Antatsiidne sekretsioonivastane aine. Antisekretoorsed ravimid ägeda pankreatiidi kompleksravis. Antatsiidide farmakoloogiline rühm

LOENG 7 GASTOOMILISTE JA KAKSTEISKSTEISMESOOKSUHAAVANDI RAVIDE KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite ravi on haiguse laialdase levimuse tõttu endiselt kiireloomuline probleem gastroenteroloogias. Seega ulatub Euroopa elanikkonna hulgas esinemissagedus 5% -ni (0,1-0,3% Lääne-Euroopas 1,5-5% Venemaal); Aasta jooksul, kui seda ei ravita, korduvad kuni 60% haavanditest. Haavandi esinemissagedust mõjutavad järgmised tegurid:

sotsiaalmajanduslik ja demograafiline (linnaelanikud haigestuvad sagedamini);

Arenenud riikide elanikud haigestuvad sagedamini;

Põhjapoolsete piirkondade elanikkond haigestub sagedamini. Haavandite tekke riskifaktorid:

Meessoost;

Veregrupp 0 (I);

Mao madal hapet moodustav funktsioon;

Suitsetamine;

Stress.

Haavandumise protsessi võib käsitleda agressiivsete ja kaitsvate tegurite vahelise tasakaalutusena (joonis 7.1).

Sel juhul ei rikuta mitte ainult maomahla põhikomponentide suhet (tabel 7.1), vaid ka muutusi mao sekretsiooni faasides. Reeglina on haavandiga patsientidel basaalsekretsioon kõige enam häiritud, selle maksimaalne suurenemine on 0 kuni 4 tundi.

Tabel 7.1.Maomahla põhikomponendid

Tabeli lõpp. 7.1

Mao sekretsiooni faasid

1. Põhipesu.

2. Stimuleeritud.

2.1. Peaaju (aju, neurorefleks).

2.2. Mao (neurohumoraalne).

2.3. Soolestiku.

Terapeutiliste meetmete (kirurgilised, terapeutilised, ennetavad) kompleksis kuulub üks juhtivaid kohti haavandite farmakoteraapiale, sealhulgas põhiliste haavandivastaste ravimite kasutamisele koos helikobakterivastase raviga (AHT), samuti abiainetega. .

Peptiliste haavandite ravimeetodite klassifikatsioon

I. Põhilised abinõud (mõjutavad peamiselt agressioonitegureid)

1. Antatsiidid.

2. Antisekretoorsed ravimid.

2.1. H 2 -histamiini blokaatorid (H 2 -HB).

2.2. Prootonpumba inhibiitorid (PPI).

2.3. Selektiivsed M 1 -kolinergilised blokaatorid (M 1 -CB).

2.4. Erinevate rühmade ravimid.

II. Abiained (mõjutavad peamiselt kaitsefaktoreid)

1. Gastroprotektorid.

2. Mittekoespetsiifilised regeneratsiooni stimulaatorid.

III. Helicobacter-vastased ained

1. Antibiootikumid.

2. Sünteetilised antimikroobsed ained.

3. Antisekretoorsed ravimid.

Skeem 7.1.Agressiivsuse ja kaitse tegurid haavandiliste defektide tekkes

Peptilise haavandi haiguse farmakoteraapia peamised eesmärgid

Haiguse ägenemise sümptomite leevendamine (optimaalselt kuni 3-4 päeva).

Haavandi kiire paranemise saavutamine (soovitavalt 14-28 päeva jooksul).

Haiguse retsidiivide ennetamine (ACT abil, mis vähendab retsidiivide sagedust aastaringselt 10-15 korda).

Üldiselt on aktsepteeritud, et mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid paranevad 100% juhtudest, kui maosisest pH-d suudetakse hoida üle 3,0 umbes 18 tundi päevas. Refluksösofagiidi haavandi paranemiseks on pH väärtus >4,0 kriitiline. HP likvideerimine on edukas, kui maosisese pH väärtused on >5,0 (bakteritele luuakse halvemad tingimused ja paremad tingimused antibiootikumide toime avaldumiseks).

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite ravi on põhimõtteliselt sama, kuid mediagastriliste haavandite puhul peaks alati olema onkoloogiline valvsus, kuna selle konkreetse lokaliseerimisega haavandid muutuvad enamasti pahaloomuliseks. Haavandi ravi hõlmab antatsiide ja antisekretoorseid ravimeid (tabel 7.2), mille peamised rakenduspunktid on toodud diagrammil 7.2. Mida suurem on haavandtõve raskusaste, seda võimsamad antisekretoorsed ravimid tuleks välja kirjutada, kuna sekretsiooni pärssimise astme ja haavandite armistumise vahel on otsene seos.

Skeem 7.2.Antisekretoorsete ja antatsiidsete ravimite kasutuspunktid:

N/s M-CB - mitteselektiivsed M-antikolinergilised ained; Ρ - retseptor; G - gastriin; PgE2 - prostaglandiin E2; GR - histamiini retseptor; VÕI - opiaatide retseptor; PL-C - fosfolipaas C; AC - adenülaattsüklaas; PC - proteiinkinaas; CA - karboanhüdraas; PPI - prootonpumba inhibiitorid; SDH - suktsinaatdehüdrogenaas; SSTR – somatostatiini retseptor

Haavandivastase ravi efektiivsuse kriteeriumid

Endoskoopilised kriteeriumid (armistumise sagedus ja määr).

Valusündroomi esinemine ja selle raskusaste.

Vajadus täiendavate haavandivastaste ainete järele (näiteks antatsiidide kasutamise sagedus).

7.1. PÕHIRAVID peptilise haavandi RAVIKS

Antatsiidid:

Resorbeeruv (absorbeeruv):

Naatriumvesinikkarbonaat (NaHCO 3).

Sadestunud kaltsiumkarbonaat (CaCO 3) – Calcimax. Mitteresorbeeruv (mitteabsorbeeruv):

Üksikud ravimid:

Algeldraat (alumiiniumhüdroksiid, Al(OH) 3) - Rokzhel, alumiiniumhüdroksiid.

Rivofarm.

Karbaldraat (dihüdroksüalumiiniumkarbonaadi naatriumsool) - Alyugastriin, Kompensan.

Magaldraat (magneesiumhüdroksiidi aluminaat) - Magalfiil, Magaldrate.

Simaldraat (alumiinium-magneesium trismetasilikaat (hüdraadi kujul)) - Gelusil.

Almasilaat (hüdraatunud alumiiniumsilikaat) - Megalaci almasülaat.

Hüdrotaltsiit (alumiiniummagneesiumkarbonaat) - Rutacid, Tisacid.

Alumiiniumfosfaat (Al 2 (PO 3) 3) - Fosfalugel, Alfogel.

Magneesiumoksiid (MgO).

Aluseline magneesiumkarbonaat (Mg(OH) 2 4MgCO 3 H 2 O). Kombineeritud:

1. Alumiiniumhüdroksiid + magneesiumhüdroksiid:

Maalox (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid).

Almagel (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid, D-sorbitool).

Almagel-A (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid, D-sorbitool, bensokaiin).

Daijin (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid, dimetikoon, naatriumkarboksümetüültselluloos).

Alprogel (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid, simetikoon).

Anacid compositum (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid, oksetakaiin).

2. Alumiiniumhüdroksiid + magneesiumhüdroksiid + magneesiumtrisilikaat:

Gestiid (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid, magneesiumtrisilikaat, simetikoon).

3. Alumiiniumhüdroksiid + magneesiumhüdroksiid + magneesiumkarbonaat.

Gastal (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid, magneesiumkarbonaat).

4. Alumiiniumhüdroksiid + magneesiumhüdroksiid + kaltsiumkarbonaat:

Di Gel (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumhüdroksiid, kaltsiumkarbonaat).

5. Alumiiniumhüdroksiid + alumiiniumoksiid + magneesiumoksiid + magneesiumkarbonaat:

Regla RH (alumiiniumhüdroksiid, alumiiniumoksiid, magneesiumoksiid, magneesiumkarbonaat).

6. Alumiiniumhüdroksiid + magneesiumvesinikkloriid:

Alumag (alumiiniumhüdroksiid, magneesiumvesinikkloriid).

7. Magneesiumkarbonaat + kaltsiumkarbonaat:

Rennie (aluseline magneesiumkarbonaat, sadestunud kaltsiumkarbonaat).

8. Magneesiumkarbonaat + kaltsiumkarbonaat + naatriumvesinikkarbonaat:

Kalmagin (aluseline magneesiumkarbonaat, sadestunud kaltsiumkarbonaat, naatriumvesinikkarbonaat).

Segatud:

Altsiid (vismutsubnitraat, naatriumkarbonaat, naatriumvesinikkarbonaat, alumiiniumhüdroksiid).

Altsid-B (aluseline vismutnitraat, aluseline naatriumkarbonaat, alumiiniumhüdroksiid, lagrits, kummeli ekstraktid, astelpajukoor, koriander ja apteegitilli viljad).

Vikalin (aluseline vismutnitraat, aluseline magneesiumkarbonaat, naatriumvesinikkarbonaat, kalmuse risoom, astelpajukoor, rutiin, kelliin).

Vikair (Rother) (aluseline vismutnitraat, aluseline magneesiumkarbonaat, naatriumvesinikkarbonaat, kalmuse risoom, astelpajukoor).

Antatsiidid on üks esimesi ravimirühmi, mis said tunnustuse haavandivastaste ravimitena. Siiani on selle rühma ravimeid laialdaselt kasutatud haavandilise haiguse ravis. Nende terapeutiline toime on seotud järgmiste farmakoloogiliste omadustega:

1. Antatsiidset toimet, mis on selle rühma ravimite puhul peamine, võib pidada hapet neutraliseerivaks (kui 1 antatsiidimolekul neutraliseerib 1 HCl molekuli) või hapet absorbeerivaks (kui 1 antatsiidimolekul neutraliseerib rohkem kui 1 HCl molekul). Pealegi neutraliseerivad kõik selle rühma ravimid ainult juba vabanenud HCl, mõjutamata selle sekretsiooni. Antatsiidide neutraliseeriva toime keemia on esitatud tabelis. 7.3.

Tabel 7.3.Antatsiidide neutraliseeriva toime keemia

Antatsiidide hapet neutraliseeriv aktiivsus (ANA) väljendatakse milliekvivalentides (mEq), mis võrdub 1 N vesinikkloriidhappe kogusega, mis tiitritakse pH väärtuseni 3,5 teatud ravimiannusega kindlaksmääratud aja jooksul (tavaliselt 10-15 minuti jooksul). ). Antatsiidide CNA-d peetakse madalaks, kui see on alla 200 mekv/päevas; keskmine, kui selle väärtus on vahemikus 200-400 mekv/päevas, ja kõrge, kui CNA on üle 400 mekv/päevas. Tuleb märkida, et hapet neutraliseeriva toime suurenemine üle 600 mekv/päevas ei suurenda antatsiidset toimet.

Antatsiidide optimaalne CNA on ~200 mekv/päevas, mis võimaldab pärast 4-nädalast ravimi kasutamist armistuda kuni 75% haavanditest. CNA suurenemisega vahemikus 200-600 mEq/päevas toimub paranemine vaid 10% võrra ja järgneva CNA suurenemisega kaasneb isegi armistumise sageduse vähenemine. Tabelis Tabelis 7.4 on esitatud mõnede antatsiidides sisalduvate toimeainete KNA võrdlev kirjeldus ja tabel. 7.5 - nendel põhinevad mitmesugused kaubanduslikud preparaadid.

Tabel 7.4.Antatsiidide koostises sisalduvate erinevate toimeainete hapet neutraliseeriv toime

Tabel 7.5.Mõnede kaubanduslike antatsiidide ravimite hapet neutraliseeriv toime

Seega suureneb antatsiidide mõjul mao pH, millega kaasneb mitmete proteolüütiliste ensüümide moodustumise vähenemine ja agressiivsete tegurite mõju vähenemine. Veelgi enam, maosisu leelistamine tõstab söögitoru alumise sulgurlihase toonust, mis võib olla oluline näiteks gastroösofageaalse refluksi korral.

Antatsiidse toime avaldumise kiirus määratakse ravimi lahustumiskiiruse järgi. Seega lahustuvad naatriumvesinikkarbonaat ja magneesiumhüdroksiid maos üsna kergesti, tagades puhverefekti kiire arengu. Alumiiniumhüdroksiid ja kaltsiumkarbonaat lahustuvad aeglaselt, nii et umbes 10 minuti pärast algab märkimisväärne maohappe neutraliseerimine. Suspensioonid lahustuvad tavaliselt kiiremini kui tabletid või pulbrid.

Antatsiidse toime kestus sõltub sellest, kui kaua ravim maos püsib. Tühja kõhuga võtmisel eemaldatakse antatsiidid kiiresti ja nende toimeaeg ei ületa 20-40 minutit. Kui magu sisaldab toitu, aeglustub sellest tühjenemine oluliselt, mistõttu pärast sööki võetud antatsiid püsib maos kauem. Seega säilitab 1 tund pärast sööki võetud antatsiid oma hapet neutraliseeriva toime ligikaudu 3 tundi.Naatriumvesinikkarbonaadil ja magneesiumhüdroksiidil on kõige lühem neutraliseerimisaeg

toime ning alumiiniumhüdroksiid ja kaltsiumkarbonaat - suurimad. Alumiiniumi ja magneesiumi kombinatsiooni sisaldavatel antatsiididel on keskmine toimeaeg.

Adsorbeeriv toime. See toime on kõige tugevam Al-sisaldusega kombineeritud antatsiidide puhul ja resorbeeruvates ravimites praktiliselt puudub. Pepsinogeeni ja pepsiini, sapphapete, lüsoletsitiini, toksiinide, bakterite adsorptsioon viib maomahla proteolüütilise aktiivsuse vähenemiseni ja mitmete teiste agressiivsete tegurite kahjustava toime vähenemiseni.

Limaskesta kaitsvate omaduste suurendamine (gastroprotektiivne toime). Ei sõltu antatsiidide hapet neutraliseerivast võimest ja on kõige tüüpilisem Bi- ja Mg-sisaldavate ravimite puhul. Nende mõjul suureneb veidi tsütoprotektiivsete ja vasoaktiivsete prostaglandiinide süntees, samuti epiteeli kasvufaktori seondumine selle fikseerimisega haavandilise defekti piirkonnas. Selle tulemusena stimuleerib see rakkude paljunemist ja normaalset diferentseerumist, vaskulaarsete tagatiste arengut ja kudede taastumist, mis loomulikult mõjutab haavandilise defekti kohas tekkiva armi kvaliteeti. Al-, Bi- ja Mg-sisaldavad ravimid võivad suurendada lima ja fukoglükoproteiinide moodustumist, mis suurendab veelgi mao limaskesta vastupanuvõimet agressiivsete tegurite toimele.

Ümbritsev ja/või kokkutõmbav (Bi preparaatide puhul) toime. Seda iseloomustab maokeskkonna agressiivsete tegurite kokkupuute vähenemine elundi seinaga ning sellega kaasneb limaskesta kaitse suurenemine agressiivsete tegurite toime eest ja selle vastupanuvõime suurenemine.

Nõrk põletikuvastane toime. Suuremal määral on see omane Bi- ja Mg-sisaldusega antatsiididele ning võib mõnevõrra vähendada limaskesta põletikuliste protsesside raskust.

Nõuded ideaalsele antatsiidile

Kõrge hapet neutraliseeriv ja adsorbeeriv aktiivsus.

Säilitage maosisene pH vahemikus 3,0-5,0.

Kiire toime algus ja pikaajaline toime.

Sekundaarne hüpersekretsioon puudub.

Gaaside moodustumist ei toimu.

Katioonide absorptsiooniga seotud süsteemsete kõrvaltoimete puudumine ja CBS-i kahjustus.

Head organoleptilised omadused.

Stabiilsus pikaajalisel ladustamisel.

Vastuvõetav hind.

Antatsiidide kasutamise üldised näidustused: mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid, refluksösofagiit, hiatal song. Neid ravimeid saab edukalt kasutada haavandtõve järelraviks, et tugevdada remissiooni, ravida selle kergeid vorme ja leevendada aeg-ajalt sümptomeid, kui HP on likvideeritud.

Selle rühma ravimite kasutamise kaasaegsed taktikad eelistavad absoluutselt kombineeritud antatsiide, eriti keskmise CNA-ga ja piisava toimeajaga ravimeid, millest kõige edukamad on alumiiniumhüdroksiidi / magneesiumhüdroksiidi ja magaldraadi kombinatsioon. Resorbeeruvaid ravimeid kasutatakse väga piiratud ulatuses ainult valu ja kõrvetiste kiireks ühekordseks leevendamiseks, kuna neil on palju kõrvaltoimeid. Naatriumvesinikkarbonaadi ja kaltsiumkarbonaadi annused on sel juhul 0,25-1,0 g.

Antatsiidide segud erinevad kombineeritud ravimitest vismutisoolade ja taimeekstraktide lisamise poolest. Nende koostises sisalduval vismutsubnitraadil või põhinitraadil on kokkutõmbav ja antibakteriaalne toime; antiseptiline ja põletikuvastane toime on omane kummelile ja apteegitillile; Kalamuse risoomipulber parandab seedimist; lagritsal on gastroprotektiivne toime; astelpajukoore pulber on lahtistava toimega; rutiin ja kellin annavad põletikuvastase toime; lisaks on kellinil spasmolüütiline toime. Praegu on selle rühma ravimid suures osas andnud teed kombineeritud antatsiididele. Kuid mõnikord kasutatakse neid kombinatsioonis kombineeritud antatsiidide tablettidega. Keskmine annus on 2 tabletti 4 korda päevas ja öösel.

Haavandite ravis on antatsiidid hästi kombineeritud teiste sekretsioonivastaste ravimitega, mis võivad oluliselt kiirendada valu ja düspeptiliste häirete leevendamist. Selle rühma ravimitega ratsionaalse ravi korral väheneb 2-3 päeva pärast valu ja kõrvetised märkimisväärselt ning seedetrakti motoorika normaliseerub.

Antatsiidide kasutamisel tuleb arvestada, et: - ravimeid tuleb võtta perioodil, mil toidu puhverdav toime lakkab maksimaalse maosekretsiooni kõrgusel (umbes 1 tund pärast söömist);

Pärast maosisu eemaldamist (3 tundi pärast sööki) on vaja antatsiidi ekvivalenti täiendada. Tuleb meeles pidada, et pärast sööki võetud antatsiidide neutraliseeriv toime on pikem kui enne sööki võetuna;

Ravimi kohustuslik manustamine enne magamaminekut: öise sekretsiooni pärssimiseks haavandi ägenemise ajal on vaja manustada antatsiidi iga 1-2 tunni järel (2 kuni 4 nädalat), millele järgneb manustamine seedimisevahelisel perioodil;

Ravimi võtmise sagedus on olulisem kui annus;

Lisaks on vaja arvesse võtta valu individuaalset "profiili", ravimite võtmise ajastust nende esinemise ajal;

Geeli tüüpi antatsiidid on reeglina KNA ja toime kestuse poolest paremad kui tabletivormid.

