Millised on maohaavandi võimalikud tüsistused? Maohaavandi tüsistused

Peptilise haavandi ajal võivad tekkida tüsistused, mille tekkimine mõjutab nii haiguse sümptomeid, ravitaktikat kui ka ravi sisu. Mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite levinumad ja tüüpilisemad tüsistused on haavandi perforatsioon ja verejooks haavandist.

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite perforatsioon.

Täiskasvanud elanikkonna kõhuõõne organite ägedate kirurgiliste haiguste struktuuris moodustavad perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid 1,6-3,4% ning armee ja mereväe personali osas on see näitaja 4,5-5,5%. Peptiliste haavanditega patsientidel esineb perforatsioon 5-15% ja meestel on see 20 või enam korda suurem kui naistel.

Etioloogia

Kõik põhjused, mis määravad haavandi tekkimise ja hävitavate protsesside aktiveerumise selle kroonilise kulgemise ajal, aitavad lõppkokkuvõttes kaasa perforatsiooni tekkele, mille vahetu tekkimine on sageli seotud füüsilise stressi, raskest toidust tingitud mao ületäitumise, ägeda alkoholimürgitusega. , ja nüri trauma kõhule.

Patogenees

Haavandi perforatsiooni mehhanismide jaoks pole siiani selget patogeneetilist alust.

Haavandi perforatsioon on eriline protsess, mis põhjustab mitmete tegurite mõjul, tavaliselt haavandtõve ägenemise tingimustes, hävimiskollete tekkimist seina või seina piirkonnas. haavandi põhja. Samaaegse hävitamise eeldust kinnitavad morfoloogiliste muutuste olemus perforeeritud haavandi piirkonnas (perforatsiooniauk on korrapärase ringi kujuga, mis meenutab löögiga välja löödud defekti), samuti asjaolu, et protsessi aeglase arenguga on reeglina peritoniidi tekke ärahoidmiseks suunatud bioloogilised kaitsefaktorid (fusioon naaberorganitega, omentum), mis perforatsiooni ajal ei tööta.

Tüsistuse edasise kulgemise määrab arenev peritoniit, mis alguses on aseptiline (keemiline) seroosne ja seejärel muutub mädaseks. Sõltuvalt haavandi asukohast, defekti suurusest ja perforatsiooni tingimustest areneb hiljem välja difuusne või piiratud mädane peritoniit ja enamikul juhtudel on patsient ilma kiire kirurgilise sekkumiseta määratud surmale. Perforatsiooniga retroperitoneaalsesse koesse, mis on väga haruldane, ei pruugi peritoniit olla, kuid tekib retroperitoneaalne flegmoon.

Kui perforatsioon tekib ajal tühi kõht või ebaolulise suurusega auguline auk, mida võivad iseseisvalt sulgeda külgnevad elundid (suurem omentum, maksa alumine pind, sapipõis jne) või tihedad toiduosakesed, mis aitab piirata põletikulist protsessi ja põletikulise protsessi teket. piiratud peritoniit, sageli põletikulise infiltraadi kujul. Kui perforatsioon paikneb kaksteistsõrmiksooles või distaalses maos ja valendikust väljavalguv sisu voolab kõhukelme paremast külgmisest kanalist alla ileotsekaalsesse piirkonda, millele järgneb piiratud või hajus peritoniit paremas piirkonnas. niude piirkond, siis mõnel juhul tekivad ägeda pimesoolepõletikuga diferentsiaaldiagnostikas raskused.

Patoloogiline anatoomia

Mao ja 12 soolestiku kroonilised haavandid, mis on põletikulise protsessi ägenemise faasis, perforeerivad sagedamini. Väikeste pehmete perforeeritud haavandite histoloogilistel lõikudel on näha noort granulatsioonikudet nekroosipiirkondade sekvestratsiooni ja peaaegu muutumatu lihaskihiga, mis tagab selliste haavandite kiire paranemise pärast õmblust. Haavandi perforatsioon tekib kõige sagedamini siis, kui see on lokaliseeritud pyloroduodenaalses tsoonis, eriti 12. soole eesseinal. Maos perforeeruvad väiksema kõverusega haavandid sageli ja palju harvemini - südame piirkonnas. Perforatsiooniava läbimõõt ei ületa enamikul juhtudel 5 mm.

Klassifikatsioon

Perforatsioone on 3 tüüpi: avatud, kaetud ja ebatüüpilised. Avatud perforatsiooni all mõeldakse seda, kus mao- või kaksteistsõrmiksoole sisu voolab vabalt läbi perforatsiooni vabasse kõhuõõnde. Kaetud perforatsioon on näidustatud juhtudel, kui perforatsiooniauk on vahetult või vahetult pärast selle tekkimist kaetud naaberorgani või toiduosakestega. Ebatüüpilise perforatsiooni korral on haavand tavaliselt lokaliseeritud tagasein mao või kaksteistsõrmiksoole ja perforatsiooni käigus vabanenud kaksteistsõrmiksoole (mao) sisu satuvad retroperitoneaalsesse koesse, väiksema omentumi õõnsusse ja mao sidemeaparaadi paksusele (olenevalt haavandi asukohast).

Kliinik

Perforatsiooni kliiniline pilt on väga dünaamiline. On tavaks eristada šoki faasi, näilist remissiooni (“kujutletav heaolu”) ja peritoniiti.

Maohaavandi (12-soole) perforatsioon tekib äkki, sageli haavandi ägenemise taustal, kuna pärast hoolikat anamneesi uurimist märgib enam kui 90% patsientidest ebamugavustunnet või valu epigastimaalses piirkonnas, sageli koos kõrvetiste, iivelduse ja oksendamisega viimase 4–5 päeva jooksul enne perforatsiooni. Seetõttu tuleks iga mao- või 12-soolehaavandi ägenemist pidada perforatsiooni tekkeks ohtlikuks seisundiks. Perforatsioon nn "Vaiksed haavandid" esinevad vaid 8–10% juhtudest ja nende retrospektiivne analüüs näitab, et üle 60% neist haavanditest on kroonilised.

Perforatsiooni hetkel tekib epigastimaalses piirkonnas terav “pistoda” valu, mis võib olla nii intensiivne, et tekib šokilaadne seisund, sageli koos teadvusekaotusega, mille tagajärjel kaotab patsient sooritusvõime. igasugune tegevus. Valu tunded lokaliseeritakse esmalt kõhu ülemises osas ja seejärel levivad üle kogu kõhu, mõnikord liikudes paremasse niudepiirkonda. Iiveldus ja oksendamine ei ole spetsiifilised perforeeritud haavanditele ega esine pidevalt. Sageli ilmneb selgelt nähtavate limaskestade ja naha kahvatus ning täheldatakse bradükardiat, mis on ilmselt põhjustatud vaguse närvide otste ärritusest seedetrakti sisu ja kõhukelme reaktsiooni mõjul.

Patsiendi uurimisel juhitakse tähelepanu ülaosas sissetõmbunud abaluude kõhtule, kõhu eesseina teravale pingele ("lauakujuline" kõht), mõnikord ka sirglihaste lihastevaheliste kõõluste sildade selge reljeefiga. Kõhu palpatsioon põhjustab teravat valu. Kõhukelme ärrituse rasked sümptomid. Õõnes kõhuorgani perforatsiooni patognoomiline tunnus on gaaside tekkimine kõhuõõnde, mille tagajärjel täheldatakse sageli maksa tuhmuse kadumist, mis on põhjustatud vabasse kõhuõõnde tunginud gaasi kogunemisest. maksa kohal. Selle piirkonna löökpillide korral võib tuvastada tümpaniidi. Märkimisväärse koguse vedeliku kogunemine perforatsioonist väljavalatud kõhuõõne kaldustesse piirkondadesse põhjustab löökheli lühenemist nendes tsoonides.

Valušoki faas kestab umbes 3–6 tundi, pärast mida võib valu mõnevõrra väheneda ja algab “kujutletava heaolu” ehk näilise remissiooni periood. See periood kestab 4 kuni 6 tundi ja mõnikord rohkemgi ning on ohtlik, kuna võib patsienti esimest korda läbivaatavale arstile jätta mulje, et kõhuõõne organite ägedat kirurgilist haigust ei esine ja sellega kaasneb kirurgilise aja kaotus. ravi sisse optimaalne ajastus, mis raskendab oluliselt prognoosi.

Pärast näilise remissiooni faasi ilmnevad reeglina mädase peritoniidi tunnused ja patsiendi seisund halveneb järk-järgult.

Kaetud perforatsiooni kliinilisel pildil on olulisi tunnuseid, mis raskendavad seda tüüpi tüsistuste äratundmist. Kaetud perforatsiooni iseloomulik tunnus on valusündroomi “katkenemine” – valu järsk või kiire taandumine. Kaetud perforatsioon võib iseenesest lõppeda, kuid kõige sagedamini tekib mädane kõhukelmepõletik või tekib kõhuabstsess.

Ebatüüpiline perforatsioon on haruldane ja esineb peamiselt siis, kui haavand paikneb mao seina ekstraperitoneaalsetel osadel (12-sool) - mao südameosas, mao tagumises seinas ja 12-sooles. Nendel juhtudel ei ole perforatsiooni hetk väga selgelt väljendatud. Esipinge sageli puudub kõhu seina ja tuvastatakse ainult tema lihaste kerge jäikus.

Diagnostika

Mao ja 12 soolte perforeeritud haavandite diagnoosimine põhineb kliinilistel ja anamnestilistel andmetel, millest olulisemad on järgmised:

haavand anamneesis, eriti selle ägenemise nähud eelmistel päevadel (kuid anamneesiandmete puudumine ei välista perforeeritud haavandi olemasolu);

äkiline intensiivne (“pistodataoline”) valu ülakõhus või selle paremas pooles: kiirgub paremasse õlavöötmesse;

kõhu eesseina liikumatus ja terav pinge ("lauakujuline" ümberpööratud kõht koos sirglihaste selgelt nähtava reljeefiga);

kõhukelme ärrituse positiivsed sümptomid (Shchetkin - Blumberg, A. P. Krymov - valu sõrmeotsaga naba või kubemekanali välise avanemise uurimisel, valu Douglase kotis pärasoole digitaalsel uurimisel jne);

maksa tuhmuse kadumine kõhu eesseina löömisel või vasakpoolses asendis; vahel kõrge tümpaniidi tsoon xiphoid protsess ja naba (I.K. Spizharny märk);

väljaheidete ja gaaside peetus.

Lisaks ülalloetletud sümptomitele on perforeeritud haavandi diagnoosimisel kumulatiivse tähtsusega ka teised nähud: tugev, kustumatu janu, huulte ja suu limaskestade kuivus; pinnapealne, vahelduv ja kiire hingamine; patsiendi sunnitud, sageli liikumatu asend selili või külili, jalad kõhule surutud; kuuldavate südamehelide tsooni paiknemine kõhu eesseinal naba tasemeni (Guiston), diafragma hõõrdemüra rannikukaare all (Brunner jne). Samal ajal ei pruugi mõnel patsiendil esineda sellist kardinaalset perforeeritud haavandi tunnust nagu kõhuseina pinge. Kurnatud või pikaajaliselt nälginud patsientidel võib see sümptom puududa või olla kerge, nagu täheldati Teise maailmasõja ajal blokeeritud Leningradis (E.S. Drachinskaya). See sm võib puududa ka eakatel patsientidel, kellel on väga lõtv kõhuseinad, ja seda on väga raske tuvastada väga rasvunud patsientidel.

Vere ja uriini laboratoorsete analüüside muutused perforeeritud haavandite korral on mittespetsiifilised, kuid need andmed on vajalikud diferentsiaaldiagnostika jaoks. Kõhuõõne tavalisel radiograafial on õõnsa organi perforatsiooni iseloomulik tunnus pneumoperitoonium. Selle tuvastamiseks eelistatakse sageli laterograafiat, kus patsient lamab pärast 15-minutilist selles asendis viibimist vasakul küljel, kui gaasil on aega liikuda kõhuõõne kõrgeimatesse kohtadesse. Kui kahtlustatakse perforeeritud haavandi võimalust ja kõhuõõnes vabade gaaside esinemise tunnuseid ei esine, kasutatakse pneumogastrograafiat: jäme maosont viiakse makku ja pärast maksimaalset võimalikku maosisu aspireerimist kuni 1000–1500 Sisestatakse ml õhku ja seejärel tehakse radiograafia. Perforeeritud haavandi korral tuvastatakse pneumoperitoneum. Pneumogastrograafia vastunäidustused on söögitoru ja mao kardia ahenemine, mis takistavad sondi läbimist, ning patsiendi üldine tõsine seisund.

Kahtlastel juhtudel võib diagnoosimisel abiks olla vees lahustuvate röntgenkontrastainete makku toomine ja sellele järgnev röntgenikiirgus nende võimaliku lekkimise üle perforatsiooni kaudu, mis võib anda teavet ka haavandi lokaliseerimise kohta. Baariumisuspensiooni kasutamine sel eesmärgil on sobimatu, kuna selle tungimine vabasse kõhuõõnde põhjustab tihedate, pikaajaliste mitteimenduvate infiltraatide ja konglomeraatide moodustumist.

Instrumentaalsetest uurimismeetoditest saab enim teavet perforeeritud haavandi diagnoosimiseks, eriti maohaavandi kaetud perforatsiooniga, 12-soolehaavandiga, kasutades fibrogastroskoopiat kombinatsioonis mao dünaamilise tonomeetriaga. On kindlaks tehtud, et endoskoopia ajal on maksimaalne maosisene rõhk 26 +/- 2 cm veesammast ning köhimise või pingutamisega peaaegu kahekordistub. Mao- ja 12-soolehaavandi perforatsioonil ei ületa maosisene rõhk 6–8 cm veesambast ja köhimisel vaid korraks 10–12 cm veesambani. Enne ja pärast endoskoopiat tuleb teha kõhuõõne tavaline radiograafia ning pneumoperitoneumi ilmnemine pärast FGDS-i on absoluutne märk perioratsioonist, sest perforatsiooni tuvastamine endoskoopilise uuringu käigus on sageli ebaõnnestunud.

Juhtudel, kui mitteinvasiivsete meetodite abil ei ole võimalik mao-kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsiooni võimalikkuse kahtlust ümber lükata, on diagnostilise laparotsenteesi ja laparoskoopia kasutamine õigustatud. Gaasi vabanemine kõhuõõnest selle avanemise ajal näitab perforatsiooni olemasolu. Kõhukelme eksudaadi olemus omab suurt diagnostilist tähtsust. Maosisule omase tärklise lisandite tuvastamiseks eksudaadis kasutatakse jooditesti: peritoneaalse eksudaadiga niisutatud tampoonile tilgutatakse 2–3 tilka joodilahust. Tampooni tumesiniseks värvimine näitab maosisu olemasolu eksudaadis ja seega perforatsiooni olemasolu. Laparoskoopia abil saab tuvastada peritoniidi ja mõnikord ka perforatsiooni tunnuseid.

Diferentsiaaldiagnoos

Mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavand tuleb eristada kõigist kõhuõõne organite ägedatest kirurgilistest haigustest, ägedast müokardiinfarktist, alasagara kopsupõletikust, pleuriidist, toidumürgitusest ja ägedast gastriidist. Ägeda müokardiinfarktiga perforeeritud haavandi diferentsiaaldiagnostikas on väga oluline hinnata valu anamneesi, olemust ja lokaliseerimist, kõhu eesseina pinge puudumist müokardiinfarkti ajal ja kõhukelme ärrituse sümptomeid. EKG uuringu tulemused on määravad.

Kopsupõletikku ja pleuriiti iseloomustab suurenenud kehatemperatuur, külmavärinad, tahhükardia, õhupuudus, näo hüperemia (ja mitte kahvatus, nagu perforeeritud haavandi korral). Lisaks on hingamiselundite füüsilise läbivaatuse käigus tuvastatud vastavad patoloogilised muutused. Nendel juhtudel võib diferentsiaaldiagnostikat teha rindkere röntgenuuring.

Toidumürgistuse kliiniline pilt on üsna iseloomulik: anamnestiline seos halva kvaliteediga toidu tarbimisega, väljaheitehäired, iiveldus, oksendamine, tahhükardia ja võib-olla ka kehatemperatuuri tõus. Diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel on vaja hoolikalt analüüsida haiguse algust, kestust ja olemust. Perforeeritud haavand algab tugeva valuga, millega kaasneb väljaheide ja gaasid. Toidumürgitus väljendub tavaliselt iivelduse, oksendamise ja väljaheite häiretena, mis on sageli selle esimesed kliinilised ilmingud. Kõhuseina pinge ja muude kõhukelme ärritusnähtude esinemine ei ole toksilisele infektsioonile iseloomulik. Lisaks ei ole valu toidumürgistuse ja toksilise infektsiooni korral haiguse kliinilises pildis juhtival kohal.

Kõige raskem diferentsiaaldiagnoos on ägeda pimesoolepõletikuga mao ja 12 soolte perforeeritud haavand, kuna mõlemal juhul võib valu alguses tekkida epigastimaalses piirkonnas koos järgneva liikumisega paremasse niudepiirkonda. Perforeeritud haavandiga tekib aga terav valu järsku, siis 4–6 tunni pärast see tavaliselt mõnevõrra väheneb. Ägeda pimesoolepõletiku korral tugevneb valu järk-järgult (v.a ägeda pimesoolepõletiku obstruktiivsed vormid) ja saavutab maksimumi mõne tunni pärast. Perforeeritud haavandi korral täheldatakse ülakõhus eesmise kõhuseina teravat pinget (liikumatu, sissetõmmatud "lauakujuline" kõht) ja ägedat pimesoolepõletikku iseloomustab lihaste deflatsioon paremas niudepiirkonnas. Lisaks iseloomustavad ägedat apenditsiiti põletikulise protsessi tunnused - kehatemperatuuri tõus, leukotsütoos koos nihkega leukotsüütide valem veri vasakule, joobeseisundi leukotsüütide indeksi tõus - ei ole perforeeritud haavandile iseloomulikud.

