Milline peaks olema normaalne südame väljutusfraktsioon. Südame väljund ja südame väljutusfraktsioon: norm, muutuste põhjused, reguleerimismeetodid. Keskmine üldtunnustatud normaalväärtus

• Kuidas beetablokaatorid töötavad?
• Kaasaegsed beetablokaatorid: nimekiri

Kaasaegsed beetablokaatorid on ravimid, mis on ette nähtud südame-veresoonkonna haiguste, eriti hüpertensiooni raviks. Selles rühmas on lai valik ravimeid. On äärmiselt oluline, et ravi määraks ainult arst. Eneseravim on rangelt keelatud!

Beetablokaatorid: eesmärk

Beetablokaatorid on väga oluline ravimite rühm, mida määratakse hüpertensiooni ja südamehaigustega patsientidele. Ravimi toimemehhanism on toimida sümpaatilisele närvisüsteemile. Selle rühma ravimid on ühed kõige olulisemad ravimid selliste haiguste ravis nagu:

Samuti on selle ravimirühma määramine õigustatud Marfani sündroomi, migreeni, võõrutussündroomi, mitraalklapi prolapsi, aordi aneurüsmi ja autonoomsete kriiside korral. Ainult arst peaks ravimeid välja kirjutama pärast üksikasjalikku läbivaatust, patsiendi diagnoosimist ja kaebuste kogumist. Vaatamata ravimite vabale ligipääsule apteekides, ei tohiks te mingil juhul ise ravimeid valida. Ravi beetablokaatoritega on keeruline ja tõsine sündmus, mis võib nii patsiendi elu lihtsamaks teha kui ka teda oluliselt kahjustada, kui seda valesti manustada.

Tagasi indeksisse

Beeta-blokaatorid: sordid

Selle rühma ravimite loetelu on väga ulatuslik.

Tavapärane on eristada järgmisi beeta-adrenaliini retseptori blokaatorite rühmi:

• pulss aeglustub vähem;
• südame pumpamise funktsioon ei vähene nii palju;
• veresoonte perifeerne takistus suureneb vähem;
• ateroskleroosi tekkerisk ei ole nii suur, kuna mõju vere kolesteroolitasemele on minimaalne.

Kuid mõlemat tüüpi ravimid on rõhu vähendamisel võrdselt tõhusad. Nende ravimite võtmisel on ka vähem kõrvaltoimeid.

Sümpatomimeetilise toimega ravimite loetelu: Sektral, Cordanum, Celiprolol (kardioselektiivsete ravimite rühmast), Alprenol, Trazikor (mitteselektiivsete ravimite rühmast).

Seda omadust ei oma järgmistel ravimitel: kardioselektiivsed ravimid Betaxolol (Lokren), Bisoprolol, Concor, Metoprolol (Vazocordin, Engilok), Nebivolol (Nebvet) ja mitteselektiivsed Nadolol (Korgard), Anaprilin (Inderal).

Tagasi indeksisse

Lipo- ja hüdrofiilsed preparaadid

Teist tüüpi blokaatorid. Lipofiilsed ravimid lahustuvad rasvades. Allaneelamisel töödeldakse neid ravimeid suures osas maksas. Seda tüüpi ravimite toime on üsna lühiajaline, kuna need erituvad organismist kiiresti. Samas eristuvad need parema tungimisega läbi hematoentsefaalbarjääri, mille kaudu liiguvad toitained ajju ja väljutatakse närvikoe jääkproduktid. Lisaks on tõestatud madalam suremus isheemiaga patsientide seas, kes võtsid lipofiilseid blokaatoreid. Nendel ravimitel on aga kõrvalmõjud kesknärvisüsteemile, need põhjustavad unetust, depressiivseid seisundeid.

Hüdrofiilsed ravimid lahustuvad vees hästi. Nad ei läbi metabolismi maksas, vaid erituvad suuremal määral neerude kaudu, see tähendab uriiniga. Sellisel juhul ei muutu ravimi tüüp. Hüdrofiilsetel ravimitel on pikaajaline toime, kuna need ei eritu organismist väga kiiresti.

Mõnedel ravimitel on nii lipo- kui ka hüdrofiilsed omadused, see tähendab, et nad lahustuvad võrdselt hästi nii rasvades kui ka vees. Bisoproloolil on see omadus. See on eriti oluline juhtudel, kui patsiendil on probleeme neerude või maksaga: organism ise “valib” ravimi eemaldamiseks tervislikuma süsteemi.

Tavaliselt võetakse lipofiilseid blokaatoreid sõltumata toidu tarbimisest ja hüdrofiilseid blokaatoreid enne sööki ja koos rohke veega.

Beetablokaatori valimine on äärmiselt oluline ja väga raske ülesanne, kuna konkreetse ravimi valik sõltub paljudest teguritest. Kõiki neid tegureid saab arvesse võtta ainult kvalifitseeritud spetsialist. Kaasaegses farmakoloogias on lai valik tõeliselt tõhusaid ravimeid, mistõttu on patsiendi jaoks kõige olulisem leida hea arst, kes valib õigesti konkreetsele patsiendile sobiva ravi ja määrab, millised ravimid on talle parimad. Ainult sel juhul annab ravimteraapia tulemusi ja sõna otseses mõttes pikendab patsiendi eluiga.

β-blokaatorid blokeerivad β-adrenergilised retseptorid erinevates organites ja kudedes, mis piirab katehhoolamiinide toimet, avaldades organoprotektiivset toimet südame-veresoonkonna haiguste korral, võimaldab neid kasutada oftalmoloogias ja gastroenteroloogias. Teisest küljest põhjustab süsteemne toime β-adrenergilistele retseptoritele mitmeid kõrvaltoimeid. Soovimatute kõrvaltoimete vähendamiseks on sünteesitud selektiivsed β-blokaatorid, täiendavate vasodilateerivate omadustega β-blokaatorid. Selektiivsuse tase määrab toimingu selektiivsuse. Lipofiilsus määrab nende domineeriva kardioprotektiivse toime. β-blokaatoreid kasutatakse kõige laialdasemalt südame isheemiatõve, arteriaalse hüpertensiooni ja kroonilise südamepuudulikkusega patsientide ravis.

Märksõnad:β-blokaatorid, selektiivsus, vasodilateerivad omadused, kardioprotektiivne toime.

β-ADRENORETSEPTORITE TÜÜBID JA LOKALISEERIMINE

β-blokaatoreid, mille toime tuleneb elundite ja kudede β-adrenergiliste retseptorite blokeerimisest, on kliinilises praktikas kasutatud alates 1960. aastate algusest ning neil on hüpotensiivne, antiaginaalne, antiisheemiline, antiarütmiline ja organeid kaitsv toime.

On olemas 2 tüüpi β-adrenergilised retseptorid - ja β 2 -adrenergilised retseptorid; nende suhe ei ole erinevates organites ja kudedes ühesugune. Erinevat tüüpi β-adrenergiliste retseptorite stimuleerimise mõjud on toodud tabelis. 5.1.

β-ADRENORETSEPTORI PLOKKI FARMAKODÜNAAMILISED MÕJUD

Eelistatava β-blokaadi farmakodünaamilised toimed l Adrenergilised retseptorid on:

Südame löögisageduse langus (negatiivne kronotroopne, bradükardiline toime);

Vererõhu alandamine (vähendab järelkoormust, hüpotensiivne toime);

Atrioventrikulaarse (AV) juhtivuse aeglustumine (negatiivne dromotroopne toime);

Müokardi erutuvuse vähenemine (negatiivne batmotroopne, antiarütmiline toime);

Müokardi kontraktiilsuse vähenemine (negatiivne inotroopne, antiarütmiline toime);

Tabel 5.1

β-adrenergiliste retseptorite lokaliseerimine ja suhe elundites ja kudedes

rõhu langus portaalveeni süsteemis (maksa ja mesenteriaalse arteriaalse verevoolu vähenemise tõttu);

Silmasisese vedeliku moodustumise vähendamine (silmasisese rõhu langus);

Psühhotroopsed toimed beetablokaatoritele, mis tungivad läbi hematoentsefaalbarjääri (nõrkus, unisus, depressioon, unetus, õudusunenäod, hallutsinatsioonid jne);

Võõrutussündroom lühitoimeliste beetablokaatorite kasutamise järsul katkestamisel (hüpertensiivne reaktsioon, koronaarpuudulikkuse ägenemine, sealhulgas ebastabiilse stenokardia teke, äge müokardiinfarkt või äkksurm).

β osalise või täieliku blokaadi farmakodünaamilised toimed 2 Adrenergilised retseptorid on:

Bronhide silelihaste toonuse tõus, sealhulgas selle äärmuslik raskusaste - bronhospasm;

Glükoosi maksast verre mobiliseerimise rikkumine glükogenolüüsi ja glükoneogeneesi pärssimise tõttu, mis suurendab insuliini ja teiste hüpoglükeemiliste ravimite hüpoglükeemilist toimet;

Arterite silelihaste toonuse tõus - arteriaalne vasokonstriktsioon, mis põhjustab perifeerse veresoonte resistentsuse suurenemist, koronaarspasmi, neerude verevoolu vähenemist, jäsemete vereringe vähenemist, hüpertensiivset reaktsiooni hüperkatehhoolameemiale hüpoglükeemia ajal , feokromotsütoom, pärast klonidiini ärajätmist, operatsiooni ajal või operatsioonijärgsel perioodil.

β-ADRENORETSEPTORITE STRUKTUUR JA β-ADRENOBLOKAADI MÕJU

β-adrenergiliste retseptorite molekulaarstruktuuri iseloomustab teatud aminohapete järjestus. β-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine aitab kaasa G-valgu aktiivsuse kaskaadile, ensüümi adenülaattsüklaasile, tsüklilise AMP moodustumisele ATP-st adenülaattsüklaasi toimel ja proteiinkinaasi aktiivsusele. Proteiinkinaasi toimel suureneb kaltsiumikanalite fosforüülimine koos kaltsiumivoolu suurenemisega rakku pingest põhjustatud depolarisatsiooni perioodil, kaltsiumi poolt põhjustatud kaltsiumi vabanemine sarkoplasmaatilisest retikulumist koos taseme tõusuga. tsütosoolse kaltsiumi sisaldus, impulsside juhtivuse sageduse ja efektiivsuse suurenemine, kontraktsiooni tugevus ja edasine lõõgastus.

β-blokaatorite toime piirab β-adrenergiliste retseptorite β-agonistide mõju, pakkudes negatiivset krono-, dromo-, batmo- ja inotroopset toimet.

SELEKTIIVSUSOMADUS

β-blokaatorite määravad farmakoloogilised parameetrid on β l-selektiivsus (kardioselektiivsus) ja selektiivsuse aste, sisemine sümpatomimeetiline aktiivsus (ISA), lipofiilsuse tase ja membraani stabiliseeriv toime, täiendavad vasodilateerivad omadused, ravimi toime kestus.

Kardioselektiivsuse uurimiseks hinnatakse ravimi poolt β-adrenergiliste agonistide toime pärssimise astet südame löögisagedusele, sõrmede treemorile, vererõhule ja bronhide toonusele, võrreldes propranolooli toimega.

Selektiivsuse aste peegeldab β-adrenergilise retseptoriga suhtlemise intensiivsust ja määrab β-blokaatori tugevuse ja kestuse. Eelistatud β-blokaad l-adrenergilised retseptorid määravad β-blokaatorite selektiivsuse indeksi, vähendades β toimet 2 blokaadi, vähendades seeläbi kõrvaltoimete tõenäosust (tabel 5.2).

β-blokaatorite pikaajaline kasutamine aitab kaasa β-retseptorite arvu suurenemisele, mis määrab β-blokaadi toime järkjärgulise suurenemise ja äkilise ärajätmise korral palju tugevama sümpatomimeetilise reaktsiooni veres ringlevatele katehhoolamiinidele. , eriti lühitoimelised β-blokaatorid (võõrutussündroom).

1. põlvkonna β-blokaatorid, mis põhjustavad võrdselt blokaadi ja β 2 -adrenergilised retseptorid, kuuluvad mitteselektiivsete β-blokaatorite hulka - propranolool, nadolool. Mitteselektiivsetel β-blokaatoritel ilma ICAta on teatav eelis.

II põlvkond sisaldab selektiivset β-d l- adrenoblokaatorid, mida nimetatakse kardioselektiivseteks - atenolool, bisoprolool, betaksolool, metoprolool, nebivolool, talinolool, oksprenolool, atsebutolool, tseliprolool. Väikeste annuste korral β l-selektiivsed ravimid mõjutavad vähe perifeerse β vahendatud füsioloogilisi reaktsioone 2 -adrenergilised retseptorid - bronhodilatatsioon, insuliini sekretsioon, glükoosi mobiliseerimine maksast, vasodilatatsioon ja emaka kontraktiilne aktiivsus raseduse ajal, seetõttu on neil eelised hüpotensiivse toime raskuse, kõrvaltoimete väiksema esinemissageduse osas võrreldes mitteselektiivsed.

Kõrge selektiivsus β l-adrenoblokaad võimaldab kasutada bronhoobstruktiivsete haigustega patsientidel, suitsetajatel vähem väljendunud reaktsiooni tõttu katehhoolamiinidele, hüperlipideemiaga, I ja II tüüpi suhkurtõve ning perifeerse vereringe häiretega patsientidel, võrreldes mitteselektiivsete ja vähemate patsientidega. selektiivsed β-blokaatorid.

β-blokaatorite selektiivsuse tase määrab mõju kogu perifeersele vaskulaarsele resistentsusele kui hüpotensiivse toime ühe määrava komponendina. Valikuline β l-blokaatorid ei avalda β-blokaadi tõttu olulist mõju OPSS-ile, mitteselektiivsetele β-blokaatoritele 2 -vaskulaarsed retseptorid, võivad tugevdada vasokonstriktsiooniefekti ja suurendada

Selektiivsus sõltub annusest. Ravimi annuse suurendamisega kaasneb toime selektiivsuse vähenemine, β blokaadi kliinilised ilmingud 2 -adrenergilised retseptorid, suurtes annustes β l-selektiivsed beetablokaatorid kaotavad β l- selektiivsus.

On β-blokaatoreid, millel on vasodilateeriv toime ja millel on kombineeritud toimemehhanism: labetalool (mitteselektiivne blokaator ja a1-adrenergilised retseptorid), auto-

vedilool (mitteselektiivne β-blokaator 1 β 2- ja a1-adrenergilised retseptorid), dilevalool (beeta-adrenergiliste retseptorite mitteselektiivne blokaator ja osaline β agonist 2 -adrenergilised retseptorid), nebivolool (b 1 -blokaator koos endoteeli lämmastikoksiidi aktiveerimisega). Nendel ravimitel on erinevad vasodilateeriva toime mehhanismid, need kuuluvad III põlvkonna β-adrenoblokaatorite hulka.

Sõltuvalt selektiivsuse astmest ja veresooni laiendavate omaduste olemasolust on M.R. Bristow pakkus 1998. aastal välja beetablokaatorite klassifikatsiooni (tabel 5.3).

Tabel 5.3

Beetablokaatorite klassifikatsioon (M. R. Bristow, 1998)

Osadel β-blokaatoritel on võime adrenoretseptoreid osaliselt aktiveerida, s.t. osaline agonistlik aktiivsus. Neid β-blokaatoreid nimetatakse sisemise sümpatomimeetilise toimega ravimiteks – alprenolool, atsebutalool, oksprenolool, penbutalool, pindolool, talinolool, praktolool. Pindolooli enda sümpatomimeetiline aktiivsus on kõige tugevam.

β-blokaatorite sisemine sümpatomimeetiline aktiivsus piirab südame löögisageduse langust puhkeolekus, mida kasutatakse algselt madala pulsisagedusega patsientidel.

Mitteselektiivne (β 1- + β 2-) β-blokaatorid ilma ICAta: propranolool, nadolool, sotalool, timolool ja ICA-ga: alprenolool, bopindolool, oksprenolool, pindolool.

Membraani stabiliseeriva toimega ravimid - propranolool, betaksolool, bisoprolool, oksprenolool, pindolool, talinolool.

lipofiilsus, hüdrofiilsus, amfofiilsus

Madala selektiivsusindeksiga β-blokaatorite toime kestuse erinevused sõltuvad keemilise struktuuri omadustest, lipofiilsusest ja eliminatsiooniteedest. Eraldage hüdrofiilsed, lipofiilsed ja amfofiilsed ravimid.

Lipofiilsed ravimid metaboliseeritakse tavaliselt maksas ja neil on suhteliselt lühike eliminatsiooni poolväärtusaeg (T 1/2). Lipofiilsus on kombineeritud maksa kaudu toimuva eliminatsiooniteega. Lipofiilsed ravimid imenduvad seedetraktis kiiresti ja täielikult (üle 90%), nende metabolism maksas on 80-100%, enamiku lipofiilsete β-blokaatorite (propranolool, metoprolool, alprenolool jt) biosaadavus on tingitud "esimese läbimise" efekt "maksa kaudu on veidi rohkem kui 10-40% (tabel 5.4).

Maksa verevoolu seisund mõjutab ainevahetuse kiirust, üksikannuste suurust ja ravimite võtmise sagedust. Seda tuleb arvestada eakate, südamepuudulikkusega patsientide ja maksatsirroosiga patsientide ravimisel. Raske maksapuudulikkuse korral väheneb eliminatsiooni kiirus

Tabel 5.4

Lipofiilsete β-blokaatorite farmakokineetilised parameetrid

võrdeliselt maksafunktsiooni langusega. Pikaajalisel kasutamisel võivad lipofiilsed ravimid ise vähendada maksa verevoolu, aeglustada nende enda ja teiste lipofiilsete ravimite metabolismi. See seletab poolväärtusaja pikenemist ja võimalust vähendada ühekordset (päevast) annust ja lipofiilsete ravimite võtmise sagedust, suurendada toimet ja üleannustamise ohtu.

