Subdiafragmaatilise abstsessi ravi. Subdiafragmaatiline abstsess - vead kõhuõõne ägedate haiguste ja vigastuste diagnoosimisel ja ravil. Patsientide operatsioonijärgne ravi

Subdiafragmaatiline abstsess on kõhuõõnes esinevate mädaste protsesside haruldane, kuid äärmiselt raske tüsistus. RHK klassifikatsiooni kaasatud patoloogiale omistati kõhukelmehaiguste ja ägeda peritoniidi tagajärjel kood K65-K67. Subdiafragmaatiline abstsess leitakse kõhukelme sees - diafragma all külgnevate elundite kõrval.

Subdiafragmaatilise abstsessi etioloogia

Kõige sagedamini esineb patoloogiat meestel, kuigi selle häire all kannatavad ka naised. Patsientide vanus on 30 kuni 50 aastat. Põhjuste hulgas on järgmised:

• perforeeritud haavandid seedetraktis;
• äge pimesoolepõletik;
• sapipõie põletik;
• mädased ja põletikulised protsessid söögitoru ümber;
• mädanemine vaagnapiirkonnas;
• eesnäärme patoloogia.

Kui mäda levib alakõhuseina piirkonnas, haarab haiguse mehhanism lümfisüsteemi. Vähem levinud vaevuste hulka kuuluvad: kopsuabstsess, mädased hingamisteede haigused ja pleuriit.

Kõige vähem esinevad maksahaigused, põiki käärsoole mädane põletik, alumiste ribide kahjustused ja osteomüeliit. Veelgi harvemini provotseerivad abstsessi kinnised maksakahjustused.

Rikkumine diagnoositakse peamiselt diafragma parema kupli all: mäda asub maksa parema ülemise sagara vahel, elundit hoidvast sidemest paremal. Kõige raskem vorm on kahepoolne subdiafragmaatiline abstsess. Operatsiooni ajal mädanemise piirkonnas leitakse peaaegu alati gaaside jälgi, mis tungivad elunditest õõnsusse või muutuvad patogeense mikrofloora tegevuse tulemuseks.

Subdiafragmaatilise abstsessi põhjuste väljaselgitamine ei ole arstide jaoks kõige raskem ülesanne. See on tingitud asjaolust, et kõigepealt eemaldatakse mädase põletiku esmane allikas ja kahjulik tegur. Protseduuri käigus tuvastatakse tüsistus abstsessi kujul.

Patoloogia kliinilised tunnused

Subdiafragmaatilise abstsessi esimesi sümptomeid saate tuvastada järgmiste väliste tunnuste abil:

• valulikud aistingud, mis muutuvad sissehingamisel tugevamaks ja annavad ka abaluu;
• valu rinnus, lokaliseeritud paremal;
• kui abstsess asub eesmise kõhuseina lähedal, sümptomid suurenevad;
• tugev, sageli korduv luksumine, isutus ja iiveldus;
• sunnitud viibimine seljal või küljel, kuna kõhuvalu muutub väljakannatamatuks;
• patsient kannatab palaviku, külmavärinate, higistamise all;
• kui abstsess kulgeb pikka aega, võib 9-11 roietevahelisele ruumile ilmuda tihend;
• sageli diagnoositakse õhupuudus ja tahhükardia;
• palpatsioonil on kõhuseina ülaosa lihaste jäikus, tugev valu roiete vahel.

Kirurgid või õed võivad rikkumist kahtlustada enamikul patsientidel varases staadiumis.

Abstsessi diagnoosimine

Pärast haiguse tunnuste tuvastamist on vaja läbida üksikasjalik uuring. Selleks kasutage ultraheli, CT-d, võtke patsiendilt analüüsid ja määrake röntgen. Kuid peamine diagnostiline meetod on palpatsioon.

Instrumentaalsete meetodite hulgas on kõige informatiivsem rindkere röntgenuuring. Sel juhul näitavad pildid muutusi diafragma jalgade piirkonnas (selle kuppel on mäda moodustumise piirkonnas kõrgem).

Patoloogia ravimeetodid

Ainus viis subdiafragmaatilise abstsessiga toimetulemiseks on operatsioon. Kirurgid kasutavad invasiivset ja minimaalselt invasiivset meetodit:

• laia sisselõiget abstsessi piirkonnas kasutatakse raskete vormide ja mäda suure leviku korral;
• sisu eemaldatakse suure nõelaga ja seejärel pestakse kahjustatud piirkonda väikeste neoplasmidega.

Prognoos ja ennetamine

Iga subdiafragmaatilise abstsessi prognoos on üsna tõsine. Kui patoloogiat ignoreeritakse, tungib mäda lühikese aja jooksul elunditesse ja põhjustab 90% juhtudest surma. Kui abstsess leitakse ja avatakse kirurgiliselt, väheneb suremus 10-15% -ni.

Võimalike tüsistuste hulgas, mis võivad tekkida isegi pärast operatsiooni, on järgmised:

• mädapõletiku kordumine;
• verejooks;
• soolesulgus;
• kopsuhaigused, sealhulgas kopsupõletik;
• sepsis kui üks raskemaid tagajärgi;
• mitme organi puudulikkus.

Operatsiooni puudumisel avatakse abstsess, sisu valatakse kõhuõõnde.

Abstsessi ja selle tagajärgi saab ära hoida ainult siis, kui patoloogia avastatakse õigeaegselt. Oluline on kohe ravida kõhuõõne põletikku ja vältida nende patoloogiate tüsistusi. Spetsiifilisi ennetusmeetodeid pole.

Subdiafragmaatiline abstsess on raske mädane põletik, mida iseloomustab väga kõrge suremus kirurgilise abi puudumisel. Õigeaegselt avastatud patoloogiat saab aga edukalt ravida.

20201 0

Subdiafragmaatilised abstsessid on tõsised tüsistused, mis tekivad pärast kõhuõõneoperatsiooni.

Subdiafragmaatiline piirkond on operatsioonijärgse ABP kõige levinum asukoht. Subdiafragmaatiline abstsess on mäda kogunemine kõhuõõne ülakorrusele, mis on mõlemalt poolt piiratud diafragmaga. Subfreeniliste abstsesside esinemissagedus on 0,3-0,8% [B.A. Gulevsky et al., 1988; A.S. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Sekundaarse haigusena on see osa tavalistest kirurgilistest infektsioonidest, mis levivad teistest elunditest ja erinevad patogeneesi keerukusest, mida tõendab haiguse esmase allika varieeruvus.

Subdiafragmaatilised abstsessid tekivad sageli pärast operatsiooni pimesoolepõletiku, perforeeritud gastroduodenaalhaavandite, traumade, maksa- ja sapiteede-pankrease tsooni haiguste, mao proksimaalse ja subtotaalse resektsiooni, gastrektoomia, pahaloomuliste kasvajate põhjustatud OK resektsiooni [D.P. Tšuhhrenko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Subdiafragmaatilise abstsessi tekkimine on seotud peamiselt kõhuõõne nakatumisega või ebapiisava äravoolu efektiivsusega.

Subdiafragmaatiline abstsess on eriti levinud mao, kõhunäärme ja vasaku OK poole pahaloomuliste haigustega patsientidel [S.K. Malkova, 1989]. Nende nii sage areng vähihaigetel (“riskirühm”) on tingitud haiguse olemusest, millega kaasneb immuunsuse pärssimine. Olulist rolli mängib põrna eemaldamine, mis viib mitte ainult nakkuse tungimise olulise takistuse kõrvaldamiseni, vaid ka leukopoeesi rikkumiseni. Näib, et subfreenilise ruumi äravool ja massiivne antibiootikumravi peaksid takistama subfreenilise abstsessi teket. Nagu kogemused näitavad, ei saa hoolimata silikoontoru piisavast äravoolust seda kohutavat tüsistust vältida. Subdiafragmaatilise abstsessi kujunemisel mängivad teatud rolli tehnilised raskused, mis on seotud patoloogilise protsessi olemuse, ajafaktori ja operatsiooni traumaatilise iseloomuga [S.K. Malkova, 1989].

Subdiafragmaatilise abstsessi moodustumise põhjused on sageli hemostaasi tehnika vead, kehv tualettruum, kõhuõõne ebaratsionaalne äravool, infektsiooni kõrge virulentsus ja keha vähenenud reaktiivsus. Diagnoosimise keerukuse tõttu avastatakse need abstsessid sageli hilja, mis viib kirurgilise sekkumise hilinemiseni, põhjustades kõrge suremuse 16,5-25,4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Diagnoosimise raskused on osaliselt tingitud abstsesside sügavast asukohast. Subdiafragmaatilist abstsessi iseloomustab sümptomite vähesus, mis viitavad põletiku esinemisele.

Subdiafragmaatiline abstsess on sageli lokaliseeritud (maksa ja diafragma suhtes) paremas tagumises ülemises, paremas anteroposterioorses, vasakpoolses ülanurgas, alumises paremas, vasakpoolses tagumises alumises, vasakpoolses anteroinferioorses ruumis [V.Sh. Sapožnikov, 1976] (joonis 14). Kõige sagedamini (kuni 70% juhtudest) paiknevad need paremas eesmises ja tagumises ülemises ruumis [D.P. Tšukhrenko ja Ya.S. Bereznitski, 1977].

