Дефицит на 6 фосфат дехидрогеназа. Клинична фармакология и фармакотерапия. Други заболявания от групата Болести на кръвта, кръвотворните органи и някои нарушения на имунния механизъм

URL адрес

никотинов амид

Клинична фармакология и фармакотерапия

Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К.

URL адрес

Дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа

Честите наследствени дефекти включват дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH). Най-малко 200 милиона души са носители на този дефект.

G-6-PDG играе важна роля в метаболизма на въглехидратите, включително в червените кръвни клетки, където катализира окислението на глюкозо-6-фосфат до 6-фосфоглюконат. Тази реакция води до намаляване никотинов амидаденин динуклеотид фосфат (NADP.H2), който впоследствие се използва за възстановяване на глутатион (с участието на глутатион редуктаза), както и частично метхемоглобин в хемоглобин. Редуцираният глутатион предпазва хемоглобина и тиоловите ензими, които поддържат нормалната пропускливост на мембраните на еритроцитите, от окислителното действие на различни вещества, включително лекарства.

В случай на дефицит на G-6-FDG, приемането на определени лекарства води до масивно разрушаване на червените кръвни клетки (хемолитични кризи) поради намаляване на съдържанието на редуциран глутатион в тях и дестабилизиране на мембраните (активността на глутатион редуктазата остава нормална).

Остра хемолиза на еритроцитите е наблюдавана за първи път при американски чернокожи при приема на антималарийното лекарство Primaquine. При 10% от пациентите се развива хемолитична криза. Последващите биохимични и генетични изследвания показват, че при такива пациенти активността на G-6-FDG не надвишава 15%, а контролът върху синтеза на G-6-FDG върху клетъчните рибозоми се осъществява от генния апарат на Х-хромозомата. Известни са няколко нормални варианта на този ензим и около 150 нетипични.

Хемолитичните кризи при такива хора се причиняват не само от лекарства, но и от фаба. Въз основа на латинското им наименование Vicia fava болестта е наречена „фавизъм“. Токсичните вещества в боба са продуктите на хидролизата на В-гликозидите (вицин и конвицин), които имат силно окислително действие, 10-20 пъти по-голямо от това на аскорбиновата киселина. По правило заболяването започва внезапно: появяват се втрисане и силна слабост, броят на червените кръвни клетки намалява и след това се развива колапс. По-рядко първите симптоми са главоболие, сънливост, повръщане и жълтеница, които са свързани с хемолиза. Понякога дори бебета, чиито майки са яли фава, страдат от фавизъм. Жълтеницата поради дефицит на G-6-FDG се обяснява с нарушение на глюконизиращата активност на черния дроб.

Някои лекарства имат хемолитичен ефект при хора с дефицит на G6-FDG само при определени условия. Предразполагащи фактори са инфекции, чернодробна и бъбречна недостатъчност, диабетна ацидоза и др.

Броят на хората, при които съответните лекарства причиняват хемолиза, варира в популацията от 0 до 15%, а в някои райони достига до 30%.

Дефицитът на G-6-FDG и фавизмът са често срещани в Азербайджан. През 60-те години отглеждането на боб е забранено в републиката, което доведе до значително намаляване на случаите на заболяването.

Хората с дефицит на G-6-FDG трябва да бъдат предупредени за опасностите от използването на подходящи лекарства, както и за необходимостта от изключване на боб, цариградско грозде и червено френско грозде от диетата. Пациентите с дефицит на G-6-FDG трябва да помнят, че техните деца също могат да страдат от подобно заболяване.

Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата е най-важният ензим в пентозофосфатния път за преобразуване на въглехидрати. Той катализира първоначалната реакция на този път - окислението на глюкозо-6-фосфат до 6-фосфат глюконолактон. Най-голямата активност на ензима се определя в еритроцитите.

Биологичният смисъл на функционирането на пентозофосфатния път в еритроцитите се състои преди всичко във факта, че той е най-важният източник на NADP . H, който впоследствие се използва за биосинтеза на различни органични вещества, както и за поддържане на нормални концентрации глутатион в неговата редуцирана SH форма. Последният предпазва хемоглобина и червените кръвни клетки от денатурация и разпадане под въздействието на различни агенти с окислителни свойства. Такива окислители включват антималарийни средства, PAS, сулфонамиди, фенацетини, големи дози витамин С, както и вирусни инфекции и някои храни. - гъби, бобови растения и др. Тези агенти подпомагат окисляването на глутатиона в еритроцитите. При дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа в клетките се блокира пентозофосфатният път на разграждане на глюкозата и освобождаването на достатъчно количество NADPH, необходимо за връщане на окисления глутатион в неговата SH форма. Намаляването на концентрацията на редуциран глутатион води до отлагане на денатуриран хемоглобин в мембраната на еритроцитите (телцата на Хайнц) и неговата деформация, което е основната причина за повишения разпад (хемолиза) на еритроцитите в RES клетките.

Дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназае един от най-честите наследствени дефекти, водещи до развитието хемолитична анемия.Заболяването може да не се прояви дълго време. Хемолитична криза

възниква при приемане на описаните по-горе лекарства, с инфекции, диабетна ацидоза.

Алдолаза (фруктоза-1, 6-дифосфат алдолаза) (E.F.4.1.2.13)

Фруктозодифосфат алдолаза (алдолаза) - ензим, участващ в процесите на гликолитично разграждане на глюкозата. Алдолазата катализира образуването на две молекули 3-фосфоглицералдехид (триозофосфат) от 1 молекула фруктозо-1,6-дифосфат. Ензимът присъства във всички тъкани и органи, но най-голяма активност има в мускулна тъкан, сърце, черен дроб и мозък.

Повишена алдолазна активностнаблюдавани при много патологични състояния, придружени от увреждане и разрушаване на клетките:

1. Поражения черен дроб и панкреас(вирусен или токсичен хепатит, метастатичен рак на черния дроб, чернодробна цироза, некроза на различни тъкани, остър панкреатит);

2. Остром М.И, инфаркт на белите дробове, червата, гангрена на крайниците и др.;

3. Придружени заболявания увреждане на мускулната тъкан(мускулно увреждане, дерматомиозит, мускулна дистрофия);

4. Злокачествени новообразуванияразлични локализации (рак на черния дроб, меланом, тумори на централната нервна система, стомашни и чревни тумори);

5. За някои заболявания на кръвта(левкемия, мегалобластна анемия, хемолитична анемия и др.).

Алкална фосфатаза (ALP)

Алкална фосфатаза (фосфомоестераза) - ензим, който хидролизира естерите на фосфорната киселина в алкална среда. Алкалната фосфатаза се среща в почти всички

органи, но максималната му активност се открива в черен дроб, костна тъкан, черва и плацента. Има няколко изоензима на алкалната фосфатаза, които се различават по своите физикохимични свойства и относителна органна специфичност: чернодробни, жлъчни, костни, чревни, плацентарни изоензими. Обикновено електрофоретичните изследвания върху филми от целулозен ацетат разкриват само две АР фракции в а2-глобулиновата зона. При някои заболявания на вътрешните органи техният брой може да бъде по-голям.

Повишена активност на алкалната фосфатазаи съответните изоензими най-често се наблюдават при следните патологични състояния:

1. Чернодробни заболявания и жлъчните пътища: обструктивна жълтеница (най-значително повишаване на активността), холангит, хепатит, чернодробна цироза, особено придружена от интрахепатална холестаза, рак на черния дроб и чернодробни метастази.

2. Заболявания кости, съпроводени с повишена активност на остеобластите: деформиращ остеит (болест на Пейджет), рахит, злокачествени костни тумори (остеосаркоми), остеомалация, костни метастази, миелом, заздравяване на костни фрактури, хиперпаратиреоидизъм със засягане на костите и др.

3. заболявания, придружено от увреждане на червата:улцерозен колит, регионален илеит, чревни бактериални инфекции и др.

4. При използване на някои лекарства,притежаващ хепатотоксичендействие и/или подобряване холестаза: барбитурати, индометацин,

допегит, препарати с никотинова киселина, метилтестостерон, салицилова киселина, сулфонамиди, някои антибиотици и др.

5. По време на бременност.

Най-значително повишаване на активността на алкалната фосфатаза в кръвния серум се наблюдава при заболявания на костите и обструкция на жлъчните пътища.

Киселинна фосфатаза

Киселата фосфатаза е вторият ензим, участващ в хидролизата на естерите на ортофосфорната киселина, но в кисела среда. Подобно на алкалната фосфатаза, киселата фосфатаза се намира в почти всички органи и тъкани, но нейната най-голяма активност се открива в простатната жлеза. CP се намира също в черния дроб, далака, червените кръвни клетки и тромбоцитите, бъбреците и костния мозък.

U мъжеоколо 50% от активността на CP в кръвния серум се среща в простатната фракция на ензима, а останалата част е свързана с фосфатазата, произведена в черния дроб, еритроцитите и тромбоцитите. U ЖениСерумният CP се произвежда от черния дроб, червените кръвни клетки и тромбоцитите.

Значително повишаване на активността на СРв кръвния серум, особено неговата простатна фракция, се използва почти изключително за диагностика на рак на простатата. Трябва да се помни, че когато ракът на тази локализация метастазира в костите, активността не само на киселинната фосфатаза (AP), но и на алкалната фосфатаза (ALP) се увеличава. За разлика от тях, други костни наранявания са придружени от повишаване само на ALP.