Mikrosomaalse oksüdatsiooni taseme mõju lipofiilsete ravimite metabolismile on märkimisväärne. Lipofiilsete β-blokaatorite (pahatahtlik suitsetamine, alkohol, rifampitsiin, barbituraadid, difeniin) mikrosomaalset oksüdatsiooni indutseerivad ravimid kiirendavad oluliselt nende eliminatsiooni ja vähendavad toime raskust. Vastupidist toimet avaldavad ravimid, mis aeglustavad maksa verevoolu, vähendavad mikrosomaalse oksüdatsiooni kiirust hepatotsüütides (tsimetidiin, kloorpromasiin).

Lipofiilsete β-blokaatorite hulgas ei nõua betaksolooli kasutamine maksapuudulikkuse korral annuse kohandamist, kuid betaksolooli kasutamisel on raske neerupuudulikkuse ja dialüüsi korral vaja ravimi annust kohandada. Raske maksakahjustuse korral kohandatakse metoprolooli annust.

β-blokaatorite lipofiilsus soodustab nende tungimist läbi vere-aju, hüstero-platsenta barjääri silmakambritesse.

Hüdrofiilsed ravimid erituvad peamiselt neerude kaudu muutumatul kujul ja nende kestus on pikem Hüdrofiilsed ravimid ei imendu seedetraktis täielikult (30-70%) ja ebaühtlaselt (0-20%), erituvad neerude kaudu 40-70% muutumatul kujul või metaboliitide kujul on neil pikem poolväärtusaeg (6–24 tundi) kui lipofiilsetel β-blokaatoritel (tabel 5.5).

Glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine (eakatel patsientidel, kroonilise neerupuudulikkusega) vähendab hüdrofiilsete ravimite eritumise kiirust, mis nõuab annuse ja manustamissageduse vähendamist. Saate navigeerida kreatiniini seerumikontsentratsiooni järgi, mille tase tõuseb, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus langeb alla 50 ml / min. Sel juhul peaks hüdrofiilse β-blokaatori manustamise sagedus olema ülepäeviti. Hüdrofiilsetest β-blokaatoritest penbutalool ei vaja

Tabel5.5

Hüdrofiilsete β-blokaatorite farmakokineetilised parameetrid

Tabel5.6

Amfofiilsete β-blokaatorite farmakokineetilised parameetrid

annuse kohandamine neerufunktsiooni kahjustuse korral. Nadolol ei vähenda neerude verevoolu ega glomerulaarfiltratsiooni kiirust, avaldades neeruveresoontele vasodilateerivat toimet.

Mikrosomaalse oksüdatsiooni taseme mõju hüdrofiilsete β-blokaatorite metabolismile on ebaoluline.

Ülilühikese toimeajaga β-blokaatorid hävitatakse vere esteraaside toimel ja neid kasutatakse eranditult intravenoosseks infusiooniks. Vere esteraaside poolt hävitatud β-blokaatoritel on väga lühike poolväärtusaeg, nende toime peatub 30 minutit pärast infusiooni lõpetamist. Selliseid ravimeid kasutatakse ägeda isheemia raviks, ventrikulaarse rütmi kontrollimiseks paroksüsmaalse supraventrikulaarse tahhükardia korral operatsiooni ajal või operatsioonijärgsel perioodil. Lühike toimeaeg muudab nende kasutamise ohutumaks patsientidel, kellel on hüpotensioon, südamepuudulikkus ja ravimi βl-selektiivsus (esmolool) - bronhide obstruktsiooni sümptomitega.

Amfofiilsed β-blokaatorid lahustuvad rasvades ja vees (atsebutolool, bisoprolool, pindolool, tseliprolool), neil on kaks eliminatsiooniteed – metabolism maksas ja eritumine neerude kaudu (tabel 5.6).

Nende ravimite tasakaalustatud kliirens määrab nende kasutamise ohutuse mõõduka neeru- ja maksapuudulikkusega patsientidel, koostoimete väikese tõenäosusega teiste ravimitega. Ravimite eliminatsioonikiirus väheneb ainult raske neeru- ja maksapuudulikkuse korral. Sel juhul tuleks tasakaalustatud kliirensiga β-blokaatorite ööpäevaseid annuseid vähendada 1,5-2 korda.

Amfofiilne β-blokaator pindol kroonilise neerupuudulikkuse korral võib suurendada neerude verevoolu.

β-blokaatorite annused tuleb valida individuaalselt, keskendudes kliinilisele toimele, südame löögisageduse tasemele, vererõhule. β-blokaatori algannus peaks olema 1/8-1/4 keskmisest terapeutilisest üksikannusest, ebapiisava toime korral suurendatakse annust iga 3-7 päeva järel keskmise terapeutilise üksikannuseni. Südame löögisagedus puhkeasendis vertikaalasendis peaks olema vahemikus 55-60 minutis, süstoolne vererõhk - mitte alla 100 mm Hg. β-adrenergilise blokeeriva toime maksimaalne raskus on täheldatud pärast 4-6-nädalast regulaarset β-adrenoblokaatorite manustamist; lipofiilsed β-blokaatorid vajavad nendel perioodidel erilist kontrolli.

võime oma ainevahetust aeglustada. Ravimi võtmise sagedus sõltub stenokardiahoogude sagedusest ja β-blokaatori toime kestusest.

Tuleb meeles pidada, et β-blokaatorite bradükardilise ja hüpotensiivse toime kestus ületab oluliselt nende eliminatsiooni poolväärtusaega ning stenokardiavastase toime kestus on lühem kui negatiivse kronotroopse toime kestus.

β-ADRENOBLOKKAERITE ANTI-ANGINAALSED JA ANTISHEEMILISED MÕJUMEHHANISMID stenokardia ravis

Müokardi hapnikuvajaduse ja selle pärgarterite kaudu tarnimise vahelise tasakaalu parandamine on saavutatav koronaarse verevoolu suurendamise ja müokardi hapnikuvajaduse vähendamisega.

β-blokaatorite stenokardia- ja isheemivastane toime põhineb nende võimel mõjutada hemodünaamilisi parameetreid – vähendada müokardi hapnikutarbimist, vähendades südame löögisagedust, müokardi kontraktiilsust ja süsteemset vererõhku. β-blokaatorid, vähendades südame löögisagedust, pikendavad diastooli kestust. Hapniku tarnimine vasaku vatsakese müokardisse toimub peamiselt diastoolis, kuna süstolis surub pärgarterid ümbritseva müokardi poolt kokku ja diastooli kestus määrab koronaarse verevoolu taseme. Müokardi kontraktiilsuse vähenemine koos distoolse lõõgastuse aja pikenemisega koos südame löögisageduse langusega aitavad kaasa müokardi diastoolse perfusiooni perioodi pikenemisele. Diastoolse rõhu langus vasaku vatsakese müokardi kontraktiilsuse vähenemise tõttu koos süsteemse vererõhu langusega aitab kaasa rõhugradiendi suurenemisele (aordi dastoolse rõhu ja vasaku vatsakese õõnsuse diastoolse rõhu erinevus), mis tagab koronaarse perfusiooni diastoli korral.

Süsteemse vererõhu languse määrab müokardi kontraktiilsuse vähenemine koos südame väljundi vähenemisega

15-20%, tsentraalsete adrenergiliste mõjude pärssimine (ravimid, mis tungivad läbi hematoentsefaalbarjääri) ja β-blokaatorite antireniini (kuni 60%) toime, mis põhjustab süstoolse ja seejärel diastoolse rõhu langust.

Südame löögisageduse ja müokardi kontraktiilsuse vähenemine südame β-adrenergiliste retseptorite blokeerimise tagajärjel põhjustab vasaku vatsakese mahu ja lõppdiastoolse rõhu suurenemist, mida korrigeeritakse β-blokaatorite kombinatsiooniga. ravimitega, mis vähendavad venoosse vere tagasipöördumist vasakusse vatsakesse (nirovasodilataatorid).

Lipofiilsetel β-adrenergilistel blokaatoritel, millel puudub sisemine sümpatomimeetiline toime, on sõltumata selektiivsusest suurem kardioprotektiivne toime patsientidel, kellel on pikaajalisel kasutamisel olnud äge müokardiinfarkt, vähendades korduva müokardiinfarkti, äkksurma ja üldise suremuse riski. see patsientide rühm. Selliseid omadusi täheldati metoproloolil, propranoloolil (BHAT uuring, 3837 patsienti), timoloolil (Norra MSG, 1884 patsienti). Sisemise sümpatomimeetilise toimega lipofiilsetel ravimitel on väiksem profülaktiline antianginaalne toime. Karvedilooli ja bisoprolooli kardioprotektiivne toime on võrreldav metoprolooli aeglustunud vormi omaga. Hüdrofiilsed β-blokaatorid - atenolool, sotalool ei mõjutanud südame isheemiatõvega patsientide üldist suremust ja äkksurma. 25 kontrollitud uuringu metaanalüüsi andmed on esitatud tabelis. 5.8.

Sekundaarseks ennetuseks on β-blokaatorid näidustatud kõigile patsientidele, kellel on Q-laine müokardiinfarkt vähemalt 3 aastat, kui selle klassi ravimite määramiseks puuduvad absoluutsed vastunäidustused, eriti üle 50-aastastel patsientidel. vasaku vatsakese eesseina infarkt, varajane infarktijärgne stenokardia, kõrge pulss, ventrikulaarsed arütmiad, stabiilse südamepuudulikkuse sümptomid.

Tabel 5.7

β-blokaatorid stenokardia ravis

Märge,- selektiivne ravim; # - praegu ei ole originaalravim Venemaal registreeritud; originaalravim on paksus kirjas;

* - ühekordne annus.

Tabel 5.8

β-blokaatorite kardioprotektiivne efektiivsus patsientidel pärast müokardiinfarkti

β-ADRENOBLOKKAERITE MÕJUD CHF-is

β-blokaatorite terapeutiline toime CHF-i korral on seotud otsese antiarütmilise toimega, positiivse mõjuga vasaku vatsakese funktsioonile, kroonilise laienenud vatsakese isheemia vähenemisega isegi CAD puudumisel ja südamelihase müokardiotsüütide apoptoosi pärssimisega. βl-adrenergilise stimulatsiooni tingimused.

CHF-i korral suureneb basaalnorepinefriini tase vereplasmas, mis on seotud selle suurenenud tootmisega adrenergiliste närvide lõppude poolt, vereplasmasse sisenemise kiirusega ja norepinefriini kliirensi vähenemisega vereplasmast. , millega kaasneb dopamiini ja sageli adrenaliini taseme tõus. Plasma norepinefriini baastaseme kontsentratsioon on CHF-i surma sõltumatu ennustaja. Sümpaatilise-neerupealise süsteemi aktiivsuse esialgne suurenemine südamepuudulikkuse korral on oma olemuselt kompenseeriv ja aitab kaasa südame väljundi suurenemisele, piirkondliku verevoolu ümberjaotumisele südame ja skeletilihaste suunas; neerude vasokonstriktsioon parandab elutähtsate organite perfusiooni. Tulevikus sümpaatilise-neerupealiste aktiivsuse suurenemine.

ulgumissüsteem põhjustab müokardi hapnikuvajaduse suurenemist, suurenenud isheemiat, südamerütmi häireid, otsest mõju kardiomüotsüütidele – remodelleerumist, hüpertroofiat, apoptoosi ja nekroosi.

Katehhoolamiinide pikaajalise kõrgenenud taseme korral lähevad müokardi β-adrenergilised retseptorid neurotransmitterite suhtes vähenenud tundlikkuse olekusse (desensibilisatsiooni seisund), kuna plasmamembraanil on retseptorite arv vähenenud ja retseptorite sidumine adenülaattsüklaas. Müokardi β-adrenergiliste retseptorite tihedus väheneb poole võrra, retseptorite vähenemise aste on võrdeline südamepuudulikkuse raskusastmega, müokardi kontraktiilsuse ja väljutusfraktsiooniga. Suhe muutub ja β 2 -adrenergilised retseptorid β suurenemise suunas 2 -adrenergilised retseptorid. β-adrenergiliste retseptorite konjugatsiooni rikkumine adenülaattsüklaasiga põhjustab katehhoolamiinide otsest kardiotoksilist toimet, kardiomüotsüütide mitokondrite ülekoormust kaltsiumiioonidega, ADP refosforüülimise katkemist, kreatiinfosfaadi ja ATP ammendumist. Fosfolipaaside ja proteaaside aktiveerimine aitab kaasa rakumembraani hävimisele ja kardiomüotsüütide surmale.

Adrenergiliste retseptorite tiheduse vähenemine müokardis on kombineeritud norepinefriini kohalike reservide ammendumise, müokardi adrenergilise toe piisava koormuse rikkumisega ja haiguse progresseerumisega.

β-blokaatorite positiivsed mõjud südamepuudulikkuse korral on järgmised: sümpaatilise aktiivsuse vähenemine, südame löögisageduse langus, arütmiavastane toime, diastoolse funktsiooni paranemine, müokardi hüpoksia ja hüpertroofia taandareng, südamelihase nekroosi ja apoptoosi vähenemine. kardiomüotsüüdid, reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi blokaadist tingitud ummistuse raskuse vähenemine.

USCP – American Carvedilol Program, CIBIS II bisoprolooliga ja MERIT HF koos toimeainet prolongeeritult vabastava metoproloolsuktsinaadiga, COPERNICUS, CAPRICORN andmete põhjal kardiovaskulaarsete, äkksurmade märkimisväärse vähenemise, haiglaravi sageduse vähenemise, Surmarisk 35% võrra kroonilise südamepuudulikkusega patsientide raskes kategoorias, on ülalnimetatud β-blokaatorid kõigi funktsionaalsete klasside CHF-iga patsientide farmakoteraapias üks juhtivaid positsioone. β-blokaatorid koos AKE inhibiitoritega

on CHF-i ravi peamised vahendid. Nende võime aeglustada haiguse progresseerumist, hospitaliseerimiste arvu ja parandada dekompenseeritud patsientide prognoosi on väljaspool kahtlust (tõendite tase A). β-blokaatoreid tuleks kasutada kõigil kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel, kellel ei ole sellele ravimirühmale omaseid vastunäidustusi. Dekompensatsiooni raskusaste, sugu, vanus, algrõhk (SBP mitte vähem kui 85 mm Hg) ja pulsi algväärtus ei mängi β-blokaatorite määramise vastunäidustuste määramisel iseseisvat rolli. β-blokaatorite määramine algab 1 /8 terapeutiline annus patsientidele, kellel on saavutatud CHF stabiliseerimine. CHF-i ravis kasutatavad β-adrenergilised blokaatorid ei kuulu esmaabi ravimite hulka ega suuda patsiente dekompensatsiooni ja hüperhüdratsiooni seisundist eemaldada. Võib-olla β määramine l-selektiivne β-blokaator bisoprolool esmase raviravimina üle 65-aastastel patsientidel, kellel on CHF II-III FC NYHA, vasaku vatsakese väljutusfraktsioon<35% с последующим присоединением ингибитора АПФ (степень доказанности В). Начальная терапия βl-selektiivne β-adrenergiline blokaator võib olla õigustatud kliinilistes olukordades, kus ülekaalus on madal vererõhuga raske tahhükardia, millele järgneb AKE inhibiitori lisamine.

Tabelis on toodud CHF-iga patsientidele β-blokaatorite väljakirjutamise taktika. 5.9.

Esimesel 2-3 kuul põhjustab β-blokaatorite isegi väikeste annuste kasutamine perifeerse veresoonte resistentsuse suurenemist, müokardi süstoolse funktsiooni langust, mis nõuab südamepuudulikkusega patsiendile määratud β-blokaatori annuse tiitrimist, haiguse kliinilise kulgu dünaamiline jälgimine. Nendel juhtudel on soovitatav suurendada diureetikumide, AKE inhibiitorite annuseid, kasutada positiivseid inotroopseid ravimeid (väikesed annused südameglükosiidid või kaltsiumi sensibilisaatorid - levosimendaan), aeglasemalt tiitrida β-blokaatorite annust.

β-blokaatorite määramise vastunäidustused südamepuudulikkuse korral on järgmised:

Bronhiaalastma või raske bronhiaalne patoloogia, millega kaasneb bronhide obstruktsiooni sümptomite suurenemine β-blokaatori määramisel;

Sümptomaatiline bradükaadia (<50 уд/мин);

Sümptomaatiline hüpotensioon (<85 мм рт.ст.);

Tabel 5.9

β-blokaatorite alg-, sihtannused ja tiitrimisskeem südamepuudulikkuse korral ulatusliku platseebokontrollitud uuringu tulemuste põhjal

uurimine

A-V plokk II aste ja kõrgem;

Raske oblitereeriv endarteriit.

Absoluutselt näidustatud on β-blokaatorite määramine CHF ja II tüüpi diabeediga patsientidele. Kõik selle klassi ravimite positiivsed omadused säilivad suhkurtõve korral täielikult. Täiendavate omadustega mittekardioselektiivse ja adrenoblokaatori kasutamine 0 4 β-blokaator karvedilool võib olla nende patsientide valikraviks, parandades perifeersete kudede insuliinitundlikkust (tõendus A).

SENIORS-uuringu tulemused β-ga l-selektiivne β-blokaator nebivolool, mis näitas üle 75-aastastel kroonilise südamepuudulikkusega patsientidel haiglaravi ja surmajuhtumite vähest, kuid olulist üldist vähenemist, võimaldas soovitada nebivolooli üle 70-aastaste südamepuudulikkusega patsientide raviks.

VNOK-i ja OSSN-i riiklikes soovitustes sätestatud β-arenoblokaatorite annused südamepuudulikkusega patsientide raviks on esitatud tabelis 5.10.

Tabel 5.10

Beetablokaatorite annused südamepuudulikkusega patsientide raviks

vasak vatsakese<35%, была выявлена одинаковая эффективность и переносимость бетаксолола и карведилола.

Mitteselektiivse β-blokaatori bucindolooli kasutamine, millel on mõõdukas sisemine sümpatomimeetiline aktiivsus ja täiendavad vasodilateerivad omadused (BEST-uuring), ei vähendanud oluliselt üldist suremust ja haiglaravi määrasid CHF tõttu; musta rassi patsientide rühmas oli prognoos halvenenud ja surmarisk tõusnud 17%.