Joonis 14. Subfreenilise ruumi jagunemine koronaarsidemega (a) ja subfreeniliste abstsesside tüüpiline lokaliseerimine (b):
1 - diafragma; 2 - maks; 3 - ülemine seljaosa; 4 - ülemine eesmine ruum; 5 - neer; 6 - täiskohaga abstsessid küpsetatakse; 7 - suprahepaatilised abstsessid

Joonis 15. Parempoolne subdiafragmaatiline abstsess diafragma kupli all

Väga harva täheldatakse kahepoolseid (parem- ja vasakpoolseid) subdiafragmaatilisi abstsesse. Vastavalt O. B. Milonovi jt. (1990), on nende esinemissagedus 0,8%. Pidevalt tuleks meeles pidada subdiafragmaatilise abstsessi mitmekambrilise struktuuri võimalikkust [B.V. Petrovski et al., 1966]. Mõnikord täheldatakse adhesiivse protsessi, operatsiooni mõjul või juhtudel, kui mäda, lükates kudesid lahku, leiab uusi anumaid, täheldatakse subdiafragmaatilise abstsessi ebatüüpilist ebatüüpilist asukohta.

Eristatakse "mediaanset subdiafragmaatilist abstsessi", mis tekib pärast mao resektsiooni ja piirneb maksa parema ja vasaku sagara taga, mao kännuga, altpoolt põiki soolestikuga OK ja eesmise kõhuseina ees. Samuti on retroperitoneaalne subdiafragmaatiline abstsess, mille korral mäda koguneb väga kõrgele, maksa ekstraabdominaalse osa ja diafragma vahele ning ka maksa koronaarsideme lehtede vahele, moodustades nn ekstraperitoneaalse keskse subdiafragmaatilise abstsessi. ; need moodustavad 2–18% kõigist subdiafragmaatiliste abstsesside arvust, mis erinevad omapärase kliinilise pildi poolest [D.P. Tšukhrenko ja Ya.S. Bereznitski, 1976].

Subdiafragmaatilise abstsessi sagedane parempoolne lokaliseerimine on seletatav soodsamate anatoomiliste ja topograafiliste tingimustega mädase protsessi piiritlemiseks selles konkreetses kõhuõõne osas, aga ka parempoolsete elundite olemasoluga, milles patoloogilised protsessid on kõige enam esinevad. viivad sageli selle operatsioonijärgse tüsistuse tekkeni. Oluline on ka OK peristaltika suund, eriti kõhusisese vedeliku ringlus, selle sisenemine hingamisliigutuste ajal maksa ja diafragma vahele [O.B. Milonov et al., 1990].

Parempoolsete ja vasakpoolsete lokalisatsioonide suhe on 3:1 [V.S. Shapkin, JL. Grinenko, 1981; A. Viburt et al., 1968]. Viimastel aastatel on vasakpoolsed subdiafragmaatilised abstsessid märgatavalt sagenenud. Seda seletatakse mao kirurgiliste sekkumiste olemuse muutumise ja nende arvu suurenemisega, samuti ägeda postoperatiivse pankreatiidi sagedusega [M.I. Kuzin et al., 1976 ja teised]. Vastavalt V.I. Belogorodsky (1973) on see näitaja O.B. andmetel 0,07%. Milonova jt. (1990) - 0,12%.

Andmed subdiafragmaatilise abstsessi esinemissageduse kohta sõltuvad otseselt raviasutuse profiilist, patsientide koosseisust, kirurgiliste sekkumiste mahust, erakorralise patoloogia ja onkoloogiliste haiguste osakaalust. Näiteks kui M.I. Kuzina jt. Erinevalt vaadeldes selgub, et pärast mao onkoloogilisi operatsioone tekib subdiafragmaatiline abstsess 2,2% patsientidest, pärast mao resektsiooni PU jaoks - 0,9%, pärast sapiteede operatsiooni - 0,2%, pärast allendektoomiat - 0,1% patsientidest.

Subdiafragmaatilise abstsessi suremus varieerub üsna laias vahemikus -10,5-54,5% [V.M. Sapožnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. See sõltub õigeaegsest diagnoosist, operatsiooni tüübist, põletikuvastase ja antibiootikumiravi intensiivsusest. Muidugi ei saa tähelepanuta jätta ka kirurgi kogemust selle väga raske operatsioonijärgse tüsistuse ravis [M.I. Kuzin et al., 1976; MA OLEN KOOS. Bereznitski, 1986].

Suremuse vähendamisel on suur tähtsus:
1) õigeaegne, enne sekundaarsete tüsistuste tekkimist, abstsesside kliiniline ja radioloogiline diagnoos, mis võimaldab opereerida varases staadiumis;
2) valdavalt ekstraseroossete meetodite kasutamine mädaõõnte äravooluks;
3) üleminek tampoonide all avatud mädapaise avatud ravilt kinnisele, võimaldades mädaõõnte voolu-aspiratsioonipesu;
4) meetmete kompleksi rakendamine kombineeritud ja sekundaarsete torakoabdominaalsete tüsistuste ennetamiseks ja raviks.

Etiopatogenees. Enamikul juhtudel (81,7% patsientidest) tekib subfreeniline abstsess pärast operatsiooni söögitoru, mao, kaksteistsõrmiksoole, kõhunäärme, sapipõie ja ekstrahepaatiliste sapiteede haiguste korral (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al., 1990 Lesss tavaliselt tekib subdiafragmaatiline abstsess pärast sooleoperatsiooni (6,1%), samuti kõhuvigastuste (6,6%) ja muude haiguste korral (5,6%) tehtud operatsioone.

Subdiafragmaatiline abstsess tekib sageli pärast operatsiooni apenditsiidi, koletsüstiidi, perforeeritud gastroduodenaalhaavandite, ägeda mädase ja hemorraagilise pankreatiidi korral [KD. Toskin ja V.V. Žebrovsky, 1986]

Tüsistused on võrdselt levinud mõlemast soost. Patsientide hulgas on ülekaalus eakad ja seniilsed inimesed. Abstsessi teket soodustavad tegurid on kõhuõõne organite ägedate kirurgiliste haiguste tähelepanuta jätmine ja krooniliste haiguste keeruline pikaajaline kulg [K.D. Toskin ja V.V. Žebrovsky, 1986; MA OLEN KOOS. Bereznitski, 1986]. Kõige olulisemaks teguriks, mis soodustab subdiafragmaatilise abstsessi teket, tuleks pidada süsteemse ja immunoloogilise reaktiivsuse pärssimist [Ya.S. Bereznitski, 1986].

Väga harva tekib subdiafragmaatiline abstsess infektsiooni hematogeense või lümfogeense leviku tõttu mis tahes ühest fookusest. Veelgi harvemini levib mädane protsess pleuraõõnest subdiafragmaatilisse ruumi.

Mäda mikrofloora bakterioloogilisel uuringul leitakse erinevat tüüpi mikroorganisme ja nende kooslusi, sagedamini E. coli, Staphylococcus aureus ja valge, anaeroobne floora [O.B. Milonov et al., 1990].

Meie arvates tekib olulisel osal juhtudest subfreeniline abstsess, mis läbib subfreenilise peritoniidi staadiumi. Mao, sapipõie ja nende elundite perforatsiooniga operatsioonide ajal tekib subdiafragmaatilises ruumis erineva intensiivsusega kõhukelme infektsioon. Selle tulemusena areneb sageli välja piiratud laialt levinud subdiafragmaatiline peritoniit, millel võib tulevikus olla erinev kulg ja erinev tulemus [A.K. Shilov, 1969].

Subfreeniline peritoniit võib olla seroosne, lõppeda taastumisega või minna järgmisse staadiumisse – muutuda fibrinoosseks-mädaseks, mis omakorda võib muutuda septiliseks koldeks ja kujuneda subfreeniliseks abstsessiks.

Subdiafragmaatilise abstsessiga põletikulise infiltraadi moodustumisel osalevad naaberorganite seinad, abstsessiga külgnevad diafragma osad ja suurem omentum. Moodustunud abstsessil on tavaliselt sidekoe kapsel. Umbes 15-35% subdiafragmaatilistest abstsessidest sisaldavad gaasi [D.P. Tšukhrenko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Subdiafragmaatiline abstsess võib põhjustada mitmeid intraabdominaalseid tüsistusi. Nende hulka kuuluvad: perforatsioon kõhuõõnde, difuusne peritoniit, perforatsioon läbi kõhuseina väljapoole jne.

Rindkeresiseste tüsistuste (pleuriit, pleura empüeem, bronhopulmonaalne fistul (joonis 16), perikardiit, mediastiinumi abstsess, kopsupõletik, pneumotooraks, kopsuabstsess) kõrge esinemissagedus võimaldab käsitleda diafragmaatilist abstsessi kui torakoabdominaalset patoloogiat [Yaabdominal.S. Bereenitski, 1986; KOHTA. Milonov et al., 1990].

