Какъв жилищен комплекс. Симптоми на жлъчнокаменна болест. Признаци на жлъчнокаменна болест, лечение. Хирургично лечение на холелитиаза

Доста често срещано заболяване днес се нарича холелитиаза.

Не е изненадващо, че болестта се споменава от древни времена, като се започне от Ренесанса. Това е заболяване, при което се появяват камъни в жлъчния мехур или черния дроб и жлъчните пътища.

Често се появява камък в жлъчния мехур, но много по-рядко се появява в каналите и в жлъчния мехур едновременно. Заболяването се проявява при общи метаболитни нарушения, както и при застой на жлъчката и възникване на инфекции.

Камъните често съдържат холестерол, така че основният фактор е влошаването на метаболизма на холестерола, което води до повишаване на холестерола в жлъчката и кръвта. Този фактор е очевиден, тъй като камъни в жлъчката, атеросклероза, наднормено тегло, както и при други заболявания с повишено количество холестерол в организма.

Повече от 80% от холестерола в телата ни се появява в черния дроб. Създаден от тялотоХолестеролът се разпределя в жлъчката само под формата на мицели, генерирани от жлъчна киселина и фосфолипиди. Когато количеството на жлъчните киселини и фосфолипидите намалява, се появява литогенна жлъчка, собствените й характеристики се влошават и се появяват холестеролни кристали.

IN в добро състояниеС помощта на фосфолипиди и жлъчни киселини холестеролът остава под формата на разтворено вещество. Когато количеството на тези вещества в тялото намалее значително, холестеролът може да се утаи.

Често при повишено тегло има повишена секреция на холестерол. Литогенността на жлъчката, т.е. нейната склонност към образуване на камъни, се проявява при неправилно хранене, влошаване на метаболизма, както и при първоначално предразположение на организма. Холестеролът в кръвта се повишава по време на бременност, хипотиреоидизъм, диабет и др хормонален дисбаланс.

Инфекциозните фактори също са от значение, тъй като възпалението от различно естествожлъчният мехур нарушава химическия колоиден състав на жлъчката, което причинява утаяване на калций, билирубин и холестерол.

IN европейски държавизаболяването се открива при една трета от жените и една четвърт от мъжете. По-често холелитиазасе отнася за жени със затлъстяване над 60 години.

Класификация

Има следната класификация на заболяването.

1. 1) Първи етап, наречен предстоун или инициал. Характеризира се с разнородна гъста слуз; създаването на жлъчна утайка, когато се образуват микролити или замазка жлъчка: тяхната комбинация.
2. 2) На втория етапкамъните се образуват директно. Те се намират: в жлъчния мехур, в жлъчните или чернодробните пътища. По броя на камъните: единични или множествени. Състав: пигмент, холестерол и смесен. Според хода: латентен ход, с присъствие на всички клинични признаци, диспептична форма, със скрити симптоми на други заболявания.
3. 3) Трети етап– рецидивираща хронична форма на заболяването.
4. 4) Четвърто- поява на усложнения.

Навременното диагностициране на заболяването позволява компетентна профилактика на образуването на камъни. Диагностиката на втория етап позволява да се определи точна терапия или операция. На третия етап в задължителенпри липса на противопоказания се препоръчва операция.

Откъде идват камъните?

Основните провокиращи фактори за холелитиаза са следните:

• недохранване или не правилното хранене.
• Нередовно хранене.
• гладуване.
• храна, която е твърде мазна и трудно смилаема.
• заседнала и неподвижна работа.
• проблеми с панкреаса.
• състояние на бременност.
• предразположение към заболяването, особено от страна на майката.
• използване хормонални лекарства(контрацептиви).
• постоянен запек (вижте).
• анатомични промени в жлъчния мехур - сраствания, белези.

Симптоми на жлъчнокаменна болест

Първите симптоми на холелитиаза, на които трябва да обърнете специално внимание, са гадене, усещане за тежест и др. В допълнение, пациентът може да се притеснява от оригване.

При преминаване на камък в жлъчните пътища от жлъчния мехур може да се появят колики. Жлъчните колики се провокират от грешки в диетата, когато човек яде голям броймазнини или пържена храна. Пациентът ще се почувства бърз режеща болкав дясната част на хипохондриума болката може да се премести в гърба, дясна ръкаили ключица. Пациентът изпитва повръщане, което не води до подобрение, както и гадене и горчивина в устата.

Ако пациентът има камъче относително малки размери, той може веднага да влезе в дванадесетопръстника, преминавайки през жлъчните пътища. В този случай пристъпът на жлъчна колика преминава, камъкът преминава с изпражнения.

Диагностика на холелитиаза

Ехографското изследване определя и активността на пикочния мехур. Как вървят изследванията? Изследването на жлъчния мехур е необходимо на празен стомах, както и след холеретичното първо хранене. Ако ходът на жлъчнокаменната болест е сложен, ултразвукът ще помогне да се анализират етапите на увреждане на стената на жлъчния мехур и пространството около него.

В допълнение, рентгеновите методи се използват за диагностициране на холелитиаза, компютърна томография. Последният тип диагноза е информативен като допълнително изследване. Томографията се използва за оценка на състоянието на околната тъкан. жлъчен мехури канали.

Холедохолитиазата се диагностицира най-добре чрез ERCP, когато трансабдоминалните ултразвукови сканирания не дават ясна картина на подозирана холедохолитиаза. Въпреки това, тъй като ERCP или ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография най-често не могат да открият малки камъни в жлъчния мехур, ендоскопската ултразвук се нарича най-оптималното и подходящо изследване.

Лечение на холелитиаза

Консервативни методилечение на холелитиаза е подходящо, когато пациентът кандидатства за начална фаза, тоест предстоун. На този първи етап се използват: редовна физическа активност, нормален хигиенен режим, правилно хранене на малки порции, подобряване на потока на жлъчката с помощта на лекарства, предотвратяване на появата на наднормено тегло, премахване на лошите навици.

В зависимост от формата на камъните и състоянието на жлъчните камъни се използват препарати с жлъчни киселини и хепабен. При малки камъни (до 2 mm) се използват лекарства с хенодеоксихолева киселина. Те обаче не са много ефективни, тъй като при повече от половината пациенти камъните се появяват отново. За стимулиране на жлъчните киселини се използват зиксорин и фенобарбитал с курс от един месец до 7 седмици.

В края на курса пациентите се подлагат на тестове. Има нормализиране на спектъра на жлъчните киселини и билирубина. За профилактика Lyobil се предписва в курс от 3 седмици. Хенофалк и хенохол са лекарства, използвани за разтваряне на холестеролни камъни. С лечението литогенността на жлъчката намалява и камъните изчезват за около година.

Ударно-вълновата холелитотрипсия е терапия, която включва раздробяване на големи камъни на малки фрагменти с помощта на ударни вълни. Допустимо при нормална контрактилност на жлъчния мехур. Когато камъните се натрошат на малки парчета, те се отделят сами с изпражненията. Терапията се провежда под анестезия. Методът е безболезнен и се понася добре от пациентите.

В някои случаи оптималното лечение на жлъчнокаменната болест е операцията. Показания за извършване на операциятасервирам:

• наличието на малки и големи камъни, които заемат повече от една трета от обема в жлъчния мехур;
• инвалидизиран жлъчен мехур;
• жлъчен панкреатит;
• постоянни атаки на жлъчни колики;
• влошаване на функцията на свиване на жлъчния мехур;
• наличие на синдром на Mirizzi;
• холангит или холецистит;
• фистули, перфорации;
• водянка;
• влошаване на проходимостта на жлъчния мехур.

Жлъчните камъни се отстраняват по 2 основни начина: чрез лапароскопска холецистектомия и класическа холецистектомия. Първият метод се извършва с въвеждането на коремна областпрез малки отвори на специални инструменти.

Тази операция е минимално травматична и след нея не се забелязват белези. Възстановяването на нормалния ви начин на живот с лапароскопска холецистектомия е много по-бързо. В сравнение с класическата форма на холецистектомия, времето, необходимо за хоспитализация, е намалено до 5 дни.

Докато класическата операция включва по-голям и по-дълбок коремен разрез. След намесата на хирурзите остава шев.

Или холелитиаза– заболяване на жлъчния мехур, придружено от образуване на камъни в неговата кухина или жлъчните пътища. Обикновено протича безсимптомно или придружено от различни клинични прояви.

