Причини за ексикозата и опасностите от дехидратация за детето. Интензивно лечение на ексикоза при деца

Описание:

Ексикоза (от латинското siccus - сухо), изсушаване, дехидратация, застой. състояние, възникващо в резултат на остра загуба от организма на значителни количества вода и соли, изчерпване на водните депа на организма и при нарушена способност на клетките и тъканите да свързват вода. Терминът "екзикоза" е особено широко използван в педиатричната литература във връзка с важността на Е. при появата на симптоми на токсичен симптомен комплекс при кърмачета.

Симптоми:

Солно-дефицитна дехидратационна ексикоза (хипотонична): детето е летаргично и отказва вода и храна, често се наблюдава след пиене, което в началото е често, но след това може да спре. Кожата е синкава със землист оттенък, мускулният тонус е намален. Голям фонтанел, хлътнали очни ябълки, меки, хлътнали. Характеристика ниска температура, намалена артериално налягане, олигурия или. С напредването на ексикозата пациентът може да изпадне в сопороза, а след това в кома. В същото време се появяват атония и чревна пареза, стоящ високдиафрагмата, газовете не се отделят, повръщането става по-често. Дишането е повърхностно, може да бъде тонично или тонично-клонично, няма симптоми на менингизъм.

Дехидратационната ексикоза при дефицит на вода (хипертонична) протича бързо. Детето е възбудено, неспокойно, телесната температура е повишена, пулсът е учестен, има склонност към мускулен хипертонус, нарушения на съня, напрежение в мускулите на врата, конвулсии. Детето пие охотно и много, но потенето, слюноотделянето и уринирането са намалени.
ексикозата е най-честата. Детето е летаргично и адинамично. Характерен е отказът от хранене често повръщане. Кожата е бледа, студена на допир, суха, еластичността и тургорът на кожата са намалени. Лигавиците са сухи и губят блясъка си: Езикът е покрит с бял налеп. Сърдечните звуци са приглушени, кръвното налягане е нормално или понижено.

Клинично има 3 степени на ексикоза.

I степен - загуба на течности до 5% от телесното тегло;

II степен - загуба на течности до 10% от телесното тегло, отбелязват се промени в сърдечно-съдовата система;

III степен - загуба на течност над 10% от телесното тегло, тежко състояние, хиповолемичен шок, внезапни нарушенияхемодинамика.

Загубата на повече от 20% от телесното тегло обикновено е несъвместима с живота. Ако на детето не бъде оказана навременна помощ, е възможна смърт.

Причини:

Ексикозният синдром обикновено се развива на фона на остри стомашно-чревни заболявания, остри респираторни инфекции, стафилококова инфекция и др. Синдромът на ексикоза се характеризира с дефицит на вода и електролити в тялото на детето, в резултат на многократно упорито повръщане и (или) чести редки изпражнения. Загубата на вода може да възникне през белите дробове, бъбреците и кожата. Дехидратационната ексикоза се развива в рамките на 2-3 дни. В зависимост от преобладаващата загуба на вода или електролити, дехидратацията се разграничава като солева недостатъчност (преобладава загубата на електролити), воднодефицитна (преобладава загубата на вода) и изотонична (загубата на вода и електролити е пропорционална).

Лечение:

За лечение се предписва следното:

Рехидратиращата терапия се провежда в зависимост от степента на ексикоза и дехидратация. При I степен на пациента се дава да пие глюкозо-физиологичен разтвор (Rehydron, Oralit и др.) (50-100 ml на 1 kg телесно тегло). Стандартният глюкозо-солен разтвор съдържа: натриев хлорид 3,5 g, натриев бикарбонат 2,5 g, калиев хлорид 1,5 g, глюкоза 20 g, сварена вода 1 л. Когато състоянието се нормализира, повръщането спира, кръвното налягане и диурезата се стабилизират.

1-ва степен – дефицит 5% 50-80 мл/кг

2 степен – дефицит 6-8% 100 мл/кг

IIсцена– поддържаща терапия.

Средно обемът на приложената течност на този етап е 80-100 ml/kg на ден.

Продължителността на рехидратацията е докато спре загубата на течности.

Течността се дава на части по 1-2 ч.ч. на всеки 5-10 минути, ако има повръщане веднъж или два пъти, рехидратацията не се спира, а се прекъсва за 5-10 минути и след това се продължава отново.

Определяне на оптималния състав на течността.

Ако загубата на течности става предимно чрез повръщане – 1:2;

При водно-дефицитна ексикоза оптималното съотношение е 1:2.

Прилагането на физиологични и безсолни разтвори не се смесва.

ИЛИ не трябва да спира през нощта, докато детето спи. Ако откажете да пиете, ИЛИ може да се извърши с помощта на капкомер през стомашна сонда или биберон.

Инфузионна терапия (ИТ).

IT за ексикоза 2-3 степен се извършва изключително в болнични условия.

Изчисляване на необходимия обем течност на първия ден:

Общият обем (ml) е равен на FP+PP+D, където

ФП - дневна физиологична потребност от вода;

PP - патологични загуби (с повръщане, редки изпражнения, изпотяване);

Дефицит на D-течност, с който детето е прието в болницата.

Физиологична нужда от вода:

За деца с тегло до 10 kg -4 ml/kg на час или 100 ml/kg на ден;

2ml/kg на час за всеки kg над 10kg телесно тегло или +50ml/kg на ден;

1 ml/kg за всеки kg над 20 kg телесно тегло или +20 ml/kg на ден.

Изчисляване на патологичните загуби:

Неуточнени загуби чрез изпражнения и повръщане – 20 ml/kg дневно.

На всеки 10 вдишвания над възрастовата норма - 10 мл/кг дневно.

За всеки градус над 37С -10 мл/кг на ден.

Изчисляване на нуждите от течности на ден по Денис за 1 кг/тегло

Методът на прилагане на течност зависи от тежестта на състоянието на детето. Не цялата изчислена дневна нужда от течности се прилага парентерално; останалата част от течността се дава перорално.

В случай на ексикоза I степен, перорална рехидратация и, ако е необходимо, инфузионна терапия в обем не повече от 1/3 в зависимост от дневните нужди на пациента от течности. Необходимостта от ИТ възниква, ако не е възможно да се нахрани детето и се увеличават признаците на токсикоза с ексикоза.

При II степен на ексикоза ИТ се посочва в обем не повече от 1/2 в зависимост от дневните нужди на пациента от течности. Обемът течност, който липсва от дневните нужди, се дава per os.

При III степен на ексикоза ИТ е показан в количество не повече от 2/3 в зависимост от дневните нужди на пациента от течности.

Съотношението на водните и колоидно-солевите разтвори, използвани за ИТ, в зависимост от вида на ексикозата.

Колоидните разтвори (албумин, реополиглюкин, реомакродекс) за всички видове дехидратация от всякаква тежест не трябва да надвишават 1/3 от изчисленото количество инфузионна течност и трябва да се прилагат след попълване на bcc в размер на 10-20 ml / kg.

Като воден разтвор за хипертонична и изотонична дехидратация се използва 5% разтвор на глюкоза, а за хипотонична дехидратация - 10% разтвор на глюкоза. Използването му изисква добавяне на инсулин в размер на 1 единица на 50 ml 10% глюкоза.

Кристалоиди, физиологични разтвори - разтвор на Рингер, дисол, тризол, лактозол, физиологичен разтвор. За деца от първите месеци от живота физиологичните разтвори се прилагат в обем не повече от 1/3 от обема на ИТ.

