Парализа и пареза на диафрагмата. Чужди тела на трахеята и бронхите. Заболявания на диафрагмата: диафрагматит, клоничен спазъм на диафрагмата (хълцане), парализа на диафрагмата, диафрагмална херния, лечение, симптоми

Имало едно време обичайната причинаТова беше терапевтичното спиране на диафрагмалния нерв (пресичане или смачкване) при лечението на белодробна туберкулоза. В момента най обща каузаПарализата на диафрагмата е бронхогенен рак. Засягането на нерва в туморния процес е по-високо корен от бял дробизключва всички възможности за хирургично лечение. Понякога, ако има признаци, че лезията е локализирана изцяло под корена, се опитват да оперират с отстраняване на тумора, резекция на нерва и перикарда.

Диафрагмалната парализа може да възникне, когато диафрагмалният нерв е повреден навсякъде по цялата му дължина. Описани са много причини за това. Те включват полиомиелит, херпес зостер, заболяване на моторните неврони, хорея на Хънтингтън, кръвоизлив или тумори на гръбначния мозък, увреждане или заболяване на шийните прешлени, дифтерия, отравяне с олово, инжекция антитетаничен серум, морбили, коремен тиф, ревматизъм, белодробен инфаркт, медиастинит и перикардит. Парализа на диафрагмата също се съобщава във връзка с пневмония. Натиск върху диафрагмалния нерв от медиастинални образувания или от време на време голяма аневризмааортата също е описана. Когато първичната туберкулоза беше по-често срещана във Великобритания, диафрагмалният нерв понякога беше засегнат от разширени медиастинални и паратрахеални лимфни възли. Други причини включват травма на рани на врата, травма при раждане(разтягане или разкъсване на диафрагмалния нерв при свръхразтягане или разтягане на врата на новороденото) и радикално отстраняванезлокачествени тумори. Понякога парализата на диафрагмалния нерв съществува привидно без видими причини.

Притискането на диафрагмалния нерв за временно намаляване на обема на хемиторакса чрез повдигане на диафрагмата е рутинна процедура в повечето центрове при извършване на лобектомия за белодробна туберкулоза. Съмнително е доколко е било полезно това и притискането на нерв вече не се използва в допълнение към белодробните резекции за каквото и заболяване да се извършват.

Функционални нарушения. При иначе здрав човек, вентилационният капацитет е намален с около 20% с едностранна парализа на диафрагмата. Svanberg показа, че вентилацията от засегнатата страна е намалена до 1/4-1/2 нормален размер, а усвояването на кислород е до 1/2-3/4 от нормата. Comroe et al коментират ортопнея при пациенти с двустранна парализа на диафрагмата, свързана с моторен неврит след приложение на тетаничен токсоид. McCredie et al по-късно изследват 3 пациенти с двустранна диафрагмална парализа. Във всички случаи жизненият капацитет е рязко намален, особено в легнало положение, както и обемът на дихателния поток също е намален. Съпротивлението на дихателните пътища и дифузионният капацитет остават нормални при 2 от 3 пациенти, недостатъчно насищане с кислород е налице при 2 артериална кръвлегнал по гръб или по корем.

Патологична анатомия. Притискането на диафрагмалния нерв причинява парализа на диафрагмата, която може да продължи до 6 месеца или да стане постоянна. Рано настъпват трофични промени, които могат да бъдат открити след 3 дни. В течение на един месец парализираният купол на диафрагмата изтънява, появяват се мастни натрупвания и различни степенифиброза. Предполага се, че всички или повечето от тези промени са обратими, когато действието на смачкване се облекчи и нормалната подвижност на диафрагмата се възстанови. При необратими форми на парализа на диафрагмата промените са трайни.

Клинична и рентгенова картина. Може да има симптоми на причинно заболяване. В други случаи едностранната парализа на диафрагмата рядко причинява симптоми (обикновено само раздуване на стомаха при левостранни лезии), но двустранната парализа причинява задух и когато е пълна, понякога изисква асистирано дишане.

В допълнение към повдигането на диафрагмата, на директна рентгенова снимка можете да видите изместване на сърцето в обратна посока. Флуороскопията разкрива парадоксални движения на диафрагмата. Когато пациентът бъде помолен да подуши носа си, парализираният купол на диафрагмата се издига, отразявайки промените интраабдоминално налягане, докато непокътнатият купол се движи нормално надолу.

