Те имат противопоказания за операция. Цезарово сечение. Показания и противопоказания за планова и спешна хирургия. Недиагностицирана преди това заплаха от руптура на матката

Показания за операция определят неговата спешност и могат да бъдат жизненоважни, абсолютни и относителни:

$ Жизнени показания за операция – заболявания или наранявания, при които и най-малкото забавяне застрашава живота на пациента. Такива операции се извършват по спешност, тоест след минимален преглед и подготовка на пациента (не повече от 2-4 часа от момента на приемане). Жизненоважни показания за операция възникват при следните патологични състояния:

¾ Асфиксия;

¾ Продължаващо кървене: с увреждане на вътрешен орган (черен дроб, далак, бъбрек, фалопиева тръба по време на бременност и др.), сърце, големи съдове, язва на стомаха и дванадесетопръстника и др.;

¾ Остри заболявания на коремните органи с възпалително естество (остър апендицит, удушена херния, остра чревна непроходимост, перфорация на стомашна или чревна язва, тромбоемболизъм и др.), Изпълнени с риск от развитие на перитонит или гангрена на органа поради тромбоемболизъм;

¾ Гнойно-възпалителни заболявания (абсцес, флегмон, гноен мастит, остър остеомиелит и др.), Които могат да доведат до развитие на сепсис.

$ Абсолютни показания за операция – заболявания, при които е необходимо време за уточняване на диагнозата и по-задълбочена подготовка на пациента, но дългото забавяне на операцията може да доведе до състояние, застрашаващо живота на пациента. Тези операции се извършват спешно след няколко часа или дни (обикновено в рамките на 24-72 часа от предоперативния период. Дългосрочното забавяне на операцията при такива пациенти може да доведе до туморни метастази, общо изтощение, чернодробна недостатъчност и други усложнения. Тези заболявания включват :

¾ злокачествени тумори;

¾ Стеноза на пилора;

¾ обструктивна жълтеница и др.;

$ Относителни показания за операция – заболявания, които не представляват заплаха за живота на пациента. Тези операции се извършват планово след обстоен преглед и подготовка в удобно за пациента и хирурга време:

¾ Разширени вени на повърхностните вени на долните крайници;

¾ Доброкачествени тумори и др.

Разкриващи противопоказания представлява значителни трудности, тъй като всяка операция и анестезия представляват потенциална опасност за пациента и няма ясни клинични, лабораторни и специални критерии за оценка на тежестта на състоянието на пациента, предстоящата операция и реакцията на пациента към анестезията.

Операцията трябва да се отложи за известно време в случаите, когато е по-опасна от самото заболяване или има опасност от постоперативни усложнения. Повечето противопоказания са временни и относителни.

Абсолютни противопоказания за операция:

¾ Терминално състояние на пациента;

Относителни противопоказания за операция (всяко съпътстващо заболяване):

¾ Сърдечна, дихателна и съдова недостатъчност;

¾ Шок;

¾ миокарден инфаркт;

¾ Ход;

¾ Тромбоемболична болест;

¾ Бъбречно - чернодробна недостатъчност;

¾ Тежки метаболитни нарушения (декомпенсация на захарен диабет);

¾ Прекоматозно състояние; кома;

¾ Тежка анемия;

¾ Тежка анемия;

¾ Напреднали форми на злокачествени тумори (стадий IV) и др.

При наличие на жизнени и абсолютни показания, относителните противопоказания не могат да предотвратят спешна или спешна операция след подходяща предоперативна подготовка. Желателно е планираните операции да се извършват след подходяща предоперативна подготовка. Препоръчително е да се извършват планирани хирургични интервенции след отстраняване на всички противопоказания.

Факторите, които определят хирургичния риск, включват възрастта на пациента, състоянието и функцията на миокарда, черния дроб, белите дробове, бъбреците, панкреаса, степента на затлъстяване и др.

Установената диагноза, показанията и противопоказанията позволяват на хирурга да реши въпроса за спешността и обхвата на хирургическата интервенция, метода за облекчаване на болката и предоперативната подготовка на пациента.

Въпрос 3: Подготовка на пациентите за планови операции.

Планирани операции – когато резултатът от лечението практически не зависи от времето за изпълнение. Преди такива интервенции пациентът се подлага на пълен преглед, операцията се извършва на най-благоприятния фон при липса на противопоказания от други органи и системи и при наличие на съпътстващи заболявания - след достигане на стадия на ремисия в резултат на подходящо лечение. предоперативна подготовка. Пример: радикална операция при нестрангулирана херния, разширени вени, холелитиаза, неусложнена стомашна язва и др.

1.Общи дейности: Общите мерки включват подобряване на състоянието на пациента чрез идентифициране и максимално елиминиране на дисфункции на основните органи и системи. В периода на предоперативната подготовка внимателно се изследват функциите на органите и системите и се подготвят за оперативна интервенция. Сестрата трябва да се отнася с пълна отговорност и разбиране към предоперативната подготовка. Тя участва пряко в прегледа на пациента и провеждането на лечебни и профилактични мерки. Основни и задължителни изследвания преди всяка планирана операция:

J Измерване на кръвно налягане и пулс;

J Измерване на телесна температура;

J Измерване на дихателната честота;

J Измерване на ръста и теглото на пациента;

J Извършване на клиничен анализ на кръв и урина; определяне на кръвната захар;

J Определяне на кръвна група и Rh фактор;

J Изследване на изпражненията за яйца на глисти;

J Изложение на реакцията на Васерман (=RW);

J При възрастни хора - електрокардиографско изследване;

J По показания – кръвен тест за HIV; и т.н.

а) психическа и физическа подготовка: създаване на среда около пациента, която вдъхва увереност в успешния резултат от операцията. Целият медицински персонал трябва да елиминира възможно най-много моментите, които предизвикват дразнене, и да създаде условия, осигуряващи пълна почивка на нервната система и пациента. За правилната подготовка на психиката на пациента за операция е от голямо значение медицинският персонал да спазва правилата на деонтологията. Вечерта преди операцията на пациента се прави очистителна клизма, пациентът взема хигиенична вана или душ и сменя бельото и спалното бельо. Моралното състояние на пациентите, приети за операция, се различава значително от състоянието на пациентите, подложени само на консервативно лечение, тъй като операцията е голяма физическа и психическа травма. Самото „чакане“ за операция всява страх и безпокойство и сериозно подкопава силите на пациента. Започвайки от спешното отделение и завършвайки с операционната зала, пациентът гледа внимателно и слуша всичко около себе си, постоянно е в състояние на напрежение, като правило се обръща към младши и среден медицински персонал, търсейки подкрепа от тях.

Защитата на нервната система и психиката на пациента от дразнещи и травматични фактори до голяма степен определя хода на следоперативния период.

Болката и нарушенията на съня увреждат особено нервната система, борбата с която (предписването на болкоуспокояващи, сънотворни, транквиланти, успокоителни и други лекарства е много важно по време на предоперативния подготвителен период.