Умерено повишаване на активността на СРОткрива се и при някои възпалителни заболявания на простатната жлеза (простатит), особено след прилагане на определени диагностични и терапевтични процедури (масаж на простатата, катетеризация на пикочните пътища, цистоскопия, след ректален преглед и др.).

а-амилаза

α-амилазата катализира разграждането (хидролиза) на нишесте, гликоген и някои други полизахариди до малтоза, декстрини и други олигозахариди (вижте по-долу за повече подробности). Частичното смилане на тези полизахариди започва в устната кухина под действието на амилазата на слюнчените жлези (S-тип ензим) и завършва в тънките черва под влияние на панкреатичната амилаза (P-тип).

Серумната α-амилаза се състои главно от два изоензима: панкреатичен и слюнчен.

1. Около 60–70% от общата активност на серумната α-амилаза е слюнченият изоензим (S-тип) и само 30–40% е панкреатичният изоензим (P-тип). 2. За разлика от повечето ензими, α-амилазата се филтрира в гломерулите на бъбреците и се екскретира с урината.

Повишена активностα-амилазата се среща при следните заболявания:

1. заушка;

2. панкреатит, рак на панкреаса, диабетна кетоацидоза;

3. бъбречна недостатъчност (поради намалена екскреция на α-амилаза в урината);

4. други заболявания: бронхогенен рак на белия дроб, тумори на яйчниците, обструктивна чревна непроходимост, перитонит, остър апендицит, изгаряния, холецистит и др.

Липаза

Липазата е ензим, който се произвежда в панкреаса и се освобождава в големи количества в дванадесетопръстника с панкреатичен сок.

За разлика от други клетъчни липази, участващи в процеса на липолиза в черния дроб и мастните клетки, панкреатичната липаза е един от секретираните ензими, които разграждат триацилглицерола, образуван в тънките черва след емулгирането на хранителните мазнини в моно- и диацилглицероли и свободни мастни киселини, които след това се абсорбират в кръвта (вижте по-долу за повече подробности).

Най-често срещаният метод за определяне на активността на панкреатична липаза в серума е спектрофотометрично измерване на промените в мътността на суспензия от зехтин, дължащи се на действието на липазата. Нормалните стойности на ензимната активност могат да се различават в различните лаборатории, но при здрав човек активността на панкреатичната липаза в кръвния серум е минимална и не надвишава 0–28 µmol / (min.l).

Причини повишаване на липазната активноств кръвния серум може да бъде:

1) Остър панкреатитот всякакъв произход, при които се открива особено значително повишаване на ензимната активност.

2) Други храносмилателни заболявания, при които също не може да се изключи наличието на реактивни промени в панкреаса: жлъчни колики, чревна непроходимост, перитонит, чревен инфаркт, перфорация на стомаха или червата. В тези случаи обикновено има умерено повишаване на активността на липазата.

Етиология и честота на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD). Дефицитът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) (MIM #305900), наследствена склонност към хемолиза, е Х-свързано нарушение на антиоксидантната хомеостаза, причинено от мутации в гена G6PD. В райони, където маларията е ендемична, дефицитът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) има разпространение от 5-25%; в неендемичните райони разпространението е по-малко от 0,5%.

Подобно на сърповидно-клетъчната анемия, (G6PD) има висока честота в някои области, тъй като предизвиква повишена резистентност към малария при хетерозиготни носители, като по този начин им дава селективно предимство.

Патогенеза на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD).

Глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа(G6PD) е първият ензим в хексозо монофосфатния шънт, метаболитен път, критичен за синтеза на NADP. NADP е необходим за редукцията на окисления глутатион. В червените кръвни клетки редуцираният глутатион се използва за детоксикация на оксиданти, образувани, когато хемоглобинът и кислородът взаимодействат с външни фактори като лекарства, инфекции или метаболитна ацидоза.

Най-често (G6PD) възниква поради мутации в X-свързания G6PD ген, които намаляват или каталитичната активност, или стабилността на ензима, или и двете. Когато активността на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) е достатъчно ниска, дефицитът на NADP води до недостатъчно намаляване на окисления глутатион по време на оксидативен стрес. Това причинява окисляване и натрупване на вътреклетъчни протеини (телца на Хайнц) и образуването на твърди червени кръвни клетки, които лесно подлежат на хемолиза.

Най-често срещаните алели G6PD, водещи до нестабилност на протеините, причиняват преждевременно стареене на червените кръвни клетки. Тъй като червените кръвни клетки нямат ядро, нова иРНК на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) не се синтезира; следователно червените кръвни клетки не са в състояние да заменят глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата (G6PD), тъй като тя се разгражда. Следователно, под въздействието на окислителни агенти, хемолизата започва с по-старите червени кръвни клетки и постепенно засяга по-младите червени кръвни клетки, в зависимост от степента на оксидативен стрес.

