Mida tähendab sidekoe liigne kasv? Sidekoe põletiku sümptomite ravi. Sidekoehaigused
Süsteemsed sidekoehaigused:
- süsteemne erütematoosluupus;
- süsteemne sklerodermia;
- difuusne fastsiit;
- idiopaatiline dermatomüosiit (polümüosiit);
- Sjögreni tõbi (sündroom);
- segahaigus sidekude (Sharpe'i sündroom);
- reumaatiline polümüalgia;
- korduv polükondriit;
- korduv pannikuliit (Weber-Christian haigus).
Juhtivad kliinikud Saksamaal ja Iisraelis süsteemsete sidekoehaiguste raviks.
Süsteemsed sidekoehaigused
Süsteemsed sidekoehaigused ehk difuussed sidekoehaigused on rühm haigusi, mida iseloomustavad erinevate organite ja süsteemide süsteemset tüüpi põletikud koos autoimmuunsete ja immuunkomplekssete protsesside tekkega, samuti liigse fibroosi tekkega.
Süsteemsete sidekoehaiguste rühma kuuluvad järgmised haigused:
. süsteemne erütematoosluupus;
. süsteemne sklerodermia;
. difuusne fastsiit;
. dermatomüosiit (polümüosiit) idiopaatiline;
. Sjögreni tõbi (sündroom);
. segatud sidekoehaigus (Sharpe'i sündroom);
. reumaatiline polümüalgia;
. korduv polükondriit;
. korduv pannikuliit (Weber-Christian haigus).
Lisaks kuuluvad sellesse rühma praegu Behceti tõbi, primaarne antifosfolipiidide sündroom ja ka süsteemne vaskuliit.
Sidekoe süsteemseid haigusi ühendab põhisubstraat - sidekude - ja sarnane patogenees.
Sidekude on väga aktiivne füsioloogiline süsteem, mis määrab sisekeskkond organism, pärineb mesodermist. Sidekude koosneb rakulistest elementidest ja rakkudevahelisest maatriksist. Sidekoerakkudest eristatakse sidekoe rakke ise – fibroblaste – ja nende spetsiifilisi sorte nagu hodroblastid, osteoblastid, sünovotsüüdid; makrofaagid, lümfotsüüdid. Rakkudevaheline maatriks, mille kogus ületab oluliselt raku massi, sisaldab kollageeni, retikulaarseid, elastseid kiude ja jahvatatud ainet, mis koosneb proteoglükaanidest. Seetõttu on termin "kollagenoosid" aegunud; rühma õigem nimetus on "süsteemsed sidekoehaigused".
Nüüdseks on tõestatud, et süsteemsete sidekoehaiguste korral sügavad rikkumised immuunhomöostaas, mis väljendub autoimmuunprotsesside arengus, see tähendab immuunsüsteemi reaktsioonides, millega kaasneb antikehade või sensibiliseeritud lümfotsüütide ilmumine, mis on suunatud oma keha antigeenide (autoantigeenide) vastu.
Autoimmuunprotsessi aluseks on immunoregulatsiooni tasakaalustamatus, mis väljendub supressori pärssimises ja T-lümfotsüütide "abistaja" aktiivsuse suurenemises, millele järgneb B-lümfotsüütide aktiveerimine ja erineva spetsiifilisusega autoantikehade hüperproduktsioon. Sel juhul realiseerub autoantikehade patogeneetiline aktiivsus komplemendist sõltuva tsütolüüsi, ringlevate ja fikseeritud immuunkomplekside, rakuliste retseptoritega interaktsiooni kaudu ja viib lõpuks süsteemse põletiku tekkeni.
Seega on süsteemsete sidekoehaiguste tavaline patogenees immuunsüsteemi homöostaasi rikkumine autoantikehade kontrollimatu sünteesi ja veres ringlevate ja kudedes fikseeritud antigeen-antikehade immuunkomplekside moodustumisel, millega kaasneb raske põletikuline reaktsioon. (eriti mikroveresoonkonnas, liigestes, neerudes jne.).
Lisaks sarnasele patogeneesile iseloomustavad kõiki süsteemseid sidekoehaigusi järgmised tunnused:
. multifaktoriaalne eelsoodumus, millel on kuuenda kromosoomiga seotud immunogeneetiliste tegurite teatud roll;
. ühtlased morfoloogilised muutused (sidekoe desorganeerumine, sidekoe põhiaine fibrinoidsed muutused, vaskulaarkihi üldistatud kahjustus - vaskuliit, lümfoid- ja plasmarakkude infiltraadid jne);
. üksikute kliiniliste tunnuste sarnasus, eriti varajases staadiumis haigused (näiteks Raynaud' sündroom);
. süsteemsed, mitut elundit hõlmavad kahjustused (liigesed, nahk, lihased, neerud, seroosmembraanid, süda, kopsud);
. põletikulise aktiivsuse üldised laboratoorsed näitajad;
. igale haigusele iseloomulikud üldrühma- ja immunoloogilised markerid;
. sarnased raviprintsiibid (põletikuvastased ravimid, immuunsupressioon, kehavälised puhastusmeetodid ja pulsskortikosteroidravi kriisiolukordades).
Süsteemsete sidekoehaiguste etioloogiat vaadeldakse autoimmuunsuse multifaktoriaalse kontseptsiooni vaatenurgast, mille kohaselt on nende haiguste teke põhjustatud nakkuslike, geneetiliste, endokriinsete ja keskkonnategurite (st geneetiline eelsoodumus + keskkonnategurid) koostoimest. , nagu stress, infektsioon, hüpotermia, insolatsioon, traumad, samuti suguhormoonide mõju, peamiselt naissoost, rasedus, abort – süsteemsed sidekoehaigused).
Kõige sagedamini süvendavad väliskeskkonna tegurid varjatud haigust või on geneetilise eelsoodumuse olemasolul süsteemsete sidekoehaiguste vallandajad. Konkreetsete nakkusetekitajate otsimine jätkub. etioloogilised tegurid, peamiselt viiruslikud. Võimalik, et esineb ka emakasisene infektsioon, mida tõestavad ka hiirtel tehtud katsed.
Praegu on kogutud kaudseid tõendeid kroonilise viirusnakkuse võimaliku rolli kohta. Uuritakse pikornaviiruste rolli polümüosiidi, RNA-d sisaldavate viiruste - leetrite, punetiste, paragripi, mumpsi, süsteemse erütematoosluupuse, aga ka DNA-d sisaldavate herpeediliste viiruste - Epstein-Barri tsütomegaloviirus, herpes simplex viirus - puhul.
Viirusnakkuse kroonilisus on seotud keha teatud geneetiliste omadustega, mis võimaldab rääkida süsteemsete sidekoehaiguste sagedasest perekondlikust geneetilisest olemusest. Patsientide peredes, võrreldes tervete inimeste perekondadega ja kogu elanikkonnaga, täheldatakse sagedamini mitmesuguseid süsteemseid sidekoehaigusi, eriti esimese astme sugulaste (õdede ja vendade) seas, aga ka monosügootsete kaksikute kahjustusi sagedamini kui disügootsed kaksikud.
Arvukad uuringud on näidanud seost teatud HLA antigeenide kandmise vahel (mis asuvad lühike õlg kuues kromosoom) ja spetsiifilise süsteemse sidekoehaiguse tekkimine.
Süsteemsete sidekoehaiguste tekkeks on kõige olulisem II klassi HLA-D geenide kandmine, mis paiknevad B-lümfotsüütide pinnal, epiteelirakkudes, luuüdirakkudes jne. Näiteks süsteemne erütematoosluupus on seotud DR3 histo-sobivusantigeeniga. Süsteemse sklerodermia korral akumuleeruvad A1, B8, DR3 antigeenid kombinatsioonis DR5 antigeeniga ning primaarse Sjogreni sündroomi korral on suur seos HLA-B8 ja DR3-ga.
Seega ei ole selliste keeruliste ja mitmetahuliste haiguste nagu süsteemsed sidekoehaigused arengumehhanism täielikult mõistetav. Kuid haiguse diagnostiliste immunoloogiliste markerite praktiline kasutamine ja selle aktiivsuse määramine parandab nende haiguste prognoosi.
Süsteemne erütematoosluupus
Süsteemne erütematoosluupus on valdavalt noorte naiste ja tüdrukute krooniline progresseeruv polüsündroomne haigus (haigete naiste ja meeste suhe on 10:1), mis areneb immuunregulatsiooni mehhanismide geneetiliselt määratud ebatäiuslikkuse taustal ja põhjustab kontrollimatut antikehade sünteesi. organismi enda kudedesse koos autoimmuunse ja immuunkompleksse kroonilise põletiku tekkega.
Oma olemuselt on süsteemne erütematoosluupus krooniline süsteemne sidekoe ja veresoonte autoimmuunhaigus, mida iseloomustavad mitmesugused kahjustused erinevates kohtades: nahk, liigesed, süda, neerud, veri, kopsud, tsentraalsed kahjustused. närvisüsteem ja muud elundid. Sel juhul määravad vistseraalsed kahjustused haiguse kulgu ja prognoosi.
Süsteemse erütematoosluupuse levimus on viimastel aastatel kasvanud 17-lt 48-le 100 tuhande elaniku kohta. Samal ajal on paranenud diagnostika, kulgemise healoomuliste variantide varajane äratundmine koos õigeaegse adekvaatse ravi määramisega viinud patsientide eluea pikenemiseni ja üldise prognoosi paranemiseni.
Haiguse algust võib sageli seostada pikaajalise päikese käes viibimisega suvel, temperatuurimuutustega ujumisel, seerumite manustamisega, teatud ravimite (eelkõige hüdrolasiinide rühma perifeersete vasodilataatorite), stressi ja süsteemse luupusega. erütematoos võib alata pärast sünnitust, aborti.
On äge, alaäge ja krooniline haiguse kulg.
Ägeda kulgu iseloomustab äkiline algus, mis viitab patsiendile konkreetsele päevale, kõrge palavik, polüartriit, nahakahjustused nagu tsentraalne erüteem liblika kujul koos tsüanoosiga ninal ja põskedel. Järgmise 3-6 kuu jooksul tekivad ägeda serosiidi sümptomid (pleuriit, pneumoniit, luupusnefriit, kesknärvisüsteemi kahjustus, meningoentsefaliit, epileptiformsed krambid) ja äkiline kaalulangus. Vool on karm. Haiguse kestus ilma ravita ei ületa 1-2 aastat.
Subakuutne kulg: algab järk-järgult, üldiste sümptomitega, artralgia, korduv artriit, mitmesugused mittespetsiifilised nahakahjustused diskoidse luupuse kujul, fotodermatoosid otsmikul, kaelal, huultel, kõrvadel, rindkere ülaosas. Voolu lainetus on selge. Üksikasjalik pilt haigusest moodustub 2-3 aasta pärast.
Märgiti:
. südamekahjustus, kõige sagedamini tüükalise Libman-Sachsi endokardiidi kujul koos mitraalklapi ladestustega;
. sagedane müalgia, müosiit koos lihaste atroofiaga;
. Raynaud' sündroom esineb alati, üsna sageli lõppedes sõrmeotste isheemilise nekroosiga;
. lümfadenopaatia;
. luupuse pneumoniit;
. nefriit, mis ei saavuta sama aktiivsuse taset kui koos äge kulg;
. radikuliit, neuriit, pleksiit;
. püsivad peavalud, väsimus;
. aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, hüpergammaglobulineemia.
Krooniline kulg: haigus avaldub pikka aega erinevate sündroomide - polüartriidi, harvem polüserosiidi, diskoidse luupuse sündroomi, Raynaud ', Werlhoffi ja epileptiformsete sündroomide - retsidiividena. Haiguse 5-10. aastal ilmnevad muud elundikahjustused (mööduv fokaalne nefriit, kopsupõletik).
Haiguse esmasteks tunnusteks on nahamuutused, palavik, kõhnumine, Raynaud’ sündroom ja kõhulahtisus. Patsiendid kurdavad närvilisust, halb isu. Tavaliselt, välja arvatud kroonilised oligosümptomaatilised vormid, areneb haigus üsna kiiresti ja kujuneb haigusest täielik pilt.
Üksikasjaliku pildi korral hakkab polüsündroomia taustal üks sündroomidest väga sageli domineerima, mis võimaldab rääkida luupusnefriidist (kõige levinum vorm), luupuse endokardiidist, luupushepatiidist, luupuse pneumoniidist, neuroluupusest.
Naha muutused. "Liblika" sümptom on kõige tüüpilisem erütematoosne lööve põskedel, põsesarnadel ja ninasillal. "Liblikal" võib olla mitmesuguseid variante, alates ebastabiilsest pulseerivast nahapunetusest tsüanootilise varjundiga näo keskmises tsoonis ja kuni tsentrifugaalse erüteemini ainult ninasillas, aga ka diskoidsete löövetega, millele järgneb cicatricial. atroofia näol. Muude nahailmingute hulgas täheldatakse mittespetsiifilist eksudatiivset erüteemi jäsemete ja rindkere nahal ning fotodermatoosi tunnuseid avatud kehaosadel.
Nahakahjustuste hulka kuuluvad kapillariit – peen turseline hemorraagiline lööve sõrmepatjadel, küünealustel ja peopesadel. Kõvasuulae, põskede ja huulte limaskesta kahjustus esineb enanteemidena, mõnikord koos haavandite ja stomatiidiga.
Juuste väljalangemine toimub üsna varakult ja juuste haprus suureneb, seega peaksite sellele märgile tähelepanu pöörama.
Seroosmembraanide kahjustusi täheldatakse valdaval enamusel patsientidest (90%) polüserosiidi kujul. Kõige sagedamini on pleuriit ja perikardiit, harvem - astsiit. Efusioonid ei ole rikkalikud, kalduvus proliferatiivsetele protsessidele, mis põhjustavad pleuraõõnte ja perikardi hävimist. Seroosmembraanide kahjustused on lühiajalised ja seda diagnoositakse tavaliselt tagasiulatuvalt pleuroperikardi adhesioonide või rannikualade, interlobari, mediastiinumi pleura paksenemise tõttu röntgenuuringu käigus.
Lihas-skeleti süsteemi kahjustus avaldub polüartriidina, mis meenutab reumatoidartriiti. See on süsteemse erütematoosluupuse kõige sagedasem sümptom (80–90% patsientidest). Iseloomulikud valdavalt sümmeetrilised käte, randmete ja ka väikeste liigeste kahjustused. pahkluu liigesed. Haiguse tervikliku pildiga määratakse liigeste deformatsioon periartikulaarse turse ja seejärel väikeste liigeste deformatsioonide tõttu. Liigese sündroomiga (artriit või artralgia) kaasneb hajus müalgia, mõnikord tenosünoviit ja bursiit.
Kardiovaskulaarsüsteemi kahjustusi esineb üsna sageli, umbes kolmandikul patsientidest. Haiguse erinevatel etappidel tuvastatakse perikardiit, millel on kalduvus retsidiividele ja perikardi hävimisele. Südamekahjustuse kõige raskem vorm on tüükaline Limban-Sachsi endokardiit, millega kaasneb mitraal-, aordi- ja trikuspidaalklappide klapipõletik. Kui protsess kestab kaua, saab tuvastada vastava klapi puudulikkuse märke. Süsteemse erütematoosluupuse korral esineb üsna sageli fokaalset (peaaegu mitte kunagi tuvastatud) või hajutatud müokardiiti.
Pöörake tähelepanu asjaolule, et süsteemse erütematoosluupuse kardiovaskulaarsüsteemi kahjustused esinevad sagedamini, kui tavaliselt on võimalik ära tunda. Seetõttu tuleb tähelepanu pöörata patsiendi kaebustele südamevalu, südamepekslemise, õhupuuduse jms kohta. Süsteemse erütematoosluupusega patsiendid vajavad põhjalikku kardioloogilist läbivaatust.
Veresoonte kahjustus võib avalduda Raynaudi sündroomina - käte ja (või) jalgade verevarustuse häire, mida süvendab külm või erutus, mida iseloomustab II-V sõrmede paresteesia, kahvatus ja (või) tsüanootiline nahk. ja nende külmus.
Kopsukahjustus. Süsteemse erütematoosluupuse korral täheldatakse kahekordse iseloomuga muutusi: nii sekundaarse infektsiooni tõttu keha vähenenud füsioloogilise immunoloogilise reaktiivsuse taustal kui ka kopsuveresoonte luupuse vaskuliidist - luupuse pneumoniit. Võimalik on ka luupuse pneumoniidi tagajärjel tekkiv tüsistus - sekundaarne banaalne infektsioon.
Kui bakteriaalse kopsupõletiku diagnoosimine ei ole keeruline, siis luupuse pneumoniidi diagnoosimine on mõnikord keeruline selle väikese fookuse tõttu, kus domineeriv lokaliseerimine on interstitsiumis. Lupus pneumoniit on kas äge või kestab kuid; mida iseloomustab ebaproduktiivne köha, süvenev õhupuudus nappide auskultatoorsete andmetega ja tüüpiline Röntgenpilt- kopsumustri võrkstruktuur ja kettakujuline atelektaas, peamiselt kopsu keskmistes ja alumistes sagarates.
Neerukahjustus (luupus glomerulonefriit, luupusnefriit). Sageli on see haiguse tulemustes määrav. Tavaliselt on see iseloomulik süsteemse erütematoosluupuse generaliseerumise perioodile, kuid mõnikord on see haiguse varajane märk. Neerukahjustuse tüübid on erinevad. Fokaalne nefriit, difuusne glomerulonefriit, nefrootiline sündroom. Seetõttu iseloomustab muutusi olenevalt variandist kas napp kuseteede sündroom - proteinuuria, silindruria, hematuuria või - sagedamini - kroonilise neerupuudulikkusega turse-hüpertensiivne vorm.
Seedetrakti kahjustus avaldub peamiselt subjektiivsete sümptomitena. Funktsionaalne uuring võib mõnikord tuvastada ebamäärast valu epigastriumis ja kõhunäärme projektsiooni piirkonnas, samuti stomatiidi tunnuseid. Mõnel juhul areneb hepatiit: uurimise ajal täheldatakse maksa suurenemist ja selle valulikkust.
Kesk- ja perifeerse närvisüsteemi kahjustusi kirjeldavad kõik süsteemset erütematoosluupust uurinud autorid. Iseloomulikud on mitmesugused sündroomid: astenovegetatiivne sündroom, meningoentsefaliit, meningoentsefalomüeliit, polüneuriit-radikuliit.
Närvisüsteemi kahjustused tekivad peamiselt vaskuliidi tõttu. Mõnikord areneb psühhoos - kas kortikosteroidravi taustal tüsistusena või kannatuste lootusetuse tunde tõttu. Võib esineda epilepsia sündroom.
Werlhoffi sündroom ( autoimmuunne trombotsütopeenia) avaldub löövetena erineva suurusega hemorraagiliste laikudena jäsemete nahal, rinnal, kõhul, limaskestadel, samuti verejooksuna pärast väiksemaid vigastusi.
Kui süsteemse erütematoosluupuse kulgemise määramine on haiguse prognoosi hindamisel oluline, siis patsiendi juhtimise taktika määramiseks on vaja selgitada patoloogilise protsessi aktiivsuse aste.
Diagnostika
Kliinilised ilmingud on erinevad ja haiguse aktiivsus sama patsiendi puhul muutub aja jooksul. Üldsümptomid: nõrkus, kaalulangus, palavik, anoreksia.
Nahakahjustused:
Diskoidsed kahjustused hüpereemiliste servadega, infiltratsioon, cicatricial atroofia ja depigmentatsioon keskel koos naha folliikulite ja telangiektaasiate blokeerimisega.
Erüteem dekoltee piirkonnas, suurte liigeste piirkonnas ja ka liblika kujul põskedel ja nina tiibadel.
Valgustundlikkus on naha tundlikkuse suurenemine päikesevalguse suhtes.
Subakuutne naha erütematoosluupus – tavalised polütsüklilised rõngakujulised kahjustused näol, rinnal, kaelal ja jäsemetel; telangiektaasia ja hüperpigmentatsioon.
Juuste väljalangemine (alopeetsia), üldine või fokaalne.
Pannikuliit.
Erinevad ilmingud naha vaskuliit (purpur, urtikaaria, periungaalsed või subungaalsed mikroinfarktid).
Livedo reticularis't täheldatakse sagedamini antifosfolipiidide sündroomi korral.
Limaskestade kahjustused: keiliit ja valutu erosioon suu limaskestal leitakse kolmandikul patsientidest.
Liigesekahjustus:
Artralgia esineb peaaegu kõigil patsientidel.
Artriit on sümmeetriline (harvemini asümmeetriline) mitteerosioonne polüartriit, mis mõjutab kõige sagedamini käte, randmete ja põlvede väikseid liigeseid.
Kroonilist luupusartriiti iseloomustavad püsivad deformatsioonid ja kontraktuurid, mis meenutavad reumatoidartriidi liigesekahjustust (“luigekael”, külghälve).
Aseptiline nekroos esineb kõige sagedamini reieluu ja õlavarreluu peas.
Lihaskahjustus avaldub müalgia ja/või proksimaalsena lihaste nõrkus, väga harva - myasthenia gravise sündroom.
Kopsukahjustus:
Pleuriit, kuiv või efusioon, sageli kahepoolne, on täheldatud 20-40% patsientidest. Kuivat pleuriiti iseloomustab pleura hõõrdemüra.
Lupus pneumoniiti leitakse suhteliselt harva.
Pulmonaalhüpertensiooni teke on äärmiselt haruldane, tavaliselt antifosfolipiidide sündroomi korduvate kopsuembooliate tagajärjel.
Südamekahjustus:
Perikardiiti (tavaliselt kuiv) täheldatakse 20% SLE-ga patsientidest. EKG-d iseloomustavad muutused T-laines.
Müokardiit areneb tavaliselt haiguse kõrge aktiivsusega ning avaldub rütmi- ja juhtivushäiretena.
Endokardi kahjustust iseloomustab mitraalklappide paksenemine, harvem aordiklapp. Tavaliselt asümptomaatiline; see tuvastatakse ainult ehhokardiograafia abil (sagedamini leitakse antifosfolipiidide sündroomi korral).
Kõrge SLE aktiivsuse taustal on võimalik vaskuliidi teke koronaararterid(koronariit) ja isegi müokardiinfarkt.
Neerukahjustus:
Peaaegu 50% patsientidest kogeb nefropaatiat. Lupusnefriidi pilt on äärmiselt mitmekesine: alates püsivast kergest proteinuuriast ja mikrohematuuriast kuni kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi ja lõppstaadiumis kroonilise neerupuudulikkuseni. Kliinilise klassifikatsiooni järgi eristatakse järgmist: kliinilised vormid luupusnefriit:
kiiresti progresseeruv luupusnefriit;
nefriit koos nefrootilise sündroomiga;
raske kuseteede sündroomiga nefriit;
nefriit minimaalse kuseteede sündroomiga;
subkliiniline proteinuuria.