За правилната подготовка на психиката на пациента за операция е от голямо значение медицинският персонал да спазва следните правила на хирургическата деонтология:

¾ При постъпване на пациент в спешно отделение е необходимо да му се осигури възможност за спокойна комуникация с близките, които го придружават;

¾ Диагнозата на заболяването трябва да се съобщава на пациента само от лекаря, който за всеки отделен случай преценява под каква форма и кога може да направи това;

¾ Необходимо е да се обърнете към пациента с неговото име и бащино име или фамилия, но не го наричайте безлично „болен“;

¾ Преди операцията пациентът е особено чувствителен към погледа, жеста, настроението, небрежно изречената дума и улавя всички нюанси на интонацията на сестрата. Разговорите трябва да бъдат особено внимателни по време на планирани кръгове и кръгове, провеждани с педагогическа цел. В този момент пациентът е не само обект за изследване и обучение, но и субект, който улавя всяка дума на околните и на учителя. Много е важно тези думи и жестове да съдържат добронамереност, съчувствие, искреност, такт, сдържаност, търпение и топлота. Безразличното отношение на медицинската сестра, преговорите на персонала за лични, несъществени неща в присъствието на пациента, невниманието към исканията и оплакванията дават на пациента причина да се съмнява във всички по-нататъшни действия и да го постави нащрек. Негативно се отразяват разговорите на медицинския персонал за лош изход от операцията, смърт и др. Медицинска сестра, която изпълнява задачи или оказва помощ в присъствието на пациенти в отделението, трябва да прави това умело, спокойно и уверено, за да не предизвиква безпокойство и нервност у тях;

¾ Медицинската история и данните от диагностичните изследвания да се съхраняват така, че да не стават достъпни за пациента; медицинската сестра трябва да бъде пазител на лекарската (медицинска) тайна в широкия смисъл на думата;

¾ За да отвлече вниманието на пациента от мислите за неговото заболяване и предстоящата операция, медицинската сестра трябва да го посещава възможно най-често и, ако е възможно, да го включва в разговори, които са далеч от медицината;

¾ Медицинският персонал трябва да гарантира, че в болничната среда около пациента няма фактори, които да го дразнят и плашат: прекомерен шум, смущаващи медицински плакати, табели, спринцовки със следи от кръв, окървавени марли, памучна вата, чаршафи, тъкани, тъкани, орган или части от него и др.;

¾ Медицинската сестра трябва стриктно да следи за стриктното спазване на болничния режим (следобедна почивка, сън, време за лягане и др.);

¾ Медицинският персонал трябва да обърне специално внимание на външния си вид, като се има предвид, че неподредеността и небрежният външен вид поражда съмнения у пациента относно точността и успеха на операцията;

¾ Когато говорите с пациент преди операция, не трябва да му представяте операцията като нещо лесно, същевременно не трябва да го плашите с риска и възможността за неблагоприятен изход. Необходимо е да се мобилизират силите и вярата на пациента в благоприятния изход от интервенцията, да се премахнат страховете, свързани с изкривени представи за предстоящата болка по време и след операцията и да се отчете следоперативната болка. Когато обяснява, медицинската сестра трябва да се придържа към същата интерпретация, дадена от лекаря, в противен случай пациентът престава да вярва на медицинския персонал;

¾ Медицинската сестра трябва своевременно и съвестно да изпълнява нарежданията на лекаря (вземане на тестове, получаване на резултати от изследвания, предписания на лекарства, подготовка на пациента и др.) Недопустимо е изпращането на пациента от операционната маса в отделението поради неговата неподготвеност по вина на медицинския персонал; сестрата трябва да помни, че грижата за пациента през нощта е от особено значение, тъй като през нощта почти няма външни стимули. Пациентът остава сам с болестта си и, естествено, всичките му сетива се обострят. Следователно грижата за него по това време на деня трябва да бъде не по-малко задълбочена, отколкото през деня.

2.Конкретни събития: Те включват дейности, насочени към подготовката на органите, върху които ще се извърши операция. Тоест, провеждат се редица изследвания, свързани с операцията на този орган. Например, по време на сърдечна операция се извършва сърдечно сондиране, по време на белодробна хирургия - бронхоскопия, по време на операция на стомаха - анализ на стомашен сок и флуороскопия, фиброгастроскопия. Съдържанието на стомаха се отстранява предната сутрин. В случай на застой в стомаха (пилорна стеноза), той се измива. Едновременно с това се прави очистителна клизма. Диетата на пациента в деня преди операцията: редовна закуска, лек обяд, сладък чай за вечеря.

Преди операция жлъчните пътищае необходимо да се изследват жлъчния мехур, панкреаса и жлъчните пътища със специални методи (ултразвук) и да се изследват лабораторни показатели за функциите на тези органи и обмена на жлъчни пигменти.

При обструктивна (механична) жълтеницапотокът на жлъчката в червата спира, усвояването на мастноразтворимите вещества, включително витамин К, се нарушава, неговият дефицит води до дефицит на коагулационни фактори, което може да причини тежко кървене. Ето защо, преди операцията, на пациент с обструктивна жълтеница се дава витамин К ( викасол 1% - 1 мл), преливат се разтвор на калциев хлорид, кръв, нейните компоненти и препарати.

Преди операция на дебелото червоЗа предотвратяване на ендогенна инфекция е много важно да се извърши цялостно прочистване на червата, но в същото време пациентът, често изтощен и дехидратиран от основното заболяване, не трябва да гладува. Той получава специална диета, съдържаща висококалорични храни, лишени от токсини и газообразуващи вещества. Тъй като се очаква операция за отваряне на дебелото черво, за да се предотврати инфекция, пациентите започват да приемат антибактериални лекарства по време на подготвителния период ( колимицин, полимиксин, хлорамфениколи т.н.). Гладуването и предписването на лаксативи се прибягват само при показания: запек, метеоризъм, липса на нормални изпражнения. Вечерта преди операцията и сутринта на пациента се прави очистителна клизма.

За операция в областта ректума и ануса(при хемороиди, анални фисури, парапроктит и др.) също е необходимо цялостно почистване на червата, тъй като в следоперативния период изпражненията изкуствено се задържат в червата за 4 - 7 дни.

За проучване на отдели дебело червоприбягват до рентгеноконтрастни (бариев пасаж, иригоскопия) и ендоскопски (сигмоидоскопия, колоноскопия) изследвания.

Пациенти с много големи, дългосрочни херния на предната коремна стена. По време на операцията вътрешните органи, разположени в херниалния сак, се вмъкват в коремната кухина, което е придружено от повишаване на вътреабдоминалното налягане, изместване и високо положение на диафрагмата, което усложнява сърдечната дейност и дихателните екскурзии на белите дробове. За да се предотвратят усложнения в постоперативния период, пациентът се поставя на легло с повдигнат край на крака и след намаляване на съдържанието на херниалния сак се прилага стеснителна превръзка или торбичка с пясък върху областта на херниалния отвор. Тялото е „свикнало“ с новите условия на високо положение на диафрагмата, с повишено натоварване на сърцето.

Специално обучение на крайниксе свежда до почистване на кожата от замърсяване с вани с топъл и слаб антисептичен разтвор (0,5% разтвор на амоняк, 2 - 4% разтвор на натриев бикарбонат и др.).

Други заболявания и операции изискват подходящи специални изследвания и предоперативна подготовка, често в специализирано хирургично отделение.

