Абдоминална пункция (лапароцентеза). Показания и техника за извършване на лапароцентеза в хирургическата практика

Един от диагностичните методи за воднянка коремна кухинае лапароцентеза. При асцит тази процедура е най-информативна. Самата процедура е проста хирургична процедура за пробиване на корема и събиране на съдържание за лабораторно изследване.

Какво е коремна лапароцентеза

При асцит този тип диагностична операция е необходима, за да се изясни естеството на съдържанието в перитонеума. Първите опити за провеждане на процедурата са направени през миналия век. Тогава лекарите се опитаха да пробият стомаха с патологично увеличениенеговия обем. Лапароцентезата при асцит помогна да се установи разкъсване на жлъчния мехур след травма на коремната кухина. В средата на миналия век техниката се усвоява активно от хирурзи в различни страни. Днес манипулацията е не само една от най-информативните и ефективни, но и безопасни за хората.

В днешно време такава хирургична операция се извършва не само при асцит. Абдоминалната лапароцентеза често се използва, когато е необходимо точно да се изследват пациенти след наранявания, когато се подозира кървене или перфорация на чревните стени. Поради ниската си инвазивност и минималната травма, след лапароцентеза не се развиват усложнения. Основното е спазването на правилата на асептиката и точната техника на извършване на манипулацията от хирурга.

Пункцията на коремната кухина се предписва единствено с цел диагностика и поставяне на точна, надеждна диагноза в случай на замъглена клинична картина. Някои техники за лапароцентеза при асцит позволяват използването на тази процедураза лечение на патология чрез евакуация на течност. Проучвателната пункция може да се нарече терапевтична, ако в допълнение към откриването на анормална формация, хирургът незабавно я отстранява.

Лапароцентезата се извършва амбулаторно; в стационара се използва в случай на травматични нараняванияи неясна диагноза. Процедурата се извършва не само при асцит. Други патологични състояния също могат да служат като индикация за лапароцентеза:

подозрение за вътрешно кървене в корема;
перитонит;
перфорация на чревните стени в резултат на затворени наранявания;
перфорация на стомашна или дуоденална язва;
разкъсване на киста;
тъпа травма на коремната кухина при пациент, който е в кома, силно интоксикиран от алкохол или наркотици и не може да посочи специфични симптоми;
множество наранявания на лице в безсъзнание, ако има сериозно увреждане и разкъсване на вътрешни органи;
рани, проникващи в гръдната кост поради риск от увреждане на диафрагмата.

Течен материал, получен чрез пункция на коремната кухина, се изпраща за лабораторни изследвания. Асцитният ексудат трябва да се изследва подробно за примеси на кръв, гной, изпражнения, урина, жлъчка и стомашен сок.

Противопоказания

В някои случаи хирургическата интервенция в коремната кухина е неприемлива поради високата вероятност от неблагоприятни последици за асцит. Лапароцентезата често е единствената възможност за изследване, особено когато другите диагностични методи не са достатъчно информативни за съдържанието на коремната кухина.

Абдоминалната пункция е противопоказана при:

заболявания на кръвосъсирването поради висок риск от кървене;
сложна адхезивна болест;
силно подуване на коремакорем;
повтаряща се пъпна или епигастрална херния;
чревна непроходимост;
вероятност от чревно увреждане или тумор;
бременност.

Лапароцентезата трябва да се извършва с изключително внимание в области в близост до пикочния мехур, както и в органи, които са увеличени по размер. Струва си да се отбележи, че наличието на сраствания не е така абсолютно противопоказаниеза извършване на манипулация. Цялата работа е, че самата патология причинява голяма вероятностувреждане на кръвоносните съдове и съседни органи. Показанията за лапароцентеза при асцит трябва да се преценяват от лекар на индивидуална основа.

Възможно ли е да пробиете стомаха у дома?

При подготовката за планирана интервенция в коремната кухина за асцит, техниката на лапароцентеза се избира индивидуално. На пациента се предписват предварителни стандартни изследвания. Пациентът трябва да премине общи тестовеурина и кръв, коагулограма, подложени на ултразвук на вътрешните органи и, ако лекарят прецени, че е необходимо и необходимо, рентгенова снимка с контрастен агент.

Абдоминална лапароцентеза при асцит не се извършва у дома. Степента на подготовка за лапароцентеза е близка до тази, необходима преди всяка друга хирургична интервенция. В допълнение, хирургът, който извършва процедурата, трябва винаги да е готов да премине от диагностична лапароцентеза към терапевтична лапаротомия.

Как да се подготвим за пациент

В деня преди операцията пациентът трябва да откаже да яде и непосредствено преди процедурата да изпразни пикочния мехур, червата и стомаха. При сериозни наранявания, придружени от шок или коматозно състояние, се извършва изкуствена вентилациябели дробове. Лапароцентезата за асцит се извършва в операционната зала, където винаги е възможно спешно да се премине към отворена хирургична интервенция.

Абдоминална пункция се извършва, когато локална анестезия, като според лекарите няма нужда от пълна упойка. Преди лапароцентеза за асцит, според някои пациенти, се извършва премедикация, която е показана за хора с психични разстройства, както и особено впечатлителни и нервни хора. Същността на премедикацията е предварителното приложение подкожно инжектиране"Атропин сулфат", "Промедол", "Лидокаин" или "Новокаин".

Преди пункцията пациентът трябва да се подложи на тест за чувствителност към анестетици, тъй като повечето болкоуспокояващи причиняват алергични реакции. За да се гарантира безопасността на избрания продукт, върху кожата на предмишницата на пациента се прави лека драскотина със стерилна игла и се прилагат няколко капки от лекарството. Ако след 20-30 минути няма реакция, включително цветът остава същият кожата, няма сърбеж или подуване, тестът се счита за успешен. При положителна реакцияпридружен от зачервяване на кожата, упойката се сменя.

За техниката на лапароцентеза

За извършване на тази процедура ще са необходими специални медицински инструменти. Пункцията на коремната стена се извършва с помощта на специален троакар, тръба за изтичане на течност, спринцовки и скоби. Асцитната течност, извлечена от корема, се събира в стерилен контейнер, който впоследствие се изпраща на хирурга в задължителентрябва да използвате стерилни ръкавици.

Техниката на лапароцентезата за асцит предполага, че пациентът седи в седнало положение, но в някои случаи операцията може да се извърши, докато лежи по гръб. Под дупето му се поставя мушама, еднократна пелена. За хирурга такава манипулация не е особено трудна. Преди пункцията мястото на предвидения достъп се третира с антисептичен разтвор.

Пункцията се прави в средата на корема, на 2-3 см надолу от пъпа, понякога малко вляво. Много по-рядко се забива иглата средна точкамежду пъпа и пубисната област. Преди да използва троакар за проникване в коремната кухина, лекарят прави малък разрез със скалпел, за да разреже кожата, подкожната мастна тъкан и мускулите. Хирургът трябва да действа възможно най-внимателно, така че случайно подхлъзналият скалпел да не повреди вътрешностите. Днес хирурзите все по-често започват операция, като разбутват тъкани по тъп метод, без да използват нож.

Тъй като троакарът се придвижва по-дълбоко в кухината, задачата на хирурга е своевременно да спре кървенето от съдовете на кожата и тъканите. В противен случай не могат да се изключат грешки в резултатите от изследването на асцитната течност. Троакарът се насочва в перитонеалния отвор под остър ъгъл от 45° спрямо мечовиден процесгръдна кост. Лекарят трябва да осигури място за проникване на иглата чрез хващане пъпен пръстени леко повдигане на коремната стена. Правилна техникаизвършването на лапароцентеза при асцит ще позволи безопасното извършване на пункцията за пациента. Често по време на процеса хирурзите използват специална нишка, която се вкарва в областта на коремната пункция през апоневрозата на правия мускул. коремни. Прикрепвайки се към този мускул, става възможно повдигането меки тъканикорема.

Характеристики на процедурата

Техниката за извършване на лапароцентеза при абдоминален асцит не пречи на извършването на процедурата в амбулаторни условия. Иглата се поставя съгласно описания по-горе принцип. Веднага след като течността се появи в кухината на троакара, инструментът се накланя към предварително подготвен контейнер. По време на процеса на изтичане на течност е важно да държите дисталния край с пръсти, за да не се отдели.

При асцит абдоминалната течност не трябва да се отстранява твърде бързо. Бързата загуба на асцитна вода може да доведе до рязък спад кръвно налягане, В тежки случаидо точката на колапс. Това се случва поради рязко пренасочване на кръвта през съдовете на коремната кухина, които преди това са били компресирани от течност. За да се предотврати подобно усложнение, течността се отстранява бавно - 400 ml на всеки час. В същото време пациентът не остава без внимание. През цялото време трябва да присъства персонал от лечебното заведение. По време на процедурата, когато обемът на корема намалява, хирургът стяга коремната кухина с кърпа, за да предотврати хемодинамични нарушения.

