Диференциална диагноза на язва на дванадесетопръстника. Характеристики на някои видове симптоматични язви. Лечение на стомашна и дуоденална язва

Диагностика на ракОсобено трудно е при злокачествена трансформация на стомашна язва. На фигурата вече сме представили схематично тези части на стомаха, които според емпиричните данни са особено предразположени към развитие на рак от язви. Типична рентгенова снимка на стомашен лимфосарком се описва като дифузно удебеляване на цялата стомашна стена.
Мнозинство лимфосаркомадиагностициран като рак на стомаха.

Подозрение за злокачествено новообразуваниеРентгенологичен признак е и така нареченият отворен ъгъл на стомаха при пациент в изправено положение. Обикновено ъгълът, образуван от стомаха, е остър; ако този ъгъл е отворен, т.е. има прав ъгъл, има силно съмнение за рак, дори ако други типични признаци все още не са идентифицирани. Този прост симптом ще помогне за ранното откриване на много случаи на рак на стомаха.

Също така дава някои инструкции локализация. От 157 собствени наблюдения на рак на стомаха той е разпределен както следва: препилорен регион - при 70 пациенти, антрум - при 17, малка кривина - при 23, голяма кривина - при 10, кардия - при 18, дифузен рак- при 9 пациенти.
По този начин, промени в препилорната областнай-подозрително.

Париетография(томограма след прилагане на пневмоперитонеум и раздуване на стомаха с ефервесцентен прах) ви позволява да получите отлично изображение на карциноматозно удебеляване на стомашната стена и основно помага да се определи степента на процеса (Porcher, Stoessel).

Разграничаване между язва и рак на стомахае толкова важно, че е препоръчително да се обобщят всички съображения, които лекарят трябва да вземе предвид при всеки пациент.

анамнеза: честотата говори в полза на язва, но не изключва възможността за рак (язва-рак!). Първичната поява на язва при пациент на възраст над 50 години е подозрителна за злокачествено новообразувание.
Данни от физикален прегледи общите симптоми (анемия, загуба на тегло, ускорена ROE) в ранните етапи не са решаващи.

Най-важното, но не винаги решаващо инструкцииправи рентгеново изследване.
Локализация: язви голяма кривинаТе са по-склонни да бъдат подозрителни за злокачествено новообразувание, а по малката кривина по-често има доброкачествени язви. Множеството язви обикновено са доброкачествени.

Анацидността е силно подозрителна за рак.
Гастроскопияи цитологичното изследване на стомашното съдържимо са ценни само в ръцете на опитен изследовател.

Доброкачествена язваслед строг консервативно лечение(почивка, храна на всеки 2 часа, алкали и успокоителни) Рентгенографията разкрива тенденция към обратно развитие след 2-3 седмици, злокачественото новообразувание почти винаги остава без. промени.

При откриване на язва чрез рентгеново изследванена дванадесетопръстника, те се опитват да получат изображение на улцеративната ниша, което се постига най-добре, когато се изследва в първата наклонена позиция, тъй като дуоденалните язви се наблюдават почти изключително на предната и задната стена.

За идентифициране на нишанеобходимо е да се осигури достатъчно запълване на крушката с контрастната маса. Понякога трябва да се задоволите с идентифицирането на остатъчното петно. Рентгеновите лъчи на дуоденалните язви разкриват цикатричните промени по-добре, отколкото в стомаха. Те се изразяват в деформации на луковицата, които в зависимост от степента се проявяват по-добре или при по-плътно, или при по-слабо запълване. Деформациите на луковицата, в зависимост от външния им вид при просветване в първа наклонена позиция, се означават като трилистни или пеперудообразни форми.

В зависимост от местоположението на язватаи степента на цикатрициално набръчкване се наблюдават различни характерни рентгенологични модели на дуоденални язви (Hafter). Ако се появят цикатрициални промени в разгара на язвата, преди стеснението в рецесивната област, се образува т.нар. джоб. Язвите, разположени под луковицата, са редки, клиничните им симптоми съответстват на класически дуоденални язви, но тези язви са 2 пъти по-склонни да бъдат усложнени от кървене (Ramsdell и служители).

>> пептична язва

Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника е едно от най-честите заболявания на стомашно-чревния тракт. Според съвременните данни повече от 10% от общото население на планетата страда от това заболяване. Освен това язвената болест е изключително опасна болест, поради усложнения, които могат да възникнат по време на еволюцията на това заболяване. Повечето опасни усложненияязвената болест са: вътрешно кървене, перфорация на язвата, проникване на язвата в съседни органи, злокачественост на язвата (трансформация на язвата в злокачествен тумор, рак на стомаха), стеноза (стеснение) на различни части на стомаха.

Идеите за етиологията и патогенезата на язвата на стомаха и дванадесетопръстника наскоро претърпяха значителни промени. В момента инфекцията с Helicobacter pylori се счита за централна връзка в патогенезата на язвите. В тази връзка изискванията за диагностични методии лечение на това заболяване.

Диагностика на пептична язвазапочва със събиране на анамнестични данни, насочени към изясняване на оплакванията на пациента и данни за началото на заболяването и еволюцията му от момента на появата му.

Типичен симптом на пептична язва е болката в горната част на корема (епигастралната област). Язвата на тялото на стомаха или кардията се характеризира с тъпа, болезнена болка, проектирана в епигастричния регион вляво от средната линия. Болката обикновено се появява или се влошава след хранене (30-60 минути). Стомашните язви на пилора и дуоденалните язви се характеризират с болка, която се появява много по-късно след хранене (2-3 часа), както и "гладна болка", която се появява през нощта или по-близо до сутринта. Болката обикновено се разпространява до лява странаепигастриума, може да се излъчва към гърдите или долната част на гърба. Характерно е намаляване на болката след прием на антиациди. „Гладните болки“ изчезват след хранене. Често болката, придружаваща пептичната язва, е нетипична. Например, в приблизително половината от случаите на пептична язва, болката може да се проектира в долната част на гръдната кост (областта на мечовидния процес) и да имитира сърдечно заболяване. При язва на пилора и дванадесетопръстника болката може да се локализира в десния хипохондриум, симулирайки холецистит. Определянето на зависимостта на болката от времето на деня и от приема на храна помага на лекаря да разграничи пептичната язва от други заболявания с подобен синдром на болка.

В допълнение към болката, язвената болест се характеризира с наличие на храносмилателни разстройства. Често се появява повръщане с киселинно съдържание, което се появява на върха на болката и носи известно облекчение на пациента (понякога, в борбата с болката, пациентите самостоятелно провокират повръщане). Характерно е и наличието на киселини и оригване, което показва нарушение на двигателната функция на стомаха.

В някои случаи (при млади или възрастни пациенти) пептичната язва може да бъде напълно безсимптомна; първите прояви на заболяването в този случай могат да бъдат усложнения на заболяването.

В процеса на събиране на анамнеза лекарят обръща специално внимание на начина на живот на пациента, мястото на работа, стреса, диетата, лошите навици, хроничната употреба на нестероидни противовъзпалителни средства (аспирин, индометацин, ибупрофен и др.). Идентифицирането на тези точки е важно не само за цялостна диагноза на пептична язва, но и за предписване на адекватно лечение, чийто първи етап ще бъде елиминирането на вредните фактори, допринасящи за образуването на язви.

Важен момент при събирането на анамнезата е да се изясни еволюцията на заболяването от момента на неговото възникване. Язвената болест се характеризира с циклично развитие с редуване на периоди на обостряне и периоди на ремисия. Обострянията обикновено са сезонни и най-често настъпват през пролетта и есента. Периодът на ремисия може да продължи от няколко месеца до няколко години.

Обръща се внимание на наличието на стомашно-чревни заболявания в историята на живота на пациента. В повечето случаи развитието на пептична язва се предшества от гастрит или дуоденит. Откриването на тези подробности е от изключителна важност за съставянето на точна картина на конкретния клиничен случай и за диагностицирането на язвената болест в най-ранните етапи на изследване. Анамнестичните данни помагат на лекаря да състави правилната схема за по-нататъшно изследване на пациента и да го извърши диференциална диагнозамежду язвената болест и други заболявания с подобни симптоми.

Вторият етап от диагностиката е преглед на пациента. Лекарят обръща внимание на конституцията и теглото на пациента, което може да бъде намалено поради често повръщане или умишлено въздържане на пациента от хранене (за да се избегне болка или киселини). Палпацията на корема разкрива болка в епигастричния регион. Хроничната язва може да изглежда като болезнена бучка.

Следващият етап от диагностиката са параклиничните методи на изследване.

Преди това определянето на киселинността играеше важна роля стомашен соки ритъм на стомашна секреция. В момента този метод на изследване е загубил предишното си значение, тъй като стана ясно, че повишената киселинност в никакъв случай не е основен фактор за развитието на пептична язва. В някои случаи обаче определянето на киселинността помага да се определи редки причиниязви, например синдром на Zollinger-Ellison (причинен от наличието на тумор, който секретира гастрин, хормон, който стимулира киселинната секреция).

Най-простият метод за диагностициране на язва на стомаха и дванадесетопръстника и нейните усложнения е рентгеновото изследване с контраст. При наличие на улцерозно разрушаване на стената на органа се разкрива специфична картина на "ниша", изпълнена с контрастна маса. Размерът и местоположението на нишата ни позволяват да преценим характеристиките на язвата. Рентгеновото изследване също може да определи някои усложнения на язвената болест. Например, при перфорация се открива въздух в перитонеалната кухина; при стеноза има забавяне на изпразването на стомаха или неговата деформация, а при пенетрация има натрупване на контрастна маса в комуникационния канал между стомаха и органа, в който е станало проникването.

Често първото посещение на лекар от пациент, страдащ от пептична язва, е свързано с развитието на едно от усложненията на това заболяване. В такива случаи е необходима спешна диагностика на остро състояние и приемане на спешни мерки за спасяване на живота на пациента.

При съмнение за перфорация се извършва спешна рентгенография без контраст. Ако има симптоми на вътрешно кървене, се извършва фиброгастродуоденоскопия. Същността на метода е въвеждането на оптична система за изобразяване в стомашната кухина. Съвременни устройствафиброскопите са снабдени с допълнителни части, които позволяват допълнителни манипулации: термокоагулация на кървящи съдове, вземане на материал за биопсия и др. Фиброскопията позволява точна диагноза на язва и определя нейния размер и местоположение. За да разграничите рака на стомаха, извършете хистологичен анализвзети материали за биопсия. Откриване атипични клеткипоказва злокачествена дегенерация на язвата.

Ако при постъпване в болница пациентът има "остър корем" (последствие от перфорация на язва), се извършва диагностична лапароскопия, която при необходимост преминава в лапаротомия (отваряне коремна кухина) и операция за отстраняване на причината за „остър корем“.

Понастоящем цялостната диагноза на пептичната язва изисква определяне на инфекция с Helicobacter pylori, основният фактор за образуване на язва. За диагностициране на инфекция с Helicobacter Pylori се взема кръв и се изследва за наличие на анти-Helicobacter антитела. Ако се открие хеликобактериоза, се предписва комплексно лечение, насочено към премахване на инфекцията (метронидазол, кларитромицин, омепразол).

Диференциална диагноза

В процеса на диагностициране на язвената болест става необходимо тя да се диференцира от други заболявания с подобна клинична картина.

При хроничен холецистит, болката обикновено се появява след прием на мазни храни и е локализирана в десния хипохондриум и не изчезва след прием на антиациди. При хроничен панкреатит болката има опасен характер и е придружена от храносмилателни разстройства: метеоризъм, диария, запек.

Гастритът и дуоденитът могат да имат клинична картина, подобна на пептична язва. Основният диагностичен критерий е откриването на язвен дефект на стената на стомаха или дванадесетопръстника. Симптоматичните язви могат да придружават заболявания като синдром на Zollinger-Ellison, хронична употребапротивовъзпалителни лекарства.

Важен момент е разграничаването на стомашните язви от първичния язвен рак на стомаха. (дуоденалните язви рядко стават злокачествени), което се извършва въз основа на клинични данни и хистологично изследване на тъканите, образуващи стените на язвата.

Правилната диагноза на пептичната язва е най-важният момент за по-нататъшно предписване на адекватно лечение и прогноза на заболяването.

Библиография:

1. Маев И.В. Диагностика и лечение на язви на стомаха и дванадесетопръстника, М, 2003 г
2. Михайлов А.П. Остри язви и ерозии на храносмилателния тракт, Санкт Петербург, 2004 г.
3. Николаева Е.В. Стомашна язва в Санкт Петербург. : Нев.проспект, 1999

Хроничният гастрит е група от хронични заболявания, които морфологично се характеризират с възпалителни и дистрофични промени в стомашната лигавица.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Трудно е да се прецени истинското разпространение на хроничния гастрит. Това се дължи, първо, на необходимостта от морфологична диагностика, и второ, на честия асимптоматичен ход на заболяването; ето защо не всички пациенти търсят лечение медицински грижи. Според различни източници 50-80% от цялото възрастно население страда от хроничен гастрит; разпространението му нараства с възрастта.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Класификацията на хроничния гастрит е представена в табл. 40-1.

Таблица 40-1. Международна класификация на гастрита (1996)

Степента на промени в стомашната лигавица се оценява по модифицираната Сидни система (ревизирана 1994 г.) с помощта на визуална аналогова скала по следните показатели: замърсяване H. pylori, възпалителна активност, атрофия и чревна метаплазия.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

По-голямата част от случаите (85-90%) на хроничен гастрит са свързани с инфекция Хеликобактер pylori, чиято етиологична роля е доказана и общоприета.

