Лечение на инсулинонезависим захарен диабет тип 2. Какво е инсулинозависим диабет: описание на патологията и принципи на лечение

Диабет тип 2 се нарича инсулинонезависим. Това означава, че кръвната захар се повишава не поради липса на инсулин, а поради имунитета на рецепторите към него. В тази връзка този вид патология има свои собствени характеристики на курса и лечението.

Захарният диабет тип 2 или инсулинонезависимият захарен диабет е метаболитно заболяване с развитие на хронично повишени нива на кръвната захар. Това се случва или поради намален синтез на панкреатичен хормон, или поради намалена чувствителност на клетките към него. IN последният случайказват, че човек развива инсулинова резистентност. И това въпреки факта, че начални етапиПо време на заболяване тялото синтезира достатъчно или дори повишено количество от хормона. От своя страна хроничната хипергликемия води до увреждане на всички органи.

Какво трябва да знаете за инсулинонезависимия захарен диабет

На първо място, отбелязваме, че захарният диабет се характеризира с повишено ниво на глюкоза в кръвта. В този случай човек изпитва симптоми като повишено уриниране, повишена умора. се появяват върху кожата гъбични инфекции, от които няма как да се отървете. В допълнение, диабетът може да причини проблеми със зрението, отслабена памет и внимание и други проблеми.

Ако диабетът не се контролира и лекува неправилно, което се случва много често, човек може да умре преждевременно. Причина за смъртта: гангрена, сърдечно-съдови патологии, терминален етап бъбречна недостатъчност.

Захарният диабет от неинсулинозависим тип се развива главно в средна възраст - след четиридесет години. Въпреки това, в напоследъкТова заболяване се среща все по-често сред младите хора. Причините за това заболяване са лошо хранене, наднормено теглои физическа неактивност.

Ако този тип диабет не се лекува, то с годините той става инсулинозависим с постоянен дефицит на хормона инсулин в организма и лоша компенсация на хипергликемията. IN съвременни условияРядко се стига до това, тъй като много пациенти умират от усложнения поради липса или неправилно лечение.

Защо тялото се нуждае от инсулин?

Това е най-важният хормон, който контролира нивата на кръвната захар. С негова помощ се регулира съдържанието му в кръвта. Ако по някаква причина производството на инсулин спре (и това състояние не може да се компенсира с инсулинови инжекции), тогава човек бързо умира.

Трябва да знаете, че в здраво тялодоста тесен диапазон на нивата на кръвната захар. В такива граници се поддържа само благодарение на инсулина. Под действието му чернодробните и мускулните клетки извличат глюкозата и я превръщат в гликоген. И за да се превърне гликогенът обратно в глюкоза, е необходим глюкагон, който също се произвежда в панкреаса. Ако в тялото няма гликоген, тогава глюкозата започва да се произвежда от протеин.

Освен това инсулинът осигурява превръщането на глюкозата в мазнини, които след това се съхраняват в тялото. Ако консумирате много храна, богата на въглехидрати, тогава ще има постоянно високо ниво на инсулин в кръвта. Това прави много трудно отслабването. Освен това, колкото повече инсулин има в кръвта, толкова по-трудно ще бъде отслабването. Поради такива нарушения на въглехидратния метаболизъм се развива захарен диабет.

Основни симптоми на диабет

Заболяването се развива постепенно. Обикновено човек не осъзнава това и заболяването се диагностицира случайно. Инсулинонезависимият захарен диабет има следните характерни симптоми:

• замъглено зрение;
• лоша памет;
• умора;
• сърбяща кожа;
• появата на гъбични кожни заболявания (и е много трудно да се отървете от тях);
• повишена жажда (случва се, че човек може да изпие до пет литра течност на ден);
• често уриниране (имайте предвид, че се случва и през нощта, няколко пъти);
• странни усещания за изтръпване и изтръпване в долните крайници и болка при ходене;
• развитието на млечница, която е много трудна за лечение;
• при жените е нарушена менструален цикъл, а при мъжете – потентност.

В някои случаи захарният диабет може да се появи без тежка форма тежки симптоми. Внезапният миокарден инфаркт или инсулт също са прояви на инсулинонезависим захарен диабет.

При това заболяване човек може да почувства повишен апетит. Това се случва, защото клетките на тялото не абсорбират глюкозата поради инсулинова резистентност. Ако в тялото има твърде много глюкоза, но тялото не я усвоява, тогава започва разграждането на мастните клетки. Когато мазнините се разграждат, в тялото се появяват кетонни тела. Миризмата на ацетон се появява във въздуха, който човек издишва.

При висока концентрация на кетонови тела рН на кръвта се променя. Това състояние е много опасно поради риска от развитие на кетоацидотична кома. Ако човек има диабет и консумира малко въглехидрати, тогава стойността на pH не пада, което не причинява летаргия, сънливост и повръщане. Появата на миризма на ацетон показва, че тялото постепенно се отървава от наднорменото тегло.

Усложнения на заболяването

Инсулинонезависимият захарен диабет е опасен поради остри и хронични усложнения. Между остри усложненияте трябва да бъдат отбелязани.

1. Диабетната кетоацидоза е най-опасното усложнение на захарния диабет. Опасно е поради повишена киселинност на кръвта и развитие на кетоацидотична кома. Ако пациентът знае всички тънкости на заболяването си и знае как да изчисли дозата инсулин, вероятността от развитие на такова усложнение е нула.
2. Хипергликемичната кома е разстройство и загуба на съзнание поради повишаване на количеството глюкоза в кръвта. Често се комбинира с кетоацидоза.

Ако на пациента не се дава спешна помощ, тогава е възможна смърт на пациента. Лекарите трябва да положат много усилия, за да го върнат към живота. За съжаление, процентът фатален изходпри пациентите е много висока и достига до 25 процента.

По-голямата част от пациентите обаче страдат не от остри, а от хронични усложнения на заболяването. Ако не се лекуват, те също могат да бъдат фатални в много случаи. Захарният диабет обаче е опасен, защото неговите последствия и усложнения са коварни, тъй като засега не позволяват на никого да разбере за себе си. И най-опасните усложнения върху бъбреците, зрението и сърцето се появяват твърде късно. Ето някои от усложненията, които диабетът може да причини.

1. Диабетна нефропатия. Това е тежко увреждане на бъбреците развитиехронична бъбречна недостатъчност. Повечето пациенти, подложени на диализа и бъбречни трансплантации, имат диабет.
2. Ретинопатията е заболяване на очите. Той е причина за слепота при пациенти на средна възраст.
3. Невропатия – увреждане на нервите – вече се среща при трима пациенти с диабет към момента на поставяне на диагнозата. Невропатията причинява намалено усещане в краката, излагайки пациентите на висок риск от нараняване, гангрена и ампутация.
4. Ангиопатията е съдово увреждане. Поради това тъканите не получават достатъчно хранителни вещества. Заболяването на големите съдове води до атеросклероза.
5. Увреждане на кожата.
6. Увреждане на сърцето и коронарните съдове, което води до инфаркт на миокарда.
7. Нарушена потентност при мъжете и менструалния цикъл при жените.
8. Прогресивно увреждане на паметта и вниманието.

Най-опасни са нефропатията и ретинопатията. Те се появяват само когато станат необратими. Други нарушения могат да бъдат предотвратени чрез ефективен контрол на кръвната захар. Колкото по-ниска е, толкова по-малка е вероятността от развитие на такива усложнения и се доближава до нула.

Характеристики на лечението на заболяването

Инсулинозависимият захарен диабет (тип I) е хронично ендокринно заболяване, причинено от недостатъчен синтез на инсулин от Лангерхансовите клетки на панкреаса, което води до повишаване на нивото на глюкозата в кръвния серум, но неговия дефицит в клетките. Сред всички случаи на захарен диабет този тип се среща в до 10% от случаите. Най-често това заболяване се среща при млади хора.

причини

Точната причина за развитието на инсулинозависим захарен диабет не е установена. Има обаче няколко причинни фактори, допринасяйки за неговото развитие:

• наследствено предразположение (ако единият от родителите има захарен диабет тип I, вероятността да се развие при дете е 2-10%);
• вирусна инфекция (предишен вирусен хепатит, рубеола, паротит, Coxsackie вируси);
• токсични ефекти (пестициди, нитрозамини, стрептозоцин, отрова за плъхове, някои лекарства);
• автоимунна реакция на клетъчния имунитет (инсулинозависимият захарен диабет често се комбинира с друг автоимунна патология- дифузна токсична гуша, тиреотоксикоза, витилиго и др.).

Основната патогенетична връзка на захарен диабет тип I е смъртта на 80-90% от β-клетките на панкреаса (Лангерхансови острови), които произвеждат инсулин. В резултат на това се развива инсулинов дефицит, което води до повишаване на нивата на кръвната захар и нейната недостъпност за клетките на тялото.

Симптоми на инсулинозависим захарен диабет

При тази патология се нарушават всички видове метаболизъм: електролитен, протеинов, ензимен, имунен, пептиден и воден. Инсулинозависимият захарен диабет обикновено се проявява при млади или детствоот появата силна жажда, сухота в устата, силна умора, главоболие, загуба на тегло с повишен апетит, нарушения на съня, раздразнителност, често обилно уриниране. Може също да се появи сърбеж и суха кожа, пустуларни инфекциикожа, зрителни смущения и крампи на мускулите на прасеца, гадене, коремна болка, никтурия (преобладаване на нощна диуреза). С напредването на заболяването могат да се появят симптоми на усложнения, като атеросклероза на мозъчните съдове, коронарните съдове, синдром на диабетно стъпало, нефропатия (бъбречна дисфункция), (намалена зрителна острота), невропатия (парестезия, студени крайници и др.), чести инфекции. При липса на инсулинова терапия се появява миризма на ацетон от устата, развива се кетоацидоза и нарушено съзнание, включително кома. Кетоацидозата възниква поради разграждането на мазнини (като източник на енергия) вместо захари, което увеличава броя на кетонните тела.

Диагностика

В допълнение към клиничната картина при диагностицирането на инсулинозависим захарен диабет важноима ниво на серумна глюкоза. Наличието на захарен диабет се показва от ниво на глюкозата на гладно над 6,5 mmol/L и/или повече от 11,1 mmol/L два часа след теста за глюкозен толеранс. Глюкозата може да се определи и в урината (ако надвишава "бъбречния праг" в кръвта - повече от 7,7-8,8 mmol / l) и кетонни тела. В допълнение, повишеното ниво на гликозилиран хемоглобин може да показва дълга история на хипергликемия. Нивата на инсулин и С-пептид са значително намалени при захарен диабет тип I. За да се идентифицира възможни усложнения, а също и за диференциална диагноза се извършва ултразвуково изследване на бъбреците, реоенцефалография, реовазография. долните крайници, ЕЕГ на мозъка, офталмологичен преглед.

Видове заболявания

Инсулинозависимият захарен диабет се класифицира в зависимост от етиологията на автоимунен и идиопатичен. Различават се степени на тежест на протичането (лека, умерена и тежка) и степени на компенсация на патологичния процес (компенсирана, субкомпенсирана и декомпенсирана).

Действия на пациента

Ако се появят поне няколко от горните симптоми, трябва да се консултирате с ендокринолог.

Лечение на инсулинозависим захарен диабет

Две са основните задачи при лечението на инсулинозависимия захарен диабет - промяна в начина на живот и адекватен лекарствена терапия. Първият предполага съответствие специална диетас изчисление зърнени единици, дозирана физическа активност и постоянен самоконтрол. Втората задача е индивидуалният избор на режима и дозировката на инсулиновата терапия. Съществува конвенционален инсулинов режим, продължителна подкожна инсулинова инфузия и многократно подкожни инжекции. Всяка допълнителна физическа активност или хранене трябва да се вземат предвид при изчисляване на приложената доза инсулин.

Усложнения

Усложненията на инсулинозависимия захарен диабет могат да бъдат хиперосмоларна кома, хипогликемична кома (с неправилно изчисляване на дозата инсулин), диабетна нефропатия, полиневропатия, микро- и макроангиопатия, артропатия и др.

Профилактика на инсулинозависим захарен диабет

Няма превантивни мерки за инсулинозависим захарен диабет. Въпреки това, ако е възможно, трябва да избягвате вирусни инфекции, което може да допринесе за проявата на това заболяване.