Joonis 16. Fistul abstsessi õõnsuse ja bronhipuu vahel

Subdiafragmaatilise abstsessi sümptomatoloogia on väga mitmekesine. Seda iseloomustavad kaks sümptomite rühma - üldine ja kohalik. See tüsistus areneb ägedalt (tavaliselt 3-10 päeva) ja sellega kaasnevad väljendunud üldnähtused või, nagu neid nimetatakse ka, varajased nähud: üldine nõrkus, jõu kaotus, väsimus, seisundi halvenemine, tahhükardia, õhupuudus, pidev tõus. temperatuur, suurenenud hingamine, muutused verepiltides (leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule). Hiljem ilmneb kõvakesta hüsteeria, efusioon pleuraõõnes ja naha ikteriline värvus. Viimasel on rohkem prognostiline kui diagnostiline väärtus. Tavaliselt sõltuvad sümptomid peamiselt keha mürgistusest. Väga pidev sümptom on südame löögisageduse tõus kuni 120 lööki / min. See viitab kõrgele joobeastmele, mis kujutab endast kohutavat nähtust.

Esialgne staadium avaldub sageli pleuriidi või alumise sagara kopsupõletiku kliinilises pildis.
Kohalikke sümptomeid iseloomustavad valu ülakõhus ja rindkeres, pidev valu hüpohondriumis, mida süvendab sügav hingamine, puhitus, kõrge palavik koos külmavärinatega.

Kehatemperatuur võib olla kolme tüüpi: pidevalt kõrge, kirglik ja vahelduv. Pidevalt kõrge temperatuur (38-40 ° C) näitab kõige raskemat abstsessi, mis on suur ja kapsliga ebapiisavalt piiratud. Sageli kaasnevad selle temperatuuriga perioodiliselt külmavärinad. Temperatuuril, mida täheldatakse kõige sagedamini, ulatuvad ööpäevased temperatuurivahemikud 2 °C [M.I. Kuzin et al., 1976].

Mõnel patsiendil on vahelduv palavik, mille korral subfebriili temperatuur vaheldub kõrgemaga. Tavaliselt täheldatakse seda juhtudel, kui massiivse antibakteriaalse ja mitme ravimiravi taustal areneb tüsistus väga aeglaselt ja salaja. Temperatuurireaktsioon puudub peamiselt järsult nõrgenenud patsientidel, kes saavad suuri annuseid antibiootikume ja kortikosteroide [O.B. Milonov et al., 1990]. Tavaliselt vastab pulss temperatuurile.

Valu on lokaliseerimata ja seetõttu on juhtivaks sümptomiks püsiv operatsioonijärgne soole parees, mida tõlgendatakse varajase adhesiivse NK-na. Kõhuvalu (tavaliselt mõõdukas) kiirgub õlavöötmesse, abaluu ja rangluusse, mõnikord olenevalt abstsessi asukohast - alaseljale ja rannikuvõlvile [D.P. Tšukhrenko, 1976]. Kõhu sein, eriti selle ülemised osad (epigastimaalne piirkond), ei osale hingamisliigutustes.

Temperatuuri tõus ja kõikumine on perioodilised sümptomid. Subdiafragmaatilise abstsessi korral aga väga kõrget temperatuuri tavaliselt ei esine. Selle kõikumist 37,5-38,5 "C piires märgitakse sagedamini. Üsna varane ja patognoomiline märk on hingamissuuna muutus. Subdiafragmaatilise abstsessi korral on diafragma ekskurss valulik; hingamine on pindmine, patsient justkui kartuses tekitada diafragma nihket, püüab hinge kinni hoida, seetõttu on hingamisliigutuste ajal kahjustatud rindkere poole mahajäämus. Iseloomulik on tuvastada ka valu frenicuse sümptom koos survega jalgade vahel. sternocleidomastoid lihas.

Valu on piki IX-XI roietevahesid. Üks subdiafragmaatilise abstsessi varajastest sümptomitest on luksumine, mis on tingitud frenaalse närvi harude ärritusest. Diafragma liikumatuse ja piiratud protsessiga on võimalik oksendamine ja röhitsemine. Patsientide saatus põhjustab sel põhjusel mõõdukat hingamispuudulikkust. Temperatuur muutub hiljem hektiliseks. Mõnikord kurdavad patsiendid tõmbavat valu rindkere paremas pooles ja epigastimaalses piirkonnas, mis kiirgub kaela. Valu suureneb koos asendi muutumisega. Järk-järgult ilmnevad kõhuõõne ülemisel korrusel kõik katastroofi märgid.

Selguvad raske mürgistuse tunnused: naha kahvatus, teravad näojooned ja palavikuline sära silmades. Teadvus on tavaliselt säilinud, nagu iga mädase infektsiooni korral, võib täheldada agitatsiooni, deliiriumi, hallutsinatsioone. See tüsistus areneb järk-järgult. 3-10. päeval pärast operatsiooni toimub üldise seisundi eeldatava paranemise asemel hoopis halvenemine. Patsient kaebab üldist nõrkust, halb enesetunne, pidev valu ülakõhus, surve- või raskustunne, palavik. Valu süveneb liigutamisel või köhimisel (köha sümptom) ja kiirgab õlale ja abaluude. Mõne patsiendi õlaliigese valu on nii intensiivne, et jätab une ära. Sageli varjatakse subdiafragmaatilise abstsessi arengu algust põhihaiguse sümptomid.

Postoperatiivne subdiafragmaatiline abstsess areneb aeglaselt ja seetõttu diagnoositakse see hilja. Patsientide seisundi oodatud paranemist ei toimu. Temperatuur ei lange, mõnikord, vastupidi, isegi tõuseb. Pulss kiireneb, valu rindkere alumises osas suureneb. Sageli peetakse seisundi halvenemist ekslikult kopsutüsistusteks (eriti kuna RI-s on sageli täheldatud reaktiivset pleuriiti).

Kui abstsess on lokaliseeritud anteroinferioorses ruumis, domineerivad kõhuorganite kahjustustele iseloomulikud sümptomid ja diafragma kupli piirkonnas rindkere. Patsientide üldine seisund on erinev. Subfreenilise abstsessi pikaajalisel moodustumisel tekib patsiendil tavaliselt nõrkus, uni ja isu on häiritud. Temperatuur reeglina tõuseb, omandades kirgliku iseloomu.

Läbivaatusel on patsient tavaliselt passiivne, proovib lamada selili või küljele, kus mädanik asub, puusaliigesega. Patsient võtab sellise sundasendi füüsilise koormuse ja sügava hingamise ajal suurenenud valu tõttu. Patsiendid väldivad tarbetuid liigutusi. Rindkere uurimisel täheldatakse roietevaheliste ruumide sujuvust, roietevaheliste ruumide laienemist ja nende väljaulatumist abstsessi lokaliseerimise kohas, mida täheldatakse mäda märkimisväärse kogunemise korral. Seda haruldast sümptomit, mida kirjeldas esmakordselt Lezhar, täheldatakse aga ainult väga kaugelearenenud juhtudel, kui subdiafragmaatilisse ruumi koguneb palju mäda [B.V. Petrovski jt, 1965). Mõnikord võib kõhnade isikute rindkere uurides näha sügava inspiratsiooniga roietevaheliste ruumide sissetõmbumist (Litgeni sümptom).

Pange tähele, et rindkere alumine ja ülakõhus kahjustuse küljel jäävad hingamisel maha. Kõhupiirkonna uurimisel (eriti subhepaatiliste abstsesside korral) täheldatakse iseloomulikke sümptomeid: hüpohondriumi turse, kõhuseina paradoksaalne liikumine ("paradoksaalne hingamine") (epigastimaalne piirkond, erinevalt normist, tõmbub sissehingamisel tagasi ja vastupidi, väljub väljahingamisel – sümptom Duchenne). Kõhuseina ja rindkere alumise poole palpeerimisel on valu ja vastavalt ka abstsessi lokaliseerimine, lihaspinge. Selja palpeerimisel ilmnevad valud rannikukaares (IX-XI ribid) ja roietevahedes.

Pange tähele, et väärtuslik sümptom on täpiline valu roietevahelises ruumis rannikukaare servas ja seda sümptomit võib pidada juhtivaks, eriti seoses põletikukolde lokaliseerimisega.
Väärtuslikke märke annab luksumine – põletikulise kõhukelme refleksi tagajärg. Tavaliselt algab see esimesest või teisest, mõnikord ka kolmandast päevast pärast operatsiooni. See sümptom on üks esimesi aeglaselt areneva postoperatiivse subdiafragmaatilise abstsessi korral.

Rindkere sümptomeid täheldatakse sagedamini, kui abstsess asub otse diafragma all. Subdiafragmaatilise abstsessi esimene ja oluline sümptom on palpatsioonil ja survel valu piki rannikukaare serva (tavaliselt paremal), ribisid ja interkostaalset piirkonda (Krjukovi sümptom). Valu piirkond kaelas, abaluu, õlaliigeses, hüperesteesia piirkond parema õlavöötme piirkonnas (Belogorodsky sümptom), gaaside kogunemine löökpillides (Deve sümptom), vedeliku olemasolu pleuraõõne (reaktiivne pleuriit - Grekhov-Overholti sümptom), kuiv piinav köha (Troyanovi sümptom), selge kopsuheli piirkond rinnaku paremas servas (Trivuse sümptom), Bokuradze sümptom (valu silutud interkostaalse palpatsioonil kahjustatud poolel olevad tühimikud), südamepiiri nihkumine.