Kõhuõõne organite ägedate kirurgiliste haigustega diferentsiaaldiagnostika keerulistel juhtudel aitab laparotsentees ja kõhukelme eksudaadi uurimine: eksudaadi hemorraagiline iseloom viitab ägedale pankreatiidile, pankrease nekroosile või mesenteriaalsete veresoonte tromboosile; sapirohkus eksudaadis viitab gangrenoossele perforeeritud koletsüstiidile. Ägeda pimesoolepõletiku korral võib eksudaat olla mädane, horoosne ja halvalõhnaline. Perforeeritud haavandit iseloomustab hägune lõhnatu eksudaat, mis on segatud lima, toidu ja mõnikord sapiga, mille joodiproov on positiivne (vt eespool).

Ravi

Haiglaeelses staadiumis on mao- ja 12-soolehaavandi perforatsiooni kahtlus absoluutne näidustus patsiendi viivitamatuks evakueerimiseks kiirabiga lähimasse kirurgiahaiglasse. Näidustuse korral manustatakse enne transportimist kardiotoonilised, vaskulaarsed ja südameanaleptikumid. Valuvaigistite kasutamine on keelatud. Samuti on keelatud jätta mao-kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsiooni kahtlusega patsienti dünaamiliseks jälgimiseks koju või polikliinikusse, sh diagnoosi täpsustamise eesmärgil.

Kirurgilises haiglas on mao ja 12 soolte perforeeritud haavandi diagnoos absoluutne operatsiooni näidustus. Kahtlastel juhtudel, kui seda diagnoosi ei saa kindlalt tagasi lükata, tehakse kiireloomuline diagnostiline laparotoomia, mis diagnoosi kinnitamisel viiakse üle terapeutilisele. Igasugune perforeeritud haavandi kirurgilise sekkumise viivitus halvendab oluliselt prognoosi.

Operatsioonieelsel perioodil tuleb mao tühjendada paksu maosondi abil.

Kõige tavalisem operatsioon perforeeritud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite korral on haavandi õmblemine või perforatsiooniaugu plastiksulgur (näiteks suurema omentumi ahelaga) koos kõhuõõne kohustusliku uurimisega ja selle pesemine suure koguse steriilse isotoonilise ainega. naatriumkloriidi lahus või furatsiliini lahus. Kui haavand on lokaliseeritud kaksteistsõrmiksooles, näitavad anamneesiandmed mao happemoodustava funktsiooni suurenemist ning kirurgi vastava kvalifikatsiooni korral tehakse tavaliselt trankaalne vagotoomia ja üks drenaažikirurgia võimalustest (püloroplastika, gastroduodenostoomia, gastroenterostoomia). . Mõnel juhul võib vastavalt asjakohastele näidustustele teha tüüpilise maovähendusoperatsiooni või antruektoomia kombinatsioonis vagotoomiaga. Mädase peritoniidi esinemisel piirdub kirurgiline sekkumine tavaliselt haavandi õmblemisega, kõhuõõne desinfitseeritakse ja viiakse läbi kõik meetmed peritoniidi raviks.

Konservatiivne ravi

Perforeeritud mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandite konservatiivne ravi toimub äärmiselt harva, peamiselt patsiendi kategoorilise keeldumise tõttu operatsioonist. See põhineb järgmistel põhimõtetel, mille järgimine on kohustuslik:

voodipuhkus;

lokaalanesteesias 1% dikaiini lahusega sisestatakse maosisu täielikuks eemaldamiseks makku paks sond ja seejärel 5–6 päevaks pidevaks aktiivseks aspiratsiooniks peenem maosond;

kogu selle aja jooksul tuleb patsient asetada voodisse nii, et perforeeritud haavandi kavandatud asukoht oleks ülejäänud mao suhtes kõige kõrgemal kohal (soolestiku 12. osa);

vee ja elektrolüütide seisundi korrigeerimine ja täielik parenteraalne toitumine 7-10 päeva;

massiivne ravi laia toimespektriga antibiootikumidega infusioonravi ajal (7–10 päeva).

Aspiratsioon peatub pärast ülaltoodud perioodi möödumist ja nähtavate sapi lisandite kadumist aspireeritud maosisu hulgast. Enne sondi eemaldamist tuleb süstida vees lahustuvat röntgenkontrastlahust, teha röntgenuuring ja veenduda, et röntgenkontrastaine ei leki mao või käärsoole kontuuridest kaugemale.

Kirurgilise ravi tulemused sõltuvad suuresti kirurgilise protseduuri ajastusest: seega on akadeemia kliinikute andmetel esimese 6 tunni jooksul pärast haiguse algust opereeritute suremus ligikaudu 2%, operatsioonidel, mis on tehtud akadeemia kliinikute andmetel haiguse algusest esimese 6 tunni jooksul. 6–12 tunni jooksul tõuseb see näitaja 9%-ni ja operatsioonide ajal 12–24 tunni jooksul pärast perforatsiooni on see 14%, kuid kui operatsioon tehakse hiljem, siis sureb 30–45% patsientidest.

Äge seedetrakti verejooks.

Vere lekkimine seedetrakti õõnsusse kombineeritakse seedetrakti verejooksu sündroomiks, mis võib olla äge, ootamatult tekkiv ja krooniline, alata märkamatult ja sageli kesta pikka aega. Lisaks võib seedetrakti verejooks olla ilmne või varjatud. Varjatud verejooksu korral on vere segunemist seedetrakti sisus (oksendamine, väljaheide) võimalik tuvastada ainult laboratoorsete uurimismeetodite (näiteks Gregerseni test) abil ja selline verejooks ei kuulu ägeda seedetrakti gruppi. verejooks. Ilmse verejooksu korral tuvastatakse veri veidi muutunud või muutumatul kujul koos seedetrakti sisuga ning selle olemasolu avastatakse rutiinse oksendamise või väljaheidete uurimisel. Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite kliinilise kulgemise korral võib seedetrakti verejooks esineda mis tahes ülaltoodud võimaluse korral.

Mao- ja 12-soolehaavandite korral seedetrakti verejooks esineb igal 4-5-l nende haigustega patsiendil. Ligikaudu pooltel mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandisse surnud inimeste surma vahetu põhjus oli seedetrakti verejooks.

Etioloogia

Praegu on teada üle 100 inimese haiguse, mille käigus võib tekkida äge seedetrakti verejooks. Sellise verejooksu põhjuste hulgas on umbes 60% mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid; ülejäänud 40% muude haiguste puhul: maokasvajad (15–17%), erosioonne ja hemorraagiline gastriit (10–15%), Mallory-Weissi sündroom (8–10%), portaalhüpertensiooni sündroom (7–8%), soolehaigus kasvajad, haavandiline koliit, divertikuloos ja muud haigused (7–10%).

Patogenees

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandiga ägeda seedetrakti verejooksu patogenees näib olevat üsna keeruline, sest mõnel juhul tekib verejooks haavandi piirkonnas tekkinud suurtest veresoontest, teistel - haavandi seinte ja põhja väikestest arteritest ja veenidest, teistel - haavandi välisest mao limaskestast parenhüümne verejooks. , kus koos veresoonte seina suurenenud läbilaskvusega leitakse sageli mitu väikest arroosiat, mis on tugeva verejooksu allikaks. Seedetrakti verejooksu haavandite korral provotseerib suur eine kareda toiduga, eriti kui seda on raske maost evakueerida, füüsiline stress, nüri kõhutrauma, eriti kui kõht on täis.

Verejooks, mis on tingitud haavandipiirkonna suure veresoone seina erosioonist, mis on tingitud nekroosist ja sellele järgnenud mao limaskesta kokkupuutest avatud veresoone (tavaliselt arteri) seinaga, veresoone seina hävimine. ja veritsus tekib tavaliselt haavandilise haiguse ägenemise faasis ning arrosioonisoone luumen jääb sageli avatuks, sest koestruktuuride hävitamine domineerib verejooksu allika piirkonnas proliferatiivsete protsesside suhtes. Kohalikud hemostaasi tegurid, sealhulgas veresoonte tagasitõmbumine (väga piiratud vaskulaarseina degeneratiivsete muutuste ja ümbritsevate kudede fibroosi tõttu), vererakkude agregatsioon ja verehüüvete moodustumine ei ole verejooksu spontaanseks peatamiseks piisavad ja see on sageli rikkalik. .

Aeglaselt progresseeruva haavandi korral väljaspool ägedat faasi võib produktiivne veresoone seina põletik ära hoida massilist verejooksu isegi suure veresoone arrosiooni korral, mille luumen on intima ja subendoteliaalsete struktuuride proliferatsiooni tõttu sageli ahenenud, nii et sellise veresoone tromboos. veresoonest võib piisata verejooksu spontaanseks peatamiseks. Krooniliste haavandite seintes võivad aga tekkida fokaalsed degeneratiivsed muutused veresooned arteriaalsete aneurüsmide moodustumisega haavandi servade ja põhja piirkonnas. Nende aneurüsmiliste dilatatsioonide hõrenenud seinte hävitamisega kaasneb tugev rikkalik verejooks.

Verejooksu patogeneesi väikeste veresoonte seinte, haavandi põhja ja servade mikroskoopiliste defektide korral on vähem uuritud, kuid nendel juhtudel ilmneb haavandi kraatris progresseeruv nekroos, mis on iseloomulik haiguse ägenemise faasile. näib olevat verejooksu patogeneesis otsustava tähtsusega. Samuti ei ole hästi mõistetav mao limaskesta verejooksu patogenees väljaspool haavandit. Mitmete uuringute kohaselt võivad sellise verejooksu peamised patogeneetilised mehhanismid olla:

kogu mao veresoonte süsteemi, eriti pindmiste kapillaaride ja veenide püsiv üleküllus, mis põhjustab hüpoksiat ja vaskulaarsete kudede läbilaskvuse halvenemist, mis põhjustab massilist erütropedeesi ja hemorraagiaid;

raske düstroofia pinnakihid limaskestade ja nukleiinhapete metabolismi vähenemine, soodustades mikroerosioonide teket;

neutraalsete mukopolüsahhariidide kogunemine kudede valkude-süsivesikute ühendite lagunemise ja veresoonte suurenenud läbilaskvuse tagajärjel;

polümerisatsioonirütmide rikkumine, happeliste mukopolüsahhariidide depolümerisatsioon veresoonte seintes, muutused hematoparenhümaalsete struktuuride läbilaskvuses;

hüperplastilised ja düstroofsed protsessid, kogu maosüsteemi näärmete restruktureerimine ja patoloogiline taastumine, mao sekretoorse aktiivsuse rikkumine, vasodilatatsiooni ja kudede hüpoksia toetamine (V.D. Bratus).

Hemostaatilise süsteemi häired mängivad olulist rolli ka haavandilise haiguse ägeda gastroduodenaalse verejooksu patogeneesis. Need taanduvad arrosiivse veresoone tagasitõmbumisvõime vähenemisele ja täielikule kadumisele, mis mängib kohaliku spontaanse hemostaasi mehhanismides väga olulist rolli. Happelises keskkonnas trombiin inaktiveerub, mis toob kaasa vere hüübimisvõime languse ning mida kõrgem on maomahla happesus, seda rohkem on vere hüübimissüsteem maosisese verejooksu kohas pärsitud. Samaaegselt verehüübimise vähenemisega suureneb fibrinolüütiline aktiivsus otseselt piirkonnas, kus verejooksu allikas asub mao kimmi happelise keskkonna ja selles sisalduvate keemiliselt aktiivsete proteolüütiliste ensüümide mõjul. Seda soodustavad ka kõhunäärmekoest erituvad trüpsiinid, kui sellesse elundisse tungib veritsev haavand.

Verekaotuse raskuse suurenedes ilmnevad vere hüperkoagulatsiooni tunnused, selle fibrinolüütiline aktiivsus suureneb veelgi ja reoloogilised omadused halvenevad moodustunud elementide progresseeruva agregatsiooni tõttu (V.V. Rumjantsev).

P-, C-, K-vitamiinide puudus, eriti talvisel-kevadisel perioodil, kui haavandite ägenemised esinevad kõige sagedamini, häirib ka hemostaasi mehhanisme. Nendel põhjustel, hoolimata vererõhu langusest veritsevates veresoontes, hüpovoleemia ja kollapsi tõttu, on mao- ja 12-soolehaavanditega gastroduodenaalse verejooksu spontaanne spontaanne peatamine alati problemaatiline. Nagu iga ägeda verekaotuse korral, iseloomustavad patsiendi seisundit järgmised muutused: tsirkuleeriva vere massi vähenemine, vereringe tsentraliseerumine ja südametegevuse halvenemine, mis lõpuks põhjustab hapnikunälga, eelkõige südamelihase, parenhümaalsed elundid ja aju.

Patoloogiline anatoomia

Kõige sagedamini viitavad haavandi ägeda gastroduodenaalse verejooksu morfoloogilised muutused kiiresti progresseeruvale nekroosile, mis ulatub sügaval asuvatesse veresoontesse koos nende seinte nekroosiga koos säilinud valendikuga.

Klassifikatsioon

Äge gastroduodenaalne verejooks erineb peamiselt kahe klassifitseerimiskriteeriumi järgi: eristatakse mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandist tingitud verejookse ning haavandivälise etioloogiaga verejookse. Verejooksu eristab ka selle allika asukoht (mao, käärsool ja nende anatoomilised lõigud). Gastroduodenaalse verejooksu klassifikatsioon verekaotuse raskusastme järgi on väga suure praktilise tähtsusega (vt tabel). Seega hõlmab lihtsate klassifitseerimiskriteeriumide kasutamine etioloogilise ja paikse diagnoosi kehtestamist koos verekaotuse raskusastme kindlaksmääramisega, mis on vajalik terapeutilise taktika ja transfusioonravi sisu määramiseks.

Kliinik

Äge gastroduodenaalne verejooks tekib tavaliselt ootamatult, patsiendi tavapärase peptilise haavandi või mõne muu ülalnimetatud haiguse ägenemise taustal. Sageli pärast seedetrakti verejooksu tekkimist haavandi korral kaob varem esinenud valu epigastimaalses piirkonnas (Bergmanni sümptom). Samal ajal või varem ilmnevad ja tulevad esialgu esile ägeda verekaotuse üldised sümptomid - nähtavate limaskestade ja naha kahvatus, pearinglus, müra peas, kõrvades, sageli minestamine ja seejärel 15 - 20 minuti pärast või hiljem. , ilmub verine oksendamine ja melena. Ägeda gastroduodenaalse verejooksu oksendamine võib olla “kohvipaksu” kujul, mis viitab tavaliselt aeglasele verejooksule ning mahavoolanud verel on aega reageerida mao valendikus oleva happelise maosisuga, mille tulemusena muutub hemoglobiin vesinikkloriidhappe hematiin, millel on tumepruun värvus. Tugeva verejooksu korral, eriti kui selle allikas asub maos, ei ole väljavoolanud verel aega mao kiimil reageerida, see koaguleerub ja moodustab verehüübed, mis täidavad mao valendiku. Need kimbud meenutavad mõnikord välimuselt toore maksa ja patsiendid märgivad sageli oksendamist "maksatükkidega". Väga intensiivse verejooksu korral tekib kõht täistunne ja oksendamine enne, kui verehüübed jõuavad moodustuda ning tekib punakaspunase vere oksendamine, mis on sarnaselt verehüüvete oksendamisega märk tugevast verejooksust. ülemised sektsioonid Seedetrakti. Lühikeste ajavahemike järel korduv oksendamine viitab verejooksu jätkumisele ja oksendamise ilmnemine pärast pikka perioodi viitab korduvale verejooksule.

Aeglase ja kerge verejooksu korral, eriti kui selle allikas asub 12-sooles, võib ägeda verekaotuse mõõdukalt raskete sümptomite taustal tekkida tume väljaheide, mille vere segunemine on kergesti tuvastatav selgelt väljendunud positiivse Gregerseni reaktsiooniga. . Melenaga avalduva anamnestilise verejooksu korral on patsiendi uurimisel vaja läbi viia pärasoole digitaalne läbivaatus, mis võimaldab kindlaks teha selle sisu olemust ja verega lagunenud vere segu olemasolu. raudsulfiidi moodustumine, mis annab sellistele trombidele tumeda värvi. Intensiivsema verejooksu korral ilmub soole peristaltilise aktiivsuse ergutamise tõttu vedel, tõrvajas väljaheide ja väga intensiivse verejooksu korral võib väljaheide, mõnikord ka tahtmatu, välja näha "kirsimoosina" või koosneda veidi muutunud verest.

Äge seedetrakti verejooks, mis avaldub ainult melena, on soodsam kui verejooks, mis väljendub hematemesis. Kõige ebasoodsam prognoos on verejooks, mis avaldub hematemesis ja melena.

Kerge astme verekaotuse korral on selle üldtunnused ebastabiilsed, sest neid ei põhjusta hüpovoleemia, vaid refleksreaktsioonid ja patoloogiline vere ladestumine. Füüsilise ja vaimse rahu tingimuste loomine viib mõnel juhul nende märkide kadumiseni. Verejooksust tingitud märgatavad hemodünaamilised häired ilmnevad tavaliselt enam kui 0,5 liitrise verekaotusega, sest verejooksu määr, isegi kui haavandisse on tekkinud suur anum, ei ületa verekaotuse kiirust doonorilt vere väljutamise ajal. Lisaks tekib ligikaudu 15 minutit pärast verekaotust kompensatoorne hüdreemia, sageli lühiajalise reflektoorse arteriaalse hüpertensiooni taustal, nii et varases staadiumis alates verejooksu algusest võivad hemodünaamilised muutused olla vähem väljendunud, kui need peaksid olema antud juhul. verekaotuse aste. Seejärel ilmneb märkimisväärse verekaotusega janu, suuõõne limaskestade kuivus ja diurees väheneb, mis viitab verekaotusest tingitud dehüdratsioonile. Need sümptomid ilmnevad tavaliselt hemodünaamiliste muutuste taustal - tahhükardia, vererõhu langus, kompenseeriv tahhüpnoe jne.