Инсулинозависим диабет

(захарен диабет тип 1)

Диабет тип 1 обикновено се развива при млади хора на възраст 18-29 години.

Когато човек расте и навлиза в самостоятелен живот, той изпитва постоянен стрес, придобиват се и се вкореняват лоши навици.

Поради определени патогенни (причиняващи заболяване) фактори- вирусна инфекция, честа консумация на алкохол, тютюнопушене, стрес, ядене на преработени храни, наследствена предразположеност към затлъстяване, заболяване на панкреаса - възниква развитие на автоимунно заболяване.

Същността му е, че имунната система на тялото започва да се бори сама, а в случай на диабет се атакуват бета-клетките на панкреаса (островите на Лангерханс), които произвеждат инсулин. Идва момент, когато панкреасът практически спира да произвежда необходимия хормон сам или го произвежда в недостатъчни количества.

Пълната картина на причините за това поведение на имунната система не е ясна за учените. Те смятат, че развитието на болестта се влияе както от вируси, така и от генетични фактори. В Русия около 8% от всички пациенти имат диабет тип 1. Диабет тип I обикновено е заболяване на младите хора, тъй като в повечето случаи се развива в юношеска или млада възраст.Този вид заболяване обаче може да се развие и при зрял човек. Бета клетките в панкреаса започват да се влошават няколко години преди появата на симптомите. В същото време благосъстоянието на човека остава на обичайното нормално ниво.

Началото на заболяването обикновено е остро и самият човек може надеждно да назове датата на появата на първите симптоми: постоянна жажда, често уриниране, неутолимо чувство на глад и, въпреки честото хранене, загуба на тегло, умора и влошаване на зрението.

Това може да се обясни по следния начин. Унищожените бета клетки на панкреаса не са в състояние да произвеждат достатъчно количество инсулин, чийто основен ефект е намаляване на концентрацията на глюкоза в кръвта. В резултат на това тялото започва да натрупва глюкоза.

Глюкоза- източник на енергия за тялото, но за да попадне в клетката (по аналогия: бензинът е необходим, за да работи двигател), се нуждае от проводник - инсулин.

Ако няма инсулин, тогава клетките на тялото започват да гладуват (оттук и умора), а глюкозата, идваща отвън с храната, се натрупва в кръвта. В този случай "гладуващите" клетки дават сигнал на мозъка за липсата на глюкоза и черният дроб влиза в действие, освобождавайки допълнителна порция глюкоза в кръвта от собствените си запаси от гликоген. Борейки се с излишък на глюкоза, тялото започва интензивно да го отстранява през бъбреците. Оттук и честото уриниране. Тялото попълва загубата на течности чрез често утоляване на жаждата. Въпреки това, с течение на времето бъбреците престават да се справят със задачата, така че се появяват дехидратация, повръщане, болки в корема и нарушена бъбречна функция. Резервите от гликоген в черния дроб са ограничени, така че когато се изчерпят, тялото ще започне да обработва собствените си мастни клетки, за да произвежда енергия. Това обяснява загубата на тегло. Но трансформацията на мастните клетки за освобождаване на енергия става по-бавно, отколкото при глюкозата, и е придружена от появата на нежелани „отпадъци“.

В кръвта започват да се натрупват кетонни (т.е. ацетонови) тела, чието повишено съдържание води до опасни за организма състояния - от кетоацидозаИ отравяне с ацетон(ацетонът разтваря мастните мембрани на клетките, предотвратявайки проникването на глюкоза вътре и рязко инхибира активността на централната нервна система) до кома.

По наличието на повишени нива на кетонни тела в урината се поставя диагнозата „захарен диабет тип 1“, тъй като острото неразположение в състояние на кетоацидоза е това, което води човек на лекар. В допълнение, хората наоколо често могат да усетят "ацетоновия" дъх на пациента.

Тъй като разрушаването на бета-клетките в панкреаса става постепенно, ранна и точна диагноза може да се постави дори когато няма очевидни симптоми на диабет. Това ще спре разрушаването и ще запази масата на бета клетките, които все още не са унищожени.

Има 6 етапа на развитие на захарен диабет тип 1:

1. Генетична предразположеност към захарен диабет тип 1. На този етап надеждни резултати могат да бъдат получени чрез изследвания на генетични маркери на заболяването. Наличието на антигени от HLA групата в човек значително увеличава риска от развитие на диабет тип 1.

2. Начален момент. Бета клетките се влияят от различни патогенни (болестотворни) фактори (стрес, вируси, генетична предразположеност и др.) и имунната система започва да образува антитела. Все още не е настъпило нарушение на инсулиновата секреция, но наличието на антитела може да се определи с помощта на имунологичен тест.

3. Стадий на предиабет.Започва разрушаването на бета клетките на панкреаса от автоантитела на имунната система. Няма симптоми, но нарушенията на синтеза и секрецията на инсулин вече могат да бъдат открити с помощта на тест за толеранс към глюкоза. В повечето случаи се откриват антитела срещу бета клетките на панкреаса, антитела срещу инсулин или наличието на двата вида антитела едновременно.

4. Намалена секреция на инсулин.Стрес тестовете могат да разкрият нарушениетолерантностДа сеглюкоза(NTG) и абнормна плазмена глюкоза на гладно(NGPN).

5. "Меден месец.На този етап клиничната картина на захарния диабет се представя с всички изброени симптоми. Разрушаването на бета-клетките на панкреаса достига 90%. Секрецията на инсулин е рязко намалена.

6. Пълно унищожаване на бета клетките. Инсулинът не се произвежда.

Можете самостоятелно да определите дали имате диабет тип 1 само на етапа, когато са налице всички симптоми. Те възникват едновременно, така че няма да е трудно да се направи. Наличието само на един симптом или комбинация от 3-4, например умора, жажда, главоболие и сърбеж, все още не означава диабет, но, разбира се, показва друго заболяване.

За да определите дали имате диабет,са необходими лабораторни изследвания за съдържание на захар в кръвта и урината,които могат да се извършват както у дома, така и в клиниката. Това е основният метод. Трябва обаче да се помни, че повишаването на кръвната захар само по себе си не означава наличието на захарен диабет. Може да е причинено от други причини.

Психологически не всеки е готов да признае, че има диабет и хората често чакат до последния момент.И все пак, ако откриете, че имате най-тревожния симптом - „сладка урина“, по-добре е да отидете в болницата. Още преди появата на лабораторните тестове английски лекари и древни индийски и източни практици забелязали, че урината на пациенти с диабет привлича насекоми и нарекли диабета „болест на сладката урина“.

В момента се произвежда широка гама медицински изделия, насочени към самоконтрол на нивата на кръвната захар от човек - глюкомериИ тест лентина тях.

Тест лентиза визуален контрол се продават в аптеките, лесни са за използване и достъпни за всеки. Когато купувате тест лента, не забравяйте да обърнете внимание на срока на годност и да прочетете инструкциите.Преди да използвате теста, трябва да измиете добре ръцете си и да ги изсушите. Няма нужда да избърсвате кожата с алкохол.

По-добре е да вземете игла за еднократна употреба с кръгло напречно сечение или да използвате специален ланцет, който е включен в много тестове. Тогава раната ще заздравее по-бързо и ще бъде по-малко болезнена. Най-добре е да не пробивате подложката, тъй като това е работната повърхност на пръста и постоянното докосване не допринася за бързото заздравяване на раната, но зоната е по-близо до нокътя. По-добре е да масажирате пръста си преди инжектиране. След това вземете тест лента и оставете набъбнала капка кръв върху нея. Струва си да се обърне внимание, че не трябва да добавяте кръв или да я размазвате върху лентата. Трябва да изчакате, докато капката набъбне достатъчно, за да обхване и двете половини на тестовото поле. За да направите това, ще ви трябва часовник с втора стрелка. След времето, посочено в инструкциите, избършете кръвта от тест лентата с памучен тампон. При добро осветление сравнете променения цвят на тест лентата със скалата, която обикновено се намира на тест кутията.

Такива визуален методОпределянето на нивата на кръвната захар може да изглежда неточно за мнозина, но данните се оказват доста надеждни и достатъчни, за да се определи правилно дали захарта е повишена или да се установи дозата инсулин, необходима на пациента.

Предимството на тест лентите пред глюкомера е тяхната относителна евтиност.Въпреки това, Глюкомери имат редица предимства пред тест лентите. Те са преносими и леки. Резултатът се появява по-бързо (от 5 s до 2 min). Капката кръв може да е малка. Няма нужда да изтривате кръвта от лентата. В допълнение, глюкомери често имат електронна памет, в която се въвеждат резултатите от предишни измервания, така че това е един вид дневник на лабораторните тестове.

В момента се произвеждат два вида глюкомери. Първите имат същата способност като човешкото око да откриват визуално промените в цвета на тестовото поле.

А в основата на работата на вторите, сензорни, е електрохимичният метод, който се използва за измерване на тока, който възниква, когато химическа реакциякръвна глюкоза с вещества, нанесени върху лентата. Някои глюкомери също измерват нивата на холестерола в кръвта, което е важно за много хора с диабет. Така, ако имате класическата хипергликемична триада: често уриниране, постоянна жажда и ненаситен глад, както и генетична предразположеност, всеки може да използва глюкомер у дома или да си купи тест ленти в аптеката. След което, разбира се, трябва да се консултирате с лекар. Дори ако тези симптоми не показват диабет, във всеки случай те не са възникнали случайно.

При поставяне на диагнозата първо се определя типът на диабета, а след това тежестта на заболяването (лека, средна и тежка). Клинична картинаДиабет тип 1 често е придружен от различни усложнения.

1. Устойчива хипергликемия- основният симптом на захарен диабет, когато повишените нива на кръвната захар се задържат дълго време. В други случаи, които не са характерни за диабета, временна хипергликемия може да се развие при човек по време на инфекциозензаболявания, В постстресов периодили с хранителни разстройства, като булимия, когато човек не контролира количеството изядена храна.

Ето защо, ако у дома с помощта на тест лента сте успели да откриете повишаване на нивата на кръвната захар, не трябва да бързате със заключенията. Трябва да посетите лекар - той ще ви помогне да определите истинската причина за хипергликемия. Нивата на глюкоза в много страни по света се измерват в милиграми на децилитър (mg/dL), а в Русия в милимоли на литър (mmol/L). Коефициентът на преобразуване от mmol/l в mg/dl е 18. Таблицата по-долу показва кои стойности са критични.

Нивото на глюкозата. Съдържание mmol/l и mg/dl

Диабетът се диагностицира по следните показатели: гликемия в капилярна кръв на празен стомах е повече от 6,1 mmol/l, 2 часа след хранене - повече от 7,8 mmol/l или по всяко време на деня е повече от 11,1 mmol/l. Нивата на глюкозата могат да се променят многократно през деня, преди и след хранене. Концепцията за норма варира, но има диапазон от 4-7 mmol/l за възрастни здрави хорана празен стомах. Продължителната хипергликемия води до увреждане на кръвоносните съдове и тъканите, които те доставят.

Признаци на остра хипергликемияса кетоацидоза, аритмия, нарушено състояние на съзнанието, дехидратация.Ако установите, че имате високи нива на кръвната захар, придружени от гадене, повръщане, болки в корема, силна слабости замъгляване на съзнанието или миризма на ацетон от урина трябва незабавно да се обади " линейка" Най-вероятно това е диабетна кома, така че е необходима спешна хоспитализация!

Въпреки това, дори ако няма признаци на диабетна кетоацидоза, но има жажда, сухота в устата и често уриниране, все още трябва да се консултирате с лекар. Дехидратацията също е опасна. Докато чакате лекаря, трябва да пиете повече вода, по-добър от алкален, минерален (купете го от аптеката и поддържайте запас вкъщи).

Възможни причини за хипергликемия:

* често срещана грешка при извършване на анализ;

* неправилно дозиране на инсулин или хипогликемични средства;

* нарушение на диетата (повишена консумация на въглехидрати);

* инфекциозно заболяване, особено придружено с висока температура и треска. Всяка инфекция изисква увеличаване на инсулина в тялото на пациента, така че трябва да увеличите дозата с около 10%, като предварително сте информирали Вашия лекар. Когато приемате хапчета за лечение на диабет, тяхната доза също трябва да се увеличи след консултация с Вашия лекар (той може да препоръча временно преминаване към инсулин);

* хипергликемия като следствие от хипогликемия. Рязкото намаляване на захарта води до освобождаване на запаси от глюкоза от черния дроб в кръвта. Няма нужда да намалявате тази захар, тя скоро ще се нормализира сама; напротив, трябва да намалите дозата инсулин. Също така е вероятно при нормална захар сутрин и през деня хипогликемия да се появи през нощта, така че е важно да изберете ден и да извършите анализа в 3-4 сутринта.