WHO klassifikatsiooni kohaselt eristatakse järgmisi luupusnefriidi morfoloogilisi tüüpe:
I klass - muudatusi pole;
II klass - mesangiaalne luupusnefriit;
III klass - fokaalne proliferatiivne luupusnefriit;
IV klass - difuusne proliferatiivne luupusnefriit;
V klass - membraanne luupusnefriit;
VI klass - krooniline glomeruloskleroos.
Närvisüsteemi kahjustused:
Peavalu, sageli migreeni iseloomuga, vastupidav mitte-narkootiliste ja isegi narkootiliste analgeetikumide suhtes.
Krambid(suur, väike, tüübi järgi oimusagara epilepsia).
Kraniaal- ja eriti nägemisnärvide kahjustus nägemiskahjustuse tekkega.
Insuldid, põikmüeliit (harva), korea.
Perifeerset neuropaatiat (sümmeetrilist sensoorset või motoorset) täheldatakse 10% SLE-ga patsientidest. See hõlmab hulgi mononeuriiti (harva), Guillain-Barre sündroomi (väga harva).
Äge psühhoos (võib olla SLE ilming või tekkida suurte glükokortikoidide annustega ravi ajal).
Orgaanilist aju sündroomi iseloomustavad emotsionaalne labiilsus, depressiooni episoodid, mäluhäired ja dementsus.
Retikuloendoteliaalsüsteemi kahjustus avaldub kõige sagedamini lümfadenopaatiana, mis on korrelatsioonis SLE aktiivsusega.
Muud ilmingud: Sjögreni sündroom, Raynaudi fenomen.
Laboratoorsed uuringud
Üldine vereanalüüs.
ESR-i suurenemine on haiguse aktiivsuse tundetu parameeter, kuna see peegeldab mõnikord kaasneva infektsiooni olemasolu.
Leukopeenia (tavaliselt lümfopeenia).
Hüpokroomne aneemia seotud kroonilise põletikuga, latentne mao verejooks, teatud ravimite võtmine; 20% patsientidest on kerge või mõõdukas, 10% raske Coombsi-positiivne autoimmuunne hemolüütiline aneemia.
Trombotsütopeenia, tavaliselt koos antifosfolipiidide sündroomiga.
Üldine uriinianalüüs: tuvastab proteinuuria, hematuuria, leukotsüturia, mille raskusaste sõltub luupusnefriidi kliinilisest ja morfoloogilisest variandist.
Biokeemilised uuringud: CRP tõus ei ole iseloomulik; Seerumi kreatiniinisisaldus on korrelatsioonis neerupuudulikkusega.
Immunoloogilised uuringud.
Tuumavastased antikehad on heterogeenne autoantikehade populatsioon, mis reageerivad raku tuuma erinevate komponentidega; nende puudumine seab kahtluse alla SLE diagnoosi.
LE rakud (ladina Lupus Erythematosus - lupus erythematosus) - leukotsüüdid, mis fagotsüteerivad tuumamaterjali; nende tuvastamist saab informatiivsemate uurimismeetodite puudumisel kasutada suunava testina, kuid LE-rakud ei kuulu madala tundlikkuse ja spetsiifilisuse tõttu SLE kriteeriumide süsteemi.
Fosfolipiidide abs on positiivne SLE korral, millega kaasneb antifosfolipiidide sündroom.
Uuritakse komplemendi (CH50) või selle komponentide (C3 ja C4) üldist hemolüütilist aktiivsust; nende vähenemine korreleerub nefriidi aktiivsuse vähenemisega. Sm-, Ro/SSA-, La/SSB-Ag-de vastaste antikehade uurimine on oluline SLE kliiniliste ja immunoloogiliste alatüüpide määramisel, kuid tavapraktikas on sellest vähe kasu.
Instrumentaalõpingud
EKG (repolarisatsioonihäired, müokardiidi rütm).
Ehhokardiograafia (klapi voldikute paksenemine endokardiidiga, efusioon perikardiidiga).
Rindkere röntgenuuring – pleuriidi kahtluse korral, et diagnoosida kaasnev infektsioon (sh tuberkuloos) temperatuurireaktsioonide, suurenenud CRP ja/või ESR suurenemise korral, mis ei ole seotud haiguse aktiivsusega.
FEGDS - mao limaskesta esialgse seisundi hindamiseks ja muutuste jälgimiseks ravi ajal.
Densitomeetria - osteoporoosi astme diagnoosimiseks ja ravi iseloomu valimiseks.
Liigeste röntgenuuring - liigesesündroomi (mitteerosioonne artriit) diferentsiaaldiagnostikaks, valusündroomi päritolu selgitamiseks (aseptiline nekroos).
Neeru biopsia - luupusnefriidi morfoloogilise tüübi selgitamiseks, valik patogeneetiline ravi.
Ravi
Teraapia eesmärgid
Haiguse kliinilise ja laboratoorse remissiooni saavutamine.
Elutähtsate elundite ja süsteemide, eelkõige neerude ja kesknärvisüsteemi kahjustuste vältimine.
Näidustused haiglaraviks
Palavik.
Kesknärvisüsteemi hajusa kahjustuse tunnused.
Hemolüütiline kriis.
Luupusnefriidi aktiivsed vormid.
Raske kaasuv patoloogia (kopsuverejooks, müokardiinfarkt, seedetrakti verejooks jne).
Süsteemse erütematoosluupuse ravi põhimõtted
Kompleksse patogeneetilise ravi peamised eesmärgid:
. immuunpõletiku ja immuunkompleksi patoloogia allasurumine;
. immunosupressiivse ravi tüsistuste ennetamine;
. immunosupressiivse ravi käigus tekkivate tüsistuste ravi;
. mõju üksikutele, väljendunud sündroomidele;
. ringlevate immuunkomplekside ja antikehade eemaldamine organismist.
Süsteemse erütematoosluupuse peamine ravimeetod on kortikosteroidravi, mis jääb valikuliseks raviks ka haiguse algstaadiumis ja protsessi minimaalse aktiivsusega. Seetõttu tuleb patsiendid ambulatooriumis registreerida, et haiguse ägenemise esimeste nähtude ilmnemisel saaks arst kiiresti kortikosteroide välja kirjutada. Glükokortikosteroidide annus sõltub patoloogilise protsessi aktiivsuse astmest.
Kui tekivad tüsistused, on ette nähtud järgmine:
. antibakteriaalsed ained (kaasuva infektsiooni korral);
. tuberkuloosivastased ravimid (tuberkuloosi tekkega, enamasti kopsu lokaliseerimisega);
. insuliinipreparaadid, dieet (koos suhkurtõve tekkega);
. seenevastased ained(kandidoos);
. haavandivastase ravi kuur (kui ilmneb "steroidne" haavand).
Patsiendi koolitus
Patsient peab olema teadlik pikaajalise (elukestva) ravi vajadusest, samuti ravitulemuste otsesest sõltuvusest soovituste hoolikast järgimisest. Selgitada tuleks päikesevalguse negatiivset mõju haiguse kulgemisele (ägenemise esilekutsumist), rasestumisvastaste vahendite olulisust ja raseduse planeerimist arsti järelevalve all, arvestades haiguse aktiivsust ja elutähtsate organite funktsionaalset seisundit. Patsiendid peaksid olema teadlikud regulaarse kliinilise ja laboratoorse jälgimise vajadusest ning olema teadlikud kasutatavate ravimite kõrvaltoimetest.
Prognoos
Praegu on patsientide elulemus märkimisväärselt suurenenud. 10 aastat pärast diagnoosimist on see 80% ja 20 aasta pärast 60%. IN algperiood haigus, suremuse suurenemine on seotud siseorganite (eelkõige neerude ja kesknärvisüsteemi) tõsiste kahjustustega ja kaasnevate infektsioonidega, hilisemal perioodil on surma põhjuseks sageli aterosklerootilised kahjustused laevad.
Halva prognoosiga seotud tegurid on järgmised:
neerukahjustus (eriti difuusne proliferatiivne glomerulonefriit);
arteriaalne hüpertensioon;
meessoost;
haiguse algus enne 20. eluaastat;
antifosfolipiidide sündroom;
kõrge haiguse aktiivsus;
siseorganite tõsine kahjustus;
infektsiooni lisamine;
ravimteraapia tüsistused.
Süsteemne skleroderma (süsteemne skleroos)
Süsteemne sklerodermia on progresseeruv sidekoe ja väikeste veresoonte süsteemne haigus, mida iseloomustavad fibrosklerootilised muutused nahas, siseorganite (kopsud, süda, seedetrakt, neerud) stroomas, hävitav endarteriit laialt levinud Raynaud’ sündroomi näol.
Süsteemne sklerodermia on tüüpiline kollageenihaigus, mis on seotud liigse kollageeni moodustumisega fibroblastide talitlushäirete tõttu. Levimus - 12 juhtu 1 miljoni elaniku kohta, sagedamini naistel.
Süsteemse sklerodermia etioloogia on keeruline ja halvasti mõistetav. Selle peamised komponendid on ebasoodsate ekso- ja endogeensed tegurid geneetilise eelsoodumusega.
Süsteemse sklerodermia patogeneesi aluseks on immuunsushäired, kontrollimatu kollageeni moodustumine, veresoonte protsessid ja põletikud.
Haiguse kliinilist pilti iseloomustab polümorfism ja polüsündroom. Süsteemset sklerodermiat iseloomustavad:
. nahk - tihe turse (peamiselt kätel, näol), induratsioon, atroofia, hüperpigmentatsioon, depigmentatsioonipiirkonnad;
. laevad - Raynaud' sündroom - varakult, kuid püsiv sümptom, veresoonte-troofilised muutused, sõrmehaavandid, armid, nekroos, telangiektaasia;
. lihas-skeleti süsteem - artralgia, artriit, fibroossed kontraktuurid, müalgia, müosiit, lihaste atroofia, lupjumine, osteolüüs;
. seedetrakt - düsfaagia, söögitoru laienemine, ahenemine alumises kolmandikus, nõrgenenud peristaltika, refluksösofagiit, söögitoru striktuurid, duodeniit, osaline soolesulgus, malabsorptsiooni sündroom;
. hingamiselundid - fibroseeriv alveoliit, basaalne pneumofibroos (kompaktne, tsüstiline), piirav tüüp, pulmonaalne hüpertensioon, pleuriit (tavaliselt kleepuv);
. süda - müokardiit, südamefibroos (fokaalne, difuusne), müokardi isheemia, rütmi- ja juhtivushäired, endokardiaalne skleroos, perikardiit, sageli kleepuv);
. neerud - äge sklerodermia nefropaatia (sklerodermia neerukriis), krooniline nefropaatia progresseeruvast glomerulonefriidist kuni subkliiniliste vormideni;
. endokriin- ja närvisüsteemid - talitlushäired kilpnääre(sagedamini - hüpotüreoidism), harvemini - sugunäärmed, impotentsus, polüneuropaatia.
Haiguse sagedased ilmingud hõlmavad kehakaalu langust 10 kg või rohkem ja palavikku (sagedamini madala astmega), mis sageli kaasneb vaskulaarse sklerodermia aktiivse arengufaasiga.
Vaskulaarse sklerodermia laboratoorne diagnoos hõlmab üldtunnustatud ägeda faasi reaktsioone ja uurimist immuunseisund, peegeldades protsessi põletikulist ja immunoloogilist aktiivsust.
Hajus vormis täheldatakse üldist nahakahjustust, sealhulgas torso nahka, ja piiratud kujul on see piiratud käte, jalgade ja näo nahaga. Vaskulaarse sklerodermia (kattumise sündroom) kombinatsioon teiste sidekoehaigustega – süsteemse erütematoosluupuse tunnustega jne – on viimasel ajal mõnevõrra sagenenud. Juveniilsele vaskulaarsele sklerodermiale on iseloomulik haiguse algus enne 16. eluaastat, sageli fokaalsete nahakahjustustega ja sagedamini kroonilise kuluga. Vistseraalsete veresoonte sklerodermia korral domineerivad siseorganite ja veresoonte kahjustused, nahamuutused on minimaalsed või puuduvad (harva).
Ägedat, kiiresti progresseeruvat kulgu iseloomustab naha (difuusne vorm) ja siseorganite (süda, kopsud, neerud) generaliseerunud fibroosi tekkimine esimese 2 aasta jooksul alates haiguse algusest. Varem lõppes see kursuse variant surmaga; kaasaegne aktiivteraapia on selle patsientide kategooria prognoosi parandanud.
Alaägeda kulgemise korral domineerivad immuunpõletiku nähud (tihe nahaturse, artriit, müosiit) ja sageli kattuvad sündroom. Kümneaastane elulemus alaägeda vaskulaarse sklerodermia korral on 61%.
Vaskulaarne patoloogia on tüüpiline veresoonte sklerodermia kroonilisele kulgemisele. Alguses - pikaajaline Raynaud 'sündroom koos järgneva nahamuutuste tekkega (piiratud vorm), veresoonte isheemiliste häirete suurenemine, vistseraalne patoloogia (seedetrakti kahjustus, pulmonaalne hüpertensioon). Prognoos on kõige soodsam. Patsientide kümneaastane elulemus on 84%.
Vaskulaarse sklerodermia ravi
Vaskulaarse sklerodermia kompleksravi põhiaspektid: antifibrootilised ained, vaskulaarsed ravimid, põletikuvastased ravimid ja immunosupressandid, kehavälised meetodid: plasmaferees, hemosorptsioon, fotokemoteraapia, lokaalne ravi, gastroprotektorid, balneo- ja füsioteraapia, harjutusravi, massaaž, kirurgiline ravi: plastiline kirurgia (näol jne), amputatsioon.
Süsteemsete haiguste meditsiiniline taastusravi
sidekoe
Süsteemsete sidekoehaiguste füüsilise taastusravi ja sanatoorse kuurortravi näidustused:
. haiguse valdavalt perifeersed ilmingud;
. krooniline või alaäge kulg, mille patoloogilise protsessi aktiivsus ei ületa I etappi;
. lihas-skeleti süsteemi funktsionaalne puudulikkus ei ole kõrgem kui II aste.
Vastunäidustused süsteemsete sidekoehaiguste füsiofunktsionaalsele ja sanatoorsele kuurortravile:
. üldised vastunäidustused, välja arvatud patsientide suunamine kuurortidesse ja kohalikesse sanatooriumidesse (ägedad põletikulised protsessid, hea- ja pahaloomulised kasvajad, vere- ja vereloomeorganite haigused, verejooks ja kalduvus sellele, mis tahes lokaliseerimisega tuberkuloos, II ja III funktsionaalse klassi vereringepuudulikkus). IV, kõrge arteriaalne hüpertensioon, türeotoksikoosi rasked vormid, mükseem, diabeet, neeruhaigus, millega kaasneb funktsioonihäire, kõik kollatõve vormid, maksatsirroos, vaimuhaigused);
. süsteemsete sidekoehaiguste valdavalt vistseraalsed vormid;
. lihas-skeleti süsteemi rasked funktsionaalsed häired koos enesehoolduse ja iseseisva liikumise võime kadumisega;
. ravi suurte kortikosteroidide annustega (rohkem kui 15 mg prednisolooni päevas) või tsütostaatikumide võtmine.
Rasedus ja süsteemsed sidekoehaigused
Raseduse ja süsteemse erütematoosluupuse kombinatsiooni esinemissagedus on ligikaudu üks juhtum 1500 raseda kohta. Sünnitusabiasutustes on süsteemse erütematoosluupusega patsiendid saanud alles viimastel aastatel. Varem oli see haigus haruldane ja lõppes tavaliselt surmaga. Praegu on süsteemne erütematoosluupus sagedasem ja selle prognoos on parem.
Kuigi andmed süsteemse erütematoosluupuse mõju kohta rasedusele on vastuolulised, näitavad üldised andmed normaalne sünnitus täheldati 64% juhtudest. On andmeid tüsistuste suurema esinemissageduse kohta (38-45%): raseduse katkemine, hilise toksikoosi teke, enneaegne sünnitus, loote emakasisene surm. Perinataalne suremus on kõrge ka süsteemse erütematoosluupuse korral, kuna platsentas toimuvad sidekoe muutused, millele järgneb koorioni veresoonte põletik ja platsenta emapoolse osa nekroos. Süsteemse erütematoosluupusega patsientide sünnitust raskendavad sageli sünnitusjärgsed kõrvalekalded ja verejooks.
Süsteemse erütematoosluupusega emadele sündinud lapsed seda haigust tavaliselt ei põe ja arenevad normaalselt, hoolimata tõsiasjast, et transplatsentaalselt ülekantud luupusfaktorit tuvastatakse nende veres ka esimese 3 kuu jooksul. Siiski on sellistel lastel sagedamini avastatud kaasasündinud täielik atrioventrikulaarne blokaad, mis on tingitud südame juhtivuse süsteemi platsentaarsest kahjustusest tuumavastaste antikehade poolt.
Raseduse mõju süsteemse erütematoosluupuse kulgemisele on ebasoodne. Nagu juba mainitud, võivad rasedus, sünnitus, abort paljastada või provotseerida haiguse algust. Tavaliselt avaldub haigus või selle ägenemine raseduse 1. poolel või 8 nädala jooksul pärast sünnitust või aborti. Palaviku esinemine raseduse või sünnitusjärgsel perioodil koos proteinuuria, artralgia ja nahalööbega peaks panema mõtlema süsteemsele erütematoosluupusele. Esimesel 12 rasedusnädalal tehtud abordid tavaliselt süsteemse erütematoosluupuse ägenemist ei põhjusta. Süsteemse erütematoosluupusega patsientide kõige levinum surmapõhjus pärast sünnitust on neerukahjustus koos progresseeruva neerupuudulikkusega.
Raseduse II-III trimestril on tüüpilisem haiguse remissioon, mis on tingitud loote neerupealiste talitluse algusest ja kortikosteroidide hulga suurenemisest ema kehas.
Seetõttu peaksid süsteemse erütematoosluupusega naised rasestumist vältima, kasutades erinevaid rasestumisvastaseid vahendeid (eelistatavalt emakasisesed seadmed, kuna suukaudsed hormonaalsed rasestumisvastased vahendid võivad põhjustada luupuselaadset sündroomi).
Rasedus on vastunäidustatud ägeda süsteemse erütematoosluupuse, raske glomerulonefriidi ja arteriaalse hüpertensiooniga luupuse korral. Kroonilise süsteemse erütematoosluupusega patsientidel, kellel on väikesed neerukahjustuse tunnused ja ebastabiilne arteriaalne hüpertensioon, otsustatakse raseduse ja sünnituse võimalikkuse küsimus individuaalselt.
Rasedate naiste süsteemne sklerodermia on haruldane, kuna selle kliinilised ilmingud tuvastatakse naistel juba 30–40-aastaselt.
Raseduse ajal võib süsteemse sklerodermia ägenemine põhjustada rasket nefropaatiat, mille tagajärjeks on neerupuudulikkus, mis võib lõppeda surmaga raseduse ajal või vahetult pärast sünnitust.
Arvestades, et isegi haiguse tüsistusteta kulgemise korral raseduse ajal on pärast sünnitust järsu ägenemise oht, farmakoteraapia piirangud (raseduse ajal D-penitsillamiin, immunosupressandid, aminokinoliinid, balneoteraapia on vastunäidustatud), kõrge sagedus enneaegne sünnitus, surnultsündimine, sünnitushäired, hüpotroofsete laste sünd, samuti kõrge perinataalne suremus, sklerodermiaga patsientide rasedust tuleb pidada vastunäidustatud.
Süsteemsete haiguste ennetav töö
sidekoe
Ennetustegevust on mitut tüüpi: esmane - ühe või teise süsteemse sidekoehaiguse esinemise vältimine; sekundaarne - olemasoleva haiguse retsidiivide vältimine, patoloogilise protsessi edasine progresseerumine ja puude tekkimine ning tertsiaarne - eesmärgiga vältida puude üleminekut füüsilisteks, vaimseteks ja muudeks defektideks.
Süsteemse erütematoosluupuse esmane ennetamine põhineb selle haiguse riskiga isikute (peamiselt patsientide sugulaste) tuvastamisel. Kui nad tuvastavad kasvõi ühe sümptomi – püsiv leukopeenia, DNA-vastased antikehad, ESR-i tõus, hüpergammaglobulineemia või muud haiguseelsed nähud –, tuleb neid hoiatada liigse insolatsiooni, hüpotermia, vaktsineerimise ja füsioterapeutiliste protseduuride (nt. ultraviolettkiirgus, mudaravi). Erilist tähelepanu tuleb pöörata diskoidse luupusega patsientidele. Patoloogilise protsessi üldistamise vältimiseks ei tohiks sellised patsiendid saada ultraviolettkiirgus, ravi kullapreparaatidega, spaahooldus.
Süsteemse erütematoosluupuse sekundaarne ennetamine hõlmab terapeutiliste ja tervisemeetmete kompleksi:
. hoolikas kliiniline jälgimine;
. hormonaalsete ravimite pidev igapäevane ja pikaajaline kasutamine säilitusannustes ning esialgsete muutuste ilmnemisel patsiendi seisundis, mis annavad märku haiguse võimalikust ägenemisest, suurendage glükokortikosteroidide annust. Glükokortikosteroidide ja aminokinoliinravimite manustamise võib katkestada ainult täieliku remissiooni korral;
. Patsiendi raviskeem peaks olema kaitsev, kerge, kuid võimalusel karastav (hommikused harjutused, mitteväsitavad füüsilised harjutused ja treeningud, hõõrumine soe vesi, pikad jalutuskäigud värskes õhus). Päevakava peaks sisaldama 1-2 tundi und päeva jooksul. Meditsiiniline toitumine peab olema piiratud lauasool ja süsivesikuid, mis on rikkad valkude ja vitamiinide poolest;
. patsiendid peaksid vältima insolatsiooni, hüpotermiat, vaktsineerimist, vaktsineerimist ja seerumite manustamist (välja arvatud elutähtsad), kirurgilised sekkumised;
. infektsioonikolded tuleb põhjalikult desinfitseerida. Fokaalse või vahelduva infektsiooni ägenemise korral järgige voodirežiimi ja võtke antibakteriaalseid ja desensibiliseerivaid aineid. Kui kirurgiline sekkumine on vältimatu, tuleb seda teha glükokortikosteroidide suurenenud annuste ja antibakteriaalsed ravimid;
. Soovitatav on kaitsta nahka otsese päikesevalguse eest, kasutades fotoprotektiivseid kreeme, näo punetuse korral määrida nahka kortikosteroidsete salvidega.