След окончателното отстраняване на асцитната течност, иглата се отстранява внимателно, разрезът се зашива и се поставя стерилна превръзка. Не е препоръчително да премахвате компресиращата кърпа, тъй като в началото ще помогне да се създаде правилното вътреабдоминално налягане и ще помогне на пациента да свикне с новите условия на кръвоснабдяване. Ако тръбата е оставена на място за постепенна евакуация на течността, пациентът трябва периодично да променя позицията на тялото си, за да подобри изтичането на течност.

Каква е разликата между диагностичната лапароцентеза?

Ако решението за извършване на тази манипулация е взето с цел пълно изследване на пациента, процедурата ще продължи малко по-различно. За да открие патологично съдържание в коремната кухина, хирургът използва така наречения опипващ катетър. Той е свързан със спринцовка, която изсмуква асцитния ексудат. Ако спринцовката остане празна, в корема се инжектира физиологичен разтвор (приблизително 300 ml), след което се изважда и се изпраща за изследване.

Ако по време на манипулацията е необходимо да се изследват вътрешните органи, тогава в тръбата на троакара се поставя лапароскоп. Лекарят, след откриване на тежки наранявания, може да реши хирургично лечениедиректно по време на лапароцентеза. В този случай диагностичната процедура придобива мащаба на сериозна коремна интервенция.

Лабораторен анализ на абдоминална течност

След завършване на лапароцентезата, полученото съдържание се изпраща в лабораторията за изследване. Там се оценява не само външният вид на течната маса, но и се прави заключение за нейните биохимични параметри. Ако в биоматериала се открие кръв, има елементи от изпражнения или примеси в урина, пациентът трябва спешно да се оперира. Гнойният сиво-зелен или жълтеникав цвят. Този поглед коремна течностполучени по време на лапароцентеза, могат да показват интраабдоминално кървене, перфорация на чревната стена или стомаха, гнойно-възпалителен или некротичен процес, което означава само едно нещо: не може да се загуби нито минута.

Кървенето може да се разпознае чрез изследване на течната маса от корема на пациента чрез смесване на червени и бели кръвни клетки. Между другото, лапароцентезата може да се използва за извършване на тестове, за да се определи дали кървенето е спряно или не. В този случай наличието на кръвни частици в малък обем може да бъде фалшиво положителен признак на активно кървене.

Ако в асцитния ексудат се открие урина, най-вероятно има разкъсване на стената на пикочния мехур. Наличието на изпражнения е пряко потвърждение за перфорация на чревната стена. Мътният вид на течността и голям процент фибрин (протеин) в нея показва перитонит, което е индикация за спешна помощ хирургично лечение.

При асцит най-често се прави абдоминална пункция. Лапароцентезата може да бъде показана дори ако състоянието на пациента е стабилно и няма патологично съдържание в корема, ако фактът тъпа травмакорема не изключва възможността от увреждане на органи или кървене. Например, с разкъсване на далака или хематом на черния дроб, те могат да се увеличат по размер и да изтекат кръв в кухината. IN подобни случаихирургът инсталира силиконов дренаж след лапароцентеза за два дни, осигурявайки нормално изтичане на течност.

Усложнения след лапароцентеза

Негативните последици от манипулацията се развиват в изключителни случаи. СЪС най-вероятноможе да се развие инфекциозен процесна мястото на пункцията, като пренебрегвате правилата за асептика. Пациентите с тежки чернодробни и стомашно-чревни заболявания са изложени на риск от развитие на флегмон на коремната стена. Ако лекарят боли големи съдове, възможно е вътрешно кървене. Причината за увреждане на вътрешните органи след лапароцентеза може да бъде и небрежността на хирурга.

Неблагоприятна последица от абдоминалната лапароцентеза при асцит може да бъде колапс и кървене поради продължително изтичане на асцитна течност след пункция. При което постоперативен периодвинаги протича без усложнения, тъй като тази интервенция не изисква използването на обща анестезияи значително увреждане на тъканите. Конците след лапароцентезата се отстраняват седмица след операцията. След пункция на корема пациентът се съветва да се въздържа от физическа активност, да спазва диетични ограничения и да спазва почивка на легло.

Най-широко използваният метод за откриване на свободна кръв и патологично съдържимо в коремната кухина е лапароцентеза- диагностична пункция на предна коремна стена.

Лапароцентезаима почти вековна история. Първите опити за пункция на коремната кухина са направени през 1880 г.: те пробиват коремната стена с троакар при съмнение за перфорирана стомашна язва.

При затворено нараняванеАбдоминалната лапароцентеза за диагностични цели е извършена за първи път от J. Dixon през 1887 г., което прави възможно установяването на руптура на жлъчния мехур. През 1889 г. G.F. Emery диагностицира травматично разкъсване на общия жлъчен канал с помощта на лапароцентеза.

Лапароцентезата при коремни наранявания започва да се използва най-широко през 50-60-те години на ХХ век, първо в чужбина, а след това и у нас.

Опитът на местни и чуждестранни хирурзи в използването на лапароцентеза за диагностика на отворени и затворена повредакорема показва, че е лесно и безопасно, ако техниката се спазва стриктно.

Лапароцентезае спомагателен инструментален диагностичен метод при наранявания на коремните органи. Показания за използването на този метод са както следва:

1. Неясна клинична картина на увреждане на един или друг коремен орган.

2. Тежка комбинирана черепно-мозъчна травма със загуба на съзнание, когато видът и механизмът на нараняване предполагат увреждане на коремните органи (падане от високо, пътнотранспортна травма).

3. Комбинирана гръбначна травма, гръден кош, фрактури на тазовите кости, когато се наблюдава клинична картина, симулираща "остър корем".

4. Състояние на тежко алкохолно опиянение със симптоми алкохолна интоксикацияи съмнение за увреждане на коремни органи.

Относително противопоказание за лапароцентеза е предишна операция на коремни органи. Лапароцентезата не се препоръчва да се извършва в близост до пикочния мехур, различни осезаеми туморни образувания и паренхимни органи, увеличени по размер.

Изследването се извършва в операционната зала при стриктно спазване на правилата за асептика и антисептика, както при лапаротомия.

Лапоцентезата може да се извърши в интензивното отделение, ако има всички условия за спешна операция, като едновременно с това се извършват противошокови мерки.

Подготовкапациент за преглед. При започване на преглед на пациент никога не може да се изключи необходимостта от последваща лапароскопия. Преди изследването трябва да катетеризирате пикочния мехур и да изплакнете стомаха, ако състоянието на пациента позволява.

Техникалапароцентеза. В легнало положение на пациента, под местна анестезия с 0,25-0,5% разтвор на новокаин в точка 2-2,5 cm под пъпа средна линиякорема или вляво на нивото на пъпа, на 2-2,5 см от него, с помощта на голяма кожна хирургична игла се поставя копринена лигатура (копринена, найлонова или лавсанова No 6 или 8). В този случай е необходимо да се улови апоневрозата на предната стена на вагината на ректуса на корема.

На средното разстояние между инжектирането и пункцията на иглата се прави разрез с дължина до 1 см от лигатурата възможно най-високо под формата на платно при което коремната стена се пунктира през кожния разрез с троакар.

Троакарът се прекарва под ъгъл 45° спрямо предната коремна стена отпред назад към мечовидния израстък.

За пробиване на коремната стена по време на лапароцентеза се използва троакар, прикрепен към лапароскопски комплект местно производство. След отстраняване на стилета през корпуса на троакара, в коремната кухина се вкарва „опипващ“ катетър в посока на малкия таз, страничните канали, лявото и дясното субдиафрагмално пространство. В този случай съдържанието на коремната кухина непрекъснато се аспирира с помощта на спринцовка от 10 или 20 грама.

Интерпретация на данни от лапароцентеза.Откриването на патологично съдържание по време на лапароцентеза (кръв над 20 ml; кръв в урината или изпражненията; мътна тъмнокафява, зеленикаво-сива или друга цветна течност) е несъмнена индикация за спешна операция.

Ако по време на лапороцентезата не се получи съдържание от коремната кухина, тогава резултатът от лапароцентезата се счита за отрицателен („суха пункция“).

Диагностичната точност на лапароцентезата зависи пряко от количеството течност в коремната кухина. За да се вземе съдържимо от коремната кухина, е необходимо да има поне 300 - 500 ml. Експериментални изследванияпоказват, че при наличие на течност в коремната кухина с обем 500 ml се наблюдават 78% положителни пункции, при 400 ml - 71%, при 300 ml - 44%, при 200 ml - 16%, при 100 ml - 2%, с 50 ml - 0.