Симптоми на нощна хипогликемияса кошмари, ускорен пулс, изпотяване, втрисане;

* краткотраен стрес (изпит, ходене на зъболекар);

* менструален цикъл. Някои жени изпитват хипергликемия по време на определени фази от цикъла си. Ето защо е важно да водите дневник и да се научите да идентифицирате такива дни предварително и съответно да коригирате дозата инсулин или хапчета за диабет;

* вероятна бременност;

* миокарден инфаркт, инсулт, травма. Всяка операция води до повишаване на телесната температура. Но тъй като в този случай пациентът най-вероятно е под медицинско наблюдение, е необходимо да го информирате за наличието на диабет;

2. Микроангиопатия - общото наименование за лезии на малки кръвоносни съдове, нарушение на тяхната пропускливост, повишена чупливост, повишена чувствителност към тромбоза. Диабетът се проявява по следния начин: съпътстващи заболявания:

* диабетик ретинопатия- увреждане на артериите на ретината, придружено от малки кръвоизливи в областта на диска оптичен нерв;

* диабетик нефропатия- увреждане на малки кръвоносни съдове и артерии на бъбреците при захарен диабет. Проявява се чрез наличие на белтък и кръвни ензими в урината;

* диабетик артропатия- увреждане на ставите, основните симптоми са: „схрускане“, болка, ограничена подвижност;

* диабетик невропатия, или диабетна амиотрофия. Това е увреждане на нервите, което се развива по време на продължителна (няколко години) хипергликемия. Основата на невропатията е исхемична лезиянерв, причинени от метаболитни нарушения. Често придружени от болка с различна интензивност. Един вид невропатия е радикулитът.

Най-често автономната невропатия се открива при диабет тип 1. (симптоми: припадък, суха кожа, намалено сълзоотделяне, запек, замъглено зрение, импотентност, понижена телесна температура, понякога редки изпражнения, изпотяване, хипертония, тахикардия) или сензорна полиневропатия. Възможна е мускулна пареза (отслабване) и парализа. Тези усложнения могат да се появят при диабет тип 1 преди 20-40 години, а при диабет тип 2 - след 50 години;

* диабетик енуефалопатии. Поради увреждане на исхемичния нерв често възниква централна интоксикация нервна система, което се проявява под формата на постоянна раздразнителност на пациента, състояния на депресия, нестабилност на настроението и капризност.

3. Макроангиопатии - общото наименование на лезиите на големите кръвоносни съдове - коронарни, церебрални и периферни. Това е честа причина за ранна инвалидност и висока смъртност при пациенти с диабет.

Атеросклероза на коронарните артерии, аортата и мозъчните съдовечесто се среща при пациенти с диабет. Основната причина за появата му е свързана с повишени нива на инсулин в резултат на лечение на захарен диабет тип 1 или нарушена инсулинова чувствителност при диабет тип 2.

Увреждането на коронарните артерии се среща 2 пъти по-често при пациенти с диабети води до миокарден инфаркт или развитие коронарна болестсърца. Често човек не усеща никаква болка и тогава следва внезапен миокарден инфаркт. Почти 50% от хората с диабет умират от миокарден инфаркт, като рискът от развитие е еднакъв както при мъжете, така и при жените. Инфарктът на миокарда често е придружен от това състояние, само с едно нещо състояние на кетоацидоза може да причини инфаркт.

Периферно съдово заболяваневоди до появата на така наречения синдром на диабетно стъпало. Исхемичните лезии на краката се причиняват от нарушено кръвообращение в засегнатите кръвоносни съдове на долните крайници, което води до трофични язвипо кожата на крака и ходилото и възникване на гангрена, предимно в областта на първия пръст. При диабет гангрената е суха, с леки синдром на болкаили никаква болка. Липсата на лечение може да доведе до ампутация на крайник.

След определяне на диагнозата и идентифициране на тежестта на захарния диабеттрябва да се запознаете с правилата на новия начин на живот, който отсега нататък ще трябва да следвате, за да се почувствате по-добре и да не влошавате ситуацията.

Основното лечение на диабет тип 1са редовни инсулинови инжекции и диетична терапия. Тежката форма на захарен диабет тип 1 изисква постоянно наблюдение от лекари и симптоматично лечение на усложнения от трета степен на тежест - невропатия, ретинопатия, нефропатия.

ПРЕДГОВОР

Захарният диабет е един от най-сериозните проблеми, чиито мащаби продължават да нарастват и засяга хора от всички възрасти и всички страни.

Захарният диабет е на трето място сред преките причини за смърт след сърдечно-съдови заболявания и рак, поради което решаването на много проблеми, свързани с проблема с това заболяване, е поставено на ниво държавни задачи в много страни.

Сега има все повече доказателства в световен мащаб, че ефективният контрол на диабета може да минимизира или предотврати много от неговите усложнения.

Най-важна роля в лечението на захарния диабет, наред с лекарственото осигуряване, има екип, състоящ се от добре обучен медицински персонал (лекар, медицинска сестра, диетолог, психолог) и пациент, който е добре обучен и мотивиран да постигне целите си. .

Това ръководство е разработено за професионално обучение на общопрактикуващи лекари, ендокринолози и диабетолози и е плод на международното сътрудничество между Министерството на здравеопазването на Русия, Европейското бюро на СЗО и Novo-Nordisk. Вярвахме, че обединяването на усилията ще ни позволи да постигнем най-значимите резултати, което напълно съответства на целите, определени от Декларацията на Сейнт Винсент и, разбира се, съответства на основните насоки на Националната програма за борба със захарния диабет.

Главен диабетолог на Министерството на здравеопазването на Руската федерация
Професор А.С.Аметов

ПАТОГЕНЕЗА НА ИНСУЛИНОНЕЗАВИСИМИЯ ЗАХАРЕН ДИАБЕТ

Важни изследвания и открития през последните 10 години значително подобриха качеството на живот на много хора с диабет. Въпреки това, заедно с по-нататъшните подобрения в метаболитния контрол, задачата за разбиране на основните принципи на заболяването, определяне на риска и разбиране на причините за усложненията остава неотложна.

Инсулинонезависимият захарен диабет (NIDDM) или захарен диабет тип II е група от хетерогенни заболявания въглехидратния метаболизъм. И това обяснява, на първо място, липсата на единна общоприета теория за патогенезата на това заболяване, въпреки че съвременният напредък в разбирането на патофизиологията на NIDDM и многобройните му усложнения са довели до забележителни промени в управлението на това често срещано заболяване. Благодарение на приноса на световната биологична наука са изяснени много аспекти от патогенезата на NIDDM и са открити начини за нормализиране на метаболитните процеси при това заболяване.

Генетични основи на неинсулинозависимия захарен диабет.Понастоящем генетичната основа на NIDDM не е под съмнение. Освен това трябва да се отбележи, че генетичните детерминанти при NIDDM са дори по-важни, отколкото при диабет тип 1. Генетичната основа на NIDDM се потвърждава от факта, че при еднояйчни близнаци NIDDM почти винаги се развива (95-100%) и при двамата. В същото време генетичен дефект, което определя развитието на NIDDM, не е напълно дешифрирано. От днешна гледна точка се разглеждат два варианта. Първо: два независими гена участват в патогенезата на NIDDM, единият е отговорен за нарушената инсулинова секреция, вторият причинява развитието на инсулинова резистентност. Възможността за общ дефект в системата за разпознаване на глюкоза от В-клетките или периферните тъкани също се разглежда, което води или до намаляване на глюкозния транспорт, или до намаляване на стимулирания от глюкоза отговор на В-клетките.

Рискът от развитие на диабет тип II се увеличава от 2 до 6 пъти, ако вашите родители или близки роднини имат диабет.

Връзката между инсулинонезависимия захарен диабет и затлъстяването.Рискът от развитие на NIDDM се увеличава два пъти при затлъстяване клас 1, 5 пъти при умерено затлъстяване и повече от 10 пъти при затлъстяване. III степен. Освен това разпределението на коремните мазнини е по-тясно свързано с развитието на метаболитни нарушения (включително хиперинсулинемия, хипертония, хипертриглицеридемия, инсулинова резистентност и захарен диабет тип II), отколкото периферното разпределение на мазнините или разпределението на мазнини в типичните части на тялото.

Хипотезата за фенотипа на "дефицита".През последните години хипотезата за "дефицитен" фенотип привлече особен интерес. Същността на тази хипотеза е, че недохранването по време на вътрематочно развитиеили ранният постнатален период е една от основните причини за забавеното развитие на ендокринната функция на панкреаса и предразположението към NIDDM.

Може да изглежда съмнително, че явленията, които се развиват през първите две години от съществуването на детето, могат да причинят промени в ендокринните функции до 50-70 години от живота. Все пак трябва да се отбележи, че оплодената яйцеклетка се развива в пълноценен плод, преминавайки през 42 цикъла на клетъчно делене, докато след раждането и през целия ни живот се случват само 5 допълнителни цикъла на делене. Освен това броят на клетъчните деления варира в различните тъкани. U пълноценно новороденоима пълен набор от неврони в мозъка, гломерули на бъбреците и само 50% от набора от бета клетки в панкреаса на възрастен. Следователно влиянието на различни вредни фактори може да повлияе на морфологията и функцията на бета клетките с напредване на възрастта.

"Изчерпване" на панкреаса.Според един от водещите експерти в областта на патогенезата на NIDDM, R. A. de Fronzo, инсулинонезависимият захарен диабет възниква като следствие от дисбаланс между инсулиновата чувствителност и инсулиновата секреция. Многобройни проучвания по този въпрос показват, че най-ранният признак на NIDDM е увреждане на способността на тялото да реагира на инсулин. Докато панкреасът е в състояние да увеличи секрецията на инсулин, за да преодолее инсулиновата резистентност, глюкозният толеранс остава нормален. С течение на времето обаче бета-клетките губят способността си да поддържат достатъчно ниво на инсулинова секреция, относителната инсулинопения води до нарушен глюкозен толеранс и постепенно до явен захарен диабет. Причината за "изчерпването" на панкреаса не е напълно изяснена, както и причината за загубата на първата фаза на инсулинова секреция при NIDDM.

Механизми на развитие на хипергликемия.
Добре известно е, че има два основни източника на глюкоза, постъпваща в кръвта:

• глюкозата на гладно се произвежда директно от черния дроб,
• След хранене глюкозата се абсорбира от храната в червата.

В допълнение, производството на глюкоза в черния дроб се контролира от глюкагон и катехоламини, които стимулират освобождаването на глюкоза в черния дроб и следователно действат като антагонисти на инсулиновото действие.

Подобно на действието на инсулина, в този случай действа глюкозата, която по принципа на вътрешната обратна връзка сама потиска производството на глюкоза от черния дроб.

По този начин, знаейки основните източници на глюкоза, постъпваща в кръвта и основните механизми на гликемична регулация, можем да заключим, че нарушаването на глюкозната хомеостаза при NIDDM е възможно в резултат на патология на най-малко три различни нива:

• панкреаса, където може да настъпи нарушение на механизма за разпознаване на глюкоза и в резултат на това нарушаване на инсулиновата секреция;
• периферни тъкани, където клетките могат да станат резистентни към инсулин, което води до недостатъчен транспорт и метаболизъм на глюкоза;
• черен дроб, където производството на глюкоза се увеличава поради нарушаване на нормалния механизъм ( Обратна връзка) потискането му от инсулин или глюкоза, или, напротив, поради прекомерно стимулиране от глюкагон или катехоламини.

Причини за нарушена инсулинова секреция:
1) намаляване на масата на бета клетките на панкреаса,
2) дисфункция на бета-клетките с непроменен брой,
3) комбинация от намаляване на масата на бета клетките с тяхната дисфункция.