See on vajalik, et oleks võimalik määrata maksa hääletamist (Yaure'i sümptom). Kirurg asetab ühe käe parema hüpohondriumi piirkonnale, teine ​​teeb tõmblevaid liigutusi abaluu piirkonnas. Mõnel patsiendil määratakse rindkere selge asümmeetria (Langenbuchi sümptom) ja keha kalle ettepoole ja kahjustuse poole (Senatori sümptom). Iseloomulik on ka löökpilliheli lühenemine kopsu alumise serva all inspiratsioonil tuhmi ülemise piiri juures (Leydeni sümptom).

Kõhuõõne sümptomeid täheldatakse sagedamini subdiafragmaatilise abstsessi madala lokaliseerimise korral: kõhu eesseina lihaste valulikkus ja piiratud pinge, palpeeritav või nähtav eend hüpohondriumis ja ülakõhus. Kahjustuse küljel on alandatud abstsessi paksenenud serva põikivõlli kõhu parema poole seinas esinemine, puhitus ja düspeptilised häired. Kui abstsess asub diafragma all, on kõht tavaliselt palpatsioonil pehme, kuid maks on allapoole segatud. Märkimisväärne pinge kõhuseina lihastes ja tugev valu on pidevad subhepaatiliste abstsesside tunnused.

Kui kohaliku peritoniidi nähtusi ei väljendata, ilmneb palpeerimisel sageli tihe valulik infiltraat. Löökpillidel on eksudatiivse pleuriidiga komplitseeritud gaase sisaldava subfreenilise abstsessi klassikaline sümptom Barlow' fenomen, mille puhul piki keskkaenlajoont ülespoole kuuldav selge kopsuheli asendub järjestikku allapoole tuhmi trummiheli tsoonidega (joonis 17). Sellel nähtusel on diagnostiline väärtus ainult suurte gaasi sisaldavate abstsesside korral [O.B. Milonov et al., 1990].

Joonis 17. Löökpillide heli vaheldumine subdiafragmaatilise abstsessiga patsiendil (skeem B.L. Ospovati järgi)

Auskultatoorselt pleuriidi algstaadiumis saate kuulata pleura hõõrdumise müra, mis vedeliku ilmumisel kostofreenilisse siinusesse asendub hingamismüra puudumisega kopsu alumises osas. Ülejäänud osakondades esineb raske hingamine koos suurenenud hääle värisemise ja erineva suurusega vilistava hingamisega.
Tuleb meeles pidada, et kõik ülaltoodud sümptomid ei ole subdiafragmaatilise abstsessi patognoomilised. Igaüht neist eraldi võib täheldada mitmesuguste rindkere ja kõhuõõne haiguste korral. Ainult nende kombinatsiooniga, samuti täiendavate uuringute tulemuste põhjal tuleks teha õige diagnoos.

Teeme vahet subdiafragmaatilise abstsessi varajase ja hilise tunnuse vahel. Varajased on järgmised: palavik, soolestiku püsiv parees, hingamisraskused, väsimus, valgevere muutused (leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule), efusiooni ilmnemine pleuraõõnes; hiline - nimmepiirkonna nahaaluse koe turse, Kryukovi ja Barlowi positiivne sümptom.

Subdiafragmaatilise abstsessi hiline diagnoosimine viib kirurgilise sekkumise edasilükkamiseni ja on kõrge suremuse põhjus, mis on 10,5-15,4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin et al., 1976].

Tüsistuse kliiniline pilt võib mõnikord olla ebatüüpiline, tasandatud. Valu võib olla lokaliseerimata, sellega seoses on juhtiv sümptom püsiv postoperatiivne soole parees, mida tõlgendatakse varajase adhesiivse NK-na. Nagu juba märgitud, soodustavad hilist diagnoosimist ka vähesed usaldusväärsed kliinilised tunnused, mõnikord nende varjamine keerulises kliinilises pildis.

Kuid selliste tunnuste põhjal nagu valu palpeerimisel epigastimaalses piirkonnas ja hüpohondrias, kõhuseina pinge nendes piirkondades, samas kui see puudub teistes kõhuõõne osades, punkthellus roietevahelises ruumis roiete servas. võlv, valulik koormus alaroietele, valu köhimisel, palavik, pleuriit, hingamise nõrgenemine, südame löögisageduse tõus, leukotsütoos, ESR tõus, luksumine jne, enamasti saab diagnoosi panna.

Diagnostikale aitavad kaasa ka vere LI andmed, mis näitavad alati väljendunud leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule ja leukotsüütide toksilise granulaarsusega. Enamikul patsientidest on punaste vereliblede arvu vähenemise ja hemoglobiinisisalduse vähenemise tõttu tekkinud hülokroomne aneemia. Samuti on märgatavad biokeemiliste protsesside häired, mis väljenduvad ensüümsüsteemide aktiivsuse muutuses, millest peamised on muutused vere proteolüütilist aktiivsust iseloomustavates näitajates (trüpsiin ja selle inhibiitorid), lüsosomaalsetes ensüümides (katepsiin D, happeline fosfataas). ), ensüümid, mis iseloomustavad glükoosi transformatsiooni aeroobset ja anaeroobset rada [O.B. Milonov et al., 1990].

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimise peamine uurimismeetod on röntgenikiirgus. Subdiafragmaatilise abstsessi otsesed radioloogilised tunnused, millel on määrav tähtsus, hõlmavad gaasi olemasolu vedeliku horisontaalsest kõikuvast tasemest kõrgemal. Siiski tuleb meeles pidada, et abstsessid ei sisalda alati gaase; Lisaks võib diafragma all olev gaasi olemasolu pärast laparotoomiat olla diagnostilise vea allikaks.

Vasakpoolse abstsessi lokaliseerimisega võib arst eksitada gaasimullide tõttu maos või selle kännus. Sel juhul aitab lonks baariumsulfaati seda märki õigesti hinnata [O.B. Milonov et al., 1990]. Kui OC asetatakse maksa ja kõhuseina vahele, täheldatakse ka diafragma all olevat gaasi, mis võib põhjustada eksliku järelduse. Subfreenilisele abstsessile, mis ei sisalda gaase, on iseloomulik maksa varju suurenemine ja selle kontuuride hägusus. Nendel põhjustel võimaldavad need märgid mõnel patsiendil (25-30%) määrata subdiafragmaalset abstsessi [G.N. Zakharova et al., 1985].

Subdiafragmaatilise abstsessi kustutatud kliinilise pildi korral viiakse läbi röntgenuuringute kompleks patsiendi horisontaalses ja vertikaalses asendis, vajadusel röntgenikiirgus hilisemas asendis mao ja kaksteistsõrmiksoole kontrasteerimisega.

Vaatamata patsiendi raskele seisundile tuleks RI teha vertikaalses asendis, kuna horisontaalasendis tehtud pildid on tavaliselt vähem informatiivsed. Kui patsiendi seisund siiski ei võimalda uuringut läbi viia vertikaalses asendis, on vajalik see läbi viia horisontaalasendis nii frontaalprojektsioonis kui ka hilisemates asendites. Tuleb märkida, et RI efektiivsus suureneb rindkere ja kõhuõõne korduva polüpositsioonilise uurimisega, kuni postoperatiivse perioodi keerulise kulgemise põhjus on kindlaks tehtud. RI-d tuleb sageli korduvalt korrata.

Mittegaasilise subdiafragmaatilise abstsessi korral märgitakse röntgenpildil kaudseid radioloogilisi märke, nagu diafragma kupli paksenemine, ähmased kontuurid, samuti selle kahjustatud külje kõrge seis, terav piiratus või peaaegu täielik liikumatus, sümpaatiline (reaktiivne). ) efusioonpleuriit, subdiafragmaatilise ruumi "rakulisus", basaalsegmentide atelektaas, kopsude diskoidne kollaps, alumise sagara kopsupõletik, maksa varju suurenemine koos põikisuunalise OK nihkega allapoole, pideva tumenemise piirkond. diafragma, naaberorganite asendi muutus, kõhupuhitus [I.L. Rabkin et al., 1973].

Subdiafragmaatilise abstsessi tuvastamiseks, eriti varases staadiumis, kasutatakse radioisotoopide radionukliidide meetodeid, stsintigraafiat ning samaaegset maksa ja kopsude skaneerimist. Sel eesmärgil kasutatakse makroagregaatalbumiini, mis on märgistatud 131 J-ga [V.N. Baranchuk, 1975], tsitraat 67 Ca [N. Cattee et al., 1977] ja 111 J-ga märgistatud leukotsüüdid [B. Solleman et al., 1960].

Sel juhul tekib nende elundite vahele isotoobivaba tsoon [V.P. Kryshin, 1980; R. White, 1972]. Nendevahelise kauguse suurenemine annab põhjust eeldada abstsessi olemasolu maksa all, kuigi sama pilti täheldatakse ka alumise sagara kopsupõletiku, eksudatiivse pleuriidi ja muude haiguste korral.

