Hüpera nähud pärast punktsiooni. Embrüo siirdamine munasarjade hüperstimulatsiooni ajal. Munasarjade hüperstimulatsiooni ennetamine. Võimalikud tüsistused. OHSS-i mõõdukate ja raskete vormide ravi

Iga naine püüdleb emaks saamise poole kõigi oma loomupäraste jõududega ja kui loomulikul teel rasestuda pole võimalik, on ta valmis meditsiini abil ikka ja jälle proovima. Kehavälise viljastamise protseduurist on ammu kuulda olnud, sest tänu sellele saab unistus emadusest reaalsuseks. Arutades patsiendiga meetodi iseärasusi ja nüansse, on arst kohustatud teda võimalikest riskidest teavitama. IVF-i kõige raskemaks ja ettearvamatumaks "pöördeks" peetakse munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi (OHSS). Me arutame seda oma artiklis.

See haigus on iatrogeenne. See on negatiivse seisundi nimi, mille põhjuseks oli arstide sissetung inimkehasse. OHSS on reaktsioon hormonaalsete ravimite suurtele annustele, mille kaudu IVF protseduuri käigus taastub munasarjade normaalne funktsionaalsus. Esimene naise surm hüperstimulatsiooni tõttu registreeriti 1951. aastal. Sellest ajast alates on patoloogia olnud teadlaste ja arstide tähelepanu all, sest teatud määral haigus avaldub peaaegu kõigil naistel, kes kasutavad rasestumiseks IVF-i.

IVF-i omadused

In vitro viljastamine on reproduktiivmeditsiini abistav tehnoloogia, mis viiakse läbi mitmes etapis. Vaatame neid kõiki lühidalt.

1. Esimene etapp - hormoonide abil toimivad nad munasarjadele, et saavutada superovulatsioon. Nii nimetatakse nähtust, kui stimuleerivate ravimitega kokkupuute taustal moodustub folliikulites palju rohkem munarakke, kui loodus ette näeb. Meditsiinilise sekkumise tulemusena moodustub munasarjas 10-12 folliikulit, mis loomulikult muudab viljastumise üsna reaalseks. Samal ajal suureneb ka hormooni östradiooli tootmine, mis kindlasti mõjutab naise tervist.
2. Teine etapp on viljastamiseks valmis munarakkude ekstraheerimine folliikulitest.
3. Kolmas etapp - naise kehast viiakse spetsialisti tegevusväli katseklaasi, kus küpsed munarakud viljastatakse kunstlikult spermatosoididega. Kui operatsioon õnnestub, moodustuvad 4-5 päeva jooksul embrüod, millest üks või kaks siirdatakse patsiendi emakasse. Ülejäänud biomaterjal külmutatakse: neid embrüoid läheb vaja juhul, kui esimesed ei juurdu.

Lähemal uurimisel ei saa IVF-i tehnoloogiat väga keeruliseks nimetada. Mõned võivad isegi arvata, et naised, kellel ei õnnestu loomulikult rasestuda, on asjatult ärritunud, kui on olemas selline suurepärane reproduktiivtehnoloogia nagu IVF. Enamasti võimaldab see protseduur tõesti saavutada suurepärase tulemuse, kuid ei tasu unustada ka võimalikke ebameeldivaid tüsistusi, mille mõju iga naine, kes on nõus kehavälise viljastamisega, peab teatud määral ise kogema.

Munasarjade hüperstimulatsioon IVF-is

Hormoonravimite kõrvalmõjuna, millega saavutatakse superovulatsiooni algus, tunnustatakse munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi. Igaüks väljendab seda individuaalselt. Polütsüstiliste munasarjadega patsientidel on korrektsiooniga seotud äärmiselt rasked juhtumid. Kui patsiendi ajalugu sisaldab seda diagnoosi, arvutatakse ravimite annus seda tegurit arvesse võttes (tavaliselt vähendatakse hormoonide hulka).

Patoloogia areneb juba ovulatsiooni stimuleerimise perioodil, kuid selle sümptomid annavad tunda alles pärast embrüo fikseerimist emakas. Kui munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi esinemisel õnnestub kunstliku viljastamise protseduur ja rasedus tekib, muutub patsient loomulike hormonaalsete muutuste tõttu veelgi hullemaks. Munasarjade valuliku seisundi valulikud nähud võivad püsida 9–12 nädalat. Reeglina, mida varem see sündroom ilmnes, seda rohkem tüsistusi tekivad hiljem.

Hüperstimulatsiooni tähtsus IVF-i õnnestumiseks

Kui naise reproduktiivsüsteem läbib patoloogilise metamorfoosi, peatub munarakkude moodustumise protsess munasarjade folliikulites. Et munarakud seal uuesti välja ilmuksid ja küpseks saaksid, antakse organismile hoogu juurde hormoonravi abil. Nende bioloogiliselt aktiivsete ainete suurte annustega stimuleerimise põhjal tõi üks tsükkel umbes 20 muna. Sellised tingimused suurendavad oluliselt naise võimalusi rasestuda kehavälise viljastamise kaudu.
Selle kunstliku viljastamise tehnoloogia medali tagaküljeks on östradiooli hüperstimulatsioonist tingitud tõus vereplasmas, mille tagajärjel veri pakseneb ja veresoonte läbilaskvus halveneb. Selline olukord põhjustab liigse vedeliku koondumist keha loomulikesse õõnsustesse ja tugevat turset. See seisund muudab raseduse äärmiselt raskeks.

Kuidas areneb munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom?

Loodus näeb ette, et ühe kuutsükli jooksul ilmub naise munasarja ainult üks munarakk. Kuid folliikulite hormoonide stimuleerimisel valmib korraga palju rohkem munarakke – ainult sel juhul võib loota edukale viljastumisele kunstliku viljastamise tehnoloogia tulemusena.

Paralleelselt viljakuse suurenemisega organismis tõuseb hormooni östradiooli tase, mis mõjutab veresoonte seinte läbilaskvust (suureneb järsult), mille tulemusena väljub vedel plasma vereringest ja kudedest. erinevate organite ja süsteemide kehas paisub tugevasti. Sellel pinnal areneb:

• astsiit - sel juhul täidab vedelik kõhuõõnde;
• hüdrotooraks - rindkere õõnsus on täidetud vedelikuga;
• hüdroperikardium – vedelik täidab ruumi südamelihase ümber (nn perikardi kott).

Hüperstimulatsiooni tüsistuste korral suurenevad munasarjad oluliselt, mistõttu neid kaitsev membraan kogeb märkimisväärset venitamist ja alakõhus tekivad erineva intensiivsusega valud.

Uuringute käigus selgus, et sõltuvalt sündroomi raskusastmest suurenevad munasarjad läbimõõduga järgmiste suurusteni:

• esialgne etapp - 5,5 kuni 10 cm;
• keskmine etapp - 7 kuni 11,5 cm;
• viimane etapp on 12,5-25 cm.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi varajasel avaldumisel on kulgemise ja ravi osas ebatõenäoline prognoos.

Võimalus emaks saada naistel, kellel on eelsoodumus selle patoloogia tekkeks, on 1,5–2 korda väiksem kui neil, kes komplikatsioonist mööda lähevad. Kui viljastatud munarakk ei juurdu emakas, kaovad kõik hüperstimulatsiooni tunnused uue menstruaaltsükli algusega täielikult. Kui rasedus areneb, halveneb naise heaolu veelgi.

OHSS ja selle sümptomid

Munasarjade hüperstimulatsiooni sümptomid erinevad sõltuvalt haiguse intensiivsusest. Esialgse raskusastmega patoloogia avaldub:

• mitte liiga väljendunud ebamugavustunne alakõhus, füüsilise koormuse tõttu, ebamugavustunne suureneb;
• kõhuõõne kivistumise ja täiskõhutunne;
• alajäsemete peen turse;
• üldise heaolu halvenemine.

Haiguse keskmine raskusaste väljendatakse:

• selgelt väljendunud valud alakõhus, mida äkilised liigutused süvendavad ja levivad ristluule ja kubemesse;
• täiskõhutunne ja tugev puhitus;
• pearinglus, nägemishäired "kärbeste" kujul silmade ees;
• uriini päevase koguse vähenemine ja tualettruumi kutsumise sageduse vähenemine;
• düsbakterioos;
• käte ja jalgade nähtav turse;
• väliste suguelundite turse;
• lisakilosid.

Viimase, kõige ohtlikuma etapi munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomiga kaasneb:

• tugev väsimus, peavalud, nägemishäired;
• piinavad valud kõhus, mis tunduvad selle seestpoolt lõhkevat ja kehaasendi muutmisel tugevamaks muutuvad ning levivad koksiluuni, kubemesse ja ristluu;
• astsiidi tõttu tugevalt paistes kõht;
• uriini päevase koguse vähenemine;
• kõrge kehatemperatuur;
• sagedane oksendamine;
• hüpotensioon;
• raskused sisse- ja väljahingamisel;
• kogu keha tugev turse;
• südame rütmihäired;
• hüdrotooraks.

Hüperstimulatsiooni sündroom avaldub 3.-4. päeval pärast hormoonravi algust, mis stimuleerib superovulatsiooni naise organismis.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi vormid

Patoloogial võib olla varane ja hiline vorm.

Väidetavalt tekib haiguse varajane vorm, kui naise tervis halveneb menstruaaltsükli luteaalfaasis. See algab pärast ovulatsiooni lõppemist, kui munarakk vabaneb rebenenud folliikulist. Kui embrüo ei kinnitu emakaõõnde, kaovad kõik patoloogilise sündroomi ilmingud.

Hilise hüperstimulatsiooni sündroom avaldub "huvitava" positsiooni 5-12 nädala jooksul. Raseda naise seisund on äärmiselt raske.

OHSS ja riskitegurid

Paljude aastate praktika tulemusena on kindlaks tehtud tegurid, mis suurendavad selle patoloogia tekke riski. Loetleme peamised:

• munasarjade kõrge tundlikkus ovulatsiooni stimuleerivate hormonaalsete ravimite toimeainete suhtes;
• vead konkreetse patsiendi individuaalse annuse määramisel;
• naise väike kehakaal, asteeniline kehakuju;
• vanus kuni 35 aastat;
• östradiooli kõrgenenud tase patsiendi veres;
• naise kalduvus allergilistele reaktsioonidele;
• polütsüstiliste munasarjade sündroomi esinemine patsiendi ajaloos;
• OHSS-i arengu juhtumid minevikus.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi diagnoosimine

Diagnostilise läbivaatuse käigus analüüsib arst eelkõige patsiendi kaebusi: halb tervis, valu alakõhus, iiveldus, tursed. Seejärel uurib spetsialist haiguse ajalugu ja patsiendi elulugu: mis tal varem oli, millised halvad harjumused olid, pärilik tegur, kas oli sarnaseid juhtumeid, kui see pole tema esimene IVF.

Uuringu järgmine etapp on günekoloogiline läbivaatus ja kõhu palpatsioon, mille käigus saab spetsialist tuvastada turse ja isegi katsuda munasarju, kui need on tugevalt suurenenud.

Ultraheliprotseduur võimaldab anda hetkeolukorrale mõistlikuma hinnangu: hinnata, kui palju on munasarjad suurenenud, kinnitada või ümber lükata rasedust, näha, kas kõhuõõnes on liigset vedelikku.

Vere laboratoorse analüüsi tulemusena tuvastatakse suguhormoonide kõrge kontsentratsioon, vere üldine paksenemine registreeritakse selle vedela osa mahu vähenemise taustal. Uriini uurimisel tuvastatakse selle kõrge tihedus ja valk selle koostises.

Elektrokardiograafia ja ehhokardiograafia protseduurid aitavad analüüsida südame töö iseloomu.

Röntgeniprotseduuri käigus saab kinnitada liigse vedeliku olemasolu rinnaõõnes ja südameümbruses.

Uuringu lõpus konsulteerib naisega reproduktiivspetsialist.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi ravi tunnused

Patoloogia kerget vormi ravitakse ambulatoorselt. Patsiendile näidatakse pikaajalist puhkust ja voodirežiimi, rikkalikku ja sagedast joomist ning kohustuslikku günekoloogi jälgimist.

