Пример за психично състояние на писане е нормално. Описание на психическото състояние. Описание на психичното състояние

Борохов. ПО дяволите.
Болница Херцог, Йерусалим, Израел​

Претоварването в съвременните стационарни психиатрични отделения е един от основните проблеми, който изисква не само допълнителни финансови средства, но и увеличаване на човешкия ресурс.

В условията на тесни бюджетни рамки и намаляване на ставките на медицинския персонал естествено се увеличава индивидуалната натовареност на всеки служител. Освен това считаме за допълнителен стрес фактор увеличаването на честотата на дежурствата на медицинските сестри и лекарите, при повишена натовареност, тъй като обичайната заетост на отделението надхвърля 100%.

Изброените негативни фактори не само водят до влошаване на качеството на работа с пациентите, но и значително влияят върху физическото и емоционалното състояние на служителите, което впоследствие води до формирането на синдрома на „прегаряне“.

Стандартизирането на данните в медицината, и по-специално в психиатрията, не само намалява времето, прекарано в търсене на необходимия материал, но и при попълване на медицинска история не пропуска важни факти и данни, които значително влияят върху динамиката на процес на лечение. Освен това улеснява взаимното разбирателство между лекаря и медицинския персонал, като по този начин прави процеса на лечение по-ефективен. Медицинските сестри са на първо място по отношение на количеството "чисто време" на контакт с пациентите. Медицинският персонал е необходима междинна връзка между лекаря и пациента. Тъй като това са не само професионалните „очи“ и „уши“ на лекаря, но и „ръцете“ (инжекционни процедури, „фиксация без лекарства“ на агресивни пациенти). Ето защо, опитен лекар, на първо място, трябва да обясни и научи медицинския персонал и младите колеги на изискванията, които смята за необходими и благоприятни за успешното лечение на пациентите.

Целта на тази работа е да се намалят разходите за време, да се подобри взаимното разбирателство между различни нива на медицинския персонал, като по този начин работата стане по-професионална, качествена и ефективна.

Всичко това позволява не само „всички да се движат в една и съща посока едновременно“, но и превръща служителите в пълноценен екип, чиято групова цел е успешното лечение на пациента. Подобен подход не само подобрява емоционалния микроклимат в екипа, като по този начин намалява стреса, но и прави терапевтичния процес професионално интересен.

Психиатричен статус на пациента

Състояние на съзнанието
1. ясно
2. объркан
3. ступор
4. кома

Външен вид
1. спретнат, облечен според времето
2. неподреден

Състояние на личната хигиена
1. нормално
2. намален
3. стартиран

Ориентация
1. време
2-ро място
3. себе си и другите
4. ситуация
5. напълно ориентиран

Сътрудничество по време на прегледа
1. пълен
2. частичен\формален
3. отсъстващ

Поведение
1. спокоен
2. враждебен
3. отрицателен
4. агресивна възбуда
5. апатичен
6.___________________

Настроение (самочувствие на пациента)
1. нормален, обикновен
2. намален
3. повдигнат, много добър
4. депресиран, лош
5. смущаващ
6. напрегнат, нервен

Психомоторна активност
1. инхибиран
2. ограничен, скован
3. тремор
4. восъчна гъвкавост
5. заплашителни жестове
6. ___________________
7. нормално

засягат
1. ядосан
2. подозрителен
3. тревожен
4. депресиран
5. маниформа
6. лабилен (нестабилен)
7. уплашен
8. заострени
9. плосък
10. евтимичен (адекватен)
11.__________________

реч
1. чист, правилен
2. заекване
3. бавен
4. бързо
5. мърляне
6. пълен мутизъм
7. селективен мутизъм
8. тъпота

Нарушения на мисловния процес
А. Да Б. Не
1. ускорено
2. забавен каданс
3. обстоятелствен
4. тангенциален
5. слабост на асоциациите
6. блок\sperrung
7. постоянство
8. глаголно поколение
9. ехолалия
10. скачане от тема на тема
11. полет на мислите
12. разпокъсани мисли
13. словесна окрошка
14. ____________________

Нарушаване на съдържанието на мисленето
А. Да Б. Не
1. идеи за взаимоотношения
2. заблуди за величие
3. страхове
4. мании
5. заблуда за преследване
6. делириум от ревност
7. ниско самочувствие
8. Идеи за самообвинение
9. мисли за смъртта
10. мисли за самоубийство
11. мисли за убийство
12. мисли за отмъщение
13. ___________________

Нарушение на възприятието
А. Да Б. Не
1. илюзии
2. зрителни халюцинации
3. слухови халюцинации
4. тактилни халюцинации
5. вкусови халюцинации
6. деперсонализация
7. дереализация
8. ____________________

Злоупотребата с наркотични вещества
А. Да Б. Не
1. алкохол _______________________________________
2. канабис ________________________________________________
3. опиати ________________________________________________________________
(опит от употреба, доза, честота, метод, последна доза)
4. амфетамини ________________________________________________
(опит от употреба, доза, честота, метод, последна доза)
5. халюциногени _____________________________________
(опит от употреба, доза, честота, метод, последна доза)
6. бензодиазепини _____________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
7. барбитурати _____________________________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
8. кокаин / крек _______________________________________
(опит от употреба, доза, честота, метод, последна доза)
9. екстаз ________________________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
10. фенилциклидин (PCP) ___________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
11. инхаланти, токсични вещества ________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
12. кофеин ________________________________________________
(опит от употреба, доза, честота, метод, последна доза)
13. никотин ________________________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)
14. _______________________________________________________
(продължителност на употреба, доза, честота, последна доза)

Нарушена концентрация и внимание
1. бр
2. лек
3. значителен

Нарушение на паметта
А. Да Б. Не
1. непосредствена памет
2. краткосрочна памет
3. дългосрочен

Интелигентност
1. Подходящо за възрастта и полученото образование
2. Не отговаря на възрастта и полученото образование
3. Не е възможно да се оцени поради състоянието на пациента

Осъзнаване на наличието на болестта
А. Да Б. Не

Разбиране на необходимостта от лечение
А. Да Б. Не

Оценка на суицидната активност
Опитите за самоубийство и минали самонаранявания
________________________________________________________________
(количество, година, причина)
Методи за самоубийство
_________________________________________________________________
Имате желание да се самоубиете _______
(оценка на пациента за силата на желанието: от 0 (минимум) до 10 (максимум))

Кратък соматоневрологичен статус на пациента

Конституционна структура на тялото
1. астеничен
2. нормостеничен
3. хиперстеничен

Състояние на захранването
1. нормално
2. намален
3. кахексия (изтощение)
4. наднормено тегло

Хранителна алергия
А. Да Б. Не
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Лекарствена алергия
А. Да Б. Не
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Наличие на съпътстващи заболявания
А. Да Б. Не
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. ________________________
5. ________________________
6. ________________________

Наличие на наследствени заболявания и степен на родство
А. Да Б. Не
1.________________________
2.________________________
3.________________________
4. _______________________

Наличие на ортопедични проблеми
А. Да Б. Не
1. Придвижва се самостоятелно с помощта на тояга/патерици
2. Нуждае се от помощ или подкрепа от персонала
3. Не може да се движи дори с помощ

Имате проблеми с контролирането на сфинктерите
А. Да Б. Не
1. незадържане на урина
2. нощно напикаване
3. фекална инконтиненция

Външни показатели
1. налягане ______________
2. пулс__________
3. температура______________
4. ниво на кръвната захар ____________

Състояние на кожата
1. чист, естествен цвят
2. блед
3. цианотичен
4. хиперемичен __________________
Където

Наличието на екзогенни и ендогенни промени в кожата
А. Да Б. Не
1. белег/белег__________________
Където
2. следи от инжекции __________________
Където
3. рани __________________
Където
4. синини __________________
Където
5. татуировки __________________
Където
6. пиърсинг __________________
Където

Склерата на очите
1. нормален цвят
2. иктеричен
3. хиперемичен "инжектиран"

Ученици
1. Симетричен
2. Анизокория
3. Миоза
4. Мидриаза

В съответствие с реалните условия на работа на отделението, обхватът на психиатричния статус може да бъде модифициран, основното е, че той остава стандартизиран.

Нашите препоръки се основават на повече от двадесет и пет години клиничен опит в работата с пациенти, както и на преподаването на клинична психиатрия на студенти от медицински колежи и университети, както в бившия СССР, така и в Израел.

Подробното проучване на състоянието на практика не отнема повече от четиридесет и пет минути; с известен опит времето се намалява до половин час.

Важно е да се отбележи, че стандартизирането на статуса при приемане в болницата ви позволява методично да изследвате пациента, като избягвате не само загубата на време, но и досадни пропуски и грешки, които неизбежно възникват, когато обемът на работа се увеличи. В допълнение, препоръчителният психиатричен статус ви позволява да обмислите състоянието на пациента във времето и да се съсредоточите върху конкретни симптоми и синдроми

В заключение бих искал да ви напомня, че психиатричният статус донякъде напомня на настолна игра Лего, т.е. картина, която сглобяваме от много детайли. Освен това всеки фрагмент има свое специфично място в тази картина; дори без един или два фрагмента клиничната картина няма да изглежда пълна, което съответно може да повлияе на продължителността и ефективността на лечебния процес.

Психичен статус (състояние).