. Хронична неатрофичен (Хеликобактер) гастрит. Патогенетична връзка между инфекцията з. pyloriи някои заболявания на гастродуоденалната зона е открито през 1983 г., когато J. Warren и B. Marshall от Австралия съобщават за наличието на спираловидни бактерии (по-късно наречени з. pylori) в стомаха на пациенти с хроничен гастрит и пептична язва. з. pylori- основната причина за развитието на хроничен гастрит. Заразяването става по фекално-орален и орално-орален път. Неблагоприятните социално-икономически условия допринасят за разпространението на инфекцията. В развитите страни з. pyloriсе откриват при 30-40% от населението и инфекцията се проявява главно в детството, юношеството и младите хора (до 20 години). В развиващите се страни нивата на инфекция з. pyloriзначително по-висок (до 90%). Известно е, че няколко фактора на вирулентност позволяват з. pyloriколонизират и след това продължават в тялото на гостоприемника.

n Камшичетата позволяват з. pyloriсе движат в стомашен сок и слой слуз.

н з. pyloriспособни да се прикрепят към плазмалемата епителни клеткистомаха и разрушават компонентите на цитоскелета на тези клетки.

н з. pyloriпроизвежда уреаза и каталаза. Уреазата разгражда уреята, съдържаща се в стомашния сок, което повишава pH на непосредствената среда на микроба и го предпазва от бактерицидно действие кисела средастомаха.

н з. pyloriспособни да потискат някои имунни реакции, по-специално фагоцитоза.

н з. pyloriпроизвежда адхезини, които насърчават адхезията на бактериите към епителните клетки и възпрепятстват тяхната фагоцитоза от полиморфонуклеарни левкоцити.

Излагане на вакуолизиращия цитотоксин VacA, който се произвежда от повечето щамове з. pylori, а амонякът, образуван по време на разграждането на уреята от уреаза, води до вакуолизация на епителните клетки и тяхната смърт. В резултат на действието на бактериалните ензими (фосфолипази А и С) се нарушава целостта на мембраните на епителните клетки и се намалява устойчивостта им към увреждащи фактори. В допълнение, фосфолипазите могат да нарушат защитна функциястомашна слуз. з. pyloriзадействат каскада от имунни реакции, придружени от образуването на IL, лизозомни ензими, TNF, NO синтетаза в лигавицата, което от своя страна предизвиква увеличаване на производството на имуноглобулини, насърчава миграцията на левкоцити и поддържа възпалението. Възпалителна реакция, която се развива в стомашната лигавица в отговор на въвеждането на з. pylori, само по себе си допринася за нарушаване на целостта на стомашния епител. При пациенти, заразени з. pylori, концентрацията на гастрин (пептиден хормон, секретиран от антралните G-клетки и стимулиращ стомашната секреция) в кръвния серум и образуването на пепсиноген (произвеждан от основните клетки на фундалните жлези на лигавицата на дъното на стомаха) повишаване, които се считат за важни рискови фактори за развитието на хроничен гастрит и дуоденална язва.

. Хронична атрофичен (автоимунно) гастрит. Неизвестна етиология. Автоимунните механизми играят основна роля в патогенезата. Това потвърждава комбинацията от гастрит с други автоимунни заболявания, като автоимунен тиреоидит, болест на Адисон-Бирмер, полигландуларна ендокринна патология, IgA дефицит и др. Най-характерният признак на автоимунния гастрит е наличието на антитела срещу париеталните клетки и вътрешния фактор. Автоимунното увреждане на париеталните клетки на стомашната лигавица води до тяхната смърт, атрофия на фундалните жлези и ахлорхидрия. Последният от своя страна предизвиква постоянна стимулация на G-клетките и хипергастринемия (над 1000 pg/ml). Хипергастринемията води до хиперплазия на ентерохромафинови клетки, което може да бъде причина за развитието на карциноид при приблизително 5% от пациентите с автоимунен гастрит; рискът от развитие на стомашен аденокарцином се увеличава 3 пъти. Автоантителата към вътрешния фактор блокират комбинацията му с витамин B 12, което води до развитие на витамин B 12 дефицитна анемия.

. химически (реактивен) гастритнай-често се свързва с рефлукс на жлъчка и панкреатични ензими или продължителна употреба на НСПВС.

n Химичният гастрит често се наблюдава в пънчето на резектирания стомах, след ваготомия, с вродена или придобита пилорна недостатъчност, хронична обструкция на дванадесетопръстника. Развитието на тази форма на хроничен гастрит е свързано с поглъщането на дуоденално съдържание (панкреатични ензими, жлъчни киселини и техните соли, лизолецитин) в стомаха, което уврежда стомашната лигавица. В допълнение, съдържанието на хистамин в стомашната лигавица се увеличава (поради алкализиране на стомашното съдържимо), което води до подуване и нарушен кръвен поток с развитие на кръвоизливи и ерозии.

n Развитието на хроничен гастрит при продължителна употреба на НСПВС е свързано с инхибиране на синтеза на простагландини, което води до намаляване на синтеза на защитни мукополизахариди и нарушаване на репаративните процеси в лигавицата.

. Лимфоцитна гастрит. Етиологията и патогенезата на тази форма са неизвестни, тя представлява 4,5% от всички случаи на гастрит. Има предположение, че причината е имунна реакция към локално излагане на неизвестни Ags.

. Еозинофилен гастрит- хронично рецидивиращо заболяване с неизвестна етиология. Среща се изключително рядко. Някои пациенти имат анамнеза за бронхиална астма, екзема и други заболявания, свързани с атопичния фенотип. Установена е и свръхчувствителност към хранителни протеини.

. Грануломатозни гастрит. Грануломи в стомаха се откриват при 10% от пациентите със саркоидоза, 7% от пациентите с болест на Crohn, както и с туберкулоза, микози, чужди телав стомаха.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В повечето съществуващи патоморфологични класификации се разграничават две основни форми на хроничен гастрит: неатрофичен (повърхностен), протичащ без атрофия на жлезите, и атрофичен. Отделно се разглеждат морфологичните промени при специални форми на гастрит.

При хроничен неатрофичен (хеликобактерен) гастрит процесът често се локализира в антралната част на стомаха. Епителните клетки се сплескват, границите между тях стават неясни, ядрата се придвижват към повърхността и се оцветяват неравномерно. Вакуоли се намират в епителните клетки. Възпалителните промени се проявяват чрез субепителен оток и левкоцитна инфилтрация. Впоследствие процесът се разпространява в тялото на стомаха с развитието на пангастрит, атрофичните промени започват да преобладават над възпалителните.

Хроничният атрофичен (автоимунен) гастрит се характеризира с увреждане на лигавицата, главно на дъното и тялото на стомаха с ранно развитие на атрофия. Най-характерният признак на хроничния атрофичен гастрит е смъртта на жлезите на стомашната лигавица. Останалите жлези се съкращават, броят на основните и париеталните клетки намалява. В същото време възниква възпалителна инфилтрация, хиперплазия на интрамуралната лимфоидна тъкан и фиброза. На ранна фазазаболяване, атрофията не е ясно изразена и има фокален характер. На по-късен етап се развиват атрофични изменения по цялата стомашна лигавица.

При химичен (реактивен) гастрит морфологичните промени се състоят от хиперплазия на епитела на стомашните ями, оток и пролиферация на гладкомускулни клетки на фона на умерено възпаление.

Основна характеристика лимфоцитен гастрит- изразена лимфоцитна инфилтрация на епитела на стомашната лигавица (броят на лимфоцитите надвишава 30 на 100 епителни клетки). В по-голямата част от случаите (76%) се открива пангастрит, в 18 и 6% - фундален и антрален гастритсъответно. Макроскопски FEGDS разкрива удебелени гънки, възли и ерозии, разположени предимно в тялото на стомаха.

Еозинофилният гастрит се характеризира с изразена инфилтрация на лигавицата и други слоеве на стомашната стена от еозинофили, нейния оток и плетора. Най-често се засяга антрума.

Грануломатозният гастрит се характеризира с наличието на епителни клетъчни грануломи в lamina propria на лигавицата, в които понякога се откриват гигантски многоядрени клетки.

Основният морфологичен признак на гигантски хипертрофичен гастрит (болест на Menetrier) са гигантски гънки на лигавицата, напомнящи навивките на мозъка. При хистологично изследване се установява рязко удебелена лигавица поради задълбочаване на ямките. Ямките изглеждат извити, разширени и в лумена им често се открива слуз. Около разширените вдлъбнатини може да се види пролиферацията на нишки от гладка мускулатура. Тези промени могат да бъдат фокални или дифузни. Епителът може да бъде сплескан, с признаци на чревна метаплазия. Откриват се кисти с различна големина. Има абсолютно и относително намаляване на броя на основните и париеталните клетки с тяхното заместване с клетки, произвеждащи слуз, което се проявява с ахилия.

Клиничната картина на хроничния гастрит е разнообразна и зависи от стадия на заболяването, секреторна функциястомаха, локализация на възпалителния процес.

Хроничният неатрофичен гастрит обикновено започва в млада възраст. Клиничните симптоми се състоят от болка и диспептичен синдром.

n Синдромът на болката обикновено прилича на този при язва на дванадесетопръстника (болка в епигастралната и периумбиликалната област, която се появява на празен стомах), но обикновено е по-слаба. Характерът на болката може да бъде остър, спазми или болка, неинтензивен. Понякога болката се появява скоро след хранене. Болката не е сезонна, обикновено се появява при грешки в диетата и отшумява при нейното спазване.

n Диспептичният синдром се проявява с киселини, кисело оригване и по-рядко с гадене и повръщане на стомашно съдържимо.

Атрофичният гастрит се наблюдава предимно в средна и напреднала възраст. Често се комбинира с анемия с дефицит на витамин B 12, тиреоидит, тиреотоксикоза и първичен хипопаратироидизъм. Понякога заболяването е латентно. Най-честите симптоми са чувство на тежест в епигастричния регион след хранене, усещане за преяждане и пълен стомах. Пациентите са загрижени за оригване на храна и въздух и неприятен вкус в устата. Апетитът е намален. Възможни са метеоризъм и нестабилни изпражнения.

Клиничната картина на реактивния гастрит се характеризира с триада от симптоми: болка в епигастралната област, която се усилва след хранене, повръщане с жлъчка, което носи облекчение и загуба на тегло.

Най-честият симптом на гигантски хипертрофичен гастрит е болка в епигастричния регион с различна интензивност, често болки в природата. Те се появяват след хранене и са придружени от чувство на тежест в стомаха. Може да се появи повръщане и диария. Апетитът често е намален, понякога до степен на анорексия. При повечето пациенти телесното тегло намалява (с 10-20 kg). В 25-40% от случаите се отбелязва периферен оток поради значителна загубапротеин със стомашен сок. Възможно е стомашно кървене от ерозии.

ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Рентгенов проучване

Рентгеновото изследване не позволява да се диагностицират основните форми на хроничен гастрит, но може да помогне да се изключат язви, рак, полипоза и други заболявания на стомаха, да се идентифицира дуоденален стомашен рефлукс, гигантски хипертрофичен гастрит, хронична дуоденална обструкция.

Рентгенов знак хронично разстройствоПроходимостта на дванадесетопръстника се счита за забавяне на контрастната маса в неговия лумен за повече от 45 s, разширяване на лумена и наличие на дуоденално-стомашен рефлукс.

При гигантски хипертрофичен гастрит гънките на лигавицата са рязко удебелени в ограничена област (с локален вариант) или в целия стомах (с дифузен вариант). Стомашната стена в засегнатата област е еластична, перисталтиката е видима.

Фиброезофагогастродуоденоскопия

FEGDS, в допълнение към изследването на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника, ви позволява да получите биопсичен материал за морфологично и хистологично изследване с последващо точна диагнозаформи на хроничен гастрит. За уеднаквяване на хистологичните заключения е предложена визуална аналогова скала. Най-точно представяне може да се получи чрез изследване на най-малко пет биопсии (по две от антрума и фундуса и една от ъгъла на стомаха).

Неатрофичен (повърхностен) гастрит: лигавицата е лъскава (понякога с покритие от фибрин), едематозна, хиперемична, възможни са кръвоизливи.

Атрофичен гастрит: лигавицата е изтънена, бледа сиво, с полупрозрачни кръвоносни съдове, релефът е изгладен. При умерена атрофия по-широки участъци от леко изтънена лигавица се редуват с белезникави участъци на атрофия различни формиИ малки размери. При изразена атрофия лигавицата е рязко изтънена, на места с цианотичен оттенък и лесно ранима. Гънките изчезват напълно.

Химичен (реактивен) гастрит: пилорът зее, стомашната лигавица е хиперемирана и едематозна. В стомаха има значително количество жлъчка. В областта на анастомозата може да се открие ерозия.

Гигантски хипертрофичен гастрит: в стомаха се откриват гигантски гънки, наподобяващи извивките на мозъка и голямо количество слуз; лигавицата е лесно уязвима; често се откриват ерозии и кръвоизливи. Ако има признаци на чревна метаплазия, са показани годишни ендоскопски изследвания с биопсии.

Проучване секреторна функции стомаха

Изследването на секреторната функция на стомаха се извършва с помощта на фракционна стомашна интубация или интрагастрална рН-метрия (Таблици 40-2, 40-3), като се използват парентерални дразнители (хистамин, пентагастрин).

Таблица 40-2. Показатели за интрагастрална рН-метрия на антралната част на стомаха

Таблица 40-3. Индикатори за интрагастрална рН-метрия на тялото на стомаха

Етаж по етаж манометрия

Техниката включва поставяне на катетър и записване на промените в налягането в горната част на стомашно-чревния тракт. При химически (реактивен) гастрит се открива повишаване на налягането в дванадесетопръстника до 200-240 mm вода. Изкуство. (обикновено 80-130 mm воден стълб).