Лечение. Допълнителни изследвания и лечение ще зависят от вероятната диагноза. Например, хилурен процес в белите дробове е индикация за бронхоскопия и други изследвания за рак. Разграничаването от евентрацията може да бъде трудно.

Диафрагмата, „торако-абдоминалната бариера“, е мощен мускулен орган, който разделя гръдната кухина от коремната кухина и поддържа вътрекоремното налягане със своя тонус. Този тонус се поддържа както при ниско (ентероптоза), така и при високо положение на диафрагмата (асцит, метеоризъм, бременност), осигурявайки ефективността на активното свиване на диафрагмата по време на вдишване. Апертура - основна дихателен мускул, също участващи в кръвообращението. Ритмичните дихателни движения на диафрагмата допринасят за дишането от момента на раждането и не спират напълно, както се определя от рентгеновите лъчи, дори по време на пауза по време на дишането на Chanestokes. Диафрагмата е особено важна за вентилацията долни секциибелите дробове, където най-често се развива ателектаза, например след операция. Диафрагмата, свивайки се, обединява ръбовете на долния отвор на гръдния кош, като до известна степен е антагонист на междуребрените мускули, които повдигат спуснатите дъги на ребрата и по този начин разширяват долния отвор на гръдния кош. Взаимодействието с междуребрените мускули осигурява особено ефективно увеличаване на белодробния обем. Когато диафрагмата е парализирана, по време на вдишване фалшивите ребра се отклоняват настрани и епигастралната област се издува.
Съществено е и участието на диафрагмата в кръвообращението. Плътно обгръщайки черния дроб с неговите крака и купол, диафрагмата изстисква венозна кръв от черния дроб по време на вдишване и в същото време облекчава интраторакалното налягане, като по този начин улеснява засмукването венозна кръвот главните венозни колектори към сърцето.
моя сложна функцияДиафрагмата изпълнява мускулния орган на дишането и кръвообращението благодарение на сложната инервация, която определя и многобройните нервно-рефлексни реакции на диафрагмата в случай на нарушения на централната нервна и вегетативна регулация.
За емфизем дългосрочно увеличениефункцията на диафрагмата води първоначално до нейната хипертрофия, а след това до дегенеративни промени (мастна дегенерация) с декомпенсация на функцията, която има голямо значениепри развитието на дихателна и белодробно-сърдечна недостатъчност при белодробни заболявания. Атрофия на мускулните слоеве на диафрагмата се открива при парализа на диафрагмалния нерв, например след терапевтична диафрагмална гимнастика за белодробна туберкулоза.
Височината и движенията на диафрагмата в клиниката се оценяват по видимото движение на диафрагмалната сянка по време на дишане (феномен на Litten), по перкуторната граница на белите дробове с органите коремна кухина, както и от дихателни движенияфалшиви ребра", отчасти поради ритмичната промяна на прибиране и изпъкналост на епигастралната област. Ниско положение на диафрагмата се наблюдава при емфизем, излив плеврит, перикардит и др., високо положение при асцит, метеоризъм, интраабдоминални тумори , Най-ясни данни се разкриват при флуороскопия.
Болезненият диафрагмален синдром се свързва с факта, че централната част на диафрагмата се инервира от p.phrenicus, поради което болката се предава през четвъртия шиен нерв към шията и в областта на трапецовидния мускул (брахиален, акромиален). знак) и има болезнени точкипо междуребрените пространства близо до гръдната кост (особено вдясно) и между краката на стерноклеидомастиалния мускул. Периферната част на диафрагмата се инервира от междуребрените нерви, а болката се отнася към долната част на гръдния кош, епигастралната област и коремната стена; наблюдават се и рефлексни болки като ангина пекторис, предавани през n. вагус

Диафрагматит

Клоничен спазъм на диафрагмата (хълцане)

(модул direct4)

Клоничен спазъм на диафрагмата (хълцане) – обикн безобидно явление, понякога животозастрашаващо, по-често възниква рефлексивно в отговор на дразнене съседни органи, при претоварване на стомаха, при започване на перитонит, при дразнене на диафрагмалния нерв от тумор на медиастинума, аортна аневризма или от възбуждане на центъра, разположен до дихателния - агонално хълцане, което има толкова лоша прогностика. стойност, уремично хълцане, хълцане с церебрална апоплексия, енцефалит, с венозен застоймозък
Лечение. Кожно дразнене (горчични мазилки, триене на кожата с четки, етер под кожата), разсейване на вниманието на пациента, възбуда дихателен център(вдишване на въглероден диоксид в чиста формаили под формата на карбоген), лобелия, хинидин (тъй като намалява възбудимостта на диафрагмалния мускул), алкохолизъм и в в краен случайтрансекция на диафрагмалния нерв.
Тоничен спазъм на диафрагматанаблюдава се при тетания, тетанус и перитонит. Терапия-хлороформ, етер.