Olenevalt haavandi asukohast võivad standardsed ravirežiimid läbi viia mõningaid muudatusi (tabelid 7.6, 7.7).

Tabel 7.6.Antatsiidide väljakirjutamise tunnused sõltuvalt haavandi asukohast

Selgete ülihappesuse nähtude korral (valulikud kõrvetised, hapu röhitsemine, kõrge basaalsekretsiooni tase) on soovitatav võtta 20-30 minutit enne sööki lisaks 5 ml antatsiidi.

Tabel 7.7.Antatsiidide väljakirjutamise tunnused sõltuvalt sekretsiooni tüübist

Madala ja normaalse happesuse korral on antatsiidide väljakirjutamise otstarbekus küsitav, kuigi mõnikord soovitatakse neid kasutada 10-15 minutit enne sööki või söögi ajal.

Enamiku soovitatavate raviskeemide peamine puudus on antatsiidide kasutamisel patsientidel kõrvaltoimete tekkimine. Enamasti esinevad need düspeptiliste häirete kujul. Sel juhul võite korrigeerimiseks proovida kasutada Mg-d sisaldavate (põhjustab kõhulahtisust) või Al-sisaldusega (põhjustab kõhukinnisust) antatsiidide mitmesuunalist toimet väljaheitele. Nende ravimite teine ​​puudus on vajadus nende sagedaseks kasutamiseks (rohkem kui 4 korda päevas), mis vähendab patsiendi ravist kinnipidamist. Samuti ei tohiks pikkadeks kuurideks välja kirjutada alumiiniumi ja magneesiumhüdroksiidi sisaldavaid ravimeid, kuna sel juhul suureneb oluliselt seedetrakti evakueerimisfunktsiooni häirete ja entsefalopaatia tekke oht.

Antatsiidide kõrvaltoimed

Tabeli lõpp

Hoolimata kaasaegsete kombineeritud antatsiidide üsna kõrgest efektiivsusest ja viimastel aastatel ilmnenud tõenditest, et monoteraapias on nende efektiivsus haavandi ravis 70–75%, on siiski soovitatav seda ravimiklassi pidada täiendavateks haavandivastasteks aineteks.

Sekretsioonivastased ravimid

H 2 -histamiini blokaatorid

I põlvkond:

Tsimetidiin (Tagamet).

II põlvkond:

Ranitidiin (Zantac).

Nisatidiin (Axid).

Roksatidiin (Roxane).

III põlvkond:

Famotidiin (Quamatel). Kombineeritud:

Ranitidiini vismuttsitraat (püloriid).

H 2 -histamiini blokaatorid (H 2 -HB) pärsivad konkureerivalt histamiini toimet parietaal- ja pearakkude H 2 -histamiini retseptoritele, pärssides basaal- ja stimuleeritud sekretsiooni (joonis 7.1). Sel juhul väheneb HC1 ja pepsinogeeni tootmine ilma samaaegse lima ja vesinikkarbonaatide moodustumise vähenemiseta. Gastriini tootmine on veidi alla surutud, väljendunud supressioon on võimalik ainult suurte annuste ja pikaajalise ravi korral. Mõne H 2 -GB (ranitidiin, famotidiin) mõjul suureneb mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestas prostaglandiini (Pg) E 2 moodustumine, mis vahendab nende tsütoprotektiivset ja kaudset toimet.

reparatiivne toime. Lisaks on näidatud, et ranitidiin tõstab söögitoru alumise sulgurlihase toonust, mis on eriti oluline kõrvetiste kõrvaldamiseks.

Kõigi kolme H2-HB põlvkonna esindajatel on otsene antioksüdantne toime nii hüpokloorhappe ja hüdroksüülradikaalide teket blokeerides kui ka tähtsaima antioksüdantse ensüümi superoksiiddismutaasi aktiivsust tõstes. Võib-olla aitavad need toimed koos tugeva antisekretoorse toimega vähendada seedetrakti limaskesta kahjustusi peptilise haavandi haiguse ajal.

Erilisel kohal on ranitidiin-vismuttsitraat (püloriid), mis on kompleks, mis koosneb ranitidiinist, kolmevalentsest vismutist ja tsitraadist massisuhtes 81:64:55. Maos dissotsieerub ravim üksikuteks komponentideks: ranitidiin blokeerib mao limaskesta rakkude H 2-histamiini retseptoreid, vismuttsitraadil on kokkutõmbav ja gastroprotektiivne toime mao limaskestale ning bakteritsiidne toime. Helicobacter pylori. Ravim on leidnud oma peamise kasutuse helikobakterivastases ravirežiimis.

Peamised erinevused H 2 -GB põlvkondade vahel on toodud tabelis. 7,8, 7,9.

Tabel 7.8.Mõned erinevused H2-histamiini blokaatorite põlvkondade vahel

Tabel 7.9.H2-histamiini blokaatorite võrdlev farmakodünaamika

Tabeli lõpp 7.9

Suukaudsel manustamisel on ravimitel üsna kõrge biosaadavus, mis ei sõltu toidust. Maksimaalne kontsentratsioon veres tuvastatakse ligikaudu 1-3 tunni pärast.Oluliseks ravimi efektiivsuse näitajaks on selle IC 50 kontsentratsioon veres, mille juures stimuleeritud happe tootmine väheneb 50%. Seega on see famotidiini puhul peaaegu 1,5 suurusjärku madalam kui tsimetidiini puhul.

H 2 -HB metaboliseeritakse osaliselt maksas ja märkimisväärses koguses (kuni 50-60%) eritub muutumatul kujul neerude kaudu (eriti pärast intravenoosset manustamist) nii filtreerimise kui ka aktiivse tubulaarsekretsiooni mehhanismi kaudu, mis nõuab annuse kohandamist. ravimid neerufunktsiooni häirete korral

Erinevate põlvkondade ravimite farmakokineetika tunnused on esitatud tabelis. 7.10 ja 7.11.

Tabel 7.10.Skeem H 2 -histaminolüütikumide annuste kohandamiseks neerufunktsiooni häire korral

Kreatiniini kliirensi saab ligikaudselt määrata selle kontsentratsiooni järgi vereseerumis (tabel 7.12).

Tabel 7.11. Erinevate H2-histamiini blokaatorite farmakokineetika

Tabel 7.12.Kreatiniini kliirensi sõltuvus selle kontsentratsioonist vereseerumis

Näidustused H2-histamiini blokaatorite kasutamiseks

Erinevate raviskeemide ja ravimite annuste (ekvivalendina) mõjude võrdlus ei näidanud nende kliinilises efektiivsuses olulisi erinevusi. H 2 -HB väljakirjutamisel on peptiliste haavandite paranemise määr keskmiselt 4–6 nädala jooksul ligikaudu 2 korda kõrgem sellest näitajast platseebo määramisel; mediagastriliste haavandite puhul on nende efektiivsus veidi madalam. Haavandi ravimisel piisab enamikule patsientidest H 2 -HB võtmisest üks kord päevas (öösel) (tabel 7.13). Tugeva valuga patsientidel võib annuse jagada kaheks annuseks (hommikul ja õhtul).

Tabel 7.13.H2-histamiini blokaatorite annused ja kasutamise sagedus erinevate seedetrakti patoloogiate korral

Tabeli lõpp. 7.13

H2-HB omab sarnast efektiivsust MSPVA-de põhjustatud haavandite vastu. Standardannustes võivad need ravimid ära hoida kaksteistsõrmiksoole haavandumist, kuid maohaavandite edukaks ennetamiseks on tavaliselt vaja ravimi annust kahekordistada (näiteks famotidiini 80 mg-ni päevas). Samal ajal on H2-HB efektiivsem kui antatsiidid ja gastroprotektorid (sukralfaat, misoprostool), kuid on märgatavalt halvem kui prootonpumba inhibiitorid.

Seisundid, millega kaasneb tugevam ülihappesus (refluksösofagiit, Zollinger-Ellisoni sündroom), nõuavad kas ravimite annuse või väljakirjutamise sageduse suurendamist (vt tabel 7.13). Seega on refluksösofagiidiga patsientidel H2-HB sagedane tarbimine oma efektiivsuselt lähedane prootonpumba inhibiitorite (PPI) toimele ja võrreldav tsisapriidi monoteraapiaga (kerge ösofagiidi korral). H 2 -GB võib kõrvetisi oluliselt vähendada, kuigi ösofagiidi endoskoopilised nähud taanduvad vaid 60%-l patsientidest isegi pärast 12-nädalast ravi.

Selle patoloogia pikaajaline sekretsioonivastane ravi H 2 -HB-ga, kuigi see toob kaasa heaolu paranemise ja söögitoru erosioonide paranemise, kuid tulevikus, 6-12 kuu pärast, olenemata

algselt kasutatud ravimist esineb säilitusravi puudumisel haiguse retsidiiv 36–82% patsientidest. Pärast antisekretoorse ravi lõpetamist võivad sümptomid taastuda juba esimese päeva jooksul ja 10-30 päeva jooksul ilmnevad erosioonid söögitorus, mis nõuab pikaajalist säilitusravi.

Zollinger-Ellisoni sündroomi korral peaks 3-4 annust ravimit tagama happe tootmise tasemel 10 mEq/h (pH umbes 4,0) (tabel 7.14). Kuid isegi sel juhul kõigub ravi efektiivsus 50-70% tasemel, mis võib nõuda H 2 -HB asendamist PPI-ga.

Tabel 7.14.H2-histamiini blokaatorid haavandite ravis Zollinger-Ellisoni sündroomi korral

H2-HB kasutamise oluline element on nende kasutamine haavandite verejooksu kompleksravis. Sel juhul on eelistatav ravimi parenteraalne manustamisviis, mis tagab kiire ja üsna stabiilse pH tõusu (vt tabel 7.13). Kui ravimteraapia ei peata verejooksu 48 tunni jooksul, kasutatakse kirurgilist ravi.

H 2 -HB eriline kasutusvaldkond haavandilise haiguse korral on säilitusravi, kus need ravimid võivad mõnikord olla eelistatavamad kui näiteks PPI-d (kuna need ei põhjusta tõsist hüpergastrineemiat). Seega kasutatakse H2-HB ühekordset ööpäevast annust poole keskmisest terapeutilisest annusest edukalt haavandite retsidiivide vältimiseks, korduva verejooksu riski vähendamiseks ja ülihappesuse sümptomite leevendamiseks. Sel juhul tekivad aasta jooksul ainult 20% patsientidest ägenemise sümptomid, võrreldes 60–70% patsientidest, kes ei saa ravi. Retsidiivivastase ravi efektiivsust saab suurendada Helicobacter-vastase ravi läbiviimisega.

Peamised näidustused haavandivastase säilitusravi jaoks

Kuigi H 2 -HB kliiniline efektiivsus on üsna kõrge, on rühm patsiente (11-25% kõigist haavandilise haigusega patsientidest), kes on selle rühma ravimite suhtes resistentsed. Peamiste tulekindluse põhjuste hulgas (Gustavsson J., 1992):

Kõrge maksimaalne mao sekretsioon;

Mao sekretsiooni ebapiisav mahasurumine ravimitega (eriti öösel);

Haavandi enda teatud struktuurilised tunnused (suur suurus, lineaarne kuju, asukoht püloorse kanali lähedal);

Meessugu (eriti eakad inimesed, kellel on pikaajaline haavandite esinemine);

Suitsetamine;

mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) pikaajaline või kontrollimatu kasutamine;

HP infektsioon;

Madal ravist kinnipidamine.

Sellisel juhul võib annuse (või ravi kestuse) suurendamine ja üleminek PPI-le teatud mõju avaldada.

H2-HB põhjustatud kõrvaltoimete sagedus ja raskusaste on üldiselt madal: tsimetidiini kasutamisel on see 3,2%, ranitidiinil 2,7%, famotidiinil 1,3%.

H2-histamiini blokaatorite kõrvaltoimed

Lisaks sellele iseloomustavad selle rühma ravimeid mitmed farmakokineetilised ja farmakodünaamilised koostoimed teiste ravimitega. Need on peamiselt tingitud mõne H2-HB võimest pärssida tsütokroom P-450 süsteemi maksas või vähendades ravimite aktiivset sekretsiooni.

neerud, mis põhjustab ravimite kontsentratsiooni suurenemist veres. Peamised H2-HB koostoimed ravimitega on esitatud tabelis. 7.15.

Tabel 7.15.H2-histamiini blokaatorite peamised farmakokineetilised koostoimed

Märkimisväärse antisekretoorse toime tõttu võib H2-HB mõjutada ravimite pH-st sõltuvat imendumist, muutes nende ionisatsiooni. Seega vähendab tsimetidiin ketokonasooli, antipüriini, aminasiini ja rauapreparaatide imendumist. Teiste ravimite väljakirjutamisel koos H2-HB-ga on soovitatav neid võtta 1-2 tundi enne H2-HB võtmist.

H2-HB enda imendumine väheneb 30%-ni, kui seda võtta koos alumiiniumi sisaldavate antatsiidide või sukralfaadiga, mistõttu on soovitatav kasutada antatsiide 2 tundi pärast H2-HB-d. Kuid selle manustamisrežiimi korral võib sukralfaadi efektiivsus veidi väheneda.

H 2 -HB on laialdaselt välja kirjutatud ravimite rühm, mida kasutatakse paljudes gastroenteroloogia valdkondades nende kõrge ohutuse ja soodsa hinna/efektiivsuse suhte tõttu. Ühte parimat H2-HB-d võib nimetada famotidiiniks, millel on selle rühma teiste ravimitega võrreldes mitmeid eeliseid:

Kõrgeim aktiivsus.

Üsna kauakestev tegevus.

Minimaalne kõrvaltoimete arv ja suurim ohutus pikaajalisel kasutamisel.

Koostoime puudumine tsütokroom P-450 süsteemiga.

Suukaudseks ja parenteraalseks kasutamiseks mõeldud ravimvormide kättesaadavus.

Suhteliselt madalad kulud.

Prootonpumba inhibiitorid

Omeprasool (Losec).

Pantoprasool (Controloc).

Rabeprasool (Pariet).

Lansoprasool (Lanzap).

Esomeprasool (Nexium). Kombineeritud:

Pilobact (omeprasool + klaritromütsiin + tinidasool).

Zegeriid (omeprasool + naatriumvesinikkarbonaat).

Üks peamisi antisekretoorsete ravimite rühmi on prootonpumba inhibiitorid (PPI). Pärast kehasse sisenemist, olles nõrgad alused, akumuleeruvad nad parietaalraku sekretoorsete tuubulite happelises keskkonnas K+/H"-ATPaasi (prootonpumba) vahetusse lähedusse, mis tagab prootonite vahetuse kaaliumioonide vastu, mis asuvad PPI-d, mis on bensimidasooli derivaadid, on pH juures< 3,0 протонируются и превращаются в тетрациклический сульфенамид, переходя из пролекарства в активную форму. При более высоких значениях рН (около 3,5-7,4) этот процесс замедляется.

Sulfeenamiid on laetud molekul ja seetõttu ei tungi see läbi rakumembraanide, jäädes parietaalraku sekretoorsetesse tuubulitesse. Siin seostub see pöördumatult (välja arvatud lansoprasool) kovalentselt K+/H"-ATPaasi sulfhüdrüülrühmadega, mis blokeerib täielikult selle töö (vt skeem 7.2).

Pärast ravimite suukaudset manustamist tekib nende sekretsioonivastane toime ligikaudu 1 tunni jooksul ja saavutab maksimumi 2 tunni pärast Antisekretoorse toime kestuse määrab prootonpumpade uuenemise kiirus - ligikaudu pooled neist uuenevad 30-48 tunni jooksul . PPI esmakordsel võtmisel ei ole sekretsioonivastane toime maksimaalne, kuna mitte kõik K+/H"-ATPaasi molekulid

on aktiivses olekus. Ravikuuriga suureneb toime 4 päeva jooksul, stabiliseerudes 5. päevaks (HC1 tootmine on alla surutud rohkem kui 95%), st areneb funktsionaalse kumulatsiooni nähtus (ravimi toime kuhjumine, mitte toimeaine ise).

Seega taastub ensüümi funktsioon pärast ravimi kasutamise katkestamist ka 4-5 päeva pärast, mis väldib "tagasilöögi" nähtuse teket. Seega tagavad prootonpumba inhibiitorid happe tootmise aktiivse, võimsa ja pikaajalise pärssimise.

Kuna PPI aktiivse vormi moodustamiseks on vajalik happeline keskkond, täheldatakse ravimi optimaalset efektiivsust, kui seda võetakse 30 minutit enne sööki. Vähem püsivat toimet täheldatakse öösel tühja kõhuga võtmisel ja koos teiste sekretsioonivastaste ravimitega. Seetõttu on soovitatav ravimeid välja kirjutada hommikul, enne sööki, üks kord päevas.

Kuna PPI-dele on iseloomulik suhteliselt aeglane toime algus (mitte varem kui 30–60 minutit), ei sobi need nõudmisel (valu, kõrvetiste leevendamiseks) raviks, välja arvatud rabeprasool, inhibeeriv toime. millest hakkab ilmnema 5 min pärast. Sellise ravi jaoks on soovitatav kasutada kaasaegseid antatsiide või H 2 -HB lahustuvaid vorme (toime avaldub 1-6 minuti jooksul).

Katse luua kiire toime algusega PPI oli omeprasooli (20–40 mg) ja naatriumvesinikkarbonaadi (1100 mg) kombinatsiooni loomine - ravim Zegeride. Toime kiire arengu tagab sel juhul naatriumvesinikkarbonaat ja säilimise omeprasool.

PPI-de farmakokineetikal on sarnased tunnused (tabel 7.16). Ravimite (millest valdav enamus on optiliselt aktiivsed) imendumine toimub peensooles, misjärel nad sisenevad maksa, kus need metaboliseeritakse tsütokroom P-450 süsteemi isoensüümide (CYP2C19 ja CYP3A4) poolt koos inaktiivsete metaboliitide moodustumisega. ("esimese läbimise" efekt). Inimpopulatsioonis on kolm inimrühma, kellel on CYP2C19 kodeeriva geeni mutatsioonide tõttu erinev PPI metabolism: 1) ulatusliku metabolismiga homosügootid, 2) vahepealsete metaboliseerijatega heterosügootid ja 3) madala ainevahetuse kiirusega homosügootid. Seega on ravimi poolväärtusaeg 1. rühmas umbes 1 tund ja kolmandas - 2-10 tundi.

