Височина на върховете. Характеристики на сравнителна и топографска перкусия. Долни граници на белите дробове

ПЕРКУСИИ (перкусияпотупване) е един от основните обективни методи за изследване на пациент, състоящ се от потупване на области на тялото и определяне по естеството на звука, който възниква физически свойстваоргани и тъкани, разположени под перкутираната зона (основно тяхната плътност, ефирност и еластичност).

История

Опитите за използване на П. възникват в древни времена. Смята се, че Хипократ чрез потупване по корема определя натрупването на течност или газове в него. P. като метод за физическа диагностика е разработен от виенския лекар L. Auenbrugger, който го описва през 1761 г. Методът става широко разпространен едва след като J. Corvisart превежда работата на A. Auenbrugger на френски през 1808 г. език. През 20-те години 19 век бяха предложени плесиметър и ударен чук. J. Skoda (1831) разработи научна основаП., обясни произхода и характеристиките на ударния звук, въз основа на законите на акустиката и физическо състояниеперкусирани тъкани. В Русия П. започва да се използва в края на 18 век и в началото на 19 век. внедряването му в обширна практикадопринесли за Ф. Уден (1817), П. А. Чаруковски (1825), К. К. Зейдлиц (1836) и особено Г. И. Соколски (1835), които допринесли за усъвършенстването на метода, както и впоследствие В. П. Образцов и Ф. Г. Яновски.

Физически основи на ударните инструменти

Когато почукате върху област от тялото, се появяват вибрации на подлежащата медия. Някои от тези* трептения имат достатъчна честота и амплитуда за слухово възприятиезвук. Затихването на предизвиканите трептения се характеризира с определена продължителност и равномерност. Честотата на вибрациите определя височината на звука; колкото по-висока е честотата, толкова по-висок е звукът. Съответно се разграничават високи и ниски ударни звуци. Височината на звука е право пропорционална на плътността на основната медия. Така че, с P. области на гръдния кош на мястото на прилежащия въздух с ниска плътност белодробна тъканОбразуват се ниски звуци и високи звуци в областта, където се намира плътната тъкан на сърцето. Силата или обемът на звука зависи от амплитудата на вибрациите: колкото по-голяма е амплитудата, толкова по-силен е перкусионният звук. Амплитудата на трептенията на тялото, от една страна, се определя от силата на перкусионния удар, а от друга страна, тя е обратно пропорционална на плътността на трептящото тяло (колкото по-малка е плътността на перкутираните тъкани, толкова по-голяма е амплитудата на техните трептения и по-силния перкусионен звук).

Продължителността на ударния звук се характеризира с времето на затихване на вибрациите, което е в пряка зависимост от началната амплитуда на вибрациите и обратно пропорционално на плътността на вибриращото тяло: колкото по-плътно е тялото, толкова по-кратък е ударният звук; плътността, толкова по-дълъг е той.

Естеството на перкусионния звук зависи от хомогенността на средата. При П. на тела с хомогенен състав възникват периодични трептения с определена честота, които се възприемат като тон. Когато плътността на средата е нехомогенна, има вибрации различна честота, което се възприема като шум. Сред медиите на човешкото тяло само въздухът, съдържащ се в кухините или кухите органи на тялото, има хомогенна структура (стомашна или чревна бримка, пълна с въздух или газ, натрупване на въздух в плевралната кухина). С П. на такива органи и кухини възниква хармоничен музикален звук, в който доминира основният тон. Този звук е подобен на звука от удряне на барабан (на гръцки, tympanon drum), затова се нарича тимпанит или тимпаничен перкусионен звук. Характерно свойствотимпаничен звук - способността да се променя височината на основния тон с промяна в напрежението на стените на кухината или въздуха в нея. Това явлениенаблюдавани при спонтанен пневмоторакс: с повишаване на налягането в плевралната кухина (с клапен пневмоторакс), тимпанитът изчезва и перкуторният звук първо придобива тъп тимпаничен и след това нетимпаничен характер.

Тъкани човешкото тялоразнородни по плътност. Костите, мускулите, течностите в кухините и органи като черния дроб, сърцето и далака имат по-голяма плътност. П. в областта, където се намират тези органи, дава тих, краткотраен или тъп ударен звук. Тъканите или органите с ниска плътност включват тези, които съдържат много въздух: белодробна тъкан, кухи органи, съдържащи въздух (стомах, черва). П. на белите дробове с нормална въздушност дава доста дълъг или ясен и силен ударен звук. Тъй като въздушността на белодробната тъкан намалява (ателектаза, възпалителна инфилтрация), нейната плътност се увеличава и перкуторният звук става тъп и тих.

Така с П. различни части на тялото здрав човекмогат да се получат три основни характеристики на перкуторния звук: чист, тъп и тимпаничен (Таблица 1).

Таблица 1. ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОСНОВНИТЕ ВИДОВЕ ПЕРКУТОРЕН ЗВУК ПО СИЛА, ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ И ЧЕСТОТА

Ясен ударен звук възниква, когато P. на нормална белодробна тъкан. Тъп перкусионен звук (или тъп) се наблюдава в областите на П., под които има плътни, безвъздушни органи и тъкани - сърцето, черния дроб, далака, масивни мускулни групи (на бедрото - „бедрена тъпота“). Тимпаничният звук се появява, когато P. области, към които са съседни въздушните кухини. При здрав човек се открива над мястото, където стомахът, пълен с въздух, се прилепва към гръдния кош (така нареченото пространство на Траубе).

Ударни методи

В зависимост от метода на потупване се разграничават директни или непосредствени и посредствени потупвания чрез удари с върховете на пръстите по повърхността на изследваното тяло, с посредствени удари с пръст или чук друг пръст или плесиметър, поставен върху тялото (гръцки: plexis удар + metreo мярка, мярка) - специална пластина от метал, дърво, пластмаса или кост.

Сред методите директен П.известни са методите на Ауенбругер, Образцов и Яновски. L. Auenbrugger покрива перкутираната област с риза или слага ръкавица на ръката си и потупва гърдите с върховете на протегнатите си пръсти, нанасяйки бавни, леки удари (фиг. 1). В. П. Образцов използва показалеца на дясната си ръка (нокътната фаланга) за П. и за да увеличи силата на удара, закрепи лакътната част към радиалната повърхност на средния пръст и след това при плъзгане показалецот средата им нанесъл перкусионен удар. С лявата ръка се изправят кожни гънкиперкутираната зона и ограничават разпространението на звука (фиг. 2, а, б). Ф. Г. Яновски използва еднопръстов П., при който се нанасят ударни удари с минимална сила с плътта на двете крайни фаланги на средния пръст на дясната ръка. Direct P. се използва за определяне на границите на черния дроб, далака и абсолютната тъпота на сърцето, особено в педиатричната практика и при отслабени пациенти.

