Травма на корема. Класификация и диагностика. Лапароцентезата се извършва, когато е невъзможно да се изключи увреждане на вътрешните органи поради неясна клинична картина, особено при комбинирано черепно-мозъчно увреждане и тежка алкохолна интоксикация.

Травма на корема

Краят на 20-ти и началото на 21-ви век се характеризира с рязко нарастване на нараняванията, което е свързано с увеличаване на трафика, високото строителство и криминализацията на обществото. Тези тенденции са особено забележими в големите градове. С изключение на черепно-мозъчната травма, коремните травми са най-опасни, защото... придружен Голям бройусложнения, усложнения високо нивосмъртност и инвалидност. Общата смъртност на жертвите с коремни наранявания поради комбинирана травма достига 60%. Първо място по честота на увреждане на коремните органи заемат паренхимните органи (черен дроб, далак, бъбреци).

Ефективността на медицинската помощ при всяко нараняване до голяма степен зависи от нейната организация, което е немислимо без ясна класификация на нараняванията.

Класификация на коремна травма

Класификацията трябва да бъде проста и удобна за практическа употреба, както и да позволява да се избират диагностични и лечебни тактики въз основа на нея. Класификацията на нараняванията, представена във вътрешната доктрина на военно-полевата хирургия, отговаря на тези изисквания. В същото време, като се има предвид спецификата на оказване на помощ на засегнатото цивилно население, направихме подходящи допълнения към тази класификация.

Увреждащ агент. В зависимост от това какъв вид енергия е причинила увреждане на човешкото тяло, нараняването може да бъде:

Механични - поради влиянието на механичната енергия. По принцип жертвите с механична травма са обект на дейност на хирурзите ( различни видоверани, наранявания в резултат на автомобилни катастрофи, падане от високо и др.);

Термичен - възниква от действието на висока (изгаряне) или ниска (измръзване) температура. Комбустиолозите оказват помощ при този вид нараняване;

Химически - причинени от контакт с някое от многото химични съединения. Строго погледнато, всяко отравяне с химическо лекарство (включително лекарства) е химическо увреждане. Въпреки това, хирурзите се справят с последствията от действието на така наречените каутеризиращи течности (киселини и основи), като некроза на храносмилателния тракт или цикатрична дегенерация на тези органи;

Радиация - поради излагане на радиационна енергия.

Комбинацията от два или повече вида енергии, които причиняват увреждане на човешкото тяло, се нарича комбинирано увреждане. Много е важно да запомните това определение, защото... Досега в много ръководства терминът „ комбинирана травма"се използва като синоним на "комбинирана травма". Разбира се, комбинацията и комбинацията сами по себе си означават едно и също нещо. При това в съвременния англоезичен медицинска литературатези две понятия не са разделени. Междувременно такова объркване на понятията не допринася за бърза ориентация в естеството на патологията и следователно не трябва да отговаря на практическия лекар. Следователно тези термини трябва да се разграничават.

Разпространение (мащаб) на нараняване. За да се определи обемът на нараняването, цялото човешко тяло е доста условно разделено на 5 области. Увреждането на всеки от тях води до специфични методидиагностика и лечение, поради което с всеки от тях се занимава лекар със съответната специалност. Тези области са: 1) главата (както и гръбначният стълб и гръбначен мозък), 2) шия, 3) гърди, 4) корем, 5) опорно-двигателен апарат (крайници и таз).

Ако ефектът на един от увреждащите агенти, изброени по-горе, е ограничен само до една област, ние говорим заза изолирано нараняване на тази област (например механично изолирано нараняване на корема). Ако действието на един и същ агент е причинило увреждане на две или повече области на тялото, говорим за комбинирана травма (например механична комбинирана травма на гръдния кош и корема). Тъй като хирурзите се занимават предимно с механична травма, терминът „механичен“ обикновено се пропуска. По-нататък разглеждаме само класификацията на механичните наранявания.

Характеристики на нараняване. Всички механични повреди са разделени на отворени (рани) и затворени. Това разделение на щетите е не по-малко важно от понятието „изолирани“, „комбинирани“, „комбинирани“. Факт е, че отворените и затворените наранявания са фундаментално различни помежду си: по причини, тежест, диагностични методи, методи на лечение и, най-важното, резултати. Следователно тези щети трябва да се разглеждат отделно.

Наранявания. Абсолютен знак открита травма(рана) е наличието на рана (нарушение на целостта на кожата, външните лигавици). Раната може да бъде причинена от оръжие с острие (кама, нож, „точило“, използвано в престъпна среда) или предмети от бита, използвани като оръжие с острие (шило, отвертка, вилица за хранене, ножици и др.) Раните се разделят според вид на раните в нарязани, нарязани, нарязани.

Външен вид прободни ранимного измамно, тъй като малкият размер на раната и липсата на външно кървене създават впечатление леко нараняване. Това обаче може да причини сериозно увреждане на жизненоважни органи и големи съдове, следователно, този вид нараняване заслужава най-голямо внимание. За разлика от тях, порезните рани, причинени от удар с поглед, имат най-драматичен вид поради дисекция на много подкожни съдове и разделяне на краищата. Въпреки това, те рядко са толкова дълбоки, че вътрешните органи са повредени (изключение са раните от саби от миналото). Трябва да се отбележи, че най-често хирургът се занимава с рани от нож, които са прободни рани, т.е. комбинират признаци както на прободна, така и на порезна рана.

Нарязаните рани са били незаменим атрибут на въоръжените конфликти от миналите векове (алебарда, бойна брадва, широк меч, сатър), но днес те са рядкост и се нанасят с брадва. Придружени от по-голяма тъканна деструкция, те са по-характерни за рани на главата, отколкото на гърдите и корема.

Особен вид рана възниква, когато е ударена от стрела от спортен лък, арбалет или харпун от подводно оръжие. Въпреки древната история на този вид оръжие, подобни рани в последните годинизапочнаха да се появяват отново и нанесените от тях рани могат да бъдат придружени от увреждане на жизненоважни органи.

Освен оръжия с ножове, рани могат да бъдат причинени от метални конструкции и стъкла (класически пример е автомобилна катастрофа) и така наречените вторични снаряди - фрагменти от камъни, тухли, стъклени фрагменти, летящи с висока скорост (при разрушаване на сграда по време на земетресение, например). Такива рани се наричат ​​разкъсно-натъртени и тяхната особеност е ясна от името. И накрая, специален вид са разкъсванията, причинени от кучета и диви животни.

Най-опасни са огнестрелните рани. За разлика от различните видове рани с хладно оръжие, при които дължината на канала на раната (следователно разрушаването на тъканите по дължината му) се определя от локализацията на кожната рана и дължината на раняващото оръжие, дължината на канала на раната и степента на разрушаване на тъканите при огнестрелна рана зависи от кинетичната енергия на раняващия снаряд (куршум, изстрел, фрагмент), т.е. скоростта, с която този снаряд прониква в човешкото тяло.

Директното действие на огнестрелно оръжие (куршум) и вълна от сгъстен въздух, образувана пред него, причинява разрушаване на тъканите по канала на раната с частично освобождаване на натрошената маса през входните и изходните отвори. Костите, лежащи на пътя на снаряда, се смачкват с голяма сила и под формата на вторични снаряди увреждат околната мека тъкан.

Мащабът на разрушаване на тъканите по време на огнестрелна рана е многократно по-голям от размера на снаряда и канала на раната, създаден от него. Високата кинетична енергия на снаряда води до образуването на така наречената временна пулсираща кухина в тъканите, налягането в която нараства толкова бързо и силно, че възникването й се сравнява с интерстициална експлозия. Размерите на тази кухина варират рязко в зависимост от плътността на тъканта, те надвишават средно 10 или повече пъти калибъра на снаряда. В резултат на огнестрелна рана в тъканите и органите се разграничават 3 зони на увреждане: зоната на канала на раната, зоната на първична травматична некроза (сътресение) и зоната на вторична травматична некроза (молекулярно сътресение).

Площта на първичната травматична некроза варира в широки граници и може да заема няколко сантиметра. Веднага след нараняване изглежда като обширни кръвоизливи, докато тъканната некроза може ясно да се появи след няколко часа или дори дни. Това обстоятелство значително затруднява правилния избор на обема на първичното хирургично лечение огнестрелни рании следователно затруднява прогнозирането на усложненията.

Зоната на молекулярно разклащане може да се характеризира като некробиоза. Преминава в нормалните тъкани без рязка граница, промените в нея са обратими, но при неблагоприятни обстоятелства в тази област настъпва тъканна некроза.

Всички огнестрелни рани се делят на огнестрелни, огнестрелни и фрагментационни. Обикновено те включват наранявания, причинени от газова струя при изстрел от газов пистолет от близко разстояние.

Огнестрелните рани, нанесени от съвременното стрелково оръжие, се характеризират с най-широко разрушаване на органи и тъкани. Множество рани от автоматично оръжие оставят жертвата с малък шанс за живот.

Множество рани са характерни за осколки от взривени артилерийски снаряди или авиационни бомби. Според американски хирурзи по време на операция "Пустинна буря" (Персийския залив, 1991 г.) повечето шрапнелни рани са били множествени и непроникващи. Тук трябва да се отбележи, че във всеки въоръжен конфликт, в зависимост от конкретната ситуация, има специфични особености в структурата на санитарните загуби, с други думи, в съотношението на видовете огнестрелни рани.

Специален вид огнестрелна травма е минно-експлозивната травма. Този тип лезия се среща в хирургическата практика през последните години при оказване на помощ на жертви на терористични атаки. Разрушителната сила на взрива зависи от мощността на заряда. В открито пространство намалява с всеки метър от мястото на експлозията, но в на закритодори малък заряд причинява огромни разрушения. Увреждащите фактори в този случай, в допълнение към фрагментите, са действието на пламък (изгаряния) и взривна вълна (баротравма). Така при експлозия на мина се получава комбинирано нараняване.

Всички огнестрелни рани са разделени на слепи и проходни. Раната се счита за сляпа, когато има само входен отвор (точката на влизане на раняващия снаряд), а самият раняващ снаряд е разположен в тъканите. При проходна рана раняващият снаряд образува не само вход, но и изходен отвор („през и през“ рана, според терминологията на Великата отечествена война).

По правило размерите на входния отвор съответстват на размерите на раняващия снаряд, докато изходният отвор, особено при изстрел от близко разстояние, е много по-голям от входния отвор, в неговата зона има повече разрушена тъкан и др. интензивно външно кървене. Тези обстоятелства трябва да се вземат предвид при оказване на медицинска помощ на мястото на произшествието.

Чрез комбиниране на локализацията на входните и изходните отвори в права линия е възможно с голяма степен на вероятност да си представите хода на канала на раната и възможни щетиоргани на гърдите и корема. Въпреки това, когато се използват съвременни военни оръжия, такъв модел може да не съществува, особено когато се използват куршуми с изместен център на тежестта.

Опасността от всякакъв вид нараняване се увеличава рязко, ако каналът на раната проникне в коремната кухина. Следователно всички рани се разделят на непроникващи и проникващи. Непроникващите рани са по-малко опасни, но това се отнася повече за раните на предната коремна стена.

Рани от нож (в лумбалната област), да не говорим за огнестрелни рани, без да проникват в коремната кухина, могат да доведат до увреждане на бъбреците, панкреаса и дванадесетопръстника.

Дори повърхностни, но обширни порезни рани с увреждане на много подкожни кръвоносни съдове могат да доведат до животозастрашаваща загуба на кръв, ако не бъде предоставена навременна помощ.

Независимо от това дали раната прониква или не прониква в серозната кухина, всички рани се разделят на две групи: без увреждане вътрешни органии с увреждане на вътрешните органи.

Както показва опитът, 15-20% от общ бройНе се наблюдават проникващи прободни рани на корема и увреждане на вътрешните органи, въпреки факта, че има увреждане на париеталния слой на перитонеума, т.е. може да има проникващо нараняване без увреждане на вътрешните органи. При огнестрелни рани такива случаи са възможни, но могат да се считат за казуистика. Непроникващите рани, както бе споменато по-горе, също могат да бъдат придружени от увреждане на вътрешните органи.

В случай на коремни наранявания се разграничават увреждания на паренхимни органи (черен дроб, далак, панкреас, бъбреци), кухи органи (стомашно-чревен тракт, жлъчен мехур, пикочен мехур) и съдове (аорта, долна празна вена и портални вени, мезентериални съдове).

Разделянето на органите на паренхимни и кухи е от основно значение не толкова поради морфологията на увреждането, колкото поради разликите в симптомите, методите на хирургично лечение, както и възникването и протичането на усложненията. Ако водещата патология за увреждане на паренхимните органи е масивна загуба на кръв, тогава за увреждане на кухите органи на храносмилателния тракт и Пикочен мехур- фактор на масивна инфекция (коремна кухина и ретроперитонеално пространство).

