Когнитивни дефицити. Когнитивни нарушения на мозъка. Методите за идентифициране на причините за съществуващите нарушения са изключително разнообразни, включително

Въведение

Когнитивни функции- най-сложните функции на мозъка, с помощта на които се осъществява процесът на рационално опознаване на света и се осигурява целенасочено взаимодействие с него.

Процесът на рационално познание на света и целенасоченото взаимодействие с него включва четири основни взаимодействащи компонента, всеки от които е свързан със специфична когнитивна функция:
възприемане на информация– гнозис
обработка и анализ на информация– внимание, обобщение, установяване на прилики и разлики, формални логически операции, установяване на асоциативни връзки, правене на изводи (интелигентност)
запомняне и съхраняване на информация- памет
обмен на информация, изграждане и изпълнение на програма за действие– реч и праксис (целенасочена двигателна дейност)

памет- способността на мозъка да асимилира, задържа и възпроизвежда информация, необходима за текущата дейност; Функцията на паметта е свързана с дейността на целия мозък като цяло, но структурите на хипокампалния кръг са от особено значение за процеса на запомняне на текущи събития.

Гнозис- функцията за възприемане на информация, нейната обработка и синтезиране на елементарни сетивни усещания в холистични образи; Първичните нарушения на гнозиса (агнозия) се развиват с патология на задните части на мозъчната кора, а именно темпоралния, париеталния и тилния лоб.

реч- възможност за обмен на информация чрез изявления; нарушенията на говора (афазия) най-често се развиват с патология на фронталните или темпоро-париеталните части на мозъка; в този случай увреждането на темпоро-париеталните области води до различни видове нарушения на разбирането на речта, а при патология на фронталните лобове способността за изразяване на мислите чрез речта е предимно нарушена.

Праксис- способност за придобиване, поддържане и използване на различни двигателни умения; Нарушенията на праксиса (апраксия) най-често се развиват с патология на фронталните или париеталните лобове на мозъка; в този случай патологията на фронталните лобове води до нарушаване на способността за конструиране на двигателна програма, а патологията на париеталните лобове води до неправилно използване на тялото в процеса на двигателен акт с непокътната програма за движение.

внимание- подбор на необходимата информация, осигуряване на селективност на различни програми на тяхната дейност, поддържане на правилен контрол върху поведението им; вниманието придружава всяка дейност като неразделен елемент от различни умствени (възприятие, памет, мислене) и двигателни процеси; за разлика от когнитивните процеси (възприятие, памет, мислене и др.), вниманието няма свое специално съдържание - то се появява, така да се каже, в рамките на тези процеси и е неделимо от тях; вниманието, от една страна, е сложен познавателен процес, от друга, психическо състояние, в резултат на което се подобрява дейността; вниманието се генерира от дейността и я придружава; зад него винаги стоят интереси, нагласи, потребности и личностна ориентация.

Интелигентност- способността да се сравнява информация, да се откриват общи неща и разлики, да се правят преценки и заключения; интелектуалните способности се осигуряват от интегрираната дейност на мозъка като цяло.

Преди да преминете към разглеждането на синдрома на „умерено когнитивно увреждане“, е необходимо да разгледаме такова понятие като „свързана с възрастта когнитивна дисфункция“.

Свързана с възрастта когнитивна дисфункция

През 1994 г. Международната психогериатрична асоциация на СЗО предложи термина „ когнитивен спад, свързан с възрастта„(на английски: aging-associated cognitive decline), за да се определи отслабването на паметта и вниманието от свързан с възрастта характер. Проведените досега изследвания убедително показват, че нормалното стареене се характеризира с инволютивни процеси както на централната, така и на периферната нервна система. От страна на централната нервна система процесът на стареене се проявява чрез намаляване на обема и масата на мозъка, както и броя на синаптичните връзки. Наред с намаляването на броя на мозъчните рецептори възниква и недостатъчност на церебралния медиатор. С възрастта броят и плътността на допаминовите D2 рецептори в стриатума намалява и концентрацията на допамин в подкоровите образувания на мозъка намалява. Последствието от това са клиничните прояви на нормалното стареене, добре познати на гериатрите: лоши изражения на лицето, известна обща забавеност, приведена, сенилна поза, известно скъсяване на дължината на стъпката. В допълнение към двигателните симптоми, когато нивата на допамин намаляват, се развиват и „допамин-чувствителни” когнитивни симптоми. Така проведените досега проучвания показват, че с възрастта скоростта на реакцията намалява, става по-трудно да се усвои и приложи нова програма за действие, нивото на внимание и количеството RAM намалява. Тези промени нямат патологичен характер, разпознават се от пациентите и не водят до нарушаване на адаптацията на възрастните хора. Важно е да се отбележи, че по време на нормалното стареене влошаването на паметта и другите когнитивни способности е почти стационарно. За диференциална диагноза между физиологичната когнитивна дисфункция, свързана с възрастта, и първоначалните признаци на патологично влошаване на висшите мозъчни функции, анализът на естеството на увреждането на паметта е от съществено значение. По време на нормалното стареене забравянето се свързва предимно с намаляване на активността на запаметяване и възпроизвеждане, докато първичните механизми на паметта остават непокътнати. За разлика от това, при болестта на Алцхаймер самата способност за научаване на нова информация е нарушена. Следователно външната организация на процеса на запаметяване в комбинация с подсказки по време на възпроизвеждане до голяма степен компенсира свързаната с възрастта забрава, но е неефективна при болестта на Алцхаймер, включително в ранните й стадии. Тези данни са в основата на метода за диференциална диагностика на нормалното и патологичното стареене, предложен за първи път от Grober и Buschke.

