Стрес тестове за исхемична болест на сърцето. Тестове с натоварване за диагностициране на коронарна болест на сърцето. Как се извършва тест за натоварване?

Савелий Баргеро за диагностичните възможности на тестовете с натоварване

Електрокардиографията (ЕКГ) е основният и най-разпространен инструментален метод за диагностициране на коронарна болест на сърцето (ИБС). Депресията или повишаването на ST сегмента на ЕКГ, инверсията и други промени на вълната Т, особено свързани с физически или психо-емоционален стрес, надеждно показват патология на коронарните съдове.

Савели Баргер

практикуващ кардиолог, кандидат на медицинските науки, Москва. През 80-те години на миналия век той е един от първите учени в СССР, които разработват техника за диагностична трансезофагеална кардиостимулация. Автор на ръководства по кардиология и електрокардиография. Автор е на няколко популярни книги, посветени на различни проблеми на съвременната медицина.

Разнообразието от клинични прояви на коронарната артериална болест, разпространението и локализацията на лезиите на коронарните артерии, съчетани с ниската специфичност на промените в ST сегмента и Т вълната, създават трудности при диагностицирането на коронарната патология. Връзката на ангинозна атака при коронарна артериална болест с физически стрес позволява използването на стрес тестове: характерните ЕКГ промени по време на физическа активност са почти недвусмислено свързани с патологията на коронарните артерии.

При провеждане на тест с физическо натоварване се извършват клякания, ходене или бягане на място, навеждания или лицеви опори, изпълнявани с различна интензивност и в различно темпо, което не позволява унифициране и стандартизиране на диагностичните физически натоварвания.

Велоергометрията (VEM) и тестът за бягаща пътека (тест за бягаща пътека), които се използват днес, позволяват да се дозира физическата активност в килограм метри (kg*m), джаули (J) или в MET единици (метаболитен еквивалент, 1 MET съответства на нивото на базалната скорост на метаболизма: 3,5 ml кислород на 1 kg телесно тегло на минута). Нивото на консумация на кислород отразява функционалното състояние на организма, предимно състоянието на сърдечно-съдовата система. Високата консумация на кислород по време на физическа активност е типична за тренирани хора, намаляването на този показател показва изчерпани резерви на сърдечния мускул.

Клиницистите (кардиолози и терапевти) трябва да познават диагностичните възможности на метода, показанията и противопоказанията за него, някои ограничения при използването му, наложени от чувствителността и спецификата на техниката. Предписани са тестове за натоварване:

• за диагностични цели при пациенти, чиято диагноза коронарна артериална болест не е установена
• за изясняване на произхода на болката в сърдечната област
• за диагностициране на сърдечни аритмии
• за идентифициране на индивиди с хипертоничен отговор към упражнения
• за определяне на толерантността към физическо натоварване на пациенти с установена диагноза коронарна артериална болест, включително тези, които са претърпели инфаркт на миокарда или сърдечна операция, за да се оцени ефективността на лечението и/или рехабилитационните мерки
• за уточняване на прогнозата при коронарно болни и при пациенти с други сърдечни заболявания, включително след оперативно лечение за изследване на работоспособността
• за оценка на физическото състояние на здрави хора, включително в спортната, военната и космическата медицина

Стъпковият тест на Учителя, изпълняван с темп, зададен от удара на метроном, беше първият опит за стандартизиране на ЕКГ теста с физическа активност; той направи възможно с определена степен на надеждност да се сравнят резултатите от различни лаборатории и оценка на динамиката на прогресията на заболяването или успеха в рехабилитацията на пациента.

Диагностичен стрес тест

При пациенти с кардиалгия, за да се потвърди диагнозата коронарна артериална болест, се извършва тест с натоварване на велоергометър или на бягаща пътека. Изборът на техника за изследване зависи от техническите възможности на лабораторията, от предпочитанията и в по-малка степен от физическото състояние на пациента.

За някои пациенти е по-лесно да изпълняват упражнението на велоергометър, докато за други е по-удобно да използват бягаща пътека. На хората с наднормено телесно тегло (повече от 100-110 kg) се предлага бягаща пътека, както и на пациенти със съпътстващи патологии на долните крайници (заболявания на ставите, съдова патология), за които е трудно да изпълняват упражнения на велоергометър.

За предпочитане е на жените да им бъде предписана бягаща пътека, при равни други условия те извършват по-високо силови натоварване на бягащата пътека и съответно се постига по-висок пулс. При извършване на тест на велоергометър жените и по-възрастните пациенти спират натоварването, преди да достигнат субмаксимален сърдечен ритъм по некардиални причини (умора, болка в краката и др.), Съответно тестът е непълен и диагностично незначим.