Цели и принципи (диаграма).

1. Оценката на психичния статус започва с първата среща на лекаря с пациента и продължава по време на разговора върху анамнезата (живот и болест) и наблюдението.

2. Психичният статус е описателно-информационенхарактер с достоверността на психологическия (психопатологичен) „портрет” и от позицията на клиничната информация (т.е. оценка).

Забележка: Не трябва да използвате термини и готова дефиниция на синдрома, тъй като всичко, посочено в „статуса“, ​​трябва да бъде обективно заключение с възможна възможност за по-нататъшно субективно тълкуване на получените данни.

3. Може би частичноизползването на определени техники за патопсихологично изследване (основната роля в това принадлежи на специалист патопсихолог) с цел обективизиране на оплакванията и индивидуалните патопсихологични разстройства ( Например: броене по Крепелин, тестове за запаметяване на 10 думи, обективизиране на депресията по скалата на Бек или Хамилтън, тълкуване на пословици и поговорки (интелигентност, мислене)), други стандартни въпроси за определяне на общото образователно ниво и интелигентност, както и характеристики на мислене.

4. Описание на психичното състояние.

4.1. При постъпване(към отделението) - кратка информация от дневниците на медицинските сестри.

4.2. Разговор в офиса(или в стаята за наблюдение, ако психическото ви състояние не позволява разговор в кабинета).

4.3. Дефиниция на ясно или помрачено съзнание(ако е необходимо диференциацияот тези държави). Ако няма съмнение за наличието на ясно (не помрачено) съзнание, този раздел може да бъде пропуснат.

4.4. Външен вид:спретнат, добре поддържан, небрежен, грим, подходящ (неподходящ) за възрастта, характеристики на облеклото и др.

4.5. Поведение:спокоен, нервен, възбуда (опишете неговия характер), походка, поза (свободна, естествена, неестествена, претенциозна (опишете), принудена, нелепа, монотонна), други характеристики на двигателните умения.

4.6. Характеристики на контакта:активен (пасивен), продуктивен (непродуктивен - опишете как се проявява това), заинтересован, приятелски настроен, враждебен, опозиционен, ядосан, „негативистичен“, официален и т.н.

4.7. Същност на изявленията(основната част от „композицията“ на психичния статус, от която следва оценката водещИ задължителенсимптоми).

4.7.1. Тази част не трябва да се бърка с медицинската история, която описва какво се е случило с пациента, тоест какво му се е „изглеждало“. Психичният статус се фокусира върху поведение

4.7.2. пациента към неговите преживявания. Затова е уместно да се използват изрази като „съобщава“, „вярва“, „убеден“, „утвърждава“, „заявява“, „предполага“ и др. По този начин трябва да се отрази оценката на пациента за предишни болестни събития, преживявания и усещания. Сега, В сегашно време.

4.7.3. Начало на описанието истинскиса необходими опити с водещ(т.е. принадлежност към определена група) синдром, който е причинил контакт с психиатър(и/или хоспитализация) и изисква основно „симптоматично“ лечение.

Например: разстройства на настроението (ниско, високо), халюцинаторни явления, налудни преживявания (съдържание), психомоторна възбуда (ступор), патологични усещания, увреждане на паметта и т.н.

4.7.4. Описание водещ синдромтрябва да бъде изчерпателен, т.е. да използва не само субективните данни за самооценката на пациента, но и да включва разяснения и допълнения, идентифицирани по време на разговора.

4.7.5. За максимална обективизация и точност на описанието се препоръчва използването на цитати (директна реч на пациента), които трябва да е кратъки отразяват само онези характеристики на речта (и словообразуването) на пациента, които отразяват неговото състояние и не могат да бъдат заменени с друг адекватен (подходящ) модел на реч.

Например: неологизми, парафазии, образни сравнения, специфични и характерни изрази и фрази и др. Не трябва да прекалявате с цитатите в случаите, когато представянето със собствени думи не влияе на информативната стойност на тези твърдения.

Изключение прави цитирането на по-дълги примери за реч в случаи на нарушаване на нейния фокус, логическа и граматична структура (подхлъзване, разнообразие, разсъждение)

Например: несвързаност (объркване) на речта при пациенти с нарушено съзнание, атимична атаксия (атактично мислене) при пациенти с шизофрения, маниакална (апросектична) несвързаност на речта при маниакално болни, несвързаност на речта при пациенти с различни форми на деменция и др.

4.7.6. ичен статус, от който следва оценката на лидера и задължен, опозиционен, гневен, „ая (опише), принуден, ноОписание допълнителни симптоми, тоест естествено срещащи се в рамките на определен синдром, но които може да липсват.

Например: ниско самочувствие, суицидни мисли при депресивен синдром.

4.7.7. Описание по желание, в зависимост от патопластични факти (“почва”), симптоми.

Например: изразени соматовегетативни разстройства при депресивен (субдепресивен) синдром, както и фобии, сенестопатия, обсесии в структурата на същия синдром.

4.8. Емоционални реакции:

4.8.1. Реакцията на пациента към неговите преживявания, уточняващите въпроси на лекаря, коментари, опити за корекция и т.н.

4.8.2. Други емоционални реакции(с изключение на описание на проявите на афективно разстройство като водещ психопатологичен синдром - вижте параграф 4.7.2.)

4.8.2.1. Изражения на лицето(реакции на лицето): жив, богат, беден, монотонен, експресивен, „замръзнал“, монотонен, претенциозен (маниерен), гримасен, маскообразен, хипомимия, амимия и др.

4.8.2.3. Вегетативни прояви:хиперемия, бледност, учестено дишане, пулс, хиперхидроза и др.

4.8.2.4. Промяна в емоционалната реакцияпри споменаване на семейството, травматични ситуации и други емоционални фактори.

4.8.2.5. Адекватност (съответствие) на емоционалните реакциисъдържанието на разговора и характера на болезнените преживявания.

Например: липса на прояви на страх и тревожност, когато пациентът в момента изпитва вербални халюцинации със заплашителен и плашещ характер.

4.8.2.6. Спазване на дистанция и такт от страна на пациента (в разговор).

4.9. Реч:грамотен, примитивен, богат, беден, логически последователен (нелогичен и паралогичен), целенасочен (с нарушение на целенасочеността), граматически последователен (аграматичен), последователен (несвързан), последователен (непоследователен), задълбочен, „инхибиран“ (забавен) , ускорено от темпото, многословно, „натиск на речта“, внезапно спиране на речта, мълчание и др. Дайте най-ярките примери за реч (цитати).

5. Празнувайте отсъстващпри пациент в настоящетовремето на разстройството не е необходимо, въпреки че в някои случаи това може да бъде отразено, за да се докаже, че лекарят активно се е опитвал да идентифицира други (евентуално скрити, прикрити) симптоми, както и симптоми, които пациентът не счита за проява на психично разстройство, поради което не ги съобщава активно.

Въпреки това, не трябва да пишете общо: например „без продуктивни симптоми“. Най-често това означава липса на заблуди и халюцинации, докато други продуктивни симптоми (например афективни разстройства) не се вземат предвид.

В този случай е по-добре специално да се отбележи, че лекарят не можа да бъде идентифициран(нарушения на възприемането на халюцинации, заблуди).

Например: „налудностите и халюцинациите не могат да бъдат идентифицирани (или не идентифицирани).“

Или: „не е открито нарушение на паметта“.

Или: „памет в рамките на възрастовата норма“

Или: „интелигентността съответства на полученото образование и начина на живот“

6. Критика към болестта- активни (пасивни), пълни (непълни, частични), формални. Критика на отделните прояви на болестта (симптоми) при липса на критика на болестта като цяло. Критика към болестта при липса на критика към „промени в личността“.

Трябва да се помни, че с подробни описаниеявления като "делириум" и квалификациисиндром като „заблуда“ е неуместно да се отбелязва липсата на критика (към заблуда), т.к. Липсата на критика е един от водещите симптоми на налудно разстройство.

7. Динамика на психическото състояние по време на разговор- нарастваща умора, подобряване на контакта (влошаване), нарастваща подозрителност, изолация, объркване, поява на забавени, бавни, едносрични отговори, гняв, агресивност или, напротив, по-голям интерес, доверие, добронамереност, дружелюбие.

Нарушения на вниманието

Оценката на настроението започва с наблюдение на поведението и продължава с директни въпроси:

· Какво е настроението ви?

· Как се чувствате психически?

Ако се открие депресия, трябва да попитате пациента по-подробно дали понякога се чувства близо до сълзи (действителната сълзливост често се отрича), дали има песимистични мисли за настоящето, за бъдещето; дали се чувства виновен за миналото. Въпросите могат да бъдат формулирани по следния начин:

· Какво мислите, че ще ви се случи в бъдеще?

· Обвинявате ли се за нещо?

При задълбочено изследване на състоянието безпокойство пациентът се пита за соматични симптоми и мисли, придружаващи този афект:

· Забелязвате ли промени в тялото си, когато се чувствате тревожни?

След това те преминават към разглеждане на конкретни точки, питайки за ускорен пулс, сухота в устата, изпотяване, треперене и други признаци на активност на автономната нервна система и мускулно напрежение. За да идентифицирате наличието на тревожни мисли, се препоръчва да попитате:

· Какво ви хрумва, когато се чувствате тревожни?