Има много предложения за класификация на коремните рани. Най-приемливите от тях ще бъдат разгледани по-долу в разделите, посветени на лечението на органни увреждания, тъй като една от основните задачи за създаване на класификация е да се определи тактиката на лечение въз основа на нея. Общите принципи на тези класификации са да се разделят уврежданията на паренхимните органи на:

1) повърхностни рани на капсулата на органа; 2) рани на капсулата и паренхима, които не достигат до областта на съдово-секреторния крак на органа; 3) рани на капсулата и паренхима с увреждане на съдово-секреторния крак на органа; 4) смачкване (при огнестрелна рана) или отрязване (при нараняване с хладно оръжие) на част от орган.

Всички класификации на наранявания на кухи органи също могат да бъдат сведени до един принцип: 1) наранявания сероза; 2) наранявания, проникващи в лумена на органа; 3) през рани; 4) смачкване или пресичане на орган.

При нараняване на кухи органи голямо значениеима локализацията на раната - дали е интраабдоминална или екстраперитонеална.

Има забележима разлика в трудностите при диагностицирането, лечението и резултата от нараняването в зависимост от това колко органи са увредени и колко рани има даден орган. Увреждането на един орган се нарича единично нараняване (например жертвата има прободна рана в корема с две рани в черния дроб, хемоперитонеума и няма други наранявания).

Ако увреденият орган има една рана, такова увреждане трябва да се нарече монофокално, ако има няколко рани, то трябва да се нарече полифокално. (В примера по-горе имаме работа с едно полифокално нараняване, тъй като има няколко чернодробни рани).

Увреждането на няколко органа се нарича множествена травма (например огнестрелна рана в стомаха, далака и лявата флексура на дебелото черво).

Сред комбинираните рани на гърдите и корема трябва да се разграничат торакоабдоминални, абдомино-торакални рани и едновременни наранявания на гръдния кош и корема.

Затворена травма. При жертви със затворена травма излагането на механична енергия води до увреждане на вътрешните органи и тъкани, без да уврежда кожата.

Затворените коремни наранявания се разделят на наранявания (натъртвания) на коремната стена, наранявания на вътрешните органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. Естествено, увреждането на вътрешните органи е най-тежко и опасно.

Точно както при рани, при затворено нараняване на корема се разграничава увреждане на паренхимни, кухи органи и големи кръвоносни съдове. Особено се отличава ретроперитонеалният хематом.

Ретроперитонеален хематом (по-точно ретроперитонеален кръвоизлив) възниква при счупване на тазовите кости, гръбначния стълб или при разкъсване на ретроперитонеалните органи и съдове. Най-често се наблюдава при падане от високо и при автомобилна травма. Има едностранни и двустранни хематоми.

В зависимост от степента ретроперитонеалните хематоми могат да съдържат от 500 до 3000 ml кръв. По-специално, ако хематомът е ограничен до тазовата кухина, прогнозният му обем е 500 ml; ако хематомът достигне долните полюси на бъбреците от двете страни, тогава неговият обем е най-малко 1,5 литра; при достигане на горните полюси -2 л; при разпространение към диафрагмата - 3 литра. При кръвоизлив над 2 литра, хематомът се простира до превезикалното пространство и преперитонеалната тъкан.

В такива случаи често част от кръвта (200-300 ml) се изпотява през перитонеума в свободната коремна кухина, което е придружено от съответната клинична картина и може да бъде причина за неоправдана лапаротомия. В същото време трябва да се помни, че има случаи на напрегнат ретроперитонеален хематом, който прониква в коремната кухина с продължаващо кървене, което изисква незабавна лапаротомия.

В допълнение, при масивен кръвоизлив кръвта може да се разпространи през междумускулните пространства и клетъчните пространства до лумбалната област, задните части, перинеума и вътрешните бедра. Ясно е, че такъв голям обем кръвозагуба сама по себе си може да бъде причина за смъртта.

Кръвта, излята в ретроперитонеалното пространство, прониква в тъканта, дразнейки голям брой нервни рецептори на целиакия и лумбосакралния плексус, което причинява дълъг курс на травматичен шок и персистираща пареза на стомашно-чревния тракт. След 5-6 дни парезата на стомашно-чревния тракт започва да отзвучава, но в същото време започва да се увеличава ендотоксемията, причинена от абсорбцията на продуктите на разпадане на излятата кръв. Клинично това се изразява в продължителна жълтеница, която може да доведе до чернодробно-бъбречна недостатъчност.

Сред затворените наранявания на паренхимните органи са: повърхностни (не повече от 3 cm дълбочина за черния дроб, 1 cm за далака, панкреаса и бъбреците) разкъсвания; дълбоки пробиви (по-големи от гореспоменатата дълбочина); централни прекъсвания, преминавайки през зоната на портата; субкапсуларни хематоми (разкъсвания на периферните части на орган със запазена капсула); интрахепатални хематоми (разкъсвания на паренхима със запазена капсула); отделяне или смачкване на цял орган или част от него.

Пример за успешна клинична и морфологична класификация е класификацията на чернодробните увреждания, приета от Американската асоциация на хирурзите и травматолозите през 1986 г. и преработена през 1996 г. Тя взема предвид не само морфологията на раните и затворените наранявания, но и динамиката на развитието на наранявания, които не изискват хирургично лечение. В тази класификация е възможно да се комбинират признаците на отворена и затворена травма.

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО НА РЕПУБЛИКАТА УЗБЕКИСТАН

ANDIJAN ДЪРЖАВЕН МЕДИЦИНСКИ ИНСТИТУТ

ОТДЕЛЕНИЕ ПО ХИРУРГИЧНИ БОЛЕСТИ 6-7 КУРСОВА С КУРС ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ-РЕЗЕНИМАТОЛОГИЯ И УРОЛОГИЯ

РЪКОВОДИТЕЛ НА КАТЕДРАТА ПРОФЕСОР Ф.Н. НИШАНОВ

ТЕМА НА ЛЕКЦИЯТА:

КОРЕМНА ТРАВМА

ЛЕКТОР: Доктор на медицинските науки Професор НИШАНОВ Ф.Н.

РЕЦЕНЗЕНТ: Ръководител на катедрата по обща хирургия, професор Уринов А.Я.

Андижан 2005 г

ПЛАН И ХРОНОЛОГИЯ НА ЛЕКЦИЯТА:

1. 
   Въведение – 5 мин
2. 
   Класификация на коремна травма – 10 мин
3. 
   Клиника и диагностика - 30 мин

1. 
   Лечение - 20 мин
2. 
   Видове операции на увредени органи - 10 мин
3. 
   Следоперативно управление - 10 мин
4. 
   Въпроси и отговори за затвърждаване на темата на лекцията – 5 мин

Лекция No XII

КОРЕМНА ТРАВМА

Краят на 20-ти и началото на 21-ви век се характеризира с рязко нарастване на нараняванията, което е свързано с увеличаване на трафика, високото строителство и криминализацията на обществото. Тези тенденции са особено забележими в големите градове. С изключение на черепно-мозъчната травма, коремните травми са най-опасни, защото... са придружени от голям брой усложнения, високо ниво на смъртност и инвалидност. Общата смъртност на жертвите с коремни наранявания поради комбинирана травма достига 60%. Първо място по честота на увреждане на коремните органи заемат паренхимните органи (черен дроб, далак, бъбреци).

Ефективността на медицинската помощ при всяко нараняване до голяма степен зависи от нейната организация, което е немислимо без ясна класификация на нараняванията.

Класификация на коремната травма

Класификацията трябва да бъде проста и удобна за практическа употреба, както и да позволява да се избират диагностични и лечебни тактики въз основа на нея. Класификацията на нараняванията, представена във вътрешната доктрина на военно-полевата хирургия, отговаря на тези изисквания. В същото време, като се има предвид спецификата на оказване на помощ на засегнатото цивилно население, направихме подходящи допълнения към тази класификация.

Увреждащ агент. В зависимост от това какъв вид енергия е причинила увреждане на човешкото тяло, нараняването може да бъде:

механични -поради влиянието на механичната енергия. По принцип жертвите с механична травма са обект на дейност на хирурзите (различни видове рани, наранявания в резултат на автомобилни катастрофи, падания от височина и др.);

Термичен -възниква от високи (изгаряния) или ниски (измръзване) температури. Комбустиолозите оказват помощ при този вид нараняване;

химически -причинени от контакт с някое от различни химични съединения. Строго погледнато, всяко отравяне с химическо лекарство (включително лекарства) е химическо увреждане. Въпреки това, хирурзите се справят с последствията от действието на така наречените каутеризиращи течности (киселини и основи), като некроза на храносмилателния тракт или цикатрична дегенерация на тези органи;

радиален -поради излагане на радиационна енергия.

Комбинацията от два или повече вида енергии, които причиняват увреждане на човешкото тяло, се нарича комбинирано увреждане. Много е важно да запомните това определение, защото... Досега в много ръководства терминът "комбинирана травма" се използва като синоним на "комбинирана травма". Разбира се, комбинацията и комбинацията сами по себе си означават едно и също нещо. Освен това в съвременната англоезична медицинска литература тези две понятия не се разделят. Междувременно такова объркване на понятията не допринася за бърза ориентация в естеството на патологията и следователно не трябва да отговаря на практическия лекар. Следователно тези термини трябва да се разграничават.

Разпространение (мащаб) на нараняване. За да се определи обемът на нараняването, цялото човешко тяло е доста условно разделено на 5 области. Увреждането на всеки от тях води до специфични методи за диагностика и лечение, поради което с всеки от тях се занимава лекар със съответната специалност. Тези области са: 1) главата (и също условно гръбначния стълб и гръбначния мозък), 2) шията, 3) гърдите, 4) корема, 5) опорно-двигателния апарат (крайниците и таза).

Ако действието на един от изброените по-горе увреждащи агенти е ограничено само до една област, говорим за изолирано нараняванетази област (например механично изолирано нараняване на корема). Ако действието на един и същ агент причини увреждане на две или повече области на тялото, говорим за комбинирана травма(механична комбинирана травма на гръдния кош и корема например). Тъй като хирурзите се занимават предимно с механична травма, терминът „механичен“ обикновено се пропуска. По-нататък разглеждаме само класификацията на механичните наранявания.

Характеристики на нараняване. Всички механични повреди са разделени на отворен(рани) и затворен.Това разделение на щетите е не по-малко важно от понятието „изолирани“, „комбинирани“, „комбинирани“. Факт е, че отворените и затворените наранявания са фундаментално различни помежду си: по причини, тежест, диагностични методи, методи на лечение и, най-важното, резултати. Следователно тези щети трябва да се разглеждат отделно.

Наранявания.Абсолютен признак на открита травма (рана) е наличието на рана (нарушение на целостта на кожата, външните лигавици). Раната може да бъде причинена от оръжие с острие (кама, нож, „точило“, използвано в престъпна среда) или предмети от бита, използвани като оръжие с острие (шило, отвертка, вилица за хранене, ножици и др.) Раните се разделят според вид на раните по нарязани, нарязани, смлени.

Появата на прободни рани е много измамна, тъй като малкият размер на раната и липсата на външно кървене създават впечатление за лека рана. Това обаче може да причини сериозно увреждане на жизненоважни органи и големи съдове, така че този вид нараняване заслужава най-голямо внимание. За разлика от тях, порезните рани, причинени от удар с поглед, имат най-драматичен вид поради дисекция на много подкожни съдове и разделяне на краищата. Въпреки това, те рядко са толкова дълбоки, че вътрешните органи са повредени (изключение са раните от саби от миналото). Трябва да се отбележи, че най-често хирургът се занимава с рани от нож, които са пробождане,тези. комбинират признаци както на прободна, така и на порезна рана.

Нарязаните рани са били незаменим атрибут на въоръжените конфликти от миналите векове (алебарда, бойна брадва, широк меч, сатър), но днес те са рядкост и се нанасят с брадва. Придружени от по-голяма тъканна деструкция, те са по-характерни за рани на главата, отколкото на гърдите и корема.

Особен вид рана възниква, когато е ударена от стрела от спортен лък, арбалет или харпун от подводно оръжие. Въпреки древната история на този вид оръжие, през последните години подобни наранявания започнаха да се появяват отново и нанесените с тях рани могат да бъдат придружени с увреждане на жизненоважни органи.

Освен оръжия с ножове, рани могат да бъдат причинени от метални конструкции и стъкла (класически пример е автомобилна катастрофа) и така наречените вторични снаряди - фрагменти от камъни, тухли, стъклени фрагменти, летящи с висока скорост (при разрушаване на сграда по време на земетресение, например). Такива рани се наричат разкъсана и натъртенаи тяхната особеност е ясна от името. И накрая, специален сорт е разкъсвания,причинени от кучета и диви животни.

Най-опасни са огнестрелните рани. За разлика от различните видове рани с хладно оръжие, при които дължината на канала на раната (следователно разрушаването на тъканите по дължината му) се определя от локализацията на кожната рана и дължината на раняващото оръжие, дължината на канала на раната и степента на разрушаване на тъканите при огнестрелна рана зависи от кинетичната енергия на раняващия снаряд (куршум, изстрел, фрагмент), т.е. скоростта, с която този снаряд прониква в човешкото тяло.

Директното действие на огнестрелно оръжие (куршум) и вълна от сгъстен въздух, образувана пред него, причинява разрушаване на тъканите по канала на раната с частично освобождаване на натрошената маса през входните и изходните отвори. Костите, лежащи на пътя на снаряда, се смачкват с голяма сила и под формата на вторични снаряди увреждат околната мека тъкан.

Мащабът на разрушаване на тъканите по време на огнестрелна рана е многократно по-голям от размера на снаряда и канала на раната, създаден от него. Високата кинетична енергия на снаряда води до образуването на така наречената временна пулсираща кухина в тъканите, налягането в която нараства толкова бързо и силно, че възникването й се сравнява с интерстициална експлозия. Размерите на тази кухина варират рязко в зависимост от плътността на тъканта, те надвишават средно 10 или повече пъти калибъра на снаряда. В резултат на огнестрелна рана в тъканите и органите се разграничават 3 зони на увреждане: зоната на канала на раната, зоната на първична травматична некроза (сътресение) и зоната на вторична травматична некроза (молекулярно сътресение).

Зона на първична травматична некрозаварира в широки граници и може да заема няколко сантиметра. Веднага след нараняване изглежда като обширни кръвоизливи, докато тъканната некроза може ясно да се появи след няколко часа или дори дни. Това обстоятелство значително затруднява правилния избор на обема на първичното хирургично лечение на огнестрелни рани и следователно затруднява прогнозирането на усложненията.

Молекулярна шокова зонаможе да се характеризира като некробиоза. Преминава в нормалните тъкани без рязка граница, промените в нея са обратими, но при неблагоприятни обстоятелства в тази област настъпва тъканна некроза.

Всички огнестрелни рани се делят на огнестрелни, огнестрелни и фрагментационни. Обикновено те включват наранявания, причинени от газова струя при изстрел от газов пистолет от близко разстояние.

Рани от куршумипричинени от съвременните малки оръжия, се характеризират с най-мащабно унищожаване на органи и тъкани. Множество рани от автоматично оръжие оставят жертвата с малък шанс за живот.

Множество рани са характерни за осколки от взривени артилерийски снаряди или авиационни бомби. Според американски хирурзи по време на операция "Пустинна буря" (Персийския залив, 1991 г.) мнозинството шрапнелни ранибили множествени и непроникващи. Тук трябва да се отбележи, че във всеки въоръжен конфликт, в зависимост от конкретната ситуация, има специфични особености в структурата на санитарните загуби, с други думи, в съотношението на видовете огнестрелни рани.

Специален вид огнестрелна травма е нараняване от взрив на мина.Този тип лезия се среща в хирургическата практика през последните години при оказване на помощ на жертви на терористични атаки. Разрушителната сила на взрива зависи от мощността на заряда. В открито пространство той намалява с всеки метър от мястото на експлозията, но в затворено помещение дори малък заряд причинява огромни разрушения. Увреждащите фактори в този случай, в допълнение към фрагментите, са действието на пламък (изгаряния) и взривна вълна (баротравма). Така при експлозия на мина се получава комбинирано нараняване.

Всички огнестрелни рани са разделени на слепи и проходни. Раната се счита за сляпа,когато има само входен отвор (точката на влизане на раняващия снаряд), а самият раняващ снаряд е разположен в тъканите. С проходна ранараняващият снаряд образува не само входна дупка, но и изходна дупка (рана „през дупката“, според терминологията на Великата отечествена война).

По правило размерите на входния отвор съответстват на размерите на раняващия снаряд, докато изходният отвор, особено при изстрел от близко разстояние, е много по-голям от входния отвор, в неговата зона има повече разрушена тъкан и др. интензивно външно кървене. Тези обстоятелства трябва да се вземат предвид при оказване на медицинска помощ на мястото на произшествието.

Чрез комбиниране на локализацията на входните и изходните отвори в права линия е възможно с голяма степен на вероятност да си представите хода на канала на раната и възможното увреждане на органите на гръдния кош и корема. Въпреки това, когато се използват съвременни военни оръжия, такъв модел може да не съществува, особено когато се използват куршуми с изместен център на тежестта.

Опасността от всякакъв вид нараняване се увеличава рязко, ако каналът на раната проникне в коремната кухина. Следователно всичко нараняванияразделена на непроникващИ проникващ.Непроникващите рани са по-малко опасни, но това се отнася повече за раните на предната коремна стена.

Рани от нож (в лумбалната област), да не говорим за огнестрелни рани, без да проникват в коремната кухина, могат да доведат до увреждане на бъбреците, панкреаса и дванадесетопръстника.

Дори повърхностни, но обширни порезни рани с увреждане на много подкожни кръвоносни съдове могат да доведат до животозастрашаваща загуба на кръв, ако не бъде предоставена навременна помощ.

Независимо от това дали раната прониква или не прониква в серозната кухина, всички нараняванияразделени на две групи: без увреждане на вътрешните органи и с увреждане на вътрешните органи.

Както показва опитът, при 15-20% от общия брой случаи на проникващи прободни рани на корема не се наблюдава увреждане на вътрешните органи, въпреки факта, че има увреждане на париеталния слой на перитонеума, т.е. може да има проникващо нараняване без увреждане на вътрешните органи. При огнестрелни рани такива случаи са възможни, но могат да се считат за казуистика. Непроникващите рани, както бе споменато по-горе, също могат да бъдат придружени от увреждане на вътрешните органи.

За рани в корема има увреждане на паренхимните органи(черен дроб, далак, панкреас, бъбреци), кухи органи(стомашно-чревен тракт, жлъчен мехур, пикочен мехур) и съдове(аорта, долна празна вена и портални вени, мезентериални съдове).

Разделянето на органите на паренхимни и кухи е от основно значение не толкова поради морфологията на увреждането, колкото поради разликите в симптомите, методите на хирургично лечение, както и възникването и протичането на усложненията. Ако водещата патология за увреждане на паренхимните органи е масивна загуба на кръв, тогава за увреждане на кухите органи на храносмилателния тракт и пикочния мехур е фактор за масивна инфекция (на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство).

Има много предложения за класификация на коремните рани. Най-приемливите от тях ще бъдат разгледани по-долу в разделите, посветени на лечението на органни увреждания, тъй като една от основните задачи за създаване на класификация е да се определи тактиката на лечение въз основа на нея. Общите принципи на тези класификации са разделяне увреждане на паренхимни органина:

1) повърхностни рани на капсулата на органа; 2) рани на капсулата и паренхима, които не достигат до областта на съдово-секреторния крак на органа; 3) рани на капсулата и паренхима с увреждане на съдово-секреторния крак на органа; 4) смачкване (при огнестрелна рана) или отрязване (при нараняване с хладно оръжие) на част от орган.

всичко класификация на наранявания на кухи органисъщо може да се сведе до един принцип: 1) рани на серозната мембрана; 2) наранявания, проникващи в лумена на органа; 3) през рани; 4) смачкване или пресичане на орган.

При нараняване на кухи органи голямо значение има локализацията на раната – дали е интраабдоминална или екстраперитонеална.

Има забележима разлика в трудностите при диагностицирането, лечението и резултата от нараняването в зависимост от това колко органи са увредени и колко рани има даден орган. Увреждането на един орган се нарича единично нараняване(например жертвата има прободна рана в корема с две рани в черния дроб, хемоперитонеума и няма други наранявания).

Ако увреденият орган има една рана, такова увреждане трябва да се нарече монофокално, ако има няколко рани, то трябва да се нарече полифокално. (В примера по-горе имаме работа с едно полифокално нараняване, тъй като има няколко чернодробни рани).

Нарича се увреждане на множество органи множествена травма(огнестрелна рана в стомаха, далака и лявата флексура на дебелото черво, например).

Сред комбинираните рани на гърдите и корема трябва да се разграничат торакоабдоминални, абдомино-торакални рани и едновременни наранявания на гръдния кош и корема.

Затворена травма.При жертви със затворена травма излагането на механична енергия води до увреждане на вътрешните органи и тъкани, без да уврежда кожата.

Затворените коремни наранявания се разделят на наранявания (натъртвания) коремна стена,щета вътрешни органикоремна кухина и ретроперитонеално пространство.Естествено, увреждането на вътрешните органи е най-тежко и опасно.

Точно както при рани, при затворено нараняване на корема се разграничава увреждане на паренхимни, кухи органи и големи кръвоносни съдове. Особено се отличава ретроперитонеалният хематом.

Ретроперитонеален хематом(по-правилно, ретроперитонеален кръвоизлив) възниква при фрактури на тазовите кости, гръбначния стълб или при разкъсване на ретроперитонеални органи и съдове. Най-често се наблюдава при падане от високо и при автомобилна травма. Има едностранни и двустранни хематоми.

В зависимост от степента ретроперитонеалните хематоми могат да съдържат от 500 до 3000 ml кръв. По-специално, ако хематомът е ограничен до тазовата кухина, прогнозният му обем е 500 ml; ако хематомът достигне долните полюси на бъбреците от двете страни, тогава неговият обем е най-малко 1,5 литра; при достигане на горните полюси -2 л; при разпространение към диафрагмата - 3 литра. При кръвоизлив над 2 литра, хематомът се простира до превезикалното пространство и преперитонеалната тъкан.

В такива случаи често част от кръвта (200-300 ml) се изпотява през перитонеума в свободната коремна кухина, което е придружено от съответната клинична картина и може да бъде причина за неоправдана лапаротомия. В същото време трябва да се помни, че има случаи на напрегнат ретроперитонеален хематом, който прониква в коремната кухина с продължаващо кървене, което изисква незабавна лапаротомия.

В допълнение, при масивен кръвоизлив кръвта може да се разпространи през междумускулните пространства и клетъчните пространства до лумбалната област, задните части, перинеума и вътрешните бедра. Ясно е, че такъв голям обем кръвозагуба сама по себе си може да бъде причина за смъртта.

Кръвта, излята в ретроперитонеалното пространство, прониква в тъканта, дразнейки голям брой нервни рецептори на целиакия и лумбосакралния плексус, което причинява дълъг курс на травматичен шок и персистираща пареза на стомашно-чревния тракт. След 5-6 дни парезата на стомашно-чревния тракт започва да отзвучава, но в същото време започва да се увеличава ендотоксемията, причинена от абсорбцията на продуктите на разпадане на излятата кръв. Клинично това се изразява в продължителна жълтеница, която може да доведе до чернодробно-бъбречна недостатъчност.

Сред затворените наранявания на паренхимните органи са: повърхностни (не повече от 3 cm дълбочина за черния дроб, 1 cm за далака, панкреаса и бъбреците) разкъсвания; дълбоки пробиви (по-големи от гореспоменатата дълбочина); централни прекъсвания, преминаващи през зоната на портата; субкапсуларни хематоми (разкъсвания на периферните части на орган със запазена капсула); интрахепатални хематоми (разкъсвания на паренхима със запазена капсула); отделяне или смачкване на цял орган или част от него.

Пример за успешна клинична и морфологична класификация е класификация на чернодробното увреждане,приет от Американската асоциация на травматологичните хирурзи през 1986 г. и ревизиран през 1996 г. Той взема предвид не само морфологията на раните и затворените наранявания, но и динамиката на развитието на нараняванията, които не изискват хирургично лечение. В тази класификация е възможно да се комбинират признаците на отворена и затворена травма.

Класификация на Е. Мур

В случай на разкъсване на кухи органи, местоположението му по отношение на серозната кухина е от голямо значение. Точно както при раните, увреждането на органите може да бъде монофокално или полифокално, единично или множествено.

Травми на корема- един от най-належащите проблеми на спешната хирургия. В мирно време техният дял варира от 1,5 до 4,4% от всички травматични увреждания. Структурата на коремната травма в мирно време се формира от пътнотранспортни произшествия, падания от височини, криминални наранявания, причинени от човека бедствия и природни бедствия. Черти на характера- множество и тежест на нараняванията, висока смъртност (25-70%), висока честота следоперативни усложнения (35-83%).

Класификация

• отворен(рани);
• затворен(натъртвания на коремната стена, увреждане на коремните органи или ретроперитонеалното пространство).

• нарязани;
• разрез;
• нарязани;
• ухапан;
• синини;
• огнестрелни оръжия;
• скъсан;
• скалпиран;
• смачкан.

• непроникващ;
• проникващ.

• отсъстващ;
• единичен (един орган);
• множествена (няколко органа);
• монофокална (рана на един орган);
• полифокални (няколко рани на един орган).