Диагностичен тест с натоварване се предписва на пациенти с първоначално непроменена ЕКГ, на която ST сегментът е разположен на изолинията. Това се дължи преди всичко на факта, че положителният стрес тест в класическия случай предполага депресия на ST сегмента с повече от 1 mm (0,1 mV) или неговата елевация с повече от 2 mm (0,2 mV).

Бета-блокерите и коронарните литици, както и вазодилататорите се спират 1-2 дни преди изследването. Ако поради клинични причини е невъзможно да спрете приема на тези лекарства (ретростернална болка поради оттегляне на лекарството), тълкуването на резултатите от изследването ще бъде изключително трудно и самият тест ще бъде лишен от диагностично значение.

Специален случай

Сред противопоказанията за стрес тестовете няма депресия на ST сегмента и отрицателна Т вълна (което означава, че води, където Т вълната е задължително положителна). В същото време назначаването на стрес тест при такива пациенти трябва да се подхожда с повишено внимание, а специалистите по функционална диагностика трябва да вземат предвид някои характеристики при провеждането на изследването и оценката на неговите резултати.

Диагностичният алгоритъм при пациенти с начална депресия на ST сегмента и отрицателна Т вълна трябва да включва фармакологични тестове с обзидан и калиев хлорид. Положителният резултат от теста (затягане на ST сегмента и инверсия на Т вълната от отрицателна към положителна) се счита за признак, който отхвърля диагнозата коронарна артериална болест. Също така е полезно да се проведе активен ортостатичен тест - запис на ЕКГ в легнало и изправено положение; в някои случаи ST депресията изчезва, сегментът се изтегля до изходната линия. Такава динамика на ЕКГ поставя под съмнение диагнозата коронарна патология. При хипервентилация (най-малко 20 дълбоки и чести дихателни движения) положителен тест е за нормализиране на ЕКГ показателите. Положителният тест с хипервентилация се дължи на симпато-надбъбречните механизми, диагнозата ИБС може да бъде изключена в този случай.

Тестовете с натоварване при пациенти с първоначално променена ЕКГ (ST депресия и инверсия на Т вълната) се провеждат с изключително внимание. Ако при минимални натоварвания (25 и 50 W) с увеличаване на сърдечната честота ST сегментът се връща към изолинията, тогава такава динамика на ЕКГ трябва да се разглежда като знак за отрицателен тест, който отхвърля увреждането на коронарните артерии на пациента. .

Положителен тест

Критерии за положителен тест: поява на типичен ангинозен пристъп, развитие на ритъмни или проводни нарушения по време на теста (предсърдно мъждене, атриовентрикуларен блок, чести екстрасистоли и др., депресия на ST сегмента повече от 2 mm по време на теста, инверсия на Т вълната в отрицателна фаза). Ако тестът е положителен, трябва да се отбележи сърдечната честота, при която са се появили посочените признаци, двойното произведение, максималната мощност на натоварване или стойността на MET, когато се появят критериите за спиране на теста.

Въз основа на резултатите от теста за физическо натоварване се издава заключение:
а) положителен тест,
б) отрицателен тест
в) съмнително или
г) ненадеждна (непълна, неинформативна) проба.

Отрицателен тест

Заключение за отрицателен тест се формира при липса на клинични и ЕКГ признаци на нарушения на коронарното кръвообращение. В този случай трябва да се обърне внимание на пациента, който постига субмаксимален пулс (75–85% от максималния пулс за неговата възраст) и извършва натоварване от най-малко 150 вата (12 MET). Например постигането на сърдечна честота от 150 min-1 при натоварване от 125 W не ни позволява да заключим, че тестът е отрицателен, тъй като субмаксималната сърдечна честота е постигната при натоварване под 150 W. Ако при натоварване от 150 W се постигне сърдечна честота от 130 min-1, което е по-малко от 75% от максималната сърдечна честота, тестът все още трябва да се счита за отрицателен. Нашият собствен опит и данни от медицинската литература показват, че пациентите с коронарна артериална болест не са в състояние да изпълнят натоварване от 150 вата със сърдечна честота, по-ниска от субмаксималната.

Съмнителна проба

Неинформативен тест

Тестът може да бъде спрян поради тежък задух, болка в ставите или краката, докато пациентът достигне субмаксимален пулс при извършване на натоварване с ниска или средна мощност (по-малко от 150 вата), докато клиничните и електрокардиографски критерии за спиране на теста не са отбелязани. По правило пациентите в тези случаи не постигат субмаксимален пулс. Резултатите от такива тестове се считат за неинформативни.