Фенотип и развитие на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD).

защото Х-свързана болест, дефицитът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) засяга предимно и най-тежко мъжете. Редки жени с клинични симптоми имат склонност към инактивиране на Х-хромозомата, при която Х-хромозомата, носеща алела на заболяването с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD), е активна в прекурсорите на червените кръвни клетки.

В допълнение към пола, тежестта на (G6PD) зависи от специфичната мутация на гена G6PD. Като цяло мутациите, които са често срещани в средиземноморския басейн (G6PD B или средиземноморски варианти), водят до по-тежки форми от тези, открити в Африка (G6PD A варианти). В еритроцитите на пациенти със средиземноморски варианти активността на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата (G6PD) спада до недостатъчни нива в рамките на 5-10 дни след появата им в кръвния поток, докато в еритроцитите на пациенти с глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) A варианти, активността GbFd намалява до недостатъчни нива само след 50-60 дни.

Следователно, пациентис тежки форми на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) от средиземноморски тип, повечето червени кръвни клетки са податливи на хемолиза, а при пациенти с глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) A-варианти, само 20-30% .

Най-често (G6PD) се открива или като неонатална жълтеница, или като остра хемолитична анемия. Максималната поява на неонатална жълтеница се наблюдава през 2-3-ия ден от живота. Тежестта на жълтеницата варира от предклинична до керниктер; свързаната анемия рядко е тежка.

епизоди остра хемолитична анемияобикновено започват по време на оксидативен стрес и завършват след хемолиза на червени кръвни клетки с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD); следователно, тежестта на анемията, свързана с остри хемолитични кризи, е право пропорционална на степента на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) и тежестта на оксидативния стрес.

Най-често срещаните тригери механизми- вирусни и бактериални инфекции, но и много лекарства и токсини могат да доведат до хемолиза. Името на болестта „фавизъм“ идва от хемолизата, причинена от консумацията на зърна Vicia fava от пациенти с тежки форми на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD), като средиземноморски; бобът съдържа b-гликозиди, естествено срещащи се оксиданти.

В допълнение към неонаталната жълтеница и остра хемолитична анемия, дефицитът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) понякога причинява вродена или хронична несфероцитна хемолитична анемия. Пациентите с хронична несфероцитна хемолитична анемия обикновено имат тежък дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD), причиняващ хронична анемия и повишена чувствителност към инфекции. Предразположението към инфекция възниква, защото доставката на NADP към гранулоцитите е недостатъчна, за да поддържа окислителната реакция, необходима за унищожаване на фагоцитирани бактерии.

Особености фенотипни прояви на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD):
Възраст на поява: неонатална
Хемолитична анемия
Неонатална жълтеница

Лечение на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD).

Дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа(G6PD) трябва да се подозира при пациенти от африкански, средиземноморски или азиатски произход, които имат остър хемолитичен епизод или неонатална жълтеница. Дефицитът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) се диагностицира чрез измерване на активността на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) в червените кръвни клетки; тази активност трябва да се измерва само ако пациентът не е имал кръвопреливания или остра хемолиза (тъй като дефицитът на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) първоначално се развива в по-стари червени кръвни клетки, измерването на активността на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD) е за предпочитане в млади червени кръвни клетки по време на или веднага след хемолитичен епизод, често дава фалшиво отрицателен резултат).

Ключът към подпомагането при дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа(G6PD) - предотвратяване на хемолиза чрез бързо лечение на инфекции и избягване на лекарства с оксидативни ефекти (напр. сулфонамиди, сулфони, нитрофурани) и токсини (напр. нафталин). Въпреки че повечето пациенти не се нуждаят от медицинска намеса по време на хемолитичен епизод, тежката анемия и хемолиза може да изискват трансфузия на червени кръвни клетки и интензивно наблюдение. Пациентите с неонатална жълтеница реагират добре на същата терапия, както при неонатална жълтеница от друг произход (рехидратация, светлинна терапия и обменно кръвопреливане).

Рискове от унаследяване на дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD)

Всички момчета са от майка, носителка на мутацията в гена G6PD, имат 50% шанс да бъдат засегнати, а всички дъщери имат 50% шанс да бъдат носители. Всички дъщери на засегнат баща ще бъдат носители, но синовете ще бъдат здрави, тъй като засегнатият баща не предава Х хромозомата на своите синове. Рискът женските носители да имат клинично значими симптоми е нисък, тъй като достатъчна грешка при инактивиране на Х-хромозомата е относително рядка.

