Praegune pankreatiidi klassifikatsioon on äge mõõdukas kuni raske. Sapiteedest sõltuv sapiteede pankreatiit. Krooniline tsüstiline variant

Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon on meditsiinitöötajatele suurepärane vahend õige diagnoosi tegemiseks ja edasiste ravimeetodite määramiseks. Kokku on välja töötatud enam kui 40 pankrease pankrease patoloogia klassifikatsiooni sorti, mis põhinevad haiguse kliinilistel tunnustel, funktsionaalsetel ilmingutel, muutuste patomorfoloogilistel vormidel, tüsistuste sortidel ja palju muud. Esitatud ülevaates käsitleme üksikasjalikumalt ainult neid klassifikatsioonitüüpe, millel on kõrgeim populaarsus ja mida kasutatakse mitte ainult teoreetiliselt, vaid ka praktikas.

Klassifikatsioon kliiniliste ilmingute järgi

Esmakordselt töötas CP klassifikatsiooni kliiniliste ilmingute järgi välja A. A. Šalimov 1964. aastal, võttes aluseks kõik varem eksisteerinud klassifikatsioonide sordid, laiendades neid ja andes neile kliinilise fookuse.

Ta tegi selle patoloogia uurimisel ulatuslikku tööd ja tuvastas järgmised sordid:

• või interstitsiaalne pankreatiit;
• hemorraagilise patoloogia äge vorm;
• pankrease nekroos ja pankreatiidi mädane vorm;
• terav vorm;
• peaaegu igat tüüpi krooniline pankreatiit, sealhulgas koletsüstopankreatiit, asümptomaatiline pankreatiit, selle korduv vorm ja mittekorduv patoloogia ning pseudotumor, kiuline pankreatiit koos pankrease kanalite häiretega, samuti haiguse kiuline-degeneratiivne vorm.

Praktikas kasutavad seda tüüpi klassifikatsiooni enamasti kirurgiaspetsialistid.

Kirurgiliste spetsialistide seas on kõige levinum klassifikatsioon, mis põhineb patoloogia kujunemise olemusel, mille töötas välja 1970. aastal A. A. Shelagurov, kes tuvastas järgmised tunnused:

1. Patoloogia eripära seisneb selles, et hoolimata sellest, millist terapeutilist ravi tehakse, ilmnevad haiguse sümptomid ikka ja jälle.
2. Valulikku pankreatiiti iseloomustab tugev valu sündroom.
3. , ehk valutu, areneb ilma, et patsiendi üldine heaolu oluliselt halveneks, kaebused puuduvad ja diagnostilised protseduurid viitavad kõhunäärme klassikalise pankrease kahjustuse kroonilise vormi progresseeruvale staadiumile.
4. pankreatiiti iseloomustab see, et ultrahelidiagnostika käigus visualiseeritakse monitori ekraanile kasvaja tekkele sarnane kasvav parenhüümi näärmepea, mille alusel nimetatakse seda ka kapitaatpankreatiidiks. Selle patoloogiaga kaasneb tugev valu ja intensiivne kehakaalu langus.
5. Arenevat koletsüstocholangiopankrease vaevust iseloomustab asjaolu, et sapi sapi vabanemise taustal sapipõiest pankrease kanalite õõnsusse hakkab arenema kliinik, nii näärme pankrease kahjustused kui ka kolangiokoletsüstiit.
6. Induratiivset patoloogiat iseloomustab asjaolu, et patogeensete tegurite mõjul hakkab see pankrease õõnsuses kaltsifitseerima, mis viib kivide ilmnemiseni ja tekib koestruktuuride fibroos, millele järgneb näärmekanalite ummistus.

Samuti väärib märkimist, et praktikas viitavad arstid sageli kroonilise pankreatiidi raskusastmele vastavale klassifikatsioonile, mis eristab selle patoloogia järgmisi etappe:

1. Kerge aste ehk 1. staadium, mida iseloomustab näärme funktsionaalse häire tunnuste puudumine ja ägenemised iga 12 kuu järel, on seda tüüpi patoloogia aeglane ja pikaajaline areng.
2. Keskmine ehk 2. aste, mida iseloomustab parenhüümi näärme talitlushäire, II tüüpi suhkurtõve areng ja ägenemiste ilmnemine vähemalt 4 korda aastas.
3. Raske või 3. aste, mida iseloomustavad sagedased ja pikaajalised ägenemised, kurnava kõhulahtisuse teke, patsiendi keha tõsine ammendumine, toksiliste infektsioonide ja beriberi teke.

Marseille-Rooma rahvusvaheline klassifikatsioon

Kroonilise pankreatiidi Marseille-Rooma klassifikatsioon töötati välja 1988. aastal ja see süstematiseeris selle haiguse kliiniku, etioloogia ja morfoloogia, samuti selle haiguse ägedate ja krooniliste vormide kulgemise erinevad variatsioonid.

Tuvastati 3 parenhüümi näärme kroonilise pankrease kahjustuse vormi:

1. patoloogia, mida iseloomustab ebaregulaarne fibroos, samuti kahjustatud piirkondade heterogeenne jaotus pankrease lobulites või erineva tihedusega alad kahjustatud organi sagarate vahel.
2. Obstruktiivne vorm, mille arenemise käigus tekib armide või kasvajate taustal pankrease kanalite laienemine. Areneb näärme parenhüümi ühtlane difuusne-kiuline kahjustus, samuti atroofilised protsessid atsinaarrakkude õõnes. Pankrease struktuursed ja funktsionaalsed häired võivad provotseeriva teguri kõrvaldamisel muutuda pöörduvaks.
3. CP põletikulist vormi iseloomustab fibroosi tihe areng, samuti eksokriinse parenhüümi kadumine põletiku progresseeruva arengu taustal näärmes. Histoloogiline uuring näitab mononukleaarse infiltratsiooni arengut.

Selle klassifikatsiooni kõige populaarsemate tüsistuste hulgas võib CP põhjustada:

• tsüstilise kahjustuse retentsioonitüüp;
• tavaliste ja nekrootiliste pseudotsüstide moodustumine;
• raskel juhul võib tekkida abstsess.

Zürichi klassifikatsioon

Seda tüüpi klassifikatsioon iseloomustab suuremal määral CP progresseerumise eripära patsientide sõltuvuse taustal alkoholi sisaldavatest toodetest, kuid seda saab kasutada ka parenhüümi organi pankrease kahjustuste muude vormide iseloomustamiseks.

Seda tüüpi klassifikatsioon ei ole selle struktuuri keerukuse tõttu laialt populaarne.

Ja pealegi, asjaolu, et see ei anna selgitust CP esinemist soodustavate etioloogiliste tegurite kohta, vähendab oluliselt huvi selle kasutamise vastu praktikas.

Parenhüümi näärme pankrease kahjustus tuvastatakse järgmiste tegurite olemasolul:

• kivide ehk lupjumiste teke näärmeõõnes;
• pankrease kanalite terviklikkuse kahjustus;
• eksokriinse puudulikkuse areng;
• tüüpiline histoloogiline taust.

CP diagnoosimise tõenäosus saavutab maksimumtaseme järgmiste märkide olemasolul:

• pankrease kanalid läbivad patoloogilised muutused;
• moodustuvad pseudotsüstid;
• sekretiini-pankreasimiini test näitab patoloogilise häire olemasolu näärmes;
• eksokriinse puudulikkuse olemasolu.

Etioloogilised tegurid on peamiselt alkohoolse ja mittealkohoolse iseloomuga pankreatiidi areng. Mittealkohoolse etioloogiaga pankrease haigused on järgmised:

• idiopaatiline pankreatiit;
• samuti metaboolne ja troopiline;
• ja pärilik.

Ägenemisi, mis põhjustavad näärme funktsionaalsuse vähenemist, diagnoositakse CP kliinilise arengu erinevatel etappidel.

Arengu algstaadiumis ilmnevad need ägeda pankrease kahjustuse rünnakuna ja hilisematel perioodidel ilmnevad teatud tüüpi haiguse väljendunud sümptomid.

Ivaškini kliiniline ja morfoloogiline klassifikatsioon

Dr Ivashkin V. T. on välja töötanud parenhüümi näärme haiguse täieliku klassifikatsiooni, mis näeb ette mitmesuguseid patoloogilisi tegureid, mis kirjeldab patoloogiat põhjalikumalt ja võimaldab raviarstil teha kõige täpsema diagnoosi. Mõelge selle klassifikatsiooni peamistele jaotistele.

Erinevad pankrease patoloogiad vastavalt struktuurile:

• interstitsiaalne turse patoloogia;
• parenhüümne haigus;
• induratiivne pankreatiit;
• haiguse hüperplastiline vorm;
• tsüstiline haigus.

Patoloogia ilmnenud tunnuste järgi eristatakse järgmist:

• valulik tüüp;
• hüposekretoorne vorm;
• hüpohondriaalne sort;
• varjatud vorm;
• kombineeritud tüüpi haigus.

Vastavalt arengu intensiivsusele:

• harva korduvad ägenemised;
• sageli korduv;
• püsivad krambid.

Provotseerivad tegurid:

• sapiteede või sapiteedest sõltuv pankreatiit;
• alkoholi tüüpi haigus;
• düsmetaboolne pankreatiit;
• patoloogia ravimvorm;
• äge idiopaatiline pankreatiit;
• nakkushaigus.

