Mida tähendab sidekoe kasv. Sidekoepõletiku sümptomite ravi. Sidekoehaigused
Süsteemsed sidekoehaigused:
- süsteemne erütematoosluupus;
- süsteemne sklerodermia;
- difuusne fastsiit;
- idiopaatiline dermatomüosiit (polümüosiit);
- Sjogreni tõbi (sündroom);
- segahaigus sidekude (Sharpe'i sündroom);
- reumaatiline polümüalgia;
- korduv polükondriit;
- korduv pannikuliit (Weber-Christian haigus).
Juhtivad kliinikud Saksamaal ja Iisraelis süsteemsete sidekoehaiguste raviks.
Süsteemsed sidekoehaigused
Süsteemsed sidekoehaigused ehk difuussed sidekoehaigused on rühm haigusi, mida iseloomustab erinevate organite ja süsteemide süsteemset tüüpi põletikud koos autoimmuunsete ja immuunkomplekssete protsesside tekkega, samuti liigne fibroos.
Süsteemsete sidekoehaiguste rühma kuuluvad järgmised haigused:
. süsteemne erütematoosluupus;
. süsteemne sklerodermia;
. difuusne fastsiit;
. dermatomüosiit (polümüosiit) idiopaatiline;
. Sjogreni tõbi (sündroom);
. segatud sidekoehaigus (Sharpe'i sündroom);
. reumaatiline polümüalgia;
. korduv polükondriit;
. korduv pannikuliit (Weber-Christian haigus).
Lisaks kuuluvad sellesse rühma praegu Behceti tõbi, primaarne antifosfolipiidide sündroom ja süsteemne vaskuliit.
Süsteemseid sidekoehaigusi ühendab põhisubstraat – sidekude – ja sarnane patogenees.
Sidekude on väga aktiivne füsioloogiline süsteem, mis määrab sisekeskkond organism, pärineb mesodermist. Sidekude koosneb rakulistest elementidest ja ekstratsellulaarsest maatriksist. Sidekoerakkudest eristatakse sidekude – fibroblaste – ja nende spetsiifilisi sorte, nagu kodroblastid, osteoblastid, sünovotsüüdid; makrofaagid, lümfotsüüdid. Rakkudevaheline maatriks, mis on palju suurem kui raku mass, sisaldab kollageeni, retikulaarseid, elastseid kiude ja põhiainet, mis koosneb proteoglükaanidest. Seetõttu on termin "kollagenoosid" vananenud, rühma õigem nimetus on "süsteemsed sidekoehaigused".
Nüüdseks on tõestatud, et sidekoe süsteemsete haiguste korral sügavad rikkumised immuunhomöostaas, mis väljendub autoimmuunprotsesside ehk immuunsüsteemi reaktsioonide arengus, millega kaasnevad antikehade või sensibiliseeritud lümfotsüütide ilmumine, mis on suunatud oma keha antigeenide vastu (self-antigeenid).
Autoimmuunprotsessi aluseks on immunoregulatsiooni tasakaalustamatus, mis väljendub supressori supressioonis ja T-lümfotsüütide "abistaja" aktiivsuse suurenemises, millele järgneb B-lümfotsüütide aktiveerimine ja erineva spetsiifilisusega autoantikehade hüperproduktsioon. Samal ajal realiseerub autoantikehade patogeneetiline aktiivsus komplemendist sõltuva tsütolüüsi, tsirkuleerivate ja fikseeritud immuunkomplekside, rakuretseptoritega interaktsiooni kaudu ja viib lõpuks süsteemse põletiku tekkeni.
Seega on süsteemsete sidekoehaiguste patogeneesi sarnasus immuunsüsteemi homöostaasi rikkumine autoantikehade kontrollimatu sünteesi ja veres ringlevate ja kudedes fikseeritud antigeen-antikeha immuunkomplekside moodustumisega, millega kaasneb tõsine haigus. põletikuline reaktsioon (eriti mikroveresoontes, liigestes, neerudes jne).
Lisaks lähedasele patogeneesile on kõikidele süsteemsetele sidekoehaigustele iseloomulikud järgmised tunnused:
. multifaktoriaalne eelsoodumus, millel on kuuenda kromosoomiga seotud immunogeneetiliste tegurite teatud roll;
. ühtlased morfoloogilised muutused (sidekoe disorganisatsioon, sidekoe põhiaine fibrinoidsed muutused, veresoonte voodi üldistatud kahjustus - vaskuliit, lümfoid- ja plasmarakkude infiltraadid jne);
. üksikute kliiniliste tunnuste sarnasus, eriti varajases staadiumis haigused (näiteks Raynaud' sündroom);
. süsteemsed, mitme organi kahjustused (liigesed, nahk, lihased, neerud, seroosmembraanid, süda, kopsud);
. põletiku aktiivsuse üldised laboratoorsed näitajad;
. iga haiguse ühine rühm ja spetsiifilised immunoloogilised markerid;
. sarnased ravipõhimõtted (põletikuvastased ravimid, immuunsupressioon, kehavälise puhastusmeetodid ja pulsskortikosteroidravi kriisiolukordades).
Süsteemsete sidekoehaiguste etioloogiat käsitletakse autoimmuunsuse multifaktoriaalse kontseptsiooni seisukohast, mille kohaselt on nende haiguste areng tingitud nakkuslike, geneetiliste, endokriinsete ja keskkonnategurite (st geneetiline eelsoodumus + keskkonnategurid) koostoimest. nagu stress, infektsioon, hüpotermia, insolatsioon, trauma, samuti suguhormoonide toime, peamiselt naissoost, rasedus, abort - sidekoe süsteemsed haigused).
Enamasti süvendavad keskkonnategurid varjatud haigust või on geneetilise eelsoodumuse olemasolul sidekoe süsteemsete haiguste tekke alguspunktid. Konkreetsete nakkusetekitajate otsimine jätkub. etioloogilised tegurid, peamiselt viiruslikud. Võimalik, et emakasisene infektsioon on endiselt olemas, nagu näitavad katsed hiirtel.
Praeguseks on kogunenud kaudseid andmeid kroonilise viirusnakkuse võimaliku rolli kohta. Uuritakse pikornaviiruste rolli polümüosiidi, RNA-d sisaldavate viiruste, leetrite, punetiste, paragripi, parotiiti, süsteemse erütematoosluupuse, aga ka DNA-d sisaldavate herpeediliste viiruste - Epstein-Barri tsütomegaloviirus, herpes simplex viirus.
Viirusnakkuse kroonimine on seotud organismi teatud geneetiliste omadustega, mis võimaldab rääkida sidekoe süsteemsete haiguste sagedasest perekondlikust geneetilisest olemusest. Patsientide perekondades, võrreldes tervete peredega ja kogu elanikkonnaga, täheldatakse sagedamini mitmesuguseid sidekoe süsteemseid haigusi, eriti esimese astme sugulaste (õdede ja vendade) seas, samuti sagedamini haigestumist. ühesügootsed kaksikud kui kahesügootsed kaksikud.
Arvukad uuringud on näidanud seost teatud HLA antigeenide kandmise vahel (mis asuvad lühike õlg kuues kromosoom) ja spetsiifilise süsteemse sidekoehaiguse tekkimine.
Sidekoe süsteemsete haiguste tekkeks on kõige olulisem II klassi HLA-D geenide kandmine, mis paiknevad B-lümfotsüütide, epiteelirakkude, luuüdi rakkude jne pinnal, näiteks süsteemne erütematoosluupus. on seotud DR3 histo-sobivuse antigeeniga. Süsteemse sklerodermia korral akumuleeruvad A1, B8, DR3 antigeenid kombinatsioonis DR5 antigeeniga ning primaarse Sjogreni sündroomi korral on suur seos HLA-B8 ja DR3-ga.
Seega ei ole selliste keerukate ja mitmetahuliste haiguste nagu sidekoe süsteemsed haigused arengumehhanism täielikult mõistetav. Kuid haiguse diagnostiliste immunoloogiliste markerite praktiline kasutamine ja selle aktiivsuse määramine parandab nende haiguste prognoosi.
Süsteemne erütematoosluupus
Süsteemne erütematoosluupus on krooniline progresseeruv polüsündroomne haigus, mis esineb peamiselt noortel naistel ja tüdrukutel (haigete naiste ja meeste suhe on 10:1), mis areneb immuunregulatsiooni mehhanismide geneetiliselt määratud ebatäiuslikkuse taustal ja põhjustab kontrollimatut antikehade sünteesi. keha enda kudedesse koos autoimmuunse ja immuunkompleksi kroonilise põletiku tekkega.
Oma olemuselt on süsteemne erütematoosluupus krooniline süsteemne sidekoe ja veresoonte autoimmuunhaigus, mida iseloomustavad mitmed erineva lokalisatsiooniga kahjustused: nahk, liigesed, süda, neerud, veri, kopsud, tsentraalsed kahjustused. närvisüsteem ja muud elundid. Samal ajal määravad vistseraalsed kahjustused haiguse kulgu ja prognoosi.
Süsteemse erütematoosluupuse levimus on viimastel aastatel kasvanud 17-lt 48-le 100 000 elaniku kohta. Samal ajal viis paranenud diagnoos, ravikuuri healoomuliste variantide varajane äratundmine koos õigeaegse adekvaatse ravi määramisega patsientide eluea pikenemiseni ja üldise prognoosi paranemiseni.
Haiguse algust võib sageli seostada pikaajalise päikese käes viibimisega suvel, temperatuurimuutustega suplemise ajal, seerumite manustamisega, teatud ravimite (eriti hüdrolasiini rühma perifeersete vasodilataatorite), stressi ja süsteemse toimega. erütematoosluupus võib alata pärast sünnitust, aborti.
Määrake haiguse äge, alaäge ja krooniline kulg.
Ägeda kulgu iseloomustab äkiline algus, mis viitab patsiendile konkreetsele päevale, kõrge palavik, polüartriit, nahakahjustused tsentraalse erüteemi kujul "liblika" kujul koos tsüanoosiga ninal ja põskedel. Järgmise 3-6 kuu jooksul arenevad ägeda serosiidi nähtused (pleuriit, pneumoniit, luupusnefriit, kesknärvisüsteemi kahjustus, meningoentsefaliit, epileptiformsed krambid), järsk kaalulangus. Vool on raske. Haiguse kestus ilma ravita ei ületa 1-2 aastat.
Alaäge kulg: algab justkui järk-järgult, üldiste sümptomitega, artralgia, korduv artriit, mitmesugused mittespetsiifilised nahakahjustused diskoidse luupuse kujul, fotodermatoos otsmikul, kaelal, huultel, kõrvadel, rindkere ülaosas. Voolu lainetus on selge. Üksikasjalik pilt haigusest moodustub 2-3 aasta jooksul.
Märgitakse:
. südame kahjustus, sageli Libman-Sacksi tüükalise endokardiidi kujul koos mitraalklapi ladestustega;
. sagedane müalgia, müosiit koos lihaste atroofiaga;
. Raynaudi sündroom esineb alati, üsna sageli lõppedes sõrmeotste isheemilise nekroosiga;
. lümfadenopaatia;
. luupuse pneumoniit;
. nefriit, mis ei saavuta sama aktiivsust kui in äge kulg;
. radikuliit, neuriit, pleksiit;
. püsivad peavalud, väsimus;
. aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, hüpergammaglobulineemia.
Krooniline kulg: haigus avaldub pikka aega erinevate sündroomide ägenemistega - polüartriit, harvem polüserosiit, diskoidse luupuse sündroom, Raynaud 'sündroom, Werlhofi sündroom, epileptiform. 5-10. haigusaastal liituvad teised elundikahjustused (mööduv fokaalne nefriit, kopsupõletik).
Haiguse esmaste tunnustena tuleb märkida nahamuutusi, palavikku, kõhnumist, Raynaud’ sündroomi, kõhulahtisust. Patsiendid kurdavad närvilisust halb isu. Tavaliselt, välja arvatud kroonilised oligosümptomaatilised vormid, areneb haigus üsna kiiresti ja haigusest kujuneb terviklik pilt.
Üksikasjaliku pildi korral polüsündroomsuse taustal hakkab üks sündroomidest väga sageli domineerima, mis võimaldab rääkida luupusnefriidist (kõige levinum vorm), luupuse endokardiidist, luupushepatiidist, luupuse pneumoniidist, neuroluupusest.
Naha muutused. Liblika sümptom on kõige tüüpilisem erütematoosne lööve põskedel, põsesarnadel, ninasillal. "Liblikal" võib olla mitmesuguseid võimalusi, alates ebastabiilsest pulseerivast nahapunetusest tsüanootilise varjundiga näo keskmises tsoonis ja kuni tsentrifugaalse erüteemini ainult nina piirkonnas, aga ka diskoidsete löövetega, millele järgneb tekkimine. cicatricial atroofia näol. Muude nahailmingute hulka kuuluvad mittespetsiifiline eksudatiivne erüteem jäsemete, rindkere nahal, fotodermatoosi nähud avatud kehaosadel.
Nahakahjustuste hulka kuuluvad kapillariit – väike-ödeemne hemorraagiline lööve sõrmeotstel, küünealustel ja peopesadel. Esineb kõvasuulae, põskede ja huulte limaskesta kahjustus enanteemi kujul, mõnikord koos haavanditega, stomatiit.
Juuste väljalangemist täheldatakse üsna varakult, juuste haprus suureneb, seega tuleks sellele märgile tähelepanu pöörata.
Seroosmembraanide kahjustust täheldatakse enamikul patsientidest (90%) polüserosiidi kujul. Kõige sagedamini on pleuriit ja perikardiit, harvem - astsiit. Efusioonid ei ole rikkalikud, kalduvus proliferatiivsetele protsessidele, mis põhjustavad pleuraõõnte ja perikardi hävimist. Seroossete membraanide kahjustus on lühiajaline ja seda diagnoositakse tavaliselt tagasiulatuvalt pleuroperikardi adhesioonide või rannikualade, interlobari, mediastiinumi pleura paksenemise tõttu röntgenuuringul.
Lihas-skeleti süsteemi kahjustus avaldub polüartriidina, mis meenutab reumatoidartriiti. See on süsteemse erütematoosluupuse kõige sagedasem sümptom (80–90% patsientidest). Iseloomustab valdavalt sümmeetriline käte, randme ja ka väikeste liigeste kahjustus. pahkluu liigesed. Haiguse üksikasjaliku pildiga määratakse liigeste deformatsioon periartikulaarse turse ja seejärel väikeste liigeste deformatsioonide tõttu. Liigese sündroomiga (artriit või artralgia) kaasneb difuusne müalgia, mõnikord tendovaginiit, bursiit.
Kardiovaskulaarsüsteemi kahjustus esineb üsna sageli, umbes kolmandikul patsientidest. Haiguse erinevatel etappidel tuvastatakse perikardiit, millel on kalduvus korduda ja perikardi hävimine. Südamehaiguse kõige raskem vorm on Limban-Sachsi verrukoosne endokardiit, millega kaasneb mitraal-, aordi- ja trikuspidaalklappide valvuliit. Pika protsessi käigus võib tuvastada vastava klapi puudulikkuse märke. Süsteemse erütematoosluupuse korral on fokaalse (peaaegu kunagi tuvastamata) või hajusa iseloomuga müokardiit üsna tavaline.
Pöörake tähelepanu asjaolule, et süsteemse erütematoosluupuse korral esinevad kardiovaskulaarsüsteemi kahjustused sagedamini kui tavaliselt. Sellest tulenevalt tuleb tähelepanu pöörata patsientide kaebustele valu südames, südamepekslemise, õhupuuduse jms kohta. Süsteemse erütematoosluupusega patsiendid vajavad põhjalikku südameuuringut.
Vaskulaarne kahjustus võib avalduda Raynaudi sündroomi kujul - käte ja (või) jalgade verevarustuse häire, mida süvendab külm või erutus, mida iseloomustab II-naha paresteesia, kahvatus ja (või) tsüanoos. V-sõrmed, nende jahutamine.
Kopsukahjustus. Süsteemse erütematoosluupuse korral täheldatakse kahekordse iseloomuga muutusi: nii sekundaarse infektsiooni tõttu keha vähenenud füsioloogilise immunoloogilise reaktiivsuse taustal kui ka kopsuveresoonte luupuse vaskuliiti - luupuse pneumoniiti. Samuti on võimalik, et luupuse pneumoniidi tagajärjel tekkiv tüsistus on sekundaarne banaalne infektsioon.
Kui bakteriaalse kopsupõletiku diagnoosimine ei ole keeruline, siis luupuse kopsupõletiku diagnoosimine on mõnikord keeruline selle väikeste koldete tõttu, millel on domineeriv lokalisatsioon interstitsiumis. Lupus pneumoniit on kas äge või kestab kuid; mida iseloomustab ebaproduktiivne köha, süvenev hingeldus halbade auskultatoorsete andmetega ja tüüpiline röntgenipilt- kopsumustri võrkstruktuur ja diskoidne atelektaas, peamiselt kopsu keskmistes ja alumistes sagarates.
Neerukahjustus (luupus glomerulonefriit, luupusnefriit). See määrab sageli haiguse tulemuse. Tavaliselt on see iseloomulik süsteemse erütematoosluupuse generaliseerumise perioodile, kuid mõnikord on see ka haiguse varane tunnus. Neerukahjustuse variandid on erinevad. Fokaalne nefriit, difuusne glomerulonefriit, nefrootiline sündroom. Seetõttu iseloomustab muutusi olenevalt variandist kas kehva uriini sündroom - proteinuuria, silindruria, hematuuria või - sagedamini - kroonilise neerupuudulikkusega turse-hüpertensiivne vorm.
Seedetrakti kahjustus avaldub peamiselt subjektiivsete tunnuste kaudu. Funktsionaalse uuringuga võib mõnikord tuvastada ebamäärast valu epigastriumis ja kõhunäärme projektsioonis, samuti stomatiidi tunnuseid. Mõnel juhul areneb hepatiit: uuringu ajal täheldatakse maksa suurenemist, selle valulikkust.
Kesk- ja perifeerse närvisüsteemi lüüasaamist kirjeldavad kõik süsteemset erütematoosluupust uurinud autorid. Iseloomulikud on mitmesugused sündroomid: asteeno-vegetatiivne sündroom, meningoentsefaliit, meningoentsefalomüeliit, polüneuriit-ishias.
Närvisüsteemi kahjustused tekivad peamiselt vaskuliidi tõttu. Mõnikord tekivad psühhoosid - kas kortikosteroidravi taustal tüsistusena või kannatuste lootusetuse tunde tõttu. Võib esineda epilepsia sündroom.
Werlhofi sündroom ( autoimmuunne trombotsütopeenia) avaldub löövetena erineva suurusega hemorraagiliste laikudena jäsemete, rindkere, kõhu, limaskestade nahal, samuti verejooksuna pärast väiksemaid vigastusi.
Kui süsteemse erütematoosluupuse kulgemise variandi määramine on haiguse prognoosi hindamisel oluline, siis patsiendi juhtimise taktika määramiseks on vaja selgitada patoloogilise protsessi aktiivsuse aste.
Diagnostika
Kliinilised ilmingud on erinevad ja haiguse aktiivsus samal patsiendil muutub aja jooksul. Üldsümptomid: nõrkus, kaalulangus, palavik, anoreksia.
Nahakahjustus:
Diskoidsed kahjustused hüpereemiliste servadega, infiltratsioon, cicatricial atroofia ja depigmentatsioon keskel koos naha folliikulite ja telangiektaasiate blokeerimisega.
Erüteem "dekoltee" piirkonnas, suurte liigeste piirkonnas, samuti liblika kujul põskedel ja nina tiibadel.
Fotosensibiliseerimine on naha tundlikkuse suurenemine päikesevalguse suhtes.
Subakuutne naha erütematoosluupus – tavalised polütsüklilised rõngakujulised kahjustused näol, rinnal, kaelal, jäsemetel; telangiektaasia ja hüperpigmentatsioon.
Juuste väljalangemine (alopeetsia), üldine või fokaalne.
Pannikuliit.
Erinevad ilmingud naha vaskuliit (purpur, urtikaaria, periungaalsed või subungaalsed mikroinfarktid).
Võrk livedo (livedo reticularis) on sagedamini täheldatud antifosfolipiidide sündroomiga.
Limaskesta kahjustused: keiliit ja valutu erosioon suu limaskestal leitakse kolmandikul patsientidest.
Liigesekahjustus:
Artralgia esineb peaaegu kõigil patsientidel.
Artriit on sümmeetriline (harva asümmeetriline) mitteerosioonne polüartriit, mis mõjutab kõige sagedamini käte, randmete ja põlvede väikseid liigeseid.
Kroonilist luupusartriiti iseloomustavad reumatoidartriidi korral püsivad deformatsioonid ja kontraktuurid, mis meenutavad liigesekahjustust (“luigekael”, külghälve).
Aseptiline nekroos esineb sagedamini reieluu peas ja õlavarreluus.
Lihaste haaratus avaldub müalgia ja/või proksimaalsena lihaste nõrkus, väga harva - müasteenia sündroom.
Kopsukahjustus:
Pleuriit, kuiv või efusioon, sageli kahepoolne, täheldatud 20-40% patsientidest. Kuiva pleuriidi korral on iseloomulik pleura hõõrdemüra.
Lupus pneumoniit on suhteliselt haruldane.
Äärmiselt harva täheldatakse pulmonaalse hüpertensiooni tekkimist, tavaliselt korduva kopsuemboolia tagajärjel antifosfolipiidide sündroomi korral.
Südamekahjustus:
Perikardiit (tavaliselt kuiv) esineb 20% SLE-ga patsientidest. EKG-d iseloomustavad muutused T-laines.
Müokardiit areneb tavaliselt kõrge haigusaktiivsusega, mis väljendub rütmi- ja juhtivushäiretes.
Endokardi kahjustust iseloomustab mitraalkübarate paksenemine, harva aordiklapp. Tavaliselt asümptomaatiline; see tuvastatakse ainult ehhokardiograafiaga (sagedamini tuvastatakse antifosfolipiidide sündroomiga).
SLE kõrge aktiivsuse taustal on võimalik vaskuliidi areng. koronaararterid(koronariit) ja isegi müokardiinfarkt.
Neerukahjustus:
Peaaegu 50% patsientidest areneb nefropaatia. Lupusnefriidi pilt on äärmiselt mitmekesine: alates püsivast, ekspresseerimata proteinuuriast ja mikrohematuuriast kuni kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi ja lõppstaadiumis neerupuudulikkuseni. Kliinilise klassifikatsiooni järgi eristatakse järgmisi kliinilised vormid luupusnefriit:
kiiresti progresseeruv luupusnefriit;
nefriit koos nefrootilise sündroomiga;
raske kuseteede sündroomiga nefriit;
nefriit minimaalse kuseteede sündroomiga;
subkliiniline proteinuuria.
