Proliferatiivne glomerulonefriit. Membraanne proliferatiivne glomerulonefriit. Kliiniline pilt sõltuvalt morfoloogilisest vormist

MEMBRANOSAALNE-PROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT kallis.
Membraanne proliferatiivne glomerulonefriit on krooniline glomerulonefriit, mida iseloomustab mesangiaalrakkude vohamine, glomerulaarkapillaaride seina paksenemine, mesangiaalse maatriksi massi suurenemine ja komplemendi madal tase seerumis. Sagedus. 41% idiopaatilise nefrootilise sündroomi juhtudest on lastel ja 30% täiskasvanutel. Mehed ja naised on võrdselt mõjutatud.

Etioloogia

Kliiniline pilt

Ravi:

Sünonüümid

Haiguste kataloog. 2012 .

Vaadake, mis on "MEMBRANOOSI PROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT" teistes sõnaraamatutes:

membraaniline-proliferatiivne glomerulonefriit- (g. membranosoproliferativa; sünonüüm: G. mesangioproliferative, G. hypocomplementary persistent) kroonilise G. patomorfoloogiline tüüp, mida iseloomustab membraanse ja proliferatiivse G. tunnuste kombinatsioon. Suur meditsiiniline sõnastik

Glomerulonefriit- I Glomerulonefriit (lat. glomerulus glomerulus + nefriit [s] (Nefriit)) kahepoolne difuusne neerupõletik, millel on valdav glomerulite kahjustus, vt Nefriit. II Glomerulonefriit (glomerulonefriit; glomerulo (Glomerul) + nefriit; sün... Meditsiiniline entsüklopeedia

Kallis. Membraanne glomerulonefriit on glomerulonefriit, millega kaasneb glomerulaarkapillaaride basaalmembraanide difuusne paksenemine (osaliselt Ig ladestumise tõttu), mida kliiniliselt iseloomustab järkjärguline nefrootilise sündroomi tekkimine ja pikk... ... Haiguste kataloog

glomerulonefriit hüpokomplementaarne püsiv- (nt hüpokomplementaaria püsib) vt Membraaniline proliferatiivne glomerulonefriit... Suur meditsiiniline sõnastik

mesangioproliferatiivne glomerulonefriit- (g. mesangioproliferativa) vt Membraaniline proliferatiivne glomerulonefriit... Suur meditsiiniline sõnastik Haiguste kataloog

Kallis. Ägedat nefriitilist sündroomi iseloomustavad äkiline hematuuria ja proteinuuria tekkimine, asoteemia tunnused (glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine), soolade ja vee peetus organismis ning arteriaalne hüpertensioon. Etioloogia...... Haiguste kataloog

Kallis. Krooniline nefriitiline sündroom on sündroom, mis kaasneb mitme erineva etioloogiaga haigusega, mida iseloomustab kroonilise neerupuudulikkuseni viiv difuusne glomerulaarskleroos, mis kliiniliselt väljendub proteinuuria, silindruria, hematuuria ja arteriaalse... Haiguste kataloog

MEMBRANOPROLIFERATIIVNE GLOMERULONEFRIT

Membranoproliferatiivne GN (MPGN) on haigus ja samal ajal glomerulaarkahjustuse morfoloogiline variant, sealhulgas heterogeensed patoloogilised seisundid, millel on erinevad patogeneetilised arengumehhanismid: immuunkomplekside ladestumine, krooniline trombootiline mikroangiopaatia, krooniline transplantaadi äratõukereaktsioon jne. pilti iseloomustab glomerulaarne hüpertsellulaarsus, mesangiaalse maatriksi laienemine, kapillaari seina paksenemine.

Patogeneetiliselt erineb MPGN esialgu teistest variantidest krooniline glomerulonefriit esinemine enamikul patsientidel hüpokomplementeemia.

Määrake MPGN primaarsed (idiopaatilised) ja sekundaarsed variandid. Varem jagati esmane MPGN 3 tüüpi. Praegu on MPGN-iks klassifitseeritud ainult subendoteliaalsete ladestustega I tüüp. Patogeneesi, histoloogiliste muutuste olemuse, kulgemise ja prognoosi (sealhulgas pärast neerusiirdamist) tõttu on BPD (varem klassifitseeritud MPGN II tüüpi) nüüd MPGN rühmast ja määratakse C3 glomerulopaatiate rühma (ilma Ig ladestumiseta). ) . III tüüp ei erine oluliselt I tüüpi MPGN-st nii morfoloogilise pildi kui ka kliinilise kulgemise ja prognoosi poolest ning seetõttu jäeti see välja.

Epidemioloogia. Varem oli MPGN levinum, kuid tänu edukatele ennetus- ja ravimeetmetele nakkushaigused aastal viimasel kümnendil arenenud riigid Euroopas ja Põhja-Ameerikas on MPGN-i esinemissagedus vähenenud. Üldiselt on esmaste MPGN-i esinemissagedus majanduslikult arenenud riikides väga madal, samas kui see on endiselt kõrge arengumaades. Idiopaatiline MPGN mõjutab tavaliselt lapsi ja noorukeid. Levinum on MPGN I. BPD on haruldane haigus, mis moodustab ainult 5% kõigist esmastest MPGN juhtudest. Samuti, nagu MPGN I, on see tüüpiline lastele ja noorukitele.

MPGN tüüp I

Patogenees. I tüüpi MPGN või nüüd lihtsalt MPGN areneb GBM-i ja mesangiumi subendoteliaalses ruumis ringlevate immuunkomplekside ladestumise tulemusena, mis viib komplemendi aktiveerimiseni klassikalise raja kaudu. Iseloomulik on hüpokomplementeemia. Need protsessid viivad mesangiaalrakkude proliferatsiooni ja mesangiaalse maatriksi laienemiseni. Mesangiaalsed rakud moodustavad tsütoplasma projektsioone, mis läbivad endoteelirakkude all ja sünteesivad GBM materjali, mis koosneb IV tüüpi kollageenist (nagu mesangium). Seega muutub glomeruli kapillaarsein kolmekihilisest viiekihiliseks:

1) endoteelirakk;

2) vastloodud GBM;

3) mesangiaalraku tsütoplasma;

4) esialgne GBM koos hoiustega;

5) podotsüüdid.

Glomerulid omandavad mitmerakulise lobulaarse välimuse, kapillaarsilmuste luumenid kitsenevad. See protsess on oma olemuselt hajus.

Jonesi värvimine loob topelt keldrimembraanid tüüpiline pilt"trammirööpad". IF korral toimub IgG, C3 ja harvemini IgM granuleeritud luminestsents piki kapillaari seina perifeeriat. MPGN-i iseloomustab ka tuubulite ja interstitsiumi kahjustus. Tuvastatakse neutrofiilide ja mononukleaarsete rakkude, makrofaagide põletikuline infiltratsioon. MPGN tuvastamine täiskasvanutel nõuab kroonilise antigeneemia välistamist. Levinud on sekundaarne MPGN, mis on seotud viirusliku hepatiit B, C, bakteriaalne endokardiit, SLE, Sjogreni sündroom, krooniline lümfoidne leukeemia, α1-antitrüpsiini puudulikkus, šuntnefriidi taustal. Viirusliku C-hepatiidi korral areneb krüoglobulineemiline GN, mida morfoloogiliselt iseloomustavad lisaks MPGN variandile ka kapillaartrombide (krüoglobuliinid ja immunoglobuliinid) ja arteriitide esinemine. EM-is on hoiused ja massid kapillaaride luumenis organiseeritud torude või taktoidsete muutuste kujul. IF-iga ei helendavad IgM, C3, IgG mitte ainult kapillaaride aasade perifeerias, vaid ka kapillaaride luumenis, mis vastab kapillaaride trombidele.

Kliiniline pilt. MPGN avaldub nefriidi sündroomina, nefrootiline sündroom või nende kombinatsioon. Haiguse alguses on kolmandikul patsientidest hüpertensioon ja neerupuudulikkus. Siiski võib olla raske seda OPIIGNist eristada. Kuid APIGN-i iseloomustab selle kulgemise paranemine koos nefriidi sündroomi peamiste sümptomite leevendamisega esimestel nädalatel. I tüüpi MPGN-i korral on sümptomid stabiilsed või muutuvad raskemaks. Haigusel ei esine spontaanseid remissioone, see on krooniline ja areneb 5-10 aasta jooksul ESRD väljakujunemiseni.

Ravi. MPGN-i on raske ravida. Idiopaatilise I tüüpi MPGN-i korral võib immunosupressiivne ravi siiski progresseerumist aeglustada. Lastel ja noorukitel põhjustas pikaajaline ravi PZ-ga annuses 60 mg/m2 vahelduva kuurina, millele järgnes annuse aeglane vähendamine maksimaalse ravi kestusega kuni 5 aastat mõnel juhul taseme langust. proteinuuria ja neerude elulemuse paranemine, kuigi hilisemaid randomiseeritud uuringuid ei tehtud. Täiskasvanutel ja lastel, kellel on MPGN koos UA-ga ja GFR-i progresseeruv langus, soovitatakse suukaudset tsüklofosfamiidi või MMF-i induktsioonraviks kombineerida väikeste kortikosteroidide annustega vaheldumisi või iga päev (KDIGO, 2012). Teised valikravimid võivad olla rituksimab ja vähemal määral kaltsineuriini inhibiitorid (kõrgenenud hüpertensioon, kiirem neerufunktsiooni langus). Tähelepanekute vähesuse tõttu on tõhususe kohta järeldusi raske teha. Paljudel patsientidel on ette nähtud säilitusravi (sümptomaatiline, diureetikum, antihüpertensiivne, nefroprotektiivne).

Sekundaarne MPGN areneb infektsiooni taustal ( viiruslik hepatiit B ja C), süsteemsed haigused (krüoglobulineemia, SLE jne), kasvajahaiguste korral ei erine histoloogilised muutused idiopaatilise variandi omadest. Ravi eeldab ülalnimetatud säilitusravi tüüpe kombineerituna MPGN-nakkuse tekke vallandava teguri raviga. C-hepatiidi viiruse esinemisel kasutatakse kombineeritud viirusevastast ravi. Sel juhul tuleb arvesse võtta kroonilise neeruhaiguse staadiumi ja patsiendi taluvust ravimite suhtes. Segatud krüoglobulineemia, nefrootilise taseme PU ja vähenenud GFR-iga patsientidel on soovitatav määrata viirusevastane ravi kombinatsioonis plasmafereesiga, rituksimabi või CP kombinatsioonis GCS-impulssidega (KDIGO, 2012).

Allpool on toodud patsiendi haiguslugu, keda jälgiti haiguse algusest kuni neerusiirdamiseni.

Joonis 4.7. Membranoproliferatiivne I tüüpi glomerulonefriit. (Mikrofoto - A.V. Sukhanov, Moskva, 2004).

Tüdruk M., 9-aastane, nefrootiline + nefriitiline sündroom.

A. Glomerulite lobuleeritud välimus mesangiaalrakkude väljendunud proliferatsiooni, mesangiaalse maatriksi suurenemise, mononukleaarsete rakkude ja neutrofiilide staasi tõttu kapillaaride ahelate luumenis. Valgusmikroskoopia, PAS x100.

B. EM-l saab eristada viit kapillaari seina taset, alates kapillaari valendikust: 1) endoteelirakk; 2) vastloodud GBM; 3) mesangiaalraku tsütoplasma; 4) esialgne GBM subendoteliaalsete hoiustega; 5) podotsüüdid. Mononukleaarsete rakkude staas kapillaari luumenis. Elektronmikroskoopia.

