Süsteemsed häired kehas. Mis on autoimmuunhaigused? Patoloogiate loetelu. Muud haigused rühmast Lihas-skeleti süsteemi ja sidekoe haigused

Tänapäeval on liigesevalud – reuma, Reiteri sündroom, artriit – muutunud tavaliseks arsti juurde mineku põhjuseks. Haigestumuse kasvu põhjuseid on palju, need on keskkonnarikkumised ja irratsionaalne teraapia ja hiline diagnoos. Süsteemsed sidekoehaigused ehk difuussed sidekoehaigused on rühm haigusi, mida iseloomustab erinevate organite ja süsteemide süsteemset tüüpi põletikud koos autoimmuunsete ja immuunkomplekssete protsesside tekkega, samuti liigne fibroos.

Grupp süsteemsed haigused sidekude sisaldab:

Tänapäeva reumatoloogia nimetab selliseid haiguste põhjuseid: geneetilised, hormonaalsed, keskkonna-, viirus- ja bakteriaalsed. Õige diagnoos on edukaks ja tõhusaks raviks hädavajalik. Selleks tuleks pöörduda reumatoloogi poole ja mida varem, seda parem. Tänapäeval on arstid relvastatud tõhusa SOIS-ELISA testisüsteemiga, mis võimaldab kvaliteetset diagnostikat. Kuna väga sageli on liigesevalu põhjuseks nakkusprotsess erinevate mikroorganismide põhjustatud, siis selle õigeaegne avastamine ja ravi ei võimalda autoimmuunprotsessi arengut. Pärast diagnoosi tegemist on vajalik immunokorrektiivne ravi funktsioonide säilitamise ja säilitamisega. siseorganid.

On tõestatud, et sidekoe süsteemsete haiguste korral tekivad sügavad immuunhomöostaasi häired, mis väljenduvad arengus. autoimmuunsed protsessid st reaktsioonid immuunsussüsteem millega kaasneb antigeenide vastu suunatud antikehade või sensibiliseeritud lümfotsüütide ilmumine enda keha(oma antigeenid).

Süsteemsete liigesehaiguste ravi

Liigeste haiguste ravimeetodite hulgas on:
- ravimid;
- blokaad;
- füsioteraapia;
- ravivõimlemine;
- manuaalteraapia meetod;
- .

Artroosi ja artriidiga patsiendile väljakirjutatavatel ravimitel on enamasti ainult eemaldav toime. valu sümptom ja põletikuline reaktsioon. Need on valuvaigistid (sh narkootikumid), mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, kortikosteroidid, psühhotroopsed ravimid ja lihasrelaksandid. Sageli kasutatakse välispidiseks kasutamiseks mõeldud salve ja hõõrumist.
Blokaadimeetodiga süstitakse anesteetikumi otse valufookusesse - liigestes asuvatesse trigerpunktidesse, samuti närvipõimiku kohtadesse.

Füsioteraapia tulemusena vähendavad soojendavad protseduurid hommikust jäikust, ultraheliga tehakse kahjustatud kudede mikromassaaž, elektristimulatsioon parandab liigeste toitumist.
Haigusest kahjustatud liigesed peavad liikuma, seetõttu tuleb arsti juhendamisel valida füsioteraapia harjutuste programm ja määrata nende intensiivsus.

IN viimased aastad Liigesehaiguste ravis on populaarne manuaalteraapia. See võimaldab teil jälgida üleminekut jõumeetoditelt pehmetele, säästvatele meetoditele, mis sobivad ideaalselt patoloogiliselt muutunud periartikulaarsete kudedega töötamiseks. Manuaalteraapia tehnikad hõlmavad refleksmehhanisme, mille mõju parandab ainevahetust liigese kahjustatud elementides ja aeglustab neis degeneratiivseid protsesse. Ühest küljest leevendavad need tehnikad valu (vähendavad ebameeldiv sümptom haigused), teisalt soodustavad regeneratsiooni, vallandavad taastumisprotsessid haiges organis.

Kirurgiline ravi on näidustatud ainult äärmiselt kaugelearenenud juhtudel. Enne operatsioonile asumist tasub aga mõelda: esiteks on kirurgiline sekkumine kehale alati šokk, teiseks on mõnikord artroos lihtsalt ebaõnnestunud operatsioonide tagajärg.

Süsteemsed sidekoehaigused tekivad vastaste antikehade tekkest oma rakud. See kude esineb luudes, kõhredes ja veresoonte seintes. Isegi veri on selle eriline liik. Kõige tavalisem autoimmuunhaigused sidekude - süsteemne erütematoosluupus ja süsteemne sklerodermia.

erütematoosluupus
Süsteemne erütematoosluupus mõjutab reeglina naisi ja haigus ilmneb noores eas (15-25 aastat).

Haiguse täpne põhjus pole teada. Eeldatakse viirusnakkuste, kehale stressi tekitavate olukordade (abort, sünnitus, rasked vaimsed traumad, liigne päikesekiirgus), pärilikkuse ja allergiate mõju.

Haigus võib alata ägedalt: palavik, äge liigese-, nahapõletik) või järk-järgult: kerge temperatuuri tõus, liigesevalu, motiveerimata nõrkus, kaalulangus.

Millised on aga süsteemse sidekoehaiguse sümptomid:

Nina ja põskede punetus "liblika" kujul;
punase värvi rõngakujuline lööve;
Naha hüperemia dekoltee piirkonnas;
Haavandid huultel.

Lisaks kannatavad nad valu liigestes ja lihastes. Siis imesta seroossed membraanid süda, kopsud, kõht, neerud, maks, aju.

Sageli kombineeritakse süsteemne erütematoosluupus antifosfolipiidide sündroomiga, mis raskendab põhihaiguse kulgu.

Diagnoos tehakse kaebuste, läbivaatuse, laboriuuringud vere, uriini ja spetsiifiliste antikehade tuvastamine. Tehakse kopsude röntgenikiirgus, kõhuõõne ultraheli, EKG.

Ravi määrab reumatoloog, kasutatakse glükokortikosteroidhormoone. Raske käigu korral lisatakse immunosupressandid. Arvestades lai valik Nende ravimite kõrvaltoimete tõttu on vajalik patsientide seisundi hoolikas jälgimine. Kasutatakse ka plasmafereesi. Süsteemset haigust põdevatel patsientidel soovitatakse järgida kindlat režiimi: mitte üle jahutada, vältida päikest, kirurgilisi sekkumisi, vaktsineerimisi.

sklerodermia
Seda sidekudede süsteemset haigust iseloomustab koekahjustus, kui see pakseneb ja kõveneb. Reeglina esineb haigus 30-40-aastastel naistel.

Selle põhjus on samuti teadmata, oletatakse, et rolli mängivad immuunsüsteemi geneetiline defekt, samuti viirusinfektsioonid, alajahtumine ja trauma.

Haigus algab valuga sõrmedes, nende verevarustuse rikkumisega (Raynaud 'sündroom). Näole ja käte nahale tekivad tihendid, millele järgneb nende kõvenemine. Seejärel skleroositakse kaela, rindkere, säärte, jalalabade nahk. Nägu muutub, muutub maskitaoliseks. Liigeste liigutused on rasked. Hiljem on mõjutatud süda (õhupuudus, valu südamelihase piirkonnas, jalgade, säärte turse) ja seedesüsteem (neelamisraskused, väljaheitehäired).

Diagnoos tehakse kaebuste, ülduuringu, vereanalüüsi tulemuste, nahaklapi biopsia põhjal. Siseorganite kahjustuse selgitamiseks tehakse EKG ja ehhokardiograafia, liigeste, kopsude radiograafia ja FGDS.

Ravi määrab reumatoloog: kasutatakse kortikosteroidhormoone, antifibrootilisi ravimeid, immunosupressante. Nagu täiendav teraapia- füsioteraapia ja harjutusravi.

Kui autoimmuunne põletik mõjutab veresooni, tekib süsteemne vaskuliit. Selles rühmas eristatakse järgmisi haigusi:

Nodulaarne periarteriit - kahjustatud on keskmise ja väikese kaliibriga arterid;
Tavaliselt esineb see meestel. Seda iseloomustab lihasvalu, palavik, kaalulangus. Võimalik kõhuvalu, iiveldus, oksendamine. Võib esineda psüühikahäireid, insulte.
Hiidrakuline temporaalne arteriit suured laevad, enamasti pead;
Tüüpiline vanematele inimestele (60-80 aastat). See väljendub nõrkuses, tugevas valus, templite turse, lainetaolise temperatuuri tõusuga.
Takayasu tõbi (mittespetsiifiline aortoarteriit) - aordi ja suurte veresoonte seinte põletik;
Iseloomulikud on minestamine, nägemishäired, tuimus ja valu jäsemetes, seljas ja kõhus.
Wegeneri granulomatoos - kahjustatud on hingamissüsteemi ja neerude veresooned;
Esineb verise ja mädase iseloomuga eritisi ninast, ninavalu, limaskesta haavandilisi defekte, nina vaheseina hävimist, õhupuudust, hemoptüüsi, hingamis- ja neerupuudulikkust.
Tromboangiit obliterans - mõjutab lihase tüüpi veene ja artereid;
Seoses jäsemete veresoonte kahjustusega areneb nende tuimus ja lonkatus.
Behceti sündroom - väljendub stomatiidis, silmade ja suguelundite limaskestade kahjustuses.

Vaskuliidi täpne põhjus ei ole välja selgitatud.

Diagnoos tehakse kaebuste, läbivaatuse, vereanalüüsi tulemuste, uriinianalüüside, instrumentaalsete meetodite (angiograafia, rindkere röntgenuuring) kombinatsiooni alusel.
Terapeutilistel eesmärkidel on ette nähtud glükokortikosteroidhormoonid, immunosupressandid ja vereringet parandavad ravimid.

Vaskuliidiga patsiendid vajavad reumatoloogi dünaamilist jälgimist. silmaarst, kardioloog, nefroloog, neuroloog, otorinolaringoloog, kirurg, olenevalt haiguse tüübist.

Süsteemseid haigusi nimetatakse ka autoimmuun- või reumaatilisteks haigusteks. Need erinevad kõigist teistest selle poolest, et mõjutatud ei ole mitte konkreetne organ, vaid kogu süsteem ning kahjustuse põhjuseks on immuunsüsteemi rünnak organismi enda kudedele, mis viib nende hävimiseni.

Süsteemsed haigused: loetelu, sümptomid ja diagnoos

Agressiooni peamine sihtmärk on tavaliselt sidekude, suur hulk mis on koondunud liigestesse ja kõõlustesse, samuti nahka ja veresoontesse, mistõttu põevad nad enim süsteemsete haiguste puhul.

Süsteemsed sidekoehaigused:

süsteemseks endokriinsed haigused seotud:

• Hashimoto türeoidiit;
• difuusne toksiline struuma;
• Addisoni tõbi;
• diabeet ma kirjutan.

Seedetrakti süsteemsete haiguste korral:

• mittespetsiifiline haavandiline koliit;
• Crohni tõbi;
• primaarne biliaarne tsirroos;
• Behceti tõbi;
• Sjögreni tõbi (sündroom).

Süsteemsete haiguste hulka kuuluvad ka südame, vere ja neerude autoimmuunhaigused, primaarne antifosfolipiidide sündroom, süsteemne vaskuliit ja mõned muud patoloogiad.

Kõigil neil haigustel on erinevad ilmingud, näiteks suhkurtõve ja psoriaasi sümptomitel on vähe ühist. Sellegipoolest on ühine tunnus - kaasatus kogu organismi patoloogilisesse seisundisse, kahjustuste ulatuslikkus (süstemaatiline).

Sidekoe süsteemsete haiguste puhul on iseloomulik püsiv valu, mis paikneb kõige sagedamini lihastes ja liigestes. Sageli on patsiendi esmane visiit süsteemsete haiguste osakonda tingitud nahakahjustustest, mis on iseloomulikud SLE-le, sklerodermiale, psoriaasile ja mõnele muule patoloogiale.

Enamikku süsteemseid haigusi iseloomustab krooniline ägenemine ja järkjärguline progresseerumine. Väljaspool ravi põhjustavad kõik need haigused tõsiseid tagajärgi - puude ja seejärel surma.

Süsteemsete haiguste laiendatud diagnoos viiakse läbi laboratoorsete ja instrumentaalsete meetodite abil ning sel juhul on esiplaanil laboridiagnostika, mis võimaldab teil kindlaks teha haiguse autoimmuunse olemuse.

Immunodiagnostika hõlmab järgmiste näitajate määramist:

Süsteemsete haiguste ravi

Vaatamata süsteemsete haiguste ravimatule olemusele on ravi vajalik – see võimaldab peatada haiguse progresseerumise, kõrvaldada valulikud sümptomid, parandada elukvaliteeti ja pikendada seda. Nõuetekohase ravi korral regulaarselt meditsiiniline järelevalve ja hooldusravi kursuste läbiviimisel võib remissioon olla väga pikk (kümneid aastaid).

Süsteemsete haiguste raviks võib kasutada järgmisi meetodeid:

• Meditsiiniline teraapia. See on peamine meetod. Ravi toimub vastavalt kaasaegsetele protokollidele: põletikuvastased ravimid, valuvaigistid, mis aitavad kaasa sidekoe taastumisele. Vajadusel (äge valu sündroom) tehakse blokaad - ravimite süstimine otse kahjustusesse (liigesesse).
• Füsioteraapia. Meetodit kasutatakse ilma ägenemisteta. Füsioteraapia erinevates versioonides (massaaž, magnetoteraapia, balneoteraapia, elektroforees jne) parandab liigese- ja lihaskoe, tugevdada veresoonte seinu.
• Füsioteraapia - üks neist olulised meetodid kui tegemist on liigeste ja lihaste kahjustusega süsteemsete haigustega. Doseeritud füüsiline aktiivsus võimaldab taastada liigeste ja lihaste funktsioonid, peatada neis degeneratiivsed protsessid.
• Kirurgia. Operatsioonimeetodit kasutatakse reeglina süsteemsete haiguste hilises staadiumis, kui mis tahes organi funktsioonid on kadunud. Näiteks kui liiges on hävinud, kasutavad nad artroplastiat - hävitatud liigese asendamist kunstlikuga.

Autoimmuunhaigused on haigused, mis on seotud inimese immuunsüsteemi talitlushäirega, mis hakkab omaenda kudesid võõrastena tajuma ja neid kahjustama. Selliseid haigusi nimetatakse ka süsteemseteks, kuna reeglina on kahjustatud kogu süsteem või isegi kogu keha.

Meie ajal räägivad nad sageli uutest nakkustest, mis ohustavad kogu inimkonda. See on ennekõike AIDS, aga ka SARS (SARS), linnugripp ja muud viirushaigused. Kui ajalugu meenutada, siis enamik ohtlikke viiruseid ja baktereid sai jagu ja seda suuresti tänu oma immuunsüsteemi stimuleerimisele (vaktsineerimisele).

Nende protsesside esinemise mehhanismi pole veel kindlaks tehtud. Eksperdid ei saa aru, millega see on seotud tagasilöök immuunsüsteemi oma kudede suhtes. Trauma, stress, alajahtumine, mitmesugused nakkushaigused jne võivad provotseerida kehas rikke.

Süsteemsete haiguste diagnoosimise ja raviga saavad tegeleda sellised arstid nagu üldarst, immunoloog, reumatoloog ja teised eriarstid.

Näited

Selle rühma kõige tuntum haigus on reumatoidartriit. See haigus ei ole aga sugugi kõige levinum autoimmuunpatoloogia. Kõige tavalisemad kilpnäärme autoimmuunsed kahjustused on difuusne toksiline struuma ( Gravesi haigus) ja Hashimoto türeoidiit. I tüüpi suhkurtõbi, süsteemne erütematoosluupus ja hulgiskleroos arenevad samuti välja autoimmuunmehhanismi järgi.