Пример за дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G6PD).. L.M., преди това здраво 5-годишно момче, беше прието в спешното отделение с температура, бледност, тахикардия, задух и летаргия; иначе неговият клиничен преглед беше незабележим. Сутринта преди постъпване беше здрав, но през деня получи болки в корема, главоболие и повишаване на телесната температура; Вечерта започна задух и летаргия. Той не е приемал никакви лекарства или известни токсини, а резултатите от токсикологията на урината са отрицателни. Резултатите от други лабораторни изследвания показват огромна вътресъдова хемолиза и хемоглобинурия.

След реанимация детето е преведено в отдел; хемолизата отзвучава без допълнителна намеса. Етническата принадлежност на пациента е грък; родителите му не знаеха за история на хемолиза в семейството, въпреки че майка му имаше няколко далечни роднини в Европа с „проблеми с кръвта“. По-нататъшният разпит разкрива, че сутринта преди заболяването детето е яло боб в градината, докато майката е работила на двора.

Какво представлява хемолитичната анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH)?

За разлика от микросфероцитозата се характеризира с нормална форма на еритроцитите със склонност към макропланоцитоза, нормална или повишена осмотична резистентност на еритроцитите, рецесивен тип наследяване и липса на ефект от спленектомия.

Какво причинява хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH)?

Според СЗО в света има около 100 милиона души с дефицит на G-6-FDG активност. Тази аномалия най-често се среща в страните от средиземноморското крайбрежие (Италия, Гърция), в някои страни от Латинска Америка и Африка. В ОНД дефицитът на G-6-FDG е най-често срещан сред жителите на Азербайджан. В допълнение, носителството на патологичния ген е описано при таджики, грузинци и руснаци. Децата с дефицит на G-6-FDG могат да развият фавизъм. Дефицитът на G-6-FDG се наследява по рецесивен начин, свързан с пола, поради което клиничните прояви на тази патология се наблюдават предимно при мъжете. При ниска активност на G-6-FDG в еритроцитите, процесите на редукция на никотинамид динуклеотид фосфат (NADP) и превръщането на окисления глутатион в редуциран глутатион се нарушават, предпазвайки еритроцитите от разрушителните ефекти на потенциални хемолитични агенти (фенилхидразин, някои лекарства). , бобови растения и др.). Хемолизата настъпва предимно интраваскуларно. Кожата и вътрешните органи са иктерични. Има уголемяване и конгестия на черния дроб и далака, умерено уголемяване и подуване на бъбреците. Микроскопски се откриват отливки, съдържащи хемоглобин, в бъбречните тубули. В черния дроб и далака се наблюдава реакция на макрофаги с наличие на хемосидерин в макрофагите.

Патогенеза (какво се случва?) по време на хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH)

В основата патогенезаНесфероцитната хемолитична анемия се причинява от дефицит на активността на някои еритроцитни ензими, в резултат на което еритроцитите стават чувствителни към ефектите на различни вещества от растителен произход и лекарства.

Симптоми на хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH)

Обикновено дефицитът на G6FDG не се проявява клинично без излагане на различни хемолитични агенти. Антималарийни лекарства, сулфонамиди, аналгетици, някои химиотерапевтични лекарства (фурадонин, PAS), витамин К и растителни продукти (бобови растения, бобови растения) могат да провокират хемолитична криза. Тежестта на хемолитичния процес зависи от степента на дефицит на G-6-FDG и от дозата на приеманото лекарство. Хемолизата не настъпва веднага, а 2-3 дни след приема на лекарствата. В тежки случаи пациентите развиват висока температура, силна слабост, болки в корема и гърба и обилно повръщане. Има тежък задух, сърцебиене и често развитие на колаптоидно състояние. Характерен симптом е отделянето на тъмна урина, понякога черна на цвят, което е свързано с вътресъдовия разпад на червените кръвни клетки и отделянето на хемосидерин в урината. В някои случаи, поради блокиране на бъбречните тубули от продукти от разпада на хемоглобина и рязко намаляване на гломерулната филтрация, може да се развие остра бъбречна недостатъчност. При обективен преглед се установява иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличение на далака и по-рядко черния дроб. След една седмица хемолизата спира, независимо дали лекарството продължава или не.

Диагностика на хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDG)

През първите два дни от хемолитичната криза пациентите развиват тежка нормохромна анемия със спад на хемоглобина до 30 g / l и по-ниски. Отбелязва се висока ретикулоцитоза и наличие на нормоцити в кръвта. Особеност на еритроцитите е наличието в тях на телца на Хайнц, които са денатуриран хемоглобин и се откриват чрез суправитално оцветяване. Осмотичната устойчивост на еритроцитите е нормална или повишена. От страна на бялата кръв по време на криза се отбелязва левкоцитоза с изместване наляво към миелоцити и по-млади форми. В костния мозък се наблюдава хиперплазия на еритроидния зародиш и феномена на еритрофагоцитоза. Диагнозата остра хемолитична анемия, свързана с дефицит на G-6-FDG, се поставя въз основа на типичната клинична и хематологична картина на остра интраваскуларна хемолиза, връзката на заболяването с приема на лекарства и лабораторни данни, показващи намаляване на G-6-FDG активност в еритроцитите на пациентите, а понякога и на техните близки. При диагностицирането е необходимо да се вземе предвид географското разпределение на дефицита на G-6-FDG.