Коригиращите разтвори (електролитни добавки) се прилагат, като се вземат предвид физиологичните дневни нужди за компенсиране на идентифицирания дефицит на K +.

Корекцията на хипокалиемията може да се извърши, като се вземе предвид физиологичната нужда на организма от калий под контрола на йонограма и ЕКГ. За интравенозно капково приложение се използва 1% разтвор на калиев хлорид. 7,5% разтвор на KS1 трябва да се разреди приблизително 8 пъти (към 100 ml глюкоза се добавят не повече от 13 ml 7,5% разтвор на KS1). Калиеви добавки са противопоказани при анурия и брадикардия. Прилага се с разтвор на глюкоза в средната и последната част. Скоростта на приложение трябва да бъде не повече от 30 капки/мин, т.е. не повече от 0,5 mmol/kg на час. Потребност от K+: до 3 години – 2-3 mmol/kg дневно; от 3 години – 1,5 mmol/kg на ден. 1 ml 7,5% разтвор на KS1 съдържа 1 mmol K + и Ca +2.

Нуждата от Ca+ е 0,5 mmol/kg дневно. В практиката се използва 10% разтвор на CaCl, 1 ml от който съдържа 1 mmol Ca+, или 10% разтвор на Ca+ глюконат, 1 ml от който съдържа 0,‰25 mmol Ca+. Ca+ глюконат може да се прилага венозно, мускулно, Ca+ хлорид - само венозно (!).

Нуждите от магнезий са 0,1-0,2 mmol/kg на ден. Използва се 25% разтвор на магнезиев сулфат, 1 ml от който съдържа 1 mmol магнезий.

Скоростта на приложение на разтворите може да се изчисли по следната формула:

1 капачка/мин = IT обем: 3 × време (в часове).

Време за трансфузия в часове:

t=IT обем:3×брой капки/мин

IT контрол

1. Претегляйте детето 2 до 4 пъти на ден. За адекватно увеличение на телесното тегло по време на ИТ се счита 7-9% за 24 часа или до 50 грама на ден.

2. Централно венозно налягане. Нормално при новородени – 2-4 см воден стълб, до 3 години – 3,5-4,5; над 3 години – 5,5-6,5. Оптималната CVP е 8 cm воден стълб. Когато CVP се повиши до 13 или повече, може да се развие белодробен оток.

3. Динамика на хематокрита.

4. Биохимични кръвни показатели.

5. Измерване на часовото отделяне на урина.

6. Измерване на относителната плътност на урината.

Към инфузионната среда могат да се добавят различни лекарства (сърдечни гликозиди, аминофилин, хепарин, витамини, кокарбоксилаза и др.). С развитието на инфекциозно-токсичен и / или хиповолемичен шок се прилагат глюкокортикоиди в размер на 5-10 mg / kg на ден за преднизолон.

Хоспитализация на деца с инфекциозна диарияс 1-2 степен на дехидратация отидете в отделението по инфекциозни болести, с 3 степени на дехидратация - в интензивното отделение на инфекциозната болница след спешна помощ. Амбулаторно лечениевъзможно (при липса на други противопоказания) за степен 1 ​​ексикоза с орална рехидратация.

Рехидратационната терапия е в основата на патогенетичната същност на острите чревни инфекции и е насочена към възстановяване на загубата на вода и електролити.

Рехидратационната терапия е в основата на патогенетичната същност на острите чревни инфекции и е насочена към възстановяване на загубата на вода и електролити. При пациенти с I и II степен на токсикоза, при липса на неконтролируемо повръщане и тежка анорексия, методът на перорално приложение на течности се използва за рехидратираща терапия. Лекотата на използване, ниската цена на лекарствата, удобството за пациентите и медицинския персонал правят този метод по най-добрия начинлечение на пациенти с леки и умерени форми на заболяването. Разтворите за орална рехидратация (Oralit, Orezol, Orazol, Chlorazol, Litrozol, Tlyukosolan, Regidron и др.) се състоят от 3,5 g натриев хлорид, 2,5 g калиев хлорид, 2,9 g натриев цитрат и 10 g глюкоза, разтворени в 1 литър прясно преварена вода в момента тече промишлено производство на разтвори. III поколениеза рехидратация, които също съдържат хранителни вещества (super-ORS и др.). Оралната рехидратация се провежда на два етапа.

Първият етап е насочен към възстановяване на дефицита на соли и вода, който е съществувал преди началото на лечението. Продължава 4-6 часа. Приблизителният обем на глюкозо-солевите разтвори на първия етап на рехидратация е за леки и умерени форми на заболяването при деца с тегло до 6 kg - 200-400 ml, до 9 kg - 400-600 ml, до 12 kg - 600-800мл. При извършване на орална рехидратация течността се прилага в малки дози (10-20 ml) на всеки 10-15 минути.

Вторият етап от лечението - рехидратацията - се провежда за компенсиране на загубата на течности и електролити чрез изпражнения, повръщане и изпотяване. Необходимо е тези загуби да се измерват на всеки 6 часа и да се правят корекции на терапията. Приблизително за поддържаща терапия за лека степенексикозата изисква 50 ml разтвор/kg телесно тегло на детето, при средна тежест - 100 ml разтвор/kg телесно тегло.

Ако загубата на вода и електролити, особено на натрий, не се вземе предвид в достатъчна степен по време на рехидратиращата терапия, може да се развие тъканна пастозност и диурезата може да се намали. За да се избегнат тези усложнения (особено при деца със съпътстваща пневмония, невротоксикоза или тежък колит), е препоръчително половината от приетата течност да се замени с плодова отвара (ябълка, стафиди), подсладен чай с лимонов сок.

При остри чревни инфекции, протичащи с токсикоза II-III степен и придружени от повръщане, анорексия и отказ от пиене, се използва парентерална рехидратация. В началото на терапията е необходимо да се изчисли дневният обем течност, който трябва да се приложи. Състои се от количеството остра загуба на тегло в навечерието на заболяването, дневна нуждавъв вода и електролити, токови патологични загуби. Ако телесното тегло преди заболяването е неизвестно, тогава степента на дехидратация се определя от клиничните признаци (Таблица 2).

таблица 2 Клинична оценкатежестта на ексикозата при деца

В този случай загубата на телесно тегло се приема за 10%. Дневните нужди от течности и електролити се определят с помощта на номограмата на Абърдийн. Текущите патологични загуби се вземат предвид или чрез претегляне на сухи и използвани пелени, определяне на обема на повърнатото, или чрез използване на изчисления, предложени от E.Yu. Велтичев, според който обемът на инфузията се увеличава с 10 ml/kg телесно тегло за всеки градус повишена температура, с 20 ml/kg телесно тегло - при повръщане, с 20-40 ml/kg телесно тегло - при чревна пареза, с 25-75 ml/kg телесно тегло - за загуби в изпражненията.

От получения обем извадете обема на изядената храна и разтвора, необходим за орална рехидратация. Интравенозното приложение на течности не трябва да надвишава 70-80%, а при наличие на пневмония - 50% от общия обем необходимите решения. Течността се прилага в състояние, загрято до 37 ° C чрез интравенозна капкова система за еднократна употреба. Избягвайте напълно пероралното приложение хранителни веществане се препоръчва, тъй като помага за възстановяване на епитела на чревната лигавица и поддържа двигателно-ензимната функция на правилното ниво стомашно-чревния тракт.