Valgusmikroskoopias: 20 glomerulit, kõik suurenenud, lobulaarsed (joonis 4.7A). Hüpertsellulaarsus, mis on tingitud mesangiotsüütide, endoteelirakkude proliferatsioonist ja leukotsüütide retentsioonist glomerulaarsilmustes. Kapillaarsilmuste sein on oluliselt paksenenud. Hajus degeneratiivsed muutused tuubulites. Interstitsiumi kerge fokaalne infiltratsioon mononukleaarsete rakkudega. Arterid ja arterioolid ei muutu. Immunofluorestsentsmikroskoopia näitab IgG ja C3 väljendunud (+++) sära piki granulaarsete glomerulite kapillaarilmusi ja mesangiumis. Elektronmikroskoopiline uuring näitas palju mesangiaalseid, subendoteliaalseid ja väheseid immuunkompleksi tüüpi intramembraanseid ladestusi. Paljud subendoteliaalsed ladestused on lahutusprotsessis. Paljudes kapillaarsilmuste piirkondades on täheldatud uue basaalmembraani moodustumist ja mesangiaalset interpositsiooni (joonis 4.7B). Mesangiaalse maatriksi märkimisväärne suurenemine ja mesangiotsüütide proliferatsioon. Kapillaarsilmustes on palju lümfotsüüte ja segmenteeritud leukotsüüte.

Morfoloogiline järeldus: 1. tüüpi membraaniproliferatiivne glomerulonefriit.

Kliiniline ja morfoloogiline diagnoos: steroidresistentne nefrootiline sündroom koos hematuuriaga ja arteriaalne hüpertensioon koos I tüüpi membranoproliferatiivse glomerulonefriidiga.

Laps viidi üle ravile vahelduva prednisolooni kuuriga, vähendades annust 40 mg/m2/48 h kombinatsioonis AKE inhibiitoriga, mille suhtes püsis tüdruku GFR esimesed 3,5 aastat normaalsena – 101 ml/min, vaatamata püsivale. proteinuuria 1-1 ,5 g/s.

The kliiniline juhtum demonstreerib membraaniproliferatiivse 1. tüüpi GN-i pikaajalise prednisolooni ja AKE inhibiitorite vahelduva raviskeemi mõju neerude elulemusele. Seejärel sai tüdruk nefrootilise sündroomi ägenemise ajal CsA-d, CP-d, MMF-i, kuid ilma püsiva toimeta. Pärast 8 aastat haiguse algusest viidi kroonilise neeruhaiguse terminaalse staadiumi väljakujunemise tõttu läbi ennetav (ilma dialüüsita) neerusiirdamine.

Membraan-proliferatiivne glomerulonefriit - MPGN (mesangiokapillaarne glomerulonefriit, segatud membraanne ja proliferatiivne glomerulonefriit, krooniline hüpokomplementaarne glomerulonefriit) iseloomustab nefrootiline sündroom koos hematuria ja (või) arteriaalse hüpertensiooniga või nefriitiliste või isoleeritud morfoloogiliste muutustega kuseteede sündroom. Sageli nähtud teismelistel.

Patomorfoloogia. WHO klassifikatsiooni järgi eristatakse kolme tüüpi membraani-proliferatiivset glomerulonefriiti, mis põhinevad ultrastruktuurilistel muutustel:

1. tüüp - klassikaline, subendoteliaalsete ladestustega ja muutumatu basaalmembraaniga;

tüüp 2 - intramembranoossete ladestustega (või tiheda ladestumise haigus);

Tüüp 3 - väljendunud struktuursete muutustega basaalmembraanis, samuti subepiteliaalsete ja subendoteliaalsete ladestustega.

Kõiki kolme haigustüüpi iseloomustab endoteeli mesangiaalse proliferatsiooni esinemine ja immuunladestuste ladestumine.

Patogenees. Membraaniline proliferatiivne glomerulonefriit on immuunkomplekshaigus. Patogeneesis on juhtiv roll tsirkuleerivatel ja fikseeritud immuunkompleksidel koos komplemendisüsteemi aktiveerimisega klassikalistel ja alternatiivsetel radadel, vaskulaarsete trombotsüütide aktiveerimisel, hemostaasi koagulatsiooniüksustel koos mikrotrombide moodustumisega glomeruli kapillaarides.

Kliiniline pilt. Seda haigust iseloomustab selle alguse, kulgemise ja krooniliseks neerupuudulikkuseks progresseerumise kiiruse ilmne varieeruvus.

Ravi. Glomerulonefriidi ravis kasutatakse neljakomponendilist raviskeemi või prednisoonravi vahelduva režiimina (mitu aastat).

Kombineeritud ravi prednisolooni, tsüklofosfamiidi, dipüridamooli, antikoagulantidega kuni 4 aastat parandab membraanse proliferatiivse glomerulonefriidi prognoosi lastel ja täiskasvanutel. MPGN-is kasutatakse alküülivaid tsütostaatikume (sagedamini tsüklofosfamiid 2-2,5 mg/kg/päevas 12-24 nädala jooksul), DNA transkriptsiooni inhibiitoreid (tsüklosporiin A, neoraalne 3,5-7 mg/kg/päevas 6-12 kuud), antimetaboliite. ( asatiopriin 2-2,5 mg/kg/päevas 6-12 kuud).

1992. aastal avaldas P. Tarshish rahvusvahelise grupi ISKDS raporti idiopaatilise MPGN-i ravi tulemuste kohta prednisolooniga annuses 40 mg/m2 (ülepäeviti) vahelduva režiimi korral. On näidatud, et pikaajaline ravi prednisolooniga annuses 40 mg/m2 igal teisel päeval parandab 1. ja 3. tüüpi MPGN-i tulemusi, ilma et see tooks kaasa 2. tüübi paranemist.

J. Berstein ja S. Andreoli pakkusid välja protokolli 1. tüüpi membraanse proliferatiivse glomerulonefriidi raviks: pulssravi metüülprednisolooniga 30 mg/kg ( maksimaalne annus 1,5 g) ülepäeviti (6 infusiooni) kombinatsioonis suukaudse prednisolooniga 2 mg/kg (maksimaalne annus 60 mg) 12-66 kuu jooksul.

Näidatud tõhusus kombineeritud ravi MPGN prednisolooni ja asatiopriiniga (6-12 kuud), millele järgneb üleminek mitme aasta jooksul vahelduvale prednisoloonile.

Suure ekstrakapillaarse komponendiga MPGN-i aktiivsuse korral on näidustatud sünkroonne impulssravi metüülprednisolooni ja plasmafereesiga, millele järgneb 4-komponentne ravi (prednisoloon + tsütostaatikumid + antikoagulandid + trombotsüütidevastased ained) või prednisoloonravi vahelduvas režiimis. CRF-i progresseerumisel on näidustatud plasmaferees.

Kursus ja prognoos. MPGN-i krooniline kulg muutub korduvaks, püsivaks või progresseeruvaks. MPGN-i prognoos on kaheldav.

Neerude glomerulite kahepoolne põletik on tõsine infektsioon, mida nimetatakse glomerulonefriidiks. Sageli tekib see haigus pärast farüngiiti, tonsilliiti, sarlakeid ja muid streptokokkinfektsioone. Proliferatiivne glomerulonefriit eristub glomerulaarmembraanide suurenenud läbilaskvuse poolest.

Mis on haigus?

Glomerulid asuvad neerudes, koosnevad verekapillaaridest. Nad filtreerivad verd ja osalevad liigse vedeliku eemaldamises. Kui glomerulid on kahjustatud, toimivad neerud ebanormaalselt, mis põhjustab neerupuudulikkuse teket. See seisund võib olla eluohtlik ja nõuab kiiret ravi.

Sellel haigusel on erinevaid alamliike.

• Difuusne proliferatiivne glomerulonefriit mida iseloomustavad vahelduvad ägenemise ja remissiooni perioodid. Selle haiguse põhjuseks on glomerulite veresoonte kahjustus.
• Mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit– see on nõrk või mõõdukas difusioon. MPGN-i iseloomustab selge kapillaaride suurenemine glomerulites.
• membraanne proliferatiivne glomerulonefriit - basaalmembraani märgatav paksenemine.
• Mesangiaalne proliferatiivne glomerulonefriit- haiguse morfoloogiline tüüp, mida iseloomustab glomerulite kapillaarikihi mõõdukas või nõrk difuusne suurenemine

Need on kõige levinumad glomerulonefriidi tüübid, kuid meditsiinis klassifitseeritakse selle haiguse muud tüübid.

Põhjused

Neerud puhastavad neisse sisenevat verd ja seejärel kapillaaride kaudu glomerulitesse. Seal läbib vedelik glomerulaarmembraane ja moodustub esmane uriin. Kui membraanid on hästi läbilaskvad, areneb haigus. Kui võtame analüüsi, siis sisse kogutud uriin tuvastatakse valk ja punased verelibled. Arstid ei ole veel välja selgitanud selliste häirete mehhanismi.

On olemas hüpotees, et see on inimese immuunsüsteemi reaktsioon, kuna põletikulised glomerulid on antikehade ilmnemise põhjuseks. Haigusega paisuvad erinevad kehaosad, seejärel väheneb valgusisaldus uriinis. Haigus esineb ägedas või kroonilises (loidus) vormis. Haiguse progresseerumisel võib tekkida krooniline neerupuudulikkus.

Haiguse sümptomid

• Söögiisu väheneb või kaob täielikult.
• Uriin on selles sisalduva vere tõttu pruunika varjundiga.
• 24-tunnine väsimus ja apaatia.
• Tugev janu.
• Valu nimmepiirkonnas.
• Turse näol.
• Köha, vedeliku kogunemine kopsudesse.
• Öised lihaskrambid.
• Pruun kate keelel.
• Ammoniaagi lõhn suust.
• Nahk on kollane.

Diagnostika tüübid

Iseloomulike sümptomite ilmnemisel määratakse laboratoorsed uuringud. Arvesse võetakse hingamisteede infektsiooni esinemist. Glomerulonefriidi diagnoosimiseks on vaja kliinilisi ja laboratoorseid andmeid. Saadaval kroonilised infektsioonid, anamneesis äge glomerulonefriit ja muud süsteemsed haigused.

• Määratakse üldine uriinianalüüs, selles tuvastatakse punased verelibled, valk, leukotsüüdid ja muutub vedeliku erikaal.
• Neerude seisundi selgitamiseks võetakse Rebergi, Zimnitski ja Nicheporenko proovid.
• Hepatiidi viiruse olemasolu vereanalüüs.
• Vere biokeemia.
• Streptokoki antikehade määramine veres.
• Immunogramm.

Alates instrumentaalõpingud on ette nähtud järgmised testid.

• Neerude ultraheli.
• Neeru biopsia.
• Ekskretoorne urograafia.
• Elektrokardiogramm.

Vajalikud on ka konsultatsioonid teiste spetsialistidega: kõrva-nina-kurguarst, silmaarst, hambaarst - nakkuskollete tuvastamiseks ja silmapõhja, samuti hüpertensiivse sündroomi diagnoosimiseks.

Ravi tüübid

Kasutatakse põhilist ravirežiimi:

• hospitaliseerimine nefroloogia osakonnas;
• ägedal perioodil - voodipuhkus;
• piirangud dieedis: vett täiskasvanutele mitte rohkem kui liiter, soola - 3 ja valku - kuni 80 g / päevas, vähendage rasvade ja süsivesikute tarbimist (kehtige kahe nädalani);
• diureetikum ja antihüpertensiivne ravi;
• trombotsüütidevastane ravi (on ette nähtud aspiriin, dipüridamool);
• antikoagulantravi;
• bakteriaalse infektsiooni juuresolekul - antibakteriaalne ravi (selleks on parem võtta ninaneelu tampooniga, et uurida bakterite tüüpi ja nende tundlikkust ravimi suhtes);
• kõigi kaasuvate haiguste ravi.

