Membranoproliferatiivne glomerulonefriit. Mis on proliferatiivne glomerulonefriit? Kroonilise glomerulonefriidi nefrootiline vorm

MEMBRANOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT

Membranoproliferatiivne GN (MPGN) on haigus ja samal ajal glomerulaarkahjustuse morfoloogiline variant, sealhulgas heterogeensed patoloogilised seisundid, millel on erinevad patogeneetilised arengumehhanismid: immuunkomplekside ladestumine, krooniline trombootiline mikroangiopaatia, krooniline transplantaadi äratõukereaktsioon jne. pilti iseloomustab glomerulaarne hüpertsellulaarsus, mesangiaalse maatriksi laienemine, kapillaari seina paksenemine.

Patogeneetiliselt erineb MPGN esialgu teistest variantidest krooniline glomerulonefriit esinemine enamikul patsientidel hüpokomplementeemia.

MPGN-il on esmased (idiopaatilised) ja sekundaarsed variandid. Varem jagati esmane MPGN 3 tüüpi. Praegu on MPGN-iks klassifitseeritud ainult subendoteliaalsete ladestustega I tüüp. Patogeneesi, histoloogiliste muutuste olemuse, kulgemise ja prognoosi (sealhulgas pärast neerusiirdamist) tõttu on BPD (varem klassifitseeritud MPGN II tüüpi) nüüd MPGN rühmast ja määratakse C3 glomerulopaatiate rühma (ilma Ig ladestumiseta). ) . Tüüp III ei erine oluliselt I tüüpi MPGN-ist morfoloogiline pilt, ja poolt kliiniline kulg ja prognoos, mistõttu see välistati.

Epidemioloogia. Varem oli MPGN levinum, kuid tänu edukatele ennetus- ja ravimeetmetele nakkushaigused viimasel kümnendil Euroopa arenenud riikides ja Põhja-Ameerika MPGN-i esinemissagedus on vähenenud. Üldiselt on esmaste MPGN-i esinemissagedus majanduslikult arenenud riikides väga madal, samas kui see on endiselt kõrge arengumaades. Idiopaatiline MPGN mõjutab tavaliselt lapsi ja noorukeid. Levinum on MPGN I. BPD on haruldane haigus, mis moodustab ainult 5% kõigist esmastest MPGN juhtudest. Nii nagu MPGN I, on see tüüpiline lastele ja noorukitele.

MPGN tüüp I

Patogenees. I tüüpi MPGN või nüüd lihtsalt MPGN areneb GBM-i ja mesangiumi subendoteliaalses ruumis ringlevate immuunkomplekside ladestumise tulemusena, mis viib komplemendi aktiveerimiseni klassikalise raja kaudu. Iseloomulik on hüpokomplementeemia. Need protsessid viivad mesangiaalrakkude proliferatsiooni ja mesangiaalse maatriksi laienemiseni. Mesangiaalsed rakud moodustavad tsütoplasma projektsioone, mis läbivad endoteelirakkude all ja sünteesivad GBM materjali, mis koosneb IV tüüpi kollageenist (nagu mesangium). Seega muutub glomeruli kapillaarsein kolmekihilisest viiekihiliseks:

1) endoteelirakk;

2) vastloodud GBM;

3) mesangiaalraku tsütoplasma;

4) esialgne GBM koos hoiustega;

5) podotsüüdid.

Glomerulid omandavad mitmerakulise lobulaarse välimuse, kapillaarsilmuste luumenid kitsenevad. See protsess on oma olemuselt hajus.

Jonesi värvimine loob topelt keldrimembraanid tüüpiline pilt"trammirööpad". IF korral toimub IgG, C3 ja harvemini IgM granuleeritud luminestsents piki kapillaari seina perifeeriat. MPGN-i iseloomustab ka tuubulite ja interstitsiumi kahjustus. Tuvastatakse neutrofiilide ja mononukleaarsete rakkude, makrofaagide põletikuline infiltratsioon. MPGN tuvastamine täiskasvanutel nõuab kroonilise antigeneemia välistamist. Levinud on sekundaarne MPGN, mis on seotud viirusliku hepatiit B, C, bakteriaalne endokardiit, SLE, Sjogreni sündroom, krooniline lümfoidne leukeemia, α1-antitrüpsiini puudulikkus, šuntnefriidi taustal. Viirusliku C-hepatiidi korral areneb krüoglobulineemiline GN, mida morfoloogiliselt iseloomustavad lisaks MPGN variandile ka kapillaartrombide (krüoglobuliinid ja immunoglobuliinid) ja arteriitide esinemine. EM-is on hoiused ja massid kapillaaride luumenis organiseeritud torude või taktoidsete muutuste kujul. IF-iga ei helendavad IgM, C3, IgG mitte ainult kapillaaride aasade perifeerias, vaid ka kapillaaride luumenis, mis vastab kapillaaride trombidele.

Kliiniline pilt. MPGN avaldub nefriidi sündroomina, nefrootiline sündroom või nende kombinatsioon. Haiguse alguses on kolmandikul patsientidest hüpertensioon ja neerupuudulikkus. Siiski võib olla raske seda OPIIGNist eristada. Kuid APIGN-i iseloomustab selle kulgemise paranemine koos nefriidi sündroomi peamiste sümptomite leevendamisega esimestel nädalatel. I tüüpi MPGN-i korral on sümptomid stabiilsed või muutuvad raskemaks. Haigusel ei esine spontaanseid remissioone, see on krooniline ja areneb 5-10 aasta jooksul ESRD väljakujunemiseni.

Ravi. MPGN-i on raske ravida. Idiopaatilise I tüüpi MPGN-i korral võib immunosupressiivne ravi siiski progresseerumist aeglustada. Lastel ja noorukitel pikaajaline ravi PZ annuses 60 mg/m2 vahelduva kuurina, millele järgnes annuse aeglane vähendamine maksimaalse ravi kogukestusega kuni 5 aastat, põhjustas mõnel juhul proteinuuria taseme languse ja neeruelulemuse paranemise, kuigi hilisemaid randomiseeritud uuringuid ei tehtud. Täiskasvanutel ja lastel, kellel on MPGN koos UA-ga ja GFR-i progresseeruv langus, soovitatakse suukaudset tsüklofosfamiidi või MMF-i induktsioonraviks kombineerida väikeste kortikosteroidide annustega vaheldumisi või iga päev (KDIGO, 2012). Teised valikravimid võivad olla rituksimab ja vähemal määral kaltsineuriini inhibiitorid (kõrgenenud hüpertensioon, kiirem neerufunktsiooni langus). Tähelepanekute vähesuse tõttu on tõhususe kohta järeldusi raske teha. Paljudel patsientidel on ette nähtud säilitusravi (sümptomaatiline, diureetikum, antihüpertensiivne, nefroprotektiivne).

Sekundaarne MPGN areneb infektsiooni taustal ( viiruslik hepatiit B ja C), süsteemsed haigused (krüoglobulineemia, SLE jne), koos kasvajahaigused, ei erine histoloogilised muutused idiopaatilise variandi omadest. Ravi eeldab ülalnimetatud säilitusravi tüüpe kombineerituna MPGN-nakkuse tekke vallandava teguri raviga. C-hepatiidi viiruse esinemisel kasutatakse kombineeritud viirusevastast ravi. Sel juhul tuleb arvesse võtta kroonilise neeruhaiguse staadiumi ja patsiendi taluvust ravimite suhtes. Patsientidel, kellel on segatüüpi krüoglobulineemia, nefrootiline tase PU ja vähenenud GFR, on soovitatav välja kirjutada viirusevastane ravi kombinatsioonis plasmavahetusega, rituksimabi või CP-ga kombinatsioonis GCS-impulssidega (KDIGO, 2012).

Allpool on toodud patsiendi haiguslugu, keda jälgiti haiguse algusest kuni neerusiirdamiseni.

Joonis 4.7. Membranoproliferatiivne I tüüpi glomerulonefriit. (Mikrofoto - A.V. Sukhanov, Moskva, 2004).

Tüdruk M., 9-aastane, nefrootiline + nefriitiline sündroom.

A. Glomerulite lobuleeritud välimus mesangiaalrakkude väljendunud proliferatsiooni, mesangiaalse maatriksi suurenemise, mononukleaarsete rakkude ja neutrofiilide staasi tõttu kapillaaride ahelate luumenis. Valgusmikroskoopia, PAS x100.

B. EM-l saab eristada viit kapillaari seina taset, alates kapillaari valendikust: 1) endoteelirakk; 2) vastloodud GBM; 3) mesangiaalraku tsütoplasma; 4) esialgne GBM subendoteliaalsete hoiustega; 5) podotsüüdid. Mononukleaarsete rakkude staas kapillaari luumenis. Elektronmikroskoopia.

Valgusmikroskoopias: 20 glomerulit, kõik suurenenud, lobulaarsed (joonis 4.7A). Hüpertsellulaarsus, mis on tingitud mesangiotsüütide, endoteelirakkude proliferatsioonist ja leukotsüütide retentsioonist glomerulaarsilmustes. Kapillaarsilmuste sein on oluliselt paksenenud. Hajus degeneratiivsed muutused tuubulites. Interstitsiumi kerge fokaalne infiltratsioon mononukleaarsete rakkudega. Arterid ja arterioolid ei muutu. Immunofluorestsentsmikroskoopia näitab IgG ja C3 väljendunud (+++) sära piki granulaarsete glomerulite kapillaarilmusi ja mesangiumis. Elektronmikroskoopiline uuring näitas palju mesangiaalseid, subendoteliaalseid ja väheseid immuunkompleksi tüüpi intramembraanseid ladestusi. Paljud subendoteliaalsed ladestused on lahutusprotsessis. Paljudes kapillaarsilmuste piirkondades on täheldatud uue basaalmembraani moodustumist ja mesangiaalset interpositsiooni (joonis 4.7B). Mesangiaalse maatriksi märkimisväärne suurenemine ja mesangiotsüütide proliferatsioon. Kapillaarsilmustes on palju lümfotsüüte ja segmenteeritud leukotsüüte.

Morfoloogiline järeldus: 1. tüüpi membraaniproliferatiivne glomerulonefriit.

Kliiniline ja morfoloogiline diagnoos: steroidresistentne nefrootiline sündroom koos hematuuriaga ja arteriaalne hüpertensioon koos I tüüpi membranoproliferatiivse glomerulonefriidiga.

Laps viidi üle ravile vahelduva prednisolooni kuuriga, vähendades annust 40 mg/m2/48 h kombinatsioonis AKE inhibiitoriga, mille suhtes püsis tüdruku GFR esimesed 3,5 aastat normaalsena – 101 ml/min, vaatamata püsivale. proteinuuria 1-1 ,5 g/s.

The kliiniline juhtum demonstreerib pikaajalise prednisooni kombinatsiooni vahelduva ravi mõju neerude elulemusele AKE inhibiitorid 1. tüüpi membranoproliferatiivse GN-ga. Seejärel sai tüdruk nefrootilise sündroomi ägenemise ajal CsA-d, CP-d, MMF-i, kuid ilma püsiva toimeta. 8 aasta pärast haiguse algusest, arengu tõttu terminali etapp CKD-le tehti ennetav (ilma dialüüsita) neerusiirdamine.

