Eksikoosi põhjused ja dehüdratsiooni ohud lapsele. Eksikoosi intensiivravi lastel

Kirjeldus:

Exicosis (ladina keelest siccus - kuiv), kuivamine, dehüdratsioon, tupik. seisund, mis ilmneb märkimisväärse vee ja soolade akuutse kaotuse, keha veevarude ammendumise ning rakkude ja kudede vähenenud võime tõttu vett siduda. Pediaatrilises kirjanduses kasutatakse eriti laialdaselt mõistet "eksikoos" seoses E. tähtsusega imikutel toksiliste sümptomite kompleksi sümptomite ilmnemisel.

Sümptomid:

Soolapuuduse dehüdratsiooni eksikoos (hüpotooniline): laps on loid ja keeldub veest ja toidust, pärast joomist täheldatakse seda sageli, mis algul on sage, kuid võib seejärel katkeda. Nahk on mullase varjundiga sinakas, lihastoonus vähenenud. Suur fontanel, sissevajunud silmamunad, pehme, sissevajunud. Iseloomulik madal temperatuur, vähendatud arteriaalne rõhk, oliguuria või. Eksikoosi edenedes võib patsient langeda soporoosi ja seejärel haigestuda kooma. Samal ajal ilmnevad atoonia ja soole parees, püsti seistes diafragma, gaase ei eraldu, oksendamine sageneb. Hingamine on pinnapealne, võib olla tooniline või toonilis-klooniline, meningismi sümptomid puuduvad.

Veepuuduse dehüdratsiooni eksikoos (hüpertooniline) kulgeb kiiresti. Laps on erutunud, rahutu, kehatemperatuur tõusnud, pulss sagedane, kalduvus lihaste hüpertoonilisusele, unehäired, pinged kaelalihastes, krambid. Laps joob meelsasti ja palju, kuid higistamine, süljeeritus ja urineerimine vähenevad.
eksikoos on kõige levinum. Laps on loid ja adünaamiline. Tüüpiline on söömisest keeldumine sagedane oksendamine. Nahk on kahvatu, katsudes külm, kuiv, naha elastsus ja turgor on vähenenud. Limaskestad on kuivad ja kaotavad sära: Keel on kaetud valge kattega. Südamehääled on summutatud, vererõhk on normaalne või alanenud.

Kliiniliselt on eksikoosi 3 kraadi.

I aste - vedelikukaotus kuni 5% kehakaalust;

II aste - vedelikukaotus kuni 10% kehakaalust, täheldatakse muutusi kardiovaskulaarsüsteemis;

III aste - vedelikukaotus üle 10% kehakaalust, tõsine seisund, hüpovoleemiline šokk, äkilised rikkumised hemodünaamika.

Vedelikukaotus üle 20% kehakaalust on tavaliselt eluga kokkusobimatu. Kui lapsele õigeaegset abi ei anta, on surm võimalik.

Põhjused:

Eksikoosi sündroom areneb tavaliselt seedetrakti ägedate haiguste taustal, äge hingamisteede infektsioonid, stafülokokkinfektsioon jne. Eksikoosi sündroomi iseloomustab vee ja elektrolüütide puudus lapse kehas, mis on tingitud korduvast püsivast oksendamisest ja (või) sagedasest lahtine väljaheide. Veekaotus võib tekkida kopsude, neerude ja naha kaudu. Dehüdratsiooni eksikoos areneb 2-3 päeva jooksul. Sõltuvalt vee või elektrolüütide kao ülekaalust eristatakse dehüdratsiooni sooladefitsiidina (domineerib elektrolüütide kadu), veepuudusena (domineerib veekaotus) ja isotoonilist (vee ja elektrolüütide kaotus on proportsionaalne).

Ravi:

Ravi jaoks on ette nähtud järgmine:

Rehüdratsioonravi viiakse läbi sõltuvalt eksikoosi ja dehüdratsiooni astmest. I astmes antakse patsiendile juua glükoosi-soolalahust (Rehydron, Oralit jne) (50-100 ml 1 kg kehamassi kohta). Standardne glükoosi-soolalahus sisaldab: naatriumkloriidi 3,5 g, naatriumvesinikkarbonaati 2,5 g, kaaliumkloriidi 1,5 g, glükoosi 20 g, keedetud vett 1 l. Kui seisund normaliseerub, oksendamine peatub, vererõhk ja diurees stabiliseeruvad.

1. aste – defitsiit 5% 50-80 ml/kg

2. aste – defitsiit 6-8% 100 ml/kg

IIetapp- hooldusravi.

Keskmiselt on selles etapis manustatava vedeliku maht 80-100 ml/kg päevas.

Rehüdratsiooni kestus on kuni vedelikukaotuse peatumiseni.

Vedelik antakse fraktsioonides 1-2 tl. iga 5-10 minuti järel Kui oksendatakse üks või kaks korda, siis rehüdratsioon ei peatu, vaid katkeb 5-10 minutiks ja jätkub siis uuesti.

Vedeliku optimaalse koostise määramine.

Kui vedelikukaotus toimub peamiselt oksendamise teel – 1:2;

Veepuuduse eksikoosi korral on optimaalne suhe 1:2.

Soolalahust ja soolavaba lahust manustatakse vaheldumisi, need ei segune.

VÕI ei tohiks peatuda öösel, kui laps magab. Kui keeldute joomast, VÕI võib seda teha tilgutiga läbi mao sondi või luti.

Infusioonravi (IT).

2.-3. astme eksikoosi IT viiakse läbi eranditult haiglatingimustes.

Vajaliku vedelikumahu arvutamine esimesel päeval:

Kogumaht (ml) võrdub FP+PP+D, kus

FP - igapäevane füsioloogiline veevajadus;

PP - patoloogilised kaotused (koos oksendamise, lahtise väljaheitega, higistamisega);

D-vedeliku puudus, millega laps haiglasse paigutatakse.

Füsioloogiline veevajadus:

Lastele kehakaaluga kuni 10 kg -4 ml/kg tunnis või 100 ml/kg päevas;

2ml/kg tunnis iga üle 10kg kehakaalu kohta või +50ml/kg päevas;

1 ml/kg iga üle 20 kg kehakaalu kohta või +20 ml/kg päevas.

Patoloogiliste kaotuste arvutamine:

Täpsustamata kaotus rooja ja oksendamise kaudu – 20 ml/kg ööpäevas.

Iga 10 hingetõmbe korral üle vanusenormi - 10 ml/kg päevas.

Iga üle 37C kraadi kohta -10 ml/kg päevas.

Päevase vedelikuvajaduse arvutamine Dennise järgi 1 kg/kaalu kohta

Vedeliku manustamisviis sõltub lapse seisundi tõsidusest. Kogu arvutatud ööpäevast vedelikuvajadust ei manustata parenteraalselt, ülejäänud vedelik antakse suukaudselt.

I astme eksikoosi korral suukaudne rehüdratsioon ja vajadusel infusioonravi mahus mitte rohkem kui 1/3 sõltuvalt patsiendi päevasest vedelikuvajadusest. IT vajadus tekib siis, kui last ei ole võimalik toita ning eksikoosiga kaasnevad toksikoosi tunnused suurenevad.

II eksikoosi astme korral on IT näidustatud mahus mitte rohkem kui 1/2 sõltuvalt patsiendi päevasest vedelikuvajadusest. Päevasest vajadusest puuduva vedeliku kogus on antud per os.

III eksikoosi astme korral on IT näidustatud koguses mitte rohkem kui 2/3 sõltuvalt patsiendi päevasest vedelikuvajadusest.

IT jaoks kasutatavate vesi- ja kolloid-soolalahuste suhe olenevalt eksikoosi tüübist.

Kolloidsed lahused (albumiin, reopolüglütsiin, reomakrodeks) ei tohi ületada 1/3 infusioonivedeliku arvutatud kogusest ja neid tuleb manustada pärast bcc lisamist kiirusega 10–20 ml/kg.

Hüpertoonilise ja isotoonilise dehüdratsiooni vesilahusena kasutatakse 5% glükoosilahust ning hüpotoonilise dehüdratsiooni korral 10% glükoosilahust. Selle kasutamine nõuab insuliini lisamist kiirusega 1 ühik 50 ml 10% glükoosi kohta.

Kristalloidid, soolalahused - Ringeri lahus, disool, trisool, laktosool, soolalahus. Esimestel elukuudel lastele manustatakse soolalahuseid mahus, mis ei ületa 1/3 IT mahust.

Korrigeerivaid lahuseid (elektrolüütide lisandeid) manustatakse, võttes arvesse igapäevast füsioloogilist vajadust tuvastatud K + defitsiidi kompenseerimiseks.