Лечение на хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDG)

Основен метод за лечение на остра хемолитична анемияпри изразен спад на съдържанието на хемоглобина се извършват повторни трансфузии на прясно цитирана едногрупова кръв от 250 - 500 ml 1 - 2 пъти седмично, интравенозни инфузии на големи количества физиологичен разтвор или 5% разтвор на глюкоза. Като противошокови лекарства се използват морфин, преднизолон и промедол. Съдовите лекарства включват кордиамин и камфор. Ако се развие остра бъбречна недостатъчност, се провежда обичайният набор от терапевтични мерки, ако няма ефект, е показана хемодиализа. При леки хемолитични кризи erevit се предписва интрамускулно като антиоксидант, 2 ml 2 пъти на ден.

Предотвратяване на хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDG)

Профилактика на хемолитични кризисе състои в внимателно събиране на анамнеза преди предписване на лекарства, които могат да провокират хемолитична криза поради дефицит на G-6-FDG. Ако е необходимо да се използват тези лекарства при хора с дефицит на G-6-FDG, се препоръчва използването на средства за възстановяване на глутатиона. За целта се използва ксилитол в дневна доза от 30 g в комбинация с рибофлавин в доза от 0,03 g за 1 - 2 месеца. Прогнозата е неблагоприятна с развитието на анурия и бъбречна недостатъчност. При фулминантни форми на заболяването смъртта настъпва от шок или остра аноксия.

Кои лекари трябва да се свържете, ако имате хемолитична анемия, свързана с дефицит на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH)?

Хематолог

Промоции и специални предложения

Медицински новини

27.01.2020

В Улан-Уде мъж със съмнение за коронавирус беше приет в инфекциозната болница. Взетите кръвни проби за изследване са изпратени в Новосибирск, тъй като в Улан-Уде не се правят такива изследвания. Резултатите от изследването ще бъдат готови на 27 януари вечерта.

14.01.2020

На работна среща в правителството на Санкт Петербург беше решено по-активно да се развива програмата за превенция на ХИВ. Една от точките е: тестване за ХИВ инфекция до 24% от населението през 2020 г.

14.11.2019

Експертите са единодушни, че е необходимо да се привлече общественото внимание към проблемите на сърдечно-съдовите заболявания. Някои са редки, прогресивни и трудни за диагностициране. Те включват, например, транстиретинова амилоидна кардиомиопатия

14.10.2019

На 12, 13 и 14 октомври Русия е домакин на мащабно социално събитие за безплатно изследване на кръвосъсирването - „Ден на INR“. Кампанията е посветена на Световния ден за борба с тромбозата.

07.05.2019

Заболеваемостта от менингококова инфекция в Руската федерация през 2018 г. (в сравнение с 2017 г.) се е увеличила с 10% (1). Един от обичайните начини за предотвратяване на инфекциозни заболявания е ваксинацията. Съвременните конюгирани ваксини са насочени към предотвратяване на появата на менингококова инфекция и менингококов менингит при деца (дори много малки деца), юноши и възрастни.

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Възвръщането на доброто зрение и завинаги сбогуването с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Изцяло безконтактната техника Femto-LASIK разкрива нови възможности за лазерна корекция на зрението.

Дефицитът на активността на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназата (G-6-PD) е най-честата наследствена аномалия на червените кръвни клетки, водеща до хемолитични кризи (обостряне в резултат на интензивно разрушаване на червените кръвни клетки), свързани с приема на редица на лекарства. Извън кризата (обостряне), благосъстоянието и състоянието на човек с това заболяване е напълно компенсирано. Известно е, че редица лекарства, предимно антималарийни, могат да причинят остра хемолитична анемия при някои индивиди. Често се наблюдава непоносимост към лекарства сред членовете на едно и също семейство. Установено е, че след хемолитична криза при хората в червените кръвни клетки се появяват големи включвания, които се наричат ​​телца на Хайнц. След поставяне на червените кръвни клетки на хора, претърпели остра хемолитична криза, причинена от прием на лекарство, в епруветка с веществото ацетилфенилхидразин, в червените кръвни клетки се появяват много телца на Хайнц (много повече, отколкото при здрави хора). Първото описание на дефицит в активността на ензима G-6-PD датира от 1956 г. Ниска ензимна активност е открита при индивиди, приемащи антималарийното лекарство primaquine за профилактични цели. В същото време се развива остра хемолитична криза. Независимо от тези изследвания, друг учен през 1957 г. открива дефицит на същия ензим в червените кръвни клетки на млад мъж от Иран, който е имал периодични хемолитични кризи, без да приема никакви лекарства.