¾ Подготовка на сърдечно-съдовата система:

· При постъпване – преглед;

· Провеждане на общ кръвен тест

· Биохимичен кръвен тест и при възможност нормализиране на показателите

Измерване на пулс и кръвно налягане

· Снемане на ЕКГ

Отчитане на кръвозагубата - набавяне на кръв и нейните препарати

· Инструментални и лабораторни методи на изследване (ултразвук на сърцето).

¾ Подготовка на дихателната система:

· Да се ​​откаже пушенето

· Премахване на възпалителни заболявания на горните дихателни пътища.

· Провеждане на дихателни тестове

· Обучение на пациента за правилно дишане и кашлица, което е важно за профилактиката на пневмония в следоперативния период

· Флуорография или рентгенография на гръдния кош.

¾ Подготовка на стомашно-чревния тракт

· Саниране на устната кухина

Стомашна промивка

Изсмукване на съдържанието на стомаха

· Храна в навечерието на операцията

¾ Подготовка на пикочно-половата система:

· Нормализиране на бъбречната функция;

· Провеждане на бъбречни изследвания: тестове на урината, определяне на остатъчен азот (креатинин, урея и др.), Ултразвук, урография и др. Ако се открие патология в бъбреците или пикочния мехур, се провежда подходяща терапия;

· За жените е необходим гинекологичен преглед преди операция, а при необходимост и лечение. По време на менструация не се извършват планови операции, тъй като в тези дни се наблюдава повишено кървене.

¾ Имунитет и метаболитни процеси:

· Повишаване на имунобиологичните ресурси на организма на пациента;

· Нормализиране на протеиновия метаболизъм;

· Нормализиране на водно-електролитния и киселинно-алкалния баланс.

¾ кожа:

· Идентифициране на кожни заболявания, които могат да причинят тежки усложнения в следоперативния период, включително сепсис (фурункулоза, пиодермия, заразени ожулвания, драскотини и др.). Подготовката на кожата изисква елиминирането на тези заболявания. В навечерието на операцията пациентът взема хигиенична вана, душ и сменя бельото си;

· Оперативното поле се подготвя непосредствено преди операцията (1-2 часа), тъй като за по-дълъг период от време порязванията и драскотините, които могат да възникнат по време на бръснене, могат да се възпалят.

В навечерието на операцията пациентът се преглежда от анестезиолог, който определя състава и времето на премедикацията, като правило се извършва 30-40 минути преди операцията, след уриниране на пациента, отстраняване на протези (ако има такива); други лични вещи.

Пациентът, покрит с чаршаф, се отвежда с глава на количка първо до операционния блок, в вестибюла на който се прехвърля на операционната количка. В предоперативната зала на главата на пациента се поставя чиста шапка, а на краката му се поставят чисти банели. Преди да доведе пациента в операционната, сестрата трябва да провери дали са отстранени окървавеното бельо, превръзки и инструменти от предишната операция.

Медицинската история на пациента и рентгеновите снимки се доставят едновременно с пациента.

Противопоказания за хирургично лечение.

Според жизненоважни и абсолютни показания операциите трябва да се извършват във всички случаи, с изключение на преагоналното и агоналното състояние на пациента, който е в терминален стадий на продължително заболяване, което неизбежно води до смърт (например онкопатология, цироза на черния дроб и др.). Такива пациенти, по решение на съвета, се подлагат на консервативна синдромна терапия.

При относителни показания рискът от операцията и планираният ефект от нея трябва да бъдат индивидуално претеглени на фона на съпътстващата патология и възрастта на пациента. Ако рискът от хирургическа интервенция надвишава желания резултат, е необходимо да се въздържате от операция (например отстраняване на доброкачествена формация, която не притиска жизненоважни органи при пациент с тежки алергии.

126. Подготовка на органи и системи на пациентите на етапа на предоперативната подготовка.

Има два вида предоперативна подготовка: обща соматична Скай И специален .

Общо соматично обучение Извършва се при пациенти с общи хирургични заболявания, които имат малък ефект върху състоянието на тялото.

кожа трябва да се изследва при всеки пациент. Обрив, гнойно-възпалителни обриви изключват възможността за извършване на планирана операция. Играе важна роля устна хигиена . Кариозните зъби могат да причинят заболявания, които сериозно засягат следоперативния пациент. Санирането на устната кухина и редовното почистване на зъбите са много препоръчителни за предотвратяване на постоперативна заушка, гингивит и глосит.

Телесна температура трябва да е нормално преди планова операция. Увеличаването му се обяснява със самото естество на заболяването (гнойно заболяване, рак в стадий на разпад и др.). При всички пациенти, хоспитализирани рутинно, трябва да се открие причината за треската. До откриването му и предприемането на мерки за нормализиране плановата операция трябва да се отложи.

Сърдечно-съдовата система трябва да се проучи особено внимателно. Ако кръвообращението е компенсирано, тогава няма нужда да се подобрява. Средното ниво на кръвното налягане е 120/80 мм. rt. чл., може да варира между 130-140/90-100 мм. rt. чл., който не изисква специално отношение. Хипотонията, ако е нормална за даден субект, също не изисква лечение. Ако има съмнение за органично заболяване (артериална хипертония, циркулаторна недостатъчност и нарушения на сърдечния ритъм и проводимост), пациентът трябва да бъде консултиран с кардиолог и въпросът за операцията ще бъде решен след специални изследвания.

За профилактика тромбоза и емболия определя се протомбиновият индекс и при необходимост се предписват антикоагуланти (хепарин, фенилин, клексан, фраксипарин). При пациенти с разширени вени и тромбофлебит преди операцията се извършва еластично бинтиране на краката.

Подготовка стомашно-чревния тракт пациенти преди операция на други области на тялото е проста. Храненето трябва да се ограничи само вечерта преди операцията и сутринта преди операцията. Продължителното гладуване, употребата на лаксативи и многократното промиване на стомашно-чревния тракт трябва да се извършват според строги показания, тъй като те причиняват ацидоза, намаляват чревния тонус и насърчават стагнацията на кръвта в мезентериалните съдове.

Преди планираните операции е необходимо да се определи състоянието дихателната система , според показанията, премахване на възпаление на параназалните кухини, остър и хроничен бронхит, пневмония. Болката и принудителното състояние на пациента след операцията допринасят за намаляване на дихателния обем. Следователно пациентът трябва да научи елементите на дихателните упражнения, включени в комплекс от физиотерапия за предоперативния период.

Специална предоперативна подготовка припри планирани пациенти може да бъде продължителна и обширна, при спешни случаи може да бъде краткотрайна и бързо ефективна.

При пациенти с хиповолемия, нарушения във водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния статус незабавно се започва инфузионна терапия, включваща преливане на полиглюкин, албумин, протеин и разтвор на натриев бикарбонат за ацидоза. За намаляване на метаболитната ацидоза се прилага концентриран разтвор на глюкоза с инсулин. Едновременно се използват сърдечно-съдови лекарства.

При остра кръвозагуба и спряно кървене се извършва кръвопреливане на кръв, полиглюкин, албумин и плазма. Ако кървенето продължи, започва кръвопреливане в няколко вени и пациентът незабавно се отвежда в операционната, където се извършва операция за спиране на кървенето под прикритието на инфузионна терапия, която продължава и след операцията.

