Лечение на субфренален абсцес. Поддиафрагмален абсцес - грешки в диагностиката и лечението на остри заболявания и наранявания на корема. Следоперативно лечение на пациенти

Поддиафрагмалният абсцес е рядко, но изключително сериозно усложнение на гнойни процеси в коремната кухина. Включена в класификацията на ICD, патологията се присвоява с код K65-K67 като следствие от заболявания на перитонеума и остър перитонит. Поддиафрагмен абсцес се установява в областта вътре в перитонеума - под диафрагмата до съседни органи.

Етиология на субфреничния абсцес

Най-често патологията се среща при мъжете, въпреки че жените също страдат от това заболяване. Възрастта на пациентите е от 30 до 50 години. Сред причините са:

• перфорирани язви в стомашно-чревния тракт;
• остър апендицит;
• възпаление на жлъчния мехур;
• гнойни и възпалителни процеси около хранопровода;
• нагнояване в областта на таза;
• патология на простатната жлеза.

Ако гнойът се разпространи в областта на долната част на коремната стена, механизмът на заболяването включва лимфната система. По-рядко срещаните заболявания включват: белодробен абсцес, гнойни заболявания на дихателните пътища и плеврит.

Най-рядко срещаните заболявания са чернодробно заболяване, гнойно възпаление на напречното дебело черво, лезии на долните ребра и остеомиелит. Още по-рядко абсцесът се провокира от затворени чернодробни увреждания.

Разстройството се диагностицира главно под десния купол на диафрагмата: гной се намира между горния десен дял на черния дроб, вдясно от лигамента, който държи органа. Най-тежката форма е двустранният поддиафрагмален абсцес. В областта на нагнояването по време на операция почти винаги се откриват следи от газове, които проникват в кухината от органите или стават следствие от активността на патогенната микрофлора.

Идентифицирането на причините за поддиафрагмалния абсцес не е най-трудната задача за лекарите. Това се дължи на факта, че първо се отстранява първоначалният източник на гнойно възпаление и се елиминира вредният фактор. По време на процедурата се открива усложнение под формата на абсцес.

Клинични признаци на патология

Първите симптоми на субфреничен абсцес могат да бъдат открити по следните външни признаци:

• болезнени усещания, които стават по-силни при вдишване и също се излъчват към лопатката;
• болка в областта на гърдите, локализирана вдясно;
• ако абсцесът се намира близо до предната коремна стена, симптомите се засилват;
• тежко, често повтарящо се хълцане, загуба на апетит и гадене;
• принудителен престой на гърба или настрани, тъй като болката в стомаха става непоносима;
• пациентът страда от треска, втрисане, изпотяване;
• ако абсцесът продължава дълго време, може да се появи уплътнение в междуребрието 9-11;
• често се диагностицират задух и тахикардия;
• при палпация се наблюдава ригидност на мускулите на горната коремна стена и се наблюдава силна болка между ребрата.

Хирурзите или медицинските сестри могат да подозират заболяване при повечето пациенти в ранните стадии.

Диагностика на абсцес

След идентифициране на признаци на заболяването е необходимо да се подложи на задълбочен преглед. За да направят това, те използват ултразвук, CT, вземат тестове от пациента и предписват рентгенови лъчи. Но основният диагностичен метод е палпацията.

Сред инструменталните методи рентгенографията на гръдния кош е най-информативна. Изображенията в този случай ще показват промени в областта на краката на диафрагмата (куполът й е разположен по-високо в областта на образуване на гной).

Методи за лечение на патология

Единственият начин за борба с поддиафрагмалния абсцес е операцията. Хирурзите използват инвазивни и минимално инвазивни методи:

• широк разрез в областта на абсцеса се използва при тежки форми и голямо разпространение на гной;
• съдържанието се отстранява с голяма игла и след това засегнатата област се измива за малки тумори.

Прогноза и профилактика

Прогнозата за всеки поддиафрагмален абсцес е доста сериозна. Ако патологията се пренебрегне, за кратък период от време гнойът прониква в органите и води до смърт в 90% от случаите. Ако абсцесът се открие и отвори хирургично, смъртността се намалява до 10-15%.

Възможните усложнения, които могат да възникнат дори след операция, включват:

• рецидив на гнойно възпаление;
• кървене;
• чревна непроходимост;
• белодробни заболявания, включително пневмония;
• сепсис като едно от най-тежките последствия;
• полиорганна недостатъчност.

Ако няма операция, абсцесът се отваря и съдържанието се излива в коремната кухина.

Абсцесът и неговите последствия могат да бъдат предотвратени само ако патологията бъде открита навреме. Важно е незабавно да се лекува възпалението на коремната кухина и да се предотвратят усложненията на тези патологии. Няма специфични методи за превенция.

Поддиафрагмалният абсцес е тежко гнойно възпаление, което се характеризира с много висока смъртност при липса на хирургично лечение. Въпреки това, ако патологията се открие навреме, тя може да бъде успешно лекувана.

20201 0

Поддиафрагмалните абсцеси са сериозни усложнения, които възникват след операция на коремните органи.

Субдиафрагмалната област е най-честата локализация на следоперативната ALP. Поддиафрагмален абсцес е всяко натрупване на гной в горния етаж на коремната кухина, ограничено от двете страни от диафрагмата. Честотата на субфреничните абсцеси е 0,3-0,8% [B.A. Гулевски и др., 1988; КАТО. Лавров и др., 1988; С.К. Малкова, 1989]. Като вторично заболяване, той представлява част от общите хирургични инфекции, които се разпространяват от други органи и се различават по сложността на патогенезата, както се вижда от широчината на вариациите в първичния източник на заболяването.

Субдиафрагмални абсцеси често се образуват след операция за апендицит, перфорирани гастродуоденални язви, травми, заболявания на хепатобилиарно-панкреасната зона, проксимална и субтотална гастректомия, гастректомия, резекция на ОК поради злокачествени неоплазми [D.P. Чухриенко, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Развитието на субдиафрагмален абсцес е свързано предимно с инфекция на коремната кухина или с недостатъчна ефективност на дренажите.

Субдиафрагмалният абсцес е особено често срещан при пациенти със злокачествени заболявания на стомаха, панкреаса и лявата половина на стомашно-чревния тракт [S.K. Малкова, 1989]. Честото им развитие при онкоболни („рискова група“) се дължи на естеството на заболяването, придружено от потиснат имунитет. Отстраняването на далака също играе важна роля, което води не само до премахване на важна бариера за инфекция, но и до нарушаване на левкопоезата. Изглежда, че дренажът на субдиафрагмалното пространство и масивната антибактериална терапия трябва да предотвратят образуването на субфреничен абсцес. Въпреки това, както показва опитът, въпреки адекватното дрениране със силиконова тръба, това опасно усложнение не може да бъде избегнато. В развитието на субфреничен абсцес определена роля играят техническите трудности, свързани с естеството на патологичния процес, фактора време и травматичния характер на операцията [S.K. Малкова, 1989].

Причините за образуването на субдиафрагмален абсцес често са грешки в техниката на хемостаза, неадекватна тоалетна, нерационален дренаж на коремната кухина, висока вирулентност на инфекцията и намалена реактивност на организма. Поради трудността на диагнозата, тези абсцеси често се откриват късно, което води до забавяне на хирургическата интервенция, причинявайки висока смъртност от 16,5-25,4% [V.M. Белогородский, 1964; M.I. Кузин, 1976; С.К. Малкова, 1984]. Трудностите при диагностицирането се дължат отчасти на дълбокото разположение на абсцесите. Поддиафрагмалният абсцес се отличава с липсата на симптоми, показващи наличието на възпаление.

Субфреничният абсцес често се локализира (по отношение на черния дроб и диафрагмата) в дясно задно-горно, дясно предно-горно, ляво горно, дясно долно, ляво задно-долно, ляво предно-долно пространство [V.Sh. Сапожников, 1976] (Фигура 14). Най-често (до 70% от случаите) те се локализират в дясно предно и задно-горно пространство [D.P. Чухриенко и Я.С. Березницки, 1977].