Толерантността към физическо натоварване ви позволява да оцените ефективността на мерките за лечение и рехабилитация.

По време на физическа активност кръвното налягане се повишава. При начално систолично кръвно налягане 160 mm Hg. Изкуство. или повече, тестът трябва да бъде изоставен, ако по време на теста кръвното налягане се повиши до 230 mm Hg. чл., тестът следва да бъде спрян. Резултатите от теста се оценяват според общоприетите критерии; видът на реакцията на кръвообращението към стрес се оценява допълнително като хипертоничен (неадекватно повишаване на кръвното налягане при всяко ниво на натоварване).

Определяне на толерантност към физическо натоварване

Толерантността към физическо натоварване е важен показател при пациенти с коронарна артериална болест, по-специално след инфаркт на миокарда, коронарен стент или операция за байпас на коронарната артерия. Толерантността към физическо натоварване ви позволява да оцените ефективността на мерките за лечение и рехабилитация.

За да се определи толерансът, като правило се използва методът за стъпаловидно увеличаване на натоварването на велоергометър със стъпка от 25–30 вата, продължителността на всяка стъпка на натоварване е най-малко 3 минути (времето, през което се развива стабилно състояние, е стабилно ниво на консумация на кислород от миокарда). При извършване на тест на бягаща пътека мощността на натоварване се задава от скоростта на колана и ъгъла му на наклон към хоризонта; толерансът се оценява в MET единици.

Трябва да се отбележи, че броят на етапите на натоварване не трябва да бъде повече от четири; физическото детрениране, умората и други несърдечни причини ограничават физическото представяне и ще повлияят на оценката на резултатите. Тестът не трябва да се провежда твърде дълго. Критериите за спиране на теста са общоприети клинични и електрокардиографски критерии (появата на стенокарден пристъп, динамиката на ST сегмента и Т вълната на ЕКГ, постигането на субмаксимална сърдечна честота). Капацитетът при упражняване, съответстващ на толеранса, или стойността MET, се определя от извършената предишна стъпка на натоварване. По този начин, ако тестът е спрян при 100 вата натоварване, толерансът се определя на 75 вата. Ако субмаксималната сърдечна честота е постигната с натоварване от 8 MET, а предишният етап на бягаща пътека е бил 6 MET, толерансът се определя като 6 MET.

Маса 1.

Съответствие на ТДПИ с основните дейности

От практическо значение е съотношението на ТПИ към различните видове дейности, дадено в таблицата.

Клиницистът (кардиолог или терапевт) трябва да знае показанията и противопоказанията за извършване на тестове за натоварване, трябва ясно да формулира задачата за лекаря по функционална диагностика, да познава основните методологични принципи на провеждане на стрес тестове, за да може адекватно и критично да оцени техните резултати и практически значимост.

Статистиката неумолимо отчита: хората рязко намаляват физическата си активност до 30-годишна възраст. След това обикновено нещата се влошават. Прекален мастен слой, задух дори при леко физическо натоварване, неудобни, стеснени движения... Така започва преждевременното стареене на организма. Ами ако копаем по-дълбоко? „Ръжда“ по кръвоносните съдове, ограничено движение в ставите, болестите започват да „залепват“...

За съжаление, в нашето общество мнозина са свикнали с този свързан с възрастта обрат на събитията и дори приписват тези промени на особени прояви на благополучие.

Спри се! Тази уж „естествена“ реакция на тялото, свързана със заседналия начин на живот, може и трябва да бъде забавена. Достатъчно е просто да увеличите обема на физическата активност и отделеното за нея време – спрямо обема и времето, чиито граници сте спазвали през последните 10 години. Подчертавам: увеличете обема и времето, но не и интензивността.

Сърце и двигател. Резултат 6:1

Сърцето е кух мускулен орган, чиято основна задача е да изпомпва кръв чрез контракции и да я доставя до всички клетки на тялото. При възрастен се случват 60-80 такива контракции в минута. Има 80 × 60 = 4800 контракции на час живот, 4800 × 24 = 115 200 на ден, 115 200 × 365 = 4 204 8000 на година Тоест до 70-годишна възраст броят на сърдечните контракции нараства до около 3 милиарда .

Нека го сравним с автомобилен двигател. Обикновено позволява на колата да измине 120 хил. км без основен ремонт - три околосветски обиколки, за всеки случай. При скорост от 60 км/ч експлоатационният живот на двигателя ще бъде само 2 хиляди часа, което е 480 милиона цикъла.