Tüsistuste tüübid:

• sapiteede ummistus;
• portaalhüpertensiooni areng;
• nakkushaigused;
• põletik;
• endokriinsed patoloogiad.

Zimmermanni klassifikatsioon

Etioloogia kohaselt esitas Zimmerman Ya. S. versiooni kahte tüüpi patoloogiate olemasolu kohta: need on primaarne ja sekundaarne pankreatiit, mille puhul määratakse täpsemad provotseerivad tegurid.

Peamised provotseerivad tegurid hõlmavad järgmist:

• alkohoolsed joogid;
• pärilik tegur;
• ravimid;
• isheemilised patoloogiad;
• CP idiopaatiline variant.

Sekundaarsed põhjused hõlmavad järgmist:

• kolepankreatiidi areng;
• kroonilise hepatiidi ja maksatsirroosi esinemine;
• helmintide invasioon;
• tsüstilise fibroosi moodustumine;
• hemokromatoosi olemasolu;
• mumpsi progresseeruv staadium;
• haavandiline koliit ja allergilised reaktsioonid.

Vastavalt kliinilisele ilmingule tuvastas dr Zimmerman järgmised patoloogia tüübid.

Valulik variant, mis võib tekkida ajutise või püsiva valuga.

Vastavalt HP morfoloogiale võib see olla:

• lupjuv;
• obstruktiivne;
• induktiivne;
• infiltratiivne kiuline.

Vastavalt kere funktsionaalsusele paistavad silma:

• hüpo- ja hüpersekretoorne vorm;
• obstruktiivne sort;
• torukujuline vorm;
• saareseadme funktsionaalsuse vähenemine või ülemäära suurenemine.

Haigus võib olla kerge, mõõdukas või raske. Tüsistuste hulgas, mida nii täiskasvanu kui ka laps võivad enneaegse ravi ja ennetamise puudumise korral läbida, eristatakse järgmist tüüpi patoloogiaid:

• varajases staadiumis: kollatõbi, hemorraagiad sooleõõnes, retentsioonitsüst, hüpertensioon ja pseudotsüst;
• hilisemates staadiumides moodustub kaksteistsõrmiksoole stenoos, steatorröa, aneemia, entsefalopaatia, osteomalaatsia ja lokaalsed patoloogilised infektsioonid.

Kroonilise pankreatiidi peamiste vormide omadused Khazanov

A. I. Khazanov töötas 1987. aastal välja klassifikatsiooni, tuues esile järgmised patoloogia tüübid:

1. Subakuutne pankreatiit, mida iseloomustavad ägedale vormile lähedased sümptomaatilised tunnused, kuid valusündroomi intensiivsus on vähem reaktiivne ja patoloogia kestus on üle 6 kuu.
2. Korduv vorm, mis väljendub ägenemiste regulaarsuses.
3. Pseudotumoroosne patoloogia, mida iseloomustab elundi ühe osakonna muutus ja tihendamine.
4. Tsüstiline sort, mis areneb väikeste tsüstide moodustumisega

Cambridge'i klassifikatsioon

Lääneriikides on kõige populaarsem seda tüüpi klassifikatsioon, mis põhineb kahjustatud organi patoloogiliste häirete gradatsioonil haiguse erinevates staadiumides. Patoloogias eristatakse järgmisi etappe:

1. Normaalse ehituse ja nõuetekohase toimimisega elundi normaalne seisund.
2. Kroonilise iseloomuga patogeensed häired, mille puhul on funktsionaalsuse muutused vähemal tasemel.
3. Kerge iseloomuga patoloogiad põhjustavad külgmiste kanalite rikkumist.
4. Mõõdukad patoloogiad aitavad kaasa näärme peamiste ja külgmiste pankrease kanalite funktsionaalsuse häirimisele, tsüstide ja nekrootiliste kudede moodustumisele.
5. Intensiivsete patoloogiate taustal võivad näärmeõõnes tekkida ulatuslikud tsüstilised kahjustused ja kaltsifikatsioonid.

Samuti on olemas HP klassifikatsioon mikroobikoodi 10 järgi, mida uuendatakse kord kümnendi jooksul. ICD 10 kood määratleb iga pankrease patoloogia tüübi jaoks konkreetse koodi, mille kohaselt saab iga spetsialist kohe aru, mis on kaalul.

Mis tahes sorti CP ravi seisneb spetsiaalse dieedi järgimises, ravimteraapias ja kui patoloogia läheb remissiooni, siis rahvapäraste ravimite kasutamist. Levinud kaasaegne meetod näärme toksiliste pankrease kahjustuste raviks on tüvirakkude kasutamine.

Anamneesi prognoos, arvestades õiget toitumist ja kõiki raviarsti soovitusi, võib enamikul juhtudel olla üsna soodne.

Bibliograafia

1. Tarasenko S.V. Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioonide ja kirurgilise ravi taktikat määravate kriteeriumide analüüs Kirurgia bülletään im. I. I. Grekova 2008. Kd 167, nr 3. Lk 15–18.
2. Ivaškin V.T., Khazanov A.I., Piskunov G.G. et al. Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioonist. Kliiniline Meditsiin 1990 nr 10 lk 96–99.
3. Kalinin A.V. Krooniline pankreatiit: etioloogia, klassifikatsioon, kliinik, diagnoos, ravi ja ennetamine: meetod. soovitatav M.: 1999, lk 45.
4. Khazanov AI Krooniline pankreatiit. Uus etioloogias, patogeneesis, diagnostikas. kaasaegne klassifikatsioon. Venemaa gastroenteroloogia, hepatoloogia ja koloproktoloogia ajakiri. 1997 #1, lk 56–62.
5. Tarasenko S. V., Rakhmaev T. S., Peskov O. D., Kopeikin A. A., Zaitsev O. V., Sokolova S. N., Bakonina I. V., Natalsky A. A., Bogomolov A. Yu., Kadykova OA Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioonikriteeriumid. Vene meditsiini- ja bioloogiabülletään. akad. I. P. Pavlova. 2016. Nr 1 lk 91–97.

Biliaarne pankreatiit on üks ägeda pankreatiidi vorme, mis areneb sapikivitõve taustal või kaksteistsõrmiksoole ja peamise kaksteistsõrmiksoole papilla haiguste taustal, millega kaasneb sapi stagnatsioon kanalites.

See pankreatiit on suhteliselt hiljuti välja toodud eraldi nosoloogilise vormina. See on tingitud asjaolust, et haigusel on eriline kliiniline kulg, selge etioloogia ja patogenees. Ja see tähendab, et lähenemisel selle haiguse ravile, diagnoosimisele ja ennetamisele on oma eripärad.

Haigus võib esineda ägedas ja kroonilises vormis. Kui patsiendi kehas on äge protsess, siis on tavaks rääkida sapiteede pankreatiidist, kui haigus on võtnud kroonilise vormi, siis räägitakse sapiteedest sõltuvast pankreatiidist.

Etioloogia

Biliaarne pankreatiit on laialt levinud kogu maailmas. Pankreatobiliaarse süsteemi anatoomiline ja funktsionaalne sarnasus põhjustab 50% juhtudest haiguse esinemise sapiteede patoloogia taustal.

Haigusel on polüetioloogiline iseloom. Põhimõtteliselt tekib elundi põletik sekundaarselt, see tähendab, et nakkustekitajad tuuakse sisse teistest elunditest ja süsteemidest ning pankreatiit ise tekib mõne teise patoloogia taustal. See võib olla:

• Sapikivitõbi (krooniline kalkuloosne koletsüstiit, sapikivitõbi).
• Sapiteede düskineesia.
• Kaasasündinud kitsendused ja muud sapiteede ja sapipõie anomaaliad.
• Kaksteistsõrmiksoole ja suure kaksteistsõrmiksoole sulgurlihase (peamise sapijuha ja sooleõõne vahel) funktsionaalsed või orgaanilised häired.
• Maksahaigused (hepatiit, tsirroos).

Patogenees

Põletiku arengu mehhanismid sapiteedest sõltuva pankreatiidi korral on mitmekesised. On kolm nakkusteed:

1. Lümfogeenne. Sel juhul viiakse nakkustekitajad kõhunäärmesse lümfisoonte kaudu maksast, sapipõiest või sapiteedest. Pärast elundi koe mädast sulandumist omandab haigus ägeda vormi ja kui õigeaegselt ei sekkuta, võib see kiiresti lõppeda surmaga.
2. Hüpertensiivne. Sapp on agressiivne aine. See sisaldab spetsiaalseid ühendeid, mis võivad lagundada mis tahes orgaanilist ainet. Kui sapiteede töö on häiritud (või Oddi sulgurlihase funktsioon on häiritud), tekib sapi stagnatsioon. Sapi pidev kogunemine viib selleni, et see visatakse tagasi pankrease kanalitesse, mille järel see hakkab agressiivselt toimima näärmele endale. Tekib aseptiline krooniline põletik, mida nimetatakse sapiteedest sõltuvaks pankreatiidiks.
3. Duadenopankrease refluks. Kaksteistsõrmiksoole haiguste korral on soole motoorika rikkumine, soolesisese rõhu tõus. Kõik see aitab kaasa sapi väljavoolu rikkumisele ühisest sapijuhast sooleõõnde ja tekib sapist sõltuv pankreatiit.

Sapiteede pankreatiidi kliinilised vormid

Haigus kulgeb mitmel etapil:

• Kerge vorm (turse).
• Steriilne pankrease nekroos.
• Nakatunud pankrease nekroos.