Жлъчнокаменната болест е широко разпространена в целия свят и заема водещо място сред другите патологии на човешката храносмилателна система. Има ясна диференциация на заболяването по пол – жените боледуват 2 пъти повече от мъжете. Освен това майките с много деца по-често страдат от камъни в жлъчния мехур или неговите канали, които възникват поради недостатъчно изпразване на жлъчката през последните триместър на бременността. При 1/3 от многораждалите жени се откриват характерни симптоми на заболяването.

Класификация на холелитиазата

1) Начален (физикохимичен) - предкаменен стадий, характеризиращ се с промени в състава на жлъчката.
2) Безсимптомно носителство на камъни - наличие на камъни в жлъчния мехур, които не се проявяват с никакви усложнения или симптоми.
3) Клинични прояви на заболяването, показващи развитието на хронична или остра формавъзпаление на жлъчния мехур.

В някои случаи се включва четвъртият стадий на жлъчнокаменната болест, придружен от развитие на съпътстващи усложнения.

Причини за образуване на камъни

1. Нарушение в процеса на отделяне на жлъчка, водещо до нейното пренасищане с холестерол, удебеляване и образуване на кристали.
2. Липса на изтичане на жлъчката в резултат на запушване на жлъчните пътища, клапите на Оди, панкреаса и жлъчните пътища, тънко черво, което е съчетано с нарушена чревна подвижност.
3. Промени в чревната микрофлора, свързани с прекомерно размножаване и натрупване на бактерии в илеум, с последващо повишаване на налягането в дванадесетопръстника.
4. Нарушение на процеса на храносмилане и усвояване хранителни вещества, създавайки предпоставки за развитие на билиарен панкреатит.

Важен фактор, влияещ върху хода на жлъчнокаменната болест, е наследствената предразположеност, напреднала възраст, диабет, лошо хранене, приемане на лекарства, затлъстяване, бременност, възпалителни заболяваниячервата, липса на физическа активност, бърза загубатегло, хроничен запеки т.н.

Видове камъни в жлъчката

хомогенен– пигмент (билирубин), холестерол и варовик;
смесен– ядрото се състои от органично съединение, а черупките са изградени от слоеве жлъчен пигмент, калциеви соли и холестерол (до 80% от всички камъни);
комплекс– ядрото съдържа холестерол, калциеви обвивки, билирубин, холестерол (10% от случаите).

Усложнения на жлъчнокаменната болест

Остър холецистит;
обструктивна жълтеница;
холедохолитиаза;
холангит;
хроничен панкреатит.

Холецистектомията, операция за отстраняване на жлъчния мехур, също може да бъде усложнена от постхолецистектомичен синдром, който влошава качеството на живот на пациента. Клиничните прояви на синдрома включват коремна болка, горчивина в устата, диария, гадене, подуване на корема и повишена телесна температура. Понякога пациентите изпитват пожълтяване на кожата и склерата на очите.

Симптоми на жлъчнокаменна болест

Диагностика на жлъчнокаменна болест

1. Медицински преглед на пациента за идентифициране характерни симптомизаболявания на жлъчния мехур, напрежение и болезненост на кожата в коремната област, наличие на кожата жълти петна, общо пожълтяване на кожата и склерата на очите. В същото време се изучава медицинската история
2. Биохимичен кръвен тест за определяне високо съдържаниехолестерол, билирубин, алкална фосфатаза, аланин или аспарагинова аминотрансфераза в нейния серум.
3. Провеждане общ анализкръв за определяне на броя на ESR и левкоцитите, показващи наличието неспецифично възпалениев организма.
4. Използването на холецистография за откриване на увеличен жлъчен мехур и наличие на варовити отлагания по стените му.
5. Ултразвуково изследване на коремната кухина за откриване на камъни в жлъчния мехур, получаване на допълнителна информация за състоянието на жлъчните пътища, черния дроб и панкреаса.
6. Изпълнение обикновена рентгенова снимкаоргани коремна кухинаили холангиография: ендоскопска ретроградна, ядрено-магнитен резонанс, перкутанна трансхепатална или интраоперативна, ако има съмнение за наличие на камъни в жлъчните пътища.

Ако резултатите от ултразвука са отрицателни, се използва микроскопско изследване на жлъчката, събрана по време на ендоскопия. Откриването на холестеролни кристали в него показва наличието на камъни в жлъчния мехур или неговите канали. Наличието на пигментни гранули не е толкова важен фактор при диагностицирането на жлъчнокаменната болест.

Лечение на жлъчнокаменна болест

1. Диета, балансиран в количеството на растителни мазнини и протеини. В същото време на пациентите не се препоръчва да консумират висококалорични пикантни и пикантни храни, съдържащи големи количества холестерол и рафинирани въглехидрати. За да предотвратят киселинността, менюто им включва млечни продукти и продукти от брашнои зърнените ястия са ограничени. Спазването на диета намалява вероятността от спазми на жлъчния мехур, които могат да причинят миграция на пясък и малки камъни. Ако пациентът има обостряне хроничен панкреатит, предписва се пълно гладуване и пиене на вода, впоследствие частично и чести храненияна час, с изключение на пикантни, кисели, пушени и пържени храни.

2. Лекарствена терапия . Ако пациентът има противопоказания за операция или отказва операция, се предписват лекарства, съдържащи жлъчни соли. Таблетките трябва да се приемат през устата, както е предписано от Вашия лекар. Ефективността на лечението е 80-100%, ако камъните са с кръгла форма, холестеринов характер, размер не повече от 10 мм и имат гладка повърхност. Въпреки това, такава терапия не се препоръчва, ако пациентът има големи пигментни камъни с диаметър над 20 mm, както и чести и тежки пристъпи на жлъчна болка.

По споразумение с пациента се предписва еднократна доза урсодезоксихолева киселина (Ursosan). дневна дозадо 900 мг. Странични ефектиса доста редки и представляват само 5%. Лекарството се приема до пълното разтваряне на камъните до 12 месеца и продължава да се използва в продължение на 3 месеца, за да се предотврати рецидив.

Когато холелитиазата се усложнява от пристъпи на холецистит и нарушение чревна микрофлораПриложи антибактериална терапия. Лекарства като ципрофлоксацин, цефуроксим, цефотаксим, имипенем се използват в комбинация с антибактериални лекарства: тетрациклин, рифампицин, изониазид. Задължително е използването на пробиотици, които стимулират растежа на чревната микрофлора. За нормализиране на храносмилането и усвояването на хранителните вещества се предписват буферни антиациди и ензимни препарати.

На всеки десет години броят на хората, страдащи от жлъчнокаменна болест, се удвоява.
- 25% от жените и 10% от мъжете, живеещи в северозападните райони на Русия, имат камъни в жлъчката.
- 25% от жените на 40 години страдат от жлъчнокаменна болест.
- 50% от хората над 70 години са диагностицирани с жлъчнокаменна болест.
- Жлъчнокаменната болест се наблюдава най-често при деца, навършили училищна възраст.

В някои страни екстракорпоралната терапия се използва за раздробяване на камъни. литотрипсия с ударна вълна. Малки фрагменти от камъни се разтварят с помощта на литолитична терапия, при която перорално приложениежлъчни киселини.

Профилактика на жлъчнокаменна болест

Систематичен стрес от упражнения;
ограничаване на употребата на алкохол и тютюнопушенето;
правилно и балансирана диета, включително протеини, растителни мазнини, зелен чай, зрели и сладки плодове, билки, сушен хляб, варено пиле, сурови пюрирани зеленчуци.

Необходимо е да се храните редовно, поне 4-5 пъти на ден, тъй като по-рядките хранения допринасят за стагнацията на жлъчката, нейното удебеляване и образуването на камъни. Дългите паузи (над 4 часа) между традиционната закуска, обяд и вечеря трябва да бъдат допълнени с пиене на чай, сок, компот или кефир. Пържени храни, бобовите растения, чесънът, лукът и репичките са напълно изключени от диетата. Препоръчва се всички ястия да се приготвят от задушени, печени или варени храни.

Традиционни методи за лечение на холелитиаза

За предотвратяване на по-нататъшно обостряне на заболяването се използва шипка, която помага за разтварянето на камъни в жлъчката. Топла отвара от корените му се приема 3-4 пъти на ден в продължение на един месец. Курс на лечениешипка се повтаря след 1-1,5 седмици.