Нека сравним резултатите за нашето сърце и автомобилен двигател. 6:1! Дори и при най-консервативните изчисления предимството е поразително. Сега разбирате ли каква огромна работа върши нашето малко сърце?

Научно доказано е, че сърцето има огромни адаптивни възможности. Те се основават на способността му значително да увеличава както честотата на контракциите, така и количеството кръв, изпускана в съдовете при всяка контракция.

Под влияние на физическата активност ефективността на здраво, нетренирано сърце се увеличава 2,5-3 пъти в сравнение със състояние на покой.

Помислете за чудесата, които могат да направят редовните физически тренировки!

От каква физическа активност се нуждае човек, който не иска да участва на олимпийски игри, а го прави само за да се поддържа в нормално състояние, за да не намали качеството си на живот?

Основната цел на здравословното обучение е да се повиши работата на сърцето и кръвоносните съдове.

И тъй като сърцето е най-уязвимата връзка в тренираното тяло, наблюдението на състоянието му е особено важно. Защо? Първо, познаването на резервния капацитет на сърцето ви позволява да направите вашите натоварвания безопасни и ефективни. Второ, наблюдението на промените в сърдечно-съдовата система, които се развиват по време на тренировка, ви позволява да прецените колко успешно „смилате“ натоварването.

Преди да започнем системни упражнения, ние, кардиолозите, проверяваме първоначалното ниво на годност на сърдечно-съдовата и дихателната система. За да направите това, има определени тестове за оценка на пулса, налягането, честотата на дишане и дори контрола на емоциите.

По-долу са дадени стрес тестове, които всеки може да използва сам у дома.

Тестове с пулсов контрол. Клякаме, скачаме, вървим по стълбите

Да започнем с пулса като основен показател за работата на сърцето. Нормите за мъжете в трудоспособна възраст са 50-60 удара/мин в спокойно състояние, за жените, колкото и странно да звучи, стойността е по-малка.

Преди да продължа с описанието на тестовете, едно предупреждение за хора със сърдечни проблеми. Имате малко удоволствие: можете веднага да направите само половината от кляканията (скокове) и едва след това, при условие че пулсът ви се увеличи с не повече от 50%, продължете към общопрепоръчителното натоварване.

Стълба тест.

Качваме се на 4-тия етаж, бавно, без да спираме и веднага преброяваме пулса. Ако сърдечната честота (HR):

• < 100 уд./мин – всё отлично,
• < 120 – хорошо,
• < 140 – удовлетворительно.
• Но ако > 140, бийте барабана, това е лошо.

Следващ етап от тестването. Изкачването до 7-ия етаж отнема време. Първо, нека станем за 2 минути и преброим пулса:

• ако сърдечната честота е > 140 удара/мин, това е вашата граница за момента. Започнете да работите върху себе си.
• ако сърдечната честота< 140 уд./мин, считаем пульс еще раз через 2 мин. За 2 мин пульс должен вернуться к исходному – при хорошем уровне тренированности. Если же все-таки не вернется – у вас есть повод работать над собой.

Тест за клек.

Изправяме се прави и броим пулса си. След това бавно клякаме 20 пъти, като изпъваме ръцете си напред, като държим торса изправен и широко разтваряме коленете си встрани. Отново броим пулса или по-точно процента на неговото увеличение:

• увеличаване на сърдечната честота след тренировка с 25% или по-малко показва отлично състояние на тялото;
• увеличение от 25-50% също не е лошо, но се смята за просто
• стойности от 50-65% (задоволително) и > 75% (лошо) показват вашата липса на обучение.

Друг вариант е да тествате с клекове.

Броим пулса в покой за 10 секунди, през следващите 30 секунди клякаме 20 пъти и отново броим пулса. Повтаряме това на всеки 10 секунди, докато пулсът се върне към първоначалната си стойност.

Ако сте тренирани, увеличаването на сърдечната честота през първите 10 секунди ще бъде не повече от 5-7 удара, а връщането към първоначалните числа ще настъпи в рамките на 1,5-2,5 минути; при отлична тренировка ще бъдат 40-60 секунди достатъчно. Ако не сте спазили тези времеви рамки, имате работа за вършене.

Тест със скокове.

Незабавно пребройте пулса си, след което се изправете с ръце на кръста. Вашата задача е да направите 60 малки скока на пръсти за 30 секунди. След това отново преброяваме пулса. Ние оценяваме стойностите по същия начин, както в предишния тест.

Тестове с пулсов контрол. Лягаме и ставаме. Стоим - лягаме

Ролята на нервната система като регулатор на сърцето и кръвоносните съдове се отразява в тестове с промени в позицията на тялото.