Методите на посредствения П. включват почукване с пръст по плесиметър, с чукче по плесиметър и т.нар. пръстови бимануални П. Приоритетът на въвеждане на пръстови бимануални П. принадлежи на Г. И. Соколски, който удари с върховете на два или три пръста на дясната ръка, събрани върху един или два пръста на лявата ръка. Герхард (S. Gerhardt) предложи на П. пръст на пръста; тя получи всеобщо признание. Предимството на този метод е, че лекарят, наред с звуково възприятиеС помощта на пръста на песиметъра той получава тактилно усещане за съпротивителната сила на перкутираните тъкани.

При снемането на отпечатъци от пръст до пръст средният пръст на лявата ръка (служи като плесиметър) се поставя плътно върху изследваната област, останалите пръсти на тази ръка са разтворени и едва докосват повърхността на тялото. Крайната фаланга на средния пръст на дясната ръка (действа като чук), свита в първата става почти под прав ъгъл, удря средната фаланга на пръста на плесиметъра (фиг. 3). За да получите чист звук, нанесете равномерни, резки, къси удари, насочени вертикално към повърхността на пръста на плесиметъра. По време на П. дясна ръкаогънат в лакътната става под прав ъгъл и доведен от рамото до страничната повърхност на гръдния кош, остава неподвижен в рамото и лакътни ставии извършва само флексия и екстензия в ставата на китката.

Методът на аускултация P. се състои в слушане на перкусионния звук със стетоскоп (виж Аускултация), който е инсталиран от страната на гръдния кош, противоположна на перкутирания орган (при изследване на белите дробове) или над перкутирания орган (при изследване на черен дроб, стомах, сърце) в мястото на контакт с коремната или гръдната стена. Слаби перкусионни удари или прекъснати палпаторни движения (аускултаторна палпация) се прилагат по тялото от точката на контакт на стетоскопа с него към ръба на изследвания орган. Докато се правят перкусионни удари в органа, ударният звук се чува ясно; веднага щом П. излезе извън органа, звукът рязко се заглушава или изчезва (фиг. 4.).

В зависимост от силата на удара се прави разлика между силен (силен, дълбок), слаб (тих, повърхностен) и среден P. Силният P. се определя от дълбоко разположени органи и тъкани (уплътнения или кухина в белия дроб при на разстояние 5-7 см от гръдна стена). Средният P. се използва за определяне на относителната тъпота на сърцето и черния дроб.

Silent P. се използва за намиране на границите на абсолютната тъпота на сърцето и черния дроб, белия дроб и далака, малки плеврални ексудати и повърхностно разположени белодробни уплътнения. Т.нар най-тихият (минимален), ограничаващ P. се произвежда с толкова слаби удари, че звукът, който възниква, е в „прага на възприемане“ от ухото - праг P. Използва се за по-точно определяне на абсолютната тъпота на сърцето; в този случай потупването се извършва в посока от сърцето към белите дробове.

Клинични приложения на ударните инструменти

Супраклавикуларната и подключичната област се перкуират по Plesch: пръстът на плесиметъра се огъва под прав ъгъл в първата интерфалангеална става и се притиска към кожата само с края на нокътната фаланга, ударите се нанасят с пръст с чук върху основната фаланга. (фиг. 5). В зависимост от целта има два вида П.: топографски (ограничителни) и сравнителни. С топографски P., границите и размерите на орган (сърце, бели дробове, черен дроб, далак), наличието на кухина или фокус на уплътняване в белите дробове, течност или въздух - в коремна кухинаили плеврална кухина. С негова помощ се установява границата на прехода на един звук към друг. По този начин дясната относителна граница на сърцето се оценява по прехода на ясен белодробен звук към тъп, а абсолютната граница се оценява по прехода на тъп звук към тъп. С P. потупването обикновено се извършва от ясен ударен звук до тъп, като се нанасят слаби или средни удари.

Сравнителна P. се извършва с перкусионни удари с различна сила в зависимост от местоположението на патола, фокуса. Дълбоко разположеният фокус може да се открие чрез силен П., а повърхностният - умерен или тих. Ударни удари се нанасят върху (строго симетрични зони. Те трябва да са еднакви по сила от двете страни. За по-добро възприятие обикновено се правят два удара във всяка точка.

С перкусия на сърцетоопределят нейните граници. Има граници на относителна и абсолютна тъпота на сърцето (виж). В зоната на относителна тъпота се определя тъп перкуторен звук, а в зоната на абсолютна тъпота - тъп. Истински размерСърцето съответства на границите на относителната тъпота, а частта от сърцето, която не е покрита с белите дробове, съответства на зоната на абсолютната тъпота.

Различават се дясната, горната и лявата граница на сърцето (P. се изпълнява в този ред). Първо се определя дясната граница на относителната сърдечна тъпота. Първо се открива границата на чернодробната тъпота. За да направите това, пръстовият песиметър се монтира хоризонтално и P. се насочва по междуребрените пространства отгоре надолу по дясната средноклавикуларна линия. Мястото, където перкуторният звук се променя от ясен към тъп, съответства на границата на чернодробната тъпота, обикновено се намира на VI ребро. След това P. се извършва в четвъртото междуребрие от дясно на ляво (пръстът на плесиметъра е разположен вертикално).

Дясната граница на относителната тъпота на сърцето обикновено е разположена по десния ръб на гръдната кост, а абсолютната тъпота е по левия ръб на гръдната кост.

Горната граница се перкутира в посока отгоре надолу, като леко се отдръпва от левия ръб на гръдната кост (между стерналната и парастерналната линия). Пръстът на песиметъра е разположен наклонено, успоредно на желаната граница. Горната граница на относителната тъпота на сърцето е на третото ребро, абсолютната - на четвъртото. При определяне на лявата граница на сърдечната тъпота, P. започва навън от апикалния си импулс. Ако апикалният импулс липсва, тогава петото междуребрие се открива отляво и се перкутира, започвайки от предната аксиларна линия, навътре. Пръстът на песиметъра е разположен вертикално, перкусионните удари се прилагат в сагиталната равнина.

Лявата граница на абсолютната тъпота обикновено съвпада с границата на относителната сърдечна тъпота и обикновено се определя на 1-1,5 cm медиално от лявата средноключична линия в петото междуребрие.

P. съдов сноп, образуван от аортата и белодробна артерия, се провеждат във второто междуребрие последователно отдясно и отляво на гръдната кост в посока отвън навътре. Ширината на съдовия сноп (зоната на тъпота на перкуторния звук) обикновено не надхвърля гръдната кост.

Перкусия на белите дробовеПроизвежда се в онези места на гръдния кош, където обикновено белодробната тъкан е в непосредствена близост до гръдната стена и причинява ясен белодробен звук при P.

