Най-информативният метод за диагностициране на пневмония е. Методи за диагностициране на пневмония. Лабораторна диагностика на пневмония, придобита в обществото

1. В кръвния тест за остра пневмония има
1. левкоцитоза,
2. ускорена СУЕ
3. агранулоцитоза
4. левкопения
5. еритроцитоза

2. Критерият за спиране на антибиотичната терапия при остра пневмония е:

а) нормализиране на температурата

б) период от 3-4 дни след нормализиране на температурата

в) период от 8-10 дни след нормализиране на температурата

г) резорбция на пневмонична инфилтрация

д) нормализиране на параметрите на периферната кръв

3. Крепитус се чува, когато:

а) бронхит

б) бронхиална астма

в) крупозна пневмония

г) сух плеврит

д) ексудативен плеврит

4. Основният причинител на крупозната пневмония

а) гонококи

б) пневмокок

в) стрептококи

г) стафилококус ауреус

д) Пръчката на Кох

5. Най-информативният метод за диагностициране на пневмония

а) анализ на храчки

б) кръвен тест

в) рентгенография на гръдния кош

г) плеврална пункция

д) флуорография

6. Усложнение на фокална пневмония

а) белодробен абсцес

б) бронхит

в) туберкулоза

г) рак на белия дроб

д) токсично увреждане на точки

7. Усложнение на крупозната пневмония

а) бронхиална астма

б) бронхит

в) плеврит

г) рак на белия дроб

д) гангрена на белия дроб

8. Пациент на 32 години е приет с оплаквания от кашлица с ръждиви храчки, болка вдясно, усилваща се при кашлица, втрисане, температура до 39 0, задух. Остро болен след охлаждане. При постъпването пациентът е бил в тежко състояние. При перкусия под ъгъла на скапулата - притъпяване на перкуторния звук, отслабено дишане, крепитус на същото място. Какво е състоянието на пациента?

а) лобарна пневмония

б) бронхопневмония

г) туберкулоза

д) остър бронхит

9. Пациент на 25 години при постъпване в болницата се оплаква от кашлица, остра болка в коремната кухина вдясно, гадене и повръщане. Обективно: температура 39,7 0 С, фебрилна руменина по бузите. Гръдният кош отдясно изостава в дишането. При перкусия - съкращаване на перкуторния звук вдясно, под ъгъла на лопатката, там дишането е отслабено, чува се крепитус. При дълбоко палпиране на епигастричния регион болката не се увеличава, няма напрежение в мускулите на предната коремна стена и няма симптоми на перитонеално дразнене. Пълна кръвна картина: левкоцитоза, повишена ESR. Какво е състоянието на пациента?

а) пневмония на долния лоб

б) остър корем

г) туберкулоза

д) остър бронхит

10. Пациентка на 24 години е родена с оплаквания от висока температура, болка в дясната страна, свързана с дишането, суха кашлица и главоболие. Разболях се остро. Вечерта, когато се прибрах от работа, се почувствах здрав. След вечеря тя почувства втрисане, слабост. Имаше болки в дясната страна, не можеше да диша дълбоко от болката. Обективно: състоянието на пациента е тежко. Държи дясната си страна с ръка, стене от болка. Лицето е хиперемирано, руменина на дясната буза. Има херпес на устните. При перкусия се чува притъпяване на белодробния звук вдясно от ъгъла на лопатката, отслабено дишане на същото място, крепитус. В общия анализ на кръвта левкоцитоза.

Какво е състоянието на пациента?

а) лобарна пневмония

в) остър бронхит

г) белодробна туберкулоза

д) фокална пневмония

11. Крупозна пневмония е

а) възпаление на един сегмент от белия дроб

б) възпаление на лоба на белия дроб

в) възпаление на бронхите

г) пролиферация на съединителната тъкан

д) възпаление на лимфните възли на медиастинума

12. Остро начало, висока температура, болка в гърдите при кашляне, херпес по устните са характерни за

а) крупозна пневмония

б) фокална пневмония

в) пневмосклероза

г) бронхиална астма

д) туберкулоза

13. "Ръждив характер" на храчките се наблюдава при

а) бронхиална астма

б) остър бронхит

в) фокална пневмония

г) лобарна пневмония

д) сух плеврит

14. При пневмония се предписват всички изброени лекарства, с изключение на:

а) антибиотици

б) отхрачващи средства

в) бронхоспазмолитично

г) антипиретик

д) наркотични

15. Крупозната пневмония е

1. възпаление на лоба на белия дроб

2. възпаление на белия дроб

3. образуване на гнойна кухина в белодробната тъкан

4. белодробна некроза

5. пневмоторакс

Характерни признаци на крупозна пневмония

А. интоксикация, кашлица, болка в гърдите, кахексия

Б. кашлица, задух, белодробен кръвоизлив

В. Хемоптиза, кашлица, болка в гърдите, задух

D. задух, отделяне на гнойни храчки сутрин

Отговори:

16. Етиопатогенеза на дихателната недостатъчност при пневмония:

а) нарушение на дифузията на газовете

б) белодробна хипертония

в) хипертрофия на дясната половина на сърцето

г) намаляване на контрактилитета на миокарда

д) ексикоза

17. Основен причинител на пневмония

б) микобактерия

в) пневмокок

г) ешерихия коли

д) Ешерихия

18. Възпаление на цял дял на белия дроб се наблюдава при

а) остър бронхит

б) бронхиална астма

в) пневмония

г) сух плеврит

д) ексудативен плеврит

19. Най-информативният метод за диагностициране на пневмония

а) кръвен тест

б) анализ на храчки

в) плеврална пункция

г) рентгенография на гръдния кош

д) флуорография

20. Етиотропно лечение на пневмония е използването

а) бронходилататори

б) отхрачващи средства

в) антибиотици

г) антипиретик

д) спазмолитици

21. Усложнение на пневмония -

а) белодробен кръвоизлив

б) треска

в) болка в гърдите

г) остра дихателна недостатъчност

д) остра сърдечна недостатъчност

22. Основните симптоми на пневмония:

а) слабост, главоболие, стъклена храчка

б) болка в гърдите, задух, треска

в) продължителен субфебрилитет, умора

г) оток, повишено кръвно налягане, нарушение на ритъма

д) нарушение на ритъма, продължително субфебрилно състояние

23. Най-честата причина за хронично кор pulmonale е

а) рак на белия дроб

б) деформация на гръдния кош

в) първична белодробна хипертония

г) обструктивна белодробна болест

д) повтаряща се емболия на клоните на белодробната артерия

24.Пневмонията е

1.възпаление на паренхима на белия дроб

2. възпаление на плевралните листове

3.възпаление на бронхиалната лигавица

4. натрупване на въздух в плевралната кухина

5. натрупване на течност в плевралната кухина

Етиопатогенеза на дихателната недостатъчност при пневмония

А. нарушение на дифузията на газовете

Б. белодробна хипертония

В. хипертрофия на дясната половина на сърцето

D. намаляване на контрактилитета на миокарда

D.ексикоза

Отговори:

25. След остра пневмония се провежда диспансерно наблюдение за

Диагностиката на пневмония е необходима за навременното откриване на пневмония и лечението на това опасно заболяване. Също така диагностиката помага да се провери точността на диагнозата, поставена от лекаря, да се идентифицират причините за заболяването и да се определи тежестта на възпалението.

Концепцията за диагностика

Диагнозата на пневмония включва диференциална (разграничителна) диагноза с друга патология на белите дробове, визуален преглед на пациента, слушане (аускултация), потупване (перкусия), рентгенография, лабораторна и лъчева диагностика, компютърна томография, спирография.

Лекарят първо събира анамнеза (история на началото на заболяването и неговия ход), където записва данни за скорошни настинки, съпътстващи хронични заболявания, изследва кожата, гърдите и междуребрените пространства, оценява общото състояние на пациента и предписва поредица от тестове.

Добрият специалист може да диагностицира пневмония въз основа на данните от изследването и слушането на дихателните органи, но използва потвърждаващи методи, за да предпише ясен режим на лечение на заболяването.

Слушане на белите дробове

Аускултацията при пневмония се основава на слушане на дихателните органи с фонендоскопи и стетоскопи.

Възможно е да се разбере, че пациентът има пневмония по време на аускултация по следните признаци:

1. Чуват се фино бълбукащи влажни хрипове.
2. Ясно се чува бронхиално дишане (бронхофония) и отслабване и скъсяване на белодробния звук.
3. Чува се инспираторна крепитация на пневмония - нейният ясен знак (специфичен звук в момента на издишване).

Липсата на хрипове в белите дробове показва, че няма пневмония.

Слушането на белите дробове трябва да се извършва правилно:

1. Гърдите и гърба на пациента са открити, така че бельото да не пречи на разграничаването на звуци с ненужен шум.
2. Ако мъжете имат много коса, тогава те не се навлажняват със студена вода или мазен крем, така че триенето на стетоскопа върху косата да не пречи на ухото.
3. Слушането трябва да бъде в тишина и при стайна температура, тъй като свиването на мускулите поради заобикалящата прохлада може да симулира други звуци.
4. Тръбата трябва да приляга плътно и безболезнено към кожата на пациента с фиксация с пръст, за да не генерира ненужен шум.
5. Аускултацията трябва задължително да сравнява симетрични части на дихателните органи.
6. Слушането започва от горната част на белия дроб и надолу по страничните и задните части.

Перкусия (потупване) е физикален метод, основан на специално потупване на границите на белия дроб с удари с пръсти, като лекарят оценява получените звуци.

Този метод ви позволява да определите патологията на белите дробове и плевралната кухина чрез сравняване на перкусионния звук в същите области и определяне на размера и формата на органа. Методът се основава на познаване на природата на възникващите звуци, които съществуват нормално.

Пример: чува се тъп тимпаничен звук в началото и в края на лобарната пневмония.

Правилната перкусия се състои в нанасяне на два глухи удара с пръсти през кратки интервали от време върху гръдния кош, за да се установи местоположението на полето на белите дробове и тяхната проветреност. При пневмония те са плътни (особено при крупозно възпаление на белите дробове).

Перкусията при пневмония се счита за най-добрият метод за диагностика при деца от всички възрасти.

Рентгенов

Това е основният и най-информативен метод за диагностициране на пневмония, базиран на използването на специални лъчи. Рентгенографията ви позволява да наблюдавате дихателните органи по време на терапията с оценка на нейната ефективност.

Рентгенографията се извършва в три проекции: директна, странична (дясна или лява) и в една от наклонените. Снимката трябва да е ясна. Промените в рентгеновите изображения по време на възпаление се появяват на третия ден от заболяването. Ранната рентгенова снимка показва засилен белодробен модел, което се случва при други заболявания.

Рентгенографията разкрива увеличени лимфни възли на медиастинума, характеризира появилите се сенки, показва как коренът на бронхите е деформиран по време на възпаление, открива базална инфилтрация, самия фокус на възпалението.Рентгеновите лъчи се повтарят един месец след терапията с оценка на неговата ефективност.

Рентгеновата диагностика на пневмония показва следното:

• фокално, лобарно или сегментарно затъмнение;
• деформация на модела на белодробната тъкан;
• укрепване на корена на белия дроб и лимфаденит;
• възпалителни процеси в плеврата;
• видим ексудат.

На снимките огнищата на възпалението са представени чрез потъмняване на тъкани с различна плътност и разпространение. Има затъмнение на фокуса, полисегментно затъмнение, субтотал и тотал.

Ограниченият инфилтрат не надхвърля сегментния отдел. Междинно огнище се открива, когато един или два дяла на белия дроб са възпалени. Такива признаци са характерни за лобарно възпаление и усложнения.

Ако след 7 дни инфилтратът на рентгеновия филм не изчезне, това означава вирусна пневмония.

Моделът се появява поради повишено кръвоснабдяване и намален белодробен капацитет. Рентгеновата снимка изглежда като решетка, но само на мястото на фокуса. Когато въздушността се повиши, полетата на белия дроб на снимката са прозрачни.

Рентгенографията за възпаление на белите дробове по време на възстановяване се характеризира с факта, че:

• интензивността на затъмняване намалява;
• размерът на сянката намалява;
• коренът на белия дроб се разширява;
• белодробният модел се обогатява (много малки елементи се появяват по цялата повърхност на белия дроб).

Разширеният корен може да бъде след това няколко месеца подред, докато белодробната тъкан се възстанови напълно.

Лабораторна диагностика

Лабораторната диагностика на пневмония се състои в различни изследвания на кръв, храчки, бронхиална промивка, плеврална течност, урина, използване на имунологични тестове върху кожата за откриване на алергени към антибактериални лекарства и др.

Методи за лабораторна диагностика на пневмония:

1. Клиничните кръвни изследвания показват признаци на пневмония под формата на умерена или повишена левкоцитоза, ускорена ESR, изместване на увеличението на неутрофилната формула вляво, с патологична грануларност.
2. Биохимията на кръвта е изследване на С-реактивен протеин при пневмония (в нарушение на протеиновия метаболизъм), гликемично ниво, растеж на глобулин, ниска серумна активност, чернодробни ензими (ALT, AST) и др. Предписва се при определяне на патологични процеси, съпътстващи заболявания които затрудняват лечението на пневмония.
3. Микробиологията на кръвните проби се използва при култивирането на микроби върху хранителни среди при пациенти, които се нуждаят от хоспитализация в интензивно отделение.
4. Кръвната серология се използва при диагностицирането на вируси като микоплазми, хламидия, легионела. Назначете, когато има съмнение за ТОРС.
5. Имунологичният показател характеризира умерено намаляване на Т-лимфоцитите и повишаване на тяхната активност (Ig G) и намаляване (Ig A) (с микоплазмена пневмония).
6. Съсирването на кръвта се определя чрез тестове, които отразяват процеса в белодробната тъкан за предотвратяване на кървене, тромбоза и артериална емболия.
7. Изследват се храчки и бронхиален лаваж: бактериоскопия на оцветени по Грам петна, лабораторно изследване на културите, определя се чувствителността към антибактериални лекарства. Микробиологията се прави, когато ефектът от антибиотичното лечение не настъпи в първите седем дни след диагностицирането.
8. Изследванията на храчките ви позволяват да разберете естеството на патологичния процес. Броят и цветът показват гнойни процеси в белите дробове и наличие на усложнения. При пневмония храчките са лигавични, гнойни, с примес на кръв - ръждиви. Консистенцията е вискозна или лепкава (с крупозно възпаление), течна (с появата на белодробен оток). Миризма - при пневмония е без мирис. Ако миризмата е налице, има усложнения под формата на абсцеси, гангрена. Вижте състава и съсиреците. Винаги има бели кръвни клетки в храчките.
9. Изследвайте храчки за наличие на гъбички и други микроорганизми - провеждайте култури на храчки и ги идентифицирайте, както и идентифицирайте тяхната чувствителност към антибиотици
10. Плевралната пункция се използва, когато е необходимо да се отстрани течност или въздух от плевралната кухина, както и да се въведат терапевтични средства в плеврата за плеврит, който е възникнал като усложнение на пневмония. Плевралната течност се изследва цитологично, физикално, химично, микроскопски в нативни и оцветени препарати.
11. Определянето на газовете в артериалната кръв се използва при пациенти с признаци на дихателна недостатъчност.
12. При откриване на легионела се предписва общ анализ на урината и допълнителен експресен метод, поради което пациентите често умират.
13. Бактериологията на кръвта се извършва при наличие на патологичен процес. Помага за коригиране на лечението в болнични условия.

Лъчева диагностика

Радиационната диагностика на пневмония е от голямо значение за правилната диагноза и определяне на фокуса на възпалението и се състои от редица методи, които използват действието на лъчите.

Методите за радиационна диагностика на пневмония включват:

1. Обикновена рентгенова снимка на дихателните органи в две проекции. Съвременните технологии за облъчване с рентгенови лъчи са значими и безвредни.
2. Компютърна томография (КТ) на белите дробове. Този метод ви позволява да видите в детайли изображения на фокуси, които са в дълбочина и да определите промените.
3. Ултразвуковото изследване (ултразвук) ви позволява да оцените състоянието на плеврата и нейната кухина с ексудат и възпаление. Ултразвукът се предписва за изясняване на цялата характеристика на белодробните процеси.

Лъчевата диагностика е необходима за установяване на размера на белодробните промени и последователността на развитието на възпалителен процес в лобовете на белия дроб.

На бременни жени не се предписва лъчева диагностика!

CT сканиране на белите дробове

Томограма на белодробната тъкан се предписва, когато пациентът има съмнение за възпаление в основата, за да се изследва внимателно белодробната тъкан с пневмония. КТ разкрива промени не само в паренхима под различни ъгли, но и в медиастинума. Компютърът преобразува контрастното изследване в изображение на напречно сечение, което се реконструира на екрана на монитора, слайд филм в няколко режима.

КТ за пневмония ви позволява да получите послойно изображение с нивото на корените на белия дроб. Тук лъч импулсно рентгеново лъчение преминава през слой белодробна тъкан.

Белодробната томография се извършва при нисък интензитет на рентгеновото изображение на белите дробове, когато е необходимо да се разграничат няколко вида патология на дихателните органи, с детайлно фокусиране на даден слой, който е неподвижен спрямо рентгена. лъчев филм през цялото време на процедурата.

КТ помага за разпознаване на фокални промени и разпадане на белодробната тъкан и има следните предимства: по-висока чувствителност (от рентгеновото), безопасност, безболезненост, ефективност и висока точност (до 94%), прави възможно предотвратяването на усложнения. Но ранните стадии на пневмония намаляват неговата точност. CT устройствата могат значително да намалят дозата радиация на процедурата.

Спирографията е запис на регистрационни промени в белодробните обеми чрез графичен метод по време на движения по време на дишане, за да се получи показател, който описва белодробната вентилация с помощта на специални устройства - спирографи.

Този метод описва въздушността на обемите и капацитета (характеристика на еластичността и разтягането на дихателните органи), както и динамиката на показателя за определяне на количеството въздух, преминаващ през белодробната тъкан по време на вдишване и издишване за приетата единица време. . Индикаторите се определят от режима на спокойно дишане и принудителни дихателни маневри за откриване на бронхиално-белодробна обструкция.

Спирография за пневмония е показана в такива случаи:

1. Когато е необходимо да се определи вида и степента на белодробна недостатъчност, както и при първоначални признаци.
2. Когато е необходим мониторингов анализ на всички показатели на вентилационния капацитет на дихателната система и определяне на степента на бързина на заболяването.
3. За провеждане на разграничителна диагностика на белодробна и сърдечна недостатъчност.

Данните от спирографията се изобразяват като крива: първо с тихо дишане - след това с дълбоко дишане - след това маневри с най-дълбоко вдишване и след това с бързо и продължително (6 s) издишване, с определяне на форсиран жизнен капацитет (FVC). След това се записва максималната вентилация на белите дробове за 1 минута. Има общоприети норми за обема на FVC. Те определят отклонения и измерват проходимостта на трахеята и бронхите при пневмония.

За да разпознаете пневмонията с помощта на всички диагностични методи, трябва да се консултирате с лекар навреме, тъй като медицината разполага с много средства за диагностициране на пневмония, за да предотврати появата на сериозни усложнения.

Диагнозата на пневмония се основава на идентифицирането на 5 най-прости и доста информативни клинични, лабораторни и инструментални признаци, наречени "златен стандарт" на диагнозата:

1. Остро начало на заболяването, придружено от повишаване на телесната температура над 38 С.
2. Внезапна поява или изразено засилване на кашлица с отделяне на храчки, предимно гнойни и/или хеморагични.
3. Появата на липсваща преди това локална тъпота (съкращаване) на перкуторния звук и аускултаторните явления, описани по-горе, които са характерни за лобарна (крупозна) или фокална пневмония (отслабване на дишането, бронхиално дишане, крепитус, влажни фини мехурчета, звучни хрипове, шум от плеврално триене ).
4. Левкоцитоза или (по-рядко) левкопения в комбинация с неутрофилна промяна.
5. Рентгенови признаци на пневмония - фокални възпалителни инфилтрати в белите дробове, които не са били открити преди това.

Въпреки това съвременните подходи към етиотропното лечение на пациенти с пневмония изискват редица допълнителни лабораторни и инструментални изследвания за възможно идентифициране на патогена, диференциална диагноза на белодробно увреждане, оценка на функционалното състояние на дихателната система и навременна диагностика на усложненията. на болестта. За тази цел, в допълнение към рентгенографията на гръдния кош, общите и биохимичните кръвни изследвания, се предвиждат следните допълнителни изследвания:

• изследване на храчки (микроскопия на оцветен препарат и култура за идентифициране на патогена);
• оценка на функцията на външното дишане;
• изследване на кръвните газове и насищането на артериалната кръв с кислород (в случаите
• тежка пневмония за лечение в интензивно отделение;
• повторни кръвни тестове "за стерилитет" (при съмнение за бактериемия и сепсис);
• рентгенова компютърна томография (с недостатъчно информационно съдържание на традиционното рентгеново изследване);
• плеврална пункция (при наличие на излив) и някои други.

Изборът на всеки от тези методи е индивидуален и трябва да се основава на анализ на характеристиките на клиничната картина на заболяването и ефективността на диагнозата, диференциалната диагноза и лечението.

Радиологична диагностика на пневмония

Рентгеновите методи на изследване са от решаващо значение при диагностицирането на пневмония. В момента клиниката широко използва такива методи като флуороскопия и рентгенография на гръдния кош, томография, компютърна томография. Практикуващият трябва да разбира добре възможностите на тези методи, за да избере правилно най-информативния от тях във всеки конкретен случай на заболяването и, ако е възможно, да намали излагането на радиация на пациента.

Флуороскопия

Трябва да се има предвид, че един от най-достъпните и често срещани методи за рентгеново изследване - рентгенография на гръдния кош - има редица съществени недостатъци, а именно:

1. се отличава с добре известната субективност на интерпретацията на рентгеновата снимка,
2. не дава възможност за обективно сравняване на радиологични данни, получени по време на многократни изследвания и
3. придружен от голямо лъчево натоварване на пациента и медицинския персонал.

Следователно обхватът на метода на флуороскопия в клиничната практика очевидно трябва да се ограничи до изследването на гръдните органи в процеса на тяхното движение (например изследване на подвижността на диафрагмата, естеството на движенията на сърце по време на свиването му и др.) и усъвършенстване на топографията на патологичните промени в белите дробове при използване на различни позиции на пациента.

Рентгенография

Основният метод за рентгеново изследване на дихателните органи е рентгенографията в две проекции - директна и странична, което позволява получаване на обективна и документирана информация за състоянието на гръдните органи. В този случай е необходимо, ако е възможно, да се очертае не само естеството на патологичния процес, но и точно да се определи неговата локализация, съответстваща на проекцията на един или друг лоб на белия дроб и белодробните сегменти.

Рентгенологичната диагноза на пневмония се основава на резултатите от изследване на белите дробове, включително оценка на:

• характеристики на белодробния модел;
• състояния на корените на белите дробове;
• наличието на широко разпространено или ограничено потъмняване на белодробните полета (уплътняване на белодробната тъкан);
• наличието на ограничено или дифузно просветление на белодробната тъкан (повишена въздушност).

От голямо значение е и оценката на състоянието на скелета на гръдния кош и определянето на положението на диафрагмата.

Корените на белите дробове, разположени в средната зона на белодробните полета между предните краища на II и IV ребра, се образуват от сенките на клоните на белодробната артерия и белодробните вени, както и от големите бронхи. В зависимост от местоположението им спрямо равнината на екрана, те се представят на рентгенова снимка под формата на разклонени ивици или ясни кръгли или овални образувания. Сенките на съдовете, които образуват корена на белия дроб, продължават отвъд него в белодробните полета, образувайки белодробен модел. Обикновено тя е ясно видима в централната базална зона, а по периферията е представена само от няколко много малки съдови разклонения.

По-долу е дадено кратко описание на рентгеновата картина, характерна за два клинични и морфологични варианта на пневмония (крупозна и фокална), както и някои характеристики на рентгеновите промени при пневмония с различна етиология.

Томография

Томографията е допълнителен метод за „послойно“ рентгеново изследване на органи, който се използва при пациенти с пневмония за по-подробно изследване на белодробния модел, естеството на патологичния процес в белодробния паренхим и интерстициума, състоянието на трахеобронхиално дърво, корените на белите дробове, медиастинума и др.

Принципът на метода е, че в резултат на синхронното движение на рентгеновата тръба и филмовата касета в обратна посока се получава достатъчно ясно изображение само на тези части на органа (негови „слоеве“), които се намират на централното ниво или оста на въртене на тръбата и касетата се получава върху филма. Всички останали детайли ("слон"), които са извън тази равнина, изглеждат "размазани", изображението им става замъглено.

За получаване на многопластово изображение се използват специални касети, в които се поставят няколко филма на необходимото разстояние един от друг. По-често се използва така наречената надлъжна томография, когато разпределените слоеве са в надлъжна посока. "Ъгълът на люлеене" на тръбата (и касетата) обикновено е 30-45°. Този метод се използва за изследване на белодробните съдове. За оценка на аортата, белодробната артерия, долната и горната вена кава е по-добре да се използва напречна томография.

Във всички случаи изборът на дълбочината на томографското изследване, стойността на експозицията, ъгълът на люлеене и други технически параметри на изследването се извършват само след анализ на предварително направения рентгенов образ.