Разкриващи Хеликобактер pylori*

* За потвърждаване на успеха на ерадикационната терапия (вижте точка 40.2 „Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника“), тези изследвания трябва да се извършат не по-рано от 4-6 седмици след приключване на лечението.

Всички съществуващи методи за откриване з. pyloriмогат да бъдат разделени на две групи: инвазивни и неинвазивни. PCR диагностиката може да се извърши както в биопсични проби от стомашна лигавица (инвазивен), така и в изпражненията на пациента (неинвазивен метод).

Инвазивните тестове включват извършване на FEGDS с биопсия на стомашната лигавица. Да идентифицирам з. pyloriв получените проби се използват бактериологични, морфологични (цитологични, хистологични) и биохимични (уреазен тест).

n Бактериологичен метод: биопсичният образец се хомогенизира, инокулира върху селективна хранителна среда и се отглежда в микроаерофилни условия при температура 37 °C. След това се извършва микроскопска или биохимична идентификация на вида на отглежданите бактерии.

n Морфологичното изследване ви позволява да установите точна диагноза, особено в комбинация с бактериологичен метод или уреазен тест. Специфичността на морфологичното изследване зависи от наличието на бактерии от други видове в биопсичния препарат и от броя з. pylori.

q Цитологичен метод - микроскопия на петна-отпечатъци от биопсични проби от стомашна лигавица, оцветени по Романовски-Гимза и Грам.

р Хистологичен метод- златен стандарт за откриване з. pylori. Биопсиите се фиксират във формалин и след това се поставят в парафин. Срезовете се оцветяват по Romanovsky-Giemsa. з. pyloriясно видими в хистологични препарати, оцветени с хематоксилин-еозин или импрегнирани със сребро по Warthin-Starry. Флуоресцентната микроскопия на петна, оцветени с акридиново оранжево, дава добри резултати. Степента на замърсяване се оценява количествено: 0 - в препарата няма бактерии, 1 - слабо замърсяване (до 20 микробни тела в зрителното поле), 2 - умерено замърсяване (от 20 до 50 микробни тела в полето на изглед), 3 - изразено замърсяване (над 50 микробни тела в зрителното поле). За пълна морфологична диагноза е необходимо изследване на няколко биопсични проби.

р Висока чувствителностима имунохистохимичен метод, използващ моноклонални антитела и комплекса авидин-биотин-пероксидаза (използваните антитела оцветяват само селективно з. pylori).

n Биохимичен метод (уреазен тест). Биопсия от стомашна лигавица се инкубира в течна или гелообразна среда, съдържаща урея, в присъствието на индикатор. Ако присъства в биопсията з. pyloriполучената уреаза превръща уреята в амоняк, което променя рН на средата и следователно цвета на индикатора.

Неинвазивните методи включват серологични тестове (откриване на антитела към з. pyloriи др.) и дихателен тест.

n Серологичните изследвания са най-информативни за определяне на наличието на бактерии в тялото при провеждане на големи епидемиологични изследвания. Клиничната употреба на този тест е ограничена от факта, че не прави разлика между анамнеза за инфекция и наличие на з. pylori V понастоящем. Напоследък се появиха по-чувствителни системи, които с помощта на ензимно-свързан имуносорбентен анализ (ELISA) могат да потвърдят ерадикацията чрез намаляване на титъра на анти-Helicobacter антитела в кръвния серум на пациенти в рамките на стандартен период от време (4-6 седмици). Бързите тестове могат да се използват за намаляване на цената на процеса на първична диагностика на инфекцията з. pylori, защото положителен резултаттест в ясна клинична ситуация елиминира скъпо ендоскопско изследване, както и използването на директни диагностични методи. Бързите тестове обаче не могат да се използват за потвърждаване на ерадикацията след лечение.

n Дихателен тест: наличност з. pyloriв стомаха се определя от активността на специфичната за дадена бактерия уреаза. Пациентът приема перорално разтвор, съдържащ 13 C или 14 C маркирана урея. В присъствието з. pyloriензимът разгражда уреята, в резултат на което издишаният въздух съдържа CO 2 с белязан въглероден изотоп (13 C или 14 C), чието ниво се определя чрез масспектроскопия или с помощта на сцинтилационен брояч. Дихателният тест може ефективно да диагностицира ерадикацията. Обикновено съдържанието на стабилизирания изотоп 13 C или 14 C не надвишава 1% от общото количество въглероден двуокисв издишвания въздух.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

В допълнение към хроничния гастрит има допълнително така наречените функционални стомашни разстройства, диференциалната диагноза с които е изключително трудна, тъй като това изисква биопсия, която се извършва доста рядко при хроничен гастрит. Хроничният атрофичен гастрит трябва да се диференцира от стомашна язва с намалена секреторна функция, доброкачествени и злокачествени тумори на стомаха. Най-важната задача е диференциалната диагноза с рак на стомаха. Трудности възникват при ендофитен туморен растеж. За правилна диагноза се използва цялостно рентгеново ендоскопско изследване с множество целеви биопсии от най-променените участъци на лигавицата. В неясни случаи се извършва динамично наблюдение с повторна FEGDS с биопсия. В някои неясни ситуации ендоскопският ултразвук е ефективен.

ЛЕЧЕНИЕ

Хроничният гастрит обикновено се лекува амбулаторно. Хоспитализацията е показана само в случаи на тежко обостряне, ако е необходимо комплексно изследване и ако има затруднения в диференциалната диагноза. Лечението зависи от вида на гастрита, секреторната функция на стомаха, фазата на заболяването и включва определен диетичен режим, фармакотерапия, физиотерапия и балнеолечение.

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Храненето трябва да е частично (5-6 пъти на ден), храната не трябва да е гореща. При хроничен неатрофичен гастрит избягвайте храни и ястия, които дразнят стомашната лигавица (солени, пушени ястия, маринати, люти подправки и др.). При хроничен атрофичен гастрит, протичащ със секреторна недостатъчност, е показана диета, която осигурява механично щадене в комбинация с химическо стимулиране на секреторната активност на стомаха. За тази цел диетата включва месни, рибни и зеленчукови супи, силни бульони, постно месо и риба, зеленчуци и плодове, сокове и кафе. Диетата се предписва за периода на обостряне на заболяването. След началото на ремисия на пациентите се препоръчва да се хранят с питателна диета, изключваща трудно смилаеми храни (мазнини, заквасена сметана, сметана), както и храни предизвикващи ферментация(пълномаслено мляко, пресни тестени продукти, грозде и др.).

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ

Хронична неатрофичен гастрит

Изкореняване Хеликобактер pylori е описано в точка 40.2 „Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника“.

Антисекреторни терапия. Има пет основни групи лекарства, които повлияват стомашната секреция.

Антиацидите (Таблица 40-4) помагат за неутрализиране на солната киселина и адсорбиране на пепсин. В допълнение, съдържащите алуминий антиациди имат цитопротективен ефект, повишават синтеза на гликопротеини в стомашната слуз и подобряват репаративните процеси. Понастоящем се предпочитат нерезорбируемите (несистемни) антиациди. Сравнителните характеристики на различни антиациди са дадени в таблица. 40-5. Препоръчително е да се предписват антиациди 1-2 часа след хранене 3-4 пъти на ден и преди лягане.

Таблица 40-4. Антиациди

Таблица 40-5. Сравнителни характеристики на скоростта и продължителността на действие на антиацидите

Неселективните m-антихолинергични блокери (атропин, платифилин, метоциниев йодид) имат лек антисекреторен ефект, ефектът е краткотраен и често се появяват нежелани реакции (сухота в устата, тахикардия, запек, проблеми с уринирането, повишена вътреочно наляганеи др.), така че в момента те се използват изключително рядко.

Селективните m-холинергични блокери (пирензепин) селективно блокират рецепторите на фундалните жлези на стомашната лигавица и нямат значителен ефект върху m-холинергичните рецептори на гладките мускули и сърцето. Пирензепин се предписва перорално 50 mg 2 пъти на ден (сутрин и вечер 30 минути преди хранене); В първите дни на лечението е допустимо да се приема лекарството три пъти. Курсът на лечение е около 2-3 седмици, като се фокусира върху клиничните симптоми. При силна болка и диспептичен синдром пирензепин може да се прилага интравенозно или интрамускулно в доза от 10 mg 2 пъти на ден.

Хистамин Н2 рецепторни блокери (Таблица 40-6): най-често използваните са ранитидин (150 mg 2 пъти дневно перорално или интрамускулно) и фамотидин (20 mg 2 пъти дневно перорално или интравенозно). Циметидин (800-1200 mg/ден) се използва рядко поради големия брой странични ефекти (дисфункция на централната нервна система, омазняване на черния дроб, импотентност и др.).

Таблица 40-6. Сравнителна фармакодинамика на хистамин Н2 рецепторни блокери

H+,K+-ATPase блокери (блокери на протонната помпа) - омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол - имат силно селективен инхибиторен ефект върху киселиннообразуващата функция на стомаха. Дневната доза на омепразол и езомепразол е 40 mg (20 mg 2 пъти на ден или 40 mg веднъж), лансопразол - 60 mg, рабепразол - 20-40 mg.

лекарства, защита (обгръщане) лигавица черупка

Сукралфатът свързва изолецитин, пепсин и жлъчни киселини, повишава съдържанието на простагландини в стената на стомаха и увеличава производството на стомашна слуз (цитозащитен ефект). Лекарството се предписва по 1 g 4 пъти на ден (3 пъти 1 час преди хранене и преди лягане). Курсът на лечение обикновено е 2-3 седмици.

Бисмутовият трикалиев дицитрат има механизъм на действие, подобен на сукралфат. В допълнение, той има способността да инхибира жизнената дейност з. pylori, поради което се използва при лечението на тази инфекция заедно с антибиотици и метронидазол. Лекарството се предписва 0,24 g 2 пъти на ден (сутрин и вечер, 30 минути преди хранене). Не се препоръчва комбинирането на бисмут трикалиев дицитрат с антиациди. Лекарството се понася добре, но за да се предотврати токсичният ефект на бисмута върху централната нервна система и черния дроб, продължителността на лечението не трябва да надвишава 8 седмици. Ако бъбречната функция е нарушена, това лекарство не се използва.

Хронична атрофичен гастрит

Лекарствената терапия за тази форма се провежда само в периода на обостряне.

Заместваща терапия при стомашна секреторна недостатъчност - солна киселина с пепсин, бетаин + пепсин. Лекарствата са противопоказани при наличие на ерозии на лигавицата.

Заместваща терапия при намалена екскреторна функция на панкреаса (например жлъчка + прах от лигавицата на панкреаса и тънките черва, панкреатин, панкреатин + жлъчни компоненти + хемицелулоза).

Лечение на анемия с дефицит на витамин B 12 (вижте глава 54 "Анемия").

Билколечение: предписвайте билкови лекарства с противовъзпалителен ефект: запарка от листа от живовляк, лайка, мента, жълт кантарион, валериана (1 супена лъжица на чаша вода) 1/3-1/4 чаша 3-4 пъти на ден. ден преди хранене в продължение на 3-4 седмици; сок от живовляк 1 супена лъжица или екстракт от листа на голям живовляк 0,5-1 g 3 пъти на ден.

Лекарства, които подобряват тъканния трофизъм и подобряват репаративните процеси: никотинова киселина (1% разтвор IV от 1 до 10 ml за 10 дни или IM 3-5 ml за 20 дни), инозин 0,2 g 3 пъти на ден в продължение на 40 минути преди хранене 20- 30 дни, витамини В1, В2, фолиева киселина.

Блокери на централните и периферните допаминови рецептори за болка и тежки диспептични симптоми (вижте по-долу в раздела "Химичен (реактивен) гастрит").

В съответствие с препоръките на Споразумението от Маастрихт (2000 г.), атрофичният гастрит също се счита за индикация за ерадикационна терапия (вижте раздел 40.2 „Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника“).

химически (реактивен) гастрит

Лечението е насочено към нормализиране на стомашно-чревния мотилитет и свързване на жлъчните киселини.

За предотвратяване на рефлукса на дуоденалното съдържимо в стомаха се използват блокери на допаминовите рецептори (домперидон и метоклопрамид 10 mg 3 пъти дневно 30 минути преди хранене в продължение на 2-3 седмици), които повишават тонуса на пилора и вътрестомашното налягане и предотвратяват ретроперисталтичните контракции на дванадесетопръстника. Основните нежелани реакции на метоклопрамид са: главоболие, безсъние, слабост, импотентност, гинекомастия, екстрапирамидни разстройства. Домперидон е най-ефективното антирефлуксно лекарство. Поради факта, че не прониква през кръвно-мозъчната бариера, лекарството практически няма странични ефекти.

За защита на стомашната лигавица от жлъчни киселини се предписват антиациди (например алуминиев фосфат) в обичайната дневна доза. Гелообразните антиациди са за предпочитане, тъй като имат по-бърз ефект.

Гигант хипертрофичен гастрит

Необходимо е продължително (2-3 месеца) лечение. Диетата е висококалорична, богата на протеини (150-200 g/ден). Използваните лекарства включват m-антихолинергични блокери, блокери на хистамин Н2 рецептор или H+,K+-ATPase инхибитори. При резистентна на лечение хипопротеинемия и повтарящо се кървене се препоръчва хирургично лечение.