Vaja on täiendavalt selgitada selle ravimirühma efektiivsust teatud demograafilistes patsientide rühmades, eakatel patsientidel, kodade virvendusarütmiaga patsientidel.

β-ADRENOB ASUKOHADE HÜPOTENSIIVSE TOIMINGU PEAMISED MEHHANISMID

β-blokaatorid on arteriaalse hüpertensiooni ravi esmaseks raviks kasutatavad ravimid. β-blokaatorid on esmavaliku ravimid hüpertensiooni raviks müokardiinfarktijärgsetel patsientidel, kellel on stabiilne stenokardia, südamepuudulikkus, inimestel, kes ei talu AKE inhibiitoreid ja/või ATII retseptori blokaatoreid, fertiilses eas naistel, kes planeerivad rasedust.

Südame β-adrenergiliste retseptorite blokeerimise tulemusena väheneb südame löögisagedus ja müokardi kontraktiilsus ning väheneb südame väljund. β-adrenergiliste retseptorite blokeerimine neerude jukstaglomerulaarse aparaadi rakkudes viib reniini sekretsiooni vähenemiseni, angiotensiini moodustumise vähenemiseni ja OPSS-i vähenemiseni. Aldosterooni tootmise vähenemine aitab vähendada vedelikupeetust. Aordikaare ja unearteri siinuse baroretseptorite tundlikkus muutub, norepinefriini vabanemine postganglioniliste sümpaatiliste närvikiudude otstest on pärsitud. Tekib tsentraalsete adrenergiliste mõjude pärssimine (beeta-blokaatorite puhul, mis tungivad läbi hematoentsefaalbarjääri).

β-adrenergiliste blokaatorite kasutamine aitab alandada süstoolset ja diastoolset vererõhku, reguleerida vererõhku varajastel hommikutundidel, normaliseerida

ööpäevane vererõhu profiil. Vasaku vatsakese hüpertroofiat peetakse tänapäeval üheks olulisemaks kardiovaskulaarsete tüsistuste tekke riskiteguriks.

β-blokaatorid on sümpaatilise ja reniin-angiotesiini süsteemide aktiivsuse vähenemise tulemusena optimaalne ravimite klass vasaku vatsakese hüpertroofia ennetamiseks ja taandarenguks. Vahendatud aldosterooni taseme langus piirab müokardi fibroosi simuleerimist, parandades vasaku vatsakese diastoolset funktsiooni.

β-blokaatorite selektiivsuse tase määrab mõju kogu perifeersele vaskulaarsele resistentsusele kui hüpotensiivse toime ühe määrava komponendina. Valikuline β l-blokaatorid ei avalda β-blokaadi tõttu olulist mõju OPSS-ile, mitteselektiivsed 2 -vaskulaarsed retseptorid, võivad tugevdada vasokonstriktorit ja suurendada perifeerset veresoonte resistentsust.

β-blokaatorid kombinatsioonis vasodilataatorite või labetolooliga on valikravimid, kui kõrgenenud vererõhu tõttu on aordi aneurüsmi dissektsiooni oht. See on ainuke kõrge vererõhu kliiniline olukord, mis nõuab vererõhu kiiret langust 5-10 minuti jooksul. β-blokaatori kasutuselevõtt peaks eelnema vasodilataatori määramisele, et vältida südame väljundi suurenemist, mis võib olukorda veelgi süvendada.

Labetolool on valikravim ägeda koronaarpuudulikkusega komplitseeritud hüpertensiivse kriisi ravis; mitteselektiivse β-blokaatori parenteraalne manustamine on näidustatud tahhükardia või rütmihäirete tekkeks.

Labetolool ja esmolool on hüpertensiivsete kriiside tõttu komplitseeritud traumaatilise ajukahjustusega patsientide ravis eelistatud ravimid.

Labetolool ja oksprenalool on metüüldopatalumatusega rasedate naiste vererõhu kontrolli all hoidmiseks valitud ravimid. Pindolooli efektiivsus on võrreldav oksprenolooli ja labetolooliga. Atenolooli pikaajalisel kasutamisel leiti vastsündinu ja platsenta kaalu vähenemine, mis on seotud loote-platsenta verevoolu vähenemisega.

Tabelis. 5.11 näitab β-blokaatorite peamisi annuseid ja võtmise sagedust hüpertensiooni raviks.

Tabel 5.11

Päevased annused ja β-blokaatorite võtmise sagedus hüpertensiooni raviks

β-ADRENOBLOKKORIGA RAVI EFEKTIIVSUSE KONTROLL

Efektiivne südame löögisagedus järgmise β-blokaatori annuse maksimaalse eeldatava toime korral (tavaliselt 2 tundi pärast manustamist) on 55–60 lööki minutis. Stabiilne hüpotensiivne toime ilmneb pärast 3-4-nädalast ravimi regulaarset kasutamist. Arvestades võimalust aeglustada atrioventrikulaarset juhtivust, on vajalik elektrokardiograafiline jälgimine, eriti südame löögisageduse olulisema languse korral. Varjatud vereringepuudulikkuse sümptomitega patsiendid vajavad tähelepanu, sellised patsiendid vajavad pikemat β-blokaatori annuse tiitrimist dekompensatsiooninähtuste (väsimus, kehakaalu tõus, õhupuudus, vilistav hingamine) tõttu.

β-blokaatorite farmakodünaamika vanusega seotud tunnused on tingitud muutustest β-adrenergiliste retseptorite vastastikuses mõjus ja alaniini aminotransferaasi tootmise stimuleerimisel, retseptori seondumisel adenülaattsüklaasiga. β-adrenergiliste retseptorite tundlikkus β-blokaatorite suhtes on muutunud ja väärastunud. See määrab ravimi farmakodünaamilise vastuse mitmesuunalise ja raskesti ennustatava olemuse.

Samuti muutuvad farmakokineetilised parameetrid: väheneb vere, vee ja keha lihasmassi valgumaht, suureneb rasvkoe maht, muutub kudede perfusioon. Maksa verevoolu maht ja kiirus vähenevad 35-45%. Hepatotsüütide arv väheneb, nende ensümaatilise aktiivsuse tase - maksa mass väheneb 18-25%. Neerude funktsioneerivate glomerulite arv, glomerulaarfiltratsiooni kiirus (35-50%) ja tubulaarne sekretsioon vähenevad.

INDIVIDUAALSED β-ADRENOBLOKKERID RAVIMID

Mitteselektiivneβ - adrenoblokaatorid

propranolool- mitteselektiivne beetablokaator, millel puudub oma sümpatomimeetiline toime ja lühike toimeaeg. Propranolooli biosaadavus pärast suukaudset manustamist on alla 30%, T 1/2 - 2-3 tundi.Seoses ravimi kiire metabolismiga esimesel maksa läbimisel, võib selle kontsentratsioon vereplasmas pärast sama annuse võtmist erineda erinevatel inimestel 7-20 korda. Uriiniga metaboliitide kujul eritub 90% võetud annusest. Propranolooli ja ilmselt ka teiste β-blokaatorite jaotumist organismis mõjutavad mitmed ravimid. Samal ajal võivad β-blokaatorid ise muuta teiste ravimite metabolismi ja farmakokineetikat. Propranolool määratakse suukaudselt, alustades väikestest annustest - 10-20 mg, järk-järgult (eriti eakatel ja südamepuudulikkuse kahtlusega) 2-3 nädala jooksul, viies päevaannuse efektiivse annuseni (160-180-240 mg). Arvestades ravimi lühikest poolestusaega, on pideva terapeutilise kontsentratsiooni saavutamiseks vaja propranolooli võtta 3-4 korda päevas. Ravi võib olla pikk. Tuleb meeles pidada, et kõrge

propranolooli annused võivad põhjustada kõrvaltoimete sagenemist. Optimaalse annuse valimiseks on vajalik regulaarselt mõõta pulssi ja vererõhku. Soovitatav on ravim tühistada järk-järgult, eriti pärast pikaajalist kasutamist või suurte annuste kasutamist (vähendada annust 50% ühe nädala jooksul), kuna selle manustamise järsk lõpetamine võib põhjustada ärajätusündroomi: stenokardiahoogude sagenemist, mao tahhükardia või müokardiinfarkti areng ja kui AG - vererõhu järsk tõus.

Nadolol- mitteselektiivne β-blokaator, millel puudub sisemine sümpatomimeetiline ja membraani stabiliseeriv toime. See erineb teistest selle rühma ravimitest pikaajalise toime ja neerufunktsiooni parandamise võime poolest. Nadololil on antianginaalne toime. Sellel on väiksem kardiodepressiivne toime, mis võib olla tingitud membraani stabiliseeriva aktiivsuse puudumisest. Suukaudsel manustamisel imendub umbes 30% ravimist. Ainult 18-21% seondub plasmavalkudega. Maksimaalne kontsentratsioon veres pärast suukaudset manustamist saavutatakse 3-4 tunni pärast, T 1/2

14 kuni 24 tundi, mis võimaldab teil ravimit välja kirjutada üks kord päevas nii stenokardia kui ka hüpertensiooniga patsientide raviks. Nadolool ei metaboliseeru organismis, see eritub muutumatul kujul neerude ja soolte kaudu. Täielik eritumine saavutatakse alles 4 päeva pärast ühekordse annuse manustamist. Nadolol on ette nähtud 40-160 mg üks kord päevas. Selle kontsentratsiooni stabiilne tase veres saavutatakse pärast 6-9-päevast manustamist.

Pindolool on sümpatomimeetilise toimega β-adrenergiliste retseptorite mitteselektiivne blokeerija. Suukaudsel manustamisel imendub see hästi. Erineb kõrge biosaadavuse poolest, T 1/2

3-6 tundi, beeta-blokeeriv toime püsib 8 tundi.Umbes 57% võetud annusest seondub valkudega. 80% ravimist eritub uriiniga (40% muutumatul kujul). Selle metaboliidid on esitatud glükuroniidide ja sulfaatide kujul. CRF ei muuda oluliselt eliminatsioonikonstanti ja poolväärtusaega. Ravimi eliminatsiooni kiirus väheneb ainult raske neeru- ja maksapuudulikkuse korral. Ravim läbib hematoentsefaalbarjääri ja platsentat. Sobib diureetikumide, antiadrenergiliste ravimite, metüüldopa, reserpiini, barbituraatide, digitaalisega. β-blokeeriva toime järgi võrdub 2 mg pindolooli 40 mg propranolooliga. Pindolooli kasutatakse 5 mg 3-4 korda päevas ja rasketel juhtudel - 10 mg 3 korda päevas.

Vajadusel võib ravimit manustada intravenoosselt tilkades 0,4 mg; maksimaalne annus intravenoosseks manustamiseks on 1-2 mg. Ravim põhjustab rahuolekus vähem väljendunud negatiivset inotroopset toimet kui propranolool. See on nõrgem kui teised mitteselektiivsed β-blokaatorid, mõjutab β-d 2 -adrenergilised retseptorid ja seetõttu on see tavalistes annustes ohutum bronhospasmi ja suhkurtõve korral. Hüpertensiooni korral areneb pindolooli hüpotensiivne toime aeglasemalt kui propranoloolil: toime algab nädala pärast ja maksimaalne toime on 4-6 nädala pärast.

valikulineβ - adrenoblokaatorid

Nebivolool- väga selektiivne kolmanda põlvkonna β-blokaator. Nebivolooli toimeaine, ratsemaat, koosneb kahest enantiomeerist. D-nebivolool on konkurentsivõimeline ja väga selektiivne β l- blokeerija. L-nebivoloolil on kerge vasodilateeriv toime, moduleerides lõõgastava faktori (NO) vabanemist veresoonte endoteelist, mis säilitab normaalse basaalvaskulaarse toonuse. Pärast suukaudset manustamist imendub see kiiresti. Väga lipofiilne ravim. Nebivolool metaboliseerub ulatuslikult, osaliselt aktiivsete hüdroksümetaboliitide moodustumisega. Stabiilse tasakaalukontsentratsiooni saavutamise aeg kiire ainevahetusega inimestel saavutatakse 24 tunni jooksul, hüdroksümetaboliitide puhul - mõne päeva pärast.

Hüpoteetilise toime tase ja ravile reageerivate patsientide arv suureneb proportsionaalselt 2,5-5 mg ravimi ööpäevase annusega, seega võetakse nebivolooli keskmiseks efektiivseks annuseks 5 mg päevas; neerupuudulikkuse korral, samuti üle 65-aastastel isikutel ei tohi algannus ületada 2,5 mg.

Nebivolooli hüpotensiivne toime areneb pärast esimest ravinädalat, tugevneb regulaarse kasutamise 4. nädalaks, pikaajalisel ravil kuni 12 kuud püsib toime stabiilselt. Vererõhk taastub pärast nebivolooli kasutamise katkestamist aeglaselt algtasemele 1 kuu jooksul, ärajätusündroomi hüpertensiooni ägenemise kujul ei täheldata.

Vasodilateerivate omaduste tõttu ei mõjuta nebivolool neerude hemodünaamilisi parameetreid (neeruarteri resistentsus, neerude verevool, glomerulaarfiltratsioon,

filtratsioonifraktsioon) nii normaalse kui ka kahjustatud neerufunktsiooniga patsientidel arteriaalse hüpertensiooni taustal.

Vaatamata kõrgele lipofiilsusele on nebivoloolil praktiliselt puuduvad kesknärvisüsteemi kõrvaltoimed: see ei põhjustanud lipofiilsetele β-blokaatoritele iseloomulikke unehäireid ega õudusunenägusid. Ainus neuroloogiline häire on paresteesia - nende esinemissagedus on 2-6%. Seksuaalne düsfunktsioon esines sagedusega, mis ei erinenud platseebost (vähem kui 2%).

Karvedilool on β- ja 1-blokeeriv, samuti antioksüdantsed omadused. See vähendab arterioolide vasodilatatsioonist tingitud stressi mõju südamele ja pärsib veresoonte ja südame neurohumoraalset vasokonstriktorit. Karvediloolil on pikaajaline antihüpertensiivne toime. Sellel on antianginaalne toime. Sellel puudub oma sümpatomimeetiline toime. Karvedilool pärsib silelihasrakkude proliferatsiooni ja migratsiooni, toimides ilmselt spetsiifilistele mitogeensetele retseptoritele. Karvediloolil on lipofiilsed omadused. T 1/2 on 6 tundi Esimesel maksa läbimisel metaboliseerub. Plasmas on karvedilool seotud valkudega 95%. Ravim eritub maksa kaudu. Rakendatakse hüpertensiooniga - 25-20 mg üks kord päevas; stenokardia ja kroonilise südamepuudulikkusega - 25-50 mg kaks korda päevas.

bisoprolool- väga selektiivne pikatoimeline β-blokaator, millel puudub sisemine sümpatomimeetiline toime, ei oma membraani stabiliseerivat toimet. Omab amfifiilseid omadusi. Pikaajalise toime tõttu võib seda manustada üks kord päevas. Bisoprolooli maksimaalne toime saabub 2-4 tundi pärast manustamist, antihüpertensiivne toime kestab 24 tundi.Bisoproloolvesinikkloriidi biosaadavus on 65-75% ja bisoproloolfumaraadil 80%. Eakatel inimestel suureneb ravimi biosaadavus. Söömine ei mõjuta bisoprolooli biosaadavust. Väike seos plasmavalkudega (30%) tagab ohutuse, kui seda kasutatakse koos enamiku ravimitega. 20% bisoproloolist metaboliseeritakse 3 inaktiivseks metaboliidiks. Ravimi farmakokineetikal on lineaarne sõltuvus annusest vahemikus 2,5-20 mg. T s on bisoproloolfumaraadi puhul 7-15 tundi ja bisoproloolvesinikkloriidi puhul 4-10 tundi. Bisoproloolfumaraat seondub verevalkudega 30% ulatuses.

bisoproloolvesinikkloriid - 40-68%. Võimalik bisoprolooli kogunemine veres maksa ja neerude rikkumisega. Samavõrra eritub maksa ja neerude kaudu. Ravimi eliminatsiooni kiirus väheneb ainult raske neeru- ja maksapuudulikkuse korral ning seetõttu on bisoprolooli kuhjumine veres võimalik maksa- ja neerufunktsiooni kahjustuse korral.

Tungib läbi hematoentsefaalbarjääri. Seda kasutatakse arteriaalse hüpertensiooni, stenokardia, südamepuudulikkuse korral. Hüpertensiooni algannus on 5-10 mg päevas, annust on võimalik suurendada 20 mg-ni päevas, maksa- ja neerufunktsiooni puudulikkuse korral ei tohi päevane annus ületada 10 mg. Bisoprolool ei mõjuta suhkurtõvega patsientide vere glükoosisisaldust ega kilpnäärmehormoonide taset, meestel see praktiliselt ei mõjuta.

Betaksolool- kardioselektiivne β-blokaator, millel puudub sümpatomimeetiline toime ja millel on nõrgalt väljendunud membraani stabiliseerivad omadused. β-adrenergiliste retseptorite blokaadi tugevus on 4 korda suurem kui propranolooli toime. Sellel on kõrge lipofiilsus. Hästi (üle 95%) imendub seedetraktis. Pärast ühekordset annust saavutab see maksimaalse plasmakontsentratsiooni 2-4 tunni pärast Toidu tarbimine ei mõjuta imendumise astet ja kiirust. Erinevalt teistest lipofiilsetest ravimitest on betaksolooli suukaudne biosaadavus 80-89%, mis on seletatav "esimese läbimise" efekti puudumisega läbi maksa. Ainevahetuse individuaalsus ei mõjuta ravimi kontsentratsioonide varieeruvust vereseerumis, mis võimaldab eeldada stabiilsemat reaktsiooni ravimi toimele selle kasutamisel. Südame löögisageduse vähenemise määr on proportsionaalne betaksolooli annusega. Antihüpertensiivne toime on korrelatsioonis betaksolooli maksimaalse kontsentratsiooniga veres 3...4 tundi pärast manustamist ja seejärel 24 tunni jooksul, toime on annusest sõltuv. Betaksolooli regulaarsel manustamisel saavutab antihüpertensiivne toime maksimaalse väärtuse 1-2 nädala pärast. Betaksolool metaboliseerub maksas mikrosomaalse oksüdatsiooni teel, kuid tsimetidiin ei muuda kooskasutamisel ravimi kontsentratsiooni ega põhjusta T 1/2 pikenemist. T 1/2 on 14-22 tundi, mis võimaldab teil ravimit võtta 1 kord päevas. Vanematel inimestel suureneb T 1/2 27 tunnini.