При заболявания на дихателните органи томографският метод се използва за изясняване характера и отделните подробности на патологичния процес в белите дробове, както и за оценка на морфологичните промени в трахеята, бронхите, лимфните възли, кръвоносните съдове и др. Този метод е особено важен при изследване на пациенти, при които има съмнение за наличие на туморен процес в белите дробове, бронхите и плеврата.

Програма за скрининг при съмнение за пневмония

Според консенсуса на Руския конгрес на пулмолозите (1995 г.) при пневмония се препоръчва следното количество изследвания.

1. Необходими изследвания за всички пациенти
   • клиничен преглед на пациенти;
   • клиничен кръвен тест;
   • рентгенография на белите дробове в две проекции;
   • бактериоскопия на храчки, оцветени по Грам;
   • посявка на храчки с количествена оценка на флората и определяне на нейната чувствителност към антибиотици;
   • общ анализ на урината.
2. Изследвания, проведени по показания
   • изследване на функцията на външното дишане при нарушаване на вентилацията;
   • изследване на кръвните газове и киселинно-алкалния баланс при тежки пациенти с дихателна недостатъчност;
   • плеврална пункция, последвана от изследване на плевралната течност при пациенти с течност в плевралната кухина;
   • томография на белите дробове при съмнение за разрушаване на белодробна тъкан или неоплазма на белия дроб;
   • серологични изследвания (откриване на антитела срещу патогена) - за атипична пневмония;
   • биохимичен кръвен тест за тежка пневмония при хора над 60 години;
   • фибробронхоскопия - при съмнение за тумор, с хемоптиза, с продължителен ход на пневмония;
   • изследване на имунологичния статус - при продължителен ход на пневмония и при лица с признаци на имунна недостатъчност;
   • белодробна сцинтиграфия - при съмнение за ПЕ.

Рентгенови признаци на крупозна пневмония

прилив

Най-ранната рентгенова промяна, която настъпва на първия ден от лобарна пневмония (стадий на прилив), е увеличаване на белодробния модел в засегнатия лоб, дължащо се на увеличаване на кръвоснабдяването на съдовете на белите дробове, както и възпалителни оток на белодробната тъкан. По този начин, в етапа на прилива, има увеличение както на съдовите, така и на интерстициалните компоненти на белодробния модел.

Има и леко разширяване на корена на белия дроб от страната на лезията, структурата му става не толкова отчетлива. В същото време прозрачността на белодробното поле практически не се променя или леко намалява.

Ако фокусът на развиващата се крупозна пневмония е разположен в долния лоб, се наблюдава намаляване на подвижността на съответния купол на диафрагмата.

Етап на хепатизация

Етапът на хепатизация се характеризира с появата на интензивно хомогенно потъмняване на 2-3-ия ден от началото на заболяването, съответстващо на проекцията на засегнатия лоб на белия дроб. Интензитетът на сянката е по-изразен по периферията. Размерът на засегнатия лоб е леко увеличен или непроменен; намаляване на обема на дела се наблюдава сравнително рядко. Отбелязва се разширяване на корена на белия дроб от страната на лезията, коренът става неструктурен. Плеврата е запечатана. Луменът на големите бронхи с крупозно възпаление на белите дробове остава свободен.

Етап на разрешаване

Етапът на разделителна способност се характеризира с постепенно намаляване на интензивността на сянката и нейната фрагментация. При неусложнен ход на пневмония, пълната резорбция на инфилтрата настъпва след 2,5-3 седмици. В други случаи, на мястото на засегнатия лоб, има увеличение на белодробния модел с области на неговата деформация, което е рентгенов признак на пневмофиброза. В същото време се запазва леко уплътняване на плеврата.

Рентгенови признаци на фокална пневмония

Фокалната бронхопневмония се характеризира с инфилтрация на алвеоларната и интерстициалната тъкан и участие във възпалителния процес на белодробния корен от страната на лезията. В началните етапи на заболяването се наблюдава локално увеличение на белодробния модел и леко разширяване на корена на белия дроб. След известно време в белодробното поле започват да се откриват сравнително малки (от 0,3 до 1,5 cm в диаметър) и различни огнища на инфилтрация (потъмняване). Те се характеризират с множество, различни размери, нисък интензитет на сянка, замъглени контури и, като правило, са придружени от увеличаване на белодробния модел. Корените на белите дробове стават уголемени, слабо структурирани, с размити контури.

Често се откриват леко увеличени перибронхиални лимфни възли. Има и ограничена подвижност на купола на диафрагмата.

В неусложнени случаи, под въздействието на противовъзпалително лечение, обикновено се наблюдава положителна динамика на рентгеновата картина и след 1,5-2 седмици белодробните инфилтрати се разтварят. Понякога бронхопневмонията може да бъде усложнена от реактивен плеврит или разрушаване на белодробната тъкан.

Рентгенови признаци на стафилококова пневмония

Рентгеновата картина на стафилококова пневмония се характеризира с наличието на множество възпалителни инфилтрати, често локализирани в двата белия дроб.Възпалителните инфилтрати често се сливат. Има тенденция да се разпадат с образуването на ограничено просветление на фона на сенки с хоризонтално ниво на течността. С "булозната форма" на пневмония кухините могат да изчезнат без следа на някои места и да се появят на други. Често има излив в плевралната кухина.

След разрешаването на стафилококова пневмония, укрепването на белодробния модел продължава дълго време, а в някои случаи се образуват зони на пневмосклероза, кисти остават на мястото на кухините и се запазва уплътняването на плевралните листове (пристанища).

Рентгенови признаци на пневмония, причинена от Klebsiella

Характеристика на пневмонията на Friedlander, причинена от Klebsiella, е обширността на лезията на белодробната тъкан, която се проявява радиологично от първите дни на заболяването. Множество големи или по-малки възпалителни инфилтрати бързо се сливат един с друг, улавяйки големи участъци от белия дроб, често съответстващи на проекцията на цял лоб на белия дроб („псевдолобарна“ пневмония). Доста бързо в инфилтрата се появяват множество кухини на разпадане, които също са склонни да се сливат и да образуват големи кухини с хоризонтално ниво на течността. Често заболяването се усложнява от развитието на ексудативен плеврит.

Курсът на пневмония на Friedlander е дълъг (до 2-3 месеца). След възстановяване, като правило, остават зони с изразена пневмосклероза и белодробна карнификация. Често се образуват бронхиектазии и плевралната кухина е частично заличена.

Рентгенови признаци на пневмония, причинена от вътреклетъчни патогени

При легионелна пневмония рентгенологичните промени са разнообразни. Най-често се откриват множество инфилтрати в двата бели дроба, които по-късно се сливат в обширно лобарно помътняване. Разрушаването на тъканите и образуването на абсцес са редки. Резорбцията на инфилтратите и нормализирането на рентгеновата картина при неусложнен ход на заболяването настъпва след 8-10 седмици.

При микоплазмена пневмония на радиография може да се определи само локално усилване и деформация на белодробния модел, отразяващи инфилтрации на интерстициалната тъкан. При някои пациенти на това фоайе се появяват фокални сенки с нисък интензитет, склонни към сливане. Нормализирането на рентгеновата картина настъпва след 2-4 седмици.

При хламидиална пневмония първоначално се определят и фокално укрепване и деформация на белодробния модел, разширяване на корена на белия дроб и реакция на плеврата под формата на нейното уплътняване. В бъдеще на този фон могат да се появят множество възпалителни огнища с ниска интензивност, с размити контури. След изчезването им на фона на лечението, увеличаването на белодробния модел продължава дълго време, понякога се вижда дисковидна ателектаза. Нормализирането на рентгеновата картина настъпва след 3-5 седмици.

Компютърна томография за пневмония

Компютърната томография (КТ) е високоинформативен метод за рентгеново изследване на пациента, който навлиза все по-често в клиничната практика. Методът се отличава с висока разделителна способност, която дава възможност за визуализиране на лезии с размер до 1-2 mm, възможност за получаване на количествена информация за плътността на тъканите и удобство за представяне на рентгенова снимка под формата на тънък (до 1 mm) последователни напречни или надлъжни "разрези" на изследваните органи.

Прозрачността на всеки тъканен слой се извършва в импулсен режим с помощта на рентгенова тръба с прорезен колиматор, който се върти около надлъжната ос на тялото на пациента. Броят на такива предавания под различни ъгли достига 360 или 720. Всеки път, когато рентгеновите лъчи преминават през слой тъкан, радиацията се отслабва, в зависимост от плътността на отделните структури на изследвания слой. Степента на затихване на рентгеновите лъчи се измерва от голям брой специални високочувствителни детектори, след което цялата получена информация се обработва от високоскоростен компютър. В резултат на това се получава изображение на участък от орган, в който яркостта на всяка координатна точка съответства на плътността на тъканта. Анализът на изображението се извършва както в автоматичен режим с помощта на компютър и специални програми, така и визуално.

В зависимост от специфичните задачи на изследването и характера на патологичния процес в белите дробове, операторът може да избере дебелината на аксиалните срезове и посоката на томографията, както и един от трите режима на изследване.

1. Непрекъсната CT, когато изображението на всички участъци на органа без изключение се получава последователно. Този метод на томография дава възможност да се получи максимална информация за морфологичните промени, но се характеризира с голямо облъчване и разходи за изследване.
2. Дискретна КТ със зададен относително голям интервал между срезовете, което значително намалява облъчването, но води до загуба на част от информацията.
3. Целевата КТ се състои в задълбочено послойно изследване на една или повече области на органа, представляващ интерес за лекаря, обикновено в областта на предварително идентифицирана патологична формация.

Постоянната CT на белите дробове ви позволява да получите максимална информация за патологичните промени в органа и е показана предимно за обемни процеси в белите дробове, когато не е изключено наличието на рак на белия дроб или метастатично увреждане на органа. В тези случаи КТ дава възможност да се проучи подробно структурата и размерите на самия тумор и да се изясни наличието на метастатични лезии на плеврата, лимфните възли на медиастинума, корените на белите дробове и ретроперитонеалното пространство (с КТ на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство).

Дискретната КТ е по-показана при дифузни патологични процеси в белите дробове (пиевмокониоза, алвеолит, хроничен бронхит и др.), когато се очаква хирургично лечение.

Прицелната КТ се използва предимно при пациенти с установена диагноза и установен характер на патологичния процес, например за изясняване на контура на обемна формация, наличието на некроза в нея, състоянието на околната белодробна тъкан и др.

Компютърната томография има значителни предимства пред конвенционалното рентгеново изследване, тъй като позволява да се открият по-фини детайли на патологичния процес. Следователно показанията за използване на КТ метода в клиничната практика по принцип са доста широки. Единственият съществен фактор, ограничаващ приложението на метода, е неговата висока цена и ниската достъпност за някои лечебни заведения. Като се има предвид това, можем да се съгласим с мнението на редица изследователи, че „най-честите индикации за КТ на белите дробове възникват в случаите, когато информационното съдържание на конвенционалното рентгеново изследване е недостатъчно за поставяне на тежка диагноза и резултатите от КТ могат да повлияят на тактиката на лечение."

При пациенти с пневмония необходимостта от КТ е около 10%. С КТ инфилтративните промени в белите дробове се откриват в по-ранните етапи от развитието на заболяването.

Общ клиничен кръвен тест за пневмония

Общият клиничен кръвен тест е включен в задължителния план за преглед на всички болни и амбулаторно болни с пневмония. Най-голяма диагностична стойност има преброяването на броя на левкоцитите, определянето на левкоцитната формула и ESR.

Брой бели кръвни клетки

Обикновено общият брой на левкоцитите е (4,0-8,8) x 109 / l.

Левкоцитозата е характерна за повечето пациенти с бактериална пневмония.Това показва ускоряване на узряването на левкоцитите в хемопоетичните органи под въздействието на множество естествени стимуланти на левкопоезата: физични и химични възпалителни фактори, включително възпалителни медиатори, продукти на тъканно разпадане, образувана хипоксемия. имунни комплекси, някои токсични вещества, повишени функции на хипофизо-надбъбречната система, която контролира процеса на узряване на левкоцитите и др. Повечето от тези фактори са естествени сигнали за активиране на защитните функции на левкоцитите.

Левкоцитозата при пациенти с пневмония в повечето случаи отразява задоволителна реактивност на хемопоезната система на костния мозък в отговор на действието на външни и вътрешни стимуланти на левкопоезата. В същото време левкоцитозата е доста чувствителен маркер за тежестта на възпалителния процес в белите дробове.

В същото време трябва да се помни, че при пневмония, причинена от хламидия, в повечето случаи се наблюдава умерена левкопения (намаляване на броя на левкоцитите е по-малко от 4,0 х 10 ° / l). При микоплазмена пневмония общият брой на левкоцитите обикновено остава нормален (около 8,0 х 109 / l), въпреки че левкоцитозата или левкопенията се определят в 10-15% от случаите. И накрая, вирусните инфекции обикновено са придружени от повишаване на СУЕ и нормален или нисък брой бели кръвни клетки (левкопения).

Във всички други случаи на бактериална пневмония, причинена от пневмококи, стрептококи, стафилококи, Haemophilus influenzae, legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa и др., Появата на левкопения като правило показва значително инхибиране на левкопоезата в хемопоетичните органи и е много неблагоприятен прогностичен признак. Това се наблюдава по-често при възрастни хора, недохранени и изтощени пациенти, което е свързано с намаляване на имунитета и общата устойчивост на тялото. Освен това трябва да се помни, че левкопенията може да бъде свързана с употребата на определени лекарства (антибиотици, цитостатици, нестероидни противовъзпалителни средства и др.) И автоимунни процеси, които усложняват по-специално протичането на пневмония.

Левкоцитозата е характерна за повечето пациенти с бактериална пневмония. Изключение правят пневмонията, причинена от хламидия и микоплазма, както и повечето вирусни инфекции, при които може да се наблюдава умерена левкопения или нормален брой бели кръвни клетки.

Появата на левкопения при пациенти с бактериална пневмония може да означава значително инхибиране на левкопоезата и е много неблагоприятен прогностичен признак, показващ намаляване на имунитета и общата устойчивост на тялото. В допълнение, левкопенията може да се развие по време на лечение с антибиотици, цитостатици и нестероидни противовъзпалителни средства.

Левкоцитна формула

Левкоцитната формула е процентното съдържание на различни видове левкоцити в периферната кръв. Изчисляването на левкоцитната формула се извършва чрез имерсионна микроскопия на оцветени петна, оцветени по Romanovsky-Giemsa или други методи.

Разграничаването на различни видове левкоцити и изчисляването на левкоцитната формула изисква добро познаване на морфологичните характеристики на различните левкоцити и общия модел на хематопоезата. Миелоидната серия на хематопоезата е представена от клетки от гранулоцитни, мегакариоцитни, моноцитни и еритроцитни хематопоетични линии.

Гранулоцитите са кръвни клетки, чиято най-характерна морфологична характеристика е изразената грануларност на цитоплазмата (неутрофилна, еозинофилна или базофилна). Тези клетки имат общ предшественик и единична еволюция до стадия на промиелоцитите, след което има постепенна диференциация на гранулоцитите в неутрофили, еозинофили и базофили, които се различават значително един от друг по своята структура и функция.

Неутрофилите имат обилни, фини, прахообразни гранули с розово-виолетов цвят. Зрелите еозинофили се отличават с голяма, заемаща цялата цитоплазма, грануларност, която има червен цвят („кетов хайвер“). Гранулацията на базофилите е голяма, разнородна, тъмно лилава или черна.

Младите незрели клетки от гранулоцити (миелобласти, промиелоцити, неутрофилни, еозинофилни и базофилни миелоцити и мегамиелоцити) са по-големи по размер, имат голямо кръгло или леко вдлъбнато ядро ​​с по-деликатен и фин модел и светъл цвят. Техните ядра често съдържат нуклеоли (нуклеоли).

Зрелите гранулоцити (пробождащи и сегментирани) са по-малки, ядрата им са по-тъмни на цвят, приличат на извити пръчки или отделни сегменти, свързани с "нишка" от ядреното вещество. Ядрата не съдържат ядро.

Клетките на моноцитния зародиш се характеризират с бледосин или сивкав цвят на цитоплазмата, лишен от изразената грануларност, характерна за гранулоцитите. В цитоплазмата могат да се открият само отделни малки азурофилни гранули, както и вакуоли. В незрелите клетки от моноцитната серия (монобласт, промоноцит) ядрото е голямо и заема по-голямата част от клетката. Ядрото на зрелия моноцит е по-малко и прилича на пеперуда или гъба, въпреки че често може да приеме доста странни форми.

Клетките на лимфоидния зародиш на хематопоезата (лимфобласт, пролимфоцит и лимфоцит) се характеризират с много голямо, закръглено, понякога бобовидно ядро ​​с плътна структура, заемащо почти цялата клетка. Цитоплазмата е синя или синя на цвят и е разположена в тясна ивица около ядрото. Той е лишен от специфична грануларност, във връзка с която лимфоцитите, заедно с моноцитите, се наричат ​​агранулоцити. Обикновено, както е известно, в периферната кръв се откриват само зрели левкоцитни клетки:

• сегментирани неутрофили, еозинофили и базофили;
• пронизващи неутрофили (понякога еозинофили);
• моноцити;
• лимфоцити.

Дегенеративни форми на левкоцити

В допълнение към описаните по-горе клетки, при пневмония, инфекции и гнойно-възпалителни заболявания има така наречените прегенеративни форми на левкоцити. Най-често срещаните форми са следните:

1. Неутрофили с токсична грануларност и вакуолизация на цитоплазмата. Токсичната гранулация на неутрофилите възниква в резултат на коагулация на цитоплазмения протеин под въздействието на инфекциозен или токсичен агент. В тези случаи, в допълнение към фината, деликатна грануларност, характерна за неутрофилите, в цитоплазмата се появяват големи груби, базофилно оцветени гранули и вакуоли. Токсична грануларност и вакуолизация на цитоплазмата на неутрофилите и моноцитите често се откриват при тежка пневмония, например при тежка пневмококова лобарна пневмония и други гнойно-възпалителни заболявания, придружени от тежка интоксикация.
2. Хиперсегментираните неутрофили, чието ядро ​​се състои от 6 или повече сегмента, се срещат при В12-фолиеводефицитна анемия, левкемия, както и при някои инфекции и гнойно-възпалителни заболявания, отразяващи така нареченото ядрено изместване на неутрофилите надясно.
3. Дегенеративни промени в лимфоцитите под формата на пикнотично променено ядро, понякога с двустранна структура и слабо развитие или липса на цитоплазма
4. Атипичните мононуклеарни клетки са клетки, които комбинират някои морфологични характеристики на лимфоцити и моноцити: те са по-големи от обикновените лимфоцити, но не достигат моноцитите по размер, въпреки че съдържат моноцитно ядро.В морфологията лимфомоноцитите приличат на бластни клетки и често се срещат в инфекциозни мононуклеоза.

Тълкуване на резултатите

Левкоцитна формула при здрави хора

При различни патологични състояния, включително пневмония, може да възникне следното:

• промяна в левкоцитната формула (увеличаване или намаляване на всеки тип левкоцити);
• появата на различни дегенеративни промени в ядрото и цитоплазмата на зрелите левкоцитни клетки (неутрофили, лимфоцити и моноцити);
• появата в периферната кръв на млади незрели левкоцити.

За правилното тълкуване на промените в левкоцитната формула е необходимо да се оцени не само процентното съдържание на различните видове левкоцити, но и тяхното абсолютно съдържание в 1 литър кръв. Това се дължи на факта, че промяната в процента на някои видове левкоцити не винаги съответства на тяхното истинско увеличение или намаление. Например, при левкопения, дължаща се на намаляване на броя на неутрофилите, може да се открие относително увеличение на процента на лимфоцитите и моноцитите в кръвта, докато техният абсолютен брой всъщност ще бъде нормален.

Ако наред с процентно увеличение или намаляване на някои видове левкоцити има съответно изменение на абсолютното им съдържание в 1 литър кръв, се говори за абсолютното им изменение. Увеличаването или намаляването на процента на клетките в нормалното им абсолютно съдържание в кръвта съответства на концепцията за относителна промяна.

Нека разгледаме диагностичната стойност на някои промени в броя на левкоцитите, които са най-чести в клиничната практика, включително при пациенти с пневмония.

При оценката на диагностичното и прогностичното значение на неутрофилното изместване е важно да се определи процентът на незрелите и зрелите форми на неутрофилите. За да направите това, се изчислява индексът на ядреното изместване на неутрофилите - съотношението на съдържанието на миелоцити, метамиелоцити и прободни неутрофили към сегментирани.

Индекс на ядрено изместване = миелоцити + метамиелоцити + пробождане / сегментирани

Обикновено индексът на ядреното изместване е 0,05-0,1.

• Изместването на кръвната картина вляво е увеличаване на броя на прободните неутрофили в периферната кръв и (по-рядко) появата на малък брой незрели гранулоцити (метамиелоцити, миелоцити и дори единични миелобласти), което показва значително дразнене на костния мозък и ускоряване на левкопоезата. Индексът на ядреното изместване на неутрофилите в този случай надвишава 0,1.
• Изместването на кръвната формула надясно е увеличаване на броя на зрелите сегментирани неутрофили в периферната кръв, появата на хиперсегментирани и намаляване или изчезване на пробождащи неутрофили. Индексът на ядреното изместване е по-малък от 0,05.

При повечето пациенти с пневмония, остри инфекции, гнойно-възпалителни и други заболявания, придружени от неутрофилия, изместването на кръвната формула наляво е ограничено само от увеличаването на броя на прободните неутрофили (хипорегенеративно ядрено изместване), което в комбинация с умерена левкоцитоза, като правило, показва относително лека инфекция или ограничен гноен възпалителен процес и добра устойчивост на тялото.

При тежко протичане на заболяването и запазване на резистентността на организма се наблюдава изместване на кръвната формула към метамиелоцити, миелоцити и (по-рядко) към миелобласти (хиперрегенеративно ядрено изместване наляво), което в комбинация с висока левкоцитоза и неутрофилия, се нарича левкемоидна реакция от миелоиден тип, тъй като прилича на кръвна картина при миелоидна левкемия. Тези промени обикновено са придружени от хипо- и анеозинофилия, относителна лимфоцитопения и моноцитопения.

При тежка пневмония. Гнойно-възпалителни заболявания и ендогенни интоксикации и показва инхибиране на функционалната активност на костния мозък.

Неутрофилията с изразено изместване на кръвната формула вляво, комбинирана с лека левкоцитоза или левкопения, като правило показва тежък ход на патологичния процес и лоша устойчивост на тялото. Доста често такава картина на кръвта се наблюдава при хора в напреднала и старческа възраст и при отслабени и изтощени пациенти.

Неутрофилията с ядрено изместване вдясно (увеличаване на сегментираните и хиперпигментирани неутрофили, намаляване или изчезване на прободни неутрофили), като правило, показва добра, адекватна защитна реакция на хематопоезата на костния мозък към инфекция или възпалителен процес и благоприятен ход на заболяването.

Тежкото протичане на много пневмонии, както и инфекциозни, генерализирани гнойно-възпалителни, дегенеративни и други заболявания, със запазена резистентност на тялото, често е придружено от тежка неутрофилия, левкоцитоза и хиперрегенеративно изместване на кръвната формула наляво.

Появата в периферната кръв на дегенеративни форми на неутрофили (токсична грануларност, пикноза на ядрата и други промени), както и изразена неутрофилия и изместване на ядрото вляво, комбинирани с лека левкоцитоза или левкопения, в повечето случаи показват инхибиране на функционална активност на костния мозък, намаляване на съпротивителните сили на организма и са много неблагоприятни признаци.

Неутропения - намаляване на броя на неутрофилите под 1,5 х 109 / l - показва функционално или органично инхибиране на хематопоезата на костния мозък или интензивно разрушаване на неутрофилите под въздействието на антитела срещу левкоцити, циркулиращи имунни комплекси или токсични фактори (автоимунни заболявания, тумори, алевкемични форми на левкемия, действието на някои лекарства, хиперспленизъм и др.). Трябва също така да се има предвид възможността за временно преразпределение на неутрофилите в съдовото легло, което може да се наблюдава например при шок. Неутропенията обикновено се комбинира с намаляване на общия брой на левкоцитите - левкопения.

Най-честите причини за неутропения са:

1. Инфекции: вирусни (грип, морбили, рубеола, варицела, инфекциозен хепатит, СПИН), някои бактериални (коремен тиф, паратиф, бруцелоза), рикетсиозни (тиф), протозойни (малария, токсоплазмоза).
2. Други остри и хронични инфекции и възпалителни заболявания, които протичат тежко и/или придобиват характер на генерализирани инфекции
3. Действието на някои лекарства (цитостатици, сулфонамиди, аналгетици, антиконвулсанти, антитироидни лекарства и др.).

Неутропенията, особено комбинирана с неутрофилно изместване вляво и развиваща се на фона на гнойно-възпалителни процеси, за които е типична неутрофилията, показва значително намаляване на съпротивителните сили на организма и неблагоприятна прогноза на заболяването. Такава реакция на хематопоезата на костния мозък при пациенти с пневмония е най-характерна за недохранени, изтощени пациенти и възрастни и сенилни хора.

Умерената еозинофилия често се развива по време на периода на възстановяване на пациенти с пневмония и други остри инфекциозни и възпалителни заболявания („червена зора на възстановяване“). В тези случаи еозинофилията обикновено се комбинира с намаляване на наблюдаваната преди това неутрофилия и левкоцитоза.