Ортостатичен тест (първо лягаме, после ставаме).

Преброяваме пулса в легнало положение за 10 секунди, умножаваме по 6, получаваме оригиналния пулс. Бавно се изправете и пребройте пулса си, докато стоите.

Фокусираме се върху разликата - не повече от 10-14 удара/мин. Ако вашият резултат< 20 уд./мин, вы уложились в общепринятый норматив, и ваш организм хорошо восстанавливается после физической нагрузки. Если разница >20 удара/мин е лошо.

Клиностатичен тест (първо стоим, после лягаме).

Тестът се основава на обратната реакция на тялото: когато позицията на тялото се промени от вертикална към хоризонтална. Препоръчителната разлика е не повече от 4-10 удара/мин. Оценката на резултата е подобна на оценката в предишния тест.

Проби с контролирано налягане

Вторият важен показател, който можете да измерите, когато тренирате у дома, е кръвното налягане (АН).

Измерваме преди тренировка, след тренировка, още 20-30 минути по-късно, плюс ако се чувствате по-зле.

Минутен кръвен обем.

Познавайки числата на кръвното налягане и пулса, можете приблизително да изчислите минутния обем кръв, изхвърлен от сърцето. За да направите това, умножете разликата между максималните и минималните стойности на кръвното налягане по сърдечната честота.

Фокусираме се върху ниво 2600. Ако стойността е надвишена, помислете дали не сте прекалили с натоварванията.

Дори е възможно да се определи коефициентът на издръжливост у дома! Просто умножете сърдечната си честота по 10 и след това разделете на разликата между максималното и минималното си кръвно налягане. Допустимата норма е 16. Увеличаването на индикатора показва отслабване на сърцето и кръвоносните съдове.

Скорост на дишане

По време на физически упражнения е важно да наблюдавате честотата на дишане. Това важи особено за хора, които имат задух по време на физическа активност. Препоръчвам да поддържате тази цифра 16 пъти в минута. Просто не го бройте натрапчиво. Можете да измервате честотата на дишане 1-2 пъти седмично като допълнение към други тестове.

12-минутен тест (тест на Купър)

Ако приемем, че сърцето е здраво, 12-минутният тест или тестът на Купър е подходящ за оценка на тренировъчната роля на ходенето.

Когато го изпълнявате, можете да ходите или да бягате. Важното е какво разстояние сте изминали за 12 минути. Извършените действия не трябва да причиняват силен задух, в противен случай спрете и възстановете дишането си. Оценете резултата с помощта на таблицата.

Какво ще се изисква за теста? Крачкомер и бягаща пътека, в идеалния случай за стадион. Ако нямате крачкомер, преброяването на броя стъпки на 100 м или 200 м предварително ще ви помогне.

Най-важното при провеждането на теста е да оцените силата си. Ако имате сърдечно заболяване, по-добре е да дадете предпочитание на теста с 6-минутна разходка (вижте Инфаркт. Първи стъпки). Ако сърцето ви е здраво, но искате да се уверите в това, консултирайте се с вашия терапевт предния ден. Ако смятате, че и двете не са за вас, тогава е по-добре първо да практикувате и след това да започнете да тествате.

Контрол на емоциите

Също толкова важни са емоционалните критерии за правилното трениране на тялото. Това включва усещане за бодрост, здрав сън, добър апетит и желание да продължим в същия дух.

Весел и добре отпочинал човек е човек, който редовно спортува и изпитва желание да продължи да спортува.

Логично е всяка физическа активност да води до умора и болки в мускулите. Поддържането на жизненост в същото време, като индикатор за привикване към необичайни натоварвания, може да означава нормално обучение. Напротив, намаляването на силата, повишената умора, появата на безразличие и апатия сигнализират за преумора.

Промяната на двигателния ви режим ще изисква от вас доста високо ниво на самоорганизация. Разбира се, просто да лежите на дивана, да използвате асансьора, когато е възможно и да вземете обществения транспорт всеки път, когато трябва да изминете 300 метра, е много по-лесно, отколкото да се насърчавате да сте физически активни редовно. Дали да започнете да тренирате зависи от вас. И след като решите, веднага се научете да се наслаждавате на движението, слушайки как тялото ви реагира. Тогава поддържането на редовни тренировки никога няма да се превърне в тежест.

7511 0

Тестът с натоварване е достъпен, сравнително евтин, неинвазивен метод за оценка на естеството на болката в гърдите и признаците на миокардна исхемия.

