Kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand diferentsiaaldiagnostika. Teatud tüüpi sümptomaatiliste haavandite tunnused. Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi ravi

Vähi diagnoos eriti raske maohaavandite pahaloomuliseks muutumiseks. Joonisel oleme juba skemaatiliselt kujutanud neid mao osi, mis empiiriliste andmete kohaselt on eriti altid haavandist vähi tekkeks. Kogu mao seina difuusset paksenemist kirjeldatakse kui mao lümfosarkoomi tüüpilist röntgenpilti.
Enamus lümfosarkoom diagnoositud maovähk.

Kahtlane pahaloomulisuse suhtes Röntgenimärk on ka nn avatud maonurk seisvas asendis patsiendil. Tavaliselt on mao poolt moodustatud nurk terav; kui see nurk on avatud, st on täisnurk, on tugev vähikahtlus, isegi kui muid tüüpilisi märke pole veel tuvastatud. See lihtne sümptom aitab varakult ära tunda paljusid maovähi juhtumeid.

Samuti antakse mõned näidustused lokaliseerimine. 157 enda maovähi vaatlusest jagunes see järgmiselt: prepülooriline piirkond - 70 patsiendil, antraalne - 17 patsiendil, väiksem kõverus - 23, suurem kõverus - 10, kardia - 18 patsiendil, hajus vähk- 9 patsiendil.
Seega muutused prepüloorses piirkonnas kõige kahtlasem.

Parietograafia(tomogramm pärast pneumoperitoneumi ja mao inflatsiooni kihiseva pulbriga) annab veatu pildi mao seina kartsinomatoossest paksenemisest ja aitab eelkõige kaasa protsessi levimuse määratlemisele (Porcher, Stoessel).

Haavandi ja maovähi eristamine on nii oluline, et tasub kokku võtta kõik kaalutlused, millega arst peab iga patsiendi puhul arvestama.

Anamnees: perioodilisus räägib haavandi kasuks, kuid ei välista vähi (haavand-vähk!) võimalust. Esmane haavandi esinemine üle 50-aastastel patsientidel on pahaloomulise kasvaja kahtlus.
Füüsikalised uuringuandmed ja üldised sümptomid (aneemia, kaalulangus, kiirenenud ESR) varases staadiumis ei ole kriitilised.

Oluline, kuid mitte alati määrav juhiseid annab röntgenikiirte.
Lokaliseerimine: haavandid suurem kumerus on tõenäolisem pahaloomulise kasvaja kahtlus ja väiksema kõveruse korral on sagedamini healoomulisi haavandeid. Mitmed haavandid on tavaliselt healoomulised.

Hapetus on vähktõve suhtes väga kahtlustav.
Gastroskoopia ja maosisu tsütoloogilised uuringud on väärtuslikud ainult kogenud teadlase kätes.

healoomuline haavand pärast ranget konservatiivne ravi(puhkus, toitumine iga 2 tunni järel, leelised ja rahustid) näitab radiograafiliselt kalduvust 2-3 nädala pärast areng tagasi pöörduda, pahaloomuline kasvaja jääb peaaegu alati ilma. muudatusi.

Haavandi röntgeni avastamisel kaksteistsõrmiksoole puhul püüavad nad saada pilti haavandilisest nišist, mida on kõige parem teha esimeses kaldus asendis uurides, kuna kaksteistsõrmiksoole haavandeid täheldatakse peaaegu eranditult eesmisel ja tagumisel seinal.

Niši tuvastamiseks on vaja tagada pirni piisav täitumine kontrastse massiga. Mõnikord peate jääkpleki tuvastamisega rahul olema. Radioloogiliselt tuvastatakse kaksteistsõrmiksoole haavandiga tsikatritiaalsed muutused paremini kui maos. Need väljenduvad pirni deformatsioonides, mis olenevalt astmest paistavad paremini välja kas tihedama või nõrgema täidisega. Pirnide deformatsioonid, olenevalt nende tüübist, kui need on esimeses kaldus asendis poolläbipaistvad, tähistatakse trefoil- või liblikakujulistena.

Olenevalt haavandi asukohast ja cicatricial kortsude aste, vaadeldakse erinevaid iseloomulikke röntgenipilte kaksteistsõrmiksoole haavandist (Hafter). Kui haavandi kõrgusel tekivad haavandilised muutused, tekib enne süvendi ahenemist nn tasku moodustumine. Sibula all paiknevad haavandid on haruldased, nende kliinilised sümptomid vastavad klassikalisele kaksteistsõrmiksoole haavandile, kuid need haavandid on 2 korda tõenäolisemalt tüsistunud verejooksuga (Ramsdell ja tema kolleegid).

>> peptiline haavand

Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand on üks levinumaid seedetrakti haigusi. Kaasaegsete andmete kohaselt kannatab selle haiguse all enam kui 10% kogu planeedi elanikkonnast. Pealegi on peptiline haavandtõbi äärmiselt ohtlik haigus tüsistuste tõttu, mis võivad tekkida selle haiguse evolutsiooni käigus. Enamik ohtlikud tüsistused peptilised haavandid on: sisemine verejooks, haavandi perforatsioon, haavandi tungimine naaberorganitesse, haavandi pahaloomulisus (haavandi muutmine pahaloomuliseks kasvajaks, maovähk), mao erinevate osade stenoos (ahenemine).

Ideed mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi etioloogia ja patogeneesi kohta on viimasel ajal oluliselt muutunud. Hetkel peetakse helikobakterioosi infektsiooni haavandite patogeneesi keskseks lüliks. Selle tulemusena on nõuded diagnostilised meetodid ja selle haiguse ravi.

Peptilise haavandi diagnoosimine algab anamnestiliste andmete kogumisega, mille eesmärk on selgitada patsiendi kaebusi ning andmeid haiguse alguse ja selle arengu kohta alates algusest.

Peptilise haavandi tüüpiline sümptom on valu ülakõhus (epigastimaalne piirkond). Mao- või kardiahaavandeid iseloomustab tuim, valutav valu, mis projitseerub keskjoonest vasakul asuvas epigastimaalses piirkonnas. Valu tekib või süveneb reeglina pärast söömist (30-60 minutit). Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandit iseloomustavad valud, mis tekivad palju hiljem pärast söömist (2-3 tundi), samuti "näljased valud", mis ilmnevad öösel või hommikul. Valu kiirgab tavaliselt vasak pool epigastrium, võib kiirguda rindkeresse või alaseljale. Iseloomustab valu vähenemine pärast antatsiidide võtmist. "Näljased valud" kaovad pärast söömist. Sageli on peptilise haavandiga kaasnev valu ebatüüpiline. Näiteks umbes pooltel peptilise haavandi juhtudest võib valu ilmneda rinnaku alumisse ossa (xiphoid protsessi piirkond) ja jäljendada südamehaigust. Püloorse ja kaksteistsõrmiksoole haavandi korral võib valu paikneda paremas hüpohondriumis, simuleerides koletsüstiiti. Valu sõltuvuse väljaselgitamine kellaajast ja toidutarbimisest aitab arstil eristada peptilist haavandit teistest sarnase valu sündroomiga haigustest.

Peptilise haavandi haigust iseloomustavad lisaks valule ka seedehäired. Sageli esineb happelise sisuga oksendamist, mis ilmneb valu haripunktis ja toob patsiendile kergendust (mõnikord provotseerivad patsiendid valuvastases võitluses iseseisvalt oksendamist). Iseloomulik on ka kõrvetiste ja röhitsemise esinemine, mis viitab mao motoorse funktsiooni rikkumisele.

Mõnel juhul (noortel või eakatel patsientidel) võib peptiline haavand olla üldse asümptomaatiline, haiguse esimesed ilmingud võivad sel juhul olla haiguse tüsistused.

Anamneesi kogumise käigus pöörab arst erilist tähelepanu patsiendi elustiilile, töökohale, stressile, toitumisele, halbadele harjumustele, mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (aspiriin, indometatsiin, ibuprofeen jne) kroonilisele kasutamisele. Nende hetkede tuvastamine on oluline mitte ainult peptilise haavandi keeruliseks diagnoosimiseks, vaid ka piisava ravi määramiseks, mille esimene etapp on haavandite teket soodustavate kahjulike tegurite kõrvaldamine.

Oluline punkt anamneesi kogumisel on selgitada haiguse arengut alates selle algusest. Peptilist haavandit iseloomustab tsükliline areng, mille ägenemise perioodid vahelduvad remissiooniperioodidega. Ägenemised on tavaliselt hooajalised ja esinevad enamasti kevadel ja sügisel. Remissiooniperiood võib kesta mitu kuud kuni mitu aastat.

Tähelepanu juhitakse seedetrakti haiguste esinemisele patsiendi eluloos. Enamikul juhtudel eelneb peptilise haavandi tekkele gastriit või duodeniit. Nende üksikasjade väljaselgitamine on ülimalt oluline konkreetsest kliinilisest juhtumist täpse pildi koostamiseks ja peptilise haavandi diagnoosimiseks läbivaatuse varases staadiumis. Anamneesiandmed aitavad arstil koostada õige skeemi patsiendi edasiseks uurimiseks ja läbi viia diferentsiaaldiagnostika peptilise haavandi ja teiste sarnaste sümptomitega haiguste vahel.

Diagnoosimise teine ​​etapp on patsiendi uurimine. Arst pöörab tähelepanu patsiendi kehaehitusele ja kehakaalule, mida saab vähendada patsiendi sagedase oksendamise või tahtliku söömisest hoidumise tõttu (valude või kõrvetiste vältimiseks). Kõhu palpeerimisel ilmneb valu epigastimaalses piirkonnas. Kroonilist haavandit võib määratleda kui valulikku kõvenemist.

Diagnoosi järgmine etapp on parakliinilised uurimismeetodid.

Happelisus on minevikus mänginud olulist rolli. maomahl ja mao sekretsiooni rütmid. Praeguseks on see uurimismeetod kaotanud oma endise tähtsuse, kuna selgus, et suurenenud happesus ei ole sugugi peptilise haavandi tekke peamine tegur. Mõnel juhul aitab aga määrata happesuse määramine haruldased põhjused haavandid, nagu Zollinger-Ellisoni sündroom (põhjustatud kasvaja olemasolust, mis sekreteerib gastriini, happe sekretsiooni stimuleerivat hormooni).

Lihtsaim meetod mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi ja selle tüsistuste diagnoosimiseks on kontrastainega röntgenuuring. Elundiseina haavandilise hävimise korral ilmneb konkreetne pilt kontrastse massiga täidetud "nišist". Niši mõõtmed ja asukoht võimaldavad hinnata haavandi omadusi. Röntgenuuring võimaldab teil määrata mõningaid peptilise haavandi tüsistusi. Nii leitakse näiteks perforatsiooni ajal kõhuõõnes õhku; stenoosiga aeglustub mao tühjenemine või selle deformatsioon ning läbitungimisel täheldatakse kontrastmassi kogunemist sidekanalisse mao ja selle organi vahel, millesse tungimine toimus.

Sageli on peptilise haavandi all kannatava patsiendi esimene visiit arsti juurde seotud selle haiguse ühe tüsistuste tekkega. Sellistel juhtudel on vajalik ägeda seisundi kiire diagnoosimine ja erakorraliste meetmete võtmine patsiendi elu päästmiseks.

Perforatsiooni kahtluse korral tehakse erakorraline radiograafia ilma kontrastaineta. Sisemise verejooksu sümptomite korral tehakse fibrogastroduodenoskoopia. Meetodi olemus seisneb fiiberoptilise pildisüsteemi sisseviimises maoõõnde. Kaasaegsed seadmed Fibroskoopia on varustatud täiendavate osadega, mis võimaldavad täiendavaid manipuleerimisi: veritsevate veresoonte termokoagulatsioon, biopsia materjalide proovide võtmine jne. Fibroskoopia võimaldab haavandi täpset diagnoosimist ning selle suuruse ja lokaliseerimise määramist. Maovähi eristamiseks, histoloogiline analüüs biopsia jaoks võetud materjalid. Märkamine ebatüüpilised rakud näitab haavandi pahaloomulist degeneratsiooni.

Kui patsiendil on haiglasse sattumisel “ägeda kõhu” kliinik (haavandi perforatsiooni tagajärg), tehakse diagnostiline laparoskoopia, mis vajadusel läheb laparotoomia (avamine). kõhuõõnde) ja operatsioon "ägeda kõhu" põhjuse kõrvaldamiseks.

Praegu nõuab peptilise haavandi haiguse terviklik diagnoosimine Helicobacter pylori infektsiooni, mis on haavandi moodustumise peamine tegur, kindlaksmääramist. Helicobacter pylori infektsiooni diagnoosimiseks võetakse veri ja analüüsitakse Helicobacter pylori-vastaste antikehade olemasolu. Kui tuvastatakse helikobakterioos, määratakse infektsiooni likvideerimiseks kompleksne ravi (metronidasool, klaritromütsiin, omeprasool).

Diferentsiaaldiagnoos

Peptilise haavandi diagnoosimise protsessis on vaja seda eristada teistest sarnase kliinilise pildiga haigustest.

Kell krooniline koletsüstiit, valud ilmnevad tavaliselt pärast rasvase toidu võtmist ja paiknevad paremas hüpohondriumis ega kao pärast antatsiidide võtmist. Kroonilise pankreatiidi korral on valud vöötohatise iseloomuga ja nendega kaasnevad seedehäired: kõhupuhitus, kõhulahtisus, kõhukinnisus.

Gastriidi ja duodeniidi kliiniline pilt võib sarnaneda peptilise haavandiga. Peamine diagnostiline kriteerium on haavandi tuvastamine mao või kaksteistsõrmiksoole seinal. Sümptomaatilised haavandid võivad kaasneda selliste haigustega nagu Zollinger-Ellisoni sündroom, krooniline kasutamine põletikuvastased ravimid.

Oluline punkt on maohaavandite eristamine primaarsest haavandilisest maovähist. (kaksteistsõrmiksoole haavandid on harva pahaloomulised), mis viiakse läbi kliiniliste andmete ja haavandi seinu moodustavate kudede histoloogilise uuringu põhjal.

Peptilise haavandi õige diagnoos on kõige olulisem hetk piisava ravi määramiseks ja haiguse prognoosimiseks.

Bibliograafia:

1. Maev I.V. Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptilise haavandi diagnoosimine ja ravi, M, 2003
2. Mihhailov A.P. Seedetrakti ägedad haavandid ja erosioonid, Peterburi, 2004
3. Nikolaeva E.V. Peptiline haavand mao Peterburi. : Uus väljavaade, 1999

Krooniline gastriit on rühm kroonilisi haigusi, mida morfoloogiliselt iseloomustavad põletikulised ja degeneratiivsed muutused mao limaskestas.

EPIDEMIOLOOGIA

Kroonilise gastriidi tegelikku levimust on raske hinnata. See on tingitud esiteks selle morfoloogilise diagnoosimise vajadusest ja teiseks haiguse sagedasest asümptomaatilisest kulgemisest; seetõttu ei taotle kõik patsiendid arstiabi. Erinevatel andmetel kannatab kroonilise gastriidi all 50-80% kogu täiskasvanud elanikkonnast; selle levimus suureneb koos vanusega.

KLASSIFIKATSIOON

Kroonilise gastriidi klassifikatsioon on esitatud tabelis. 40-1.

Tabel 40-1. Rahvusvaheline gastriidi klassifikatsioon (1996)

Mao limaskesta muutuste astme hindamine toimub vastavalt modifitseeritud Sydney süsteemile (revideeritud 1994), kasutades visuaalset analoogskaalat vastavalt järgmised näitajad: saastumine H. pylori, põletiku aktiivsus, atroofia ja soole metaplaasia.

ETIOLOOGIA JA PATOGENEES

Suurem osa kroonilise gastriidi juhtudest (85–90%) on seotud infektsiooniga Helicobacter pylori, mille etioloogiline roll on tõestatud ja üldtunnustatud.