WHO klassifikatsiooni kohaselt eristatakse järgmisi luupusnefriidi morfoloogilisi tüüpe:
I klass - muutusteta;
II klass - mesangiaalne luupusnefriit;
III klass - fokaalne proliferatiivne luupusnefriit;
IV klass - difuusne proliferatiivne luupusnefriit;
V klass - membraanne luupusnefriit;
VI klass - krooniline glomeruloskleroos.
Närvisüsteemi kahjustused:
Peavalu, sageli migreeni iseloomuga, vastupidav mitte-narkootiliste ja isegi narkootiliste analgeetikumide suhtes.
Krambid(suur, väike, tüübi järgi oimusagara epilepsia).
Kraniaalsete ja eriti nägemisnärvide kahjustus koos nägemiskahjustuse tekkega.
Insuldid, põikmüeliit (harva), korea.
Perifeerset neuropaatiat (sümmeetrilist sensoorset või motoorset) täheldatakse 10% SLE-ga patsientidest. See hõlmab hulgi mononeuriiti (harv), Guillain-Barré sündroomi (väga harv).
Äge psühhoos (võib olla nii SLE ilming kui ka areneda suurte glükokortikoidide annustega ravi ajal).
Orgaanilist aju sündroomi iseloomustab emotsionaalne labiilsus, depressiooni episoodid, mäluhäired, dementsus.
Retikuloendoteliaalse süsteemi kahjustus avaldub kõige sagedamini lümfadenopaatias, mis on korrelatsioonis SLE aktiivsusega.
Muud ilmingud: Sjögreni sündroom, Raynaudi fenomen.
Laboratoorsed uuringud
Üldine vereanalüüs.
ESR-i suurenemine on haiguse aktiivsuse tundetu parameeter, kuna see peegeldab mõnikord kaasneva infektsiooni olemasolu.
Leukopeenia (tavaliselt lümfopeenia).
hüpokroomne aneemia seotud kroonilise põletikuga, latentne mao verejooks, teatud ravimite võtmine; 20% patsientidest on kerge või mõõdukas, 10% raske Coombsi-positiivne autoimmuunne hemolüütiline aneemia.
Trombotsütopeenia, tavaliselt koos antifosfolipiidide sündroomiga.
Uriinianalüüs: paljastada proteinuuria, hematuuria, leukotsüturia, mille raskusaste sõltub luupusnefriidi kliinilisest ja morfoloogilisest variandist.
Biokeemilised uuringud: CRP tõus ei ole iseloomulik; seerumi kreatiniini tase korreleerub neerupuudulikkusega.
Immunoloogilised uuringud.
Tuumavastased antikehad on heterogeenne autoantikehade populatsioon, mis reageerivad raku tuuma erinevate komponentidega; nende puudumine seab kahtluse alla SLE diagnoosi.
LE-rakud (ladina keelest Lupus Erythematosus – erütematoosluupus) – tuumamaterjali fagotsüteerivad leukotsüüdid; nende tuvastamist saab informatiivsemate uurimismeetodite puudumisel kasutada orientatsioonitestina, samas ei kuulu LE rakud madala tundlikkuse ja spetsiifilisuse tõttu SLE kriteeriumite süsteemi.
Fosfolipiidide vastased abs on positiivsed SLE korral, millega kaasneb antifosfolipiidide sündroom.
Uurige komplemendi (CH50) või selle komponentide (C3 ja C4) hemolüütilist koguaktiivsust; nende vähenemine korreleerub nefriidi aktiivsuse vähenemisega. Sm-, Ro/SSA-, La/SSB-Ag antikehade uurimine on oluline SLE kliiniliste ja immunoloogiliste alatüüpide määramiseks, kuid tavapraktikas on sellest vähe kasu.
Instrumentaaluuringud
EKG (repolarisatsiooni rikkumised, müokardiidi rütm).
Ehhokardiograafia (endokardiidi korral klapilehtede paksenemine, perikardiidi korral efusioon).
Rindkere röntgen - pleuriidi kahtluse korral, et diagnoosida kaasnev infektsioon (sealhulgas tuberkuloos) temperatuurireaktsioonide, suurenenud CRP ja / või suurenenud ESR korral, mis ei ole seotud haiguse aktiivsusega.
FEGDS - mao limaskesta esialgse seisundi hindamiseks ja muutuste kontrollimiseks ravi ajal.
Densitomeetria - osteoporoosi astme diagnoosimiseks, ravi iseloomu valimiseks.
Liigeste röntgenuuring - liigesesündroomi (mitteerosioonne artriit) diferentsiaaldiagnostikaks, valusündroomi päritolu selgitamiseks (aseptiline nekroos).
Neeru biopsia - luupusnefriidi morfoloogilise tüübi selgitamiseks, valik patogeneetiline ravi.
Ravi
Teraapia eesmärgid
Haiguse kliinilise ja laboratoorse remissiooni saavutamine.
Elutähtsate elundite ja süsteemide, eelkõige neerude ja kesknärvisüsteemi kahjustuste ennetamine.
Näidustused haiglaraviks
Palavik.
Kesknärvisüsteemi hajusate kahjustuste tunnused.
hemolüütiline kriis.
Luupusnefriidi aktiivsed vormid.
Raske kaasuv patoloogia (kopsuverejooks, müokardiinfarkt, seedetrakti verejooks jne).
Süsteemse erütematoosluupuse ravi põhimõtted
Kompleksse patogeneetilise ravi peamised ülesanded:
. immuunpõletiku ja immunokompleksipatoloogia pärssimine;
. immunosupressiivse ravi tüsistuste ennetamine;
. immunosupressiivse ravi käigus tekkivate tüsistuste ravi;
. mõju üksikutele, väljendunud sündroomidele;
. ringlevate immuunkomplekside ja antikehade eemaldamine organismist.
Süsteemse erütematoosluupuse peamine ravimeetod on kortikosteroidravi, mis jääb valikraviks ka haiguse algstaadiumis ja minimaalse protsessiaktiivsusega. Seetõttu tuleb patsiendid ambulatooriumis registreerida, et haiguse ägenemise esimeste nähtude korral saaks arst õigeaegselt välja kirjutada kortikosteroide. Glükokortikosteroidide annus sõltub patoloogilise protsessi aktiivsuse astmest.
Tüsistuste tekkimisel määrake:
. antibakteriaalsed ained (kaasuva infektsiooniga);
. tuberkuloosivastased ravimid (tuberkuloosi tekkega, kõige sagedamini kopsu lokaliseerimine);
. insuliinipreparaadid, dieet (koos suhkurtõve tekkega);
. seenevastased ained(kandidoos);
. haavandivastase ravi kuur ("steroidse" haavandi ilmnemisega).
Patsiendi koolitamine
Patsient peab olema teadlik pikaajalise (elukestva) ravi vajadusest, samuti ravitulemuste otsesest sõltuvusest soovituste järgimise täpsusest. Vajalik on selgitada päikesevalguse negatiivset mõju haiguse kulgemisele (ägenemise provokatsioon), rasestumisvastaste vahendite ja raseduse planeerimise tähtsust arsti järelevalve all, võttes arvesse haiguse aktiivsust ja elutähtsate organite funktsionaalset seisundit. Patsiendid peaksid olema teadlikud regulaarse kliinilise ja laboratoorse jälgimise vajadusest ning olema teadlikud kasutatavate ravimite kõrvaltoimetest.
Prognoos
Praegu on patsientide elulemus märkimisväärselt suurenenud. 10 aastat pärast diagnoosimist on see 80% ja 20 aasta pärast - 60%. IN algperiood haigus, suremuse suurenemine on seotud siseorganite (eelkõige neerude ja kesknärvisüsteemi) tõsiste kahjustustega ja kaasnevate infektsioonidega, hilisel perioodil on surma põhjuseks sageli aterosklerootiline kahjustus laevad.
Halva prognoosiga seotud tegurid on järgmised:
neerukahjustus (eriti difuusne proliferatiivne glomerulonefriit);
arteriaalne hüpertensioon;
meessoost;
haiguse algus enne 20. eluaastat;
antifosfolipiidide sündroom;
kõrge haiguse aktiivsus;
siseorganite tõsine kahjustus;
infektsiooniga liitumine;
ravimteraapia tüsistused.
Süsteemne skleroderma (süsteemne skleroos)
Süsteemne sklerodermia on progresseeruv sidekoe ja väikeste veresoonte süsteemne haigus, mida iseloomustavad fibro-sklerootilised muutused nahas, siseorganite (kopsud, süda, seedetrakt, neerud) strooma, hävitav endarteriit tavalise Raynaudi sündroomi kujul.
Süsteemne sklerodermia on tüüpiline kollageenihaigus, mis on seotud fibroblastide düsfunktsiooni tõttu liigse kollageeni moodustumisega. Levimus - 12 juhtu 1 miljoni elaniku kohta, sagedamini naistel.
Süsteemse sklerodermia etioloogia on keeruline ja halvasti mõistetav. Selle peamised komponendid on ebasoodsate ekso- ja endogeensed tegurid geneetilise eelsoodumusega.
Süsteemse sklerodermia patogeneesi aluseks on immuunhäired, kontrollimatu kollageeni moodustumine, veresoonte protsessid ja põletikud.
Haiguse kliinilist pilti iseloomustab polümorfism ja polüsündroomsus. Süsteemset sklerodermiat iseloomustavad:
. nahk - tihe turse (peamiselt kätel, näol), induratsioon, atroofia, hüperpigmentatsioon, depigmentatsioonipiirkonnad;
. anumad - Raynaud' sündroom - varakult, kuid püsiv sümptom, vaskulaarsed-troofilised muutused, sõrmehaavandid, armid, nekroos, telangiektaasiad;
. lihas-skeleti süsteem - artralgia, artriit, fibroossed kontraktuurid, müalgia, müosiit, lihaste atroofia, lupjumine, osteolüüs;
. seedetrakt - düsfaagia, söögitoru laienemine, ahenemine alumises kolmandikus, peristaltika nõrgenemine, refluksösofagiit, söögitoru ahenemine, duodeniit, osaline soolesulgus, malabsorptsiooni sündroom;
. hingamiselundid - fibroseeriv alveoliit, basaalne pneumofibroos (kompaktne, tsüstiline), funktsionaalsed häired piirav tüüp, pulmonaalne hüpertensioon, pleuriit (sagedamini - liim);
. süda - müokardiit, kardiofibroos (fokaalne, difuusne), müokardi isheemia, rütmi- ja juhtivushäired, endokardiaalne skleroos, perikardiit, sageli kleepuv);
. neerud - äge sklerodermia nefropaatia (sklerodermia neerukriis), krooniline nefropaatia progresseeruvast glomerulonefriidist kuni subkliiniliste vormideni;
. endokriin- ja närvisüsteemid - talitlushäired kilpnääre(sagedamini - hüpotüreoidism), harvemini - sugunäärmed, impotentsus, polüneuropaatia.
Haiguse tavalistest ilmingutest on tüüpilised kehakaalu langus 10 kg või rohkem ja palavik (sagedamini subfebriil), mis sageli kaasneb vaskulaarse sklerodermia arengu aktiivse faasiga.
Vaskulaarse sklerodermia laboratoorne diagnoos hõlmab üldtunnustatud ägeda faasi reaktsioone ja uuringuid immuunseisund, peegeldades protsessi põletikulist ja immunoloogilist aktiivsust.
Hajus vormis täheldatakse üldist nahakahjustust, sealhulgas kehatüve nahka, ja piiratud kujul on see piiratud käte, jalgade ja näo nahaga. Vaskulaarse sklerodermia (kattumissündroom) kombinatsioon teiste sidekoehaigustega – süsteemse erütematoosluupuse tunnustega jne – on viimasel ajal sagedasem. Juveniilsele vaskulaarsele sklerodermiale on iseloomulik haiguse algus enne 16. eluaastat, sageli fokaalsete nahakahjustustega ja sagedamini kroonilise kuluga. Vistseraalsete veresoonte sklerodermia korral domineerivad siseorganite ja veresoonte kahjustused ning nahamuutused on minimaalsed või puuduvad (harva).
Ägedat, kiiresti progresseeruvat kulgu iseloomustab naha (difuusne vorm) ja siseorganite (süda, kopsud, neerud) generaliseerunud fibroosi tekkimine esimese 2 aasta jooksul alates haiguse algusest. Varem lõppes see kursuse variant surmavalt; kaasaegne aktiivteraapia on selle patsientide kategooria prognoosi parandanud.
Alaägeda kulgemise korral domineerivad immuunpõletiku nähud (tihe nahaturse, artriit, müosiit), sageli - kattumise sündroom. Kümneaastane elulemus alaägeda vaskulaarse sklerodermia korral on 61%.
Vaskulaarse sklerodermia kroonilise kulgemise korral on tüüpiline veresoonte patoloogia. Debüüdis - pikaajaline Raynaud 'sündroom koos järgneva nahamuutuste arenguga (piiratud vorm), veresoonte isheemiliste häirete sagenemine, vistseraalne patoloogia (seedetrakti kahjustus, pulmonaalne hüpertensioon). Prognoos on kõige soodsam. Patsientide kümneaastane elulemus on 84%.
Vaskulaarse sklerodermia ravi
Vaskulaarse sklerodermia kompleksravi põhiaspektid: antifibrootilised ravimid, vaskulaarsed ravimid, põletikuvastased ravimid ja immunosupressandid, kehavälised meetodid: plasmaferees, hemosorptsioon, fotokemoteraapia, lokaalne ravi, gastroprotektorid, balneo- ja füsioteraapia, harjutusravi, massaaž, kirurgiline ravi : plastiline kirurgia (näol jne), amputatsioon.
Süsteemsete haiguste meditsiiniline taastusravi
sidekoe
Süsteemsete sidekoehaiguste füüsilise taastusravi ja sanatoorse ravi näidustused:
. haiguse valdavalt perifeersed ilmingud;
. krooniline või alaäge kulg, mille patoloogilise protsessi aktiivsus ei ole kõrgem kui I aste;
. lihas-skeleti süsteemi funktsionaalne puudulikkus ei ole kõrgem kui II aste.
Süsteemsete sidekoehaiguste füsiofunktsionaalse ja sanatoorse ravi vastunäidustused:
. üldised vastunäidustused välja arvatud patsientide suunamine kuurortidesse ja kohalikku sanatooriumisse (ägedad põletikulised protsessid, hea- ja pahaloomulised kasvajad, vere- ja vereloomeorganite haigused, verejooksud ja kalduvus nendele, mis tahes lokaliseerimisega tuberkuloos, II ja III-IV funktsionaalse klassi vereringepuudulikkus, kõrge arteriaalne hüpertensioon, türeotoksikoosi rasked vormid, mükseem, diabeet, neeruhaigus, millega kaasneb funktsioonihäire, kõik kollatõve vormid, maksatsirroos, vaimuhaigused);
. süsteemsete sidekoehaiguste valdavalt vistseraalsed vormid;
. lihas-skeleti süsteemi väljendunud funktsionaalsed häired koos iseteeninduse ja iseseisva liikumise võime kadumisega;
. ravi suurte kortikosteroidide annustega (rohkem kui 15 mg prednisolooni päevas) või tsütostaatikumide võtmine.
Rasedus ja süsteemsed sidekoehaigused
Raseduse ja süsteemse erütematoosluupuse kombinatsiooni esinemissagedus on ligikaudu üks juhtum 1500 raseda kohta. Sünnitusabiasutustes on süsteemse erütematoosluupusega patsiendid saanud alles viimastel aastatel. Varem oli see haigus haruldane ja lõppes tavaliselt surmaga. Praegu on süsteemne erütematoosluupus sagedasem ja selle prognoos on parem.
Kuigi andmed süsteemse erütematoosse luupuse mõju kohta rasedusele on vastuolulised, on üldistatud andmed tavaline kohaletoimetamine täheldatud 64% juhtudest. On tõendeid suurema tüsistuste esinemissageduse kohta (38-45%): raseduse katkemine, hilise toksikoosi teke, enneaegne sünnitus, loote emakasisene surm. Kõrge süsteemne erütematoosluupus ja perinataalne suremus, mis on seotud asjaoluga, et platsenta sidekoes toimuvad muutused, millele järgneb koorioni veresoonte põletik ja platsenta emapoolse osa nekroos. Süsteemse erütematoosluupusega patsientide sünnitust raskendavad sageli sünnitustegevuse kõrvalekalded, verejooks sünnitusjärgsel perioodil.
Süsteemse erütematoosluupusega emadele sündinud lapsed seda haigust tavaliselt ei põe ja arenevad normaalselt, hoolimata tõsiasjast, et transplatsentaalselt ülekantud luupusfaktorit tuvastatakse nende veres ka esimese 3 kuu jooksul. Kuid sellistel lastel on kaasasündinud täieliku atrioventrikulaarse blokaadi avastamise sagedus kõrgem, kuna tuuma juhtivussüsteemis on tekkinud transplatsentaarne kahjustus tuumavastaste antikehade poolt.
Raseduse mõju süsteemse erütematoosluupuse kulgemisele on ebasoodne. Nagu juba mainitud, võivad rasedus, sünnitus, abort paljastada või provotseerida haiguse algust. Tavaliselt ilmneb haigus või selle ägenemine raseduse 1. poolel või 8 nädala jooksul pärast sünnitust või aborti. Palaviku esinemine raseduse ajal või sünnitusjärgsel perioodil koos proteinuuria, artralgia, nahalööbega peaks panema mõtlema süsteemsele erütematoosluupusele. Raseduse esimese 12 nädala jooksul tehtud abordid ei põhjusta tavaliselt süsteemse erütematoosluupuse ägenemist. Süsteemse erütematoosluupusega patsientide kõige levinum surmapõhjus pärast sünnitust on neerukahjustus koos progresseeruva neerupuudulikkusega.
Raseduse II-III trimestril on iseloomulikum haiguse remissioon, mis on tingitud loote neerupealiste talitluse algusest ja kortikosteroidide hulga suurenemisest ema kehas.
Seega peaksid süsteemse erütematoosluupusega naised vältima rasedust, kasutades erinevaid rasestumisvastaseid vahendeid (eelistatavalt emakasisesed seadmed, kuna suukaudsed hormonaalsed rasestumisvastased vahendid võivad põhjustada luupuselaadse sündroomi).
Rasedus on vastunäidustatud ägeda süsteemse erütematoosluupuse, raske glomerulonefriidi ja arteriaalse hüpertensiooniga luupuse korral. Kroonilise süsteemse erütematoosluupusega patsientidel, kellel on väikesed neerukahjustuse tunnused ja ebastabiilne arteriaalne hüpertensioon, otsustatakse raseduse ja sünnituse võimalikkuse küsimus individuaalselt.
Rasedate naiste süsteemne sklerodermia on haruldane, kuna selle kliinilised ilmingud ilmnevad naistel juba 30–40-aastaselt.
Raseduse ajal võib süsteemse sklerodermia ägenemine põhjustada rasket nefropaatiat, mille tagajärjeks on neerupuudulikkus, mis võib lõppeda surmaga isegi raseduse ajal või vahetult pärast sünnitust.
Arvestades, et isegi haiguse tüsistusteta kulgemise korral raseduse ajal on selle järsu ägenemise oht pärast sünnitust, on farmakoteraapia piirangud (D-penitsillamiin, immunosupressandid, aminokinoliin, balneoteraapia on raseduse ajal vastunäidustatud), kõrge sagedus enneaegne sünnitus, surnultsündimine, sünnituse anomaaliad, hüpotroofsete laste sünd, samuti kõrge perinataalne suremus, sklerodermiaga patsientide rasedust tuleks pidada vastunäidustatud.
Ennetav töö süsteemsete haiguste korral
sidekoe
Ennetustegevust on mitut tüüpi: esmane - süsteemse sidekoehaiguse esinemise ennetamine; sekundaarne - olemasoleva haiguse kordumise ennetamine, patoloogilise protsessi edasine progresseerumine ja puude tekkimine; ja tertsiaarne - eesmärk on vältida puude üleminekut füüsilisteks, vaimseteks ja muudeks defektideks.
Süsteemse erütematoosluupuse esmane ennetamine põhineb selle haigusega ohustatud isikute (peamiselt patsientide sugulaste) tuvastamisel. Kui neil on kasvõi üks sümptomitest – püsiv leukopeenia, DNA-vastased antikehad, ESR-i tõus, hüpergammaglobulineemia või muud haiguseelsed nähud –, tuleb neid hoiatada liigse insolatsiooni, alajahtumise, vaktsineerimise ja füsioterapeutiliste protseduuride (näiteks , ultraviolettkiirgus, mudaravi). Erilist tähelepanu tuleb pöörata diskoidse luupusega patsientidele. Patoloogilise protsessi üldistamise vältimiseks ei tohiks sellised patsiendid saada ultraviolettkiirgus, ravi kullapreparaatidega, spaahooldus.
Süsteemse erütematoosluupuse sekundaarne ennetamine hõlmab tervist parandavate meetmete kompleksi:
. hoolikas dispanseri jälgimine;
. hormonaalsete ravimite pidev igapäevane ja pikaajaline kasutamine säilitusannustes ning esialgsete muutuste ilmnemisega patsiendi seisundis, mis annavad märku haiguse võimalikust ägenemisest, glükokortikosteroidide annuse suurendamisest. Glükokortikosteroide ja aminokinoliini ravimeid saab tühistada ainult täieliku remissiooni alguses;
. patsiendi raviskeem peaks olema kaitsev, kerge, kuid võimalusel karastav (hommikuharjutused, väsimatud füüsilised harjutused ja treening, pühkimine soe vesi pikad jalutuskäigud õues). Päevakava peaks sisaldama 1-2 tundi und päeva jooksul. Tervise toit peaks olema piiratud lauasool ja süsivesikuid, mis on rikkad valkude ja vitamiinide poolest;
. patsiendid peaksid vältima insolatsiooni, hüpotermiat, vaktsineerimist, vaktsineerimist ja seerumite (välja arvatud elutähtsate), mitmesuguste kirurgilised sekkumised;
. tuleb hoolikalt desinfitseerida infektsioonikolded. Fokaalse või vahelduva infektsiooni ägenemise korral järgige voodirežiimi, võtke antibakteriaalseid, desensibiliseerivaid aineid. Kui kirurgiline sekkumine on vältimatu, tuleb seda teha glükokortikosteroidide suurenenud annuste ja antibakteriaalsed ravimid;
. soovitatav on kaitsta nahka otsese päikesevalguse eest, kasutades fotokaitsekreeme, näopunetuse korral määrida nahka kortikosteroidsalvidega.