Парализа на диафрагмата

Парализата на диафрагмата се характеризира с високото й положение. При дишане се получава отклонение към долните ребра, епигастричният регион не се издува, както е нормално, и черният дроб не се спуска. По време на работа и вълнение се развива недостиг на въздух. Има промяна в гласа, слабост при кашлица, кихане. Напрежението се освобождава по време на дефекация. При пълна парализа минималното усилие може да доведе до фатална асфиксия.
Диафрагмална херния (фалшива и истинска). Диафрагмалната херния обикновено се нарича фалшива травматична херния (hernia diaphragmatica spuria, traumatica; evisceratio), когато в типичните случаи след прободна ранаили тъпа травмаКато правило, отляво през процепа, в който стърчи диафрагмата гръдна кухинастомаха и червата. Развиват се тежък задух, повръщане, хълцане и дори може да настъпи смърт от шок. Изследването разкрива тимпанит в гръдния кош, липса на дихателен шум, изместване на сърцето, особено характерни ирисцентни чревни шумове в гръдния кош или хемоторакс, съпътстващ плеврит, перитонит и внезапни рентгенологични промени.
Общопрактикуващият лекар често се занимава с дългосрочни последствиянаранявания, за които пациентът не винаги намира за необходимо да говори без специално разпитване.
Пациентът обикновено изпитва само гадене, повръщане или симптоми чревна непроходимост. Може да има признаци на компресия на медиастиналните органи. При изследване е важно да се обърне внимание на белега от раната. В гърдите също се открива необичайна област на тимпаничен звук; респираторната подвижност на гръдния кош е ограничена (обикновено отляво), дихателните звуци са отслабени или не се чуват, сърцето е изместено. За разлика от пневмоторакса, няма изпъкналост на междуребрените пространства, но е характерна привидно празна епигастрална област, особено чревните звуци на пролапса на стомаха и червата, които се чуват близо до градушката. Рентгеновото изследване след прием на барий изяснява в детайли картината.
Най-сериозното, понякога фатално усложнение е чревната непроходимост. Лечението е оперативно и технически трудно.
По-рядко емб. вярно диафрагмална херния(hernia diaphragmatica vera), когато се дължи на вроден дефект в развитието на диафрагмата (обикновено зад мечовиден процес) стомахът или дебелото черво се появяват в предната или заден медиастинум, в торба от един или всички листове на диафрагмата.
IN последните годиниПо време на широко рентгеново изследване на пациенти не толкова рядко се откриват малки диафрагмални хернии в самия хиатус на хранопровода и горна частстомахът изпъква над диафрагмата. Пациентът има неясни диспептични оплаквания, понякога страда от по-тежка рефлекторна стенокардия поради дразнене от някой, който минава наблизо. блуждаещ нерви коронарен спазъм. Трябва също така да се разграничи от диафрагмалната херния рядкото едностранно отпускане, отпускане или недостатъчност на диафрагмата, която се отваря случайно, когато при липса на оплаквания се установи тимпанит при перкусия и рентгеново изследване разкрива стоящ високдиафрагма.

Релаксацията на диафрагмата е патология, която се характеризира с рязко изтъняване или пълно отсъствие на мускулния слой на органа. Това се случва поради неправилно развитие на плода или поради патологичен процес, което е довело до изпъкване на органа в гръдната кухина.

Всъщност този термин в медицината означава две патологии наведнъж, които обаче имат сходство клинични симптомии двете са причинени от прогресивното изпъкване на един от куполите на органа.

Вродена малформация се характеризира с факта, че един от куполите е лишен мускулни влакна. Той е тънък, прозрачен и се състои главно от слоеве на плеврата и перитонеума.

В случай на придобита релаксация ние говорим заза мускулна парализа и последващата им атрофия. В този случай са възможни два варианта за развитие на заболяването: първият е лезия с пълна загубатонус, когато диафрагмата е подобна на сухожилна торбичка и мускулната атрофия е доста изразена; втората е нарушена двигателна функция при запазване на тонуса. Появата на придобитата форма се улеснява от увреждане на нервите на десния или левия купол.

Причини за патология

Вродената форма на релаксация може да бъде провокирана от анормално образуване на миотоми на диафрагмата, както и от нарушена мускулна диференциация и вътрематочна травма/аплазия на диафрагмалния нерв.