Tabel 7.16.Erinevate prootonpumba inhibiitorite farmakokineetika

Metabolismi poolest erineb esomeprasool oluliselt teistest PPI-dest, olles stereoselektiivse sünteesi produkt ja esindab omeprasooli S-isomeeri (tabel 7.16).

Tabel 7.17.Erinevused omeprasooli R- ja S-isomeeride metabolismis

Selle tulemusena on esomeprasooli kliirens peaaegu 3 korda madalam (võrreldes omeprasooli ja R-isomeeriga), mis määrab selle kõrgema biosaadavuse, kuna see on vähem allutatud "esimese läbimise" efektile. Lisaks vähendab esomeprasool võrreldes omeprasooliga oluliselt happe tootmist.

PPI-d erituvad peamiselt uriiniga (kuni 80%) inaktiivsete metaboliitide kujul, mistõttu ei ole neerufunktsiooni kahjustuse korral vaja annust oluliselt kohandada. Kuid maksafunktsiooni kahjustuse korral võib ravimite kliirens järsult väheneda (see nõuab poole annuste väljakirjutamist ravi alguses ja nende edasist suurendamist).

Seda ravimite rühma iseloomustavad farmakokineetilised ja farmakodünaamilised koostoimed paljude ravimitega.

Prootonpumba inhibiitorite koostoimed ravimitega

Kõik PPI-d vähendavad basaal- ja stimuleeritud mao sekretsiooni, olenemata stiimuli iseloomust. Nende kliiniline efektiivsus on haavandivastaste ravimite seas kõrgeim.

Erinevate annustamisrežiimide ja ravimite (ekvivalentsetes annustes) võrdlus ei näidanud olulisi erinevusi nende kliinilises efektiivsuses (esomeprasool võib olla mõnevõrra tõhusam tänu vähem varieeruvale metabolismile, tagades standardsema kliinilise vastuse). Peptilised haavandid paranevad 2 nädalaga 60-65% patsientidest, 4 nädalaga 96% patsientidest, mediagastrilised haavandid 4 nädalaga 69%, 8 nädalaga 89-93%. PPI-d on efektiivsed ja kulutõhusamad H2-HB sekretsioonivastase ravi suhtes resistentsuse korral – näiteks mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite armistumist ranitidiiniresistentsete haavanditega omeprasooli (40 mg/päevas) taustal esineb 94% juhtudest . IPP

(standardannustes) on ka paremad kui H2-HB ja prostaglandiinipreparaadid MSPVA-de põhjustatud haavandite ennetamisel ja ravis. PPI retsepti omadused on toodud tabelis. 7.18.

Tabel 7.18.Seedetrakti patoloogia prootonpumba inhibiitorite määramise iseärasused

Märge:* - annus üle 80 mg/päevas jagatakse 2, üle 120 mg - 3 annuseks; **- selliselt, et basaalhappe tootmine oleks alla 10 mmol/h.

Pikaajaliseks säilitusraviks (retsidiivivastaseks) on praegu heaks kiidetud omeprasool (20 mg 3 korda nädalas või päevas) ja lansoprasool (30 mg) 4 (kuni 6-8) nädala jooksul. Samas on tõestatud ravimite igapäevase annustamise oluliselt suurem efektiivsus võrreldes mugavamaga patsientidele, kes võtavad vaid 2 päeva nädalas.

Helicobacter-vastases ravis kasutatakse prootonpumba inhibiitoreid (vt allpool). Samal ajal ei taga need mitte ainult HP kasvu mõõdukat pärssimist (vähendades mikroorganismide ureaasi aktiivsust), vaid suurendavad oluliselt ka antibakteriaalsete ainete efektiivsust. Spetsiaalselt helikobakterivastase ravi jaoks on loodud kombineeritud pilobaktide komplekt, mis sisaldab

mis sisaldab omeprasooli kapsleid (20 mg), klaritromütsiini tablette (250 mg) ja tinidasooli (500 mg). 1 blister sellisest komplektist sisaldab vajalikke päevaseid ravimite annuseid ja seda võetakse 2 annusena päevas, kursus on mõeldud 7 päevaks.

PPI-de põhjustatud kõrvaltoimete esinemissagedus ja raskusaste on üldiselt madal (kuni 3-5%), eriti lühikeste ravikuuridega (kuni 3 kuud).

Prootonpumba inhibiitorite kõrvaltoimed

Tuleb arvestada, et PPI-de kasutamisel tekib pöörduv hüpergastrineemia, mis on põhjustatud G-rakkude füsioloogilisest vastusest maosisese pH tõusule.

Erinevate sekretsioonivastaste ravimite mõju gastriini tasemele

See on kõige tugevam PPI-de (eriti rabeprasooli) pikaajalise (eriti mitme aasta) pideva kasutamise korral. Arvatakse, et nende ravimite põhjustatud hüpergastrineemia ei ole

sellel on märkimisväärne kliiniline tähtsus. Siiski ei saa jätta arvestamata, et selle seisundi taustal võivad areneda või progresseeruda atroofilise gastriidi nähtused, tekkida histamiini tootvate mao limaskesta endokriinsete rakkude (ECL-rakkude) nodulaarne hüperplaasia või histoloogiline puhtus. võib muutuda (gastriinil on märgatav mitogeenne toime). Kui ravi katkestatakse, taastub seerumi gastriini tase algtasemele 2–3 nädala jooksul. Kui on vajalik pikaajaline või püsiv PPI-ravi (ilma võimaluseta asendada seda H2-HB-ga), võib hüpergastrineemia raskuse vähendamiseks režiimi lisada sünteetilisi prostaglandiini analooge (misoprostool).

Samuti näib olevat oluline vähendada mao motoorset evakuatsioonifunktsiooni pärast PPI-ravi (hüpomotilineemia tõttu), mis võib olla väga oluline GERD-ga patsientidel.

Vastunäidustatud Seedetrakti pahaloomuliste kasvajate PPI-d, rasedus (eriti esimesel trimestril), rinnaga toitmine.

M-antikolinergilised ained

1. Mitteselektiivsed antikolinergilised ained:

Metotsiiniumjodiid (metatsiin).

Klorosüül.

2. Selektiivsed M 1 -kolinergilised blokaatorid:

Pirentsepiin (gastrotsepiin).

M-antikolinergilised ained on haavandilise haiguse raviks üks enim kasutatud ravimeid. Kunagi olid need laialdaselt esindatud atropiini alkaloidide ja sünteetiliste antikolinergiliste ravimitega, on need nüüd haavandite ravis andnud teed palju tõhusamatele ja ohutumatele ainetele.

Selle rühma ravimite sekretsioonivastane toime põhineb nende võimel blokeerida M-koliinergilisi retseptoreid (vt diagramm 7.1). Mitteselektiivsed M-kolinergilised blokaatorid (M-kolinergilised blokaatorid) blokeerivad M 1 -kolinergilisi retseptoreid (M 1 -ChR) mao intramuraalsetes ganglionides ja M 3 -ChR limaskesta parietaalsetes ja gastriini tootvates rakkudes, mis viib basaal- ja stimuleeritud sekretsiooni vähenemiseni kuni 50% . Lisaks mõjutab M 3 -ChR blokaad oluliselt seedetrakti motoorikat – väheneb peristaltiliste kontraktsioonide toon, amplituud ja sagedus ning sulgurlihased lõdvestuvad.

Mitteselektiivse M-CB kõrvaltoimed on põhjustatud M 1-3 retseptorite blokeerimisest erinevates organites ja on sarnased atropiini omadega, kuid nende raskusaste on väiksem. Selle rühma ravimid on vastunäidustatud glaukoomi, eesnäärme adenoomi, püloorse stenoosi korral, ettevaatusega on neid ette nähtud refluksösofagiidi korral.

Mitteselektiivsete M-antikolinergiliste ravimite kõrvaltoimed

Selektiivsetest M 1 -CB-dest on pirentsepiin leidnud kliinilist kasutust, blokeerides M 1 -Ch/R mao intramuraalsetes ganglionides, samuti parietaalsetes ja gastriini tootvates rakkudes. Sellel ravimil on üsna väljendunud sekretsioonivastane toime, mis vähendab basaalsekretsiooni 50–60% (intravenoosse manustamise korral kuni 80–90%) ja ületab kliinilise toime poolest nii antatsiide kui ka mitteselektiivseid antikolinergilisi blokaatoreid, kuid on madalam kui H2-HB ja PPI-d. Ravimil ei ole märgatavat mõju mao motoorsele aktiivsusele, südametegevusele, silmadele ja see ei tungi läbi hematoentsefaalbarjääri.

Pirensepiini kasutatakse praegu aeg-ajalt mõõduka kuni kerge peptiliste haavandite raviks. Lisaks saab seda kombineerida H2-HB-ga, andes aditiivse efekti. Tavaliselt määratakse ravim annuses 50 mg 30 minutit enne hommikusööki ja õhtusööki, ravikuur on 3-4 nädalat. Ravimit on võimalik võtta ka profülaktiliselt, eelkõige stressihaavandite vältimiseks (50-100 mg 1-2 korda päevas) kuni 6 kuud. Ägeda olukorra korral on lubatud intramuskulaarne manustamine 10 mg 2 korda päevas.

Kõrvaltoimed (arvestades M 2 ja M 3 kolinergiliste retseptorite toime puudumist) ei ole väljendunud ja ilmnevad tavaliselt pikaajalisel kasutamisel (enamasti suukuivus ja pearinglus).

Erinevate rühmade sekretsioonivastased ravimid

Atsetasoolamiid (diakarb) on karboanhüdraasi inhibiitor. Selle ensüümi blokeerimise tulemusena ei teki süsihapet, mis dissotsieerub, moodustades vesiniku prootoni ja vesinikkarbonaadi iooni (vt diagramm 7.1). Samal ajal väheneb basaalsekretsioon rohkem kui 50% ja stimuleeritud sekretsioon 60%. Mõju püsib veel 3-5 päeva pärast ravimi ärajätmist. Ravimi sekretsioonivastane toime avaldub suurtes annustes - 25 mg/kg 1-3 korda päevas. Kõrvaltoimete suure arvu tõttu (jäsemete paresteesia, nõrkus, elektrolüütide tasakaaluhäiretest põhjustatud peavalud, samuti CBS-i kahjustus) ei kasutata Diacarbi praegu sekretsioonivastase ainena.

Somatostatiin (sandostatiin, oktreotiid) on somatostatiini sünteetiline analoog. Inhibeerib vesinikkloriidhappe, pepsinogeeni, gastriini ja teiste enterohormoonide sekretsiooni, vähendab verevoolu seedetraktis, reguleerib vee ja elektrolüütide transporti. Haavandilise haiguse korral on see leidnud rakendust haavandilise verejooksu ning söögitoru ja mao veenilaiendite verejooksu ravis (25 mikrogrammi tunnis pideva intravenoosse infusioonina 5 päeva jooksul).

Prostaglandiinid. Prostaglandiinide E, A, I 2 sekretsioonivastane toime realiseerub spetsiifiliste prostaglandiiniretseptorite (EP 1 -EP 4) kaudu ja avaldub ainult suurtes annustes, väiksemates annustes on neil gastroprotektiivne toime, mis reguleerib limaskesta mikrotsirkulatsiooni, lima eritumist. ja vesinikkarbonaadid (vt allpool). Misoprostool (Cytotec), EP 2 /EP 3 retseptori agonist, mis on metüülprostaglandiin E 1, omab terapeutilist toimet mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite korral annuses 800 mikrogrammi päevas (2-4 annusena) 4-aastase kuuri jooksul. 8 nädalat. Pärast ravimi ühekordset annust väheneb vesinikkloriidhappe sekretsioon ligikaudu 30 minuti pärast, maksimaalne toime ilmneb 60-90 minuti pärast.

Sarnast toimet avaldab prostaglandiini E 2 sünteetiline derivaat - enprostiil, ER 1 / EP 3 retseptori agonist, mis näitas H 2 -HB-ga võrreldavat toimet annuses 70 mcg (kahe annusena või üleöö). Lisaks on prostaglandiinid võimelised tugevdama H2-HB sekretsioonivastast toimet.

Selle ravimirühma antisekretoorse potentsiaali kohta ei ole veel ühemõttelist järeldust tehtud, kuid misoprostooli ja omeprasooli otsene võrdlev uuring näitas PPI-de eeliseid sekretsioonivastase toime osas. Nende ravimite kasutamist piiravad ka taluvusprobleemid ja kõrged kulud.

7.2. ABIRAHVID HAAVANDIHAIGUSE RAVIKS

Gastroprotektorid

Gastroprotektorid võib jagada kahte põhirühma: ravimid, mille toime on seotud limaskesta mehaanilise kaitsega (kilet moodustav) ja need, mis mõjutavad limaskesta füsioloogilisi kaitsemehhanisme (prostaglandiinid).

Kilet moodustavad gastroprotektorid:

Sukralfaat (Venter).

Kolloidsed vismutipreparaadid.

Kilet mittemoodustavad gastroprotektorid:

Karbenoksoloon (Biogastron).

Ekabet naatrium (Ekabet).

Prostaglandiinid:

Misoprostool (Cytotec).

Enprostil.

Sukralfaat on alumiiniumhüdroksiidi ja sahharoosisulfaadi kompleks. Maos oleva soolhappe mõjul ravim hüdrolüüsib ja omandab negatiivse laengu, moodustades polüanioonsukralfaadi, millega kaasneb selle muutumine viskoosseks kleepuvaks massiks, mis loob limaskesta pinnale kaitsekile. Elektrostaatiliste interaktsioonide kaudu positiivselt laetud valkudega põletikulises eksudaadis madalatel pH väärtustel (<4,0) сукральфат фиксируется на пораженных участках слизистой оболочки пищеварительного тракта (в том числе на поверхности язвенных дефектов).

Neutraliseerides soolhapet üsna nõrgalt, loob sukralfaat samal ajal kaitsekile, mis isoleerib ja kaitseb kahjustatud limaskesta piirkondi agressiivsete tegurite eest. Lisaks on ravimil adsorbentne toime, see suurendab prostaglandiinide, lima ja vesinikkarbonaatide sekretsiooni mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestas. Pepsiini aktiivsus väheneb kolmandiku võrra.

Määrake ravim 1 tablett enne iga sööki (3 korda päevas 1 tund enne sööki) ja 1 tablett vahetult enne magamaminekut. Ravi kestus on keskmiselt 4-6 nädalat, maksimaalselt 12 nädalat. Peptiliste haavandite korral on sukralfaat tõhus

See on oluliselt madalam kui prootonpumba inhibiitorid ja nüüd on selle haiguse ravis tagasihoidlik koht. Ravimi kõige sagedasem kõrvaltoime on kõhukinnisus.

Vismutipreparaatidest on enim kasutatav kolloidne vismutisubtsitraat (BCS), millel on antibakteriaalne ja gastroprotektiivne toime ning mis erineb oma toimelt mõnevõrra teistest vismutipreparaatidest (tabel 7.19). Happelises keskkonnas moodustab KBC sademeid glükoproteiini-vismuti komplekside kujul, mis jäävad mao limaskestale pikaks ajaks. Samal ajal väheneb pepsiini proteolüütiline aktiivsus, suureneb vesinikkarbonaadi ja prostaglandiinide sekretsioon, suureneb epidermise kasvufaktori tase, mis suurendab limaskesta vastupidavust agressiivsete tegurite toimele ja selle reparatiivseid võimeid.

KBC bakteritsiidne toime on oluline. Seega kaotab HP vismutiioonide mõjul kleepumisvõime, tekib rakuseina vakuolisatsioon ja killustumine ning bakteriaalsed ensüümsüsteemid surutakse alla, st saavutatakse bakteritsiidne toime. See BBC monoteraapia toime on küll ebaoluline (vahemikus 14–40%), kuid ei ole vastuvõtlik resistentsuse tekkele ja tugevneb järsult, kui vismutipreparaate määratakse samaaegselt antibiootikumidega. Ravimi kasutamise skeem on toodud helikobakterivastase ravi jaotises.

Ravim on hästi talutav, mis on tingitud selle äärmiselt madalast imendumisest seedetraktist (alla 1%). Harva tekib kõhulahtisus, peavalu ja peapööritus; kirjeldatud on vismuti entsefalopaatia juhtumeid.

Karbenoksoloon (biogastron) saadud lagritsajuurest. Selle toimemehhanism ei ole täpselt kindlaks tehtud, kuid eeldatakse, et sarnasuse tõttu mineralokortikoidhormoonidega suurendab see lima sekretsiooni, mis on limaskesta kaitsefaktor. Stimuleerib kollageeni moodustumist haavandi piirkonnas ja selle epiteliseerumisprotsesse, aktiveerib prostaglandiinide sünteesi. Määrake 50-100 mg 3 korda päevas pärast sööki 4-8 nädala jooksul. Ravimi kasutamine on piiratud suure hulga kõrvaltoimete tõttu. Nagu mineraalkortikoidid, säilitab ravim naatriumi ja vee ning suurendab kaaliumi vabanemist. Võimalik turse ja vererõhu tõus.

Uueks arenguks limaskestade tsütoprotektorite loomisel oli 12-sulfodehüdroabieethappe naatriumsoola (ekabet-naatrium) ilmumine. Selle toimemehhanism on seotud võimega stimuleerida epiteelirakkude taastumist, suurendada limaskesta tsütoprotektiivseid omadusi ja inhibeerida 5-lipoksügenaasi ja vastavalt

Tabel 7.19.Vismutipreparaatide võrdlusomadused

Märge:* - osa vikalinist; vikaira kombinatsioonis vismuti subgalaadiga - bismofalki koostises.

Leukotrieen B moodustumine 4. Lisaks võimele aktiveerida mukopolüsahhariidide sünteesi seedetrakti limaskestas ja antisekretoorset aktiivsust (võrreldav tsimetidiiniga), takistab see ravim IR-i adhesiooni, suurendades oluliselt likvideerimise protsenti võrreldes sama raviskeemiga ilma mukoprotektiivse toetuseta. Ravimi keskmised annused on 1,5 g kaks korda päevas 4-8 nädala jooksul.

Prostaglandiinide E, A, I2 tsütoprotektiivne toime realiseerub spetsiifiliste retseptoritega (EP 1-EP 4) seondumise kaudu ja on tingitud järgmistest teguritest:

Seedetrakti limaskesta verevoolu optimeerimine, veresoonte läbilaskvuse vähendamine;

Lima, fukoglükoproteiinide ja vesinikkarbonaadi sekretsiooni suurenemine, mis toob kaasa limaskesta kaitsvate omaduste suurenemise.