Еозинопенията - намаляване или изчезване на еозинофилите в периферната кръв - често се открива при инфекциозни и гнойно-възпалителни заболявания и заедно с левкоцитоза, неутрофилия и ядрено изместване на кръвната формула наляво е важен лабораторен признак на активен възпалителен процес и нормална (адекватна) реакция на хематопоезата на костния мозък към възпаление.

Еозинопенията, открита при пациенти с пневмония и гнойно-възпалителни заболявания, в комбинация с неутропения, левкопения и изместване на кръвната формула вляво, като правило, отразява намаляване на съпротивителните сили на организма и е много неблагоприятен прогностичен знак.

Базофилия - увеличаване на броя на базофилите в кръвта - в клиничната практика, включително пневмония, е доста рядко. Сред заболяванията, които най-често се придружават от базофилия, могат да се разграничат следните:

1. Миелопролиферативни заболявания (хронична миелоидна левкемия, миелофиброза с миелоидна метаплазия, истинска полицитемия - болест на Wakez);
2. Хипотиреоидизъм (микседем);
3. Лимфограйуломатоза;
4. Хронична хемолитична анемия.

Липсата на базофили в периферната кръв (базопения) няма диагностична стойност. Понякога се открива при хипертиреоидизъм, остри инфекции, след прием на кортикостероиди.

Лимфоцитоза - увеличаване на броя на лимфоцитите в периферната кръв. В клиничната практика по-често се среща относителна лимфоцитоза, т.е. увеличение на процента на лимфоцитите с нормален (или дори донякъде намален) абсолютен брой. Относителна лимфоцитоза се открива при всички заболявания, придружени от абсолютна неутропения и левкопения, включително вирусни инфекции (грип), гнойно-възпалителни заболявания, които се появяват на фона на намаляване на телесната резистентност и неутропения, както и коремен тиф, бруцелоза, лайшманиоза, агранулоцитоза и т.н.

Абсолютното увеличение на броя на лимфоцитите в кръвта над 3,5 x 109 / l (абсолютна лимфоцитоза) е характерно за редица заболявания:

1. Остри инфекции (включително така наречените детски инфекции: магарешка кашлица, морбили, рубеола, варицела, скарлатина, инфекциозна мононуклеоза, паротит, остра инфекциозна лимфоцитоза, остър вирусен хепатит, цитомегаловирусна инфекция и др.).
2. Туберкулоза.
3. Хипертиреоидизъм.
4. Остра и хронична лимфоцитна левкемия.
5. Лимфосарком.

Противно на общоприетото схващане, лимфоцитозата при гнойно-възпалителни заболявания и пневмония не може да се счита за надежден лабораторен признак на компенсаторна реакция на имунната система и началото на възстановяването. Лимфоцитопения - намаляване на броя на лимфоцитите в периферната кръв. При такива заболявания и на такъв етап от развитието на патологичния процес се наблюдава относителна лимфоцитопения, която се характеризира с абсолютно увеличение на броя на неутрофилите (неутрофилия): различни инфекции, гнойно-възпалителни заболявания, пневмония. Следователно в повечето случаи такава относителна лимфоцитопения няма независима диагностична и прогностична стойност.

Абсолютната лимфоцитопения с намаляване на броя на лимфоцитите под 1,2 x 109/l може да показва недостатъчност на Т-системата на имунитета (имунен дефицит) и изисква по-задълбочен имунологичен кръвен тест, включително оценка на хуморалния клетъчен имунитет и фагоцитната активност на левкоцитите .

Моноцитозата също може да бъде относителна и абсолютна.

Относителната моноцитоза често се среща при заболявания, протичащи с абсолютна неутропения и левкопения, и нейната независима диагностична стойност в тези случаи е малка.

Абсолютната моноцитоза, открита при някои инфекции и гнойно-възпалителни процеси, трябва да се оцени преди всичко, като се има предвид, че основните функции на моноцитно-макрофагалната серия са:

1. Защита срещу определени класове микроорганизми.
2. Взаимодействие с антигени и лимфоцити на определени етапи от имунния отговор.
3. Елиминиране на увредени или остарели клетки.

Абсолютната моноцитоза се среща при следните заболявания:

1. Някои инфекции (инфекциозна мононуклеоза, подостър септичен ендокардит, вирусни, гъбични, рикетсиални и протозойни инфекции).
2. Дългосрочни гнойно-възпалителни заболявания.
3. Грануломатозни заболявания (активна туберкулоза, бруцелоза, саркоидоза, улцерозен колит и др.).
4. Заболявания на кръвта: остра миелоидна левкемия, хронична миелоидна левкемия, мултиплен миелом, лимфогрануломатоза, други лимфоми, апластична анемия.

В първите три случая (инфекции, гнойно-възпалителни заболявания) абсолютната моноцитоза може да показва развитието на изразени имунни процеси в организма.

Моноцитония - намаляване или дори пълно отсъствие на моноцити в периферната кръв - често се развива при тежка пневмония, инфекциозни и гнойно-възпалителни заболявания.

Левкемоидните реакции са патологични реакции на хемопоетичната система, придружени от появата на млади незрели левкоцити в периферната кръв, което показва значително дразнене на костния мозък и ускоряване на левкопоезата. В тези случаи кръвната картина външно прилича на промените, открити при левкемия. Левкемоидните реакции по-често се комбинират с тежка левкоцитоза, въпреки че в по-редки случаи могат да се развият на фона на нормален брой левкоцити или дори левкопения.

Има левкемоидни реакции 1) миелоиден тип, 2) лимфен (или моноцитно-лимфатичен) тип, 3) еозинофилен тип.

Левкемоидната реакция от миелоиден тип се придружава от промяна в кръвната картина към метамиелоцити, миелоцити и миелобласти и се наблюдава при тежки инфекциозни, гнойно-възпалителни, септични, дегенеративни и други заболявания и интоксикации, които се характеризират с хиперрегенеративно ядрено изместване на неутрофилите наляво. Особено тежък и прогностично неблагоприятен признак при тези заболявания е комбинацията от левкемоидна реакция с нормален или намален брой левкоцити и неутрофили (левкопения и неутропения).

Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)

Определението за ESR се основава на свойството на еритроцитите да се утаяват на дъното на съда под въздействието на гравитацията. За тази цел обикновено се използва микрометодът T.P. Панченков. СУЕ се определя 1 час след началото на изследването по размера на плазмената колона над утаените еритроцити. Нормалната СУЕ при мъжете е 2-10, а при жените - 4-15 mm на час.

Механизмът на агломерация на еритроцитите и тяхното утаяване е изключително сложен и зависи от много фактори, преди всичко от качествения и количествен състав на кръвната плазма и от физикохимичните свойства на самите еритроцити.

Както знаете, най-честата причина за повишаване на ESR е увеличаването на съдържанието на груби протеини (фибриноген, a-, бета- и гама-глобулини, парапротеини) в плазмата, както и намаляването на съдържанието на албумини. Грубо диспергираните протеини имат по-малък отрицателен заряд. Адсорбирани върху отрицателно заредени еритроцити, те намаляват повърхностния им заряд и допринасят за конвергенцията на еритроцитите и по-бързата им агломерация.

Увеличаването на ESR е един от характерните лабораторни признаци на пневмония, чиято пряка причина е натрупването в кръвта на грубо диспергирани фракции на глобулини (обикновено а-, бета- и гама-фракции), фибриноген и други протеини на остра фаза на възпаление. В същото време има известна зависимост между тежестта на възпалението на белодробната тъкан и степента на повишаване на ESR.

В същото време трябва да се помни, че увеличението на ESR е, макар и много чувствително, според неспецифичен хематологичен показател, чието увеличение може да бъде свързано не само с възпаление, но и с всеки патологичен процес, водещ до тежка диспротеинемия (заболявания на съединителната тъкан, хемобластоза, тумори, анемия, тъканна некроза, чернодробно и бъбречно заболяване и др.).

От друга страна, при пациенти с пневмония СУЕ може да не се увеличи, ако в същото време има сгъстяване на кръвта (повишен вискозитет) или намаляване на рН (ацидоза), което, както е известно, причинява намаляване в агломерацията на еритроцитите.

В допълнение, в ранните стадии на някои вирусни инфекции също няма увеличение на ESR, което може до известна степен да изкриви резултатите от изследването при пациенти с вирусно-бактериална пневмония.

Биохимичен кръвен тест за пневмония

Оценката на резултатите от биохимичния кръвен тест при пациенти с пневмония, особено в динамиката - в хода на развитието на заболяването, има голяма диагностична и прогностична стойност. Промените в различни биохимични показатели, които в повечето случаи са неспецифични, позволяват да се прецени естеството и степента на нарушение на метаболитните процеси както в целия организъм, така и в отделните органи.Сравнението на тази информация с клиничната картина на заболяването и резултатите от други лабораторни и инструментални методи на изследване позволяват да се оцени функционалното състояние на черния дроб, бъбреците, панкреаса, ендокринните органи, системата на хемостазата и често - да се получи представа за естеството на патологичния процес, активността на възпалението и своевременно разпознават редица усложнения на пневмония.

Протеин и протеинови фракции

Определянето на протеини и протеинови фракции при пациенти с пневмония е от особено значение, преди всичко за оценка на активността на възпалителния процес. Концентрацията на протеини в плазмата на здрав човек варира от 65 до 85 g / l. Основната част от общия плазмен протеин (около 90%) се отчита от албумини, глобулини и фибриноген.

Албумините са най-хомогенната фракция от прости протеини, почти изключително синтезирани в черния дроб. Около 40% от албумина е в плазмата и 60% в интерстициалната течност. Основните функции на албумините са поддържането на колоидно-осмотично (онкотично) налягане, както и участие в транспорта на много ендогенни и екзогенни вещества (свободни мастни киселини, билирубин, стероидни хормони, магнезиеви йони, калций, антибиотици и др.) .

Серумните глобулини са представени от четири фракции (а1, а2, бета и гама), всяка от които не е хомогенна и съдържа няколко протеина, които се различават по своите функции.

Съставът на a1-глобулините обикновено включва два протеина, които имат най-голямо клинично значение:

• a1-антитрипсин, който е инхибитор на редица протеази (трипсин, химотрипсин, каликреин, плазмин);
• a1-гликопротеин, участващ в транспорта на прогестерон и тестостерон, свързвайки малки количества от тези хормони.
• и 2-глобулините са представени от следните протеини:
• а2-макроглобулин - инхибитор на редица протеолитични ензими (трипсин, химотрипсия, тромбин, плазмин, каликреин), се синтезира извън черния дроб;
• хаптоглобин - протеин, който свързва и транспортира свободния хемоглобин А до клетките на ретикулоендотелната система;
• церулоплазмин - има оксидазна активност и окислява двувалентното желязо до тривалентно желязо, което осигурява транспортирането му чрез трансферин;
• апопротеини А, В и С, които са част от липопротеините.

Глобулиновата фракция също съдържа няколко протеина:

• трансферин - протеин, участващ в транспорта на фери желязо;
• хемопексин - носител на свободен хем и порфирин, свързва хем-съдържащи хромопротеини (хемоглобин, миоглобия, каталаза) и ги доставя до чернодробните RES клетки;
• липопротеини;
• част от имуноглобулините;
• някои протеинови компоненти на комплемента.

Гамаглобулините са имуноглобулини, които се характеризират с функцията на антитела, произведени в организма в отговор на въвеждането на различни вещества с антигенна активност; съвременните методи позволяват да се изолират няколко класа имуноглобулини (IgG, IgA, IgM, IgD и IgE).

Фибриногенът е основен компонент на системата за кръвосъсирване (фактор I). Той формира основата на кръвен съсирек под формата на триизмерна мрежа, в която се задържат кръвни клетки.

Нормални стойности на протеиновите фракции на кръвния серум (в%)

Съотношението албумин-глобулин (A/G) обикновено е 1,2-1,8.

Най-често се наблюдава повишаване на съдържанието на а1 и а2-фракциите на глобулините. Това се дължи на факта, че а-глобулините включват така наречените протеини на острата фаза (а1-антитрипсин, о1-гликопротеин, а2-макроглобулин, хаптоглобулин, церулоплазмин, серомукоид, С-реактивен протеин), които естествено се увеличават при всеки възпалителен процес в тялото.. Освен това се наблюдава повишаване на съдържанието на а-глобулини при значително увреждане и разпадане на тъканите (дистрофични, некротични процеси), придружени от разрушаване на клетките и освобождаване на тъканни протеази, каликреин, тромбин, плазмин и др., Което естествено води до увеличаване на съдържанието на техните естествени инхибитори (a1-антитрипсин, a1-гликопротеин, a2-макроглобулин и др.). Увреждането на тъканите също води до освобождаване на патологичен С-реактивен протеин, който е продукт на клетъчния разпад и е част от а1-фракцията на глобулините.

Увеличаването на фракцията на бета-глобулините обикновено се наблюдава при остри и хронични заболявания, придружени от повишаване на съдържанието на имуноглобулини в кръвта (обикновено едновременно с повишаване на съдържанието на у-глобулини), включително инфекции, хронични възпалителни процеси в бронхите, цироза на черния дроб, заболявания на съединителната тъкан, злокачествени новообразувания, автоимунни и алергични заболявания.

Увеличаване на у-глобулиновата фракция се открива при заболявания, придружени от засилване на имунните процеси, тъй като у-глобулиновата фракция се състои главно от имуноглобулини: при хронични инфекции, хронични чернодробни заболявания (хроничен хепатит и чернодробна цироза), автоимунни заболявания (вкл. заболявания на съединителната тъкан - RA, SLE и др.), хронични алергични заболявания (бронхиална астма, рецидивираща уртикария, лекарствени заболявания, атопичен дерматит и екзема и др.). Увеличаването на у-глобулиновата фракция е възможно и при пневмония, особено продължителен курс.

Протеини в острата фаза

В допълнение към описаните промени в протеиновите фракции, пациентите с пневмония се характеризират с повишаване на съдържанието на така наречените протеини на острата фаза на възпалението: фибриноген, церулоплазмин, хаптоглобулин, a2-макроглобулин, С-реактивен протеин и др. които също спадат към неспецифичните маркери на възпалителния процес.

Гликопротеини

Сред диагностично важните съединения, съдържащи въглехидрати, са гликопротеините - протеини, съдържащи сравнително къси въглехидратни вериги, състоящи се от 10-20 монозахариди. Концентрацията им в кръвта също се увеличава значително при възпалителни процеси и увреждане на тъканите (некроза).

Съставът на въглехидратните компоненти на гликопротеините, чието количествено определяне е в основата на повечето диагностични тестове, включва:

1. хексози (галактоза, маноза, по-рядко - глюкоза);
2. пентози (ксилоза и арабиноза);
3. дезоксизахар (фукоза и рамноза);
4. аминозахари (ацетилглюкозамин, ацетилгалактозамин);
5. сиаловите киселини са производни на невраминова киселина (ацетилневраминови и гликолилневраминови киселини).

В клиничната практика най-широко се използват методите за определяне на сиаловите киселини и общото количество хексози, свързани с протеини.

Важна диагностична стойност е и определянето на хексози, свързани с така наречените серомукоиди. Серомукоидите са специална група протеини, съдържащи въглехидрати, които се различават от обикновените гликопротеини по способността си да се разтварят добре в перхлорна киселина. Това последно свойство на серомукоидите прави възможно идентифицирането им от други гликопротеини, съдържащи хексози.

Обикновено общото съдържание на хексози, свързани с плазмени или серумни протеини, е 5,8-6,6 mmol / l. От тях серомукоидите представляват 1,2-1,6 mmol / l. Концентрацията на сиаловите киселини в кръвта на здрав човек не надвишава 2,0-2,33 mmol/l. Съдържанието на общи хексози, серомукоидни и сиалови киселини, свързани с протеини, се увеличава значително при всякакви възпалителни процеси и тъканни увреждания (пневмония, инфаркт на миокарда, тумори и др.).

Лактат дехидрогеназа (LDH)

Лактат дехидрогеназата (LDH) (EC 1.1.1.27) е един от най-важните клетъчни ензими, участващи в процеса на гликолиза, и катализира реакцията на обратима редукция на пирогроздена киселина (пируват) до млечна киселина (лактат).

Както знаете, пируватът е крайният продукт на гликолизата. При аеробни условия пируватът, подложен на окислително декарбоксилиране, се превръща в ацетил-КоА и след това се окислява в цикъла на трикарбоксилната киселина (цикъл на Кребс), освобождавайки значително количество енергия. При анаеробни условия пируватът се редуцира до лактат (млечна киселина). Тази последна реакция се катализира от лактат дехидрогеназа. Реакцията е обратима: в присъствието на О2 лактатът отново се окислява до пируват.

С електрофореза или хроматография е възможно да се открият 5 LDH изоензима, които се различават по своите физикохимични свойства. С най-голямо значение са два изоензима - LDH1 и LDH5. Повечето органи съдържат пълен набор от LDH изоензими, включително фракции LDH2, 3, 4.

Обикновено активността на LDH в кръвния серум не надвишава 0,8-4,0 mmol / h x l). Всяко увреждане на тъканни клетки, съдържащи голямо количество LDH, включително увреждане, наблюдавано при възпаление на белите дробове, води до повишаване на активността на LDH и неговите изоензими в кръвния серум.

Неспецифичните биохимични критерии за възпалителния процес при пациенти с пневмония са:

• повишаване на съдържанието на алфа и бета глобулини в кръвния серум и при по-значително активиране на имунната система и / или хроничен процес, повишаване на съдържанието на γ-глобулини;
• повишаване на съдържанието на протеини в острата фаза в кръвта: фибриноген, церулоплазмин, хаптоглобулин, С-реактивен протеин и др .;
• повишаване на съдържанието на общи хексози, свързани с протеини, серомукоидни и сиалови киселини;
• повишаване на активността на лактат дехидрогеназата (LDH) и нейните изоензими - LDH3.

Определяне на чувствителност към антибиотици

Определянето на чувствителността към антибиотици се основава на оценката на растежа на микроорганизми, култивирани върху твърди или течни хранителни среди в присъствието на антибиотици. Най-простият начин е да се инокулира суспензия от микроорганизми на изолираната култура върху повърхността на плътна хранителна среда (агар) в петриеви панички, дискове с антибиотици в стандартни концентрации се поставят върху повърхността на чиниите и се инкубират при 37,5 ° C за 18 ч. Резултатите се оценяват чрез измерване с линийка на диаметъра на зоната на инхибиране на микробния растеж.

По-точни данни могат да бъдат получени с помощта на количествени методи за определяне на минималната инхибираща концентрация (MIC) на антибиотиците. За тази цел се приготвя серия от двукратни разреждания на антибиотици в течна хранителна среда (бульон) и се добавят 0,2 ml суспензия от културата на изследваните микроорганизми в концентрация 105-106 m.t./ml. Всички проби, включително контролата, несъдържащи антибиотици, се инкубират при 37,5 ° C за 24 часа Минималната концентрация на антибиотик в последната епруветка, в която се наблюдава пълно инхибиране на растежа на културата, съответства на MIC на лекарството и отразява степента на чувствителност на микроорганизмите към антибиотика.

Според степента на чувствителност към антибиотици микроорганизмите се разделят на три групи:

1. Чувствителни - микроорганизми, чийто растеж се потиска от IPC, съответната концентрация на лекарството в кръвния серум при използване на обичайните терапевтични дози на лекарството.
2. Умерено резистентни - такива щамове микроорганизми, IPC на които се постига чрез предписване на максимални терапевтични дози на антибиотика.
3. Резистентни микроорганизми, чийто растеж не се потиска от максимално допустимите дози лекарства.

Такова определяне на степента на чувствителност към антибиотици е възможно с помощта на количествени методи за разреждане в течна хранителна среда. Съществува обаче определена зависимост между стойностите на MIC и размера на зоните за инхибиране на микробния растеж при използването на антибиотични хартиени дискове, което оправдава използването на този прост и удобен метод за приблизително количествено описание на степента на чувствителност.

Въпреки това, трябва да се помни, че резултатите от in vitro тестовете за чувствителност към антибиотици не винаги съответстват на реалната клинична ситуация, особено при смесена инфекция, намаляване на имунологичната реактивност на организма, трудности, които възникват при опит за изолиране на културата на основният патоген и др.

Формулиране на диагнозата

При формулирането на диагнозата пневмония е необходимо да се отрази:

• етиологичен вариант;
• локализация и разпространение на възпалителния процес (сегмент, лоб, едно- или двустранна лезия);
• тежест на пневмония;
• наличието на усложнения;
• фаза на заболяването (пик, разрешаване, възстановяване, продължително протичане);
• придружаващи заболявания.

Примери за формулиране на диагнозата

1. Пневмококова лобарна пневмония в долния лоб на десния бял дроб, тежко протичане, пикова фаза. Остра субкомпенсирана дихателна недостатъчност.
2. Стрептококова пневмония в 6, 8, 10 сегмент на десния бял дроб, средно тежко протичане, пикова фаза. Началният стадий на остра дихателна недостатъчност. Ексудативен плеврит.

ilive.com.ua

Диагностика на пневмония при деца

Лабораторна диагностика на пневмония

При всички пациенти със съмнение за пневмония трябва да се направи изследване на периферна кръв. Левкоцитоза повече от 10-12x109/l и пробождане над 10% показват висока вероятност от бактериална пневмония. При установена диагноза пневмония, левкопенията под 3x109/l или левкоцитозата над 25x109/l се считат за неблагоприятни прогностични признаци.

Биохимичният анализ на кръвта и изследването на киселинно-алкалното състояние на кръвта са стандартни методи за изследване на деца и юноши с тежка пневмония. изискващи хоспитализация. Определяне на активността на чернодробните ензими, нивото на креатинин и урея, електролити.

Етиологичната диагноза се установява предимно при тежка пневмония. Направете хемокултури, които дават положителен резултат в 10-40% от случаите. Микробиологичното изследване на храчки в педиатрията не се използва широко поради техническите трудности при вземането на проби от храчки през първите 7-10 години от живота. Но в случаите на бронхоскопия се използва микробиологично изследване, материалът за който са аспирати от назофаринкса, трахеостома и ендотрахеална тръба. Освен това, за идентифициране на патогена, се извършва пункция на плевралната кухина и засяване на пунктата на плевралното съдържание.

Серологичните методи на изследване също се използват за определяне на етиологията на заболяването. Увеличаването на титрите на специфични антитела в сдвоени серуми, взети по време на острия период и периода на възстановяване. може да показва микоплазмена или хламидийна етиология на пневмония. Надеждни методи също така считат откриването на антигени чрез латексна аглутинация, противоимуноелектрофореза, ELISA. PCR и др. Всички тези методи обаче отнемат време, не влияят върху избора на тактика на лечение и имат само епидемиологично значение.

Инструментални методи за диагностициране на пневмония

"Златният стандарт" за диагностициране на пневмония при деца е рентгеновото изследване на гръдните органи, което се счита за високо информативен и специфичен диагностичен метод (специфичността на метода е 92%). При анализ на рентгенови снимки се оценяват следните показатели:

• размер на белодробната инфилтрация и нейното разпространение;
• наличие или липса на плеврален излив;
• наличието или липсата на разрушаване на белодробния паренхим.

Всички тези данни помагат да се определи тежестта на заболяването и да се избере правилната антибиотична терапия. Впоследствие, с ясна положителна динамика на клиничните прояви на пневмония, придобита в обществото, няма нужда от контролна рентгенография (при изписване от болницата или когато детето се лекува у дома). По-целесъобразно е контролната рентгенография да се извърши не по-рано от 4-5 седмици след началото на заболяването.

Рентгеновото изследване в динамика в острия период на заболяването се извършва само при наличие на прогресия на симптомите на белодробно увреждане или когато се появят признаци на разрушаване и / или участие на плеврата във възпалителния процес. При усложнен ход на пневмония се извършва задължителен рентгенов контрол преди изписване на пациента от болницата.

В случай на нозокомиална пневмония трябва да се помни, че ако пневмонията се развие 48 часа преди смъртта, тогава рентгеновото изследване може да даде отрицателен резултат. Такава рентгенова негативна пневмония (когато радиографията, извършена 5-48 часа преди смъртта на пациента, не разкрива пневмонична инфилтрация в белите дробове) се наблюдава в 15-30% от случаите. Диагнозата се установява само клинично въз основа на тежка дихателна недостатъчност, отслабено дишане; често може да има краткотрайно повишаване на температурата.

Рентгеново изследване в динамика при нозокомиална пневмония в острия период на заболяването се извършва с прогресирането на симптомите на белодробно увреждане или с появата на признаци на разрушаване и / или участие на плеврата във възпалителния процес. При ясно изразена положителна динамика на клиничните прояви на пневмония се извършва контролна рентгенография при изписване от болницата.

При оценка на състоянието на деца, които преди това са били хоспитализирани за някаква патология, и деца с тежка пневмония, придобита в обществото, трябва да се обърне специално внимание на състоянието и ефективността на дихателната функция, по-специално на показанията на пулсовата оксиметрия. При тежка пневмония и нозокомиална пневмония, особено VAP, също е необходимо да се наблюдават такива показатели като дихателна честота, пулс, кръвно налягане, киселинно-алкално състояние, диуреза, а при деца от първите шест месеца от живота - телесно тегло.

Компютърната томография (КТ) се използва, ако е необходимо, при диференциална диагноза, тъй като КТ има 2 пъти по-висока чувствителност от обикновената рентгенография при откриване на огнища на инфилтрация в долните и горните дялове на белите дробове.

Фибробронхоскопията и други инвазивни техники се използват за получаване на материал за микробиологично изследване при пациенти с тежки имунни нарушения и при диференциална диагноза.

