Чревна непроходимост. Чревна непроходимост - симптоми, лечение, динамична, механична чревна непроходимост

- нарушение на преминаването на съдържанието през червата, причинено от запушване на неговия лумен, компресия, спазъм, хемодинамични или инервационни нарушения. Клинично чревна непроходимостсе проявява като спазми в корема, гадене, повръщане, задържане на изпражнения и отделяне на газове. При диагностицирането на чревна непроходимост се използват данни от физикален преглед (палпация, перкусия, аускултация на корема), дигитално ректално изследване, обикновена рентгенография коремна кухина, контрастна рентгенография, колоноскопия, лапароскопия. При някои видове чревна обструкция са възможни консервативни тактики; в други случаи се извършва хирургична интервенция, чиято цел е да се възстанови преминаването на съдържанието през червата или неговото външно отклонение, резекция на нежизнеспособна част от червата.

Главна информация

Чревната непроходимост (илеус) не е независима нозологична форма; в гастроентерологията и колопроктологията това състояниесе развива при различни заболявания. Чревната непроходимост представлява около 3,8% от всички спешни случаи в коремната хирургия. При чревна обструкция се нарушава движението на съдържанието (химус) - полуразградени хранителни маси през храносмилателния тракт.

Чревната непроходимост е полиетиологичен синдром, който може да бъде причинен от много причини и да има различни форми. Навременното и правилно диагностициране на чревната непроходимост са решаващи фактори за изхода от това тежко състояние.

Причини за чревна непроходимост

развитие различни формичревна непроходимост има свои собствени причини. По този начин спастичната обструкция се развива в резултат на рефлекторен чревен спазъм, който може да бъде причинен от механично и болезнено дразнене поради хелминтни инвазии, чревни чужди тела, синини и хематоми на корема, остър панкреатит, нефролитиаза и бъбречна колика, жлъчна колика, базална пневмония, плеврит, хемо- и пневмоторакс, фрактури на ребрата, остър миокарден инфаркт и др. патологични състояния. В допълнение, развитието на динамична спастична чревна обструкция може да бъде свързано с органични и функционални лезии на нервната система (TBI, психична травма, увреждане на гръбначния мозък, исхемичен инсулт и др.), Както и нарушения на кръвообращението (тромбоза и емболия на мезентериума съдове, дизентерия, васкулит), болест на Hirschsprung.

Паралитичната чревна непроходимост се причинява от пареза и парализа на червата, които могат да се развият в резултат на перитонит, хирургични интервенции в коремната кухина, хемоперитониум, отравяне с морфин, соли тежки метали, хранително отравяне и др.

При различни видове механична чревна обструкция има механични пречки за движението на хранителните маси. Обструктивната чревна непроходимост може да бъде причинена от фекални камъни, жлъчни камъни, безоари, натрупване на червеи; интралуминален рак на червата, чуждо тяло; отстраняване на червата отвън чрез тумори на коремните органи, таза, бъбреците.

Удушената чревна обструкция се характеризира не само с компресия на чревния лумен, но и с компресия на мезентериалните съдове, които могат да се наблюдават при удушена херния, чревен волвулус, инвагинация, нодулация - припокриване и усукване на чревни бримки помежду си. Развитието на тези нарушения може да се дължи на наличието на дълъг чревен мезентериум, белези, сраствания, сраствания между чревните бримки; рязък спадтелесно тегло, продължително гладуване, последвано от преяждане; внезапно повишаване на интраабдоминалното налягане.

Причината за съдова чревна обструкция е остра оклузия на мезентериалните съдове поради тромбоза и емболия на мезентериалните артерии и вени. Развитието на вродена чревна обструкция, като правило, се основава на аномалии в развитието на чревната тръба (дупликация, атрезия, дивертикул на Мекел и др.).

Класификация

Има няколко варианта за класифициране на чревната непроходимост, като се вземат предвид различни патогенетични, анатомични и клинични механизми. В зависимост от всички тези фактори се прилага диференциран подходза лечение на чревна непроходимост.

По морфофункционални причини те разграничават:

1. динамична чревна обструкция, която от своя страна може да бъде спастична и паралитична.

2. механична чревна обструкция, включително форми:

• странгулация (волвулус, странгулация, нодулация)
• обструктивни (интраинтестинални, екстраинтестинални)
• смесени (адхезивна обструкция, инвагинация)

3. съдова чревна обструкция, причинена от чревен инфаркт.

Според нивото на местоположението на препятствието за преминаване на хранителните маси се разграничават висока и ниска тънкочревна обструкция (60-70%) и дебелочревна обструкция (30-40%). Според степента на запушване храносмилателен трактчревната непроходимост може да бъде пълна или частична; според клиничното протичане - остри, подостри и хронични. Въз основа на времето на образуване на чревна непроходимост се диференцира вродена чревна непроходимост, свързана с ембрионални чревни малформации, както и придобита (вторична) непроходимост поради други причини.

Има няколко фази (етапи) в развитието на острата чревна непроходимост. В така наречената фаза на “илеус плача”, която продължава от 2 до 12-14 часа, преобладават болката и локалните коремни симптоми. Етапът на интоксикация, който замества първата фаза, продължава от 12 до 36 часа и се характеризира с „въображаемо благополучие“ - намаляване на интензивността на спазми, отслабване на чревната перисталтика. В същото време се отбелязват липса на газове, задържане на изпражнения, подуване и асиметрия на корема. В късните терминален стадийчревна непроходимост, която настъпва 36 часа от началото на заболяването, развиват се тежки хемодинамични нарушения и перитонит.

