Какво означава растеж на съединителната тъкан. Възпаление на съединителната тъкан симптоми лечение. Болести на съединителната тъкан

Системни заболявания на съединителната тъкан:
- системен лупус еритематозус;
- системна склеродермия;
- дифузен фасциит;
- идиопатичен дерматомиозит (полимиозит);
- Болест на Sjogren (синдром);
- смесено заболяванесъединителна тъкан (синдром на Шарп);
- ревматична полимиалгия;
- рецидивиращ полихондрит;
- рецидивиращ паникулит (болест на Вебер-Кристиан).

Водещи клиники в Германия и Израел за лечение на системни заболявания на съединителната тъкан.

Системни заболявания на съединителната тъкан

Системните заболявания на съединителната тъкан или дифузните заболявания на съединителната тъкан са група заболявания, характеризиращи се със системен тип възпаление на различни органи и системи, съчетано с развитие на автоимунни и имунокомплексни процеси, както и ексцесивна фиброза.
Групата на системните заболявания на съединителната тъкан включва следните заболявания:
. системен лупус еритематозус;
. системна склеродермия;
. дифузен фасциит;
. дерматомиозит (полимиозит) идиопатичен;
. Болест на Sjogren (синдром);
. смесено заболяване на съединителната тъкан (синдром на Шарп);
. ревматична полимиалгия;
. рецидивиращ полихондрит;
. рецидивиращ паникулит (болест на Вебер-Кристиан).
Освен това тази група понастоящем включва болестта на Бехтерев, първичен антифосфолипиден синдром и системен васкулит.
Системните заболявания на съединителната тъкан са обединени от основния субстрат - съединителната тъкан - и сходна патогенеза.
Съединителната тъкан е много активна физиологична система, която определя вътрешна средаорганизъм, произлиза от мезодермата. Съединителната тъкан се състои от клетъчни елементи и извънклетъчен матрикс. Сред клетките на съединителната тъкан се разграничават самата съединителна тъкан - фибробласти - и техните специализирани разновидности като ходробласти, остеобласти, синовиоцити; макрофаги, лимфоцити. Междуклетъчната матрица, която е много по-голяма от клетъчната маса, включва колагенови, ретикуларни, еластични влакна и основното вещество, състоящо се от протеогликани. Следователно терминът "колагенози" е остарял, по-правилното наименование на групата е "системни заболявания на съединителната тъкан".
Вече е доказано, че при системни заболявания на съединителната тъкан, дълбоки нарушенияимунна хомеостаза, изразяваща се в развитието на автоимунни процеси, т.е. реакции на имунната система, придружени от появата на антитела или сенсибилизирани лимфоцити, насочени срещу антигените на собственото тяло (самоантигени).
В основата на автоимунния процес е имунорегулаторен дисбаланс, изразяващ се в потискане на супресора и повишаване на "помощната" активност на Т-лимфоцитите, последвано от активиране на В-лимфоцити и хиперпродукция на автоантитела с различна специфичност. В същото време патогенетичната активност на автоантителата се осъществява чрез комплемент-зависима цитолиза, циркулиращи и фиксирани имунни комплекси, взаимодействие с клетъчните рецептори и в крайна сметка води до развитие на системно възпаление.
По този начин общото в патогенезата на системните заболявания на съединителната тъкан е нарушение на имунната хомеостаза под формата на неконтролиран синтез на автоантитела и образуването на имунни комплекси антиген-антитяло, циркулиращи в кръвта и фиксирани в тъканите, с развитието на тежка възпалителна реакция (особено в микроваскулатурата, ставите, бъбреците и др.).
В допълнение към близката патогенеза, следните характеристики са характерни за всички системни заболявания на съединителната тъкан:
. многофакторен тип предразположение с определена роля на имуногенетични фактори, свързани с шестата хромозома;
. еднородни морфологични промени (дезорганизация на съединителната тъкан, фибриноидни промени в основното вещество на съединителната тъкан, генерализирано увреждане на съдовото русло - васкулити, лимфоидни и плазматични инфилтрати и др.);
. сходство на отделните клинични признаци, особено при ранна фазазаболявания (например синдром на Рейно);
. системно увреждане на множество органи (стави, кожа, мускули, бъбреци, серозни мембрани, сърце, бели дробове);
. общи лабораторни показатели за активност на възпалението;
. общи групови и специфични имунологични маркери за всяко заболяване;
. сходни принципи на лечение (противовъзпалителни лекарства, имуносупресия, екстракорпорални очистващи методи и пулсова кортикостероидна терапия при кризисни ситуации).
Етиологията на системните заболявания на съединителната тъкан се разглежда от гледна точка на мултифакторната концепция за автоимунитет, според която развитието на тези заболявания се дължи на взаимодействието на инфекциозни, генетични, ендокринни и фактори на околната среда (т.е. генетична предразположеност + фактори на околната среда като стрес, инфекция, хипотермия, слънчева светлина, травма, както и действието на половите хормони, предимно женски, бременност, аборт - системни заболявания на съединителната тъкан).
Най-често факторите на околната среда или обострят латентно заболяване, или при наличие на генетична предразположеност са отправна точка за възникване на системни заболявания на съединителната тъкан. Търсенето на специфични инфекциозни агенти все още продължава. етиологични фактори, предимно вирусни. Възможно е все още да има вътрематочна инфекция, както се вижда от експерименти върху мишки.
Към момента са натрупани косвени данни за възможната роля на хроничната вирусна инфекция. Проучва се ролята на пикорнавирусите при полимиозит, РНК-съдържащи вируси при морбили, рубеола, параинфлуенца, паротит, системен лупус еритематозус, както и ДНК-съдържащи херпетични вируси - цитомегаловирус на Epstein-Barr, вирус на херпес симплекс.
Хронизирането на вирусна инфекция е свързано с определени генетични характеристики на организма, което ни позволява да говорим за честата семейно-генетична природа на системните заболявания на съединителната тъкан. В семействата на пациентите, в сравнение със здравите семейства и с населението като цяло, по-често се наблюдават различни системни заболявания на съединителната тъкан, особено сред роднините по първа линия (сестри и братя), както и по-често поражение на монозиготни близнаци от двуяйчни близнаци.
Многобройни проучвания показват връзка между носителството на някои HLA антигени (които се намират на късо рамошеста хромозома) и развитието на специфично системно заболяване на съединителната тъкан.
За развитието на системни заболявания на съединителната тъкан най-голямо значение има носителството на клас II HLA-D гени, локализирани на повърхността на В-лимфоцити, епителни клетки, клетки на костен мозък и др.Например, системен лупус еритематозус се свързва с DR3 антигена на хистосъвместимост. При системна склеродермия има натрупване на антигени A1, B8, DR3 в комбинация с антигена DR5, а при първичния синдром на Sjogren има силна връзка с HLA-B8 и DR3.
По този начин механизмът на развитие на такива сложни и многостранни заболявания като системни заболявания на съединителната тъкан не е напълно разбран. Но практическото използване на диагностичните имунологични маркери на заболяването и определянето на неговата активност ще подобри прогнозата за тези заболявания.

Системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус е хронично прогресиращо полисиндромно заболяване, предимно при млади жени и момичета (съотношението на болните жени и мъже е 10:1), което се развива на фона на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните механизми и води до неконтролиран синтез на антитела срещу собствените тъкани на тялото с развитието на автоимунно и имунокомплексно хронично възпаление.
По своята същност системният лупус еритематозус е хронично системно автоимунно заболяване на съединителната тъкан и кръвоносните съдове, характеризиращо се с множество лезии с различна локализация: кожа, стави, сърце, бъбреци, кръв, бели дробове, централна нервна системаи други органи. В същото време висцералните лезии определят хода и прогнозата на заболяването.
Разпространението на системен лупус еритематозус се е увеличило през последните години от 17 на 48 на 100 000 души от населението. В същото време подобрената диагностика, ранното разпознаване на доброкачествени варианти на курса с навременното назначаване на адекватно лечение доведе до удължаване на продължителността на живота на пациентите и подобряване на прогнозата като цяло.
Началото на заболяването често може да бъде свързано с продължително излагане на слънце през лятото, температурни промени при къпане, прилагане на серуми, прием на определени лекарства (по-специално периферни вазодилататори от групата на хидролазините), стрес и системни лупус еритематозус може да започне след раждане, аборт.
Разграничете остър, подостър и хроничен ход на заболяването.
Острото протичане се характеризира с внезапно начало, което показва определен ден на пациента, висока температура, полиартрит, кожни лезии под формата на централен еритем под формата на "пеперуда" с цианоза на носа и бузите. През следващите 3-6 месеца се развиват явления на остър серозит (плеврит, пневмонит, лупусен нефрит, увреждане на централната нервна система, менингоенцефалит, епилептични припадъци), рязка загуба на тегло. Течението е силно. Продължителността на заболяването без лечение е не повече от 1-2 години.
Субакутен курс: начало, така да се каже, постепенно, с общи симптоми, артралгия, рецидивиращ артрит, различни неспецифични кожни лезии под формата на дискоиден лупус, фотодерматоза на челото, шията, устните, ушите, горната част на гърдите. Вълнообразието на течението е отчетливо. Подробна картина на заболяването се формира за 2-3 години.
Отбелязват се:
. увреждане на сърцето, често под формата на брадавичест ендокардит на Libman-Sacks с отлагания върху митралната клапа;
. честа миалгия, миозит с мускулна атрофия;
. Синдромът на Рейно е винаги налице, доста често завършващ с исхемична некроза на върховете на пръстите;
. лимфаденопатия;
. лупус пневмонит;
. нефрит, който не достига същата степен на активност като при остро протичане;
. радикулити, неврити, плексити;
. постоянни главоболия, умора;
. анемия, левкопения, тромбоцитопения, хипергамаглобулинемия.
Хроничен ход: заболяването се проявява дълго време с рецидиви на различни синдроми - полиартрит, по-рядко полисерозит, синдром на дискоиден лупус, синдром на Рейно, синдром на Верлхоф, епилептиформен. На 5-10-та година от заболяването се присъединяват други органни лезии (преходен фокален нефрит, пневмонит).
Кожни промени, треска, отслабване, синдром на Рейно, диария трябва да се отбележат като начални признаци на заболяването. Пациентите се оплакват от нервност слаб апетит. Обикновено, с изключение на хроничните олигосимптомни форми, заболяването прогресира доста бързо и се развива пълна картина на заболяването.
С подробна картина на фона на полисиндромността, един от синдромите много често започва да доминира, което позволява да се говори за лупусен нефрит (най-честата форма), лупусен ендокардит, лупусен хепатит, лупусен пневмонит, невролупус.
Кожни промени. Симптомът на пеперудата е най-типичният еритематозен обрив по бузите, скулите, моста на носа. "Пеперудата" може да има различни варианти, вариращи от нестабилно пулсиращо зачервяване на кожата с цианотичен оттенък в средната зона на лицето и до центробежен еритем само в областта на носа, както и дисковидни обриви, последвани от развитие на цикатрициални атрофии по лицето. Други кожни прояви включват неспецифичен ексудативен еритем по кожата на крайниците, гърдите, признаци на фотодерматоза по открити части на тялото.
Кожните лезии включват капилярит - малък едематозен хеморагичен обрив по върховете на пръстите, ноктите и дланите. Има лезия на лигавицата на твърдото небце, бузите и устните под формата на енантема, понякога с язви, стоматит.
Косопадът се наблюдава доста рано, крехкостта на косата се увеличава, така че трябва да се обърне внимание на този знак.
Поражението на серозните мембрани се наблюдава при по-голямата част от пациентите (90%) под формата на полисерозит. Най-чести са плеврит и перикардит, по-рядко - асцит. Изливите не са обилни, със склонност към пролиферативни процеси, водещи до облитерация на плевралните кухини и перикарда. Поражението на серозните мембрани е краткотрайно и обикновено се диагностицира ретроспективно чрез плевроперикардни сраствания или удебеляване на крайбрежната, интерлобарна, медиастинална плевра при рентгеново изследване.
Поражението на опорно-двигателния апарат се проявява като полиартрит, напомнящ ревматоиден артрит. Това е най-честият симптом на системен лупус еритематозус (при 80-90% от пациентите). Характеризира се с преобладаващо симетрично увреждане на малките стави на ръцете, китката, както и глезенни стави. При подробна картина на заболяването се определя деформация на ставите поради периартикуларен оток и впоследствие развитие на деформации на малките стави. Ставният синдром (артрит или артралгия) е придружен от дифузна миалгия, понякога тендовагинит, бурсит.
Поражението на сърдечно-съдовата система се среща доста често, при около една трета от пациентите. В различни стадии на заболяването се открива перикардит с тенденция към рецидив и облитерация на перикарда. Най-тежката форма на сърдечно заболяване е верукозният ендокардит на Limban-Sachs с развитие на валвулит на митралната, аортната и трикуспидалната клапа. При дълъг ход на процеса могат да се открият признаци на недостатъчност на съответния клапан. При системен лупус еритематозус доста често се среща миокардит с фокален (почти никога не разпознат) или дифузен характер.
Обърнете внимание на факта, че лезиите на сърдечно-съдовата система при системен лупус еритематозус се появяват по-често, отколкото обикновено се признава. В резултат на това трябва да се обърне внимание на оплакванията на пациентите от болка в сърцето, сърцебиене, задух и др. Пациентите със системен лупус еритематозус се нуждаят от задълбочен кардиологичен преглед.
Съдовото увреждане може да се прояви под формата на синдром на Рейно - нарушение на кръвоснабдяването на ръцете и (или) краката, влошено от студ или вълнение, характеризиращо се с парестезия, бледност и (или) цианоза на кожата на II- V пръсти, тяхното охлаждане.
Увреждане на белия дроб. При системен лупус еритематозус се наблюдават промени от двоен характер: както поради вторична инфекция на фона на намалена физиологична имунологична реактивност на организма, така и лупусен васкулит на белодробните съдове - лупусен пневмонит. Също така е възможно усложнение, възникващо в резултат на лупус пневмонит, да е вторична банална инфекция.
Ако диагностицирането на бактериалната пневмония не е трудно, то диагнозата на лупусния пневмонит понякога е затруднена поради малките си огнища с преобладаваща локализация в интерстициума. Лупусният пневмонит е или остър, или продължава с месеци; характеризиращ се с непродуктивна кашлица, нарастваща диспнея с лоши аускултаторни данни и типична рентгенова снимка- мрежеста структура на белодробния модел и дискоидна ателектаза, главно в средно-долните дялове на белия дроб.
Бъбречно увреждане (лупусен гломерулонефрит, лупусен нефрит). Често определя изхода от заболяването. Обикновено е характерен за периода на генерализация на системния лупус еритематозус, но понякога е и ранен признак на заболяването. Вариантите на увреждане на бъбреците са различни. Фокален нефрит, дифузен гломерулонефрит, нефротичен синдром. Следователно промените се характеризират, в зависимост от варианта, или с лош уринарен синдром - протеинурия, цилиндрурия, хематурия, или - по-често - с едематозно-хипертонична форма с хронична бъбречна недостатъчност.
Поражението на стомашно-чревния тракт се проявява главно чрез субективни признаци. При функционално изследване понякога може да се открие неопределена болка в епигастриума и в проекцията на панкреаса, както и признаци на стоматит. В някои случаи се развива хепатит: по време на изследването се отбелязва увеличение на черния дроб, неговата болезненост.
Поражението на централната и периферната нервна система е описано от всички автори, които са изучавали системен лупус еритематозус. Характерно е разнообразие от синдроми: астено-вегетативен синдром, менингоенцефалит, менингоенцефаломиелит, полиневрит-ишиас.
Увреждането на нервната система възниква главно поради васкулит. Понякога се развиват психози - или на фона на кортикостероидната терапия като усложнение, или поради чувство на безнадеждност на страданието. Възможно е да има епилептичен синдром.
Синдром на Werlhof ( автоимунна тромбоцитопения) се проявява с обриви под формата на хеморагични петна с различни размери по кожата на крайниците, гърдите, корема, лигавиците, както и кървене след леки наранявания.
Ако определянето на варианта на хода на системния лупус еритематозус е важно за оценка на прогнозата на заболяването, тогава за определяне на тактиката за лечение на пациента е необходимо да се изясни степента на активност на патологичния процес.
Диагностика
Клиничните прояви са разнообразни, а активността на заболяването при един и същи пациент се променя с времето. Общи симптоми: слабост, загуба на тегло, треска, анорексия.