• Увреждане на паренхимните органи(черен дроб, далак, панкреас, бъбреци):
  - повърхностни (до 3 см дълбочина за черния дроб и до 1 см за другите органи);
  - дълбоко (не достига до съдово-секреторния крак на органа);
  - с увреждане на съдово-секреторния крак на органа;
  - субкапсуларни (централни руптури и субкапсуларни хематоми);
  - смачкване (с огнестрелна рана и тъпа травма);
  - отделяне (отрязване) на орган или част от него.
• Увреждане на кухи органи(стомах, черва, жлъчен мехур или пикочен мехур):
  - серозна мембрана;
  - проникване в лумена на органа;
  - от край до край;
  - раздробяване;
  - кръстовище;
  - интраперитонеално;
  - ретроперитонеален.
• Съдово увреждане(аорта, долна празна вена и портална вена, мезентериални съдове):
  - сляп;
  - от край до край;
  - разкъсване (отделяне).

• ограничено до тазовата кухина (обем около 500 ml);
• достига до долните полюси на двата бъбрека (обем най-малко 1500 ml);
• достига до горните полюси на двата бъбрека (обем около 2000 ml);
• се простира до превезикалното пространство и преперитонеалната тъкан (обем над 2000 ml);
• се простира до диафрагмата (обем около 3000 ml).

• торакоабдоминален;
• коремно-гръдна;
• едновременно нараняване на гърдите и корема.

Диагностика

Основната задача не е най-точното определяне на естеството и локализацията на увреждането на определен орган на коремната кухина, а установяването на индикации за хирургична интервенция, предимно спешна. Всички последователни етапи са посветени на решаването на този конкретен проблем. диагностична работас пациент, ако има съмнение за коремно нараняване.

Желанието на някои хирурзи да използват максимално целия арсенал от диагностични инструменти е дълбоко погрешно схващане: за да се определят индикациите за спешна операция, понякога е достатъчен прост преглед на пациента. Диагностичният алгоритъм, който ни позволява да направим информирано заключение за обема и тежестта на коремните наранявания, осигурява последователен преход от прости методи на изследване към по-сложни. Прегледът на жертвата започва с регистриране и оценка на симптомите на увреждане - субективни и обективни, неспецифични и специфични и накрая патогномонични признаци.

Оплаквания

анамнеза

• механизъм на нараняване (автомобилна травма, падане от височина, побой, рани с хладно оръжие, огнестрелно или минно-експлозивно нараняване);
• естеството на травматичния агент (ръка, крак, всеки предмет, дължина и ширина на нож или заточване, гладкоцевни или нарезни оръжия и др.);
• приблизително време на нараняване.

Клиничен преглед

Позицията на пациента, доведен за изследване, може да предостави на хирурга определена информация. Принудително положение- пациентът лежи настрани с колене, прибрани към корема - може да означава увреждане на кух орган и изтичане на стомашно-чревно съдържимо в коремната кухина. Симптомът на "ванка-изправяне" (пациентът се опитва да седне от легнало положение и веднага ляга отново) показва интраабдоминално кървене.

По време на прегледа трябва да обърнете внимание на целостта на кожата; ако има наранявания, запишете тяхното местоположение, форма и размер. Определете наличието и локализацията на синини, подкожни хематоми и ожулвания. Всички открити наранявания трябва да бъдат внимателно записани в медицинската история, тъй като всеки случай на коремна травма е свързан с конкретен член от Наказателния кодекс Руска федерация, а медицинската история често е единственият документ, който записва претърпените наранявания.

Трябва да се помни, че липсата на увреждане на коремната стена не изключва тежко нараняваневътрешни органи. Трябва да обърнете внимание на подуването на корема и неговата асиметрия в резултат на различни „издутини“. Важен признак за увреждане на вътрешните органи е изчезването дихателни екскурзиипредна коремна стена.

При външно кървене (кръв по дрехи, превръзки и др.) е важно да се прецени приблизителната кръвозагуба. Наред с цвета на кожата и лигавиците, показателите за пулса и кръвно наляганетова ще помогне да се установят общи признаци с по-голяма или по-малка вероятност остра анемияпоради вътрешно кървене (бледност на кожата и видимите лигавици; студена пот; често повърхностно дишане; често, повече от 100 в минута, слаб пулс; ниско, под 100 mm Hg, кръвно налягане).

Перкусия на коремната кухина се извършва в легнало положение на жертвата; при необходимост е възможна перкусия в по-късна позиция. Липсата на съзнание не е пречка за извършване на този физикален преглед. По време на перкусия лекарят е изправен пред две задачи:

• Определете чернодробната тъпота. При разкъсване на кух орган в коремната кухина може да се появи свободен газ, който, натрупвайки се под десния купол на диафрагмата, причинява намаляване или изчезване на зоната на скъсяване на перкуторния звук над областта на черния дроб. Наличието на този признак показва пневмоперитонеум и разкъсване на кух орган, но липсата му не изключва разкъсване на кух орган.
• Определете тъпотата в наклонените области на коремната кухина. Скъсяването на перкуторния звук в страничните части на корема показва натрупване на свободна течност в коремната кухина (кръв, ексудат, трансудат, чревно съдържимо, гной, урина и др.). Границата на скъсяване, която възниква при наличие на свободна течност в коремната кухина, се премества, когато пациентът се обърне настрани, докато съкращаването на перкуторния звук, открито с ретроперитонеален хематом, остава в същите граници, когато пациентът се обърне ( Симптом на Джойс).

Дифузно напрежение в мускулите на предната коремна стена и болка, установена при палпация, особено в областта пъпен пръстен, показват увреждане на вътрешните органи. Подуването на корема (без мускулно напрежение) не трябва да се счита за надежден знакувреждане на вътрешните органи. Рязко подуване, което се появява през първите 2 часа след нараняване, е характерно за ретроперитонеален хематом. Силно подуване на корема и мускулно напрежение се наблюдават при жертви с дифузен гноен перитонит, доставени в медицинско заведение повече от 12 часа след нараняване на кухите органи. В този случай симптомът на Shchetkin-Blumberg е патогномоничен, което показва перитонит поради увреждане на вътрешните органи (в първите часове след нараняване симптомът може да отсъства).

При интраабдоминално кървене се откриват болка и положителни симптоми на дразнене на перитонеума при липса на напрежение в предната коремна стена (симптом на Kulenkampf).

Изследване на пръститеректума помага да се диагностицира увреждането му. В този случай пръстът прониква в периректалната тъкан или кръв и др патологично изхвърлянеот червата. Вагиналното изследване на жените позволява да се идентифицират патологичните промени в тазовите органи и вътрешните женски полови органи.

Катетеризацията на уретрата и пикочния мехур може да открие увреждане на тези органи или признаци на разкъсване на бъбрека (хематурия). Изхвърлянето по време на катетеризация е патологично голямо количествоурината показва интраперитонеално разкъсване на пикочния мехур.

Лабораторна диагностика

Изпратете добрата си работа в базата от знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Министерство на здравеопазването

Република Беларус

Образователна институция

„Гомелска държавна медицина

университет"

Катедра по хирургични болести №1

Урокза студенти от 5 и 6 курс

Травма на корема

Призенцов А.А.

Гомел, 2007 г

UDC 617.5 - 001

BBK 54.5

стр. 75

Рецензент: Ръководител на Катедрата по хирургични заболявания № 1, кандидат на медицинските науки, доцент В.М. Лобанков.

А.А. Призенцов.

Травма на корема. Учебник за студенти от пети и шести курс / Призенцов А.А. - Гомел: Образователна институция „Гомелска държавна медицински университет“, 2007.- 22 с.

Наръчникът съдържа образователен материал за коремна травма. Съвместим учебна програмаи „Програма за хирургични заболявания“ за студенти от висши медицински учебни заведения на Министерството на здравеопазването на Република Беларус.

ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА КОРЕМНИ ТРАВМИ

КЛИНИЧНА КАРТИНА

ДИАГНОСТИЧНИ МЕТОДИ

ХИРУРГИЧНА ТАКТИКА И ПРИНЦИПИ НА ОПЕРАТИВНОТО ЛЕЧЕНИЕ

ТРАВМИ НА КОРЕМНАТА СТЕНА

УВРЕЖДАНЕ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ

УВРЕЖДАНЕ НА ДАЛАКА

УВРЕЖДАНЕ НА ПАНКРЕАСА

УВРЕЖДАНЕ НА СТОМАХА

УВРЕЖДАНЕ НА ДУОДЕНУМА

УВРЕЖДАНЕ НА ТЪНКОТО ЧЕРВО

УВРЕЖДАНЕ НА ДЕБЕЛОТО ЧЕРВО

УВРЕЖДАНЕ НА СЪДОВЕТЕ НА КОРЕМНАТА КУХИНА И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНОТО ПРОСТРАНСТВО

БЪБРЕЧНО УВРЕЖДАНЕ

УВРЕЖДАНЕ НА ПИКОЧНИЯ МЕХУР

СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ

БИБЛИОГРАФИЯ

Обща характеристика на коремните наранявания

Коремната травма се характеризира с голямо разнообразие от наранявания, поради което се приема следната терминология.

Изолирантравма - ако жертвата няма други наранявания освен коремна травма. Смъртността е 5-20%. Има единични и множествени наранявания (множество прободни рани).

Комбинирантравма - наличие на други наранявания при жертва с коремна травма. Най-честата комбинация е черепно-мозъчна травма и коремна травма, по-рядко - травма на корема и опорно-двигателния апарат, травма на корема и гръдния кош. Смъртността достига 50-90%. Най-тежките травми са в областта на гърдите и корема.

Торакоабдоминалнанараняване. Винаги има увреждане на диафрагмата. Едновременните наранявания на гръдния кош и корема без засягане на диафрагмата трябва да се разграничават от торакоабдоминалните наранявания.

Комбинираннараняване. В допълнение към коремното нараняване има увреждане от друг фактор (термичен, химичен, радиационен и др.).

Открита повредапричинени от холодни оръжия, огнестрелни оръжия и вторични снаряди. Откритите наранявания съставляват 20 до 45% от всички коремни наранявания.

Раните се делят на натъртени, прободни, порезни, нарязани и разкъсани.

Синините се получават от силен удар с тъп предмет.

Прободните рани се характеризират с малки увреждания на кожата със значителна дълбочина на канала на раната.

Порезните рани са дълги и линейни по посока. Ръбовете на раните най-често са гладки.

Нарязаните рани се характеризират с голямо количество разрушена тъкан.

Разкъсванията са най-травматичните и често най-инфектираните.

Огнестрелните рани включват рани от пушка и куршум. Те могат да бъдат проходни, глухи и тангенциални. Те се характеризират с тежест, множественост и обширно увреждане на тъканите и органите.

При огнестрелни рани обемът на щетите се увеличава към изходния отвор. При шрапнелни рани най-голямото количество щети се наблюдава от входния отвор.

В зависимост от наличието на перитонеално увреждане има проникналАнавлизане в коремната кухинаИ непроникващнаранявания.

Проникващите наранявания се делят на без увреждане на вътрешните органиАнови наранявания с увреждане на вътрешните органи.

Има наранявания на кухи органи, паренхимни органи и кръвоносни съдове.

При затворени наранявания на корема (тъпа травмакорем) няма рана в коремната стена. В този случай може да има ожулвания и подкожни кръвоизливи по кожата. Те възникват от удар в стомаха с тъп предмет, притискане на корема или падане от високо. Има наранявания на коремната стена (мускулни натъртвания, хематоми), коремни органи (кухи, паренхимни) и ретроперитонеално пространство.

Нараняванията на кухи органи включват натъртвания, разкъсвания, пълни разкъсвания и смачкване.

Увреждането на паренхимните органи възниква без нарушаване на целостта на капсулата (субкапсулни и централни хематоми) и с нарушаване на нейната цялост (разкъсвания, разкъсвания, отделяне на части от органа и наранявания). Субкапсуларните хематоми могат да доведат до двустепенно разкъсване на органа. Понякога при тежка травма се наблюдава отделяне на органа от неговия ствол и лигаментния апарат. Поради увреждане на костите на таза и гръбначния стълб възниква ретроперитонеален хематом.

Разграничете единични и множествениувреждане на коремните органи.

Ако даден орган има една рана, нараняването се нарича монофокалнаbназ, ако са няколко, тогава полифокална. Терминологично полифокалното увреждане е еквивалентно на множествено увреждане.

Клинична картина

Всеки пациент изисква задълбочено събиране на оплаквания, анамнеза и изясняване на обстоятелствата и механизма на нараняване. Трябва да се вземе кръв за определяне на алкохолното съдържание. Информацията за пострадалите се предава на полицията.

Основният симптом е коремна болка. Болката може да бъде с различна локализация, интензивност и излъчване. Най-често болката съответства на локализацията на нараняването, но в някои случаи болката в областта на нараняването е незначителна, но в областта на облъчване може да бъде силна.

При увреждане на черния дроб болката се излъчва към дясното рамо, далака - към лявото рамо, ако е увреден панкреас - към лумбалната област, двете супраклавикуларни области, лявото рамо.