Диагностични критерии за когнитивен спад, свързан със стареенето, разработен от Международната психогериатрична асоциация на СЗО (1994):
критерии за включване :
когнитивно увреждане, отразено в оплаквания от страна на пациента или неговата непосредствена среда
постепенно развитие на нарушенията и тяхното присъствие поне 6 месеца
нарушения в една от следните области: памет, внимание, мислене, реч, зрително-пространствена ориентация
Резултатите от невропсихологичните тестове са поне едно стандартно отклонение под нормата, разработена за тази възрастова група
критерии за изключване :
наличие на умерено когнитивно увреждане според критериите на МКБ-10
наличието на соматична патология, която може да доведе до когнитивно увреждане
органична патология на мозъка
тежки емоционални и поведенчески разстройства: депресия, тревожност, делириум и др.
употреба на вещества

Според посочените критерии, синдромът на „свързан с възрастта когнитивен спад“, който не е очевидно свързан с установено соматично, неврологично или психично заболяване, може да се говори в случаи на влошаване на една или повече когнитивни способности, които се отклоняват от средните показатели за дадена възрастова група, превишаването им, но недостигането им тежестта на деменцията.

По този начин, Синдромът на „когнитивен спад, свързан с възрастта“ заема междинна позиция между нормалното стареене и патологичните промени, причинени от органично увреждане на мозъка. Според епидемиологични данни, разпространението на „когнитивния спад, свързан с възрастта“ е най-малко 40% сред хората над 50 години. Въпреки това, в ежедневната клинична практика, поставянето на границата между „физиологично“ и „патологично“ влошаване на когнитивните способности в напреднала възраст е много трудно, а често и изобщо невъзможно.

Леко когнитивно увреждане (нарушения)

Когнитивни нарушения, които надхвърлят възрастовата норма, но не достигат нивото на деменция, се наблюдават при 11-17% възрастни и възрастни хора.

Съгласно критериите на ICD-10 синдромът на леко когнитивно увреждане (MCI) може да бъде диагностициран, ако:
намалена памет, внимание или способност за учене
оплаквания на пациентите за повишена умора при извършване на умствена работа
увреждания на паметта и други висши мозъчни функции, които не причиняват деменция и не са свързани с делириум
органичен характер на тези заболявания

Диагностични критерии за синдром на леко когнитивно увреждане (MCI) според J. Touchon, R. Petersen (2005):
когнитивно увреждане според пациента и/или неговата непосредствена среда (последното е за предпочитане)
признаци на скорошен спад в когнитивните способности в сравнение с индивидуалната норма
обективно доказателство за когнитивно увреждане, получено чрез невропсихологични тестове (намаляване на резултатите от невропсихологичните тестове с най-малко 1,5 стандартни отклонения от средната възрастова норма)
няма смущения в обичайните форми на ежедневна активност на пациента, но може да има затруднения при сложни дейности
няма деменция - резултатът от мини скалата за оценка на психичния статус е най-малко 24 точки

Клиничните характеристики на MCI синдрома са разнообразни и се определят от естеството на основното заболяване, което е причината за нарушенията.

R. Petersen и др. Има три основни клинични варианта на MCI синдром:
амнестичен вариант, при които нарушението на паметта доминира клиничната картина
MCI с множество когнитивни увреждания, което се характеризира с едновременно влошаване на няколко когнитивни функции
MCI с преобладаване на увреждания във всяка една когнитивна област с непокътната памет

О. С. Левин, Л. В. Голубева (Катедрата по неврология на Руската медицинска академия за следдипломно образование, Москва) разграничават четири клинични варианта на MCI (като се вземат предвид естеството на мнестичните разстройства и възможността за взаимодействие на когнитивните функции):
амнестичен типс характерен дефект в епизодичната памет, свързан с нарушение на паметта (дефект във възпроизвеждането, индиректното запаметяване и разпознаване); в теста за свободни и насочени вербални асоциации е възможно и намаляване на семантично опосредстваната речева активност
нерегулиращ (фронтален) тип, се характеризира с преобладаване на дисфункция на фронталните лобове, която може да бъде свързана с първична патология на фронталния кортекс или е вторична към патологията на дълбоките структури (субкортикално-фронтален синдром); при този тип е възможно вторично намаляване на паметта с дефект във възпроизвеждането, но непокътнато разпознаване и индиректно запаметяване; също е характерно намаляване на речевата активност (особено намаляване на броя на фонетично медиираните асоциации)
комбиниран (многофункционален) тип MCI, характеризиращ се с комбинация от амнестичен синдром от хипокампален тип (с увреждане на възпроизвеждането и разпознаването) с увреждане на регулаторни или други когнитивни функции
MCI с преобладаващо увреждане на всяка друга когнитивна област, като визуално-пространствени или речеви (дисфазични) нарушения

Трябва да се подчертае, че по-голямата част от пациентите с MCI показват увреждане на няколко когнитивни функции, докато чистият монофункционален тип MCI се наблюдава сравнително рядко. Следователно, когато се идентифицират различни видове MCI, говорим за относително преобладаване на един или друг вид нарушение. Трябва също така да се отбележи, че най-универсалният тип когнитивно увреждане е нарушението на паметта, открито при приблизително 85% от пациентите с MCI, и определянето на неговия характер играе ключова роля при диференцирането на различните видове MCI.

Диагнозата MCI е по същество синдромна. Определянето на наличието на когнитивни нарушения, които надхвърлят възрастовата норма, не е достатъчно, за да се разбере естеството на заболяването и да се разработят терапевтични тактики. Синдромът на MCI не е резултат само от свързани с възрастта промени в мозъка или дисметаболични когнитивни разстройства, развиващи се в резултат на соматична патология - синдромът на MCI е полиетиологичен и може да се развие като "предклинични" прояви на редица неврологични заболявания, най-често наличието на на MCI синдром е или проява на началото на болестта на Алцхаймер и съдова мозъчна недостатъчност, или комбиниран съдово-невродегенеративен процес. Поради това пациентите със синдром на MCI подлежат на задълбочено клинично и инструментално изследване, за да се идентифицира възможната причина за нарушенията.