Gastroprotektiivne toime pärast ravimite suukaudset manustamist areneb väga kiiresti, kuid kahjuks on see lühiajaline (kuni 2 tundi). Prostaglandiinipreparaadid tsütoprotektiivsetes annustes (need on peaaegu suurusjärgu võrra väiksemad kui antisekretoorsed) ei anna kahjuks usaldusväärset haavandivastast toimet, seetõttu määratakse need gastroprotektiivse toime saavutamiseks välja antisekretoorsetes annustes. Misoprostool on end MSPVA-de võtmisel kaitsva haavandivastase ainena kõige paremini tõestanud.

Kõrvaltoimete hulka kuuluvad kõhulahtisus, kõhuvalu ja naistel menstruaaltsükli häired, mis võivad raseduse ajal katkeda.

Kudespetsiifilised regeneratsiooni stimulaatorid

Mittesteroidsed anaboolsed ained:

Metüüluratsiil (metatsüül).

Pentoksüül. Steroidanaboolsed ained:

Nandroloondekanoaan (Retabolil).

Peptiliste haavandite ravis kasutatakse mõnikord ravimeid, mis stimuleerivad seedetrakti limaskesta regenereerimisprotsesse. Nende ravimite peamine toime on mitootilise aktiivsuse ja valkude sünteesiprotsesside aktiveerimine, peamiselt kurnatud nõrgestatud patsientidel (kemoteraapia järgsed seisundid, kokkupuude ioniseeriva kiirgusega jne).

Mittesteroidsetest anaboolsetest steroididest on haavandite ravis piiratud kasutust leidnud pürimidiini derivaadid – metüüluratsiil ja pentoksüül. Need on ensüümi uridiinfosfaadi inhibiitorid.

ensüüm, mis lagundab uridiinmonofosfaati, mis on vajalik tümidiinmonofosfaadi sünteesiks, mis on DNA sünteesi piirav substraat. Seega stimuleeritakse rakkude mitootilist aktiivsust kiiresti uuenevates kudedes (eelkõige epiteeli kudedes) ja aktiveeruvad valgusünteesi protsessid. Metüüluratsiili keskmised annused on 500 mg 4 korda päevas 30-40 päeva jooksul, pentoksüül - 200-300 mg 3-4 korda päevas 24-30 päeva jooksul.

Steroidanaboolsed ained, mis interakteeruvad spetsiifiliste tuumaretseptoritega, põhjustavad muutusi mitmete geenide aktiivsuses, mis põhjustab mRNA moodustumise suurenemist tuumas ja seejärel valkude sünteesi tugevat stimuleerimist ja mitootilise aktiivsuse suurenemist. rakkude aktiivsus. Retabolili kasutatakse kõige sagedamini gastroenteroloogias (1 ml 5% lahust intramuskulaarselt üks kord 3-4 nädala jooksul). Ravimi täieliku toime avaldumiseks on vajalik valkude, mineraalide ja vitamiinide koostisega tasakaalustatud toitumine. Anaboolsete steroidide kasutamist piirab suur hulk nende kõrvaltoimeid, sealhulgas androgeenimise ilmingud (eriti ohtlik naistele), kolestaas ja meeste hormonaalsed häired.

Loomsete (solkoserüül) ja taimsete regeneratsioonistimulaatorite (astelpajuõli, kibuvitsamarjad, aaloeekstrakt jne) aktiivsus on endiselt vaidluse objektiks ning kasutamise kliiniline ja majanduslik otstarbekus on väga kaheldav.

Üldiselt ei saa haavandihaiguse reparatiivide kasutamise vajaduse küsimust pidada lahendatuks. Enamik neist on jäänud aegadest, mil peamised sekretsioonivastased ravimid ei olnud piisavalt tõhusad. Lõpliku vastuse selle rühma ravimite väljakirjutamise otstarbekuse kohta haavandilise haiguse korral saab ainult kvaliteetse kliinilise praktika standarditele vastavate uuringute läbiviimisel.

7.3. HELIKOBAKTERI VASTANE RAVI

Infektsioonile omistatakse suur tähtsus Helicobacter pylori(NR), on põhjustatud selle mikroorganismi mõjul moodustumisest Helicobacter kroonilise gastriidi mao limaskestas, mis on haavandi, madala astme mao lümfoomi (maltoomi) ja maovähi patogeneesis oluline tegur.

Haavandilise toime mehhanismid Helicobacter pylori

Tabeli lõpp

Sellest tulenevalt põhjustab HP likvideerimine põletikulise infiltraadi kadumise mao limaskestas, haavandi retsidiivide sageduse märkimisväärse vähenemise, mao maltoomi histoloogilise remissiooni ja tõenäoliselt maovähi riski vähenemise. Põletikulise protsessi puudumisel suudab limaskest üsna edukalt taluda erinevate agressiivsete tegurite mõju.

Helicobacter-vastase ravi aluseks on antibakteriaalsete ainete kasutamine koos sekretsioonivastaste ravimite lisamisega. Sekretsioonivastaste ainete täiendav lisamine AHT-sse võimaldab:

Suurendada antibakteriaalsete ainete helikobakterivastast aktiivsust;

Vähendage antibiootikumide annust;

Vähendage ravi kestust 7-10 päevani;

Vähendada kõrvaltoimete esinemissagedust ja parandada raviskeemi talutavust;

Vähendage ravikulusid.

Lisaks on kindlaks tehtud PPI-de otsene helikobakterivastane toime ja eeldatakse sarnase mehhanismi olemasolu H2-HB-s.

PPI-ravi on mõttekas alustada antibiootikumide kasutamisest mõnevõrra varem, mis võimaldab tõsta antibakteriaalsete ravimite efektiivsust (maosisu pH tõstmise kaudu). Erandiks on rabeprasool, mille maksimaalne toime avaldub väga kiiresti.

Vastavalt Euroopa NR-i uurimisrühma (Maastricht, 1996, 2000, 2005) ja Venemaa Gastroenteroloogide Assotsiatsiooni (M., 1997) soovitustele on IR-ga seotud haavand helikobakterivastase ravi (ACT) näidustus. haiguste ägenemise ja remissiooni ajal. Ravi aluseks on kombineeritud (kolmekomponentne) ravi, mis võib hävitada IR-i vähemalt 80% juhtudest, on efektiivne kuni 7-14-päevase ravikuuri jooksul ega põhjusta helikobakteri vastase ravi katkestamist. ravi kõrvaltoimete tekke tõttu (lubatud ravi katkestamise juhtude arv ei ületa 5%). 14-päevane kolmikravi võib 7-päevase raviskeemiga võrreldes suurendada likvideerimise efektiivsust ligikaudu 12%. Sel juhul eelistatakse klaritromütsiini ja amoksitsilliini kombinatsiooni kolmekordses raviskeemis kui klaritromütsiini koos metronidasooliga või amoksitsilliini ja metronidasooliga. Samal ajal, kui HP resistentsus klaritromütsiini suhtes ületab konkreetse piirkonna populatsioonis 15% või kui patsient on seda antibiootikumi hiljuti saanud, ei tohiks kolmekordset raviskeemi välja kirjutada. Soovitatav on alustada ravi neljakordse raviga (PPI + vismutipreparaadid + nitroimidasool + tetratsükliin) (tabel 7.20). Samuti võib eelistada neljakordset ravi, kui patsiendil on β-laktaamide talumatus.

ACT rakendamine peab vastama üldtunnustatud skeemidele, kuna nendest kõrvalekalded vähendavad oluliselt selle tõhusust.

Maastrichti lepingus rõhutatakse, et tüsistusteta kaksteistsõrmiksoole haavandi korral ei ole pärast edukat eradikatsiooniteraapiat vaja antisekretoorset ravi jätkata. Kuid meie riigis on üldiselt aktsepteeritud, et ACT ei asenda põhiravi haavandivastaste ravimitega, kuna see ei suuda täielikult leevendada valu, düspeptilisi häireid ega ravi haavandit lühikese aja jooksul, eriti kui tegemist on suure maoga. haavandid.

Kui kolmekomponentne ravi (PPI + amoksitsilliin + metronidasool) on ebaefektiivne, võite eradikatsioonikuuri korrata, asendades nitroimidasooli klaritromütsiiniga või minna üle kolmekordsele kombinatsioonile vismutiravimitega või kasutada neljakomponendilist raviskeemi.

Tabel 7.20.Helicobacter-vastase ravi põhiskeemid

Tabeli lõpp 7.20

Märge:* - teiste makroliidide efektiivsus HP likvideerimisel on oluliselt madalam kui klaritromütsiinil; ** - välismaal toodetakse kombineeritud ravimit Pilera, mis sisaldab ühes kapslis 150 mg vismutsubtsitraati, 125 mg metronidasooli ja 125 mg tetratsükliini.

Tabel 7.21. Täiendavad helikobakterivastased raviskeemid

Tabel 7.22. Mõned tõhusad alternatiivsed raviskeemid helikobakterivastaseks raviks

Tabeli lõpp. 7.21

Kui sel juhul ei ole võimalik edu saavutada, tuleks määrata HP tüve tundlikkus kõigi AChT-s sisalduvate antibakteriaalsete ainete suhtes. Seega oli Euroopas 2005. aastaks keskmine HP resistentsuse tase metronidasooli suhtes 19-42% (Ida-Euroopa 37,9%, Moskva - 55-56%), klaritromütsiin - 9,8% (Põhja-Euroopas 4,4%, kesklinnas 8,7%). , lõunas - 24%, Ida-Euroopa - 9,5%, Moskva - 13-17%), tetratsükliin - 1,9%, amoksitsilliin - 0,9%, tsiprofloksatsiin - 3,9%, metronidasooli ja klaritromütsiini kombinatsioonid - 6,1%. Võimalustena võib kaaluda järgmisi raviskeeme (tabel 7.21).

Pidevalt kasvav resistentsuse tase sunnib otsima uusi raviskeeme ja ravimite kombinatsioone, mis on madala või mõõduka kuluga väga tõhusad (tabel 7.22).

Tuleb märkida, et kuigi need raviskeemid on kliinilistes uuringutes näidanud suurt efektiivsust, tasub siiski alustada ravi rahvusvaheliste või riiklike konsensuste järgi soovitatud raviskeemidega. Tuleb arvestada, et eradikatsiooniteraapia efektiivsust mõjutavad sellised tegurid nagu suitsetamine ja kohvi tarbimine (vähenenud efektiivsus).

Mikroorganismi ilmnemist patsiendi kehas aasta pärast ravi tuleks käsitleda infektsiooni ägenemisena, mitte uuesti nakatumisena, mis nõuab tõhusama helikobakterivastase raviskeemi valimist.

Tuleb rõhutada, et HP edukas likvideerimine vähendab nii otseseid kui kaudseid kulusid haavandi ravis, sh kaob vajadus kuluka säilitusravi järele antisekretoorsete ravimitega, vähendab korduvate ägenemiste, tüsistuste ja kirurgilise sekkumise riski.

HP-positiivsetel patsientidel, kellel on mittehaavandiline düspepsia, annab Helicobacter-vastane ravi vähese, kuid statistiliselt olulise sümptomite vähenemise, kuid gastroösofageaalse reflukshaigusega patsientidel ei mõjuta HP likvideerimine haiguse tõsidust ja retsidiivide sagedust.

KIRJANDUS

Alekseenko S. A.Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid ja gastropaatia: kui suur on risk? / S. A. Alekseenko // Pharmateka. - 2003. - ? 7. - lk 29-33.

Belousov Yu. B.Kliiniline farmakoloogia ja farmakoteraapia: juhend arstidele. - 2. väljaanne, stereotüüpne / Yu. B. Belousov, V. S. Moiseev, V. K. Lepakhin. - M.: Universumi kirjastus, 2000. - 539 lk.

Kas alumiiniumi sisaldavad preparaadid on ohutud? // Kliiniline farmakoloogia ja teraapia. - 2004. - T 13, ? 1. - lk 5-8.

Vasilenko V. Kh.Peptiline haavand / V. Kh. Vasilenko, A. L. Grebenev, A. A. Sheptulin. - M.: Meditsiin, 1987.

Goncharik//.//.Gastroenteroloogia: diagnoosi standardimine ja ravi põhjendus / Teatmik / I. I. Goncharik. - Minsk, Valgevene,

2000. - 143 lk.

Gratsianskaja A.N. Helicobacter pylori infektsioon: laste likvideerimisravimite tõhusus ja talutavus / A. N. Gratsianskaya, P. A. Tatarinov, S. G. Semin jne // Pharmateka. - 2002. - ? 9. - lk 74-78.

Grinevich V. B.Seedesüsteemi happesõltuvate haiguste sekretolüütiline ravi arsti kohalt: 2003 / V. B. Grinevich, Yu. P. Uspensky // Eksperimentaalne ja kliiniline gastroenteroloogia. - 2003. -

6. - lk 1-4.

Dedov I. I.Tsimetidiini endokriinsed toimed / I. I. Dedov, D. E. Shilin, O. A. Arefieva // Kliiniline meditsiin. - 1993. - T 71, ? 2. - lk 11-16.

Zakharova N.V.Helicobacter pylori likvideerimise kombineeritud skeem / N.V. Zakharova // Venemaa gastroenteroloogia, hepatoloogia, koloproktoloogia ajakiri. - 2006. - T. 16, ? 3. - lk 45-51.

Isakov V. AProotonpumba inhibiitorid: nende omadused ja kasutamine gastroenteroloogias / V. A. Isakov. - M.: Akademkniga, 2001. - 304 lk.

Kalinin A V.Peptiline haavand: patogeneesist ravini / A. V. Kalinin //

Pharmateka. - 2002. - ? 9. - lk 64-73.

Kalinin A.V.Gastroösofageaalne reflukshaigus: diagnoosimine, ravi ja ennetamine / A. V. Kalinin // Pharmateka. - 2003. - ? 7. - lk 45-55.

Kononov A V.Mao limaskesta tsütoprotektsioon: molekulaarsed ja rakulised mehhanismid / A. V. Kononov // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2006. - T 16, ? 3. - lk 12-16.

Kudrjavtseva L.V.H. pylori antibiootikumiresistentsuse seisund Venemaal / L. V. Kudryavtseva // Eksperimentaalne ja kliiniline gastroenteroloogia. -

2003. - ? 3. - lk 1-2.

Lapina T.P.Prootonpumba inhibiitorid: farmakoloogilistest omadustest kliinilise praktikani / T. P. Lapina // Farmateka. - 2002. - ? 9. - lk 3-8.

Myagkova L.P.2.-3. põlvkonna H2-histamiini retseptorite blokaatorid peptilise haavandi ravis / L. P. Myagkova, V. S. Golochevskaya, T. L. Lapina // Kliiniline farmakoloogia ja ravi. - 1993. - ? 2. - lk 33-35.

Seedesüsteemi haigustega patsientide diagnoosimise ja ravi standardite (protokollide) kohta / Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korraldus 17. aprillist 1998? 125 // Tervishoid. - 1998. - ? 7. - lk 103-139.

Seedesüsteemi haiguste ratsionaalne farmakoteraapia: juhend praktikutele / toimetanud. toim. V. T. Ivaškina. - M.: Littera, 2003. - 1046 lk.

Omeprasooli roll kaasaegses gastroenteroloogias // Kliiniline. Pharmacol. ja teraapia. - 2000. - T 9, ? 1. - lk 4-6.

Rudakova A.V.Veel kord Helicobacter pylori likvideerimisest tõenduspõhise meditsiini seisukohast / A. V. Rudakova // PHARMINDEX: PRAKTIKA. -

2005. – väljaanne. 9. - lk 38-42.

Rudakova A.V.Kaasaegne farmakoteraapia: tõendid tõhususe kohta /

A. V. Rudakova, P. F. Hveštšuk. - Peterburi. : Kirjastus VMedA, 2002. - 256 lk.

Ryss E.S.Peptilise haavandi farmakoteraapia / E. S. Ryss, E. E. Zvartau. - Peterburi; M.: Nevski murre: Binom, 1998. - 253 lk.

Ushkalova E. A.Prootonpumba inhibiitorite farmakogeneetika / E. A. Ushkalova, I. M. Shugurova // Farmateka. - 2003. - ? 7. - lk 34-38.

Federal Guide for Physicians on the Use of Medicines (formulary system): Vol. I. - M.: GEOTAR Meditsiin, 2000. - 975 lk.

Khomeriki S.G.H 2 blokaatorite kliinilise kasutamise varjatud aspektid / S. G. Khomeriki, N. M. Khomeriki // Pharmateka. - 2002. - ? 9. - lk 9-15.

Ameerika Gastroenteroloogia Assotsiatsioon. Ameerika Gastroenteroloogia Assotsiatsiooni meditsiinilise seisukoha avaldus: düspepsia hindamine // Gastroenteroloogia. - 2005. - Vol. 129. - R. 1756-1780,

Bytzer P.H.(2) retseptori antagonistid ja prokineetika düspepsia korral: kriitiline ülevaade / P. Bytzer // Gut. - 2002. - Vol. 50, Suppl. 4. - P. IV 58-62.

Camidge R.Antatsiidide ja raske hüperkaltseemia soovitatav annus / R. Camidge, R. Peaston // Br. J. Clin. Pharmacol. - 2001. - Vol. 52, ? 3. - Lk 341-342.

Candelli M.Sukralfaadi roll seedetrakti haigustes / M. Candelli, E. Carloni, A. Armuzzi // Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42, ? 1. - Lk 55-59.

Deltenre M.A.L.Helicobacter pylori eradikatsiooniteraapia ökonoomika / M. A. L. Deltenre // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. - 1997. - ? 9. - Suppl. 1. - R. 23-26.

Der G.Ülevaade prootonpumba inhibiitoritest / G. Der // Gastroenterol. Õed. - 2003. - Vol. 26, ? 5. - Lk 182-190.

Ford A.Peptilise haavandi eradikatsiooniteraapia Helicobacter pylori positiivsetel patsientidel / A. Ford, B. Delaney, D. Forman, P. Moayyedi // Cochrane Database Syst.

Rev. - 2003. - ? (4). - CD003840.

Gisbert J.P.Pantoprasoolipõhised ravimeetodid Helicobacter pylori likvideerimisel: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs / J. P. Gisbert, S. Khorrami, X. Calvet, J. M. Pajares // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol. 16, ? 1. - Lk 89-99.

Groeneveld P. W.Elukvaliteedi mõõtmine selgitab Helicobacter pylori likvideerimise kuluefektiivsust peptilise haavandi ja uurimata düspepsia korral / P. W. Groeneveld, T. A. Lieu, A. M. Fendrick et al. //Olen. J. Gastroenterol. - 2001. -

Vol. 96, ? 2. - R. 338-347.