See seondub plasmavalkudega 50-55%, millest 42% albumiiniga. Maksa- ja neeruhaigused ei mõjuta valkudega seondumise taset, see ei muutu digoksiini, aspiriini, diureetikumide võtmise ajal. Betaksolool ja selle metaboliidid erituvad uriiniga. Ravimi eliminatsiooni kiirus väheneb ainult raske neeru- ja maksapuudulikkuse korral. Betaksolooli farmakokineetika omadused ei nõua raske maksa- ja mõõduka neerupuudulikkuse korral annustamisskeemi muutmist. Ravimi annuse kohandamine on vajalik ainult raske neerupuudulikkuse korral ja dialüüsi saavatel patsientidel. Hemodialüüsi vajava olulise neerupuudulikkusega patsientidel on betaksolooli algannus 5 mg päevas, annust võib suurendada 5 mg võrra iga 14 päeva järel, maksimaalne annus on 20 mg. Hüpertensiooni ja stenokardia ravi algannus on 10 mg üks kord ööpäevas, vajadusel võib annust kahekordistada 7-14 päeva pärast. Toime tugevdamiseks võib betaksalooli kombineerida tiasiiddiureetikumide, vasodilataatorite, imdasoliiniretseptori agonistide, o 1-blokaatoritega. Eelis teiste selektiivsete β1-adrenergiliste retseptorite ees on HDL-i kontsentratsiooni vähenemise puudumine. Betaksolool ei mõjuta glükoosi metabolismi protsessi ega kompenseerivaid mehhanisme hüpoglükeemia korral. Vastavalt südame löögisageduse, vererõhu languse astmele ja suurenenud koormustaluvusele stenokardiaga patsientidel ei erinenud betaksolooli toime nadolooli toimest.

metoprolool- β1-adrenergiliste retseptorite selektiivne blokaator. Metoprolooli biosaadavus on 50%, TS on tavapärase vabanemisega ravimvormi puhul 3-4 tundi. Umbes 12% ravimist seondub verevalkudega. Metoprolool laguneb kudedes kiiresti, läbib hematoentsefaalbarjääri ja seda leidub rinnapiimas suuremates kontsentratsioonides kui plasmas. Ravim läbib tsütokroom P4502D6 süsteemis intensiivse maksa metabolismi, sellel on kaks aktiivset metaboliiti - α-hüdroksümetoprolool ja o-dimetüülmetoprolool. Vanus ei mõjuta metoprolooli kontsentratsiooni, tsirroos suurendab biosaadavust 84%-ni ja T 1/2 kuni 7,2 tundi Kroonilise neerupuudulikkuse korral ravim organismis ei akumuleeru. Hüpertüreoidismiga patsientidel väheneb saavutatud maksimaalse kontsentratsiooni tase ja kineetilise kõvera alune pindala. Ravim eksisteerib metoprolooltartraadi kujul (regulaarse ja püsiva vabanemisega vormid).

niya), metoproloolsuktsinaat pika kontrollitud vabanemisega. Toimeainet prolongeeritult vabastavate vormide maksimaalne kontsentratsioon on 2,5 korda madalam kui tavapärastel vabanemisvormidel, mis on kasulik vereringepuudulikkusega patsientidele. Erineva vabanemisega metoprolooli farmakokineetilised parameetrid annuses 100 mg on esitatud tabelis. 5.12.

Tabel 5.12

Metoprolooli ravimvormide farmakokineetika

Kontrollitud vabanemisega metoproloolsuktsinaadil on toimeaine püsiv vabanemiskiirus, maos imendumine ei sõltu toidu tarbimisest.

Hüpertensiooni ja stenokardia korral määratakse metoprolool 2 korda päevas, 50-100-200 mg. Hüpotensiivne toime ilmneb kiiresti, süstoolne vererõhk langeb 15 minuti pärast, maksimaalne - 2 tunni pärast.Diastoolne rõhk väheneb pärast mitmenädalast regulaarset manustamist. Toimeainet prolongeeritult vabastavad vormid on valitud ravimid vereringepuudulikkuse ravis. AKE inhibiitorite kliiniline efektiivsus südamepuudulikkuse korral suureneb oluliselt, kui neile lisatakse β-blokaator (uuringud ATLAS, MERIT HF, PRECISE, MOCHA).

Atenolool- selektiivne β l- adrenoblokaator, millel puudub oma sümpatomimeetiline ja membraani stabiliseeriv toime. Seedetraktist imendub ligikaudu 50%. Maksimaalne plasmakontsentratsioon saabub 2-4 tunni pärast, see peaaegu ei metaboliseeru maksas ja eritub peamiselt neerude kaudu. Umbes 6-16% seondub plasmavalkudega. T 1/2 on 6-7 tundi nii üksik- kui ka pikaajaliselt

kohtumine. Pärast suukaudset manustamist väheneb südame minutimaht ühe tunni jooksul, maksimaalne toime on 2–4 tundi ja kestus on vähemalt 24 tundi Hüpotensiivne toime, nagu kõigi β-blokaatorite puhul, ei korreleeru plasmatasemega ja suureneb pärast pidevat manustamist mitme nädala jooksul. Hüpertensiooniga on algannus 25-50 mg, kui 2-3 nädala jooksul toime puudub, suurendatakse annust 100-200 mg-ni, jagatuna 2 annuseks. Kroonilise neerupuudulikkusega eakatel on soovitatav annust kohandada, kui glomerulaarfiltratsiooni kiirus on alla 35 ml/min.

Uimastite koostoime β-ADRENOBLOKKERIGA

Tabel 5.13

Ravimite koostoimed

β-ADRENOBLOKKAERITE KASUTAMISE KÕRVALTOIMED JA VASTUNÄIDUSTUSED

β-blokaatorite kõrvaltoimed määratakse nende domineeriva blokeeriva toime järgi ühte või teist tüüpi retseptoritele; lipofiilsuse tase määrab kesknärvisüsteemi kõrvaltoimete olemasolu (tabel 5.14).

β-blokaatorite peamised kõrvaltoimed on: siinusbradükardia, atrioventrikulaarse blokaadi tekkimine või suurenemine, latentse kongestiivse südamepuudulikkuse ilming, bronhiaalastma või muude obstruktiivsete kopsuhaiguste ägenemine, hüpoglükeemia,

Tabel 5.14

β-blokaatorite kõrvaltoimete tunnused

ulgumine meestel, angiospasmi mitmesugused ilmingud, üldine nõrkus, unisus, depressioon, pearinglus, reaktsioonikiiruse vähenemine, võõrutussündroomi tekkimise võimalus (peamiselt lühikese toimeajaga ravimite puhul).

β-blokaatorite kasutamise vastunäidustused. Ravimeid ei tohi kasutada raske bradükardia (alla 48 lööki/min), arteriaalse hüpotensiooni (süstoolne vererõhk alla 100 mm Hg), bronhiaalastma, haige siinuse sündroomi, kõrge atrioventrikulaarse juhtivuse häirete korral. Suhtelised vastunäidustused on suhkurtõbi dekompensatsiooni staadiumis, rasked perifeerse vereringe häired, raske vereringepuudulikkus dekompensatsiooni seisundis, rasedus (beeta-blokaatorite puhul, millel puudub vasodilateeriv toime).

β-ADRENOBLOKKAERITE KOHT

KOMBINATSIOONRAAPIAS

Monoteraapia β-blokaatoritega on efektiivne stenokardiahoogude ennetamiseks I–III funktsionaalse klassi stenokardia korral ja 30–50% kerge ja mõõduka hüpertensiooniga patsientidest, et säilitada vererõhu sihtväärtusi.

HOT uuringu kohaselt diastoolse vererõhu sihtmärgi saavutamiseks alla 85-80 mmHg. 68–74% patsientidest vajab kombineeritud antihüpertensiivset ravi. Kombineeritud ravi vererõhu sihtväärtuste saavutamiseks on näidustatud enamikule diabeedi ja kroonilise neerupuudulikkusega patsientidest.

Ratsionaalsete kombinatsioonide vaieldamatud eelised on hüpotensiivse toime tugevdamine, mõjutades erinevaid lülisid arteriaalse hüpertensiooni patogeneesis, parandades ravimitaluvust, vähendades kõrvaltoimete arvu, piirates vasturegulatsiooni mehhanisme (bradükardia, suurenenud kogu perifeerne resistentsus, arteriospasm, liigne langus). müokardi kontraktiilsuse ja teiste puhul), sealhulgas antihüpertensiivsete ravimite väljakirjutamise algstaadiumis (tabel 5.15). Kombineeritud antihüpertensiivne ravi on näidustatud mõõduka arteriaalse hüpertensiooniga patsientidele, kellel on proteinuuria, suhkurtõbi ja neerupuudulikkus.

Tõhus kombinatsioon on β-blokaatori ja diureetikumi kombineeritud kasutamine. Diureetikumi diureetiline ja vasodilateeriv toime piirab naatriumi peetust ja perifeersete veresoonte toonuse suurenemist, mis on iseloomulik β-blokaatoritele. β-blokaatorid omakorda pärsivad diureetikumile omase sümpatoadrenaalse ja reniin-angiotensiini süsteemide aktiivsust. Diureetilise hüpokaleemia teket on võimalik pidurdada β-blokaatoriga. Selliste kombinatsioonide madal hind on atraktiivne.

On kombineeritud ravimvorme: tenoreetiline (50-100 mg atenolooli ja 25 mg kloortalidooni), lopressor HGT (50-100 mg metoprolooli ja 25-50 mg hüdroklorotiasiidi), korzoid (40-80 mg nadolooli ja 5 mg bendroflumetasiidist), viskaldiks (10 mg pindolooli ja 5 mg klopamiidi), ziak (2,5–5–10 mg bisoprolooli ja 6,25 mg güroklorotiasiidi).

Kombineerituna dihüdropüridiini aeglaste kaltsiumikanali antagonistidega on β-blokaatoritel aditiivne toime, need neutraliseerivad tahhükardia arengut ja sümpaatilise närvisüsteemi aktiveerumist, mis on iseloomulikud esialgsele dihüdropüridiiniravile. Selline kombineeritud ravi on näidustatud koronaararterite haigusega hüpertensiooniga patsientidele, raske ravile alluva arteriaalse hüpertensiooniga patsientidele. Logimax on fikseeritud kombinatsioon aktiivsete komponentide 50-100 mg metoprolooli ja 5-10 mg felodipiini pikaajalise vabanemissüsteemiga, mis toimib selektiivselt kapillaaride resistiivsetele veresoontele. 50 mg atenolooli ja 5 mg amlodipiini on tenocheki preparaadi osa.

β-blokaatorite ja kaltsiumi antagonistide – verapamiili või diltiaseemi – kombinatsioon on ohtlik atrioventrikulaarse juhtivuse olulise aeglustumise poolest.

Soodne on β-blokaatorite ja 1-adrenergiliste retseptorite blokaatorite kombinatsioon. β-blokaatorid pärsivad tahhükardia arengut, mis on iseloomulik α-blokaatorite määramisele. 1-adrenergiliste retseptorite blokaatorid vähendavad β-blokaatorite selliseid toimeid nagu perifeerse vaskulaarse resistentsuse suurenemine, mõju lipiidide ja süsivesikute metabolismile.

Reniin-angiotensiini süsteemi aktiivsust vähendavatel β-blokaatorite ja AKE inhibiitorite ravimitel võib olla sünergistlik hüpotensiivne toime. AKE inhibiitori määramine ei pärsi täielikult angiotensiin II moodustumist, kuna selle moodustamiseks on alternatiivseid viise. AKE inhibeerimisest tulenevat hüperrenineemiat saab vähendada β-blokaatorite otsene pärssiv toime reniini sekretsioonile neerude jukstaglomerulaarses aparaadis. Reniini sekretsiooni pärssimine vähendab angiotensiin I ja kaudselt angiotensiin II tootmist. AKE inhibiitorite vasodilateerivad omadused võivad vähendada β-blokaatorite vasokonstriktorit. Selle kombinatsiooni organoprotektiivne toime kongestiivse südamepuudulikkusega patsientidel on tõestatud.

β-adrenergilise blokaatori ja imidasoliini retseptori agonisti (keskse toimega ravim) kombinatsioon võib olla ratsionaalne arteriaalse hüpertensiooni kombineeritud ravis, et saavutada metaboolsete häiretega patsientidel (kuni 80% arteriaalse hüpertensiooniga patsientidest) vererõhu sihtväärtusi. hüpertensioon kannatab ainevahetushäirete all). lisaaine

hüpotensiivne toime on kombineeritud insuliiniresistentsuse, glükoositaluvuse häire, düslipideemia korrigeerimisega, mis on iseloomulik β-blokaatorite klassile.

Tabel 5.15

Kombineeritud antihüpertensiivne ravi β-blokaatoritega

Keha funktsioonide reguleerimisel on oluline roll katehhoolamiinidel: adrenaliin ja norepinefriin. Need vabanevad verre ja toimivad spetsiaalsetele tundlikele närvilõpmetele - adrenoretseptoritele. Viimased jagunevad kahte suurde rühma: alfa- ja beeta-adrenoretseptorid. Beeta-adrenergilised retseptorid paiknevad paljudes elundites ja kudedes ning jagunevad kahte alarühma.

β1-adrenergiliste retseptorite aktiveerumisel suureneb südame kontraktsioonide sagedus ja tugevus, laienevad koronaararterid, paraneb südame juhtivus ja automatism, suureneb glükogeeni lagunemine maksas ja energia moodustumine.

β2-adrenergiliste retseptorite ergastamisel lõdvestuvad veresoonte seinad, bronhide lihased, raseduse ajal langeb emaka toonus, suureneb insuliini sekretsioon ja rasvade lagunemine. Seega viib beeta-adrenergiliste retseptorite stimuleerimine katehhoolamiinide abil keha kõigi jõudude mobiliseerimiseni aktiivseks eluks.

Beetablokaatorid (BAB) on ravimite rühm, mis seovad beeta-adrenergilised retseptorid ja takistavad katehhoolamiinide toimet neile. Neid ravimeid kasutatakse laialdaselt kardioloogias.

BAB vähendab südame kontraktsioonide sagedust ja tugevust, alandab vererõhku. Selle tulemusena väheneb südamelihase hapnikutarbimine.

Diastool pikeneb - puhkeperiood, südamelihase lõõgastus, mille jooksul pärgarterid täituvad verega. Koronaarperfusiooni (müokardi verevarustuse) paranemist soodustab ka südamesisese diastoolse rõhu langus.

Toimub verevoolu ümberjaotumine normaalselt vaskulariseerunud piirkondadest isheemilistesse piirkondadesse, mille tulemusena paraneb koormustaluvus.

BAB-idel on antiarütmiline toime. Need pärsivad katehhoolamiinide kardiotoksilist ja arütmogeenset toimet ning takistavad ka kaltsiumiioonide akumuleerumist südamerakkudes, mis kahjustavad müokardi energiavahetust.

Klassifikatsioon

BAB on ulatuslik ravimite rühm. Neid saab liigitada mitmel viisil.
Kardioselektiivsus - ravimi võime blokeerida ainult β1-adrenergilisi retseptoreid, mõjutamata β2-adrenergilisi retseptoreid, mis asuvad bronhide, veresoonte ja emaka seinas. Mida suurem on BAB selektiivsus, seda ohutum on seda kasutada kaasuvate hingamisteede ja perifeersete veresoonte haiguste ning suhkurtõve korral. Selektiivsus on siiski suhteline mõiste. Ravimi väljakirjutamisel suurtes annustes selektiivsuse aste väheneb.

Mõnel BAB-il on sisemine sümpatomimeetiline toime: võime mingil määral stimuleerida beeta-adrenergiliste retseptorite retseptoreid. Võrreldes tavaliste β-blokaatoritega aeglustavad sellised ravimid vähem südame löögisagedust ja selle kontraktsioonide tugevust, põhjustavad harvemini võõrutussündroomi teket ning avaldavad vähem negatiivset mõju lipiidide metabolismile.

Mõned BAB-id on võimelised täiendavalt laiendama veresooni, see tähendab, et neil on veresooni laiendavad omadused. See mehhanism realiseerub tugeva sisemise sümpatomimeetilise aktiivsuse, alfa-adrenergiliste retseptorite blokeerimise või veresoonte seintele suunatud otsese toime abil.

Toime kestus sõltub kõige sagedamini BAB-i keemilise struktuuri omadustest. Lipofiilsed ained (propranolool) toimivad mitu tundi ja erituvad kiiresti organismist. Hüdrofiilsed ravimid (atenolool) toimivad kauem, võib välja kirjutada harvemini. Praeguseks on loodud ka pika toimeajaga lipofiilsed ained (metoprolol retard). Lisaks on väga lühikese toimeajaga BAB-id - kuni 30 minutit (esmolool).

Kerige

1. Mittekardioselektiivsed BB-d:

A. Ilma sisemise sümpatomimeetilise aktiivsuseta:

• propranolool (anapriliin, obsidaan);
• nadolool (korgard);
• sotalool (sotaheksaal, tensool);
• timolool (blokarden);
• nipradilool;
• flestrolool.

• oksprenolool (trazikor);
• pindolool (vispel);
• alprenolool (aptiin);
• penbutolool (beetapressiin, levatool);
• bopindolool (Sandorm);
• butsindolool;
• dilevalool;
• karteolool;
• labetalool.

2. Kardioselektiivsed BB-d:

A. Ilma sisemise sümpatomimeetilise aktiivsuseta:

B. Sisemise sümpatomimeetilise aktiivsusega:

• atsebutalool (atsekor, sektraal);
• talinolool (cordanum);
• tseliprolool;
• epanolool (vasacor).

3. Vasodilateerivate omadustega BAB:

A. Mittekardioselektiivsed:

B. Kardioselektiivne:

• karvedilool;
• nebivolool;
• tseliprolool.

