Научете повече за причините, симптомите и лечението на удушена чревна непроходимост. Задушаваща чревна непроходимост. Концепция. Класификация. Клиника на различни видове сфангулационна обструкция. Диагностика. Диференциална диагноза. Видове операции

Странгулационната обструкция е вид. Какви са особеностите на този вид заболяване, как може да се диагностицира и какво трябва да бъде лечението? Нека да говорим.

Удушена чревна непроходимост възниква, когато има нарушение на чревната стена, нейните съдове и нерви. Това води до некротични промени в тъканите. Това състояние може да възникне в резултат на волвулус на някаква част от червата или образуването на възли от нейните бримки.

Какво причинява появата на чревни възли и чревни усуквания? Всички причини са разделени на групи в зависимост от това коя част от червата е увредена.

Характеристики на клиничната картина

Симптомите на това заболяване също се разглеждат най-добре в зависимост от засегнатата област. Списък на симптомите:

Диагностика

Диагнозата се поставя въз основа на анамнестични данни, обективен преглед и инструментални методиизследвания. Повечето информативен метод- рентгеново изследване.

Лечение

Лечението на всички видове странгулационна обструкция е само хирургично. Оперативните техники се различават донякъде различни видовезапушване.

Хирургията за волвулус на тънките черва включва развиване на усуканата част в обратна посока. След това се изследва за жизнеспособност. Некротичните участъци се резецират и между здравите участъци се прави анастомоза.

По време на операцията волвулусът на сигмоидното дебело черво се елиминира. След това се изправя с помощта на сонда. Хирургът го изследва и определя неговата жизнеспособност. Некротичните зони се отстраняват и се прави анастомоза.

Лечение на подуване напречен дебело червосе състои във възстановяване на физиологичното положение на червата, премахване на некротични участъци и извършване на анастомоза.

Лечението на възли има определени трудности. Възможно е да се развърже възелът без увреждане на червата само в самото начало на заболяването, все още не изразен отокчревна стена. Ако чревните бримки вече са некротични, те трябва да бъдат напълно резецирани. На останалите части на червата се извършва анастомоза.

Прогноза

Резултатът ще зависи от навременността хирургична интервенция. Смъртността при удушена чревна непроходимост варира от 25 до 40%. Има дори списък с литература, която предоставя статистически данни за смъртността от чревна непроходимост, включително удушаване.

Характеристика на тази форма на обструкция е участието на мезентериума на тънките черва в неговия морфологичен субстрат. Този механизъм на развитие на OKN е свързан с ранното включване на исхемичния компонент, който до голяма степен определя динамиката на патоморфологичните промени и клинични проявлениязаболявания.
Най-често чревната странгулация се развива с удушени хернии. Наблюдавахме 584 пациенти със странгулация на тънките черва. В 157 случая това нарушение е причинено от адхезивен процес в коремна кухина, а при останалите пациенти - външни хернии на коремната стена (при 182 - ингвинални хернии, в 75 - бедрена, в 84 - пъпна и в 86 - следоперативни вентрални хернии).
Само по себе си, нарушението на сегмент от тънките черва заедно с мезентериума в по-голямата част от случаите създава доста ясна, остра патологична ситуация, в която от самото начало водещото място се заема от изразен синдром на болка. Внезапност на заболяването и тежест синдром на болкапринуждават пациентите постоянно да търсят лечение медицински грижи V ранни дати. По наши данни за първите 6 часа от началото на заболяването са приети 236 пациенти със странгулация на тънките черва.
Тежестта на клиничните прояви принуждава хирурзите в болницата да решават по-бързо въпроса за спешна интервенция, намалявайки количеството предоперативни диагностичен прегледи намаляване на предоперативната подготовка до максимум необходими мерки. По наши данни от всички пациенти, при които впоследствие е установена странгулация на тънките черва, 516 са оперирани в първите 2-4 часа след приема. Въпреки това, именно при тази група пациенти са извършени по-голямата част от резекциите на тънките черва. Така от 157 пациенти с интраперитонеална адхезивна странгулация, резекция на тънките черва се е наложила при 112 (71,4%), а при случаи на чревна странгулация при външни хернии на коремната стена - при 175 (40,9%).
Такава значителна разлика в честотата на резекциите на тънките черва при пациенти с външна и вътрешна странгулация е съвсем разбираема. При удушаване при външни хернии в повечето случаи има доста изразени външни признаци и характерни анамнестични данни, които от първите минути на изследването премахват съмненията относно диагнозата. При интраперитонеална странгулация, въпреки тежестта на клиничната картина, диагностичният период понякога се забавя неоправдано. IN до известна степенТова се улеснява от понякога възникващи препоръки за необходимостта от започване на лечение на всяка форма на остра недостатъчност с консервативни мерки. По отношение на странгулационната обструкция на тънките черва, причинена от чревна странгулация, подобни препоръки изглеждат неподходящи. Загубата на време тук може да бъде особено тежка за резултата.