Membraan-proliferatiivne GN- heterogeenne haiguste rühm, millel on segatud nefriitilised ja nefrootilised tunnused ja morfoloogilised omadused. Neid leidub peamiselt lastel. Membraan-proliferatiivse glomerulonefriidi põhjus- immuunkomplekside ladestumine, mis on idiopaatiline või sekundaarne süsteemse patoloogia tõttu. Membraan-proliferatiivse glomerulonefriidi diagnoosimine kinnitavad neerud. Prognoos on tavaliselt ebasoodne. Membraan-proliferatiivse glomerulonefriidi ravi hõlmab vereliistakutevastaseid ravimeid ja glükokortikoide.

Membraan-proliferatiivne GN on immuunvahendatud häirete rühm, mida histoloogiliselt iseloomustab BM paksenemine ja proliferatiivsed muutused valgusmikroskoopias. On kolme tüüpi, millest igaühel võivad olla esmased või sekundaarsed põhjused. Primaarsed vormid esinevad lastel ja noortel täiskasvanutel vanuses 8–30 aastat ja põhjustavad 10% kõigist laste NS-i juhtudest, samas kui sekundaarsed vormid mõjutavad tavaliselt üle 30-aastaseid täiskasvanuid. Mehed ja naised haigestuvad võrdselt sageli; Teatud on teatud tüüpi haiguse perekondlikud juhtumid. Arvatakse, et geneetilised tegurid mängivad rolli, vähemalt mõnel juhul.

Tüüp moodustab 80-85% juhtudest. Tavaliselt tekib see sekundaarselt süsteemsete immuunhaiguste korral, krooniline nakkuslikud protsessid, pahaloomulised kasvajad ja muud rikkumised.

Tüüp on 15-20%. See on tõenäoliselt autoimmuunhaigus, mille puhul gG autoantikehad seovad C3 konvertaasi, muutes viimase inaktiveerimise suhtes resistentseks; Immunofluorestsentsvärvimine näitab SZ-d tihedate sulendite ümber ja mesangiumis.

Tüüpi peetakse tüübilaadseks häireks. Põhjus pole teada, kuid see võib olla seotud immuunkompleksi ladestumisega. Terminaalsete komplemendi komponentide vastased gG autoantikehad tuvastati 70% patsientidest.

Membraan-proliferatiivse glomerulonefriidi sümptomid

Sümptomid 60–80% juhtudest vastavad nefrootilise sündroomiga patsientidele. Nefriidi sündroomi sümptomid ilmnevad 15-20% juhtudest ja tüüpidest ning sagedamini koos haiguse tüübiga. Diagnoosimise ajal on 30% patsientidest hüpertensioon ja 20% hüpertensioon. Arteriaalne hüpertensioon areneb sageli isegi enne glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemist. Seda tüüpi haigusi põdevatel patsientidel esineb sageli silmahaigusi, mis lõppkokkuvõttes halvendavad nägemist.

Membraan-proliferatiivse glomerulonefriidi diagnoosimine

Diagnoos põhineb neeru biopsia tulemustel. Seerumi komplemendi profiilid muutuvad membranoproliferatiivses GN-is sagedamini kui teistes glomerulaarhaigustes ja esindavad diagnostiline väärtus; hüpokomplementeemia on multifaktoriaalne päritolu ja seda peetakse pigem haiguse markeriks kui põhjuseks. Haiguse tüübi korral väheneb S3 kontsentratsioon diagnoosimise ajal sageli kui C4, seejärel väheneb see vaatluse ajal, kuid lõpuks normaliseerub. SZ-i sisaldus väheneb sõltuvalt haiguse tüübist sagedamini ja intensiivsemalt. Tüüpi korral C3 kontsentratsioon väheneb ja C4 jääb normaalseks. Nefriitiline faktor S3 leitakse 80% -l seda tüüpi patsientidest ja mõnedel GN-tüüpi patsientidel. Nefriidi terminaalne komplemendi faktor tuvastatakse 20% haiguse tüübist, harvadel juhtudel tüübist ja 70% juhtudest haiguse tüübist.

Selgitamiseks on vajalikud seroloogilised testid sekundaarsed põhjused GN tüüp. Diagnoosi ajal saadud kliiniline vereanalüüs näitab normokroomset nonormotsüütilist, sageli staadiumiga ebaproportsionaalset ja tarbimistrombotsütopeeniat.

Membraan-proliferatiivse glomerulonefriidi prognoos ja ravi lastel

Membraan-proliferatiivset tüüpi GN progresseerub sageli aeglaselt. Tüüp edeneb märgatavalt kiiremini. Üldiselt on pikaajaline prognoos ebasoodne. Lõppstaadiumis neeruhaigus areneb 50%-l patsientidest 3-5 aasta jooksul ja 75%-l 10 aasta jooksul; 5 aasta pärast säilis normaalne neerufunktsioon ainult 25% patsientidest. Spontaanset remissiooni esineb vähem kui 5% patsientidest. Membraan-proliferatiivset tüüpi GN kordub 30% juhtudest pärast siirdamist; tüüp kordub 90% juhtudest.

Spetsiifiline ravi ei ole tõenäoliselt näidustatud mittenefrootilise ulatusega proteinuuriaga patsientidele, kuna haigus progresseerub tavaliselt aeglaselt. "Nefrootilise ulatusega" proteinuuriaga lastele määratakse prednisolooni 2,5 mg/kg suukaudselt üks kord päevas ülepäeviti aasta jooksul, millele järgneb säilitusannus 20 mg ülepäeviti 3–10 aasta jooksul, mis võib stabiliseerida neerufunktsiooni. Glükokortikoidid võivad aga põhjustada kasvupeetust ja hüpertensiooni. Täiskasvanutel näib, et dipüridamool koos atsetüülsalitsüülhappega ühe aasta jooksul stabiliseerib neerufunktsiooni pärast 3–5-aastast algust, kuid 10 aasta pärast ei ole platseebost erinevust. Vajalik võib olla pikaajaline ravi.

Lisaks membranoproliferatiivse glomerulonefriidi ravimeetodid hõlmavad interferoon-2-ga seotud patoloogiat ja plasmafereesi glükokortikoididega kaasneva raske krüoglobulineemia või kiiresti progresseeruva GN-ga. AKE inhibiitorid võivad vähendada proteinuuriat ja aidata kontrollida hüpertensiooni.

Glomerulonefriit on nakkushaigus, mis avaldub neerude glomerulite kahepoolse põletikuna. See areneb eriti sageli pärast streptokoki bakteriaalseid infektsioone (sarlakid, tonsilliit, farüngiit jne).

Glomeruli on neerude struktuurid, mis koosnevad väikestest veresooned. Nende veresoonte sõlmed aitavad verd filtreerida ja eemaldada liigne vedelik. Kui glomerulid kahjustuvad, ei tööta teie neerud korralikult, mis võib põhjustada neerupuudulikkust. Tingimusi, mille korral glomerulid kahjustuvad, nimetatakse glomerulonefriidiks (GN).

Glomerulonefriit on tõsine seisund, mis võib olla eluohtlik ja nõuab viivitamatut ravi. Proliferatiivne glomerulonefriit avaldub tunnustega, mida iseloomustab glomerulaarmembraani kõrge läbilaskvus.

Proliferatiivse glomerulonefriidi arengu põhjused

Neere võib nimetada omamoodi "kanalisatsioonisüsteemiks" Inimkeha. Kui veri sellesse siseneb paarisorgan, tema tee kulgeb mööda kõige väiksematele laevadele otse neeruglomerulitesse. Järgmisena moodustub primaarne uriin kolme peamise protsessi kaudu: filtreerimine, reabsorptsioon ja sekretsioon. Kogu vedelik lekib läbi glomerulaarmembraanide ja esmane uriin jääb kapslisse endasse.

Milliste haigustega kaasneb glomerulonefriit:

1. Neerupuudulikkus (krooniline).

2. Proteinuuria (kui valk esineb uriinis).

3. Hematuria (punase värvuse olemasolu vererakud uriinis).

Kõiki neid haigusi iseloomustab suurenenud membraani läbilaskvus neeru glomerulid(glomerulaarmembraan). "Proliferatiivse glomerulonefriidi" diagnoos ilmneb siis, kui kõik ülaltoodud haigused on kombineeritud ja põhjustavad neeruglomerulite proliferatsiooni ja membraani suurenemist. Seda protsessi nimetatakse proliferatsiooniks, mille käigus kapsel täidetakse täielikult kapillaaride silmustega.

Häire mehhanism on siiani teadmata, kuid arvatakse, et see on immuunsüsteemi reaktsioon, kuna glomerulite põletik põhjustab antikehade vabanemist. Häire põhjustab tavaliselt nefrootilist sündroomi (valgu kadu uriinis ja keha turse). See võib avalduda ägeda, kroonilise või kiiresti progresseeruva glomerulonefriidina ja areneda krooniliseks neerupuudulikkuseks.

Proliferatiivse glomerulonefriidi tunnused

Seda haigust iseloomustavad peamised sümptomid:

Samuti kui märkate pruun kate keelel suust ammoniaaki meenutav lõhn ja nahk muutus kollakas toon- peate kiiresti otsima arstiabi.

Millised on glomerulonefriidi ravimeetodid?

Üks esimesi teraapiasuundi on kõrge kontrolli all hoidmine vererõhk. Teie arst võib välja kirjutada vererõhu ravimeid, sealhulgas:

Angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite rühmad:

Angiotensiini retseptori blokaatorid:

• losartaan,
• irbesartaan,
• valsartaan.

Kui teie immuunsüsteem ründab teie neere, võib ravivastuse vähendamiseks määrata teisi ravimeid, näiteks kortikosteroide.

Samuti peate muutma oma dieeti. Vähendage oma toidus valgu, soola ja kaaliumi sisaldust. Jälgige, kui palju vedelikku jood. Lisaks võib turse vähendamiseks soovitada kaltsiumipreparaate ja diureetikume.

MEMBRANOSAALNE-PROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT kallis.
Membraanne proliferatiivne glomerulonefriit on krooniline glomerulonefriit, mida iseloomustab mesangiaalrakkude vohamine, glomerulaarkapillaaride seina paksenemine, mesangiaalse maatriksi massi suurenemine ja komplemendi madal tase seerumis. Sagedus. 41% idiopaatilise nefrootilise sündroomi juhtudest on lastel ja 30% täiskasvanutel. Mehed ja naised on võrdselt mõjutatud.

Etioloogia

Kliiniline pilt

Ravi:

Sünonüümid

Haiguste kataloog. 2012 .