Põletik võib mõjutada nii näärmeosa (pea, keha, saba) kui ka kogu elundit.

Haiguse kliiniline pilt

Sapiteedest sõltuva pankreatiidi kliinik koosneb mitmest sümptomist.

• Valu on esimene sümptom, mis sunnib patsiente arsti poole pöörduma. See võib olla vöötohatis või kiirguda selga või hüpohondriumisse. Sapiteede pankreatiidi korral tekib valu pärast praetud rasvaste toitude võtmist, kuna sellised toidud on kolereetilised. Valu tekib paar tundi pärast viimast söögikorda, kuid seda võib täheldada ka öösel tühja kõhuga. Rasvade pika seedimise tõttu võib valu täheldada mitu tundi.
• Düspeptilised häired (oksendamine, iiveldus, kõhupuhitus, kibedus suus, raskustunne maos, kibe röhitsemine, väljaheidete kinnipidamine või puudumine). Sagedamini märgivad patsiendid korduvat toidu oksendamist, mis tekib valu kõrgusel. Oksendamine ei too leevendust ja uued tungid tekivad mõne minuti pärast.
• Mürgistuse sümptomid: palavik, nõrkus, isutus.
• Kollatõbi: kõvakesta, suu limaskesta, küüneplaatide, naha ikteriline värvumine.

Tähtis! Kui need sümptomid on pikaajalise iseloomuga ja on patsienti häirinud kuu või kauem, siis on see kroonilise põletikulise protsessi tunnus. Sellest hetkest alates räägivad nad kroonilisest sapiteedest sõltuvast pankreatiidist.

Loe ka: Krooniline pankreatiit – kaasaegne vaade probleemile

Diagnostika ja laboriuuringute meetodid

Sapiteedest sõltuva pankreatiidi diagnoos tehakse pärast patsiendi kaebuste ja anamneesi kogumist, patsiendi objektiivset uurimist. Eelsoodumusega haiguste esinemine patsiendil (sapikivitõbi, maksa- või kaksteistsõrmiksoole haigus) aitab kahtlustada kõhunäärme talitlushäireid.

Uurimisel tasub tähelepanu pöörata kõvakesta ja limaskestade määrdumisele, palpeerida kõhtu. Reeglina ei ole sapiteede pankreatiidi korral kõht sügavaks palpatsiooniks epigastimaalses ja hüpokondraalses piirkonnas saadaval. Lisaks on valu sapipõie projektsioonipunktides.

Haiguse esinemise kinnitamiseks on ette nähtud täiendavad laboratoorsed ja instrumentaalsed uurimismeetodid:

• Üldine kliiniline vereanalüüs (väljaspool sapiteede pankreatiidi ägenemist täheldatakse leukotsüütide arvu mõõdukat suurenemist, ägenemise ajal - väljendunud leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule).
• Vere keemia. Siin vaadeldakse maksaensüümide hulka: amülaas (sapipankreatiidi ägenemisega võib väärtus olla 10 korda suurem või suurem), transferaasid (AsAT, AlAT), aluseline fosfataas, lipaas.
• Väljaheidete analüüs rasva olemasolu suhtes.
• Ultraheli on diagnoosimise kuldstandard. Samal ajal tuvastatakse sapipõies või selle kanalites mahukad tihedad moodustised, sapiseisund, sapipõie paksenenud sein, kõhunäärme difuussed muutused (heterogeenne struktuur, ebaühtlased kontuurid, tursed, kaltsifikatsioonid ja kivistused elundikoes). .
• Dünaamiline koletsüstograafia ja ERCP (endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia) aitavad kindlaks teha, kas kaksteistsõrmiksoole peamises papillas ja pankrease kanalite terminaalses poegimises on muutusi. ERCP ajal tehakse sageli papillosfinkterotoomiat, et eemaldada hambakivi ja leevendada sapiteede hüpertensiooni.
• EFGDS (esophagogastroduodenoscopy) tehakse kõigil patsientidel, kellel kahtlustatakse sapiteede pankreatiiti. Uuringu käigus uuritakse täielikult seedetrakti. Erilist tähelepanu pööratakse kaksteistsõrmiksoole suure papilla piirkonnale, uurides seda fibrootiliste muutuste, striktuuride ja muude patoloogiliste protsesside esinemise suhtes.

Loe ka: Pankrease steatoos: käigu ja diagnoosi tunnused

Sapiteedest sõltuva pankreatiidi ravi

Kergetel juhtudel eelistatakse konservatiivset ravi. Peamine on siin rangelt järgida dieeti ja võtta antisekretoorseid ravimeid.

Kui sapipõies või selle kanalites on kive, kasutavad nad kirurgilist sekkumist, mille käigus need eemaldatakse. Operatsioon viiakse läbi ka sapiteedest sõltuva pankreatiidi kaugelearenenud vormidega, kui juba on täheldatud näärmekoe nekroosi. See operatsioon on hädaolukord, mis viiakse läbi vastavalt elutähtsatele näidustustele.

Dieet

Sapiteede pankreatiidi ägenemisega määratakse patsientidele esimese 4-5 päeva jooksul nälg. See vähendab pankrease ensümaatilist koormust, loob sellele funktsionaalse puhkuse. Seejärel määratakse patsiendile säästev dieet (tabel nr 5) rasvase, soolase, praetud, konserveeritud toidu piiranguga.

Tähtis! Gaseeritud ja alkohoolsed joogid, kõhunäärme koormust suurendavad toidud ja seedimatud toidud on dieedist täielikult välja jäetud.

Sapipõie pankreatiidi puhul on rõhk valgusisaldusega toiduainetel, mis pärinevad lahja lihast ja kalast, teraviljast ja piimatoodetest. Jookidest on lubatud teed, keetmised, kuivatatud puuviljakompotid, želee. Päeva jooksul võib tarbida kuni 50 grammi suhkrut ja tüki kuivatatud (mitte värsket) leiba.

Konservatiivne ravi

Paralleelselt dieediga on ette nähtud ravimteraapia:

• Võitlus valuga. Valu esinemisel on ette nähtud spasmolüütikumid( no-shpa, papaveriin, platifilliin jne.) Võib juhtuda, et valu on tingitud sapipõie atooniast. Sellisel juhul kasutatakse vastupidiselt silelihaseid spasmivaid aineid (domperidoon, cerucal jt.) Viimased parandavad soolestiku motoorikat, parandades seeläbi seedimist.
• antisekretoorne ravi. Sapiteedest sõltuva pankreatiidi ägenemise korral on oluline pärssida kõhunäärme ensüüme moodustavat funktsiooni. Selleks määrake Famotidine, Ranitidine või uusima põlvkonna ravim - Oktreotiid. Samal ajal blokeerib mao sekretsiooni omeprasool, mis aitab taastada kõhunääret.
• Antikoagulantravi. See viiakse läbi madala molekulmassiga hepariinidega, mis takistavad verehüüvete teket näärme veresoontes, parandavad mikrotsirkulatsiooni ja suurendavad verevoolu elundisse.

Suure papilla sulgurlihase spasmi korral on ette nähtud müotroopne spasmolüütikum - Mebeverine. See parandab sapi vereringet, leevendab hüpertensiooni ja ummistusi kanalites.

Väikese läbimõõduga kivide olemasolul lisatakse sapiteedest sõltuva pankreatiidi teraapiasse deoksükoolhappe preparaate, mis aitavad lahustada kive ja viia need sooleõõnde (nt Ursosan).

Pankrease sekretsiooni puudumist kompenseeritakse asendusraviga. Samal ajal määratakse ensüümpreparaadid (nt Creon), mis parandavad kõhu seedimist, leevendavad hüpertensiooni. Seega kiirendavad nad sapi väljavoolu ja normaliseerivad seedetrakti tööd.

Pankreatiidi klassifikatsioon

Pankreatiit on pankreasehaiguse raske vorm, mis võib sõltuvalt kahjustuse tüübist ja kestusest esineda mitmel kujul. Haiguse peamiseks põhjuseks on halvad harjumused ning vürtsikute ja praetud toitude kuritarvitamine.

Haiguse klassifikatsioon ja tüübid on diagnoosimisel kasutatavad haiguse alavormid. Klassifikatsioon on vajalik ravimite ja dieedi määramiseks. Arstid eristavad kahte pankreatiidi arenguvormi, mida praktikas kasutatakse:

• vürtsikas
• krooniline

Igal pankreatiidi tüübil võib olla oma progresseerumise ja raskusastme vorm. Vormid jagunevad omakorda nelja tüüpi. Pankreatiiti klassifitseeritakse ka 7 põhjusel. Allpool käsitleme klassifikatsiooni tunnuseid üksikasjalikumalt.

Pankreatiidi klassifikatsioon on selle haiguse üksikute sortide jaotamine, millel on erinevad põhjused ja kliiniline pilt. Igaühe terapeutiline taktika on samuti individuaalne. Pankreatiit on kõhunäärme põletikuline haigus, mis on sisehaiguste kliinikus üks levinumaid.

Selle arengu kõige levinumad põhjused on alatoitumine ja alkoholi kuritarvitamine. Pankreatiidiga patsientide arv maailmas kasvab kiiresti. Kuni viimase ajani klassifitseeriti pankreatiit vanusega seotuks, see tähendab, et selle all kannatasid peamiselt eakad. Ebatervisliku toidu populaarsuse tõttu pöördub aga aasta-aastalt arsti poole üha rohkem selle sümptomitega lapsi ja noorukeid.