Трябва да се отбележи, че в някои случаи, дори при обструкция, причинена от чревна странгулация, клиничната картина не се развива толкова бързо и поради това пациентите се самолекуват и късно търсят медицинска помощ. Възможно е в такива случаи ние говорим заза така нареченото фекално удушаване, когато чревна бримка, фиксирана в интраперитонеалния „прозорец“, се удушава само след като е препълнена със съдържанието си.
Развитие на странгулационен OKN в резултат на странгулация на тънките черва в външна хернияпо-лесен за ранно откриване поради наличието външни признаци. Но при липса на ясни оплаквания и характерна анамнеза и тук се получават досадни грешки, водещи до забавяне на необходимото оперативно лечение. За илюстрация представяме следното наблюдение.
Пациент Б., 82 години, е приет в клиниката на 22 октомври.amp;2 g 76 часа след началото на заболяването в изключително в тежко състояние. Тя беше силно потисната, слаба и се оплакваше от болки в корема. Според близки, от 19.10 тя започнала да се оплаква от болки в долната половина на корема, в същото време имало еднократно повръщане. Лечението с домашни средства не доведе до облекчение. На 20.10 е прегледана от местен лекар. Знаци остро заболяванене е намерено. Назначен спазмолитици, се препоръчва да дойдете в клиниката за преглед след 2 дни. В следващите дни обаче състоянието започва да се влошава, подуването на корема се засилва, повръщането се повтаря многократно. Повикан е спешен лекар, който изпраща пациента в болница с диагноза „остра чревна непроходимост” (?). При постъпване в болница водеща клинична картина са признаци на тежка ендотоксемия и перитонит. Пулс 104 в минута, предсърдно мъждене, кръвно налягане 60/40 mm Hg. Изкуство. Брой левкоцити 5,6-109/л. Телесната температура е нормална.
При преглед коремът е умерено подут, по цялата му повърхност се открива тимпанит. Защитно напрежение на коремните мускули във всички части. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е ясно изразен. Нямаше звуци от червата. Поради очевидната клинична картина на дифузен перитонит и несъмнени индикации за спешна операция, не е извършено допълнително изследване на пациента за установяване на етиологична диагноза. След направена ЕКГ, преглед от терапевт и кратка предоперативна подготовка пациентът е отведен в операционната 1 час 30 минути след постъпването. При операцията се установи париетално заклещване на тънките черва в дясната страна феморална херния, дифузен гноен перитонит. Извършена е резекция на 2,5 m от тънките черва с анастомоза отстрани. След операцията се развива конфлуентна двустранна пневмония, която е причина за смъртта на 24 октомври 1982 г.
IN в такъв случайнапреднала възраст и неясни клинични прояви на заболяването са причинили диагностична грешка, довела до тактическа грешка и късна хоспитализация. Във връзка с това наблюдение трябва още веднъж да споменем необходимостта от внимателно, целенасочено изследване на типичните места на излизане от хернии на коремната стена, чието удушаване, особено при възрастни и старост, може да не е придружено от типични клинични прояви. Още по-неприятно е, когато подобни диагностични грешки се допускат в болница.
Друга форма на външна херния, при която чревната странгулация и свързаната с нея остра тънкочревна непроходимост представляват значителни диагностични и тактически затруднения, са многокамерните екстензивни следоперативни вентрални хернии. Наличието на такива хернии често възпира хирурзите от извършване на планирани интервенции поради трудността да се елиминират радикално и тяхната очевидна безопасност по отношение на удушаване. Този вид на безопасност се създава от обширността на общия дефект на коремната стена. Въпреки това, наличието на няколко камери в хернията и липсата на ясно дефиниран херниален сак създават заплаха от фиксиране и дори нарушаване на отделен чревна бримкав една от тези клетки. В същото време през останалата част от дължината херниалната издатина остава мека, гъвкава и сравнително лесно се редуцира в коремната кухина. Това измамно благосъстояние е честа причина за грешки при разпознаването на OKN, причинени от обширни вентрални хернии.
От особен интерес са вродените хернии с фиксиране на чревни бримки в торби и джобове на перитонеума. В тези случаи странгулацията протича като странгулационна обструкция с тежка клинична картина. Ние наблюдавахме 9 такива пациенти. Две от тези наблюдения са забележителни.
Едно наблюдение се отнася до рядка форма на ретроперитонеална парадуоденална херния, описана за първи път през 1857 г. от W. Treitz и впоследствие наречена на негово име. Основната клинична проява на такива хернии е развитието на остър чревен тракт, когато различни части на червата са удушени в херниалния отвор. Парадуоденалната херния (херния на Трейц) често се комбинира с други аномалии в развитието и по-често се среща при млади хора (под 25 години). Анамнестичните данни при тези пациенти са типични: многократно насочване към хирургични болници за „ остър корем“, дългосрочно и различни разстройствачревни функции [Andreev A. L. et al., 1970; Агоразов А. А., 1975; Боруховски А. Ш., 1975; Дзагоев Н.Г., 1975 и др.]. Във всички наблюдения на представените автори тънките черва са удушени в херниалния отвор. Лечението се състои в разрязване на удушения пръстен, освобождаване на удушеното черво и