Диференциална диагноза на пневмония при дете

При провеждане на диференциална диагноза е необходимо да се вземе предвид възрастта на детето, тъй като в различни възрастови периоди патологичните процеси в белите дробове имат свои собствени характеристики.

В ранна детска възраст клиничната картина на дихателна недостатъчност може да се дължи на състояния като аспирация, чуждо тяло в бронхите, недиагностицирана преди това трахеоезофагеална фистула, гастроезофагеален рефлукс, малформации на белите дробове (лобарен емфизем), сърцето и големите съдове, кистозна фиброза и дефицит на а-антитрипсин. При деца на втората или третата година от живота и в по-голяма възраст (до 6-7 години) трябва да се изключи синдромът на Картагенер; хемосидероза на белите дробове; неспецифичен алвеолит; селективен IgA дефицит.

Диференциалната диагноза на тази възраст трябва да се основава на използването (в допълнение към рентгеновото изследване на белите дробове и анализа на периферната кръв) ендоскопско изследване на трахеята и бронхите, белодробна сцинтиграфия, ангиография, пот и други тестове за кистозна фиброза, определяне на концентрацията на a-антитрипсин, изследване на имунограмата на кръвта и др.изследвания.

На всяка възраст е необходимо да се изключи белодробна туберкулоза. При липса на положителна динамика на процеса в рамките на 3-5 дни (максимум - 7 дни) от терапията, продължително протичане на пневмония, придобита в обществото, нейната резистентност към текущата терапия, е необходимо да се разшири планът за изследване както за идентифициране на атипични патогени (С. psittaci, Пс. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti).и за диагностика на други белодробни заболявания.

При пациенти с тежки нарушения на имунитета, с появата на задух и фокални инфилтративни промени на рентгеновата снимка на белите дробове, е необходимо да се изключи участието на белите дробове в основния патологичен процес (например при системни заболявания на съединителната тъкан), както и белодробно увреждане в резултат на терапията (лекарствено белодробно увреждане, радиационен пневмонит и др.).

ilive.com.ua

Диференциална диагноза на пневмония

Белодробна туберкулоза

Независимо от клиничния вариант на пневмония и формата на белодробна туберкулоза, при провеждане на диференциална диагноза между тези заболявания е необходимо на първо място да се използват добре известни методи за диагностициране на белодробна туберкулоза като нозологична единица.

Анализ на данните от анамнезата

Следните анамнестични данни ни позволяват да предположим наличието на туберкулоза при пациент:

• наличието на туберкулоза в семейството на пациента;
• туберкулоза на всяка локализация, прехвърлена от пациента по-рано;
• изясняване на хода на заболяването. Остро начало и тежко протичане се наблюдават при остра милиарна белодробна туберкулоза и казеозна пневмония; при други форми на туберкулоза началото на заболяването обикновено е постепенно, често незабележимо изобщо. Острата лобарна пневмония има остро начало, фокалната пневмония започва постепенно, но продължителността на началния период, разбира се, е много по-малка, отколкото при белодробна туберкулоза;
• информация за минали заболявания. Заболявания като ексудативен плеврит, често повтарящ се фибринозен (сух) плеврит, продължителна субфебрилна температура с неясен произход и необяснимо неразположение, изпотяване, загуба на тегло, продължителна кашлица (особено ако пациентът не пуши) с хемоптиза могат да бъдат прояви на белодробна туберкулоза .

Анализ на данни от външен преглед на пациенти

Прехвърлената по-рано туберкулоза може да бъде показана от белези с неправилна форма в областта на засегнатите преди това цервикални лимфни възли и кифоза, която някога е имала място в гръбначната туберкулоза.

Бързо развиващата се тежка интоксикация и тежкото състояние на пациента са по-характерни за лобарна или тотална пневмония и не са характерни за туберкулозата, с изключение на остра милиарна туберкулоза и казеозна пневмония.

Анализ на физически данни, получени при изследване на белите дробове

За съжаление няма физически симптоми, които да са абсолютно патогномонични за белодробната туберкулоза. Данни като промени в гласовото треперене, бронхофония, бронхиално дишане, крепитус, мокри и сухи хрипове, шум от плеврално триене могат да се наблюдават както при белодробна туберкулоза, така и при неспецифични белодробни заболявания, включително пневмония.

Въпреки това, следните характеристики на физическите данни, характерни за белодробната туберкулоза, могат да имат определена диагностична стойност:

• локализиране на патологична перкусия и аускултаторни явления главно в горните части на белите дробове (разбира се, това не е абсолютно правило);
• недостатъчността на физическите данни в сравнение с данните от рентгеновото изследване (афоризмът на старите лекари "малко се чува, но много се вижда при белодробна туберкулоза и много се чува, но малко се вижда при нетуберкулозна пневмония") . Разбира се, този модел не се отнася за всички форми на туберкулоза, но може да се наблюдава при фокална, милиарна туберкулоза, туберкулома.

Туберкулиново изследване

Поставянето на туберкулиновите тестове (туберкулинова диагностика) се основава на определянето на туберкулинова алергия - повишена чувствителност на тялото към туберкулин, възникнала в резултат на инфекция с вирулентни микобактерии на туберкулоза или BCG ваксинация.

Най-често се използва интрадермален тест на Манту, докато 0,1 ml туберкулин се инжектира в кожата на вътрешната повърхност на средната трета на предмишницата. Резултатите от теста се оценяват след 72 часа чрез измерване на диаметъра на папулата с прозрачна милиметрова линийка. Регистрирайте напречния (по отношение на оста на ръката) диаметър на папулата; реакцията се счита за отрицателна с диаметър на папулата от 0 до 1 mm, съмнителна - с диаметър 2-4 mm, положителна - с диаметър 5 mm или повече, хиперергична - с диаметър 17 mm или повече при деца и юноши и 21 mm или повече - при възрастни. Везикуло-некротичните реакции също принадлежат към хиперергичните, независимо от размера на инфилтрата.

Положителният и особено хиперергичен туберкулинов тест може да показва наличието на белодробна туберкулоза. Окончателната диагноза на белодробната туберкулоза обаче се поставя само въз основа на цялостно клинично, лабораторно и радиологично изследване на пациента, като, разбира се, се вземат предвид и резултатите от туберкулиновите тестове.

Микробиологична диагностика на туберкулоза

Определянето на Mycobacterium tuberculosis в храчки, бронхиални промивки, плеврален ексудат е най-важният метод за диагностициране на туберкулоза. Използват се класически микробиологични методи: бактериоскопия, културелно изследване или инокулация, биологично изследване върху възприемчиви към туберкулозна инфекция лабораторни животни.

Анализът на храчките е един от основните и най-често срещаните методи. За да се повиши чувствителността на метода, се използва методът на флотация, при който микобактериите се отстраняват от водна суспензия на храчки с помощта на течности с относителна плътност, по-малка от тази на водата (ксилен, толуен, бензин, бензол). В същото време честотата на откриване на микобактерии се увеличава с поне 10% в сравнение с конвенционалната микроскопия.

Приготвят се цитонамазки от нативна храчка. Оцветяването се извършва по метода на Ziehl-Neelson. Микобактериите се намират в препарата под формата на тънки прави или леко извити яркочервени пръчици.

През последните години се използва методът на луминесцентната микроскопия. Методът се основава на способността на липидите на микобактериите да възприемат луминисцентни багрила и след това да светят при облъчване с ултравиолетови лъчи. Mycobacterium tuberculosis при флуоресцентна микроскопия дава ярко червено или луминисцентно жълто сияние на зелен фон (в зависимост от вида на багрилото). Флуоресцентната микроскопия значително повишава ефективността на бактериоскопския метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis.

Методът на засяване (метод на културата за откриване на Mycobacterium tuberculosis) е по-чувствителен от бактериоскопския. Той открива Mycobacterium tuberculosis в храчка при наличие на няколко десетки жизнеспособни индивида в 1 литър. За култивирането на Mycobacterium tuberculosis се използват различни хранителни среди. Като стандартна среда за първично изолиране на патогена, експертите на СЗО препоръчват среда Lowenstein-Jensen (плътна яйчна среда), върху която се получава добър растеж на Mycobacterium tuberculosis 15-25 дни след засяване на бактериоскопски положителен материал.

При засяване на бактериоскопски отрицателен материал (храчка) върху плътна хранителна среда средната продължителност на растежа на микобактериите е 20-46 дни, но отделните щамове могат да растат до 60-90 дни. Ето защо посявките на храчки трябва да се инкубират поне 3 месеца. След това се прави микроскопия на натривка от израсналите колонии, оцветени по Ziehl-Neelsen. Mycobacterium tuberculosis се откриват като яркочервени или тъмночервени пръчици.

Биологичната проба е най-чувствителният метод за откриване на Mycobacterium tuberculosis. Използва се, когато бактериоскопията и културата на храчки са отрицателни, но все още има съмнение за туберкулоза. Тестът се състои в въвеждането на специално обработена храчка на пациента на морското свинче. След това паротитът се умъртвява след 3 месеца и при положителен резултат от биологичния тест се откриват морфологични признаци на туберкулоза в органите и тъканите. По време на аутопсията се правят петна от органите за бактериоскопско изследване. При липса на макроскопски признаци на туберкулоза в органите се взема посев от лимфни възли, далак, черен дроб, бели дробове и специално обработен материал върху твърди хранителни среди.

Биологичният метод, поради своята сложност, се използва сравнително рядко.

В диагностиката на белодробната туберкулоза водещата роля принадлежи на рентгеновите методи на изследване. Л. И. Дмитриева (1996) предлага да ги използвате по следния начин:

• задължителен рентгенов диагностичен минимум (едрокадрова флуорография, обикновена рентгенография);
• задълбочено рентгеново изследване (рентгенография в две взаимно перпендикулярни проекции; флуороскопия; стандартна томография);
• допълнително рентгеново изследване (различни методи на радиография и томография, включително компютърно и магнитно резонансно изображение).

По-долу са представени характерни рентгенографски прояви на отделни форми на белодробна туберкулоза.

Фокална белодробна туберкулоза

Фокалната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с ограничен възпалителен процес (размер на огнищата около 10 mm) и безсимптомно клинично протичане. Основните клинични характеристики на фокалната белодробна туберкулоза са следните:

• дълъг хроничен вълнообразен курс с промяна във фазите на обостряне и ремисия. За остра пневмония този курс не е типичен;
• липсата на ярки клинични прояви дори в острата фаза и още повече във фазата на уплътняване; при пневмония, като правило, симптомът на интоксикация е изразен значително, особено при лобарна пневмония;
• характеризиращ се с продължителна кашлица без или с отделяне на малко количество храчки (дори ако пациентът не е пушач);
• слушане на фини бълбукащи хрипове в ограничена област на белия дроб и, като правило, след кашлица;
• типична рентгенова снимка.

Рентгенологичните прояви на фокалната белодробна туберкулоза могат да бъдат разделени на три основни групи:

• свежите форми се отличават с неясно определени огнища с различни форми и размери, понякога сливащи се на фона на изразен лимфангит;
• подострите форми се характеризират с по-рязко очертани огнища поради изразени продуктивни промени;
• фиброзно-индуративни промени с преобладаване на линейни нишки над фокални сенки.

При обостряне на фокална туберкулоза около старите огнища се появява зона на перифокално възпаление и е възможно развитието на нови огнища на фона на гъсти стари огнища.

Инфилтративна белодробна туберкулоза

Инфилтративната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с преобладаващо ексудативен тип възпалителен процес с тенденция към бързо образуване на казеозна некроза и деструкция.

По размер туберкулозните инфилтрати са малки (с диаметър от 1,5 до 3 cm), средни (от 3 до 5 cm) и големи (повече от 5 cm).

Клиничните симптоми при инфилтративна белодробна туберкулоза се определят от размера на лезията и фазата на процеса.

Различават се следните клинични и рентгенологични варианти на инфилтративна белодробна туберкулоза:

• облачен вариант - характеризира се с нежна, неинтензивна хомогенна сянка с размити контури. В този случай е възможно бързо образуване на гниене и свежа кухина;
• кръгъл вариант - изглежда като заоблена хомогенна сянка с нисък интензитет с ясни контури, диаметърът на сянката е повече от 10 mm;
• лобит - инфилтративен процес засяга целия лоб, сянката е нехомогенна с наличие на кухини на гниене;
• перисциссурит - обширен инфилтрат, локализиран в интерлобарните пукнатини и често причиняващ развитието на интерлобарен плеврит, докато сянката от една страна има ясен контур, от друга, очертанията му са замъглени;
• лобуларен вариант - характеризира се с нехомогенна сянка, образувана в резултат на сливането на големи и малки фокуси.

Много е трудно да се разграничи инфилтративната белодробна туберкулоза и острата пневмония според клиничните признаци, тъй като има голямо сходство в клиничните прояви на двете заболявания. Като правило, инфилтративната туберкулоза, подобно на острата пневмония, протича с висока телесна температура, тежки симптоми на интоксикация, физически данни също са подобни. Въпреки това, за разлика от пневмонията, хемоптизата се наблюдава много по-често при инфилтративна туберкулоза. Много рядко туберкулозният инфилтрат е асимптоматичен или олигосимптомен. При диагностицирането на инфилтративна белодробна туберкулоза водеща роля играе рентгеновото изследване на белите дробове, рязко положителен туберкулинов тест, определяне на микобактерии в храчки и ясен положителен ефект от противотуберкулозната терапия.

Освен това трябва да се има предвид, че всички клинични и рентгенологични варианти на инфилтративна туберкулоза се характеризират не само с наличието на инфилтративна сянка, но и с бронхогенно засяване под формата на свежи огнища както в белия дроб, който има инфилтрат , а във втория бял дроб. Доста често с туберкулозен инфилтрат има "пътека", която минава от инфилтрата до корена на белия дроб, поради възпалителни перибронхиални и периваскуларни промени (това ясно се вижда на рентгенови лъчи). И накрая, трябва да се има предвид, че въпреки факта, че туберкулозният инфилтрат може да бъде разположен във всяка част на белия дроб, той най-често се локализира в областта на втория бронхопулмонален сегмент и на предната рентгенова снимка най-често се открива в латерална зона на субклавиалната област.

Казеозна пневмония

Казеозната пневмония е клинична форма на белодробна туберкулоза, характеризираща се с изразено ексудативно възпаление на целия лоб на белия дроб или по-голямата част от него, което бързо се заменя с казеозно-некротични промени ("сиренесто" гниене) с последващо образуване на кухини. Протичането на казеозната пневмония е тежко.

Милиарна туберкулоза на белите дробове

Милиарната белодробна туберкулоза е дисеминация на туберкулозния процес с образуване на малки огнища (1-2 mm) с предимно продуктивна реакция, но са възможни и казеозно-некротични промени. Заболяването започва остро, телесната температура се повишава до 39-40 ° C, синдромът на интоксикация е изразен, пациентите са загрижени за тежка слабост, изпотяване (възможно е изтощително нощно изпотяване), анорексия, загуба на тегло, задух, постоянна суха кашлица. При перкусия на белите дробове няма значителни промени в перкуторния звук, при аускултация на белите дробове може да се чуе малко количество сухи хрипове поради развитието на бронхиолит. По този начин има известно сходство в клиничните прояви на тежка пневмония и милиарна белодробна туберкулоза.

Дисеминирана белодробна туберкулоза

Дисеминираната белодробна туберкулоза е клинична форма, характеризираща се с образуването на множество туберкулозни огнища. По хода на протичане се различават остра, подостра и хронична форма на дисеминирана белодробна туберкулоза. Острите и подострите форми се характеризират с тежко протичане, пациентите имат висока телесна температура, втрисане, нощно изпотяване, силно изразен синдром на интоксикация, кашлица, обикновено суха, по-рядко с храчки. Може да се развие тежка диспнея. При аускултация на белите дробове се чуват малки мехурчета, крепитус в горната и средната част. Основният метод за диагностика е радиологичен.

При остра дисеминирана туберкулоза в белите дробове се определят фокални сенки, равномерно разпределени от върховете към диафрагмата - картина на плътно разпространение на малки и средни меки огнища.

При подострата дисеминирана туберкулоза е характерна появата на по-големи меки огнища, които се сливат едно с друго. Фокусите имат склонност към разпадане, бързо образуване на каверни.

Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза обикновено се развива незабележимо, клиничният й курс е дълъг, периодичното разпространение на процеса в белите дробове може да не даде ясна клинична картина или да протече под прикритието на пневмония, обостряне на хроничен бронхит. Често се развива фибринозен или ексудативен плеврит. Физикалните данни при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза са оскъдни: може да се открие скъсяване на перкуторния звук, главно в горните части на белите дробове, може да се чуе твърдо везикуларно дишане под области на притъпяване, понякога малки мехурчета или единични сухи хрипове (дължащи се на бронх. щета). Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза, както остра, така и подостра, може да бъде усложнена от разпад и образуване на каверна. В този случай е характерна тетрада от симптоми: кашлица с храчки, хемоптиза, влажни хрипове, Mycobacterium tuberculosis в храчки.

Прогресирането на процеса при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза води до повишено развитие на фиброза и цироза на белите дробове.

По този начин дисеминираната белодробна туберкулоза е доста трудна за разграничаване от пневмония. Решаващата роля в диагнозата принадлежи на рентгеновия метод на изследване.

Основните рентгенографски признаци на дисеминирана белодробна туберкулоза са (M. N. Lomako, 1978):

• двустранна лезия;
• полиморфизъм на фокалните сенки;
• редуване на добре дефинирани лезии със свежи, лошо контурирани лезии;
• локализиране на огнища в горните задни крайбрежни участъци (сегменти 1-2);
• различни размери на огнищата в различни части на белите дробове: в горните части огнищата са по-големи, с ясни контури и дори наличие на варовикови включвания; в долните части - по-малки фокуси с по-размити контури;
• симетрично разположение на огнищата в двата бели дроба при остра, асиметрично - при хронична дисеминирана белодробна туберкулоза;
• появата на гниещи кухини с прогресирането на процеса;
• прогресивно развитие на фиброза и цироза.

Диференциалната диагноза на пневмония, белодробна туберкулоза, кавернозна и фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза не е трудна поради факта, че тези форми на туберкулоза имат ясни рентгенографски прояви.

Туберкуломът е сиренесто-некротичен фокус със закръглена форма с диаметър повече от 1 cm, изолиран и капсулиран от съединителна тъкан.

При рентгеново изображение туберкуломът изглежда като добре дефинирана формация с хомогенна или хетерогенна структура на фона на интактен бял дроб. Локализиран е предимно в 1-2, 6 сегмента. Формата му е заоблена, ръбовете са равни. Повечето от туберкуломите имат хомогенна структура. Въпреки това, в някои случаи структурата му е разнородна, което се дължи на калцификации, огнища на просветление, фиброзни промени.

Най-важният диференциален диагностичен признак, който не е характерен за пневмония, е наличието на двоен път в туберкулома, който преминава от туберкулома към корена на белия дроб. Този път се дължи на уплътнена перибронхиална и периваскуларна инфилтрация. Доста често около туберкулома се открива капсула. Фокални сенки могат да бъдат намерени в белодробната тъкан около туберкулома. По време на периода на обостряне на туберкулозния процес, рентгеновото изображение на туберкулома е по-малко ясно, отколкото във фазата на ремисия, дори може да се очертае фокус на гниене. С прогресивния ход на туберкулома, с развитието на комуникацията между него и дрениращия бронх, в храчката може да се появи mycobacterium tuberculosis.

Понякога туберкуломът е трудно да се разграничи от периферния рак на белия дроб. Най-надеждният метод за диагностициране на туберкулома е бронхоскопията с биопсия, последвана от цитологично и бактериологично изследване.

Ексудативен плеврит

Необходимостта от диференциална диагноза на пневмония с ексудативен плеврит се дължи на известно сходство в симптомите на двете заболявания - наличието на задух, симптоми на интоксикация, треска, тъп перкуторен звук от страната на лезията. Основните отличителни характеристики са следните:

• значително по-изразено изоставане в дишането на съответната половина на гръдния кош с ексудативен плеврит, отколкото с пневмония;
• по-голяма интензивност на тъп звук по време на перкусия с ексудативен плеврит, отколкото с лобарна пневмония. Тъпостта на перкусионния звук с ексудативен плеврит се счита за абсолютна („бедрена“), тя се увеличава значително надолу, с перкусия, плесиметърът на пръста изглежда усеща съпротива. При пневмония интензивността на перкусионния звук е по-малка;
• липсата на аускултаторни явления в областта на тъпота (няма везикуларно и бронхиално дишане, треперене на гласа, бронхофония);
• интензивно плътно хомогенно затъмнение с горна наклонена граница при рентгеново изследване на белите дробове, изместване на медиастинума към здравата страна;
• откриване на течност в плевралната кухина с помощта на ултразвук и плеврална пункция.

Инфаркт на белия дроб

Белодробен инфаркт възниква поради белодробна емболия. Основните характеристики, които я отличават от пневмонията, са:

• появата в началото на заболяването на интензивна болка в гърдите и задух, след това - повишаване на телесната температура; при лобарна пневмония връзката на болката и треската е обърната: като правило има внезапно повишаване на телесната температура, втрисане; след това има болка в гърдите, понякога с пневмония, възможно е едновременно повишаване на телесната температура и болка в гърдите;
• липсата на тежка интоксикация в началото на белодробна емболия;
• хемоптизата е често срещан признак на белодробен инфаркт, но това може да се наблюдава и при пневмония, но при белодробен инфаркт се отделя почти чиста алена кръв, а при пневмония се изкашля мукопурулентна храчка с примес на кръв (или „ ръждиви храчки”);
• по-малка площ на увреждане на белите дробове (обикновено по-малка от размера на лоба) за разлика, например, от лобарната лезия при пневмококова пневмония;
• рязко намаляване на натрупването на изотопа в зоната на инфаркта (поради рязко нарушение на капилярния кръвен поток) по време на радиоизотопно сканиране на белите дробове;
• характерни промени в ЕКГ, които се появяват внезапно - отклонение на електрическата ос на сърцето надясно, претоварване на дясното предсърдие (висок пик Pvo II и III стандартни отвеждания, в отвеждане aVF), въртене на сърцето около надлъжната ос по посока на часовниковата стрелка с дясната камера напред (поява на дълбок зъб 5 във всички гръдни отвеждания). Тези промени в ЕКГ могат да се наблюдават и при остра лобарна пневмония, но те са много по-слабо изразени и се срещат по-рядко;
• наличието на тромбофлебит на вените на долните крайници;
• характерни рентгенови промени - изпъкналост на конуса на a.pulmonalis, фокусът на затъмнението има формата на лента, по-рядко триъгълник с връх, насочен към корена на белия дроб.

Рак на белите дробове

Ракът на белия дроб е често срещано заболяване. От 1985 г. до 2000 г. броят на пациентите с рак на белия дроб ще се увеличи с 44%, а смъртността - с 34,4%. Следните методи се използват за диагностициране на рак на белия дроб.

Анализ на данните от анамнезата

Ракът на белия дроб се среща по-често при мъжете, особено при тези над 50-годишна възраст. Като правило, те злоупотребяват с пушенето за дълго време. Много пациенти имат професионални рискове, които допринасят за развитието на рак на белия дроб: работа с канцерогенни химикали, съединения на никел, кобалт, хром, железни оксиди, серни съединения, радиоактивни вещества, азбест, радон и др. Появата на такива симптоми е от голямо значение при диагностицирането на рак на белия дроб като постоянна кашлица, промяна в тембъра на гласа, поява на кръв в храчките, треска, липса на апетит, загуба на тегло, болка в гърдите. Значимостта на тези анамнестични данни се увеличава още повече, ако те се комбинират с деформация или замъгляване на корена на белите дробове, открити за първи път при рентгеново изследване.

Рентгеново изследване на белите дробове

Периферният рак на белия дроб се развива от епитела на малките бронхи или от епитела на алвеолите и може да бъде локализиран във всяка област (сегмент) на белия дроб. Най-често обаче се локализира в предните сегменти на горните дялове на белите дробове.

Рентгенологичните прояви на периферния рак до голяма степен зависят от размера на тумора. Рентгенологичните признаци на периферен рак на белия дроб могат да бъдат характеризирани по следния начин:

• тумор с малък размер (до 1-2 см в диаметър), като правило, се проявява като фокус на потъмняване на неправилна кръгла, многоъгълна форма; рак със средни и големи размери има по-правилна сферична форма;
• интензивността на сянката на раков тумор зависи от неговия размер. При диаметър на възела до 2 cm, сянката има нисък интензитет, с по-голям диаметър на тумора, неговата интензивност се увеличава значително;
• много често сянката на тумора има нехомогенен характер, което се дължи на неравномерния растеж на тумора, наличието на няколко туморни възли в него. Това е особено забележимо при големи тумори;
• контурите на засенчването на тумора зависят от фазата на развитие на тумора. Туморът с размер до 2 см има неправилна многоъгълна форма и размити контури. При размери на тумора до 2,5-3 см, потъмняването има сферична форма, контурите стават лъчисти. С размер от 3-3,5 cm в диаметър, контурите на тумора стават по-ясни, но с по-нататъшен растеж на периферния рак, яснотата на контурите изчезва, туберозността на тумора е ясно видима, понякога се определят кухини на разпад то;
• Характерен е симптомът на Riegler - наличието на разрез по контура на тумора, което се дължи на неравномерния растеж на рака;
• доста често при периферен рак на белия дроб се вижда „пътека“ към корена на белия дроб поради лимфангит, перибронхиален и периваскуларен туморен растеж;
• рентгеновото изследване в динамика разкрива прогресивен растеж на тумора. Според V. A. Normantovich (1998), при 37% от пациентите, удвояването на тумора се случва в рамките на 17-80 дни; при 43% от пациентите - 81-160 дни, в 20% от случаите - 161-256 дни;
• в напреднали случаи туморът компресира съответния бронх и се развива ателектаза на лоба на белия дроб.