Подготовката на органите и системите за хомеостаза трябва да бъде изчерпателна и да включва следните дейности:

подобряване на съдовата активност, корекция на нарушенията на микроциркулацията с помощта на сърдечно-съдови лекарства, лекарства, които подобряват микроциркулацията (реополиглюкин);

борба с дихателна недостатъчност (кислородна терапия, нормализиране на кръвообращението, в екстремни случаи - контролирана вентилация);

детоксикационна терапия - прилагане на течности, кръвозаместващи разтвори с детоксикиращо действие, форсирана диуреза, използване на специални методи за детоксикация - плазмафореза, кислородна терапия;

корекция на нарушения в системата на хемостазата.

В спешни случаи продължителността на предоперативната подготовка не трябва да надвишава 2 часа.

Психологическа подготовка.

Предстоящата хирургическа интервенция причинява повече или по-малко значителна психическа травма при психично здрави хора. На този етап пациентите често развиват чувство на страх и несигурност във връзка с очакваната операция, възникват негативни преживявания, възникват множество въпроси. Всичко това намалява реактивността на организма, допринася за нарушения на съня и апетита.

Значителна роля в психологическа подготовка на пациентите,хоспитализирани по план, са разпределени лечебно-защитен режим,основните елементи на които са:

безупречни санитарно-хигиенни условия в помещенията, където се намира пациентът;

ясни, разумни и стриктно спазвани вътрешни правила;

дисциплина, субординация в отношенията на медицинския персонал и в отношенията на пациента към персонала;

културно, грижовно отношение на персонала към пациента;

пълното осигуряване на пациентите с медикаменти, оборудванерой и предмети от бита.

Ако е необходима обща анестезия, първо трябва да се вземат предвид противопоказанията за анестезия. Това трябва да знае всеки човек, на когото му предстои операция. Анестезията позволява на хирурзите да извършват дългосрочни интервенции с всякаква сложност, без да причиняват физическо страдание на пациента.

Въпреки това, наличието на някакви заболявания при човек, които забраняват използването на анестезия, прави използването му и следователно хирургическата интервенция проблематично. В такива случаи специалистите често отлагат планираната операция за по-късен период и предписват на пациента лечение за стабилизиране на състоянието му.

В съвременната медицинска практика се използват няколко вида анестезия: обща, епидурална, спинална и локална. Всеки от тях има свои собствени показания и противопоказания за употреба, които анестезиолозите винаги вземат предвид, преди да изберат анестезия за пациент.

Обща анестезия и противопоказания за нея

Използването на обща анестезия позволява на пациента да бъде потопен в дълбоко състояние, по време на което няма да изпитва болка от хирургични процедури, извършени от специалист. Този вид анестезия се използва по време на операции с всякаква сложност на коремни органи, сърце, мозък и гръбначен мозък, големи кръвоносни съдове, при отстраняване на злокачествени тумори, ампутация на крайници и др. Въпреки широкия спектър от приложения, тази анестезия има много на противопоказания.

За възрастни е забранено използването на обща анестезия по време на хирургични операции, ако имат:

В педиатричната практика при хирургично лечение на деца под 1-годишна възраст има противопоказания за обща анестезия. При млади пациенти използването на този вид анестезия е забранено, ако:

• хипертермия с неизвестен произход;
• вирусни заболявания (рубеола, варицела, паротит, морбили);
• рахит;
• спазмофилна диатеза;
• гнойни лезии на повърхността на кожата;
• скорошна ваксинация.

Използване на обща анестезия, ако има противопоказания

Общата анестезия трудно може да се нарече безвредна, тъй като има системен ефект върху тялото и може да предизвика сериозни усложнения във функционирането на сърдечно-съдовата система на човек, причинявайки гадене, главоболие и други неприятни симптоми. Но няма нужда да се страхувате от това, ако анестезиологът, въпреки наличието на противопоказания, позволи на пациента да се подложи на операция.

Опитен лекар може да сведе до минимум вредата от ефектите на общата анестезия върху тялото, така че пациентът може и трябва да му се довери и да не се тревожи за нищо. Отказът от операция може да доведе до по-катастрофални последици от ефектите на анестезията.

Горните ограничения за използването на обща анестезия не се отнасят за спешни случаи, когато животът на човек зависи от навременна операция. В такава ситуация се извършва операция с обща анестезия, независимо дали пациентът има противопоказания за нея или не.

Регионални видове анестезия

В допълнение към общата анестезия, хирургичното лечение днес се извършва чрез спинална и епидурална анестезия. И първият, и вторият вид обезболяване се отнасят до.

По време на спинална анестезия специалист използва дълга игла, за да инжектира пациента с анестетично лекарство в гръбначната кухина, пълна с цереброспинална течност, разположена между меките и арахноидните мембрани на мозъка и гръбначния мозък.

При епидурална анестезия анестетик се инжектира през катетър в епидуралното пространство на гръбначния стълб. осигурява пълно отпускане на мускулатурата на пациента, загуба на болкова чувствителност и прави възможна хирургическа намеса.

Епидуралната или спиналната анестезия може да се използва както като независим метод за облекчаване на болката (например по време на цезарово сечение или раждане), така и в комбинация с обща анестезия (при лапаротомия и хистеректомия). Основното предимство на методите за облекчаване на болката е, че тежките усложнения след тях се появяват много по-рядко, отколкото след обща анестезия. Въпреки това те имат много забрани за тяхното използване.

Абсолютните противопоказания включват:

• тежки сърдечно-съдови заболявания (пълен атриовентрикуларен блок, аортна стеноза, предсърдно мъждене);
• патологии, придружени от нарушения на кръвосъсирването;
• антикоагулантна терапия през последните 12 часа;
• артериална хипотония;
• анамнеза за тежки алергични реакции;
• инфекциозен процес в областта на инжектиране на анестетика.

В допълнение към абсолютните забрани за използване на епидурална и спинална анестезия, има относителни противопоказания, при които използването на тези видове анестезия е разрешено само в крайни случаи, когато е застрашен животът на пациента.

По време на операция със спинална или епидурална анестезия пациентът е в съзнание и осъзнава какво се случва с него. Ако се страхува от такава хирургическа намеса, има право да откаже. В тази ситуация операцията ще се извърши под обща анестезия.

Когато предписва на пациент, анестезиологът трябва да го предупреди за възможните последици от такава операция. Най-честите усложнения след използване на такава процедура са главоболие и образуване на хематоми на мястото на инжектиране на упойката. Понякога лекарствата за болка не осигуряват на пациента пълен нервен блок. Това води до факта, че по време на операцията човек ще почувства болка от хирургически манипулации.

В какви случаи е забранена локалната анестезия?

Локалната анестезия е друг вид облекчаване на болката, използван по време на операция. Състои се от локално инжектиране на анестетично лекарство в областта на планираната хирургична интервенция, за да се намали неговата чувствителност. Пациентът остава в пълно съзнание след прилагане на анестетика.

Локалната анестезия рядко причинява усложнения, така че се счита за най-малко опасната сред всички видове облекчаване на болката, съществуващи днес. Използва се широко за краткосрочни и малки по обем операции. Локална анестезия се използва и при лица, за които други методи за обезболяване са строго противопоказани.