зашиване на херниалния отвор. Обемът на резекция на тънките черва зависи от тежестта и степента на исхемичното увреждане. Авторите наблягат на обстоен преглед на коремната кухина преди зашиване, за да се изключат други аномалии. Ето и нашето наблюдение.
Пациент М., 52 години, е хоспитализиран по спешност на 06.04.1984 г., 3 часа след началото на заболяването, с оплаквания от болка вляво. лумбална област, облъчване в областта на слабините, често уриниране. Няма анамнеза за предишни заболявания на храносмилателната система или отделителната система.
Състоянието на пациента умерена тежест. Взеха принудително положениеотляво. Кожата е бледа, лимфните възли не са увеличени. Пулс 80/мин, кръвно налягане 120/70 mmHg. Изкуство. При аускултация сърдечните тонове са ясни, ритмични, в белите дробове везикуларно дишане. Езикът е сух. Стомах правилна форма, участва в акта на дишане, мек при палпация. В горната му половина вляво се палпира болезнено, плътно еластично, неразместващо се образувание. Отгоре туморът се забелязва слабо изразен симптомШеткин - Блумбърг. Черният дроб и далакът не са увеличени. При потупване на лумбалната област вляво има умерена болка. Диагноза: волвулус на сигмоидното дебело черво (?).
Извършена е горна средна лапартомия под ендотрахеална анестезия. Установено е малко количество серозен излив в коремната кухина. Открит е тумор в лявата половина на корема, през чиято полупрозрачна стена се виждат бримки на тънките черва. От медиалната страна на тумора в съседство с гръбначния стълб се открива дупка, в която е прищипана първоначалната зона йеюнуми илиачната бримка, на 50 cm от илеоцекалната клапа. Трудно е да влезе пръст в дупката. В предния ръб на прищипващия пръстен няма съдове. Диагностицирана е удушена парадуоденална херния. Прищипващият пръстен се изрязва, червата се отстраняват от херниалния сак, който се изрязва. Наранена зона илеумсинкав, със слаба пулсация на кръвоносните съдове. В чревния мезентериум се инжектират 60 ml топъл 0,25% разтвор на новокаин. Чрез визуална ангиотензометрия се установи, че интрамуралният чревен кръвоток е адекватен. По време на преглед на корема патологични променине са идентифицирани други органи. Коремна стеназашити стегнато на слоеве.
Следоперативният период протича без усложнения. Пациентът е изписан 15 дни след операцията. Прегледани след 6 месеца. Без оплаквания.
Друго наблюдение е свързано с мезентериално-париетални (мезентериално-париетални) хернии, описани за първи път от N. W. Waldeyer през 1874 г. Обикновено херниалният сак е джоб в перитонеума, образуван в основата на мезентериума на тънките черва директно под горния мезентериум артерия. В нашата клинично наблюдениеподобен джоб се образува в началото на долната мезентериална артерия.
Пациент С., 25 години, е доставен в клиниката на 12 януари 1978 г. с диагноза перфорирана язвастомаха. Състоянието на пациента е средно тежко. Стенеше от болки в стомаха. Кожата е бледа. Лимфните възлине уголемени. Пулс 92 в минута, ритмичен. При аускултация се наблюдава везикуларно дишане в белите дробове. Езикът е мокър. Коремът е с правилна форма, напрегнат, не участва в акта на дишане. При палпация на корема се забелязва остра болка в горната част и лявата му половина. Тук се определя и симптомът на Шчеткин-Блумберг. Не се чуват перисталтични звуци. При перкусия чернодробната тъпота е запазена. Телесна температура 36,7 ° С. Броят на левкоцитите в кръвта е 10,8-109/l. Диагностика на дифузен перитонит.
Извършена е горна средна лапартомия. Няма излив в коремната кухина. Намерени са бримки на тънките черва в торбичка, образувана от двойната катура на перитонеума в областта на корена на мезентериума на тънките черва вляво от гръбначния стълб. Долната мезентериална артерия минаваше по ръба на перитонеалната торбичка. Тя притискаше част от илеума, излизаща от херниалния сак. Аваскуларната част на херниалния сак се изрязва. През този прозорец съдържанието на херниалния сак се изхвърля в коремната кухина. Тънкото черво е умерено раздуто. Долната мезентериална артерия пресича терминалния илеум. Червата и мезентерията се дисектират, артерията се премества зад червата до задна стенакоремната кухина и фиксиран към париеталния перитонеум. Непрекъснатостта на червата беше възстановена чрез извършване на анастомоза от край до край. Коремната стена се зашива плътно на слоеве. Следоперативна диагноза: левостранна мезентериална-париетална херния.
Следоперативният период протича без усложнения. Пациентът е изписан 10 дни след операцията и прегледан след 3 месеца. Без оплаквания. Работи по специалността си.
По този начин при пациенти със странгулационна обструкция на тънките черва се наблюдават изразени нарушения на хомеостазата. Това се улеснява от бързото развитие на чревна некроза и ендотоксемия. В тази връзка в постоперативен периодадекватен инфузионна терапия, детоксикация на организма, антибиотична терапия.
ЗАВЪРНЕТЕ
На фона на общото намаляване на честотата на странгулационните форми на тънкочревна обструкция (с изключение на срастванията), намаляването на волвулуса на тънките черва е особено забележимо. Ако по-рано тази форма на обструкция беше 20-28%, тогава в напоследъкчестотата му намалява до 2-2,5% [Шабанов А. Н., 1956; Хорев Г.Н. и др., 1976; Valle M. et al., 1986]. Сред причините, предразполагащи към подуване най-висока стойностимат вродени аномалии, дълъг мезентериум на тънките черва, адхезивен процес. Някои автори прикачват специално значениепоследният фактор. Така G.Nhorev et al. (1976) сред пациентите, оперирани за остра чревна непроходимост, волвулус на тънките черва се наблюдава при 2,2%, а сред оперираните