Използват се сравнителни и топографски P. на белите дробове (виж). При сравнителен П. наличието на патоли, промени в белите дробове или плеврата се установява чрез сравняване на перкуторния звук в симетрични области на дясната и лявата половина на гръдния кош. С топографски P. се откриват границите на белите дробове и се определя подвижността на долния белодробен ръб. Изследването започва със сравнителна перкусия. При П. на белите дробове пациентът заема вертикално или седнало положение; при изследване на предната и страничната стена перкусионистът е пред пациента, а при П. на задната повърхност той е зад пациента. При П. пациентът стои на предната повърхност с ръце надолу, на страничните повърхности - с ръце зад главата, на задната повърхност - с главата надолу, леко наведена напред, със скръстени ръце, с ръце на раменете му.

Пръстовият песиметър в надключичните области се прилага успоредно на ключицата, отпред под ключицата и в аксиларните области - в междуребрените пространства успоредно на ребрата, в надлопатичната област - хоризонтално, в междулопатъчните пространства - вертикално, успоредно към гръбначния стълб, а под ъгъла на лопатката - хоризонтално, успоредно на ребрата. Същите перкусионни удари се нанасят с пръст с чук, обикновено със средна сила.

Сравнителният P. се извършва отпред в супраклавикуларните ямки, директно по протежение на ключиците, под ключиците - в първото и второто междуребрие (от третото междуребрие вляво започва тъпотата на перкуторния звук от съседното сърце, следователно в третото и долното междуребрие отпред не се извършва сравнителен П.). В страничните области на гръдния кош те перкутират в аксиларната ямка и по протежение на четвъртото и петото междуребрие (по-долу вдясно, притъпяването на звука започва от съседния черен дроб, а вляво звукът придобива тимпаничен оттенък от близостта на пространството на Траубе). Зад П. те водят в супраскапуларните области, в горната, средната и долни частимеждулопатъчните пространства и под лопатките - в осмото и деветото междуребрие.

Patol, промените в белите дробове или в плевралната кухина се определят от промените в перкуторния звук. Тъп звук възниква, когато течността се натрупа в плевралната кухина ( ексудативен плеврит, хидроторакс, хемоторакс, пиоторакс), масивно уплътняване на белодробната тъкан (лобарна пневмония, обширна ателектаза). Скъсяването и притъпяването на перкуторния звук показва намаляване на въздушността на белодробната тъкан, което се случва, когато тя е фокално уплътнена.

Ако намаляването на въздушността на белодробната тъкан се комбинира с намаляване на нейното еластично напрежение, перкуторният звук става тъп тимпаничен (финофокална инфилтрация, начална фаза лобарна пневмония, малка въздушна кухина в белия дроб с уплътнена белодробна тъкан около нея, непълна ателектаза на белия дроб).

Тимпаничен звук се открива при рязко увеличаване на въздушността на белодробната тъкан, при наличие на кухина, пълна с въздух (абсцес, каверна, бронхиектазия) и при натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс). Тип тимпаничен звук е ударен звук в кутия, който се определя от белодробен емфизем, придружен от увеличаване на въздушността и намаляване на еластичното напрежение на белодробната тъкан. Ако има голяма кухина с гладка стена в съседство с гръдната стена, тимпаничният звук придобива метален оттенък и ако кухината е свързана с тесен отвор, подобен на процеп с бронха, въздухът по време на P. излиза рязко през тесен отвор на няколко етапа и се чува особен интермитентен тракащ шум - звук на спукана тенджера, описан от R. Laennec.

При наличие на голяма кухина или друга патология, кухина, комуникираща с бронха, височината на тимпаничния звук се променя при отваряне на устата (симптом на Уинтрих), с дълбок дъхи издишване (симптом на Фридрих), а ако кухината е овална, тогава и при промяна на позицията на тялото (феномен на Герхард).

С топографски P. първо се определят границите на белите дробове: пръст-песиметър се поставя в междуребрените пространства успоредно на ребрата и, като се движи отгоре надолу, се прилагат тихи перкусионни удари. След това се определя подвижността на долния ръб на белите дробове и горната им граница.

Местоположението на долната граница на белите дробове при хора с различни конструкции не е напълно същото. При типичните хиперстеници е с едно ребро по-високо, а при астениците е с едно ребро по-ниско. Таблица 2 показва местоположението на долния белодробни границипри нормостеничен човек.

Таблица 2. ПОЗИЦИЯ НА ДОЛНАТА ГРАНИЦА НА БЕЛИЯ ДРОБ ПРИ НОРМОСТЕННИК

Долните граници намаляват с увеличаване на обема на белите дробове поради емфизем или остро подуване (пристъп на бронхиална астма).

Долната граница се повишава с натрупването на течност в плевралната кухина (излив плеврит, хидроторакс), с развитието на белодробна фиброза, с стоящ високдиафрагма при пациенти със затлъстяване, асцит, метеоризъм.

При изследване на подвижността на долните ръбове на белите дробове долната граница се определя отделно на височината на дълбоко вдъхновение и след пълно издишване. Разстоянието между позицията на белодробния ръб по време на вдишване и издишване характеризира общата подвижност на белодробния ръб, която обикновено е 6-8 cm по аксиларните линии. Наблюдава се намаляване на подвижността на белодробните ръбове при емфизем, възпаление и оток на белите дробове, образуване плеврални сраствания, натрупване на въздух или течност в плевралната кухина, дисфункция на диафрагмата.

При П. горната граница на белите дробове определя височината на върховете и тяхната ширина - т.нар. Полета на Крениг (виж полета на Крениг).

Перкусия на коремаизползва се за определяне на размера на чернодробната и далачната тъпота, идентифициране на течност и газ в коремната кухина, както и за идентифициране на болезнени зони коремна стена(виж корема). Последните се разкриват чрез нанасяне на леки резки удари различни областикоремна стена - в епигастралната област, близо до мечовиден процес(проекция на сърдечната част на стомаха), отдясно от средната линия до десния хипохондриум (проекция дванадесетопръстникаи жлъчния мехур), по средната линия и в левия хипохондриум (язва на малката кривина на стомаха, увреждане на панкреаса). Болката, която се появява на височината на вдъхновение по време на П. в областта на жлъчния мехур, е характерна за холецистит (симптом на Василенко).

Библиография:Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и Молчанов В. И. Пропедевтика на детските болести, с. 230, М., 1970; Курлов М. Г. Перкусия на сърцето и неговото измерване, Томск, 1923; L и с t около в A.F. Основи на перкусията и нейните характеристики при деца, М. - Л., 1940; Образцов В.П. Избрани произведения, с. 119, Киев, 1950; Пропедевтика на вътрешните болести, изд. V. X. Vasilenko et al., p. 43 и др., М., 1974; Шкода Я. Учението за потупването и слушането като средство за разпознаване на болести, прев. от немски, М., 1852; H o 1 1 d a с k K. Lehrbuch der Auskultation und Perkussion, Stuttgart, 1974; P i about g g at P. A. Traite de plessimetrisme et d’organographisme, P., 1866.