Етиологията на загубата на бета-клетъчна маса при NIDDM не е напълно известна. Изследванията при аутопсията показват намаляване на размера на островите на Лангерханс и масата на бета клетките с 40-60% от нормалното. Имайки предвид различните причини за загуба на В-клетъчна маса и нарушаване на тяхната функция, е необходимо да се спрем на феномена "глюкотоксичност". Доказано е, че самата хронична хипергликемия може да причини структурни нарушения на островите и намаляване на секрецията на инсулин, докато хипергликемията намалява способността на инсулина да стимулира усвояването на глюкоза в периферните тъкани. Неслучайно един от забележителните диабетолози на нашето време, д-р Харолд Рифкин, предложи терминът „глюкотоксичност“ да се включи в ежедневния речник на лекарите по диабет.

През последните години вниманието на учените по диабет беше привлечено от проучвания, които отбелязаха промени в морфологията на бета клетките, включително фиброза на островчета и натрупване на амилоид. Сравнително наскоро беше открито, че амилоидът се състои от специфичен протеин, наречен амилин, чиято структура е 37 аминокиселини. Проучвания in vitro показват, че амилинът намалява усвояването на глюкоза и потиска секрецията на инсулин в изолирани бета клетки. Съществува хипотеза, че поради първичния дефект на ниво бета клетки при NIDDM, характеризиращ се с нарушено превръщане на проинсулин в инсулин, амилинът (нормален участник в този процес) се отлага в бета клетките и допълнително намалява секрецията на инсулин.

Една от най-противоречивите области на патогенезата на NIDDM е въпросът за инсулиновата секреция при това заболяване. За разлика от здравите хора, при които приложението на глюкоза причинява преходно повишаване на гликемията и инсулинемията, при пациентите с NIDDM нивата на базалния инсулин са по-често в нормалните граници или повишени, а стимулираното от глюкоза освобождаване на инсулин е нарушено. Таблицата по-долу предоставя анализ на 32 публикации, свързани с базалната инсулинова секреция и реакцията на В-клетките към натоварване с глюкоза. Повечето изследователи отбелязват, че при NIDDM има загуба на така наречената първа фаза на инсулинова секреция в отговор на интравенозна стимулация с глюкоза.

Инсулинов отговор към натоварване с глюкоза при пациенти с NIDDM без затлъстяване (анализ на 32 публикации)

И така, абсолютният отговор към глюкозата при NIDDM е много различен - от прекомерно повишен, особено при пациенти с наднормено тегло, до значително намаляване при пациенти с тежко заболяване. Оценката на производството и секрецията на инсулин може да се извърши само чрез сравняване на нивата на инсулинемия и гликемия. При значително повишени нива на глюкоза става ясно, че освобождаването на инсулин в отговор на глюкозна стимулация при NIDDM всъщност е силно нарушено.

В тази връзка се предполага, че намаляването на отговора на бета клетките към глюкозата е основното нарушение в тази патология. Всеки фактор, като затлъстяването, който повишава изискванията към бета клетките, може потенциално да причини нарушен глюкозен толеранс и захарен диабет, главно чрез прогресивно увреждане на освобождаването на инсулин.

Има мнение, че намаляването на инсулиновия отговор към глюкозата е ранен, вероятно генетичен, маркер на NIDDM. Освен това, секреторният отговор на бета клетките към аргинин, глюкагон и катехоламини обикновено е в нормални граници, което показва селективна промяна в механизма за отчитане на глюкоза при NIDDM.

Радиоимуноанализ на имунореактивен инсулин.Въпреки изключителната популярност на радиоимунологичния анализ на имунореактивен инсулин, съществува мнение, че съвременните методи за имунохимично определяне на нивата на инсулин не позволяват получаването пълна картинасекреция на хормона, докато истинското му ниво е значително намалено.

Смята се, че инсулиновият радиоимуноанализ определя сумата от всички инсулинови и проинсулиноподобни молекули в плазмата.

Намалена инсулинова активност в периферията и в черния дроб.Това е една от най-новите концепции в основата на патогенезата на NIDDM. Това се дължи на факта, че наред с намаляването на секрецията се наблюдава намаляване на инсулиновата активност в периферията и в черния дроб. При пациенти с умерена хипергликемия основният дефект е намаляването на инсулиновата чувствителност на нивото на периферните тъкани, главно в мускулите. При значителна хипергликемия на гладно, допълнителен фактор е увеличеното производство на глюкоза от черния дроб.

Инсулинова резистентност.Не всички диабетици споделят мнението, че намаляването на функционалната активност на бета клетките по отношение на секрецията на инсулин е основната отличителна черта NIDDM, много от тях смятат, че патогенезата на това заболяване Главна роляиграе роля в устойчивостта на периферните тъкани към действието на инсулина. Известно е, че при някои пациенти със захарен диабет тип II нормалните нива на базален инсулин не оказват влияние върху нивата на кръвната захар, а в някои случаи дори повишените нива на инсулин не могат да нормализират гликемията. Това явление се нарича инсулинова резистентност.

Известно е, че основните таргетни органи за действие на инсулина са черният дроб, мускулите и мастната тъкан. Първата стъпка в начина, по който инсулинът действа върху клетката, е да я свърже със специфични молекули, разположени на външната повърхност на клетъчната мембрана, наречени рецептори. Рецепторът, активиран от инсулин, включва верига от вътреклетъчни процеси, типични за инсулиновия отговор (задействане на активността на тирозин киназата, засилване на процесите на фосфорилиране).

Една клетка може да стане резистентна на две нива: на нивото на инсулиновия рецептор и на нивото на пострецепторните пътища. В допълнение, инсулиновата резистентност може да се дължи на производството на променена инсулинова молекула, от една страна, и на феномена на непълно превръщане на проинсулин в инсулин, от друга.

Производството на дефектна инсулинова молекула се основава на мутация в структурния инсулинов ген и в този случай говорим само за едно нарушение на аминокиселинната последователност в инсулиновата молекула. В позиция 24 на В веригата присъства левцин вместо фенилаланин, което води до намаляване на биологичната активност при нормални нива на имунореактивен инсулин.

В резултат на дефект в структурния ген на проинсулина, превръщането му в инсулин не се осъществява напълно. Образува се излишък от проинсулин, който има по-ниска биологична активност от инсулина. Проинсулинът има изразен кръстосана реакцияс инсулин, а радиоимуноанализът на инсулин дава впечатление за неговия излишък.

Имайки предвид явлението инсулинова резистентност при NIDDM, трябва да обърнете внимание и на групата, наречена - инсулинови антагонисти в кръвообращението.Тази група трябва да включва: 1) контраинсуларни хормони; 2) антитела срещу инсулин; 3) антитела към инсулиновите рецептори.

По отношение на контрарегулаторните хормони трябва да се отбележи, че техният списък е добре известен (хормон на растежа, кортизол, тиреоидни хормони, тиреотропин, плацентарен лактоген, пролактин, ACTH, глюкагон, катехоламини), както и механизмът на тяхното контрарегулаторно действие е достатъчно проучен, въпреки че все още има редица въпроси, които се нуждаят от изясняване. На първо място, говорим за инсулинова резистентност, причинявайки смущенияконтрол на производството на глюкоза от черния дроб. При NIDDM производството на глюкоза в черния дроб не намалява, което води до хипергликемия. Нарушаването на механизмите, регулиращи производството на глюкоза в черния дроб, може да възникне на различни нива:

• недостатъчно потискане на производството на глюкоза от инсулин, което отразява ролята на черния дроб в общата инсулинова резистентност;
• резистентност към физиологичния потискащ ефект на глюкозата поради продължителна хипергликемия;
• абсолютно или относително повишаване на активността на контрарегулаторните хормони.

Уместно е да си припомним теорията за резервните рецептори, според която в дадена единица време само 10% от рецепторите участват във взаимодействието на инсулина с рецептора, останалите 90% са в „свободно“ състояние. Освен това кой от рецепторите в дадено времевзаимодейства с инсулина - статистическа злополука.

Значителен брой проучвания показват, че свързването на инсулин с моноцити и адипоцити при пациенти с NIDDM е намалено средно с 30%. Намаленото свързване на инсулина възниква в резултат на намаляване на броя на инсулиновите рецептори, като в същото време силата на привличане на инсулина не се променя. В допълнение към намаляването на броя на инсулиновите рецептори на клетъчната повърхност са възможни различни дефекти в интернализацията на рецепторите. Тези явления обаче трябва да се оценяват предпазливо. Има факти, които показват, че намаляването на инсулиновото свързване към рецептора не може напълно да обясни дефекта в действието на хормона при NIDDM. По-специално, намаляване на броя на инсулиновите рецептори е установено само при 2/3 от пациентите с NIDDM, особено при пациенти със значителна хипергликемия на гладно.

Трябва да се отбележи, че при индивиди с нарушен глюкозен толеранс най-вероятно има само малък дефект в свързването на инсулин към рецептора, докато при пациенти с NIDDM с умерена до тежка хипергликемия на гладно, развитието на инсулинова резистентност се дължи на дефект в пострецепторното действие на инсулина.

Следователно намаляването на броя на инсулиновите рецептори играе роля, но не е единственият фактор, допринасящ за развитието на инсулинова резистентност.

В периферните тъкани усвояването на глюкозата е намалено с повече от 55%. Това разстройство се основава, от една страна, на процеси, които водят до намаляване на броя на инсулиновите рецептори, от друга страна, намаляване на броя на глюкозните транспортери - протеини, разположени на вътрешната повърхност на клетъчните мембрани и осигуряващи транспортиране на глюкоза в клетката.

Понастоящем има 2 класа преносители на глюкоза - GluT:
1 - Na+ - котранспортери, които транспортират глюкоза срещу концентрационен градиент чрез свързване на усвояването на Na+ и усвояването на глюкоза.
II - леки транспортери, които транспортират глюкоза чрез усилване на пасивните транспортни механизми.

Преносителите на глюкоза са били обект на интензивни изследвания през последните пет години. Беше възможно да се дешифрира тяхната ДНК последователност и да се определи тяхната функция. Описани са 5 транспортера на глюкоза с ясно разпределение на ниво различни органии тъкани. По-специално, GluT.1 и GluT.3 са отговорни за основното или съставно усвояване на глюкоза, GluT.2 - транспорт на глюкоза до хепатоцита и, частично, до епителните клетки тънко червои бъбреците, GluT.4 - отговаря за инсулин-стимулираното усвояване на глюкозата в мускулите и мастната тъкан, GluT.5 - междуклетъчен транспорт до епителните клетки.

Активността на глюкозния транспорт при NIDDM е широко изследвана и много проучвания показват, че тя намалява в адипоцитите и мускулите.

Така при инсулинорезистентни състояния максимално стимулираната транспортна активност на глюкозата е намалена. Тази резистентност е свързана с очевидно намаляване на глюкозните транспортери в мускулната и мастната тъкан и намаляване на транслокацията на транспортера в отговор на инсулин.

Въпреки наличието на компенсаторна хиперинсулинемия на гладно, в пост-абсорбционно състояние, чернодробната глюкоза остава непроменена или повишена, докато ефективността на усвояването на глюкозата в тъканите намалява. Производството на глюкоза от черния дроб се увеличава поради повишената глюконеогенеза. IN мускулна тъканНарушеното действие на инсулина е свързано с промени в активността на инсулиновата рецепторна тирозин киназа, намален транспорт на глюкоза и намален синтез на гликоген. В ранните стадии на NIDDM основният дефект е неспособността на инсулина да стимулира усвояването на глюкоза и нейното отлагане като гликоген.

Други потенциални механизми за обяснение на инсулиновата резистентност включват повишено липидно окисление, промени в капилярната плътност на скелетните мускули, нарушен инсулинов транспорт през съдовия ендотел, повишени нива на амилин и глюкозна токсичност.

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА НА NIDSD

По правило NIDDM се развива при хора над 40-годишна възраст. Началото на заболяването в повечето случаи е постепенно. С изключение на редки случаи на хипергликемични хиперосмоларни състояния, неусложненият захарен диабет тип 2 не се проявява с класически симптоми и остава недиагностициран дълго време. Откриването на нарушен глюкозен толеранс става или случайно по време на рутинен скрининг, или по време на клиничен преглед на пациенти със заболявания, често комбинирани с NIDDM. При събиране на анамнеза ретроспективно се откриват първите симптоми на заболяването: полидипсия, полиурия, загуба на тегло, повишена умора, намалена толерантност към физическа активност, повишен апетит, мускулни крампи, преходни нарушения на рефракцията, чувствителност към инфекциозни заболявания (кожа, пикочни пътища). ), сърбеж, сензорни нарушения, намалено либидо и импотентност.