Фигура 14. Разделяне на поддиафрагмалното пространство от коронарния лигамент (а) и типична локализация на субфренични абсцеси (б):
1 - диафрагма; 2—черен дроб; 3 - superoposterior пространство; 4 - горно предно пространство; 5 - бъбрек; 6 — subhepatic абсцеси; 7 - надхепатални абсцеси

Фигура 15. Десен субфреничен абсцес под купола на диафрагмата

Много рядко се наблюдават двустранни (дясно и ляво) субдиафрагмални абсцеси. Според О. Б. Милонов и др. (1990), тяхната честота е 0,8%. Винаги трябва да помните за възможността за многокамерна структура на субдиафрагмален абсцес [B.V. Петровски и др., 1966]. Понякога, под въздействието на сраствания, хирургия или в случаите, когато гной, разпръсквайки тъканите, намира нови контейнери, се наблюдава неопределено, атипично местоположение на субдиафрагмалния абсцес.

Установява се „среден субдиафрагмален абсцес“, който се развива след резекция на стомаха и граничи отдясно и отзад с левия лоб на черния дроб, с пънчето на стомаха, отдолу с мезентериума на напречната ОК и отпред с предната коремна стена. Съществува и ретроперитонеален субфреничен абсцес, при който гной се натрупва много високо, между екстраабдоминалната част на черния дроб и диафрагмата, както и между слоевете на коронарния лигамент на черния дроб, образувайки така наречения екстраперитонеален централен субфреничен абсцес; те съставляват от 2 до 18% от броя на всички субфренични абсцеси, различаващи се по своята уникална клинична картина [D.P. Чухриенко и Я.С. Березницки, 1976].

Честото дясно локализиране на поддиафрагмалния абсцес се обяснява с по-благоприятните анатомични и топографски условия за ограничаване на гнойния процес в тази конкретна част на коремната кухина, както и местоположението отдясно на органите, в които най-често водят патологичните процеси. за развитието на това следоперативно усложнение. Важна е и посоката на перисталтиката на ОК, особено циркулацията на интраабдоминалната течност, навлизането й в празнината между черния дроб и диафрагмата по време на дихателни движения [O.B. Милонов и др., 1990].

Съотношението на дясната и лявата локализация е 3:1 [V.S. Шапкин, Ж.Л. Гриненко, 1981; A. Viburt et al, 1968]. През последните години значително зачестиха левостранните субдиафрагмални абсцеси. Това се обяснява с промяната в естеството на хирургичните интервенции на стомаха и увеличаването на техния брой, както и честотата на острия постоперативен панкреатит [M.I. Кузин и др., 1976 и др.]. Според V.I. Belogorodsky (1973), тази цифра е 0,07%, според O.B. Милонова и др. (1990) - 0,12%.

Данните за честотата на субдиафрагмалния абсцес са в пряка зависимост от профила на лечебното заведение, състава на пациентите, обема на хирургичните интервенции, дела на спешната патология и онкологичните заболявания. Например, ако данните на М.И. Кузина и др. разглеждайки диференцирано, се оказва, че след онкологични операции на стомаха субдиафрагмален абсцес се среща при 2,2% от пациентите, след резекция на стомаха за стомашна язва - при 0,9%, след операция на жлъчните пътища - при 0,2%, след алиндектомия - при 0,1% от пациентите.

Смъртността при субдиафрагмален абсцес варира в доста широк диапазон - 10,5-54,5% [v.M. Сапожников, 1976; V. Halliday, 1976]. Това зависи от навременната диагноза, вида на хирургическата интервенция, интензивността на противовъзпалителната и антибактериалната терапия. Разбира се, не може да се пренебрегне опитът на хирурга в лечението на това много сериозно следоперативно усложнение [M.I. Кузин и др., 1976; АЗ СЪМ С. Березницки, 1986].

За намаляване на смъртността от голямо значение е следното:
1) навременна, преди развитието на вторични усложнения, клинична и радиологична диагностика на абсцеси, което позволява ранна операция;
2) използването на предимно несерозни методи за дрениране на гнойни кухини;
3) преход от отворено управление на отворени абсцеси под тампони към затворено управление, което позволява поток-аспирационно измиване на гнойни кухини;
4) прилагане на комплекс от мерки за профилактика и лечение на комбинирани и вторични торакоабдоминални усложнения.

Етиопатогенеза.В повечето случаи (81,7% от пациентите) се появява субдиафрагмален абсцес след операции за заболявания на хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, панкреаса, жлъчния мехур и екстрахепаталните жлъчни пътища (Ya.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al, 1990 ] По-малко най-често субфреничният абсцес се развива след операции на червата (6,1%), както и тези, извършени за коремни наранявания (6,6%) и други заболявания (5,6%).

Субфреничният абсцес често се появява след операции за деструктивни форми на апендицит, холецистит, перфорирани гастродуоденални язви, остър гноен и хеморагичен панкреатит [CD. Тоскин и В.В. Жебровски, 1986]

Усложненията са еднакво чести и при двата пола. Сред пациентите преобладават хора в напреднала и сенилна възраст. Като предразполагащи фактори за образуване на абсцес се считат пренебрегването на остри хирургични заболявания на коремните органи и усложненото дългосрочно протичане на хронични заболявания [K.D. Тоскин и В.В. Жебровски, 1986; АЗ СЪМ С. Березницки, 1986]. Най-важният фактор, предразполагащ към развитието на субдиафрагмален абсцес, трябва да се счита за инхибиране на системната и имунологична реактивност [Ya.S. Березницки, 1986].

Много рядко субдиафрагмалният абсцес възниква в резултат на хематогенно или лимфогенно разпространение на инфекция от всяко отделно огнище. Още по-рядко гнойният процес се разпространява в поддиафрагмалното пространство от плевралната кухина.

Бактериологичното изследване на микрофлората на гной разкрива различни видове микроорганизми и техните асоциации, най-често Escherichia coli, Staphylococcus aureus и бял стафилокок, анаеробна флора [O.B. Милонов и др., 1990].

Според нас в значителна част от случаите се развива субдиафрагмален абсцес, преминаващ през стадия на субдиафрагмален перитонит. По време на операции на стомаха, стомашно-чревния тракт и перфорации на тези органи инфекцията на перитонеума в поддиафрагмалното пространство се появява с различна честота. В резултат на това често се развива ограничен разпространен субдиафрагмален перитонит, който в бъдеще може да има различен ход и различен изход [A.K. Шилов, 1969].

Субдиафрагмалният перитонит може да бъде серозен, да завърши с възстановяване или да премине към следващия етап - да стане фибринозно-гноен, който от своя страна може да се развие в септичен фокус и да се образува в субдиафрагмален абсцес.

Стените на съседните органи, областите на диафрагмата, съседни на абсцеса, и големият оментум участват в образуването на възпалителния инфилтрат по време на субфреничен абсцес. Образуваният абсцес обикновено има съединителнотъканна капсула. Около 15-35% от субфреничните абсцеси съдържат газ [D.P. Чухриенко, Я.С. Березницки, 1976, 1986]. Субфреничният абсцес може да причини редица интраабдоминални усложнения. Те включват: перфорация в коремната кухина, дифузен перитонит, перфорация през коремната стена навън и др.

Високата честота на интраторакалните усложнения (плеврит, плеврален емпием, бронхопулмонална фистула (Фигура 16), перикардит, медиастинален абсцес, пневмония, пневмоторакс, белодробен абсцес) ни позволява да считаме субфреничния абсцес за торакоабдоминална патология [Ya.S. Берееницки, 1986; ОТНОСНО. Милонов и др., 1990].