Г. И. Алексеев; В. П. Бисярина (пед.).

Включва последователно определяне на долната им граница, подвижността на долния белодробен ръб, височината в изправено положение и ширината на върховете. Определянето на всеки определен параметър се извършва първо от едната страна, а след това от другата. Във всички случаи пръстът на песиметъра се поставя успоредно на определената граница на белия дроб, а средната фаланга на пръста трябва да лежи върху линията, по която се извършва перкусия, в посока, перпендикулярна на нея.

Използвайки тихи перкусионни удари, те перкусия от зоната на ясен белодробен звук до мястото, където става тъп (или тъп), което съответства на границата на белия дроб. Фиксирайте намерената граница с пръст на песиметър и определете нейните координати. В този случай ръбът на пръста на песиметъра, обърнат към зоната на ясен белодробен звук, се приема за граница на органа. В случаите, когато е необходимо да се направят измервания, е удобно да използвате предварително известната дължина или ширина на фалангите на пръстите си.

Долната граница на белите дробове се определя от вертикални идентификационни линии. Определянето започва по предните аксиларни линии, тъй като по дясната средноклавикуларна линия долната граница на белия дроб вече е открита по-рано преди перкусия на дясната граница на сърцето, а сърцето е в съседство с лявата предна гръдна стена.

Лекарят застава пред пациента, моли го да вдигне ръце зад главата си и последователно перкутира по предната, средната и задната аксиларна линия. Пръстът на песиметъра се поставя в аксиларната ямка успоредно на ребрата и перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се открие границата на прехода на ясен белодробен звук в тъп (фиг. 39а) .

След това лекарят застава зад пациента, моли го да спусне ръцете си и по същия начин перкутира по линията на лопатката, започвайки от долния ъгъл на лопатката (фиг. 39b), след което перкутира по паравертебралната линия от същото ниво.

Трябва да се има предвид, че определянето на долната граница на левия бял дроб по предната аксиларна линия може да бъде трудно поради близкото местоположение на областта на тимпаничния звук в пространството на Траубе.

За да се посочи местоположението на откритите долни граници на белите дробове, се използват ребра (интеркостални пространства), които се броят от ключицата (при мъжете - от зърното, разположено на V ребро), от долния ъгъл на лопатката (VII междуребрие) или от най-долното свободно разположено XII ребро. На практика е възможно, след като се определи локализацията на долната граница на белия дроб по предната аксиларна линия, да се маркира с дермограф и да се използва този знак като ръководство за определяне на координатите на долната граница на този бял дроб по други линии.

Локализацията на долната граница на белите дробове по паравертебралните линии обикновено се обозначава спрямо спинозните процеси на прешлените, тъй като задните мускули пречат на палпацията на ребрата. Когато преброяват спинозните процеси на прешлените, те се ръководят от факта, че линията, свързваща долните ъгли на лопатките (с ръце надолу), пресича VII гръден прешлен.

Нормално местоположение на долните граници на белите дробове при нормостеника

При хиперстениците долните граници на белите дробове са разположени едно ребро по-високо, отколкото при нормостениците, а при астениците - едно ребро по-ниско. Равномерно спускане на долните граници на двата бели дроба най-често се наблюдава при емфизем, по-рядко при изразено пубертет на коремните органи (висцероптоза).

Пролапсът на долните граници на единия бял дроб може да бъде причинен от едностранен (викарен) емфизем, който се развива в резултат на цикатрично набръчкване или резекция на другия бял дроб, чиято долна граница, напротив, се измества нагоре. Равномерното изместване нагоре на долните граници на двата бели дроба се причинява от цикатрициално набръчкване на двата бели дроба или увеличаване на интраабдоминално налягане, например със затлъстяване, асцит, метеоризъм.

Ако течността се натрупа в плевралната кухина (ексудат, трансудат, кръв), долната граница на белия дроб от засегнатата страна също се измества нагоре. В този случай изливът се разпределя в долната част на плевралната кухина по такъв начин, че границата между зоната на тъп перкуторен звук над течността и надлежащата област на ясен белодробен звук е под формата на дъговидна извивка, чийто връх е разположен на задната аксиларна линия, а най-ниските точки са разположени отпред - при гръдната кост и отзад - при гръбначния стълб (линия Елис-Дамойзо-Соколов). Конфигурацията на тази линия не се променя при промяна на позицията на тялото.

Смята се, че подобна перкусионна картина се появява, ако в плевралната кухина се натрупа повече от 500 ml течност. Въпреки това, с натрупването дори на малко количество течност в левия костофреничен синус над пространството на Траубе, вместо тимпанит се определя тъп перкуторен звук. При много голям плеврален излив горната граница на тъпота е почти хоризонтална или се определя непрекъсната тъпота по цялата повърхност на белия дроб. Тежкият плеврален излив може да доведе до изместване на медиастинума. В този случай от страната на гръдния кош, противоположна на излива, в задно-долния му отдел, при перкусия се разкрива зона с тъп звук, оформена като правоъгълен триъгълник, чийто един от краката е гръбначният стълб, а хипотенузата е продължението на линията на Елис-Дамоазо-Соколов към здравата страна (триъгълник на Раухфус-Гроко).

Трябва да се има предвид, че едностранният плеврален излив в повечето случаи е с възпалителен произход (ексудативен плеврит), докато изливът едновременно в двете плеврални кухини най-често възниква, когато в тях се натрупва трансудат (хидроторакс).

Някои патологични състояния са придружени от едновременно натрупване на течност и въздух в плевралната кухина (хидропневмоторакс). В този случай, по време на перкусия на засегнатата страна, границата между областта на кутийния звук над въздуха и зоната на тъп звук над течността, определена под нея, има хоризонтална посока. Когато позицията на пациента се промени, изливът бързо се придвижва към подлежащата част на плевралната кухина, така че границата между въздух и течност веднага се променя, отново придобивайки хоризонтална посока.

При пневмоторакс долната граница на звука на кутията от съответната страна е разположена по-ниско от нормалната граница на долната белодробна граница. Масивното уплътняване в долния дял на белия дроб, например при лобарна пневмония, може, напротив, да създаде картина на видимо изместване нагоре на долната граница на белия дроб.