Таблица 3 Приблизително изчисляване на течността според Денис (според степента на ексикоза)

В следващите дни при изчисляване на рехидратиращата терапия се вземат предвид оставащият непопълнен дефицит на телесно тегло, дневната нужда от течности и текущите патологични загуби. Попълването на дефицита на телесно тегло се извършва постепенно - 2-3% на ден. Препоръчително е да инжектирате изчисления обем течност в централните вени през целия ден. Ако е невъзможно да се улови централната вена, течността се инжектира в периферните вени в продължение на 4-8 часа, като при необходимост инфузията се повтаря след 12 часа. Съответно, пациентът получава интравенозно тази част от изчисления дневен обем течност, която попада в този период от време (1/4 от дневния обем на 6 часа, 1/3 на 8 часа и т.н.). Останалият обем течност се прилага през устата.

При извършване на парентерална рехидратация е необходимо да се вземат предвид анатомичните и физиологичните характеристики на кърмачетата - тяхната бъбречна филтрация е 5 пъти по-малка от тази на възрастен. В резултат на това, когато кърмачетата са дехидратирани, се създават условия за развитие на хипернатриемия, причинена от ограничаване на гломерулната филтрация на натриевите йони, като защитна реакция към хиповолемия.

Резорбцията на натриеви йони от клетките става по-бързо от резорбцията на калиеви йони.
Склонността към хиперосмия се развива в първите часове на токсикозата, придружена от сгъстяване на кръвта, хипергликемия, повишени нива на урея, аминокиселини ; ограничена способност за отделяне на натриеви йони в червата.

Така инфузионна течност за рехидратация в остър стадийтоксикоза трябва да съдържа ограничено количество натриеви йони (не повече от 3-7 mmol/kg телесно тегло на ден). Следователно в начална фазапри чревна токсикоза се използват инфузионни смеси с преобладаване на глюкоза над физиологични и колоидни разтвори и се използват в съотношение 3: 1: 1, а при деца през първите шест месеца от живота - 4: 1: 1. В следващите периоди съставът на инфузата се коригира, като се вземат предвид реакцията на тялото и резултатите от допълнителните изследователски методи.

Увреждането на клетките поради действието на токсините по време на остри чревни инфекции (хипоксия, ацидоза) е придружено от дисфункция на калиево-натриевата помпа, което води до движение на калиеви йони от клетката и натриеви йони в клетката. Въпреки развитието на хиперкалиемия и олигурия, загубите на калий се увеличават. Необходимо е също така да се вземе предвид по-голямата нужда от калий при кърмачета поради бързия растеж. Следователно, калият е основен компонент на инфузионната терапия.

Преди въвеждането на калий в инфузата е необходимо да се постигне задоволителна диуреза и след това да се приложи след 1,5-2 часа в размер на 0,1-0,4 g сухо вещество / kg телесно тегло. Калиеви препарати (главно калиев хлорид) се прилагат интравенозно в 10% разтвор на глюкоза с инсулин. Концентрацията на калиев хлорид в инфузата не трябва да надвишава 0,3-0,5%. При продължаваща диария се прилага калиев хлорид със скорост 1-6 mmol/kgтелесно тегло на ден. Най-често използват 7,5% разтвор на калиев хлорид. Трябва да се помни, че глюкокортикоидите, GHB, седуксен, аминазин, инсулин, диуретици, нистатин, многократното повръщане и честите стомашни промивки помагат за отстраняването на калий от тялото. Наличието на анурия и тежка олигурия е противопоказание за венозно приложениекалий Вътреклетъчният калиев дефицит се възстановява бавно (до 2-3 седмици), така че трябва да се прилага дори след спиране на инфузията под формата на калиев оротат, панангин, аспаркам. Мониторингът на правилността на рехидратиращата терапия е състоянието на детето, динамиката на телесното тегло, диурезата, специфичното тегло на урината, реологичните свойства на кръвта, оценката на факторите на вискозитета на кръвта (BP, хематокрит, протеинограма, йонограма, концентрация на имуноглобулини). При деца ранна възрасттрябва да се даде предпочитание на електрокоагулографията (коагулограф N-333), а не на биохимичната коагулограма. Индикаторите на коагулографската крива позволяват бързо да се определи общата посока на коагулация на кръвта, което помага да се идентифицира заплахата от възникване и развитие на DIC синдром.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Симптомите зависят от степента и вида на дехидратацията, които определят тактиката на рехидратация.

Изотоничен тип: загубата на вода е пропорционална на загубата на сол, концентрацията на калий и натрий в кръвта е нормална. При загуба на телесно тегло до 5% диурезата се запазва, хемодинамични нарушения и метаболитна ацидозакомпенсиран.

Хипертоничният тип (концентрацията на натрий в кръвта надвишава 150 mmol / l) е придружен от загуба на вътреклетъчна течност. При него се отбелязват пастообразна кожа, понижено вътреочно налягане, сухи лигавици, червен, свит език, жажда и хемодинамични нарушения.

Хипотоничният тип (концентрация на натрий в кръвта под 130 mmol/l) обикновено се развива при продължителна диария. При този вид ексикоза често настъпва шок. Пациентите се оплакват от силна слабост и отказват да пият. Отбелязват се повръщане, студена лепкава кожа, намален тургор на тъканите, суха кожа и лигавици, тежки хемодинамични нарушения, декомпенсирана метаболитна ацидоза, намалена диуреза и нарушения на централната нервна система. Развива се намаляване на обема

извънклетъчна течност. Загубите на сол надвишават загубите на вода, което води до намаляване на плазмения осмоларитет и възникване на вътреклетъчен оток.

Степен на ексикоза

По-често се развива изотонична ексикоза: загубите на натрий при този тип дехидратация се изчисляват чрез умножаване на водния дефицит по нормалната концентрация на натрий (140 mmol/l). Намаляване на нивата на калий в кръвта с 1 mmol/L показва загуба от 5-10% общ бройкалий в тялото. При ексикоза от I и II степен използвайте per орална рехидратация, в III степен, интравенозна рехидратация.

Нуждата на детето от вода и соли

На 1 кг телесно тегло нуждата от вода намалява с възрастта с повишаване на температурата и тежък задух, нуждата се увеличава с 20-40%.

При новороденото делът на водата е сравнително по-висок (78% от телесното тегло в сравнение с 60% на възраст 1 година и повече).

Делът на вътреклетъчната вода във всички възрасти е около 40% от телесното тегло, обемът на плазмата е 4,5-5%, обемът на интерстициалната течност при новородено е 35%, на възраст от 1 година - 25%. Последните два обема представляват извънклетъчна вода (40% при новородено и около 30% на възраст от 1 година и повече).

Основните йони на извънклетъчната течност са натрий (140-150 mmol/l) и хлор (95-105 mmol/l), докато основните йони на вътреклетъчната течност са калий и фосфати. Нуждата от натриеви йони при дете е 2,5-3 mmol/kg телесно тегло, от калиеви йони - 2 mmol/kg телесно тегло. Тези количества трябва да се включват заедно с 5% разтвор на глюкоза в състава на рехидратиращите разтвори. Дневната нужда от калций (1 g е равен на 25 mmol) на възраст под 6 месеца е 350 mg, 6-12 месеца - 550 mg, над 1 година - 800 mg.

НАЧИН НА ПРИЛОЖЕНИЕ И ДОЗИ НА ЛЕКАРСТВЕНИТЕ ПРЕПАРАТИ

Стомашна промивка - 0,9% разтвор на натриев хлорид или 2% разтвор на натриев бикарбонат в обем до 1-годишна възраст 10 ml/месец живот, до 3 години - 1,5-2 l

Хидратация - 5-10% разтвори на декстроза (глюкоза), 0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвори на калиев хлорид, колоидни разтвори интравенозно или перорално

Корекция на ацидозата - 4% разтвор на натриев бикарбонат

КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА ЛЕКАРСТВАТА

Стомашна промивка се извършва, ако има признаци на гастроентерит (многократно повръщане).

Оралната хидратация с глюкозо-солеви разтвори е показана при ексикоза I-II степен. През 2001 г. СЗО препоръча намаляване на осмоларитета на стандартните глюкозо-солеви разтвори от 311 на 245 mOsm/L чрез намаляване на съдържанието на натриев хлорид от 3,5 g/L на 2,6 g/L (натриеви йони от 90 на 75 mmol/L). Глюкозо-солеви разтвори се прилагат в началната фаза на рехидратация при диария, за да се компенсира загубата на натриеви йони. В основната фаза (както при други заболявания) се предписват разтвори с по-ниско съдържание на натрий (добавяне на вода или чай към глюкозо-солеви разтвори). Ако откажете да пиете, разтворите на глюкоза и физиологичен разтвор се прилагат капково в стомаха през назогастрална сонда. Обемът на течността се определя от степента на дехидратация. При водниста диария към дефицита се добавят 10 ml/kg телесно тегло за всяко изхождане (200 ml при деца над 3 години). Оралната рехидратация се провежда в 2 фази.

Начална фаза на рехидратация: през първите 4-6 часа, за да се елиминира дефицитът на вода и соли, се прилагат глюкозо-солеви разтвори в размер на 50 ml / kg телесно тегло при 1-ва степен и 80-100 ml / kg телесно тегло при 2-ра степен на ексикоза. Течността се прилага на части по 0,5-1 чаена лъжичка на всеки 10 минути.

Основната фаза на рехидратация: през следващите 18-20 часа остатъкът от изчисления дневен обем (включително течна храна) се прилага под формата на глюкозо-солен разтвор, разреден с чай, вода, оризова водав съотношение 1:1 при водниста диария, 2:1 при повръщане, 1:2 при хипертермия и ентероколитен синдром. С подобряване на състоянието и разширяване на храненето обемите на разтвора се намаляват съответно.

Парентералната рехидратация е показана, когато пероралната терапия е неефективна.

орална рехидратация и ексикоза трета степен. Инфузионната терапия се комбинира с перорална хидратация при екзикоз II степен в съотношение 1:1, при ексикоза III степен - 4:1.

Обемът на приложената течност на първия ден се определя по формулата: дневна нужда от вода + патологични загуби + дефицит на течност. Дневната нужда от вода се определя според таблицата. 20 или опростено: за деца с тегло до 10 kg - 4 ml/kg телесно тегло на час или 100 ml/kg телесно тегло на ден + 2 ml/kg телесно тегло на час за всеки kg над 10 kg. Патологичните загуби включват неотчетени загуби чрез изпражнения и повръщане (20 ml/kg телесно тегло на ден), с тахипнея

(10 ml/kg телесно тегло на ден за всеки 10 дихателни движенияна минута повече от възрастовата норма), повишена температуратяло (10 ml/kg телесно тегло на ден за всеки градус над 37 °C).

Качественият състав на рехидратиращите разтвори зависи от вида на ексикозата. Основният инфузионен разтвор: за хипертоничен и изотоничен тип ексикоза, 5% разтвор на декстроза се счита за основен, за хипотоничен - 10%. Колоидните разтвори трябва да съставляват 25% от обема на приложената течност (10-20 ml/kg телесно тегло). За коригиране на нивата на калий се използват разтвори на калиев хлорид: 100 ml от 1% разтвор съдържа 13,4 mmol калий, 1 ml от 7,5% разтвор съдържа 1 mmol калий).

Начална фаза: необходимо е бързо заместване на загубите на извънклетъчна течност за предотвратяване на хиповолемичен шок. При липса на данни за вида на ексикозата, както и при шок от нараняване, остра загуба на кръв V извънредни ситуациидостатъчно е да се приложи смес от 0,9% разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на декстроза в доза 20-30 ml/kg телесно тегло за 1 час, ако е необходимо отново (за предпочитане с 10 ml/kg телесно тегло плазма или висока разтвор с молекулно тегло).

Основната фаза е възстановяването на обема на течността, като се вземат предвид загубите му. При екзикоз II-III степен 50% от обема се прилага през първите 6 часа, 25% през следващите 6 часа и 25% през следващите 12 часа. В случай на хиповолемичен шок, след началната фаза на спешна корекция, от 2-ия до 8-ия час се прилагат 50% от изчисления обем, от 9-ия до

24-ти час - оставащият изчислен обем течност.

При изотоничен тип ексикоза 65% от дефицита на вода и натрий (включително обемите на началната фаза) се компенсират за 20-24 часа с 0,9% разтвор на натриев хлорид и 5% разтвор на глюкоза. Дефицитът на калий се компенсира за 3-4 дни. При солдефицитна ексикоза рехидратацията се извършва по същия начин, но загубата на натриеви йони се компенсира за 2-3 дни, без да се назначава хидратация.

потонични разтвори. Загубата на натриеви йони (в mmol) се изчислява въз основа на следната формула: (135 - [натрий в кръвта]) x 0,6 x телесно тегло (в kg).

В случай на хипернатриемия, поради възможността за развитие на гърчове, концентрацията на натрий в кръвта се намалява с 10-12 mmol / l / ден, поради намаляване на диурезата поради освобождаването на антидиуретичен хормон, обемът на поддържащата течност трябва да бъдат намалени с 25%. При приложение на 5% разтвор на глюкоза в доза 60-80 ml/kg телесно тегло дневно дозата на натрий е 20-25 mmol/l.

Последната фаза на рехидратацията е преминаване към ентерален прием на течности.

Ацидозата се коригира, като се използва следното изчисление: 4% натриев бикарбонат (в ml) = [телесно тегло (в kg) x BE (базов излишък)]? 2.

Проследяване на ефективността на инфузионната терапия: стабилизиране на кръвното налягане, положително централно венозно налягане, адекватна диуреза, елиминиране на ацидозата.

Показана е хоспитализация в отделението за инфекциозни заболявания или интензивно лечение.

Чревната ексцикоза се отнася до тежки смущения водно-минерален метаболизъмглавно в клетъчния и междуклетъчния сектор, развивайки се с остра водниста диария при деца.

От тази статия ще научите основните причини и симптоми на ексикоза при деца, как се лекува ексикоза при деца и какви превантивни мерки можете да предприемете, за да предпазите детето си от това заболяване.

Лечение на ексикоза при деца

Интензивна терапияексикоз при деца

Основният принцип на интензивната терапия на чревната ексикоза е бързото компенсиране на загубите. Обикновено лекарят има три задачи:

Възстановяване на загубената вода и соли;

Повишаване на буферния капацитет на кръвта (корекция на метаболитната ацидоза);

Намаляване на патологичните загуби чрез етиотропна терапия.

Първият и вторият проблем се решават чрез инфузионна терапия с глюкозо-полийонен разтвор, който съдържа необходим комплексосновни електролити и буферни основи. Съставът му съответства на концентрацията на електролити в диарийните маси на детето.

Разтворът е изотоничен, неговото pH е близо до 7,4. Лекар, извършващ корекция водно-солеви нарушения, трябва да определи общия обем течност, от който се нуждае детето, и каква част от него трябва да се приложи интравенозно. Нуждите на пациенти с ексикоза 2-3 степен са показани в таблицата по-долу. На практика те са резултат от три компонента: дефицит на течности плюс физиологичните нужди на детето плюс продължаващи загуби (повръщане и диария), чийто обем се определя гравиметрично (чрез претегляне).

Таблица. Изисквания за течности и основни електролити при пациенти с чревна ексикоза 2-3 степен на етапите на лечение

Трябва да се спазва определена скорост на интравенозно приложение. Ако състоянието на пациента позволява, дефицитът на течности се компенсира достатъчно бързо (в рамките на 6 часа). През първите 2 часа се прилага 50% от дефицита (скоростта на приложение на течността е около 40-50 капки в минута), втората половина от обема се прилага след 4 часа. След което течността се прилага със скорост 10-14 капки в минута - за компенсиране физиологични нуждии патологични загуби. Скоростта на инфузия на този етап варира в зависимост от обема на патологичните загуби, които се определят, както следва:

Тежка диария - до 3 мл/кг/час;

Тежка диария- от 3 до 5 ml/kg/час;

Холероподобна профузна диария - >5 ml/kg/час.

В момента, когато детето загуби не повече от 1,0-1,2 ml/kg/час с изпражнения и консумира 80-90% от необходимия обем течност ентерално, инфузионната рехидратираща терапия може да бъде завършена, при условие че концентрацията на основни електролити в плазмата се нормализира и намалява метаболитната ацидоза. Критериите за адекватност на рехидратиращата терапия са: наддаване на тегло през първия ден от 3 до 9%, понижаване на температурата, спиране на повръщането, увеличаване на диурезата с повече от 10 ml/час, повишаване на централното венозно налягане, регресия на клиничната картина. симптоми на ексикоза. Това обикновено се постига в рамките на първия ден.

Лечение на чревна ексцикоза при деца

Намаляването на обема на продължаващите патологични загуби е възможно не само чрез етиотропна терапия с антибиотици, но и с помощта на ентеросорбенти. При остри чревни инфекции при деца считаме Microsorb и Smecta за най-ефективните ентеросорбенти, чиито дози са дадени в таблицата по-долу.

Таблица. Дозите на ентеросорбентите в зависимост от възрастта на детето

Терапията с ентеросорбенти за остри чревни инфекции обикновено не надвишава три до четири дни.

Използването на глюкозо-полийонен разтвор за рехидратираща терапия в комбинация с ентеросорбенти в посочените дози позволява да се намали времето за интензивно лечение на пациенти с чревна ексцикоза до 2 дни.

Лечение на ексикозата чрез орална рехидратация

Лечението на диарията зависи от преобладаващия синдром, но рехидратацията и антибактериална терапия(не непременно антибиотици) са основните области. Когато пациентът е приет с диария, лекарят първо определя степента на дехидратация и избира как да се лекува:

• ексикоза I: обикновено се използва ИЛИ;
• ексикоза II: ИЛИ или традиционна инфузионна терапия;
• ексикоза III: интензивна инфузионна терапия до възстановяване на пациента от хиповолемичен (дехидратационен) шок и след това терапия като при ексикоза II.

Лечението на чревна ексцикоза с помощта на орална рехидратация е разработено от специалисти на СЗО за слабо развитите страни, тъй като инфузионната терапия е скъпа. Оказа се, че водно-електролитните и киселинно-алкалните нарушения, възникващи по време на диария, могат да бъдат компенсирани чрез перорален прием на течности и соли. Същността на разработките беше оптималният избор на съотношението на електролити (натрий и калий), глюкоза и бикарбонат, което да осигури абсорбция в червата, въпреки продължаващата диария.

В резултат на тази работа беше създадено решение, наречено „Oralite“. IN практическа работа, по-специално в Русия и страните от ОНД, се използва лекарството Regidron, което е подобно по състав (Orion, Финландия). И двете лекарства са сухи прахове, които се разреждат с преварена вода в обем от 1 литър преди употреба. Съставът и количеството на съставките в Regidron са посочени директно върху торбата, съдържаща праха, и там са дадени инструкции за разреждане на лекарството. Ако Regidron не е наличен, подобен разтвор се приготвя в болнична аптека или директно в болничното отделение. IN извънболнична практикаМожете да поръчате орален рехидратиращ разтвор от аптеката по следната рецепта:

Предписване на разтвора "Regidron":

• KCl – 1,5 g,
• NaCl - 3,5 g,
• Na цитрат - 2,9 g,
• Глюкоза - 20 g,
• вода – 1л,
• Разтвор на глюкоза 10% - 44,0 ml,
• Разтвор KCl 7,5% – 6,0 ml,
• разтвор на NaCl 10% – 7,0 ml,
• Разтвор NaHCO 3 4% – 14,0 ml,
• Дист вода – до 200,0 мл

Разредените разтвори могат да се използват в рамките на 24 часа.

Предимства на метода за орална рехидратация при лечението на ексикозата

Струва си да се подчертаят основните принципи и предимства на оралната рехидратация в сравнение с други методи на лечение:

• оралната рехидратация е основната терапия, особено при пациенти с леко до умерено заболяване;
• пероралните разтвори бързо нормализират водно-електролитния и киселинно-алкален балансорганизъм, предотвратявайки развитието тежки условия;
• не се прилага практикуваната преди това пауза вода-чай;
• естествено храненеизползва се перорално възможно най-рано по време на терапията;
• пероралната рехидратация в комбинация с диетична терапия изглежда достатъчна за елиминиране клинични проявлениязаболявания, често без употребата на антибактериални лекарства.

Лечение на ексикоза 1 степен

Ексикозата се лекува с орална рехидратация. Провежда се на 2 етапа:

Спешната рехидратация в рамките на 4-6 часа има за цел да елиминира водно-солевия дефицит (до 5% от телесното тегло), възникнал преди началото на лечението. Съответно, обемът на течността в този момент ще бъде 30-50 ml / kg;

Поддържащата рехидратация се извършва, като се вземат предвид ежедневните нужди на детето от вода, електролити и за елиминиране на продължаващите патологични загуби с диария и повръщане.

Спешна рехидратация: на първия етап детето изпива по желание един от посочените перорални разтвори, ако е жадно. малко детепият се по 1-2 ч.л. При повръщане след 10-минутна пауза рехидратиращата терапия продължава по същия начин.

Трябва да се има предвид, че очакваното количество "Regidron" за периода на спешна орална рехидратация може да се промени или надолу, или нагоре, в зависимост от динамиката на състоянието на пациента.

Критерии за ефективност на рехидратацията:

• спиране или намаляване на диарията;
• спиране или намаляване на повръщането;
• изчезване на жаждата;
• овлажняване на лигавиците;
• появата на сълзи при плач;
• подобряване на тургора на тъканите.

Лечение на заболяването

Доколко успешно ще се лекува ексикозата от първа степен зависи до голяма степен от избора допълнителни тактики. След 4-6 часа от началото на лечението е необходимо да се оцени ефектът от терапията и да се избере една от следните опции:

• преход към поддържаща терапия, тъй като при правилна орална рехидратация дехидратацията и диарията бързо спират;
• ако дехидратацията продължава, лечението се повтаря през следващите 4 до 6 часа;
• когато дехидратацията се увеличи, терапията се провежда както при ексикоза II.

Поддържаща орална рехидратация: до края на първия ден от лечението детето получава обем течност, равен на FP + Pat. загуби (PP = 20-30 ml/kg/ден), т.е. поддържа се нормален режим на хидратация. Половината от това количество е "Regidron", а другата половина се разрежда 2 пъти с преварена вода кърма(за деца под 1 година). След 1 година Regidron се редува с разреден кефир или разреден краве мляко.

От втория ден на лечението пациентът се прехвърля в дробни хранения: 5-7 пъти на ден, като се дава повече течност от обикновено. Понякога на втория ден използват мляко, разредено с 2/3. По този начин, използвайки метода на орална рехидратация, детето се прехвърля на естествено хранене до втория или третия ден от лечението.

Лечение на ексикоза 2 степен

Да припомним, че заболяването се характеризира с нарушения в периферната микроциркулация и преди всичко с поява на олигурия. Терапията с течности на този етап може да се проведе по два начина: чрез орална или интравенозна рехидратация.

Орална рехидратация.Тъй като загубата на телесно тегло при ексикоза II е по-голяма (60 - 100 ml/kg), тя е по-значима и метаболитни нарушениявъв водните сектори (вътреклетъчни, междуклетъчни, вътресъдови). Спешна орална рехидратация се извършва в рамките на 6 часа, но обемът на течността в този момент вече ще бъде 100 ml / kg. Използват се само перорални рехидратиращи разтвори.

Рехидратация в тръбатаизползва се, когато детето отказва да пие или има упорито повръщане (понякога се използва сонда за ексикоза I). Пероралният разтвор се накапва в тънка стомашна сонда, която се вкарва през носа. Дължината на сондата трябва да е равна на разстоянието от ухото до носа + от носа до мечовиден процесгръдна кост. На пръв поглед изглежда нелогично да се опитват да се въведат разтвори в стомаха при наличие на повръщане, но практиката показва, че при този подход повръщането често спира след 1-3 часа, което се извършва непрекъснато (без прекъсване през нощта). . Можете да прилагате пероралния разтвор в струя със спринцовка, но е по-добре да направите това чрез интравенозна система, като максималната скорост на инжектиране не трябва да надвишава 10 ml/min.

Основният критерий за ефективността на оралната (тръбна) рехидратация е диурезата от поне 50% от свързаната с възрастта почасова диуреза и изчезването на признаци на нарушения на микроциркулацията. Останалите критерии са същите като при ексикоза I.

Как да се лекува ексикоза II степен при деца?

Ексикозата е опасно състояние, така че успехът на лечението ще зависи от избора на по-нататъшно терапевтична тактика. След като оцените ефекта от терапията за 6 часа, изберете следните възможни опции:

• преминаване към поддържаща орална рехидратация (както при ексикоза I) с достъп до естествено хранене до третия ден от лечението;
• преход към инфузионна терапия с нарастваща дехидратация, непрекъснато повръщане, обилна диария и нарастващи симптоми на токсикоза.

Лечение на ексикоза 3 степен

Ексикозата е животозастрашаващо заболяване, така че пациентите се лекуват в интензивното отделение. Една или две вени (централна и периферна) се катетеризират. По време на катетеризация централна венаТрябва да се внимава, тъй като поради дефицит на кръвен обем, въздухът може да изтече в катетъра, което да доведе до въздушна емболия. При колабирани вени се прави венесекция. Инфузионната терапия се провежда на два етапа: спешен - до възстановяване на детето от анхидремичен шок и след това поддържащ - както при ексикоза II.

Спешната интравенозна рехидратация продължава 1-2 часа и цели възстановяване на централната хемодинамика. Критерият за това е повишаване на кръвното налягане до нормални за възрастта стойности, възстановяване на съзнанието и диуреза.

Съществен момент на етапа на спешна рехидратация е изборът на инфузионни разтвори. Най-често се използват волемични разтвори: полиглюкин, реополиглюкин, албумин и др. в доза 15-20 ml/kg, но е препоръчително да се използват само при наличие на мозъчен оток.

Вторият начин е използването на кристалоидни разтвори: разтвор на Рингер, Рингер-лактат, физиологичен разтвор и др. Те се прилагат в доза 40-60 ml/kg за бързо възстановяване на обема на извънклетъчната течност. Колкото по-бързо се възстанови този воден сектор, толкова по-бързо и по-надеждно ще се възстанови BCC. Ако ефектът от кристалоидните разтвори е незначителен, лекарят винаги може да премине към волемични лекарства.

На етапа на спешна интравенозна инфузия е необходимо да се приложи алкални разтвори: 4% натриев бикарбонат в доза 5-7 ml/kg, а впоследствие - с отчитане на киселинната основа. Корекцията на метаболитната ацидоза ще бъде разгледана подробно по-долу. Препоръчително е да се прилагат кортикостероиди - преднизолон или метилпреднизолон. Хормоните нормализират съдовия тонус, стабилизират клетъчните и лизозомните мембрани, улесняват освобождаването на кислород в тъканите и неговото усвояване. Еднократна доза хормони: 2-3 mg/kg, дневна - до 10 mg/kg. След стабилизиране на централната хемодинамика и получаване на диуреза се провежда инфузионна терапия, както при екзикоз II.

Как да се лекува ексикоза III степен при деца?

Корекция на метаболитната ацидоза. Както вече беше посочено, метаболитната ацидоза се идентифицира като отделен синдром по време на диария, тъй като тя постоянно присъства при чревна дисфункция в различна степенизразителност.

Първо, нека си припомним нормални стойностиосновни показатели на киселинно-алкалния баланс (таблица). Метаболитната ацидоза е абсолютно или относително повишаване на концентрацията на H в кръвта. Относителното увеличение на H + възниква поради намаляване на нивото на HCO 3-, т.е. Винаги има недостиг на бази. При компенсирана метаболитна ацидоза рН не надвишава 7,35-7,45. Ако има компенсаторни възможности буферни системиса изтощени, тогава се развива декомпенсирана метаболитна ацидоза със спад на pH под 7,35.

Метаболитната ацидоза винаги е придружена от повишен протеинов катаболизъм. Съдържанието на водородни и натриеви йони вътре в клетките се увеличава, а съдържанието на калиеви и фосфорни йони намалява. Следователно, на фона на вътреклетъчната ацидоза, в кръвната плазма съществува хиперкалиемия, въпреки общия дефицит на К в организма. С влошаването на бъбречния кръвоток възниква порочен кръг, където всяка връзка увеличава ацидозата и хиперкалиемията.

Таблица. Индикатори за киселинно-алкален статус

Симптоми на ексикоза при деца

Симптоми на чревна ексцикоза при деца

Декомпенсираната метаболитна ацидоза е задължителен признак на чревна ексцикоза от всякаква степен, когато рН може да падне до 7,08 - 7,2, а дефицитът на буферни основи до - (-)17-(-)20 mmol / l. Това постоянно и еднопосочно увреждане на CBS е свързано с хиповолемия и централизация на кръвообращението, които обикновено съпътстват дехидратацията. Друг фактор е действието на бактериалните токсини, които предизвикват спазъм на метартериолите и прекапилярните сфинктери.

В резултат на това настъпва повишена централизация на кръвообращението и тъканна хипоксия, когато доставката на кислород не покрива повишените нужди на тъканите, съдържанието на кислород в венозна кръви настъпва натрупване на киселинни метаболитни продукти. В този случай нарушенията в централната хемодинамика имат характер на реакции и варират с не повече от 20-25% към хипо- или хипердинамия.

Важна роля играе и натрупването на мастни киселини и абсорбцията на водородни йони от червата, когато храносмилането на въглехидратите е нарушено.

Диспнея и хипокапния с чревна ексцикоза от 2-3 градуса частично компенсират метаболитните нарушения, но често напрежението на въглеродния диоксид се доближава до това ниско ниво(pCO2 по-малко от 24 mm Hg), което само по себе си става допълнителен факторнарушения мозъчно кръвообращение.

Развитието на дехидратация не е придружено от тежка тахикардия, какъвто е случаят с инфекциозна токсикоза или инфекциозно-токсичен шок. Наблюдава се само при 32% от пациентите и обикновено не надвишава 160 удара в минута. Трайните промени по време на ексикозата включват повишаване на концентрацията общ протеинв плазмата, като отражение на хемоконцентрацията и относително високата плътност на урината.

Причини за ексикоза при деца

Причини за чревна ексцикоза

Острите чревни инфекции (ОИ) могат да бъдат причинени от вируси, бактерии, протозои или комбинация от тях. При всеки от тях пациентите имат в различна степен нарушения на водно-минералния баланс.

Чревната ексцикоза се среща предимно при кърмачета и малки деца поради големи загубитечности и соли с диарични маси, когато се губят много вода, натрий, калий, хлор, бикарбонат и някои аминокиселини и албумин. Това е основната връзка в патогенезата на чревната ексикоза. Диарията се развива под въздействието на токсини, водеща роля сред които заема термолабилният екзотоксин на патогенните ентеробактерии, причинявайки така наречената "водниста диария".

Класически примери за остри чревни инфекции, протичащи с "водниста диария", са холера и колиентерит, въпреки че чревната ексцикоза при деца може да възникне при всеки причинител на остри чревни инфекции. Този синдром се среща доста често и представлява 40-42% от всички пациенти с ACI, приети в интензивното отделение.

Общоприето е ексикозата да се разделя на три степени: първата е дефицит на течности в пациента до 5% от телесното тегло, втората е дефицит на течности от 5 до 9%, а третата е дефицит на 10% или по. Децата с чревна ексцикоза от 2 и 3 градуса се нуждаят от интензивно лечение. В зависимост от концентрацията на натрий в плазмата се разграничава изотонична форма на ексикоза, когато плазменият натрий не надвишава границите нормални стойности, форма с дефицит на сол, когато натрият е намален и с дефицит на вода - плазменият натрий е по-висок нормално ниво. При деца на възраст под пет години, като правило, се наблюдава изотонична форма на ексикоза.

Клинични и лабораторни признациексикозата е лесно разпознаваема. Най-характерните от тях са симптомът на “изправена гънка”, ретракция на голямата фонтанела, суха кожа и лигавици, “хлътнали очи”, отрицателно централно венозно налягане и декомпенсирана метаболитна ацидоза. Тези симптоми се срещат при по-голямата част от пациентите. Изключение правят деца с тежка паратрофия или хипотрофия, при които е трудно да се интерпретира състоянието на стоящата гънка и пациенти с начална хидроцефалия, когато големият фонтанел е запълнен или дори изпъкнал.

За разлика от пациенти с инфекциозна токсикоза или инфекциозни - токсичен шокс чревна ексикоза няма изразена тахикардия и груби нарушения на централната хемодинамика.

Патогенеза.Независимо от причините, довели до дехидратация, ексикозата може да бъде изотонична, хипотонична (дефицит на сол) или хипертонична (дефицит на вода) по природа. При остра чревна инфекция при деца може да възникне всеки от вариантите на дехидратация, но при кърмачета и малки деца с чревна ексикоза от 2-ра или 3-та степен се наблюдава само изотоничният вариант на дехидратация. Видът на дехидратацията се определя от концентрацията на натрий в плазмата или се ръководи от нивото на осмоларитета. При пациенти с ACI с чревна ексикоза от 2-3 градуса концентрацията на натрий в плазмата варира от 135 до 145 mmol / l, а осмоларитетът е в диапазона 270-300 mOsm / l, т.е. те не надхвърлят нормалното стойности, което ни позволява да считаме чревната ексцикоза при деца изотонична. Този факт се обяснява с факта, че при малките деца запасите от натрий в организма, особено в костите, са относително по-големи, отколкото при по-големите деца и възрастните. В същото време диарийните маси на малки деца съдържат натрий 50-80 mmol / l, т.е. половината от плазмата и по-малко, отколкото в диарийните маси на възрастен (140 mmol / l). След петгодишна възраст електролитният състав на чревното съдържимо при пациенти с остри чревни инфекции се доближава до състава на диарийните маси на възрастен. Те вече могат да имат солено-дефицитен тип ексикоза, особено ако детето се рехидратира с безсолни разтвори: чай, вода, глюкоза и др.

Пациентите с чревна ексцикоза 2-3 степен винаги имат относителна или абсолютна хипокалиемия, която се увеличава с развитието на дехидратация и декомпенсирана метаболитна ацидоза. Нивото на калий в плазмата на пациентите може да намалее до критични нива от 2-1 mmol/l, което води до нарушения на сърдечната дейност и дишането.

Степени на ексикоза при деца

Трябва да се отбележи, че при чревна инфекция няма изолирана екстра- или вътреклетъчна дехидратация. По правило се наблюдава пълна дехидратация. Въпреки това, все още се губи повече течност от извънклетъчния сектор, отколкото от вътреклетъчния сектор, особено при секреторна диария (холера, коли инфекция и др.).

Тъй като цялата течност се губи, критерият за дехидратация естествено може да бъде телесното тегло. Първите клинични симптоми на дехидратация се появяват, когато загубата на течности е 40–50 ml/kg телесно тегло. Организмът се справя с дефицита на течности до 100 ml/kg чрез компенсаторни хемодинамични механизми (централизация на кръвообращението, тахикардия и др.).

Декомпенсация настъпва при загуба на 110-150 ml/kg, а дефицит над 200 ml/kg (20% от телесното тегло) води до смърт. Клинични симптомиексикозата се увеличава успоредно със загубата на тегло на пациента. При възрастен пациент не е трудно да се определи дефицит на тегло, като се знае първоначалното тегло. За съжаление, лекарят най-често не знае първоначалното тегло на детето, така че е по-добре да се съсредоточи върху клиничните признаци на дехидратация (Таблица), според които се разграничават степени на ексикоза при деца и възрастни.

Основни степени на ексикоза:

степен на ексикоза - загуба до 5% от телесното тегло (до 50 ml/kg течност) - компенсирана дехидратация без нарушение на периферната микроциркулация. Признак за преход към ексикоз II е появата на олигурия.

степен на ексикоза - загуба на 6-10% от телесното тегло (60-100 ml/kg) - субкомпенсирана дехидратация на организма с нарушена периферна микроциркулация, синоним - компенсиран хиповолемичен (дехидратационен) шок. Признак за преход към трета степен на ексикоза е нарушение на централната хемодинамика.

степен на ексикоза - загуба на повече от 10% от телесното тегло (110 - 150 ml/kg) - декомпенсирана дехидратация с нарушена централна хемодинамика, синоним - декомпенсиран хиповолемичен (дехидратационен) шок. Нарушенията се проявяват чрез понижаване на систоличното кръвно налягане под 70 mmHg, липса на пулс на периферни съдове, както и олигоанурия или анурия.

Таблица. Оценка на тежестта на ексикозата при деца и юноши с остри чревни инфекции

* Централното венозно налягане при деца под 3-годишна възраст обикновено е 2-7 cm H 2 O, при възрастни - 5-12 cm H 2 0

Признаци на дехидратация

Клинични признацидехидратацията може да бъде допълнена чрез определяне на дефицит на извънклетъчна течност въз основа на лабораторни параметри. Обемът на извънклетъчната течност съставлява 20% от телесното тегло (или 1/5), а при деца под 1 година – 30% (приблизително 1/3). За изотонична и хипотонична дехидратация дефицитът на извънклетъчна течност се изчислява по формулата на Рачев, като се използва хематокрит:

Дефицит / литри = Ht на пациента – ​​Ht норма / 100 – Ht норма x Телесно тегло в kg / 3 или 5

коефициент 3 при деца под 1 година;

коефициент 5 при деца над 1 година и възрастни.