Фигура 16. Анастомоза между абсцесната кухина и бронхиалното дърво

Симптоматологията на субфреничния абсцес е много разнообразна. Характеризира се с две групи симптоми – общи и локални. Това усложнение се развива остро (обикновено в рамките на 3-10 дни) и е придружено от изразени общи явления или, както го наричат, ранни признаци: обща слабост, загуба на сила, умора, влошаване на състоянието, тахикардия, задух, постоянен повишаване на температурата, учестено дишане, промяна в кръвната картина (левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула наляво). По-късно се появява склерална истерия, излив в плевралната кухина и иктерично оцветяване на кожата. Последното има повече прогностична, отколкото диагностична стойност. Обикновено симптомите зависят главно от интоксикация на тялото. Много постоянен симптом е повишената сърдечна честота до 120 удара/мин. Това показва висока степен на интоксикация, представляваща страхотен феномен.

Началният стадий често се проявява като клинична картина на плеврит или пневмония на долния лоб.
Локалните симптоми се характеризират с болка в горната част на корема и долната част на гърдите, постоянна болка в хипохондриума, влошена от дълбоко дишане, подуване на корема, висока температура с втрисане.

Телесната температура може да бъде три вида: постоянно висока, трескава и периодична. Постоянно високата температура (38-40 ° C) показва най-тежкия ход на абсцеса, който е голям по размер и не е достатъчно ограничен от капсулата. Често тази температура периодично се придружава от втрисане. При хектичната температура, която се наблюдава най-често, дневният температурен диапазон достига до 2 °C [M.I. Kuzin et al, 1976].

Някои пациенти изпитват интермитентна треска, при която ниска степен на треска се редува с по-висока температура. Това обикновено се наблюдава в случаите, когато на фона на масивна антибактериална и мултилекарствена терапия усложнението се развива много бавно и скрито. Температурната реакция липсва главно при силно отслабени пациенти, получаващи големи дози антибиотици и кортикостероиди [O.B. Милонов и др., 1990]. Пулсът обикновено съответства на температурата.

Болката е нелокализирана, поради което водещият симптом е персистираща следоперативна чревна пареза, която се интерпретира като ранна адхезивна НК. Коремна болка (обикновено умерена) излъчва към раменния пояс, лопатката и ключицата, понякога, в зависимост от местоположението на абсцеса, към долната част на гърба и ребрената дъга [D.P. Чухриенко, 1976]. Коремната стена, особено нейните горни части (епигастрална област), не участва в дихателните движения.

Повишаването и колебанията в температурата са непостоянни симптоми. Въпреки това, обикновено няма много висока температура при субдиафрагмален абсцес. По-често се колебае в рамките на 37,5-38,5 "C. Доста ранен и патогномоничен признак е промяна в дишането. При субфреничен абсцес екскурзията на диафрагмата е болезнена; дишането е плитко, пациентът, сякаш от страх да не причини екскурзия на диафрагмата, опитва се да задържи дъха си Следователно, има изоставане на засегнатата половина на гръдния кош по време на дихателни движения, а също така е характерен симптомът на френикус на болка с натиск между краката на стерноклеидомастоидния мускул.

Има болка по IX-XI междуребрие. Един от ранните симптоми на субфреничен абсцес е хълцане, причинено от дразнене на клоните на диафрагмалния нерв. При неподвижност на диафрагмата и ограничение на процеса е възможно повръщане и оригване. Поради тази причина някои пациенти развиват умерена дихателна недостатъчност. По-късно температурата става трескава. Понякога пациентите се оплакват от неприятна болка в дясната половина на гръдния кош и епигастричния регион, излъчваща се към шията. Болката се засилва при промяна на позицията. Постепенно всички признаци на катастрофа се появяват в горния етаж на коремната кухина.

Разкриват се признаци на тежка интоксикация: бледа кожа, заострени черти на лицето и трескав блясък в очите. Обикновено съзнанието е запазено, както при всяка гнойна инфекция, може да се наблюдава възбуда, делириум и халюцинации. Това усложнение се развива постепенно. На 3-10-ия ден след операцията, вместо очакваното подобрение на общото състояние, настъпва влошаване. Пациентът се оплаква от обща слабост, неразположение, постоянна болка в горната част на корема, чувство на натиск или тежест, треска. Болката се засилва при движение или кашляне (симптом на кашлица) и се излъчва към рамото и лопатката. Болката в раменната става при някои пациенти е толкова силна, че ги лишава от сън. Често началото на развитието на субдиафрагмален абсцес е маскирано от симптомите на основното заболяване.

Следоперативният поддиафрагмален абсцес се развива бавно и затова се диагностицира късно. Очакваното подобрение в състоянието на пациентите не настъпва. Температурата не намалява, понякога, напротив, дори се повишава. Пулсът се ускорява, болката в долната част на гърдите се засилва. Влошаването често се бърка с белодробно усложнение (особено след като при РИ често се наблюдава реактивен плеврит).

Когато абсцесът е локализиран в предно-долното пространство, преобладават симптоми, характерни за увреждане на коремните органи, а в областта на купола на диафрагмата - гръдната. Общото състояние на пациентите е различно. При продължително образуване на субдиафрагмален абсцес пациентът обикновено изпитва нарастваща слабост, сънят и апетитът са нарушени. Температурата, като правило, се повишава, придобивайки забързан характер.

Когато се изследва, пациентът обикновено е неактивен, опитва се да лежи по гръб или на страната, където се намира абсцесът, с аддуктирани бедра. Пациентът заема това принудително положение поради засилена болка при физическо усилие и дълбоко дишане. Пациентите избягват ненужните движения. При изследване на гръдния кош се отбелязва гладкостта на междуребрените пространства, разширяването на междуребрените пространства и изпъкването им на мястото на абсцеса, което се наблюдава при значително натрупване на гной. Въпреки това, този рядък симптом, описан за първи път от Lezhar, се наблюдава само в много напреднали случаи, с големи натрупвания на гной в субфреничното пространство [B.V. Петровски и др., 1965). Понякога при изследване на гръдния кош при слаби субекти може да се види отдръпване на междуребрените пространства по време на дълбоко вдишване (симптом на Litgen).

Имайте предвид, че долните части на гърдите и горните части на корема от засегнатата страна изостават при дишане. При изследване на корема (особено при субхепатални абсцеси) се наблюдават характерни симптоми: подуване в хипохондриума, парадоксално движение („парадоксално дишане“) на коремната стена (епигастралната област, за разлика от нормата, се прибира при вдишване и, обратно, изпъква при издишване - симптом на Дюшен). При палпация на коремната стена и долната половина на гръдния кош се отбелязва болка и съответно локализиране на абсцеса и мускулно напрежение. Палпацията отзад разкрива болка в областта на ребрената дъга (IX-XI ребра) и междуребрените пространства.

Имайте предвид, че ценен признак е точковата болка в междуребрието на ръба на ребрената дъга и този симптом може да се счита за водещ, особено по отношение на локализацията на възпалителния фокус.
Ценни указания дава хълцането - резултат от рефлекс на възпаления перитонеум. Обикновено започва на първия или втория, понякога на третия ден след операцията. Този симптом е един от най-ранните в случаите на бавно развиващ се постоперативен субфреничен абсцес.

Гръдните симптоми се наблюдават по-често, когато абсцесът е разположен директно под диафрагмата. Първият и важен симптом на субдиафрагмален абсцес е болката по ръба на ребрената дъга (обикновено вдясно), ребрата и междуребрената област (симптом на Крюков) при палпация и натиск. Област на болка в шията, лопатката и раменната става, област на хиперестезия в областта на десния раменен пояс (симптом на Белогородски), перкуторно натрупване на газ (симптом на Деве), наличие на течност в плевралната кухина (реактивен плеврит - симптом на Грехов-Овърхолт), суха болезнена кашлица (симптом на Троянов), зона с ясен белодробен звук по десния край на гръдната кост (симптом на Тривус), симптом на Бокурадзе (болка при палпация на изгладени междуребрени пространства от засегнатата страна), изместване на границата на сърцето.