Hase S.Prostaglandiin E2 süvendab EP1 retseptorite kaudu rottidel histamiini poolt indutseeritud mao limaskesta kahjustusi / S. Hase, A. Yokota, A. Nakagiri, K. Takeuchi // Elu

Sci. - 2003. - Vol. 74, ? 5. - Lk 629-641.

Huang J. Q.H(2)-retseptori antagonistide ja prootonpumba inhibiitorite farmakoloogilised ja farmakodünaamilised põhialused praktiseerivale arstile / J. Q. Huang, R. H. Hunt // Best. Harjuta. Res. Clin. Gastroenterool. - 2001. - Vol. 15,? 3. - Lk 355-370.

Katz P.O.Histamiini retseptori antagonistid, prootonpumba inhibiitorid ja nende kombinatsioon gastroösofageaalse reflukshaiguse ravis / P. O. Katz, R. Tutuian // Best. Harjuta. Res. Clin. Gastroenterool. - 2001. - Vol. 15,? 3. - Lk 371-384.

Kravetz R.E.Antatsiidsed pulbrid / R. E. Kravetz // Am. J. Gastroenterol. - 2003. -

Vol. 98, ? 4. - Lk 924-925.

Laine L.Kas on aeg, et neljakordne ravi oleks esimene valik? / L. Laine // Kan. J. Gastroenterol. - 2003. - Vol. 17, Suppl. B. - P. 33B-35B.

Lee J.H.Ekabetnaatriumi efektiivsus ja ohutus funktsionaalse düspepsia korral: tulevane, topeltpime, randomiseeritud, mitmekeskuseline kontrollitud uuring / J. H. Lee, J. J. Kim, K. V. Hahm et al. // World J Gastroenterol. - 2006. - Vol. 12, ? 17. - Lk 2756-2761.

Lehmann F.Uued molekulaarsed sihtmärgid peptilise haavandi raviks / F. Lehmann, P. Hildebrand, C. Beglinger // Ravimid. - 2003. - Vol. 63, ? 17. - Lk 1785-1797.

Maton P.N.Antatsiidid on uuesti läbi vaadatud: ülevaade nende kliinilisest farmakoloogiast ja soovitatavast terapeutilisest kasutamisest / P. N. Maton, M. E. Burton // Ravimid. - 1999. - Vol. 57,

6. - Lk 855-870.

McGuinness B.Piima leelise sündroom / B. McGuinness, J. I. Logan // Ulster. Med. J. - 2002. - Kd. 71, ? 2. - Lk 132-135.

Megraud F.Ülevaateartikkel: refraktaarse Helicobacter pylori infektsiooni ravi / F. Megraud, H. Lamouliatte // Aliment. Pharmacol. Seal. - 2003. - Vol. 17, ? 11. - Lk 1333-1343.

Moayyedi P.Süstemaatiline ülevaade: Antatsiidid, H 2 -retseptori antagonistid, prokineetika, vismuti ja sukralfaatravi mittehaavandilise düspepsia korral / P. Moayyedi, S. Soo, J. Deeks et al. // Toit. Pharmacol. Seal. - 2003. - Vol. 17, ? 10. - Lk 1215-1227.

Murata H.Ekabetnaatriumi ja tsimetidiini kombineeritud ravi võrreldes ainult tsimetidiiniga maohaavandi korral: prospektiivne randomiseeritud mitmekeskuseline uuring / N. Murata, S. Kawano, S. Tsuji S // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2003. - Vol. 18,

9. - Lk 1029-1033.

Penston J. G.Ülevaateartikkel: Helicobacter pylori eradikatsiooni ravi kliinilised aspektid peptilise haavandi haiguse korral / J. G. Penston // Aliment. Pharmacol. Seal. - 1996. - Vol. 10, ? 9. - R. 469-487.

Stanghellini V.Gastroösofageaalse reflukshaiguse ravi / V. Stanghellini //

Narkootikumid täna. - 2003. - Vol. 39, Suppl. A. - P. 15-20.

Päike H.Vismut meditsiinis / N. Sun, L. Zhang, K. Y. Szeto // Met. Ioonid. Biol. Syst. - 2004. - Vol. 41. - Lk 333-378.

Laulnud J.J.Happe supressiooni roll mao-kaksteistsõrmiksoole haavanditega seotud seedetrakti hemorraagia ravis ja ennetamisel / J. J. Sung // Gastroen-

terol. Clin. Põhja. Olen. - 2003. - Vol. 32, 3 Suppl. - P. S11-S23.

Tonini M.Gastroösofageaalse reflukshaiguse uudsete farmakoloogiliste strateegiate edusammud / M. Tonini, R. De Giorgio, F. De Ponti // Ravimid. - 2004. - Vol. 64, ? 4. - Lk 347-361.

Vakil N.H. pylori eradikatsioonirežiimide kuluefektiivsus: tõhusus vs efektiivsus / N. Vakil, B. Fennerty // Gut. - 1997. - Vol. 41, Suppl. 1. - R. A89.

Vakil N.Prootonpumba inhibiitorite efektiivsuse otsesed võrdlevad uuringud gastroösofageaalse reflukshaiguse ja peptilise haavandi haiguse ravis / N. Vakil, M. B. Fennerty // Aliment. Pharmacol. Seal. - 2003. - Vol. 18, ? 6. - Lk 559-568.

WGO-OMGE praktikajuhend Helicobacter Pylori arengumaades. sept. 2006 // Internetis: http://www.omge.org/globalguidelines/guide15/g_data15_en.htm.

H2-histamiini retseptori blokaatorid:

1. põlvkond - tsimetidiin (histodiil, altrameet, neutronorm, belomet, ulkometiin, simesaan, tagamet);

2. põlvkond - ranitidiin (zantac, histac, ranisan, acidex, zoran, ranigast, ranital, rantac, ulcosan, ulcodin, yazitin, acyloc E);

3. põlvkond - famotidiin (antodiin, ulfamiid, blokaad, gaster, quamatel, ulceran, famoniit, famosan, pepcid, lecedil, topcid, gastrosidiin); Roksatidiin (Roxane); Natsitidiin (Axid); miphentidiin.

H2 retseptori blokaatorid on praegu kõige levinumate sekretsioonivastaste ravimite hulgas. Neid kasutatakse laialdaselt kliinilises praktikas. Neil pole mitte ainult sekretsioonivastast toimet, vaid nad pärsivad ka pepsiini basaal- ja stimuleeritud tootmist, suurendavad mao lima tootmist, vesinikkarbonaatide sekretsiooni ning parandavad mikrotsirkulatsiooni jahutusvedelikus ja kaksteistsõrmiksooles. Ravimikuuri võtmisel suureneb jahutusvedelikus prostaglandiinide E2 moodustumine, mis viitab ravimite tsütoprotektiivsele toimele.

Suukaudsel manustamisel on H2-blokaatoritel suhteliselt kõrge biosaadavus, mille väärtus on nisatidiinil umbes 90%, teistel ravimitel on see madalam esmase metabolismi tõttu maksas, kus H2-blokaatorid läbivad osalise biotransformatsiooni. Märkimisväärsetes kogustes, eriti intravenoossel manustamisel, sekretsioonivastased ravimid eritub neerude kaudu muutumatul kujul, s.t. on segatud kliirensiga.

On selgunud, et osa elanikkonnast ei allu ravile H2-blokaatoritega, selle nähtuse põhjust pole veel selgitatud.

H2-blokaatoritega ravi oluline element on nende kasutamine säilitus- ja retsidiivivastases ravis. Esimesel juhul on põhimõtteliselt oluline vältida äkilist tõmbumist ja sekretoorse tagasipöördumise teket, mis aitab kaasa retsidiivi tekkele. See on tingitud organismi adaptiivsest reaktsioonist H2-blokaatorite võtmisele retseptorite tiheduse või nende afiinsuse muutumise näol histamiini suhtes. Oluline on järk-järgult muuta annust ja farmakoloogilist kaitset teiste sekretsioonivastaste ravimitega. Retsidiivivastane ravi põhineb H2-blokaatorite pikaajalisel (kuni mitu aastat) manustamisel. Sekretsioonivastased ravimid tavaliselt öösel vähendatud annustes, on retsidiivide määr 2–3 korda madalam võrreldes platseeboga.

Ranitidiin ja famotidiin on selektiivsemad kui tsimetidiin. Famotidiin on 40 korda võimsam kui tsimetidiin ja 8 korda võimsam kui ranitidiin, sellel on kõige pikem toime basaalsekretsioonile, vähendades selle vajaliku tasemeni 10-12 tunni jooksul. Ranitidiin kestab 7-8 tundi, tsimetidiin 2-5 tundi. Maksimaalne kõrvaltoimete arv tuleneb tsimetidiinist, mis satub ravimite koostoimetesse peamiselt maksa metabolismi pärssimise tõttu.

Mõnede ravimite kontsentratsioon seerumis suureneb, kui neid võetakse koos tsimetidiiniga. Tsimetidiini suurte annuste pikaajalisel manustamisel täheldati hematoloogilisi (agranulotsütoos, leukeemia ja trombopeenia) ja endokriinseid (libido ja potentsi vähenemine, günekomastia, galaktorröa) muutusi, samuti kesknärvisüsteemi häireid (desorientatsioon, vaimsed häired).

Likvideerimisteraapias kasutatakse 2-3 põlvkonna ravimeid.

Prootonpumba blokaatorid (ATP sünteesi blokaatorid):

· omeprasool (losec, lossc MAPS, omez, zerocid, omesool, omenaat, omizak, oksiid, ortanool, omeprool, erosiid);

Lansoprasool (Lanzap, Lanzoptol);

pantoprasool (pantoprosool);

· rabeprasool (pariet);

· esomeprasool (Nexium).

Omeprasooli tulekuga ravimiturule 1990. aastate alguses tekkis alternatiiv vismuti sisaldavale kolmikravile. Algse ravimi sünteesis esmakordselt Astra (Rootsi) ja müüdi kaubanime Losek all. Siiani on see kõrgeima kvaliteedi, ohutuse ja kõige ulatuslikumate uuringute tõttu selle rühma kõige populaarsem ravim. Selle olemasolu jooksul kasutati seda ravimit kontrollitud uuringutes enam kui 200 000 patsiendil. Peaaegu kogu maailma kogemus H+K+-ATPaasi inhibiitorite kasutamisel helikobakterivastases ravis on seotud Loseki ja alates 1996. aastast Losek MAPSA kasutamisega.

Prootonpumba inhibiitorid on tänu oma omadustele helikobakterioosi likvideerimisravi “kuldstandardi” kõige olulisem komponent.

Omeprasooli kasutamine põhjustab bakterite ümberjaotumist mao limaskestas, mistõttu antrumis H. pylori saastumise aste väheneb, sageli oluliselt, ja mao kehas suureneb. Selle reguleeriva mõju mehhanism on seotud mao sekretsiooni tugeva pärssimisega. ATP süntees H. pylori poolt toimub vesinikioonide elektrokeemilise gradiendi olemasolu tõttu. Bakteriaalne ureaas, mis lagundab uureat koos ammooniumioonide vabanemisega, põhjustab bakteri mikrokeskkonna leelistamist, kaitstes seda maomahla vesinikkloriidhappe toime eest; nendes tingimustes ATP süntees jätkub. Prootonpumba inhibiitorite kasutamine põhjustab pH väärtuste tõusu tasemeni, mis ei sobi kokku mikroorganismi eluga. Bakterid peavad liikuma mao antrumist madalama pH väärtusega sektsioonidesse, s.t. kehasse ja südame piirkonda. Omeprasool soodustab silmapõhja pH muutust, mis on lähedane antrumi pH väärtustele, ja selle limaskestale toetuvad H. pylori kookoidsed vormid reageerivad koheselt paljunedes.

Kuna enamik antibakteriaalseid ravimeid toimib bakterite jagunemisel, muudab omeprasool bakterite vegetatiivsete vormide arvu suurendamise kaudu need antibakteriaalsete ravimite suhtes haavatavamaks. Lisaks suureneb paljude antibakteriaalsete ravimite aktiivsus pH väärtuste nihkumisel happelisest keskkonnast aluselisesse ning sekretsioonide mahu vähenemine suurendab antibakteriaalsete ravimite kontsentratsiooni maomahlas.

Prootonpumba inhibiitorid mitte ainult ei inhibeeri H. pylori antrumis, vaid stimuleerivad ka peremeesorganismi kaitsemehhanisme, mis on suunatud bakteri vastu. Jahutusvedeliku pinnale sekreteeritud H. pylori vastased antikehad lagunevad maomahla proteolüütiliste ensüümide mõjul kiiresti. PH nihe leeliselisele poolele vähendab oluliselt maosisu proteolüütilist aktiivsust ning pikendab antikehade poolväärtusaega ja nende kontsentratsiooni. Neutrofiilide funktsionaalne aktiivsus sõltub ka pH-st ja suureneb, kui see nihkub aluselise poole.

Prootonpumba inhibiitorid on kõige võimsamad mao sekretsiooni blokaatorid. Need pärsivad vesinikkloriidhappe mao sekretsiooni teket kuni 100% ja ensüümidega koostoime pöördumatuse tõttu (tüüpiline omeprasoolile) püsib toime mitu päeva. H+K+-ATPaasi inhibiitorite sekretsioonivastane toime on oluliselt suurem kui kõikide põlvkondade H2-blokaatoritel. Kaksteistsõrmiksoole haavandite paranemismäär selle ravikuuri retseptiga läheneb 100%.

Tuleb märkida, et farmakokineetika ja farmakodünaamika ajaliste näitajate vahel on lahknevus. Ravimi maksimaalset antisekretoorset aktiivsust täheldatakse siis, kui ravim ei ole enam plasmas. Prootonpumba inhibiitoreid iseloomustab funktsionaalse kumulatsiooni nähtus, st. Prootonpumba inhibeerimise pöördumatuse tõttu akumuleerub toime, mitte ravim.

Pärast ravimi kasutamise lõpetamist taastub vesinikkloriidhappe tootmine 4-5 päeva pärast ensüümi resünteesi. Lansoprasoolil on pöörduv toime ja seda saab taastada eelkõige raku glutatioon. Oluline on märkida "tagasilöögi" nähtuse puudumist pärast ravimi kasutamise lõpetamist. Kuna prootonpumba inhibiitorite aktiivse vormi moodustamiseks on vajalik happeline keskkond, saavutatakse optimaalne efektiivsus ravimi võtmisel 30 minutit enne sööki. Omeprasool ja teised selle ravimirühma esindajad ei oma annusest sõltuvat toimet: 20 mg annus ei ole vähem efektiivne kui kaks korda suurem.

Prootonpumba inhibiitorite ohutus lühikeste (kuni 3 kuud) ravikuuride korral on kõrge.

ATP sünteesi blokaatorid, on kahtlemata oluline element multifaktoriaalsetes helikobakterivastastes raviskeemides, kuna need tagavad optimaalse sekretsiooni vähenemise (pH >3,0) ja saavutatud efekti pikaajalise säilimise (üle 18 tunni), täites D. Burget et al. ideaalsete haavandivastaste ainete jaoks.

Hiljuti on ilmnenud andmed prootonpumba inhibiitorite spetsiifilise võime kohta H. pylori pärssimiseks in vitro, mida on kinnitanud kliinilised uuringud. Selle rühma ravimid inhibeerivad bakteriaalset ureaasi ja üht selle ATPaasi, avaldades seeläbi bakteriostaatilist toimet.

Seega on prootonpumba inhibiitoritel lisaks tugevale antisekretoorsele toimele ka helikobakterivastane toime - otsene bakteriostaatiline ja kaudne.

Viimastel aastatel on prootonpumba inhibiitorite klassi täiendatud uue rühma ravimitega, mis on omeprasooli isomeer – esomeprasool. Esimene selline isomeer on Nexium, AstraZeneca välja töötatud ravim. Selle tõhusus on tingitud ainevahetuse põhimõttelistest erinevustest. S-isomeerne vorm, mis siseneb kergesti keemilisse interaktsiooni, tagab toimeaine kõrge kontsentratsiooni plasmas ja blokeerib suurema hulga prootonpumpade aktiivsust.

M1 antikolinergilised ained. M-antikolinergilised ained olid ühed esimestest ravimitest peptiliste haavanditega patsientide raviks. Selle ravimite rühma "eellased" olid belladonna ekstrakt ja atropiin, mis aastakümneid olid haavandivastase ravi aluseks. Kuid kolossaalne hulk tõsiseid kõrvaltoimeid, mis on otseselt ja loomulikult seotud ravimite toimega südamele, bronhidele, veresoontele ja aju retseptoritele, sundis uusi ravimeid otsima. Nii ilmusid platifülliin ja metatsiin, mis annavad vähem väljendunud kõrvaltoimeid, kuid on antisekretoorse toime raskusastme poolest põhimõtteliselt atropiinist madalamad. Sarnaselt atropiiniga on platifülliin ja metatsiin mitteselektiivsed M-antikolinergilised ained, st. omavad M1-, M2- ja M3-kolinergilisi retseptoreid blokeerivat toimet. Pirensepiin avaldab selektiivset toimet M1-kolinergilistele retseptoritele, inhibeerides selektiivselt happe ja pepsiini sekretsiooni, mis on vagusnärvi kontrolli all. Ravim pärsib mao sekretsiooni, mis on põhjustatud konditsioneeritud refleksstimulatsioonist, maopõhja venitusest ja aminohapetest, mõjutamata mao motoorset evakueerimisfunktsiooni. Pirensepiini poolt põhjustatud vesinikkloriidhappe sekretsiooni pärssimine on vahendatud. Pirensepiin blokeerib M1-kolinergilised retseptorid, mis asuvad ECL-rakkude membraanil, ja pärsib seeläbi histamiini vabanemist, mis stimuleerib soolhappe sekretsiooni parietaalrakkude poolt. Pirensepiin ei toimi otseselt parietaalrakkudele, kuna nende membraanil asuvad ainult M3 kolinergilised retseptorid ja puuduvad M1 kolinergilised retseptorid. Pirensepiini struktuur on tritsükliline bensodiasepiini ühend. Ravim erineb tüüpilistest neurotroopse toimega tritsüklilistest bensodiasepiinidest oma kõrge hüdrofiilsuse poolest, mis ühelt poolt põhjustab ebaolulist tungimist läbi hematoentsefaalbarjääri, nõrku indiviididevahelisi kõikumisi ravimi imendumises, jaotumises ja eliminatsioonis ning teiselt poolt. , madal biosaadavus. Pirensepiin pärsib vesinikkloriidhappe sekretsiooni palju nõrgemini kui atropiin, mõjutamata kaitsva mao lima hulka. Pirensepiini mao sekretsiooni pärssimise uuring näitas tühja kõhuga sekretsiooni vähenemist nii mao kui ka kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandiga patsientidel. Basaalsekretsioon vähenes 62,9% maohaavandiga ja 64,3% kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsientidest, stimuleeritud sekretsioon vähenes vastavalt 51,8 ja 71,4% patsientidest. 2 korda päevas manustamisel vähendab gastrotsepiin võrdselt nii päevast kui ka öist sekretsiooni. Tuleb märkida, et kui atropiin põhjustab peptilise haavandiga patsientidel märgatavalt gastriini kontsentratsiooni suurenemist veres, siis pirentsepiin vähendab seda oluliselt maopõhja või aminohapete laienemisest tingitud seedimise maofaasis. Märgiti, et pirentsepiin suurendab lima kaitsvaid omadusi ainult mao funktsioneerimise seedevahelises faasis: tühja kõhuga võetud mao lima puhul, mis peegeldab seedimisevahelisi protsesse, täheldati fukoosi ja N-atsetüülneuramiinhappe sisalduse suurenemist. basaalosades (sekretsiooni mehaaniline stimulatsioon) oli nende komponentide produktsiooni suurenemine limaproduktsioonis vähem väljendunud ja stimuleeritu puhul ei muutunud lima tootmine üldse. Pirensepiin suurendab verevoolu mahulist kiirust gastroduodenaalse kompleksi limaskesta-aluses kihis. Pirensepiin suurendab verevoolu annusest sõltuval viisil, mis võib olla seletatav muskariiniretseptorite osalusega nii vasokonstriktsioonis kui ka vasodilatatsioonis. Eeldatakse, et ravim pärsib selektiivselt vasokonstriktsiooniga seotud M1 retseptorite funktsiooni. Teave pirensepiini mõju kohta söögitoru alumise sulgurlihase ja püloori toonile on väga vastuoluline. Esitatakse andmed, et kui ravimit manustatakse kardiospasmiga patsientidele intravenoosselt annuses 10 mg 4 minuti pärast, väheneb rõhk söögitoru alumises sulgurlihas ligikaudu 50 minutiks. Ravimi suukaudsel manustamisel sellist toimet ei täheldatud.