Използването на локална анестезия по време на хирургични интервенции е забранено, ако пациентът има:

• свръхчувствителност към локални анестетици (лидокаин, бупивакаин, бензокаин, ултракаин и др.);
• психични разстройства;
• състояние на емоционална лабилност;
• дихателна дисфункция.

В ранна детска възраст използването на локална анестезия е невъзможно поради факта, че малко дете не знае как да остане неподвижно дълго време. След използване на локални анестетици, човек може да получи усложнения под формата на алергични реакции (уртикария, сърбеж, оток на Quincke), загуба на съзнание и възникване на възпалителен процес на мястото на инжектиране на лекарството под кожата.

Преди всяка хирургическа интервенция специалистите провеждат задълбочен преглед на болния, въз основа на резултатите от който решават възможността за използване на един или друг вид анестезия. Този подход им позволява да извършват успешни операции с минимален риск за здравето на пациента.

Усложненията на язвата включват кървене, перфорация, пенетрация, стеноза на пилора и злокачествено заболяване.

Стомашно-чревно кървене.Ранните признаци на остра масивна кръвозагуба са внезапна слабост, замаяност, тахикардия, хипотония и понякога припадък. По-късно се появява кърваво повръщане (когато стомахът е пълен с кръв), а след това и мелена. Естеството на повръщането (червена кръв, съсиреци с тъмно черешов цвят или стомашно съдържимо с цвят на "утайка от кафе") зависи от превръщането на хемоглобина под въздействието на солна киселина в хематин на солна киселина. При масивно кървене се наблюдава многократно кърваво повръщане и последваща поява на мелена. Повтарящото се на кратки интервали повръщане показва продължаващо кървене; повтарящото се повръщане на кръв след дълъг период от време е признак на подновено кървене. При тежко кървене кръвта насърчава бързото отваряне на пилора, ускоряване на чревната подвижност и отделяне на изпражнения под формата на „черешово желе“ или примес от леко променена кръв.

Острото стомашно-чревно кървене, чийто основен симптом е само мелена, има по-благоприятна прогноза от кървенето, проявяващо се предимно чрез обилна повтаряща се хематемеза. Най-голяма е вероятността за неблагоприятна прогноза при едновременна поява на хематемеза и мелена.

Източникът на кървене, който възниква по време на обостряне при млади хора, често е язва на дванадесетопръстника, при пациенти над 40 години - язва на стомаха. Преди кървене болката често се засилва, а от началото на кървенето намалява или изчезва (симптом на Бергман). Намаляването или премахването на пептичната болка се дължи на факта, че кръвта неутрализира солната киселина. Кървенето може да бъде първият признак на язва на стомаха или дванадесетопръстника, която преди това е била безсимптомна (около 10%), или проява на остра язва (стресова язва). По време на прегледа се забелязват страх и безпокойство на пациента. Кожата е бледа или цианотична, влажна, студена. Пулсът се увеличава; кръвното налягане може да бъде нормално или ниско. Дишането е учестено. При значителна загуба на кръв пациентът изпитва жажда и отбелязва сухота на лигавицата на устната кухина.

Перфорация на язвата в свободната коремна кухина.Перфорацията на язвата се развива остро, въпреки че при 20% от пациентите е възможно да се идентифицира продромален период - повишена болка в продължение на 3-4 дни, поява на гадене и повръщане. Перфорацията е придружена от класическа триада от признаци: кинжална болка (95%), подобно на дъска напрежение в коремните мускули (92%) и предишна анамнеза за язви (80%). Данни от физикалния преглед В хода на заболяването се разграничават три фази (шок, въображаемо подобрение и гноен перитонит), които имат свои характерни клинични прояви. В първата фаза на перфорация (до 6 часа) при физикален преглед се установява шок. Външният вид на пациента е забележителен: той лежи неподвижно по гръб или на дясна страна с крака, притиснати към корема, ръцете му са скръстени около корема и избягва промяна на позицията на тялото. Лицето на болния е изтощено и бледо, с уплашено изражение. Дишането е често и повърхностно. Характерна е началната брадикардия: пулсът често спада до 50-60 в минута (така наречения вагусен пулс) поради киселинни изгаряния на перитонеума и нервните окончания. Кръвното налягане може да се понижи. Езикът остава влажен и чист през първите часове след перфорацията. Заслужава да се отбележи остра перкусия и палпаторна болка в корема, напрежение в мускулите на предната коремна стена, първо в горните части, а след това в целия корем. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е положителен. Чернодробната тъпота, характерен симптом на появата на свободен газ в коремната кухина, изчезва или значително намалява. Въпреки това, този признак може да липсва в първите часове след перфорацията поради малко количество газ в коремната кухина. Понякога се отбелязва болка в десния страничен канал и дясната илиачна ямка (симптом на Kervain). Често се открива положителен симптом на френикус - ирадиация на болка в супраклавикуларната област, дясната лопатка. По правило чревната перисталтика не се чува. Още в първите часове на заболяването е възможно да се открие остра болка в тазовия перитонеум по време на дигитален ректален или вагинален преглед.

Описаната картина, характерна за фазата на шок, „изтрива” 6-12 часа след перфорацията. Започва период на въображаем просперитет. Лицето на пациента придобива нормален цвят. Пулсът и кръвното налягане се нормализират. Дишането престава да бъде повърхностно. Езикът става сух и обложен. Напрежението на мускулите на коремната стена намалява, болката и положителни симптоми на перитонеално дразнене остават. Перисталтиката не се чува и няма чернодробна тъпота. Ректалното изследване може да разкрие надвисването на предната стена на ректума и неговата болка. След това, 12-24 часа след перфорацията, състоянието на пациентите започва прогресивно да се влошава - започва фазата на гноен перитонит. Появява се повръщане. Пациентът се държи неспокойно. Телесната температура се повишава. Дишането се учестява, пулсовото налягане спада, появява се подуване на корема, перисталтиката липсва. Има подробна клинична картина на абдоминалния сепсис.

Пенетрапия (скрита перфорация)възниква, когато при разкъсване на язва (перфорация) стомашното съдържимо се излива не в коремната кухина, а в съседни органи поради предварително образувани сраствания. Най-често язвата прониква в панкреаса, по-рядко в далака, жлъчните пътища и дебелото черво. Най-често проникването на язва става в малкия оментум, главата на панкреаса и хепатодуоденалния лигамент. Клиника.Болката от пенетриращата язва става постоянна, интензивна, често се излъчва към гърба, губи естествената си връзка с приема на храна и не намалява от приема на антиацидни лекарства. Гаденето и повръщането се увеличават. В някои случаи се появяват признаци на възпаление, което се доказва от субфебрилна температура, левкоцитоза и повишаване на ESR. Когато язвата проникне в панкреаса, се появява болка в гърба, която често придобива опасен характер. Проникващата язва на тялото на стомаха се характеризира с излъчване на болка в лявата половина на гръдния кош, областта на сърцето. Когато язвата проникне в главата на панкреаса и хепатодуоденалния лигамент, може да се развие обструктивна жълтеница. Рентгенологичен признак за пенетрация на язва е наличието на дълбока ниша в стомаха или дванадесетопръстника, излизаща извън органа. Диагнозата се потвърждава чрез ендоскопско изследване с биопсия на ръбовете на язвата.