Сред стрес тестовете, велоергометрията и тредмил тестът са основните методи за изясняване на диагнозата ИБС (стандартни методи за определяне на толерантността към физическо натоварване при пациенти с установена или подозирана диагноза ИБС). Те могат да се използват за оценка на прогнозата на заболяването, ефекта от лекарствата и ефективността на рехабилитационните мерки.

По време на теста с натоварване могат да се регистрират два вида признаци на миокардна исхемия: клинични и електрокардиографски. При провеждане на тест е препоръчително да се оцени не само наличието на стенокардия, но и нейната тежест в точки, като се използва специална скала. Пациентът трябва да се запознае с тази скала преди процедурата.

Единственият надежден ЕКГ признак на миокардна исхемия е намаляване на хоризонталния или наклонен ST сегмент с 1 mm или повече. Промените в амплитудата на Q, R и особено T вълните са неспецифични за миокардна исхемия и не трябва да се считат за надежден признак за положителен тест. Трябва да се отбележи, че хоризонталното намаляване на ST сегмента по време на тест с натоварване в някои случаи може да не отразява миокардна исхемия (така наречените фалшиво положителни промени в ST сегмента). Ето защо най-надеждният признак на миокардна исхемия по време на тестове с натоварване е комбинация от електрокардиографски (хоризонтално намаляване на ST сегмента) и клинични (стенокарден пристъп) прояви.

Асимптоматичното намаляване на ST сегмента (повече от 3 mm) по време на тест с натоварване при пациенти с типична стенокардия или предишен миокарден инфаркт се счита за проява на така наречената тиха миокардна исхемия. Въпреки това, ако такива промени се регистрират за първи път, пациентът се съветва да се подложи на допълнителни методи за изследване. Асимптоматичното намаляване на ST сегмента (дори хоризонтален тип) при пациент с непотвърдена коронарна артериална болест не дава право да се разглежда това намаление като проява на миокардна исхемия.

Чувствителността на теста с натоварване не е еднаква при пациенти с различна тежест на коронарната артериална болест (по-специално зависи от степента на увреждане на коронарните артерии). Доказано е, че когато е засегната само една коронарна артерия, резултатите от теста с натоварване често (при 40-50% от пациентите) са отрицателни, което дава право да се изключи диагнозата ангина пекторис, но в никакъв случай не исхемична болест на сърцето като такава. При пациенти с увреждане на две или повече големи коронарни артерии се наблюдава значително по-тясна корелация между данните от теста с натоварване и резултатите от CAG. Съгласието в тези случаи достига 90% или повече.

Чувствителността на теста с натоварване е 70-75%, специфичността е 60-80%.

Резултатите от тест с физическа активност зависят до известна степен от схемата на неговото провеждане и използваното оборудване. Чувствителността на теста с натоварване за откриване на миокардна исхемия е значително по-висока, когато се извършва на бягаща пътека, отколкото на велоергометър. Това се отнася предимно за пациенти с висока толерантност към физическо натоварване.

Диагностичната стойност на тестовете с натоварване варира значително при мъжете и жените. Промените в ЕКГ, свързани със стрес тест при липса на коронарна патология, се наблюдават при жените много по-често, отколкото при мъжете. Фалшиво положителни резултати от стрес теста обикновено се наблюдават при жени с нетипичен болков синдром. При жените, за да се увеличи специфичността на диагностичния тест, дълбочината на депресия на ST сегмента може да се увеличи до 2 mm, при което тестът може да се счита за положителен. Изразените промени в ST сегмента, както и регистрирането на тези промени в няколко отвеждания наведнъж, най-вероятно показват положителен резултат от теста.

Това обстоятелство не трябва да предизвиква негативно отношение към извършването на тестове с упражнения при жени. Получените резултати трябва да се разглеждат във връзка с клиничните прояви, естеството на стенокардните пристъпи, анамнезата за инфаркт на миокарда, възрастта и наличието на рискови фактори за коронарна артериална болест (ниво на холестерол в кръвта, тютюнопушене, глюкозен толеранс). и т.н.).

В момента се използват два основни вида физическа активност: на велоергометър и на бягаща пътека. Когато провеждате тест на велоергометър, можете директно да измерите количеството работа, извършено от пациента; когато правите натоварване на бягаща пътека, можете да оцените натоварването само индиректно. При провеждане на тестове на велоергометър е по-лесно да се осигури добро качество на ЕКГ записа; при използване на бягаща пътека трябва да се използват специални електроди за получаване на висококачествена ЕКГ. Стрес тестът на бягащата пътека обаче е по-физиологичен.