Haavandi perforatsioon - läbiva augu tekkimine mao seina või kaksteistsõrmiksool. Sel juhul siseneb nende sisu kõhuõõnde ja tekib kõhukelme põletik - peritoniit.

Perforatsiooniga kaasneb äkiline intensiivne (“pistoda”) valu kõhus. Patsient ei saa voodist tõusta - ta lamab vaikselt ja liikumatult külili, jalad kõhu poole tõmmatud (“embrüo” asend), tema otsaesisele ilmub higi. Kehatemperatuur tõuseb. Keel muutub kuivaks, magu muutub "lauakujuliseks" (pinges, lamedaks). Kui peritoniit areneb, halveneb patsiendi seisund; Vahetu kirurgilise sekkumise puudumisel tekib surm.

Kui kahtlustate haavandi perforatsiooni, peate viivitamatult kutsuma kiirabi. Te ei tohiks teha iseseisvaid terapeutilisi meetmeid, soojenduspadja paigaldamine kõhule on keelatud.

Perforatsiooni ravi on ainult erakorraline operatsioon. Kõige sagedamini on rebend õmmeldud, mõnel juhul on vaja ka osa kahjustatud elundist eemaldada.

Haavandi tungimine

See on ka augu teke mao või kaksteistsõrmiksoole seinas. Kuid see ei avane mitte kõhuõõnde, vaid lähedalasuvatesse organitesse: kõhunääre, jämesool, maks, väike omentum jne.

Manifestatsioonid sõltuvad sellest, millises organis perforatsioon tekkis.

Üldsümptomid: valu intensiivistub ja muutub püsivaks. Need ei kao pärast söömist ja antatsiidide (Almagel, Maalox) kasutamist. Kehatemperatuur tõuseb.

Ravi on kiireloomuline, kirurgiline.

Verejooks

Haavandi suurenemine võib põhjustada kahjustatud organi veresoone seina paljastamist ja selle "korrosiooni" happe poolt. Tekib verejooks. Sümptomid sõltuvad verekaotuse suurusest.

Verejooksu tunnused:

• äkiline nõrkus
• minestamine,
• vererõhu langus,
• oksendamine punakaspunase vere või „kohvipaksu“ (hüübinud verega),
• lahtine, tõrvajas must väljaheide (nn melena).

Verejooksu ravi toimub ainult kirurgilises haiglas.

Verejooksu allika tuvastamiseks tehakse gastroskoopia. Selle protseduuri käigus peatatakse verejooks, kasutades spetsiaalseid lahuseid või õmmeldes veritsussoone spetsiaalsete klambritega. Lisaks on patsiendil ette nähtud vesinikkloriidhappe tootmist vähendavate ravimite intravenoosne manustamine.

Kui verejooks on peatunud, jäetakse patsient 3-5 päevaks haiglasse jälgimiseks.

Kui endoskoopia ajal ei ole võimalik verejooksu peatada, kasutatakse kirurgilist sekkumist. Operatsiooni tüübi valib kirurg sõltuvalt haiguse tunnustest: alates anuma õmblemisest kuni elundi osa eemaldamiseni.

Püloori ja kaksteistsõrmiksoole stenoos

Muidu nimetatakse "mao püloorse osa obstruktsiooniks", st. raskused toidu ülekandmisel maost soolestikku mao ja kaksteistsõrmiksoole ühenduskoha deformatsiooni või ahenemise tagajärjel. Tekib mao lõpuosas või kaksteistsõrmiksoole algosas paikneva haavandi armistumise tagajärjel.

Pülooruse kerge ahenemine väljendub raskustundena ülakõhus mitu tundi pärast söömist, hapu röhitsemise, söödud toidu perioodilise oksendamise, mis toob leevendust.

Selle seisundi edenedes jääb osa toidust pidevalt maosse ja selle ülepaisutamine, mädane lõhn suust, mädanenud röhitsemine, patsiendid kurdavad tugevat kõhuvalu, pidev oksendamine toit. Seedehäired aja jooksul põhjustavad patsiendi kurnatust ja dehüdratsiooni.

Ravi on kirurgiline.

Peptiline haavand on ägedalt esinev haigus, mis on kalduvus kroonilisele ägenemisele, mis põhineb mao või kaksteistsõrmiksoole limaskesta sügaval haavandil erinevate degeneratiivsete ja põletikuliste muutuste taustal.

Tervendamine haavandiline defekt tekib tihedate deformeerivate armide moodustumisega. Peptilise haavandi ägenemine areneb tavaliselt kevadel ja sügisel.

See on üks kõige enam tavalised patoloogiad seedeorganid. Haigus esineb igas vanuses, kõige sagedamini 20 aasta pärast. Ülekaalus on meespatsiendid, kuna on suur oht sattuda kokku kahjulike eelsoodumustegurite ja geneetiliste omadustega.

Peptilise haavandi klassifikatsioon eristab järgmist:

1. Lokaliseerimise järgi haavandiline defekt: maohaavand, kaksteistsõrmiksoole haavand, kahekordse lokaliseerimisega haavand.
2. Haavandilise protsessi 4 etappi:
   1. haavandi paranemise staadiumis, samal ajal kui põletik ümbritsevates kudedes püsib
   2. täieliku remissiooni staadium.
   3. Vastavalt tüsistuste esinemisele: tüsistusteta ja komplitseeritud (verejooks, perforatsioon, penetratsioon, tsikatriaalne stenoos jne).
   4. Olemasolevate kaasuvate haiguste põhjal.

Peptilise haavandi etioloogia ja patogenees

Ülemaailmne meditsiiniringkond uurib pidevalt haavandtõve etioloogiat ja patogeneesi patsientide kõrgete ravikulude ja kõrge puude määra tõttu. Praegu on peptilise haavandi peamised põhjused:

1. Kokkupuude Helicobacter pyloriga. See bakter on võimeline paljunema mao ja kaksteistsõrmiksoole agressiivses keskkonnas. Mikroobide koloonia vabastab limaskestale mürgiseid tooteid, mis põhjustavad degeneratsiooni ja rakusurma. Selle tulemusena moodustub haavandiline defekt, mis toidubooluse happe mõjul muutub üha sügavamaks ja sügavamaks. maomahl, sapi. On tõestatud, et krooniline peptiline haavand tekib just Helicobacteri pikaajalisel püsimisel limaskesta kahjustuses.
2. Agressiivsete tegurite ülekaal kaitsvate tegurite üle. Mõnedel patsientidel ei saa geneetiliselt või endokriinselt määratud vesinikkloriidhappe või pepsiini liig, eriti kombinatsioonis duodenogastraalse refluksiga, täielikult neutraliseerida kaitsvate teguritega (lima, vesinikkarbonaadid ja lüsosüüm). Selle tulemusena tekivad limaskesta keemilised haavandid.
3. Muudel põhjustel mille tagajärjel võivad tekkida mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, sealhulgas ravimid (tsütostaatikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, hormonaalsed ravimid, diureetikumid), toitumisvead (ebaregulaarne, vürtsikas, kuum või külm toit, alkohoolsed ja gaseeritud joogid, liigsed süsivesikud ), stressirohke olukordi. Haiguste hulgas, mis võivad esile kutsuda haavandite esinemist, on kõik toksilised-allergilised, tugevad valu- ja šokiseisundid, südame- või kopsude kompensatsioon, insult, tromboos, tuberkuloos, AIDS.

Haavand: sümptomid ja ravi

Peptilise haavandi sümptomid ägenemise ajal:

1. Kõhuvalu. Selle kõige levinum asukoht on epigastrium (ülakõhuõõs). Olenevalt individuaalsest valutaluvusest, haavandi suurusest ja asukohast, patoloogilise protsessi tõsidusest, soolestiku ja ümbritsevate organite lihase limaskesta haaratusest võib see olla erineva intensiivsusega, äge või valutav tuim, pistodataoline, põletamine, ümbritsemine. Uurimisel täheldatakse eesmise kõhuseina lihaste kohalikku kaitsvat pinget.
   Kaksteistsõrmiksoole haavand põhjustab sageli valu kiiritamist parema neeru piirkonda või nimmepiirkonna lihased, paremas käes ja rangluus. Seda iseloomustab nende tugevnemine öösel ja 3 tundi pärast söömist (nn näljavalud). Patsiendile saab kergendust võtmine antatsiidid, piimajoogid, limaskestade keetmised.
   Maopõhjahaavandite puhul on tüüpiline valu söömise ajal, eriti kui toidunõud võivad kiudainete ja maitseainete rohkuse või ebamugava temperatuuri tõttu suurendada põletikulise kahjustuse ärritust. Mida kaugemal asub haavand söögitorust, seda rohkem aega möödub valu ilmnemiseni. Püloorsete haavandite puhul on see tavaliselt umbes 2 tundi. Peptilise haavandi ägenemine väljendub peamiselt valu suurenemises.
2. Düspeptilised häired mis on seotud motoorsete oskuste halvenemisega ja ensümaatiline aktiivsus sooled, viivitus toidumasside liikumisel maost. Täheldatakse kõrvetisi ja röhitsemist, iiveldust ja täiskõhutunnet, leevendust toob söödud toidu oksendamine, kõhukrambid, kõhukinnisus ning harvem kõhulahtisus ja kaalulangus. Pikaajalise haiguse tagajärjed on multivitamiinipuuduse tunnuste ilmnemine ja lastel on kehalise arengu mahajäämus.
3. Üldised sümptomid. Patsiendid teatavad suurenenud väsimusest ja ärrituvusest, unehäiretest ja apaatiast. Maohaavandiga kaasneb sageli asteeniline sündroom. Biokeemiline vereanalüüs näitab maksa ja kõhunäärme samaaegset düsfunktsiooni, põletikuliste valkude suurenemist. Temperatuur võib tõusta subfebriili tasemeni.

Haavandtõve ravi viiakse läbi haiglas ja see hõlmab füüsilise ja emotsionaalse stressi piiramist, eriline dieet, medikamentoosne ja likvideeriv antibakteriaalne teraapia, füsioteraapia, taimravi, füsioteraapia.

Interiktaalne periood, aga ka krooniline haavand armistumise staadiumis, nõuavad mitte vähem hoolikat tähelepanu, aktiivset retsidiivivastast ravi ja õrna toitumist. Ainult sel juhul on pikaajaline, paljude aastate jooksul võimalik remissioon ja eluohtlike tüsistuste puudumine peptilise haavandi tekkes.

sümptomid.

Peptilise haavandi põhjused

Esile tõstetud eraldi vorm haigused aastakümneid tagasi. Arvestades selle laialdast levimust, uurivad arstid hoolikalt kõiki võimalikke maohaavandite põhjused. Lõppude lõpuks on see ainus viis selle haiguse tõhusaks ennetamiseks ja tõhusaks raviks. Paralleelselt meditsiini arenguga on seisukohti

Praegu on kõige levinumad teooriad:

1. Nakkusohtlik. Selle teooria kohaselt on kuni 80% peptiliste haavandite juhtudest bakteriaalse iseloomuga. Eraldatud on eritüüpi spiraalikujulisi mikroorganisme nimega Helicobacter pylori, mis on võimelised hapet neutraliseerima ja ellu jääma kaksteistsõrmiksoole ja mao väga agressiivses keskkonnas. Nende bakterite jääkproduktid põhjustavad limaskesta kaitsekihis põletikku ja rakkude surma. Selle tulemusena tekivad pindmised erosioonid, mis aja jooksul muutuvad sügavateks haavanditeks. Samuti selgus, et ainult üks neljast helikobakteri kandjast haigestub. See tähendab, et samal ajal peab olema ka muid eelsoodumusi haavandite põhjused ja kokkupuude väliste agressiivsete teguritega haiguse arenemiseks.
2. Tasakaalustatuse teooria kaksteistsõrmiksoole ja mao limaskesta kaitse- ja agressioonitegurid. Esimesse rühma kuuluvad kaasasündinud tunnused immuun- ja hormonaalne lokaalne kaitse ja verevarustus, samuti limaskesta epiteelirakkude poolt toodetud lüsosüüm, vesinikkarbonaadid happe ja lima neutraliseerimiseks. Teine tegurite rühm hõlmab pärilikult määratud kalduvust suurendada soolhappe tootmist maos, kaksteistsõrmiksoole-mao refluksi ja helikobakterit. Sümpaatilise innervatsiooni ülekaal ja selle tulemusena sagedased veresoonte spasmid, mis põhjustavad kaksteistsõrmiksoole ja mao limaskesta atroofia piirkondade teket. Selle teooria järgi agressiivne maohaavandi põhjused peab kaaluma üles kaitsefaktorid patoloogilise protsessi arendamiseks.

Muud haavandite põhjused

1. Ravim. Reserpiini, mittesteroidsete põletikuvastaste, hormonaalsete, tsütostaatikumide ja mõnede diureetikumide võtmine. Esineb sagedamini maohaavand selle põhjuse tõttu.
2. Toitumisalane. Liiga kuuma või külma toidu, gaseeritud jookide, kange kohvi, kuumade vürtside, suitsutatud toitude tarbimine, küpsetiste ja maiustuste rohkus, toitumise puudumine.
3. Toksiline-allergiline. Kahjulike tegurite hulka kuuluvad nikotiini tõrv, kõrge alkoholisisaldusega joogid, mürgistus ja rasked allergilised reaktsioonid.
4. Neurogeenne. Sellesse rühma kuuluvad limaskesta verevarustuse fokaalsed häired ajal lööki, krooniline ja äge stressirohked olukorrad, düstroofsed haigused närvisüsteem. Esineb sagedamini kaksteistsõrmiksoole haavand nendel põhjustel.
5. Troofiline. Mitmed maohaavandid tekivad sageli südame- või kopsuhaiguste dekompensatsiooni tõttu, mis on tingitud verevarustuse vähenemisest või mao limaskesta väikeste veresoonte tromboosist.
6. Šokk. Esinemismehhanismi järgi on need lähedased eelmistele. Põhjused: rasked põletused, müokardiinfarkt, ulatuslikud vigastused, mis põhjustavad vererõhu langust.
7. Kroonilised spetsiifilised haigused. Sümptomiks võib olla kaksteistsõrmiksoole või maohaavand tuberkuloos , AIDS süüfilis.

Peptilise haavandi sümptomid

Peptiliste haavandite ennetamine

Peptilise haavandi ennetamine jaguneb tinglikult primaarseks (vähendab haiguse arengut), sekundaarseks (vähendab retsidiivide ja ägenemiste riski) ja tertsiaarseks (vähendab tüsistuste tõenäosust). Teisel ja kolmandal rühmal põhimõttelisi erinevusi praktiliselt pole. Seetõttu meetmete kogum sekundaarsete ja esmane ennetus haavandid

Peptilise haavandi esmane ennetamine

Mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi esmane ennetamine hõlmab:

1. Helicobacter pylori infektsiooni ennetamine. Kui perekonnas on haavandeid või selle mikroobi kandjaid, on soovitatav rangelt järgida epideemiavastaseid meetmeid. Nende hulka kuuluvad üksikud nõud ja söögiriistad, isiklikud rätikud ja suudlemise järsk piiramine, et vähendada haigustekitaja edasikandumise ohtu tervetele inimestele, eriti lastele.
2. Õigeaegne kaariese ravi hambad ja suuhügieeni säilitamine.
3. Kangete alkohoolsete jookide ja suitsetamisest loobumine.
4. Organisatsioon õige toitumine. Toidu koostis ja tarbimise regulaarsus peaksid vastama keha vanusele ja vajadustele. Õrn kulinaarne töötlemine vürtsikate, suitsutatud ja ärritavate toitude terava piiramisega ei oma tähtsust. Ärge tarbige väga kuuma või väga külma toitu, kofeiini sisaldavaid jooke ega gaseeritud jooke.
5. Hormonaalsete häirete, ägedate ja krooniliste haiguste ennetamine ja aktiivne ravi eriti oluline kaksteistsõrmiksoole või maohaavandite ennetamiseks.
6. ravimite sagedase või mittesüstemaatilise kasutamise välistamine, põhjustades haavandite teket.
7. Ratsionaalne töö- ja puhkekorraldus, sport. Kindlasti järgige igapäevast rutiini ja magage vähemalt 6 tundi päevas (ja laste puhul järgige vanusenormi).
8. Õigeaegne psühholoogiline abi. Eriti olulised on rahulikud suhted peres ja koolis ning konfliktsituatsioonide kiire lahendamine teismeeas.

Peptilise haavandi ägenemise ennetamine

Peptilise haavandi või kaksteistsõrmiksoole haavandi sekundaarne ennetamine hõlmab kohustuslikke arstlikke läbivaatusi:

1. regulaarsed retsidiivivastase ravi kursused, eriti sügis- ja kevadperioodidel. Need peaksid koosnema gastroenteroloogi poolt välja kirjutatud ravimitest, füsioterapeutilistest protseduuridest, taimsetest ravimitest ja mineraalvee joomisest.
2. Sanatoorium-kuurort ennetav haavandite ravi spetsialiseeritud asutustes.
3. Krooniliste infektsioonikollete sanitaarhooldus ja kõik haigused, mis võivad põhjustada haavandi ägenemist.
4. Haavandivastase dieedi pikaajaline ja range järgimine.
5. Pidev laboratoorne ja instrumentaalne jälgimine haavandi seisundid ägenemise sümptomite varaseks avastamiseks ja aktiivse ravi varaseks alustamiseks.
6. Haavandite sekundaarne ennetamine hõlmab ka täielikku meetmete kogum selle esmaseks ennetamiseks.

Peptilise haavandi tüsistused

Kaksteistsõrmiksoole ja maohaavandite sagedased tüsistused:

1. Verejooks haavandist.
2. Haavandite tungimine (protsessi üleminek lähedalasuvatesse organitesse ja kudedesse).
3. Haavandi pahaloomuline kasvaja.
4. Vegetovaskulaarne düstoonia.
5. Krooniline koletsüstiit Ja pankreatiit, hepatoos.
6. Soolesulguse kliinik.
7. Haavandilise defekti perforatsioon (perforatsioon).