Симптоми на чревна непроходимост

Независимо от вида и нивото на чревната непроходимост, има изразена синдром на болка, повръщане, задържане на изпражненията и липса на отделяне на газове.

Болката в корема е свиваща и непоносима. По време на контракция, която съвпада с перисталтична вълна, лицето на пациента е изкривено от болка, той стене, приема различни принудителни провизии(клякане, коляно-лакът). В разгара на болезнената атака се появяват симптоми на шок: бледа кожа, студена пот, хипотония, тахикардия. Намаляването на болката може да бъде много коварен знак, показващ чревна некроза и смърт нервни окончания. След въображаемо затишие, на втория ден от началото на чревната непроходимост, неизбежно настъпва перитонит.

Друг характерен симптом на чревната непроходимост е повръщането. Особено обилно и многократно повръщане, което не носи облекчение, се развива при тънкочревна обструкция. Първо, повръщаното съдържа остатъци от храна, след това жлъчка, след това късен период- чревно съдържимо (фекално повръщане) с гнилостна миризма. При ниска чревна непроходимост повръщането, като правило, се повтаря 1-2 пъти.

Типичен симптом на ниска чревна непроходимост е задържането на изпражнения и газове. Дигиталното ректално изследване разкрива липсата на изпражнения в ректума, разтягане на ампулата и зейване на сфинктера. При висока обструкция на тънките черва може да няма задържане на изпражненията; изпразването на долните части на червата става независимо или след клизма.

При чревна обструкция се обръща внимание на подуване и асиметрия на корема, перисталтика, видима за окото.

Диагностика

Перкусия на корема при пациенти с чревна непроходимост разкрива тимпанит с метален нюанс (симптом на Кивул) и тъпота на перкуторния звук. При аускултация в ранната фаза се установява повишена чревна перисталтика и „пръскащ шум”; в късната фаза - отслабване на перисталтиката, звук на падаща капка. При чревна непроходимост се палпира разтегната чревна бримка (симптом на Val); V късни дати– ригидност на предната коремна стена.

важно диагностична стойностима ректален и вагинален преглед, с помощта на който е възможно да се идентифицира обструкция на ректума и тазовите тумори. Обективността на наличието на чревна непроходимост се потвърждава от инструментални изследвания.

Проучвателна рентгенова снимка на коремната кухина разкрива характерни чревни арки (подути от газове черва с нива на течност), чашки на Клойбер (куполообразни просвети над хоризонталното ниво на течността) и симптом на пенация (наличие на напречни ивици на червата). Рентгеноконтрастното изследване на стомашно-чревния тракт се използва в трудни диагностични случаи. В зависимост от нивото на чревна обструкция може да се използва рентгенография на преминаването на барий през червата или иригоскопия. Колоноскопията ви позволява да изследвате дисталните части на дебелото черво, да идентифицирате причината за чревната непроходимост и в някои случаи да разрешите явленията на остра чревна непроходимост.

Извършването на ултразвук на коремната кухина с чревна обструкция е трудно поради тежката пневматизация на червата, но изследването в някои случаи помага за откриване на тумори или възпалителни инфилтрати. По време на диагнозата трябва да се разграничи острата чревна непроходимост от чревната пареза - лекарства, които стимулират чревната подвижност (неостигмин); Извършва се новокаинова перинефрална блокада. За коригиране на водно-електролитния баланс се предписва венозно приложениесолеви разтвори.

Ако в резултат на предприетите мерки чревната непроходимост не отзвучи, трябва да се обсъди механичен илеус, изискващ спешна хирургична интервенция. Хирургията за чревна обструкция е насочена към елиминиране на механична обструкция, резекция на нежизнеспособен участък от червата и предотвратяване на повторна обструкция.

В случай на обструкция на тънките черва може да се извърши резекция на тънките черва с ентероентероанастомоза или ентероколоанастомоза; деинвагинация, развиване на чревни бримки, дисекция на сраствания и др. При чревна непроходимост, причинена от тумор на дебелото черво, се извършва хемиколонектомия и временна колостомия. При неоперабилни тумориизвършва се байпасна анастомоза на дебелото черво; Ако се развие перитонит, се извършва трансверсостомия.

IN постоперативен периодПровежда се заместване на BCC, детоксикация, антибактериална терапия, корекция на протеиновия и електролитния баланс, стимулиране на чревната подвижност.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за чревна непроходимост зависи от началната дата и пълнотата на лечението. Неблагоприятен изход възниква при късно разпозната чревна обструкция, при отслабени и възрастни пациенти и при неоперабилни тумори. При изразен адхезивен процес в коремната кухина са възможни рецидиви на чревна обструкция.

Предотвратяването на развитието на чревна обструкция включва навременен скрининг и отстраняване на чревни тумори, предотвратяване на сраствания, елиминиране на хелминтни инвазии, правилното хранене, избягване на нараняване и др. Ако подозирате чревна непроходимост, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Патология, при която Главна функцияна дебелото или тънкото черво се нарича динамична чревна непроходимост. Основният симптом е частично или пълно отсъствиедвижение на съдържанието през червата, което провокира възпаление вътрешни органикорема. Това заболяване се причинява от противоречиви фактори. Но най-често това се дължи на типични заболявания нервно пренапрежениеи разстройства.