По-подробно, радиологичните признаци на рак и компресия на бронхите се откриват с помощта на рентгенова томография и компютърна томография на белия дроб.

При диференциалната диагноза на остра пневмония и периферен рак на белия дроб трябва да се вземат предвид следните обстоятелства:

• при остра пневмония, под въздействието на рационална антибиотична терапия, доста бързо се появява положителна тенденция - намаляване на тежестта и след това пълно изчезване на фокуса на затъмнението; при рак такава динамика не се наблюдава;
• острата пневмония се характеризира с положителен симптом на Fleischner - добра видимост на малките бронхи на фона на затъмнение; този признак не се наблюдава при рак на белия дроб;

Централният рак на бронхите на горния лоб и средния лоб се проявява чрез потъмняване на целия лоб или сегмент с намаляване на обема на лоба на белия дроб. С рентгенова томография се определя симптомът на пънчето на лобарния бронх. Ракът на главния бронх се характеризира с различна тежест на неговата стеноза до пълна стеноза с развитие на ателектаза на целия лоб на белия дроб. Стенозата на големите бронхи се открива добре чрез рентгенова и компютърна томография.

Важен диагностичен метод е бронхографското изследване, което разкрива счупване („ампутация“) на бронха, когато луменът му е блокиран от тумор.

Бронхоскопия

Бронхоскопията с множествена биопсия на бронхиалната лигавица е от голямо значение при диагностицирането на рак на белия дроб. По време на бронхоскопия могат да се открият директни признаци на рак на белия дроб: ендобронхиален, ендофитен или екзофитен туморен растеж, инфилтративни промени в бронхиалната стена. Туморът, растящ перибронхиално, се проявява чрез косвени признаци: изпъкналост, твърдост на стената на бронха, ронливост на лигавицата, неясен модел на хрущялните пръстени на лобарните и сегментарните бронхи. Заедно с биопсия на бронхиалната лигавица се извършва бронхиален лаваж, последван от цитологично изследване на лаваж.

През 1982 г. Kinsley et al. описва метода на фибробронхоскопия с едновременно ултравиолетово облъчване на бронхиалната лигавица. Методът се основава на факта, че бронхогенните ракови клетки имат способността селективно да натрупват производно на хематопорфирин в сравнение със здравите тъкани и след това да флуоресцират в ултравиолетовите лъчи. Когато се използва тази техника, фибробронхоскопът се доставя със специален източник на ултравиолетово лъчение, световод, филтър и фокусиран усилвател на изображението.

В някои случаи по време на бронхоскопия се извършва трансбронхиална пункционна биопсия на подозрителен за метастази лимфен възел.

Цитологично изследване на храчки

Необходимо е най-малко 5 пъти да се изследва храчката за ракови клетки. Раковите клетки могат да бъдат открити в храчки при 50-85% от пациентите с централен и 30-60% от пациентите с периферен рак на белия дроб.

Цитологично изследване на плеврален ексудат

Появата на ексудативен плеврит при рак на белия дроб говори за далеч напреднал туморен процес. Плевралната течност в този случай често има хеморагичен характер, а цитологичното й изследване разкрива туморни клетки.

Иглена биопсия на палпируеми периферни лимфни възли

Палпиращите се периферни лимфни възли (цервикални, аксиларни и др.) показват метастази на рак на белия дроб. Пункционната биопсия на тези лимфни възли осигурява проверка на раковите метастази при 60-70% от пациентите.

Имунологични диагностични методи

Имунологичните методи за диагностициране на рак все още не са получили широко клинично приложение. Въпреки това, според литературните данни, при комплексната диагностика на рак на белия дроб откриването на туморни маркери в кръвта, като раков ембрионален антиген, тъканен полипептиден антиген и липидно свързани сиалови киселини, може да има определена диагностична стойност. Трябва да се вземе предвид неспецифичността на тези туморни маркери, те могат да бъдат открити в кръвта при рак на други органи (черен дроб, стомах и др.).

Трансторакална пункция

Трансторакалната пункция се извършва под рентгенов телевизионен контрол и е основният метод за потвърждаване на диагнозата периферен рак, като потвърждава диагнозата в 65-70% от случаите.

Остър апендицит

Необходимостта от диференциална диагноза на остър апендицит и пневмония възниква, когато се локализира в долния лоб на десния бял дроб. По-често се наблюдава при деца. Десностранната пневмония на долния лоб често е придружена от болка и мускулно напрежение в дясната половина на корема, включително в дясната илиачна област.

Основните диференциално-диагностични разлики между дясностранната пневмония на долния лоб и острия апендицит са следните:

• при пневмония болката в дясната илиачна област не се увеличава, когато ръката се движи по-дълбоко в палпацията на корема; при остър апендицит - болката се увеличава рязко, докато напрежението на коремните мускули също се увеличава;
• при пневмония болките се усилват при дишане, при остър апендицит тази връзка не е характерна или не е силно изразена; обаче, когато кашляте, болката в корема се увеличава както при пневмония, така и при остър апендицит;
• при остър апендицит температурата в ректума е значително по-висока от температурата в аксиларната област (разликата надвишава GS); при остра пневмония няма такъв модел;
• внимателна перкусия и аускултация, рентгеново изследване на белите дробове разкриват симптомите на остра пневмония в долния лоб на десния бял дроб, което е основният критерий за диференциална диагноза.

Кардиогенен белодробен оток

Необходимостта от диференциална диагноза на пневмония и кардиогенен белодробен оток („застойен бял дроб“) се обяснява с наличието на сходни симптоми: кашлица с храчки (понякога примесена с кръв), задух, крепитус и фини мехурчета в долните части на дробовете. Разликите в диференциалната диагностика са следните обстоятелства:

• наличието при пациенти с "застойни бели дробове" на симптоми на декомпенсирани сърдечни заболявания (сърдечни дефекти, постинфарктна кардиосклероза, тежка артериална хипертония, дифузен миокардит, ексудативен перикардит и др.);
• с "застойни бели дробове", като правило, се открива увеличаване на размера на сърцето, по-често се открива предсърдно мъждене, наблюдават се епизоди на сърдечна астма и белодробен оток (клиниката на тези състояния е описана в глава "Остър" циркулаторна недостатъчност");
• белодробният оток почти винаги протича като двустранен процес, с аускултация на белите дробове, крепитус и фини мехурчета се чуват в долните части на двата белия дроб;
• Рентгеновите промени в белите дробове с конгестия зависят от тежестта на конгестивния процес. На етапа на интерстициален оток се разкрива увеличение и деформация на белодробния модел, дължащи се на сенките на надлъжните проекции на претъпкани малки съдове. С по-нататъшното прогресиране на конгестията и запълването на алвеолите с трансудат се появява двустранно потъмняване (често закръглено) без ясни граници, главно в медиалните области на средните и долните полета. При значително изразена стагнация се определя увеличаване на корените на белите дробове - те приемат формата на пеперуда;
• задръстванията в белите дробове се развиват, като правило, на фона на други клинични прояви на циркулаторна недостатъчност (изразен периферен оток, асцит, увеличен болезнен черен дроб);
• при липса на съпътстваща пневмония, стагнацията в белите дробове не е придружена от изразени лабораторни признаци на възпаление;
• конгестивните рентгенографски промени са значително намалени и дори могат да изчезнат напълно след успешно лечение на сърдечна недостатъчност;
• понякога в храчката на пациенти с конгестия в белите дробове се откриват клетки на алвеоларния епител, чиято протоплазма съдържа в излишък фагоцитирани зърна от производното на хемоглобина - хемосидерин.

Горните признаци позволяват да се разграничи пневмонията от задръстванията в белите дробове. Все пак трябва да се отбележи, че пневмонията може да се развие на фона на задръствания в белите дробове. В този случай рентгенографски се открива асиметрично затъмнение, най-често в долния лоб на десния бял дроб и се появяват лабораторни признаци на възпалителен процес.

Пневмонити при системни васкулити и дифузни заболявания на съединителната тъкан

При системни васкулити и дифузни заболявания на съединителната тъкан могат да се наблюдават фокални непрозрачности в долните части на белите дробове или перибронхиална, периваскуларна инфилтрация, повишен белодробен модел. При диференциална диагноза с пневмония трябва да се обърне внимание на характерните клинични прояви на системен васкулит и системни заболявания на съединителната тъкан (системни лезии, ставен синдром, като правило, участие на бъбреците в патологичния процес, кожни еритематозни, хеморагични обриви и др. .), съответните лабораторни прояви, неефективност на антибиотичната терапия и положителния ефект от лечението с глюкокортикостероиди.

Етиологична диагноза

В момента проблемът с навременната и успешна етиологична диагностика стана изключително актуален. Точната етиологична диагноза е ключът към правилното и успешно лечение на пневмонията.

Основните методи за установяване на етиологичната диагноза на пневмония са:

• Задълбочен анализ на клиничните, рентгенологичните и лабораторните характеристики на пневмонията в зависимост от нейната етиология.
• Микробиологично изследване на храчки, понякога бронхиален лаваж, плеврален излив с количествена оценка на съдържанието на микрофлора. Храчките трябва да се събират в стерилен контейнер след предварително изплакване на устата. За да се повиши ефективността на изследването, препоръчително е първо да се обработи храчката по метода на Mulder. За да направите това, се взема гнойна част от храчката и се измива старателно в стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид последователно в три петриеви панички за 1 минута всяка. Това помага да се отстрани слузта, съдържаща микрофлората на горните дихателни пътища и устната кухина, от повърхността на бучката храчка. Препоръчително е да вземете поне три бучки от различни части на храчките. След това храчките се култивират върху елективни биологични среди. Отчита се и броят на микробните тела в 1 ml храчка.

Причинителите на пневмония при този пациент са тези микроорганизми, които се засяват от храчки в количество от 1 000 000 или повече микробни тела на 1 ml.

Едновременно с културата на храчки върху елективни биологични среди се правят натривки от храчки, последвани от бактериоскопия. Една цитонамазка се оцветява по метода на Романовски-Гимза за цитологичен анализ (определят се вида и броя на левкоцитите, наличието на бронхиален, алвеоларен епител, еритроцити, атипични клетки и др.). Второто намазка се оцветява по Грам и се оценява изобилието от микрофлора, наличието на грам-положителни и грам-отрицателни микроорганизми, тяхната интра- или извънклетъчна локализация. Но първо е необходимо да се установи принадлежността на препаратите към храчките, а не към устната лигавица. Критериите за принадлежност към храчки на оцветени по Грам препарати са:

• броят на епителните клетки, чийто основен източник е орофаринкса, е по-малък от 10 от общия брой преброени клетки;
• преобладаването на неутрофилни левкоцити над епителните клетки;
• преобладаването на микроорганизми от един морфологичен тип. Бактериоскопията на петна от храчки, оцветени по Грам, ни позволява да предположим условно причинителя на пневмония. Така че, при откриване на грам-положителни диплококи трябва да се мисли за пневмококи; вериги от грам-положителни коки са характерни за стрептококи, клъстери от грам-положителни коки са характерни за стафилококи; къси грам-отрицателни пръчици - за Haemophilus influenzae; в допълнение, грам-отрицателните микроорганизми включват moraxella, neisseria, klebsiella, Е. coli.

Имунологични изследвания. Имунологичните методи, които позволяват да се провери причинителя на пневмония, включват откриване на бактериални агенти с помощта на имунни серуми в реакцията на противоположна имуноелектрофореза; определяне на титри на специфични антитела (използвайки ензимен имуноанализ, реакция на индиректна хемаглутинация, реакция на фиксиране на комплемента). Ролята на определяне на специфични антитела в кръвния серум особено се увеличава при използване на метода на сдвоените серуми (значително увеличение на титъра на антителата по време на второ изследване след 10-14 дни в сравнение с титрите, получени в началото на заболяването).

ilive.com.ua

Вирусна пневмония - причини, симптоми, диагностика и лечение

Вирусната пневмония е възпаление на белодробната тъкан, причинено от вируси. Често се среща при деца, при възрастни има смесен характер - вирусен и бактериален. Вирусът влияе негативно на имунната система, поради което към вируса може да се присъедини бактериална инфекция. Такава пневмония е опасна за малки деца, възрастни хора и тези, които страдат от белодробна патология. Какво да правим в тази ситуация? Какви са симптомите на вирусна пневмония? Какво лечение е ефективно?

Симптоми на вирусна пневмония

Симптомите са подобни на респираторна вирусна инфекция или грип:

1. Телесната температура се повишава.

2. Появата на непродуктивна кашлица.

3. Има болка в областта на гърдите.

4. Може да има хрема и силно гъделичкане в гърлото.

5. Има болка в мускулите.

6. Много силно главоболие, задух, човекът трепери.

7. Човек изпитва повръщане, гадене и диария, което показва обща интоксикация на тялото.

След 3 дни кашлицата се овлажнява, може да се появи храчка с кръв.

Всички признаци на заболяването се развиват в зависимост от периода на заболяването. За първи път в дните на заболяването е трудно, докато тялото боли, възниква токсикоза, силно главоболие, мускулна болка, втрисане, очите се зачервяват. Възможна е болка в гърдите, задух, при който лицето и върховете на пръстите посиняват, кашлицата е първоначално суха, след това може да бъде мокра, храчки с кръв. В белите дробове се чуват влажни хрипове.

Причини за вирусна пневмония

Поради факта, че вирусите навлизат в белите дробове, това заболяване се развива, може да се зарази от въздушни капчици, когато човек го вдишва. Най-често причинителят на вирусна пневмония при деца е аденовирус, респираторен синцитиален, грипен вирус или параинфлуенца. Вирусът на морбили може да причини и пневмония, особено при много слаби деца. При възрастни пневмонията се причинява от два грипни вируса, А и В, вирусът на варицела-зостер. Тези, които имат проблеми с имунната система, поради факта, че навлиза цитомегаловирус или херпес вирус, развиват тежка форма на пневмония.

Диагностика на вирусна пневмония

Най-често диагнозата се поставя въз основа на изследване, което показва дихателна недостатъчност и отслабване на дихателната система. Необходима е рентгенова снимка. Може да открие затъмнение и дифузна инфилтрация.

Общият кръвен тест показва умерено увеличение на левкоцитите и обратно, може да бъде намаление. Винаги в тази ситуация повишена ESR.
Диагнозата се потвърждава въз основа на вземане на слуз в гърлото, назофаринкса, носа, както и при повишаване на титрите на антитела в кръвта към определени видове вируси.

За да поставите диагноза вирусна пневмония, трябва да обърнете внимание на следните фактори:

1. Да се ​​съобразява с епидемиологичната обстановка по отношение на грип и други остри респираторни заболявания.

2. Обърнете внимание на симптомите на грип и други остри респираторни инфекции.

3. Рентгенова снимка показва промени в белите дробове.

4. Вирусът се намира в слузта на носа, гърлото и назофаринкса.

5. Титрите на антителата в кръвта се повишават до 4 пъти.

Лечение на вирусна пневмония

Провежда се в стационарни условия, за това се използват антибиотици, както и вдишване на кислород, детоксикационна терапия. При вирусна пневмония не се предписват антивирусни лекарства, само в тежки и сериозни случаи. Ако пневмонията се дължи на вируса на херпес или варицела, се предписва ацикловир. Вирусната пневмония може да бъде усложнение на грипа, така че е най-добре да се ваксинирате всяка година като превантивна мярка.

Грипоподобна вирусна пневмония

Заболяването започва остро, докато телесната температура може бързо да се повиши, да се появят студени тръпки, може да има интоксикация, със силно главоболие, болки в костите, болки в мускулите, липса на апетит, повръщане и гадене. Може да се появи пароксизмална кашлица, последвана от лигавица с кръв. Често се появява бронхоспазъм.

Рентгенографията на белите дробове показва лезията и засиления съдов модел. При развитие на вирусно-бактериална пневмония може да се засегнат белите дробове.

Специална форма на пневмония е хеморагичната. Протича тежко и симптомите на интоксикация са изразени. В този случай кашлицата е веднага с кървава храчка, след което количеството й рязко се увеличава. В същото време се повишава телесната температура, появява се цианоза, задух. В следващите дни може да се развие дихателна недостатъчност, белите дробове се подуват, всичко това завършва с хипоксична кома и смърт.

Пневмонията се причинява от различни вируси

1. Парагрип.

2. Аденовируси.

3. Респираторен синцитиален вирус.

Симптомите са подобни на грипната пневмония, но тази форма на пневмония има много по-ниска температура и може да бъде трахеит, бавно възпаление в белите дробове.

При аденовирусна пневмония се появява катарален трахеобронхит, продължителна кашлица, хемоптиза, ринофарингит, постоянна треска, увеличаване на лимфните възли на шията, може да се появи и конюнктивит. При аденовирусна пневмония има вирусно-бактериален характер.

Ако пневмонията е причинена от респираторно-синцитиален вирус, телесната температура може да се повиши до 10 дни, да се появи болка в областта на гръдния кош, мокри и сухи хрипове в области на белите дробове, вирусната пневмония има симптоми на ринофарингит.

По какво се различава вирусната пневмония от нормалната пневмония?

Няма гнойни храчки, температура и интоксикация. Заболяването може да засегне алвеолите, през които се извършва обмен на газ, поради което възникват нарушения на насищането на кръвта, тъканите нямат кислород.

И така, вирусната пневмония е сериозно заболяване, което трябва да се лекува незабавно, защото може да бъде доста опасно. За да се предпазите от него, не трябва да забравяте за превантивните мерки, не забравяйте да наблюдавате начина си на живот, да се храните рационално и да ходите на чист въздух колкото е възможно повече. В случай на епидемия избягвайте обществени места.

Държавно санитарно и епидемиологично регулиране
Руска федерация

МИКРОБИОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ

Лабораторна диагностика
придобита в обществото пневмония

Насоки
МУК 4.2.3115-13

Официално издание

4.2. МЕТОДИ ЗА КОНТРОЛ. БИОЛОГИЧНИ И
МИКРОБИОЛОГИЧНИ ФАКТОРИ

Лабораторна диагностика на пневмония, придобита в обществото

1 област на използване

1.1. Настоящите указания обосновават и определят методологичните основи и алгоритми за лабораторна диагностика на пневмония при осъществяване на епидемиологичен надзор по отношение на пневмония, придобита в обществото.

1.2. Насоките са предназначени за специалисти от органи и институции на Федералната служба за надзор на защитата на правата на потребителите и благосъстоянието на човека и могат да се използват и от специалисти от медицински организации и други заинтересовани организации.

1.3. Методическите указания са задължителни при осъществяване на епидемиологичен надзор по отношение на извънболнична пневмония, в хода на противоепидемичните мерки и при епидемиологичното разследване на евентуални епидемични взривове на извънболнична пневмония.

2. Термини и съкращения

СЗО - Световна здравна организация.

CAP - придобита в обществото пневмония.

LPO е медицинска и превантивна организация.

ICD-10 - международна класификация на болестите.

SARS е остра респираторна вирусна инфекция.

PCR - полимеразна верижна реакция.

PCR-RT - полимеразна верижна реакция в реално време.

RIF - реакция на имунофлуоресценция.

ELISA - ензимен имуноанализ.

ICA - имунохроматографски анализ.

ABT - антибактериална терапия.

ОИТ - отделение за реанимация и интензивно лечение.

БАЛ - бронхоалвеоларен лаваж.

3. Обща информация за пневмония, придобита в обществото

Пневмонията е група от остри инфекциозни заболявания с различна етиология, патогенеза, морфологични характеристики, характеризиращи се с фокални лезии на дихателните отдели на белите дробове със задължително наличие на интраалвеоларна ексудация. В Международната класификация на болестите, нараняванията и причините за смъртта от 10-та ревизия (ICD-10, 1992) пневмонията е ясно отделена от други фокални възпалителни заболявания на белите дробове с неинфекциозен произход. Съвременната класификация на пневмонията отчита на първо място епидемиологичните условия за развитие на заболяването, характеристиките на инфекцията на белодробната тъкан и състоянието на имунологичната реактивност на тялото на пациента. Според естеството на придобиването се разграничават пневмония, придобита в обществото (CAP) и нозокомиална (нозокомиална) пневмония. Напоследък, в допълнение към термина "нозокомиална пневмония", се използва по-широк термин - "пневмония, свързана с предоставянето на медицинска помощ" ( пневмония, свързана със здравеопазването). В допълнение към нозокомиалната пневмония, тази категория включва пневмония при хора в старчески домове или други заведения за дългосрочни грижи. Трябва да се подчертае, че такова разделение по никакъв начин не е свързано с тежестта на хода на заболяването, основният критерий за разграничаване е епидемиологичните условия и средата, в която се е развила пневмонията. Въпреки това, те обикновено се различават от CAP по отношение на етиологичната структура на патогените и профила на антибиотичната резистентност.

ОСП трябва да се разбира като остро заболяване, възникнало в обществена среда - т.е. извън болницата или по-късно от 4 седмици след изписването от нея, или диагностицирано в първите 48 часа от момента на хоспитализацията, или развито при пациент, който не е бил в домове за възрастни хора/отделения за дългосрочни грижи наблюдение от 14 или повече дни, - придружено от симптоми на инфекция на долните дихателни пътища (висока температура, кашлица, храчки, вероятно гнойни, болка в гърдите, задух) и радиологични признаци на "пресни" фокално-инфилтративни промени в белите дробове при липса на очевидна диагностична алтернатива.

Съвременната класификация на CAP, като се вземе предвид състоянието на имунологичната реактивност на тялото на пациента, ни позволява да разграничим 2 основни групи, което предполага различия в етиологичната структура на пневмонията:

Типичен CAP (при пациенти без тежки имунни нарушения);

CAP при пациенти с тежки имунни нарушения (синдром на придобита имунна недостатъчност; други заболявания или патологични състояния).

4. Съвременни представи за етиологичната структура на придобитата в обществото пневмония

Абсолютното значение на етиологичната роля на един или друг причинител на CAP може да се определи само във връзка с конкретен регион, епидемичен фокус или епидемиологична ситуация. По-широките обобщения позволяват да се идентифицира основната тенденция, която определя значението на този патоген в човешката инфекциозна патология въз основа на подходящото ниво на стандартизация и честота на лабораторните диагностични методи, както и приблизителното съотношение на ЕП, причинени от основния причинител на пневмония - пневмокок и други патогени.

Според наши и чуждестранни изследователи S. pneumoniaeе доминиращият етиологичен агент на пневмония, причиняващ от 30 до 80% от EP при хора от всички възрастови групи (Pokrovsky V.I. et al., 1995; Zubkov M.N., 2002, Cuhna VA, 2003, Chuchalin A.G. ., 2006).

На фона на увеличаването на контингентите с тежки имунни дефекти (HIV инфекция, вродена имунна недостатъчност, онкохематологични заболявания и др.), През последните години етиологичното значение на такива опортюнистични патогени на CAP като Pneumocystis juroveci, цитомегаловирус. Като се има предвид високото ниво на носителство на тези патогени, диагнозата на съответната нозология трябва да се извършва само в рискови групи, като се използват съвременни алгоритми за лабораторни изследвания.

Концепцията за "вирусна пневмония" все още не е широко използвана в диагностиката на CAP, но МКБ-10 разграничава пневмонията, причинена от грипни вируси, параинфлуенца, аденовируси и други от групата на патогени на инфекции на дихателните пътища. В същото време вирусната и бактериална етиология на ОСП е широко известна и описана на фона на епидемии от грип и остри респираторни инфекции. Националният стандарт за специализирана медицинска помощ при тежки пневмонии с усложнения включва като нозологични единици J10.0 "Грип с пневмония" (идентифициран грипен вирус) и J11.0 "Грип с пневмония" (неидентифициран грипен вирус).

Вирусните инфекции на дихателните пътища протичат по-тежко при деца под 5-годишна възраст и възрастни хора (над 65-годишна възраст), което се отразява във високия процент на хоспитализации за пневмония и смъртност сред хората на тази възраст. В тези възрастови групи по-често се регистрират вирусни и вирусно-бактериални пневмонии.

По време на грипни епидемии рискът от развитие на пневмония може да се повиши за тези възрастови групи, при които нивото на анамнестичните антитела към антигенния вариант на грипния вирус, циркулиращ през даден епидемичен сезон, е по-ниско от защитното, както например се наблюдава при случай на пандемичен грип A / H1N1pdm2009 за лица от 30 до 60 години. Хората, страдащи от хронични заболявания на сърдечно-съдовата система, метаболитни нарушения (затлъстяване, захарен диабет), хронични заболявания на бронхобелодробната система, бременни жени също трябва да бъдат включени в рисковите групи за развитие на пневмония при грип.

Етиологичната структура на CAP при деца се различава значително от етиологията на CAP при възрастни и варира в зависимост от възрастта на детето и тежестта на заболяването, което трябва да се вземе предвид в алгоритъма за диагностициране на пневмония при деца. Рискови групи за тежка пневмония са деца под 5-годишна възраст, често боледуващи деца и особено родените в 24-28 гестационна седмица.