Hüpokaleemia korrigeerimist saab läbi viia, võttes arvesse keha füsioloogilist vajadust kaaliumi järele ionogrammi ja EKG kontrolli all. Intravenoosseks tilguti manustamiseks kasutatakse 1% kaaliumkloriidi lahust. 7,5% KS1 lahust tuleb lahjendada ligikaudu 8 korda (100 ml glükoosile ei lisata rohkem kui 13 ml 7,5% KS1 lahust). Anuuria ja bradükardia korral on kaaliumipreparaadid vastunäidustatud. Manustada koos glükoosilahusega keskmise ja viimase portsjonina. Manustamiskiirus ei tohiks olla suurem kui 30 tilka/min, s.o. mitte rohkem kui 0,5 mmol/kg tunnis. K+ vajadus: kuni 3 aastat – 2-3 mmol/kg päevas; alates 3 aastast – 1,5 mmol/kg päevas. 1 ml 7,5% KS1 lahust sisaldab 1 mmol K + ja Ca +2.

Ca+ vajadus on 0,5 mmol/kg ööpäevas. Praktikas kasutatakse 10% CaCl lahust, millest 1 ml sisaldab 1 mmol Ca+, või 10% Ca+ glükonaadi lahust, millest 1 ml sisaldab 0,‰25 mmol Ca+. Ca+ glükonaati võib manustada intravenoosselt, intramuskulaarselt, Ca+ kloriidi - ainult intravenoosselt (!).

Magneesiumivajadus on 0,1-0,2 mmol/kg päevas. Kasutatakse 25% magneesiumsulfaadi lahust, millest 1 ml sisaldab 1 mmol magneesiumi.

Lahuste manustamiskiirust saab arvutada järgmise valemi abil:

1 kork/min = IT maht: 3 × aeg (tundides).

Transfusiooni aeg tundides:

t=IT maht:3×tilkade arv/min

IT kontroll

1. Kaaluge last 2–4 korda päevas. Adekvaatseks kehakaalu tõusuks IT ajal loetakse 7-9% 24 tunni jooksul või kuni 50 grammi ööpäevas.

2. Tsentraalne venoosne rõhk. Tavaliselt vastsündinutel - 2-4 cm veesammast, kuni 3 aastat - 3,5-4,5; üle 3-aastased – 5,5-6,5. Optimaalne CVP on 8 cm veesammast. Kui CVP tõuseb 13-ni või kõrgemale, võib tekkida kopsuturse.

3. Hematokriti dünaamika.

4. Biokeemilised verenäitajad.

5. Tunni uriinierituse mõõtmine.

6. Uriini suhtelise tiheduse mõõtmine.

Infusioonikeskkonnale võib lisada erinevaid ravimeid (südameglükosiidid, aminofülliin, hepariin, vitamiinid, kokarboksülaas jne). Nakkuslik-toksilise ja/või hüpovoleemilise šoki tekkimisel manustatakse glükokortikoide annuses 5-10 mg/kg päevas prednisolooni puhul.

Laste hospitaliseerimine nakkuslik kõhulahtisus 1-2-kraadise dehüdratsiooniga minge nakkushaiguste osakonda, 3-kraadise dehüdratsiooniga - pärast erakorralist abi nakkushaigla intensiivravi osakonda. Ambulatoorne ravi võimalik (muude vastunäidustuste puudumisel) 1. astme eksikoosi korral suukaudse rehüdratsiooniga.

Rehüdratsioonravi on ägedate sooleinfektsioonide patogeneetilise olemuse aluseks ning on suunatud vee ja elektrolüütide kaotuse taastamisele.

Rehüdratsioonravi on ägedate sooleinfektsioonide patogeneetilise olemuse aluseks ning on suunatud vee ja elektrolüütide kaotuse taastamisele. I ja II astme toksikoosiga patsientidel, kontrollimatu oksendamise ja raske anoreksia puudumisel, kasutatakse rehüdratsioonraviks suukaudse vedeliku manustamise meetodit. Kasutuslihtsus, ravimite madal hind, mugavus patsientidele ja meditsiinitöötajatele teevad selle meetodi parim viis haiguse kerge ja mõõduka vormiga patsientide ravi. Suukaudsed rehüdratatsioonilahused (Oralit, Orezol, Orazol, Chlorazol, Litrozol, Tlyukosolan, Regidron jne) koosnevad 3,5 g naatriumkloriidist, 2,5 g kaaliumkloriidist, 2,9 g naatriumtsitraadist ja 10 g glükoosist, lahustatuna 1 liitrit värskelt keedetud vett.Praegu toimub lahenduste tööstuslik tootmine III põlvkond rehüdratsiooniks, mis sisaldavad ka toitaineid (super-ORS jne). Suukaudne rehüdratsioon viiakse läbi kahes etapis.

Esimene etapp on suunatud enne ravi alustamist eksisteerinud soolade ja vee puuduse taastamisele. See kestab 4-6 tundi. Glükoosi-soola lahuste ligikaudne maht rehüdratatsiooni esimeses etapis on haiguse kergete ja mõõdukate vormide korral kuni 6 kg kaaluvatel lastel - 200-400 ml, kuni 9 kg - 400-600 ml, kuni 12 kg. - 600-800 ml. Suukaudse rehüdratsiooni läbiviimisel manustatakse vedelikku väikestes annustes (10-20 ml) iga 10-15 minuti järel.

Ravi teine ​​etapp - rehüdratsioon - viiakse läbi vedeliku ja elektrolüütide kaotuse kompenseerimiseks väljaheite, oksendamise ja higistamise kaudu. Neid kadusid on vaja mõõta iga 6 tunni järel ja kohandada ravi. Ligikaudu hooldusravi jaoks kerge aste exicosis vajab 50 ml lahust/kg lapse kehakaalu kohta, keskmise raskusastmega - 100 ml lahust/kg kehakaalu kohta.

Kui vee ja elektrolüütide, eriti naatriumi, kadu ei võeta piisavalt arvesse rehüdratatsiooniravi ajal, võib tekkida kudede pastasus ja diurees väheneda. Nende tüsistuste vältimiseks (eriti lastel, kellel on kaasuv kopsupõletik, neurotoksikoos või raske koliit) on soovitav pool manustatud vedelikust asendada puuviljade keetmisega (õun, rosin), sidrunimahlaga magustatud teega.

II-III astme toksikoosiga kaasnevate ägedate sooleinfektsioonide korral, millega kaasneb oksendamine, anoreksia ja joomisest keeldumine, kasutatakse parenteraalset rehüdratsiooni. Ravi alguses on vaja välja arvutada manustatava vedeliku ööpäevane kogus. See koosneb ägedast kaalukaotusest haiguse eelõhtul, igapäevane vajadus vees ja elektrolüütides, praegused patoloogilised kaod. Kui kehakaal enne haigust pole teada, määratakse dehüdratsiooni aste kliiniliste tunnuste järgi (tabel 2).

tabel 2 Kliiniline hinnang eksikoosi raskusaste lastel

Sel juhul võetakse kehakaalu languseks 10%. Päevane vedeliku- ja elektrolüütide vajadus määratakse Aberdeeni nomogrammi abil. Praeguseid patoloogilisi kadusid võetakse arvesse kas kuivade ja kasutatud mähkmete kaalumisel, oksendamise mahu määramisel või E.Yu pakutud arvutuste abil. Veltischev, mille kohaselt suurendatakse infusioonide mahtu 10 ml/kg kehamassi kohta iga kõrgendatud temperatuuri astme kohta, 20 ml/kg kehamassi kohta - oksendamise korral, 20-40 ml/kg kehamassi kohta - soolepareesi korral, 25-75 ml/kg kehakaalu kohta – väljaheidete korral.

Saadud mahust lahutage söödud toidu maht ja suukaudseks rehüdratsiooniks vajalik lahus. Intravenoosne vedeliku manustamine ei tohiks ületada 70-80% ja kopsupõletiku korral - 50% kogumahust vajalikke lahendusi. Vedelikku manustatakse temperatuurini 37 ° C kuumutatud olekus ühekordse veenisisese tilguti kaudu. Vältige täielikult suukaudset manustamist toitaineid ei ole soovitatav, kuna see aitab taastada soole limaskesta epiteeli ja säilitada motoorse ensümaatilise funktsiooni õigel tasemel seedetrakti.

Tabel 3 Vedeliku ligikaudne arvutus Denise järgi (vastavalt eksikoosi astmele)

Järgmistel päevadel võetakse rehüdratatsiooniravi arvutamisel arvesse allesjäänud täitmata kehakaalu defitsiit, ööpäevane vedelikuvajadus ja hetke patoloogilised kadud. Kehakaalu puudujäägi täiendamine toimub järk-järgult - 2-3% päevas. Soovitav on kogu päeva jooksul süstida tsentraalveeni arvutatud kogus vedelikku. Kui tsentraalset veeni pole võimalik tabada, süstitakse vedelik perifeersetesse veenidesse 4-8 tunni jooksul, vajadusel korratakse infusiooni 12 tunni pärast. Vastavalt sellele saab patsient intravenoosselt selle osa arvutatud päevasest vedelikumahust, mis jääb sellesse ajavahemikku (1/4 päevasest kogusest 6 tunni pärast, 1/3 8 tunni pärast jne). Ülejäänud kogus vedelikku manustatakse suu kaudu.