. Krooniline mitteatroofiline (helikobakter) gastriit. Patogeneetiline seos nakkuse vahel H. pylori ja mõned kaksteistsõrmiksoole tsooni haigused avastati 1983. aastal, kui Austraaliast pärit J. Warren ja B. Marshall teatasid spiraalikujuliste bakterite (hiljem nimetati H. pylori) kroonilise gastriidi ja peptilise haavandiga patsientide maos. H. pylori- kroonilise gastriidi tekke peamine põhjus. Nakatumine toimub fekaal-oraalse ja suukaudse-suu kaudu. Ebasoodsad sotsiaal-majanduslikud tingimused soodustavad nakkuse levikut. Arenenud riikides H. pylori avastatakse 30-40% elanikkonnast ja nakatumine toimub peamiselt lapsepõlves, noorukieas ja ka noores eas (kuni 20 aastat). Arengumaades infektsioon H. pylori palju suurem (kuni 90%). On teada mitmeid virulentsusfaktoreid H. pylori koloniseerida ja seejärel peremeesorganismis püsida.

n Flagella luba H. pylori liikuda maomahla ja lima kihis.

n H. pylori võime kinnituda plasmamembraanile epiteelirakud mao ja hävitada nende rakkude tsütoskeleti komponendid.

n H. pylori toodab ureaasi ja katalaasi. Ureaas lagundab maomahlas sisalduvat uureat, mis tõstab mikroobi lähikeskkonna pH-d ja kaitseb seda bakteritsiidse toime eest. happeline keskkond kõht.

n H. pylori suudab pärssida mõningaid immuunreaktsioone, eriti fagotsütoosi.

n H. pylori toodab adhesiine, mis soodustavad bakterite adhesiooni epiteelirakkudega ja takistavad nende fagotsütoosi polümorfonukleaarsete leukotsüütide poolt.

Kokkupuude vakuoleeriva tsütotoksiiniga VacA, mis toodab enamikku tüvesid H. pylori, ja ammoniaak, mis moodustub uurea lagunemisel ureaasi toimel, põhjustab epiteelirakkude vakuoliseerumist ja nende surma. Bakteriaalsete ensüümide (fosfolipaasid A ja C) toimel rikutakse epiteelirakkude membraanide terviklikkust ja väheneb nende vastupanuvõime kahjustavatele teguritele. Lisaks võivad fosfolipaasid häirida kaitsefunktsioon mao lima. H. pylori käivitada immuunreaktsioonide kaskaadi, millega kaasneb IL, lüsosomaalsete ensüümide, TNF, NO-süntetaasi moodustumine limaskestal, mis omakorda põhjustab immunoglobuliinide produktsiooni suurenemist, soodustab leukotsüütide migratsiooni ja toetab põletikku. Põletikuline reaktsioon, mis areneb mao limaskestas vastusena sissetoomisele H. pylori, iseenesest aitab kaasa mao epiteeli terviklikkuse rikkumisele. Nakatunud patsientidel H. pylori, suureneb gastriini (antraalsete G-rakkude poolt sekreteeritav ja mao sekretsiooni stimuleeriv peptiidhormoon) kontsentratsioon vereseerumis ja pepsinogeeni (mida toodavad maopõhja limaskesta põhirakkude põhirakud) moodustumine, mida peetakse olulised riskitegurid kroonilise gastriidi ja kaksteistsõrmiksoole haavandi tekkeks.

. Krooniline atroofiline (autoimmuunne) gastriit. Etioloogia on teadmata. Peamist rolli patogeneesis mängivad autoimmuunmehhanismid. See kinnitab gastriidi kombinatsiooni teistega autoimmuunhaigused, nagu autoimmuunne türeoidiit, Addisoni-Birmeri tõbi, polüglandulaarne endokriinne patoloogia, IgA puudulikkus jne. Autoimmuunse gastriidi kõige iseloomulikum tunnus on parietaalrakkude ja sisemise faktori vastaste antikehade olemasolu. Mao limaskesta parietaalrakkude autoimmuunne kahjustus põhjustab nende surma, põhjanäärmete atroofiat ja aklorhüdriat. Viimane omakorda põhjustab G-rakkude pidevat stimulatsiooni ja hüpergastrineemiat (üle 1000 pg/ml). Hüpergastrineemia põhjustab enterokromafiinirakkude hüperplaasiat, mis võib põhjustada kartsinoidi arengut umbes 5% autoimmuunse gastriidiga patsientidest, mao adenokartsinoomi tekkerisk suureneb 3 korda. Sisemise faktori vastased autoantikehad blokeerivad selle seondumist B12-vitamiiniga, põhjustades B12-vitamiini vaegusaneemiat.

. Keemiline (reaktiivne) gastriit kõige sagedamini seotud sapi ja pankrease ensüümide tagasivooluga või MSPVA-de pikaajalise kasutamisega.

n Keemilist gastriiti täheldatakse sageli eemaldatud mao kännus, pärast vagotoomiat, kaasasündinud või omandatud püloorse puudulikkusega, kaksteistsõrmiksoole kroonilise obstruktsiooniga. Selle kroonilise gastriidi vormi tekkimist seostatakse kaksteistsõrmiksoole sisu (pankrease ensüümid, sapphapped ja nende soolad, lüsoletsitiin) allaneelamisega makku, mis kahjustab mao limaskesta. Lisaks suureneb histamiini sisaldus mao limaskestas (maosisu leelistamise tõttu), mis põhjustab hemorraagiate ja erosioonide tekkega turset ja verevarustuse halvenemist.

n Kroonilise gastriidi teke MSPVA-de pikaajalisel kasutamisel on seotud prostaglandiinide sünteesi pärssimisega, mis viib kaitsvate mukopolüsahhariidide sünteesi vähenemiseni ja limaskesta reparatiivsete protsesside katkemiseni.

. lümfotsüütiline gastriit. Selle vormi etioloogia ja patogenees pole teada, see moodustab 4,5% kõigist gastriidi juhtudest. Eeldatakse, et põhjus on immuunreaktsioon lokaalsele kokkupuutele tundmatute antigeenidega.

. Eosinofiilne gastriit- teadmata etioloogiaga krooniline retsidiveeruv haigus. Äärmiselt harva nähtud. Mõnedel patsientidel on anamneesis bronhiaalastma, ekseem ja muud atoopilise fenotüübiga seotud haigused. Samuti on kindlaks tehtud ülitundlikkus toiduvalkude suhtes.

. Granulomatoosne gastriit. Granuloomid maos leitakse 10% sarkoidoosiga patsientidest, 7% Crohni tõvega patsientidest, samuti tuberkuloosi, mükooside, võõrkehad kõhus.

PATOMORFOLOOGIA

Enamikus olemasolevates patomorfoloogilistes klassifikatsioonides eristatakse kroonilise gastriidi kahte peamist vormi: mitteatroofiline (pindmine), mis esineb ilma näärmete atroofiata ja atroofiline. Eraldi kaaluge morfoloogilisi muutusi gastriidi erivormides.

Kroonilise mitteatroofilise (Helicobacter pylori) gastriidi korral lokaliseerub protsess sagedamini mao antrumis. Epiteelirakud on lamedad, nendevahelised piirid muutuvad häguseks, tuumad nihkuvad pinnale, värvuvad ebaühtlaselt. Epiteelirakkudes leidub vakuoole. Põletikulised muutused väljenduvad subepiteliaalse turse ja leukotsüütide infiltratsiooniga. Edaspidi levib protsess pangastriidi tekkega mao kehasse, põletikuliste üle hakkavad domineerima atroofilised muutused.

Kroonilist atroofilist (autoimmuunset) gastriiti iseloomustab limaskesta, peamiselt maopõhja ja keha kahjustus koos atroofia varajase tekkega. Kroonilise atroofilise gastriidi kõige iseloomulikum tunnus on mao limaskesta näärmete surm. Ülejäänud näärmed lühenevad, pea- ja parietaalrakkude arv väheneb. Samal ajal tekib põletikuline infiltratsioon, intramuraalse lümfoidkoe hüperplaasia ja fibroos. Peal varajases staadiumis haigus, atroofia ei ole väljendunud ja on oma olemuselt fokaalne. Hilisemas staadiumis tekivad atroofilised muutused kogu mao limaskestas.

Keemilise (reaktiivse) gastriidi korral seisnevad morfoloogilised muutused mao süvendite epiteeli hüperplaasias, tursetes ja silelihasrakkude proliferatsioonis mõõduka põletiku taustal.

Peamine omadus lümfotsüütiline gastriit- mao limaskesta epiteeli väljendunud lümfotsüütiline infiltratsioon (lümfotsüütide arv ületab 30 100 epiteeliraku kohta). Valdav enamus juhtudest (76%) avastatakse pangastriit, 18 ja 6% - fundamentaalne ja antraalne gastriit vastavalt. Makroskoopiliselt määratakse FEGDS-iga paksenenud voldid, sõlmed ja erosioonid, mis paiknevad peamiselt mao kehas.

Eosinofiilset gastriiti iseloomustab limaskesta ja mao seina teiste kihtide tugev infiltratsioon eosinofiilide poolt, selle turse ja üleküllus. Kõige sagedamini on kahjustatud antrum.

Granulomatoosset gastriiti iseloomustab epiteelirakkude granuloomide esinemine limaskesta lamina proprias, milles mõnikord tuvastatakse hiiglaslikud mitmetuumalised rakud.

Hiiglasliku hüpertroofilise gastriidi (Menetrieri tõbi) peamine morfoloogiline tunnus on limaskesta hiiglaslikud voldid, mis meenutavad aju keerdkäike. Histoloogilisel uurimisel tuvastatakse süvendite süvenemise tõttu järsult paksenenud limaskest. Süvendid näevad välja käänulised, laienenud ja nende luumenis leidub sageli lima. Laienenud lohkude ümber on näha silelihaste kiudude kasvu. Need muutused võivad olla kas fokaalsed või hajusad. Epiteel võib olla lamestunud, soole metaplaasia tunnustega. Leidke erineva suurusega tsüstid. Peamiste ja parietaalrakkude arvu absoluutne ja suhteline vähenemine toimub nende asendamisel lima tootvate rakkudega, mis väljendub achilia.

Kroonilise gastriidi kliiniline pilt on mitmekesine ja sõltub haiguse staadiumist, sekretoorne funktsioon magu, põletikulise protsessi lokaliseerimine.

Krooniline mitteatroofiline gastriit algab tavaliselt noores eas. Kliinilised sümptomid hõlmavad valu ja düspeptilisi sündroome.

n Valusündroom sarnaneb tavaliselt kaksteistsõrmiksoole haavandiga (tühja kõhuga tekkiv valu epigastimaalses ja nabapiirkonnas), kuid on reeglina vähem väljendunud. Oma olemuselt võib valu olla äge kramplik või valutav mitteintensiivne. Mõnikord tekib valu vahetult pärast söömist. Valud ei ole oma olemuselt hooajalised, need tekivad tavaliselt toitumisvigadega ja taanduvad, kui seda täheldatakse.

n Düspeptiline sündroom avaldub kõrvetiste, happelise röhitsemise, harvem iivelduse ja maosisu oksendamisega.

Atroofilist gastriiti täheldatakse peamiselt keskmises ja vanemas eas. Sageli kombineeritakse seda B12-vitamiini vaegusaneemia, türeoidiidi, türeotoksikoosi, primaarse hüpoparatüreoidismiga. Mõnikord on haigus varjatud. Levinumad sümptomid on raskustunne epigastimaalses piirkonnas pärast söömist, ülesöömistunne, kõhutäis. Patsiendid on mures toidu ja õhu röhitsemise, ebameeldiva järelmaitse pärast suus. Söögiisu väheneb. Võimalik on kõhupuhitus ja lahtine väljaheide.

Reaktiivse gastriidi kliinilist pilti iseloomustab sümptomite kolmik: valu epigastimaalses piirkonnas, mis süveneb pärast söömist, oksendamine koos sapi seguga, mis toob leevendust, ja kehakaalu langus.

Hiiglasliku hüpertroofilise gastriidi kõige levinum sümptom on erineva intensiivsusega valu epigastimaalses piirkonnas, sageli valutav. Need tekivad pärast söömist ja nendega kaasneb raskustunne maos. Oksendamine ja kõhulahtisus on võimalikud. Söögiisu on sageli vähenenud, mõnikord kuni anoreksiani. Enamikul patsientidel täheldatakse kehakaalu langust (10-20 kg võrra). 25-40% juhtudest täheldatakse perifeerset turset märkimisväärne kaotus valk maomahlaga. Võimalik on erosioonide maoverejooks.

LABORI- JA INSTRUMENTAALÕURINGUD

röntgen Uuring

Röntgenuuring ei võimalda diagnoosida kroonilise gastriidi põhivorme, kuid seda saab kasutada haavandite, vähi, polüpoosi ja muude maohaiguste välistamiseks, kaksteistsõrmiksoole mao refluksi, hiiglasliku hüpertroofilise gastriidi, kaksteistsõrmiksoole kroonilise obstruktsiooni tuvastamiseks.

Röntgenikiirguse märk krooniline häire kaksteistsõrmiksoole läbilaskvus arvestab kontrastaine massi hilinemist selle valendiku rohkem kui 45 sekundit, valendiku laienemist, kaksteistsõrmiksoole refluksi esinemist.

Hiiglasliku hüpertroofilise gastriidi korral on limaskesta voldid järsult paksenenud piiratud alal (kohaliku variandiga) või kogu maos (hajutatud variandiga). Kahjustatud piirkonna mao sein on elastne, peristaltika on nähtav.

Fibroösofagogastroduodenoskoopia

FEGDS võimaldab lisaks mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta uurimisele saada biopsia materjali morfoloogiliseks ja histoloogiliseks uuringuks, millele järgneb täpne diagnoos kroonilise gastriidi vormid. Histoloogiliste järelduste ühendamiseks pakuti välja visuaalne analoogskaala. Kõige täpsema esituse saab, uurides vähemalt viit biopsiat (igast kaks antrumist ja silmapõhjast ning üks mao nurga alt).

Mitteatroofiline (pindmine) gastriit: limaskest on läikiv (mõnikord fibriini kattega), tursed, hüperemia, hemorraagiad on võimalikud.

Atroofiline gastriit: limaskest on õhenenud, kahvatu halli värvi, läbipaistvate veresoontega, reljeef on tasandatud. Mõõduka atroofia korral vahelduvad laiemad veidi õhenenud limaskesta alad valkja atroofiaga erinevaid kujundeid Ja väikesed suurused. Selge atroofia korral on limaskest järsult õhenenud, tsüanootilise varjundiga kohtades kergesti haavatav. Kortsud kaovad täielikult.

Keemiline (reaktiivne) gastriit: pylorus haigutab, mao limaskest on hüpereemiline, turse. Maos on märkimisväärne kogus sappi. Anastomoosi piirkonnas võib leida erosioone.

Hiiglaslik hüpertroofiline gastriit: aju keerdkäike meenutavad hiiglaslikud voldid, maos leitakse suur kogus lima; limaskest on kergesti haavatav, sageli leitakse erosioone ja hemorraagiaid. Kui esineb soole metaplaasia tunnuseid, on näidustatud iga-aastased endoskoopilised uuringud koos biopsiaga.

Uuring sekretoorne funktsioonid kõht

Mao sekretoorse funktsiooni uurimine viiakse läbi fraktsionaalse mao sondeerimise või maosisese pH-meetria meetodil (tabel 40-2, 40-3), kasutades parenteraalseid stiimuleid (histamiin, pentagastriini).

Tabel 40-2. Mao antrumi intragastrilise pH-meetria näitajad

Tabel 40-3. Mao keha intragastrilise pH-meetria näitajad

Korrus korruse kaupa manomeetria

Tehnika seisneb kateetri sisestamises ja rõhu muutuste registreerimises seedetrakti ülaosas. Keemilise (reaktiivse) gastriidi korral tuvastatakse rõhu tõus kaksteistsõrmiksooles 200-240 mm veeni. Art. (tavaliselt 80-130 mm veesammast).