Kaks peamist pankreatiidi tüüpi

Pankreatiidi peamine klassifikatsioon hõlmab selle jagamist kahte põhirühma: äge ja krooniline pankreatiit. Need ei ole sama haiguse etapid. Need on täiesti erinevat tüüpi kõhunäärmepõletikud, ravi taktika on igal juhul erinev.

• Arengu tõttu:
  1. (põhjus - sapipõie häire),

  2. alkoholi kuritarvitamisega,

  3. ainevahetushäirete tõttu,

  4. ravimite taustal idiopaatiline (põhjus pole täpselt teada).

• Vastavalt kliinilistele ilmingutele:
  1. valu vorm,

  2. seedimisprotsessi rikkumine (ensüümide tootmise vähenemine),

  3. hüpohondriaalne (patsient esitab palju kaebusi, mis ei vasta tegelikule pildile),

  4. varjatud kohtlemine,

  5. segatüüp (mis ühendab eelmised valikud).

Samuti on haigusel eraldi klassifikatsioonid morfoloogiliste muutuste ja esinemise järgi. Igal neist on oma ravimeetodid. Teraapia peaks valima üldarst või

Allikas: https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/klassifikatsiya_pankreatita/

Kaasaegsed ideed kroonilise pankreatiidi klassifikatsiooni kohta

Krooniline pankreatiit (CP) on erineva etioloogiaga, peamiselt põletikulise iseloomuga, krooniliste pankrease (PZ) haiguste rühm, mida iseloomustavad:

1. faas-progresseeruvad segmentaalsed või difuussed degeneratiivsed, hävitavad muutused selle eksokriinses osas;
2. näärmeelementide (pankreotsüüdid) atroofia ja nende asendamine sidekoega (kiuline);
3. muutused kõhunäärme kanalite süsteemis koos tsüstide ja kivide moodustumisega;
4. erineva raskusastmega kõhunäärme eksokriinsete ja endokriinsete funktsioonide häired.

CP probleemi oluline meditsiiniline ja sotsiaalne tähtsus tuleneb selle laialdasest levikust töötava elanikkonna seas (CP kujuneb välja tavaliselt 35-50 aasta vanuses). CP esinemissagedus kogu maailmas kasvab selgelt: viimase 30 aasta jooksul on täheldatud esinemissageduse enam kui kahekordset kasvu.

Paljude autorite sõnul varieerub CP levimus erinevate riikide elanike seas 0,2–0,68% ja gastroenteroloogilise profiiliga patsientide seas 6–9%. Igal aastal registreeritakse CP-d 8,2-10 inimesel 100 tuhande elaniku kohta.

Haiguse levimus Euroopas on 25-26,4 juhtu 100 000 täiskasvanu kohta. CP levimuse märkimisväärne tõus registreeriti Venemaal; CP esinemissagedus noorte ja noorukite seas on viimase 10 aasta jooksul kasvanud 4 korda.

CP esinemissagedus Venemaal on 27,4-50 juhtu 100 tuhande täiskasvanu kohta ja 9-25 juhtu 100 tuhande lapse kohta. Ambulatoorse gastroenteroloogi praktikas moodustavad CP-ga patsiendid ligikaudu 35–45%, haigla gastroenteroloogiaosakonnas kuni 20–45%.

Ilmselt on see suundumus tingitud esiteks alkoholitarbimise suurenemisest ja vastavalt ka alkohoolse CP-ga patsientide arvu suurenemisest; teiseks ebaratsionaalne tasakaalustamata toitumine ja sellest tulenevalt kõrge sapikivitõve (GSD) esinemissagedus.

Kliinilises ja sotsiaalses mõttes on olulised sellised CP tunnused nagu progresseeruv kulg koos eksokriinse puudulikkuse järkjärgulise suurenemisega; valu ja düspepsia, mis kestavad pikka aega ja korduvad kiiresti mis tahes toitumisveaga, mis ühelt poolt nõuavad sagedasi kulukaid meditsiinilisi meetmeid ja dispanseri jälgimist ning teisest küljest nõuavad patsiendilt pidevat dieedi järgimist ja ensüümide võtmist. ettevalmistused.

Tähelepanu!

Eksokriinset pankrease puudulikkust on raske korrigeerida, see sageli püsib ja progresseerub (hoolimata ensüümasendusravist) ning põhjustab paratamatult patsientide toitumisseisundi rikkumisi ja degeneratiivseid muutusi siseorganites.

Haigust iseloomustab pikaajaline krooniline progresseeruv kulg, mis mõjutab äärmiselt negatiivselt patsientide elukvaliteeti ja põhjustab osalise või täieliku puude. Puue CP-s ulatub 15% -ni.

Haiguse prognoosi määrab käigu iseloom: CP valuvormi sagedaste ägenemistega kaasneb suur tüsistuste risk, mille letaalsus ulatub 5,5% -ni. Samas on ka CP ülediagnoosimine. CP diagnoosimisel peetakse sageli ebamõistlikuks kriteeriumiks mitmesuguseid seedehäireid, mis sageli ei ole seotud kõhunäärmega, eriti pankrease "ehhogeenset heterogeensust", millega tuvastatakse.

Sellega seoses on CP klassifikatsioon väga oluline, kuna see peegeldab tänapäevaseid seisukohti selle patoloogia etioloogia ja patogeneesi kohta, määrab haiguse kliinilised variandid, kaasaegsed diagnostilised ja terapeutilised lähenemisviisid.

Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon

Pikka aega domineerisid pankreatoloogias I rahvusvahelise pankreatiidi sümpoosioni (Marseille, 1962) ekspertide soovitused. Sellele vastuvõetud klassifikatsioonis eristati ägedat pankreatiiti (AP) ja CP-d, mis jagunesid vormideks - korduv valutu koos ekso- ja endokriinse puudulikkuse ja valuga.

See klassifikatsioon lähenes N.I pakutud klassifikatsioonile. Leporsky aastal 1951 ja võeti vastu Üleliidulise Gastroenteroloogide Teadusliku Seltsi pleenumil (Chernivtsi, 1971). Samas kohas soovitati täiendavalt isoleerida CP pseudotumoosne vorm.

CP klassifikatsiooni edasised arendajad, peamiselt kirurgid, tegid ettepaneku eristada parenhüümi CP-d ilma kanaleid kahjustamata ja duktaalset CP-d, mis tekivad kõhunäärme peamise kanali laienemise ja deformatsiooniga.

II rahvusvahelisel pankreatiidi sümpoosionil (Marseille, 1983) vaadati uuesti läbi CP klassifikatsioon. Otsustati loobuda ravimvormidest "äge korduv pankreatiit" ja "krooniline korduv pankreatiit", kuna kliinilises praktikas ei saa neid selgelt eristada. Seejärel otsustati eraldada järgmised CP vormid:

CP koos fokaalse nekroosiga, segmentaalse või difuusse fibroosiga koos või ilma:

• kaltsifikatsioonid;
• näärme kanalite süsteemi laienemine ja deformatsioon;
• põletikuline infiltratsioon, tsüstide moodustumine.

CP on obstruktiivne, mida iseloomustab kanalisüsteemi laienemine ja (või) deformatsioon, parenhüümi atroofia ja kanali ummistuskoha proksimaalne difuusne fibroos.

Sõltuvalt tuvastatud kliinilistest sümptomitest:

• latentne ehk subkliiniline CP, mille puhul leitakse kõhunäärmes morfoloogilisi muutusi, organi talitlushäired haiguse selgete kliiniliste sümptomite puudumisel;
• valu CP, mida iseloomustab perioodiline või püsiv valu kõhus;
• valutu CP, mis esineb kõhunäärme ekso- ja (või) endokriinse puudulikkusega koos tüsistustega või ilma.

Kahtlematute edusammude ja teenetega

Marseille'i klassifikatsiooni II, ei ole see laia kliinilise praktika jaoks asjakohane, kuna selle kasutamine nõuab endoskoopilist retrograadset kolangiopankreatograafiat (ERCP) ja pankrease biopsiat, millele järgneb histoloogiline uuring, mis on väga keeruline.

Sellega seoses tekkis vajadus luua Marseille'le lähedane klassifikatsioon, kuid põhiliselt kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite ning ultraheli ja kompuutertomograafia (CT) abil saadud andmete põhjal.

Sellega seoses oli keskmise tähtsusega Rooma HP klassifikatsioon (Rooma, 1989), mis soovitas välja tuua:

1. krooniline kaltsiifiline pankreatiit. Kõige tavalisem põhjus on alkoholi tarbimine. Põletiku ja vähimate pankrease kanalite struktuuri muutuste tagajärjel sekretsioon pakseneb, moodustuvad valgu- ja kaltsiumirikkad punnid. Selles protsessis mängib olulist rolli litostatiini (valgu, mis takistab kivide moodustumist) kontsentratsiooni langus;
2. krooniline obstruktiivne pankreatiit. Seda täheldatakse kõhunäärme peamise kanali või selle suurte harude või Vateri nibu väljendunud ahenemisega. Arengu põhjused: alkohol, sapikivitõbi, trauma, kasvaja, sünnidefektid. Esineb harva;
3. krooniline parenhümaalne fibroosne (põletikuline) pankreatiit. See on haiguse suhteliselt haruldane vorm.