Vaadake, mis on "MEMBRANOOSI PROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT" teistes sõnaraamatutes:

membraaniline-proliferatiivne glomerulonefriit- (g. membranosoproliferativa; sünonüüm: G. mesangioproliferative, G. hypocomplementary persistent) kroonilise G. patomorfoloogiline tüüp, mida iseloomustab membraanse ja proliferatiivse G. tunnuste kombinatsioon. Suur meditsiiniline sõnastik

Glomerulonefriit- I Glomerulonefriit (lat. glomerulus glomerulus + nefriit [s] (Nefriit)) kahepoolne difuusne neerupõletik, millel on valdav glomerulite kahjustus, vt Nefriit. II Glomerulonefriit (glomerulonefriit; glomerulo (Glomerul) + nefriit; sün... Meditsiiniline entsüklopeedia

Kallis. Membraanne glomerulonefriit on glomerulonefriit, millega kaasneb glomerulaarkapillaaride basaalmembraanide difuusne paksenemine (osaliselt Ig ladestumise tõttu), mida kliiniliselt iseloomustab järkjärguline nefrootilise sündroomi tekkimine ja pikk... ... Haiguste kataloog

glomerulonefriit hüpokomplementaarne püsiv- (nt hüpokomplementaaria püsib) vt Membraaniline proliferatiivne glomerulonefriit... Suur meditsiiniline sõnastik

mesangioproliferatiivne glomerulonefriit- (g. mesangioproliferativa) vt Membraaniline proliferatiivne glomerulonefriit... Suur meditsiiniline sõnastik Haiguste kataloog

Kallis. Ägedat nefriitilist sündroomi iseloomustavad äkiline hematuuria ja proteinuuria tekkimine, asoteemia tunnused (glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine), soolade ja vee peetus organismis ning arteriaalne hüpertensioon. Etioloogia...... Haiguste kataloog

Kallis. Krooniline nefriitiline sündroom on sündroom, mis kaasneb mitme erineva etioloogiaga haigusega, mida iseloomustab kroonilise neerupuudulikkuseni viiv difuusne glomerulaarskleroos, mis kliiniliselt väljendub proteinuuria, silindruria, hematuuria ja arteriaalse... Haiguste kataloog

Krooniline glomerulonefriit on krooniline immuunne põletikuline neeruhaigus, millega kaasneb pikaajaline püsiv või korduv kuseteede sündroom (proteinuuria ja/või hematuuria) ja neerufunktsiooni järkjärguline halvenemine. Krooniline glomerulonefriit on kroonilise neerupuudulikkuse üks peamisi põhjuseid, mis nõuab hemodialüüsi või neerusiirdamist.

KLASSIFIKATSIOON

Kroonilise glomerulonefriidi klassifikatsioon Hiljuti on läbi teinud olulise muutuse. Kui varem põhines klassifikatsioon haiguse kliinilisel pildil, siis nüüd on krooniline glomerulonefriit klassifitseeritud kogu maailmas leitud patomorfoloogiliste muutuste järgi. histoloogiline uuring neeru biopsia. Patomorfoloogiliste kriteeriumide järgi diagnoosimiseks on vajalik neeru punktsioonbiopsia, mis aga ei ole alati võimalik. Sellega seoses kasutatakse endiselt mõlemat klassifikatsiooni, kuigi eelistatakse patomorfoloogilist.

KLIINILINE KLASSIFIKATSIOON

Meie riigis kasutatakse kroonilise glomerulonefriidi E.M. kliinilist klassifikatsiooni. Tareeva (1958, 1972, tabel 33-1).

Tabel 33-1. Kroonilise glomerulonefriidi kliiniline klassifikatsioon

MORFOLOOGILINE KLASSIFIKATSIOON

Patomorfoloogiliste tunnuste alusel eristatakse järgmisi kroonilise glomerulonefriidi* vorme (V.V. Serovi jt klassifikatsiooni, 1978, 1983, aga ka hilisemate täienduste põhjal).

* Arvatakse, et mõni neist paatosest morfoloogilised vormid võib esineda nii ägedate kui ka krooniline versioon. Ägedat glomerulonefriiti esindab kõige sagedamini difuusne proliferatiivne variant, kiiresti progresseeruv glomerulonefriit - poolkuudega glomerulonefriit. Kõik muud võimalused on tüüpilisemad kroonilise glomerulonefriidi korral, mistõttu esitame kroonilise glomerulonefriidi peatükis patomorfoloogilise klassifikatsiooni.

Hajus proliferatiivne (seda käsitletakse peatükis 30 "Äge glomerulonefriit").

"Poolkuudega" (seda käsitletakse 31. peatükis "Kiirelt progresseeruv glomerulonefriit").

Mesangioproliferatiivne.

Membraan-proliferatiivne (mesangiokapillaarne).

Membraan koos minimaalsed muudatused.

Fibrillaarne-immunotaktoid.

Fibroplast.

Lisateavet glomerulonefriidi iga vormi kohta leiate allpool jaotisest "Üksikute vormide patomorfoloogia ja patogenees".

EPIDEMIOLOOGIA

Seda täheldatakse täiskasvanutel 5-10% idiopaatilise nefrootilise sündroomi juhtudest. Bergeri tõbi on hematuriline variant koos IgA ladestustega; areneb valdavalt noortel meestel; üks levinumaid glomerulopaatiaid.

Esineb võrdselt sageli meestel ja naistel. Membranoproliferatiivne glomerulonefriit moodustab 15% idiopaatilise nefrootilise sündroomi juhtudest lastel ja 30% selle sündroomi juhtudest täiskasvanutel.

Membraanset glomerulonefriiti täheldatakse tavaliselt 30–50-aastaselt, meestel kaks korda sagedamini. Seda leitakse 30-40% nefrootilise sündroomi juhtudest täiskasvanutel ja 5% nefrootilise sündroomi juhtudest lastel.

Tippsagedus saabub 6-8 aasta vanuselt. See morfoloogiline vorm põhjustab 80% juhtudest lastel nefrootilist sündroomi.

Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos põhjustab 10-15% nefrootilise sündroomi juhtudest lastel ja 15-25% juhtudest täiskasvanutel.

Vähem kui 1% kõigist täiskasvanute glomerulonefriidi juhtudest.

ETIOLOOGIA

Kroonilise glomerulonefriidi etioloogia on esitatud tabelis. 33-2.

Tabel 33-2. Kroonilise glomerulonefriidi etioloogia

PATOGENEES

Immuunpõletiku kujunemine ja säilitamine hõlmab samu mehhanisme, mis ägeda glomerulonefriidi korral. Pärast initsieerivate kahjustavate tegurite käivitamist vabastavad põletikulise infiltratsiooni rakud ja glomerulaarrakud erinevaid vahendajaid. Komplement aktiveerub, tsütokiinid TNF-α, IL-1 ja IL-6, γ-IF), kasvufaktorid (trombotsüüdid ja transformeerivad kasvufaktorid-β), somatomediinid, kemokiinid, vabanevad proteolüütilised ensüümid ja hapnikuradikaalid, hüübimiskaskaad on aktiveeritud, põletikku soodustavad prostaglandiinid.

Mesangiaalsete rakkude proliferatsioon ja aktiveerumine mängivad võtmerolli rakuvälise maatriksi akumuleerumisprotsessides ja struktuurimuutustes, mille tagajärjeks on glomeruli skleroos.

Siiski on glomerulonefriidi edasiseks progresseerumiseks olulised ka mitteimmuunsed tegurid.

Muutused hemodünaamikas (intraglomerulaarne hüpertensioon ja hüperfiltratsioon) on kroonilise glomerulonefriidi progresseerumise mitteimmuunsete mehhanismide seas juhtival kohal. Glomerulaarse rõhu tõusu soodustavad süsteemne hüpertensioon, adaptiivne hüpertroofia ja ellujäänud nefronite hüperfunktsioon, samaaegne arterioolide toonuse langus (rohkem kui eferentne) koos transkapillaarse rõhugradiendi tekkega. Kõrge intraglomerulaarrõhu taustal suureneb glomerulaarfiltri läbilaskvus, millega kaasneb erinevate vereplasma makromolekulide ladestumine nefroni kudedesse. Intraglomerulaarse hüpertensiooni mõjul aktiveerub reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteem. On kindlaks tehtud, et angiotensiin II soodustab transformeeriva kasvufaktori β sünteesi ja viimane omakorda stimuleerib rakuvälise maatriksi tootmist. Teisest küljest stimuleerib angiotensiin II otse või transformeeriva kasvufaktor-β tootmise kaudu plasminogeeni aktivaatori inhibiitori ekspressiooni, mis viib plasmiini kohaliku neeruproduktsiooni vähenemiseni, mis pärsib rakuvälise maatriksi komponentide moodustumist. See on üks olulisi mehhanisme glomeruloskleroosi ja tubulointerstitsiaalse fibroosi tekkeks.

Täheldatud on otsest seost kroonilise glomerulonefriidi progresseerumise ja tubulointerstitsiaalsete muutuste vahel. Nende arengus suur tähtsus põhjustada proteinuuria, peamiselt albumiini ja transferriini vabanemisega. Liigselt filtreeritud valgud põhjustavad vasoaktiivsete ja põletikuliste tegurite aktiveerumist ja vabanemist tubulaarsete epiteelirakkude poolt, mille hulgas on suur tähtsus kemokiinidel MCP-1. M onotsüüt C hemoatraktant P roteiin-1 – monotsüütide kemotaktiline valk-1, RANTES ( R reguleeritud A aktiveerimine N normaalne T-kamber E väljendatud ja S eritub – faktor, mis reguleerib normaalse T-rakkude ekspressiooni ja sekretsiooni aktiveerimist) ja endoteliin. Need tegurid põhjustavad põletikulist interstitsiaalset reaktsiooni, fibroblastide väljendunud kuhjumist ja rakuvälise maatriksi suurenenud tootmist, mis põhjustab tubulointerstitsiaalse fibroosi sagenemist. Nefroprotektiivsete strateegiate väljatöötamisel mängis olulist rolli proteinuuria rolli kindlakstegemine tubulointerstitsiaalse fibroosi tekkes, mis moodustab neerupuudulikkuse patomorfoloogilise aluse (vt allpool).

Nefrootilise sündroomiga kaasnev hüperlipideemia aitab kaasa glomeruloskleroosi tekkele. Lipiidide peroksüdatsiooniproduktid avaldavad mürgist toimet nefronirakkudele, põhjustavad mesangiaalset proliferatsiooni ja stimuleerivad kollageeni sünteesi.

Kaasuvad korduvad kuseteede infektsioonid võivad mängida otsustavat rolli neerufunktsiooni halvenemisel.

Viimane kord suurt tähelepanu keskendub rasvumise rollile kroonilise neerupuudulikkuse patogeneesis. Rasvumist ei peeta ainult ebasoodsaks "mitte-immuunseks" progresseerumisteguriks neeruhaigus, vaid ka neerukahjustuse iseseisva etioloogilise tegurina. Peal varajased staadiumid Rasvumine tekitab suhtelise oligonefronia seisundi (nefroni massi defitsiit suurenenud kehakaalu suhtes), mis põhjustab glomerulite suurenenud filtreerimiskoormust (hüperfiltratsioon). Hüperfiltratsiooni käivitavad ja säilitavad rasvkoe enda metaboliidid ja hormoonid, eelkõige leptiin, neerusiseste hormoonide (aniotensiin II, endoteliin) aktiveerimise ja transformeerivate kasvufaktori β retseptorite ekspressiooni kaudu nefrotsüütide membraanidel koos glomerulo- ja tubulointerstitsiaalne fibroos.

ERALDI VORMIDE PATOMORFOLOOGIA JA PATogenEES

Neerubiopsia patoloogiline uurimine on diagnoosimisel, ravimisel ja prognoosimisel väga oluline.

MESANGIOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT

Mesangioproliferatiivset glomerulonefriiti iseloomustab mesangiumi laienemine mesangiaalrakkude proliferatsiooni ja monotsüütide infiltratsiooni tõttu. Mesangiaalsete rakkude aktiveerimiseks ja proliferatsiooniks on trombotsüütidest tulenev kasvufaktor ja transformeeriv kasvufaktor β kõige olulisemad.

IgA nefropaatia on mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi vorm, millega kaasneb IgA-d sisaldavate immuunkomplekside ladestumine mesangiumi. IgA nefropaatia väljakujunemisel on oluline IgA sünteesi või struktuuri reguleerimise rikkumine – glükosüülitud isotüüp IgA 1 leidub glomerulaarsetes ladestustes. Arvatakse, et IgA ebanormaalne glükosüülimine aitab IgA-d sisaldavatel immuunkompleksidel vältida retikuloendoteliaalsüsteemi rakkude eliminatsiooni ja soodustab nende ladestumist neerude glomerulitesse.

MEMBRANOPROLIFERATIIVNE (MESANGIOKAPILLAR) GLOMERULONEFRIT

Peamised märgid on mesangiaalrakkude vohamine ja mesangiaalse maatriksi mahu laienemine koos vaskulaarsete silmuste difuusse suurenemisega, luues pildi glomeruli lobulatsioonist, samuti basaalmembraani paksenemisest. Mesangiaalsete rakkude proliferatsiooni põhjustab kasvufaktorite mõju: epidermaalne kasvufaktor, trombotsüütidest tulenev kasvufaktor; trombospondiin. Glomerulaarmembraani kahjustuse ja mesangiaalse proliferatsiooni kombinatsioon põhjustab nefrootilise ja nefriitilise sündroomi tunnuste arengut. Ultrastruktuurne uuring eristab kahte peamist mesangiokapillaarse nefriidi tüüpi: 1. tüüp (immuunkomplekside subendoteliaalne asukoht) ja 2. tüüp ("tihe ladestushaigus") koos tihedate ladestiste tuvastamisega glomerulaarses alusmembraanis. Ligikaudu 30% 1. tüüpi mesangiokapillaarse nefriidi juhtudest on seotud C-hepatiidi viirusega nakatumisega.

MEMBRANOSAALNE GLOMERULONEFRIT

Membraanset glomerulonefriiti iseloomustab glomerulaarse basaalmembraani difuusne paksenemine koos immuunkompleksi ladestumist ümbritsevate subepiteliaalsete projektsioonide moodustumisega. Epiteelirakkude (podotsüüdid) alla ladestunud immuunladestused kahjustavad oluliselt nende funktsioone, mis väljendub massilise proteinuuriana. Järk-järgult basaalmembraan kasvab, hargneb ja "imab" immuunladestused, moodustades nn "seljad". Arenevad sklerootilised protsessid, mis hõlmavad kogumiskanaleid ja interstitsiumi. Selle glomerulonefriidi variandi väljakujunemise kõige tõenäolisemaks põhjuseks peetakse "molekulaarset mimikri" ja autoantigeenide taluvuse vähenemist. Tsirkuleerivad komplemendi siduvad Abs ühinevad podotsüütide protsessides Ag-ga, moodustades sisse situ immuunkompleksid. Komplemendi aktiveerimine põhjustab membraanirünnaku kompleksi (C5b-C9) moodustumist koos podotsüütide kahjustusega.

MINIMAALSETE MUUTUSTEGA GLOMERULONEFRIT

Glomerulonefriit minimaalsete muutustega - valgusmikroskoopia ja immunofluorestsentsuuringutega patoloogilisi muutusi ei tuvastata, kuid elektronmikroskoopiaga leitakse väikeste podotsüütide jalgade liitmine (silumine) kogu glomerulaarkapillaarides, mis põhjustab kaotust negatiivne laeng glomerulaarne basaalmembraan ja tavaliselt "suur" proteinuuria. Immuunsuse ladestusi ei tuvastata. Glomerulite kahjustus on seotud tsirkuleerivate läbilaskvusfaktoritega - lümfokiinidega, mis on tingitud T-raku reaktsiooni kahjustusest. Mõnedel patsientidel täheldatakse transformatsiooni fokaalseks segmentaalseks glomeruloskleroosiks.

FOKAALSEGMENTAALNE GLOMERULOSKLEROOS

Protsessis osalevad üksikud glomerulid (fokaalsed muutused), neis esineb üksikute segmentide skleroos (segmendimuutused); ülejäänud glomerulid on terved. Fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi patogeneesis omistatakse tähtsust humoraalsed tegurid läbilaskvus, aga ka molekulaarsed mehhanismid. Fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi perekondlike vormide puhul on tuvastatud mutatsioonid mitme podotsüütide valkude (podotsiin, α-aktiin, nefriin) geenides, mille ekspressiooni ja funktsiooni halvenemine on seotud glomerulaarsete kapillaaride barjääriomaduste defektiga ja proteinuuria tekkimine nendes ja mõnes fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi sporaadilises vormis. Skleroosi kiirendab hüperfiltratsioon ja suurenenud intraglomerulaarne rõhk, mis soodustab ekstratsellulaarse maatriksi liigset kuhjumist. Selle protsessi modulaatoriteks peetakse transformeerivat kasvufaktorit β, angiotensiin II, reaktiivseid hapnikuradikaale, endoteliine ja tsükliinist sõltuvaid kinaasi inhibiitoreid p21 ja p27. Enamasti fokaalsele segmentaalsele glomeruloskleroosile eelnev sagedane sümptom on kapillaaride üksikud "õrnad" sünheiad glomerulaarkapsliga. Seejärel ilmub hüaliinne materjal üksikutesse glomerulaarkapillaaridesse ühe või mitme sfäärilise ladestuse kujul, mis on tavaliselt seotud glomerulaarkapsliga. Tubulite kokkuvarisemise ja atroofia kolded koos strooma skleroosiga on patognoomilised. Raskus morfoloogiline diagnostika fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos iseseisva vormina seisneb selles, et erinevat tüüpi glomerulonefriidi areng võib põhjustada sarnaseid muutusi. Oluline on hinnata morfoloogiliste muutuste dünaamikat. Immuunladestusi tavaliselt ei tuvastata; mõnel juhul täheldatakse segmentaalset IgM fluorestsentsi.

On olemas nn kokku varisemas nefropaatia, mida iseloomustab podotsüütide märkimisväärne kahjustus ja glomerulaarsete kapillaaride silmuste väljendunud kokkuvarisemine mõjutatud segmentides. Fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi kollapsvorm on kõige rohkem levinud variant neerukahjustus HIV-nakkusega inimestel (marker – HIV-i genoomi tuvastamine podotsüütides ja tubulaarrakkudes PCR abil) ja heroiini kasutavatel inimestel.

FIBRILLAARNE IMMUNOTAKTOIDS GLOMERULONEFRIT

Valgusmikroskoopias ulatuvad muutused mesangiaalsest laienemisest ja basaalmembraani paksenemisest kuni proliferatiivse glomerulonefriidi ja ekstrakapillaarsete poolkuudeni. Tüüpilised muutused tuvastatakse elektronmikroskoopia abil – rakuvälised amüloiditaolised fibrillaarsed inklusioonid mesangiumi või kapillaari seinas; Neid eristab amüloidist nende suurem läbimõõt, lisaks ei värvita neid Kongo punasega.

Fibroplastilist glomerulonefriiti iseloomustab fibrootiliste protsesside märkimisväärne tõsidus: moodustuvad vaskulaarsete sagarate adhesioonid (sünehiad) kapsliga, glomeruli kapillaarsilmused on skleroseerunud. Glomerulaarsete kapillaaride skleroosi põhjustab progresseeruv akumuleerumine mesangiumis ja väljaspool rakuvälist maatriksit, mida sünteesivad mesangiaalrakud transformeeriva kasvufaktori β mõjul. Kui kapillaaride seinte terviklikkust rikutakse, tungivad plasmakomponendid ekstrakapillaarsesse ruumi ja sellest tulenev fibriin kutsub esile sklerootiliste muutuste arengu. Üldiselt on fibroplastilised muutused "kahjustuse-põletiku-fibroosi" ahela viimane lüli.

KLIINILINE PILT

Kroonilise glomerulonefriidi kliiniline pilt varieerub oluliselt sõltuvalt kliinilisest ja morfoloogilisest variandist.

KLIINILINE PILT SÕLTUB KLIINILISEST VARIAANDIST

KROONILINE GLOMERULONEFRIT KOOS ISOLERITUD URINEERIMISE SÜNDROOMIGA (LATENTNE VORM)

See vorm moodustab kuni 50% kõigist kroonilise glomerulonefriidi juhtudest. Haigus kulgeb patsiendile märkamatult (tursed ja hüpertensioon puuduvad). Uurimisel avastatakse proteinuuria (mitte rohkem kui 1-2 g/ööpäevas), mikrohematuuria, leukotsütuuria, silindruria (hüaliin- ja erütrotsüütide kiibid). Uriini suhteline tihedus ei muutu. Võimalik on esmane varjatud ja sekundaarne latentne kulg (koos teise kroonilise glomerulonefriidi kliinilise vormi osalise remissiooniga). Latentne krooniline glomerulonefriit võib omakorda muutuda nefrootilisteks või hüpertensiivseteks vormideks. Kroonilise neerupuudulikkuse areng varjatud vormi taustal toimub aeglaselt (üle 10-15 aasta või rohkem).

HEMATUURILINE VORM

Muutused uriinis - mikrohematuuria ja tavaliselt kerge proteinuuria (alla 1,5 g/päevas). Ekstrarenaalsed sümptomid (turse, hüpertensioon) puuduvad. CRF areneb aeglaselt.

HÜPERTENSIIVNE VORM

Kursus on pikk, kroonilise neerupuudulikkuse tekkeni kulub 20-30 aastat. Kliinilises pildis domineerivad kõrgenenud vererõhu sümptomid (peavalud; nägemishäired - loor, silmade ees vilkuvad "laigud"; iseloomulikud muutused silmapõhjas; valu prekordiaalses piirkonnas; vasaku vatsakese hüpertroofia tunnused). Alguses on hüpertensioon perioodiline ja patsiendid taluvad seda hästi. Kuseteede sündroom on minimaalselt ekspresseeritud - kerge proteinuuria, mõnikord mikrohematuuria, silindruria. Erinevalt hüpertensioonist täheldatakse neid muutusi uriinis kroonilise glomerulonefriidi korral haiguse algusest peale. Hüpertensioon muutub järk-järgult stabiilseks ja ravimteraapia suhtes resistentseks ning terminaalsel perioodil muutub see sageli pahaloomuliseks. Vererõhu olulise tõusu taustal võib tekkida äge vasaku vatsakese puudulikkus.

NEFROOTIKA VORM

Seda vormi iseloomustab nefrootilise sündroomi tekkimine - päevane proteinuuria üle 3,5 g/ööpäevas (täpsemalt üle 3,5 g/1,75 m2 24 tunni jooksul), hüpoalbumineemia, hüperlipideemia, millele järgneb lipiduria, hüperkoagulatsioon, tursed. Põhisümptom on massiivne (“suur”) proteinuuria, mis on seotud neerufiltri kahjustusega, st. basaalmembraan ja podotsüüdid. Ülejäänud nefrootilise sündroomi ilmingud tulenevad proteinuuriast ja võivad avalduda erineval määral.