Kui membraanset proliferatiivset glomerulonefriiti ravitakse antibiootikumidega, määratakse kaltsium ja muud desensibiliseerivad ained, askorbiinhape ja muud vitamiinid. Suus desinfitseeritakse nakkuse leviku koldeid igapäevaselt ravimite, inhalatsioonide ja füsioteraapia abil.

Turse vähendamiseks kasutatakse diureetikume. Kõige tõhusamad on salureetikumid, millel on kasulik mõju südamele. Kui see on olemas arteriaalne hüpertensioon, siis on näidustatud osmootsed diureetikumid. Immunosupressandid on ette nähtud nefrootilise toime jaoks ilma remissiooni tunnusteta. Ravi ajal on vaja rangelt kontrollida leukotsüütide taset 10. ja 14. päeval pärast pulssravi. Mõnes ravietapis soovitatakse sagedase urineerimise stimuleerimiseks suurendada vedeliku tarbimist. Pika aja jooksul äge vorm nefrootilise sündroomiga haigused, on näidustatud neerude mikrostimulatsiooni stimuleerivate ravimite kasutamine.

Kui haigus on äge, tuleb patsient hospitaliseerida – muud ravivõimalust pole. Alguses veedab patsient kaks nädalat (ja mõnikord rohkemgi) voodis, sooja teki all – see tagab keha ühtlase soojenemise ja normaliseerib neerude tööd. Patsiendil on soovitatav jääda sellesse asendisse, kuni turse kaob (in rasked juhtumid selleks võib kuluda paar kuud).

• väherasvane piim;
• pehme juust;
• apelsinimahl;
• muna;
• keedetud liha;
• kala.

Keelatud on kalasupp, puljongid, tarretis ja muud ekstraheerivaid komponente sisaldavad toidud.

Mõnel patsiendil (mitte kõigil) soovitatakse paaripäevast kuivpaastu teha. Pärast näljastreigi lõppu peaksite ülalkirjeldatud dieedist kinni pidama rohkem kui aasta. Seejärel saate eemaldada kõik toitumispiirangud, välja arvatud lauasoola kogus. Kolm aastat pärast väljakirjutamist on patsiendil keelatud raske füüsiline aktiivsus, hüpotermia ja ülekuumenemine.

Dispanservaatlus kestab kolm aastat pärast esimese normaalanalüüsi saamist – patsient käib regulaarselt arsti juures ja laseb analüüsida uriini. See muutub eriti oluliseks pärast ARVI-d, grippi, muid külmetushaigusi ja vigastusi. Retsidiivi kahtluse korral viiakse läbi põhjalik uuring. Kui seisund halveneb, paigutatakse patsient haiglasse. Enne lõplikku kustutamist kontrollitakse kolesterooli taset ja verespektrit.

Seoses raviga rahvapärased abinõud Nefroloogide otsus on ühemõtteline - see meetod ei too täielik taastumine. Traditsioonilised meetodid on aga head kui täiendav tegur ravi, kuid mitte ägedas faasis, vaid siis, kui patsiendi seisund normaliseerus. Ravi ravimtaimedega ägenemise ajal on kurva tulemusega kuni surmani - vajalik on kiire haiglaravi ja tugevatoimeliste ravimite kasutamine. Seisundi stabiliseerumisel määrab arst ise diureetikume, mis põhinevad kaselehtedel, maasikatel, rukkilillelilledel, maisisammastel jne.

Glomerulonefriidist paranenud naistel ei soovita arstid järgmise kolme aasta jooksul rasestuda. Kui raseduse ajal ei olnud võimalik retsidiivi vältida, peate järgima soovitusi:

• puhata päeva jooksul voodis;
• piirata dieedis soola ja vedelikku;
• ei ole vaja piirata valku (nagu soovitatakse teistele, mitterasedatele patsientidele);
• kasutada sümptomaatilist ravi, välistada etioloogiline ravi;
• teatud tüüpi füsioteraapia (endonasaalne elektroforees).

Ankoagulandid, mis põhjustavad hemorraagilist sündroomi ja loote surma, on vastunäidustatud.

Haiguste ennetamine

Patoloogia arengu vältimiseks on hädavajalik ravida välja kõik kehas esinevad põletikukolded (sinusiit, tonsilliit, kopsupõletik, hambahaigused). Sellega tuleks arvestada membraanne proliferatiivne glomerulonefriit ja muud neeruhaigused on muude nakkushaiguste tüsistused. Vajalikku tähelepanu tuleb pöörata suuhügieenile ja hüpotermia ennetamisele. Immuunsuse arendamiseks on vaja kõveneda ja süüa õigesti, mitte suitsetada ega kuritarvitada alkoholi.

Membranoproliferatiivne glomerulonefriit ja teatud neeruhaigused on väga ohtlikud patoloogiad. Eneseravim on sel juhul eriti ohtlik - surmav tulemus on reaalne. Isegi arstid eelistavad ravida sarnased haigused pigem haiglas kui kodus.

Krooniline glomerulonefriit on krooniline immuunne põletikuline neeruhaigus, millega kaasneb pikaajaline püsiv või korduv kuseteede sündroom (proteinuuria ja/või hematuuria) ja neerufunktsiooni järkjärguline halvenemine. Krooniline glomerulonefriit on üks peamisi CRF-i põhjuseid, mis nõuavad programmilist hemodialüüsi või neerusiirdamist.

KLASSIFIKATSIOON

Kroonilise glomerulonefriidi klassifikatsioon on hiljuti oluliselt muutunud. Kui varem põhines klassifikatsioon haiguse kliinilisel pildil, siis nüüd klassifitseeritakse krooniline glomerulonefriit kogu maailmas neerubiopsia histoloogilisel uurimisel tuvastatud patomorfoloogiliste muutuste järgi. Patomorfoloogiliste kriteeriumide järgi diagnoosimiseks on vajalik neeru punktsioonbiopsia, mis aga ei ole alati võimalik. Sellega seoses kasutatakse endiselt mõlemat klassifikatsiooni, kuigi eelistatakse patomorfoloogilist.

KLIINILINE KLASSIFIKATSIOON

Meie riigis on kroonilise glomerulonefriidi kliiniline klassifikatsioon E.M. Tareeva (1958, 1972, tabel 33-1).

Tabel 33-1. Kroonilise glomerulonefriidi kliiniline klassifikatsioon

MORFOLOOGILINE KLASSIFIKATSIOON

Patomorfoloogiliste tunnuste alusel eristatakse järgmisi kroonilise glomerulonefriidi* vorme (V.V. Serovi jt klassifikatsiooni, 1978, 1983, aga ka hilisemate täienduste põhjal).

* Arvatakse, et ükskõik milline neist patomorfoloogilistest vormidest võib esineda nii ägedas kui ka kroonilises vormis. Ägedat glomerulonefriiti esindab kõige sagedamini difuusne proliferatiivne variant, kiiresti progresseeruv glomerulonefriit - poolkuudega glomerulonefriit. Kõik muud võimalused on tüüpilisemad kroonilise glomerulonefriidi korral, mistõttu esitame kroonilise glomerulonefriidi peatükis patomorfoloogilise klassifikatsiooni.

Hajus proliferatiivne (seda käsitletakse peatükis 30 "Äge glomerulonefriit").

"Poolkuudega" (seda käsitletakse 31. peatükis "Kiirelt progresseeruv glomerulonefriit").

Mesangioproliferatiivne.

Membraan-proliferatiivne (mesangiokapillaarne).

Membraanne minimaalsete muutustega.

Fibrillaarne-immunotaktoid.

Fibroplast.

Lisateavet glomerulonefriidi iga vormi kohta leiate allpool jaotisest "Üksikute vormide patomorfoloogia ja patogenees".

EPIDEMIOLOOGIA

Seda täheldatakse täiskasvanutel 5-10% idiopaatilise nefrootilise sündroomi juhtudest. Bergeri tõbi on hematuriline variant koos IgA ladestustega; areneb valdavalt noortel meestel; üks levinumaid glomerulopaatiaid.

Esineb võrdselt sageli meestel ja naistel. Membranoproliferatiivne glomerulonefriit moodustab 15% idiopaatilise nefrootilise sündroomi juhtudest lastel ja 30% selle sündroomi juhtudest täiskasvanutel.

Membraanset glomerulonefriiti täheldatakse tavaliselt 30–50-aastaselt, meestel kaks korda sagedamini. Seda leitakse 30-40% nefrootilise sündroomi juhtudest täiskasvanutel ja 5% nefrootilise sündroomi juhtudest lastel.

Tippsagedus saabub 6-8 aasta vanuselt. See morfoloogiline vorm põhjustab 80% juhtudest lastel nefrootilist sündroomi.

Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos põhjustab 10-15% nefrootilise sündroomi juhtudest lastel ja 15-25% juhtudest täiskasvanutel.

Vähem kui 1% kõigist täiskasvanute glomerulonefriidi juhtudest.

ETIOLOOGIA

Kroonilise glomerulonefriidi etioloogia on esitatud tabelis. 33-2.

Tabel 33-2. Kroonilise glomerulonefriidi etioloogia

PATOGENEES

Immuunpõletiku tekkes ja säilimises osalevad samad mehhanismid, mis ägeda glomerulonefriidi korral. Pärast initsieerivate kahjustavate tegurite käivitamist eritavad põletikulise infiltraadi rakud ja glomeruli rakud erinevaid vahendajaid. Toimub komplemendi aktivatsioon, tsütokiinid TNF-α, IL-1 ja IL-6, γ-IF), kasvufaktorid (trombotsüüdid ja transformeerivad kasvufaktorid-β), somatomediinid, kemokiinid, vabanevad proteolüütilised ensüümid ja hapnikuradikaalid, koagulatsioon. kaskaad on aktiveeritud, põletikueelsed prostaglandiinid.

Mängib mesangiaalrakkude proliferatsioon ja aktiveerimine võtmeroll akumuleerumisprotsessides ja rakuvälise maatriksi struktuuri muutustes, mis lõppevad glomeruli skleroosiga.

Siiski on glomerulonefriidi edasiseks progresseerumiseks olulised ka mitteimmuunsed tegurid.

Muutused hemodünaamikas (intraglomerulaarne hüpertensioon ja hüperfiltratsioon) on kroonilise glomerulonefriidi progresseerumise mitteimmuunsete mehhanismide seas juhtival kohal. Glomerulaarse rõhu tõusu soodustavad süsteemne hüpertensioon, adaptiivne hüpertroofia ja ellujäänud nefronite hüperfunktsioon, samaaegne arterioolide toonuse langus (rohkem kui eferentne) koos transkapillaarse rõhugradiendi tekkega. Kõrge intraglomerulaarrõhu taustal suureneb glomerulaarfiltri läbilaskvus, millega kaasneb erinevate vereplasma makromolekulide ladestumine nefroni kudedesse. Intraglomerulaarse hüpertensiooni mõjul aktiveerub reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteem. On kindlaks tehtud, et angiotensiin II soodustab transformeeriva kasvufaktori β sünteesi ja viimane omakorda stimuleerib rakuvälise maatriksi tootmist. Teisest küljest stimuleerib angiotensiin II otse või transformeeriva kasvufaktor-β tootmise kaudu plasminogeeni aktivaatori inhibiitori ekspressiooni, mis viib plasmiini kohaliku neeruproduktsiooni vähenemiseni, mis pärsib rakuvälise maatriksi komponentide moodustumist. See on üks olulisi mehhanisme glomeruloskleroosi ja tubulointerstitsiaalse fibroosi tekkeks.