Süsteemse erütematoosluupuse sekundaarne ja tertsiaarne ennetus on seotud sotsiaalse ja professionaalse rehabilitatsiooni küsimustega, meditsiiniline ja sotsiaalne ekspertiis. Patsientide ajutine puue tuvastatakse haiguse ägenemise, patoloogilise protsessi aktiivsuse kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste olemasoluga. Töövõimetusperioodi kestus varieerub tunduvalt, ajutise töövõimetuse tähtajad sõltuvad haiguse kliinilisest variandist ja töötingimustest.
Psühholoogilise rehabilitatsiooni ülesanne on kinnitada patsiendi usku oma töövõimesse, võidelda võõrandumise vastu, hõlbustades patsiendi osalemist avalikus elus. Süstemaatiline teraapia ja õige psühholoogiline orientatsioon võimaldavad patsiendil jääda pikaks ajaks aktiivseks ühiskonnaliikmeks.
Süsteemse sklerodermiaga patsientide esmane ennetamine ja kliiniline läbivaatus on sarnased süsteemse erütematoosluupuse omadega.
Ägenemiste sekundaarne ennetamine on seotud kompleksravi süstemaatilise iseloomuga.
Erakorralised seisundid süsteemsete haiguste kliinikus
sidekoe
Süsteemsete sidekoehaiguste kliinikus võivad esineda järgmised sümptomid ja sündroomid:
. ägedad häired aju vereringe põhjustatud ajuveresoonte embooliast, hemorraagiast ajuainesse või membraanide alla (hemorraagiline insult), samuti ajuvaskuliit (trombovaskuliit). Ajuvereringe ägedate häirete diagnoosimine ja ravi tuleb läbi viia koos neuropatoloogiga. Esimeses etapis, kuni tserebrovaskulaarse õnnetuse olemuse selgitamiseni, määratakse patsiendile täielik puhkus ja viiakse läbi nn diferentseerimata ravi, mille eesmärk on normaliseerida elutähtsat seisundit. olulisi funktsioone- kardiovaskulaarne aktiivsus ja hingamine;
. psühhoosid on haruldased, võivad tekkida süsteemse erütematoosluupuse, mõnikord süsteemse sklerodermia korral, nodulaarne periarteriit. Psühhoosi aluseks on entsefaliit või ajuvaskuliit. Sümptomid võivad varieeruda: skisofreenialaadne, paranoiline, deliirne, depressiivsed sündroomid. Psühhiaatriga ühiselt määratud ravitaktika sõltub peamiselt psühhoosi põhjusest: kui seda põhjustavad süsteemsed sidekoehaigused (tavaliselt süsteemne erütematoosluupus), tuleb glükokortikosteroidide annust suurendada; kui põhjus on steroidravi, tuleb see kohe katkestada;
. arteriaalne hüpertensioon süsteemsete sidekoehaiguste korral on tavaliselt nefrogeenne ja esineb peamiselt süsteemse erütematoosluupuse ja süsteemse sklerodermia korral;
. neerupealiste kriis (äge neerupealiste puudulikkus). Vahetu põhjused kriisi algus on glükokortikosteroidide äkiline ärajätmine või mis tahes olukord, mis nõuab endogeensete kortikosteroidide suurenenud tootmist (operatsioon, trauma, infektsioon, stress jne);
. seedetrakti verejooks. Nende põhjused on mao ja peensoole haavandilised hemorraagilised kahjustused, mis on peamiselt meditsiinilise päritoluga. Palju harvemini tekib verejooks süsteemsete sidekoehaiguste endi (süsteemne sklerodermia, dermatomüosiit jne) põhjustatud kahjustuste tagajärjel. Patsient tuleb koheselt hospitaliseerida kirurgilise haiglasse;
. neerupuudulikkus on hirmuäratav seisund, mis areneb nn tõelise neerusklerodermia, luupusnefriidi ja nodoosse periarteriidiga. See võib olla äge ja krooniline. Ravi viiakse läbi traditsiooniliste meetoditega, millest kõige tõhusam on hemodialüüs. Hemodialüüsi ebaefektiivsuse korral kasutage kirurgilisi ravimeetodeid - nefrektoomiat, mille järel hemodialüüsi efektiivsus suureneb märkimisväärselt, ja neeru siirdamist;
. nefrootiline sündroom on raske, sageli erakorraline seisund, eriti äge. Seda esineb peamiselt luupusnefriidiga patsientidel. Tõeline oht, vaatamata nefrootilise sündroomi ilmingute tõsidusele, ei ole ta ise, vaid pidevalt progresseeruv neerukahjustus;
. ägedad hematoloogilised häired - trombotsütopeenilised ja hemolüütilised kriisid. Trombotsütopeenilised kriisid arenevad sümptomaatilise trombotsütopeenilise purpuri taustal - Werlhofi sündroom, mida täheldatakse peamiselt süsteemse erütematoosluupuse ja harva süsteemse sklerodermia korral. Süsteemse erütematoosluupuse korral võib trombotsütopeeniline purpur olla haiguse kõige varasem ja ainus kliiniline ilming – selle "hematoloogiline ekvivalent". Hemolüütilised kriisid tekivad autoimmuunsuse taustal hemolüütiline aneemia süsteemse erütematoosluupusega või süsteemse sklerodermiaga;
. kõhu sündroomi ("ägeda kõhu" vale sündroom) esineb sagedamini süsteemse erütematoosluupuse, harvemini dermatomüosiidi korral. Selle ägeda kõhuvaluga võivad kaasneda iiveldus, oksendamine, soolehäired (väljaheide ja gaasipeetus või kõhulahtisus). Iseloomulik omadus kõhu sündroomi tuleks pidada loomupärase tõe puudumiseks. äge kõht» sümptomite intensiivsus koos selle raskusastme pideva suurenemisega. Valvas ootamine võimaldab tavaliselt sümptomitel taanduda, eriti kui alustatakse steroidravi;
. hingamisteede häired - äge põletikulised kahjustused kopsud (pneumoniit), äge ja korduv kopsuvaskuliit, bronhospastiline sündroom, eksudatiivne (tavaliselt hemorraagiline) pleuriit, pneumotooraks;
. ägedad südame rütmihäired.
Freiburgi ülikooli haigla
Freiburgi ülikool
Reumatoloogia ja kliinilise immunoloogia osakond
Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie
Osakonna juhataja prof., d.m.s. Peter Vaith (prof. dr. med. Peter Vaith).
Osakond on spetsialiseerunud autoimmuunsüsteemi haigustele.
Tegevused:
Süsteemsed sidekoehaigused
. Süsteemne erütematoosluupus
. MSRT
. Antifosfolipiidide sündroom
. sklerodermia
. Sjögreni tõbi (sündroom)
. Naha polümüosiit
. Hortoni tõbi / polümüalgia
. Takayasu arteriit
. Wegeneri haigus
. Nodulaarne polüartriit
. Granulomatoos (Churg-Straussi sündroom)
. Krüoglobulineemiline vaskuliit
. Shenleini haigus
. Behçeti tõbi
. Ormondi haigus
. Tromboangiit obliterans (Winivarter-Buergeri tõbi)
. Urtikaaria vaskuliit
Haiglate Liit Essen-Süd
Kliniken Essen Sud
Püha Joosepi katoliku kliinik
Katholisches Krankenhaus St. Josef GmbH
Reumatoloogia ja kliinilise immunoloogia kliinik, Essen
Reumatoloogia ja immunoloogia kliinik
Kliinik sisaldab:
. Statsionaarne osakond
. ambulatoorne osakond
. Ravivõimlemise ja füsioteraapia osakond
. Reumatoloogia ja immunoloogia labor
Kliinik on üks Saksamaa reumatoloogiakeskustest Nordrhein-Westfalenis.
Kliinikumi peaarst: prof dr med Christof Specker.
Lõpetanud med. Düsseldorfi Ülikooli teaduskonna süsteemsete haiguste eriala
1983-1986 Diagnostilise radioloogia, kiiritusravi ja nukleaarmeditsiini osakonna teadusassistent, St. Lukas, Neuss
1986-1991 Sisehaiguste ja neuroloogia keskuse (endokrinoloogia ja reumatoloogia kliinik) teadusassistent
1991 Uniklinik Düsseldorfi endokrinoloogia ja reumatoloogia kliiniku peaarst
1992 Spetsialiseerumine terapeutilisele reumatoloogiale
1994 peatükk. Nefroloogia ja reumatoloogia arstikliinik, Uniklinik Düsseldorf
1999 Lõputöö kaitsmine
1997 Lisaeriala "Füsioteraapia"
Alates 2001. aastast reumatoloogia ja kliinilise immunoloogia kliiniku arst
Teaduslik spetsialiseerumine:
Põletikuliste reumatoidhaiguste alased uuringud ja EDV süsteemi juurutamine reumatoloogia valdkonnas. Rohkem kui 40 teaduspublikatsiooni erialaajakirjades ja üle 10 aruande reumatoloogia erialaajakirjades.
Kliiniline spetsialiseerumine:
Põletikulised reumatoidsed haigused
Alates 1995. aastast saksa keele kontseptsiooni ja sisu väljatöötamine teabeportaal"Rheuma.net" arstidele ja patsientidele.
Järgmiste kogukondade liige:
Saksa Reumatoloogia Selts
Saksa Arstide Liit
Nordrhein-Westfaleni Sisehaiguste Selts
Ajakirja Rheumatological Journal (Saksamaa Reumatoloogia Seltsi ametlik väljaanne) autor, konsultant ja teaduslik toimetaja
Ajakirjade teaduslik nõustaja: Scandinavian Journal of Rheumatology, International Journal of Rheumatology
Alates 2000. aastast raamatu "Sisehaiguste diagnostika ja ravi" rubriigi "Motoorne aparatuur" autor
Räägib inglise ja itaalia keelt
Kliiniku spetsialiseerumine
Kliinik on eksisteerinud üle 25 aasta ja on üks väheseid reumatoloogiaga tegelevaid kliinikuid Nordrhein-Westfalenis.
. Kliinik pakub koostöös Kliinilise Radioloogia Kliinikuga täielikku üld- ja eridiagnostikat (sonograafia, liigeste ja siseorganite Doppler-uuringud).
. Immunoloogilised süsteemsed haigused (mitte ainult liigesed, vaid ka siseorganid)
. Immunoloogilised süsteemsed haigused (kollagenoosid, sklerodermia, polümüosiit, erütematoosluupus)
. Vaskuliit (Wegeneri tõbi, mikroskoopiline polüanginiit, Straussi sündroom)
Haiglaravi
Komplekssed reumatoloogilised probleemid, rasked haigused või ebaselgete sümptomitega patsiendid ravitakse ja diagnoositakse haiglas. Üldpalatis on kliinikus 30 voodikohta, intensiivravi osakonnas on 10 voodikohta. Füsioterapeudid töötavad kliinikus statsionaarsel ravil viibivate patsientidega individuaalselt koostatud programmide alusel.
Aacheni ülikoolihaigla
Aacheni Universitatsklinikum
Medizinische Klinik II – Nephrologie und Klinische Immunologie
II meditsiinikliinik – nefroloogia ja immunoloogia
Aacheni ülikooli 2. meditsiinikliinik prof dr med. prof Jürgen Flöge (Univ.-prof. dr. med. Jürgen Flöge) juhtimisel tegeleb peamiselt neeruhaiguste (nefroloogia), hüpertensiooni, reumatoloogia ja immunoloogilised haigused.
Kliinikus on 48 statsionaarset voodikohta, 14 eriintensiivravi voodikohta.
Igal aastal ravitakse kliinikus kuni 1400 statsionaarset ja kuni 3500 ambulatoorset patsienti.
Peamised juhised:
. Reumatoloogilised haigused, eriti vajavad immunomoduleerivat ravi
. Immuunsüsteemi haigused
. Süsteemsed sidekoehaigused
Peamised ravimeetodid:
. Meditsiiniline spetsiifiline ja mittespetsiifiline ravi
. Keemiaravi
. Immunomoduleeriv ravi
Taastusravikeskused
Taastusravikeskus "Schvertbad"
Die Reha-Klinik Schwertbad
. Schwertbadi kliiniku peaarst on dr med Volkhard Misch.
Taastusravi ortopeedia- ja reumakliinik Schwertbad asub Burtscheidis, Aacheni linna kuurortpiirkonnas kolme osariigi – Saksamaa, Belgia ja Hollandi – piiride ristumiskohas, maailmakuulsa loodusliku termilise mineraalvee allika juures. Burtscheidi kuurortpiirkond on üks Euroopa tuntumaid veekuurorte, kuhu tulevad ravile patsiendid üle maailma.
Schwertbadi kliinikus on 210 voodikohta, see on mugav ja varustatud kõige kaasaegsema meditsiinitehnikaga. Meditsiini kõrge tase on ühendatud kliiniku eduka asukohaga vanalinna jalakäijate tsoonis, Ardennide ja Eifeli mäestiku koonduvas orus. Piirkonda ümbritsevad pargid, mis loovad ainulaadse mikrokliima, mis on teraapia lahutamatu osa. Traditsioonid terapeutiline kasutamine Burtscheidi piirkonna looduslikud mineraalveed asutasid iidsed roomlased ja sellest ajast alates on neid edukalt kasutatud paljude haiguste raviks. Burtscheidi termiline mineraalvesi on kõigi Schwertbadi kliinikus tehtavate veeprotseduuride aluseks.
Kliiniku terapeutiline kontseptsioon põhineb ortopeediliste, reumatoloogiliste ja kaasuvate haigustega patsientide kompleksse taastava ja ennetava ravi põhimõttel, kasutades spetsiaalset vesivõimlemist (eraldi kontseptsioon lülisamba erinevate osade degeneratiivsete-düstroofsete kahjustustega patsientidele), balneo. - ja fangoteraapia, füsioteraapia, massaaži erivormid, sealhulgas - lümfidrenaaž, kinesioteraapia. Kliinikus on loodusliku mineraalveega bassein, saun. Suurt tähelepanu pööratakse dieediteraapiale. IN vajalikke juhtumeid meditsiinikompleksis on ravimteraapia kaasatud.
Schwertbadi kliiniku diagnostikavõimalused:
. radioloogilised meetodid
. funktsionaalsed uurimismeetodid - EKG, sealhulgas igapäevane ja treeninguga
. reograafia
. elektrofüsioloogilised mõõtmised
. automaatsed süsteemid neuromuskulaarse süsteemi analüüsimiseks
. täielik liigeste, siseorganite ultraheliuuring, dopplersonograafia
. kõik laboratoorsed vere- ja uriinianalüüsid
Kliiniku profiil Schwertbad
Taastusravikliinik Schwertbad järgib ühtset terapeutilist programmi, mille eesmärk on mitte ainult funktsionaalse puudujäägi parandamine, vaid ka psühhosotsiaalne rehabilitatsioon.
Taastusravikliinik Schwertbad on spetsialiseerunud ortopeedia- ja reumakliinik, mis pakub statsionaarset ja ambulatoorset taastusravi. Näidustuste spekter hõlmab liikumisaparaadi reumaatilised ja degeneratiivsed haigused, samuti õnnetuste ja vigastuste tagajärjed.
Kliiniku põhifookuses on PDT pärast luu- ja lihaskonna operatsioone, sh liigeste asendamise ja seljaaju operatsioone.
Schwertbadi kliinik teeb tihedat koostööd Euroopa suurima kliinikuga - Aacheni ülikooli meditsiinikeskusega, eeskätt neurokirurgiakliinikuga (juhiks on maailmakuulus neurokirurg, Euroopa Neurokirurgide Liiga kaasesimees MD professor Gilzbach), ortopeediakliinikuga (juhataja: Üle-Saksamaa Ortopeediliste Traumatoloogide Assotsiatsiooni president dr. MD professor Nithardt, sisehaiguste gastroenteroloogia ja endokrinoloogia kliinik (juhataja - MD professor Trautwein). See koostöö võimaldab edukalt kombineerida taastusravi meetmeid kõige kaasaegsemate kõrgelt spetsialiseerunud, sageli ainulaadsete uurimismeetoditega keerulistes diagnostikajuhtudes. Nende uuringute tulemuste põhjal tehakse kollegiaalne otsus ravimeetmete kava kohta ning töötatakse välja pikaajalised soovitused patsientide raviks.
Schwertbadi kliinik pakub järgmist ravi:
. Terapeutiline ujumine basseinis termilise mineraalveega (32°С)
. Meditsiinilised vannid:
. hapnikku
. süsihappegaasi
. ravimtaimedega
. kahe- ja neljakambriline
. Massaažid
. klassikaline terapeutiline kogu keha massaaž
. klassikaline ravimassaaž üksikutele kehaosadele
. kuuma õhu ravimassaaž
. termiline dušš-massaaž "Original Aachen"
. Massaaži erivormid:
. tsoonimassaaž Marnitzi järgi
. Sööda käsitsi lümfidrenaaž
. kompressioonside
. käärsoole massaaž
. periosti massaaž
. jalgade refleksoloogiline massaaž
. Muda aplikatsioonid ja mähised
. Ravivõimlemine rühmas ja individuaalselt
. Igat tüüpi kuiv terapeutiline võimlemine
Hadassah haigla (Iisrael)
Hadassah Hospital on üks Iisraeli suurimaid haiglaid, üks mainekamaid ja tunnustatumaid kliinilisi ja teaduslikke meditsiinikeskusi maailmas. Iisraeli pealinnas Jeruusalemmas asuv haigla koosneb kahest ülikoolilinnakust: üks Scopuse mäel (Hadassah Har Ha Tzofim), teine Jeruusalemma äärelinnas (Hadassah Ein Kerem). Meditsiinikeskus on olnud Heebrea Ülikooli arstiteaduskonna kliinilise baasina alates selle asutamisest. Haigla asutas ja selle omanik on Ameerika Ühendriikide naissionistlik organisatsioon New York's Hadassah, üks USA suurimaid naisorganisatsioone, kuhu kuulub üle 300 000 liikme. 90 aastat tagasi alustades kahe õega, kes osutasid arstiabi vaestele juudi asunikele, on haiglas nüüd 22 hoonet, 130 osakonda, 1100 haiglavoodit ja 850 arsti. Aastane tegevuseelarve 210 miljonit dollarit.Hadassah asus algselt Jeruusalemmas Scopuse mäel. 1960. aastatel avati uus ülikoolilinnak Jeruusalemma eeslinnas Ein Keremis. Haigla laieneb pidevalt, ehitatakse uusi hooneid, avatakse täiendavaid osakondi ja laboreid. Ein Keremi ülikoolilinnak on kuulus ka kuulsate vitraažakende poolest "Iisraeli kaksteist hõimu", mille lõi aastatel 1960-1962 haigla sünagoogi jaoks kunstnik Marc Chagall.
Haiglaosakonnad
. Sünnitusabi ja günekoloogia
. Allergoloogia
. Audioloogia
. Gastroenteroloogia
. Hematoloogia
. Geneetika
. Dermatoloogia
. Kardioloogia
. Kliiniline mikrobioloogia
. kosmeetiline kirurgia
. AIDSi labor
. Neuroloogia
. Neurokirurgia
. Nefroloogia
. Onkoloogia
. Autoimmuunhaiguste ja süsteemse erütematoosluupuse osakond
. Luuüdi siirdamise osakond
. Maksahaiguste osakond
. Ortopeedia
. Otorinolarüngoloogia
. Oftalmoloogia
. Ilukirurgia
. Pulmonoloogia
. Radioloogia
. Reumatoloogia
. Vaskulaarne kirurgia
. Uroloogia
. Endokrinoloogia
Reumatoloogia osakond
Osakonnajuhataja – professor Alan Rubinow
Professor Alan Rubinow
Professor Alan Rubinow sündis Lõuna-Aafrika Vabariigis Johannesburgis. Ta sai arstikraadi Jeruusalemma ülikooli arstiteaduskonnast. Pärast üldarsti kvalifikatsiooni omandamist spetsialiseerus ta Boston Massachusettsi Bostoni ülikooli meditsiinikooli artriidi osakonnas reumatoloogiale ja allergoloogiale. Ta on Ameerika sertifitseeritud praktiseeriv reumatoloog. Professor Rubinow on Iisraeli Reumatoloogia Seltsi esimees. Ta on Indiana ülikooli meditsiinikooli külalisprofessor. Professor Rubinow on enam kui 100 publikatsiooni ja raamatupeatüki autor. Praegu on tema uurimisvaldkonnad keskendunud osteoartriidi uuenduslikele ravimeetoditele. Ta on Rahvusvahelise Osteoartriidi Uurimise Ühingu (OARSI) juhatuse liige.
Osakonnas on immunoloogiline keskus, kus tehakse reumahaiguste laboratoorset diagnostikat. Osakonnas toimub reumatoloogiliste haigustega patsientide konsultatsioonid, ambulatoorne vastuvõtt ja statsionaarne ravi. Reumatoloogia osakond tegeleb järgmiste haiguste kliiniliste uuringute ja raviga:
1. Osteoartriit
2. Fibromüalgia
3. Reumaatiline artriit
Soura meditsiinikeskus (Tel Aviv)
Tel Avivi Soura meditsiinikeskus on üks riigi suurimaid haiglaid. Tel Avivi meditsiinikeskus hõlmab kolme haiglat ning on ühtlasi ka arstiteaduskonna õppe- ja uurimiskeskus. Arstikeskuses on 1100 haiglavoodit, 60 osakonda, 150 polikliinikut. Eriarstiuuringute instituut ("Malram"), kuhu kuulub 30 kliinikut, pakub ainulaadseid protseduure. Tel Avivi meditsiinikeskus toimib Tel Avivi haiglana, kuid see on ka riiklik erimeditsiini keskus.
Reumatoloogia Instituut
Režissöör professor Dan Kaspi
Tel Avivi meditsiinikeskuses asuv reumatoloogiainstituut on riigi suurim. Instituudis toimub ambulatoorne vastuvõtt, seal on päevahaigla, diagnostikalabor ja haigla. Instituut ravib kogu reumatoloogiliste haiguste spektrit:
- anküloseeriv spondüliit
- anküloseeriv spondüliit
- podagra
- erütematoosluupus
- artriit
- Reiteri sündroom
- vaskuliit
- reuma
- äge reumaatiline palavik
- Takayasu sündroom
- süsteemne sklerodermia
- kaasuvate haiguste ennetamine ja ravi.