Maohaavandi tüsistused:

1. Mao püloorse (väljalaskeava) osa stenoos või cicatricial deformatsioon.
2. Gastroösofageaalne refluks, krooniline ösofagiit.

Kaksteistsõrmiksoole haavandi tüsistused:

1. Düskineesia või sapiteede spasm.
2. Kolestaas.
3. Kaksteistsõrmiksoole cicatricial deformatsioon.
4. Korduv kaksteistsõrmiksoole-mao refluks.

Peptilise haavandi tüsistuste tunnused

Peptilise haavandi verejooks võib olla kerge (avastatakse ainult väljaheite laboratoorsel uurimisel. varjatud veri), mõõdukas (viib kroonilise aneemiani) või massiivne, mis on üks tõsisemaid tüsistusi. See areneb, kui erineva suurusega veresoonte seinad on kahjustatud. Seal on must väljaheide, oksendama sarlakpunane veri ehk “kohvipaks”, aneemia. Kell massiline verekaotus Võib esineda vererõhu langus, teadvusekaotus, šokk.

Haavandiliste kahjustuste levimise tagajärg mao seina kõikidesse kihtidesse on selle rebend koos kaksteistsõrmiksoole või mao sisu lekkimisega kõhuõõnde. Patsient tunneb äkilist (pistoda) valu ja tervise järsku halvenemist. Selle tulemusena areneb väga kiiresti eluohtlik difuusne peritoniit, mis nõuab erakorralist kirurgilist abi.

Kaksteistsõrmiksoole ja mao krooniliste haavandite tagajärjed on ulatuslikud kleepuvad protsessid, mis mõjutavad lähedalasuvaid elundeid. Selle tulemusena on võimalik, et haavandiline protsess adhesioonide kohas võib kanduda pankrease koesse, suuremasse või väiksemasse omentumi, soolesilmustesse ja väga harvadel juhtudel isegi südame diafragmasse või paremasse vatsakesse. Patsient tunneb valu järsku suurenemist, mis omandab vöötava iseloomu. Kiiresti ilmnevad seedehäirete sümptomid ja üldine seisund halveneb. Ilma erakorralise ravita on see tüsistus surmav.

Mao kaksteistsõrmiksoole või pyloruse obstruktsioon areneb nende lihaskihi püsivate spasmide või tõsise tsikatriaalse deformatsiooni tõttu, mis blokeerib toidumasside liikumistee. Neid on pidevalt iiveldus, korduv oksendamine, kõhukinnisus, täiskõhutunne maos, kaalulangus.

Dieet peptiliste haavandite jaoks

Dieet mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi korral on üks olulisemaid terapeutilised tegurid, mida ei tohiks mingil juhul ignoreerida. Dieetmenüüd on mitut tüüpi, mis on välja töötatud võttes arvesse haiguse perioodi ja tüsistuste esinemist. Need erinevad lubatud kogumi poolest toiduained ja roogade valmistamise meetodil. peamine eesmärk haavandite dieet – seedekanali limaskesta maksimaalne termiline, mehaaniline ja keemiline säästmine, et kiiresti taanduda põletikunähtused ning vähendada kaksteistsõrmiksoole ja mao refleksi erutatavust. Kus toitumine peptiliste haavandite jaoks peaks täielikult täiendama keha energia- ja toitainetekulu ning toimima ka täieliku kaitsefaktorite allikana.

Dieet nr 1A

Kaksteistsõrmiksoole haavandi sümptomid

Kaksteistsõrmiksoole haavandi sümptomid on paljuski sarnased maohaavandi kliiniliste ilmingutega. Kehv tervis, motiveerimata väsimus, kerge kehatemperatuuri tõus, ärrituvus, kalduvus kõhukinnisus, järsk muutus toidueelistustes, epigastimaalne valu, kõrvetised , iiveldus kergendust tuues oksendama, kuiv hall kate ja väljendunud papillid keelel, kalduvus kaaries hambad ja periodontaalne haigus ilmnevad peptilise haavandi ägenemisega. Samuti on suur protsent valutuid, "vaikivaid" haavandeid, mis ilmnevad kliiniliselt alles tüsistuste tekkimisel

Aga kaksteistsõrmiksoole haavand Sellel on ka iseloomulikud sümptomid, mis on seotud haavandi lokaliseerimisega ja lähedalasuvate elundite kaasamisega patoloogilises protsessis. Need aitavad arstil selle haiguse ja selle tüsistuste kiiret esialgset diagnoosimist. Siin on peamised:

1. Seedehäired lahtise ja sagedase väljaheite kujul. Need tekivad siis, kui kõhunääre osaleb põletikulises protsessis. Soolehaavandil on sarnased sümptomid, kuid rohkem väljendunud. Samal ajal võib esineda talumatust värskest piimast ja puuviljadest valmistatud toodete suhtes ning vöövalu vasakus hüpohondriumis ja alaseljas.
2. Suurenenud söögiisu. Seda seostatakse patsiendi alateadliku katsega valu "süüa" ja ensümaatilise lagunemise protsesside rikkumisega, samuti toitainete imendumisega. Sel juhul täheldatakse ägenemise ajal kehakaalu langust.
3. Kalduvus sapi stagnatsioonile. Põhjustatud sapiteede põletikulisest spasmist. See väljendub katte ikterilise määrdumisena keelel ja rasketel juhtudel - nahal, näriv valu paremas hüpohondriumis. Endoskoopilise diagnoosiga võib näha sapi tagasivoolu mao püloorsesse ossa. See on nn duodeno-mao refluks, mis põhjustab kõrvetisi.
4. Iiveldus ja oksendamine mitu tundi pärast söömist, gastroösofageaalne refluks. Kaksteistsõrmiksoole haavand on need sümptomid haiguse pikaajalise kulgemise korral, mis põhjustavad püsivaid spasme või jämedaid muutusi mao püloorses osas. See takistab toidu evakueerimist ja põhjustab seisva maosisu oksendamist.
5. Valu eripära.

Kaksteistsõrmiksoole haavandist tingitud valu

Kaksteistsõrmiksoole haavandi peamised tunnused on valu - tühja kõhuga (näljane) ja öösel. Need võivad olla püsivad, valutavad või paroksüsmaalsed ja teravad. Nende intensiivsus suureneb ligikaudu kaks tundi pärast söömist ja väheneb kohe pärast söömist. Eriti kiiresti aitavad piimatooted ja limane supid. Valu leevendamiseks panevad patsiendid parema hüpohondriumi piirkonda kuuma kuumutuspatja, võtavad antatsiide, spasmolüütikume ja maomahla sekretsiooni vähendavaid ravimeid.

Valu epitsenter asub tavaliselt epigastimaalses piirkonnas paremale hüpohondriumile lähemal. Valu levikut täheldatakse paremas käes, seljas. Konkreetsed valupunktid on paremal rangluul, rindkere alumises ja nimmepiirkonnas.

Kaksteistsõrmiksoole haavandeid iseloomustab hooajaline kevadine ja sügisene valu tugevnemine.

Kõigi haiguste sümptomid leiate meie veebisaidi jaotisest

Peptiline haavand(peptiline haavand) – krooniline tsükliline

jätkuv korduv haigus, mis on altid progresseerumisele,

mida iseloomustab ühine morfoloogiline tunnus - krooniline haavand

mao või kaksteistsõrmiksoole, mis võib põhjustada teatud talitlushäireid

seedesüsteemi, samuti homöostaasi nihkeid terviklikkuse tasemel

keha.

Peptilise haavandi haigust iseloomustavad mitmed olulised eripärad

tunnused, mis võimaldavad omada teatud kliinilist pilti, kulgu ja

prognoos: 1) peptiline haavand on defineeritud kui limaskesta defekt,

levib läbi t.muscularis limaskesta ja paraneb poolt

epiteeli ja sidekoe proliferatsioon koos armide moodustumisega; 2)

peptiline haavandtõbi on krooniline alates selle tekkimise hetkest ja sageli

on retsidiveeruv.

Paljud peptilise haavandi tüsistused võib jagada kahte rühma:

1. ootamatu ja otseselt patsiendi elu ohustav (verejooks, perforatsioon);
2. areneb järk-järgult ja millel on krooniline kulg (penetratsioon, püloruse ja kaksteistsõrmiksoole stenoos, pahaloomulised kasvajad, samuti perivistseriit, reaktiivne hepatiit, reaktiivne pankreatiit).

Nende tüsistuste tekkega mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite kulg süveneb oluliselt ja enamikul juhtudel on patsiendi elu ohu tõttu vaja teha operatsioon. Peptilise haavandi edasisest konservatiivsest ravist keeldumine selliste seisundite tekkimisel on mõnel juhul tingitud ka sellest, et sellel ei ole vajalikku terapeutilist toimet ning tüsistunud peptilise haavandi ravi põhjendamatu jätkamine aitab ainult kaasa haavandi progresseerumisele. patoloogiline protsess. Seega muutub subkompenseeritud pyloric stenoos dekompenseeritud vormiks ja pahaloomuliste haavandite õigeaegse operatsiooni puudumine põhjustab kaugete metastaaside ilmnemist.

Perforeeritud gastro kaksteistsõrmiksoole haavandid

Perforatsioon- haavandi läbimurre vabasse kõhuõõnde koos mao- ja kaksteistsõrmiksoole sisu sisenemisega. Selle tüsistuse esinemissagedus gastroduodenaalse haavandiga patsientidel on 5-15%. Sagedamini perforeeruvad haavandid, kui need on lokaliseeritud kaksteistsõrmiksooles - kuni 75% patsientidest, samuti prepüloorse ja püloorse lokaliseerimisega haavandid. Maos lokaliseeritud haavandite perforatsioon esineb suhteliselt harva - kuni 5%. Perforatsiooniga patsientide vanus on tavaliselt 20-40 aastat, haavandi ajalugu ei ületa 3 aastat ja 25% patsientidest võib see üldse puududa. Meeste ja naiste suhe, kellel on see haavandtõve tüsistus, on 7-8:1. Iseloomulik on hooajalisus - haavandite perforatsioonide arvu suurenemine sügis-kevadperioodil. 1-5% patsientidest võib haavandi perforatsiooni kombineerida verejooksuga.

Etioloogia, patogenees, patomorfoloogia, klassifikatsioon

Mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite perforatsioon tekib enamikul juhtudel haavandi ägeda või kroonilise hävitava põletikulise protsessi progresseerumise tagajärjel. Tavaliselt eelneb perforatsioonile iseloomulike sümptomitega peptilise haavandi ägenemise periood. Siiski sisse mõningatel juhtudel see võib tekkida ilma eelneva perioodi ilminguteta keset täielikku heaolutunnet. Selliseid perforeeritud haavandeid nimetatakse " loll" Arvatakse, et nende esinemise põhjuseks on ägedad neurodüstroofsed muutused mao ja kaksteistsõrmiksoole seinas.

Perforatsiooni võivad soodustada sellised tegurid nagu mao ületäitumine töötlemata toiduga, alkoholi joomine, füüsiline stress ja negatiivsed emotsioonid.

Perforatsiooniauk asub alati haavandi keskel. Selle mõõtmed on väga erinevad - mikroperforatsioonist kuni mitme cm suuruse defektini.. Periprotsess väljendub perigastriidi või periduodeniidi kujul. Perforatsiooni servad on hüpereemilised, paksenenud, fibriinse kattega ja õmblemisel kergesti läbi lõigatavad. Histoloogiliselt mao või soolte seina kõikide kihtide hävimine, armkoe rikkalik areng, haavandit ümbritsevate arterite degeneratiivsed muutused, rikkalik leukotsüütide infiltratsioon kangad. Sagedamini on perforeeritud haavandid üksikud, kuid võivad olla ka kahekordsed, mao või soolte ees- ja tagaseintel - nn. peegel" või " suudlemine"haavandid.

Perforatsiooni kaudu kõhuõõnde valguv gastroduodenaalne sisu põhjustab difuusse peritoniidi tekke. Haiguse esimese 6 tunni jooksul on maomahla bakteritsiidse toime tõttu põletikuline protsess kõhuõõnes mittebakteriaalse keemilise põletiku iseloomuga. Seejärel tekib infektsioon bakteriaalse peritoniidi tekkega. Vastavalt sellele on perforatsiooni esimestel tundidel kõhu efusioon seroosne, seejärel seroosne-fibriinne ja fibrinoosne-mädane.

Perforeeritud gastroduodenaalhaavandite klassifikatsioon (V.S. Saveljevi järgi):

1. Etioloogia järgi:

a) haavandiline; b) hormonaalne.

2. Lokaliseerimise järgi:

a) maohaavandid: väiksem kumerus, eesmine sein, tagumine sein;

b) kaksteistsõrmiksoole haavandid: eesmine sein, tagasein .

3. Allavoolu:

a) perforatsioon vabasse kõhuõõnde;

b) kaetud perforatsioon;

c) ebatüüpiline perforatsioon.

Perforeeritud gastroduodenaalse haavandi kliiniline pilt.

Perforeeritud gastroduodenaalse haavandi kliinilises pildis eristatakse kolme faasi:

1)kõhu šokk- kuni 6 tundi alates perforatsiooni hetkest;

2)kujuteldava õitsengu periood- 6-12 tundi;

3)difuusse peritoniidi periood- pärast kella 12.

Kõige tüüpilisem kliiniline pilt on haavandi perforatsioon vabasse kõhuõõnde. Kliinilised ilmingud sel juhul on need seotud keha reaktsiooniga kõhukelme äkilisele ärritusele gastroduodenaalse sisu efusiooni tõttu. 95% patsientidest kogevad ägedat "pistoda" valu epigastimaalses piirkonnas ja reflektoorne oksendamine, mis ei too leevendust, 1-2 korda. Valusündroom on nii tugev, et patsientidel tekib šokireaktsioon. Nad on kummardunud, näoilme on valus, nahk on katsudes külm, maalähedase varjundiga, väljendunud akrotsüanoos, pindmine kiire hingamine, keel kuiv. Haavandi perforatsiooni algfaasis on iseloomulik bradükardia, mis on seotud happelise maosisu mõjuga n. vagus, samuti vererõhu langus. Patsiendi asend on sunnitud - paremal küljel või seljal, jalad on viidud makku. Väikseimgi liigutus toob kaasa kõhuvalu järsu suurenemise. Järk-järgult levib valu üle kogu kõhu, võib-olla kiirgudes rangluu, abaluu ja kaela piirkonda.

Füüsilisel läbivaatusel avastatakse kõhunaha hüperesteesia, kõhuseina lihaste pinge ("lauakujuline" kõht), kõht ei osale hingamistoimingus, on "scaphoid" sisse tõmmatud. Shchetkin-Blumbergi sümptom muutub kohe positiivseks, soolemotiilsus on järsult nõrgenenud või puudub täielikult. Löökpillidel ilmneb külgmiste kanalite ja väikese vaagna tuhmus, mis viitab vaba vedeliku olemasolule kõhuõõnes ning maksa tuhmus kaob. Pärasoole digitaalsel uurimisel tekib tugev valu (Kullenkampfi sümptom).

IN kujuteldava heaolu faas 5-6 tundi pärast perforatsiooni hetkest leevendub patsiendi seisund, väheneb valu ja pinge kõhulihastes ning šokk kaob. Siiski jääb valu kõhu palpeerimisel, kõhukelme ärritusnähud on positiivsed, peristaltika puudub, maksa tuhmus on tasandatud. 6-12 tunni pärast areneb juba difuusse peritoniidi kliinik. Selles faasis patsiendi seisund järk-järgult halveneb, suurenevad joobeseisundi sümptomid, paralüütiline soolesulgus koos puhitus ja korduv kontrollimatu oksendamine.

Perifeerses veres suureneb järk-järgult leukotsütoos, neutrofiilide nihkumine vasakule ja toksiline granulaarsus. Uriinis ilmuvad valgud, kihid ja leukotsüüdid.

Röntgenuuringu ajal sisse vertikaalne asend parempoolse diafragma kupli ja maksa ülemise pinna vahel leidub vaba gaasi kujul "poolkuukujulised triibud". See radioloogiline märk on iseloomulik kõhuõõne mis tahes õõnsa organi perforatsioonile. Kui patsienti ei ole võimalik seisvas asendis uurida, viige see sisse horisontaalne asend(lateroskoopia), mille käigus tuvastatakse vabad gaasid kõhu eesseina või rannikukaare serva alt. 25% patsientidest võib see sümptom olla negatiivne. Sel juhul on näidustatud pneumogastrograafia. Sisu eemaldatakse maost toru kaudu ja seejärel lastakse vasakul küljel 500-700 ml õhku, mis maos või sooltes oleva augu korral siseneb vabasse kõhuõõnde ja tuvastatakse korduva röntgenuuringu käigus.

Praegu kasutatakse perforatsiooni olemasolu selgitamiseks laialdaselt kombineeritud röntgen- ja endoskoopilist uuringut fibrogastroduodenoskoobi abil, mille käigus tuvastatakse visuaalselt perforatsiooni tunnustega haavand.

Kell väikesed suurused perforatsiooni korral võib mao ja kaksteistsõrmiksoole seina auku katta külgnev organ (maks, sapipõis, omentum jne), fibriin, limatükk või toidumass. Seda soodustab perforatsiooni väike läbimõõt, mao nõrk täitumine perforatsiooni ajal ning perforatsioonikoha lähedus maksale ja teistele organitele. Selliseid perforatsioone nimetatakse kaetud ja moodustavad 5-8% kogusummast.

Kaetud perforeeritud haavandite kliinik avaldub ägeda algusena koos vabasse kõhuõõnde perforatsiooni sümptomite ilmnemisega. Pärast perforatsiooni katmist kliinilised ilmingud taanduvad, seisund paraneb, mõnel patsiendil võib tekkida iseparanemine. Kaetud perforatsiooni iseloomulik kliiniline tunnus on kõhuseina lihaste pikaajaline püsiv pinge parempoolses ülemises osas koos patsiendi rahuldava üldise seisundiga. Mõnel patsiendil võib haigus olla taanduva iseloomuga, põhjustades uusi ägeda protsessi puhanguid.