4. BAB pikatoimeline:

A. Mittekardioselektiivsed:

• bopindolool;
• nadolool;
• penbutolool;
• sotalool.

B.
Kardioselektiivne:

• atenolool;
• betaksolool;
• bisoprolool;
• epanolool.

5. Ultralühitoimega BAB, kardioselektiivne:

• esmolool.

Kasutamine kardiovaskulaarsüsteemi haiguste korral

stenokardia

Paljudel juhtudel on BB-d üks juhtivaid aineid krampide ravis ja ennetamisel. Erinevalt nitraatidest ei põhjusta need ravimid pikaajalisel kasutamisel tolerantsust (ravimiresistentsust). BAB on võimeline akumuleeruma (akumuleeruma) kehas, mis võimaldab teil mõne aja pärast ravimi annust vähendada. Lisaks kaitsevad need ravimid südamelihast ennast, parandades prognoosi, vähendades korduva müokardiinfarkti riski.

Kõigi BAB-de antianginaalne toime on ligikaudu sama.
Nende valik põhineb toime kestusel, kõrvaltoimete raskusastmel, kulul ja muudel teguritel.

Alustage ravi väikese annusega, suurendades seda järk-järgult tõhusaks. Annus valitakse nii, et südame löögisagedus puhkeolekus ei oleks väiksem kui 50 minutis ja süstoolse vererõhu tase mitte alla 100 mm Hg. Art. Pärast terapeutilise toime ilmnemist (stenokardiahoogude lakkamine, koormustaluvuse paranemine) vähendatakse annust järk-järgult minimaalse tõhusani.

BAB suurte annuste pikaajaline kasutamine ei ole soovitatav, kuna see suurendab oluliselt kõrvaltoimete riski. Nende ravimite ebapiisava efektiivsuse korral on parem neid kombineerida teiste ravimite rühmadega.

BAB-i ei tohiks järsult katkestada, kuna see võib põhjustada võõrutussündroomi.

BAB-id on eriti näidustatud juhul, kui pingutusstenokardia on kombineeritud siinustahhükardia, glaukoomi, kõhukinnisuse ja gastroösofageaalse refluksiga.

müokardiinfarkt

BAB-i varajane kasutamine aitab piirata südamelihase nekroosi tsooni. See vähendab suremust, vähendab korduva müokardiinfarkti ja südameseiskuse riski.

Sellist toimet avaldab BAB ilma sisemise sümpatomimeetilise aktiivsuseta, eelistatav on kasutada kardioselektiivseid aineid. Need on eriti kasulikud, kui müokardiinfarkt on kombineeritud arteriaalse hüpertensiooni, siinustahhükardia, infarktijärgse stenokardia ja tahhüsüstoolse vormiga.

Vastunäidustuste puudumisel võib BAB-i määrata kõigile patsientidele kohe pärast patsiendi haiglasse lubamist. Kõrvaltoimete puudumisel jätkub nende ravi vähemalt aasta pärast müokardiinfarkti.

Krooniline südamepuudulikkus

Uuritakse BB-de kasutamist südamepuudulikkuse korral. Arvatakse, et neid saab kasutada südamepuudulikkuse (eriti diastoolse) ja stenokardia kombinatsioonis. Selle rühma ravimite väljakirjutamise aluseks on ka rütmihäired, arteriaalne hüpertensioon, kodade virvendusarütmia tahhüsüstoolne vorm kombinatsioonis.

Hüpertooniline haigus

BAB on näidustatud tüsistunud hüpertensiooni raviks. Neid kasutatakse laialdaselt ka aktiivse eluviisiga noortel patsientidel. See ravimite rühm on ette nähtud arteriaalse hüpertensiooni ja stenokardia või südame rütmihäirete kombinatsiooni korral, samuti pärast müokardiinfarkti.

Südame rütmihäired

BAB-i kasutatakse selliste südame rütmihäirete korral nagu kodade virvendus ja laperdus, supraventrikulaarsed arütmiad, halvasti talutav siinustahhükardia. Neid võib välja kirjutada ka ventrikulaarsete arütmiate korral, kuid nende efektiivsus on sel juhul tavaliselt vähem väljendunud. BAB-i koos kaaliumipreparaatidega kasutatakse glükosiidimürgistuse raviks.

Kõrvalmõjud

Kardiovaskulaarsüsteem

BAB-id pärsivad siinussõlme võimet tekitada impulsse, mis põhjustavad südame kokkutõmbeid ja põhjustavad siinusbradükardiat – pulsi aeglustumist väärtuseni alla 50 minutis. See kõrvaltoime on sisemise sümpatomimeetilise aktiivsusega BAB-i puhul palju vähem väljendunud.

Selle rühma ravimid võivad põhjustada erineva raskusastmega atrioventrikulaarset blokaadi. Nad vähendavad ka südame kokkutõmbumise jõudu. Viimane kõrvaltoime on vasodilateerivate omadustega BAB-de puhul vähem väljendunud. BB-d alandavad vererõhku.

Selle rühma ravimid põhjustavad perifeersete veresoonte spasme. Võib ilmneda jäsemete külmetus, Raynaud' sündroomi kulg süveneb. Nendel kõrvaltoimetel peaaegu puuduvad veresooni laiendavate omadustega ravimid.

BAB vähendab neerude verevoolu (välja arvatud nadolool). Perifeerse vereringe halvenemise tõttu nende ravimite ravis on mõnikord väljendunud üldine nõrkus.

Hingamissüsteem

BAB põhjustab β2-adrenergiliste retseptorite samaaegse blokeerimise tõttu bronhospasmi. See kõrvaltoime on kardioselektiivsete ainete puhul vähem väljendunud. Kuid nende efektiivsed annused stenokardia või hüpertensiooni korral on sageli üsna suured, samas kui kardioselektiivsus on oluliselt vähenenud.
BAB suurte annuste kasutamine võib esile kutsuda apnoe või ajutise hingamise seiskumise.

BAB halvendab allergiliste reaktsioonide kulgu putukahammustuste, ravimite ja toiduallergeenide suhtes.

Närvisüsteem

Propranolool, metoprolool ja teised lipofiilsed BAB-id tungivad verest ajurakkudesse läbi hematoentsefaalbarjääri. Seetõttu võivad need põhjustada peavalu, unehäireid, peapööritust, mäluhäireid ja depressiooni. Rasketel juhtudel tekivad hallutsinatsioonid, krambid, kooma. Need kõrvaltoimed on hüdrofiilsete BB-de, eriti atenolooli puhul palju vähem väljendunud.

BAB-raviga võib kaasneda neuromuskulaarse juhtivuse häire. See toob kaasa lihasnõrkuse, vähenenud vastupidavuse ja väsimuse.

Ainevahetus

Mitteselektiivsed β-blokaatorid pärsivad insuliini tootmist kõhunäärmes. Teisest küljest pärsivad need ravimid glükoosi mobilisatsiooni maksast, aidates kaasa pikaajalise hüpoglükeemia tekkele suhkurtõvega patsientidel. Hüpoglükeemia soodustab adrenaliini vabanemist verre, toimides alfa-adrenergilistele retseptoritele. See toob kaasa vererõhu märkimisväärse tõusu.

Seega, kui on vaja BAB-i määrata samaaegse suhkurtõvega patsientidele, tuleks eelistada kardioselektiivseid ravimeid või asendada need kaltsiumi antagonistide või teiste rühmade ainetega.

Paljud BB-d, eriti mitteselektiivsed, vähendavad "hea" kolesterooli (kõrge tihedusega alfa-lipoproteiinide) taset veres ja suurendavad "halva" kolesterooli (triglütseriidid ja väga madala tihedusega lipoproteiinid) taset. See puudus on ilma β1-sisemise sümpatomimeetilise ja α-blokeeriva toimega ravimitest (karvedilool, labetolool, pindolool, dilevalool, tseliprolool).

Muud kõrvaltoimed

BAB-i raviga kaasneb mõnel juhul seksuaalne düsfunktsioon: erektsioonihäired ja seksuaalse soovi kaotus. Selle toime mehhanism on ebaselge.

BAB võib põhjustada nahamuutusi: lööve, sügelus, erüteem, psoriaasi sümptomid. Harvadel juhtudel registreeritakse juuste väljalangemine ja stomatiit.

Üks tõsiseid kõrvaltoimeid on hematopoeesi pärssimine koos agranulotsütoosi ja trombotsütopeenilise purpura tekkega.

võõrutussündroom

Kui BAB-d kasutatakse pikka aega suurtes annustes, võib ravi järsk katkestamine esile kutsuda nn ärajätusündroomi. See väljendub stenokardiahoogude sagenemises, ventrikulaarsete arütmiate esinemises ja müokardiinfarkti arengus. Kergematel juhtudel kaasneb võõrutussündroomiga tahhükardia ja vererõhu tõus. Võõrutussündroom ilmneb tavaliselt mõni päev pärast beetablokaatori võtmise lõpetamist.

Võõrutussündroomi tekke vältimiseks tuleb järgida järgmisi reegleid:

• tühistage BAB aeglaselt kahe nädala jooksul, vähendades annust järk-järgult ühe annuse võrra;
• BAB-i ärajätmise ajal ja pärast seda on vaja piirata füüsilist aktiivsust, vajadusel suurendada nitraatide ja teiste stenokardiavastaste ravimite ning vererõhku langetavate ravimite annust.

Vastunäidustused

BAB on absoluutselt vastunäidustatud järgmistel juhtudel:

• kopsuturse ja kardiogeenne šokk;
• raske südamepuudulikkus;
• bronhiaalastma;
• atrioventrikulaarne blokaad II - III aste;
• süstoolse vererõhu tase 100 mm Hg. Art. ja allpool;
• südame löögisagedus alla 50 minutis;
• halvasti kontrollitud insuliinsõltuv suhkurtõbi.

BAB määramise suhteline vastunäidustus on Raynaudi sündroom ja perifeersete arterite ateroskleroos koos vahelduva lonkamise tekkega.

A.Ya.Ivleva
Venemaa Föderatsiooni presidendi administratsiooni meditsiinikeskuse polikliinik nr 1, Moskva

Esimest korda võeti beetablokaatorid kliinilisse praktikasse 40 aastat tagasi antiarütmiliste ravimitena ja stenokardia raviks. Praegu on need kõige tõhusamad vahendid sekundaarseks ennetamiseks pärast ägedat müokardiinfarkti (AMI). Nende tõhusus kardiovaskulaarsete tüsistuste esmase ennetamise vahendina hüpertensiooni ravis on tõestatud. 1988. aastal pälvisid beetablokaatorite loojad Nobeli preemia. Nobeli komitee hindas selle rühma ravimite tähtsust kardioloogias võrreldavaks digitaalisega. Huvi beetablokaatorite kliinilise uuringu vastu oli õigustatud. Beeta-adrenergiliste retseptorite blokaadist on saanud AMI ravistrateegia, mille eesmärk on vähendada suremust ja vähendada infarkti piirkonda. Viimase kümnendi jooksul on leitud, et beetablokaatorid vähendavad suremust kroonilise südamepuudulikkuse (CHF) korral ja hoiavad ära südame tüsistusi mitte-südamekirurgia korral. Kontrollitud kliinilistes uuringutes on kinnitust leidnud beetablokaatorite kõrge efektiivsus teatud patsientide rühmades, eriti diabeetikutel ja eakatel.

Hiljutised ulatuslikud epidemioloogilised uuringud (IMPROVEMENT, EUROASPIRE II ja Euro Heart Failure uuring) on ​​aga näidanud, et beetablokaatoreid kasutatakse harvemini kui peaks olukordades, kus neist võiks kasu olla, mistõttu tuleb teha jõupingutusi kaasaegse ennetava meditsiini strateegia meditsiinipraktikasse. juhtivad arstid ja teadlased selgitavad beetablokaatorite rühma üksikute esindajate farmakodünaamilisi eeliseid ja põhjendavad uusi lähenemisviise keeruliste kliiniliste probleemide lahendamiseks, võttes arvesse ravimite farmakoloogiliste omaduste erinevusi.

Beetablokaatorid on sümpaatilise närvisüsteemi vahendaja beeta-adrenergiliste retseptoritega seondumise konkureerivad inhibiitorid. Norepinefriin mängib olulist rolli hüpertensiooni, insuliiniresistentsuse, suhkurtõve ja ateroskleroosi tekkes. Norepinefriini tase veres suureneb stabiilse ja ebastabiilse stenokardia, AMI ja südame remodelleerumise perioodil. CHF-i korral varieerub norepinefriini tase laias vahemikus ja suureneb NYHA funktsionaalse klassi suurenedes. Sümpaatilise aktiivsuse patoloogilise suurenemisega käivitatakse progresseeruvate patofüsioloogiliste muutuste ahel, mille lõppemine on kardiovaskulaarne suremus. Suurenenud sümpaatiline toon võib esile kutsuda arütmiaid ja äkksurma. Beetablokaatori juuresolekul on spetsiifilise retseptori reageerimiseks vajalik norepinefriini agonisti suurem kontsentratsioon.

Arsti jaoks on sümpaatilise aktiivsuse suurenemise kliiniliselt kõige kättesaadavam marker kõrge puhkepulss (HR) [R]. Viimase 20 aasta jooksul tehtud 20 suure epidemioloogilise uuringuga, milles osales enam kui 288 000 inimest, on saadud andmeid selle kohta, et kiire pulsisagedus on iseseisev kardiovaskulaarse suremuse riskitegur üldpopulatsioonis ning prognostiline marker koronaararterite haiguse, hüpertensiooni tekkeks. ja suhkurtõbi.. Epidemioloogiliste vaatluste üldistatud analüüs võimaldas tuvastada, et kohordis, kus südame löögisagedus jääb vahemikku 90–99 lööki/min, on IHD tüsistustesse ja äkksurma suremus 3 korda kõrgem võrreldes haigestunud elanikkonnarühmaga. pulss alla 60 löögi/min. On kindlaks tehtud, et kõrge südametegevuse rütm registreeritakse oluliselt sagedamini arteriaalse hüpertensiooni (AH) ja koronaararterite haiguse korral. Pärast AMI-d omandab südame löögisagedus sõltumatu prognostilise suremuse kriteeriumi väärtuse nii varajases infarktijärgses perioodis kui ka suremuses 6 kuud pärast AMI-d. Paljud eksperdid peavad optimaalseks pulsisageduseks puhkeolekus kuni 80 lööki/min ja tahhükardia olemasolu tuvastatakse pulsisagedusel üle 85 lööki/min.

Norepinefriini taseme, selle metabolismi ja sümpaatilise närvisüsteemi toonuse uuringud normaalsetes ja patoloogilistes tingimustes radioaktiivseid aineid kasutavate kõrgtehnoloogiate, mikroneurograafia ja spektraalanalüüsi abil võimaldasid kindlaks teha, et beetablokaatorid kõrvaldavad paljud katehhoolamiinidele iseloomulikud toksilised toimed:

• tsütosooli üleküllastumine kaltsiumiga ja müotsüütide kaitsmine nekroosi eest,
• stimuleeriv toime rakkude kasvule ja kardiomüotsüütide apoptoosile,
• müokardi fibroosi ja vasaku vatsakese müokardi hüpertroofia (LVH) progresseerumine,
• suurenenud müotsüütide automatism ja fibrillatiivne toime,
• hüpokaleemia ja proarütmiline toime,
• suurenenud hapnikutarbimine müokardi poolt hüpertensiooni ja LVH korral,
• hüperrenineemia,
• tahhükardia.

On ekslik arvamus, et õige annuse korral võib mis tahes beetablokaator olla efektiivne stenokardia, hüpertensiooni ja arütmiate korral. Siiski on selle rühma ravimite vahel kliiniliselt olulisi farmakoloogilisi erinevusi, nagu selektiivsus beeta-adrenergiliste retseptorite suhtes, lipofiilsuse erinevused, beeta-adrenergiliste retseptorite osaliste agonistlike omaduste olemasolu, samuti erinevused farmakokineetilistes omadustes, mis määravad stabiilsuse ja kestuse. toime kliinilises keskkonnas. Beetablokaatorite farmakoloogilised omadused on esitatud tabelis. 1 võib olla kliiniliselt oluline nii ravimi valimisel kasutamise algfaasis kui ka ühelt beetablokaatorilt teisele üleminekul.

spetsiifilise retseptoriga seondumise tugevus, või ravimi retseptoriga seondumise tugevus, määrab norepinefriini vahendaja kontsentratsiooni, mis on vajalik konkureeriva seondumise ületamiseks retseptori tasemel. Seetõttu on bisoprolooli ja karvedilooli terapeutilised annused väiksemad kui atenoloolil, metoproloolil ja propranoloolil, millel on vähem tugev seos beeta-adrenergilise retseptoriga.

Blokaatorite selektiivsus beeta-adrenergiliste retseptorite suhtes peegeldab ravimite võimet erineval määral blokeerida adrenomimeetikumide toimet spetsiifilistele beeta-adrenergiliste retseptorite suhtes erinevates kudedes. Selektiivsete beetablokaatorite hulka kuuluvad bisoprolool, betaksolool, nebivolool, metoprolool, atenolool ja praegu harva kasutatavad talinolool, oksprenolool ja atsebutolool. Väikestes annustes kasutamisel avaldavad beetablokaatorid adrenoretseptorite blokeerivat toimet, mis kuulub "Pj" alarühma, mistõttu nende toime avaldub elundite suhtes, mille koestruktuurides on valdavalt beeta-adrenergilised retseptorid, eriti müokardis. ja neil on vähe mõju beeta2-adrenergilistele retseptoritele bronhides ja veresoontes. Kuid suuremate annuste korral blokeerivad nad ka beeta-adrenergilised retseptorid. Mõnedel patsientidel võivad isegi selektiivsed beetablokaatorid esile kutsuda bronhospasmi, mistõttu ei ole beetablokaatorite kasutamine bronhiaalastma korral soovitatav. Tahhükardia korrigeerimine beeta-adrenergiliste agoniste saavatel bronhiaalastmahaigetel on kliiniliselt üks kiireloomulisemaid ja samal ajal raskemini lahendatavaid probleeme, eriti kaasuva südame isheemiatõve (CHD) korral, mistõttu beetablokaatorite selektiivsuse suurendamine on vajalik. eriti oluline kliiniline omadus selle patsientide rühma jaoks. On tõendeid, et metoproloolsuktsinaat CR / XL on beeta-adrenergiliste retseptorite suhtes suurem selektiivsus kui atenolool. Kliinilis-eksperimentaalses uuringus avaldas see bronhiaalastma põdevate patsientide sunnitud väljahingamise mahule oluliselt väiksemat mõju ja formaterooli kasutamisel tagas see bronhide läbilaskvuse täielikuma taastamise kui atenolool.