Вероятните реакции включват мисли за възможно припадък, загуба на контрол и предстояща лудост. Много от тези въпроси неизбежно са същите като тези, задавани при събиране на информация за медицинска история.

Въпроси относно високо настроение корелират с попитаните за депресия; По този начин общ въпрос („Как се чувстваш?“) е последван, ако е необходимо, от съответните директни въпроси, например:

· Чувствате ли се необичайно енергични?

Приповдигнатото настроение често е придружено от мисли, отразяващи прекомерна самоувереност, завишена оценка на собствените способности и екстравагантни планове.

Заедно с оценката на доминиращото настроение лекарят трябва да установи как се променя настроението ви и дали отговаря на ситуацията. Когато има внезапни промени в настроението, те казват, че е лабилно. Всяко постоянно отсъствие на емоционални реакции, обикновено наричано притъпяване или изравняване на емоциите, също трябва да се отбележи. При психически здравия човек настроението се променя в съответствие с основните обсъждани теми; той изглежда тъжен, когато говори за тъжни събития, показва гняв, когато говори за това, което го е ядосало и т.н. Ако настроението не съвпада със ситуацията (например, пациентът се кикоти, докато описва смъртта на майка си), то се маркира като неадекватно. Този симптом често се диагностицира без достатъчно доказателства, така че е необходимо да се запишат типични примери в медицинската история. По-близкото запознаване с пациента може по-късно да предложи друго обяснение за поведението му; например усмивката, когато говорим за тъжни събития, може да е следствие от смущение.

Състоянието на емоционалната сфера се определя и оценява по време на целия преглед. При изследване на сферата на мислене, памет, интелигентност, възприятие, естеството на емоционалния фон и волевите реакции на пациента се записват. Оценява се особеността на емоционалното отношение на пациента към роднини, колеги, съквартиранти, медицински персонал и собственото му състояние. В този случай е важно да се вземат предвид не само самоотчетите на пациента, но и данните от обективното наблюдение на психомоторната активност, изражението на лицето и пантомимата, показателите за тонуса и посоката на вегетативно-метаболитните процеси. Пациентът и наблюдаващите го трябва да бъдат разпитани за продължителността и качеството на съня, апетита (намален при депресия и повишен при мания), физиологичните функции (запек при депресия). По време на прегледа обърнете внимание на размера на зениците (разширени при депресия), влажността на кожата и лигавиците (сухота при депресия), измерете кръвното налягане и пребройте пулса (повишено кръвно налягане и ускорен пулс при емоционален стрес) , разберете самочувствието на пациента (надценяване в маниакално състояние и самоунижение при депресия).

Симптоми на депресия

Депресивно настроение (хипотимия). Пациентите изпитват чувство на тъга, униние, безнадеждност, обезсърчение и се чувстват нещастни; безпокойството, напрежението или раздразнителността също трябва да се оценяват като дисфорично настроение. Оценката се прави независимо от продължителността на настроението.

· Изпитвали ли сте напрежение (безпокойство, раздразнителност)?

· Колко дълго продължи?

· Преживявали ли сте периоди на депресия, тъга или безнадеждност?

· Познавате ли състоянието, когато нищо не ви прави щастливи, когато всичко ви е безразлично?

Психомоторно изоставане. Пациентът се чувства отпаднал и трудно се движи. Обективните признаци на инхибиране трябва да бъдат забележими, например бавна реч, паузи между думите.

· Чувствате ли се муден?

Влошаване на когнитивните способности. Пациентите се оплакват от влошаване на способността за концентрация и общо влошаване на мисловните способности. Например, безпомощност при мислене, невъзможност за вземане на решение. Нарушенията на мисленето са до голяма степен субективни и се различават от такива груби нарушения като фрагментирано или непоследователно мислене.

· Изпитвате ли проблеми при мисленето; вземане на решение; извършване на аритметични действия в ежедневието; трябва да се концентрирам върху нещо?

Загуба на интерес и/или желание за удоволствие . Пациентите губят интерес, нуждата от удоволствие в различни области на живота, намалява сексуалното им желание.

Забелязвате ли промени в интереса си към заобикалящата ви среда?

· Какво обикновено Ви доставя удоволствие?

· Това прави ли те щастлив сега?

Идеи за ниска стойност (самоунижение), вина. Пациентите пренебрежително оценяват своята личност и способности, омаловажават или отричат ​​всичко положително, говорят за чувство на вина и изразяват неоснователни идеи за вина.

· Чувствате ли се неудовлетворени от себе си напоследък?

· С какво е свързано това?

· Какво в живота ви може да се счита за ваше лично постижение?

· чувстваш ли се виновен

· Бихте ли ни казали в какво се обвинявате?

Мисли за смърт, самоубийство. Почти всички пациенти с депресия често се връщат към мисли за смърт или самоубийство. Често срещани са твърдения за желанието да се забрави, така че внезапно, без участието на пациента, „да заспи и да не се събуди“. Обмислянето на начини за самоубийство е типично. Но понякога пациентите са склонни към специфични суицидни действия.

От голямо значение е така наречената „антисуицидна бариера“, едно или повече обстоятелства, които предпазват пациента от самоубийство. Идентифицирането и укрепването на тази бариера е един от малкото начини за предотвратяване на самоубийство.

· Има ли чувство за безнадеждност, задънена улица в живота?

· Имали ли сте някога чувството, че животът ви не си струва да продължите?

· Мислите за смъртта идват ли ви в ума?

· Имали ли сте някога желание да посегнете на живота си?

· Мислили ли сте за конкретни методи за самоубийство?

· Какво ви попречи да направите това?

· Имало ли е опити за това?

· Можете ли да ни кажете повече за това?

Намален апетит и/или тегло. Депресията обикновено е придружена от промени, често намаляване на апетита и телесното тегло. Повишеният апетит се наблюдава при някои атипични депресии, особено при сезонно афективно разстройство (зимна депресия).

· Апетитът ви промени ли се?

· Загубили ли сте/качили ли сте тегло напоследък?

Безсъние или повишена сънливост. Сред нарушенията на нощния сън е обичайно да се разграничава безсъние по време на заспиване, безсъние в средата на нощта (чести събуждания, повърхностен сън) и преждевременни събуждания от 2 до 5 часа.

Смущенията в заспиването са по-характерни за безсъние с невротичен произход; ранните преждевременни събуждания са по-чести при ендогенна депресия с изразени меланхолични и/или тревожни компоненти.

· Имате ли проблеми със съня?

· Заспивате ли лесно?

· Ако не, какво ви пречи да заспите?

· Случвало ли ви се е да се събудите без причина посред нощ?

· Пречат ли ви тежките сънища?

· Има ли преждевременни сутрешни събуждания? (Можеш ли да заспиш отново?)

· В какво настроение се събуждате?

Ежедневни колебания в настроението. Изясняването на ритмичните характеристики на настроението на пациентите е важен диференциален признак на ендо- и екзогенността на депресията. Най-типичният ендогенен ритъм е постепенното намаляване на меланхолията или тревожността, особено изразени в сутрешните часове през целия ден.

· Кое време от деня е най-трудно за вас?

· Чувствате ли се по-тежки сутрин или вечер?

Намален емоционален отговор проявява се с лоши изражения на лицето, гама от чувства и монотонност на гласа. Основа за оценка са регистрираните по време на разпита двигателни прояви и емоционална реакция. Трябва да се има предвид, че оценката на някои симптоми може да бъде изкривена от употребата на психотропни лекарства.

Монотонно изражение на лицето

· Изражението на лицето може да е непълно.

· Изражението на лицето на пациента не се променя или реакцията на лицето е по-слаба от очакваната в съответствие с емоционалното съдържание на разговора.

· Изражението на лицето е замръзнало, безразлично, реакцията към лечението е мудна.

Намалена спонтанност на движенията

· Пациентът изглежда много неудобен по време на разговора.

· Движенията са бавни.

· Пациентът седи неподвижно през целия разговор.

Лоши или липсващи жестове

· Пациентът проявява леко намаляване на изразителността на жестовете.

· Пациентът не използва движения на ръцете, навеждане напред, когато съобщава нещо поверително и т.н., за да изрази своите идеи и чувства.

Липса на емоционална реакция

· Липсата на емоционален резонанс може да бъде тествана чрез усмивка или правене на шега, което обикновено предизвиква усмивка или смях в отговор.

· Пациентът може да пропусне някои от тези стимули.

· Пациентът не реагира на шега, независимо как е провокиран.

· По време на разговор пациентът открива леко намаляване на гласовата модулация.

· В речта на пациента думите имат малък акцент върху височината или тона.

· Пациентът не променя тембъра или силата на гласа си, когато обсъжда чисто лични теми, които могат да предизвикат възмущение. Речта на пациента е постоянно монотонна.

Анергия. Този симптом включва чувство на загуба на енергия, умора или чувство на умора без причина. Когато питате за тези смущения, те трябва да бъдат сравнени с обичайното ниво на активност на пациента:

· Чувствате ли се по-уморени от обикновено, когато извършвате нормални дейности?

· Чувствате ли се физически и/или психически изтощени?