Бактериалните причинители на пневмония се откриват при 2 - 50% от децата, по-често при хоспитализирани деца, в сравнение с деца, които са на амбулаторно лечение. Най-честите бактериални патогени на придобита в обществото пневмония при деца над една година са S. pneumoniae, по-рядко изолирани H. influenzaeтип b, S. pneumoniaeе причина за една трета от рентгенологично потвърдените пневмонии при деца под 2-годишна възраст. В случаи на тежка пневмония, изискваща интензивно лечение, инфекция, причинена от стрептококи от група А или S. aureus, които се установяват в 3-7% от случаите. Moraxella catarrhalisустановени от 1,5 до 3,0% от случаите на пневмония при деца. Смесена вирусно-бактериална пневмония се диагностицира при деца според различни данни в 8,2 - 33,0% от случаите, а когато се вземат предвид всички смесени: бактериални или вирусно-бактериални пневмонии при деца, тяхната честота варира от 8 до 40%. Сред пневмококовите пневмонии при деца в 62% от случаите се отбелязва комбинация с вирусни инфекции.

При CAP при деца е необходимо да се вземе предвид възможността за смесена бактериално-вирусна инфекция, етиологичното значение на добре познати и наскоро открити респираторни вируси: респираторен синцитиален, метапневмовирус, бокавирус и риновируси. Различни вирусни патогени на респираторни инфекции се откриват в 30-67% от случаите на пневмония при деца, като делът им е по-висок при малки деца (до 80% от случаите от 3 месеца до 2 години) и са много по-рядко срещани при деца по-стари от 10 години. M. pneumoniaeИ C. pneumoniaeпричиняват предимно пневмония при деца в училищна възраст и не са характерни за деца от 1 до 5 години. Тези патогени се откриват по-често по време на епидемични покачвания на заболеваемостта в огнищата на инфекцията.

В ендемичните региони и според епидемиологичните показатели при етиологичната диагноза на ОСП е необходимо да се вземе предвид възможността за зоонозни инфекции, които се характеризират с възпалителни процеси в белите дробове (ку-треска, пситакоза, туларемия и др.). Важен елемент от изследването на пациенти с CAP е изключването на етиологичната роля на причинителя на туберкулозата и други микобактерии.

5. Логистично осигуряване на лабораторни изследвания

1. Ламинарна кутия от 2-ри клас на биологична безопасност.

2. Бинокулярен микроскоп с осветител, комплект обективи и окуляри.

3. Електрически термостати за отглеждане на бактерии, поддържащи температурата в камерата в рамките на (37 ± 1) °C.

4. CO 2 -инкубатор, който поддържа температурата в камерата в рамките на (37 ± 1) ° C, съдържанието на CO 2 на ниво от 3 - 7% или анаеростат.

5. Дестилатор.

6. Електрически автоклав.

7. Хладилник, поддържащ температура 4 - 6 °C за съхранение на култури, биологични субстрати и реактиви.

8. Спиртни лампи и газови горелки.

9. Броячи на колонии автоматични и полуавтоматични за броене на колонии.

10. Еднократни стерилни контейнери за събиране и транспортиране на храчки, плеврална течност, трахеален аспират, БАЛ със стабилна основа, изработени от прозрачен материал (за предпочитане пластмасови за предотвратяване на счупване, улесняване на дезинфекцията и изхвърляне на контейнера); капакът трябва да затваря херметически контейнерите и да се отваря лесно; контейнерът не трябва да съдържа химикали, които влияят неблагоприятно върху жизнеспособността на бактериите, присъстващи в храчките.

11. Комплект реактиви за оцветяване по Грам на микропрепарати.

12. Културни среди S. pneumoniae(напр. кръвен агар, CNA агар).

13. Хранителни среди за култивиране на бактерии от рода Хемофилус(напр. шоколадов агар), грам-отрицателни бактерии и S. aureus(Ендо агар, MacConkey, жълтъчно-солев агар).

14. Бактериологични блюда (Петри) за отглеждане на микробиологични култури.

15. Предметни стъкла и покривни стъкла със стандартни размери за микропрепарати.

16. Стелажи и тави за епруветки и контейнери, транспортиране на петриеви панички, кювети и релсови стелажи за фиксиране и оцветяване на петна.

17. Бактериологични бримки.

18. Дозатори с променлив обем, полуавтоматични.

19. Стерилни накрайници за пипети с променлив обем.

20. Шпатулите на Дригалски са стерилни.

21. Лабораторна мерителна посуда.

22. Пластмасови пастьорови пипети за обемно стандартизиране и трансфер на течности.

23. Стандарт за мътност на McFarland или инструмент за определяне на концентрацията на бактериални клетки.

24. Дискове с антибиотици (оптохин, оксацилин, цефокситин и др.).

25. Включен анализатор за ензимен имуноанализ.

26. Включен флуоресцентен микроскоп.

27. Оборудване за PCR лаборатория, оборудвана в съответствие с MU 1.3.2569-09

28. Диагностични комплекти от реагенти (тест системи) за откриване на антигени и ДНК / РНК на патогени на пневмония, както и специфични антитела срещу патогени на пневмония, одобрени за употреба в Руската федерация по предписания начин.

6. Диагностика на пневмония, придобита в обществото

6.1. Диагностика на пневмококова пневмония

пневмокок (S. pneumoniae) е най-честият бактериален причинител на CAP. Пневмококови пневмонии се регистрират при пациенти на всяка възраст, те се срещат както в амбулаторната практика, така и в болница (включително сред хоспитализираните в интензивното отделение). През зимния сезон се наблюдава увеличение на честотата на CAP пневмококова етиология в Северното полукълбо; пневмококова пневмония се регистрира по-често при пациенти със съпътстващи хронични заболявания - хронична обструктивна белодробна болест, захарен диабет, алкохолизъм, аспления, имунна недостатъчност, често протича с бактериемия (до 25 - 30%).

Пневмококовият CAP обикновено има остро начало, висока температура и болка в гърдите. Въпреки това, клиничните, лабораторните и радиологичните прояви на CAP, причинени от S. pneumoniae, не са достатъчно специфични и не могат да се считат за адекватен предиктор за етиологията на заболяването.

За диагностицирането на пневмококова CAP най-често се използват културелни методи. Клиничният материал за изследването е храчка, венозна кръв, по-рядко - инвазивни респираторни проби (БАЛ, материал, получен по време на бронхоскопия, защитена четкова биопсия и др.) И плеврална течност.

При изследване на храчки трябва да се обърне специално внимание на необходимостта от оценка на качеството на предадената проба. Анализът трябва да започне с подготовката на намазка, тъй като резултатите от микроскопията засягат не само оценката на годността на материала, но и по-нататъшната посока на бактериологичното изследване. Критерият за годност на храчките за бактериологично изследване е наличието на повече от 25 сегментирани левкоцити и не повече от 10 епителни клетки на зрително поле при гледане на най-малко 20 зрителни полета на намазка, оцветена по Грам (при × 100 увеличение) . Микроскопия на натривка, оцветена по Грам (при увеличение × 1000 с помощта на имерсионна леща) разкрива грам-положителни коки (обикновено ланцетни диплококи) с диаметър 0,5–1,25 µm, без спори и флагели; повечето имат полизахаридна капсула.

Изследването на плевралната течност включва бактериоскопия на цитонамазка, оцветена по Грам, последвана от културно изследване. Извършва се при наличие на плеврален излив и условия за безопасна пункция (визуализация върху латерограмата на свободно изместима течност с дебелина на слоя > 1,0 cm). Култура от инвазивни респираторни проби при CAP се препоръчва при имунокомпрометирани пациенти, този метод може да се използва в някои случаи с тежка CAP, както и при неефективна начална антибиотична терапия (ABT).

Клинично значими при остър възпалителен процес са микроорганизми, изолирани от БАЛ в количество ≥ 10 4 CFU / ml, от биопсия, получена с помощта на защитени четки - ≥ 10 3 CFU / ml, храчка - ≥ 10 5 CFU / ml.

Да подчертая S. pneumoniaeот клиничен материал е необходимо да се използват хранителни среди, обогатени с дефибринирана кръв от животни (овни, коне или кози) в концентрация 5%. Малко по-лоши резултати се получават при използването на дефибринирана човешка кръв. Поради недостига на дефибринирана кръв в практическите лаборатории и нейния кратък срок на годност, трябва да се помни, че приготвеният от търговската мрежа шоколадов агар може да се използва за изолиране на пневмококи, който също се използва паралелно за изолиране на хемофилия. Друго условие за отглеждане S. pneumoniae- инкубация в атмосфера с повишено съдържание на CO 2 до 3 - 7%, тъй като е факултативен анаероб. Вероятност за избор S. pneumoniaeот респираторни проби се увеличава при използване на селективни среди, съдържащи добавки, които инхибират растежа на сапрофитни и грам-отрицателни микроорганизми (колистин, налидиксинова киселина, гентамицин).

Ключовият тест за разграничаване на пневмококите от другите α-хемолитични стрептококи е чувствителността на оптохина (тестът се основава на способността на оптохина селективно да потиска растежа на пневмококите за разлика от други виридесцентни стрептококи). Въпреки това сред S. pneumoniaeброят на оптохин-резистентните щамове нараства, което изисква използването на алтернативни методи за идентифициране на патогена (лизис в присъствието на жлъчни соли, тест на Neufeld, аглутинация с диагностични пневмококови серуми).

Информативността на културното изследване на респираторни проби и кръв до голяма степен зависи от спазването на общоприетите правила за тяхното събиране, съхранение и транспортиране (виж приложението). В допълнение, вероятността от намиране Св. pneumoniaeнамалява значително при получаване на клинични проби на фона на системна ABT. За хемокултура е за предпочитане да се използват търговски флакони с култура.

Сред некултурните методи за диагностициране на пневмококова пневмония най-широко използваният през последните години е имунохроматографският тест, който включва откриване на полизахаридния антиген на пневмококови клетки в урината. Основното му предимство е възможността да се използва "до леглото" поради лекотата на прилагане и бързите резултати. Пневмококовият бърз тест показва приемлива чувствителност (50-80%) и сравнително висока специфичност (> 90%) за CAP при възрастни в сравнение с традиционните методи. Недостатъците на теста включват възможността за фалшиво положителни резултати при пневмококови носители (тестът не се препоръчва за деца под 6-годишна възраст) и при лица с скорошна ОСП.

Методи за идентифициране Св. pneumoniaeв клиничен материал чрез PCR. Като мишени за амплификация, автолизинови гени ( lytA), пневмококов повърхностен антиген ( psaA) и пневмолизин ( пласт) и други целеви гени. Тези методи обаче не намират широко приложение в клиничната практика и трябва да се изясни мястото им в етиологичната диагноза на ОНП.

6.2. Диагностика на други бактериални пневмонии

Важен клинично значим бактериален причинител на CAP е хемофилус инфлуенце (H. influenzae). Пневмонията, придобита в обществото, обикновено се причинява от нетипизирани щамове H. influenzae. Според редица изследвания, H. influenzaeпо-често при пациенти със съпътстваща ХОББ и активни пушачи, честотата на инфекция с този патоген е по-висока при пациенти с не-тежка CAP.

Членове на семейството Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae, Ешерихия колии т.н.) и Pseudomonas aeruginosa (P. Aeruginosa) се откриват при по-малко от 5% от пациентите с CAP и се класифицират като редки патогени. Въпреки това, значението на тези микроорганизми може да се увеличи при пациенти с тежка CAP, а инфекцията няколко пъти увеличава вероятността от лоша прогноза.

Както показват епидемиологичните проучвания, честотата на ентеробактериите е по-висока при пациенти с хронични съпътстващи заболявания, при лица, които злоупотребяват с алкохол, с аспирация, в случай на скорошна хоспитализация и предишна антибиотична терапия. Допълнителни рискови фактори за инфекция P. Aeruginosaса хронични бронхопулмонални заболявания (тежка ХОББ, бронхиектазии), продължителна употреба на системни стероиди, цитостатици.

Друг бактериален патоген Стафилококус ауреус (S. aureus) - рядко се среща при амбулаторни пациенти с CAP, в същото време при хора с тежък ход на заболяването делът му може да се увеличи до 10% или повече. до инфекция S. aureusПредразполагат много фактори - напреднала възраст, живот в старчески домове, наркомания, злоупотреба с алкохол. Известно е, че релевантността S. aureusкато причинител на ВП нараства значително по време на грипни епидемии.

Няма специфични клинични, лабораторни или радиологични признаци, характерни за CAP, причинена от тези патогени, които да я разграничат от пневмония с друга етиология. В някои случаи, главно при хора с имуносупресия или злоупотреба с алкохол, K. pneumoniaeможе да причини лобарна пневмония с локализация на лезията в горния лоб на белия дроб, бързо прогресиране на симптомите на заболяването и висока смъртност.

За етиологичната диагноза на ОСП, причинена от тези патогени, културният метод на изследване е от първостепенно значение. H. influenzae, подобно на пневмокока, принадлежи към категорията на "капризните" микроорганизми, изискващи за култивиране наличието на фактори X, V и 5-7% CO 2 в хранителната среда в инкубационната атмосфера. Да подчертая H. influenzaeот клиничен материал обикновено се използва шоколадов агар или селективен агар за изолиране на бактерии от рода Хемофилус. Засяване на клиничен материал с цел идентифициране на членовете на семейството EnterobacteriaceaeИ P. Aeruginosaизвършва се върху селективна среда за изолиране на грам-отрицателни бактерии (Endo agar, McConkey и др.), S. aureus- върху жълтъчно-солев агар, манитол-солев агар и др.

Клиничните проби могат да включват храчки, венозна кръв, инвазивни респираторни проби и плеврална течност. При изследване на храчки, както и за откриване на пневмококи, е важно да се оцени качеството на събраната проба. Изследването на плевралната течност се извършва при наличие на плеврален излив и условия за безопасна плеврална пункция, инвазивни респираторни проби - само при определени показания.

Трябва да се отбележи, че нетипизираните щамове H. influenzaeИ S. aureusса част от нормалната микрофлора на горните дихателни пътища (ГДП) и честотата на безсимптомно носителство може да бъде доста висока. С възрастта, при наличие на хронични съпътстващи заболявания, както и скорошна системна антибиотична терапия, честотата на колонизация на устната кухина и горните дихателни пътища от ентеробактерии се увеличава. Този факт трябва да се вземе предвид при клиничната интерпретация на резултатите от бактериологичното изследване на респираторни проби, особено на храчки.

Информативността на културното изследване на респираторни проби и кръв до голяма степен зависи от спазването на общоприетите правила за тяхното събиране, съхранение и транспортиране. Идентифицирането се основава на определянето на хранителните нужди на патогените и резултатите от биохимичните тестове. За идентифициране на всички тези микроорганизми са разработени търговски биохимични панели и комплекти реагенти; могат да се използват автоматизирани микробиологични анализатори, които намаляват трудоемкостта на културните изследвания.

Ако подозирате ЕП, причинено от S. aureus, важно е не само да се изолира и идентифицира патогенът, но и да се определи неговата чувствителност към оксацилин. Въпреки липсата на документирани доказателства за откриване на резистентни към метицилин S. aureusпри пациенти с CAP в Руската федерация, рискът от тяхното възникване и разпространение е напълно реален. Сред фенотипните методи за откриване на резистентност към метицилин, най-често използваното изследване е чрез метода на дискова дифузия с диск, съдържащ 30 µg цефокситин или 1 mg оксацилин, или скрининг върху агар Mueller-Hinton с добавяне на 4% NaCl и оксацилин при концентрация 6 mg/l. За потвърждаване на инфекция с резистентни към метицилин S. aureusса разработени комерсиални системи за тестване въз основа на откриването на гена в клиничен материал mecA PCR метод.

6.3. Диагностика на пневмония, причинена от Mycoplasma pneumoniae

Причинителят на респираторната микоплазмоза е Mycoplasma pneumoniae- представител на класа Mollicutes, който обединява безстенни бактерии, способни на автономно съществуване, заемащи междинна позиция между бактериите и вирусите по отношение на нивото на структурна организация.

Респираторната микоплазмоза е често срещано антропогенно заболяване. Характеристика на респираторната микоплазмоза е честотата на епидемиите на интервали, според различни източници, вариращи от 3 до 7 години. Разпространението на инфекцията се улеснява от честотата и продължителността на контактите между лицата, пребиваващи в затворени и полузатворени групи (военнослужещи, интернати), особено по време на тяхното формиране.

В 3-10% от случаите на микоплазмена инфекция пневмонията се диагностицира радиологично. С причинена пневмония M. pneumoniae, други бактериални или вирусни патогени обикновено не се откриват, но в редки случаи също се изолира S. pneumoniae. При 1-5% от случаите на респираторна микоплазмоза е необходима хоспитализация.

Микоплазмената пневмония е придружена от честа болезнена и продължителна кашлица с оскъдна вискозна храчка, която е слабо евакуирана, забелязват се болки в гърдите, може да се развие бронхиална обструкция. Интоксикацията е слабо изразена. Физическите промени в белите дробове липсват или са леки. Рентгенологичната картина е много променлива. В повечето случаи се откриват лезии на интерстициума, при някои пациенти пневмонията протича като фокална или сегментна, понякога възпалителните промени са смесени. Явленията на белодробна недостатъчност не са характерни за микоплазмената пневмония. Микоплазмената пневмония обикновено протича благоприятно, в редки случаи протича много тежко.

Диагнозата на микоплазмена пневмония само въз основа на клинични или радиологични данни е невъзможна, тъй като няма патогномонични характеристики. Основната роля в потвърждаването на микоплазмената етиология на пневмонията се дава на лабораторната етиологична диагностика. За етиологичната диагноза на микоплазмена пневмония се използват:

откриване на ДНК M. pneumoniaeполимеразна верижна реакция (PCR), основният метод за директно откриване на ДНК M. pneumoniaeпонастоящем е стандартната полимеразна верижна реакция (PCR) с откриване чрез електрофоретично разделяне на ДНК, но PCR с откриване в реално време (RT-PCR) има най-висока специфичност и чувствителност;

Откриване на микоплазмен антиген в реакцията на директна имунофлуоресценция (RIF);

Серологични изследвания за откриване на специфични антитела от клас IgM и IgG към M. pneumoniaeв кръвни серуми чрез ензимен имуноанализ (ELISA).

Mycoplasma pneumoniaeсе отнася до трудни за култивиране микроорганизми; процесът на изолиране отнема от 3 до 5 седмици, така че методът на културата не може да бъде препоръчан за използване от диагностични лаборатории.

За целите на бързата етиологична диагностика на пневмония се препоръчва използването на PCR при изследване на биологичен материал, получен от долните дихателни пътища (храчка с дълбока кашлица, аспирати от трахеята, храчка, получена в резултат на индукция чрез инхалация на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, течност от бронхоалвеоларен лаваж (BAL), получена чрез фиброоптична бронхоскопия).

При получаване на положителен резултат от PCR при изследване на биологичен материал, получен от долните дихателни пътища, етиологията на пневмонията се счита за установена. Ако не е възможно да се получи биологичен материал от долните дихателни пътища за PCR, е приемливо да се използват намазки от горните дихателни пътища (комбиниран тампон от назофаринкса и задната фарингеална стена) и ако се получи положителен резултат, етиологията на пневмония трябва да се счита за предполагаемо установена. Въпреки това, получаването на отрицателен резултат от PCR при изследване на намазки от горните дихателни пътища не може да показва липсата на микоплазмена инфекция. В този случай се препоръчва серологична диагностика, като се вземат предвид съвкупността от резултати за откриване на специфични антитела от класове IgM и IgG в сдвоени серуми, тествани едновременно.

За целите на ретроспективната диагноза, когато пациентът вече е в стадий на възстановяване, е необходимо да се използват серологични изследвания.

Първичният имунен отговор се характеризира със синтеза на IgM антитела 1-3 седмици след инфекцията, чието откриване показва острата фаза на инфекцията. Имуноглобулините от клас G се появяват в края на 3-4 седмица. Диагнозата микоплазмена респираторна инфекция се потвърждава чрез 4-кратна сероконверсия на специфични антитела в сдвоени кръвни серуми.

Директно откриване на антигени M. pneumoniaeв различни биосубстрати (намазки от назофаринкса, лаважна течност, проби от биопсия), получени от пациенти с респираторна патология, досега в отделни диагностични лаборатории те се извършват с помощта на RIF. Този метод, комбиниран с откриването на специфични антитела срещу микоплазма в ELISA, позволява да се потвърди заболяването, причинено от Mycoplasma pneumoniae. Трябва да се има предвид, че хуморалните антитела персистират няколко години.

За надеждна и окончателна етиологична диагноза на микоплазмена пневмония, като се има предвид възможността за персистиране на този патоген в човешкото тяло без изразени клинични прояви, се препоръчва допълнително потвърждение на установената диагноза чрез някой от изброените по-горе методи.

6.4. Диагностика на пневмония, причинена от Chlamydophila pneumoniae

C. pneumoniaeпричинява пневмония с различна тежест, дълготраен бронхит, фарингит, синузит. пневмония, причинена от C. pneumoniaeобикновено има благоприятен курс, в редки случаи курсът е много тежък.

Смесената инфекция, като комбинация с пневмокок или наличие на тежки съпътстващи заболявания, особено при възрастните хора, усложнява хода на заболяването и повишава риска от смърт. Често инфекцията протича безсимптомно.

Всички възрасти са изложени на риск, но честотата на хламидийната пневмония е по-висока при децата в училищна възраст. Честотата при мъжете е по-висока, отколкото при жените. Епидемични взривове се появяват на всеки 4 до 10 години. Описани са епидемиологични взривове в изолирани и полуизолирани групи, случаи на интрафамилно предаване на хламидийна инфекция.

Нито един от известните в момента методи за диагностициране на хламидиална пневмония не осигурява 100% надеждност на откриването на патогена, което налага необходимостта от комбинация от поне два метода.

Микробиологична изолация C. pneumoniaeе с ограничено приложение поради факта, че е дълъг и трудоемък процес, характеризиращ се с ниска чувствителност и е достъпен само за специализирани лаборатории. Въпреки това, ако се изолира жизнеспособен патоген, диагнозата може да се постави с най-голяма сигурност, без да са необходими потвърждаващи тестове. Културната изолация показва активен инфекциозен процес, тъй като при персистираща инфекция патогенът преминава в некултивирано състояние.

Най-специфичният и чувствителен метод за откриване на патогена е PCR диагностиката. Висока чувствителност и липса на фалшиво положителни резултати може да се осигури чрез използване само на лицензирани китове за ефективно извличане на ДНК от клиничен материал и PCR китове от модерно поколение, базирани на PCR в реално време (RT-PCR). Методът не дава възможност да се разграничи острата от хроничната инфекция.

За целите на бързата етиологична диагностика на пневмония се препоръчва използването на PCR при изследване на биологичен материал, получен от долните дихателни пътища (храчка с дълбока кашлица, аспирати от трахеята, храчка, получена в резултат на индукция чрез инхалация на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, течност от бронхоалвеоларен лаваж (BAL), получена чрез фиброоптична бронхоскопия). Серологичните тестове се използват за ретроспективна диагностика и ретроспективен анализ на характера на епидемичните взривове.

При получаване на положителен резултат от PCR при изследване на биологичен материал, получен от долните дихателни пътища, етиологията на пневмонията се счита за установена. Въпреки това, при пневмония, причинена от Chlamydophila (Хламидия) pneumoniae, кашлицата често е непродуктивна, в такива случаи се препоръчва PCR да се използват тампони от горните дихателни пътища (комбинирана намазка от назофаринкса и задната стена на фаринкса) и ако се получи положителен резултат, трябва да се определи етиологията на пневмонията да се счита за предполагаемо установено.

При получаване на отрицателен резултат от PCR при изследване на тампони от горните дихателни пътища в случай на съмнение за инфекция, причинена от C. pneumoniae, въз основа на епидемиологични или клинични данни, се препоръчва серологична диагностика, като се вземат предвид съвкупността от резултати за откриване на специфични антитела от класове IgM и IgG в двойки серуми, тествани едновременно.

За целите на ретроспективната диагноза, когато пациентът е в стадий на възстановяване, е необходимо да се използват серологични изследвания.

В момента, за откриване на специфични IgM и IgG антитела към C. pneumoniaeизползвайте метода на ензимен имуноанализ (ELISA) или имунофлуоресцентна реакция (RIF). Серологични критерии за остър C. pneumoniae- инфекции: 4-кратно увеличение на титрите на IgG антитела в сдвоени серуми или еднократно откриване на IgM антитела в титър ≥ 1:16.

За надеждна и окончателна етиологична диагноза на хламидийна пневмония, като се има предвид възможността за персистиране на този патоген в човешкото тяло без изразени клинични прояви, се препоръчва допълнително потвърждение на установената диагноза чрез някой от изброените по-горе методи.

6.5. Диагностика на пневмония, причинена от Legionella pneumonia

Поради сходството на клиничните прояви и симптоми на легионелна и пневмококова пневмония, бързата и ефективна лабораторна диагностика е от решаващо значение за избора на тактика за етиотропна терапия на пациентите. През 1999 г. СЗО и през 2002 г. Европейската работна група по легионелоза приемат стандарти като диагностични критерии, според които диагнозата легионелоза в случай на остра инфекция на долните дихателни пътища (клинично и рентгенографски потвърдена) се счита за установена:

1) при изолиране на култура от легионела от отделен дихателен тракт или белодробна тъкан;

2) с 4-кратно или повече увеличение на титъра на специфични антитела към Legionella pneumophilaсерогрупа 1 в реакцията на индиректна имунофлуоресценция;

3) при определяне на разтворим антиген Legionella pneumophilaсерогрупа 1 в урината чрез ензимен имуноанализ (ELISA) или имунохроматографски метод (IHA).