Tabel 1.
Beetablokaatorite kliiniliselt olulised farmakoloogilised omadused

Märge. Suhteline selektiivsus (Wellsterni jt järgi, 1987, viidatud ); * - karvediloolil on täiendav beetablokaatori omadus; ** - labetoloolil on lisaks a-blokaatori omadus ja beeta-adrenergilise retseptori agonisti olemuslik omadus; *** - sotaloolil on täiendavad antiarütmikumid

Selektiivsus beeta-adrenergiliste retseptorite suhtes Sellel on oluline kliiniline tähtsus mitte ainult bronhoobstruktiivsete haiguste korral, vaid ka kasutamisel hüpertensiooniga patsientidel, perifeersete veresoonte haiguste, eriti Raynaud tõve ja vahelduva lonkamise korral. Selektiivsete beetablokaatorite kasutamisel reageerivad beeta-2-adrenergilised retseptorid, jäädes aktiivseks, endogeensetele katehhoolamiinidele ja eksogeensetele adrenergilistele mimeetikumidele, millega kaasneb vasodilatatsioon. Spetsiaalsetes kliinilistes uuringutes leiti, et väga selektiivsed beetablokaatorid ei suurenda küünarvarre veresoonte, reiearteri süsteemi ega ka unearteri piirkonna veresoonte resistentsust ega mõjuta astmetesti taluvust. vahelduva lonkamise korral.

Beetablokaatorite metaboolne toime

Pikaajalisel (6 kuud kuni 2 aastat) mitteselektiivsete beetablokaatorite kasutamisel suurenevad triglütseriidid veres laias vahemikus (5 kuni 25%) ja kõrge tihedusega lipoproteiini fraktsiooni (HDL-C) kolesterool. ) väheneb keskmiselt 13%. Mitteselektiivsete p-adrenergiliste blokaatorite mõju lipiidide profiilile on seotud lipoproteiini lipaasi inhibeerimisega, kuna beeta-adrenergilised retseptorid, mis vähendavad lipoproteiini lipaasi aktiivsust, ei ole beeta-2-adrenergiliste retseptorite poolt vastureguleeritud. on nende antagonistid selle ensümaatilise süsteemi suhtes. Samal ajal aeglustub väga madala tihedusega lipoproteiinide (VLDL) ja triglütseriidide katabolism. HDL-C kogus väheneb, kuna see kolesterooli fraktsioon on VLDL-i katabolismi produkt. Veenvat teavet mitteselektiivsete beetablokaatorite mõju kliinilise tähtsuse kohta lipiidide profiilile ei ole veel saadud, vaatamata erialakirjanduses esitatud tohutule hulgale erineva kestusega tähelepanekutele. Triglütseriidide taseme tõus ja HDL-C taseme langus ei ole tüüpilised väga selektiivsetele beetablokaatoritele; pealegi on tõendeid selle kohta, et metoprolool aeglustab aterogeneesi protsessi.

Mõju süsivesikute ainevahetusele vahendatud beeta2-adrenergiliste retseptorite kaudu, kuna need retseptorid reguleerivad insuliini ja glükagooni sekretsiooni, glükogenolüüsi lihastes ja glükoosi sünteesi maksas. Mitteselektiivsete beetablokaatorite kasutamisega II tüüpi suhkurtõve korral kaasneb hüperglükeemia suurenemine ja selektiivsetele beetablokaatoritele üleminekul on see reaktsioon täielikult elimineeritud. Erinevalt mitteselektiivsetest beetablokaatoritest ei pikenda selektiivsed beetablokaatorid insuliini poolt indutseeritud hüpoglükeemiat, kuna glükogenolüüsi ja glükagooni sekretsiooni vahendavad beeta2-adrenergilised retseptorid. Kliinilises uuringus leiti, et metoprolool ja bisoprolool ei erine platseebost oma toime poolest süsivesikute metabolismile II tüüpi suhkurtõve korral ja hüpoglükeemiliste ainete korrigeerimine ei ole vajalik. Sellegipoolest väheneb insuliinitundlikkus kõigi beetablokaatorite kasutamisel ja veelgi enam mitteselektiivsete beetablokaatorite mõjul.

Beetablokaatorite membraani stabiliseeriv toime naatriumikanalite blokaadi tõttu. See on iseloomulik ainult mõnele beetablokaatorile (eelkõige esineb see propranoloolis ja mõnes teises, millel ei ole praegu kliinilist tähtsust). Terapeutiliste annuste kasutamisel ei oma beetablokaatorite membraani stabiliseeriv toime kliinilist tähtsust. See väljendub üleannustamisest tingitud joobeseisundi rütmihäiretena.

Beeta-adrenergiliste retseptorite osalise agonisti omaduste olemasolu jätab ravimilt võimaluse vähendada südame löögisagedust tahhükardia ajal. Kuna kogutud tõendid suremuse vähenemise kohta patsientidel, kellel oli beetablokaatorravi läbinud AMI, muutus nende efektiivsuse korrelatsioon tahhükardia vähenemisega üha usaldusväärsemaks. Leiti, et beeta-adrenergiliste retseptorite osaliste agonistide omadustega ravimid (oksprenolool, praktolool, pindolool) mõjutasid erinevalt metoproloolist, timoloolist, propranoloolist ja atenoloolist vähe südame löögisagedust ja suremust. Hiljem, beetablokaatorite efektiivsuse uurimisel südamepuudulikkuse korral, leiti, et butsindolool, millel on osalise agonisti omadused, ei muutnud pulssi ega avaldanud märkimisväärset mõju suremusele, erinevalt metoproloolist, karvediloolist. ja bisoprolool.

Vasodilateeriv toime esineb ainult mõnedes beetablokaatorites (karvedilool, nebivolool, labetolool) ja sellel võib olla oluline kliiniline tähtsus. Labetalooli puhul määras see farmakodünaamiline toime selle kasutamise näidustused ja piirangud. Teiste beetablokaatorite (eriti karvedilooli ja nebivalooli) veresooni laiendava toime kliinilist tähtsust ei ole aga veel täielikult kliiniliselt hinnatud.

Tabel 2.
Kõige sagedamini kasutatavate beetablokaatorite farmakokineetilised parameetrid

Beetablokaatorite lipofiilsus ja hüdrofiilsus määrab nende farmakokineetilised omadused ja võime mõjutada vaguse tooni. Vees lahustuvad beetablokaatorid (atenolool, sotalool ja nodalool) erituvad organismist peamiselt neerude kaudu ja metaboliseeruvad maksas vähe. Mõõdukalt lipofiilsed (bisoprolool, betaksolool, timolool) erituvad erineval viisil ja metaboliseeruvad osaliselt maksas. Väga lipofiilne propranolool metaboliseerub maksas üle 60%, metoprolool metaboliseerub maksas 95%. Kõige sagedamini kasutatavate beetablokaatorite farmakokineetilised omadused on esitatud tabelis. 2. Ravimite spetsiifilised farmakokineetilised omadused võivad olla kliiniliselt olulised. Seega satub maksas väga kiire metabolismiga ravimite puhul süsteemsesse vereringesse vaid väike osa soolestikus imendunud ravimist, mistõttu suukaudsel manustamisel on selliste ravimite annused palju suuremad kui parenteraalselt intravenoosselt manustatavatel. Rasvlahustuvatel beetablokaatoritel, nagu propranolool, metoprolool, timolool ja karvedilool, on farmakokineetika geneetiliselt määratud varieeruvus, mis nõuab terapeutilise annuse hoolikamat valikut.

Lipofiilsus suurendab beetablokaatorite tungimist läbi hematoentsefaalbarjääri. Eksperimentaalselt on tõestatud, et tsentraalsete beeta-adrenergiliste retseptorite blokeerimine suurendab vaguse toonust ja see on oluline fibrillatsioonivastase toime mehhanismis. On kliinilisi tõendeid selle kohta, et lipofiilsusega ravimite (kliiniliselt tõestatud propranolooli, timolooli ja metoprolooli puhul) kasutamisega kaasneb kõrge riskiga patsientide äkksurma esinemissageduse suurem vähenemine. Lipofiilsuse kliinilist tähtsust ja ravimi võimet tungida läbi hematoentsefaalbarjääri ei saa pidada täielikult tõestatuks seoses selliste tsentraalselt toimivate toimetega nagu unisus, depressioon, hallutsinatsioonid, kuna ei ole tõestatud, et vees lahustuv beeta-1 adrenoblokaatorid, nagu atenolool, põhjustavad neid kõrvaltoimeid vähem.

Kliiniliselt on oluline, et:

• maksafunktsiooni kahjustuse korral, eriti südamepuudulikkuse tõttu, samuti koos ravimitega, mis konkureerivad maksas metaboolse biotransformatsiooni protsessis lipofiilsete beetablokaatoritega, tuleb lipofiilsete fS-blokaatorite annust või võtmise sagedust määrata vähendatud.
• raske neerukahjustuse korral on vajalik annuse vähendamine või hüdrofiilsete beetablokaatorite võtmise sageduse korrigeerimine.

Tegevuse stabiilsus kontsentratsiooni kõikumiste puudumine veres on oluline farmakokineetiline omadus. Metoprolooli annustamisvormi täiustamine on viinud kontrollitud aeglase vabanemisega ravimi loomiseni. Metoproloolsuktsinaat CR / XL tagab stabiilse kontsentratsiooni veres 24 tunni jooksul ilma järsu sisalduse suurenemiseta. Samal ajal muutuvad ka metoprolooli farmakodünaamilised omadused: metoprolool CR / XL-s on kliiniliselt kindlaks tehtud selektiivsuse suurenemine beeta-adrenergiliste retseptorite suhtes, kuna kontsentratsiooni maksimaalse kõikumise puudumisel jäävad vähem tundlikud beeta2-adrenergilised retseptorid. täiesti terved.

Beeta-blokaatorite kliiniline väärtus AMI-s

Kõige sagedasem AMI surmapõhjus on arütmia. Siiski on risk endiselt kõrge ja infarktijärgsel perioodil saabub enamik surmajuhtumeid ootamatult. Randomiseeritud kliinilises uuringus MIAMI (1985) leiti esimest korda, et beetablokaatori metoprolooli kasutamine AMI korral vähendab suremust. Metoprolooli manustati intravenoosselt AMI taustal, millele järgnes selle ravimi kasutamine sees. Trombolüüsi ei tehtud. Võrreldes platseebot saanud patsientide rühmaga vähenes 2 nädala jooksul suremus 13%. Hiljem, kontrollitud TIMI uuringus, kasutas PV trombolüüsi ajal intravenoosset metoprolooli ja saavutas korduvate südameatakkide arvu vähenemise esimese 6 päevaga 4,5%-lt 2,3%-le.

Beeta-blokaatorite kasutamisel AMI korral väheneb oluliselt eluohtlike ventrikulaarsete arütmiate ja vatsakeste virvendusarütmiate esinemissagedus ning harvem tekib virvendusele eelnev Q-T-intervalli pikenemise sündroom. Nagu näitavad randomiseeritud kliiniliste uuringute tulemused – VNAT (propranolool), Norra uuring (timolool) ja Göteborgi uuring (metoprolool) – võib beetablokaatorite kasutamine vähendada suremust korduvasse AMI-sse ja korduvate mittesurmavate juhtumite esinemissagedust. müokardiinfarkti (MI) esimese 2 nädala jooksul keskmiselt 20-25%.

Kliiniliste vaatluste põhjal töötati välja soovitused beetablokaatorite intravenoosseks kasutamiseks MI ägeda perioodi jooksul esimese 24 tunni jooksul.Metoprolooli, mis on AMI kliiniliselt kõige enam uuritud, soovitatakse kasutada intravenoosselt annuses 5 mg 2 minuti kohta. paus 5 minutit, kokku 3 annust. Seejärel määratakse ravim suu kaudu 50 mg iga 6 tunni järel 2 päeva jooksul ja seejärel 100 mg 2 korda päevas. Vastunäidustuste puudumisel (südame löögisagedus alla 50 löögi / min, SAP alla 100 mm Hg, blokaadi olemasolu, kopsuturse, bronhospasm või kui patsient sai verapamiili enne AMI tekkimist) jätkatakse ravi kaua aega.

Leiti, et lipofiilsusega ravimite (tõestatud timolooli, metoprolooli ja propranolooli puhul) kasutamisega kaasneb kõrge riskiga patsientidel AMI äkksurma esinemissageduse märkimisväärne vähenemine. Tabelis. Joonisel 3 on esitatud andmed kontrollitud kliinilistest uuringutest, milles hinnati lipofiilsete beetablokaatorite kliinilist efektiivsust koronaararterite haiguse korral äkksurma esinemissageduse vähendamisel AMI-s ja varajases infarktijärgses perioodis.

Beeta-blokaatorite kliiniline väärtus koronaararterite haiguse sekundaarseks ennetamiseks

Infarktijärgsel perioodil vähendab beetablokaatorite kasutamine üldiselt kardiovaskulaarset suremust oluliselt, keskmiselt 30%. Göteborgi uuringu ja metaanalüüsi kohaselt vähendab metoprolooli kasutamine suremust infarktijärgsel perioodil 36-48%, olenevalt riskitasemest. beetablokaatorid on ainus ravimite rühm äkksurma meditsiiniliseks ennetamiseks patsientidel, kellel on olnud AMI. Siiski ei ole kõik beetablokaatorid ühesugused.

Tabel 3
Kontrollitud kliinilised uuringud, mis näitavad äkksurma vähenemist lipofiilsete beetablokaatorite kasutamisel AMI korral

Joonisel fig. Tabelis 1 on esitatud kokkuvõtlikud andmed suremuse vähenemise kohta infarktijärgsel perioodil, mis on registreeritud randomiseeritud kliinilistes uuringutes beetablokaatorite kasutamisega, rühmitades vastavalt täiendavate farmakoloogiliste omaduste olemasolule.

Platseebokontrolliga kliiniliste uuringute andmete metaanalüüs näitas, et beetablokaatorite pikaajalisel kasutamisel vähenes patsientidel, kellel oli varem olnud AMI, suremus keskmiselt 22%, reinfarkti esinemissagedus 27%. äkksurma sageduse vähenemine, eriti varajastel hommikutundidel, keskmiselt 30%. Göteborgi uuringus metoprolooliga ravitud patsientidel, kellel esinesid südamepuudulikkuse sümptomid, vähenes AMI-järgne suremus platseeborühmaga võrreldes 50%.

Beetablokaatorite kliiniline efektiivsus on kindlaks tehtud nii transmuraalse MI järgselt kui ka inimestel, kellel on olnud AMI ilma EKG-l Q. Eriti kõrge efektiivsusega kõrge riskirühma kuuluvatel patsientidel: suitsetajad, eakad, südamepuudulikkusega, suhkurtõvega.

Beetablokaatorite antifibrilleerivate omaduste erinevused on veenvamad, kui võrrelda lipofiilseid ja hüdrofiilseid ravimeid kasutanud kliiniliste uuringute tulemusi, eriti vees lahustuva sotalooli kasutamisel registreeritud tulemusi. Kliinilised andmed viitavad sellele, et lipofiilsus on ravimi oluline omadus, mis vähemalt osaliselt selgitab beetablokaatorite kliinilist väärtust äkksurma ennetamisel ägeda müokardiinfarkti korral ja infarktijärgsel perioodil, kuna nende vagotroopne antifibrillaator on tsentraalse päritoluga.

Lipofiilsete beetablokaatorite pikaajalisel kasutamisel on eriti oluline omadus stressist põhjustatud vagaalse toonuse pärssimise nõrgenemine ja vagotroopse toime suurenemine südamele. Ennetav kardioprotektiivne toime, eelkõige äkksurma vähenemine infarktijärgsel hilisel perioodil, on suuresti tingitud beetablokaatorite sellisest toimest. Tabelis. Joonisel 4 on toodud andmed IHD kontrollitud kliinilistes uuringutes kindlaks tehtud lipofiilsuse ja kardioprotektiivsete omaduste kohta.

Beeta-blokaatorite efektiivsus koronaararterite haiguse korral on seletatav nii nende antifibrilleeriva, antiarütmilise kui ka isheemilise toimega. beetablokaatoritel on kasulik mõju paljudele müokardi isheemia mehhanismidele. Samuti arvatakse, et beetablokaatorid võivad vähendada ateroomsete moodustiste rebenemise tõenäosust koos järgneva tromboosiga.

Kliinilises praktikas peaks arst keskenduma südame löögisageduse muutustele beetablokaatoritega ravi ajal, mille kliiniline väärtus tuleneb suuresti nende võimest vähendada südame löögisagedust tahhükardia ajal. Kaasaegsetes rahvusvahelistes ekspertide soovitustes koronaararterite haiguse raviks beetablokaatorite kasutamisega on südame löögisageduse eesmärk vahemikus 55 kuni 60 lööki / min ja vastavalt Ameerika Südameassotsiatsiooni soovitustele rasketel juhtudel südame löögisagedus. saab vähendada 50 löögini minutis või vähem.

Hjalmarsoni jt töödes. välja on toodud südame löögisageduse prognostilise väärtuse uurimise tulemused 1807 AMI-ga vastuvõetud patsiendil. Analüüs hõlmas nii patsiente, kellel oli hiljem arenenud CHF, kui ka neid, kellel polnud hemodünaamilisi häireid. Surmavust hinnati ajavahemikus teisest haiglaravi päevast kuni 1 aastani. Selgus, et sagedane südamerütm on prognostiliselt ebasoodne. Samal ajal registreeriti aasta jooksul järgmised suremusnäitajad, sõltuvalt pulsisagedusest vastuvõtul:

• pulsisagedusega 50-60 lööki / min - 15%;
• pulsisagedusega üle 90 löögi / min - 41%;
• pulsisagedusega üle 100 löögi / min - 48%.