Täheldatud on otsest seost kroonilise glomerulonefriidi progresseerumise ja tubulointerstitsiaalsete muutuste vahel. Nende arengus omistatakse suurt tähtsust proteinuuriale, peamiselt albumiini ja transferriini vabanemisele. Liigselt filtreeritud valgud põhjustavad vasoaktiivsete ja põletikuliste tegurite aktiveerumist ja vabanemist tubulaarsete epiteelirakkude poolt, mille hulgas on suur tähtsus kemokiinidel MCP-1. M onotsüüt C hemoatraktant P roteiin-1 – monotsüütide kemotaktiline valk-1, RANTES ( R reguleeritud A aktiveerimine N normaalne T-kamber E väljendatud ja S eritub – faktor, mis reguleerib normaalse T-rakkude ekspressiooni ja sekretsiooni aktiveerimist) ja endoteliin. Need tegurid põhjustavad põletikulist interstitsiaalset reaktsiooni, fibroblastide väljendunud kuhjumist ja rakuvälise maatriksi suurenenud tootmist, mis põhjustab tubulointerstitsiaalse fibroosi sagenemist. Nefroprotektiivsete strateegiate väljatöötamisel mängis olulist rolli proteinuuria rolli kindlakstegemine tubulointerstitsiaalse fibroosi tekkes, mis moodustab neerupuudulikkuse patomorfoloogilise aluse (vt allpool).

Nefrootilise sündroomiga kaasnev hüperlipideemia aitab kaasa glomeruloskleroosi tekkele. Lipiidide peroksüdatsiooniproduktid avaldavad mürgist toimet nefronirakkudele, põhjustavad mesangiaalset proliferatsiooni ja stimuleerivad kollageeni sünteesi.

Kaasuvad korduvad kuseteede infektsioonid võivad mängida otsustavat rolli neerufunktsiooni halvenemisel.

Viimane kord suurt tähelepanu keskendub rasvumise rollile kroonilise neerupuudulikkuse patogeneesis. Rasvumist ei peeta mitte ainult ebasoodsaks "mitteimmuunseks" teguriks neeruhaiguse progresseerumisel, vaid ka iseseisvaks etioloogiline tegur neerukahjustus. Rasvumise varases staadiumis tekib suhteline oligonefronia seisund (nefronite massi defitsiit võrreldes suurenenud kehakaaluga), mis põhjustab glomerulite suurenenud filtreerimiskoormust (hüperfiltratsioon). Hüperfiltratsiooni käivitavad ja säilitavad rasvkoe enda metaboliidid ja hormoonid, eelkõige leptiin, neerusiseste hormoonide (aniotensiin II, endoteliin) aktiveerimise ja transformeerivate kasvufaktori β retseptorite ekspressiooni kaudu nefrotsüütide membraanidel koos glomerulo- ja tubulointerstitsiaalne fibroos.

ERALDI VORMIDE PATOMORFOLOOGIA JA PATogenEES

Neeru biopsia patoloogiline uurimine on diagnoosimisel, ravimisel ja prognoosimisel väga oluline.

MEsangioproliferatiivne glomerulonefriit

Mesangioproliferatiivset glomerulonefriiti iseloomustab mesangiaalne laienemine mesangiaalsete rakkude proliferatsiooni ja monotsüütide infiltratsiooni tõttu. Mesangiaalsete rakkude aktiveerimiseks ja proliferatsiooniks on trombotsüütidest tulenev kasvufaktor ja transformeeriv kasvufaktor β kõige olulisemad.

IgA nefropaatia on mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi vorm, millega kaasneb IgA-d sisaldavate immuunkomplekside ladestumine mesangiumi. IgA nefropaatia tekkes on oluline IgA sünteesi või struktuuri reguleerimise rikkumine – IgA 1 glükosüülitud isotüüp leitakse glomerulaarsetes ladestustes. Arvatakse, et ebanormaalne IgA glükosüülimine aitab IgA-d sisaldavatel immuunkompleksidel vältida retikuloendoteliaalsüsteemi rakkude kliirensit ja soodustab nende ladestumist neerude glomerulitesse.

MEMBRANOPROLIFERATIIVNE (MESANGIOKAPILLAR) GLOMERULONEFRIT

Peamised märgid on mesangiaalrakkude vohamine ja mesangiaalse maatriksi mahu laienemine koos vaskulaarsete silmuste difuusse suurenemisega, luues pildi glomeruli lobulatsioonist, samuti basaalmembraani paksenemisest. Mesangiaalsete rakkude proliferatsiooni põhjustab kasvufaktorite mõju: epidermaalne kasvufaktor, trombotsüütidest tulenev kasvufaktor; trombospondiin. Glomerulaarmembraani kahjustuse ja mesangiaalse proliferatsiooni kombinatsioon põhjustab nefrootilise ja nefriitilise sündroomi tunnuste arengut. Ultrastruktuurne uuring eristab kahte peamist mesangiokapillaarse nefriidi tüüpi: 1. tüüp (immuunkomplekside subendoteliaalne asukoht) ja 2. tüüp ("tihe ladestushaigus") koos tihedate ladestiste tuvastamisega glomerulaarses alusmembraanis. Ligikaudu 30% 1. tüüpi mesangiokapillaarse nefriidi juhtudest on seotud C-hepatiidi viirusega nakatumisega.

MEMBRANOSAALNE GLOMERULONEFRIT

Membraanset glomerulonefriiti iseloomustab glomerulaarse basaalmembraani difuusne paksenemine koos immuunkompleksi ladestumist ümbritsevate subepiteliaalsete projektsioonide moodustumisega. Epiteelirakkude (podotsüüdid) alla ladestunud immuunladestused kahjustavad oluliselt nende funktsioone, mis väljendub massilise proteinuuriana. Järk-järgult basaalmembraan kasvab, hargneb ja "imab" immuunladestused, moodustades nn "seljad". Arenevad sklerootilised protsessid, mis hõlmavad kogumiskanaleid ja interstitsiumi. Selle glomerulonefriidi variandi väljakujunemise kõige tõenäolisemaks põhjuseks peetakse "molekulaarset mimikri" ja autoantigeenide taluvuse vähenemist. Tsirkuleerivad komplemendi siduvad Abs ühinevad podotsüütide protsessides Ag-ga, moodustades sisse situ immuunkompleksid. Komplemendi aktiveerimine põhjustab membraanirünnaku kompleksi (C5b-C9) moodustumist koos podotsüütide kahjustusega.

MINIMAALSETE MUUTUSTEGA GLOMERULONEFRIT

Glomerulonefriit minimaalsete muutustega - valgusmikroskoopia ja immunofluorestsentsuuringutega patoloogilisi muutusi ei tuvastata, kuid elektronmikroskoopiaga leitakse väikeste podotsüütide jalgade sulandumine (silumine) kogu glomerulaarkapillaaride pikkuses, mis põhjustab kapillaaride kaotuse. glomerulaarse basaalmembraani negatiivne laeng ja tavaliselt "suur" proteinuuria. Immuunsuse ladestusi ei tuvastata. Glomerulite kahjustus on seotud tsirkuleerivate läbilaskvusfaktoritega - lümfokiinidega, mis on tingitud T-raku reaktsiooni kahjustusest. Mõnedel patsientidel täheldatakse transformatsiooni fokaalseks segmentaalseks glomeruloskleroosiks.

FOKAALSEGMENTAALNE GLOMERULOSKLEROOS

Protsessi on kaasatud üksikud glomerulid (fokaalsed muutused), neis esineb üksikute segmentide skleroos (segmendimuutused); ülejäänud glomerulid on terved. Fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi patogeneesis omistatakse tähtsust humoraalsed tegurid läbilaskvus, aga ka molekulaarsed mehhanismid. Fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi perekondlikes vormides on tuvastatud mutatsioonid mitmete podotsüütide valkude (podotsiin, α-aktiin, nefriin) geenides, mille ekspressiooni ja funktsiooni kahjustus on glomerulaarkapillaaride barjääriomaduste defekt ja proteinuuria teke. on seotud nende ja mõnede fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi sporaadiliste vormidega. Skleroosi kiirendab hüperfiltratsioon ja suurenenud intraglomerulaarne rõhk, mis aitab kaasa liigne kogunemine rakuväline maatriks. Selle protsessi modulaatoriteks peetakse transformeerivat kasvufaktorit β, angiotensiin II, reaktiivseid hapnikuradikaale, endoteliine, tsükliinist sõltuva kinaasi p21 ja p27 inhibiitoreid. Ühine märk, enamikul juhtudel eelneb fokaalsele segmentaalsele glomeruloskleroosile, - kapillaaride üksik "õrn" sünheia glomerulaarkapsliga. Seejärel ilmub hüaliinne materjal üksikutesse glomerulaarkapillaaridesse ühe või mitme sfäärilise ladestuse kujul, mis on tavaliselt seotud glomerulaarkapsliga. Tubulite kokkuvarisemise ja atroofia kolded koos strooma skleroosiga on patognoomilised. Raskus morfoloogiline diagnostika fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos iseseisva vormina seisneb selles, et erinevat tüüpi glomerulonefriidi areng võib põhjustada sarnaseid muutusi. Oluline on hinnata morfoloogiliste muutuste dünaamikat. Immuunladestusi tavaliselt ei tuvastata; mõnel juhul täheldatakse segmentaalset IgM fluorestsentsi.

On olemas nn kokku varisemas nefropaatia, mida iseloomustab podotsüütide märkimisväärne kahjustus ja glomerulite kapillaarsilmuste väljendunud kokkuvarisemine mõjutatud segmentides. Fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi kollapsvorm on kõige rohkem levinud variant neerukahjustus HIV-nakkusega inimestel (marker – tuvastamine podotsüütides ja HIV genoomi tubulaarsetes rakkudes PCR abil) ja heroiini kasutavatel inimestel.

FIBRILLAARNE IMMUNOTAKTOIDS GLOMERULONEFRIT

Valgusmikroskoopias ulatuvad muutused mesangiaalsest laienemisest ja basaalmembraani paksenemisest kuni proliferatiivse glomerulonefriidi ja ekstrakapillaarsete poolkuudeni. Tüüpilised muutused tuvastatakse elektronmikroskoopia abil – rakuvälised amüloiditaolised fibrillaarsed inklusioonid mesangiumi või kapillaari seinas; Neid eristab amüloidist nende suurem läbimõõt, lisaks ei värvita neid Kongo punasega.

Fibroplastilist glomerulonefriiti iseloomustab fibrootiliste protsesside märkimisväärne tõsidus: moodustuvad vaskulaarsete sagarate adhesioonid (sünehiad) kapsliga, glomeruli kapillaarsilmused on skleroseerunud. Glomerulaarsete kapillaaride skleroosi põhjustab progresseeruv akumuleerumine mesangiumis ja väljaspool rakuvälist maatriksit, mida sünteesivad mesangiaalrakud transformeeriva kasvufaktori β mõjul. Kui kapillaaride seinte terviklikkust rikutakse, tungivad plasmakomponendid ekstrakapillaarsesse ruumi ja sellest tulenev fibriin kutsub esile sklerootiliste muutuste arengu. Üldiselt on fibroplastilised muutused "kahjustus-põletik-fibroos" ahela viimane lüli.

KLIINILINE PILT

Kroonilise glomerulonefriidi kliiniline pilt varieerub oluliselt sõltuvalt kliinilisest ja morfoloogilisest variandist.

KLIINILINE PILT SÕLTUB KLIINILISEST VARIAANDIST

KROONILINE GLOMERULONEFRIT KOOS ISOLERITUD URINEERIMISE SÜNDROOMIGA (LATENTNE VORM)

See vorm moodustab kuni 50% kõigist kroonilise glomerulonefriidi juhtudest. Haigus kulgeb patsiendile märkamatult (tursed ja hüpertensioon puuduvad). Uuring paljastab proteinuuria (mitte rohkem kui 1-2 g / päevas), mikrohematuuria, leukotsütuuria, silindruria (hüaliin- ja erütrotsüütide silindrid). Uriini suhteline tihedus ei muutu. Võib-olla esmane varjatud ja sekundaarne varjatud kulg (koos teise kroonilise glomerulonefriidi kliinilise vormi osalise remissiooniga). Latentne krooniline glomerulonefriit võib omakorda muutuda nefrootilisteks või hüpertensiivseteks vormideks. Kroonilise neerupuudulikkuse areng varjatud vormi taustal toimub aeglaselt (üle 10-15 aasta või rohkem).