Elisha kliinik, Haifa, Iisrael
Eliisa kliiniku asutasid eelmise sajandi 30. aastate keskel Euroopa spetsialistid, kes keskendusid esimestest päevadest meditsiini parimatele ja arenenumatele. Aasta-aastalt on haigla arenenud, ümber ehitatud, muutunud. Täna on Elisha suurim erakliinik riigi põhjaosas, mis on mõeldud 150 voodikoha jaoks haiglas. Kliinikul on oma, riigi suurim, rahvusvaheline osakond. Aastas oli kliinikumis ambulatoorsel ravil 2005. aasta andmetel 12 000 inimest, spetsiaalselt operatsiooniks tuli siia 8000 patsienti. Ja see pole juhus - seal pole mitte ainult parimad kirurgid, vaid ka kõige kaasaegsemad meditsiiniseadmed. Kuus operatsioonikliinikut on varustatud kõrgeimate standarditega. Inimese "kuldsete käte" ja arenenud tehnoloogia edukas kombinatsioon võimaldab paljudes valdkondades edukalt läbi viia operatsioone ja manipulatsioone. Kliinikumi juhtkond pöörab erilist tähelepanu personali valikule, siia pole lihtne pääseda: kriteeriumid ja nõuded on väga kõrged. Siin töötavad arstid on tipptasemel professionaalid. Lisaks 350 täiskohaga töötajale võtab haigla ambulatoorses osakonnas vastu üle 200 tippprofessori, munitsipaalkliiniku osakonnajuhataja. Paljud neist on ainulaadsete meetodite autorid ja uusimate tehnoloogiate pioneerid meditsiinis. Elisha kliinikul on aastatepikkune kogemus ja vastav kvalifikatsioon välispatsientidele meditsiiniteenuste osutamiseks. Meie professionaalne suhtumine igasse Elishasse arstiabi saama tulnud patsiendisse on võimaldanud meil teenida maine kui üks parimaid välisriikide kodanikele meditsiiniteenuseid pakkuvaid meditsiiniasutusi Iisraelis.
Kuningas Davidi haiglaraviüksus
Lisaks tavapärastele 150-kohalistele haiglaruumidele on Eliisa kliinikus "Kuningas Taaveti" osakond. Need on 14 VIP-tuba – 10 ühele inimesele ja 4 kahele inimesele. Igas toas on duširuum, kaabeltelevisioon (ka venekeelsed programmid), mugav mööbel, külmkapp. Kambrite akendest avaneb kaunis vaade merele või Karmeli mäele.
Elisha Clinicu hotellikompleks
Olemas on ka hotell, kus saavad ööbida kaasas olevad patsiendid või patsient ise. Hotellitoad ei jää mugavuse ja sisustuse poolest luksushotellidele sugugi alla, tubades on väike, kuid täielikult varustatud köök. Eraldi magamistuba, vannituba.
Restoran Elisha Clinic
Hotellikompleksi esimesel korrusel asub hubane restoran. Mitte lihtsalt restoran, vaid tõeline restoran, kus on peen atmosfäär, kelnerid ja rikkalik lõunamenüü. Noh, kes tahab vabaõhulõunat nautida, võib varjulises rohelises aias laua taha istuda.
Elisha Clinic jõusaal ja bassein
Jõusaal, saun, mullivann, klaasist lükandkupliga bassein, kus saab läbida taastusravi või lihtsalt ujuda aasta läbi. Igaüks võib kasutada treeneri teenuseid või harjutada omaette. Puuetega laste taastumiseks on olemas ka lastebassein. lihasluukonna süsteem.
Eliisa kliiniku reumatoloogia osakond
Eliisa kliiniku reumatoloogiaosakond pakub täisvalikut diagnostika- ja raviteenuseid täiskasvanutele ja lastele, kellel on multisüsteemne artriit, sidekoehaigus, podagra, fibromüalgia, osteoporoos ja muud levinud luu- ja lihaskonna haigused.
Inimestele, kes põevad kroonilist reumatoidsed haigused, õige ravi saamine on erinevus pideva valu käes elamise ja igapäevase toimetuleku takistusteta toimetuleku vahel. Eliisa kliinikus oleme uhked oma saavutuste üle elukvaliteedi parandamisel.
Peatükk 24. SIDEKOE HAIGUSED
Peatükk 24. SIDEKOE HAIGUSED
Difuussete sidekoehaiguste hulka kuuluvad reumatoidartriit, juveniilne artriit, süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia, dermatomüosiit, Sjögreni sündroom. Kõige levinumad on reumatoidartriit ja süsteemne erütematoosluupus, mille etioloogia pole teada.
24.1. REEMATOIDNE ARTRIIT
Reumatoidartriiti peetakse tavaliseks krooniliseks polüartriidiks 1, millega kaasneb perifeersete liigeste mittespetsiifiline põletik, tavaliselt sümmeetriline. Sageli koos liigese sündroomiga täheldatakse süsteemseid ilminguid.
Epidemioloogia. Levimus on umbes 1%. Naised haigestuvad 2-3 korda sagedamini kui mehed.
Patogenees. Reumatoidartriidi korral kulgevad liigestes kaks omavahel seotud protsessi: 2 immunokompetentse raku (lümfotsüüdid, makrofaagid) aktiveerumine ja proliferatsioon koos autoantikehade tootmise ja põletikuliste vahendajate vabanemisega, samuti sünoviaalmembraani rakkude proliferatsioon 3 , mis moodustavad agressiivne granulatsioonkude - pannus, mis kasvab liigeses ja hävitab kõhre ja subkondraalse luu. Immuunsüsteemi aktiveerimist peetakse peamiseks protsessiks, mis käivitab sünoviaalrakkude proliferatsiooni.
Reumatoidartriidi korral kasvavad kapillaarid kõhresse, soodustades pannuse tungimist ja hävimist. Pannuse rakud paljunevad, kannavad oma pinnal palju adhesioonimolekule, eritavad proteolüütilisi ensüüme ja hävitavad läheduses
1 Artriit – liigesepõletik, polüartriit – mitme liigese põletik.
2 Proliferatsioon – koe vohamine uute rakkude moodustumisega.
3 Sünoviaalmembraan on sidekoe membraan, mis katab liigese välispinda.
kuded - kõhr ja subkondraalne luu. Kõhre ja subkondraalse luu hävimine põhjustab liigesepindade erosioonide moodustumist, liigeste deformatsioone koos subluksatsioonidega ja seejärel 1 liigese anküloseerumist.
Reumatoidartriidi sümptomite kompleks. Haigus võib alata ägedalt, haarates samaaegselt paljusid liigeseid, või (sagedamini) progresseeruda järk-järgult.
Põletik liigeses põhjustab valu, turset ja liikumispiiranguid. Käte ja jalgade väikeste liigeste jäikus ja valu süvenevad hommikul, pärast pikka ühes asendis viibimist ja kaovad liigutustega. Koos sellega ilmnevad unehäired, halb enesetunne, päevane nõrkus, suurenenud väsimus ja kaalulangus.
liigeste ilmingud. Liigesed on deformeerunud, eriti märgatav on interfalangeaalsete liigeste deformatsioon, need muutuvad spindlikujuliseks. Tüüpiline reumatoidartriidi korral on sõrmede kõrvalekaldumine ulnari poole (ulnar deviation) ja samaaegne sirutajakõõluste libisemine metakarpofalangeaalsetest liigestest.
süsteemsetele ilmingutele reumatoidartriidi hulka kuuluvad nahaalused reumatoidsõlmed (tihedad nahaalused sõlmed luude väljaulatuvate osade piirkonnas, liigeste läheduses ja sirutajakõõluse pindadel), vaskuliit 2, pleura või perikardi efusioon, Sjögreni sündroom (suu, silmade jm limaskesta kuivus). limaskestad) .
Haiguse kulg ja raskusaste. Haiguse kulg on krooniline, reumatoidartriit võib alata igas vanuses (tavaliselt 25-50 aastaselt). Haigus võib põhjustada nii liigese- kui ka liigeseväliste struktuuride järkjärgulist hävimist.
Diagnoos ja uurimismeetodid. Diagnoos põhineb patsiendi kaebustel (liigesevalu ja hommikune jäikus). Suur tähtsus on kahjustatud liigeste uurimisel (sümmeetriline kahjustus ja ulnaar kõrvalekalle).
Reumatoidartriidi peamine seroloogiline tunnus on reumatoidfaktor, mis tuvastatakse 80–90% patsientidest (seropositiivne reumatoidartriit) (tabel 24-1).
1 Anküloos – liigese liikumatus, mis on tingitud kiuliste, kõhrede või luude adhesioonide tekkest liigendluude liigesepindade vahel.
2 Vaskuliit – veresoonte põletik.
Reumatoidartriidi tüüpilised radioloogilised tunnused:
Periartikulaarsete pehmete kudede mahu sümmeetriline suurenemine;
Periartikulaarne osteoporoos 1;
liigeseruumi kitsendamine;
Liigeste marginaalne erosioon;
Tugevate luukasvude puudumine 2. Ameerika Reumatoloogide Assotsiatsioon on pakkunud välja selged reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid. Reumatoidartriidi diagnoos loetakse õigeks ainult siis, kui patsiendil on vähemalt 4 kriteeriumi. 1-4 kriteeriumi olemasolu kestus peaks olema vähemalt 6 nädalat.
Reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid (American Rheumatological Association, 1987. aasta redaktsioon):
Hommikune jäikus, mis kestab vähemalt 1 tund;
Artriit vähemalt kolmes liigeses;
Käe liigeste artriit (randme-, metakarpofalangeaalne või proksimaalne interfalangeaalne);
artriidi sümmeetria;
Reumatoidsed sõlmed;
Reumatoidfaktori tuvastamine vereseerumis meetodiga, mis annab kontrollrühmas mitte rohkem kui 5% positiivsetest tulemustest;
Röntgenikiirguse muutused (muutused käes - erosioon või ilmne periartikulaarne osteoporoos).
24.2. JUVENIILNE REEMATOIDARTRIIT
Juveniilne reumatoidartriit areneb enne 16. eluaastat ja on paljudes aspektides sarnane täiskasvanute reumatoidartriidiga. Juveniilse reumatoidartriidi korral püsib ühe või mitme liigese kahjustus 3 kuud või kauem. Sagedamini esineb oligoartriiti (50%) ja polüartriiti (40%). Väikelastel esineb haigus raskes vormis (Still'i sündroom), peamiselt süsteemsete ilmingutega.
1 Osteoporoos on luu mineraalse tiheduse vähenemine.
2 Marginaalsed luukasvud – osteofüüdid on tüüpilised teisele levinud liigesehaigusele – osteoartriidile.
Epidemioloogia. Levimus on 1 juhtum 1000 lapse kohta.
Juveniilse reumatoidartriidi sümptomite kompleks. Peamine manifestatsioon (70%) on liigesesündroom. Kuid erinevalt täiskasvanute reumatoidartriidist on patoloogilises protsessis kõige sagedamini kaasatud suured liigesed - põlve-, puusa-, pahkluu-, ranne-, küünarnukk. Lastel on patoloogilises protsessis kaasatud lülisamba kaelaosa ja maxillotemporaalsed liigesed, mille tulemusena areneb laste jaoks patognoomiline mikrognatia - piiratud suuavaga "linnulõug". Puusaliigeste kaasamine protsessi peegeldub lapse kehahoiakus (lordoos suureneb), kõnnak muutub "pardiks".
Samaaegselt liigese sündroomiga areneb lihaste atroofia, peamiselt kahjustatud liigese proksimaalselt. Mõnedel raske haigusega (kuni 30%) lastel võivad tekkida liigesevälised ilmingud: pikaajaline (nädalad, kuud) palavik, peamiselt hommikuti, nahalööbed, lümfisõlmede turse, splenomegaalia, südamekahjustus ( müokardiit, perikardiit), kopsukahjustus (pneumo-nit), silmakahjustus koos nägemisteravuse järkjärgulise langusega kuni täieliku pimeduseni.
Diagnoos juveniilne reumatoidartriit määratakse allpool loetletud kriteeriumide alusel.
Juveniilse reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid (American Rheumatological Association, 1987. aasta redaktsioon):
Haiguse algus enne 16. eluaastat;
Ühe või mitme liigese haaratus koos turse/efusiooniga või kahe järgnevaga: piiratud funktsioon, hellus, suurenenud kohalik temperatuur;
Liigeste muutuste kestus on vähemalt 6 nädalat;
Kõikide teiste reumaatiliste haiguste välistamine.
24.3. süsteemne erütematoosluupus
Süsteemne erütematoosluupus on kõige levinum difuusne sidekoehaigus täiskasvanutel. Peamised kliinilised ilmingud on tingitud vaskuliidist, kus domineerivad väikeste veresoonte kahjustused. Kuni 90% süsteemse erütematoosluupusega patsientidest
Neid kasutatakse liigeste ilmingute korral alates mööduvast artralgiast kuni ägeda polüartriidini, mõnikord mitu aastat enne muude sümptomite ilmnemist.
Epidemioloogia. Levimus on 1 juhtum 1000 elaniku kohta. See haigus esineb sagedamini noortel naistel (90%) ja lastel.
Patogenees. Patoloogiline protsess areneb peamiselt sidekoe põhiaines koos neeru glomerulite, naha, veresoonte, pleura, perikardi ja endokardi basaalmembraani kahjustusega.
Mitmete tegurite mõjul (suurenenud insolatsioon, fokaalne infektsioon, ravimid, geneetilised tegurid) esineb T-supressorite defitsiit ja B-lümfotsüütide arvu kompenseeriv tõus. Patsiendi veres moodustuvad tema enda DNA autoantigeenid. Autoantigeeni (oma DNA) reaktsiooni tulemusena autoantikehadega tekivad ringlevad immuunkompleksid, mis fikseeritakse keha erinevatele organitele ja kudedele, põhjustades immuunpõletikku (prostaglandiinide, leukotrieenide, komplemendi kontsentratsiooni tõus) . Autoimmuunsed mehhanismid aidata kaasa enesehooldusele ja patoloogilise protsessi pidevale progresseerumisele.
Immuunkomplekside moodustumine, nende ladestumine veresoonte basaalmembraanile põhjustab laialt levinud vaskuliiti ja mikrotsirkulatsiooni häireid erinevates organites ja süsteemides. Fibriini ladestumise ja kapillaaride, arterioolide ja veenulite mikrotromboosi tagajärjel areneb DIC, mis põhjustab isheemiat ja hemorraagiaid elundites. Morfoloogiliselt väljendub see sidekoe desorganiseerumises ja vaskuliidis. Mõjutatud on peaaegu kõik elundid ja koed.
Sümptomite kompleks. Haigus võib alata äkki palavikuga, mis jäljendab ägedat infektsiooni, või järk-järgult kuude või aastate jooksul palaviku ja üldise halb enesetunne. Võimalikud on muutused mis tahes organites ja süsteemides.
Süsteemse erütematoosluupuse kõige levinum sümptom on artriit (90%) koos sümmeetriliste väikeste ja keskmiste liigeste kahjustustega. Luude hävimist tavaliselt ei toimu. Pika artriidi käigus on võimalikud kõõluste kontraktuurid koos liigeste sekundaarse deformatsiooniga.
Põsesarnade nahale ilmub erüteem "liblika" kujul.
Samuti võivad esineda diskoidsed nahamuutused ja erütematoossed 1, tihedad makulopapulaarsed 2 lööbed kaela lahtistel kohtadel, rindkere ülaosas ja küünarnukkidel, haavandid limaskestadel. Sageli täheldatakse korduvat pleuriiti (kuiv või eksudatiivne), perikardiit. Üldine lümfadenopaatia (suurenenud lümfisõlmed) areneb sageli lastel ja noortel patsientidel, võimalik on splenomegaalia (suurenenud põrn) (10% juhtudest).
Kell domineeriv kahjustus Kesknärvisüsteemis domineerivad peavalud, isiksusemuutused, psühhoosid, epileptilised krambid. Neerukahjustus võib olla väike või, vastupidi, pidevalt areneda (luupusnefriit), mis võib lõppeda surmaga. Kõige tavalisem on proteinuuria.
Uurimis- ja diagnoosimeetodid. Kaebuste ja üldiste uuringuandmete põhjal saab kahtlustada süsteemset erütematoosluupust. Süsteemse erütematoosluupuse puhul on DNA-vastased antikehad spetsiifilised. LE-rakkude tuvastamine veres on haiguse vähem spetsiifiline tunnus (vt tabel 24-1). Suur tähtsus on verenäitajatel, mis peegeldavad süsteemset põletikulist reaktsiooni - ESR ja C-reaktiivne valk. Kuid need näitajad on mittespetsiifilised, neid ei kaasata diagnostilistesse kriteeriumitesse, nende näitajad võivad suureneda mis tahes põletikulise protsessiga.
Süsteemse erütematoosluupusega patsientide röntgenuuringus ei tuvastata liigese erosiooni tunnuseid.
Praegu kasutatakse süsteemse erütematoosluupuse diagnoosimisel allpool esitatud kriteeriume. Diagnoos on sobiv, kui on olemas üks neljast kriteeriumist.
Süsteemse erütematoosluupuse diagnostilised kriteeriumid (American Rheumatological Association, 1987. aasta redaktsioon):
lööve sigomaatsete kaarte piirkonnas;
diskoidne lööve;
Suurenenud naha valgustundlikkus;
Haavandid suus;
artriit;
serosiit;
Neerukahjustus;
Leukopeenia alla 440 9 /l;
1 Erüteem – naha punetus.
2 Papule - naha kohal kõrguv erineva suurusega tihe sõlm.
Hemolüütiline aneemia ja/või trombotsütopeenia 10040 9 /l;
neuroloogilised häired;
DNA või Le-rakkude vastased antikehad;
Tuumavastaste antikehade kõrgenenud tiiter.
24.4. KLIINILISED JA FARMAKOLOOGILISED LÄHENEMISVIISID SIDEKOE DIFUUSSTE HAIGUSTE RAVIKS
Reumatoidartriidi ja süsteemse erütematoosluupuse ravi aluseks on kiiretoimeliste põletikuvastaste ravimite (sagedamini mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, harvem glükokortikoidid) ja ühe pikatoimelise (baas)ravimi kombineeritud manustamine.
Põletikuvastastel ravimitel on mitte ainult sümptomaatiline, vaid ka osaliselt patogeneetiline toime. Põletikuvastaste ravimite efektiivsus avaldub 1 päeva jooksul pärast manustamist, kuid peaaegu sama kiiresti lakkab pärast ärajätmist.
Põhipreparaadid pärsivad põletikuvastaste ravimitega võrreldes sügavamalt põletikulist protsessi, pärssides immuunvastuseid ja aeglustavad destruktiivseid muutusi liigestes. Terapeutiline toime areneb aga aeglaselt, mitme nädala või kuu jooksul.
Reumatoidartriidi ravi peamised eesmärgid:
Liigeste ja teiste kudede põletiku mahasurumine;
Valu vähendamiseks ja funktsiooni parandamiseks parandage olulisi liigesekahjustusi.
Haiguse ägedal perioodil, kui valu on märkimisväärne, soovitatakse lühikest aega voodipuhkust. Kergetel juhtudel piisab perioodilisest voodipuhkusest. Eemaldatavad lahased pakuvad liigesele lokaalset puhkust. Reeglina on soovitatav tavaline täisväärtuslik toitumine.
Reumatoidartriidi meditsiinilise ravi traditsiooniline alus on MSPVA-d.
Patsientidele, kellel on esimesel ravipäeval tugev valu, võib MSPVA-sid manustada parenteraalselt ja seejärel suukaudselt. Laialdaselt kasutatavad MSPVA-d paikseks kasutamiseks salvide ja geelide kujul (indometatsiin, ketoprofeen, diklo-
fenak) on reumatoidartriidi ravis vaid abistava tähtsusega.
Glükokortikoididel on võimas ja kiire põletikuvastane toime. Lisaks on neil väljendunud immunomoduleeriv toime. Pikaajalise ravi korral glükokortikoidide efektiivsus väheneb, lisaks ei suuda nad ära hoida liigeste progresseeruvat hävimist ja aktiivse reumatoidartriidiga patsientidel tühistamisel ilmneb väljendunud ägenemine. Pikaajalisel kasutamisel NLR-i glükokortikoidid on sunnitud neid välja kirjutama ainult mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite terapeutilise toime puudumisel ja reumatoidartriidi süsteemsete ilmingutega patsientidel.
Reumatoidsõlmed ja kerged sensoorsed neuropaatiad ei ole iseenesest glükokortikoidide kasutamise näidustused. Vanemad (75–80-aastased) reumatoidartriidiga patsiendid taluvad prednisolooni väikeseid annuseid paremini kui mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis selles vanuses põhjustavad tõenäolisemalt mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandeid.
Glükokortikoidid on vastunäidustatud:
ülitundlikkus;
Rasked infektsioonid (välja arvatud septiline šokk ja tuberkuloosne meningiit);
Immuniseerimine elusvaktsiinidega;
Tuulerõuged.
Glükokortikoidide määramise suhtelised vastunäidustused: peptiline haavand, hüpertensioon, diabeet, glaukoom. Glükokortikoidide väikeste annuste pikaajalisel kasutamisel tõsised tüsistused esinevad harva ja on hästi korrigeeritavad isegi ravimite jätkuva kasutamise korral (kaltsiumipreparaadid osteoporoosi raviks, omeprasool või ranitidiin mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral).
Reumatoidartriidi ravis kasutatakse laialdaselt glükokortikoidide intraartikulaarset manustamist, mis väldib nende süsteemset manustamist. Nende ravimite lokaalse ravitoime kestus sõltub ravimi tüübist. Kõige pikema toimega on triamtsinoloon ja beetametasoon, metüülprednisoloon, hüdrokortisoon, mida manustatakse iga 7-14 päeva järel. Paljudel juhtudel tervendav toime võib sõltuda patsiendi individuaalsest vastusest ja püsida kuni mitu kuud.
Juveniilse reumatoidartriidiga lastel püsib toime 40% juhtudest pärast ravimite manustamist põlveliiges 2 aastat või kauem.
Ravimite annused sõltuvad kahjustatud liigeste suurusest.
Vajadusel tehakse korduvaid süste mitme nädala kuni 3-4 kuu järel, sõltuvalt ravitoime astmest ja kestusest.
Kui pärast kahte samasse liigesesse süstimist paranemist ei toimu, ei ole järgnevad süstid näidustatud.
Glükokortikoidide intraartikulaarse manustamise vastunäidustused: infektsioosne artriit, raske liigeste destruktsioon, märkimisväärne osteoporoos.
Glükokortikoidide intraartikulaarse manustamise taluvus on tavaliselt hea. Kõrvaltoimed: valu, mööduv põletik, infektsioon, eriti immunosupressiivset ravi saavatel patsientidel, naha lokaalne atroofia ja depigmentatsioon, degeneratiivsed muutused liigeses fistuloossete käikude teke, kõõluste rebendid, süsteemsed mõjud.