тревожни разстройства

Панически разстройства. Те включват неочаквани и безпричинни пристъпи на тревожност. Соматовегетативните симптоми на тревожност като тахикардия, задух, изпотяване, гадене или дискомфорт в корема, болка или дискомфорт в гърдите могат да бъдат по-изразени от психичните прояви: деперсонализация (дереализация), страх от смъртта, парестезия.

· Изпитвали ли сте някога внезапни пристъпи на паника или страх, по време на които сте се чувствали много физически зле?

· Колко време издържаха?

· Какви неприятни усещания ги придружаваха?

· Тези атаки придружени ли са от страх от смъртта?

Маниакални състояния

Манийни симптоми . Приповдигнато настроение. Състоянието на пациентите се характеризира с прекомерна веселост, оптимизъм и понякога раздразнителност, които не са свързани с алкохолна или друга интоксикация. Пациентите рядко смятат повишеното настроение за проява на заболяване. В същото време диагностицирането на текущо маниакално състояние не създава особени затруднения, така че е необходимо по-често да се пита за минали манийни епизоди.

· Чувствали ли сте се особено въодушевени в даден момент от живота си?

· Различава ли се значително от вашата норма на поведение?

· Вашите роднини и приятели имаха ли причина да смятат, че състоянието ви надхвърля само доброто настроение?

· Изпитвали ли сте някога раздразнителност?

· Колко време продължи това състояние?

Хиперактивност . Пациентите откриват повишена активност в работата, семейните дела, сексуалността и правенето на планове и проекти.

· Вярно ли е, че (тогава) сте били активни и по-заети от обикновено?

· Ами работата, излизането с приятели?

· Колко страстни сте сега към вашето хоби или други интереси?

· Можете ли (можете ли) да седите неподвижно или искате (искате) да се движите през цялото време?

Ускоряване на мисленето / скок на идеи. Пациентите могат да изпитат ясно ускоряване на мислите и да забележат, че мислите изпреварват речта.

· Забелязвате ли лекотата на възникване на мисли и асоциации?

· Можем ли да кажем, че главата ви е пълна с идеи?

Повишено самочувствие . Оценката на заслуги, връзки, влияние върху хора и събития, сила и знания е ясно повишена в сравнение с обичайното ниво.

· Чувствате ли се по-уверени от обикновено?

· Имате ли специални планове?

· Чувствате ли някакви специални способности или нови възможности в себе си?

· Не мислиш ли, че си специален човек?

Намалена продължителност на съня. Когато оценявате, трябва да вземете предвид средното за последните няколко дни.

· Имате ли нужда от по-малко часове сън, за да се почувствате отпочинали от обикновено?

· Колко часа спите обикновено и колко сега?

Супер привлекателност. Вниманието на пациента много лесно се превключва към незначителни или неуместни външни стимули.

· Забелязвате ли, че обкръжението ви отвлича вниманието от основната тема на разговор?

Критика към болестта

Външен вид.определят се изразителността на движенията, изражението на лицето, жестовете и адекватността на техните изказвания и преживявания. При прегледа се преценява как е облечен пациентът (спретнато, небрежно, нелепо, склонен да се украсява и др.). общи впечатления за пациента.

Контактност и достъпност на пациента. Желае ли пациентът да установи контакт и да говори за своя живот, интереси и нужди. Разкрива ли той своя вътрешен свят или контактът е само повърхностен, формален.

Съзнание.Както вече беше споменато, клиничният критерий за яснота на съзнанието е запазването на ориентацията в собствената личност, среда и време. В допълнение, един от методите на изследване е да се определи ориентацията въз основа на последователността на представяне на анамнестичните данни на пациента, характеристиките на контакт с пациента и други, както и естеството на поведението като цяло. При

С помощта на този метод се задават косвени въпроси: къде е бил и какво е правил пациентът непосредствено преди постъпване в болницата, от кого и с какъв транспорт е бил откаран до болницата и др. Ако този метод се окаже неефективен и е необходимо да се изясни характерът и дълбочината на дезориентацията, тогава се задават директни въпроси относно ориентацията. В повечето случаи лекарят получава тези данни при събиране на анамнеза. Когато говорите с пациент, трябва да проявявате предпазливост и такт. В същото време се оценява разбирането на пациента за въпросите на лекаря, скоростта на отговорите и техния характер. Необходимо е да се обърне внимание дали пациентът проявява откъснатост, несвързано мислене, дали разбира достатъчно добре какво се случва и речта, адресирана до него. Анализирайки анамнезата, е необходимо да разберете дали пациентът си спомня целия период на заболяването, тъй като след излизане от състоянието на разстроено съзнание най-убедителният признак е амнезията за болезнения период. След откриване на признаци на замъгляване на съзнанието (откъсване, непоследователно мислене, дезориентация, амнезия), е необходимо да се установи какъв тип замъгляване на съзнанието е налице: ступор, ступор, кома, делириум, онейроид, състояние на здрач,

В състояние на зашеметяване пациентите обикновено са неактивни, безпомощни и неактивни. На въпросите не се отговаря веднага, едносрично, не разбират какво се случва и по собствена инициатива не влизат в контакт с никого.

При делириозен синдром пациентите са тревожни, двигателно неспокойни и поведението им зависи от илюзии и халюцинации. Ако задавате настойчиви въпроси, можете да получите адекватни отговори. При възстановяване от делириозно състояние са характерни фрагментарни и ярки спомени за психопатологични преживявания.

Психическото объркване се проявява чрез невъзможност за разбиране на ситуацията като цяло, непоследователно поведение, хаотични действия, объркване, объркване, несвързано мислене и реч. характеризиращ се с дезориентация в собствената личност. При излизане от аменталното състояние по правило настъпва пълна амнезия на болезнени преживявания.

По-трудно е да се идентифицира ониричен синдром, тъй като в това състояние пациентите са или напълно неподвижни и мълчаливи, или са в състояние на очарование или хаотично вълнение и са недостъпни. В тези случаи е необходимо

Необходимо е внимателно проучване на изражението на лицето и поведението на пациента (страх, ужас, изненада, наслада и др.). Лекарственото дезинхибиране на пациента може да помогне да се изясни естеството на преживяването.

В здрачното състояние обикновено има напрегнат афект на страх, гняв, гняв с агресия и разрушителни действия. характеризиращ се с относително кратка продължителност на курса (часове, дни), внезапно начало, бързо завършване и дълбока амнезия.

Ако не се открият посочените признаци на замъгляване на съзнанието, но пациентът изразява налудни идеи, халюцинира и т.н., не може да се каже, че пациентът има „ясно съзнание“, трябва да се приеме, че съзнанието му „не е помрачено“.

Възприятие.При изследване на възприятието е от голямо значение внимателното наблюдение на поведението на пациента. Наличието на зрителни халюцинации може да бъде показано от живите изражения на лицето на пациента, отразяващи страх, изненада, любопитство и внимателния поглед на пациента в определена посока, където няма нищо, което да привлече вниманието му. Пациентите внезапно затварят очи, крият се или се борят с халюцинаторни образи. Можете да използвате следните въпроси: „Имахте ли явления, подобни на сънища, докато сте будни?“, „Имахте ли някакви преживявания, които могат да се нарекат видения?“ При наличие на зрителни халюцинации е необходимо да се установи яснотата на формите, цветовете, яркостта, триизмерния или плосък характер на изображенията и тяхната проекция.

При слухови халюцинации пациентите слушат нещо, изговарят отделни думи и цели фрази в пространството, говорейки с „гласове“. При наличие на императивни халюцинации може да има ненормално поведение: пациентът прави абсурдни движения, цинично псува, упорито отказва да яде, прави опити за самоубийство и др.; Изражението на лицето на пациента обикновено съответства на съдържанието на „гласовете“. За изясняване на естеството на слуховите халюцинации могат да се използват следните въпроси: „Чува ли се глас отвън или в главата ви?“, „Мъжки или женски гласът е?“, „Познат или непознат?“, „Гласът говори ли да направиш нещо?" Препоръчително е да се изясни дали гласът се чува само от пациента или от всички останали, дали възприемането на гласа е естествено или е „нагласено” от някого.

Необходимо е да се установи дали пациентът има сенестопатии, илюзии, халюцинации или психосензорни разстройства. За да идентифицирате халюцинации и илюзии, понякога е достатъчно да зададете на пациента прост въпрос за здравословното му състояние, така че той да започне да се оплаква от „гласове“, „видения“ и т.н. Но по-често трябва да задавате водещи въпроси: „Чувате ли нещо?“, „Чувствате ли чужди, необичайни миризми?“, „Променил ли се е вкусът на храната?“ Ако се открият нарушения на възприятието, е необходимо да се разграничат, по-специално да се разграничат халюцинациите от илюзиите. За целта е необходимо да се установи дали е съществувал реален обект или възприятието е въображаемо. След това трябва да поискате подробно описание на симптомите: какво виждате или чувате, какво е съдържанието на „гласовете“ (особено важно е да разберете дали има императивни халюцинации и халюцинации с плашещо съдържание), определете къде халюцинаторният образ е локализиран, дали има усещане за създаване (истински и псевдохалюцинации), какви условия допринасят за възникването им (функционални, хипнагогични халюцинации). Също така е важно да се установи дали пациентът има критика към нарушения на възприятието. Трябва да се има предвид, че пациентът често отрича халюцинации, но има така наречените обективни признаци на халюцинации, а именно: пациентът внезапно мълчи по време на разговор, изражението на лицето му се променя, става предпазлив; пациентът може да говори сам, да се смее на нещо, да запуши ушите и носа си, да се огледа, да погледне по-отблизо, да изхвърли нещо от себе си.