За хипертонична дехидратация се използва формулата на Seifert:

Дефицит / литри = Na пациент – ​​Na норма / Na норма x Телесно тегло в kg / 3 или 5

Нормален натрий = 140 mmol/l.

По този начин естеството и степента на ексикозата се определят от клинични и лабораторни данни. Необходимо е да се изчисли степента и естеството на дехидратацията възможно най-внимателно, тъй като те до голяма степен определят обема и интензивността на антидиарейната терапия.

Диагностика на ексикозата при деца

От целия набор от симптоми е необходимо да се подчертаят основните, които позволяват да се диагностицира състояние на шок: компенсиран шок (екзикоза от втора степен), декомпенсиран шок (екзикоза от трета степен), терминален шок (необратим).

Как се диагностицира ексикозата при деца?

Съзнание.

Той е показател за функционалната активност на централната нервна система. При ексикоза от втора степен, поради централизацията на кръвообращението, не се нарушава мозъчният кръвоток, при ексикоза от трета степен настъпва децентрализация на кръвообращението, което води до мозъчна исхемия и кома.

Цвят кожата.

При екзикозата II степен кожата е бледа и студена, с умерена цианоза на крайниците. Бледата кожа е следствие от компенсаторен съдов спазъм, който осигурява централизация на кръвообращението. При ексикоза III възниква съдова пареза, водеща до периферна акроцианоза, т.е. цианоза на изпъкналите части на тялото (върха на носа, ушите, дисталните крайници).

Температура на кожата.

Намалява с ексикоза от степен II и III, която може да се определи чрез палпация и с помощта на електротермометрия. IN последният случайизмерва се разликата между централната и периферната температура (∆t°). Централната се измерва в ректума, периферната - на плантарната повърхност палецкрака. Обикновено ∆t° = 3-4 °C, при ексикоза II се повишава до 6-10 °C, при ексикоза III - над 10 °C.

Кръвно налягане, пулс, индекс на Algover.

Въз основа на нивото на кръвното налягане може веднага да се разграничи ексикозата II и III степен. В първия случай систоличното кръвно налягане може да бъде на долната граница на нормата, във втория - винаги под нормата.

Индексът на Algover (шоков индекс) се изразява чрез съотношението:

Диагнозата на ексикозата трябва да включва измерване на пулса/систолното кръвно налягане. Те са информативен показател за тежестта на хиповолемичния шок. Обикновено при възрастни индексът е 0,5, а при деца - в зависимост от възрастовите стойности на кръвното налягане и пулса. При ексикоза II индексът се увеличава с 1,5-2 пъти, при ексикоза III - повече от 2 пъти.

Тиражен индекс.

Позволява ви да оцените интензивността на кръвообращението и се изразява чрез продукта: систолично кръвно налягане x пулс. При възрастни обикновено е 10 000, при деца - в зависимост от възрастовите стойности на кръвното налягане и пулса. Увеличаването над нормата се обозначава като хиперциркулация (например с ексикоза от степен II), под нормата - хипоциркулация (екзикоза от степен III).

Централно венозно налягане (CVP).

Измерва се в горната празна вена, ако в нея има катетър. Обикновено стойността на CVP съответства на 5-12 cm H 2 0, при деца под 3-годишна възраст = 2-7 ​​​​cm H 2 0. CVP зависи от три фактора: функционалния капацитет на дясната камера, обема на циркулираща кръв и венозен тонус. При ексикоза от II и III степен централното венозно налягане намалява до стойностите, посочени в таблицата. Сърдечна недостатъчност или претоварване с течности води до повишаване на централното венозно налягане.

Диурезата е показател за хемодинамичната адекватност и понякога диурезата образно се нарича „минутният обем на сърцето на тежко болен пациент“. При ексикоза II степен пациентът изпитва олигурия; при ексикоза III степен се наблюдава олигоанурия или анурия. Абсолютното количество урина, отделена за определено време, трябва да бъде свързано с обема на течността, въведена в тялото за същия интервал от време (1, 6, 12 или 24 часа).

Дневна диуреза.Той е 60-70% от FP на човека във вода и за възрастен се равнява на 1500-1800 ml. Освен това при деца дневна диурезаможе да се изчисли по следните формули:

• До 1 година = 300 + 25 x (n – 1), където n е броят на месеците.
• До 5 години = 600 + 100 x n, където n е броят на годините.
• След 5 години = 400 + 100 x n, където n е броят години.

Почасова диурезав ml/час и на 1 kg телесно тегло (ml/kg/час):

• 1 месец – 15.0(3.0) 7 години – 45.0(2.0);
• 6 месеца – 20.0(3.0) 10 години – 55.0(1.5);
• 1 година – 30.0(2.5) 14 години – 60.0(1.2);
• 3 години – 30.0(2.0) Възрастен. – 80,0 (1,2).

Нарушенията на диурезата се проявяват с олигурия, олигоанурия и анурия:

1. Олигурия: диуреза под 50% от възрастовата норма (под 0,5-1,5 kg/h);
2. Олигоанурия: диуреза под 30% от възрастовата норма (под 0,3-1,0 ml/kg/h);
3. Анурия: пълна липса на диуреза или изключително малко количество урина - при възрастен около 100 ml, при дете на 5-10 години - не повече от 50 ml.

DIC синдром.

Често придружава компенсиран и декомпенсиран хиповолемичен шок. В случаите на диария, DIC се появява по-рядко, отколкото при други хиповолемични състояния(травматични, хеморагични, септични, анафилактичен шок). При ексикоза II коагулационните нарушения се проявяват само чрез лабораторни изследвания под формата на компенсирана хиперкоагулация (повишен фибриноген, тромбоцити, протромбинов индекс). При ексикоза от трета степен може да има втора, по-рядко трета фаза на DIC синдром. В този случай се появяват отделни „шокови органи“: бели дробове или бъбреци.

Терминалният шок е необратимо състояние, което настъпва при прогресиране на дехидратацията. Морфологичният субстрат на терминалния шок е тоталният ДИК, водещ до появата на множество „шокови органи“, за разлика от декомпенсирания шок, при който ДИК е частичен. Клинично протичанехарактеризира се с изключителна тежест на състоянието: пациентът е в дълбока кома (кома III степен), кръвното налягане не надвишава 35-40 mm Hg, пулсът се определя само на каротидна артерия, сърдечна недостатъчност се комбинира с респираторна недостатъчност в III стадий (пациентът е на механична вентилация), няма диуреза, въпреки използването на инфузионни разтвори и диуретици („шоков бъбрек“).

Критерии за оценка на състоянието на пациента

Универсален статус:

Увреждане на стомашно-чревния тракт:

Симптомите, включени в тези раздели, се оценяват и след това се сумират, за да се избере оптималното тактическо решение. След сумиране лекарят, въз основа на резултата, определя степента на застрашаващо състояние на детето (CS). Колкото повече положителни точки, толкова по-трудно и болестта е по-опасна. Когато диагнозата на ексикозата е извършена, след като е идентифицирал степента на УЗ, лекарят взема едно от следните тактически решения (таблица):

Хоспитализация в болница (незадължителна, желателна, задължителна) и в тежки случаи- до интензивно отделение от екип на Бърза помощ.

Интензивно наблюдение (ИН) от дежурен екип.

Дистанционно интензивно наблюдение (DIN) с регистрация.