Seega, mida kõrgem on proteinuuria tase, seda madalam on albumiini sisaldus veres. Hüpoalbumineemia tagajärg on plasma onkootilise rõhu langus, mis põhjustab turse ilmnemist. Intravaskulaarse vedeliku mahu vähenemine põhjustab reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiveerumist, samuti autonoomse närvisüsteemi sümpaatilise jagunemise toonuse tõusu. Antidiureetiline hormoon vabaneb ja kodade natriureetilise faktori süntees on pärsitud. Neurohumoraalsete mehhanismide kombinatsioon viib soolade ja vee säilimiseni kehas.

Transferriini eritumine uriiniga selgitab nefrootilise sündroomiga seotud mikrotsüütilist hüpokroomset aneemiat.

Kolekaltsiferooli siduva valgu kadu uriinis põhjustab D-vitamiini vaegust ja selle tagajärjel hüpokaltseemiat ja sekundaarset hüperparatüreoidismi.

Türoksiini siduva valgu eritumisega uriiniga kaasneb türoksiini kontsentratsiooni langus veres.

Hüpoalbumineemia muudab oluliselt valkudega seotud olekus veres transporditavate ravimite farmakokineetikat, mis suurendab oluliselt ravimite kõrval- ja toksiliste mõjude riski nefrootilise sündroomi tingimustes.

Hüperlipideemia võib tuleneda lipiidide homöostaasi reguleeriva valgu kadumisest uriiniga; lisaks suureneb plasma onkootilise rõhu langusega lipiidainete süntees maksas. Enamikul patsientidest suureneb triglütseriidide, üldkolesterooli, LDL ja raske nefrootilise sündroomi korral VLDL kontsentratsioon. Lipiidide metabolismi muutused võivad soodustada aterosklerootilisi muutusi veresoontes (pikaajalise nefrootilise sündroomiga patsientidel on täheldatud müokardiinfarkti teket) ja glomerulopaatia mitteimmuunset progresseerumist.

Hüperkoagulatsiooni kalduvus on seotud antitrombiin III eritumisega uriiniga, valkude C ja S kontsentratsioonide muutustega ning hüperfibrinogeneemiaga, mis on tingitud fibrinogeeni sünteesi suurenemisest maksas koos fibrinolüüsiprotsesside nõrgenemisega. Lisaks täheldatakse nefrootilise sündroomi tingimustes trombotsüütide hüperagregatsiooni.

Kalduvus hüperkoagulatsioonile nefrootilise sündroomi korral määrab neeruveenide tromboosi ja kopsuemboolia suurenenud riski. Neeruveenide tromboosi tõenäosus on kõrgeim nefrootilise sündroomi korral, millega kaasneb membraanne ja membranoproliferatiivne glomerulonefriit, samuti amüloidoosiga. Neeruveenide tromboos (nefrootilise sündroomi tüsistusena) võib olla äge (kõhuvalu, äge hematuria, munandimembraanide vasakpoolne hüdrotseel ja GFR vähenemine) või krooniline (kulg on asümptomaatiline, raskendab sageli diagnoosimist ).

Lisaks suurele hulgale valkudele võib uriinist vähesel määral leida punaseid vereliblesid, leukotsüüte (peamiselt lümfotsüüte) ja kipsi. Ka iseloomulik ESR-i suurenemine ja aneemia.

SEGAVORM

See vorm hõlmab nefrootilise sündroomi ja hüpertensiooni kombinatsiooni. Tavaliselt täheldatakse seda sekundaarse kroonilise glomerulonefriidi korral (näiteks SLE, süsteemse vaskuliidi korral). Sellel on ebasoodne prognoos: krooniline neerupuudulikkus areneb 2-3 aasta jooksul.

TERMINAL GLOMERULONEFRIT

Seda vormi peetakse mis tahes glomerulonefriidi viimaseks etapiks (kõik autorid ei tunnista selle vormi tuvastamist). Kliiniline pilt vastab kroonilisele neerupuudulikkusele ja kõrvaldab erinevused kroonilise glomerulonefriidi vormide vahel, mis viisid selle arenguni. Hiljuti on pakutud terminit "krooniline neeruhaigus" (CKD). C krooniline K idney D isease) kõigi neerukahjustuse vormide puhul, mis näitab kroonilise neerupuudulikkuse staadiumi, mis on põhjendatud üldiste taktikaliste probleemide lahendamisega: asendamine neeruteraapia ja neeru siirdamine.

KLIINILINE PILT SÕLTUVAN MORFOLOOGILISEST VORMIST

MESANGIOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT

Mesangioproliferatiivne glomerulonefriit avaldub isoleeritud kuseteede sündroomina, ägedate nefriitiliste või nefrootiliste sündroomidena.

IgA nefropaatia (Bergeri tõbi) on kõige levinum kliiniline variant (50–60% kõigist juhtudest), mida täheldatakse peamiselt alla 25-aastastel inimestel, ülekaalukalt meestel. Iseloomulikud raske hematuria episoodid koos valuga nimmepiirkonnas, mis on seotud ninaneelu või seedetrakti infektsioonid. Erinevalt ägedast infektsioonijärgsest glomerulonefriidist ilmnemise aeg neeru sümptomid langeb kokku provotseerivate tegurite mõjuga. Proteinuuria on ebaoluline, seega ei esine turset või on see kerge. Vererõhk on normi piires. Ligikaudu 30% juhtudest (tavaliselt üle 25-aastastel inimestel, olenemata soost) täheldatakse püsivat mikrohematuuriat koos samaaegse proteinuuriaga. erineval määral väljendusrikkus. 10% patsientidest võivad tekkida ägedad nefriitilised või nefrootilised sündroomid.

Enamikul juhtudel on kulg healoomuline, kuid 20–40% patsientidest täheldatakse kroonilise neerupuudulikkuse lõppfaasi 5–25 aasta jooksul.

MEMBRANOPROLIFERATIIVNE (MESANGIOKAPILLAR) GLOMERULONEFRIT

Membraan-proliferatiivne glomerulonefriit (mesangiokapillaarne) algab sageli ägeda nefriidi sündroomiga (nagu äge glomerulonefriit); ligikaudu 50% patsientidest tekib nefrootiline sündroom. Võimalik on isoleeritud kuseteede sündroom koos hematuriaga. Iseloomulikud on raske hüpertensioon, hüpokomplementeemia ja aneemia; võimalik on krüoglobulineemia, eriti patsientidel krooniline hepatiit C. Kulg on stabiilselt progresseeruv ja täheldatakse ka kiiresti progresseeruvat varianti.

MEMBRANOSAALNE GLOMERULONEFRIT

80% juhtudest avaldub see nefrootilise sündroomina ja on sagedamini kui teiste variantide puhul komplitseeritud areng. venoosne tromboos, sealhulgas neeruveenide tromboos.

MINIMAALSETE MUUTUSTEGA GLOMERULONEFRIT

Kliinilise pildi esiplaanil on nefrootiline sündroom. Hüpertensioon ja neerupuudulikkus esinevad harva ning see protsess kipub iseeneslikult taanduma. Proteinuuria on massiline, peamiselt albumiini tõttu, kuid IgG ja α 2 -makroglobuliini tuvastatakse väikestes kogustes. Järk-järgult kaob proteinuuria selektiivsus ja see muutub mitteselektiivseks. Mikrohematuuriat täheldatakse 20-30% juhtudest.

FOKAALSEGMENTAALNE GLOMERULOSKLEROOS

Peaaegu 70% juhtudest täheldatakse püsivat nefrootilist sündroomi. Erütrotsüüdid ja leukotsüüdid leitakse uriini setetes. Hüpertensioon on kliinilise pildi oluline komponent. Kroonilise neerupuudulikkuse areng on loomulik, 20% patsientidest täheldatakse neerupuudulikkust haiguse alguses. HIV-nakkusega seotud fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi kollapsvormil on raske progresseeruv kulg.

FIBRILLAARNE IMMUNOTAKTOIDS GLOMERULONEFRIT

See väljendub raske proteinuuriana, 50% juhtudest - nefrootiline sündroom. Enamikul patsientidest esineb hematuria, hüpertensioon ja neerufunktsiooni kahjustus. Mõnel juhul leitakse monoklonaalne gammopaatia. Kursus on progressiivne.

FIBROPLASTILINE GLOMERULONEFRIT

43% juhtudest nefrootiline sündroom püsib. Iseloomulik on krooniline neerupuudulikkus, mis on seotud sklerootiliselt muutunud nefronite funktsionaalsete omaduste kadumisega.

Kõik nimetatud kroonilise glomerulonefriidi kliinilised variandid ja morfoloogilised vormid erinevad ravikuuri kestuse, neerupuudulikkuse tekke kiiruse ja protsessi retsidiivide kalduvuse poolest. Arvesse tuleks võtta ägenemise tuvastamise tähtsust, mis mõnikord avaldub kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi pildina, mis nõuab kiiret lahendust. aktiivne ravi(Vt 31. peatükk, kiiresti progresseeruv glomerulonefriit).

TÜSISTUSED

Kroonilise glomerulonefriidi tüsistusteks on neerupuudulikkus, hüpertensioonist tingitud vasaku vatsakese puudulikkus, insult, kaasnevad infektsioonid (sh kuseteede infektsioonid), tromboos, nefrootiline kriis. Viimast iseloomustavad palavik, kõhuvalu, migreeruv erüteemilaadne erüteem ja hüpovoleemilise šoki teke. Nefrootilise kriisi patogeneesi uurimine jätkub, kallikreiin-kiniini süsteemi DIC aktiveerimine on väga oluline. Eraldi tuleb mainida aktiivse immunosupressiivse ravi võimalikke tüsistusi - tsütopeenia (agranulotsütoos jne), infektsioonid (sh "steroidtuberkuloos"), osteoporoos, hemorraagiline põiepõletik, hüperglükeemilised seisundid.

DIAGNOSTIKA

Kroonilise glomerulonefriidi diagnoos põhineb juhtiva sündroomi määramisel - isoleeritud kuseteede, äge nefriitiline, nefrootiline sündroom, hüpertensiooni sündroom. Lisafunktsioon kaaluge kroonilise neerupuudulikkuse sümptomeid.

SÜNDROOMI DIAGNOOS

NEFROOTIKA SÜNDROOM

Nefrootilist sündroomi täheldatakse kõige sagedamini minimaalsete muutustega glomerulonefriidi, membraanse glomerulonefriidi (nii primaarse kui ka sekundaarse), fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi, diabeetilise glomeruloskleroosi ja neerude amüloidoosi korral.

ÄGE NEFRIITIKA SÜNDROOM

Äge nefriitiline sündroom on kombinatsioon hematuuriast, proteinuuriast, hüpertensioonist ja sageli ka neerufunktsiooni langusest. Võimalik kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi, mesangiokapillaarse glomerulonefriidi, mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi, luupusnefriidi ägenemise korral.