Кожни лезии:
Дискоидни лезии с хиперемични ръбове, инфилтрация, цикатрициална атрофия и депигментация в центъра с блокиране на кожни фоликули и телеангиектазии.
Еритема в областта на "деколтето", в областта на големите стави, както и под формата на пеперуда по бузите и крилете на носа.
Фотосенсибилизацията е повишаване на чувствителността на кожата към слънчева светлина.
Субакутен кожен лупус еритематозус - чести полициклични ануларни лезии по лицето, гърдите, шията, крайниците; телеангиектазии и хиперпигментации.
Загуба на коса (алопеция), генерализирана или фокална.
Паникулит.
Различни проявикожен васкулит (пурпура, уртикария, околонокътни или субунгвални микроинфаркти).
Мрежестото ливедо (livedo reticularis) се наблюдава по-често при антифосфолипиден синдром.
Лигавични лезии: хейлит и безболезнени ерозии по устната лигавица се откриват при една трета от пациентите.
Увреждане на ставите:
Артралгията се среща при почти всички пациенти.
Артритът е симетричен (рядко асиметричен) неерозивен полиартрит, засягащ най-често малките стави на ръцете, китките и коленете.
Хроничният лупусен артрит се характеризира с персистиращи деформации и контрактури, наподобяващи увреждане на ставите при ревматоиден артрит („лебедова шия“, странично отклонение).
Асептична некроза е по-честа в главата на бедрената кост и раменната кост.
Мускулното засягане се проявява с миалгия и/или проксимална мускулна слабост, много рядко - синдром на миастения.
Увреждане на белите дробове:
Плеврит, сух или излив, често двустранен, наблюдаван при 20-40% от пациентите. При сух плеврит е характерен шумът от триене на плеврата.
Лупусният пневмонит е относително рядък.
Изключително рядко се наблюдава развитие на белодробна хипертония, обикновено в резултат на рецидивираща белодробна емболия при антифосфолипиден синдром.
Увреждане на сърцето:
Перикардит (обикновено сух) се среща при 20% от пациентите със СЛЕ. ЕКГ се характеризира с промени в Т вълната.
Миокардитът обикновено се развива с висока активност на заболяването, проявяващо се с ритъмни и проводни нарушения.
Ендокардната лезия се характеризира с удебеляване на митралните куспиди, рядко аортна клапа. Обикновено безсимптомно; открива се само с ехокардиография (по-често се открива с антифосфолипиден синдром).
На фона на високата активност на SLE е възможно развитието на васкулит. коронарни артерии(коронарит) и дори инфаркт на миокарда.
Бъбречно увреждане:
Близо 50% от пациентите развиват нефропатия. Картината на лупусния нефрит е изключително разнообразна: от персистираща, неизразена протеинурия и микрохематурия до бързо прогресиращ гломерулонефрит и краен стадий на бъбречна недостатъчност. Според клиничната класификация се разграничават следните клинични формилупусен нефрит:
бързо прогресиращ лупусен нефрит;
нефрит с нефротичен синдром;
нефрит с тежък уринарен синдром;
нефрит с минимален уринарен синдром;
субклинична протеинурия.
Според класификацията на СЗО се разграничават следните морфологични видове лупусен нефрит:
клас I - без промяна;
клас II - мезангиален лупусен нефрит;
клас III - фокален пролиферативен лупусен нефрит;
клас IV - дифузен пролиферативен лупусен нефрит;
клас V - мембранозен лупусен нефрит;
клас VI - хронична гломерулосклероза.
Увреждане на нервната система:
Главоболие, често с мигренозен характер, устойчиво на ненаркотични и дори на наркотични аналгетици.
гърчове(големи, малки, по вид темпорална епилепсия).
Поражението на черепните и по-специално на зрителните нерви с развитието на зрително увреждане.
Инсулти, напречен миелит (рядко), хорея.
Периферна невропатия (симетрична сензорна или моторна) се наблюдава при 10% от пациентите със SLE. Включва множествен мононеврит (рядко), синдром на Guillain-Barré (много рядко).
Остра психоза (може да бъде както проява на SLE, така и да се развие по време на лечение с високи дози глюкокортикоиди).
Синдромът на органичния мозък се характеризира с емоционална лабилност, епизоди на депресия, нарушение на паметта, деменция.
Поражението на ретикулоендотелната система най-често се проявява чрез лимфаденопатия, която корелира с активността на SLE.
Други прояви: синдром на Sjögren, феномен на Raynaud.
Лабораторни изследвания
Общ кръвен анализ.
Увеличаването на ESR е нечувствителен параметър за активността на заболяването, тъй като понякога отразява наличието на интеркурентна инфекция.
Левкопения (обикновено лимфопения).
хипохромна анемиясвързано с хронично възпаление, латентно стомашно кървене, приемане на определени лекарства; 20% от пациентите имат лека или умерена, 10% имат тежка Coombs-положителна автоимунна хемолитична анемия.
Тромбоцитопения, обикновено с антифосфолипиден синдром.
Анализ на урината: разкрива протеинурия, хематурия, левкоцитурия, чиято тежест зависи от клиничния и морфологичен вариант на лупусния нефрит.
Биохимични изследвания: повишаване на CRP не е характерно; нивото на серумния креатинин корелира с бъбречна недостатъчност.
Имунологични изследвания.
Антинуклеарните антитела са хетерогенна популация от автоантитела, които реагират с различни компоненти на клетъчното ядро; липсата им поставя под съмнение диагнозата SLE.
LE-клетки (от лат. Lupus Erythematosus - лупус еритематозус) - левкоцити, които фагоцитират ядрен материал; тяхното откриване може да се използва като тест за ориентация при липса на по-информативни методи за изследване, но LE клетките не са включени в системата от критерии за SLE поради ниска чувствителност и специфичност.
Abs срещу фосфолипиди са положителни в случаите на SLE, придружени от антифосфолипиден синдром.
Изследвайте общата хемолитична активност на комплемента (СН50) или неговите компоненти (С3 и С4); намаляването им корелира с намаляване на активността на нефрита. Изследването на антитела срещу Sm-, Ro/SSA-, La/SSB-Ag е важно за определяне на клиничните и имунологични подтипове на SLE, но е малко полезно в рутинната практика.
Инструментални изследвания
ЕКГ (нарушения на реполяризацията, ритъм при миокардит).
Ехокардиография (удебеляване на клапните платна при ендокардит, излив при перикардит).
Рентгенография на гръдния кош - при съмнение за плеврит, за диагностициране на интеркурентна инфекция (включително туберкулоза) в случаи на температурна реакция, повишен CRP и / или повишена СУЕ, които не корелират с активността на заболяването.
FEGDS - за оценка на първоначалното състояние на стомашната лигавица и контрол на промените по време на лечението.
Денситометрия - за диагностициране на степента на остеопороза, избор на естеството на лечението.
Рентгенография на ставите - за диференциална диагноза на ставния синдром (нерозивен артрит), изясняване на произхода на болковия синдром (асептична некроза).
Бъбречна биопсия – за уточняване на морфологичния тип лупусен нефрит, избор патогенетична терапия.
Лечение
Цели на терапията
Постигане на клинична и лабораторна ремисия на заболяването.
Предотвратяване на увреждане на жизненоважни органи и системи, предимно бъбреците и централната нервна система.
Показания за хоспитализация
Треска.
Признаци на дифузни лезии на централната нервна система.
хемолитична криза.
Активни форми на лупусен нефрит.
Тежка съпътстваща патология (белодробно кървене, миокарден инфаркт, стомашно-чревно кървене и др.).
Принципи на лечение на системен лупус еритематозус
Основните задачи на комплексната патогенетична терапия:
. потискане на имунното възпаление и имунокомплексна патология;
. предотвратяване на усложнения от имуносупресивна терапия;
. лечение на усложнения, възникващи в хода на имуносупресивната терапия;
. въздействие върху отделни, изразени синдроми;
. отстраняване на циркулиращите имунни комплекси и антитела от тялото.
Основното лечение на системния лупус еритематозус е кортикостероидната терапия, която остава средство на избор дори в началните стадии на заболяването и при минимална активност на процеса. Поради това пациентите трябва да бъдат регистрирани в диспансера, така че при първите признаци на обостряне на заболяването лекарят да може своевременно да предпише кортикостероиди. Дозата на глюкокортикостероидите зависи от степента на активност на патологичния процес.
С развитието на усложнения назначават:
. антибактериални средства (с интеркурентна инфекция);
. противотуберкулозни лекарства (с развитието на туберкулоза, най-често белодробна локализация);
. инсулинови препарати, диета (с развитието на захарен диабет);
. противогъбични средства(при кандидоза);
. курс на противоязвена терапия (с появата на "стероидна" язва).
Обучение на пациента
Пациентът трябва да е наясно с необходимостта от продължително (доживотно) лечение, както и пряката зависимост на резултатите от лечението от точността на спазване на препоръките. Необходимо е да се обясни отрицателното въздействие на слънчевата светлина върху хода на заболяването (провокиране на обостряне), значението на контрацепцията и планирането на бременност под лекарско наблюдение, като се вземе предвид активността на заболяването и функционалното състояние на жизненоважни органи. Пациентите трябва да са наясно с необходимостта от редовно клинично и лабораторно наблюдение и да са наясно със страничните ефекти на използваните лекарства.
Прогноза
В момента процентът на преживяемост на пациентите се е увеличил значително. 10 години след диагностицирането е 80%, а след 20 години - 60%. IN начален периодзаболяване, увеличаването на смъртността е свързано с тежко увреждане на вътрешните органи (предимно бъбреците и централната нервна система) и интеркурентни инфекции; в късния период смъртните случаи често са причинени от атеросклеротична лезиясъдове.
Факторите, свързани с лошата прогноза, включват:
увреждане на бъбреците (особено дифузен пролиферативен гломерулонефрит);
артериална хипертония;
мъжки пол;
началото на заболяването преди 20-годишна възраст;
антифосфолипиден синдром;
висока активност на заболяването;
тежко увреждане на вътрешните органи;
присъединяване към инфекцията;
усложнения на лекарствената терапия.