HEMATUURILINE VORM

Muutused uriinis - mikrohematuuria ja tavaliselt kerge proteinuuria (alla 1,5 g/päevas). Ekstrarenaalsed sümptomid (turse, hüpertensioon) puuduvad. CRF areneb aeglaselt.

HÜPERTENSIIVNE VORM

Kursus on pikk, kroonilise neerupuudulikkuse tekkeni kulub 20-30 aastat. Kliinilises pildis domineerivad kõrgenenud vererõhu sümptomid (peavalud; nägemishäired - loor, silmade ees vilkuvad "laigud"; iseloomulikud muutused silmapõhjas; valu prekordiaalses piirkonnas; vasaku vatsakese hüpertroofia tunnused). Alguses on hüpertensioon perioodiline ja patsiendid taluvad seda hästi. Kuseteede sündroom on minimaalselt väljendunud - kerge proteinuuria, mõnikord mikrohematuuria, silindruria. Erinevalt hüpertensioon, neid muutusi uriinis kroonilise glomerulonefriidi korral täheldatakse haiguse algusest peale. AH muutub järk-järgult stabiilseks ja ravimteraapia suhtes resistentseks ning terminaalsel perioodil muutub sageli pahaloomuliseks. Vererõhu olulise tõusu taustal on võimalik ägeda vasaku vatsakese puudulikkuse teke.

NEFROOTIKA VORM

Seda vormi iseloomustab nefrootilise sündroomi areng - päevane proteinuuria üle 3,5 g / päevas (täpsemalt rohkem kui 3,5 g / 1,75 m 2 24 tunni jooksul), hüpoalbumineemia, hüperlipideemia, millele järgneb lipiduuria, hüperkoagulatsioon, tursed. Peamine sümptom on massiivne (“suur”) proteinuuria, mis on seotud neerufiltri kahjustusega, st. basaalmembraan ja podotsüüdid. Teised nefrootilise sündroomi ilmingud tulenevad proteinuuriast ja võivad avalduda erineval määral.

Seega, mida kõrgem on proteinuuria tase, seda madalam on albumiini sisaldus veres. Hüpoalbumineemia tagajärg on plasma onkootilise rõhu langus, mis põhjustab turse ilmnemist. Intravaskulaarse vedeliku mahu vähenemine põhjustab reniin-angiotensiin-aldosterooni süsteemi aktiveerumist ja toonuse tõusu sümpaatne jaotus autonoomne närvisüsteem. Antidiureetiline hormoon vabaneb ja kodade natriureetilise faktori süntees on pärsitud. Neurohumoraalsete mehhanismide kombinatsioon viib soolade ja vee säilimiseni kehas.

Transferriini eritumine uriiniga selgitab nefrootilise sündroomiga seotud mikrotsüütilist hüpokroomset aneemiat.

Kolekaltsiferooli siduva valgu kadu uriiniga põhjustab D-vitamiini vaeguse ja sellest tulenevalt hüpokaltseemia ja sekundaarse hüperparatüreoidismi.

Türoksiini siduva valgu eritumisega uriiniga kaasneb türoksiini kontsentratsiooni langus veres.

Hüpoalbumineemia muudab oluliselt valguga seotud olekus verega transporditavate ravimite farmakokineetikat, mis suurendab oluliselt ravimite kõrval- ja toksiliste mõjude riski nefrootilise sündroomi tingimustes.

Hüperlipideemia võib tuleneda lipiidide homöostaasi reguleeriva valgu kadumisest uriiniga; lisaks suureneb plasma onkootilise rõhu langusega lipiidainete süntees maksas. Enamikul patsientidest suureneb triglütseriidide, üldkolesterooli, LDL ja raske nefrootilise sündroomi korral VLDL kontsentratsioon. Lipiidide metabolismi muutused võivad soodustada aterosklerootilisi muutusi veresoontes (pikaajalise nefrootilise sündroomiga patsientidel on täheldatud müokardiinfarkti teket) ja glomerulopaatia mitteimmuunset progresseerumist.

Kalduvus hüperkoagulatsioonile on seotud antitrombiin III eritumisega uriiniga, valkude C ja S kontsentratsiooni muutustega ning hüperfibrinogeneemiaga, mis on tingitud suurenenud süntees fibrinogeen maksa poolt koos fibrinolüüsiprotsesside nõrgenemisega. Lisaks täheldatakse nefrootilise sündroomi tingimustes trombotsüütide hüperagregatsiooni.

Kalduvus hüperkoagulatsioonile nefrootilise sündroomi korral määrab neeruveenide tromboosi ja kopsuemboolia suurenenud riski. Neeruveenide tromboosi tõenäosus on kõrgeim nefrootilise sündroomi korral, millega kaasneb membraanne ja membranoproliferatiivne glomerulonefriit, samuti amüloidoosiga. Neeruveenide tromboos (nefrootilise sündroomi tüsistusena) võib olla äge (kõhuvalu, äge hematuria, munandimembraanide vasakpoolne hüdrotseel ja GFR vähenemine) või krooniline (kulg on asümptomaatiline, raskendab sageli diagnoosimist ).

Välja arvatud suur kogus uriinis võib väikestes kogustes leida valku, punaseid vereliblesid, leukotsüüte (peamiselt lümfotsüüte) ja kipsi. Ka iseloomulik ESR-i suurenemine ja aneemia.

SEGAVORM

See vorm hõlmab nefrootilise sündroomi ja hüpertensiooni kombinatsiooni. Tavaliselt täheldatakse seda sekundaarse kroonilise glomerulonefriidi korral (näiteks SLE, süsteemse vaskuliidi korral). Sellel on ebasoodne prognoos: krooniline neerupuudulikkus areneb 2-3 aasta jooksul.

TERMINAL GLOMERULONEFRIT

Seda vormi peetakse mis tahes glomerulonefriidi viimaseks etapiks (kõik autorid ei tunnista selle vormi tuvastamist). Kliiniline pilt vastab kroonilisele neerupuudulikkusele ja kõrvaldab erinevused kroonilise glomerulonefriidi vormide vahel, mis viisid selle arenguni. Hiljuti on mõiste " krooniline haigus neer" (CKD - C krooniline K idney D isease) kõikide neerukahjustuste vormide puhul, näidates kroonilise neerupuudulikkuse staadium, mis on põhjendatud levinud taktikaliste probleemide lahendamisega: neeruasendusravi ja neerusiirdamine.

KLIINILINE PILT SÕLTUVAN MORFOLOOGILISEST VORMIST

MEsangioproliferatiivne glomerulonefriit

Mesangioproliferatiivne glomerulonefriit avaldub isoleeritud kuseteede sündroomina, ägedate nefriitiliste või nefrootiliste sündroomidena.

IgA nefropaatia (Bergeri tõbi) on kõige levinum kliiniline variant (50–60% kõigist juhtudest), mida täheldatakse peamiselt alla 25-aastastel inimestel, ülekaalukalt meestel. Iseloomulikud raske hematuuria episoodid koos valuga nimmepiirkonnas, mis on seotud nina-neelu või seedetrakti infektsioonidega. Erinevalt ägedast postinfektsioossest glomerulonefriidist langeb neerusümptomite ilmnemise aeg kokku provotseerivate teguritega kokkupuutega. Proteinuuria on ebaoluline, seega ei esine turset või on see kerge. BP on normi piires. Umbes 30% juhtudest (tavaliselt üle 25-aastastel inimestel, olenemata soost) täheldatakse püsivat mikrohematuuriat koos samaaegse erineva raskusastmega proteinuuriaga. 10% patsientidest võivad tekkida ägedad nefriitilised või nefrootilised sündroomid.

Enamikul juhtudel on kulg healoomuline, kuid 20–40% patsientidest täheldatakse kroonilise neerupuudulikkuse lõppfaasi progresseerumist 5–25 aasta jooksul.

MEMBRANOPROLIFERATIIVNE (MESANGIOKAPILLAR) GLOMERULONEFRIT

Membranoproliferatiivne glomerulonefriit (mesangiokapillaarne) algab sageli ägeda nefriidi sündroomiga (nagu äge glomerulonefriit); ligikaudu 50% patsientidest tekib nefrootiline sündroom. Võimalik on isoleeritud kuseteede sündroom koos hematuriaga. Iseloomulikud on raske hüpertensioon, hüpokomplementeemia ja aneemia, võimalik on krüoglobulineemia, eriti kroonilise C-hepatiidiga patsientidel. Kulg on stabiilselt progresseeruv, täheldatakse ka kiiresti progresseeruvat varianti.

MEMBRANOSAALNE GLOMERULONEFRIT

80% juhtudest avaldub see nefrootilise sündroomina ja on sagedamini kui teistel variantidel keeruline venoosse tromboosi, sh neeruveenide tromboosi tekkega.

MINIMAALSETE MUUTUSTEGA GLOMERULONEFRIT

Kliinilise pildi esiplaanil on nefrootiline sündroom. Hüpertensioon ja neerupuudulikkus on haruldased, protsess kipub spontaanselt taanduma. Proteinuuria on massiline, peamiselt albumiini tõttu, kuid sisse väikesed kogused tuvastada IgG ja α2-makroglobuliini. Järk-järgult kaob proteinuuria selektiivsus ja see muutub mitteselektiivseks. Mikrohematuuriat täheldatakse 20-30% juhtudest.

FOKAALSEGMENTAALNE GLOMERULOSKLEROOS

Peaaegu 70% juhtudest täheldatakse püsivat nefrootilist sündroomi. Erütrotsüüdid ja leukotsüüdid leitakse uriini setetes. Hüpertensioon on kliinilise pildi oluline komponent. Kroonilise neerupuudulikkuse areng on loomulik, 20% patsientidest täheldatakse neerupuudulikkust haiguse alguses. Rasket progresseeruvat kulgu iseloomustab HIV-nakkusega seotud fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi kokkuvarisemine.

FIBRILLAARNE IMMUNOTAKTOIDS GLOMERULONEFRIT

See avaldub raske proteinuuriaga, 50% juhtudest - nefrootiline sündroom. Enamikul patsientidest on hematuria, hüpertensioon ja neerufunktsiooni kahjustus. Mõnel juhul leitakse monoklonaalne gammopaatia. Kursus on progressiivne.

fibroplastiline glomerulonefriit

43% juhtudest nefrootiline sündroom püsib. Iseloomustab krooniline neerupuudulikkus, mis on seotud sklerootiliselt muutunud nefronite funktsionaalsete omaduste kadumisega.

Kõik nimelised kliinilised võimalused ja kroonilise glomerulonefriidi morfoloogilised vormid erinevad kursuse kestuse, neerupuudulikkuse tekke kiiruse ja protsessi aktiivsuse retsidiivide kalduvuse poolest. Arvesse tuleks võtta ägenemise tuvastamise tähtsust, mis mõnikord avaldub kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi pildina, mis nõuab kiiret lahendust aktiivne ravi(vt ptk 31 "Kiiresti progresseeruv glomerulonefriit").

TÜSISTUSED

Kroonilise glomerulonefriidi tüsistused - neerupuudulikkus, vasaku vatsakese puudulikkus hüpertensiooni taustal, insult, kaasnevad infektsioonid (sealhulgas kuseteede infektsioonid), tromboos, nefrootiline kriis. Viimast iseloomustab palavik, kõhuvalu, migreeruv erüteem ja hüpovoleemilise šoki teke. Nefrootilise kriisi patogeneesi uurimine jätkub ja kallikreiin-kiniini süsteemi DIC aktiveerimine on väga oluline. Eraldi tuleb mainida aktiivse immunosupressiivse ravi võimalikke tüsistusi - tsütopeeniad (agranulotsütoos jne), infektsioonid (sh "steroidtuberkuloos"), osteoporoos, hemorraagiline põiepõletik, hüperglükeemilised seisundid.