Определение

Често динамичната обструкция е отклонение, придружаващо основното заболяване. Рядко такова отклонение е независимо. Много патологии допринасят за появата на запушване на чревното съдържимо - това може да бъде отделно сериозен симптом, което не може да бъде пренебрегнато. Основната причина за заболяването е нарушение на двигателната функция на червата. Най-често това е временно състояние, което изчезва от само себе си. В други случаи, ако отнеме дълъг период от време, патологията може да доведе до фатален изход. Много е важно да се вземат мерки навреме.

Видове заболявания

Лекарите разделят динамичната чревна непроходимост на 3 вида: смесена, спастична и паралитична:

1. Спастичен тип заболяване - провокирано от патологии на централната нервна система, с развитие на дефицит на витамини, отравяне с вещества, които включват олово. Основният симптом са спазми на някои части на червата. Ако симптомът не се лекува чрез елиминиране на причината за възникването му, той предизвиква развитие на чревна пареза. Спастичната чревна непроходимост продължава от час до няколко дни. В този случай пациентът се чувства задоволителен. Възниква остра болкав коремната кухина и силно гадене, което понякога може да премине в повръщане. Коремът остава мек при палпация, без болка. Няма признаци на дразнене на коремната кухина. Няма отделяне на газове, забавяне на дефекацията.
2. червата се характеризира с понижен тонус и нарушена перисталтика на чревните мускули. Червата могат да бъдат засегнати изцяло или частично. Нарушената двигателна функция в някои части на червата води до стагнация на съдържанието в тези области, които са разположени по-високо. Риск от развитие на този тип обструкция има след коремна хирургия, в резултат на наранявания, при наличие на ретроперитонеални хематоми или перитонит. Най-често се появява по време на инфекциозен процес в корема. Паралитичният тип е най-честото усложнение, което води до развитие на перитонит.Такава обструкция понякога продължава много дни и причинява трудности в постоперативната рехабилитация, а също така става причина за релапаротомия и дори води до смърт.
3. Смесен тип - следствие от сраствания. Адхезивна болестсе развива след възпаление в коремната кухина или възниква като следствие от операция на органи стомашно-чревния тракт. Смесената чревна непроходимост се дели на - провокирана от сраствания, които стягат или прищипват червата, и обструктивна - възниква при прегъване или притискане на червата от сраствания. В повечето случаи обструкцията е локализирана в илеум. Основният симптом на смесен тип обструкция е честотата на силни болкови атаки в корема, които са придружени от силно гаденеи повръщане и липса на движения на червата. Физически упражненияувеличаване на болката.

Причини за динамична чревна непроходимост

Конкретни причини за динамична чревна непроходимост не са открити. Но сред лекарите основната хипотеза е следната: патогенезата на заболяването се основава на лошо кръвообращение в мезентериума и силен спадчувствителност на централната и периферната нервна система. Това се случва поради процеси на възпаление на всеки орган на храносмилателния тракт или разтягане на чревните стени. Червата не реагират на стимула с моторни и регулаторни функции. С напредването на възпалението намалява чувствителността на чревните стени чрез увреждане на нервите.

Симптоми

Първият признак на динамична обструкция ще бъде лоша общо здравословно състояние. След това се появява остра болка в коремната област, обикновено има спазматичен характер. Увеличаването на болезнените контракции с течение на времето се допълва от гадене, което преминава в повръщане. Пациентите често се оплакват от подуване на корема, сухота устната кухина, чувствах силно дразненевътре в стомаха боли гърба. Ако запушването не е следствие от перитонит, коремът е мек на пипане. Понякога палпацията разкрива мястото, където е локализирана обструкцията. Появява се задържане на изпражненията и уринирането може да се забави. Ако заболяването е напреднало, телесната температура се повишава. Симптомите често са подобни на токсикоза и сърдечната слабост се увеличава бързо.

Перкусията разкрива притъпяване на звука, което е резултат от образуването на излив. Много важни са рентгеновите изследвания на пациента. В резултат на проверката можете да видите колко разширени чревни бримкии където няма перисталтика със застояло съдържимо и където преобладава образуването на газове. При необходимост се извършва лабораторна иригоскопия с бариева суспензия. Ако дебелото черво е колабирало, това означава, че непроходимостта е създадена поради механични причини, а увеличеният му размер показва паралитичен тип чревна непроходимост. Ендоскопската ултрасонография често се използва за диагностициране на заболяването. Ехографията е диагностичен метод, който позволява лесно и безболезнено получаване на изображения на вътрешните органи. Използва се за определяне на неоплазми и качествени патологии в стомашно-чревния тракт.

IN спешна операция детствоСпециално място заема динамичната чревна непроходимост, която може да възникне след хирургични интервенции или да съпътства редица хирургични и други заболявания.

Причината за динамичната чревна непроходимост все още не е изяснена. Смята се, че в основата на динамичната обструкция е нарушение на регионалната мезентериална циркулация, промяна в възбудимостта на периферната и централната нервна система, която регулира чревната двигателна функция.

Състоянието на парабиоза на нервно-мускулните структури на червата се развива в резултат на нарушено кръвообращение в стената му. Нарушенията на кръвообращението могат да бъдат следствие от възпалителен процес (перитонит), преразтягане на чревната стена, дехидратация и хипоксемия от различен произход.

В резултат на възпаление и оток се развива функционално и след това органично увреждане на нервните апарати, последвано от намаляване на чувствителността на мускулните елементи на червата към естествените медиатори на двигателната регулация.

Възбудимостта на чревния нервно-мускулен апарат също намалява с патологията електролитен метаболизъм(дефицит на калий и натрий) и с промени в телесната температура.

Динамичната чревна непроходимост може да се разглежда като самостоятелна нозологична единица в случаите, когато тя заема водещо място в клинична картиназаболявания и когато е необходимо да се изключи механична обструкция, която изисква незабавно хирургична интервенция.