ARTERIAALNE HÜPERTENSIOON

Lisaks kroonilisele glomerulonefriidile esineb hüpertensioon kombinatsioonis proteinuuria ja uriinisetete minimaalsete muutustega koos hüpertensiooni osana diabeetilise nefropaatia ja neerukahjustusega. Viimasel juhul eelneb hüpertensioon oluliselt neerude sümptomite ilmnemisele; Hüpertensiivsed kriisid esinevad sagedamini kui glomeruloniidi puhul.

URINARI SÜNDROOM

Kuseteede sündroom koosneb tavaliselt hematuuria, proteinuuria, leukotsütuuria koos lümfotsütuuriaga, silindruria ja nende kombinatsioonide sümptomitest (tabel 33-3).

Tabel 33-3. Isoleeritud hematuria põhjused

. Hematuria. Ülaltoodud põhjustel on isoleeritud hematuuria näidustus ekskretoorseks urograafiaks, tsüstoskoopiaks ja selektiivseks angiograafiaks. Enamiku nefroloogiliste haiguste korral kombineeritakse hematuria proteinuuriaga.

. Proteinuuria võib olla seotud põletikulise (glomerulonefriit) või mittepõletikulise (diabeetiline nefropaatia, amüloidoos) glomerulikahjustusega või erineva etioloogiaga tubulointerstitsiaalsete kahjustustega (vt ptk 36 “Tubulointerstitsiaalsed nefropaatiad”). Viimasel juhul ei ole proteinuuria kunagi massiline. Eristatakse täitevproteinuuriat - spetsiaalne variant, sageli "suur" proteinuuria, mis on seotud hulgimüeloomiga koos paraproteiini esinemisega veres (hüperproteineemia). Esineb ka healoomulist proteinuuriat (tekib palavikulise reaktsiooni, alajahtumise, emotsionaalse stressi ajal, kaasneb südamepuudulikkuse ja obstruktiivse uneapnoe sündroomiga). Mõiste "healoomuline" peegeldab neerufunktsiooni soodsat prognoosi. Ortostaatiline proteinuuria tekib ainult püstises asendis; seda täheldatakse tavaliselt noorukitel, see võib olla pidev või perioodiline ning sellel on soodne prognoos.

. Leukotsüturia glomerulonefriidi korral on sellel sageli lümfotsütuuria iseloom (rohkem kui 20% uriinisetete leukotsüütidest on lümfotsüüdid).

NEREBIOPSIA

Kroonilise glomerulonefriidi morfoloogilise vormi määramiseks tehakse neeru punktsioonbiopsia, mis on vajalik ravitaktika adekvaatseks valikuks. See protseduur vastunäidustatud järgmistel juhtudel.

Üks töötav neer.

Hüpokoagulatsioon.

Suurenenud venoosne rõhk sisse suur ring vereringe - parema vatsakese puudulikkuse korral.

Neeruveenide tromboosi kahtlus.

Hüdro- ja püonefroos.

Polütsüstiline neeruhaigus.

Neeruarteri aneurüsm.

Häiritud teadvus.

Pahaloomulise kasvaja kahtlus.

DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA

Kroonilist glomerulonefriiti tuleb eristada kroonilisest püelonefriidist, ägedast glomerulonefriidist, rasedusnefropaatiast, erineva etioloogiaga kroonilisest tubulointerstitsiaalsest nefriidist, alkohoolsest neerukahjustusest, amüloidoosist ja diabeetilisest nefropaatiast, samuti neerukahjustusest süsteemsete haiguste korral sidekoe(peamiselt SLE) ja süsteemne vaskuliit, müeloom, neeru tromboos ja alumine õõnesveeni tromboos (vt ülaltoodud jaotist "Tüsistused").

Kroonilist püelonefriiti iseloomustab kahjustuse asümmeetria, muutused kogumissüsteemis, ägenemised koos palaviku ja külmavärinatega, bakteriuuria, neutrofiluuria (glomerulonefriidi korral on uriini setetes lümfotsüüdid, puudub mikroobne floora).

Ägeda glomerulonefriidi korral seos varasemaga streptokoki infektsioon erinevalt IgA nefropaatiast on kokkupuude siiski 10-14 päeva. Iseloomustab äge algus ja spontaanne taastumine. Tavaliselt haigestuvad lapsed ja noored.

Krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit avaldub tubulaarsete funktsioonide häiretena: proteinuuria (ei saavuta nefrootilisele sündroomile iseloomulikke väärtusi), polüuuria, suhtelise tiheduse vähenemine ja uriini happesuse vähenemine, hüperproteineemia jne.

Amüloidoosi kahtluse korral taustapatoloogia (eelkõige kroonilise põletiku) tuvastamine reumatoidartriit; hulgimüeloom; Vahemere perekondlik palavik). Normaalse või suurenenud neeru suuruse ja nefrootilise sündroomi püsimine kroonilise neerupuudulikkuse korral suurendab amüloidoosi (nagu ka diabeetilise nefropaatia) tõenäosust. Otsustava tähtsusega on koebiopsia (amüloidi tuvastamine neeru-, igeme-, pärasoole-, rasvkoe kudedes).

Kui patsiendil on suhkurtõbi või selle tüsistused (näiteks diabeetiline retinopaatia), vähesed muutused uriini setetes, normaalsed või veidi suurenenud neerud, on diabeetilise nefropaatia diagnoos tõenäoline ka ilma neerude punktsioonbiopsiata.

Nefropaatia rasedatel: neerukahjustuse sümptomid ilmnevad gestatsiooniperioodi teisel poolel, millega kaasneb kõrge hüpertensioon ja muud pre- ja eklampsia tunnused. Raske preeklampsia erivorm on HELLP sündroom. H emolüüs, E tõstetud L iver ensüümid, L oh P latelet), mille puhul koos hüpertensiooni ja neerukahjustusega areneb hemolüüs, maksakahjustus ja trombotsütopeenia.

Alkohoolse nefropaatia tunnuste hulka kuuluvad püsiv valutu mikrohematuuria koos minimaalse või mõõduka proteinuuriaga, IgA kontsentratsiooni püsiv tõus veres ja hüperurikeemia.

Neerukahjustusega SLE (luupusnefriit) ja süsteemse vaskuliidi korral kaasnevad süsteemse haiguse tunnused (liigese- ja nahasündroomid; LE-rakkude tuvastamine, hüpergammaglobulineemia, autoantikehad, nt ANCA jne).

RAVI

Kroonilise glomerulonefriidi ravi hõlmab:

Etioloogilise teguri kõrvaldamine (sealhulgas ägenemise ajal);

CEC ja teiste immuunpõletiku tegurite eemaldamine verest;

Immunosupressiivse ravi läbiviimine;

Kõrge vererõhu ja muude intraglomerulaarset hüpertensiooni vähendavate toimete vähendamine;

Hüperlipideemia ja hüperkoagulatsiooni korrigeerimine;

Turse vähendamine;

Lämmastiku metabolismi produktide eemaldamine (hemodialüüs ja hemosorptsioon).

Kaugelearenenud kroonilise neerupuudulikkuse korral on näidustatud krooniline hemodialüüs ja neerusiirdamine.

Üks neist paljutõotavad suunad nefroloogias Viimastel aastatel- nefroprotektiivse ravi väljatöötamine, mille eesmärk on pidurdada neeruhaiguste progresseerumist, mõjutades nende patogeneesi üldisi mitteimmuunseid seoseid. Nefroprotektsiooni lähenemisviiside hulgas on suur tähtsus proteinuuria nefrotoksiliste mõjude tasandamisel, mis lõpuks viib tubulointerstitsiaalse koe ümberkujunemiseni - tubulointerstitsiaalse fibroosi (vt allpool).

ÜLDSÜNDMUSED

On vaja vältida hüpotermiat ja füüsilist ülepinget. Ebasoodsad on vastunäidustatud temperatuuri tingimused(töötada kõrge ja madala välistemperatuuri tingimustes). Eriti ettevaatlik tuleb olla ägedate hingamisteede haiguste või ägenemise korral kroonilised kahjustused infektsioonid (tonsilliit, sinusiit jne). Nendel juhtudel on see näidustatud voodipuhkus, manustada antibiootikumravi.

Soovitatav on madala valgusisaldusega dieet (mõjutab positiivselt intraglomerulaarset hüpertensiooni). Erandiks on nefrootilise sündroomi juhud, mille hüpoalbumineemia on alla 30 g/l, kui valgu piiramine on ebaefektiivne. Kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel on võimalik range madala valgusisaldusega dieet (0,3 g/kg päevas) asendamatute aminohapete preparaatide ja nende ketoanaloogide võtmise ajal (näiteks Ketosteril, 10-12 tabletti päevas). Nefrootilise sündroomi korral on ratsionaalne hüpokolesterooli dieet ja polüküllastumata rasvhappeid sisaldav toit. rasvhape (merekala, päevalilleõli).

IMMUNOSUPRESSIIVNE RAVI

Seda tüüpi ravi hõlmab kahe ravimite rühma - GC-de ja tsütostaatikumide (nii individuaalselt kui ka kombinatsioonis) määramist. Nende kasutamise otstarbekus sõltub oluliselt glomerulonefriidi morfoloogilisest vormist.

GC-d on näidustatud nefrootilise sündroomi või raske proteinuuria korral suure tõenäosusega nefrootilise sündroomi areng. Kõrget (halvasti korrigeeritavat) hüpertensiooni ja kroonilist neerupuudulikkust peetakse GC-de kasutamise vastunäidustuseks kroonilise glomerulonefriidi korral. Selle rühma kõige tõhusamad ravimid on mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi ja glomerulonefriidi korral minimaalsete muutustega. Membraanse glomerulonefriidi korral on mõju kaheldav. Membraan-proliferatiivse glomerulonefriidi ja fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi korral on GC-d vähem tõhusad. Kasutatakse kahte HA manustamisviisi.

◊ Suukaudselt: prednisolooni keskmine annus on 1 mg/kg/päevas (tavaliselt määratakse 2 kuuks), millele järgneb järkjärguline vähendamine (5 mg/nädalas annuseni 30 mg/päevas, seejärel 2,5-1). 25 mg/nädalas kuni täieliku ärajätmiseni).

◊ Pulssravi hõlmab metüülprednisolooni intravenoosset tilgutamist annuses 1000 mg üks kord päevas 3 päeva järjest. Tavaliselt määratakse raske nefrootilise sündroomi ja haiguse kiire progresseerumise korral.

Tsütostaatikumid (tsüklofosfamiid 2-3 mg/kg/päevas, kloorambutsiil 0,1-0,2 mg/kg/päevas, tsüklosporiin 2,5-3,5 mg/kg/päevas) on näidustatud glomerulonefriidi aktiivsete vormide korral, millel on kõrge neerupuudulikkuse progresseerumise oht, kuna samuti GC-de kasutamise vastunäidustuste olemasolul, terapeutilise toime puudumisel või nende kasutamisel väljendunud kõrvaltoimete tekkimisel (viimasel juhul on eelistatud kombineeritud kasutamine, mis võimaldab vähendada GC-de annust). Selle rühma ravimid on ette nähtud suu kaudu; tsüklofosfamiid ka pulssteraapiana 15 mg/kg (või 0,6-0,75 g/m2 kehapinna kohta) intravenoosselt kord kuus.