DIAGNOSTIKA

Kroonilise glomerulonefriidi diagnoos põhineb juhtiva sündroomi määratlusel - isoleeritud kuseteede, äge nefriitiline, nefrootiline sündroom, hüpertensiooni sündroom. Lisafunktsioon kaaluge kroonilise neerupuudulikkuse sümptomeid.

SÜNDROOMI DIAGNOOS

NEFROOTIKA SÜNDROOM

Nefrootilist sündroomi täheldatakse kõige sagedamini minimaalsete muutustega glomerulonefriidi, membraanse glomerulonefriidi (nii primaarse kui ka sekundaarse), fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi, diabeetilise glomeruloskleroosi, neerude amüloidoosi korral.

ÄGE NEFRIITIKA SÜNDROOM

Äge nefriitiline sündroom on kombinatsioon hematuuriast, proteinuuriast, hüpertensioonist ja sageli ka neerufunktsiooni langusest. Võimalik kiiresti progresseeruva glomerulonefriidi, mesangiokapillaarse glomerulonefriidi, mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi, luupusnefriidi ägenemise korral.

ARTERIAALNE HÜPERTENSIOON

Hüpertensioon kombinatsioonis proteinuuria ja uriinisetete minimaalsete muutustega esineb lisaks kroonilisele glomerulonefriidile, diabeetilise nefropaatiaga, neerukahjustusega hüpertensiooni osana. IN viimasel juhul Hüpertensioon eelneb oluliselt neerude sümptomite ilmnemisele; Hüpertensiivsed kriisid esinevad sagedamini kui glomeruloniidi puhul.

URINARI SÜNDROOM

Kuseteede sündroom koosneb tavaliselt hematuuria, proteinuuria, leukotsütuuria koos lümfotsütuuriaga, silindruria sümptomitest ja nende kombinatsioonidest (tabel 33-3).

Tabel 33-3. Isoleeritud hematuria põhjused

. Hematuria. Ülaltoodud põhjustel on isoleeritud hematuuria näidustus ekskretoorseks urograafiaks, tsüstoskoopiaks ja selektiivseks angiograafiaks. Enamiku nefroloogiliste haiguste korral kombineeritakse hematuria proteinuuriaga.

. Proteinuuria võib olla seotud põletikulise (glomerulonefriit) või mittepõletikulise (diabeetiline nefropaatia, amüloidoos) glomerulikahjustusega või erineva etioloogiaga tubulointerstitsiaalsete kahjustustega (vt ptk 36 “Tubulointerstitsiaalsed nefropaatiad”). Viimasel juhul ei ole proteinuuria kunagi massiline. Eristatakse täitevproteinuuriat - spetsiaalne variant, sageli "suur" proteinuuria, mis on seotud hulgimüeloomiga koos paraproteiini esinemisega veres (hüperproteineemia). Esineb ka healoomulist proteinuuriat (tekib palavikulise reaktsiooni, alajahtumise, emotsionaalse stressi ajal, kaasneb südamepuudulikkuse ja obstruktiivse uneapnoe sündroomiga). Mõiste "healoomuline" peegeldab neerufunktsiooni soodsat prognoosi. Ortostaatiline proteinuuria esineb ainult vertikaalne asend; seda täheldatakse tavaliselt noorukitel, see võib olla pidev või perioodiline ning sellel on soodne prognoos.

. Leukotsüturia glomerulonefriidi korral on sellel sageli lümfotsütuuria iseloom (rohkem kui 20% uriinisetete leukotsüütidest on lümfotsüüdid).

NEREBIOPSIA

Määramiseks tehakse neeru punktsioonibiopsia morfoloogiline vorm krooniline glomerulonefriit, mis on vajalik piisava ravitaktika valiku jaoks. See protseduur on vastunäidustatud järgmistel juhtudel.

Üks töötav neer.

Hüpokoagulatsioon.

Suurenenud venoosne rõhk süsteemses vereringes - parema vatsakese puudulikkusega.

Neeruveenide tromboosi kahtlus.

Hüdro- ja püonefroos.

Polütsüstiline neeruhaigus.

Neeruarteri aneurüsm.

Teadvuse häired.

Pahaloomulise kasvaja kahtlus.

DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA

Kroonilist glomerulonefriiti tuleb eristada kroonilisest püelonefriidist, ägedast glomerulonefriidist, rasedusnefropaatiast, erineva etioloogiaga kroonilisest tubulointerstitsiaalsest nefriidist, alkohoolsest neerukahjustusest, amüloidoosist ja diabeetilisest nefropaatiast, samuti neerukahjustusest süsteemsete sidekoehaiguste korral (ja süsteemselt vaskulaarne põletik). müeloomtõbi, neeru tromboos ja õõnesveeni alumine õõnesveeni tromboos (vt ülalpool lõiku "Tüsistused").

Sest krooniline püelonefriit Iseloomulikud on kahjustuse asümmeetria, muutused püelokalitseaalses süsteemis, ägenemised koos palaviku ja külmavärinatega, bakteriuuria, neutrofiluuria (koos glomerulonefriidiga uriini setetes - lümfotsüüdid, mikroobne floora puudub).

Ägeda glomerulonefriidi korral seos varasemaga streptokoki infektsioon erinevalt IgA nefropaatiast on kokkupuude siiski 10-14 päeva. Iseloomustab äge algus ja spontaanne taastumine. Tavaliselt haigestuvad lapsed ja noored.

Krooniline tubulointerstitsiaalne nefriit avaldub tubulaarsete funktsioonide häiretena: proteinuuria (ei saavuta nefrootilisele sündroomile iseloomulikke väärtusi), polüuuria, suhtelise tiheduse vähenemine ja uriini happesuse vähenemine, hüperproteineemia jne.

Amüloidoosi kahtluse korral on selle aluseks oleva patoloogia (krooniline põletik, peamiselt reumatoidartriit; hulgimüeloom; perekondlik Vahemere palavik) avastamine väga oluline. Normaalse või suurenenud neeru suuruse ja nefrootilise sündroomi püsimine kroonilise neerupuudulikkuse korral suurendab amüloidoosi (nagu ka diabeetilise nefropaatia) tõenäosust. Otsustava tähtsusega on koebiopsia (amüloidi tuvastamine neeru-, igeme-, pärasoole-, rasvkoe kudedes).

Kui patsiendil on suhkurtõbi või selle tüsistused (näiteks diabeetiline retinopaatia), vähesed muutused uriinisetetes, normaalsed või veidi suurenenud neerud, on diabeetilise nefropaatia diagnoos tõenäoline ka ilma neerude punktsioonbiopsiata.

Nefropaatia rasedatel: neerukahjustuse sümptomid ilmnevad gestatsiooniperioodi teisel poolel, millega kaasneb kõrge hüpertensioon ja muud pre- ja eklampsia tunnused. Raske preeklampsia erivorm - HELLP sündroom ( H emolüüs, E tõstetud L iveri ensüümid, L oh P latelet), mille puhul koos hüpertensiooni ja neerukahjustusega areneb hemolüüs, maksakahjustus ja trombotsütopeenia.

Alkohoolse nefropaatia tunnuste hulka kuuluvad püsiv valutu mikrohematuuria koos minimaalse või mõõduka proteinuuriaga, IgA kontsentratsiooni püsiv tõus veres ja hüperurikeemia.

Neerukahjustusega SLE (luupusnefriit) ja süsteemse vaskuliidi korral kaasnevad süsteemse haiguse tunnused (liigese- ja nahasündroomid; LE-rakkude tuvastamine, hüpergammaglobulineemia, autoantikehad, nt ANCA jne).

RAVI

Kroonilise glomerulonefriidi ravi hõlmab:

Etioloogilise teguri kõrvaldamine (sealhulgas ägenemise ajal);

CEC ja teiste immuunpõletiku tegurite eemaldamine verest;

Immunosupressiivse ravi läbiviimine;

Kõrgenenud vererõhu ja muude intraglomerulaarset hüpertensiooni vähendavate mõjude vähendamine;

Hüperlipideemia ja hüperkoagulatsiooni korrigeerimine;

Turse vähendamine;

Lämmastiku metabolismi produktide eemaldamine (hemodialüüs ja hemosorptsioon).

Kaugelearenenud CRF-iga on näidustatud krooniline hemodialüüs ja neerusiirdamine.

Üks paljulubavaid valdkondi nefroloogias Viimastel aastatel- nefroprotektiivse ravi väljatöötamine, mille eesmärk on pidurdada neeruhaiguste progresseerumist, mõjutades nende patogeneesi ühiseid mitteimmuunseid seoseid. Nefroprotektsiooni lähenemisviiside hulgas on suur tähtsus proteinuuria nefrotoksiliste mõjude tasandamisel, mis lõpuks viib tubulointerstitsiaalse koe ümberkujunemiseni - tubulointerstitsiaalse fibroosi (vt allpool).

ÜLDSÜNDMUSED

On vaja vältida hüpotermiat ja füüsilist ülepinget. Ebasoodsad temperatuuritingimused on vastunäidustatud (töö kõrgendatud ja madal temperatuur keskkond). Eriti ettevaatlik tuleb olla ägedate vaevuste korral hingamisteede haigused või krooniliste infektsioonikollete (tonsilliit, sinusiit jne) ägenemine. Sellistel juhtudel on näidustatud voodirežiim ja antibiootikumravi.

Soovitatav on madala valgusisaldusega dieet (mõjutab positiivselt intraglomerulaarset hüpertensiooni). Erandiks on nefrootilise sündroomi juhud, mille hüpoalbumineemia on alla 30 g/l, kui valgu piiramine on ebaefektiivne. Kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel on võimalik range madala valgusisaldusega dieet (0,3 g/kg päevas) asendamatute aminohapete preparaatide ja nende ketoanaloogide võtmise ajal (näiteks Ketosteril, 10-12 tabletti päevas). Nefrootilise sündroomi korral on ratsionaalne hüpokolesterooli dieet ja polüküllastumata rasvhappeid sisaldav toit. rasvhape (merekala, päevalilleõli).

IMMUNOSUPRESSIIVNE RAVI

Seda tüüpi ravi hõlmab kahe ravimite rühma - GC-de ja tsütostaatikumide (nii individuaalselt kui ka kombinatsioonis) määramist. Nende kasutamise otstarbekus sõltub oluliselt glomerulonefriidi morfoloogilisest vormist.

GC-d on näidustatud nefrootilise sündroomi või raske proteinuuria esinemise korral, millel on suur tõenäosus nefrootilise sündroomi tekkeks. Kõrget (halvasti korrigeeritavat) hüpertensiooni ja kroonilist neerupuudulikkust peetakse GC-de kasutamise vastunäidustuseks kroonilise glomerulonefriidi korral. Selle rühma kõige tõhusamad ravimid on mesangioproliferatiivse glomerulonefriidi ja glomerulonefriidi korral minimaalsete muutustega. Membraanse glomerulonefriidi korral on mõju küsitav. Membraan-proliferatiivse glomerulonefriidi ja fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi korral on GC-d vähem tõhusad. Kasutatakse kahte HA manustamisviisi.

◊ Suukaudselt: prednisolooni keskmine annus on 1 mg/kg/päevas (tavaliselt määratakse 2 kuuks), millele järgneb järkjärguline vähendamine (5 mg/nädalas annuseni 30 mg/päevas, seejärel 2,5-1). 25 mg/nädalas kuni täieliku ärajätmiseni).

◊ Pulssravi hõlmab metüülprednisolooni intravenoosset tilgutamist annuses 1000 mg üks kord päevas 3 päeva järjest. Tavaliselt määratakse raske nefrootilise sündroomi ja haiguse kiire progresseerumise korral.