Parenteraalse rehüdratsiooni läbiviimisel tuleb arvestada imikute anatoomiliste ja füsioloogiliste omadustega - nende neerufiltratsioon on 5 korda väiksem kui täiskasvanul. Selle tulemusena luuakse imikute dehüdratsiooni korral tingimused hüpernatreemia tekkeks, mis on põhjustatud naatriumioonide glomerulaarfiltratsiooni piiramisest, kaitsva reaktsioonina hüpovoleemia vastu.

Naatriumioonide resorptsioon rakkudest toimub kiiremini kui kaaliumiioonide resorptsioon.
Kalduvus hüperosmiale tekib toksikoosi esimestel tundidel, kui väljendub sümpatikotoonia (stressireaktsioon). Selle faasiga kaasneb vere paksenemine; hapniku kadu kudedes; hüperglükeemia; ketoneemia; hüpernatreemia; suurenenud uurea, aminohapete tase piiratud võime naatriumiioone soolestikku sekreteerida.

Seega infusioonivedelik rehüdratsiooniks sisse äge staadium toksikoos peaks sisaldama piiratud koguses naatriumiioone (mitte rohkem kui 3-7 mmol/kg kehakaalu kohta päevas). Seetõttu sisse esialgne etapp sooletoksikoosi korral kasutatakse infusioonisegusid, milles glükoos on ülekaalus soola- ja kolloidlahuste ees ja mida kasutatakse vahekorras 3:1:1 ja lastel esimesel kuuel elukuul - 4:1:1. Järgnevatel perioodidel kohandatakse infusaadi koostist, võttes arvesse keha reaktsiooni ja täiendavate uurimismeetodite tulemusi.

Toksiinide toimest tingitud rakukahjustusega ägedate sooleinfektsioonide (hüpoksia, atsidoos) ajal kaasneb kaalium-naatriumipumba talitlushäire, mis viib kaaliumiioonide liikumiseni rakust ja naatriumiioonide liikumist rakku. Vaatamata hüperkaleemia ja oliguuria tekkele suurenevad kaaliumikadud. Samuti tuleb arvestada imikute suurema kaaliumivajadusega kiire kasvu tõttu. Seetõttu on kaalium infusioonravi oluline komponent.

Enne kaaliumi lisamist infusaadile on vaja saavutada rahuldav diurees ja seejärel manustada 1,5-2 tunni pärast kiirusega 0,1-0,4 g kuivainet/kg kehamassi kohta. Kaaliumipreparaate (peamiselt kaaliumkloriidi) manustatakse intravenoosselt 10% glükoosilahuses koos insuliiniga. Kaaliumkloriidi kontsentratsioon infusaadis ei tohiks ületada 0,3-0,5%. Jätkuva kõhulahtisuse korral manustatakse kaaliumkloriidi kiirusega 1-6 mmol/kg kehakaalu päevas. Enamasti kasutavad nad 7,5% kaaliumkloriidi lahust. Tuleb meeles pidada, et glükokortikoidid, GHB, seduseen, aminasiin, insuliin, diureetikumid, nüstatiin, korduv oksendamine ja sagedane maoloputus aitavad kaaliumit organismist välja viia. Anuuria ja raske oliguuria esinemine on vastunäidustuseks intravenoosne manustamine kaalium Intratsellulaarne kaaliumipuudus taastub aeglaselt (kuni 2-3 nädalat), seetõttu tuleb seda manustada ka pärast infusioonide lõpetamist kaaliumorotaadi, panangiini, asparkami kujul. Rehüdratatsiooniravi õigsuse jälgimiseks on lapse seisund, kehakaalu dünaamika, diurees, uriini erikaal, vere reoloogilised omadused, vere viskoossustegurite hindamine (BP, hematokrit, proteinogramm, ionogramm, immunoglobuliinide kontsentratsioon). Lastel varajane iga eelistada tuleks elektrokoagulograafiat (koagulograaf N-333), mitte biokeemilist koagulogrammi. Koagulograafilise kõvera indikaatorid võimaldavad kiiresti määrata vere üldise hüübimissuuna, mis aitab tuvastada DIC-sündroomi esinemise ja arengu ohtu.

KLIINILINE PILT

Sümptomid sõltuvad dehüdratsiooni astmest ja tüübist, mis määravad rehüdratsiooni taktika.

Isotooniline tüüp: veekadu on võrdeline soolakaoga, kaaliumi ja naatriumi kontsentratsioon veres on normaalne. Kuni 5% kehakaalu langusega säilib diurees, hemodünaamilised häired ja metaboolne atsidoos kompenseeritud.

Hüpertensiivset tüüpi (naatriumi kontsentratsioon veres ületab 150 mmol/l) kaasneb rakusisese vedeliku kadu. Sellega täheldatakse pastakujulist nahka, silmasisese rõhu langust, limaskestade kuivamist, sarlakit, kokkutõmbunud keelt, janu ja hemodünaamilisi häireid.

Hüpotooniline tüüp (naatriumi kontsentratsioon veres alla 130 mmol/l) areneb tavaliselt välja pikaajalise kõhulahtisusega. Seda tüüpi eksikoosiga tekib sageli šokk. Patsiendid kurdavad tugevat nõrkust ja keelduvad joomist. Täheldatakse oksendamist, külma niisket nahka, kudede turgori vähenemist, naha ja limaskestade kuivust, raskeid hemodünaamilisi häireid, dekompenseeritud metaboolset atsidoosi, diureesi vähenemist ja kesknärvisüsteemi häireid. Mahu vähenemine areneb

rakuväline vedelik. Soolakaod ületavad veekadusid, mis viib plasma osmolaarsuse vähenemiseni ja rakusisese turse tekkeni.

Eksikoosi aste

Sagedamini areneb isotooniline eksikoos: seda tüüpi dehüdratsiooniga naatriumikaod arvutatakse veepuuduse korrutamisel normaalse naatriumikontsentratsiooniga (140 mmol/l). Vere kaaliumisisalduse langus 1 mmol/l võrra näitab 5-10% kaotust. koguarv kaalium organismis. I ja II astme eksikoosi korral kasutage per suukaudne rehüdratsioon, III astmes, intravenoosne rehüdratsioon.

Lapse vajadus vee ja soolade järele

1 kg kehakaalu kohta väheneb veevajadus vanusega, temperatuuri tõusu ja tugeva õhupuuduse korral suureneb vajadus 20-40%.

Vastsündinul on vee osakaal suhteliselt suurem (78% kehakaalust võrreldes 60%-ga 1-aastasel ja vanemal).

Intratsellulaarse vee osakaal igas vanuses on umbes 40% kehakaalust, plasma maht on 4,5-5%, interstitsiaalse vedeliku maht vastsündinul 35%, 1-aastaselt - 25%. Viimased kaks kogust annavad kokku ekstratsellulaarse vee (40% vastsündinul ja umbes 30% vanuses 1 aasta ja vanemad).

Rakuvälise vedeliku peamised ioonid on naatrium (140-150 mmol/l) ja kloor (95-105 mmol/l), intratsellulaarse vedeliku peamised ioonid aga kaalium ja fosfaadid. Naatriumioonide vajadus lapsel on 2,5-3 mmol/kg kehakaalu kohta, kaaliumiioonide puhul - 2 mmol/kg kehakaalu kohta. Need kogused tuleks lisada rehüdratsioonilahuste koostisse koos 5% glükoosilahusega. Kaltsiumi päevane vajadus (1 g võrdub 25 mmol) alla 6 kuu vanuselt on 350 mg, 6-12 kuu vanustel - 550 mg, üle 1 aasta - 800 mg.

RAVIMI KASUTAMISE MEETOD JA DOOSID

Maoloputus - 0,9% naatriumkloriidi lahus või 2% naatriumvesinikkarbonaadi lahus mahus kuni 1 eluaastani 10 ml/elukuus, kuni 3 aastat - 1,5-2 l

Hüdratsioon - 5-10% dekstroosi (glükoosi) lahused, 0,9% naatriumkloriidi lahused, kaaliumkloriidi lahused, kolloidsed lahused intravenoosselt või suukaudselt

Atsidoosi korrigeerimine - 4% naatriumvesinikkarbonaadi lahus

RAVIMI KLIINILINE FARMAKOLOOGIA

Gastroenteriidi (korduv oksendamine) nähtude korral tehakse maoloputus.