Придобитата форма (вторична мускулна атрофия) може да бъде причинена от възпалителни и травматични нараняванияорган.

Също така, придобито заболяване възниква на фона на увреждане на диафрагмалния нерв: травматично, хирургично, възпалително, увреждане поради белези поради лимфаденит или тумор.

Вродената форма води до факта, че след раждането на детето органът не може да понесе натоварването, поставено върху него. Постепенно се разтяга, което води до отпускане. Разтягане може да възникне при на различни скорости, тоест може да се прояви както в рано детство, и при възрастни хора.

Заслужава да се отбележи, че вродена формапатологията често е придружена от други аномалии вътрематочно развитие, например крипторхизъм, сърдечни дефекти и др.

Придобитата форма се различава от вродената не по липса, а по пареза / парализа на мускулите и последващата им атрофия. В този случай не настъпва пълна парализа, така че симптомите са по-слабо изразени, отколкото при вродената форма.

Придобитата релаксация на диафрагмата може да възникне след вторичен диафрагмит, например с плеврит или субдиафрагмален абсцес, както и след травма на орган.

Заболяването може да бъде провокирано от разтягане на стомаха поради стеноза на пилора: постоянна травма от стомаха провокира дегенеративни променимускулите и тяхното отпускане.

Симптоми

Проявите на заболяването могат да варират във всеки случай. Например, те са много изразени при вродена патология, но при придобита, особено частична, сегментна патология, те могат да отсъстват напълно. Това се дължи на факта, че придобитата се характеризира с по-ниска степен на разтягане на тъканите и по-ниско положение на органа.

В допълнение, сегментната локализация на патологията вдясно е по-благоприятна, тъй като близкият черен дроб изглежда запушва увредената област. Ограниченото отпускане вляво също може да бъде покрито от далака.

При отпускане на диафрагмата симптомите рядко се появяват в детска възраст. Най-често заболяването се проявява при хора на възраст 25-30 години, особено при тези, които се занимават с тежък физически труд.

Основната причина за оплакванията е изместването на перитонеалните органи в гръден кош. Например, част от стомаха, който се издига, провокира огъване на хранопровода и собствения си, в резултат на което се нарушава подвижността на органите и съответно има болезнени усещания. Прегъването на вените може да доведе до вътрешен кръвоизлив. Тези признаци на заболяването се засилват след хранене и физическа дейност. В тази ситуация синдром на болкапровокира огъване на съдовете, захранващи далака, бъбреците и панкреаса. Пристъпите на болка могат да достигнат висока интензивност.

По правило синдромът на болката се проявява остро. Продължителността му варира от няколко минути до няколко часа. Освен това свършва толкова бързо, колкото и започва. Атаката често се предхожда от гадене. Отбелязва се, че патологията може да бъде придружена от затруднено преминаване на храната през хранопровода, както и подуване на корема. Тези два феномена доста често заемат водещо място в патологичната клиника.

Повечето пациенти се оплакват от пристъпи на болка в областта на сърцето. Те могат да бъдат причинени както от вагусов рефлукс, така и от директен натиск върху органа, упражняван от стомаха.

Диагностични методи

Основният метод за откриване на релаксация е рентгеновото изследване. Понякога по време на релаксация има съмнение за наличие на херния, но диференциална диагнозабез извършване рентгеново изследванепочти невъзможно. Само понякога характеристиките на хода на заболяването и естеството на неговото развитие позволяват точно определяне на патологията.

Лекарят, провеждайки физически преглед, открива следните явления: долната граница на левия бял дроб се измества нагоре; зоната на субфреничния тимпанит се разпространява нагоре; В зоната на патологията се чува чревна перисталтика.

лечение

В тази ситуация има само един начин за премахване на болестта - операция.

Въпреки това, не всички пациенти се подлагат на операция. За целта са необходими свидетелски показания.

Хирургическата интервенция се извършва само в случаите, когато човек има изразени анатомични промени, клинични симптомизабранява работата и причинява силен дискомфорт.

/ 11
Най-лошото Най-доброто

Диафрагмата е основният мускул, който осигурява белодробна вентилация, и стойността му може да се сравни до известна степен със стойността на сърдечния мускул, който осъществява кръвообращението. Декомпенсацията на функцията на диафрагмата е най-важният механизъм на танатогенезата при пациенти, умиращи от. дихателна недостатъчностза остри или хронична патологиябели дробове. Тази глава обаче ще разгледа само тези вентилационни нарушения, които възникват в резултат на патология на самата диафрагма. Тази патология включва парализа на диафрагмата, отпускане на диафрагмата, диафрагмални хернии от различен произход и някои други състояния.