ФИЗИОТЕРАПИЯ

Физиотерапията намира широко приложение в комплексното лечение на пациенти с хроничен гастрит. За облекчаване на болката се използват електрофореза на прокаин, платифилин, парафин, озокерит и кални приложения. За стимулиране на жлезистия апарат при хроничен гастрит с умерена секреторна недостатъчност се използват синусоидални модулирани токове и дециметрови електромагнитни вълни.

СПА ЛЕЧЕНИЕ

Санаторно-курортното лечение е показано извън острия стадий. При неатрофичен хроничен гастрит със запазена и повишена секреторна функция на стомаха са показани хидрокарбонатни минерални води 2-3 часа след хранене (в курортите Боржоми, Железноводск, Джермук, Арзни, Миргород). При хроничен атрофичен гастрит с секреторна недостатъчност се предписват хлоридни, натриеви, хидрокарбонатно-хлоридни минерални води 15-20 минути преди хранене (в курортите Есентуки, Трускавец, Моршин, Стара Руса). Минерална водаПийте топло, без газ.

ПРОГНОЗА

При неатрофичен хроничен гастрит прогнозата като цяло е благоприятна. Пациентите остават работоспособни дълго време. Заболяването не засяга продължителността и качеството на живот на пациентите. Възможни са дългосрочни спонтанни ремисии. По-малко благоприятна прогноза при пациенти с гигантски хипертрофичен гастрит и дифузен атрофичен гастрит поради повишен рискразвитие на рак на стомаха.

40.2. Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника

Пептичната язва на стомаха и дванадесетопръстника е хронично рецидивиращо заболяване, чийто характерен симптом в периода на обостряне е образуването на язви на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Язвената болест е едно от най-честите заболявания (около 5-10% от възрастното население) и е на второ място по разпространение след коронарната артериална болест. В Русия заболеваемостта от язва на стомаха и дванадесетопръстника през 2001 г. е 157,6 на 100 000 души от населението. Мъжете са по-често засегнати, предимно на възраст под 50 години.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Класификацията на пептичната язва е дадена в табл. 40-7.

Таблица 40-7. Класификация на пептична язва

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Основна роля в развитието на пептична язва играе з. pylori. Други причини за заболяването включват хранителни грешки (нарушение на диетата и храненето: продължителна употреба груба храна, суха храна, дълги паузи между храненията и др.), невропсихичен (стрес) фактор, повишена секреция на стомашен сок и намалена активност на защитни фактори (мукопротеини, бикарбонати), наличие на лоши навици (тютюнопушене, злоупотреба с алкохол) , наследствени фактори , и др. Патогенезата на язвената болест се основава на нарушение на динамичния баланс между факторите на агресия и защита на стомашната лигавица.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина на пептичната язва се характеризира с голям полиморфизъм и зависи от локализацията на пептичната язва, нейните размери и дълбочина, секреторната функция на стомаха и възрастта на пациента. Основният симптом е болката. Те, като правило, имат ясен ритъм на поява, връзка с приема на храна и периодичност. Във връзка с времето, изминало след хранене, е обичайно да се прави разлика между ранна, късна и "гладна" болка.

Ранната болка се появява 0,5-1 час след хранене, постепенно се увеличава по интензитет, продължава 1,5-2 часа, намалява и изчезва, когато стомашното съдържание се евакуира в дванадесетопръстника. Ранната болка е характерна за язви на тялото на стомаха. При засягане на сърдечната, субкардиалната и фундалната област болката се появява веднага след хранене.

Късната болка се появява 1,5-2 часа след хранене, като постепенно се усилва с евакуацията на съдържанието от стомаха. Те са характерни за язви на пилора на стомаха и луковицата на дванадесетопръстника.

. „Гладните“ (нощни) болки се появяват 2,5-4 часа след хранене и изчезват след следващото хранене. Тези болки са характерни и за язви на дванадесетопръстника и пилора на стомаха.

Комбинация от ранна и късна болка се наблюдава при пациенти с комбинирани или множествени язви на стомаха и дванадесетопръстника.

Експресивност болка(от пареща до режеща скучна болка) зависи от местоположението на язвения дефект (незначителен при язви на тялото на стомаха и остър при пилорни и екстрабулкови язви), възраст (по-интензивен при млади хора) и наличието на усложнения. Болката обикновено спира след прием на антисекреторни лекарства. Локализацията на болката зависи от местоположението на язвата. По този начин, при язви на сърдечните и субкардиалните части, болката най-често се появява в областта на мечовидния израстък на гръдната кост, с язви на тялото на стомаха - в епигастралната област вляво от средната линия, с язви на пилора и дванадесетопръстника - вдясно от средната линия. Посочената проекция на болката не винаги съответства на една или друга локализация на язвения процес. При язви на горната част на стомаха често се наблюдава атипична болка зад гръдната кост или вляво от нея, напомняща ангина пекторис. При язви извън луковицата болката може да се усети в гърба или в дясната подлопатъчна област. При много пациенти се наблюдава облъчване на болка: с високи язви (кардиални, субкардиални участъци) - в прекордиалната област, лявата лопатка, гръдна областгръбначния стълб, с язви на луковицата на дванадесетопръстника (особено задна стена) и подлуковичен отдел - в лумбална област, под дясната лопатка, в интерскапуларното пространство и понякога в дясната илиачна област. Такова разнообразие от възможности за локализиране и излъчване на болка при пептична язва може да доведе до диагностични грешки, което е причина за диагностициране на хроничен холецистит, коронарна артериална болест, остеохондроза на гръдния и лумбалния гръбнак.

Понякога появата на излъчваща болка е свързана с развитието на усложнения.

Когато язвата проникне в панкреаса, е възможна постоянна болка в лумбалната област.

Когато язвата проникне в хепатодуоденалния лигамент, болката се излъчва в дясната половина гръден кош.

При проникване в гастроспленичния лигамент болката излъчва към лявата половина на гръдния кош.

При 24-28% от пациентите язвената болест протича атипично: без болка или с болка, наподобяваща друго заболяване.

ДИАГНОСТИКА

Диагностиката включва откриване на язвен дефект, идентификация з. pylori, изследване на секреторната функция на стомаха.

ОТКРИВАНЕ НА ЯЗВЕЕН ДЕФЕКТ

Откриването на пептична язва може да се извърши чрез рентгенови или ендоскопски методи.

Характерен директен признак на язва по време на рентгеново изследване е симптомът на "ниша" - сянка на контрастираща маса, която запълва улцеративния кратер. Силуетът на язвата може да се види в профил (контурна "ниша") или отпред на фона на гънките на лигавицата ("релефна ниша"). Малките "ниши" са радиологично неразличими. Формата на контурната „ниша” може да бъде кръгла, овална, прорезна, линейна, заострена или неправилна. Контурите на малките язви обикновено са гладки и ясни. При големи язви очертанията стават неравномерни поради развитието на гранулационна тъкан, натрупване на слуз и кръвни съсиреци. В основата на "нишата" се виждат малки бразди, съответстващи на подуване и инфилтрация на лигавицата по краищата на язвата. Релефната "ниша" изглежда като постоянно кръгло или овално натрупване на контрастираща маса върху вътрешната повърхност на стомаха или дванадесетопръстника. При хронична язва релефната "ниша" може да има неправилна форма и неравен контур. Понякога се наблюдава сближаване на гънките на лигавицата към язвения дефект. Индиректните рентгенологични признаци на язва включват наличие на течност в стомаха на празен стомах, ускорено движение на контрастната маса в областта на язвата и регионален спазъм. В стомаха и луковицата спазъмът обикновено се появява на нивото на язвата, но от противоположната страна. Там се образува отдръпване на контура на стената на органа с плавни очертания - симптом на „сочещ пръст“. Често се наблюдава дуодено-гастрален рефлукс.

FEGDS - повече информативен метод(язви се откриват в 98% от случаите), което позволява не само да се открие язвен дефект и да се наблюдава неговото заздравяване, но и да се извърши хистологична оценка на промените в стомашната лигавица и да се изключи злокачествено заболяване. Язвата в острия стадий най-често е кръгла. Дъното на язвата е покрито с фибринозна плака и често е оцветено в жълто. Лигавицата около язвата е хиперемирана и едематозна. Ръбовете на язвата обикновено са високи, гладки и около язвата се образува възпалителен вал. Лечебната язва се характеризира с намаляване на хиперемията, възпалителният вал се изглажда, язвата става по-малко дълбока, дъното се изчиства и покрива с гранули. Въз основа на резултатите от биопсия на ръбовете и дъното на язвата се потвърждава лечебният процес. Промени във формата левкоцитна инфилтрацияса запазени дълго времеслед възстановяване на целостта на лигавицата.

ОТКРИВАНЕ НА HELICOBACTER PYLORI

При извършване на FEGDS се получават биопсии на стомашната лигавица с последваща идентификация з. pylori(за повече подробности вижте точка 40.1 "Хроничен гастрит").

ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЕКРЕТОРНАТА ФУНКЦИЯ НА СТОМАХА

Изследването на секреторната функция на стомаха е от немалко значение, тъй като нивото на секреция на стомашна киселина се взема предвид при определяне оптимална схемалечение.

От сонди (инвазивен ) методите обикновено използват фракционна стомашна интубация и сонда рН-метрия на различни части на стомаха и дванадесетопръстника.

n За стимулиране на стомашната секреция е оптимално да се използват субмаксимални дози хистамин (0,008 mg/kg). Тестът за максимален хистамин (0,024 mg/kg) се използва за изключване на хистамин-резистентна ахлорхидрия. Странични ефекти на хистамин: усещане за топлина, гадене, замайване, затруднено дишане, зачервяване на кожата, тахикардия, понижено кръвно налягане. За да ги предотвратите, 2 ml 2% разтвор на хлоропирамин се прилагат подкожно 30 минути преди началото на изследването. При наличие на противопоказания за прилагане на хистамин се използва синтетичен аналог на гастрин - пентагастрин в доза 6 mcg/kg, който практически не предизвиква странични ефекти.

n Определянето на pH на съдържанието на различни части на стомаха и дванадесетопръстника се извършва с помощта на многоканална pH сонда. Обичайното рН в стомаха е 1,3-1,7. При пациенти с язва на дванадесетопръстника те обикновено се намаляват до 0,9-1,0. Удобно е да се използват измервания на pH, за да се оцени ефектът на лекарствата върху секрецията на солна киселина.

Безсондовите (неинвазивни) методи (десмоиден тест, ацидотест) се използват рядко, тъй като нямат достатъчна чувствителност и дават значителни грешки в резултатите.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциалната диагноза на язвата на стомаха и дванадесетопръстника е представена в табл. 40-8. Язвите на стомаха и дванадесетопръстника могат да бъдат проява не само на язвена болест, но и на други патологични състояниятяло. В този случай се диагностицират симптоматични язви (Таблица 40-9). Симптоматичните язви като правило са остри, множествени, повърхностни, протичат с размита клинична картина и често се усложняват от кървене. Те се лекуват бързо, когато се елиминира причината, която ги е причинила (най-често приемане на лекарства, особено НСПВС, табл. 40-10). Диференциалната диагноза на доброкачествени и злокачествени стомашни язви се основава на резултатите от цитологично и хистологично изследване на биопсичен материал.

Таблица 40-8. Диференциална диагноза на стомашна и дуоденална язва

Таблица 40-9. Основни видове симптоматични стомашни язви

Таблица 40-10. Диференциална диагноза между пептични и симптоматични (индуцирани от НСПВС) язви

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентите с обостряне на неусложнена пептична язва могат да бъдат лекувани амбулаторно. Следните категории пациенти подлежат на хоспитализация: с новодиагностицирана стомашна язва, със сложен и често рецидивиращ курс, силни болкови симптоми, които не се облекчават от амбулаторно лечение, с пептична язва, развила се на фона на тежки съпътстващи заболявания .

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Избягвайте храни, които причиняват или засилват проявата на заболяването (пикантни подправки, кисели и пушени ястия). Малки хранения, 5-6 пъти на ден. По време на обостряне храната се приготвя на пара.

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ

язвен заболяване, свързани с Helicobacter pylori

95% от случаите на дуоденална язва и 87% от стомашни язви са свързани с з. pylori. В съответствие с препоръките на Споразумението от Маастрихт (2000 г.), лечението на пептична язва, свързана с з. pylori, предполага ерадикационна (т.е. насочена към унищожаване на микроорганизма) терапия. Съвременният режим на ерадикационна терапия трябва да отговаря на следните изисквания: унищожаване з. pyloriнай-малко в 80% от случаите; появата на нежелани реакции, водещи до прекратяване на лечението в по-малко от 5% от случаите; Продължителността на курса на лечение е най-малко 7 дни.

Като терапия от първа линия се препоръчва използването на трикомпонентен режим, включващ някой от блокерите на H +,K + -ATPase (омепразол, ланзопразол, рабепразол, езомепразол) или бисмутов трикалиев дицитрат в стандартни дози в комбинация с два антибактериални лекарства - кларитромицин 500 mg 2 пъти дневно и амоксицилин 1000 mg 2 пъти дневно или метронидазол 500 mg 2 пъти дневно в продължение на поне 7 дни. Като се има предвид високото разпространение на щамовете в Русия з. pyloriрезистентни към метронидазол, комбинацията от кларитромицин и амоксицилин е за предпочитане. Антисекреторните лекарства осигуряват оптимално ниво на рН за действието на антибактериалните лекарства и елиминират вредното действие на солната киселина върху лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Като основно лекарствоПрепоръчва се да се използват най-ефективните антисекреторни лекарства днес (H +, K + -ATPase блокери).