Стеноза (стеснение)Язва на пилора се развива при 2% от пациентите с дуоденална или пилорна язва. Заедно с "язвена" болка в етапа на компенсациястеноза, постоянно усещане за пълнота в епигастричния регион след хранене. Понякога се появява повръщане, което носи облекчение на пациента за известно време. При сондиране на стомаха се евакуират около 200-500 ml стомашно съдържимо с кисела неприятна миризма и примес от наскоро консумирани хранителни маси. Общото състояние на пациента не страда значително.

При субкомпенсацияпациентът чувства постоянно усещане за тежест и пълнота в епигастричния регион, съчетано с болка и оригване на въздух. По време на физикален преглед може да се забележи „пръскащ шум“ в проекцията на стомаха. Всеки ден, няколко пъти на ден, има обилно повръщане веднага или 1-2 часа след ядене на току-що приета и изядена предния ден храна, без признаци на гнилостна ферментация. На празен стомах сондирането разкрива голямо количество съдържание в стомаха. На този етап на стеноза пациентът забелязва загуба на тегло.

ДекомпенсиранСтенозата се характеризира с прогресивна стомашна стаза, разтягане на стомаха. Състоянието на пациента се влошава значително, настъпва тежка дехидратация, количеството на отделената урина намалява. Характерен е землистият цвят на кожата, която е загубила тургора си. Неразположение, апатия и летаргия. Хипокалиемията се проявява с тежка мускулна слабост, нарушения на сърдечния ритъм и проводимост. Хипохлоремията е изпълнена с появата на конвулсивен синдром (така наречената хлороприватна тетания). В допълнение към общите конвулсии (понякога погрешно приемани за епилептичен припадък) се появява тризъм (спазъм на дъвкателните мускули). Идентифицирани са симптомите на Trousseau („ръка на акушер“) и симптомите на Chvostek (потрепване на лицевите мускули при потупване в областта на лицевия нерв). Усещането за пълнота в епигастричния регион принуждава пациента сам да предизвика повръщане. Повръщаното в огромни количества съдържа зловонно, разлагащо се съдържание с остатъци от многодневна храна. При преглед отбележете сухотата на езика и кожата. При аускултация се чува "пръскащ шум" в проекцията на стомаха. Тръбните тестове позволяват да се евакуира голямо количество застояло стомашно съдържимо с признаци на ферментация и гниене. Изпразването на стомаха в етапите на субкомпенсация и декомпенсация подобрява благосъстоянието на пациентите и значително улеснява благосъстоянието на пациентите.

Показания за хирургично лечениеразделени на абсолютни и относителни. Абсолютноиндикациите включват перфорация на язва, профузно или повтарящо се гастродуоденално кървене, което не може да бъде спряно консервативно, пилородуоденална стеноза и тежки цикатрициални деформации на стомаха, придружени от нарушения в неговата евакуационна функция.

ОтносителноПоказанието за операция е липсата на пълноценно консервативно лечение:

1. често повтарящи се язви, които трудно се повлияват от повтарящи се курсове на консервативна терапия;

2. язви, които не зарастват дълго време въпреки консервативното лечение (резистентни) и са придружени от тежки клинични симптоми (болка, повръщане, скрито кървене);

3. анамнеза за повтарящи се кръвоизливи, въпреки адекватното лечение;

4. калозни и пенетриращи стомашни язви, които не остават белези при адекватно консервативно лечение в продължение на 4-6 месеца;

5. рецидив на язва след предварително извършено зашиване на перфорирана язва;

6. множествени язви с висока киселинност на стомашния сок;

7. социални показания (няма средства за редовно пълноценно лечение на наркотици) или желание на пациента да се отърве от пептична язва хирургично;

8. непоносимост към компонентите на лекарствената терапия.

Ако 3-4 пъти лечение в болница за 4-8 седмици с подходящ избор на лекарства не доведе до излекуване или дългосрочни ремисии (5-8 години), тогава трябва спешно да се постави въпросът за хирургично лечение, така че да не излага пациентите на риск от опасни за живота усложнения.

Противопоказания: тежка кардиопулмонална патология, нарушения на кръвосъсирването, перитонит, възпалителни и инфекциозни заболявания на коремната стена, късна бременност.

Абсолютни противопоказания.

Терминални състояния на пациента, кома.

Прогресивна декомпенсация на кардиопулмоналната дейност.

Сепсис, дифузен гноен перитонит.

Други тежки съпътстващи патологии и състояния, които правят неоправдано висок риск от хирургична интервенция.

Общи противопоказания.

Екстремно затлъстяване (често относително противопоказание).

Нарушаване на системата за коагулация на кръвта.

Късна бременност.

Локален или дифузен перитонит или подозрение за него.

Чести инфекциозни заболявания.

Местни противопоказания

Инфекциозни и възпалителни процеси на предната коремна стена.

Предишни открити коремни операции, груби сраствания в коремната кухина, цикатрициални деформации на коремната стена (също относително противопоказание).

25. Предоперативна подготовка, следоперативно лечение на болни с хронична язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Планирайте предоперативна

1. Общ анализ на кръв и урина.

4. Коагулограма.

билирубин;

карбамиден азот; - аминотрансферази.

6. Електрокардиограма

Следоперативен режим.

26. Предоперативна подготовка, следоперативно лечение на пациенти с хронична стомашна язва. Следоперативни усложнения.

Планирайте предоперативнапрегледът обикновено включва следните изследвания:

1. Общ анализ на кръв и урина.

2. Кръвна група и Rh фактор.

3. Протромбин в кръвта и време на съсирване.

4. Коагулограма.

5. Биохимичен кръвен тест:

билирубин;

Общ протеин и протеинови фракции;

карбамиден азот;

Аминотрансферази.

6. Електрокардиограма

7. Рентгеново изследване на гръдните органи (обикновено се извършва едновременно с рентгеново изследване на стомаха).

Всички тези изследвания могат да се извършват амбулаторно, ако се окаже, че пациентът не се нуждае от специална подготовка, той може да бъде опериран на следващия ден или дори в деня на постъпване в болницата. Предоперативният стационарен преглед не трябва да продължава повече от 3-4 дни. Препоръчително е пациентът да се прехвърли за операция директно от терапевтичната болница.

Следоперативен режим.При традиционната хирургична техника дренажът се отстранява на 3-4 дни, кожните конци се отстраняват на 6-8 дни и в зависимост от извършената техника на интервенция пациентите се изписват от болницата 12-18 дни след операцията. Работоспособността се възстановява след 1,5-2 месеца. След лапароскопска операция се предписва почивка на легло през първите два дни; вечерта на втория ден можете да се обърнете и да седнете в леглото. На третия ден ви е позволено да ставате и да ходите. След операции на стомаха след 24-36 часа се разрешава ограничено количество течност (чаша), на 3-ия ден - течна храна (плодови напитки, бульони, сурови яйца), след което се предписва постепенно разширяваща се диета. Основните ограничения се премахват 3-4 седмици след операцията. Конците по правило не се отстраняват 4-7 дни след интервенцията. През първите две седмици след операцията измийте под душа след измиване, лекувайте рани с йоден разтвор или 5% разтвор на калиев перманганат. Обичайният режим на работа и физическа работа е възможен след 2-3 седмици, диета - 1,5 -2 месеца.