Най-честата причина за едностранна парализа на диафрагмата е инвазията на диафрагмалния нерв от злокачествен тумор. белодробен туморили медиастинума. Възниква случайна повреданерв по време на операция, нараняване или нарушаване на функцията му в резултат на вирусна инфекция. Операциите, специално насочени към създаване на едностранна парализа на диафрагмата при туберкулоза (френикотомия, френитрипсия, френикоереза, френикохолизация), в момента практически не се използват. Двустранната парализа на диафрагмата обикновено е резултат от лезия цервикална област гръбначен мозък. Студено увреждане на двата диафрагмални нерва е описано в локално охлажданесърце по време на интракардиални интервенции. Парализата на диафрагмата води до рязко едностранно или двустранно намаляване на белодробните обеми и съответно нарушение на вентилацията.

Едностранната парализа на диафрагмата обикновено не причинява симптоми или се проявява чрез намаляване на толерантността към значителен стрес. При двустранна парализа се забелязва недостиг на въздух с участието на спомагателни мускули в дишането. Дихателната недостатъчност се влошава при хоризонтално положение, когато диафрагмата се повдига още по-високо. В този случай парадоксалното движение на предната коремна стена, потъване по време на вдъхновение. Флуороскопията разкрива високо положение на купола(ите) на диафрагмата, неподвижност или парадоксално повдигане по време на вдишване, особено когато горната респираторен тракт. Функционалното изследване при двустранна парализа разкрива рязък спадобщ обем и жизнен капацитет на белите дробове и допълнителен инспираторен обем; с едностранно - съответните обеми се намаляват само с 20-25%. В легнало положение на пациента обемните показатели се влошават допълнително.

Лечение и прогнозаПарализата на диафрагмата зависи от причините за нея. Едностранна парализа специално отношениене е задължително. При двустранна парализа, свързана с лезии на гръбначния мозък, се препоръчва продължителна електрическа стимулация на един от диафрагмалните нерви на шията с помощта на имплантируем стимулатор. Увреждане на нервите, свързано с вирусна инфекцияили студено нараняване по време на сърдечна операция, често спонтанно изчезват след 6-8 месеца.

Релаксацията на диафрагмата (идиопатична релаксация на диафрагмата, евентрация на диафрагмата) е рядка вродено уврежданесъстоящ се от недоразвитие на диафрагмалния мускул; Среща се по-често при мъжете, може да бъде едно- и двустранно, като отпускането вляво обикновено е тотално, а вдясно – частично. Нарушенията на вентилацията са подобни на тези при парализа на диафрагмата. По-честите едностранни отпускания са почти безсимптомни. Рентгеново се установява високо положение на купола(ите) на диафрагмата, а отдясно частична релаксация, запълнена от изпъкналия купол на черния дроб, понякога изисква диференциация с тумор (диафрагма, бял дроб, черен дроб). Диагнозата се изяснява с помощта на пневмоперитонеум, при който изпъкналата част на купола се контрастира с въздух.

Лечението на едностранните лезии най-често не е необходимо, въпреки че са описани операции, които намаляват площта на отпуснатия купол на диафрагмата и увеличават обема на съответния хемиторакс (апликация на диафрагмата, пластична хирургия със синтетична тъкан). Пълната двустранна релаксация очевидно е несъвместима с живота и нейното лечение почти не е разработено.

Херния на естествените отвори на диафрагмата ( прекъсване, дупки на Morgagni и Bochdalek) рядко причиняват сериозни проблеми с вентилацията. Гастроезофагеален рефлукс, характерен за плъзгащи хернииотваряне на хранопровода, може да причини повтаряща се аспирация на стомашно съдържимо, особено през нощта, и е свързано с патогенезата на остри и хронични бронхопулмонални заболявания, включително бронхиална астма. Хирургичното лечение на тези хернии (операция на Nissen) в някои случаи има благоприятен ефект върху хода на белодробната патология.