Необходимо е да можете да идентифицирате чернодробно балотиране (симптом на Jaure). Хирургът поставя едната си ръка върху областта на десния хипохондриум, а другата прави резки движения в подлопатката. При някои пациенти се открива ясна асиметрия на гръдния кош (симптом на Langenbuch) и накланяне на торса напред и към засегнатата страна (симптом на Senator). Също така е характерно скъсяване на перкуторния звук под долния ръб на белия дроб на горната граница на тъпота при вдъхновение (симптом на Leiden).

Коремните симптоми се наблюдават по-често при ниска локализация на субдиафрагмалния абсцес: болка и ограничено напрежение в мускулите на предната коремна стена, осезаема или видима изпъкналост в хипохондриума и горната част на корема. От засегнатата страна се отбелязва наличието в стената на дясната половина на корема на напречен вал на удебелен ръб на низходящ абсцес, подуване на корема и диспептични разстройства. Ако абсцесът се намира под диафрагмата, коремът обикновено е мек при палпация, но черният дроб е изместен надолу. Забележимо напрежение в мускулите на коремната стена и остра болка са постоянни признаци на субхепатални абсцеси.

Ако явленията на локален перитонит не са изразени, тогава палпацията често разкрива плътен болезнен инфилтрат. При перкусия класическият симптом на съдържащ газ субдиафрагмален абсцес, усложнен от ексудативен плеврит, е феноменът на Барлоу, при който ясен белодробен звук, чут нагоре по средната аксиларна линия, последователно се замества надолу от зони на тъп тимпаничен звук (Фигура 17). Този феномен има диагностична стойност само за големи абсцеси, съдържащи газ [O.B. Милонов и др., 1990].

Фигура 17. Промяна на перкуторния звук при пациент с субдиафрагмален абсцес (схема според B.L. Ospovat)

Аускултацията в началните стадии на плеврит може да слуша шума от триене на плеврата, който, когато течността се появи в костофреничния синус, се заменя с липсата на дихателни звуци в долните части на белия дроб. В останалите участъци се появява рязко дишане с повишен гласов тремор и различни хрипове.
Трябва да се помни, че всички горепосочени симптоми не са патогномонични за субфреничен абсцес. Всеки от тях поотделно може да се наблюдава при различни заболявания на гръдния кош и коремните органи. Само когато се комбинират, както и въз основа на резултатите от допълнителни изследвания, трябва да се постави правилна диагноза.

Различаваме ранни и късни признаци на субфреничен абсцес. Ранните симптоми включват: треска, персистираща чревна пареза, затруднено дишане, умора, промени в бялата кръв (левкоцитоза, изместване на левкоцитната формула вляво), поява на излив в плевралната кухина; до късно - подуване на подкожната тъкан на лумбалната област, положителен симптом на Крюков и Барлоу.

Късната диагноза на субдиафрагмалния абсцес води до забавяне на хирургическата интервенция и е причина за висока смъртност, която е 10,5-15,4% [V.M. Белогородский, 1964; M.I. Kuzin et al, 1976].

Клиничната картина на усложнението понякога може да бъде нетипична и изгладена. Болката може да бъде нелокализирана; в това отношение водещият симптом е персистираща следоперативна чревна пареза, интерпретирана като ранна адхезивна НК. Забавената диагноза се улеснява, както вече беше отбелязано, от малкия брой надеждни клинични признаци, понякога тяхното маскиране в сложна клинична картина.

Въпреки това, въз основа на такива признаци като болка при палпация в епигастричния регион и в хипохондриума, напрежението на коремната стена в тези области при липса на такова в други части на коремната кухина, точкова чувствителност в междуребрието на ръба на свода, болезнено натоварване на долните ребра, болка при кашлица, треска, плеврит, намалено дишане, ускорена сърдечна дейност, левкоцитоза, повишена СУЕ, хълцане и др., в повечето случаи може да се постави диагноза.

Диагнозата се подпомага и от данните за LI на кръвта, които винаги разкриват изразена левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво и токсична грануларност на левкоцитите. Повечето пациенти изпитват хилохромна анемия поради намаляване на броя на червените кръвни клетки и намаляване на хемоглобина. Има и изразени нарушения в биохимичните процеси, изразяващи се в промени в активността на ензимните системи, основните от които са промени в показателите, характеризиращи протеолитичната активност на кръвта (трипсин и неговите инхибитори), лизозомни ензими (катепсин D, кисела фосфатаза) ензими, характеризиращи аеробните и анаеробните пътища на трансформация на глюкозата [O.B. Милонов и др., 1990].

Основният изследователски метод при диагностицирането на субдиафрагмален абсцес е рентгеновото изследване. Директните рентгенологични признаци на субдиафрагмален абсцес, които са от решаващо значение, включват наличието на газ над хоризонтално колебливо ниво на течността. Все пак трябва да се помни, че язвите не винаги съдържат газове; в допълнение, наличието на газ под диафрагмата след лапаротомия може да бъде източник на диагностична грешка.

Когато абсцесът е локализиран вляво, лекарят може да бъде подведен от газов мехур в стомаха или неговия пън. В този случай глътка бариев сулфат помага да се оцени правилно този признак [O.B. Милонов и др., 1990]. При интерпозиция на ОК между черния дроб и коремната стена се наблюдава газ и под диафрагмата, което може да причини погрешно заключение. Поддиафрагмалният абсцес, който не съдържа газ, се характеризира с разширена чернодробна сянка и замъглени контури. Поради тези причини тези признаци позволяват да се определи субдиафрагмален абсцес при някои пациенти (25-30%) [G.N. Захарова и др., 1985].

Ако клиничната картина на субдиафрагмалния абсцес е изтрита, се извършва комплекс от рентгенови изследвания в хоризонтално и вертикално положение на пациента и, ако е необходимо, рентгенови лъчи в по-късна позиция с контраст на стомаха и дванадесетопръстника.

Въпреки тежкото състояние на пациента, RI трябва да се извършва във вертикално положение, тъй като снимките, направени в хоризонтално положение, обикновено са по-малко информативни. Въпреки това, ако състоянието на пациента все още не позволява изследването да се извърши във вертикално положение, то трябва да се извърши в хоризонтално положение, както в директна проекция, така и в по-късни позиции. Имайте предвид, че ефективността на RI се увеличава с многократно полипозиционно изследване на гръдния кош и коремната кухина, докато се установи причината за сложното протичане на следоперативния период. RI често трябва да се повтори няколко пъти.

При субдиафрагмален абсцес без газ, на рентгеновата снимка се забелязват индиректни радиологични признаци, като удебеляване, замъглени контури на купола на диафрагмата, както и високо положение, рязко ограничение или почти пълна неподвижност на засегнатата страна, симпатикова (реактивна) ) излив плеврит, "целуларност" на субдиафрагмалното пространство, ателектаза на базалните сегменти, дискоиден колапс на белите дробове, пневмония на долния лоб, разширяване на чернодробната сянка с изместване надолу на напречния OC, област на непрекъснато потъмняване под диафрагмата, промени в положението на съседните органи, метеоризъм [I.L. Rabkin et al, 1973].

За откриване на субфреничен абсцес, особено в ранен стадий, се използват радиоизотопни радионуклидни методи, сцинтиграфско изследване и едновременно сканиране на черния дроб и белите дробове. За тази цел се използва макроагрегатен албумин, маркиран с 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], 67 Ca цитрат [N. Cattee et al., 1977] и левкоцити, маркирани с 111 J [B. Colleman et al, 1960].

В този случай между тези органи се появява зона без изотоп [V.P. Кришин, 1980; Р. Уайт, 1972]. Увеличаването на разстоянието между тях предполага наличието на абсцес под черния дроб, въпреки че същата картина се наблюдава при пневмония на долния лоб, ексудативен плеврит и други заболявания.