Сред всички видове чревна непроходимост при деца, динамичната непроходимост представлява 8-11%. Обичайно е да се прави разлика между спастичен и паралитична формадинамична чревна обструкция.

Спастичната чревна непроходимост е относително рядка. Обикновено причината е хелминтна инвазия.

Клинична картина

Клиничната картина на спастична чревна непроходимост се характеризира с появата на краткотрайни пристъпи силна болкав корема без определена локализация. В по-голямата част от случаите общото състояние на детето остава задоволително.

Телесната температура е нормална или субфебрилна. Понякога повръщането се случва еднократно. Газовете обикновено преминават, изпражненията липсват, но може да са нормални.

Коремът не е подут, симетричен, понякога хлътнал, а при палпация е мек във всички части; V в редки случаивъзможно е да се определи спазматичното черво. Аускултацията ясно разкрива перисталтични звуци. Няма промени в хемодинамиката. Изследванията на кръвта и урината са без патология.

рентгеново изследване

Рентгеновото изследване на коремната кухина има само диференциално-диагностична стойност.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с механична обструкция и бъбречна колика.

При остри и тежки чревни спазми понякога е трудно да се изключи механична обструкция. Внимателно събрана анамнеза (индикация за съществуваща аскариаза) и данни от обективно изследване (липса на видима перисталтика, локална болка или туморни образувания) предполагат чревен спазъм.

Особено важно е рентгеновото изследване на коремната кухина, което при механична обструкция помага за разпознаване на заболяването. Значителна помощ при диагностицирането се осигурява от двустранна перинефрална блокада или краткотрайна епидурална анестезия.

Устойчивото изчезване на болката след блокадата ни позволява да изключим механичната чревна обструкция, при която болезнените атаки не изчезват, но често се засилват. В съмнителни случаи операцията трябва да се разглежда като последна мярка.

Бъбречната колика, за разлика от спастичната обструкция, протича с мъчителни пристъпи на болка, които са локализирани в лумбални областии обикновено са придружени от типично облъчване.

Освен това за бъбречна коликахарактерни са дизурични разстройства и патологични изследвания на урината, а сенки от камъни могат да бъдат открити на обикновена рентгенова снимка.

Лечение

Лечението на спастична обструкция обикновено се състои от консервативни мерки. На детето се предписват антиспастични средства, почистваща клизма и се поставя нагревателна подложка върху стомаха. В повечето случаи това е достатъчно за облекчаване на болката.

IN тежки случаиНеколкократно се извършва двустранна перинефрална блокада по A.V Vishnevsky или продължителна (1-2 дни) епидурална анестезия. Причината за спастична обструкция (аскариаза и др.), Установена при прегледа на детето, е индикация за подходящо лечение (под наблюдението на хирург).

Най велик практическо значениепри спешна хирургия при деца има паралитична чревна непроходимост, която е най-честата и сериозно усложнениепостоперативен период.

При наличие на перитонит (дори след елиминиране на източника на неговия произход) чревната пареза в повечето случаи заема водещо място в сложната верига от развиващи се системни и локални нарушения.

Повишеното интраинтестинално налягане в резултат на парезата утежнява нарушението на кръвообращението в чревната стена.

Функционалните промени в нервните окончания на червата се заменят с тяхното органично увреждане.

Загубата на течности, протеини, електролити в чревния лумен, нарушаването на процеса на абсорбция в него води до хиповолемия. съответни нарушения на централната и периферната хемодинамика.

Пропускливостта на чревната стена се увеличава и съществува риск от вторична инфекция на коремната кухина. Дехидратацията и бактериемията затварят получения порочен кръг, който се прекъсва толкова по-трудно, колкото повече време е минало от началото на парезата.

Неуспехът на консервативното лечение на следоперативна чревна пареза се дължи главно на следните причини:

1) недостатъчна оценка на системните нарушения, възникващи по време на пареза, и тяхната роля за поддържането му;

2) липсата на достатъчно ясни идеи за естеството на локалните патофизиологични нарушения, развиващи се в чревната стена;

3) нерационално лечение, което игнорира етапите на системни и локални нарушения в клинично протичанеследоперативна пареза.

Ограничаването на двигателната функция на червата, което възниква след операция, вероятно трябва да се разглежда като биологично обоснована, рефлекторна защитна реакция, която се развива в отговор на бактериално, механично или химическо дразнене на перитонеума и нервните окончания на коремните органи.

Веригата на този рефлекс може да се затвори не само в по-високите. но също и в гръбначните области на централната нервна система. Последният, очевидно, е отговорен за появата на чревна пареза по време на пневмония, наранявания и възпалителни процеси на пикочните пътища.

В съответствие със съвременните патофизиологични възгледи се смята, че независимо от причините, които са причинили чревната пареза, нейното поддържане се улеснява главно от две взаимосвързани обстоятелства: степента на увреждане на периферната нервна система и тежестта на нарушенията на микроциркулацията в чревната стена. .

Клинична картина

Етап Iвъзниква веднага след операцията. На този етап на пареза няма органични промени в интрамуралните плексуси; микроциркулаторните промени в чревната стена са преходни (спазъм на артериоли и метаартериоли с артериовенозен шунт в чревните съдове).

Общо състояниепациенти, показатели за хемодинамика и външно дишане, промени във водно-електролитния баланс се дължат на травматичния характер и продължителността на хирургическата интервенция и при компенсирана загуба на кръв не са от заплашителен характер.

