Söögitoru väärarengud vastsündinutel. Lastekirurgia: loengukonspektid (M. V. Drozdova)

Erinevad haigused söögitoru esinevad kõigil lastel vanuserühmad. Kõige sagedamini tekib kiire kirurgilise sekkumise vajadus tingitud sünnidefektid söögitoru areng ja kahjustus.

Veidi vähem levinud näidustused erakorraline abi põhjustatud verejooksust söögitoru laienenud veenidest koos portaalhüpertensiooniga.

Söögitoru väärarengud

Söögitoru väärarengud kuuluvad nende haiguste hulka, mis sageli põhjustavad laste surma esimestel elupäevadel või tõsiste tüsistuste tekkimist, mis pärsivad edasist arengut. Paljude seas sünnidefektid söögitoru jaoks erakorraline operatsioon Huvitavad on need tüübid, mis ilma kiireloomulise kirurgilise korrektsioonita ei sobi kokku lapse eluga: kaasasündinud obstruktsioon (atresia) ja söögitoru-hingetoru fistulid.

Söögitoru obstruktsioon

Söögitoru kaasasündinud obstruktsioon on põhjustatud selle atreesiast. See keeruline arengudefekt moodustub varajased staadiumid loote emakasisene elu ja meie andmetel esineb seda suhteliselt sageli (iga 3500 lapse kohta sünnib 1 söögitoru väärarenguga).

Võimalik moodustada 6 põhitüüpi kaasasündinud obstruktsioon söögitoru (joon. 7).

Atreesia korral lõpeb söögitoru ülemine ots enamikul juhtudel pimesi ja alumine osa suhtleb hingetoruga, moodustades trahheo-söögitoru fistuli (90-95%). On selge, et lootevesi ja vedelik, mille laps pärast sündi alla neelab, ei pääse makku ja koguneb koos süljega söögitoru ülemisse pimekotti, seejärel regurgiteeritakse ja aspireeritakse. Fistuli olemasolu söögitoru ülemises segmendis kiirendab aspiratsiooni - pärast allaneelamist siseneb vedelik osaliselt või täielikult hingetorusse. Lapsel tekib kiiresti aspiratsioonikopsupõletik, mida süvendab maosisu paiskumine alumise segmendi söögitoru-hingetoru fistuli kaudu hingetorusse. Mõni päev pärast sündi sureb laps aspiratsioonikopsupõletikku. Selliseid lapsi saab päästa ainult hädaolukorras kirurgiline korrektsioon pahe.

Söögitoru kaasasündinud obstruktsiooni ravi soodne tulemus sõltub paljudest põhjustest, kuid eelkõige atresia õigeaegsest avastamisest. Varajase eriravi alustamisega väheneb aspiratsiooni võimalus. Lapse esimestel elutundidel (enne esimest toitmist!) tehtud diagnoos hoiab ära või leevendab oluliselt aspiratsioonipneumoonia kulgu, kuid sünnitusmajade lastearstid ei tea piisavalt söögitoru kaasasündinud obstruktsiooni sümptomitest. Nii näiteks 343 lapsest, keda opereerisime aastatel 1961–1981, saadeti 1. päeval pärast sündi vaid 89 ja ülejäänud võeti vastu 1–23 päeva.

Patsiendi üldseisund ja kopsukahjustuse aste sõltuvad otseselt vastuvõtu ajast: 1. päeval vastu võetud patsientide rühmas diagnoositi kopsupõletik kliiniliselt vaid 29-l; 126 lapsel, kes võeti vastu 2. päeval, loeti haigusseisund raskeks ja diagnoositi kahepoolne kopsupõletik; Peaaegu kõikidel üle 2 päeva vanustel suunatud vastsündinutel (128) esines kopsudes raskem protsess (1/3-l neist avastati lisaks kopsupõletikule erineva raskusastmega atelektaasid ühel või mõlemal poolel).

Kliiniline pilt. Esimene, varaseim ja järjekindlam märk, mis viitab vastsündinu söögitoru atreesiale, on suur hulk vahust eritist suust ja ninast. Kahjuks ei pöörata sellele märgile, mis on märgitud kõigi laste sünnitusmajade dokumentatsioonis, alati piisavalt tähtsust ja seda ei hinnata õigesti. Söögitoru atresia kahtlus peaks suurenema, kui pärast tavalist lima imemist jätkab lima kiire kogunemine suured hulgad. Lima on kohati kollast värvi, mis sõltub sapi tagasivoolust hingetorusse söögitoru distaalse segmendi fistuli kaudu. Kõigil söögitoru obstruktsiooniga lastel võib 1. sünnijärgse päeva lõpuks tuvastada üsna selgeid hingamishäireid (arütmia, õhupuudus) ja tsüanoosi. Auskultatsioonil avastatakse kopsudes suurel hulgal erineva suurusega niiskeid räigeid. Kõhupuhitus viitab olemasolevale fistulile söögitoru distaalse segmendi ja hingamisteede vahel.

Defekti varajaseks avastamiseks peame vajalikuks kõikide vastsündinute ja eriti enneaegsete imikute söögitoru sondeerimist vahetult pärast sündi. See mitte ainult ei aita tuvastada atreesiat, vaid võimaldab teil kahtlustada ka muid seedetrakti kõrvalekaldeid. Tuleb märkida, et vastsündinule, kellel ei ole väärarenguid, on intubatsioon kasulik, kuna maosisu evakueerimine hoiab ära regurgitatsiooni ja aspiratsiooni.

Kui sünnitusmajas tuvastati esimesed kaudsed atreesia tunnused, siis tuleks diagnoos kinnitada või ümber lükata ka söögitoru sondeerimisega.

Sondeerimiseks kasutada tavalist õhukest kummikateetrit (nr 8-10), mis sisestatakse suu või nina kaudu söögitorusse. Atresia korral hilineb vabalt lükatud kateeter söögitoru proksimaalse segmendi koti ülaosa tasemel (10-12 cm igemete servast). Kui söögitoru ei muudeta, läbib kateeter kergesti suurema vahemaa. Tuleb meeles pidada, et mõnel juhul võib kateeter kokku klappida ja siis tekib läbikäigust vale mulje.

söögitoru sild. Diagnoosi täpsustamiseks sisestatakse kateeter rohkem kui 24 cm sügavusele ja siis leitakse selle ots (atreesia olemasolul) kindlasti lapse suust.

Esimesel toitmisel tuvastatakse söögitoru obstruktsioon üsna selgelt. Kogu vedelik, mida jood (1-2 lonksu) valatakse kohe välja. Söötmine on kaasas terav rikkumine hingamine; vastsündinu muutub siniseks, hingamine muutub pinnapealseks, arütmiliseks ja see peatub. Köhahoog võib kesta 2–10 minutit ning hingamisraskused ja arütmia võivad kesta veelgi kauem. Need nähtused ilmnevad iga toitmise ajal. Tsüanoos suureneb järk-järgult. Kopsu kuulates paljastub suur hulk erineva suurusega niiskeid reele, rohkem paremal. Lapse üldine seisund halveneb järk-järgult.

Ammendava täielikkuse ja usaldusväärsusega tehakse diagnoos söögitoru kontrastainega röntgenuuringu põhjal, mis viiakse läbi ainult kirurgilises haiglas. Saadud andmed on preoperatiivse läbivaatuse vajalik osa ja on juhiseks kirurgilise sekkumise meetodi valikul. Söögitoru atreesia kahtlusega laste röntgenuuring algab tavalisest rindkere röntgenuuringust (väga oluline on hoolikalt hinnata kopsude seisundit!). Seejärel sisestatakse kummikateeter söögitoru ülemisse segmenti ja lima imetakse välja, misjärel süstitakse süstla abil söögitorru läbi sama kateetri 1 ml 30% vees lahustuvat kontrastainet. Suure koguse sisseviimine võib põhjustada soovimatut tüsistust - söögitoru pimeda ülemise segmendi ülevoolu ja aspiratsiooni koos bronhipuu täitumisega kontrastainega. . Röntgenpildid tehakse kl vertikaalne asend laps kahes projektsioonis. Pärast röntgenuuringut aspireeritakse kontrastaine ettevaatlikult. Baariumsulfaadi kasutamine mis tahes vormis atresiaga vastsündinutel söögitoru uurimiseks on vastunäidustatud, kuna selle võimalik kopsudesse sattumine põhjustab atelektaatilist kopsupõletikku.

Lapse üldise raske seisundi korral (hiline vastuvõtt, III-IV staadiumis enneaegsus jne) on võimalik mitte kontrastainega uuringuid ette võtta, vaid piirduda õhukese kummikateetri sisestamisega söögitorru. (röntgenekraani juhtimisel), mis võimaldab üsna täpselt määrata atm.-resioonide olemasolu ja taset. Tuleb meeles pidada, et madala elastsusega paksu kateetri töötlemata sisestamisel võib söögitoru pimeda suulise segmendi painduv kile nihkuda ja seejärel luuakse vale mulje takistuse madalast asukohast.

Söögitoru atreesia iseloomulik radioloogiline sümptom kontrastainega uurimisel on söögitoru mõõdukalt laienenud ja pimesi lõppev ülemine segment (joon. 8) -. Atresia tase määratakse täpsemalt külgmiste radiograafiate abil. peal-

õhu olemasolu seedetraktis viitab anastomoosile söögitoru alumise segmendi ja hingamisteede vahel.

Nähtav ülemine pimesool ja gaaside puudumine seedetraktis viitavad atreesiale ilma fistulita distaalse söögitoru ja hingetoru vahel. Kuid see radioloogiline sümptom ei välista alati täielikult fistuli olemasolu söögitoru distaalse segmendi ja hingamisteede vahel. Fistuli kitsas valendik võib olla ummistunud limakorgiga, mis takistab õhu sisenemist makku.

Fistuli olemasolu söögitoru ülemise segmendi ja hingetoru vahel saab tuvastada radiograafiliselt kontrastaine viskamisega läbi fistuli hingamisteedesse. See uuring ei aita alati avastada fistulit, mis sellistel juhtudel leitakse ainult operatsiooni ajal.

Kliiniliste ja radioloogiliste andmete analüüsimisel ning lõpliku diagnoosi seadmisel tuleks meeles pidada võimalikke kombineeritud väärarenguid, mis meie andmetel esinevad 44,7%-l patsientidest ja mõned neist (26%) vajavad erakorralist kirurgilist korrektsiooni või ei sobi kokku eluiga (5%).

Diferentsiaaldiagnoos tuleb läbi viia vastsündinu lämbumisseisunditega, mis on põhjustatud sünnitrauma ja aspiratsioonipneumooniast, samuti isoleeritud trahheo-söögitoru fistul ja diafragmasongi lämbumine. Sellistel juhtudel on sondeerimisega söögitoru atreesia välistatud.

Ravi. Avaldatud andmed ja meie tähelepanekute analüüs näitavad, et kirurgilise sekkumise edukus sõltub defekti varasest diagnoosimisest ja sellest tulenevalt ka õigeaegsest operatsioonieelse ettevalmistuse alustamisest, kirurgilise meetodi ratsionaalsest valikust ja korrektsest operatsioonijärgsest ravist.

Paljud kombineeritud defektid mõjutavad oluliselt prognoosi. Äärmiselt raske on ravida enneaegseid imikuid, kelle arv meie kliinikusse suunatute seas ulatus 38%-ni ja viimase 5 aasta jooksul - 45,4%. Selle rühma vastsündinutel on kiiresti arenev kopsupõletik, laste vastupanuvõime vähenemine ja omapärane reaktsioon kirurgilisele sekkumisele, mis sageli tekitab ravis ületamatuid raskusi.

Tuleb märkida, et viimase 5 aasta jooksul paranes 44-st enneaegsest lapsest, keda opereerisime, 23 (neist 8 olid ilma kaasnevate arengudefektideta).

Preoperatiivne ettevalmistus. Ettevalmistus operatsiooniks algab sünnitusmajas diagnoosi panemise hetkest. Hingetoru intubeeritakse, antakse pidevalt niisutatud 40% hapnikku, manustatakse antibiootikume ja vitamiini K. Suures koguses eraldunud lima imetakse ettevaatlikult välja ninaneelu sisestatud pehme kummikateetri kaudu vähemalt iga 10-15 minuti järel. Suukaudne toitmine on absoluutselt vastunäidustatud.

Patsient transporditakse kirurgiaosakonda vastsündinutele ettenähtud reeglite järgi, kohustusliku pideva hapnikuga varustamise ja perioodilise lima imemisega ninaneelust. Kaugematest piirkondadest ja piirkondadest sünnivad vastsündinud lennukiga (laps talub lendu tavaliselt rahuldavalt).

Edasine ettevalmistus operatsiooniks jätkub aastal kirurgiline osakond, püüdes peamiselt kõrvaldada kopsupõletiku nähtused. Ettevalmistuse kestus sõltub vanusest ja üldine seisund laps, samuti kopsude patoloogiliste muutuste olemus.

Lapsed, kes võetakse vastu esimese 12 tunni jooksul pärast sündi, ei vaja pikka operatsioonieelset ettevalmistust (piisab 1 1/2-2 tunnist). Selle aja jooksul pannakse vastsündinu köetavasse inkubaatorisse, antakse pidevalt niisutatud hapnikku ning iga 10-15 minuti järel imetakse suust ja ninaneelust välja lima. Manustatakse antibiootikume ja K-vitamiini.

Lapsed tunnistasid rohkem hilised kuupäevad pärast sündi valmistatakse aspiratsioonikopsupõletiku sümptomitega operatsiooniks ette 6-24 tundi Laps asetatakse kõrgendatud asendisse kuumutatud inkubaatorisse, kus on pidev niisutatud hapnikuvarustus. Iga 10-15 minuti järel imetakse lima välja suust ja ninaneelust (vajalik on individuaalne hoolduspunkt!). Pikaajalisel ettevalmistusel imetakse hingetorust ja bronhidest lima välja iga 6-8 tunni järel. Manustatakse antibiootikume, määratakse aerosool leeliselised lahused ja antibiootikumid. Hilise vastuvõtu korral on näidustatud parenteraalne toitmine (vedeliku arvutused vt ptk 1). Operatsioonieelne ettevalmistus lõpetatakse, kui lapse üldine seisund on märgatavalt paranenud ja kopsupõletiku kliinilised ilmingud vähenevad.

Kui esimese kuue tunni jooksul ei ole operatsioonieelne ettevalmistus märgatavat edu, siis tuleb kahtlustada ülemise segmendi ja hingetoru vahel fistuloosset trakti, mille puhul lima paratamatult hingamisteedesse satub. Sellistel juhtudel on preoperatiivse ettevalmistuse jätkamine kasutu, on vaja jätkata kirurgilist sekkumist.

Kirurgia söögitoru atreesia korral viiakse see läbi endotrahheaalse anesteesia ja kaitsva vereülekandega. Valikuoperatsioon peaks olema otsese anastomoosi loomine. Viimane on aga võimalik ainult juhtudel, kui söögitoru segmentide vaheline diastaas ei ületa 1,5 cm (ülemise segmendi kõrge asukohaga Th 1, -Th 2 tasemel on anastomoosi teke võimalik ainult spetsiaalse klammerdaja abil). Söögitoru segmentide suure koepingega anastomoos ei ole tehniliste raskuste ja võimalik purseõmblused sisse operatsioonijärgne periood.

Alla 1500 g kaaluvatel vastsündinutel tehakse mitmeastmelised “ebatüüpilised” operatsioonid: hiline anastomoos koos söögitoru-hingetoru fistuli eelneva ligeerimisega jne (Babljak D. E., 1975 jm).

Kliiniliste ja radioloogiliste andmete põhjal on segmentide tegelikku kaugust peaaegu võimatu kindlaks teha. See probleem lahendatakse lõplikult alles operatsiooni käigus. Kui torakotoomia käigus tuvastatakse segmentide vahel märkimisväärne diastaas (üle 1,5 cm) või õhuke alumine segment (kuni 0,5 cm), tehakse kaheetapilise operatsiooni esimene osa - söögitoru-hingetoru alumise osa fistul. segment eemaldatakse ja söögitoru ülemine ots viiakse kaela. Need meetmed hoiavad ära aspiratsioonipneumoonia teket, päästes seeläbi patsiendi elu. Loodud alumine esophagostoomia on mõeldud lapse toitmiseks kuni

Operatsiooni II etapp - kunstliku söögitoru moodustamine jämesoolest.

Söögitoru anastomoosi loomise operatsioon. Kõige ratsionaalsem on kasutada ekstrapleuraalset kirurgilist juurdepääsu, mis meie tähelepanekute kohaselt (156 vastsündinut) hõlbustab oluliselt kirurgilise sekkumise kulgu ja operatsioonijärgset perioodi.

Ekstrapleuraalse juurdepääsu tehnika. Laps lamab vasakul küljel. Parem käsi fikseeritud tõstetud ja eesmises asendis. Rinna alla pannakse kokkurullitud mähe. Lõige tehakse keskmisest aksillaarsest joonest paravertebraalse jooneni mööda IV ribi. Veritsussooned ligeeritakse hoolikalt. Neljanda roietevahelise ruumi lihased lõigatakse hoolikalt lahti. Pleura kooritakse aeglaselt maha (kõigepealt sõrmega, seejärel niiske väikese tufiga) mööda sisselõiget üles ja alla 3-4 ribi. Spetsiaalse väikese kruviga haavatõmburi abil hajutatakse rindkere seina haava servad laiali, misjärel tõmmatakse pleuraga kaetud kops ettepoole ja allapoole tagasi. Mediastiinne pleura kooritakse söögitoru kohalt kuni kuplini. Kui anatoomilised suhted võimaldavad tekitada otsest anastomoosi, siis algab söögitoru segmentide mobilisatsioon.

Toidu segmentide mobiliseerimise tehnika. Leidke söögitoru alumine segment. Võrdluspunkt on vagusnärvi tüüpiline asukoht. Viimane eemaldatakse seestpoolt, söögitoru eraldatakse suhteliselt kergesti ümbritsevatest kudedest ja võetakse hoidikule (kummiribale). Söögitoru alumine segment mobiliseeritakse lühikese vahemaa tagant (2–2,5 cm), kuna selle märkimisväärne kokkupuude võib põhjustada verevarustuse häireid. Otse hingetoruga suhtlemise kohas seotakse söögitoru õhukeste ligatuuridega ja ristatakse nende vahel. Kännud töödeldakse joodi alkoholilahusega. Söögitoru lühikesel kännul (hingetoru juurest) lõigatakse ära niidiotsad. Hingetoru fistuli õmblemine ei ole tavaliselt vajalik. Ainult lai vahe (üle 7 mm) on näidustus ühe rea pideva õmbluse paigaldamiseks kännule. Teist niiti söögitoru vaba alumises otsas kasutatakse ajutiselt "hoidjana". Söögitoru ülemine segment leitakse enne operatsiooni sellesse nina kaudu sisestatud kateetriga. Pimekoti ülaosale asetatakse “hoidja” õmblus, millega see tõmmatakse üles, koorides maha mediastiinumi pleura ja isoleeritakse ettevaatlikult niiske tupperiga ülespoole (ärge puudutage seda pintsettidega!). Suusegment on hea verevarustusega, 1 mis võimaldab seda võimalikult kõrgele mobiliseerida. Tihedad adhesioonid hingetoru tagumise seina külge lõigatakse hoolikalt kääridega. Kui ülemise segmendi ja hingetoru vahel on fistul, siis viimane ristub ning hingetorusse ja söögitorusse tekkinud augud õmmeldakse üherealise pideva atraumaatiliste nõeltega ääreõmblusega. Söögitoru mobiliseeritud lõigud tõmmatakse „hoidja“ niitide abil üksteise poole (joonis 9). Kui nende otsad kattuvad vabalt üksteisega, hakkavad nad tekitama anastomoosi.

Anastomoosi loomise tehnika. Anastomoosi loomine on operatsiooni kõige raskem osa. Tuleb märkida, et raskused ei teki mitte ainult söögitoru segmentide vahelise diastaasi tõttu, vaid sõltuvad ka distaalse segmendi valendiku laiusest. Mida kitsam on selle luumen, seda keerulisem on õmblusi paigaldada, pigem nende purse ja anastomoosikoha ahenemise esinemine operatsioonijärgsel perioodil. Meie andmetel on kõige sagedamini distaalse segmendi luumeni laius kuni 0,4-0,6 cm.

Söögitoru atresia anatoomiliste võimaluste mitmekesisuse tõttu, erinevaid meetodeid anastomoosi loomine. Õmblemiseks kasutatakse atraumaatilisi nõelu.

Anastomoos, ühendades söögitoru segmendid otsast lõpuni. Esimene rida eraldiseisvaid siidiõmblusi kantakse läbi söögitoru alumise otsa kõikide kihtide ja ülemise segmendi limaskesta (joon. 10, a, b, c). Teine rida õmblusi juhitakse läbi söögitoru mõlema segmendi lihaskihi (joonis 10, d. e). Selle meetodi suurimaks raskuseks on esimese õmblusrea paigaldamine üliõhukestele ja õrnadele kudedele, mis puhkevad vähimagi pingega. Anastomoosi kasutatakse väikese diastaasi korral söögitoru segmentide ja laia alumise segmendi vahel.

Söögitoru otste ühendamiseks võite kasutada spetsiaalseid wrap-tüüpi õmblusi. Neli paari selliseid niite, mis asetatakse sümmeetriliselt söögitoru mõlemale segmendile, toimivad esialgu "hoidjatena", mille abil tõmmatakse söögitoru otsad. Pärast nende servade kokkulangemist seotakse vastavad niidid. Õmbluste sidumisel pööratakse söögitoru servad sissepoole. Anastomoosi tugevdatakse teise rea eraldi siidõmblustega. Sellised õmblused võimaldavad rakendada anastomoosi teatud pingega, kartmata niitidega läbi lõigata elundi õrnad kuded (joonis 11, a).

Söögitoru kaldus anastomoosi tehnika vähendab oluliselt õmbluskohas striktuuride moodustumise võimalust (joon. 11, b). Oleme välja töötanud ja kasutanud kliinikus alates 1956. aastast anastomoosi meetodit, mis pikendab söögitoru segmente. Söögitoru kesksegmendi külgpindadele, umbes 0,7 cm kaugusel selle tipust, kantakse 1. ja 2. õmblus, haarates iga niidiga 2–3 korda ainult söögitoru lihaselist kihti ("ümbris"). õmblus, joon. 12, a ). Nende niitide vabad otsad toimivad ajutiselt “hoidjatena”, millest tõmmates on võimalik instrumentidega söögitoru traumat täielikult vältida. 3. õmblus asetatakse piki esipinda 0,5 cm külgmistest kõrgemale ja 4. õmblus asetatakse samuti esipinnale, kuid veidi madalamale kui eelmine. 3. ja 4. õmbluse vahele tehakse kaarekujuline sisselõige, mis moodustab söögitoru seina kõikidest kihtidest 0,5-0,7 cm läbimõõduga klapi. 4. õmblus jääb moodustunud klapile, viimase allapoole pööramisel jõuab see söögitoru tagumisele pinnale (joon. 12, b). 5. ja 6. õmblus (joon. 12, c) asetatakse söögitoru alumisele segmendile mõlemalt poolt, eemaldudes mobiliseeritud otsa ülaosast 0,5-0,7 cm. Need õmblused toimivad ajutiselt "hoidjatena". Seejärel lõigatakse alumine segment 5. ja 6. õmbluse vahelt mööda tagumist pinda pikisuunas tipust allapoole. Lõike pikkus peaks olema umbes 1 -1,5 cm 7. õmblus asetatakse söögitoru alumise segmendi esipinna ülemisse serva. Viimane, 8., õmblus asetatakse pikisuunalise sisselõike lõpus tagumisele pinnale. Alumise segmendi tükeldatud osa on lamestatud, selle kraan on ümardatud (joonis 12, d, e).

Kateeter, mis sisestatakse enne operatsiooni nina kaudu söögitoru ülemisse segmenti, viiakse läbi moodustunud ava edasi alumisse segmenti ja makku. Kateetri kohale seotakse vastavad “hoidja” niidid, esmalt tagumised ning seejärel külgmised ja eesmised. Sel viisil luuakse anastomoosi esimene rida (joonis 12, e). Teine anastomootiliste õmbluste rida moodustatakse eraldi siidniitidega, mida tuleks eriti hoolikalt kanda söögitoru tagumisele pinnale. Pärast teise õmblusrea lõpetamist võib anastomoosi lugeda lõpetatuks.

Juhtudel, kui operatsiooni käigus selgub, et söögitoru segmendid puutuvad kokku pingevabalt või kattuvad üksteisega, kasutame kõige lihtsamat anastomoosi - "otsast küljele". Pärast mobiliseerimist, ligeerimist ja lõikamist õmmeldakse söögitoru alumine segment hingetorust läbi tagumise pinna lihaskihtide kuni 0,8 cm ulatuses pideva õmblusega laiendatud ülemise segmendi põhja, moodustades esimese rea. tulevase anastomoosi tagumise huule õmblused (joon. 13, a). Söögitoru mõlema segmendi luumen avatakse (0,5–0,7 cm), taandudes õmblusjoonest 1–2 mm kaugusele ja anastomoosi tagumisele huulele asetatakse teine rida õmblusi (joon. 13, b). Seejärel eemaldatakse söögitorust eelnevalt ülemisse segmenti sisestatud kateeter ja lapse järgnevaks toitmiseks viiakse läbi nina õhuke polüetüleentoru makku (toru sisestatakse kõigil anastomoosi tekitamise juhtudel!). Anastomoosi eesmine huul moodustatakse toru kohal kaherealise õmblusega (joonis 13, c, d), teine rida sulgeb alumise segmendi kännu.

Meie kliinikus kasutasime edukalt söögitoru segmentide mehaanilist õmblust, kasutades Kõrgema Kunstliku Uurimise Instituudi spetsiaalset õmblusseadet. Mehaanilise õmbluse kasutamine vähendab oluliselt operatsiooni aega ja lihtsustab anastomoosi loomise tehnikat. Vastunäidustused on oluline segmentidevaheline diastaas, söögitoru distaalse segmendi tõsine alaareng ja III-IV astme enneaegsus.

Anastomoosi tehnika klammerdaja abil. Pärast söögitoru segmentide isoleerimist ja mobiliseerimist, söögitoru-hingetoru fistuli ligeerimist ja ületamist oleme veendunud anastomoosi tekkimise võimaluses. Seejärel asetatakse söögitoru alumise segmendi servale tekkõmblus ilma seda pingutamata.

Enne anastomoosi rakendamist valmistab kirurg seadme hoolikalt ette ja kontrollib seda (joonis 14, a). Selleks keeratakse tõukepea 1 varda küljest lahti 2, selle terav ots eemaldatakse seadme 3 korpusest ja kinnitatakse sellesse asendisse riiviga 4. Pärast tantaalkirjaklambritega seadme laadimise kontrollimist tõmmatakse liigutatav käepide tagasi algasendisse ja suletakse kaitse 5. Selles asendis sisestab assistent seadme ettevaatlikult läbi.

lapse suu on söögitoru ülemine segment (joon. 14, b). Pärast riivi avamist liigutage varda ettepoole, läbistades söögitoru pimeda otsa seina. Seejärel keerab kirurg, pöörates varda nupust, tõukepea külge ja sukeldab selle alumisse segmenti. Eelnevalt rakendatud mähkimisõmblus seotakse üle tõukepea ja niit lõigatakse ära (joon. 14, c). Tõmmates varda korpusesse puutuvad kokku alumine ja ülemine segment (joonis 14, d), kinnitades selle positsiooni klambriga, mille vahe on 0,7 või 1,2 mm (olenevalt õmmeldavate söögitoru seinte paksusest). ). Pärast turvaluku avamist õmbleb assistent liigutatavale käepidemele sujuvalt vajutades söögitoru klambritega. Sel juhul lõigatakse alumise ja ülemise segmendi lõigud välja ja moodustub loodud anastomoosi luumen. Seejärel viige käepide tagasi algasendisse ja avage riivi keerates turvalukk, vabastage varras ja lükake tõukepea alumisse segmenti 0,5–1 cm võrra ning seejärel liigutage seadme korpuse ots ettevaatlikult ettepoole. anastomoosi joon (joon. 14, e, f) . Alles pärast seda, kui tõukepea on korpusega tihedalt suletud, eemaldatakse seade söögitorust ettevaatlikult. Seade eemaldatakse rangelt piki söögitoru pikitelge visuaalse kontrolli all.

Pärast anastomoosi loomise lõpetamist juhitakse lapse nina kaudu makku õhuke polüetüleentoru - drenaaž järgnevaks toitumiseks. Rindkere õmmeldakse tihedalt kihtidena, jättes mediastiinumi õhukese polüetüleenist drenaaži 1-2 päevaks.

Kahekordne esophagostoomia G. A. Bairovi järgi on kaheetapilise operatsiooni esimene etapp ja koosneb söögitoru-hingetoru fistulite eemaldamisest, söögitoru suulise segmendi eemaldamisest kaelale ja fistuli loomisest selle distaalsest segmendist toitmiseks. laps operatsioonijärgsel perioodil. Alumise esophagostoomia ava kaudu sisenev piim ei voola pärast toitmist välja, kuna selle operatsiooni ajal jääb südame sulgurlihas säilima.

Alumise esophagostoomia tehnika. Veendudes, et looming otsene anastomoos võimatu, hakkavad nad mobiliseerima söögitoru segmente. Esiteks isoleeritakse ülemine segment nii palju kui võimalik. Hingetoru fistuli olemasolul ristutakse viimane ning tekkiv auk söögitorus ja hingetorus õmmeldakse pideva ääreõmblusega. Seejärel mobiliseeritakse alumine segment, seotakse hingetoru külge ja ristatakse kahe ligatuuri vahel. Hingetoru lähedal asuvale lühikesele kännule asetatakse mitu eraldiseisvat siidiõmblust. Vagusnärv eemaldatakse mediaalselt ja söögitoru eraldatakse ettevaatlikult diafragma külge (joonis 15, a). Nüri vahenditega (avades sisestatud Billrothi tangid) laiendatakse söögitoru ava, tõmmatakse kõht üles ja lõigatakse kõhukelme ümber südameosa (vagusnärvi kaitsmiseks. После этого ребенка поворачивают на спину и про--изводят верхнюю лапаротомию правым парамедианным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие (рис. 15, б, в). В надчревной области слева от !} keskjoon Läbi kõikide kõhuseina kihtide tehakse põiki sisselõige (1 cm).

Mobiliseeritud söögitoru sisestatakse moodustunud auku (joonis 15, d) nii, et see tõuseb naha kohal vähemalt 1 cm. Selle sein kinnitatakse seestpoolt mitme õmblusega kõhukelme külge ja õmmeldakse naha külge väljaspool (joon. 15, e). Eemaldatud söögitoru kaudu viiakse makku peenike toru, mis kinnitatakse siidniidiga, mis on seotud söögitoru väljaulatuva osa ümber. Haavad kõhu seina ja rinnad õmmeldakse tihedalt kinni (joon. 15, f). Operatsioon lõpetatakse söögitoru ülemise segmendi eemaldamisega.

Ülemise söögitoru gostoomia tehnika. Lapse abaluude alla asetatakse õhuke padi (volditud mähe). Pea on pööratud paremale. Vasakul rangluu kohal tehakse sternocleidomastoid lihase sisekraana juures kuni I -1,5 cm pikkune nahalõige (joon. 16, a). Pindmine fastsia dissekteeritakse ja kude lõigatakse nürilt söögitoruni (viimane tuvastatakse enne operatsiooni sinna sisestatud kateetriga). Dissektori kõverat otsa kasutatakse söögitoru möödaviimiseks, selle mobiliseerimiseks distaalses suunas ja pime ots viiakse haavasse (joon. 16, b). Kasutades mitut (4-5) eraldi õmblust (atraumaatilise nõelaga), kinnitatakse selle sein ümber ümbermõõdu haava sügavustes kaelalihaste külge. Seejärel avatakse söögitoru luumen, lõigates ära selle tipu, ja servad õmmeldakse läbi kõigi kihtide naha külge (joonis 16, c).

Operatsiooni teine etapp - söögitoru moodustamine jämesoolest - viiakse läbi vanuses 1 1/2-2 aastat.

Postoperatiivne ravi. Operatsiooni edukus sõltub suuresti operatsioonijärgse perioodi korrektsest läbiviimisest. Hoolikamaks hoolduseks ja hoolikaks jälgimiseks esimestel operatsioonijärgsetel päevadel vajab laps individuaalset õendusabi ja pidev kontroll arst Laps asetatakse kuumutatud inkubaatorisse, andes kehale kõrgendatud asendi ja talle antakse pidevalt niisutatud hapnikku. Jätkatakse antibiootikumide, K-, C-, B-rühma vitamiinide ja UHF-välja manustamist rinnale. Kontrollröntgenipilt tehakse 24 tundi pärast operatsiooni. rindkere õõnsus. Atelektaaside tuvastamine operatsiooni küljel on näidustus trahheo-bronhiaalpuu sanitaarseks puhastamiseks.

Esimestel tundidel pärast operatsiooni võib lapsel esineda järkjärguline tõus hingamispuudulikkus, mis nõuab kiiret hingetoru intubatsiooni ja abistavat hingamist (pärast lima imemist hingetorust). Mõne tunni pärast lapse seisund tavaliselt paraneb ja toru saab hingetorust eemaldada. Reintubatsiooni pärast anastomoosi loomist peaks tegema väga ettevaatlikult ja ainult vastsündinutel selle manipuleerimisega kogenud arst. Toru ebaõige sisestamine hingetoru asemel söögitorusse võib põhjustada anastomootiliste õmbluste rebenemise.

Hapniku baroteraapial on positiivne mõju. Operatsioonijärgsel perioodil, pärast söögitoru järjepidevuse viivitamatut taastamist, saavad lapsed 1-2 päeva jooksul parenteraalset toitumist. Väga oluline on lapsele parenteraalseks manustamiseks vajaliku vedeliku koguse õige arvutamine (vt 1. peatükk).

Mõned kirurgid moodustavad pärast anastomoosi lapse toitmiseks mao fistuli. Me ei kasuta seda lisatoimingut, kuna põhisekkumise ajal sisestame makku õhukese (0,2 cm) polüetüleenist äravoolutoru, mille kaudu alustame lapse toitmist (iga 3 tunni järel, väga aeglaselt, rinnapiimaga vaheldumisi glükoosilahus). Ühekordne vedeliku kogus esimesel söötmispäeval ei tohi ületada 5-7 ml. Järgmistel päevadel lisatakse järk-järgult rinnapiima ja glükoosi (igaüks 5-10 ml), viies päevane vedelikukogus operatsioonijärgse nädala lõpuks vanusenormi. Sondi kaudu toitmine toimub lapse püstises asendis, mis takistab vastsündinul vedeliku tagasivoolu läbi funktsionaalselt defektse südame sulgurlihase. Tüsistumata juhtudel eemaldatakse sond 8-9 päeval.

Söögitoru läbilaskvust ja anastomoosi seisundit jälgitakse 9-10 päeva pärast röntgenuuringuga jodolipoliga. Anastomootilise lekke tunnuste puudumine võimaldab teil alustada suu kaudu toitmist sarvist või lusikast. Esimesel toitmisel antakse lapsele 10-20 ml 5% glükoosilahust ja seejärel rinnapiima. poole annusest, mille vastsündinu sai sondi kaudu toitmisel. Järgmistel päevadel suurendatakse piima kogust iga toitmise korral 10-15 ml võrra, viies selle järk-järgult normaalseks vastavalt vanusele ja kehakaalule. Vedelikupuudus kompenseeritakse parenteraalselt 10% glükoosi-, plasma-, vere- või albumiinilahuse fraktsioneeriva igapäevase manustamisega. See võimaldab vältida vastsündinu kehakaalu märgatavat langust.

10-14. päeval pannakse laps 5 minutiks esmalt rinnale ja tehakse kontrollkaalumine. Nad toidavad last pudelist. Sel perioodil arvutatakse vajalik toidukogus lapse kehakaalu alusel: see peaks kõikuma 1/5–1/6 vastsündinu kehakaalust.

Pikendage järk-järgult rinnaga toitmise aega ja 4. nädala alguses lülitage 7-kordsele toitmisele.

Kaheetapilise söögitoruplastika esimese osa läbinud lapse operatsioonijärgsel ravil on mõningaid erinevusi, mis tulenevad võimalusest toituda läbi esophagostoomia avause. Vastsündinu mao väiksus ja tema motoorsete funktsioonide halvenemine fistuli tekkimisel tekkinud vigastuse tõttu nõuavad osalist toitmist koos manustatava vedeliku koguse järkjärgulise suurendamisega. Allpool on ligikaudne skeem lapse toitmiseks pärast kaheetapilise operatsiooni esimest etappi: 1. päev - 3-5 ml x 10; 2. päev - 7 ml x 10; 3-4 päev - 15-20ml x 10; 5. päev -25-30ml x 10; 6. päev - 30-40 ml x 10. Ülejäänud vajalik kogus vedelikku manustatakse parenteraalselt. Alates 7. päevast pärast operatsiooni suureneb mao maht nii palju, et söögitoru ava kaudu saab aeglaselt sisse viia kuni 40-50 ml (3/4 vedeliku koguhulgast täiendatakse rinnapiimaga ja 1/4- 10% glükoosilahus). Alates 10. päevast lähevad nad üle 7-le söötmisele päevas normaalsete annustega.

Esimestel päevadel ja nädalatel pärast sekkumist on vajalik hoolikas hooldus fistulite taga kaelal ja kõhu eesseinal. Viimane vajab eriti sagedast sidemete vahetust, naha töötlemist antiseptiliste pastadega ja ultraviolettkiirgust. Makku sisestatud õhukest kummist äravoolu ei eemaldata 10-1 2 päeva kuni söögitoru alumise fistuli täieliku moodustumiseni. Seejärel sisestatakse toru ainult toitmise ajal.

Õmblused eemaldatakse 10-12 päeval pärast operatsiooni. Lapsed kirjutatakse haiglast välja (kui kursus on tüsistusteta) pärast stabiilse kehakaalu tõusu tuvastamist (5-6 nädal). Kui vastsündinul on tehtud topeltösofagostoomia, tuleb lapse ema õpetada korralik hooldus fistulite ja söötmistehnikate jaoks.

Lapse edasist jälgimist teostab ambulatoorselt kirurg koos lastearstiga. Ennetavad uuringud tuleks läbi viia iga kuu enne lapse saatmist operatsiooni teise etappi - kunstliku söögitoru loomiseks.

Kirurgilised tüsistused operatsioonijärgsel perioodil esinevad peamiselt vastsündinutel, kes on läbinud samaaegse söögitoru plastika.

Kõige raskemaks komplikatsiooniks tuleb pidada anastomootiliste õmbluste ebaõnnestumist, mida avaldatud andmetel täheldatakse 10-20% opereeritud patsientidest. Sellest tulenev mediastiniit ja pleuriit lõppevad tavaliselt surmaga, hoolimata gastrostoomitoru loomisest, mediastiinumi ja pleuraõõne äravoolust. Kui anastomootse õmbluse dehistsents avastatakse varakult, tuleb teha kiireloomuline retorakotoomia ja topeltösofagostoomia.

gastrostoomi loomine ja mediastiinumi drenaaž (koos mediastiniidi nähtuste suurenemisega).

Pärast põletikuliste muutuste taandumist ja on näidustatud fistultrakti lõplik moodustumine kordusoperatsioon. Mõnikord kombineeritakse rekanaliseerimist anastomootilise piirkonna stenoosiga.

Pärast söögitoru anastomoosi viivitamatut tekkimist alluvad kõik lapsed dispanseri vaatlus vähemalt 2 aastat, kuna sel perioodil võivad tekkida hilised tüsistused.

Mõnel lapsel tekib 1 1/2-2 kuud pärast operatsiooni kare köha, mis on seotud adhesioonide ja armide tekkega anastomoosi ja hingetoru piirkonnas. Füsioterapeutiliste meetmete läbiviimine aitab vabaneda sellest hilisest tüsistusest, mis tavaliselt 5-6 kuu vanuselt kõrvaldatakse.

Ajavahemikul kuni 1-1 1/2 aastat pärast operatsiooni võib anastomoosi piirkonnas esineda isoleeritud söögitoru ahenemist. Selle tüsistuse ravi ei tekita tavaliselt raskusi: mitu bougienage'i seanssi (ösofagoskoopia kontrolli all) viivad taastumiseni.

Harvadel juhtudel on konservatiivsed meetmed ebaõnnestunud, mis on näidustus söögitoru kitsendatud osa korduvaks torakotoomiaks ja plastiliseks kirurgiaks.

Pikaajalised tulemused See, mida oleme lastel jälginud 5-40 aastat pärast anastomoosi tekkimist, näitab, et nad ei jää arengus eakaaslastest maha. Söögitoru mehaanilise õmbluse kasutamine ei mõjuta ebasoodsalt elundi arengut.

Kaheetapilise operatsiooni (söögitoru retrosternaalne plastika koos käärsoolega) läbinud 35 lapse läbivaatusel selgus, et tekkinud söögitoru funktsioneerib hästi, südame sulgurlihase säilimisest tingitud regurgitatsiooni ei esine.

Söögitoru kaasasündinud anomaaliate esinemissagedus on 1:1000 vastsündinut. Atresia - täielik puudumine söögitoru luumenit mis tahes piirkonnas või kogu selle pikkuses. Atresia on 40% juhtudest kombineeritud teiste arengudefektidega. Esimestel tundidel ja päevadel esineb vastsündinutel pidevat sülje ja lima eritumist suust ja ninast; köhimine, õhupuudus ja tsüanoos, mis on tingitud söögitoru sisu aspiratsioonist hingamisteedesse. Söötmise alguses voolab laps kalgendatud piima tagasi.
Stenoos võib areneda lihasvoodri hüpertroofia, kiulise või kõhrelise rõnga esinemise tõttu söögitoru seinas, õhukeste membraanide moodustumisel limaskesta poolt (sisemine stenoos) või söögitoru kokkusurumisel väljastpoolt. tsüstid või ebanormaalsed veresooned. Väiksemad stenoosid kaua aega on asümptomaatilised ja ilmneb düsfaagia ainult võtmisel kare toit. Raske stenoosi korral täheldatakse düsfaagiat. regurgitatsioon söömise ajal ja pärast seda. söögitoru laienemine.
Kaasasündinud bronhoösofageaalsed ja söögitoru-hingetoru fistulid, vt “Söögitoru-hingetoru fistulid”.
Söögitoru dubleerimine - haruldane anomaalia. Duplikatsioonide valendik võib olla isoleeritud või olla ühenduses söögitoru peakanaliga, täidetud nende limaskesta poolt eritatava eritisega. Mõnikord näevad need välja nagu tsüstid, mis võivad suhelda hingetoru või bronhiga. Tsüstide kasvades tekivad söögitoru ja hingamisteede kokkusurumise sümptomid ning patsientidel tekib düsfaagia, köha ja õhupuudus.
Kaasasündinud chalazia (kardia puudulikkus) on söögitoru alumise sulgurlihase neuromuskulaarse aparaadi vähearenenud või Hisi nurga sirgendamise tagajärg. Kliiniline pilt sarnane kaasasündinud lühikese söögitoru ilmingutega.
Kaasasündinud lühike söögitoru on arengudefekt, mille puhul osa maost asub diafragmast kõrgemal. Kliiniline pilt on tingitud südamepuudulikkusest. millega kaasneb gastroösofageaalne refluks. Pärast toitmist kogevad lapsed regurgitatsiooni. oksendamine (mõnikord segatuna verega ösofagiidi tekke tagajärjel).
Kaasasündinud anomaalia diagnoos tehakse kindlaks röntgenuuringuga, mille käigus süstitakse õhukese kateetri kaudu söögitoru luumenisse 1-2 ml jodolipooli. Uuring võimaldab tuvastada söögitoru pimedat otsa, selle asukoha taset, söögitoru ahenemise, suprastenootilise laienemise pikkust ja ulatust, söögitoru valendiku ja bronhide või hingetoru vahelise suhtluse olemasolu. Kui söögitoru on kahekordistunud, märgitakse selgete kontuuridega täiendav vari, mis külgneb mediastiinumi varjuga ja lükkab söögitoru kõrvale. Lühikese söögitoru korral pole sellel painutusi* ja osa maost asub diafragma kohal. Söögitoru alumise sulgurlihase puudulikkus avaldub uuringu ajal kontrastaine gastroösofageaalse refluksina.
Peaosa Söögitoru väärarengute diagnoosimisel mängivad rolli esophagoskoopia ja bronhoskoopia.
Tüsistused. Kõige tavaline tüsistus juures kaasasündinud atreesia, stenoos, söögitoru-hingetoru ja bronhoösofageaalsed fistulid on aspiratsioonipneumoonia. Söögitoru atresia võib põhjustada lapse näljasurma, stenoosi korral areneb kongestiivne ösofagiit. Bronhide kokkusurumine kahekordse söögitoru poolt põhjustab korduv kopsupõletik, bronhoektaasi areng. Kui esineb tsüst, võib see mädaneda ja rebeneda hingamisteedesse või pleuraõõnde. Emakavälise mao limaskesta tsüstide vooder võib haavanduda, millega kaasneb verejooks ja perforatsioon. Kaasasündinud lühikese söögitoru ja alumise söögitoru sulgurlihase puudulikkusega tekivad refluksösofagiit, peptiline haavand ja seejärel söögitoru ahenemine; Tavaline tüsistus on aspiratsioonipneumoonia.
Ravi. Söögitoru äralõikamisel tehakse juhul otsast-otsani anastomoos. kui söögitoru eraldunud otste lahknevus ei ületa 1,5 cm Kui söögitoru otste vahel on oluline lahknevus, tuuakse selle proksimaalne osa esophagostoomia kujul kaelale välja, tehakse gastrostoomia. rakendatakse lapse toitmiseks ja seejärel tehakse esophagoplasty.
Kuni 1,5 cm pikkuse söögitoru kaasasündinud stenoosi korral tehakse selle seina pikisuunaline dissektsioon haava servade põikiõmblusega üle kateetri. Kui ahenemisala pikkus ei ületa 2,5 cm, on võimalik söögitoru resektsioon otsast-otsa anastomoosiga; kui ahenemise pikkus on üle 2,5 cm, on näidustatud ösofagoplastika. Kui ahenemine on lokaliseeritud söögitoru alumise sulgurlihase piirkonnas, tehakse Nisseni fundoplikatsiooniga ekstramukoosne müotoomia (Gelleri kardiomüotoomia).
Söögitoru-hingetoru ja bronhoösofageaalse fistuli korral ristutakse fistultrakt ja sellest tulenevad defektid mõlemas elundis õmmeldakse.
Kahekordse söögitoru korral on näidustatud divertikulaari sarnase piirkonna enukleatsioon või resektsioon.
Kaasasündinud lühikese söögitoru ja tüsistuste puudumise korral viiakse läbi konservatiivne ravi. Raske refluksösofagiit on näidustus püloroplastikale või transpleuraalsele fundoplikatsioonile, mis jätab mao rinnaõõnde.
Kaasasündinud puudulikkus Söögitoru alumist sulgurlihast ravitakse konservatiivselt. Tavaliselt aja jooksul selle funktsioon normaliseerub.

LOENG nr 4. Söögitoru väärarengud. Söögitoru obstruktsioon

Erinevad söögitoru haigused esinevad igas vanuses lastel. Kõige sagedamini tekib kiire kirurgilise sekkumise vajadus seoses kaasasündinud väärarengute ja söögitoru kahjustusega.

Mõnevõrra harvemini on erakorralise abi näidustused tingitud verejooksust söögitoru laienenud veenidest. portaalhüpertensioon.

Söögitoru väärarengud kuuluvad nende haiguste hulka, mis sageli põhjustavad laste surma esimestel elupäevadel või tõsiste tüsistuste tekkimist, mis pärsivad edasist arengut. Söögitoru arvukate kaasasündinud defektide hulgas pakuvad erakorralise kirurgia jaoks huvi need, mis ilma kiireloomulise kirurgilise korrigeerimiseta ei sobi kokku lapse eluga: kaasasündinud obstruktsioon (atreesia) ja söögitoru-hingetoru fistulid.

Söögitoru obstruktsioon

Söögitoru kaasasündinud obstruktsioon on põhjustatud selle atreesiast. See keeruline väärareng tekib loote emakasisese elu algstaadiumis ja on uuringute kohaselt suhteliselt levinud (iga 3500 lapse kohta sünnib 1 söögitoru patoloogiaga).

Atreesia korral lõpeb söögitoru ülemine ots enamasti pimesi ja alumine osa suhtleb hingetoruga, moodustades trahheo-söögitoru fistuli (90–95%). Lootevesi ja vedelik, mida laps pärast sündi alla neelab, ei saa siseneda makku ja koguneda koos limaga söögitoru ülemisse pimekotti, seejärel tagasi voolata ja aspireerida.Fistuli olemasolu söögitoru ülemises segmendis kiirendab aspiratsiooni – vedelik , pärast allaneelamist siseneb osaliselt või täielikult hingetorusse. Lapsel tekib kiiresti aspiratsioonikopsupõletik, mida süvendab maosisu paiskumine alumise segmendi söögitoru-hingetoru fistuli kaudu hingetorusse. Mõni päev pärast sündi sureb aspiratsioonikopsupõletik. Selliseid lapsi saab päästa ainult defekti kiireloomuline kirurgiline korrigeerimine.

Söögitoru kaasasündinud obstruktsiooni ravi edukas tulemus sõltub paljudest põhjustest, kuid eelkõige atresia õigeaegsest avastamisest. Varakult alustades erikohtlemine aspiratsiooni võimalus väheneb. Lapse esimestel elutundidel (enne esimest toitmist) tehtud diagnoos hoiab ära või leevendab oluliselt aspiratsioonipneumoonia kulgu.

Kliiniline pilt

Esimene varaseim ja pidev märk Märk, mis viitab vastsündinu söögitoru atreesiale, on suur hulk vahust eritist suust ja ninast. Söögitoru atreesia kahtlus peaks suurenema, kui pärast lima tavalist imemist jätkab lima kiiret kogunemist suurtes kogustes.

Lima on kohati kollast värvi, mis sõltub sapi tagasivoolust hingetorusse söögitoru distaalse segmendi fistuli kaudu. Kõigil söögitoru obstruktsiooniga lastel võib 1. sünnijärgse päeva lõpuks tuvastada üsna selgeid hingamishäireid (arütmia, õhupuudus) ja tsüanoosi.

Auskultatsioonil avastatakse kopsudes suurel hulgal erineva suurusega niiskeid räigeid. Kui söögitoru ülemine segment suhtleb hingetoruga, diagnoositakse aspiratsioonipneumoonia kohe pärast sündi. Kõhupunetus näitab fistulit distaalse söögitoru ja hingamisteede vahel.

Kui sünnitusmajas avastati esimesed kaudsed atresia tunnused, tuleb diagnoos kinnitada või tagasi lükata söögitoru sondeerimisega. Atresia korral hilineb vabalt lükatud kateeter söögitoru proksimaalse segmendi koti ülaosa tasemel (10–12 cm igemete servast). Kui söögitoru ei muudeta, läbib kateeter kergesti suurema vahemaa.

Tuleb meeles pidada, et mõnel juhul võib kateeter voltida ja siis tekib vale mulje söögitoru avatusest. Diagnoosi selgitamiseks sisestatakse kateeter rohkem kui 24 cm sügavusele ja seejärel leitakse selle ots (atreesia olemasolul) vältimatult lapse suust.

Esimesel toitmisel tuvastatakse söögitoru obstruktsioon üsna selgelt. Kogu joodud vedelik (1-2 lonksu) valatakse kohe tagasi. Toitumisega kaasneb terav hingamishäire: vastsündinu muutub siniseks, hingamine muutub pinnapealseks, arütmiliseks ja see peatub Köhahoog võib kesta 2-10 minutit, hingamisraskused ja rütmihäired võivad kesta veelgi kauem. Need nähtused ilmnevad iga toitmise ajal.

Tsüanoos suureneb järk-järgult. Kopsu kuulates ilmneb suur hulk erinevas suuruses niiskeid räigeid, enamasti paremal. Lapse üldine seisund halveneb järk-järgult.

Ammendava täielikkuse ja usaldusväärsusega tehakse diagnoos söögitoru röntgenuuringu põhjal, kasutades kontrastainet, mis viiakse läbi ainult kirurgilises haiglas. Saadud andmed on preoperatiivse läbivaatuse vajalik osa ja on juhiseks kirurgilise sekkumise meetodi valikul. Söögitoru atreesia kahtlusega laste röntgenuuring algab tavalisest rindkere röntgenograafiast (väga oluline on hoolikalt hinnata kopsude seisundit).

Seejärel sisestatakse kummikateeter söögitoru ülemisse segmenti ja lima imetakse välja, misjärel süstitakse läbi sama kateetri süstlaga söögitorusse 1 ml jodolipoli. Suure koguse jodeeritud õli sisseviimine võib põhjustada soovimatuid tüsistusi - söögitoru pimeda ülemise segmendi ülevoolu ja aspiratsiooni koos bronhipuu täitumisega kontrastainega.

Pilte tehakse lapse vertikaalasendis kahes projektsioonis. Pärast röntgenuuringut imetakse kontrastaine hoolikalt välja.

Baariumsulfaadi kasutamine kontrastainena mis tahes vormis atresiaga vastsündinute söögitoru uurimiseks on vastunäidustatud, kuna selle uuringu käigus võimalik kopsudesse sattumine põhjustab atelektaatilist kopsupõletikku.

Kui laps on üldiselt raskes seisundis (hiline vastuvõtt, III-IV staadiumi enneaegsus), ei tohi te kontrastainega uuringuid teha, vaid piirduge õhukese kummikateetri sisestamisega söögitorusse (X-i kontrolli all). -ray ekraan), mis võimaldab teil üsna täpselt määrata atresia olemasolu ja taset. Tuleb meeles pidada, et madala elastsusega paksu kateetri töötlemata sisestamisel võib söögitoru pimeda suulise segmendi painduv kile nihkuda ja seejärel luuakse vale mulje takistuse madalast asukohast.

Söögitoru atresia iseloomulik radioloogiline sümptom kontrastainega uurides on söögitoru mõõdukalt laienenud ja pimesi lõppev ülemine segment. Atresia tase määratakse täpsemalt külgmiste radiograafiate abil.

Õhu olemasolu seedetraktis viitab anastomoosile söögitoru alumise segmendi ja hingamisteede vahel.

Nähtav ülemine pimesoolekott ja gaaside puudumine seedetraktis viitavad atreesiale ilma fistulita distaalse söögitoru ja hingetoru vahel. Kuid see radioloogiline sümptom ei välista alati täielikult fistuli olemasolu söögitoru distaalse segmendi ja hingamisteede vahel.

Fistuli kitsas valendik võib olla ummistunud limakorgiga, mis takistab õhu sisenemist makku.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnoos tuleb teha vastsündinu asfüksiaalsete seisundite korral, mis on põhjustatud sünnitrauma ja aspiratsioonipneumooniast, samuti isoleeritud trahheo-söögitoru fistul ja diafragmasongi lämbumine. Sellistel juhtudel on sondeerimisega söögitoru atreesia välistatud.

Ravi

Kirurgilise sekkumise edukus sõltub defekti varasest diagnoosimisest ja sellest tulenevalt ka õigeaegsest operatsioonieelse ettevalmistuse alustamisest, kirurgilise meetodi ratsionaalsest valikust ja korrektsest operatsioonijärgsest ravist.

Paljud kombineeritud defektid mõjutavad oluliselt prognoosi.

Enneaegseid lapsi on äärmiselt raske ravida, selle rühma vastsündinutel on kiiresti arenev kopsupõletik, vähenenud resistentsus ja omapärane reaktsioon kirurgilisele sekkumisele.

Preoperatiivne ettevalmistus. Ettevalmistus operatsiooniks algab sünnitusmajas diagnoosi panemise hetkest. Lapsele antakse pidevalt niisutatud hapnikku, manustatakse antibiootikume ja K-vitamiini.

Suures koguses eralduv lima imetakse ettevaatlikult välja pehme kummikateetri kaudu, sisestades ninaneelu vähemalt iga 10–15 minuti järel. Suukaudne toitmine on absoluutselt vastunäidustatud.

Patsient transporditakse kirurgiaosakonda vastsündinutele ettenähtud reeglite järgi koos lapse kohustusliku pideva hapnikuga varustamisega ja perioodilise lima imemisega ninaneelust.

Edasine ettevalmistus operatsiooniks jätkub kirurgiaosakonnas, püüdes peamiselt kopsupõletiku nähtuste likvideerimise poole. Ettevalmistuse kestus sõltub lapse vanusest ja üldisest seisundist, samuti kopsude patoloogiliste muutuste olemusest.

Lapsed, kes võetakse vastu esimese 12 tunni jooksul pärast sündi, ei vaja pikka operatsioonieelset ettevalmistust (piisab 1,5–2 tunnist), selle aja jooksul asetatakse vastsündinu kuumutatud inkubaatorisse, antakse pidevalt niisutatud hapnikku ja imetakse välja lima. suhu ja ninaneelu iga 10–15 minuti järel. Manustatakse antibiootikume, südameravimeid ja K-vitamiini.

Aspiratsioonipneumoonia sümptomitega hiljem pärast sündi vastuvõetud lapsed valmistatakse operatsiooniks ette 6–24 tunni jooksul.

Laps asetatakse kõrgendatud asendisse kuumutatud inkubaatorisse, kus on pidev niisutatud hapnikuvarustus. Iga 10–15 minuti järel imetakse lima suust ja ninaneelust (laps vajab individuaalset hoolduspunkti). Pikaajalisel ettevalmistusel imetakse lima hingetorust ja bronhidest iga 6–8 tunni järel läbi respiratoorse bronhoskoobi või otsese larüngoskoopia.

Manustatakse antibiootikume ja südameravimeid ning määratakse leeliseliste lahuste ja antibiootikumidega aerosool. Hilise vastuvõtu korral on näidustatud parenteraalne toitmine.

Operatsioonieelne ettevalmistus lõpetatakse, kui lapse üldine seisund on märgatavalt paranenud ja kopsupõletiku kliinilised ilmingud vähenevad.

Kui esimese 6 tunni jooksul ei ole operatsioonieelne ettevalmistus märgatavalt edukas, tuleb kahtlustada ülemise segmendi ja hingetoru vahel fistuloosset trakti, mille puhul lima paratamatult hingamisteedesse satub.

Sellistel juhtudel on preoperatiivse ettevalmistuse jätkamine kasutu, on vaja jätkata kirurgilist sekkumist.

Kirurgia söögitoru atreesia korral tehakse see endotrahheaalse anesteesia all. Valikuoperatsioon peaks olema otsese anastomoosi loomine. Viimane on aga võimalik ainult juhtudel, kui söögitoru segmentide vaheline diastaas ei ületa 1,5 cm (kui ülemine segment asub kõrgel, saab anastomoosi tekitada ainult spetsiaalse klammerdajaga).

Söögitoru segmentide suure koepingega anastomoos ei ole õigustatud tehniliste raskuste ja võimaliku õmbluste lõikamise tõttu operatsioonijärgsel perioodil.

Alla 1500 g kaaluvatel vastsündinutel tehakse mitmeetapilised, “ebatüüpilised” operatsioonid: hiline anastomoos koos söögitoru-hingetoru fistuli eelneva ligeerimisega.

Kliiniliste ja radioloogiliste andmete põhjal on segmentide tegelikku kaugust peaaegu võimatu kindlaks teha. See probleem lahendatakse lõplikult alles operatsiooni käigus.

Kui torakotoomia käigus tuvastatakse segmentide vahel märkimisväärne diastaas (üle 1,5 cm) või õhuke alumine segment (kuni 0,5 cm), tehakse kaheetapilise operatsiooni esimene osa - söögitoru-hingetoru alumise osa fistul. segment eemaldatakse ja söögitoru ülemine ots viiakse kaela.

Need meetmed hoiavad ära aspiratsioonipneumoonia teket, päästes seeläbi patsiendi elu. Loodud alumine esophagostoomia on mõeldud lapse toitmiseks kuni operatsiooni teise etapini - kunstliku söögitoru moodustumiseni käärsoolest.

Söögitoru anastomoosi loomise operatsioon

Ekstrapleuraalse juurdepääsu tehnika. Lapse asend vasakul küljel. Parem käsi on fikseeritud tõstetud ja ettepoole suunatud asendis. Rinna alla pannakse kokkurullitud mähe. Lõige tehakse nibujoonest abaluu nurgani piki 5. ribi.

Veritsussooned ligeeritakse hoolikalt. Neljandas roietevahelises ruumis lõigatakse lihased hoolikalt lahti. Pleura kooritakse aeglaselt maha (kõigepealt sõrmega, seejärel niiske väikese tufiga) mööda sisselõiget üles ja alla 3-4 ribi. Spetsiaalse väikese kruviga haavatõmburi abil, mille konksud on mässitud niiskesse marli, tõmmatakse rinnaõõne haava servad laiali, seejärel spaatliga.

Buyalsky (samuti mähitud marli) pleuraga kaetud kops tõmmatakse ettepoole tagasi. Mediastiinumi pleura kooritakse söögitoru kohalt kuni kuplini ja alla diafragmani.

Mõõdetakse segmentidevahelise diastaasi tegelik pikkus. Kui anatoomilised suhted võimaldavad tekitada otsest anastomoosi, siis algab söögitoru segmentide mobilisatsioon.

Söögitoru segmentide mobiliseerimise tehnika. Leidke söögitoru alumine segment. Võrdluspunkt on vagusnärvi tüüpiline asukoht. Viimane eemaldatakse seest, söögitoru eraldatakse suhteliselt kergesti ümbritsevatest kudedest ja võetakse hoidikule (kummiribale).

Söögitoru alumine segment mobiliseerub lühikese vahemaa tagant (2–2,5 cm), kuna selle märkimisväärne kokkupuude võib põhjustada verevarustuse häireid. Otse hingetoruga suhtlemise kohas seotakse söögitoru õhukeste ligatuuridega ja ristatakse nende vahel.

Kännud töödeldakse joodi tinktuuriga. Söögitoru lühikesel kännul (hingetoru juurest) lõigatakse ära niidiotsad. Hingetoru fistuli täiendav õmblemine ei ole tavaliselt vajalik. Ainult lai vahe (üle 7 mm) on näidustus ühe rea pideva õmbluse paigaldamiseks kännule. Teist niiti söögitoru vaba alumises otsas kasutatakse ajutiselt "hoidjana". Söögitoru ülemine segment leitakse enne operatsiooni sellesse nina kaudu sisestatud kateetriga.

Pimekoti ülaossa asetatakse õmblus, millega see tõmmatakse üles, koorides maha mediastiinumi pleura ja isoleeritakse ettevaatlikult ülespoole niiske tuffiga. Suusegmendil on hea verevarustus, mis võimaldab seda võimalikult kõrgele mobiliseerida.

Tihedad adhesioonid hingetoru tagumise seina külge lõigatakse hoolikalt kääridega. Kui ülemise segmendi ja hingetoru vahel on fistul, siis viimane ristub ning hingetorusse ja söögitorusse tekkinud augud õmmeldakse kaherealise pideva atraumaatiliste nõeltega ääreõmblusega.

Söögitoru mobiliseeritud lõigud tõmmatakse niitide abil üksteise poole. Kui nende otsad kattuvad vabalt üksteisega (mis on võimalik kuni 1,5 cm diastaasiga, enneaegsetel imikutel - 1 cm), hakkavad nad tekitama anastomoosi.

Anastomoosi tehnika. Anastomoosi loomine on operatsiooni kõige raskem osa. Raskused tekivad mitte ainult söögitoru segmentide vahelise diastaasi tõttu, vaid sõltuvad ka distaalse segmendi valendiku laiusest.

Mida kitsam on selle luumen, seda keerulisem on õmbluste paigaldamine, seda suurem on nende läbilõikamise ja anastomoosikoha kitsenemise tõenäosus operatsioonijärgsel perioodil.

Söögitoru atresia anatoomiliste võimaluste mitmekesisuse tõttu kasutatakse anastomoosi tekitamiseks erinevaid meetodeid. Õmblemiseks kasutatakse atraumaatilisi nõelu.

Anastomoos, ühendades söögitoru segmendid otsast lõpuni. Esimene rida eraldiseisvaid siidiõmblusi asetatakse läbi söögitoru alumise otsa kõigi kihtide ja ülemise segmendi limaskesta.

Teine rida õmblusi juhitakse läbi söögitoru mõlema segmendi lihaskihi. Selle meetodi suurimaks raskuseks on esimese õmblusrea paigaldamine üliõhukestele ja õrnadele kudedele, mis puhkevad vähimagi pingega. Anastomoosi kasutatakse väikese diastaasi korral söögitoru segmentide ja laia alumise segmendi vahel.

Pärast nende servade kokkuviimist seotakse vastavad niidid.Õmbluste sidumisel keeratakse söögitoru servad sissepoole.Anastomoosi tugevdatakse teise rea eraldi siidõmblustega.Sellised õmblused võimaldavad teha anastomoosi mõnega pinget, kartmata niitidega läbi lõigata elundi õrnad kuded.

Söögitoru kaldus anastomoosi tehnika vähendab oluliselt õmbluskohas striktuuride moodustumise võimalust.

Topeltösofagostoomia G. A. Bairovi järgi on kaheetapilise operatsiooni esimene etapp ja koosneb söögitoru-hingetoru fistulite elimineerimisest, söögitoru suukaudse segmendi eemaldamisest kaelale ja fistuli loomisest selle distaalsest segmendist lapse toitmiseks operatsioonijärgsel perioodil. . Alumise esophagostoomia ava kaudu sisenev piim ei voola pärast toitmist välja, kuna selle operatsiooni ajal jääb südame sulgurlihas säilima.

Alumise esophagostoomia operatsiooni tehnika. Olles veendunud, et otsese anastomoosi loomine on võimatu, hakkavad nad söögitoru segmente mobiliseerima. Esiteks isoleeritakse ülemine segment nii palju kui võimalik.

Hingetoru fistuli olemasolul ristutakse viimane ning tekkiv auk söögitorus ja hingetorus õmmeldakse pideva ääreõmblusega. Seejärel mobiliseeritakse alumine segment, seotakse hingetoru juurest kinni ja ristatakse kahe ligatuuri vahel.Hingetoru lühikesele kännule asetatakse mitu eraldiseisvat siidõmblust.

Vagusnärv tõmmatakse sissepoole ja söögitoru lõigatakse ettevaatlikult lahti kuni diafragmani. Nüri vahenditega (avades sisestatud Billrothi tangid) laiendatakse söögitoru ava, tõmmatakse kõht üles ja lõigatakse kõhukelme ümber südamepiirkonna (ettevaatlik tuleb olla vagusnärvi lähedase asukoha suhtes).

Pärast seda pööratakse laps selili ja tehakse ülemine laparotoomia, kasutades paremat parameediaalset sisselõiget. Mobiliseeritud distaalne segment viiakse läbi laienenud söögitoru ava kõhuõõnde.

Keskjoonest vasakul asuvas epigastimaalses piirkonnas tehakse põiki sisselõige (1 cm) läbi kõigi kõhuseina kihtide. Mobiliseeritud söögitoru sisestatakse moodustunud auku nii, et see tõuseb vähemalt 1 cm nahast kõrgemale.Selle sein kinnitatakse seestpoolt mitme õmblusega kõhukelme külge ja õmmeldakse väljastpoolt naha külge.

Eemaldatud söögitoru kaudu viiakse makku peenike toru, mis kinnitatakse siidniidiga, mis on seotud söögitoru väljaulatuva osa ümber. Kõhuseina ja rindkere haavad õmmeldakse tihedalt. Operatsioon lõpetatakse söögitoru ülemise segmendi eemaldamisega.

Postoperatiivne ravi. Operatsiooni edukus sõltub suuresti sellest õige rakendamine operatsioonijärgne periood. Hoolikamaks hoolduseks ja hoolikamaks jälgimiseks esimestel operatsioonijärgsetel päevadel vajab laps individuaalset õenduspunkti ja pidevat arsti jälgimist. Laps asetatakse kuumutatud inkubaatorisse, andes kehale kõrgendatud asendi ja talle antakse pidevalt niisutatud hapnikku. Jätkatakse antibiootikumide, vitamiinide K, C, B manustamist, rindkere on ette nähtud UHF-i voolud. 24 tundi pärast operatsiooni tehakse rindkere õõnsuse kontrollröntgenipilt. Atelektaaside tuvastamine operatsiooni küljel on näidustus trahheobronhiaalse puu sanitaarseks puhastamiseks.

Esimestel tundidel pärast operatsiooni võib lapsel tekkida progresseeruv hingamispuudulikkus, mis nõuab kiiret intubatsiooni ja abistavat hingamist (pärast lima imemist hingetorust).

Mõne tunni pärast lapse seisund tavaliselt paraneb ja toru saab hingetorust eemaldada. Reintubatsiooni pärast anastomoosi loomist peaks tegema väga ettevaatlikult ja ainult vastsündinutel selle manipuleerimisega kogenud arst.

Toru ebaõige sisestamine hingetoru asemel söögitorusse võib põhjustada anastomootiliste õmbluste rebenemise.

Hapniku baroteraapial on positiivne mõju. Operatsioonijärgsel perioodil, pärast söögitoru järjepidevuse viivitamatut taastamist, saavad lapsed 1–2 päeva jooksul parenteraalset toitumist. Väga oluline on lapsele parenteraalseks manustamiseks vajaliku vedeliku koguse õige arvutamine. Ühekordne vedeliku kogus esimesel söötmispäeval ei tohi ületada 5–7 ml. Järgmistel päevadel lisatakse järk-järgult rinnapiima ja glükoosi (igaüks 5-10 ml), viies päevane vedelikukogus operatsioonijärgse nädala lõpuks vanusenormi. Sondi kaudu toitmine toimub lapse püstises asendis, mis takistab vastsündinul vedeliku tagasivoolu läbi funktsionaalselt defektse südame sulgurlihase. Tüsistumata juhtudel eemaldatakse sond 8.–9. päeval.

Söögitoru läbilaskvust ja anastomoosi seisundit jälgitakse 9-10 päeva pärast röntgenuuringul jodolipooliga. Anastomootilise lekke tunnuste puudumine võimaldab alustada toitmist suu kaudu pudelist või lusikast.Esimesel toitmisel antakse lapsele 10–20 ml 5% glükoosi. ja seejärel - rinnapiim pooles annuses kogusest, mille vastsündinu sai sondi kaudu toitmisel.

Järgmistel päevadel suurendatakse piima kogust iga päev 10–15 ml võrra iga toitmise kohta, suurendades järk-järgult vanuse ja kehakaalu normi. Vedelikupuudus kompenseeritakse parenteraalselt 10% glükoosi-, plasma-, vere- või albumiinilahuse fraktsioneeriva igapäevase manustamisega. See võimaldab vältida vastsündinu kehakaalu märgatavat langust.

10.–14. päeval asetatakse laps 5 minutiks rinnale ja tehakse kontrollkaalumine. Nad toidavad last pudelist. Sel perioodil arvutatakse vajalik toidukogus lapse kehakaalu alusel: see peaks kõikuma 1/5–1/6 vastsündinu kehakaalust.

Pikendage järk-järgult rinnaga toitmise aega ja 4. nädala alguses minge 7-le toitmisele päevas.

Kaheetapilise söögitoruplastika esimese osa läbinud lapse operatsioonijärgsel ravil on mõningaid erinevusi, mis tulenevad võimalusest toituda läbi esophagostoomia avause. Vastsündinu mao väiksus ja tema motoorsete funktsioonide halvenemine fistuli tekkimisel tekkinud vigastuse tõttu nõuavad osalist toitmist koos manustatava vedeliku koguse järkjärgulise suurendamisega. Alates 7. päevast pärast operatsiooni suureneb mao maht nii palju, et söögitoru ava kaudu saab aeglaselt sisestada kuni 40–50 ml vedelikku (3/4 vedeliku koguhulgast täiendatakse rinnapiimaga ja 10 % glükoosilahus). Alates 10. päevast lähevad nad toitmisele 7 korda päevas normaalsete annustega.

Esimestel päevadel pärast sekkumist on vajalik kaela ja eesmise kõhuseina fistulite hoolikas hooldus. Viimane vajab eriti sagedased muutused sidemed, naha töötlemine antiseptiliste pastadega, kiiritamine ultraviolettkiired. Makku sisestatud õhukest kummist drenaaži ei eemaldata 10–12 päeva jooksul enne, kui söögitoru alumine fistul on täielikult moodustunud. Seejärel sisestatakse toru ainult toitmise ajal.

Õmblused eemaldatakse 10-12 päeva pärast operatsiooni. Lapsed kirjutatakse haiglast välja (tüsistusteta) pärast stabiilse kehakaalu suurenemise tuvastamist (5–6 nädalat). Kui vastsündinule on tehtud topeltösofagostoomia, tuleb lapse emale õpetada fistuli õiget hooldamist ja toitmisvõtteid.

Lapse edasist jälgimist teostab ambulatoorselt kirurg koos lastearstiga. Ennetavad uuringud tuleb läbi viia iga kuu enne lapse saatmist operatsiooni teisele etapile - kunstliku söögitoru loomisele.

Kirurgilised tüsistused operatsioonijärgsel perioodil esinevad peamiselt vastsündinutel, kes on läbinud samaaegse söögitoru plastika.

Raskeimaks tüsistuseks tuleb pidada anastomootiliste õmbluste ebaõnnestumist, mida kirjanduse andmetel täheldatakse 10–20% opereeritud patsientidest. Sellest tulenev mediastiniit ja pleuriit tavaliselt lõpevad Tappev, vaatamata gastrostoomi tekkele, mediastiinumi ja pleuraõõne äravoolule.

Kui anastomootse õmbluse dehistsents avastatakse varakult, tuleb teha kiireloomuline retorakotoomia ja topeltösofagostoomia.

Mõnel juhul toimub pärast otsese anastomoosi loomist trahheo-söögitoru fistuli rekanalisatsioon, mis väljendub teravate köhahoogudena iga suu kaudu toitmise katsega. Tüsistus tuvastatakse söögitoru kontrastainega uurimisel (jodolipool voolab hingetorusse), lõplik diagnoos tehakse subanesteesia trahheobronhoskoopiaga. Ravi viiakse läbi gastrostoomi loomise ja mediastiinumi dreneerimisega (koos mediastiniidi sümptomite suurenemisega).Pärast põletikuliste muutuste taandumist ja fistultrakti lõplikku moodustumist on näidustatud kordusoperatsioon Mõnikord kombineeritakse rekanalisatsiooni stenoosiga. anastomoosi piirkonnas.

Pärast söögitoru anastomoosi viivitamatut tekkimist tuleb kõiki lapsi kliiniliselt jälgida vähemalt 2 aastat, kuna sel perioodil võivad tekkida hilised tüsistused.

Mõnel lapsel tekib 1–2 kuud pärast operatsiooni kare köha, mis on seotud adhesioonide ja armide tekkega anastomoosis ja hingetorus. Füsioterapeutiliste meetmete läbiviimine aitab vabaneda sellest hilisest tüsistusest, mis tavaliselt 5–6 kuu vanuselt kõrvaldatakse.

Ajavahemikul kuni 1–2 aastat pärast operatsiooni võib anastomoosi piirkonnas esineda isoleeritud söögitoru ahenemist. Selle tüsistuse ravi ei tekita tavaliselt raskusi: mitu bougienage'i seanssi (ösofagoskoopia kontrolli all) viivad taastumiseni.

Harvadel juhtudel on konservatiivsed meetmed ebaõnnestunud, mis on näidustus ahenenud söögitoru korduvaks torakotoomiaks ja plastiliseks kirurgiaks.

- söögitoru embrüonaalse arengu häired, mis põhjustavad organi anatoomiliselt ja histoloogiliselt ebanormaalse struktuuri moodustumist. Avaldub düsfaagia ja suutmatuse korral enteraalseks toitumiseks. Sageli kaasnevad patoloogiatega hingamisteede sümptomid: köha, erineva raskusastmega õhupuudus. Võib tekkida aspiratsioonipneumoonia. Söögitoru anomaaliate diagnoosimine põhineb väärarengute kliinilistel tunnustel ja nõuab röntgeni- ja endoskoopilist kinnitust. Kirurgiline ravi viiakse läbi ilukirurgia, mõnel juhul - kasutades soolekudet.

Kui söögitoru on keskosas atreetiline, kontrastaine ei lähe makku. Gaasimull maos puudub, välja arvatud juhtudel, kui esineb trahheo-söögitoru alumine fistul ja suurtes kogustes õhku siseneb makku hingamisteedest. Söögitoru stenoos on nähtav pildil oleva organi ahenemise järgi. Ülemine osa Söögitoru on sageli laienenud toitmise ajal tekkinud liigse toidumassi tõttu. Teised söögitoru kõrvalekalded, nagu divertikulid ja tsüstid, on samuti radiograafiliselt nähtavad. Endoskoopiline uuring viiakse läbi vastavalt näidustustele stenoosi kinnitamiseks ja limaskesta visualiseerimiseks, kui kahtlustatakse muid patoloogiaid.

Söögitoru anomaaliate ravi, prognoos ja ennetamine

Ravi on kirurgiline. Kui kahtlustatakse söögitoru ebanormaalset arengut, viiakse laps spetsialiseeritud kirurgilisse haiglasse. Tehakse hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon. Operatsiooni saab teha avatud juurdepääsu või torakoskoopiliselt. Kui on vajalik söögitoru atreesia, on vajalik fistuli ava õmblemine ja anastomoos söögitoru pimedate otste vahel. Elundi keskosa defekti korral ei piisa sageli otste pikkusest otsese anastomoosi tekitamiseks, mistõttu tehakse söögitoru plastika käärsoole limaskesta lõigu abil. Kirurgilise ravi näidustused on ka teised söögitoru arenguanomaaliad.

Söögitoru atresia prognoos on tavaliselt soodne, 95-100% lastest talub operatsiooni hästi ja elab seejärel normaalset elu. Kuid isoleeritud atreesia (ilma fistulita) on haruldane ja hingamisteedega suhtlemine suurendab oluliselt aspiratsioonipneumoonia tekke riski. Viimane esineb aastal lühike aeg ja võib põhjustada lapse surma. Söögitoru arenguanomaaliate ennetamine on raseduse ajal võimalik ja seisneb emakasiseste infektsioonide ennetamises, v.a. halvad harjumused, õigeaegne ravi olemasolevad somaatilised haigused.

SÖÖGKUHAIGUSED (LASTE OPERATSIOON)

Erinevad söögitoru haigused esinevad igas vanuses lastel. Kõige sagedamini tekib kiire kirurgilise sekkumise vajadus seoses kaasasündinud väärarengute ja söögitoru kahjustusega.

Mõnevõrra harvem on erakorralise abi näidustused tingitud verejooksust portaalhüpertensiooniga söögitoru laienenud veenidest.

SÖÖGKUJU ARENGUVÄÄRED

Söögitoru väärarengud kuuluvad nende haiguste hulka, mis sageli põhjustavad laste surma esimestel elupäevadel või tõsiste tüsistuste tekkimist, mis pärsivad edasist arengut. Söögitoru arvukate kaasasündinud defektide hulgas pakuvad erakorralise kirurgia jaoks huvi need, mis ilma kiireloomulise kirurgilise korrigeerimiseta ei sobi kokku lapse eluga: kaasasündinud obstruktsioon (atreesia) ja söögitoru-hingetoru fistulid.

Söögitoru obstruktsioon

Söögitoru kaasasündinud obstruktsioon on põhjustatud selle atreesiast. See keeruline väärareng tekib loote emakasisese elu algstaadiumis ja meie andmetel on see suhteliselt levinud (iga 3500 lapse kohta sünnib 1 söögitoru väärarenguga).

Võimalik on moodustada 6 peamist tüüpi kaasasündinud söögitoru obstruktsiooni (joon. 7).

Atreesia korral lõpeb söögitoru ülemine ots enamikul juhtudel pimesi ja alumine osa suhtleb hingetoruga, moodustades trahheo-söögitoru fistuli (90-95%). On selge, et lootevesi ja vedelik, mida laps pärast sündi alla neelab, ei saa makku siseneda ja koguneda koos süljega söögitoru ülemisse pimekotti, seejärel tagasi voolata ja aspireerida. Fistuli olemasolu söögitoru ülemises segmendis kiirendab aspiratsiooni - pärast allaneelamist siseneb vedelik osaliselt või täielikult hingetorusse. Lapsel tekib kiiresti aspiratsioonikopsupõletik, mida süvendab maosisu paiskumine alumise segmendi söögitoru-hingetoru fistuli kaudu hingetorusse. Mõni päev pärast sündi sureb laps aspiratsioonikopsupõletikku. Selliseid lapsi saab päästa ainult defekti kiireloomuline kirurgiline korrigeerimine.

Kliiniline pilt. Esimene, varaseim ja järjekindlam märk, mis viitab vastsündinu söögitoru atreesiale, on suur hulk vahust eritist suust ja ninast. Kahjuks ei pöörata sellele märgile, mis on märgitud kõigi laste sünnitusmajade dokumentatsioonis, alati piisavalt tähtsust ja seda ei hinnata õigesti. Söögitoru atreesia kahtlus peaks suurenema, kui pärast lima tavalist imemist jätkab lima kiiret kogunemist suurtes kogustes. Lima on kohati kollast värvi, mis sõltub sapi tagasivoolust hingetorusse söögitoru distaalse segmendi fistuli kaudu. Kõigil söögitoru obstruktsiooniga lastel võib 1. sünnijärgse päeva lõpuks tuvastada üsna selgeid hingamishäireid (arütmia, õhupuudus) ja tsüanoosi. Auskultatsioonil avastatakse kopsudes suurel hulgal erineva suurusega niiskeid räigeid. Kõhupuhitus viitab olemasolevale fistulile söögitoru distaalse segmendi ja hingamisteede vahel.

Kui sünnitusmajas tuvastati esimesed kaudsed atreesia tunnused, siis tuleks diagnoos kinnitada või ümber lükata ka söögitoru sondeerimisega.

söögitoru sild. Diagnoosi täpsustamiseks sisestatakse kateeter rohkem kui 24 cm sügavusele ja siis leitakse selle ots (atreesia olemasolul) kindlasti lapse suust.

Esimesel toitmisel tuvastatakse söögitoru obstruktsioon üsna selgelt. Kogu vedelik, mida jood (1-2 lonksu) valatakse kohe välja. Söötmisega kaasnevad tõsised hingamisraskused; vastsündinu muutub siniseks, hingamine muutub pinnapealseks, arütmiliseks ja see peatub. Köhahoog võib kesta 2–10 minutit ning hingamisraskused ja arütmia võivad kesta veelgi kauem. Need nähtused ilmnevad iga toitmise ajal. Tsüanoos suureneb järk-järgult. Kopsu kuulates paljastub suur hulk erineva suurusega niiskeid reele, rohkem paremal. Lapse üldine seisund halveneb järk-järgult.

Ammendava täielikkuse ja usaldusväärsusega tehakse diagnoos söögitoru kontrastainega röntgenuuringu põhjal, mis viiakse läbi ainult kirurgilises haiglas. Saadud andmed on preoperatiivse läbivaatuse vajalik osa ja on juhiseks kirurgilise sekkumise meetodi valikul. Söögitoru atreesia kahtlusega laste röntgenuuring algab tavalisest rindkere röntgenuuringust (väga oluline on hoolikalt hinnata kopsude seisundit!). Seejärel sisestatakse kummikateeter söögitoru ülemisse segmenti ja lima imetakse välja, misjärel süstitakse süstla abil söögitorru läbi sama kateetri 1 ml 30% vees lahustuvat kontrastainet. Suure koguse sisseviimine võib põhjustada soovimatut tüsistust - söögitoru pimeda ülemise segmendi ülevoolu ja aspiratsiooni koos bronhipuu täitumisega kontrastainega. . Röntgenpildid tehakse lapsega püstises asendis kahes projektsioonis. Pärast röntgenuuringut aspireeritakse kontrastaine ettevaatlikult. Baariumsulfaadi kasutamine mis tahes vormis atresiaga vastsündinutel söögitoru uurimiseks on vastunäidustatud, kuna selle võimalik kopsudesse sattumine põhjustab atelektaatilist kopsupõletikku.

Lapse üldise raske seisundi korral (hiline vastuvõtt, enneaegsus III - IV kraadid jne) ei saa te teha uuringuid kontrastainega, vaid piirduge õhukese kummikateetri sisestamisega söögitorusse (röntgenekraani kontrolli all), mis võimaldab teil üsna täpselt määrata selle olemasolu ja atresia tase. Tuleb meeles pidada, et madala elastsusega paksu kateetri töötlemata sisestamisel võib söögitoru pimeda suulise segmendi painduv kile nihkuda ja seejärel luuakse vale mulje takistuse madalast asukohast.

õhu olemasolu seedetraktis viitab anastomoosile söögitoru alumise segmendi ja hingamisteede vahel.

Diferentsiaaldiagnoostuleb läbi viia vastsündinu lämbumisseisunditega, mis on põhjustatud sünnitrauma ja aspiratsioonipneumooniast, samuti isoleeritud trahheo-söögitoru fistul ja diafragmasongi lämbumine. Sellistel juhtudel on sondeerimisega söögitoru atreesia välistatud.

Ravi.Avaldatud andmed ja meie tähelepanekute analüüs näitavad, et kirurgilise sekkumise edukus sõltub defekti varasest diagnoosimisest ja sellest tulenevalt ka õigeaegsest operatsioonieelse ettevalmistuse alustamisest, kirurgilise meetodi ratsionaalsest valikust ja korrektsest operatsioonijärgsest ravist.

Tuleb märkida, et viimase 5 aasta jooksul paranes 44-st enneaegsest lapsest, keda opereerisime, 23 (neist 8 olid ilma kaasnevate arengudefektideta).

Aspiratsioonikopsupõletiku sümptomitega hiljem pärast sündi vastuvõetud lapsed valmistatakse operatsiooniks ette 6-24 tunni jooksul Laps asetatakse kõrgendatud asendisse kuumutatud inkubaatorisse, kus on pidev niisutatud hapnikuvarustus. Iga 10-15 minuti järel imetakse lima välja suust ja ninaneelust (vajalik on individuaalne hoolduspunkt!). Pikaajalisel ettevalmistusel imetakse hingetorust ja bronhidest lima välja iga 6-8 tunni järel. Manustatakse antibiootikume, määratakse leeliseliste lahustega aerosool ja antibiootikumid. Hilise vastuvõtu korral on näidustatud parenteraalne toitmine (vedeliku arvutused vt ptk 1). Operatsioonieelne ettevalmistus lõpetatakse, kui lapse üldine seisund on märgatavalt paranenud ja kopsupõletiku kliinilised ilmingud vähenevad.

Kirurgia söögitoru atreesia korral viiakse see läbi endotrahheaalse anesteesia ja kaitsva vereülekandega. Valikuoperatsioon peaks olema otsese anastomoosi loomine. Viimane on aga võimalik ainult juhtudel, kui söögitoru segmentide vaheline diastaas ei ületa 1,5 cm (ülemise segmendi kõrge asukohaga, tasemel 1.- 2 anastomoosi loomine on võimalik ainult spetsiaalse klammerdaja abil). Söögitoru segmentide suure koepingega anastomoos ei ole õigustatud tehniliste raskuste ja võimaliku õmbluste lõikamise tõttu operatsioonijärgsel perioodil.

II operatsiooni etapp - kunstliku söögitoru moodustumine käärsoolest.

Ekstrapleuraalse juurdepääsu tehnika. Laps lamab vasakul küljel. Parem käsi on fikseeritud tõstetud ja ettepoole suunatud asendis. Rinna alla pannakse kokkurullitud mähe. Sisselõige tehakse kaenlaaluste keskjoonest paravertebraalse jooneni mööda IV ribid Veritsussooned ligeeritakse hoolikalt. Neljanda roietevahelise ruumi lihased lõigatakse hoolikalt lahti. Pleura kooritakse aeglaselt maha (kõigepealt sõrmega, seejärel niiske väikese tufiga) mööda sisselõiget üles ja alla 3-4 ribi. Spetsiaalse väikese kruviga haavatõmburi abil hajutatakse rindkere seina haava servad laiali, misjärel tõmmatakse pleuraga kaetud kops ettepoole ja allapoole tagasi. Mediastiinne pleura kooritakse söögitoru kohalt kuni kuplini. Kui anatoomilised suhted võimaldavad tekitada otsest anastomoosi, siis algab söögitoru segmentide mobilisatsioon.

Toidu segmentide mobiliseerimise tehnika. Leidke söögitoru alumine segment. Võrdluspunkt on vagusnärvi tüüpiline asukoht. Viimane eemaldatakse seestpoolt, söögitoru eraldatakse suhteliselt kergesti ümbritsevatest kudedest ja võetakse hoidikule (kummiribale). Söögitoru alumine segment mobiliseeritakse lühikese vahemaa tagant (2–2,5 cm), kuna selle märkimisväärne kokkupuude võib põhjustada verevarustuse häireid. Otse hingetoruga suhtlemise kohas seotakse söögitoru õhukeste ligatuuridega ja ristatakse nende vahel. Kännud töödeldakse alkoholi lahus Yoda. Söögitoru lühikesel kännul (hingetoru juurest) lõigatakse ära niidiotsad. Hingetoru fistuli õmblemine ei ole tavaliselt vajalik. Ainult lai vahe (üle 7 mm) on näidustus ühe rea pideva õmbluse paigaldamiseks kännule. Teist niiti söögitoru vaba alumises otsas kasutatakse ajutiselt "hoidjana". Söögitoru ülemine segment leitakse enne operatsiooni sellesse nina kaudu sisestatud kateetriga. Pimekoti ülaosale asetatakse “hoidja” õmblus, millega see tõmmatakse üles, koorides maha mediastiinumi pleura ja isoleeritakse ettevaatlikult niiske tupperiga ülespoole (ärge puudutage seda pintsettidega!). Suusegment on hea verevarustusega, 1 mis võimaldab seda võimalikult kõrgele mobiliseerida. Tihedad adhesioonid hingetoru tagumise seina külge lõigatakse hoolikalt kääridega. Kui ülemise segmendi ja hingetoru vahel on fistul, siis viimane ristub ning hingetorusse ja söögitorusse tekkinud augud õmmeldakse üherealise pideva atraumaatiliste nõeltega ääreõmblusega. Söögitoru mobiliseeritud lõigud tõmmatakse „hoidja“ niitide abil üksteise poole (joonis 9). Kui nende otsad kattuvad vabalt üksteisega, hakkavad nad tekitama anastomoosi.

Anastomoosi loomise tehnika. Anastomoosi loomine on operatsiooni kõige raskem osa. Tuleb märkida, et raskused ei teki mitte ainult söögitoru segmentide vahelise diastaasi tõttu, vaid sõltuvad ka distaalse segmendi valendiku laiusest. Mida kitsam on selle luumen, seda keerulisem on õmbluste paigaldamine, seda suurem on nende läbilõikamise ja anastomoosikoha kitsenemise tõenäosus operatsioonijärgsel perioodil. Meie andmetel on kõige sagedamini distaalse segmendi luumeni laius kuni 0,4-0,6 cm.

Söögitoru atresia anatoomiliste võimaluste mitmekesisuse tõttu kasutatakse anastomoosi tekitamiseks erinevaid meetodeid. Õmblemiseks kasutatakse atraumaatilisi nõelu.

Alumise esophagostoomia tehnika. Olles veendunud, et otsese anastomoosi loomine on võimatu, hakkavad nad söögitoru segmente mobiliseerima. Esiteks isoleeritakse ülemine segment nii palju kui võimalik. Hingetoru fistuli olemasolul ristutakse viimane ning tekkiv auk söögitorus ja hingetorus õmmeldakse pideva ääreõmblusega. Seejärel mobiliseeritakse alumine segment, seotakse hingetoru külge ja ristatakse kahe ligatuuri vahel. Hingetoru lähedal asuvale lühikesele kännule asetatakse mitu eraldiseisvat siidiõmblust. Vagusnärv eemaldatakse mediaalselt ja söögitoru eraldatakse ettevaatlikult diafragma külge (joonis 15, a). Nüri vahenditega (avades sisestatud Billrothi tangid) laiendatakse söögitoru ava, tõmmatakse kõht üles ja lõigatakse kõhukelme kiht ümber südameosa (olge ettevaatlik nervus vagus. После этого ребенка поворачивают на спину и про--изводят верхнюю лапаротомию правым парамедианным разрезом. Мобилизованный дистальный сегмент проводят в брюшную полость через расширенное пищеводное отверстие (рис. 15, б, в). В надчревной области слева от средней линии производят поперечный разрез (1 см) через все слои брюшной стенки. !}

Mobiliseeritud söögitoru sisestatakse moodustunud auku (joonis 15, d) nii, et see tõuseb naha kohal vähemalt 1 cm. Selle sein kinnitatakse seestpoolt mitme õmblusega kõhukelme külge ja õmmeldakse naha külge väljaspool (joon. 15, e). Eemaldatud söögitoru kaudu viiakse makku peenike toru, mis kinnitatakse siidniidiga, mis on seotud söögitoru väljaulatuva osa ümber. Kõhuseina ja rindkere haavad õmmeldakse tihedalt kinni (joon. 15, f). Operatsioon lõpetatakse söögitoru ülemise segmendi eemaldamisega.

Ülemise söögitoru gostoomia tehnika. Lapse abaluude alla asetatakse õhuke padi (volditud mähe). Pea on pööratud paremale. Naha sisselõige kuni I -1,5 cm viiakse läbi rangluu kohal vasakul sternocleidomastoid lihase sisemise kraani juures (joon. 16, a). Pindmine fastsia dissekteeritakse ja kude lõigatakse nürilt söögitoruni (viimane tuvastatakse enne operatsiooni sinna sisestatud kateetriga). Dissektori kõverat otsa kasutatakse söögitoru möödaviimiseks, selle mobiliseerimiseks distaalses suunas ja pime ots viiakse haavasse (joon. 16, b). Kasutades mitut (4-5) eraldi õmblust (atraumaatilise nõelaga), kinnitatakse selle sein ümber ümbermõõdu haava sügavustes kaelalihaste külge. Seejärel avatakse söögitoru luumen, lõigates ära selle tipu, ja servad õmmeldakse läbi kõigi kihtide naha külge (joonis 16, c).

Operatsiooni teine etapp - söögitoru moodustamine jämesoolest - viiakse läbi vanuses 1 1/2-2 aastat.

Postoperatiivne ravi. Operatsiooni edukus sõltub suuresti operatsioonijärgse perioodi korrektsest läbiviimisest. Hoolikamaks hoolduseks ja hoolikamaks jälgimiseks esimestel operatsioonijärgsetel päevadel vajab laps individuaalset õenduspunkti ja pidevat arsti jälgimist. Laps asetatakse kuumutatud inkubaatorisse, andes kehale kõrgendatud asendi ja talle antakse pidevalt niisutatud hapnikku. Jätkatakse antibiootikumide, K-, C-, B-rühma vitamiinide ja UHF-välja manustamist rinnale. 24 tundi pärast operatsiooni tehakse rindkere õõnsuse kontrollröntgenipilt. Atelektaaside tuvastamine operatsiooni küljel on näidustus trahheo-bronhiaalpuu sanitaarseks puhastamiseks.

Esimestel tundidel pärast operatsiooni võib lapsel tekkida progresseeruv hingamispuudulikkus, mis nõuab kiiret hingetoru intubatsiooni ja abistavat hingamist (pärast lima imemist hingetorust). Mõne tunni pärast lapse seisund tavaliselt paraneb ja toru saab hingetorust eemaldada. Reintubatsiooni pärast anastomoosi loomist peaks tegema väga ettevaatlikult ja ainult vastsündinutel selle manipuleerimisega kogenud arst. Toru ebaõige sisestamine hingetoru asemel söögitorusse võib põhjustada anastomootiliste õmbluste rebenemise.

Pikendage järk-järgult rinnaga toitmise aega ja 4. nädala alguses lülitage 7-kordsele toitmisele.

Esimestel päevadel ja nädalatel pärast sekkumist on vajalik kaela ja eesmise kõhuseina fistulite hoolikas hooldus. Viimane vajab eriti sagedast sidemete vahetust, naha töötlemist antiseptiliste pastadega ja ultraviolettkiirgust. Makku sisestatud õhukest kummist äravoolu ei eemaldata 10-1 2 päeva kuni söögitoru alumise fistuli täieliku moodustumiseni. Seejärel sisestatakse toru ainult toitmise ajal.

Õmblused eemaldatakse 10-12 päeval pärast operatsiooni. Lapsed kirjutatakse haiglast välja (kui kursus on tüsistusteta) pärast stabiilse kehakaalu tõusu tuvastamist (5-6 nädal). Kui vastsündinule on tehtud topeltösofagostoomia, tuleb lapse emale õpetada fistuli õiget hooldamist ja toitmisvõtteid.

Lapse edasist jälgimist teostab ambulatoorselt kirurg koos lastearstiga. Ennetavad uuringud tuleks läbi viia iga kuu enne lapse saatmist II operatsiooni etapp - kunstliku söögitoru loomine.

Kirurgilised tüsistusedoperatsioonijärgsel perioodil esinevad peamiselt vastsündinutel, kes on läbinud samaaegse söögitoru plastika.

gastrostoomi loomine ja mediastiinumi drenaaž (koos mediastiniidi nähtuste suurenemisega).

Pärast põletikuliste muutuste taandumist ja fistulitrakti lõplikku moodustumist on näidustatud kordusoperatsioon. Mõnikord kombineeritakse rekanaliseerimist anastomootilise piirkonna stenoosiga.

Pärast söögitoru anastomoosi viivitamatut tekkimist tuleb kõiki lapsi kliiniliselt jälgida vähemalt 2 aastat, kuna sel perioodil võivad tekkida hilised tüsistused.

Harvadel juhtudel on konservatiivsed meetmed ebaõnnestunud, mis on näidustus söögitoru kitsendatud osa korduvaks torakotoomiaks ja plastiliseks kirurgiaks.

Pikaajalised tulemusedSee, mida oleme lastel jälginud 5-40 aastat pärast anastomoosi tekkimist, näitab, et nad ei jää arengus eakaaslastest maha. Söögitoru mehaanilise õmbluse kasutamine ei mõjuta ebasoodsalt elundi arengut.

35 lõpetanud lapse uurimine II kaheetapilise operatsiooni staadiumis (söögitoru retrosternaalne plastika käärsoolega), selgus, et tekkinud söögitoru funktsioneerib hästi, säilinud südame sulgurlihase tõttu regurgitatsiooni ei esine.

Söögitoru hingetoru fistulid

Kaasasündinud anastomoosi esinemine söögitoru ja hingetoru vahel ilma nende organite muude kõrvalekalleteta on haruldane. Viimase 30 aasta jooksul oleme opereerinud 28 isoleeritud söögitoru-hingetoru fistuliga last vanuses esimestest elupäevadest kuni 10 aastani. Lisaks saadeti kliinikusse 31 vastsündinut selle patoloogilise seisundi kahtlusega. Pärast põhjalikku uurimist haigus välistati.

Defektil on kolm peamist varianti (joon. 17), mille hulgas on valdavalt lühike ja lai fistuloosne trakt. Anastomoos asub reeglina kõrgel, esimeste rindkere selgroolülide tasemel.

Fistulise trakti olemasolu söögitoru ja hingetoru vahel põhjustab kopsupõletiku kiiret arengut lapse neelatud vedeliku aspiratsiooni tõttu. Tundmatu ja ravimata fistul põhjustab tavaliselt lapse surma. Ainult kitsa anastomoosi korral on sümptomid mõnikord kerged ja sellistel juhtudel võivad patsiendid elada kaua.

Kliiniline pilt. Ilmuvad söögitoru-hingetoru fistuli sümptomid V enamikul juhtudel pärast lapse esimest toitmist, kuid nende intensiivsus sõltub väärarengu tüübist.

Kitsast ja pikka fistuloosset trakti (joon. 17, a) vastsündinu perioodil tavaliselt ei tuvastata. Sellised lapsed kogevad harva rasked rünnakud köha. Vanemad ei omista neile tähtsust, kuna lapse toitmine teatud asendis vabastab ta krambihoogudest. Laps põeb sageli kopsupõletikku.

Laia ja lühikese fistuli korral (joon. 17, b) kaasneb vastsündinu toitmisega peaaegu alati köhahoog, tsüanoos, vahune eritis suust. Sellistel lastel areneb kiiresti aspiratsioonipneumoonia. Pärast söömist suureneb niiskete jämedate mullitavate räikude hulk kopsudes. Lapse püstises asendis toitmine vähendab võimalust, et piim voolab fistulaalse trakti kaudu hingetorusse ning köhimist esineb harvemini ja sellega ei kaasne tsüanoos.

Esimesel toitmisel ilmneb suur anastomoos, kus mõlemad elundid teatud kaugusel on esindatud justkui ühe ühise toruga (joonis 17, c). Iga lonks vedelikku põhjustab köhahoo. Hingamispuudulikkus võib pikeneda, millega kaasneb tõsine tsüanoos. Üldine seisund halveneb järk-järgult raske kopsupõletiku ja ulatusliku kopsuatelektaaside tõttu.

Söögitoru-hingetoru fistuli diagnoosimisel on eriti oluline röntgenuuring. Tavalised radiograafiad näitavad kopsude patoloogiliste muutuste olemust. Kui aspiratsioonipneumoonia on kliiniliselt ja radioloogiliselt määratud, lükatakse eriuuringud edasi, kuni protsess kopsudes taandub (kopsupõletiku ravi on osa operatsioonieelsest ettevalmistusest). Vanematel lastel saab fistuloosset trakti tuvastada röntgenikiirgusega, kui uuritakse söögitoru vedela kontrastainega - jodolipool või lipoidool. Laps asetatakse ekraanile röntgenilauale horisontaalasendis. Kontrastaine antakse lusikast või kateetri kaudu, mis on sisestatud söögitoru algossa. Üldtunnustatud seisukoht on, et bronhipuu osaline või täielik täitmine kontrastainega näitab anastomoosi olemasolu. Viimast tavaliselt röntgenpildil ei tuvastata. Jälgides hoolikalt läbi ekraani kontrastaine läbipääsu söögitorust, võite mõnikord tabada hetke, mil see läbi fistuli hingetorusse läheb.

Kliinilisi ja radioloogilisi andmeid söögitoru-hingetoru fistuli olemasolu kohta saab kinnitada esophagoscopy abil. Esophagoskoobi sisestamisel ja söögitoru uurimisel muutub fistuloosne trakti märgatavaks väikeste õhumullidega, mis sellest hingamisega õigeaegselt vabanevad. Kitsast fistulit ösofagoskoopia ajal tavaliselt näha ei ole, seda varjavad limaskesta voldid.

Selgelt piiritletud fistuloosne trakt määratakse ainult trahheobronhoskoopilise uuringu käigus, mis tehakse anesteesia all kõikidel lastel, kellel kahtlustatakse söögitoru-hingetoru fistulit. Kui bronhoskoop sisestatakse 8–12 cm sügavusele, tavaliselt 1–2 cm kõrgemale hingetoru hargnemisest piki selle tagumist paremat pinda, on nähtav pilulaadne defekt (fistul), mis paikneb piki kõhrerõngast. Fistuli tuvastamist hõlbustab 1% metüleensinise lahuse süstimine söögitorusse, mis fistul kaudu hingetorusse tungides rõhutab selle kontuure.

Diferentsiaaldiagnoos raske vastsündinu perioodil, kui on vaja välistada söögitoru-hingetoru fistul, kui lapsel on sünnitrauma millega kaasneb neelamishäire või parees pehme suulagi. Toitmisel tekivad sellistel vastsündinutel perioodiliselt köhahood, hingamisrütmi häired ja kopsupõletik suureneb. Söögitoru röntgenuuring jodolipoliga nendel juhtudel ei selgita diagnoosi, kuna mõlema haiguse korral võib kontrastaine visata (aspiratsioon) hingamisteedesse (bronhograafia). Diferentsiaaldiagnostika jaoks algab lapse toitmine ainult makku sisestatud sondi kaudu. Pärast aspiratsioonipneumoonia taandumist tehakse trahheobronhoskoopia, mis võimaldab kinnitada või välistada söögitoru-hingetoru fistuli diagnoosi.

Ravi.Kaasasündinud söögitoru-hingetoru fistuli kõrvaldamine on võimalik ainult kirurgiliselt. Operatsioon tehakse kohe pärast diagnoosi.

Preoperatiivne ettevalmistus. Preoperatiivne ettevalmistus algab kohe pärast söögitoru-hingetoru fistuli kliiniliste sümptomite tuvastamist. Laps on täielikult välistatud suukaudsest toitmisest - kogu vajalik kogus vedelikku viiakse makku läbi sondi, mis eemaldatakse pärast iga toitmist. Esimesest päevast algab aktiivne kopsupõletikuvastane ravi: antibiootikumid, hapnikravi, UHF-väli rind, leeliseline aerosool antibiootikumidega, sinepi ümbris, vereplasma intravenoosne manustamine, vitamiinid. Laps on kõrge õhuniiskusega köetavas inkubaatoris. Tehakse mitu hapnikubaroteraapia seanssi. Operatsioonieelse ettevalmistuse kestus varieerub: 2-10 päeva (kuni kopsupõletiku kõrvaldamiseni või märgatava vähenemiseni).

Kaasasündinud söögitoru-hingetoru fistuli operatsioon tehakse endotrahheaalse anesteesia ja kaitsva vereülekandega. Lapse asend on vasakul küljel.