Diagnostika Kaetud perforatsioonid on patsientide üldise seisundi perioodilise paranemise tõttu rasked. Nendel juhtudel saab abi röntgenuuringust, mille käigus õõnsa organi perforatsiooni korral määratakse gaasid kõhuõõnes, fibrogastroduodenoskoopia, aga ka diagnostiline laparoskoopia. Kaetud perforatsiooni diagnoosimisel peaks arsti taktika olema aktiivne. Patsiente opereeritakse kohustuslik isegi kui kahtlustatakse kaetud perforatsiooni.

Perforatsiooni ebatüüpilised vormid esinevad 3-4% patsientidest, tavaliselt eakatel ja seniilsetel või tugevalt nõrgenenud patsientidel. Selle vormiga on perforeeritud haavandi peamised sümptomid oluliselt tasandatud. Kõhuvalu on ebaoluline, ilma selge lokaliseerimiseta, puudub väljendunud kaitse. Võib esineda eesmise kõhuseina lihaste mõõdukas jäikus, mis on määratud kõhu ülaosas. Sellistel juhtudel tehakse perforatsiooni diagnoos kaudsete tunnuste, haavandi ajaloo, röntgeniandmete, fibrogastroduodenoskoopia, diagnostilise laparoskoopia tulemuste põhjal.

Mitmed autorid peavad haavandite ekstraperitoneaalset perforatsiooni ebatüüpiliseks vormiks. Kui mao ja kaksteistsõrmiksoole tagumise seina haavandid on perforeeritud, ei satu nende sisu mitte vabasse kõhuõõnde, vaid retroperitoneaalsesse koesse, mistõttu ei teki sellist teravat valu, mida tavaliselt täheldatakse klassikalise perforatsiooni korral. Õhk siseneb retroperitoneaalsesse koesse koos õõnsate elundite sisuga. mis tuvastatakse palpatsiooniga subkutaanse emfüseemi kujul. Sel juhul võib haigus tekkida retroperitoneaalses koes mädase-septilise protsessina.

Diferentsiaaldiagnoos

Perforeeritud haavandi diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi kõhuorganite ägedate haigustega, mida iseloomustab epigastimaalne valu: äge koletsüstiit ja pankreatiit, pimesoolepõletik, samuti neerukoolikud, müokardiinfarkti gastralgiline vorm, alumise sagara pleuropneumoonia.

Äge koletsüstiit naised haigestuvad sagedamini suurenenud toitumine. Patsiendid märgivad anamneesis valuhooge paremas hüpohondriumis ja seostavad neid rasvade, suitsutatud ja. praetud toit. Tüüpiline on korduv sapi oksendamine. Objektiivsel uurimisel on lihaspinge lokaliseeritud paremas hüpohondriumis ja ei ole hajus. Siin määratakse sageli selgelt palpeeritav infiltraat ehk sapipõie põhi. Rünnaku algusest peale areneb tahhükardia, kõrge kehatemperatuur ja leukotsütoos. Sageli kaasnevad rünnakuga obstruktiivse kollatõve sümptomid. Ägeda koletsüstiidiga patsientide ultraheliuuringul leitakse kivid.

Äge pankreatiit, nagu haavandi perforatsioon, algab see ägeda valuga epigastriumis, kuid see on vöötava iseloomuga ja sellega kaasneb korduv oksendamine. Kõhus pole laualaadset pinget, vastupidi, haiguse alguses võib kõht olla pehme. Shchetkin-Blumbergi sümptom muutub positiivseks hiljem pankreatogeense peritoniidi tekkega. Vere kõrge amülaasi taseme olemasolu kinnitab ägeda pankreatiidi diagnoosi.

Äge apenditsiit võib alata valu ilmnemisega epigastriumis (Kocheri sümptom), kuid kliinilise pildiga ei kaasne kunagi selles piirkonnas lihaspingeid, samal ajal on parempoolses niudepiirkonnas tugev kaitse. Mõnikord, kui patsienti uuritakse 5-6 tundi pärast perforatsiooni, võib maosisu mööda paremat külgmist kanalit laskuda niudeõõnde ja põhjustada siin tugevat valu. Sel juhul on ägeda pimesoolepõletiku ekslik operatsioon võimalik Volkovitši-Djakonovi kaldmeetodil.

Intraoperatiivse läbivaatuse ajal kõhuõõne ülemisest korrusest pärit suure koguse iseloomuliku sisu olemasolu ja muutuste puudumine kõhuõõnes. vermiformne pimesool võimaldab kahtlustada haavandi perforatsiooni. Ebaselgetel juhtudel on näidustatud diagnostiline laparoskoopia.

Patsientidel, kellel on müokardiinfarkt valu esinemisel epigastriumis on see määrav koostises õige diagnoos on elektrokardiograafiline uuring, mis näitab koronaarvereringe värskeid fokaalseid kahjustusi. Müokardiinfarkt areneb sageli eakatel patsientidel, kellel on anamneesis stenokardiahood. Kõht on epigastriumis valulik, ei ole välja veninud, lihaspinged on ebaolulised, püsib aktiivne peristaltika, kõhukelme ärritusnähud puuduvad.

Kell neerukoolikud valu on olemuselt paroksüsmaalne, lokaliseeritud sisse nimmepiirkonnad kiiritamisega suguelunditele ja kubemepiirkonnad. millega kaasnevad düsuurilised häired. Patsiendid on äärmiselt rahutud ja muudavad pidevalt kehaasendit. Kõht võib olla mõnevõrra pinges ja laienenud, kuid aktiivne peristaltika jääb alles, Shchetkin-Blumbergi sümptom on negatiivne. Diagnoosi kinnitab röntgenuuring, kui neerude ja kusejuhade projektsioonis tuvastatakse kivide varjud, kromotsütoskoopia ja ultraheliuuring.

Teiste terapeutiliste haiguste hulgas saab simuleerida perforeeritud gastroduodenaalse haavandi kliinikut basaalne kopsupõletik Ja pleuriit. Selle patoloogia kahtlustamine valu esinemisel epigastriumis võimaldab patsiendi süstemaatilist uurimist, auskultatsiooni ja kopsude ja pleura röntgenuuringut.

Ravi.

Perforeeritud haavanditega patsiendid tuleb viivitamatult läbi viia haiglaravi kirurgiaosakonda ja erakorraline operatsioon. Kui operatsiooni ei ole võimalik teha, võib erandjuhtudel (patsiendi kategooriline keeldumine operatsioonist, operatsiooni tingimuste puudumine) kasutada konservatiivse ravi Taylori meetodit: Fowleri asend, maosisu pidev aspireerimine sond, külmetus kõhul, antibiootikumravi, võõrutusravi.

Perforeeritud haavandi sekkumise tüüp ja maht määratakse rangelt individuaalselt. On palliatiivseid operatsioone - perforeeritud augu õmblemine ja radikaalne - mao resektsioon, vagotoomia püloroplastikaga.

Kirurgilise meetodi valikul tuleb arvestada, et noortel (kuni 25-30-aastastel) kipuvad haavandid 80% juhtudest pärast õmblust paranema ning vanemaealiste maohaavandid läbivad pärast õmblust sageli pahaloomulise kasvaja. Arvesse tuleb võtta mitte ainult patsiendi sekkumise taluvust, vaid ka operatsioonimeeskonna tehnilisi võimalusi, elustamis- ja anestesioloogiateenuseid.

Operatsioon viiakse läbi endotrahheaalse anesteesia all. Seda tehakse ülemise keskjoone laparotoomia lähenemisviisist. Hiljuti on välja töötatud meetodid perforeeritud gastroduodenaalhaavandite kirurgiliseks raviks, kasutades minimaalselt invasiivseid endovideokirurgilisi tehnoloogiaid.

Näidustused mao resektsiooniks on suured kalgused maohaavandid, pahaloomulise kasvaja kahtlus, pahaloomuline kasvaja, korduv perforatsioon, perforatsiooni ja verejooksu kombinatsioon. Kaksteistsõrmiksoole haavandite korral Näidustatud on pagasiruumi või selektiivne proksimaalne vagotoomia koos drenaažioperatsiooniga püloroplastika ja haavandi väljalõikamisega.

Näidustuste puudumisel radikaalne kirurgia või selle rakendamiseks puuduvad tingimused, perforatsiooniauk on õmmeldud. Õmblemine näidustatud, kui perforatsioonijärgne periood on üle 6 tunni, difuusse peritoniidi sümptomite esinemine, raskekujulise peritoniidi esinemine. kaasnevad haigused.

Eelistatavad on pyloroduodenaalse tsooni haavandid õmblemine Oppel-Polikarpovi järgi perforeeritud augu tamponaadiga suurema omentumi ahelaga varbal. Proksimaalsemate sektsioonide haavandid saab õmmelda kaherealise õmblusega põikisuunas, fikseerides omentumi vaba ahela õmblusjoone külge.

Retroperitoneaalsete perforatsioonide korral tuvastatakse paraduodenaalses koes õhu ja sapi imbitseerumine. Enne sellise haavandi õmblemist on vajalik kaksteistsõrmiksoole esialgne mobiliseerimine Kocheri järgi. Pärast õmblemist on soovitatav nimmepiirkonnast läbi viia retroperitoneaalne kude perforeeritud augule asetatud õmbluste piirkonnast.

IN operatsioonijärgne periood Perforatsiooniga patsiendi ravi on sarnane peritoniidi ja plaanilise maooperatsiooniga patsientide raviga.

Mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite tungimine

Tungimine- mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandi idanemine ümbritsevatesse organitesse või kudedesse. Mõnede autorite arvates on penetratsioon kaetud perforeeritud haavandi variant, mida iseloomustab aeglane kulg. Seega areneb histoloogiliselt selle peptilise haavandi tüsistuse algstaadiumis, aga ka perforatsiooniga, hävitamine mao või kaksteistsõrmiksoole seina kõigi kihtide - limaskestade, submukoossete, lihaste ja seroossete - hävitava protsessi tulemusena. Seda patoloogilise protsessi etappi nimetatakse intramuraalseks tungimiseks. Kuid erinevalt perforatsioonist tekivad järgmises etapis haavandi all olevate elundite või kudedega fibriinsed adhesioonid, ilma et mao või soolte sisu tungiks vabasse kõhuõõnde. Kolmas etapp on täieliku läbitungimise staadium, kus haavandi põhi on selle elundi kude, millesse see tungib. Tungimiskolde ümbermõõdus toimub kudede infiltratsioon, moodustub ulatuslik adhesiivprotsess koos perigastriidi ja periduodeniidi nähtustega.

Sagedamini tungivad maohaavandid väiksemasse omentumi, kõhunäärmesse, maksa, põiki käärsool ja selle mesenteeria. Maohaavand võib kasvada diafragmasse, põrna või eesmisse kõhuseina. Kaksteistsõrmiksoole haavandit iseloomustab tungimine kõhunäärme peasse, sapipõie ja sapijuhasse, mõnikord koos sisemise biliodigestiivse fistuli moodustumisega.

Kliinik.

Kliiniliselt väljendub läbitungiv haavand protsessi ägenemises väljendunud põletikulise komponendiga, mida on raske ravida konservatiivne ravi.

Iseloomustab valu intensiivsuse suurenemine, mis muutub püsivaks. Valu kiirgub üsna sageli selga ja on sageli vöötava iseloomuga. Tugeva valu korral lülisambal tungitakse tavaliselt kõhunäärme peasse.

Sageli on kõhu eesseina lihastes tugev valu ja pinge koos lokaalse peritoniidi sümptomitega. Paljudel patsientidel on võimalik palpeerida põletikulist infiltraati läbitungimise projektsioonis.

Pikaajaline tõus temperatuur, märkimisväärne tahhükardia, kõrge leukotsütoos ja raske mürgistuse sümptomid võivad viidata sellise haavandilise infiltraadi mädanemisele.

Radioloogiliselt on neil patsientidel haavandilised nišid suured suurused kontrastmassi vooluga naaberpiirkondadesse (organitesse).

Ravi.

Läbitungivate haavandite ravi konservatiivse ravi mõju puudumisel - kirurgiline. Operatsioonimeetod sõltub haavandi asukohast ning läbitungimisega seotud kudede topograafilistest, anatoomilistest ja patomorfoloogilistest omadustest. Valikumeetod võib olla järgnevaid operatsioone: mao resektsioon Billroth -I ja Billroth -II järgi, vagotoomia antraktoomiaga (ökonoomne gastrektoomia), vagotoomia drenaažioperatsiooniga ja haavandi eemaldamine seedetrakti valendikust (haavandi eksterritorialiseerimine). Mõnel juhul võib läbitungivate haavandite operatsiooni pikendada ja kombineerida maksa ja põrna resektsiooni, kõhunäärme ebatüüpilise resektsiooni ja mõne muu kirurgilise protseduuriga.

Haavandiline seedetrakti verejooks

Haavandiline seedetrakti verejooks on gastroduodenaalse haavandi kõige levinum ja tõsisem tüsistus. See areneb 15-20% peptilise haavandiga patsientidest. Selle tüsistuse korral on suremus kõrge - kuni 10% või rohkem. Veritsevate mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite suhe on 1:4. See esineb võrdselt sageli nii meestel kui naistel.

Etioloogia, patogenees

Tekivad verejooksud arteriaalne, venoosne Ja kapillaar Verejooksu allikaks on väikesed ja suured ummistunud anumad, mis asuvad ägeda või kroonilise haavandi põhja või servade piirkonnas. Verejooks võib olla hajus ka elundi seina põletikuliste ja destruktiivsete muutuste ning haavandiga kaasneva erosiivse või hemorraagilise gastroduodeniidi taustal. Kõige sagedamini areneb verejooks mao väiksema kumerusega ja kaksteistsõrmiksoole posteromediaalse pinna haavanditest, mis on seotud nende piirkondade verevarustuse omadustega.

Patsiendi reaktsiooni verekaotusele määrab selle maht ja kiirus, sellest tulenev vedeliku ja elektrolüütide defitsiit, patsiendi vanus ja kaasuvate haiguste esinemine.

Verekaotusega kuni 50-100 ml kliinilist verejooksu ei esine ja selle tunnuseid saab tuvastada ainult laboratoorsete meetoditega (varjatud vere uurimine väljaheites - Gregerseni reaktsioon). Selline verejooks on tavalisem krooniline iseloom kuid teatud aja jooksul võivad need põhjustada patsientidel tohutut verekaotust ja aneemiat. Sellega seoses on need näidustused kirurgiliseks raviks.

Äge verejooks, mis tekib kiire verekaotusega 500 ml või rohkem, kaasnevad iseloomulikud kliinilised ilmingud: hemoteemes - oksendamine, mille sisu on "kohvipaksu" ja melena - vedela, tõrva väljaheidete eraldumine. Eriti vajalik on esile tõsta rikkalik verejooks, kui seedekulgla luumenisse satub samaaegselt kuni 1 liiter verd ja tekib iseloomulik sümptomite kompleks: vere oksendamine, melena ja hemorraagiline šokk.

500 ml verekaotuse kompenseeriv mehhanism on vere ja interstitsiaalse vedeliku kiire ümberjaotumine.

Süsteemne vasokonstriktsioon viib vere mobiliseerumiseni vereladudest - põrnast, maksast ning antidiureetilise hormooni ja aldosterooni vabanemine taastab intravaskulaarse mahu tänu interstitsiaalse vedeliku sisenemisele veresoonte voodisse. Nende muutustega kaasneb hemoglobiini ja hematokriti taseme langus, hüpoproteineemia, südame väljundi vähenemine, tahhükardia ja süstoolne rõhk jääb normaalseks või isegi tõuseb.

Kui verekaotus ületab 1 liitrit verd, võivad kompensatsioonimehhanismid veremahu ja -mahu olulise lahknevuse tõttu ebaõnnestuda. veresoonte voodi. See viib hemorraagilise šoki tekkeni kohe pärast verekaotust või mitu tundi pärast seda.

Kliinik ja diagnoos, verekaotuse raskusastme klassifikatsioon

Haavandilise seedetrakti verejooksuga patsiendi uurimisel ravitaktika valimiseks on oluline saada vastused järgmistele küsimustele:

1) kas peptilise haavandiga patsiendil on tõesti maos ja sooltes verd.

2) haavandi täpne lokaliseerimine ja selle omadused (äge, krooniline).

3) milline on verekaotuse raskusaste.

4) verejooks on peatunud või jätkub, selle olemus (arteriaalne, venoosne, kapillaar) ja intensiivsus, tromboossete veresoonte olemasolu.

Haavandilise verejooksuga patsiendi uuringuplaan sisaldab haigusloo uurimist, kaebusi, objektiivse uuringu läbiviimist, laboratoorseid analüüse ja erakorralist fibrogastroduodenoskoopiat.

Märkimisväärsel osal patsientidest on anamneesis peptilisele haavandile omased sümptomid: valu pärast söömist või näljavalu, kõrvetised, iiveldus ja oksendamine, hooajalisus - ägenemised kevad-sügisperioodil. Verejooks tekib sageli peptilise haavandi ägenemise taustal, kuid see võib areneda ka ilma selleta, üldiselt rahuldava seisundiga.

Juba enne, kui ilmnevad klassikalised haavandist verejooksu tunnused - kohvipaksu ja melena oksendamine, hakkavad patsiendid kurtma nõrkuse, pearingluse, suurenenud higistamise, silmade ees vilkuvate laikude, tinnituse, iivelduse, janu, südamepekslemise, unisuse üle. Tõsise verekaotuse korral on selle esimeseks ilminguks teadvusekaotus, mis tekib sageli patsiendi liikumise ajal või füüsilise tegevuse ajal, näiteks pärast roojamist. Oksendava kohvipaksu ilmumine viitab verejooksu allika olemasolule maos ja melena viitab haavandi lokaliseerimisele kaksteistsõrmiksooles.