Diagnostilistel eesmärkidel kasutatakse laialdaselt sonograafilisi, infrapuna-termograafilisi, laparoskoopilisi ja angiograafilisi uurimismeetodeid. CT on väga tõhus subfreenilise abstsessi tuvastamisel, eriti varajases diagnoosimises [EL. Berseneva, 1984; E.L. Bazhenov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. See annab eriti kasulikku teavet juhtudel, kui olemasolevate kaudsete röntgenitunnuste ja muude uurimismeetodite (ultraheli) andmete põhjal on võimatu kindlalt välistada mädast tüsistust; vajadusel traditsioonilise RI abil tuvastatud abstsessi üksikasjalik kirjeldus, selle täpne lokaliseerimine, suhted naaberorganitega, samuti optimaalse operatiivse juurdepääsu määramine; kahjustuste võimaliku paljususe välistamiseks. CT, mis on väga tõhus meetod, võimaldab tuvastada nii väikeseid abstsesse kui ka suuri gaasivabasid subdiafragmaatilisi abstsesse, mida traditsioonilise RI abil ei tuvastata, samuti määrata abstsessi täpne lokaliseerimine, suurus, suhe elutähtsate organitega, mis on suur tähtsus kirurgilise ravi taktika määramisel.

CT-skaneerimisel on subdiafragmaatiline abstsess määratletud kui pehme kude, enamasti ebahomogeensed massid ülemistes lõikudes, milles on näha ebakorrapärase kujuga gaasimulle.

Kui infiltraat või abstsess on lokaliseeritud subdiafragmaatilise ruumi paremas tagumises ülemises ja eesmises ülemises ja vasakpoolses ülemises osas, täheldatakse iseloomulikke muutusi kõhu- ja rindkere vahelises külgnevas tsoonis, kudedes, lihastes, aga ka vastava külje maks ja neer [D.I. Krivitsky et al., 1990].
Ultraheli abil on ägeda subdiafragmaatilise abstsessi tuvastamine seotud teatud raskustega. Abstsessi õhuke sein eristub ümbritsevatest kudedest ebaselgelt. Kroonilise abstsessi paksenenud ja tihendatud sein on ehhogeensem. Gaasi selge tuvastamine abstsessi õõnsuses on keeruline, kuna sellele piirkonnale asetsevad soolestiku gaasid sama ehhogeensuse tõttu.

Infrapunatermograafia paljastab järsult suurenenud infrapunakiirguse fookuse, millel on selged piirid ja vastavalt põletikulise fookuse projektsiooni homogeenne struktuur.

Vedelkristalltermograafia kasutamine dünaamikas paljastab põletikulise-infiltratiivse protsessi sinise sära "kuumad" tsoonid; roheline-violetne kuma punakaspruunil taustal iseloomustab abstsessi teket; "Külm" tsoon tsüstitud abstsessi projektsioonis näitab piiratud õõnsuse moodustumist.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosi selgitamiseks tehakse hepatoangiograafia. Sel juhul määratakse maksa ja diafragma vahelise pilu "avaskulaarne tsoon" või kopsu infiltreerunud sagar [V.S. Shapkin, J.A. Grienko, 1981].

Laparoskoopia käigus hinnatakse maksa seisundit, subhepaatilist ruumi, maksa ülemise pinna ja diafragma vaheliste adhesioonide olemasolu või puudumist, efusiooni olemasolu ja olemust või selle puudumist.
Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimise raskuste lõplik diagnostiline meetod on selle sihipärane punktsioon. See viiakse läbi fluoroskoopia, CT või ultraheli kontrolli all. Punktsioon tehakse jämeda nõelaga kümnendas roietevahelises ruumis piki kaenla keskjoont altpoolt lülikehade suunas, järgides vajalikke ettevaatusabinõusid, kuna pole välistatud kopsu-, maksa-, põrna- või muude elundite kahjustamise oht.

Abstsessi olemasolu näitab mäda. Kui see puudub, tuleb patsiendile anda kaldus asend, mõõtes samal ajal mäda ja gaasimulli suhet. Pärast mäda saamist avage abstsess ilma nõela eemaldamata. Kui mäda pole, eemaldatakse nõel süstlas oleva pideva vaakumiga (pleuraõõne nakatumise oht).

Punktsiooni ajal täheldatakse kahte peamist tingimust:
1) olema valmis koheseks operatsiooniks;
2) piisavale punktsiooni tegemise kogemusele tuginedes peab kirurg selgelt kujutama kõiki võimalikke ohte [B.V. Petrovski, 1976].

Subdiafragmaatilise abstsessi arengu ennetamine seisneb õrnas operatsioonis, heas hemostaasis, operatsiooni ajal, kirurgiliste tehnikate õiges rakendamises kõhuorganite kirurgiliste sekkumiste ajal. Vältida tuleks kudede karmi käsitsemist, mis põhjustab kõhukelme endoteeli kahjustusi, verehüübeid, hematoomid kui hea toitainekeskkond mikroorganismidele, tuleb läbi viia põhjalik kõhuõõne ravi, intensiivne antibiootikumravi.

Postoperatiivse subdiafragmaatilise abstsessi ravi viiakse mõnikord läbi mitme punktsiooniga ultraheli ja CT kontrolli all. Abstsesside mitmekordne punktsioon võimaldab lisaks terapeutilistele meetmetele (mäda evakueerimine, abstsessiõõne pesemine antiseptikumide ja antibiootikumide lahustega, abstsessiõõne drenaaž silikoontorudega) läbi viia mäda bakterioloogilist uuringut [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 ja teised].

Väikeste, kuni 3-4 cm läbimõõduga abstsesside puhul kasutatakse Seldingeri meetodil mikrodrenaaži. Suurte subdiafragmaatiliste abstsesside korral kasutatakse Monaldi järgi transtorakaalset drenaaži koos 5-10 mm välisläbimõõduga silikoondrenaažiga abstsessi õõnsusse. Mõnel juhul võib patsiente ravida ka drenaaž, millele järgneb abstsessi õõnsuse puhastamine ja ratsionaalne antibiootikumravi. Siiski tuleb märkida, et punktsiooni ajal on pleuraõõne nakatumise oht suur. Lisaks puudub kindlus mäda täieliku evakueerimise suhtes.

Mõnikord on abstsessi õõnsus üsna keeruka ehitusega, osa sellest võib adhesioonidega katkeda ja seejärel võib ravi positiivseks mõjuks pidada joobeseisundi kerget vähenemist punktsioonide ja antibiootikumravi mõjul. Mõned konservatiivse ravi väljavaated ilmnesid pärast seda, kui suletud abstsesside ravis kasutati Kanshini meetodit (joonis 18), mille põhimõte on kombineerida abstsessiõõnde pidevat niisutamist antibakteriaalsete ainetega koos pideva aktiivse aspiratsiooniga. Paljude praktiliste kirurgide jaoks on soovitatav kasutada ainult kirurgilist meetodit.

Joonis 18. Abstsesside drenaaž vastavalt H.H. Kanšin

Selle tüsistuse prognoos sõltub lisaks diagnoosi õigeaegsusele ka ratsionaalsest kirurgilisest juurdepääsust, drenaažimeetodi õigest valikust, täisväärtuslikust antibakteriaalsest, desensibiliseerivast, detoksifitseerivast ja taastavast ravist [Ya.S. Bereznitski, 1986]. Operatsioon tehakse endotrahheaalse anesteesia all (patsient peab lamama tervel küljel rulliga nimmepiirkonna all, et moodustada rindkere ja nimmepiirkonna alaosa "skolioos").

Subdiafragmaatilise abstsessi kirurgilised lähenemisviisid määratakse nende lokaliseerimise järgi. Kõik pakutud lähenemisviisid võib jagada nelja rühma: transpleuraalne, ekstrapleuraalne, ekstrapleuraalne-ekstraperitoneaalne ja transperitoneaalne. Enamik autoreid eelistab intraabdominaalset Lauenstein-Clermonti lähenemist, eriti juhtudel, kui esineb mitu kõhuõõne abstsessi, kui on märgitud abstsessi keskmine asukoht (joonis 19).

Joonis 19. Subdiafragmaalsete abstsesside drenaaž Lauenstein-Clermonti järgi:
1 - lõigatud joon; 2 - abstsessi õõnsus; 3 - maks; 4 - fastsia; 5 - parietaalne kõhukelme

Joonis 20. Nimmeosa ekstraseroosne lähenemine subdiafragmaatilisele abstsessile Melnikovi järgi:
a - periosti dissektsioon üle XII ribi: b, c - ribi mobiliseerimine; d - ribi subperiosteaalne resektsioon

Joonis 21. Transpleurodiafragmaatiline lähenemine:
a - subdiafragmaatiline abstsess on lokaliseeritud diafragma ja maksa kupli vahel; b — haav pärast ribi OS-i resektsiooni, pleura lehtede õmblemist ja drenaaži

Läbi XI ribi on ligipääs nendele abstsessidele üsna raske ja võib olla operatsioonijärgsel drenaažil vähem efektiivne. Pärast ribi resektsiooni torgatakse jämeda nõelaga läbi subdiafragmaatiline ruum ja pärast mäda saamist avatakse nõela mööda abstsess ilma nõela eemaldamata. Kui pleura kostofreeniline siinus segab diafragma dissektsiooni, mobiliseerib kirurg selle rumalalt ülespoole.

Pärast mäda eemaldamist elektriimemisega uuritakse abstsessi õõnsust sõrmega, pestakse furatsiliini lahusega ja kurnatakse kahe luumeniga toruga.