Tsütostaatikumid (tsüklofosfamiid 2-3 mg/kg/päevas, kloorambutsiil 0,1-0,2 mg/kg/päevas, tsüklosporiin 2,5-3,5 mg/kg/päevas) on näidustatud glomerulonefriidi aktiivsete vormide korral, millel on kõrge neerupuudulikkuse progresseerumise oht, kuna samuti GC-de kasutamise vastunäidustuste olemasolul, terapeutilise toime puudumisel või nende kasutamisel väljendunud kõrvaltoimete tekkimisel (viimasel juhul on eelistatud kombineeritud kasutamine, mis võimaldab vähendada GC-de annust). Selle rühma ravimid on ette nähtud suu kaudu; tsüklofosfamiid ka pulssteraapiana 15 mg/kg (või 0,6-0,75 g/m2 kehapinna kohta) intravenoosselt kord kuus.

GC ja tsütostaatikumide kombineeritud kasutamist peetakse efektiivsemaks kui GC monoteraapiat. Ponticelli raviskeem hõlmab 6-kuuliste ravitsüklite vaheldumisi prednisolooniga (kestab 1 kuu) ja kloorambutsiiliga (kestab 1 kuu). Igakuise prednisolooni ravikuuri alguses viiakse läbi kolmepäevane pulssravi metüülprednisolooniga, seejärel määratakse ülejäänud 27 päevaks suukaudselt prednisolooni 0,4 mg/kg/päevas. Igakuine ravikuur kloorambutsiiliga hõlmab suukaudne manustamine ravim 0,2 mg/kg/päevas.

Selektiivsed immunosupressandid: kaltsineuriini rühma ravimid - tsüklosporiin, nukleotiidide sünteesi inhibiitor - mükofenolaatmofetiil, rakusisese signaali ülekande inhibiitor kasvufaktori retseptoritelt - siroliimus. Enamik kogemusi tsüklosporiini suhtes kogunenud (vt allpool - "Üksikute morfoloogiliste vormide ravi"). Tsüklosporiinravi näidustuste hulka kuuluvad GC-tundliku nefrootilise sündroomi (minimaalse muutusega glomerulonefriidiga) ja GC-resistentse nefrootilise sündroomi (koos fokaalse segmentaalse glomeruloskleroosi ja membraanse glomerulonefriidiga) sagedased retsidiivid. Võimaliku nefrotoksilise toime tõttu on tsüklosporiini kasutamine raskete sklerootiliste muutuste korral neerufunktsiooni kahjustusega ja raske hüpertensiooniga piiratud.

ANTIKOOAGULAndid JA ANTIPAGRANTEID

Nende ravimite rühma kuuluvaid ravimeid kasutatakse hüpertensiivse glomerulonefriidi ja kroonilise glomerulonefriidi kombineeritud raviskeemi osana koos isoleeritud kuseteede sündroomi ja vähenenud neerufunktsiooniga. Dipüridamooli määratakse annuses 400-600 mg / päevas, klopidogreeli - annuses 0,2-0,3 g / päevas.

KOMBINEERITUD RAVI

Hõlmab kolmekomponendilise raviskeemi (tsütostaatikumid või GC-d, trombotsüütide agregatsiooni tõkestavad ained, hepariinnaatrium) või neljakomponendilise raviskeemi (GC-d, tsütostaatikumid, trombotsüütide agregatsioonivastased ained, naatriumhepariin koos üleminekuga varfariinile või fenindioonile) väljakirjutamist.

ANTIHPERTENSIIVNE JA NEFROPROTEKTIIV RAVI

Ideaalis on vaja kompenseerida mitte ainult süsteemset arteriaalset, vaid ka intraglomerulaarset hüpertensiooni. Lauasoola tarbimist on vaja piirata 3-5 g-ni päevas ja kõrge vererõhu korral jälgida voodirežiimi. Suurima efekti annab aga medikamentoosne ravi.

AKE inhibiitorid ja angiotensiini AT1 retseptori blokaatorid vähendavad lisaks vererõhu langetamisele intraglomerulaarset kapillaarrõhku, hüperfiltratsiooni ja proteinuuriat. Lisaks vähendavad selle rühma ravimid proteinuuria põletikueelset toimet, takistades proteinuuriast põhjustatud transkriptsioonifaktori NF-κ B aktivatsiooni tubulaarsetes epiteelirakkudes ja nende kemokiinide vabanemist interstitsiumi, inhibeerivad tubulointerstitsiaalset fibroosi makrofaagide sünteesi pärssimise kaudu. ja peamise profibrogeense tsütokiini – transformeeriva kasvufaktori – β prolifereeruvad fibroblastid ning plasminogeeni aktivaatori inhibiitori moodustumise vähendamine, mis pärsib rakuvälise maatriksi proteolüütilise lagunemise protsesse. Nende mitmekülgsete toimete tõttu peetakse AKE inhibiitoreid ja angiotensiini AT1 retseptori blokaatoreid praegu nefroprotektiivse strateegia keskseks lüliks. Varajane algus Ravi AKE inhibiitorite ja/või angiotensiini AT1 retseptori blokaatoritega aitab suuremal määral kaasa kroonilise neerupuudulikkuse progresseerumise pidurdamisele ning nende kasutamine on õigustatud ka olukordades, kus hüpertensiooniga ei kaasne.

◊ AKE inhibiitoritest on enimkasutatud enalapriil 5-20 mg/ööpäevas 1-2 annusena, fosinopriil 10-20 mg üks kord ööpäevas, trandolapriil 2-8 mg üks kord ööpäevas ja AT1 angiotensiini retseptori blokaatoritest losartaan. 25-100 mg/päevas 1-2 annusena, valsartaan 80-160 mg üks kord päevas, irbesartaan 150-300 mg üks kord päevas. Ravimi annust kohandatakse sõltuvalt vererõhu tasemest, seerumi kreatiniini ja kaaliumi kontsentratsioonist. Neid kahte ravimirühma saab omavahel kombineerida, et saavutada tugevam antihüpertensiivne ja antiproteiiniline toime.

◊ AKE inhibiitorite määramise vastunäidustused: raske neerupuudulikkus (hüperkaleemia, seerumi kreatiniini kontsentratsioon üle 500-600 µmol/l), kahepoolne stenoos neeruarterid.

◊ Hüperkaleemia või AKE inhibiitorite halva taluvuse korral määratakse neid väiksemates annustes kombinatsioonis mittedihüdropüridiiniga aeglaste kaltsiumikanali blokaatoritega.

Aeglastest kaltsiumikanali blokaatoritest eelistatakse mittedihüdropüridiini ravimeid (verapamiil 120-480 mg/ööpäevas 2-3 annusena, diltiaseem 180-360 mg/päevas 2-3 annusena). Dihüdropüridiini seeria aeglased kaltsiumikanali blokaatorid võivad vähendada GFR-i, mistõttu võib neid kasutada koos teiste raske hüpertensiooni ravimitega. Aeglastel kaltsiumikanali blokaatoritel on lisaks antihüpertensiivsetele ravimitele ka antiproteiiniline toime, kuigi vähemal määral kui AKE inhibiitoritel. Selle ravimirühma antiproteiiniline toime on seotud peamiselt süsteemse hüpertensiooni raskusastme ja trombotsüütide agregatsioonivastase toimega.

Statiinidel (3-hüdroksü-3-metüülglutarüül-koensüüm A reduktaasi inhibiitorid) on ka nefroprotektiivsed omadused ning statiinide põletikuvastane toime ei ole nefroprotektsiooni rakendamisel vähem oluline kui nende lipideemiavastane toime. Statiinid inhibeerivad plasminogeeni aktivaatori inhibiitori ekspressiooni ja suurendavad kudede plasminogeeni aktivaatori sünteesi. Määrake simvastatiini 20-40 mg/päevas, fluvastatiini 20-80 mg/päevas jne.

Praegu on võimalus kasutada nefroprotektiivsetel eesmärkidel uusi ravimiklasse, nagu vasopeptidaasi inhibiitorid, endoteliin-1 antagonistid, antikemokiini ravimid (AT-d, neutraliseerivad kemokiinid, kemokiini retseptori antagonistid), proteiinkinaasi inhibiitorid, mis aktiveerivad transkriptsioonifaktori NF-κ B jne. Mõned neist on juba läbinud eduka prekliinilise testimise.

ANTIOKSIDANDIDE RAVI

Antioksüdandid (nt tokoferool, trimetasidiin) on pälvinud paljude teadlaste tähelepanu, kuid veenvaid andmeid nende efektiivsuse kohta pole veel saadud.

ÖDEEMI RAVI

Tugeva turse sündroomi korral piirata lauasoola tarbimist ja määrata voodirežiim. Kõige sagedamini kasutatav diureetikum on furosemiid. Hüdroklorotiasiidi ei tohi kasutada (kahjustab neerufunktsiooni); Ettevaatus on vajalik kaaliumi säästvate diureetikumide (hüperkaleemia oht), guanetidiini ja minoksidiili (naatriumioonide terav peetus ja GFR vähenemine) kasutamisel.

ERALDI MORFOLOOGILISTE VORMIDE RAVIMINE

Kroonilise glomerulonefriidi mis tahes vormi korral on ette nähtud voodipuhkus, dieet ja sümptomaatiline ravi (kirjeldatud ülalpool), võimalusel kõrvaldatakse etioloogiline tegur (infektsioon, kasvaja). Üksikute morfoloogiliste vormide ravi tunnused on peamiselt seotud patogeneetilise immunosupressiivse raviga.

MEsangioproliferatiivne glomerulonefriit

Aeglaselt progresseeruvate variantide korral, sealhulgas IgA-nefropaatiaga patsientidel koos hematuuria episoodide ja minimaalse proteinuuriaga, ei ole immunosupressiivset ravi vaja. Suurema progresseerumisriskiga patsientidele (raske proteinuuria või nefrootiline sündroom, hüpertensioon) määratakse GC 1 mg/kg/päevas 2-3 kuuks, retsidiivide korral intensiivistatakse ravi tsütostaatikumidega. Võimalik on kasutada kolme- ja neljakomponendilisi skeeme. Siiski jääb selle glomerulonefriidi vormi aktiivse immunosupressiivse ravi mõju pikaajalisele prognoosile (neerufunktsiooni säilimise kestusele) ebaselgeks.

MEMBRANOPROLIFERATIIVNE (MESANGIOKAPILLAR) GLOMERULONEFRIT

Puuduvad veenvad andmed selle glomerulonefriidi vormi ravimise patogeneetilise meetodi eeliste kohta. Ravi tähtsus on vaieldamatu taustahaigus. Hüpertensiooni kontroll on vajalik; Eelistatakse AKE inhibiitoreid. Nefrootilise sündroomi ja neerufunktsiooni languse korral on põhjendatud kombineeritud ravi GC ja tsüklofosfamiidiga suukaudselt või pulsside kujul vähemalt 6 kuud, võimalusel trombotsüütide agregatsiooni tõkestavate ainete (dipüridamool) ja antikoagulantide (varfariin, fenindioon) lisamisega.

MEMBRANOSAALNE GLOMERULONEFRIT

Immunosupressiivse ravi kasutamise kohta on arvamus kahemõtteline. Paljud usuvad, et immunosupressante tuleks kasutada ainult kõrge proteinuuria ja/või neerupuudulikkusega patsientidel, et vältida selle progresseerumist, kuid on ka pooldajaid, kes peaksid kasutama "agressiivseid" lähenemisviise. GC monoteraapiaga ei ole võimalik remissiooni saavutada, parimad tulemused saavutatakse GC ja tsütostaatikumide kombineeritud kasutamisega, näiteks Ponticelli skeemi järgi metüülprednisolooni ja kloorambutsiili igakuise vaheldumise korral. On teavet pulssravi eduka kasutamise kohta tsüklofosfamiidiga 1 g intravenoosselt kord kuus membraanse glomerulonefriidi korral. Sellegipoolest on sagedaste spontaansete remissioonide tõttu vaja igas konkreetses olukorras kaaluda tsütostaatikumidega ravi eeliseid ja kahjusid. Tänapäeval näib see olevat sobiv membraanse glomerulonefriidiga patsientidele ilma nefrootilise sündroomita (koos selle võimalike tüsistustega) ja normaalne funktsioon neerud, määrake AKE inhibiitorid proteiinivastaseks ja nefroprotektiivseks otstarbeks.