Süsteemse erütematoosluupuse sekundaarne ja tertsiaarne ennetus on seotud sotsiaalse ja professionaalse rehabilitatsiooni probleemidega, arstlik ja sotsiaalne läbivaatus. Patsientide ajutine puue tuvastatakse haiguse ägenemise, patoloogilise protsessi kliiniliste ja laboratoorsete tunnuste esinemise ajal. Töövõimetuse perioodi kestus varieerub oluliselt, ajutise töövõimetuse kestus sõltub haiguse kliinilisest variandist ja töötingimustest.
Psühholoogilise rehabilitatsiooni ülesanne on tugevdada patsiendi usku oma töövõimesse, võidelda võõrandumise vastu, soodustades patsiendi osalemist avalikus elus. Süstemaatiline teraapia ja õige psühholoogiline orientatsioon võimaldavad patsiendil jääda pikaks ajaks aktiivseks ühiskonnaliikmeks.
Süsteemse sklerodermiaga patsientide esmane ennetamine ja arstlik läbivaatus on sarnased süsteemse erütematoosluupuse omaga.
Ägenemiste sekundaarne ennetamine on seotud kompleksravi süstemaatilise rakendamisega.
Erakorralised seisundid süsteemsete haiguste kliinikus
sidekoe
Süsteemsete sidekoehaiguste kliinikus võib esineda järgmisi sümptomeid ja sündroome:
. ägedad häired aju vereringe põhjustatud ajuveresoonte embooliast, hemorraagiast ajuainesse või membraanide alla (hemorraagiline insult), samuti ajuvaskuliit (trombovaskuliit). Ägedate tserebrovaskulaarsete õnnetuste diagnoosimine ja ravi tuleb läbi viia koos neuroloogiga. Esimeses etapis - kuni tserebrovaskulaarse õnnetuse olemuse selgitamiseni - määratakse patsiendile täielik puhkus ja viiakse läbi nn diferentseerimata ravi, mille eesmärk on normaliseerida elulisi näitajaid. olulisi funktsioone- kardiovaskulaarne aktiivsus ja hingamine;
. psühhoosid on harvad, võivad ilmneda süsteemse erütematoosluupusega, harva süsteemse sklerodermiaga, nodoosne periarteriit. Psühhoosid põhinevad entsefaliidil või ajuvaskuliidil. Sümptomid võivad varieeruda: skisofreenialaadne, paranoiline, deliirne, depressiivsed sündroomid. Koos psühhiaatriga määratud ravistrateegia sõltub peamiselt psühhoosi tekkepõhjusest: kui seda põhjustavad süsteemsed sidekoehaigused (enamasti süsteemne erütematoosluupus), tuleb glükokortikosteroidide annust suurendada; kui põhjuseks on steroidravi, tuleb see kohe katkestada;
. arteriaalne hüpertensioon süsteemsete sidekoehaiguste korral on tavaliselt nefrogeenne ja esineb peamiselt süsteemse erütematoosluupuse ja süsteemse sklerodermia korral;
. neerupealiste kriis (äge neerupealiste puudulikkus). Kohesed põhjused kriisi algus on glükokortikosteroidide äkiline ärajätmine või mis tahes olukord, mis nõuab endogeensete kortikosteroidide suurenenud tootmist (operatsioon, vigastus, infektsioon, stress jne);
. seedetrakti verejooks. Nende põhjused on mao ja peensoole haavandilis-hemorraagilised kahjustused, mis on peamiselt meditsiinilise päritoluga. Märksa harvemini tekib verejooks süsteemsete sidekoehaiguste endi (süsteemne sklerodermia, dermatomüosiit jne) põhjustatud kahjustuste tagajärjel. Patsient tuleb koheselt hospitaliseerida kirurgilise haiglasse;
. neerupuudulikkus on ohtlik seisund, mis areneb koos nn tõelise neerusklerodermiaga, luupusnefriit ja nodoosne periarteriit. See võib olla äge või krooniline. Ravi viiakse läbi traditsiooniliste meetoditega, millest kõige tõhusam on hemodialüüs. Hemodialüüsi ebaefektiivsuse korral kasutavad nad kirurgilisi ravimeetodeid - nefrektoomiat, mille järel hemodialüüsi efektiivsus suureneb märkimisväärselt, ja neeru siirdamist;
. nefrootiline sündroom on tõsine, sageli kiireloomuline seisund, eriti kui see areneb ägedalt. Seda esineb peamiselt luupusnefriidiga patsientidel. Tõeline oht, hoolimata nefrootilise sündroomi ilmingute tõsidusest, ei ole sündroom ise, vaid pidevalt progresseeruv neerukahjustus;
. ägedad hematoloogilised häired - trombotsütopeenilised ja hemolüütilised kriisid. Trombotsütopeenilised kriisid arenevad sümptomaatilise trombotsütopeenilise purpuri taustal - Werlhoffi sündroom, mida täheldatakse peamiselt süsteemse erütematoosluupuse ja harva süsteemse sklerodermia korral. Süsteemse erütematoosluupuse korral võib trombotsütopeeniline purpur olla haiguse varane ja ainus kliiniline ilming – selle "hematoloogiline ekvivalent". Autoimmuunsuse taustal tekivad hemolüütilised kriisid hemolüütiline aneemia süsteemse erütematoosluupusega või süsteemse sklerodermiaga;
. kõhu sündroom (vale "ägeda kõhu" sündroom) esineb sagedamini süsteemse erütematoosluupuse, harvemini dermatomüosiidi korral. Selle ägeda kõhuvaluga võivad kaasneda iiveldus, oksendamine ja soolehäired (väljaheite ja gaaside peetus või kõhulahtisus). Iseloomulik omadus kõhu sündroomi tuleks pidada loomupärase tõe puudumiseks. äge kõht» sümptomite intensiivsus koos selle raskusastme pideva suurenemisega. Ootav lähenemine võimaldab tavaliselt sümptomitel taanduda, eriti kui on ette nähtud steroidravi;
. häired hingamissüsteemis - äge põletikulised kahjustused kopsud (pneumoniit), äge ja korduv kopsuvaskuliit, bronhospastiline sündroom, eksudatiivne (tavaliselt hemorraagiline) pleuriit, pneumotooraks;
. ägedad südame rütmihäired.
Freiburgi ülikooli haigla
Freiburgi ülikool
Reumatoloogia ja kliinilise immunoloogia osakond
Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie
Osakonnajuhataja prof, meditsiiniteaduste doktor Peter Vaith (prof. dr. med. Peter Vaith).
Osakond on spetsialiseerunud autoimmuunsüsteemi haigustele.
Tegevused:
Süsteemsed sidekoehaigused
. Süsteemne erütematoosluupus
. MSRT
. Antifosfolipiidide sündroom
. Sklerodermia
. Sjögreni tõbi (sündroom)
. Naha polümüosiit
. Hortoni tõbi/polümüalgia
. Takayasu arteriit
. Wegeneri haigus
. Nodoosne polüartriit
. Granulomatoos (Churg-Straussi sündroom)
. Krüoglobulineemiline vaskuliit
. Schonleini haigus
. Behçeti tõbi
. Ormondi haigus
. Tromboangiit obliterans (Winiwarter-Buergeri tõbi)
. Urtikaaria vaskuliit
Essen-Südi kliinikute liit
Esseni lõunakliinik
Püha Joosepi katoliku kliinik
Katholisches Krankenhaus St. Josef GmbH
Reumatoloogia ja kliinilise immunoloogia kliinik, Essen
Reumatoloogia ja immunoloogia kliinik
Kliinik sisaldab:
. Statsionaarne osakond
. Ambulatoorne osakond
. Ravivõimlemise ja füsioteraapia osakond
. Reumatoloogia ja immunoloogia labor
Kliinik on üks Saksamaal Nordrhein-Westfalenis asuvatest reumakeskustest.
Kliinikumi peaarst: prof dr med Christof Specker.
Lõpetanud meditsiinikooli. Düsseldorfi Ülikooli teaduskond süsteemsete haiguste spetsialiseerumisega
1983-1986 Neussi St. Lucase kliiniku diagnostilise radioloogia, kiiritusravi ja nukleaarmeditsiini osakonna teadusassistent
1986-1991 Sisehaiguste ja neuroloogia keskuse (endokrinoloogia ja reumatoloogia kliiniku) assistent
1991 Uniklinik Düsseldorfi endokrinoloogia ja reumatoloogia kliiniku peaarst
1992 Spetsialiseerumine "Terapeutiline reumatoloogia"
1994 peatükk. arst Nefroloogia ja reumatoloogia kliinik, Uniklinik Düsseldorf
1999 Väitekirja kaitsmine
1997 Lisaeriala “Füsioteraapia”
Alates 2001. aastast juhataja. arst reumatoloogia ja kliinilise immunoloogia kliinikus
Teaduslik spetsialiseerumine:
Põletikuliste reumatoidhaiguste alased uuringud ja EDV süsteemi rakendamine reumatoloogia valdkonnas. Rohkem kui 40 teaduspublikatsiooni erialaväljaannetes ja üle 10 aruande reumatoloogia erialaväljaannetes.
Kliiniline spetsialiseerumine:
Põletikulised reumatoidsed haigused
Alates 1995. aastast saksa keele kontseptsiooni ja sisu arendamine teabeportaal"Rheuma.net" arstidele ja patsientidele.
Järgmiste kogukondade liige:
Saksa Reumatoloogia Selts
Saksa Arstide Liit
Nordrhein-Westfaleni Sisehaiguste Selts
Ajakirja Journal of Rheumatology (Saksamaa Reumatoloogia Seltsi ametlik väljaanne) autor, konsultant ja teaduslik toimetaja
Ajakirjade teaduskonsultant: Scandinavian Journal of Rheumatology, International Journal of Rheumatology
Alates 2000. aastast raamatu "Sisehaiguste diagnostika ja teraapia" rubriigi "Motoorne aparatuur" autor
Räägib inglise ja itaalia keelt
Kliiniku spetsialiseerumine
Kliinik on tegutsenud enam kui 25 aastat ja on üks väheseid reumatoloogiaga tegelevaid kliinikuid Nordrhein-Westfalenis.
. Kliinik pakub koos kliinilise radioloogia kliinikuga täielikku valikut üld- ja eridiagnostika liike (sonograafia, liigeste ja siseorganite Doppleri uuringud).
. Immunoloogilised süsteemsed haigused (mitte ainult liigesed, vaid ka siseorganid)
. Immunoloogilised süsteemsed haigused (kollagenoos, sklerodermia, polümüosiit, erütematoosluupus)
. Vaskuliit (Wegeneri tõbi, mikroskoopiline polüanginiit, Straussi sündroom)
Haiglaravi
Keerulised reumatoloogilised probleemid, rasked haigused või ebaselgete sümptomitega patsiendid ravitakse ja diagnoositakse statsionaarselt. Kliinikus on üldosakonnas 30 voodikohta, intensiivravi osakonnas on 10 voodikohta. Füsioterapeudid töötavad kliinikus statsionaarsel ravil olevate patsientidega vastavalt individuaalselt väljatöötatud programmidele.
Aacheni ülikoolihaigla
Universitätsklinikum Aacheni
Medizinische Klinik II – Nephrologie und Klinische Immunologie
II meditsiinikliinik – nefroloogia ja immunoloogia
Aacheni Ülikooli 2. Meditsiinikliinik tegeleb prof dr med Jürgen Flöge (Univ.-Prof dr med Jürgen Flöge) juhtimisel eelkõige neeruhaiguste (nefroloogia), hüpertensiooni, reumatoloogia ja immunoloogilised haigused.
Kliinikus on 48 statsionaarset voodit ja 14 eriintensiivravi voodikohta.
Aastas ravib kliinikus statsionaarselt kuni 1400 ja ambulatoorselt kuni 3500 patsienti.
Peamised juhised:
. Reumatoloogilised haigused, eriti need, mis vajavad immunomoduleerivat ravi
. Immuunsüsteemi haigused
. Süsteemsed sidekoehaigused
Peamised ravimeetodid:
. Ravimispetsiifiline ja mittespetsiifiline ravi
. Keemiaravi
. Immunomoduleeriv ravi
Taastusravikeskused
Taastusravikeskus "Schwertbad"
Die Reha-Klinik Schwertbad
. Schwertbadi kliiniku peaarst on dr med Volkhard Misch.
Taastusravi ortopeedia- ja reumakliinik Schwertbad asub Burtscheidis, Aacheni linna kuurortpiirkonnas kolme riigi – Saksamaa, Belgia ja Hollandi – piiride ristumiskohas, maailmakuulsal looduslikul termilise mineraalvee allikal. . Burtscheidi kuurortpiirkond on üks Euroopa tuntumaid veekuurorte, kuhu tulevad ravile patsiendid üle maailma.
Schwertbadi kliinikus on 210 voodikohta, see on mugav ja varustatud kõige kaasaegsema meditsiinitehnikaga. Meditsiini kõrge tase on ühendatud kliiniku soodsa asukohaga vanalinna jalakäijate tsoonis, Ardennide ja Eifeli mäestiku kokkupuutekohas orus. Piirkonda ümbritsevad pargid, mis loovad ainulaadse mikrokliima, mis on teraapia lahutamatu osa. Traditsioonid meditsiiniline kasutamine Burtscheidi piirkonna looduslikud mineraalveed asutasid iidsed roomlased ja sellest ajast alates on neid edukalt kasutatud paljude haiguste raviks. Burtscheidi termiline mineraalvesi on kõigi Schwertbadi kliinikus läbiviidavate veeprotseduuride aluseks.
Kliinikumi ravikontseptsioon lähtub ortopeediliste, reumatoloogiliste ja kaasuvate haigustega patsientide tervikliku taastava ja ennetava ravi põhimõttest kasutades spetsiaalset vesivõimlemist (eraldi kontseptsioon lülisamba erinevate osade degeneratiivsete-düstroofsete kahjustustega patsientidele), balneoteraapiat. ja fangoteraapia, füsioteraapia ja massaaži erivormid, sealhulgas lümfidrenaaž, kinesioteraapia. Kliinikus on loodusliku mineraalveega bassein ja saun. Suurt tähelepanu pööratakse dieediteraapiale. IN vajalikke juhtumeid Ravi kompleks sisaldab ravimteraapiat.
Schwertbadi kliiniku diagnostikavõimalused:
. Röntgeni meetodid
. funktsionaalsed uurimismeetodid - EKG, sealhulgas igapäevane ja stressiga
. reograafia
. elektrofüsioloogilised mõõtmised
. automaatsed neuromuskulaarse süsteemi analüüsisüsteemid
. liigeste, siseorganite täielik ultraheliuuring, Doppler sonograafia
. täielik valik vere ja uriini laboratoorseid analüüse
Schwertbadi kliiniku profiil
Taastusravikliinik Schwertbad järgib ühtset raviprogrammi, mis ei ole suunatud mitte ainult funktsionaalse puudujäägi parandamisele, vaid ka psühhosotsiaalsele rehabilitatsioonile.
Taastusravikliinik Schwertbad on spetsialiseerunud ortopeedia- ja reumakliinik, mis pakub statsionaarset ja ambulatoorset taastusravi. Näidustuste hulka kuuluvad luu- ja lihaskonna reumaatilised ja degeneratiivsed haigused, samuti õnnetuste ja vigastuste tagajärjed.
Kliiniku põhitöövaldkonnaks on PDL pärast luu- ja lihaskonna operatsioone, sh liigeseasendusoperatsioone ja lülisambaoperatsioone.
Schwertbadi kliinik teeb tihedat koostööd Euroopa suurima kliinikuga - Aacheni ülikooli meditsiinikeskusega, eeskätt neurokirurgia kliinikuga (juhiks on maailmakuulus neurokirurg, Euroopa Neurokirurgide Liiga kaasesimees, meditsiiniteaduste doktor, professor Gilzbach), ortopeedikliinik (juhatab Üle-Saksamaa Ortopeediliste Traumatoloogide Liidu president, meditsiiniteaduste doktor, professor Niethardt), sisehaiguste kliinik - gastroenteroloogia ja endokrinoloogia (juhataja meditsiiniteaduste doktor, professor Trautwein). See koostöö võimaldab edukalt kombineerida taastusravi meetmeid kõige kaasaegsemate kõrgelt spetsialiseerunud, sageli ainulaadsete uurimismeetoditega keerulistes diagnostikajuhtudes. Nende uuringute tulemuste põhjal tehakse kollegiaalne otsus raviplaani kohta ning töötatakse välja pikaajalised soovitused patsientide raviks.
Schwertbadi kliinikus pakutakse järgmisi ravimeetodeid:
. Terapeutiline ujumine basseinis termilise mineraalveega (32°C)
. Meditsiinilised vannid:
. hapnikku
. süsinikdioksiid
. ravimtaimedega
. kahe- ja neljakambriline
. Massaažid
. klassikaline terapeutiline kogu keha massaaž
. klassikaline ravimassaaž üksikutele kehaosadele
. terapeutiline kuuma õhu massaaž
. termiline dušš-massaaž "Original Aachen"
. Massaaži erivormid:
. tsoonimassaaž Marnitzi järgi
. manuaalne lümfidrenaaž vastavalt Söödale
. kompressioonside
. käärsoole massaaž
. periosti massaaž
. jala refleksogeensete tsoonide massaaž
. Muda aplikatsioonid ja mähised
. Ravivõimlemine rühma- ja individuaalselt
. Igat tüüpi kuiv ravivõimlemine
Hadassah haigla (Iisrael)
Hadassah Hospital on üks Iisraeli suurimaid haiglaid ning kuulub kõige autoriteetsemate ja maailmas tunnustatumate kliiniliste ja teaduslike meditsiinikeskuste rühma. Iisraeli pealinnas Jeruusalemmas asuv haigla koosneb kahest ülikoolilinnakust: üks Scopuse mäel (Hadassah Har HaTzofim), teine Jeruusalemma äärelinnas (Hadassah Ein Kerem). Alates asutamisest on meditsiinikeskust kasutatud Heebrea Ülikooli arstiteaduskonna kliinilise baasina. Haigla asutas ja selle omanik on New Yorgis asuv Ameerika naiste sionistlik organisatsioon Hadassah, üks USA suurimaid naisorganisatsioone, millel on rohkem kui 300 000 liiget. 90 aastat tagasi kahe õega, kes osutasid arstiabi vaestele juudi pioneeridele, on haiglas nüüd 22 hoonet, 130 osakonda, 1100 haiglavoodit ja 850 arsti. Aastane tegevuseelarve 210 miljonit dollarit.Hadassah asus algselt Jeruusalemmas Scopuse mäel. 1960. aastatel avati uus ülikoolilinnak Jeruusalemma eeslinnas Ein Keremis. Haigla laieneb pidevalt, ehitatakse uusi hooneid, avatakse täiendavaid osakondi ja laboreid. Ein Keremi ülikoolilinnak on kuulus ka kuulsate vitraažakende "Iisraeli kaksteist hõimu" poolest, mille lõi kunstnik Marc Chagall haigla sünagoogi jaoks aastatel 1960-1962.
Haigla osakonnad
. Sünnitusabi ja günekoloogia
. Allergoloogia
. Audioloogia
. Gastroenteroloogia
. Hematoloogia
. Geneetika
. Dermatoloogia
. Kardioloogia
. Kliiniline mikrobioloogia
. Kosmeetiline kirurgia
. AIDSi labor
. Neuroloogia
. Neurokirurgia
. Nefroloogia
. Onkoloogia
. Autoimmuunhaiguste ja süsteemse erütematoosluupuse osakond
. Luuüdi siirdamise osakond
. Maksahaiguste osakond
. Ortopeedia
. Otorinolarüngoloogia
. Oftalmoloogia
. Ilukirurgia
. Pulmonoloogia
. Radioloogia
. Reumatoloogia
. Vaskulaarne kirurgia
. Uroloogia
. Endokrinoloogia
Reumatoloogia osakond
Osakonna juhataja - professor Alan Rubinow
Professor Alan Rubinow
Professor Alan Rubinow sündis Lõuna-Aafrika Vabariigis Johannesburgis. Ta sai arstikraadi Jeruusalemma ülikooli arstiteaduskonnast. Pärast üldarsti kvalifikatsiooni omandamist spetsialiseerus ta reumatoloogiale ja allergoloogiale Bostoni ülikooli meditsiinikooli artriidi osakonnas, Boston, Massachusetts. Tal on Ameerika Ühendriikide praktiseeriva reumatoloogi sertifikaat. Professor Rubinow on Iisraeli Reumatoloogia Seltsi esimees. Ta on Indiana ülikooli meditsiinikooli külalisprofessor. Professor Rubinow on enam kui 100 publikatsiooni ja raamatupeatüki autor. Praegu keskendub tema uurimistöö uuenduslikele osteoartriidi ravidele. Ta on International Osteoarthritis Research Society (OARSI) juhatuse liige.
Osakonnas on immunoloogiline keskus, kus tehakse reumahaiguste laboratoorset diagnostikat. Osakonnas toimub reumatoloogiliste haigustega patsientide konsultatsioonid, ambulatoorsed visiidid ja statsionaarne ravi. Reumatoloogia osakond tegeleb järgmiste haiguste kliiniliste uuringute ja raviga:
1. Osteoartriit
2. Fibromüalgia
3. Reumaatiline artriit
Soura meditsiinikeskus (Tel Aviv)
Tel Avivi Soura meditsiinikeskus on üks riigi suurimaid haiglaid. Tel Avivi meditsiinikeskus hõlmab kolme haiglat ning on ka arstiteaduskonna õppe- ja teadustöö keskus. Meditsiinikeskuses on 1100 haiglavoodit, 60 osakonda ja 150 polikliinikut. 30 kliinikust koosnev meditsiinilise eriekspertiisi instituut ("Malram") pakub ainulaadseid protseduure. Tel Avivi meditsiinikeskus toimib Tel Avivi haiglana, kuid see on ka riiklik erimeditsiini keskus.
Reumatoloogia Instituut
Režissöör-professor Dan Caspi
Tel Avivi meditsiinikeskuse reumatoloogiainstituut on riigi suurim. Instituut pakub ambulatoorseid teenuseid, päevahaiglat, diagnostikalaborit ja haiglat. Instituut pakub ravi kogu reumatoloogiliste haiguste spektrile:
- Bekhterevi haigus
- anküloseeriv spondüliit
- podagra
- erütematoosluupus
- artriit
- Reiteri sündroom
- vaskuliit
- reuma
- äge reumaatiline palavik
- Takayasu sündroom
- süsteemne sklerodermia
- kaasuvate haiguste ennetamine ja ravi.