Esitatud klassifikatsiooni kasutatakse laialdaselt arenenud riikides. Kuid selle klassifikatsiooni nõrk koht oli "lubjastuva pankreatiidi" eraldamine. See võib hõlmata juhtumeid nii näärme kaltsifikatsioonide esinemise kui ka nende puudumisega, mis võimaldab nende arengut tulevikus.

Rahvusvaheline haiguste klassifikatsioon (ICD-10, 1999) eristab:

• alkohoolse etioloogia KP (K 86,0);
• muu CP (tundmatu etioloogiaga CP, nakkuslik, korduv) (K86.1).

Tuleb rõhutada, et see rahvusvaheline klassifikatsioon on statistiline ja esindab CP-d äärmiselt kokkuvõtlikult, hõlmamata haiguse olulisi tunnuseid. RHK-10 ei saa asendada CP kliinilist klassifikatsiooni. Viimastel aastatel on V.T. välja pakutud CP kliiniline klassifikatsioon. Ivaškin jt. Peamised valikud on toodud tabelis. 1.

Uute kaasaegsete klassifikatsioonide hulgas, mis võtavad arvesse pankreatiidi kõige täielikumaid põhjuseid, on vaja esile tõsta TIGAR-O etioloogilist klassifikatsiooni: toksiline-metaboolne (toksiline-metaboolne), idiopaatiline (idiopaatiline), geneetiline (pärilik), autoimmuunne ( autoimmuunne), korduv ja raske äge pankreatiit (korduv ja raske äge pankreatiit) või obstruktiivne (obstruktiivne) (tabel 2),

samuti multifaktoriaalne klassifikatsioon M-ANNHEIM: Multiple Alcohol (alkohol), Nikotiin (nikotiin), Toitumine (toitumine), Pärilik (pärilikkus), Efferent (läbiviimine), Immunoloogiline (immunoloogiline), Metaboolne (metaboolne).

TIGAR-O klassifikatsioon on keskendunud CP põhjuste mõistmisele ning sobiva diagnostilise ja terapeutilise taktika valikule. See on selle peamine eelis ja mugavus praktikutele.

Kirjanduses kirjeldatakse selliseid haruldasi CP vorme nagu troopiline ja pärilik CP, mille etioloogia ja patogenees pole täielikult teada. Pärilik pankreatiit on autosoomne domineeriv pärilikkuse tüüp, millel on mittetäielik läbitungimine.

TIGAR-O etioloogiline klassifikatsioon sisaldab nelja enim uuritud geeni, mille mutatsioonid soodustavad päriliku pankreatiidi teket: katioonne trüpsinogeeni geen (PRSS1), tsüstilise fibroosi geen (CFTR), pankrease sekretoorse trüpsiini inhibiitori (SPINK) geen ja α1-antitrüpsiini polümorfismi geen.

Kuni viimaste aastateni on troopilist pankreatiiti seostatud patsientide toitumisharjumustega. Troopilise CP ebaselge etioloogia tõttu käsitletakse TIGAR-O klassifikatsioonis troopilist CP-d kui idiopaatilise CP varianti.

Praeguseks on ideed troopilise CP etioloogiliste tegurite kohta muutunud. Teadlased kalduvad üha enam haiguse päriliku olemuse ideele. Lisaks soodustab CP arengut tuvastamata välistegurite mõju, mille otsimine jätkub.

M-ANNHEIM klassifikatsioon näeb ette CP kliiniliste etappide määratlemise.

CP kulg on jagatud kahte faasi: asümptomaatiline ja kliiniliste ilmingute esinemisega. Viimane sisaldab nelja etappi (I, II, III, IV) ja igal neist on alaetapid, sealhulgas raskete tüsistuste tekkimine.

CP asümptomaatiline faas:

0 - subkliiniline CP:

• sümptomiteta periood (määratud juhuslikult, näiteks lahkamisel);
• äge pankreatiit (AP) - esimene episood (võimalik, et CP algus);
• OP raskete tüsistustega.

CP kliiniliste ilmingutega:

I etapp - ilma pankrease puudulikkuseta:

• AP retsidiiv (valu puudub AP episoodide vahel).
• Korduv või püsiv kõhuvalu (sh valu OP episoodide vahel).
• I a/b raskete tüsistustega.

II etapp - kõhunäärme ekso- või endokriinne puudulikkus:

• isoleeritud eksokriinne (või endokriinne) puudulikkus ilma valuta;
• isoleeritud eksokriinne (või endokriinne) puudulikkus koos valuga;
• II a/b raskete tüsistustega;

III etapp - kõhunäärme ekso- ja endokriinne puudulikkus koos valuga:

• kõhunäärme eksokriinne ja endokriinne puudulikkus (koos valuga, sealhulgas valuvaigistiravi vajamine);
• III a raskete tüsistustega.

staadium - valu intensiivsuse vähenemine (kõhunäärme "läbipõlemise" staadium):

• kõhunäärme eksokriinne ja endokriinne puudulikkus valu puudumisel, ilma tõsiste tüsistusteta;
• eksokriinne ja endokriinne pankrease puudulikkus valu puudumisel koos tõsiste tüsistustega.

Selle klassifikatsiooni eelisteks on see, et see hõlmab peaaegu kõiki haiguse kulgu aspekte, ei nõua invasiivseid, eriti morfoloogilisi uurimismeetodeid, kasutab kättesaadavat ja arusaadavat terminoloogiat ning põhineb praktilistel kriteeriumidel.

Valu intensiivsuse ja haiguse kestuse järgi võib CP-ga patsiendid jagada kolme rühma. Nende kahe parameetri võrdlemisel ilmnes nende vahel pöördvõrdeline seos: mida pikem haigus, seda vähem valu.

Praegu kasutatakse kliinikus valu esinemise, astme ja lokaliseerimise hindamiseks psühholoogilisi, psühhofüsioloogilisi ja neurofüsioloogilisi meetodeid, millest enamik põhinevad patsientide endi subjektiivsel hinnangul oma tunnetele.

Lihtsaim viis valu kvantifitseerimiseks on astmeskaala kasutamine. Numbriline hindamisskaala koosneb järjestikustest numbritest vahemikus 0 kuni 10. Patsientidel palutakse hinnata oma valuaistingut numbritega 0 (valu puudub) kuni 10 (maksimaalne võimalik valu).

Tuvastatud kliiniliste, laboratoorsete ja morfoloogiliste andmete võrdlemisel tuvastati kolm CP kulgu varianti:

1. variant A - haiguse kestus on alla 5 aasta, tugev valusündroom, pankrease väljaheite elastaasi (E-1) tase on veidi vähenenud, kuid oluliselt (pv0,05), suureneb atsetüülkoliini sisaldus (Ax) veres (lk<0,05) и серотонина (5-НТ) (р<0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек;
2. variant B - haiguse kestus on 5 kuni 10 aastat, E-1 tase on oluliselt vähenenud (alla 100 μg / g), valusündroom on mõõdukas, 5-HT hakkab domineerima (p<0,05), как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Прогрессируют фиброзные изменения, выявляется кальциноз в ткани ПЖ;
3. variant C - haiguse kestus alates 10 aastast või rohkem, nõrk valusündroom, täheldatakse 5-HT kontsentratsiooni edasist suurenemist, mis viib pankrease sekretoorse aktiivsuse regulatsioonimehhanismide dekompensatsioonini. CCK suurenemine ja sekretiini sisalduse vähenemine püsis. Kaksteistsõrmiksoole lima kaitseomadused vähenevad. Endogeense insuliini taseme languse taustal areneb suhkurtõve kliiniline pilt 30% juhtudest.

Sellel klassifikatsioonil ei ole praktilist tähtsust, kuna Ax, 5-HT ja CCK määramine on arstide igapäevases praktikas keeruline. 2009. aastal on M. Buchler jt. pakkus välja etapiviisilise (A, B, C) CP klassifikatsioonisüsteemi, võttes arvesse nii haiguse kliinilisi ilminguid kui ka pildistamismeetodite tulemusi.

CP klassifitseerimiseks soovitavad autorid lisaks etioloogilise teguri arvessevõtmisele kasutada ühte kliinilist kriteeriumi või haiguse selgete tüsistuste esinemist koos patoloogiliste muutustega, mis on tuvastatud kuvamismeetoditega või kasutades otseseid funktsionaalseid pankrease teste.

A etapp. CP määratakse haiguse esmaste ilmingute korral, kui komplikatsioonid veel puuduvad ning eksokriinse ja endokriinse düsfunktsiooni kliinilised ilmingud (puudub steatorröa, suhkurtõbi). Siiski võivad juba esineda haiguse subkliinilised tunnused (nt glükoositaluvuse häire või eksokriinse funktsiooni vähenemine ilma steatorröata).

B etapp(kesktasemel). See määratakse patsientidele, kellel on tuvastatud haiguse tüsistused, kuid ilma steatorröa või suhkurtõve tunnusteta. Diagnoosimisel on vaja märkida tüsistuse tüüp.

C etapp. See on CP viimane staadium, mil fibroosi esinemine põhjustab eksokriinse ja endokriinse puudulikkuse kliinilisi ilminguid, samas kui tüsistusi ei pruugita diagnoosida. See etapp on jagatud alamtüüpideks:

• C1 (endokriinsete häirete olemasolu);
• C2 (eksokriinsete häirete esinemine);
• C3 (ekso- või endokriinsete häirete ja/või tüsistuste esinemine).