Подвижността на долната белодробна граница се определя от разстоянието между позициите, заети от долната граница на белия дроб в състояние на пълно издишване и дълбоко вдишване. При пациенти с патология на дихателната система изследването се извършва по същите вертикални идентификационни линии, както при установяване на долните граници на белите дробове. В други случаи можем да се ограничим до изследване на мобилността на долния белодробен ръб от двете страни само по протежение на задните аксиларни линии, където екскурзията на белите дробове е максимална. На практика е удобно да направите това веднага след намиране на долните граници на белите дробове по посочените линии.

Пациентът стои с ръце, вдигнати зад главата. Лекарят поставя пръст на песиметъра върху страничната повърхност на гръдния кош приблизително на ширина на дланта над предварително намерената долна граница на белия дроб. В този случай средната фаланга на пръста на песиметъра трябва да лежи върху задната аксиларна линия в посока, перпендикулярна на нея. Лекарят кара пациента първо да вдиша, след това да издиша напълно и да задържи дъха си, след което перкутира по ребрата и междуребрените пространства в посока отгоре надолу, докато се установи границата между ясен белодробен звук и тъп звук. Маркира намерената граница с дермограф или я фиксира с пръста на лявата ръка, разположен над пръста на песиметъра.

След това той моли пациента да поеме дълбоко дъх и отново да задържи дъха си. В този случай белият дроб се спуска и под границата, открита при издишване, отново се появява област с ясен белодробен звук. Продължава да перкусира отгоре надолу, докато се появи тъп звук и фиксира тази граница с пръст на песиметъра или прави маркировка с дермограф (фиг. 40).

Чрез измерване на разстоянието между двете граници, намерени по този начин, се установява степента на подвижност на долния белодробен ръб. Обикновено е 6-8 см.

Намалената подвижност на долната белодробна граница от двете страни в комбинация с увисването на долните граници е характерна за белодробния емфизем. В допълнение, намаляването на подвижността на долния белодробен ръб може да бъде причинено от увреждане на белодробната тъкан с възпалителен, туморен или белег произход, белодробна ателектаза, плеврални сраствания, дисфункция на диафрагмата или повишено интраабдоминално налягане. В присъствието на плеврален изливдолен ръб на сгънат белодробна течностостава неподвижен, докато диша. При пациенти с пневмоторакс долната граница на тимпаничния звук от засегнатата страна по време на дишане също не се променя.

Височината на върха на белите дробове се определя първо отпред, а след това отзад. Лекарят застава пред пациента и поставя пръст на песиметъра в супраклавикуларната ямка, успоредна на ключицата. Перкутира от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, като измества пръста на песиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкуторни удари и го поддържа хоризонтално положение(фиг. 41а).

След като откри границата между прехода на чист белодробен звук в тъп, той го фиксира с пръст на песиметъра и измерва разстоянието от средната му фаланга до средата на ключицата. Обикновено това разстояние е 3-4 см.

При определяне на височината на изправяне на върховете на белите дробове отзад, лекарят застава зад пациента, поставя пръст на песиметъра точно над гръбначния стълб на лопатката и успоредно на него. Той перкутира от средата на гръбначния стълб на лопатката нагоре и медиално към мастоидния край на стерноклеидомастоидния мускул, измествайки пръста на плексиметъра с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари и поддържайки хоризонталното си положение (фиг. 41b). Установената граница на прехода на ясен белодробен звук в тъп се записва с пръст на плексиметъра и пациентът е помолен да наклони главата си напред, така че най-задният изпъкнал спинозен процес на VII да е ясно видим шиен прешлен. Обикновено върховете на белите дробове отзад трябва да са на неговото ниво.

Широчината на върховете на белите дробове (полетата на Крьониг) се определя от наклоните на раменните пояси. Лекарят застава пред пациента и поставя пръста на песиметъра в средата на раменния пояс, така че средната фаланга на пръста да лежи върху предния ръб на трапецовидния мускул в посока, перпендикулярна на него. Поддържайки тази позиция на пръстовия песиметър, той първо перкутира към шията, като измества пръстовия песиметър с 0,5-1 cm след всяка двойка перкусионни удари, след като открие границата между прехода на ясен белодробен звук в тъп. той го маркира с дермограф или го фиксира с пръст на лявата ръка, разположен по-медиално пръст-песиметър.

След това по подобен начин перкутира от началната точка в средата на раменния пояс към страничната страна до появата на тъп звук и фиксира намерената граница с пръст на плесиметъра (фиг. 42). Чрез измерване на така определеното разстояние между вътрешните и външните перкуторни граници се установява ширината на полетата на Крениг, която обикновено е 5-8 cm.

Увеличаването на височината на върха обикновено се комбинира с разширяване на полетата на Крьониг и се наблюдава при белодробен емфизем. Напротив, ниското положение на върховете и стесняването на полетата на Крьониг показват намаляване на обема на горния лоб на съответния бял дроб, например в резултат на белези или резекция. При патологични процеси, което води до уплътняване на върха на белия дроб, се открива тъп звук над него вече със сравнителна перкусия. В такива случаи определянето на височината на върха и ширината на полетата на Крениг от тази страна често е невъзможно.

За определяне на височината на върха над ключицата се поставя песиметър с пръст, успоредно на ключицата, и от средата му се перкутира (с тихо перкусия) нагоре и леко навътре към ушната мида, докато се появи тъп звук. Знакът се поставя от страната на пръста на песиметъра, която е обърната към чистия белодробен звук, т.е. към ключицата. Нормално: изпъква 3-4 см над десния връх е 1 см под левия.

2. Ширина на границата на Krenig– зона на ясен белодробен звук над върховете на белите дробове.

За да се определи ширината на полетата на Крениг, в средата на горния ръб на трапецовидния мускул се монтира пръстов песиметър и се извършва тиха перкусия на рамото, докато се появи тъп звук, след което се прави знак отстрани ясен белодробен звук. След това се извършва перкусия на шията, докато се появи тъп звук. Разстоянието (в см) между двата знака ще съответства на ширината на полето Крениг. Обикновено ширината на полетата на Koenigas е 5-6 cm.

При набръчкване на върховете се наблюдава намаляване на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг. Най-често това се случва при белодробна туберкулоза.

Увеличаване на височината на върховете и ширината на полетата на Крениг се наблюдава при емфизем и пристъп на бронхиална астма.

Долната граница на белите дробове

Долната граница на белите дробове се определя чрез перкусия по междуребрените пространства отгоре надолу и се намира на мястото на прехода на ясен белодробен звук към тъп. Границата е маркирана от страната на ясния белодробен звук.

Местоположението на долните граници на белите дробове е нормално.

Изместване надолу на долната граница на белите дробове се наблюдава при следните патологични състояния:

1. емфизем;

2. пролапс на коремните органи.