Наличието на хиперестезия, хипоестезия, сенестопатии, дереализация и деперсонализация се откриват лесно; пациентите обикновено са готови да говорят за тях сами. За да идентифицирате хиперестезията, можете да попитате как пациентът толерира шум, радио звуци, ярка светлина и др. За да се установи наличието на сенестопатии, е необходимо да се установи дали пациентът има предвид обикновени усещания за болка; необичайността, болезнеността на усещанията и тяхната склонност към движение говорят в полза на сенестопатиите. Деперсонализацията и дереализацията се откриват, ако пациентът говори за чувство на отчуждение ази външния свят, за промени във формата и размера на собственото тяло и околните предмети.

Пациентите с обонятелни и вкусови халюцинации обикновено отказват да ядат. Когато изпитват неприятни миризми, те постоянно подсмърчат, стискат носа си, опитват се да затворят прозорците, а при наличие на вкусови измами на възприятието често изплакват устата си и плюят. Наличието на тактилни халюцинации понякога може да бъде показано чрез надраскване на кожата.

Ако пациентът е склонен да прикрие своите халюцинаторни спомени, нарушението на възприятието може да се научи от неговите писма и рисунки.

Мислене.За да се прецени нарушението на мисловния процес, трябва да се използва методът на изследване и да се проучи спонтанната реч на пациента. Още при събирането на анамнеза можете да забележите колко последователно пациентът изразява мислите си, каква е скоростта на мислене и дали има логическа и граматична връзка между фразите. Тези данни позволяват да се прецени характеристиките на асоциативния процес: ускорение, забавяне, фрагментация, разсъждение, задълбоченост, постоянство и др. Тези нарушения са по-пълно разкрити в монолога на пациента, както и в неговата писмена работа. В писма, дневници, рисунки също може да се намери символика (вместо думи той използва символи, които само той разбира, пише не в центъра, а по краищата и т.н.).

При изучаване на мисленето е необходимо да се стремим да дадем възможност на пациента да говори свободно за своите болезнени преживявания, без да го ограничаваме излишно в рамките на поставените въпроси. Избягвайки използването на директни шаблонни въпроси, насочени към идентифициране на често срещани налудни идеи за преследване със специално значение, по-препоръчително е да задавате общи въпроси: „какво ви интересува най-много в живота?“, „Случвало ли ви се е нещо необичайно или трудно за обяснение наскоро“, „За какво мислиш основно сега?“ Изборът на въпроси се извършва, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на пациента, в зависимост от неговото състояние, образование, интелектуално ниво и др.

Избягването на въпрос, забавянето на отговора или мълчанието кара човек да предполага наличието на скрити преживявания, „забранена тема“. Необичайната поза, походка и ненужни движения предполагат наличието на заблуди или обсесии (ритуали). Ръцете, които почервеняват от често миене, показват страх

замърсяване или замърсяване. Когато отказвате храна, можете да мислите за заблуди за отравяне, идеи за самоунижение („Не съм достоен да ям“).

След това трябва да се опитате да идентифицирате наличието на измамни, надценени или натрапчиви идеи. Поведението и изражението на лицето на пациента предполагат наличието на налудни идеи. С налудности за преследване - подозрително, предпазливо изражение на лицето, с налудности за величие - горда поза и изобилие от домашни отличителни знаци, с налудности за отравяне - отказ от храна, с налудности за ревност - агресивност при среща със съпругата му. Анализът на писма и изявления на пациенти също може да даде много. Освен това в разговор можете да зададете въпрос за това как другите са се отнасяли към него (в болницата, на работа, у дома) и по този начин да идентифицирате заблуди за отношение, преследване, ревност, влияние и др.

Ако пациентът споменава болезнени идеи, трябва да разпитате за тях подробно. След това трябва да се опитате внимателно да го разубедите, като попитате дали греши, ако му се струва (за да установите наличието или отсъствието на критика). След това се прави заключение какви идеи е изразил пациентът: налудни, надценени или обсесивни (като се има предвид преди всичко наличието или отсъствието на критика, абсурдността или реалността на съдържанието на идеите и други признаци).

За идентифициране на налудни преживявания е препоръчително да се използват писма и рисунки от пациенти, които могат да отразяват детайли, символика, страхове и налудни тенденции. За да се характеризира объркването и несвързаността на речта, е необходимо да се предоставят подходящи проби от речта на пациента.

памет.Изследването на паметта включва въпроси за далечното минало, близкото минало и способността за запомняне и запазване на информация.

По време на процеса на събиране на анамнеза се тества дългосрочната памет. При по-подробно изследване на дългосрочната памет се предлага да посочите годината на раждане, годината на завършване на училище, годината на брака, датите на раждане и имената на вашите деца или близки. Предлага се да се припомни хронологичната последователност на официалните движения, отделни подробности от биографията на преки роднини и професионални термини.

Сравнение на пълнотата на спомените за събития от последните години, месеци със събития от далечни времена (деца и младежи

възраст) помага да се идентифицира прогресивната амнезия.

Характеристиките на краткосрочната памет се изучават чрез преразказване и изброяване на събитията от текущия ден. Можете да попитате пациента за какво току-що е говорил с близките си, какво е имало за закуска, името на лекуващия лекар и т.н. При тежка фиксационна амнезия пациентите са дезориентирани и не могат да намерят стаята или леглото си.

RAM се изследва чрез директно извикване на 5–6 числа, 10 думи или фрази от 10–12 думи. Ако има тенденция към парамнезия, на пациента се задават подходящи водещи въпроси по отношение на измислици или фалшиви спомени („Къде беше вчера?“, „Къде отиде?“, „Кого посети?“).

При изследване на състоянието на паметта (способност за запомняне, запазване, възпроизвеждане както на настоящи, така и на минали събития, наличие на измама на паметта) се определя видът на амнезията. За идентифициране на нарушения на паметта за текущи събития се задават въпроси: кой ден, месец, година е днес, кой е лекуващият лекар, кога е била срещата с роднини, какво е било за закуска, обяд, вечеря и др. Освен това се използва техника за научаване на 10 думи. На пациента се обяснява, че ще бъдат прочетени 10 думи, след което той трябва да назове думите, които помни. Трябва да четете със средно темпо, на висок глас, като използвате кратки безразлични думи от една и две думи, като избягвате травматичните думи (например „смърт“, „огън“ и др.), тъй като те обикновено се запомнят по-лесно. Можете да дадете следния набор от думи: гора, вода, супа, стена, маса, бухал, ботуш, зима, липа, пара. Кураторът маркира правилно назованите думи, след което ги прочита отново (до 5 пъти). Обикновено след веднъж прочитане човек помни 5-6 думи, а от третото повторение - 9-10.

Събирайки анамнестична и паспортна информация, кураторът вече може да отбележи каква е паметта на пациента за минали събития. Трябва да обърнете внимание дали той помни годината на своето раждане, възрастта, най-важните дати от живота си и социално-исторически събития, както и времето на поява на заболяването, постъпване в болница и др.

Фактът, че пациентът не отговаря на тези въпроси, не винаги показва нарушение на паметта. Това може да се дължи и на липса на интерес към задачата, нарушения на вниманието или съзнателна позиция на преструващ се пациент. При разговор с пациента е необходимо да се установи дали има конфабулации, пълна или частична амнезия на определени периоди от заболяването.

внимание.Нарушенията на вниманието се идентифицират чрез интервюиране на пациента, както и чрез изучаване на неговите изказвания и поведение. Често самите пациенти се оплакват, че им е трудно да се концентрират върху нещо. Когато разговаряте с пациент, трябва да наблюдавате дали той е съсредоточен върху темата на разговора или дали е разсеян от някакъв външен фактор, дали е склонен да се върне към същата тема или лесно да я промени. един пациент се концентрира върху разговора, друг бързо се разсейва, не може да се концентрира, изтощава се, третият превключва много бавно. Нарушенията на вниманието могат да бъдат определени и чрез специални техники. Идентифицирането на нарушенията на вниманието се улеснява от такива експериментални психологически методи като изваждане от

100 до 7, изброяване на месеци в преден и обратен ред, откриване на дефекти и детайли в тестови снимки, корекция (задраскване и подчертаване на определени букви във формуляра) и др.

Интелигентност.Въз основа на предишните раздели относно състоянието на пациента вече е възможно да се направи заключение за нивото на неговата интелигентност (памет, реч, съзнание). Трудовата история и данните за професионалните качества на пациента в момента показват наличието на знания и умения. Допълнителни въпроси по отношение на самата интелигентност трябва да се задават, като се вземат предвид образованието, възпитанието и културното ниво на пациента. Задачата на лекаря е да определи дали интелигентността на пациента съответства на неговото образование, професия и житейски опит. Понятието интелигентност включва способността да се правят собствени преценки и заключения, да се разграничава главното от второстепенното, да се оценява критично околната среда и себе си. За да идентифицирате интелектуалните разстройства, можете да помолите пациента да говори за случващото се, да предаде значението на прочетена история или гледан филм. Можете да попитате какво означава тази или онази поговорка, метафора, крилата фраза, да поискате да намерите синоними, да направите обобщение, да преброите в рамките на 100 (първо дайте по-прост тест за добавяне, а след това за изваждане). Ако интелигентността на пациента е намалена, тогава той не може да разбере значението на поговорките и ги обяснява конкретно. Например поговорката: „Не можете да скриете шило в торба“ се тълкува по следния начин: „Не можете да поставите шило в торба - ще се убодете“. Можете да дадете задача да намерите синоними на думите „мисля“, „къща“, „доктор“ и т.н.; назовете следните предмети с една дума: „чаши“, „чинии“, „чаши“.