Коремът е умерено и равномерно раздут, при аускултация ясно се чуват перисталтични шумове с неравномерна сила по цялата му дължина; повръщането е често (с леко съдържание на стомаха) или рядко (с малка смес от дуоденално съдържание). Възможно е този стадий на паралитична обструкция да бъде предшестван от спастичен стадий, но той не може да бъде открит клинично при следоперативен пациент.

Етап II. При него, наред с функционалните, има и органични промени в периферната нервна система, причинени от по-изразени нарушения на микроциркулацията.

Общото състояние на пациентите е тежко. Децата са неспокойни, има задух, тахикардия; кръвното налягане остава на нормални нива или се повишава.

При изследване на водно-електролитния баланс се откриват: хипонатриемия, хипохлоремия и в някои случаи хипокалиемия; BCC намалява до 25% в сравнение с първоначалните данни, главно поради плазмения обем.

Коремът е значително раздут при аускултация, понякога е възможно да се чуят бавни единични перисталтични звуци; често се повтаря повръщане на съдържанието на дванадесетопръстника.

Етап III. На този етап от парезата преобладават морфологичните промени в нервен апаратчревната стена и коремната вегетативна нервни плексуси; микроциркулаторните промени се характеризират с паретично разширяване на прекапилярите и патологично отлагане на кръв в капацитивните вени. Общото състояние на пациентите е много тежко.

Децата са рядко развълнувани, по-често потиснати. Има остра тахикардия и тахипнея, намаляване на систолното кръвно наляганедо 90 mm Hg Изкуство. и по-долу, олигурия до анурия, с биохимични изследванияразкрива: намаляване на кръвния обем от 25 до 40% в сравнение с първоначалните данни, хипонатриемия, хипохлоремия, хипокалиемия, промяна в CBS към метаболитна ацидоза (метаболитна алкалоза доста често се наблюдава при деца под една година).

Коремът е рязко, равномерно подут, понякога се издига над ребрените дъги; При аускултиране по цялата му дължина не е възможно да се слуша перисталтиката - "ням корем".

Перкусията най-често разкрива тъпота в наклонени участъци; последното до голяма степен се дължи на натрупването на течност в лумена на разширените бримки („тежко черво“), а не на присъствието й в свободната коремна кухина. Този етап на пареза се характеризира с повръщане, примесено със застояло чревно съдържимо.

Етапите II и III на чревната пареза най-често са проява на перитонит, който продължава да се развива въпреки своевременното отстраняване на източника на възникването му. Следователно лечението на чревната пареза в късен стадий е почти идентично с лечението на перитонит.

Клиничната картина на паралитична обструкция, която се развива при деца с тежка токсикоза от всякаква етиология, обикновено съответства на състоянието, характерно за етапа

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с ранна постоперативна адхезивна обструкция.

Механичната обструкция се различава от паралитичната обструкция по тежестта на първите си прояви (спазми в корема, повръщане, задържане на газове и изпражнения, повишена чревна подвижност).

Много по-трудно е да се диагностицира ранен постоперативен период адхезивна обструкция 8 часа или повече след началото му, когато симптомът на видимата перисталтика вече не е налице или почти не се появява. L. M. Roshal в такива случаи препоръчва използването на контрастна иригография.

Наличието на свито дебело черво показва механична обструкция; нормален или увеличен диаметър позволява да се подозира чревна пареза.

IN трудни случаиза диференциална диагноза трябва да се извърши набор от мерки, насочени към възстановяване на моторно-евакуационната функция на червата; след многократни епидурални блокади (2-3 с интервал от 2-2,5 часа), приложете на детето интравенозно подходяща за възрастта доза прозерин.

При динамична обструкция състоянието на пациента се подобрява, повръщането спира, преминаването на газове се възстановява, а понякога и изпражненията.

При механична обструкция, след предприетите мерки, коремната болка и подуване се засилват, повръщането става по-често, не се получава отделяне на газове и изпражнения.

Лечение

Лечението на паралитична чревна обструкция се състои в коригиране на системните нарушения на хомеостазата и борба с локалните прояви на пареза. При елиминирането на системни нарушения водещата роля принадлежи на рационалната инфузионна терапия.

Мерки за лечение локални проявипарезата може да се раздели на три групи.

1. Мерки, насочени към пасивна евакуация на застояло съдържание: постоянна интубация на стомаха; хирургични методичревна декомпресия чрез сондиране през гастростомия, през ентеростомия, чрез цекостомия, ретроградно въвеждане на сонда през ректума.

2. Мерки, насочени към подобряване на чревната подвижност чрез директно активиране на неговата нервно-мускулна система:

1) укрепване на тонуса на парасимпатиковата инервация с помощта на инхибитори на холинестеразата (прозерин), М-холиномиметици (ацеклидин);

2) активиране на гладката мускулатура на червата (питуитрин);

3) укрепване на местните рефлекси: клизми, електрическа стимулация на червата;

4) въздействие върху чревните осморецептори чрез интравенозно приложение хипертоничен разтворнатриев хлорид сорбитол, сормантол.

3. Мерки, насочени към подобряване на регионалния кръвен поток, прекъсване на потока от патологични импулси от възпалителния фокус и създаване на "функционална почивка" на червата:

1) повтарящи се еднократни периренални блокади; продължителен перинефриален блок;

2) многократно инжектиране на 0,25% разтвор на новокаин в коремната кухина;

3) интрамускулно и интравенозно приложение на ганглиолитици;

4) продължителен епидурален блок;

5) хипербарна оксигенация.