Haavandilise verejooksuga patsiendi objektiivse uurimise tulemused sõltuvad verekaotuse intensiivsusest ja määrast. Patsiendi üldine seisund ulatub rahuldavast kuni kerge aste rasketel juhtudel verekaotus kuni koomani. Tavalised verejooksu tunnused on naha ja nähtavate limaskestade kahvatus, keele kuivus ja kiire niidilaadne pulss. Vererõhk alguses tõuseb ja seejärel kipub järk-järgult langema. Samuti väheneb tsentraalne venoosne rõhk.

Uurimisel osaleb kõht hingamistegevuses, ei ole pinges ja on palpatsioonil peaaegu alati valutu. Valu kadumine haavandi verejooksu korral, mis on tingitud mao happelise sisu leelistamiseks verega, on üks iseloomulikud tunnused see komplikatsioon. Rektaalne uuring näitab tõrvavärvi väljaheidet.

Hemoglobiini taseme tõusu täheldatakse perifeerses veres esimese 2-4 tunni jooksul pärast verejooksu algust. Kuid hiljem selle tase väheneb, nagu ka hematokriti tase. See langus on tingitud hemodilutsioonist, mis verejooksu jätkudes edeneb. BCC väheneb ka järk-järgult.

Haavandilise verejooksu diagnostiliste ja terapeutiliste meetmete programmi kindlaksmääramisel on otsustav tähtsus erakorraline fibrogastroduodenoskoopia. Infosisu poolest ületab see kõiki teisi diagnostikameetodeid.

Enne uuringut pestakse patsiendi kõhtu läbi paksu sondi külma veega. Atropiini ja promedooli manustatakse 20-30 minuti jooksul, kohalik anesteesia limaskesta suuõõne ja neelu söögitoru sissepääsu juures 1% dikaiini lahusega.

Fibrogastroduodenoskoopia võimaldab diagnoosida veritsevat mao-kaksteistsõrmiksoole haavandit, eristada healoomulist haavandit pahaloomulisest, tuvastada muud verejooksu põhjused - mao kasvajad, söögitoru veenilaiendid, hemorraagiline gastriit jne. Haavandi suuruse määramise põhjal on võimalik määrata haavandi olemasolu või tromboossete veresoonte puudumine haavandi põhjas, hemostaasi usaldusväärsuse hindamine koos Võttes arvesse verekaotuse raskust fibrogastroduodenoskoopia ajal, prognoositakse korduva verejooksu võimalust. Kui hemostaas on usaldusväärne, viiakse läbi konservatiivne ravi ja kui on märke jätkuvast verejooksust, tehakse erakorraline operatsioon.

Suur tähtsus määrata ravi taktika on täpne hinnang verekaotuse raskusest. Kirurgilises praktikas on mugav hinnata verejooksu raskust kliiniliste andmete ja veremahu uuringute tulemuste põhjal.

Verekaotust on kolm astet (A. A. Šalimovi järgi):

I kraad -valgus- täheldatud kuni 20% ringleva vere mahu kadumisega (70 kg kaaluval patsiendil kuni 1000 ml). Üldine seisund on rahuldav või mõõdukas, nahk on kahvatu (veresoonte spasm), ilmneb higistamine; pulss 90-100 minutis, vererõhk 100-90/60 mm. rt. Art., ärevus annab teed kergele alaarengule, teadvus on selge, hingamine on mõnevõrra kiire, refleksid on vähenenud, lihased on lõdvestunud, leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, oliguuria. Ilma verekaotuse hüvitamiseta olulisi vereringehäireid ei täheldata.

II aste -mõõdukas raskusaste- täheldatud 20–30% ringleva vere mahu kadumisega (70 kg kaaluval patsiendil 1000–1500 ml). Üldine seisund on mõõduka raskusega, patsient on pärsitud, räägib madala häälega, aeglaselt, naha märgatav kahvatus, kleepuv higi, pulss 120-130 minutis, nõrk täidis, vererõhk 90-80/50 mm. rt. Art., kiire pinnapealne hingamine, raske oliguuria. Vasospasmi tõttu võib vererõhk olla normaalne või isegi kõrgenenud. Kuid see võib igal ajal väheneda kompensatsioonimehhanismide ammendumise ja vasodilatatsiooni tõttu. Ilma verekaotuse hüvitamiseta jääb patsient ellu, kuid olulised häired vereringes, ainevahetuses ja neerude, maksa ja soolte talitluses jäävad alles.

III aste -raske- täheldatud enam kui 30% ringleva vere mahu kaotusega (70 kg kaaluval patsiendil 1500 kuni 2500 ml). Üldine seisund on raske või väga raske, motoorne reaktsioon on allasurutud, nahk ja limaskestad on kahvatu tsüanootilised või täpilised (vasospasm asendub laienemisega). Patsient vastab küsimustele aeglaselt, sosinal, kaotab sageli teadvuse, pulss on keermetaoline, 130-140 minutis, perioodiliselt ei ole võimalik lugeda ega palpeerida, maksimaalne vererõhk on 0-60-50 mm. rt. Art., tsentraalne venoosne rõhk on madal, hingamine on pinnapealne, haruldane, jäsemed ja keha on puudutamisel külmad, kehatemperatuur on langenud. Oliguuria annab teed anuuriale. Verekaotuse täiendamine võib viia hemodünaamika (labiilse vormi) kiire taastumiseni. Kui kiiret paranemist ei toimu, viitab see elutähtsate parenhüümiorganite kahjustusele (torpid vorm). Sellisel juhul, nagu labiilsel kujul, esineb arteriometarteriolovenulaarse kompleksi laienemine avatud arteriovenoossete anastomoosidega.

Sageli täheldatakse hemorraagilisi nähtusi, mis viitavad laialdasele intravaskulaarsele trombi moodustumisele; vere hapnikuga küllastumine ja arteriovenoosne erinevus väheneb, üldine seisund halveneb ja mürgistusnähud suurenevad.

Kui verekaotust ei hüvitata õigeaegselt, surevad patsiendid mitmete organite, peamiselt maksa, neerude rakkude surma, raskete ainevahetushäirete ja südametegevuse vähenemise tõttu. Verekaotus 50–60% ringlevast veremahust põhjustab südamelihase ebapiisava verevarustuse tõttu kiiret surma südameseiskumise tõttu.

Haavandi verejooksu diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi mittehaavandilise etioloogia verejooksu ja kopsuverejooksuga. Seedetrakti luumenist pärit verejooksu allikaks võivad olla järgmised haigused:

1. Söögitoru ja mao veenilaiendid koos portaalhüpertensiooniga.

2. Mallory-Weissi sündroom (mao limaskesta lõhenemine).

3. Erosiivne hemorraagiline gastroduodeniit.

4. Mao hea- ja pahaloomulised kasvajad, divertiikulid.

5. Kägistatud hiatal song.

6. Verejooks mao keemilisest põletusest.

7. Solinger-Ellisoni sündroom (endokriinne haavand).

Järgmised põhjused põhjustavad ägedate veritsevate haavandite teket: süsteemsed haigused Kuidas hüpertooniline haigus, ateroskleroos, kapillaartoksikoos, maksatsirroos, ureemia, mitmesuguse etioloogiaga šokk, samuti toksilised ja meditsiinilised toimed mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestal (salitsülaatide, steroidhormoonide võtmine). Verejooks võib tekkida ka varem tehtud seedetrakti anastomooside peptiliste haavandite korral.

Kõigil neil haigustel on kliinilised sümptomid, mis erinevad mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi omast, millega tuleb ennekõike arvestada üldiste ülaltoodud seedetrakti verejooksu tunnuste ilmnemisel.

Kopsu genees verejooks tuvastatakse suuõõnes eritumise olemasolul helepunase vahuse vere köhimisel, löökpillide andmetel, auskultatsioonil ja kopsude röntgenuuringul.

Ravi

Seedetrakti verejooksu kahtluse korral paigutatakse patsient kirurgilise haigla haiglasse. Transport tuleb läbi viia kanderaamil lamades. Pärast erakorralise fibrogastroduodenoskoopia läbiviimist, laboratoorseid analüüse ja patsiendi füüsilist läbivaatust määratakse konservatiivse ravi optimaalne maht, näidustused ja kirurgilise sekkumise kiireloomulisus.

Viiakse läbi kompleksne hemostaatiline ravi. On ette nähtud range voodirežiim, epigastimaalsele piirkonnale kantakse külm, magu pestakse jahutatud veega. 0,1% süstitakse makku läbi sondi adrenaliini lahus- 4 ml koos 100-150 ml 5% aminokaproonhappega või andke sellele lahusele 15 minuti pärast üks supilusikatäis. Hemostaatiline ravi viiakse läbi järgmises mahus (infusioon): aminokaproonhape 5-200 ml, dekinoon 250 mg, kaltsiumkloriid 10-10 ml, fibrinogeen 1-2 g 250 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse kohta, vikasol 1% -3 ml / m. Voleemiliste häirete kõrvaldamiseks ja bcc täiendamiseks kasutatakse vereülekannet ja selle komponente (mahus 60-80% bcc defitsiidist), natiivset, kuiva ja külmutatud plasmat kuni 200-800 ml, samuti dekstraane, albumiini , valgud ja kristalloidid. Haavandilise verejooksu konservatiivse ravi eesmärgid hõlmavad ka hemodünaamika stabiliseerimist südame-, vaskulaarsete ja hingamisteede vahenditega, metaboolse atsidoosi kõrvaldamist - manustatakse naatriumvesinikkarbonaati 4% -200 ml ja mikrotsirkulatsiooni taastamist reopolüglütsiini - 400 ml ja trental - lisamisega. kuni 10-15 ml 250 ml isotoonilise naatriumkloriidi lahuse kohta.

Haavandi verejooksu peatamise meetodite arsenalis mängib olulist rolli terapeutiline fibrogastroduodenoskoopia. Hemostaasi eesmärgil süstitakse haavandile 0,1% adrenaliini või noradrenaliini lahust, tehakse verejooksu veresoone elektrokoagulatsioon, anum õmmeldakse metallklambriga, laserkoagulatsioon, haavandi täitmine meditsiiniliimiga MK nr 6, 7, 8. Spetsialiseerunud asutustes on võimalik emboliseerida haavandis veritsevat anumat, kasutades tehisembooli üliselektiivset süstimist läbi reiearteri.

Haavandilise verejooksu korral on erakorralised, kiireloomulised ja plaanilised operatsioonid. Verejooksu jätkumisel tehakse erakorraline operatsioon kuni 2 tunni jooksul II-III kraadi verekaotuse raskus ja ohtra verejooksu kordumine. Kiireloomuline operatsioon tehakse haiguse esimesel või teisel päeval, kui verejooks on peatunud ja haavandis on tromb (ebastabiilne hemostaas), samuti verejooksu kordumisel haiglas.

Plaanilised operatsioonid viiakse läbi stabiilse hemostaasi, väikeste haavandite, verehüüvete esinemise ja kerge verekaotusega.

Kui vererõhk langeb alla 60 mm Hg. ja pulsisagedus üle 120–130 löögi / min käimasoleva verejooksu kliiniliste ilmingute taustal, on vaja läbi viia konservatiivsete ravimeetmete kompleks täies mahus otse operatsiooniruumis. Kui hemodünaamika taastub II-III verekaotuse raskusastmele (BP> 60/80 mm Hg, pulss mitte rohkem kui 120-130 lööki/min), tehakse kohe erakorraline operatsioon.

Operatsiooni peamine eesmärk on verejooksu peatamine. Kell raskes seisundis Patsiendi veritsevad mao- või kaksteistsõrmiksoole haavandid lõigatakse välja ja õmmeldakse tagaseinale katkendlike õmblustega. Kui patsiendi seisund lubab (BP> 100 mm Hg), siis tehakse mitte ainult verejooksu peatamine, vaid ka üks patogeneetiliselt põhjendatud peptilise haavandi radikaalse kirurgilise ravi meetodeid. Maohaavandite korral - 2/3 resektsioon anastomoosiga vastavalt Billroth-I või Billroth-II modifikatsioonile Hofmeister-Finsterer. Veritseva kaksteistsõrmiksoole haavandi korral tehakse tüve- või selektiivne vagotoomia koos haavandi väljalõikamise ja püloroplastikaga vastavalt ühele meetoditest.

Operatsioonijärgsel perioodil viiakse patsiendi ravi läbi, võttes arvesse verekaotuse tõsidust ja operatsiooni mahtu. Ravi viiakse läbi intensiivravi osakonnas või intensiivravi osakonnas. Võttes arvesse aneemia astet ja operatsiooni raskust, määratakse voodirežiim 4-5 päevaks. Pärast operatsiooni, alates kolmandast päevast, on ette nähtud tabel null, neljandal või viiendal - tabel 1a ja teise nädala lõpus - tabel 1. Maosond, mis jäetakse operatsiooni ajal makku või sisse selle känd pärast pesemist ja seisvate masside puudumist eemaldatakse tavaliselt kolmandal päeval. Kolmandal päeval tehakse puhastav klistiir. Operatsioonijärgse haava õmblused eemaldatakse 7.-10. päeval.

Infusioonravi maht sõltub bcc defitsiidist ja on esimesel või teisel päeval 3000–4000 ml. See sisaldab plasmat, valku, albumiini, reopolüglütsiini, glükoosilahust, Ringer-Locke'i lahust, muid kristalloide, aga ka trentalit, C-vitamiini, Vicasoli. Infusioonravi mahu ja koostise kriteeriumiks on lisaks BCC indikaatorile ka tsentraalse venoosse rõhu tase, vere ja uriini biokeemilised parameetrid ning muud homöostaasi näitajad. Arvestades, et aneemilistel patsientidel on eelsoodumus infektsiooni tekkeks, määratakse antibiootikumid.Seedetrakti haavandi verejooksu tõttu palliatiivse operatsiooni (õmblemine või ekstsisioon) läbinud patsientidel on soovitatav aasta pärast läbivaatus ja haavandi avastamisel plaaniline radikaalne operatsioon. sooritatud.

Haavandiline pyloroduodenaalne stenoos

5-10% haavanditega patsientidest tekib mao väljavoolu stenoos. Selle põhjuseks on 80% juhtudest kaksteistsõrmiksoole haavandi korduvad ägenemised. Harvemini tekib selles tsoonis kitsenemine mao prepüloorsete ja püloorsete osade haavanditega.

Etioloogia ja patogenees.

Peptilise haavandi tõttu tekkiv pyloroduodenaalse piirkonna ahenemine on oma olemuselt cicatricial või põletikulis-spastiline. See pyloruse degeneratsioon viib selle jäikuse ja mittesulgumiseni, mis loob tingimused pidevaks kaksteistsõrmiksoole-mao refluksiks. Makku tungides muudavad sapi komponendid keskkonna pH-d aluseliseks ja see stimuleerib gastriini sekretsiooni koos vesinikkloriidhappe ja pepsiini tootmise suurenemisega. Sellest tulenev antrum gastriit ja vesinikkloriidhappe hüpersekretsioon tekitavad soodsad tingimused mitte ainult kaksteistsõrmiksoole haavandi kordumiseks, vaid ka haavandite tekkeks mao antrumis. Pidevalt vahelduvad haavandtõve ägenemise perioodid ja armistumisprotsessid on püloroduodenaalse piirkonna progresseeruva stenoosi otsene põhjus.

Haiguse algstaadiumis ei muutu mao suurus, sein on mõnevõrra paksenenud, esineb pyloroduodenaalse kanali tsikatriaalne deformatsioon, samuti haavandi ümber kulgev protsess. Mao toonus on normaalne ja pyloruse toonus on suurenenud, koos spasmi sümptomitega ja mao antrumi motoorika on suurenenud. Siis venib magu, suureneb selle seina hüpertroofia. Lisaks püloroduodenaalse kanali cicatricial ahenemisele määratakse selles piirkonnas väljendunud liimimisprotsess perigastriidi ja periduodeniidi kujul. Selles etapis väheneb mao toon ja motoorika. Seejärel muutub mao haiguse progresseerumisel järsult välja, selle sein õhemaks ja pyloroduodenaalse kanali läbitavus väheneb kuni selle täieliku obstruktsioonini. Püloorse piirkonna ümbermõõdus määratakse krobeline liimimisprotsess armide kleepuva "mantli" kujul. Mao toon ja motoorika on järsult vähenenud, praktiliselt puuduvad.

Haavandilise pyloric stenoosiga kaasneb rasked rikkumised homöostaas, mis on seotud suutmatusega toitu seedida ning suures koguses vedeliku ja elektrolüütide kadu oksendamise tõttu. Võib esineda märkimisväärne kaaliumi-, naatriumi-, klooriioonide puudus ning veepuudus võib ulatuda 4-5 liitrini. Paastumise tagajärjel tekivad sügavad ainevahetushäired, mürgistus ja raske atsidoos. Katabolismi nähtused koos valkude, rasvade ja süsivesikute lagunemisega on selgelt väljendunud.

Kliinik, diagnoos, stenooside klassifikatsioon.

Stenoosiga patsientidel on tavaliselt pikka aega olnud haavandeid. Paljud neist olid varem perforeeritud haavandi tõttu opereeritud. Üldised sümptomid on: kaalulangus, varajane küllastustunne, täiskõhutunne epigastriumis, iiveldus ja oksendamine seedimata toit, söönud mitu tundi või päeva varem.

Haavandtõvega patsiendi kliiniliste, biokeemiliste, radioloogiliste ja endoskoopiliste muutuste raskusaste sõltub stenoosi staadiumist

Klassifikatsioon. Eristatakse järgmisi stenoosi etappe:

1.Kompenseeritud stenoos ;

2.Subkompenseeritud stenoos ;

IN kompenseeritud stenoosi staadium patsiendid kurdavad iiveldust, oksendamist, raskustunnet epigastriumis ja röhitsemist. Üldine seisund selles stenoosi staadiumis kannatab vähe. Kontrast-röntgenuuringuga on magu veidi suurenenud või normaalse suurusega, peristaltikat saab tugevdada, esineb mõõdukas pülooruse ahenemine, kontrastainet hoitakse maos mitte üle 12 tunni. Fibrogastroduodenoskoopiaga tuvastatakse pyloroduodenaalse kanali cicatricial deformatsioon koos selle valendiku ahenemisega 1 cm-ni.Kliinilised ja biokeemilised parameetrid on ilma oluliste muutusteta.