Хетерогенността на NIDDM определя естеството на началото на заболяването:

• хипергликемия, повишени нива на свободни мастни киселини в кръвния серум - 100%,
• затлъстяване - 80 %,
• хиперинсулинемия на гладно - 80 %,
• есенциална хипертония - 50 %,
• дислипидемия (повишени триглицериди, понижен HDL холестерол) - 50%,
• сърдечно-съдови заболявания - 30%,
• диабетна ретинопатия, невропатия - 15 %,
• нефропатия - 5 %.

Ако по време на изследването нивото на кръвната захар на гладно надвишава (или е равно на) 140 mg% (7,8 mmol/l) при две измервания, се диагностицира захарен диабет. В противен случай е необходим перорален тест за глюкозен толеранс. Въз основа на препоръките Световна организацияздравеопазване, методологията за провеждане на тест за глюкозен толеранс е следната: сутрин на гладно, след изследване на гликемията, пациентът приема 75 g глюкоза през устата, след което 1 час и 2 часа след натоварване се изследва капилярна кръв за глюкоза съдържание.

Класификация на резултатите от оралния тест за глюкозен толеранс според препоръките на СЗО (данните трябва да бъдат потвърдени от два последователни теста)

Основни задачи:
1. Постигане на добър метаболитен и биохимичен контрол.
2. Предотвратяване на развитието на съдови усложнения.

Решения:
диетична терапия,
физически упражнения,
лечение с лекарства.

Цели на лечението на NIDDM
В зависимост от възрастта:
1) при пациенти на млада и средна възраст - облекчаване на симптомите на захарен диабет и подобряване на дългосрочната прогноза,
2) при пациенти в напреднала възраст (пациенти над 65-годишна възраст) - облекчаване на симптомите на заболяването.

Съгласно критериите, предложени от Европейската група за политика на NIDDM:

ДИЕТОТЕРАПИЯ NIDSD

Основните цели на диетотерапията:

• предотвратяване на постпрандиална хипергликемия,
• намаляване на излишното телесно тегло,
• корекция на съпътстваща дислипидемия,
• намаляване на риска от късни усложнения,
• осигуряване на необходимото хранителни вещества, витамини и микроелементи.

Калоричното съдържание на храната се изчислява в зависимост от телесното тегло и естеството на енергийния разход. На пациентите с NIDDM се препоръчва да се предписва диета с калорично съдържание от 20 - 25 kcal на килограм действително телесно тегло. При наличие на затлъстяване дневният калориен прием се намалява в зависимост от процента наднормено телесно тегло до 15 - 17 kcal на килограм (1100 - 1200 kcal на ден).

Индикатори за зависимост дневна нуждатяло в енергия от телесното тегло (при абсолютен покой).

Изчисляване на дневния калориен прием, като се вземат предвид енергийните разходи за трудова дейност.

Съставът на дневните калории трябва да бъде както следва:
въглехидрати 50%, протеини 15-20%, мазнини 30-35%. Диетата на пациент с NIDDM винаги трябва да осигурява положително влияниевърху липидния метаболизъм. Основните принципи на диета за понижаване на липидите според препоръките на Европейското дружество по атеросклероза са представени по-долу:

Препоръчително е да се включват храни, богати на диетични фибри(18-25 g на ден), тъй като това подобрява усвояването на въглехидратите от тъканите, намалява абсорбцията на глюкоза в червата и значително намалява гликемията и глюкозурията. За да се следи адекватността на диетичната терапия, се препоръчва да се използва система за преброяване на „въглехидратни единици“, чието използване ви позволява да контролирате стриктно количеството въглехидрати, които пациентът получава, и ще улесни самоконтрола.

Смята се, че намаляването на диетичните калории чрез намаляване на наситените мазнини може да има положителен ефект върху липидните и липопротеиновите профили, дори при липса на загуба на тегло при индивиди без диабет. Информацията за ролята на такива промени в диетотерапията при пациенти с NIDDM е противоречива. Спорът се отнася до въпроса кои храни трябва да намалят консумацията на наситени мазнини: въглехидрати, моно- или полиненаситени мазнини. Според известния диабетолог Н. Пр. Lebovitz, само 5 - 8% от пациентите с NIDDM могат да контролират гликемията с комбинация от диета и упражнения, останалите 92% от пациентите изискват рецепта сулфатни лекарства.

ФИЗИЧЕСКА АКТИВНОСТ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА НИДСР

• интензивност
• продължителност
• честота
• консумация на енергия

На пациентите с NIDDM се препоръчва ежедневна, равномерна, дозирана, адекватна физическа активност, като се вземе предвид състоянието на сърдечно-съдовата система, нивото на кръвното налягане и толерантността към него. Колкото по-високо е първоначалното кръвно налягане, толкова по-ниска е толерантността към физическо натоварване при пациенти с NIDDM.

Известно е, че физическите упражнения намаляват гликемията, когато първоначалната концентрация на глюкоза в кръвта е не повече от 14 mmol/l, предизвиква нейното повишаване и засилва кетогенезата, когато гликемията е над 14 mmol/l в началото на тренировката. Провеждането на физическа активност изисква внимателно проследяване на гликемията преди, по време и след тренировка, а при пациенти със съпътстващи сърдечно-съдови заболявания и ЕКГ мониториране.

Ефектът на физическата активност върху метаболизма, хормоналната регулация и кръвоносната система.

Метаболизъм и система за коагулация на кръвта.

• повишаване на глюкозния толеранс
• намаляване на нивата на триглицеридите
• повишени нива на HDL холестерол
• повишена фибринолитична активност на кръвта
• намален вискозитет на кръвта и тромбоцитната агрегация
• понижени нива на фибриноген

• намаляване на инсулиновата резистентност и хиперинсулинемия
• намаляване на хормоните на стреса
• повишени нива на ендорфин
• повишаване на тестостерона

• повишаване на ефективността на сърдечния дебит
• повишаване на електрическата стабилност на миокарда
• намалена консумация на кислород от сърдечния мускул
• понижаване на кръвното налягане
• подобряване на кръвообращението в мускулите

Промените в начина на живот при NIDDM включват диета, упражнения и намаляване на стреса.

НАМАЛИ СТРЕСА:

• промяна на ситуацията
• промяна на възприятията
• релаксация

Медикаментозно лечение трябва да бъде предписано на пациент с NIDDM, ако не могат да се постигнат добри или задоволителни нива на гликемичен контрол чрез комбинация от диета и упражнения.

Перорални лекарства за понижаване на глюкозата или инсулин?
Фармакологичната алтернатива зависи от следните фактори:

• тежестта на заболяването (степен на хипергликемия, наличие или отсъствие на неговите клинични симптоми),
• състоянието на пациента (наличие или липса на съпътстващи заболявания),
• предпочитания на пациента (ако той е добре информиран относно употребата, очакваните терапевтични и възможни странични ефекти както на пероралните лекарства, така и на инсулина),
• мотивация на пациента,
• възраст и тегло на пациента.

Показания за лечение с акарбоза при NIDDM:

• незадоволителен гликемичен контрол поради диета,
• „неуспех“ на PSM при пациенти с достатъчни нива на инсулинова секреция,
• незадоволителен контрол по време на лечение с метформин,
• хипертриглицеридемия при пациенти с добър гликемичен контрол на диета,
• тежка постпрандиална хипергликемия по време на инсулинова терапия,
• намаляване на дозата инсулин при пациенти, нуждаещи се от инсулин.

Акарбозата е особено ефективна като монотерапия при пациенти с NIDDM с ниски нива на кръвната захар на гладно и висока постпрандиална гликемия. Клиничните проучвания показват намаляване на нивата на глюкозата на гладно с 10%, след хранене с 20-30% и нивата на гликозилиран хемоглобин с 0,6-2,5% след 12-24 седмици. лечение. Нашият опит с употребата на акарбоза при пациенти със захарен диабет показа значително намаляване на постпрандиалната гликемия от 216,5 +/- 4,4 до 158,7 +/- 3,9 mg%, гликозилиран хемоглобин от 10,12 +/- 0,20 до 7,95 +/- 0,16%, нивата на холестерола - с 9,8% от оригинала и триглицеридите - с 13,3%.

Важен терапевтичен ефект на акарбозата е намаляването на постпрандиалната хиперинсулинемия и нивата на триглицеридите в кръвта. Значението му е голямо, тъй като наситените с триглицериди липопротеини при пациенти с NIDDM влошават инсулиновата резистентност и са независим рисков фактор за развитието на атеросклероза.

Предимството на лекарството е липсата на хипогликемични реакции, което е особено важно при пациенти в напреднала възраст.

Странични ефекти на акарбозата:

• подуване на корема,
• диария,
• повишена активност на трансаминазите,
• намаляване на серумното желязо.

Сулфонилурейни производни и акарбоза.При незадоволителен гликемичен контрол по време на терапия със сулфонамидни лекарства най-често се използва комбинацията максимална дозаглибенкламид и акарбоза в доза 0,3 g на ден. Акарбозата не променя фармакокинетиката на глибенкламид. Комбинацията от PSM/акарбоза може да намали средното дневно гликемично ниво с 10-20%, нивото на HbA1c с 1-2%.

Инсулин и акарбоза.При пациенти с NIDDM, нуждаещи се от инсулин, убедително е доказано подобряване на гликемичния контрол и намаляване на дозата на екзогенния инсулин по време на комбинирана терапия с инсулин/акарбоза. Алфа-глюкозидазните инхибитори са особено ефективни в случаите, когато постпрандиалната хипергликемия не се контролира от моноинсулинова терапия.

Сулфонилуреи.
Основни показаниякъм предписването на глюкозопонижаващи сулфонилурейни лекарства (SMU) са:
1) липса на компенсация на въглехидратния метаболизъм при пациенти с новодиагностициран NIDDM на фона на диетична терапия и рационална физическа активност;
2) NIDDM при лица с нормално или наднормено теглотяло в случаите, когато е постигната компенсация на въглехидратния метаболизъм чрез предписване на инсулин в доза не повече от 20-30 единици. на ден.

Характеристики, които са в основата на избора на PSM:

• вътрешна антидиабетна сила,
• скорост на начало на действие,
• продължителност на действие,
• метаболизъм и екскреция,
• положителни и отрицателни странични ефекти,
• възраст и психическо състояниеболен.

ЗАПОЧВАНЕ НА ТЕРАПИЯ С СУЛФОНИЛУРЕЯ
1/3 - страхотен ефект
1/3 - добър ефект
1/3 - незадоволителен ефект

След 5 години терапия около 50% от пациентите от подгрупи 1 и 2 все още имат добър отговор към SM лекарства.

Противопоказания за употребата на PSM:
1) инсулинозависим захарен диабет, панкреатичен диабет,
2) бременност и кърмене,
3) кетоацидоза, прекома, хиперосмоларна кома,
4) декомпенсация поради инфекциозни заболявания,
5) свръхчувствителност към сулфонамиди,
6) предразположение към тежка хипогликемия при пациенти с тежка патология на черния дроб и бъбреците,
7) големи хирургични интервенции.

Относителни противопоказания са церебрална атеросклероза, деменция, алкохолизъм.

Механизъм на действие на PSM.Сулфонилурейните производни имат хипогликемичен ефект поради панкреатични и екстрапанкреатични ефекти.

• Панкреатичният ефект се изразява в стимулиране на освобождаването на инсулин от бета-клетките и засилване на неговия синтез, като възстановява броя и чувствителността на бета-клетъчните рецептори към глюкозата. Сулфонамидите упражняват своя инсулинотропен ефект чрез затваряне на АТФ-зависими калиеви канали, което от своя страна води до клетъчна деполяризация, навлизане на калциеви йони в В-клетката и повишена секреция на инсулин. Сулфонамидите се свързват с рецептороподобни структури на В клетката. Свързващият капацитет на различни сулфонилурейни производни определя тяхната инсулин-стимулираща активност.
• Екстрапанкреатично действие

II. Вероятно е свързано с антидиабетни ефекти.
1. Директен ефект върху черния дроб.
а) повишаване на фруктозо-2,6 дифосфат,
б) стимулиране на гликолизата,
в) потискане на глюконеогенезата.
2. Директно действиекъм скелетните мускули.
а) повишен транспорт на аминокиселини,
б) повишаване на фруктозо-2,6-дифосфат.
3. Потискане на инсулиназата.