Kui see ebaõnnestub või siinus on kahjustatud, tuleb rannikualade ja diafragma pleura lehed õmmelda diafragma tulevase sisselõike kohale. Seejärel lõigatakse õmblustega moodustatud ellipsi keskel pleura ja diafragma. Juhtudel, kui siinust saab mobiliseerida ülespoole või see on täielikult kustutatud, tehakse diafragma sisselõige ilma eelneva õmbluseta. Diafragma lõigatakse ettevaatlikult kõhukelme külge.

Enne abstsessi avamist õmmeldakse transekteeritud diafragma ülemine serv rindkere haava ülemise serva lihaste külge, mis võimaldab pleuraõõnde veelgi isoleerida ja kahjustatud diafragma kinnitust taastada. Järgmisena avatakse abstsess kogu haava pikkuses. Abstsessi avamisel ülemisest mediaansest laparotoomilisest juurdepääsust tehakse kõhuõõne loputamine.

Vajadusel tehakse vastuavamine abstsessi madalaimal tasemel, väljudes esimesest sisselõikest 5-6 cm või rohkem mööda rannikukaart kaenlaaluse suunas. Vastuava olemasolu parandab oluliselt sisu väljavoolu. Ekstrapleuraalsed juurdepääsud on patsientidele hästi talutavad, kuna nendega ei kaasne hingamishäireid.

Diafragma all paremas anteroposterioorses, paremas alumises, vasakpoolses anteroinferioorses ja vasakpoolses ülemises osas paiknevaid abstsesse saab dreneerida ka läbi eesmise kõhuseina, sisselõige tehakse 3 cm kõrgusel rannikuäärest ja sellega paralleelselt läbi kõhulihaste ja põikfastsia eesmisse parietaalsesse kõhukelmesse. Parietaalne kõhukelme eraldatakse diafragma alumisest pinnast. Kõhukelme mobiliseeritakse kuni abstsessi õõnsuseni. Õõnsus avatakse ekstraperitoneaalselt ja nõrutatakse torudega.

Peritoneaalset operatiivset juurdepääsu kõhu ülaosa abstsessidele kasutatakse peamiselt ebaselge lokaliseerimise korral, mitmekordse ja juhusliku avastamise korral RL ajal muude tüsistuste korral.

Abstsessi õõnsuse puhastamine mädadest ja nekrootilistest massidest viiakse läbi ettevaatlikult, et mitte põhjustada tugevat kapillaaride verejooksu. Kuna subdiafragmaatilisse ruumi võib tekkida mitu abstsessi, on vajalik intraoperatiivne uuring. Mõnikord suhtlevad need abstsessid omavahel, seetõttu on operatsioonilaual pärast mäda eemaldamist asjakohane teha "abstsessograafia".

Üsna sageli võib röntgenpildil tuvastada ka teiste suhtlevate õõnsuste olemasolu, mis tingib vajaduse täiendava drenaaži järele läbi vastuava, millele järgneb antibakteriaalsete lahustega pesemine. Pärast abstsessi avamist tuleb bakterioloogiliseks uuringuks võtta mäda või eksudaat. Abstsesside õõnsuse pesemiseks kasutage esmalt 3% vesinikperoksiidi lahust, seejärel muid antiseptilisi vedelikke. Võitluses nii aeroobsete kui ka anaeroobsete mitteklostriidide infektsioonide vastu peetakse kõige tõhusamaks furatsiliini, furagiini, kloorheksidiini ja dioksidiini lahuseid [A.T. Tyshko et al., 1984].

Soovitav on abstsessi õõnsus tühjendada 2-3 polüetüleentoruga. Drenaažid on parem sisse viia väikese suurusega vastuavade kaudu. Peamine laparotoomiline sisselõige on ennetamiseks tihedalt õmmeldud, et vältida operatsioonijärgse haava mädanemist ja sündmuste tekke võimalust. Drenaažid vahetatakse 6-7 päeva pärast operatsiooni; limaga kaetud, tulevad need kergesti välja. Süvendi drenaaž tuleks läbi viia kuni täieliku kustutamiseni, saavutades selle sügavuse granuleerimisega (avatud meetod). Kinnise ravimeetodi korral tühjendatakse mädane õõnsus kahe- või ühekanaliliste torudega, mis suudavad tagada kogu voolu-aspiratsiooni kanalisatsiooni. Torud eemaldatakse eraldi punktsioonide kaudu väljaspool haava, mis on tihedalt õmmeldud.

Kui patsientidel esineb lisaks subdiafragmaatilisele abstsessile ka muu lokalisatsiooniga mädapaiseid, tehakse RL ja abstsessiõõs dreneeritakse läbi sisselõike ja kontraava, mis tehakse rannikukaare alla mööda tagumist aksillaarjoont. Sel juhul asub toru maksa koronaarsideme juures (patsiendi lamades kõige kaldus koht). Operatsioonijärgsel perioodil pestakse abstsessi õõnsust antibiootikumide lahusega, nitrafuraani preparaatidega.

Kahepoolse lokaliseerimisega abstsesside tekkega avastatakse esiteks suure suurusega või reeglina gaasi sisaldav abstsess. Kui pärast ühelt poolt abstsessi avamist on patsiendil jätkuvalt palavik, püsib leukotsütoos, leukotsüütide valemi nihkumine vasakule, sunnib see otsima teist joobeallikat ja viib teise inimese abstsessi äratundmiseni. lokaliseerimine. Operatsioonijärgsel perioodil viiakse läbi mitmekomponentne ravi: antibakteriaalne ravi, taastav ravi, madala molekulmassiga dekstronite, vitamiinide, südameravimite, valgupreparaatide kasutuselevõtt, glükoosi detoksikatsioon (hemodez, polüdez) insuliiniga ja immuunsuse korrigeerimine.

- lokaalne abstsess, mis on moodustunud diafragma kupli ja kõhuõõne ülemise korruse külgnevate organite (maks, magu ja põrn) vahele. Subdiafragmaatiline abstsess avaldub hüpertermia, nõrkuse, intensiivse valu epigastriumis ja hüpohondriumis, õhupuudus, köha. Diagnostilise tähtsusega on patsiendi läbivaatus, fluoroskoopia, ultraheli, CT ja üldvereanalüüsi andmed. Subfreenilise abstsessi täielikuks ravimiseks tehakse abstsessi kirurgiline avamine ja drenaaž, määratakse antibiootikumravi.

Subdiafragmaatiline abstsess on suhteliselt haruldane, kuid väga tõsine kõhuõõne mäda-põletikuliste protsesside tüsistus. Subdiafragmaatiline abstsess paikneb peamiselt intraperitoneaalselt (kõhukelme diafragma lehe ja külgnevate elundite vahel), harva - retroperitoneaalses ruumis (diafragma ja diafragma kõhukelme vahel). Sõltuvalt abstsessi asukohast jagunevad subdiafragmaatilised abstsessid parempoolseteks, vasakpoolseteks ja mediaanseteks. Kõige sagedamini on parempoolsed subdiafragmaatilised abstsessid, millel on eesmine ülemine lokaliseerimine.

Subdiafragmaatilise abstsessi kuju võib olla erinev: sagedamini - ümar, kui diafragmaga külgnevad elundid kokku suruvad - lame. Subdiafragmaatilise abstsessi sisu esindab mäda, mõnikord koos gaasiseguga, harvem - sapikivid, liiv, väljaheited.

Subdiafragmaatilise abstsessiga kaasneb sageli pleuraefusiooni teke, millel on ühel või teisel määral märkimisväärne suurus, see avaldab survet ja häirib diafragma ja naaberorganite funktsioone. Subdiafragmaatiline abstsess tekib tavaliselt 30-50-aastastel patsientidel, meestel aga 3 korda sagedamini kui naistel.

Subdiafragmaatilise abstsessi põhjused

Subdiafragmaatilise abstsessi tekkes on põhiroll aeroobsel (stafülokokk, streptokokk, E. coli) ja anaeroobsel mitteklostriidilisel mikroflooral. Enamiku subdiafragmaatilise abstsessi juhtude põhjuseks on operatsioonijärgne peritoniit (lokaalne või difuusne), mis tekkis pärast gastrektoomiat, mao resektsiooni, perforeeritud maohaavandi õmblust, splenektoomiat, kõhunäärme resektsiooni. Subdiafragmaatilise abstsessi väljakujunemist soodustavad ulatuslikud kirurgilised kudede traumad, subdiafragmaatilise ruumi organite anatoomiliste ühenduste katkemine, anastomootiline rike, verejooks ja immunosupressioon.

Subdiafragmaatilised abstsessid võivad tekkida rindkere-abdominaalsete vigastuste tagajärjel: avatud (relva-, torke- või lõikehaavad) ja suletud (sinikad, kompressioon). Hematoomid, lekkinud vere ja sapi kogunemine, mis tekkis pärast selliseid vigastusi, mädanevad, kapselduvad ja põhjustavad subdiafragmaatilise abstsessi väljakujunemist.