Mitte ainult haigused, vaid ka mõned sündroomid võivad olla autoimmuunse iseloomuga. Tüüpiline näide on klamüüdia, klamüüdia põhjustatud sugulisel teel leviv haigus. Selle haigusega võib areneda nn Reiteri sündroom, mida iseloomustavad silmade, liigeste ja kuseteede organid. Need ilmingud ei ole seotud otsese kokkupuutega mikroobiga, vaid tekivad autoimmuunreaktsioonide tulemusena.

Põhjused

Immuunsüsteemi küpsemise protsessis, mille põhiaeg langeb perioodile sünnist kuni 13-15 aastani, läbivad lümfotsüüdid - immuunsüsteemi rakud - harknääres "treeningu" ja lümfisõlmed. Samal ajal omandab iga rakukloon võime teatud ära tunda võõrad valgud et tulevikus võidelda erinevate infektsioonidega.

Mõned lümfotsüüdid õpivad ära tundma oma keha valke kui võõraid. Tavaliselt kontrollib selliseid lümfotsüüte tugevalt immuunsüsteem ja need hävitavad tõenäoliselt defektsed või haiged keharakud. Mõnel inimesel aga kaob kontroll nende rakkude üle, nende aktiivsus suureneb ja algab normaalsete rakkude hävimise protsess – tekib autoimmuunhaigus.

Autoimmuunhaiguste põhjuseid ei mõisteta hästi, kuid olemasolev teave võimaldab neid jagada välised Ja kodune.

Välised põhjused on peamiselt nakkushaiguste tekitajad või füüsiline mõju nagu ultraviolettkiirgus või kiirgus. Kui teatud kude on kahjustatud Inimkeha, muudavad nad oma molekule nii, et immuunsüsteem tajub neid võõrana. Pärast kahjustatud organi "ründamist" põhjustab immuunsüsteem kroonilist põletikku ja vastavalt oma kudede edasist kahjustamist.

Teine väline põhjus on ristimmuunsuse arendamine. See juhtub siis, kui nakkuse tekitaja on "sarnane" omaenda rakkudega – selle tulemusena mõjutab immuunsüsteem samaaegselt nii mikroobi kui ka rakke (üks klamüüdia Reiteri sündroomi seletus).

Sisemised põhjused on ennekõike geenimutatsioonid päritud.

Mõned mutatsioonid võivad muutuda antigeenne struktuur konkreetne organ või kude, takistades lümfotsüütidel neid "omadeks" tunnistamast – selliseid autoimmuunhaigusi nimetatakse elundispetsiifiline. Siis on haigus ise pärilik (sama elundi kaudu mõjutavad eri põlvkondi).

Teised mutatsioonid võivad immuunsüsteemi tasakaalust välja viia, häirides kontrolli autoagressiivsete lümfotsüütide üle. Siis võib inimene stimuleerivate tegurite mõjul haigestuda elundi-mittespetsiifilise autoimmuunhaigusesse, mis mõjutab paljusid süsteeme ja organeid.

Ravi. Paljutõotavad meetodid

Autoimmuunsete (süsteemsete) haiguste ravi seisneb põletikuvastaste ja immuunsüsteemi pärssivate ravimite võtmises (need on väga mürgised ja selline ravi aitab kaasa vastuvõtlikkusele erinevat tüüpi infektsioonid).

Olemasolevad ravimid ei mõjuta haiguse põhjust ja isegi mitte kahjustatud elundit, vaid kogu organismi. Teadlased püüavad välja töötada põhimõtteliselt uusi meetodeid, mis toimiksid kohapeal.

Uute autoimmuunhaiguste vastaste ravimite otsimine kulgeb kolmel põhilisel viisil.

Meetoditest kõige lootustandvam tundub olevat geeniteraapia, millega on võimalik asendada defektne geen. Siiski enne praktilise rakendamise geeniteraapia on veel kaugel ja kõikidel juhtudel pole leitud konkreetsele haigusele vastavaid mutatsioone.

Kui põhjuseks osutub keha kontrolli kadumine immuunsüsteemi rakkude üle, soovitavad mõned teadlased need lihtsalt uutega asendada, olles enne seda läbi viinud tugeva immunosupressiivse ravi. Seda tehnikat on juba testitud ja see on andnud rahuldavaid tulemusi süsteemse erütematoosluupuse ja hulgiskleroosi ravis, kuid siiani pole teada, kui kaua see toime kestab ja kas “vana” immuunsuse allasurumine on organismile ohutu.

Võib-olla saavad enne teisi kättesaadavaks meetodid, mis ei kõrvalda haiguse põhjust, vaid eemaldavad konkreetselt selle ilmingud. Need on ennekõike ravimid, mis põhinevad antikehadel. Nad suudavad blokeerida immuunsüsteemi rünnaku oma kudedele.

Teine võimalus on immuunprotsessi peenregulatsioonis osalevate ainete määramine. See tähendab, et me ei räägi ainetest, mis pärsivad immuunsüsteemi tervikuna, vaid looduslike regulaatorite analoogidest, mis toimivad ainult teatud tüüpi rakkudele.

Peatükk 24. SIDEKOE HAIGUSED

Peatükk 24. SIDEKOE HAIGUSED

Difuussete sidekoehaiguste hulka kuuluvad reumatoidartriit, juveniilne artriit, süsteemne erütematoosluupus, sklerodermia, dermatomüosiit, Sjögreni sündroom. Kõige levinumad on reumatoidartriit ja süsteemne erütematoosluupus, mille etioloogia pole teada.

24.1. REEMATOIDNE ARTRIIT

Reumatoidartriiti peetakse tavaliseks krooniliseks polüartriidiks 1, millega kaasneb perifeersete liigeste mittespetsiifiline põletik, tavaliselt sümmeetriline. Sageli koos liigese sündroomiga süsteemsed ilmingud.

Epidemioloogia. Levimus on umbes 1%. Naised haigestuvad 2-3 korda sagedamini kui mehed.

Patogenees. Reumatoidartriidi korral kulgevad liigestes kaks omavahel seotud protsessi: 2 immunokompetentse raku (lümfotsüüdid, makrofaagid) aktiveerumine ja proliferatsioon koos autoantikehade tootmise ja põletikuliste vahendajate vabanemisega, samuti sünoviaalmembraani rakkude proliferatsioon 3 , mis moodustavad agressiivne granulatsioonkude - pannus, mis kasvab liigeses ja hävitab kõhre ja subkondraalse luu. Immuunsüsteemi aktiveerimist peetakse peamiseks protsessiks, mis käivitab sünoviaalrakkude proliferatsiooni.

Reumatoidartriidi korral kasvavad kapillaarid kõhresse, soodustades pannuse tungimist ja hävimist. Pannuse rakud paljunevad, kannavad oma pinnal palju adhesioonimolekule, eritavad proteolüütilisi ensüüme ja hävitavad läheduses

1 Artriit – liigesepõletik, polüartriit – mitme liigese põletik.

2 Proliferatsioon – koe vohamine uute rakkude moodustumisega.

3 Sünoviaalmembraan on sidekoe membraan, mis katab liigese välispinda.

kuded - kõhr ja subkondraalne luu. Kõhre ja subkondraalse luu hävimine põhjustab liigesepindade erosioonide moodustumist, liigeste deformatsioone koos subluksatsioonidega ja seejärel 1 liigese anküloseerumist.

Sümptomite kompleks reumatoidartriit. Haigus võib alata ägedalt, haarates samaaegselt paljusid liigeseid, või (sagedamini) progresseeruda järk-järgult.

Põletik liigeses põhjustab valu, turset ja liikumispiiranguid. Käte ja jalgade väikeste liigeste jäikus ja valu süvenevad hommikul, pärast pikka ühes asendis viibimist ja kaovad liigutustega. Koos sellega ilmnevad unehäired, halb enesetunne, päevane nõrkus, suurenenud väsimus ja kaalulangus.

liigeste ilmingud. Liigesed on deformeerunud, eriti märgatav on interfalangeaalsete liigeste deformatsioon, need muutuvad spindlikujuliseks. Tüüpiline reumatoidartriidi korral on sõrmede kõrvalekaldumine ulnari poole (ulnar deviation) ja samaaegne sirutajakõõluste libisemine metakarpofalangeaalsetest liigestest.

süsteemsetele ilmingutele reumatoidartriidi hulka kuuluvad nahaalused reumatoidsõlmed (tihedad nahaalused sõlmed luude väljaulatuvate osade piirkonnas, liigeste läheduses ja sirutajakõõluse pindadel), vaskuliit 2, pleura või perikardi efusioon, Sjögreni sündroom (suu, silmade jm limaskesta kuivus). limaskestad) .

Haiguse kulg ja raskusaste. Haiguse kulg on krooniline, reumatoidartriit võib alata igas vanuses (tavaliselt 25-50 aastaselt). Haigus võib põhjustada nii liigese- kui ka liigeseväliste struktuuride järkjärgulist hävimist.

Diagnoos ja uurimismeetodid. Diagnoos põhineb patsiendi kaebustel (liigesevalu ja hommikune jäikus). Suur tähtsus on kahjustatud liigeste uurimisel (sümmeetriline kahjustus ja ulnaar kõrvalekalle).

Reumatoidartriidi peamine seroloogiline tunnus on reumatoidfaktor, mis tuvastatakse 80–90% patsientidest (seropositiivne reumatoidartriit) (tabel 24-1).

1 Anküloos – liigese liikumatus, mis on tingitud kiuliste, kõhrede või luude adhesioonide tekkest liigendluude liigesepindade vahel.

2 Vaskuliit – veresoonte põletik.

Reumatoidartriidi tüüpilised radioloogilised tunnused:

Periartikulaarsete pehmete kudede mahu sümmeetriline suurenemine;

Periartikulaarne osteoporoos 1;

liigeseruumi kitsendamine;

Liigeste marginaalne erosioon;

Tugevate luukasvude puudumine 2. Ameerika Reumatoloogide Assotsiatsioon on teinud ettepaneku selgeks diagnostilised kriteeriumid reumatoidartriit. Reumatoidartriidi diagnoos loetakse õigeks ainult siis, kui patsiendil on vähemalt 4 kriteeriumi. 1-4 kriteeriumi olemasolu kestus peaks olema vähemalt 6 nädalat.

Reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid (American Rheumatological Association, 1987. aasta redaktsioon):

Hommikune jäikus, mis kestab vähemalt 1 tund;

Artriit vähemalt kolmes liigeses;

Käe liigeste artriit (randme-, metakarpofalangeaalne või proksimaalne interfalangeaalne);

artriidi sümmeetria;

Reumatoidsed sõlmed;

Reumatoidfaktori tuvastamine vereseerumis meetodiga, mis annab kontrollrühmas mitte rohkem kui 5% positiivsetest tulemustest;

Röntgenikiirguse muutused (muutused käes - erosioon või ilmne periartikulaarne osteoporoos).

24.2. JUVENIILNE REEMATOIDARTRIIT

Juveniilne reumatoidartriit areneb enne 16. eluaastat ja on paljudes aspektides sarnane täiskasvanute reumatoidartriidiga. Juveniilse reumatoidartriidi korral püsib ühe või mitme liigese kahjustus 3 kuud või kauem. Sagedamini esineb oligoartriiti (50%) ja polüartriiti (40%). Lastel noorem vanus haigus kulgeb raskes vormis (Still'i sündroom), peamiselt süsteemsete ilmingutega.

1 Osteoporoos on luu mineraalse tiheduse vähenemine.

2 Marginaalsed luukasvud – osteofüüdid on tüüpilised teisele levinud liigesehaigusele – osteoartriidile.

Epidemioloogia. Levimus on 1 juhtum 1000 lapse kohta.

Juveniilse reumatoidartriidi sümptomite kompleks. Peamine manifestatsioon (70%) on liigesesündroom. Erinevalt täiskasvanute reumatoidartriidist, patoloogiline protsess kõige sagedamini haaratud suured liigesed – põlve-, puusa-, pahkluu-, randme-, küünarnukk. Lastel hõlmab patoloogiline protsess emakakaela piirkond lülisamba ja maxillotemporaalsed liigesed, mille tulemusena areneb lastele patognoomiline mikrognaatia - piiratud suuavaga "linnu lõualuu". Puusaliigeste kaasamine protsessi peegeldub lapse kehahoiakus (lordoos suureneb), kõnnak muutub "pardiks".

Samaaegselt liigese sündroomiga areneb lihaste atroofia, peamiselt kahjustatud liigese proksimaalselt. Mõnedel raske haigusega (kuni 30%) lastel võivad tekkida liigesevälised ilmingud: pikaajaline (nädalad, kuud) palavik, peamiselt hommikuti, nahalööbed, lümfisõlmede turse, splenomegaalia, südamekahjustus (müokardiit, perikardiit), kopsukahjustus (pneumoniit), silmakahjustus koos nägemisteravuse progresseeruva langusega kuni täieliku pimeduseni.

Diagnoos juveniilne reumatoidartriit määratakse allpool loetletud kriteeriumide alusel.

Juveniilse reumatoidartriidi diagnostilised kriteeriumid (American Rheumatological Association, 1987. aasta redaktsioon):

Haiguse algus enne 16. eluaastat;

Ühe või mitme liigese haaratus koos turse/efusiooniga või kahe järgnevaga: piiratud funktsioon, hellus, suurenenud kohalik temperatuur;

Liigeste muutuste kestus on vähemalt 6 nädalat;

Kõikide teiste reumaatiliste haiguste välistamine.

24.3. süsteemne erütematoosluupus

Süsteemne erütematoosluupus on kõige levinum difuusne sidekoehaigus täiskasvanutel. Peamised kliinilised ilmingud on tingitud vaskuliidist, kus domineerivad väikeste veresoonte kahjustused. Kuni 90% süsteemse erütematoosluupusega patsientidest

Neid kasutatakse liigeste ilmingute korral alates mööduvast artralgiast kuni ägeda polüartriidini, mõnikord mitu aastat enne muude sümptomite ilmnemist.

Epidemioloogia. Levimus on 1 juhtum 1000 elaniku kohta. See haigus esineb sagedamini noortel naistel (90%) ja lastel.

Patogenees. Patoloogiline protsess areneb peamiselt sidekoe põhiaines koos neeru glomerulite, naha, veresoonte, pleura, perikardi ja endokardi basaalmembraani kahjustusega.

Mitmete tegurite mõjul (suurenenud insolatsioon, fokaalne infektsioon, ravimid, geneetilised tegurid) esineb T-supressorite defitsiit ja B-lümfotsüütide arvu kompenseeriv tõus. Patsiendi veres moodustuvad tema enda DNA autoantigeenid. Autoantigeeni (oma DNA) reaktsiooni tulemusena autoantikehadega tekivad ringlevad immuunkompleksid, mis fikseeritakse keha erinevatele organitele ja kudedele, põhjustades immuunpõletikku (prostaglandiinide, leukotrieenide, komplemendi kontsentratsiooni tõus) . Autoimmuunmehhanismid aitavad kaasa enesehooldusele ja patoloogilise protsessi pidevale progresseerumisele.

Immuunkomplekside moodustumine, nende ladestumine veresoonte basaalmembraanile põhjustab laialt levinud vaskuliiti ja mikrotsirkulatsiooni häireid erinevates organites ja süsteemides. Fibriini ladestumise ja kapillaaride, arterioolide ja veenulite mikrotromboosi tagajärjel areneb DIC, mis põhjustab isheemiat ja hemorraagiaid elundites. Morfoloogiliselt väljendub see sidekoe desorganiseerumises ja vaskuliidis. Mõjutatud on peaaegu kõik elundid ja koed.

Sümptomite kompleks. Haigus võib alata äkki palavikuga, mis jäljendab ägedat infektsiooni, või järk-järgult kuude või aastate jooksul palaviku ja üldise halb enesetunne. Võimalikud on muutused mis tahes organites ja süsteemides.