Suurde liigesesse süstitavate glükokortikoidide maht ei tohi ületada 2 ml, keskmisesse liigesesse - 1 ml, väikesesse liigesesse - 0,5 ml. Pärast sissejuhatamist on vaja tagada liigese immobiliseerimine 1-2 päeva jooksul. Glükokortikoide võib korraga manustada mitte rohkem kui 3 liigesesse. Süstete vahelised intervallid samasse liigesesse peaksid olema võimalikult pikad. Glükokortikoide ei ole soovitatav süstida liigestesse, mis on organismi põhiline tugi, rohkem kui 3 korda aastas. Ärge süstige glükokortikoide otse kõõlustesse.
põhiline ravi. Aeglase toimega ravimid, erinevalt kiiretoimelistest mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest, aeglustavad liigeste hävimist, mõjutavad immuunprotsesse, remissiooniperioode ning kumulatiivsete omaduste tõttu säilitavad oma toime mitu kuud pärast ärajätmist. Nende hulka kuuluvad metotreksaat, kullaühendid, penitsillamiin, hüdroksüklorokviin, sulfasalasiin. Reeglina määratakse need MSPVA-de ebapiisava efektiivsusega pärast 3-4-kuulist ravi. Haiguse kiire progresseerumisega määratakse need ravimid varem.
Kullaühendid tavaliselt määratakse lisaks MSPVA-dele, kui need liigesepõletikku oluliselt alla ei suru. Nende toime areneb 3-4 kuu pärast ravi algusest. Maksimaalse paranemise saavutamisel vähendatakse annust järk-järgult. Kui remissiooni algusega ravim tühistatakse, tekib tavaliselt 3-6 kuu pärast uuesti ägenemine. Kui jätkate säilitusannuste kasutuselevõttu, võib saavutatud paranemist säilitada mitu aastat.
Reumatoidartriidi ravi efektiivsus kullapreparaatidega on võrreldav metotreksaadiga. Eeliseks on olulise immunosupressiooni puudumine ja kaasnevate infektsioonide teke. Kuid kullapreparaadid põhjustavad palju NLR-e, mis nõuavad ravimite ärajätmist.
Kullapreparaadid on vastunäidustatud maksa, neerude, raseduse, samuti hematoloogiliste häirete korral.
Kullapreparaatidega ravi käigus on vaja teha uriini- ja vereanalüüsid (hemoglobiini kontsentratsioon, leukotsüütide arv, leukotsüütide valem ja trombotsüütide arv). Uuringuid korratakse 1. kuul enne iga ravimi süstimist ja seejärel iga 1-2 nädala järel.
Praegu arendatakse aktiivselt reumatoidartriidi ravi uut suunda, nn bioloogilist teraapiat, milles kasutatakse antikehi, tsütokiini retseptoreid ja teisi immunoloogiliselt aktiivseid ravimeid. Nende hulgas on kõige lootustandvamad meetodid seotud kasvaja nekroosifaktori (TNF) ja interleukiin-1 (IL-1) põletikuliste tsütokiinide aktiivsuse blokeerimisega monoklonaalsete antikehade, tsütokiini antagonistide või tsütokiini retseptori antagonistide sisseviimise teel. Nende hulka kuuluvad leflunomiid, etanertsept ja infliksimab.
Reumatoidartriidi raviks on erinevaid raviskeeme. Vanima skeemi järgi algab ravi puhkamise ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite määramisega, paranemise puudumisel lisatakse aminokinoliinravimid, seejärel 5-aminosalitsüülhappe derivaadid või kullapreparaadid ja hiljem glükokortikoidid, tsütostaatikumid. Kuid sellise režiimi kasutamisel hakkavad patsiendid tõhusaid põhiravimeid saama hilja.
Kaasaegne skeem astmeline sild hõlmab metotreksaadi, kullapreparaadi, aminokinoliinipreparaadi (hüdroksüklorokviin), glükokortikoidide ja tsütostaatikumide kombineeritud määramist esimestest päevadest alates. Mõju saavutamisel tühistatakse ravimid järk-järgult.
Süsteemse erütematoosluupuse ravi taktika sõltub patoloogilise protsessi lokaliseerimisest ja raskusastmest.
Mõõduka või lainetava protsessiga, millega kaasneb palavik, artriit, pleuriit, perikardiit, peavalu või lööve, peaks põhiravi olema minimaalne ja mõnikord pole see üldse vajalik. Näiteks artralgia allub hästi NSAID-ravile. Võite kasutada atsetüülsalitsüülhapet, eriti kui teil on kalduvus tromboosi tekkeks, kuid selle ravimi suured annused süsteemse erütematoosluupuse korral võivad põhjustada toksilist maksakahjustust.
Raske süsteemse erütematoosluupuse korral kasutatakse glükokortikoide. Prednisolooni esialgne annus on: hemolüütilise aneemiaga - 60 mg / päevas, trombotsütopeenilise purpuriga - 40-60 mg / päevas, raske polüserosiidiga - 20-60 mg / päevas, neerukahjustusega - 20-60 mg / päevas. kombinatsioonis immunosupressantidega).
Paranemine ilmneb tavaliselt alles 4.–12. ravinädalal ja ei pruugi paraneda enne, kui glükokortikoidi annust vähendatakse.
Aktiivse süsteemse erütematoosluupuse või luupusnefriidi korral on näidustatud kombineeritud ravi (glükokortikoidid + immunosupressandid). Kõige sagedamini kasutatavad ravimid on asatiopriin annuses 2,5 mg/kg päevas või tsüklofosfamiid annuses 2,5 mg/kg ööpäevas. Immunosupressantide vahelduv kasutamine on võimalik: näiteks manustatakse intravenoosselt tsüklofosfamiidi (500 mg) teatud intervallidega, mis sõltuvad vereanalüüsi andmetest.
Ägeda vaskuliidi ja kesknärvisüsteemi ja neerude raskete luupuse kahjustuste (luupusnefriit, neuroluupus, reumatoidvaskuliit, süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit) korral kasutatakse sageli iga päev pulssravi glükokortikoididega (metüülprednisoloon annuses 1000 mg intravenoosselt 1 tund). 3 päeva järjest. Samal ajal manustatakse tsüklofosfamiidi intravenoosselt. Seda ravi saab kombineerida plasmafereesiga.
Mis tahes raskusastmega süsteemse erütematoosluupuse korral, kui on võimalik põletikulist protsessi maha suruda, valitakse glükokortikoidide või muude ravimite minimaalsed säilitusannused, vähendades annust mitte rohkem kui 10%. Annuse vähendamise vahelised intervallid sõltuvad sellest, kui kiiresti saavutati esialgne kliiniline paranemine. Ravi tulemusi hinnatakse kliiniliste sümptomite dünaamika ja laboratoorsete parameetrite järgi.
Glükokortikoid välispidiseks kasutamiseks valitakse, võttes arvesse kahjustuse asukohta ja olemust, samuti on oluline ravimvorm. Süsteemse erütematoosluupuse korral eelistatakse
keskmise aktiivsusega ja kerge, säästva lokaalse toimega salvid, mis praktiliselt ei põhjusta süsteemseid kõrvaltoimeid (hüdrokortisoon 17-butüraat *, prednikarbaat * 3, mometasoonfuroaat *).
Pulssteraapia
Hajus sidekoehaiguste, eriti reumatoidartriidi korral kasutatakse pulssravi. Selle rakendamise näidustusi peetakse kõrgeks, tavapärastele ravimeetoditele vastupidavaks, haiguse aktiivsuseks ja väljendunud süsteemseteks ilminguteks (raske naha vaskuliit).
Pulssteraapia seisneb glükokortikoidide ülisuurte annuste määramises lühikeseks ajaks. Sagedamini kasutatakse metüülprednisolooni, mida manustatakse suktsinaadi kujul annuses 1-2 g intravenoosselt 30-60 minuti jooksul üks kord päevas 3-5 päeva jooksul. Ravimi maksimaalne kontsentratsioon veres kujuneb välja 1 tunni pärast, millele järgneb langus 6-7 tunni jooksul, kuid mittegenoomse 1 toimemehhanismi tulemusena täheldatakse toimet lühikese aja pärast (mitu minutit). Metüülprednisoloon koguneb erinevatesse kudedesse, põletikulistesse kudedesse rohkem kui normaalsetesse kudedesse, samuti erütrotsüütidesse. Pulssteraapia võimaldab saavutada kiiret efekti ja vähendada suukaudseks manustamiseks mõeldud glükokortikoidide säilitusdoose.
Reumatoidartriidi klassikalist pulssravi kasutatakse harva, sagedamini manustatakse intravenoosselt suuri annuseid metüülprednisolooni (250-1000 mg) kombinatsioonis tsütostaatikumidega - metotreksaadiga annuses 20 mg või tsüklofosfamiidiga annuses 400-1000 mg.
Süsteemse erütematoosluupuse korral võib eakate patsientide, eriti hüpertensiooni ja müokardi kahjustuste kalduvustega, klassikalise pulssravi skeemiga kasutada modifitseeritud raviskeeme (250–500 mg 4–12 päeva jooksul).
Reumaatiliste haiguste kõige raskemate vormidega (luupusnefriit, kesknärvisüsteemi luupuse kahjustus, reumatoidvaskuliit, süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit) patsientidel tuleb pulssravi kombineerida tsütostaatikumide kasutamisega.
1 Glükokortikoidide peamiseks toimemehhanismiks on teatud geenide transkriptsiooni stimuleerimine ja selle rakendamine nõuab vähemalt 6-24 tundi.Praegu on nende ravimite nn mittegenoomilised toimed, mis ei ole seotud näidule avaldatava toimega. rakkude geneetilist teavet on uuritud.
24.5. MITTEsteroidsete põletikuvastaste ainete KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
VAHENDID
MSPVA-sid kasutatakse laialdaselt kliiniline praktika.
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suurt populaarsust seletatakse asjaoluga, et nad, pakkudes põletikuvastast, valuvaigistavat ja palavikku alandavat toimet, toovad leevendust patsientidele, kellel on paljude haiguste korral esinevad sümptomid (põletik, valu, palavik).
MSPVA-d klassifitseeritakse sõltuvalt põletikuvastase toime raskusastmest ja keemilisest struktuurist (tabel 24-2). 1. rühma kuuluvad ravimid, millel on väljendunud põletikuvastane toime. 2. rühma mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis annavad nõrga, praktiliselt kliinilise tähtsuseta põletikuvastase toime, nimetatakse sageli "mitte-narkootilisteks valuvaigistiteks" või "palavikuvastaseks analgeetikumiks".
Tabel 24-2. MSPVA-de klassifikatsioon
Praktilisest aspektist on oluline, et samasse rühma kuuluvad ja isegi keemilise struktuuriga sarnased ravimid erinevad mõnevõrra nii toime tugevuse kui ka NLR-i arengu sageduse ja olemuse poolest. Kliiniline efektiivsus ravim võib sõltuda konkreetse patsiendi haiguse käigu tüübist ja omadustest, samuti tema individuaalsest reaktsioonist.
Farmakokineetika
Kõik MSPVA-d imenduvad seedetraktis hästi. Suurel määral (üle 90%) seonduvad plasma albumiiniga, tõrjudes välja mõned teised ravimid ja tugevdades nende toimet. Paljud MSPVA-d tungivad hästi sünoviaalvedelikku. MSPVA-d läbivad maksas biotransformatsiooni, metaboliidid erituvad neerude kaudu.
Farmakodünaamika
MSPVA-de toimemehhanismi peamine ja ühine element on prostaglandiinide sünteesi pärssimine arahhidoonhappest, inhibeerides ensüümi tsüklooksügenaasi (joonis 24-1).
Riis. 24-1. Arahhidoonhappe metabolism
Prostaglandiinidel on mitmekülgne bioloogiline aktiivsus: nad toimivad põletikuliste vahendajatena, sensibiliseerivad retseptoreid valu vahendajate (histamiini, bradükiniini) ja mehaaniliste mõjude suhtes, alandades valutundlikkuse läve, suurendades hüpotalamuse termoregulatsioonikeskuste tundlikkust endogeensete pürogeenide (IL) toimele. -1), mille moodustumine indutseerib mikroorganisme ja toksiine.
Praegu on eraldatud kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mis inhibeerivad MSPVA-sid. Esimene (COX-1) kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis reguleerivad seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu. Teine (COX-2), mis osaleb prostaglandiinide sünteesis põletiku ajal, moodustub intensiivselt mitmete koefaktorite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid). Arvatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 ja nende kõrvaltoimetest - COX-1 inhibeerimisest ning ravimid erinevad selektiivsuse poolest tsüklooksügenaasi erinevate vormide suhtes, mis võimaldab hinnata nende toimet. võrdlev aktiivsus ja toksilisus.
Seega on väljendunud selektiivsus COX-1 suhtes iseloomulik atsetüülsalitsüülhappele, indometatsiinile, ketoprofeenile, piroksikaamile, sulindakile. Mõõdukat selektiivsust COX-1 suhtes näitavad diklofenak, ibuprofeen, naprokseen, lornoksikaam, mõõdukat selektiivsust COX-2 – etodolac®, meloksikaami, nimesuliidi, nabumeton® suhtes, väljendunud selektiivsust COX-2 – tselekoksiibi suhtes.
MSPVA-de põletikuvastast toimet võib seostada lüsosoomimembraanide stabiliseerumisega, neutrofiilide aktivatsiooni pärssimisega ja põletikuliste vahendajate vabanemisega neist. Valuvaigistava toime rakendamisel on oluline valuimpulsside juhtivuse rikkumine seljaaju tasemel (metamisoolnaatrium) ja opioidiretseptorite aktiveerimine (lornoksikaam).
MSPVA-d pärsivad peamiselt eksudatsioonifaasi. Põletikuvastase toime poolest jäävad kõik MSPVA-d alla glükokortikoididele, mis fosfolipaasi ensüümi pärssimisega pärsivad fosfolipiidide metabolismi ning häirivad prostaglandiinide ja leukotrieenide teket, mis on ühtlasi ka kõige olulisemad põletiku vahendajad.
Põletikuvastase toime areng jääb valuvaigistavast toimest maha. Valu taandub esimestel tundidel ja põletikuvastane toime ilmneb pärast 10-14-päevast regulaarset manustamist ning naprokseeni või oksikaami määramisel veelgi hiljem - 2-4 nädala pärast.
MSPVA-de valuvaigistav toime avaldub suuremal määral madala ja mõõduka intensiivsusega valu lihastes, liigestes, kõõlustes, närvitüvedes, peavalu või hambavaluga. Tugeva vistseraalse valu korral on enamik MSPVA-sid vähem tõhusad kui narkootilised analgeetikumid (morfiinirühm). Erinevalt narkootilistest analgeetikumidest ei suru MSPVA-d hingamiskeskust ega põhjusta ravimisõltuvust.
Palavikuvastane toime. MSPVA-d võivad ainult alandada kõrgenenud kehatemperatuuri ega mõjuta normaalset. Patsiente tuleb hoiatada, et MSPVA-d on ainult sümptomaatilised ja neil ei ole antibakteriaalset ega viirusevastast toimet. Kui palavik, valu, üldise seisundi halvenemine püsib, peavad patsiendid konsulteerima arstiga.
agregatsioonivastane toime. COX-1 inhibeerimise tulemusena trombotsüütides pärsitakse endogeense proagregandi tromboksaani süntees. Kõige tugevam agregatsioonivastane toime on atsetüülsalitsüülhape, mis on ette nähtud väikeses ööpäevases annuses (75-250 mg). Selektiivsed COX-2 inhibiitorid ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.
Näidustused mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamiseks
Reumaatilised haigused. Reuma (reumaatiline palavik), reumatoid, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (Bekhterevi tõbi), Reiteri sündroom.
Lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused. Osteoartriit, müosiit, tendovaginiit, trauma (kodune, sport).
neuroloogilised haigused. Neuralgia, ishias, ishias, lumbago.
Neeru-, maksakoolikud.
Pea- ja hambavalu, operatsioonijärgne valu.
Palavik (tavaliselt kehatemperatuuril üle 38,5 °C).
Arteriaalse tromboosi ennetamine.
Düsmenorröa (valu leevendamine, mis on seotud emaka toonuse tõusuga koos prostaglandiini F2a hüperproduktsiooniga; lisaks analgeetilisele toimele väheneb verekaotus).
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite peamine negatiivne omadus on seedetraktist põhjustatud kõrvaltoimete suur oht. 30–40% MSPVA-d saavatest patsientidest esineb düspeptilisi häireid (kõhuvalu, iiveldus, oksendamine), 10–20% -l mao ja kaksteistsõrmiksoole erosioon ja haavandid, 2–5% -l - verejooks ja perforatsioon.
Haavandiline toime on osaliselt seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite lokaalse kahjustava toimega ja on peamiselt tingitud COX-1 inhibeerimisest süsteemse toime tulemusena. Peaaegu 60% patsientidest, eriti eakatel, puuduvad kliinilised ilmingud ja paljudel juhtudel tehakse diagnoos kindlaks endoskoopia abil. Kergelt, kuid pidevalt veritsevad erosioonid ja haavandid võivad põhjustada süstemaatilise verekaotuse väljaheites (2-5 ml / päevas) ja rauavaegusaneemia tekke. Mõnevõrra väiksema gastrotoksilisusega on enterokattega ravimvormid.
Gastrotoksilisuse riskitegurid: naissugu, vanus üle 60 aasta, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, haavandiline haigus perekonnas, samaaegne raske südame-veresoonkonna haigus, glükokortikoidide, immunosupressantide, antikoagulantide kasutamine, pikaajaline ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, suured annused või samaaegne kasutamine kaks või enam MSPVA-d. Suurima gastrotoksilisusega on atsetüülsalitsüülhape, indometatsiin ja piroksikaam.
Meetodid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talutavuse parandamiseks
Seedetrakti limaskesta kaitsvate ravimite samaaegne manustamine. Kontrollitud kliiniliste uuringute kohaselt on prostaglandiin E2 sünteetiline analoog misoprostool väga tõhus nii mao- kui ka kaksteistsõrmiksoole haavandite tekke ennetamisel. Prootonpumba inhibiitor omeprasool on ligikaudu sama efektiivne kui misoprostool, kuid paremini talutav.
MSPVA-de kasutamise taktika muutmine:
Annuse vähendamine;
Üleminek parenteraalsele, rektaalsele või paiksele manustamisele;
Enteraalsete ravimvormide otstarve; negatiivne mõju seedetraktile ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd süsteemne reaktsioon.
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, mis näitavad COX-2 suhtes selektiivsust, eriti riskirühma kuuluvatel patsientidel.
Maohaavandi tekkimine patsiendil nõuab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kaotamist ja spetsiifilist ravi. MSPVA-de jätkuv kasutamine, näiteks reumatoidartriidi korral, on võimalik ainult misoprostooli või omeprasooli määramisel ja regulaarse endoskoopilise jälgimise korral.
MSPVA-de neerudele avaldatava negatiivse mõju kaks peamist mehhanismi on tuvastatud:
Blokeerides prostaglandiinide sünteesi neerudes, põhjustavad MSPVA-d vasokonstriktsiooni ja neerude verevoolu halvenemist; see põhjustab isheemiliste muutuste tekkimist neerudes ja nende funktsiooni häireid; selle tulemusena on tursed, hüpernatreemia, hüperkaleemia, seerumi kreatiniini kontsentratsiooni tõus, vererõhk; mõjutavad kõige tugevamalt neerude verevoolu indometatsiin ja fenüülbutasoon;
Otsene mõju neeru parenhüümile interstitsiaalse nefriidi (nn analgeetilise nefropaatia) ja raske neerupuudulikkuse tekkega;
Nefrotoksilisuse riskifaktorid: vanus üle 65 aasta, maksatsirroos, varasem neerupatoloogia, BCC vähenemine, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine, samaaegne diureetikumide kasutamine.
Hematotoksilisus on kõige tüüpilisem pürasolidiinide ja pürasoloonide rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite puhul, eriti fenüülbutasooni puhul. Nende kasutamise kõige kohutavamad tüsistused on aplastiline aneemia ja agranulotsütoos. Fenüülbutasooni tohib manustada ainult reservravimina ja võimalikult lühikese kuurina.
Hepatotoksilisus seisneb peamiselt muutustes transaminaaside ja teiste ensüümide aktiivsuses. Rasketel juhtudel areneb kollatõbi, ravimitest põhjustatud hepatiit.
Ülitundlikkusreaktsioonid - lööve, Quincke ödeem, anafülaktiline šokk, bronhospasm. Kirjeldatud on aspiriini triaadi: nina ja/või ninakõrvalurgete polüpoosi, astma ja täielik sallimatus atsetüülsalitsüülhape. Soovitatav on vältida selle ravimi väljakirjutamist bronhiaalastmaga patsientidele.
Neurotoksilisus avaldub peavalu, pearingluse, refleksreaktsioonide häiretena, mis on kõige iseloomulikumad indometatsiinile.
Reye sündroom areneb, kui atsetüülsalitsüülhapet määratakse lastele, kellel on viirusinfektsioonid (gripp, tuulerõuged). Avaldub raske entsefalopaatia, ajuturse ja maksakahjustusega ilma kollatõveta, kuid kõrge kolesterooli kontsentratsiooniga ja maksaensüümide aktiivsuse suurenemisega. Suremus on väga kõrge (kuni 80%). Ärge kasutage atsetüülsalitsüülhapet alla 12-aastaste laste viirusnakkuste korral.
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamise vastunäidustused
MSPVA-d on vastunäidustatud seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral, eriti ägedas staadiumis, raskete maksa- ja neerukahjustuste, tsütopeeniate, individuaalse talumatuse, raseduse korral. Vajadusel ohutuim kasutamine (kuid mitte enne sünnitust!) Atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused.
Määramise reeglid
Iga patsiendi jaoks tuleks valida kõige tõhusam ja parima talutavusega ravim. Patsientide tundlikkus mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes isegi üks keemiline rühm võib olla väga erinev ja ühe ravimi ebaefektiivsus ei tähenda rühma kui terviku ebaefektiivsust.
Ravi tuleb alustada väikseima annusega, hea taluvuse korral saab seda 2-3 päeva pärast suurendada. Viimastel aastatel on täheldatud suundumust hästi talutavate ravimite (ibuprofeen) ühekordsete ja ööpäevaste annuste suurendamise suunas, säilitades samal ajal atsetüülsalitsüülhappe, indometatsiini, piroksikaami maksimaalsete annuste piirangud. Tuleb meeles pidada, et atsetüülsalitsüülhappe põletikuvastane toime avaldub ainult annustes üle 4 g päevas.