MINIMAALSETE MUUTUSTEGA GLOMERULONEFRIT

Minimaalsete muutustega glomerulonefriiti ravitakse GC-dega. 90%-l selle glomerulonefriidi vormiga lastest ja 50%-l täiskasvanutest tekib remissioon 8 nädala jooksul pärast ravi prednisolooniga. Prednisoloon täiskasvanutele määratakse 1-1,5 mg/kg 4 nädala jooksul, seejärel 1 mg/kg ülepäeviti veel 4 nädala jooksul. Kui ravi kestust pikendatakse 20-24 nädalani, tekib 90% täiskasvanud patsientidest remissioon. Immunosupressante - tsüklofosfamiid 2-3 mg/kg/ööpäevas või kloorambutsiili 0,1-0,2 mg/kg/päevas kasutatakse juhtudel, kui GC-d piisavas annuses on ebaefektiivsed ja ka siis, kui nende kasutamist ei ole võimalik pärast pikaajalist kasutamist ägenemiste tõttu katkestada.

Kui katsed vältida nefrootilise sündroomi ägenemisi alküülivate ainete abil on ebaõnnestunud, määratakse tsüklosporiin annuses 3-5 mg/kg/päevas (lastele 6 mg/m2). Ravi on pikaajaline, ravimi annust hakatakse vähendama mitte varem kui 6-12 kuud pärast remissiooni saavutamist; minimaalne säilitusannus (tavaliselt 2,5-3,0 mg/kg) võetakse mõnikord isegi 2 aastat. Tsüklosporiiniga ravi ajal tuleb jälgida selle kontsentratsiooni veres. Tüsistuste (hüpertensioon, hüperkaleemia, seerumi kreatiniinisisalduse tõus 30% algtasemest või rohkem) esinemine nõuab annuse kohandamist või ravimi kasutamise katkestamist. Tsüklosporiinravi toime puudumist piisava kontsentratsiooniga veres hinnatakse pärast 3-4-kuulist kasutamist, pärast mida ravimi kasutamine lõpetatakse.

FOKAALSEGMENTAALNE GLOMERULOSKLEROOS

Immunosupressiivne ravi ei ole piisavalt tõhus. 8-nädalase GC-ravi korral täheldatakse proteinuuria raskuse vähenemist 20–40% juhtudest, 16–24-nädalase ravi kestusega suureneb efektiivsus 70% -ni. Nefrootilise sündroomiga patsientidele määratakse prednisolooni 1-1,2 mg/kg päevas 3-4 kuu jooksul, seejärel ülepäeviti veel 2 kuud, seejärel vähendatakse annust järk-järgult kuni ravimi täieliku katkestamiseni. Tsütostaatikumide (tsüklofosfamiid, tsüklosporiin) efektiivsus on ligikaudu 50–60%, tsütostaatikumide kombineeritud kasutamisel GC-dega väheneb järgnevate ägenemiste sagedus. Tsüklofosfamiidi võib kasutada suukaudselt annuses 2-3 mg/kg/päevas või pulssravina intravenoosselt annuses 1000 mg/päevas üks kord kuus. GC suhtes resistentsuse korral eelistatakse tsüklosporiini (suukaudselt 3-5 mg/kg/päevas), remissioon saavutatakse 25-50%-l patsientidest.

FIBRILLAARNE IMMUNOTAKTOIDS GLOMERULONEFRIT

Fibrillaarne-immunotaktoidse glomerulonefriidi ravi ei ole välja töötatud. Andmed on saadud neerusiirdamise efektiivsuse kohta.

fibroplastiline glomerulonefriit

Fibroplastilise glomerulonefriidi difuusne vorm on pigem vastunäidustus kui näidustus aktiivsele immunosupressiivsele ravile, kuna sklerootilised protsessid ei lahene ja sellest tulenevad ravimite kõrvaltoimed on üsna tõsised.

KROONILISE GLOMERULONEFRIIDI RAVI KLIINILISTE VORMI ALUSEL

Tehakse siis, kui neeru biopsiat pole võimalik teha. Kõigi kliiniliste vormide puhul on kõigepealt vaja mõjutada etioloogilist tegurit, kui see on tuvastatav (infektsioon, kasvajad, ravimid). Isegi siis, kui saadakse andmeid neerukoe morfoloogilisest uuringust kliinilised kriteeriumid Piisava ravi valikul on oluline hinnata glomerulonefriidi raskusastet ja prognoosi.

KROONILINE GLOMERULONEFRIT KOOS ISOLLEERITUD URINEERIMISE SÜNDROOMIGA

Varjatud vormis (ilma hüpertensioonita ja muutumatu neerufunktsioonita) ei ole aktiivne immunosupressiivne ravi näidustatud; regulaarselt jälgima vererõhku ja kreatiniini taset veres. Proteinuuria korral üle 1 g päevas on ette nähtud AKE inhibiitorid.

HEMATUURILINE VORM

Märgitakse prednisolooni ja tsütostaatikumide ebajärjekindlat toimet. Soovitatav on isoleeritud hematuuriaga või kerge proteinuuriaga kombineeritud hematuriaga patsiendid pikaajaline kasutamine AKE inhibiitorid (isegi normaalse vererõhu korral) ja dipüridamool.

HÜPERTENSIIVNE VORM

Asendamatu reegel on hüpertensiooni korrigeerimine, peamiselt AKE inhibiitoritega. On vaja püüda vähendada vererõhku 120-125/80 mm Hg-ni. Ägenemiste korral (eriti ägeda nefriidi sündroomi tüübi järgi) kasutatakse tsütostaatikume kolmekomponendilise skeemi osana. Mõnikord võib GC-d määrata monoteraapiana annuses 0,5 mg / kg / päevas (prednisolooni osas) suukaudselt või samas annuses kombineeritud raviskeemide osana.

KROONILISE GLOMERULONEFRIIDI NEFROOTILINE VORM

Kroonilise glomerulonefriidi nefrootilist vormi peetakse näidustuseks prednisolooni (metüülprednisolooni) suukaudseks manustamiseks ja "impulssravi", tsütostaatikumide, trombotsüütidevastaste ainete ja antikoagulantide kujul. Kasutatakse diureetikume ja antihüperlipideemilisi ravimeid.

SEGATÜÜPI KROONILINE GLOMERULONEFRIT

Krooniline glomerulonefriit segatüüpi ravitakse aktiivselt kolme- või neljakomponendilise raviskeemiga. Kasutatakse antihüpertensiivseid ravimeid ja diureetikume.

SPA HOOLDUS

Põhiline tervendav tegur- kokkupuude kuiva ja sooja kliimaga.

Näidustused: glomerulonefriidi latentne vorm, hematuuriline vorm ilma jämeda hematuriata, hüpertensiivne vorm vererõhuga mitte kõrgemal kui 180/105 mm Hg, nefrootiline vorm remissioonil.

Vastunäidustused: glomerulonefriidi ägenemine, raske neerufunktsiooni häire, kõrge hüpertensioon, hematuuria. Kroonilise neerupuudulikkuse esmaseid ilminguid ei peeta kuurortravi vastunäidustuseks.

DISPANISEERIMINE

Kroonilise glomerulonefriidiga patsiendid peavad olema arsti (nefroloogi) pideva järelevalve all. Kroonilise glomerulonefriidi arstliku läbivaatuse reeglid on välja töötatud, võttes arvesse kliinilist klassifikatsiooni.

. Latentne Ja hematuriline vormi. Külastuste sagedus - 2 korda aastas. Vaadeldavad parameetrid: kehakaal, vererõhk, silmapõhja, Nechiporenko järgi uriinianalüüs, üldanalüüs ja vere elektrolüüdid, proteinogramm, valgusisaldus päevases uriinis, kreatiniini kontsentratsioon vereseerumis, uurea, Reberg-Tarejevi test. Neerude ultraheli igal aastal. Hematuuria korral suunatakse patsient uroloogi konsultatsioonile.

. Hüpertensiivne vormi- samad uurimismeetodid, kuid vaatlust tuleb läbi viia kord 1-3 kuu jooksul.

. Nefrootiline Ja segatud vormi. Uurimistöö maht on sama, vaatlussagedus on kord 1-2 kuu jooksul. Seoses diureetikumide kasutamisega tuleb erilist tähelepanu pöörata turse sündroomi raskusastmele ja vere elektrolüütide koostisele.

Kroonilise glomerulonefriidi mis tahes vormi ägenemist peetakse haiglaravi näidustuseks. Ajutise puude (üle 2 kuu) korral ilma haigusnähtude pöördumiseta on vaja lahendada puude küsimus.

PROGNOOS

Mesangioproliferatiivne glomerulonefriit. Proteinuuria, mis jõuab nefrootilise sündroomi lävele, on ebasoodsa prognostilise väärtusega. IgA nefropaatia on enamikul juhtudel healoomuline, kuid 20-40% patsientidest jõuab kroonilise neerupuudulikkuse lõppstaadiumisse. IgA nefropaatia ebasoodsad prognostilised tegurid: kõrge vanus, meessugu, proteinuuria üle nefrootilise läve (3,5 g/ööpäevas), neerufunktsiooni kahjustus haiguse alguses, ekstrakapillaarsete poolkuude või glomerulaarse hüalinoosi tuvastamine, interstitsiaalne fibroos biopsia ajal.

Membraanne glomerulonefriit. Nefrootiline sündroom koos membraanse glomerulonefriidiga kaob spontaanselt 40% patsientidest, kordub 40% ja jätkub pidevalt CRF aeglase arenguga 20% patsientidest. Ebasoodsad prognostilised tegurid: meessugu, kõrge vanus, püsiv hüpertensioon, raske proteinuuria ja hüperlipideemia, neerufunktsiooni halvenemine, glomerulonefriidi paraneoplastilise geneesi hiline äratundmine. Tüsistuste hulka kuuluvad neeruveenide tromboos ja kopsuemboolia.

Membraan-proliferatiivne (mesangiokapillaar) glmerulonefriidil on selle vormi korral üldiselt ebasoodne prognoos patogeneetiline ravi ebaefektiivne. Faktoritele kõrge riskiga progresseerumine hõlmab neerupuudulikkust diagnoosimise ajal, vanust üle 50 aasta, hüpertensiooni, ekstrakapillaarsete rakuliste poolkuude tuvastamist neerude glomerulites.

Glomerulonefriit Koos minimaalne muudatusi prognoosi hinnatakse soodsalt. Spontaanseid remissioone täheldatakse 30-40% lastest, kuid täiskasvanueas esineb neid palju harvemini.

Fokaalne segmentaalne glomeruloskleroos. Ebasoodsad prognostilised tegurid, mis viitavad kiirele progresseerumise võimalusele, hõlmavad hüpertensiooni kombinatsioonis püsiva raviresistentse nefrootilise sündroomiga ja trombootiliste tüsistustega.

Fibrillaarne-immunotaktoid glomerulonefriit progresseerub lõppstaadiumis krooniliseks neerupuudulikkuseks 1-10 aasta jooksul.

Fibroplast glomerulonefriit on samm sekundaarse kortsulise neeru ja kroonilise neerupuudulikkuse suunas; fibroplastiliste muutuste vastupidist arengut ei toimu.

rase Glomerulonefriidiga patsiendid moodustavad raseduse ja sünnituse ajal tüsistuste riskirühma.