Когато провеждате тестове с натоварване, трябва да се вземат предпазни мерки. На първо място, това е оценка на състоянието на пациента преди тренировка и идентифициране на възможни противопоказания за теста. Помещенията, в които се вземат проби, трябва да бъдат оборудвани с необходимото оборудване за провеждане на реанимационни мерки. Противопоказанията за стрес тестване могат да варират значително в зависимост от това къде се провежда тестът (в специализиран център или в областна клиника), както и от квалификацията на персонала, който ги провежда.

Основните показания за провеждане на стрес тестове (препоръки на Всеруската научна и културна организация, 2004 г.):

• диференциална диагноза на исхемичната болест на сърцето и отделните й форми;
• определяне на индивидуалната поносимост към физическа активност при пациенти с установена диагноза коронарна артериална болест и изясняване на ФК на ангина пекторис;
• оценка на ефективността на медицинските, включително хирургични и рехабилитационни мерки;
• изследване на работоспособността на пациенти със ССЗ;
• прогнозна оценка;
• оценка на ефективността на антиангиналните лекарства.

Абсолютни противопоказания за извършване на стрес тестове (препоръки на VNOK. 2004):

• остър стадий на инфаркт на миокарда (2-7 дни);
• нестабилна стенокардия;
• мозъчно-съдов инцидент;
• остър тромбофлебит;
• ТЕЛА;
• сърдечна недостатъчност FC III-IV по класификацията на NYHA;
• тежка белодробна недостатъчност;
• треска.

Поздняков Ю.М., Марцевич С.Ю., Колтунов И.Е., Урински А.М.

Стабилна стенокардия

Бягаща пътека, стрес тест с ходене под ЕКГ контрол се провежда на стрес система Case в комплект с бягаща пътека и велоергометър с възможност за автоматично измерване на кръвното налягане от GE, САЩ. Човек на пистата върви в съответствие със скоростта на пистата, която се регулира в широки граници. Натоварването може да се увеличи чрез създаване на градуиран наклон (имитация на ходене нагоре). На всеки пациент се дава натоварване по един от наличните протоколи, чийто избор зависи от целта на изследването и първоначалните възможности на пациента. По време на целия стрес тест и по време на възстановителния период състоянието на пациента се проследява непрекъснато (постоянен мониторинг на ЕКГ, сърдечна честота и кръвно налягане).

Функционалните стрес тестове се използват за:

• диагностика на скрити прояви на коронарна недостатъчност (коронарна болест на сърцето);
• оценка на ефективността на мерките за лечение и рехабилитация, включително след инфаркт на миокарда;
• определяне на естеството на реакцията на функционалните системи на организма към стрес (прекомерно повишаване или спад на кръвното налягане, степен на повишаване на сърдечната честота, нарушения на сърдечния ритъм и проводимост);
• определяне на прогнозата на заболяването.

Преди изследването, ако е необходимо, в зависимост от целта на изследването, лекарствата се прекратяват; пациентът не трябва да пуши в деня на изследването; изследването се провежда на празен стомах или 2 часа след хранене; Пациентът трябва да носи със себе си спортни или удобни обувки и панталон. Препоръчително е да имате резултати от предишни изследвания (ЕКГ в покой и по време на натоварване, ехокардиография, изписване от болница или амбулаторни записи, лабораторни резултати).

Стрес ехокардиографията е метод за сърдечно изследване, който позволява да се оценят скрити нарушения на коронарното кръвообращение по време на физическо натоварване (ходене, експозиция на лекарства, TEE стимулация и др.) Под контрола на ехокардиографията и да се получат обективни признаци на недостатъчност на коронарното кръвоснабдяване под формата на нарушение на контрактилитета на определени области на миокарда. В нашата болница в момента се извършва стрес ехокардиография с различни видове физическа активност (велоергометър в легнало положение и бягаща пътека); Освен това през 2014 г. в нашето отделение бяха въведени 2 нови метода: стрес ехокардиография с трансезофагеална предсърдна стимулация и с добутамин, което направи възможно провеждането на изследването предимно при пациенти, които по някаква причина не могат да извършват физическа активност.