Ако по време на изследването се окаже, че интелигентността на пациента е ниска, тогава, в зависимост от степента на спад, задачите трябва да бъдат все по-опростени. Така че, ако той изобщо не разбира значението на поговорките, тогава може да се запита каква е разликата между самолет и птица, река и езеро, дърво и дънер; Разберете как пациентът има умения за четене и писане. Помолете го да брои от 10 до 20, разберете дали знае деноминацията на банкнотите. Често пациентът с намален интелект прави груби грешки, когато брои в рамките на 10-20, но ако въпросът е поставен конкретно, като се вземат предвид ежедневните житейски умения, тогава отговорът може да е правилен. Примерна задача: „Имахте

20 рубли, а вие купихте хляб за 16 рубли, колко рубли имахте?

Остана ли си?"

В процеса на изучаване на интелигентността е необходимо да се структурира разговор с пациента по такъв начин, че да се установи съответствието на знанията и опита с образованието и възрастта. Когато се преминава към използването на специални тестове, трябва да се обърне специално внимание, за да се гарантира тяхната адекватност спрямо очакваните (въз основа на предишен разговор) знания на пациента. При идентифициране на деменция е необходимо да се вземат предвид преморбидните характеристики на личността (за да се прецени настъпилите промени) и количеството знания преди заболяването.

За изучаване на интелигентността се използват математически и логически проблеми, поговорки, класификации и сравнения, за да се идентифицира способността за намиране на причинно-следствени връзки (анализ, синтез, дискриминация и сравнение, абстракция). определя се обхватът на представите за живота, изобретателността, находчивостта и комбинативните способности. отбелязва се богатството или бедността на въображението.

Обръща се внимание на общото обедняване на психиката, намаляване на хоризонта, загуба на ежедневни умения и знания, намаляване на процесите на разбиране. След като обобщим данните от изследването на интелигентността, както и използвайки анамнезата, трябва да заключим дали пациентът има олигофрения (и нейната степен) или деменция (обща, лакунарна).

Емоции.При изследване на емоционалната сфера се използват следните методи: 1. Наблюдение на външните прояви на емоционалните реакции на пациента. 2. Разговор с пациента. 3. Изследване на соматоневрологичните прояви, съпътстващи емоционалните реакции. 4. Колекция от обектив

информация за емоционални прояви от роднини, служители, съседи.

Наблюдението на пациента позволява да се прецени неговото емоционално състояние по изражението на лицето, позата, скоростта на речта, движенията, облеклото и дейностите. Например лошото настроение се характеризира с тъжен поглед, вежди, изтеглени към моста на носа, увиснали ъгли на устата, бавни движения и тих глас. Депресивните пациенти трябва да бъдат разпитани за суицидни мисли и намерения, отношение към другите и близките. С такива пациенти трябва да се говори със състрадание.

Необходимо е да се оцени емоционалната сфера на пациента: характеристиките на настроението му (високо, ниско, ядосано, нестабилно и т.н.), адекватността на емоциите, перверзията на емоциите, причината, която ги е причинила, способността за потискане неговите чувства. Можете да научите за настроението на пациента от неговите истории за неговите чувства, преживявания, както и въз основа на наблюдения. Трябва да обърнете специално внимание на изражението на лицето, изражението на лицето и двигателните умения на пациента; Грижи ли се за външния си вид? Как се чувства пациентът от разговора (с интерес или безразличие). Достатъчно коректен ли е или, напротив, циничен, груб и прилепчив? След като зададете въпрос за отношението на пациента към близките си, е необходимо да наблюдавате как той говори за тях: с безразличен тон, с безразлично изражение на лицето си или топло, притеснено, със сълзи в очите. Също така е важно какво интересува пациента по време на срещи с роднини: тяхното здраве, подробности от живота им или просто съобщението, което му е донесено. Трябва да попитате дали му липсва домът, работата, дали се притеснява да бъде в психиатрична болница, да намали работоспособността си и т.н. Също така е необходимо да се установи как самият пациент оценява емоционалното си състояние. Изражението на лицето съответства ли на душевното му състояние (има ли някакво парамимично изражение, когато на лицето има усмивка, но в душата има меланхолия, страх, тревога). Интересно е също дали има денонощни колебания в настроението. Сред всички емоционални разстройства може да бъде трудно да се идентифицира лека депресия, но това е от голямо практическо значение, тъй като такива пациенти са склонни към опити за самоубийство. Може да бъде особено трудно да се идентифицира така наречената „маскирана депресия“. В същото време на преден план излиза голямо разнообразие от соматични оплаквания,

докато пациентите не се оплакват от понижено настроение. те могат да се оплакват от дискомфорт във всяка част на тялото (особено често в гърдите, корема); усещанията са в природата на сенестопатии, парестезии и особени, трудни за описание болки, не локализирани, склонни към движение („ходене, въртене“ и други болки). Пациентите отбелязват също общо неразположение, летаргия, сърцебиене, гадене, повръщане, загуба на апетит, запек, диария, метеоризъм, дисменорея и постоянни нарушения на съня. Най-задълбоченото соматично изследване на такива пациенти най-често не разкрива органичната основа на тези усещания и дългосрочното лечение от соматичен лекар не дава видим ефект. Трудно е да се идентифицира депресия, скрита зад фасадата на соматичните усещания, и само целенасочено изследване показва нейното наличие. Пациентите изпитват преди това необичайна нерешителност, безпричинно безпокойство, намалена инициатива, активност, интерес към любимите занимания, развлечения, „хобита“, намалено сексуално желание и др. Трябва да се има предвид, че такива пациенти често имат суицидни мисли. „Маскираната депресия“ се характеризира с ежедневни колебания в състоянието: соматичните оплаквания и депресивните симптоми са особено изразени сутрин и изчезват вечер. В историята на пациента могат да се идентифицират периоди на възникване на подобни състояния, осеяни с периоди на пълно здраве. Най-близкото семейство на пациента може да има анамнеза за подобни състояния.

Приповдигнатото настроение в типичните случаи се проявява в живо изражение на лицето (блестящи очи, усмивка), силен, ускорен говор, ярки дрехи, бързи движения, желание за активност и общителност. С такива пациенти можете да говорите свободно, дори да се шегувате, да ги насърчавате да рецитират и пеят.

Емоционалната празнота се проявява в безразлично отношение към външния вид, облеклото, апатично изражение на лицето и липса на интерес към околната среда. Може да се наблюдава неадекватност на емоционалните прояви, неразумна омраза и агресивност към близки роднини. липсата на топлина, когато се говори за деца, прекомерната откровеност в отговорите по отношение на интимния живот може да послужи, в комбинация с обективна информация, като основа за заключение за емоционално обедняване.

Експлозивността и експлозивността на пациента можете да идентифицирате, като наблюдавате отношенията му със съседите в отделението и като проведете директен разговор с него. Емоционалната лабилност и слабост се проявяват чрез рязък преход от теми на разговор, които са субективно приятни и неприятни за пациента.

Когато изучавате емоциите, винаги е препоръчително да помолите пациента да опише своето емоционално състояние (настроение). При диагностицирането на емоционалните разстройства е важно да се вземат предвид качеството на съня, апетита, физиологичните функции, размера на зениците, влажността на кожата и лигавиците, промените в кръвното налягане, пулса, дишането, нивата на кръвната захар и др.

Кара, ще. Основният метод е да се наблюдава поведението на пациента, неговата активност, насоченост и адекватност към ситуацията и собствените му преживявания. Необходимо е да се оцени емоционалният фон, да се попита пациента за причините за неговите действия и реакции и планове за бъдещето. Наблюдавайте какво прави в отдела – чете, помага на стоте мини на отдела, играе на настолни игри или гледа телевизия.

За да се идентифицират нарушенията на желанието, е необходимо да се получи информация от пациента и персонала за това как се храни (яде много или отказва храна), дали проявява хиперсексуалност или има ли анамнеза за сексуални въртене. Ако пациентът е наркоман, е необходимо да се изясни дали в момента има влечение към наркотиците. Особено внимание трябва да се обърне на идентифицирането на суицидни мисли, особено ако има анамнеза за опити за самоубийство.

състоянието на волевата сфера може да се съди по поведението на пациента. За да направите това, е необходимо да наблюдавате и да попитате персонала как се държи пациентът в различни часове на деня. Важно е да се знае дали участва в трудовите процеси, с какво желание и активност, дали познава пациентите и лекарите около себе си, стреми ли се да общува, да посещава тоалетната, какви са плановете му за бъдещето (работа, учене). , отпуснете се, прекарвайте време без работа). Когато разговаряте с пациент или просто наблюдавате поведението в отделението, трябва да обърнете внимание на неговите двигателни умения (бавни или ускорени движения, има ли маниерност в изражението на лицето, походката), дали има логика в действията или са необясними , паралогичен. Ако пациентът не реагира

на въпроси, ако той е ограничен, тогава е необходимо да разберете дали има други симптоми на ступор: дайте на пациента една или друга позиция (има ли каталепсия), помолете го да следва инструкциите (има ли гативизъм - пасивен , активен, ехопраксия). Когато пациентът е развълнуван, трябва да обърнете внимание на естеството на възбудата (хаотична или целенасочена, продуктивна); ако има хиперкинеза, опишете ги.