Paljastav Helicobacter pylori*

* Eradikatsiooniravi edukuse kinnitamiseks (vt lõik 40.2 "Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand") tuleb need uuringud läbi viia mitte varem kui 4-6 nädalat pärast ravi lõppu.

Kõik olemasolevad tuvastamismeetodid H. pylori võib laias laastus jagada kahte rühma: invasiivsed ja mitteinvasiivsed. PCR diagnostikat saab läbi viia nii mao limaskesta biopsiaproovides (invasiivselt) kui ka patsiendi väljaheites (mitteinvasiivne meetod).

Invasiivsed testid hõlmavad FEGDS-i koos mao limaskesta biopsiaga. Et tuvastada H. pylori saadud proovides kasutatakse bakterioloogilisi, morfoloogilisi (tsütoloogiline, histoloogiline) ja biokeemilisi (ureaasi test) meetodeid.

n Bakterioloogiline meetod: biopsia homogeniseeritakse, külvatakse selektiivsele toitekeskkonnale ja kasvatatakse mikroaerofiilsetes tingimustes temperatuuril 37 °C. Pärast seda tehakse kasvanud bakterite tüübi mikroskoopiline või biokeemiline identifitseerimine.

n Morfoloogiline uuring võimaldab panna täpset diagnoosi, eriti kombineerituna bakterioloogilise meetodi või ureaasi testiga. Morfoloogilise uuringu spetsiifilisus sõltub teiste liikide bakterite olemasolust biopsias ja nende hulgast H. pylori.

q Tsütoloogiline meetod - Romanovsky-Giemsa ja Grami järgi värvitud mao limaskesta biopsiaproovide määrde-jälgede mikroskoopia.

q Histoloogiline meetod- kullastandardi tuvastamine H. pylori. Biopsiad fikseeritakse formaliinis ja sisestatakse seejärel parafiini. Sektsioonid värvitakse Romanovsky-Giemsa järgi. H. pylori on selgelt nähtavad histoloogilistes preparaatides, mis on värvitud hematoksüliin-eosiiniga või immutatud hõbedaga Warthin-Starry järgi. Häid tulemusi annab akridiinoranžiga värvitud määrde fluorestsentsmikroskoopia. Saastumise aste on kvantifitseeritud: 0 - preparaadis ei ole baktereid, 1 - nõrk saastumine (kuni 20 mikroobikeha vaateväljas), 2 - mõõdukas saastumine (20 kuni 50 mikroobikeha vaateväljas ), 3 - tõsine saastumine (nähtavalt üle 50 mikroobikeha). Täieliku morfoloogilise diagnoosi jaoks on vaja uurida mitmeid biopsiaproove.

q Kõrge tundlikkus omab immunohistokeemilist meetodit, mis kasutab monoklonaalseid antikehi ja avidiin-biotiin-peroksidaasi kompleksi (kasutatud antikehad värvivad ainult selektiivselt H. pylori).

n Biokeemiline meetod (ureaasi test). Mao limaskesta biopsia inkubeeritakse vedelas või geelitaolises keskkonnas, mis sisaldab uureat indikaatori juuresolekul. Kui see on biopsias H. pylori tekkiv ureaas muudab karbamiidi ammoniaagiks, mis muudab söötme pH-d ja sellest tulenevalt ka indikaatori värvi.

Mitteinvasiivsetest meetoditest kasutatakse seroloogilisi uuringuid (antikehade tuvastamine H. pylori jne) ja hingamistest.

n Seroloogilised uuringud on suurte epidemioloogiliste uuringute käigus kõige informatiivsemad bakterite esinemise määramiseks organismis. Selle testi kliinilist rakendamist piirab asjaolu, et see ei võimalda eristada ajaloos nakatumise fakti H. pylori V praegu. Hiljuti on ilmunud tundlikumad süsteemid, mis ensüümiga seotud immunosorbentanalüüsi (ELISA) abil võimaldavad meil kinnitada likvideerimist, vähendades Helicobacter-vastaste antikehade tiitrit patsientide vereseerumis standardtingimustes (4-6 nädalat). Kiirteste saab kasutada nakkuse esmase diagnoosimise protsessi kulude vähendamiseks H. pylori, sest positiivne tulemus test selges kliinilises olukorras välistab kulukad endoskoopiline uuring, samuti otsese diagnostika meetodite kasutamine. Siiski ei saa kiirteste kasutada ravijärgse likvideerimise kinnitamiseks.

n Hingamiskatse: kohalolek H. pylori maos määrab sellele bakterile spetsiifilise ureaasi aktiivsus. Patsient võtab suu kaudu lahust, mis sisaldab 13 C või 14 C märgistatud uureat. Juuresolekul H. pylori ensüüm lagundab uureat, mille tulemusena väljahingatav õhk sisaldab märgistatud süsiniku isotoobiga (13 C või 14 C) CO 2, mille tase määratakse massispektroskoopia või stsintillatsiooniloenduri abil. Hingamisteest võib tõhusalt diagnoosida likvideerimist. Tavaliselt ei ületa stabiliseeritud isotoobi 13C või 14C sisaldus 1% kogusisaldusest. süsinikdioksiid väljahingatavas õhus.

DIFERENTSIAALDIAGNOOSI

Lisaks kroonilisele gastriidile eraldatakse täiendavalt nn mao funktsionaalsed häired, mille diferentsiaaldiagnostika on äärmiselt keeruline, kuna selleks on vaja biopsiat, mida kroonilise gastriidi korral tehakse harva. Kroonilist atroofilist gastriiti tuleb eristada vähenenud sekretoorse funktsiooniga maohaavandist, mao hea- ja pahaloomulistest kasvajatest. Kõige vastutusrikkam ülesanne on maovähi diferentsiaaldiagnostika. Endofüütilise kasvaja kasvuga tekivad raskused. Õigeks diagnoosimiseks kasutatakse kompleksset röntgen-endoskoopilist uuringut koos mitme sihtotstarbelise biopsiaga limaskesta enim muutunud osadest. Ebaselgetel juhtudel viiakse dünaamiline vaatlus läbi korduva FEGDS-iga koos biopsiaga. Mõnedes ebaselgetes olukordades on endoskoopiline ultraheli efektiivne.

RAVI

Kroonilist gastriiti ravitakse tavaliselt ambulatoorselt. Hospitaliseerimine on näidustatud ainult raske ägenemise korral, kui on vajalik kompleksuuring ja esineb raskusi diferentsiaaldiagnostikas. Ravi sõltub gastriidi tüübist, mao sekretoorsest funktsioonist, haiguse faasist ning hõlmab teatud toitumisrežiimi, farmakoteraapiat, füsioteraapiat ja spaaravi.

DIEETERAAPIA

Toit peaks olema osaline (5-6 korda päevas), toit - mitte kuum. Kroonilise mitteatroofilise gastriidi korral on välistatud toidud ja toidud, mis ärritavad mao limaskesta (soolased, suitsutatud toidud, marinaadid, vürtsikad maitseained jne). Kroonilise atroofilise gastriidi korral, mis esineb sekretoorse puudulikkusega, on näidustatud dieet, mis tagab mehaanilise säästmise koos mao sekretoorse aktiivsuse keemilise stimuleerimisega. Selleks on dieedis liha-, kala- ja köögiviljasupid, kanged puljongid, tailiha ja kala, juur- ja puuviljad, mahlad, kohv. Dieet on ette nähtud haiguse ägenemise perioodiks. Pärast remissiooni algust soovitatakse patsientidele täisväärtuslikku dieeti, välja arvatud raskesti seeditavad toidud (rasv, hapukoor, koor), samuti toidud, mis põhjustab fermentatsiooni(täispiim, värsked taignatooted, viinamarjad jne).

MEDITSIINILINE TERAAPIA

Krooniline mitteatroofiline gastriit

likvideerimine Helicobacter pylori sätestatud punktis 40.2 "Mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand".

Antisekretoorium teraapia. On viis peamist ravimite rühma, mis mõjutavad mao sekretsiooni.

Antatsiidid (tabel. 40-4) aitavad kaasa vesinikkloriidhappe neutraliseerimisele, pepsiini adsorptsioonile. Lisaks on alumiiniumi sisaldavatel antatsiididel tsütoprotektiivne toime, nad suurendavad mao lima glükoproteiinide sünteesi ja parandavad reparatiivseid protsesse. Praegu eelistatakse mitteimenduvaid (mittesüsteemseid) antatsiide. Erinevate antatsiidide võrdlusomadused on toodud tabelis. 40-5. Antatsiide on soovitav välja kirjutada 1-2 tundi pärast sööki 3-4 korda päevas ja enne magamaminekut.

Tabel 40-4. Antatsiidid

Tabel 40-5. Antatsiidide toime kiiruse ja kestuse võrdlevad omadused

Mitteselektiivsetel m-antikolinergilistel ravimitel (atropiin, platüfilliin, metotsiiniumjodiid) on nõrk sekretsioonivastane toime, toime on lühiajaline, sageli esinevad kõrvalreaktsioonid (suukuivus, tahhükardia, kõhukinnisus, urineerimishäired, suurenenud). silmasisest rõhku jne), seetõttu kasutatakse neid tänapäeval harva.

Selektiivsed m-kolinergilised blokaatorid (pirensepiin) blokeerivad selektiivselt mao limaskesta põhjanäärmete retseptoreid ega mõjuta oluliselt silelihaste ja südame m-kolinergilisi retseptoreid. Pirensepiin määratakse suu kaudu 50 mg 2 korda päevas (hommikul ja õhtul 30 minutit enne sööki); esimestel ravipäevadel võtame ravimit kolm korda. Ravikuur on umbes 2-3 nädalat, keskendudes samal ajal kliinilistele sümptomitele. Tugeva valu ja düspeptiliste sündroomide korral võib pirensepiini manustada intravenoosselt või intramuskulaarselt 10 mg 2 korda päevas.

Histamiini H 2 retseptori blokaatorid (tabel 40-6): kõige sagedamini kasutatavad on ranitidiin (150 mg 2 korda päevas suukaudselt või intramuskulaarselt) ja famotidiin (20 mg 2 korda päevas suukaudselt või intravenoosselt). Tsimetidiini (800-1200 mg / päevas) kasutatakse harva kõrvaltoimete suure arvu tõttu (kesknärvisüsteemi häired, maksa rasvade degeneratsioon, impotentsus jne).

Tabel 40-6. Histamiini H2 retseptori blokaatorite võrdlev farmakodünaamika

H +, K + -ATPaasi blokaatorid ("prootonpumba" blokaatorid) - omeprasool, lansoprasool, pantoprasool, rabeprasool, esomeprasool - omavad väga selektiivset pärssivat toimet mao hapet moodustavale funktsioonile. Omeprasooli ja esomeprasooli ööpäevane annus on 40 mg (20 mg 2 korda päevas või 40 mg üks kord), lansoprasool - 60 mg, rabeprasool - 20-40 mg.

Ettevalmistused, kaitstes (ümbris) limaskesta kest

Sukralfaat seob isoletsitiini, pepsiini ja sapphappeid, suurendab mao seinas prostaglandiinide sisaldust ja suurendab mao lima tootmist (tsütoprotektiivne toime). Ravim on ette nähtud 1 g 4 korda päevas (3 korda 1 tund enne sööki ja enne magamaminekut). Ravikuur on tavaliselt 2-3 nädalat.

Vismuttrikaaliumdikitraat on toimemehhanismi poolest sarnane sukralfaadiga. Lisaks on sellel võime pärssida elutähtsat aktiivsust H. pylori, mille tõttu seda kasutatakse selle infektsiooni raviks koos antibiootikumide ja metronidasooliga. Ravim on ette nähtud 0,24 g 2 korda päevas (hommikul ja õhtul, 30 minutit enne sööki). Vismut-trikaaliumditsitraati ei soovitata kombineerida antatsiididega. Ravim on hästi talutav, kuid et vältida vismuti toksilist toimet kesknärvisüsteemile ja maksale, ei tohiks ravikuuri kestus ületada 8 nädalat. Neerufunktsiooni kahjustuse korral seda ravimit ei kasutata.

Krooniline atroofiline gastriit

Selles vormis ravimiravi viiakse läbi ainult ägenemise perioodil.

Mao sekretoorse puudulikkuse asendusravi - vesinikkloriidhape pepsiiniga, betaiin + pepsiin. Ravimid on vastunäidustatud limaskesta erosioonide esinemisel.

Asendusravi kõhunäärme eritusfunktsiooni vähenemisega (näiteks sapp + pulber kõhunäärmest ja peensoole limaskestast, pankreatiin, pankreatiin + sapikomponendid + hemitselluloos).

B12-vitamiini vaegusaneemia ravi (vt ptk 54 "Aneemia").

Fütoteraapia: määrake põletikuvastase toimega taimsed ravimid: jahubanaanilehtede, kummeli, piparmündi, naistepuna, palderjani tõmmis (1 supilusikatäis klaasi vee kohta) 1/3-1/4 tassi 3-4 korda p. päev enne sööki 3-4 nädalat; jahubanaanimahl 1 spl või suurte jahubanaanilehtede ekstrakt 0,5-1 g 3 korda päevas.

Ravimid, mis parandavad kudede trofismi ja võimendavad reparatiivseid protsesse: nikotiinhape (1% intravenoosne lahus 1 kuni 10 ml 10 päeva jooksul või intramuskulaarne süstimine 3-5 ml 20 päeva jooksul), inosiin 0,2 g 3 korda päevas 40 minutit enne sööki 20-30 päeva, vitamiinid B 1, B 2, foolhape.

Tsentraalsete ja perifeersete dopamiiniretseptorite blokaatorid valu ja raskete düspeptiliste sümptomite korral (vt allpool jaotist "Keemiline (reaktiivne) gastriit").

Vastavalt Maastrichti lepingu (2000) soovitustele peetakse atroofilist gastriiti ka eradikatsiooniravi näidustuseks (vt lõik 40.2 "Mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand").

Keemiline (reaktiivne) gastriit

Ravi on suunatud seedetrakti motoorika normaliseerimisele ja sapphapete sidumisele.

Vältimaks kaksteistsõrmiksoole sisu paiskumist makku, kasutatakse dopamiini retseptori blokaatoreid (domperidoon ja metoklopramiid 10 mg 3 korda päevas 30 minutit enne sööki 2-3 nädala jooksul), mis tõstavad püloorset toonust ja maosisest rõhku, ennetavad. kaksteistsõrmiksoole retroperistaltilised kontraktsioonid. Metoklopramiidi peamised kõrvaltoimed on: peavalu, unetus, nõrkus, impotentsus, günekomastia, ekstrapüramidaalsed häired. Domperidoon on kõige tõhusam refluksivastane ravim. Kuna see ei tungi läbi hematoentsefaalbarjääri, on ravimil praktiliselt puuduvad kõrvaltoimed.

Mao limaskesta kaitsmiseks sapphapete eest määratakse antatsiidid (näiteks alumiiniumfosfaat) tavalises ööpäevases annuses. Eelistada tuleks geelitaolisi antatsiide, kuna neil on kiirem toime.

Hiiglane hüpertroofiline gastriit

Vajalik on pikaajaline (2-3 kuud) ravi. Dieet on kõrge kalorsusega, valgurikas (150-200 g / päevas). Ravimitest kasutatakse m-antikolinergikume, histamiini H 2 -retseptorite blokaatoreid või H +, K + -ATPaasi inhibiitoreid. Raviresistentse hüpoproteineemia, korduva verejooksu korral on soovitatav kirurgiline ravi.

FÜSIOTERAPIA

Füsioteraapiat kasutatakse laialdaselt kroonilise gastriidiga patsientide kompleksravis. Valusündroomi peatamiseks kasutatakse prokaiini, platifilliini, parafiini, osokeriidi ja muda aplikatsioone elektroforeesiga. Mõõduka sekretoorse puudulikkusega kroonilise gastriidi näärmeaparaadi stimuleerimiseks kasutatakse siinusmoduleeritud voolusid ja detsimeeterelektromagnetlaineid.