Системна склеродермия (системна склероза)

Системната склеродермия е прогресивно системно заболяване на съединителната тъкан и малките съдове, характеризиращо се с фибро-склеротични промени в кожата, стромата на вътрешните органи (бели дробове, сърце, храносмилателен тракт, бъбреци), облитериращ ендартериит под формата на общ синдром на Рейно.
Системната склеродермия е типично колагеново заболяване, свързано с прекомерно образуване на колаген поради дисфункция на фибробластите. Разпространение - 12 на 1 милион население, по-често при жените.
Етиологията на системната склеродермия е сложна и слабо разбрана. Основните му компоненти са взаимодействието на неблагоприятни екзо- и ендогенни факторис генетично предразположение.
В основата на патогенезата на системната склеродермия са имунни нарушения, неконтролирано образуване на колаген, съдови процеси и възпаление.
Клиничната картина на заболяването се характеризира с полиморфизъм и полисиндромност. Системната склеродермия се характеризира с:
. кожа - плътен оток (главно по ръцете, лицето), индурация, атрофия, хиперпигментация, зони на депигментация);
. съдове - Синдром на Рейно - рано, но постоянен симптом, съдово-трофични промени, дигитални язви, белези, некрози, телеангиектазии;
. мускулно-скелетна система - артралгия, артрит, фиброзни контрактури, миалгия, миозит, мускулна атрофия, калцификация, остеолиза;
. храносмилателен тракт - дисфагия, дилатация на хранопровода, стесняване в долната трета, отслабване на перисталтиката, рефлуксен езофагит, стриктура на хранопровода, дуоденит, частична чревна обструкция, синдром на малабсорбция;
. дихателни органи - фиброзиращ алвеолит, базална пневмофиброза (компактна, кистозна), функционални нарушения в ограничителен тип, белодробна хипертония, плеврит (по-често - адхезивен);
. сърце - миокардит, кардиофиброза (фокална, дифузна), миокардна исхемия, ритъмни и проводни нарушения, ендокардиална склероза, перикардит, често адхезивен);
. бъбреци - остра склеродермична нефропатия (склеродермична бъбречна криза), хронична нефропатия от прогресиращ гломерулонефрит до субклинични форми;
. ендокринна и нервна система - дисфункция щитовидната жлеза(по-често - хипотиреоидизъм), по-рядко - гонади, импотентност, полиневропатия.
От общите прояви на заболяването са характерни загуба на тегло с 10 kg или повече и треска (по-често субфебрилна), често придружаващи активната фаза на развитие на съдова склеродермия.
Лабораторната диагностика на съдовата склеродермия включва общоприети острофазови реакции и изследвания имунен статус, отразяващи възпалителната и имунологичната активност на процеса.
В дифузната форма се отбелязва генерализирана кожна лезия, включително кожата на тялото, а в ограничената форма е ограничена до кожата на ръцете, краката и лицето. Комбинацията от съдова склеродермия (синдром на припокриване) с други заболявания на съединителната тъкан - признаци на системен лупус еритематозус и др. - Напоследък е по-често срещана. Ювенилната съдова склеродермия се характеризира с началото на заболяването преди 16-годишна възраст, често с фокални кожни лезии и по-често с хроничен ход. При висцералната васкуларна склеродермия преобладава увреждането на вътрешните органи и съдовете, а кожните промени са минимални или липсват (рядко).
Острият, бързо прогресиращ курс се характеризира с развитие на генерализирана фиброза на кожата (дифузна форма) и вътрешните органи (сърце, бели дробове, бъбреци) през първите 2 години от началото на заболяването. Преди това този вариант на курса завършваше смъртоносно; съвременната активна терапия е подобрила прогнозата при тази категория пациенти.
В подостро протичане преобладават признаци на имунно възпаление (плътен кожен оток, артрит, миозит), често - синдром на припокриване. Десетгодишната преживяемост при субакутна съдова склеродермия е 61%.
За хроничния ход на съдовата склеродермия е характерна съдовата патология. В дебюта - дългосрочен синдром на Рейно с последващо развитие на кожни промени (ограничена форма), увеличаване на съдовите исхемични нарушения, висцерална патология (увреждане на стомашно-чревния тракт, белодробна хипертония). Прогнозата е най-благоприятна. Десетгодишната преживяемост на пациентите е 84%.
Лечение на съдова склеродермия
Основните аспекти на комплексната терапия на съдова склеродермия: антифиброзни лекарства, съдови лекарства, противовъзпалителни средства и имуносупресори, екстракорпорални методи: плазмафереза, хемосорбция, фотохимиотерапия, локална терапия, гастропротектори, балнео- и физиотерапия, тренировъчна терапия, масаж, хирургично лечение : пластична хирургия (на лице и др.), ампутация.