За увеличаване диагностични възможностилапароцентеза, ако резултатът е отрицателен, някои учени предлагат повторна лапароцентеза, но това увеличава предоперативния период и късна диагноза, се знае, че е опасен. Други учени предлагат да се инжектират до 1000 ml през катетър, поставен в коремната кухина по време на лапароцентеза. изотоничен разтворнатриев хлорид или разтвор на Ringer-Locke в размер на 25 ml на 1 kg телесно тегло на пациента и след аспирация изследвайте полученото съдържание чрез микроскопски или биохимичен метод (диагностичен перитонеален лаваж).

Критериите за положителна оценка на диагностичния перитонеален лаваж по време на лапароцентеза са:

1) хематокритът в промивната течност е по-висок от 1-2%, което съответства на 20-30 ml кръв на 1000 ml промивна течност;

2) броят на еритроцитите е над 1 000 000, а броят на левкоцитите е над 500 на 1 mm? измиваща течност. Тази техника ви позволява да идентифицирате малко количество откръв (до 30-50 ml), обикновено се натрупва в задни регионикоремна кухина.

При вземане на кръв по време на лапароцентеза (положителен резултат) често трябва да се реши дали кървенето е спряло или не. В някои случаи, дори и да има голямо количествокръв в перитонеалната кухина (750-3000 ml), кървенето може да спре спонтанно. Фактите за такова спиране на кървенето в случай на увреждане на коремните органи са известни на лекарите, участващи в спешна хирургия.

За откриване на продължаващо кървене се използва тестът Rouvilois-Gregoire. Лапароцентезата при диагностицирането на продължаващо или спряно кървене позволява не само да се извършат антишокови мерки и по този начин да се намали рискът от последваща операция, но и да се определи редът на насочване на пациентите към операционната зала за спешна операция.

Кръв, смесена с урина, получена чрез аспирация по време на лапароцентеза и идентифицирана по миризма, винаги показва интраабдоминално увреждане на пикочния мехур. Кръв, смесена с изпражнения, показва увреждане на червата. Мътна тъмнокафява, зеленикаво-сива или друга оцветена течност с фибринови люспи, аспирирана от коремната кухина по време на лапароцентеза, също показва увреждане на кухите органи.

Надеждността на резултатите от лапароцентезата зависи не само от техниката на нейното изпълнение, но и от правилното тълкуване на получените данни.

В периодичната преса има произведения, в които авторите отбелязват трудностите при интерпретирането на данните от лапароцентезата при извличане на течност, слабо оцветена с кръв от коремната кухина. Слабият розов цвят може да показва изтичане на хематом от ретроперитонеума. Въпреки това, както показва нашият опит, кръвната течност, получена по време на лапароцентеза, не винаги показва наличието само на ретроперитонеален хематом. Допълнително задълбочено изследване на коремните органи след лапароцентеза с помощта на лапароскопия позволи да се идентифицират разкъсвания в мезентериума на тънките черва, зони на десероза на тънките и дебелите черва и екстраперитонеални разкъсвания при пациенти. дванадесетопръстника, разкъсвания на капсулата на черния дроб и далака. Тези лапароскопски находки бяха потвърдени от последваща операция. При лапаротомия в коремната кухина са открити 50-250 ml кръв, натрупана предимно в задните части на коремната кухина или таза.

При откриване на сангвинна течност в коремната кухина препоръчваме да се извърши лапароскопия, а при липса на условия за нейното провеждане да се остави контролен дренаж в коремната кухина за 48-72 часа или повече за повторна аспирация на перитонеален ексудат, кръв или инжектирания изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Оставянето на контролния катетър в коремната кухина след получаване на стерилна течност по време на лапароцентеза ни позволи да диагностицираме увреждане на вътрешните органи при 8 пациенти, но предоперативният период се увеличи от 8 на 12 часа, което се отрази неблагоприятно на следоперативния период.

Понастоящем е натрупан достатъчен опит в използването на лапароцентезата и вече не е необходимо да се доказва нейната стойност при диагностицирането на неясни случаи на увреждане на коремните органи. По-голямата част от авторите са установили простотата, безопасността и информативността на неговите резултати по време на аспирация на патологично съдържание от коремната кухина.

Въпреки това, както всеки метод на изследване, лапароцентезата не е лишена от недостатъци. Така в 4,5% от случаите лапароцентезата се оказва фалшиво отрицателна, по наши данни - в 9% от случаите.

Причината за фалшиво отрицателни резултати понякога е, че катетрите, когато се поставят в коремната кухина през корпуса на троакара, се плъзгат по повърхността чревни бримкиИ по-голям оментумдиректно под коремната стена и не винаги попадат в наклонените зони на коремната кухина, където течността се натрупва главно по време на патологични състояния. Поради ниската еластичност на гумените и полиетиленовите катетри и ниската управляемост, те не винаги се движат в указаните им посоки при преминаване през корпуса на троакара.

Ако вътрешен орган е повреден, ограничен от голям адхезивен процеси не комуникира с коремната кухина, хемоперитонеума или изтичащото чревно съдържимо от увреденото черво може да не бъде открито от катетър за „опипване“.

Трябва да се има предвид, че при субкапсуларни увреждания на паренхимните органи резултатите от лапароцентезата ще бъдат отрицателни, което, за съжаление, усложнява избора на индикации за операция. Понякога търкащият катетър или управляемата сонда се запушват с кръвен съсирек, което затруднява теста или дава фалшиво отрицателен резултат.

Малко количество кръв (до 20 ml) по време на лапароцентеза и диагностичен перитонеален лаваж може да доведе до фалшиво положителни резултати. По наши данни това се наблюдава в 3,3% от случаите, а според други учени – в 4,5%. Това се обяснява с неправилна пункция на коремната стена, както и с изтичане на кръв от преперитонеалния хематом по време на фрактура на тазовите кости.

По този начин лапароцентезата е доста прост и обективен изследователски метод с висока диагностична надеждност. В същото време трябва да се има предвид, че ако има несъответствие между клиничната картина и резултатите от лапароцентеза, аспирация на сангвинна течност от коремната кухина, „суха пункция“, както и при получаване на малко количество от кръв, е необходимо да се извърши лапароскопия, за да се избегнат диагностични грешки.

Б.С. Суковатих

Неоперативните хирургични процедури, които включват сондиране на кухи органи през естествени отвори, пункции на кухини и стави, придобиха особено значение в хирургията, въпреки че се използват широко в други клинични дисциплини. Следователно знанията и способността за извършване на тези манипулации са необходими за лекар от всяка специалност, особено за общопрактикуващ лекар.

10.1. КАТЕТЕРИЗАЦИЯ НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР

Преди операцията се извършва катетеризация на пикочния мехур, за да се следи функционалното състояние на отделителната система. За катетеризация трябва да имате стерилен гумен катетър, две стерилни пинсети, стерилен вазелин, памучни топки, разтвор на фурацилин 1: 5000 или 2% разтвор борна киселина. Всичко това се поставя върху стерилна тава. Ръцете се измиват с течаща вода и сапун и се третират със спирт за 3 минути.

Катетеризация на пикочния мехур при жените

Погрижете се за ръцете си.

Носете маска.

Поставете 4 топки, пинсети и салфетки от стерилна маса с пинсети в стерилна табла.

Затворете масата.

Вземете стерилния катетър от бикса със стерилни работни пинсети. Поставете го в стерилна тава на работната маса.

С помощта на стерилни пинсети навлажнете стерилните топки със стерилен фурацилин, като ги изсипете от бутилката върху топките.

Третирайте катетъра с вазелин.

Носете ръкавици.

Поставете пациента по гръб, огънете коленете й и разтворете краката й.

Поставете съд и мушама под болното място.

Разтворете големите и малките срамни устни с пръсти I и II на лявата ръка, излагайки отвора пикочен канал.

Вземете топката от стерилна маса с пинсети и с попивателни движения обработете външния отвор на уретрата с фурацилин. Изхвърлете изразходваните топки в съда.

Вземете катетъра от стерилната табла с пинсети и го поставете в уретрата 3-5 см, спуснете външния край в съда.

Отстранете катетъра от уретрата, когато количеството отделена урина намалее, така че останалата урина да се измие от уретрата.