Изместването нагоре на долната граница на белите дробове често е едностранно и се наблюдава при следните патологични състояния:

1. натрупване на течност в плевралната кухина (ексудативен плеврит, хидроторакс, хемоторакс);

2. свиване на белия дроб (пневмосклероза, фиброза);

3. увеличен черен дроб или далак;

4. повишено налягане в коремната кухина (асцит, бременност, метеоризъм, значително затлъстяване);

5. обструктивна ателектаза.

Подвижност на долната белодробна граница.

Определянето на подвижността на долния белодробен ръб се извършва отдясно по три линии - средноключична, средна аксиларна, скапуларна и отляво по две линии - средна аксиларна и скапуларна.

Етапи на определяне на подвижността на долния белодробен ръб:

Намерете долната граница на белия дроб и я маркирайте.

Пациентът поема максимално въздух и задържа дъха си. На върха на вдъхновението перкусията продължава надолу от долната граница на белия дроб, докато се появи тъп звук, забележете от страната на ясен белодробен звук.

След спокойно дишане пациентът издишва възможно най-много и задържа дъха си. На височината на издишване перкусията се извършва отгоре надолу от 2-3 междуребрие, докато се появи тъп звук, забележете от страната на ясен белодробен звук.

Разстоянието между точки 2 и 3 е общата подвижност на долния белодробен ръб.

Общата подвижност на долната белодробна граница е нормална:

Средноключична линия – 4-6 см;

Средна аксиларна линия – 6-8 см;

Лопатка – 4-6 см.

Намаляване на подвижността на долния ръб на белите дробове се наблюдава при следните заболявания:

– белодробен емфизем;

– възпалителна инфилтрация;

– конгестия в долните части на белите дробове;

– ексудативен плеврит;

– облитерация на плеврални слоеве.

Има два вида белодробна перкусия: топографска и сравнителна.

Топографска перкусия на белите дробове

Топографската перкусия на белите дробове включва топографията на върховете на белите дробове, топографията на долния ръб на белите дробове и определяне на подвижността на долния белодробен ръб, както и топографията на лобовете на белия дроб.

Отпред перкусията се извършва от средата на ключицата нагоре и медиално към мастоидния процес. Обикновено върхът на белия дроб е на 3–5 cm над ключицата. Ако има добре изразени супраклавикуларни ямки, се извършва перкусия по протежение на нокътната фаланга. Отзадграницата се определя от средата на гръбначния стълб на лопатката към спинозния процес на VII шиен прешлен, на чието ниво е нормално.

Определянето на ширината на върховете на белите дробове или полетата на Крьониг също има диагностична стойност. Те се определят от двете страни, тъй като е важно да се оцени тяхната симетрия. Перкусията се извършва по горния ръб на трапецовидния мускул от средата му - медиално и латерално. Обикновено тяхната стойност е 4–8 cm. Когато върхът на белия дроб е засегнат от туберкулозен процес с развитие на фиброза, размерът на полето на Крьониг намалява от засегнатата страна, а при белодробен емфизем се увеличава от двете страни. Стандартите за долната граница на белите дробове са дадени в таблица 3.

Таблица 3

Стандарти за долната граница на белите дробове

При тежки хиперстеници долният ръб може да е едно ребро по-високо, а при астеници – едно ребро по-ниско.

Подвижността на долния белодробен ръб се определя чрез перкусия по всяка топографска линия, винаги по време на вдишване и издишване. Първо, долната граница на белия дроб се определя по време на тихо дишане, след това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и, докато задържа дъха си, той перкутира по-нататък, докато ударният звук стане тъп. След това пациентът се иска да издиша напълно и също се перкутира отгоре надолу, докато звукът стане тъп. Разстоянието между границите на получената тъпота при вдишване и издишване съответства на подвижността на белодробния ръб. По протежение на аксиларните линии е 6–8 см. При оценката на подвижността на долните ръбове на белите дробове е важно да се обърне внимание не само на техния размер, но и на тяхната симетрия. Асиметрия се наблюдава при едностранни възпалителни процеси (пневмония, плеврит, при наличие на сраствания), а двустранното намаление е характерно за белодробен емфизем,

Сравнителна перкусия на белите дробове

Сравнителната перкусия на белите дробове се извършва последователно по протежение на предната, страничната и задната повърхност на белите дробове. При провеждане на сравнителна перкусия трябва да се спазват следните условия:

а) извършва перкусия в строго симетрични зони;

б) спазвайте същите условия, което означава позицията на пръста на песиметъра, натиск върху гръдната стена и силата на перкусионните удари. Обикновено се използва перкусия със средна сила, но при идентифициране на фокус, разположен дълбоко в белия дроб, се използват силни перкусионни удари.

Отпред перкусията започва от супраклавикуларната ямка, като пръстът на песиметъра е разположен успоредно на ключицата. След това самата ключица и зоните на 1-во и 2-ро междуребрие се перкутират по средноключичните линии, докато пръстът на песиметъра се разполага по междуребрените пространства.

На страничните повърхности се извършва сравнителна перкусия по предната, средната и задната аксиларна линия, като ръцете на пациента се повдигат. При перкусия на задната повърхност на белите дробове пациентът е помолен да кръстоса ръцете си на гърдите си, докато лопатките се разминават и междулопаточното пространство се увеличава. Първо се перкутира супраскапуларното пространство (пръстът на плесиметъра се поставя успоредно на шипа на лопатката). След това последователно се перкутира интерскапуларното пространство (пръстът на песиметъра се поставя успоредно на гръбначния стълб). В субскапуларната област перкусията се извършва първо паравертебрално, а след това по скапуларните линии, като пръстът на песиметъра се поставя успоредно на ребрата.

Обикновено при сравнителна перкусия се възпроизвежда ясен белодробен звукосновно същото в симетрични области на гръдния кош, въпреки че трябва да се помни, че отдясно перкуторният звук е по-заглушен, отколкото отляво, тъй като върхът на десния бял дроб е разположен под левия и мускулите на раменния пояс в повечето пациенти отдясно са по-развити, отколкото отляво и частично заглушават звука.

Тъп или тъп белодробен звук се наблюдава при намаляване на въздушността на белия дроб (инфилтрация на белодробната тъкан), натрупване на течност в плевралната кухина, при колапс на белия дроб (ателектаза) или когато има кухина в белия дроб, изпълнена с течно съдържание.

Тимпаничният перкуторен звук се определя от повишената въздушност на белодробната тъкан (остър и хроничен емфизем), която се наблюдава при различни кухини: кухина, абсцес, както и натрупване на въздух в плевралната кухина (пневмоторакс).

Тъп тимпаничен звук възниква, когато еластичността на белодробната тъкан намалява и нейната въздушност се увеличава. Подобни състояния възникват при пневмококова (лобарна) пневмония (стадий на приток и стадий на разрешаване), в областта на лентата на Skoda с ексудативен плеврит, с обструктивна ателектаза.