Pikaajalise ravikuuri korral tuleb MSPVA-d võtta pärast sööki. Kiire valuvaigistava või palavikuvastase toime saavutamiseks on eelistatav välja kirjutada ravimid tühja kõhuga ja juua klaas vett. MSPVA-d imenduvad seedetraktis kõige kiiremini ja annavad seetõttu kiirema toime [naprokseen, diklofenak, atsetüülsalitsüülhappe ja paratsetamooli vees lahustuvad (kihisevad) vormid]. Valu kiireks leevendamiseks võib välja kirjutada ka MSPVA-de (diklofenak, ketorolak) parenteraalsed ravimvormid.
MSPVA-de võtmise hetke saab määrata haiguse sümptomite maksimaalse raskusastmega (valu, liigeste jäikus). Võite kalduda kõrvale üldtunnustatud skeemidest (vastuvõtt 2-3 korda päevas), mis tavaliselt võimaldab teil saavutada suurema terapeutilise efekti väiksema ööpäevase annusega.
Kahe või enama mittesteroidse põletikuvastase ravimi samaaegne kasutamine on ebapraktiline, kuna selliste kombinatsioonide efektiivsust ei ole objektiivselt tõestatud (erandiks võib olla paratsetamooli määramine kombinatsioonis
koos teiste MSPVA-dega, et tugevdada valuvaigistavat toimet) ja kõrvaltoimete oht suureneb.
Koostoimed teiste ravimitega
MSPVA-de samaaegne määramine võib suurendada kaudsete antikoagulantide ja hüpoglükeemiliste ainete toimet. Kuid need nõrgendavad antihüpertensiivsete ravimite toimet, suurendavad aminoglükosiidide, digoksiini ja mõnede teiste ravimite toksilisust, millel on märkimisväärne kliiniline tähtsus(Tabel 24-3).
Paljud MSPVA-dega samaaegselt välja kirjutatud ravimid võivad omakorda mõjutada nende farmakokineetikat ja farmakodünaamikat:
Alumiiniumi sisaldavad antatsiidid (almagel*, maalox*) ja cole-styramine ® vähendavad MSPVA-de imendumist seedetraktis;
Glükokortikoidid ja aeglase toimega (põhi) põletikuvastased ravimid (kullapreparaadid) tugevdavad MSPVA-de põletikuvastast toimet;
Narkootilised valuvaigistid ja rahustid suurendavad MSPVA-de valuvaigistavat toimet.
Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin)
Atsetüülsalitsüülhape on esimene NSAID. Läbiviimisel Kliinilistes uuringutes see on üldiselt standard, millega teised võrdlevad tõhusust ja talutavust.
MSPVA-d.
Farmakodünaamika
Atsetüülsalitsüülhappe farmakodünaamika sõltub ööpäevasest annusest: väikesed annused - 30-325 mg - põhjustavad trombotsüütide agregatsiooni pärssimist; keskmistel annustel (0,5-2 g) on valuvaigistav ja palavikku alandav toime; suured annused (4-6 g) on põletikuvastase toimega. Suurtes annustes (üle 4 g) stimuleerib kusihappe eritumist, häirides selle reabsorptsiooni neerutuubulites.
Farmakokineetika
Imendub hästi seedetraktis. Atsetüülsalitsüülhappe poolväärtusaeg on vaid 15-20 minutit. Mao limaskesta, maksa ja vere esteraaside toimel
tilsalitsüülhape, salitsülaat lõhustatakse, millel on peamine farmakoloogiline toime. Salitsülaadi maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 2 tundi pärast atsetüülsalitsüülhappe võtmist, selle poolväärtusaeg on 4-6 tundi. See metaboliseerub maksas, eritub uriiniga ja uriini pH tõusuga (näiteks antatsiidide määramise korral) eritumine suureneb. Atsetüülsalitsüülhappe suurte annuste kasutamisel on võimalik metaboliseerivaid ensüüme küllastada ja salitsülaadi poolväärtusaega pikendada kuni 15-30 tunnini.
Interaktsioonid
Glükokortikoidid kiirendavad atsetüülsalitsüülhappe metabolismi ja eritumist. Atsetüülsalitsüülhappe imendumist seedetraktis soodustavad kofeiin ja metoklopramiid. Atsetüülsalitsüülhape pärsib mao alkoholdehüdrogenaasi, mis põhjustab etanooli taseme tõusu kehas.
NLR
Atsetüülsalitsüülhape võib kahjustada mao limaskesta ja põhjustada erosioonide ja/või haavandite teket, mida sageli raskendab verejooks, isegi kui seda kasutatakse väikestes annustes - 75-300 mg / päevas (trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena) . Verejooksu oht sõltub annusest. Suurenenud verejooks areneb trombotsüütide agregatsiooni rikkumise ja protrombiini sünteesi pärssimise tõttu maksas (viimane - aspiriini annusega üle 5 g päevas).
Atsetüülsalitsüülhappe võtmisel on võimalikud ülitundlikkusreaktsioonid: nahalööve, bronhospasm. Eriline nosoloogiline vorm paistab silma - Fernand-Vidal sündroom ("aspiriini triaad"): nina polüpoosi ja / või ninakõrvalkoobaste kombinatsioon, bronhiaalastma ja atsetüülsalitsüülhappe täielik talumatus. Seetõttu soovitatakse atsetüülsalitsüülhapet ja teisi MSPVA-sid kasutada bronhiaalastmaga patsientidel väga ettevaatlikult.
Reye sündroom areneb, kui atsetüülsalitsüülhapet määratakse lastele, kellel on viirusinfektsioonid (gripp, tuulerõuged). Esineb raske entsefalopaatia, ajuturse ja maksakahjustusega, mis esineb ilma kollatõveta, kuid koos kõrge tase kolesterool ja maksaensüümid. Annab väga kõrge letaalsuse (kuni 80%). Seetõttu ei tohi atsetüülsalitsüülhapet kasutada ägedate hingamisteede viirusnakkuste korral lastel vanuses 12 eluaastat.
Üleannustamine või mürgistus kergetel juhtudel väljendub "salitsüülsuse" sümptomitena: tinnitus (salitsülaadiga küllastumise märk), kurtus, kuulmislangus, peavalu, nägemishäired, mõnikord iiveldus ja oksendamine. Raske mürgistuse korral tekivad kesknärvisüsteemi ja vee-elektrolüütide ainevahetuse häired. Esineb õhupuudust (hingamiskeskuse stimulatsiooni tagajärjel), happe-aluse häireid (kõigepealt tekib respiratoorne alkaloos süsihappegaasi kadumise tõttu, seejärel metaboolne atsidoos kudede metabolismi pärssimise tõttu), polüuuria, hüpertermia, dehüdratsioon. Müokardi hapnikutarbimine suureneb, võib tekkida südamepuudulikkus, kopsuturse. Kõige tundlikumad salitsülaadi toksilise toime suhtes on alla 5-aastased lapsed, kellel, nagu täiskasvanutelgi, väljendub see tõsiste happe-aluse seisundi häirete ja neuroloogiliste sümptomitena.
Näidustused
Atsetüülsalitsüülhapet kasutatakse valuvaigistava, palavikuvastase ja trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena. Atsetüülsalitsüülhape määratakse viivitamatult müokardiinfarkti või isheemilise insuldi kahtluse korral. Samas mõjutab atsetüülsalitsüülhape veenide tromboosi vähe, mistõttu ei tohi seda ravimit kasutada operatsioonijärgse tromboosi ennetamiseks operatsioonil, kus valikravimiks on hepariin. Atsetüülsalitsüülhape on üks reumatoidartriidi, sealhulgas juveniilse artriidi ravis kasutatavatest ravimitest.
diklofenak
Diklofenak on üks maailmas laialdaselt kasutatavaid MSPVA-sid. Diklofenak ühendab endas kõrge põletikuvastase toime hea pikaajalise taluvusega ning seda kasutatakse laialdaselt reumatoloogias. Sellel on tugev ja kiire valuvaigistav toime.
Farmakokineetika
Diklofenak imendub seedetraktist hästi. Biosaadavus on "esimese passi" efekti tõttu 50-60%. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 0,5-2 tundi pärast allaneelamist ja 10-30 minutit pärast intramuskulaarset süstimist. Poolväärtusaeg on 1,5-2 tundi.
NLR
Diklofenak on üldiselt hästi talutav. Pikaajalisel kasutamisel võib ravim avaldada negatiivset mõju seedetraktile ja eriti maksale, mistõttu on vajalik kliiniline ja laboratoorne jälgimine.
Meloksikaam
Meloksikaam on uue põlvkonna mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite – selektiivsete COX-2 inhibiitorite – esindaja. Selle omaduse tõttu pärsib meloksikaam selektiivselt põletiku tekkega seotud prostaglandiinide moodustumist. Samal ajal inhibeerib see COX-1 palju nõrgemalt, seetõttu on sellel väiksem mõju neerude verevoolu reguleerivate prostaglandiinide sünteesile, kaitsva lima tekkele maos ja trombotsüütide agregatsioonile. Ravim on sageli ette nähtud reumatoidartriidi ja osteoartriidi patsientidele.
Farmakokineetika
Suukaudsel manustamisel on biosaadavus 89% ja see ei sõltu toidust. Maksimaalne kontsentratsioon veres areneb 5-6 tunni pärast. Tasakaalukontsentratsioon saavutatakse 3-5 päevaga. Poolväärtusaeg on 20 tundi, mis võimaldab teil ravimit välja kirjutada 1 kord päevas.
ibuprofeen
Ibuprofeen koos paratsetamooliga on üks ohutumaid MSPVA-sid, mida soovitatakse kasutada ka lastel. Ravimit iseloomustab hea valuvaigistav ja palavikku alandav toime, ravimi põletikuvastane toime on madal. Seda kasutatakse sagedamini valuvaigistina, samuti kergete reumatoidartriidi ja osteoartriidi korral.
Farmakokineetika
Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 1-2 tundi pärast allaneelamist. See metaboliseerub kiiresti ja eritub organismist. Poolväärtusaeg on 1,5-2,5 tundi, seetõttu säilib valuvaigistav ja palavikuvastane toime kuni 8 tundi. Ravimi eeliseks on hea taluvus, kõrvaltoimete harvaesinemine. Sellel on kõige vähem kahjustav toime mao limaskestale
muud MSPVA-d.
metamisool
Venemaal ja mõnedes arengumaades kasutatakse laialdaselt metamisooli (analgiini) ja metamisooli sisaldavaid aineid. Ühendkuningriigis, Rootsis, Norras, Saudi Araabias, AÜE-s, USA-s, Austraalias, Iisraelis, Taanis, Hollandis, Iirimaal, Saksamaal, Singapuris ja teistes riikides on metamisooli kasutamine keelatud paljude ravimite kõrvaltoimete tõttu, nagu näiteks luuüdi supressioon, agranulotsütoos, aplastiline aneemia, neerude (interstitsiaalne nefriit), maksa (hepatiit), kopsude (alveoliit), Lyelli sündroomide, Stevensi-Johnsoni sündroomide tüsistuste teke.
Paratsetamool (atsetaminofeen)
Paratsetamool pärsib prostaglandiinide sünteesi kesknärvisüsteemis rohkem kui perifeersetes kudedes. Seetõttu on sellel valdavalt "tsentraalne" valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning väga nõrk "perifeerne" põletikuvastane toime.
Farmakokineetika
Suukaudselt ja rektaalselt manustatuna imendub paratsetamool hästi. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 0,5-2 tundi pärast allaneelamist. Ravim metaboliseerub maksas kahes etapis: esiteks moodustuvad tsütokroom P-450 toimel vahepealsed hepatotoksilised metaboliidid, mis seejärel konjugeeritakse glutatiooniga. 3% manustatud paratsetamoolist eritub muutumatul kujul neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 2-2,5 tundi. Toime kestus - 3-4 tundi.
Kõrvaltoimed
Paratsetamooli peetakse üheks ohutumaks MSPVA-ks. Paratsetamooli pikaajalisel kasutamisel suureneb aga risk raskekujulise nefropaatia tekkeks, mis põhjustab terminaalset neerupuudulikkust. See põhineb paratsetamooli metaboliitide, eriti para-aminofenooli nefrotoksilisel toimel. Samuti tuleb olla teadlik paratsetamooli hepatotoksilisusest, kui seda kasutatakse väga suurtes annustes. Selle samaaegne tarbimine annuses üle 10 g täiskasvanutel või üle 140 mg / kg lastel põhjustab mürgistust, millega kaasneb tõsine maksakahjustus. Põhjuseks on glutatioonivarude ammendumine ja paratsetamooli metabolismi vaheproduktide kuhjumine, millel on hepatotoksiline toime.
Tuleb meeles pidada, et sunddiurees paratsetamoolimürgistuse korral on ebaefektiivne ja isegi ohtlik, peritoneaaldialüüs ja hemodialüüs on ebaefektiivsed. Sorbentide, glutatiooni doonorite (atsetüültsüsteiini) efektiivne tarbimine, plasma transfusioon.
Interaktsioonid
Paratsetamooli imendumist seedetraktis soodustavad metoklopramiid ja kofeiin.
Maksaensüümide indutseerijad (fenütoiin, barbituraadid, rifampitsiin, fenüülbutasoon, tritsüklilised antidepressandid, etanool ja mõned teised) kiirendavad paratsetamooli lagunemist hepatotoksilisteks metaboliitideks ja suurendavad maksakahjustuse riski.
Nimesuliid
Nimesuliid - selektiivne inhibiitor COX-2. Sellega seoses häirib see selektiivselt põletikulise reaktsiooni tekkega seotud prostaglandiinide moodustumist ega mõjuta neerude verevoolu ja seedetrakti limaskesta terviklikkust reguleerivate prostaglandiinide tootmist. Ei riku tromboksaani sünteesi, seega ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.
NLR
Nimesuliidi kasutamisel on maksatransaminaaside aktiivsuse suurenemise, hepatiidi, maksa siirdamist vajava ägeda maksapuudulikkuse tekke oht üsna suur. Nimesuliidi võtmisel on võimalikud allergilised reaktsioonid, sealhulgas Stevens-Johnsoni sündroom, Lyelli sündroom. Nimesuliidi kasutamine võib kahjustada naiste viljakust. Paljudes riikides on nimesuliidi müük keelatud. Euroopa Meditsiiniagentuur (EMEA) on kehtestanud mitmeid piiranguid: režiim ei tohi ületada 200 mg päevas; vastuvõtu kestus ei tohiks ületada 15 päeva.
24.6. GLÜKOKORTIKOIDIDE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
Glükokortikoidid on hormoonid, mida toodab neerupealiste koor. See termin viitab ka poolsünteetilistele ravimitele, nagu prednisoloon, deksametasoon ja teised ravimid, mis on hüdrokortisooni derivaadid, mis on kõige aktiivsem looduslik glükokortikoid.
Neerupealiste koores sünteesitakse kahte glükokortikoidi: kortisooni ja hüdrokortisooni (kortisool). Kortisoon on bioloogiliselt inaktiivne ühend, mis muundatakse maksas hüdrokortisooniks. Mõlemal looduslikul glükokortikoidil on mineralokortikoidne aktiivsus, kuid nõrgem kui tõelistel mineralokortikoididel.
Glükokortikoidide tootmist kontrollib hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem. Glükokortikoidide sünteesi reguleeriv võtmeorgan on hüpotalamus, mis reageerib hüdrokortisooni kontsentratsioonile vereplasmas ja stressile. Glükokortikoidide madala kontsentratsiooni korral veres või stressi korral (trauma, infektsioon, füüsiline stress) toodab hüpotalamus kortikotropiini vabastavat faktorit (kortikoliberiini), mis stimuleerib adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) vabanemist hüpofüüsist. ACTH toimel sünteesitakse neerupealistes glükokortikoide ja mineralokortikoide. Glükokortikoidide liigse sisaldusega veres lakkab hüpotalamus kortikotropiini vabastava faktori tootmisest. Seega toimib hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem vastavalt negatiivse tagasiside mehhanismile (joon. 24-2).
Riis. 24-2. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsiooni reguleerimine
Glükokortikoidide vabanemine neerupealistest verre päeva jooksul ei toimu ühtlaselt, vaid 8-12 impulsi kujul, mis alluvad ööpäevasele rütmile. Hüdrokortisooni maksimaalne sekretsioon toimub varajastel tundidel (6-8 tundi) ja väheneb järsult õhtul ja öösel.
Farmakokineetika
Glükokortikoidid imenduvad seedetraktis hästi. Maksimaalset kontsentratsiooni veres täheldatakse 0,5-1,5 tunni pärast.Toit aeglustab mõnevõrra imendumise kiirust, kuid ei vähenda selle astet.
Süstimiseks mõeldud glükokortikoidid on saadaval erinevate estrite kujul. Suktsinaadid, hemisuktsinaadid ja fosfaadid on vees lahustuvad, neil on kiire ja suhteliselt lühiajaline toime. Hädaolukordades on need valitud ravimid, neid manustatakse intravenoosselt. Intramuskulaarsel manustamisel tekib maksimaalne toime 1-2 tunni pärast Atsetaadid ja atsetoniidid on peenkristallilised, vees lahustumatud suspensioonid, mille toime areneb aeglaselt (mitu tundi) ja kestab kaua (mitu nädalat). Need on ette nähtud intra- ja periartikulaarseks manustamiseks. Intramuskulaarsel manustamisel imenduvad need aeglaselt, toime algab 1-2 päeva pärast, maksimaalselt 4-8 päeva pärast ja kestab kuni 4 nädalat. Neid ei saa manustada intravenoosselt.
Ainevahetus. Glükokortikoidid läbivad maksas biotransformatsiooni koos inaktiivsete metaboliitide moodustumisega ja looduslikud metaboliidid on poolsünteetilistest kiiremad. Kortisoon ja prednisoon metaboliseeruvad esmalt esmakordselt aktiivseteks vormideks, vastavalt hüdrokortisooniks ja prednisooniks. Fluoritud glükokortikoidid (triamtsinoloon, deksametasoon, beetametasoon) biotransformeeruvad aeglasemalt kui kõik teised.
Vereplasmas seonduvad glükokortikoidid valkudega (trans-kortiin, albumiinid) ja looduslikud 90% ja poolsünteetilised - 40-60%. Selle põhjuseks on poolsünteetiliste glükokortikoidide suurem kontsentratsioon kudedes ja nende suurem aktiivsus.
Glükokortikoidide inaktiivsete metaboliitide eritumine toimub neerude kaudu. Looduslikel glükokortikoididel on kõige lühem T 1/2, fluoritud ravimitel - pikim. Neerupuudulikkuse korral see parameeter ei muutu ja annust ei ole vaja kohandada.
Farmakodünaamika
Pärast rakumembraani läbimist seonduvad tsütoplasmas olevad glükokortikoidid spetsiifilise steroidiretseptoriga. Aktiveeritud glükokortikoidi-retseptori kompleks tungib läbi rakutuuma, seondub DNA-ga ja stimuleerib messenger-RNA moodustumist. RNA translatsiooni tulemusena sünteesitakse ribosoomidel erinevaid regulaatorvalke. Üks olulisemaid on lipokortiin, mis pärsib ensüümi fosfolipaas A 2 ja seeläbi pärsib prostaglandiinide ja leukotrieenide sünteesi, millel on suur tähtsus põletikulise vastuse kujunemisel.
Samuti on olemas glükokortikoidide mittegenoomilise toime teooria, mille kohaselt toime ei realiseeru mitte ainult tuuma, vaid membraani ja tsütoplasmaatiliste retseptorite kaudu. Seetõttu võivad mõned glükokortikoidi toimed areneda kiiremini, eriti suurte annuste intravenoossel manustamisel. Glükokortikoidide maksimaalne farmakoloogiline aktiivsus langeb aga perioodile, mil nende maksimaalne kontsentratsioon veres on juba maha jäänud.
Vee-elektrolüütide tasakaal. Selle rühma ravimid aeglustavad naatriumi ja vee eritumist organismist distaalsetes neerutuubulites suurenenud reabsorptsiooni tagajärjel, suurendavad kaaliumi eritumist (mineralokortikoidi aktiivsus). Need toimed on tüüpilisemad looduslikele glükokortikosteroididele (kortisoon ja hüdrokortisoon), vähem poolsünteetilistele (prednisoon, prednisoloon, metüülprednisoloon). Fluoritud ravimid triamtsinoloon, deksametasoon ja beetametasoon ei oma mineralokortikoidset toimet.
süsivesikute ainevahetus. Glükoosi kontsentratsiooni tõus veres glükoneogeneesi stimuleerimise tõttu maksas, membraanide glükoosi läbilaskvuse vähenemine. Võib areneda glükosuuria ja steroidne diabeet.
Valguvahetus. Sünteesi pärssimine ja valkude lagundamise protsesside suurenemine, eriti naha-, lihas- ja luukudedes. See väljendub kehakaalu languses, lihasnõrkuses, naha ja lihaste atroofia, striae, hemorraagiate ja haavade hilinenud paranemises.
Rasvavahetus. Nahaaluse rasvkoe ümberjaotumine Cushingoidi tüübi järgi (Itsenko-Cushingi sündroom: kuukujuline nägu, hüpofüüsi tüüpi rasvumine, hirsutism, vererõhu tõus, düsmenorröa, striae). See on tingitud asjaolust, et jäsemete kudedes on ülekaalus lipolüüs ja rindkere, kaela, näo ja õlavöötme kudedes lipogenees.
kaltsiumivahetus. Glükokortikoidid vähendavad kaltsiumi imendumist soolestikus, soodustavad selle vabanemist luukoest ja suurendavad uriinieritust. Selle tulemusena võib areneda osteoporoos, hüpokaltseemia ja hüperkaltsiuuria.
Kardiovaskulaarsüsteem. Glükokortikoidid suurendavad adrenoretseptorite tundlikkust katehhoolamiinide suhtes, tugevdavad angiotensiin II survestavat toimet. Nad vähendavad kapillaaride läbilaskvust, säilitavad normaalse arterioolide toonuse ja müokardi kontraktiilsuse. Neerupealiste puudulikkuse korral südame väljund väheneb, arterioolid laienevad ja reaktsioon adrenaliinile nõrgeneb. Koos mineralokortikoidide puudulikkusest põhjustatud hüpovoleemiaga võivad need muutused põhjustada veresoonte kollapsi.
Põletikuvastane toime. Glükokortikoidid pärsivad põletiku kõiki faase. Nende põletikuvastases toimes on olulised paljud tegurid: fosfolipaasi A inhibeerimine ja sellega seotud prostaglandiinide ja leukotrieenide moodustumise häired, lüsosoomimembraanide stabiliseerumine, kapillaaride läbilaskvuse vähenemine, neutrofiilide ja makrofaagide migratsiooni pärssimine piirkonda. põletik, fibroblastide proliferatsiooni ja kollageeni sünteesi pärssimine, tsütokiinide moodustumise pärssimine lümfotsüütide ja makrofaagide poolt.