Вродени дефекти (фалшива херния) на диафрагмата при новородени, наблюдавани по-често отляво, причиняват масивно изместване на коремните органи в плевралната кухина, компресионен колапс на белия дроб и изместване на медиастинума към противоположната страна, което причинява остър респираторен недостатъчност, проявяваща се с тежък задух, цианоза и двигателно безпокойство на детето. Диагнозата се потвърждава от рентгеново изследване, при което в ляво плеврална кухинаразкриват се разширените от газове стомашни и чревни бримки, а медиастинумът е изместен надясно. Ситуацията изисква незабавно хирургична интервенция, насочени към възстановяване на непрекъснатостта на купола на диафрагмата.

Травматични разкъсвания (фалшиви хернии) на диафрагмата се наблюдават при торакоабдоминални рани, както и при затворени наранявания(компресия на гърдите, корема, падане от височина). Те се наблюдават по-често отляво, тъй като отдясно черният дроб играе ролята на пилот. С масивни разкъсвания в резултат на движение на коремните органи в плевралната кухина, остър респираторни нарушениякато резултат белодробен колапси изместване на медиастинума (задух, цианоза, тахикардия и др.). Малките разкъсвания, особено при тежка комбинирана травма, често остават неразпознати. Малък обем коремни органи, първоначално изместени чрез дефект в диафрагмата, може да няма значителен ефект върху вентилацията и само когато дефектът е удушен, когато обемът на кухите органи, разположени в плевралната кухина, се увеличи рязко, те могат, заедно с остри странични ефекти, стомашно-чревния тракт (остри болкив десния хипохондриум, повръщане, колапс), се наблюдават тежки вентилационни нарушения (задух, цианоза, хипоксемия).

Във всеки случай травматичният дефект на диафрагмата е индикация за спешно или планова хирургиянасочени към елиминирането му след намаляване на коремните органи.

От голямо значение при обструктивната белодробна патология е рязкото сплескване на диафрагмата по време на емфизем, свързано с увеличаване на обема на белите дробове и повишаване на интраторакалното налягане поради изчезването на еластичното прибиране на белите дробове и клапните нарушения на бронхиалната проходимост. Когато се свие, сплесканата диафрагма не може да увеличи интраторакалния обем и освен това не повдига, а свива долните ребра, към които е прикрепена, и по този начин предотвратява вдишването. Това явление се наблюдава в терминалните фази на дихателната недостатъчност и въздействието му изглежда проблематично.

Така нареченото трептене на диафрагмата (миоклонус на диафрагмата, синдром на Льовенхук) е изключително рядко заболяване, характеризиращо се с пароксизмални чести (около 100 в минута) контракции на диафрагмата, сякаш насложени върху нейната дихателни екскурзии. По време на атаки се забелязват задух, усещане за потрепване в долната част на гръдния кош и видима пулсация в окото. епигастрална област. Честотата на атаките се намалява чрез приемане на антихистамини.

Определение

Отпускането на диафрагмата е пълно отсъствиеили рязко изтъняване на мускулния слой на диафрагмата поради аномалия в развитието или патологичен процес, водещ до сакуларна изпъкналост на диафрагмата в гръдната кухина.

Първият доклад за отпускане на диафрагмата, открит по време на патологична аутопсия, е направен през 1774 г. Терминът „отпускане на диафрагмата“ е въведен през 1906 г. от Wieting.

Терминът "отпускане на диафрагмата" съчетава две нозологични единици различни заболяванияпротичащи със същите клинични симптоми, причинени от прогресивно увеличаване на позицията на един от куполите на диафрагмата. При вродена аномалияПо време на развитието на диафрагмата една от половините на торако-абдоминалната бариера се оказва лишена от мускулни елементи. При придобита релаксация говорим за парализа на развитието на мускулите на диафрагмата с последваща атрофия на мускулните елементи.

причини

Според класификацията на Валдони има три групи изменения на диафрагмата. Първата група включва вродено изтъняване на диафрагмата. При тях диафрагмата е тънка, прозрачна и се състои основно от слоеве плевра и перитонеум. Втората група включва такива лезии, при които диафрагмата е напълно загубила тонуса си и има вид на сухожилна торбичка с изразена атрофия на мускулния слой. Третата група включва нарушения на двигателната функция на диафрагмата при запазване на нейния тонус.

Етиологичният фактор, допринасящ за появата на придобити форми на релаксация на диафрагмата, е увреждането на нейните нервни елементи. Отстраняването на възлите на граничния симпатиков ствол води до отпускане на диафрагмата. По време на операции за отпускане на диафрагмата се наблюдава значително скъсяване на диафрагмалния нерв. Хистологично изследванеЧаст от диафрагмата, отстранена по време на операция при един пациент, разкрива липсата на нервни елементи в нея.