Teistel andmetel aga vähendab gastrotsepiin rõhku söögitoru alumises sulgurlihases, aeglustab söögitoru neelamisliigutusi, mao tühjenemist ja kaksteistsõrmiksoole motoorikat. Pirensepiin vähendab pankrease basaalsekretsiooni mahtu ja kümotrüpsiini sisaldust, mõjutamata bikarbonaadiioonide kontsentratsiooni. Viimast asjaolu võib pidada väga oluliseks nii kaksteistsõrmiksoole kui ka kõhunäärmehaiguste ravis. Tuleb meeles pidada, et ravimi pikaajalisel kasutamisel võib selle efektiivsus väheneda antikehade tekkeks. Seega saab M1 antikolinergikuid kasutada mao suurenenud sekretsiooni korral, eriti tõestatud vagotoonia korral. Tritsükliliste antidepressantidega sarnase struktuuriga ravimi puhul on kõrvaltoimed nagu suukuivus, vestibulaarsed häired, majutushäired ja unisus täiesti loomulikud.

Hoolimata asjaolust, et M1 antikolinergiliste ainete sekretsioonivastane aktiivsus jääb paljuski alla H2 blokaatorite ja prootonpumba inhibiitorite aktiivsusele, on pirentsepiini kasutatud erakorralises kirurgias väga pikka aega just selle parenteraalse manustamise võimaluse tõttu. Ajalooliselt oli muskariiniretseptorite farmatseutiline toime kõige varasem. Praegu, nagu N.A õigustatult rõhutab. Yaitsky (2002), mitteselektiivsed ja selektiivsed M-antikolinergilised blokaatorid on tegelikult kaotanud oma esialgse tähtsuse gastroduodenaalhaavandite ja nende tüsistuste ravis. M1 antikolinergilised ained on asendatud ravimitega, mis toimivad molekulaarsel tasemel ja blokeerivad rakualuseid protsesse – H2 retseptori blokaatorid ja prootonpumba inhibiitorid.

H2 blokaatorid. Histamiini H2 retseptori blokaatorid (H2 blokaatorid) on endiselt üks populaarsemaid ravimeid happega seotud haiguste raviks. 20. sajandi 70ndatel ja 80ndatel muutsid H2-blokaatorid gastroenteroloogiat revolutsiooniliselt, sundides meid uuesti läbi vaatama olemasolevaid farmatseutilise potentsiaali kontseptsioone peptiliste haavandite ravis. H2-blokaatorite kasutuselevõtuga kliinilisse praktikasse sai võimalikuks kui mitte haavandtõve ravi, siis vähemalt selle stabiilse remissiooni saavutamine. Ravi H2-blokaatoritega, mida paljud nimetavad "ravimite vagotoomiaks", on samuti sundinud meid uuesti läbi vaatama peptilise haavandi kirurgilise ravi näidustused. Ühelt poolt on plaaniliste operatsioonide näidustused viidud miinimumini, teisalt on seatud kahtluse alla vagotoomia erinevaid variante esindavate sekkumiste asjakohasus. H2-histamiini retseptori blokaatorite ilmumine kliinilises praktikas on tingitud mitmetest teaduslikest avastustest. 20. sajandi alguses eraldas füsioloog N. Dale tungalterast bioloogiliselt aktiivse aine, mida identifitseeriti beeta-imidasolüületüülamiinina ja hiljem nimetati histamiiniks. 1936. aastal pälvis N. Dale Nobeli preemia rea ​​eksperimentaalsete uuringute eest, mis tuvastasid seose pärast histamiini intravenoosset manustamist suurenenud maosekretsiooni ja maohaavandite tekke vahel. Palju hiljem, 1972. aastal, tuvastas farmakoloog J. Black maos H2-histamiini retseptorid ja eraldas aine, mis toimib selektiivselt H2-retseptoritele ja ei mõjuta H1-retseptoreid – burimamiidi. See aine pärssis pentagastriini ja histamiini poolt stimuleeritud mao sekretsiooni, mis võimaldas tuvastada histamiini kui viimast lüli parietaalrakku stimuleerivate impulsside ülekandeahelas. H2-retseptorite tuvastamise ja neid blokeerivate ravimite väljatöötamise eest pälvis J. Black 1988. aastal Nobeli preemia.

Vastavalt nende keemilisele struktuurile võib H2-blokaatoreid pidada modifitseeritud histamiini derivaatideks. Erinevus seisneb H2 blokaatori molekuli modifitseeritud imidasooli kõrvalahelas. H2-blokaatorite toime põhineb konkureerival toimel histamiini H2-retseptoritele parietaalrakkudes histamiini suhtes. Vesinikkloriidhappe sekretsiooni pärssimine H2-blokaatorite poolt on vahendatud ja põhjustatud parietaalrakkude adenülaattsüklaasi inaktiveerimisest H2-retseptorite blokeerimisel. Adenülaattsüklaasi inaktiveerimine toob omakorda kaasa cAMP kontsentratsiooni vähenemise parietaalrakus ja H+/K+-ATPaasi aktiivsuse järsu languse, mis lõppkokkuvõttes viib vesinikioonide sekretsiooni vähenemiseni luumenisse. parietaalraku tuubulitest. H2-blokaatorid pärsivad nii stimuleeritud kui ka basaalsekretsiooni. Pepsiini sekretsioon on oluliselt vähem pärsitud.

Hoolimata sellest, et esimesed H2-blokaatorite esindajad sünteesiti juba 1972. aastal, piirasid nende laialdast kliinilist kasutamist mitmed tõsised kõrvalnähud. Seega võib tsimetidiin põhjustada günekomastiat (prolaktiini sekretsiooni stimuleerimise tagajärjel) ja glükoositaluvuse häireid (plasma insuliinikontsentratsiooni vähenemise tõttu). Tsimetidiin blokeerib ka meessuguhormoonide perifeerseid retseptoreid, mis võib viia libiido ja potentsi languseni; võib avaldada hepatotoksilist toimet (maksa verevoolu vähenemine, transaminaaside taseme tõus); interakteerub tsütokroom P450 süsteemiga; võib põhjustada kreatiniini taseme tõusu veres, kesknärvisüsteemi kahjustusi, hematoloogilisi muutusi, tekitada kardiotoksilist toimet ja omada immunosupressiivset toimet. Sellega seoses pole tsimetidiini kirjeldus erinevates juhendites midagi muud kui austusavaldus ajaloole ja ravimit ennast kliinilises praktikas praktiliselt ei kasutata.

Praegu viiakse suurem osa H2-blokaatoriravist läbi famotidiiniga. Famotidiini laialdast parenteraalset kasutamist erakorralises kirurgilises gastroenteroloogias 20. sajandi 90ndatel seostatakse selle ravimi suhteliselt hea talutavusega. Famotidiinil puudub hepatotoksiline toime, see ei interakteeru tsütokroom P450 süsteemiga, ei tõsta plasma kreatiniini taset, ei tungi läbi hematoentsefaalbarjääri ega põhjusta neuropsühhiaatrilisi häireid. Famotidiini antisekretoorne aktiivsus on 20-60 korda kõrgem kui tsimetidiini aktiivsus ja 3-20 korda suurem kui ranitidiini aktiivsus. Võrreldes ranitidiiniga suurendab famotidiin mao pH-d ja vähendab mao mahtu tõhusamalt. Vastavalt J.L. Smith (1997) põhjustas tervetel vabatahtlikel famotidiini ühekordne annus annuses 5 kuni 20 mg basaalhappe moodustumise vähenemist vastavalt 94 ja 97%. Vesinikkloriidhappe tootmine pärast stimulatsiooni pentagastriiniga vähenes vastavalt 41-90%. Selle rühma ravimite toime kestuse määrab histamiini H2 retseptoritega seondumise tugevus. Famotidiiniga on see seos kõige tugevam, seetõttu vähendab see H2-histamiini retseptori blokaatorite hulgas kõige kauem basaalsekretsiooni - umbes 12 tundi, mis võimaldab kasutada ravimi väikeseid annuseid ja suurendada selle manustamise sagedust. kuni 1 kord päevas öösel.

Kahjuks on mõned patsiendid H2-blokaatorite suhtes resistentsed. See on 15-25% kõigist peptilise haavandiga patsientidest ja ranitidiiniga tehtud ravimitesti ja maosisese pH-meetriaga täheldati seda nähtust 11,5% kaksteistsõrmiksoole haavandi ja kroonilise gastroduodeniidiga patsientidest. H2-blokaatorite efektiivsus on erinevatel patsiendirühmadel erinev. Eelkõige on suitsetamine nende ravimite tõhusust vähendav tõsine tegur.

Prootonpumba inhibiitorid. Prootonpumba inhibiitorid (PPI) – parietaalraku H+/K+-ATPaasi blokaatorid – on vesinikkloriidhappe sekretsiooni pärssivate ravimite hulgas kesksel kohal ja on happega seotud haiguste ravis “kuldstandardiks”. Keemilise struktuuri järgi klassifitseeritakse PPI-d bensimidasooli derivaatideks. PPI-d ise, mis on nõrgad alused, on neutraalse pH juures ebaefektiivsed, kuid parietaalrakkude tuubulite happelises keskkonnas (ainult pH alla 4,0) muundatakse bensimidasooli derivaadid aktiivseks vormiks - sulfeenamiidiks, mis pöördumatult läbi kovalentsete disulfiidsildade moodustumine, interakteerub SH-ga - parietaalrakumembraanide H+/K+-ATPaasi rühmadega, mis viib konformatsiooni muutumiseni ja ensüümi aktiivsuse pärssimiseni, peatades seeläbi vesinikioonide sekretsiooni mao luumenisse. See asjaolu seletab PPI toime suurt selektiivsust parietaalrakkudele, kus sulfeenamiidi moodustumiseks on happeline keskkond, mis toimub 2–4 minuti jooksul. Vesinikuioonide sekretsioon parietaalrakkude poolt taastub alles pärast uute H+/K+-ATPaasi molekulide sünteesi nende membraanis, mis võtab aega 18-20 tundi Ilmselgelt määrab pärssimise PPI-de mõju vesinikioonide sekretsiooni protsessile. happe moodustumine nende ravimite poolt, mis ei sõltu parietaalraku kolinergiliste, gastriini ja histamiini retseptorite stimuleerimisest või blokeerimisest.

1974. aastal sünteesiti prototüüp ja 1975. aastal ilmus esimene PPI tööstuslik prototüüp timoprasool. 1979. aastal sünteesiti omeprasool. Praegu kuulub PPI perekonda mitmeid ravimeid – pantoprasool, omeprasool, lansoprasool, rabeprasool, esomeprasool. PPI-d on võimelised pärssima nii basaal- kui ka stimuleeritud vesinikkloriidhappe sekretsiooni parietaalrakkude poolt 24 tundi või kauem. Antisekretoorne toime PPI ühekordse suukaudse annusega saavutab maksimumi 2-3 tunni pärast ja väheneb kolmanda päeva lõpuks. Vesinikkloriidhappe tootmise pärssimine PPI mõjul toimub sõltumata vagaalsetest mõjudest või aminohapete olemasolust mao luumenis, s.t. nii mao sekretsiooni I kui II faasis. Pikaajaline ravi PPI-dega ei too kaasa tolerantsuse teket ja pärast ravimi ärajätmist ei teki tagasilöögisündroomi. Vastupidi, PPI annab funktsionaalse kumulatsiooni, st. pikk järelmõju, kui efekt "kuhjub", mitte ravim. Algse happesuse taseme taastamine toimub mitte varem kui 4-5 päeva pärast ravi lõppu.

Erinevalt teistest sekretsioonivastastest ravimitest ei põhjusta PPI-d lühi- ega pikaajaliste ravikuuride ajal olulisi kõrvaltoimeid. Sellega seoses tunnistati 1988. aastal Roomas ülemaailmsel gastroenteroloogiakongressil PPI-d happesisaldust kontrollivate ravimite peamiseks rühmaks. On hästi teada, et haavandite paranemise ja ravimite happesuse allasurumise vahel on otsene seos. Haavandi paranemist ei saa aga saavutada mitte ainult ja mitte niivõrd happesekretsiooni pärssivate ravimite pikaajalise manustamisega, vaid selliste ravimite kasutamisega, mis suudavad hoida maosisese pH taset teatud aja jooksul üle 4,0. Paljud uuringud on näidanud, et kui maosisest pH-d hoitakse üle 4,0 vähemalt 18-20 tundi päevas, läheb krooniline kaksteistsõrmiksoole haavand valge armi staadiumisse kõigil juhtudel 4 nädala jooksul ja krooniline maohaavand 8 nädala jooksul. Samamoodi on gastroösofageaalsest refluksist tingitud söögitoru limaskesta erosiivse ja haavandilise kahjustusega patsientidel võimalik saavutada täielik paranemine mao sekretsiooni pärssimisega vähemalt 14 tundi ööpäevas. Ainult PPI-d suudavad tagada mao sekretsiooni tugevuse ja kestuse vähenemise.

Erinevate ravimirühmade võrdlemisel viitab enamik teadlasi PPI-de põhimõtteliselt suuremale antisekretoorsele aktiivsusele, mis ületab H2-blokaatorite oma 5-10 korda. PPI ühekordne annus keskmises terapeutilises annuses inhibeerib happe tootmist 80–98% ja H2 blokaatorite võtmine ainult 50–75%. J. Breiteri (2000) andmetel saavutati kahenädalase PPI-ravi taustal kliiniline remissioon 72%-l kaksteistsõrmiksoole haavandiga ja 66%-l maohaavandiga patsientidest. Sarnases olukorras täheldati H2-blokaatorite kasutamisel kliinilist remissiooni vastavalt 56 ja 41% juhtudest.

Lisaks vesinikkloriidhappe liigsele tootmisele on mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta põletikulise protsessi arengus ning kaksteistsõrmiksoole haavandite patogeneesis üks võtmepositsioone nakkustegur. 1983. aastal tuvastati mao antrumi limaskesta biopsiaproovides mikroorganism, hilisema nimega Helicobacter pylori (HP), mis elab limaskesta pinnal agressiivses happelises keskkonnas. Seda mikroorganismi peetakse gastroduodenaalse tsooni põletiku ja haavandite peamiseks põhjuseks. HP-nakkusega seotud haiguste raviks on vajalik patogeeni likvideerimine (mikroorganismi täielik hävitamine limaskesta pinnalt). Pärast HP kadumist mao pinnalt toimub haavandilise defekti parandamine ja limaskesta struktuuri taastumine. Likvideerimiseks kasutatakse praegu kombineeritud ravi, mille eesmärk on vähendada mao hapet moodustavat funktsiooni ja hävitada HP limaskesta pinnal. PPI-sid, näiteks omeprasooli (Losec®), esomeprasooli (Nexium®), kasutatakse sekretsioonivastaste ravimitena esimese ja teise rea eradikatsiooniteraapia režiimides nii täiskasvanutel kui ka lastel. On ilmne, et neil ravimitel endal puudub helikobakterivastane toime in vivo, HP-nakkuse ajal on nende toime suunatud ainult maosisese pH muutmisele. PPI-de mõjul väheneb vesinikkloriidhappe tootmine, mis põhjustab mao antrumi pH järsu tõusu. Et kaitsta happe mõju eest, eritavad HP vegetatiivsed vormid limaskesta pinnale ammoniaaki. Neutraalses keskkonnas surevad need bakterid ammoniaagi mõjul, mida nad ise toodavad. Bakterid, mis säilivad silmapõhjas kokkide kujul, kui maos pH tõuseb, muutuvad vegetatiivseks vormiks ja muutuvad kättesaadavaks antibiootikumidele või muudele ravimitele (näiteks vismutipreparaadid). Seega loovad PPI-d ilma HP-le otsest mõju avaldamata tingimused antibiootikumide mõjuks neile. Omeprasooli kombinatsioon makroliididega (klaritromütsiin) suurendab mõlema rühma ravimite biosaadavust, mis suurendab makroliidi toimet HP-le. Seetõttu on kõige tõhusamad ja samal ajal lühimad (7 päeva) PPI-de ja makroliididega raviskeemid.