Subdiafragmaatilise abstsessi moodustumist põhjustavate haiguste hulgas on juhtiv roll kõhuorganite põletikulistel protsessidel (maksa, põrna abstsessid, äge koletsüstiit ja kolangiit, pankrease nekroos). Harvemini komplitseerib subfreeniline abstsess destruktiivse pimesoolepõletiku, salpingooforiidi, mädase paranefriidi, prostatiidi, mädaneva ehhinokoki tsüsti, retroperitoneaalse flegmooni kulgu. Subdiafragmaatilise abstsessi tekkimine on võimalik kopsude ja pleura mädaste protsesside (pleura empüeem, kopsuabstsess), alumiste ribide ja selgroolülide osteomüeliidi korral.

Mädase infektsiooni levikut kõhuõõne koldest subdiafragmaatilisse ruumi soodustab alarõhk diafragma kupli all, mis tekitab imemisefekti, soolemotoorikat ja ka lümfivoolu.

Subdiafragmaatilise abstsessi sümptomid

Subdiafragmaatilise abstsessi algstaadiumis võivad ilmneda üldsümptomid: nõrkus, higistamine, külmavärinad, taanduv või vahelduv palavik, mis on iseloomulikud ka teistele kõhuõõnde (interintestinaalne, apendikulaarne, Douglase ruumimädanik jne).

Subdiafragmaatilist abstsessi iseloomustab raskus- ja valutunne hüpohondriumis ja rindkere alumises osas kahjustatud poolel. Valu võib olla erineva intensiivsusega – mõõdukast ägedani, intensiivistuda aktiivse liikumise, sügava hingamise ja köhimise korral, kiirguda õlale, abaluule ja rangluusse. Samuti on luksumine, õhupuudus, valulik kuiv köha. Hingamine on kiire ja pinnapealne, abstsessi poolne rindkere jääb hingamisel maha. Subdiafragmaatilise abstsessiga patsient on sunnitud võtma poolistuvas asendis.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimine

Subdiafragmaatilise abstsessi tuvastamine hõlbustatakse pärast selle täielikku küpsemist. Diagnoosimisel kasutatakse patsiendi anamneesi ja läbivaatuse andmeid, röntgeni, ultraheli, laboratoorsete uuringute ja CT tulemusi.

Ülakõhu palpatsioon subdiafragmaatilise abstsessiga näitab kõhuseina valulikkust ja lihaspingeid epigastimaalses piirkonnas või hüpohondrias. Ilmneb roietevaheliste ruumide sujuvus ja laienemine, subkostaalse piirkonna väljaulatuvus, parempoolne abstsess - maksa suurenemine.

Kui subdiafragmaatiline abstsess ei sisalda gaase, ilmneb rindkere löökpillides maksapiiri kohal tuhmus, kopsu alaserva liikuvus väheneb või puudub. Gaasi kogunemisel subdiafragmaatilise abstsessi õõnsusse ilmnevad erineva tooniga alad ("löökpillide vikerkaar"). Auskultatsioon näitab hingamise muutust (nõrgenenud vesikulaarsest bronhiaalseks) ja hingamishelide järsku kadumist abstsessi piiril.

Laboratoorses vereanalüüsis ilmnevad muutused, mis on iseloomulikud mis tahes mädasetele protsessidele: aneemia, neutrofiilne leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR suurenemine, C-reaktiivse valgu olemasolu ja düsproteineemia.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosimisel on peamine väärtus radiograafia ja rindkere röntgenograafia. Subdiafragmaatilist abstsessi iseloomustab diafragma koore pindala muutus, diafragma kupli kõrgem seis kahjustatud poolel ja selle liikuvuse piiramine (minimaalsest passiivsest liikuvusest täieliku liikumatuseni). Mäda kuhjumist gaasivabade subdiafragmaatiliste abstsessidega nähakse tumenemisena diafragma joonest kõrgemal, gaasi olemasolu nähakse valgustusribana, mille horisontaaltase on madalam abstsessi ja diafragma vahel. Määratakse efusioon pleuraõõnes (reaktiivne pleuriit), kopsu alumiste osade õhulisuse vähenemine.

MSCT ja kõhuõõne ultraheliuuringud võivad kinnitada vedeliku, mäda ja gaasi olemasolu kõhu- või pleuraõõnes, muutusi külgnevate siseorganite asendis ja seisundis (näiteks mao deformatsioon, kõhuõõne pikitelje nihkumine). süda jne). Abstsessi diagnostiline punktsioon on lubatud ainult operatsiooni ajal.

Subdiafragmaatiline abstsess eristub maohaavandist, peptiline haavand 12p. sooled, mädane pimesoolepõletik, maksa- ja sapiteede haigused, maksa mädane ehhinokokk.

Subdiafragmaatilise abstsessi ravi

Peamine subdiafragmaatilise abstsessi ravimeetod operatiivses gastroenteroloogias on abstsessi kirurgiline avamine ja drenaaž.

Subdiafragmaatilise abstsessi operatsioon viiakse läbi transtorakaalse või transabdominaalse juurdepääsuga, mis võimaldab tagada piisavad tingimused äravooluks. Peamist sisselõiget täiendatakse mõnikord vastuavamisega. Subdiafragmaatiline abstsess tühjendatakse aeglaselt ja uuritakse selle õõnsust. Subdiafragmaatilise abstsessi kiireks puhastamiseks kasutatakse sund-aspiratsiooni drenaaži meetodit kahe luumeniga silikoondrenaažidega.

Subdiafragmaatilise abstsessi kompleksravi hõlmab antibakteriaalset, detoksikatsiooni, sümptomaatilist ja taastavat ravi.

Subdiafragmaatilise abstsessi prognoos ja ennetamine

Subdiafragmaatilise abstsessi prognoos on väga tõsine: abstsess võib murduda kõhu- ja pleuraõõnde, perikardisse, avaneda väljapoole, komplitseerida sepsisega. Ilma õigeaegse operatsioonita põhjustavad tüsistused 90% juhtudest patsiendi surma.

Subfreenilise abstsessi teket saab ennetada kõhuõõne põletikulise patoloogia õigeaegse äratundmise ja raviga, operatsioonisiseste vigastuste välistamisega, kõhuõõne põhjaliku kanalisatsiooniga destruktiivsete protsesside, peritoniidi, hemoperitoneumi jm korral.

Subdiafragmaatiline abstsess on abstsess, mis moodustub subdiafragmaatilises ruumis, mis asub ülemises kõhuõõnes, paremal - diafragma alumise pinna ja maksa ülemise pinna vahel ning vasakul - alumise pinna vahel. diafragma, mao ja põrna.

Põhimõtteliselt on subdiafragmaatiline abstsess üks piiratud või tsüstitud peritoniidi tüüpidest, see tähendab sekundaarne haigus, mis raskendab mis tahes esmase haiguse kulgu, mis kõige sagedamini paikneb kõhuõõnes. Enamikul juhtudel täheldatakse parempoolseid subdiafragmaatilisi abstsesse.

Subdiafragmaatilise abstsessi põhjused. Nende abstsesside põhjus on mädase-nakkusliku protsessi levik subdiafragmaatilisse ruumi naaberorganitest: maost (selle perforeeritud haavandiga), pimesoolest (pimesoolepõletikuga), maksast (abstsessiga), sapiteedest ( koletsüstiidiga), põrn (koos abstsessidega), mädane pleuriit, mõned läbistavad kõhuõõne haavad või operatsioonid selle elundites.

Mädane protsess levib kas otse esmasest fookusest mäda voolates või lümfogeensel teel. Tuleb meeles pidada, et subfreenilise abstsessi üks levinumaid põhjuseid on äge pimesoolepõletik ja nendel juhtudel tekib subfreeniline abstsess tavaliselt 2.-3. nädalal apenditsiidi algusest. Abstsessi tekkega subdiafragmaatilises ruumis surub mäda järk-järgult diafragmat ülespoole ja maksa allapoole.

Subdiafragmaatilise abstsessi tunnused ja sümptomid: valu ja surve ülakõhu paremal (või vasakul) poolel või rindkere alumises osas, sageli luksumine, kõrge temperatuur koos suurte kõikumistega, külmavärinad ja higistamine, mõnikord üldine tõsine seisund, leukotsütoos. Kuid paljudel juhtudel võib abstsessi teke ja selle kulg olla vähem äge ja vähe märgatavate tunnustega.

Suurte subdiafragmaatiliste abstsesside, õhupuuduse, roietevaheliste ruumide silumise ja haige külje mahajäämuse korral hingamise ajal täheldatakse maksa mõningast nihkumist allapoole. Rindkere alumises osas koputades määratakse tuim ja kuulamisel nõrgenenud või bronhiaalne hingamine, mõnikord pleura hõõrdemüra. Tuimsuse piirkonnas häält ei värise.

Kui abstsessiõõnes on gaase, kostub koputamisel trummikile. Alumiste ribide, roietevahelise ruumi või maksa serva survega saab määrata valulikkust. Vedelik võib ilmuda ka pleuraõõnde. Kui abstsess paikneb kõhukelme lähedal, võivad ilmneda ärritusnähud: iiveldus, oksendamine, puhitus ja kerge pinge kõhuseinas. Patsiendi röntgenuuring võib anda väärtuslikke andmeid diagnoosimiseks.