Медицинска рехабилитация при системни заболявания
съединителната тъкан

Показания за физическа рехабилитация и санаториално лечение при системни заболявания на съединителната тъкан:
. предимно периферни прояви на заболяването;
. хронично или подостро протичане с активност на патологичния процес не по-висока от I степен;
. функционална недостатъчност на опорно-двигателния апарат не е по-висока от II степен.
Противопоказания за физиофункционално и санаториално лечение на системни заболявания на съединителната тъкан:
. общи противопоказанияс изключение на насочването на пациенти към курорти и местни санаториуми (остри възпалителни процеси, доброкачествени и злокачествени новообразувания, заболявания на кръвта и хематопоетичните органи, кървене и склонност към тях, туберкулоза от всяка локализация, циркулаторна недостатъчност II и III-IV функционален клас, висока артериална хипертония, тежки форми на тиреотоксикоза, микседем, диабет, бъбречни заболявания с нарушена функция, всички форми на жълтеница, цироза на черния дроб, психични заболявания);
. предимно висцерални форми на системни заболявания на съединителната тъкан;
. изразени функционални нарушения на опорно-двигателния апарат със загуба на способност за самообслужване и самостоятелно движение;
. лечение с високи дози кортикостероиди (повече от 15 mg преднизолон на ден) или прием на цитостатици.