При липса на ефект се прилага терапия от втора линия - четирикомпонентен режим, включващ H +, K + -ATPase блокер в стандартна доза 2 пъти дневно, трикалиев бисмут дицитрат 120 mg 4 пъти дневно, тетрациклин 500 mg 4 пъти дневно и метронидазол 500 mg 4 пъти дневно в продължение на поне 7 дни. Ако лечението е неефективно, се определят допълнителни тактики, като се вземе предвид чувствителността на микроорганизма към антибактериални лекарства.

В случай на неусложнена язва на дванадесетопръстника антисекреторната терапия не продължава след ерадикационния курс. При стомашни язви, както и при язви на дванадесетопръстника, възникващи на фона на тежки съпътстващи заболявания или усложнения, се препоръчва да продължите антисекреторната терапия в продължение на 2-5 седмици, за да се постигне по-ефективно заздравяване на язвата.

Ефективността на ерадикацията се оценява не по-рано от 4-6 седмици след края на лечението, като се използват най-малко два диагностични метода, а при използване на методи за директно откриване на бактерии в биопсия на стомашна лигавица (бактериологична, морфологична) е необходимо да се изследват две проби от тялото на стомаха и една от антралния отдел. Цитологичният метод не е приложим за потвърждаване на ерадикацията.

Неуспехите на ерадикационната терапия обикновено са свързани с резистентност към напрежение з. pyloriкъм използваните антибактериални лекарства (най-често нитроимидазолови производни или макролиди). В такива случаи се използва схема на лечение с други лекарства, ако и след това не може да се постигне ерадикация, трябва да се определи чувствителността на щама з. pyloriдо пълния набор от използвани антибиотици. Появата на бактерии в тялото на пациента в рамките на една година след лечението се счита за рецидив на инфекцията и за лечението му се използват по-ефективни схеми на лечение.

язвен заболяване, Не свързани с Helicobacter pylori

Използват се всички групи антисекреторни лекарства: антиациди, блокери на хистамин Н2 рецептори, блокери на Н +, К + -АТФаза в обичайната дозировка.

ОПЕРАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ

Абсолютни показания: перфорация, профузно кървене, стеноза, придружена от тежки нарушения на евакуацията, злокачествено заболяване. Относителни показания: множествена профузия стомашно-чревно кървенев анамнезата; проникващи язви; язви, устойчиви на лекарствена терапия. При избора на метод за хирургично лечение се предпочитат органосъхраняващите операции.

ДИСПЕНСЕРИЯ И ПРОФИЛАКТИКА

Има два подхода за превантивна лекарствена терапия при екзацербации на пептична язва.

Продължителна (в продължение на месеци или дори години) поддържаща терапия с антисекреторно лекарство в половината от дозата (например фамотидин 20 mg/ден или омепразол 20 mg/ден). Използва се за неефективна ерадикационна терапия, усложнения на пептична язва (кървене или перфорация), съпътстващи ерозивно-язвен рефлуксен езофагит и заболявания, които изискват употребата на НСПВС, при пациенти на възраст над 60 години с годишно повтарящ се курс на пептична язва.

Превантивната терапия „при поискване“ включва приемане на антисекреторни лекарства, когато се появят симптоми на обостряне на пептична язва - през първите 2-3 дни при пълна дневна доза, а след това в продължение на 2 седмици при половината от дозата. Ако симптомите на обостряне изчезнат напълно, терапията трябва да се спре, в противен случай се извършват FEGDS и други изследвания, както е предписано за обостряне. Този тип терапия се използва, когато симптомите на пептична язва се появят след успешна ерадикация з. pylori.

ПРОГНОЗА

Прогнозата за неусложнена язвена болест е благоприятна. Когато се постигне ерадикация, рецидиви през първата година се наблюдават само при 6-7% от пациентите. Ранната диагностика и навременното лечение предотвратяват развитието на усложнения и запазват работоспособността на пациентите. Прогнозата се влошава, когато заболяването е продължително в комбинация с чести, продължителни рецидиви, със сложни форми на пептична язва, особено със злокачествена дегенерация на язвата.

40.3. РАК НА СТОМАХА

Ракът на стомаха е злокачествен тумор, който се развива от епитела на стомашната лигавица. По отношение на заболеваемостта и смъртността в Русия тя е на второ място сред злокачествените новообразувания (честотата е 40 на 100 000 души от населението). Мъжете боледуват около 2 пъти по-често. Ракът на стомаха рядко се развива при хора под 40-годишна възраст. Пиковата честота настъпва на възраст 50-59 години.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Съществуват различни класификациирак на стомаха, въз основа на клинични, морфологични, ендоскопски данни. Международна TNM класификация на рака на стомаха ( тумор- първичен тумор, нодулус- поражение на регионалните лимфни възли, метастази- далечни метастази, табл. 40-11) се основава на определяне на степента на разпространение на туморния процес. Понастоящем е обичайно да се разграничава отделно ранният рак на стомаха (малък тумор с диаметър до 3 cm, разположен в лигавиците и субмукозните мембрани, без проникване в мускулния слой на стомашната стена и без метастази, съответства на T 1 N 0 M 0), характеризиращ се с добра прогноза (След гастректомия петгодишната преживяемост е 95%). За ендоскопски класификации на рак на стомаха вижте по-нататък в раздела „Ендоскопска диагностика“. За патоморфологичната класификация на рака на стомаха вижте по-нататък в раздела „Патоморфология“.

Таблица 40-11. Международна TNM класификация на рак на стомаха (4-то издание)

ЕТИОЛОГИЯ

Причината за рак на стомаха не е известна. Факторите, предразполагащи към развитието на рак на стомаха, са разнообразни, делят се на екзогенни и ендогенни.

ЕКЗОГЕННИ ФАКТОРИ

. Канцерогени. Връзка между тютюнопушенето и честа употребаядене на храни, съдържащи различни консерванти и нитрати. Не самите нитрати имат канцерогенни свойства, а техните производни (нитрити, нитрозамини, нитрозамиди), които се образуват от нитрат-редуциращи бактерии при ниска киселинност на стомашния сок (рН 5,0 и повече). Известно е, че аскорбиновата киселина е антагонист на тези съединения.

. Инфекция Хеликобактер pylori . Ракът на стомаха често се развива на фона на хроничен атрофичен гастрит, свързан с Хеликобактер pylori. Атрофията и дисплазията, които се появяват на този фон, се считат за предракови заболявания. През 1994 г. Международната агенция за изследване на рака на СЗО класифицира з. pyloriдо първи клас канцерогени за хората, т.е. канцерогени, които имат безусловна връзка с появата на рак на стомаха.

ЕНДОГЕННИ ФАКТОРИ

Предишна операция за стомашна язва (рискът се увеличава приблизително 2,4 пъти).

Високостепенна епителна дисплазия, особено от чревен тип (обикновено се развива с рефлукс на жлъчката от дванадесетопръстника). Особено опасна е непълната чревна метаплазия.

Витамин B 12 -дефицитна анемия, първични и вторични имунодефицити, болест на Ménétrier, аденоматоза.

Рак на стомаха, свързан с генни мутации стр53 , APC, к- ras. Загуба на хетерозиготност се наблюдава с по-голяма честота в следните области на хромозомата: 17p (генен локус стр.53), 5q (генен локус APC) и 18q (генен локус ДКЦ).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

ХИСТОМОРФОЛОГИЯ

Основните хистологични форми на рак на стомаха са дадени в табл. 40-12. Добре диференцираните аденокарциноми обикновено се развиват бавно и метастазират късно. Слабо диференцираните форми на рак на стомаха са по-злокачествени: те метастазират по-рано и са по-малко лечими.

Таблица 40-12. Хистологични форми на рак на стомаха

МАКРОМОРФОЛОГИЯ

Екзофитен тумориобикновено растат в лумена на стомаха и се отделят от здравите тъкани. Този растеж е по-малко злокачествен.

. Полиповиден тумор(3-10% от случаите) често се локализира на малката кривина и обикновено има вид на капачка на гъба, разположена на широка основа, или полип на дълга дръжка от лилав цвят с повърхност, покрита с ерозии и фибринови отлагания. Лигавицата около тумора не се променя. Размерът му е много променлив - от няколко милиметра до гигантски тумор, заемащ целия лумен на стомаха.

. с форма на чинийка (чашковидна) рак- тумор на широка основа, с гниене в центъра, под формата на язва с високи ролкови ръбове, състояща се от туморна тъкан. Дъното на раковата язва е неравномерно, покрито с мръсно сиво или тъмнокафяво покритие. В кратера на язвата можете да видите кръвни съсиреци и тромбирани съдове. Туморът е рязко отграничен от здравата тъкан. Ако туморът е разположен на малката кривина, той може да придобие инфилтративен растеж.

. Подобен на плака рак- рядка форма (1% от случаите). Макроскопски се проявява като белезникави или сивкави удебеления на лигавицата до 1-2 cm в диаметър, понякога с улцерации.

Ендофитни тумори, нараствайки, те улавят съседни области на стомашната стена, инфилтрират се и се разпространяват по тях във всички посоки.

. Язвено-инфилтративен рак- най-често срещаният сред ендофитите (60% от случаите). Представлява дълбока язва с плътно, грудкообразно дъно. Размерът на язвата е много променлив. Областите около язвата са инфилтрирани с туморна тъкан, прорастваща във всички слоеве на стомашната стена и съседните органи. Стената на стомаха е удебелена и уплътнена. Лигавицата около тумора е атрофична, ригидна, без нормални гънки. Най-често туморът се локализира в изхода на стомаха, по малката кривина и в субкардиалната област. Рано метастазира.

. дифузно влакнеста рак (скир)Заема второ място по честота и представлява 25-30% от всички ракови заболявания на стомаха. По-често се локализира в изходния отдел, като го стеснява кръгово и се разпространява в целия стомах, като значително намалява размера му. Стомашната стена е удебелена и твърда. Гънките на лигавицата също са задебелени, с множествени улцерации. Инфилтрацията може да включва лигаментите на стомаха, в резултат на което той се изтегля към черния дроб, задната коремна стена, панкреас и др. Често се развива раков лимфангит.

. дифузно колоиден рак- рядък вид тумор, който се разпространява главно в субмукозния слой или между слоевете на мускулния слой под формата на слоеве лигавични маси, образувани от клетки, съдържащи слуз. Стената на стомаха е значително удебелена и при разрязване от нея изтича слуз. Стомахът може да бъде значително увеличен.

Приблизително в 10-15% от случаите има смесени или преходни форми на тумора.

МЕТАСТАЗИ

Ракът на стомаха метастазира по три начина: лимфогенен, хематогенен и имплантационен. Най-характерните метастази са Virchow, Schnitzler, Krukenberg.

. Лимфогенен пътнай-често. Раковите клетки навлизат в лимфните съдове по време на тяхното покълване или от интерстициалните пространства.

. Хематогенен пътвъзможно, ако туморът расте в лумена на кръвоносните съдове. В този случай туморните клетки най-често попадат в черния дроб.

. Имплантиране метастази. Когато туморът расте в серозната мембрана на стомаха, туморните клетки се ексфолират от повърхността му. Веднъж попаднали в лумена на коремната кухина, те могат да се установят върху париеталния или висцералния перитонеум.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

КЛИНИЧНИ ПРИЗНАЦИ

Клиничните признаци на рак на стомаха са неспецифични и разнообразни (при 60% от пациентите ракът на стомаха се открива при преглед за други заболявания или при профилактичен преглед). Обикновено пациентите се притесняват от безпричинен дискомфорт и болка в епигастричния регион. Загуба на телесно тегло се отбелязва при 80% от пациентите, бързо засищане при хранене - 65%, анорексия - 60%. 50% от пациентите имат дисфагия и повръщане. Данните, открити по време на физически преглед, обикновено показват напреднал стадий на заболяването. Това е палпируем тумор в епигастриума, жълтеница, хепатомегалия (палпируеми възли в черния дроб), асцит, кахексия, метастази на Вирхов (увеличени лимфни възли в супраклавикуларната област вляво, характерни за рак на стомаха). При ректално изследване се откриват метастази на Schnitzler в ректовагиналната (ректовезикална) ямка.

В зависимост от преобладаването на определени симптоми в клиничната картина, няколко клинични опциипротичане на рак на стомаха.

. Трескава опциявъзниква при инфектиране на пептична язва и/или при наличие на тежка туморна интоксикация. Треската е ниска степен, но понякога телесната температура се повишава до 39-40 ° C с максимално покачване сутрин; устойчиви на антибиотици.

. Хидропичен опция(оток възниква в резултат на хипопротеинемия) се развива, когато дългосрочно нарушениехранене.

. Иктеричен опциявъзниква при повишена хемолиза или токсичен хепатит в резултат на излагане на продукти от разпад на тумора, но по-често е следствие от метастатично увреждане на черния дроб.

. Хеморагичен (анемичен) опцияразвива се при продължително скрито кървене. При метастатични лезии на костния мозък, заедно с анемия, може да се появи левкоцитоза с появата на миелоцити и миелобласти в периферната кръв.

. Тетаничен опцияпротича със стеноза на пилора.

. Чревни опцияпридружени от запек или диария.

Протичането на рак на стомаха също зависи от формата на растеж на самия тумор. Екзофитният рак, нарастващ в лумена на стомаха, дава оскъдни локални симптоми. Често първата му проява е кървенето. При ендофитен рак пациентите дълго време се тревожат само за смущения в общото им състояние (слабост, бледност, анорексия, загуба на тегло). С нарастването на тумора се появяват симптоми в зависимост от местоположението му.

Ракът на пилорната област се характеризира с признаци на нарушена проходимост: бързо засищане, усещане за пълнота в епигастриума и последващо повръщане на изядена храна.

Ракът на сърцето се характеризира с нарастваща дисфагия, болка в гърдите и регургитация.