Elisha kliinik, Haifa, Iisrael
Eliisa kliiniku asutasid eelmise sajandi 30. aastate keskel Euroopa spetsialistid, kes esimestest päevadest keskendusid meditsiini parimatele ja arenenumatele. Aasta-aastalt haigla arenes, ehitati ümber ja muudeti. Tänapäeval on Elisha suurim erakliinik riigi põhjaosas, kus on 150 statsionaarset voodikohta. Kliinikul on oma, riigi suurim rahvusvaheline osakond. 2005. aasta andmetel raviti kliinikus aastas ambulatoorselt 12 tuhat inimest ja 8 tuhat patsienti tulid siia spetsiaalselt operatsioonile. Ja see pole juhus - siin pole mitte ainult parimad kirurgid, vaid ka kõige kaasaegsemad meditsiiniseadmed. Kliinikumi kuus operatsioonituba on sisustatud kõrgeimate standardite kohaselt. Inimese "kuldsete käte" ja arenenud tehnoloogia edukas kombinatsioon võimaldab paljudes valdkondades edukalt läbi viia operatsioone ja manipulatsioone. Kliinikumi juhtkond pöörab erilist tähelepanu personali valikule, siia jõudmine pole lihtne: kriteeriumid ja nõuded on väga kõrged. Siin töötavad arstid on kõrgeima klassi professionaalid. Lisaks 350 täiskohaga töötajale võtab haigla ambulatoorne osakond vastu üle 200 munitsipaalkliinikute juhtivprofessori ja osakonnajuhataja. Paljud neist on ainulaadsete meetodite autorid ja uusimate meditsiinitehnoloogiate rajajad. Elisha kliinikul on aastatepikkune kogemus ja vastav kvalifikatsioon välispatsientidele meditsiiniteenuste osutamiseks. Meie professionaalne suhtumine igasse Eliisasse arstiabi saabuvasse patsienti on toonud meile maine kui üks parimaid välisriikide kodanikele meditsiiniteenuseid pakkuvaid meditsiiniasutusi Iisraelis.
King Davidi haigla üksus
Lisaks tavapärastele 150 voodikohaga haiglapalatitele on Eliisa kliinikus kuningas Taaveti palat. Need on 14 VIP-taseme tuba – 10 ühele inimesele ja 4 kahele. Igas toas on duširuum, kaabeltelevisioon (ka venekeelsed programmid), mugav mööbel, külmkapp. Kambrite akendest avaneb kaunis vaade merele või Karmeli mäele.
Elisha Clinicu hotellikompleks
Samuti on hotell, kus saavad peatuda patsiendi saatjad või patsient ise. Hotellitoad ei jää oma mugavuse ja sisustuse poolest kuidagi alla luksushotellidele, tubades on väike, kuid täielikult varustatud köök. Eraldi magamistuba, vannituba.
Restoran Elisha Clinic
Hotellikompleksi esimesel korrusel on hubane restoran. Mitte lihtsalt restoran, vaid tõeline restoran, kus on elegantne õhkkond, kelnerid ja rikkalik lõunamenüü. Noh, need, kes soovivad lõunat nautida lageda taeva all, saavad istuda varjulises rohelises aias laua taha.
Elisha Clinic jõusaal ja bassein
Jõusaal, saun, mullivann, lükandkupliga bassein, kus saab läbida taastusravi või lihtsalt ujuda aasta läbi. Igaüks võib kasutada treeneri teenuseid või harjutada omaette. Puuetega laste rehabilitatsiooniks on ka lastebassein lihasluukonna süsteem.
Eliisa kliiniku reumatoloogia osakond
Eliisa kliiniku reumatoloogiaosakond pakub täisvalikut diagnostika- ja raviteenuseid täiskasvanutele ja lastele, kellel on multisüsteemne artriit, sidekoehaigus, podagra, fibromüalgia, osteoporoos ja muud levinud luu- ja lihaskonna haigused.
Inimestele, kes põevad kroonilist reumatoidsed haigused, õige ravi saamine on erinevus pideva valuga elamise ja igapäevase sekkumiseta toimetuleku vahel. Oleme Elisha Clinicus uhked oma saavutuste üle elukvaliteedi parandamisel.
Peatükk 24. SIDEKOE HAIGUSED
Peatükk 24. SIDEKOE HAIGUSED
Difuussete sidekoehaiguste hulka kuuluvad reumatoidartriit, juveniilne artriit, süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia, dermatomüosiit, Sjogreni sündroom. Kõige levinumad on reumatoidartriit ja süsteemne erütematoosluupus, mille etioloogia pole teada.
24.1. REEMATOIDNE ARTRIIT
Reumatoidartriiti peetakse tavaliseks krooniliseks polüartriidiks 1, millega kaasneb perifeersete liigeste mittespetsiifiline põletik, tavaliselt sümmeetriline. Sageli koos liigese sündroomiga täheldatakse süsteemseid ilminguid.
Epidemioloogia. Levimus on umbes 1%. Naised haigestuvad 2-3 korda sagedamini kui mehed.
Patogenees. Reumatoidartriidi korral toimub liigestes kaks omavahel seotud protsessi: 2 immunokompetentse raku (lümfotsüüdid, makrofaagid) aktiveerumine ja proliferatsioon koos autoantikehade tootmise ja põletikuliste vahendajate vabanemisega, samuti sünoviaalmembraani rakkude proliferatsioon 3, mis moodustavad agressiivsed. granulatsioonkude - pannus, mis kasvab liigeses ja hävitab kõhre ja subkondraalse luu. Immuunsüsteemi aktiveerimist peetakse peamiseks protsessiks, mis käivitab sünoviotsüütide proliferatsiooni.
Reumatoidartriidi korral kasvavad kapillaarid kõhresse, soodustades pannuse tungimist ja hävimist. Pannuse rakud paljunevad, kannavad oma pinnal palju adhesioonimolekule, eritavad proteolüütilisi ensüüme ja hävitavad läheduses
1 Artriit on liigesepõletik, polüartriit on mitme liigese põletik.
2 Proliferatsioon – kudede kasv uute rakkude moodustumise kaudu.
3 Sünoviaalmembraan on sidekoe membraan, mis katab liigese välispinda.
kuded - kõhr ja subkondraalne luu. Kõhre ja subkondraalse luu hävitamine põhjustab liigesepindade erosioonide moodustumist, liigeste deformatsiooni koos subluksatsioonidega ja seejärel 1 liigese anküloseerumist.
Reumatoidartriidi sümptomite kompleks. Haigus võib alata ägedalt, paljude liigeste samaaegse kahjustusega või (sagedamini) progresseeruda järk-järgult.
Põletikuline protsess liigeses põhjustab valu, turset ja liikumispiiranguid. Käte ja jalgade väikeste liigeste jäikus ja valu intensiivistuvad hommikul, pärast pikka ühes asendis viibimist ja kaovad liikumisega. Koos sellega ilmnevad unehäired, halb enesetunne, päevane nõrkus, suurenenud väsimus ja kaalulangus.
Liigeste ilmingud. Liigesed on deformeerunud, eriti märgatav on interfalangeaalsete liigeste deformatsioon, need muutuvad spindlikujuliseks. Tüüpiline reumatoidartriidi korral on sõrmede kõrvalekaldumine ulnari poole (ulnar deviation) ja samaaegne sirutajakõõluste libisemine metakarpofalangeaalsetest liigestest.
Süsteemsetele ilmingutele reumatoidartriit hõlmab nahaaluseid reumatoidartriiti (tihedad nahaalused sõlmed luude väljaulatuvate osade piirkonnas, liigeste läheduses ja sirutajakõõluse pindadel), vaskuliit 2, pleura või perikardi efusioon, Sjogreni sündroom (suu limaskesta kuivus, silmad ja muud limaskestad).
Haiguse kulg ja raskusaste. Haiguse kulg on krooniline, reumatoidartriit võib alata igas vanuses (tavaliselt 25-50 aastaselt). Haigus võib põhjustada nii liigese- kui ka liigeseväliste struktuuride järkjärgulist hävimist.
Diagnostika ja uurimismeetodid. Diagnoos põhineb patsiendi kaebustel (liigesevalu ja hommikune jäikus). Mõjutatud liigeste (sümmeetrilised kahjustused ja küünarluu kõrvalekalle) kontrollimine on väga oluline.
Reumatoidartriidi peamiseks seroloogiliseks tunnuseks peetakse reumatoidfaktorit, mis tuvastatakse 80–90% patsientidest (seropositiivne reumatoidartriit) (tabel 24-1).
1 Anküloos on liigese liikumatus, mis on põhjustatud kiuliste, kõhrede või luude adhesioonide tekkest liigendluude liigesepindade vahel.
2 Vaskuliit on veresoonte põletik.
Reumatoidartriidi tüüpilised radioloogilised tunnused:
Periartikulaarsete pehmete kudede mahu sümmeetriline suurenemine;
Periartikulaarne osteoporoos 1;
Liigesruumi ahenemine;
Liigeste marginaalne erosioon;
Tugevate luukasvude puudumine 2. Ameerika Reumatoloogide Assotsiatsioon on pakkunud välja selged reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid. Reumatoidartriidi diagnoos loetakse õigeks ainult siis, kui patsiendil on vähemalt 4 kriteeriumi. 1-4 kriteeriumi olemasolu kestus peab olema vähemalt 6 nädalat.
Reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid (American Rheumatological Association, 1987. aasta redaktsioon):
Hommikune jäikus, mis kestab vähemalt 1 tund;
Vähemalt kolme liigese artriit;
Käe liigeste artriit (randme-, metakarpofalangeaalne või proksimaalne interfalangeaalne);
artriidi sümmeetria;
Reumatoidsed sõlmed;
Reumatoidfaktori tuvastamine vereseerumis meetodiga, mis annab kontrollrühmas mitte rohkem kui 5% positiivseid tulemusi;
Röntgenikiirguse muutused (muutused käes - erosioon või ilmne periartikulaarne osteoporoos).
24.2. JUVENIILNE REEMATOIDARTRIIT
Juveniilne reumatoidartriit areneb enne 16. eluaastat ja on paljuski sarnane täiskasvanute reumatoidartriidiga. Juveniilse reumatoidartriidi korral püsib ühe või mitme liigese kahjustus 3 kuud või kauem. Sagedamini täheldatakse oligoartriiti (50%) ja polüartriiti (40%). Väikelastel esineb haigus raskes vormis (Still'i sündroom), peamiselt süsteemsete ilmingutega.
1 Osteoporoos on luu mineraalse tiheduse vähenemine.
2 Marginaalsed luukasvud – osteofüüdid on tüüpilised teisele levinud liigesehaigusele – osteoartriidile.
Epidemioloogia. Levimus on 1 juhtum 1000 lapse kohta.
Juveniilse reumatoidartriidi sümptomite kompleks. Peamine manifestatsioon (70%) on liigesesündroom. Kuid erinevalt täiskasvanute reumatoidartriidist on patoloogilises protsessis kõige sagedamini kaasatud suured liigesed - põlve-, puusa-, pahkluu-, ranne-, küünarnukk. Lastel hõlmab patoloogiline protsess lülisamba kaelaosa ja maxillotemporaalseid liigeseid, mille tulemusena areneb mikrognatia, mis on lastele patognoomiline – piiratud suuavaga “linnu lõualuu”. Puusaliigeste kaasamine protsessi mõjutab lapse kehahoiakut (lordoos suureneb) ja kõnnak muutub "pardilaadseks".
Samaaegselt liigese sündroomiga areneb lihaste atroofia, peamiselt kahjustatud liigese proksimaalselt. Mõnedel rasket haigust põdevatel lastel (kuni 30%) võivad tekkida liigesevälised ilmingud: pikaajaline (nädalad, kuud) palavik, peamiselt hommikuti, nahalööbed, lümfisõlmede turse, splenomegaalia, südamekahjustus (müokardiit, perikardiit) , kopsukahjustus (pneumoniit), silmakahjustus koos nägemisteravuse järkjärgulise langusega kuni täieliku pimeduseni.
Diagnoos Juveniilne reumatoidartriit diagnoositakse allpool loetletud kriteeriumide alusel.
Juveniilse reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid (American Rheumatological Association, 1987. aasta redaktsioon):
Haiguse algus enne 16. eluaastat;
Ühe või enama liigese haaratus koos turse/efusiooniga või kahe järgmise tunnusega: piiratud funktsioon, valu palpatsioonil, suurenenud lokaalne temperatuur;
Liigeste muutuste kestus on vähemalt 6 nädalat;
Kõikide teiste reumaatiliste haiguste välistamine.
24.3. SÜSTEEMILINE ERÜTEMATOOSLUUPUS
Süsteemne erütematoosluupus on kõige levinum difuusne sidekoehaigus täiskasvanutel. Peamised kliinilised ilmingud on põhjustatud vaskuliidist, millel on valdavalt väikeste veresoonte kahjustus. Kuni 90% süsteemse erütematoosluupusega patsientidest kurdavad
Need mõjutavad liigeste ilminguid alates mööduvast artralgiast kuni ägeda polüartriidini, mõnikord mitu aastat enne muude sümptomite ilmnemist.
Epidemioloogia. Levimus on 1 juhtum 1000 elaniku kohta. See haigus esineb sagedamini noortel naistel (90%) ja lastel.
Patogenees. Patoloogiline protsess areneb peamiselt sidekoe põhiaines koos neeru glomerulite, naha, veresoonte, pleura, perikardi ja endokardi basaalmembraani kahjustusega.
Mitmete tegurite mõjul (suurenenud insolatsioon, fokaalne infektsioon, ravimid, geneetilised tegurid) esineb T-supressorite defitsiit ja B-lümfotsüütide arvu kompenseeriv tõus. Patsiendi veres moodustuvad autoantigeenid enda DNA-le. Autoantigeeni (oma DNA) reaktsiooni tulemusena autoantikehadega tekivad ringlevad immuunkompleksid, mis fikseeritakse keha erinevatele organitele ja kudedele, põhjustades immuunpõletikke (prostaglandiinide, leukotrieenide, komplemendi kontsentratsiooni tõus). Autoimmuunsed mehhanismid aidata kaasa enesehooldusele ja patoloogilise protsessi pidevale progresseerumisele.
Immuunkomplekside moodustumine ja nende ladestumine veresoonte basaalmembraanile põhjustavad laialt levinud vaskuliiti ja mikrotsirkulatsiooni häireid erinevates organites ja süsteemides. Fibriini ladestumise ja kapillaaride, arterioolide ja veenulite mikrotromboosi tulemusena areneb DIC-sündroom, mis põhjustab isheemiat ja hemorraagiaid elundites. Morfoloogiliselt väljendub see sidekoe ja vaskuliidi disorganiseerumises. Mõjutatud on peaaegu kõik elundid ja koed.
Sümptomite kompleks. Haigus võib alata äkki palavikuga, mis jäljendab ägedat infektsiooni, või järk-järgult kuude või aastate jooksul palaviku ja üldise halb enesetunne. Võimalikud on muutused mis tahes organites ja süsteemides.
Süsteemse erütematoosluupuse kõige levinum sümptom on artriit (90%) koos sümmeetrilise väikeste ja keskmise suurusega liigeste kahjustusega. Luude hävimist tavaliselt ei toimu. Pikaajalise artriidi korral on võimalikud kõõluste kontraktuurid koos sekundaarse liigese deformatsiooniga.
Nahale ilmub põsesarnade piirkonnas erüteem “liblika” kujul.
Võimalikud on ka diskoidsed nahamuutused ja erütematoossed 1, tihedad makulopapulaarsed 2 lööbed kaela, rindkere ülaosa ja küünarnukkide avatud kohtadel ning haavandid limaskestadel. Sageli täheldatakse korduvat pleuriiti (kuiv või eks-sudatiivne) ja perikardiiti. Üldine lümfadenopaatia (suurenenud lümfisõlmed) areneb sageli lastel ja noortel patsientidel, võimalik on splenomegaalia (suurenenud põrn) (10% juhtudest).
Kell valdav lüüasaamine Kesknärvisüsteemis domineerivad peavalud, isiksuse muutused, psühhoosid ja epilepsiahood. Neerukahjustus võib olla väike või, vastupidi, pidevalt areneda (luupusnefriit), mis võib lõppeda surmaga. Proteinuuria on kõige levinum seisund.
Uurimismeetodid ja diagnostika. Kaebuste ja üldiste uuringuandmete põhjal saab kahtlustada süsteemset erütematoosluupust. DNA-vastased antikehad on spetsiifilised süsteemse erütematoosluupuse suhtes. LE-rakkude tuvastamine veres on haiguse vähem spetsiifiline tunnus (vt tabel 24-1). Suure tähtsusega on süsteemset põletikulist vastust peegeldavad vereparameetrid – ESR ja C-reaktiivne valk. Kuid need näitajad on mittespetsiifilised, neid ei kaasata diagnostilistesse kriteeriumitesse, nende näitajad võivad suureneda mis tahes põletikulise protsessiga.
Süsteemse erütematoosluupusega patsientide röntgenuuring ei tuvasta liigeste erosiooni tunnuseid.
Praegu kasutatakse süsteemse erütematoosluupuse diagnoosimisel allpool esitatud kriteeriume. Diagnoos on kehtiv, kui on olemas neli kriteeriumi.
Süsteemse erütematoosluupuse diagnostilised kriteeriumid (American Rheumatological Association, 1987. aasta redaktsioon):
lööve sigomaatsete kaarte piirkonnas;
Diskoidne lööve;
Suurenenud naha valgustundlikkus;
Suuhaavandid;
artriit;
Serosiit;
Neerukahjustus;
Leukopeenia alla 440 9 /l;
1 Erüteem – naha punetus.
2 Papule - erineva suurusega tihe sõlm, mis tõuseb naha kohal.
Hemolüütiline aneemia ja/või trombotsütopeenia 10040 9 /l;
Neuroloogilised häired;
DNA või Le-rakkude vastased antikehad;
Tuumavastaste antikehade suurenenud tiiter.
24.4. KLIINILISED JA FARMAKOLOOGILISED LÄHENEMISVIISID HAJUTUD SIDEKOE HAIGUSTE RAVIKS
Reumatoidartriidi ja süsteemse erütematoosluupuse ravi aluseks peetakse kiiretoimeliste põletikuvastaste ravimite (tavaliselt mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, harvem glükokortikoidid) ja ühe pikatoimelise (baas)ravimi kombineeritud manustamist.
Põletikuvastastel ravimitel on mitte ainult sümptomaatiline, vaid ka osaliselt patogeneetiline toime. Põletikuvastaste ravimite efektiivsus ilmneb 1 päeva jooksul pärast retsepti väljakirjutamist, kuid lakkab peaaegu sama kiiresti pärast ravi katkestamist.
Põhiravimid pärsivad põletikuvastaste ravimitega võrreldes sügavamalt põletikulist protsessi, pärssides immuunreaktsioone ja aeglustavad destruktiivseid muutusi liigestes. Terapeutiline toime areneb aga aeglaselt, mitme nädala või kuu jooksul.
Reumatoidartriidi ravi peamised eesmärgid on:
Liigeste ja muude kudede põletike pärssimine;
Valu vähendamiseks ja funktsiooni parandamiseks parandage olulisi liigesekahjustusi.
Haiguse ägedal perioodil, kui valu on märkimisväärne, soovitatakse lühikest aega voodipuhkust. Kergetel juhtudel piisab perioodilisest voodipuhkusest. Lokaalset puhkust liigesele pakuvad eemaldatavad lahased. Reeglina soovitatakse tavalist toitvat dieeti.
Reumatoidartriidi uimastiravi traditsiooniline alus on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.
Tugeva valuga patsientidele võib MSPVA-sid manustada esimesel ravipäeval parenteraalselt ja seejärel suukaudselt. Laialdaselt kasutatavad MSPVA-d paikseks kasutamiseks salvide ja geelide kujul (indometatsiin, ketoprofeen, diklo-
phenac) on reumatoidartriidi ravis ainult abistav väärtus.
Glükokortikoididel on võimas ja kiire põletikuvastane toime. Lisaks on neil väljendunud immunomoduleeriv toime. Pikaajalisel ravil glükokortikoidide efektiivsus väheneb, lisaks ei suuda nad ära hoida liigeste progresseeruvat hävimist ning aktiivse reumatoidartriidiga patsientide ravi katkestamisel tekib väljendunud ägenemine. Glükokortikoidide kõrvaltoimed pikaajalisel kasutamisel sunnivad neid välja kirjutama ainult mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite terapeutilise toime puudumisel ja reumatoidartriidi süsteemsete ilmingutega patsientidel.
Reumatoidsõlmed ja kerged sensoorsed neuropaatiad iseenesest ei ole glükokortikoidide kasutamise näidustused. Reumatoidartriidiga eakad patsiendid (75–80-aastased) taluvad prednisolooni väikeseid annuseid paremini kui MSPVA-sid, mis põhjustavad selles vanuses tõenäolisemalt mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandeid.
Glükokortikoidid on vastunäidustatud:
Ülitundlikkus;
Rasked infektsioonid (välja arvatud septiline šokk ja tuberkuloosne meningiit);
Immuniseerimine elusvaktsiinidega;
Tuulerõuged.
Glükokortikoidide määramise suhtelised vastunäidustused: peptiline haavand, hüpertensioon, diabeet, glaukoom. Glükokortikoidide väikeste annuste pikaajalisel kasutamisel tõsised tüsistused esinevad harva ja neid saab kergesti korrigeerida isegi ravimite jätkuva kasutamise korral (kaltsiumipreparaadid osteoporoosi raviks, omeprasool või ranitidiin mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral).
Reumatoidartriidi ravis kasutatakse laialdaselt glükokortikoidide intraartikulaarset manustamist, mis väldib nende süsteemset manustamist. Nende ravimite lokaalse ravitoime kestus sõltub ravimi tüübist. Kõige püsivama toime on triamtsinoloon ja beetametasoon, metüülprednisoloon, hüdrokortisoon, mida manustatakse iga 7-14 päeva järel. Paljudel juhtudel tervendav toime võib sõltuda patsiendi individuaalsest vastusest ja võib kesta kuni mitu kuud.
Juveniilse reumatoidartriidiga lastel püsib toime pärast ravimite süstimist põlveliigesesse 40% juhtudest 2 aastat või kauem.
Ravimite annused sõltuvad kahjustatud liigeste suurusest.
Vajadusel tehakse korduvaid manustamist mitme nädala kuni 3-4 kuu intervallidega, olenevalt ravitoime astmest ja kestusest.
Kui pärast kahte samasse liigesesse süstimist paranemist ei toimu, ei ole järgmised süstid näidustatud.
Glükokortikoidide intraartikulaarse manustamise vastunäidustused: infektsioosne artriit, raske liigeste destruktsioon, märkimisväärne osteoporoos.
Glükokortikoidide intraartikulaarse manustamise taluvus on tavaliselt hea. NDR: valu, põletikulise protsessi ajutine ägenemine, infektsioon, eriti immunosupressiivset ravi saavatel patsientidel, naha lokaalne atroofia ja depigmentatsioon, degeneratiivsed muutused liigeses, fistuliteede teke, kõõluste rebendid, süsteemsed toimed.