Подчертава следното възможни причинипоявата на отпускане на диафрагмата.

1. Причини за вродена релаксация (първична мускулна аплазия):

• порочен срастване на миотомите на диафрагмата;
• нарушения на диференциацията на мускулни елементи;
• вътрематочна травма или аплазия на торакоабдоминалния нерв.

1. Причини за придобита релаксация (вторична мускулна атрофия):

• увреждане на диафрагмата: възпалително, травматично;
• увреждане на диафрагмалния нерв (вторична невротрофична мускулна атрофия): травматично, хирургично, туморно увреждане, белези поради лимфаденит и възпалителни.

Вродената релаксация на диафрагмата, причинена от някоя от горните причини, от патогенетична гледна точка е нарушение на развитието на мускулната част на диафрагмата от първичната диафрагма на съединителната тъкан.

Така торако-абдоминалната бариера при това страдание се оказва спряла в развитието си ембрионална първична съединителнотъканна диафрагма, която не може да издържи на механичното натоварване, оказано върху нея след раждането на детето. Постепенно се разтяга, в крайна сметка достига състояние, което може да се диагностицира като отпускане на диафрагмата. Разтягането на тази изтънена съединителнотъканна торако-абдоминална бариера, в зависимост от редица причини, се случва при различни пациенти с различна скорост, започвайки да се проявява клинично, понякога при деца, а понякога и при възрастни хора.

Много автори отбелязват известна тенденция на вродена релаксация да се комбинира с други аномалии на ембрионалното развитие (истинска диафрагмална херния, рожденни дефектисърца, крипторхизъм и др.). Описани са случаи, когато при един и същи пациент се откриват отпускане на диафрагмата и болест на Hirschsprung. Това обаче не е основната причина за развитието на това заболяване, отпускането, разбира се, влошава хода на болестта на Hirschsprung, а последното от своя страна благоприятства по-бързото разтягане на изтънената диафрагма.

Придобитата релаксация, за разлика от вродената релаксация, се характеризира не с отсъствието на мускулните структури на диафрагмата, а само с тяхната пареза или парализа, последвана от повече или по-малко изразена атрофия.

При придобита релаксация не се развива пълна парализа на диафрагмата с атрофия на нейните мускулни елементи, поради което патологичната тежест на това заболяване и неговите клинични прояви е по-малка, отколкото при вродено заболяване.

Придобитата релаксация може да се развие в отговор на вторичен диафрагматит (с плеврит, субфреничен абсцес и др.), Както и в резултат на директна травма на диафрагмата. Причината за отпускане може да бъде разтягане на стомаха поради стеноза на пилора. Трайното увреждане на диафрагмата от стомаха води до дегенеративни промени в диафрагмалните мускули и тяхното отпускане.

Увреждането на диафрагмалния нерв е най-честата причина за развитието на придобита релаксация на диафрагмата.

Симптоми

Клинична картина при различни видовеотпускането на диафрагмата не е същото. Той е най-изразен при пълна вродена релаксация, а при придобита патология, особено при сегментна, частична релаксация, симптомите на заболяването могат да липсват напълно. Това се обяснява, на първо място, с факта, че придобитата пълна релаксация се характеризира като правило с по-ниска степен на разтягане на диафрагмата, повече ниско нивонейното положение от подобна вродена патология, и второ, преобладаването на дясната локализация на сегментарната релаксация (вдясно, черният дроб изглежда запушва засегнатата област на диафрагмата). Понякога отляво ограничената релаксация може да бъде покрита по подобен начин от далака.

Симптомите на заболяването, дори при вродена релаксация, сравнително рядко започват да се появяват в детството.

По-характерно за отпускането на диафрагмата е сравнително късното и бавно развитие на симптомите на заболяването. Оплакванията при пациентите се появяват от 25-30-годишна възраст и прогресират постепенно и устойчиво, особено при хора, заети с тежък физически труд.

Причината за оплакванията е придвижването на коремните органи в гръдния кош. Дъното и тялото на стомаха, движещи се нагоре, като същевременно поддържат обичайното местоположение на коремния хранопровод, причиняват прегъвания в хранопровода и стомаха, нарушавайки тяхната подвижност, което се проявява под формата на болезнени атаки. Прегъването на пътищата на венозния кръвен поток от стомаха може да доведе до кървене както чрез диапедеза от набъбналите съдове на стомашната лигавица, така и от разширените вени на хранопровода (колатерален кръвоток). Естествено е, че посочени симптомиса склонни да се влошават след хранене. Често болката се появява и след физическа активност. IN в такъв случайпричината за това се оказва прегъване на съдовете, захранващи панкреаса, бъбреците и далака, които се движат нагоре. Подобно на други исхемични болки, тези атаки могат да достигнат изключителна интензивност.