ранна следоперативна обструкция - при 18,4%. R. Abrahamson (1969) смята, че сред пациентите, оперирани за адхезивна чревна обструкция, волвулусът на тънките черва се среща много по-често, отколкото се записва. От произвеждащите причини най-важни са нарастването интраабдоминално наляганес тежка физиологична работа и преяждане. Теорията на S. I. Spasokukotsky (1948) за развитието на волвулус на тънките черва след приемане големи количествахрана за хората дълго времегладува, логично обяснява механизма на обструкцията в някои случаи. Намалена честота на волвулус на тънките черва последните годиниможе да се обясни, очевидно, с повишаване на жизнения стандарт и подобряване на храненето. Въпреки това, провокативното значение на преяждането и тежкото физически трудвсе още признат от някои хирурзи [Fedorovich D. II, 1954; Чухриенко Д. II, 1960; Tiwari V. et al., 1982]. Това заболяване е по-често при мъжете и в най-трудоспособната възраст. Волвулусът на тънките черва може да бъде пълен, когато цялото тънко черво е обвито, и частично, когато е обвит отделен участък от него.
Тотален волвулус се наблюдава рядко. През последните години волвулусът на единия илеум се среща по-често. По правило червата се въртят по посока на часовниковата стрелка.
Описани са случаи на комбинация от кистозна пневматоза на тънките черва и волвулус и са направени предположения за взаимозависимостта на тези заболявания [Chkheidze M. Ya., 1952; Наливайко В.Ф. и др., 1986]. Н. В. Денисенко и др. (1987) наблюдават пациент с волвулус на тънките черва и удушаването му в вродения отвор на мезентериума.
Сред нашите 872 наблюдения на остра тънкочревна обструкция, волвулусът на тънките черва се появява в диагнозата 67 пъти. Един пациент е опериран два пъти от волвулус на тънкото черво по време на една хоспитализация. В 5 случая се развива 180° волвулус на тънките черва при наличие на изразен адхезивен процес.
При всичките 5 пациенти диагнозата остри чревни чревни бримки се потвърждава от изразена разлика в диаметъра на аферентните и еферентните чревни бримки, но в зоната на обструкция няма признаци на нарушения на органната циркулация в чревните бримки. Във всички случаи елиминирането на обструкцията беше постигнато чрез дисекция на срастванията без резекция на червата. Тези пациенти се класифицират в групата със залепваща тънкочревна непроходимост.
От 61 пациенти има приблизително равен брой мъже и жени (съответно 32 и 29), около половината (28 пациенти) са в най-активната трудоспособна възраст - от 17 до 40 години. 14 пациенти в тази група са на възраст над 60 години, а четирима от тях са над 75 години.
При по-голямата част от пациентите в разглежданата група може да се предположи определена роля на адхезивния процес в коремната кухина в генезиса на формирането на условия за волвулус на тънките черва: 48 от тях са претърпели различни хирургични интервенции в минало, а 4 са били оперирани преди това от чревна непроходимост, от които двама - по повод волвулус на тънките черва.
Клинично протичаневолвулусът на тънките черва е особено тежък и зависи от броя на усуканите бримки. Тоталният волвулус започва с шок, но дори и с частичен волвулус, остър внезапна болка, повтарящо се повръщане, задържане на изпражнения и газове. Първоначално коремът остава мек и равномерно болезнен; може да се забележи локално подуване и други признаци на симптома на Вал. Именно на този етап често се определя симптомът на Тевенард - остра болка на 2 см над пъпа средна линия. Впоследствие признаците на перитонит се увеличават, подуването се разпространява до целия корем, перисталтиката изобщо не се чува. Появяват се симптоми на перитонеално дразнене.
При частичен волвулус на дисталните тънки черва всички симптоми на обструкция ще бъдат по-слабо изразени. В този случай може дори да има изпражнения, а в някои случаи те са чести и течни. Такива пациенти попадат в инфекциозни болници с диагноза остра дизентерия, хранително отравяне. Г. М. Анто-ненков и др. (1980) оперира 556 пациенти с признаци на чревна непроходимост в клиниката по инфекциозни заболявания, от които 76 (13,67%) са имали волвулус на тънките черва. Същата замъглена клинична картина се наблюдава при пациенти с волвулус на тънките черва, развил се в ранния постоперативен период [Khorev G.N. et al., 1976].
Интензивността на синдрома на болката насърчава пациентите да потърсят медицинска помощ рано, което до голяма степен определя времето за хоспитализация. При нашите наблюдения 45 пациенти са хоспитализирани в рамките на 1 ден от появата на оплакванията, а 12 от тях - в първите 6 часа.