MCI синдром в повечето случаи е прогресивно състояние. Според епидемиологичните данни 10–15% от случаите на MCI се трансформират в деменция в рамките на една година, а след 4 години наблюдение деменцията се развива при 55–70% от пациентите с MCI синдром. В някои случаи обаче лекото когнитивно увреждане остава неподвижно за много дълго време. Случаите на обратим MCI синдром също са чести. Рискът от прогресия на когнитивното увреждане и развитие на деменция е по-висок при по-възрастните възрастови групи, с лоши резултати от невропсихологичните тестове, при наличие на атрофия на хипокампа при ЯМР на мозъка, както и при хора с фамилна обремененост с деменция.

Диагностика на MCI синдром

Диагнозата на синдрома на MCI се основава:
по субективни оплаквания на пациента за намалена памет и умствена работоспособност (или оплаквания от роднини или близко обкръжение)
въз основа на обективни методи на изследване

При приблизително половината от пациентите с активни оплаквания от загуба на паметта използването на прости скринингови скали не потвърждава наличието на когнитивно увреждане. Най-честата причина за субективни оплаквания от загуба на памет при липса на обективно потвърждение е емоционални разстройства под формата на повишена тревожност или понижено настроение(включително депресия). Ето защо всички пациенти с оплаквания от загуба на паметта трябва внимателно да оценят емоционалната сфера.

За обективизиране на когнитивното увреждане се използват невропсихологични методи:
набор от невропсихологични техники трябва да бъде достатъчно прост, за да осигури диагноза на MCI синдром на етапа на първична неврологична консултация, но в същото време достатъчно чувствителен към относително незначителни когнитивни разстройства
в клиничната практика обикновено се използват по-прости методи, които са се доказали в скрининговата диагностика на деменция - Mini-Mental State Examination и тестът за рисуване на часовник
За изясняване на диагнозата често е необходимо динамично наблюдение на пациента и повторни клинични и психологични изследвания - увеличаването на тежестта на когнитивното увреждане с течение на времето е един от най-надеждните признаци на патологичния характер на когнитивното увреждане.
използването на клинични скали, които съдържат описания на най-типичните когнитивни, поведенчески и функционални симптоми, характерни за ранните стадии на болестта на Алцхаймер и други неврогериатрични заболявания - Скалата за клинична оценка на деменцията (CDS) и Скалата за общо увреждане (GIS)

Диагнозата MCI е по същество синдромна, поради което пациентите със синдром на MCI подлежат на задълбочено клинично и инструментално изследване, за да се идентифицира възможната причина за нарушенията:
начални признаци на невродегенеративен процес
мозъчно-съдова недостатъчност
други неврологични заболявания

В същото време това ще показва възможна начална болест на Алцхаймер.:
преобладаване на увреждане на паметта в клиничната картина
бързо прогресиращ характер на заболяването
липса на фокални неврологични симптоми
атрофия на хипокампа при MRI на мозъка

Важна стъпка в диференциалната диагноза на MCI синдром е изключване на вторичния характер на когнитивното уврежданевъв връзка със системни метаболитни нарушения.

Търсенето на причината за MCI трябва да се извършва систематично и задължително да включва следните стъпки:
изключване на връзката между MCI и страничните ефекти на лекарствата(особено тези, които имат седативен или антихолинергичен ефект)
изключване на заболявания, които причиняват когнитивни дефицити, които са потенциално обратими със специфична терапия, - например хидроцефалия, ендокринопатии (захарен диабет, хипотиреоидизъм, тиреотоксикоза), белодробни и сърдечни заболявания (особено тези, протичащи със сърдечна и дихателна недостатъчност), токсични и дисметаболитни енцефалопатии (например свързани с дефицит на витамин В12 или тиамин, черен дроб и бъбречни заболявания), някои системни (системен лупус еритематозус, саркоидоза, васкулит) или инфекциозни заболявания (невросифилис, невроборелиоза и др.); За идентифициране на тези заболявания може да се наложи допълнително лабораторно или инструментално изследване
диференциране на MCI, свързано със съдово увреждане на мозъка(мозъчно-съдов тип MCI) от ранен стадий на болестта на Алцхаймер (тип на Алцхаймер MCI) и свързана с възрастта когнитивна дисфункция

Те говорят в полза на мозъчно-съдовата недостатъчноствръзката между нарушенията и предишни инсулти, наличието на фокална неврологична симптоматика, както и постисхемични кисти и изразени промени в бялото вещество при ЯМР на мозъка.

Препоръчително е да се разграничат поне три основни варианта на мозъчно-съдов MCI:
MCI след инсулт(открива се при приблизително половината от пациентите, преживели инсулт и може значително да усложни процеса на рехабилитация)
MCI, възникващ като проява на дисциркулаторна енцефалопатияобикновено се свързва с преобладаваща патология на малки мозъчни съдове
MCI, възникващ на фона на стенотична атеросклероза на основните артерии на мозъкаи често се свързва с микроемболизация на мозъчните съдове

За диагностициране на цереброваскуларен тип MCI,:
наличие на рискови фактори за мозъчно-съдова болест (артериална хипертония, хиперлипидемия, захарен диабет, нарушения на сърдечния ритъм, тютюнопушене и др.)
анамнестични, клинични или инструментално потвърдени признаци на увреждане на мозъчните съдове (например данни от ултразвук или ангиография) и / или мозъчно вещество (например фокални неврологични симптоми, открити по време на изследване или данни от CT и MRI на мозъка)
наличието на неравномерна (стъпаловидна) прогресия с редуващи се периоди на рязко влошаване, частична регресия и относителна стабилизация

Лечение на MCI синдром

Лечението на леко до умерено когнитивно увреждане има две основни цели:
вторична профилактика на деменция, забавяне на скоростта на прогресиране на когнитивните разстройства;
намаляване на тежестта на съществуващите нарушения с цел подобряване качеството на живот на пациентите и техните близки.