SPA HOOLDUS

Sanatooriumi- ja spaaravi on näidustatud väljaspool ägenemise staadiumi. Mitteatroofilise kroonilise gastriidi korral, millel on säilinud ja suurenenud mao sekretoorne funktsioon, on 2-3 tundi pärast sööki näidustatud vesinikkarbonaadi mineraalveed (Borjomi, Zheleznovodski, Jermuki, Arzni, Mirgorodi kuurortides). Sekretoorse puudulikkusega kroonilise atroofilise gastriidi korral on 15-20 minutit enne sööki näidustatud kloriidi, naatriumi, vesinikkarbonaatkloriidi mineraalveed (Essentuki, Truskavetsi, Morshyni, Staraya Russa kuurortides). mineraalvesi juua soojalt, ilma gaasita.

PROGNOOS

Mitteatroofilise kroonilise gastriidi korral on prognoos üldiselt soodne. Patsiendid püsivad pikka aega töövõimelised. Haigus ei mõjuta patsientide kestust ja elukvaliteeti. Võimalikud on pikaajalised spontaansed remissioonid. Vähem soodne prognoos patsientidel, kellel on hiiglaslik hüpertroofiline gastriit ja difuusne atroofiline gastriit. suurenenud risk maovähi areng.

40.2. Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand

Mao ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand on krooniline retsidiveeruv haigus, mille iseloomulik tunnus ägenemise perioodil on mao- ja kaksteistsõrmiksoole limaskesta haavandite teke.

EPIDEMIOLOOGIA

Peptiline haavand on üks levinumaid haigusi (umbes 5-10% täiskasvanud elanikkonnast) ja on esinemissageduselt pärgarterite haiguse järel teisel kohal. Venemaal oli mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi esinemissagedus 2001. aastal 157,6 juhtu 100 000 elaniku kohta. Mehed haigestuvad sagedamini, peamiselt alla 50-aastased.

KLASSIFIKATSIOON

Peptilise haavandi klassifikatsioon on toodud tabelis. 40-7.

Tabel 40-7. Peptilise haavandi klassifikatsioon

ETIOLOOGIA JA PATOGENEES

Mängib suurt rolli peptilise haavandi tekkes H. pylori. Muude haiguse põhjuste hulgas eristatakse toitumisvigu (režiimi ja toitumise olemuse rikkumine: pikaajaline kasutamine jäme toit, kuivtoit, pikad pausid söögikordade vahel jne), neuropsüühiline (stress) faktor, maomahla suurenenud sekretsioon ja kaitsefaktorite (mukoproteiinid, vesinikkarbonaadid) aktiivsuse vähenemine, halvad harjumused (suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine) , pärilikud tegurid jne. Peptilise haavandi patogeneesi aluseks on dünaamilise tasakaalu rikkumine agressioonitegurite ja mao limaskesta kaitse vahel.

KLIINILINE PILT

Peptilise haavandi kliinilist pilti iseloomustab kõrge polümorfism ja see sõltub haavandi asukohast, suurusest ja sügavusest, mao sekretoorsest funktsioonist ja patsiendi vanusest. Peamine sümptom on valu. Neil on reeglina selge esinemisrütm, seos toidu tarbimisega, sagedus. Söömisest möödunud aja osas on tavaks eristada varaseid, hilisi ja "näljaseid" valusid.

Varajased valud tekivad 0,5-1 tundi pärast söömist, suurenevad järk-järgult, püsivad 1,5-2 tundi, vähenevad ja kaovad maosisu evakueerimisel kaksteistsõrmiksoolde. Varajased valud on iseloomulikud maohaavanditele. Südame-, subkardi- ja põhjaosa kahjustuse korral tekib valu kohe pärast söömist.

Hiline valu tekib 1,5-2 tundi pärast söömist, mis suureneb järk-järgult, kuna sisu evakueeritakse maost. Need on iseloomulikud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavanditele.

. "Näljased" (öised) valud tekivad 2,5-4 tundi pärast söömist ja kaovad pärast järgmist toidukorda. Need valud on iseloomulikud ka kaksteistsõrmiksoole ja maohaavanditele.

Varase ja hilise valu kombinatsiooni täheldatakse patsientidel, kellel on kombineeritud või mitu mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandit.

väljendusrikkus valu(valustest lõikavate valudeni) oleneb haavandilise defekti lokaliseerimisest (maohaavandite korral ebaoluline ning pyloraalsete ja ekstrabulbaalsete haavandite korral terav), vanusest (intensiivsem noortel) ja tüsistuste olemasolust. . Tavaliselt kaob valu pärast antisekretoorsete ravimite võtmist. Valu lokaliseerimine sõltub haavandi asukohast. Niisiis, südame- ja subkardiaalsete haavandite korral esineb valu kõige sagedamini rinnaku xiphoid-protsessi piirkonnas, mao keha haavanditega - keskjoonest vasakul asuvas epigastimaalses piirkonnas koos haavanditega rinnaku piirkonnas. pyloric ja kaksteistsõrmiksoole haavandid - keskjoonest paremal. Näidatud valu projektsioon ei vasta alati haavandilise protsessi ühele või teisele lokaliseerimisele. Mao ülaosa haavandite korral täheldatakse sageli ebatüüpilisi valusid rinnaku taga või sellest vasakul, mis sarnanevad stenokardiaga. Sibulaväliste haavandite korral võib valu tunda seljas või paremas abaluu piirkonnas. Paljudel patsientidel täheldatakse valu kiiritamist: kõrgete haavanditega (südame-, subkardiaalne) - prekardiaalsesse piirkonda, vasakusse abaluu, rindkere piirkond lülisamba, kaksteistsõrmiksoole haavanditega (eriti tagasein) ja sibulaosakond - sisse nimmepiirkond, parema abaluu alla, abaluudevahelisse ruumi ja mõnikord ka paremasse niudepiirkonda. Sellised mitmesugused peptilise haavandi valu lokaliseerimise ja kiiritamise võimalused võivad põhjustada diagnostilisi vigu, mis on kroonilise koletsüstiidi, koronaararterite haiguse, rindkere ja nimmepiirkonna osteokondroosi diagnoosimise põhjuseks.

Mõnikord on kiirgava valu ilmnemine seotud komplikatsioonide tekkega.

Kui haavand tungib kõhunäärmesse, on nimmepiirkonnas püsiv valu võimalik.

Kui haavand tungib hepatoduodenaalsesse sidemesse, kiirgub valu paremasse poolde rind.

Mao-põrna sidemesse tungides kiirgub valu rindkere vasakusse poolde.

24-28% patsientidest esineb peptiline haavand ebatüüpiliselt: ilma valuta või valuga, mis meenutab mõnda muud haigust.

DIAGNOSTIKA

Diagnoos hõlmab peptilise haavandi avastamist, tuvastamist H. pylori, mao sekretoorse funktsiooni uurimine.

HAAVAANDI DEFEKTI AVASTAMINE

Peptilise haavandi tuvastamine võib toimuda röntgeni- või endoskoopilise meetodiga.

Haavandi iseloomulik otsene märk röntgenuuringus on "niši" sümptom - haavandikraatri täitnud kontrastse massi vari. Haavandi siluetti võib näha profiilis (kontuur "nišš") või kogu nägu limaskestade voldikute taustal ("reljeef-nišš"). Väikesed "nišid" on radioloogiliselt eristamatud. Kontuuri "niši" kuju võib olla ümmargune, ovaalne, pilulaadne, lineaarne, terav või ebakorrapärane. Väikeste haavandite kontuurid on tavaliselt ühtlased ja selged. Suurte haavandite korral muutuvad piirjooned ebaühtlaseks granulatsioonikoe tekke, lima kogunemise ja verehüüvete tõttu. "Niši" põhjas on nähtavad väikesed süvendid, mis vastavad tursele ja limaskesta infiltratsioonile haavandi servades. Reljeefne "nišš" näeb välja nagu kontrastse massi püsiv ümmargune või ovaalne kogunemine mao või kaksteistsõrmiksoole sisepinnale. Kroonilise haavandi korral võib reljeefne "nišš" olla ebakorrapärase kujuga, ebaühtlaste piirjoontega. Mõnikord on limaskestade voldikute lähenemine haavandile. Haavandi kaudsete radioloogiliste tunnuste hulka kuuluvad vedeliku olemasolu maos tühja kõhuga, kontrastaine kiirenenud edenemine haavandi tsoonis ja piirkondlikud spasmid. Maos ja sibulas tekib spasm tavaliselt haavandi tasemel, kuid selle vastasküljel. Seal moodustub ühtlaste piirjoontega elundi seina kontuuri tagasitõmbumine - "näitava sõrme" sümptom. Sageli täheldatud kaksteistsõrmiksoole-mao refluks.

FEGDS – rohkem informatiivne meetod(haavand leitakse 98% juhtudest), mis võimaldab mitte ainult haavandit tuvastada ja selle paranemist kontrollida, vaid ka läbi viia mao limaskesta muutuste histoloogilist hindamist, et välistada pahaloomuline kasvaja. Ägeda faasi haavand on kõige sagedamini ümardatud. Haavandi põhi on kaetud fibriinse kattega ja on sageli kollase värvusega. Haavandi ümbritsev limaskest on hüpereemiline, turse. Haavandi servad on tavaliselt kõrged, ühtlased, haavandi ümber tekib põletikuline võll. Paranevat haavandit iseloomustab hüpereemia vähenemine, põletikuline võll silub, haavand muutub vähem sügavaks, põhi puhastatakse ja kaetakse granulatsioonidega. Haavandi servade ja põhja biopsia tulemuste kohaselt kinnitatakse paranemisprotsess. Muutused vaates leukotsüütide infiltratsioon püsima kaua aega pärast limaskesta terviklikkuse taastamist.

HELICOBACTER PYLORI AVASTAMINE

FEGDS-i läbiviimisel võetakse mao limaskesta biopsiaproovid koos järgneva tuvastamisega H. pylori(Täpsemalt vt lõik 40.1 "Krooniline gastriit").

MAOSEKRETOORIUMI FUNKTSIOONI UURING

Mao sekretoorse funktsiooni uurimine ei oma tähtsust, kuna määramisel võetakse arvesse maohappe sekretsiooni taset. optimaalne skeem ravi.

Sondist ( invasiivne ) meetodites kasutatakse tavaliselt mao ja kaksteistsõrmiksoole erinevate osade fraktsioneerivat mao sondeerimist ja sondi pH-meetriat.

n Mao sekretsiooni stimuleerimiseks on optimaalne histamiini submaksimaalsete annuste kasutamine (0,008 mg/kg). Histamiiniresistentse akloorhüdria välistamiseks kasutatakse maksimaalset histamiini testi (0,024 mg/kg). Histamiini kõrvaltoimed: kuumatunne, iiveldus, pearinglus, õhupuudus, nahapunetus, tahhükardia, vererõhu langus. Nende vältimiseks manustatakse 30 minutit enne uuringu algust subkutaanselt 2 ml 2% kloropüramiini lahust. Histamiini kasutuselevõtu vastunäidustuste olemasolul kasutatakse gastriini sünteetilist analoogi - pentagastriini annuses 6 μg / kg, mis praktiliselt ei põhjusta kõrvaltoimeid.

n Mao ja kaksteistsõrmiksoole erinevate osade sisu pH määramine toimub mitmekanalilise pH-sondi abil. Tavaline pH maos on 1,3-1,7. Kaksteistsõrmiksoole haavandiga patsientidel vähendatakse neid tavaliselt 0,9-1,0-ni. Ravimite mõju hindamiseks vesinikkloriidhappe sekretsiooni protsessile on mugav kasutada pH-meetriat.

Probeless (mitteinvasiivseid) meetodeid (desmoidtest, happetest) kasutatakse harva, kuna need ei ole piisava tundlikkusega ja annavad tulemustes olulisi vigu.

DIFERENTSIAALDIAGNOOSI

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite diferentsiaaldiagnostika on esitatud tabelis. 40-8. Mao ja kaksteistsõrmiksoole haavand võib olla mitte ainult peptilise haavandi, vaid ka muude patoloogilised seisundid organism. Sel juhul diagnoositakse sümptomaatilised haavandid (tabel 40-9). Sümptomaatilised haavandid on reeglina ägedad, mitmekordsed, pindmised, kulgevad kustutatud kliinilise pildiga ja on sageli verejooksuga keerulised. Nad paranevad kiiresti, kui neid põhjustanud põhjus on kõrvaldatud (kõige sagedamini võetakse ravimeid, eriti MSPVA-sid, tabel 40-10). Hea- ja pahaloomuliste maohaavandite diferentsiaaldiagnostika põhineb biopsia materjali tsütoloogilise ja histoloogilise uurimise tulemustel.

Tabel 40-8. Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite diferentsiaaldiagnostika

Tabel 40-9. Sümptomaatilise maohaavandite peamised tüübid

Tabel 40-10. Peptiliste ja sümptomaatiliste (MSPVA-de põhjustatud) haavandite diferentsiaaldiagnoos

RAVI

Tüsistusteta peptilise haavandi ägenemisega patsiente võib ravida ambulatoorselt. Haiglaravile kuuluvad järgmised patsientide kategooriad: äsja diagnoositud maohaavand, keerulise ja sageli korduva kuluga, väljendunud valusümptomiga, mis ei lõpe ambulatoorse ravi korral, peptilise haavandiga, mis on tekkinud raskekujulise haiguse taustal. kaasnevad haigused.

DIEETERAAPIA

Välistage toidud, mis põhjustavad või suurendavad haiguse ilmingut (vürtsikad maitseained, marineeritud ja suitsutatud toidud). Toit on osaline, 5-6 korda päevas. Ägenemise ajal aurutatakse toitu.

MEDITSIINILINE TERAAPIA

Haavandiline haigus, seotud Koos Helicobacter pylori

95% kaksteistsõrmiksoole haavanditest ja 87% maohaavanditest on seotud H. pylori. Kooskõlas Maastrichti lepingu (2000) soovitustega tuleb ravida peptilise haavandi ravi, mis on seotud H. pylori, tähendab eradikatsiooni (st mikroorganismi hävitamisele suunatud) ravi rakendamist. Kaasaegne likvideerimisravi skeem peab vastama järgmistele nõuetele: hävitamine H. pylori vähemalt 80% juhtudest; kõrvaltoimete esinemine, mis põhjustavad ravi katkestamise vähem kui 5% juhtudest; ravikuuri kestus on vähemalt 7 päeva.

Esmavaliku ravina on soovitatav kasutada kolmekomponendilist skeemi, mis sisaldab mis tahes H +, K + -ATPaasi blokaatoreid (omeprasool, lansoprasool, rabeprasool, esomeprasool) või vismuttrikaaliumditsitraati standardannustes kombinatsioonis kahe antibakteriaalsed ravimid - klaritromütsiin 500 mg 2 korda päevas ja amoksitsilliin 1000 mg 2 korda päevas või metronidasool 500 mg 2 korda päevas vähemalt 7 päeva jooksul. Arvestades tüvede suurt levimust Venemaal H. pylori resistentne metronidasooli suhtes, on eelistatav klaritromütsiini kombinatsioon amoksitsilliiniga. Antisekretoorsed ravimid tagavad optimaalse pH taseme antibakteriaalsete ravimite toimeks ja kõrvaldavad vesinikkloriidhappe kahjustava toime mao ja kaksteistsõrmiksoole limaskestale. Nagu põhiline ravim soovitada seni kõige tõhusamate sekretsioonivastaste ravimite kasutamist (H +, K + -ATPaasi blokaatorid).

Kui efekti pole, kasutatakse teise rea ravi - neljakomponendilist skeemi, sealhulgas H +, K + -ATPaasi blokaatorit standardannuses 2 korda päevas, vismut-trikaaliumditsitraati 120 mg 4 korda päevas, tetratsükliini 500 mg 4 korda päevas ja metronidasool 500 mg 4 korda päevas vähemalt 7 päeva jooksul. Kui ravi on ebaefektiivne, määratakse edasine taktika, võttes arvesse mikroorganismi tundlikkust antibakteriaalsete ravimite suhtes.