Enamik tavaline sümptom süsteemne erütematoosluupus - artriit (90%) koos väikeste ja keskmiste liigeste sümmeetriliste kahjustustega. Luude hävimist tavaliselt ei toimu. Pika artriidi käigus on võimalikud kõõluste kontraktuurid koos liigeste sekundaarse deformatsiooniga.

Põsesarnade nahale ilmub erüteem "liblika" kujul.

Samuti võivad esineda diskoidsed nahamuutused ja erütematoossed 1, tihedad makulopapulaarsed 2 lööbed kaela avatud aladel, rindkere ülaosas ja küünarnukkidel, haavandid limaskestadel. Sageli täheldatakse korduvat pleuriiti (kuiv või eksudatiivne), perikardiit. Üldine lümfadenopaatia (suurenenud lümfisõlmed) areneb sageli lastel ja noortel patsientidel, võimalik on splenomegaalia (suurenenud põrn) (10% juhtudest).

Valdava kesknärvisüsteemi kahjustuse korral on ülekaalus peavalud, isiksuse muutused, psühhoosid ja epileptilised krambid. Neerukahjustus võib olla väike või, vastupidi, pidevalt areneda (luupusnefriit), mis võib lõppeda surmaga. Kõige tavalisem on proteinuuria.

Uurimis- ja diagnoosimeetodid. Kaebuste ja üldiste uuringuandmete põhjal saab kahtlustada süsteemset erütematoosluupust. Süsteemse erütematoosluupuse puhul on DNA-vastased antikehad spetsiifilised. LE-rakkude tuvastamine veres on haiguse vähem spetsiifiline tunnus (vt tabel 24-1). Suure tähtsusega on süsteemset põletikulist reaktsiooni peegeldavad vereparameetrid – ESR ja C-reaktiivne valk. Kuid need näitajad on mittespetsiifilised, neid ei kaasata diagnostilistesse kriteeriumitesse, nende näitajad võivad suureneda mis tahes põletikulise protsessiga.

Kell röntgenuuring süsteemse erütematoosluupusega patsientidel ei määrata liigese erosiooni tunnuseid.

Praegu kasutatakse süsteemse erütematoosluupuse diagnoosimisel allpool esitatud kriteeriume. Diagnoos on sobiv, kui on olemas üks neljast kriteeriumist.

Süsteemse erütematoosluupuse diagnostilised kriteeriumid (American Rheumatological Association, 1987. aasta redaktsioon):

lööve sigomaatsete kaarte piirkonnas;

diskoidne lööve;

Suurenenud naha valgustundlikkus;

Haavandid suus;

artriit;

serosiit;

Neerukahjustus;

Leukopeenia alla 440 9 /l;

1 Erüteem – naha punetus.

2 Papule - naha kohal kõrguv erineva suurusega tihe sõlm.

Hemolüütiline aneemia ja/või trombotsütopeenia 10040 9 /l;

neuroloogilised häired;

DNA või Le-rakkude vastased antikehad;

Tuumavastaste antikehade kõrgenenud tiiter.

24.4. KLIINILISED JA FARMAKOLOOGILISED LÄHENEMISVIISID SIDEKOE DIFUUSSTE HAIGUSTE RAVIKS

Reumatoidartriidi ja süsteemse erütematoosluupuse ravi aluseks on kiiretoimeliste põletikuvastaste ravimite (sagedamini mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, harvem glükokortikoidid) ja ühe pikatoimelise (baas)ravimi kombineeritud manustamine.

Põletikuvastastel ravimitel on mitte ainult sümptomaatiline, vaid ka osaliselt patogeneetiline toime. Põletikuvastaste ravimite efektiivsus avaldub 1 päeva jooksul pärast manustamist, kuid peaaegu sama kiiresti lakkab pärast ärajätmist.

Põhipreparaadid pärsivad põletikuvastaste ravimitega võrreldes sügavamalt põletikulist protsessi, pärssides immuunvastuseid ja aeglustavad destruktiivseid muutusi liigestes. Kuid terapeutiline toime areneb aeglaselt mitme nädala või kuu jooksul.

Reumatoidartriidi ravi peamised eesmärgid:

Liigeste ja teiste kudede põletiku mahasurumine;

Valu vähendamiseks ja funktsiooni parandamiseks parandage olulisi liigesekahjustusi.

IN äge periood haigused, kui valu on märkimisväärne, on soovitatav lühiajaline voodirežiim. Kergetel juhtudel piisab perioodilisest voodipuhkusest. Eemaldatavad lahased pakuvad liigesele lokaalset puhkust. Reeglina on soovitatav tavaline täisväärtuslik toitumine.

traditsioonilisel alusel uimastiravi reumatoidartriit on mittesteroidsed põletikuvastased ravimid.

Patsientidel, kellel on raske valu sündroom esimesel ravipäeval võib MSPVA-sid manustada parenteraalselt ja seejärel suukaudselt. Tavaliselt kasutatavad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid kohalik rakendus salvide ja geelide kujul (indometatsiin, ketoprofeen, diklo-

fenak) on reumatoidartriidi ravis vaid abistava tähtsusega.

Glükokortikoididel on võimas ja kiire põletikuvastane toime. Lisaks on neil väljendunud immunomoduleeriv toime. Pikaajalise ravi korral glükokortikoidide efektiivsus väheneb, lisaks ei suuda nad ära hoida liigeste progresseeruvat hävimist ja aktiivse reumatoidartriidiga patsientidel tühistamisel ilmneb väljendunud ägenemine. Pikaajalisel kasutamisel NLR-i glükokortikoidid on sunnitud neid välja kirjutama ainult mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite terapeutilise toime puudumisel ja reumatoidartriidi süsteemsete ilmingutega patsientidel.

Reumatoidsõlmed ja kerged sensoorsed neuropaatiad ei ole iseenesest glükokortikoidide kasutamise näidustused. Vanemad (75–80-aastased) reumatoidartriidiga patsiendid taluvad prednisolooni väikeseid annuseid paremini kui mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis selles vanuses põhjustavad tõenäolisemalt mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandeid.

Glükokortikoidid on vastunäidustatud:

ülitundlikkus;

Rasked infektsioonid (välja arvatud septiline šokk ja tuberkuloosne meningiit);

Immuniseerimine elusvaktsiinidega;

Tuulerõuged.

Glükokortikoidide määramise suhtelised vastunäidustused: peptiline haavand, hüpertensioon, diabeet, glaukoom. Glükokortikoidide väikeste annuste pikaajalisel kasutamisel tõsised tüsistused esinevad harva ja on hästi korrigeeritavad isegi ravimite jätkuva kasutamise korral (kaltsiumipreparaadid osteoporoosi raviks, omeprasool või ranitidiin mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral).

Reumatoidartriidi ravis kasutatakse laialdaselt glükokortikoidide intraartikulaarset manustamist, mis väldib nende süsteemset manustamist. Nende ravimite lokaalse ravitoime kestus sõltub ravimi tüübist. Kõige pikema toimega on triamtsinoloon ja beetametasoon, metüülprednisoloon, hüdrokortisoon, mida manustatakse iga 7-14 päeva järel. Paljudel juhtudel võib ravitoime sõltuda patsiendi individuaalsest vastusest ja kesta kuni mitu kuud.

Juveniilse reumatoidartriidiga lastel püsib toime 40% juhtudest pärast ravimite manustamist põlveliiges 2 aastat või kauem.

Ravimite annused sõltuvad kahjustatud liigeste suurusest.

Vajadusel tehakse korduvaid süste mitme nädala kuni 3-4 kuu järel, sõltuvalt ravitoime astmest ja kestusest.

Kui pärast kahte samasse liigesesse süstimist paranemist ei toimu, ei ole järgnevad süstid näidustatud.

Glükokortikoidide intraartikulaarse manustamise vastunäidustused: infektsioosne artriit, raske liigeste destruktsioon, märkimisväärne osteoporoos.

Glükokortikoidide intraartikulaarse manustamise taluvus on tavaliselt hea. NLR: valu, ajutine ägenemine põletikuline protsess, infektsioon, eriti immunosupressiivset ravi saavatel patsientidel, lokaalne atroofia ja naha depigmentatsioon, degeneratiivsed muutused liigeses fistuloossete käikude teke, kõõluste rebendid, süsteemsed mõjud.

Süstitud glükokortikoidide maht suur liigend, ei tohiks ületada 2 ml, keskmises - 1 ml, väikeses - 0,5 ml. Pärast sissejuhatamist on vaja tagada liigese immobiliseerimine 1-2 päeva jooksul. Glükokortikoide võib korraga manustada mitte rohkem kui 3 liigesesse. Süstete vahelised intervallid samasse liigesesse peaksid olema võimalikult pikad. Glükokortikoide ei ole soovitatav süstida liigestesse, mis on organismi põhiline tugi, rohkem kui 3 korda aastas. Ärge süstige glükokortikoide otse kõõlustesse.

põhiline ravi. Aeglase toimega ravimid, erinevalt kiiretoimelistest mittesteroidsetest põletikuvastastest ravimitest, aeglustavad liigeste hävimist, mõjutavad immuunprotsesse, remissiooniperioode ning kumulatiivsete omaduste tõttu säilitavad oma toime mitu kuud pärast ärajätmist. Nende hulka kuuluvad metotreksaat, kullaühendid, penitsillamiin, hüdroksüklorokviin, sulfasalasiin. Reeglina määratakse need MSPVA-de ebapiisava efektiivsusega pärast 3-4-kuulist ravi. Haiguse kiire progresseerumisega määratakse need ravimid varem.

Kullaühendid tavaliselt määratakse lisaks MSPVA-dele, kui need liigesepõletikku oluliselt alla ei suru. Nende toime areneb 3-4 kuu pärast ravi algusest. Maksimaalse paranemise saavutamisel vähendatakse annust järk-järgult. Kui remissiooni algusega ravim tühistatakse, tekib tavaliselt 3-6 kuu pärast uuesti ägenemine. Kui jätkate säilitusannuste kasutuselevõttu, võib saavutatud paranemist säilitada mitu aastat.

Reumatoidartriidi ravi efektiivsus kullapreparaatidega on võrreldav metotreksaadiga. Eeliseks on olulise immunosupressiooni puudumine ja kaasnevate infektsioonide teke. Kuid kullapreparaadid põhjustavad palju NLR-e, mis nõuavad ravimite ärajätmist.

Kullapreparaadid on vastunäidustatud maksa, neerude, raseduse, samuti hematoloogiliste häirete korral.

Kullapreparaatidega ravi käigus on vaja teha uriini- ja vereanalüüsid (hemoglobiini kontsentratsioon, leukotsüütide arv, leukotsüütide valem ja trombotsüütide arv). Uuringuid korratakse 1. kuul enne iga ravimi süstimist ja seejärel iga 1-2 nädala järel.

Praegu arendatakse aktiivselt uut suunda reumatoidartriidi ravis, nn bioloogilist teraapiat, mille käigus kasutatakse antikehi, tsütokiini retseptoreid ja teisi immunoloogilisi aineid. aktiivsed ravimid. Nende hulgas on kõige lootustandvamad meetodid seotud kasvaja nekroosifaktori (TNF) ja interleukiin-1 (IL-1) põletikuliste tsütokiinide aktiivsuse blokeerimisega monoklonaalsete antikehade, tsütokiini antagonistide või tsütokiini retseptori antagonistide sisseviimise teel. Nende hulka kuuluvad leflunomiid, etanertsept ja infliksimab.

Reumatoidartriidi raviks on erinevaid raviskeeme. Vanima skeemi järgi algab ravi puhkamise ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite määramisega, paranemise puudumisel lisatakse aminokinoliinravimid, seejärel 5-aminosalitsüülhappe derivaadid või kullapreparaadid ja hiljem glükokortikoidid, tsütostaatikumid. Kuid sellise režiimi kasutamisel hakkavad patsiendid tõhusaid põhiravimeid saama hilja.

Kaasaegne skeem astmeline sild hõlmab metotreksaadi, kullapreparaadi, aminokinoliinipreparaadi (hüdroksüklorokviin), glükokortikoidide ja tsütostaatikumide kombineeritud määramist esimestest päevadest alates. Mõju saavutamisel tühistatakse ravimid järk-järgult.

Süsteemse erütematoosluupuse ravi taktika sõltub patoloogilise protsessi lokaliseerimisest ja raskusastmest.

Mõõduka või lainetava protsessiga, millega kaasneb palavik, artriit, pleuriit, perikardiit, peavalu või lööve, peaks põhiravi olema minimaalne ja mõnikord pole see üldse vajalik. Näiteks artralgia allub hästi NSAID-ravile. Võite kasutada atsetüülsalitsüülhapet, eriti kui teil on kalduvus tromboosi tekkeks, kuid selle ravimi suured annused süsteemse erütematoosluupuse korral võivad põhjustada toksilist maksakahjustust.

Raske süsteemse erütematoosluupuse korral kasutatakse glükokortikoide. Prednisolooni esialgne annus on: hemolüütilise aneemiaga - 60 mg / päevas, trombotsütopeenilise purpuriga - 40-60 mg / päevas, raske polüserosiidiga - 20-60 mg / päevas, neerukahjustusega - 20-60 mg / päevas. kombinatsioonis immunosupressantidega).

Paranemine ilmneb tavaliselt alles 4.–12. ravinädalal ja ei pruugi paraneda enne, kui glükokortikoidi annust vähendatakse.

Aktiivse süsteemse erütematoosluupuse või luupusnefriidi korral on näidustatud kombineeritud ravi (glükokortikoidid + immunosupressandid). Kõige sagedamini kasutatavad ravimid on asatiopriin annuses 2,5 mg/kg päevas või tsüklofosfamiid annuses 2,5 mg/kg ööpäevas. Immunosupressantide vahelduv kasutamine on võimalik: näiteks manustatakse intravenoosselt tsüklofosfamiidi (500 mg) teatud intervallidega, mis sõltuvad vereanalüüsi andmetest.

Ägeda vaskuliidi ja kesknärvisüsteemi ja neerude raskete luupuse kahjustuste (luupusnefriit, neuroluupus, reumatoidvaskuliit, süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit) korral kasutatakse sageli iga päev pulssravi glükokortikoididega (metüülprednisoloon annuses 1000 mg intravenoosselt 1 tund). 3 päeva järjest. Samal ajal manustatakse tsüklofosfamiidi intravenoosselt. Seda ravi saab kombineerida plasmafereesiga.

Mis tahes raskusastmega süsteemse erütematoosluupuse korral, kui on võimalik põletikulist protsessi maha suruda, valitakse glükokortikoidide või muude ravimite minimaalsed säilitusannused, vähendades annust mitte rohkem kui 10%. Annuse vähendamise vahelised intervallid sõltuvad sellest, kui kiiresti saavutati esialgne kliiniline paranemine. Ravi tulemusi hinnatakse kliiniliste sümptomite dünaamika ja laboratoorsete parameetrite järgi.

Glükokortikoid välispidiseks kasutamiseks valitakse, võttes arvesse kahjustuse asukohta ja olemust, samuti on oluline ravimvorm. Süsteemse erütematoosluupuse korral eelistatakse

keskmise aktiivsusega ja kerge, säästva lokaalse toimega salvid, mis praktiliselt ei põhjusta süsteemseid kõrvaltoimeid (hüdrokortisoon 17-butüraat *, prednikarbaat * 3, mometasoonfuroaat *).

Pulssteraapia

Kell difuussed haigused sidekoe, eriti reumatoidartriidi, kasutada pulssravi. Selle rakendamise näidustusi peetakse kõrgeks, tavapärastele ravimeetoditele vastupidavaks, haiguse aktiivsuseks ja väljendunud süsteemseteks ilminguteks (raske naha vaskuliit).