За диагностични цели широко се използват сонографски, инфрачервени термографски, лапароскопски и ангиографски методи за изследване. КТ е много ефективен при идентифициране на субфреничен абсцес, особено при ранна диагностика [EL. Берсенева, 1984; Е.Л. Баженов, 1986; Р. Кохлер, 1980; М.Л. Майерс, 1981]. Той предоставя особено полезна информация в случаите, когато е невъзможно да се изключи уверено гнойно усложнение въз основа на налични косвени рентгенологични признаци и данни от други изследователски методи (ултразвук); ако е необходимо, подробно описание на абсцеса, идентифициран с помощта на традиционната RI, неговата точна локализация, връзка със съседните органи, както и определяне на оптималния хирургичен достъп; за да се изключи възможна множественост на лезиите. CT, като много ефективен метод, ви позволява да идентифицирате както малки абсцеси, така и големи субдиафрагмални абсцеси без газ, които не се разпознават с помощта на традиционната рентгенова снимка, както и да установите точното местоположение, размер, връзката на абсцеса с жизненоважни органи, което е от сериозно значение при определяне на тактиката на хирургичното лечение.

На КТ субдиафрагмалният абсцес се определя като мека тъкан, в повечето случаи нехомогенни образувания в горните отдели, в които се виждат газови мехурчета с неправилна форма.

Когато инфилтратът или абсцесът е локализиран в дясната задно-горна и предно-горна и лява горна част на поддиафрагмалното пространство, се отбелязват характерни промени в съседната зона между коремната и гръдната кухина, в тъканите, мускулите, както и в черен дроб и бъбрек на съответната страна [D.I. Krivitsky et al, 1990].
Ултразвуковото откриване на остър субдиафрагмален абсцес е свързано с определени трудности. Тънката стена на абсцеса не е ясно разграничена от околната тъкан. Удебелената и уплътнена стена на хроничния абсцес е по-ехогенна. Ясното идентифициране на газ в кухината на абсцеса е трудно поради еднаквата ехогенност на наслояването на чревния газ в тази област.

Инфрачервената термография разкрива огнище на рязко повишено инфрачервено лъчение с ясни граници и хомогенна структура, съответстваща на проекцията на възпалителния фокус.

Използването на течнокристална термография в динамика разкрива "горещи" зони на синя луминесценция на възпалително-инфилтративния процес; зелено-виолетов блясък на червено-кафяв фон характеризира образуването на абсцес; "студена" зона в проекцията на цистиран абсцес показва образуването на ограничена кухина.

За изясняване на диагнозата "субфреничен абсцес" се извършва хепатоангиография. В този случай се определя "аваскуларната зона" на празнината между черния дроб и диафрагмата или инфилтрирания лоб на белия дроб [V.S. Shapkin, JA. Гриенко, 1981].

По време на лапароскопия се оценява състоянието на черния дроб, субхепаталното пространство, наличието или отсъствието на сраствания между горната повърхност на черния дроб и диафрагмата, наличието и естеството на излив или неговото отсъствие.
Крайният диагностичен метод, когато има трудности при диагностицирането на субдиафрагмален абсцес, е целенасочената му пункция. Извършва се под контрола на флуороскопия, CT или ултразвук. Пункцията се прави с дебела игла в десетото междуребрие по средната аксиларна линия отдолу към телата на прешлените, като се вземат необходимите предпазни мерки, тъй като има опасност от увреждане на бял дроб, черен дроб, далак или други органи.

Наличието на абсцес се показва от гной. Ако липсва, пациентът трябва да се постави в наклонено положение, докато се измерва съотношението на гной и газов мехур. След получаване на гной, абсцесът се отваря, без да се отстранява иглата. Ако няма гной, иглата се отстранява с постоянно изпускане в спринцовката (риск от инфекция на плевралната кухина).

По време на пункцията се спазват две основни условия:
1) бъдете подготвени за незабавна операция;
2) въз основа на достатъчен опит в извършването на пункция, хирургът трябва ясно да разбере всички възможни опасности [B.V. Петровски, 1976].

Предотвратяването на развитието на субдиафрагмален абсцес се състои в щадяща хирургия, добра хемостаза, време на операцията и правилно прилагане на хирургични техники по време на хирургични интервенции на коремните органи. Трябва да се избягва грубото боравене с тъканите, водещо до разрушаване на перитонеалния ендотел, оставяне на кръвни съсиреци, хематоми като благоприятна среда за размножаване на микроорганизми, цялостно лечение на коремната кухина и интензивна антибактериална терапия.

Лечението на следоперативния субдиафрагмален абсцес понякога се извършва с множество пункции под контрола на ултразвукова ехография и КТ. Повтарящите се пункции на абсцеси позволяват, в допълнение към терапевтичните мерки (евакуация на гной, измиване на абсцесната кухина с разтвори на антисептици и антибиотици, дрениране на абсцесната кухина със силиконови тръби) също така да се проведе бактериологично изследване на гной [F.I. Тодуа, М.Ю. Вилявин, 1986 и др.].

При малки абсцеси с диаметър до 3-4 cm се използва микродренаж по метода на Seldinger. При големи субфренични абсцеси се използва трансторакален дренаж на Monaldi с въвеждането на силиконови дренажи с външен диаметър 5-10 mm в абсцесната кухина. В някои случаи дренажът, последван от саниране на абсцесната кухина и рационална антибактериална терапия, могат да постигнат излекуване на пациентите. Трябва обаче да се отбележи, че по време на пункцията съществува висок риск от инфекция на плевралната кухина. В допълнение, няма увереност в пълната евакуация на гной.

Понякога абсцесната кухина има доста сложна структура, част от нея може да бъде покрита със сраствания и тогава известно намаляване на интоксикацията под въздействието на пункции и антибактериална терапия може да се счита за положителен ефект от лечението. Някои перспективи за консервативна терапия се появиха, след като методът Kanshin започна да се използва при лечението на затворени абсцеси (Фигура 18), чийто принцип е да комбинира постоянно напояване на абсцесната кухина с антибактериални средства с постоянна активна аспирация. Само хирургическият метод се препоръчва за широк кръг практически хирурзи.

Фигура 18. Дрениране на язви според H.H. Каншин

Прогнозата на това усложнение, в допълнение към навременността на диагнозата, зависи и от рационалния хирургичен достъп, правилния избор на дренажен метод, пълна антибактериална, десенсибилизираща, детоксикационна и възстановителна терапия [Ya.S. Березницки, 1986]. Операцията се извършва под ендотрахеална анестезия (пациентът трябва да лежи на здрава страна с опора под лумбалната област, така че да се образува „сколиоза” на долната част на гръдния и лумбалния гръбнак).

Хирургичните подходи към субфреничния абсцес се определят от тяхното местоположение. Всички предложени подходи могат да бъдат разделени на четири групи: трансплеврални, екстраплеврални, екстраплеврално-екстраперитонеални и трансперитонеални. Повечето автори предпочитат интраабдоминалния подход на Lauenstein-Clermont, особено в случаите, когато има множество абдоминални абсцеси, когато се отбелязва местоположението на абсцеса по средната линия (Фигура 19).

Фигура 19. Дрениране на субфренични абсцеси според Lauenstein-Clermont:
1 - линия на рязане; 2 - абсцесна кухина; 3 - черен дроб; 4 - фасция; 5 - париетален перитонеум

Фигура 20. Лумбален екстрасерозен подход към субфреничния абсцес според Мелников:
а - дисекция на периоста над XII ребро: б, в - мобилизация на реброто; г — субпериостална резекция на реброто

Фигура 21. Трансплевродиафрагмален достъп:
а - субфреничен абсцес е локализиран между диафрагмата и купола на черния дроб; b - рана след резекция на OS на реброто, зашиване на плевралните слоеве и дренаж

През леглото на 11-то ребро достъпът до тези абсцеси е доста труден и може да бъде по-малко ефективен за следоперативен дренаж. След резекция на ребрата се извършва пункция на поддиафрагмалното пространство с дебела игла и след получаване на гной, без да се отстранява иглата, абсцесът се отваря с помощта на иглата. Ако костофреничният синус на плеврата пречи на дисекцията на диафрагмата, хирургът тъпо го мобилизира нагоре.