Бременност и системни заболявания на съединителната тъкан

Честотата на комбинация от бременност и системен лупус еритематозус е приблизително един случай на 1500 бременни жени. Пациентите със системен лупус еритематозус стават пациенти в акушерски заведения едва през последните години. Преди това заболяване беше рядко и обикновено завършваше със смърт. В момента системният лупус еритематозус е по-често срещан и има по-добра прогноза.
Въпреки че данните за ефекта на системния лупус еритематозус върху бременността са противоречиви, обобщени данни нормална доставкасе наблюдава в 64% от случаите. Има данни за по-висока честота на усложнения (38-45%): прекъсване на бременността, развитие на късна токсикоза, преждевременно раждане, вътрематочна смърт на плода. Висока степен на системен лупус еритематозус и перинатална смъртност, свързани с факта, че има промени в съединителната тъкан в плацентата, последвани от възпаление на съдовете на хориона и некроза на майчината част на плацентата. Раждането при пациенти със системен лупус еритематозус често се усложнява от аномалии на родовата дейност, кървене в следродовия период.
Децата, родени от майки със системен лупус еритематозус, обикновено не страдат от това заболяване и се развиват нормално, въпреки факта, че трансплацентарно предаваният лупус фактор продължава да се открива в кръвта им през първите 3 месеца. При такива деца обаче честотата на откриване на вродена пълна атриовентрикуларна блокада е по-висока поради трансплацентарно увреждане на проводната система на сърцето от антинуклеарни антитела.
Ефектът от бременността върху хода на системния лупус еритематозус е неблагоприятен. Както вече споменахме, бременността, раждането, абортът могат да разкрият или провокират появата на заболяването. Обикновено проявата на заболяването или неговото обостряне настъпва през първата половина на бременността или в рамките на 8 седмици след раждането или аборта. Появата по време на бременност или в следродилния период на треска, съчетана с протеинурия, артралгия, кожен обрив, трябва да накара човек да мисли за системен лупус еритематозус. Абортите, направени през първите 12 седмици от бременността, обикновено не предизвикват обостряне на системния лупус еритематозус. Най-честата причина за смърт при пациенти със системен лупус еритематозус след раждане е увреждане на бъбреците с прогресираща бъбречна недостатъчност.
През II-III триместър на бременността ремисията на заболяването е по-характерна, което се дължи на началото на функционирането на надбъбречните жлези на плода и увеличаването на количеството кортикостероиди в тялото на майката.
Следователно жените със системен лупус еритематозус трябва да избягват бременност, като използват различни видове контрацепция (за предпочитане вътрематочни устройства, тъй като оралните хормонални контрацептиви могат да доведат до лупус-подобен синдром).
Бременността е противопоказана при остър системен лупус еритематозус, тежък лупусен гломерулонефрит с артериална хипертония. При пациенти с хроничен системен лупус еритематозус, незначителни признаци на бъбречно увреждане и нестабилна артериална хипертония, въпросът за възможността за бременност и раждане се решава индивидуално.
Системната склеродермия при бременни жени е рядка, тъй като нейните клинични прояви се откриват при жени вече на възраст 30-40 години.
По време на бременност обострянето на системната склеродермия може да доведе до тежка нефропатия с изход от бъбречна недостатъчност, която може да стане фатална дори по време на бременност или малко след раждането.
Като се има предвид, че дори при неусложнен ход на заболяването по време на бременност, съществува заплаха от рязкото му обостряне след раждането, ограничения във фармакотерапията (D-пенициламин, имуносупресори, аминохинолин, балнеолечение са противопоказани по време на бременност), висока честота преждевременно раждане, мъртво раждане, аномалии на труда, раждането на деца с хипотрофия, както и високата перинатална смъртност, бременността при пациенти със склеродермия трябва да се счита за противопоказана.
Превантивна работа при системни заболявания
съединителната тъкан

Има няколко вида профилактика: първична - предотвратяване на възникване на системно заболяване на съединителната тъкан; вторичен - предотвратяване на рецидив на съществуващо заболяване, по-нататъшно прогресиране на патологичния процес и появата на увреждане; и третичен - насочен към предотвратяване на прехода на увреждането във физически, умствени и други дефекти.
Първичната профилактика на системния лупус еритематозус се основава на идентифицирането на лица, застрашени от това заболяване (главно роднини на пациенти). Ако имат дори един от симптомите - персистираща левкопения, антитела срещу ДНК, повишена СУЕ, хипергамаглобулинемия или други признаци на предишно заболяване - те трябва да бъдат предупредени за прекомерна инсолация, хипотермия, ваксинации и използване на физиотерапевтични процедури (напр. , ултравиолетово облъчване, калолечение). Особено внимание трябва да се обърне на пациенти с дискоиден лупус. За да се предотврати генерализирането на патологичния процес, такива пациенти не трябва да получават ултравиолетово облъчване, лечение със златни препарати, балнеолечение.
Вторичната профилактика на системен лупус еритематозус включва комплекс от мерки за подобряване на здравето:
. внимателно диспансерно наблюдение;
. постоянна ежедневна и продължителна употреба на хормонални лекарства в поддържащи дози и с появата на първоначални промени в състоянието на пациента, сигнализиращи за възможно обостряне на заболяването, увеличаване на дозата на глюкокортикостероидите. Глюкокортикостероидите и аминохинолиновите лекарства могат да бъдат отменени само при настъпване на пълна ремисия;
. режимът на пациента трябва да бъде защитен, лек, но по възможност заздравяващ (сутрешна гимнастика, неуморни физически упражнения и тренировки, изтриване топла водадълги разходки на открито). Дневният режим трябва да включва 1-2 часа сън през деня. Здравословна хранатрябва да бъдат ограничени трапезна соли въглехидрати, богати на протеини и витамини;
. пациентите трябва да избягват слънчева светлина, хипотермия, ваксинации, ваксинации и въвеждане на серуми (с изключение на жизненоважни), различни хирургични интервенции;
. трябва да бъдат внимателно санирани огнища на инфекция. В случай на обостряне на фокална или интеркурентна инфекция, спазвайте почивка на легло, вземете антибактериални, десенсибилизиращи средства. Ако хирургическата интервенция е неизбежна, последната трябва да се извърши под прикритието на повишени дози глюкокортикостероиди и антибактериални лекарства;
. препоръчва се кожата да се предпазва от пряка слънчева светлина, като се използват фотозащитни кремове, в случай на зачервяване на лицето, смажете кожата с кортикостероидни мехлеми.
Вторичната и третичната профилактика при системен лупус еритематозус е свързана с въпроси на социалната и професионална рехабилитация, медико-социална експертиза. Временната нетрудоспособност на пациентите се установява с обостряне на заболяването, наличието на клинични и лабораторни признаци на активността на патологичния процес. Продължителността на периода на неработоспособност варира значително, сроковете на временната неработоспособност зависят от клиничния вариант на заболяването и условията на труд.
Задачата на психологическата рехабилитация е да утвърди вярата на пациента в неговата способност за работа, да се бори с отчуждението чрез улесняване на участието на пациента в обществения живот. Систематичната терапия и правилната психологическа ориентация позволяват на пациента да остане активен член на обществото за дълго време.
Първичната профилактика и клиничният преглед на пациенти със системна склеродермия са подобни на тези при системен лупус еритематозус.
Вторичната профилактика на екзацербациите е свързана със системния характер на комплексната терапия.
Спешни състояния в клиниката по системни заболявания
съединителната тъкан