Необходимо е да се обърне внимание на особеностите на речта на пациентите (пълен или селективен мутизъм, дизартрия, сканирана реч, маниерна реч, несвързана реч и др.). В случаите на мутизъм трябва да се опитате да влезете в писмен или пантомимичен контакт с пациента. При ступорни пациенти има признаци на восъчна гъвкавост, феномен на активен и пасивен негативизъм, автоматично подчинение, маниери и гримаси. В някои случаи се препоръчва да се дезинхибира пациент в ступор с помощта на лекарства.

1. Състояние на съзнанието.

Ориентация в мястото, във времето, в собствената личност, в околната среда. Възможни видове нарушения на съзнанието: ступор, ступор, кома, делириум, аменция, онейроид, състояние на здрач. Дезориентацията на пациента на място, време, ситуация може да показва както една форма на нарушение на съзнанието (сънливост, ступор, делириум, онейроид и др.), така и тежестта на болестния процес. По тактичен начин трябва да попитате пациента коя е датата, денят от седмицата, къде е и т.н.

2. Контакт с реалността.

Напълно достъпен за разговор, избирателно контактен, недостъпен за контакт. Причини за недостатъчна достъпност: физически (загуба на слуха, заекване, говорене на езика), психопатологични (летаргия, претоварване с вътрешни преживявания, объркване), нагласи.

3. Външен вид.

Характерът на облеклото (спретнат, небрежен, забележимо ярък и т.н.) и начинът на поведение (адекватно на ситуацията, приятелски, недружелюбен, неподходящ по пол, пасивен, ядосан, афективен и т.н.). Поза, мимика, поглед и изражение на лицето.

4. Когнитивна сфера.

Усещане и възприемане на собственото тяло, собствената личност и околния свят. Сензорни нарушения: хипоестезия, хиперестезия, парестезия, анестезия. Нарушения на възприятието: илюзии, халюцинации, псевдохалюцинации, психосензорни нарушения (нарушение на диаграмата на тялото, метаморфопсия), деперсонализация, дереализация. Наличието на различни видове патология на възприятието (афективни илюзии, истински и фалшиви халюцинации и др.) Може да се съди по изражението на лицето на пациента: израз на напрежение, очарование, объркване и др. Отбелязва се и отношението на пациента към измамите на възприятието.

внимание.Стабилност, разсеяност, повишена разсеяност, склонност към засядане. Вниманието и в същото време комбинаторната функция на мозъка могат да бъдат оценени чрез решаване на аритметични задачи, които стават по-сложни по смисъл (вижте Приложение 1).

памет.Особености на паметта на пациента и възможни нарушения: хипо- и хипермнезия, парамнезия, амнезия.

Интелигентност.Запасът от знания, способността да го попълвате и използвате; интереси на пациента. Състояние на интелигентност - високо, ниско. Наличието на деменция, нейната степен и вид (вродена, придобита). Способността на пациентите да оценяват критично състоянието си. Инсталации за бъдещето. Значителна информация за паметта и интелекта на пациента като цяло може да бъде предоставена от неговите познания и оценка на исторически събития, произведения на литературата и изкуството.

Мислене.Логичност, темп на асоциации (забавяне, ускоряване, „скок на идеи“).

Нарушения на мисленето: задълбоченост, фрагментарност, персеверация, символично мислене, прекъсвания на мислите, натрапчиви, надценени и заблудени идеи. Съдържание на глупости. Тежестта и степента на нейната систематизация.

Синдроми: Кандински-Клерамбо, парафрен, Котар и др. Речта на пациента може да отразява патологията на мисленето, характеристиките на темпото и целенасочеността. В много болезнени процеси е нарушено финото концептуално мислене, което се изразява в невъзможността да се разбере алегоричният смисъл на метафорите, поговорките и поговорките. По време на прегледа винаги е препоръчително да се проведе психологически експеримент по деликатен начин, предлагайки на пациента няколко поговорки за тълкуване, като например „не плюй в кладенеца - ще трябва да пиеш вода“, „изсичат гора - чипсът лети“, „не хижата е червена в ъглите, а червените пайове“. По-точно описание на състоянието на когнитивната активност може да се получи от психологическо изследване, използващо скалата MMSE (Mini-Mental State Examination) от N. Jacqmin-Gadda et al., (1997). Това изследване е особено показано в случай на очевиден интелектуално-мнестичен дефицит (виж Приложение 2).

5. Емоционална сфера

Настроение: адекватно на ситуацията, ниско, високо. Патологични състояния: депресия, нейните прояви (тъга, възбуда, умствена нечувствителност, суицидни мисли и склонности), еуфория, апатия, емоционална тъпота, емоционална лабилност. Емоционалното състояние на пациента се отразява предимно в изражението на лицето. Той показва както настроението (самодоволство, депресия, дисфория, апатия), така и характеристиките на реакциите към околната среда. Адекватност на емоционалните реакции към темата на разговора, разнообразие или еднаквост на афектите, емоционално богатство (екзалтация) или неекспресивност. Запазване на емоционални отношения с роднини, персонал и други пациенти. Самооценка на настроението: адекватно, безкритично, оригинално.

В същото време е важно да се знае, че проявата на емоционалните разстройства е не само променено настроение, но и нарушено соматично състояние. Това е особено очевидно в примера с депресивния синдром. Достатъчно е да си припомним депресивната триада на Протопопов - мидриаза, тахикардия, спастичен запек. Понякога, при така наречената латентна депресия, соматичните промени позволяват правилно да се оцени емоционалното състояние. За да се вземат предвид достатъчно пълно всички компоненти на депресивния синдром, е полезно да се използва скалата на депресията на М. Хамилтън (Скала за оценка на депресията, 1967) (виж Приложение 2).

Трябва да се отбележи, че диагнозата депресивно разстройство се основава предимно на клинична оценка на състоянието на пациента. Скалата, представена в Приложение 2, се използва като допълнителен психометричен инструмент за предоставяне на количествена оценка на тежестта на депресията. Може да се използва и за оценка на динамиката на депресивните разстройства по време на лечението. Статистически значим отговор на пациент към терапия с антидепресанти се счита за намаляване на общия първоначален резултат по скалата на HDRS с 50% или повече (такъв пациент се счита за „пълен отговор“ - от английски, отговор - отговор). Намаляването на общия първоначален резултат от 49 на 25% се счита за частичен отговор на терапията.

Наред със симптомите на депресия, клиничната картина на редица психични разстройства включва епизоди на мания и хипомания.

Депресивните и маниакалните състояния могат да се редуват едно с друго като част от биполярно афективно разстройство (F31 ICD-10). Това повтарящо се хронично разстройство е на трето място сред психичните заболявания, водещи до увреждане или преждевременна смърт (след униполярната депресия и шизофренията) (Mikkay C.J., Lopez A.D., 1997).

Диагнозата биполярно афективно разстройство тип 1 (DSM-1V-TR, APA, 2000) изисква поне един епизод на мания, дефиниран като минимум седмица или по-дълъг период на неподходящо приповдигнато настроение, придружен от симптоми като по-приказлив от обикновено , „скачащи“ мисли, импулсивност, намалена нужда от сън, както и необичайно „рисковано“ поведение, придружено от злоупотреба с алкохол, прекомерно и нецелесъобразно харчене на пари, изразена сексуална разпуснатост. Манийният епизод води до значително намаляване на нивото на социално и професионално функциониране и често определя необходимостта от хоспитализация на пациента в психиатрична болница.

За оптимизиране на диагностиката на маниакално състояние (епизод), заедно с клинично-психопатологичния метод, може да се използва допълнителен психометричен метод - Скалата за оценка на манията на Young (Young R.S. et al., 1978) (виж Приложение 2). Той отразява възможните нарушения на основните компоненти на умствената дейност (когнитивни, емоционални, поведенчески) и свързаните с тях вегетативни симптоми.

Пациентът е помолен да отбележи състоянието си през изминалата седмица във всяка от единадесет точки. В случай на съмнение се дава по-висока оценка. Разговорът с пациента продължава 15-30 минути.

6. Двигателно-волева сфера.

Състоянието на волевата активност на пациента: спокоен, отпуснат, напрегнат, възбуден, двигателно инхибиран. Възбуда: кататонична, хебефренична, истерична, маниакална, психопатична, епилептиформна и др. Ступор, неговата разновидност. Астазия-абазия, патологични желания и др. Обществено опасни действия на пациента.

Състоянието на двигателно-волевата сфера се проявява в поведението, жестовете, изражението на лицето и поведението в отдела (ходене, спазване на хигиенните правила, четене, гледане на телевизия, участие в трудовите процеси). По това колко често пациентът има желание да се занимава с определена дейност, се съди за инициативността му. Решителността (нерешителността) се показва от продължителността на борбата на мотивите. Упоритостта в постигането на целите демонстрира решителност. Особености на психомоторната сфера: стереотипи, ехопраксия, маниери, ъгловатост на движението, изостаналост и др.).