Принципи на лечение на MCI синдром:
индивидуалност
фокусирайте се върху тези патогенетични факторинарушения на когнитивните функции, които се определят по време на клиничен и инструментален преглед във всеки конкретен случай
Основни групи фармакологични лекарства, който може да се използва за най-честите патогенетични варианти на MCI синдром (свързан с начална болест на Алцхаймер, мозъчно-съдова недостатъчност или комбинация от двата патогенетични фактора):
- инхибитори на ацетилхолинестеразата(reminyl, rivastigmine) - са лекарства на първи избор за лечение на болестта на Алцхаймер; теоретично, колкото по-рано се предписват инхибитори на ацетилхолинестеразата, толкова по-голям е очакваният ефект; въпреки това, като се вземат предвид фармакоикономическите аспекти на лечението с инхибитори на ацетилхолинестеразата, възможността от системни странични ефекти, тяхното предписване е препоръчително само ако лекарят е напълно уверен в патологичния характер на нарушенията и в нозологичната диагноза, което не винаги е постижимо. с леко когнитивно увреждане на етапа на MCI
- NMDA глутаматни рецепторни антагонисти(акатинол) - имат симптоматичен ноотропен ефект и имат невропротективен ефект
- вазоактивни лекарства- патогенетично обоснован е ефектът върху микроциркулацията както при невродегенеративния процес, така и при церебрална съдова недостатъчност; в домашната практика те традиционно се предписват на курсове от 2-3 месеца 1-2 пъти годишно, но като се има предвид, че синдромът на MCI бележи определени етапи на хронично прогресивно мозъчно заболяване, вероятно е дългосрочната, вероятно постоянна употреба по-оправдано от патогенетична гледна точка на тези лекарства
- допаминергични лекарства(проноран) - с цел повлияване предимно на когнитивните симптоми, свързани с възрастта
- пепдидергични лекарства(например Cerebrolysin) - неспецифичен мултимодален положителен ефект върху метаболизма на невроните и процесите на пластичност на невроните
- лекарства с неврометаболитен ефект- препарати Гинко билоба, пирацетам, пиритинол и др.

Тежко когнитивно увреждане – моно- или многофункционални нарушения на когнитивните функции, които водят до пълна или частична загуба на независимостта на пациента в професионалната, социалната и/или битовата сфера, което води до по-голяма или по-малка зависимост от външна помощ в ежедневието. Тежките когнитивни нарушения включват деменция и тежки монофункционални когнитивни нарушения: тежка афазия, агнозия или апраксия, синдром на Корсаков. Наличието на деменция или други видове тежки когнитивни увреждания показва значително увреждане на мозъка, което често се развива в резултат на дългосрочен патологичен процес. Прогнозата в повечето случаи е неблагоприятна, тъй като тежкото когнитивно увреждане най-често е прогресивно, по-рядко стационарно.

Тежкото когнитивно увреждане включва деменция (деменция) с различна етиология. Деменцията, по дефиниция, е многофункционално когнитивно увреждане, когато има изразен спад в поне две когнитивни способности. Съгласно препоръките на Международната класификация на болестите, десета ревизия (МКБ-10), диагнозата деменция е валидна, ако са налице следните признаци:

Нарушения на паметта, които се изразяват в нарушена способност за запаметяване на нов материал, а в по-тежки случаи и в затруднено припомняне на научена преди това информация. Нарушенията се проявяват както във вербална, така и в невербална форма. Нарушенията на паметта трябва да бъдат потвърдени с невропсихологични методи на изследване.

Увреждане на други когнитивни функции, като способността за преценка, мислене (планиране, организиране) и обработка на информация. Тези увреждания трябва да бъдат потвърдени чрез подходящи невропсихологични методи. Необходимо условие за диагностициране на деменция е намаляването на когнитивните функции в сравнение с по-високото първоначално интелектуално ниво.

На фона на запазено съзнание се определят нарушения на когнитивните функции.

Нарушен емоционален контрол или мотивация или промяна в социалното поведение - поне едно от следните: емоционална лабилност, раздразнителност, апатия, антисоциално поведение.

Изброените симптоми се наблюдават поне 6 месеца; при по-кратко наблюдение диагнозата може да бъде предполагаема.

Диагностичните критерии на МКБ-10 за деменция са все по-често критикувани през последните години поради прекомерното им разчитане на клиничната картина на болестта на Алцхаймер. Наистина, нарушенията на паметта, които са необходими за диагностицирането на деменция според МКБ-10, са една от основните прояви на болестта на Алцхаймер, но могат да липсват или да са изразени в незначителна степен при някои форми на съдова деменция, фронтотемпорална деменция и други мозъчни заболявания. Следователно би било по-правилно деменцията да се дефинира като тежки увреждания в различни когнитивни области, които често, но не винаги, засягат областта на паметта.

В момента повече от 20 милиона души по света страдат от деменция и поради застаряването на населението броят на случаите на деменция се увеличава всяка година, което води до значителни икономически загуби, свързани с необходимостта от лечение и грижи за болни хора.

Деменцията, подобно на когнитивното увреждане без деменция, е полиетиологичен синдром, който се развива с органични увреждания на мозъка от различно естество. Честотата на основните причини за деменция е показана на фиг. 5.2

Най-честата причина за когнитивно увреждане, което представлява повече от половината от всички случаи на деменция, е болестта на Алцхаймер. Около 10-15% от случаите на деменция са причинени от съдови заболявания на мозъка, а други 10-20% от случаите са причинени от комбинацията им с болестта на Алцхаймер. Деменцията може да бъде причинена и от други дегенеративни заболявания на мозъка: деменция с телца на Леви, фронтотемпорална деменция. Деменция се развива при черепно-мозъчна травма, мозъчен тумор, паркинсонизъм, множествена склероза, херпетичен енцефалит, епилепсия, енцефалопатия поради HIV инфекция, невросифилис и др. Когнитивни нарушения могат да възникнат при депресия, прием на някои лекарства (антипсихотици, транквиланти, хипнотици, антихолинергици и антиконвулсанти), алкохолизъм и други интоксикации, метаболитни нарушения (хипогликемия, хипотиреоидизъм, дефицит на витамин В1 и В12, хипопаратироидизъм, чернодробно заболяване).