Усложнениясе делят на интраоперативни, ранни и късни следоперативни. По време на операцията, поради факта, че дългосрочният възпалителен процес, свързан с хроничния ход на патологията, причинява сраствания, деформации и инфилтрация, е възможно увреждане на близките органи, структури и съдове. В ранния следоперативен период могат да възникнат следните усложнения:

кървене в коремната кухина;

кървене в стомашната кухина от шевовете на анастомозата;

недостатъчност на анастомозните конци, нагнояване, перитонит;

повреда на пъна;

анастомозит (нарушена стомашна евакуация в резултат на подуване на областта на анастомозата или нейното рязко стесняване);

остър панкреатит;

ранна адхезивна чревна обструкция;

усложнения от кардиопулмоналната система.

Тези усложнения изискват повторна хирургична интервенция по спешни причини.

Късните усложнения са:

Дъмпинг синдром (бърза евакуация на храната от стомаха в червата и свързания с него сложен комплекс от симптоми - слабост, изпотяване, сърцебиене, храносмилателни разстройства, които се появяват след хранене),

Синдром на адукторната бримка (болка след хранене, повръщане на жлъчка) - поради изключване на дванадесетопръстника от храносмилането.

Дуодено-стомашен рефлукс или рефлуксен гастрит (връщане на съдържанието на дванадесетопръстника в стомаха - болка, регургитация и повръщане на жлъчка, постоянна горчивина в устата, загуба на тегло),

Диария (нарушения на изпражненията),

Хроничен пострезекционен панкреатит,

Повтарящи се язви.

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ

Отделение по военна травматология и ортопедия

"ОДОБРЕНО"

Началник отдел

Военна травматология и ортопедия

Професор генерал-майор по медицинска служба

В. ШАПОВАЛОВ

"___" ____________ 2003 г

Старши преподавател в Катедрата по военна травматология и ортопедия
Кандидат на медицинските науки
Полковник от медицинската служба Н. ЛЕСКОВ

ЛЕКЦИЯ No.

по военна травматология и ортопедия

По темата: „Пластика на костни кухини и тъканни дефекти

За остеомиелит"

за клинични ординатори, студенти от I и VI факултети

Обсъжда се и се приема на катедрено заседание

"_____" ____________ 2003 г

Протокол №_____

ЛИТЕРАТУРА

а) Използва се при подготовката на текста на лекцията:

1. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и други. М, 1986.

2. Ариев Т.Я., Никитин Г.Д. Мускулна пластика на костни кухини. М, 1955 г.

3. Брюсов П.Г., Шаповалов В.М., Артемьев А.А., Дулаев А.К., Гололобов В.Г. Бойни наранявания на крайниците. М, 1996, стр. 89-100.

4. Вовченко В.И. Лечение на ранени с огнестрелни фрактури на бедрената кост и пищяла, усложнени от дефекти. дис. Доцент доктор. пчелен мед. науки, Санкт Петербург, 1995, 246 с.

5. Гайдуков В.М. Съвременни методи за лечение на фалшиви стави. Автореферат. док. дис. L, 1988, 30 с.

6. Гринев М.В. Остеомиелит. Л., 1977, 152 с.

7. Диагностика и лечение на рани. Ед. ЮГ. Шапошникова, М., 1984.

8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мелникова В.М. Гнойна травматология на костите и ставите, М., 1985.

9. Курбангалеев С.М. Гнойна инфекция в хирургията. М.: Медицина. М., 1985.

10. Лечение на открити костни фрактури и последствията от тях. Матер. конф. посветен на 100-годишнината от рождението на Н.Н. Пирогов. М., 1985.

11. Мелникова В.М. Химиотерапия на раневи инфекции в травматологията и ортопедията. М., 1975.

12. Муса М. Пластична хирургия на остеомиелитни кухини с някои биологични и синтетични материали. дис. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. L, 1977.

13. Никитин Г.Д. Хроничен остеомиелит. Л., 1982.

14. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и други. Хирургично лечение на остеомиелит. Санкт Петербург, 2000.

15. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. Костно-мускулна пластика при лечение на хроничен остеомиелит и гнойни фалшиви стави. Санкт Петербург, 2002.

16. Попкиров С. Гнойно-септична хирургия. София, 1977.

17. Опитът на съветската медицина във Великата отечествена война от 1941-1954 г. М., 1951, том 2, с. 276-488.

18. Рани и раневи инфекции. Ед. M.I.Kuzina и B.M.Kostyuchenko. М.. 1990 г.

19. Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В. Ръководство за гнойна хирургия. М.: Медицина, 1984.

20. Ткаченко С.С. Военна травматология и ортопедия. Учебник. М., 1977.

21. Ткаченко С.С. Транскостна остеосинтеза. Уч. надбавка. Л.: ВМедА им. С.М.Кирова, 1983г.

22. Хроничен остеомиелит. сб. научен работи Лен. санитарно-хигиенни медицински институт. Ед. проф. Г. Д. Никитина. Л., 1982, т. 143.

2, 3, 4, 6, 13, 14, 15, 20.

НАГЛЕДНИ ПОМАГАЛА

1. Мултимедийна презентация

ТЕХНИЧЕСКИ СРЕДСТВА ЗА ОБУЧЕНИЕ

1. Компютър, софтуер и мултимедия.

Въведение

Проблемът с остеомиелита в момента не може да се счита за напълно разрешен. Причините за това до голяма степен се определят от специалните свойства на костната тъкан - нейната твърдост, склонност към некроза при излагане, лоша циркулация и инфекция (образуване на костни секвестри), клетъчна структура (образуване на затворени гнойни огнища, които сами по себе си са източник на инфекция), състояние на нестабилно равновесие в системата "макроорганизъм-микроб", промени в имунореактивността на организма.

Дългото протичане (години и десетки години) на всички форми на хроничен остеомиелит, появата на екзацербации след периоди на затишие, тежки усложнения (амилоидоза, бъбречно-каменна болест, алергизация на тялото, деформации, контрактури и анкилози на ставите в порочен положение на крайника) - всичко това породи близката В миналото остеомиелитът се смяташе за нелечимо заболяване. Разработването от местни автори на системата за патология и лечение на остър и хроничен остеомиелит позволи да се опровергае това твърдение. Успешното използване на антибиотици в следвоенния период и въвеждането на радикална пластична хирургия в практиката позволиха да се постигне трайно възстановяване при 80-90% от оперираните пациенти.

Понастоящем, поради развитието на гнойната инфекция и промените в устойчивостта на човешкото тяло към нея, се наблюдава увеличаване на броя на неуспешните резултати от лечението на остеомиелит, увеличаване на броя на късните рецидиви на заболяването и проявата на генерализиране на инфекцията. Остеомиелитът, подобно на други гнойни заболявания и усложнения, се превръща в социален и санитарно-хигиенен проблем.

През последните десетилетия откритите фрактури и техните неблагоприятни последици привличат все по-голямо внимание от страна на хирурзи, травматолози, имунолози, микробиолози и лекари от други специалности. Това се обяснява главно с влошаващия се характер на нараняванията поради увеличаване на броя на множествените и комбинирани наранявания, както и високия процент на гнойни процеси при пациенти с открити фрактури на костите. Въпреки забележимия напредък на медицината, честотата на нагнояване при открити фрактури достига 45%, а остеомиелит - от 12 до 33% (Goryachev A.N., 1985).