Hiljuti on kirjeldatud sellist haruldast CP vormi nagu autoimmuunne pankreatiit (AIP), mille puhul diagnoosimine ja ravitaktika valik tekitab teatud raskusi. AIP on CP variant, mis tekib sapikivide, pankrease divisumi (kõhunäärme lõhenemise), alkoholi kuritarvitamise või muude CP-d põhjustavate tegurite puudumisel.

Ultraheli võib näidata kõhunäärme difuusset või lokaalset suurenemist, millega kaasneb kahjustatud piirkondade difuusne hüpoehogeensus. Klassikaline AIP CT märk on kõhunäärme "vorstilaadne" paksenemine homogeense sumbumisega, mõõdukas kontrastsusega tugevnemine, perifeerse hüpotiheda äärega. Selle vormiga kaasneb lobulaarse struktuuri kadu, peripankrease rasva minimaalne reaktsioon ja piirkondlike lümfisõlmede suurenemine.

Pikaajalise AIP korral täheldatakse peaaegu alati pankrease saba atroofiat. Tüüpilised muutused seroloogilistes testides hõlmavad 0xE3;-globuliinide või immunoglobuliinide, eriti IgG4 plasmatasemete suurenemist, tuumavastaste antikehade, samuti laktoferriini, karboanhüdraasi II ja silelihaste vastaste antikehade esinemist.

AIP histoloogilised kriteeriumid on periduktaalne lümfoplasmatsüütiline infiltratsioon või fibroos, oblitereeriv flebiit ja suurenenud IgG4-positiivsete plasmarakkude sisaldus kõhunäärme kudedes. Kodumaises kirjanduses on vaid üksikuid teateid tõestatud AIP juhtudest ja selle ravi efektiivsusest.

Selle põhjuseks on selle haiguse suhteline haruldus, diagnostilised raskused, kuid peamiselt teabe puudumine selle CP-vormi olemasolu ja avastamise ning ravimise võimaluse kohta.

Allikas: https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2013/1/032305-2260201317

Äge pankreatiit: kaasaegne klassifikatsioonisüsteem

Äge pankreatiit (AP) on üks levinumaid seedetrakti erakorralisi patoloogiaid. Viimastes WHO egiidi all läbiviidud uuringutes on täheldatud OP-i esinemissageduse pidevat aastase kasvu, mis jääb vahemikku 4,9–73,4 juhtu 100 000 elaniku kohta.

Tähelepanu!

Venemaal on OP-i esinemissagedus 20–80 inimest 100 000 elaniku kohta, Venemaa haiglates on OP ägedate kirurgiliste kõhuhaiguste hulgas kolmandal kohal ja moodustab 12,5% kõigist ägedast kirurgilisest kõhupatoloogiast.

Kõigist ägeda pankreatiidi vormidest kaasneb kõige olulisem äge raske pankreatiit (ATP), mis areneb 20–30%. Kasvab patsientide arv, kellel tekivad ägeda pankreatiidi nakatunud pankrease nekroos, hiline hulgiorgani puudulikkus ja muud rasked mädased-destruktiivsed tüsistused - arrosiivne verejooks, kaksteistsõrmiksoole fistul, peen- ja jämesoole fistul ning pankrease fistul.

Samal ajal kulutatakse Vene Föderatsioonis ühe kuu jooksul intensiivraviosakondades nakatunud pankrease nekroosiga patsientide raviks vähemalt 2 miljonit rubla. Selle raske patoloogia edukaks raviks on oluline välja töötada ühtsed lähenemisviisid ravile, mis põhinevad ühtsel klassifikatsioonil.

Siiski on Venemaal suhtumine EP klassifitseerimisse endiselt ebaselge. 2000. aastal Volgogradis toimunud IX ülevenemaalisel kirurgide kongressil V.S. Saveljev viis läbi Venemaa Föderatsiooni 18 piirkonna kirurgide küsitluse nende kasutatava OP klassifikatsiooni kohta.

Küsitluse tulemus oli ootamatu. 12% kirurgidest ei kasutanud klassifikatsiooni oma töös üldse, 53% eelistas rahvusvahelist klassifikatsiooni Atlanta - 1992, ülejäänud töötasid V.S. vananenud klassifikaatorite järgi. Saveliev (1983) ja S.A. Šalimova (1990).

Rahvusvaheline pankreasekirurgide kogukond tegeleb pidevalt OP diagnoosimise ja ravi ühtse strateegia küsimustega. Rahvusvaheline 40 ekspertide rühm 15 rahvusvahelisest ja riiklikust pankreasekirurgide ühendusest 1992. aastal koostas 11.-13. septembril 1992 Atlantas (USA) toimunud rahvusvahelisel kongressil esimese põhjendatud OP klassifitseerimissüsteemi ja esitas selle raporti.

Viimase enam kui 20 aasta jooksul on maailma juhtivate pankreatoloogide rahvusvahelised rühmad läbi vaadanud mõned olulised klassifikatsiooni punktid vastavalt teadmiste süvenemisele OP patofüsioloogia, morfoloogia, kulgemise kohta ning võttes arvesse ka OP-i tekkimist. uued diagnostikavõimalused. 2007. aastal sai M.G. Sarr (USA) lõi taas rahvusvahelise töörühma OP Atlanta 1992. aasta klassifikatsiooni 3. läbivaatamiseks.

Eksperdid on 5 aastat uurinud rahvusvahelist kogemust OP diagnoosimisel ja ravil laiaulatuslikes uuringutes ning 2013. aastal avaldati ja soovitati kasutada OP klassifikaatori kolmanda redaktsiooni – 2012 tekst.

Alljärgnevalt toome välja meie hinnangul olulisemad, rahvusvahelise töörühma poolt laialdases praktikas kasutamiseks soovitatud praktilise arsti kriteeriumid, klassifikatsioonipunktid ja prognostilised skaalad.

Diagnostilised kriteeriumid

"Ägeda pankreatiidi" diagnoos tehakse siis, kui tuvastatakse vähemalt kaks kolmest allpool loetletud tunnusest:

1. ägedale pankreatiidile iseloomulik kõhuvalu;
2. seerumi lipaasi või seerumi amülaasi taseme tõus 3 korda võrreldes normi ülempiiriga;
3. iseloomulike tunnuste tuvastamine ultraheli ja kontrastsusega CT, MRI abil.

Haiguse alguseks peetakse tüüpilise kõhuvalu ilmnemise aega. Pankreonekroos avaldub kõhunäärme mitteelujõulise parenhüümi (PZ) difuusse või fokaalse piirkonna juuresolekul, mille läbimõõt on üle 3 cm või mis hõivab üle 30% PZ-st (vastavalt kiirgusdiagnostika meetoditele).

Rahvusvahelise klassifikatsiooni Atlanta-92 kolmanda redaktsiooni üksused (2012).

Jaotis A. Ägeda pankreatiidi tüübi järgi

1. Interstitsiaalne ödeemne äge pankreatiit
2. Nekrotiseeriv äge pankreatiit

Jaotis B. Vastavalt kliinilisele pildile ja raskusastmele

Muudetud Marshalli skoor ägeda pankreatiidi korral

Ägedat kerget pankreatiiti iseloomustab kiire reaktsioon vedelikravile, tavaliselt 3–7 päeva jooksul. Ei nõua intensiivraviosakonnas viibimist, ei vaja kirurgilist ravi. Sagedus - 80–85% OP-ga patsientidest. Morfoloogiliselt vastab interstitsiaalne ödeemne pankreatiit, pankrease parenhüümi mikroskoopiline nekroos on haruldane.

Mõõduka raskusega ägedat pankreatiiti iseloomustab mööduv elundifunktsiooni häire, mille saab peatada sobiva infusioonraviga 48 tunni jooksul.

Morfoloogiliselt esineb erineva levimuse ja lokaliseerimisega mitteelujõulise pankrease parenhüümi lokaalseid või hajusaid piirkondi, erineva levimuse ja lokaliseerimisega peripankrease kudede nekroosi. Mõõduka raskusega OP võib esineda koos ägeda pankreatiidi tüsistustega või ilma.

Ägeda raske pankreatiidiga kaasneb püsiv või progresseeruv elundi talitlushäire, mida ei peata infusioonravi kauemaks kui 48 tunniks Morfoloogiliselt esineb pankrease parenhüümi ja/või peripankreatiliste kudede nekroos erineva levimuse ja lokalisatsiooniga steriilne või nakatunud; ägedate vedelike kogunemiste ja muude ägeda pankreatiidi lokaalsete komplikatsioonide teke. Raske pankreatiit esineb 15–20% patsientidest.

Jaotis B. Ägeda pankreatiidi kulgemise faasid

1. Varajane faas - 1-2 nädalat alates haiguse algusest. Seda iseloomustab tsütokiinide kaskaadi aktiveerumine kõhunäärme raske põletiku tõttu. Kliiniliselt on SIRS-i ilming, millel on kõrge risk organipuudulikkuse ja pankreatogeense šoki tekkeks.
2. Hiline faas - hiljem kui haiguse esimene või teine ​​nädal. See areneb ainult mõõdukalt raske ägeda pankreatiidi ja raske AP-ga patsientidel, mida iseloomustavad lokaalsed, sagedamini mädased tüsistused, mis põhjustavad mööduvat või püsivat elundipuudulikkust.

Jaotis D. Ägeda pankreatiidi tüsistused

OP raskusastme morfoloogilised kriteeriumid Balthazari skaala järgi

Pankreatiidi raskusastme ja nekroosi levimuse hinded on kokku võetud. Maksimaalne raskusaste on 10 punkti, minimaalne 0 punkti.