Дълго време деменцията беше разделена на кортикална, субкортикална и смесена (кортикално-субкортикална) . Смята се, че кортикалната деменция се характеризира със симптоми на първично кортикално засягане, като амнезия, афазия, апраксия и агнозия. Кортикалните деменции включват деменция, дължаща се на болестта на Алцхаймер, фронтотемпорална дегенерация и задна кортикална атрофия.

„Подкоровата“ деменция е описана за първи път от M. Albert et al. през 1974 г. при пациенти с прогресивна супрануклеарна парализа. След това подобни характеристики на когнитивните разстройства са описани и при други заболявания с преобладаващо увреждане на подкоровите базални ганглии (болест на Паркинсон, болест на Хънтингтън, болест на Уилсън-Коновалов и др.), Както и с тежко увреждане на бялото вещество на мозъка (множествена склероза, тежка левкоараиоза със съдова етиология). Основните клинични характеристики на "подкоровата" деменция са забавяне на когнитивните процеси, нарушение на паметта като недостатъчно възпроизвеждане, увреждане на фронталните контролни функции, визуално-пространствена дисгнозия и диспраксия. В повечето случаи тези когнитивни увреждания се комбинират с емоционални разстройства под формата на депресия или апатия.

Смесената (субкортикално-кортикална) деменция съчетава характеристиките на двата вида деменция. Смесен тип разстройство се наблюдава при деменция с тела на Леви, комбинация от болест на Алцхаймер с цереброваскуларна патология, кортикобазална дегенерация и болест на Кройцфелд-Якоб.

На практика е много важно, че 10-15% от деменциите са напълно или частично обратими. Те включват деменции, които се развиват в резултат на интоксикация с лекарства, депресия, метаболитни нарушения или поради соматични разстройства, а понякога и други причини.

ДА СЕ когнитивни функциивключват: памет, внимание, мислене, ориентация на място, време и себе си, реч, интелигентност, възприятие, способност за учене и поддържане на двигателни умения. На всеки етап от живота паметта и другите когнитивни функции могат да ни откажат и като цяло не трябва да придаваме голямо значение на изолирани случаи на забрава. Но ако забравянето се е превърнало в постоянен симптом, ако привлича вниманието на роднини, приятели и познати и има тенденция да се засилва, то това е по-тревожен симптом, т.к. Ако не се лекува, когнитивното увреждане може да прогресира до степен на деменция.

Намаляването на когнитивната функция е възможно при невродегенеративни заболявания, съдови заболявания, невроинфекции и тежки травматични мозъчни наранявания. В механизма на развитие основната роля играят механизмите, които разделят връзките между кората на главния мозък и подкоровите структури.

Основен рисков фактор Има се предвид артериална хипертония, която задейства механизмите на съдови трофични нарушения и атеросклероза. Епизодите на остри нарушения на кръвообращението (инсулти, преходни исхемични атаки, церебрални кризи) допринасят за развитието на когнитивни разстройства.

Има нарушение на невротрансмитерните системи: дегенерация на допаминергичните неврони с намаляване на съдържанието на допамин и неговите метаболити, активността на норадренергичните неврони намалява и се стартира процесът на екситотоксичност, т.е. смъртта на невроните в резултат на нарушаване на невротрансмитерните връзки. Мащабът на увреждането и локализацията на патологичния процес имат значение.

В случай на поражение ляво полукълбо възможно е да се развие апраксия, афазия, аграфия (неспособност за писане), акалкулия (неспособност за броене), алексия (неспособност за четене), буквена агнозия (неразпознаване на букви), логика и анализ, математическите способности са нарушени и волевите умствената дейност е потисната.

Поражение дясно полукълбо се проявява като зрително-пространствени смущения, невъзможност за разглеждане на ситуацията като цяло, нарушена е диаграмата на тялото, пространствената ориентация, емоционалното оцветяване на събитията, способността за фантазиране, сънуване и композиране.

Фронтални дялове мозъкът играе важна роля в почти всички когнитивни процеси: памет, внимание, воля, изразителност на речта, абстрактно мислене, планиране.

Темпорални дялове осигуряват възприемане и обработка на звуци, миризми, визуални образи, интегриране на данни от всички сензорни анализатори, запаметяване, опит, емоционално възприятие на света.

Щета париетални дялове мозъка дава разнообразни варианти на когнитивни нарушения - нарушение на пространствената ориентация, алексия, апраксия (неспособност за извършване на целенасочени действия), аграфия, акалкулия, нарушение на ориентацията ляво-дясно.

Тилни дялове - Това е визуален анализатор. Неговите функции са зрителни полета, цветово възприятие и разпознаване на лица, изображения, цветове и връзката на обектите с цветовете.

Поражение малък мозък причинява церебеларен когнитивно-афективен синдром с притъпяване на емоционалната сфера, дезинхибирано неадекватно поведение, говорни нарушения - намалена плавност на говора, поява на граматични грешки.

Когнитивно увреждане(CI или CR - нарушения) могат да бъдат органични и функционални.
Органично когнитивно уврежданевъзникват в резултат на увреждане на мозъчното вещество от някакво заболяване, по-чести са при по-възрастните хора и обикновено са по-стабилни. Основните патоморфологични промени са прояви на невродегенеративен процес (атрофия) и недостатъчност на мозъчното кръвообращение. Тези патологични промени са тясно свързани помежду си на патогенетично ниво. Хроничната церебрална исхемия допринася за по-ранното начало и по-бързото прогресиране на невродегенеративния процес. От друга страна, при най-честите невродегенеративни заболявания (болест на Алцхаймер и деменция с телца на Леви), развитието на хронична исхемия на дълбокото бяло вещество на мозъка е естествено.