Поради тежестта на развитие и тежестта на клиничната картина, диагнозата остра чревна обструкция, причинена от волвулус на тънките черва, в повечето случаи не създава затруднения. Въпреки това, когато участва в процеса проксимални участъцитънките черва, диференциалната диагноза може да бъде трудна.
От 12 пациенти, при които по време на операция е диагностициран волвулус на йеюнума, чревна обструкция не е разпозната при 8 при приемане и те са хоспитализирани за остър панкреатит, холецистопанкреатит, екзацербация пептична язва, перфорация на гастродуоденални язви. При 6 пациенти погрешната диагноза е довела до забавяне на хирургичното лечение за различни периоди, което е повлияло на резултатите: 3 пациенти от тази група са починали в ранния следоперативен период.
Наред с леките клинични прояви важна причинадиагностични затруднения не е достатъчно пълно първоначален преглед, относително късно извършване на абдоминална рентгенография, която може да разкрие признаци на висока механична обструкция на тънките черва.
Въпреки бързото приемане на пациенти в болницата, в някои случаи вече се наблюдава некроза на обвитата бримка. Това се улеснява от дългия, деликатен мезентериум на тънките черва, който рядко има белег, предпазващ мезентериалните съдове, за разлика от мезентериума на сигмоидното дебело черво. Д.П. Chu-khrienko (1960) наблюдава чревна некроза в 16,5% от случаите, G. Welch et al. (1986) - в 47,17%.
Според S.I. Spasokukotsky (1948) чревната некроза се развива дори при усукване на 180 °. D. P. Fedorovich (1954) смята, че завоите на червата на 90 ° не предизвикват забележими патологични промени при завъртане на 180 °, не настъпва обструкция на червата и само при завъртане на 270 ° или повече се извършва пълно запушване на; чревният лумен и мезентериалните съдове се развиват.
Развитието на интоксикация бързо води до сериозно състояние, което принуди някои хирурзи да откажат операция [Fedorovich D. P., 1954]. Според I. S. Bely et al. (1977) в експериментални условия продължителността на живота на животни с волвулус на тънките черва е най-кратка и варира от 36 часа до 2 дни 16 часа, докато при волвулус на илеоцекалния ъгъл този период е 3 дни - 3 дни 20 часа, и с волвулус на сигмоидното дебело черво - 2 дни - 4 дни 6 часа.
Съвременни методиКонсервативното лечение и разумната предоперативна подготовка в момента позволяват да се оперират всички пациенти с диагноза волвулус на тънките черва.
Характерът на оперативната интервенция зависи от промените, които се откриват в коремната кухина. Ако има гангрена на увита бримка или ако има съмнение относно нейната жизнеспособност, трябва да се извърши резекция в здрави сегменти на червата. Отстраняването на некротична част от червата без резекция понастоящем трябва да се счита за грешка. Когато има волвулус на тънките черва с неговата некроза, е необходимо стриктно да се изпълни изискването за отстраняване на 30-40 cm макроскопски непроменено черво в проксималната посока и 15-20 cm в дисталната посока след отстраняване на променената част на червата, проходимостта трябва да се възстанови с помощта на анастомоза от край до край. Само наличието на тежък перитонит поради перфорация на усуканото черво с чревна пареза и тежкото общо състояние на пациента могат да причинят отказ от образуване на анастомоза. Но дори и при тези условия трябва да се въздържате от налагане на висока фистула (йеюностомия), което по правило води до фатален изход. В тази връзка е възможно да се откаже възстановяването на проходимостта на тънките черва само в случаите, когато е възможно да се премахне илеостома.
Ако усуканото черво се окаже жизнеспособно, тогава операцията може да бъде завършена чрез изправяне на волвулуса и дисекция на сраствания, сраствания и белези в мезентериума на червата. Не се препоръчва да се фиксира тази бримка на червата.
Според G. Welch и сътр. (1986), от 49 пациенти, оперирани за волвулус на тънките черва, 34 са претърпели резекция и 15 са претърпели чревна деторзия.
Според нашите данни при 47 от 62 пациенти е възможно да се възстанови проходимостта на чревната тръба чрез елиминиране на волвулуса и изрязване на срастванията. Като се има предвид странгулационният характер на обструкцията, този обем на интервенция е възможен при тези пациенти, при които разпознаването на OKN не е причинило особени затруднения и хирургическата интервенция не е отложена. При 15 пациенти се е наложила резекция на тънките черва поради необратим исхемични промени. В 2 случая обемът на резекция надвишава 2/3 от общата дължина на тънките черва, т.е. тя е обширна. При 33 пациенти операцията за волвулус на тънките черва е довела до дренаж на чревната тръба. При 19 пациенти е извършен дренаж с

целта на декомпресията на аферентните участъци на червата, които са били преразтегнати поради обструкция; при 2 пациенти интубацията на чревната тръба е насочена към създаване на рамка в условия на заплаха от постоперативни сраствания; при 12 пациенти - целта на интубацията беше едновременно декомпресия и рамка.
Смъртността след операция за волвулус на тънките черва остава висока - 25-50% [Chukhrienko D.P., 1960; Аскерханов Р. П. и др., 1982; Tiwari V. et al., 1982]. Според L. Ya. Alperin (1963), смъртността след изправяне на волвулуса е 16%, след резекция на червата - 25,7%. От 25 пациенти с гангрена на увита бримка на тънките черва, 12 (48%) са починали след операция с жизнеспособни черва, 3 (11%) са починали.
Тежестта на разглежданата форма на OKN се потвърждава от нашите данни. След операцията 9 пациенти са починали за период от 1 до 28 дни. Причините за смъртта на пациентите са: 1) прогресираща тромбоза на мезентериалните съдове след елиминиране на йеюналния волвулус (1); 2) ранна ендотоксикоза след елиминиране на 360° волвулус на цялото тънко черво (1); 3) неуспех на междучревните анастомози след чревна резекция (3); 4) конфлуентна пневмония (1); 5) прогресиращ перитонит (1); Б) късно гнойни усложнения (2).
Причините за следоперативна смъртност при волвулус на тънките черва убедително потвърждават зависимостта на непосредствените резултати от времето на разпознаване на заболяването и хирургическата интервенция, както и от адекватността на обема и техническото съвършенство на хирургическата процедура.

Особено удушаваща чревна непроходимост остро протичане, причинява неизправност храносмилателната система, усложнява или почти напълно спира прогреса изпражнениякъм ректума и причинява тежки водни и електролитни нарушения. Въпреки различните причини, които предизвикват това състояние, клиничната картина и симптомите са винаги еднакви.

Провокиращи фактори

Острата странгулационна обструкция се отнася до механична обструкцияи се разделя в зависимост от причината на три типа: възли, нарушение и волвулус. Най-често се среща при хора над 40 години.