GC ja tsütostaatikumide kombineeritud kasutamist peetakse efektiivsemaks kui GC monoteraapiat. Ponticelli raviskeem hõlmab 6-kuuliste ravitsüklite vaheldumisi prednisolooniga (kestab 1 kuu) ja kloorambutsiiliga (kestab 1 kuu). Igakuise prednisolooni ravikuuri alguses viiakse läbi kolmepäevane pulssravi metüülprednisolooniga, seejärel määratakse ülejäänud 27 päevaks suukaudselt prednisolooni 0,4 mg/kg/päevas. Igakuine ravikuur kloorambutsiiliga hõlmab suukaudne manustamine ravim 0,2 mg/kg/päevas.

Selektiivsed immunosupressandid: kaltsineuriini rühma ravimid - tsüklosporiin, nukleotiidide sünteesi inhibiitor - mükofenolaatmofetiil, rakusisese signaali ülekande inhibiitor kasvufaktori retseptoritelt - siroliimus. Suurim kogemus on kogunenud tsüklosporiiniga (vt allpool - "Üksikute morfoloogiliste vormide ravi"). Tsüklosporiinravi näidustuste hulka kuuluvad GC-tundliku nefrootilise sündroomi (minimaalse muutusega glomerulonefriidiga) ja GC-resistentse nefrootilise sündroomi (koos fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi ja membraanse glomerulonefriidiga) sagedased retsidiivid. Võimaliku nefrotoksilise toime tõttu on tsüklosporiini kasutamine raskete sklerootiliste muutuste korral neerufunktsiooni kahjustusega ja raske hüpertensiooniga piiratud.

ANTIKOOAGULAndid JA ANTIPAGRANTEID

Nende ravimite rühma kuuluvaid ravimeid kasutatakse hüpertensiivse glomerulonefriidi ja kroonilise glomerulonefriidi kombineeritud raviskeemi osana koos isoleeritud kuseteede sündroomi ja vähenenud neerufunktsiooniga. Dipüridamooli määratakse annuses 400-600 mg / päevas, klopidogreeli - annuses 0,2-0,3 g / päevas.

KOMBINEERITUD RAVI

Hõlmab kolmekomponendilise raviskeemi (tsütostaatikumid või GC-d, trombotsüütide agregatsiooni tõkestavad ained, hepariinnaatrium) või neljakomponendilise raviskeemi (GC-d, tsütostaatikumid, trombotsüütide agregatsioonivastased ained, naatriumhepariin koos üleminekuga varfariinile või fenindioonile) väljakirjutamist.

ANTIHPERTENSIIVNE JA NEFROPROTEKTIIV RAVI

Ideaalis on vaja kompenseerida mitte ainult süsteemset arteriaalset, vaid ka intraglomerulaarset hüpertensiooni. Lauasoola tarbimist on vaja piirata 3-5 g-ni päevas ja kõrge vererõhu korral jälgida voodirežiimi. Suurima efekti annab aga medikamentoosne ravi.

AKE inhibiitorid ja angiotensiini AT1 retseptori blokaatorid vähendavad lisaks vererõhu langetamisele intraglomerulaarset kapillaarrõhku, hüperfiltratsiooni ja proteinuuriat. Lisaks vähendavad selle rühma ravimid proteinuuria põletikueelset toimet, hoides ära proteinuuriast põhjustatud transkriptsioonifaktori NF-κ B aktivatsiooni tubulaarsetes kudedes. epiteelirakud ja nende kemokiinide vabanemine interstitsiumi, inhibeerivad tubulointerstitsiaalset fibroosi, inhibeerides peamise profibrogeense tsütokiini – transformeeriva kasvufaktori β makrofaagide ja prolifereeruvate fibroblastide poolt – ning vähendades plasminogeeni aktivaatori inhibiitori moodustumist, mis pärsib proteolüütilise lagunemise protsesse. rakuvälisest maatriksist. Nende mitmekülgsete toimete tõttu peetakse AKE inhibiitoreid ja angiotensiini AT1 retseptori blokaatoreid praegu nefroprotektiivse strateegia keskseks lüliks. Varajane algus Ravi AKE inhibiitorite ja/või angiotensiini AT1 retseptori blokaatoritega aitab suuremal määral kaasa kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise pidurdamisele ning nende kasutamine on õigustatud ka olukordades, kus hüpertensiooniga ei kaasne.

◊ AKE inhibiitoritest on enimkasutatud enalapriil 5-20 mg/ööpäevas 1-2 annusena, fosinopriil 10-20 mg üks kord ööpäevas, trandolapriil 2-8 mg üks kord ööpäevas ja AT1 angiotensiini retseptori blokaatoritest losartaan. 25-100 mg/päevas 1-2 annusena, valsartaan 80-160 mg üks kord päevas, irbesartaan 150-300 mg üks kord päevas. Ravimi annust kohandatakse sõltuvalt vererõhu tasemest, seerumi kreatiniini ja kaaliumi kontsentratsioonist. Neid kahte ravimirühma saab omavahel kombineerida, et saavutada tugevam antihüpertensiivne ja antiproteiiniline toime.

◊ AKE inhibiitorite määramise vastunäidustused: raske neerupuudulikkus (hüperkaleemia, seerumi kreatiniini kontsentratsioon üle 500-600 µmol/l), kahepoolne neeruarteri stenoos.

◊ Hüperkaleemia või AKE inhibiitorite halva taluvuse korral määratakse neid väiksemates annustes kombinatsioonis mittedihüdropüridiiniga aeglaste kaltsiumikanali blokaatoritega.

Aeglastest kaltsiumikanali blokaatoritest eelistatakse mittedihüdropüridiini ravimeid (verapamiil 120-480 mg/ööpäevas 2-3 annusena, diltiaseem 180-360 mg/päevas 2-3 annusena). Dihüdropüridiini seeria aeglased kaltsiumikanali blokaatorid võivad vähendada GFR-i, mistõttu võib neid kasutada koos teiste raske hüpertensiooni ravimitega. Aeglastel kaltsiumikanali blokaatoritel on lisaks antihüpertensiivsetele ravimitele ka antiproteiiniline toime, kuigi vähemal määral kui AKE inhibiitoritel. Selle ravimirühma antiproteiiniline toime on seotud peamiselt süsteemse hüpertensiooni raskusastme ja trombotsüütide agregatsioonivastase toimega.

Statiinidel (3-hüdroksü-3-metüülglutarüül-koensüüm A reduktaasi inhibiitorid) on ka nefroprotektiivsed omadused ning statiinide põletikuvastane toime ei ole nefroprotektsiooni rakendamisel vähem oluline kui nende lipideemiavastane toime. Statiinid inhibeerivad plasminogeeni aktivaatori inhibiitori ekspressiooni ja suurendavad kudede plasminogeeni aktivaatori sünteesi. Määrake simvastatiini 20-40 mg/päevas, fluvastatiini 20-80 mg/päevas jne.

Praegu on võimalus kasutada nefroprotektiivsetel eesmärkidel uusi ravimiklasse, nagu vasopeptidaasi inhibiitorid, endoteliin-1 antagonistid, antikemokiini ravimid (AT-d, neutraliseerivad kemokiinid, kemokiini retseptori antagonistid), proteiinkinaasi inhibiitorid, mis aktiveerivad transkriptsioonifaktori NF-κ B jne. Mõned neist on juba läbinud eduka prekliinilise testimise.

ANTIOKSIDANDIDE RAVI

Antioksüdandid (nt tokoferool, trimetasidiin) on pälvinud paljude teadlaste tähelepanu, kuid veenvaid andmeid nende efektiivsuse kohta pole veel saadud.

ÖDEEMI RAVI

Tugeva turse sündroomi korral piirata lauasoola tarbimist ja määrata voodirežiim. Kõige sagedamini kasutatav diureetikum on furosemiid. Hüdroklorotiasiidi ei tohi kasutada (kahjustab neerufunktsiooni); Ettevaatus on vajalik kaaliumi säästvate diureetikumide (hüperkaleemia oht), guanetidiini ja minoksidiili (naatriumioonide terav peetus ja GFR vähenemine) kasutamisel.

ERALDI MORFOLOOGILISTE VORMIDE RAVIMINE

Kroonilise glomerulonefriidi mistahes vormide, voodirežiimi, dieedi, sümptomaatiline ravi(kirjeldatud eespool), võimalusel kõrvaldada etioloogiline tegur (infektsioon, kasvaja). Üksikute morfoloogiliste vormide ravi tunnused on peamiselt seotud patogeneetilise immunosupressiivse raviga.

MESANGIOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT

Aeglaselt progresseeruvate variantide korral, sealhulgas IgA-nefropaatiaga patsientidel koos hematuuria episoodide ja minimaalse proteinuuriaga, ei ole immunosupressiivset ravi vaja. Suurema progresseerumisriskiga patsientidele (raske proteinuuria või nefrootiline sündroom, hüpertensioon) määratakse GC 1 mg/kg/päevas 2-3 kuuks, retsidiivide korral intensiivistatakse ravi tsütostaatikumidega. Võimalik on kasutada kolme- ja neljakomponendilisi skeeme. Siiski jääb selle glomerulonefriidi vormi aktiivse immunosupressiivse ravi mõju pikaajalisele prognoosile (neerufunktsiooni säilimise kestusele) ebaselgeks.

MEMBRANOPROLIFERATIIVNE (MESANGIOKAPILLAR) GLOMERULONEFRIT

Puuduvad veenvad andmed selle glomerulonefriidi vormi ravimise patogeneetilise meetodi eeliste kohta. Põhihaiguse ravi tähtsus on vaieldamatu. Hüpertensiooni kontroll on vajalik; Eelistatakse AKE inhibiitoreid. Nefrootilise sündroomi ja neerufunktsiooni languse korral on põhjendatud kombineeritud ravi GC ja tsüklofosfamiidiga suukaudselt või pulsside kujul vähemalt 6 kuud, võimalusel trombotsüütide agregatsiooni tõkestavate ainete (dipüridamool) ja antikoagulantide (varfariin, fenindioon) lisamisega.

MEMBRANOSAALNE GLOMERULONEFRIT

Immunosupressiivse ravi kasutamise kohta on arvamus kahemõtteline. Paljud usuvad, et immunosupressante tuleks kasutada ainult kõrge proteinuuria ja/või neerupuudulikkusega patsientidel, et vältida selle progresseerumist, kuid on ka pooldajaid, kes peaksid kasutama "agressiivseid" lähenemisviise. GC monoteraapiaga ei saa remissiooni saavutada, paremad tulemused saavutatakse GC ja tsütostaatikumide kombineeritud kasutamisega, näiteks Ponticelli skeemi järgi metüülprednisolooni ja kloorambutsiili igakuise vaheldumisega. On teavet pulssravi eduka kasutamise kohta tsüklofosfamiidiga 1 g intravenoosselt kord kuus membraanse glomerulonefriidi korral. Sellegipoolest on sagedaste spontaansete remissioonide tõttu vaja igas konkreetses olukorras kaaluda tsütostaatikumidega ravi eeliseid ja kahjusid. Tänapäeval näib see sobivat membraanse glomerulonefriidiga patsientidele, kellel puudub nefrootiline sündroom (koos selle võimalikud tüsistused) Ja normaalne funktsioon neerud, määrake AKE inhibiitorid proteiinivastaseks ja nefroprotektiivseks otstarbeks.