При липса на кръвен серум, взет в ранните стадии на заболяването, откриването на значително високо ниво на антитела към Legionella pneumophilaсерогрупа 1 (1:128 и по-горе) в единичен серум чрез индиректна имунофлуоресценция ни позволява да считаме диагнозата легионелоза за предполагаемо установена. По същия начин се интерпретират резултатите, получени въз основа на откриването на патогена или неговата ДНК в респираторния секрет или белодробната тъкан чрез директна имунофлуоресценция или PCR.

Параграфи 2 и 3 от стандартите за лабораторна диагностика понастоящем се прилагат само за антитела и антигени, определени за Legionella pneumophilaсерогрупа 1. За други серогрупи Legionella pneumophilaрезултатите, получени чрез определяне на антитела или откриване на антиген в урината, позволяват само предполагаема диагноза. Изолирането на културата на патогена остава единственият стандартен метод, който установява окончателната диагноза в случай на инфекция, причинена от други серогрупи. Legionella pneumophilaили типове Legionella spp.. В същото време трябва да се отбележи, че повече от 80% от спорадичните и групови случаи на легионелоза са причинени от щамове Legionella pneumophilaсерогрупа 1 и при епидемични взривове на пневмония, придобита в обществото, етиологичното значение на щамовете L. pneumophilaсерогрупа 1 е потвърдена в 96% от случаите.

Основният стандартен метод, който в момента позволява навременна диагностика и проследяване на легионелна инфекция, е определянето на легионелен антиген в урината чрез имунохроматографски или ензимен имуноанализ. Методът ви позволява окончателно да потвърдите диагнозата в рамките на 1-2 часа.Превъзходството на този метод над другите методи, включени в стандарта, се състои преди всичко във времето на изследването и наличието на клиничен материал.

Бактериологичният метод отнема най-малко 4-5 дни и са необходими инвазивни процедури за получаване на материал за бронхоскопия и биопсия, тъй като не винаги е възможно да се изолира патогенът от храчките, особено след началото на етиотропната терапия. Идентифицирането на диагностично повишаване на титрите на антителата в реакцията на индиректна имунофлуоресценция е възможно само на 3-та седмица от заболяването, когато се провежда курс на антибиотична терапия и резултатът от заболяването обикновено е ясен. Необходимостта от изследване на сдвоени серуми определя ретроспективния характер на диагнозата легионелоза по този метод.

PCR методът може да се препоръча предимно за изследване на BAL или биопсия при съмнение за легионелна пневмония при имунокомпрометирани пациенти. Ако при тази категория пациенти инфекцията е причинена от щамове L. pneumophilaкоито не принадлежат към серогрупа 1, тогава този метод е единственият, който ви позволява бързо да установите диагноза.

6.6. Диагностика на пневмония, причинена от Pneumocystis jiroveci

Пневмоцистозата обикновено се проявява под формата на остри респираторни заболявания, обостряния на хронични бронхопулмонални заболявания, обструктивен бронхит, ларингит, както и като пневмония с нарушения на газообмена (интерстициална пневмония).

Типичната рентгенографска картина при пневмоцистна пневмония е двустранна хилусна интерстициална инфилтрация на белодробната тъкан с нарастващ интензитет и големи увреждания в пряка зависимост от прогресията на заболяването. По-рядко се срещат единични и множествени уплътнения на белодробната тъкан, инфилтрати на горния лоб и пневмоторакс. Плевритът и увеличените интраторакални лимфни възли са редки. При липса на патология на рентгенографии, КТ с висока разделителна способност може да открие промени в матово стъкло или клетъчна деформация на белодробния модел.

При възрастни пневмоцистната пневмония обикновено се развива на фона на вторичен имунен дефицит. Инкубационният период е кратък - от 2 до 5 дни, началото е остро. Пневмоцистна пневмония може да се развие при пациенти, получаващи имуносупресивна терапия (кортикостероиди). При медицинска имуносупресия това заболяване се проявява на фона на намаляване на дозата на кортикостероидите. Продромалният период обикновено продължава 1 до 2 седмици; при болни от СПИН - 10 дни.

Пневмоцистната пневмония при СПИН обикновено се характеризира с бавен хроничен процес. Първоначално не се откриват аускултаторни симптоми. Дихателна недостатъчност, свързана с рязко нарушение на белодробната вентилация и обмен на газ, води до фатален изход. Възможни са също абсцеси, спонтанен пневмоторакс и ексудативен плеврит.

Пневмоцистозата при деца обикновено се развива на 4-6-ия месец от живота, когато имунната система на новороденото все още не е напълно оформена. Най-податливи на това заболяване са недоносените, болните от рахит, с недохранване и лезии на централната нервна система.

При малки деца пневмоцистозата протича като класическа интерстициална пневмония с ясни стадии на патологични процеси.

Въз основа на морфологичните промени в изявения ход на заболяването се разграничават три стадия на засегнатия бял дроб:

Оток (7 - 10 дни);

Ателектатичен (до 4 седмици);

Емфизематозен (продължителността му е променлива).

рискови групи за инфекция Pneumocystis jiroveciса:

Недоносени деца, изтощени новородени и малки деца с хипогамаглобулинемия, недохранване и рахит;

Пациенти с левкемия, пациенти с рак, реципиенти на органи, получаващи имуносупресори;

Пациенти с туберкулоза, цитомегалия и други инфекции;

ХИВ-инфектирани.

Най-универсален за откриване на кисти, трофозоити и спорозоити е методът на Романовски-Гимза. Виталното оцветяване с неутрално червено също ви позволява да идентифицирате патогена в активната фаза.

Всички горепосочени методи за оцветяване изискват висококвалифициран изследовател за точна идентификация. Pneumocystis jiroveci; в допълнение, тези методи служат само за индикация и са насочени към обикновените гъбични полизахариди на обвивката на кистата.

Имунофлуоресцентният метод (IF) за откриване на кисти и трофозоити с използване на моноклонални или поликлонални антитела в лаважна течност има по-висока специфичност и чувствителност от хистохимичното оцветяване на препаратите.

Имунологичен метод, който открива специфични антитела от класове IgG и IgM (ELISA), също играе важна роля в диагностиката на пневмоцистоза, особено при диагностицирането, когато е невъзможно да се вземе промивна течност или храчка от пациент. Антителата от клас G сред здравата популация се откриват доста често (60-80%). Следователно изследването на антителата трябва да се извършва в динамика със задължително титриране на серума. Откриване на 4-кратно увеличение на IgG и / или откриване на IgM антитела срещу Pneumocystis jiroveciговори за остър инфекциозен процес, причинен от този патоген.

Полимеразна верижна реакция (PCR) е един от високочувствителните диагностични методи, който ви позволява да откривате единични клетки или ДНК фрагменти на патогена Pneumocystis jiroveciв храчки или бронхоалвеоларен лаваж.

6.7. Диагностика на вирусни и вирусно-бактериални пневмонии

Вирусна или вирусно-бактериална етиология на пневмония при възрастни може да се подозира по време на повишаване на заболеваемостта от грип и ТОРС, както и при групови случаи на заболяването в рамките на един месец след формирането на затворени и полузатворени екипи. Рисковата група за тежко протичане на вирусна пневмония включва хора, страдащи от сърдечна недостатъчност и хронични заболявания на бронхопулмоналната система. Съпътстваща патология при тежкия грип са също затлъстяването, диабетът, бременността, особено през третия триместър.

Основните причинители на вирусна и вирусно-бактериална пневмония при имунокомпетентни възрастни са грипни вируси А и В, аденовируси, PC-вирус, параинфлуенца вируси; метапневмовирусът се среща по-рядко. При възрастни пациенти с грип усложненията се развиват в 10-15% от случаите, като 80% от тях са пневмонии.

Важно е да се диагностицират вирусни инфекции при деца с ОНП, в етиологичната структура на които вирусните инфекции играят съществена роля.

Съвременните методи за етиологична диагностика на остри вирусни инфекции на дихателните пътища се основават предимно на: откриване на РНК / ДНК патогени чрез методи за амплификация на нуклеинова киселина, по-специално с помощта на най-широко използваната PCR; върху откриването на антигени чрез имунохроматография (IHA), ензимен имуноанализ (ELISA), имунофлуоресценция (RIF). Остават важни главно за методите за ретроспективна диагностика за откриване на специфични антитела в кръвния серум (реакция на фиксиране на комплемента (RCC), реакция на неутрализация (PH), реакция на инхибиране на хемаглутинацията (RTHA), реакция на индиректна хемаглутинация (RIHA), ензимен имуноанализ (ELISA) ). Възможно е култивиране на грипни вируси А и В, респираторен синцитиален вирус, параинфлуенца вируси тип 1-3, човешки метапневмовирус и аденовируси.

Културните изследвания са трудоемки и отнемат много време, в рутинната практика те се използват само за мониторинг на грипа, докато първоначалното откриване на положителни проби се извършва в PCR, след което се извършва изолиране в култура.

Имунофлуоресцентните реакции могат да открият антигени на грипни вируси, респираторен синцитиален вирус, параинфлуенца вируси 1-3 и аденовируси. Материалът за изследване чрез имунофлуоресценция трябва да бъде събран не по-късно от три дни от началото на респираторната инфекция (в острата фаза на заболяването, тъй като методът е най-ефективен, когато вътреклетъчното съдържание на вирусни антигени е най-високо), което прави това метод неинформативен за етиологична диагноза на пневмония. Освен това методът е субективен при тълкуването на резултатите от анализа.

Серологичните тестове откриват антитела към респираторен синцитиален вирус (PH, RSK, RNGA, ELISA), параинфлуенца вируси 1-4 (RTGA, RSK, ELISA), аденовируси (ELISA), риновируси (RSK); изследването обикновено е ретроспективно. В сравнение с CSC, ELISA е по-чувствителен. По време на интерпретацията се оценява промяната в титъра на специфични антитела във времето в сдвоени серуми (получени с интервал от 2 седмици) и техните резултати до голяма степен зависят от състоянието на имунната система на пациента.

Признатото доказателство за първична вирусна пневмония (или смесена вирусно-бактериална пневмония) според международните критерии (ESCMID 2011, BTS, 2009 - 2011) е откриването на нуклеинови киселини на грипния вирус или друг респираторен вирус чрез PCR. По-често за диагностика се използват тампони от назофаринкса и от задната фарингеална стена, докато най-голяма чувствителност поради по-високото съдържание на вируси в тестовата проба може да се постигне при комбинация от намазки от двата локуса. За тази цел от пациента се вземат тампони с две различни сонди от лигавицата на долния носен ход, а след това от задната стена на орофаринкса, като тампоните от двете сонди се разделят последователно в една епруветка след вземане на намазки.

Въпреки това, в случай на грипни вируси, които се размножават в белодробната тъкан (A/H5N1, A/H1N1pdm2009) през втората седмица на пневмония, концентрацията на вируса в тампоните може вече да е недостатъчна за откриването му, особено при неадекватно вземане на материални проби. Освен това, за да се открият едновременно вирусни и бактериални агенти, препоръчително е да се използва материал от долните дихателни пътища (храчка от дълбока кашлица, храчка, получена в резултат на индукция чрез инхалация на хипертоничен разтвор на натриев хлорид, аспирати от трахеята , бронхоалвеоларен лаважен флуид (BAL), получен чрез фиброоптична бронхоскопия).

Да се ​​идентифицират най-значимите патогени на остри респираторни вирусни инфекции: грипни вируси А и В, PC-вирус, метапневмовирус, вируси на параинфлуенца 1-4, коронавируси (229E, OS43, NL63, HKUI), риновируси, аденовируси (B, C, E ), бокавирус, PCR комплектите са налични във формати с електрофоретично откриване, откриване на крайна точка на флуоресценция и откриване в реално време на натрупване на продукти на амплификация (RT-PCR). Максимално ниво на специфичност и чувствителност се постига чрез тестове, базирани на PCR в реално време, тестовете с едновременно откриване на няколко патогена имат предимство. Използването на специфични консервативни региони на вирусния геном като мишени води до висока диагностична чувствителност и специфичност на PCR, доближаваща се до 100%, в сравнение с изследване на култура. При диагностицирането на грип е възможно да се определи подтипа на грипните вируси А, включително високопатогенния вирус на птичия грип A/H5N1 и новия пандемичен вариант A/H1N1pdm2009, така нареченият вирус на свинския грип.

Полимеразна верижна реакция във формата на електрофоретично откриване изисква специални мерки за предотвратяване на замърсяване (фалшиви положителни резултати), постигнати чрез провеждане на специални мерки и спазване на специални правила за организиране на лаборатория в съответствие с MU 1.3.2569-09 „Организация на работата на лаборатории, използващи методи за амплификация на нуклеинова киселина при работа с материал, съдържащ микроорганизми от I - IV групи на патогенност.

Етиологията на "пневмония, причинена от грипния вирус" трябва да се счита за установена, ако РНК на грипния вирус (или в комбинация с други вируси) се открие чрез PCR в материала на долните дихателни пътища с отрицателен резултат от бактериологичен кръвен тест (или при липса на ДНК на бактериални патогени на пневмония в кръвта според резултатите от PCR или когато се открият незначителни концентрации на ДНК в материала на долните дихателни пътища при количествена PCR). Ако е невъзможно да се получи материал от долните дихателни пътища, грипната етиология на пневмонията най-вероятно може да се докаже, ако се открие РНК на грипния вирус в тампони от назофаринкса и орофаринкса.

Етиологията на пневмония, причинена от други респираторни вируси, се счита за установена, ако един респираторен вирус (или няколко вируса едновременно) се открие чрез PCR РНК/ДНК в материала на долните дихателни пътища с отрицателен резултат от бактериологичен кръвен тест (или при липса на ДНК на бактериални патогени на пневмония в кръвта според резултатите от PCR или когато се открият незначителни концентрации на ДНК в материала на долните дихателни пътища при количествена PCR).

Вирусната етиология на пневмонията се счита за предполагаемо установена, ако PCR открие един респираторен вирус (или няколко вируса едновременно) в тампони от назофаринкса и орофаринкса с отрицателен резултат от бактериологичен кръвен тест (или при липса на ДНК на бактериални патогени на пневмония в кръвта според резултатите от PCR или когато се открият незначителни концентрации на ДНК в материала на долните дихателни пътища при количествена PCR), както и ако не са извършени бактериологични изследвания.

Вирусната етиология на пневмонията се счита за предполагаемо установена, ако антигените на един респираторен вирус (или няколко вируса едновременно) се открият чрез метода RIF с отрицателен резултат от бактериологичен кръвен тест (или при липса на ДНК на бактериални патогени на пневмония в кръв според резултатите от PCR или ако се открият незначителни концентрации на ДНК в материала на долните дихателни пътища при количествена PCR), както и ако не са проведени бактериологични изследвания.

Вирусно-бактериалната етиология на пневмонията се счита за установена в случай на откриване чрез PCR РНК / ДНК на един вирус (или няколко вируса едновременно) в материала на долните дихателни пътища с положителен бактериологичен кръвен тест (или откриване на значителни концентрации на ДНК в кръвта или в материала на долните дихателни пътища при количествен PCR).

Вирусно-бактериалната етиология на пневмонията се счита за вероятно установена в случай на откриване на антигени на един респираторен вирус (или няколко вируса едновременно) чрез RIF или ICA с положителен резултат от бактериологичен кръвен тест (или откриване на ДНК значителни концентрации в кръвта или в материала на долните дихателни пътища при количествен PCR).

Резултатите от серологичните изследвания позволяват да се прецени наличието или отсъствието на вирусна инфекция, на фона на която се е развила пневмония.

6.8. Диференциална диагноза от зоонозни заболявания, причиняващи белодробно увреждане и туберкулоза

Диференциалната диагноза със зоонозни заболявания, които причиняват увреждане на белите дробове (орнитоза, Ку-треска, туларемия и др.) се извършва според епидемиологичните показатели и в райони, ендемични за тези патогени, в съответствие със санитарните правила "Превенция на орнитоза", "Превенция на Ку-треска" , "Превенция на туларемия". Диференциалната диагноза с туберкулоза също е важен и необходим компонент от изследването на пациенти с тежка пневмония.

7. Алгоритъм за диагностициране на извънболнична пневмония

Алгоритъмът за лабораторна диагностика на типична ОНП (при пациенти без тежки имунни нарушения) е различен при тежка и лека пневмония, при пациенти с тежки имунни нарушения и деца. Навременната етиологична диагностика на ОСП е особено важна при тежка пневмония при пациенти, хоспитализирани в интензивно отделение.

При тежка пневмония е необходимо първо да се проведе бактериологично изследване за пневмококи и други бактериални етиологични агенти, като се вземе предвид спектърът на тяхната чувствителност към антибиотици, както и да се изключи етиологията на легионела с помощта на бърз тест за определяне на антиген на легионела в урината на пациенти. По време на нарастването на заболеваемостта от грип и ТОРС вероятността от тежка пневмония с вирусен или вирусно-бактериален характер е доста висока. В този случай алгоритъмът за диагностициране на тежка пневмония трябва да вземе предвид възможността за бактериална, вирусна или вирусно-бактериална етиология. Подценяването на етапа на лабораторната диагностика на някой от горните етиологични варианти на тежка пневмония при пациенти в интензивно отделение може да доведе до смърт. Смъртността при тежка ЕП може да бъде 25 - 50%.

Терминът "не-тежка пневмония" се използва за пневмонии, които се лекуват амбулаторно или стационарно, но не изискват хоспитализация в интензивно отделение. При липса на адекватна навременна терапия леката пневмония може да доведе до сериозни усложнения и хронични заболявания на бронхопулмоналната система. Смъртността в този случай може да варира от 1 до 10%. Заедно с бактериологичното изследване за пневмококи и други бактериални етиологични агенти, като се вземе предвид спектърът на тяхната чувствителност към антибиотици, диагнозата на лека пневмония трябва да отчита възможността за микоплазмена или хламидийна етиология. По време на нарастването на заболеваемостта от грип и ТОРС има голяма вероятност от лека вирусна пневмония, както и от смесена инфекция на посочените вируси с бактерии, хламидии или микоплазми.

Изисква разширен анализ на етиологичната структура на CAP при пациенти с тежки имунни нарушения (синдром на придобита имунна недостатъчност, други заболявания или патологични състояния). В допълнение към бактериологичното изследване за пневмококи, други бактериални етиологични агенти, предвид спектъра на тяхната чувствителност към антибиотици и легионела, за тази група пациенти има голяма вероятност за развитие на пневмония, причинена от "опортюнистични етиологични агенти", предимно Pneumocystis jiroveci, както и цитомегаловирус, гъбички, херпесен вирус. Диференциалната диагноза с туберкулоза и други микобактериози също е важен и необходим компонент от изследването на пациенти с CAP, които имат тежки имунни нарушения. За да се изключи легионелната етиология на пневмония при имунокомпрометирани пациенти, се извършва бронхоалвеоларен лаваж или биопсия с помощта на бактериологичен метод или PCR за L. pneumophilaсерогрупи 2 - 15 и Legionella spp..

При CAP при деца полиетиологията е най-изразена, което трябва да се вземе предвид в процеса на лабораторна диагностика. Заедно с бактериологичното изследване за пневмококи и други бактериални етиологични агенти, като се вземе предвид спектърът на тяхната чувствителност към антибиотици, диагнозата на пневмония при деца трябва да вземе предвид широк спектър от респираторни вируси, а не само по време на епидемично увеличение на заболеваемостта. на грипа и ТОРС (грипни вируси, RS вирус, метапневмовирус, парагрипни вируси, аденовируси, коронавируси, бокавирус, риновируси), както и етиологичната роля на микоплазмите и хламидиите. При CAP при деца има голяма вероятност от смесена бактериално-вирусна инфекция, включително смесена инфекция с хламидии и микоплазми.

8. Контрол на качеството на лабораторните изследвания

Задължителен компонент на съвременната лабораторна диагностика е системата за качество на лабораторните изследвания и осигуряването на нейното функциониране. Системата за качество включва вътрешен контрол на етапите на лабораторните изследвания и външен контрол.

Вътрешният контрол на качеството на микробиологичните изследвания е набор от мерки и процедури, извършвани от лабораторията, насочени към предотвратяване на неблагоприятните ефекти на фактори, които възникват в процеса на подготовка, извършване и оценка на резултатите от анализ, които могат да повлияят на надеждността на резултата.

Вътрешният контрол на качеството включва:

1. Проследяване на спазването на изискванията за условията на анализ: (лабораторни помещения, въздушна среда, температурни режими на инкубация и съхранение, режими на дезинфекция и стерилизация и др.).

2. Провеждане на процедурата за поддържане на референтни бактериални култури.

3. Контрол на качеството на хранителните среди.

4. Контрол на качеството на тест системи и реактиви.

5. Контрол на качеството на дестилирана вода.

Структурата на организацията на вътрешния контрол на качеството, честотата и честотата на извършваните процедури се установяват от действащата система за управление на качеството в лабораторията в съответствие с GOST ISO / IEC 17025 и GOST R ISO 15189.

Документирането на резултатите от извършените контролни процедури се извършва в съответствие с формулярите, одобрени от действащата система за управление на качеството. Регистрирането и съхраняването на резултатите от контрола може да се извършва на електронен носител.

Задължителен раздел от вътрешния контрол на качеството е периодичният, но поне 1 път годишно, анализ на резултатите от извършените процедури за контрол, като се има предвид, че ръководството за качество на лабораторията за изпитване се коригира.

Осигуряването на вътрешен контрол на качеството на молекулярно-генетичните (PCR) изследвания се извършва допълнително в съответствие с MU 1.3.2569-09 „Организация на работата на лабораториите, използващи методи за амплификация на нуклеинова киселина при работа с материал, съдържащ микроорганизми от I-IV групи на патогенност“.

Външният контрол на качеството се извършва в съответствие с изискванията на GOST ISO / IEC 17025 и GOST R ISO 15189 под формата на участие в междулабораторни сравнителни тестове (ICT) и / или програми за изпитване на квалификация за показатели и на интервали в съответствие с установените изисквания и нужди на лабораториите.

9. Изисквания за безопасност

Изследванията на биологичен (клиничен) материал се извършват в съответствие с действащите регулаторни правни и методически документи относно работата с микроорганизми от III-IV и I-II групи на патогенност, в зависимост от вида на предполагаемия патоген.

Приложение

За да се определи етиологичният агент (агенти) на инфекцията на долните дихателни пътища при съмнение за CAP, се изследва храчка по време на дълбока кашлица, храчка, получена чрез индукция чрез инхалация на стерилен 5% разтвор на натриев хлорид през пулверизатор, храчка получени чрез аспирация от трахеята с помощта на хирургически вакуум или електрическо изсмукване, бронхоалвеоларен лаваж (BAL), получен чрез фибробронхоскопия, и кръв и плеврална течност.

Ако е невъзможно да се получи материал от долните дихателни пътища по време на изследването на респираторни вируси, микоплазма и хламидия, е допустимо да се използват намазки от горните дихателни пътища (от долния носов проход и от задната фарингеална стена), които са взети от пациента възможно най-рано от началото на симптомите на остри респираторни инфекции в една епруветка и тествани като една проба.

При хоспитализирани пациенти материалът за изследване трябва да бъде събран възможно най-рано след приемането (не по-късно от втория ден), тъй като на по-късна дата не е изключена възможността за суперинфекция при контакт с други пациенти. Събирането на биологичен материал за бактериологично изследване трябва да се извърши преди назначаването на антибиотици.

В случай на смърт се изследва следсмъртен (аутопсионен) материал.

Правила за получаване на свободно отделена храчка за бактериологични и PCR изследвания

За събиране на храчки трябва да се използват стерилни, херметически затворени пластмасови контейнери. Преди да вземете храчки, помолете пациента да изплакне устата си обилно с преварена вода. Събирането на храчки се извършва на празен стомах или не по-рано от 2 часа след хранене.

Пациентът е помолен да поеме няколко дълбоки вдишвания, като задържи дъха за няколко секунди, след което издиша със сила, което допринася за появата на продуктивна кашлица и изчистването на храчките от горните дихателни пътища. След това пациентът е помолен да се изкашля добре и да събере отделянето от долните дихателни пътища (не слюнката!) в стерилен контейнер. Обемът на пробата от храчки трябва да бъде най-малко 3 ml за възрастни и около 1 ml за деца.

Да се ​​съхранява в хладилник при 4-8°C. Продължителността на съхранение на храчки при стайна температура не трябва да надвишава 2 часа.

За PCR изследванияпозволява се съхраняване на проба от храчки за 1 ден при температура от 2 до 8 ° C, за по-дълго време - при температура не по-висока от - 16 ° C.

Правила за вземане на венозна кръв за бактериологично изследване

За вземане на кръв за целите на бактериологичното изследване се използват търговски херметически затворени стъклени флакони или флакони, изработени от удароустойчива автоклавируема пластмаса от два вида (съдържащи хранителна среда за изолиране на аероби и анаероби). Кръвта се взема със спринцовка, кръвта се прехвърля асептично във флакон с транспортна среда директно през гумена запушалка.

Две проби от венозна кръв се вземат на интервали от 20 до 30 минути от различни периферни вени, като лява и дясна кубитална вена. Едната проба ще бъде поставена във флакона за аеробно изолиране, а другата за анаеробно изолиране. Обемът на кръвта при всяка венепункция трябва да бъде най-малко 10 ml за възрастни и 3 ml за деца.