Техника на изследване дихателната системапри деца

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА УКРАЙНА

Национален медицински университет

тях. акад. А.А.Богомолец

МЕТОДИЧЕСКИ УКАЗАНИЯ

ЗА САМОСТОЯТЕЛНА РАБОТА НА УЧЕНИЦИТЕ ПРИ ПОДГОТОВКА ЗА ПРАКТИЧЕСКИ ЗАНЯТИЯ

Киев 2007 г

1. Уместност на темата

Заболявания дихателната система– повечето обща патологияпри деца. Децата под 3-годишна възраст боледуват от 2 до 12 остри заболявания всяка година. респираторни инфекции, на 3–7 години децата боледуват от ОРЗ средно 6 пъти годишно, а на 7–17 години – 3 пъти годишно. Средно от раждането до дипломирането едно дете боледува от ОРИ около 60 пъти.

Така респираторните заболявания при децата се срещат по-често и протичат по-тежко, отколкото при възрастните, с по-бързо развитие дихателна недостатъчност, което е свързано както с анатомичните и физиологичните характеристики на дихателните органи, така и с характеристиките на реактивността на тялото на детето.

2. Конкретни цели.

1. Да може да събира анамнеза от пациент със заболявания на дихателната система.

2. Извършете обективен преглед, като вземете предвид възрастовите характеристики.

3. Да може да интерпретира получените данни.

4. Анализирайте основните синдроми на увреждане на дихателната система.

5. Да може да назначава комплекс от лабораторни и инструментални изследвания за заболявания на дихателната система.

3. Основни знания, които са необходими за изучаване на темата.

4. Задачи за самостоятелна работа.

4.1. Списък с основни термини, параметри, характеристики, които ученикът трябва да научи.

4.2. Въпроси към урока.

1. Какви са етапите на изследване на дихателната система при деца?
2. Какви характеристики има при изследване на дихателната система на новородено?
3. Какви са особеностите при изследване на дихателната система при деца? по-млада възраст?
4. Какви характеристики има при изследване на дихателната система при по-големи деца?
5. Каква е причината общо състояниепациент със заболявания на дихателната система?
6. Характеристики на събиране на анамнеза при деца със заболявания на дихателната система?

4.3. Практически задачи, изпълнявани в клас:

1. Снемане на анамнеза при деца със заболявания на дихателната система.
2. Разговор с близки на болно дете.
3. Събиране на фамилна анамнеза от роднини на болно дете.
4. Събиране на анамнеза за алергия от роднини на болно дете.
5. Обща проверкадете, като се вземат предвид неговите възрастови характеристики.
6. Упражняване на практически умения за палпация, перкусия, аускултация на дихателната система при новородено.
7. Упражняване на практически умения за палпация, перкусия, аускултация на дихателната система при малко дете.
8. Упражняване на практически умения за палпация, перкусия, аускултация на дихателната система при по-голямо дете.

Изследването на дихателните органи включва анамнеза, преглед, палпация, перкусия, аускултация, лабораторни и инструментални методиизследвания.

АНАМНЕЗА.Трябва да разберете следното:

• Детето има затруднено дишане през носа, както и естеството на секрета от носа (серозно, лигавично, мукопурулентно, гнойно, кърваво);
• Детето суче ли свободно от майчината гърда?
• Наличието и естеството на кашлицата (кашлицата може да бъде лаеща, дрезгава, пароксизмална, суха или мокра), както и времето от деня, когато детето кашля предимно;
• Наличието на храчки и нейното естество (мукозен, гноен);
• Има ли повръщане по време на кашлица?
• Наличие на болка в гърдите, корема, отстрани;
• Имало ли е епизоди на затруднено дишане;
• Продължителност на заболяването, кашлица;
• От какви респираторни заболявания е боледувало детето преди?
• Имаше ли контакт с остри пациенти? инфекциозни заболявания, болни от туберкулоза.

Семейната и алергичната анамнеза също са важни

ПРОВЕРКА.Те започват с оценка на състоянието на пациента, състоянието на съзнанието, позицията в леглото и поведението. Важно е да се оцени цвета кожата, оцветяване на назолабиалния триъгълник.

ЗевДетето се изследва в края на изследването, т.к Безпокойството на детето може да попречи на по-нататъшното изследване.

Детски гласТо има голямо значениепри оценка на състоянието на горните дихателни пътища. Силният плач при раждането показва първото дълбоко вдишване. Слабият първи плач или липсата му показва обща слабост или асфиксия на новороденото или дихателна недостатъчност. Дрезгав глас или липсата му (афония) показва остър ларингит, както и крупа 2-3 степен.

кашлица– необходимо е да се установи неговия характер, честота, време на възникване. Информация за кашлицата трябва да се събира от майката, както и при обективен преглед. Кашлицата може да бъде причинена от дразнене на гърлото с шпатула.

При преглед гръден кошобърнете внимание на формата му, участието на мускулите в дишането, синхронността на движението на двете половини на гръдния кош.

Много е важно да се оцени дълбочина на дишането, неговата честота и ритъм. Най-добре е да преброите дихателната честота, докато детето спи, като използвате фонендоскоп за поне 1 минута.

Скорост на дишане – важен показател, което може да показва недостиг на въздух. Дихателната честота се променя с възрастта. Дишането на новороденото е повърхностно, газообменът е по-енергичен, отколкото при възрастните, което се компенсира с по-често дишане.

Нормална честота на дишане:

Новородено 40 – 60 за 1 мин.

Дете 1 година 30 – 35 в минута.

Дете 5 – 6 години 20 – 25 в минута.

Дете 10 години 18 – 20 в минута.

Възрастен 16 – 18 за 1 мин.

Ритъм на дишанепроменлива при децата. При здрави новородени могат да се появят нестабилност на ритъма и кратки (до 5 s) паузи в дишането (апнея). Преди 2-годишна възраст моделите на дишане могат да бъдат неравномерни, особено по време на сън.

Тип дишане: наблюдава се при малки деца коремен типдишане. При момчетата се запазва, но при момичетата от 5-6 годишна възраст дишането става гръдно.

ПАЛПАЦИЯ.Изпълнява се с две ръце върху симетрични зони. Чрез притискане на гръдния кош отпред назад и отстрани се определя съпротивлението му. Гласовият тремор също се определя чрез палпация и детето трябва да произнася думи, които предизвикват вибрация на гласа (например „тридесет и три“, „четиридесет и четири“). При малки деца се изследва вокален тремор по време на плач.

ПЕРКУСИИ.Необходимо е да се извършва с детето в позиция, която осигурява симетрия на местоположението на двете половини на гръдния кош. При неправилна позицияперкусионната картина на детето може да бъде изкривена.