Eksikoosi korral on näidustatud suukaudne hüdratsioon glükoosi-soolalahustega I-II kraadi. 2001. aastal soovitas WHO vähendada standardsete glükoosi-soolalahuste osmolaarsust 311-lt 245 mOsm/L-le, vähendades naatriumkloriidi sisaldust 3,5 g/l-lt 2,6 g/L-le (naatriumioonid 90-lt 75 mmol/L-le). Glükoosi-soolalahuseid manustatakse kõhulahtisuse rehüdratsiooni algfaasis, et kompenseerida naatriumioonide kadu. Põhifaasis (nagu ka teiste haiguste puhul) on ette nähtud madalama naatriumisisaldusega lahused (vee või tee lisamine glükoosi-soolalahustele). Kui keeldute joomisest, manustatakse nasogastraalsondi kaudu tilgutades makku glükoosi-soolalahuseid. Vedeliku maht määratakse dehüdratsiooni astme järgi. Vesise kõhulahtisuse korral lisatakse iga roojamise korral defitsiidile 10 ml/kg kehakaalu kohta (üle 3-aastastel lastel 200 ml). Suukaudne rehüdratsioon viiakse läbi kahes etapis.

Rehüdratatsiooni algfaas: esimese 4-6 tunni jooksul antakse vee- ja soolade puuduse kõrvaldamiseks glükoosi-soola lahuseid kiirusega 50 ml/kg kehakaalu kohta I astmel ja 80-100 ml/kg. kg kehakaalu 2. eksikoosi astme juures. Vedelikku manustatakse fraktsionaalselt, 0,5-1 tl iga 10 minuti järel.

Rehüdratatsiooni põhifaas: järgmise 18-20 tunni jooksul manustatakse ülejäänud arvutatud päevakogus (sh vedel toit) glükoosi-soolalahusena, mis on lahjendatud tee, veega, riisi vesi vahekorras 1:1 vesise kõhulahtisuse, 2:1 oksendamise, 1:2 hüpertermia ja enterokoliidi sündroomi korral. Seisundi paranedes ja toitumise laienedes vähenevad vastavalt ka lahuse kogused.

Parenteraalne rehüdratsioon on näidustatud, kui suukaudne ravi on ebaefektiivne.

suuõõne rehüdratsioon ja kolmanda astme eksikoos. Infusioonravi kombineeritakse suukaudse hüdratatsiooniga II astme eksikoosi korral vahekorras 1:1, III astme eksikoosi korral - 4:1.

1. päeval manustatud vedeliku kogus määratakse valemiga: päevane veevajadus + patoloogilised kaod + vedelikupuudus. Päevane veevajadus määratakse tabeli järgi. 20 või lihtsustatult: lastele kaaluga kuni 10 kg - 4 ml/kg kehakaalu kohta tunnis või 100 ml/kg kehakaalu kohta päevas + 2 ml/kg kehakaalu kohta tunnis iga üle 10 kg kaaluva kg kohta. Patoloogilised kaotused hõlmavad teadmata kadu väljaheite ja oksendamise kaudu (20 ml/kg kehakaalu kohta päevas) koos tahhüpnoega

(10 ml/kg kehakaalu kohta päevas iga 10 hingamisliigutused minutis rohkem kui vanuse norm), kõrgendatud temperatuur keha (10 ml/kg kehamassi kohta päevas iga üle 37 °C kraadi kohta).

Rehüdratsioonilahuste kvalitatiivne koostis sõltub eksikoosi tüübist. Peamine infusioonilahus: eksikoosi hüpertoonilise ja isotoonilise tüübi korral peetakse peamiseks 5% dekstroosi lahust, hüpotoonilise tüübi korral - 10%. Kolloidlahused peaksid moodustama 25% manustatud vedeliku mahust (10-20 ml/kg kehamassi kohta). Kaaliumitaseme korrigeerimiseks kasutatakse kaaliumkloriidi lahuseid: 100 ml 1% lahust sisaldab 13,4 mmol kaaliumi, 1 ml 7,5% lahust sisaldab 1 mmol kaaliumit).

Esialgne faas: hüpovoleemilise šoki vältimiseks on vajalik rakuvälise vedeliku kadude kiire asendamine. Andmete puudumisel eksikoosi tüübi kohta, samuti vigastusest tingitud šoki korral, äge verekaotus V hädaolukorrad piisab, kui manustada 0,9% naatriumkloriidi lahuse ja 5% dekstroosi lahuse segu annuses 20-30 ml/kg kehamassi kohta 1 tunni jooksul, vajadusel uuesti (soovitavalt 10 ml/kg plasma või kõrge). molekulmassiga lahus).

Peamine faas on vedeliku mahu taastamine, võttes arvesse selle kadusid. II-III astme eksikoosi korral manustatakse 50% mahust esimese 6 tunni jooksul, 25% järgmise 6 tunni jooksul ja 25% järgmise 12 tunni jooksul. Hüpovoleemilise šoki korral manustatakse pärast erakorralise korrigeerimise algfaasi 2.-8.tunnini 50% arvestuslikust mahust, 9.-8.

24. tund - järelejäänud arvutatud vedeliku maht.

Eksikoosi isotoonilise tüübi korral kompenseeritakse 65% vee- ja naatriumipuudusest (sh algfaasi mahud) 20-24 tunni jooksul 0,9% naatriumkloriidi lahuse ja 5% glükoosilahusega. Kaaliumipuudus kompenseeritakse 3-4 päevaga. Soolapuuduse eksikoosi korral toimub rehüdratsioon samamoodi, kuid naatriumioonide kadu kompenseeritakse 2-3 päevaga, ilma hüdratatsiooni määramata.

potoonilised lahused. Naatriumioonide kadu (mmol) arvutatakse järgmise valemi alusel: (135 – [vere naatrium]) x 0,6 x kehakaal (kg).

Hüpernatreemia korral väheneb epilepsiahoogude tekkimise võimaluse tõttu naatriumi kontsentratsioon veres 10-12 mmol/l/ööpäevas.Arvestades antidiureetilise hormooni vabanemisest tingitud diureesi vähenemist, säilib säilitusvedeliku maht. tuleks vähendada 25%. 5% glükoosilahuse manustamisel annuses 60-80 ml/kg kehakaalu kohta ööpäevas on naatriumi annus 20-25 mmol/l.

Rehüdratsiooni viimane faas on üleminek enteraalsele vedeliku sissevõtule.

Atsidoosi korrigeerimiseks kasutatakse järgmist arvutust: 4% naatriumvesinikkarbonaati (ml) = [kehakaal (kg) x BE (aluse liig)]? 2.

Infusioonravi efektiivsuse jälgimine: vererõhu stabiliseerumine, positiivne tsentraalne venoosne rõhk, piisav diurees, atsidoosi elimineerimine.

Näidustatud on haiglaravi nakkushaiguste või intensiivravi osakonda.

Soole ekstsikoos viitab tõsistele häiretele vee-mineraalide ainevahetus peamiselt raku- ja rakkudevahelises sektoris, arenedes lastel ägeda vesise kõhulahtisusega.

Sellest artiklist saate teada laste eksikoosi peamised põhjused ja sümptomid, kuidas ravitakse laste eksikoosi ja milliseid ennetusmeetmeid saate oma lapse kaitsmiseks selle haiguse eest võtta.

Eksikoosi ravi lastel

Intensiivne teraapia eksikoos lastel

Soole eksikoosi intensiivravi peamine põhimõte on kaotuste kiire hüvitamine. Tavaliselt on arstil kolm ülesannet:

Kaotatud vee ja soolade asendamine;

Vere puhvermahu suurendamine (metaboolse atsidoosi korrigeerimine);

Patoloogiliste kaotuste vähendamine etiotroopse ravi abil.

Esimene ja teine ​​probleem lahendatakse infusioonravi abil glükoosi-polüioonse lahusega, mis sisaldab vajalik kompleks aluselised elektrolüüdid ja puhveralused. Selle koostis vastab elektrolüütide kontsentratsioonile lapse kõhulahtisuses.

Lahus on isotooniline, selle pH on 7,4 lähedal. Korrektsiooni teostav arst vee-soola häired, peab määrama lapsele vajaliku vedeliku kogumahu ja seda, millist osa sellest tuleks manustada intravenoosselt. 2.-3. astme eksikoosiga patsientide vajadused on toodud allolevas tabelis. Praktikas on need tingitud kolmest komponendist: vedelikupuudus pluss lapse füsioloogilised vajadused pluss pidevad kaotused (oksendamine ja kõhulahtisus), mille maht määratakse gravimeetriliselt (kaalumisel).

Tabel. Nõuded vedelikule ja aluselistele elektrolüütidele 2-3 kraadise soolestiku eksikoosiga patsientidel ravi etappides

Tuleb järgida teatud intravenoosse manustamise kiirust. Kui patsiendi seisund lubab, kompenseeritakse vedelikupuudus piisavalt kiiresti (6 tunni jooksul). Esimese 2 tunni jooksul manustatakse 50% defitsiidist (vedeliku manustamise kiirus on umbes 40-50 tilka minutis), teine ​​pool mahust manustatakse 4 tunni jooksul. Pärast seda manustatakse vedelikku kiirusega 10-14 tilka minutis - kompenseerimiseks füsioloogilised vajadused ja patoloogilised kaotused. Infusioonikiirus selles etapis varieerub sõltuvalt patoloogiliste kadude mahust, mis on määratletud järgmiselt:

Raske kõhulahtisus – kuni 3 ml/kg/tunnis;

Raske kõhulahtisus- 3 kuni 5 ml/kg/tunnis;

Kooleralaadne tugev kõhulahtisus – >5 ml/kg/tunnis.

Sel hetkel, kui laps kaotab väljaheites mitte rohkem kui 1,0-1,2 ml/kg/h ja tarbib enteraalselt 80-90% vajalikust vedelikumahust, võib infusioonrehüdratsiooniravi lõpetada, eeldusel et põhiliste elektrolüütide kontsentratsioon veres on saavutatud. plasma normaliseerub ja metaboolne atsidoos väheneb. Rehüdratatsiooniravi adekvaatsuse kriteeriumid on: kehakaalu tõus esimesel päeval 3-9%, temperatuuri langus, oksendamise lakkamine, diureesi suurenemine üle 10 ml/h, tsentraalse venoosse rõhu tõus, kliinilise taandareng. eksikoosi sümptomid. Tavaliselt saavutatakse see esimese päeva jooksul.

Laste soole ekstsikoosi ravi

Käimasolevate patoloogiliste kaotuste mahu vähendamine on võimalik mitte ainult etiotroopse antibiootikumravi, vaid ka enterosorbentide abil. Laste ägedate sooleinfektsioonide korral peame kõige tõhusamateks enterosorbentideks Microsorb ja Smecta, mille annused on toodud allolevas tabelis.

Tabel. Enterosorbentide annused sõltuvalt lapse vanusest

Teraapia enterosorbentidega ägedate sooleinfektsioonide korral ei kesta tavaliselt üle kolme kuni nelja päeva.

Glükoosi-polüioonse lahuse kasutamine rehüdratsioonravis koos enterosorbentidega näidatud annustes võimaldab vähendada soole ekstsikoosiga patsientide intensiivse ravi aega 2 päevani.

Eksikoosi ravi suukaudse rehüdratsiooniga

Kõhulahtisuse ravi sõltub valdavast sündroomist, kuid rehüdratsioon ja antibakteriaalne ravi(mitte tingimata antibiootikumid) on peamised valdkonnad. Kõhulahtisusega patsiendi vastuvõtul otsustab arst esmalt dehüdratsiooni astme ja valib, kuidas ravida:

• exicosis I: tavaliselt kasutatav, VÕI;
• eksikoos II: VÕI või traditsiooniline infusioonravi;
• eksikoos III: intensiivne infusioonravi kuni patsiendi taastumiseni hüpovoleemilisest (dehüdratsiooni)šokist ja seejärel teraapia nagu eksikoosi II puhul.

Soole ekstsioosi ravi suukaudse rehüdratsiooniga töötasid välja WHO spetsialistid vähearenenud riikide jaoks, kuna infusioonravi on kallis. Selgus, et kõhulahtisuse ajal tekkivaid vee-elektrolüütide ja happe-aluse häireid saab kompenseerida vedelike ja soolade suukaudse manustamisega. Arenduste sisuks oli elektrolüütide (naatrium ja kaalium), glükoosi ja vesinikkarbonaadi vahekorra optimaalne valik, mis tagaks imendumise soolestikus, vaatamata jätkuvale kõhulahtisusele.

Selle töö tulemusena valmis lahendus nimega “Oraliit”. IN praktiline töö, eriti Venemaal ja SRÜ riikides, kasutatakse ravimit Regidron, mis on koostiselt sarnane (Orion, Soome). Mõlemad ravimid on kuivpulbrid, mida enne kasutamist lahjendatakse keedetud veega mahus 1 liiter. Regidronis sisalduvate koostisosade koostis ja kogus on märgitud otse pulbrit sisaldavale kotile ning seal on ka juhised ravimi lahjendamiseks. Kui Regidron pole saadaval, valmistatakse sarnane lahus haiglaapteegis või otse haigla osakonnas. IN ambulatoorne praktika Suukaudse rehüdratsioonilahuse saate tellida apteegist vastavalt allolevale retseptile:

"Regidroni" lahuse retsept:

• KCl - 1,5 g,
• NaCl - 3,5 g,
• Natsitraat - 2,9 g,
• glükoos - 20 g,
• Vesi - 1 l,
• Glükoosilahus 10% – 44,0 ml,
• KCl lahus 7,5% – 6,0 ml,
• NaCl lahus 10% – 7,0 ml,
• NaHCO 3 lahus 4% – 14,0 ml,
• Dist vesi - kuni 200,0 ml

Lahjendatud lahuseid võib kasutada 24 tunni jooksul.

Suukaudse rehüdratsiooni meetodi eelised eksikoosi ravis

Tasub rõhutada suukaudse rehüdratsiooni aluspõhimõtteid ja eeliseid võrreldes teiste ravimeetoditega:

• suukaudne rehüdratsioon on ravi alustala, eriti kerge kuni mõõduka haigusega patsientidel;
• suukaudsed lahused normaliseerivad kiiresti vee-elektrolüütide ja happe-aluse tasakaal organism, takistades selle arengut rasked tingimused;
• ei kehti varem harjutatud vee-tee paus;
• looduslik toitumine kasutada suu kaudu võimalikult varakult ravi ajal;
• suukaudne rehüdratsioon kombinatsioonis dieetraviga näib olevat piisav kõrvaldamiseks kliinilised ilmingud haigused, sageli ilma antibakteriaalseid ravimeid kasutamata.

Eksikoosi ravi 1. aste

Eksikoosi ravitakse suukaudse rehüdratsiooniga. See viiakse läbi 2 etapis:

Erakorraline rehüdratsioon 4-6 tunni jooksul on suunatud enne ravi alustamist tekkinud vee-soolapuuduse (kuni 5% kehakaalust) kõrvaldamisele. Sellest lähtuvalt on vedeliku maht sel ajal 30-50 ml/kg;

Säilitav rehüdratsioon viiakse läbi, võttes arvesse lapse igapäevast vee- ja elektrolüütide vajadust ning kõrvaldamaks jätkuvaid patoloogilisi kaotusi koos kõhulahtisuse ja oksendamisega.

Erakorraline rehüdratsioon: esimesel etapil joob laps soovi korral ühte näidatud suukaudsetest lahustest, kui tal on janu. väike laps juua 1-2 teelusikatäit iga 10 minuti järel. Oksendamise korral pärast 10-minutilist pausi jätkub rehüdratsioonravi samamoodi.

Tuleb arvestada, et hinnanguline Regdroni kogus erakorralise suukaudse rehüdratsiooni perioodiks võib sõltuvalt patsiendi seisundi dünaamikast muutuda kas alla või üles.

Rehüdratsiooni efektiivsuse kriteeriumid:

• kõhulahtisuse peatamine või vähendamine;
• oksendamise peatamine või vähendamine;
• janu kadumine;
• limaskestade niisutamine;
• pisarate ilmumine nutmisel;
• kudede turgori paranemine.

Haiguse ravi

See, kui edukalt esimese astme eksikoosi ravitakse, sõltub suuresti valikust edasine taktika. Pärast 4-6 tundi pärast ravi algust on vaja hinnata ravi mõju ja valida üks järgmistest võimalustest:

• üleminek säilitusravile, kuna korraliku suukaudse rehüdratsiooni korral peatuvad dehüdratsioon ja kõhulahtisus kiiresti;
• kui dehüdratsioon püsib, korratakse ravi järgmise 4–6 tunni jooksul;
• kui dehüdratsioon suureneb, viiakse ravi läbi nagu eksikoosi II korral.

Suukaudse rehüdratsiooni säilitamine: kuni esimese ravipäeva lõpuni saab laps vedelikumahu, mis on võrdne FP + Pat. kaod (PP = 20-30 ml/kg/päevas), s.o. säilib normaalne hüdratatsioonirežiim. Pool sellest kogusest on “Regidron” ja teine ​​pool lahjendatakse 2 korda keedetud veega rinnapiim(alla 1-aastastele lastele). 1 aasta pärast Regidron vaheldumisi lahjendatud keefiriga või lahjendatud lehmapiim.