Болката обикновено се появява остро, продължава от 15-20 минути до няколко часа и спира внезапно. При повечето пациенти те не са придружени от повръщане, но често се предхождат от гадене. Някои пациенти се оплакват от затруднено преминаване на храната през хранопровода и подуване, което в някои случаи играе водеща роля в клиничната картина на заболяването.

Често при отпускане на диафрагмата пациентите отбелязват пристъпи на болка в сърдечната област, които могат да бъдат причинени както от вагусовия рефлекс, така и от директния натиск върху сърцето коремни органипрез изтънялата диафрагма, която се е изместила нагоре.

Диагностика

Основният метод за диагностициране на отпускането на диафрагмата, както и диафрагмалните хернии, е рентгеново изследване на пациента.

При някои пациенти с релаксация на диафрагмата клинично е възможно да се подозира наличието на диафрагмална херния, но е почти невъзможно да се направи диференциална диагноза между херния и релаксация на диафрагмата без използването на рентгеново изследване. Само особеностите на естеството на развитието и хода на заболяването могат да осигурят известна помощ при решаването на този проблем.

Физикалният преглед на пациентите разкрива: движение нагоре долна границаляв бял дроб едновременно с разпространението нагоре на зоната на субдиафрагмален тимпанит и аускултация в тази област чревна перисталтика, понякога пръскащ шум (огъването на стомаха затруднява евакуацията от него).

Лечението за отпускане на диафрагмата е възможно само хирургично. Въпреки това, не всички пациенти имат достатъчно индикации за хирургическа интервенция.

Операцията е показана за тези пациенти, които имат изразени анатомични промени и клинични симптоми на заболяването, които лишават пациента от неговата работоспособност, причиняват му значително безпокойство или ако се развият усложнения, които представляват заплаха за живота на пациента (остър стомашен волвулус, разкъсване на диафрагмата, стомашен кръвоизлив).

При вземане на решение за операция е необходимо да се вземе предвид възможното наличие на определени противопоказания за хирургична интервенцияот външната страна общо състояниеболен.

Със слабо изразена клинични проявления, както при асимптоматичното протичане на заболяването, необходимостта от хирургично лечениеотсъстващ. Такива пациенти, за разлика от пациенти с травматични и вродени диафрагмални хернии, без заплаха от удушаване, могат да бъдат подложени на медицинско наблюдение. В случай на значително повишаване на нивото на диафрагмата и увеличаване на интензивността на симптомите, е необходимо да се препоръча операция на пациентите.

Пациентите под наблюдение трябва да следват лек режим, който елиминира условията за прекомерно повишаване на интраабдоминалното налягане. Те трябва да избягват значителни физически стрес, преяждане, следете редовното изхождане и др.

Онлайн консултация с лекар

Специализация: Гастроентеролог

Лариса: 14.02.2014 г
Добър ден Синът ми е на 7г. От около 3 години се появяват пристъпи на МНОГО силна остра болка през нощта в горната част на корема (над пъпа). Такива атаки се случват рядко, продължават 3-5 дни, след което може да има интервал от половин година. Например последното лято се случи няколко пъти и сега пак започна - тази седмица се буди всяка вечер и понякога се събужда втори път след около 1 час, но вече не толкова. силна болка. Още не сме ходили на специалист. При раждането (има тежко раждане) е поставена диагноза - увреждане на централната нервна система - венозна артерия; Храна - сутрин 100 гр. извара + бифивит (купуваме го в млечната кухня), през деня в училище - второто (първото само през уикендите у дома), вечеря - също второто, не мазно, не пържено, но около 20-00. Обича кифлички и бисквити, но гледаме да ги ограничаваме. Ляга си към 21.30ч. Нощните пристъпи започват около 12.00-02.00 ч. Вчера преди лягане дадох 1 табл. noshpy, но все пак атаката започна през нощта. Тогава тя ми даде друга маса. – Втори път не се събудих. Утре отива при баба за 1 седмица - на специалист вече нямаме време да отидем на ехограф. Страхувам се, че това може да продължи и там. Разбирам, че не можете да поставите диагноза задочно, но може би можете да посъветвате какво може да се даде за профилактика - ношпа, хепабене, галстена или нещо друго. Благодаря ви предварително.