Можете да ударите дете в легнало или седнало положение. Малките деца трябва да се държат. Дете, което не може да държи главата си изправена, може да бъде перкутирано, като го поставите по корем или го държите в лявата си ръка.

Перкусията може да бъде директна и индиректна.

При перкусия на здрави бели дробове се открива ясен белодробен звук. Белодробният звук обаче не е еднакъв навсякъде. Отдясно в долните части, поради близостта на черния дроб, перкуторният звук е съкратен, отляво, поради близостта на стомаха, той придобива тимпаничен оттенък (така нареченото пространство на Траубе).

Горна граница на белите дробове при деца предучилищна възрастне е определено, т.к върховете на белите им дробове не се простират отвъд ключицата. При по-големи деца върхът на белите дробове се определя чрез перкусия над ключицата по външния ръб на стерноклеидомастоидния мускул до скъсяване на звука. Обикновено тази област се намира на разстояние 2-4 см от средата на ключицата. Отзад перкусията се извършва от spina scapulae към спинозния процес на VII шиен прешлен. Скъсяването на перкуторния звук обикновено се случва на нивото на спинозния израстък на VII шиен прешлен, където се намира височината на върховете на белите дробове.

Долни граници на белите дробове

Подвижност (екскурзия) на долния ръб на белите дробове.

Намерете долната граница на белите дробове с помощта на lin. axillaris medium или от lin. axillaris posterior. След това пациентът е помолен да поеме дълбоко въздух и да задържи дъха си, докато определя позицията на долния ръб на белия дроб. Марката се прави от страната на пръста, която е обърната към ясния ударен звук. Долната граница на белите дробове също се определя по време на издишване, за което пациентът е помолен да издиша и да задържи дъха си.

При определяне на границите на белите дробове чрез перкусия, границата се намира от страната на пръста, която е обърната към чистия перкуторен звук.

При различни патологични състояния се наблюдават следните промени в модела на перкусия:

• съкращаване на перкуторния звук (с намаляване на въздушността на белодробната тъкан);
• тимпанична сянка (когато в белите дробове се появят кухини, съдържащи въздух, или еластичните свойства на белодробната тъкан намаляват);
• боксов звук - силен перкутронен звук с тимпаничен нюанс (с увеличаване на въздушността на белодробната тъкан).

АУСКУЛТАЦИЯ.Позицията на пациента за слушане е същата като при перкусия. Слушайте симетрични области на двата бели дроба.

При новородени и деца на възраст 3-6 месеца. Чува се леко отслабено дишане, от 6 месеца до 5-7 години - пуерилен. Пуерилното дишане е дихателен шум, който е по-силен и продължителен и в двете фази на дишане. Появата му при деца се обяснява със структурните особености на дихателните органи:

• по-късо разстояние от глотиса до мястото на слушане поради малкия размер на гръдния кош, което допринася за примесването на ларингеалното дишане;
• тесен лумен на бронхите;
• по-голяма еластичност и тънка стена на гръдната стена, което увеличава нейната вибрация;
• значително развитие на интерстициална тъкан, намаляване на въздушността на белодробната тъкан.

При деца над 7 години дишането постепенно става везикуларно. В този случай издишването все още се чува доста добре, преди почти да изчезне по време на везикуларно дишане.

Бронхофония –провеждане на звукова вълна от бронхите към гръдния кош, определено чрез аускултация. Пациентът произнася думи, съдържащи буквите "sh" или "ch" (например "чаша чай"). Бронхофонията се изследва върху симетрични области на белите дробове.

Същите думи, произнесени шепнешком, се чуват по гръбнака отдолу нагоре, за да се определи долната граница на увеличеното лимфни възлимедиастинум (симптом на D'Espin)

При различни патологични състояния се наблюдават следните промени в модела на аускултация:

• бронхиално дишане (с уплътняване на белодробната тъкан). Бронхиално дишанеможе да се чуе при здрав човек по време на аускултация над трахеята. Бронхиалното дишане на това място се дължи на наличието на плътни анатомични структури (трахея, гръдна кост);
• амфорично дишане (възниква над въздушни кухини с гладки стени - кухина, пневмоторакс);
• отслабено дишане (възниква, когато въздушният поток в белите дробове намалява);
• повишено дишане;
• трудно дишане.

Патологичните процеси в белите дробове често са придружени от хрипове. Има хрипове суха(свирене и бръмчене), мокър(малки мехурчета, средни мехурчета, големи мехурчета).Трябва да се разграничава от хрипове крепитация. Ако плеврата е засегната, можете да чуете шум от плеврално триене.При заболявания на дихателната система естеството на бронхофонията може да се промени и може да се появи засилване или отслабване на бронхофонията.

При изследване на дихателната система се използват следните параклинични методи:

• Рентгенови и радиологични: рентгенография, томография, бронхография (след въвеждане на контраст в бронхиалното дърво), белодробна артериография, аортография, радиологично сканиране на белите дробове;
• ендоскопски методи на изследване: ларингоскопия, бронхоскопия;
• микробиологични методи: бактериоскопски, бактериологично изследванегърлен секрет. нос, храчки, бронхиален секрет;
• алергологична диагностика: провеждане кожни тестовес различни алергени, определяне на общ и специфичен Ig E;
• функционално изследване външно дишане: определяне на дихателни обеми и показатели за скорост различни фазииздишване;
• кръвни газове: определяне на парциалното напрежение на O 2 и CO 2 в капилярна кръв.

Материали за самоконтрол:

Задача 1.

По време на обективен преглед на малко дете, студенти от 5-ти курс, след преглед на кожата, изследват фаринкса, след което детето възприема негативно младите лекари и по-нататъшното изследване става невъзможно. Какво сгрешиха студентите от 5 курс?

Отговор: Изследването на фаринкса при деца трябва да се извърши в самия край на обективното изследване.

Задача2 .

Доктор преглежда здрав 2 годишно дете. По време на перкусия лекарят чува скъсяване на перкуторния звук отгоре долни секциибелите дробове вдясно. Как може да се обясни този феномен?

Отговор: Съкращаването на перкуторния звук над долните части на белите дробове вдясно възниква поради близостта на черния дроб.

Задача 3.

В клиниката постъпи майка на 8-годишно дете, което страда от тежка форма на бронхиална астма. Последните дниПрипадъците на детето зачестиха. По време на перкусия лекарят чува тимпаничен тон на перкуторния звук над белите дробове от двете страни. Как може да се обясни този феномен? Какво трябва да направи лекарят?

Отговор: Тимпаничен оттенък на перкуторния звук над белите дробове се появява, когато въздушността на белодробната тъкан се увеличи. IN в такъв случайтова показва повишен оток и бронхоспазъм, такова състояние на детето с бронхиална астмаизисква хоспитализация.

Тестове за самоконтрол: