Увреждане на централната нервна система. Необходимият набор от мерки. Забавено интелектуално развитие

• Всички видове черепно-мозъчни травми
• Травматични менингеални хематоми
• Травматични интрацеребрални хематоми
• Фрактури на костите на свода и основата на черепа
• Травми на гръбначния мозък
• Последици от тежки черепно-мозъчни и гръбначни травми

Черепно-мозъчна травма - механично увреждане на черепа и вътречерепни образувания - мозък, кръвоносни съдове, черепномозъчни нерви, менинги.

Честотата на травматичното увреждане на мозъка и тежестта на последиците от него придават на проблема голяма социална значимост. Черепно-мозъчната травма страда предимно от най-активния и социално и професионално значим контингент от населението - хората под 50-годишна възраст. Това обуславя и големи икономически загуби поради висока смъртност, честа инвалидизация на пострадалите, както и временна загуба на трудоспособност.

Основните причини за травматично увреждане на мозъка- пътнотранспортни произшествия, падания, производствени, спортни и битови травми.

Увреждането на мозъка може да бъде резултат от:
1) фокално увреждане, обикновено причиняващо контузия (контузия) на кортикалните части на мозъка или вътречерепен хематом;
2) дифузно аксонално увреждане, обхващащо дълбоките части на бялото вещество.

Симптоми на травматично мозъчно увреждане:

В зависимост от това дали травмата запазва целостта на кожата на черепа и неговата стегнатост или те са нарушени, черепно-мозъчните травми се разделят на затворени и открити.

Затворено травматични мозъчни наранявания традиционно разделени на сътресение, контузия и компресия; Обикновено те включват също фрактура на основата на черепа и пукнатини на свода, докато кожата е непокътната.

ДА СЕ отворен черепно-мозъчна травма включват фрактури на костите на черепния свод, придружени от нараняване на съседните меки тъкани, фрактури на основата на черепа, придружени от кървене или ликворея (от носа или ухото), както и рани на меките тъкани на глава с увреждане на апоневрозата. Ако твърдата мозъчна обвивка е непокътната, отворената черепно-мозъчна травма се класифицира като непроникваща, а ако нейната цялост е нарушена, тя се класифицира като проникваща.

Черепно-мозъчна травмаВъз основа на тежестта те се разделят на 3 етапа:леки, средни и тежки. Леката травматична мозъчна травма включва мозъчно сътресение и леки мозъчни контузии; Да се умерена тежест- средно тежки мозъчни контузии; до тежки - тежки мозъчни контузии, дифузно аксонално увреждане и компресия на мозъка.

Въз основа на естеството на увреждането на мозъка те се разделят на огнищна(възникващи главно поради ударно-антишокова биомеханика на нараняване на главата), дифузен(възникващи главно поради травма от ускорение-забавяне) и комбинираните му наранявания.

Може да има травматично увреждане на мозъка изолиран(без екстракраниални наранявания); комбинирани(в същото време има увреждане на костите на скелета и/или вътрешни органи), комбинирани(въздействат се едновременно на различни видове енергия - механична, топлинна, радиационна, химична и др.).

Според характеристиките на появата на травматично увреждане на мозъка може да има първичен(когато въздействието на механичната енергия не се дължи на непосредствено предшестващи мозъчни смущения) и втори(когато въздействието на механичната енергия е причинено от непосредствено предшестващ мозъчен инцидент, причиняващ падане на пациента, например когато епилептичен припадъкили инсулт).

Черепно-мозъчната травма може да бъде претърпяна за първи път или многократно, т.е. бъди първи или втори, трети и т.н.

В хода на травматичното мозъчно увреждане има:остър, междинен, отдалечени периоди. Техните времеви и синдромологични характеристики се определят предимно от клиничната форма на травматичното увреждане на мозъка, неговия характер, вид, възраст, преморбидни и индивидуални характеристики на жертвата, както и качеството на лечението.

Сътресението се характеризира с триада от симптоми:загуба на съзнание, гадене или повръщане, ретроградна амнезия. Липсват огнищни неврологични симптоми.

Мозъчна контузиядиагностициран в случаите, когато общи церебрални симптоми се допълват от признаци на фокално мозъчно увреждане. Диагностични граници между сътресение и контузия на мозъка и лека сининамозъка са много нестабилни и в подобна ситуацияНай-подходящият термин е „синдром на комоцио-сътресение“, като се посочва степента на неговата тежест. Мозъчна контузия може да възникне както на мястото на нараняване, така и от противоположната страна поради механизма на противодействието. Продължителността на загубата на съзнание по време на сътресение в повечето случаи е от няколко до десетки минути.

Мозъчна контузия лека степен . Характеризира се със загуба на съзнание до 1 час след нараняване, оплаквания от главоболие, гадене и повръщане. В неврологичния статус се отбелязват ритмични потрепвания на очите при гледане настрани (нистагъм), менингеални признаци и асиметрия на рефлексите. Рентгеновите лъчи могат да разкрият фрактури на черепния свод. Има примес на кръв в цереброспиналната течност (субарахноидален кръвоизлив).

Средна мозъчна контузия. Съзнанието се изключва за няколко часа. Има изразена загуба на памет (амнезия) за събитията, предхождащи нараняването, самото нараняване и събитията след него. Оплаквания от главоболие, многократно повръщане. Краткотрайни нарушения на дишането, сърдечния ритъм, кръвно налягане. Може да има психични разстройства. Забелязват се менингеални признаци. Фокалните симптоми се проявяват под формата на неравномерен размер на зеницата, нарушение на говора, слабост в крайниците и др. Краниографията често разкрива фрактури на свода и основата на черепа. Лумбалната пункция разкрива значителен субарахноидален кръвоизлив.

Тежка мозъчна контузия. Характеризира се с продължителна загуба на съзнание (с продължителност до 1-2 седмици). Откриват се груби нарушения на жизнените функции (промени в пулса, нивото на налягането, честотата и ритъма на дишане, температурата). Неврологичният статус показва признаци на увреждане на мозъчния ствол - плаващи движения на очните ябълки, нарушения в гълтането, промени в мускулния тонус и др. Може да се открие слабост в ръцете и краката, включително парализа, както и гърчове. Силното натъртване обикновено е придружено от фрактури на свода и основата на черепа и вътречерепни кръвоизливи.

Притискане на мозъкапредполага развитие на травматичен хематом, често епидермален или субдурален. Навременното им диагностициране е свързано с две неравностойни ситуации. При по-простия има „светъл период“: пациентът, който е дошъл в съзнание след известно време, започва отново да „натоварва“, ставайки апатичен, летаргичен и след това ступор. Много по-трудно е да се разпознае хематом при пациент в кома, когато тежестта на състоянието може да се обясни например с натъртване на мозъчна тъкан. Образуването на травматични интракраниални хематоми с увеличаване на обема им обикновено се усложнява от развитието на тенториална херния - изпъкналост на мозъка, компресиран от хематома, във форамена на церебеларния тенториум, през който преминава мозъчният ствол. Прогресивната му компресия на това ниво се проявява с лезия окуломоторния нерв(птоза, мидриаза, страбизъм) и контралатерална хемиплегия.

Счупване на основата на черепанеизбежно придружено от контузия на мозъка от една или друга степен, характеризираща се с проникване на кръв от черепната кухина в назофаринкса, в периорбиталните тъкани и под конюнктивата, в кухината на средното ухо (по време на отоскопия се открива цианотичен цвят тъпанчеили неговото разкъсване).

Кървенето от носа и ушите може да се дължи на локална травма, така че не е специфичен признак за базална фрактура на черепа. По същия начин „симптомът на очилата“ също често е резултат от чисто локално нараняване на лицето. Патогномонично, макар и не задължително, е изтичането на цереброспинална течност от носа (ринорея) и ушите (оторея). Потвърждение за изтичане на цереброспинална течност от носа е „симптомът на чайника“ - ясно изразено засилване на ринореята, когато главата е наклонена напред, както и откриването на глюкоза и протеин в назалния секрет според съдържанието им в цереброспиналния течност. Счупването на пирамидата на темпоралната кост може да бъде придружено от парализа на лицевия и кохлеовестибуларния нерв. В някои случаи парализа лицевия нерввъзниква само няколко дни след нараняването.

Наред с острите хематоми, нараняването на черепа може да бъде усложнено и от хронично нарастващо натрупване на кръв над мозъка. Обикновено в такива случаи има субдурален хематом. По правило такива пациенти - често възрастни хора с нарушена памет, които също страдат от алкохолизъм - се приемат в болницата вече в стадия на декомпенсация с компресия на мозъчния ствол. Травма на черепа, настъпила преди много месеци, обикновено не е тежка и пациентът е с амнезия.

Лечение на травматично мозъчно увреждане:

Основната цел на лечението на травматично мозъчно увреждане е да се сведе до минимум вторичното мозъчно увреждане, тъй като първичното увреждане не може да бъде лекувано.

Спешна помощ на доболничния етап при черепно-мозъчна травма
Резултатът от травматично мозъчно увреждане до голяма степен зависи от ранната помощ, предоставена на жертвата. На този етап се оценява неврологичният статус. Хипотонията и хипоксията, свързани с травматично увреждане на мозъка, се срещат в 50% от случаите; хипотонията придружава системно увреждане и може да се дължи на хеморагични усложненияи намаляване на съдовия тонус с увреждане на мозъчния ствол; хипоксия възниква при хемопневмоторакс или обструкция респираторен тракт(обикновено най-горните). Причините за обструкция могат да бъдат кома и ретракция на езика, навлизане на кръв и аспирация в дихателните пътища.

Терапевтичните мерки са насочени към елиминиране на хипотония и хипоксия. Всеки пациент с черепно-мозъчна травма трябва да се разглежда като пациент с пълен стомах, тъй като съществува риск от аспирация на стомашно съдържимо в трахеобронхиалното дърво. Обучен персонал на мястото на инцидента трябва да извърши трахеална интубация, която намалява смъртността при тежка травматична мозъчна травма и да започне интравенозна реанимация с течност. Показания за трахеална интубация: обструкция на горните дихателни пътища, загуба на защитни рефлекси на горните дихателни пътища (GCS)< 8 баллов), неспособность пациента обеспечить дренирование дыхательных путей, необходимость механической поддержки дыхания (тахипноэ >30 на минута). Някои автори подчертават показания като хипоксия (PaO2< 70 мм рт. ст.; SjО2 < 94%), гиперкапния (РаСО2 >45 mmHg Изкуство.).

Щета гръбначен мозъкрегистрирани в 10% от пътнотранспортните произшествия. За да се избегне нараняване на шийния отдел на гръбначния стълб, се препоръчва интубация с глава в неутрално положение. Интубацията се улеснява от приложението на сукцинилхолин (1 mg/kg) и лидокаин (1,5 mg/kg IV). По време на процедурата се използва методът на издърпване на главата от мастоидните процеси вертикална остяло (ръчна линейна тракция), която предотвратява хиперекстензията и движението на гръбначния стълб в цервикалната област, докато маневрата на Селик (натиск върху тироидния хрущял) се използва за предотвратяване на аспирация и повръщане. По време на транспортирането се извършва вдишване на 100% овлажнен кислород и при необходимост се осигурява допълнителна вентилация. Вратът на жертвата трябва да бъде обездвижен с твърда яка. Пострадалият се поставя върху специална дъска, за която се привързва с колани, което възпрепятства движението на гръбнака при транспортиране. Бордът за имобилизация трябва да е рентгеноконтрастен, което позволява необходими изследваниябез да премества жертвата.
На мястото на инцидента корекцията на хиповолемичния шок започва с интравенозна инфузия различни решения, след катетеризация на периферната вена се инжектират струйно 500-1000 ml изотоничен разтвор, или 50-100 ml 10% разтвор на NaCl, или 250-500 ml колоиден разтвор. Използването на хипертоничен разтвор на NaCl не води до повишаване на вътречерепното налягане. На предболничния етап обемът на интравенозната инфузия е ограничен, за да се избегне белодробен оток, повишено кървене и повишено вътречерепно налягане с рязко повишаване на кръвното налягане. На доболничния етап манитолът не се използва. Според множество двойно-слепи рандомизирани проучвания дексаметазон и метилпреднизолон, предписани за ранни стадиитравматично мозъчно увреждане в подходящи дози не се подобрява клиничен резултат.

Болнично лечениечерепно-мозъчна травма
Продължават дейностите, насочени към подпомагане на дишането и кръвообращението. Преоценяват се неврологичният статус според GCS, размерът и реакцията на зениците към светлина, чувствителността и двигателната функция на крайниците и се оценяват други системни увреждания. Усилията на специалистите трябва да бъдат насочени към навременна диагностика и хирургично отстраняване на мозъчната компресия.

В 40% от случаите на черепно-мозъчна травма, вътречерепни хематоми. Ранната хирургична декомпресия е наложителна възможност за лечение. При значителен интракраниален кръвоизлив, открит чрез компютърна томография, забавянето на хирургическата интервенция през първите четири часа повишава смъртността до 90%. Клинични показанияпреди операция - класическата триада: нарушено съзнание, анизокория и хемипареза. Липсата на тези симптоми обаче не изключва хематом. Намаляването на GCS резултата по време на повторно неврологично изследване има диагностично значение. Висока вероятност от хематом се наблюдава при пациенти в напреднала възраст, алкохолици, с наранявания, получени от падане, фрактура на костите на черепа (особено в областите, където преминават менингеалните съдове и венозните синуси).

На този етап една от най-важните задачи е хирургичното намаляване на вътречерепното налягане чрез декомпресионна краниотомия. Изместването на средните структури на мозъка е по-надежден показател за хирургическа интервенция, отколкото размерът на хематома. Според Ropper изместването на средната линия от 8 mm е свързано с кома; с 6 мм – с дълбоко зашеметяване. Операцията е показана за изместване на структурите на средната линия с повече от 5 mm, повишаване на вътречерепното налягане с повече от 25 mm Hg. Изкуство.; намаляване на CPP с 45 mm Hg. Изкуство. също служи като индикация за декомпресионна краниотомия.

За целите на предоперативната оценка на пациент с черепно-мозъчна травма трябва да се обърне внимание на: следните точки:
– проходимост на дихателните пътища (шиен отдел на гръбначния стълб);
– дишане (вентилация и оксигенация);
– състояние на сърдечно-съдовата система;
– странични щети;
– неврологичен статус (GCS);
– хронични болести;
– обстоятелства на нараняването (време на нараняване, продължителност на безсъзнание, прием на алкохол или лекарства в навечерието на нараняването).

За да се предотврати херниална изпъкналост и удушаване на области на мозъка с повишено вътречерепно налягане, преди оказване на неврохирургична помощ се провежда терапия, насочена към намаляване на вътречерепното налягане. Обикновено, за да се избегне повишено вътречерепно налягане, манитолът се използва в доза от 0,25-1 g/kg телесно тегло бързо интравенозно в капково в продължение на 15-20 минути. Пиковото понижение на вътречерепното налягане се наблюдава 10-20 минути след прилагане на лекарството. Редица проучвания подкрепят ефективността на ниски дози манитол (0,25 g/kg) под контрола на вътречерепното налягане, особено в случаите, когато се налага повторно приложение. В някои болници за намаляване на вътречерепното налягане при пациенти с черепно-мозъчна травма се използва хипертоничен разтвор на NaCl, който значително намалява производството на цереброспинална течност (CSF). Когато се използва, се наблюдава намаляване на обема на мозъчната тъкан и обема на кръвоснабдяването на мозъка в по-малка степен, а ефектът от намаляване на вътречерепното налягане е по-малко дълготраен, отколкото при употребата на манитол. Болусното приложение на концентрирани 7,5% и 10% разтвори на NaCl (до 6-8 ml/kg) ефективно намалява вътречерепното налягане и причинява по-малък риск от задържане на натрий в тялото, отколкото капковото приложение на големи обеми (еквивалентни на количеството натрий) от умерено хипертонични лекарства 2-3% разтвори. 23,4% разтвор на NaCl успешно се използва за рефрактерно на манитол повишаване на вътречерепното налягане. По правило приложението на NaCl се комбинира с едновременното приложение на фуроземид (2 ml 1% фуроземид се добавят към 200 ml 10% NaCl).

Анестетично лечение при травматично мозъчно увреждане
Преди да приложите анестезия, запомнете основните принципи на оптимална анестезия при травматично увреждане на мозъка.
1. Осигуряване на оптимална мозъчна перфузия.
2. Профилактика на церебрална исхемия.
3. Избягване на лекарства, които повишават вътречерепното налягане.
4. Бързо събуждане на пациента след операция.

Поради високия риск от аспирация на стомашно съдържимо, за предотвратяване на аспирация трябва да се използват индуциране на краш (индукция с бърза последователност) и маневра на Selic. Предизвикването на катастрофа включва:
– преоксигенация със 100% кислород за 3-5 минути (със запазен спонтанно дишане);

– въвеждане в анестезия – наркотичен аналгетик (5 mcg/kg фентанил), интравенозен анестетик (5-6 mg/kg натриев тиопентал или 2 mg/kg пропофол). Дозите на анестетиците зависят от дълбочината на нарушението на съзнанието и състоянието на хемодинамиката. Колкото по-изразени са нарушенията на съзнанието и хемодинамиката, толкова по-ниски са използваните дози. При пациенти с нестабилна хемодинамика трябва да се даде предпочитание на етомидат (0,2-0,3 mg/kg). Натриев тиопентал и пропофол не са показани при пациенти с хиповолемия;

– прекуриране с Ардоин (10% от изчислената доза) 5 минути преди прилагане на мускулен релаксант с бързо начало на действие (дитилин). Повишаването на вътречерепното налягане, причинено от дитилин, краткосрочно, еднократно приложение на това лекарство не влияе на резултата. При пациенти с пареза на крайниците (не по-рано от един ден след травматично увреждане на мозъка) може да възникне хиперкалиемия, предизвикана от дитилин, в такива случаи трябва да се използва релаксант от недеполяризиращ тип;

– Маневра на Selic (натиск върху щитовидния хрущял);

– трахеална интубация (ларингоскопия с продължителност под 15 секунди). Позиционирането на пациента на операционната маса с повдигната глава на 30 градуса подобрява венозния отток на кръв от мозъка.

Въпросът за вентилационната поддръжка по време на анестезия е много проблематичен. Трябва да се каже, че хипервентилацията отдавна се е превърнала в рутинен метод за лечение на пациенти с травматично увреждане на мозъка поради факта, че причинява вазоконстрикция на артериолите на мозъка и пиа матер. Помага за намаляване на церебралния кръвен поток и обем, както и вътречерепното налягане.

Известни недостатъци на метода са хипоперфузия/исхемия (при съществуващи състояния на хипоперфузия) и инхибиране на доставянето на кислород поради изместване наляво в кривата на дисоциация на оксихемоглобина. При сравняване на пациенти, претърпели хипервентилация с намаляване на PaCO2 до 24 mm Hg. Чл., С контролната група, където PaCO2 е намален до 35 mm Hg. Чл., Разкрита е значителна разлика в полза на нормовентилацията, ако вземем предвид клиничния резултат 3-6 месеца след нараняването. Доказано е, че хипервентилацията може да има благоприятен ефект при пациенти с повишен мозъчен кръвоток, особено при млади пациенти с преобладаващи симптоми на мозъчен оток с интактна функция на мозъчния ствол. Ефектът на понижаване на вътремозъчното налягане от хипервентилацията при пациенти с намален мозъчен кръвоток (късна фаза на травматично мозъчно увреждане, остра фаза при възрастни хора) е, ако не напълно отсъстващ, то много ограничен. Освен това в такива ситуации хипервентилацията може да има лошо влияниеи причинява допълнително локално влошаване на мозъчния кръвоток, което може да падне под исхемичния праг. Обикновено се препоръчва да продължите с механичната вентилация постоперативен период, тъй като максималното подуване на мозъка настъпва 12-72 часа след нараняване.

Повечето оптимален методАнестетичната подкрепа при пациенти с травматично мозъчно увреждане трябва да се счита за инфузия на натриев тиопентал със скорост 4-5 mg/kg/час. Този метод е особено подходящ за пациенти с тежка черепно-мозъчна травма и кома.

При пациенти с лека травматична мозъчна травма могат да се прилагат ниски дози изофлуран или десфлуран за поддържане на анестезията. Човек трябва да помни само необходимостта от умерена хипервентилация, когато използва тези инхалационни анестетици. Изофлуран и десфлуран в концентрация 1-1,5 MAC (минимална алвеоларна концентрация - алвеоларната концентрация на инхалационен анестетик, която предотвратява неволеви движениякрайници при 50% от пациентите в отговор на стандартизиран стимул (например кожен разрез) и не предизвиква забележимо повишаване на вътречерепното налягане. Енфлуран и десфлуран, когато се използват за дълги периоди от време, могат да попречат на реабсорбцията на цереброспиналната течност.

Азотният оксид увеличава церебралния кръвен поток и количеството въздух в черепната кухина, така че употребата му в чиста формапо време на такива операции е ограничено, въпреки че в редица клиники N2O се използва в комбинация с инфузия на натриев тиопентал. Това дава възможност да се намали скоростта на вливане на последното и по този начин да се осигури бързо събуждане на пациента. При работа с N2O при тази категория пациенти вентилацията трябва да се извършва в режим на умерена хипервентилация (PaCO2 = 32 mm Hg) и да се изключи преди затваряне на твърдата мозъчна обвивка.

За поддържане на миоплегия се използва мускулен релаксант с антидеполяризиращ ефект (предпочита се векуроний, но широко се използва Arduan). Опиоидите се прилагат по време на операция за облекчаване на болката. Установено е, че фентанил и суфентанил могат да повишат вътречерепното налягане при травматично увреждане на мозъка. Поддържането на кръвното налягане на достатъчно ниво при използване на опиоиди предотвратява повишаване на вътречерепното налягане.

Важен моментпо време на операцията, преди и след нея е инфузионна терапия, която при пациенти с мозъчен оток е малко по-различна от приетата в общата анестезиология и интензивно лечение, въпреки че общите принципи остават същите. Инфузионна терапиятрябва да осигури не само хемодинамична стабилност, но и адекватен CPP, да предотврати повишаване на венозното налягане в черепната кухина, да поддържа стабилен осмоларитет на кръвната плазма в рамките на 300-310 mOsm / kg H2O и да предотврати развитието както на хипергликемия, така и на хипогликемия. Мозъчното перфузионно налягане трябва да се поддържа на 80-90 mmHg. Изкуство.

По време на операции за отстраняване на остри епидурални и субдурални хематоми, особено при бърза декомпресия, има значително понижение на кръвното налягане, което може да се влоши от първоначална хиповолемия и кървене. При системни увреждания пациентите често са хиповолемични и усилията на лекарите трябва да са насочени към нормализиране на обема на кръвния обем. Хиповолемията може да бъде маскирана от хипоксия, симпатикова активация в отговор на повишено вътречерепно налягане. За коригиране на първоначалната хиповолемия се прелива изотоничен разтвор на NaCl до нормализиране на кръвното налягане, сърдечната честота и диурезата. Хематокритът трябва да се поддържа на ниво от най-малко 30%, за да се избегне церебрална исхемия. Изотоничен разтвор на NaCl е основното и в повечето случаи единственото лекарство за пациенти с патология на черепната кухина. В същото време е важно да запомните, че хиперволемията може да увеличи церебралния оток и да допринесе за повишено вътречерепно налягане.

Анестезиологът трябва да се стреми да събуди пациента рано след операцията, което позволява ранен неврологичен преглед. Наличието на съзнание в следоперативния период значително улеснява наблюдението на пациента и позволява по-ранно откриване на развитието на усложнения. Съзнанието е най-добрият критерий за оценка на състоянието на пациента в ранния следоперативен период, но ранното пробуждане на пациента не трябва да бъде самоцел. Ако състоянието на пациента позволява, в края на операцията се извършва екстубация. Наред със стабилна хемодинамика, нормална температуратяло и адекватно дишане, задължителен критерий за ранна екстубация е възстановяването на съзнанието на пациента. Ако се очаква увеличаване на мозъчния оток и повишаване на вътречерепното налягане и се планира използването на хипервентилация за намаляването му, не трябва да се бърза с екстубация.

Резултатът от черепно-мозъчната травма може да бъде оценен не по-рано от 6 месеца след това претърпял травма. Според Traumatik Coma Data Bank, от пациентите, приети в болници с тежка черепно-мозъчна травма, 67% оцеляват (с изключение на огнестрелни наранявания на главата). От тази група пациенти само 7% показват добро възстановяване след изписване от болницата. По този начин почти всички пациенти с тежка черепно-мозъчна травма имат различни неврологични разстройства.

Прогноза за травматично увреждане на мозъка.При мозъчно сътресение по-голямата част от пациентите се възстановяват напълно. Резултатът от мозъчна контузия и открити наранявания на черепа зависи от тежестта на мозъчното увреждане. В повечето случаи оцелелите запазват някои остатъчни церебрални симптоми. Навременното отстраняване на хематома спасява живота на пациентите; В много подобни случаине остават значими остатъчни симптоми. При тежко увреждане на мозъка смъртността може да достигне 40-50%.

Централна нервна системаможе да унищожи цялото тяло. Висше отделениеЦентралната нервна система е подкоровите образувания и кората на главния мозък. Този отдел регулира взаимоотношенията на целия организъм като цяло. Когато настъпят увреждания на централната нервна система, тази регулация може лесно да бъде нарушена.

Средната и долната част на централната нервна система са продълговатият/междинен/гръбначен мозък и малкият мозък. Тези отдели регулират системите на високо развит организъм и дейностите отделни органи, взаимодействащи и осигуряващи целостта на човешкото тяло.

Разбира се, най-важни сред травматичните увреждания на централната нервна система са тези, които понякога имат много тежки и неблагоприятни последици. Мозъчните травми се делят на затворени и отворени.

Мозъчни травми, които могат да увредят централната нервна система

Те лесно могат да провокират сложни увреждания на човешката централна нервна система. Затворените мозъчни травми се разделят на:

• синини;
• мозъчни сътресения;
• компресия на мозъка.

В повечето случаи причините за компресия на мозъка са вътречерепни хематоми. Въпреки това, такова нараняване може да възникне и при депресирани фрактури на черепа. Тези увреждания могат значително да повлияят на функционирането на централната нервна система.

Откритите мозъчни травми (травматични мозъчни травми) се считат за най-тежки. Често откритите мозъчни наранявания са придружени от загуба на съзнание, тъй като мозъкът съдържа кръвоносните и дихателните центрове, така че при нараняване дишането обикновено спира и съответно спира сърдечната дейност. Но спирането на дишането и смущенията във функционирането на сърцето могат да възникнат и рефлекторно, без увреждане на жизнените елементи на мозъка.

Увреждането на мозъка може да причини много сериозни увреждания на централната нервна система. Енцефалит и менингит също могат да се развият при такива наранявания.

Травми на гръбначния мозък

Обикновено нараняванията на гръбначния мозък възникват, когато гръбначният стълб е наранен. Симптомите на това нараняване най-важното тялоЦентралната нервна система е доста разнообразна и зависи от сложността и степента на увреждане. Увреждането на гръбначния мозък може лесно да увреди цялата централна нервна система и да доведе до най-неблагоприятните последици като парализа на крайниците. Лечението на такива наранявания може да бъде както консервативно, така и хирургично.

Уврежданията на централната нервна система винаги са много сериозни и трябва да се лекуват внимателно и дълго време, като се спазват абсолютно всички предписания на лекаря.

Основните заболявания на централната нервна система при спортистите са функционалните заболявания, а именно неврозите.

неврози. Неврозата е нарушение на висшата нервна дейност, което се основава на пренапрежение на основните нервни процеси - възбуда и инхибиране (И. П. Павлов). Причината за такъв срив е остра или продължителна психическа травма или психически стрес. Тези термини не означават непременно някакъв вид шок (изключително силни негативни емоции). По този начин психическият стрес може да възникне както в резултат на силни и прекомерно чести емоции, причинени, например, от поредица от важни състезания, така и в резултат на монотонно обучение, което изисква все повече и повече вътрешни усилияза тяхното продължение.

С други думи, етиологичен факторПри развитието на невроза може да възникне всяка ситуация, при която за доста дълго време към психиката се поставят изисквания, които надхвърлят нейните резерви по отношение на силата и подвижността на основните нервни процеси. Особено неблагоприятно е едновременното въздействие на няколко негативни фактора, например прекомерна спортна активност, тревожност и психическо претоварване по време на изпити, семейни и работни конфликти и др. Ако психическата травма възникне на фона на многократно физическо пренапрежение, интоксикация от огнища на хронична инфекция, недохранване и недостатъчно хранене, злоупотреба с никотин и алкохол, тогава неврозите възникват по-често и по-лесно. Различават се следните основни видове неврози: неврастения, която при подходящи негативни въздействия се развива предимно при индивиди с балансирано състояние на двете сигнални системи; психастения, която при същите условия се развива при лица, които имат преобладаване на втората сигнална система над първата (така наречения тип мислене, според И. П. Павлов), и истерия, която под влияние на неблагоприятни фактори, развива се главно при лица, които имат първата сигнална система преобладава над втората (т.нар. артистичен тип). Има и някои видове неврози, които не са свързани със сигналните системи: невроза обсесивни състояния, страхова невроза и др. Както вече беше споменато, състоянието на претренираност, характеризиращо се преди всичко със срив на висшата нервна дейност, също е невроза. Специфичната форма на неврозата се определя от индивидуалните характеристики на психиката на спортиста и естеството на травматичните обстоятелства.

Спортистите най-често се сблъскват с неврастения и обсесивно-компулсивна невроза.

Неврастения (от гръцки неврон - нерв, астения - изтощение). Има две форми на неврастения - хиперстенична и хипостенична.

Хиперстеничната форма възниква главно поради слабостта на процеса на активно вътрешно инхибиране, причинено от неговото пренапрежение. Това засяга предимно реакциите на пациента към околната среда - нетърпение, липса на задръжки, гняв, склонност към сълзи, нарушения на съня (заспиването е трудно, сънят е повърхностен, с чести прекъсвания, което причинява сънливост и чувство на слабост по време на будност) . Не само психически, но и физическо представяне, особено ако е свързано с извършване на точни движения. За спортист това може да бъде свързано с изкривяване на техниката на сложно упражнение, което преди това е усвоил добре; Трудности при овладяването на нови технически умения, които не отговарят на квалификацията на спортиста.

При хипостеничната форма на неврастения проявата на повишена възбудимост е по-слабо изразена и клиничната картина е доминирана от слабост, изтощение и летаргия.

Обсесивно-компулсивна невроза. Характеризира се с различни прояви на мания: спортистът е преследван от мисли за неизбежен провал в спорта, училище или работа. Често има неоснователни подозрения, че има някакво сериозно заболяване, например рак (канцерофобия) и т.н. Характеристика на обсесивно-компулсивните състояния е амбивалентното отношение на пациента към неговите страхове: от една страна, той разбира тяхната безпочвеност, от друга ръка, той не може да ги преодолее.

Симптомите на неврозите, описани по-горе, са характерни за развита картина на заболяването, което сравнително рядко се наблюдава при спортисти. При тях често се проявява в по-изтрити форми. Въпреки това неврозата, която винаги е източник на значителни вътрешни преживявания и конфликтни ситуациив спортен отбор, не трябва да се разглежда като леко заболяване.

В профилактиката на неврозите при спортистите е от голямо значение правилното дозиране на физическия и особено емоционалния стрес. Спортните дейности, които предизвикват интерес, ентусиазъм и вълнение, служат като неизчерпаем източник на положителни емоции, които предпазват нервната система от пренапрежение. Напротив, монотонните тренировки сравнително бързо изтощават нервната система. положителна реакцияОт страна на спортиста това се улеснява от ясното разбиране на конкретните задачи и цели, които стоят пред него. Въпреки това, когато се анализират причините за неврозата, човек не може да се ограничи до разглеждане само на условия, свързани със сферата на спорта: причината за неврозата, проявена в областта на спортната дейност, може да бъде например неблагоприятна семейна или работна среда.

При лечението на неврози се използват медикаменти и физиотерапия. Но често само едно намаляване на натоварването и,

най-важното, промяната на неговия характер с включването на активен отдих дава добър ефект. В някои случаи е необходимо прекъсване на тренировките – обикновено за кратък период от време (2-3 седмици).

При наранявания на централната нервна системавключват увреждане на главния и гръбначния мозък.

Увреждането на мозъка възниква по време на травматично увреждане на мозъка. Може да е следствие от нанесени удари в различни областичерепи или падане върху главата, както и натъртвания на главата върху околни предмети.

Черепно-мозъчната травма може да бъде затворена или отворена. Затворена черепно-мозъчна травма е такава, при която, независимо от това дали обвивката и меките тъкани са увредени или не, костите на черепа остават непокътнати.

Черепно-мозъчната травма се среща най-често при бокс, колоездене и моторни спортове, футбол, хокей, алпийски ски, но се наблюдава и при спортна гимнастика, акробатика, гмуркане, лека атлетика и др.

Повечето наранявания на черепа са придружени от мозъчни травми, които се разделят на мозъчно сътресение, контузия на мозъка и мозъчна компресия. Те могат да бъдат изолирани или комбинирани един с друг.

Всяко от тези наранявания причинява повече или по-малко изразено увреждане на мозъчната материя, подуване и увреждане на нервните клетки с нарушаване на тяхната функция, което се изразява в съдови нарушения (разкъсвания на капиляри, артерии и вени), понякога в кръвоизлив в мозъка, водещи до хипоксия, исхемия и некроза на неговите области, при нарушения на вестибуларния апарат, мозъчния ствол и кората.

Най-честият симптом на мозъчно сътресение е загубата на съзнание. То може да бъде много краткотрайно – само няколко секунди или да продължи дълго – много часове и дни. Колкото по-продължителна е загубата на съзнание, толкова по-тежка е степента на сътресението (виж по-долу). След като дойдат в съзнание, пациентите се оплакват от тежест в главата, замаяност, главоболие, гадене и слабост. Те имат муден и бавен говор.

С повече тежки травмиИдентифицирани са и други симптоми на мозъчно сътресение: силна бледност, неподвижност на погледа, разширени зеници и липсата им на реакция на светлина, рядко и повърхностно дишане, рядък и слаб пулс, изпотяване, повръщане и конвулсии. В крайност тежки случаисътресение, жертвата може да умре от спиране на дишането поради нараняване, без да възвърне съзнанието продълговатия мозък, в който, както е известно, се намира дихателният център.

Много рядко при мозъчни сътресения психичните разстройства излизат на преден план: силна възбуда, объркване, халюцинации. Тези нарушения обикновено изчезват напълно в рамките на няколко дни или седмици.

След мозъчно сътресение може да се наблюдава така наречената ретроградна амнезия (жертвата не помни какво се е случило с него преди нараняването), главоболие, световъртеж, съдови нарушения, проявяващи се по-специално в персистираща артериална хипертония, нарушения на сърдечния ритъм, изпотяване, втрисане, а в психическата сфера - раздразнителност, силна емоционална възбудимост, нарушение на паметта.

Прието е да се прави разлика между лека, средна и тежка степен на сътресение в зависимост от продължителността на загубата на съзнание: при първа степен тя продължава минути, при втора - часове, а при трета - много дни. Тежестта на другите симптоми зависи от продължителността на загубата на съзнание.

Всички симптоми, наблюдавани по време на мозъчно сътресение, са следствие от нарушения на кръвообращението и молекулярни биохимични промени в клетките на мозъчната кора и в диенцефално-стволовите центрове, придружени от инхибиране в различни части на централната нервна система и след това нарушаване на връзката между кората на главния мозък и подкоровите образувания. Проявите на последното включват дисфункция на стъблото и подкоровите образувания, симптомите на които са нистагъм (колебателни, неволеви движения на очните ябълки), нарушения на дишането, затруднено преглъщане и др.

Мозъчната контузия е затворена травма на черепа, при която настъпва увреждане на мозъчното вещество. Удар в главата може да причини директно или косвено мозъчно увреждане. Директната травма означава натъртване на мозъка в областта на прилагане на сила, например удар в храма натъртва темпоралния лоб. Непряко нараняване е мозъчна контузия в област, отдалечена от мястото на удара, например с удар на долната челюст, мозъчна контузия в областта на тилната кост. Това се дължи на факта, че кинетичната енергия се прехвърля от мястото на удара към черепа, цереброспиналната течност и мозъка, който се измества встрани от източника на удара и удря вътрешната повърхност на черепните кости. Получената вълна от цереброспинална течност във вентрикулите на мозъка може също да увреди мозъчната тъкан в областта на стените им. Поради изместването на мозъка могат да възникнат и съдови разкъсвания. Тогава се появява кръвоизлив, оток на мозъка и меките менинги и рефлекторни съдови нарушения.

Контузията на мозъка, в допълнение към симптомите, характерни за сътресение (но по-изразени), се характеризира с наличието на признаци на фокални мозъчни лезии под формата на пареза, парализа, конвулсии, нарушения на чувствителността от страната, противоположна на контузията, и говорни нарушения. Ако кръвоизливът, който възниква по време на натъртване, е следствие от увреждане на голям съд, тогава се образува голям хематом, който компресира определени области на мозъка, причинявайки съответните патологични промени в тялото. Степента на мозъчните нарушения в случай на мозъчна контузия обикновено намалява значително още през първите дни, тъй като те се основават не само на смъртта на нервната тъкан, но и на някои от нейните обратими промени (подуване на тъканите и др.). Някои нарушения обаче могат да останат завинаги. Такива нарушения се наричат ​​остатъчни.

При компресия на мозъка има постоянно увеличаване на горните симптоми. По време на нараняване може да има симптоми, подобни на тези на леко сътресениемозък Но малко по-късно главоболието, гаденето, повръщането и ступорът започват да се увеличават, което води до загуба на съзнание; Възниква и засилва пареза на дясната или лявата страна на тялото, появяват се брадикардия, дихателна и циркулаторна недостатъчност.

Относително благоприятно състояние в периода от време между нараняването и развитието на описаните по-горе симптоми е много характерно за хематомите. Задоволителното здраве, което може да настъпи след изясняване на съзнанието, понякога служи като причина за отслабване на медицинското наблюдение на жертвата. Симптомите на компресия на мозъка, които често водят до смърт, могат да се появят няколко часа след нараняването.

Специално вниманиеизисква черепно-мозъчна травма в бокса. Ако в други спортове подобна травма е случайно явление, инцидент, то в бокса правилата на състезанието позволяват удари с ръкавица в долната челюст, лицето, челото и слепоочията.

Травматичната мозъчна травма включва нокаут, нокдаун и „гроги“ състояние (нокдаун от изправено положение) поради удар в главата (бокс).

Най-често в боксовата практика се получава нокаут с удар в долната челюст. Причинява замаяност, пространствена дезориентация, падане и често загуба на съзнание. Причината за нокаут в този случай е сътресение на мозъка, както и отолитите на вестибуларния апарат, което води до дразнене на малкия мозък и следователно до загуба на равновесие. Нокаутът с удар в темпоралната област възниква по механизма на типично сътресение.

Известен травматичен ефект върху мозъка се причинява от чести удари в главата при боксьори, които не завършват с нокаут, нокдаун или „гроги“ състояние. Такива удари могат да доведат до органични промени в мозъчните клетки и съдовете, които го захранват.

В повечето случаи загубата на съзнание при боксьори при удар в главата е краткотрайна и не причинява никакви нарушения в работата на нервната система впоследствие. Но дори и при краткотрайна загуба на съзнание не може напълно да се изключи по-сериозно увреждане на мозъка: образуване на синини и хематоми с последващо притискане на мозъка. Има случаи, когато боксьор умира няколко часа след нокаут от компресия на мозъка от постепенно нарастващ хематом.

При оказване на първа помощ при черепно-мозъчни травми е необходимо пострадалият да се постави в положение с леко повдигната глава и да се постави студ върху главата, а при проблеми с дишането и кръвообращението да се използват лекарства (кордиамин, кофеин, камфор, лобелин). и т.н.).

Във всички случаи на увреждане на мозъка е показана спешна хоспитализация на жертвите за период от 2 седмици до 2 месеца. Транспортирането трябва да бъде възможно най-нежно. Прегледът на жертвата и предписването на мерки за лечение трябва да се извършват от невролог или неврохирург. През първия ден е необходимо внимателно наблюдение на жертвата (това се отнася особено за тези, които са получили нокаут). При хематоми, при нарастващи явления на мозъчна компресия се извършва хирургична интервенция.

Често, скоро след черепно-мозъчна травма, особено повторна, спортистите преживяват различни посттравматични разстройства: главоболие, световъртеж, повишена умора, нарушения на съня и др.

Няколко години (5-10-15 или повече) след черепно-мозъчна травма могат да се появят сериозни патологични промени в мозъка. Това е така нареченият синдром на посттравматична енцефалопатия, който може да се прояви в различни форми. Това увреждане на мозъка се среща особено често при боксьори с богат опит, които са получили голям бройудари в главата, нокаути и нокдауни (така наречената „боксова болест“).

Енцефалопатията може да се появи няколко години след спиране на бокса. Неговите признаци са различни симптоми на психични разстройства и органични увреждания на мозъка. Психичните разстройства първоначално могат да се изразят в появата на състояние на еуфория (възбуда, неестествена жизнерадост) в боксьора, последвано от апатия и летаргия. След това настъпва постепенна промяна в характера: появява се арогантност, чувство за превъзходство, след това горещ нрав, арогантност, негодувание и подозрение, а след това увреждане на паметта, намалена интелигентност, дори деменция. Психиатричният термин за това състояние е „dementio pugilistica“, което означава „деменция от юмручен бой“. Наред с психичните разстройства се появяват различни симптоми, което показва органични уврежданиямозък: двигателни нарушения, треперене на различни части на тялото, маскообразно лице, повишен мускулен тонус, нарушения на говора, парези и др. При тези боксьори електроенцефалографията и пневмоенцефалографията разкриват изразени промени, което показва дифузна атрофия на мозъчната кора. Причината за това, очевидно, са многократни, дори незначителни, сътресения, придружени от кръвоизливи и последващи цикатрициални промени.

Възобновяване на спортни дейности след черепно-мозъчна травма е разрешено само след пълно възстановяване, установено въз основа на обстоен медицински преглед, извършен от невролог.

Възрастни боксьори (майстори на спорта и разрядници) след нокаут имат право да тренират не по-рано от месец по-късно, по-големи момчета - не по-рано от 4 месеца, юноши - не по-рано от 6 месеца. Възрастни боксьори, които са претърпели два нокаута, могат да започнат тренировки не по-рано от 3 месеца по-късно, а тези, които са претърпели три нокаута - не по-рано от една година след последния нокаут (при условие че няма неврологични симптоми).

За предотвратяване на нокаути в бокса е от голямо значение добрата техническа подготовка на боксьора, перфектното владеене на защитните техники, както и ясното съдийство и навременното прекратяване на двубоя, когато един от боксьорите има ясно предимство.

За да се предотвратят мозъчни травми във всички спортове, е необходимо да се водят стриктни записи и задълбочен анализ на причините за наранявания на централната нервна система и стриктно да се спазва времето за започване на обучение и участие в състезания. Недопустимо е да тренирате боксьори, хокеисти, колоездачи, мотоциклетисти, ски скачачи и алпийски скиори без защитни каски.

Уврежданията на гръбначния мозък при спортисти се наблюдават под формата на сътресения, натъртвания, компресия, частични и пълни разкъсвания на мозъчното вещество или неговите мембрани. Механизмите на увреждане са следните: преразтягане на гръбначния мозък поради прекомерна флексия и екстензия на шийния отдел на гръбначния стълб; компресия или трансекция на гръбначния мозък поради фрактури и изкълчвания на шийни, гръдни или лумбални прешлени (при удар на главата в дъното на басейн или резервоар, при падане на глава, при изпълнение на различни техникив битката); увреждане на съдовете на гръбначния мозък или неговите мембрани, когато гръбначният стълб удари земята или гръбначния стълб, например с ботуш или снаряд. Най-често травмите на гръбначния стълб възникват по време на борба, гимнастика, акробатика, вдигане на тежести, конен спорт, гмуркане, ски, футбол и хокей.

При сътресение на гръбначния мозък няма груби анатомични промени, има само леки кръвоизливи и подуване на тъканите. Характерни симптомиса временни нарушения на проводимостта, лека слабост на мускулите на крайниците, леки промени в чувствителността, дисфункция на тазовите органи. Тези симптоми се появяват веднага след нараняването, но бързо отшумяват и изчезват след 1-3 седмици.

При контузия на гръбначния мозък се получава кръвоизлив, подуване и размекване на отделни участъци от нервната тъкан, причинявайки тежки нарушенияфункции. Непосредствено след нараняването се нарушава проводимостта на гръбначния мозък, което продължава дълго време. В първите дни обикновено се наблюдава синдром на пълно нарушение на проводимостта на гръбначния мозък: парализа под нивото на нараняване, анестезия, задържане на уриниране и дефекация. Тогава могат да възникнат усложнения: рани от залежаване, пневмония и др. Впоследствие, в зависимост от тежестта на нараняването, в някои случаи може да има пълно възстановяванефункции на гръбначния мозък; при други патологичните промени остават за цял живот.

Компресията на гръбначния мозък може да възникне поради натиск върху него от костни фрагменти по време на фрактура на гръбначния стълб или в резултат на увеличаване на интратекалния хематом, когато съдовете на тази област се разкъсат. В последния случай компресията прогресира с увеличаване на хематома, което се характеризира с увеличаване на двигателните и сензорни нарушения под нивото на нараняване, както и увеличаване на нарушенията на тазовите органи. Дългосрочната компресия на гръбначния мозък може да доведе до необратими промени.

При затворени фрактурии гръбначни изкълчвания, може да има частично или пълно разкъсване на гръбначния мозък с пълно нарушение на напречната проводимост, характеризиращо се с парализа на двете ръце или на двата крака или на всички крайници. Под мястото на нараняване отсъстват всички видове чувствителност (например, жертвата дори не усеща преминаването на урина и изпражнения), бързо се развиват рани от залежаване, подуване на долните крайници и др.

Първата помощ при наранявания на гръбначния стълб е следната: жертвата трябва внимателно да се постави с лицето нагоре върху всяка твърда равна повърхност и да се транспортира до медицинско заведение. В никакъв случай не го затваряйте или му позволявайте да прави това сам, тъй като има опасност от увреждане на гръбначния мозък.

В повечето случаи се получава увреждане на гръбначния мозък Да сеувреждане.

Етиология.Най-честите причини за увреждане са недостиг на кислород (хипоксия, асфиксия), различни инфекциии интоксикация. По-рядко пряката причина може да бъде механично увреждане на мозъка в интрапарталния период.

Ранното диагностициране на естеството на мозъчното увреждане при новородено е много трудно. Разнообразието и сходството на клиничните прояви на дисфункция на централната нервна система, склонността на мозъка към генерализирани реакции, динамиката на процеса, промяната на симптомите в продължение на няколко часа, слоевете на трудовия стрес затрудняват диагностични възможностилекар В острия период на заболяването често е трудно да се разграничат инфекциозно-възпалителният процес, последствията от механична вътречерепна травма и асфиксия, трудно е да се установи дали някои симптоми са резултат от голям кръвоизлив или са причинени от увреждане на мозъка; хемодинамика, мозъчен оток.

За изясняване на причината за дисфункция на централната нервна система и за поставяне на водеща диагноза в първите дни от живота на детето, данните от анамнезата са важни. Детайлен анализздравословното състояние на майката, характеристиките на хода на бременността и раждането позволява да се изясни естеството на увреждащия фактор и да се определи степента на риск от увреждане на плода.

Увреждането на нервната система при новородените се характеризира с широк спектър от клинични и морфологични промени - от белите дробове функционални нарушенияс нарушения на хемолитичната циркулация до тежки симптоми на мозъчно увреждане и жизнени функции с дифузен оток и вътречерепен кръвоизлив.

Терминология.Все още няма общоприета класификация на лезиите на ЦНС при новородени. През последните години терминът „ перинатална енцефалопатияпри новородени с лезии на централната нервна система."

Най-известният е клинична класификациялезии на нервната система при новородени и деца ранна възраст, разработен от Ю. А. Якунин и др.

Според Международна класификациязаболявания, приети от XXI Световна здравна асамблея за деветата ревизия в перинаталния период, причините за увреждане на централната нервна система при деца могат да бъдат „асфиксия“ (хипоксия) и „родова травма“. За осигуряване на възможно по-ранно прогнозиране и определяне патогенетична терапияв перинаталния период е важно да се изясни водещият синдром на острия период, като се идентифицира така наречената „синдромна диагноза“. В тази връзка, при поставяне на диагноза, горната класификация може да се използва със следните промени: в ранния неонатален период посочете водещата причина за увреждане на централната нервна система - „асфиксия“ или „нараняване при раждане“, след което отбележете форма на заболяването според тежестта и водещата клиничен синдром; например, с преобладаващо хипоксичен генезис на увреждане на ЦНС, диагнозата може да бъде както следва:

1. асфиксия. Лека форма на увреждане на централната нервна система. Остър период. Нарушаване на динамиката на хемоцереброспиналната течност. Синдром на повишена нервно-рефлексна възбудимост.
2. Хронична вътрематочна хипоксия, асфиксия по време на раждане. Тежка форма на увреждане на централната нервна система. Подуване на мозъка. Конвулсивен синдром.
3. Хронична вътрематочна хипоксия. Умерена форма на увреждане на централната нервна система. Нарушаване на динамиката на хемоцереброспиналната течност. Хипертензивно-хидроцефален синдром.

За механични родови травми:

1. Родова травма на централната нервна система. Умерена форма. Нарушаване на динамиката на хемоцереброспиналната течност. Синдром на хипертония. Конвулсивен синдром.
2. Родова травма на централната нервна система на фона на хронична вътрематочна хипоксия. Тежка форма. Интракраниален кръвоизлив. Кома.

Клиника.В момента в зависимост от тежестта на щетите има 3 бр клинични формиЛезии на ЦНС при новородени: леки, умерени и тежки. Острият период на заболяването продължава 7-10 дни.

При лека формалезии в основата на клиничните прояви са преходни смущенияхемолитична циркулация, които са свързани с краткотрайни хипоксични ефекти и влиянието на родилния стрес. Мозъчните нарушения в повечето случаи са причинени от леки усложнения по време на раждане, хирургични интервенции и краткотрайна остра хипоксия на плода. Продължителността и дълбочината на увреждане на плода може приблизително да се определи от промените в сърдечната дейност на плода по време на раждането, наличието на мекониум в околоплодната течност и намаляването на стойността на рН на феталната кръв.

Състоянието на такива деца при раждането обикновено не е тежко. Оценката по Апгар е 6-7 точки, поради нарушение на формацията външно дишане, цианоза на кожата, намален мускулен тонус. Първичните реанимационни мерки, като правило, се оказват много ефективни и трайно възстановяват жизнените функции. Симптомите на церебрални нарушения се появяват и могат да се увеличат през първите 24-48 часа от постнаталния живот. Обикновено това са леки, нестабилни неврологични симптоми под формата на общи церебрални функционални нарушения, проявяващи се чрез синдром на повишена нервно-рефлексна възбудимост. Общото състояние на такива деца в първите дни е умерено. Отбелязват се нарушения на съня, емоционално двигателно безпокойство, тремор с малка амплитуда на горните и долните крайници, брадичката, спонтанен рефлекс на Моро и епизодичен хоризонтален нистагъм. Децата могат да получат регургитация в първите часове след раждането. Вродените безусловни рефлекси се възстановяват с бързо изчерпване, някои рефлекси се потискат. Мускулният тонус е слабо променен и може да се характеризира с нестабилност мускулна дистония. Функциите на терморегулация, сукане и гълтане са запазени.

Леката форма на лезията се характеризира с бързо изчезване на клиничните патологични симптоми. В повечето случаи трайното подобрение на състоянието на децата се наблюдава до 4-5-ия ден от живота.

Умерено увреждане на централната нервна система обикновено се наблюдава при деца с комбинация от неблагоприятен ход на пред- и интранаталния период на развитие. Анамнезата разкрива различни увреждащи фактори по време на бременност, свързани със заболявания на майката, професионални рискове, недохранване на бременната жена, отрицателни емоционални реакции, различни соматични и остри инфекциозни заболявания. По време на периода на раждане; родилките развиват слабост на работната сила, дискоординация трудова дейност, ненавременно изливане амниотична течност. Някои деца се раждат с помощта на специални акушерски техники и хирургични интервенции (екстракция от тазовия край, акушерски клещи, вакуум екстракция на плода и др.). Тези усложнения допринасят за по-продължителен кислороден дефицит на плода, метаболитни нарушения и механични повредимозък на плода. По време на раждането се забелязват глухота на сърдечните звуци на плода, продължителна постоянна тахикардия или аритмии на сърдечната дейност, което показва изчерпване на неговите механизми за компенсаторна адаптация.

При раждането децата от тази група имат оценки по Апгар, вариращи от 4 до 5 точки. Отбелязва се потискане на рефлексната раздразнителност, намален мускулен тонус и широко разпространена цианоза на кожата. Децата се нуждаят от дихателна реанимация и корекция на хомеостазата. В ранния постреанимационен период от живота те се нуждаят от специални терапевтични мерки за нормализиране на жизнените функции.

Дисфункция на централната нервна система се открива веднага след първоначална реанимация или кратък „светъл интервал“. В повечето случаи състоянието на децата е тежко, с преобладаване в първите часове и дни от живота на обща депресия или развитие на синдрома интракраниална хипертония. При обща депресия мускулният тонус е намален или повишен, възможна е неговата асиметрия в горните и долните крайници. В динамиката на заболяването мускулната хипотония често може да бъде заменена от дистензия или хипертония. Детето понякога няма спонтанни движения в продължение на няколко дни. Има потискане на много вродени безусловни рефлекси. Наред с това се наблюдават и вегетативно-висцерални нарушения под формата на периодични спирания на дишането, тахи- или брадикардия, стомашно-чревни дискинезии и нарушения на терморегулацията (хипотермия в първите дни от живота) често се отбелязват бавно сучене, често регургитация , особено в първите часове след раждането, те често имат намалена реакция на болезнени стимули. Локалните неврологични симптоми в повечето случаи липсват или могат да бъдат нестабилни под формата на разлики в палпебралните пукнатини, спонтанен мащабен хоризонтален нистагъм и страбизъм.

IN клинична картинапри синдром на хипертония доминират симптомите на нарастващо двигателно безпокойство, хиперестезия на кожата и периодичен сън на детето. Наблюдава се тремор с малка амплитуда на брадичката и крайниците, рязко нарастващ при дразнене. Симптомите на интракраниална хипертония са изпъкнали фонтанели, признаци на Graefe и "залязващо слънце" и хоризонтален нистагъм. При деца са възможни краткотрайни клонични конвулсивни потрепвания на лицевите мускули или атипични конвулсии под формата на автоматични дъвкателни движения, "педализиране" на краката и вазомоторни нарушения. Тези конвулсивни атаки са краткотрайни, непостоянни, но се характеризират с еднаквост и повтаряемост при едно и също дете. Конвулсивните припадъци се откриват по-често при преглед на детето, неговото повиване и външни дразнения

В основата на клиничните симптоми при деца с умерено увреждане на централната нервна система, според повечето изследователи, са едематозно-хеморагични промени в мембраните и мозъчната субстанция с дисциркулаторна съдова парализа и пикантни диапедезни кръвоизливи. В този случай заболяването често протича с алкохолна хипо- или нормотензия.

В динамиката на заболяването на фона на лечението, стабилизирането на жизнените функции на детето настъпва доста бързо, обикновено не по-късно от 6-7-ия ден от живота.

Повечето деца с умерена форма на увреждане на централната нервна система се изписват у дома на 10-12-ия ден от живота, когато състоянието им се нормализира. Тази група деца трябва да бъдат под клинично наблюдение на местен педиатър и невролог. В случаите, когато симптомите на интракраниална хипертония продължават по време на лечението, детето трябва да бъде прехвърлено в специализирано неврологично отделение на 7-10-ия ден от живота.

Тежката форма на увреждане на централната нервна система е резултат от комбинация от увреждащи фактори по време на бременност и раждане. Дългосрочният хроничен дефицит на кислород може да бъде причинен от тежки форми на токсикоза (нефропатия, еклампсия), артериална хипертония при бременна жена, широко разпространен оток и значителна протеинурия. В резултат на тази патология възникват тежки нарушения на маточно-плацентарното кръвообращение и газообмена между майката и плода, което води до общо забавяне на развитието на плода и вътрематочно недохранване. Наред с хроничните заболявания може да се получи тежка форма на увреждане на централната нервна система остра патологияпо време на раждане (преждевременно отлепване на плацентата, разкъсване на съдовете на пъпната връв, пролапс на бримката на пъпната връв, разкъсване на матката по време на раждане, масивна загуба на кръвс предлежание на плацентата, ii неправилно поставяне на предлежащата част на плода по време на раждане, затруднено отстраняване на главата и раменния поясплодове и др.).

Децата се раждат в състояние на хипоксемичен шок с тежко! хемодинамични нарушения. Оценката на Apgar при раждането не надвишава 3 точки. Отбелязват се липса на дишане, нарушена сърдечна дейност, атония и потискане на рефлексите. Новородените се нуждаят от дихателна и сърдечна реанимация, възстановяване на хемодинамиката и метаболизма. Новородени, претърпели тежка вътрематочна хипоксия, развиват постасфиксичен синдром, основните прояви на който са белодробни, сърдечно-съдови и церебрални нарушения. След първична реанимация и възстановяване на сърдечната дейност и функциите на външното дишане детето се задържа съдова недостатъчност, респираторни нарушения и недостатъчност на функцията на надбъбречната кора на фона на тежка депресия на централната нервна система. Децата са в коматозно състояние. Те са неактивни, стенат слабо, плачът липсва или е слаб, монотонен, понякога афоничен. Детето не реагира на болезнени и тактилни стимули. кожасиво-цианотичен, студен на допир, отбелязва се обща хипотермия. Изразена цианоза около очите, устата, цианоза на ръцете и краката. Дишането е неравномерно, повърхностно, с дълги паузи. Сърдечните шумове са приглушени, често се наблюдава брадикардия, чува се систоличен шум над сърдечната област.

Могат да се наблюдават симптоми на булбарни и псевдобулбарни нарушения с нарушено сукане и преглъщане. Лезиите на отделните черепни нерви се проявяват чрез асиметрия на лицето, увисване на долната челюст, птоза, страбизъм и др. Това състояние е характерно за дифузен мозъчен оток или вътречерепен кръвоизлив под tentorium cerebelli. При кръвоизливи над tentorium cerebelli, силно безпокойство на детето, постоянно прозяване, принудително положение, обща скованост поради повишен мускулен тонус в различни групимускули. Характер! остър кратък или нисък вик. Палебралните фисури са широко отворени, погледът е фиксиран, зениците са широки или стеснени, неподвижни, забелязват се екзофталм и ротационен нистагъм. Децата лежат с отметнати назад глави поради парадоксално преразпределение на мускулния тонус. Понякога глави; може да се обърне на една страна. В тази група новородени се отбелязват чести повтарящи се конвулсивни припадъци с преобладаване на тоничния компонент със спиране на дихателната мускулатура и пристъпи на вторична асфиксия. Могат също да се наблюдават едностранни гърчове, показващи субдурални кръвоизливи, които се срещат предимно при доносени новородени. Конвулсивен синдром не винаги се открива при ранни датизаболяване и може да се появи само с развитието на хидроцефалия.

Тежестта на клиничните симптоми се дължи на генерализиран мозъчен оток и вътречерепни кръвоизливи. При асфиксия най-често се наблюдават субарахноидни кръвоизливи, клинично причиняващи остър менингеално-хипертензивен синдром. Често се откриват кръвоизливи в субстанциите на мозъка, периваскуларно в кората на главния мозък и в продълговатия мозък. При масивни вътречерепни кръвоизливи, особено с субтенториална локализация, дифузен отокмозък има компресия на субкортикално-стволови образувания с рязко нарушениежизнени функции и развитието на церебрална кома.

При деца с тежко увреждане на централната нервна система след първична реанимация е показано интензивна терапия. Прогнозата им често е неблагоприятна. При оцелелите новородени нестабилно състояниепродължава до 8-10-ия ден от живота, отбелязват се загуба на сукателна функция и нарушено преглъщане. Тези новородени се нуждаят от продължителна терапия в специализирано неврологично отделение и трябва да бъдат преведени на 7-10 дневна възраст от родилния дом в болницата.