Haigus on peritoniit. Peritoniit. Peritoniidi klassifikatsioon. Kõhukelme struktuuri anatoomilised tunnused. Peritoniidi kliinik. Peritoniidi etapid. Peritoniidi ravi. Bakteriaalse peritoniidi põhjustajad

Peritoniit on äge või krooniline kõhukelme põletik, millega kaasnevad nii kohalikud kui ka üldised haiguse sümptomid koos elundite ja kehasüsteemide talitlushäiretega (Kuzin M.I., 1982).

Peritoniit on üks kõige raskemaid tüsistusi erinevate kõhuorganite haiguste ja vigastuste korral. Mädase protsessi progresseeruv areng suletud, anatoomiliselt keerulises kõhuõõnes, mürgistuse kiire kasv ja sellest tulenevad tõsised hemodünaamilised ja hingamishäired, oluliselt halvenenud ainevahetus raskendavad äärmiselt mädase peritoniidi ravi. Sellest ka kõrge suremus. M.I.Kuzini (1982) järgi jäi suremus vahemikku 25-90%, teised autorid viitavad piiriks 50-60% (Savchuk B.D., 1979; Shalimov A.N., 1981; Saveljev V.S. et al., 1986). Vastavalt Sh.I. Karimovi sõnul oli suremus 13–60%.

Kodumaine kirurgide koolkond andis olulise panuse ka kõhukelmepõletikuga patsientide ravimeetodite uurimisse ja arendamisse. Aastal 1881 A.I. Schmidt tegi maailmas esimese laparatoomia ja 1924. aastal S.I. Spasokukotski oli esimene, kes laparotoomia haava tihedalt kinni õmbles. Rohkem kui sada aastat on peritoniit pälvinud kirurgide tähelepanu, kuid ka tänapäeval on A.N. Bakuleva - "Peritoniit on endiselt vananemisprobleem."

Peritoniidi epidemioloogia, klassifikatsioon ja etioloogiline struktuur

Peritoniidi esinemissagedus on 3–4,5% kirurgiliste haigustega patsientide arvust. Lahkamiste järgi on see näitaja suurem ja ulatub 11–13%-ni. Ägedad kõhuorganite kirurgilised haigused on 80% juhtudest kõhukelmepõletiku põhjuseks, 4-6% on kinnised kõhuvigastused ja 12% juhtudest tekib peritoniit operatsioonijärgse tüsistusena. Peritoniidi difuussete vormide suremus Venemaal on üle 33%.

Peritoniidi kaasaegse klassifikatsiooni pakkus välja V.S. Saveljev jt (2002):

Peritoniidi klassifikatsioon

1. Primaarne peritoniit

A. Laste spontaanne peritoniit

B. spontaanne peritoniit täiskasvanutel

C. Peritoniit pideva peritoneaaldialüüsi saavatel patsientidel

D. Tuberkuloosne peritoniit

2. Sekundaarne peritoniit

A. Põhjustatud kõhuõõne organite perforatsioonist ja hävimisest

B. Operatsioonijärgne peritoniit

C. Traumajärgne peritoniit

D. anastomoosi lekkest tingitud peritoniit

3. Tertsiaarne peritoniit

A. Peritoniit ilma patogeeni tuvastamiseta

B. Seeninfektsioonist põhjustatud peritoniit

C. Madala patogeensusega mikroorganismide põhjustatud peritoniit

4. Kõhusisesed abstsessid

A. Seotud primaarse peritoniidiga

B. Seotud sekundaarse peritoniidiga

C. Seotud tertsiaarse peritoniidiga

Primaarne peritoniit on äärmiselt haruldane hematogeense päritoluga peritoniidi vorm, millega kaasneb kõhukelme nakatumine ekstraperitoneaalsest allikast. Kõige sagedamini esineb see maksatsirroosiga patsientidel, samuti suguelundite patoloogiaga naistel. Väga sageli patogeeni ei tuvastata. Lastel esineb esmane peritoniit kas vastsündinu perioodil või 4-5-aastaselt süsteemsete haiguste (süsteemne erütematoosluupus) taustal. Kõige levinumad patogeenid on streptokokk ja pneumokokk.

Sekundaarne peritoniit on kõige levinum kõhuinfektsiooni vorm. 80% juhtudest on see tingitud kõhuõõne organite hävimisest ja 20% operatsioonijärgsest peritoniidist.

Termini tertsiaarne peritoniit võttis kasutusele O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990), et iseloomustada kõhukelme laialdast kahjustust juhtudel, kui allikat ei ole võimalik selgelt lokaliseerida, ja kõhukelmevedelikust külvatakse peritoniidile ebatüüpiline, paljudele antibiootikumidele resistentne taimestik. Peaaegu 100% suremus.

Kuni viimase ajani kasutasime oma töös klassifikatsiooni B.D. Savchuk, mis on toodud allpool.

Mädase peritoniidi etapid

1. Reaktiivne (esimesed 24 tundi, perforeeritud vormide puhul kuni 6 tundi)

2. Mürgine (24–72 tundi, perforeeritud vormide puhul 6–24 tundi)

3. Terminal (rohkem kui 72 tundi perforeeritud vormide puhul rohkem kui 24 tundi)

Selle klassifikatsiooni kohaselt on kohalikul piiratud peritoniitil selge intraperitoneaalne lokaliseerimine ühes või mitmes kõhuõõne piirkonnas, lokaalne piiramatu peritoniit hõivab mitte rohkem kui kahte kõhuõõne anatoomilist piirkonda. Hajus peritoniidi korral hõivab patoloogiline protsess 2-5 piirkonda ja hajutatud põletikuga levib see rohkem kui 5 kõhuõõne piirkonda.

Eksudaadi olemuse järgi eristatakse neid:

Seroosne;

Seroosne-fibriinne;

Seroosne-hemorraagiline

Ensümaatiline;
Keemiline peritoniit.

Viimased 4 vormi klassifitseeritakse abakteriaalseteks.

Samuti on peritoniidi erivormid: kartsinomatoosne ja fibroplastiline (iatrogeenne).

Kõhuõõnest külvatud taimestiku olemuse põhjal on peritoniit põhjustatud:

Patogeenne taimestik. Veelgi enam, sagedamini on see segatud aeroobne - anaeroobne taimestik. Kõigi peritoniidi tüüpide korral domineerib gramnegatiivne taimestik (Enterobacteriacaeas), tavaliselt kombinatsioonis anaeroobidega (Bacteriodes spp., Clostridium spp. jne), harvemini eraldatakse stafülokokid ja enterokokid.

2. Tuberkuloosi infektsioon, gonokokk, pneumokokk

Peritoniidi põhjused:

1. Destruktiivne pimesoolepõletik - 15 – 60%;

2. Destruktiivne koletsüstiit - 3,7 – 10%;

3. Perforeeritud mao-kaksteistsõrmiksoole haavandid - 7 - 24%;

4. Kõhuõõne organite trauma - 8 - 10%;

5. Soole perforatsioon - 3%;

6. O. pankreatiit - 3 - 5%;

7. OKN - 13%;

8. Mesenteriaalne tromboos - 2%;

9. Günekoloogiline peritoniit - 3%

Peritoniiti nimetatakse kõhukelme põletikuks. See seisund on organismile äärmiselt ohtlik, kuna häirib kõigi elutähtsate organite tööd. Äge peritoniit nõuab erakorralist arstiabi, vastasel juhul võib see lühikese aja jooksul lõppeda surmaga.

Peritoniit on põhjustatud kõhuõõnde sattunud infektsioonist või võõrkehast (pankrease ensüümid, sapp jne). Peamine põhjus, miks infektsioon tungib kõhukelme, on kõhuõõne mädane sulamine, kõhuõõne õõnesorganite trauma, trauma, sealhulgas kirurgiline trauma kõhuorganite piirkonnas.

Kõige levinumad peritoniiti põhjustavad nakkustekitajad on streptokokid, stafülokokid, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, gonokokid, pneumokokid, mycobacterium tuberculosis ja anaeroobsed mikroorganismid.

Nakkusliku peritoniidi peamiseks põhjuseks on äge mädane pimesoolepõletik, mõnevõrra harvem mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandi perforatsioon, äge mädane koletsüstiit, äge pankreatiit, vaagnaelundite äge mädane põletik, sellest tulenevad mao-, soolte- ja põierebendid. vigastuste või kaugelearenenud kasvajaprotsessi tõttu.

Peritoniidi tüübid

Peritoniit võib olla primaarne või sekundaarne.

Primaarne, tuntud ka kui idiopaatiline või viiruslik peritoniit, esineb kõhuorganite ja kõhukelme esmase nakkusliku kahjustuse tagajärjel üliharva. Viirusliku peritoniidi korral tungib infektsioon kõhukelme hematogeenselt ehk läbi lümfisoonte, aeg-ajalt ka munajuhade kaudu. Viiruslik peritoniit moodustab mitte rohkem kui 1% kõigist haigusjuhtudest.

Sõltuvalt põhjusest on olemas:

Nakkuslik peritoniit;
perforeeritud peritoniit;
Traumaatiline peritoniit:
Operatsioonijärgne peritoniit.

Vastavalt põletikulise eksudaadi olemusele:

Seroosne peritoniit;
mädane peritoniit;
hemorraagiline peritoniit;
Fibrinoosne peritoniit;
Gangrenoosne peritoniit.

Jaotusastme järgi:

lokaalne peritoniit;
Üldine peritoniit;
Üldine (täielik) peritoniit.

Lokaliseerimise järgi:

Piiratud (suletud) peritoniit;
Difuusne peritoniit.

Traumaatilise teguri järgi:

Ägeda peritoniidil on mitu arengufaasi:

Reaktiivne faas kestab 12 kuni 24 tundi;
Toksiline faas, kestus 12 kuni 72 tundi;
Lõplik faas ilmneb pärast 24-72-tunnist intervalli haiguse algusest ja kestab mitu tundi.

Seega võib äge peritoniit lõppeda surmaga 24 tunni jooksul pärast haiguse algust.

Peritoniidi sümptomid esialgses, reaktiivses faasis langevad esialgu kokku põhihaiguse sümptomitega, mis muutuvad teravamaks ja heledamaks. Tavaliselt näitab ägeda peritoniidi tekkimist valu suurenemine, mis levib kogu kõhule, valu haripunkti märgitakse esmase fookuse piirkonnas. Kõht muutub pinges ja lauakujuliseks. Kõhukelme ärrituse sümptomid on teravalt positiivsed, millest kuulsaim on Shchetkin-Blumbergi sümptom: kõhu palpeerimisel käte kiire väljatõmbamisega tekib terav valu. Patsient üritab lamada külili, jalad on viidud kõhtu (“loote asend”), iga asendi muutmise katse suurendab valu. Kõne on vaikne, oigamised nõrgad. Kehatemperatuur on tõusnud.

Mürgistuse staadiumis esinevad peritoniidi sümptomid võivad olla eksitavad, kuna neil on ilmne paranemine. Valu taandub, kõht lakkab olemast pinge ja patsient satub letargiasse või eufooriasse. Tema näojooned muutuvad teravamaks, ilmneb kahvatus ning võimalik on iiveldus ja oksendamine. Mõnikord omandab oksendamine valusa, kurnava iseloomu. Uriini eritumine ja soolestiku motoorika vähenevad ning isegi kuulates ei ole kuulda tavapäraseid soolehelisid (“kurdistava vaikuse” sümptom). Suuõõne limaskestad on kuivad, kuid vedeliku tarbimine on letargia või oksendamise tõttu raskendatud. Umbes 20% patsientidest sureb selles etapis.

Peritoniidi sümptomid terminaalses staadiumis viitavad kõigi kehasüsteemide sügavale düsfunktsioonile ja dekompensatsioonifaasi algusele, mil organismi kaitsevõime on ammendunud. Patsient on kummardunud, toimuva suhtes ükskõikne, mõnikord esineb selles staadiumis joobeseisundi psüühikahäire. Nägu omandab maalähedase varjundi, silmad ja põsed vajuvad sisse (nn Hippokratese mask), ilmub külm higi. Võimalik peensoole putrefaktiivse sisu oksendamine. Tekivad õhupuudus ja tahhükardia, kehatemperatuur, varem tõusnud, langeb. Kõht on paistes ja valulik, kuid kaitsev lihaspinge puudub. Shchetkin-Blumbergi sümptom muutub kergeks. Umbes 90% patsientidest sureb selles etapis.

Peritoniidi diagnoosimine

Diagnoos tehakse peritoniidi iseloomulike sümptomite ja vereanalüüside põhjal. Vereanalüüsis täheldatakse leukotsüütide valemi mädast-toksilist nihet. Kasutatakse kõhuõõne organite röntgendiagnostikat ja ultraheliuuringut, kahtlastel juhtudel laparoskoopiat.

Tuleb öelda, et peritoniidi diagnoos peaks olema võimalikult kiire, kuna seisund nõuab kiiret ravi.

Peritoniidi ravi

Peritoniidi ravi toimub erakorralise kirurgia osakonnas. Ägeda kõhukelmepõletiku kahtlusel ei tohi võtta toitu, vett ega valuvaigisteid, kasutada soojenduspatju ega teha klistiiri, patsient peab hoidma lamavas asendis. Peritoniidi ravi, välja arvatud harvad juhud (piiratud peritoniit, agoonia seisund jne), on operatsioon.

Enne operatsiooni tehakse ettevalmistusi, mille eesmärk on patsiendi seisundi vähemalt osaline stabiliseerimine. Ettevalmistus seisneb vedelikutasakaalu taastamises, valušoki leevendamises ja vererõhu normaliseerimises.

Kirurgiline sekkumine peritoniidi raviks viiakse läbi üldnarkoosis. Operatsiooni käigus elimineeritakse esmane nakkusfookus, eemaldatakse põletikuline efusioon, pestakse kõhuõõnde antiseptikumidega ja paigaldatakse drenaaž. Seejärel taastub sepsise tagajärjel tekkinud soolesulgus ja soolekompressioon kaob. Pärast operatsiooni on aeg peritoniidi medikamentoosseks raviks, mille puhul kasutatakse aktiivset antibakteriaalset ravi, samuti teraapiat, mille eesmärk on säilitada organismi elutähtsaid funktsioone.

YouTube'i video artikli teemal:

Värskendus: oktoober 2018

Kuulsas nõukogudeaegses komöödias “Pokrovski värav” on imeline episood, kus klambri peal sigaretti tõmbav Rimma Markova (kirurg) vastab telefonis sõbrannale, et peaks lõikama ilma kõhukelmepõletikku ootamata (jutt oli pimesoolepõletik). Tõepoolest, see seisund kujutab tõsist ohtu patsiendi elule ja operatsiooni edasilükkamine on sõna otseses mõttes nagu surm.

Statistika kohaselt diagnoositakse haigust 15-20% "ägeda kõhuga" patsientidest ja 11-43% -l põhjustab see erakorralist laparotoomiat (kõhuõõne organite ülevaatus). Vaatamata märkimisväärsele edusammule meditsiinis, on selle patoloogia suremus üsna kõrge ja jääb vahemikku 5–60 protsenti või rohkem. Numbrite lai valik on seletatav paljude teguritega: protsessi põhjus ja staadium, selle levimus, patsiendi vanus, kaasuv patoloogia ja teised.

Peritoniit: määratlus

Peritoniiti nimetatakse kõhukelme aseptiliseks põletikuks või bakteriaalseks infektsiooniks ja vastavalt sellele areneb see kõhuõõnes. See protsess on kõhuorganite põletikuliste haiguste tõsine tüsistus ja kuulub ägedate kirurgiliste patoloogiate rühma, mida nimetatakse "ägedaks kõhuks". Statistika kohaselt areneb see haigus ägedate kirurgiliste haigustega patsientidel 15–20% juhtudest ja erakorralise laparotoomia vajadus sel põhjusel ulatub 43% -ni. Sellise tüsistusega suremust täheldatakse 4,5–58% juhtudest. Numbrite tohutut valikut selgitavad paljud tegurid (protsessi põhjus ja staadium, selle levimus, patsiendi vanus ja teised).

Selle seisundi kõrget suremust seletatakse kahe teguriga:

patsientide suutmatus pöörduda õigeaegselt eriarstiabi poole;
eakate patsientide arvu suurenemine (protsess ei ole nii äge, mis viib arsti poole pöördumiseni);
vähihaigete arvu suurenemine;
vead ja raskused protsessi diagnoosimisel, sobimatu ravi;
protsessi tõsine kulg, kui see levib (levinud peritoniit).

Natuke anatoomiat

Kõhuõõs on seestpoolt vooderdatud seroosse membraaniga, mida nimetatakse kõhukelmeks. Selle kesta pindala ulatub 210 meetrini ja on võrdne naha pindalaga. Kõhukelmel on 2 kihti: parietaalne ja vistseraalne. Vistseraalne kõhukelme katab kõhu ja vaagna siseorganeid ning on nende kolmas kiht, näiteks emakas on endomeetrium (sisekiht), müomeetrium ja seroos.

Parietaalne kiht katab kõhu seinu seestpoolt. Kõhukelme mõlemad kihid on esindatud ühe pideva membraaniga ja on kogu piirkonnas külgnevad, kuid moodustavad suletud koti - kõhuõõne, mis sisaldab umbes 20 ml aseptilist vedelikku. Kui meestel on kõhuõõs suletud, siis naistel suhtleb see välissuguelunditega munajuhade kaudu. Visuaalselt näeb kõhukelme välja nagu läikiv ja sile membraan.

Kõhukelme täidab mitmeid olulisi funktsioone. Tänu sekretoorsele-resorptiivsele ja absorbeerivale funktsioonile toodab ja neelab seroosmembraan kuni 70 liitrit vedelikku. Kaitsefunktsiooni tagab lüsosüümi, immunoglobuliinide ja teiste immuunfaktorite sisaldus kõhuvedelikus, mis tagab mikroorganismide väljutamise kõhuõõnest. Lisaks moodustab kõhukelme sidemeid ja voldid, mis kinnitavad elundeid. Kõhukelme plastilise funktsiooni tõttu on põletiku fookus piiritletud, mis takistab põletikulise protsessi edasist levikut.

Haiguse põhjused

Selle tüsistuse peamine põhjus on bakterid, mis tungivad kõhuõõnde. Sõltuvalt mikroorganismide sisenemisviisist eristatakse kolme tüüpi kõhukelme põletikku:

Primaarne peritoniit

Põletikuline protsess toimub sel juhul kõhuõõne siseorganite terviklikkuse säilimise taustal ja on bakterite spontaanse vere leviku tagajärg kõhukelmesse. Kõhukelme esmane põletik jaguneb omakorda:

spontaanne peritoniit lastel;
spontaanne kõhukelme põletik täiskasvanutel;
kõhukelme tuberkuloosne põletik.

Patogeensed patogeenid esindavad ühte tüüpi infektsiooni või monoinfektsiooni. Kõige tavalisem tüüp on streptococcus pneumoniae. Seksuaalselt aktiivsetel naistel põhjustavad kõhukelme põletikku tavaliselt gonokokid ja klamüüdia. Peritoneaaldialüüsi korral tuvastatakse grampositiivsed bakterid (eubakterid, peptokokid ja klostriidid).

Lastel tekib spontaanne kõhukelme põletik reeglina vastsündinu perioodil või 4–5 aasta vanuselt. Nelja-viieaastaselt on selle tüsistuse tekke riskifaktoriks süsteemsed haigused (skleroderma, erütematoosluupus) või neerukahjustus koos nefrootilise sündroomiga.

Täiskasvanute spontaanne kõhukelme põletik tekib sageli pärast astsiidi tühjenemist (drenaaži), mis on põhjustatud maksatsirroosist või pärast pikaajalist peritoneaaldialüüsi.

Kõhukelme tuberkuloosne kahjustus tekib soolte, munajuhade (salpingiit) ja neerude (nefriit) tuberkuloosse kahjustusega. Mycobacterium tuberculosis siseneb esmasest nakkusallikast vereringe kaudu kõhuõõne serooskoesse.

Sekundaarne peritoniit

Kõhukelme sekundaarne põletik on kirjeldatud tüsistuste kõige levinum tüüp ja hõlmab mitut tüüpi:

kõhukelme põletik, mis on põhjustatud siseorganite terviklikkuse kahjustusest (nende perforatsiooni või hävimise tagajärjel);
operatsioonijärgne;
posttraumaatiline kõhukelme põletik kõhupiirkonna nüri trauma või kõhuõõnde tungiva vigastuse tagajärjel.

Kõhukelme põletiku esimese rühma põhjused on järgmist tüüpi patoloogiad:

pimesoole põletik (apenditsiit), sealhulgas pimesoole perforatsioon (gangrenoosne ja perforeeritud pimesoolepõletik);
naiste sisesuguelundite põletikud (salpingiit ja ooforiit, endometriit), samuti munasarja tsüsti või munajuha rebendid emakavälise raseduse ajal või püosalpinksi korral;
soolepatoloogia (soolesulgus, soole divertikulaar, Crohni tõbi koos haavandite perforatsiooniga, kaksteistsõrmiksoole haavandite perforatsioon, muu etioloogiaga soolehaavandite perforatsioon: tuberkuloos, süüfilis jne, pahaloomulised soolekasvajad ja nende perforatsioon);
maksa, kõhunäärme ja sapiteede haigused (gangrenoosne koletsüstiit koos sapipõie perforatsiooniga, erinevate maksa- ja pankrease tsüstide mädanemine ja rebend, parapankreatiliste tsüstide rebend, sapikivitõbi).

Operatsioonijärgne peritoniit liigitatakse eraldi rühma, hoolimata asjaolust, et seda tüüpi haigusi põhjustab kõhutrauma. Kuid tuleb arvestada, et operatsioonist põhjustatud vigastus tekitatakse patsiendile teatud tingimustel, järgides aseptika reegleid ning keha negatiivne reaktsioon kirurgilisele vigastusele on seotud keerulise anesteesiaraviga.

Kõhukelme traumajärgne põletik tekib kinnise kõhuvigastuse või kõhuõõnde läbitungiva vigastuse tagajärjel. Läbistavad haavad võivad olla põhjustatud laskehaavast, torkeobjektidest (nuga, teritamine) või iatrogeensetest teguritest (endoskoopilised protseduurid, millega kaasnevad siseorganite kahjustused, abort, emaka kuretaaž, hüsteroskoopia).

Tertsiaarne peritoniit

Seda tüüpi kõhukelme põletikku on kõige raskem diagnoosida ja ravida. Sisuliselt on see kõhukelme varasema põletiku retsidiiv ja reeglina tekib pärast operatsiooni nendel patsientidel, kes on kogenud hädaolukordi, mille tagajärjel on nende keha kaitsevõime oluliselt alla surutud. Selle protsessi kulgu iseloomustab kustutatud kliiniline pilt koos mitme organi puudulikkuse ja olulise joobeseisundi tekkega. Tertsiaarse peritoneaalse põletiku riskitegurid on järgmised:

patsiendi märkimisväärne kurnatus;
plasma albumiini taseme järsk langus;
mitme antibiootikumi suhtes resistentsete mikroorganismide tuvastamine;
progresseeruv mitme organi puudulikkus.

Kõhukelme tertsiaarne põletik on sageli surmav.

Arengumehhanism

Kui kiiresti see tüsistus areneb ja kui tõsine see on, määrab suuresti keha seisund, mikroorganismide virulentsus ja provotseerivate tegurite olemasolu. Kõhukelme põletiku arengu mehhanism hõlmab järgmisi punkte:

soole parees (peristaltika puudumine), mis põhjustab kõhukelme neeldumisfunktsiooni häireid, mille tagajärjel keha dehüdreerub ja kaotab elektrolüüte;
dehüdratsioon põhjustab vererõhu langust, mille tagajärjeks on kiire südametegevus ja õhupuudus;
põletikulise protsessi arengu kiirus ja selle levimus on otseselt võrdeline patogeensete mikroobide arvu ja joobeseisundi raskusastmega;
mikroobide mürgistust täiendab automürgistus.

Klassifikatsioon

Kõhukelme põletikul on palju klassifikatsioone. Tänapäeval kasutatakse WHO soovitatud klassifikatsiooni:

Sõltuvalt voolust:

äge peritoniit;
krooniline kõhukelme põletik.

Sõltuvalt etioloogilisest tegurist:

kõhukelme aseptiline põletik;
mikroobne (nakkuslik) peritoniit.

Tüsistuste päritolu:

põletikuline;
perforeeritud (siseorganite perforatsioon);
traumaatiline;
pärast operatsiooni;
hematogeenne;
lümfogeenne;
krüptogeenne.

Sõltuvalt eksudaadist:

seroosne peritoniit;
hemorraagiline;
fibriinne;
mädane peritoniit;
mädane või ihune.

Sõltuvalt põletiku levikust:

piiritletud (apendikulaarne, subfreeniline, subhepaatiline ja teised);
levinud:
- difuusne – kõhukelme kahjustus kaetud 2 kõhuõõne korrust;
- difuusne - kõhukelme põletik rohkem kui kahes kõhuõõne piirkonnas;
- üldine - põletikuline protsess on laialt levinud kogu kõhukelme piirkonnas.

Inimestel viiruslik peritoniit ei arene, seda diagnoositakse ainult loomadel (kassid, koerad).

Sümptomid

Peritoniidi korral on sümptomid väga mitmekesised, kuid neil on mitmeid sarnaseid märke. Selle haiguse kliiniline pilt sõltub selle staadiumist ja esmasest patoloogiast, patsiendi vanusest, varasemast ravist ja tõsiste kaasnevate protsesside olemasolust. Erilist tähelepanu vajavad eakad patsiendid, kellel kõhukelme põletik on kerge ja ebatüüpiline. Peritoniidi nähud on kombineeritud mitmeks iseloomulikuks sündroomiks.

Valu sündroom

See sündroom on omane igale kõhukelme põletiku vormile. Valu lokaliseerimine, kiiritamine ja olemus sõltuvad esmasest haigusest. Näiteks kui mao- või kaksteistsõrmiksoole haavand on perforeeritud, tekib väga terav valu, nagu noaga löömine (pistoda valu) ja patsient võib teadvuse kaotada. Sellisel juhul on valu sündroom lokaliseeritud epigastimaalses piirkonnas. Pimesoole perforatsiooni korral näitab patsient valu lokaliseerumist paremal niudepiirkonnas.

Reeglina täheldatakse äkilist teravat valu ja haiguse kiiret arengut kuni šokilaadse seisundini selliste ägedate kirurgiliste patoloogiate korral nagu soolesulgus, pankrease nekroos, soolekasvaja perforatsioon, mesenteriaalveenide tromboos. Põletikulise haiguse korral suureneb kliiniline pilt järk-järgult. Valu intensiivsus sõltub peritoniidi kestusest.

Valusündroomi maksimaalne intensiivsus on haiguse alguses ja valu intensiivistub patsiendi vähimagi liigutamise, kehaasendi muutmise, aevastamise või köhimise korral ja isegi hingamisel. Haige võtab sundasendi (valusal küljel või seljal), jalad kõhule viidud ja põlvedest kõverdatud, püüab mitte liikuda, köhib ja hoiab hinge kinni. Kui esmane fookus paikneb ülakõhus, kiirgub valu abaluu või selga, supraklavikulaarsesse piirkonda või rinnaku taha.

Düspeptiline sündroom

Peritoniidi korral väljenduvad soole- ja maohäired iivelduse ja oksendamise, väljaheite ja gaaside peetumise, isutus, vale roojamistungi (tenesmus) ja kõhulahtisusena. Haiguse alguses tekib iiveldus ja oksendamine refleksiivselt, kõhukelme ärrituse tõttu.

Kõhukelme põletiku edasisel progresseerumisel suureneb soolepuudulikkus, mis viib motoorse evakuatsioonifunktsiooni rikkumiseni (nõrgenemine ja seejärel täielik peristaltika puudumine) ning väljendub väljaheite ja gaaside hilinemises. Kui põletikukolle on lokaliseeritud väikeses vaagnas, liituvad tenesmus, mitmekordne lahtine väljaheide ja urineerimishäired. Sarnased sümptomid on iseloomulikud retrotsekaalsele flegmonaalsele või gangrenoossele apenditsiidile.

Juhtumiuuring

Öösel (nagu ikka) toimetas kiirabi kohale 30-aastane noor naine. Väga tugeva valu kaebused alakõhus 5-6 tundi. Valu muutub aja jooksul intensiivsemaks, tõmbab, mõnikord lõikab. Temperatuur on 38 kraadi, esineb iiveldus, mitu korda oksendamine, sage ja valulik urineerimine. Kõigepealt helistati valvegünekoloogile. Läbivaatusel on kõht pinges, alumistes lõikudes valulik, Shchetkin-Blumbergi märk on positiivne, rohkem paremal niude piirkonnas. Günekoloogilisel läbivaatusel ei ole emakas laienenud, elastne, nihkumine emakakaela taha on teravalt valulik. Lisandite piirkond on teravalt valulik, võimalikke põletikulisi moodustisi pole võimalik palpeerida. Tagumine fornix punnis, palpatsioonil teravalt valus. Tehes punktsiooni läbi tagumise tupe forniksi, saadi suur kogus hägust kõhukelme vedelikku (üle 50 ml). Esialgne diagnoos: Pelvioperitoniit (kõhukelme põletik vaagnas) Äge parempoolne adneksiit? Helistasin kirurgi konsultatsioonile. Kirurg on väga kogenud, palpeeris kõhtu ja sõnadega: "Mitte minu oma," läks oma tuppa pensionile. Patsient sai infusioonravi kaks tundi. 2 tunni pärast patsiendi seisund ei paranenud, valusündroom püsib. Ta otsustas uuriva laparotoomia kasuks. Kirurg keeldus abistamast. Pärast kõhuseina lahkamist ja lisandite uurimist (paremal munajuha kerge hüpereemia - kerge salpingiit) ilmub operatsioonituppa kirurg (ilmselt viitas miski, et võib-olla "see on tema") ja seisab laua taga. Ta kontrollib soolestikku, peamiselt pimesoole, ja avastab gangrenoosse retrotsekaal-apenditsiidi. Tehakse apendektoomia ja kõhuõõs dreneeritakse. Postoperatiivne periood oli sündmustevaene.

Ma tõin selle juhtumi näitena: peritoniiti on lihtne vahele jätta isegi sellise banaalse haigusega nagu pimesoolepõletik. Vermiformne pimesool ei asu alati tavaliselt, pole asjata, et kirurgid ütlevad, et pimesoolepõletik on kõigi haiguste ahv.

Mürgistus-põletikuline sündroom

Selle sündroomi tüüpilised tunnused on temperatuur, mis tõuseb 38 kraadini ja kõrgemale, palavik vaheldub külmavärinatega, leukotsüütide kasv perifeerses veres ja ESR-i kiirenemine. Hingamine sageneb, selle sagedus ületab 20 hingamisliigutust minutis, pulss kiireneb (sageli) 120-140-ni minutis. Iseloomulik on see, et pulss ei vasta temperatuuri tõusule (pulss on temperatuurist ees).

Peritoneaalne sündroom

Seda sündroomi põhjustavad paljud patsiendi läbivaatuse, kõhu palpeerimise ja auskultatsiooni, pulsi, vererõhu ja hingamissageduse määramise käigus tuvastatud nähud:

Hippokratese nägu

Hippokrates kirjeldas esimesena kannatavat nägu, mis on iseloomulik laialt levinud kõhukelme põletikule. Patsiendi näojooned muutuvad dehüdratsiooni (dehüdratsiooni) tõttu teravamaks ja näole ilmub valulik ilme. Nahk on kahvatu, mõnikord mullase või halli varjundiga, kuivad limaskestad, kõvakesta kollasus. Haiguse progresseerumisel ilmneb tsüanootiline nahavärv. Higipiisad ilmuvad otsaesisele, eriti pärast iga valulikku rünnakut.

Kõhuõõne uurimine

Kõhupiirkonda uurides hinnatakse kõhuseina liikuvust hingamisel. Kõht kas osaleb hingamises piiratud määral või ei osale üldse. Võib esineda kõhu kuju muutus (asümmeetria või tagasitõmbumine – kõhulihaste pinge).

Auskultatsioon ja löökpillid

Soole kuulamisel määratakse nõrgenenud peristaltika või selle täielik puudumine (kurdistav vaikus) ja patoloogiliste soolehelide ilmnemine. Löökpillid (kõhuõõne löökpillid): kaob maksa tuhmus, määratakse tümpaniit (trummihelin) kõikides kõhupiirkondades. Mõnel juhul on võimalik tuvastada kogunenud vedelikku.

Palpatsioon

Kõhu eesseina sondeerimisel määratakse selle valu reeglina terav, kõht on pinges - õõnsa organi perforatsiooni korral lauakujuline, Shchetkin-Blumbergi sümptom (kõhukelme ärrituse märk) kindlaks määratud. Võimalik, et kõhulihastes pole pinget, mida täheldatakse seniilsetel patsientidel, kurnatuse korral, raske joobeseisundi korral või esmase fookuse retroperitoneaalses või vaagnapiirkonnas.

Kõhukelme ärrituse iseloomulik tunnus on Shchetkin-Blumbergi sümptom. Kõhu palpeerimisel tunneb patsient valu ning peale surve avaldamist suurima valu kohas ja arsti järsu käe eemaldamist tugevneb valu oluliselt.

Rektaalse ja tupeuuringu tegemisel saab palpeerida infiltraati, abstsessi (abstsessi) või põletikulise vedeliku kogunemist vaagnasse. Naistel määratakse tupe tagumise forniksi valu, lamenemine või pundumine.

Diagnostika

Kõhuõõne peritoniidi diagnoosimine hõlmab põhjalikku anamneesi kogumist ja patsiendi kaebuste hindamist. Selgitatakse seedeorganite kroonilist patoloogiat, kuidas haigus alguse sai, selle kulgu, valu- ja mürgistussündroomide raskusastet, haiguse kestust (kuni 24 tundi, kaks päeva või 72 tundi või rohkem). Kliinilise läbivaatuse käigus hinnatakse pulssi (kuni 120), vererõhku (täheldatakse langust), hingamissagedust ja kõhtu. Palpeeritakse kõhuseina, auskulteeritakse kõhuõõnde, määratakse kõhukelme ärritusnähud. Laboratoorseid uurimismeetodeid kasutatakse:

täielik vereanalüüs (leukotsüütide kasv kuni 12000 ja üle selle või leukotsüütide vähenemine kuni 4000 ja alla selle, valemi nihe vasakule, ESR-i kiirendus);
biokeemiline vereanalüüs (albumiin, maksaensüümid, suhkur, pankrease ensüümid jne);
üldine uriinianalüüs;
määratakse happe-aluseline olek.

Instrumentaalsed uurimismeetodid:

Kõhuõõne organite ultraheli (kui on näidustatud ja vaagna);
kõhuõõne radiograafia (haavandi perforatsiooniga - vaba gaasi olemasolu, soolesulgusega - Kloiberi kauss);
laparotsentees (kõhuõõne punktsioon - massiivse efusiooni saamine);
punktsioon läbi tagumise tupe forniksi (väikese vaagna põletikuliste protsesside korral);
diagnostiline laparoskoopia.

Ravi

Selle tüsistuse ravi nõuab viivitamatut haiglaravi ja reeglina erakorralist operatsiooni. Mingil juhul ei tohi haigust ravida ambulatoorselt, kuna selle haiguse kulg on ettearvamatu ja nõuab lisaks kirurgilisele sekkumisele patsiendi jälgimist nii enne kui ka pärast operatsiooni.

Peritoniidi ravi peaks olema õigeaegne ja terviklik ning koosnema mitmest etapist:

preoperatiivne ettevalmistus;
kirurgiline sekkumine;
intensiivravi ja jälgimine pärast operatsiooni.

Preoperatiivne ettevalmistus

Ettevalmistus operatsiooniks peab olema täielik ja kesta mitte rohkem kui 2, maksimaalselt 3 tundi. Preoperatiivne ettevalmistus hõlmab:

tsentraalse veeni kateteriseerimine (subklavia kateetri paigaldamine);
kuseteede kateteriseerimine;
mao tühjendamine (maosisu eemaldamine maosondiga);
vähemalt 1,5-liitrine kolloidide ja kristalloidide massiivne infusioonravi (tsirkuleeriva vere mahu kompenseerimine, mikrotsirkulatsiooni häirete normaliseerimine, metaboolse atsidoosi vastu võitlemine);
anesteesia ettevalmistamine (premedikatsioon);
antibiootikumide manustamine (ravimid valitakse enne operatsiooni empiiriliselt);
antiensüümravi;
südame-veresoonkonna süsteemi normaliseerimine;
maksa- ja neerufunktsiooni säilitamine.

Kirurgia

Kirurgilisel sekkumisel on järgmised eesmärgid:

kõrvaldada esmane fookus, mis põhjustas kõhukelme põletikku;
kõhuõõne puhastamine;
soolestiku dekompressioon;
kõhuõõne efektiivne äravool.

Operatsiooni etapid:

Anesteesia

Kirurgiline anesteesia viiakse läbi mitmes etapis. Eelistatavalt tehakse endotrahheaalne anesteesia, äärmuslikel juhtudel spinaalanesteesia (SMA). SMA teostamisel asetatakse subduraalsesse ruumi kateeter, mille kaudu manustatakse operatsioonijärgsel perioodil lokaalanesteetikume (lidokaiini), mis vähendab narkootiliste ravimite kasutamise vajadust.

Juurdepääs

Kõhukelme põletiku korral tehakse mediaan laparotoomia (lõige häbemelt nabani ja ülalpool, rinnakuni), mis tagab hea juurdepääsu kõikidele kõhuõõne korrustele.

Tüsistuste allika kõrvaldamine

Pärast kõhu eesseina sisselõiget viiakse läbi kõhuõõne organite kontroll ja tehakse kindlaks haiguse algallikas. Sõltuvalt olukorrast viiakse läbi täiendav kirurgiline sekkumine. Elundi perforatsiooni või rebenemise korral haav õmmeldakse, põletiku korral (pimesoolepõletik, püovar jne) eemaldatakse elund. Soolesulguse korral tehakse anastomoosiga soole resektsioon, kõhukelme mädapõletiku korral aga enterostoomiad.

Kõhuõõne kanalisatsioon

Efusioon eemaldatakse kõhuõõnest, pärast selle eemaldamist pestakse kõhuõõnde korduvalt antiseptiliste lahustega (kloorheksidiin, dioksidiin, furatsilliin) ja kuivatatakse.

Soole dekompressioon

Peensoolde sisestatakse arvukate külgmiste aukudega toru. Manustamine toimub nina, pärasoole või enterostoomi kaudu (vajalik gaaside eemaldamiseks soolestikust).

Drenaaž

Kõhuõõne drenaaž viiakse läbi silikoon- või kummitorudega (väljutakse kõhu eesseinale), mis peaks tagama efusiooni eemaldamise kõikidest kõhuosadest.

Haava õmblemine

Operatsioon lõpeb operatsioonijärgse haava õmblemisega või laparostoomia tegemisega. Laparostoomia käigus kõhuseina ei õmmelda, spetsiaalsete õmblustega viiakse kokku ainult haava servad.

Postoperatiivne ravi

Operatsioonijärgse perioodi juhtimine peaks toimuma jälgimise all, olema täielik ja adekvaatne, positiivse dünaamika puudumisel retseptide ja taktikate kiire muutmisega.

Operatsioonijärgne patsientide ravi hõlmab:

piisav valu leevendamine;
intensiivse infusioonravi läbiviimine (kuni 10 liitrit päevas);
detoksikatsiooniteraapia läbiviimine (hemodialüüs ja lümfosorptsioon, diureetikumide manustamine, hemosorptsioon, kõhuõõne loputamine kanalisatsiooni kaudu või kanalisatsioon laparostoomia kaudu);
antibiootikumide määramine maksimaalsetes annustes, intravenoosne manustamisviis (tsefalosporiinide kombinatsioon aminoglükosiidide ja metronidasooliga);
immunokorrektiivne ravi;
soolestiku pareesi (proseriini manustamine) ja soolepuudulikkuse sündroomi (atropiini, kaaliumipreparaatide manustamine) ennetamine;
kõigi elundite ja süsteemide töö normaliseerimine;
tüsistuste ennetamine.

Patsiendi hooldus ja jälgimine pärast operatsiooni

Patsiendi hooldus algab kohe pärast operatsiooni lõppu ja peaks jätkuma seni, kuni patsient on töövõimeline. Sellega seoses on operatsioonijärgsel perioodil 3 faasi (tinglikult):

varajane - kestab 3 kuni 5 päeva;
hiline – esimesed 2–3 nädalat (haiglas viibimine kuni väljakirjutamiseni);
kaugjuhtimispult – kuni tööle naasmiseni või invaliidistumiseni.

Operatsioonijärgne hooldus varases faasis

Patsient transporditakse intensiivravi osakonda, kus ta viiakse hoolikalt puhta voodipesuga spetsiaalsesse funktsionaalsesse voodisse. Patsiendile pakutakse soojust ja mugavust. See asetatakse jalgadele, tekile ja operatsioonijärgsele haavale (mitte rohkem kui pool tundi), mis hoiab ära verejooksu haavast ja vähendab mõnevõrra valu.

Voodis olevale patsiendile antakse Fowleri asend – peaots tõstetakse 45 kraadi võrra ning jalad on põlve- ja puusaliigestest kergelt kõverdatud. Kui patsient on teadvuseta (anesteesia all), asetatakse ta horisontaalselt, eemaldades pea alt padja. Keele tagasitõmbamise vältimiseks visatakse pea veidi tahapoole ja eemaldatakse alalõug. Esimesel 2-3 päeval pärast operatsiooni määratakse patsiendile nälg ja range voodirežiim. Vajadusel jätkake kopsude kunstlikku ventilatsiooni ning patsiendi rahuldava seisundi korral tehakse talle perioodiliselt niisutatud hapniku inhalatsioone.

Esimene sideme vahetus toimub 2. päeval arsti järelevalve all. Kui side on lahti läinud või haavast on suurenenud verejooks, tuleks siduda varem. Kallis. Õde ei jälgi mitte ainult pulssi, hingamissagedust, vererõhku (iga tunni tagant) ja temperatuuri, vaid kontrollib ka uriinieritust (kuseteede kateeter jäetakse paigale veel 2–3 päeva pärast operatsiooni) ning läbi eritumise kogust ja iseloomu. äravoolud. Dreenid pestakse perioodiliselt ja dreenidel olevaid sidemeid vahetab arst.

Patsiendi toitumine pärast operatsiooni algab 2. päeval ja parenteraalselt (infusioonravi). Põhimõtteliselt hõlmab parenteraalne toitumine 10% glükoosi ja aminohapete soolade manustamist. Infusioonide maht arvutatakse järgmise valemi järgi: 50-60 ml/kg patsiendi kehakaalu kohta.

Esimesel päeval pärast operatsiooni ei tohi patsient juua ning janu leevendamiseks pühitakse huuled niiske lapiga. Niipea kui peristaltika on kindlaks tehtud (tavaliselt 2. päeval), lubatakse patsiendil juua (1 tl vett iga tund) ja jätkata enteraalset toitumist (vedelatoidu ja segude sisseviimine läbi nasogastraalsondi).

Patsiendil ei ole soovitav pikka aega voodis olla (füüsiline passiivsus kutsub esile operatsioonijärgsete tüsistuste tekkimise). Võttes arvesse patsiendi seisundit, alustatakse varajast aktiveerimist.

Esimese päeva lõpuks peaks patsient hakkama voodis aktiivselt käituma (jäsemeid pöörama, painutama, lahti painutama). 2.-3. operatsioonijärgsel päeval istub patsient esmalt voodisse, seejärel pärast mitut sügavat hingetõmmet - väljahingamist ja köhimist, peab ta pärast patsiendi voodisse panemist tõusma ja palatis ringi kõndima. Mesi aitab patsienti tõsta. õde. Seisundi paranedes ja valu vähenedes laiendab patsient raviskeemi vastavalt arsti juhistele.

Hiline faas

Niipea, kui patsient saavutab pideva peristaltika, gaaside läbilaskevõime ja väljaheide, viiakse ta üle iseseisvale toitmisele. Toitu võetakse toatemperatuuril, väikeste portsjonitena, kuni 6 korda päevas.

Esimesel nädalal peaks toit olema vedel (puljongid: vesi pärast keetmist kurnatakse ja asendatakse uuega, pehmed keedetud munad, tarretis ja tarretis, püreestatud köögiviljad väikese koguse võiga).
3.-4. päeval on patsiendi menüüs püreestatud kodujuust, keedetud veiseliha, lambaliha, püreestatud kana ja kala, limapudrud ja supid (riis, kaerahelbed). Jämedad kiudained ning raskesti seeditavad ja seedetrakti ärritavad toidud (kaunviljad, kapsas, redis ja redis, lindude ja kalade nööritud liha, nahk ja kõhred, külmad joogid) on välistatud. Rasvad peaksid pärinema taimeõlidest, hapukoorest ja koorest ning väikesest kogusest võist. Kergesti seeditavad süsivesikud (marmelaad ja mesi, moos, vahukommid, šokolaad jne) on piiratud. Kuivatatud leib või eile küpsetatud leib on menüüs 5–7 päeva.
Vaba režiim (osakonnas ja haigla territooriumil jalutamine) on ette nähtud 6-7 päevaks. Operatsioonijärgse perioodi soodsa kulgemise korral eemaldatakse õmblused 8. - 9. päeval ja dreenid 3. - 4. Patsient väljastatakse reeglina õmbluste eemaldamise päeval.

Kauge faas

Pärast väljakirjutamist peab patsient järgima mitmeid meditsiinilisi soovitusi:

raskete (mitte rohkem kui 3 kg) tõstmise ja raske füüsilise koormuse piiramine 3 kuu jooksul;
seksuaalne puhkus kuni 1,5 kuud;
ravivõimlemise läbiviimine (hingamis- ja kardiovaskulaarsüsteemi treenimine, kõhulihaste tugevdamine ja hernia tekke vältimine, taastusravi).

Patsiendi taastumist soodustavad suusatamine, matkamine, matkamine, ujumine. Patsiendile soovitatakse ka sanatoorset ravi.

Patsient peaks sööma mõõdukalt (kuni 5 korda päevas), mitte üle sööma, aga ka mitte nälgima. Toitu on soovitatav keeta, aurutada, hautada või küpsetada (ilma kooreta). Piirata seedekulglat ärritavate toitude (vürtsid, paprika, marinaadid ja hapukurgid, mõrkjad ja hapud köögiviljad: hapuoblikas, redis, küüslauk, sibul, redis) tarbimist. Vältida tuleks tulekindlaid rasvu (margariin, seapekk, suitsutatud toidud) ning piirata suhkru (maiustused, moos) ja küpsetiste tarbimist.

Tagajärjed ja tüsistused

Peritoniidi varajased tüsistused, mis võivad õigeaegse ravi puudumisel tekkida ägedal perioodil, hõlmavad eluohtlikke seisundeid:

nakkuslik-toksiline šokk;
äge vaskulaarne puudulikkus ja kollaps;
verejooks;
sepsise areng;
äge neerupuudulikkus;
soole gangreen;
ajuturse;
dehüdratsioon;
kopsuturse;
DIC sündroom;
patsiendi surm.

Peritoniidi pikaajalised tagajärjed (pärast kirurgilist ravi):

kõhusiseste adhesioonide moodustumine;
viljatus (naistel);
soolestiku abstsess;
soolestiku sündmused;
ventraalne song;
soole parees ja obstruktsioon.

Prognoos

Peritoniidi järgne prognoos sõltub suuresti kliinilise pildi kestusest enne arstiabi, kõhukelme kahjustuse ulatusest, patsiendi vanusest ja kaasnevast patoloogiast. Selle tüsistuse suremus on endiselt kõrge, näiteks kõhukelme difuusse põletiku korral ulatub see 40% -ni. Kuid õigeaegse ja piisava ravi, varajase kirurgilise sekkumise korral, mis vastab kõigile selle tüsistuse operatsiooni läbiviimise nõuetele, täheldatakse soodsat tulemust 90% juhtudest või rohkem.

Kõhukelmepõletik võib olla äge (põhjustatud püogeensest, valdavalt segainfektsioonist) või krooniline (põhjustatud enamikul juhtudel tuberkuloosibatsillist).

Äge mädane peritoniit põhjustab:

1. Kõhuõõne ükskõik millise organi põletikuline haigus (äge pimesoolepõletik, koletsüstiit, kägistunud song, naiste sisesuguelundite põletik jne), mille puhul nakkus levib põhikoldest kõhukelmele.

2. Kõhuõõne organite perforatsioon (perforeeritud maohaavand, peensoole kõhutüüfuse haavand jne), mille tagajärjel nakatatud sisu valgub kõhuõõnde ja põhjustab kõhukelmepõletikku.

3. Kõhuõõneorganite vigastused, mis hõlmavad mitte ainult kõhuseina ja kõhuorganite läbitungivaid haavu, vaid ka mõningaid nende organite, näiteks soolte, nüri (suletud) vigastusi. Mõlemal juhul tungivad püogeensed mikroobid kõhuõõnde ja põhjustavad selles ägeda mädase põletikulise protsessi arengut.

4. Hematogeenne (s.o. vereringe kaudu) nakkuse levik kõhukelmesse mõnest kaugemast põletikukoldest, näiteks tonsilliidi, osteomüeliidi, sepsisega, mida aga esineb väga harva.

Seega on peritoniit alati sekundaarne haigus, mis esineb kõige sagedamini mis tahes põletikulise protsessi, perforatsiooni või kõhuõõne kahjustuse tüsistusena. Seetõttu ei saa kõhukelme põletikuga piirduda “peritoniidi” diagnoosiga, vaid tuleb välja selgitada selle esmane allikas, mis on tegelikult esmane haigus ja peritoniit on vaid selle tüsistus. Tõsi, sageli on see võimalik ainult peritoniidi algstaadiumis või operatsiooni ajal.

Esialgu tekib äge mädane peritoniit lokaalse põletikulise protsessina. Sellise lokaalse peritoniidi silmatorkav näide on kõhukelme lokaalne põletik ägeda apenditsiidi korral. Lokaalse peritoniidi korral on põletikuline protsess väga sageli piiritletud fibriinsete adhesioonidega ülejäänud tervest või vabast kõhuõõnest. Sellistel juhtudel räägivad nad piiratud peritoniidist.

Kui sellised adhesioonid piiritlevad mädase efusiooni, nimetatakse sellist lokaalset protsessi tentseeritud peritoniidiks (näiteks pimesoole abstsessid jne). Kuid mõnel juhul võib nakkuse levimisel põletikulise protsessiga kiiresti kaasata kogu kõhukelme või märkimisväärne osa sellest. See on üldine või hajus peritoniit.

Peritoniidi nähud ja sümptomid. Mädase peritoniidi vahetu põhjuse (põletik, trauma) ja selle esimeste märkide ilmnemise vahel möödub tavaliselt mitu tundi. Peritoniidi kliiniline pilt koosneb paljudest üldistest ja lokaalsetest tunnustest, mis siiski ei jää muutumatuks, vaid varieeruvad sõltuvalt kõhuõõne nakkus-põletikulise protsessi astmest ja arenguastmest.

Tuleb rõhutada mädase peritoniidi esmaste või varajaste sümptomite erilist tähtsust, mis ilmnevad esimestel tundidel alates põletikulise protsessi arengu algusest. Just sellel peritoniidi arengu algperioodil annab sobiva ravi (operatsioon jne) suurima edu. Peritoniidi hilisemates staadiumides, kui ilmnevad paljud selle tõsise ja ohtliku haiguse "klassikalised" sümptomid, vähenevad patsiendi päästmise võimalused järsult. Seetõttu on peritoniidi varajane diagnoosimine nii oluline.

Peritoniidi arengu algfaasis ilmnevad kõhukelme ärrituse peamised sümptomid: lokaalne valu, kõhulihaste kaitsepinge ja Shchetkin-Blumbergi sümptom.

Esialgne valu ja peritoniidi suurima tundlikkuse koht vastavad tavaliselt selle allika asukohale. Näiteks perforeeritud maohaavandi korral on valu tunda epigastimaalses piirkonnas, ägeda apenditsiidi korral - peamiselt paremas niudepiirkonnas. Põletikulise protsessi arenedes levib valu kogu kõhupiirkonnas. Mõnel juhul võib kõhukelme ulatuslik ärritus põhjustada isegi šoki.

Tuleb meeles pidada, et eriti raskete peritoniidi vormide (septiline peritoniit) korral võib valu peaaegu puududa, kuna patsiendi tundlikkus on tuhmunud keha raskest mürgistusest. Kõhu katsumisel tugevneb valu peritoniidi korral.

Shchetkin-Blumbergi valusümptom on väga iseloomulik nii peritoniidi arengu algfaasis kui ka selle edasises kulgemises. See väärtuslik märk kõhukelme ärritusest või põletikust on see, et kui sõrm või sõrmed suruvad järk-järgult ja aeglaselt põletikukolde piirkonnas kõhuseinale ja seejärel eemaldavad kohe sõrmed, siis tunneb patsient ägedat valu. .

Kõhukelme põletiku kõige olulisem ja iseloomulikum tunnus on kõhulihaste pinge - omamoodi kaitserefleks, mille lähtepunktiks on kõhukelme põletikuline piirkond. Kõhulihaste pinge on eriti väljendunud juhtudel, kui põletik mõjutab parietaalse kõhukelme osa, mis katab kõhu anterolateraalset seina seestpoolt.

Mõnikord väljendub kõhuseina pinge nii teravalt, et sellistel juhtudel öeldakse: "Magu on nagu laud." Kuigi see tunnus on lokaalse ja üldise peritoniidi korral üks püsivamaid, võib see mõnel juhul olla kerge või isegi puududa, näiteks mõnel juhul günekoloogilise päritoluga peritoniit, septiline peritoniit jne.

Kõhulihaste pinge võib puududa ka juhtudel, kui põletik hõlmab parietaalse kõhukelme tagumist osa (st katab kõhuõõne tagumise seina), nagu juhtub näiteks retrotsekaalse apenditsiidi korral. Kõhulihaste pinge võib tekkida nõrgalt väljendunud või isegi puududa eakatel inimestel, lõtvunud kõhuseinaga inimestel (näiteks mitut poeginud naistel), väga raskelt haigetel patsientidel, šokis, samuti peritoniidi arengu hilises staadiumis.

Esialgsete peritoniidi tunnustega kaasnevad muud sümptomid: isutus, iiveldus, oksendamine, röhitsemine, palavik, pulsi muutus, vere muutus (leukotsütoos, valemi muutus, ROE kiirenemine).

Peritoniidi korral täheldatakse sageli temperatuuri tõusu (kuni 38° ja üle selle), kuid see ei ole siiski pidev märk, kuna peritoniit võib mõnikord areneda normaalsetel temperatuuridel. Oluline on märkida, et peritoniidi korral on pärasooles temperatuur kõrgem kui kaenla all (vähemalt 1° võrra).

Palju püsivam ja iseloomulikum peritoniidi tunnus on südame löögisageduse suurenemine koos südame aktiivsuse järkjärgulise langusega. Tõsi, peritoniidi väga algfaasis võib pulss olla isegi aeglane, kuid see staadium on väga lühiajaline (kuni 6-8 tundi) ja asendub kiiresti iseloomuliku pulsisageduse tõusuga (kuni 120). -150 lööki minutis) ja selle täitmise järkjärguline nõrgenemine.

Samuti on väga iseloomulik, et pulsisagedus "ületab" sageli patsiendi temperatuuri. Nagu teate, tõuseb temperatuur 1° võrra tavaliselt pulss 8-10 lööki minutis. Peritoniidi korral on see suhe häiritud ja pulss on reeglina sagedasem, kui patsiendi temperatuuri arvestades eeldaks. Seetõttu tekitab ägeda kõhuvalu korral temperatuuri "ületav" pulss alati peritoniidi kahtluse. Siiski tuleb meeles pidada, et peritoniidi arengu algfaasis võib pulss, nagu juba mainitud, olla aeglane ja muutub kiiremaks alles hiljem.

Põletikulise protsessi leviku ja patsiendi keha mürgistuse suurenedes ilmnevad peritoniidi esmased nähud teravamalt ja nendega lisandub üha uusi, mis viitavad protsessi edenemisele ja patsiendi seisundi tõsidusele. Need märgid on iseloomulikud mitte progresseeruva peritoniidi esialgsele, vaid hilisele staadiumile või arengufaasile.

Sellise progresseeruva peritoniidiga patsiendi välimus ja asend on väga iseloomulikud. Patsiendi näojooned teravnevad, huuled on sinakad, silmad tuhmuvad, kõvakesta kollatõbi, silmamunad vajuvad, nende ümber tekib sinakas, nägu omandab kahvatuhallika, sinaka või kollaka varjundi koos valuliku ilmega. Seda tüüpi nägu, mis on iseloomulik peritoniidi arengu hilises staadiumis, sai erilise nime - Hippokratese nägu.

Hajus peritoniidiga patsient lamab tavaliselt selili, jalad on kõverdatud. Kohaliku peritoniidi korral eelistavad patsiendid lamada küljel, kus kahjustatud organ asub, näiteks pimesoolepõletikuga - paremal küljel jne. Peritoniidi kaugelearenenud staadiumis kannatab patsient janu, kontrollimatu oksendamise ja luksumise all. Tugeva ja sagedase oksendamise tõttu tekib dehüdratsioon (huulte, keele kuivus, häälekähedus, uriini hulga vähenemine).