Tüsistusteta kaksteistsõrmiksoole haavandi korral ei jätkata sekretsioonivastast ravi pärast eradikatsiooni. Maohaavandi, samuti raskete kaasuvate haiguste taustal või tüsistustega tekkiva kaksteistsõrmiksoole haavandi korral on haavandi efektiivsema paranemise saavutamiseks soovitatav jätkata sekretsioonivastast ravi 2-5 nädalat.

Likvideerimise efektiivsuse hindamine viiakse läbi mitte varem kui 4-6 nädalat pärast ravikuuri lõppu, kasutades vähemalt kahte diagnostilist meetodit ja kui kasutatakse bakterite otsese tuvastamise meetodeid mao limaskesta biopsias (bakterioloogiline, morfoloogiline), on vaja uurida kahte proovi mao kehast ja ühte antrumi osakonnast. Tsütoloogiline meetod likvideerimise kinnitamiseks ei ole rakendatav.

Ebaõnnestunud eradikatsiooniteraapia on tavaliselt seotud tüveresistentsusega. H. pylori kasutatavatele antibakteriaalsetele ravimitele (enamasti nitroimidasooli derivaadid või makroliidid). Sellistel juhtudel kasutatakse raviskeemi teiste ravimitega, kui pärast seda likvideerimist ei ole võimalik saavutada, tuleb määrata tüve tundlikkus. H. pylori kogu kasutatud antibiootikumide spektrile. Bakteri ilmumist patsiendi kehasse aasta jooksul pärast ravi peetakse nakkuse retsidiiviks ja selle raviks kasutatakse tõhusamaid raviskeeme.

Haavandiline haigus, Mitte seotud Koos Helicobacter pylori

Kasutatakse kõiki antisekretoorsete ravimite rühmi: antatsiidid, H 2 -histamiini retseptorite blokaatorid, H +, K + -ATPaasi blokaatorid tavalistes annustes.

KIRURGILINE RAVI

Absoluutsed näidustused: perforatsioon, tugev verejooks, stenoos, millega kaasnevad rasked evakuatsioonihäired, pahaloomuline kasvaja. Suhtelised näidud: mitu rikkalikku seedetrakti verejooks ajaloos; läbistavad haavandid; ravimteraapiale resistentsed haavandid. Kirurgilise ravi meetodi valikul eelistatakse elundeid säilitavaid operatsioone.

DISPANISATSIOON JA ENNETAMINE

Peptiliste haavandite ägenemiste ennetavas ravimteraapias on kaks lähenemisviisi.

Pidev (kuid või isegi aastaid) säilitusravi poole annusega sekretsioonivastase ravimiga (nt famotidiin 20 mg päevas või omeprasool 20 mg päevas). Kasutatakse eradikatsiooniravi ebaefektiivsuse, peptilise haavandi tüsistuste (verejooks või perforatsioon), samaaegse erosiiv-haavandilise refluksösofagiidi ja MSPVA-sid vajavate haiguste korral üle 60-aastastel patsientidel, kellel on iga-aastane korduv peptiline haavand.

Ennetav ravi "nõudmisel" hõlmab antisekretoorsete ravimite võtmist peptilise haavandi ägenemise sümptomite ilmnemisel - esimese 2-3 päeva jooksul täisannusena ja seejärel 2 nädala jooksul poole annusena. Kui ägenemise sümptomid kaovad täielikult, tuleb ravi katkestada, vastasel juhul viiakse läbi FEGDS ja muud uuringud, nagu on ette nähtud ägenemise ajal. Seda tüüpi ravi kasutatakse peptilise haavandi sümptomite ilmnemisel pärast edukat likvideerimist. H. pylori.

PROGNOOS

Tüsistusteta peptilise haavandi prognoos on soodne. Kui likvideerimine on saavutatud, tekivad esimesel aastal retsidiivid ainult 6-7% patsientidest. Varajane diagnoosimine ja õigeaegne ravi takistavad tüsistuste teket ja säilitavad patsientide töövõime. Prognoos halveneb haiguse pikaajalise väljakirjutamise korral koos sagedaste, pikaajaliste retsidiividega, peptilise haavandi keeruliste vormidega, eriti haavandi pahaloomulise degeneratsiooniga.

40.3. MAOVähk

Maovähk on pahaloomuline kasvaja, mis areneb mao limaskesta epiteelist. Haigestumuse ja suremuse poolest Venemaal on see pahaloomuliste kasvajate seas teisel kohal (esinemissagedus on 40 juhtu 100 000 elaniku kohta). Mehed haigestuvad umbes 2 korda sagedamini. Maovähk areneb harva alla 40-aastastel inimestel. Esinemissageduse tipp saabub vanuses 50–59 aastat.

KLASSIFIKATSIOON

Olemas erinevad klassifikatsioonid maovähk kliiniliste, morfoloogiliste ja endoskoopiliste andmete põhjal. Maovähi rahvusvaheline TNM klassifikatsioon ( kasvaja- primaarne kasvaja nodulus- piirkondliku lüüasaamine lümfisõlmed, metastaasid- kauged metastaasid, tab. 40-11) põhineb kasvajaprotsessi leviku astme määramisel. Praegu on tavaks varane maovähk eraldi eraldada (väike, kuni 3 cm läbimõõduga kasvaja, mis paikneb limaskestade ja submukoossete membraanide sees, tungimata mao seina lihasmembraani ja ilma metastaasideta, vastab T 1-le. N 0 M 0), mida iseloomustab hea prognoos (pärast mao resektsiooni on viieaastane elulemus 95%). Maovähi endoskoopilise klassifikatsiooni kohta vt allpool "Endoskoopiline diagnoos". Maovähi patomorfoloogilise klassifikatsiooni kohta vt lähemalt jaotist "Patoloogia".

Tabel 40-11. Rahvusvaheline maovähi TNM klassifikatsioon (4. väljaanne)

ETIOLOOGIA

Maovähi põhjus pole teada. Maovähi teket soodustavad tegurid on mitmekesised, need jagunevad eksogeenseteks ja endogeenseteks.

VÄLJASED TEGURID

. Kantserogeenid. Suitsetamise ja sagedane kasutamine toiduainetes, mis sisaldavad erinevaid säilitusaineid, nitraate. Kantserogeensed omadused ei ole nitraatidel endil, vaid nende derivaatidel (nitritid, nitrosamiinid, nitrosamiidid), mis tekivad nitraate redutseerivate bakterite poolt maomahla madala happesuse juures (pH 5,0 ja üle selle). On teada, et askorbiinhape on nende ühendite antagonist.

. Infektsioon Helicobacter pylori . Maovähk areneb sageli kroonilise atroofilise gastriidi taustal, millega kaasneb Helicobacter pylori. Sellel taustal tekkivat atroofiat ja düsplaasiat peetakse vähieelseteks haigusteks. 1994. aastal klassifitseeris WHO Rahvusvaheline Vähiuuringute Agentuur H. pylori esimese klassi inimese kantserogeenidele, s.o. kantserogeenid, millel on tingimusteta seos maovähi tekkega.

ENDOGEENSED TEGURID

Eelnev maohaavandi operatsioon (risk suureneb umbes 2,4 korda).

Epiteeli kõrge astme düsplaasia, eriti soolte tüüpi (reeglina areneb see kaksteistsõrmiksoole sapi tagasivooluga). Eriti ohtlik on soolestiku mittetäielik metaplaasia.

Vitamiin B12 -puudusaneemia, primaarsed ja sekundaarsed immuunpuudulikkused, Menetrieri tõbi, adenomatoos.

Geenimutatsioonidega seotud maovähk lk53 , APC, k- ras. Heterosügootsuse kaotust täheldatakse sagedamini järgmistes kromosoomi piirkondades: 17p (geeni lookus lk 53), 5q (geeni lookus APC) ja 18q (geeni lookus DCC).

PATOMORFOLOOGIA

HISTOMORFOLOOGIA

Maovähi peamised histoloogilised vormid on toodud tabelis. 40-12. Hästi diferentseerunud adenokartsinoomid arenevad tavaliselt aeglaselt ja metastaaseeruvad hilja. Maovähi halvasti diferentseerunud vormid on pahaloomulisemad: metastaaseeruvad varem ja on vähem ravitavad.

Tabel 40-12. Maovähi histoloogilised vormid

MAKROMORFOLOOGIA

Eksofüütiline kasvajad tavaliselt kasvavad mao luumenis ja on piiratud tervetest kudedest. See kasv on vähem pahaloomuline.

. polüpoidne kasvaja(3-10% juhtudest) paikneb sageli väiksemal kumerusel ja on tavaliselt seenekübara välimusega. lai alus, või polüüp pikal karmiinpunasel varrel, mille pind on kaetud erosioonide, fibriini ladestustega. Kasvaja ümbritsev limaskest ei muutu. Selle suurus on väga erinev - mõnest millimeetrist kuni hiiglasliku kasvajani, mis hõivab kogu mao valendiku.

. taldrikukujuline (tassikujuline) vähk- laial alusel paiknev kasvaja, mille keskel on lagunemine, kõrgete harjataoliste servadega haavandi kujul, mis koosneb kasvajakoest. Vähihaavandi põhi on ebaühtlane, kaetud määrdunudhalli või tumepruuni kattega. Haavandi kraatris on näha verehüübeid ja tromboosiga veresooni. Kasvaja on tervetest kudedest teravalt piiritletud. Kui kasvaja asub väiksemal kumerusel, võib see omandada infiltratiivse kasvu.

. naastukujuline vähk- haruldane vorm (1% juhtudest). Makroskoopiliselt on tegemist kuni 1-2 cm läbimõõduga valkja või hallika paksenemisega limaskestal, mõnikord koos haavanditega.

Endofüütne kasvajad, kasvavad, hõivavad mao seina külgnevaid osi, imbudes ja levides mööda neid igas suunas.

. Haavandiline infiltratiivne vähk- kõige sagedasem endofüütide seas (60% juhtudest). See on sügav haavand, millel on tihe, konarlik põhi. Haavandi suurus on väga erinev. Haavandit ümbritsevad alad on infiltreerunud kasvajakoega, mis kasvab läbi mao seina ja külgnevate elundite kõigi kihtide. Mao sein on paksenenud, tihendatud. Kasvaja ümber on limaskest atroofiline, jäik, ilma normaalsete voldikuteta. Kasvaja lokaliseerub kõige sagedamini mao väljalaskeavas, väiksemas kõveruses ja subkardiaalses osas. Metastaasid varakult.

. hajus kiuline vähk (seelik) on esinemissageduselt teisel kohal ja moodustab 25–30% kõigist maovähkidest. See lokaliseerub sagedamini väljalaskeavas, kitsendades seda ringikujuliselt ja levides kogu maole, vähendades oluliselt selle suurust. Mao sein on paksenenud, jäik. Limaskesta voldid on samuti paksenenud, mitme haavandiga. Infiltratsioon võib haarata mao sidemeid, mille tagajärjel tõmmatakse see maksa, tagasi kõhu seina, pankreas jne Sageli areneb vähkkasvaja lümfangiit.

. hajus kolloidne vähk- harvaesinev kasvaja, mis levib peamiselt limaskestaaluses kihis või lihasmembraani kihtide vahel lima sisaldavatest rakkudest moodustunud limaskestade kihtidena. Mao sein on oluliselt paksenenud, lõikel voolab sellest välja lima. Magu võib oluliselt suureneda.

Ligikaudu 10-15% juhtudest esineb kasvaja sega- või üleminekuvorme.

METASTAAS

Maovähk metastaseerub kolmel viisil: lümfogeenne, hematogeenne, implantatsioon. Kõige tüüpilisemad metastaasid on Virchow, Schnitzler, Krukenberg.

. Lümfogeenne tee kõige sagedasem. Vähirakud sisenevad lümfisoontesse idanemise ajal või interstitsiaalsetest ruumidest.

. Hematogeenne tee võimalik, kui kasvaja kasvab veresoonte luumenisse. Sel juhul sisenevad kasvajarakud kõige sagedamini maksa.

. Implanteerimine metastaasid. Kui kasvaja kasvab mao seroosmembraaniks, eemaldatakse kasvajarakud selle pinnalt. Kõhuõõne luumenisse sattudes võivad nad asuda parietaalsele või vistseraalsele kõhukelmele.

KLIINILINE PILT

KLIINILISED MÄRGID

Maovähi kliinilised tunnused on mittespetsiifilised ja mitmekesised (60% patsientidest avastatakse maovähk muude haiguste või ennetava läbivaatuse käigus). Patsiendid on tavaliselt mures põhjuseta ebamugavustunde ja valu pärast epigastimaalses piirkonnas. Kaalulangust täheldab 80% patsientidest, söömise ajal kiiret küllastumist - 65%, anoreksiat - 60%. 50% patsientidest on düsfaagia ja oksendamine. Füüsilise läbivaatuse tulemused viitavad tavaliselt haiguse kaugelearenenud staadiumile. See on palpeeritav kasvaja epigastriumis, kollatõbi, hepatomegaalia (palpeeritavad sõlmed maksas), astsiit, kahheksia, Virchowi metastaasid (maovähile tüüpiline lümfisõlmede suurenemine vasakpoolses supraklavikulaarses piirkonnas). Rektaalsel uurimisel leitakse Schnitzleri metastaasid rektovaginaalses (rektovesikaalses) lohus.

Sõltuvalt teatud sümptomite ülekaalust kliinilises pildis on mitmeid kliinilised võimalused maovähi kulg.

. Palavikuline valik tekib siis, kui haavandi defekt on nakatunud ja/või kasvaja raske mürgistuse korral. Palavik on subfebriil, kuid mõnikord tõuseb kehatemperatuur 39-40 ° C-ni maksimaalse tõusuga hommikul; antibiootikumide suhtes resistentne.

. Hüdropiline valik(turse tekib hüpoproteineemia tagajärjel) areneb koos pikaajaline rikkumine toitumine.

. Ikteriline valik esineb suurenenud hemolüüsi või toksilise hepatiidi korral kasvaja lagunemisproduktidega kokkupuute tagajärjel, kuid sagedamini maksametastaaside tagajärg.

. Hemorraagiline (aneemia) valik areneb pikaajalise varjatud verejooksuga. Luuüdi metastaatiliste kahjustustega koos aneemiaga võib tekkida leukotsütoos koos müelotsüütide ja müeloblastide ilmnemisega perifeerses veres.

. Tetanic valik esineb püloorse stenoosiga.

. Soolestiku valik millega kaasneb kõhukinnisus või kõhulahtisus.

Maovähi kulg sõltub ka kasvaja enda kasvuvormist. Eksofüütiline vähk, mis kasvab mao luumenis, annab kasina kohalikud sümptomid. Sageli on esimene sümptom verejooks. Endofüütilise vähi korral on patsiendid pikka aega mures ainult üldise seisundi rikkumiste pärast (nõrkus, kahvatus, anoreksia, kehakaalu langus). Kasvaja kasvades ilmnevad sümptomid sõltuvalt selle asukohast.

Püloorse piirkonna vähi puhul on iseloomulikud selle avatuse rikkumise tunnused: kiire küllastustunne, täiskõhutunne epigastriumis, millele järgneb söödud toidu oksendamine.

Südamevähki iseloomustab suurenev düsfaagia, valu rinnus ja regurgitatsioon.

Mao keha kahjustused tekivad varjatult ja sageli on haiguse esialgne ilming üldise seisundi rikkumine: nõrkus, isutus, kehakaalu langus, raskustunne epigastimaalses piirkonnas.

Sageli areneb just antrumis maovähi esmane haavandiline vorm, mis väljendub "haavandilaadse" sündroomi sümptomitega - "näljased" hilisõhtused valud.

RöntgeniUURING

Õigesti tehtud röntgenuuring viitab maovähi varases staadiumis esinemisele 40% patsientidest. Olulisemad radiograafilised tunnused varajane vähk järgnev.