Нодулация и прищипване по време на странгулационна обструкция може да възникне във всяка част на червата. Те могат да бъдат идентифицирани чрез рентгенова снимка в легнало положение. Волвулус най-често се появява в илеума, малко по-рядко в цекума или напречното дебело черво.

Причините за тези видове странгулационна обструкция се разделят на две групи:

Провокиращо. Те включват наличие на сраствания, връзки, сраствания, дълъг чревен мезентериум, вродени аномалии и внезапна загуба на тегло.
Продуциране. Това са причини като: бързо повишаване на интраабдоминалното налягане, неравномерно и лошо хранене, продължителен престой на строга диета, последван от обилно ядене на груба храна.

При нормални условия чревните бримки се завъртат на 90°. При по-силно огъване бримките се огъват, нарушавайки движението на изпражненията по него, както и притискайки кръвоносните съдове. По-често остра обструкциявъзниква в областта на сигмоидната, малката или цекума.

Прояви

Най-често остра формачревна странгулационна обструкция. В това състояние може да се развие гангрена.

Острата странгулационна обструкция - както при възрастни, така и при деца - се проявява със следните симптоми:

синдром на интензивна болка;
нестабилен стол;
световъртеж;
повишаване на температурата;
постоянно повръщане.

Болката има спазматичен характер и постепенно се увеличава, ставайки непоносима. Пациентът в този момент може да крещи от болка, да държи стомаха си и да заеме принудителна позиция, притискайки коленете си към корема.

В допълнение към болката при странгулационна обструкция се появява и постоянно повръщане.

В първите часове на заболяването може да има единично столчесъстоящ се от изпражнения долна частчервата. Този тип изхождане не носи облекчение.

Доста бързо при запушване на странгулация настъпва влошаване общо състояниеи симптомите на интоксикация се увеличават. Има намаляване на диурезата и подуване на корема.

Нека разгледаме чревната непроходимост при дете, тъй като това заболяване е доста често срещано при децата. В този случай възниква механичен илеус, нарушаване на съдовете, преминаващи през мезентериума, и намаляване на чревния лумен.

Развитието на този тип чревна странгулационна непроходимост при деца се проявява като остра и рязко начало. Детето се притеснява от силна болка в корема и лумбалната област, която има спастичен характер. Освен това при децата се наблюдава понижаване на кръвното налягане, учестяване на сърдечната честота и повишаване на телесната температура. Ако се появят такива симптоми, трябва незабавно да се консултирате със специалист. Навременно обжалванеи навременното лечение ще помогне да се избегнат опасни усложненияпри деца.

Диагностични методи

При посещение на лекар за правилната диагноза са важни както анамнезата, така и външният преглед, както и инструменталната диагностика.

Специалистът оценява телесната температура, кръвното налягане, пулса и др. По време на външен преглед на корема могат да бъдат идентифицирани следните симптоми:

подуване на корема.
Видима перисталтика.
Коремна асиметрия.

Също така, в случай на странгулационна обструкция, палпаторното изследване и аускултацията или аускултацията на корема са важни.

Инструменталната диагностика започва с радиография. В този случай се разкриват следните признаци:

Kloiber купи, които са хоризонтални нива на течност с газ над тях
Чревни дъги. Ако продължителността на странгулационната обструкция е кратка, тогава нивото на течността в арките е по-ниско от нивото на газа.
Симптом на пернатост. Този признак се появява, когато се диагностицира висока обструкция.

Ако е трудно да се изясни диагнозата, се извършва рентгеноконтрастна диагностика.

По-малко информативен за странгулационна обструкция е диагностиката (по-точно нейните видове) като ултразвук на коремната кухина, иригоскопия и колоноскопия.

Какво е показано за терапия?

Ако възникне странгулационна обструкция, това е показано хирургично лечение. По време на операцията възелът се "развързва" и чревното съдържимо се отстранява с помощта на назоинтестинална сонда. Ако има некротично променен участък от червата, той се отстранява, за да се създаде анастомоза от край до край.

При липса на ясни данни за развитие на механична обструкция и перитонит, както и когато диагнозата не е информативна, се препоръчва първо консервативно лечение. Въпреки това, не трябва да се удължава прекалено много, когато се появят тежки симптоми.

Медикаментозното лечение на чревна странгулационна обструкция включва:

Използване на назоинтестинална сонда.
Почистващи клизми.
Рехидратация.
Лекарства, които регулират перисталтиката.

Консервативното лечение се състои в отстраняване на чревното съдържимо, разположено в горни секции храносмилателен тракт. С помощта на почистващи клизми можете да постигнете естествено отстраняване на изпражненията през мястото на задържане. Това лечение позволява спонтанно премахване на обструкцията.

За адекватно възстановяване на реологията на кръвта е необходимо да се включат лекарства като реополиглюкин и пентоксифилин в лечението. За елиминиране на протеинови нарушения се използват трансфузии на албумин и протеини.

Освен това е важно да се нормализира чревната подвижност. При повишена перисталтика лечението на чревната странгулационна обструкция включва спазмолитици, а при забавена перисталтика - прозерин и сорбитол. Не забравяйте за предотвратяването на инфекция. За да направите това, използвайте въведението антибактериални лекарстваи нискомолекулни съединения като хемодез, манитол.

Консервативната терапия на чревната странгулация чревната непроходимост до известна степен служи като метод диференциална диагноза, тъй като е ефективен само при динамична обструкция.

По този начин чревната странгулационна непроходимост, особено острата й форма, е животозастрашаващо състояние. Ако се появят симптоми, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Навременна диагнозаИ правилно лечениеизбягвайте сериозни усложнения.