Непосредствено преди венепункцията кожата на мястото на венепункцията се дезинфекцира с кръгови движения от центъра към периферията два пъти със 70% спиртен разтвор или 1-2% йоден разтвор. Необходимо е да изчакате пълното изсъхване на дезинфектанта и да извършите манипулацията, без да докосвате мястото на обработка на кожата.

След венепункция останалият йод трябва да се отстрани от повърхността на кожата, за да се избегнат изгаряния.

До транспорт от целта на бактериологичното изследванепробата, заедно с посоката, се съхранява при стайна температура (не повече от 2 часа) или в термостат.

Правила за получаване на венозна кръв за PCR изследвания

Вземането на кръв трябва да се извършва на празен стомах или 3 часа след хранене от кубиталната вена в седнало положение. Вземането на кръв се извършва в епруветки с антикоагулант (EDTA).

Непосредствено преди венепункцията кожата на мястото на венепункцията се дезинфекцира с кръгови движения от центъра към периферията два пъти със 70% спиртен разтвор или 1-2% йоден разтвор. Необходимо е да изчакате пълното изсъхване на дезинфектанта и да извършите манипулацията, без да докосвате мястото на обработка на кожата. След венепункция останалият йод трябва да се отстрани от повърхността на кожата, за да се избегнат изгаряния.

След като вземете кръв, епруветката трябва внимателно да се обърне няколко пъти, така че кръвта в епруветката да се смеси напълно. Поставете епруветката в статив.

До транспортиране до лабораторията за целите на PCR изследванепробата заедно с направлението се съхраняват при температура 20 - 25 °С в продължение на 6 часа от момента на получаване на материала - за количествено определяне на нуклеинови киселини, и 12 часа - за качествено определяне на нуклеинови киселини; при температура 2 - 8 °C - не повече от един ден за качествено и количествено определяне на ДНК / РНК на инфекциозни обекти. Замразяването на проби от цяла кръв не е приемливо.

Правила за получаване на плеврална течност за бактериологични и PCR изследвания

Вземете материала в еднократни, плътно завинтени епруветки с обем 10 - 15 ml.

Преди манипулация кожата се дезинфекцира със 70% етилов алкохол, след това с 1-2% йоден разтвор, излишният йод се отстранява с марля, навлажнена със 70% алкохол, за да се избегне изгаряне на кожата на пациента. След това се извършва перкутанна аспирация за получаване на проба от плеврална течност при внимателно спазване на правилата на асептиката. Обемът на пробата трябва да бъде най-малко 5 ml. Всички въздушни мехурчета се отстраняват от спринцовката, след което пробата незабавно се прехвърля в стерилен пластмасов контейнер. Контейнерът се затваря плътно с капак.

До момента на транспортиране мостра с направление за бактериологично изследванесъхранява се в хладилник при температура 4 - 8°С. Продължителността на съхранение на плевралната течност при стайна температура не трябва да надвишава 2 часа.

За PCR изследваниядопуска се пробата да се съхранява 1 денонощие при температура от 2 до 8 °C, за по-дълго време - при температура не по-висока от -16 °C.

Бронхоскопията се извършва в условията на кислородна терапия (вдишване на кислород през носни катетри, с помощта на маска на Вентури или маска с резервоар). Ако не може да се постигне адекватна оксигенация на кръвта, бронхоскопията се извършва при неинвазивна вентилация. При апаратно вентилирани пациенти процедурата се извършва под обща анестезия в условия на миоплегия чрез респираторен адаптер снабден с клапа за бронхоскоп. Бронхоалвеоларният лаваж се извършва съгласно приетите правила. Фибробронхоскопът се пренася в бронха, докато се задръсти, след което се инжектира 0,9% разтвор на натриев хлорид, загрят до 37 ° C, с помощта на спринцовки за еднократна употреба 8 порции от 20 ml (150 - 160 ml). За да се предотврати колапсът на алвеолите, изсмукването се извършва при 50 - 80 mm Hg. Изкуство. Тази процедура ви позволява да получите необходимия брой алвеоларни макрофаги, в които се размножава причинителят на CAP.

В живота белодробна тъканполучен чрез трансбронхиална биопсия с помощта на бронхоскоп, който позволява да се идентифицират пневмоцисти в 66 - 98%, но този метод на вземане на материални проби не е показан за всички пациенти. Получаването на материал за изследване е възможно и с отворена белодробна биопсия или с помощта на перкутанна интраторакална аспирация с белодробна игла при пациенти, които са противопоказани за трансбронхиална биопсия в прогресивния ход на заболяването. Методът на отворена белодробна биопсия дава най-добри (100%) резултати и е равен по резултат на хирургическа интервенция, докато се получава достатъчно голямо количество материал за изследване и фалшиво отрицателен резултат е напълно изключен.

В момента клиниките са започнали активно да проучват бронхоалвеоларен лаважза откриване на кисти и трофозоити.

Посмъртен материалсъбрани през първия ден след смъртта на пациента, се приготвят петна, белодробни отпечатъци или петна от пенливото съдържание на алвеолите.

Правила за получаване на трахеален аспират за PCR изследване

Манипулацията се извършва на празен стомах след измиване на зъбите и изплакване на устата с вода. Пациентът е помолен да поеме няколко пъти дълбоко въздух, като задържи дъха си за няколко секунди, след което издиша силно. Това допринася за появата на продуктивна кашлица и почистването на горните дихателни пътища от храчки. След прикрепване на мукус екстрактора през тръбата-адаптер към аспиратора, катетърът за събиране на трахеален аспират се вкарва във фаринкса през устната кухина. Поради дразнене на лигавицата в областта на глотиса се провокира кашличен рефлекс и трахеалното съдържимо се екстрахира чрез стерилен катетър (6-ти или 7-ми размер) чрез сукция. Обемът на трахеалния аспират трябва да бъде най-малко 3-5 ml.

Правила за получаване на индуцирана храчка за бактериологични и PCR изследвания

Преди процедурата пациентите получават салбутамол (деца - 200 mcg) чрез дозиращ инхалатор за предотвратяване на бронхоспазъм. След това в продължение на 15 минути се подава кислород през струен пулверизатор (аерозолен апарат) със скорост 5 l / min с 5 ml 5% стерилен разтвор на NaCl. След това се извършва потупване на предната и задната стена на гръдния кош, за да се стимулира отделянето на храчки.

След това пациентът е помолен да се изкашля добре и да събере отделянето от долните дихателни пътища (не слюнката!) в стерилен контейнер. Обемът на пробата от храчки трябва да бъде най-малко 3 ml за възрастни и около 1 ml за деца.

Ако храчките не се изкашлят, препоръчва се процедурата да се комбинира с последваща трахеална аспирация, за да се аспирира трахеалното съдържимо чрез стандартна аспирация с помощта на стерилен катетър с размер 6 или 7.

До момента на транспортиране мостра с направление за бактериологично изследванесъхранява се в хладилник при температура 4 - 8°С. Продължителността на съхранение на храчки при стайна температура не трябва да надвишава 2 часа.

За PCR изследваниясъхранението е разрешено за 1 ден при температура от 2 до 8 ° C, по-дълго - при температура не по-висока от -16 ° C.

Правила за получаване на намазки от горните дихателни пътища за PCR изследвания

Материалът се взема след изплакване на устата с преварена вода със стайна температура. Ако носната кухина е пълна със слуз, препоръчително е да издухате носа си преди процедурата. В рамките на 6 часа преди процедурата не можете да използвате лекарства, които напояват назофаринкса или орофаринкса и лекарства за резорбция в устата.

Натривки се вземат от пациента с две различни сонди, първо от лигавицата на долния носов проход, а след това от орофаринкса, като краищата на сондите с тампони след вземане на натривки се поставят последователно в една епруветка с обем 1,5 -2,0 ml с 0,5 ml от транспортната среда.

Намазки от назофарингеалната лигавица при деца вземете сух стерилен назофарингеален велурен тампон върху пластмасов апликатор. Сондата се вкарва с леко движение по външната стена на носа на дълбочина 2-3 см до долната раковина, леко се спуска надолу, вкарва се в долния носов проход под долната носна раковина, извършва се въртеливо движение и се отстранява по външната стена на носа. Общата дълбочина на вкарване на сондата трябва да бъде приблизително половината от разстоянието от ноздрата до отвора на ухото (3 - 4 см за деца и 5 - 6 см за възрастни). След вземане на материала, краят на сондата с тампон се спуска в стерилна епруветка за еднократна употреба с транспортна среда до точката на счупване, докато гъвкавата част на сондата се навива, след което се покрива горната част на епруветката с капак, дръжката на сондата се спуска надолу, като се постига пълно отчупване на горната част на сондата. Тръбата е херметически затворена.

Назофарингеални тампони при възрастни допустимо е вземането и със суха стерилна сонда от полистирол с вискозен тампон. Сондата се вкарва с леко движение по външната стена на носа на дълбочина 2-3 см до долната раковина, леко се спуска надолу, вкарва се в долния носов проход под долната носна раковина, извършва се въртеливо движение и се отстранява по външната стена на носа. Общата дълбочина на вкарване на сондата трябва да бъде приблизително половината от разстоянието от ноздрата до отвора на ухото (5 см за възрастни). След вземане на материала, краят на сондата с тампон се спуска на дълбочина 1 cm в стерилна епруветка за еднократна употреба с транспортна среда и се отчупва, като се държи капачката на епруветката. Тръбата е херметически затворена.

Тампони от орофаринкса вземете суха стерилна полистиролова сонда с вискозен тампон с въртеливи движения от повърхността на сливиците, палатинните дъги и задната стена на орофаринкса, като внимателно притискате езика на пациента със шпатула. След вземане на материала работната част на сондата с тампон се поставя в стерилна епруветка за еднократна употреба с транспортна среда и сонда с тампон от назофаринкса. Краят на сондата с тампон (1 cm) се отчупва, като държите капака на епруветката, така че да ви позволи да затворите плътно епруветката. Допуска се три денонощия при температура 2 - 8 °C, по-продължително - при температура не по-висока от -16 °C.

Правила за получаване на материал за серологична диагностика
(Откриване на специфични антитела)

Серологичното изследване (определяне на антитела) изисква две проби от кръвен серум, като 1-вата проба се взема в деня на първоначалната диагноза, 2-рата проба - 2-3 седмици след първата. Взема се кръв от вена в обем от 3-4 ml или от третата фаланга на средния пръст в обем от 0,5-1,0 ml в пластмасова епруветка за еднократна употреба без антикоагулант. Кръвните проби се оставят на стайна температура за 30 минути или се поставят в термостат при 37 °C за 15 минути. След центрофугиране (10 минути при 3000 rpm), серумът се прехвърля в стерилни епруветки, като се използва отделен накрайник с аерозолна бариера за всяка проба. Срок на годност на цяла кръв - не повече от 6 часа, замразяването е неприемливо. Срок на годност на кръвния серум при стайна температура - 6 часа, при температура 2 - 8 ° C - 5 дни, за по-дълго време - при температура не по-висока от -16 ° C (многократното замразяване / размразяване е неприемливо) .

Правила за получаване на аутопсионен материал за PCR изследване

Посмъртният материал се събира през първия ден след смъртта на пациента със стерилен индивидуален инструмент (индивидуално за всеки орган) от областта на увредената тъкан с обем 1-3 cm 3, поставен в стерилен за еднократна употреба пластмасови контейнери с херметически завинтен капак, замразени и съхранявани при температура не по-висока от -16 °C.

Правила за получаване и транспортиране на урина за определяне на антигена на легионела или пневмокок

Проби от урина за изследване с обем от 5 - 10 ml се поставят в стандартни пластмасови контейнери и се съхраняват при стайна температура (15 - 30 ° C) за не повече от 24 часа след вземане на пробата преди настройка на реакцията. Ако е необходимо, пробите могат да се съхраняват при 2-8°C до 14 дни или при -20°C за продължителни периоди за първоначално или повторно изследване. Борната киселина може да се използва като консервант. Преди поставяне на реакцията се изследват охладени или замразени проби от урина за наличие на антиген след достигане на стайна температура.

Изисквания за етикетиране на материали за лабораторни изследвания

Етикетът на епруветките (контейнерите) с материала посочва: фамилното и собственото име на субекта, датата на вземане на материала, вида на материала.

В придружаващия документ (препратка) към материала, събран за изследване в лабораторията, е необходимо да се посочи:

Име на институцията, която изпраща материала за изследване, и телефонен номер;

Фамилия и име на прегледания пациент;

възраст;

Дата на заболяване или контакт с пациента;

Предложена диагноза, тежест на заболяването или повод за изследване;

Тежестта на заболяването;

Данни за ваксинация срещу грип през настоящия епидемичен сезон (ваксинирани/неваксинирани/няма налични);

Дата и подпис на медицинското лице.

Материален транспортпроизведени в термоконтейнери при препоръчителната температура на съхранение. Пробите от всеки пациент се опаковат допълнително в индивидуален запечатан сак с абсорбиращ материал.

Обработка на биологичен материал преди лабораторни изследвания

В лабораторията, преди да започнете PCR изследвания на биологичен материал с вискозна консистенция (храчки, аспирати от трахеята), е необходимо предварително да се третира, за да се намали вискозитетът, например, като се използва лекарство като Mucolysin, съгласно към инструкциите. Аутопсионният материал се подлага на хомогенизиране, последвано от приготвяне на 20% суспензия с помощта на буферен разтвор (физиологичен разтвор на натриев хлорид или фосфатен буфер).

Библиография

1. Пневмония, придобита в обществото при възрастни: практически препоръки за диагностика, лечение и профилактика: Ръководство за лекари / A.G. Чучалин, А.И. Синопалников и др. М., 2010. 106 с.

2. Пневмония /А.Г. Чучалин, А.И. Синопалников, Л.С. Страчунски. М., 2006.

3. Стандарт за специализирана медицинска помощ при тежка пневмония с усложнения: Приложение към заповедта на Министерството на здравеопазването на Русия от 29 януари 2013 г. № 741n.

4. Козлов Р.С. Пневмококи: поуки от миналото - поглед в бъдещето. Смоленск, 2010 г.

5. SP 3.1.2.2626-10 "Превенция на легионелоза".

6. SP 3.1.7.2811-10 "Превенция на коксиелоза (ку-треска)".

7. SP 3.1.7.2642-10 "Превенция на туларемия".

8. SP 3.1.7.2815-10 "Превенция на орнитоза".

10. MU 3.1.2.3047-13 "Епидемиологично наблюдение на пневмония, придобита в обществото".

11. MU 4.2.2039-05 "Технология за събиране и транспортиране на биоматериали до микробиологични лаборатории" (одобрена от Главния държавен санитарен лекар на Руската федерация на 23 декември 2005 г.).

12. Указания на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 99/168 "Организация на откриването на пациенти с туберкулоза с помощта на радиационни, клинични и микробиологични методи." 2000 г.

13. MU 1.3.2569-09 "Организация на работата на лаборатории, използващи методи за амплификация на нуклеинова киселина при работа с материал, съдържащ микроорганизми от I-IV групи на патогенност."

14. MU 2.1.4.1057-01 "Организиране на вътрешен контрол на качеството на санитарни и микробиологични изследвания на водата".

15. МП № 01/14633-8-34 „Откриване на антиген на бактерии Legionella pneumophilaсерогрупа 1 в клиничен материал чрез имунохроматографски метод” (одобрен от Главния държавен санитарен лекар на Руската федерация на 9 декември 2008 г.).

16. MUK 4.2.1890-04 "Определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибактериални лекарства" (одобрено от Главния държавен санитарен лекар на Руската федерация на 4.03.2004 г.).

Редактор

Лекар, съдебен експерт

Пневмонията е придружена от тежки симптоми, може да провокира развитието на сериозни усложнения и дори да доведе до смърт. Поради тази причина е много важно да посетите лекар навреме, за да се подложите на диагностика и да поставите точна диагноза.

Диагнозата е първостепенна задача при лечението на заболяването, тъй като има много причинители на заболяването. Успехът на лечението зависи от резултатите от диагнозата.

Симптоми и критерии за пневмония при възрастни

Основата, на която се основава процесът на диагностициране на пневмония, е клиничната картина на заболяването. Знаейки, пациентът може да подозира, че нещо не е наред и да се консултира с лекар.

В същото време специалистът трябва да опише клиниката на заболяването възможно най-точно, тъй като това ще помогне да се формулират характеристиките на хода на патологичния процес и в бъдеще ще помогне при лечението.

Симптоматологията на пневмонията до голяма степен зависи от естеството, формата и вида на заболяването, но ако вземем предвид критериите, които присъстват в развитието на пневмония в повечето случаи, те са както следва:

1. кашлица, който не изчезва дълго време, дори при прием на противокашлични средства. Първоначално кашлицата е суха, след това става мокра и е придружена от натрупване на лошо отхрачваща се храчка.
2. Респираторна дисфункция- изразява се в появата на задух дори при липса на стрес, намаляване на "работния" обем на белите дробове.
3. Трескаво състояние- има повишаване на телесната температура до високи стойности (38,5-39 ° C).
4. Интоксикация на тялото- типичните признаци на това състояние са слабост, умора, сънливост.
5. Ярък признак за развитие на пневмония са т.нар бронхиално дишане, появата на плеврални шумове, хрипове при вдишване и издишване, както и треперене на гласа.
6. Също така се проявява възпаление на белите дробове болка в гърдителокализиран в областта на възпалението.

В зависимост от естеството на хода на заболяването, вида на патогена и други фактори, клиничната картина може да се промени. Ето защо важнообърнете внимание на всякакви отклонения от нормата и подробен преглед ще помогне за идентифициране на пневмония.

Диференциална диагноза

Принципът на диференциалната диагноза се основава на сравнение на заболявания, които са сходни по клинични признаци. След това се изключват заболявания, в клиничната картина на които липсват симптоми при пациента в момента.

По този начин е възможно значително да се намали обхватът на вероятните заболявания, след което ще бъде много по-лесно да се постави правилната диагноза или изобщо да остане единственият правилен отговор.

Диференциалната диагноза на пневмония се извършва в следния ред:

1. Най-подробно запознаване със състоянието на пациента, откриване на всички налични симптоми и проследяване на развитието на патологията. Въз основа на текущата клинична картина се избира максимален брой заболявания, които по някакъв начин се вписват симптоматично.
2. Болестите са свързани, в низходящ ред от най-вероятно до най-малко вероятно.
3. Най-малко подходящите диагнози се отхвърляти най-вероятните заболявания се сравняват със симптомите, които отразяват текущата картина на заболяването на пациента.

Например, нека направим кратка диференциална диагноза на пневмония, диференцирайки това заболяване с някои други патологии и за по-лесно възприемане ще съставим малка таблица:

Представената таблица дава само повърхностна оценка на сравнението на пневмонията и споменатите заболявания. Всъщност същата туберкулоза или бронхит е много подобна на пневмония, а с разл. Диагнозата взема предвид не само симптомите, но и данните от кръвни изследвания, флуорография и други методи на изследване.

Методи

Като се има предвид сложността на пневмонията като заболяване, много фактори в нейното развитие, огромен брой видове патогени, е невъзможно да се определи най-информативният диагностичен метод със сигурност. Интегрираният подход е важенТова се отнася както за методите на диагностика, така и за лечение. Помислете за най-популярните методи за диагностициране на пневмония.

Аускултация и перкусия

Техниките се използват при първоначалния преглед на пациента от лекар, заедно със събирането на анамнеза, както и при всеки следващ преглед. Те са необходими във всички стадии на заболяването и са златен стандарт при определяне на повечето патологии, засягащи дихателните органи и дихателните пътища.

За да разберете принципа на всеки метод, разгледайте ги поотделно:

- с помощта на фонендоскоп, стетоскоп или дори чрез прилагане на ухото към тялото на пациента, лекарят слуша звуците, които се появяват по време на функционирането на белите дробове.

Развитието на пневмония се доказва от различни хрипове, свистене или бълбукане. В този случай лекарят има възможност да определи локализацията на фокуса на възпалението, степента на пренебрегване на заболяването и в някои случаи дори да идентифицира вида на патологичния процес.

- перкусионното изследване включва потупване на повърхността на човешкото тяло за последваща оценка на звуците, които възникват по време на това. Принципът на перкусията е, че органите на нашето тяло имат различна плътност. Освен това, с развитието на възпалителния процес и свързаните с него патологични промени, плътността се променя, а с това и звукът, получен от потупване.

Развитието на пневмония се показва от тъпи и "съкратени" звуци. Перкусията позволява не само да се подозира развитието на пневмония, но и да се определи локализацията на фокуса.

палпацияс пневмония е да се определи треперенето на гласа. По време на разговор вибрациите от гласните струни през въздуха, навлизащ в белите дробове, се предават на гръдната стена. Лекарят симетрично в различни проекции на белите дробове поставя дланите си и палпира гърдите. Пациентът трябва да произнася думи с буквата "r". При палпация специалистът сравнява треперенето на гласа отдясно и отляво, обикновено е умерено и симетрично изразено.

Лобарна, фокална пневмония се характеризира с повишено треперене над засегнатия лоб или област. Ако огнищата на пневмония са малки, е трудно да се определи промяната в треперенето на гласа.

Рентгенов

Един от най-информативните и задължителни начини за диагностициране на пневмония при възрастни. - метод на изследване, при който се използва специален апарат, който излъчва рентгенови лъчи.Последните преминават през различни структури на тялото по различни начини, тъй като се различават по характеристиките на плътността си.

Когато рентгеновите лъчи преминават през възпаление в белодробната тъкан, това изглежда като затъмнение на рентгеновото изображение. За да се завърши картината и да се увеличи информационното съдържание на изследването, се прави рентгенова снимка на белите дробове в странична и директна проекция. За да се изясни диагнозата, е възможно да се фокусира лъчението върху определена област, за да се получи по-подробна „картина“.

Флуорография

Друг метод за радиационна диагностика, чийто принцип е подобен на предишния, тъй като в технологията се използват рентгенови лъчи, а резултатът от изследването е снимка на белите дробове.

Изображението показва и огнищата на възпалителния процес, показани като затъмнения. Резултатите обаче са по-малко детайлни, тъй като изображението е намалено по размер.

е масов метод на изследваненасочени към потвърждаване на развитието на пневмония или изключване на патология. С други думи, ако има съмнение за развитие на пневмония, пациентът се насочва към флуорография. Когато опасенията се потвърдят, се избират по-информативни диагностични методи.

Лабораторни изследвания

Категорията включва диагностични методи, за които се взема различен биоматериал с последващо изследване. Следните методи на изследване играят важна роля при диагностицирането на пневмония:

• - дава информация за съдържанието на еритроцити, левкоцити, лимфоцити, концентрация на хемоглобин в кръвта. Някои отклонения от нормата показват възпалителен процес в тялото и дори показват кислороден глад, който се проявява в пневмония.
• - оценка на метаболитните процеси в организма, изследването показва неизправности във функционирането на органите (в този случай белите дробове). Също така, този анализ дава представа за наличието на патологична флора в тялото.
• Общ анализ на урината- при възпаление на белите дробове урината променя своя химичен състав. В него се появяват примеси и утайка, концентрацията на протеин се увеличава, което показва наличието на възпалителен процес.
• - основната цел на анализа е да се идентифицира и определи вида на патогена, който е причинил развитието на пневмония. Резултатите позволяват не само да се определи естеството и вида на патологичния процес, но и да се изберат най-подходящите антибиотици за борба с пневмонията.

Бронхоскопия

Бронхоскопията е допълнителен метод за диагностициране на пневмония. Процедурата се състои в инвазивен преглед на трахеята и бронхите, оценка на тяхното състояние. По време на изследването се взема материал за хистологично изследване, възможно е да се открият и отстранят чужди тела (ако има такива).

Също така чрез бронхоскопия специалистът получава възможност да диагностицира аномалии в структурата на белите дробове, бронхите или да открие възпаление, онкологична неоплазма в изследваната област.

CT и MRI

Най-информативните диагностични методи за различни заболявания, налични днес. И двата метода могат да се използват като изследване на белите дробове при развитието на пневмония, но принципът на тяхното действие е коренно различен:

• CT или компютърна томография– по-модерна алтернатива на радиографията. Рентгеновите лъчи се използват и при КТ, но този метод на изследване е много по-ефективен, позволява да се изследва подробно структурата на белите дробове и бронхите. Поради тези причини CT се използва в случаите, когато класическите рентгенови лъчи не са дали достатъчно резултати.
• MRI или ядрено-магнитен резонанс- Принципът на този вид изследване се основава на използването на магнитно поле, което се образува под въздействието на огромен магнит. Томографът показва триизмерно изображение на органа, което дава възможност да се проучи подробно състоянието на последния, както и степента на прогресиране на пневмонията и много други.

Добре е да се знае! CT и MRI са най-добрият начин да получите пълна обосновка на диагнозата, когато предишните методи на изследване не са дали пълна картина. Също така, по време на изследването на белите дробове, CT и MRI позволяват да се изясни състоянието на сърцето, чиито функции са засегнати от пневмония.

Полезно видео

Лекарят говори за това как да се разграничи пневмонията и да не се бърка с други заболявания:

Заключение

Пълната диагноза играе важна роля в диагностиката и контрола на заболяването. Само като имате представа за степента на увреждане на белодробната тъкан, степента на прогресия на пневмонията, вида на патологията, вида на патогена и други данни, можете да изберете най-ефективния метод на лечение.