Катетеризация на пикочния мехур при мъжете

Пациентът се поставя по гръб със свити крака в тазобедрените и коленните стави. Между краката на пациента се поставя съд или табла за събиране на урина. Главата на пениса и областта на външния уретрален отвор се избърсват старателно с топка антисептичен разтвор. С помощта на пинсети вземете катетъра на 2-3 см от човката му и го смажете Вазелиново масло. С лявата ръка, между третия и четвъртия пръст, вземете пениса в областта на шийката на матката, а с първия и втория пръст раздалечете външния отвор на уретрата. С помощта на пинсети поставете катетър във външния отвор на уретрата и, движейки пинсетите, постепенно придвижете катетъра. Възможно е леко усещане за съпротивление при придвижване на катетъра при преминаването му през истмичната част на уретрата. Появата на урина от катетъра показва, че той е в пикочния мехур. При отделянето на урина се отбелязва нейният цвят, прозрачност и количество.

Ако опитът за отстраняване на урина с мек катетър е неуспешен, те прибягват до катетеризация на пикочния мехур с метален катетър, което изисква определени умения поради опасността от увреждане на уретрата.

10.2. СТОМАШНО ПРОМИВАНЕ

Катетеризация на стомаха с тънка сонда

Поставянето на стомашна сонда е необходимо за промиване на стомаха и предотвратяване на аспирация на стомашно съдържимо по време на операцията и в следоперативния период. Манипулацията се извършва по следния начин. Краят на тънка сонда се смазва с вазелин, вкарва се през носния проход във фаринкса, принуждавайки пациента да преглъща, и сондата леко се придвижва напред по хранопровода. Когато се достигне първата маркировка на сондата (50 см), краят на сондата е в кардиалната част на стомаха. Когато стомахът е пълен, съдържанието му веднага започва да се освобождава от тръбата, която свободно се влива в таза. Сондата се придвижва по-нататък в стомаха до втората маркировка (краят на сондата е в антрума) и се фиксира с лента от гипс към задната и страничната повърхност на носа.

Стомашна промивка с дебела сонда

Оборудване:дебела стомашна сонда, гумена сонда, фуния с вместимост 1 литър, кофа за вода за измиване, кофа с чиста водастайна температура 10-12 л, държач за език, метален предпазител за пръстите, гумени ръкавици, престилка от мушама.

Сглобете система за стомашна промивка.

Поставете престилки на себе си и на пациента, сложете пациента на стол, поставете ръцете му зад облегалката на стола и ги закрепете с кърпа или чаршаф.

Застанете зад или отстрани на пациента.

Поставете втория пръст на лявата ръка с метален накрайник или отварачка за уста между кътниците на пациента и леко преместете главата му назад.

С дясната си ръка поставете слепия край на сондата, навлажнен с вода, върху корена на езика, поканете пациента да преглътне и диша дълбоко през носа.

Веднага след като пациентът направи преглъщащи движения, поставете сондата в хранопровода (това трябва да стане бавно, тъй като прибързаното въвеждане може да доведе до усукване на сондата).

Трябва да запомните:Ако при поставяне на сондата пациентът започне да кашля, да се задуши и лицето му стане цианотично, сондата трябва незабавно да се отстрани, тъй като е попаднала в трахеята или ларинкса, а не в хранопровода.

Доведете сондата до желаната маркировка, спрете по-нататъшното въвеждане, свържете фунията и я спуснете до нивото на коленете на пациента. От него започва да се освобождава стомашно съдържимо, което показва правилната позиция на сондата.

Дръжте фунията леко наклонена на нивото на коленете и налейте вода в нея.

Бавно повдигнете фунията нагоре и веднага щом нивото на водата достигне устието на фунията, я спуснете под първоначалното й положение, като количеството на вложената вода трябва да бъде равно на изваденото количество.

Изсипете съдържанието на фунията в леген.

Повторете процедурата 8-10 пъти, докато водата за измиване стане бистра.

Трябва да запомните:стомашна промивка за пациент в безсъзнание при липса на кашлица и ларингеален рефлекс се извършва само след предварителна трахеална интубация.

10.3. ПОЧИСТВАЩА клизма

Показания за почистване на клизма.

При подготовка за рентгенови изследвания на храносмилателните органи и тазовите органи.

При подготовка за ендоскопски изследвания на дебелото черво.

При запек, преди операции, преди раждане, при отравяне, преди поставяне на лекарствена клизма.

Противопоказания.

Кървене от храносмилателния тракт.

Остри възпалителни или язвени процеси в областта на дебелото черво и ануса.

Злокачествени новообразувания в ректума.

Първите дни след операция на храносмилателния тракт.

Пукнатини в ануса или ректален пролапс. Секвениране.

Изсипете 1-1,5 литра вода при стайна температура в чашата на Есмарх.

Отворете вентила на гумената тръба и го напълнете с вода, затворете клапана.

Закачете чашата на стойката и намажете върха с вазелин.

Поставете пациента на дивана от лявата му страна, със свити в коленете крака и леко изведени към стомаха.

С първия и втория пръст на ръката си разтворете задните части и дясна ръкавкарайте върха в ануса, като го преместите в ректума, първо към пъпа с 3-4 cm, а след това успоредно на гръбначния стълб с 8-10 cm.

Отворете леко вентила; водата започва да тече в червата.

След като въведете вода в червата, затворете клапата и отстранете върха.

10.4. СИФОННА клизма

Оборудване: две дебели стомашни тръби с дължина 1 м, диаметър 10 мм, фуния с вместимост 1 литър, 10-12 литра вода при стайна температура, кофа за вода за изплакване, мушама, престилка, вазелин.

Показания.

Липса на ефект от почистваща клизма и приемане на лаксативи.

Необходимостта от елиминиране от червата токсични веществавлезли през устата.

Съмнение за чревна непроходимост. Секвениране.

Поставете пациента в същата позиция, както по време на почистваща клизма.

Смажете слепия край на сондата с вазелин за 30-40 см.

Разтворете задните части на пациента и вкарайте слепия край на сондата в ректума.

Свържете фунията.

Излейте последната порция вода за изплакване и бавно извадете сондата.

10.5. ЛЕКАРСТВЕНА клизма

Слабителна клизмаМаслена клизма

Оборудване:балон с крушовидна форма или спринцовка Janet, газоотводна тръба, вазелин, 100-200 ml растително масло, загрято до температура 37-38 ° C. Секвениране.

Предупредете пациента да не става до сутринта след клизмата.

Напълнете крушовиден съд с масло.

Смажете изходна тръба за газвазелин.

Поставете пациента на лявата му страна със свити крака и обърнати към корема.

Разтворете задните части, вкарайте газовата тръба в ректума на 15-20 см.

Свържете балона с формата на крушка и бавно инжектирайте маслото.

Отстранете изходната тръба за газ и я поставете в дезинфектант. разтвор и измийте съда със сапун.

Хипертонична клизма

Оборудване:същото като при маслена клизма + 10% разтвор на натриев хлорид 50-100 ml, 20-30% разтвор на магнезиев сулфат.

Противопоказания.

Остри възпалителни и язвени процеси в долните части на дебелото черво, пукнатини в аналната област.

Последователността на действията е подобна на последователността на поставяне на слабителна клизма.

Изходна тръба за газ

Предназначение:с метеоризъм. Секвениране.

Поставете пациента по гръб, като поставите мушама под него.

Поставете съд между краката си (в съда има малко вода).

Смажете заобления край на тръбата с вазелин.

Поставете тръбата на 20-30 см в ректума (спуснете външния край на тръбата в съда, тъй като изпражненията също могат да бъдат освободени през него).

След един час внимателно извадете тръбата и избършете ануса със салфетка.

10.6. КОРЕМНА ПУНКЦИЯ

Цел на операцията:евакуация на асцитна течност по време на абдоминален хидропс.

Методология:Пункцията се прави по средната линия на корема. Точката на пункция се избира в средата на разстоянието между пъпа и пубиса. Пикочен мехурпърво трябва да се изпразни. Пациентът се поставя на операционната или превързочната маса. Оперативното поле се третира със спирт и йод. Кожата и дълбоките слоеве на коремната стена се анестезират с 0,5% разтвор на новокаин. Кожата на мястото на убождането се разрязва с върха на скалпел. Пункцията се извършва с троакар. Хирургът взема инструмента в дясната си ръка, измества кожата с лявата си и, поставяйки троакара перпендикулярно на повърхността на корема, пробива коремната стена, отстранява стилета и насочва поток от течност в таза. За да се избегне бързото спадане на интраперитонеалното налягане по време на екстракцията на течността, което може да доведе до колапс, външният отвор на троакара периодично се затваря. Освен това асистентът стяга корема с кърпа, докато асцитната течност изтича.

10.7. ЛАПАРОЦЕНТЕЗА

Лапароцентезата е пункция на перитонеума с въвеждането на дренажна тръба в кухината. Пункцията се извършва от лекар (фиг. 10-1).