Странгулационна чревна непроходимост - ileus ex strangulatione. При странгулационна обструкция чревният мезентериум с преминаващите през него съдове и нерви се притиска или притиска, което води до тежко нарушениекръвоснабдяване Характерът на нарушението на кръвоснабдяването зависи от степента на нарушение или компресия на мезентериалните съдове и от състоянието кръвоносни съдовепреди началото на заболяването.

Странгулационната обструкция включва волвулус, възли, нарушаване на чревните бримки от сраствания и връзки във вътрешните херниални пръстени и вродени дефекти на мезентериума. Волвулус(волвулус) - това е въртенето на чревната бримка около надлъжната си ос с 180-270-360° и повече. Той представлява 4-5% от всички видове чревна непроходимост, свързани с наличието на вродена или придобита дълъг чревен мезентериум, сраствания, цикатрициални сраствания между чревните бримки, както и малротация. Най-често срещаните са волвулус на малкия, сигмоидния и цекума.

Волвулус на тънките черва.По-често се случва по посока на часовниковата стрелка, дължината на чревните бримки, участващи в процеса, варира. Възможен е и тотален волвулус на тънките черва. Клинична картина и диагноза.Типично остро, внезапно начало на заболяването с поява на интензивна болка в коремната кухина. Локализацията им е различна: епигастрална или пъпна област, дясна половина, долна част на корема. Болката е последвана от рефлекторно повръщане на храната, изядена предишния ден. Тогава повръщането става често, обилно количество застояло чревно съдържимо. На късни етапиСлед волвулус придобива фекален характер. Във всички случаи на волвулус на тънките черва има задържане на изпражнения и газове, но понякога в първите часове на заболяването актът на дефекация все още се случва поради съдържанието на дисталното черво.

Лечение - Само за пациенти с волвулус на тънките черва хирургична интервенция- изправяне на обръщането. При липса на перитонит нежизнеспособните чревни бримки се резецират и се образува междучревна анастомоза.

При пациенти с перитонит се извършва двуцевна илеостомия с възстановяване на чревната цялост след 2-3 месеца.

Волвулус на сигмоидното дебело черво.По честота се нарежда на трето място сред всички форми на остра чревна непроходимост, на второ място след адхезивна обструкцияи волвулус на тънките черва. Сигма волвулус се среща предимно при по-възрастни мъже.

КЛИНИЧНА КАРТА. Волвулусът на сигмоидното дебело черво има две основни форми - остра и подостро прогресираща. Характеризира се първата форма внезапна появаинтензивна спазматична болка, локализирана в лявата половина на корема; повръщане; често колапс; бързо развитие на некроза на чревни бримки с нарастващ перитонит. Подострата прогресираща форма започва постепенно и протича по-леко от острата форма. По правило пациентите имат анамнеза за подобни пристъпи на болка. Повръщането се появява късно. Заболяването рядко се усложнява от чревна гангрена. Наблюдение: I) асиметрия на корема, характеризираща се с изпъкналост на разтегната чревна бримка. 2) положителен знак на Цеге-Мантойфел.

Диагностика.Преди операцията диагнозата сигмоиден волвулус се изяснява въз основа на резултатите рентгеново изследване. На обикновена рентгенова снимкаКоремната кухина разкрива рязко увеличен обем на сигмоидното дебело черво, достигащо до диафрагмата, с две нива на течност: едното в проксималните, другото в дисталните краища на запушеното черво. При иригографията мястото на инверсията има вид на „клюн“ или обозначение на „асо пика“, над което се определя значително разширена сигма линия. Ориентацията на „клюна“. правилната странапоказва усукване по посока на часовниковата стрелка, наляво - в обратна посока.

Лечение.При субакутно прогресиращи форми на волвулус на сигмоидното дебело черво лечението започва с консервативни мерки: двустранна перинефрална новокаинова блокада според A. V. Vishnevsky, стомашна промивка, сифонна клизма. Декомпресията на увитата бримка може да се постигне с помощта на сигмоидоскопия и фиброколоноскопия. По време на тяхното изпълнение се вкарва ендотрахеална тръба в сигмоидното дебело черво, за да се предотврати рецидив на волвулус, който се оставя в него за 24-72 часа, след като пациентът бъде изведен от критично състояние, 7-10 дни след обръщане операцията се извършва по план.

Острата форма на сигмоидния волвулус и неефективността на консервативните мерки при субакутна прогресивна форма на волвулус са индикация за хирургична интервенция. Ако сигмата е жизнеспособна, се използват палиативни и радикални операции. Обхватът на палиативните интервенции се състои от изправяне на волвулуса, реторсия в комбинация с мегасигмопликация или сигмолексия, включващи извършване на резекция на сигмоидното дебело черво с първична анастомоза „от край до край“, „от край до страна“.

Cecal volvulus.Рядка форма на чревна непроходимост. Клинична картина. Има три вида волвулус на цекума:

Волвулус на цекума заедно с илеума около техния общ мезентериум (придружен от развитие типична картинастрангулационна чревна непроходимост).

Обръщане на сляпото черво около надлъжната му ос по или обратно на часовниковата стрелка (проявява се с клиничната картина на обструктивна обструкция).

Волвулус и огъване на цекума около напречната му ос, което води до изместване на цекума в горната част на коремната кухина. При някои пациенти тази форма на волвулус на цекума протича с умерена болка.

Диагностика.За cecal volvulus е типична появата на овална и сферична подутина в горния ляв квадрант на корема или близо до пъпа. В същата зона се определят симптомите на Валя и Скляров. При палпация вдясно илиачна областусеща се празнота (симптом на Schimans-Dance). При аускултация се чува повишен интензитет чревна перисталтика. Обикновена рентгенова снимка на коремната кухина разкрива сферична или овална подута бримка с изразена хаустра, широко (15-20 cm) хоризонтално ниво на течността и малки нива в тънко черво. По време на иригография барият преминава само до средата на възходящото дебело черво.

Лечение.Основното лечение на волвулус на цекума е операция, която включва деторзия на червата. При пациенти с жизнеспособен цекум, червата се фиксират (цекопексия) и общият мезентериум се скъсява (чрез фиксиране на цекума към страничната стена на корема). В случай на некроза на цекума, която не е придружена от перитонит, се извършва дясна хемиколектомия с илеотрансверзна анастомоза. При перитонит е показана дясна хемиколектомия с едноцевна илеостома.

Удушената чревна непроходимост, особено острото й протичане, причинява разстройство на храносмилателната система, усложнява или почти напълно спира движението на изпражненията към ректума и причинява тежки водни и електролитни нарушения. Въпреки различните причини, които предизвикват това състояние, клиничната картина и симптомите са винаги еднакви.

Провокиращи фактори

Острата странгулационна обструкция се отнася до механична обструкция и се разделя на три вида в зависимост от причината: нодулация, странгулация и волвулус. Най-често се среща при хора над 40 години.

Причините за тези видове странгулационна обструкция се разделят на две групи:

Провокиращо. Те включват наличие на сраствания, връзки, сраствания, дълъг чревен мезентериум, вродени аномалии и внезапна загуба на тегло.
Продуциране. Това са причини като: бързо повишаване на интраабдоминалното налягане, нередовно и нездравословно хранене, продължителен престой на строга диета, последвана от обилно ядене на груба храна.

При нормални условия чревните бримки се завъртат на 90°. При по-силно огъване бримките се огъват, нарушавайки движението на изпражненията по него, както и притискайки кръвоносните съдове. Най-често възниква остра обструкция в областта на сигмоидната, малката или цекума.

Прояви

Най-често възниква остра форма на чревна странгулационна непроходимост. В това състояние може да се развие гангрена.

синдром на интензивна болка;
нестабилен стол;
световъртеж;
повишаване на температурата;
постоянно повръщане.

В допълнение към болката при странгулационна обструкция се появява и постоянно повръщане.

В първите часове на заболяването може да се появи единично изпражнение, състоящо се от изпражнения от долната част на червата. Този тип изхождане не носи облекчение.

Доста бързо, при задушаване, общото състояние се влошава и симптомите на интоксикация се увеличават. Има намаляване на диурезата и подуване на корема.

Развитието на този тип чревна странгулационна непроходимост при деца се проявява с остро и внезапно начало. Детето се притеснява от силна болка в корема и лумбалната област, която има спастичен характер. Освен това при децата се наблюдава понижаване на кръвното налягане, учестяване на сърдечната честота и повишаване на телесната температура. Ако се появят такива симптоми, трябва незабавно да се консултирате със специалист. Навременното лечение и навременното лечение ще помогнат да се избегнат опасни усложнения при децата.

Диагностични методи

подуване на корема.
Видима перисталтика.
Коремна асиметрия.

Инструменталната диагностика започва с радиография. В този случай се разкриват следните признаци:

Kloiber купи, които са хоризонтални нива на течност с газ над тях
Чревни дъги. Ако продължителността на странгулационната обструкция е кратка, тогава нивото на течността в арките е по-ниско от нивото на газа.
Симптом на пернатост. Този признак се появява, когато се диагностицира висока обструкция.

Ако е трудно да се изясни диагнозата, се извършва рентгеноконтрастна диагностика.

Какво е показано за терапия?

Ако възникне странгулационна обструкция, е показано хирургично лечение. По време на операцията възелът се "развързва" и чревното съдържимо се отстранява с помощта на назоинтестинална сонда. Ако има некротично променен участък от червата, той се отстранява, за да се създаде анастомоза от край до край.

При липса на ясни доказателства за развитие на механична обструкция и перитонит, както и когато диагнозата не е информативна, се препоръчва първоначално да се проведе консервативно лечение. Въпреки това, не трябва да се удължава прекалено много, когато се появят тежки симптоми.

Медикаментозното лечение на чревна странгулационна обструкция включва:

Използване на назоинтестинална сонда.
Почистващи клизми.
Рехидратация.
Лекарства, които регулират перисталтиката.

Консервативното лечение се състои в отстраняване на чревно съдържание, разположено в горния храносмилателен тракт, чрез назоинтестинална тръба. С помощта на почистващи клизми можете да постигнете естествено отстраняване на изпражненията през мястото на задържане. Това лечение позволява спонтанно премахване на обструкцията.

Освен това е важно да се нормализира чревната подвижност. При повишена перисталтика лечението на чревната странгулационна обструкция включва спазмолитици, а при забавена перисталтика - прозерин и сорбитол. Не забравяйте за предотвратяването на инфекция. За тази цел се използва въвеждането на антибактериални лекарства и нискомолекулни съединения, като хемодез, манитол.

Консервативната терапия за чревна странгулационна обструкция до известна степен служи като метод за диференциална диагноза, тъй като е ефективна само при динамична обструкция.

По този начин чревната странгулационна непроходимост, особено острата й форма, е животозастрашаващо състояние. Ако се появят симптоми, трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Навременната диагноза и правилното лечение могат да избегнат сериозни усложнения.