7. Суицидни тенденции.

Антивитални преживявания, пасивни суицидни мисли, суицидни намерения.

8. Критика към състоянието ви.

Счита себе си за страдащ от психично разстройство или здрав. Какви характеристики на състоянието му пациентът смята за болезнени? Ако той се смята за здрав, тогава как обяснява съществуващите разстройства (перцептивни измами, умствени автоматизми, променено настроение и др.). Представите на пациента за причините, тежестта и последствията от заболяването. Отношение към хоспитализацията (целесъобразно, несправедливо). Степен на критичност (критиката е пълна, формална, частична, отсъстваща). Планове за далечно и близко бъдеще.

За обективизиране на резултатите от изследване на психичното състояние и оценка на динамиката на психопатологичните симптоми се използва скалата PANSS (Positive and Negative Syndrom Scale) за оценка на положителните и отрицателните симптоми (Kay S.R., Fiszbein A., Opler L.A., 1987).

За допълнително количествено определяне на тежестта на психичното разстройство може да се използва Clinical Global Impression Scale - тежест (тежест) на заболяването (Guy W, 1976). Тази скала се използва от лекаря по време на преглед (консултация) на пациента.

За допълнителна количествена оценка на възможното подобрение на състоянието на пациента под въздействието на лечението се използва и скалата на общото клинично впечатление - подобрение (Gui W., 1976). Скалата за оценка варира от 7 точки (състоянието на пациента се е влошило много - Много много по-лошо) до 1 точка (състоянието на пациента се е подобрило много - Много се е подобрило). Респондери са тези пациенти, чието състояние на определен етап от терапията отговаря на 1 или 2 точки по скалата CGI - Imp. Оценката обикновено се извършва преди началото на лечението, в края на 1-ва, 2-ра, 4-та, 6-та, 8-ма, 12-та седмица от лечението (вижте Приложение 2).

V. НЕВРОЛОГИЧЕН СТАТУС

Неврологичният преглед се извършва не само по време на първоначалния преглед, но и по време на лечението, тъй като при предписване на много антипсихотици могат да възникнат неврологични усложнения под формата на така наречения невролептичен синдром (акатизия, паркинсонизъм). За оценка на неврологичните странични ефекти се използват оценъчната скала на Barnes Akathisia (BARS) (Barnes T., 1989) и скалата на Simpson-Angus за екстрапирамидни странични ефекти (Simpson G.M., Angus). JWS., 1970) (вижте Приложение 2 ).

Неврологичният преглед обикновено започва с определяне на състоянието на черепните нерви. Проверете състоянието на зениците и обхвата на движенията на очните ябълки. Тесни зеници (миоза) се наблюдават при много органични заболявания на мозъка, широки зеници (мидриаза) - при интоксикация и депресивни състояния. Те проверяват реакцията на настаняване и конвергенция, усмивка на зъбите, симетрия на езика при изпъкване. Обърнете внимание на асиметрията на назолабиалните гънки, неволните мускулни движения и смущения в движенията на лицето (потрепване на клепачите, присвиване на очите, издуване на бузите). Нарушения на произволните движения и отклонение на езика.

Патологичните признаци от страна на черепните нерви могат да показват протичащ органичен процес в централната нервна система (тумор, енцефалит, мозъчно-съдов инцидент) или остатъчни ефекти от предишно претърпяно органично увреждане на централната нервна система.

Нарушения на движението на тялото и крайниците, хиперкинеза, тремор. Извършване на теста пръст-нос, стабилност в позиция Ромберг. Походка: тътрене, малки стъпки, несигурна. Повишен мускулен тонус.

Сухожилни и периостални рефлекси.При изследване на неврологичния статус е задължително да се изследват патологичните рефлекси на Бабински, Бехтерев, Опенхайм, Росолимо и др. Необходими са и проверки за схванати вратни мускули и менингеални симптоми (Брудзински, Керниг). Отклонения в състоянието на автономната нервна система: хиперхидроза или суха кожа, дермографизъм (бяло, червено).

Важно е да се обърне внимание на състоянието на речта на пациента (неясна реч, дизартрия, афазия). При органични заболявания на мозъка често се срещат атрофични психози, различни видове афазия (моторна, сензорна, семантична, амнестична).

VII. СОМАТИЧЕН СТАТУС

Външен вид подходящ за възрастта.Признаци на преждевременно увяхване. Телесно тегло, височина, обем на гърдите.

Тип тяло(астенични, диспластични и др.). Аномалии в развитието на цялото тяло (несъответствие във височината, теглото, размера на частите на тялото, физически инфантилизъм, феминизъм, гинекомастия и др.) и отделни части (структурни особености на торса, крайниците, черепа, ръцете, ушите, зъбите, челюстите) .

Кожа и лигавици:цвят (иктер, цианоза и др.), пигментация, влажност, омазняване. Увреждания - рани, белези, следи от изгаряния, инжекции. Татуировки.

Мускулно-скелетна система:наличието на дефекти в развитието (плоско стъпало, плоскостъпие, цепнатина на горната устна, горна челюст, цепнатина на гръбначните дъги и др.). Следи от рани, счупвания на кости, луксации. Бинтове, протези.

Устна кухина:устни (сухи, наличие на херпес), зъби (наличие на кариозни зъби, модел на захапка, зъби Hutchinson, протези), венци („оловна граница“, разхлабване, хиперемия, кървене от венците), език (външен вид), фаринкс, сливици . Миризма от дъха (гнил, "гладен", миризма на алкохол, други вещества).

Носната кухина:параназални синуси (секреция, изкривена носна преграда, белези). Секреция от ушите. Следи от операция. Заболявания на мастоидния процес.

Органи на кръвообращението.Инспекция и палпация на кръвоносните съдове, пулс, изследване на сърцето (сърцебиене, граници на сърцето, звуци, шумове. Подуване на краката).

Дихателната система.Кашлица, наличие на храчки. Честота и дълбочина на дишането. Аускултация - модел на дишане, хрипове, шум от плеврално триене и др.

Храносмилателни органи.Гълтане, преминаване на храната през хранопровода. Инспекция и палпация на корема, коремните органи. Диария, запек.

Пикочно-половата система.Нарушения на уринирането, симптом на Пастернацки, подуване на лицето и краката. Импотентност, фригидност и др.

Състояние на жлезите с вътрешна секреция.Джудже, гигантизъм, затлъстяване, кахексия, тип коса, тембър на гласа, екзофталм, увеличена щитовидна жлеза и др.

VIII. ПАРАКЛИНИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Лабораторните изследвания в клиничната психиатрична практика са насочени към оценка на соматичното състояние на пациента и наблюдението му по време на терапията, както и идентифициране на соматични заболявания, свързани с развитието на психични разстройства.

• - Кръвен тест (клиничен, кръвна захар, коагулация, реакция на Васерман, ХИВ и др.).
• - Анализ на урината (клиничен, протеин, захар и др.)
• - Анализи на цереброспинална течност.
• - Анализ на изпражненията (за дизентерийна група, холера, хелминтоза и др.).
• - Рентгеново изследване (гръден кош, череп).
• - Данни от електрокардиография, електроенцефалография, ехоенцефалография, компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс.
• - Температурна крива.

Данните от лабораторните изследвания се съобщават на куратора от учителя.

IX. ЕКСПЕРИМЕНТАЛНО-ПСИХОЛОГИЧНИ МЕТОДИ

В процеса на извършване на психологически тестове се разкриват различни аспекти на психиката и техните нарушения: волеви, емоционални, личностни.

Най-често в клиничната практика психиатърът използва следните тестове:

• 1. Преброителни операции (тест на Крепелин).
• 2. Маси на Шулте.
• 3. Запомняне на числа.
• 4. Запаметяване на 10 думи (квадрат Лурия).
• 5. Тестове за обобщаване, сравнение, изключване на понятия.
• 6. Тълкуване на поговорки и метафори.

Описание на експерименталните психологически методи е представено в Приложение 1.

X. ДИАГНОЗА И НЕЙНАТА ОБОСНОВКА. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИЧНА ПРОЦЕДУРА

Клиничната оценка на случая включва:

• 1. Идентифициране и квалификация на симптомите, синдромите и техните взаимоотношения (първични-вторични, специфични-неспецифични).
• 2. Определяне на типа личност.
• 3. Оценка на ролята на генетични, екзогенни, ситуационни фактори в развитието на заболяването.
• 4. Оценка на динамиката на заболяването, вида на протичането (продължителен, пароксизмален) и степента на прогресия.
• 5. Оценка на резултатите от параклиничните изследвания.

Диагнозата е дадена подробно, в съответствие с МКБ-10.

При обосноваване на диагнозата не трябва да има описание или повторение на анамнеза и статус. Всичко, което трябва да направите, е да назовете симптомите, синдромите, особеностите на тяхното възникване и протичане. Например: „болестта възникна при тревожен и подозрителен човек на фона на обостряне на ревматичния процес. В рамките на един месец се наблюдава астено-хипохондричен синдром, който внезапно отстъпва място на делириозно зашеметяване с налудности за преследване...” и т.н.