Piiratud pindalaga limaskesta reljeefi ümberkorraldamise piirkonnad koos paksenemise ja voltide kaootilise paigutusega või vähemalt ühe neist pidev paksenemine.

Limaskesta voldikute sujuvus väikesel alal, ebatasasused, karedus, mao kontuuri sakid.

Hilisemates staadiumides iseloomustab maovähi eksofüütilisi vorme marginaalse või tsentraalse (harvemini) täitumisdefekti ("plusskoe") sümptom: selle kontuurid on konarlikud, kasvajale sobivad voldid murduvad selle aluselt. . Kasvaja on muutumatust limaskestast selgelt piiritletud. Taldrikukujulise maovähi iseloomulik sümptom (eksofüütilise kasvaja lagunemise ajal) on baariumi depoo olemasolu täidise defekti ("miinuskude") keskel.

Endofüütilise vähi puhul on seoses kasvu iseärasustega eriti oluline limaskesta reljeefi muutuste uurimine. Iseloomulikud tunnused: voltide puudumine, mao deformatsioon väljalaskeava ringikujulise ahenemise kujul, väiksema kumeruse lühenemine, selle nurga sirgendamine, mao sisemõõtmete vähenemine (hilisemates staadiumides).

ENDOSKOOPILINE DIAGNOOS

Endoskoopiline diagnoos on kõige informatiivsem, kuna see võimaldab diagnoosi kinnitamiseks saada biopsia materjali. Varajase maovähi endoskoopiline klassifikatsioon on toodud tabelis. 40-13.

Tabel 40-13. Varajase maovähi endoskoopiline klassifikatsioon

Väljaulatuv vähk hõlmab eksofüütilisi polüpoidseid kasvajaid, mille suurus on 0,5–2 cm, millel on ekspresseerimata või lühike vars, lai alus, lame või sissetõmmatud tipp. Selle värvus on tavaliselt heledam kui ümbritseva limaskesta värvus, mis on mingil määral tingitud hemorraagiatest ja haavanditest. Instrumentaalse "palpatsiooni" ja biopsiaga tekib verejooks. Tavaliselt nihkub neoplasm koos limaskestaga aluseks olevate kudede suhtes.

Kõrgenenud vähk on moodustis, mis tõuseb limaskesta pinnast 3-5 mm kõrgusele platoo kujul, millel on nekroosi ja lohkude alad. See alatüüp on haruldane (kuni 4%). Sagedamini on kasvajatel keskel lohk ja äärtes mõhk.

Lamedat vähki vaadeldakse kui ümara kujuga limaskesta tihendatud piirkonda, millel puudub limaskestale tüüpiline reljeef ja mis on instrumentaalsel "palpatsioonil" jäik.

Sügavat vähki iseloomustavad visuaalselt selgelt määratletud lamedad ebaühtlaste servadega erosiooniväljad, mis paiknevad veidi allpool limaskesta taset. Kahjustuses puudub normaalsele limaskestale iseloomulik läige. Süvenemise piirkonnas leidub terve limaskesta piirkondi saarte ja ebaühtlaste eendite kujul.

Nõgus vähk on kuni 1-3 cm läbimõõduga limaskesta defekt, millel on limaskesta pinnast kõrgemal väljaulatuvad ebahomogeenselt paksenenud jäigad servad ja ebatasane põhi, mille sügavus võib olla üle 5 mm.

Maovähi varajaste vormide visuaalne diagnoosimine ja nende diferentsiaaldiagnostika healoomuliste polüüpide ja haavanditega on väga raske; sellega seoses on vaja rakendada täiendavaid uurimismeetodeid (biopsia, kromogastroskoopia, luminestsents-endoskoopia). Fluorestsents-endoskoopia – varajase maovähi avastamine, uurides kasvaja sisemist ja tetratsükliini luminestsentsi, mis määratakse gastroskoopia käigus ja biopsiaproovides. Tsoonis pahaloomuline kasvaja ja vähielementide olemasolul biopsiaproovides väheneb tema enda luminestsentsi intensiivsus ja luminestsents suureneb pärast tetratsükliini manustamist kasvajarakkude võime tõttu seda akumuleerida. Kromogastroskoopia põhineb limaskesta võimel värvaineid aktiivselt absorbeerida (absorbeerida) soole metaplaasia ja düsplaasia piirkondades. Varajase maovähi lõplik diagnoos on võimalik ainult mitme biopsia morfoloogilise uuringu andmete põhjal.

Kaugelearenenud maovähi endoskoopiline klassifikatsioon on toodud tabelis. 40-14.

Tabel 40-14. Maovähi kaugelearenenud vormide endoskoopiline klassifikatsioon

polüpoidne vähk- selgelt piiritletud laia põhjaga eksofüütiliselt kasvav kasvaja. Kasvaja pind võib olla sile, konarlik ja sõlmeline. Sageli esineb erineva kujuga haavandeid, mis on kaetud nekrootilise naastuga. Sagedamini on kasvajad üksikud, harvem - mitmekordsed ja on üksteisest eraldatud mõjutamata limaskestade piirkondadega.

Mitteinfiltratiivne vähkkasvaja haavand(taldrikukujuline vähk) on 2–4 cm läbimõõduga sügava haavandi välimus, mis on ümbritsevast koest selgelt piiritletud. Haavandi servad on ebaühtlased, õõnestatud ja näevad välja nagu paksenenud võll, mis tõuseb limaskesta pinnast kõrgemale. Mõnes piirkonnas tundub, et põhi hõljub serval ja see on kammi kujul ja kogu haavand - alustassid või kausid. Põhi on reeglina ebaühtlane, kaetud määrdunudhallist tumepruunini. Haavandi servadest on suurenenud veritsus, ümbritsev limaskest on atroofiline.

infiltratiivne vähkkasvaja haavand on ebateravalt väljendunud servadega, mis mõnes kohas puuduvad ja selle künklik põhi läheb otse ümbritsevasse limaskesta. Limaskesta voldid haavandi ümber on jäigad, laiad, madalad, õhu süstimisel ei sirgu, peristaltilised lained ei ole jälgitavad. Haavandi servade ja ümbritseva limaskesta vahel puudub piir. Sageli on haavandikraatri piirjooni raske välja tuua, kuna põhjapinna reljeef on kare. Sellistel juhtudel ilmneb infiltratiivne vähihaavand mitme defektina, mis ei ole üksteisest järsult piiritletud ja paiknevad vähimassiivil. Infiltratiivne vähihaavand põhjustab mao ulatuslikku deformatsiooni.

hajus infiltratiivne vähk. Submukoosse kasvaja kasvuga on selle endoskoopiline diagnoos raske ja põhineb kaudsed märgid: elundi seina jäikus kahjustuse kohas, reljeefi peen siledus ja limaskesta kahvatu värvus. Kui limaskest on protsessi kaasatud, tekib tüüpiline endoskoopiline pilt "pahaloomulisest" reljeefist: kahjustatud piirkond paisub mõnevõrra, voldid on liikumatud, "külmunud", õhu süstimisel ei sirgu hästi, peristaltika väheneb. või puudub, limaskest on "elutu", selle värvis domineerivad hallid toonid . Märgitakse elundi seina elastsuse vähenemist ja selle õõnsuse kitsenemist. Isegi väikese õhusüstiga kaasneb regurgitatsioon ja valulikud aistingud.

Nakkuse ja põletiku tekke korral on infiltratiivset vähki visuaalselt raske lokaalsest vormist eristada. pindmine gastriit ja healoomulised haavandid, eriti proksimaalses maos. Seda tuleks alati meeles pidada ja kõikidest ägedatest haavanditest tuleks võtta biopsia. Biopsiamaterjali histoloogilised ja tsütoloogilised uuringud on otsustava tähtsusega maovähi ja selle morfoloogilise tüübi lõpliku diagnoosi seadmisel.

ENDOSONOGRAAFIA

Endosonograafia võimaldab teil määrata mao seina infiltratsiooni sügavust.

ULTRAHELI JA ARVUTOMOGRAAFIA

Kõhuõõne ja väikese vaagna ultraheli ja CT avastavad maksa metastaasid ja Krukenbergi metastaasid (munasarjas). Nende moodustiste metastaatilist päritolu saab tõestada ainult nende histoloogilise uuringuga (biopsia) kirurgilise sekkumise ajal (diagnostiline laparotoomia ja laparoskoopia). Nende pahaloomulisuse kinnitamisel määratletakse maovähi staadium IV (M 1).

LABORATOORNE DIAGNOOS

60–85% patsientidest täheldatakse kroonilise verekaotuse ja kasvaja metaboliitide toksilise toime tõttu punasele luuüdile aneemiat. 50-90% juhtudest on reaktsioon varjatud verele väljaheites positiivne. Mao sisu uuritakse suurenenud α-glükuronidaasi aktiivsuse ja happesuse suhtes.

DIFERENTSIAALDIAGNOOSI

Maovähki tuleb eristada maohaavandist ja mao healoomulistest kasvajatest (polüübid jne). Kõigil juhtudel võib ainult sihipärane gastrobiopsia lõplikult kinnitada maovähi diagnoosi.

Haavandiline haigus kõht. Järgmised märgid võimaldavad kahtlustada maovähki.

Haavandi servade ebakorrapärasus koos ühe õõnestamisega ning teise serva tõus ja "hiilimine".

Ebakorrapärane kuju (amööbitaoline).

Limaskesta teralisus haavandi ümber, limaskesta paksenemine.

Haavandi servad on mõnikord erepunased, meenutades välimuselt värskeid graanuleid.

Vähkkasvaja haavandit ümbritsev limaskest on loid, kahvatu, rabe ja veritseb.

Põhi on suhteliselt tasane, madal, halli värvi, teraline.

Haavandi servade haavandid.

Pahaloomulise haavandi põhi on jäik ja limaskesta voldid koonduvad ühte serva.

Näidustatud on mitu sihipärast gastrobiopsiat ning koeproovid tuleb võtta nii sellise haavandi servast kui ka selle põhjast.

polüübid kõht. Polüpoosi maovähil on märkimisväärne suurus (vähemalt 2 cm), lai alus, mis läheb ümbritsevasse limaskesta. Sellise moodustise tipus võib esineda erosioon, verejooks, tursed, nekroos, s.t. hävimise märke. Polüpi väiksus, kitsas alus, puutumata limaskesta mahlasus viitavad tavaliselt kasvaja healoomulisusele. Enamik neist - hüperplastilised polüübid. Siiski tuleks arvestada kõrgsagedus adenomatoossete polüüpide pahaloomulisus (kuni 40%). Seetõttu eemaldatakse laiapõhjalised ja suuremad kui 2 cm polüübid, millele järgneb nende morfoloogia uuring.

muud healoomuline kasvajad (leiomüoom, ksantoom) on haruldased. Healoomulise kasvaja peamised tunnused on: häirimatu limaskest, mao peristaltika säilib, voltimine on väljendunud, limaskesta värvus ei muutu (erand: ksantoomil on väljendunud kollane värvus).

RAVI

Maovähi ravi olemus määratakse rangelt haiguse staadiumi järgi.

etapid I Ja II

Näidustatud on radikaalne operatsioon. Iseseisvate ravimeetoditena ei kemo- ega kiiritusravi ei kohaldata.

Lava III

Kombineeritud või palliatiivne operatsioon koos adjuvantraviga. Kui maovähk ei ole opereeritav, viiakse läbi kombineeritud ravi (kiiritus- ja keemiaravi).

Lava IV

Näidatud keemiaravi. Valulike lokaalsete metastaatiliste kahjustuste korral võib kasutada kiiritusravi.

KIRURGIA

ainuke radikaalne meetod Ravi jääb kirurgiliseks. Keemia- ja kiiritusravi kui iseseisvaid meetodeid kasutatakse ainult operatsioonide vastunäidustuste korral (näiteks maovähi IV staadium). Operatsiooni maht valitakse individuaalselt, võttes arvesse maovähi lokaliseerimist, levimust ja staadiumi ning patsiendi üldist seisundit.

Maksa või munasarja ühe marginaalse metastaasi korral tehakse vaatamata M 1-le (IV staadium) sageli radikaalne operatsioon. Sellised toimingud liigitatakse tinglikult radikaalseteks.

Peamine tüübid radikaalne töökorras sekkumised

Mao distaalne vahesumma resektsioon.

Mao proksimaalne vahesumma resektsioon.

Gastrektoomia.

Kombineeritud maovähendusoperatsioon koos kasvajaga ülekasvanud organi (kõhunäärme, käärsoole jne) täiendava resektsiooniga, ooforektoomia (Krukenbergi metastaasidega), maksa resektsiooniga (ühe marginaalse metastaasiga maksa), splenektoomia (koos lümfisõlmede kahjustusega põrna hilum). Mao, lümfisõlmede kompleksi ja resekteeritud elunditega kasvaja eemaldatakse ühes plokis.

Radikaalsete operatsioonidega kaasneb suurema ja väiksema omentumi resektsioon ning laiendatud lümfadenektoomia piki tsöliaakiatüve (C), tavalisi maksa- (H) ja põrnaartereid (L) ning aordi (A). See määrab toimingu mahu (radikaalsuse) ja vastavalt sellele ka nime. Näiteks: gastrektoomia lümfadenektoomiaga – HCLA.

Palliatiivne operatsioonid

Palliatiivsed operatsioonid on suunatud seedetrakti läbilaskvuse taastamisele, maoverejooksu riski vähendamisele ja organismi kasvajamürgistuse vähendamisele. Neid kasutatakse mitteoperatiivsest kasvajast põhjustatud tüsistuste korral. Viimasel ajal on stenoosi korral söögitoru läbilaskvuse tagamiseks kasutatud stentide endoskoopilist paigaldamist, mis takistab söögitoru valendiku ahenemist kasvava kasvaja tõttu. Kui stendi paigaldamine on võimatu, asetatakse patsiendi toitmiseks gastrostoomia. Palliatiivsete operatsioonide peamised tüübid.

Mao palliatiivne resektsioon.

Gastroenteroanastomoosi kehtestamine.

Gastrostoomia.

KIIRGUSRAVI

Kiiritusravi kui maovähi iseseisev raviviis on ebaefektiivne. Mõnel juhul südame piirkonna vähi ja mitteoperatiivsete patsientide puhul tehakse kiiritusravi suure energiatarbega allikatega. 1/3 juhtudest ilmneb pärast kiiritamist kasvaja suuruse ajutine vähenemine ja mao kardiaalse osa läbilaskvuse paranemine.

KEMOTERAAPIA

Keemiaravi kui iseseisvat ravimeetodit kasutatakse ainult mitteoperatiivsete maovähi vormide korral. Katsed ravida mono- või polükemoteraapiaga näitasid fluorouratsiili ja tegafuuri teatud efektiivsust (18–30% patsientidest kasvaja taandub osaliselt). Praegu kasutatakse polükemoteraapiat kõige sagedamini FAM I, FAM II skeemide järgi (fluorouratsiil, doksorubitsiin, mitomütsiin). Keemiaravi viiakse läbi kursustel, kus arvutatakse kogu ravikuuri ja päevaannused (patsiendi kehamassi või pindala järgi). Keemiaraviga kaasnevad tavaliselt mitmed kõrvaltoimed: vereloome pärssimine (müelosupressioon), seedetrakti häired(iiveldus, oksendamine, limaskestade seeninfektsioonid), toksilised kahjustused elunditele (süda, maks, neerud, kopsud, närvisüsteem), lokaalsed koekahjustused süstekohas. Keemiaravi ajal suur tähtsus jälgib igapäevaselt verenäitajaid leukopeenia, trombotsütopeenia tekkeriski tõttu. Paralleelselt määratakse immunostimuleerivad ravimid (molgramostiim, kaltsiumfolinaat). Kriitilistel juhtudel kasutavad nad veretoodete ülekannet (leukotsüütide mass, otsene vereülekanne). Oksendamine keemiaravi ajal on tavaliselt tsentraalset päritolu, mistõttu on soovitatav kasutada antiemeetikume. Patsiendi raske üldise seisundi, kurnatuse, ulatuslike metastaaside, peritoneaalse kartsinomatoosi, laguneva kasvaja verejooksu korral ei ole kasvajavastased ravimid näidustatud.