Причини за функционално когнитивно уврежданеМоже да има преумора, нервен стрес и претоварване, отрицателни емоции. Функционалното когнитивно увреждане се развива на всяка възраст. Те не са опасни и винаги изчезват или намаляват значително след отстраняване на причината за смущението. Въпреки това, в случаи на функционално увреждане, което е постоянно, може да се наложи лечение с лекарства.

Сред всички класификации за клиницистите най-значимата е градацията степен на когнитивно увреждане: лек, среден (или умерен) и тежък. Клиничните прояви на когнитивното увреждане са разнообразни, но най-честите, разбира се, са прогресивното увреждане на паметта. Мнестичните разстройства могат да бъдат комбинирани с промени в други когнитивни области или да бъдат изолирани. Въз основа на невропсихологични профили, R. Peterson (2004) описва четири основни типа CD, които могат да бъдат предшественици на някои невродегенеративни заболявания:
Тип 1 - амнестичен (само селективно увреждане на паметта), често прогресира до болестта на Алцхаймер;
Тип 2 - амнестичен многофункционален (комбинация от нарушения на паметта с промени в други области) - предвестник на съдова деменция, дифузна болест на тялото на Леви;
Тип 3 - многофункционален без увреждане на паметта (фронтотемпорална деменция);
Тип 4 - монофункционален, неамнестичен(промени само в една област с непокътната памет) - среща се много рядко, предвестник на първична прогресивна афазия.

Навременната невропсихологична диагностика понякога може да разпознае невродегенеративното заболяване в етапите на предеменция и да ускори целенасоченото патогенетично лечение.

Изследване за когнитивни нарушения.
Във всеки случай причината за забравата се определя от невролог по време на цялостен клиничен и инструментален преглед. За да се определи наличието на когнитивна дисфункция, се взема предвид изходното ниво. Разпитват се както пациентът, така и близките му. Фамилната анамнеза за деменция, наранявания на главата, консумация на алкохол, епизоди на депресия и приемани лекарства са важни.

По време на прегледа неврологът може да открие основното заболяване със съответните неврологични симптоми. Извършва се анализ на психическото състояние чрез различни тестове, ориентировъчно от невролог и задълбочено от психиатър. Изследват се вниманието, възпроизвеждането, паметта, настроението, следването на инструкциите, образността на мисленето, писането, броенето и четенето.

Широко използван къс MMSE скала(Миниментален държавен изпит) - 30 въпроса за приблизителна оценка на състоянието на когнитивните функции - ориентация във времето, място, възприятие, памет, реч, изпълнение на задача от три етапа, четене, рисуване (първоначално ниво на обучение трябва да се вземе предвид). MMSE се използва за оценка на динамиката на когнитивните функции, адекватността и ефективността на терапията.

Предна тестова батерияизползвани за скрининг на деменции, засягащи предимно фронталните дялове или подкоровите церебрални структури. Това е по-сложна техника и определя нарушенията в мисленето, анализа, обобщението, избора, плавността на речта, праксиса и реакцията на вниманието.

Тест за рисуване на часовник- прост скринингов тест, когато пациентът е помолен да нарисува часовник - циферблат на часовник с цифри и стрелки, показващи определено време, може да се използва за диференциална диагноза на деменция от фронтален тип и в случаи на увреждане на подкоровите структури от Алцхаймер.

Една от най-пълните клинични скали, много често използвана в практиката, е Обща скала за увреждане(Глобален рейтинг на влошаване).
Позиции 2 и 3 от тази скала съответстват на леко когнитивно увреждане, а позиции 4 до 7 съответстват на деменция (според МКБ-10).

1. няма субективни или обективни симптоми на увреждане на паметта или други когнитивни функции.
2. много леки нарушения:оплаквания от загуба на паметта, най-често два вида (а) - не помни какво къде е сложил; (б) забравя имената на близки приятели. При разговор с пациента не се откриват нарушения на паметта. Пациентът е напълно работоспособен и е самостоятелен в ежедневието. Адекватно тревожен от съществуващите симптоми.
3. леки нарушения:леки, но клинично определени симптоми. Поне едно от следните: (а) невъзможност за намиране на пътя, когато пътувате до непознато място; (б) колегите на пациента са наясно с неговите когнитивни проблеми; (в) трудностите при намирането на думи и забравянето на имена са очевидни за семейството; (г) пациентът не помни това, което току-що е прочел; (д) не помни имената на хората, които среща; (д) постави го някъде и не можа да намери важен предмет; (g) Серийното броене може да бъде нарушено при невропсихологични тестове. Когнитивните нарушения могат да бъдат обективизирани само чрез задълбочено изследване на висшите мозъчни функции. Нарушенията могат да засегнат работата и домашния живот. Пациентът започва да отрича съществуващите разстройства. Често лека до умерена тревожност.
4. умерени нарушения:очевидни симптоми. Основни прояви: (а) пациентът не е достатъчно наясно със събитията, случващи се около него; (б) паметта за определени събития от живота е нарушена; в) серийното броене е нарушено; г) способността да се ориентират, да извършват финансови транзакции и т.н. е нарушена. Обикновено няма нарушения на (а) ориентацията във времето и в собствената личност; (б) разпознаване на близки познати; (в) способността да се намери добре познат път. Неспособност за изпълнение на сложни задачи. Отричането на дефекта се превръща в основен механизъм на психологическа защита. Има изглаждане на афекта и избягване на проблемни ситуации.
5. умерено тежки нарушения:загуба на независимост. Невъзможност за запомняне на важни житейски обстоятелства, например домашен адрес или телефонен номер, имена на членове на семейството (например внуци), името на учебното заведение, което сте завършили. Обикновено дезориентация във времето или мястото. Трудности при серийното броене (от 40 до 4 или от 20 до 2). В същото време се запазва основна информация за вас и другите. Пациентите никога не забравят собственото си име, името на съпруга и децата си. Не се изисква помощ при хранене или изхождане, въпреки че може да има затруднения при обличане.
6. тежки нарушения:Не винаги е възможно да запомните името на съпруг или друго лице, от което сте напълно зависими в ежедневието. Амнезия за повечето житейски събития. Дезориентация във времето. Трудно брои от 10 до 1, понякога и от 1 до 10. През повечето време се нуждае от външна помощ, въпреки че понякога запазва способността си да намира добре познат път. Цикълът сън-събуждане често е нарушен. Припомнянето на собственото име е почти винаги запазено. Разпознаването на познати хора обикновено е непокътнато. Промени в личността и емоционалното състояние. Може да има: (а) заблуди и халюцинации, например идеи, че съпругът е заменен, говорене с въображаеми лица или със собственото си отражение в огледалото; (б) обсебване; (в) безпокойство, психомоторна възбуда, агресия; (г) когнитивна абулия - липса на целенасочена дейност в резултат на загуба на способността за извършването й.
7. много тежки нарушения:Обикновено няма говор. Инконтиненция на урина, необходима е помощ при хранене. Основните психомоторни умения са загубени, включително ходенето. Мозъкът вече не е в състояние да контролира тялото. Отбелязват се неврологични симптоми на декортикация.