При лечение на пареза в късен стадий незаменимо условие е постоянната трансназална интубация на стомаха, докато съдържанието остава в застой. Необходимо е да се вземе предвид обемът на загубите на всеки 6 часа и да се компенсира адекватно по време на парентералното хранене.

Частичното хранене с течна храна с постепенно разширяване на диетата (като се вземат предвид основното заболяване и естеството на хирургическата интервенция) започва едва след елиминирането стагнацияв стомаха.

Използването на дейности от група II при деца с Етап IIIпарезата само го влошава и в крайна сметка може да принуди хирурга да извърши изключително рискована и неоправдана релапаротомия.

За възстановяване на нарушената чревна функция от първостепенно значение са регионалните автономни блокади (перинефрални, епидурални). Антипаретичният ефект на епидуралната блокада е най-изразен, когато се използва профилактично.

В тази връзка продължителната епидурална анестезия е абсолютно показана при всички деца, оперирани от перитонит, чревна непроходимост и други тежки заболявания на коремните органи.

При използване на дългосрочна епидурална анестезия при деца, оперирани за перитонит, явленията на чревна пареза на етапи II-III се спират в по-голямата част от случаите не по-късно от 2-първи 3 дни.

Дългосрочната епидурална блокада води до възстановяване на чревната моторно-евакуационна функция в първите дни след операцията и по този начин значително предотвратява увеличаването на интоксикацията.

Благоприятният ефект на епидуралната блокада при лечението на следоперативна пареза се дължи на следните фактори:

1) дългосрочна регионална симпатикова блокада;

2) облекчаване на болката и намаляване на интраабдоминалното налягане чрез намаляване на мускулното напрежение;

3) ясен ефект от засилване на чревната подвижност и ранно възстановяване на нейната моторно-евакуационна функция.

Трудно е да се надцени значението на някой от тези фактори. Първото обаче е от първостепенно значение.

Само когато се постигне регионална симпатикова блокада по време на епидурална анестезия, може да се разчита на максимален ефект при лечението на късните стадии на пареза и перитонит.

Освен това, по аналогия с известно действиеперинефрална блокада според А. В. Вишневски, епидуралната анестезия активно засяга възпалителен процесв коремните органи чрез премахване на вазоспазма и подобряване на микроциркулацията в чревната стена и перитонеума.

Максималната блокада на симпатиковата инервация най-много допринася за активирането на парасимпатиковата активност, което води до повишена чревна подвижност.

За постигане на регионална симпатикова блокада при извършване на епидурална анестезия (ако се използва за лечение на късни стадии на пареза) е необходимо инжектираният анестетик да блокира корените на IV-XI гръдни гръбначни сегменти - мястото на образуване на спланхничните нерви. Както е известно, големият, малкият и най-малкият целиакичен нерв съставляват симпатиковата част на целиакия плексус - основният автономен център за регулиране на трофизма и двигателната функция на червата.

Систематичното рентгеново наблюдение и анализът на резултатите от лечението показват ясна, регулярна зависимост на антипаретичния ефект от нивото на края на катетъра, поставен в епидуралното пространство.

Най-оптималното местоположение е вътрешният край на катетъра, поставен в епидуралното пространство, на нивото на IV–V гръдни прешлени.

При деца под 3 години това е постижимо с пункция и катетеризация в долната торакална област; с оглед на малки размериВ перидуралното пространство инжектираният анестетик ще обхване и горните гръдни сегменти.

При по-големи деца е необходима катетеризация на епидуралното пространство на ниво VI–VIII гръдни прешлени.

Понастоящем във всички случаи се извършва рентгеново наблюдение на местоположението на катетъра, поставен в епидуралното пространство.

За да се контрастира катетърът по време на радиографията, е необходимо да се въведе в лумена му всеки водоразтворим контрастно вещество(уротраст, диодон, верографин) със скорост 0,1–0,15 ml разтвор на всеки 20 cm дължина на катетъра; Предпочитание трябва да се даде на рентгеноконтрастните катетри.

Разположението на сянката на катетъра медиално спрямо основата на напречните процеси в директното изображение и пред основата на спинозните процеси в страничното изображение ни позволява да приемем, че катетърът е разположен в проекцията на костния гръбначен канал.

Липсата на симптоми на спинална блокада след прилагане на "действащата доза" тримекаин показва местоположението на катетъра в епидуралното пространство.

С рентгенологично потвърждение на местоположението на катетъра в епидуралното пространство на подходящо ниво (IV–VI гръдни прешлени) пълната липса на признаци на разрешаване на чревна пареза след последователно прилагане на 6-8 епидурални блокади ни позволява с висока степен на вероятност да приемем появата на ситуация, изискваща повторна хирургична интервенция (механична обструкция). Тази ситуация се отнася и за случаите на възобновяване на чревната пареза след нейното временно разрешаване в ранните етапи.

Спастичната чревна непроходимост се развива в резултат на постоянен спазъм на мускулния слой на чревната тръба и се наблюдава при пациенти от различни възрасти.

Етиология. Появата на спастична чревна непроходимост се причинява от наранявания на коремната кухина, заболявания на централната нервна система (истерия, tabes dorsalis), хиповитаминоза, хелминтна инвазия, неправилно хранене (преяждане, груба храна), интоксикация (уремия), отравяне с тежки метали (олово или никотин). Спазъмът продължава от няколко часа до няколко дни.

Симптоми на спастична чревна непроходимост и диагноза.