Pulssteraapia seisneb glükokortikoidide ülisuurte annuste määramises lühiajaline. Sagedamini kasutatakse metüülprednisolooni, mida manustatakse suktsinaadi kujul annuses 1-2 g intravenoosselt 30-60 minuti jooksul üks kord päevas 3-5 päeva jooksul. Ravimi maksimaalne kontsentratsioon veres kujuneb välja 1 tunni pärast, millele järgneb langus 6-7 tunni jooksul, kuid mittegenoomse 1 toimemehhanismi tulemusena täheldatakse toimet lühikese aja pärast (mitu minutit). Metüülprednisoloon koguneb erinevatesse kudedesse, põletikulistesse kudedesse rohkem kui normaalsetesse kudedesse, samuti erütrotsüütidesse. Pulssteraapia võimaldab saavutada kiiret efekti ja vähendada suukaudseks manustamiseks mõeldud glükokortikoidide säilitusdoose.

Reumatoidartriidi klassikalist pulssravi kasutatakse harva, sagedamini manustatakse intravenoosselt suuri annuseid metüülprednisolooni (250-1000 mg) kombinatsioonis tsütostaatikumidega - metotreksaadiga annuses 20 mg või tsüklofosfamiidiga annuses 400-1000 mg.

Süsteemse erütematoosluupuse korral võib eakate patsientide, eriti hüpertensiooni ja müokardi kahjustuste kalduvusega patsientide pulssravi klassikalise skeemi korral kasutada modifitseeritud raviskeeme (250–500 mg 4–12 päeva jooksul).

Reumaatiliste haiguste kõige raskemate vormidega (luupusnefriit, kesknärvisüsteemi luupuse kahjustus, reumatoidvaskuliit, süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit) patsientidel tuleb pulssravi kombineerida tsütostaatikumide kasutamisega.

1 Glükokortikoidide peamiseks toimemehhanismiks on teatud geenide transkriptsiooni stimuleerimine ja selle juurutamine nõuab vähemalt 6-24 tundi.Praegu on nende ravimite nn mittegenoomilised toimed, mis ei ole seotud toimega rakkude geneetilise informatsiooni lugemist, on uuritud.

24.5. MITTEsteroidsete põletikuvastaste ainete KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

VAHENDID

MSPVA-sid kasutatakse kliinilises praktikas laialdaselt.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suurt populaarsust seletatakse asjaoluga, et nad, pakkudes põletikuvastast, valuvaigistavat ja palavikku alandavat toimet, toovad leevendust patsientidele, kellel on paljude haiguste korral esinevad sümptomid (põletik, valu, palavik).

MSPVA-d klassifitseeritakse sõltuvalt põletikuvastase toime raskusastmest ja keemilisest struktuurist (tabel 24-2). 1. rühma kuuluvad ravimid, millel on väljendunud põletikuvastane toime. 2. rühma mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, mis annavad nõrga, praktiliselt kliinilise tähtsuseta põletikuvastase toime, nimetatakse sageli "mitte-narkootilisteks valuvaigistiteks" või "palavikuvastaseks analgeetikumiks".

Tabel 24-2. MSPVA-de klassifikatsioon

Praktilisest seisukohast on oluline, et samasse rühma kuuluvad ravimid ja isegi sarnased ravimid keemiline struktuur erinevad mõnevõrra nii mõju tugevuse kui ka NLR-i arengu sageduse ja olemuse poolest. Ravimi kliiniline efektiivsus võib sõltuda konkreetse patsiendi haiguse käigu tüübist ja omadustest, samuti tema individuaalsest vastusest.

Farmakokineetika

Kõik MSPVA-d imenduvad seedetraktis hästi. Suurel määral (üle 90%) seonduvad plasma albumiiniga, tõrjudes välja mõned teised ravimid ja tugevdades nende toimet. Paljud MSPVA-d tungivad hästi sünoviaalvedelikku. MSPVA-d läbivad maksas biotransformatsiooni, metaboliidid erituvad neerude kaudu.

Farmakodünaamika

MSPVA-de toimemehhanismi peamine ja ühine element on prostaglandiinide sünteesi pärssimine arahhidoonhappest, inhibeerides ensüümi tsüklooksügenaasi (joonis 24-1).

Riis. 24-1. Arahhidoonhappe metabolism

Prostaglandiinid on mitmekülgsed bioloogiline aktiivsus: toimivad põletikureaktsiooni vahendajatena, sensibiliseerivad retseptoreid valu vahendajate (histamiin, bradükiniin) ja mehaaniliste mõjude suhtes, alandades läve valutundlikkus, suurendavad hüpotalamuse termoregulatsioonikeskuste tundlikkust endogeensete pürogeenide (IL-1) toime suhtes, mille moodustumist kutsuvad esile mikroorganismid ja toksiinid.

Praegu on eraldatud kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mis inhibeerivad MSPVA-sid. Esimene (COX-1) kontrollib prostaglandiinide tootmist, mis reguleerivad seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu. Teine (COX-2), mis osaleb prostaglandiinide sünteesis põletiku ajal, moodustub intensiivselt mitmete koefaktorite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid). Arvatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 inhibeerimisest ja nende toimest. kõrvaltoimed- COX-1 inhibeerimine ja ravimid erinevad selektiivsuse poolest erinevaid vorme tsüklooksügenaasid, mis võimaldab hinnata nende võrdlevat aktiivsust ja toksilisust.

Seega on väljendunud selektiivsus COX-1 suhtes iseloomulik atsetüülsalitsüülhappele, indometatsiinile, ketoprofeenile, piroksikaamile, sulindakile. Mõõdukat selektiivsust COX-1 suhtes näitavad diklofenak, ibuprofeen, naprokseen, lornoksikaam, mõõdukas selektiivsus COX-2 - etodolac®, meloksikaam, nimesuliidi, nabumeton® suhtes, väljendunud selektiivsus COX-2 - tselekoksiibi suhtes.

MSPVA-de põletikuvastast toimet võib seostada lüsosoomimembraanide stabiliseerumisega, neutrofiilide aktivatsiooni pärssimisega ja põletikuliste vahendajate vabanemisega neist. Valuvaigistava toime rakendamisel on oluline valuimpulsside juhtivuse rikkumine seljaaju tasemel (metamisoolnaatrium) ja opioidiretseptorite aktiveerimine (lornoksikaam).

MSPVA-d pärsivad peamiselt eksudatsioonifaasi. Põletikuvastase toime poolest jäävad kõik MSPVA-d alla glükokortikoididele, mis fosfolipaasi ensüümi inhibeerides pärsivad fosfolipiidide metabolismi ning häirivad prostaglandiinide ja leukotrieenide teket, mis on ühtlasi ka kõige olulisemad põletiku vahendajad.

Põletikuvastase toime areng jääb valuvaigistavast toimest maha. Valu taandub esimestel tundidel ja põletikuvastane toime ilmneb 10-14 päeva pärast regulaarne tarbimine, ja naprokseeni või oksikaami määramisel veelgi hiljem - 2-4 nädala pärast.

MSPVA-de valuvaigistav toime avaldub suuremal määral madala ja mõõduka intensiivsusega valu lihastes, liigestes, kõõlustes, närvitüvedes, peavalu või hambavaluga. Tugeva vistseraalse valu korral on enamik MSPVA-sid vähem tõhusad kui narkootilised analgeetikumid (morfiinirühm). Erinevalt narkootilistest analgeetikumidest ei suru MSPVA-d hingamiskeskust ega põhjusta ravimisõltuvust.

Palavikuvastane toime. MSPVA-d võivad ainult vähendada kõrgendatud temperatuur keha ja ei mõjuta normaalset. Patsiente tuleb hoiatada, et MSPVA-d on ainult sümptomaatilised ja neil ei ole antibakteriaalset ega viirusevastast toimet. Kui palavik, valu, süvenemine üldine seisund patsiendid peaksid pöörduma arsti poole.

agregatsioonivastane toime. COX-1 inhibeerimise tulemusena trombotsüütides pärsitakse endogeense proagregandi tromboksaani süntees. Kõige tugevam agregatsioonivastane toime on atsetüülsalitsüülhape, mis on ette nähtud väikeses ööpäevases annuses (75-250 mg). Selektiivsed COX-2 inhibiitorid ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.

Näidustused mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamiseks

Reumaatilised haigused. Reuma (reumaatiline palavik), reumatoid, podagra ja psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit (Bekhterevi tõbi), Reiteri sündroom.

Lihas-skeleti süsteemi mittereumaatilised haigused. Osteoartriit, müosiit, tendovaginiit, trauma (kodune, sport).

neuroloogilised haigused. Neuralgia, ishias, ishias, lumbago.

Neeru-, maksakoolikud.

Pea- ja hambavalu, operatsioonijärgne valu.

Palavik (tavaliselt kehatemperatuuril üle 38,5 °C).

Arteriaalse tromboosi ennetamine.

Düsmenorröa (valu leevendamine, mis on seotud emaka toonuse tõusuga koos prostaglandiini F2a hüperproduktsiooniga; lisaks analgeetilisele toimele väheneb verekaotus).

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite peamine negatiivne omadus on seedetraktist põhjustatud kõrvaltoimete suur oht. 30–40% MSPVA-d saavatest patsientidest täheldatakse düspeptilisi häireid (kõhuvalu, iiveldus, oksendamine), 10–20% -l mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiooni ja haavandeid, 2–5% -l verejooksu ja perforatsiooni.

Haavandiline toime on osaliselt seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite lokaalse kahjustava toimega ja on peamiselt tingitud COX-1 inhibeerimisest süsteemse toime tulemusena. Peaaegu 60% patsientidest, eriti eakatel, puuduvad kliinilised ilmingud ja paljudel juhtudel tehakse diagnoos kindlaks endoskoopia abil. Kergelt, kuid pidevalt veritsevad erosioonid ja haavandid võivad põhjustada süstemaatilise verekaotuse väljaheites (2-5 ml / päevas) ja rauavaegusaneemia tekke. veidi vähem gastrotoksilisust annustamisvormid enterokattega.

Gastrotoksilisuse riskitegurid: naissugu, vanus üle 60 aasta, suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, haavandiline haigus perekonnas, samaaegne raske südame-veresoonkonna haigus, glükokortikoidide, immunosupressantide, antikoagulantide kasutamine, pikaajaline ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega, suured annused või samaaegne kasutamine kaks või enam MSPVA-d. Suurima gastrotoksilisusega on atsetüülsalitsüülhape, indometatsiin ja piroksikaam.

Meetodid mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite talutavuse parandamiseks

Seedetrakti limaskesta kaitsvate ravimite samaaegne manustamine. Kontrollitud kliiniliste uuringute kohaselt kõrge efektiivsusega on sünteetiline analoog prostaglandiin E2 – misoprostool, mis aitab vältida haavandite teket nii maos kui ka kaksteistsõrmiksool. Prootonpumba inhibiitor omeprasool on ligikaudu sama efektiivne kui misoprostool, kuid paremini talutav.

MSPVA-de kasutamise taktika muutmine:

Annuse vähendamine;

Üleminek parenteraalsele, rektaalsele või paiksele manustamisele;

Enteraalsete ravimvormide otstarve; negatiivne mõju seedetraktile ei ole niivõrd lokaalne, kuivõrd süsteemne reaktsioon.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine, mis näitavad COX-2 suhtes selektiivsust, eriti riskirühma kuuluvatel patsientidel.

Maohaavandi tekkimine patsiendil nõuab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kaotamist ja spetsiifiline ravi. MSPVA-de jätkuv kasutamine, näiteks reumatoidartriidi korral, on võimalik ainult misoprostooli või omeprasooli määramisel ja regulaarse endoskoopilise jälgimise korral.

MSPVA-de neerudele avaldatava negatiivse mõju kaks peamist mehhanismi on tuvastatud:

Blokeerides prostaglandiinide sünteesi neerudes, põhjustavad MSPVA-d vasokonstriktsiooni ja neerude verevoolu halvenemist; see viib arenguni isheemilised muutused neerudes ja nende funktsiooni rikkumine; selle tulemusena on tursed, hüpernatreemia, hüperkaleemia, seerumi kreatiniini kontsentratsiooni tõus, vererõhk; mõjutavad kõige tugevamalt neerude verevoolu indometatsiin ja fenüülbutasoon;

Otsene mõju neeru parenhüümile interstitsiaalse nefriidi (nn analgeetilise nefropaatia) ja raskekujulise neerupuudulikkus;

Nefrotoksilisuse riskifaktorid: vanus üle 65 aasta, maksatsirroos, varasem neerupatoloogia, BCC vähenemine, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kasutamine, diureetikumide samaaegne kasutamine.

Hematotoksilisus on kõige tüüpilisem pürasolidiinide ja pürasoloonide rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite puhul, eriti fenüülbutasooni puhul. Nende kasutamise kõige kohutavamad tüsistused on aplastiline aneemia ja agranulotsütoos. Fenüülbutasooni tohib manustada ainult reservravimina ja võimalikult lühikese kuurina.

Hepatotoksilisus seisneb peamiselt muutustes transaminaaside ja teiste ensüümide aktiivsuses. Rasketel juhtudel areneb kollatõbi, ravimitest põhjustatud hepatiit.

Ülitundlikkusreaktsioonid - lööve, angioödeem, anafülaktiline šokk, bronhospasm. Kirjeldatud on aspiriini triaadi: nina ja/või ninakõrvalurgete polüpoosi, astma ja täielik sallimatus atsetüülsalitsüülhape. Soovitatav on vältida selle ravimi väljakirjutamist bronhiaalastmaga patsientidele.

Neurotoksilisus avaldub peavalu, peapöörituse, kahjustusega refleksreaktsioonid, kõige iseloomulikum indometatsiinile.

Reye sündroom areneb, kui atsetüülsalitsüülhapet määratakse lastele, kellel on viirusinfektsioonid (gripp, tuulerõuged). Avaldub raske entsefalopaatia, ajuturse ja maksakahjustusega ilma kollatõveta, kuid kõrge kolesterooli kontsentratsiooniga ja maksaensüümide aktiivsuse suurenemisega. Suremus on väga kõrge (kuni 80%). Ärge kasutage atsetüülsalitsüülhapet alla 12-aastaste laste viirusnakkuste korral.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamise vastunäidustused

MSPVA-d on vastunäidustatud seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral, eriti ägedas staadiumis, raskete maksa- ja neerukahjustuste, tsütopeeniate, individuaalse talumatuse, raseduse korral. Vajadusel ohutuim kasutamine (kuid mitte enne sünnitust!) Atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused.

Määramise reeglid

Iga patsiendi jaoks tuleks valida kõige tõhusam ja parima talutavusega ravim. Patsientide tundlikkus isegi ühe keemilise rühma mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes võib olla väga erinev ja ühe ravimi ebaefektiivsus ei viita veel rühma kui terviku ebaefektiivsusele.

Ravi tuleb alustada väikseima annusega, hea taluvuse korral saab seda 2-3 päeva pärast suurendada. Viimastel aastatel on täheldatud suundumust hästi talutavate ravimite (ibuprofeeni) ühekordsete ja ööpäevaste annuste suurendamise suunas, säilitades samal ajal piirangud maksimaalsed annused atsetüülsalitsüülhape, indometatsiin, piroksikaam. Tuleb meeles pidada, et atsetüülsalitsüülhappe põletikuvastane toime avaldub ainult annustes üle 4 g päevas.

Pikaajalise ravikuuri korral tuleb MSPVA-d võtta pärast sööki. Kiire valuvaigistava või palavikuvastase toime saavutamiseks on eelistatav välja kirjutada ravimid tühja kõhuga ja juua klaas vett. MSPVA-d imenduvad seedetraktis kõige kiiremini ja annavad seetõttu kiirema toime [naprokseen, diklofenak, atsetüülsalitsüülhappe ja paratsetamooli vees lahustuvad (kihisevad) vormid]. Valu kiireks leevendamiseks võib välja kirjutada ka MSPVA-de (diklofenak, ketorolak) parenteraalsed ravimvormid.