Изключително разнообразен народни рецепти, помагайки при силна болкав областта на жлъчния мехур и комбиниране на мед и различни билки, като маточина, зърнастец, безсмъртниче, шипка, жълтурчета. Прецедени билкова отварапие се топла с 1 чаена лъжичка мед. Лечение на жлъчнокаменна болест народни начинитрябва да се извършва с разрешение на лекуващия лекар и само като допълнителна терапевтична помощ.

Жлъчнокаменната болест се нарича още холелитиаза. Жлъчният мехур или неговите канали навлизат в патологично състояниес това заболяване поради образуването на камъни в тях. Това са скални отлагания, популярно наричани камъни. Но, разбира се, не е правилно да ги сравняваме с естествени камъни. Те не идват отвън, а се образуват самостоятелно и се отлагат вътре в човек по няколко причини. Холелитиазата е опасна и носи със себе си сериозни проблемиздраве, болезнени усещания, усложнения, генерира вторични патологии. Колкото по-скоро обърнете внимание на симптомите и отидете на лекар, който диагностицира и започне лечението на заболяването, толкова по-добре ще бъде възможно да се избегне хирургическа намеса за отстраняване на камъни и последствията от тяхното образуване.

Природата е създала човешкото тяло по най-мъдрия начин. Всичко в него е единна стройна система, която, ако функционира нормално, не създава проблеми или поводи да мислите за здравето си. Но когато човек почувства болка, това е сигнал за проблем, някаква неизправност, която тялото изпраща на мозъка, за да предприеме действия, които могат да се отърват от проблема.

важно! Лекарите наричат ​​основния и първи симптом на холелитиазата болка, а именно внезапна колика, която се локализира в дясната страна под ребрата. Но това е признак на спешна оперативна ситуация, когато камъните са се преместили и са създали патогенен фокус. Всичко започва на етапа на малки образувания с горчивина в устата, тежест в корема, започваща отдясно, и преходно чувство на гадене.

Горчивината в устата е един от първите признаци на холелитиаза

По каква причина внезапно се появяват камъни в добре работещ, нормално функциониращ организъм и защо се натрупват в жлъчния мехур?

Основната причина е нарушение на метаболитните процеси. Нарушава се метаболизмът на калций, протеини, билирубин, холестерол и др. Участниците в тези метаболитни процеси, които не се разтварят в жлъчката, се натрупват в нея. Там те, закрепени една за друга, се превръщат в монолитно съединение, което с времето се втвърдява под натиска на все повече пристигащи и полепнали по него частици.

важно! Когато микроскопичните частици образуват камъни, те могат да достигнат наистина огромен размер, спрямо размера на съда им – жлъчния мехур – пет сантиметра.

Статистически, образуването на камъни в жлъчката се среща при всеки седми човек, а жените са два пъти по-податливи на тази патология от мъжете. Телата им съдържат повече естрогени, които инхибират освобождаването на жлъчни хормони.

Естрогените са хормони, които стимулират стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур.

В допълнение към бавното изтичане на жлъчката, ниската подвижност и предимно статичен начин на живот, при който всичко е потиснато, могат да провокират растежа на камъните. метаболитни процеси. Също така постоянна употреба Вредни хранисъздава натрупвания на холестерол, което значително увеличава вероятността от образуване на камъни.

Конкрементите се разделят на четири вида, в зависимост от компонентите.

За бележка! Въпреки че образуванията са малки (и варират от 0,1 mm), те лежат тихо на дъното на жлъчния мехур и собственикът дори не знае за тяхното съществуване.

Ако той (или тя) има късмет, ще може да почувства горчивина, тежест и гадене след хранене. ранна фазаобразуването на камъни, преди да бъдат обрасли с утайки, достигат големи размери и започват да се движат по тесни канали, причинявайки непоносима болка.

Признаци и диагноза

И така, когато камък или няколко от жлъчния мехур решат да излязат (под натиска на жлъчката), той се изпраща по единствения достъпен път - жлъчния канал. Устието на канала е тясно и парадоксът е в това малък камък, които биха могли да преминат през него без проблеми, ще останат на дъното на балона, докато нарасне до определен размер. Едва тогава обемът и теглото му ще започнат да пречат на жлъчното съдържимо и ще се опитат да „окажат натиск“ върху зъбния камък, изхвърляйки го навън.

Какво се случва с канала, когато попадне твърд предметс обем по-голям от ширината на прохода? Разбира се, каналът ще се запуши.

Помежду си лекарите наричат ​​тази ситуация „каменно падане“. Ако е започнала, болката все още може да спре и да се върне, но ще се засили и ще зачести, докато стане непрестанна.

важно! Ако изтичането на жлъчката е напълно блокирано, без да се окаже помощ на пациента, панкреасът скоро ще се възпали (ще започне Панкреатит), самият жлъчен мехур (името на патологията е холецистит), а също и форми обструктивна жълтеницас всички последствия.

Диагностични методи

Докато пациентът не страда от болка под формата на колики, е доста трудно да се диагностицира холелитиазата по око. В крайна сметка гаденето и тежестта в стомаха са симптоми на много заболявания, дори и тези, които не са свързани със стомашно-чревния тракт. Горчивината в устата също може да бъде причинена от повече от една патология. Дори коликите вдясно не показват сто процента холелитиаза. Как можете да разберете за наличието на камъни? С помощта на ултразвук.

внимание! Първичните камъни, които не се виждат на ултразвук в началния етап, могат да бъдат открити само при вземане на жлъчка за биохимичен анализ.

Ултразвук или флуороскопия на коремната кухина (ако ранна диагностикапоследната процедура - с въвеждането на контраст) ще даде отличен резултати ще помогне за откриване дори на малки камъни.

И ако по някаква причина тези два вида изследвания не са налични, днес има алтернатива - специално проучване, наречена холедохоскопия. На него лекарят ще види камъните със собствените си очи, ще определи техния размер и местоположение с точност до една десета от милиметъра, а също така ще информира пациента колко е необходимо да се оперира, за да се отстранят камъните.

Холедохоскоп - устройство за провеждане на холедохоскопия

За бележка! Мнението на хирурзите по отношение на камъните е ясно - отстранете ги във всеки случай. Повечето лекари с терапевтична специалност смятат, че е по-добре да не докосвате камъни в жлъчката, стига да се държат спокойно.

Няма симптоми - няма лечение? Не е съвсем така. Възможно е и е необходимо да се лекуват камъни. По-точно, камъните не могат да бъдат лекувани, но могат да бъдат смачкани, разтворени или отстранени по по-малко инвазивен начин от операцията.

Как да отървете пациента от камъни

Хирурзите смятат, че премахването на камъните на пациента консервативни методиняма смисъл. Това отнема много време, не винаги е ефективно, е изпълнено със странични ефекти, най-важното, с камъни голяма вероятностще расте отново.

Тоест по принцип се предлагат два начина. Ако се открият камъни, но техният размер е малък и не дават симптоми, препоръчително е да не обръщате внимание на тяхното присъствие, като същевременно спазвате диета и следите размера им, за да забележите увеличаването им във времето, застрашаващи здраветотърпелив. Тази ситуация може да продължи години и дори десетилетия.

Вторият начин, ако е започнало „каменно падане“, е пълното отстраняване на целия жлъчен мехур.

Има ли живот без жлъчен мехур? Днес медицината отговаря: „да“, но нейните представители по този въпрос са разделени на два лагера. Много хора смятат, че съвременният човек не се нуждае от жлъчен мехур. И въпреки че се отдалечава, заедно с камъните и каналите там, извънредни ситуации, например в началото остър холецистит, която предстои да се развие в перитонит, възпалителенцелия перитонеум, или с пълно запушване и бързо развитие Панкреатит, можете да живеете без жлъчен мехур.

Освен това животът и здравето на пациента ще останат пълноценни при редовно хранене. Не, няма да ти трябва специални диетии строги режими.

Редовното хранене е ключът към трайното отстраняване на жлъчния мехур

За бележка! Нашите примитивни предци не са имали хладилници и супермаркети. Те получавали храна само при успешен лов, а това не се случвало всеки ден. И ако са пълни, съответно нередовно. Но в деня на успешен лов те ядоха „за бъдеща употреба“. Ето защо е необходим жлъчният мехур - да съхранява жлъчката в "резервоар" до момента, в който е необходима за смилането на храната (мазнини и протеини).

Тъй като днес човек може лесно да си позволи да не яде „за бъдеща употреба“, жлъчката може да се освобождава директно от черния дроб в малки дози постепенно, извършвайки непрекъснат храносмилателен процес.