Faas subkompenseeritud stenoos patsiendid märgivad nõrkust, janu, pidevat valulikku raskustunnet epigastriumis, iiveldust, hapu röhitsemist, seisva toidu oksendamist, korinat maos. Kell kliiniline läbivaatus tuvastatakse kehakaalu langus, dehüdratsioon, naha turgori vähenemine ja naha väljendunud kahvatus. Füüsilisel läbivaatusel tuvastatakse maosisu pritsimine ja mõnikord on mao peristaltikat silmaga näha ka läbi eesmise kõhuseina naha. Vereanalüüsid näitavad hemoglobiini taseme langust, mõõdukat leukotsütoosi, uriinis ilmuvad valk ja kips. Biokeemilised uuringud näitavad hüpoproteineemiat, suurenenud uurea ja kreatiniini taset, suurenenud ALT, AST taset, muutusi ionogrammis koos naatriumi, kloori, kaaliumi, magneesiumi sisalduse vähenemisega.

Röntgenuuringul on magu juba oluliselt laienenud, kausi kujuga, peristaltika nõrgenenud. Esineb püloruse väljendunud ahenemine, maost kaksteistsõrmiksoole evakueerimise viivitus kuni 12-24 tundi.

Fibrogastroduodenoskoopia ajal on magu laienenud, sisaldab vedelat ja halvasti seeditavat toitu. Pyloroduodenaalne kanal on kitsendatud 0,3–0,8 cm-ni.

Dekompenseeritud stenoos mida iseloomustab tugev nõrkus, pidev janu, mäda röhitsemine, eelmisel päeval söödud toidu korduv ja rohke oksendamine, mis toob ajutist leevendust. Rasketel juhtudel võivad tekkida krambid. Järsk kaalulangus kuni kahheksiani. Nahk on mullavärvi. Magu on oluliselt suurenenud, selle kontuurid määratakse kõhu uurimisel läbi eesmise kõhuseina ja pritsimise heli on selgelt kuuldav.

Raske hüpokaleemia tõttu on võimalik mao- või kloriprivaal-teetania teke, mis väljendub paresteesiate ja krampide ilmnemises, Trousseau sümptomi tuvastamises ("sünnitusarsti käsi").

Kliinilised ja biokeemilised testid määravad kindlaks suured patoloogilised muutused.

Kell röntgenuuring esineb mao järsk laienemine, mõnikord võib see hõivata kogu kõhuõõne ja vaagnas visualiseeritakse suurem kumerus kausi kujul. Püloori piirkond on järsult kitsenenud või ei täitu kontrastaineüleüldse. Mao evakueerimise viivitus - rohkem kui 24 tundi. Fibrogastroskoopial on magu järsult laienenud ja sisaldab palju vedelikku - kuni 8-10 liitrit. Püloori kanal on kitsendatud 0,1 cm-ni.

Diferentsiaaldiagnoos haavandiline pyloroduodenaalne stenoos viiakse läbi vähist tingitud stenoosiga. Vähi stenoosi iseloomustab peptilise haavandi haiguse lühem ajalugu ja kliiniliste ilmingute puudumine. Lõplik diagnoos tehakse fluoroskoopia ja endoskoopia põhjal. Püloorset stenoosi võivad põhjustada ka ekstragastrilised moodustised, näiteks kõhunäärmepea kasvaja. Stenoosi kliiniline pilt on kombineeritud obstruktiivse kollatõve sümptomitega. Diagnoosi kinnitab kõhunäärme ultraheliuuring.

Ravi.

Haavandiline pyloroduodenaalne stenoos - absoluutne lugemine operatsioonile. Operatsiooni eesmärkideks on: kõrvaldada takistused toidu liikumisel maost soolde, taastada toidu läbiminek kaksteistsõrmiksoole või peensoolde, vähendada vesinikkloriidhappe sekretsiooni.

Haavandilise pyloroduodenaalse stenoosi korral on vajalik operatsioonieelne ettevalmistus, mille maht ja iseloom sõltuvad stenoosi astmest ning sellest tulenevatest patoloogilistest häiretest ja homöostaasi muutustest.

4-5 päeva jooksul enne operatsiooni pestakse mao mehaaniliseks puhastamiseks ja toonuse taastamiseks läbi sondi naatriumkloriidi Ringer-Locke lahustega. Infusioonravi märkimisväärse vedelikukaotuse korral (oksendamise ajal) võib ulatuda 6-8 liitrini. See hõlmab vere vesilahuse elektrolüütide koostise korrigeerimist Krokhalevi lahuse, füsioloogilise naatriumkloriidi lahuse, Ringer-Locke lahuse infusiooni teel; süsivesikute metabolismi korrigeerimine 5-10-20% glükoosilahuse sisseviimisega; hüpoproteineemia korrigeerimine plasma, albumiini, valgu sisseviimisega; hemodezi, reopolüglütsiini, dekstraanide kasutuselevõtt kõrvaldab hüpovoleemilised häired; aneemia korral kantakse verd; Viiakse läbi vitamiiniteraapia ja taastav ravi. Operatsiooniks valmistumine hõlmab muude häirete kõrvaldamist, mis uuringu käigus ilmnevad.

Kirurgilise ravi olemus sõltub stenoosi staadiumist. Kompenseeritud ja alakompenseeritud stenoosi korral on eelistatav teha elundeid säilitavaid operatsioone: tüve või selektiivse vagotoomia drenaažioperatsiooniga - püloroplastika või ökonoomne gastrektoomia - antrumektoomia. Mõnel juhul võib mao resektsiooni teha Billroth-I või Billroth-II meetodi abil.

Kell dekompenseeritud stenoos, mao motoorse funktsiooni olulise depressiooni tõttu on näidustatud selle resektsioon ja vagotoomia sisse sel juhul sobimatu.

Rasketel juhtudel on võimalik teha mao äravoolu operatsioon – gastrojejunostoomia.

Operatsioonijärgsel perioodil pööratakse erilist tähelepanu mao ja soolte motoorse evakuatsiooni funktsiooni varajasele taastamisele ning homöostaasi häirete sündroomilisele korrigeerimisele.

Maohaavandite pahaloomuline kasvaja

Pahaloomuline kasvaja- maohaavandi degeneratsioon vähiks. Kaksteistsõrmiksoole haavandid muutuvad pahaloomuliseks väga harva. Seda tüsistust täheldatakse 5-10% haavandtõvega patsientidest, kellel on pikaajaline haigus. Kõige sagedamini pahaloomulised on väiksema ja eriti suurema kumerusega kallused haavandid (80-90% haavanditest) ning mao antrum ja kardia. Haavandite ja vähi diferentsiaaldiagnostikas ei saa olla määrav suurus ja asukoht ise, kuid kui haavandilise defekti suurus maos on üle 2 cm, tuleks alati mõelda pahaloomulise kasvaja võimalusele ja sellega seoses on vaja läbi viia patsiendi põhjalik uurimine.

Pahaloomuliste haavandite patomorfoloogilised tunnused on järgmised:

a) haavandi põhja piirkonnas on lihaskihi täielik hävimine ja lai armide piirkond;

b) haavandi serval puudub submukoosne kiht, esineb infiltratsioon vähirakud väga esialgsed etapid haigused;

c) haavandi piirkonnas ilmnevad vähktõve neuriidi, endarteriidi ja tromboflebiidi tunnused.

Histoloogiliselt on pahaloomuline haavand adenokartsinoom.

Kliinik .

Haavandi vähiks degeneratsiooni varajaste staadiumite kliinilistel ilmingutel ei ole ainult neile iseloomulikke tunnuseid. Haavandi pahaloomulisuse võimalusele võib viidata Savitski "väikeste märkide" sündroom: üldise seisundi halvenemine, isutus, vastumeelsus teatud tüüpi toidu, näiteks liha, vastu. kiire väsimus, vaimne depressioon. Pahaloomulise kasvaja algstaadiumis on kliinilised ilmingud vähetähtsad, kuid protsessi edenedes muutuvad need tugevamaks ning neid iseloomustavad suurenev üldine nõrkus, kõhnumine, valu iseloomu muutused, maomahla happesuse vähenemine. Sel juhul täheldatakse aneemia tunnuseid, kiirenenud ESR-i ja sageli täheldatakse positiivset reaktsiooni varjatud verele väljaheites.

Haavandi olemuse äratundmiseks kasutage kliiniline meetod, mis põhineb konservatiivse ravi efektiivsuse taseme uurimise põhimõttel.

Aktiivse mõju all terapeutiline ravi 4-6 nädala jooksul väheneb healoomuline haavand ja seejärel armid, samas kui pahaloomuline haavand oluliselt ei muutu. B varajane diagnoosimine vähi ja konservatiivse ravi efektiivsuse hindamisel radioloogiliste ja endoskoopiliste meetodite efektiivseim kasutamine. Täiendav röntgenuuring viiakse läbi väike defekt täitmine, haavandiline põletikuline võll muutub laiemaks ja asümmeetriliseks. Pahaloomulise haavandi nišš on sageli ebakorrapärase trapetsikujulise kujuga, kõrgete, õõnestatud, ebaühtlaste servadega. Praegu mängib peamist diagnostilist rolli fibrogastroskoopia. See võimaldab mitte ainult uurida mao limaskesta, vaid teha ka pahaloomulise kasvaja kahtlusega haavandi sihipärast biopsiat. Järgmiseks histoloogiliseks uuringuks võtke kindlasti haavandi servast vähemalt 4-5 tükki.

Ravi.

Kui tehakse kindlaks, et haavand on degenereerunud vähiks või kahtlustatakse pahaloomulist kasvajat, on ka histoloogilise kinnituse puudumisel näidustatud kirurgiline sekkumine. Oma klassikalises monograafias “Maokirurgia uuringud” S.S. Yudin sõnastas pahaloomulise kasvaja kahtlusega maohaavandi kirurgilise taktika põhimõtted: "Mida suurem on haavand, seda sügavam nišš, mida vanem on patsient, seda madalam on happesus - seda suurem on haavandist tulenev vähioht ja seetõttu seda varem on näidustatud mao resektsioon.

Kui haavandi operatsiooni käigus tekib kahtlus selle olemuses, saab kaljuhaavandi ja haavandilise mao kasvaja diferentsiaaldiagnoosimisel kasutada andmeid suurema ja väiksema omentumi lümfisõlmede olemuse kohta. Kuigi peptilise haavandi korral võivad lümfisõlmed olla suurenenud, on need pehmed ja liikuvad. Kui maohaavand muutub pahaloomuliseks, on lümfisõlmed tavaliselt katsudes tugevad ja nende liikuvus on piiratud. Sellise lümfisõlme tsütobiopsia võib lõpuks diagnoosi kinnitada.

Kirurgilise sekkumise ulatus sõltub pahaloomulise haavandi asukohast. Kui see asub mao alumises ja keskmises kolmandikus, viiakse see läbi vahesumma resektsioon kõht koos suurema ja väiksema omentumi ning piirkondlike lümfisõlmede eemaldamisega. Juhtudel, kui haavand paikneb mao ülemistes osades, kogu-subtotaalne maovähendusoperatsioon või maovähendusoperatsioon ka suurema ja väiksema omentumi resektsiooniga.Pahaloomuliste maohaavandite prognoos õigeaegse operatsiooni korral on tavaliselt parem kui primaarse maovähi puhul, mida tõendab kõrgem (7 korda) viie aasta elulemus pärast haavandi degeneratsiooni operatsioone .

KOKKUVÕTE

Peptilise haavandi prognoos sõltub suuresti patsiendi vanusest ja soost, haavandi asukohast, tüsistuste kulgemise iseärasustest, kaasuvatest haigustest, töö- ja elutingimustest. Õigeaegse äratundmise ja igakülgse kompleksse ravi korral tüsistuste puudumisel on see tavaliselt soodne ja täielik taastumine on võimalik.

Ennetamise eesmärk on kõrvaldada võimalik etioloogilised tegurid haavandite teke: suitsetamisest ja alkoholist loobumine, töö- ja puhkegraafiku korraldamine, õige toitumine. Peptilise haavandiga patsiendid peavad olema arsti järelevalve all. Retsidiivivastane ravi peaks olema terviklik, pikaajaline (kursused kestavad 1,5-2 kuud vähemalt 5 aastat alates viimasest ägenemise hetkest). Haiguse normaalse käigu korral viiakse retsidiivivastaseid kursusi läbi kõige rohkem 2 korda aastas tõenäoline esinemine retsidiiv, st. kevadel ja sügisel, sagedaste ja pikaajaliste ägenemistega - 3-4 korda aastas.

BIBLIOGRAAFIA:

1. Sisehaigused: Õpik ülikoolidele. 2 köites / toim. A.I. Martõnova, N.A. Mukhina, V.S. Moiseeva. – M.: GEOTAR Meditsiin, 2002

2. V.G. Jasnogorodski. Füsioteraapia käsiraamat. – M.: Meditsiin, 1992.- 512 lk, ill.

3. Lychev V.G., Nabiulin M.S., Arkhipov A.G. et al. Gastroenteroloogia. Õpik meetod. toetust. / Barnaul. - 1998. - 159 lk.

4. Velo Salupene. Kliiniline gastroenteroloogia. // Tallinn, 1988. – lk 99-112.

5. Goncharik I.I. Kliiniline gastroenteroloogia. // Minsk, 2002.

6. Krylov A.A., Zemljanoi A.G., Mihhailovitš V.A. et al. Erakorraline gastroenteroloogia. // Peterburi, - 1997. – 216-226.-

Sheptulin A.A., Khakimova D.R. Peptilise haavandiga patsientide ravi algoritm // RMZh. – 2003. – T.11.Nr.2. – lk 59-65

Haavandiline verejooks- üks levinumaid ja ohtlikumaid peptilise haavandi tüsistusi ning kaksteistsõrmiksoole haavandid veritsevad sagedamini kui maohaavand. Haavandi verejooks tekib tavaliselt peptilise haavandi ägenemise sümptomite taustal (näljavalu, kõrvetised jne), kuid mõnel patsiendil võib see olla haavandi retsidiivi esimene märk. Peptilise haavandi ägenemisega kaasneb peaaegu alati varjatud (varjatud) verejooks, kuigi reeglina jääb see märkamatuks ja seda ei peeta komplikatsiooniks. Tavaliselt diagnoositakse ainult massilist (rohket) verejooksu koos hemateeesi ja melenaga.

Haavandiline verejooks tekib tavaliselt maohaavandi ägenemise ajal, kuid sagedamini kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemise ajal Helicobacter pylori infektsiooniga seotud kroonilise aktiivse gastriidi ja duodeniidi taustal patsientidel, kes ei ole läbinud eradikatsiooniravi või see ei ole kaasa toonud see bakter mao-kaksteistsõrmiksoole limaskestas. Sageli on meie andmetel haavandi verejooksu tekke provotseerivateks teguriteks mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), alkohol ja muud agressiivsed tegurid (koagulandid jne). Enamikul patsientidest esineb verekaotuse ajal minestustunne, sageli lühiajaline suukuivus, nõrkus, külm kleepuv higi, südamepekslemine, õhupuudus, tung roojamiseks koos mustade väljaheidete vabanemisega. tõrvane väljaheide), verine oksendamine (hematemees), mille sisu on sageli nagu “kohvipaks”. Nagu varem märgitud, täheldatakse neid erineva raskusastmega sümptomeid peaaegu kõigil patsientidel, kellel on haavandiline verejooks ülemistest osadest. seedetrakt.

Olenevalt patsiendi seisundi tõsidusest paigutatakse nad kas kiirabihaigla kirurgia (stabiilne seisund) või intensiivravi (ebastabiilne seisund) osakonda, kuid kõigil neil on vaja läbida kiire diagnostika ja terapeutilised meetmed, kaasa arvatud:

1. Ülemise seedetrakti kiire endoskoopia ja vajadusel endoskoopiline hemostaas (põletikulise ja veritseva kaksteistsõrmiksoole limaskesta niisutamine vedela trombiiniga, elektro- või laser fotokoagulatsioon, veritseva veresoone lõikamine ja ligeerimine, organoplasma koagulatsioon ja muud protseduurid efektiivse hemostaasi tagamiseks, mis nende meetmete abil on meie andmetel tagatud 99,8% juhtudest).

2. Laboratoorsed ja instrumentaalsed uuringud: elektrokardiograafia, üldine vereanalüüs retikulotsüütide ja trombotsüütide loendamisega, hematokriti, kreatiniini, uurea, raua, K, Na+, Ca2+ määramine veres, uriini ja väljaheidete analüüs, koprogramm).

3. Koos endoskoopilise hemostaasiga on vaja samaaegselt manustada intravenoosselt inhibiitorit prootonpump nt ravim Losek 40 mg iga 8 tunni järel (vastunäidustuste puudumisel võib prootonpumba inhibiitorit manustada suu kaudu kolmekordses ööpäevases annuses) 3 päeva jooksul. või vähemalt histamiini H2 retseptori blokaatorit (quamatel 20 mg või ranitidiin 50 mg iga 6 tunni järel 3 päeva jooksul) ja samal ajal võtta suukaudselt ravimit sukralfaat 2 g iga 6 tunni järel 3 päeva jooksul.

4. Alates 4. päevast viige läbi 7-päevane eradikatsiooniravi kuur, sealhulgas prootonpumba inhibiitor (standardannus 2 korda päevas hommiku- ja õhtutundidel + klaritromütsiin 500 mg 2 korda päevas samadel tundidel 7 päeva), amoksitsilliin vastavalt 1000 mg 2 korda päevas või metronidasool (tinidasool) 500 mg 2 korda päevas samadel tundidel 7 päeva jooksul + kolloidne vismutisubstraat (de-nol jne) 240 mg 2 korda päevas samadel kellaaegadel 7 päeva.