Ориз. 10-1.Техника на лапароцентеза.

1 - лигатура, преминала през меката тъкан на коремната стена; 2 - троакар, вкаран в коремната кухина

Показания:асцит, перитонит, интраабдоминално кървене, налагане на пневмоперитонеум.

Противопоказания:коагулопатия, тромбоцитопения, чревна непроходимост, бременност, възпаление на кожата и меките тъкани на коремната стена.

Оборудване и инструменти:троакар за пункция на коремната стена с диаметър 3-4 mm със заострен мандрен, дренажна гумена тръба с дължина до 1 m, скоба, спринцовка с обем 5-10 ml, 0,25% разтвор на новокаин, контейнер за събиране на асцитна течност, стерилни епруветки, дресинг, стерилни памучни тампони, стерилни пинсети, кожни игли със стерилен шев, скалпел, лейкопласт.

Методология:Лекарят и асистиращата му сестра сложиха шапки и маски. Ръцете се обработват както преди операцията, носят се стерилни гумени ръкавици. Необходимо е да се осигури пълна стерилност на троакара, тръбата и всички инструменти в контакт с кожата. Пункцията се извършва сутрин, на празен стомах, в стаята за лечение или съблекалнята. Пациентът изпразва червата и пикочния мехур. Положението на пациента е седнало или в тежки случаи легнало на дясната страна. Като премедикация, 1 ml 2% разтвор на промедол и 1 ml 0,1% разтвор на атропин се прилагат подкожно 30 минути преди изследването.

Пункцията на коремната стена се извършва по средната линия на корема в средата на разстоянието между пъпа и срамната кост или по ръба на правия коремен мускул (преди пункция трябва да се уверите, че има свободна течност в коремната кухина). След дезинфекция на мястото на пункцията се извършва инфилтрационна анестезия на предната коремна стена и париеталния перитонеум. За да се предотврати увреждане на коремните органи, е препоръчително да се зашие апоневрозата на коремната стена с дебела лигатура, чрез която да се разтегнат меките тъкани и да се създаде свободно пространство между коремната стена и подлежащите органи. Кожата на мястото на пункцията се раздвижва с лявата ръка, а троакарът се поставя с дясната ръка. В някои случаи се прави малък кожен разрез със скалпел, преди да се постави троакарът. След като троакарът проникне в коремната кухина, мандринът се отстранява и течността започва да тече свободно. Взимат се няколко милилитра течност за анализ и се правят цитонамазки, след което се поставя гумена тръба върху троакара и течността изтича в таза. Течността трябва да се освобождава бавно (1 литър за 5 минути), като периодично се поставя скоба върху гумената тръба. Когато течността започне да изтича бавно, пациентът леко се премества наляво. Ако освобождаването на течност е спряло поради затварянето на вътрешния отвор на троакара с бримка на червата, трябва внимателно да натиснете коремната стена, докато червата се изместват и потокът на течността се възстановява по време на отстраняването течност, рязък спадинтраабдоминално налягане, което води до преразпределение на кръвотока и в някои случаи до развитие на колапс. За да се предотврати това усложнение, по време на отстраняването на течността асистентът плътно стяга корема с широка кърпа. След отстраняване на течността троакарът се отстранява, кожата на мястото на пункцията се зашива (или се запечатва плътно със стерилен тампон с клеол), налага се асептична превръзка под налягане, върху корема се поставя компрес с лед и предписан е строг пастелен режим. Необходимо е да продължите да наблюдавате пациента след пункцията, за да идентифицирате навреме възможните усложнения. Усложнения.

Целулит на коремната стена поради неспазване на правилата за асептика и антисептика.

Увреждане на съдовете на коремната стена с образуване на хематоми на коремната стена или кървене от коремната кухина.

Подкожен емфизем на коремната стена поради проникване на въздух в стената чрез пункция.

Увреждане на коремните органи.

Освобождаване на течност от коремната кухина през пункционния отвор, което е свързано с опасност от инфилтрация на раната и коремната кухина.

10.8. ПЛЕВРАЛНА ПУНКЦИЯ

Показания. U здрав човекплевралната кухина съдържа до 50 ml течност. При заболявания на белите дробове и плеврата може да се натрупа възпалителна или едематозна течност между слоевете на плеврата, което влошава състоянието на пациента и се отстранява по време на плеврална пункция. Ако в плевралната кухина има малко количество течност, на пациента се предписва диагностичен тест.

пункция за определяне на естеството на натрупаната течност и наличието на патологични клетки в нея. Пункция (пункция) на плеврата се извършва за изясняване на диагнозата, както и за отстраняване на течно съдържание от плевралната кухина. За терапевтични цели плевралната пункция е показана за ексудативна и гноен плеврит, хемоторакс.

Оборудване и инструменти.За такава пункция използвайте спринцовка от 20 ml и игла с дължина 7-10 cm, диаметър 1-1,2 mm с рязко скосен връх, която е свързана към спринцовката чрез гумена тръба. На свързващата тръба се поставя специална скоба, за да се предотврати навлизането на въздух в плевралната кухина по време на пункцията. За лабораторни изследвания са необходими 2-3 епруветки. Освен това се подготвят слайдове; йод, алкохол; колодий, стерилна тава с тампони, памучни тампони, пинсети; амоняк, кордиамин в случай на припадък при слаби пациенти.

Методика.Пункцията се извършва от лекар (фиг. 10-2). Пациентът седи на стол с лице към облегалката на стола. На реброто на гърба се поставя възглавница, на която пациентът лежи със свити в лактите ръце, които могат да бъдат леко наклонени напред или подпряни на ръцете. Торсът е леко наклонен в посока, обратна на страната на пункцията. Понякога пациентът е помолен да кръстоса ръце на гърдите си или да постави ръката си от страната на пункцията на главата си, на противоположното рамо. За отстраняване на течност от плевралната кухина се извършва пункция в осмото междуребрие по задната аксиларна линия, а за отстраняване на въздуха - във второто междуребрие по средноключичната линия. При наличие на свободен излив в плевралния сак, пункцията се извършва в най-ниската точка на кухината или под нивото на течността, установено чрез физикален и рентгеново изследване. Обикновено се прави пункция на плеврата в центъра на перкуторната тъпота, най-често в седмото-осмото междуребрие по задната аксиларна или скапуларна линия. Старателно стерилизирайте кожата с етилов алкохол и йоден разтвор. Пункцията се извършва съгл

горния ръб на реброто, което предотвратява увреждането на междуребрените съдове и нервите. Първо се извършва локална анестезия с разтвор на новокаин, който медицинската сестра изтегля в спринцовка за еднократна употреба. След локална анестезия на меките тъкани се прави пункция на плеврата, което се усеща като усещане за „провал“ на иглата. В този момент медицинската сестра сглобява система, състояща се от тройник с два крана, единият от които е свързан към спринцовка, а другият към апарата на Бобров. След плеврална пункция съдържанието от плевралната кухина се изсмуква в спринцовка. Сестрата превключва адаптера, така че

Ориз. 10-2.Плеврална пункция

че вентилът, свързващ спринцовката с иглата, се затваря и клапанът се отваря в тръбата, водеща до апарата на Бобров, където течността се освобождава от спринцовката. Тази процедура се повтаря многократно. В същото време медицинската сестра, по команда на лекаря, брои пулса и дихателната честота и измерва кръвното налягане.

В края на плевралната пункция медицинската сестра дава на лекаря памучен тампон, навлажнен с алкохол, за да дезинфекцира мястото на пункцията. След това поставя стерилна салфетка, като я фиксира с лента от самозалепваща се лента. След приключване на процедурата пациентът се транспортира до отделението на стол, а дежурната медицинска сестра следи състоянието на пациента през целия ден, включително състоянието на превръзката.

След пункцията плевралното съдържимо веднага се изпраща в лабораторията в специално обозначена епруветка или петриево блюдо.

Плевралната течност се изпраща за анализ в стерилни епруветки, като се посочва името на пациента и целта на изследването. Ако има значително натрупване на течност в плевралната кухина, можете да използвате апарата Potena (плевроаспиратор). Уредът представлява стъклен съд с вместимост от 0,5 до 2 литра с гумена запушалка, покриваща гърлото на съда, разположено отгоре. През тапата минава метална тръба, която е разделена отвън на 2 колена, които се затварят с кранове. Едното коляно служи за изсмукване на въздух от съда с помпа и създаване на отрицателно налягане в него. Другото коляно е свързано с гумена тръба към игла, разположена в плевралната кухина. Понякога в запушалката на плевроаспиратора се вкарват 2 стъклени тръби - късата е свързана с помпата чрез гумена тръба, а дългата е свързана с гумена тръба, поставена на игла.