Suurde liigesesse süstitavate glükokortikoidide maht ei tohi ületada 2 ml, keskmisesse liigesesse - 1 ml, väikesesse liigesesse - 0,5 ml. Pärast manustamist on vaja tagada liigese immobiliseerimine 1-2 päeva jooksul. Glükokortikoide võib korraga süstida mitte rohkem kui 3 liigesesse. Samasse liigesesse süstimise vahelised intervallid peaksid olema võimalikult pikad. Glükokortikoide ei ole soovitatav süstida liigestesse, mis on organismi põhiline tugi, rohkem kui 3 korda aastas. Glükokortikoide ei tohi süstida otse kõõlustesse.
Põhiline ravi. Aeglase toimega ravimid, erinevalt kiiretoimelistest mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest, aeglustavad liigeste hävimist, mõjutavad immuunprotsesse, remissiooniperioode ning oma kumulatiivsete omaduste tõttu säilitavad oma toime mitu kuud pärast ravi katkestamist. Nende hulka kuuluvad metotreksaat, kullaühendid, penitsillamiin, hüdroksüklorokviin, sulfasalasiin. Reeglina määratakse need siis, kui MSPVA-d ei ole pärast 3-4-kuulist ravi piisavalt tõhusad. Haiguse kiire progresseerumisega määratakse need ravimid varem.
Kullaühendid tavaliselt määratakse lisaks MSPVA-dele, kui need liigesepõletikku oluliselt alla ei suru. Nende toime avaldub 3-4 kuu möödudes ravi algusest. Maksimaalse paranemise saavutamisel vähendatakse annust järk-järgult. Kui ravim katkestatakse remissiooni algusega, tekib tavaliselt ägenemine uuesti 3-6 kuu pärast. Kui jätkate säilitusannuste manustamist, võib saavutatud paranemine kesta mitu aastat.
Reumatoidartriidi ravi efektiivsus kullapreparaatidega on võrreldav metotreksaadi efektiivsusega. Eeliseks peetakse olulise immunosupressiooni puudumist ja vahelduvate infektsioonide teket. Kuid kullapreparaadid põhjustavad palju kõrvaltoimeid, mis nõuavad ravimi kasutamise katkestamist.
Kullapreparaadid on vastunäidustatud raskete maksa-, neerude, raseduse, samuti hematoloogiliste häirete korral.
Kullapreparaatidega ravi ajal on vajalik teha uriini- ja vereanalüüsid (hemoglobiini kontsentratsioon, leukotsüütide arv, leukotsüütide valem ja trombotsüütide arv). Uuringuid korratakse 1. kuul enne iga ravimi süstimist ja seejärel iga 1-2 nädala järel.
Praegu on reumatoidartriidi ravis aktiivselt arenemas uus suund, nn bioloogiline teraapia, mille käigus kasutatakse antikehi, tsütokiini retseptoreid ja teisi immunoloogiliselt aktiivseid ravimeid. Nende hulgas on kõige lootustandvamad meetodid põletikuliste tsütokiinide tuumori nekroosifaktori (TNF) ja interleukiin-1 (IL-1) aktiivsuse blokeerimine monoklonaalsete antikehade, tsütokiini antagonistide või tsütokiini retseptori antagonistide manustamise teel. Nende hulka kuuluvad leflunomiid, etanertsept ja infliksimab.
Reumatoidartriidi raviks on erinevaid raviskeeme. Vanima skeemi järgi algab ravi puhkuse tagamisest ja MSPVA-de määramisest, kui paranemist ei toimu, lisatakse aminokinoliinravimid, seejärel 5-aminosalitsüülhappe derivaadid või kullapreparaadid ning seejärel glükokortikoidid ja tsütostaatikumid. Kuid selle režiimi kasutamisel hakkavad patsiendid tõhusaid põhiravimeid saama hilja.
Kaasaegne skeem "astumissild" hõlmab metotreksaadi, kuldravimi, aminokinoliinravimi (hüdroksüklorokviin), glükokortikoidide ja tsütostaatikumide kombineeritud manustamist esimestest päevadest alates. Kui efekt on saavutatud, lõpetatakse ravimite kasutamine järk-järgult.
Süsteemse erütematoosluupuse ravi taktika sõltub patoloogilise protsessi asukohast ja raskusastmest.
Mõõduka või lainetava protsessiga, millega kaasneb palavik, artriit, pleuriit, perikardiit, peavalu või lööve, peaks põhiravi olema minimaalne ja mõnikord üldse mitte vajalik. Näiteks alluvad artralgiad hästi MSPVA-dele. Atsetüülsalitsüülhapet võib kasutada, eriti kui on kalduvus tromboosi tekkeks, kuid selle ravimi suured annused süsteemse erütematoosluupuse korral võivad põhjustada maksa toksilisi kahjustusi.
Süsteemse erütematoosluupuse raskete vormide korral kasutatakse glükokortikoide. Prednisolooni algannus on: hemolüütilise aneemia korral - 60 mg / päevas, trombotsütopeenilise purpura korral - 40-60 mg / päevas, raske polüserosiidi korral - 20-60 mg / päevas, neerukahjustuse korral - 20-60 mg / päevas. kombinatsioonis immunosupressantidega).
Paranemine ei toimu tavaliselt varem kui 4-12 ravinädalal ja ei pruugi ilmneda enne, kui glükokortikoidide annust on vähendatud.
Aktiivse süsteemse erütematoosluupuse või luupusnefriidi korral on näidustatud kombineeritud ravi (glükokortikoidid + immunosupressandid). Kõige sagedamini kasutatakse asatiopriini annuses 2,5 mg/kg päevas või tsüklofosfamiidi annuses 2,5 mg/kg päevas. Immunosupressantide vahelduv kasutamine on võimalik: näiteks tsüklofosfamiidi (500 mg) manustatakse intravenoosselt teatud intervallidega, mis sõltuvad vereanalüüsi andmetest.
Ägeda vaskuliidi ja kesknärvisüsteemi ja neerude raske luupuse kahjustuse (luupusnefriit, neuroluupus, reumatoidvaskuliit, süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit) korral kasutatakse sageli iga päev pulssravi glükokortikoididega (metüülprednisoloon annuses 1000 mg intravenoosselt 1 tund). 3 päeva järjest. Samal ajal manustatakse tsüklofosfamiidi intravenoosselt. Seda ravi saab kombineerida plasmafereesiga.
Mis tahes raskusastmega süsteemse erütematoosluupuse korral, kui põletikulist protsessi saab maha suruda, valitakse glükokortikoidide või muude ravimite minimaalsed säilitusannused, vähendades annust mitte rohkem kui 10%. Annuse vähendamise vahelised intervallid sõltuvad sellest, kui kiiresti saavutatakse esmane kliiniline paranemine. Ravi tulemusi hinnatakse kliiniliste sümptomite dünaamika ja laboratoorsete parameetrite järgi.
Välispidiseks kasutamiseks mõeldud glükokortikoid valitakse, võttes arvesse kahjustuse asukohta ja olemust, samuti on oluline ravimvorm. Süsteemse erütematoosluupuse korral on see eelistatav
mõõduka toimega ja kerge, õrna lokaalse toimega salvid, mis praktiliselt ei põhjusta süsteemseid kõrvaltoimeid (hüdrokortisoon 17-butüraat*, prednikarbaat* 3, mometasoonfuroaat*).
Pulssteraapia
Difuussete sidekoehaiguste, eriti reumatoidartriidi korral kasutatakse pulssravi. Selle rakendamise näidustusteks peetakse kõrget haigusaktiivsust, tavapäraste ravimeetodite suhtes resistentsust ja väljendunud süsteemseid ilminguid (raske naha vaskuliit).
Pulssteraapia seisneb glükokortikoidide ülisuurte annuste määramises lühikeseks ajaks. Kõige sagedamini kasutatakse metüülprednisolooni, mida manustatakse suktsinaadi kujul annuses 1-2 g intravenoosselt tilgutades 30-60 minuti jooksul üks kord päevas 3-5 päeva jooksul. Ravimi maksimaalne kontsentratsioon veres kujuneb välja 1 tunni pärast, millele järgneb langus 6-7 tunni jooksul, kuid mittegenoomse 1 toimemehhanismi tulemusena täheldatakse toimet lühikese aja (mitu minutit). Metüülprednisoloon koguneb erinevatesse kudedesse, põletikulistesse kudedesse rohkem kui normaalsetesse kudedesse, samuti punastesse verelibledesse. Pulssteraapia võimaldab saavutada kiiret efekti ja vähendada suukaudseks manustamiseks mõeldud glükokortikoidide säilitusdoose.
Reumatoidartriidi klassikalist pulssravi kasutatakse harva, sagedamini manustatakse intravenoosselt suuri annuseid metüülprednisolooni (250–1000 mg) kombinatsioonis tsütostaatikumidega - metotreksaadiga annuses 20 mg või tsüklofosfamiidiga annuses 400–1000 mg.
Süsteemse erütematoosluupuse korral võib koos klassikalise pulssravi režiimiga eakatel patsientidel, eriti kalduvus hüpertensioonile ja müokardi kahjustusele, kasutada modifitseeritud raviskeeme (250–500 mg 4–12 päeva jooksul).
Reumaatiliste haiguste kõige raskemate vormide (luupusnefriit, kesknärvisüsteemi luupuskahjustused, reumatoidvaskuliit, süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit) põdevatel patsientidel tuleb pulssravi kombineerida tsütostaatikumide kasutamisega.
1 Glükokortikoidide peamine toimemehhanism on stimuleerida teatud geenide transkriptsiooni ja selle rakendamine nõuab vähemalt 6-24 tundi.Praegu on nende ravimite nn mittegenoomilised toimed, mis ei ole seotud näidu mõjutamisega. rakkude geneetilist teavet uuritakse.
24.5. MITTEsteroidsete põletikuvastaste ainete kliiniline FARMAKOLOOGIA
TÄHENDAB
MSPVA-sid kasutatakse laialdaselt kliiniline praktika.
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suurt populaarsust seletatakse asjaoluga, et nad, pakkudes põletikuvastast, valuvaigistavat ja palavikku alandavat toimet, toovad leevendust patsientidele, kellel on paljude haiguste korral esinevad sümptomid (põletik, valu, palavik).
MSPVA-d klassifitseeritakse sõltuvalt põletikuvastase toime raskusastmest ja keemilisest struktuurist (tabel 24-2). 1. rühma kuuluvad ravimid, millel on väljendunud põletikuvastane toime. 2. rühma MSPVA-sid, millel on nõrk põletikuvastane toime, millel puudub praktiliselt kliiniline tähtsus, nimetatakse sageli "mitte-narkootilisteks analgeetikumideks" või "valuvaigistiteks-palavikuvastasteks aineteks".
Tabel 24-2. MSPVA-de klassifikatsioon
Praktilisest aspektist on oluline, et sama rühma ravimid ja isegi need, mis on keemiliselt sarnased, erinevad mõnevõrra nii toime tugevuse kui ka kõrvaltoimete tekkesageduse ja iseloomu poolest. Kliiniline efektiivsus Ravim võib sõltuda konkreetse patsiendi haiguse tüübist ja omadustest, samuti tema individuaalsest reaktsioonist.
Farmakokineetika
Kõik MSPVA-d imenduvad seedetraktist hästi. Suurel määral (üle 90%) seonduvad plasma albumiiniga, tõrjudes välja mõned teised ravimid ja tugevdades nende toimet. Paljud MSPVA-d tungivad hästi sünoviaalvedelikku. MSPVA-d läbivad maksas biotransformatsiooni, metaboliidid erituvad neerude kaudu.
Farmakodünaamika
MSPVA-de toimemehhanismi peamiseks ja üldiseks elemendiks peetakse prostaglandiinide sünteesi pärssimist arahhidoonhappest ensüümi tsüklooksügenaasi inhibeerimise kaudu (joonis 24-1).
Riis. 24-1. Arahhidoonhappe metabolism
Prostaglandiinidel on mitmekülgne bioloogiline aktiivsus: nad toimivad põletikureaktsiooni vahendajatena, sensibiliseerivad retseptoreid valu vahendajate (histamiini, bradükiniini) ja mehaaniliste mõjude suhtes, alandades valutundlikkuse läve, suurendades hüpotalamuse termoregulatsiooni keskuste tundlikkust endogeensete pürogeenide toimele. (IL-1), mille moodustumine indutseerib mikroorganisme ja toksiine.
Praegu on eraldatud kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mis inhibeerivad MSPVA-sid. Esimene (COX-1) kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis reguleerivad seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu. Teine (COX-2), mis osaleb prostaglandiinide sünteesis põletiku ajal, moodustub intensiivselt mitmete koefaktorite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid). Arvatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende soovimatud reaktsioonid COX-1 inhibeerimisest ning ravimid erinevad selektiivsuse poolest tsüklooksügenaasi erinevate vormide suhtes, mis võimaldab hinnata. nende võrdlev aktiivsus ja toksilisus.
Seega on väljendunud selektiivsus COX-1 suhtes iseloomulik atsetüülsalitsüülhappele, indometatsiinile, ketoprofeenile, piroksikaamile ja sulindakile. Diklofenak, ibuprofeen, naprokseen, lornoksikaam avaldavad mõõdukat selektiivsust COX-1 suhtes; mõõdukat selektiivsust COX-2 suhtes demonstreerivad etodolac®, meloksikaam, nimesuliid, nabumetoon®; väljendunud selektiivsust COX-2 suhtes näitab tselekoksiib.
MSPVA-de põletikuvastast toimet võib seostada lüsosoomimembraanide stabiliseerumisega, neutrofiilide aktivatsiooni pärssimisega ja põletikuliste vahendajate vabanemisega neist. Valuvaigistava toime rakendamisel on olulised valuimpulsside juhtivuse häirimine seljaaju tasandil (metamisoolnaatrium) ja opioidiretseptorite aktiveerimine (lornoksikaam).
MSPVA-d pärsivad peamiselt eksudatsioonifaasi. Põletikuvastase toime poolest jäävad kõik MSPVA-d alla glükokortikoididele, mis ensüümi fosfolipaasi pärssimisega pärsivad fosfolipiidide metabolismi ning häirivad prostaglandiinide ja leukotrieenide, ühtlasi ka olulisemate põletikumediaatorite, moodustumist.
Põletikuvastase toime areng jääb valuvaigistavast toimest maha. Valu taandub esimestel tundidel ja põletikuvastane toime ilmneb pärast 10-14-päevast regulaarset kasutamist ning naprokseeni või oksikaamide väljakirjutamisel veelgi hiljem - 2-4 nädala pärast.
MSPVA-de valuvaigistav toime avaldub suuremal määral kerge ja mõõduka intensiivsusega valu lihastes, liigestes, kõõlustes, närvitüvedes, peavalude või hambavaludega. Tugeva vistseraalse valu korral on enamik MSPVA-sid vähem tõhusad kui narkootilised analgeetikumid (morfiinirühm). Erinevalt narkootilistest analgeetikumidest ei suru MSPVA-d hingamiskeskust ega põhjusta ravimisõltuvust.
Palavikuvastane toime. MSPVA-d võivad alandada ainult kõrgenenud kehatemperatuuri ega mõjuta normaalset kehatemperatuuri. Patsiente tuleb hoiatada, et MSPVA-del on ainult sümptomaatiline toime ja neil ei ole antibakteriaalset ega viirusevastast toimet. Kui palavik, valu või üldise seisundi halvenemine püsib, peavad patsiendid konsulteerima arstiga.
Agregatsioonivastane toime. COX-1 inhibeerimise tulemusena trombotsüütides pärsitakse endogeense proagregandi tromboksaani süntees. Atsetüülsalitsüülhappel on kõige rohkem väljendunud agregatsioonivastane toime, mis on ette nähtud väikeses ööpäevases annuses (75-250 mg). Selektiivsed COX-2 inhibiitorid ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.
Näidustused mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamiseks
Reumaatilised haigused. Reuma (reumaatiline palavik), reumatoid, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (Bechterew'i tõbi), Reiteri sündroom.
Lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused. Osteoartriit, müosiit, tendovaginiit, trauma (kodune, sport).
Neuroloogilised haigused. Neuralgia, radikuliit, ishias, lumbago.
Neeru-, maksakoolikud.
Peavalu, hambavalu, operatsioonijärgne valu.
Palavik (tavaliselt kehatemperatuuril üle 38,5 °C).
Arteriaalse tromboosi ennetamine.
Düsmenorröa (prostaglandiini F2a üleproduktsioonist tingitud emaka toonuse tõusuga seotud valu leevendamine; lisaks valuvaigistavale toimele väheneb verekaotus).
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite peamine negatiivne omadus on seedetraktist tulenevate kõrvaltoimete suur oht. 30-40%-l MSPVA-d saavatest patsientidest esineb düspeptilisi häireid (kõhuvalu, iiveldus, oksendamine), 10-20%-l mao ja kaksteistsõrmiksoole erosioonid ja haavandid ning 2-5%-l verejooks ja perforatsioon.
Haavandiline toime on osaliselt tingitud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite lokaalsest kahjustavast toimest ja peamiselt COX-1 inhibeerimisest süsteemse toime tulemusena. Peaaegu 60% patsientidest, eriti eakatel, puuduvad kliinilised ilmingud ja paljudel juhtudel tehakse diagnoos endoskoopia abil. Ebaolulised, kuid pidevalt veritsevad erosioonid ja haavandid võivad viia süstemaatilise verekaotuseni väljaheites (2-5 ml/päevas) ja rauavaegusaneemia tekkeni. Enterokattega ravimvormidel on mõnevõrra väiksem gastrotoksilisus.
Gastrotoksilisuse riskitegurid: naissugu, vanus üle 60 aasta, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, peptiliste haavandite perekonna anamneesis, kaasuvad rasked südame-veresoonkonna haigused, glükokortikoidide, immunosupressantide, antikoagulantide võtmine, pikaajaline ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, suured annused või kahe samaaegne kasutamine või rohkem MSPVA-sid. Suurima gastrotoksilisusega on atsetüülsalitsüülhape, indometatsiin ja piroksikaam.
Meetodid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talutavuse parandamiseks
Seedetrakti limaskesta kaitsvate ravimite samaaegne manustamine. Kontrollitud kliiniliste uuringute kohaselt on prostaglandiin E2 sünteetiline analoog misoprostool väga tõhus nii mao- kui ka kaksteistsõrmiksoole haavandite tekke ennetamisel. Prootonpumba inhibiitoril omeprasoolil on ligikaudu sama tõhusus kui misoprostoolil, kuid see on paremini talutav.
MSPVA-de kasutamise taktika muutmine:
Annuse vähendamine;
Üleminek parenteraalsele, rektaalsele või kohalikule manustamisele;
Enteraalsete ravimvormide väljakirjutamine; negatiivne mõju seedetraktile ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd süsteemne reaktsioon.
COX-2 suhtes selektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, eriti riskirühma kuuluvatel patsientidel.
Maohaavandi tekkimine patsiendil nõuab MSPVA-de kasutamise katkestamist ja spetsiifilist ravi. MSPVA-de jätkuv kasutamine, näiteks reumatoidartriidi korral, on võimalik ainult misoprostooli või omeprasooli retsepti ja regulaarse endoskoopilise jälgimise korral.
MSPVA-de neerudele avaldatava negatiivse mõju jaoks on tuvastatud kaks peamist mehhanismi:
Blokeerides prostaglandiinide sünteesi neerudes, põhjustavad MSPVA-d vasokonstriktsiooni ja neerude verevoolu halvenemist; see põhjustab isheemiliste muutuste tekkimist neerudes ja nende funktsiooni häireid; selle tagajärjel tekivad tursed, hüpernatreemia, hüperkaleemia, seerumi kreatiniini kontsentratsioon ja vererõhk tõuseb; indometatsiinil ja fenüülbutasoonil on kõige olulisem mõju neerude verevoolule;
Otsene mõju neeru parenhüümile interstitsiaalse nefriidi (nn valuvaigisti nefropaatia) ja raske neerupuudulikkuse tekkega;
Nefrotoksilisuse riskitegurid: vanus üle 65 aasta, maksatsirroos, varasem neerupatoloogia, veremahu vähenemine, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine, diureetikumide samaaegne kasutamine.
Hematotoksilisus on kõige tüüpilisem pürasolidiini ja pürasoloonide rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, eriti fenüülbutasooni puhul. Kõige tõsisemad tüsistused nende kasutamisel on aplastiline aneemia ja agranulotsütoos. Fenüülbutasooni tohib määrata ainult reservravimina ja võimalusel lühikuurina.
Hepatotoksilisus seisneb peamiselt muutustes transaminaaside ja teiste ensüümide aktiivsuses. Rasketel juhtudel areneb kollatõbi ja ravimitest põhjustatud hepatiit.
Ülitundlikkusreaktsioonid - lööve, angioödeem, anafülaktiline šokk, bronhospasm. Kirjeldatud on aspiriini triaadi: nina- ja/või ninakõrvalurgete polüpoosi, astma ja täielik sallimatus atsetüülsalitsüülhape. Soovitatav on vältida selle ravimi väljakirjutamist bronhiaalastmaga patsientidele.
Neurotoksilisus avaldub peavalu, pearingluse, refleksreaktsioonide häiretena, mis on kõige iseloomulikumad indometatsiinile.
Reye sündroom areneb, kui atsetüülsalitsüülhapet määratakse lastele, kellel on viirusinfektsioonid (gripp, tuulerõuged). See väljendub raske entsefalopaatia, ajuturse ja maksakahjustusena ilma kollatõveta, kuid kõrge kolesterooli kontsentratsiooni ja maksaensüümide aktiivsuse suurenemisega. Suremus on väga kõrge (kuni 80%). Atsetüülsalitsüülhapet ei tohi kasutada alla 12-aastaste laste viirusnakkuste korral.
Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamise vastunäidustused
MSPVA-d on vastunäidustatud seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral, eriti ägedas staadiumis, raske maksa- ja neerufunktsiooni kahjustuse, tsütopeeniate, individuaalse talumatuse ja raseduse korral. Vajadusel on kõige ohutum kasutamine (aga mitte enne sünnitust!) atsetüülsalitsüülhapet väikestes annustes.
Ülesandmise reeglid
Iga patsiendi jaoks tuleks valida kõige tõhusam ja parima talutavusega ravim. Patsientide tundlikkus mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes, isegi üks keemiline rühm võib olla väga erinev ja ühe ravimi ebaefektiivsus ei viita rühma kui terviku ebaefektiivsusele.
Ravi tuleb alustada väikseima annusega; kui see on hästi talutav, võib seda 2-3 päeva pärast suurendada. Viimastel aastatel on olnud tendents suurendada hästi talutavate ravimite (ibuprofeeni) ühekordseid ja ööpäevaseid annuseid, säilitades samal ajal atsetüülsalitsüülhappe, indometatsiini ja piroksikaami maksimaalsete annuste piirangud. Tuleb arvestada, et atsetüülsalitsüülhappe põletikuvastane toime avaldub ainult annustes üle 4 g/päevas.