Enamikul juhtudel saab tüsistusteta OHSS-i sümptomeid hallata, järgides mitmeid lihtsaid reegleid, mis puudutavad patsiendi elustiili:

• süüa tervislikku ja mitmekülgset toitu. Dieet peab sisaldama tailiha, madala rasvasisaldusega piimatooteid, erinevaid teravilju, tooreid köögi- ja puuvilju;
• juua palju vett, loobuda "soodast" ja alkoholist;
• loobuma mõneks ajaks intiimelust;
• ärge üle pingutage tööl;
• kontrollida kaalu;
• jälgida diureesi kvaliteeti ja mahtu.

Haiguse keskmine ja raske vorm korrigeeritakse haiglatingimustes. Kompleksteraapia hõlmab järgmisi tegevusi:

• suurte vee-soolalahuste sisseviimine (intravenoosne);
• ravimite võtmine, mis muudavad veresoonte seinad tihedamaks;
• verehüüvete (verehüübed) moodustumist takistavate ravimite kasutuselevõtt;
• antibakteriaalsete ravimite võtmine, et vältida täiendavat nakkuspõletikku suurte tüsistustega;
• ravimite võtmine valgupõhise toitumise alusel;
• patsiendi vabastamine liigsest vedelikust kõhuõõnes. Selleks tehakse laparotsentees: operatsiooni ajal augustatakse kõhuseina, et tagada vedeliku väljavalamine;
• torakotsentees. Selle operatsiooni käigus eemaldatakse liigne vedelik rindkerest läbi rindkere seina punktsiooni;
• raske neerufunktsiooni häire korral kasutada hemodialüüsi.

OHSS-i raviprognoos

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi sümptomite kõrvaldamine või leevendamine võtab loomulikult aega. Isegi kerge patoloogia ravi võtab aega mitu päeva või isegi nädalat. Kogenud spetsialistid oskavad aga õnneks ennustada haiguse kulgu iseärasusi ja õigeaegselt sekkuda, kui see plaanitust “stsenaariumist” kõrvale kaldub.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi tagajärjed

Kui patoloogia kõrvaldamise meetmeid ei võeta õigeaegselt, on patsiendi tervis suures ohus. Kaaluge kõige tõsisemaid tüsistusi:

1. Astsiit (kõhuõõnde võib koguneda kuni 25 liitrit vedelikku).
2. Munasarja rebend koos raske verejooksu ilmnemisega.
3. Tüsistunud hingamispuudulikkus (rindkereõõnde kogunenud liigne vedelik takistab kopsude vaba liikumist).
4. Raske südamepuudulikkus (hüdroperikardi alusel töötab südamelihas täielikult).
5. Tõsine neerufunktsiooni häire vere hüübimise tõttu.
6. Emakavälise raseduse areng.
7. Munasarja torsioon, mille tagajärjel pigistatakse elundit vajalike toitainetega varustavad veresooned ja munasari sureb.
8. Munasarjade kiirenenud vananemine - vaatamata emaduseks sobivale vanusele ei saa ta rasestuda, kuna tema keha ovulatsioonimehhanism on korrast ära ning reproduktiivsüsteemi hormonaalne taust on pöördumatult häiritud.

Kuidas OHSS-i vältida

100 IVF-i juhtumist lõppeb kunstliku viljastamise tagajärjel tõsise munasarjapatoloogiaga vaid 10-15 juhtu. Surmaga lõppevad tagajärjed IVF-i tüsistusena on äärmiselt haruldased ja tekivad peamiselt ajuinfarkti ja ägeda maksa- või neerupuudulikkuse tõttu. Patoloogia võimaliku arengu eest kaitsmiseks peate IVF-i protseduuri ajal kõigepealt hoolikalt järgima kõiki arsti soovitusi. Samuti ärge unustage järgmisi reegleid:

1. Keelduge tugeva maitsega toidust (vürtsikas, soolane, praetud toit), eelistage kõrge valgusisaldusega toite, jooge palju vett ja jooke.
2. Keelduge intensiivsest füüsilisest pingutusest, vältige vaimsele seisundile potentsiaalselt ohtlikke olukordi.
3. Planeerige rasedust aegsasti ja vältige kohustuslikku uuringut enne superovulatsiooni stimuleerimist.

Arst on omalt poolt kohustatud valima stimuleerimiseks õige hormonaalse ravimi, arvutama õigesti patsiendi minimaalse, kuid efektiivse individuaalse annuse, lähtudes tema vanusest, kehakaalust ning sünnitus- ja günekoloogilisest ajaloost.

Kuidas määrata individuaalset kalduvust OHSS-ile. Video

RHK-10 KOOD N98.1 Munasarjade hüperstimulatsioon.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom (OHSS)- iatrogeenne tüsistus, mis põhineb munasarjade hüperergilisel kontrollimatul reaktsioonil gonadotropiinide manustamisele ovulatsiooni stimuleerimise tsüklites ja ART programmides. Mõnel juhul võib sündroom ilmneda pärast ovulatsiooni esilekutsumist klomifeeniga või kui rasedus toimub spontaanses tsüklis.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom (OHSS) on munasarjade hormonaalse stimulatsiooni tagajärg.

MUNASARJADE HÜPERSTIMULATSIOONI SÜNDROOMI EPIDEMIOLOOGIA

OHSS-i esinemissagedus varieerub 0,5% kuni 14% erinevate ovulatsiooni stimuleerimise skeemide korral ja ei kipu vähenema. Sündroomi raskeid vorme, mis nõuavad haiglaravi, diagnoositakse 0,2-10% juhtudest. Venemaa riikliku registri andmetel oli ART-meetodite kasutamisel raske OHSS-i esinemissagedus 2004. aastal 5,6%. Haigus kulgeb erineva raskusastmega ja võib lõppeda surmaga täiskasvanute trombembooliliste tüsistuste või RDS-i tõttu. Eeldatav suremus on 1 juhtum 450–500 tuhande naise kohta. Naise elule ohtu kujutava OHSS-i arenguga viiakse läbi terapeutiliste meetmete kompleks, mis tuleb vastavalt täna vastuvõetud algoritmile läbi viia kiiresti ja minimaalsete vigadega. Lisaks tuleb arvestada, et OHSS-i raskeimad vormid tekivad raseduse alguse taustal.

MUNASARJADE HÜPERSTIMULATSIOONI SÜNDROOMI ENNETAMINE

*♦ patsientide hoolikas valimine ovulatsiooni esilekutsumiseks, võttes arvesse östrogeeni esialgset taset ja munasarjade suurust;
♦ gonadotropiinide individuaalsete annuste kasutamine, alustades minimaalsest;
♦ hüperstimulatsiooni perioodi lühendamine CG varasema määramisega;
♦ hCG ovulatoorse annuse vähendamine või selle manustamisest keeldumine; GnRH agonistide ja klomifeentsitraadi kasutamine hCG asemel;
♦ igapäevane patsientide üldise seisundi, munasarjade suuruse jälgimine raviperioodi jooksul ja 2-3 nädala jooksul pärast selle ärajätmist;
♦ vereplasma östrogeeni taseme ning munasarjade ja folliikulite suuruse kontroll.

Veel:

• OHSS-i tekke riskirühmade kindlakstegemine enne munasarjade stimulatsiooni algust. Kliiniliselt usaldusväärne:
  ♦noorus koos madala kehamassiindeksiga (<25);
  ♦PCOS;
  ♦multifollikulaarsed munasarjad (rohkem kui 10–12 antraalset folliikulit läbimõõduga 2–5 mm);
  ♦ munasarjade suur maht;
  ♦baastase E2 üle 400 pmol/l;
  ♦ gonadotropiinide suured annused;
  ♦OHSS-i esinemine anamneesis.
• Ennetavad meetmed enne munasarjade stimulatsiooni algust (rekombinantsete FSH preparaatide eelistatud valik ja nende manustamine väikestes annustes).
• Riskitegurite määramine superovulatsiooni stimuleerimise perioodil:
  ♦üle 20 >12 mm suuruse folliikuli areng;
  ♦folliikulite kiire kasv;
  ♦E2 üle 10 000 pmol/ml.
• Ennetavad meetmed superovulatsiooni stimuleerimise perioodil koos OHSS-i tekke ohuga:
  ♦ igapäevaste GnRH agonistide kasutamine annuses 0,1 mg ovulatsiooni käivitajana, kui stimuleerimine toimub antagonistidega protokolli kohaselt;
  ♦ folliikulite varajane aspiratsioon ühes munasarjas;
  ♦ kõigi folliikulite aspiratsioon punktsiooni ajal;
  ♦ hCG ovulatoorse käivitusannuse hilinenud kasutuselevõtt;
  ♦ hCG ovulatoorse annuse manustamisest keeldumine;
  ♦ keeldumine luteaalfaasi toetamisest hCG preparaatidega.

Üheks alternatiivseks lahenduseks IVF-i ja ET-patsientidele, kellel on kõrge risk keskmise ja raske OHSS-i tekkeks varajase ennetusmeetmena ja IVF-programmi tõhususe tõstmiseks, on ET kaotamine, kõigi “hea” kvaliteediga embrüote külmsäilitamine ja sellele järgnev siirdamine. stimuleeritud või loomulikus menstruaaltsüklis.

Pärast külmsäilitamist sulatatud embrüote siirdamise määr on 29,5% ja see ei sõltu patsientide endomeetriumi siirdamiseks ettevalmistamise skeemist, kuid ovulatsiooni olemasolu on raseduse optimaalne tingimus.

Kumulatiivne raseduse määr patsiendi kohta, kui stimuleeritud tsüklis siirdatakse ära, kõik embrüod külmutatakse koos järgneva siirdamisega, on 37,1% ja see ei erine oluliselt samast näitajast "natiivsete" embrüote ülekandmisel (47,5%). Samal ajal tuleb märkida, et OHSS-i tekke riskifaktorite olemasolul tuleb valida superovulatsiooni stimuleerimise protokollid (koos GnRH agonistide või antagonistidega), samuti kasutatavate gonadotropiini preparaatide alg- ja raviannused, ei peeta määravaks.

Munasarjade funktsiooni stimuleerimise modifitseeritud skeemide kasutamine, mis seisneb ovulatsiooni käivitaja hilinemises või selle asendamises GnRH-ga, ei ole soovitatav, kuna nende kasutamine ei vähenda OHSS-i tekke riski ja ravitsükli efektiivsus väheneb. oluliselt.

OHSS-i tekkeriskiga patsientidel võib seda pidada paljulubavaks skeemiks munasarjade funktsiooni stimuleerimiseks hCG "väikeste" annustega (250 RÜ päevas) folliikulite lõpliku küpsemise staadiumis (kui domineerivad folliikulid saavutavad läbimõõduga 14–16 mm) ja on soovitatav lõpetada hCG manustamine FSH-ga. Selle raviskeemi korral võib efektiivsus ulatuda 36% -ni ja OHSS-i esinemissagedus on 4%. FSH ja hCG kombineeritud määramise korral suureneb selle sündroomi ja mitmikraseduse tekkimise oht.

SKREENING

Skriinimist ei tehta.

MUNASARJADE HÜPERSTIMULATSIOONI SÜNDROOMI KLASSIFIKATSIOON

OHSS-i klassifikatsioon puudub. Kliiniliste ja laboratoorsete sümptomite põhjal eristatakse sündroomi 4 raskusastet (tabel 19-2).

Tabel 19-2. OHSS klassifikatsioon

* Munasarjade suurus ei pruugi follikulaarse punktsiooni tõttu olla korrelatsioonis OHSS-i raskusastmega ART-tsüklites.

Eristage varajast ja hilist OHSS-i. Kui OHSS areneb luteaalfaasi ja implantatsiooni ei toimu, kaob sündroom menstruatsiooni algusega spontaanselt, muutudes harva raskeks. Kui implantatsioon toimub, täheldatakse kõige sagedamini patsiendi seisundi halvenemist, mis kestab kuni 12 rasedusnädalat. Hiline OHSS on põhjustatud plasma hCG taseme olulisest tõusust ning seda seostatakse implantatsiooni ja varajase rasedusega. OHSS-i spontaanne areng on alati seotud rasedusega. Sündroom areneb 5–12 rasedusnädalal. OHSS-i raskusastet võib pidada mõõdukaks kuni raskeks.

Munasarjade hüperstimulatsioonisündroomi etioloogia ja patogenees

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi patofüsioloogia on teadusuuringute objekt, mille peamine eesmärk on parandada selle patsientide rühma juhtimise taktikat. Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom areneb ebanormaalselt kõrge sugusteroidhormoonide kontsentratsiooni taustal vereplasmas, mis mõjutab negatiivselt erinevate kehasüsteemide funktsioone. Sündroomi arengu lähtetegur on hCG ovulatoorse annuse sisseviimine. Sündroomi areng põhineb "veresoonte suurenenud läbilaskvuse" nähtusel, mis viib valgurikka vedeliku massilise vabanemiseni "kolmandasse ruumi" - interstitsiumi ning astsiidi, hüdrotooraksi ja anasarka moodustumiseni. Kuid vedeliku ekstravasatsiooni põhjustav "X-faktor" jääb teadmata. Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi iseloomustab hüperdünaamilise hemodünaamika areng, mis väljendub arteriaalses hüpotensioonis, südame väljundi suurenemises, perifeerse vaskulaarse resistentsuse vähenemises, reninangiotensinaldosterooni süsteemi ja sümpaatilise närvisüsteemi aktiivsuse suurenemises. Sarnast tüüpi vereringehäired moodustuvad ka muude patoloogiliste seisundite korral, millega kaasneb turse (kõrge väljutusfraktsiooniga südamepuudulikkus, maksatsirroos).

Sündroomi patofüsioloogiat uuritakse kolmes suunas: reninangiotensiini süsteemi aktivatsiooni roll, immuunsüsteemi ja munasarjade seos ning veresoonte endoteeli kasvufaktori roll. Praegu vaadeldakse munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi süsteemse põletikulise vastuse sündroomi seisukohast, mille vastu vaskulaarne endoteel kahjustab tohutult. OHSS-iga patsientidel leiti peritoneaalses transudaadis IL1, IL2, IL6, IL8, kasvaja nekroosifaktori α ja β kõrge kontsentratsioon. Põletikueelsete tsütokiinide toimel toimub hüübimisprotsesside süsteemne aktiveerimine. Tõsine hüperkoagulatsioon on süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi patogeneesi lahutamatu osa.

Arutatakse mikroobse faktori rolli OHSS-is ja selle panust süsteemse põletikulise vastuse sündroomi kujunemisse. Eeldatakse, et soolestikku, urogenitaaltrakti koloniseerivad mikroorganismid võivad tungida oma elupaigast väljapoole ja avaldada kehale sepsise omaga sarnast mõju. Raseduse ajal spontaanselt esineva OHSS-i patofüsioloogia, samuti selle sündroomi perekondlikud korduvad episoodid järgnevatel rasedustel, mis ei ole seotud ART-meetodite kasutamise ja ovulatsiooni esilekutsumisega, on seotud FSH-retseptori mutatsiooniga.

*Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi etioloogia: kui ovulatsiooni stimuleeritakse klomifeeniga, tekib OHSS 4 korda harvemini ja kulgeb kergemini kui gonadotroopsete ravimite kasutamisel.

*Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi patogenees: pärast ovulatsiooni stimuleerimist suureneb oluliselt vasoaktiivseid aineid (östradiool, progesteroon, prostaglandiinid, tsütotoksiinid, histamiin, ainevahetusproduktid) sisaldava follikulaarse vedeliku hulk. Just need ained mängivad juhtivat rolli astsiidi, hüdrotooraksi, anasarka tekkes.
Östrogeenide mõjul muutub munasarjade, kõhukelme veresoonte, omentumi ja pleura veresoonte seina läbilaskvus. Vere vedela osa kiire filtreerimine kõhu- ja / või pleuraõõnde, perikardi põhjustab hüpovoleemiat ja hemokontsentratsiooni. Hüpovoleemia põhjustab neerude perfusiooni vähenemist oliguuria, elektrolüütide tasakaaluhäire, hüperkaleemia ja asoteemia tekkega; esineb hüpotensioon, tahhükardia, hematokriti tõus, hüperkoagulatsioon. Angiotensiinid aktiveerivad vasokonstriktsiooni, aldosterooni, prostaglandiinide biosünteesi, suurendavad veresoonte läbilaskvust ja neovaskularisatsiooni.
Munasarjade immuunsüsteemi roll OHSS-i esilekutsumisel on väga suur: folliikulite vedelik sisaldab makrofaage, mis on tsütokiinide allikaks, mis mängivad rolli steroidogeneesis, granuloosrakkude luteiniseerumises ja arenevate folliikulite neovaskularisatsioonis.

MUNASARJADE HÜPERSTIMULATSIOONI SÜNDROOMI KLIINILINE PILT

* Nagu eespool mainitud, on munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomil 3 raskusastet:
1. Valgus: raskustunne, pinge, puhitus, tõmbavad valud kõhus. Üldine seisukord on rahuldav. Munasarjade läbimõõt on 5-10 cm, östradiooli sisaldus veres on alla 4000 pg / ml. Munasarjade ultraheli: palju folliikuleid ja luteaaltsüsti.
2. Keskmine: üldine seisund on veidi häiritud. Iiveldus, oksendamine ja/või kõhulahtisus, ebamugavustunne ja puhitus. Kehakaalu tõus on. Munasarjade läbimõõt on 8-12 cm, kõhuõõnes tuvastatakse astsiidivedelik. Östradiooli tase on üle 4000 pg / ml.
3. Raske: üldine seisund on mõõdukas või raske. Ilmub õhupuudus, tahhükardia, hüpotensioon. Kõht on pinges, suurenenud (astsiit). Vedelik võib ilmuda pleura, perikardi õõnsustesse ja tekkida anasarka. Võimalik välissuguelundite turse. Munasarjade läbimõõt on üle 12 cm, need on palpeeritavad läbi kõhuseina.

OHSS-i iseloomustavad mitmed kliinilised ja laboratoorsed ilmingud:

• munasarjade suuruse suurenemine, mõnikord kuni 20–25 cm läbimõõduga, koos follikulaarsete ja luteaalsete tsüstide moodustumisega strooma väljendunud ödeemi taustal;
• veresoonte läbilaskvuse suurenemine, mis põhjustab vedeliku massilist vabanemist "kolmandasse ruumi" ja selle ladestumist hüpovoleemia tekkega koos hüpovoleemilise šoki, hemokontsentratsiooni, oliguuria, hüpoproteineemia, elektrolüütide tasakaaluhäirete või ilma nendeta tunnustega;
• maksaensüümide aktiivsuse suurenemine;
• polüserosiidi moodustumine.

Rasketel juhtudel areneb täiskasvanutel anasarca, äge neerupuudulikkus, trombemboolilised tüsistused, RDS.

Puuduvad selged kriteeriumid keskmise ja raske OHSS-i eristamiseks. Mõõduka ja raske OHSS-i korral hinnatakse üldist seisundit mõõdukaks ja raskeks. Sündroomi raskusaste on otseselt seotud kliinilist pilti põhjustavate hemodünaamiliste häirete raskusastmega. Sündroomi areng võib olla kas järk-järguline sümptomite suurenemisega või äkiline - "äge", mille korral toimub vedeliku järsk ümberjaotumine kehas mõne tunni jooksul polüserosiidi tekkega. Sündroomi manifestatsiooniga ilmnevad:

• nõrkus, pearinglus, peavalu;
• vilkuv "lendab" silmade ees;
• hingamishäired;
• kuiv köha, mida süveneb lamamine;
• suukuivus, iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus;
• puhitus, täiskõhutunne, pinge, valu kõhus, sageli ilma selge lokaliseerimiseta;
• harv urineerimine;
• kehatemperatuuri tõus;
• välissuguelundite ja alajäsemete turse.

Munasarjad on laienenud ja kergesti palpeeritavad läbi kõhuseina. OHSS-i avaldumise ajal ilmnevad enamikul patsientidest kõhukelme ärrituse sümptomid. Hingamispuudulikkus OHSS-iga patsientidel tekib tavaliselt kopsude piiratud liikuvuse tõttu järgmistel põhjustel:

• astsiit;
• munasarjade suurenemine;
• efusiooni olemasolu pleura või perikardi õõnes.

Raske OHSS-i avaldumise staadiumis võib seda komplitseerida äge hüdrotooraks, RDS täiskasvanutel, kopsuemboolia, kopsuturse, atelektaas ja intraalveolaarne verejooks. Pleuraefusioon diagnoositakse ligikaudu 70%-l mõõduka kuni raske OHSS-iga naistest ning efusioon võib olla nii ühe- kui ka kahepoolse iseloomuga ning ilmneda astsiidi taustal. Mõnel juhul esineb sündroom ainult ühepoolse hüdrotooraksi tunnustega ja enamasti parempoolne. Astsiidivedelik on võimeline tungima pleuraõõnde mööda rindkere lümfikanalit, mis järgneb diafragma aordipilu kaudu mediastiinumi. Kliiniline juhtum šoki tekkest OHSS-i ja massiivse parempoolse pleuraefusiooniga patsiendil, mis põhjustas mediastiinumi organite nihkumise ja kokkusurumise, samuti surmaga lõppenud naisel, kellel on kopsutursest tingitud OHSS ja hüdrotooraks, massiivne Kirjeldatakse hemorraagiat alveoolide luumenisse kopsuemboolia puudumisel.

Palavik kaasneb OHSS-i kulgemisega 80% -l sündroomi raske vormiga patsientidest, samal ajal kui temperatuuri tõus toimub järgmistel põhjustel:

• kuseteede infektsioonid (20%);
• kopsupõletik (3,8%);
• ülemiste hingamisteede infektsioonid (3,3%);
• flebiit kateetri asukohas (2,0%);
• nahaaluse rasvkoe põletik kõhuseina punktsioonikohas laparotsenteesiks (1,0%);
• operatsioonijärgse haava infektsioon (1,0%);
• tuharate abstsess progesterooni intramuskulaarse süstimise kohas (0,5%).

Mitteinfektsioosse päritoluga palavik igal teisel OHSS-iga patsiendil on tõenäoliselt seotud endogeensete pürogeensete mehhanismidega. Kirjeldatud on üksikuid sepsise juhtumeid raske OHSS-i korral. Sündroomi arengu taustal ägenevad varjatud kroonilised somaatilised haigused. Spontaanse OHSS-i kliinilised ilmingud tekivad raseduse esimesel trimestril 5–12-nädalase gestatsiooniperioodiga ja neid iseloomustab sümptomite järkjärguline suurenemine. Esimene kliiniline sümptom, mis sunnib patsienti hoolikalt jälgima, on polüserosiit, millega kaasneb nõrkus, ebamugavustunne kõhus.

Ultraheli abil tuvastatakse suurenenud munasarjad koos mitme tsüstiga ja normaalselt edeneva rasedusega. OHSS võib tekkida trombembooliliste tüsistuste tekkega. OHSS-i tromboosi põhjus jääb teadmata, kuid selle seisundi patogeneesis on peamine roll östrogeenide kõrgel kontsentratsioonil, hemokontsentratsioonil ja tsirkuleeriva plasmamahu vähenemisel. Pikad haiglaravi perioodid, motoorse aktiivsuse piiramine, munasarjade suurenemisest tingitud venoosse tagasivoolu vähenemine, hüübimisfaktorite aktiivsuse suurenemine, fibrinolüüsi inhibiitorid ja trombotsüütide arv annavad täiendava panuse OHSS-ist tingitud trombootiliste tüsistuste tekkeriski suurenemisse. Näidati, et pärast superovulatsiooni stimuleerimist, ovulatsiooni esilekutsumist ja ART-programmides tekkinud trombembooliliste tüsistustega naistel tekkis 84% ​​nende areng raseduse ajal. 75% juhtudest täheldati trombide moodustumist venoosses voodis, mis paiknes peamiselt ülajäseme, kaela ja pea veresoontes (60%), kuid paljudel patsientidel diagnoositi spontaanne arteriaalne tromboos, mis paiknes veresoontes. ajust. Harvemini täheldati verehüüvete teket reieluu popliteaal-, une-, subklavia-, niude-, ulnaar-, mesenteriaalarterites ja aordis. Kirjanduses kirjeldatakse juhtumit, kus OHSS-iga naisel tekkis võrkkesta keskarteri oklusioon koos nägemiskaotusega, mis hiljem ei taastunud. Kopsuemboolia esinemissagedus OHSS-i ja alajäsemete süvaveenide tromboosiga patsientidel on 29%, samas kui naistel, kellel on OHSS ja süvaveenide tromboos ülajäsemete ja arteriaalne tromboos, on selle tüsistuse risk oluliselt väiksem ja ulatub 4-ni. vastavalt % ja 8%.

Tüsistused: munasarjatsüstide rebenemisest tingitud kõhusisene verejooks, emaka lisandite väänemine, samaaegne emakaväline rasedus. OHSS-i tekkega kaasneb sageli krooniliste somaatiliste haiguste ägenemine.

MUNASARJADE HÜPERSTIMULATSIOONI SÜNDROOMI DIAGNOOS

OHSS-i diagnoos tehakse anamneesi põhjal, mis on põhjalik kliiniline, laboratoorne ja instrumentaalne uuring, mille käigus tuvastatakse suurenenud munasarjad koos mitme tsüstiga, väljendunud hemokontsentratsioon ja hüperkoagulatsioon patsiendil, kes kasutas selles tsüklis raseduse saavutamiseks ART meetodeid või kontrollis ovulatsiooni esilekutsumist. Tüüpilised vead OHSS-i diagnoosimisel hõlmavad erakorralist kirurgilist sekkumist pahaloomuliste munasarjakasvajate korral, millega kaasneb astsiit või peritoniit koos operatsiooni ulatusega: kahepoolne ooforektoomia või munasarjade kahepoolne resektsioon ning vaagna- ja kõhuõõne sanitaarhooldus.

ANAMNEES

ART meetodite kasutamine või kontrollitud ovulatsiooni esilekutsumine selles tsüklis viljatusega raseduse saavutamiseks.

FÜÜSILINE LÄBIVAATUS

• Patsiendi üldine seisund on mõõdukas või raske. Nahk on kahvatu, akrotsüanoos on võimalik. Mõnel juhul leitakse ikterilist sklerat, subikteriaalset nahka. Limaskestad on puhtad ja kuivad. Võib tekkida eesmise kõhuseina, välissuguelundite, üla- ja alajäsemete turse, eriti rasketel juhtudel - anasarca. Pöörake erilist tähelepanu jäsemete, pea, kaela piirkonna seisundile, et välistada süvaveenide tromboos.
• Kardiovaskulaarsüsteemi uurimisel on tahhükardia, hüpotensioon, südamehääled summutatud.
• Hingamissüsteemi uurimisel: tahhüpnoe treeningu ajal või puhkeolekus. Löökpillidel: kopsuheli tuhmumine kopsude alumiste osade projektsioonis ühel või mõlemal küljel pleuraefusiooni tõttu. Auskultatsioonil nõrgenevad hingamishelid kopsuheli tuhmumise piirkonnas, raske hüdrotooraksi korral hingamisheli ei kuule.
• Kõhuõõne organite uurimine: kõht on paistes, astsiidi tekke tõttu sageli pinges, valus kõigis osades, sagedamini aga alaosades munasarjade projektsiooni piirkonnas. Kõht osaleb hingamistegevuses või jääb veidi maha. OHSS-i avaldumise ajal võib tuvastada nõrgalt positiivseid kõhukelme ärrituse sümptomeid. Munasarjad on kergesti palpeeritavad läbi eesmise kõhuseina, nende suurus on suurenenud. Maks võib rannikukaare serva alt välja ulatuda.
• Kuseteede süsteem: uriinipeetus, igapäevane diurees<1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
• KNS: patsient on teadvusel, kontaktis, adekvaatne. Neuroloogiliste sümptomite ilmnemine näitab ajuveresoonte tromboosi.
• Günekoloogiline läbivaatus: Bimanuaalset günekoloogilist läbivaatust tuleks vältida suurenenud munasarjade apopleksia ja kõhusisese verejooksu suure riski tõttu. Emaka ja selle lisandite suuruse ja seisundi hindamine tuleb läbi viia ultraheli abil.

LABORATOORNE UURIMUS

• Kliiniline vereanalüüs: hemokontsentratsioon (hematokrit>40%, hemoglobiin>14 g/l); hematokrit >55% näitab potentsiaalset ohtu elule; leukotsütoos peegeldab süsteemse põletikulise reaktsiooni raskust: mõnel juhul ulatub see 50x109/l ilma nihketa vasakule, trombotsütoos kuni 500–600x106/l.
• Vere biokeemiline analüüs: elektrolüütide tasakaaluhäired, sealhulgas hüperkaleemia ja hüponatreemia, mis põhjustab plasma osmolaarsuse vähenemist. Hüpoproteineemia, hüpoalbumineemia, kõrge C-reaktiivse valgu tase, ASAT ja ALT aktiivsuse suurenemine, mõnel juhul - γ-glutamiini transferaas või aluseline fosfataas, mõnel patsiendil - kreatiniini ja uurea sisalduse suurenemine.
• Hemostasiogramm: fibrinogeeni kontsentratsiooni tõus kuni 8 g/l, von Willebrandi faktor kuni 200–400%, antitrombiin III kontsentratsiooni langus alla 80%, Ddimeeri tõus üle 10 korra. Normaalne APTT, protrombiini indeks, INR.
• Vere immunoglobuliinid: IgG ja IgA immunoglobuliinide kontsentratsiooni langus vereplasmas.
• Üldine uriinianalüüs: proteinuuria.
• Astsiidivedeliku koostise analüüs: kõrge valgu ja albumiini sisaldus, madal leukotsüütide arv, suhteliselt palju erütrotsüüte, kõrge kõigi põletikueelsete tsütokiinide kontsentratsioon, C-reaktiivne valk, valkude globuliinifraktsioon.
• Onkomarkerid vereplasmas: CA 125 kontsentratsioon saavutab oma maksimumväärtused kuni 5125 U/ml OHSS-i arengu teisel nädalal, kui mõlemad munasarjad on kõige enam laienenud. Kasvajamarkeri suurenenud sisaldus püsib vaatamata käimasolevale ravile kuni 15–23 nädalat pärast OHSS-i nähtude ilmnemist.
• Seerumi prokaltsitoniinisisaldus määratakse 50% patsientidest vahemikus 0,5–2,0 ng/ml, mida peetakse mõõdukaks süsteemseks põletikuliseks reaktsiooniks.
• Tupest ja emakakaelakanalist väljuva uriini mikrobioloogilisel uuringul leitakse 30% naistest ebatüüpilised patogeenid: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.

INSTRUMENTAALÕPINGUD

• Vaagnaelundite ultraheliuuring: suurenenud munasarjad läbimõõduga 6–25 cm mitme tsüstiga, normaalse suurusega või suurenenud emakas, vaagnaõõnes vaba vedelik ja normaalne progresseeruv üksik- või mitmikrasedus.
• Kõhuõõne organite ultraheli: vaba vedeliku olemasolu kõhuõõnes koguses 1 kuni 5-6 liitrit. Maksa või hepatomegaalia normaalne suurus ja struktuur. Sapiteede düskineesia kajamärgid. Neerude uurimisel vaagnapiirkonna kompleksi ei muudetud.
• Pleuraõõnte ultraheli: vaba vedelik ühel või mõlemal küljel.
• Ehhokardiograafia: hemodünaamiliste häirete taustal - väljutusfraktsiooni vähenemine, lõpp-diastoolse mahu vähenemine, venoosse tagasivoolu vähenemine, mõnel juhul - vaba vedelik perikardi õõnes.
• Elektrokardiograafia: südame rütmihäired ventrikulaarse ekstrasüstoli tüübi järgi, tahhükardia; metaboolse ja elektrolüütide iseloomuga difuussed muutused müokardis.
• Rindkere röntgenuuring (teostatud täiskasvanu RDS-i ja trombemboolia kahtlusega): infiltraadid.

DIFERENTSIAALDIAGNOOSI

Diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi munasarjavähiga. Rakendatakse järgmisi lähenemisviise:

• Koos onkogünekoloogiga uuritakse anamneesi andmeid, patsiendi läbivaatuse tulemusi tema IVF-i programmi kaasamise ajal, samuti haiguse kliinilist pilti praegusel ajal, kuna munasarjavähi astsiit. on haiguse viimane etapp. OHSS-i nähtudega patsientidel märgitakse enne superovulatsiooni stimulatsiooni algust ultraheli järgi munasarjade normaalne suurus, astsiidi puudumine, CA 125 kontsentratsioon ei ületa 35 U / ml.
• Dünaamiline ultraheli transvaginaalsete ja transabdominaalsete andurite abil (OHSS-iga täheldatakse kõigi sümptomite järkjärgulist taandumist ja munasarjade suuruse normaliseerumist; munasarjavähi korral seda ei juhtu).
• OHSS on alati hormoonist sõltuv seisund. Plasmas - östradiooli ja progesterooni kõrge kontsentratsioon. Raseduse korral - kõrge βhCG sisaldus. Munasarjavähi korral on östradiooli, progesterooni ja βhCG kontsentratsioonid normaalsed (munasarjavähi ja raseduse korral on βhCG kontsentratsioon suurenenud).
• Oluline diagnostiliselt oluline sündmus on aspireeritud vedeliku tsütoloogiline uurimine paratsenteesi ja torakotsenteesi ajal. OHSS-iga patsientidel ei esine munasarjavähile iseloomulikke tsütoloogilisi muutusi.
• Arvestades, et OHSS-i kliiniline pilt on mitmel viisil sarnane munasarjavähi terminaalse staadiumi kliinilisele pildile, kui seedetraktis ja teistes kehasüsteemides on mitu metastaatilist kahjustust, on metastaatiliste kasvajate tuvastamiseks vajalik ultraheliuuring. . Vastavalt näidustustele - CT ja MRI.
• CA 125, vähi embrüonaalse Ag ja teiste kasvajamarkerite kontsentratsiooni dünaamika määramine vereplasmas: OHSS-iga normaliseerub nende kontsentratsioon järk-järgult; munasarjavähiga - suurenemine. Kuid kasvaja markerid ei ole munasarjavähi spetsiifilised. Nende kõrgeid kontsentratsioone täheldati suguelundite põletikulistes protsessides, MM, endometrioos, DOT, raseduse alguses.
• Diagnostiline laparoskoopia koos kõhukelme ja suurema omentumi biopsiaga on OHSS-i ja munasarjavähi diferentsiaaldiagnostika viimane etapp. Nagu märgitud, on hemorraagiline astsiit koos suurenenud munasarjadega munasarjavähi viimane staadium. Selliste patsientide laparoskoopia käigus leitakse kõhukelmel ja suuremal omentumil hirsitaolisi lööbeid, suurema omentumi lümfisõlmede suurenemist. Nende moodustiste ja suurema omentumi lümfisõlmede biopsia on munasarjavähi diagnoosimise kriteerium. OHSS-iga patsientidel on astsiidivedelik tavaliselt läbipaistev, laparoskoopia korral kõhukelme ja suurem omentum visuaalselt ei muutu, kogu vaagnaõõne hõivavad sinakaslilla värvusega laienenud munasarjad koos mitme hemorraagilise tsüstiga ja läbipaistva sisuga tsüstidega. OHSS-i rasketes staadiumides ulatuvad munasarjad väikesest vaagnast kaugemale ja võivad ulatuda maksa ja mao servani. Parem on munasarjade biopsiast hoiduda, kuna isegi täpse biopsia korral on verejooksu oht väga kõrge, mis võib põhjustada traagilisi tagajärgi.
• Patsiendi jälgimise protsessis on dünaamiline ultraheli ja hormonaalne jälgimine kohustuslik. Kui kirjeldatud OHSS-i ja munasarjatsüstide sümptomid ei taandu 8–12 nädala jooksul, tuleb munasarjavähi diagnoosi välistamiseks läbi viia patsiendi korduv igakülgne läbivaatus koos spetsialisti nõuannetega.

NÄIDUSTUSED TEISTE OHSS-SPETSIALISTIDEGA KONSULTEERIMISEKS

• Pidades silmas kõigi elundite ja süsteemide kaasamist patoloogilises protsessis, on terapeudi läbivaatus kohustuslik.
• Trombootiliste tüsistuste kahtlusel pöörduge veresoontekirurgi poole.
• Raske hüdrotooraksiga - rindkere kirurgi konsultatsioon pleuraõõne punktsiooni tegemise küsimuse lahendamiseks.
• Anestesioloogi ja elustamisarsti konsultatsioon raske ja kriitilise OHSS-i korral.

DIAGNOOSI SÕNASTAMISE NÄIDE

Viljatus I. 11. päev pärast PE emakaõõnes. Raske OHSS IVF programmis. Astsiit. Parempoolne hüdrotooraks. DIC sündroom.

* OHSS diagnoositakse kliiniliste andmete ja ultraheliuuringu (strooma hüperplaasia, munasarjade perifeerias üle 10 väikese 5-10 mm läbimõõduga folliikuli) ja laparoskoopia põhjal.

Laboratoorsed uuringud: hüpovoleemia, hemokontsentratsioon, hematokrit > 45%, leukotsüütide arv > 15x109/l, ASAT, ALT, bilirubiini, aluselise fosfataasi taseme tõus, albumiini kontsentratsiooni langus. Oliguuria, kreatiniini kliirens< 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ >2 follikulaarse faasi keskel.

MUNASARJADE HÜPERSTIMULATSIOONI SÜNDROOMI RAVI

OHSS-i patofüsioloogia selge kontseptsiooni puudumine muudab võimatuks tõhusa, patogeneetiliselt põhjendatud ravi läbiviimise, mis võimaldab tõhusalt ja lühikese aja jooksul peatada sündroomi ja OHSS-i raskete vormidega kaasneva mitme elundi häire arengu.

RAVI EESMÄRGID

Mitme organi düsfunktsiooni tekke ennetamine, taastades tsentraalse vereringe, kõrvaldades hemokontsentratsiooni, elektrolüütide tasakaaluhäireid, ennetades ägedat neerupuudulikkust, RDS-i täiskasvanutel ja trombemboolilisi tüsistusi. Ravi viiakse läbi kuni sündroomi spontaanse taandumise hetkeni, kuna hCG kontsentratsioon vereplasmas väheneb 7 päeva jooksul tsüklites, kus rasedust ei ole toimunud, või 10-20 päeva eduka raseduse korral. Kerge OHSS-i ambulatoorne ravi: igapäevane kehakaalu ja diureesi hindamine, liigse füüsilise aktiivsuse ja seksuaalse aktiivsuse piiramine, rohke vedeliku joomine elektrolüütiderikaste lahuste lisamisega.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi ravi taktika

*1. Kerge vorm: voodipuhkus; mineraalvee rikkalik joomine; patsiendi seisundi jälgimine.
2. Mõõdukad ja rasked vormid (ainult haiglatingimustes):
kontroll südame-veresoonkonna, hingamissüsteemi, maksa, neerude, elektrolüütide ja vee tasakaalu üle (diurees, kaaludünaamika, muutused kõhu ümbermõõdus);
hematokriti kontroll;
kristalloidlahused tilgutites (BCC taastamiseks ja säilitamiseks);
intravenoossed tilguti kolloidlahused 1,5-3 l / päevas (säilitades samal ajal hemokontsentratsiooni) ja püsiv oliguuria;
hemodialüüs (koos neerupuudulikkuse tekkega);
kortikosteroidid, antiprostaglandiinid, antihistamiinikumid (kapillaaride läbilaskvuse vähendamiseks);
trombembooliaga - madala molekulmassiga hepariinid (fraksipariin, kleksaan);
plasmaferees - 1-4 seanssi 1-2-päevase intervalliga (vere reoloogiliste omaduste paranemine, CBS-i ja veregaaside koostise normaliseerimine, munasarjade suuruse vähendamine); paratsentees ja kõhuõõne transvaginaalne punktsioon koos astsiidiga.

NÄIDUSTUSED haiglaraviks

Mõõduka kuni raske OHSS-i korral on vajalik haiglaravi.

JUHTIMISTAKTIKA HAIGLASSE VÕTMISEL

Esimene etapp: patsiendi haiglasse jõudmisel on vaja korrektselt koguda anamnees, mis võimaldab eeldada OHSS-i arengut, viia läbi täielik kliiniline, laboratoorne ja instrumentaalne uuring, mille alusel hinnata. :

• hemodünaamika, hingamise, urineerimise parameetrid;
• elektrolüütide tasakaaluhäirete olemasolu ja olemus;
• maksafunktsioon;
• plasmavalkude kontsentratsioon;
• vere hüübimispotentsiaal;
• polüserosiidi esinemine; välistada kõhusisene verejooks ja emakalisandite torsioon.

Munasarjade suurenemise astme ja astsiidi esinemise määramiseks tehakse kõhuõõne ja väikese vaagna ultraheliuuring. CT kasutamine ei ole alati soovitatav, kuna see nõuab patsiendi täiendavat transporti ja suurendab kõrvaltoimete riski. OHSS-iga patsientidel rindkere röntgeni või CT tegemisel tuleb olla teadlik raseduse võimalusest ja viia need uuringud läbi rangete näidustuste järgi (ARDS-i kahtlus, trombemboolia).

Teine etapp: perifeerse veeni kateetri seadistamine. Keskveeni kateetri kasutamise küsimus otsustatakse individuaalselt. Kõige sobivam subklaviaveeni kateteriseerimine, kuna tromboosi oht on sel juhul väikseim. Keskkateetri paigaldamise üks eeliseid on võimalus jälgida CVP-d ja reguleerida infusioonravi mahtu. Diureesi hindamiseks võib kasutada põiekateetrit, kuid arvestades sellega kaasnevat tõusva kuseteede infektsiooni riski, tuleks põie kateteriseerimise vajadust kaaluda individuaalselt ja igapäevaselt.

Kolmas etapp: OHSS-iga patsientide meditsiiniline ravi peaks olema suunatud hemodünaamika säilitamisele ja kõhuõõnes sisalduva vedeliku mobiliseerimisele, luues naatriumi ja vee negatiivse tasakaalu. Selle etapi esmane ülesanne on BCC kulude hüvitamine, et:

• hemokontsentratsiooni langus;
• neerufiltratsiooni normaliseerimine;
• piisava süsteemse perfusiooni säilitamine.

Pärast kristalloidi algannuse ja seejärel kolloidlahuste manustamist sõltub edasise infusioonravi maht:

• ehhokardiograafia andmed;
• urineerimise olemasolu;
• vererõhu väärtused;
• hematokriti väärtused;
• CVP väärtused.

Nende parameetrite normaliseerumisel infusioonravi peatatakse. Selle lähenemisviisi eiramine põhjustab hemodilutsiooni arengut, mis põhjustab polüserosiidi kiiret suurenemist ja patsiendi seisundi halvenemist.

MUNASARJADE HÜPERSTIMULATSIOONI SÜNDROOMI MITTERAVITAMINE JA ARVIRAVI

• Kristalloidilahuse valik sõltub elektrolüütide tasakaaluhäire astmest. Kõige sagedamini kasutatakse 0,9% naatriumkloriidi lahust, millele on lisatud glükoosi või ilma. Hüperkaleemia ohu tõttu tuleb kaaliumi sisaldavate lahuste kasutamisel olla ettevaatlik. Süstitavate kristalloidide koguse määramisel tuleb arvestada, et endoteeli üldise kahjustuse tingimustes peaks nende lahuste maht olema 2–3 korda väiksem kui kolloidlahuste maht, kuna kristalloidide ülekaal raskendab polüserosiidi teket ja mõnel juhul viib anasarka tekkeni. Infusioonravi algab 500-1000 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse sisseviimisega 1 tunni kohta, millele järgneb kolloidide määramine.
• Kolloidlahuse valikul tuleb lähtuda arusaamast, et OHSS on iatrogeenne seisund, mida iseloomustab endoteeli üldine kahjustus süsteemse põletikulise vastuse taustal. Sellega seoses peaks põhilise infusioonravi aluseks olema lahendus, mis nendes tingimustes toimib kõige tõhusamalt. Neid nõudeid täidab kõige paremini HES-lahus, mille molekulmass on 130 000 D ja asendusaste 0,4.

HES 6% lahust (molekulmass 130 / 0,4) kasutatakse päevases koguses 25–30 ml kehakaalu kilogrammi kohta. HES-i positiivsed omadused, mis õigustavad selle valdavat kasutamist OHSS-iga patsientidel, hõlmavad võimet:

• kiiresti täiendada ja säilitada VCP-d endoteeli üldise kahjustuse tingimustes;
• püsida pikka aega vereringes;
• suurendab tõhusalt kolloidset osmootset rõhku;
• ei avalda negatiivset mõju veresoonte endoteelile;
• pärssida von Willebrandi faktori vabanemist endoteelirakkudest;
• parandada vere reoloogilisi omadusi, mikrotsirkulatsiooni;
• vähendada kudede turset;
• kergesti metaboliseeruv ja eritub neerude kaudu;
• ei põhjusta allergilisi reaktsioone.

OHSS-i baasravis võib kasutada ka HES-i lahust 6-10% (200/0,5) päevases mahus 20 ml kehakaalu kilogrammi kohta. Kuid omadus, mis piirab selle lahuse kasutamist OHSS-i ravis, on selle võime pikaajalisel kasutamisel (rohkem kui 7 päeva) organismis akumuleeruda, põhjustada maksafunktsiooni häireid ning tõsta ASAT ja ALT aktiivsust kuni 800 U / l.

HES 6% (450/0,7) lahuseid ei soovitata selles patsientide rühmas kasutada, kuna neil on negatiivne mõju neerude, maksa funktsioonile ja hemokoagulatsiooni parameetrite halvenemine.

Dekstraani lahuseid ei saa kasutada OHSS-i kompleksravis, kuna need:

• suurendada von Willebrandi faktori vabanemist;
• indutseerida põletikueelset kaskaadi;
• ei paranda kasutatavates annustes vere reoloogilisi omadusi;
• suurendada allergiliste reaktsioonide riski.

Dekstraanide infusioon kapillaaride suurenenud läbilaskvuse tingimustes võib põhjustada niinimetatud dekstraani sündroomi väljakujunemist, millega kaasneb kopsuturse, maksa- ja neerufunktsiooni kahjustus ning koagulopaatia teke.

Želatiinilahuste kõrvaltoimed on võrreldavad dekstraanilahuste omadega, mis piirab ka nende kasutamist OHSS-is.

Albumiini lahuste manustamise näidustus OHSS-i üldiste endoteelikahjustuste korral on hüpoalbumineemia (seerumi albumiin alla 25 g/l või valk alla 47 g/l). 20% lahust kasutatakse päevases mahus 3 ml kehakaalu kilogrammi kohta, millele järgneb furosemiidi sisseviimine, mille kasutamine on põhjendatud arusaamaga, et "endotelioosi" tingimustes tungib valk kergesti läbi naha pooride. endoteeli ja "tõmbab" vett interstitsiumi, suurendades interstitsiaalse kopsuturse tekkeriski.

FFP-d kasutatakse OHSS-i kompleksravis ainult kinnitatud verehüübimisfaktorite puudulikkuse korral.

• Hingamisteede häired: õhupuuduse tekkega on vaja pulssoksümeetria abil määrata O2 küllastus, uurida veregaase. Hingamisparameetrite halvenemise või hingamispuudulikkuse tekkega viiakse läbi hingetoru intubatsioon ja üleviimine mehaanilisele ventilatsioonile.
• Hüdrotooraksiga patsientidel OHSS-i taustal on ootuspärane ravi õigustatud. Hüdrotoraksi moodustamisel tehakse pleuraõõne punktsioon ainult raske hingamispuudulikkuse korral. Täiskasvanute RDS-i väljakujunemise ja mehaanilisele ventilatsioonile ülemineku vajaduse korral kasutatakse säästvaid režiime, mis vähendab surmade tõenäosust ja lühendab mehaanilisele ventilatsioonile kuluvat aega. OHSS-i nakkuslike komplikatsioonide suure riski tõttu on RDS-i nakkuslik etioloogia täiskasvanutel välistatud.
• Diureetikumid on ebaefektiivsed vedeliku eemaldamisel kolmandast ruumist ning on vastunäidustatud hüpovoleemia ja hemokontsentratsiooni korral, kuna intravaskulaarse vedeliku maht veelgi väheneb. Nende piiratud kasutamine on õigustatud, kui saavutatakse hematokriti väärtused 36–38%, hemodünaamikat jälgitakse hoolikalt, püsiva oliguuria ja perifeerse turse taustal.
• On tõendeid väikese dopamiini efektiivsuse ja ohutuse kohta raske OHSS-iga patsientide ravis, et suurendada neerude verevoolu ja glomerulaarfiltratsiooni. Samal ajal ei leitud mitmekeskuselises platseebokontrolliga uuringus 328 esmase neerupuudulikkuse kliiniliste tunnustega kriitilises seisundis patsiendil dopamiini väikeste annuste pideval intravenoossel infusioonil kaitsvat toimet.
• Valu leevendamine: paratsetamool, spasmolüütikumid. MSPVA-sid ei tohi kasutada võimaliku negatiivse mõju tõttu lootele raseduse alguses.
• OHSS-i trombootiliste tüsistuste ennetamise aluseks on hemokontsentratsiooni kõrvaldamine. Antitrombootiline ravi on näidustatud hüperkoagulatsiooni laboratoorsete tunnuste ilmnemisel. Kasutatud ravimid: NG ja LMWH. NG määramise vajalik tingimus on antitrombiin III normaalväärtus. Päevane annus on 10-20 tuhat ühikut subkutaanselt. Laboratoorne kontroll - APTT, trombotsüütide arvu määramine 7. ravipäeval. LMWH: kaltsiumnadropariin (päevane annus 100 antiXa RÜ/kg 2 korda subkutaanselt), daltepariinnaatrium (100–150 antiXa RÜ/kg 2 korda subkutaanselt), enoksapariinnaatrium (1 ml/kg päevas 1–2 korda subkutaanselt). Laboratoorne kontroll – plasma antiXa aktiivsuse määramine 3 tundi pärast LMWH manustamist võimaldab säilitada ravimi efektiivse annuse ohutus terapeutilises vahemikus ja minimeerida seega verejooksu tõenäosust. Antitrombootiliste ravimite määramist jätkatakse kuni vere hüübimisparameetrite normaliseerumiseni. Trombineemia jälgimiseks määratakse D-dimeeri kontsentratsioon vereplasmas kvantitatiivse meetodiga. LMWH vastuvõtu kestus määratakse individuaalselt, vajadusel võib see ületada 30 päeva.
• Kirjanduses arutatakse jätkuvalt glükokortikoidide, antihistamiinikumide, MSPVA-de, angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite parenteraalse manustamise otstarbekuse üle, kuid usaldusväärseid tulemusi nende ravimite kasutamise tõhusust kinnitavad puuduvad. Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite kasutamine rasedatel on piiratud nende teratogeense toime tõttu lootele.
• Võttes arvesse immunoglobuliinide väljakirjutamise positiivset mõju sekundaarsete infektsioonide ennetamiseks teiste haiguste korral, millega kaasneb valgukadu, nagu nefrootiline sündroom, võib loota selle ravi efektiivsusele OHSS-iga patsientidel. Selle hüpoteesi lõplikuks kinnitamiseks või ümberlükkamiseks tõenduspõhise meditsiini seisukohast on aga vaja uuringuid.
• Empiirilise antibiootikumravi näidustuseks on sekundaarse infektsiooni oht kriitilises seisundis või hemodünaamiliselt ebastabiilsetel patsientidel. Empiiriliselt valitud ravimi muutmine toimub vastavalt bakterioloogilise uuringu tulemustele. Empiirilise antibiootikumiravi määramisel tuleb juhinduda teabest haiguse tõsiduse, infektsiooni riskitegurite ja antibiootikumiresistentsuse tunnuste kohta selles osakonnas. Nende patsientide nakkuslike tüsistuste riski vähendamiseks tuleks invasiivseid manipuleerimisi, eriti kõhuõõne paratsenteesi, torakotsenteesi, laparoskoopiat, laparotoomiat teha ainult rangetel näidustustel.
• Toitumistoetust suukaudsete valgupreparaatidega pakutakse kõigile haiglas viibivatele OHSS-iga patsientidele.
• Näidustused laparotsenteesiks OHSS-iga naistel:
  ♦ progresseeruv intensiivne astsiit;
  ♦oliguuria;
  ♦kreatiniinisisalduse tõus või selle kliirensi vähenemine;
  ♦hemokontsentratsioon, ei allu ravimi korrigeerimisele.

Intraabdominaalse rõhu langus pärast astsiidivedeliku eemaldamist põhjustab verevoolu suurenemist neeruveenides, venoosse tagasivoolu ja südame väljundi suurenemist. Laparotsenteesi jaoks võib valida transabominaalse või transvaginaalse lähenemise. Suurenenud munasarjad tekitavad tehnilisi raskusi, sellega seoses on ultrahelikontrolli kasutamine kohustuslik. Kõhuõõne pikaajalisel drenaažil 14-30 päeva koos peritoneaalse transudaadi partii eemaldamisega pürogeenivaba kateetriga "Cystofix" on eelised, kuna see võimaldab:

• vältige suure koguse peritoneaalse transudaadi samaaegset evakueerimist ja kõrvaldage seeläbi intraabdominaalse rõhu järsud kõikumised, mis põhjustavad hemodünaamilisi häireid;
• stabiliseerida patsiendi seisund;
• et vältida kõhuõõne korduvaid punktsioone, et eemaldada selle kategooria patsientidest astsiidivedelik.

Evakueeritava vedeliku ühekordne maht on umbes 3,5 liitrit, iga patsiendi jaoks määratakse see individuaalselt. Raskekujulise OHSS-i ravi ajal evakueeritud astsiidivedeliku kogumaht võib olla vahemikus 30 kuni 90 liitrit. TVP on võimalik ainult IVF-i kliinikute spetsialiseeritud haiglate tingimustes seda manipuleerimist omava eriarsti ultraheli kontrolli all, kuna munasarjade vigastamise ja kõhusisese verejooksu tekke oht on suur.

Peritoneaalvedeliku biokeemiline koostis sarnaneb konkreetse patsiendi vereplasmaga ja on suure valgusisaldusega transudaat. Kõhukelme vedeliku värvus võib varieeruda merevaigukollasest hemorraagiliseni. Hemorraagiline iseloom on tingitud erütrotsüütide "higistamisest" kolmandasse ruumi raske OHSS-i või vere segunemise korral. Kõhusisese verejooksu välistamiseks on vaja määrata hematokrit ja erütrotsüüdid peritoneaalvedelikus.

Astsiidivedeliku autotransfusioonist keeldumine on tingitud selles sisalduvast põletikuvastaste tsütokiinide suurest sisaldusest, mille korduv sisenemine kõhuõõnde vereringesse süvendab OHSS-i kulgu, suurendades süsteemse põletikulise vastuse sündroomi. Laparotsenteesi näidustuste puudumisel taandub astsiit järk-järgult spontaanselt pärast naatriumi negatiivse tasakaalu saavutamist, piirates soola tarbimist ja/või määrates diureetikume.

Raske OHSS-iga patsientide dünaamiline jälgimine hõlmab:

• igapäevane vedelikutasakaalu hindamine organismis;
• igapäevane uuring kliiniliste vereanalüüside näitajate, vereplasma elektrolüütide, kreatiniini, valgu, albumiini, maksaensüümide aktiivsuse, koagulogrammi parameetrite kohta.

Protrombiini indeksi, INR ja APTT uuring ei anna teavet trombootiliste tüsistuste riski hindamiseks.

Tüüpiline viga OHSS-iga naiste ravis on infusioonravi põhjendamatu pikendamine hemodünaamiliste häirete puudumisel ja katse täielikult peatada OHSS-i kui iatrogeense seisundi areng.

MUNASARJADE HÜPERSTIMULATSIOONI SÜNDROOMI KIRURGILINE RAVI

OHSS-i kirurgiline ravi on õigustatud ainult ägedate günekoloogiliste haiguste esinemisel: munandimanuse torsioon, munasarja tsüsti rebend, verejooks munasarjatsüstist. OHSS-iga patsientide verejooksu tunnuseks on hematokriti järsk langus ilma urineerimise paranemiseta, mis peegeldab verekaotuse astet, mitte hemokontsentratsiooni langust. Adnexal torsioon avaldub ägeda valu alakõhus ja oksendamisega. Sel juhul peetakse kõige tõhusamaks operatsiooniks laparoskoopilist munasarjade lahtikeeramist ning varajane diagnoosimine ja piisav kirurgiline ravi määravad soodsa prognoosi. Hiline diagnoosimine toob kaasa vajaduse eemaldada nekrootiline munasarja laparotoomia abil. Kahjuks hõlmab Venemaal tüsistusteta OHSS-iga patsientide ravi üldgünekoloogiahaiglates erakorralist operatsiooni ja umbes 30–50% munasarjakoe resektsiooni või kahepoolset munasarjade eemaldamist seoses eeldatava munasarjavähi ja/või diagnoosiga. arenenud peritoniit. Sellist taktikat peetakse maailmas meditsiiniveaks, millel on vastavad õiguslikud tagajärjed.

Äärmiselt harvadel juhtudel, OHSS-i raskuse suurenemise ja patsiendi seisundi halvenemisega, hoolimata täielikult võetud piisavatest ravimeetmetest, tõstatatakse raseduse katkestamise küsimus, mis vähendab hCG kontsentratsiooni vereplasmas ja viib OHSS-i järkjärgulise taandumiseni.

* OHSS-i tüsistused:

1. Trombemboolia, koagulopaatia.
2. Äge neerupuudulikkus ebapiisava neeruperfusiooni tõttu.
3. Täiskasvanute respiratoorse distressi sündroom (ARDS).

TÖÖVÕIMETUSLIKUD AJAD

Kui ei ole rase: 7-14 päeva. Raseduse korral - 14 päevast 2-3 kuuni. Pikaajaline puude periood on tingitud sündroomi spontaanseks taandumiseks vajalikust ajaperioodist, mis kestab kuni 8–12 rasedusnädalat, samuti raseduse esimese trimestri keerulisest, sageli mitmekordsest kulgemisest.

EDASINE JUHTIMINE

• Dünaamiline jälgimine raseduse ajal.
• Trombineemia kontroll koagulogrammi andmetel. LMWH määramine peatatakse, kui Ddimeeri standardväärtused on saavutatud.
• Maksafunktsiooni seisundi dünaamiline hindamine.

PROGNOOS

Raseduse ilmnemisel on selle keeruline kulg, mis on tingitud katkemise ohust I ja II trimestril ning platsenta puudulikkuse tekkest ja enneaegse sünnituse ohust III trimestril. Olemasolevas kirjanduses puuduvad andmed raske OHSS-i põdenud naiste elukvaliteedi ja vähiriskide kohta.

Kui naine ei saa loomulikul teel rasestuda, valib ta kehavälise viljastamise. Üks protokollide etappe on folliikulite stimuleerimine munarakkude tootmiseks, millel on mõnel juhul negatiivsed tagajärjed. IVF-i protseduuriks psühholoogiliselt valmistumiseks peaksite teadma, mis on munasarjade hüperstimulatsioon ja miks see on ohtlik.

Ovulatsiooni mehhanism

Viljastumiseks peab sperma kohtuma küpse munarakuga. Folliikul vastutab selle tootmise eest, kuid see on aktiivne ainult teatud menstruaaltsükli päevadel. Tervel naisel toimib mehhanism selgelt, nagu looduse poolt programmeeritud.

See on väärt, et süsteem ebaõnnestub ja folliikulid vähendavad drastiliselt munade tootmist või annavad nõrga (ebaküpse) materjali. Algavad probleemid viljastumisega. Sellises olukorras määratakse naisele stimuleerivad ravimid (näiteks Dostinex), mis peaksid parandama ovulatsiooni kvaliteeti. Selle tulemusena hakkavad folliikulid lihtsalt bioloogilist materjali "purskuma".

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom raseduse ajal on keha reaktsioon looduslike protsesside sekkumisele.

Hüperovulatsioon on nähtus, kui ühes tsüklis algab palju suurema hulga munade tootmine, kui loodus on ette näinud. See suurendab rasestumisvõimalusi. Hüperovulatsiooni sümptomite tuvastamine pole keeruline - alakõhus tekivad valud ja suureneb seksuaalne soov.

Baastemperatuur tõuseb, mida patsient peab iga päev jälgima. Emakakaelast erituva lima konsistents muutub. Väidetava ovulatsiooni kinnitamine on spetsiaalne test ja ultraheli diagnostika.

GSS kraadid

Munasarjade hüperaktiivsus ei möödu patsiendi jaoks jäljetult, sest toimus vägivaldne tungimine süsteemi. Ta peab mõistma, et kokkupuude hormonaalsete ravimitega IVF-i ajal annab tõuke mitte ainult munade tootmisele. Samuti on kõrvalmõju - östradiooli tootmine. See hormoon mõjutab negatiivselt patsiendi tervist, provotseerides hüperstimulatsiooni arengut.

Ravimite mõjul areneb suur hulk mune, kuid hormoonravi mõju mõjutab ka teisi aspekte, halvendades naise heaolu.

Uuringud näitavad, et ökoga hüperiga kaasneb vere paksenemine, veresoonte hõrenemine ja kehv vedeliku väljutamine organismist. Seda seisundit peetakse patoloogiliseks, kuid igal naisel avaldub see erineval viisil. Sel juhul on oluline raskusaste ja sündroomi avaldumise staadium.

Patoloogia sordid

Varajane on täheldatud kohe pärast ovulatsiooni. Kui rasedust ei toimu, algab õigel ajal menstruatsioon ja sündroom väheneb. Hiline avaldub 2-3 kuud pärast rasedust pärast munasarjade hüperstimulatsiooni. See avaldub raskelt ja seda on raske ravida.

Munasarjade hüperstimulatsioon raseduse ajal pärast IVF-i on 3 raskusastmega ja igaüks neist võib põhjustada tüsistusi.

HSS-i raskusaste. Kergemal kujul ei ole enesetunde halvenemine alati märgatav – ainult kerge kõhu turse ja mõningane ebamugavustunne. Keskmine aste väljendub tugeva valuna kõhus ja kõhukelmesse kogunenud vedelikust tingitud suure tursena. Raseda naise seisund halveneb, tal tekib iiveldus ja oksendamine. Raske vormi korral muutub kõhuvalu üsna teravaks. Ilmub nõrkus, õhupuudus, rõhk langeb (isegi kui naisel oli varem hüpertensioon).

Seda võib täheldada nii pärast munaraku väljavõtmist kui ka pärast embrüo siirdamist. Seetõttu peaks naine IVF-i kõigil etappidel jälgima oma seisundit.

IVF-i etapid

Olles saavutanud stimulantide abil suurenenud ovulatsiooni, koguvad nad küpseid mune, kasutades munasarjade punktsiooni. Sel juhul tehakse tupe seinte punktsioonid. Nende arv sõltub küpsete folliikulite arvust, millest materjal võetakse. Kõik see põhjustab veresoonte kahjustusi, hematoomide ja verehüüvete teket.

Munasarjade hüperstimulatsiooni nähud pärast punktsiooni avalduvad määrimises, vedeliku kogunemises kõhukelmesse, krampides alakõhus või torkivates valudes. Astsiidivedeliku punktsioon munasarjade hüperstimulatsiooni ajal võib põhjustada puhitus, mis mitte ainult ei põhjusta ebamugavust, vaid toob kaasa ka tõsised tagajärjed hilise abi korral.

Sellises olukorras ei ole lubatud embrüoid üle kanda ilma probleeme kõrvaldamata. Kui selles etapis naine tundis end suhteliselt normaalselt, jätkatakse protokolli. Kuid munasarjade hüperstimulatsioon võib tekkida pärast embrüo siirdamist, kui naine on juba rase.

Mis on hüpera pärast ümberistutamist? Mõnel naisel algavad IVF-i tüsistused pärast embrüote siirdamist, mis ei lase neil normaalselt emakasse asuda. Isegi kui rasedus on toimunud, ilmnevad peagi munasarjade hüperstimulatsiooni sümptomid pärast embrüo siirdamist.

Raskusaste sõltub naise enda keha individuaalsetest omadustest (teisisõnu tema süsteemi reaktsioonist). Kuid isegi kergel kujul on mõnikord IVF-i ajal munasarjade hüperstimulatsiooni tõsised tagajärjed.

Miks on munasarjade hüperstimulatsioon IVF-i ajal ohtlik? Kõhuõõnde võib koguneda kuni 20 liitrit vedelikku, mis kutsub esile astsiidi arengu. Vedelik imbub mõnikord rinnaõõnde, muutes hingamise raskeks. Vere paksenemise tõttu tekib neerufunktsiooni häire. Suurenenud munasarjad võivad rebeneda. OHSS põhjustab sageli emakavälist rasedust.

Isegi noorel naisel põhjustab üleovulatsioon munasarjade enneaegset vananemist, rikkudes seega pöördumatult hormonaalset tasakaalu. Samal ajal ei saa hüperstimulatsioon mitte ainult raskendada raseduse kulgu, vaid põhjustada ka raseduse katkemist ja patoloogiate arengut lapsel. Emasid, kellel on olnud hüperstimulatsioon, on pärast sünnitust raskem uuesti üles ehitada ja neil võib olla isegi probleeme laktatsiooniga.

Ravi

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi ravi IVF-iga ei tohiks jätta hilisemaks, võttes meetmeid esimeste märkide korral, kuna protsess areneb üsna kiiresti.

Kuidas ravida munasarjade hüperstimulatsiooni? Mõõdukad ja rasked vormid on kõige paremini ravitavad haiglas arstide pideva järelevalve all. Teil on vaja tilgutit erinevate ravimite kasutuselevõtuga, mis tagavad kõigi elundite normaalse toimimise, välistades trombemboolia arengu, vähendades veresoonte läbilaskvust. Niisiis, "Voluven" võib tilkuda mitu nädalat.

Suure turse korral keskenduvad kliinilised juhised vedeliku eemaldamisele kõhuõõnde operatsiooni teel. Munasarjade probleemide korral saab need eemaldada. Eriti rasketel juhtudel peate kasutama hemodialüüsi ja antibiootikume.

Kergel kujul saate munasarjade hüperstimulatsiooni ravida kodus. Siin on soovitused taandatud tavapärase elurütmi järgimisele. Munasarjade hüperstimulatsiooni korral kehtestatakse spetsiaalne dieet ja vedeliku tarbimine toimub eranditult ajakava järgi.

Enamikul juhtudel on prognoos soodne, kui ravi alustatakse õigeaegselt. Kuid parem on teada, kuidas vältida munasarjade hüperstimulatsiooni IVF-i ajal, et ei tekiks soovimatuid tagajärgi.

Ärahoidmine. Vähendage või lõpetage teatud ravimite ovulatsiooniannus. Võtke embrüo siirdamisega aega, liigutades protokolli järgmisele menstruaaltsüklile. Vältige tsüstide teket ovulatsiooni ajal. Kõik muud toimingud sõltuvad naisest endast, tema elustiilist ja tervisest.

Munasarjade hüperstimulatsioon IVF-iga on tõsine probleem, mis võib saada takistuseks lapse kandmisel. Kuid sellegipoolest ei ole GSN põhjus emaks saamise võimalusest keeldumiseks. Kui tekib hüperstimulatsioon, tuleb see õigeaegselt kõrvaldada.

Munasarjade hüperstimulatsioon (munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom) on günekoloogiline haigus, mille esinemise põhjuseks on hormonaalsete ainete liigne tarbimine, et stimuleerida ovulatsiooni lapse eostamiseks.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom IVF-i ajal on üsna ohtlik patoloogiline protsess, kuna seda iseloomustab suurenenud vere hüübimine, liigne hormoonide tootmine ja munasarjade suurenemine. Tuleb märkida, et munasarjade hüperstimulatsioon võib tekkida kohe pärast IVF-i protseduuri või juba raseduse ajal.

Kliinilist pilti iseloomustab üldine heaolu halvenemine, valu alakõhus, mõnel juhul esineb. Diagnoos viiakse läbi füüsilise läbivaatuse teel, mille käigus kogutakse isiklikku ajalugu, laboratoorseid ja instrumentaalseid uurimismeetodeid.

Ravi viiakse läbi konservatiivsete meetodite ja minimaalselt invasiivsete kirurgiliste sekkumiste abil. Tuleb märkida, et munasarjade hüperstimulatsioon raseduse ajal on ohtlik haigus, kuna seal on suur surmaoht.

Prognoos on oma olemuselt eranditult individuaalne, kuna kõik sõltub patoloogilise protsessi tõsidusest ja patsiendi üldistest tervisenäitajatest.

Etioloogia

Sellise haiguse arengu põhjused on hormonaalsete steroidravimite liigne kogus, mida kasutatakse munasarjade stimuleerimiseks.

Riskirühma kuuluvad naised, kelle kohta kehtivad järgmised näitajad:

• vanus alla 36 aasta;
• ajaloos;
• varasem munasarjade hüperstimulatsioon IVF-i ajal;
• madal kehakaal, asteenilist tüüpi kehaehitus;
• kui pärast protseduuri on folliikulite arv alla 35;
• kuseteede gonadotropiinide kasutamine;
• gonadotroopsete hormoonide suured annused;
• luteaalfaasi progesterooni kasutamine;
• viljatu rasedustsükli areng;
• endokriinsete haiguste, hormonaalsete häirete esinemine isiklikus ajaloos.

Mõnevõrra vähem, kuid siiski on oht sellise patoloogilise protsessi tekkeks, kui:

• on üksikute küpsete folliikulite moodustumine;
• munasarjade reaktsioon stimulatsioonile on nõrk;
• liigne kehakaal;
• isiklik raseduslugu puudub.

Munasarjade hüperstimulatsiooni on IVF-i ajal võimalik vältida, kui protseduur viiakse läbi õigesti ja järgitakse kõiki arstide soovitusi.

Klassifikatsioon

Sõltuvalt raskusastmest eristatakse järgmisi patoloogilise protsessi vorme:

• Hele - see vorm esineb peaaegu alati pärast punktsiooni ja naise üldist seisundit iseloomustab rahuldav.
• Keskmine - kliiniline pilt on rohkem väljendunud, ultraheliuuringul võib kõhuõõnes ilmneda vedelik. Kõige sagedamini klassifitseeritakse see naise seisund mõõdukaks ja kliiniline pilt kestab umbes 10 päeva.
• Raske - moodustunud, munasarjade läbimõõdu suurenemine kuni 25 sentimeetrit, üldist seisundit iseloomustatakse kui rasket. On väljendunud kliiniline pilt.

Eraldi käsitletakse kriitilist staadiumi, kui diureesi praktiliselt ei toimu, patsiendi üldist seisundit iseloomustatakse kui äärmiselt eluohtlikku. Sel juhul on suur surmaoht.