Mittebiliaarse pankreatiidi AP raskusastme kliinilised kriteeriumid

Ransoni skaala järgi

Iga atribuudi olemasolu hinnatakse 1 punktiga, puudumist - 0 punkti, kõik punktid summeeritakse. Skaala ennustav väärtus on järgmine: 2 või vähema punkti olemasolul on suremus alla 1% (kerge pankreatiit), 3 kuni 5 punkti - suremus kuni 15% (keskmine pankreatiidi raskusaste), alates 6 kuni 8 punkti - suremus kuni 40% ja 9 või enam punkti - letaalsus kuni 100% (6 või enam punkti - raske pankreatiit).

Operatsiooni juurdepääsu ja mahu õigeks valikuks on vajalik retroperitoneaalse koe kahjustuse lokaliseerimise standardiseeritud hindamine. Nendel eesmärkidel on meie jaoks kõige mugavam järgmine skeem pankreatogeense agressiooni tsoonide jaotusega.

Peripankrease kude. Kiud, mis paikneb kõhunäärme ümber ja külgneb vahetult selle pinnaga. Selle põhiosa saab bursoomentostoomia abil piisavalt dreneerida.

S1 - retroperitoneumi vasak ülemine kvadrant. Kiud, mis paikneb selgroost vasakul ja käärsoole soolestiku kohal. Sageli osaleb see protsessis koos parapankrease ja selle äravooluks on vaja ekstraperitoneaalset vastuavamist vasakpoolses nimmepiirkonnas.

S2 - retroperitoneumi vasak alumine kvadrant. Kiud, mis paikneb selgroost vasakul ja käärsoole soolestiku all. Reeglina on see pankreatogeense agressiooni progresseerumise tagajärg S1-st ja selle piisavaks äravooluks, lisaks bursoomentostoomile ja vasaku nimmepiirkonna sisselõikele, kogu retroperitoneaalse koe ekstraperitoneaalne jagunemine selgroost vasakul. ja vasaku niudepiirkonna ekstraperitoneaalne kontrapertuur on vajalik.

D1 - retroperitoneumi parem ülemine kvadrant. Kiud, mis asub selgroost paremal ja käärsoole soolestiku kohal.

Märkimisväärne osa sellest on omentaalkoti luumenist raskesti ligipääsetav, selle äravooluks kasutatakse ülemist transrektaalset subhepaatilist juurdepääsu läbi kõhuõõne koos Kocheri järgi kaksteistsõrmiksoole mobilisatsiooni elementidega ja paremas nimmepiirkonnas ekstraperitoneaalse vastuavamisega. .

D2 - retroperitoneumi parem alumine kvadrant. Kiud, mis asub selgroost paremal ja käärsoole soolestiku all. Reeglina on see pankreatogeense agressiooni progresseerumise tagajärg D1-st ja selle piisavaks äravooluks on lisaks vajalik kogu lülisamba paremale jääva retroperitoneaalse koe ekstraperitoneaalne jagunemine ja ekstraperitoneaalne kontrapertuur paremas niudepiirkonnas.

Seega mängib diagnostiliste ja terapeutiliste algoritmide standardsete lähenemisviiside puudumine rolli raske AP-i jätkuvalt kõrge üldise ja operatsioonijärgse suremuse tagamisel. Sellest olukorrast ülesaamiseks on kriitilise tähtsusega teaduslikult põhjendatud kaasaegsete klassifikatsiooniskeemide juurutamine laias kirurgilises praktikas.

Pankreatiidi klassifikatsioonid ja tüübid on üldiselt aktsepteeritud haiguse tüübid ja alavormid, mida kasutatakse meditsiinipraktikas diagnoosimiseks. Pankreatiit on põletikuline haigus, mis mõjutab kõhunääret. Meditsiinipraktikas leitakse kõige sagedamini, et haigus tekib halbade harjumuste kuritarvitamise ja kehva toitumise mõjul.

Üldine klassifikatsioon

Arstid tuvastavad praktikas kasutatavad pankreatiidi arenguvormid:

• vürtsikas;
• krooniline.

Igal tüübil on oma sümptomid, näitajad ja ravi põhimõtted.

Marseille's toimunud esimese rahvusvahelise konverentsi raames tuvastasid osalejad 5 peamist patoloogiatüüpi. Klassifikatsiooni koostamisel tuginesid teadlased elundi kahjustuse astmele. Selle tulemusena aretati järgmised sordid:

• vürtsikas;
• korduv äge;
• krooniline;
• obstruktiivne;
• lubjarikas.

• lupjuv - sageli diagnoositud, moodustunud liigse alkoholitarbimise tõttu;
• obstruktiivne - mida iseloomustab peakanali täielik või osaline kahjustus;
• põletikuline - diagnoositakse üsna harva, võib põhjustada tõsiseid tüsistusi, näiteks põrna infarkt, tromboflebiit, flebotromboos;
• pankrease fibroos - patoloogia ähvardab pankrease saladuse ebanormaalset paksenemist.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioonil on mitu sorti. Arstid jagavad haiguse teatud tunnuste järgi.

Sõltuvalt patoloogia raskusastmest eristatakse:

• kerge vorm;
• raske.

Vastavalt näärmekahjustuse ulatusele ja olemusele tuvastati 5 pankreatiidi tüüpi:

• hüdroopiline;
• steriilne pankrease nekroos;
• nakatunud;
• pankreatogeenne abstsess;

Samuti tuletasid arstid haiguse täpse määramiseks põhjusliku klassifikatsiooni. Äge pankreatiit jaguneb toiduks, sapiteedeks, gastrogeenseks, isheemiliseks, nakkuslikuks, toksiline-allergiliseks, kaasasündinud ja traumaatiliseks.

Ägeda tüüpi patoloogia raskusastme kiireks määramiseks eristavad arstid haiguse kliinilisi vorme:

• interstitsiaalne - kõhunäärme ja kiudude turse;
• nekrootiline - tõsine põletik koos tüsistustega.

Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon

Haiguse krooniline tüüp on palju tavalisem. Seda iseloomustavad spetsiifilised sümptomid, mis võivad kaduda ja uuesti ilmneda. Arstid eristavad erinevate kriteeriumide alusel mitut haiguse sorti. Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon morfoloogiliste tunnuste järgi:

• interstitsiaalne;
• induktiivne;
• parenhüümne;
• tsüstiline;

Krooniline haigus jaguneb kaheks etapiks - ja remissiooniks. Taaspõletiku sageduse põhjal on arstid tuvastanud kroonilise pankreatiidi tüübid:

• haruldased retsidiivid;
• sagedased retsidiivid;
• püsiv (püsivad sümptomid).

Kroonilist pankreatiiti iseloomustavad praktikas erinevad sümptomid, mille mõjul on loodud järjekordne liikide süstematiseerimine. Sõltuvalt domineerivast tunnusest eristatakse järgmisi vaevusi:

• valulik;
• hüposekretoorium;
• hüpohondria;
• latentne;
• kombineeritud.

Ägeda ja kroonilise pankreatiidi korral on teatud põhjused, mis moodustavad haiguse. Seetõttu on nende kahte tüüpi vaevuste klassifikatsioon etioloogilise teguri järgi veidi sarnane:

• sapiteedest sõltuv;
• alkohoolne;
• düsmetaboolne;
• nakkav;
• ravim;
• idiopaatiline.

Kroonilise pankreatiidi klassifikatsioon koostatakse ka tüsistuste vormi järgi. Selle põhimõtte kohaselt eristavad arstid 5 haiguse vormi:

• nakkav - tekib abstsess, kolangiit;
• põletikuline - progresseeruv neerupuudulikkus, tsüst, verejooks seedetraktist;
• portaalhüpertensioon - portaalveeni kokkusurumine;
• endokriinne - suhkurtõbi, moodustub hüpoglükeemia;
• sapi väljavoolu ebaõnnestumine.

Klassifikatsioon vastavalt V.T. Ivaškina

Haiguse arengu ja haiguse uute põhjuste ilmnemise tulemusena loetakse teadlase Ivaškini tuvastatud pankreatiidi tüübid etioloogia põhjal aegunuks. Arst pakkus välja haiguse täieliku klassifikatsiooni, mis jagunes paljude tegurite järgi ja võimaldas arstidel täpset diagnoosi panna.

Haiguse arengu vorm on erinev. Sellega seoses tõi arst välja pankreatiidi tüüpide klassifikatsiooni eraldi jaotise struktuuri järgi:

• interstitsiaalne-ödeemne;
• parenhüümne;
• induktiivne;
• hüperplastiline;
• tsüstiline.

Vastavalt haiguse tunnustele tuvastasid nad:

• valus variant;
• hüposekretoorium;
• asteenoneurootiline või hüpohondriaalne;
• latentne;
• kombineeritud.

Vastavalt haiguse käigu tugevusele:

• harvaesinevad põletiku kordused;
• sagedased kordused;
• püsiv.

Patoloogia ilmingu tõttu:

• sapiteedest sõltuv;
• alkohoolne;
• düsmetaboolne;
• nakkav;
• ravim;
• idiopaatiline.

Tüsistustega seotud patoloogiate liigid:

• sapi väljavoolu rikkumised;
• portaalhüpertensioon;
• nakkushaigused;
• põletikulised häired;
• endokriinsed haigused.