Вторият „лагер” е категорично против отстраняването на пикочния мехур без опасност за живота на пациента. Те вярват, че жлъчният мехур играе жизненоважна роля в храносмилателния процес. Това е вярно, органът натрупва жлъчка и я хвърля на части в червата и стомаха, за да осигури процеса на храносмилане. Без пикочен мехур жлъчката ще тече директно, концентрацията й ще бъде по-течна, храната ще се смила по-малко ефективно, което в крайна сметка ще доведе до стомашно-чревни заболявания.

Възможности за лечение

Като оставим настрана хирургическите радикални начини, остават още няколко варианта за справяне с камъните.

Таблица. Нехирургични методи за лечение на холелитиаза.

Във всички случаи, с изключение на първия, камъните почти сигурно ще израснат отново. И пациентът, изтощен от борбата с камъните, рано или късно ще се съгласи на операция за изрязване на жлъчния мехур.

За бележка! В случай на операция за отстраняване на жлъчния мехур, най-добре е да изберете лапароскопия. С него се пробива предната коремна стена(т.е. тъканта не се разрязва), а чрез тези пробиви се отстранява жлъчният мехур с цялото му съдържание. Практически няма следи, заздравяването протича бързо.

Профилактика и усложнения

Развитието на холелитиаза е изпълнено с редица усложнения.

Какво е най-добре да направите? Нямайте камъни или ги имайте, но те са малки и се опитайте да предотвратите тяхното нарастване до размер, при който ще трябва да бъдат отстранени заедно с мехура. За да направите това, е необходимо да се ангажирате с превенцията на холелитиазата.

важно! Ако имате малки камъни, не трябва да го приемате под никаква форма. холеретични лекарства, не само лекарства, но и билкови лекарства. Те със сигурност ще предизвикат миграция на камъни и усложнения. Не трябва да пиете и минерална вода.

Превантивните мерки включват:

Като цяло няма нищо ужасно или трудно в спазването на горното предпазни меркиНе. Това е норма здрав човеккъм които трябва да се придържа, ако не иска да има не само камъни в жлъчката, но и много други заболявания. В крайна сметка поддържането на здравето не е най-високата цена, която трябва да се плати, за да не бъдете изправени един ден пред дилемата: да живеете с жлъчен мехур, пълен с камъни или без него.

Видео - GSD: симптоми

Жлъчнокаменната болест (GSD) е мултифакторно и многостепенно заболяване, характеризиращо се с нарушен метаболизъм на холестерола и/или билирубина с образуване на камъни в жлъчния мехур и/или жлъчните пътища.

GSD е едно от най-често срещаните човешки заболявания. Тя се нарежда на трето място след сърдечно-съдови заболяванияИ захарен диабет.

IN развити страниХолелитиазата се открива средно при 10-15% от възрастното население. В Русия, сред различните изследвани популации, разпространението на холелитиазата варира от 3-12%.

При жените холелитиазата се среща 3-4 пъти по-често, отколкото при мъжете. Заболеваемостта както при мъжете, така и при жените постепенно нараства с напредването на възрастта, достигайки максимум на 60-годишна възраст. Сред децата честотата на откриване на холелитиаза е около 5%. Зависи от химичен съставразпределя

Има 3 вида жлъчни камъни - холестеролни (съдържание на холестерол 70% или повече), черни пигментирани и кафяви пигментирани. Холестеролните и черните пигментни камъни се образуват предимно в жлъчния мехур, а кафявите – в жлъчните пътища. Разпространението на тези видове камъни варира значително според страната. В Европа и Русия 80-90% от пациентите имат холестеролни камъни.

Етиология

GSD е мултифакторно заболяване. За образуване на жлъчни камъни и прогресия на заболяването необходимо условиее едновременното съществуване и дълго действие 3 фактора: пренасищане на жлъчката с холестерол, дисбаланс между пронуклеиращи и антинуклеиращи фактори, намалена евакуационна функция на жлъчния мехур.

Пренасищане на жлъчката с холестерол.Този фактор се причинява от излишното му производство или дефицит на жлъчни киселини. Наследствената предразположеност също има значение. Рискът от образуване на жлъчни камъни е 2-4 пъти по-висок при лица, чиито роднини страдат от холелитиаза. Важен рисков фактор за развитието на холелитиаза е наднорменото телесно тегло. Затлъстяването е придружено повишен синтези отделяне на холестерол в жлъчката. Яденето на храни с високо съдържание на холестерол повишава нивото му в жлъчката. Храните с ниско съдържание на фибри забавят чревния транзит, което от своя страна насърчава повишена абсорбциявторични жлъчни киселини, което води до повишени литогенни свойства на жлъчката.

Използване орални контрацептививоди до повишени литогенни свойства на жлъчката. При жените, използващи контрацепция, камъните в жлъчката се появяват 2 пъти по-често. Приемът на естроген-съдържащи лекарства по време на менопаузата увеличава риска от образуване на камъни в жлъчката 2,5 пъти. Литогенните свойства на жлъчката се влияят и от приема на други лекарства. По този начин клофибратът увеличава отделянето на холестерол и повишава литогенните свойства на жлъчката. Лечението с октреотид (Сандостатин) при пациенти с акромегалия води до пренасищане на жлъчката с холестерол, намаляване на двигателна активностжлъчния мехур и образуването на жлъчни камъни при 13-60% от пациентите.

Протичането на редица заболявания е придружено от холелитиаза. При цироза на черния дроб жлъчните камъни се откриват при 30% от пациентите. При PBC камъни в жлъчните пътища (обикновено пигментирани) се срещат при 39% от пациентите. Предполага се, че хората с HbsAg имат повишен рискобразуване на жлъчни камъни. Заболявания на тънките черва с локализация патологичен процесв терминалния отдел водят до нарушаване на ентерохепаталната циркулация на жлъчни киселини и като следствие до дисхолия. Така при болестта на Crohn с преобладаваща локализация в крайната част на тънките черва честотата на образуване на камъни достига 26,4%. В същото време няма разлика в честотата на образуване на жлъчни камъни при мъжете и жените, както и възрастовата зависимост, характерна за холелитиазата. Степента на риск от образуване на камъни се влияе от местоположението и степента на резекция на тънките черва за различни заболявания. Субтоталната и тоталната хемиколектомия също повишават риска от образуване на камъни в жлъчката. При тежък синдром на малабсорбция (целиакия ентеропатия, резекция на тънките черва, болест на Crohn и др.) Всички основни видове метаболизъм се променят, включително абсорбцията на жлъчни киселини, което допринася за образуването на камъни.

Фактори, допринасящи за утаяването на холестерола и образуването на кристализационно ядро.Матрицата за образуване на камъни са жлъчни протеини, холестерол или билирубинови кристали. Един от най-значимите и идентифицирани пронуклеатори е муцин-гликопротеиновият гел. Трябва да се отбележи, че нормално муцинът се секретира постоянно от лигавицата на жлъчния мехур, но неговата секреция се увеличава в присъствието на литогенна жлъчка. Протеините, които ускоряват утаяването на холестерола, в допълнение към муцина, включват N-аминопептидаза, кисел α1-гликопротеин, имуноглобулини, фосфолипаза С; към антинуклеаторите - аспирин и други НСПВС. Аполипопротеините А1 и А2 забавят отлагането на холестерол. В този случай загубата на тегло е придружена от увеличаване на съдържанието на муцин и калций в жлъчката на жлъчния мехур и по този начин допринася за образуването на камъни в жлъчката.

Фактори, водещи до нарушаване на основните функции на жлъчния мехур (свиване, абсорбция, секреция и др.).В жлъчния мехур жлъчката се концентрира поради абсорбцията на Na+, Cl-, HCO- от лигавицата. В същото време стената на жлъчния мехур е практически непропусклива за билирубин, холестерол и жлъчни киселини, в резултат на което жлъчката се уплътнява и концентрацията на основните й компоненти се увеличава 5-10 пъти. При запазена съкратителна функция на жлъчния мехур съдържанието му се изпразва непрекъснато, включително от жлъчен утайка (БС), което може да провокира образуването на жлъчни камъни. Стагнацията на жлъчката в жлъчния мехур, при запазване на нейната концентрационна функция, значително увеличава риска от образуване на камъни. Изпразването на жлъчния мехур е трудно поради метеоризъм, бременност, както и намаляване на чувствителността и броя на рецепторите към холецистокинин, мотилин и други стимуланти на двигателната активност, което се отбелязва при хроничен и ксантогрануломатозен холецистит, холестероза на жлъчния мехур. С възрастта чувствителността на рецепторния апарат на жлъчния мехур към различни стимуланти, включително холецистокинин, намалява.