След евакуация на гнойта с електрическо изсмукване, абсцесната кухина се изследва с пръст, промива се с разтвор на фурацилин и се дренира с двулуменна тръба.

Ако това не успее или синусът е повреден, тогава слоевете на ребрената и диафрагмалната плевра трябва да бъдат зашити над бъдещия разрез на диафрагмата. След това в центъра на елипсата, образувана от шевовете, се дисектират плеврата и диафрагмата. В случаите, когато синусът може да бъде мобилизиран нагоре или е напълно заличен, диафрагмата се разрязва без предварително зашиване. Диафрагмата се дисектира внимателно до перитонеума.

Преди отваряне на абсцеса горният ръб на кръстосаната диафрагма се зашива към мускулите на горния ръб на раната на гръдния кош, което позволява допълнително изолиране на плевралната кухина и възстановяване на прикрепването на увредената диафрагма. След това абсцесът се отваря по цялата дължина на раната. При отваряне на абсцес се извършва промивка на коремната кухина от горния среден лапаротомичен достъп.

Ако е необходимо, се прави контраапертура на най-ниското ниво на абсцеса, като се отклонява от първия разрез с 5-6 cm или повече по ребрената дъга към аксиларната линия. Наличието на контраапертура значително подобрява изтичането на съдържание. Екстраплевралните подходи се понасят добре от пациентите, тъй като не са придружени от проблеми с дишането.

Абсцесите, разположени в десния предно-горен, десен долен, ляв предно-долен и ляв горен отдели под диафрагмата, също могат да бъдат дренирани през предната коремна стена, като се прави разрез на 3 cm над ребрения ръб и успоредно на него през коремните мускули и напречна фасция към предния париетален перитонеум. Париеталният перитонеум се отделя от долната повърхност на диафрагмата. Перитонеумът се мобилизира до достигане на абсцесната кухина. Кухината се отваря екстраперитонеално и се дренира с тръби.

Перитонеален хирургичен достъп до абсцеси на горната половина на корема се използва главно в случаи на неясна локализация, когато те са множествени и случайно открити по време на лъчетерапия за други усложнения.

Почистването на абсцесната кухина от гной и некротични маси се извършва с повишено внимание, за да не се предизвика тежко капилярно кървене. Тъй като в субдиафрагмалното пространство могат да се образуват няколко абсцеса, е необходимо да се проведе интраоперативен преглед. Понякога тези абсцеси комуникират помежду си, така че е подходящо да се направи „абсцесография“ на операционната маса след отстраняване на гнойта.

Често рентгеновата снимка може да разкрие наличието на други комуникиращи кухини, което налага необходимостта от допълнителен дренаж през контрапертура, последвано от изплакване с антибактериални разтвори. След отваряне на абсцеса трябва да се вземе гной или ексудат за бактериологично изследване. За да измиете кухината на абсцеса, първо използвайте 3% разтвор на водороден прекис, след това други антисептични течности. В борбата както с аеробната, така и с анаеробната неклостридиална инфекция, разтворите на фурацилин, фурагин, хлорхексидин, диоксидин се считат за най-ефективни [A.T. Tyshko et al, 1984].

Желателно е абсцесната кухина да се дренира с 2-3 полиетиленови тръбички. По-добре е да се въведат дренажи през малки насрещни отвори. Основният лапаротомичен разрез се зашива плътно с профилактична цел, за да се избегне нагнояване на следоперативната рана и възможността за евентрация. Дренажите се сменят 6-7 дни след операцията; покрити със слуз, те излизат лесно. Отводняването на кухината трябва да се извърши до пълно заличаване, като се постигне завършването му чрез гранулиране от дълбочината (отворен метод). При затворен метод на лечение гнойната кухина се дренира с дву- или едноканални тръби, които могат да осигурят аспирационна санация. Тръбите се отстраняват чрез отделни пробиви извън раната, която се зашива плътно.

Ако в допълнение към субдиафрагмалния абсцес пациентите имат и абсцеси с друга локализация, се извършва RL и абсцесната кухина се дренира през разрез и контрапертура, направени под ребрената дъга по задната аксиларна линия. В този случай тръбата се намира на коронарния лигамент на черния дроб (най-наклоненото място, когато пациентът лежи). В следоперативния период кухината на абсцеса се измива с разтвор на антибиотици и нитрафуранови лекарства.

Когато се развиват едновременно абсцеси с двустранна локализация, първо се открива абсцес с голям размер или, като правило, съдържащ газ. Ако след отваряне на абсцеса от едната страна пациентът продължава да има треска, левкоцитозата продължава и броят на левкоцитите се измества наляво, това принуждава човек да търси друг източник на интоксикация и води до разпознаване на абсцес на друг местоположение. В следоперативния период се провежда многокомпонентно лечение: антибактериална терапия, възстановително лечение, прилагане на нискомолекулни декстрони, витамини, сърдечни лекарства, протеинови лекарства, детоксикация (хемодеза, полидеза) на глюкоза с инсулин и корекция на имунитета.

- локален абсцес, образуван между купола на диафрагмата и съседните органи на горната част на коремната кухина (черен дроб, стомах и далак). Субфреничният абсцес се проявява чрез хипертермия, слабост, интензивна болка в епигастриума и хипохондриума, задух и кашлица. Изследването на пациента, данните от флуороскопията, ултразвука, компютърната томография и общия кръвен тест са от диагностично значение. За пълно излекуване на субдиафрагмален абсцес се извършва хирургично отваряне и дренаж на абсцеса и се предписва антибактериална терапия.

Поддиафрагмалният абсцес е сравнително рядко, но много сериозно усложнение на гнойно-възпалителни процеси в коремната кухина. Субдиафрагмалният абсцес се локализира предимно интраперитонеално (между диафрагмалния слой на перитонеума и съседните органи), рядко в ретроперитонеалното пространство (между диафрагмата и диафрагмалния перитонеум). В зависимост от местоположението на абсцеса поддиафрагмалните абсцеси се делят на десни, леви и медианни. Най-чести са десните субдиафрагмални абсцеси с предно-горна локализация.

Формата на субдиафрагмалния абсцес може да бъде различна: по-често - кръгла, когато се компресира от органи, съседни на диафрагмата - плоска. Съдържанието на субдиафрагмалния абсцес е представено от гной, понякога с примес на газ, по-рядко - жлъчни камъни, пясък и изпражнения.

Поддиафрагмалният абсцес често е придружен от образуване на плеврален излив, когато е голям, той оказва натиск в различна степен и нарушава функциите на диафрагмата и съседните органи. Поддиафрагмалният абсцес обикновено се среща при пациенти на възраст 30-50 години, като мъжете са 3 пъти по-често отколкото жените.

Причини за поддиафрагмален абсцес

Основната роля в появата на субфреничен абсцес принадлежи на аеробната (стафилококи, стрептококи, ешерихия коли) и анаеробната неклостридиална микрофлора. Причината за повечето случаи на субдиафрагмален абсцес е постоперативен перитонит (локален или дифузен), който се развива след гастректомия, гастректомия, зашиване на перфорирана стомашна язва, спленектомия, резекция на панкреаса. Развитието на субдиафрагмален абсцес се улеснява от появата на обширна хирургична тъканна травма, нарушаване на анатомичните връзки на органите на субдиафрагмалното пространство, анастомозна недостатъчност, кървене и имуносупресия.

Поддиафрагмалните абсцеси могат да възникнат в резултат на торакоабдоминални наранявания: отворени (огнестрелни, прободни или порезни рани) и затворени (натъртвания, компресия). Хематомите, натрупване на изтекла кръв и жлъчка, образувани след такива наранявания, нагнояват, образуват енцист и водят до развитие на субдиафрагмален абсцес.