Operatsiooni tehnika. Imikutele on kõige mugavam juurdepääs ekstrapleuraalselt, paremal neljandas roietevahelises ruumis (kõrge fistuli korral - C 1 - Th 1 -soovitada juurdepääsu kaela sisselõike kaudu). Pleuraga kaetud kops tõmbub ette ja mediaalselt sisse ning söögitoru kohal koorub mediastiinne pleura. Söögitoru liigutatakse hingetoruga suhtlemise kohast 1,5–2 cm üles- ja allapoole.

Pika fistultrakti olemasolul (vt. joon. 17, a) viimane isoleeritakse, seotakse kahe siidligatuuriga, ristatakse nende vahel ja kännud töödeldakse joodi alkoholilahusega. Üle ristitud fistuloosne kulg söögitorule ja hingetorule kantakse üks rida atraumaatilise nõelaga sukeldatud siidõmblusi.

Laia ja lühikese fistuliga (vt joon. 17, b) lõigatakse söögitoru hingetoru küljest ettevaatlikult kääridega ära ja tekkinud augud suletakse kaherealise atraumaatiliste nõeltega pidevõmblusega. Söögitoru postoperatiivse ahenemise vältimiseks õmmeldakse viimane põikisuunas (enne operatsiooni sisestatud kateetri kohal).

Kõige raskem on kõrvaldada söögitoru-hingetoru suur fistul, mille puhul on mõlemal elundil mingil määral ühised seinad (0,7-1 cm) (vt joon. 17, c). Sellistel juhtudel ristatakse söögitoru hingetoruga ühenduse tasemest kõrgemal ja allpool (joon. 18, a). Hingetorule tekkinud augud õmmeldakse kahe rea siidõmblusega (joon. 18, b), seejärel taastatakse söögitoru järjepidevus, luues ots-otsa anastomoosi (joon. 18, c). Lapse toitmiseks sisestatakse makku õhuke polüetüleentoru. Extrapleuraalse juurdepääsu korral mediastiinumi ruumi viiakse söögitoru õmbluste piirkonda õhuke (3-4 mm) polüetüleentoru (läbi eraldi punktsiooni kuuendas roietevahelises ruumis) 2-3 päevaks. Rindkere on tihedalt suletud. Transpleuraalse juurdepääsu korral on mediastiinne pleura õmmeldud. Pärast rindkere seina õmblemist pleuraõõnde jäänud õhk (tuvastatud kontrollröntgenipiltidel) imetakse punktsiooni ajal süstlaga välja.

Postoperatiivne ravi. Operatsioonijärgsel perioodil jätkab laps kopsupõletiku aktiivset ravi, kuna operatsioon põhjustab tavaliselt kopsude protsessi ägenemist. Patsient asetatakse kõrgendatud asendisse, määratakse aerosoolravi, antakse pidevalt niisutatud hapnikku, manustatakse antibiootikume ja südameravimeid. Esimesel päeval pärast operatsiooni asetatakse sinepiplaastrid rinnale vasakule ja koos järgmine päev Kopsupiirkonnale on määratud UHF-väli. Vastavalt näidustustele tehakse bronhoskoopiat ja lima imemist.

Esimesel päeval vajab laps parenteraalset toitmist, seejärel toimub toitmine osade annustena iga 3 tunni järel läbi operatsiooni ajal jäetud õhukese toru. Vedeliku kogus arvutatakse sõltuvalt lapse vanusest ja kehakaalust. 2-3 päeva jooksul manustatakse sondi kaudu 3 kogust vedelikku, ülejäänud kogus veenisiseselt.Sont eemaldatakse 5-6. päeval (otsast-otsa anastomoosi loomisel, toitmine läbi sondi toru jätkatakse 9-10 päeva).6.-8. päeval peaks laps saama tavapärase vanusenormi rinnapiim. Vanematele lastele määratakse vedel toit alates 7-8. päeval pärast operatsiooni.

Patsient kirjutatakse koju 20-25 päeval, kui kopsupõletiku sümptomid on kõrvaldatud (imikutel tuleb lisaks kindlaks teha stabiilne kehakaalu tõus). Enne tühjendamist tehakse kontrollkontroll. Röntgenuuring söögitoru kontrastiga. Juhtudel, kui piirkonnas tuvastatakse ahenemine endine fistul tuleks läbi viia bougienage'i kuur, mis algab mitte varem kui kuu pärast operatsiooni.

SÖÖGKUTORU KAHJUSTUS

Lastel täheldatakse söögitoru kahjustusi suhteliselt harva, peamiselt seoses keemiliste põletustega või elundi seina perforatsiooniga (võõrkehad, instrumendid). Kliiniline kursus ja terapeutilised meetmed Seda tüüpi vigastustel, mis on oma olemuselt erinevad, on oma eripärad.

Keemilised põletused

Söögitoru põletuse raskusaste ja selle patoloogiliste muutuste määr sõltuvad lapse poolt allaneelatud keemilise aine kogusest ja olemusest.

Hapetega kokkupuutel on söögitoru seina kahjustuse sügavus väiksem kui leelistega kokkupuutel. Seda seletatakse asjaoluga, et happed, neutraliseerivad kudede leelised, koaguleerivad raku valku ja samal ajal

võtke neilt vesi ära. Selle tulemusena tekib kuiv kärn, mis ei lase hapetel sügavamale tungida. Leeliste kokkupuutel kudedega kaasneb veeldamise nekroos. Kärntõve puudumine viib söövitava aine sügavale tungimiseni kudedesse ja kahjustab neid. S. D. Ternovsky et al. (1963) eristavad söögitoru põletuse kolme astet: kerge, mõõdukas ja raske.

Kerge astemida iseloomustab limaskesta kahjustus nagu desquamatiivne ösofagiit. Sel juhul täheldatakse hüpereemiat, turset ja pindmise nekroosi piirkondi. Rahune maha põletikuline protsess ja epiteelistumine toimub 7-10 päeva jooksul. Tekkivad pindmised armid on elastsed, ei kitsenda söögitoru luumenit ega mõjuta selle tööd.

Kell keskmine aste kahjustused on sügavamad. Nekroos laieneb elundi kõikidele kihtidele. 3-6 nädala pärast, kui nekrootiline kude lükatakse tagasi, kattub haavapind granulatsioonide ja seejärel armidega. Armide muutuste sügavus ja levimus sõltuvad söögitoru seina kahjustuse raskusastmest.

Raske astemida iseloomustab söögitoru sügav ja ulatuslik kahjustus koos selle seina kõigi kihtide nekroosiga. Põletusega kaasneb mediastiniit.

Kliiniline pilt söögitoru põletus sõltub põletust põhjustanud aine olemusest ja söögitoru kahjustuse astmest. Juba esimestest tundidest peale põletust on laste seisund tõsine seoses tekkivate šokinähtuste, kõri- ja kopsuturse, aga ka joobeseisundi ja eksikoosiga.Kiiresti süveneva põletiku tagajärjel täheldatakse rohket süljeeritust, sageli korduv, valulik oksendamine.Sööbiva aine sisenemise hetkest alates tekib suus, neelus, rinnaku taga ja epigastimaalses piirkonnas põletav valu, mis intensiivistub neelamis-, köhimis- ja oksendamisliigutustega, mistõttu kõik lapsed keelduvad järjekindlalt süüa ja juua Põletikulise protsessiga kaasneb kehatemperatuuri tõus kõrgele Düsfaagia nähtused on seletatavad valu , ja söögitoru limaskesta tursega.

Haiguse kliiniline kulg jaguneb kolmeks perioodiks. Esimest menstruatsiooni iseloomustab silmade, neelu ja söögitoru limaskesta äge põletik ning järgnevatel tundidel suurenevad tursed ja valud, laps keeldub söömast, täheldatakse kõrget palavikku. See kestab sageli kuni 10 päeva ja seejärel lapse seisund paraneb, valu kaob, turse väheneb, kehatemperatuur normaliseerub, söögitoru läbilaskvus taastub - lapsed hakkavad sööma mis tahes toitu. Äge staadium muutub järk-järgult asümptomaatiliseks perioodiks. Näiline heaolu kestab mõnikord kuni 4 nädalat. 3-6 nädalat pärast põletust algab armistumise periood. Söögitoru obstruktsiooni nähtused suurenevad järk-järgult. Lapsed oksendavad ja kogevad valu rinnus.

Röntgenuuring kontrastainega armistumise perioodil võimaldab tuvastada patoloogilise protsessi olemust, ulatust ja ulatust.

Ravi.Söögitoru keemilise põletuse saanud laps tuleb kiiresti haiglasse viia. Haiguse ägedas staadiumis rakendatakse meetmeid šokiseisundi kõrvaldamiseks ja jõuline võõrutusravi, mille eesmärk on vältida või vähendada mürgi lokaalset ja üldist mõju. Selleks antakse kannatanule valuvaigisteid ja südameravimeid ning mao pestakse läbi sondi. Sõltuvalt söövitava aine olemusest loputatakse kas 0,1% vesinikkloriidhappe lahusega (leelispõletuse korral) või 2-3% lahusega. söögisooda(happepõletuste korral) mahus 2-3 liitrit. S. D. Ternovski sõnul ei ole maosondi sisestamisel komplikatsioone. Söögitoru perforatsiooni hirmu selle manipuleerimise ajal tuleks pidada alusetuks.

Šokivastaste meetmete kompleks sisaldab lisaks südameravimite ja pantopooni manustamisele plasma, glükoosilahuse intravenoosset infusiooni, vagosümpaatilist emakakaela novokaiini blokaadi. Kopsu tüsistuste vältimiseks on soovitatav pidevalt niisutatud hapniku sissehingamine ja kõrgendatud asend. Sekundaarse infektsiooni kihistumise võimalus määrab varajane rakendamine antibakteriaalne ravi (antibiootikumid lai valik toimingud).

Magu pestakse mitte ainult kiirabi ajal, vaid ka 12-24 tundi pärast põletust. See eemaldab maos kõik ülejäänud kemikaalid.

Oluline ravitegur on hormoonide kasutamine, vitamiinravi ja retseptiravi ratsionaalne toitumine. Rasketel juhtudel, kui lapsed keelduvad toidust ja veest, manustatakse joobeseisundi leevendamiseks ja parenteraalseks toitmiseks intravenoosselt valgupreparaate ja vedelikku 2-4 päeva jooksul. Üldise seisundi paranemisel määratakse patsiendile suukaudne toitmine kõrge energiasisaldusega jahutatud toiduga, esmalt vedelikuga (puljong, muna, piim) ja seejärel hästi püreestatud ( köögiviljasupid, kodujuust, puder). Alates esimestest päevadest pärast vigastust peaksid lapsed saama suu kaudu I dessertlusikatäis taimset või vaseliiniõli, sellel on pehmendav toime ja see parandab toidubooluse läbimist söögitoru kaudu.

Enne Viimastel aastatel Peamine söögitoru põletuste ravimeetod on bougienage. Söögitoru tsikatriaalse stenoosi korral on olemas varajane ehk ennetav bougienage ja hilisem ravi. Ravi taktika määratakse suuõõne, neelu ja söögitoru põletuse astme järgi. Kahjustuse olemuse ja ulatuse tuvastamiseks ja hindamiseks viiakse läbi diagnostiline ösofagoskoopia.

Varajane bougienage takistab söögitoru tsikatritiaalse stenoosi teket. Bougienage algab 5-8 päeval pärast põletust. Kasutatakse ainult spetsiaalseid pehmeid vanureid. Selleks ajaks taanduvad ägedad põletikulised muutused söögitoru seinas, tekivad granulatsioonid, lapse üldine seisund paraneb ja kehatemperatuur normaliseerub [Biezin A. P., 1966]. Bougienage viiakse läbi ilma anesteesiata 3 korda nädalas 1 1/2-2 kuud. Sel perioodil on laps haiglas. Seejärel kirjutatakse ta ambulatoorsele ravile

Põhjalik ravi bougienage'i määramisega üks kord nädalas 2-3 kuu jooksul ja järgmise kuue kuu jooksul - 1-2 korda kuus.

Harvadel juhtudel ei saa laps süüa raskete ja laialt levinud põletustega, millega kaasneb mediastiniit. Kurnatuse vältimiseks kasutavad nad gastrostoomi loomist, mis on vajalik ka elundi täielikuks puhkamiseks. See mõjutab soodsalt põletikulise protsessi kulgu ja soodustab regeneratsiooni. Alles pärast lapse raskest seisundist väljatoomist otsustatakse edasise ravi meetodi küsimus. Tavaliselt algavad 5.–7. nädalal katsed esophagoskoobi abil otsest bougienage’i teha. Gastrostoomi olemasolu võimaldab kasutada "niidiga bougienage".

Õigeaegse ja õige raviga keemilised põletused söögitoru lastel, häid pikaajalisi tulemusi saadakse peaaegu 90% juhtudest [Ternovsky S. D. et al., 1963; Biezin A.P. et al., 196.6], Söögitoru tsikatriaalne obstruktsioon, mis tekib pärast põletust, on näidustus söögitoru plastiliseks kirurgiaks koos sooletransplantaadiga.

Söögitoru perforatsioon

Lastel esineb söögitoru perforatsioon peamiselt kuivamise ajal, mis on tingitud tsikatritiaalsest stenoosist, terava võõrkeha kahjustusest või instrumentaalsest läbivaatusest. Kuni 80% nendest tüsistustest esineb raviasutused, mis loob soodsad tingimused varajaseks äratundmiseks ja vajaliku arstiabi osutamiseks. Kuid kuna söögitoru kahjustusi täheldatakse sagedamini lastel esimestel eluaastatel, võib tüsistuste õigeaegne diagnoosimine olla äärmiselt keeruline. Tavaliselt mõtleb raviarst söögitoru perforatsioonile seoses meedia astiniidi nähtude tekkega. Enamik kirurge selgitab selle tüsistuse äärmiselt rasket kulgu ja prognoosi lastel anatoomilised omadused mediastiinumi struktuurid.

Kliiniline pilt äge mädane mediastiniit lastel, eriti noorem vanus, ebastabiilne ja V sõltub suuresti söögitoru kahjustuse olemusest.

Aeglase perforatsiooni tekkega, mida täheldatakse seoses võõrkehaga (münt, luu) esineva söögitoru seina survehaavaga, kaasatakse protsessi järk-järgult ümbritsevad koed, mis reageerivad põletikulise piiritlemisega. See toob kaasa protsessi mõningase piiritlemise ja söögitoru kahjustuse hetke tuvastamine on äärmiselt raske. Sellistel juhtudel diagnoositakse tüsistusi kiiresti arenevate üldsümptomite, füüsiliste ja radioloogiliste andmete kombinatsiooniga.

Ägeda mädase mediastiniidi üks esimesi sümptomeid on valu rinnus. Lokaliseerimist on raske kindlaks teha ja ainult vanematel lastel saab selgitada, et see võib olla retrosternaalne ja intensiivistub allaneelamisel.

Lapse vastupanuvõime uuringule välistab tavaliselt võimaluse kasutada diagnoosimisel "valulikke" sümptomeid - valu tekkimist pea tagasi viskamisel või hingetoru passiivset nihkumist.

Laps muutub passiivseks, igasugune asendimuutus voodis tekitab suureneva valu tõttu ärevust ja vastupanu. Patsiendi üldine seisund halveneb kiiresti. Ilmub õhupuudus. Sageli kaasneb haigusega püsiv köha. Kehatemperatuur tõuseb 39-40 0 C. Füüsilisel läbivaatusel avastatakse abaluudevahelises ruumis niisked räiged, mõnel juhul löökpillide heli lühenemine. Vere uurimisel täheldatakse leukotsüütide ja neutrofiilide arvu järsku tõusu koos nihkega. leukotsüütide valem vasakule.

Röntgenuuring kinnitab reeglina oletatavat diagnoosi. Mediastiinumi varju laienemine, emfüseemi esinemine ja kontrastuuringud aitavad tavaliselt määrata söögitoru kahjustuse taset. Esofagoskoopiat ägeda mädase mediastiniidi korral lastel tavaliselt ei tehta, kuna organi täiendav trauma võib juba halvendada. tõsine seisund haige.

Kergemate raskustega diagnoositakse mediastiniiti, mis tekib lastel söögitoru perforatsiooni tõttu teravate võõrkehade poolt. Juba tõsiasi ägeda keha olemasolust söögitorus viitab elundi seina kahjustusele. Kui võõrkeha instrumentaalne eemaldamine osutus võimatuks ja patsiendi üldine seisund halvenes järsult, tekkis valu rinnus ja kehatemperatuur tõusis, siis pole diagnoosis kahtlust. Mediastiniiti aitavad ära tunda röntgeni andmed (võõrkeha statsionaarne asend, mediastiinumi varju laienemine ja mõnikord ka gaaside olemasolu selles). Sellistel juhtudel kohe kirurgiline eemaldamine võõras keha.

Söögitoru perforatsioon instrumentidega toimub tavaliselt bougieratsiooni ajal, mis on tingitud cicatricial ahenemisest või esophagoskoopia ajal. Avaldatud andmed viitavad selle tüsistuse tõsisele prognoosile. Diagnoos ei tekita reeglina raskusi terava valu ilmnemise tõttu söögitoru seina kahjustamise ajal. Perforatsiooniga kaasnevad šoki sümptomid, laps muutub kahvatuks, pulss langeb ja vererõhk langeb märgatavalt. Pärast bougie eemaldamist ja eriteraapia läbiviimist (valuvaigistid, kaltsiumkloriidi intravenoosne infusioon, veri, šokivastane vedelik) paraneb patsiendi seisund mõnevõrra, kuid valu rinnus häirib jätkuvalt. Kiiresti arenev üldised sümptomid mediastiniit: kehatemperatuur tõuseb, õhupuudus, kopsupõletik, verepilt muutub ja tervis halveneb järsult. Kui söögitoru on kahjustatud ja põletik on lokaliseeritud alumised osad Mediastiinumis täheldatakse valu xiphoid protsessi all ja kõhukelme ärrituse sümptomeid. Sageli tuvastatakse subkutaanne emfüseem. Söögitoru perforatsiooni diagnoosimisel mängib juhtivat rolli

Röntgenuuring. Otsesed radioloogilised sümptomid on õhu olemasolu mediastiinumi ja kaela pehmetes kudedes, samuti kontrastse massi voolamine söögitoru kontuuridest kaugemale.