Патогенеза на образуването на холестеролни камъни

Пренасищането на жлъчката с холестерол е резултат от нарушение на сложни биохимични процеси, основният от които е повишаване на активността на хидроксиметилглутарил-коензим А редуктаза (HMG-CoA редуктаза), което води до увеличаване на синтеза на холестерол или намаляване в активността на холестерола 7α-хидроксилаза, което води до намаляване на синтеза на жлъчни киселини Тези 2 ензима се считат за ключови в билиарната литогенеза. Холестеролът е неразтворим в водна средаи се екскретира от черния дроб под формата на смесени мицели (в комбинация с жлъчни киселини и фосфолипиди), които са водоразтворими. Смесените мицели са в състояние да поддържат холестерола в стабилно състояние. Когато жлъчката е пренаситена с холестерол, целият холестерол не може да бъде транспортиран под формата на смесени мицели. Излишъкът му се транспортира във фосфолипидни везикули, които са нестабилни и лесно се агрегират и такава жлъчка се нарича литогенна. В този случай се образуват големи многослойни мехурчета, от които се утаяват кристали холестерол монохидрат, създавайки основата за образуването различни опции BS. В допълнение към кристалите на холестерол монохидрат, BS може да съдържа калциеви соли - калциев билирубинат, калциев карбонат и фосфат, муцин-гликопротеинов гел и други компоненти. Ако условията за холелитиаза продължават, с времето се образуват камъни в жлъчката. Скоростта на растеж на камъните е 3-5 mm годишно, а в в някои случаии още.

Класификация на холелитиазата

Широка употреба ултразвуков методизследването (ултразвук) допринесе за откриването на холелитиаза в ранен стадий преди камъни. въпреки това практическо приложениеЗа съжаление, тези постижения на клиничната гастроентерология не бяха открити. Една от причините е липсата клинична класификация, което би подчертало началните стадии на заболяването.

Първият, най-значим опит за идентифициране на началните етапи на заболяването е направен в класификацията на холелитиазата, предложена през 1974 г. от D. M. Small, в която 3 от 5-те етапа могат да бъдат определени като предкаменна. Въпреки това класификацията, поради своята сложност, не се използва в клиниката и има повече теоретично, отколкото практическо значение.

По-удобно за клинично приложениеКласификацията на холелитиазата е предложена от Х. Мансуров през 1982 г. IN клиничен период GSD, в който авторът идентифицира 3 етапа, началният му етап е обозначен от автора като физикохимичен. Въпреки това, за идентифициране на този етап е необходимо да се извършат биохимични и микроскопско изследванежлъчката.

Други забележителни класификации на холелитиазата отразяват само характеристиките на клиничния ход на заболяването.

През 2002 г. Конгресът на Научното дружество на гастроентеролозите на Русия прие нова класификация GSD, при който се разграничават 4 стадия на заболяването.

Етап I - начален или предкаменен:

• гъста хетерогенна жлъчка;
• образуване на билиарна утайка: с наличие на микролити; с наличие на шпакловъчна жлъчка (PG); с комбинация от шпакловъчна жлъчка с микролити.

Етап II - образуване на камъни в жлъчката:

• по локализация: в жлъчния мехур; Всичко на всичко жлъчен канал; чернодробни канали;
• по броя на камъните: единични; многократни;
• състав: холестерол; пигментиран; смесени;
• от клинично протичане: латентен поток; с наличие на клинични симптоми - болезнена формас типични жлъчни колики; диспептична форма; под прикритието на други болести.

Етап III е стадий на хроничен рецидивиращ калкулозен холецистит.

Етап IV - етап на усложнение.

Идентифицирането на холелитиазата в началния етап - образуването на BS - предоставя широки възможности за първична профилактикахолелитиаза. Етап II ви позволява по-ясно да определите показанията за различни видове консервативна терапияили хирургично лечение. В стадий III под формата на хроничен рецидивиращ калкулозен холецистит, основният метод на лечение е операцията (при липса на противопоказания).

Съгласно предложената класификация могат да се формулират следните варианти на диагноза: холелитиаза, жлъчна утайка (подобна на замазка жлъчка в жлъчния мехур), дисфункция на жлъчния мехур и сфинктера на Оди; холелитиаза, холецистолитиаза (единичен камък в жлъчния мехур), латентен ход; холелитиаза, хронично рецидивираща калкулозен холецистит(множество камъни в жлъчния мехур) с пристъпи на жлъчни колики; холелитиаза, хроничен рецидивиращ калкулозен холецистит (множество камъни в жлъчния мехур), увреден жлъчен мехур, жлъчен панкреатит.

Клиника

Около 80% от пациентите с холелитиаза не се оплакват. В някои случаи заболяването е придружено от различни диспептични разстройства. Класическият симптом на холелитиазата е жлъчната колика. Пристъпите на жлъчни колики обикновено са свързани с грешки в диетата и се развиват след обилен прием на мазни, пържени или пикантни храни.

Понастоящем се приемат следните характеристики на жлъчните колики:

• силна болка с продължителност от 15 минути до 5 часа;
• локализация на болката в епигастриума, десния хипохондриум, понякога излъчваща към гърба, под дясната лопатка;
• пациентът се нуждае почивка на леглои приложение лекарства;
• болката се появява най-често вечер или през нощта;
• болката се повтаря на различни интервали.

Заболяването може да бъде бавно или да се характеризира с бързо прогресиращо протичане с различни усложнения.

Диагностика

За диагностициране на холелитиаза се използват лабораторни и инструментални методи за изследване.

Лабораторните показатели при неусложнена холелитиаза, като правило, не се променят. След пристъп на жлъчна колика в 40% от случаите се открива повишаване на активността на серумните трансаминази, в 23-25% - ALP, GGTP, в 45-50% повишаване на нивото на билирубина. Седмица след атаката индикаторите обикновено се нормализират. Ако ходът на заболяването се усложнява от развитието на остър холецистит, тогава се отбелязват левкоцитоза и ускоряване на ESR.

Инструменталните методи на изследване играят водеща роля в диагностиката на холелитиазата. Основният е ултразвукът, който позволява да се идентифицира заболяването на етапа на формиране на BS. Трансабдоминалното ултразвуково сканиране (TUS) открива жлъчни камъни в 90-98% от случаите и холедохолитиаза в 40-70% от случаите. С помощта на ултразвук се определя размерът на камъните, техният брой, местоположение, подвижност и до известна степен структура. Ултразвукът също ни позволява да преценим двигателната активност на жлъчния мехур. За да направите това, проучете обема на пикочния мехур на празен стомах и след холеретична закуска. Ултразвукът дава възможност да се оцени състоянието на стената на жлъчния мехур, например да се определи наличието или отсъствието възпалителен процес, холестерол, интрамурални абсцеси. В случай на усложнена холелитиаза ултразвукът се използва за оценка на степента на разрушаване на стената на жлъчния мехур и състоянието на циркумвезикалното пространство.

Ултразвуковият критерий за диагностициране на камъни в жлъчката е триада от признаци: наличие на плътни ехоструктури, ултразвукова сянка зад камъка (при меки холестеролни камъни сянката може да е слаба или да липсва), подвижност на камъка.

Рентгеновите методи са избледнели на заден план, но не са загубили значението си. Диагностичната стойност на оралната холеграфия при идентифициране на холелитиаза не надвишава 80-85%, а интравенозната - 50-60%.

Компютърната томография (КТ) се използва като допълнителен метод за оценка на състоянието на тъканите около жлъчния мехур и жлъчните пътища, както и за откриване на калцификация в жлъчните камъни при вземане на решение за литолитична терапия.

Ендоскопската ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) е "златен" стандарт в диагностиката на холедохолитиаза в много страни. Този метод обаче играе доста скромна роля при идентифицирането на холецистолитиаза (ХЛ). Важно е да се отбележи, че ERCP може да се използва не само за диагностични цели, но и за лечебни цели(папилосфинктеротомия, екстракция и раздробяване на камъни, назобилиарен дренаж при билиарна хипертония и др.). ERCP е показан предимно в ситуации, когато има съмнение за холедохолитиаза, а други диагностични методи, включително TUS, не позволяват да се изключи.