При пациент с придобит когнитивен дефицит е необходимо да се извърши лабораторно изследване: кръвен тест, липиден профил, определяне на тиреостимулиращ хормон, витамин B 12, кръвни електролити, чернодробни тестове, креатинин, азот, урея, кръвна захар.

За невроизобразяванеПри мозъчни лезии се използват компютърно и магнитно резонансно изображение, доплерография на големите съдове и електроенцефалография.

Какво е необходимо за подобряване на паметта (препоръки за пациента).
Всички препоръки трябва да се основават на едно просто правило, което се поддържа от водещите световни невролози и неврохирурзи: „използвайте го или го губете“. В детайли съществува невронна верига за всяко конкретно умение. Ако дадено умение не се използва, невроните от неговата верига получават по-малко трофизъм и постепенно се реорганизират, за да изпълняват други задачи, или, по-лошо, умират. Така всяка сфера на дейност, всяко когнитивно умение се нуждае от обучение. За първоначалната корекция са ви необходими:

1. нормализиране на режима на работа и почивка,
2. ангажирайте се с обучение на паметта и вниманието.
3. оптимизиране на храненето
4. ако е необходимо, използвайте лекарства.

График на работа и почивка.

Тъй като е много уязвим, мозъкът реагира на почти всички негативни промени в начина на живот. Дори ако просто не сте спали достатъчно или сте били нервни, паметта ви ще работи малко по-зле. Ето защо, ако не сте доволни от паметта си, помислете какво можете да промените в живота си.

Планирайте работата си поне седмица предварително. Не забравяйте да водите дневник, в който отбелязвате всички планирани дейности. Това ще ви помогне да разтоварите паметта си. Ще постигнете голям успех и ще спестите време.

Не трябва да се претоварвате в ущърб на собственото си здраве, каквито и ползи да носи, те не си струват. Всеки ден трябва да имате време за почивка, за да възстановите силите си и да направите живота си по-пълен и интересен.

Доставете си удоволствие. Посетете изложба, отидете на театър или кафене или някъде другаде. Намерете нещо, което наистина ви интересува и направете всеки ден приятен.

Ако имате хронични заболявания, внимателно следвайте всички препоръки на Вашия лекар. Особено важно е своевременното и правилно лечение на хипертония, други заболявания на сърдечно-съдовата система, захарен диабет и заболявания на щитовидната жлеза. Ако пушите, откажете се от този вреден навик или поне намалете броя на изпушените цигари. Злоупотребата с алкохол също е много вредна за паметта.
Методи за трениране на паметта и вниманието.

Много често повишената забрава е свързана с невнимание. В тези случаи някои така наречени мнемонични техники могат да бъдат полезни за повишаване на концентрацията.

Когнитивното разстройство при човек е специална промяна, която настъпва в неговата когнитивна област на дейност. Те се проявяват чрез намаляване на паметта, влошаване на мисловните способности в сравнение с първоначалното лично ниво.

Благодарение на когнитивните способности на мозъка човек има възможност да разбира света около себе си и да взаимодейства с него. Получаването и обработването на информация, която се записва и съхранява за дълго време, ви позволява впоследствие да я използвате ефективно за постигане на вашите цели.

Причини за когнитивно разстройство

Когнитивното увреждане се характеризира с функционален или органичен характер. Ако няма директно увреждане на мозъка, те говорят за функционални нарушения.

Причините за когнитивните нарушения обикновено са свързани с преумора, периодичен стрес, физическо и психическо натоварване и повтарящи се прояви на негативни емоции. Такива нарушения се срещат във всяка възраст. След елиминиране на патологичния фактор, тези нарушения практически се изравняват и изключително рядко изискват лекарствена намеса.

Развива се поради увреждане на мозъка след нараняване или заболяване. По правило хората в напреднала възраст са податливи на това. Промените са по-дълбоки и по-трудни. Правилно избраната лекарствена корекция може да омекоти и забави негативните процеси.

Най-често органичните нарушения са следствие от недостатъчност на мозъчното кръвообращение, намалена маса на мозъка, неговата инволюция (атрофия), която от своя страна се развива с хипертония, съдови заболявания, придружени от хронична церебрална исхемия, след това. Навременната диагноза и показаната терапия на тези заболявания са превенцията на възникващите усложнения.

Атрофичните процеси, които възникват в мозъка и се засилват с възрастта, водят до по-изразени нарушения на когнитивните способности. Това състояние е известно като болестта на Алцхаймер и има прогресиращ ход. Степента на влошаване на умствената функция варира значително, нейният спад може да настъпи изключително бавно и пациентите запазват способността си да живеят самостоятелно за доста дълго време.

Днес е възможно да се постигне стабилно състояние на пациента благодарение на новите методи на лечение. Такива нарушения могат да бъдат причинени от аномалии в мозъка, метаболитни нарушения, вътрешни заболявания, прекомерна консумация на алкохол и отравяне.