Увреждането на тялото на стомаха се проявява латентно и често първоначалната проява на заболяването е нарушение на общото състояние: слабост, намален апетит, намалено телесно тегло, чувство на тежест в епигастралната област.

Често именно в антрума се развива първичната язвена форма на рак на стомаха, която се проявява със симптоми на "язвен" синдром - "гладни" късни нощни болки.

РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ

Правилно извършеното рентгеново изследване предполага наличието на ранен стадий на рак на стомаха при 40% от пациентите. Най-важните радиологични признаци ранен ракследното.

Области на преструктуриране на релефа на лигавицата, ограничени по площ, с удебеляване и хаотично подреждане на гънките или постоянно удебеляване на поне един от тях.

Гладкост на гънките на лигавицата в малка област, неравности, грапавост, назъбеност на контура на стомаха.

В по-късните етапи екзофитните форми на рак на стомаха се характеризират със симптом на маргинален или централен (по-рядко) дефект на пълнене („плюс тъкан“): неговите контури са бучки, гънките, които се приближават до тумора, се откъсват в основата му. Туморът е ясно отграничен от непроменената лигавица. Характерен симптом на рак на стомаха с форма на чиния (с разпадане на екзофитен тумор) е наличието на бариево депо в центъра на дефекта на пълнене („минус тъкан“).

За ендофитния рак, поради неговите характеристики на растеж, изследването на промените в релефа на лигавицата е от особено значение. Характерни признаци: липса на гънки, деформация на стомаха под формата на кръгово стесняване на изходния участък, скъсяване на малката кривина, изправяне на ъгъла му, намаляване на вътрешните размери на стомаха (в по-късните етапи).

ЕНДОСКОПСКА ДИАГНОСТИКА

Ендоскопската диагностика е най-информативна, тъй като ви позволява да получите биопсичен материал за потвърждаване на диагнозата. Ендоскопската класификация на ранния рак на стомаха е дадена в табл. 40-13.

Таблица 40-13. Ендоскопска класификация на ранен рак на стомаха

Изпъкналият рак включва екзофитни полипоидни неоплазми с размери 0,5-2 cm с неясна или къса дръжка, широка основа и плосък или прибран връх. Цветът му обикновено е по-ярък от цвета на околната лигавица, което до известна степен се дължи на кръвоизливи и улцерации. При инструментална "палпация" и биопсия се появява кървене. Неоплазмата обикновено се движи заедно с лигавицата спрямо подлежащите тъкани.

Издигнатият рак е образувание, което се издига на 3-5 mm над повърхността на лигавицата под формата на плато с зони на некроза и вдлъбнатини. Този подтип е рядък (до 4%). По-често туморите имат вдлъбнатина в центъра и издутини по краищата.

Плоският рак се вижда като уплътнена област на лигавицата с кръгла форма, лишена от типичния релеф на лигавицата, твърда при инструментално "палпиране".

Дълбокият рак визуално се характеризира с ясно очертани плоски ерозивни полета с неравни ръбове, разположени малко под нивото на лигавицата. Лезията няма блясъка, характерен за нормалната лигавица. В областта на вдлъбнатината се откриват участъци от непокътната лигавица под формата на острови и неравномерни издатини.

Вдлъбнатият рак е дефект на лигавицата с диаметър до 1-3 cm с хетерогенно удебелени твърди ръбове, изпъкнали над повърхността на лигавицата, и неравномерно дъно, чиято дълбочина може да бъде повече от 5 mm.

Визуалната диагностика на ранните форми на рак на стомаха и диференциалната им диагноза с доброкачествени полипи и язви е много трудна; в тази връзка е необходимо да се използват допълнителни методи за изследване (биопсия, хромогастроскопия, флуоресцентна ендоскопия). Луминесцентна ендоскопия - откриване на ранен рак на стомаха чрез изследване на собствената туморна и тетрациклинова луминесценция, определена по време на гастроскопия и в биопсични проби. В зоната злокачествен тумори при наличие на ракови елементи в биопсични проби, интензитетът на собствената му луминесценция намалява и луминесценцията се увеличава след прилагане на тетрациклин поради способността на туморните клетки да го натрупват. Хромогастроскопията се основава на способността на лигавицата активно да абсорбира (абсорбира) багрила в области на чревна метаплазия и дисплазия. Окончателната диагноза на ранен рак на стомаха е възможна само въз основа на данни от морфологично изследване на множество биопсии.

Ендоскопската класификация на напреднал рак на стомаха е дадена в табл. 40-14.

Таблица 40-14. Ендоскопска класификация на напреднали форми на рак на стомаха

Полиповиден рак- ясно ограничен, екзофитно растящ тумор с широка основа. Повърхността на тумора може да бъде гладка, неравна или нодуларна. Често има язви с различна форма, покрити с некротична плака. Най-често туморите са единични, по-рядко - множествени и са разделени един от друг с участъци от незасегната лигавица.

Неинфилтративен ракови язва(рак с форма на чиния) има вид на голяма дълбока язва с диаметър 2-4 cm, ясно ограничена от околната тъкан. Ръбовете на язвата са неравни, подкопани и имат вид на удебелен вал, издигащ се над повърхността на лигавицата. В някои области дъното сякаш плава над ръба и придобива формата на ръб, а цялата язва придобива формата на чинийка или купа. Дъното, като правило, е неравно, покрито с покритие от мръсно сиво до тъмно кафяво. Има повишено кървене на краищата на язвата, околната лигавица е атрофична.

Инфилтративна ракови язваима неясно очертани ръбове, които липсват на места, а грудковото му дъно директно преминава в околната лигавица. Гънките на лигавицата около язвата са твърди, широки, ниски, не се изправят при изпомпване на въздух, перисталтичните вълни не се проследяват. Липсва граница между ръбовете на язвата и околната лигавица. Често контурите на язвения кратер са трудни за очертаване поради наличието на грапава топография на дъното. В такива случаи се появява инфилтративна ракова язва под формата на няколко дефекта, които не са рязко ограничени един от друг, разположени върху карцинотична маса. Инфилтративната ракова язва води до груба деформация на стомаха.

дифузно инфилтративен рак. Когато туморът расте субмукозно, ендоскопската му диагностика е трудна и се основава на косвени признаци: твърдост на стената на органа на мястото на лезията, фина гладкост на релефа и блед цвят на лигавицата. Когато лигавицата е включена в процеса, се развива типична ендоскопска картина на "злокачествен" релеф: засегнатата област е леко изпъкнала, гънките са неподвижни, "замръзнали", лошо изправени при изпомпване на въздух, перисталтиката е намалена или липсва, лигавицата е "безжизнена", цветът й е доминиран от сиви тонове. Отбелязва се намаляване на еластичността на стената на органа и стесняване на неговата кухина. Дори леко инжектиране на въздух е придружено от регургитация и болезнени усещания.

В случай на инфекция и развитие на възпаление, инфилтративният рак визуално трудно се разграничава от локалната форма повърхностен гастрити доброкачествени язви, особено в проксималната част на стомаха. Това винаги трябва да се има предвид и всички остри язви трябва да бъдат биопсирани. Хистологичните и цитологичните изследвания на биопсичен материал са от решаващо значение за установяване на окончателната диагноза на рак на стомаха и неговия морфологичен тип.

ЕНДОСОНОГРАФИЯ

Ендосонографията ви позволява да определите дълбочината на инфилтрация на стомашната стена.

ЕХОГРАФИЯ И КОМПЮТЪРНА ТОМОГРАФИЯ

Ултразвукът и КТ на коремната кухина и таза разкриват метастази в черния дроб и метастази на Крукенберг (в яйчника). Метастатичният произход на тези образувания може да се докаже само чрез хистологично изследване (биопсия) по време на операция (диагностична лапаротомия и лапароскопия). Ако злокачественият им характер се потвърди, стадият на рак на стомаха се определя като IV (M 1).

ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА

Анемия, дължаща се на хронична загуба на кръв и токсични ефекти на туморните метаболити върху червения костен мозък, се наблюдава при 60-85% от пациентите. В 50-90% от случаите реакцията на окултна кръв в изпражненията е положителна. Стомашното съдържимо се изследва за повишена β-глюкуронидазна активност и нива на киселинност.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Ракът на стомаха трябва да се разграничава от стомашните язви и доброкачествените стомашни тумори (полипи и др.). Във всички случаи само прицелната гастробиопсия може окончателно да потвърди диагнозата рак на стомаха.

язвен заболяване стомаха. Следните признаци могат да показват рак на стомаха.

Неравномерност на ръбовете на язвата с подкопаване на единия и повдигане и "пълзене" на другия ръб.

Неправилна форма (подобна на амеба).

Гранулация на лигавицата около язвата, удебеляване на лигавицата.

Ръбовете на язвата понякога са яркочервени на цвят и приличат на пресни гранули.

Лигавицата около раковата язва е отпусната, бледа, ронлива и кърви.

Дъното е сравнително равно, плитко, сиво, зърнесто.

Разязвяване на ръбовете на язвата.

Основата на злокачествената язва е твърда, а гънките на лигавицата се събират към един от ръбовете.

Показана е многократна насочена гастробиопсия, като трябва да се вземат тъканни проби както от ръба на такава язва, така и от нейното дъно.

полипи стомаха. Полипозният рак на стомаха има значителни размери (поне 2 см), широка основа, която се простира в околната лигавица. На върха на такава формация може да има ерозия, кръвоизлив, оток, некроза, т.е. признаци на неговото разрушаване. Малкият размер на полипа, тясната основа и изобилието от ненарушена лигавица обикновено показват доброкачествения характер на тумора. Повечето от тях - хиперпластични полипи. Трябва обаче да се вземе предвид висока честотазлокачествено заболяване на аденоматозни полипи (до 40%). Следователно полипи с широка основа, по-големи от 2 cm, трябва да бъдат отстранени с последващо изследване на тяхната морфология.

други доброкачествен тумори (лейомиома, ксантома) са редки. Основните признаци на доброкачествен тумор: ненарушена лигавица, стомашната перисталтика е запазена, гънките са изразени, цветът на лигавицата не е променен (изключение: ксантомът има изразен жълт цвят).

ЛЕЧЕНИЕ

Характерът на лечението на рак на стомаха е строго определен от стадия на заболяването.

Етапи аз И II

Показана е радикална операция. Като независими видове лечение, нито химиотерапията, нито лъчетерапияне се прилагат.

сцена III

Комбинирана или палиативна хирургия в комбинация с адювантна терапия. Ако ракът на стомаха е неоперабилен, се провежда комбинирана терапия (лъчева и химиотерапия).

сцена IV

Показана е химиотерапия. Лъчева терапия може да се използва при болезнени локални метастатични лезии.

ХИРУРГИЯ

Единствения радикален методЛечението остава хирургично. Химиотерапията и лъчевата терапия като независими методи се използват само когато операцията е противопоказана (например рак на стомаха в стадий IV). Обемът на операцията се избира индивидуално, като се вземат предвид местоположението, разпространението и стадия на рак на стомаха, както и общото състояние на пациента.

При наличие на единична маргинална метастаза в черния дроб или яйчниците често се извършва радикална операция, въпреки М 1 (етап IV). Такива операции се класифицират като условно радикални.

Основен видове радикален оперативен интервенции

Дистална субтотална гастректомия.

Проксимална субтотална гастректомия.

Гастректомия.

Комбинирана гастректомия с допълнителна резекция на прорастващия от тумора орган (панкреас, дебело черво и др.), оофоректомия (при метастази по Крукенберг), чернодробна резекция (при единична маргинална метастаза в черния дроб), спленектомия (при увреждане на лимфните възли в хилуса на далака). Туморът със стомаха, комплекс от лимфни възли и резецираните органи се отстраняват в един блок.

Радикалните операции са придружени от резекция на големия и малкия оментум и разширена лимфаденектомия по протежение на целиакия (C), общата чернодробна (H) и слезката (L) артерии и аортата (A). Това определя обема (радикалността) и съответно името на операцията. Например: гастректомия с лимфаденектомия - HCLA.

Палиативни операции

Палиативните операции са насочени към възстановяване на проходимостта на стомашно-чревния тракт, намаляване на риска от стомашно кървене и намаляване на туморната интоксикация на тялото. Използват се при усложнения, причинени от неоперабилен тумор. Напоследък за осигуряване на проходимост на хранопровода при стеноза се използва ендоскопско поставяне на стентове, които предотвратяват стесняването на лумена на хранопровода от нарастващ тумор. Ако е невъзможно да се инсталира стент, се поставя гастростомна тръба за хранене на пациента. Основни видове палиативни операции.

Палиативна гастректомия.

Гастроентероанастомоза.

Гастростомия.

ЛЪЧЕТЕРАПИЯ

Лъчевата терапия като независим вид лечение на рак на стомаха е неефективна. В някои случаи при рак на сърдечната област и при неоперабилни пациенти се провежда лъчетерапия с високоенергийни източници. В 1/3 от случаите след облъчване се наблюдава временно намаляване на размера на тумора и подобряване на проходимостта на кардиалната част на стомаха.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Химиотерапията като независим метод на лечение се използва само при неоперабилни форми на рак на стомаха. Опитите за лечение с моно- или полихимиотерапия показват известна ефективност на флуороурацил и тегафур (при 18-30% от пациентите туморът частично регресира). Понастоящем най-често се използва полихимиотерапия по схемите FAM I, FAM II (флуороурацил, доксорубицин, митомицин). Химиотерапията се провежда на курсове с изчисляване на общия курс и дневните дози (въз основа на теглото или площта на тялото на пациента). Химиотерапията обикновено е придружена от редица странични ефекти: инхибиране на хематопоезата (миелосупресия), стомашно-чревни разстройства(гадене, повръщане, гъбични инфекции на лигавиците), токсично увреждане на органи (сърце, черен дроб, бъбреци, бели дробове, нервна система), локално увреждане на тъканите на мястото на инжектиране. По време на химиотерапия голямо значениеима ежедневно проследяване на кръвната картина поради риск от развитие на левкопения и тромбоцитопения. Успоредно с това се предписват имуностимулиращи лекарства (молграмостим, калциев фолинат). В критични случаи се прибягва до трансфузия на кръвни продукти (левкоцитна маса, директно кръвопреливане). Повръщането по време на химиотерапия обикновено е от централен произход, така че е препоръчително да се използват антиеметици. При тежко общо състояние на пациента, изтощение, обширни метастази, перитонеална карциноматоза и кървене от разпадащ се тумор, противотуморните лекарства не са показани.

РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛЕЧЕНИЕТО И ПРОГНОЗА

Непосредствените резултати от хирургичното лечение зависят от обема на операцията и общото състояние на пациента. Следоперативната смъртност е средно 10-17% (Таблица 40-15). Дългосрочните резултати до голяма степен зависят от стадия на заболяването и хистологичната структура на тумора. Прогнозата за лошо диференциран рак и цирроза е неблагоприятна. Редица проучвания доказват леко увеличаване на продължителността на живота на пациентите, използващи адювантна лъчева и химиотерапия. Средната продължителност на живота на тази група пациенти е 8 месеца.

Таблица 40-15. Петгодишна преживяемост хирургично лечениерак на стомаха

40.4. ФУНКЦИОНАЛНА (НЕЯЗВЕНА) ДИСПЕПСИЯ

Функционалната (неязвена) диспепсия е комплекс от симптоми, включващ болка или дискомфорт в епигастралната област, тежест и усещане за пълнота в епигастриума след хранене, подуване на корема, гадене, повръщане, оригване, киселини и други симптоми, при които, въпреки задълбочен преглед, не е възможно да се идентифицира някакво органично заболяване.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

В САЩ и Великобритания диспептични оплаквания се наблюдават съответно при 26 и 41% от населението. В Русия разпространението на функционалната диспепсия достига 30-40%. Заболяването се наблюдава по-често в млада възраст (17-35 години), 1,5-2 пъти по-често при жените.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В зависимост от клиничната картина се разграничават три варианта на функционална диспепсия: язвена (преобладаваща болка, наподобяваща тази при пептична язва), дискинетична (преобладаващо чувство на тежест след хранене, подуване на корема, гадене и др.) и неспецифична (смесена). симптоми).

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Въпросите за етиологията и патогенезата на функционалната диспепсия остават неясни. Смята се, че следните фактори могат да бъдат важни за развитието на заболяването:

Хиперсекреция на солна киселина;

Грешки в храненето;

Психогенни фактори;

Нарушена подвижност на горния стомашно-чревен тракт (езофагеално-стомашен рефлукс, бавно изпразване на стомаха, нарушена антродуоденална координация);

Намален праг на чувствителност на стомашната стена към разтягане;

. з. pylori.

Причината за основните симптоми на функционална диспепсия се счита за нарушение двигателна функциястомаха и дванадесетопръстника. Преобладават следните двигателно-евакуационни нарушения.

Гастропареза - отслабена подвижност на антралната част на стомаха с по-бавна евакуация на съдържанието се наблюдава при 50% от пациентите с функционална диспепсия.

Нарушаване на стомашното настаняване - намаляване на способността на проксималния стомах да се отпусне след хранене под въздействието на нарастващия натиск на съдържанието върху стените му. При нормално настаняване след хранене обемът на стомаха се увеличава, без да се повишава вътрестомашното налягане.

Нарушение на ритъма на перисталтиката (стомашна аритмия) - нарушение на антродуоденалната координация, развитие на стомашна перисталтика на брадигастрален (по-често), тахигастрален или смесен тип.

Съществува връзка между различни клинични симптоми и някои двигателни нарушения на стомаха и дванадесетопръстника. Например, гадене и повръщане могат да бъдат свързани с гастропареза, усещане за пълнота в епигастричния регион - с нарушение на чувствителността на стомашния рецепторен апарат към разтягане, чувство на ранно ситост - с нарушение на стомашното настаняване.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

При вариант, подобен на язва, се отбелязва постоянна или периодична болка с различна интензивност или чувство на дискомфорт в епигастричния регион, което няма ясна връзка с приема на храна. При дискинетичния вариант пациентите се притесняват от усещане за пълнота, тежест в епигастричния регион след хранене, подуване на корема, гадене, повръщане, чувство на бързо засищане и др. С неспецифичен вариант, комбинация от различни опциифункционална диспепсия и не е възможно да се идентифицира водещият симптом. Функционалната диспепсия се характеризира с дълъг (много години) курс без изразена прогресия.

Диагнозата на функционалната диспепсия се основава на изключването на органична патология, проявяваща се с подобни симптоми (ГЕРБ, стомашна и дуоденална язва, рак на стомаха, хроничен панкреатит, холелитиаза).

Диагнозата функционална диспепсия може да се постави, ако три задължителни условия ("Диагностични критериифункционална диспепсия", Рим, 1999).

Устойчива или повтаряща се диспепсия (болка или дискомфорт, локализирани в епигастралната област по средна линия), чиято продължителност е най-малко 12 седмици през последните 12 месеца.

Липса на доказателства за съществуване органично заболяване, потвърдено от внимателно събиране на анамнеза, FEGDS и ултразвук на коремните органи.

Диспепсията не се подобрява след дефекация и не е придружена от промяна в честотата или формата на изпражненията (тези признаци са характерни за синдрома на раздразнените черва).

Важна роля в диференциалната диагноза играе идентифицирането на така наречените „симптоми на тревога“, които включват дисфагия, треска, немотивирана загуба на тегло, кръв в изпражненията, левкоцитоза, повишена ESR и анемия. Откриването на поне един от тези симптоми изключва диагнозата функционална диспепсия; в такива случаи е необходим обстоен преглед на пациента, за да се открие по-тежко заболяване.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ И ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

FEGDS изключва органична патология на горния стомашно-чревен тракт (ГЕРБ, пептична язва на стомаха или дванадесетопръстника, рак на стомаха).

Ултразвукът на хепатобилиарната зона разкрива холелитиаза и хроничен панкреатит.

Сцинтиграфията е "златен стандарт" за определяне на скоростта на изпразване на стомаха.

Електрогастрографията се основава на записване на електрическата активност на стомаха (отразяваща свиването на стените му) с помощта на електроди, инсталирани в епигастричния регион. Обикновено честотата на стомашните контракции е приблизително 3 вълни в минута (2,4 вълни в минута или по-малко - брадигастрия, 3,6-9,9 вълни в минута - тахигастрия).

Гастродуоденалната манометрия използва миниатюрни сензори, вмъкнати в кухината на антрума на стомаха и дванадесетопръстника, за да оцени промяната в налягането по време на свиване на стомашната стена.

Рентгеновото изследване разкрива стеноза или дилатация на различни части на храносмилателния тракт, забавено изпразване на стомаха и изключва органичния характер на заболяването.

Лабораторни методи: клинични (еритроцити, левкоцити, ESR) и биохимични [AST, ALT активност, алкална фосфатаза(ALP), GGTP] кръвни изследвания, изследване на изпражненията за скрита кръв.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението е комплексно и включва мерки за нормализиране на начина на живот, диета и природа, лекарствена терапия и, ако е необходимо, психотерапевтични методи.

Ако е възможно, елиминирайте физическия и емоционалния стрес, който влияе негативно на стомашно-чревния мотилитет.

Дълги паузи в приема на храна, консумация на мазни и пикантни храни, консерванти, маринати, пушени меса, кафе.

Избягвайте пушенето, пиенето на алкохол и газирани напитки.

Лекарствена терапия.

n При язвоподобни варианти се предписват антиациди и антисекреторни лекарства (блокери на хистамин Н2 рецептори: ранитидин 150 mg 2 пъти на ден, фамотидин 20 mg 2 пъти на ден; H +, K + -ATPase блокери - омепразол, рабепразол 20 mg 2 пъти на ден, лансопразол 30 mg 2 пъти на ден).

n При дискинетичния вариант се използват прокинетици: домперидон, метоклопрамид.

n При неспецифични варианти е показана комбинирана терапия с прокинетици и антисекреторни лекарства.

n При идентифициране з. pyloriпровеждайте ерадикационна терапия (вижте точка 40.2 "Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника").

При наличие на депресивни или хипохондрични реакции е необходима рационална психотерапия и могат да се предписват антидепресанти.

Диференциална диагнозаразнообразие от клинични прояви пептична язва, анатомо-топографски взаимоотношения на храносмилателните органи, общ нервна регулацияфункционалните им връзки създават естествени предпоставки за възникване на сходни клинични симптомокомплекси при заболяването различни органикоремна кухина и определени трудности при диференциална диагноза.

В практическата работа на лекаря язвената болест често трябва да се диференцира от други заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, жлъчните пътища и панкреаса.

Хроничен гастрит

Хроничен гастритза разлика от язвената болест, тя се характеризира с по-голяма тежест на диспептичните симптоми. Често има усещане за тежест в горната част на корема и усещане за бързо засищане след прием на дори малко количествохрана, киселини, оригване на кисело съдържание, нарушения на изпражненията. Има монотонност на курса, кратки периоди на обостряне с по-слабо изразен синдром на болка, отколкото при пептична язва. Липсва сезонна честота и засилване на болката по време на заболяването. Общото състояние на пациентите не е особено нарушено. Въпреки това е невъзможно да се изключи гастрит, ръководен само от оплакванията на пациента. Необходими са многократни рентгенови и ендоскопски изследвания, при които в допълнение към липсата на ниша се разкрива характерната твърдост на гънките на стомашната лигавица и промените в нейния релеф.

Хроничен гастроентерит

Хроничен гастроентерит, както и пептична язва , може да се прояви като болка в епигастричния регион след хранене. Но тези болки са придружени от чревно къркорене и силна болка при палпация се определя в областта на пъпа и по-долу. В изпражненията се открива голямо количество продукти от непълно смилане на храната (мускулни влакна, неутрални мазнини, нишесте). от радиологични признациважни са промените в стомашната лигавица, бързата евакуация на контраста от тънките черва и ранното запълване (в рамките на 2-3 часа) на цекума.

Дуоденит и пилородуоденит

Дуоденит и пилородуоденитчесто много напомня на клиника пептична язва. За разлика от последните, те се характеризират с:

1) тежестта на постоянен глад и нощна болка, облекчена от хранене, и късни диспептични симптоми;

2) интермитентен курс с кратки периоди на обостряне, последвани от кратки ремисии. Рентгеновото изследване не показва признаци на язва, определят се хипертрофирани и атипично преплетени гънки на лигавицата с гранулиран релеф. Многократните изследвания и гастродуоденоскопията позволяват да се постави правилната диагноза.

Пептичната язва е честотрябва да се разграничава от перидуоденит с неязвена етиология.Обикновено те са следствие от язва на дванадесетопръстника, проявяваща се като пилоричен синдром с клинична картина на пептична язва. След излекуване на язвата с оставащ перидуоденит, интензивността на болката намалява, става постоянна и сезонността на явлението изчезва. Неулцеративният перидуоденит може да бъде причинен от холецистит, дуоденален дивертикул, усложнено възпаление или язва, хроничен апендицит. За разлика от пептичните язви, такъв перидуоденит се проявява с постоянна болка в епигастричния регион и десния хипохондриум, която се засилва след хранене и излъчва към гърба. Наблюдават се също оригване, гадене и чувство на тежест в епигастриума. При диагностицирането им много помага рентгеновото изследване, което разкрива деформация на луковицата, дванадесетопръстника, бързото му изпразване и липсата на директни рентгенови признаци на пептична язва.

Рак на стомаха

рак на стомаха,особено в началния етап, може да се прояви в различни клинични симптомии приличат на клиника за пептична язва. Когато туморът е локализиран в пилорната област, силна болка, стомашната секреция е запазена. Особено трудна е диференциалната диагноза на улцерозно-инфилтративните и първичните улцеративни форми на рак, които могат да бъдат придружени от типични признаци на пептична язва. В някои случаи клиничното протичане на стомашна язва може да прилича на рак на стомаха, например с дългогодишна калозна язва с постоянна болка, намалена стомашна секреция и образуване на голям възпалителен инфилтрат, определен чрез палпация на корема. За рак на стомаха най-характерните признаци са: кратка история, по-напреднала възраст на пациентите, оплаквания от обща слабост, умора, постоянна болка, слабо зависима от приема на храна. Много от тях имат анемия, повишена СУЕ и постоянно скрито кървене. Язвено-инфилтративните форми се характеризират с персистиране на клиничните симптоми и липса на ефект от прилаганото лечение. Флуороскопията, в допълнение към нишата, разкрива инфилтрация и ригидност на стомашната стена, счупване на гънките на лигавицата и липса на перисталтика в засегнатата област около нишата. От решаващо значение в диференциалната диагноза на рака и стомашната язва са изследването на динамиката на заболяването, рентгеновото, цитологичното изследване и гастроскопията с прицелна биопсия.

Жлъчнокаменна болест и хроничен холециститчесто може да имитира пептична язва, проявяваща се като болка в горната част на корема и диспептични разстройства. Отличителна черта е, че заболяванията на жлъчните пътища са по-чести при жените, при хора с хипертонична конституция и затлъстяване. Те нямат периодичност на обостряне и циркаден ритъмболка. Появата на болка след хранене се дължи главно на естеството на храната (мазни храни, месо, яйца, пикантни ястия, маринати, гъби). Болката се появява по различно време след хранене и се характеризира с полиморфизъм - различна интензивност и продължителност. Често те са спазми по природа, като атаки (колики) и са по-интензивни, отколкото при пептична язва. Болката е локализирана в десния хипохондриум и се излъчва към дясното рамо и лопатката. Периодично може да се появи жълтеница.