Диагностичната стойност на ERCP при откриване на холедохолитиаза е 79-98%. Фалшиво отрицателните резултати се дължат на камъни с малък размер, както и на рентгеново негативни камъни.

При ERCP в някои случаи се развиват усложнения като остър панкреатит, остър холецистит, гноен холангит, нагнояване на панкреатична киста, кървене, наранявания на общия жлъчен канал и проникване на контрастно вещество в ретродуоденалната тъкан. ERCP не открива малки (<3 мм) камни в общем желчном протоке, поэтому, по мнению отдельных авторов, в настоящее время не может считаться «золотым» стандартом диагностики холедохолитиаза . В связи с этим все большее значение в выявлении камней в желчных протоках приобретает эндоскопическая ультрасонография.

Ендоскопска ултразвук (EUS)

При пациенти със затлъстяване и тежък метеоризъм TUS в повечето случаи не позволява достатъчно добра визуализация на жлъчния мехур и особено на жлъчните пътища и изключва холецисто- или холедохолитиаза. В същото време ERCP не винаги може да се извърши поради технически трудности при неговото изпълнение, органични промени в сфинктера на Оди, хирургични интервенции в гастродуоденалната област, повишена чувствителност към контрастни вещества и др.

В тези ситуации е показано EUS. Ултразвуковото сканиране на жлъчния мехур и жлъчните пътища се извършва с ехоендоскоп от стомаха или дванадесетопръстника. От съществуващите методи за откриване на камъни в жлъчните пътища EUS е най-точният.

Усложнения

Остър холецистит.Сред общия брой пациенти с остър холецистит по-голямата част (до 90%) са пациенти с холелитиаза. Развитието на остър холецистит се насърчава от механично увреждане на лигавицата от камъни, както и нарушаване на изтичането на жлъчката (частично или пълно запушване на кистозния канал със слуз, малки камъни, подобна на замазка жлъчка).

Хроничен холециститможе да възникне в резултат на остър холецистит или да се развие постепенно под формата на първична хронична форма. Лабораторните показатели обикновено са в нормални граници. При ултразвук жлъчният мехур е деформиран, намален по размер, стените са уплътнени и неравномерно удебелени. В лумена на пикочния мехур има съсиреци от хетерогенна жлъчка с примес на жлъчка.

Хидроцеле на жлъчния мехурсе развива, когато кистозният канал е запушен от камък или съсирек от стомашна течност и е придружен от натрупване на прозрачно съдържание, смесено със слуз в кухината на пикочния мехур. Диагнозата се поставя с помощта на ултразвук, понякога допълнен с КТ. Добавянето на инфекция застрашава развитието на емпием на жлъчния мехур.

Емпием на жлъчния мехурсе развива на фона на инвалидизиран жлъчен мехур в резултат на инфекция. Клиничните симптоми съответстват на картината на интраабдоминалния абсцес. При палпация на корема жлъчният мехур е увеличен, напрегнат, силно болезнен, положителни симптоми на перитонеално дразнене. Лечението е оперативно, в комбинация с антибиотична терапия.

Целулит на стената на жлъчния мехур и абсцес в областта на леглото на жлъчния мехурможе да бъде резултат от остър холецистит или да се образува в резултат на рани от залежаване от голям камък, последвани от добавяне на възпалителен процес. Диагнозата се основава на клинични данни, лабораторни и инструментални изследвания (ултразвук, CT). Често се придружава от образуването на различни фистули. Лечението е оперативно, в комбинация с антибиотична терапия.

Перфорация на жлъчния мехурпротича с трансмурална некроза на стената на жлъчния мехур. Най-често възниква в резултат на рани от залежаване, които се образуват от натиска на голям камък върху стената на жлъчния мехур. По-рядко в резултат на разкъсване на синусите на Rakitansky-Aschoff. Пробивът на съдържанието на жлъчния мехур в свободната коремна кухина се наблюдава сравнително рядко, тъй като адхезивният процес около пикочния мехур и околните органи ограничава разпространението му. Пробивът в съседните на пикочния мехур кухи органи води до образуването на вътрешни фистули. С CT и ултразвук, в допълнение към жлъчните камъни, е възможно допълнително да се идентифицират абсцеси и изливи в коремната кухина. Прогнозата е лоша, като смъртността е приблизително 30%.

Билиарен панкреатит.Могат да се развият както леки форми на панкреатит, така и тежки, до панкреатична некроза. Лечението се състои основно в елиминиране на причината за билиарния панкреатит.

Синдром на Mirizzi.Вклиняването на камък в шийката на жлъчния мехур с последващото развитие на възпалителния процес може да доведе до компресия на общия жлъчен канал (синдром на Mirizzi тип I). Впоследствие може да се образува холецистохоледохална фистула (синдром на Mirizzi тип II). В момента има 4 вида на този синдром. Лечението е хирургично.

Жлъчни фистули.При некроза на стената на мехура се образуват вътрешни жлъчни фистули. Диагностицирането им е трудно, тъй като клиничната картина е маскирана от симптомите на основното заболяване. Повечето вътрешни фистули се откриват случайно по време на холангиография или операция.

чревна непроходимост,причинено от камък в жлъчката, е рядко, обикновено се среща при пациенти над 70 години и е придружено от висока смъртност. Възниква след перфорация на жлъчния мехур и навлизане в червата на жлъчен камък с диаметър най-малко 2,5 см. Чревната непроходимост възниква в най-стеснените области на червата, обикновено на 30-50 cm проксимално от илеоцекалната клапа. Лечението е хирургично.

Рак на жлъчния мехур.Жлъчните камъни и набръчканият жлъчен мехур по правило не водят до развитие на рак на жлъчния мехур при пациенти с холелитиаза обикновено не надвишава 3-5%. Въпреки това, 90% от случаите на рак на жлъчния мехур са придружени от холецистолитиаза.

Лечение

Консервативни методи.Консервативната терапия е показана в предкаменна фаза на заболяването, при някои пациенти може да се използва в стадий на образувани жлъчни камъни.

Лечение на предкаменна фаза.Появата на клинични симптоми при BS, развитието на усложнения и образуването на жлъчни камъни при някои пациенти са основа за адекватно лечение и динамично наблюдение на такива пациенти.

В зависимост от формата на BS и състоянието на контрактилната функция на жлъчния мехур се използват препарати с жлъчна киселина или хепабен.

Лекарствата с урсодезоксихолева киселина (UDCA) за BS се предписват в стандартна дневна доза от 10 mg / kg телесно тегло веднъж, през нощта. Курсът на лечение зависи от формата на BS. За BS под формата на суспензия от хиперехогенни частици (HHP) обикновено е достатъчен едномесечен курс на лечение. При други форми курсът на лечение е по-дълъг, но като правило не надвишава 3 месеца.

При пациенти с ниско съотношение холат-холестерол е препоръчително към лечението с UDCA да се добавят препарати с хенодезоксихолева киселина (CDCA), като се замени с тях 1/3 от дневната доза. Това се дължи на различните механизми на действие на жлъчните киселини, така че комбинираната им употреба е по-ефективна от монотерапията с всяко лекарство поотделно. Според нашите данни, след 3-месечен курс на урсотерапия при пациенти с BS под формата на HHV, ефективността е 60%; съсиреци на ехохетерогенна жлъчка (HBC) - 85,7%; шпакловка - 87,5%.

Gepabene се предписва по 1 капсула 3 пъти на ден при силна болка, добавете 1 капсула през нощта. Курсът на лечение е 1-3 месеца. Лекарството съдържа екстракт от Fumaria officinalis, който има холеретичен и спазмолитичен ефект, и екстракт от бял трън, който подобрява функцията на хепатоцитите.

Според нашите данни ефективността на хепабен за BS под формата на HHV е максимална и възлиза на 100%; с BS под формата на SEF - 70 %; при пациенти с BS под формата на стомашно-чревен тракт, терапията не е имала забележим ефект.

Лечение на етап образувани жлъчни камъни.Според нашата информация около 30% от пациентите с холецистолитиаза могат да бъдат подложени на литолитична терапия (ЛТ). За лечение се използват CDCA и/или UDCA лекарства.

RT се предписва в случаите, когато пациентите са противопоказани за други видове лечение, както и при липса на съгласие на пациента за операция.