Характеристики на плевралната пункция при пневмоторакс.В допълнение към аспирацията на течност може да се наложи пункция на плевралната кухина при спешни показания, когато спонтанен пневмоторакс. Още веднъж трябва да се подчертае, че плевралната пункция при пневмоторакс трябва да се извършва във второ или трето междуребрие по средноключичната линия. Техниката на процедурата не се различава от описаната по-горе. При неклапен пневмоторакс въздухът се изсмуква от плевралната кухина със спринцовка или плеврален аспиратор (внимателно). При клапен пневмоторакс въздухът постоянно навлиза в плевралната кухина по време на вдишване и няма обратен дренаж, поради което след пункцията не затягат тръбата, а оставят въздушен дренаж и спешно прехвърлят пациента в хирургичния отдел.

10.9. МЕЖДУРЕБЕРЕН ДРЕНАЖ НА ПЛЕВРАЛНАТА КУХИНА

ОТ BULAU

Показания.Хроничен плеврален емпием. анестезия.Местна анестезия.

Техника на манипулация.Преди операцията се прави диагностична пункция на плеврата. На мястото, предназначено за дренаж по протежение на междуребрието, се прави кожен разрез с дължина 1-2 cm, през който се прокарва троакар с диаметър 0,6-0,8 cm с ротационни движения през меките тъкани на костта. интеркосталното пространство се отстранява и вместо това в лумена на троакарната тръба се вкарва полиетиленов др.

натиснете съответния диаметър на дълбочина 2-3 см. Външният край на дренажа се затваря със скоба Кохер. Дренажът се фиксира с лявата ръка, а троакарната тръба се изважда от плевралната кухина с дясната ръка. След това се поставя втора скоба на Кохер върху полиетиленовия дренаж на повърхността на кожата. Първата скоба на Kocher се отстранява и тръбата на троакара се отстранява. Дренажната тръба се фиксира към кожата с лейкопласт (или още по-добре със зашита лигатура) и се завързва с плитка около тялото. Свободният край на дренажа се свързва със стъклена канюла към полиетиленова тръба с дължина около 1 m.

За да се създаде изтичане на гной от плевралната кухина, краят на полиетиленова тръба се потапя в съд с дезинфекционен разтвор, монтиран под нивото на гърдите на пациента. Освен това, за да се предотврати изсмукването на въздух или течност от съда в плевралната кухина на пациента при вдишване, на края на тръбата се поставя пръст с гумена ръкавица, изрязан в края.

За да се създаде отрицателно налягане в плевралната кухина, разширяване на белия дроба за по-надежден дренаж на гной може да се използва апарат на Perthes-Hartert, състоящ се от система от 3 бутилки (фиг. 10-3).

Първо, цялата тръбна система се пълни с някакъв вид антисептичен разтвор. Свободният край на тръбата се спуска в съд с дезинфекционен разтвор. В момента за активна аспирация от плевралната кухина се използват промишлени инсталации, които създават вакуумно изхвърляне от 20 mm Hg. За съжаление, използването им е икономически осъществимо само в големи многопрофилни болници.

Ориз. 10-3.Дрениране и аспирация на съдържанието на плевралната кухина

10.10. СОНДИРАНЕ НА КАВИЕТИ И ФИСТУЛИ

Сондирането на кухини и фистули е най-простият метод за изследване, който може да се използва амбулаторно. С помощта на сонди можете да определите размера и съдържанието на кухината, посоката и степента

фистулен тракт, наличието на чужди тела в тях. Сондите се стерилизират съгласно асептични правила. Сондата се моделира предварително според очакваната форма на изследваната кухина или канал. Пациентът се поставя в удобна за сондиране позиция, която се определя от хода на фистулата. Най-често фистулните пътища се изследват в областта на ануса, опашната кост и следоперативните рани. Сондата се взема с три пръста (палец, показалец и среден) и се вкарва във външния отвор на фистулния тракт. Внимателно, без насилие, бавно преместете сондата през канала. Ако има пречка, те се опитват да установят причината за нея. Ако причината е чуждо тяло, то последното се определя от усещането за твърдо тяло и метален звук при почукване. Ако каналът е извит, можете да премахнете сондата и да я моделирате отново според очакваната форма на канала. Този методможе да се комбинира с въвеждане на багрила (метиленово синьо) и радиологични вещества (водоразтворими контрастни вещества), което повишава информативността на изследването. С помощта на сонди могат да се извършват различни медицински процедури: въвеждане на тампони и дренажи с различни лекарства в фистулните пътища и кухини.

сонди- инструменти, предназначени за изследване на кухината и нейното съдържание, както и канали и проходи на човешкото тяло, както естествени, така и образувани в резултат на патологичен процес. Сондите се използват и като водачи на режещи инструменти и като разширители.

Конструкцията на сондите, тяхната форма и материал за производство зависят от целта, за която са предназначени. За сондиране сондите са изработени от лесно огъващ се метал, проводниковите сонди са изработени от огъващ се и нормален твърд метал, а за изследване на съдържанието на кухини са направени от гума. В хирургията се използват бутонни и набраздени сонди. Сондата тип бутон (фиг. 10-4) е кръгъл, лесно огъващ се метален прът с дължина 15-20 cm и дебелина 2-3 mm с бухаловидно удебеляване в единия или двата края. Ако клубообразното удебеляване е разположено само в единия край, тогава другият край завършва или с плоча, която служи като дръжка, или с ухо, към което е завързана нишка с гумена дренажна тръба. Тази сонда се използва за извършване на дренаж в желаната посока.

В отоларингологията се използват бутонни сонди с дръжка, разположена под различни ъгли спрямо пръта; в гинекологията - дълги, лесно огъващи се, метални, копчести сонди с или без резби и номера. Набраздената сонда (фиг. 10-5) е метална пластина, изработена от огъващ се метал, с дължина 15-20 cm и ширина 3-4 mm, извита с жлеб.

Единият край на сондата е заоблен, а към другия е прикрепена метална пластина с изрез в средата. Пластината служи като дръжка и освен това се използва за фиксиране и защита на езика по време на операцията по разрязване на френулума му. Набраздена сонда се използва и като водач за режещ инструмент при рязане на тесни, прищипващи пръстени по време на операция, например с фимоза, удушена херния, чревна непроходимост и др. Пръстенът се нарязва по жлеба на сондата, поставена под пръстена . Това предпазва от порязване

Ориз. 10-4.Бутонова сонда

Ориз. 10-5.Набраздена сонда

околните меки тъкани. Фистулните трактове също се дисектират по жлеба на набраздената сонда. За същата цел се използва набраздена сонда на Кохер (фиг. 10-6) - твърда метална пластина със заоблени ръбове. Една трета от сондата представлява овална, леко вдлъбната пластина с три надлъжни вдлъбнатини от вдлъбнатата страна. В заострения край на сондата има отвор, през който се прокарва лигатурната нишка. Останалите две трети от сондата са заети от по-широка пластина, която служи за дръжка. Сондата на Кохер се използва и за тъпо разделяне на тъкани (мускули, фасции) и тяхната послойна дисекция при операции на щитовидната жлеза, при апендектомия и др.

Ориз. 10-6.Набраздена сонда на Кохер

В офталмологичната практика като дилататори на слъзните канали се използват предимно тънки, цилиндрични, космати, двустранни сонди, към средата на които е запоена тънка метална пластина за улеснение при използване (фиг. 10-7). Със същите сонди се изследват и слюнчените канали.

Ориз. 10-7.Очна сонда

10.11. пункцияСТАВИ

Показания.Ставната пункция се използва за диагностика и лечебни целиза да се определи естеството на съдържанието в него (излив, кръв), отстранете това съдържание от ставната кухина и въведете антисептични разтвориили

антибиотици. За пункция се използва спринцовка от 10-20 грама, оборудвана с дебела игла, по-рядко се използва тънък троакар (за колянната става). Преди пункцията на ставата подгответе инструментите, ръцете на хирурга и операционното поле, както за всяка хирургична интервенция.

Анестезия - местна новокаинова анестезия. За да пробиете става, се препоръчва преди да поставите игла, преместете кожата на това място настрани с пръст. Така се постига изкривяване на канала на раната (където е минала иглата), след като иглата бъде извадена и кожата застане на мястото си. Тази кривина на канала на раната предотвратява изтичането на съдържанието на ставата след отстраняване на иглата. Иглата се придвижва бавно, докато се появи усещане, показващо пункция на ставната капсула. След приключване на операцията иглата се отстранява бързо и мястото на убождането се запечатва с колодий или лейкопласт. Крайникът трябва да бъде обездвижен с гипсова превръзка или шина.