При рани и разкъсвания на стомаха и дванадесетопръстника болката е "кама", типична за перфорирана язва. При наранявания и разкъсвания на тънките черва болката може да бъде с различна локализация и интензивност, в дебелото черво (интраабдоминални отдели) обикновено е остра. Травмите на ретроперитонеалните части на дебелото черво се характеризират с тъпа, постоянна болка.

Повръщането в непосредствено бъдеще след нараняване има рефлекторен характер, след което става застой с развитието на перитонит. Ако стомахът е повреден, може да има кръв в повръщаното. Задръжката на изпражнения и газове често се развива при перитонит, но може да се дължи на паралитична обструкция с ретроперитонеален хематом. Кървенето от ректума може да показва увреждане на ректума.

Оплакванията, свързани с кръвозагубата, са много типични: силна слабост, колапс, световъртеж, студена пот, зрителни увреждания.

Дизуричните разстройства и грубата хематурия показват увреждане на органите на пикочната система. Трябва да се помни, че анурията може да бъде свързана със спад на кръвното налягане под 90 mm. Hg Изкуство.

385

Позицията на пациента обикновено е принудена. Най-често пострадалият лежи по гръб или настрани с бедра, изведени към корема. При интраабдоминално кървене може да се наблюдава симптомът "ванка-изправяне", когато пациентът се стреми да заеме седнало положение. За кървене в коремната кухина характерните признаци са бледа кожа и лигавици, студени лепкава пот, ускорен пулс със слабо изпълване, понижено кръвно налягане, често повърхностно дишане.

При изследване на корема се обръща внимание на участието на предната коремна стена в акта на дишане, наличието на симетрично и локално подуване. Необходимо е да се отбележат подробно всички охлузвания, натъртвания и рани. Описанието на раните се извършва в следния ред (всяка рана се описва отделно): локализация на раната спрямо анатомични ориентири; неговите размери; форма; посока на дължината; естеството на ръбовете; състояние на кожата около раната; наличие на кървене; наличие на пролапс на орган. Наличието на пролапс на орган или изтичане на чревно съдържимо, урина или жлъчка от раната показва проникващо нараняване.

Напрежението на мускулите на предната коремна стена показва увреждане на вътрешните органи. Трябва да се помни, че понякога мускулно напрежение може да възникне поради натъртване на коремната стена, фрактури на долните ребра или травматично увреждане на мозъка. В същото време, когато ексудатът се натрупва в таза, мускулното напрежение може да отсъства, тъй като тазовият перитонеум няма соматична инервация.

С развитието на перитонит се откриват перитонеални симптоми: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky. При интраабдоминално кървене се наблюдава перитонизъм (симптом на Kulenkampf: перитонеални симптоми при липса на напрежение).

При перкусия, ако кух орган е повреден, чернодробната тъпота (симптом на Spizharny) може да изчезне; ако има течност, тъпотата в наклонените области на корема може да изчезне.

При аускултация, с перитонит или паралитична обструкция, може да има липса на чревни шумове (симптом на Shlange).

Дигиталното ректално изследване е задължително. Разкрива надвиснала и остра болка в тазовия перитонеум, дефекти в стената на ректума, наличие на костни фрагменти от фрактури на тазовите кости и наличие на патологични примеси.

Диагностични методи

IN общ анализкръв най-много значими показателиса понижение на червените кръвни клетки, хемоглобин и хематокрит със загуба на кръв, както и левкоцитоза с възпалителен процес. Трябва да се помни, че всички промени настъпват само няколко часа след нараняването. Дори при тежка кръвозагуба в началото може да има нормални показателичервена кръв При общ тест на урината се наблюдава хематурия в случай на увреждане на бъбреците и амилазурия в случай на увреждане на панкреаса. Биохимичен анализкръвта при коремна травма е неспецифична.

Най-простите инструментални диагностични методи са въвеждането на сонда в стомаха и катетеризацията на пикочния мехур.

Ултразвуковата диагностика може да установи наличието на свободна течност в коремната кухина, разкъсване на паренхимни органи (далак, черен дроб, бъбреци, панкреас) и ретроперитонеален хематом. В някои случаи се открива свободен газ.

Фиброгастродуоденоскопията ви позволява да изясните увреждането на стомаха и дванадесетопръстника. Невъзможността за надуване на стомаха или развитието на остра коремна болка по време на изследването са признаци на перфорация. За да се изясни диагнозата след ендоскопия, може да се направи прегледна рентгенова снимка за идентифициране на свободен газ в коремната кухина.

Проучвателната рентгенография и флуороскопия на коремната кухина могат да разкрият наличието на свободен газ под купола на диафрагмата, наличието на излив в плевралната кухина, естеството на движенията на диафрагмата, наличието на течност в коремната кухина (ако количеството му е повече от 500-700 ml). Ако ретроперитонеалните части на червата са увредени, в ретроперитонеалната тъкан се визуализират малки газови мехурчета.

За изясняване на перфорацията на стомаха и дванадесетопръстника се извършват контрастни методи за изследване (използва се само водоразтворим контраст). Това разкрива потока на контраста в свободната коремна кухина или ретроперитонеалното пространство.

При съмнение за руптура на пикочния мехур и уретрата се извършва цистография и уретрография. Използва се и водоразтворим контраст. Рентгенографиите се правят в 3 проекции: в права линия, в наклонена и след изпразване на пикочния мехур отново в права проекция. Диагнозата се поставя въз основа на изтичане на контрастното вещество в коремната кухина или в перивезикалната тъкан.

При съмнение за увреждане на бъбрека или уретера се извършва екскреторна урография. Венозно се инжектират 60-80 ml урографин и след 7 минути се правят снимки на коремната кухина. При кръвно налягане под 90/60 мм. Hg Изкуство. екскреторната урография е неинформативна.

При съмнение за проникваща рана може да се направи вулнерография - изследване на канала на раната. В този случай, при локална анестезия, около раната се поставя ремъчен шев и се завързва около катетъра. През катетъра се инжектира водоразтворим контраст и изображенията се правят в две проекции. При проникваща рана контрастът се влива в коремната кухина.

В големите лечебни заведения може да се извърши спешна ангиография, за да се изключи увреждане на паренхимните органи. Ангиографията е най-информативна за увреждане на бъбреците. Възможно е извършване на интраоперативна ангиография, която може да помогне за изясняване на източника на кървене при ретроперитонеален хематом.

Инвазивните методи на инструментална диагностика включват лапароцентеза, лапароскопия и диагностична лапаротомия.

Лапароцентезата се извършва, когато е невъзможно да се изключи увреждане на вътрешните органи поради неясна клинична картина, особено при комбинирано черепно-мозъчно увреждане и тежка алкохолна интоксикация.

Лапароцентезата и техниката на "опипване" на катетъра се извършват както следва. Под местна упойка под пъпа средна линиякожата се разрязва в напречна посока за 0,5-1 см. горният ръб на кожната рана се зашива с дебел синтетичен конец, което позволява повдигане на апоневрозата. След това коремната стена се пробива с въртеливо движение в посока нагоре и наляво. Стилетът се отстранява. Ако през тръбата на троакара тече кръв, жлъчка или чревно съдържимо, увреждането на вътрешните органи се счита за установено. Ако няма изпускане от коремната кухина през тръбата на троакара, през нея се вкарва тръба от системата за кръвопреливане, в края на която се изрязват няколко отвора с диаметър 3-4 mm. Катетърът се въвежда към черния дроб, към далака, в левия страничен канал, в малкия таз, в десния страничен канал. Ако с тази манипулация не се получи нищо, тогава се извършва перитонеален лаваж. В коремната кухина се инжектира 1 литър изотоничен разтвор, последвано от евакуация и визуална оценка. За динамично наблюдение катетърът може да се остави в коремната кухина и след 4-6 часа може да се извърши повторно промиване.

Диагностичната стойност на лапароскопията е 95-99%, но не винаги е възможна, особено при дихателна недостатъчност и нестабилна хемодинамика. Техниката е следната. Над пъпа или по същия начин, както при лапароцентезата, се прилага пневмоперитонеум с помощта на игла Veress (налягане 10-12 mm Hg) и се поставя троакар D10. След отстраняване на стилета се поставя лапароскопът. Подробно изследване на органите се постига чрез промяна на позицията на пациента на операционната маса и, ако е необходимо, чрез използване на допълнителен манипулатор, въведен през троакар D5 в една от илиачните области.

Диагностичната (тестова, проучвателна) лапаротомия е най-информативният, но и най-травматичен диагностичен метод, поради което трябва да се използва само когато диагнозата не може да бъде установена с друг метод.

Хирургическа тактикаи принципите на хирургичното лечение

На доболничен етапПри травма на корема се прилагат асептични превръзки върху раните. Забранено е приемането на течности през устата. При открити наранявания е възможно да се прилагат аналгетици, при затворени наранявания това е противопоказано. Необходима е спешна хоспитализация. При тежко състояние трябва да се осигури венозен достъп на мястото на инцидента и да се започне противошокова терапия.

Принципи на медицинско сортиране при коремна травма:

1. Пострадалите с клинична картина на тежък вътрешен или външен кръвоизлив се отвеждат директно в операционната, заобикаляйки спешното отделение. Противошоковата терапия се провежда едновременно с операцията.

2. Пострадалите с открити наранявания след прилагане на доза тетаничен токсоид се изпращат в операционната зала.

3. Жертвите със затворена коремна травма и клинична картина на увреждане на вътрешните органи се изпращат в операционната зала.

4. Жертвите в състояние на травматичен шок се отвеждат в интензивното отделение за противошокова терапия. Там се провеждат и диагностични мерки. Ако се установи увреждане на вътрешните органи, пациентът се прехвърля в операционната зала.

5. Пострадалите в тежко състояние с клинична картина на перитонит се отвеждат в интензивно отделение за предоперативна подготовказа 2 часа, след което се пренасят в операционната.

6. Жертви на травма светъл кореми средна тежест, за които не е показано спешно лечение хирургична интервенция, се насочват към хирургично отделениеЗа консервативно лечениеи динамично наблюдение.

7. Пострадалите, които не се нуждаят от наблюдение и болнично лечение, се изпращат в амбулаторно лечениепо местоживеене.

Жертвата с рана на коремната стена, с изключение на прободна рана без признаци на проникване, подлежи на хирургично лечение. Първичното хирургично лечение се извършва под местна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин. Новокаинът се инжектира по периферията на раната. Не се препоръчва прилагането на анестетик през канала на раната поради възможна инфекция. Краищата на раната и нежизнеспособната тъкан се изрязват, раната се почиства чужди телаи кръвни съсиреци, съдовете се лигират, ходът на канала на раната се проследява в тъканите на коремната стена.

Ако се разкрие непроникващият характер на раната, раната се зашива слой по слой, оставяйки гумен изход (отстранен през раната) или тръбен дренаж (отстранен чрез отделна пункция).

Ако се открие дефект с всякакъв размер в париеталния перитонеум, се извършва лапаротомия под ендотрахеална анестезия.

Стандартни етапи на хирургическа интервенция:

1. Достъп. Извършва се широка средна лапаротомия. Ако има затруднения при инспекция или откриване на щети в горния или долния етаж на коремната кухина, достъпът се разширява нагоре до мечовиден процесили надолу към пубисната симфиза.

2. Спрете кървенето. Източникът на кървене се определя след евентрация чревни бримкичрез локализиране на съсиреци. Кървенето първо се спира чрез натиск с пръст или щипка на съдовата дръжка, след което съдовете се насочват със скоби и се лигират. На главните съдове се поставя съдов шев.

3. Реинфузия на кръв. Извършва се, когато нараняването не е отдавна, няма увреждане на кухите органи и хемолиза. Кръвта се събира в буркан с 4% разтвор на натриев цитрат (30 ml на 1 литър кръв) през 4-8 слоя стерилна марля и се излива във вената на пациента. Преди кръвопреливане се провежда тест за хемолиза: 5 ml кръв се центрофугират в продължение на 10 минути (с хемолиза се появява ясно изразен розов цвят).

4. Ревизия на коремната кухина. Извършва се след саниране на коремната кухина от кръв и патологичен ексудат. Проверката започва със стомаха. Одит тънко червопроизведени подробно от лигамента на Treitz до илеоцекалния ъгъл. При съмнение за увреждане на дванадесетопръстника последният се мобилизира по Kocher. След това се инспектират дебелото черво, ректума и пикочния мехур. При съмнение за увреждане на ретроперитонеалната част на дебелото черво се извършва дисекция на перитонеума по страничния му ръб и червата се мобилизират. След това се изследват и палпират паренхимните органи и ретроперитонеалното пространство.

5. Интервенция върху увредени органи. Характеристиките ще бъдат разгледани по-долу.

6. Саниране на коремната кухина. Провежда се с топъл изотоничен разтвор на натриев хлорид. Наведнъж се излива до 1 литър разтвор, органите се измиват и течността се изсмуква. Манипулацията се повтаря до 3-4 пъти.