Laiaulatuslikus GISSI-2 uuringus, milles osales 8915 patsiendist koosnev kohort, oli 0,8% surmajuhtudest rühmas, kus südame löögisagedus oli trombolüüsi ajal alla 60 löögi minutis ja 14% grupis, kus südame löögisagedus oli üle 100 löögi minutis. registreeritud 6-kuulise jälgimisperioodi jooksul. GISSI-2 uuringu tulemused kinnitavad 1980. aastate tähelepanekuid. südame löögisageduse prognostilise väärtuse kohta ilma trombolüüsita ravitud AMI korral. Projekti koordinaatorid tegid ettepaneku lisada HR kui prognostiline kriteerium kliinilisse profiili ja pidada beetablokaatoreid esmavaliku ravimiteks koronaararterite haiguse ja kõrge südame löögisagedusega patsientide ennetavas ravis.

Joonisel fig. Joonisel 2 on näidatud korduva MI esinemissageduse sõltuvus erinevate farmakoloogiliste omadustega beetablokaatorite kasutamisest pärgarteritõve tüsistuste sekundaarseks ennetamiseks vastavalt randomiseeritud kontrollitud uuringutele.

Beeta-blokaatorite kliiniline väärtus hüpertensiooni ravis

Mitmetes suuremahulistes randomiseeritud kliinilistes uuringutes (SHEP Cooperative Research Group, 1991; MRC Working Group, 1992; IPPPSH, 1987; HAPPHY, 1987; MAPHY, 1988; STOP Hypertension, 1991) leiti, et beeta- blokaatorite kui antihüpertensiivse vahendiga kaasneb kardiovaskulaarse suremuse sageduse vähenemine nii noortel kui ka vanematel patsientidel. Rahvusvahelistes ekspertide soovitustes on beetablokaatorid klassifitseeritud esmavaliku ravimiteks hüpertensiooni raviks.

Avastati etnilised erinevused beetablokaatorite kui antihüpertensiivsete ainete efektiivsuses. Üldiselt on need tõhusamad vererõhu korrigeerimisel noortel kaukaasia patsientidel ja kõrge pulsisagedusega.

Riis. 1.
Suremuse vähendamine beetablokaatorite kasutamisel pärast müokardiinfarkti, sõltuvalt täiendavatest farmakoloogilistest omadustest.

Tabel 4
Beetablokaatorite lipofiilsus ja kardioprotektiivne toime suremuse vähendamisel pikaajalisel kasutamisel südame tüsistuste sekundaarse ennetamise eesmärgil koronaararterite haiguse korral

Riis. 2.
Erinevate beetablokaatorite kasutamisest tingitud südame löögisageduse languse ja infarkti sageduse vaheline seos (vastavalt randomiseeritud kliinilistele uuringutele: Pooling Project).

Mitmekeskuselise randomiseeritud võrdleva uuringu MAPHY tulemused, mis olid pühendatud aterosklerootiliste tüsistuste esmase ennetamise uuringule hüpertensiooni ravis metoprolooli ja tiasiiddiureetikumiga 3234 patsiendil keskmiselt 4,2 aasta jooksul, näitasid ravi kasulikkust. selektiivne beetablokaator metoprolool. Üldine suremus koronaarsete tüsistuste tõttu oli metoprolooli saanud rühmas oluliselt madalam. Mitte-SVH-suremus oli metoprolooli ja diureetikumide rühmas sarnane. Lisaks oli peamise antihüpertensiivse ravimina lipofiilse metoprolooliga ravitud patsientide rühmas äkksurma esinemissagedus oluliselt 30% väiksem kui diureetikumiga ravitud rühmas.

Sarnases HARPHY võrdlevas uuringus sai enamik patsiente antihüpertensiivse ainena selektiivset hüdrofiilset beetablokaatorit atenolooli ning beetablokaatoritest või diureetikumidest olulist kasu ei leitud. Kuid eraldi analüüsis ja selles uuringus oli metoprolooliga ravitud alarühmas selle efektiivsus kardiovaskulaarsete tüsistuste, nii surmavate kui ka mitteletaalsete, ennetamisel oluliselt kõrgem kui diureetikumidega ravitud rühmas.

Tabelis. Joonisel 5 on näidatud kontrollitud kliinilistes uuringutes dokumenteeritud beetablokaatorite efektiivsus, kui neid kasutatakse kardiovaskulaarsete tüsistuste esmaseks ennetamiseks hüpertensiooni ravis.

Siiani puudub täielik arusaam beetablokaatorite rühma ravimite antihüpertensiivse toime mehhanismist. Siiski on praktiliselt oluline jälgida, et hüpertensiooniga inimeste keskmine pulss on kõrgem kui normotensiivsetel inimestel. Framinghami uuringus 129 588 normotensiivse ja hüpertensiivse inimese võrdluses leiti, et mitte ainult keskmine südame löögisagedus oli kõrgem hüpertensiivsete patsientide rühmas, vaid ka järelkontrolli suremus suurenes südame löögisageduse tõusuga. Seda mustrit ei täheldata mitte ainult noortel patsientidel (18-30-aastased), vaid ka keskmises vanuserühmas kuni 60 aastat, samuti üle 60-aastastel patsientidel. Sümpaatilise toonuse tõusu ja parasümpaatilise toonuse langust registreeritakse keskmiselt 30% hüpertensiooniga patsientidest ning reeglina seoses metaboolse sündroomi, hüperlipideemia ja hüperinsulineemiaga ning selliste patsientide puhul võib beetablokaatorite kasutamine. omistada patogeneetilisele ravile.

Ainuüksi hüpertensioon on üksiku patsiendi CHD riski nõrk ennustaja, kuid seos BP-ga, eriti süstoolse BP-ga, ei sõltu muude riskitegurite olemasolust. Seos vererõhu taseme ja koronaararterite haiguse riski vahel on lineaarne. Veelgi enam, patsientidel, kellel vererõhu langus öösel on alla 10% (mittehüppajad), suureneb koronaararterite haiguse risk 3 korda. Arvukate koronaararterite haiguse riskifaktorite hulgas omandab hüpertensioon oma levimuse, aga ka hüpertensiooni ja koronaartõve kardiovaskulaarsete tüsistuste ühiste patogeneetiliste mehhanismide tõttu. Paljud riskitegurid, nagu düslipideemia, insuliiniresistentsus, suhkurtõbi, rasvumine, istuv eluviis ja mõned geneetilised tegurid, mängivad rolli nii koronaararterite haiguse kui ka hüpertensiooni tekkes. Üldiselt on hüpertensiooniga patsientidel koronaartõve tekke riskifaktorite arv suurem kui normaalse vererõhuga patsientidel. 15% hüpertensiooniga täiskasvanud elanikkonnast on koronaararterite haigus kõige levinum surma- ja puude põhjus. Sümpaatilise aktiivsuse suurenemine hüpertensiooni korral aitab kaasa LVMH ja veresoone seina arengule, kõrge vererõhu stabiliseerumisele ja koronaarreservi vähenemisele koos suurenenud kalduvusega koronaarspasmile. Hüpertensiooni juhtudest on 25% ja pulsirõhu tõus on väga agressiivne koronaarsurma riskitegur.

Vererõhu alandamine hüpertensiooni korral ei välista täielikult hüpertensiivsete patsientide suurenenud suremuse riski koronaartõvesse. 37 000 mõõduka hüpertensiooniga patsiendi, kes ei põe koronaartõbe, 5-aastase ravi tulemuste metaanalüüs näitas, et koronaartõve suremus ja koronaartõve mitteletaalsed tüsistused vähenevad vererõhu korrigeerimisega vaid 14%. . Metaanalüüsis, mis hõlmas andmeid hüpertensiooni ravi kohta üle 60-aastastel inimestel, leiti koronaarsündmuste esinemissageduse vähenemine 19%.

Hüpertensiooni ravi koronaararterite haigusega patsientidel peaks olema agressiivsem ja individuaalsem kui selle puudumisel. Ainus ravimite rühm, mille kardioprotektiivne toime koronaararterite haiguse korral on tõestatud, kui seda kasutatakse koronaarsete tüsistuste sekundaarseks ennetamiseks, on beetablokaatorid, olenemata kaasuva hüpertensiooni olemasolust patsientidel.

Beeta-blokaatorite kõrge efektiivsuse prognoosikriteeriumid koronaararterite haiguse korral on kõrge südame löögisagedus enne ravimi kasutamist ja madal rütmimuutus. Reeglina on sellistel juhtudel ka madal taluvus kehalise aktiivsuse suhtes. Vaatamata soodsatele muutustele müokardi perfusioonis, mis on tingitud tahhükardia vähenemisest beetablokaatorite mõjul CAD ja hüpertensiooni korral, võib rasketel patsientidel, kellel on samaaegne hüpertensioon ja LVMH, müokardi kontraktiilsuse vähenemine olla nende mehhanismi kõige olulisem element. antianginaalne toime.

Antihüpertensiivsete ravimite hulgas on müokardi isheemia vähenemine omane ainult beetablokaatoritele, seega ei piirdu nende kliiniline väärtus hüpertensiooni ravis vererõhu korrigeerimise võimega, kuna paljud hüpertensiooniga patsiendid on ka koronaararteriga patsiendid. haigus või suur oht selle tekkeks. Sümpaatilise hüperaktiivsusega patsientide hüpertensiooni koronaarriski vähendamiseks on kõige mõistlikum farmakoteraapia valik beetablokaatorite kasutamine.

Metoprolooli kliiniline väärtus on täielikult tõestatud (tase A) vahendina hüpertensiooni kardiovaskulaarsete tüsistuste esmaseks ennetamiseks, selle antiarütmiline toime ning äkksurma esinemissageduse vähendamine hüpertensiooni ja koronaararterite haiguse korral (Göteborgi uuring; Norra uuring; MAPHY; MRC; IPPPSH; BNAT) .

Hüpertensiooni raviks kasutatavad ravimid peavad praegu avaldama stabiilset hüpotensiivset toimet ühekordse päevase annusega Lipofiilse selektiivse beetablokaatori metoproloolsuktsinaadi (CR / XL) farmakoloogilised omadused uues, igapäevase hüpotensiivse toimega ravimvormis neid nõudeid täielikult täita. Metoproloolsuktsinaadi (CR/XL) ravimvorm on kõrgtehnoloogiline tablett, mis sisaldab mitusada kapslit metoproloolsuktsinaati. Pärast makku sisenemist iga

Tabel 5
Beetablokaatorite kardioprotektiivne toime pikaajalisel kasutamisel, et vältida hüpertensiooni kardiovaskulaarseid tüsistusi

kapsel laguneb maosisu mõjul talle läbi mao limaskesta tungimiseks seatud režiimis ja toimib iseseisva ravimi manustamissüsteemina vereringesse. Imendumisprotsess toimub 20 tunni jooksul ja ei sõltu mao pH-st, selle motoorikatest ja muudest teguritest.

Beeta-blokaatorite kliiniline väärtus antiarütmiliste ravimitena

Supraventrikulaarsete ja ventrikulaarsete arütmiate ravis on eelistatud vahendid beetablokaatorid, kuna neil puudub enamikule spetsiifilistele antiarütmikumidele omane proarütmiline toime.

Supraventrikulaarsed arütmiad Hüperkineetilistes tingimustes, nagu siinustahhükardia erutuse ajal, türeotoksikoos, mitraalklapi stenoos, ektoopiline kodade tahhükardia ja paroksüsmaalne supraventrikulaarne tahhükardia, mida sageli provotseerib emotsionaalne või füüsiline stress, elimineeritakse beetablokaatorite abil. Hiljuti ilmnenud kodade virvendusarütmia ja laperdus korral võivad beetablokaatorid taastada siinusrütmi või aeglustada südame löögisagedust ilma siinusrütmi taastamata, kuna AV-sõlme refraktaarne periood on pikenenud. beetablokaatorid kontrollivad tõhusalt südame löögisagedust püsiva kodade virvendusarütmiaga patsientidel. Platseebo-kontrollitud METAFER uuringus näidati, et metoprolool CR/XL on kodade virvendusarütmiaga patsientide kardioversioonijärgse rütmi stabiliseerimisel efektiivne. Beetablokaatorite efektiivsus ei jää kodade virvendusarütmia korral alla südameglükosiidide efektiivsusele, lisaks võib kombineeritult kasutada südameglükosiide ja beetablokaatoreid. Südameglükosiidide kasutamisest tulenevate rütmihäirete korral on beetablokaatorid eelistatud vahendid.

ventrikulaarsed arütmiad, nagu vatsakeste ekstrasüstolid, samuti ventrikulaarse tahhükardia paroksüsmid, mis tekivad koronaararterite haiguse, füüsilise koormuse ja emotsionaalse stressiga, elimineeritakse tavaliselt beetablokaatorite abil. Loomulikult nõuab vatsakeste virvendus kardioversiooni, kuid korduva vatsakeste virvenduse korral, mis on põhjustatud füüsilisest pingutusest või emotsionaalsest stressist, eriti lastel, on beetablokaatorid tõhusad. Infarktijärgseid ventrikulaarseid arütmiaid saab kasutada ka beetablokaatoritega. Ventrikulaarsed arütmiad koos mitraalklapi prolapsi ja pika QT sündroomiga elimineeritakse propranolooliga tõhusalt.

Rütmihäired kirurgiliste operatsioonide ajal ja operatsioonijärgsel perioodil on tavaliselt mööduva iseloomuga, kuid kui need on pikaajalised, on beetablokaatorite kasutamine efektiivne. Lisaks on selliste arütmiate ennetamiseks soovitatav kasutada beetablokaatoreid.

Beeta-blokaatorite kliiniline väärtus CHF-is

2001. aastal avaldati Euroopa Kardioloogide Seltsi uued soovitused südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks ning American Heart Association. Südamepuudulikkuse ratsionaalse ravi põhimõtted võtavad kokku meie riigi juhtivad kardioloogid. Need põhinevad tõenduspõhisel meditsiinil ja rõhutavad esmakordselt beetablokaatorite olulist rolli kombineeritud farmakoteraapias kõigi kerge, mõõduka ja raske südamepuudulikkusega patsientide ravis koos vähenenud väljutusfraktsiooniga. Pikaajaline ravi beetablokaatoritega on soovitatav ka vasaku vatsakese süstoolse düsfunktsiooni korral pärast AMI-d, sõltumata südamepuudulikkuse kliiniliste ilmingute olemasolust või puudumisest. Ametlikult soovitatavad ravimid CHF raviks on bisoprolool, metoprolool aeglaselt vabastavas CR/XL ravimvormis ja karvedilool. On leitud, et kõik kolm beetablokaatorit (metoprolool CR / XL, bisoprolool ja karvedilool) vähendavad CHF-i suremuse riski olenemata surma põhjusest keskmiselt 32–34%.

MERIT-HE uuringusse kaasatud patsientidel, kes said aeglaselt vabanevat metoprolooli, vähenes suremus kardiovaskulaarsetest põhjustest 38%, äkksurma esinemissagedus vähenes 41% ja suremus progresseeruvasse südamepuudulikkusesse 49%. Kõik need andmed olid väga usaldusväärsed. Metoprolooli taluvus aeglase vabanemisega ravimvormis oli väga hea. Ravimi katkestamine toimus 13,9% ja platseeborühmas 15,3% patsientidest. Kõrvaltoimete tõttu lõpetas metoprolool CR / XL võtmise 9,8% patsientidest, platseebo võtmise 11,7%. Kroonilise südamepuudulikkuse süvenemise tõttu tühistati 3,2% pikatoimelist metoprolooli saanud rühmas ja 4,2% platseebot saanud rühmas.

Metoprolool CR / XL efektiivsus kroonilise südamepuudulikkuse korral kinnitati alla 69,4-aastastel patsientidel (vanus alarühmas keskmiselt 59 aastat) ja vanematel kui 69,4-aastastel patsientidel (vanema alarühma keskmine vanus oli 74 aastat). Metoprolool CR/XL efektiivsust on demonstreeritud ka kroonilise südamepuudulikkuse korral koos samaaegse suhkurtõvega.

2003. aastal avaldati CO-MET uuringu andmed, milles osales 3029 CHF-iga patsienti, milles võrreldi karvedilooli (sihtannus 25 mg kaks korda päevas) ja metoprolooltartraati koheselt vabastavas ravimvormis ja väikeses annuses (50 mg kaks korda päevas), mis ei vastanud vajalik ravirežiim, et tagada ravimi piisav ja stabiilne kontsentratsioon kogu päeva jooksul.Uuring näitas karvedilooli paremust, nagu sellistes oludes arvata võis. Selle tulemused ei oma siiski kliinilist väärtust, kuna MERIT-HE uuring osutus tõhusaks CHF-i metoproloolsuktsinaadi suremuse vähendamisel aeglaselt vabastavas ravimvormis ühekordse päevaannuse korral keskmiselt 159 mg päevas. (sihtannusega 200 mg päevas).

Järeldus

Käesoleva ülevaate eesmärk on rõhutada patsiendi põhjaliku füüsilise läbivaatuse ja tema seisundi hindamise olulisust farmakoteraapia taktika valikul. Beeta-blokaatorite kasutamisel tuleks rõhku panna hüpersümpatikotoonia tuvastamisele, mis sageli kaasneb kõige levinumate südame-veresoonkonna haigustega. Praegu ei ole piisavalt andmeid, et kinnitada südame löögisagedust CAD, hüpertensiooni ja südamepuudulikkuse esmase farmakoloogilise ravi sihtmärgina. Hüpotees südame löögisageduse vähendamise tähtsusest hüpertensiooni ja koronaartõve ravis on aga praeguseks teaduslikult põhjendatud. Beetablokaatorite kasutamine võimaldab tasakaalustada suurenenud energiatarbimist tahhükardia, kaasuva hüpersümpatikotoonia korral, korrigeerida kardiovaskulaarsüsteemi patoloogilist ümberkujundamist, edasi lükata või aeglustada funktsionaalse müokardi puudulikkuse progresseerumist, mis on tingitud beeta-adrenergiliste retseptorite endi talitlushäiretest (alla -regulatsioon) ja vähendavad reaktsiooni katehhoolamiinidele koos kardiomüotsüütide kontraktiilse funktsiooni järkjärgulise vähenemisega. Viimastel aastatel on leitud ka, et sõltumatu prognostiline riskitegur, eriti patsientidel, kellel on olnud vasaku vatsakese kontraktiilsuse vähenemise näitajatega AMI, on südame löögisageduse varieeruvuse vähenemine. Arvatakse, et selle patsientide kategooria ventrikulaarse tahhükardia tekke initsiatiiviks on südame sümpaatilise ja parasümpaatilise regulatsiooni tasakaalustamatus. Beetablokaatori metoprolooli kasutamine koronaararterite haigusega patsientidel põhjustab rütmide varieeruvuse suurenemist, peamiselt parasümpaatilise närvisüsteemi mõju suurenemise tõttu.