MSPVA-de võtmise hetke saab määrata haiguse sümptomite maksimaalse raskusastmega (valu, liigeste jäikus). Võite kalduda kõrvale üldtunnustatud skeemidest (vastuvõtt 2-3 korda päevas), mis tavaliselt võimaldab teil saavutada suurema terapeutilise efekti väiksema ööpäevase annusega.

Kahe või enama mittesteroidse põletikuvastase ravimi samaaegne kasutamine on ebapraktiline, kuna selliste kombinatsioonide efektiivsust ei ole objektiivselt tõestatud (erandiks võib olla paratsetamooli määramine kombinatsioonis

koos teiste MSPVA-dega, et tugevdada valuvaigistavat toimet) ja kõrvaltoimete oht suureneb.

Koostoimed teiste ravimitega

MSPVA-de samaaegne määramine võib suurendada kaudsete antikoagulantide ja hüpoglükeemiliste ainete toimet. Kuid need nõrgendavad antihüpertensiivsete ravimite toimet, suurendavad aminoglükosiidide, digoksiini ja mõnede teiste ravimite toksilisust, millel on märkimisväärne kliiniline tähtsus(Tabel 24-3).

Paljud MSPVA-dega samaaegselt välja kirjutatud ravimid võivad omakorda mõjutada nende farmakokineetikat ja farmakodünaamikat:

Alumiiniumi sisaldavad antatsiidid (almagel*, maalox*) ja cole-styramine ® vähendavad MSPVA-de imendumist seedetraktis;

Glükokortikoidid ja aeglase toimega (põhi) põletikuvastased ravimid (kullapreparaadid) tugevdavad MSPVA-de põletikuvastast toimet;

Narkootilised valuvaigistid ja rahustid suurendavad MSPVA-de valuvaigistavat toimet.

Atsetüülsalitsüülhape(aspiriin)

Atsetüülsalitsüülhape on esimene NSAID. Läbiviimisel Kliinilistes uuringutes see on üldiselt standard, millega teised võrdlevad tõhusust ja talutavust.

MSPVA-d.

Farmakodünaamika

Atsetüülsalitsüülhappe farmakodünaamika sõltub päevane annus: väikesed annused - 30-325 mg - põhjustavad trombotsüütide agregatsiooni pärssimist; keskmistel annustel (0,5-2 g) on ​​valuvaigistav ja palavikku alandav toime; suured annused (4-6 g) on ​​põletikuvastase toimega. Suurtes annustes (üle 4 g) stimuleerib eritumist kusihappe, mis häirib selle tagasiimendumist neerutuubulites.

Farmakokineetika

Imendub hästi seedetrakti. Atsetüülsalitsüülhappe poolväärtusaeg on vaid 15-20 minutit. Mao limaskesta, maksa ja vere esteraaside toimel

tilsalitsüülhape, salitsülaat lõhustatakse, millel on peamine farmakoloogiline toime. Salitsülaadi maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 2 tundi pärast atsetüülsalitsüülhappe võtmist, selle poolväärtusaeg on 4-6 tundi. See metaboliseerub maksas, eritub uriiniga ja uriini pH tõusuga (näiteks antatsiidide määramise korral) eritumine suureneb. Atsetüülsalitsüülhappe suurte annuste kasutamisel on võimalik metaboliseerivaid ensüüme küllastada ja salitsülaadi poolväärtusaega pikendada kuni 15-30 tunnini.

Interaktsioonid

Glükokortikoidid kiirendavad atsetüülsalitsüülhappe metabolismi ja eritumist. Atsetüülsalitsüülhappe imendumist seedetraktis soodustavad kofeiin ja metoklopramiid. Atsetüülsalitsüülhape pärsib mao alkoholdehüdrogenaasi, mis põhjustab etanooli taseme tõusu kehas.

NLR

Atsetüülsalitsüülhape võib kahjustada mao limaskesta ja põhjustada erosioonide ja/või haavandite teket, mida sageli raskendab verejooks, isegi kui seda kasutatakse väikestes annustes - 75-300 mg / päevas (trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena) . Verejooksu oht sõltub annusest. Suurenenud verejooks areneb trombotsüütide agregatsiooni rikkumise ja protrombiini sünteesi pärssimise tõttu maksas (viimane - aspiriini annusega üle 5 g päevas).

Atsetüülsalitsüülhappe võtmisel on võimalikud ülitundlikkusreaktsioonid: nahalööve, bronhospasm. Eriline nosoloogiline vorm paistab silma - Fernand-Vidal sündroom ("aspiriini triaad"): nina polüpoosi ja / või ninakõrvalkoobaste kombinatsioon, bronhiaalastma ja atsetüülsalitsüülhappe täielik talumatus. Seetõttu soovitatakse atsetüülsalitsüülhapet ja teisi MSPVA-sid kasutada bronhiaalastmaga patsientidel väga ettevaatlikult.

Reye sündroom areneb, kui atsetüülsalitsüülhapet määratakse lastele, kellel on viirusinfektsioonid (gripp, tuulerõuged). See avaldub raske entsefalopaatia, ajuturse ja maksakahjustusega, mis ilmneb ilma kollatõveta, kuid kõrge kolesterooli ja maksaensüümide tasemega. Annab väga kõrge letaalsuse (kuni 80%). Seetõttu ei tohi atsetüülsalitsüülhapet kasutada ägedate hingamisteede viirusnakkuste korral lastel vanuses 12 eluaastat.

Üleannustamine või mürgistus kergetel juhtudel väljendub "salitsüülsuse" sümptomitena: tinnitus (salitsülaadiga küllastumise märk), kurtus, kuulmislangus, peavalu, nägemishäired, mõnikord iiveldus ja oksendamine. Raske mürgistuse korral tekivad kesknärvisüsteemi ja vee-elektrolüütide ainevahetuse häired. Tekib õhupuudus (stimulatsiooni tagajärjel hingamiskeskus), happe-aluse häired (süsinikdioksiidi kaotuse tõttu esmalt hingamisteede alkaloos, siis metaboolne atsidoos kudede metabolismi pärssimise tõttu), polüuuria, hüpertermia, dehüdratsioon. Müokardi hapnikutarbimine suureneb, võib tekkida südamepuudulikkus, kopsuturse. Kõige tundlikum toksiline toime alla 5-aastastel lastel salitsülaat, mille puhul, nagu täiskasvanutel, avaldub see happe-aluse seisundi tõsiste häirete ja neuroloogiliste sümptomitega.

Näidustused

Atsetüülsalitsüülhapet kasutatakse valuvaigistava, palavikuvastase ja trombotsüütide agregatsiooni vastase ainena. Atsetüülsalitsüülhape määratakse koheselt müokardiinfarkti kahtluse korral või isheemiline insult. Samas mõjutab atsetüülsalitsüülhape veenide tromboosi vähe, mistõttu ei tohi seda ravimit kasutada operatsioonijärgse tromboosi ennetamiseks operatsioonil, kus valikravimiks on hepariin. Atsetüülsalitsüülhape on üks reumatoidartriidi, sealhulgas juveniilse artriidi ravis kasutatavatest ravimitest.

Diklofenak

Diklofenak on üks maailmas laialdaselt kasutatavaid MSPVA-sid. Diklofenak ühendab endas kõrge põletikuvastase toime hea pikaajalise taluvusega ning seda kasutatakse laialdaselt reumatoloogias. Sellel on tugev ja kiire valuvaigistav toime.

Farmakokineetika

Diklofenak imendub seedetraktist hästi. Biosaadavus on "esimese passi" efekti tõttu 50-60%. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 0,5-2 tundi pärast allaneelamist ja 10-30 minutit pärast intramuskulaarset süstimist. Poolväärtusaeg on 1,5-2 tundi.

NLR

Diklofenak on üldiselt hästi talutav. Kell pikaajaline kasutamine ravim võib avaldada negatiivset mõju seedetraktile ja eriti maksale, mistõttu on vajalik kliiniline ja laboratoorne jälgimine.

Meloksikaam

Meloksikaam on uue põlvkonna mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite – selektiivsete COX-2 inhibiitorite – esindaja. Selle omaduse tõttu pärsib meloksikaam selektiivselt põletiku tekkega seotud prostaglandiinide moodustumist. Samal ajal inhibeerib see COX-1 palju nõrgemalt, seetõttu on sellel väiksem mõju neerude verevoolu reguleerivate prostaglandiinide sünteesile, kaitsva lima tekkele maos ja trombotsüütide agregatsioonile. Ravim on sageli ette nähtud reumatoidartriidi ja osteoartriidi patsientidele.

Farmakokineetika

Suukaudsel manustamisel on biosaadavus 89% ja see ei sõltu toidust. Maksimaalne kontsentratsioon veres areneb 5-6 tunni pärast. Tasakaalukontsentratsioon saavutatakse 3-5 päevaga. Poolväärtusaeg on 20 tundi, mis võimaldab teil ravimit välja kirjutada 1 kord päevas.

Ibuprofeen

Ibuprofeen koos paratsetamooliga on üks ohutumaid MSPVA-sid, mida soovitatakse kasutada ka lastel. Ravimit iseloomustab hea valuvaigistav ja palavikku alandav toime, ravimi põletikuvastane toime on madal. Seda kasutatakse sagedamini valuvaigistina, samuti kergete reumatoidartriidi ja osteoartriidi korral.

Farmakokineetika

Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 1-2 tundi pärast allaneelamist. See metaboliseerub kiiresti ja eritub organismist. Poolväärtusaeg on 1,5-2,5 tundi, seetõttu säilib valuvaigistav ja palavikuvastane toime kuni 8 tundi. Ravimi eeliseks on hea taluvus, kõrvaltoimete harvaesinemine. Sellel on kõige vähem kahjustav toime mao limaskestale

muud MSPVA-d.

metamisool

Venemaal ja mõnedes arengumaades kasutatakse laialdaselt metamisooli (analgiini) ja metamisooli sisaldavaid aineid. Ühendkuningriigis, Rootsis, Norras, Saudi Araabias, AÜE-s, USA-s, Austraalias, Iisraelis, Taanis, Hollandis, Iirimaal, Saksamaal, Singapuris ja teistes riikides on metamisooli kasutamine keelatud paljude ravimite kõrvaltoimete tõttu, nagu näiteks luuüdi supressioon, agranulotsütoos, aplastiline aneemia, neerude (interstitsiaalne nefriit), maksa (hepatiit), kopsude (alveoliit), Lyelli sündroomide, Stevensi-Johnsoni sündroomide tüsistuste teke.

Paratsetamool (atsetaminofeen)

Paratsetamool pärsib prostaglandiinide sünteesi tsentraalses närvisüsteem kui perifeersetes kudedes. Seetõttu on sellel valdavalt "tsentraalne" valuvaigistav ja palavikku alandav toime ning väga nõrk "perifeerne" põletikuvastane toime.

Farmakokineetika

Suukaudselt ja rektaalselt manustatuna imendub paratsetamool hästi. Maksimaalne kontsentratsioon veres tekib 0,5-2 tundi pärast allaneelamist. Ravim metaboliseerub maksas kahes etapis: esiteks moodustuvad tsütokroom P-450 toimel vahepealsed hepatotoksilised metaboliidid, mis seejärel konjugeeritakse glutatiooniga. 3% manustatud paratsetamoolist eritub muutumatul kujul neerude kaudu. Poolväärtusaeg on 2-2,5 tundi. Toime kestus - 3-4 tundi.

Kõrvaltoimed

Paratsetamooli peetakse üheks ohutumaks MSPVA-ks. Paratsetamooli pikaajalisel kasutamisel suureneb aga risk raskekujulise nefropaatia tekkeks, mis põhjustab terminaalset neerupuudulikkust. See põhineb paratsetamooli metaboliitide, eriti para-aminofenooli nefrotoksilisel toimel. Samuti tuleb olla teadlik paratsetamooli hepatotoksilisusest, kui seda kasutatakse väga suurtes annustes. Selle samaaegne tarbimine annuses üle 10 g täiskasvanutel või üle 140 mg / kg lastel põhjustab mürgistust, millega kaasneb tõsine maksakahjustus. Põhjuseks on glutatioonivarude ammendumine ja paratsetamooli metabolismi vaheproduktide kuhjumine, millel on hepatotoksiline toime.

Tuleb meeles pidada, et sunddiurees paratsetamoolimürgistuse korral on ebaefektiivne ja isegi ohtlik, peritoneaaldialüüs ja hemodialüüs on ebaefektiivsed. Sorbentide, glutatiooni doonorite (atsetüültsüsteiini) efektiivne tarbimine, plasma transfusioon.

Interaktsioonid

Paratsetamooli imendumist seedetraktis soodustavad metoklopramiid ja kofeiin.

Maksaensüümide indutseerijad (fenütoiin, barbituraadid, rifampitsiin, fenüülbutasoon, tritsüklilised antidepressandid, etanool ja mõned teised) kiirendavad paratsetamooli lagunemist hepatotoksilisteks metaboliitideks ja suurendavad maksakahjustuse riski.

Nimesuliid

Nimesuliid on selektiivne COX-2 inhibiitor. Sellega seoses häirib see selektiivselt põletikulise reaktsiooni tekkega seotud prostaglandiinide moodustumist ega mõjuta neerude verevoolu ja seedetrakti limaskesta terviklikkust reguleerivate prostaglandiinide tootmist. Ei riku tromboksaani sünteesi, seega ei mõjuta trombotsüütide agregatsiooni.

NLR

Nimesuliidi kasutamisel on risk maksa transaminaaside aktiivsuse suurenemise, hepatiidi, ägeda maksapuudulikkus vajavad maksa siirdamist. Nimesuliidi võtmisel on võimalikud allergilised reaktsioonid, sealhulgas Stevens-Johnsoni sündroom, Lyelli sündroom. Nimesuliidi kasutamine võib kahjustada naiste viljakust. Paljudes riikides on nimesuliidi müük keelatud. Euroopa Meditsiiniagentuur (EMEA) on kehtestanud mitmeid piiranguid: režiim ei tohi ületada 200 mg päevas; vastuvõtu kestus ei tohiks ületada 15 päeva.

24.6. GLÜKOKORTIKOIDIDE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Glükokortikoidid on hormoonid, mida toodab neerupealiste koor. See termin viitab ka poolsünteetilistele ravimitele, nagu prednisoloon, deksametasoon ja teised ravimid, mis on hüdrokortisooni derivaadid, mis on kõige aktiivsem looduslik glükokortikoid.

Neerupealiste koores sünteesitakse kahte glükokortikoidi: kortisooni ja hüdrokortisooni (kortisool). Kortisoon on bioloogiliselt inaktiivne ühend, mis muundatakse maksas hüdrokortisooniks. Mõlemal looduslikul glükokortikoidil on mineralokortikoidne aktiivsus, kuid nõrgem kui tõelistel mineralokortikoididel.

Glükokortikoidide tootmist kontrollib hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem. Glükokortikoidide sünteesi reguleeriv võtmeorgan on hüpotalamus, mis reageerib hüdrokortisooni kontsentratsioonile vereplasmas ja stressile. Glükokortikoidide madala kontsentratsiooni korral veres või stressi korral (trauma, infektsioon, füüsiline stress) toodab hüpotalamus kortikotropiini vabastavat faktorit (kortikoliberiini), mis stimuleerib adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) vabanemist hüpofüüsist. ACTH mõjul sünteesitakse neerupealistes glükokortikoide ja mineralokortikoide. Glükokortikoidide liigse sisaldusega veres lakkab hüpotalamus kortikotropiini vabastava faktori tootmisest. Seega toimib hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem vastavalt negatiivse tagasiside mehhanismile (joon. 24-2).

Riis. 24-2. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi funktsiooni reguleerimine

Glükokortikoidide vabanemine neerupealistest verre päeva jooksul ei toimu ühtlaselt, vaid 8-12 impulsi kujul, mis alluvad ööpäevasele rütmile. Hüdrokortisooni maksimaalne sekretsioon toimub varajastel tundidel (6-8 tundi) ja väheneb järsult õhtul ja öösel.