7. Дрениране на коремната кухина. Целият дренаж се отстранява чрез отделни пробиви в коремната стена. Ако има увреждане на органи, единият дренаж се поставя в увредената област, а вторият - в таза. В случай на дифузен перитонит, дренажът се инсталира допълнително в субдиафрагмалните, субхепаталните пространства и в страничните канали.

8. Зашиване на лапаротомна рана. Произвежда се на пластове. Перитонеумът се зашива с кетгут при дифузно кървене от краищата му. Апоневрозата, подкожната тъкан и кожата се зашиват с нерезорбируем материал. С изразени подкожна тъканПоказан е вакуумен дренаж по Redon.

Травми на коремната стена

коремна травма корем постоперативен

Има открити и затворени наранявания на коремната стена. Видовете рани бяха обсъдени по-горе. Затворените травми са до 25% и се получават по-често при директен удар, внезапно силно свиване на коремните мускули, както и при вдигане на големи тежести. Има синини, хематоми, разкъсвания и мускулни разкъсвания. Хематомът може да бъде подкожен, междумускулен или преперитонеален. При разкъсване на правия мускул в горната и средната трета се наблюдава вагинален хематом, ограничен от два сухожилни моста в долната трета, хематомът често е под формата на доста обширен инфилтрат. Клинично нараняванията на коремната стена са придружени от силна болка и мускулно напрежение (обикновено локално). Пациентът лежи по гръб или настрани със свити колене и тазобедрените ставикрака. Коремната стена може да престане да участва в акта на дишане. Понякога се наблюдават съмнителни симптоми на перитонеално дразнене, особено в случай на преперитонеален хематом. Няколко часа след нараняването болката намалява, но при промяна на позицията на тялото отново става остра. В случай на обширни мускулни разкъсвания може да се образува "травматична херния". В този случай чревните бримки се палпират под кожата. По този начин при наранявания на коремната стена често се наблюдават симптоми на увреждане на вътрешните органи, което прави диагнозата изключително трудна и често води до пропиляна лапаротомия. Малките хематоми се лекуват консервативно, тъй като те могат да претърпят обратно развитие. Възможно е лечение с пункция. Обширните хематоми се отварят и дренират. При посттравматична херния операцията се извършва по план след отзвучаване на острите явления.

Увреждане на черния дроб

Увреждане на черния дроб се наблюдава при 20-25% от пострадалите с коремна травма. Затвореното чернодробно увреждане възниква от директен удар, противодействие (по ребрата и гръбначния стълб) и компресия.

Акцент:

1. Затворени щети.

А. По вид увреждане: субкапсуларни хематоми, централни хематоми, разкъсвания на черния дроб с увреждане на капсулата; екстрахепатално увреждане жлъчните пътищаи съдове.

Б. По време: едностепенна, двустепенна.

Б. Според степента на увреждане: повърхностни разкъсвания до 2 cm, разкъсвания от 2 cm дълбочина до половината на органа, разкъсвания с дълбочина повече от половината дебелина на органа и чрез разкъсвания, раздробяване или фрагментиране на черния дроб.

D. Чрез локализиране на увреждане (лоб, сегмент).

D. По естеството на увреждане на интрахепаталните съдове и жлъчните пътища.

2. Открито увреждане (повърхностно, дълбоко; през, непроходно; лоб, сегмент).

3. Комбинации от затворени и отворени наранявания.

Кървенето от малки рани се спира чрез коагулация. В случай на тежко кървене, за временна хемостаза е необходимо да компресирате хепатодуоденалния лигамент с пръсти. Максималното време за затягане е 15-20 минути. След отстраняване на детрита и нежизнеспособната тъкан, видимите съдове и жлъчните пътища се лигират. Нежизнеспособните тъкани подлежат на задължителна резекция, тъй като абсорбираните продукти на гниене водят до масивна интоксикация. Смята се, че некрозата на 15% или повече от чернодробния паренхим е фатална. Линейните рани се зашиват с дебел кетгут върху кръгла игла, като в конеца се улавя най-малко 1 см здрава тъкан. При рязане на шевове се завързват възли над протектора (пънка, кръгла връзка, полипропиленова мрежа). Големите дефекти са опаковани с оментум на стъблото. В случай на множество малки пукнатини по диафрагмалната повърхност на десния лоб на черния дроб е възможна хепатофренопексия (черният дроб се фиксира в дълбините на хипохондриума с няколко кетгутови шевове към париеталния перитонеум и диафрагмата). В случай на обширно увреждане на черния дроб е възможна неговата резекция, типична и атипична. Ако чрез някой от методите не може да се постигне хемостаза, се прибягва до тампониране. Малките рани на жлъчния мехур се зашиват. Обширните рани, както и наличието на камъни, са индикация за холецистектомия. При увреждане на жлъчните пътища раните се зашиват с атравматична игла и се извършва външен дренаж на общия жлъчен канал. При увреждане на черния дроб субхепаталното и дясното субдиафрагмално пространство трябва да се дренират.

Най-ниската смъртност (до 10%) се наблюдава при прободни рани на черния дроб. При затворено нараняване достига 30-45%, което обикновено е свързано с голям обем увреждане, масивна загуба на кръв и диагностични затруднения.

Увреждане на далака

Наранявания на далака се срещат при 20-25% от жертвите с коремна травма. Възниква в резултат на директен удар, компресия или внезапно движение на орган. Далакът може да бъде наранен от фрагменти от ребра.

Акцент:

А. Затворено.

1. По време: едностепенен, двуетапен.

2. Според характера на щетата:

а) разкъсвания - единични, множествени; повърхностен, дълбок; със и без увреждане на капсулата.

б) смачкване.

в) авулзии на част от орган, целия орган.

3. По локализация: в областта на порти, стълбове.

4. Според клиниката кръвозагуба: бавна, бърза, светкавична.

Б. Отворете.

По-често има едноетапно разкъсване на далака (до 85%). Двустепенна руптура (руптура на субкапсуларен хематом) обикновено се случва на 3-7 дни.

Малки рани на далака коагулират. Зашиването на далака в повечето случаи води до повишено кървене. Ако далакът е разкъсан или смачкан, се извършва спленектомия. Задължителен е надеждният дренаж на лявото поддиафрагмално пространство.

Смъртността при наранявания на далака е 15-25%.

Увреждане на панкреаса

Увреждането на панкреаса се среща в 1-4%. Най-честата причина е автомобилна катастрофа (удар във волана). Почти винаги травмата на панкреаса се комбинира с увреждане на черния дроб, далака и дванадесетопръстника.

Акцент:

А. Затворени щети.

1. Контузия (хематом на жлезиста тъкан без увреждане на капсулата).

2. Частична руптура, разкъсване на капсулата.

3. Пълна руптура на жлезата с увреждане на панкреатичния канал, отделяне на жлезата или част от нея.

B. Открита повреда.

Локализацията се взема предвид: глава, тяло, опашка. Най-тежки са травмите на главата на жлезата.

Повърхностните рани на жлезата се зашиват с атравматична игла. Ако тялото и опашката са смачкани, е показана лявостранна резекция на жлезата. В случай на обширна травма на главата се извършва декомпресия на жлъчните пътища (холецистостомия). Панкреатодуоденектомия не се извършва, тъй като влошава прогнозата и увеличава смъртността. При всички случаи на увреждане на панкреаса се извършва дрениране на оменталната бурса и коремната кухина, а при обширни наранявания се извършва марсупиализация на оменталната бурса. Следоперативно управлениене се различава от това при остър деструктивен панкреатит.

Смъртността при открити наранявания на панкреаса е 25%, при затворени - 50-65%. Комбинираните наранявания на панкреаса и дванадесетопръстника водят до смърт в 60-80% от случаите.

Увреждане на стомаха

Затворените наранявания възникват при удар в епигастричния регион, падане от височина и по-често се появяват, когато стомахът е пълен (хидродинамично въздействие). Откритите наранявания на стомаха са по-чести при торакоабдоминални рани. Честотата на стомашно увреждане е 2-3%. Акцент:

А. Затворени щети.

1. Синини (хематом на стомашната стена).

2. Разкъсвания (по-често се засяга предната стена).

3. Раздробяване на стената на стомаха (по-често се засяга задната стена).

4. Пълно отделяне на стомаха (отделяне на стомаха от хранопровода, стомаха от дванадесетопръстника).

B. Открита повреда (предна, задна стена, проходна).

Порезни раниСтомахът се зашива в два реда. Ако предната стена на стомаха е повредена, гастроколичният лигамент се дисектира и задната му стена, панкреасът и дванадесетопръстника. Ако има нежизнеспособни тъкани, последните се изрязват, съдовете на субмукозния слой се лигират и след това се прилага двуредов шев. В случай на разкъсвания краищата на раната се изрязват пестеливо и се зашиват по същия принцип. В редки случаи, при обширно нараняване от смачкване, е показана стомашна резекция.

Смъртността при открити стомашни наранявания и затворени без разкъсване на стената не надвишава 0,5-3%, а при затворени разкъсвания достига 10-40% и зависи от стадия на перитонита.

Увреждане на дванадесетопръстника

Честотата на нараняванията на дванадесетопръстника варира от 1 до 5%. По-често нараняванията на дванадесетопръстника се комбинират с наранявания на съседни органи: главата на панкреаса, горната мезентериална артерия, долната празна вена и десния бъбрек. Акцент:

А. Затворени щети.

По локализация:

1. Интраперитонеални наранявания (горна хоризонтална част).

2. Ретроперитонеални (екстраперитонеални) наранявания (низходящи и долни хоризонтални части).

По характер на увреждането:

1. Хематом (без запушване на чревната проходимост, със запушване на чревната проходимост).

2. Непълно разкъсване на стената (разкъсване).

3. Пълно разкъсване на стената.

4. Пълно разкъсване на червата.

5. Отделяне на червата от стомаха.

6. Увреждане на дванадесетопръстника в комбинация с увреждане на други органи.

Б. Открити наранявания (интраперитонеални, ретроперитонеални; предна стена, задна стена, през).

Ретроперитонеалните отдели на дванадесетопръстника са най-малко подвижни и поради това са по-често наранени.

Ако интраперитонеалната част е повредена, чревната рана се зашива с двуредов шев, увредената област се дренира и се извършва назодуоденална интубация. Ако зашиването е невъзможно, се извършва резекция със зашиване на пънчето на дванадесетопръстника, гастроеюностомия с къса или Roux-en-Y бримка.

Увреждането на ретроперитонеалните части на дванадесетопръстника бързо води до ретроперитонеален флегмон и след 8-16 часа се появяват признаци на перитонит. По време на лапаротомия признаците на ретроперитонеално увреждане на дванадесетопръстника са излив жълтеникав цвят, ретроперитонеален хематом, ретроперитонеален емфизем, желатинозен оток и жълто-зелено оцветяване на тъкан в областта на червата. Червата се мобилизират по Kocher. Чревната рана се зашива с двуредов шев, извършва се назодуоденална интубация и ретроперитонеалното пространство се дренира чрез лумботомия. Областта на шева може да бъде увита с нишка от жлеза. При необходимост се прилага йеюностома на Meidl за хранене. В случай на обширно увреждане е необходимо да се изключи дванадесетопръстника от прохода. Червата се отрязват от стомаха, двете пънове и чревната рана се зашиват и стомахът се анастомозира с йеюнума върху усилена с Roux бримка. Ако чревният дефект не може да бъде зашит, тогава се извършва интервенция в същия обем и се образува дуоденостомия, фиксираща тръбата в лумена на дванадесетопръстника и холецистостомия. В този случай увреденото място се увива в голям оментум и внимателно се изолира от коремната кухина с марлени тампони. Тампоните и дуоденостомната тръба се отстраняват през контраотвора в десния хипохондриум. Задължителен е дренажът на ретроперитонеалната тъкан чрез лумботомия.

Смъртността при увреждане на дванадесетопръстника достига 50-80%.

Увреждане на тънките черва

Най-често тънките черва се увреждат при коремна травма (30-38%). Както при увреждане на стомаха, възниква хидродинамичен удар. Отворените наранявания обикновено са множествени, затворените са единични. илеумранени по-често от кльощавите. В 10% от случаите се срещат множество наранявания на тънките черва. Наличието на сраствания допринася за увреждането.

Акцент:

А. Затворени щети.

1. Натъртване (хематом) на чревната стена. Най-често хематомът се локализира в субмукозния слой.

2. Отделяне на част от червата от мезентериума (с или без некроза).

3. Непълно разкъсване на стената (разкъсване).

4. Пълно разкъсване на стената.

5. Пълно разкъсване на червата.

6. Раздробяване (раздробяване).

Б. Открити наранявания (единични, множествени; наранявания на едната стена, през; със и без увреждане на мезентериума).