Vastavalt S.I. Pimanova (2000) järgi ulatub kolmikravi efektiivsus HP likvideerimisel 90% -ni. Quad-ravi, mis on näidustatud teadaolevate antibiootikumide suhtes resistentsete HP tüvede jaoks, tagab likvideerimise 98% (säilitades tundlikkuse metronidasooli suhtes) ja 82% juhtudest (resistentsusega metronidasooli suhtes). H2-blokaatorit antisekretoorse ravimina sisaldavate eradikatsiooniravi režiimide efektiivsus ei ületa 50%. Maastrichti konsensus selliseid skeeme ei soovita.

PPI-del on erinev sekretsioonivastane toime ja kliiniline efektiivsus. Nii leidis G. Hasselgren (2004), kes uuris omeprasooli, rabeprasooli, lansoprasooli ja pantoprasooli antisekretoorse toime kestust ühekordse suukaudse annusega 40 mg, et omeprasooli või rabeprasooli võtmisel püsis maos pH üle 4,0 14. tundi, lansoprasooli võtmisel - 12 tundi, pantoprasooli - 10 tundi PPI-de kliinilise efektiivsuse hindamine GERD ja peptilise haavandi ägenemise korral nii kliiniliste sümptomite dünaamika kui ka reparatiivsete protsesside endoskoopiliselt kontrollitud dünaamika järgi, N. Lauritsen (2003) ), R. Miner (2003), G. Armstrong (2004) järjestasid ravimid sekretsioonivastase toime vähenemise (võime hoida maosisest pH-d üle 4) ja kliinilise efektiivsuse vähenemise järjekorras: omeprasool, rabeprasool, lansoprasool, pantoprasool.

PPI-de ajaloo pöördepunkt oli omeirasooli (Losec®) intravenoosse preparaadi vabastamine AstraZeneca poolt. See võimaldas kasutada PPI-sid erakorralises gastroenteroloogias ja kirurgias: ägeda gastroduodenaalse haavandi verejooksu korral, pärast perforeeritud gastroduodenaalhaavandite õmblemist, ägeda pankreatiidi korral ning lõpuks ka söögitoru erosioonide ja haavandite verejooksu korral. Omeprasooli intravenoosne manustamine pärsib annusest sõltuvat vesinikkloriidhappe sekretsiooni. Jaotusruumala, sõltumata neerude funktsionaalsest seisundist, on 0,3 l/kg, keskmine poolväärtusaeg terminaalses faasis ei sõltu ravi kestusest ja on 40 minutit. Intravenoossel manustamisel on omeprasooli biosaadavus 100%, s.o. kõik ravimimolekulid jõuavad parietaalrakkudesse. Keskmine aeg pH väärtuse saavutamiseks üle 4 40 ja 80 mg omeprasooli boolusmanustamisega on vastavalt 39 ja 20 minutit. Maosisese pH püsivaks ja pikaajaliseks tõusuks on parem kasutada ravimi pidevat infusiooni koos suure boolusannusega. Kuna parietaalrakkudes moodustuvad pidevalt prootonpumbad ja prootonpumba inhibiitorite poolväärtusaeg vereringest on üsna lühike (1-2 tundi), on omeprasooli pideva infusiooni mõte kõigi aktiivselt sekreteerivate prootonpumpade esmane inaktiveerimine. booluse manustamine, millele järgneb äsja moodustunud prootonpumpade inaktiveerimine pideva sisseviimisega. Pärast algset boolusannust 80 mg manustatakse ravimit pidevalt annuses 8 mg/tunnis, mis võimaldab hoida mao pH-d pidevalt üle 6,0.

Rohkem kui kümneaastane omeprasooli parenteraalse vormi kasutamise kogemus on näidanud ravimi kasulikkust eelkõige gastroduodenaalhaavandite eluohtliku tüsistuse – ägeda verejooksu korral. Prospektiivsetes randomiseeritud uuringutes näitasid Hwan-Jeng Lin (1998), P. Netzer (1999), et omeprasool suurendab maomahla pH-d ja vähendab gastroduodenaalhaavandite korduvate verejooksude arvu oluliselt tõhusamalt kui tsimetidiin ja famotidiin. Seega oli maosisene pH juba 1 tund pärast omeprasooli boolusmanustamist üle 6,0 ja püsis sellel tasemel kogu päeva. Pärast famotidiini boolusmanustamist jõudis maosisene pH 4,5-ni alles 5 tunni pärast ja kippus esimesel vaatluspäeval langema. Krooniliste, ägedate ja MSPVA-de põhjustatud haavandite verejooksu korral on omeprasool kõige tõhusam intravenoossel manustamisel. Väiksemat efektiivsust erineva etioloogiaga gastroduodenaalse haavandilise verejooksu korral (välja arvatud ägedad haavandid) täheldati veenisiseseks manustamiseks mõeldud pirentsepiini ja famotidiini puhul. Ägedate haavandite korral on kõige tõhusam omeprasooli intravenoossete vormide kombineeritud kasutamine misoprostooliga. MSPVA-de põhjustatud haavandite verejooksuga patsientidel ei esinenud omeprasooli intravenoosse monoteraapiana või kombinatsioonis misoprostooliga kasutamisel ebastabiilset hemostaasi. MSPVA-de põhjustatud veritsevate haavandite ravimisel pirensepiini ja famotidiini rühma ravimitega täheldati ligikaudu 20% patsientidest ebastabiilset hemostaasi, mis viitab nende ravimite oluliselt madalamale efektiivsusele selles patsientide kategoorias. Pirensepiini madalaim efektiivsus on seletatav selle madalaima sekretsioonivastase toimega võrreldes teiste rühmade ravimitega. Famotidiini ja omeprasooli intravenoossete vormide erinevat efektiivsust ei saa seletada ainult nende ravimite antisekretoorse aktiivsuse põhimõttelise erinevusega, kuna nende parenteraalne manustamine piisavates annustes võimaldab enamikul patsientidest hoida maosisest pH-d üle 4,0 48-72 tunni jooksul, mis on piisav, et kõrvaldada happe-peptilise faktori mõju fibrinoidnekroosi progresseerumisele ja tagada haavandite paranemine. Tavaliselt manustatakse 80 mg omeprasooli ühe intravenoosse boolusena 15-20 minuti jooksul ja seejärel intravenoosselt infusioonipumba kaudu kiirusega 4-8 mg/h 96 tunni jooksul.

Sekretsioonivastased ained on rühm ravimeid, mis vähendavad vesinikkloriidhappe tootmist, toimides parietaalrakkudele ja blokeerides peamisi sekretsioonimehhanisme. Vesinikkloriidhappe kontsentratsiooni suurenemisega täheldatakse erinevate maohaiguste tekkimist: haavandid, gastriit, kõrvetised, haavandiline koliit. Sekretsioonivastased ravimid võivad kiirendada kahjustatud membraanide armistumist. Selle rühma ravimite kasutamine kõrvetiste raviks on võimalik ainult siis, kui sellist sümptomit põhjustav haigus on ebaefektiivne ja raske.

H2-histamiini blokaatorid

kasutatakse happega seotud seedetrakti haiguste korral. Ravim blokeerib histamiini retseptoreid mao limaskestas, vähendades happe tootmist ja sisenemist mao luumenisse. Neid peetakse prootonpumba inhibiitoritega võrreldes aegunud ravimiteks, arvestades happesupressiooni toime kestust ja võimalike kõrvaltoimete arvu.

Prootonpumba inhibiitorid

Need on üks tõhusamaid ravimirühmi, mida määratakse maohaavandite, sealhulgas provotseeritud haavanditega patsientidele. Esialgu on see eelravim, kuid pärast seedetrakti sisenemist ja vesinikprootonite lisamist täheldatakse muundumist ravimvormiks. Toimeained seonduvad parietaalrakkudega (nende ensüümidega) ja pärsivad hapete sünteesi.

Prootonpumba inhibiitorid hõlmavad ravimeid, mis põhinevad järgmistel toimeainetel:

Patogeeni Helicobacter pylori põhjustatud seedetrakti haiguste raviks on prootonpumba inhibiitorite toimeained kombinatsioonis antibiootikumidega: klaritromütsiin, amoksitsilliin, levofloksatsiin.

M-antikolinergilised ained

- aegunud ravimite rühm, mida kasutati maohaavandite ravis. Praegu eelistatakse kaasaegsemaid ja tõhusamaid ravimeid. M-kolinergilised blokaatorid blokeerivad M-kolinergilisi retseptoreid, vähendades basaal- ja stimuleeritud sekretsiooni. M-antikolinergilised ained on:

• mitteselektiivsed: preparaadid metotsiinjodiidi, klorosiili baasil.
• selektiivne: gastrotsepiin.

Selle rühma ravimite mõjul täheldatakse peristaltiliste kontraktsioonide toonuse, amplituudi, sageduse ja sulgurlihaste lõõgastumise vähenemist.

Antisekretoorsete ravimite kasutamise tunnused erinevate patoloogiate korral

H2-histamiini blokaatorid kasutatakse järgmiste näidustuste jaoks:

Prootonpumba inhibiitorid näidustatud patsientidele, kellel on:

M-antikolinergilised ained pirensepiinil põhinevat ravimit kasutatakse kerge kuni mõõduka maohaavandiga patsientide raviks. Mõnel juhul määravad arstid kombineeritud ravi H2-histamiini blokaatorite rühma kuuluvate ravimite lisamisega.

Vastunäidustused

Kõrvalmõjud

H2-histamiini blokaatorid

Prootonpumba inhibiitorid

M-antikolinergilised ained

M-antikolinergilised ravimid võivad põhjustada suukuivust, higistamise vähenemist ja pupillide laienemist. Kõrvaltoimete maksimaalse raskusastmega muutub neelamine ja urineerimine raskeks ning kehatemperatuur tõuseb.

Äge pankreatiit on demarkatsiooni tüüpi pankrease koe äge aseptiline põletik, mis põhineb ägedal düstroofial, ensümaatilisel autoagressioonil koos pankreatotsüütide nekrobioosiga ja sellele järgneva näärmekoe ja ümbritsevate struktuuride nekroosiga, millele lisandub endogeenne sekundaarne mädane infektsioon. või kõhunäärme skleroosi korral koos selle näärmeaparaadi atroofiaga.

Kaasaegses erakorralise kirurgia kliinikus on äge pankreatiit erakorraliselt hospitaliseeritud patsientide arvult kolmandal kohal, ainult ägeda pimesoolepõletiku ja ägeda koletsüstiidi järel. Vaatamata ravitaktika pidevale täiustamisele ning uute diagnostika- ja ravitehnoloogiate kasutuselevõtule on viimase kümnendi jooksul ägeda pankreatiidi suremus 7-15% ja pankreatiidi hävitavate vormide puhul 40-80%.

Praeguseks on ägeda pankreatiidi probleemi kohta avaldatud tohutult palju töid. Kuid siiani on enamik selle patoloogia etioloogiat, patogeneesi, klassifikatsiooni ja ravitaktikat puudutavaid sätteid endiselt väga vastuolulised. On üldtunnustatud seisukoht, et äge pankreatiit on polüetioloogiline haigus. Samal ajal peavad Ameerika autorid selle peamiseks põhjuseks alkoholi kuritarvitamist, saksa autorid sapikivitõbe, Hiina ja Vietnami autorid askariaasi. Kuid traditsiooniliselt on selle haiguse puhul kaks etioloogiliste tegurite rühma. Esimesse rühma kuuluvad tegurid, mis määravad pankrease sekretsiooni väljavoolu katkemise acinitest piki intralobulaarseid kanaleid kõhunäärme peamisse kanalisse ja edasi kaksteistsõrmiksoole, mis põhjustab kõhunäärme kanalite süsteemis rõhu järsu tõusu (hüpertensioon). -juhade tegurid). Intraduktaalne hüpertensioon tekib kaksteistsõrmiksoole peamise papilla, sealhulgas Oddi sulgurlihase spasmide, põletikuliste, tsikatritsiaalsete ja neoplastiliste stenooside ja sapikivitõvega. Oddi sulgurlihase spasm võib olla nii hepatogastroduodenaalse tsooni retseptorite erinevate neurorefleksimõjude kui ka närvisüsteemi sümpaatiliste ja parasümpaatiliste osade otsese ärrituse tagajärg. Vagusnärvi erutus põhjustab pankrease mahla hüpersekretsiooni, Oddi sulgurlihase spasmi ning staasi ja hüpertensiooni esinemist pankrease kanalite süsteemis. On kindlaks tehtud, et alkoholi pikaajaline tarbimine suhteliselt suurtes annustes põhjustab otseselt rõhu tõusu kõhunäärme väikestes kanalites. Teise rühma kuuluvad etioloogilised tegurid põhjustavad normaalse intraduktaalse rõhu tingimustes atsinaarrakkude primaarset kahjustust (peamiselt atsinaarfaktorid). On teada, et pankrease atsinaarrakkude esmane kahjustus võib tekkida lokaalsete hemoperfusioonihäirete, allergiliste reaktsioonide, ainevahetushäirete, hormonaalse tasakaalutuse, toksiliste mõjude, infektsioonide ja kõhunäärmetrauma korral. Ägeda pankreatiidi toitumise etioloogilise teguri rolli võib vähendada järgmiselt. Valkude ja rasvade rikkad toidud, alkohol põhjustavad tugevat valgurikka ja vesinikkarbonaadivaese pankrease mahla sekretsiooni, mis ebapiisava väljavoolu korral võib põhjustada alimentaarse pankreatiidi teket.Acinaarrakkude suurenenud sekretoorne aktiivsus koos liigsete toiduärritustega või valguvaese toidu söömisega kaasneb atsinaaparaadi pöördumatu intratsellulaarne kahjustus ja metaboolse pankreatiidi teke . On täheldatud, et valgurikaste toitude liigne tarbimine võib põhjustada organismi sensibiliseerumist valgu metaboliitidega, mis viib allergilise pankreatiidi tekkeni.Seega võib ägeda pankreatiidi peamisteks etioloogilisteks teguriteks nimetada järgmisi: sapikivitõbi, patoloogia ühise sapijuha ja BDS-i terminali osa, alkoholi kuritarvitamine, kõhunäärme vigastused (sh operatsioonisaalid), vaskulaarsed haigused, ainevahetushäired, infektsioonid, mürgistused, autoallergilised seisundid. Eksperimentaalselt on näidatud ja kliiniliselt kinnitatud, et ägeda pankreatiidi kõige raskemad vormid arenevad kolme etioloogilise teguri koosmõjul:

pankrease hüpersekretsioon;

äge intraduktaalne hüpertensioon;

pankrease ensüümide intratubulaarne aktiveerimine.

Ägeda pankreatiidi patogenees on praegu samuti teravate arutelude teema. Arvatakse, et ägeda pankreatiidi tekkimist põhjustab pankrease ensüümide rakusisese moodustumise ja transpordi rikkumine, samuti proensüümide intraatsinaarne aktiveerimine hüdrolaaside poolt. Pankrease põletikulis-nekrootilise kahjustuse aluseks olevate patoloogiliste reaktsioonide käivitav mehhanism on aktiveeritud pankrease ensüümide vabanemine atsinaarrakkudest, mis tavaliselt esinevad inaktiivsete proensüümide kujul. Samas on tänapäeval üldtunnustatud seisukoht, et autolüüsi protsessid põhjustavad eelkõige lipolüütiliste ensüümide toime. Lipaaside aktiveerimine toimub siis, kui viimase proensüümid puutuvad kokku sapphapete ja enterokinaasidega. See olukord tekib intraduktaalsest hüpertensioonist tingitud acini hüdraulilise hävimise korral, mis on peamiselt tagajärg pankrease hüpersekretsioon ja sapi-pankrease või duodeno-pankrease refluks koos Oddi sulgurlihase stenoosi või puudulikkusega ja kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooniga. Eeldatakse, et alkoholil ei ole mitte ainult otsene toksiline toime pankreatotsüütidele, vaid see põhjustab ka valgu mikrokonglomeraatide moodustumist, mis sulgevad väikesed pankrease kanalid. Pange tähele, et pankrease lipaas ei kahjusta tervet rakku. Kahjustused on põhjustatud fosfolipaas A toimest, mis viib rakumembraanide hävimiseni, mis võimaldab lipaasil rakku tungida. Selle mehhanismi rakendamisel moodustuvad perifokaalse demarkatsioonivõlliga rasvpankrease nekrobioosi lookused. Kui patobiokeemiline protsess sellega piirdub, siis moodustub rasvane pankrease nekroos. Kui rasvhapete liigse kuhjumise tõttu näärmekoesse jõuab pH 3,4-4,3, muundatakse rakusisene trüpsinogeen trüpsiiniks. Sel juhul aktiveerib trüpsiin lüsosoomi proensüüme, aga ka teisi proteinaase, mis põhjustavad pankreatotsüütide proteolüüsi. Aktiveeritud elastaas lüüsib veresoonte seinu ja interlobulaarseid sidekoesildu, mis aitab kaasa ensümaatilise autolüüsi kiirele levikule kõhunäärmes ja ümbritsevates struktuurides. Trüpsiini mõjul aktiveeruvad kõik pankrease proensüümid (elastaasi, karboksüpeptidaasid, kümotrüpsiini proensüüm), kallikreiin-kiniini süsteemi proensüümid, fibrinolüütilised ensüümid ja hemokoagulatsiooni profaktorid, mis lõppkokkuvõttes viib lokaalsete ja üldiste patobiokeemiliste häireteni koos võimaliku tulemusega. mitme organi puudulikkuse sündroom. Tavapärane on eristada haiguse eelnakkuslikku staadiumit, mille käigus moodustuvad aseptilised põletikulised ja nekrootilised kolded, ning nakkuslike tüsistuste faasi - nakatunud pankrease nekroos, nakatunud pankrease nekroos koos pankreatogeense abstsessiga, retroperitoneaalne flegmon.

Seega on "ägeda pankreatiidi" mõistega ühendatud patoloogiliste reaktsioonide kompleksi üks põhiaspekte kõhunäärme intraduktaalne hüpertensioon. Kus intraduktaalse rõhu tõusu põhikomponent on pankrease mahla sekretsioon (mõnel juhul hüpersekretsioon)..

Traditsiooniline ägeda pankreatiidi klassifikatsioon, mida praktilised kirurgid on aktsepteerinud, on kliiniline ja morfoloogiline klassifikatsioon, mis eristab ägedat ödematoosset pankreatiiti ja pankreatiidi hävitavaid vorme - rasvkoe pankrease nekroos, hemorraagiline pankrease nekroos ning näeb ette ka varajaste ja hiliste tüsistuste tekkimise. S. F. Bagnenko, A. D. Tolstoi, A. A. Kurygin (2004) eristavad järgmisi ägeda pankreatiidi kliinilisi vorme, mis vastavad selle kulgemise patofüsioloogilisele faasile:

I faas-ensümaatiline, moodustab haiguse esimesed viis päeva. Sel perioodil moodustub erineva ulatusega pankrease nekroos, areneb endotokseemia (hüperfermenteemia keskmine kestus on 5 päeva) ja mõnel patsiendil - hulgiorgani puudulikkus ja endotoksiinide šokk. Pankrease nekroosi tekkimise maksimaalne periood on kolm päeva, pärast seda perioodi see enam ei edene. Kuid raske pankreatiidi korral on pankrease nekroosi moodustumise periood palju lühem (24-36 tundi). Soovitav on eristada kahte kliinilist vormi: raske ja mitteraske äge pankreatiit.