III. Малко вероятно е да се свърже с антидиабетни ефекти.
1. Директно действие върху мастна тъкан.
а), активиране на 3"-5"AMP диестераза и потискане на липолизата.
2. Директен ефект върху миокарда.
а) повишен контрактилитет и насищане с кислород, повишена гликогенолиза,
б) намаляване на гликолизата, намаляване на активността на фосфофруктокиназата.
3. Повишен синтез и секреция на плазминогенен активатор в ендотелните клетки.

Фармакокинетика на сулфонамиди.Сулфонилуреите са слаби киселини. Те се свързват интензивно с протеини (повече от 90%), метаболизират се от черния дроб и се екскретират от бъбреците или червата. Съществуват значителни разлики в абсорбцията, метаболизма и елиминирането между различните представители на тази група лекарства (Таблица 1).

Маса 1.
Фармакокинетика на сулфонилурейни производни.

• клофибрат,
• салицилати,
• някои сулфатни лекарства.

• салицилати,
• гуанитидин,
• МАО инхибитори,
• бета блокери,
• алкохол.

• хронична консумация на алкохол,
• рифампицин,

• диуретици (тиазиди, фуроземид),
• епинефрин,
• естрогени,
• глюкагон,
• глюкокортикоиди,
• индометацин,
• изоланид,
• никотинова киселина,
• фенитоин,
• L-тироксин.

Таблица 2.
Характеристики на сулфонамидните лекарства.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ И ТОКСИЧНОСТ НА PSM

• хипогликемия
• кожна реакция (обрив, еритема, сърбеж)
• гастро- чревни разстройства(анорексия, гадене)
• кръвни нарушения (агранулоцитоза, тромбоцитопения)
• дисулфирам-подобна реакция (Antabuse)
• хипонатриемия
• хепатотоксичност (холестатична жълтеница)

Фармакологичен ефект.Той има хипогликемичен ефект, когато се приема перорално, като стимулира секрецията на инсулин от В-клетките на панкреаса и повишава чувствителността на периферните тъкани към инсулин. Екстрапанкреатичното действие е насочено към потискане на глюконеогенезата в черния дроб и липолизата в мастната тъкан. Ефектът на понижаване на захарта се появява след 1,5 часа, достига максимум след 3-4 часа, продължителност ефективно действие 6-10 часа. 95% се свързва с плазмените протеини и се метаболизира в черния дроб. Метаболитите имат слаба хипогликемична активност. Екскрецията се осъществява чрез бъбреците.

Приложение.Началната дневна доза обикновено е 1-1,5 g, в зависимост от нивото на кръвната захар. Терапевтичен ефектЛекарството се появява не по-рано от първите 10-14 дни от началото на лечението и ако няма ефект от терапията, дозата може да се увеличи до 2 g на ден не по-рано от 2 седмици от началото на лечението. По-нататъшното увеличаване на дозата над 2 g (максимално допустима) не води до увеличаване на ефекта. Когато глюкозурията се елиминира и кръвната захар се нормализира, дозата може да се намали с 0,25 - 0,5 g вечер.

При липса на компенсация на въглехидратния метаболизъм в рамките на 4 седмици от лечението с максимални дози е показано назначаването на сулфонамидни лекарства от второ поколение или при комбинация от захарен диабет и затлъстяване. - комбинация от толбутамид с бигуаниди.

карбутамид -букарбан, оранил.

Фармакологичен ефект.Той има хипогликемичен ефект, когато се приема перорално, стимулира освобождаването на ендогенен инсулин от В-клетките на островния апарат на панкреаса и повишава чувствителността на периферните тъкани към инсулин. Наличието на аминогрупа в молекулата на лекарството предизвиква по-мощен инсулинотропен ефект от бутамида. Хипогликемичният ефект се проявява един час след приложението, достига максимум след 5 часа и продължава до 12 часа.

Приложение.Началната доза е 0,25 g 2 пъти дневно. Дневната доза карбутамид в началото на лечението не трябва да надвишава 0,75 g. В този случай се препоръчва да се приемат 0,5 g от лекарството преди закуска и 0,25 g преди вечеря. Ако ефективността е недостатъчна, може да се препоръча допълнително увеличаване на дозата до 1,5 g на ден (1,0 g сутрин и 0,5 g вечер) не по-рано от 10 дни от началото на лечението, което се дължи на продължителността на реакцията на метаболитни трансформации в тялото по време на приема на карбутамид. Максималната доза не трябва да надвишава 2 g на ден. Недостатъчната компенсация на въглехидратния метаболизъм при използване на максималната доза от лекарството в продължение на 4 седмици е индикация за предписване на сулфонамидни лекарства от второ поколение.

Толазамид- толиназа.

Фармакологичен ефект.Хипогликемичният ефект се дължи на стимулиране на секрецията на инсулин от В-клетките. Има екстрапанкреатичен ефект, повишавайки чувствителността на периферните тъкани към инсулин, инхибирайки глюконеогенезата в черния дроб и липолизата в мастната тъкан. Бързо се абсорбира в тънките черва, достигайки своя максимален хипогликемичен ефект след 3-4 часа. Пиковата концентрация продължава 7 часа, продължителността на действие е до 16 часа. Има слаб диуретичен ефект.

Приложение.Началната доза не трябва да надвишава 0,25 g на ден. Честотата на приложение е 2 пъти на ден. Поради бързия и изразен хипогликемичен ефект на толазамид, неговият терапевтичен ефект се проявява още през първата седмица от лечението и допълнителна корекция на дозата може да се направи след 7 дни от началото на лечението с задължителен контролгликемия и глюкозурия. Максималната дневна доза е 1,0 г. В сравнение с толбутамид и карбутамид има по-силен хипогликемичен ефект при заместване на лекарства, 1,0 г карбутамид и/или толбутамид съответства на 0,25 толазамид.

хлорпропамид -Апотекс, Диабинез, Диабеторал.

Фармакологичен ефект.Въпреки дългия полуживот (до 35 часа), той се абсорбира сравнително бързо. Има най-голяма продължителност на действие – до 60 часа. Подложени на интензивен чернодробен метаболизъм, основните метаболити имат хипогликемична активност и се екскретират чрез бъбреците. Плазмените концентрации зависят повече от елиминирането през бъбреците, отколкото от абсорбцията. Началото на хипогликемичния ефект се наблюдава 2 часа след приложението, достигайки максимум след 4-6 часа.

Допълнителен ефект на хлорпропамид е потенцирането на действието на антидиуретичния хормон, което може да бъде придружено от задържане на течности.

Приложение.Дозата се избира индивидуално. Началната дневна доза не трябва да надвишава 0,25 g, приета еднократно, по време на закуска. В случаи на тежка хипергликемия и глюкозурия и неефективността на предишната терапия с други сулфонамиди е възможно да се предписват 0,5 g на ден, също веднъж, по време на закуска.

При пациенти над 65 години началната доза е 0,1 g на ден, като максималната доза е 0,25 g на ден поради по-бавното отделяне на урината. Гликемията и глюкозурията се проследяват 3-5 дни след началото на лечението. При недостатъчен метаболитен ефект дозата може да се увеличи до 0,5 g на ден.

За да се избегне кумулиране на лекарството, във всички ситуации на постигане на компенсация на въглехидратния метаболизъм се препоръчва да се намали дозата на хлорпропамид с 0,1 g на ден под гликемичен контрол. Потенциращият ефект върху действието на антидиуретичния хормон прави възможно използването на хлорпропамид при лечението безвкусен диабет. Може да се предписва при рефрактерност към действието на адиурекрин и при непоносимост към други хипофизни лекарства. Дозата при липса на нарушения на въглехидратния метаболизъм не трябва да надвишава 0,1 g на ден.

Във всички случаи продължителна употребалекарство (повече от 5 години) се развива намаляване на чувствителността към неговото действие.

глибенкламид -даонил, манинил, еуглюкон, глюкобен, глюкоред, антибет.

Фармакологичен ефект.Има изразен панкреатичен и екстрапанкреатичен ефект. Има хипогликемичен ефект, дължащ се на стимулиране на синтеза на инсулин - повишава секрецията му от инсулинсъдържащи гранули на бета клетките и повишава чувствителността на бета клетките към глюкоза, увеличава броя и чувствителността на инсулиновите рецептори, както и степента на свързване на инсулин към глюкозата и целевите клетки. Глибенкламид се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт. Началото на хипогликемичния ефект се наблюдава 40 минути след приложението, пиковата концентрация се достига след 2 и продължава 6 часа, продължителността на действие е 10-12 часа. Способността да се свързва с плазмените протеини удължава ефекта на лекарството, но краткият полуживот до 5 часа причинява неговата ниска токсичност. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се в жлъчката и урината под формата на неактивни метаболити.

Горните характеристики на действието на глибенкламид го определят като лекарство на избор при лечение на захарен диабет тип II. Началната доза е 5 mg сутрин или 0,25 mg сутрин и вечер. Следете показателите на въглехидратния метаболизъм - след 5-7 дни и, ако е необходимо, увеличете дозата с 0,25-0,5 mg на седмица до максимум (20 mg). Трябва да се отбележи, че дозата над 15 mg на ден не се увеличава хипогликемичният ефект. Честотата на приложение е 1-2 пъти на ден и зависи от дневна доза: ако метаболитният контрол е ефективен на фона на 5 mg / ден, вземете 1 път сутрин; доза от 10 mg може да се разпредели равномерно в 2 приема сутрин и вечер; ако е необходимо да се използват 15 mg на ден, се препоръчва да се използват 10 mg сутрин и 5 mg вечер; когато се използва максимално допустимата дневна доза от 20 mg, тя се разпределя на 2 приема.

При липса на компенсация в рамките на 4-6 седмици е възможно комбинирана терапиясъс сулфонилурейни производни от второ поколение от друга група, бигуанидна или инсулинова терапия.

Глипизид -глибенез, минидиаб.

Фармакологичен ефект.Лекарството има панкреатични и екстрапанкреатични ефекти. Има хипогликемичен ефект, като стимулира секрецията на инсулин и повишава чувствителността на В-клетките на панкреаса към глюкоза. На екстрапанкреатично ниво подобрява пострецепторния ефект на инсулина в чернодробните клетки и мускулната тъкан. Има лек липидопонижаващ ефект, подобрява фибринолитичната активност и инхибира тромбоцитната агрегация. Бързо се абсорбира в червата, осигурявайки началото на понижаващ захарта ефект 30 минути след приложението. Максималната концентрация се наблюдава след 1,5 часа, продължителността на действие е 8-10 часа. Лекарството бързо се екскретира в урината под формата на практически неактивни метаболити.

Началната доза при пациенти с новодиагностициран захарен диабет не трябва да надвишава 7,5 mg в 2-3 приема. Допълнителни увеличения на дозата се правят под гликемичен контрол след 5-7 дни. Максималната единична доза е 10 mg, дневната доза е 20 mg. Има съобщения за възможността за използване на 30 mg на ден без странични ефекти, но такова увеличение на дозата не е придружено от увеличаване на ефекта на понижаване на захарта.

Глипизид може да се използва в комбинация с други сулфонилурейни производни.

Глюренорм -Гликвидон.

Фармакологичен ефект.Има панкреатични и екстрапанкреатични ефекти. Според механизма на хипогликемично действие той е близък до гликлазид и е в състояние да стимулира фаза 1 на инсулиновата секреция. Характеристиките на това лекарство са неговото бързо и краткотрайно действие, преференциална екскреция през червата (95%), което прави възможно използването му при лечението на пациенти с NIDDM с бъбречно увреждане. Абсорбира се бързо, началото на хипогликемичното действие е след 40 минути, пиковата концентрация е след 2 часа, полуживотът е 1,5 часа. Продължителността на активното действие е 6-8 часа. Подобно на други понижаващи захарта сулфонамиди от второ поколение, той има положителен ефект върху инсулиновите рецептори и засилва неговото пострецепторно взаимодействие в клетките, стимулирайки използването на глюкоза в черния дроб и мускулите и потискайки липолизата.

Началната доза е 30 mg 1-2 пъти дневно. При липса на ефект дозата се увеличава след 5-7 дни до максималната, която е 120 mg. Лекарството се приема в рамките на 30-60 минути. преди хранене, честотата на приложение е 2 пъти в доза от 60 mg, когато се използват големи дози - 3 пъти през деня.