Значително увеличаване на хирургическата активност при лечението на наранявания, техните последици и ортопедични заболявания, разширяване на индикациите за вътрешна остеосинтеза, увеличаване на дела на пациентите в напреднала възраст сред оперираните и наличието на имунна недостатъчност от различен произход при пациентите водят до увеличаване на броя на нагноения и остеомиелит.

В тази лекция ще бъдат разгледани проблемите на хирургичното лечение на остеомиелит в зависимост от фазата на раневия процес и размера на вторичния костен дефект, образуван в резултат на хирургично лечение: директно и напречно мускулно, свободно и несвободно костно присаждане.

Много местни и чуждестранни учени са участвали в диагностиката и лечението на гноен остеомиелит. От особено значение са трудовете на финландския хирург М. Шултен, който за първи път използва мускулна пластика през 1897 г. за лечение на костни кухини при хроничен гноен остеомиелит, и българския хирург С. Попкиров, който през 1958 г. показва ефективността на хирургичното лечение на костни кухини. при остеомиелит с помощта на метода на костна автопластика.

Принципите на лечение на остеомиелит са разработени през 1925 г. от T.P. Краснобаев. Те включват: влияние върху тялото за намаляване на интоксикацията, нормализиране на хомеостазата; лечебен ефект върху патогени; хирургично лечение на огнището на заболяването.

Хирургичното лечение на остеомиелита е от решаващо значение, всички методи на общо и локално въздействие върху тялото, насочени към оптимизиране на раневия процес, са само от допълнително значение; всички те не са достатъчно ефективни без рационална хирургична тактика.

В случай на обостряне на остеомиелитичния процес е показано отваряне и дренаж на гнойния фокус, некроза - секвестректомия. След отшумяване на острите възпалителни явления се извършват реконструктивни и пластични операции. По време на операцията се извършва радикална секвестректомия, в резултат на която се образува вторична костна кухина или костен дефект по дължината.

Елиминирането на дефекта и стабилизирането на костта са необходими условия за лечение на остеомиелит.

Хирургичните методи за лечение на костни дефекти при хроничен остеомиелит могат да бъдат разделени на две основни групи: консервативни и радикални по отношение на образувалата се вторична кухина.

Консервативните методи включват изолирано локално лечение с антибиотици за всички форми на остеомиелит, използване на трефинация и костно лечение (сплескване на лезии, използване на пломби, повечето от които са само от историческо значение).

Ако кухината е малка (до 3 см), тя може да се лекува под кръвен съсирек (техниката на Шеде) изисква заместване. За тази цел в някои случаи се използват пломби.

В медицината пломбите означават органични и неорганични вещества, въведени в кухини с твърди стени за лечение на кариес и хроничен остеомиелит. Отличителна черта на всички видове пломби е липсата на биологични връзки с тялото, предимно съдови и нервни. Ето защо е неправилно пластичната хирургия при хроничен остеомиелит да се нарича „биологично запълване“.

Има три вида пломби: такива, предназначени да бъдат отхвърлени или премахнати в бъдеще; предназначени за резорбция и биополимерни материали.

Има повече от 50 вида пълнежи. Най-сериозните изследвания върху използването на пломби са извършени от M. Mussa (1977), който използва биополимерни състави, съдържащи антибиотици, при лечението на хроничен остеомиелит. В момента лекарството "Колапан" се използва за заместване на костни кухини.

Независимо от материала, всички пломби, всички състави са алогенни биологични тъкани, които при въвеждане в костната кухина стават чужди тела. Това нарушава основните принципи на хирургично лечение на рани - отстраняване, а не въвеждане на чужди тела в него (Гринев М. В., 1977). Следователно процентът на положителните резултати от лечението като цяло сред различни автори, които са използвали пломби, не надвишава 70-75%.

Съвременните изследвания показват, че повечето видове пломби са принципно неприемливи, когато се използват в хирургическата практика.

Най-приемливо в момента е да се замени кухината с кръвоснабдена мускулна или костна тъкан.

Първоначално съществуващият костен дефект, който се разширява чрез некросеквестректомия и радикално изчистване, остава основният лечебен проблем. Той не може да се разреши сам, той съществува в продължение на много месеци и години, превръщайки се в легло на хроничен гноен процес, който поддържа фистули и допълнително уврежда и разрушава костната тъкан. Такава рана не може да се самолечи (Иванов V.A., 1963). Задачата става още по-трудна, когато костен дефект причини нестабилност или когато нейната непрекъснатост е нарушена.

Показания и противопоказания за хирургично лечение

Наличието на фистула, поддържана от костна кухина, в по-голямата част от случаите е абсолютна индикация за хирургично лечение. Безфистулни форми на остеомиелит, включително абсцес на Броуди, които обикновено са почти асимптоматични, както и по-повърхностни дефекти на меките тъкани и костите, наречени остеомиелитни язви, също подлежат на операция. В повечето случаи е много трудно да се установи коя е основната причина, пречеща на заздравяването на язва или фистула - секвестри, гранулации, белези, чужди тела или кухина, следователно най-правилното и задължително е отстраняването на всички патологични тъкани. които образуват гноен фокус под формата на кухина или повърхностен дефект на тъканите. Пациентите, претърпели повторни хирургични интервенции, не са получили изцеление само защото не е извършен последният етап от операцията - елиминирането на получената вторична кухина или костен дефект. В 46,7% от случаите самата кухина е основната причина за незарастваща фистула или язва, в 2% от случаите, независимо или след операция на мястото на остеомиелит, фистулата се поддържа от отделени костни секвестри (Nikitin G.D. et al.); др., 2000).

По този начин индикациите за хирургично лечение на остеомиелит са:

1. Наличие на незаздравяващи фистули или язви, които съответстват на рентгеновата картина на остеомиелит;

2. Форма на остеомиелит, която протича с периодични обостряния;

3. Безфистулни форми на остеомиелит, потвърдени рентгеново;

4. Редки форми на хроничен остеомиелит, усложнени от туберкулоза, сифилис, тумори на скелетната система.

Противопоказанията за хирургично лечение са идентични с тези преди всяка друга операция. Най-сериозната пречка за пластичната хирургия е острото възпаление в или близо до мястото на остеомиелита. В тези случаи първо трябва да се приложи отваряне и дрениране на абсцеса, разширяване на фистулния тракт, понякога трепанация на костта, отстраняване на секвестрите и антибактериална терапия. Временни противопоказания могат да възникнат в случай на обширни костни лезии в сравнително нови случаи на хематогенен остеомиелит, където локалната диагноза на остеомиелит е трудна, тъй като границите на лезията не са определени или е възможна патологична фрактура поради отслабване на костта. В тези случаи е препоръчително операцията да се отложи за 2-3 месеца, за да може през този период да отшуми острия възпалителен процес, да се укрепи костта и да започне отграничаване на огнището.

Противопоказания за операцията могат да възникнат и в случаите, когато има технически трудности за нейното изпълнение: значителен размер на костната кухина със съответна липса на меки тъкани в засегнатата област и невъзможност за получаването им на другия крайник. Това принуждава да се прибегне до трансплантация на свободни мускулно-кожни ламба чрез микроваскуларни техники.