Pikaajalise ravi korral tuleb MSPVA-d võtta pärast sööki. Kiire valuvaigistava või palavikuvastase toime saavutamiseks soovitatakse ravimeid välja kirjutada tühja kõhuga ja juua klaas vett. MSPVA-d imenduvad seedetraktist kõige kiiremini ja annavad seetõttu kiirema toime [naprokseen, diklofenak, atsetüülsalitsüülhappe ja paratsetamooli vees lahustuvad (kihisevad) vormid]. Valu kiireks leevendamiseks võib välja kirjutada ka MSPVA-de (diklofenak, ketorolak) parenteraalsed ravimvormid.
MSPVA-de võtmise hetke saab määrata haiguse sümptomite maksimaalse raskusastmega (valu, liigeste jäikus). Üldtunnustatud raviskeemidest võib kõrvale kalduda (võta 2-3 korda päevas), mis tavaliselt võimaldab saavutada suurema raviefekti väiksema ööpäevase annusega.
Kahe või enama MSPVA samaaegne kasutamine on sobimatu, kuna selliste kombinatsioonide efektiivsust ei ole objektiivselt tõestatud (erandiks võib olla paratsetamooli kasutamine kombinatsioonis
koos teiste MSPVA-dega, et tugevdada valuvaigistavat toimet) ja kõrvaltoimete oht suureneb.
Koostoimed teiste ravimitega
Samaaegsel manustamisel võivad MSPVA-d tugevdada kaudsete antikoagulantide ja hüpoglükeemiliste ainete toimet. Kuid need nõrgendavad antihüpertensiivsete ravimite toimet, suurendavad aminoglükosiidide, digoksiini ja mõnede teiste ravimite toksilisust, millel on märkimisväärne kliiniline tähtsus(Tabel 24-3).
Paljud MSPVA-dega samaaegselt välja kirjutatud ravimid võivad omakorda mõjutada nende farmakokineetikat ja farmakodünaamikat:
Alumiiniumi sisaldavad antatsiidid (Almagel*, Maalox*) ja col-styramine ® vähendavad MSPVA-de imendumist seedetraktis;
Glükokortikoidid ja aeglase toimega (põhi) põletikuvastased ravimid (kullapreparaadid) tugevdavad MSPVA-de põletikuvastast toimet;
Narkootilised valuvaigistid ja rahustid suurendavad MSPVA-de valuvaigistavat toimet.
Atsetüülsalitsüülhape (aspiriin)
Atsetüülsalitsüülhape on esimene NSAID. Läbiviimisel Kliinilistes uuringutes see on tavaliselt standard, millega teised selle tõhusust ja talutavust võrdlevad
MSPVA-d.
Farmakodünaamika
Atsetüülsalitsüülhappe farmakodünaamika sõltub ööpäevasest annusest: väikesed annused - 30-325 mg - põhjustavad trombotsüütide agregatsiooni pärssimist; keskmistel annustel (0,5-2 g) on valuvaigistav ja palavikku alandav toime; suured annused (4-6 g) on põletikuvastase toimega. Suurtes annustes (üle 4 g) stimuleerib see kusihappe eritumist, häirides selle reabsorptsiooni neerutuubulites.
Farmakokineetika
Imendub hästi seedetraktist. Atsetüülsalitsüülhappe poolväärtusaeg on vaid 15-20 minutit. Esteraaside mõjul mao limaskestas, maksas ja veres atse-
tülsalitsüülhape, salitsülaat lõhustatakse, millel on peamine farmakoloogiline toime. Salitsülaadi maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 2 tundi pärast atsetüülsalitsüülhappe võtmist, selle poolväärtusaeg on 4-6 tundi. Metaboliseerub maksas, eritub uriiniga ja kui uriini pH tõuseb (näiteks antatsiidide puhul), siis eritumine suureneb. Atsetüülsalitsüülhappe suurte annuste kasutamisel on võimalik metaboliseerivaid ensüüme küllastada ja salitsülaadi poolväärtusaega pikendada 15-30 tunnini.
Interaktsioonid
Glükokortikoidid kiirendavad atsetüülsalitsüülhappe metabolismi ja eritumist. Atsetüülsalitsüülhappe imendumist seedetraktis soodustavad kofeiin ja metoklopramiid. Atsetüülsalitsüülhape pärsib mao alkoholdehüdrogenaasi, mis põhjustab etanooli taseme tõusu kehas.
NLR
Atsetüülsalitsüülhape võib põhjustada mao limaskesta kahjustusi ja põhjustada erosioonide ja/või haavandite teket, mida sageli komplitseerib verejooks, isegi kui seda kasutatakse väikestes annustes - 75-300 mg / päevas (trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena). Verejooksu oht on annusest sõltuv. Verejooksu suurenemine tekib trombotsüütide agregatsiooni kahjustuse ja protrombiini sünteesi pärssimise tagajärjel maksas (viimast aspiriini annusega üle 5 g/päevas).
Atsetüülsalitsüülhappe võtmisel on võimalikud ülitundlikkusreaktsioonid: nahalööve, bronhospasm. On olemas spetsiaalne nosoloogiline vorm - Fernand-Vidal sündroom ("aspiriini triaad"): nina- ja/või paranasaalse siinuse polüpoosi, bronhiaalastma ja atsetüülsalitsüülhappe täieliku talumatuse kombinatsioon. Seetõttu soovitatakse atsetüülsalitsüülhapet ja teisi MSPVA-sid kasutada bronhiaalastmaga patsientidel väga ettevaatlikult.
Reye sündroom areneb, kui atsetüülsalitsüülhapet määratakse lastele, kellel on viirusinfektsioonid (gripp, tuulerõuged). Avaldub raske entsefalopaatia, ajuturse ja maksakahjustusega, mis esineb ilma kollatõveta, kuid koos kõrge tase kolesterool ja maksaensüümid. Annab väga kõrge suremuse (kuni 80%). Seetõttu ei tohi atsetüülsalitsüülhapet kasutada alla 12-aastaste laste ägedate hingamisteede viirusnakkuste korral.
Üleannustamine või mürgistus väljenduvad kergetel juhtudel "salitsüülsuse" sümptomitena: tinnitus (salitsülaadiga küllastumise märk), stuupor, kuulmislangus, peavalu, nägemishäired ning mõnikord iiveldus ja oksendamine. Raske mürgistuse korral tekivad kesknärvisüsteemi ja vee-elektrolüütide ainevahetuse häired. Õhupuudus (hingamiskeskuse stimuleerimise tagajärjel), happe-aluse seisundi häired (esmalt respiratoorne alkaloos süsinikdioksiidi kadumise tõttu, seejärel metaboolne atsidoos kudede metabolismi pärssimise tõttu), polüuuria, hüpertermia ja dehüdratsioon märgitakse ära. Müokardi hapnikutarbimine suureneb, võib tekkida südamepuudulikkus ja kopsuturse. Kõige tundlikumad salitsülaadi toksilise toime suhtes on alla 5-aastased lapsed, kellel nagu täiskasvanutelgi, avaldub see tõsiste happe-aluse seisundi häirete ja neuroloogiliste sümptomitena.
Näidustused
Atsetüülsalitsüülhapet kasutatakse valuvaigistava, palavikuvastase ja trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena. Müokardiinfarkti või isheemilise insuldi kahtluse korral määratakse koheselt atsetüülsalitsüülhape. Samal ajal mõjutab atsetüülsalitsüülhape trombide teket veenides vähe, mistõttu ei tohi seda ravimit kasutada operatsioonijärgse tromboosi ennetamiseks kirurgias, kus valikravimiks on hepariin. Atsetüülsalitsüülhape on üks reumatoidartriidi, sealhulgas juveniilse artriidi ravis kasutatavatest ravimitest.
Diklofenak
Diklofenak on üks maailmas laialdaselt kasutatavaid MSPVA-sid. Diklofenak ühendab endas kõrge põletikuvastase toime hea talutavusega pikaajalisel kasutamisel ning seda kasutatakse laialdaselt reumatoloogias. Sellel on tugev ja kiire valuvaigistav toime.
Farmakokineetika
Diklofenak imendub seedetraktist hästi. Biosaadavus on 50-60%, mis on tingitud “esimese läbimise” efektist. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 0,5-2 tundi pärast suukaudset manustamist ja 10-30 minutit pärast intramuskulaarset manustamist. Poolväärtusaeg on 1,5-2 tundi.
NLR
Diklofenak on üldiselt hästi talutav. Pikaajalisel kasutamisel võib ravim avaldada negatiivset mõju seedetraktile ja eriti maksale, mistõttu on vajalik kliiniline ja laboratoorne jälgimine.
Meloksikaam
Meloksikaam on uue põlvkonna mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite – selektiivsete COX-2 inhibiitorite – esindaja. Tänu sellele omadusele pärsib meloksikaam selektiivselt põletiku tekkega seotud prostaglandiinide moodustumist. Samal ajal inhibeerib see COX-1 palju nõrgemalt ja mõjutab seetõttu vähem prostaglandiinide sünteesi, mis reguleerivad neerude verevoolu, kaitsva lima tootmist maos ja trombotsüütide agregatsiooni. Ravim on sageli ette nähtud reumatoidartriidi ja osteoartriidi patsientidele.
Farmakokineetika
Suukaudsel manustamisel on biosaadavus 89% ja see ei sõltu toidust. Maksimaalne kontsentratsioon veres areneb 5-6 tunni pärast. Tasakaalukontsentratsioon tekib 3-5 päeva pärast. Poolväärtusaeg on 20 tundi, mis võimaldab ravimit manustada üks kord päevas.
Ibuprofeen
Ibuprofeen koos paratsetamooliga on üks ohutumaid MSPVA-sid, mida soovitatakse kasutada ka lastel. Ravimit iseloomustab hea valuvaigistav ja palavikku alandav toime, ravimi põletikuvastane toime on madal. Seda kasutatakse sagedamini valuvaigistina, samuti kergete reumatoidartriidi ja osteoartriidi korral.
Farmakokineetika
Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 1-2 tundi pärast allaneelamist. See metaboliseerub kiiresti ja eritub organismist. Poolväärtusaeg on 1,5-2,5 tundi, seetõttu säilib valuvaigistav ja palavikuvastane toime kuni 8 tundi. Ravimi eeliseks on selle hea talutavus ja kõrvaltoimete harvaesinemine. Sellel on kõige vähem kahjustav toime mao limaskestale
muud MSPVA-d.
metamisool
Venemaal ja mõnedes arengumaades kasutatakse laialdaselt metamisooli (analgiini) ja metamisooli sisaldavaid tooteid. Ühendkuningriigis, Rootsis, Norras, Saudi Araabias, Araabia Ühendemiraatides, USA-s, Austraalias, Iisraelis, Taanis, Hollandis, Iirimaal, Saksamaal, Singapuris ja teistes riikides on metamisooli kasutamine keelatud paljude kõrvaltoimete, näiteks luude tõttu. luuüdi supressioon, agranulotsütoos, aplastiline aneemia, tüsistuste teke neerudest (interstitsiaalne nefriit), maksa (hepatiit), kopsudest (alveoliit), Lyelli ja Stevens-Johnsoni sündroomidest.
Paratsetamool (atsetaminofeen)
Paratsetamool pärsib prostaglandiinide sünteesi rohkem kesknärvisüsteemis kui perifeersetes kudedes. Seetõttu on sellel valdavalt "tsentraalne" valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning väga nõrk "perifeerne" põletikuvastane toime.
Farmakokineetika
Suukaudselt ja rektaalselt manustatuna imendub paratsetamool hästi. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 0,5-2 tundi pärast manustamist. Ravim metaboliseerub maksas kahes etapis: esiteks moodustuvad tsütokroom P-450 mõjul vahepealsed hepatotoksilised metaboliidid, mis seejärel konjugeeritakse glutatiooniga. 3% manustatud paratsetamoolist eritub muutumatul kujul neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 2-2,5 tundi. Toime kestus - 3-4 tundi.
Kõrvaltoimed
Paratsetamooli peetakse üheks ohutumaks MSPVA-ks. Paratsetamooli pikaajalisel kasutamisel suureneb aga risk raskekujulise nefropaatia tekkeks, mis põhjustab lõppstaadiumis neerupuudulikkust. See põhineb paratsetamooli metaboliitide, eriti paraaminofenooli nefrotoksilisel toimel. Samuti peaksite olema teadlik paratsetamooli hepatotoksilisusest, kui seda võetakse väga suurtes annustes. Ühekordne annus üle 10 g täiskasvanutel või üle 140 mg/kg lastel põhjustab mürgistuse, millega kaasneb tõsine maksakahjustus. Põhjuseks on glutatioonivarude ammendumine ja hepatotoksilise toimega paratsetamooli metabolismi vaheproduktide kuhjumine.
Tuleb meeles pidada, et sunddiurees paratsetamoolimürgistuse korral on ebaefektiivne ja isegi ohtlik, peritoneaaldialüüs ja hemodialüüs on ebaefektiivsed. Tõhusad on sorbentide, glutatiooni doonorite (atsetüültsüsteiini) võtmine ja plasma transfusioon.
Interaktsioonid
Paratsetamooli imendumist seedetraktis soodustavad metoklopramiid ja kofeiin.
Maksaensüümide indutseerijad (fenütoiin, barbituraadid, rifampitsiin, fenüülbutasoon, tritsüklilised antidepressandid, etanool ja mõned teised) kiirendavad paratsetamooli lagunemist hepatotoksilisteks metaboliitideks ja suurendavad maksakahjustuse riski.
Nimesuliid
Nimesuliid - selektiivne inhibiitor COX-2. Sellega seoses häirib see selektiivselt põletikuvastuse tekkega seotud prostaglandiinide moodustumist ega mõjuta neerude verevoolu ja seedetrakti limaskesta terviklikkust reguleerivate prostaglandiinide tootmist. Ei sega tromboksaani sünteesi, seega ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.
NLR
Nimesuliidi kasutamisel on üsna suur risk maksa transaminaaside aktiivsuse suurenemise, hepatiidi ja maksa siirdamist vajava ägeda maksapuudulikkuse tekkeks. Nimesuliidi võtmisel on võimalikud allergilised reaktsioonid, sealhulgas Stevens-Johnsoni sündroom ja Lyelli sündroom. Nimesuliidi kasutamine võib kahjustada naiste viljakust. Nimesuliidi müük on paljudes riikides keelatud. Euroopa Ravimiamet (EMEA) on kehtestanud mitmeid piiranguid: annustamisskeem ei tohi ületada 200 mg ööpäevas; ravikuur ei tohi ületada 15 päeva.
24.6. GLÜKOKORTIKOIDIDE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
Glükokortikoidid on hormoonid, mida toodab neerupealiste koor. Mõiste viitab ka poolsünteetilistele ravimitele, nagu prednisoloon, deksametasoon ja teised ravimid, mis on hüdrokortisooni, kõige aktiivsema loodusliku glükokortikoidi derivaadid.
Neerupealiste koor sünteesib kahte glükokortikoidi: kortisooni ja hüdrokortisooni (kortisooli). Kortisoon on bioloogiliselt inaktiivne ühend, mis muundatakse maksas hüdrokortisooniks. Mõlemal looduslikul glükokortikoidil on mineralokortikoidne aktiivsus, kuid nõrgem kui tõelistel mineralokortikoididel.
Glükokortikoidide tootmist kontrollib hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem. Glükokortikoidide sünteesi reguleeriv võtmeorgan on hüpotalamus, mis reageerib hüdrokortisooni kontsentratsioonile vereplasmas ja stressile. Kui glükokortikoidide kontsentratsioon veres on madal või stress (trauma, infektsioon, füüsiline stress), toodab hüpotalamus kortikotropiini vabastavat faktorit (kortikoliberiini), mis stimuleerib adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) vabanemist hüpofüüsist. ACTH mõjul sünteesitakse neerupealistes glükokortikoide ja mineralokortikoide. Glükokortikoidide liigse sisaldusega veres lõpetab hüpotalamus kortikotropiini vabastava faktori tootmise. Seega toimib hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem vastavalt negatiivse tagasiside mehhanismile (joon. 24-2).
Riis. 24-2. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsiooni reguleerimine
Glükokortikoidide vabanemine neerupealistest verre päeva jooksul ei toimu ühtlaselt, vaid 8-12 impulsi kujul, mis alluvad ööpäevasele rütmile. Hüdrokortisooni maksimaalne sekretsioon toimub varajastel tundidel (6-8 tundi) ja väheneb järsult õhtul ja öösel.
Farmakokineetika
Glükokortikoidid imenduvad seedetraktist hästi. Maksimaalset kontsentratsiooni veres täheldatakse 0,5-1,5 tunni pärast.Toit aeglustab mõnevõrra imendumise kiirust, kuid ei vähenda selle astet.
Süstimiseks mõeldud glükokortikoidid on saadaval erinevate estrite kujul. Suktsinaadid, hemisuktsinaadid ja fosfaadid on vees lahustuvad ning neil on kiire ja suhteliselt lühiajaline toime. Hädaolukordades on need valitud ravimid ja neid manustatakse intravenoosselt. Intramuskulaarsel manustamisel tekib maksimaalne toime 1-2 tunni pärast Atsetaadid ja atsetoniidid on vees lahustumatud peenkristallilised suspensioonid, mille toime areneb aeglaselt (mitu tundi) ja kestab kaua (mitu nädalat). Need on ette nähtud intra- ja periartikulaarseks manustamiseks. Intramuskulaarsel manustamisel imenduvad need aeglaselt, toime algab 1-2 päeva pärast, maksimaalselt 4-8 päeva pärast ja kestab kuni 4 nädalat. Neid ei saa manustada intravenoosselt.
Ainevahetus. Glükokortikoidid läbivad maksas biotransformatsiooni, mille käigus moodustuvad inaktiivsed metaboliidid ja looduslikud kiiremini kui poolsünteetilised. Kortisoon ja prednisoon metaboliseeruvad esmalt esmase passaažiga vastavalt aktiivseteks vormideks hüdrokortisooniks ja prednisolooniks. Fluoritud glükokortikoidid (triamtsinoloon, deksametasoon, beetametasoon) biotransformeeruvad aeglasemalt kui kõik teised.
Vereplasmas seonduvad glükokortikoidid valkudega (trans-kortiin, albumiin), 90% looduslikud ja 40-60% poolsünteetilised. Selle põhjuseks on poolsünteetiliste glükokortikoidide suurem kontsentratsioon kudedes ja nende suurem aktiivsus.
Inaktiivsete glükokortikoidide metaboliitide eritumine toimub neerude kaudu. Looduslike glükokortikoidide T1/2 on kõige lühem, fluoritud ravimitel pikim. Neerupuudulikkuse korral see parameeter ei muutu ja annust ei ole vaja kohandada.
Farmakodünaamika
Pärast rakumembraani läbimist seonduvad tsütoplasmas olevad glükokortikoidid spetsiifilise steroidiretseptoriga. Aktiveeritud glükokortikoidi-retseptori kompleks tungib läbi raku tuuma, seondub DNA-ga ja stimuleerib messenger-RNA moodustumist. RNA translatsiooni tulemusena sünteesitakse ribosoomidel erinevaid regulaatorvalke. Üks olulisemaid on lipokortiin, mis inhibeerib ensüümi fosfolipaas A 2 ja pärsib seeläbi prostaglandiinide ja leukotrieenide sünteesi, millel on suur tähtsus põletikulise reaktsiooni tekkes.
Samuti on olemas glükokortikoidide mittegenoomilise toime teooria, mille kohaselt toime ei realiseeru mitte ainult tuuma, vaid membraani ja tsütoplasmaatiliste retseptorite kaudu. Selle tulemusena võivad mõned glükokortikoidi toimed ilmneda kiiremini, eriti suurte annuste intravenoossel manustamisel. Glükokortikoidide maksimaalne farmakoloogiline aktiivsus ilmneb aga perioodil, mil nende maksimaalne kontsentratsioon veres on juba selja taga.
Vee ja elektrolüütide tasakaal. Sellesse rühma kuuluvad ravimid aeglustavad naatriumi ja vee eritumist organismist tänu suurenenud reabsorptsioonile distaalsetes neerutuubulites ning suurendavad kaaliumi eritumist (mineralokortikoidi aktiivsus). Need toimed on iseloomulikumad looduslikele glükokortikosteroididele (kortisoon ja hüdrokortisoon), vähem poolsünteetilistele (prednisoon, prednisoloon, metüülprednisoloon). Fluoritud ravimid triamtsinoloon, deksametasoon ja beetametasoon ei oma mineralokortikoidset toimet.
Süsivesikute ainevahetus. Veresuhkru kontsentratsiooni tõus maksas glükoneogeneesi stimuleerimise tõttu, membraani glükoosi läbilaskvuse vähenemine. Võib areneda glükosuuria ja steroidne diabeet.
Valkude ainevahetus. Sünteesi pärssimine ja valkude lagundamise protsesside suurenemine, eriti naha-, lihas- ja luukoes. See väljendub kehakaalu languses, lihasnõrkuses, naha ja lihaste atroofia, venitusarmide, hemorraagiate ja haavade aeglases paranemises.
Rasvade ainevahetus. Nahaaluse rasva ümberjaotumine Cushingoidi tüübi järgi (Itsenko-Cushingi sündroom: kuukujuline nägu, hüpofüüsi tüüpi rasvumine, hirsutism, vererõhu tõus, düsmenorröa, venitusarmid). See on tingitud asjaolust, et jäsemete kudedes on ülekaalus lipolüüs ja rindkere, kaela, näo ja õlavöötme kudedes lipogenees.
Kaltsiumi metabolism. Glükokortikoidid vähendavad kaltsiumi imendumist soolestikus, soodustavad selle vabanemist luukoest ja suurendavad eritumist uriiniga. Selle tulemusena võib areneda osteoporoos, hüpokaltseemia ja hüperkaltsiuuria.
Kardiovaskulaarsüsteem. Glükokortikoidid suurendavad adrenergiliste retseptorite tundlikkust katehhoolamiinide suhtes ja tugevdavad angiotensiin II survestavat toimet. Nad vähendavad kapillaaride läbilaskvust, säilitavad normaalse arterioolide toonuse ja müokardi kontraktiilsuse. Neerupealiste puudulikkuse korral väheneb südame väljund, arterioolid laienevad ja reaktsioon adrenaliinile nõrgeneb. Koos mineralokortikoidide puudulikkusest põhjustatud hüpovoleemiaga võivad need muutused põhjustada veresoonte kollapsi.
Põletikuvastane toime. Glükokortikoidid pärsivad põletiku kõiki faase. Nende põletikuvastases toimes on olulised paljud tegurid: fosfolipaasi A inhibeerimine ja sellega kaasnev prostaglandiinide ja leukotrieenide moodustumise häirimine, lüsosoomimembraanide stabiliseerumine, kapillaaride läbilaskvuse vähenemine, neutrofiilide ja makrofaagide migratsiooni pärssimine põletikukohta. , fibroblastide proliferatsiooni ja kollageeni sünteesi pärssimine, tsütokiinide moodustumise pärssimine lümfotsüütide ja makrofaagide poolt.