Alates teisest ravipäevast viiakse patsient üle murdosa toidud: 5-7 korda päevas, andes tavapärasest rohkem vedelikku. Mõnikord kasutavad nad teisel päeval piima, mis on lahjendatud 2/3 võrra. Seega, kasutades suukaudset rehüdratsiooni meetodit, viiakse laps teiseks või kolmandaks ravipäevaks üle loomulikule toitumisele.

Eksikoosi ravi 2. aste

Tuletagem meelde, et haigust iseloomustavad perifeerse mikrotsirkulatsiooni häired ja ennekõike oliguuria ilmnemine. Selles etapis saab vedelikravi läbi viia kahel viisil: suukaudse või intravenoosse rehüdratsiooni kaudu.

Suukaudne rehüdratsioon. Kuna eksikoosi II korral on kehakaalu langus suurem (60 - 100 ml/kg), on see olulisem ja ainevahetushäired veesektorites (rakusisesed, rakkudevahelised, intravaskulaarsed). Erakorraline suukaudne rehüdratsioon viiakse läbi 6 tunni jooksul, kuid vedeliku maht on sel ajal juba 100 ml/kg. Kasutatakse ainult suukaudseid rehüdratsioonilahuseid.

Toru rehüdratsioon kasutatakse juhul, kui laps keeldub joomast või tal on pidev oksendamine (mõnikord kasutatakse eksikoosi I jaoks sondi). Suukaudne lahus tilgutatakse õhukesesse maosondisse, mis sisestatakse nina kaudu. Sondi pikkus peaks olema võrdne kaugusega kõrvast ninani + ninast kuni xiphoid protsess rinnaku. Esmapilgul tundub ebaloogiline püüda oksendamise korral makku lahuseid sisestada, kuid praktika näitab, et sellise lähenemise korral lakkab oksendamine sageli 1-3 tunni pärast Sondi rehüdratsioon toimub pidevalt (ilma üleöö pausita) . Suukaudset lahust võib manustada süstlaga joana, kuid parem on seda tilguti teha intravenoosse süsteemi abil ja maksimaalne süstimiskiirus ei tohi ületada 10 ml/min.

Suukaudse (sondi) rehüdratsiooni efektiivsuse põhikriteeriumiks on diurees vähemalt 50% vanusest sõltuvast tunnisest diureesist ja mikrotsirkulatsiooni häirete tunnuste kadumine. Ülejäänud kriteeriumid on samad, mis eksikoosi I puhul.

Kuidas ravida II astme ekssikoosi lastel?

Eksikoos on ohtlik seisund, seega sõltub ravi edukus edasise ravi valikust terapeutiline taktika. Olles hinnanud ravi mõju 6 tunni jooksul, valige järgmised võimalikud valikud:

• üleminek säilitusravile suukaudsele rehüdratsioonile (nagu exicosis I puhul) loomuliku toitumisega kolmandaks ravipäevaks;
• üleminek infusioonravile, millega kaasneb dehüdratsioon, lakkamatu oksendamine, tugev kõhulahtisus ja sagenevad toksikoosi sümptomid.

3. astme eksikoosi ravi

Eksikoos on eluohtlik haigus, seetõttu ravitakse patsiente intensiivravi osakonnas. Kateteriseeritakse üks või kaks veeni (tsentraalne ja perifeerne). Kateteriseerimise ajal tsentraalne veen Tuleb olla ettevaatlik, kuna veremahu puudulikkuse tõttu võib kateetrisse lekkida õhku, mis võib põhjustada õhuemboolia. Kokkuvarisenud veenide korral tehakse venesektsioon. Infusioonravi viiakse läbi kahes etapis: erakorraline - kuni lapse anhüdreemilisest šokist taastumiseni ja seejärel hooldusravi - nagu eksikoosi II korral.

Erakorraline intravenoosne rehüdratsioon kestab 1–2 tundi ja selle eesmärk on taastada tsentraalne hemodünaamika. Selle kriteeriumiks on vererõhu tõus normaalse vanuseni, teadvuse taastumine ja diurees.

Erakorralise rehüdratsiooni staadiumis on oluline punkt infusioonilahuste valik. Kõige sagedamini kasutatakse voleemilisi lahuseid: polüglütsiini, reopolüglutsiini, albumiini jne annuses 15-20 ml/kg, kuid neid on soovitav kasutada ainult ajuturse korral.

Teine võimalus on kristalloidlahuste kasutamine: Ringeri lahus, Ringeri laktaat, soolalahus jne. Neid manustatakse annuses 40-60 ml/kg, et kiiresti taastada rakuvälise vedeliku maht. Mida kiiremini see veesektor taastub, seda kiiremini ja usaldusväärsemalt BCC taastub. Kui kristalloidlahuste toime on ebaoluline, võib arst alati üle minna voleemilistele ravimitele.

Erakorralise intravenoosse infusiooni staadiumis on vajalik manustada leeliselised lahused: 4% naatriumvesinikkarbonaati annuses 5-7 ml/kg ja seejärel - võttes arvesse happelist alust. Metaboolse atsidoosi korrigeerimist käsitletakse üksikasjalikult allpool. Soovitatav on manustada kortikosteroide - prednisolooni või metüülprednisolooni. Hormoonid normaliseerivad veresoonte toonust, stabiliseerivad raku- ja lüsosoomimembraane, hõlbustavad hapniku vabanemist kudedesse ja selle imendumist. Hormoonide ühekordne annus: 2-3 mg/kg, ööpäevas – kuni 10 mg/kg. Pärast tsentraalse hemodünaamika stabiliseerumist ja diureesi saavutamist viiakse infusioonravi läbi nagu eksikoosi II korral.

Kuidas ravida III astme ekssikoosi lastel?

Metaboolse atsidoosi korrigeerimine. Nagu juba märgitud, tuvastatakse metaboolne atsidoos kõhulahtisuse ajal eraldi sündroomina, kuna see esineb pidevalt koos soolefunktsiooni häiretega erineval määral väljendusrikkus.

Kõigepealt tuletagem meelde normaalväärtused happe-aluse tasakaalu peamised näitajad (tabel). Metaboolne atsidoos on H kontsentratsiooni absoluutne või suhteline tõus veres. H + suhteline tõus toimub HCO 3- taseme languse tõttu, s.o. Aluseid napib alati. Kompenseeritud metaboolse atsidoosi korral ei ületa pH 7,35–7,45. Kui kompensatsioonivõimalused puhversüsteemid on kurnatud, siis areneb dekompenseeritud metaboolne atsidoos, mille pH langeb alla 7,35.

Metaboolse atsidoosiga kaasneb alati suurenenud valkude katabolism. Rakkude sees suureneb vesiniku- ja naatriumioonide sisaldus ning väheneb kaaliumi- ja fosforiioonide sisaldus. Seetõttu esineb intratsellulaarse atsidoosi taustal vereplasmas hüperkaleemia, hoolimata üldisest K puudusest organismis. Neerude verevoolu halvenemisega tekib nõiaring, kus iga lüli suurendab atsidoosi ja hüperkaleemiat.

Tabel. Happe-aluse seisundi näitajad

Eksikoosi sümptomid lastel

Laste soole ekstsikoosi sümptomid

Dekompenseeritud metaboolne atsidoos on mistahes astme soole ekstsikoosi kohustuslik tunnus, kui pH võib langeda 7,08 - 7,2-ni ja puhveraluste defitsiit kuni - (-)17-(-)20 mmol/l. See pidev ja ühesuunaline CBS-i kahjustus on seotud hüpovoleemia ja vereringe tsentraliseerumisega, mis tavaliselt kaasneb dehüdratsiooniga. Teine tegur on bakteriaalsete toksiinide toime, mis põhjustavad metarterioolide ja prekapillaarsete sulgurlihaste spasme.

Selle tulemusena suureneb vereringe tsentraliseerumine ja kudede hüpoksia, kui hapniku tarnimine ei kata kudede suurenenud vajadusi, suureneb hapnikusisaldus veres. venoosne veri ja toimub happeliste ainevahetusproduktide kuhjumine. Sel juhul on tsentraalse hemodünaamika häired reaktsiooni iseloomuga ja kõikuvad kuni 20-25% hüpo- või hüperdünaamia suunas.

Olulist rolli mängib ka rasvhapete akumuleerumine ja vesinikioonide imendumine soolestikust, kui süsivesikute õõnesseedimine on häiritud.

Hingeldus ja hüpokapnia koos 2-3 kraadise soole ekstsikoosiga kompenseerivad osaliselt ainevahetushäireid, kuid sageli läheneb süsihappegaasi pinge sellele. madal tase(pCO2 alla 24 mm Hg), mis iseenesest muutub täiendav tegur rikkumisi aju vereringe.

Dehüdratsiooni arenguga ei kaasne tõsist tahhükardiat, nagu see on nakkusliku toksikoosi või nakkus-toksilise šoki korral. Seda täheldatakse ainult 32% patsientidest ja tavaliselt ei ületa see 160 lööki minutis. Püsivad muutused eksikoosi ajal hõlmavad kontsentratsiooni suurenemist kogu valk plasmas, mis peegeldab hemokontsentratsiooni ja uriini suhtelist suurt tihedust.

Eksikoosi põhjused lastel

Soole ekstsikoosi põhjused

Ägedaid sooleinfektsioone (AI) võivad põhjustada viirused, bakterid, algloomad või nende kombinatsioonid. Kõigil neist on patsientidel erineval määral vee-mineraalide tasakaalu häired.

Soole ekstsikoos esineb peamiselt imikutel ja väikelastel tõttu suuri kaotusi kõhulahtisuse massiga vedelikud ja soolad, kui kaob palju vett, naatriumi, kaaliumi, kloori, vesinikkarbonaati ning mõningaid aminohappeid ja albumiini. See on peamine lüli soolestiku eksikoosi patogeneesis. Kõhulahtisus areneb toksiinide mõjul, mille hulgas on juhtiv roll patogeensete enterobakterite kuumalabiilsel eksotoksiinil, mis põhjustab nn vesist kõhulahtisust.

Klassikalised näited vesise kõhulahtisusega esinevatest ägedatest sooleinfektsioonidest on koolera ja kolenteriit, kuigi lastel võib soole ekstsikoos tekkida mis tahes ägedate sooleinfektsioonide tekitajaga. Seda sündroomi esineb üsna sageli ja see moodustab 40–42% kõigist intensiivravi osakonda sattunud ACI-ga patsientidest.

Üldtunnustatud on eksikoosi jagamine kolmeks astmeks: esimene on vedelikupuudus patsiendil kuni 5% kehamassist, teine ​​vedelikupuudus 5–9% ja kolmas 10% vedelikupuudus. või enama. 2. ja 3. astme soole ekstsikoosiga lapsed vajavad intensiivravi. Sõltuvalt naatriumi kontsentratsioonist plasmas eristatakse eksikoosi isotoonilist vormi, kui plasma naatrium ei ületa piirnorme normaalväärtused, sooladefitsiitne vorm, kui naatrium on vähenenud ja veepuudus - plasma naatrium on suurem normaalne tase. Alla viieaastastel lastel täheldatakse reeglina eksikoosi isotoonilist vormi.

Kliinilised ja laboratoorsed märgid eksikoos on kergesti äratuntav. Kõige iseloomulikumad neist on "seisva voldi" sümptom, suure fontaneli tagasitõmbumine, naha ja limaskestade kuivus, "silma vajumine", negatiivne tsentraalne venoosne rõhk ja dekompenseeritud metaboolne atsidoos. Need sümptomid esinevad enamikul patsientidest. Erandiks on raske paratroofia või hüpotroofiaga lapsed, kellel on seisva voldi seisundit raske tõlgendada, ja esialgse vesipeaga patsiendid, kui suur fontanel on täidetud või isegi punnis.

Erinevalt patsientidest, kellel on nakkuslik toksikoos või nakkuslik - toksiline šokk soolestiku eksikoosiga ei esine väljendunud tahhükardiat ja tsentraalse hemodünaamika tõsiseid häireid.

Patogenees. Sõltumata dehüdratsiooni põhjustanud põhjustest võib eksikoos olla isotooniline, hüpotooniline (soolapuudus) või hüpertooniline (veepuudus). Laste ägeda sooleinfektsiooni korral võib esineda mis tahes dehüdratsiooni variante, kuid imikutel ja väikelastel, kellel on soole eksikoosi 2. või 3. aste, täheldatakse ainult dehüdratsiooni isotoonilist varianti. Dehüdratsiooni tüüpi hinnatakse naatriumi kontsentratsiooni järgi plasmas või osmolaalsuse taseme järgi. 2–3-kraadise soole eksikoosiga ACI-ga patsientidel on naatriumi kontsentratsioon plasmas vahemikus 135–145 mmol/l ja osmolaalsus on vahemikus 270–300 mOsm/l, see tähendab, et see ei ületa normi. väärtused, mis võimaldab pidada laste soole ekstsikoosi isotooniliseks. Seda asjaolu seletatakse asjaoluga, et väikelastel on naatriumivarud organismis, eriti luudes, suhteliselt suuremad kui vanematel lastel ja täiskasvanutel. Seejuures on väikelaste kõhulahtisuse massides naatriumi 50-80 mmol/l ehk poole rohkem kui plasmas ja vähem kui täiskasvanu kõhulahtisuses (140 mmol/l). Pärast viiendat eluaastat läheneb ägeda sooleinfektsiooniga patsientide soolesisu elektrolüütide koostis täiskasvanud inimese kõhulahtisuse massi koostisele. Neil võib olla juba sooladefitsiitne eksikoosi tüüp, eriti kui last rehüdreeritakse soolavabade lahustega: tee, vesi, glükoos jne.

2.–3. astme soole ekstsikoosiga patsientidel on alati suhteline või absoluutne hüpokaleemia, mis suureneb dehüdratsiooni ja metaboolse atsidoosi dekompenseerimisega. Patsientide plasma kaaliumisisaldus võib langeda kriitilise tasemeni 2-1 mmol/l, mis põhjustab südametegevuse ja hingamise häireid.

Eksikoosi astmed lastel

Tuleb märkida, et sooleinfektsiooniga ei esine isoleeritud rakuvälist ega intratsellulaarset dehüdratsiooni. Reeglina täheldatakse täielikku dehüdratsiooni. Kuid ekstratsellulaarsest sektorist kaob siiski rohkem vedelikku kui intratsellulaarsest, eriti sekretoorse kõhulahtisuse korral (koolera, coli-nakkus jne).

Kuna kogu vedelik kaob, võib dehüdratsiooni kriteeriumiks loomulikult olla kehakaal. Dehüdratsiooni esimesed kliinilised sümptomid ilmnevad siis, kui vedelikukaotus on 40–50 ml/kg kehakaalu kohta. Kuni 100 ml/kg vedelikupuudusega tuleb organism toime kompenseerivate hemodünaamiliste mehhanismide kaudu (vereringe tsentraliseerimine, tahhükardia jne).

Dekompensatsioon toimub kaotusega 110-150 ml/kg ja defitsiit üle 200 ml/kg (20% kehamassist) viib surma. Kliinilised sümptomid eksikoos suureneb paralleelselt patsiendi kehakaalu langusega. Täiskasvanud patsiendil ei ole algkaalu teades kaalupuuduse määramine keeruline. Kahjuks ei tea arst enamasti lapse esialgset kaalu, mistõttu on parem keskenduda dehüdratsiooni kliinilistele tunnustele (tabel), mille järgi eristatakse eksikoosi astmeid lastel ja täiskasvanutel.

Eksikoosi peamised astmed:

eksikoosi aste - kehakaalu langus kuni 5% (kuni 50 ml / kg vedeliku kohta) - kompenseeritud dehüdratsioon ilma perifeerset mikrotsirkulatsiooni häirimata. Märk üleminekust eksikoosile II on oliguuria ilmnemine.

eksikoosi aste - 6-10% kehakaalu langus (60-100 ml/kg) - organismi subkompenseeritud dehüdratsioon perifeerse mikrotsirkulatsiooni kahjustusega, sünonüüm - kompenseeritud hüpovoleemiline (dehüdratsiooni) šokk. III astme eksikoosile ülemineku märk on tsentraalse hemodünaamika rikkumine.

eksikoosi aste - kehakaalu langus üle 10% (110 - 150 ml/kg) - dekompenseeritud dehüdratsioon tsentraalse hemodünaamika kahjustusega, sünonüüm - dekompenseeritud hüpovoleemiline (dehüdratsiooni) šokk. Häired väljenduvad süstoolse vererõhu languses alla 70 mm Hg, pulsi puudumises. perifeersed veresooned, samuti oligoanuuria või anuuria.

Tabel. Eksikoosi raskusastme hindamine ägedate sooleinfektsioonidega lastel ja noorukitel

* Tsentraalne venoosne rõhk alla 3-aastastel lastel on tavaliselt 2-7 cm H 2 O, täiskasvanutel – 5-12 cm H 2 0

Dehüdratsiooni tunnused

Kliinilised tunnused dehüdratsiooni saab täiendada rakuvälise vedeliku puudulikkuse määramisega, mis põhineb laboratoorsed parameetrid. Rakuvälise vedeliku maht moodustab 20% kehakaalust (ehk 1/5) ja alla 1-aastastel lastel 30% (umbes 1/3). Isotoonilise ja hüpotoonilise dehüdratsiooni korral arvutatakse ekstratsellulaarse vedeliku puudulikkus Rachevi valemi abil, kasutades hematokriti:

Puudus / liitrit = patsiendi Ht - Ht norm / 100 - Ht norm x Kehakaal kg / 3 või 5

koefitsient 3 alla 1-aastastel lastel;

koefitsient 5 üle 1-aastastel lastel ja täiskasvanutel.

Hüpertensiivse dehüdratsiooni korral kasutatakse Seiferti valemit:

Puudus / liitrit = Na patsient - ​​Na norm / Na norm x Kehakaal kg / 3 või 5

Tavaline naatrium = 140 mmol/l.

Seega määratakse eksikoosi olemus ja aste kliiniliste ja laboratoorsete andmete põhjal. Dehüdratsiooni aste ja olemus on vaja võimalikult hoolikalt arvutada, kuna need määravad suuresti kõhulahtisusevastase ravi mahu ja intensiivsuse.

Eksikoosi diagnoosimine lastel

Kogu sümptomite hulgast tuleb esile tõsta peamised, mis võimaldavad šokiseisundi diagnoosimist: kompenseeritud šokk (teise astme eksikoos), dekompenseeritud šokk (kolmanda astme eksikoos), terminaalne šokk (pöördumatu).

Kuidas diagnoositakse eksikoosi lastel?

Teadvus.

See on kesknärvisüsteemi funktsionaalse aktiivsuse näitaja. Teise astme eksikoosi korral vereringe tsentraliseerumise tõttu aju verevool ei ole häiritud, III astme eksikoosi korral toimub vereringe detsentraliseerimine, mis toob kaasa ajuisheemia ja kooma.

Värv nahka.

II astme eksikoosi korral on nahk kahvatu ja külm, jäsemete mõõdukas tsüanoos. Kahvatu nahk on kompenseeriva veresoonte spasmi tagajärg, mis tagab vereringe tsentraliseerimise. Exicosis III korral tekib veresoonte parees, mis põhjustab perifeerset akrotsüanoosi, st. väljaulatuvate kehaosade tsüanoos (ninaots, kõrvad, distaalsed jäsemed).

Naha temperatuur.

See väheneb II ja III astme eksikoosiga, mida saab määrata palpatsiooni ja elektrotermomeetria abil. IN viimasel juhul mõõdetakse kesk- ja perifeerse temperatuuri erinevust (∆t°). Tsentraalset mõõdetakse pärasooles, perifeerset - tallapinnal pöial jalad. Tavaliselt ∆t° = 3-4 °C, eksikoosiga II tõuseb 6 – 10 °C, eksikoosiga III – üle 10 °C.

Vererõhk, pulss, Algoveri indeks.

Vererõhu taseme järgi saab kohe eristada II ja III astme eksikoosi. Esimesel juhul võib süstoolne vererõhk olla normi alumisel piiril, teisel - alati alla normi.

Algoveri indeksit (šokiindeksit) väljendatakse suhtega:

Eksikoosi diagnoosimine peab hõlmama pulsisageduse / süstoolse vererõhu mõõtmist. Need on hüpovoleemilise šoki raskusastme informatiivne näitaja. Tavaliselt on täiskasvanutel indeks 0,5 ja lastel - sõltuvalt vererõhu ja pulsi vanusega seotud väärtustest. Exicosis II korral suureneb indeks 1,5-2 korda, eksikoosiga III - rohkem kui 2 korda.

Tsirkulatsiooniindeks.

Võimaldab hinnata vereringe intensiivsust ja seda väljendab toode: süstoolne vererõhk x pulsisagedus. Täiskasvanutel on see tavaliselt 10 000, lastel - sõltuvalt vererõhu ja pulsi vanusest. Normaalset suurenemist nimetatakse hüpertsirkulatsiooniks (näiteks II astme eksikoosiga), alla normaalse - hüpotsirkulatsiooniks (III astme eksikoos).

Tsentraalne venoosne rõhk (CVP).

Seda mõõdetakse ülemises õõnesveenis, kui selles on kateeter. Tavaliselt vastab CVP väärtus 5-12 cm H 2 0, alla 3-aastastel lastel = 2-7 ​​cm H 2 0. CVP sõltub kolmest tegurist: parema vatsakese funktsionaalne võimekus, vatsakese ruumala. ringlev veri ja venoosne toonus. II ja III astme eksikoosi korral väheneb tsentraalne venoosne rõhk tabelis toodud väärtusteni. Südamepuudulikkus või vedeliku ülekoormus põhjustab tsentraalse venoosse rõhu tõusu.

Diurees on hemodünaamilise adekvaatsuse näitaja ja mõnikord nimetatakse diureesi piltlikult "raskelt haige patsiendi südame väljundiks". II astme eksikoosiga kogeb patsient oliguuriat, III astme eksikoosiga täheldatakse oligoanuuriat või anuuriat. Teatud aja jooksul eritunud uriini absoluutne kogus peab olema korrelatsioonis sama ajavahemiku jooksul (1, 6, 12 või 24 tundi) kehasse sisenenud vedeliku mahuga.

Igapäevane diurees. See moodustab 60-70% inimese FP-st vees ja täiskasvanu jaoks on see võrdne 1500-1800 ml-ga. Lisaks lastel igapäevane diurees saab arvutada järgmiste valemite abil:

• Kuni 1 aasta = 300 + 25 x (n – 1), kus n on kuude arv.
• Kuni 5 aastat = 600 + 100 x n, kus n on aastate arv.
• 5 aasta pärast = 400 + 100 x n, kus n on aastate arv.

Tunni diurees ml/tunnis ja 1 kg kehakaalu kohta (ml/kg/tunnis):

• 1 kuu – 15,0(3,0) 7 aastat – 45,0(2,0);
• 6 kuud – 20,0(3,0) 10 aastat – 55,0(1,5);
• 1 aasta – 30,0(2,5) 14 aastat – 60,0(1,2);
• 3 aastat – 30,0(2,0) Täiskasvanu. – 80,0 (1,2).

Diureesi häired väljenduvad oliguurias, oligoanuurias ja anuurias:

1. Oliguuria: diurees alla 50% vanuse normist (alla 0,5-1,5 kg/h);
2. Oligoanuuria: diurees alla 30% vanusenormist (alla 0,3-1,0 ml/kg/h);
3. Anuuria: diureesi täielik puudumine või äärmiselt väike uriinikogus - täiskasvanul umbes 100 ml, 5-10-aastasel lapsel - mitte rohkem kui 50 ml.

DIC sündroom.

Sageli kaasneb kompenseeritud ja dekompenseeritud hüpovoleemiline šokk. Kõhulahtisuse korral esineb DIC harvemini kui muudel juhtudel hüpovoleemilised seisundid(traumaatiline, hemorraagiline, septiline, anafülaktiline šokk). Eksikoosi II korral ilmnevad hüübimishäired ainult laboratoorsete analüüside abil kompenseeritud hüperkoagulatsiooni kujul (fibrinogeeni, trombotsüütide, protrombiini indeksi tõus). Kolmanda astme eksikoosiga võib esineda DIC sündroomi teine, harvem kolmas faas. Sel juhul ilmuvad eraldi “šokiorganid”: kopsud või neerud.

Terminaalne šokk on pöördumatu seisund, mis tekib dehüdratsiooni edenedes. Terminaalse šoki morfoloogiline substraat on täielik DIC, mis põhjustab paljude "šokiorganite" tekkimist, erinevalt dekompenseeritud šokist, kus DIC on osaline. Kliiniline kursus mida iseloomustab seisundi äärmine tõsidus: patsient on sügavas koomas (III astme kooma), vererõhk ei ületa 35-40 mm Hg, pulss määratakse ainult unearter, südamepuudulikkus kombineeritakse III staadiumi hingamispuudulikkusega (patsient on mehhaanilisel ventilatsioonil), diurees puudub, vaatamata infusioonilahuste ja diureetikumide kasutamisele (“Šokkneer”).

Patsiendi seisundi hindamise kriteeriumid

Universaalne olek:

Seedetrakti kahjustused:

Nendes jaotistes sisalduvad sümptomid hinnatakse ja seejärel summeeritakse, et valida optimaalne taktikaline lahendus. Pärast summeerimist määrab arst skoori põhjal lapse ähvardava seisundi (CS) astme. Mida rohkem positiivseid punkte, seda raskem ja haigus on ohtlikum. Kui eksikoosi diagnoos on läbi viidud ja USA raskusaste on kindlaks tehtud, teeb arst ühe järgmistest taktikalistest otsustest (tabel):

Hospitaliseerimine haiglas (valikuline, soovitav, kohustuslik) ja in rasked juhtumid- kiirabi meeskonnaga intensiivravi osakonda.

Intensiivne valve (IN) valvemeeskonna poolt.

Kaug-intensiivseire (DIN) koos registreerimisega.