Immunomoduleeriv ja allergiavastane toime. Glükokortikoidid pärsivad lümfoidkoe proliferatsiooni ja rakulist immuunsust, mis on nende kasutamise aluseks elundite ja kudede siirdamisel. Need ravimid pärsivad T-lümfotsüütide moodustumist ja häirivad kineetikat, vähendades nende tsütotoksilist aktiivsust, takistavad immunoglobuliinide koostoimet nuumrakkude, makrofaagidega, pärssides bioloogiliselt aktiivsete ainete vabanemist neist.
Veri. Glükokortikoidid põhjustavad lümfotsütopeeniat, monotsütopeeniat ja eosinopeeniat, kuid stimuleerivad punaste vereliblede ja trombotsüütide teket.
Pärast isegi 1 annuse glükokortikoidide võtmist väheneb lümfotsüütide, monotsüütide, eosinofiilide, basofiilide arv koos neutrofiilse leukotsütoosi samaaegse arenguga. Maksimaalsed muutused veres täheldatakse 4-6 tunni pärast, algseisund taastub 24 tunni pärast.Pärast pika glükokortikoidide kuuri läbimist võivad muutused veres püsida 1-4 nädalat.
Endokriinsüsteem. Glükokortikoidide kasutuselevõtuga kaasneb hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimine, mis on tingitud negatiivsest tagasisidet. Inhibeerimine on rohkem väljendunud glükokortikoidide pikaajalisel kasutamisel ja / või pikaajalise toimega ravimite määramisel.
Glükokortikoidid vähendavad suguhormoonide tootmist nende sünteesi otsese pärssimise ja luteiniseeriva hormooni tootmise vähenemise tõttu hüpofüüsi poolt.
Ravimi kõrvaltoimed
Glükokortikoidide süsteemsel manustamisel võivad tekkida mitmesugused kõrvaltoimed (tabel 24-4). Nende esinemise oht reeglina suureneb annuste ja ravimi manustamise kestuse suurenemisega.
Immuunsus _I Tuberkuloosi ja teiste infektsioonide aktiveerimine
Kaasaegsed glükokortikoidide kasutamise meetodid (näiteks alternatiivne ravi), inhalatsioon ja intraartikulaarne manustamine ei vähenda ainult kõrvaltoimete esinemissagedust, vaid suurendavad ka ravi efektiivsust. Kuid mis tahes ravi korral on vaja kontrollida NLR-i arengut (kehakaalu, vererõhu, vere elektrolüütide koostise, seedetrakti seisundi jälgimine, lihasluukonna süsteem nägemisorganid, glükoosi kontsentratsiooni määramine veres ja uriinis, nakkuslike tüsistuste tekke kontroll).
Kõige sagedamini esinevad bakteriaalsed infektsioonid (tavaliselt kopsupõletiku või septitseemia kujul). Peamised patogeenid on stafülokokid ja soolerühma gramnegatiivsed bakterid, mida tuleks empiirilise antibiootikumravi valikul arvestada.
Tuberkuloos. Patsiendid, kellel on positiivne tuberkuliini testid on risk haigestuda raskesse tuberkuloosi ja neid tuleb pikaajalise glükokortikoidravi ajal profülaktiliselt ravida isoniasiidiga.
Viiruslikud infektsioonid. Glükokortikoidide kasutamine suurendab viirusnakkuste leviku ohtu. Kokkupuutel tuulerõugete või vöötohatise haigega peab patsient, kes pole varem haige olnud, saama 48 tunni jooksul spetsiifilist immunoglobuliini. Kui glükokortikoidide ravikuur ületab 2 nädalat, ei ole elusviiruse vaktsiinide kasutamine soovitatav.
Sekundaarne neerupealiste puudulikkus. Glükokortikoidide võtmise kõige raskemad tüsistused, mis võivad olla eluohtlikud, hõlmavad sekundaarset neerupealiste puudulikkust - hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimise tagajärg glükokortikoidide pikaajalisel kasutamisel.
Rõhumise riskifaktorid
hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem
Annus. Glükokortikoidide võtmisel füsioloogilistes annustes (täiskasvanu jaoks 2,5-5 mg / päevas prednisolooni või 10-30 mg / päevas hüdrokortisooni) hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise pärssimine.
süsteem ei esine. Suuremate annuste korral täheldatakse juba 1-2 nädala pärast neerupealiste koore funktsiooni rikkumist ja tulevikus võib tekkida selle atroofia.
Ravikuuri kestus. Kuni 10-päevase ravikuuri korral (prednisolooni annuses mitte üle 40 mg päevas) ei ole ohtu hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi oluliseks pärssimiseks; mitme nädala jooksul võtmisel neerupealiste atroofia. ajukoor on võimalik.
Vastuvõtmise aeg. Arvestama peab glükokortikoidide tootmise ööpäevase rütmiga (ohtlikum on võtta 5 mg prednisolooni õhtul kui 20 mg hommikul).
Ravimi tüüp. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimine on tugevam fluoritud glükokortikoidide - triamtsinolooni, deksametasooni, beetametasooni võtmisel, millel on pikim toime.
Kliiniline võõrutussündroom. Võõrutussündroomi raskusaste sõltub neerupealiste koore funktsiooni säilimisest. Kergetel juhtudel on üldine nõrkus, väsimus, isutus, lihasvalu, põhihaiguse ägenemine, palavik. Rasketel juhtudel (eriti tugeva stressi korral) võib tekkida klassikaline Addisoni kriis koos oksendamise, kollapsi ja krampidega. Ilma glükokortikoidide kasutuselevõtuta surevad patsiendid kiiresti ägeda kardiovaskulaarse puudulikkuse tõttu.
Meetmed sekundaarse neerupealiste puudulikkuse ennetamiseks:
Välja arvatud erakorralised tingimused ja erinäidustused, on soovitatav määrata glükokortikoidid vastavalt ööpäevarütmile;
Alternatiivset ravi tuleks kasutada nii laialdaselt kui võimalik;
Üle 10-päevase ravikuuri korral tühistatakse glükokortikoidid nende annust järk-järgult vähendades; tühistamise režiim sõltub vastuvõtu kestusest; mitme nädala kuni mitme kuu pikkuse ravikuuri korral on vastuvõetav prednisolooni (või samaväärse koguse mõne muu ravimi) annuse vähendamine iga 3-5 päeva järel. Pikema kasutamise korral on vaja annust vähendada aeglasemalt - 2,5 mg võrra iga 1-3 nädala järel;
Pärast 2 nädalat või kauem võetud glükokortikoidide kaotamist jälgige patsiendi seisundit stressirohketes olukordades 1,5-2 aastat. Vajadusel viige läbi kaitseravi glükokortikoididega.
Koostoimed teiste ravimitega
Glükokortikoidide toimet suurendab samaaegne erütromütsiini (aeglustab glükokortikoidide metabolismi maksas), salitsülaatide (valkudega mitteseotud glükokortikoidide fraktsiooni suurenemine), östrogeenide samaaegsel kasutamisel.
Glükokortikoidide toimet nõrgendavad mikrosomaalsete maksaensüümide indutseerijad - fenobarbitaal, fenütoiin, rifampitsiin.
Glükokortikoidid nõrgendavad antikoagulantide, diabeedivastaste ja antihüpertensiivsete ravimite toimet.
Glükokortikoidid suurendavad teofülliini, sümpatomimeetikumide, immunosupressantide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimet.
Näidustused glükokortikoidide määramiseks
Glükokortikoidide väljakirjutamiseks on kolm põhimõtteliselt erinevat skeemi.
asendusravi. Glükokortikoidide kasutamine füsioloogilistes annustes mis tahes etioloogiaga neerupealiste puudulikkuse korral. Kortisooni või hüdrokortisooni manustatakse tsirkadiaanrütmi arvestades - 2/3 annusest hommikul ja 1/3 õhtul. Teised ravimid on ette nähtud 1 kord päevas hommikul.
supresseeriv teraapia. Glükokortikoidide kasutamine adrenogenitaalse 1 sündroomi korral farmakoloogilistes (füsioloogilisest ületavates) annustes, mis põhjustab ACTH sekretsiooni pärssimist ja sellele järgnevat androgeenide hüpersekretsiooni vähenemist neerupealise koore poolt; Tavaliselt antakse 1/3 kortisooni või hüdrokortisooni ööpäevasest annusest hommikul ja 2/3 annusest õhtul.
farmakodünaamiline ravi. Glükokortikoidide levinuim kasutamine jaguneb süsteemseks ja lokaalseks. Süsteemses ravis määratakse glükokortikoidid nende põletikuvastase, allergiavastase, immunosupressiivse ja šokivastase toime põhjal. Süsteemse farmakodünaamilise ravi korral saate kasutada erinevatel viisidel ravimite manustamis- ja doseerimisrežiimid sõltuvalt patsiendi seisundi tõsidusest (tabel 24-5). Eelistatuimad keskmise toimeajaga ravimid on prednisoon, prednisoloon, metüülprednisoloon (tabel 24-6).
1 Adrenogenitaalne sündroom on seotud neerupealiste ja suguhormoonide hüpersekretsiooniga.
Tabel 24-6. Glükokortikoidide võrdlev aktiivsus
Pikatoimelised ravimid tuleks välja kirjutada lühikese kuuri jooksul. Deksametasoonil on mõned erinäidustused kasutamiseks: bakteriaalne meningiit, ajuturse, respiratoorse distressi sündroomi ennetamine enneaegsetel vastsündinutel (deksametasoon stimuleerib pindaktiivse aine sünteesi kopsualveoolides), leukeemia (prednisolooni asendamine deksametasooniga ägeda lümfoblastilise leukeemia korral vähendab oluliselt kesknärvisüsteemi kahjustuste esinemissagedus).
Pikaajalise ravi põhimõtted
Eelistatakse keskmise toimeajaga glükokortikoidide kasutamist.
Vajalik on individuaalse annuse valik, mis sõltub rohkem haiguse olemusest, patsiendi ravivastusest kui vanusest või kehakaalust.
Annust vähendatakse järk-järgult miinimumini, tagades kliinilise stabiilsuse pärast soovitud efekti saavutamist.
Glükokortikoidide vabanemise füsioloogilise ööpäevase rütmi arvestamine: enamikul juhtudel tuleb ravimeid välja kirjutada ühe hommikuse annusena, 2/3-3/4 annust on võimalik välja kirjutada hommikul ja ülejäänud - lõuna paiku. Selline režiim vähendab hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi depressiooni riski, kuna hommikul on see süsteem kõige vähem tundlik eksogeensete glükokortikoidide supresseeriva toime suhtes.
Patsiendi üleviimine alternatiivsele ravile on võimalik ainult siis, kui seisund stabiliseerub.
Alternatiivne ravi
Vahelduvravi seisneb glükokortikoidi määramises ülepäeviti 1 annusena, mis peaks olema 2 korda suurem kui enne alternatiivsele ravile üleminekut.
Selle meetodi peamiseks eeliseks on hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi väiksem allasurumine ja seega ka neerupealiste puudulikkuse tekkeriski vähenemine.
Patsient viiakse alternatiivravile üle järk-järgult ja alles pärast seisundi stabiliseerumist. Selle režiimi jaoks sobivad ainult keskmise toimeajaga glükokortikoidid (prednisoloon, metüülprednisoloon, prednisoon), mille 1 annuse võtmise järel pärsitakse hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem 12-36 tundi. Nagu nende määramisel, isegi iga teine annus päeval ei vähene hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimise risk.
Alternatiivne ravi ei ole hematoloogiliste haiguste ravis piisavalt tõhus, haavandiline jämesoolepõletik, pahaloomulised kasvajad, rasketes tingimustes.
Pulssteraapia
Pulssteraapia seisneb glükokortikoidide ülisuurte annuste lühiajalises manustamises. Metüülprednisolooni minimaalne mineralokortikoidne toime, mis on nõrgem kui prednisoloonil, avaldab mõju seedetraktile ja kesknärvisüsteemile, mistõttu on see pulssravi valikravim. Tavaliselt manustatakse metüülprednisolooni annuses 1-2 g / päevas intravenoosselt, 1 kord päevas 3-5 päeva jooksul.
Pulssravi näidustused on rasked ja eluohtlikud haigused, eelkõige süsteemsed kollagenoosid (süsteemsed
erütematoosluupus, vaskuliit, raskekujuline reumatoidartriit koos vistseraalsete kahjustustega, raske anküloseeriv spondüliit). Pulssravi kasutatakse ka trombotsütopeenilise purpuri korral, äge vigastus seljaaju, hulgiskleroos.
Reumaatiliste haiguste kõige raskemate vormidega (luupusnefriit, kesknärvisüsteemi luupuse kahjustus, reumatoidvaskuliit, süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit) patsientidel tuleb pulssravi kombineerida tsütostaatikumide (tsüklofosfamiid) kasutamisega.
Glükokortikoidide määramise vastunäidustused on suhtelised, neid tuleb pikaajalise ravi planeerimisel arvestada:
SD (eriti ohtlikud on fluoritud glükokortikoidid);
Vaimne haigus, epilepsia;
Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand;
Raske osteoporoos;
Raske AG.
Kiireloomulistel juhtudel manustatakse glükokortikoide ilma vastunäidustusi arvesse võtmata.
Glükokortikoidid läbivad hästi platsentat. Looduslikud ja fluorimata poolsünteetilised ravimid on üldiselt lootele ohutud, ei põhjusta Cushingi sündroomi emakasisest arengut ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimist. Fluoritud glükokortikoidid võivad pikaajalisel kasutamisel põhjustada soovimatuid reaktsioone, sealhulgas deformatsioone.
Glükokortikoide kasutatakse respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks enneaegsetel imikutel. Reeglina määratakse pika toimeajaga ravimid, sagedamini deksametasoon. Seda manustatakse intramuskulaarselt emale raseduse ajal kuni 34 nädalat 24-48 tundi enne eeldatavat sünnitust.
Sünnitaval naisel, kes on viimased 1,5-2 aastat võtnud glükokortikoide, tuleb ägeda neerupealiste puudulikkuse vältimiseks süstida lisaks hüdrokortisoonhemisuktsinaati * 100 mg iga 6 tunni järel.
Imetamise ajal ei kujuta glükokortikoidide väikesed annused, mis vastavad 5 mg prednisoloonile, lapsele ohtu, kuna need imenduvad rinnapiima halvasti. Ravimite suuremad annused ja nende pikaajaline kasutamine võib põhjustada lapse kasvupeetust ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi depressiooni.
Glükokortikoidide paikne manustamine
Glükokortikoidide paikne manustamine võimaldab luua ravimi kõrge kontsentratsiooni patoloogilises fookuses ja oluliselt vähendada soovimatute süsteemsete reaktsioonide tekke riski. Kohaliku rakenduse valikud:
Sissehingamine (kopsudesse või ninaõõnde);
Intraartikulaarne, periartikulaarne;
Intradermaalne (armides);
epiduraalne;
Intrakavitaarne (intraperikardiaalne, intrapleuraalne);
rektaalne;
Välised (nahk, silmad, kõrvad).
Intraartikulaarne manustamine. Intra- ja periartikulaarseks manustamiseks kasutatakse vees lahustumatuid süstepreparaate. See loob sünoviaalmembraanis ja sünoviaalvedelikus glükokortikoidide kõrge kontsentratsiooni, tagab maksimaalse lokaalse põletikuvastase toime minimaalse süsteemse toime tõenäosusega.
Näidustused intraartikulaarseks manustamiseks. Reumatoidartriit, psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit, Reiteri tõbi. Intraartikulaarset manustamist kasutatakse mono- või oligoartriidi korral ja polüartriidi korral - ühe või mitme liigese raske põletikuga.
Toime kestus sõltub kasutatava ravimi tüübist ja jääb vahemikku 1 kuni 3 nädalat. Paljudel juhtudel võib ravitoime sõltuda patsiendi individuaalsest vastusest ja kesta kuni mitu kuud.
Vastunäidustused. Nakkuslik artriit, tõsine liigesekahjustus, märkimisväärne osteoporoos, intraartikulaarne luumurd, periartikulaarne tselluliit, osteomüeliit, bakteriaalne endokardiit, sepsis, vere hüübimise patoloogia.
Glükokortikoidide periartikulaarne manustamine eelistatavalt püsivate, mitteravitavate periartikulaarsete kudede põletikuliste haiguste korral, millega kaasneb valu ja liigeste talitlushäired.
Näidustused. Kapsuliit, tendovaginiit, bursiit, epikondüliit, plantaarne fastsiit, küünarvarre tunneli sündroom.
Periartikulaarseks manustamiseks on soovitav kasutada hüdrokortisoonatsetaati * (5-25 mg), kuna selle toime on lühem ja eitav.
Positiivne mõju sidekoe ainevahetusele (valgusünteesi häire) on vähem väljendunud kui teistel ravimitel.
NLR. Valu, põletikulise protsessi ajutine ägenemine, infektsioon, naha lokaalne atroofia ja depigmentatsioon, degeneratiivsed muutused liigeses, aseptiline luunekroos, fistuloossete käikude teke (kui ravimikristallid jäävad piki nõela), kõõluste või närvitüvede kahjustus .
NLR-i ennetamine. Aseptika ja antiseptikumide range järgimine, peenikese nõela kasutamine, lokaalanesteetikumid, liigesepuhkus 1-2 päeva pärast protseduuri, samaaegne süstimine mitte rohkem kui 3 liigesesse, võimalikult pikad intervallid samasse liigesesse süstimiste vahel.
Kortisoon- loodusliku glükokortikoidi preparaat, bioloogiliselt inaktiivne. See aktiveeritakse maksas, muutudes hüdrokortisooniks. Omab lühiajalist tegevust. Kasutatakse peamiselt asendusravi neerupealiste puudulikkusega patsientidel normaalne funktsioon maks.
Prednisoloon Sünteetiline glükokortikoid, mida kasutatakse kliinilises praktikas kõige sagedamini ja mida peetakse standardravimiks. Viitab keskmise toimeajaga glükokortikoididele.
Metüülprednisoloon võrreldes prednisolooniga on sellel veidi kõrgem (20%) glükokortikoidne aktiivsus, minimaalne mineralokortikoidne toime, harva põhjustab soovimatuid reaktsioone (eriti muutused psüühikas, söögiisu, haavandiline toime). Ideaalne pulssteraapiaks.
Deksametasoon on hüdrokortisooni fluoritud homoloog. Üks võimsamaid glükokortikoide: glükokortikoidi aktiivsuse poolest 7 korda tugevam kui prednisoloon. Ei oma mineralokortikoidset toimet. Põhjustab hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi tugevat depressiooni, väljendunud süsivesikute, rasvade, kaltsiumi ainevahetuse häireid, psühhostimuleerivat toimet, seetõttu ei soovitata seda pikka aega välja kirjutada. Ravimil on mõned erinäidustused kasutamiseks: bakteriaalne meningiit; aju turse; oftalmoloogias (keratiit, uveiit ja teised); iivelduse ja oksendamise ennetamine ja ravi keemiaravi ajal; alkoholismi raskete võõrutusnähtude ravi; respiratoorse distressi sündroomi ennetamine enneaegsetel imikutel (deksametasoon stimuleerib pindaktiivse aine sünteesi kopsualveoolides); leukeemia (prednisolooni asendamine deksametasooniga, kui
äge lümfoblastleukeemia vähendab oluliselt kesknärvisüsteemi kahjustuste esinemissagedust).
24.7. REEMATOIDSE ARTRIIDI PÕHISERAAPI RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
Kullaühendid
Kullaühendeid määratakse tavaliselt lisaks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitele, kui need liigesepõletikku oluliselt alla ei suru. Aurotiomalaat*3 naatriumi ja aurotioglükoos*3 manustatakse parenteraalselt.
Kullapreparaadid toimivad T-lümfotsüütidele, häirides nende aktivatsiooni ja autoimmuunreaktsiooni teket, neid manustatakse intramuskulaarselt kord nädalas.
Reumatoidartriidi ravi efektiivsus kullapreparaatidega on võrreldav metotreksaadiga. Eeliseks on olulise immuunsupressiooni puudumine ja väiksem risk vahelduvate infektsioonide tekkeks. Kuid kullapreparaadid põhjustavad palju ravimi kõrvaltoimeid, mis nõuavad nende ärajätmist.
Kullapreparaadid on vastunäidustatud raskete maksa-, neeru-, raseduse ja hematoloogiliste haiguste korral.
Kullapreparaatidega ravimisel on vaja kontrollida uriini koostist, hemoglobiini kontsentratsiooni, leukotsüütide arvu, leukotsüütide valemit ja trombotsüütide arvu. Neid uuringuid korratakse kuu aega enne iga ravimi süstimist ja seejärel iga 1-2 nädala järel.
NLR. Sügelus, dermatiit, stomatiit, proteinuuria, agranulotsütoos, trombotsütopeenia, aplastiline aneemia, kõhulahtisus, hepatiit, kopsupõletik.
Mis tahes kõrvaltoimete ilmnemisel katkestatakse ravi kullapreparaatidega. Kui NLR-i ilmingud on kergelt väljendunud (kerge sügelus või üksikud nahalööbed), võib 2 nädala pärast ravi ettevaatlikult jätkata.
Oluliste tüsistuste korral kasutatakse dimerkaprooli (kulda siduv ravim) annuses 2,5 mg / kg intramuskulaarselt kuni 4-6 korda päevas esimese 2 päeva jooksul ja seejärel 2 korda päevas 5-7 päeva jooksul. .
Aurotiomalaat * 3 võtmisel, eriti kui seda hoitakse valguse käes, on võimalik lühiajaline reaktsioon: verevool näkku, tahhükardia, minestamine mõni minut pärast manustamist. Sellistel juhtudel
tuleb üle minna mõne teise kullaühendi - aurotioglükoosi * kasutamisele, mis selliseid reaktsioone ei põhjusta. Suukaudseks manustamiseks mõeldud kullapreparaat on auranofin®.
Penitsillamiin
Kullapreparaatide halva taluvuse või ebapiisava efektiivsuse korral määratakse penitsillamiin, mis on nende efektiivsuse ja talutavuse poolest oluliselt madalam.
Kõrvaltoimeid (kuni 40%), mis sunnivad penitsillamiinravi katkestama, täheldatakse sagedamini kui kuldravi korral. Penitsillamiin võib pärssida luuüdi vereloomet ja põhjustada proteinuuriat, nefrootilist sündroomi, kolestaatilist ikterust ja muid tõsiseid tüsistusi (myasthenia gravis, pemfigus, Goodpasture'i sündroom, polümüosiit, luupuselaadne sündroom), samuti nahalööbeid ja maitsetundlikkuse häireid. Nende tüsistuste esimeste märkide ilmnemine nõuab ravi katkestamist. Erandiks peetakse maitsehäireid, mis võivad mööduda spontaanselt. Enne ravi alustamist ja iga 2-4 nädala järel ravimi võtmise ajal peate tegema uriinianalüüsi ja vereanalüüsi trombotsüütide arvuga.