RAVI TULEMUSED JA PROGNOOS

Kirurgilise ravi vahetud tulemused sõltuvad operatsiooni mahust ja patsiendi üldisest seisundist. Operatsioonijärgne suremus on keskmiselt 10-17% (tabel 40-15). Pikaajalised tulemused sõltuvad suuresti haiguse staadiumist ja kasvaja histoloogilisest struktuurist. Madala astme vähi ja sklera prognoos on halb. Mitmed uuringud on näidanud, et adjuvantkiirgust ja keemiaravi kasutavate patsientide oodatav eluiga on veidi pikenenud. Selle patsientide rühma keskmine eluiga on 8 kuud.

Tabel 40-15. Viieaastane elulemus kl kirurgiline ravi maovähk

40.4. FUNKTSIONAALNE (MITTEHAAVAD) DÜSPEPSIA

Funktsionaalne (mittehaavandiline) düspepsia on sümptomite kompleks, mis hõlmab valu või ebamugavustunnet epigastimaalses piirkonnas, raskust ja täiskõhutunnet epigastriumis pärast söömist, kõhupuhitust, iiveldust, oksendamist, röhitsemist, kõrvetisi ja muid sümptomeid, mille puhul vaatamata põhjalikule läbivaatusel ei ole võimalik tuvastada ühtegi orgaanilist haigust.

EPIDEMIOLOOGIA

USA-s ja Ühendkuningriigis täheldatakse düspeptilisi kaebusi vastavalt 26 ja 41% elanikkonnast. Venemaal ulatub funktsionaalse düspepsia levimus 30-40% -ni. Seda haigust täheldatakse sagedamini noores eas (17-35 aastat), naistel 1,5-2 korda sagedamini.

KLASSIFIKATSIOON

Sõltuvalt kliinilisest pildist eristatakse kolme funktsionaalse düspepsia varianti: haavanditaoline (domineerib peptilise haavandiga sarnane valu), düskineetiline (valitseb raskustunne pärast söömist, kõhupuhitus, iiveldus jne) ja mittespetsiifiline (segasümptomid). ).

ETIOLOOGIA JA PATOGENEES

Funktsionaalse düspepsia etioloogia ja patogeneesi küsimused ei ole täielikult välja selgitatud. Arvatakse, et haiguse arengus võivad oma rolli mängida järgmised tegurid:

vesinikkloriidhappe hüpersekretsioon;

toitumishäired;

Psühhogeensed tegurid;

Seedetrakti ülemise osa motoorika rikkumine (söögitoru-mao refluks, maost evakueerimise aeglustumine, antroduodenaalse koordinatsiooni häired);

Mao seina venitustundlikkuse läve vähendamine;

. H. pylori.

Funktsionaalse düspepsia peamiste sümptomite põhjust peetakse rikkumiseks motoorne funktsioon magu ja kaksteistsõrmiksool. Domineerivad järgmised motoorset evakuatsioonihäired.

Gastroparees - mao antrumi motoorika nõrgenemine koos sisu evakueerimise aeglustumisega on täheldatud 50% funktsionaalse düspepsiaga patsientidest.

Mao majutuse rikkumine - mao proksimaalse osa lõdvestumisvõime vähenemine pärast söömist sisu suureneva rõhu mõjul selle seintele. Normaalse majutuse korral pärast söömist suureneb mao maht ilma maosisese rõhu suurenemiseta.

Peristaltika rütmi rikkumine (mao düsrütmia) - antroduodenaalse koordinatsiooni häire, mao peristaltika areng bradügastrilises (sagedamini), tahhügastrilises või segatüüpi.

Erinevate kliiniliste sümptomite ning teatud mao ja kaksteistsõrmiksoole motoorsete häirete vahel on seos. Näiteks võib iiveldust ja oksendamist seostada gastropareesiga, täiskõhutundega epigastimaalses piirkonnas - mao retseptoraparaadi venitustundlikkuse rikkumisega, varajase küllastustundega - mao majutushäirega. .

KLIINILINE PILT JA DIAGNOOS

Haavanditaolise variandi puhul täheldatakse püsivaid või korduvaid erineva intensiivsusega valusid või ebamugavustunnet epigastimaalses piirkonnas, millel puudub selge seos toidu tarbimisega. Düskineetilise variandi korral häirib patsiente täiskõhutunne, raskustunne epigastimaalses piirkonnas pärast söömist, puhitus, iiveldus, oksendamine, kiire küllastustunne jne. Mittespetsiifilise variandi korral on sama patsiendi kombinatsioon erinevaid valikuid funktsionaalne düspepsia ja juhtivat sümptomit ei ole võimalik eraldada. Funktsionaalset düspepsiat iseloomustab pikaajaline (pikaajaline) kulg ilma väljendunud progresseerumiseta.

Funktsionaalse düspepsia diagnoos põhineb orgaanilise patoloogia välistamisel, mis avaldub sarnaste sümptomitega (GERD, mao- ja kaksteistsõrmiksoole peptiline haavand, maovähk, krooniline pankreatiit, sapikivitõbi).

Funktsionaalse düspepsia diagnoosi saab teha kolme olemasolul kohustuslikud tingimused ("Diagnostilised kriteeriumid funktsionaalne düspepsia", Rooma, 1999).

Püsiv või korduv düspepsia (valu või ebamugavustunne, mis paikneb epigastimaalses piirkonnas keskmine joon), mille kestus on viimase 12 kuu jooksul vähemalt 12 nädalat.

Tõendite puudumine orgaaniline haigus seda kinnitab hoolikas anamneesi kogumine, FEGDS ja kõhuõõne organite ultraheli.

Düspepsia ei parane pärast roojamist ning sellega ei kaasne väljaheite sageduse ega kuju muutus (need nähud on iseloomulikud ärritunud soole sündroomile).

Diferentsiaaldiagnostikas mängib olulist rolli nn ärevussümptomite tuvastamine, mille hulka kuuluvad düsfaagia, palavik, motiveerimata kaalulangus, vere olemasolu väljaheites, leukotsütoos, ESR suurenemine, aneemia. Nendest sümptomitest vähemalt ühe tuvastamine välistab funktsionaalse düspepsia diagnoosimise; sellistel juhtudel on vajalik patsiendi põhjalik uurimine, et tuvastada tal raskem haigus.

INSTRUMENTAAL- JA LABORATOONIÕPINGUD

FEGDS välistab seedetrakti ülaosa orgaanilise patoloogia (GERD, mao- või kaksteistsõrmiksoole haavand, maovähk).

Maksa ja sapiteede tsooni ultraheliuuringul tuvastatakse sapikivitõbi, krooniline pankreatiit.

Stsintigraafia on mao tühjenemise kiiruse määramise "kuldstandard".

Elektrogastrograafia põhineb mao elektrilise aktiivsuse registreerimisel (peegeldab selle seinte kokkutõmbumist), kasutades epigastimaalsesse piirkonda paigaldatud elektroode. Tavaliselt on mao kokkutõmmete sagedus ligikaudu 3 lainet minutis (2,4 lainet minutis või vähem - bradügastria, 3,6-9,9 lainet minutis - tahhügastria).

Gastroduodenaalne manomeetria, kasutades mao ja kaksteistsõrmiksoole antrumi õõnsusse sisestatud miniatuurseid andureid, hindab rõhu muutust mao seina kokkutõmbumise ajal.

Röntgenuuringul tuvastatakse seedetrakti erinevate osade stenoos või laienemine, mao tühjenemise hilinemine, välistatakse haiguse orgaaniline olemus.

Laboratoorsed meetodid: läbi viia kliinilised (erütrotsüütide, leukotsüütide sisaldus, ESR) ja biokeemilised [AST, ALT aktiivsus, aluseline fosfataas(ShchF), GGTP] vereanalüüsid, väljaheite varjatud vereanalüüsid.

RAVI

Ravi on kompleksne ja sisaldab meetmeid elustiili, režiimi ja toitumise olemuse normaliseerimiseks, medikamentoosset ravi, vajadusel psühhoterapeutilisi meetodeid.

Võimalusel kõrvaldage füüsilised ja emotsionaalsed ülekoormused, mis mõjutavad negatiivselt seedetrakti motoorikat.

Pikad pausid toidutarbimises, rasvaste ja vürtsikas toit, säilitusained, marinaadid, suitsuliha, kohv.

Vältige suitsetamist, alkoholi ja gaseeritud jookide joomist.

Narkootikumide ravi.

n Haavanditaolise variandi korral on ette nähtud antatsiidid ja sekretsioonivastased ravimid (histamiini H 2 retseptori blokaatorid: ranitidiin 150 mg 2 korda päevas, famotidiin 20 mg 2 korda päevas; H +, K + -ATPaasi blokaatorid - omeprasool, rabeprasool 20 mg 2 korda päevas, lansoprasool 30 mg 2 korda päevas).

n Düskineetilise variandi puhul kasutatakse prokineetikat: domperidoon, metoklopramiid.

n Mittespetsiifilise variandi korral on näidustatud kombineeritud ravi prokineetika ja antisekretoorsete ravimitega.

n Tuvastamisel H. pylori viia läbi eradikatsiooniravi (vt lõik 40.2 "Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavand").

Depressiivsete või hüpohondriaalsete reaktsioonide esinemisel on vajalik ratsionaalne psühhoteraapia, on võimalik välja kirjutada antidepressante.

Diferentsiaaldiagnoos, mitmesugused kliinilised ilmingud peptiline haavand, seedeorganite anatoomilised ja topograafilised seosed, üldistus närviregulatsioon Nende funktsionaalsed suhted loovad loomulikud eeldused haiguse sarnaste kliiniliste sümptomite komplekside tekkeks. erinevaid kehasid kõhuõõne ja teatud raskused diferentsiaaldiagnostikas.

Arsti praktikas tuleb maohaavandit sageli eristada teistest mao- ja kaksteistsõrmiksoole, sapiteede ja kõhunäärme haigustest.

Krooniline gastriit

Krooniline gastriit erinevalt peptilisest haavandist iseloomustab seda düspeptiliste nähtuste suurem raskus. Sageli on pärast võtmist raskustunne ülakõhus ja kiire küllastustunne. väike kogus toit, kõrvetised, hapu sisu röhitsemine, väljaheitehäired. Kursusel on monotoonsus, lühikesed ägenemise perioodid vähem väljendunud valu sündroomiga kui peptiline haavand. Haiguse ajal on iseloomulik hooajalise perioodilisuse puudumine ja valu suurenemine. Patsientide üldine seisund ei ole eriti häiritud. Kuid gastriiti on võimatu välistada, juhindudes ainult patsiendi kaebustest. Vajalikud on korduvad röntgen- ja endoskoopilised uuringud, mille käigus avastatakse lisaks niši puudumisele mao limaskesta voltide iseloomulik jäikus ja selle reljeefi muutus.

Krooniline gastroenteriit

Krooniline gastroenteriit, sama hästi kui peptiline haavand , võib avalduda valuna epigastimaalses piirkonnas pärast söömist. Kuid nende valudega kaasneb soolte kohisemine ja tugev valu palpatsioonil määratakse naba piirkonnas ja allpool. Väljaheites määratakse suur hulk toidu mittetäieliku seedimise tooteid (lihaskiud, neutraalsed rasvad, tärklis). Alates radioloogilised tunnused olulised muutused mao limaskestas, kontrastaine kiire evakueerimine peensoolest, pimesoole varajane täitumine (2-3 tunni pärast).

Duodeniit ja püloroduodeniit

Duodeniit ja püloroduodeniit sageli väga kliinikut meenutav peptiline haavand. Erinevalt viimastest iseloomustavad neid:

1) pidevate nälja- ja öiste valude raskus, mis peatuvad söömisel, ja hiline düspeptiline nähtus;

2) vahelduv kulg lühikeste ägenemisperioodidega, millele järgnevad lühikesed remissioonid. Röntgenuuring ei näita haavandi tunnuseid, määratakse hüpertrofeerunud ja ebatüüpiliselt põimuvad teralise reljeefiga limaskestavoldid. Korduvad uuringud, gastroduodenoskoopia võimaldavad teil teha õige diagnoosi.

Sageli peptiline haavand tuleb eristada mittehaavandilise etioloogiaga periduodeniit. Tavaliselt on need kaksteistsõrmiksoole haavandi tagajärg, mis avaldub peptilise haavandi kliinikuga pylorilise sündroomina. Pärast haavandi paranemist koos järelejäänud periduodeniidiga väheneb valu intensiivsus, need muutuvad püsivaks ja nähtuse hooajalisus kaob. Mittehaavandilise periduodeniidi põhjuseks võivad olla koletsüstiit, kaksteistsõrmiksoole divertikulaar, mis on tüsistunud põletikust või haavandist, krooniline pimesoolepõletik. Erinevalt maohaavandist väljendub selline periduodeniit pidevas valus epigastimaalses piirkonnas ja paremas hüpohondriumis, mis süveneb pärast söömist ja kiirgab selga. Samuti esineb röhitsemist, iiveldust, raskustunnet epigastriumis. Nende diagnoosimisel on suureks abiks röntgenuuring, mille puhul tuvastatakse sibula, kaksteistsõrmiksoole deformatsioon, selle kiire tühjenemine ja otseste radioloogiliste peptilise haavandi tunnuste puudumine.

Maovähk

maovähk, eriti algstaadiumis võib see avalduda mitmesugusena kliinilised sümptomid ja sarnanevad peptilise haavandi kliinikuga. Kui kasvaja lokaliseerub püloorses piirkonnas, võib täheldada intensiivne valu, mao sekretsioon säilib. Eriti keeruline on haavandilis-infiltratiivse ja primaarse haavandilise vähivormide diferentsiaaldiagnostika, millega võivad kaasneda tüüpilised haavandtõve tunnused. Mõnel juhul võib maohaavand oma kliinilises kulgemises meenutada maovähki, näiteks pikaajalise valuga kallushaavandiga, millega kaasneb pidev valu, maosekretsiooni vähenemine ja suure põletikulise infiltraadi moodustumine, mis määratakse kindlaks kõhu palpeerimisega. . Maovähi puhul on iseloomulikumad tunnused: lühike ajalugu, patsientide vanem, kaebused üldise nõrkuse kohta, väsimus, pidev valutav valu, vähe sõltuv toidutarbimisest. Paljudel on aneemia, suurenenud ESR, püsiv varjatud verejooks. Haavandiliste-infiltratiivsete vormide puhul on iseloomulik kliiniliste sümptomite püsimine, rakendatud ravi mõju puudumine. Röntgeniülesvõte näitab lisaks nišile mao seina infiltratsiooni ja jäikust, limaskestade voltide purunemist ja peristaltika puudumist niši ümbritsevas kahjustatud piirkonnas. Vähi ja maohaavandite diferentsiaaldiagnostikas on määrava tähtsusega haiguse dünaamika uurimine, röntgen, tsütoloogilised uuringud ja gastroskoopia koos sihtbiopsiaga.

Kolelitiaas ja krooniline koletsüstiit võib sageli jäljendada peptilise haavandi haigust, mis väljendub valu ülakõhus ja düspeptiliste häiretena. Iseloomulik on see, et sapiteede haigused esinevad sagedamini naistel, hüpertensiivse kehaehitusega ja rasvunud inimestel. Neil puudub ägenemise sagedus ja ööpäevane rütm valu. Valu tekkimine pärast söömist on tingitud peamiselt toidu iseloomust (rasvased toidud, liha, munad, vürtsikad toidud, marinaadid, seened). Valud esinevad erinevatel aegadel peale söömist ja erinevad polümorfismi poolest – erineva intensiivsuse ja kestusega. Sageli on need kramplikud vastavalt rünnakute tüübile (koolikud) ja on intensiivsemad kui peptilise haavandi korral. Valu paikneb paremas hüpohondriumis ja kiirgab paremasse õla ja abaluu. Aeg-ajalt võib ilmneda kollatõbi.