При хроничен холецистит продължителността на екзацербацията е по-кратка, обикновено се определя от дни, докато при пептична язва - седмици, месеци, с постепенно намаляване на интензивността им.

Обективните признаци включват уголемяване на черния дроб, болка при палпация и перкусия в десния хипохондриум и холедохално-панкреасната зона. Разкриват се положителни симптоми на Ortner, Murphy и симптом на френикус. При обостряне на холецистит се наблюдава треска, патологични промени в жлъчката, леко повишаване на билирубина в кръвта и уробилина в урината. Често се наблюдава намаляване на стомашната секреция.

Въпросът за окончателната диагноза се решава чрез рентгенови и ендоскопски изследвания на стомаха, дванадесетопръстника и жлъчните пътища, които помагат да се идентифицира хроничният холецистит, който също се наблюдава при някои пациенти, съпътстващи пептична язва.

В такива случаи последната трябва да се диференцира от жлъчната дискинезия, която често съпътства дуоденалната язва. За разлика от холецистита, при дискинезия няма промени във всички части на жлъчката дуоденална интубация. При холангиография се откриват нарушения в подвижността на жлъчния мехур, каналите и сфинктера на Оди. С отшумяването на обострянията на язвената болест те изчезват или намаляват клинични проявленияжлъчна дискинезия.

Хроничен панкреатит

Хроничен панкреатитпротичането му може да наподобява пептична язва. При него, както при язвената болест, се наблюдава болка в горната част на корема след хранене в разгара на храносмилането. Те обаче се появяват по-често след мазни храни, имат несигурен характер, а в случай на образуване на камъни в панкреатичните канали стават спазми. Болката обикновено е локализирана вляво от средната линия в горната част на корема, често опасваща, излъчваща се към ляво рамои шпатула. При сравнителна или дълбока палпация болката се открива вляво от средната линия. Някои пациенти изпитват увеличаване на количеството диастаза в урината, понякога глюкозурия. Диагнозата хроничен панкреатит при липса на радиологични и ендоскопски признаци на пептична язва се потвърждава чрез панкреатография, сканиране на панкреаса и ангиография.

Хроничен апендицит

Хроничен, апендицитв някои случаи може да има известна прилика с пептична язва. Това се дължи на факта, че при хроничен апендицит често се наблюдава болка в епигастричния регион след хранене, което се обяснява с наличието на рефлексен спазъм на пилора или перидуоденит, който се развива в резултат на разпространението на инфекцията по протежение на лимфен тракт от илеоцекалната област. За разлика от пептичните язви, при хроничен апендицит, анамнеза за пристъп на остър апендицит, периодично обостряне с краткотрайна болка, утежнена от ходене и физически стрес. При палпация и перкусия се определя област на силна болка в ограничена област на илеоцекалната област. В трудни за диагностициране случаи помага рентгеновото изследване на гастродуоденалната система и илеоцекалния ъгъл.

Дивертикули на стомаха и дванадесетопръстника

Дивертикули на стомаха и дванадесетопръстникачесто са безсимптомни. Когато дивертикулът достигне големи размери, се появява болка и усещане за тежест в епигастричния регион и повръщане. Ако е усложнено от възпаление или язва, клиничната картина може да бъде много подобна на тази на пептична язва. Болка се наблюдава след хранене, периодичност на обостряне. Диагнозата в тези случаи може да бъде трудна и тук решаващи са рентгеновото изследване и гастродуоденоскопията.

При диференциалната диагноза на язва на стомаха и дванадесетопръстника, освен посочените по-горе, е необходимо да се имат предвид редица други заболявания, макар и редки, но които могат да създадат значителни трудности при разпознаването (туберкулоза, стомашен сифилис, диабетни кризи, и т.н.).

Туберкулоза на стомаха

Туберкулоза на стомаха -една от редките локализации на туберкулозния процес. Патологичните промени могат да се проявят под формата на единични или милиарни туберкули, дифузни хиперпластична форма, и по-често (до 80%) под формата на плоски повърхностни или малки дълбоки язви с форма на кратер. Такива язви често са локализирани в пилорната и антралната област и често причиняват стесняване на пилора или деформация на стомаха. Клинично заболяването се проявява като болка в епигастричния регион, но по-слаба, отколкото при стомашна язва. Наблюдава се диария и намалена стомашна секреция. Пациентите често развиват туберкулозни лезии на белите дробове и други органи. Липсата на характерни клинични симптоми и нетипичността на рентгеновата картина често създават големи трудности при диагностицирането на заболяването и само хистологичното изследване на биопсични проби или хирургичен материал позволява да се постави правилна диагноза.

Сифилис на стомаха

Сифилис на стомахарядко се среща. Стомашно увреждане се наблюдава в третичния период и се проявява с образуване на гуми в стената на стомаха, които могат да улцерират. Клиничната картина може да наподобява хроничен гастрит, стомашна язва или тумор. Пациентите изпитват киселини, гадене и повръщане, болка в епигастричния регион, но те не достигат същата интензивност като при пептична язва и често не са свързани с приема на храна. По време на рентгеново изследване гумата симулира тумор или стомашна язва, което затруднява разпознаването на заболяването.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнеза за сифилис, положителни серологични реакции, резултати от пробно специфично лечение или хистологично изследване на биопсичен материал или отстранен стомашен препарат.

Лимфогрануломатоза на стомаха

Лимфогрануломатоза на стомахасе отнася до редки заболявания, по-често се наблюдава при системно заболяване и рядко като изолирана форма. Лимфогрануломатозните образувания в стената на стомаха се характеризират с образуването на туморни възли, изпъкнали в лумена на стомаха, или повърхностни или дълбоки язви. Клиничната картина на изолирана лезия е много подобна на тази при рак или калозна язва. Язвените форми се проявяват с епигастрална болка, скрито или обилно кървене. Честите симптоми включват треска, слабост, загуба на тегло, изпотяване и сърбеж по кожата. В кръвта се откриват левкопения с неутрофилия, еозинофилия и лимфопения. Поради рядкостта на изолираната лимфогрануломатоза на стомаха, уникалността на клиниката и морфологичните промени в стомашната стена, подобни на стомашна язва, диагнозата е изключително трудна. Диагнозата се поставя, когато микроскопско изследванебиопсични проби, взети по време на фиброгастроскопия или от резектиран стомах.

Дуоденостаза

дуоденостаза -Това е нарушение на моторно-евакуационната функция на дванадесетопръстника. Може да се развие при заболявания на жлъчните пътища и панкреаса, перидуоденит или да бъде независимо заболяване с неврогенен произход, което се проявява като периодични пристъпи на болка в епигастричния регион, напомнящи болката от пептична язва. Неговите отличителни белези са: появата на изолиран оток в десния хипохондриум по време на пристъп на болка, повръщане на стомашно съдържимо, смесено със значително количество жлъчка.

Диагнозата се поставя чрез рентгеново изследване, при което се установява конгестия в дванадесетопръстника и неговото разширение, стенотична перисталтика и антиперисталтика, ретрограден застой на барий в стомаха и забавено изпразване.

Табетни кризи

Табетни кризиразвиват при пациенти с tabes dorsalis. Те се характеризират с пристъпи на силна болка в епигастричния регион с различна ирадиация, внезапно начало и бързо изчезване, липса на облекчаване на болката след повръщане. което обикновено се наблюдава при пациенти с язвена болест, тежка общо състояниеболен; наблюдава се апатия и загуба на сила. Могат да се появят гърчове с различна продължителност. Извън атаките пациентът не страда. Откриват се характерни симптоми от нервната система (анизокория, липса на коленни рефлекси, дисбаланс и др.), Възможни са промени в аортата и аортните клапи, положителна реакция на Васерман в кръвта или цереброспиналната течност.

Диафрагмална херния

При диафрагмални хернии,както при пептична язва, пациентите се оплакват от болка в епигастричния регион по време или след хранене, нощна болка, чувство на тежест в епигастриума и диспептични разстройства. В някои случаи се наблюдава явно или скрито езофагеално-стомашно кървене. Тези оплаквания са свързани с развитието на улцерозен езофагит и локализиран гастрит.

За разлика от пептичните язви, при диафрагмална херния болката се локализира високо в епигастриума, в областта на мечовидния процес и зад гръдната кост. Няма строга периодичност, тяхната интензивност и продължителност варират. Често болката се излъчва нагоре и назад - към гърба, към лявото рамо. Типично е усещането за парене зад гръдната кост или по протежение на хранопровода по време или след хранене. При диференциалната диагноза на тези заболявания решаващо значение има прицелното рентгеново изследване на гръдния кош и гастродуоденалната система.

Херния на бялата линия на корема

Херния на бялата линия на коремав някои случаи може да причини остра болка в епигастричния регион и диспептични разстройства, като пептична язва. При други пациенти епигастралната херния може да придружава пептична язва и основното заболяване не е диагностицирано. Диференциалната диагноза на тези две заболявания с внимателно изследване на пациента не създава затруднения, но наличието на епигастрална херния задължава лекаря да проведе рентгеново изследване на стомаха и дванадесетопръстника, за да предотврати диагностични и тактически грешки, когато вземане на решение за операция.

Чревна дискинезия

При чревни дискинезииклиничните прояви могат да бъдат подобни на тези на пептична язва. Пациентите се оплакват от болка в епигастричния регион или друга локализация, диспептични разстройства. Отличителни признаци на дискинезия, усложнена от колит, са: анамнеза за продължителен запек, периодична замяна на запек с „фалшива“ диария, усещане за непълно движение на червата. Често болката не зависи от естеството на приетата храна; след изпражненията и отделянето на газове се забелязва облекчение. При обективен преглед се установява болка по хода на дебело черво, най-често напречен, низходящ и сигмовиден.

При рентгеново изследване се установява изразен спазъм на тези части на дебелото черво или тотален колоспазъм. Чревната дискинезия и колит могат да придружават пептична язва, но липсата на признаци на пептична язва по време на флуороскопия или фиброгастродуоденоскопия говори в полза на дискинезия.

Диференциално диагностични критерии за язва на стомаха (GUP) и язва на дванадесетопръстника (DU):

В стомаха пептичните язви се локализират предимно по малката кривина, в областта на пилора, в дванадесетопръстника - в горната му хоризонтална част. Основният симптом на язвата е болката, която има особен характер. Почти винаги е свързано с приема на храна; времето на поява на болката може да покаже местоположението на язвата: колкото по-рано се появи болката, толкова по-близо е язвата до сърдечната част на стомаха. Късната болка показва парапилорна язва. Нощната "гладна" болка е характерна за дуоденалните язви.

При стомашна язва болката не е специфичен синдром и няма ясен ритъм, естеството на болката не е изразено (интензивността зависи от дълбочината на язвата).

При язва на дванадесетопръстника болката има по-интензивен локален характер: веднага след хранене болката може да се успокои и след 1,5 - 2 часа се засилва; с язва на стомаха е обратното: болката се появява веднага след хранене и се успокоява след 1-2 часа.

Локализацията на болката също ни позволява да добием представа за местоположението на язвата. Язва в сърдечната област на стомаха причинява болка под мечовиден процес, с язви на малката кривина, болката се локализира вляво от средната линия над пъпа с язва на пилорната част на стомаха, дванадесетопръстника, болката се усеща вдясно от средната линия близо до пъпа.

Диспептичният синдром е на второ място след болката. Повръщането най-често се проявява при язвена болест, възниква в разгара на храносмилането, има повръщане кисела миризма, повръщането облекчава болката. По-често при стомашни язви.

Други оплаквания включват: при язва на стомаха – оригване на въздух или приета храна, възможна диария, загуба на апетит и тегло; с язва на дванадесетопръстника - киселини, кисело оригване, запек, апетитът е непроменен или повишен.

Астеничният синдром е по-изразен при язва на дванадесетопръстника. Киселиннообразуващата функция на стомаха се повишава при язва на дванадесетопръстника и не се променя или намалява при язва на стомаха.

Крайното местоположение на язвата може да се установи чрез рентгеново или ендоскопско изследване.

Холециститът, жлъчнокаменната болест се характеризира с пристъпи чернодробни колики, която се появява след прием на мазни храни, с ирадиация към дясната лопатка. Стомашната секреция намалява, в жлъчката има левкоцити и солни кристали. Холецистограмата показва камъни. Промени в жлъчния мехур при ултразвук.

Панкреатитът се характеризира с болка, която се появява след ядене на мазни храни, локализирана в десния и левия хипохондриум и може да има опасен характер. Често придружени от втрисане, треска, повръщане, което не носи облекчение, както и гадене, подуване на корема и диария. Характерна особеносте болка при палпация в точките Desjardins, Gubergrits, Mayo-Robson. В кръвта - левкоцитоза, повишена СУЕ и амилаза, промени в панкреаса при ултразвук.

Гастралгичната форма на инфаркт на миокарда може да има ход, подобен на язвената болест. В този случай електрокардиографското изследване е от голямо значение (с промени в T вълната и ST сегмента, QRS комплекса, характерен за инфаркт на миокарда), както и наличието на „симптом на ножица“ в общ кръвен тест, увеличение в нивото на фибриноген, ензими (AlT, AST, CPK, LDH). Напротив, при пациенти с пептична язва определящо е наличието на симптоми на язва или „ниша” и липсата на типични електрокардиографски промени. |