Ефективността на RT зависи от правилния подбор на пациентите. Успешното лечение е по-често при ранно откриване на холелитиаза и много по-рядко при дълга история на заболяването поради калцификация на камъни. Единичните камъни се разтварят по-лошо от множеството (последните имат по-оптимално съотношение на повърхността на камъните към обема на жлъчния мехур). Ако контрактилната функция на жлъчния мехур е запазена, прогнозата за успеха на терапията е много по-оптимистична.

Критериите за избор на пациенти се основават на данни от ултразвук и орална холецистография. Едно от основните условия, определящи ефективността на RT, е определянето на състава на жлъчните камъни. Най-добре се разтварят камъни с високо съдържание на холестерол. Според ултразвука това са камъни с хомогенна и слабоехогенна структура, мека акустична сянка отзад (или без); според холецистография - "плаващи" камъни. За да се изясни съставът на камъните, е препоръчително да се извърши компютърна томография. Камъни с коефициент на отслабване под 70-100 Hounsfield единици са по-склонни да се разтворят. Предпоставка за RT е липсата на обструкция на жлъчните пътища.

Многобройни проучвания показват, че големите камъни изискват дългосрочна (поне 2 години) терапия с доста ниска ефективност. Понастоящем не се препоръчва да се извършва обработка на камъни с диаметър над 10 mm.

Противопоказания за ЛТ са пигментни камъни, холестеролни камъни с високо съдържание на калциеви соли, камъни с диаметър над 10 mm, камъни с общ обем над 1/4-1/3 от обема на жлъчния мехур, както и намален контрактилна функция на жлъчния мехур (фракция на изтласкване< 30%). ЛТ не показана больным с частыми коликами. Однако в ряде случаев, согласно нашим данным, на фоне терапии частота их заметно снижалась или они исчезали вовсе.

Тежкото затлъстяване се счита за относително противопоказание. За успешна терапия такива пациенти трябва да увеличат дневната доза жлъчни киселини. Урсотерапията не е противопоказание за лечение на холелитиаза при бременни жени.

Резултатите от RT зависят от внимателния подбор на пациентите, продължителността на терапията и варират в широки граници: от 0 до 80-90% и дори 100%.

Рецидивите на камъни след успешна перорална лъчетерапия са приблизително 10% годишно в продължение на 5 години, най-често през първите 2 години, след което честотата им намалява. За да се предотврати повторна поява на камъни, е необходимо да продължите терапията още 3 месеца. Препоръчително е намаляване на телесното тегло, избягване на лекарства, които повишават синтеза на холестерол, както и продължително гладуване.

Екстракорпорална литотрипсия с ударна вълна (ESWL)

Методът се основава на генерирането на ударна вълна. В рамките на 30 ns във фокуса се достига налягане 1000 пъти по-високо от атмосферното. Поради факта, че меките тъкани абсорбират малко енергия, по-голямата част от нея пада върху камъка, което води до неговото унищожаване. Понастоящем методът се използва като подготвителна стъпка за последваща перорална литолитична терапия.

Показания за ESWL:

• единични холестеролни камъни с диаметър не повече от 3 cm;
• множество камъни (не повече от 3) с диаметър 1-1,5 см;
• функциониращ жлъчен мехур;
• няма запушване на жлъчните пътища.

Противопоказания за ESWL:

• наличие на коагулопатия или антикоагулантна терапия;
• наличието на образуване на кухина по протежение на ударната вълна.

Установихме, че приблизително 20% от пациентите с холелитиаза отговарят на критериите, необходими за преминаване на ESWL.

При правилен подбор на пациенти за ESWL може да се постигне фрагментиране на камъни в 90-95% от случаите. Литотрипсията се счита за успешна, ако е възможно да се постигне фрагментация на камъни с диаметър по-малък от 5 mm. След ESWL се предписват препарати на жлъчни киселини в същите дози, както при пероралната RT. Страничните ефекти при ESWL са относително редки. Най-значими са билиарните колики, в някои случаи леки признаци на холецистит, хипераминотрансфераземия.

Рецидивите на камъните са по-малко след ESWL, отколкото след перорална RT. Това обстоятелство се дължи на факта, че пациентите с ESWL се избират предимно с единични камъни, при които рецидивите се наблюдават по-рядко в сравнение с пациентите с множество камъни.

Контактно разтваряне на камъни в жлъчката

При контактна литолиза, разтворител се инжектира директно в жлъчния мехур или жлъчните пътища. Методът е алтернативен за пациенти с висок оперативен риск и през последните години набира все по-широко разпространение в чужбина. В Русия има отделни съобщения за успешно разтваряне на жлъчни камъни чрез контактна литолиза. Разтварят се само холестеролните камъни, като размерът и броят на камъните не са от основно значение. За разтваряне на камъни в жлъчния мехур се използва метил трет-бутил (етер) (МТБЕ), а в жлъчните пътища - пропионат (етер). Разтварянето настъпва за 4-16 часа.

Многоцентрово проучване, проведено в 21 медицински центъра в Европа, което включва 803 пациенти, показва високата ефективност на контактната литолиза. Пункцията е успешна при 761 пациенти (94,8%), а камъните са разтворени в 95,1% от случаите. При 43,1% от пациентите след лизиране на камъните остават в пикочния мехур. Методът може успешно да се използва за разтваряне на фрагменти, останали след ESWL.

хирургия

Хирургичното лечение на холецистолитиаза се състои в отстраняване на жлъчния мехур заедно с камъни или само камъни от пикочния мехур. В тази връзка се разграничават следните видове операции:

• традиционна (стандартна, отворена) холецистектомия от горен среден или десен наклонен лапаротомичен достъп;
• лапароскопска (видеолапароскопска) холецистектомия;
• холецистолитотомия.

Възможностите за хирургични интервенции при холелитиаза са описани достатъчно подробно в специализираната литература. Въз основа на нашия собствен опит предлагаме списък от следните основни индикации за хирургично лечение:

• ХЛ с наличие на големи и малки камъни в жлъчния мехур, заемащи повече от 1/3 от обема на жлъчния мехур;
• HL, независимо от размера на камъните, протича с чести пристъпи на жлъчни колики;
• CL, увреден жлъчен мехур;
• HL, усложнена от холецистит и/или холангит;
• HL в комбинация с холедохолитиаза;
• HL, усложнена от развитието на синдрома на Mirizzi;
• HL, усложнена от воднянка, емпием на жлъчния мехур;
• HL, усложнен от пенетрация, перфорация, фистули;
• HL, придружен от намаляване на контрактилната функция на жлъчния мехур (фракция на изтласкване след холеретична закуска по-малко от 30%);
• HL, усложнена от билиарен панкреатит;
• HL в комбинация с обструкция на общия жлъчен канал.

За въпроси относно литературата, моля, свържете се с редактора.

А. А. Илченко, Доктор на медицинските науки
Изследователски институт по гастроентерология, Москва

Пристъпът на холелитиаза е състояние, причинено от нарушение на изтичането на жлъчка поради запушване на жлъчния мехур и / или жлъчните пътища от камъни. среща се при всяка 5-та жена и всеки 10-ти мъж. До 60% от хората с камъни в жлъчката не изпитват никакви неприятни симптоми, но вероятността да получат пристъп на заболяването се увеличава с 2-3% всяка година. Каква е опасността от обостряне на холелитиазата и какви са принципите на първа помощ? За да отговорите на този въпрос, първо трябва да се запознаете с причините за патологията.

Жлъчката е смес от жлъчни киселини, пигменти, фосфолипиди и холестерол. Действието на отрицателен фактор провокира утаяването на твърда утайка, която постепенно се превръща в конкременти (камъни). Това може да се наблюдава на фона на метаболитни нарушения, възпалителни заболявания на жлъчната система. В първия случай се повишава концентрацията на жлъчни киселини и холестерол в жлъчката. Във втория се променят неговите физикохимични свойства. В зависимост от преобладаващия компонент се разграничават холестеролни и пигментни камъни. В редки случаи се появяват калцификации (камъни с голямо количество калций).