5. Pärast eradikatsioonikuuri läbimist on koheselt soovitav välja kirjutada prootonpumba inhibiitor standardannuses 15 g 6 kuuks. või mõni muu sekretsioonivastane ravim.

Kui sellist taktikat on võimalik rakendada Helicobacter pylori infektsiooniga seotud haavandilise verejooksuga patsientide ravis, peatuvad verejooksu retsidiivid ja haavandtõve ägenemine eeldusel, et see bakter on edukalt likvideeritud mao-kaksteistsõrmiksoole limaskestalt.

Peamised eesmärgid uimastiravi peptiline haavand Helicobacter pyloriga seotud ja haavandilise verejooksuga komplitseeritud:

1) helicobacter pylori infektsiooni hävitamine mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestas;

2) mao ja kaksteistsõrmiksoole sisu agressiivsuse järsk nõrgenemine (pH-tasemel üle + on trombolüüs ära hoitud);

3) mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta suurenenud vastupanuvõime agressiivsed tegurid(kui limaskesta kolonisatsioon elimineeritakse, suureneb selle resistentsus märkimisväärselt).

Koos sellega on ägedal perioodil vaja tagada hemostaas, kompenseerida hemodünaamilisi ja muid keha elutähtsaid ressursse. Kui kaasaegseid teaduslikke ja tehnoloogilisi saavutusi täielikult ära kasutada, on edu tagatud ka ilma kirurgiliste sekkumisteta.

Haavandi perforatsioon kõhuõõnde- peptilise haavandi ja sümptomaatiliste haavandite tõsine tüsistus. Haavandid perforeeruvad sageli haavandtõve ägenemise ajal. Haavandite perforatsioonile eelneb sageli füüsiline pingutus, mao täitmine toiduga, alkoholi joomine ja neuropsüühiline stress.

Perforatsiooni kliiniline pilt areneb tavaliselt ägedalt, kuid anamneesi hoolikas uurimine paljastab sageli peptilise haavandi ägenemisega seotud sümptomeid. Enne perforatsiooni on võimalik suurenenud valu ja madala palaviku ilmnemine. sageli külmavärinad, iiveldus, "põhjendamatu" oksendamine. Kuid perforatsiooni kõige iseloomulikumad sümptomid on kahtlemata terav “pistoda” valu epigastimaalses piirkonnas, plangutaoline pinge kõhu eesseina lihastes, eriti epigastriumis, positiivne Shchetkin-Blumbergi tunnus, maksa tuhmuse kadumine, ja bradükardia. naha kahvatus.

6-8 tundi pärast perforatsiooni tekib tavaliselt peritoniit, mida iseloomustab järsk halvenemine patsiendi üldine seisund (sagedane pulss, arteriaalne hüpotensioon, palavik, dünaamilise soolesulguse nähtused, leukotsütoos koos neutrofiilse nihkega). Esimestel tundidel on võimalik väljaheide ja gaasid, kuid seejärel sagenevad gaasid ning väljaheide, gaas ja isegi uriin jäävad alles. Oksendamine on haruldane.

Haavandi perforatsiooni diagnoos muutub kindlaks, kui esinevad järgmised nähud:

1. Äkiline pidev valu. Tuleb meeles pidada, et ajutine paranemine toimub mõnikord 3 tundi pärast selle ilmnemist, kuid see on vale ja võib põhjustada patsiendi ja mõnikord ka arsti valvsuse kaotuse. Eakatel ja patsientidel, kes võtavad seda pikka aega steroidhormoonid valu ja peritoniidi sümptomid võivad puududa.

2. Magu ei osale hingamistoimingus.

3. Puuduvad soolestiku helid.

4. Millal Röntgenuuring enamikul patsientidel tuvastatakse diafragma all gaas, millel on diagnostiline väärtus, kuid selle olemasolu ei ole kohustuslik. Mõnikord leitakse gaase teistes kõhuõõne osades. kuid seda sümptomit on raske tõlgendada ja seetõttu ei ole see tüüpiline perforatsioonile.

Mao ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavandi ebatüüpilise kliinilise pildi (kaetud perforatsioon, perforatsioon väiksemasse omentumi või õõnesorganisse) korral, kui perforeeritud haavand on kombineeritud teiste ebatüüpiliste kõhuorganite haigustega, kiireloomuline laparoskoopia. on näidatud. Kui perforeeritud haavandi laparoskoopiline pilt on küsitav, on soovitatav teha test, mis hõlmab õhu pumpamist makku läbi õhukese sondi.

Oluline on märkida, et kaksteistsõrmiksoole haavandid perforeeruvad kõige sagedamini, millele järgneb sageli sigmakäärsoole divertikulumi perforatsioon, Crohni tõbi ja maohaavandid.

Kirurgia

1. Kõikidel juhtudel on näidustatud erakorraline kirurgiline sekkumine.

2. Kirurgiline ravi hõlmab haavandi õmblemist ja katmist omentumiga, samuti haavandipiirkonna väljalõikamist plastilise kirurgiaga. Konservatiivne ravi on näidustatud ainult mõnedele patsientidele, kes keelduvad operatsioonist või kellel on suur operatsioonirisk. Neile tuleb anda veenisiseseid vedelikke ja antibiootikume ning maosisu tuleb pidevalt nina-maosondi kaudu välja pumbata.

Mõned kirurgid usuvad, et kirurgilist sekkumist on võimalik teha ainult neile patsientidele, kellel konservatiivne ravi ei anna mõju, kuid selline lähenemine perforeeritud haavandite ravile ei ole õigustatud, pealegi on praeguseks kirurgilise ravi võimalused oluliselt suurenenud, kuna kõhuõõne laparoskoopia juurutamisele praktikas.

Enamik sagedased tüsistused perforeeritud haavandid on peritoniit ja subfreenilise abstsessi moodustumine.

Peritoniit

Kliinilised ilmingud: palavik, sundasend, kõhuseina jäikus, kõhukelme ärrituse sümptomid (mitte alati selgelt väljendunud kortikosteroidravi saavatel patsientidel). Soolehelid alati puuduvad.

Põhjused: lisaks perforeeritud haavanditele tuleks silmas pidada pimesoolepõletikku, koletsüstiiti, pankreatiiti, divertikuliiti, salpingiiti; Esineb ka esmast nakkuslikku, tuberkuloosset, skleroseerivat, granulomatoosset peritoniiti, peritoniiti perioodiliste haiguste korral (perekondlik Vahemere palavik).

Ravi koosneb elustamismeetmetest ja sisaldab ka intravenoosseid antibiootikume (tsefuroksiim 750 mg ja metronidasool 500 mg 3 korda päevas). Laparotoomia on näidustatud.

Primaarne nakkuslik peritoniit on kõige sagedamini seotud kõhukelme nakatumisega Escherichia coli ja Str. pneumoniae ja areneb peamiselt astsiidiga maksatsirroosiga patsientidel. Patogeeni tuvastamiseks ja bakteriaalse floora tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes on vaja kiiresti koguda astsiidivedelik mikrobioloogiliseks uuringuks. On vaja kohe alustada tsefotaksiimi (klaforaan ja teised sünonüümid) intravenoosset manustamist - 1 g 2 korda päevas ja seejärel jätkata antibiootikumravi sõltuvalt astsiidivedeliku kasvatamise tulemustest.

Tuberkuloosset peritoniiti diagnoositakse kõige sagedamini laparoskoopiaga, kuid seda saab kahtlustada ka astsiidivedelikku uurides. Tavalist tuberkuloosivastast ravi tuleb läbi viia 9 kuud.

Subfreeniline abstsess- mäda kogunemine diafragma alla ja maksa, põrna või mao kohale. See on perforeeritud haavandi hiline komplikatsioon.

Abstsess võib olla seotud ka divertikuliidi, pimesoole hävimise või kõhuõõne vigastusega kõhukelme infektsiooniga. Mõnel juhul tekib pärast kõhuõõneoperatsiooni abstsess.

Kliinik ja diagnoos - valud kõhus ja õlas, palavik, leukotsütoos. Diagnoos tehakse diafragma kupli ühepoolse tõusu tuvastamisega röntgenpildil. Tavaliselt on abstsessi õõnsuse tuvastamiseks vajalik CT-skaneerimine või ultraheliuuring.

Kirurgiline drenaaž ja laia toimespektriga antibiootikumide väljakirjutamine, mis pärsivad gramnegatiivseid ja anaeroobseid mikroorganisme.

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite tungimine

Tungimine tähendab haavandi levikut mao või kaksteistsõrmiksoole seinast väljapoole ümbritsevatesse kudedesse ja organitesse. Eristatakse haavandi läbitungimise (nekroosi) staadiumit läbi mao või kaksteistsõrmiksoole seina kõigi kihtide, kiulise sulandumise staadiumit külgneva elundiga ning täieliku perforatsiooni ja külgneva elundi koesse tungimise staadiumit. . Sibula tagumise ja külgseina haavandid ning kaksteistsõrmiksoole postbulbaarsed haavandid tungivad sageli kõhunäärme peasse, sapiteede, maksa, hepatogastrilise või kaksteistsõrmiksoole sidemesse, jämesoolde ja selle soolestikus; maohaavandid - väiksemas omentumis ning kehas ja kõhunäärmes.

Tungimisega kaasneb põletikulise protsessi areng ja kiuliste adhesioonide moodustumine, mõnikord üsna ulatuslik. Sel juhul muutub valu peaaegu püsivaks, väga intensiivseks, kaotab loomuliku seose toiduga ega vähene antatsiidide võtmisest; Iiveldus ja oksendamine intensiivistuvad, ilmnevad põletikunähud - väike palavik, leukotsütoos, ESR suureneb. Patoloogilise fookuse piirkonnas määratakse sageli väljendunud palpatsioonivalu ja on võimalik palpeerida põletikulist infiltraati.

Haavandi diagnoosimisel võib kahtlustada selle tungimist pankreasesse, kui patsient kaebab pidevat püsivat seljavalu, mis süveneb pärast sööki ja öösel, mida ei leevenda antatsiidid ja spasmolüütikumid. Valu on vistseraal-somaatiline: epigastriumist kiirgub selga selgroolülide ogajätketesse, mis palpeerimisel sageli muutuvad tundlikuks, mõnikord levib ka vasakule, harvem paremale ja muutub isegi ümbritsevaks.

Kui haavand tungib väiksemasse omentumi (sagedamini mao väiksema kumerusega haavandiga), levib epigastriumi valu tavaliselt parema rannikukaare alla; diafragma suunas (mao ülemiste osade haavandid) tungimisel kiirgub valu epigastriumist rinnaku tagumisse ruumi, kaela, õlavarreluu piirkonda, simuleerides sageli "koronaarhaigust"; kui haavand levib soolestiku mesenteeriasse. käärsoole või peensoole (sagedamini postbulbaarsete haavandite ja anastomootiliste haavanditega) valu ulatub nabani ja isegi hüpogastriumini.

Diagnoosi kinnitavad röntgen (sügav “nišš”, haavanditsooni vähene liikuvus) ja endoskoopilised (sügav haavand, järsk kraater, servad on tavaliselt kõrged, võlli kujul) uuringud. Läbitungiv haavand on sageli teraapiale vastupidav või kordub pidevalt ning muutused elundi seinas ja ümbritsevates kudedes edenevad. Ravi on tavaliselt kirurgiline.

Perivisseriit (perigastriit, periduodeniit)

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi ägenemise ajal jõuab haavandiline põletik sageli seroosmembraanini. Perivistseriidi kliinilised ilmingud peptilise haavandi korral määratakse nii põletikulise protsessi levimuse kui ka selle lokaliseerimise järgi. Ägedas faasis esineb reeglina seroosmembraani reaktsioon, mis tuvastatakse palpatsiooniga (kohaliku lihaspinge sümptom) ja "effleurage" (Mendeli sümptom), mis kaob remissioonifaasis. Praktilisest vaatenurgast ei ole oluline mitte ainult põletiku raskusaste ja lokaliseerimine, vaid ka adhesiivsed haavandilised protsessid, mis muudavad haavandtõve pilti, häirides mao, kaksteistsõrmiksoole ja teiste seedeorganite tegevust. Kõige sagedamini tekivad adhesioonid pülorobulbaarse piirkonna ja kõhunäärme vahel, mao ja maksa vahel, adhesioonid sapipõie ja käärsoole, veelgi harvemini armide muutused areneda väiksema omentumi piirkonnas. Perivistseriidi lisandumisel muutub peptilise haavandi valu intensiivsemaks, intensiivistudes varsti pärast söömist, eriti pärast rasket sööki. kehaline aktiivsus, kehaasendi muutus. Perivistseriidi ägenemise faasis koos lokaalse lihaspinge, löökpillide ja palpatsioonivaluga määratakse kiirgav valu sageli kõhu palpeerimisega (vistseraalne sündroom kiiritava valuga).

Palpatsiooni- ja löökvalu lokaliseerimine ja kiiritamine sõltub haavandi ja perivistseriidi asukohast: "tagumine" - perigastriit ja "mediaal" - periduodeniit ilmnevad terava valuga, mis meenutab valu koos kõhunäärme kahjustusega.

Mao väljalaskeava ja kaksteistsõrmiksoole bulbi perivistseriidiga ägedas faasis kaasneb sageli haavandi ümber tekkinud põletikuline infiltraat ja võib-olla ka püloorse kanali läbilaskvuse vähenemine. liimimisprotsess. Tavaliselt tekib adhesiivne deformatsioon haavandtõve pikaajalise korduva kulgemise ajal.

Perigastriidi korral mao väiksema kumeruse piirkonnas määratakse haavandi ja haavandilise põletiku lokaliseerimise järgi palpatsioonivalu epigastriumis ja see kiirgub sageli paremasse hüpohondriumisse. Selle lokaliseerimisega kaugele arenenud korduv perigastriit võib põhjustada mao väiksema kumeruse lühenemist ja kortsumist ning selle poole tõmbuvat püloorset piirkonda. Kui haavand on lokaliseeritud kaksteistsõrmiksooles, kaasneb periduodeniidiga sageli selle pirni deformatsioon.

Kiud- ja põletikulised muutused kaksteistsõrmiksoole seroosses membraanis, selle adhesioonid naaberorganitega ja armid võivad põhjustada soolestiku deformatsiooni koos selle valendiku ahenemisega.

Perivistseriidiga võib kaasneda madal palavik, ESR tõus, hüperfibrinogeneemia, C-reaktiivse valgu ilmumine veres ja muud põletikunäitajad.Laparoskoopia käigus tuvastatakse põletikulise protsessi tunnused ja adhesioonid serosa maos ja/või kaksteistsõrmiksooles, gastroduodenoskoopia käigus - koos haavandiga avastatakse sageli sügav ja suur, väljendunud ja laialt levinud limaskesta põletik, seina deformatsioon ja kahjustatud organi liikuvus.

Perivistseriidiga komplitseeritud peptilise haavandi ravi ägedas faasis ei erine oluliselt üldtunnustatud juhistest. Mõnel juhul on õigustatud füsioterapeutiliste protseduuride (siinusmoduleeritud voolud, mikrolaineravi, turba- ja mudarakendused) kasutamine.

Püloori stenoos- peptilise haavandi tüsistus, esineb sagedamini korduva haavandi lokaliseerimisel pyloric kanalis ja kaksteistsõrmiksoole sibula algosas.

Püloorse avatuse rikkumist peptilise haavandi ägenemise ajal süvendab haavandiline põletikuline turse ja selle spasm. Peptilise haavandi ägenemisega koos areneva püloorse stenoosiga kaasneb surve- ja täiskõhutunne epigastimaalses piirkonnas, mis tekib vahetult pärast söömist. iiveldus ja oksendamine, mis toob leevendust. Söögiisu kaob ja kehakaal võib langeda. Haavandivastane ravi tagab subjektiivse paranemise, kuid korduva haavandilise protsessi korral areneb püloorse stenoos kiiresti ja läheb orgaanilisse, dekompenseeritud staadiumisse. Oksendamine muutub pidevaks ja tekivad pritsmed. Tühja kõhuga tuvastatakse maos suur hulk sisu. Täheldatakse progresseeruvat kehakaalu langust ning tekivad hüpokloreemia ja hüpokaleemia. asoteemia, alkaloos. Röntgenuuringu ajal on magu selles etapis nõrga peristaltikaga "venitatud koti" kujul, selle tühjenemine aeglustub kuni 24 tunnini või kauem.

Endoskoopiline pilt dekompenseeritud stenoosist koos mao motoorse funktsiooni järsu depressiooni, aktiivse pangastriidi ja limaskesta jämeda reljeefiga, kuigi tüüpiline, raskendab sageli haavandiliste ja vähistenooside visuaalset diferentsiaaldiagnostikat. Sellises olukorras peaks diagnoos põhinema biopsia materjali histoloogilise uurimise tulemusel.

Enne kirurgilist ravi on vajalik maosisu välja pumbata läbi nasogastraalsondi ja manustada intravenoosselt isotoonilist naatriumkloriidi lahust (2-Zl/ööpäevas), glükoosilahust (1-2 l/päevas). vitamiinid (askorbiinhape, nikotiinamiid, kokarboksülaas, vitamiinid B6, B12 jne). Sageli on vajalik polüglüksiini ja reopolüglütsiini transfusioon. albumiin, punased verelibled, kaaliumkloriid. Koagulogrammi kontrolli all kasutatakse vikasooli ja ditsinooni. Seoses parenteraalse toitumise juurutamisega kliinilisse praktikasse on saanud võimalikuks lämmastiku metabolismi häirete korrigeerimine nii enne operatsiooni kui ka varajases operatsioonijärgses perioodis (vt parenteraalne toitumine).

Praegu kasutatakse endoskoopilist ballooni laiendamist mõnel juhul püloorse stenoosi korral, kuid see on vähem efektiivne kui operatsioon.

Olenemata kirurgilise ravi meetodist on patsientidel soovitatav operatsioonieelsel perioodil läbida täielik haavandivastase ravi kuur.