Пациентите внезапно изпитват силни спазми в коремната кухина. Няма ясна локализация. Понякога се наблюдава многократно повръщане на стомашно съдържимо. Може да има краткотрайно забавяне на изпражненията, но газовете преминават свободно. Общото състояние на пациентите остава задоволително. Съществени нарушенияняма хомеостаза. Езикът е мокър. Коремът има нормална форма, но в някои случаи е скафоидален, мек и безболезнен при палпация. Често е възможно да се палпира спазматичен сегмент на червата в дълбините на коремната кухина. Перисталтика на черватазасилени. При преобладаващата част от пациентите по време на рентгеново изследванеразкрива се липсата на Kloiber чаши и по-бавното преминаване на бариевата суспензия през червата.

Лечение на спастична чревна непроходимост.

Държани консервативно лечение. Включва двустранна перинефрална новокаинова блокада по Вишневски, приложение на атропин 1 ml 0,1%, топлина на корема, топли бани, лечение на основното заболяване.

Видео:

Здравословно:

Свързани статии:

1. Чревната непроходимост (илеус) е комплекс от симптоми, причинен от нарушено движение на съдържанието през червата поради различни причини. Възникна...
2. Адхезивната чревна непроходимост при деца е придобита форма на чревна непроходимост, причинена от адхезивен процесВ...
3. Вродената чревна непроходимост възниква поради аномалии в развитието на червата или други органи....
4. Адхезивната чревна непроходимост е нарушение на чревния пасаж, причинено от сраствания в коремната кухина. Това...
5. Паралитичната чревна непроходимост се причинява от прогресивно намаляване на тонуса и подвижността на чревната мускулатура (пареза) до пълна парализа...
6. Чревната непроходимост е патологичен процес, характеризиращ се с развитие на синдром на чревна стаза (забавено преминаване и евакуация на съдържанието...

В практиката лекарите много често използват термина „чревна непроходимост“. В нозологичен смисъл този термин не е специфичен. Само в много редки случаи чревната непроходимост се оказва наистина самостоятелно заболяване.

В преобладаващата част от случаите картината на чревна непроходимост е придружена от голям брой най- различни заболявания, общо за което е чревната непроходимост като частен, но страхотен симптом. По този начин чревната непроходимост може да бъде основното заболяване или да бъде само симптом на някакво друго заболяване и да усложнява най-много различни заболяваниякато допълнително събитие. В същото време, след като се развие, чревната обструкция в нейното клинично значение, тежест и заплаха от смърт придобива самодостатъчно значение.

Това обстоятелство ни принуждава да го изолираме и разглеждаме като специално заболяване, често отлагайки за известно време въпроса за първопричината за самото запушване. Това е още по-оправдано, тъй като патогенезата на заболяването, различните нарушения в организма с чревна обструкция впоследствие се свързват главно с формата на обструкцията и степента на промени в чревната стена и са много по-малко зависими от заболяването, което е причинило запушване. Трябва да подчертаем случаите на чревна непроходимост и защото най-много е наличието на чревна непроходимост различни заболяваниязадължава бързо и правилно да се предприемат такива терапевтични активни мерки, от които в повечето случаи зависи изходът от това ужасно събитие.

На практика понятието чревна непроходимост включва всички случаи, при които последователното движение на каквото и да е чревно съдържание през тях в посока от пилора на стомаха към ануса е напълно или частично преустановено, независимо от причините. В много случаи такова спиране на движението на чревното съдържание е временно, епизодично и може бързо да спре от само себе си, причинявайки някои незначителни патологични прояви или дори без да има време да бъде придружено от тях.

Класификация на чревната непроходимост

По причини, които го причиняват, чревната непроходимост може да бъде динамична (в резултат на нарушение двигателна функциячревна стена) и механичен, който възниква поради груби механични пречки за движението на чревното съдържимо.

Като причина за чревна обструкция по-рано беше идентифицирана ролята на нарушенията на кръвообращението в мезентериума и чревните бримки, поради което последните стават непроходими поради спазъм или парализа дори преди да се развие инфаркт или некроза на чревната стена в областта на ​нарушена циркулация. Подобна препоръка обаче днес не намира универсална подкрепа и подобни случаичревна обструкция на етапа преди некрозата на чревната стена обикновено принадлежи към групата на динамичната обструкция. И когато става въпрос за червата, тогава вече се говори за перитонит и хирургът трябва да се справи с него.

Динамична чревна обструкция

Появата на динамична чревна обструкция в резултат на нарушение на двигателната функция на чревната стена може да възникне или поради рязък локален спазъм на червата (спастична обструкция), или, обратно, поради липсата на свиване на червата стена (паралитична чревна непроходимост).

Спастичната чревна обструкция в повечето случаи може да бъде елиминирана с консервативни мерки. Ако това не може да се постигне, тогава по време на операцията спазмичната област на червата се покрива със салфетка, навлажнена с гореща вода. физиологичен разтвор, и това обикновено дава положителен резултат. Полезно е и инжектирането на новокаин в мезентериума на червата.

Причината за спазъм обикновено е дразнене на чревната стена от чуждо тяло, камъни в жлъчкатаи т.н., но понякога не е възможно да се идентифицират убедителни причини за възникващия спазъм. Възможно е да има повишена възбудимост на чревната стена поради редица различни причини, като, например, общ увеличен нервна възбудимосттяло, заболяване на централната нервна система, хронично отравянетяло, например, олово и др. Възможни са рефлексни спазми на червата в отговор на далечни дразнения, например преминаване на камък през уретера и др.