Дефицитът на активността на този ензим винаги се предава свързан с Х-хромозомата. Връзката на мутантния ген с пола води до значително преобладаване на мъжете сред индивидите с това заболяване. Проявява се при мъже, които са наследили тази патология от майка си с нейната X хромозома, при жени, които са наследили заболяването от двамата родители, и при някои жени, които са наследили заболяването от един от родителите.

Най-често дефицитът на G-6-PD се среща в европейските страни, разположени на брега на Средиземно море - в Гърция и Италия. Дефицитът на ензимна активност е широко разпространен в някои страни от Латинска Америка и Африка.

Първият етап от метаболизма на лекарството в организма е преминаването му в активна форма, което може да причини промени в структурата на мембраната на еритроцитите. Активната форма на лекарството взаимодейства с хемоглобина. Това произвежда известно количество водороден пероксид. При здрави хора се развива остра хемолитична криза, когато се прилага значително количество от лекарството (токсична доза). Криза може да настъпи, когато системите за възстановяване не са в състояние да се справят с излишния водороден пероксид, произведен в червените кръвни клетки. В същото време телата на Хайнц се появяват в червените кръвни клетки. Далакът освобождава червените кръвни клетки от тези тела и част от повърхността на червените кръвни клетки се губи, което води до тяхната преждевременна смърт.

Експертите на Световната здравна организация разделят вариантите на ензимния дефицит G-6-PD на 4 класа в съответствие с възникващите прояви и нивото на ензимна активност в червените кръвни клетки.

1 клас- варианти, които са придружени от хронична хемолитична анемия.

2 клас- варианти с ниво на ензимна активност в еритроцитите от 0-10% от нормата, чието носителство определя липсата на хемолитична анемия извън обострянето, а обострянията са свързани с приема на лекарства или ядене на фаба.

3 клас- варианти с ниво на ензимна активност в червените кръвни клетки от 10-60% от нормалното, при които може да има леки признаци на хемолитична анемия, свързана с лекарства.

4 клас- варианти с нормално или близко до нормалното ниво на ензимна активност без никакви прояви.

Хемолитична анемия при раждане на дете възниква с дефицит на ензима G-6-PD от 1-ви и 2-ри клас. Активността на G-6-PD в еритроцитите не винаги съответства на тежестта на получените прояви на заболяването. При много варианти на 1-ви клас се определя 20-30% ензимна активност, а при нулева активност някои носители не изпитват никакви прояви на заболяването. Това се дължи, първо, на свойствата на самите мутантни ензими и второ, на скоростта на неутрализация на лекарството в черния дроб.

Най-често дефицитът на ензимната активност на G-6-PD не дава никакви прояви без провокация. В повечето случаи хемолитичните кризи започват след прием на определени лекарства, предимно сулфонамиди (норсулфазол, стрептоцид, сулфадиметоксин, натриев албуцид, етазол, бисептол), антималарийни средства (примакин, хинин, хинин), нитрофуранови производни (фуразалидон, фурадонин, фурагин, 5- NOK, negram, nevigramon), лекарства за лечение на туберкулоза (тубазид, фтивазид), антихелминтно лекарство ниридазол (амбилхар). Ако има дефицит на активността на ензима G-6-PD, може да се използва антималарийното лекарство delagil, а от сулфонамидните лекарства може да се използва само фталазол. Някои лекарства в големи дози причиняват хемолитични кризи, а в малки дози могат да се използват при дефицит на ензимна активност G-6-PD. Такива лекарства включват ацетилсалицилова киселина (аспирин), амидопирин, фенацетин, хлорамфеникол, стрептомицин, артан и антидиабетни сулфонамидни лекарства.

Проявите на заболяването могат да се появят на 2-3-ия ден от началото на приема на лекарството. Първоначално се появява леко жълто оцветяване на очите, а урината става тъмна. Ако спрете приема на лекарството през този период, тогава тежка хемолитична криза не се развива, в противен случай на 4-ия или 5-ия ден може да настъпи хемолитична криза с освобождаване на черна, понякога кафява урина, която е свързана с разпадането на червеното кръвни клетки вътре в кръвоносните съдове. Съдържанието на хемоглобин през този период може да намалее с 20-30 g/l или повече. При тежки случаи на заболяването се повишава температурата, появяват се рязко главоболие, болки в крайниците, повръщане, понякога диария. Появява се задух, кръвното налягане се понижава. Често се увеличава далакът, понякога черният дроб.

В редки случаи масивният разпад на червените кръвни клетки провокира вътресъдова коагулация с образуването на кръвни съсиреци, които затварят лумена на кръвоносните съдове. Това от своя страна може да доведе до нарушено кръвообращение в бъбреците и развитие на остра бъбречна недостатъчност.