Има няколко фактора, които увеличават риска от холелитиаза. а именно:

• Грешки в диетата. Преобладаване на животински мазнини, дългосрочно общо парентерално хранене (заобикаляйки стомашно-чревния тракт). Вероятността от развитие на холелитиаза се увеличава с 30% при гладуване и бърза загуба на тегло.
• Заболявания на жлъчната система. Най-често хроничен холецистит. При цироза на черния дроб рискът от образуване на камъни се увеличава 10 пъти.
• Ендокринни патологии. Образуването на камъни е често срещано при лица с некоригиран хипотиреоидизъм. Пациентите със захарен диабет страдат от холелитиаза 3 пъти по-често от тези, които нямат това ендокринно заболяване.
• Затлъстяване, повишени триглицериди. 2 от 10 души с метаболитен синдром (комплекс от промени, свързани с метаболитни нарушения) развиват симптоми на пристъп на холелитиаза с течение на времето.
• Прием на лекарство, което влияе върху състава на жлъчката и подвижността на жлъчните пътища. Например цефтриаксон.
• Женски пол, възраст. Жените страдат от холелитиаза 2 пъти по-често от мъжете. С възрастта разликата в заболеваемостта се изравнява. Основната категория пациенти са хора над 40 години.
• Бременност Камъни се образуват в 5–12% от случаите на бременност, но често изчезват спонтанно след раждането. Рискът е по-голям при 2 и следващите бременности.
• Прием на естроген независимо от пола. При хормонална заместителна терапия в постменопаузата рискът от холелитиаза се увеличава 3,7 пъти.
• Обременена наследственост. Хората, които имат кръвни роднини с холелитиаза, са 4-5 пъти по-податливи на заболяването.

Патогенеза на атаката на холелитиаза

Атаката на жлъчния мехур се причинява от запушване на шийката/или отделителните му канали от мигриращи камъни. Но патогенезата не се ограничава до това. Симптомите могат да се основават на няколко процеса едновременно. Видове прояви на холелитиаза и механизми на тяхното възникване:

• (жлъчна болка). Най-често срещаният вариант на проява на заболяването (75% от случаите). Основава се на вклиняване на камък в шийката на жлъчния мехур, навлизане на камъка в жлъчните пътища (кистични и общи), последвано от техния рефлексен спазъм. Поради това жлъчката не може да навлезе в дванадесетопръстника, което води до повишено налягане в жлъчните пътища.
• . Среща се в 10% от епизодите на клинично значима холелитиаза. Обикновено възниква като усложнение от запушване на шийката на жлъчния мехур или кистозния канал. Провокатори са бактериална инфекция (50-85% от случаите) и лизолецитин, производно на жлъчката, което е химически агресивно към предварително увредени области на жлъчните пътища.
• холангит. Възпаление на жлъчните пътища. Провокиращите фактори са същите като по-горе.
• Остър билиарен панкреатит. Възпаление на панкреаса. Свързан с рефлукса на жлъчката в панкреатичния канал, лимфогенното разпространение на инфекцията от жлъчната система.

Причини, предизвикващи атака

Миграцията на камъни може да бъде причинена от повишено производство на жлъчка, спазъм на жлъчния мехур и отделителните канали. Провокиращи фактори:

Симптоми

Най-често пристъпът на калкулозен холецистит започва с жлъчна колика. Ако е свързано с приема на храна, настъпва 1-1,5 часа след хранене. Коликите често се появяват през нощта, няколко часа след заспиване. Симптоми на пристъп на жлъчнокаменна болест:

• Синдром на болка. Остър, изразен. Локализиран в десния хипохондриум с разпространение в епигастриума (проекционната област на стомаха). Може да излъчва под дясната лопатка, между лопатките, гръдния кош, шията, дясното рамо. Болката се увеличава на вълни, след което става постоянна, избухваща. Продължава от няколко минути до няколко часа. Може да доведе до болезнен шок.
• Диспептичен синдром. Възможно гадене и повръщане. Изпразването на стомаха не носи облекчение. Поради рефлексно забавяне на чревната подвижност, коремът е леко раздут.
• Вегетативни нарушения. Изпотяване, ускорен или забавен пулс, промени в кръвното налягане (обикновено понижено).
• Хипертермия. Телесната температура обикновено не надвишава 38°C.

Типичната жлъчна колика е толкова тежка, че пациентът се мята и обръща в леглото. Той непрекъснато търси удобна позиция, в която дискомфортът ще намалее. Дишането става повърхностно, тъй като всяко движение на гръдния кош увеличава болката. Коликите обикновено изчезват сами (ако малък камък е успял да премине в дванадесетопръстника) или след прием на спазмолитици.

Ако коликите не изчезнат след 6 часа, първо се подозира развитието на остър холецистит. Болката е подобна на жлъчната. Хипертермия от 38 ° C може индиректно да показва възпаление на жлъчния мехур, холангит или панкреатит. Състоянието може да се влоши до висока температура (от 39°C) с втрисане. В по-късните етапи се появява жълтеница.

важно! Прогресивното влошаване на състоянието, твърдият корем с форма на дъска може да означава разкъсване на жлъчния мехур с развитието на перитонит - възпаление на перитонеума. Това състояние е животозастрашаващо и изисква незабавна хирургическа намеса.

Диагностика

Първоначалното определяне на причината за коликите се основава на изследването на оплакванията и данните от прегледа. В спешни случаи това е достатъчно, за да може медицински специалист спешно да облекчи пристъп на жлъчнокаменна болест и да предотврати болков шок. Лабораторните и инструменталните методи на изследване помагат окончателно да се потвърди диагнозата. Основните от тях:

• Ехография на коремни органи. Възможно е да се визуализират камъни и да се промени контрактилитета на жлъчния мехур.
• Клиничен кръвен тест. Често се наблюдават признаци на бактериално възпаление: ускоряване на ESR, увеличаване на броя на левкоцитите.
• Химия на кръвта. Признаци на застой на жлъчката. Нивото на билирубина се повишава поради директната фракция, повишава се активността на алкалната фосфатаза, ALT и AST.

При необходимост се извършва ERCP (ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография). Това е рентгенова визуализация на жлъчните и панкреатичните пътища чрез ендоскопско инжектиране на контрастни вещества. По-често такова изследване се комбинира с терапевтични манипулации, например дисекция на устието на дуоденалната папила. ERCP се извършва извън обостряне на холелитиаза, така че атаката на заболяването е пряко противопоказание за процедурата.

Коремната форма на инфаркт на миокарда може да симулира атака на жлъчна колика. За да избегнете диагностични грешки, по-добре е незабавно да се свържете с медицински специалист.

Какво трябва да направите, ако имате пристъп на жлъчнокаменна болест?

Типичната жлъчна колика (да не се бърка с лека диспепсия поради диетични грешки) е абсолютна индикация за повикване на линейка. Състоянието може да изисква спешна операция. Основната задача е да не се допуснат усложнения до пристигането на екипа от специалисти. Първа помощ при атака на колики в жлъчния мехур:

• Осигурете почивка на легло;
• Спрете доставката на храна;
• Дайте спазмолитик, като избягвате превишаване на дозата (мебеверин, дротаверин, папаверин);
• Покрийте с одеяло, ако имате студ;
• Постоянно наблюдавайте пациента, тъй като той може да загуби съзнание от болка.

внимание! Въпреки препоръките в някои източници, не можете сами да затоплите десния хипохондриум и да вземете гореща вана. Пристъпът на колики може да прикрие други заболявания, при които подобни процедури са опасни. При холелитиаза е забранено да се дават холеретични лекарства.

Как можете сами да облекчите пристъп на жлъчнокаменна болест? Ако това е типична жлъчна болка, тогава е по-добре да следвате горните мерки и да изчакате лекаря.

Предотвратяване

Мерките за предотвратяване на жлъчни колики се основават на корекция на диетата и начина на живот. а именно:

• Диети. Често разделно хранене 4-5 пъти на ден на малки порции. Изключване на мазни, пържени, пикантни храни, маринати. Ограниченията включват храни, които стимулират производството на жлъчка: чесън, кафе, яйчни жълтъци, газирани напитки. Диетата трябва да се спазва особено стриктно след пристъп на жлъчнокаменна болест. След коликите не трябва да се яде 12 часа.
• Балансирана физическа активност. Избягвайте липсата на физическа активност и вдигането на тежести.
• Елиминирайте източниците на стрес. Това включва и спазването на режима на работа и почивка.

Заключение

Коликите поради холелитиаза са състояние, което изисква намеса на специалист. Дори да е успял да бъде спрян сам, той може да се повтори по всяко време и да доведе до животозастрашаващи усложнения. Ако камъните в жлъчката са безсимптомна ултразвукова находка, задължително е плановото посещение при гастроентеролог и хирург. В противен случай рано или късно те ще предизвикат атака на холелитиаза.