MINIMAALSETE MUUTUSTEGA GLOMERULONEFRIT

Minimaalsete muutustega glomerulonefriiti ravitakse GC-dega. 90%-l selle glomerulonefriidi vormiga lastest ja 50%-l täiskasvanutest tekib remissioon 8 nädala jooksul pärast ravi prednisolooniga. Prednisoloon täiskasvanutele määratakse 1-1,5 mg/kg 4 nädala jooksul, seejärel 1 mg/kg ülepäeviti veel 4 nädala jooksul. Kui ravi kestust pikendatakse 20-24 nädalani, tekib 90% täiskasvanud patsientidest remissioon. Immunosupressante - tsüklofosfamiid 2-3 mg/kg/ööpäevas või kloorambutsiili 0,1-0,2 mg/kg/päevas kasutatakse juhtudel, kui GC-d piisavas annuses on ebaefektiivsed ja ka siis, kui nende kasutamist ei ole võimalik pärast pikaajalist kasutamist ägenemiste tõttu katkestada.

Kui katsed vältida nefrootilise sündroomi ägenemisi alküülivate ainete abil on ebaõnnestunud, määratakse tsüklosporiin annuses 3-5 mg/kg/päevas (lastele 6 mg/m2). Ravi on pikaajaline, ravimi annust hakatakse vähendama mitte varem kui 6-12 kuud pärast remissiooni saavutamist; minimaalne säilitusannus (tavaliselt 2,5-3,0 mg/kg) võetakse mõnikord isegi 2 aastat. Tsüklosporiiniga ravi ajal tuleb jälgida selle kontsentratsiooni veres. Tüsistuste (hüpertensioon, hüperkaleemia, seerumi kreatiniinisisalduse tõus 30% algtasemest või rohkem) esinemine nõuab annuse kohandamist või ravimi kasutamise katkestamist. Tsüklosporiinravi toime puudumist piisava kontsentratsiooniga veres hinnatakse pärast 3-4-kuulist kasutamist, pärast mida ravimi kasutamine lõpetatakse.

FOKAALSEGMENTAALNE GLOMERULOSKLEROOS

Immunosupressiivne ravi ei ole piisavalt tõhus. 8-nädalase GC-ravi korral täheldatakse proteinuuria raskuse vähenemist 20–40% juhtudest, 16–24-nädalase ravi kestusega suureneb efektiivsus 70% -ni. Nefrootilise sündroomiga patsientidele määratakse prednisolooni 1-1,2 mg/kg päevas 3-4 kuu jooksul, seejärel ülepäeviti veel 2 kuud, seejärel vähendatakse annust järk-järgult kuni ravimi täieliku katkestamiseni. Tsütostaatikumide (tsüklofosfamiid, tsüklosporiin) efektiivsus on ligikaudu 50–60%, tsütostaatikumide kombineeritud kasutamisel GC-dega väheneb järgnevate ägenemiste sagedus. Tsüklofosfamiidi võib kasutada suukaudselt annuses 2-3 mg/kg/päevas või pulssravina intravenoosselt annuses 1000 mg/päevas üks kord kuus. GC suhtes resistentsuse korral eelistatakse tsüklosporiini (suukaudselt 3-5 mg/kg/päevas), remissioon saavutatakse 25-50%-l patsientidest.

FIBRILLAARNE IMMUNOTAKTOIDS GLOMERULONEFRIT

Fibrillaarne-immunotaktoidse glomerulonefriidi ravi ei ole välja töötatud. Andmed on saadud neerusiirdamise efektiivsuse kohta.

FIBROPLASTILINE GLOMERULONEFRIT

Fibroplastilise glomerulonefriidi difuusne vorm on pigem vastunäidustus kui näidustus aktiivsele immunosupressiivsele ravile, kuna sklerootilised protsessid ei lahene ja sellest tulenevad ravimite kõrvaltoimed on üsna tõsised.

KROONILISE GLOMERULONEFRIIDI RAVI KLIINILISTE VORMI ALUSEL

Tehakse siis, kui neeru biopsiat pole võimalik teha. Kõigi ees kliinilised vormid Kõigepealt on vaja mõjutada etioloogilist tegurit, kui see on tuvastatav (infektsioon, kasvajad, ravimid). Isegi kui saadakse andmeid neerukoe morfoloogilisest uuringust, on glomerulonefriidi raskusastme ja prognoosi kliinilised kriteeriumid adekvaatse ravi valimisel olulised.

KROONILINE GLOMERULONEFRIT KOOS ISOLLEERITUD URINEERIMISE SÜNDROOMIGA

Varjatud vormis (ilma hüpertensioonita ja muutumatu neerufunktsioonita) ei ole aktiivne immunosupressiivne ravi näidustatud; regulaarselt jälgima vererõhku ja kreatiniini taset veres. Proteinuuria korral üle 1 g päevas on ette nähtud AKE inhibiitorid.

HEMATUURILINE VORM

Märgitakse prednisolooni ja tsütostaatikumide ebajärjekindlat toimet. Soovitatav on isoleeritud hematuuriaga või kerge proteinuuriaga kombineeritud hematuriaga patsiendid pikaajaline kasutamine AKE inhibiitorid (isegi normaalse vererõhu korral) ja dipüridamool.

HÜPERTENSIIVNE VORM

Asendamatu reegel on hüpertensiooni korrigeerimine, peamiselt AKE inhibiitoritega. On vaja püüda vähendada vererõhku 120-125/80 mm Hg-ni. Ägenemiste (eriti ägeda nefriidi sündroomi tüüpi) ajal kasutatakse tsütostaatikume kolmekomponendilise raviskeemi osana. Mõnikord võib GK-d määrata monoteraapiana annuses 0,5 mg/kg/päevas (prednisolooni osas) suukaudselt või samas annuses kombineeritud raviskeemi osana.

KROONILISE GLOMERULONEFRIIDI NEFROOTILINE VORM

Kroonilise glomerulonefriidi nefrootilist vormi peetakse näidustuseks prednisolooni (metüülprednisolooni) suukaudseks manustamiseks ja "pulssravi", tsütostaatikumide, trombotsüütide agregatsiooni ja antikoagulantide vormis. Kasutatakse diureetikume ja antihüperlipideemilisi ravimeid.

SEGATÜÜPI KROONILINE GLOMERULONEFRIT

Kroonilist segatüüpi glomerulonefriiti ravitakse aktiivselt kolme- või neljakomponendilise raviskeemiga. Kasutatakse antihüpertensiivseid ravimeid ja diureetikume.

SPA HOOLDUS

Peamine tervendav tegur on kokkupuude kuiva ja sooja kliimaga.

Näidustused: varjatud vorm glomerulonefriit, hematuriline vorm ilma makrohematuriata, hüpertensiivne vorm vererõhuga mitte kõrgem kui 180/105 mmHg, nefrootiline vorm remissioonil.

Vastunäidustused: glomerulonefriidi ägenemine, raske neerufunktsiooni häire, kõrge hüpertensioon, hematuuria. Kroonilise neerupuudulikkuse esmaseid ilminguid ei peeta kuurortravi vastunäidustuseks.

DISPANISEERIMINE

Kroonilise glomerulonefriidiga patsiendid peavad olema arsti (nefroloogi) pideva järelevalve all. Kroonilise glomerulonefriidi arstliku läbivaatuse reeglid on välja töötatud, võttes arvesse kliinilist klassifikatsiooni.

. Latentne Ja hematuriline vormi. Külastuste sagedus - 2 korda aastas. Vaadeldavad parameetrid: kehakaal, vererõhk, silmapõhja, Nechiporenko järgi uriinianalüüs, üldanalüüs ja vere elektrolüüdid, proteinogramm, valgusisaldus päevases uriinis, kreatiniini kontsentratsioon vereseerumis, uurea, Reberg-Tarejevi test. Neerude ultraheli igal aastal. Hematuuria korral suunatakse patsient uroloogi konsultatsioonile.

. Hüpertensiivne vormi- samad uurimismeetodid, kuid vaatlust tuleb läbi viia kord 1-3 kuu jooksul.

. Nefrootiline Ja segatud vormi. Uurimistöö maht on sama, vaatlussagedus on kord 1-2 kuu jooksul. Seoses diureetikumide kasutamisega tuleb erilist tähelepanu pöörata turse sündroomi raskusastmele ja vere elektrolüütide koostisele.

Kroonilise glomerulonefriidi mis tahes vormi ägenemist peetakse haiglaravi näidustuseks. Ajutise puude (üle 2 kuu) korral ilma haigusnähtude pöördumiseta on vaja lahendada puude küsimus.

PROGNOOS

Mesangioproliferatiivne glomerulonefriit. Proteinuuria, mis jõuab nefrootilise sündroomi lävele, on ebasoodsa prognostilise väärtusega. IgA nefropaatia on enamikul juhtudel healoomuline, kuid 20–40% patsientidest jõuab kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumisse. IgA nefropaatia ebasoodsad prognostilised tegurid: vanem vanus, meessugu, proteinuuria üle nefrootilise läve (3,5 g/ööpäevas), neerufunktsiooni kahjustus haiguse alguses, ekstrakapillaarsete “poolkuude” ehk glomerulaarhüalinooside biopsia tuvastamine, interstitsiaalne fibroos.

Membraanne glomerulonefriit. Nefrootiline sündroom koos membraanse glomerulonefriidiga kaob spontaanselt 40% patsientidest, kordub 40% ja jätkub pidevalt kroonilise neerupuudulikkuse aeglase arenguga 20% patsientidest. Ebasoodsad prognostilised tegurid: meessugu, vanadus, püsiv hüpertensioon, raske proteinuuria ja hüperlipideemia, neerufunktsiooni halvenemine, glomerulonefriidi paraneoplastilise geneesi hiline äratundmine. Tüsistuste hulka kuuluvad neeruveenide tromboos ja kopsuemboolia.

Membraan-proliferatiivne (mesangiokapillaar) glmerulonefriidil on selle vormi korral üldiselt ebasoodne prognoos patogeneetiline ravi ebaefektiivne. Faktoritele kõrge riskiga progresseerumine hõlmab neerupuudulikkust diagnoosimise ajal, vanust üle 50 aasta, hüpertensiooni, ekstrakapillaarsete rakuliste poolkuude tuvastamist neerude glomerulites.

Glomerulonefriit Koos minimaalne muudatusi prognoosi hinnatakse soodsalt. Spontaanseid remissioone täheldatakse 30-40% lastest, kuid täiskasvanueas esineb neid palju harvemini.

Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos. Ebasoodsad prognostilised tegurid, mis viitavad kiirele progresseerumise võimalusele, hõlmavad hüpertensiooni kombinatsioonis püsiva raviresistentse nefrootilise sündroomiga ja trombootiliste tüsistustega.

Fibrillaarne-immunotaktoid glomerulonefriit progresseerub lõppstaadiumis krooniliseks neerupuudulikkuseks 1-10 aasta jooksul.

Fibroplast glomerulonefriit on samm sekundaarse kortsulise neeru ja kroonilise neerupuudulikkuse suunas; fibroplastiliste muutuste vastupidist arengut ei toimu.

rase Glomerulonefriidiga patsiendid moodustavad raseduse ja sünnituse ajal tüsistuste riskirühma.