Sümptomid

Kliinilise pildi olemus sõltub patoloogilise protsessi arenguastmest.

Niisiis iseloomustatakse OHSS-i kerget staadiumi järgmiselt:

• alakõhu palpatsiooniga saab tuvastada munasarjad;
• mõõdukalt suurenenud janu;
• tõmbav valu alakõhus;
• ebamugavustunne ja raskustunne kõhus;
• puhitus, kerge pinge.

Patoloogilise protsessi mõõduka raskusega munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi sümptomid on järgmised:

• kõhuvalu võib kiirguda kubemepiirkonda, muutub tugevamaks;
• kõhu suurenemine, mis on tingitud suurest eksudaadi kogusest kõhuõõnes;
• kõhu ümbermõõdu suurenemine, kehamassiindeks võib suureneda;
• iiveldus, millega sageli kaasneb oksendamine;
• kõhulahtisus;
• pearinglus, nõrkus, suurenev halb enesetunne;
• üldine heaolu halvenemine.

Diagnostiliselt tuvastatakse hematokriti peaaegu kahekordne liig.

Patoloogia rasket staadiumi iseloomustab järgmine kliiniline pilt:

• ülalkirjeldatud kliiniline pilt kulgeb rohkem väljendunud kujul;
• vererõhu alandamine;
• kehatemperatuuri tõus;
• suurenenud higistamine;
• hirmutunne, minestamisele lähedane seisund, teadvusekaotus;
• naine on sunnitud võtma ebamugavasse asendisse;
• munasarjade läbimõõt on 12-25 sentimeetrit;
• väliste suguelundite turse;
• päevase uriinierituse kriitiline vähenemine.

Patoloogilise protsessi arengu kriitilisel etapil on samad sümptomid nagu eespool kirjeldatud, kuid raskemal kujul.

Lisaks sellele täiendavad sümptomeid järgmised kliinilised tunnused:

• suurenenud maks;
• vedeliku kogunemine kõhuõõnde - kuni 5-6 liitrit;
• madal vererõhk;
• õhupuudus, pindmine hingamine;
• kiire pulss, suurenenud külm higistamine;
• väljendunud sümptomid ägeda respiratoorse ja.

See naise seisund on tema elule äärmiselt ohtlik, seetõttu tuleb kiiresti osutada arstiabi.

Diagnostika

Diagnostikaprogramm sisaldab järgmisi laboratoorseid ja instrumentaalseid diagnostikameetodeid:

• üldine ja üksikasjalik biokeemiline vereanalüüs;
• üldine uriinianalüüs;
• OGK röntgen.

Diagnostiliste meetmete tulemuste põhjal, samuti võttes arvesse praegust kliinilist pilti, määrab arst edasised ravimeetmed.

Ravi

Ravi sõltub OHSS-i raskusastmest. Nii et kerge vormi korral pole spetsiifilisi ravimeetmeid vaja, piisab arsti üldiste soovituste järgimisest, õigest toitumisest ja voodirežiimi jälgimisest.

Kõigil muudel juhtudel on patsiendi hospitaliseerimine kohustuslik.

Ravi põhineb tavaliselt järgmistel tegevustel:

• vee ja elektrolüütide tasakaalu taastamine;
• plasmapreparaatide, albumiini kasutuselevõtt;
• kõrvaldamine valuvaigistite võtmisega;
• iivelduse ja oksendamise kõrvaldamine.

Fraksipariini manustatakse ka tromboosi vältimiseks. Terapeutilised meetmed määrab arst individuaalselt.

Tüsistused

Munasarjade hüperstimulatsiooni tagajärjed võivad väljenduda järgmistes tüsistustes:

• munasarjade nekroos;
• tsüsti rebend;
• halb munasarjade implantatsioon IVF-is;

OHSS-i raskes ja kriitilises arengujärgus on suur surmaoht. Ennetus seisneb hormonaalsete ravimite kontrollitud manustamises ja patsiendi seisundi jälgimises.

Kas meditsiinilisest vaatenurgast on artiklis kõik õige?

Vastake ainult siis, kui teil on tõestatud meditsiinilised teadmised

Sarnaste sümptomitega haigused:

Pole saladus, et mikroorganismid osalevad iga inimese kehas erinevates protsessides, sealhulgas toidu seedimisel. Düsbakterioos on haigus, mille korral on häiritud soolestikku asustavate mikroorganismide suhe ja koostis. See võib põhjustada tõsiseid mao- ja sooltehäireid.

) hõlmab mitut järjestikust etappi. Esimene etapp on superovulatsiooni stimuleerimine, et naise folliikulites tekiks tavapärasest palju rohkem munarakke. Mitmete folliikulite küpsemine munasarjas saavutatakse spetsiaalsete preparaatide võtmisega. Tavaliselt moodustub pärast nende võtmist 10–12 folliikulit. Loomulikult suurendab samaaegselt küpsete folliikulite arvu suurenemine märkimisväärselt eostamise võimalusi, kuid suurendab ka tootmist, mis toob kaasa teatud tagajärjed. Järgmine etapp on folliikulite punktsioon, munade võtmine. Kolmandas etapis viljastab arst neid "in vitro" spermatosoididega. Kui kõik läheb hästi, valitakse umbes 3-5 päeval välja üks (maksimaalselt kaks) juba moodustunud embrüotest, mis siirdatakse naise emakasse. Ülejäänud embrüod külmutatakse kasutamiseks, kui seekord rasedust ei toimu.

Tundub, et mehhanism on selge ja esmapilgul mitte nii keeruline. Tundub, et noh, naine ei saa rasestuda, ta teeb IVF-i ja kõik! Enamikul juhtudel on see nii. Kuid nagu igal asjal, on ka mündil teine ​​külg. Kahjuks mitte väga meeldiv.

Mis on IVF-i hüperstimulatsioon?

Selgub, et mõnel naisel kutsuvad superovulatsiooni stimuleerimiseks kasutatavad ravimid esile hüperstimulatsiooni sündroomi. Iga naine kogeb seda seisundit omal moel. On ka väga raskeid juhtumeid. Need on eriti levinud naistel, kellel on diagnoositud polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS). Kui naisel diagnoositakse PCOS, peab ta ravimi annust vähendama.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroom on kõige tõsisem ja väga ohtlik komplikatsioon, mis võib tekkida kehavälise viljastamise ajal. Hüperstimulatsioon areneb juba superovulatsiooni staadiumis, kuid reeglina ilmneb see veidi hiljem - pärast selle sisenemist naise emakaõõnde.

Kui munasarjade hüperstimulatsiooniga naine jääb siiski IVF-i tulemusel rasedaks, siis füsioloogiliste hormonaalsete muutuste tõttu on raseda seisund veelgi raskem. Mõnel juhul püsivad hüperstimulatsiooni sümptomid 10 või isegi 12 nädalat. Muide, on kindlaks tehtud, et mida varem on hüperstimulatsioon avaldunud, seda raskem on edasi minna.

Kes võib IVF-i ajal kogeda hüperstimulatsiooni?

Kuigi hüperstimulatsiooni sündroom on haigus, mis on põhjustatud meditsiinilisest sekkumisest, ei saa ükski arst patsiendile absoluutse täpsusega vastata, kas hüperstimulatsiooni sündroom teda ähvardab. Siiski on teatud tegureid, mis võivad kaasa aidata munasarjade hüperstimulatsiooni tekkele. Nende hulgas: alla 35-aastaste naiste geneetiline eelsoodumus (heleda juustega ja mitte täiskõhutundega), polütsüstiliste munasarjade sündroom, suurenenud östradiooli sisaldus veres, allergilised reaktsioonid, a-GnRH kasutamine superstimulatsioon, luteaalfaasi toetamine ravimitega.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sümptomid IVF-i ajal

Hüperstimulatsiooni tekkele võivad viidata mitmed sümptomid, mis sõltuvad haiguse tõsidusest.

Kerge kraad: kerge turse, kõhu mahu suurenemine, raskustunne, valu, nagu menstruatsiooni ajal, sagedane urineerimine. Munasarjade läbimõõt suureneb 5-10 cm-ni.

Keskmine kraad: lisandus iiveldus, oksendamine, isutus, kõhulahtisus, puhitus, kaalutõus. Munasarjad suurenevad 8-12 cm-ni.

Raske aste:õhupuudus, südame rütmihäired, kõrge vererõhk, väga tugev kõhu mahu suurenemine. Munasarjade läbimõõt on üle 12 cm, mõnel juhul ulatub nende läbimõõt 20-25 cm-ni.

Munasarjade hüperstimulatsiooni tüsistused on emakaväline rasedus, munasarja tsüstide rebend, emaka lisandite torsioon. Munasarjade torsioon võib juhtuda, kuna laienenud munasarjad muutuvad väga liikuvaks. Torsioon põhjustab vereringe halvenemist, millele järgneb nekroos (munasarjad surevad). Torsiooniga naine tunneb teravat valu, mis ei taandu kuidagi, vaid, vastupidi, intensiivistub. Sel juhul vajab naine kiiret operatsiooni. Kui pöördumatud protsessid on juba toimunud, on vaja eemaldada kogu munasarja või selle osa.

Munasarjade hüperstimulatsiooni kõige sagedasemad tüsistused on astsiit (vedeliku kogunemine kõhuõõnde) ja hüdrotooraks (vedeliku kogunemine rinnus). See juhtub seetõttu, et vereringest vedelik ei eritu neerude kaudu ega hingamisega, vaid higistub õõnsusse. On ka teisi tüsistusi: verehüüvete teke (kuni trombembooliani), maksa- ja (või) neerufunktsiooni kahjustus.

Munasarjade hüperstimulatsiooni ravi in ​​vitro viljastamises

Enamik arste tunneb seda probleemi ainult praktikas. Mõnikord ei kohta arst kogu oma praktikas midagi sellist.

Praeguseks ei ole hüperstimulatsiooni tekkemehhanism teada, seega puudub spetsiaalne spetsiifiline ravi. Ainus kindel viis terveks saada on rasedusest loobumine. Kuid see pole vaevalt õige väljapääs, kuna just raseduse huvides viidi läbi kehaväline viljastamine, mis kutsus esile munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi. Seetõttu taandatakse haiglas kõik tegevused naise seisundi leevendamisele ja raseduse säilitamisele.

Hüperstimulatsiooni sündroomi kerge vormi korral ravimeid ei kasutata. Naisele määratakse rahu ja õige toitumine, mis tagab rikkaliku joomise, täieliku ja tasakaalustatud toitumise. Naine peaks jälgima oma kehakaalu ja igapäevast uriini kogust.

Munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi mõõduka ja raske vormi korral kodune ravi ei toimi. Naine paigutatakse haiglasse. Haiglas jälgitakse tema hingamist, südame-veresoonkonna, maksa, neerude tööd. Jälgige elektrolüütide tasakaalu (kõhu suurus, kaal, diurees). OHSS-i raviks kasutatakse ravimeid, mis vähendavad kapillaaride läbilaskvust, samuti neid, mida kasutatakse trombemboolia ennetamiseks.

Rasketel juhtudel, tsüstide rebenemise ja sisemise verejooksuga, tehakse naisele kõhuõõne punktsioon ja operatsioon.

Pärast IVF-i viimast etappi - embrüo siirdamist - on vaja hoolikalt jälgida naise seisundit. Talle on ette nähtud rahu ja keelatud seksuaalsuhted abikaasaga. Mõnikord võib pärast embrüo siirdamist naisel tekkida põletikuline protsess.

Iga abielupaar, kes unistab lapsest, kuid kogeb teel unenäo poole mitmesuguseid raskusi, kogeb tugevat emotsionaalset stressi. Kui täheldatakse tõsiseid tüsistusi, on võimalik psühholoogiline stress. Mõned naised kardavad näiteks, et stimuleerivate ravimite kasutamine kutsub esile munasarjavähi. Kuid tegelikult on uuringud näidanud, et selliste ravimite võtmise ja munasarjavähi (samas, nagu ka teiste organite) vahel puudub seos.

Eelkõige selleks Olga Rizak