Kroonilise koletsüstiidi korral on ägenemise kestus lühem, tavaliselt määratakse päevade kaupa, peptilise haavandi korral - nädalad, kuud, nende intensiivsus järk-järgult väheneb.

Objektiivsetest tunnustest märgitakse maksa suurenemist, palpatsiooni- ja löökvalu paremas hüpohondriumis ja choledocho-pankrease tsoonis. Selguvad Ortneri, Murphy, phrenicuse sümptomi positiivsed sümptomid. Koletsüstiidi ägenemisega täheldatakse palavikku, patoloogilisi muutusi sapis, bilirubiini sisalduse mõningast suurenemist veres ja urobiliini sisaldust uriinis. Sageli väheneb mao sekretsioon.

Lõpliku diagnoosi küsimus lahendatakse mao, kaksteistsõrmiksoole ja sapiteede röntgen- ja endoskoopiliste uuringute abil, mis aitavad tuvastada kroonilist koletsüstiiti, mida täheldatakse ka mõnel peptilise haavandiga patsiendil.

Sellistel juhtudel tuleb viimast eristada sapiteede düskineesiast, mis sageli kaasneb kaksteistsõrmiksoole haavandiga. Erinevalt koletsüstiidist ei esine düskineesia korral muutusi kõigis sapi osades. kaksteistsõrmiksoole kõla. Kolangiograafiaga täheldatakse Oddi sapipõie, kanalite ja sulgurlihase motoorika häireid. Peptilise haavandi ägenemiste taandumisega kaovad või vähenevad kliinilised ilmingud sapiteede düskineesia.

Krooniline pankreatiit

Krooniline pankreatiit oma kulgu võib sarnaneda peptilise haavandiga. Sellega, nagu ka peptilise haavandiga, on valud ülakõhus pärast söömist seedimise kõrgusel. Need tekivad aga sagedamini peale rasvaseid toite, on ebakindla iseloomuga, pankrease kanalitesse kivide tekke korral lähevad krampi. Valu lokaliseerub reeglina keskjoonest vasakul ülakõhus, sageli vöös, kiirgub vasak õlg ja spaatliga. Võrdlev või sügav palpatsioon paljastab õrnuse keskjoonest vasakul. Mõnel patsiendil suureneb diastaasi sisaldus uriinis, mõnikord glükosuuria. Kroonilise pankreatiidi diagnoosimist radioloogiliste ja endoskoopiliste peptilise haavandi tunnuste puudumisel kinnitavad pankreatograafia, pankrease skaneerimine ja angiograafia.

Krooniline apenditsiit

Krooniline, apenditsiit mõnel juhul võib see olla sarnane peptilise haavandi haigusega. See on tingitud asjaolust, et kroonilise apenditsiidi korral täheldatakse pärast söömist sageli valu epigastimaalses piirkonnas, mis on seletatav pyloruse reflektoorse spasmi või periduodeniidi esinemisega, mis on tekkinud nakkuse leviku tagajärjel. lümfiteed ileotsekaalsest piirkonnast. Erinevalt kroonilise apenditsiidi peptilise haavandi korral on anamneesis olnud ägeda apenditsiidi atakk, ägenemiste sagedus koos lühiajaliste valunähtustega, nende intensiivistumine kõndimisel ja füüsilisel pingutusel. Palpatsioonil ja löökpillidel määratakse ileotsekaalse piirkonna piiratud alal tugeva valu tsoon. Raskesti diagnoositavatel juhtudel aitab gastroduodenaalsüsteemi ja ileotsekaalse nurga röntgenuuring.

Mao ja kaksteistsõrmiksoole divertikulaar

Mao ja kaksteistsõrmiksoole divertikulaar on sageli asümptomaatilised. Kui diverticulum saavutab suure suuruse, ilmneb valu ja raskustunne epigastimaalses piirkonnas, oksendamine. Põletiku või haavandiga komplitseerituna võib kliiniline pilt olla väga sarnane peptilise haavandi omaga. Pärast söömist on valud, ägenemise sagedus. Nendel juhtudel võib diagnoosimine osutuda keeruliseks ning siin on määravaks röntgenuuring ja gastroduodenoskoopia.

Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite diferentsiaaldiagnostikas tuleb lisaks ülalnimetatutele silmas pidada ka mitmeid teisi haigusi, mis on küll haruldased, kuid mille äratundmisel võib esineda märkimisväärseid raskusi (tuberkuloos, maosüüfilis, tabikriisid, jne.).

Mao tuberkuloos

Mao tuberkuloosüks tuberkuloosse protsessi haruldasi lokalisatsioone. Patoloogilised muutused võivad ilmneda üksikute või milliaarsete tuberkulitena, hajusalt hüperplastiline vorm, ja sagedamini (kuni 80%) lamedate pindmiste või väikeste sügavate kraatritaoliste haavanditena. Sellised haavandid lokaliseeritakse sagedamini püloorses ja antraalses osas, põhjustades sageli pyloruse ahenemist või mao deformatsiooni. Kliiniliselt väljendub haigus valuna epigastimaalses piirkonnas, kuid vähem väljendunud kui maohaavandiga. On kõhulahtisus, mao sekretsiooni vähenemine. Patsientidel ei ole kopsude ja teiste elundite tuberkuloossed kahjustused haruldased. Iseloomulike kliiniliste sümptomite puudumine, ebatüüpiline röntgenipilt põhjustab sageli suuri raskusi haiguse diagnoosimisel ning õige diagnoosi võimaldab panna ainult biopsiaproovide või kirurgilise materjali histoloogiline uurimine.

Mao süüfilis

Mao süüfilis on haruldane. Mao kahjustust täheldatakse tertsiaarsel perioodil ja see väljendub igemete moodustumisel mao seinas, mis võib haavanduda. Kliiniline pilt võib sarnaneda kroonilise gastriidi, maohaavandi või kasvajaga. Patsiendid kogevad kõrvetisi, iiveldust ja oksendamist, valu epigastimaalses piirkonnas, kuid need ei saavuta sama intensiivsust kui peptilise haavandi korral ega ole sageli seotud toidu tarbimisega. Röntgenuuringus simuleerib igeme kasvajat või maohaavandit, mis põhjustab raskusi haiguse äratundmisel.

Diagnoos tehakse süüfilise ajaloo, positiivsete seroloogiliste testide, uuringuspetsiifilise ravi tulemuste või biopsiamaterjali või eemaldatud maopreparaadi histoloogilise uurimise põhjal.

Mao lümfogranulomatoos

Mao lümfogranulomatoos viitab haruldastele haigustele.Maokahjustust täheldatakse sagedamini süsteemse haiguse korral ja harva üksiku vormina. Lümfogranulomatoosseid moodustisi mao seinas iseloomustab mao luumenisse ulatuvate kasvajataoliste sõlmede teke või pindmised või sügavad haavandid. Isoleeritud kahjustuse kliiniline pilt on väga sarnane vähi või kalluse haavandi kliinikuga. Haavandilised vormid avalduvad valuna epigastriumis, varjatud või rohke veritsusega. Tavalisteks sümptomiteks on palavik, nõrkus, kaalulangus, higistamine ja nahasügelus. Veres tuvastati leukopeenia koos neutrofiilia, eosinofiilia ja lümfopeeniaga. Isoleeritud mao lümfogranulomatooside harulduse, kliinilise originaalsuse ja maohaavandile sarnaste morfoloogiliste muutuste tõttu mao seinas on diagnoosimine erakordselt keeruline. Diagnoos tehakse kl mikroskoopiline uurimine biopsiaproovid, mis on võetud fibrogastroskoopia käigus või eemaldatud maost.

Duodenostaas

Duodenostaas - See on kaksteistsõrmiksoole motoorse evakuatsiooni funktsiooni rikkumine. See võib areneda sapiteede ja pankrease haigustega, periduodeniidiga või olla iseseisev neurogeense päritoluga haigus.Avaldub perioodiliste valuhoogudega epigastimaalses piirkonnas, mis meenutab valu peptilise haavandi korral. Selle iseloomulikud tunnused on: valuhoo ajal isoleeritud turse tekkimine paremas hüpohondriumis, maosisu oksendamine, mis on segatud märkimisväärse koguse sapiga.

Diagnoos tehakse kindlaks röntgenuuringuga, mis näitab stagnatsiooni kaksteistsõrmiksooles ja selle laienemist, stenoseerivat peristaltikat ja antiperistaltikat, baariumi retrograadset stagnatsiooni maos ja selle tühjenemise hilinemist.

Tabic kriisid

Tabic kriisid areneda patsientidel, kellel on tabes dorsalis. Neid iseloomustavad erineva kiiritamisega tugeva valu rünnakud epigastimaalses piirkonnas, äkiline algus ja kiire kadumine, valuvaigistus pärast oksendamist,. sageli täheldatud raskekujulise peptilise haavandiga patsientidel üldine seisund haige; täheldatakse apaatsust, jõu kaotust. Krambid võivad olla erinev kestus. Väljaspool rünnakuid patsient ei kannata. Selguvad närvisüsteemi iseloomulikud sümptomid (anisokoria, põlvetõmbluste puudumine, tasakaaluhäired jne), võimalikud on muutused aordis ja aordiklappides, positiivne Wassermani reaktsioon veres või tserebrospinaalvedelikus.

Diafragmaatiline song

Kell diafragmaalne song, ja ka peptilise haavandi korral kurdavad patsiendid valu epigastimaalses piirkonnas söömise ajal või pärast seda, öist valu, raskustunnet epigastriumis ja düspeptilisi häireid. Mõnel juhul täheldatakse ilmset või varjatud söögitoru-mao verejooksu. Need kaebused on seotud haavandilise ösofagiidi, lokaliseeritud gastriidi tekkega.

Vastupidiselt peptilisele haavandile diafragma songa korral on valu lokaliseeritud kõrgel epigastriumis, xiphoid protsessi piirkonnas ja rinnaku taga. Nende ranget perioodilisust ei märgita, intensiivsus ja kestus on erinevad. Valu kiirgub sageli üles ja taha – selga, vasakusse õlga. Iseloomulik on põletustunne rinnaku taga või piki söögitoru söömise ajal või pärast seda. Nende haiguste diferentsiaaldiagnostikas on otsustava tähtsusega rindkere ja gastroduodenaalse süsteemi sihipärane röntgenuuring.

Kõhu valge joone hernia

Kõhu valge joone hernia mõnel juhul võib see põhjustada teravat valu epigastimaalses piirkonnas ja düspeptilisi häireid, nagu peptiline haavand. Teistel patsientidel võib epigastimaalse songaga kaasneda peptiline haavand ja põhihaigust ei diagnoosita. Nende kahe haiguse diferentsiaaldiagnostika patsiendi hoolika uurimise käigus ei tekita raskusi, kuid epigastimaalse songa olemasolu kohustab arsti läbi viima mao ja kaksteistsõrmiksoole röntgenuuringu, et vältida diagnostilisi ja taktikalisi vigu. operatsiooni üle otsustamine.

Soole düskineesia

Kell soole düskineesiad kliinilised ilmingud võivad olla sarnased peptilise haavandi kliinikuga. Patsiendid kurdavad valu epigastimaalses piirkonnas või muu lokaliseerimise, düspeptilisi häireid. Koliidiga komplitseeritud düskineesia iseloomulikud tunnused on: pikaajaline kõhukinnisus anamneesis, kõhukinnisuse perioodiline vaheldumine "vale" kõhulahtisusega, soolestiku mittetäieliku tühjenemise tunne. Sageli ei sõltu valu võetud toidu iseloomust, pärast väljaheidet ja gaasieritust on leevendust. Objektiivne uurimine määrab valu kulgemise ajal käärsool, sagedamini põiki, laskuv ja sigmoidne.

Röntgenuuring näitab käärsoole nende osade väljendunud spasmi või täielikku kolospasmi. Soole düskineesia, koliidiga võib kaasneda peptiline haavand, kuid düskineesia kasuks räägib peptilise haavandi nähtude puudumine fluoroskoopial või fibrogastroduodenoskoopial.

Maohaavandi (GU) ja kaksteistsõrmiksoole haavandi (DU) diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid:

Maos paiknevad peptilised haavandid peamiselt väiksemal kõverusel, püloorses piirkonnas, kaksteistsõrmiksooles - selle ülemises horisontaalses osas. Haavandi peamine sümptom on valu, millel on omapärane iseloom. Peaaegu alati seostatakse seda toiduga, valu tekkimise aeg võib viidata haavandi asukohale: mida varem valu tekib, seda lähemal on haavand mao kardiale. Hiline valu näitab parapüloorset haavandit. Öised "näljased" valud on iseloomulikud kaksteistsõrmiksoole haavandile.

Maohaavandi puhul ei ole valu spetsiifiline sündroom ja sellel puudub selge rütm, valu iseloom ei ole väljendunud (intensiivsus sõltub haavandi sügavusest).

Kaksteistsõrmiksoole haavandiga on valu intensiivsem lokaalne iseloom: kohe pärast söömist võib valu rahuneda ja 1,5-2 tunni pärast tugevneb; maohaavandiga, vastupidi: valu tekib kohe pärast söömist ja rahuneb 1-2 tunni pärast.

Valu lokaliseerimine võimaldab teil saada aimu ka haavandi asukohast. Haavand mao südameosa piirkonnas põhjustab valu all xiphoid protsess, väiksema kumerusega haavanditega on valu lokaliseeritud keskjoonest vasakul naba kohal, mao püloorse osa, kaksteistsõrmiksoole haavandi korral on valu tunda keskjoonest paremal naba lähedal.

Düspeptiline sündroom on valu järel teisel kohal. Oksendamine esineb kõige sagedamini PU-s, seedimise kõrgusel, oksendamine on hapu lõhn oksendamine leevendab valu. Sagedamini maohaavandite korral.

Muude kaebuste hulgas: maohaavandiga - võimalikud on röhitsemine õhu või söödud toiduga, kõhulahtisus, isutus ja kehakaal; kaksteistsõrmiksoole haavandiga - kõrvetised, hapu röhitsemine, kõhukinnisus, söögiisu ei muutu ega suurene.

Asteeniline sündroom on rohkem väljendunud kaksteistsõrmiksoole haavandiga. Mao hapet moodustav funktsioon suureneb kaksteistsõrmiksoole haavandi korral ja see ei muutu ega vähene maohaavandi korral.

Haavandi lõplik lokaliseerimine aitab määrata röntgeni- või endoskoopilise uuringu.

Koletsüstiiti, sapikivitõbe iseloomustavad rünnakud maksakoolikud, mis tekib pärast rasvase toidu söömist, kiiritades paremat abaluu. Mao sekretsioon väheneb, sapis - leukotsüüdid, soolakristallid. Koletsüstogrammil - kivid. Muutused sapipõies ultraheliuuringul.

Pankreatiiti iseloomustab valu, mis tekib pärast rasvase toidu söömist, lokaliseeritud paremas, vasakpoolses hüpohondriumis, võib olla ümbritsev iseloom. Sageli kaasnevad külmavärinad, palavik, oksendamine, mis ei too leevendust, samuti iiveldus, puhitus, kõhulahtisus. iseloomulik tunnus on valu palpatsioonil Desjardini, Gubergritsi, Mayo-Robsoni punktides. Veres - leukotsütoos, suurenenud ESR ja amülaas, muutused kõhunäärmes ultraheli ajal.

Müokardiinfarkti gastralgiline vorm võib kulgeda sarnaselt peptilise haavandiga. Sel juhul on suur tähtsus elektrokardiograafilisel uuringul (koos T-laine ja ST-segmendi muutusega, müokardiinfarktile iseloomulik QRS-kompleks), samuti "kääride sümptomi" olemasolu üldises vereanalüüsis, fibrinogeeni, ensüümide (AlT, AST, CPK, LDH) taseme tõus. Seevastu peptilise haavandiga patsientidel on haavandi või "niši" sümptomite leidmine ja tüüpiliste elektrokardiograafiliste muutuste puudumine otsustava tähtsusega. |