Десерозните зони се потапят със серомускулни конци в напречна посока. Ограничените субсерозни хематоми не изискват отваряне. При наличие на обширен субсерозен или субмукозен хематом, последният трябва да бъде ревизиран, тъй като може да скрие почти пълно разкъсване на чревната стена. Порезните рани на червата се зашиват с двуредови конци в напречна посока. Ръбовете на разкъсванията се изрязват пестеливо преди зашиване. Ако червата са отделени от мезентериума за повече от 5 cm и неговата жизнеспособност е съмнителна, е показана резекция на част от червата с анастомоза от край до край. Резекцията е показана и при наличие на няколко рани на една бримка или обширна рана, която не може да бъде зашита без тежка стеноза на лумена. При условия на дифузен гноен перитонит е необходимо да се изолира увредената част на червата от коремната кухина, т.е. премахнете ентеростомата.

Смъртността при наранявания на тънките черва е 10-30%.

Увреждане на дебелото черво

Травмите на дебелото черво се срещат при 3-13%. При травма на дебелото черво се разграничават отворени и затворени, интраперитонеални и ретроперитонеални наранявания.

Зашиват се зони на десероза и рани на дебелото черво, както и рани на тънките черва. Триредовият шев не е практичен. В случай на обширни или множествени наранявания, червата се мобилизират и се извършва резекция. Възможна е екстраперитонеализация на анастомозата (отстраняване на анастомозата под кожата). Зашиването на червата и прилагането на първична анастомоза е изключително опасно поради високия риск от изтичане, поради което може да се използва само в дясната половина на дебелото черво, ако нараняването е на не повече от 6 часа и има леко замърсяване на коремната кухина. В други случаи част от увреденото дебело черво се резецира, за да се образува стома. Възможна е операция от типа на Хартман. Ако е невъзможно да се отстрани увредената област, раната се зашива, увредената зона се изолира с тампони и се поставя крайна стома в близост до увреждането.

Ако ректума е повреден, раната се зашива, увредената област се ограничава с тампони, сигмоидното дебело черво се пресича, дисталният край се зашива плътно, а проксималният край се отстранява като стома. Задължителен е дренажът на параректалната тъкан от перинеалната страна.

Смъртността при увреждане на дебелото черво е 15-40%, ректума 50-70%.

Увреждане на съдовете на коремната кухина и ретроперитонеалната областОскитания

Източникът на интраабдоминално кървене може да бъде както съд в коремната кухина, така и съд в коремната стена (пресечена артерия на правия коремен мускул поради рана с нож и др.). Най-често срещаното явление е кървене от съдовете на големия оментум. Загубата на кръв в този случай обикновено не е фатална. Увреждането на съдовете на мезентериума води до обилно интраабдоминално кървене и в някои случаи до некроза на част от червата (по-често с напречни разкъсвания на мезентериума). Има натъртвания на мезентериума (с увреждане на малки съдове), разкъсвания и пълни авулсии. Ако се открие напрегнат хематом, е необходима неговата ревизия, тъй като е възможна забавена чревна некроза от съдова компресия и вторична тромбоза. Хематомът се отваря, съдовете се лигират и мезентериалният дефект се зашива. Ако има съмнение за жизнеспособността на червата, тя се резецира. Увреждането на ретроперитонеалните органи и ретроперитонеалните съдове, фрактурите на гръбначния стълб и тазовите кости са придружени от ретроперитонеален хематом. В този случай, тежка анемия и паралитичен чревна непроходимост. Последният може да се развие в рамките на 1,5-2 часа след нараняването. Загубата на кръв в ретроперитонеалната тъкан може да достигне 3 или повече литра. Приема се конвенционално разделяне на обема на хематома по границата на неговото местоположение:

· 500 мл. Хематом в таза.

· 1000 мл. Хематом на илиачните гребени.

· 1500 мл. Хематом на долните полюси на бъбреците.

· 2000 мл. Хематом на горните полюси на бъбреците.

· 3000 ml или повече. Хематомът заема цялото ретроперитонеално пространство до диафрагмата.

Малък, ненатоварен хематом на ретроперитонеума не изисква отваряне. Трябва да се помни, че обширен ретроперитонеален хематом може да скрие увреждане на дванадесетопръстника, възходящо и низходящо дебело черво и бъбрек, така че трябва да се отвори, да се лигира кървящият съд, да се инспектира и да се дренира ретроперитонеалното пространство чрез лумботомия.

Щета страхотни съдовеса редки и често водят до смърт, преди да бъде осигурена медицинска помощ.

Увреждане на бъбреците

Увреждането на бъбреците се среща при 7-10% от увредените хора и се среща по-често при затворени наранявания. Акцент:

1. Бъбречно увреждане без счупване на капсулата (натъртване).

2. Наранявания с перинефриален хематом (непроникващ в колекторната система).

3. Увреждане с перинефрална урогематома (проникваща в пиелокалцеалната система).

4. Увреждане на главните съдове на бъбрека.

5. Смазване на бъбреците.

6. Отделяне на бъбрека от съдовата дръжка.

Взема се предвид местоположението на увреждането: бъбречно тяло, горен полюс, долен полюс, съдова дръжка.

Синините на бъбреците се лекуват консервативно. Ако бъбрекът се разкъса, нежизнеспособната тъкан се изрязва под формата на клин и дефектът се зашива с кетгутови конци през цялата дебелина на тъканта. За да предотвратите прорязването на шевовете, можете да използвате нишка от жлеза или мускулна тъкан. Смачкването на бъбрека и отделянето на съдовата дръжка е индикация за нефректомия. След нефректомия париеталният перитонеум се зашива и перинефралната тъкан се дренира чрез лумботомия. Преди нефректомия е необходимо да се осигури наличието на втори функциониращ бъбрек. За да направите това, кракът на увредения бъбрек се затяга и във вената се инжектират 5 ml разтвор на индигокармин. Когато от уринарния катетър излиза оцветена урина, това показва запазена функция на втория бъбрек. При увреждане на един бъбрек, ако е възможно, се прилага нефростомия и дрениране на перинефралната тъкан.

Смъртността при изолирано бъбречно увреждане е 2-5%, а при комбинирано увреждане може да достигне 40%.

Увреждане на пикочния мехур

Има открити и затворени наранявания, екстраперитонеални и интраперитонеални разкъсвания на пикочния мехур. Отворените рани не са чести и се наблюдават главно при прободни рани. Затворените наранявания се срещат в 5-10%. Екстраперитонеална руптура възниква, когато тазовите кости са счупени поради изместване на костни фрагменти или вмъкване на последните в пикочния мехур. Когато срамните кости са счупени, шийката на пикочния мехур може да бъде откъсната. Интраабдоминалните разкъсвания възникват, когато пикочният мехур е пълен. Попадането на урина в коремната кухина води до перитонит, а в тазовата тъкан - до урофлегмон. Ивиците могат да се разпространят до бедрата, задните части и перинеума. В случай на нараняване трябва да се изключи увреждане на други стени на пикочния мехур, което се определя чрез палпация от неговия лумен. Ако ретроперитонеалната част на пикочния мехур е повредена, той се отваря на върха. Одитът се извършва отвътре. След това се отваря паравезикалната тъкан. Дефектът на пикочния мехур се зашива външно на два реда без зашиване на лигавицата. Ако това не е възможно, раната може да бъде зашита отвътре. Оформя се епицистостома и паравезикалната тъкан се дренира през контраотворите на предната коремна стена и през обтураторния форамен по McWhorter-Buyalsky.

Смъртността при изолирани руптури на пикочния мехур е 5% при пострадалите с придружена травма достига 25%.

Следоперативни усложнения

Има местни (в зоната на интервенция) и общи (които не са пряко свързани със зоната на интервенция).

Външното кървене (от следоперативна рана) е следствие от изплъзване на лигатурата или недостатъчна хемостаза. В някои случаи може да се развие кървене поради повишаване на кръвното налягане („отмиване“ на кръвния съсирек от лумена на съда). При слабо кървене се прилага локално студ. Ако няма ефект, кожните конци се отстраняват под местна анестезия, раната се оглежда и източникът се превързва или зашива. Когато се развие напрегнат хематом, се извършват същите манипулации. Малките хематоми могат да бъдат изпразнени с набраздена сонда, като последната се прекарва между кожните шевове.

Вторичното кървене от раната е арозивно, поради гнойно разтопяване на стените на кръвоносните съдове. Палиативна мярка ще бъде зашиване на съд в раната. В този случай е възможен рецидив на кървенето след няколко дни. Радикално е лигирането на съдовете навсякъде.

Инфилтрацията на следоперативна рана се характеризира с появата на уплътняване. Най-честата му причина е хематом. Лечението е консервативно (сондиране на инфилтрата, алкохолни превръзки, широкоспектърни антибиотици). Когато инфилтратът се нагноява, болката се засилва, появяват се подуване и хиперемия, възниква остра болка при палпация и се повишава телесната температура. Необходимо е премахване на част или всички конци, тоалет и дрениране на раната. В бъдеще раната се третира по отворен метод съгласно общите принципи за лечение на гнойни рани.

Нарязването на шевовете на апоневрозата и разминаването на ръбовете на следоперативната рана се наблюдава при отслабени, изтощени пациенти в резултат на хипопротеинемия. Това се улеснява от чревна пареза и нарушения на водно-електролитния метаболизъм. Ако дехисценцията на раната настъпи преди отстраняването на кожните конци, ако те са непокътнати, тогава възниква подкожна евентрация. Основният му симптом е прекомерното намокряне на превръзката с хеморагичен секрет. Ако кожните конци са отстранени или също разделени, тогава настъпва пълна евентрация с пролапс на вътрешните органи върху кожата. При подкожна евентрация е възможно консервативно лечение със строг режим на легло. Пълната евентрация е индикация за спешна операция. Евентрацията се зашива с помощта на протекторни конци.

При вътрешно кървене (в коремната кухина) се появяват клинични признаци на загуба на кръв, съкращаване на перкуторния звук в наклонени области на корема, инхибиране на перисталтиката и симптом на Kulenkampf. Ултразвукът разкрива свободна течност. Интраабдоминалното кървене е индикация за спешна релапаротомия.

Стомашно-чревно кървене може да се развие в резултат на образуване на остра (стрес) язва или обостряне на хронична язва. Причината може да бъде недостатъчна хемостаза на съдовете на субмукозния слой на червата или стомаха по време на анастомоза, както и увреждане на лигавицата, което не е открито по време на операцията. В клиниката има признаци на кръвозагуба, може да има повръщане на "утайка от кафе" и мелена. Провежда се консервативно хемостатично лечение. При локализиране на източника в горни секцииендоскопска хемостаза се извършва в стомашно-чревния тракт. Продължаващото кървене, както и повтарящото се кървене са индикация за спешна релапаротомия.

Изтичането на анастомотични конци обикновено се развива 6-8 дни след операцията. За това допринася бавен следоперативен перитонит. Неуспехът на конците е индикация за спешна лапаротомия. Хирургичното лечение се състои в зашиване на изтичането, саниране и дрениране на коремната кухина. Ако зашиването е невъзможно, е необходимо или да се приведе зоната на некомпетентност към предната коремна стена, или надеждно да се ограничи тази област от свободната коремна кухина с тампони.

Постоперативната пневмония се появява на 3-4-ия ден, често има хипостатичен характер и се развива при тежко болни пациенти. При жертвите в напреднала възраст пневмонията има тежко протичане, често абсцеси, което води до смърт. В профилактиката на възпалителните белодробни заболявания основните насоки са адекватното обезболяване и ранното активизиране на пациентите.

Тромбофлебитът на долните крайници представлява сериозна заплаха за живота. Развитието на тромбофлебит се улеснява от наличието на разширени вени и продължително пасивно положение. При възходящ тромбофлебит операцията по избор е лигиране на голямата сафенозна вена в устието (операция на Тренделенбург). В други случаи крайниците се поставят в повдигната позиция върху шина на Beler и се предписват антикоагуланти, антиагреганти, антибиотици и противовъзпалителни средства. Локално се прилагат компреси с хепаринов маз. За да се предотврати развитието на тромбофлебит, се използва еластична превръзка на долните крайници и прилагане на хепарин, фраксипарин и клексан преди операцията и в следоперативния период.

Рани от залежаване се развиват при изтощени пациенти, които остават в леглото дълго време в едно положение. Локализацията е различна, но най-често това е областта на сакрума, петите, лопатките и големите трохантери. За предотвратяване на рани от залежаване е необходима честа смяна на положението в леглото и използването на постелка. Кожата се третира камфор алкохол. Когато се появят рани от залежаване, те се третират със силен разтвор на калиев перманганат, като се постига преход към суха некроза. След стабилизиране на състоянието на пациента и активиране се извършва некректомия. При големи кожни дефекти се извършват различни пластични интервенции.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Бурих М.П. Общи основи на хирургическата технология. Ростов n/d .: Издателство "Феникс", 1999. - 544 с.

2. Войно-Ясенецки В.Ф. Есета по гнойна хирургия. - М. - Санкт Петербург: ЗАО "Издателство БИНОМ", "Невски диалект", 2000. - 704 с.

3. Клинична хирургия / Ed. Р. Конден и Л. Нюхус. пер. от английски - М., Практика, 1998. - 716 с.

4. Ковалев А.И., Цуканов Ю.Т. Училище по спешна хирургична практика. - Москва. - 2004. - 911 с.

5. Петров С.В. Обща хирургия. - Санкт Петербург: Издателство Лан, 1999. - 672 с.

6. 50 лекции по хирургия / Изд. СРЕЩУ. Савелиева. - М.: Издателство "Триада-Х", 2004. - 752 с.

7. Ръководство за спешна хирургия на коремните органи / V.S. Савелиев, М.М. Абакумов, Л.П. Бакулев и др.- изд. СРЕЩУ. Савелиева.-2-ро изд. -М .: Медицина, 1986. -608 с.

8. Ричагов Г.П., Нехаев А.Н. Методи за прилагане на превръзки при наранявания и някои заболявания: Учебник. надбавка. - Мн.: Висш. училище, 1996. - 124 с.

9. Наръчник по хирургия / Ed. С. Шварц, Дж. Шайърс, Ф. Спенсър. пер. от английски - Санкт Петербург: Peter Press, 1999. - 880 с.

10. Хирургични заболявания: Учебник: В 2 тома / Ред. СРЕЩУ. Савелиева, А.И. Кириенко. - М .: GEOTAR-Media, 2005.

11. Cotton L., Lafferty K. Нов кратък учебник по хирургия / Hodder and Stoughton, 1986. - 362 p.

12. Форест А.П.М., Картър О.К., Маклеод Дж.Б. Принципи и практика на хирургията / Чърчил Ливингстън, 1989. - 672 с.

13. Mann Ch.V., Russel R.C.G. Кратка хирургическа практика на Бейли и Лав / 21-во издание - Chapman and Hall Medical, 1992. -1519 p.

14. Mulholland M.W. Пептична язвена болест. Хирургия на храносмилателния тракт.-Изд. Bar L.H., Rikkers L.F., Mulholland M.W.-Lippenkot-Raven.-1996.

15. Sabiston D.L. Учебник по хирургия. Биологичните основи на съвременната хирургична практика, 2001. - 2158 с.

16. Skandalakis J.E., Skandalakis P.N., Skandalakis L.J. Хирургична анатомия и техника. Джобно ръководство. Springen-Verlag, 1995. - 674 с.

17. Стилман Р.М. Обща хирургия. Преглед и оценка/3-то изд. Апълтън и Ланге, 1988. - 438 с.

18. Way L.W. Съвременна хирургична диагностика и лечение.-Lange med book.-9th Ed.-1991.

Публикувано на Allbest.ru

Подобни документи

Клинична картина на тъпа коремна травма. Методи за диагностика, хирургична тактика и принципи на хирургично лечение. Принципи на медицинско сортиране при коремна травма. Открити и затворени наранявания на коремната стена, следоперативни усложнения.

резюме, добавено на 16.04.2015 г


Диагностика на затворена коремна травма. Хирургична тактика при наранявания на коремните органи и ретроперитонеалното пространство: разкъсвания на черния дроб, далака; увреждане на червата, дебелото черво; ретроперитонеални наранявания; увреждане на панкреаса.

резюме, добавено на 05/06/2011


Класификация и клинични прояви на наранявания на корема и коремната стена, алгоритъм за тяхната диагностика. Методи за рентгеново изследване на затворени наранявания на коремните органи и ретроперитонеалното пространство. Терапевтична тактика при коремна травма.

резюме, добавено на 12.02.2013 г


Класификация на коремните наранявания по отношение на кожата и перитонеума. Критерии за диагностициране на коремна травма, характеристики на нейната затворена травма. Основни групи пострадали с тъпи коремни травми. Тактика на медицинска помощ при травма.

презентация, добавена на 08.04.2014 г


Характеристики и класификация на щетите различни органи: черен дроб, далак, панкреас, стомах, дванадесетопръстник, тънки черва, дебело черво, съдове на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство, увреждане на органите на отделителната система.

курсова работа, добавена на 17.06.2002 г


Класификация на коремна травма. Клинични признации диагностика, методи на консервативно лечение. Характеристики на операции на увредени органи. Следоперативни грижи, контрол на зарастването на хирургични рани и следоперативни усложнения.

курсова работа, добавена на 19.11.2009 г


Увреждания, изгаряния, измръзване ушна мида. Тактика на изобразяване спешна помощ. Счупване на носните кости. Първична хирургична обработка на раната. Симптоми на увреждане на фарингеалната лигавица. Наранявания на ларинкса и трахеята. Синини, натъртвания и ожулвания на носа.

презентация, добавена на 30.01.2016 г


Разпределение на пациентите според локализацията на уврежданията на коремните органи, изискващи оперативно лечение. Диагностика наранявания на корема. Показатели за цитокинетичен статус при здрави хора и оперирани по разработени автотрансплантационни методи.

статия, добавена на 06/06/2014


Затворени и отворени наранявания на коремните органи, техните основни симптоми. Преобладаването на затворените наранявания при пътнотранспортни произшествия. Увреждане на коремната стена и вътрешните органи. Наличие на рана в областта на корема. Характеристики на първа помощ при наранявания на корема.

презентация, добавена на 15.04.2012 г


Транспортните наранявания са механични повреди, причинени от транспортни части. Нараняване на автомобила. Мотоциклетна травма. Железопътна травма. Авиационна травма. Класификация на нараняванията при МПС. Комбинирани видове наранявания на МПС. Видове мотоциклетни травми.

- широка група тежки наранявания, в повечето случаи застрашаващи живота на пациента. Те могат да бъдат както затворени, така и отворени. Откритите рани най-често се получават в резултат на наранявания с нож, но са възможни и други причини (падане върху остър предмет, огнестрелна рана). Затворените наранявания обикновено се причиняват от падане от високо, автомобилни катастрофи, трудови злополуки и т.н. Тежестта на увреждането при отворени и затворени коремни наранявания може да варира, но затворените наранявания са особен проблем. В този случай, поради липсата на рана и външно кървене, както и поради травматичния шок, придружаващ такива наранявания или тежко състояниеПациентът често среща трудности на етапа на първичната диагноза. При съмнение за коремна травма е необходимо спешно транспортиране на пациента в специализирана болница. лечебно заведение. Лечението обикновено е хирургично.

МКБ-10

S36 S30 S31 S37

Главна информация

Коремната травма е закрито или открито нараняване на коремната област със или без нарушаване на целостта на вътрешните органи. Всяко нараняване на корема трябва да се счита за сериозно нараняване, което изисква незабавен преглед и лечение в болнични условия, тъй като в такива случаи съществува висок риск от кървене и/или перитонит, които представляват непосредствена опасност за живота на пациента.

Класификация на коремните наранявания

Разкъсване на дебелото червоСимптомите наподобяват разкъсвания на тънките черва, но често се откриват напрежение в коремната стена и признаци на интраабдоминално кървене. Шокът се развива по-често, отколкото при разкъсвания на тънките черва.

Увреждане на черния дробвъзниква при коремна травма доста често. Възможни са както субкапсуларни пукнатини или разкъсвания, така и пълно отделяне на отделни части на черния дроб. В по-голямата част от случаите такова увреждане на черния дроб е придружено от обилно вътрешно кървене. Състоянието на пациента е тежко, възможна е загуба на съзнание. При запазено съзнание пациентът се оплаква от болка в дясното подребрие, която може да ирадиира в дясната супраклавикуларна област. Кожата е бледа, пулсът и дишането са ускорени, кръвното налягане е понижено. Признаци на травматичен шок.

Увреждане на далака- най-често срещаното нараняване при тъпа коремна травма, което представлява 30% от общия брой наранявания, включващи нарушение на целостта на коремните органи. То може да бъде първично (симптомите се появяват веднага след нараняването) или вторично (симптомите се появяват дни или дори седмици по-късно). При деца обикновено се наблюдават вторични руптури на далака.

При малки разкъсвания кървенето спира поради образуването на кръвен съсирек. При големи наранявания възниква обилен вътрешен кръвоизлив с натрупване на кръв в коремната кухина (хемоперитонеум). Състоянието е тежко, шок, спадане на налягането, ускорен пулс и дишане. Пациентът се притеснява от болка в левия хипохондриум, която може да ирадиира до ляво рамо. Болката се облекчава, като легнете на лявата страна със свити и изтеглени към корема крака.

Увреждане на панкреаса. Обикновено се появяват при тежки коремни наранявания и често се комбинират с увреждане на други органи (черва, черен дроб, бъбреци и далак). Възможно сътресение на панкреаса, неговото натъртване или разкъсване. Пациентът се оплаква от остра болка в епигастричния регион. Състоянието е тежко, коремът е подут, мускулите на предната коремна стена са напрегнати, пулсът е ускорен, кръвното налягане е понижено.

Увреждане на бъбрецитеДоста рядко се среща при тъпи коремни травми. Това се дължи на местоположението на органа, който лежи в ретроперитонеалното пространство и е заобиколен от всички страни от други органи и тъкани. При натъртване или сътресение се появява болка в лумбалната област, изразена хематурия (отделяне на кървава урина) и треска. По-тежките бъбречни увреждания (смазани или разкъсани) обикновено възникват при тежка коремна травма и се съчетават с увреждане на други органи. Характеризира се с шок, болка, мускулно напрежение в лумбалната област и хипохондриума от страната на увредения бъбрек, спадане на кръвното налягане, тахикардия.

Разкъсване на пикочния мехурможе да бъде екстраперитонеално или интраперитонеално. Причината е тъпа травма на корема при пълен пикочен мехур. Екстраперитонеалната руптура се характеризира с фалшиво желание за уриниране, болка и подуване на перинеума. Възможно е отделяне на малко количество кървава урина.

Интраперитонеалното разкъсване на пикочния мехур е придружено от болка в долната част на корема и често фалшиви поривиза уриниране. Поради излята урина в коремната кухина се развива перитонит. Коремът е мек, умерено болезнен при палпация, отбелязват се подуване и отслабване на чревната перисталтика.

Диагностика на коремна травма

Съмнението за коремна травма е индикация за незабавно доставяне на пациента в болницата за диагностика и по-нататъшно лечение. В такава ситуация е изключително важно да се оцени естеството на увреждането възможно най-бързо и на първо място да се идентифицира кървенето, което може да застраши живота на пациента.

При постъпване във всички случаи се налагат изследвания на кръв и урина, определяне на кръвна група и Rh фактор. Други методи на изследване се избират индивидуално, като се вземат предвид клинични проявленияи тежестта на състоянието на пациента.

С появата на модерните, повече точни методиизследователската рентгенография на коремната кухина при коремна травма е частично изгубена диагностична стойност. Въпреки това може да се използва за откриване на разкъсвания на кухи органи. Рентгеново изследване е показано и при огнестрелни рани (за определяне на местоположението на чужди тела - сачми или изстрел) и при съмнение за съпътстваща фрактура на таза или нараняване на гръдния кош.

Достъпен и информативен метод за изследване е ултразвукът, който ви позволява да диагностицирате интраабдоминално кървене и да откриете субкапсуларно увреждане на органи, което може да стане източник на кървене в бъдеще.

При наличие на подходящо оборудване за изследване на пациент с коремна травма се използва компютърна томография, която позволява подробно изследване на структурата и състоянието на вътрешните органи, разкривайки дори леки наранявания и леки кръвоизливи.

При съмнение за руптура на пикочния мехур е показана катетеризация - диагнозата се потвърждава от малко количество кървава урина, отделена през катетъра. IN в съмнителни случаие необходимо да се извърши възходяща цистография, която разкрива наличието на рентгеноконтрастен разтвор в перивезикалната тъкан.

Един от най ефективни методидиагнозата при коремна травма е лапароскопия. През малък разрез в коремната кухина се вкарва ендоскоп, чрез който можете директно да видите вътрешните органи, да оцените степента на тяхното потвърждение и ясно да определите индикациите за операция. В някои случаи лапароскопията е не само диагностична, но и терапевтична техника, с които можете да спрете кървенето и да премахнете кръвта от коремната кухина.

Лечение на коремни наранявания

Отворените рани са индикация за спешна операция. При повърхностни рани, които не проникват в коремната кухина, се извършва обичайната първична хирургична обработка с промиване на кухината на раната, изрязване на нежизнеспособни и силно замърсени тъкани и зашиване. При проникващи рани естеството на хирургическата интервенция зависи от наличието на увреждане на органите.

Натъртвания на коремната стена, както и разкъсвания на мускули и фасции се лекуват консервативно. Предписани са почивка на легло, студ и физиотерапия. При големи хематоми може да се наложи пункция или отваряне и дренаж на хематома.

Разкъсвания на паренхимни и кухи органи, както и интраабдоминално кървене са показания за спешна операция. Средната лапаротомия се извършва под обща анестезия. Чрез широк разрез хирургът внимателно изследва коремните органи, идентифицира и възстановява щетите. В следоперативния период при коремна травма се предписват аналгетици и се провежда антибиотична терапия. При необходимост се извършва преливане на кръв и кръвозаместители по време на операцията и в следоперативния период.