Стрес ехокардиографията с физическа активност е метод за изследване на сърцето, който позволява да се оценят скритите нарушения на коронарната циркулация по време на физическо натоварване (ходене, лекарствени ефекти, TEE стимулация и др.) Под контрола на ехокардиографията и да се получат обективни признаци на коронарна недостатъчност кръвоснабдяване под формата на нарушена контрактилност на определени зони на миокарда. Нашата болница в момента разполага с възможност за извършване на стрес ехокардиография с различни видове физическа активност (велоергометър в легнало положение и бягаща пътека). В зависимост от времето на записване на ехокардиографски позиции по време на тренировка, има няколко възможности за извършване на стрес ехокардиография. Най-информативната версия на стрес ехокардиографията е тази, която позволява непрекъснат мониторинг на ехокардиографските позиции. В нашия отдел има такава възможност, тъй като... На разположение е велоергометър за провеждане на изследването в хоризонтално положение на пациента и обърнат на лява страна. По този начин се постига максимална чувствителност на пробата.
Стрес ехокардиографията не замества наличните в отделението методи за диагностика на ИБС, като тредмил теста под ЕКГ контрол, но разширява диагностичните възможности при пациенти с първоначално патологична ЕКГ и при тези, които не могат да извършват физическа активност.

Стрес ехокардиография с трансезофагеална атриална стимулация.

Предимства на трансезофагеалната стимулация в сравнение с упражненията:

Този тест може да се извърши при пациенти, които не могат да извършват физическа активност;
- пациентът не се движи по време на изследването (възможно е получаване на по-качествен образ);
- тестът е по-безопасен в сравнение с физическата активност (сърдечната честота се връща към първоначалната си стойност веднага след спиране на стимулацията, локалният контрактилитет на лявата камера се контролира добре по време на теста и вероятността от камерни аритмии е значително по-малка);
- тестът не е придружен от хипертонична реакция.

Недостатъци на трансезофагеалната стимулация:

Нефизиологичен характер на теста;

Някои пациенти могат да изпитат дискомфорт по време на тази процедура;

При 1/3 от пациентите се развива AV блок 2-ра степен, което изисква интравенозно приложение

прилагане на атропин.

Стрес ехокардиография с добутамин.

Един от видовете натоварване по време на стрес ехокардиография са фармакологичните тестове. Те включват:

Тест с аденозин;
- тест с дипиридамол;
- тест с добутамин.

Нашето отделение въведе стрес ехокардиография с добутамин. При пациенти с коронарна артериална болест се наблюдава двустепенна реакция на приложение на добутамин:

Малки дози - повишаване на миокардния контрактилитет на ЛК, вкл. сегменти с първоначално нарушен контрактилитет, ако съдържат жизнеспособен миокард;
- тогава на фона на средни и високи дози се появяват нарушения в контрактилитета на миокарда на ЛК, кръвоснабден от стенозиращите коронарни артерии.

Особеностите на реакцията на миокарда към приложение на добутамин позволяват този тест да се използва за:
1) идентифициране на жизнеспособността на миокарда, т.е. определяне на причината за миокардна дисфункция, която може да бъде причинена както от необратими компоненти (некроза, фиброза, ремоделиране като следствие от прехвърлен миокард), така и от обратими компоненти (зашеметен или хиберниращ миокард);
2) определяне на операционния риск.

Показания за стрес ехокардиография:

1. Диагноза ИБС:

• при лица със значителни първоначални промени в ЕКГ (пълен блок на левия пакетен клон, камерна стимулация, тежка левокамерна хипертрофия с промени в крайната част на камерния комплекс, WPW синдром и др.);
• с тиха миокардна исхемия;
• ако резултатът от стрес теста според ЕКГ критериите за миокардна исхемия е съмнителен;
• с отрицателен резултат от стрес ЕКГ тест и силни клинични съмнения за ангина пекторис.

2. Оценка на функционалното значение на лезиите в главните коронарни артерии при пациенти с коронарна болест на сърцето.

3. Оценка на жизнеспособността на миокарда при пациенти с обширни нарушения на контрактилитета на лявата камера:

• след инфаркт на миокарда и остър коронарен синдром;
• при хронични форми на исхемична болест на сърцето;
• преди процедури за сърдечна реваскуларизация.

4. Оценка на ефективността на реваскуларизацията на миокарда (байпас, ангиопластика, стентиране на коронарни артерии).

5. Оценка на ефективността на лекарствената терапия.

6. Оценка на прогнозата за хода на ИБС:

• при хронични форми на исхемична болест на сърцето;
• след неусложнен миокарден инфаркт и остър коронарен синдром.

7. Оценка на степента на риска от усложнения:

• по време на операции на сърцето, аортата и белите дробове;
• по време на тежки несърдечни операции.

8. Да решава въпроси, свързани с експертизата на инвалидността.

Предимствата на стрес ехокардиографията са по-надеждна визуализация на проявите на миокардна исхемия, разширяване на кръга от пациенти, които могат да бъдат подложени на стрес изследване.