Симптоми на когнитивно увреждане

Симптомите на когнитивно увреждане се определят от тежестта на процеса и местоположението на мозъчните нарушения. Най-често се засягат няколко или всички функции.

Пациентите демонстрират лоша памет, ниска умствена издръжливост, не могат ясно да изразят мислите си, не могат да се концентрират, имат затруднения с броенето и са дезориентирани в непознати области. Има загуба на критичност към себе си.

Загубата на памет се проявява чрез прогресивно увреждане на запомнянето на настоящи или близки събития, след което паметта за древни събития се губи. Намаляването на активността на мисленето се изразява в безпомощност, когато е необходимо да се анализира информация, да се обобщават данни и да се правят изводи от тях. Невъзможността за концентрация прави изключително трудно решаването на конкретни проблеми.

Леко когнитивно увреждане

Лекото когнитивно увреждане е нарушение на висшите мозъчни функции, причинено от съдови нарушения. Това е така наречената съдова деменция, която започва с леки промени в когнитивната сфера, особено в паметта, и може да прогресира до деменция. Клиничните симптоми включват намалена памет, внимание, бърза умора и намалена способност за учене.

В този случай няма атрофични процеси в мозъка и такива нарушения се наричат ​​церебрален синдром, при който пациентите остават относително безопасни. Нарушенията се диагностицират въз основа на резултатите от клинични и психологически изследвания. Разликата от органичните разстройства е липсата на емоционални, поведенчески и продуктивни промени.

Умерено до тежко когнитивно увреждане

Ако има влошаване на един или повече когнитивни процеси, което е извън нормалния диапазон за дадена възраст, но не достига нивото на деменция, тогава се говори за наличие на леко когнитивно увреждане. Среща се при 20% от хората над 65 години. През следващите 5 години 60% от тях развиват деменция. Приблизително 20-30% от пациентите показват стабилен или бавно влошаващ се когнитивен спад. Ако се появят няколко симптома за кратък период от време, е необходима помощ от специалист.

Тежките форми на когнитивни разстройства при хората включват тези, при които възникват сериозни проблеми в професионалните и социалните дейности и самообслужването. За диагностициране на нарушенията се използва метод за невропсихологично изследване, който позволява да се открие наличието и естеството на тежестта на когнитивното увреждане. В ранния период на възникване такива нарушения се коригират добре с медикаменти и различни психологически техники.

Когнитивно увреждане при деца

Напоследък се проследи връзката между когнитивните нарушения в детството и недостатъчния прием на витамини и микроелементи в тялото на детето. Липсата на сурови, термично необработени, нерафинирани храни в диетата на съвременното дете води до дефицит на тези важни за здравето вещества.

Наситеността на организма с витамин С и витамини от група В определя функциите на паметта, интензивността на мисленето, яснотата, концентрацията, способността за учене и др.

Тези проблеми се срещат при почти 20% от децата и юношите. Чести са затруднения при писане и четене, хиперактивност с липса на внимание, емоционална нестабилност и поведенчески разстройства.

Причините могат да бъдат и предишни заболявания, като мозъчна хипоксия, раждане, вътрематочни инфекции, както и някои метаболитни нарушения и дегенеративни психични заболявания. Откриването на патологията възможно най-рано допринася за ефективната превенция на увреждането при такива деца.

Лечение на когнитивни разстройства

Лечението на когнитивните разстройства се избира индивидуално и до голяма степен се определя от причините, довели до когнитивните разстройства и степента на тяхната тежест. Широко се използват лекарства, които инхибират ацетилхолинестеразата в мозъка.

В допълнение към лекарствената корекция се използва психотерапия за такива пациенти, насочена към развиване на способността за промяна на тяхното поведение и мисли. Основната задача е да научи пациента на адаптивна реакция към негативни мисли и самоунижение.

Също така се препоръчва да тренирате паметта си със специални упражнения, например запомняне на стихове. Постепенното увеличаване на сложността на задачите, постоянната оценка на текущите промени в личността на човека, подобряването на адаптацията към стреса и постоянната подкрепа от психотерапевт дават възможност на пациента да се адаптира към настъпващите промени.

Степента на тяхното изразяване е лъжа. Когнитивните разстройства се делят на леки, умерени и тежки.

Леко когнитивно увреждане

Паметта намалява за текущи събития, фамилни имена, имена, телефонни номера. Професионален - не страда дълго време.
Първоначално промените не са забележими за другите.
С невропсихолозиИ научни изследвания разкриват
незначителни затруднения: по-бавно изпълнение на задачите, нарушена концентрация.
Когнитивната недостатъчност не е специфична по природа и е предимно мнестична.
Това, което наричаме „свързани с възрастта“ промени (в напреднала възраст).
При хора от други възрастови категории подобни симптоми могат да се появят при хроничен стрес, продължително физическо и психическо претоварване, здравословни проблеми (артериална хипертония, диабет и др.).
В повечето случаи те са обратими и при навременна адекватна терапия, оптимизиране на начина на живот и трудовата дейност намаляват или изчезват напълно.

Умерено когнитивно увреждане

Варианти на лек синдром на когнитивно увреждане

С амнестичния вариант преобладава нарушение на паметта за текущи събития. Проблемът е прогресиращ и с течение на времето може да се превърне в началото на болестта на Алцхаймер.

При Множествено когнитивно увреждане
Засегнати са няколко когнитивни функции - памет, пространствена ориентация, интелигентност, праксис и др. Този тип увреждане е характерно за фронтотемпоралната деменция.

Нарушени когнитивни функции с непокътната памет
Този вариант обикновено се проявява с преобладаване на нарушение на речта или праксиса. Наблюдава се при невродегенеративни заболявания - първично прогресираща афазия, кортикобазална дегенерация, деменция с телца на Lewy.

Колкото по-рано се разпознае синдромът на умерено когнитивно увреждане, толкова по-успешни ще бъдат резултатите от лечението, което ще ви позволи да поддържате прилично качество на живот възможно най-дълго.

Тежко когнитивно увреждане