Може да се използва при пациенти в напреднала възраст поради ниската честота на хипогликемия. Glurenorm не уврежда мембраните на диализатора и може да се използва при пациенти на хронична хемодиализа.

Ние оценихме ефекта на лекарството върху липидния и въглехидратния метаболизъм при 25 пациенти с новодиагностициран NIDDM. По време на терапията с glurenorm имаше подобрение секреторна функцияВ клетки на панкреаса. Този ефект на лекарството е най-изразен на 12-та седмица от лечението: в отговор на хранителен стимул секрецията на С-пептид достига контролната стойност - 211% в сравнение с 245% в групата на здравите. За 120 мин. храна тест за натоварванебеше отбелязана персистираща хиперинсулинемия, което показва персистираща периферна инсулинова резистентност.

Хипохолестеролемичният ефект на терапията с glurenorm се проявява още на 6-та седмица от изследването: нивата на холестерола намаляват до контролни стойности, до голяма степен поради VLDL холестерола (намалението на този показател е 30% от първоначалното ниво). Трябва да се отбележи, че при пациенти с първоначално по-ниски нива на холестерол (по-малко от 250 mg/dl), има увеличение на съотношението HDL холестерол/холестерол - HDL холестерол от 0,25 до 0,40, което показва подобрение в транспортната система на холестерола по време на лечение с glurenorm ( таблица 3). Ефектът на лекарството върху състава на апопротеина беше непоследователен: след като намаля с 20% до 6-та седмица от лечението, нивото на атерогенния апопротеин В достигна първоначалната стойност до 12-та седмица.

Таблица 3.
Динамика на липидния и апопротеиновия профил при пациенти с новодиагностициран NIDDM, лекувани с glurenorm в групата с начален холестерол<250 мг/дл.

Таблица 4.
Динамика на липидния и апопротеиновия профил при пациенти с новодиагностициран NIDDM, лекувани с glurenorm в групата с начален холестерол>250 mg/dl.

Фармакологичен ефект.Подобно на други производни на сулфонилурея от второ поколение, диабетон има панкреатични и екстрапанкреатични ефекти, но механизмът на неговото въздействие има редица характеристики. Диабетът възстановява ранния пик на инсулинова секреция. Ранната фаза на инсулинова секреция играе важна роля за повишаване на готовността на таргетните органи за инсулин във втората фаза на инсулиновата секреция. Последното води до намаляване на общото количество инсулин, необходимо за усвояване на глюкозата и избягва хиперинсулинемия, причинена от продължително стимулиране на В-клетките. Диабетът повишава ефективността на инсулина, намалява инсулиновата резистентност, увеличава използването и натрупването на глюкоза в мускулите и намалява синтеза на глюкоза в черния дроб.

Гликлазид може да подобри инсулин-медиираното използване на глюкозата чрез подобряване на действието на инсулина върху гликоген синтетазата на скелетните мускули.

Както показват проучванията, проведени в нашата клиника (N.L. Vinnitskaya, 1995), диабетонът, заедно с активния хипогликемичен ефект, има подчертан положителен ефект върху липидния и апопротеиновия спектър на плазмата. Употребата на лекарството в средна доза от 160 mg на ден в продължение на шест седмици при пациенти с новодиагностициран NIDDM доведе до значително намаляване на нивата на холестерола, VLDL холестерола (съответно с 15 и 30%, p<0,05). Уровень атерогенного аполипопротеина В снизился на фоне лечения на 20% от исходного. Достоверное снижение показателя загруженности ЛПВП холестерином (соотношение ХС ЛПВП/Апо А1) свидетельствовало о положительных сдвигах в соотношении липопротеидов, транспортирущих холестерин. Гипотриглицеридемический эффект диабетона (уровень триглицеридов достоверно снизился к шестой неделе терапии на 50% от исходного), по-видимому, был обусловлен улучшением чувствительности к инсулину на уровне жировой ткани, снижением липолиза и доступа НЭЖК в печень как основного субстрата для синтеза триглицеридов.

Вторият отличителен ефект на Диабетон е ефектът върху тромбоцитите и фибринолизата. Чрез инхибиране на агрегацията и адхезията на тромбоцитите и еритроцитите, той възстановява процеса на физиологична париетална фибринолиза, предотвратява развитието на микротромбоза и повишен съдов отговор към адреналин при микроангиопатии.

Началото на понижаващия захарта ефект се наблюдава след 40-60 минути. след приложение и максимумът му се достига след 2 часа. Продължителността на действие е до 12 часа. В повечето случаи са достатъчни две таблетки на ден (160 mg). Ако е необходимо, дозата може да се увеличи под гликемичен контрол до 320 mg на ден (максимално допустима доза). Ако е необходимо да се използват 240 mg от лекарството през деня, сутрин се приема по-голяма доза - 2 таблетки.

Diabeton може да се използва в комбинация с други сулфонамидни антихипергликемични лекарства за профилактика и лечение на хемореологични нарушения.

Резистентност към сулфонамидни лекарства.

ПЪРВИЧНА И ВТОРИЧНА ПОВРЕДА:

• "първична повреда"

• "вторична повреда"

С напредването на NIDDM инсулиновата резистентност достига критично ниво при много пациенти. Дори терапията с максимални дози сулфонамиди при оптимален хранителен режим и адекватна физическа активност не е ефективна. Това явление се нарича "вторичен неуспех" на пероралната терапия и 5-10% от всички пациенти с NIDDM изпитват тази фаза на заболяването всяка година. Степента на неуспех достига своя максимум 12-15 години след началото на заболяването. Поради намаления анаболен ефект на инсулина, лошия метаболитен контрол, тежката глюкозурия и намаленото използване на тъканната глюкоза, телесното тегло намалява до нормално или субнормално при повечето от тези пациенти.

Докато "първичният неуспех" на сулфатните лекарства обикновено се дължи на неправилна употреба при IDDM, причините за "вторичния неуспех" са по-малко ясни. Също така не е известно дали „вторичната недостатъчност“ е задължителен феномен, който се развива при всички пациенти с NIDDM.

"ВТОРИЧЕН НЕУСПЕХ" ЗА ПСМ се среща при 5 - 10% от пациентите годишно
Каква е основата?

• прогресия на заболяването?
• намален отговор на терапията?
• затлъстяване?

• преяждане и наддаване на тегло,
• намалена физическа активност,
• стрес,
• интеркурентни заболявания,
• лош контакт между лекар и пациент.

• неадекватност на дозата на PSM,
• намалена чувствителност към PSM поради продължителна употреба,
• нарушена абсорбция на лекарството поради хипергликемия,
• неуспешна комбинация с други лекарства.

• допълнително намаляване на В клетъчната маса,
• повишена инсулинова резистентност.

Следните основни фактори определят наличието на „вторична недостатъчност“ при пациенти с NIDDM:
1. Задоволителен контрол с диета и PSSP за най-малко 4 години след диагностицирането.
2. Нивото на гликемия на гладно при многократни определяния надвишава 10-11 mmol / l, след хранене - 13-15 mmol / l.
3. Липса на ефект от приема на максималната доза глюкозопонижаващи лекарства на фона на субкалорична диета, оптимален режим на физическа активност и изключване на други причини за незадоволителен метаболитен контрол.
4. Липса на автоантитела към островните клетки на панкреаса и инсулина или тяхното непостоянно присъствие.
5. Базалната концентрация на С-пептид е над 0,3 nmol/l; интегрираното ниво на С-пептид по време на оралния тест за глюкозен толеранс е повече от 3,3 nmol/l, дневната екскреция на C-пептид в урината е повече от 6,6 nmol/l.

Известно е, че някои пациенти с NIDDM, които имат автоантитела към островните клетки или към инсулина, бавно развиват инсулинова зависимост в продължение на няколко години (от 1 до 4 години), което очевидно е свързано с автоимунно увреждане на островните клетки на панкреаса. Горните характеристики позволяват диференциална диагноза между „вторична недостатъчност“ при пациенти с NIDDM и бавно прогресиращ IDDM. Специфичните имунологични и генетични маркери са индикатори за висок риск от бавно прогресиращ IDDM при пациенти с предварително установена диагноза NIDDM. Най-достъпните показатели за установяване на диагнозата са продължителността на периода на лечение с глюкозопонижаващи лекарства преди появата на „вторичен отказ“ към тях и нивото на секреция на С-пептид.

Бигуаниди
Показания:
1. Затлъстяване при пациенти с NIDDM.
2. Липса на ефект от монотерапията с ПСМ.
3. Перспективата за комбинирано лечение с PSM.

ХАРАКТЕРИСТИКИ НА БИГУАНИДИТЕ

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА БИГУАНИДИТЕ:

• увеличаване на използването на глюкоза чрез анаеробна гликолиза
• намалено производство на глюкоза в черния дроб
• намалена абсорбция на глюкоза в стомашно-чревния тракт
• повишена консумация на глюкоза в мускулната и мастната тъкан
• засилване на действието на инсулина
• увеличаване на броя на инсулиновите рецептори на клетъчната повърхност
• увеличаване на броя на местата за транспортиране на глюкоза в инсулин-чувствителни тъкани

Противопоказания за употребата на бигуаниди са:

• инсулинозависим захарен диабет (IDDM),
• диабетна кетоацидоза,
• чернодробни и бъбречни заболявания,
• белодробна сърдечна недостатъчност,
• бременност,
• остри инфекциозни заболявания,
• алкохолизъм.

Изследвания, проведени в нашата клиника, показват, че терапията с метформин (Glucophage) в комбинация с манинил в продължение на 4 седмици при пациенти с вторична резистентност към сулфонамидни лекарства води до значително намаляване на инсулинемията до контролни нива. В същото време се наблюдава значително намаляване на концентрацията на общия холестерол поради фракцията на LDL холестерола (LDL холестерол) и VLDL холестерола (VLDL холестерол), нивото на триглицеридите намалява с 40%.

Намаляването на съотношението на атерогенните и антиатерогенните apoB/apoA1 протеини и подобряването на фосфолипидния състав на еритроцитните мембрани в това проучване показват ефективността на комбинираната терапия с метформин и сулфонамиди при атерогенна дислипидемия.

Динамика на липидния профил при пациенти с NIDDM, с „вторична недостатъчност“.

Инсулинова терапия за NIDDM

Инсулиновата терапия все още остава най-противоречивият аспект на лечението на пациенти с NIDDM. Това се дължи, от една страна, на липсата на единна концепция по отношение на етиологията и патогенезата на NIDDM и продължаващия дебат къде е локализиран първичният дефект – на ниво инсулинова секреция или активността му на периферно ниво, дали логично е да се лекуват с инсулин пациенти със затлъстяване и хиперинсулинемия, от друга страна, няма критерии, които да гарантират ефективността на този вид терапия.

Има ситуации, когато е лесно да се говори за необходимостта от предписване на екзогенен инсулин за дълъг период от време или временно.

Дългосрочната инсулинова терапия за NIDDM е показана за:

• наличието на противопоказания за предписване на сулфонилуреи и бигуаниди,
• първична или вторична резистентност към хипогликемични сулфонамидни лекарства,
• тежки късни усложнения на диабета (висока степен на ретинопатия, тежка периферна невропатия, особено нейната болезнена форма, прогресивна нефропатия).

Показания за временна инсулинова терапия за NIDDM са както следва:

• хирургични интервенции, придружени от обща анестезия,
• съпътстваща кортикостероидна терапия,
• тежки инфекциозни заболявания с висока температура, съпътстващи заболявания или стрес, водещи до повишаване на контраинсуларните хормони и нуждата от инсулин,
• малабсорбция поради продължителна употреба на перорални хипогликемични лекарства,
• необходимостта от постигане на нормогликемия с очевидни признаци на инсулинов дефицит (полиурия, жажда, загуба на тегло) или симптоми на тежка невропатия.

• 110-140 mg%,
• 141-200 mg%,
• 201-240 mg%,
• повече от 240 mg%.