Lastel ei kasutata märkimisväärsete kõrvaltoimete tõttu kullapreparaate ja penitsillamiini laialdaselt.
5-aminosalitsüülhappe derivaadid
Sidekoehaiguste (reumatoidartriidi) korral on ette nähtud ka sulfoonamiidide rühma ravimid (sulfasalasiin, mesalasiin), mida kasutatakse nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi ravis. Tõhususe poolest ei jää need alla penitsillamiinile, kuid ületavad seda taluvuse poolest.
Ravimite toime on seotud antagonismiga foolhappe ja tsütokiinivastase toimega, sarnaselt metotreksaadiga.
NLR. Iiveldus, oksendamine, neutropeenia, hemolüüs, hepatiit ja nahalööbed.
Sulfasalasiini ja mesalasiini vahel ei ole olulisi erinevusi efektiivsuse ja talutavuse osas. Kuid mõned patsiendid taluvad üht neist ravimitest paremini kui teist.
Aminokinoliini ravimid
Malaariavastaseid ravimeid (klorokviin, hüdroksüklorokviin) kasutatakse sageli nende hea taluvuse tõttu, kuid praktikas
Tegelikkuses on need sidekoe süsteemsete haiguste ravimise põhivahendite hulgas kõige nõrgemad.
Ravimite toime on tingitud nõrgast tsütotoksilisest omadusest ja makrofaagide funktsiooni pärssimisest. Neid võib kasutada patsientidel, kellel on liigesesündroomi minimaalsed ilmingud, kuna toime areneb aeglaselt, pärast 3-6 kuud pidevat kasutamist.
Kõrvaltoimed on väikesed ja harvad: dermatiit, müopaatia ja sarvkesta hägusus on tavaliselt pöörduvad. Esimeste kaebuste korral nägemise kohta ravim tühistatakse. Hüdroksüklorokiini talutavus on parem.
24.8. KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
TÜTOSTAATIKUD JA IMMUNOSUPRESSIIVSED RAVIMID
Paljudel pahaloomuliste kasvajate kemoteraapias kasutatavatel ravimitel on immunosupressiivne toime ja neid saab kasutada transplantoloogias ja autoimmuunhaiguste ravis. Tsütostaatikumid ühendavad sarnase toimemehhanismi ja võime blokeerida nii B- kui ka T-rakkude klonaalset aktivatsiooni. Kõige laialdasemalt kasutatavad on asatiopriin, mükofenolaatmofetiil, tsüklofosfamiid, metotreksaat. Muid kasvajavastaseid tsütostaatikume, nagu kloorambutsiil, vinkristiin, vinblastiin, daktinomütsiin, ei määrata immunosupressiivsete ravimitena.
Vanematele tsütostaatikumidele (asatiopriin, tsüklofosfamiid, metotreksaat) on iseloomulik toime paljude kudede ja elundite rakkudele, uued ravimid (misoribiin *, mükofenolaatmofetiil, brekvinaarnaatrium *) mõjutavad selektiivsemalt immunokompetentseid rakke.
Tsüklosporiin aktiveerib T-lümfotsüüte. Praegu on see ravim kõige levinum transplantoloogias ja teatud autoimmuunhaiguste ravis.
Farmakokineetika. Tsüklosporiini biosaadavus suukaudsel manustamisel on 20-50%. Rasvane toit vähendab biosaadavust, kui ravimit võetakse pehmetes želatiinkapslites, ega mõjuta mikroemulsiooni kujul kasutatava tsüklosporiini imendumist. Maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 1,3-4 tundi pärast allaneelamist. Tänu heale rasvas lahustuvusele jaotub tsüklosporiin kehas ühtlaselt (jaotusmaht -
13 l/kg), eriti maksas, kopsudes, neerudes, kõhunäärmes, põrnas, rasvkoes, lümfisõlmed kus ravimi kontsentratsioon ületab plasma. Tsüklosporiin tungib halvasti läbi hematoentsefaalbarjääri ja rinnapiima, kuigi see läbib platsentaarbarjääri ja tuvastatakse amnionivedelikus. 50-60% ravimist akumuleerub erütrotsüütides, 10-20% - leukotsüütides, ülejäänu seondub plasma lipoproteiinidega ja vähemal määral albumiiniga. T 1 / 2 -6 h Ravim läbib maksas biotransformatsiooni, mille käigus moodustub rohkem kui 30 metaboliiti, mis erituvad peamiselt sapiga. Eliminatsioon väheneb maksafunktsiooni kahjustuse ja eakate patsientide puhul.
Farmakodünaamika. Tsüklosporiin inhibeerib selektiivselt CD4 T-lümfotsüütide aktiivsust, pärsib raku antigeenidele ja regulatoorsetele stiimulitele reageerimise varajasi faase, häirides T-lümfotsüütide aktivatsioonis osalevate valkude funktsiooni ja tsütokiinide (IL) sünteesi kodeerivate geenide ekspressiooni. -2, IL-3, IL-4, TNF). Tsüklosporiin inhibeerib ka mononukleaarsete fagotsüütide kemotaksist, peamise histo-sobivuskompleksi II klassi antigeenide ekspressiooni antigeeni esitlevate rakkude membraanidel.
Näidustused. Tsüklosporiin jääb peamiseks ravimiks siirdamise äratõukereaktsiooni ärahoidmiseks (neeru-, südame-, maksa- ja muude elundite siirdamise korral) monoteraapiana või kombinatsioonis glükokortikoididega. Samuti on see ette nähtud autoimmuunhaiguste korral: Behceti sündroom, endogeenne uveiit, psoriaas, atoopiline dermatiit, reumatoidartriit, Crohni tõbi (haavandilise koliidi tüüp).
NLR. Tsüklosporiinil on nefrotoksiline toime, mis põhjustab sageli ravimi kasutamise katkestamise. Hüpertensioon, hepatotoksilisus, neurotoksilisus, hirsutism, igemete hüperplaasia ja düspeptilised nähtused arenevad harvemini.
Koostoimed teiste ravimitega. Tsüklosporiin interakteerub paljude ravimitega, mõjutades tsütokroom P-450. Tsüklosporiini kontsentratsiooni vähendavad barbituraadid, karbamasepiin, rifampitsiin, sulfoonamiidid, fenütoiin. Tsüklosporiini kontsentratsioon suureneb amfoteritsiin B, erütromütsiini, ketokonasooli, glükokortikoidide, mõnede kaltsiumi antagonistide (verapamiil, diltiaseem), doksütsükliini samaaegsel manustamisel. Metoklopramiid suurendab tsüklosporiini imendumist.
Asatiopriin
6-merkaptopuriini sünteetiline derivaat. Asatiopriini immunosupressiivne toime on tugevam kui selle tsütotoksiline toime.
Farmakokineetika. Suukaudsel manustamisel on biosaadavus umbes 20%. Ravimi maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 1-2 tunni pärast.Kõige suuremad kontsentratsioonid tekivad maksa kudedes, sooltes, aga ka neerudes, kopsudes, põrnas, lihastes. Ravim biotransformeerub kiiresti ja selle poolväärtusaeg on väga erinev (keskmiselt umbes 5 tundi). Asatiopriin ja selle metaboliidid erituvad neerude kaudu.
Farmakodünaamika. Asatiopriin pärsib DNA sünteesi kahjustuse tõttu kõigi kiiresti jagunevate rakkude ja T-lümfotsüütide proliferatsiooni suuremal määral kui B-lümfotsüüdid. Asatiopriin avaldab mitoosi ajal rakke kahjustavalt, seega on see efektiivne nii enne kui ka pärast antigeeni süstimist.
Näidustused. Elundite (peamiselt neerude) siirdamisel, et vältida transplantaadi äratõukereaktsiooni kombinatsioonis tsüklosporiini või glükokortikoididega või monoteraapiana. Asatiopriini peetakse teatud autoimmuunhaiguste (raske, glükokortikoididele allumatu reumatoidartriit) reservravimiks.
NLR. Luuüdi supressioon (leukopeenia, trombotsütopeenia), seedetrakti reaktsioonid, hepatotoksilisus, alopeetsia, suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele, mutageensus, kantserogeensus.
Koostoimed teiste ravimitega. Samaaegsel manustamisel allopurinooliga suureneb asatiopriini toksilisus. Vajadusel peaks nende ravimite samaaegne määramine vähendama asatiopriini annust 25-35%.
Tsüklofosfamiid
Farmakokineetika. Suukaudsel manustamisel imendub hästi, biosaadavus üle 75%. Seondumine plasmavalkudega on madal ja metaboliseerub maksas. Maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 2-3 tunni pärast T 1 / 2 3-12 tundi Eritub neerude kaudu peamiselt metaboliitidena, 5-25% muutumatul kujul.
Farmakodünaamika. Tsüklofosfamiid inhibeerib nii prolifereeruvate kui ka puhkerakkude DNA sünteesi, pärsib B- ja T-lümfotsüütide aktiivsust. Suuremal määral mõjutab see B-lümfotsüüte ja vastavalt ka antikehade tekke aktiivsust.
Näidustused. Luuüdi siirdamine. Väikestes annustes kasutatakse tsüklofosfamiidi autoimmuunhaiguste ravis, nt
nagu süsteemne erütematoosluupus, Wegeneri granulomatoos, idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur, reumatoidartriit, dermatomüosiit.
NLR. Suurte annuste väljakirjutamisel on võimalik hemorraagilise tsüstiidi, kardiotoksilisuse, raske pantsütopeenia, infektsioonide ja toksiliste neerukahjustuste teke. Harva areneb aneemia, trombotsütopeenia. Äärmiselt harva esinevad anafülaktilised reaktsioonid, hemorraagiline koliit, hepatiit, stomatiit.
Koostoimed teiste ravimitega. Tsüklofosfamiid võimendab luuüdi supressiooni teiste müelotoksiliste ravimite poolt. Võimalik suurenenud kardiotoksilisus tsüklofosfamiidi kasutamisel koos doksorubitsiiniga ja hepatotoksilisuse suurenemine samaaegsel kasutamisel asatiopriini, kloorambutsiili, glükokortikoidide, tsüklosporiiniga.
Metotreksaat
Farmakokineetika. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 1-4 tundi pärast allaneelamist ja 40 minutit pärast intravenoosset manustamist. Biosaadavus on 60-70%. T 1 / 2 -10 h Eritub peamiselt neerude kaudu. Osa ravimist seondub valkudega ja võib kudedes püsida kuni 1 kuu.
Farmakodünaamika. Metotreksaadi kasutamine suurtes annustes põhjustab folaadist sõltuvate ensüümide pärssimist, puriinide sünteesi ja vastavalt prolifereeruvate rakkude surma - areneb valdavalt tsütotoksiline toime.
Väikestes ja keskmistes annustes väljakirjutamisel domineerib ravimi immunosupressiivne toime põletikueelsete tsütokiinide sünteesi pärssimise, aktiveeritud T-lümfotsüütide apoptoosi indutseerimise ja neutrofiilide liikuvuse pärssimise tulemusena. Metotreksaat pärsib ka immuunsüsteemi humoraalset sidet ja vähendab G-, M- ja A-klassi immunoglobuliinide kontsentratsiooni.
Näidustused. Teise valiku ravim reumatoidartriidi raviks. Määrata psoriaasi, standardravile allumatu, psoriaatilise artriidi, dermatomüosiidi ravis.
NLR. Iiveldus, oksendamine, isutus, kõhulahtisus, transaminaaside aktiivsuse suurenemine. Metotreksaadi pikaajalisel kasutamisel on 40% patsientidest annusest sõltuv hepatotoksilisus koos võimaliku fibroosi ja maksatsirroosi tekkega. Võimalik on luuüdi supressioon, kopsupõletik, anafülaksia. Sellel on teratogeenne ja kantserogeenne toime.
Koostoimed teiste ravimitega. Metotreksaat suurendab teiste ravimite hepatotoksilisust. Fenüülbutasooniga kombineerimisel suureneb luuüdi supressiooni oht. Penitsilliinid ja probenitsiid* suurendavad ja fenütoiin vähendavad metotreksaadi kontsentratsiooni plasmas. Pürimetamiini, triamtereeni ja trimetoprimi samaaegne manustamine võib põhjustada metotreksaadi toksilise toime tugevnemist.
24.9. MONOKLONAALSETE ANTIKEHADE PREPARAADI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
Traditsiooniline ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, glükokortikoidide, klassikaliste immunosupressantidega on ebaefektiivne 25-50% reumatoidartriidiga patsientidest, ei vähenda haiguse aktiivsust ega takista osteokondraalse hävimise ja patsientide puude progresseerumist. Võtmetsütokiin haiguse arengus on tuumori nekroosifaktor-alfa, mida toodavad monotsüüdid, makrofaagid, fibroblastid ja Ti B-lümfotsüüdid. See põhjustab kroonilise põletiku teket, kõhre ja luu hävimist, luude hõrenemist, vahendab põletikulist vastust ja osaleb immuunsüsteemi moduleerimises. TNF-α on oluline autoimmuunsete ja põletikulised haigused. TNF-α blokaatoreid (infliksimab, adalimumab) kasutatakse ravimitena reumatoidartriidi, psoriaatilise artriidi, anküloseeriva spondüliidi ja Crohni tõve raviks.
Infliksimab (Remicade*) on kimäärne IgG1 monoklonaalne antikeha, mis koosneb 75% inimese ja 25% hiire valgust. Immunosupressiivne aine, millel on kõrge afiinsus TNF-α suhtes.
Ravim seondub kiiresti inimese TNF-α lahustuvate ja transmembraansete vormidega ja moodustab stabiilse ühendi, vähendades selle funktsionaalset aktiivsust. Infliksimabi spetsiifilisust TNF-α suhtes kinnitab selle võimetus neutraliseerida lümfotoksiin-tsütokiini tsütotoksilist toimet, kasutades samu retseptoreid, mis TNF-α.
Farmakokineetika
Farmakokineetilised parameetrid (C max , jaotusruumala, AUC) sõltuvad annusest. C max pärast ühekordset intravenoosset infusiooni
zii annuses 5 mg / kg on 118 mcg / ml, jaotusruumala on 3 liitrit. Lõplik T 1/2 -9,5 päeva. Vabaneb 6 kuu jooksul.
Näidustused kasutamiseks
Reumatoidartriit (eelmise ravi, sealhulgas metotreksaadi ebaefektiivsusega). Crohni tõbi (raske kulg koos standardravi, sealhulgas glükokortikoidide ja/või immunosupressantidega, ebaefektiivsusega).
NLR
Allergilised reaktsioonid (hiline tüüp): müalgia ja/või artralgia koos palavikuga, urtikaaria, sügelus, näo, huulte, käte turse, düsfaagia. Ravimi kasutamisega 2-4 aastat pärast viimast annust enamikul patsientidel kaasneb areng allergilised reaktsioonid. Teiste elundite ja süsteemide NLR: pearinglus, minestamine, näonaha verevoolud, vererõhu tõus või langus, iiveldus, kõhulahtisus, düspepsia, aneemia, leukopeenia, lümfadenopaatia.
Koostoimed teiste ravimitega
Metotreksaat vähendab infliksimabi vastaste antikehade teket ja suurendab selle plasmakontsentratsiooni.
Adalimumab. Seondudes selektiivselt TNF-iga, blokeerib see interaktsiooni raku pinnapealsete p55- ja p75-retseptoritega ning neutraliseerib TNF-i funktsioone. Muudab bioloogilisi vastuseid, mida kontrollib TNF, sealhulgas muutusi adhesioonimolekulides, mis põhjustavad leukotsüütide migratsiooni. Vähendab C-kontsentratsiooni reaktiivne valk, ESR, seerumi tsütokiinid
(IL-6).
Farmakokineetika
Imendub aeglaselt. Biosaadavus ühekordse 40 mg subkutaanse süstiga on 64%. TC max – 5 päeva. Jaotusruumala intravenoossel manustamisel on 4,7-6 liitrit. Kontsentratsioon sünoviaalvedelikus - 31-96% seerumis. See tuleb aeglaselt välja. Kliirens - 12 ml / h; sõltub kehakaalust ja adalimumabi vastaste antikehade olemasolust. Kliirens ja T 1/2 ei muutu oluliselt annuses 0,25-10 mg / kg. Vanus mõjutab kliirensit minimaalselt. T 1/2 intravenoosse ja subkutaanse manustamisega - 2 nädalat
(10-20 päeva).
Näidustused kasutamiseks
Mõõduka ja raske reumatoidartriidi, psoriaatilise artriidi, anküloseeriva spondüliidi ägenemine.
NLR. Peavalu, pearinglus, paresteesia, vererõhu tõus, iiveldus, kõhuvalu, kõhulahtisus, düspepsia, aneemia, lümfopeenia. Kohalikud reaktsioonid: valu, turse, punetus, sügelus süstekohal.
Vastunäidustused
Ülitundlikkus (sh lateksi suhtes), nakkushaigused (tuberkuloos), vanus kuni 18 aastat, rasedus, imetamine.
Interaktsioon
Metotreksaadi ühekordne ja korduv kasutamine vähendab adalimumabi kliirensit vastavalt 29% ja 44%, kuid see ei nõua metotreksaadi ja adalimumabi annuse kohandamist.
Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia: õpik. - 3. väljaanne, muudetud. ja täiendav / toim. V. G. Kukes, A. K. Starodubtsev. - 2012. - 840 lk.: ill.
Peamised sümptomid sidekoehaiguste korral
Sidekoehaiguste peamised nähud on seotud siseorganite ja veresoonte kahjustuse sümptomite esinemisega, nende kulgemise korduva iseloomuga.
Võimalik on liigesekahjustus, mis väljendub polüartriidis. Ilmuv liigesevalu võib olla asümmeetriline, erineva intensiivsusega kombineerituna lihas- ja luuvaluga. Flexion valu kontraktuurid arenevad suurtes ja eriti väikestes interfalangeaalsetes liigestes. Mõjutatud liigeste turse ja punetus (hüpereemia) ilmnevad. Liigeste haiguste korral tekib aja jooksul nende deformatsioon ja liigutuste piiratus. Märgitakse nahakahjustusi, mis väljenduvad sõlmede moodustumisel erinevad valdkonnad keha. Erüteem võib ilmneda ninal ja põskedel (õige vormi punetuse kuum koht), erütematoossed-lamerakujulised piirkonnad (kuumad punetuse täpid koos koorimisega) selgete piiridega. Sageli esinevad troofilised häired juuste väljalangemise, rabedate küünte, lamatiste kujul. Esineb kehakaalu langus, mõnikord märkimisväärne, isutus (anoreksia), kehatemperatuuri tõus. Mõjutatud on siseorganid, mis väljenduvad igale elundile iseloomulike vastavate sümptomitega. Võimalik kopsude, südame, neerude, maksa, närvisüsteemi kahjustus.
Sidekoehaigustega patsientide õendusabi
Raviskeem määratakse, võttes arvesse haigust ja sõltuvalt protsessi tõsidusest patsientidel.
Dieet: patsientidele tuleb tagada füsioloogiliselt täisväärtuslik toitumine, määratakse tabel number 15, mida kasutatakse haiguste puhul, mis ei vaja eriravi terapeutilised dieedid, st riiki rikkumata seedeelundkond. Valkude, rasvade ja süsivesikute energeetiline väärtus ja sisaldus vastavad peaaegu täielikult terve inimese, kes ei tegele füüsilise tööga, toitumisnormidele. Lisatakse vitamiine suurenenud summa. Toit võetakse soojalt. Toidust jäetakse välja kõige seedimatumad ja vürtsikamad toidud. Lauasoola kogus on 15 g, vaba vedelik - 1,5-2 liitrit. Energeetiline väärtus on 2800-2900 kcal, dieet 4 korda päevas.
Õde aitab patsienti enesehooldusel: tualetti hoides,
raske liigese sündroomiga - võtmine mugav asend, liikumisel abi osutamisel ja nii edasi.
Süsteemne erütematoosluupus on krooniline polüsündroomne haigus. Noored naised ja tüdrukud kannatavad valdavalt tugeva eelsoodumuse tõttu seda haigust. Ägeda kursi korral täheldatakse ägedat algust. Polüsündroomsuse tekkimine toimub 3-6 kuu jooksul. Alaägeda kulgemise korral on algus järk-järgult, ilmnevad artralgia, mittespetsiifilised nahakahjustused. Haigus areneb lainetena. Polüsündroomsus tekib 2-3 aasta jooksul. Kroonilise kulgemise korral täheldatakse pikka aega üksikute sündroomide ägenemisi. Polüsündroomsus areneb välja 5-10.aastal, deformeeriv polüartriit - 10-15-ndaks haigusaastaks. Süsteemse erütematoosluupuse puhul on iseloomulikud kriisid, mille korral haiguse kõik sümptomid ägenevad, sageli koos troofiliste häirete tekkega.
Nodoosne polüarteriit on keskmise ja väikese kaliibriga arterite süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit, millega kaasnevad veresoonte aneurüsmid ja sekundaarne kahjustus elundid ja süsteemid. Mõjutatud on valdavalt mehed. Täheldatakse neerukahjustust arteriaalse hüpertensiooniga. Tüüpiline kõhu sündroom areneb koos düspeptiliste häirete, kopsupõletiku või kõrge eosinofiiliaga bronhiaalastma, südamesündroomi koronaariidi vormis, polüneuriidiga.
Ravi. Süsteemse erütematoosluupuse korral on ette nähtud glükokortikoidid (prednisoloon). Hormoonravi viiakse läbi klassikalise skeemi järgi, kuid tavapärase skeemi lisandina kasutatakse ka pulssravi. Immunosupressandid (asatiopriin, 6-merkaptopuriin, leukeraan), 4-aminokinoliini ravimid (klorokviin, delagil, plaquenil) - mitu aastat, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (indometatsiin jne), antikoagulandid (hepariin), antiagregandid (kurantiil) . Võimalik on kasutada plasmafereesi, hemosorptsiooni (kuni 5-6 seanssi). Prognoos on sageli ebasoodne. Nodosa polüarteriidiga on ette nähtud hormoonravi (prednisoloon). Vere reoloogiliste parameetrite parandamiseks kasutatakse hepariini, trentalit, kellamänge. Määrake plasmaferees või hemosorptsioon kuni 5-6 seanssi. Füsioteraapia protseduurid on vastunäidustatud. Prognoos on ebasoodne.
Laadimine...