Паралитичната чревна непроходимост най-често е резултат от инфекциозно-токсични промени в нервно-мускулния апарат на чревната стена. Най-често се развива с ограничен или дифузен перитонит, с др инфекциозни процесив коремната кухина, поради свръхраздразнение нервни рецептори(жлъчен мехур, жлъчни пътища, панкреас, диафрагма, бъбреци и уретери, инфаркт на миокарда и др.). То може или да премине, когато тези раздразнения отслабнат, или да стане устойчиво, когато последните станат по-силни.

Доста често възниква след лапаротомия, по-рядко неусложнена от инфекция и перитонит, особено при лесно раздразнителни или силно затлъстели хора, склонни към хемостаза. И накрая, той се развива при всеки патологичен процес, водещ до некроза на чревната стена (емболия на мезентериалните съдове), органи като панкреаса или черния дроб, с интраабдоминални кръвоизливи, както и с потока от различни ретроперитонеални дразнения.

Може да възникне и по време на остри болезнени събития, които имат източник на съдово заболяване на крайниците, без тромбоза на мезентериалните съдове. Всъщност паралитичната чревна непроходимост е най-честата непроходимост, с която лекарите се сблъскват в практиката в най-разнообразните й разновидности.

Паралитичната чревна непроходимост винаги е много сериозно усложнение на вече сериозно основно заболяване. как независимо заболяваненикой не я гледаше. Често паралитичната чревна непроходимост представлява крайна и просто необратима степен на увреждане на чревната двигателна функция. Много по-често се наблюдават по-леки ротационни нарушения под формата на рефлексна пареза на червата, придружени от равномерна болка в целия корем, липса на отделяне на газове, изпражнения и др.

Парезата често се наблюдава след лапаротомия, придружена от груби манипулации в коремната кухина, масивна евентрация на червата, охлаждането им, както и след нараняване, придружено от кръвоизливи в мезентериума, ретроперитонеалната тъкан. Тежестта на такава пареза варира: от лека, продължаваща няколко часа, до много тежка, която може рязко да влоши състоянието на пациентите. Чревната пареза е особено трудна за затлъстели възрастни хора, които са склонни към хемостаза; при тях подуването на червата и подпирането на диафрагмата може да доведе до драстично нарушениесърдечна и дихателна дейност до бърз катастрофален изход.

Механична чревна непроходимост

Обикновено механичната чревна непроходимост се разделя на два вида: обструктивна и странгулираща чревна непроходимост.

Терминът обструктивна обструкция се отнася до запушване или стесняване на чревния лумен, често отвътре; за разлика от странгулационната обструкция, тук жизнеспособността на чревната стена не е нарушена, тъй като мезентериумът с неговите артерии, вени и нерви остава некомпресиран. Групата на обструктивната непроходимост включва чревна непроходимост поради цикатрициално стесняване на червата, стесняване на лумена му от тумор, запушване на червата от чуждо тяло, топка от червеи, поради остър завой на червата и др.

При странгулационна обструкция също има покриване на чревния лумен, но това се случва по-често отвън и в същото време има нарушение на мезентериалната циркулация на кръвта и лимфата с компресия на нервите на по-голям или по-малък сегмент от червата. В резултат на това се създава незабавна възможност за бърза некроза на чревната стена. Странгулационната обструкция включва чревен волвулус, всички видове странгулация и образуване на възли.

Тази чревна обструкция, която се нарича хемостатична, възниква в резултат на емболия или тромбоза на мезентериалните съдове с нарушена циркулация на чревната стена от различен произход (при удушаване, хемостазата възниква в резултат на обструкция, а при тромбоза, хемостазата е в основата на болестта). И обструкцията в този случай възниква в резултат на некроза на чревната стена, като по този начин е един от видовете паралитична обструкция и в крайна сметка се премества от динамичната категория в механичната категория, завършвайки под формата на удушаване. Резултатът от заболяването и в двата случая завършва с развиващ се перитонит, свързан с некроза на чревната стена.

И накрая, както обструктивната, така и странгулационната обструкция трябва да включват инвагинация. Въвеждането на част от червата в друга (обикновено в подлежащата) първоначално причинява запушване на чревния лумен и е, така да се каже, типичен пример за обструктивна обструкция. С увеличаването на инвагинацията, заедно с чревната бримка, чревният мезентериум също се изтегля в инвагинацията. След това има нарушение на кръвообращението и лимфата, както и инервацията на инвагинираната бримка до нейната некроза. Така обструкцията придобива характер на удушаване.

Патоанатомичните промени в чревната стена и в коремната кухина при чревна непроходимост са разнообразни в зависимост от отделните й форми.

С динамична и обструктивна обструкция те за дълго времеимат характер на разтягане на чревната стена с явления на застой на кръв и лимфа в червата и в мезентериума. В съответствие с това трансудатът се появява в перитонеалната кухина сравнително рано, първоначално прозрачен, жълтеникав и по-рядко кървав на цвят. Едва много по-късно този трансудат помътнява поради преминаването си в ексудат, а още по-късно може да стане гноен, да придобие зловонна миризма и да се замърси с чревни микроорганизми поради повишената пропускливост на чревната стена и развитието на т.нар. перитонит.

До този момент могат да се появят не само застойни промени в лигавицата вътре в чревните бримки в зоната на непроводимост, но също така могат да се появят "дистензиални" язви с различна дълбочина и размери. IN в някои случаиМоже да настъпи перфорация на язви с фекален перитонит и интоксикация, а понякога може да доведе до обширна некроза на преразтегнатата чревна стена.

При чревна странгулационна обструкция промените в червата и перитонеалната кухина са подобни на тези при удушена херния.