Farmakokineetika

Glükokortikoidid imenduvad seedetraktis hästi. Maksimaalset kontsentratsiooni veres täheldatakse 0,5-1,5 tunni pärast.Toit aeglustab mõnevõrra imendumise kiirust, kuid ei vähenda selle astet.

Süstimiseks mõeldud glükokortikoidid on saadaval erinevate estrite kujul. Suktsinaadid, hemisuktsinaadid ja fosfaadid on vees lahustuvad, neil on kiire ja suhteliselt lühiajaline toime. Hädaolukordades on need valitud ravimid, neid manustatakse intravenoosselt. Intramuskulaarsel manustamisel tekib maksimaalne toime 1-2 tunni pärast Atsetaadid ja atsetoniidid on vees lahustumatud peenkristallilised suspensioonid, mille toime areneb aeglaselt (mitu tundi) ja kestab kaua (mitu nädalat). Need on ette nähtud intra- ja periartikulaarseks manustamiseks. Intramuskulaarsel manustamisel imenduvad need aeglaselt, toime algab 1-2 päeva pärast, maksimaalselt 4-8 päeva pärast ja kestab kuni 4 nädalat. Neid ei saa manustada intravenoosselt.

Ainevahetus. Glükokortikoidid läbivad maksas biotransformatsiooni koos inaktiivsete metaboliitide moodustumisega ja looduslikud metaboliidid on poolsünteetilistest kiiremad. Kortisoon ja prednisoon läbivad esmalt esmase metabolismi aktiivsed vormid- vastavalt hüdrokortisoon ja prednisoon. Fluoritud glükokortikoidid (triamtsinoloon, deksametasoon, beetametasoon) biotransformeeruvad aeglasemalt kui kõik teised.

Vereplasmas seonduvad glükokortikoidid valkudega (trans-kortiin, albumiinid) ja looduslikud 90% ja poolsünteetilised - 40-60%. Selle põhjuseks on poolsünteetiliste glükokortikoidide suurem kontsentratsioon kudedes ja nende suurem aktiivsus.

Glükokortikoidide inaktiivsete metaboliitide eritumine toimub neerude kaudu. Looduslikel glükokortikoididel on kõige lühem T 1/2, fluoritud ravimitel - pikim. Neerupuudulikkuse korral see parameeter ei muutu ja annust ei ole vaja kohandada.

Farmakodünaamika

Pärast rakumembraani läbimist seonduvad tsütoplasmas olevad glükokortikoidid spetsiifilise steroidiretseptoriga. Aktiveeritud glükokortikoidi-retseptori kompleks tungib läbi rakutuuma, seondub DNA-ga ja stimuleerib messenger-RNA moodustumist. RNA translatsiooni tulemusena sünteesitakse ribosoomidel erinevaid regulaatorvalke. Üks olulisemaid on lipokortiin, mis pärsib ensüümi fosfolipaas A 2 ja seeläbi pärsib prostaglandiinide ja leukotrieenide sünteesi, millel on suur tähtsus põletikulise vastuse kujunemisel.

Samuti on olemas glükokortikoidide mittegenoomilise toime teooria, mille kohaselt toime ei realiseeru mitte ainult tuuma, vaid membraani ja tsütoplasmaatiliste retseptorite kaudu. Seetõttu võivad mõned glükokortikoidi toimed areneda kiiremini, eriti suurte annuste intravenoossel manustamisel. Samas maksimum farmakoloogiline aktiivsus glükokortikoidid langevad perioodile, mil nende maksimaalne kontsentratsioon veres on juba maha jäänud.

Vee-elektrolüütide tasakaal. Selle rühma ravimid aeglustavad naatriumi ja vee eritumist organismist distaalsetes neerutuubulites suurenenud reabsorptsiooni tagajärjel, suurendavad kaaliumi eritumist (mineralokortikoidi aktiivsus). Need toimed on tüüpilisemad looduslikele glükokortikosteroididele (kortisoon ja hüdrokortisoon), vähem poolsünteetilistele (prednisoon, prednisoloon, metüülprednisoloon). Fluoritud ravimid triamtsinoloon, deksametasoon ja beetametasoon ei oma mineralokortikoidset toimet.

süsivesikute ainevahetus. Glükoosi kontsentratsiooni tõus veres glükoneogeneesi stimuleerimise tõttu maksas, membraanide glükoosi läbilaskvuse vähenemine. Võib areneda glükosuuria ja steroidne diabeet.

Valguvahetus. Sünteesi pärssimine ja valkude lagundamise protsesside suurenemine, eriti naha-, lihas- ja luukudedes. See väljendub kehakaalu languses, lihasnõrkuses, naha ja lihaste atroofia, striae, hemorraagiate ja haavade hilinenud paranemises.

Rasvavahetus. Nahaaluse rasvkoe ümberjaotumine Cushingoidi tüübi järgi (Itsenko-Cushingi sündroom: kuukujuline nägu, hüpofüüsi tüüpi rasvumine, hirsutism, vererõhu tõus, düsmenorröa, striae). See on tingitud asjaolust, et jäsemete kudedes on ülekaalus lipolüüs ja rindkere, kaela, näo ja õlavöötme kudedes lipogenees.

kaltsiumivahetus. Glükokortikoidid vähendavad kaltsiumi imendumist soolestikus, soodustavad selle vabanemist luukoest ja suurendavad uriinieritust. Selle tulemusena võib areneda osteoporoos, hüpokaltseemia ja hüperkaltsiuuria.

Kardiovaskulaarsüsteem. Glükokortikoidid suurendavad adrenoretseptorite tundlikkust katehhoolamiinide suhtes, tugevdavad angiotensiin II survestavat toimet. Nad vähendavad kapillaaride läbilaskvust, säilitavad normaalse arterioolide toonuse ja müokardi kontraktiilsuse. Vähendatud neerupealiste puudulikkuse korral südame väljund, arterioolid laienevad, reaktsioon adrenaliinile nõrgeneb. Koos mineralokortikoidide puudulikkusest põhjustatud hüpovoleemiaga võivad need muutused põhjustada veresoonte kollapsi.

Põletikuvastane toime. Glükokortikoidid pärsivad põletiku kõiki faase. Nende põletikuvastases toimes on olulised paljud tegurid: fosfolipaasi A inhibeerimine ja sellega seotud prostaglandiinide ja leukotrieenide moodustumise häired, lüsosoomimembraanide stabiliseerumine, kapillaaride läbilaskvuse vähenemine, neutrofiilide ja makrofaagide migratsiooni pärssimine piirkonda. põletik, fibroblastide proliferatsiooni ja kollageeni sünteesi pärssimine, tsütokiinide moodustumise pärssimine lümfotsüütide ja makrofaagide poolt.

Immunomoduleeriv ja allergiavastane toime. Glükokortikoidid pärsivad lümfoidkoe vohamist ja rakuline immuunsus mis on nende kasutamise aluseks elundite ja kudede siirdamisel. Need ravimid pärsivad T-lümfotsüütide moodustumist ja häirivad kineetikat, vähendades nende tsütotoksilist aktiivsust, takistavad immunoglobuliinide koostoimet nuumrakkude, makrofaagidega, pärssides bioloogiliselt aktiivsete ainete vabanemist neist.

Veri. Glükokortikoidid põhjustavad lümfotsütopeeniat, monotsütopeeniat ja eosinopeeniat, kuid stimuleerivad punaste vereliblede ja trombotsüütide teket.

Pärast isegi 1 annuse glükokortikoidide võtmist väheneb lümfotsüütide, monotsüütide, eosinofiilide, basofiilide arv koos neutrofiilse leukotsütoosi samaaegse arenguga. Maksimaalsed muutused veres täheldatakse 4-6 tunni pärast, algseisund taastub 24 tunni pärast.Pärast pika glükokortikoidide kuuri läbimist võivad muutused veres püsida 1-4 nädalat.

Endokriinsüsteem. Glükokortikoidide kasutuselevõtuga kaasneb hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimine, mis on tingitud negatiivsest tagasisidet. Inhibeerimine on rohkem väljendunud glükokortikoidide pikaajalisel kasutamisel ja / või pikaajalise toimega ravimite määramisel.

Glükokortikoidid vähendavad suguhormoonide tootmist nende sünteesi otsese pärssimise ja luteiniseeriva hormooni tootmise vähenemise tõttu hüpofüüsi poolt.

Ravimi kõrvaltoimed

Glükokortikoidide süsteemsel manustamisel võivad tekkida mitmesugused kõrvaltoimed (tabel 24-4). Nende esinemise oht reeglina suureneb annuste ja ravimi manustamise kestuse suurenemisega.

Immuunsus _I Tuberkuloosi ja teiste infektsioonide aktiveerimine

Kaasaegsed glükokortikoidide kasutamise meetodid (näiteks alternatiivne ravi), inhalatsioon ja intraartikulaarne manustamine ei vähenda ainult kõrvaltoimete esinemissagedust, vaid suurendavad ka ravi efektiivsust. Kuid iga ravi korral on vaja kontrollida NLR-i arengut (kehakaalu, vererõhu, vere elektrolüütide koostise, seedetrakti seisundi, lihas-skeleti süsteemi, nägemisorganite jälgimine, glükoosi kontsentratsiooni määramine veres. veri ja uriin, jälgides nakkuslike tüsistuste arengut).

Kõige sagedamini esinevad bakteriaalsed infektsioonid (tavaliselt kopsupõletiku või septitseemia kujul). Peamised patogeenid on stafülokokid ja gramnegatiivsed bakterid. soolestiku rühm mida tuleks empiirilise antibiootikumravi valikul arvestada.

Tuberkuloos. Patsiendid, kellel on positiivne tuberkuliini testid kellel on oht haigestuda raskesse tuberkuloosivormi ja pikaajalise ravi korral glükokortikoididega peaksid nad ennetav eesmärk võtke isoniasiidi.

Viiruslikud infektsioonid. Glükokortikoidide kasutamine suurendab viirusnakkuste leviku ohtu. Kokkupuutel tuulerõugete või vöötohatise haigega peab patsient, kes pole varem haige olnud, saama 48 tunni jooksul spetsiifilist immunoglobuliini. Kui glükokortikoidide ravikuur ületab 2 nädalat, ei ole elusviiruse vaktsiinide kasutamine soovitatav.

Sekundaarne neerupealiste puudulikkus. Kõige rohkem rasked tüsistused Glükokortikoidide võtmine, mis võib olla eluohtlik, hõlmab sekundaarset neerupealiste puudulikkust - hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimise tagajärg glükokortikoidide pikaajalisel kasutamisel.

Rõhumise riskifaktorid

hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteem

Annus. Glükokortikoidide võtmisel füsioloogilistes annustes (täiskasvanu jaoks 2,5-5 mg / päevas prednisolooni või 10-30 mg / päevas hüdrokortisooni) hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise pärssimine.

süsteem ei esine. Suuremate annuste korral täheldatakse juba 1-2 nädala pärast neerupealiste koore funktsiooni rikkumist ja tulevikus võib tekkida selle atroofia.

Ravikuuri kestus. Kuni 10-päevase ravikuuri korral (prednisolooni annuses mitte üle 40 mg päevas) ei ole ohtu hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi oluliseks pärssimiseks; mitme nädala jooksul võtmisel neerupealiste atroofia. ajukoor on võimalik.

Vastuvõtmise aeg. Arvestama peab glükokortikoidide tootmise ööpäevase rütmiga (ohtlikum on võtta 5 mg prednisolooni õhtul kui 20 mg hommikul).

Ravimi tüüp. Hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimine on tugevam fluoritud glükokortikoidide - triamtsinolooni, deksametasooni, beetametasooni võtmisel, millel on pikim toime.

Kliiniline võõrutussündroom. Võõrutussündroomi raskusaste sõltub neerupealiste koore funktsiooni säilimisest. Kergetel juhtudel on üldine nõrkus, väsimus, isutus, lihasvalu, põhihaiguse ägenemine, palavik. Rasketel juhtudel (eriti tugev stress) võib tekkida klassikaline Addisoni kriis, millega kaasneb oksendamine, kollaps ja krambid. Ilma glükokortikoidide kasutuselevõtuta surevad patsiendid kiiresti ägeda kardiovaskulaarse puudulikkuse tõttu.

Meetmed sekundaarse neerupealiste puudulikkuse ennetamiseks:

Erandiga erakorralised tingimused ja erinäidustuste korral on soovitatav määrata glükokortikoidid vastavalt ööpäevarütmile;

Alternatiivset ravi tuleks kasutada nii laialdaselt kui võimalik;

Üle 10-päevase ravikuuri korral tühistatakse glükokortikoidid nende annust järk-järgult vähendades; tühistamise režiim sõltub vastuvõtu kestusest; mitme nädala kuni mitme kuu pikkuse ravikuuri korral on vastuvõetav prednisolooni (või samaväärse koguse mõne muu ravimi) annuse vähendamine iga 3-5 päeva järel. Pikema kasutamise korral on vaja annust vähendada aeglasemalt - 2,5 mg võrra iga 1-3 nädala järel;

Pärast 2 nädalat või kauem manustatud glükokortikoidide kaotamist 1,5-2 aastat jälgige patsiendi seisundit stressirohked olukorrad. Vajadusel viige läbi kaitseravi glükokortikoididega.

Koostoimed teiste ravimitega

Glükokortikoidide toimet suurendab samaaegne erütromütsiini (aeglustab glükokortikoidide metabolismi maksas), salitsülaatide (valkudega mitteseotud glükokortikoidide fraktsiooni suurenemine), östrogeenide samaaegsel kasutamisel.

Glükokortikoidide toimet nõrgendavad mikrosomaalsete maksaensüümide indutseerijad - fenobarbitaal, fenütoiin, rifampitsiin.

Glükokortikoidid nõrgendavad antikoagulantide, diabeedivastaste ja antihüpertensiivsete ravimite toimet.

Glükokortikoidid suurendavad teofülliini, sümpatomimeetikumide, immunosupressantide, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimet.

Näidustused glükokortikoidide määramiseks

Glükokortikoidide väljakirjutamiseks on kolm põhimõtteliselt erinevat skeemi.

asendusravi. Glükokortikoidide kasutamine füsioloogilistes annustes mis tahes etioloogiaga neerupealiste puudulikkuse korral. Kortisooni või hüdrokortisooni manustatakse tsirkadiaanrütmi arvestades - 2/3 annusest hommikul ja 1/3 õhtul. Teised ravimid on ette nähtud 1 kord päevas hommikul.

supresseeriv teraapia. Glükokortikoidide kasutamine adrenogenitaalse 1 sündroomi korral farmakoloogilistes (füsioloogilisest ületavates) annustes, mis põhjustab ACTH sekretsiooni pärssimist ja sellele järgnevat androgeenide hüpersekretsiooni vähenemist neerupealise koore poolt; Tavaliselt antakse 1/3 kortisooni või hüdrokortisooni ööpäevasest annusest hommikul ja 2/3 annusest õhtul.

farmakodünaamiline ravi. Glükokortikoidide levinuim kasutamine jaguneb süsteemseks ja lokaalseks. Süsteemses ravis määratakse glükokortikoidid nende põletikuvastase, allergiavastase, immunosupressiivse ja šokivastase toime põhjal. Süsteemse farmakodünaamilise ravi korral võib sõltuvalt patsiendi seisundi tõsidusest kasutada erinevaid manustamisviise ja annustamisskeeme (tabel 24-5). Eelistatuimad keskmise toimeajaga ravimid on prednisoon, prednisoloon, metüülprednisoloon (tabel 24-6).