Immunomoduleeriv ja allergiavastane toime. Glükokortikoidid pärsivad lümfoidkoe proliferatsiooni ja rakulist immuunsust, mis on nende kasutamise aluseks elundite ja kudede siirdamisel. Need ravimid pärsivad T-lümfotsüütide moodustumist ja häirivad kineetikat, vähendades nende tsütotoksilist aktiivsust ning takistavad immunoglobuliinide koostoimet nuumrakkude ja makrofaagidega, pärssides nendest bioloogiliselt aktiivsete ainete vabanemist.
Veri. Glükokortikoidid põhjustavad lümfotsütopeeniat, monotsütopeeniat ja eosinopeeniat, kuid stimuleerivad punaste vereliblede ja trombotsüütide teket.
Pärast isegi 1 annuse glükokortikoidide võtmist väheneb lümfotsüütide, monotsüütide, eosinofiilide ja basofiilide arv koos neutrofiilse leukotsütoosi samaaegse arenguga. Maksimaalseid muutusi veres täheldatakse 4-6 tunni pärast, algseisund taastub 24 tunni pärast.Pärast glükokortikoidide pika kuuri läbimist võivad muutused veres püsida 1-4 nädalat.
Endokriinsüsteem. Glükokortikoidide manustamisega kaasneb hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimine, mis on tingitud negatiivsest tagasisidet. Supressioon on tugevam glükokortikoidide pikaajalisel kasutamisel ja/või pikaajalise toimega ravimite väljakirjutamisel.
Glükokortikoidid vähendavad suguhormoonide tootmist nende sünteesi otsese pärssimise ja luteiniseeriva hormooni tootmise vähenemise tõttu hüpofüüsi poolt.
Ravimi kõrvaltoimed
Glükokortikoidide süsteemsel manustamisel võivad tekkida mitmesugused kõrvaltoimed (tabel 24-4). Nende esinemise oht suureneb reeglina annuste ja uimastitarbimise kestuse suurenemisega.
Immuunsus _I Tuberkuloosi ja teiste infektsioonide intensiivistumine
Kaasaegsed glükokortikoidide kasutamise meetodid (näiteks vahelduv ravi), inhalatsioon ja intraartikulaarne manustamine ei vähenda ainult kõrvaltoimete esinemissagedust, vaid suurendavad ka ravi efektiivsust. Siiski on mis tahes ravi puhul vajalik kõrvaltoimete tekke jälgimine (kehakaalu, vererõhu, vere elektrolüütide koostise, seedetrakti seisundi jälgimine, lihasluukonna süsteem, nägemisorganid, glükoosi kontsentratsiooni määramine veres ja uriinis, nakkuslike tüsistuste arengu jälgimine).
Kõige sagedamini esinevad bakteriaalsed infektsioonid (tavaliselt kopsupõletiku või septitseemia kujul). Peamised patogeenid on stafülokokid ja soolerühma gramnegatiivsed bakterid, mida tuleks empiirilise antibakteriaalse ravi valikul arvestada.
Tuberkuloos. Patsiendid, kellel on positiivne tuberkuliini testid on risk haigestuda raskesse tuberkuloosi ja pikaajalise glükokortikoidravi ajal peaksid nad profülaktilistel eesmärkidel võtma isoniasiidi.
Viiruslikud infektsioonid. Glükokortikoidide kasutamine suurendab viirusnakkuste leviku ohtu. Kokkupuutel tuulerõugete või vöötohatise haigega peab patsient, kes pole varem haige olnud, saama spetsiifilist immunoglobuliini 48 tunni jooksul. Kui glükokortikoidide ravikuur ületab 2 nädalat, ei ole elusviiruse vaktsiinide kasutamine soovitatav.
Sekundaarne neerupealiste puudulikkus. Glükokortikoidide võtmise kõige raskemad tüsistused, mis võivad olla eluohtlikud, hõlmavad sekundaarset neerupealiste puudulikkust - hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi allasurumise tagajärg glükokortikoidide pikaajalisel kasutamisel.
Rõhumise riskifaktorid
hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem
Annus. Glükokortikoidide võtmisel füsioloogilistes annustes (täiskasvanutele 2,5-5 mg prednisolooni või 10-30 mg / päevas hüdrokortisooni) hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise pärssimine
süsteem ei toimi. Suuremate annuste korral täheldatakse 1-2 nädala pärast neerupealiste koore talitlushäireid ja seejärel võib tekkida selle atroofia.
Ravi kestus. Kuni 10-päevase ravikuuri korral (prednisolooni annuses mitte rohkem kui 40 mg päevas) ei ole ohtu hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi oluliseks pärssimiseks; mitme nädala jooksul võtmisel neerupealiste atroofia. ajukoor on võimalik.
Vastuvõtmise aeg. Arvestama peab glükokortikoidide tootmise ööpäevase rütmiga (ohtlikum on võtta 5 mg prednisolooni õhtul kui 20 mg hommikul).
Ravimi tüüp. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi pärssimine on tugevam fluoritud glükokortikoidide - triamtsinolooni, deksametasooni, beetametasooni võtmisel, millel on pikim toime.
Võõrutussündroomi kliinik. Võõrutussündroomi raskusaste sõltub neerupealiste koore funktsiooni säilimisest. Kergetel juhtudel ilmnevad üldine nõrkus, väsimus, isutus, lihasvalu, põhihaiguse ägenemine, palavik. Rasketel juhtudel (eriti tugeva stressi korral) võib tekkida klassikaline Addisoni kriis koos oksendamise, kollapsi ja krampidega. Glükokortikoidide manustamata surevad patsiendid kiiresti ägeda kardiovaskulaarse puudulikkuse tõttu.
Meetmed sekundaarse neerupealiste puudulikkuse ennetamiseks:
Välja arvatud erakorralised tingimused ja erinäidustused, on soovitatav määrata glükokortikoidid vastavalt ööpäevarütmile;
On vaja kasutada vahelduvat ravi nii laialdaselt kui võimalik;
Kui ravikuur kestab üle 10 päeva, katkestatakse glükokortikoidide kasutamine nende annust järk-järgult vähendades; väljavõtmise režiim sõltub kasutamise kestusest; mitme nädala kuni mitme kuu jooksul on lubatud annust vähendada 2,5-5 mg prednisolooni (või samaväärse koguse mõne muu ravimi) võrra iga 3-5 päeva järel. Pikema kasutamise korral on vaja annust vähendada aeglasemalt - 2,5 mg võrra iga 1-3 nädala järel;
Pärast glükokortikoidide kasutamise katkestamist 2 nädalat või kauem jälgige patsiendi seisundit stressirohketes olukordades 1,5-2 aastat. Vajadusel tehke kaitsev ravi glükokortikoididega.
Koostoimed teiste ravimitega
Glükokortikoidide toimet tugevdab erütromütsiini (aeglustab glükokortikoidide metabolismi maksas), salitsülaatide (suurendab glükokortikoidide valkudega mitteseotud fraktsiooni) ja östrogeenide samaaegset manustamist.
Glükokortikoidide toimet nõrgendavad mikrosomaalsete maksaensüümide indutseerijad - fenobarbitaal, fenütoiin, rifampitsiin.
Glükokortikoidid nõrgendavad antikoagulantide, diabeedivastaste ja antihüpertensiivsete ravimite toimet.
Glükokortikoidid suurendavad teofülliini, sümpatomimeetikumide, immunosupressantide ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimet.
Näidustused glükokortikoidide kasutamiseks
Glükokortikoidide väljakirjutamiseks on kolm põhimõtteliselt erinevat režiimi.
Asendusravi. Glükokortikoidide kasutamine füsioloogilistes annustes mis tahes etioloogiaga neerupealiste puudulikkuse korral. Kortisooni ehk hüdrokortisooni manustatakse tsirkadiaanrütmi arvestades - 2/3 annust hommikul ja 1/3 õhtul. Teised ravimid määratakse üks kord päevas hommikul.
Supressiivne teraapia. Glükokortikoidide kasutamine adrenogenitaalse sündroomi 1 korral farmakoloogilistes (füsioloogilisest ületavates) annustes, mis põhjustab ACTH sekretsiooni pärssimist ja sellele järgnevat androgeenide hüpersekretsiooni vähenemist neerupealiste koore poolt; Tavaliselt antakse 1/3 kortisooni või hüdrokortisooni päevasest annusest hommikul ja 2/3 annusest õhtul.
Farmakodünaamiline ravi. Glükokortikoidide levinuim kasutamine jaguneb süsteemseks ja lokaalseks. Süsteemses ravis määratakse glükokortikoidid nende põletikuvastase, allergiavastase, immunosupressiivse ja šokivastase toime põhjal. Süsteemse farmakodünaamilise ravi korral võite kasutada erinevatel viisidel ravimite manustamis- ja annustamisrežiimid sõltuvalt patsiendi seisundi tõsidusest (tabel 24-5). Eelistatuimad keskmise toimeajaga ravimid on prednisoon, prednisoloon, metüülprednisoloon (tabel 24-6).
1 Adrenogenitaalne sündroom on seotud neerupealiste ja suguhormoonide hüpersekretsiooniga.
Tabel 24-6. Glükokortikoidide võrdlev aktiivsus
Pikatoimelised ravimid tuleks välja kirjutada lühikese kuuri jooksul. Deksametasoonil on mõned erinäidustused kasutamiseks: bakteriaalne meningiit, ajuturse, respiratoorse distressi sündroomi ennetamine enneaegsetel vastsündinutel (deksametasoon stimuleerib pindaktiivse aine sünteesi kopsualveoolides), leukeemia (prednisolooni asendamine deksametasooniga leukeemia korral vähendab oluliselt ägeda lümfoblastide arvu kesknärvisüsteemi kahjustuste esinemissagedus).
Pikaajalise ravi põhimõtted
Eelistatav on kasutada keskmise toimeajaga glükokortikoide.
Vajalik on individuaalse annuse valimine, mis sõltub rohkem haiguse olemusest ja patsiendi ravivastusest kui vanusest või kehakaalust.
Annust vähendatakse järk-järgult miinimumini, mis tagab kliinilise stabiilsuse pärast soovitud toime saavutamist.
Võttes arvesse glükokortikoidide sekretsiooni ööpäevast füsioloogilist rütmi: enamikul juhtudel tuleb ravimeid välja kirjutada ühe hommikuse annusena, 2/3-3/4 annust on võimalik välja kirjutada hommikul ja ülejäänud - lõuna paiku. . See annustamisskeem vähendab hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimise riski, kuna hommikul on see süsteem kõige vähem tundlik eksogeensete glükokortikoidide pärssiva toime suhtes.
Patsiendi üleviimine alternatiivsele ravile on võimalik alles siis, kui seisund on stabiliseerunud.
Alternatiivne ravi
Alternatiivne ravi seisneb glükokortikoidi määramises ülepäeviti 1 annusena, mis peaks olema 2 korda suurem kui enne alternatiivsele ravile üleminekut.
Selle meetodi peamiseks eeliseks on hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste telje väiksem allasurumine ja seega ka neerupealiste puudulikkuse tekkeriski vähenemine.
Patsient viiakse vahelduvale ravile üle järk-järgult ja alles pärast seisundi stabiliseerumist. Selle retseptiravimi jaoks sobivad ainult keskmise toimeajaga glükokortikoidid (prednisoloon, metüülprednisoloon, prednisoon), mille 1 annuse võtmise järel pärsitakse 12-36 tunniks hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem Pikatoimelised ravimid (triamtsinoloon) , deksametasoon, beetametasoon) ei saa kasutada, nii et nende väljakirjutamisel isegi ülepäeviti ei vähene hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi allasurumise oht.
Alternatiivne ravi ei ole hematoloogiliste haiguste ravis piisavalt tõhus, haavandiline jämesoolepõletik, pahaloomulised kasvajad, rasketes tingimustes.
Pulssteraapia
Pulssteraapia seisneb glükokortikoidide ülisuurte annuste lühiajalises manustamises. Metüülprednisolooni minimaalne mineralokortikoidne toime, nõrgem toime seedetraktile ja kesknärvisüsteemile kui prednisoloonil, muudab selle pulssravi läbiviimisel valitud ravimiks. Tavaliselt manustatakse metüülprednisolooni annuses 1-2 g päevas intravenoosselt üks kord päevas 3-5 päeva jooksul.
Pulssravi näidustused on rasked ja eluohtlikud haigused, eelkõige süsteemsed kollagenoosid (süsteemsed
erütematoosluupus, vaskuliit, raskekujuline reumatoidartriit koos vistseraalsete kahjustustega, raske anküloseeriv spondüliit). Pulssravi kasutatakse ka trombotsütopeenilise purpuri korral, äge vigastus seljaaju, hulgiskleroos.
Reumaatiliste haiguste kõige raskemate vormidega (luupusnefriit, kesknärvisüsteemi luupuskahjustused, reumatoidvaskuliit, süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit) patsientidel tuleb pulssravi kombineerida tsütostaatikumide (tsüklofosfamiid) kasutamisega.
Glükokortikoidide kasutamise vastunäidustused on suhtelised ja neid tuleb pikaajalise ravi planeerimisel arvesse võtta:
Diabeet (eriti ohtlikud on fluoritud glükokortikoidid);
Vaimsed haigused, epilepsia;
Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand;
Raske osteoporoos;
Raske hüpertensioon.
Hädaolukordades manustatakse glükokortikoide ilma vastunäidustusi arvesse võtmata.
Glükokortikoidid tungivad hästi läbi platsenta. Looduslikud ja fluorimata poolsünteetilised ravimid on üldiselt lootele ohutud ega põhjusta Cushingi sündroomi emakasisest arengut ega hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimist. Fluoritud glükokortikoidid võivad pikaajalisel kasutamisel põhjustada soovimatuid reaktsioone, sealhulgas deformatsioone.
Glükokortikoide kasutatakse respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks enneaegsetel imikutel. Reeglina määratakse pika toimeajaga ravimid, kõige sagedamini deksametasoon. Seda manustatakse emale intramuskulaarselt raseduse ajal kuni 34 nädalat, 24-48 tundi enne eeldatavat sünnitust.
Sünnitaval naisel, kes on viimased 1,5-2 aastat võtnud glükokortikoide, tuleb ägeda neerupealiste puudulikkuse vältimiseks manustada lisaks hüdrokortisoonhemisuktsinaati* 100 mg iga 6 tunni järel.
Imetamise ajal ei kujuta glükokortikoidide väikesed annused, mis vastavad 5 mg prednisoloonile, lapsele ohtu rinnapiima halva tungimise tõttu. Ravimite suuremad annused ja nende pikaajaline kasutamine võib põhjustada lapse kasvupeetust ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi depressiooni.
Glükokortikoidide kohalik kasutamine
Glükokortikoidide kohalik kasutamine võimaldab luua patoloogilises fookuses ravimi kõrge kontsentratsiooni ja vähendada oluliselt soovimatute süsteemsete reaktsioonide tekke riski. Aktuaalsed valikud:
Sissehingamine (kopsudesse või ninaõõnde);
Intraartikulaarne, periartikulaarne;
Intradermaalne (armidesse);
epiduraalne;
Intrakavitaarne (intraperikardiaalne, intrapleuraalne);
Rektaalne;
Välised (nahk, silmad, kõrvad).
Intraartikulaarne süstimine. Intra- ja periartikulaarseks manustamiseks kasutatakse vees lahustumatuid süstepreparaate. See loob sünooviumis ja sünoviaalvedelikus glükokortikoidide kõrge kontsentratsiooni, tagades maksimaalse lokaalse põletikuvastase toime minimaalse süsteemse toime tõenäosusega.
Näidustused intraartikulaarseks manustamiseks. Reumatoidartriit, psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit, Reiteri tõbi. Intraartikulaarset manustamist kasutatakse mono- või oligoartriidi korral ja polüartriidi korral - ühe või mitme liigese raske põletiku korral.
Toime kestus sõltub kasutatava ravimi tüübist ja jääb vahemikku 1 kuni 3 nädalat. Paljudel juhtudel võib terapeutiline toime sõltuda patsiendi individuaalsest vastusest ja kesta kuni mitu kuud.
Vastunäidustused. Nakkuslik artriit, tõsine liigesekahjustus, märkimisväärne osteoporoos, intraartikulaarne luumurd, periartikulaarne tselluliit, osteomüeliit, bakteriaalne endokardiit, sepsis, vere hüübimise patoloogia.
Glükokortikoidide periartikulaarne manustamine eelistatavalt periartikulaarsete kudede püsivate põletikuliste haiguste korral, mida ei saa ravida teiste ravimitega, koos valu ja liigeste talitlushäiretega.
Näidustused. Kapsuliit, tendovaginiit, bursiit, epikondüliit, plantaarne fastsiit, küünarvarre tunneli sündroom.
Periartikulaarseks manustamiseks on soovitatav kasutada hüdrokortisoonatsetaati* (5-25 mg), kuna selle toime on lühem ja negatiivne.
Märkimisväärne mõju sidekoe metabolismile (valgusünteesi häire) on vähem väljendunud kui teistel ravimitel.
NLR. Valu, põletikulise protsessi ajutine ägenemine, infektsioon, naha lokaalne atroofia ja depigmentatsioon, degeneratiivsed muutused liigeses, luu aseptiline nekroos, fistuliteede teke (kui ravimikristallid jäävad mööda nõela), kõõluste kahjustus või närvitüvesid.
Kõrvaltoimete ennetamine. Aseptika ja antisepsise range järgimine, peenikese nõela kasutamine, lokaalanesteetikumid, liigesepuhkus 1-2 päeva pärast protseduuri, samaaegne süstimine mitte rohkem kui 3 liigesesse, võimalikult pikad intervallid samasse liigesesse süstide vahel.
Kortisoon- looduslik glükokortikoidi preparaat, bioloogiliselt inaktiivne. Aktiveerub maksas, muutudes hüdrokortisooniks. Mõjub lühiajaliselt. Kasutatakse peamiselt asendusravi neerupealiste puudulikkusega patsientidel normaalne funktsioon maks.
Prednisoloon sünteetiline glükokortikoid, mida kasutatakse kõige sagedamini kliinilises praktikas ja mida peetakse standardravimiks. Viitab keskmise toimeajaga glükokortikoididele.
Metüülprednisoloon Võrreldes prednisolooniga on sellel veidi suurem (20%) glükokortikoidne aktiivsus, minimaalne mineralokortikoidne toime ja vähem tõenäoline, et see põhjustab soovimatuid reaktsioone (eriti muutusi psüühikas, söögiisu, haavandilist toimet). Eelistatud pulssteraapia läbiviimisel.
Deksametasoon on hüdrokortisooni fluoritud homoloog. Üks võimsamaid glükokortikoide: glükokortikoidi aktiivsuses 7 korda tugevam kui prednisoloon. Ei oma mineralokortikoidset toimet. See põhjustab hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi tugevat depressiooni, süsivesikute, rasvade, kaltsiumi metabolismi tõsiseid häireid ja psühhostimuleerivat toimet, seetõttu ei soovitata seda pikka aega välja kirjutada. Ravimil on mõned erinäidustused kasutamiseks: bakteriaalne meningiit; ajuturse; oftalmoloogias (keratiit, uveiit ja teised); iivelduse ja oksendamise ennetamine ja ravi keemiaravi ajal; raske võõrutussündroomi ravi alkoholismi korral; respiratoorse distressi sündroomi ennetamine enneaegsetel imikutel (deksametasoon stimuleerib pindaktiivse aine sünteesi kopsualveoolides); leukeemia (prednisolooni asendamine deksametasooniga
äge lümfoblastleukeemia vähendab oluliselt kesknärvisüsteemi kahjustuste esinemissagedust).
24.7. REEMATOIDSE ARTRIIDI PÕHISERAAPI RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
Kullaühendid
Kullaühendeid määratakse tavaliselt lisaks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitele, kui need liigesepõletikku oluliselt alla ei suru. Naatriumaurotiomalaat*3 ja aurotioglükoos*3 manustatakse parenteraalselt.
Kullapreparaadid mõjutavad T-lümfotsüüte, häirides nende aktivatsiooni ja autoimmuunreaktsiooni teket, neid manustatakse intramuskulaarselt kord nädalas.
Reumatoidartriidi ravi efektiivsus kullapreparaatidega on võrreldav metotreksaadiga. Eeliseks peetakse olulise immunosupressiooni puudumist ja väiksemat riski haigestuda kaasnevatesse infektsioonidesse. Kuid kullapreparaadid põhjustavad palju kõrvaltoimeid, mis nõuavad nende kasutamise katkestamist.
Kullapreparaadid on vastunäidustatud raskete maksa-, neerude, raseduse, aga ka hematoloogiliste haiguste korral.
Kullapreparaatidega ravi ajal on vaja jälgida uriini koostist, hemoglobiini kontsentratsiooni, leukotsüütide arvu, leukotsüütide valemit ja trombotsüütide arvu. Neid uuringuid korratakse kuu aega enne iga ravimi süstimist ja seejärel iga 1-2 nädala järel.
NLR. Sügelus, dermatiit, stomatiit, proteinuuria, agranulotsütoos, trombotsütopeenia, aplastiline aneemia, kõhulahtisus, hepatiit, kopsupõletik.
Kõrvaltoimete ilmnemisel katkestatakse ravi kullapreparaatidega. Kui kõrvaltoimete ilmingud on kerged (kerge sügelus või üksikud nahalööbed), võib ravi 2 nädala pärast ettevaatlikult jätkata.
Oluliste tüsistuste korral kasutada dimerkaprooli (kulda siduv ravim) annuses 2,5 mg/kg intramuskulaarselt kuni 4-6 korda päevas esimesed 2 päeva ja seejärel 2 korda päevas 5-7 päeva jooksul.
Aurotiomalaat* 3 võtmisel, eriti kui seda hoitakse valguse käes, on võimalik lühiajaline reaktsioon: näo punetus, tahhükardia, minestus mõni minut pärast manustamist. Sellistel juhtudel
on vaja üle minna mõne teise kullaühendi - aurotioglükoosi * kasutamisele, mis ei põhjusta sarnaseid reaktsioone. Kuldpreparaat suukaudseks manustamiseks on auranofin®.
Penitsillamiin
Kui kullapreparaadid on halvasti talutavad või ebapiisavalt tõhusad, määratakse penitsillamiin, mis on nende efektiivsuse ja talutavuse poolest oluliselt halvem.
Kõrvaltoimeid (kuni 40%), mis sunnivad ravi penitsillamiiniga katkestama, täheldatakse sagedamini kui kuldravi korral. Penitsillamiin võib pärssida luuüdi vereloomet ja põhjustada proteinuuriat, nefrootilist sündroomi, kolestaatilist ikterust ja muid tõsiseid tüsistusi (myasthenia gravis, pemfigus, Goodpasture'i sündroom, polümüosiit, luupuselaadne sündroom), samuti nahalööbeid ja maitsetundlikkuse häireid. Nende tüsistuste esimeste märkide ilmnemine nõuab ravi katkestamist. Erandiks on maitsehäire, mis võib iseeneslikult laheneda. Enne ravi alustamist ja iga 2-4 nädala järel ravimi võtmise ajal peate tegema uriinianalüüsi ja vereanalüüsi trombotsüütide arvuga.