10.11.1. ПУНКЦИЯ НА СТАВИ НА ГОРЕН КРАЙНИК

Пункция раменна става

Ако има подходящи показания, пункцията на раменната става може да се извърши както от предната, така и от задната повърхност. За да се пробие ставата отпред, коракоидният процес на лопатката се сондира и се прави пункция директно под него. Иглата се прокарва назад, между коракоидния израстък и главата на раменната кост, на дълбочина 3-4 см. Пункцията на раменната става отзад се извършва през точка, разположена под задния ръб на върха на костта. акромиален процес, във ямката, образувана от задния ръб на делтоидния мускул и долния ръб м. супраспинатус.Иглата се прекарва отпред по посока на коракоидния израстък на дълбочина 4-5 cm (фиг. 10-8 а).

Ориз. 10-8.Пункция на раменна (а), лакътна (б) и китка (в) стави

Пункция на лакътя

Ръката е свита навътре лакътна ставапод прав ъгъл. Иглата се вкарва отзад между страничния ръб олекранони долен ръб epicondilis lateralis humeri,точно над главата на радиуса. Горната инверсия на ставата се пунктира над върха олекранон, движейки иглата надолу и напред. Пункция на ставата по медиалния ръб на олекранона не се използва поради риск от увреждане на улнарния нерв (виж Фиг. 10-8 b).

Пункция на китката

защото ставна капсулаТъй като палмарната повърхност е отделена от кожата с два слоя флексорни сухожилия, по-достъпно място за пункция е дорзалната радиална повърхност. Инжектирането се извършва на дорзалната повърхност на областта на ставата в пресечната точка на линията, свързваща стилоидните процеси на радиуса и лакътната кост с линията, която е продължение на втората метакарпална кост, което съответства на пространството между сухожилията м. extensor policis longus et m. extensor indicis(виж Фиг. 10-8 c).

10.11.2. ПУНКЦИЯ НА СТАВИ НА ДОЛЕН КРАЙНИК

Пункция на колянна става

Показания:хемартроза, вътреставни фрактури.

Техника.Третирайте кожата с алкохол и йод. СЪС навънпатела, кожата се анестезира с 0,5% разтвор на новокаин. Иглата се насочва успоредно на задната повърхност на пателата и прониква в ставата. За евакуиране на кръв от ставата се използва спринцовка. Ако има вътреставни фрактури, след отстраняване на кръвта в ставата се инжектират 20 ml 1% разтвор на новокаин за анестезия на мястото на фрактурата (фиг. 10-9).

Ориз. 10-9.Пункция на колянна става

Пункцията на горната инверсия на колянната става най-често се извършва на страничния ръб на основата на пателата. Иглата се прокарва перпендикулярно на оста на бедрото под сухожилието на четириглавия мускул на дълбочина 3-5 см. От тази точка колянната става може да бъде пробита. В този случай иглата се насочва надолу и навътре между задната повърхност на пателата и предната повърхност на епифизата на бедрената кост.

При спазване на техниката и асептиката не се наблюдават усложнения.

Пункция тазобедрена става

Пункцията на тазобедрената става може да се извърши от предната и страничната повърхност. За да определите точката на инжектиране, използвайте установената диаграма на проекцията на ставата. За да направите това, начертайте права линия от големия трохантер до средата на пупартовия лигамент. Средата на тази линия съответства на главата на бедрената кост. В така установената точка се вкарва игла, която се провежда перпендикулярно на равнината на бедрото на дълбочина 4-5 cm до достигане на бедрената шийка. След това иглата се завърта леко навътре и, премествайки я по-дълбоко, прониква в ставната кухина (фиг. 10-10). пункция горна частставата може да се извърши и върху върха на големия трохантер чрез прекарване на иглата перпендикулярно на дългата ос на бедрената кост. Когато иглата проникне в тъканта, тя лежи върху шийката на бедрената кост. Придавайки на иглата леко краниална посока (нагоре), те влизат в ставата.

Ориз. 10-10.Пункция на тазобедрената става.

а - схема на пункция на тазобедрената става; b - техника на пункция на тазобедрената става

Пункция на глезена

Пункцията на глезенната става може да се извърши от външната или вътрешната повърхност. За да определите точката на пункция, използвайте диаграмата на ставната проекция (фиг. 10-11 a, b). Точка на пробиване външна повърхностставата е на 2,5 cm над върха на латералния малеол и на 1 cm медиално от него (между латералния малеол и м. extensor digitorum longus).Точката на пункция по вътрешната повърхност на ставата е разположена на 1,5 cm над медиалния малеол и на 1 cm медиално от него (между вътрешния малеол и м. extensor halucis longus).След анестезия на меките тъкани се извършва ставна пункция в целевата точка чрез вкарване на игла между талуса и глезена. Течността или кръвта се отстраняват от ставната кухина и при необходимост се прилагат лекарствени вещества (антибиотици, антисептици).

Лапароцентезата е диагностична интервенция, за да се установи какъв вид течност се съдържа в корема на пациента. По време на пункция лекарят пробива стената на коремната кухина, за да извърши пункция. По правило лапароцентезата се използва при асцит, за диагностициране на перфорирани язви, откриване на кървене и други проблеми. Този видИнтервенцията е минимално инвазивна, тоест е възможно най-нетравматична и безопасна за здравето на пациента.

Показания и противопоказания за лапароцентеза

Най-често операцията се извършва, когато не е възможно да се възпроизведе пълната клинична картина на заболяването с други средства и да се даде правилна диагноза на пациента. Може да се направи и пункция за евакуиране на течно съдържание от коремната кухина. По време на процеса на пункция лекарят може да постави диагноза и незабавно да отстрани необичайното съдържание. По този начин лапароцентезата от диагностична процедурастава терапевтично.

При асцит коремната пункция може да се направи амбулаторно. В болницата се извършва интервенция при наранявания с неясна диагноза, както и преди операция за инжектиране на въглероден диоксид в коремната кухина.

Показанията за лапароцентеза могат да включват:

съмнение за перитонит и вътрешно кървене;
вероятността от перфорация на червата поради затворени наранявания;
вероятна перфорация на стомашна или чревна язва при липса на пълна клинична картина, руптура на киста;
тъпи коремни наранявания, когато пациентът е в безсъзнание и не може да покаже симптоми;
множество наранявания при пациент, който е в безсъзнание, в кома или травматичен шок, без да се изключват разкъсвания на вътрешни органи;
асцит (натрупване на течност в коремната кухина);
трудност при диагностицирането остър коремпоради приложени преди това наркотични аналгетици;
проникващи рани в областта на гръдния кош под четвърто ребро.

Ако радиографията и ултразвукът не предоставят пълна клинична картина, тогава лапароцентезата става единствената възможност за изследване на органите и елиминиране на възможността за увреждане на тях с освобождаване на течност в коремната кухина.

Противопоказания

Причините за отказ от операция са:

нарушено съсирване на кръвта, което увеличава риска от кървене;
адхезивна болесткоремна кухина в тежък стадий;
изразено подуване в коремната област;
наличие на проведени преди това хирургични интервенциис вентрална херния;
вероятност от увреждане на червата;
подозрение за голям тумор;
бременност.

Лекарите също отказват да извършат процедурата в непосредствена близост до пикочния мехур, идентифициран чрез палпиране на тумор или увеличаване на размера на вътрешните органи. При наличие на сраствания възможността за извършване на операция се определя индивидуално, тъй като самата адхезивна болест увеличава риска от нараняване на кръвоносните съдове или коремните органи по време на интервенцията.

Подготовка за процедурата

При подготовката за операция пациентът се подлага на редица прегледи:

взема кръв и урина;
прави коагулограма;
се подлага на ултразвук на коремните органи;
посещава рентгенолог и други специалисти.

Тъй като по време на процедурата, тъй като клиничната картина става по-ясна, е възможен преход към лапаротомия или лапароскопия, като подготовка за нея се извършват всички същите стъпки, както по време на пълноценна хирургична операция.

Непосредствено преди извършване на пункцията трябва да изпразните пикочния мехур и стомаха. Пикочният мехур се изпразва от пациента самостоятелно или с помощта на катетър, ако пациентът е в безсъзнание. Съдържанието на стомаха се отстранява с помощта на сонда.

Ако се прави пункция на пациент, който е в в шоково състояние, то преди манипулацията се провежда противошокова терапия с цел поддържане на хемодинамиката. Също така, ако е показано, пациентът е свързан към вентилатор.

Лапароцентезаизвършва се в условия, максимално близки до условията отворена хирургия, защото на всеки етап интервенцията може да се превърне в пълноценна операция или лапароскопия.