В клиниката на системните заболявания на съединителната тъкан могат да се появят следните симптоми и синдроми:
. остри разстройства мозъчно кръвообращениепричинени от емболия на мозъчните съдове, кръвоизлив в мозъчната субстанция или под мембраните (хеморагичен инсулт), както и церебрален васкулит (тромбоваскулит). Диагностиката и лечението на остри нарушения на мозъчното кръвообращение трябва да се извършват съвместно с невропатолог. На първия етап, до изясняване характера на мозъчно-съдовия инцидент, на пациента се предписва пълен покой и се провежда т. нар. недиференцирано лечение, насочено към нормализиране на жизнените функции. важни функции- сърдечно-съдова дейност и дишане;
. психозите са редки, могат да се появят при системен лупус еритематозус, понякога системна склеродермия, нодуларен периартериит. Психозата се основава на енцефалит или церебрален васкулит. Симптомите могат да варират: подобни на шизофрения, параноя, делириум, депресивни синдроми. Тактиката на лечение, определена съвместно с психиатър, зависи главно от причината за психозата: ако е причинена от системни заболявания на съединителната тъкан (обикновено системен лупус еритематозус), трябва да се увеличи дозата на глюкокортикостероидите; ако причината е терапия със стероиди, тя трябва незабавно да бъде отменена;
. артериалната хипертония при системни заболявания на съединителната тъкан обикновено е нефрогенна и се среща главно при системен лупус еритематозус и системна склеродермия;
. надбъбречна криза (остра надбъбречна недостатъчност). Непосредствени причинипоявата на криза е внезапно спиране на глюкокортикостероидите или всяка ситуация, изискваща повишено производство на ендогенни кортикостероиди (операция, травма, инфекция, стрес и др.);
. стомашно-чревно кървене. Техните причини са улцерозни хеморагични лезии на стомаха и тънките черва, предимно от лекарствен произход. Много по-рядко кървенето възниква в резултат на лезии, причинени от самите системни заболявания на съединителната тъкан (системна склеродермия, дерматомиозит и др.). Пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран в хирургическа болница;
. Бъбречната недостатъчност е опасно състояние, което се развива с така наречената истинска бъбречна склеродермия, лупусен нефрит и нодозен периартериит. То може да бъде остро и хронично. Лечението се извършва по традиционни методи, най-ефективният от които е хемодиализата. В случаите на неефективност на хемодиализата се прибягва до хирургични методи на лечение - нефректомия, след което ефективността на хемодиализата се повишава значително, и бъбречна трансплантация;
. нефротичният синдром е тежко, често спешно състояние, особено остро. Среща се предимно при пациенти с лупусен нефрит. Истинската опасност, въпреки тежестта на проявите на нефротичния синдром, не е самият той, а постоянно прогресиращото увреждане на бъбреците;
. остри хематологични заболявания - тромбоцитопенични и хемолитични кризи. Тромбоцитопеничните кризи се развиват на фона на симптоматична тромбоцитопенична пурпура - синдром на Werlhof, наблюдаван главно при системен лупус еритематозус и рядко при системна склеродермия. При системен лупус еритематозус тромбоцитопеничната пурпура може да бъде най-ранната и единствена клинична проява на заболяването - негов "хематологичен еквивалент". Хемолитичните кризи възникват на фона на автоимунна хемолитична анемиясъс системен лупус еритематозус или системна склеродермия;
. абдоминален синдром (фалшив синдром на "остър корем") е по-често при системен лупус еритематозус, по-рядко при дерматомиозит. Тази остра коремна болка може да бъде придружена от гадене, повръщане, чревни нарушения (изпражнения и задържане на газове или диария). Отличителна чертаабдоминален синдром трябва да се счита за липса на присъщото истинско " остър корем» яркост на симптомите с постоянно нарастване на степента на тяхната тежест. Внимателното изчакване обикновено позволява на симптомите да регресират, особено когато се започне стероидна терапия;
. респираторни нарушения - остри възпалителни лезиибели дробове (пневмонит), остър и рецидивиращ белодробен васкулит, бронхоспастичен синдром, ексудативен (обикновено хеморагичен) плеврит, пневмоторакс;
. остри сърдечни аритмии.

Университетска болница Фрайбург
Университетска клиника във Фрайбург
Отделение по ревматология и клинична имунология
Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie
Ръководител катедра проф. д.м.н. Питър Вейт (Prof. Dr. med. Peter Vaith).

Отделението е специализирано по заболявания на автоимунната система.
Дейности:
Системни заболявания на съединителната тъкан
. Системен лупус еритематозус
. MSRT
. Антифосфолипиден синдром
. склеродермия
. Болест на Sjögren (синдром)
. Кожен полимиозит
. Болест на Horton / полимиалгия
. Артериит Такаясу
. Болест на Вегенер
. Нодуларен полиартрит
. Грануломатоза (синдром на Churg-Strauss)
. Криоглобулинемичен васкулит
. Болест на Шенлайн
. Болест на Бехтерев
. Болест на Ормонд
. Облитериращ тромбангиит (болест на Winivarter-Buerger)
. Уртикариален васкулит

Асоциация на болниците Essen-Süd
Kliniken Essen Sud
Католическа клиника Свети Йосиф
Katholisches Krankenhaus St. Йозеф ГмбХ
Клиника по ревматология и клинична имунология, Есен
Клиника за ревматология и клинична имунология

Клиниката включва:
. Стационарно отделение
. амбулаторно отделение
. Катедра по лечебна гимнастика и физиотерапия
. Лаборатория по ревматология и имунология

Клиниката е един от немските ревматологични центрове в Северен Рейн Вестфалия.

Главен лекар на клиниката: проф. д-р Кристоф Шпекер.

Завършва мед. факултет на университета в Дюселдорф със специализация по системни заболявания
1983-1986 Научен сътрудник в Отделението по диагностична радиология, лъчева терапия и нуклеарна медицина, Klinik St. Lukas, Neuss
1986-1991 г. Научен сътрудник в Центъра по вътрешни болести и неврология (Клиника по ендокринология и ревматология)
1991 Главен лекар на Клиниката по ендокринология и ревматология, Uniklinik Düsseldorf
1992 г. Специализация по терапевтична ревматология
1994 глава. Лекарска клиника по нефрология и ревматология, Uniklinik Dusseldorf
1999 Защита на дипломна работа
1997 г. Допълнителна специализация "Физиотерапия"
От 2001г лекар от Клиниката по ревматология и клинична имунология

Научна специализация:
Изследвания в областта на възпалителните ревматоидни заболявания и въвеждането на системата EDV в областта на ревматологията. Повече от 40 научни публикации в специализирани списания и повече от 10 доклада в специализирани списания в областта на ревматологията.

Клинична специализация:
Възпалителни ревматоидни заболявания
От 1995 г. развитието на концепцията и съдържанието на нем информационен портал"Rheuma.net" за лекари и пациенти.
Член на следните общности:
Германско дружество по ревматология
Съюз на немските лекари
Общество по вътрешна медицина Северен Рейн Вестфалия
Автор, консултант и научен редактор на Rheumatological Journal (официално издание на Германското ревматологично дружество)
Научен съветник за списания: Scandinavian Journal of Rheumatology, International Journal of Rheumatology
От 2000 г. Автор на раздел "Двигателен апарат" в книгата "Диагностика и лечение на вътрешните болести"
Владее английски и италиански

Специализация на клиниката
Клиниката съществува повече от 25 години и е една от малкото клиники в Северен Рейн Вестфалия в областта на ревматологията.
. Клиниката предлага пълен набор от обща и специализирана диагностика (сонография, доплер на ставите и вътрешните органи) съвместно с клиниката по клинична радиология.
. Имунологични системни заболявания (не само на ставите, но и на вътрешните органи)
. Имунологични системни заболявания (колагенози, склеродермия, полимиозит, лупус еритематозус)
. Васкулит (болест на Wegener, микроскопичен полиангинит, синдром на Strauss)

Болнично лечение

В болнични условия се лекуват и диагностицират комплексни ревматологични проблеми, тежки заболявания или пациенти с неясни симптоми. Клиниката разполага с 30 легла в общо отделение, както и 10 легла в интензивен сектор. Физиотерапевтите работят с пациенти, които са на стационарно лечение в клиниката по индивидуално разработени програми.
Университетска болница Аахен
Университетска клиника в Аахен
Medizinische Klinik II - Nephrologie und Klinische Immunologie
Медицинска клиника II - Нефрология и имунология
Втората медицинска клиника на университета в Аахен под ръководството на проф. д-р мед. проф. Юрген Фльоге (Univ.-Prof. Dr. med. Jürgen Flöge) се занимава основно с лечението на бъбречни заболявания (нефрология), хипертония, ревматология и имунологични заболявания.