Esialgne lokaalne valu ja lokaalne pinge kõhulihastes levib järjest laiemalt ja võib levida üle kogu kõhu, kuigi valu ja lihaspinge intensiivsus mõnikord isegi väheneb.

Soole halvatuse nähud suurenevad. Oksendamine sageneb ja muutub oma olemuselt fekaalseks, kõht paisub (kõhupuhitus), mis põhjustab südametegevuse ja hingamise raskusi, kõhuseina osalus hingamisliigutustes nõrgeneb või puudub täielikult.

Kõhule koputades kostub trummihelin (trummihelin), auskulteerimisel ei kostu tavapäraseid peristaltikast põhjustatud soolehelisid ning kõhuõõnes valitseb nn “surmavaik”. Kõhuõõnde koguneb suurenevates kogustes põletikulist efusiooni (eksudaati), mis määratakse kõhu kaldpiirkondades koputamise teel tuhmi kujul, mis liigub või kaob patsiendi asendi muutmisel.

Mõnel juhul saadakse väärtuslikke andmeid protsessi olemuse üle otsustamiseks vaagnaelundite uurimisel tupe või pärasoole kaudu (näiteks mäda kogunemine Douglase kotti, tugev valu palpeerimisel, günekoloogiliste haiguste esinemine jne. .).

Kõhukelmepõletiku progresseerudes ja mürgistuse suurenedes halveneb patsiendi seisund kiiresti, hingamine muutub kiireks, pinnapealseks, rindkere tüüpi; südamehääled sumbuvad, vererõhk järk-järgult langeb, jäsemed külmetavad, uriinis ilmuvad valk, kips, indikaan jne. Patsiendi teadvus püsib elu lõpuni, kuigi ta muutub ümbritseva suhtes ükskõikseks, tekib terminaalne seisund. ja surm saabub tavaliselt 5.-7. päeval.

Äsja kirjeldatud nähud on iseloomulikud kaugelearenenud peritoniidi perioodile, staadiumile, mil patsiendi tavapärane ravi ei suuda enam patsienti päästa. Seetõttu on praktiliselt väga oluline ära tunda äge mädane peritoniit selle arengu algstaadiumis, mil õigeaegne ja õige ravi võib, nagu öeldud, päästa patsiendi elu.

Peritoniidi olulisemad tunnused selle arengu algstaadiumis on: kõhuvalu, mida süveneb palpatsioon, lokaalne kaitsev lihaspinge, Shchetkin-Blumbergi sümptom ja pulsi muutused. Kõik muud märgid ühinevad nende põhimärkidega alles põletikulise protsessi arenedes.

Üldiselt ei tekita ägeda mädase peritoniidi äratundmine enamikul juhtudel erilisi raskusi. Peritoniidi allika (esmane fookus) kindlaksmääramine on palju raskem ja keerulisem.

Siiski tuleb meeles pidada, et ülalkirjeldatud üldise peritoniidi kliiniline pilt ja selle sümptomite raskus võib olla vähem väljendunud juhtudel, kui peritoniidi tekkele eelnes antibiootikumravi mis tahes primaarse põletikulise protsessi korral kõhuõõnes. Lisaks võib sõltuvalt peritoniidi põhjusest täheldada teatud iseloomulikke sümptomeid. Seega võib perforeeritud, s.o õõnsa organi perforatsioonist tuleneva peritoniidi kliinilises pildis esineda subjektiivse paranemise periood (eufooria staadium), mil patsiendi enesetunne mõneks perioodiks paraneb, valu taandub, oksendamine sageli lakkab. , kõhulihaste pinge väheneb sein, kuigi objektiivselt jääb patsiendi üldseisund raskeks (vt „Mao- ja kaksteistsõrmiksoole perforeeritud haavand“).Raske üldseisundiga nõrgestatud patsientidel tekib peritoniit üldise ravivastuse taustal. keha, mille tulemusena kogu kliiniline pilt "kustutatakse". Mõnda kliinilist tunnust täheldatakse sapiteede, tüüfuse, streptokoki ja pneumokoki peritoniidi korral.

Äge mädane peritoniit tuleks eristada mõnest teisest kõhuõõnehaigusest (äge soolesulgus, perforeeritud maohaavand jne). Tõsi, tuleb meeles pidada, et korraliku (enamasti kirurgilise) ravi puudumisel põhjustavad kõik need haigused paratamatult peritoniidi väljakujunemist. Seega on võimalik neid peritoniidist eristada alles algstaadiumis. Mõned haigused võivad mingil määral meenutada "ägeda kõhu" pilti, näiteks neerukoolikud, mõnikord ka toidumürgitus. Kuid anamnees ja patsiendi põhjalik uurimine võimaldavad enamikul juhtudel panna õige diagnoosi.

Lokaalse (piiratud) ägeda mädase peritoniidi korral on kõik ülalkirjeldatud üldise (levinud) peritoniidi tunnused loomulikult vähem väljendunud. Eelkõige täheldatakse selliseid olulisi märke nagu kõhuvalu ja kõhulihaste pinge ainult kõhukelme kahjustatud piirkonnas. Lokaalse peritoniidi korral tekkiv põletikuline infiltraat kas järk-järgult taandub või mädaneb ja põhjustab intraperitoneaalse abstsessi moodustumist.

Peritoniidi esmaabi. Niipea kui kahtlustatakse haigust, mis võib põhjustada peritoniidi teket või kui avastatakse juba algava peritoniidi või ägeda kõhu sümptomid, tuleb patsient kiiresti saata lähimasse haiglasse, sest see on ainus võimalus tema elu päästa on enamikul juhtudel kiire operatsioon ja kõige rangem haiglaravi - voodirežiim.

Siinkohal on asjakohane meenutada väga olulist reeglit: vähimagi üldise või lokaalse peritoniidi kahtluse korral või selle haiguse täpselt kindlaks tehtud diagnoosi korral on parameediku poolt erinevate valuvaigistite – morfiini, pantopooni jne – kasutamine rangelt keelatud, kuna vähendades valu ja mõningaid muid peritoniidi tunnuseid, muudavad need ainult selle pilti tumedamaks ja muudavad seeläbi selle õigeaegse äratundmise ja ravi väga keeruliseks.

Keelatud on ka lahtistite ja klistiiride kasutamine, mis soolemotoorikat võimendades takistavad põletikulise protsessi piiritlemist ja, vastupidi, soodustavad selle ägenemist, põhjustades näiteks pimesoole perforatsiooni ägeda pimesoolepõletiku korral jne.

Südame aktiivsuse languse korral kasutatakse südameravimeid (kamforõli, kofeiin, kardiosool, kordiamiin); tsüanoosi korral hingata hapnikku.

Patsiendi transportimisel peaksite pakkuma talle maksimaalset mugavust ja rahu.

Haiglaravi hilinemisel määratakse patsiendile range voodirežiim poolistuvas asendis, kõverdatud jalgadega, kõhul külm, joomine on piiratud, igasugune toidu söömine on keelatud. Kasutatakse antibiootikume (penitsilliin streptomütsiiniga, süntomütsiin, kolimütsiin jne), soolalahuse või glükoosilahuse intravenoosset manustamist, tilkklistiimist soolalahusest 5% glükoosilahusega (kuni 2-4 liitrit päevas); tugeva valu korral - valuvaigistite (morfiini või teiste) süstid. Kui mao perforatsioon või seedetrakti kahjustus on peritoniidi tekkepõhjuseks absoluutselt välistatud, siis on soovitav teha maoloputust või viia makku püsisond.

Peritoniidi ennetamine. Ägeda mädase peritoniidi ennetamine seisneb nende haiguste ja vigastuste õigeaegses ja korrektses ravis, mis kõige sagedamini põhjustavad peritoniiti, nimelt kõik kõhuõõne organite ägedad haigused (äge pimesoolepõletik, perforeeritud maohaavand, äge soolesulgus, kägistatud song jne). Sama ennetava väärtusega on ka õigeaegne esmane ja erakorraline kirurgiline abi (sh antibiootikumide kasutamine) kõhuhaavadesse tungimiseks. Operatsioonijärgse peritoniidi vältimiseks on vajalik rangelt järgida aseptika reegleid ja kasutada kirurgiliste operatsioonide ajal antibiootikume.