1 Adrenogenitaalne sündroom on seotud neerupealiste ja suguhormoonide hüpersekretsiooniga.

Tabel 24-6. Glükokortikoidide võrdlev aktiivsus

Ettevalmistused pikatoimeline tuleks anda lühiajaliselt. Deksametasoonil on mõned erinäidustused kasutamiseks: bakteriaalne meningiit, ajuturse, respiratoorse distressi sündroomi ennetamine enneaegsetel vastsündinutel (deksametasoon stimuleerib pindaktiivse aine sünteesi kopsualveoolides), leukeemia (prednisolooni asendamine deksametasooniga ägeda lümfoblastilise leukeemia korral vähendab oluliselt kesknärvisüsteemi kahjustuste esinemissagedus).

Pikaajalise ravi põhimõtted

Eelistatakse keskmise toimeajaga glükokortikoidide kasutamist.

Vajalik on individuaalse annuse valik, mis sõltub rohkem haiguse olemusest, patsiendi ravivastusest kui vanusest või kehakaalust.

Annust vähendatakse järk-järgult miinimumini, tagades kliinilise stabiilsuse pärast soovitud efekti saavutamist.

Võttes arvesse glükokortikoidide vabanemise füsioloogilist ööpäevast rütmi: enamikul juhtudel tuleb ravimeid välja kirjutada ühe hommikuse annusena, on võimalik välja kirjutada 2/3-3/4 annust hommikul ja ülejäänud - lõuna paiku. Selline režiim vähendab hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi depressiooni riski, kuna hommikul on see süsteem kõige vähem tundlik eksogeensete glükokortikoidide supresseeriva toime suhtes.

Patsiendi üleviimine alternatiivsele ravile on võimalik ainult siis, kui seisund stabiliseerub.

Alternatiivne ravi

Vahelduvravi seisneb glükokortikoidi määramises ülepäeviti 1 annusena, mis peaks olema 2 korda suurem kui enne alternatiivsele ravile üleminekut.

Selle meetodi peamiseks eeliseks on hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi väiksem allasurumine ja seega ka neerupealiste puudulikkuse tekkeriski vähenemine.

Patsient viiakse alternatiivravile üle järk-järgult ja alles pärast seisundi stabiliseerumist. Selle režiimi jaoks sobivad ainult keskmise toimega glükokortikoidid (prednisoloon, metüülprednisoloon, prednisoon), mille 1 annuse võtmise järel pärsitakse 12-36 tunniks hüpotaalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi. hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi pärssimise risk ei vähene.

Alternatiivne ravi ei ole piisavalt efektiivne hematoloogiliste haiguste, haavandilise koliidi, pahaloomuliste kasvajate ja raskete haigusseisundite ravis.

Pulssteraapia

Pulssteraapia seisneb glükokortikoidide ülisuurte annuste lühiajalises manustamises. Metüülprednisolooni minimaalne mineralokortikoidne toime, mis on nõrgem kui prednisoloonil, avaldab mõju seedetraktile ja kesknärvisüsteemile, mistõttu on see pulssravi valikravim. Tavaliselt manustatakse metüülprednisolooni annuses 1-2 g päevas intravenoosselt 1 kord päevas 3-5 päeva jooksul.

Pulssravi näidustused on rasked ja eluohtlikud haigused, eelkõige süsteemsed kollagenoosid (süsteemsed

erütematoosluupus, vaskuliit, raskekujuline reumatoidartriit koos vistseraalsete kahjustustega, raske anküloseeriv spondüliit). Pulssteraapiat kasutatakse ka trombotsütopeenilise purpuri, ägeda seljaajukahjustuse, hulgiskleroosi korral.

Reumaatiliste haiguste kõige raskemate vormidega (luupusnefriit, kesknärvisüsteemi luupuse kahjustus, reumatoidvaskuliit, süsteemne nekrotiseeriv vaskuliit) patsientidel tuleb pulssravi kombineerida tsütostaatikumide (tsüklofosfamiid) kasutamisega.

Glükokortikoidide määramise vastunäidustused on suhtelised, neid tuleb pikaajalise ravi planeerimisel arvestada:

SD (eriti ohtlikud on fluoritud glükokortikoidid);

Vaimne haigus, epilepsia;

Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand;

Raske osteoporoos;

Raske AG.

Kiireloomulistel juhtudel manustatakse glükokortikoide ilma vastunäidustusi arvesse võtmata.

Glükokortikoidid läbivad hästi platsentat. Looduslikud ja fluorimata poolsünteetilised ravimid on üldiselt lootele ohutud, ei põhjusta emakasisene areng Cushingi sündroom ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi depressioon. Fluoritud glükokortikoidid võivad pikaajalisel kasutamisel põhjustada soovimatuid reaktsioone, sealhulgas deformatsioone.

Glükokortikoide kasutatakse respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks enneaegsetel imikutel. Reeglina määratakse pika toimeajaga ravimid, sagedamini deksametasoon. Seda manustatakse intramuskulaarselt emale raseduse ajal kuni 34 nädalat 24-48 tundi enne eeldatavat sünnitust.

Sünnitaval naisel, kes on viimased 1,5-2 aastat võtnud glükokortikoide, tuleb ägeda neerupealiste puudulikkuse vältimiseks süstida lisaks hüdrokortisoonhemisuktsinaati * 100 mg iga 6 tunni järel.

Imetamise ajal ei kujuta glükokortikoidide väikesed annused, mis vastavad 5 mg prednisoloonile, lapsele ohtu, kuna need imenduvad rinnapiima halvasti. Ravimite suuremad annused ja nende pikaajaline kasutamine võib põhjustada lapse kasvupeetust ja hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealiste süsteemi depressiooni.

Glükokortikoidide paikne manustamine

Glükokortikoidide paikne manustamine võimaldab luua ravimi kõrge kontsentratsiooni patoloogilises fookuses ja oluliselt vähendada soovimatute süsteemsete reaktsioonide tekke riski. Kohaliku rakenduse valikud:

Sissehingamine (kopsudesse või ninaõõnde);

Intraartikulaarne, periartikulaarne;

Intradermaalne (armides);

epiduraalne;

Intrakavitaarne (intraperikardiaalne, intrapleuraalne);

rektaalne;

Välised (nahk, silmad, kõrvad).

Intraartikulaarne manustamine. Intra- ja periartikulaarseks manustamiseks kasutatakse vees lahustumatuid süstepreparaate. See loob sünoviaalmembraanis ja sünoviaalvedelikus glükokortikoidide kõrge kontsentratsiooni, tagab maksimaalse lokaalse põletikuvastase toime minimaalse süsteemse toime tõenäosusega.

Näidustused intraartikulaarseks manustamiseks. Reumatoidartriit, psoriaatiline artriit, anküloseeriv spondüliit, Reiteri tõbi. Intraartikulaarset manustamist kasutatakse mono- või oligoartriidi korral ja polüartriidi korral - ühe või mitme liigese raske põletikuga.

Toime kestus sõltub kasutatava ravimi tüübist ja jääb vahemikku 1 kuni 3 nädalat. Paljudel juhtudel võib ravitoime sõltuda patsiendi individuaalsest vastusest ja kesta kuni mitu kuud.

Vastunäidustused. Nakkuslik artriit, liigese tõsine hävimine, märkimisväärne osteoporoos, liigesesisene luumurd, periartikulaarne tselluliit, osteomüeliit, bakteriaalne endokardiit, sepsis, vere hüübimise patoloogia.

Glükokortikoidide periartikulaarne manustamine eelistatavalt püsivate, mitteravitavate periartikulaarsete kudede põletikuliste haiguste korral, millega kaasneb valu ja liigeste talitlushäired.

Näidustused. Kapsuliit, tendovaginiit, bursiit, epikondüliit, plantaarne fastsiit, küünarvarre tunneli sündroom.

Periartikulaarseks manustamiseks on soovitav kasutada hüdrokortisoonatsetaati * (5-25 mg), kuna selle toime on lühem ja eitav.

Positiivne mõju sidekoe ainevahetusele (valgusünteesi häire) on vähem väljendunud kui teistel ravimitel.

NLR. Valu, põletikulise protsessi ajutine ägenemine, infektsioon, naha lokaalne atroofia ja depigmentatsioon, degeneratiivsed muutused liigeses, aseptiline nekroos luud, fistuloossete käikude moodustumine (kui ravimi kristallid jäävad piki nõela), kõõluste või närvitüvede kahjustus.

NLR-i ennetamine. Aseptika ja antiseptikumide range järgimine, peenikese nõela kasutamine, lokaalanesteetikumid, liigesepuhkus 1-2 päeva pärast protseduuri, samaaegne süstimine mitte rohkem kui 3 liigesesse, võimalikult pikad intervallid samasse liigesesse süstimiste vahel.

Kortisoon- loodusliku glükokortikoidi preparaat, bioloogiliselt inaktiivne. See aktiveeritakse maksas, muutudes hüdrokortisooniks. Omab lühiajalist tegevust. Kasutatakse peamiselt neerupealiste puudulikkuse asendusraviks normaalse maksafunktsiooniga patsientidel.

Prednisoloon Sünteetiline glükokortikoid, mida kasutatakse kliinilises praktikas kõige sagedamini ja mida peetakse standardravimiks. Viitab keskmise toimeajaga glükokortikoididele.

Metüülprednisoloon võrreldes prednisolooniga on sellel veidi kõrgem (20%) glükokortikoidne aktiivsus, minimaalne mineralokortikoidne toime, harva põhjustab soovimatuid reaktsioone (eriti muutused psüühikas, söögiisu, haavandiline toime). Ideaalne pulssteraapiaks.

Deksametasoon on hüdrokortisooni fluoritud homoloog. Üks võimsamaid glükokortikoide: glükokortikoidi aktiivsuse poolest 7 korda tugevam kui prednisoloon. Ei oma mineralokortikoidset toimet. Põhjustab hüpotalamuse-hüpofüüsi-neerupealise süsteemi tugevat depressiooni, väljendunud süsivesikute, rasvade häireid, kaltsiumi metabolism, psühhostimuleeriv toime, mistõttu ei ole soovitatav seda välja kirjutada pikaajaline. Ravimil on mõned erinäidustused kasutamiseks: bakteriaalne meningiit; aju turse; oftalmoloogias (keratiit, uveiit ja teised); iivelduse ja oksendamise ennetamine ja ravi keemiaravi ajal; alkoholismi raskete võõrutusnähtude ravi; respiratoorse distressi sündroomi ennetamine enneaegsetel imikutel (deksametasoon stimuleerib pindaktiivse aine sünteesi kopsualveoolides); leukeemia (prednisolooni asendamine deksametasooniga, kui

äge lümfoblastleukeemia vähendab oluliselt kesknärvisüsteemi kahjustuste esinemissagedust).

24.7. REEMATOIDSE ARTRIIDI PÕHISERAAPI RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Kullaühendid

Kullaühendeid määratakse tavaliselt lisaks mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitele, kui need liigesepõletikku oluliselt alla ei suru. Aurotiomalaat*3 naatriumi ja aurotioglükoos*3 manustatakse parenteraalselt.

Kullapreparaadid toimivad T-lümfotsüütidele, häirides nende aktivatsiooni ja autoimmuunreaktsiooni teket, neid manustatakse intramuskulaarselt kord nädalas.

Reumatoidartriidi ravi efektiivsus kullapreparaatidega on võrreldav metotreksaadiga. Eeliseks on olulise immuunsupressiooni puudumine ja väiksem risk vahelduvate infektsioonide tekkeks. Kuid kullapreparaadid põhjustavad palju ravimi kõrvaltoimeid, mis nõuavad nende ärajätmist.

Kullapreparaadid on vastunäidustatud raskete maksa-, neeru-, raseduse ja hematoloogiliste haiguste korral.

Kullapreparaatidega ravimisel on vaja kontrollida uriini koostist, hemoglobiini kontsentratsiooni, leukotsüütide arvu, leukotsüütide valemit ja trombotsüütide arvu. Neid uuringuid korratakse kuu aega enne iga ravimi süstimist ja seejärel iga 1-2 nädala järel.

NLR. Sügelus, dermatiit, stomatiit, proteinuuria, agranulotsütoos, trombotsütopeenia, aplastiline aneemia, kõhulahtisus, hepatiit, kopsupõletik.

Mis tahes kõrvaltoimete ilmnemisel katkestatakse ravi kullapreparaatidega. Kui NLR-i ilmingud on kergelt väljendunud (kerge sügelus või üksikud nahalööbed), võib 2 nädala pärast ravi hoolikalt jätkata.

Oluliste tüsistuste korral kasutatakse dimerkaprooli (kulda siduv ravim) annuses 2,5 mg / kg intramuskulaarselt kuni 4-6 korda päevas esimese 2 päeva jooksul ja seejärel 2 korda päevas 5-7 päeva jooksul. .

Aurotiomalaat * 3 võtmisel, eriti kui seda hoitakse valguse käes, on võimalik lühiajaline reaktsioon: verevool näkku, tahhükardia, minestamine mõni minut pärast manustamist. Sellistel juhtudel

tuleb üle minna mõne teise kullaühendi - aurotioglükoosi * kasutamisele, mis selliseid reaktsioone ei põhjusta. Suukaudseks manustamiseks mõeldud kullapreparaat on auranofin®.

Penitsillamiin

Kullapreparaatide halva taluvuse või ebapiisava efektiivsuse korral määratakse penitsillamiin, mis on nende efektiivsuse ja talutavuse poolest oluliselt madalam.

Kõrvaltoimeid (kuni 40%), mis sunnivad penitsillamiinravi katkestama, täheldatakse sagedamini kui kuldravi korral. Penitsillamiin võib pärssida luuüdi vereloomet ja põhjustada proteinuuriat, nefrootilist sündroomi, kolestaatilist ikterust ja muid tõsiseid tüsistusi (myasthenia gravis, pemfigus, Goodpasture'i sündroom, polümüosiit, luupuselaadne sündroom), samuti nahalööbeid ja maitsetundlikkuse häireid. Nende tüsistuste esimeste märkide ilmnemine nõuab ravi katkestamist. Erandiks peetakse maitsehäireid, mis võivad mööduda spontaanselt. Enne ravi alustamist ja iga 2-4 nädala järel ravimi võtmise ajal peate tegema uriinianalüüsi ja vereanalüüsi trombotsüütide arvuga.

Lastel ei kasutata märkimisväärsete kõrvaltoimete tõttu kullapreparaate ja penitsillamiini laialdaselt.

5-aminosalitsüülhappe derivaadid

Sidekoehaiguste (reumatoidartriidi) korral on ette nähtud ka sulfoonamiidide rühma ravimid (sulfasalasiin, mesalasiin), mida kasutatakse nekrotiseeriva haavandilise enterokoliidi ravis. Tõhususe poolest ei jää need alla penitsillamiinile, kuid ületavad seda taluvuse poolest.

Ravimite toime on seotud antagonismiga foolhape ja metotreksaadile sarnane tsütokiinivastane toime.

NLR. Iiveldus, oksendamine, neutropeenia, hemolüüs, hepatiit ja nahalööbed.

Sulfasalasiini ja mesalasiini vahel ei ole olulisi erinevusi efektiivsuse ja talutavuse osas. Kuid mõned patsiendid taluvad üht neist ravimitest paremini kui teist.

Aminokinoliini ravimid

Malaariavastaseid ravimeid (klorokviin, hüdroksüklorokviin) kasutatakse sageli nende hea taluvuse tõttu, kuid praktikas

Tegelikkuses on need sidekoe süsteemsete haiguste ravimise põhivahendite hulgas kõige nõrgemad.

Ravimite toime on tingitud nõrgast tsütotoksilisest omadusest ja makrofaagide funktsiooni pärssimisest. Neid võib kasutada patsientidel, kellel on liigesesündroomi minimaalsed ilmingud, kuna toime areneb aeglaselt, pärast 3-6 kuud pidevat kasutamist.

Kõrvaltoimed on väikesed ja harvad: dermatiit, müopaatia ja sarvkesta hägusus on tavaliselt pöörduvad. Esimeste kaebuste korral nägemise kohta ravim tühistatakse. Hüdroksüklorokiini talutavus on parem.