Liigne ettevaatus beetablokaatorite määramisel on sagedamini kaasnevad haigused (eriti vasaku vatsakese düsfunktsioon, suhkurtõbi, kõrge vanus). Siiski leiti, et selektiivse beetablokaatori metoprolool CR/XL maksimaalne efektiivsus registreeriti nendes patsientide rühmades.

Kirjandus
1. EUROASP1REII uuringurühm Elustiilide ja riskitegurite juhtimine ning dnig-teraapiate kasutamine koronaarhaigetel 15 riigist. EurHeartJ 2001; 22:554-72.
2. Mapee BJO. Ajakiri. süda defitsiit 2002; 4(1):28-30.
3. Euroopa Kardioloogide Seltsi ja Põhja-Ameerika Sod - ety of Pacing and Electrophysiology töörühm. Tiraaž 1996; 93:1043-65. 4.KannelW, KannelC, PaffenbargerR, CupplesA. Am HeartJ 1987; 113:1489-94.
5. Singh BN.J Cardiovascular Pharmacol Therapeutics 2001; 6(4):313-31.
6. Habib GB. CardiovascularMed 2001; 6:25-31.
7. CndckshankJM, Prichard BNC. Beeta-blokaatorid kliinilises praktikas. 2. väljaanne. Edinburgh: Churchill-Livingstone. 1994;lk. 1-1204.
8. Lofdahl C-G, DaholfC, Westergren G et al., EurJ Clin Pharmacol 1988; 33 (SllppL): S25-32.
9. Kaplan JR, Manusk SB, Adams MR, Clarkson TV. Eur HeartJ 1987; 8:928-44.
1 O.Jonas M, Reicher-Reiss H, Boyko Vetal.Fv) Cardiol 1996; 77:12 73-7.
U.KjekshusJ.AmJ Cardiol 1986; 57:43F-49F.
12. ReiterMJ, ReiffelJAAmJ Cardiol 1998; 82(4A):91-9-
13-Head A, Kendall MJ, Maxwell S. Clin Cardiol 1995; 18:335-40.
14-Lucker P. J. Clin. Pharmacol. 1990; 30 (siippl.): 17-24-
15- MIAMI katseuuringute rühm. 1985. Metoprolool ägeda müokardiinfarkti (MIAMI) korral. Randomiseeritud platseebokontrolliga rahvusvaheline uuring. Eur HeartJ 1985; 6:199-226.
16. RobertsR, Rogers WJ, MuellerHS jt. Tiraaž 1991; 83:422-37.
17 Norra õpperühm. Timolooli põhjustatud suremuse ja reinfarkti vähenemine ägeda müokardiinfarkti üleelanud patsientidel. NEnglJ Med 1981; 304:801-7.
18. Beeta-blokaatorite südameinfarkti uuringurühm Randomiseeritud uuring pro-pranolooli kohta ägeda müokardiinfarktiga patsientidel: suremus JAMA 1982; 247:1707-13. 19- Olsson G, WikstrandJ, Warnoldl et al. EurHeartJ 1992; 13:28-32.
20. Kennedy HL, Brooks MM, Barker AH etalAmJ Cardiol 1997; 80: 29J-34J.
21. Kendall MJ, Lynch KP, HjalmarsonA, Kjekshus J. Ann Intern Med 1995; 123:358-67.
22. Frishman W.H. Infarktijärgne ellujäämine: beeta-adrenergilise blokaadi roll, Fuster V (ed): Ateroskleroos ja koronaararterite haigus. Philadelphia, Lip-pencott, 1996; 1205-14-
23. YusufS, WittesJ, Friedman L.J Am Med Ass 1988; 260:2088-93. 24. Julian DG, Prescott RJJackson FS. Lancet 1982; i: 1142-7.
25. KjekshusJ. Am J Cardiol 1986; 57:43F-49F.
26. Soriano JB, Hoes AW, Meems L Prog Cardiovasc Dis 199 7; XXXIX: 445-56. 27.AbladB, Bniro T, BjorkmanJA etalJAm Coll Cardiol 1991; 17 (tarne): 165.
28. HjalmarsonA, ElmfeldtD, HerlitzJ jt. Lancet 1981; ii: 823-7.
29. Hjalmarson A, Gupin E, Kjekshus J jt AmJ Cardiol 1990; 65:547-53.
30 Zuanetti G, Mantini L, Hemandesz-Bemal F et al. EurHeartJ 1998; 19 (tarvik): F19-F26.
31. Beetablokaatorite ühendamise projekti uurimisrühm (BBPP). Alarühmade leiud randomiseeritud uuringutes infarktijärgsetel patsientidel. Eur HeartJ 1989; 9:8-16. 32.2003 Euroopa Hüpertensiooni Ühing – Euroopa Kardioloogide Seltsi juhised arteriaalse hüpertensiooni juhtimiseks.) Hüpertensioon 2003; 21:1011-53.
33. HolmeI, Olsson G, TuomilehtoJ et alJAMA 1989; 262:3272-3.
34. Wtthelmsen L, BerghmdG, ElmfeldtDetalJHypertension 1907; 5:561-72.
35- IPPPSH koostöörühm. Kardiovaskulaarne risk ja riskifaktorid beetablokaatoril põhineva ravi randomiseeritud uuringus oksprenololj Hüpertensioon 1985; 3:379-92.
36. Meditsiiniuuringute Nõukogu töörühma uuring hüpertensiooni ravi kohta vanematel täiskasvanutel: peamised tulemused. BMJ 1992; 304:405-12.
37- Velenkov YUN., Mapeee VYu. Südamepuudulikkuse ratsionaalse ravi põhimõtted M: Media Medica. 2000; lk 149-55-
38. Wikstrand J, Warnoldl, Olsson G jt JAMA 1988; 259: 1976-82.
39. Gillman M, Kannel W, Belanger A, D "Agostino R. Am Heart J 1993; 125: 1148-54.
40. Julius S. Eur HeartJ 1998; 19 (suppLF): F14-F18. 41. Kaplan NM.J Hüpertensioon 1995; 13 (tarne 2): S1-S5. 42.McInnesGT.JHypertens 1995; 13 (lisa 2): S49-S56.
43. Kannel WB. J Am Med Ass 1996;275: 1571-6.
44. Franklin SS, Khan SA, Wong ND, Larson MG. Tiraaž 1999; 100:354-460.
45 Verdecchia P, Porcellatti C, Schilatti C jt. Hüpertensioon 1994; 24:967-78.
46. ​​Collins R, McMahon S. Br Med Bull 1994; 50:272-98.
47. Collins R, Peto R, McMahon S et al. Lancet 1990; 335:82 7-38.
48 McMahon S, Rodgers A Clin Exp Hypertens 1993; 15:967-78.
49. Esimene rahvusvaheline infarkti ellujäämise koostöörühma uuring. Lancet 1986; 2:57-66.
50. Beetablokaatorite ühendamise projekti uurimisrühm. Eur HeartJ 1988; 9:8-16.
51. Patatini P, Casiglia E, Julius S, Pesina AC. Arch Int Med 1999; 159:585-92.
52 Kueblkamp V, Schirdewan A, Stangl K et al. Tiraaž 1998; 98 Supppl. I: 1-663.
53 Remme WJ, Swedberg K. Eur HeartJ 2001; 22:1527-260.
54. HuntSA.ACC/AHA juhised kroonilise südamepuudulikkuse hindamiseks ja raviks täiskasvanutel: kokkuvõte. Tiraaž 2001; 104:2996-3007.
55 Andersson B, AbergJ.J. Am Soy Cardiol 1999; 33:183A-184A.
56. BouzamondoA, HulotJS, Sanchez P et al. Eur J Südamepuudulikkus 2003; 5:281-9.
57. Keeley EC, Page RL, Lange RA jt AmJ Cardiol 1996; 77:557-60.
Narkootikumide indeks
Metoproloolsuktsinaat: BETALOC ZOK (AstraZeneca)

Adrenoblokaatorid mängivad olulist rolli südame- ja veresoonkonnahaiguste ravis. Need on adrenergiliste retseptorite tööd pärssivad ravimid, mis aitavad vältida venoosseinte ahenemist, alandada kõrget vererõhku ja normaliseerida südamerütmi.

Adrenoblokaatoreid kasutatakse südame- ja veresoonkonnahaiguste raviks.

Mis on adrenoblokaatorid?

Adrenoblokaatorid (adrenolüütikumid)- ravimite rühm, mis mõjutab adrenaliinile ja norepinefriinile reageerivate veresoonte seinte ja südamekudede adrenergiliste impulsside teket. Nende toimemehhanism seisneb selles, et nad blokeerivad samu adrenoretseptoreid, tänu millele saavutatakse südamepatoloogiate jaoks vajalik terapeutiline toime:

• rõhu langus;
• veresoonte luumen laieneb;
• veresuhkur väheneb;

Adrenolüütikumid annavad adrenaliinile ja norepinefriinile vastupidise efekti, see tähendab, et nad on nende antagonistid. See võimaldab vältida hüpertensiooni kriitilisi rõhunäitajaid ja südamepatoloogiate (arütmia, ateroskleroos, hüpertensioon, isheemia, südameatakk, puudulikkus, defektid) süvenemist.

Adrenolüütiliste ravimite klassifikatsioon

Südame veresoontes ja silelihastes asuvad retseptorid jagunevad alfa-1, alfa-2 ja beeta-1, beeta-2.

Sõltuvalt sellest, millised adrenergilised impulsid tuleb blokeerida, on 3 peamist adrenolüütikumide rühma:

• alfa-blokaatorid;
• beetablokaatorid;
• alfa-beeta blokaatorid.

Iga rühm pärsib ainult neid ilminguid, mis tekivad spetsiifiliste retseptorite (samaaegselt beeta, alfa või alfa-beeta) töö tulemusena.

Alfa-adrenoblokaatorid

Alfa-blokaatoreid võib olla kolme tüüpi:

• ravimid, mis blokeerivad alfa-1 retseptoreid;
• ravimid, mis toimivad alfa-2 impulssidele;
• kombineeritud ravimid, mis blokeerivad samaaegselt alfa-1,2 impulsse.

Alfa-blokaatorite peamised rühmad

Rühma ravimite farmakoloogia (peamiselt alfa-1 blokaatorid) - valendiku suurenemine veenides, arterites ja kapillaarides.

See võimaldab:

• vähendada veresoonte seinte vastupidavust;
• vähendada survet;
• minimeerida südame koormust ja hõlbustada selle tööd;
• vähendada vasaku vatsakese seinte paksenemise astet;
• rasva normaliseerimine;
• stabiliseerida süsivesikute ainevahetust (insuliinitundlikkus suureneb, plasmasuhkur normaliseerub).

Alfa-2 retseptori blokaatorid on südamepatoloogiate ravis vähem tõhusad, kuna neil on nõrk raviefekt. Nad on end uroloogias hästi tõestanud. Sellised ravimid on sageli ette nähtud meeste seksuaalfunktsiooni häirete korral.

Tabel "Parimate alfablokaatorite loend"

Uue põlvkonna alfa-blokaatorite hulgas on Tamsulosiin väga efektiivne. Seda kasutatakse prostatiidi korral, kuna see vähendab hästi eesnäärme pehmete kudede toonust, normaliseerib uriini väljavoolu ja vähendab eesnäärme healoomuliste kahjustuste ebameeldivaid sümptomeid.

Keha talub ravimit hästi, kuid kõrvaltoimed on võimalikud:

• oksendamine, kõhulahtisus;
• pearinglus, migreen;
• südamepekslemine, valu rinnus;
• allergiline lööve, nohu.

Beetablokaatorid

Beetablokaatorite rühma ravimite farmakoloogia seisneb selles, et need häirivad beeta1 või beeta1.2 impulsside stimuleerimist adrenaliini poolt. Selline toime pärsib südame kontraktsioonide sagenemist ja pärsib vere suurenemist ega võimalda ka bronhide valendiku järsku laienemist.

Kõik beetablokaatorid jagunevad 2 alarühma - selektiivsed (kardioselektiivsed, beeta-1 retseptori antagonistid) ja mitteselektiivsed (blokeerivad adrenaliini kahes suunas korraga - beeta-1 ja beeta-2 impulsid).

Beetablokaatorite toimemehhanism

Kardioselektiivsete ravimite kasutamine südamepatoloogiate ravis võimaldab saavutada järgmise ravitoime:

• südame löögisageduse tase väheneb (tahhükardia oht on viidud miinimumini);
• stenokardiahoogude sagedus väheneb, haiguse ebameeldivad sümptomid tasandatakse;
• suurendab südamesüsteemi vastupanuvõimet emotsionaalsele, vaimsele ja füüsilisele stressile.

Beetablokaatorite võtmine võib normaliseerida südamehäiretega patsiendi üldist seisundit, samuti vähendada diabeetikute hüpoglükeemia riski ja vältida astmaatikutel ägedat bronhospasmi.

Mitteselektiivsed blokaatorid vähendavad perifeerse verevoolu veresoonte kogutakistust ja mõjutavad seinte toonust, mis aitab kaasa:

• südame löögisageduse vähenemine;
• rõhu normaliseerimine (hüpertensiooniga);
• müokardi kontraktiilse aktiivsuse vähenemine ja hüpoksia resistentsuse suurenemine;
• arütmia vältimine, vähendades südame juhtivussüsteemi erutuvust;
• aju vereringe ägedate häirete vältimine.

Mitteselektiivsete beetablokaatorite kasutamine võimaldab peatada verehüüvete teket veresoontes ja vähendada südameataki tõenäosust, suurendades organismi vastupanuvõimet välistele (füüsilistele ja emotsionaalsetele) stiimulitele. Lisaks tõstavad sellised ravimid emaka, soolte, söögitoru toonust ja mõjuvad lõõgastavalt põiele (nõrgendavad sulgurlihast).

Tabel "Kõige tõhusamate ravimite loetelu, mis blokeerivad adrenaliini mõju beetaimpulssidele"

Lisaks sünteetilistele beetablokaatoritele on neile ka looduslikke asendajaid. Passiflora peetakse kõige tõhusamaks. Ravim on looduslik lihaskoe lõdvestav aine, hea valuvaigisti ja rahusti patsientidele, kellel on unehäired ja suurenenud ärevus, ärrituvus.

Kõik ravimid peaks valima arst, võttes arvesse patsiendi keha individuaalseid omadusi ja haiguse tõsidust. Arenoblokaatorite kontrollimatu tarbimine võib patsiendi seisundit halvendada kuni südameseiskumiseni.

Alfa beetablokaatorid

Selle rühma ravimained toimivad samaaegselt igat tüüpi retseptoritele veresoonte seintes, südames ja teiste organite pehmetes kudedes.

Selliste ravimite kasutamine võimaldab saavutada kõrge terapeutilise toime raskete südame- ja veresoonte tööhäirete ravis:

• rõhk väheneb (arteriaalne ja intraokulaarne);
• lipiidide metabolism normaliseerub;
• paraneb südame kontraktiilsus (elundi suurus väheneb, selle rütm paraneb, südamepuudulikkuse või defektide korral paraneb patsiendi seisund).

Hübriidsed alfa-beeta-blokaatorid

Uue põlvkonna ravimid on karvedilool, labetalool ja metüüloksadiasool.

Need on ette nähtud selliste seisundite jaoks nagu:

• hüpertensioon;
• arütmia;
• glaukoom (avatud nurga all);
• kaasasündinud ja omandatud südamerikked;
• kroonilise iseloomuga südame talitlushäired.

Lisaks kõikidel adrenolüütikumide rühmadel esinevatele vastunäidustustele ei tohi alfa-beeta-blokaatoreid kasutada insuliinsõltuvatel diabeetikutel, obstruktiivse kopsuhaigusega patsientidel ja ka inimestel, kellel on kaksteistsõrmiksoole haavandid.

Kõrvaltoimete hulgas, mis põhjustavad alarühma ravimeid, on järgmised:

• südameimpulsside blokaad või tõsised kõrvalekalded nende juhtivuses;
• perifeerse verevoolu häired;
• vere parameetrite tõus (bilirubiini, glükoosi, kolesterooli tõus);
• valgete vereliblede arvu vähenemine plasmas (leukotsüütides) ja mittetuumarakkudes (trombotsüüdid);
• vere lisandite ilmumine uriinis.

Alfa-beeta-blokaatorite kasutamisel väheneb leukotsüütide arv veres

Negatiivsete reaktsioonide vältimiseks või nende võimalikult suureks minimeerimiseks on vaja jälgida annust ja ravi kestust. Adrenoblokaatorid on tõsised ravimid, mille kontrollimatu tarbimine võib põhjustada tõsiseid tagajärgi.

Kõik adrenergilised blokaatorid on südameravimid, mille eesmärk on normaliseerida inimese seisundit pärast raskeid haigusi. Need aitavad blokeerida adrenaliini ja norepinefriini suurenenud mõju südame retseptoritele, mis hõlbustab põhiorgani tööd, stabiliseerib vereringet ja suurendab vastupanuvõimet välistele stiimulitele. Adrenalüütikuid kasutatakse ka uroloogias eesnäärme hüperplaasia raviks, günekoloogias, et vältida suurt verekaotust, parandada vereringet vaagnaelundites.