Кръвен тест разкрива анемия с увеличаване на броя на незрелите форми на червените кръвни клетки (ретикулоцити). Броят на левкоцитите се увеличава. Понякога, особено при деца, броят на левкоцитите може да стане много висок (100 x 10 9 / L и повече). Нивата на тромбоцитите обикновено не се променят. Специално изследване на червените кръвни клетки в период на тежко обостряне на заболяването разкрива голям брой тела на Хайнц. В резултат на изразеното разрушаване на червените кръвни клетки, съдържанието на свободен хемоглобин в кръвния серум се увеличава, а съдържанието на билирубин често се повишава. Хемоглобинът се появява и в урината.

Тежките хемолитични кризи са по-чести при деца, отколкото при възрастни. При изразен дефицит на ензимна активност G-6-PD, хемолитичните кризи понякога се появяват веднага след раждането. Това е хемолитична болест на новородените, която не е свързана с имунологичен конфликт между него и майката. Тя може да бъде тежка като хемолитична анемия, свързана с Rh несъвместимост на майката и детето и може да провокира тежка жълтеница с тежко увреждане на централната нервна система.

Хемолитични кризи, дължащи се на дефицит на ензимна активност G-6-PD, понякога възникват по време на инфекциозни заболявания (грип, салмонелоза, вирусен хепатит), независимо от употребата на лекарства и могат да бъдат предизвикани от обостряне на захарен диабет или развитие на бъбречна недостатъчност.

Малка част от индивидите с ензимен дефицит G6PD имат персистираща свързана с лекарства хемолитична анемия. В тези случаи има леко увеличение на далака, хемоглобинът не намалява толкова много, а нивото на билирубин в кръвта леко се повишава. При такива хора заболяването може да се влоши или след приемане на горните лекарства, или при инфекциозни заболявания.

Някои индивиди с дефицит на G6PD развиват хемолитична анемия, свързана с фавизъм, наречена фавизъм. Проявите на фавизъм се състоят от признаци на бързо разрушаване на червените кръвни клетки, настъпващи по-бързо, отколкото след приемане на лекарства, и храносмилателни разстройства, свързани с директния ефект на бобовите зърна върху червата. Хемолитичните кризи настъпват няколко часа след ядене на боб, по-рядко след 1-2 дни, тежестта им зависи от броя на изядените зърна. Фавизмът често се усложнява от бъбречна недостатъчност. Смъртността при фавизъм е по-висока, отколкото при форми, причинени от прием на лекарства. При вдишване на прашец, хемолитичните кризи често са леки, но настъпват в рамките на няколко минути след контакт с прашеца.

Описани са изолирани хемолитични кризи, причинени от прием на мъжка папрат и ядене на боровинки и боровинки.

Основата за идентифициране на ензимния дефицит на G-6-PD е определянето на ензимната активност с помощта на специални изследователски методи.

Лечениедефицитът на ензима G-6-PD е необходим само при изразени признаци на остро разрушаване на червените кръвни клетки. В случай на персистираща хемолитична анемия с дефицит на активност от клас 1 G-6-PD, понякога се отстранява далакът. В случай на леки хемолитични кризи с леко потъмняване на урината, леко пожълтяване на склерата и леко понижение на хемоглобина, прекратяване на лекарството, което е причинило кризата, приемане на рибофлавин 0,015 g 2-3 пъти на ден, ксилитол 5-10 g 3 пъти на ден и са необходими препарати с витамин Е.

При изразени признаци на интраваскуларен разпад на еритроцитите, особено при фавизъм, е необходима профилактика на остра бъбречна недостатъчност. Профилактиката на бъбречната недостатъчност се извършва само в болнични условия или интензивно отделение и зависи от тежестта на състоянието.

Червените кръвни клетки се преливат само при тежка анемия.

Предотвратяването на хемолитични кризи се свежда до избягване на приема на лекарства, които могат да причинят обостряне на заболяването. В този случай такива лекарства трябва да бъдат заменени с аналози, което трябва да се направи от лекуващия лекар.

Прогноза. Индивидите с дефицит на G6PD обикновено са здрави и, ако се вземат превантивни мерки, могат да останат здрави през целия си живот. Изпълнението на такива хора не страда. Хроничната хемолитична анемия, свързана с дефицит на G6PD, обикновено е лека. По правило производителността е напълно запазена. Прогнозата за остри хемолитични кризи зависи от скоростта на отнемане на лекарството, което е причинило хемолитичната криза, възрастта и състоянието на сърдечно-съдовата система. При фавизма прогнозата е по-лоша, но превантивните мерки намаляват смъртността дори в случаите, усложнени от остра бъбречна недостатъчност.