24.8. KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

TÜTOSTAATIKUD JA IMMUNOSUPRESSIIVSED RAVIMID

Paljud keemiaravis kasutatavad ravimid pahaloomulised kasvajad, on immunosupressiivse toimega ning neid saab kasutada transplantoloogias ja autoimmuunhaiguste ravis. Tsütostaatikumid ühendavad sarnase toimemehhanismi ja võime blokeerida nii B- kui ka T-rakkude klonaalset aktivatsiooni. Kõige laialdasemalt kasutatavad on asatiopriin, mükofenolaatmofetiil, tsüklofosfamiid, metotreksaat. Muid kasvajavastaseid tsütostaatikume, nagu kloorambutsiil, vinkristiin, vinblastiin, daktinomütsiin, ei määrata immunosupressiivsete ravimitena.

Vanematele tsütostaatikumidele (asatiopriin, tsüklofosfamiid, metotreksaat) on iseloomulik toime paljude kudede ja elundite rakkudele, uued ravimid (misoribiin *, mükofenolaatmofetiil, brekvinaarnaatrium *) mõjutavad selektiivsemalt immunokompetentseid rakke.

Tsüklosporiin aktiveerib T-lümfotsüüte. Praegu on see ravim kõige levinum transplantoloogias ja teatud autoimmuunhaiguste ravis.

Farmakokineetika. Tsüklosporiini biosaadavus suukaudsel manustamisel on 20-50%. Rasvased toidud vähendavad biosaadavust, kui ravimit võetakse pehmetes želatiinkapslites, ega mõjuta mikroemulsiooni kujul kasutatava tsüklosporiini imendumist. Maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 1,3-4 tundi pärast allaneelamist. Tänu heale rasvas lahustuvusele jaotub tsüklosporiin kehas ühtlaselt (jaotusmaht -

13 l / kg), eriti maksas, kopsudes, neerudes, kõhunäärmes, põrnas, rasvkoes, lümfisõlmedes, kus ravimi kontsentratsioon ületab plasma. Tsüklosporiin tungib halvasti läbi hematoentsefaalbarjääri ja rinnapiima, kuigi see läbib platsentaarbarjääri ja tuvastatakse amnionivedelikus. 50-60% ravimist akumuleerub erütrotsüütides, 10-20% - leukotsüütides, ülejäänu seondub plasma lipoproteiinidega ja vähemal määral albumiiniga. T 1 / 2 -6 h Ravim läbib maksas biotransformatsiooni, mille käigus moodustub rohkem kui 30 metaboliiti, mis erituvad peamiselt sapiga. Eliminatsioon väheneb maksafunktsiooni kahjustuse ja eakate patsientide puhul.

Farmakodünaamika. Tsüklosporiin inhibeerib selektiivselt CD4 T-lümfotsüütide aktiivsust, pärsib raku antigeenidele ja regulatoorsetele stiimulitele reageerimise varajasi faase, häirides T-lümfotsüütide aktivatsioonis osalevate valkude funktsiooni ja tsütokiinide (IL) sünteesi kodeerivate geenide ekspressiooni. -2, IL-3, IL-4, TNF). Tsüklosporiin inhibeerib ka mononukleaarsete fagotsüütide kemotaksist, peamise histo-sobivuskompleksi II klassi antigeenide ekspressiooni antigeeni esitlevate rakkude membraanidel.

Näidustused. Tsüklosporiin jääb peamiseks ravimiks siirdamise äratõukereaktsiooni ärahoidmiseks (neeru-, südame-, maksa- ja muude elundite siirdamise korral) monoteraapiana või kombinatsioonis glükokortikoididega. Samuti on see ette nähtud autoimmuunhaiguste korral: Behceti sündroom, endogeenne uveiit, psoriaas, atoopiline dermatiit, reumatoidartriit, Crohni tõbi (haavandilise koliidi tüüp).

NLR. Tsüklosporiinil on nefrotoksiline toime, mis põhjustab sageli ravimi kasutamise katkestamise. Hüpertensioon, hepatotoksilisus, neurotoksilisus, hirsutism, igemete hüperplaasia ja düspeptilised nähtused arenevad harvemini.

Koostoimed teiste ravimitega. Tsüklosporiin interakteerub paljude ravimitega, mõjutades tsütokroom P-450. Tsüklosporiini kontsentratsiooni vähendavad barbituraadid, karbamasepiin, rifampitsiin, sulfoonamiidid, fenütoiin. Tsüklosporiini kontsentratsioon suureneb amfoteritsiin B, erütromütsiini, ketokonasooli, glükokortikoidide, mõnede kaltsiumi antagonistide (verapamiil, diltiaseem), doksütsükliini samaaegsel manustamisel. Metoklopramiid suurendab tsüklosporiini imendumist.

Asatiopriin

6-merkaptopuriini sünteetiline derivaat. Asatiopriini immunosupressiivne toime on tugevam kui selle tsütotoksiline toime.

Farmakokineetika. Suukaudsel manustamisel on biosaadavus umbes 20%. Ravimi maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 1-2 tunni pärast.Kõige suuremad kontsentratsioonid tekivad maksa kudedes, sooltes, aga ka neerudes, kopsudes, põrnas, lihastes. Ravim biotransformeerub kiiresti ja selle poolväärtusaeg on väga erinev (keskmiselt umbes 5 tundi). Asatiopriin ja selle metaboliidid erituvad neerude kaudu.

Farmakodünaamika. Asatiopriin pärsib DNA sünteesi kahjustuse tõttu kõigi kiiresti jagunevate rakkude ja T-lümfotsüütide proliferatsiooni suuremal määral kui B-lümfotsüüdid. Asatiopriin avaldab mitoosi ajal rakke kahjustavalt, seega on see efektiivne nii enne kui ka pärast antigeeni süstimist.

Näidustused. Elundite (peamiselt neerude) siirdamisel, et vältida transplantaadi äratõukereaktsiooni kombinatsioonis tsüklosporiini või glükokortikoididega või monoteraapiana. Asatiopriini peetakse teatud autoimmuunhaiguste (raske, glükokortikoididele allumatu reumatoidartriit) reservravimiks.

NLR. Luuüdi supressioon (leukopeenia, trombotsütopeenia), seedetrakti reaktsioonid, hepatotoksilisus, alopeetsia, suurenenud vastuvõtlikkus infektsioonidele, mutageensus, kantserogeensus.

Koostoimed teiste ravimitega. Samaaegsel manustamisel allopurinooliga suureneb asatiopriini toksilisus. Vajadusel peaks nende ravimite samaaegne määramine vähendama asatiopriini annust 25-35%.

Tsüklofosfamiid

Farmakokineetika. Suukaudsel manustamisel imendub hästi, biosaadavus üle 75%. Seondumine plasmavalkudega on madal ja metaboliseerub maksas. Maksimaalne kontsentratsioon saavutatakse 2-3 tunniga T 1 / 2 3-12 tundi See eritub neerude kaudu peamiselt metaboliitidena, 5-25% muutumatul kujul.

Farmakodünaamika. Tsüklofosfamiid inhibeerib nii prolifereeruvate kui ka puhkerakkude DNA sünteesi, pärsib B- ja T-lümfotsüütide aktiivsust. Suuremal määral mõjutab see B-lümfotsüüte ja vastavalt ka antikehade tekke aktiivsust.

Näidustused. Luuüdi siirdamine. Väikestes annustes kasutatakse tsüklofosfamiidi autoimmuunhaiguste ravis, nt

nagu süsteemne erütematoosluupus, Wegeneri granulomatoos, idiopaatiline trombotsütopeeniline purpur, reumatoidartriit, dermatomüosiit.

NLR. Suurte annuste väljakirjutamisel on võimalik hemorraagilise tsüstiidi, kardiotoksilisuse, raske pantsütopeenia, infektsioonide ja toksiliste neerukahjustuste teke. Harva areneb aneemia, trombotsütopeenia. Äärmiselt harva esinevad anafülaktilised reaktsioonid, hemorraagiline koliit, hepatiit, stomatiit.

Koostoimed teiste ravimitega. Tsüklofosfamiid võimendab luuüdi supressiooni teiste müelotoksiliste ravimite poolt. Võimalik suurenenud kardiotoksilisus tsüklofosfamiidi kasutamisel koos doksorubitsiiniga ja hepatotoksilisuse suurenemine samaaegsel kasutamisel asatiopriini, kloorambutsiili, glükokortikoidide, tsüklosporiiniga.

Metotreksaat

Farmakokineetika. Maksimaalne kontsentratsioon veres saavutatakse 1-4 tundi pärast allaneelamist ja 40 minutit pärast intravenoosset manustamist. Biosaadavus on 60-70%. T 1 / 2 -10 h Eritub peamiselt neerude kaudu. Osa ravimist seondub valkudega ja võib kudedes püsida kuni 1 kuu.

Farmakodünaamika. Metotreksaadi kasutamine suurtes annustes põhjustab folaadist sõltuvate ensüümide pärssimist, puriinide sünteesi ja vastavalt prolifereeruvate rakkude surma - areneb valdavalt tsütotoksiline toime.

Väikestes ja keskmistes annustes väljakirjutamisel domineerib ravimi immunosupressiivne toime põletikueelsete tsütokiinide sünteesi pärssimise, aktiveeritud T-lümfotsüütide apoptoosi indutseerimise ja neutrofiilide liikuvuse pärssimise tulemusena. Metotreksaat pärsib ka immuunsüsteemi humoraalset sidet ja vähendab G-, M- ja A-klassi immunoglobuliinide kontsentratsiooni.

Näidustused. Teise valiku ravim reumatoidartriidi raviks. Määrata psoriaasi, standardravile allumatu, psoriaatilise artriidi, dermatomüosiidi ravis.

NLR. Iiveldus, oksendamine, isutus, kõhulahtisus, transaminaaside aktiivsuse suurenemine. Metotreksaadi pikaajalisel kasutamisel on 40% patsientidest annusest sõltuv hepatotoksilisus. võimalik areng fibroos ja maksatsirroos. Võimalik on luuüdi supressioon, kopsupõletik, anafülaksia. Sellel on teratogeenne ja kantserogeenne toime.

Koostoimed teiste ravimitega. Metotreksaat suurendab teiste ravimite hepatotoksilisust. Fenüülbutasooniga kombineerimisel suureneb luuüdi supressiooni oht. Penitsilliinid ja probenitsiid* suurendavad ja fenütoiin vähendavad metotreksaadi kontsentratsiooni plasmas. Pürimetamiini, triamtereeni ja trimetoprimi samaaegne manustamine võib põhjustada metotreksaadi toksilise toime tugevnemist.

24.9. MONOKLONAALSETE ANTIKEHADE PREPARAADI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Traditsiooniline ravi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite, glükokortikoidide, klassikaliste immunosupressantidega on ebaefektiivne 25-50% reumatoidartriidiga patsientidest, ei vähenda haiguse aktiivsust ega takista osteokondraalse hävimise ja patsientide puude progresseerumist. Võtmetsütokiin haiguse arengus on tuumori nekroosifaktor-alfa, mida toodavad monotsüüdid, makrofaagid, fibroblastid ja Ti B-lümfotsüüdid. See põhjustab kroonilise põletiku teket, kõhre ja luu hävimist, luude hõrenemist, vahendab põletikulist vastust ja osaleb immuunsüsteemi moduleerimises. TNF-α on oluline autoimmuunsete ja põletikulised haigused. TNF-α blokaatoreid (infliksimab, adalimumab) kasutatakse ravimitena reumatoidartriidi, psoriaatilise artriidi, anküloseeriva spondüliidi ja Crohni tõve raviks.

Infliksimab (Remicade*) on kimäärne IgG1 monoklonaalne antikeha, mis koosneb 75% inimese ja 25% hiire valgust. Immunosupressiivne aine, millel on kõrge afiinsus TNF-α suhtes.

Ravim seondub kiiresti inimese TNF-α lahustuvate ja transmembraansete vormidega ja moodustab stabiilse ühendi, vähendades selle funktsionaalset aktiivsust. Infliksimabi spetsiifilisust TNF-α suhtes kinnitab selle võimetus neutraliseerida lümfotoksiin-tsütokiini tsütotoksilist toimet, kasutades samu retseptoreid, mis TNF-α.

Farmakokineetika

Farmakokineetilised parameetrid (C max , jaotusruumala, AUC) sõltuvad annusest. C max pärast ühekordset intravenoosset infusiooni

zia annuses 5 mg / kg on 118 mcg / ml, jaotusruumala on 3 liitrit. Lõplik T 1/2 -9,5 päeva. Vabaneb 6 kuu jooksul.

Näidustused kasutamiseks

Reumatoidartriit (eelmise ravi, sealhulgas metotreksaadi ebaefektiivsusega). Crohni tõbi (raske kulg koos standardravi, sealhulgas glükokortikoidide ja/või immunosupressantidega, ebaefektiivsusega).

NLR

Allergilised reaktsioonid (hiline tüüp): müalgia ja/või artralgia koos palavikuga, urtikaaria, sügelus, näo, huulte, käte turse, düsfaagia. Ravimi kasutamisega 2-4 aastat pärast viimast annust enamikul patsientidel kaasneb allergiliste reaktsioonide tekkimine. Teiste organite ja süsteemide NLR: pearinglus, minestamine, näo naha punetus, vererõhu tõus või langus, iiveldus, kõhulahtisus, düspepsia, aneemia, leukopeenia, lümfadenopaatia.

Koostoimed teiste ravimitega

Metotreksaat vähendab infliksimabi vastaste antikehade teket ja suurendab selle plasmakontsentratsiooni.

Adalimumab. Seondudes selektiivselt TNF-iga, blokeerib see interaktsiooni raku pinnapealsete p55- ja p75-retseptoritega ning neutraliseerib TNF-i funktsioone. Muudab bioloogilisi vastuseid, mida kontrollib TNF, sealhulgas muutusi adhesioonimolekulides, mis põhjustavad leukotsüütide migratsiooni. Vähendab C-reaktiivse valgu, ESR-i, seerumi tsütokiinide kontsentratsiooni

(IL-6).

Farmakokineetika

Imendub aeglaselt. Biosaadavus ühekordse 40 mg subkutaanse süstiga on 64%. TC max – 5 päeva. Jaotusruumala intravenoossel manustamisel on 4,7-6 liitrit. Kontsentratsioon sünoviaalvedelikus - 31-96% seerumis. See tuleb aeglaselt välja. Kliirens - 12 ml / h; sõltub kehakaalust ja adalimumabi vastaste antikehade olemasolust. Kliirens ja T 1/2 ei muutu oluliselt annuses 0,25-10 mg / kg. Vanus mõjutab kliirensit minimaalselt. T 1/2 intravenoosse ja subkutaanse manustamisega - 2 nädalat

(10-20 päeva).

Näidustused kasutamiseks

Mõõduka ja raske reumatoidartriidi, psoriaatilise artriidi, anküloseeriva spondüliidi ägenemine.

NLR. Peavalu, pearinglus, paresteesia, vererõhu tõus, iiveldus, kõhuvalu, kõhulahtisus, düspepsia, aneemia, lümfopeenia. Kohalikud reaktsioonid: valu, turse, punetus, sügelus süstekohal.

Vastunäidustused

Ülitundlikkus (sh lateksi suhtes), nakkushaigused (tuberkuloos), vanus kuni 18 aastat, rasedus, imetamine.

Interaktsioon

Metotreksaadi ühekordne ja korduv kasutamine vähendab adalimumabi kliirensit vastavalt 29% ja 44%, kuid see ei nõua metotreksaadi ja adalimumabi annuse kohandamist.

Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia: õpik. - 3. väljaanne, muudetud. ja täiendav / toim. V. G. Kukes, A. K. Starodubtsev. - 2012. - 840 lk.: ill.