Ако има съмнение относно целесъобразността на инсулиновата терапия, е необходимо да се гарантира, че инсулиновата секреторна активност на В-клетките намалява в отговор на глюкагонова стимулация. Тестът не може да се извърши на фона на декомпенсиран диабет, тъй като хипергликемията има допълнителен токсичен ефект върху В-клетките. Това може да доведе до фалшиво намаляване на секреторния отговор на стимулация. Инсулиновата терапия за няколко дни за коригиране на метаболитния дисбаланс няма да повлияе на нивото на С-пептида в теста. Оценка на глюкагоновия тест (1 mg глюкагон интравенозно с изследване на нивото на серумния С-пептид преди и 6 минути след инжектирането): концентрация на С-пептид на гладно над 0,6 nmol/l и над 1,1 nmol/l след стимулация показва достатъчно секреторна дейност. Стимулирано от глюкагон ниво на С-пептид в плазмата от 0,6 nmol/L или по-малко показва безусловна нужда от екзогенен инсулин. Глюкагоновият тест обаче не ни позволява да преценим степента на инсулинова резистентност. Това означава, че въпреки наличието на достатъчно производство на ендогенен инсулин, екзогенната инсулинова терапия може да стане необходима. Противопоказания за глюкагоновия тест: феохромоцитом, тежка хипертония.

Стратегия за инсулинова терапия за NIDDM.Клиничният опит показва, че след дългосрочна "неуспешна" терапия със сулфонамиди е необходим доста дълъг период на инсулинова терапия за коригиране на метаболитни нарушения, особено дислипидемия. Обикновено се използва комбинация от високо пречистени животински инсулинови препарати и човешки инсулини с дълго и кратко действие (Таблица 5). В допълнение към състоянията, изискващи продължителна хоспитализация, пациентите с NIDDM без затлъстяване могат да получават инсулинова терапия два пъти дневно. Обикновено инсулинът се прилага преди закуска и вечеря. Първоначалната доза на базален инсулин се определя в размер на 0,2-0,5 единици/kg телесно тегло и впоследствие се коригира според гликемията на гладно (1 единица инсулин за всеки 1,1 mmol/l над 7,7 mmol/l). Ако е необходимо, втората инжекция на базален инсулин може да се отложи за по-късен час (22.00). Дозата на инсулин с кратко действие се определя в размер на 1 единица. за всеки 1,7 mmol/L постпрандиална гликемия над 7,8 mmol/L (J.A. Galloway). В по-прости случаи могат да се използват комбинирани инсулинови препарати с фиксирано съотношение на дългодействащ и краткодействащ инсулин.

Таблица 5.
Инсулинови препарати.

Практиката обаче показва, че постигането на близка или нормогликемия при NIDDM често е илюзорна цел. Само 10-20% от пациентите на инсулин два пъти дневно имат нива на кръвната захар, препоръчани от NIDDM Policy Group. Тази задача е особено трудна при дълга продължителност на заболяването и развитие на вторична сулфонамидна резистентност. Режим на многократно инжектиране на инсулинпри краткосрочна или дългосрочна употреба е най-привлекателна. Предимствата на този вид инсулинова терапия са относително безплатно разпределение на храненията, бърз и оптимален гликемичен контрол. Този тип терапия действа върху основните патогенетични аномалии на NIDDM, освен това най-бързият и ефективен гликемичен контрол прекъсва порочния кръг „хипергликемия - глюкозна токсичност - инсулинова резистентност - хипергликемия“. Многобройни проучвания показват значително намаляване на базалното производство на глюкоза от черния дроб и подобрение в използването на глюкоза от периферните тъкани, както на фона на краткосрочно, така и на дългосрочно използване на интензивен режим на инсулинова терапия при пациенти с NIDDM. В същото време краткосрочната триседмична инсулинова терапия има най-изразените положителни реакции, които продължават след прекратяване на инсулиновата терапия: намаляване на производството на глюкоза в черния дроб с 32-75%, увеличаване на скоростта на периферно използване на глюкоза със 70 %, увеличение на средния 2-часов инсулинов отговор към глюкоза с 6 пъти. Значителна пречка за прилагането на този режим е хроничната хиперинсулинемия, която е свързана с повишен риск от атеросклероза. Базалната и постпрандиалната хиперинсулинемия е ясен резултат от много проучвания, които са оценили този режим на инсулинова терапия с определяне на нивото на свободния IRI или с помощта на техниката на скоба. Въпреки това, остава неясно дали хиперинсулинемията в резултат на приложението на екзогенен инсулин е същият рисков фактор за атерогенеза като ендогенно повишените нива на инсулин при пациенти с NIDDM.

В тази връзка е интересно да се оцени ефектът от интензивната инсулинова терапия върху атерогенните параметри на липидния метаболизъм. Според литературата режимът на многократни инсулинови инжекции причинява антиатерогенни промени в плазмения липопротеинов спектър при пациенти с NIDDM: нивото на VLDL и триглицеридите намалява. Проучвания за ефективността на краткосрочна (3 седмици) и дългосрочна (12 седмици) интензивна инсулинова терапия при пациенти с NIDDM с "вторична недостатъчност" на PSM, проведени в нашата клиника (L.P. Ivanova, 1994, V.Z. Topchiashvili, 1995) , показаха възможността за оптимална корекция на атерогенната дислипидемия: намаляване на нивото на триглицеридите, общия холестерол, LDL и VLDL холестерола, възстановяване на нормалното съотношение на плазмените апопротеини.

Комбинирана терапия инсулин/PSM.В началото на 80-те години интересът към комбинираната терапия с инсулин и сулфонамиди нараства значително като алтернатива на монотерапията с инсулин при пациенти с NIDDM с „вторичен неуспех“ на PSM. Теоретичната основа за този вид терапия е следната:

• ендогенният инсулин, стимулиран от сулфонамиди, се транспортира директно до черния дроб;
• малки дози инсулин, необходими по време на комбинирана терапия, не водят до хиперинсулинемия;
• рискът от хипогликемия за пациентите е намален;
• чувствителността към PSM се възстановява при пациенти в началните етапи на „вторична недостатъчност“;
• Мотивацията на пациентите за инсулинова терапия се подобрява с режим на еднократно инжектиране на инсулин.

Няма консенсус относно ползите от използването на определен тип инсулинова добавка в комбинация със сулфонилурейни препарати. Някои автори препоръчват използването на еднократно инжектиране на инсулин с удължено действие в доза от 0,2-0,3 единици / kg и средна терапевтична доза PSM, но не са идентифицирани предимства на сутрешните или вечерните инсулинови инжекции. Въпреки че теоретично, прилагането на базален инсулин преди лягане ви позволява да постигнете максимално потискане на производството на глюкоза от черния дроб и нормализиране на гликемията на гладно. Нашите краткосрочни проучвания за ефективността на различни схеми на инсулинова терапия в комбинация с PSM показаха предимствата на прилагането на краткодействащ инсулин преди основните хранения по отношение на подобряване на стимулираната инсулинова секреция и периферното използване на глюкозата.

Според Н. Пр. Lebovitz, увеличението на цената на комбинираното лечение с 30% и неговата скромна клинична разлика от терапията с моноинсулин ограничава използването на този тип глюкозопонижаваща терапия при пациенти с NIDDM. Комбинираното лечение с инсулин/PSM трябва да се използва в случаи на незадоволителен гликемичен контрол с прилагане на инсулин два пъти дневно в доза от 70 единици/ден. или повече от 1 единица/кг. Подобряване на гликемичния контрол ще бъде постигнато при 30% от тези пациенти. Комбинираната терапия не е оправдана, ако гликемията е под 10 mmol/l и дневната нужда от инсулин е под 40 единици.

Мониторинг и самоконтрол на хода на захарния диабет и терапията.
САМОКОНТРОЛ -
основа за успешно лечение, профилактика на декомпенсацията и усложненията на захарния диабет.

Системата за самоконтрол включва

• познаване на пациента за клиничните прояви и лечението на заболяването,
• контрол на диетата,
• контрол на гликемията, глюкозурията и телесното тегло,
• корекция на глюкозопонижаващата терапия.

Само комплексното лечение на пациенти с NIDDM с помощта на диетична терапия, адекватна физическа активност, лекарствена хипогликемична терапия и методи за самоконтрол могат да помогнат за предотвратяване на късни усложнения на диабета, запазване на работоспособността и удължаване на живота на пациентите.

Заболяване като диабет е широко разпространено и се среща при възрастни и деца. Инсулинонезависимият захарен диабет (NIDDM) се диагностицира много по-рядко и е хетерогенно заболяване. При неинсулинозависими пациенти със захарен диабет има отклонение в инсулиновата секреция и нарушена чувствителност на периферните тъкани към инсулин, което е известно още като инсулинова резистентност.

Инсулинонезависимият захарен диабет изисква редовно медицинско наблюдение и лечение, тъй като са възможни тежки усложнения.

Причини и механизъм на развитие

Основните причини за развитието на инсулинонезависим захарен диабет включват следните неблагоприятни фактори:

• Генетична предразположеност. Факторът е най-често срещаният и най-често причинява инсулинонезависим диабет при пациента.
• Лошо хранене, което води до затлъстяване. Ако човек консумира много сладкиши, бързи въглехидрати и липсват продукти с фибри, тогава той е изложен на риск от развитие на инсулинонезависим диабет. Вероятността се увеличава няколко пъти, ако с такава диета зависимият човек води заседнал начин на живот.
• Намалена чувствителност към инсулин. Патологията може да се появи в три посоки:
  • отклонение на панкреаса, при което секрецията на инсулин е нарушена;
  • патологии на периферните тъкани, които стават резистентни към инсулин, което провокира нарушен транспорт и метаболизъм на глюкозата;
  • смущения в чернодробната функция.
• Отклонение във въглехидратния метаболизъм. Инсулинозависимият захарен диабет тип 2 с течение на времето активира метаболитни пътища на глюкозата, които са независими от инсулина.
• Нарушен протеинов и мастен метаболизъм. Когато протеиновият синтез намалее и протеиновият метаболизъм се увеличи, човек изпитва внезапна загуба на тегло и мускулна загуба.

Инсулинонезависимият тип захарен диабет се развива постепенно. Първо, тъканната чувствителност към инсулин намалява, което впоследствие причинява повишена липогенеза и прогресивно затлъстяване. При инсулинонезависим захарен диабет често се развива артериална хипертония. Ако пациентът е независим от инсулин, тогава неговите симптоми са леки и рядко се развива кетоацидоза, за разлика от пациент, който е зависим от инсулинови инжекции.

Основни симптоми

Инсулинонезависимият диабет се характеризира с лека клинична картина, но е възможно увреждане на няколко системи на тялото. Този тип захарен диабет обикновено се открива случайно при изследване на урината за глюкоза по време на рутинен преглед. Таблицата показва основните симптоми, които се проявяват в различни системи на тялото при неинсулинозависим захарен диабет.

Често на фона на инсулинонезависим захарен диабет възниква инфаркт на миокарда, който се проявява чрез тромбоза на коронарните артерии. В повечето случаи пациентите с NIDDM не забелязват веднага развитието на инфаркт, което се обяснява с нарушена автономна инервация на сърцето. При пациент, който е независим от инсулин, инфарктът протича в по-тежка форма и често води до смърт.

Характеристики на лечението на инсулинонезависим захарен диабет

Лечение с лекарства

Резистентността при захарен диабет се елиминира с помощта на лекарства. На пациента се предписват, които се приемат през устата. Тези лекарства са подходящи за пациенти с лек до умерен неинсулинозависим диабет. Лекарствата могат да се приемат по време на хранене. Изключение прави Glipizide, който се приема половин час преди хранене. Лекарствата за инсулинонезависим захарен диабет са разделени на 2 вида: първо и второ поколение. Таблицата показва основните лекарства и характеристиките на приложение.

Комплексното лечение включва инсулин, който се предписва в индивидуални дози. Трябва да се приема от тези пациенти, които са постоянно подложени на стрес. Свързано с интеркурентно заболяване или операция.

Корекция на режима

Пациентите с неинсулинозависим диабет трябва да бъдат под постоянно амбулаторно медицинско наблюдение. Това не важи за пациенти със спешни състояния, които са в интензивно отделение. Такива пациенти трябва да коригират начина си на живот и да добавят повече физическа активност. Всеки ден трябва да изпълнявате прост набор от физически упражнения, които могат да повишат глюкозния толеранс и да намалят необходимостта от употреба на хипогликемични лекарства. Пациентите с неинсулинозависим диабет трябва да следват таблица № 9. Изключително важно е да се намали телесното тегло, ако има тежко затлъстяване. Трябва да се спазват следните препоръки:

• яжте сложни въглехидрати;
• намаляване на количеството мазнини в ежедневната диета;
• намаляване на приема на сол;
• изключете алкохолните напитки.