Ravilapsed, kellel on söögitoru perforatsioon ja mädane fookus mediastiinumis, nõuavad individuaalset lähenemist ja peaksid olema kõikehõlmavad. Kohe pärast diagnoosimist alustatakse intensiivset konservatiivset ravi.

Konservatiivne ravi koosneb vere, 10% glükoosilahuse, valgupreparaatide, antibiootikumide ja füsioteraapia intravenoossest tilguti manustamisest. Suu kaudu söömine on täielikult välistatud. Meie tähelepanekud näitavad, et konservatiivsete meetoditega saab ravida ainult väikseid söögitoru kahjustusi bougienage (kaetud) ajal. Sellised patsiendid nõuavad aga kirurgilt hoolikat tähelepanu. Üldise seisundi paranemise puudumine esimesel päeval sunnib kirurgia. Sellistel juhtudel on konservatiivsed meetmed preoperatiivne ettevalmistus, mille kestus määratakse individuaalselt, kuid rasketel juhtudel ei tohiks see ületada mitu tundi.

Kirurgiline ravi alustage gastrostoomitoru loomisega. Edasi kirurgiline taktika sõltub söögitoru kahjustuse iseloomust ja mediastiniidi ulatusest.

Avaldatud andmete põhjal ei ole söögitoru olulise kahjustuse kirurgilise sekkumise meetodi küsimus veel lahendatud. Enamik autoreid märgib, et lastel on vaja läbi viia perforatsiooniava kiire õmblemine.

Ägeda võõrkeha esinemine söögitorus, mis põhjustab perforatsiooni ja mediastiniidi teket, on näidustus kiireloomuliseks mediastinotoomiaks. Operatsioonil on sellistel juhtudel kaks eesmärki – võõrkeha eemaldamine ja mediastiinumi drenaaž. Kirurgilise sekkumise hilinemine halvendab operatsioonijärgse perioodi kulgu.

Aeglase perforatsiooni (lamatise) tekkega, mis on seotud pikka viibimist võõrkeha söögitorus, on näidustatud mediastiinumi äravool. Kirurgilise lähenemise iseloom sõltub põletiku tasemest: ülemised lõigud dreneeritakse emakakaela mediastinotoomiaga vastavalt Razumovskile, keskmine ja tagumine sektsioon dreneeritakse ekstrapleuraalse juurdepääsu abil Nasilovi sõnul. Olenemata drenaažimeetoditest on sekkumise ajal vaja säästa mediastiinumis tekkinud adhesioone, mis teatud määral takistavad mädase protsessi levikut.

Kui tüsistus avastatakse suhteliselt hilja ja lapsel on moodustunud, piiritletud mädanik, siis on vajalik ka mediastiinumi drenaaž ja see on sageli tõhus.

Söögitoru kahjustus ja mädase protsessi kiire levik mediastiinumis viib tavaliselt abstsessi läbimurdeni pleuraõõnde. Sellistel juhtudel on näidustatud kiireloomuline torakotoomia koos pleuraõõne äravooluga. Operatsiooni alustav kirurg peaks aga

Pidage meeles, et sekkumised on harva "tüüpilised". Mõnikord peate tegelema söögitoru üliraske kahjustusega, mis nõuab resektsiooni.

Meie kliinikusse saadeti 3"/2 aastane poiss, kes kuu aega tagasi jõi kogemata söövitavat kestat. Üldise seisundi paranedes tekkis elukohajärgses haiglas bougienage'i katsel söögitoru perforatsioon. Operatsiooni ajal , avastasime söögitoru sulamise alates 4 diafragma külge ja selle pikisuunaline rebend piki tagaseina. Teostati muutunud elundiosa resektsioon. Söögitoru ülemine segment viiakse kaela, alumine segment õmmeldakse, mediastiinum drenatakse. Loodi Kaderi järgi gastrostoomia. 3 aasta pärast tehti söögitoru retrosternaalne plastika sooletransplantaadiga.

Postoperatiivne ravi Söögitoru perforatsiooni ja mediastiiniidiga laste ravi nõuab järjekindlust ja suurt tähelepanu ning terve rea ravimeetmete kasutamist.

Pärast operatsiooni asetatakse laps kõrgendatud asendisse ja määratakse pidevalt niisutatud hapnik. Valuvaigistid manustatakse 4-6 tunni pärast Intravenoosset tilkinfusiooni jätkatakse 2-3 päeva. Vere ja valgupreparaatide (plasma, albumiini) ülekanne toimub esimesel nädalal iga päev, seejärel pärast seda I -2 päeva. Lapsele määratakse laia toimespektriga antibiootikumid (vastavalt tundlikkusele), toodavad neid. asendamine 6-7 päeva jooksul. Tampoonid pingutatakse 2-3 päeva pärast ja seejärel eemaldatakse. Mediastiinumi drenaaž jäetakse seni, kuni mädane eritis peatub. Söögitoru fistul sulgub tavaliselt iseenesest. Lapsele määratakse füsioterapeutiline ravi (UHF, kaaliumjodiidi elektroforees). Kui mediastiinumi abstsessi ja pleuraõõne vahel on ühendus ja viimane on dreneeritud, siis tuleks aktiivses aspiratsioonisüsteemis tekitada minimaalselt 5-7 cm vee alarõhku. Art. (0,490-0,686 kPa). Toru alates pleura õõnsus eemaldatakse pärast söögitoru fistuli ja pleuriidi eemaldamist.

Last toidetakse läbi gastrostoomisondi energiarikka toiduga. Pärast mediastiniidi kõrvaldamist ja söögitoru haava paranemist algab suukaudne toitmine (kui stenoosi pole). Söögitoru plastiline kirurgia (soole siirdamine, resektsioon) on võimalik vähemalt 2 aastat pärast täielik taastumine mediastiniidist.

Verejooks söögitoru laienenud veenidest koos portaalhüpertensiooniga

Portaalhüpertensiooni sündroomi kõige raskem ja levinum tüsistus on verejooks söögitoru veenilaienditest. Selle esinemise põhjused on peamiselt rõhu tõus portaalveeni süsteemis, peptiline faktor, samuti vere hüübimissüsteemi häired [Patsiora M.D., Eramishantsev A.K., 1977]. Verejooks söögitoru laienenud veenidest võib olla portaalhüpertensiooni esimene kliiniline ilming. Sageli esineb tüsistus lastel, keda on varem selle haiguse tõttu opereeritud, põhjuseks patoloogilise protsessi progresseerumine.

Kliiniline pilt.Esimesed kaudsed märgid algavast verejooksust on lapse kaebused nõrkuse, halb enesetunne, iiveldus ja isutus. Kehatemperatuur tõuseb. Rikkaliku verise oksendamise äkiline ilmnemine seletab lapse üldise seisundi järsku halvenemist. Oksendamine kordub lühikese aja pärast. Laps muutub kahvatuks ja kaebab peavalu, pearinglus, muutub loiuks, uimaseks. Ilmub tõrvane, halvasti lõhnav väljaheide. Vererõhk langeb 80/40-60/30 mm Hg-ni. Art. (10,7/5,3-8,0/4,0 kPa). Vereanalüüs näitab aneemia suurenemist. Ringleva vere maht väheneb järsult. 6-12 tunni pärast süvendab seisundi raskust mürgistus, mis on tingitud vere lagunemisproduktide imendumisest seedetraktist.

Diferentsiaaldiagnoos.Hematemesi sümptom lastel võib olla põhjustatud mitte ainult verejooksust söögitoru veenilaienditest. Verejooksu põhjuse väljaselgitamiseks on esmatähtsad anamneetilised andmed. Kui laps satub portaalhüpertensiooni sündroomist tingitud verejooksu tõttu uuesti kirurgiakliinikusse või on selle haiguse tõttu opereeritud, siis ei tohiks diagnoos kahelda. Raskem teostada diferentsiaaldiagnostika, kui veritsus oli portaalhüpertensiooni esimene ilming, kuna sarnased kliinilised sümptomid esinevad lastel, kellel on veritsev maohaavand (peptilise haavandi tüsistusena või ägeda haavandi korral hormonaalsetel patsientidel), kellel on punane. vaheaeg diafragma pärast rasket ninaverejooksu (Werlhofi tõve ja hüpoplastilise aneemiaga lastel).

Lapsed, kellel on verejooks krooniline maohaavand neil on tavaliselt iseloomulik ja pikaajaline haavandiline ajalugu. Rikkalikku verejooksu esineb neil üliharva. Äge haavand pikka aega hormoonravi saanud lastel tüsistub see ka harva verejooksuga (tüüpilisem on perforatsioon), kuid sobiva anamneesi olemasolul diagnoosimine enamasti raskusi ei tekita.

Lastel, kellel on hiatal song perioodiline verine oksendamine ei ole intensiivne ja "musta" väljaheidet ei täheldata tavaliselt alati. Lapse üldine seisund halveneb aeglaselt mitme kuu jooksul. Tavaliselt satuvad lapsed haiglasse kerge aneemia tõttu teadmata etioloogia. Kliiniline ja röntgenuuring tuvastab hiatal songa olemasolu.

Pärast ninaverejooksu tekkiva verise oksendamise põhjust selgitatakse üksikasjaliku anamneesi võtmise ja patsiendi uurimisega.

Ravi.Paljudel verejooksujuhtudel tuleb ravi alustadaKooskompleksne teraapia.

Konservatiivne ravi mõnel juhul viib see verejooksu peatamiseni. Kui diagnoos on kindlaks tehtud, tehakse lapsele sama rühma vereülekanne (eelistatavalt värske tsitraat). Selleks punkteeritakse subklaviaveen (Seldingeri järgi) või tehakse venesektsioon. Manustatav verekogus sõltub lapse üldisest seisundist, hemoglobiinisisaldusest, punaste vereliblede arvust, hematokriti arvust ja vererõhust.

Mõnikord on vaja 200-250 ml ja tugeva peatamatu verejooksu korral kantakse esimesel päeval 1,5-2 liitrit verd. Hemostaatilisel eesmärgil manustatakse suukaudselt kontsentreeritud plasmat, Vicasoli, pituitriini, määratakse e-aminokaproonhape, adrokson, trombiin ja hemostaatiline käsn.

Laps jäetakse retsepti alusel täielikult välja suukaudsest toitmisest parenteraalne manustamine piisav kogus vedelikku ja vitamiine (C ja rühm B). Infusioon viiakse läbi aeglaselt, kuna veresoonte sängi järsk ülekoormus võib põhjustada korduvat verejooksu. Ennetamiseks hüpertermiline sündroom lahused manustatakse jahutatult. Epigastimaalsele piirkonnale tuleb asetada jääkott.

Kõikidele lastele määratakse laia toimespektriga antibiootikumid ja võõrutusravi. Hüpoksia vastu võitlemiseks antakse ninakateetrite kaudu pidevalt niisutatud hapnikku. Raske ravimatu verejooksu korral on lisatud hormoonravi (prednisoloon 1-5 mg/kg lapse kehakaalu kohta ööpäevas). Portaalhüpertensiooni intrarenaalse vormiga patsientidele profülaktikaks maksapuudulikkus on ette nähtud 1% glutamiinhappe lahus. Kui konservatiivne ravi on edukas, paraneb 4 tunni pärast üldine seisund mõnevõrra. Pulss ja vererõhk normaliseeritakse ja muudetakse stabiilseks. Laps muutub kontaktirikkamaks ja aktiivsemaks. Kõik see annab alust arvata, et verejooks on peatunud, kuid vaatamata üldseisundi paranemisele tuleks ravimeetmeid jätkata. Korduva verise oksendamise puudumisel eemaldatakse tilk-infusioonisüsteem 24-36 tunni pärast, lapsele antakse külma keefiri, piima, koort. Järk-järgult laiendatakse dieeti, 3-4. päeval on ette nähtud püree, 10% mannapuder, puljong, alates 8.-9. päevast - ühine laud. Vereülekannet tehakse 2-3 korda nädalas ja vitamiinide manustamine jätkub. Antibiootikumikuur lõpetatakse 10-12 päeval. Hormonaalsed ravimid tühistatakse, vähendades järk-järgult nende annust. Kui lapse üldine seisund paraneb, üksikasjalik biokeemilised uuringud veri, splenoportograafia ja tonomeetria, et teha kindlaks portaalveeni süsteemi blokaadi vorm ja valida ratsionaalne edasise ravi meetod.

Koos näidustatud konservatiivse raviga tuleb püüda verejooks mehaaniliselt peatada. See saavutatakse ummistava Blackmore'i sondi sisestamisega söögitorusse. mille täispuhutud mansett surub söögitoru veenilaiendeid (joon. 19). Söögitoru sattumisega seotud ärevuse vähendamiseks on ette nähtud rahustid. Kui selle aja jooksul võetud konservatiivsed meetmed ei ole verejooksu peatanud, tuleb tõstatada kiireloomulise kirurgilise sekkumise küsimus.

Kirurgilise ravi meetodi valik verejooksu kõrgusel sõltub eelkõige patsiendi üldisest seisundist ja sellest, kas last on varem portaalhüpertensiooni tõttu opereeritud või tekkis verejooks ühe portaalhüpertensiooni esmase ilminguna. Lastel, keda on varem opereeritud portaalhüpertensiooni tõttu (splenektoomia, elundite anastomooside tekitamine), taandub operatsioon söögitoru veenilaiendite või mao kardia veenilaiendite otsesele ligeerimisele. Patsientidel, keda ei ole varem portaalhüpertensiooni tõttu opereeritud, peaks operatsioon olema suunatud rõhu vähendamisele veres portaalveen vähendades verevoolu söögitoru veenilaienditesse [Bairov G. A. et al., 1970; Akopjan V.G., Shvedova L.P., 1976].

Söögitoru laienenud veenide ligeerimise tehnika. Patsiendi asend on paremal küljel. Torakotoomia vasakul seitsmendas roietevahelises ruumis. Pärast pleura avamist õõnsus kopsuüles lükatud. Mediastiinne pleura avatakse, söögitoru mobiliseeritakse alumisse kolmandikku 6-8 cm ja selle alla asetatakse kummiribad, mida nimetatakse "hoidudeks". Tehakse 5-6 cm pikkune pikisuunaline esofagotoomia.Elundi luumenis (submukoosses kihis) on selgelt näha suured veenisõlmed. Sõlmed õmmeldakse tekipistega malemustris (3-5 silmust). Söögitoru haav suletakse kihiti kaherealiste õmblustega, mediastiinumi pleurale asetatakse haruldased õmblused. Pärast kopsu sirgendamist anesteesiaaparaadiga õmmeldakse rindkere seina haav tihedalt kinni.

Seda toimingut ei saa pidada radikaalseks ja lisaks on sellel mitmeid puudusi. Veenilaiendite sõlmede õmblemise ajal võib tekkida tõsine verejooks, ösofagotoomiat komplitseerib mõnikord mediastiinumi infektsioon, mädane mediasteniit ja pleuriit.

Söögitoru veenilaiendite verevoolu vähendamiseks võib kasutada Tanneri modifitseeritud operatsiooni – prekardiaalsete veenide õmblemist ilma mao valendikku avamata. Viimane lühendab oluliselt kirurgilist sekkumist (mis on eriti oluline verejooksu kõrgpunktis operatsiooni ajal), vähendab kõhuõõne nakatumise ohtu ja minimeerib maoõmbluse ebaõnnestumise võimalust.

Tanneri modifitseeritud operatsiooni tehnika ilma mao valendikku avamata (joonis 20). Kõhuõõs avatakse vasaku rannikukaarega paralleelse sisselõikega. Magu eemaldatakse haavasse, suurema ja väiksema omentumi veresooned ligeeritakse, südameosa mobiliseeritakse ja selle sein õmmeldakse ringjalt läbi kõigi kihtide katkendlike siidiõmblustega, seejärel suletakse põhiõmbluste rida sukeldatud seroosse õmblusega. - lihaste õmblused.

Lastel, keda pole varem portaalhüpertensiooni suhtes uuritud, tehakse haiguse vormi ja sekkumise ulatuse küsimuse lahendamiseks kirurgiline splenoportograafia ja splenomeetria. Kui tuvastatakse intrahepaatiline blokaad, on lisaks mao südameosa õmblemisele ratsionaalne luua samaaegselt ka elundite anastomoosid: pärast marginaalset resektsiooni õmmelda omentum kapseldatud neeru külge ja maksa vasakusse sagarasse. Selge hüpersplenismi korral eemaldatakse põrn. Seejärel suletakse pärast antibiootikumide manustamist kõhuõõs tihedalt.

Postoperatiivne ravi on jätk enne operatsiooni tehtud tegevustele. Laps vajab parenteraalset toitumist 2-3 päeva. Seejärel hakkab patsient jooma, laiendades järk-järgult dieeti (jogurt, 5% manna, puljong jne). 8. päevaks on ette nähtud tavaline operatsioonijärgne tabel. Hormoonravi tühistatud 4-5. päeval, antibiootikumide manustamine lõpetatakse 7-10. päeval pärast operatsiooni. Vere- ja plasmaülekanne on ette nähtud iga päev (vahelduvalt) kuni aneemia kõrvaldamiseni.

Sujuva operatsioonijärgse perioodiga, 14-15 päeval, viiakse lapsed edasiseks raviks somaatilisse osakonda.