Техника на изпълнение

Извършване диагностичен тест, като правило, се случва в болнични условия. Но лапароцентезата на коремната кухина при асцит е възможна и у дома. Ако по време на прегледа лекарите установят, че няма патологични променивъв вътрешните органи и просто трябва да се отървете от излишната течност, след което можете да извършите всички манипулации в апартамента на пациента. Тази опция е отлично решение, ако пациентът не може да дойде в болницата поради заболяване или старост.

Техника на изпълнение

Техниката за извършване на лапароцентеза включва извършване на процедура с локална анестезия и троакар, тръба за източване на течност, спринцовки и скоби. Цялото съдържание, извлечено по време на процедурата, се събира в специален контейнер, а ако се планира бактериологично изследване, в отделна епруветка. Лапароцентезата се извършва при най-стерилни условия; при асцит пациентът също се покрива с мушама.

Преди пункцията на пациента се инжектира лидокаин или новокаин в стомаха и мястото на пункцията се дезинфекцира. По време на пункцията пациентът седи, ако манипулацията се извършва с асцит, в други случаи пациентът се поставя с корема нагоре.

Комплектът инструменти за лапароцентеза включва както стандартни хирургически инструменти, така и коремни инструменти: скоби, коремни огледала, катетър, свързан със спринцовка и троакар. По време на процедурата лапароцентеза хирургът прави разрез на коремната стена, разрязва кожата и мускулна тъкансъс скалпел. Лекарят може също така да раздалечи меките тъкани с помощта на тъп инструмент, за да сведе до минимум риска от нараняване на вътрешните органи. За да избегне получаването на неправилни резултати, лекарят е изправен пред задачата своевременно да спре кървенето по време на процедурата, така че кръвта да не навлезе в коремната кухина.

Процес на изтегляне на течности

В дупката, направена с въртеливи движения, се вкарва „опипващ“ катетър, тръба, свързана със специална спринцовка. За да се гарантира, че устройството има достатъчно място за движение, пъпният пръстен се затваря, като по този начин повдига коремната стена. В областта на пункцията се вкарва хирургическа нишка, с помощта на която се повдига меката тъкан.

Ако по време на отстраняването на ексудата спринцовката остане ненапълнена, вътре се изпомпва физиологичен разтвор, така че когато попадне обратно в спринцовката, проверете за наличие на скрита кръвили проверете липсата му. Можете също така да поставите лапароскоп в дупката, за да изследвате вътрешните органи.

Лапароцентеза за асцит

Отстраняването на течността може да се извърши в дома на пациента. Процедурата се извършва подобно на диагностичния вариант: след отстраняване на меките тъкани и поставяне на троакара, веднага щом се появят първите капки течност, устройството се накланя към контейнера, в който се поставя съдържанието на коремната кухина. кухина се изсипват.

Ако течността изтече твърде близо, това може да доведе до скокове на кръвното налягане и дори колапс. Ако по-рано притока на кръв към органите е бил възпрепятстван от течността, която ги притиска, тогава след отстраняването му кръвният поток почти моментално ги изпълва. За да се избегне негативен сценарий, течността се отстранява постепенно, като постоянно се наблюдава състоянието на пациента. Коремът на пациента се стяга, за да се предотврати развитието на хемодинамични нарушения.

След като дренажът приключи, разрезът се зашива и се поставя стерилна превръзка. Кърпата, която притиска корема, се оставя върху пациента, за да може тялото да се адаптира към промените.

Цената на лапароцентезата

Цената на процедурата зависи от нейната сложност, както и от ценовото ниво на избраната клиника. Извършването на пункция у дома ще струва повече от лапароцентезата в болнични условия. Средно цената на тази услуга варира от 10 до 20 хиляди рубли.

Усложнения по време на лапароцентеза

Случаите на усложнения след извършване на пункция на коремната кухина са доста редки. Най-честият неблагоприятен развой на събитията е развитието на инфекция на мястото, където е извършена пункцията. Това може да се случи, ако не се грижите за хигиената на шевовете. Съществува и възможност за образуване на флегмон на коремната стена или развитие на перитонит. Ако хирургът действа неточно, тъканите на органите на пациента могат да бъдат повредени от троакара или скалпела.

Ако лапароцентезата е извършена с цел изпомпване на газ вътре, тогава ако съставът попадне в меките тъкани, може да се развие емфизем в подкожната област. Когато има излишък от газ в корема, екскурзията на белите дробове се нарушава: диафрагмата се издига твърде високо и пречи на нормалното движение на въздуха.

Още едно отрицателна последицаЛапароцентезата може да доведе до вътрешно кървене или колапс поради преразпределение на кръвния обем.

Следоперативен период

Тъй като пункцията не включва анестезия или големи разрези, рехабилитацията по правило протича безпроблемно и в бързи срокове. Външните конци се отстраняват след седмица. Диетичните ограничения или почивката в леглото са свързани преди всичко с наличието на цироза или сърдечна недостатъчност, а не със самата процедура.

След извършване на пункция лекарите съветват да се избягва физическа дейност. Ако след интервенцията е оставена тръба за постепенно отстраняване на течността, лекарите препоръчват периодично да променяте позицията на тялото, за да осигурите равномерното му изтичане. Важно е да следвате препоръките на Вашия лекар и да почивате няколко дни след операцията, ако е възможно.

Ако има поне един от следните симптоми, трябва незабавно да посетите лекар:

появиха се студени тръпки, пациентът имаше треска и други симптоми на инфекциозна инфекция;
има подуване на коремната стена;
пункцията е подута, болезнена, зачервена;
болката не изчезва след приема на лекарства;
болка в гърдите, задух, слабост и кашлица.

Като цяло лапароцентезата е ефективен начин за елиминиране на излишната течност, която се появява в корема, и откриване на причините за нейното образуване. Процедурата е минимално инвазивна и може да се извършва в домашни условия, което е много удобно за лежащо болни и възрастни хора. Възстановяване след пункция настъпва в възможно най-скорои като правило без усложнения.

18+ Видеото може да съдържа шокиращи материали!

Оборудване и инструменти:троакар за пункция на коремната стена с диаметър 3-4 mm със заострен мандрен, дренажна гумена тръба с дължина до 1 m, скоба, спринцовка с обем 5-10 ml, 0,25% разтвор на новокаин, контейнер за събиране на асцитна течност, стерилни епруветки, превързочен материал, стерилни памучни тампони, стерилни пинсети, кожни игли със стерилен шев, скалпел, лейкопласт.

Пункцията на коремната стена се извършва по средната линия на корема в средата на разстоянието между пъпа и срамната кост или по ръба на правия коремен мускул (преди пункция трябва да се уверите, че има свободна течност в коремната кухина). След дезинфекция на мястото на пункцията се извършва инфилтрационна анестезия на предната коремна стена и париеталния перитонеум. За да се предотврати увреждане на коремните органи, е препоръчително да се зашие апоневрозата на коремната стена с дебела лигатура, чрез която да се разтегнат меките тъкани и да се създаде свободно пространство между коремната стена и подлежащите органи. Кожата на мястото на пункцията се раздвижва с лявата ръка, а троакарът се поставя с дясната ръка. В някои случаи се прави малък кожен разрез със скалпел, преди да се постави троакарът. След като троакарът проникне в коремната кухина, мандринът се отстранява и течността започва да тече свободно. Взимат се няколко милилитра течност за анализ и се правят цитонамазки, след което се поставя гумена тръба върху троакара и течността изтича в таза. Течността трябва да се освобождава бавно (1 литър за 5 минути), като периодично се поставя скоба върху гумената тръба. Когато течността започне да изтича бавно, пациентът леко се премества наляво. Ако освобождаването на течност е спряло поради затварянето на вътрешния отвор на троакара с бримка на червата, трябва внимателно да натиснете коремната стена, докато червата се изместват и потокът на течността се възстановява по време на отстраняването течност, настъпва рязко намаляване на вътреабдоминалното налягане, което води до преразпределение на кръвния поток и в някои случаи до развитие на колапс. За да се предотврати това усложнение, по време на отстраняването на течността асистентът плътно стяга корема с широка кърпа. След отстраняване на течността троакарът се отстранява, кожата на мястото на пункцията се зашива (или се запечатва плътно със стерилен тампон с клеол), налага се асептична превръзка под налягане, върху корема се поставя компрес с лед и предписан е строг пастелен режим. Необходимо е да продължите да наблюдавате пациента след пункцията, за да идентифицирате навреме възможните усложнения. Усложнения.

Целулит на коремната стена поради неспазване на правилата за асептика и антисептика.

Подкожен емфизем на коремната стена поради проникване на въздух в стената чрез пункция.

Увреждане на коремните органи.