Subdiafragmaatilise abstsessi äratundmine on keeruline ja seda tuleb eristada mädasest pleuriidist ja kopsuabstsessist. Alati, kui pärast operatsiooni näiteks perforeeritud maohaavandi, pimesoolepõletiku, koletsüstiidi või parema hüpohondriumi kahjustuse korral tekib püsiv kõrge temperatuur, leukotsütoos vms, tuleks mõelda subdiafragmaatilise abstsessi võimalusele.

Subdiafragmaatilise abstsessi komplikatsioon: abstsessi avanemine kõhuõõnde üldise mädase peritoniidi tekkega või selle avanemine läbi diafragma pleuraõõnde koos mädase pleuriidi tekkega; mõnikord on abstsessi avanemine kopsu koos selle tühjenemisega läbi bronhi. Võib-olla sepsise areng.

Subdiafragmaatiline abstsessi hädaolukord. Subdiafragmaatilise abstsessi vähimagi kahtluse korral tuleb patsient viivitamatult hospitaliseerida haigla kirurgiaosakonda. Transport lamavas asendis.

Subdiafragmaatiline abstsess

Subdiafragmaatiline abstsess - lokaalne abstsess, mis moodustub diafragma kupli ja kõhuõõne ülemise korruse külgnevate organite (maks, magu, põrn, neerud, sooled, suurem omentum) vahel.

Esineb primaarne (väga haruldane) ja sekundaarne, muude haiguste (koletsüstiit, perforeeritud maohaavand, pankreatiit jt) tüsistusena või pärast kõhuorganite operatsioone.

Abstsessi lokaliseerimine võib olla erinev; kõhuõõnes ja retroperitoneaalses ruumis. Kõige sagedamini paikneb abstsess diafragma parema kupli all maksa kohal.

Sümptomid

Patsiendid kurdavad valu ülakõhus - parem ja vasak hüpohondrium, epigastimaalne piirkond (lusika all). Valu on pidev, liigutamine süveneb. Mures kuiv köha, nõrkus, õhupuudus, väsimus, luksumine. Temperatuur tõuseb 41.C-ni, külmavärinad. Üldine seisund on raske, asend poolistuv. Tähelepanu juhitakse rindkere mahajäämusele hingamise ajal kahjustatud poolel.

Hingamine on kiire, pinnapealne. Rindkere alumiste osade palpeerimisel ülakõhus on kahjustatud poolel valu. Löökriistadel täheldati diafragma kõrget seisu, selle liikumatust. Hingamise nõrgenemine kahjustatud poole kopsude alumistes osades, pleura hõõrdumise müra (kui protsessis osaleb pleura), suurenenud hääle värisemine.

Subfreenilise abstsessi sümptomid ei anna esialgu mingeid tunnuseid ja abstsessi äratundmine on tavaliselt võimalik alles siis, kui abstsess on tekkinud. Anamneesi põhjal võib mõnikord oletada mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandeid, pimesoolepõletikku, maksa-, sapiteede haigusi. Sageli on võimalik kindlaks teha, et mõni aeg tagasi tundis patsient ootamatult eriti tugevat valu. Nende valudega kaasnevad mõnikord külmavärinad. Patsiendi uurimisel sel perioodil võib märkida mitmeid ägeda piiratud peritoniidi tunnuseid, mis paiknevad ülemises kõhuõõnes. Kuid sageli areneb haigus järk-järgult ilma ägeda valu ja järgnevate lokaalse peritoniidi tunnusteta. Söögiisu väheneb, ilmneb üldine nõrkus, erineva intensiivsusega valud paremal või vasakul, mida süvendavad liigutused või sügav hingamine, järk-järgult suurenev, mõnikord piinav valulik köha. Patsient kaotab kaalu, sageli oluliselt. Naha värvus on kahvatu, mullase või kergelt ikterilise varjundiga, täheldatakse higistamist. Palavik muutub taanduva või vahelduva iseloomuga. Üldiselt jätab patsient mulje tõsisest septilisest patsiendist.

Uuringus võib sageli leida valu tekkiva abstsessi piirkonnas, pinget kõhuseina ülakõhus - epigastimaalses piirkonnas ja hüpohondrias.

Parempoolse subdiafragmaatilise abstsessi korral tuvastatakse palpatsiooniga maksa suurenemine, selle alumise serva nihkumine, ühtlaselt valulik, ümar, väljaulatuv 2-3 cm või rohkem parema rannikukaare serva alt.

Maksa ülemine piir, mis on määratud tuhmi löökpillide tooniga, on tõstetud ülespoole, maksa ülemise pinna ja diafragma vahel paikneva mädase sisu surve all. Maksa tuhmuse ülemine piir paikneb kumera ülespoole suunatud joonena, millest kõrgemal määratakse kopsuheli. Kui subdiafragmaatiline abstsess sisaldab märkimisväärses koguses gaase, ilmub maksa tuhmimise piirkonna kohale tümpaniidi riba, mille kohal määratakse kopsutoon. Selline löökpillide helide kolmekihiline jaotus, omamoodi "löökpillide vikerkaar" (nürid, trummid ja pulmonaalsed helid) on eriti iseloomulikud diafragmaatilisele abstsessile, kuid praktikas on harvad, protsess on kaugele arenenud.

Kopsude auskultatsiooni ajal kopsuheli alumisel piiril on mõnikord võimalik kuulata individuaalset vilistavat hingamist ja pleura hõõrdumist.

Vasakpoolse subdiafragmaatilise abstsessi korral võite märgata epigastimaalse ja vasaku hüpohondriumi piirkonna kerget väljaulatumist, mis on palpeerimisel valus. Üsna sageli samal ajal palpeeritakse maksa vasaku sagara allapoole langenud, ühtlaselt valulik ja ümar serv.

Märkimisväärse koguse subdiafragmaatilise abstsessi korral nihkub süda paremale. Rindkere vasaku poole alumise osa löökpillidel määratakse tuim heli, mille kohal on normaalne kopsutoon. Traube ruum väheneb või on "hõivatud". Kui abstsessi koguneb gaas, ilmneb rindkere alumises vasakus pooles ülalmainitud "löökpillide vikerkaar". Nendel juhtudel ei ole abstsessi tuvastamine keeruline. Kui aga tümpaniidi vööt puudub ja nüri ülemine piir paikneb selgelt kumerat kõverat mööda, asendub diafragmaalse abstsessi diagnoos sageli pleuraefusiooni eksliku diagnoosiga, mis aga võib ilmneda ka lisaks sellele. haigus.

Röntgenuuringul on suur diagnostiline väärtus. See loob diafragma kõrge seisu, mille ääris on kahjustatud poolel ülespoole kumer, mõnes kohas inaktiivne või liikumatu. Kui abstsess sisaldab isegi suhteliselt väikeses koguses gaasi, tuvastatakse viimane kitsa valgusriba kujul maksa ülemisest servast tumenemise ja abstsessi ja diafragma vahel. Mõnikord tuvastatakse gaasimull, mis asub diafragma all horisontaalse vedelikutasemega, sageli mobiilne. Sarnane pilt annab aluse diafragmaatilise püopneumotoraksi diagnoosimiseks. Sageli tuvastatakse vastavas pleuraõõnes efusioon - "sümpaatilise" (reaktiivse) eksudatiivse pleuriidi tagajärg.

Subdiafragmaatilise abstsessi diagnoosi saab kinnitada testtorkega. Mitmete ekspertide sõnul ei kahjusta proovipunktsioon patsiendi tervislikku seisundit. Paljud kirurgid aga usuvad mitte ilma põhjuseta, et testpunktsioon teadaoleva ohu tõttu "ei tohiks hõivata juhtivat kohta", vaid on lubatud ainult operatsiooni ajal.

Laboratoorsed uuringud aitavad ainult suhteliselt abstsessi tuvastada. Raskesti haigetel patsientidel täheldatakse progresseeruvat hüpokroomset aneemiat, neutrofiilset leukotsütoosi koos vasakpoolse nihkega, neutrofiilide toksilist granulaarsust, aneosinofiiliat ja ESRi suurenemist. Uriinis on paljudel juhtudel täheldatud palavikuga seotud albuminuuriat, urobilinuuriat ja mõnel juhul indikanuuriat.

Tunnustamine:

Diagnoosimisel abistavad täiendavad uurimismeetodid: röntgenikiirgus ja ultraheli.

Ravi:

Subdiafragmaatilise abstsessi moodustamisel võib piirduda konservatiivse raviga - antibakteriaalne, võõrutus, infusioon. Abstsessipiirkonna punktsioonide abil süstige antibiootikume. Täielik ravi - alles pärast operatsiooni.

Subdiafragmaatilise abstsessi ravi peaks tavaliselt olema kirurgiline. Viimasel ajal on püütud asendada abstsessiõõne laia ava, tühjendades seda jämeda nõelaga, millele järgneb õõnsuse pesemine antibiootikumide lahustega ja nende õõnsusse viimine (penitsilliin, Streptomycin-KMP jne). Samal ajal viiakse läbi jõuline intramuskulaarselt manustatav antibiootikumravi. Sellest hoolimata ei tohiks konservatiivne antibiootikumravi enamikul juhtudel asendada õigeaegset kirurgilist sekkumist. Ravi ainult antibiootikumidega viiakse läbi ainult kuni täpse diagnoosi kindlaksmääramiseni.