Lastel ei kasutata märkimisväärsete kõrvaltoimete tõttu kulla- ja penitsillamiinipreparaate laialdaselt.
5-aminosalitsüülhappe derivaadid
Sidekoehaiguste (reumatoidartriidi) korral on ette nähtud ka sulfoonamiidide rühma ravimid (sulfasalasiin, mesalasiin), mida kasutatakse nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi ravis. Need ei ole penitsillamiini efektiivsuselt halvemad, kuid talutavuse poolest on need paremad.
Ravimite toime on seotud foolhappe antagonismi ja metotreksaadiga sarnase antitsütokiini toimega.
NLR. Iiveldus, oksendamine, neutropeenia, hemolüüs, hepatiit ja nahalööbed.
Efektiivsuse ja talutavuse osas ei ole sulfasalasiini ja mesalasiini vahel olulisi erinevusi. Kuid mõned patsiendid taluvad üht neist ravimitest paremini kui teist.
Aminokinoliini ravimid
Malaariavastaseid ravimeid (klorokviin, hüdroksüklorokviin) kasutatakse sageli nende hea talutavuse tõttu, kuid
Tõepoolest, need on süsteemsete sidekoehaiguste põhiravimeetodite hulgas nõrgimad.
Ravimite toime on tingitud nõrkadest tsütotoksilistest omadustest ja makrofaagide funktsiooni pärssimisest. Neid võib kasutada patsientidel, kellel on liigesesündroomi minimaalsed ilmingud, kuna toime areneb aeglaselt, pärast 3-6 kuud pidevat kasutamist.
Kõrvaltoimed on väikesed ja harvad: dermatiit, müopaatia ja sarvkesta hägustumine, mis on tavaliselt pöörduvad. Esimeste kaebuste korral nägemise kohta ravimi kasutamine lõpetatakse. Hüdroksüklorokviin on paremini talutav.
24.8. KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
TÜTOSTAATIKUD JA IMMUNOSUpressiivsed ARVIMED
Paljudel pahaloomuliste kasvajate keemiaravis kasutatavatel ravimitel on immunosupressiivne toime ja neid saab kasutada siirdamisel ja autoimmuunhaiguste ravis. Tsütostaatikumidel on sarnane toimemehhanism ja võime blokeerida nii B- kui ka T-rakkude klonaalset aktivatsiooni. Kõige laialdasemalt kasutatavad on asatiopriin, mükofenolaatmofetiil, tsüklofosfamiid ja metotreksaat. Muid kasvajavastaseid tsütostaatikume, nagu kloorambutsiil, vinkristiin, vinblastiin, daktinomütsiin, ei määrata immunosupressiivsete ravimitena.
Vanemaid tsütostaatikume (asatiopriin, tsüklofosfamiid, metotreksaat) iseloomustab toime paljude kudede ja elundite rakkudele, uutel ravimitel (misoribiin*, mükofenolaatmofetiil, brekvinaarnaatrium*) on selektiivsem toime immunokompetentsetele rakkudele.
Tsüklosporiin aktiveerib T-lümfotsüüte. Praegu on see ravim kõige levinum transplantoloogias ja teatud autoimmuunhaiguste ravis.
Farmakokineetika. Tsüklosporiini biosaadavus suukaudsel manustamisel on 20-50%. Rasvane toit vähendab biosaadavust, kui ravimit võetakse pehmetes želatiinkapslites, ega mõjuta mikroemulsiooni kujul kasutatava tsüklosporiini imendumist. Maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 1,3-4 tundi pärast suukaudset manustamist. Tänu heale rasvas lahustuvusele jaotub tsüklosporiin kehas ühtlaselt (jaotusmaht -
13 l/kg), eriti maksas, kopsudes, neerudes, kõhunäärmes, põrnas, rasvkoes, lümfisõlmed, kus ravimi kontsentratsioon ületab plasmakontsentratsiooni. Tsüklosporiin ei tungi hästi läbi hematoentsefaalbarjääri ja rinnapiima, kuigi see läbib platsentaarbarjääri ja tuvastatakse lootevees. 50-60% ravimist akumuleerub erütrotsüütides, 10-20% leukotsüütides, ülejäänu seondub plasma lipoproteiinidega ja vähemal määral albumiiniga. T 1/2 -6 tundi Ravim läbib maksas biotransformatsiooni, mille käigus moodustub enam kui 30 metaboliiti, mis erituvad peamiselt sapiga. Maksafunktsiooni kahjustusega ja eakatel patsientidel on eliminatsioon vähenenud.
Farmakodünaamika. Tsüklosporiin pärsib selektiivselt CD4 T-lümfotsüütide aktiivsust, inhibeerib raku antigeenidele ja regulatoorsetele stiimulitele reageerimise varajasi faase, häirides T-lümfotsüütide aktivatsioonis osalevate valkude funktsiooni ja tsütokiinide (IL-2) sünteesi kodeerivate geenide ekspressiooni. IL-3, IL-4, TNF). Tsüklosporiin pärsib ka mononukleaarsete fagotsüütide kemotaksist ja peamise histo-sobivuse kompleksi II klassi antigeenide ekspressiooni antigeeni esitlevate rakkude membraanidel.
Näidustused. Tsüklosporiin jääb peamiseks ravimiks siiriku äratõukereaktsiooni ennetamiseks (neeru-, südame-, maksa- ja muude elundite siirdamise ajal) monoteraapiana või kombinatsioonis glükokortikoididega. Samuti on see ette nähtud autoimmuunhaiguste korral: Behceti sündroom, endogeenne uveiit, psoriaas, atoopiline dermatiit, reumatoidartriit, Crohni tõbi (haavandilise koliidi tüüp).
NLR. Tsüklosporiinil on nefrotoksiline toime, mis sunnib sageli ravimi kasutamise katkestama. Hüpertensioon, hepatotoksilisus, neurotoksilisus, hirsutism, igemete hüperplaasia ja düspeptilised sümptomid arenevad harvemini.
Koostoimed teiste ravimitega. Tsüklosporiin interakteerub paljude ravimitega, mõjutades tsütokroom P-450. Tsüklosporiini kontsentratsiooni vähendavad barbituraadid, karbamasepiin, rifampitsiin, sulfoonamiidid ja fenütoiin. Tsüklosporiini kontsentratsioon suureneb amfoteritsiin B, erütromütsiini, ketokonasooli, glükokortikoidide, mõnede kaltsiumi antagonistide (verapamiil, diltiaseem), doksütsükliini samaaegsel manustamisel. Metoklopramiid suurendab tsüklosporiini imendumist.
Asatiopriin
6-merkaptopuriini sünteetiline derivaat. Asatiopriini immunosupressiivne toime on tugevam kui selle tsütotoksiline toime.
Farmakokineetika. Suukaudsel manustamisel on biosaadavus umbes 20%. Ravimi maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 1-2 tunni pärast, kõrgeimad kontsentratsioonid tekivad maksa kudedes, sooltes, aga ka neerudes, kopsudes, põrnas ja lihastes. Ravim biotransformeerub kiiresti ja selle poolestusaeg on väga erinev (keskmiselt umbes 5 tundi). Asatiopriin ja selle metaboliidid erituvad neerude kaudu.
Farmakodünaamika. Asatiopriin pärsib DNA sünteesi katkemise tõttu kõigi kiiresti jagunevate rakkude ja T-lümfotsüütide proliferatsiooni suuremal määral kui B-lümfotsüüdid. Asatiopriin avaldab mitoosi ajal rakke kahjustavalt, seega on see efektiivne nii enne kui ka pärast antigeeni manustamist.
Näidustused. Elundite (peamiselt neerude) siirdamise ajal transplantaadi äratõukereaktsiooni vältimiseks kombinatsioonis tsüklosporiini või glükokortikoididega või monoteraapiana. Asatiopriini peetakse mõnede autoimmuunhaiguste (raske reumatoidartriit, glükokortikoidide suhtes resistentne) reservravimiks.
NLR. Luuüdi supressioon (leukopeenia, trombotsütopeenia), seedetrakti reaktsioonid, hepatotoksilisus, alopeetsia, suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele, mutageensus, kantserogeensus.
Koostoimed teiste ravimitega. Samaaegsel manustamisel allopurinooliga suureneb asatiopriini toksilisus. Kui on vaja neid ravimeid samaaegselt välja kirjutada, tuleb asatiopriini annust vähendada 25-35%.
Tsüklofosfamiid
Farmakokineetika. Suukaudsel manustamisel imendub hästi, biosaadavus on üle 75%. Seondumine plasmavalkudega on madal ja metaboliseerub maksas. Maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 2-3 tunni pärast T 1 / 2 3-12 tundi Eritub neerude kaudu peamiselt metaboliitide kujul, 5-25% muutumatul kujul.
Farmakodünaamika. Tsüklofosfamiid inhibeerib nii prolifereeruvate kui ka puhkerakkude DNA sünteesi ning pärsib B- ja T-lümfotsüütide aktiivsust. Sellel on suurem mõju B-lümfotsüütidele ja vastavalt ka antikehade moodustumise aktiivsusele.
Näidustused. Luuüdi siirdamine. Väikestes annustes kasutatakse tsüklofosfamiidi autoimmuunhaiguste ravis, nt
nagu süsteemne erütematoosluupus, Wegeneri granulomatoos, idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur, reumatoidartriit, dermatomüosiit.
NLR. Suurte annuste väljakirjutamisel on võimalik hemorraagilise tsüstiidi, kardiotoksilisuse, raske pantsütopeenia, infektsioonide ja toksiliste neerukahjustuste teke. Aneemia ja trombotsütopeenia arenevad harvemini. Anafülaktilised reaktsioonid, hemorraagiline koliit, hepatiit ja stomatiit esinevad äärmiselt harva.
Koostoimed teiste ravimitega. Tsüklofosfamiid võimendab luuüdi supressiooni teiste müelotoksiliste ravimite poolt. Tsüklofosfamiidi kasutamisel koos doksorubitsiiniga on võimalik suurenenud kardiotoksilisus ja suurenenud hepatotoksilisus, kui seda kasutatakse samaaegselt asatiopriini, kloorambutsiili, glükokortikoidide ja tsüklosporiiniga.
Metotreksaat
Farmakokineetika. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 1-4 tundi pärast suukaudset manustamist ja 40 minutit pärast intravenoosset manustamist. Biosaadavus on 60-70%. T 1/2 -10 tundi.Eritub peamiselt neerude kaudu. Osa ravimist seondub valkudega ja võib kudedes püsida kuni 1 kuu.
Farmakodünaamika. Metotreksaadi kasutamine suurtes annustes põhjustab folaadist sõltuvate ensüümide pärssimist, puriinide sünteesi ja vastavalt prolifereeruvate rakkude surma - areneb valdavalt tsütotoksiline toime.
Väikestes ja keskmistes annustes väljakirjutamisel domineerib ravimi immunosupressiivne toime põletikueelsete tsütokiinide sünteesi pärssimise, aktiveeritud T-lümfotsüütide apoptoosi indutseerimise ja neutrofiilide liikuvuse pärssimise tulemusena. Metotreksaat pärsib ka immuunsüsteemi humoraalset komponenti ja vähendab G-, M- ja A-klassi immunoglobuliinide kontsentratsiooni.
Näidustused. Teise valiku ravim reumatoidartriidi raviks. Ettenähtud psoriaasi, mis ei allu standardravile, psoriaatilise artriidi, dermatomüosiidi raviks.
NLR. Iiveldus, oksendamine, isutus, kõhulahtisus, transaminaaside aktiivsuse suurenemine. Metotreksaadi pikaajalisel kasutamisel tekib 40% patsientidest annusest sõltuv hepatotoksilisus koos võimaliku maksafibroosi ja tsirroosi tekkega. Võimalik on luuüdi supressioon, pneumoniit ja anafülaksia. Omab teratogeenset ja kantserogeenset toimet.
Koostoimed teiste ravimitega. Metotreksaat suurendab teiste ravimite hepatotoksilisust. Fenüülbutasooniga kombineerimisel suureneb luuüdi supressiooni oht. Penitsilliinid ja probenetsiid * suurendavad ja fenütoiin väheneb metotreksaadi kontsentratsiooni plasmas. Pürimetamiini, triamtereeni ja trimetoprimi paralleelne manustamine võib suurendada metotreksaadi toksilist toimet.
24.9. MONOKLONAALSETE ANTIKEHADE PREPARAADI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA
Traditsiooniline ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, glükokortikoidide ja klassikaliste immunosupressantidega on ebaefektiivne 25-50% reumatoidartriidiga patsientidest, ei vähenda haiguse aktiivsust ega takista osteokondraalse hävimise ja patsientide puude progresseerumist. Võtmetsütokiiniks haiguse arengus peetakse tuumori nekroosifaktor-alfat, mida toodavad monotsüütide, makrofaagide, fibroblastide ja T-B lümfotsüütide poolt. See põhjustab kroonilise põletiku teket, kõhre ja luu hävimist, luumassi vähenemist, toimib põletikulise reaktsiooni vahendajana ja osaleb immuunsüsteemi moduleerimises. TNF-α on oluline autoimmuunsete ja põletikulised haigused. TNF-α blokaatoreid (infliksimab, adalimumab) kasutatakse ravimitena reumatoidartriidi, psoriaatilise artriidi, anküloseeriva spondüliidi ja Crohni tõve raviks.
Infliksimab (Remicade*) on kimäärne IgG1 monoklonaalne antikeha, mis koosneb 75% inimese ja 25% hiire valgust. Immunosupressiivne aine, millel on kõrge afiinsus TNF-α suhtes.
Ravim seondub kiiresti inimese TNF-α lahustuvate ja transmembraansete vormidega ja moodustab stabiilse ühendi, vähendades selle funktsionaalset aktiivsust. Infliksimabi spetsiifilisust TNF-α suhtes kinnitab selle võimetus neutraliseerida lümfotoksiini tsütokiini tsütotoksilist toimet, mis kasutab samu retseptoreid kui TNF-α.
Farmakokineetika
Farmakokineetilised parameetrid (Cmax, jaotusruumala, AUC) sõltuvad annusest. C max pärast ühekordset intravenoosset infusiooni
Zia annuses 5 mg/kg on 118 mcg/ml, jaotusruumala on 3 l. Lõplik T 1/2 -9,5 päeva. Kuvatakse 6 kuu jooksul.
Näidustused kasutamiseks
Reumatoidartriit (kui eelnev ravi, sealhulgas metotreksaat, on ebaefektiivne). Crohni tõbi (raske kulg, standardravi, sealhulgas glükokortikoidide ja/või immunosupressantide ebaefektiivsusega).
NLR
Allergilised reaktsioonid (hiline tüüp): müalgia ja/või artralgia koos palavikuga, urtikaaria, sügelus, näo, huulte, käte turse, düsfaagia. Ravimi kasutamisega 2-4 aastat pärast viimast annust enamikul patsientidel kaasneb areng allergilised reaktsioonid. Muude elundite ja süsteemide NDR-id: pearinglus, minestusseisundid, vere "õhetus" näonahale, vererõhu tõus või langus, iiveldus, kõhulahtisus, düspepsia, aneemia, leukopeenia, lümfadenopaatia.
Koostoimed teiste ravimitega
Metotreksaat vähendab infliksimabi vastaste antikehade teket ja suurendab selle kontsentratsiooni plasmas.
Adalimumab. Seoses selektiivselt TNF-iga, blokeerib see selle interaktsiooni raku pinnapealsete p55 ja p75 retseptoritega, neutraliseerides TNF-i funktsioone. Muudab TNF-i poolt kontrollitavaid bioloogilisi vastuseid, sealhulgas muutusi leukotsüütide migratsiooni põhjustavates adhesioonimolekulides. Vähendab C-kontsentratsiooni reaktiivne valk, ESR, seerumi tsütokiinid
(IL-6).
Farmakokineetika
Imendub aeglaselt. Biosaadavus ühekordse 40 mg subkutaanse süstiga on 64%. TS tah - 5 päeva. Jaotusruumala intravenoossel manustamisel on 4,7-6 liitrit. Kontsentratsioon sünoviaalvedelikus on 31-96% seerumis. See tuleb aeglaselt välja. Kliirens - 12 ml/h; sõltub kehakaalust ja adalimumabi vastaste antikehade olemasolust. Kliirens ja T1/2 ei muutu oluliselt annuses 0,25-10 mg/kg. Vanus mõjutab kliirensit minimaalselt. T 1/2 intravenoosse ja subkutaanse manustamisega - 2 nädalat
(10-20 päeva).
Näidustused kasutamiseks
Mõõduka ja raske reumatoidartriidi, psoriaatilise artriidi, anküloseeriva spondüliidi ägenemine.
NLR. Peavalu, pearinglus, paresteesia, vererõhu tõus, iiveldus, kõhuvalu, kõhulahtisus, düspepsia, aneemia, lümfopeenia. Kohalikud reaktsioonid: valu, turse, punetus, sügelus süstekohal.
Vastunäidustused
Ülitundlikkus (sh lateksi suhtes), nakkushaigused (tuberkuloos), vanus alla 18 aasta, rasedus, imetamine.
Interaktsioon
Metotreksaadi ühekordne ja korduv kasutamine vähendab adalimumabi kliirensit vastavalt 29 ja 44%, kuid see ei nõua metotreksaadi ja adalimumabi annuse kohandamist.
Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia: õpik. - 3. väljaanne, muudetud. ja täiendav / toim. V. G. Kukesa, A. K. Starodubtseva. - 2012. - 840 lk.: ill.
Sidekoehaiguste peamised sümptomid
Sidekoehaiguste peamised nähud on seotud siseorganite ja veresoonte kahjustuse sümptomite esinemisega ning nende kulgemise korduva iseloomuga.
Võimalik on liigesekahjustus, mis väljendub polüartriidina. Tekkiv liigesevalu võib olla asümmeetriline, erineva intensiivsusega koos valu lihastes ja luudes. Flexion valu kontraktuurid arenevad suurtes ja eriti väikestes interfalangeaalsetes liigestes. Mõjutatud liigeste turse ja punetus (hüpereemia) ilmnevad. Liigeste haiguste korral ilmnevad aja jooksul nende deformatsioonid ja liikumispiirangud. Märgitakse nahakahjustusi, mis väljenduvad sõlmede moodustumisel erinevaid valdkondi kehad. Ninale ja põskedele võivad tekkida selgete piiridega erüteem (korrapärase kujuga punetuskolded), erütematoossed-lamerakujulised alad (punetuskolded koos koorumisega). Troofilised häired ilmnevad sageli juuste väljalangemise, rabedate küünte ja lamatiste kujul. Esineb kehakaalu langus, mõnikord märkimisväärne, isutus (anoreksia) ja kehatemperatuuri tõus. Mõjutatud on siseorganid, mis väljenduvad igale elundile iseloomulike vastavate sümptomitega. Võimalikud on kopsude, südame, neerude, maksa ja närvisüsteemi kahjustused.
Sidekoehaigustega patsientide õendusabi
Režiim on ette nähtud, võttes arvesse haigust ja sõltuvalt patsiendi protsessi tõsidusest.
Dieet: patsientidele tuleb tagada füsioloogiliselt piisav toitumine, on ette nähtud tabel nr 15, mida kasutatakse haiguste puhul, mis ei vaja erilisi terapeutilised dieedid, st riiki häirimata seedeelundkond. Valkude, rasvade ja süsivesikute energeetiline väärtus ja sisaldus vastavad peaaegu täielikult terve inimese, kes ei tegele füüsilise tööga, toitumisstandarditele. Vitamiinid viiakse sisse suurenenud kogus. Toit võetakse soojalt. Toidust jäetakse välja kõige seedimatumad ja vürtsikamad toidud. Lauasoola kogus on 15 g, vaba vedelik - 1,5-2 liitrit. Energeetiline väärtus on 2800-2900 kcal, dieet 4 korda päevas.
Õde aitab patsienti enesehooldusel: tualetis käimine,
raske liigesesündroomi korral - võtmine mugav asend, abistamist liikumisel jne.
Süsteemne erütematoosluupus on krooniline polüsündroomne haigus. Noored naised ja tüdrukud kannatavad valdavalt tugeva eelsoodumuse tõttu seda haigust. Ägedatel juhtudel täheldatakse ägedat algust. Polüsündroomia areng toimub 3-6 kuu jooksul. Alaägeda kulgemise korral algab järk-järgult, ilmnevad artralgia ja mittespetsiifilised nahakahjustused. Haigus areneb lainetena. Polüsündroom areneb 2-3 aasta jooksul. Kroonilise kulgemise korral täheldatakse pikka aega üksikute sündroomide ägenemisi. Polüsündroom areneb 5-10-ndal aastal, deformeeriv polüartriit - 10-15-ndal haigusaastal. Süsteemset erütematoosluupust iseloomustavad kriisid, mille käigus ägenevad kõik haiguse sümptomid, sageli koos troofiliste häirete tekkega.
Nodoosne polüarteriit on keskmise ja väikese kaliibriga arterite süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit, millega kaasnevad veresoonte aneurüsmid ja sekundaarne kahjustus elundid ja süsteemid. Enamasti kannatavad mehed. Täheldatakse neerukahjustust arteriaalse hüpertensiooniga. Tüüpiline kõhu sündroom areneb koos düspeptiliste häirete, kopsupõletiku või kõrge eosinofiiliaga bronhiaalastma, koronaariidi kujul esineva südame sündroomi ja polüneuriidiga.
Ravi. Süsteemse erütematoosluupuse korral on ette nähtud glükokortikoidid (prednisoloon). Hormoonravi viiakse läbi klassikalise skeemi järgi, kuid tavapärase skeemi lisandina kasutatakse ka pulssravi. Immunosupressandid (asatiopriin, 6-merkaptopuriin, leukeraan), 4-aminokinoliini ravimid (klorokviin, delagil, plaquenil) - mitu aastat, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (indometatsiin jne), antikoagulandid (hepariin), trombotsüütide vastased ained (kellad) ). Võimalik on kasutada plasmafereesi ja hemosorptsiooni (kuni 5-6 seanssi). Prognoos on sageli ebasoodne. Nodosa polüarteriit on ette nähtud hormoonravi (prednisoloon). Vere reoloogiliste parameetrite parandamiseks kasutatakse hepariini, trentalit ja kellamänge. Plasmaferees või hemosorptsioon on ette nähtud kuni 5-6 seanssi. Füsioterapeutilised protseduurid on vastunäidustatud. Prognoos on ebasoodne.
Laadimine...