Сред заболяванията, които причиняват образуването на субфреничен абсцес, водеща роля играят възпалителните процеси на коремните органи (абсцеси на черния дроб, далака, остър холецистит и холангит, панкреатична некроза). По-рядко субфреничният абсцес усложнява хода на деструктивен апендицит, салпингоофорит, гноен паранефрит, простатит, гнойна ехинококова киста, ретроперитонеален флегмон. Развитието на субфреничен абсцес е възможно при гнойни процеси в белите дробове и плеврата (емпием на плеврата, белодробен абсцес), остеомиелит на долните ребра и прешлени.

Разпространението на гнойна инфекция от огнища на коремната кухина в субдиафрагмалното пространство се улеснява от отрицателно налягане под купола на диафрагмата, което създава ефект на засмукване, чревна подвижност и лимфен поток.

Симптоми на поддиафрагмален абсцес

В началния стадий на субдиафрагмален абсцес могат да се наблюдават общи симптоми: слабост, изпотяване, студени тръпки, ремитираща или интермитентна треска, които са характерни и за други абдоминални абсцеси (междучревни, апендикуларни, абсцес на Дъгласовата торбичка и др.)

Поддиафрагмалният абсцес се характеризира с усещане за тежест и болка в хипохондриума и долната част на гръдния кош от засегнатата страна. Болката може да бъде с различна интензивност - от умерена до остра, усилва се при активно движение, дълбоко вдишване и кашляне, ирадиира към рамото, лопатката и ключицата. Появяват се също хълцане, задух и болезнена суха кашлица. Дишането е бързо и повърхностно, гръдният кош от страната на абсцеса изостава при дишане. Пациент с поддиафрагмален абсцес е принуден да заеме полуседнало положение.

Диагностика на субфреничен абсцес

Откриването на субдиафрагмален абсцес става по-лесно след пълното му узряване. За целите на диагностицирането се използват данни от анамнезата и прегледа на пациента, резултатите от рентгенография, ултразвук, лабораторни изследвания и компютърна томография.

Палпацията на горната част на корема с поддиафрагмален абсцес показва болка и мускулно напрежение на коремната стена в епигастралната област или в хипохондриума. Разкриват се гладкост и разширяване на междуребрените пространства, изпъкналост на субкосталната област, а при десен абсцес - уголемяване на черния дроб.

Ако субфреничният абсцес не съдържа газ, перкусията на гръдния кош разкрива притъпяване на звука над границата на черния дроб, намалена или липсваща подвижност на долния ръб на белия дроб. Когато газът се натрупва в кухината на субдиафрагмалния абсцес, се разкриват области с различни тонове („перкусионна дъга“). При аускултация се наблюдава промяна в дишането (от отслабено везикуларно към бронхиално) и внезапно изчезване на дихателните шумове на границата на абсцеса.

Лабораторните кръвни изследвания показват промени, характерни за всякакви гнойни процеси: анемия, неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво, повишаване на ESR, наличие на С-реактивен протеин, диспротеинемия.

Основно значение в диагностиката на субдиафрагмалния абсцес се дава на рентгенографията и флуороскопията на гръдния кош. Поддиафрагмалният абсцес се характеризира с промени в областта на горната част на диафрагмата, по-високо положение на купола на диафрагмата от засегнатата страна и ограничаване на нейната подвижност (от минимална пасивна подвижност до пълна неподвижност). Натрупването на гной в безгазови субдиафрагмални абсцеси се вижда като потъмняване над линията на диафрагмата, наличието на газ се вижда като изчистена ивица с по-ниско хоризонтално ниво между абсцеса и диафрагмата. Има излив в плевралната кухина (реактивен плеврит), намаляване на въздуха в долните части на белия дроб.

MSCT и ултразвук на коремната кухина могат да потвърдят наличието на течност, гной и газ в коремната или плевралната кухина, промени в позицията и състоянието на съседни вътрешни органи (например деформация на стомаха, изместване на надлъжната ос на сърце и др.). Диагностичната пункция на абсцес е допустима само по време на операция.

Поддиафрагмалният абсцес се диференцира от стомашна язва, пептична язва 12p. черва, гноен апендицит, заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, гноен ехинокок на черния дроб.

Лечение на субфренален абсцес

Основният метод за лечение на субфреничен абсцес в оперативната гастроентерология е хирургичното отваряне и дренаж на абсцеса.

Операцията на поддиафрагмалния абсцес се извършва чрез трансторакален или трансабдоминален достъп, което позволява адекватни условия за дренаж. Главният разрез понякога е допълнен с контрапертура. Поддиафрагмалният абсцес бавно се изпразва и кухината му се инспектира. За бързо почистване на субдиафрагмален абсцес се използва методът на захранващо-аспирационен дренаж с двулуменни силиконови дренажи.

Комплексното лечение на поддиафрагмалния абсцес включва антибактериална, детоксикационна, симптоматична и възстановителна терапия.

Прогноза и профилактика на субфреничен абсцес

Прогнозата на субдиафрагмалния абсцес е много сериозна: абсцесът може да проникне в коремната и плевралната кухина, перикарда, да избухне и да се усложни от сепсис. Без навременна операция усложненията в 90% от случаите водят до смъртта на пациента.

Образуването на субдиафрагмален абсцес може да бъде предотвратено чрез навременно разпознаване и лечение на възпалителна патология на коремната кухина, изключване на интраоперативни наранявания, цялостна санация на коремната кухина по време на деструктивни процеси, перитонит, хемоперитонеум и др.

Субфреничният абсцес е абсцес, който се образува в поддиафрагмалното пространство, което се намира в горната част на коремната кухина, вдясно - между долната повърхност на диафрагмата и горната повърхност на черния дроб, а вляво - между долната повърхност на черния дроб. на диафрагмата, стомаха и далака.

По същество поддиафрагмалният абсцес е един от видовете ограничен или цистозен перитонит, т.е. това е вторично заболяване, което усложнява хода на основното заболяване, най-често локализирано в коремната кухина. В повечето случаи се наблюдават десностранни поддиафрагмални абсцеси.

Поддиафрагмален абсцес причини. Причината за тези абсцеси е разпространението на гнойно-инфекциозен процес в субдиафрагмалното пространство от съседни органи: стомаха (с перфорирана язва), вермиформен апендикс (с апендицит), черния дроб (с абсцес), жлъчните пътища. (с холецистит), далака (с неговите абсцеси), с гноен плеврит, някои проникващи рани на коремната кухина или операции на нейните органи.

Разпространението на гнойния процес става или директно чрез изтичане на гной от първичния фокус, или чрез лимфогенен път. Трябва да се има предвид, че една от най-честите причини за появата на субдиафрагмален абсцес е острия апендицит, като в тези случаи субфреничният абсцес обикновено се появява 2-3 седмици след началото на апендицита. С развитието на абсцес в поддиафрагмалното пространство гнойта постепенно избутва диафрагмата нагоре и черния дроб надолу.

Признаци и симптоми на субфреничен абсцес: болка и усещане за натиск в дясната (или лявата) половина на горната част на корема или долната част на гърдите, често хълцане, висока температура с големи колебания, втрисане и изпотяване, понякога общо тежко състояние, левкоцитоза. Въпреки това, в много случаи, началото на образуването на абсцес и неговото протичане може да бъде по-малко остро и с по-малко забележими признаци.

При големи субфренични абсцеси се наблюдава задух, изглаждане на междуребрените пространства и изоставане на засегнатата страна при дишане и известно изместване на черния дроб надолу. При потупване в долната част на гръдния кош се открива тъпота, а при слушане - отслабено или бронхиално дишане, понякога шум от плеврално триене. Няма вокален тремор в областта на тъпота.

Ако в абсцесната кухина има газ, при потупване се чува тимпаничен звук. При натиск върху долните ребра, междуребрените пространства или ръба на черния дроб може да се открие болка. Течността може да се появи и в плевралната кухина. Ако абсцесът е разположен близо до перитонеума, могат да се появят признаци на дразнене: гадене, повръщане, подуване на корема и леко напрежение в коремната стена. Рентгеновото изследване на пациента може да даде ценни данни за поставяне на диагнозата.