Pankreatiidi klassifikatsioon vastavalt Ya.S. Zimmerman

Vastavalt etioloogilisele alusele tuvastas dr Zimmerman kahte tüüpi haigusi - primaarset ja sekundaarset, mille puhul tuvastatakse patoloogia tekke täpsemad põhjused:

Peamised põhjused:

• alkohol;
• pärilikkus;
• ravimid;
• isheemiline;
• idiopaatiline;

Teisesed põhjused:

Kroonilisel ja ägedal pankreatiidil on kliinilises ilmingus erinäitajad, nii et arst tuvastas järgmised sordid:

Valu valik:

• ajutise valuga;
• pideva valuga;

Morfoloogilise indeksi järgi:

• lupjuv;
• obstruktiivne;
• infiltratiivne kiuline;
• induktiivne.

Klassifikatsiooni mõjutas ka elundi funktsionaalsus. Seetõttu eristatakse järgmisi tüüpe:

• hüpersekretoorset tüüpi;
• hüposekretoorne tüüp;
• obstruktiivne tüüp;
• torukujuline tüüp;
• hüperinsulinism;
• saareaparaadi hüpofunktsioon.

Haigus võib esineda kolmes erinevas etapis:

• valgus;
• mõõdukas;
• raske.

Seda haigust iseloomustavad teatud tüsistused, mis olid ka klassifikatsiooni kujunemise põhjuseks:

• varakult: kollatõbi, hüpertensioon, sooleverejooks, retentsioonitsüstid ja pseudotsüstid;
• hiline: steatorröa, kaksteistsõrmiksoole stenoos, entsefalopaatia, aneemia, lokaalsed infektsioonid, alajäsemete arteriopaatia, osteomalaatsia.

Oma töös kasutavad arstid vaid mõnda kõige levinumat haiguse klassifikatsiooni.

Sarnane sisu

Pankreatiit on kõhunäärmes lokaliseeritud põletikuline protsess. See võib esineda nii ägedas kui ka kroonilises vormis. Just põletiku olemasolu tõttu tekib küsimus - kas temperatuur võib tõusta? Sel juhul ei anna arstid kindlat vastust, kuna kõik sõltub kliinilisest pildist ja anamneesist.

Pankreatiit on tõsine kõhunäärmepõletik, mis võib esineda mitmel kujul, olenevalt kahjustuse tüübist, kulgemise kestusest ja progresseerumise kiirusest.

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioon on oluline, kuna õigest diagnoosist sõltub tulevase ravi tüüp ja plaan ning seega ka patsiendi paranemise võimalus.

Pankreatiit kui põletikuline haigus võib jagada järgmisteks tüüpideks:

• vürtsikas;
• äge koos võimalike retsidiividega;
• krooniline.

Igal liigil võivad omakorda olla oma progresseerumisvormid. Seega võib elundi taastamisega tekkida äge ja korduv. Kroonilisega võivad kaasneda kaasnevad probleemid, nagu lupjumine, kasvajate ilmnemine, organi täieliku taastamise võimatus.

Äge pankreatiit ja selle klassifikatsioon

Ägeda pankreatiidi klassifitseerimiseks on mitu võimalust. Need on olulised nende õigeks määramiseks ja edasiseks raviks.

Progressiooniastme ja raskusastme järgi

Praegu on omadused kolme kraadi jaoks:

• kerge (ei tähenda suuri muutusi, dieedi ja soovituste järgimine võib muuta paljud negatiivsed protsessid pöörduvaks);
• keskmine (võimalikud tüsistused ja kiire üleminek raskele progresseerumisetapile ravi puudumisel);
• raske (hõlmab tõsiseid tüsistusi, millest mõned võivad põhjustada nekroosi ja surma).

Igal määral on äge pankreatiit ohtlik ja nõuab viivitamatut haiglaravi, kuna see võib kiiresti areneda ja põhjustada tüsistusi.

Vormide järgi

Määratud ravi ja soovitused võivad sõltuda mitte ainult haiguse progresseerumise tuvastatud staadiumist, vaid ka selle vormidest. Sageli on neil erinevad sümptomid ning ultraheli ja muude uuringute näidustused võivad olla mõnevõrra erinevad.

Praegu eristatakse järgmisi patoloogia vorme:

1. Turse. Seda peetakse kõige lihtsamaks ja sellega ei kaasne tõsiseid muutusi kõhunäärme kudedes. Sel juhul suureneb fibriini tase, patsient tunneb püsivat valu vasaku hüpohondriumi piirkonnas. Õige ravi korral on prognoos tavaliselt positiivne.
2. Orgaaniline pankrease nekroos. Elundi ühe piirkonna kudedes täheldatakse tõsiseid negatiivseid muutusi. Vasakul küljel tekkinud valu intensiivistub järk-järgult, tekib iiveldus ja väljaheide, tekib kõhupuhitus. Sageli tõuseb veres glükoosi tase ja väheneb vererakkude maht, tekib kollatõbi.
3. Difuusne pankrease nekroos. Põletiku ohtlik vorm, mille puhul kahjustus laieneb kiiresti, intensiivistuvad nekrootiliste muutuste üldsümptomid, tekivad mürgistus, urineerimishäired, palavik, võimalik on maoverejooks. Kui patoloogiat ei ravita, võib see lõppeda surmaga.
4. Pankrease täielikku nekroosi võib pidada kõige ohtlikumaks vormiks, kuna see katab peaaegu kogu kõhunäärme piirkonna. Selle taustal võib tekkida neeru-, kopsu- ja südamepuudulikkus, mürgistus ja šokk. Kõik see ilma erakorralise abita võib lõppeda ka surmaga.

Vormi saab määrata märkide ja sümptomite, samuti tervikliku arstliku läbivaatuse abil.

Sest

Pankrease ägedate põletikuliste protsesside põhjused võivad olla sisesüsteemide ja elundite haigused, kehv toitumine ja paljud muud probleemid. Samuti klassifitseeritakse äge ja krooniline pankreatiit:

1. Toit (toit). See tekib kõige kahjulikuma toidu ja kuumade vürtside, aga ka alkoholi söömise tagajärjel. See võib areneda nii pärast ühekordset sellise toitumise harjutamist kui ka mõne aja pärast.
2. Sapipõletik. Kaasneb sapipõie ja maksa patoloogiate areng.
3. Gastrogeenne. Esineb maohaiguste korral.
4. Isheemiline. Patoloogia põhjus on elundi halb verevarustus.
5. Allergiline. Võib areneda mürgiste ainete ja allergiat põhjustavate ravimite allaneelamise tagajärjel.
6. Nakkusohtlik. Tekib infektsioonide arengu tagajärjel.
7. Traumaatiline. Põhjuseks mehaaniline kahjustus, kõhunäärme trauma.

Samuti on kaasasündinud ägeda pankreatiidi tüüp, kui pankreas on kahjustatud mis tahes pärilike haiguste ja kehas esinevate häirete tõttu.

Diagnostilised meetodid

Haiguse diagnoosimiseks on mitmeid meetodeid. Kuid enamasti saadakse parimad tulemused nende kombineerimisel.

Ülevaatus

Patsiendi esmane läbivaatus on kõige olulisem diagnoosimismeetod. Tema abiga määratakse naha ja jäsemete võimalik kahvatus ja tsüanoos, samuti rasketel juhtudel kollatõbi. Samuti võib tuvastada verelaike ja naba, näol ja kõhu külgedelt. Tavaliselt räägivad nad kudede verevarustuse häiretest.

Sellistel juhtudel võib enesetunne paljastada järgmised sümptomid:

• kõhu pinge (pankrease nekroosi sümptom);
• valu vasakpoolses hüpohondriumis.

Oluline tegur on ka patsiendi haigusloo küsitlemine ja uurimine.

Laboratoorsed protseduurid

Järgmised testid aitavad kindlaks teha ägeda pankreatiidi ja haiguse vormi:

• täielik vereanalüüs (selgitab põletiku ja dehüdratsiooni nähud);
• uriini biokeemiline analüüs (määrab elektrolüütide taseme ning amülaasi ja C-aktiivse valgu taseme tõusu põletiku tunnusena);
• glükoosi vereanalüüs (pankreatiidi korral on selle tase sageli kõrgenenud).

Seadmete ja tööriistade rakendamine

Täpse diagnoosi tegemiseks ei piisa sageli küsitlemisest, uurimisest ja analüüsidest, et tuvastada haiguse põhjus. Samuti on diagnoosimisel oluline kasutada järgmisi meetodeid:

• ultraheliuuringud;
• radiograafia;
• koletsüstopankreograafia;
• tomograafia (arvuti- ja magnetresonants);
• laparoskoopia.

Pankrease ehhogeensus

Need meetodid võimaldavad teil visualiseerida kõhunääret, kanaleid ja sapipõie, määrata nende suurust ja kõrvalekaldeid normist, samuti tuvastada neoplasmide tihedust ja esinemist. Nende uuringute põhjal on võimalik diagnoosida üsna täpselt, seetõttu peab patsient enne arstliku läbivaatuse alustamist järgima mõningaid soovitusi igapäevase rutiini ja toitumise kohta.

Järeldus

Ägeda pankreatiidi klassifikatsioone on mitu, mis põhinevad erinevatel kriteeriumidel. Nende abil saate seostada patsiendi kliinilist pilti haiguse arengu tunnustega, samuti tuvastada ja kõrvaldada patoloogia põhjused, samuti koostada raviplaan ja peamised terapeutilised soovitused.