• Raske äge pankreatiit. Esinemissagedus on 5%, suremus 50-60%. Raske ägeda pankreatiidi morfoloogiliseks substraadiks on laialt levinud pankrease nekroos (suur fookuskaugus ja summaarne vahesumma), mis vastab raskele endotoksikoosile.
• Kerge äge pankreatiit. Esinemissagedus on 95%, suremus 2-3%. Selle ägeda pankreatiidi vormi pankrease nekroos kas ei moodustu (kõhunäärme turse) või on oma olemuselt piiratud ega levi laialt (fokaalne pankrease nekroos - kuni 1,0 cm). Mitte-raske ägeda pankreatiidiga kaasneb endotokseemia, mille raskusaste ei ulatu raskeni.

II faas-reaktiivne(haiguse 2. nädal), iseloomustab organismi reaktsioon tekkinud nekroosikolletele (nii kõhunäärmes kui ka parapankreaatilises koes). Selle faasi kliiniline vorm on peripankrease infiltraat.

III faas-sulamine ja sekvestreerimine(algab haiguse 3. nädalast, võib kesta mitu kuud). Sekvestrid kõhunäärmes ja retroperitoneaalses koes hakkavad moodustuma alates 14. päevast alates haiguse algusest. Selle etapi käigus on kaks võimalikku võimalust:

• aseptiline sulamine ja sekvestreerimine - steriilne pankrease nekroos; mida iseloomustab postnekrootiliste tsüstide ja fistulite moodustumine;
• septiline sulamine ja sekvestratsioon - nakatunud pankrease nekroos ja parapankrease koe nekroos koos mädaste tüsistuste edasise arenguga. Haiguse selle faasi kliiniline vorm on mädane-nekrootiline parapankreatiit ja selle tüsistused (mädane-nekrootilised lekked, retroperitoneaalse ruumi ja kõhuõõne abstsessid, mädane omentobursiit, mädane peritoniit, arrosiivne ja seedetrakti verejooks, seedetrakti fistulid jne, sepsis .) .

Tuleb märkida, et mitte kõik autorid ei jaga seisukohta ägeda pankreatiidi patomorfoloogiliste muutuste arengu kohta ja viitavad esmase hävitava protsessi (hemorraagilise pankrease nekroos) esinemise võimalusele ilma eelneva ägeda turse pankreatiidi ja rasvkoe pankrease nekroosita. See võib olla tingitud asjaolust, et patsiendid satuvad teatud sotsiaalse tausta tõttu haiglasse juba hemorraagilise pankrease nekroosi staadiumis või mädaste tüsistuste esinemisel. Enamik teadlasi toetab aga arvamust ägeda pankreatiidi morfoloogiliste faaside järjepidevuse kohta. Seega nimetab M. Schein (2004) pankreatiiti "neljanädalaseks haiguseks". Ja see on täiesti arusaadav nii patomorfoloogia kui ka praktiseeriva Ameerika kirurgi pragmaatilisest vaatenurgast. Tõepoolest, esimesed kaks nädalat - püsiv kompleksne konservatiivne ravi, järgneval perioodil - kirurgilised sekkumised minimaalselt invasiivsetest (laparoskoopia, transparietaalsed punktsioonid) kuni väga agressiivseteni (nekrosekvestrektoomia, omentopankreatobursostoomia, pankreatogeensete abstsesside avamine ja retroperitoneaalne abstsess). Kuna käesoleva jaotise raames ei võtnud autor eesmärgiks jätkata arutelu ägeda pankreatiidi ravitaktika üle (eeskätt kirurgilise ravi näidustuste, ajastuse ja ulatuse üle), on põhitähelepanu suunatud patsientide konservatiivse ravi küsimusele. selle patoloogiaga. Tuleb märkida, et mitmete autorite sõnul (A. D. Tolstoi, 2003, M. Schein, 2004) on haiguse tagajärje seisukohalt otsustava tähtsusega ägeda pankreatiidi patogeneetiliselt põhinev kompleksne konservatiivne ravi. See kehtib eriti ägeda ödeemse pankreatiidi kohta, kuna see takistab selle pankreatiidi vormi üleminekut pankrease nekroosiks. Mitte vähem oluline on intensiivne konservatiivne teraapia juba moodustunud rasvkoe või hemorraagilise hävitamise kollete korral, mis sel juhul takistab põletikuliste-nekrootiliste fookuste levikut varem puutumata kudedesse. Lisaks, võttes arvesse ägeda pankreatiidi protsessi esmast aseptikat haiguse algperioodil, on terve mõistuse seisukohast soovitatav võtta aktiivne terapeutiline ravi, mille eesmärk on peatada patoloogilised protsessid kõhunäärmes endas, ennetades ja pankreatogeense tokseemia sündroomi ravi ja mädaste-septiliste tüsistuste ennetamine.

Praegu on ägeda pankreatiidi konservatiivse ravi aluspõhimõtted sätestatud kõigis erakorralise kõhuoperatsiooni juhistes. Tuletagem neid mõne kommentaariga lugejale meelde. Seega on ägeda pankreatiidi korral näidustatud järgmised ravimid:

1. Pankrease eksokriinse funktsiooni pärssimiseks suunatud meetmed: A) "Külm, nälg ja puhkus" (kohalik hüpotermia, range dieet, voodirežiim); B) Pankrease sekretsiooni pärssimine ravimitega: tsütostaatikumid (5-fluorouratsiil, tegafuur), mao sekretsiooni inhibiitorid (antisekretoorsed ravimid - H2 blokaatorid, PPI-d), opioidiretseptori agonistid (dalargin), pankrease ribonukleaas, somatostatiin ja selle sünteetilised analoogid (oktreotiid).
2. Spasmolüütiline ravi: müotroopsed spasmolüütikumid (drotaveriin, papaveriin), antikolinergilised ained (platifülliin, atropiin), glükoosi-novokaiini segu infusioonid.
3. Meetmed, mille eesmärk on inaktiveerida veres ringlevaid pankrease ensüüme ja pärssida kallikreiin-kiniini süsteemi reaktsioonide kaskaadi: proteaasi inhibiitorid - aprotiniin, e-aminokaproonhape.
4. Valu leevendamine: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, opioidid (muidugi välja arvatud morfiin) valuvaigistid, piirkondlikud novokaiini blokaadid.
5. Hüpovoleemiliste ja vee-elektrolüütide häirete korrigeerimine, mikrotsirkulatsiooni parandamine, vabade radikaalide oksüdatsiooni pärssimine: kristalloidide, kolloidide (hüdroksütärklise preparaadid, želatiinid), perfluororgaaniliste emulsioonide, albumiini, värskelt külmutatud plasma, spetsiifiliste ja mittespetsiifiliste antioksüdantide infusioonid.
6. Detoksikatsiooniteraapia ja aferentse detoksikatsiooni meetodid: dekstraani infusioonid, forsseeritud diurees, kehaväline detoksikatsioon (hemo-, lümfo- ja enterosorptsioon, plasmaferees, ultrahemofiltratsioon).
7. Energiakulude täiendamine (vähemalt 3500 kcal/päevas): parenteraalne toitmine, tasakaalustatud enteraalne sondi toitumine.
8. Enteraalse puudulikkuse sündroomi korrigeerimine: soole pareesi ennetamine või leevendamine, peen- ja jämesoole dekompressioon, enteraalne loputus, enterosorbentide, antihüpoksantide kasutamine.
9. Antibakteriaalsete ravimite ennetav väljakirjutamine: kolmanda põlvkonna tsefalosporiinid, fluorokinoloonid, metronidasool, väljakujunenud pankrease nekroosi korral - karbapeneemid (meropeneemid).
10. Posündroomne ravi.

Erinevate autorite viimase viie kuni kümne aasta tööd näitavad selgelt ägeda pankreatiidiga patsientide ravitaktika arengut agressiivsest kirurgilisest ravist konservatiivse lapseootele. Kaasaegne lähenemine ägeda pankreatiidiga patsientide ravile tingib vajaduse valida spetsiifiline ravivõimalus, võttes arvesse pankreatiidi staadiume, võttes arvesse laboratoorsete parameetrite dünaamikat ja instrumentaalseid uuringuandmeid - ultraheli, kompuutertomograafia, magnetresonantstomograafia. .

Tuleb märkida, et ägeda pankreatiidi mis tahes kliinilise ja morfoloogilise vormiga patsientide ravi hädavajalik tingimus on põhitingimuse järgimine - kõhunäärme puhkuse loomine. See saavutatakse pankreatotsüütide poolt ensüümide tootmise pärssimisega, mille tulemusena väheneb oluliselt valke (trüpsiin, kümotrüpsiin, elastaas) ja fosfolipiidrakumembraane (fosfolipaasid, kolesteroolesteraas) lüüsivate ensüümide vabanemine. Seega soodustab pankreatotsüütide puhkeseisund autolüüsi regressiooni ja hoiab ära nekrootilisi muutusi koes. Sellega seoses on ägeda pankreatiidi kompleksravis juhtival kohal ravimid, mis pärsivad otseselt või kaudselt kõhunäärme eksokriinset funktsiooni. Maksimaalne raviefekt saavutatakse ensüümide sünteesi sünergistlikul mahasurumisel kõhunäärme tasemel, eemaldades ja inaktiveerides juba veres ringlevaid ensüüme.

Ajalooliselt olid esimesed ühendid, mida ägeda pankreatiidi korral sel eesmärgil kasutati, tsütostaatikumid - 5-fluorouratsiil, tegafuur. Nende ravimite puuduseks on leukopoeesi pärssimine, nõrgenenud immunogenees ning hüpo- ja düsproteineemia esinemine. Nende ravimite kasutamine on õigustatud tõestatud pankrease nekroosi korral, et maksimaalselt pärssida kõhunäärme sekretoorset funktsiooni ja vähendada seeläbi pankrease ensüümide taset plasmas. Varem kasutati pankrease sekretsiooni pärssimiseks laialdaselt proteaasi inhibiitorite klassi ravimeid, kuid nüüdseks on kindlaks tehtud, et proteaasi inhibiitorid on aktiivsed ainult veres. Reeglina ei sisene proteaasi inhibiitorid piisavas kontsentratsioonis pankrease kudedesse ega suuda oma funktsiooni pankrease mahla ensüümide suhtes tõhusalt täita. Lisaks on proteaasi inhibiitoritel autoimmuniseeriv toime. Pankrease eksokriinse funktsiooni pärssimiseks on õigustatud opioidiretseptori agonistide (dalargin) kasutamine, mis akumuleeruvad selektiivselt pankreatotsüütides ja pärsivad pankrease proensüümide sünteesi. Pankrease ribonukleaasil on sarnane toimemehhanism, mis hävitab rakkude messenger-RNA, inhibeerides seeläbi valkude sünteesi pankreatotsüütide poolt. Ägeda pankreatiidi raviks valitud ravimid hõlmavad hormooni somatostatiini sünteetilist analoogi - oktreotiidi, millel on pankreatotsüütide spetsiifiliste D-retseptorite aktiveerimise tõttu tugev pärssiv toime pankrease eksokriinsele funktsioonile. Selle toime põhisuunad on kõhunäärme, mao, peensoole basaal- ja stimuleeritud sekretsiooni pärssimine, immuunsüsteemi aktiivsuse reguleerimine, tsütokiinide tootmine ja tsütoprotektiivne toime. Lisaks toimib oktreotiid samamoodi mao parietaal- ja pearakkudele, aidates vähendada happe moodustumist. Oktreotiidi tavaline annustamisskeem on 300–600 mikrogrammi päevas. kolm korda intravenoosselt või subkutaanselt.

Patogeneetiliselt põhjendatud meetod pankrease sekretsiooni pärssimiseks on mao sekretsiooni vähendavate ravimite kasutamine - sekretsioonivastased ravimid. Et mõista antisekretoorsete ravimite toimemehhanismi ägeda pankreatiidi korral, peaksime põgusalt peatuma pankrease sekretsiooni reguleerimisel. Pankrease mahla sekretsiooni reguleerimine toimub neurohumoraalsete mehhanismide abil, kusjuures peamine tähtsus on humoraalsetel teguritel - seedetrakti hormoonidel (sekretiin, koletsüstokiniin-pankreosüümiin), mis aktiveeritakse kaksteistsõrmiksoole limaskestas sekreteeritud peptiidide vabastamise osalusel. Sekretiin suurendab mahla vedela osa tootmist ja koletsüstokiniin-pankreosümiin stimuleerib kõhunäärme ensümaatilist aktiivsust. Insuliin, gastriin, bombensiin, sapisoolad, serotoniin suurendavad ka näärme sekretoorset aktiivsust. Pankrease mahla sekretsiooni pärsivad: glükagoon, kaltsitoniin, somatostatiin. Pankrease sekretsiooni protsess hõlmab kolme faasi. Tsefaal (kompleksne refleks) faas on põhjustatud valdavalt vagusnärvi reflektoorsest ergastusest. Mao faas seotud vaguse närvi ja antraalsete näärmete poolt sekreteeritava gastriini mõjuga, kui toit makku siseneb. ajal soolestiku (soole) faas, kui peensoolde hakkab sisenema happeline kim, muutub pankrease sekretsiooni kiirus maksimaalseks, mis on eelkõige seotud sekretiini ja koletsüstokiniini vabanemisega soole limaskesta rakkude poolt. Seega on otsene seos mao parietaalrakkude poolt vesinikkloriidhappe sekretsiooni, intraduodenaalse pH languse, kaksteistsõrmiksoole limaskesta sekretiini tootmise ja pankrease mahla sekretsiooni suurenemise vahel. Sellepärast kasutatakse pankrease mahla sekretsiooni pärssimiseks, kõhunäärmesisese rõhu vähendamiseks ja lõpuks ensüümide kõhunäärmesisese aktiveerimise vähendamiseks meetmeid soolhappe sekretsiooni pärssimiseks maos - pankrease sekretsiooni füsioloogilise stimulaatorina. Maomahla happesuse vähenemine põhjustab kaksteistsõrmiksoole vähem väljendunud hapestumist, mille tagajärjel väheneb peamise kõhunäärme eritusfunktsiooni stimuleeriva hormooni sekretiini sekretsioon.

Tuleb märkida, et hoolimata antisekretoorsete ravimite laialdasest (ja mõnes kliinikus kohustuslikust) kasutamisest ägeda pankreatiidiga patsientide raviks, ei ole selleteemalisi süstemaatilisi uuringuid ei Venemaal ega välismaal läbi viidud. Üksikutest aruannetest on teada, et:

Omeprasooli kasutamine ägeda pankreatiidi ja kroonilise pankreatiidi ägenemisega patsientide kompleksravis soodustab kõhuvalu sündroomi kiiremat leevendust, kliinilise pildi, asjakohaste instrumentaalsete ja laboratoorsete parameetrite normaliseerumist (Zvyagintseva T. D. et al., 2003; Minushkin O. N. et al. ., 2004);

Omeprasooli kliiniline efektiivsus ägeda pankreatiidi korral on haavandivastaste ravimite seas kõrgeim. Omeprasool on väga lipofiilne ja tungib kergesti mao limaskesta parietaalrakkudesse, kus see akumuleerub ja aktiveerub happelise pH juures. Rabeprasooli toimeaeg on lühem kui omeprasoolil. Ägeda pankreatiidi korral oli omeprasooli ööpäevane annus 40 mg (M. Buchler et al., 2000);

Tänapäeval võime tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele tuginedes kindlalt väita, et PPI-de efektiivsus ägeda pankreatiidi korral on oluliselt kõrgem võrreldes H2-histamiini retseptori blokaatoritega (K. Bardhan et al., 2001, N metaanalüüsi andmed Chiba et al., 1999).

Arvestades asjaolu, et kaksteistsõrmiksoole hapestumise välistamiseks ei tohiks maosisene pH olla madalam kui 4, tuleks omeprasooli (Loseci) parenteraalse vormi optimaalseks režiimiks ägeda pankreatiidi korral pidada 80 mg ravimi boolusmanustamist, millele järgneb pidev infusioon kiirusega 4 mg/h.

Vajadus kasutada antisekretoorseid ravimeid ägeda pankreatiidi korral on tingitud veel kahest asjaolust. Väga sageli (vähemalt 20% juhtudest) kombineeritakse ägedat pankreatiiti peptilise haavandiga. Sel juhul on ilmselge vähemalt ühe põhjuse-tagajärje seose olemasolu: haavand - äge pankreatiit. Esiteks on põletikulise-nekrootilise protsessi areng kõhunäärmes võimalik haavandite tungimise tõttu näärme peasse ja kehasse. Teiseks kaasneb peptilise haavandi haigus reeglina kaksteistsõrmiksoole motoorika tõsiste häiretega, mis kaksteistsõrmiksoole hüpertensiooni tõttu põhjustab kaksteistsõrmiksoole-pankrease refluksi teket. Nendes keerulistes kliinilistes olukordades on maohappe tootmise kontrollimine üks ravi peamisi eesmärke. Seetõttu on sel juhul antisekretoorsete ravimite, sealhulgas pikaajaliste ravimite kasutamine absoluutsed näidustused. Lõpuks on veel üks näidustus antisekretoorsete ravimite väljakirjutamiseks ägeda pankreatiidi korral stressi erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste ennetamine, mille vajadus on eriti oluline raske ägeda pankreatiidi korral, millega kaasneb ulatusliku fookuse pankrease nekroos, mädane-septiline tüsistus ja hulgi. elundipuudulikkuse sündroom.

Kokkuvõtteks tahame veel kord rõhutada, et ägeda pankreatiidiga patsientidel tuleb kasutada kaasaegsete intensiivravi meetmete kompleksi (antisekretoorne ravi, muud pankrease sekretsiooni ja proteolüütiliste ensüümide inhibiitorid, võõrutusained), võttes arvesse haiguse staadiume ja individuaalset. haiguse dünaamika, aga ka pankrease nekroosi mädaste tüsistuste õigeaegne vältimine parandab kahtlemata ägeda pankreatiidiga patsientide ravi tulemusi, lühendab patsientide haiglaravi, vähendab vajadust invasiivsete ravimeetodite järele ja mis kõige tähtsam, vähendab suremust.