Поддиафрагмалният абсцес се разпознава трудно и трябва да се разграничава от гноен плеврит и белодробен абсцес. Винаги, когато след операция, например при перфорирана стомашна язва, апендицит, холецистит или при увреждане на дясното подребрие, се появи висока упорита температура, левкоцитоза и др., трябва да мислите за възможността за субдиафрагмален абсцес.

Усложнения на субфреничния абсцес: отваряне на абсцес в коремната кухина с възникване на общ гноен перитонит или отваряне през диафрагмата в плевралната кухина с развитие на гноен плеврит; понякога има отваряне на абсцес в белия дроб с изпразването му през бронха. Възможно е и развитие на сепсис.

Спешна помощ за поддиафрагмален абсцес. При най-малкото съмнение за субдиафрагмален абсцес пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в хирургичния отдел на болницата. Транспортиране в легнало положение.

Поддиафрагмален абсцес

Субфреничният абсцес е локален абсцес, образуван между купола на диафрагмата и съседните органи на горната част на коремната кухина (черен дроб, стомах, далак, бъбреци, черва, голям оментум).

Те могат да бъдат първични (много редки) и вторични, като усложнение на други заболявания (холецистит, перфорирана стомашна язва, панкреатит и др.) или след операции на коремни органи.

Местоположението на абсцеса може да варира; в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство. Най-често абсцесът се намира под десния купол на диафрагмата над черния дроб.

Симптоми

Пациентите се оплакват от болка в горната част на корема - дясно и ляво подребрие, епигастрална област (под стомаха). Болката е постоянна, влошава се при движение. Притеснения за суха кашлица, слабост, задух, умора, хълцане. Температурата се повишава до 41.C, втрисане. Общото състояние е тежко, принудително полуседнало положение. Трябва да се отбележи изоставането на гръдния кош при дишане от засегнатата страна.

Дишането е бързо, повърхностно. При палпиране на долните части на гръдния кош в горната част на корема се забелязва болка от възпалената страна. При перкусия се установява високо положение на диафрагмата и нейната неподвижност. Намалено дишане в долните части на белите дробове от засегнатата страна, шум от плеврално триене (ако плеврата е включена в процеса), повишен гласов тремор.

Симптомите на субдиафрагмален абсцес в началото не представляват никакви особености и разпознаването на абсцес обикновено е възможно само когато абсцесът се е образувал. Въз основа на медицинската история понякога е възможно да се предположи язва на стомаха или дванадесетопръстника, апендицит, чернодробно заболяване и заболявания на жлъчните пътища. Често е възможно да се установи, че преди известно време пациентът внезапно е изпитал особено силна болка. Тези болки понякога са придружени от втрисане. При изследване на пациента през този период могат да се отбележат редица признаци на остър ограничен перитонит, локализиран в горната част на коремната кухина. Въпреки това, заболяването често се развива постепенно без остра болка и последващи признаци на локален перитонит. Апетитът намалява, появява се обща слабост, болка в дясната или лявата страна с различна интензивност, влошена от движения или дълбоко дишане, постепенно нарастваща, понякога мъчителна болезнена кашлица. Пациентът губи тегло, често значително. Цветът на кожата е блед, със землист или леко жълтеникав оттенък, наблюдава се пот. Треската става ремитентна или периодична. Като цяло пациентът създава впечатлението, че е сериозно септичен.

При преглед често може да се открие болка при натискане в областта на образуващия се абсцес, напрежение в коремната стена в горната част на корема - в епигастралната област и в хипохондриума.

При десен поддиафрагмален абсцес палпацията разкрива увеличен черен дроб, изместване на долния му ръб, равномерно болезнен, заоблен, изпъкнал 2-3 cm или повече от ръба на дясната ребрена дъга.

Горната граница на черния дроб, определена от тъп перкусионен тон, се оказва повдигната нагоре под натиска на гнойното съдържание, разположено между горната повърхност на черния дроб и диафрагмата. Горната граница на чернодробната тъпота е разположена под формата на изпъкнала нагоре линия, над която се открива белодробен звук. Ако субфреничният абсцес съдържа значително количество газ, тогава се появява лента от тимпанит над зоната на чернодробна тъпота, върху която след това се определя белодробен тон. Такова трислойно разпределение на перкуторните звуци, вид „перкусионна дъга“ (тъпи, тимпанични и белодробни звуци) са особено характерни за субдиафрагмалния абсцес, но на практика те са редки, с напреднал процес.

При аускултация на белите дробове на долната граница на белодробния звук понякога е възможно да се чуят отделни хрипове и шум от плеврално триене.

При левостранен субдиафрагмален абсцес можете да забележите леко изпъкналост на епигастралната област и левия хипохондриум, болезнени при палпиране. Често се палпира понижен, равномерно болезнен и заоблен ръб на левия лоб на черния дроб.

При значителен размер на субдиафрагмалния абсцес сърцето се измества надясно. При перкусия в долната част на лявата половина на гръдния кош се открива тъп звук, над който се отбелязва обичайният белодробен тон. Пространството на Траубе е намалено или става „заето“. Ако в абсцеса се натрупа газ, в долната част на лявата половина на гръдния кош се открива горепосочената „перкусионна дъга“. В тези случаи разпознаването на абсцес не е трудно. Въпреки това, когато липсва лента от тимпанит и ясно местоположение на горната граница на тъпота по изпъкнала крива, диагнозата субдиафрагмален абсцес често се заменя с погрешна диагноза плеврален излив, който обаче може да се появи и допълнително с това заболяване.

Рентгеновото изследване има голямо диагностично значение. Установява високо положение на диафрагмата с изпъкнала нагоре граница от засегнатата страна, неактивна или неподвижна на места. Когато абсцесът съдържа дори относително малки количества газ, последният се открива под формата на тясна ивица просвет между потъмняването от горния ръб на черния дроб и абсцеса и диафрагмата. Понякога се открива газов мехур, разположен под диафрагмата с хоризонтално ниво на течност, често движеща се. Подобна картина дава основание за диагнозата субдиафрагмален пиопневмоторакс. Често се открива излив в съответната плеврална кухина - резултат от "симпатичен" (реактивен) ексудативен плеврит.

Диагнозата на субдиафрагмален абсцес може да бъде потвърдена чрез тестова пункция. Пробната пункция, според редица експерти, не вреди на здравето на пациента. Въпреки това, много хирурзи, не без причина, смятат, че тестовата пункция, поради известна опасност, „не трябва да заема водещо място“, а е допустима само по време на операция.

Лабораторните тестове са само относително полезни при идентифицирането на абсцес. При тежко болни пациенти се наблюдава прогресивна анемия от хипохромен тип, неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво, токсична грануларност на неутрофилите, анеозинофилия и повишаване на ROE. Урината често показва албуминурия, свързана с треска, уробилинурия и в някои случаи индиканурия.

Разпознаване:

Допълнителни методи за изследване помагат при диагностицирането: рентгенови лъчи и ултразвук.

Лечение:

Когато се образува субфреничен абсцес, можете да се ограничите до консервативна терапия - антибактериална, детоксикация, инфузия. Използвайки пункции, прилагайте антибиотици в областта на абсцеса. Пълното излекуване е само след операция.

Лечението на субдиафрагмалния абсцес по правило трябва да бъде хирургично. Напоследък се правят опити да се замени широкото отваряне на абсцесната кухина чрез изпразването му с дебела игла, последвано от измиване на кухината с антибиотични разтвори и въвеждането им в кухината (пеницилин, стрептомицин-KMP и др.). Едновременно с това се провежда енергична терапия с антибиотици, прилагани интрамускулно. Въпреки това, в повечето случаи консервативната антибиотична терапия не трябва да замества навременната хирургична интервенция. Лечението само с антибиотици се провежда само до установяване на точна диагноза.