Клиниката разполага с 48 стационарни легла, 14 специални интензивни легла.
Всяка година в клиниката се лекуват до 1400 стационарни и до 3500 амбулаторни пациенти.
Основни направления:
. Ревматологични заболявания, особено изискващи имуномодулираща терапия
. Заболявания на имунната система
. Системни заболявания на съединителната тъкан
Основните методи на лечение:
. Медицинска специфична и неспецифична терапия
. Химиотерапия
. Имуномодулираща терапия

Рехабилитационни центрове

Рехабилитационен център "Швертбад"
Die Reha-Klinik Schwertbad
. Главният лекар на клиниката в Швертбад е д-р Фолхард Миш.

Специализираната рехабилитационна ортопедична и ревматологична клиника Schwertbad се намира в Burtscheid, курортната зона на град Аахен на кръстовището на границите на три държави - Германия, Белгия и Холандия, при световноизвестния природен източник на термални минерални води. Курортната зона Burtscheid е един от най-известните водни курорти в Европа.Пациенти от цял ​​свят идват тук за лечение.
Клиниката Schwertbad разполага с 210 легла, удобна е и оборудвана с най-съвременна медицинска апаратура. Високото ниво на медицина е съчетано с успешното местоположение на клиниката в пешеходната зона на старата част на града, в долината, където се сливат планините Ардени и Айфел. Зоната е заобиколена от паркове, които създават уникален микроклимат, който е неразделна част от терапията. традиции терапевтична употребаЕстествените минерални води в региона Burtscheid са основани от древните римляни и оттогава се използват успешно за лечение на широк спектър от заболявания. Термалната минерална вода Burtscheid е в основата на всички водни процедури, извършвани в клиниката Schwertbad.
Терапевтичната концепция на клиниката се основава на принципа на комплексно възстановително и превантивно лечение на пациенти с ортопедични, ревматологични и съпътстващи заболявания с помощта на специална водна гимнастика (отделна концепция за пациенти с дегенеративно-дистрофични лезии на различни части на гръбначния стълб), балнео - и фанготерапия, физиотерапия, специални форми на масаж, включително - лимфен дренаж, кинезитерапия. Клиниката разполага с басейн с натурална минерална вода, сауна. Много внимание се обръща на диетотерапията. IN необходими случаив медицинския комплекс е включена лекарствена терапия.

Диагностични възможности на клиниката Schwertbad:
. радиологични методи
. функционални изследователски методи - ЕКГ, включително ежедневно и с упражнения
. реография
. електрофизиологични измервания
. автоматични системи за анализ на нервно-мускулната система
. пълен набор от ултразвукови изследвания на стави, вътрешни органи, доплерсонография
. пълен набор от лабораторни изследвания на кръв и урина

Профил на клиниката Schwertbad
Клиниката за рехабилитация Schwertbad следва единна терапевтична програма, която цели не само подобряване на функционалните дефицити, но и психосоциална рехабилитация.
Клиниката за рехабилитация Schwertbad е специализирана клиника по ортопедия и ревматология, която предоставя стационарна и извънболнична рехабилитация. Спектърът от показания обхваща ревматични и дегенеративни заболявания на опорно-двигателния апарат, както и последствия от злополуки и наранявания.
Основен фокус на клиниката е ФДТ след операции на опорно-двигателния апарат, включително ставни и гръбначни операции.

Клиниката Schwertbad тясно си сътрудничи с най-голямата европейска клиника - Медицинския център на университета в Аахен, предимно с клиниката по неврохирургия (ръководена от световноизвестния неврохирург, съпредседател на Европейската лига на неврохирурзите проф. Гилцбах), ортопедична клиника (ръководител президента на Общогерманската асоциация на ортопедичните травматолози д-р проф. Нитхардт), Клиника по вътрешни болести - гастроентерология и ендокринология (ръководител - д-р проф. Траутвайн). Това сътрудничество дава възможност за успешно съчетаване на рехабилитационни лечебни мерки с най-съвременни високоспециализирани, често уникални методи на изследване при сложни диагностични случаи. Въз основа на резултатите от тези изследвания се взема колегиално решение относно плана за терапевтични мерки и се разработват дългосрочни препоръки за лечение на пациентите.
Клиниката Schwertbad предлага следното лечение:
. Лечебно плуване в басейн с термоминерална вода (32°С)
. Лечебни бани:
. кислород
. въглероден
. с лечебни билки
. дву- и четирикамерни
. Масажи
. класически лечебен масаж на цяло тяло
. класически лечебен масаж на отделни части на тялото
. лечебен масаж с горещ въздух
. термо душ-масаж "Original Aachen"
. Специални форми на масаж:
. зонален масаж по Марниц
. Мануален лимфен дренаж на фураж
. компресионна превръзка
. масаж на дебелото черво
. периостален масаж
. рефлексен масаж на краката
. Кални апликации и обвивки
. Лечебна гимнастика групово и индивидуално
. Всички видове суха лечебна гимнастика

Болница Хадаса (Израел)

Болница Хадаса е една от най-големите болници в Израел, един от най-реномираните и признати клинични и научни медицински центрове в света. Разположена в столицата на Израел, Йерусалим, болницата се състои от два кампуса: единият на планината Скопус (Хадаса Хар Ха Цофим), вторият в покрайнините на Йерусалим (Хадаса Ейн Керем). Медицинският център се използва като клинична база на медицинския факултет на Еврейския университет от самото му основаване. Болницата е основана и е собственост на Нюйоркската ционистка организация на жените в Америка Хадаса, една от най-големите женски организации в САЩ с над 300 000 членове. Започнала преди 90 години с две медицински сестри, предоставящи медицински грижи на бедните еврейски заселници, болницата сега има 22 сгради, 130 отделения, 1100 болнични легла и 850 лекари. Годишен оперативен бюджет $210 млн. Хадаса първоначално е била разположена на планината Скопус в Йерусалим. През 60-те години на миналия век е открит нов кампус в ерусалимското предградие Ейн Керем. Болницата непрекъснато се разширява, строят се нови сгради, разкриват се допълнителни отделения и лаборатории. Кампусът на Ейн Керем е известен и с прочутите витражи „Дванадесетте племена на Израел“, които са създадени през 1960-1962 г. за болничната синагога от художника Марк Шагал.

Болнични отделения
. акушерство и гинекология
. Алергология
. Аудиология
. Гастроентерология
. Хематология
. Генетика
. дерматология
. Кардиология
. Клинична микробиология
. козметична хирургия
. СПИН лаборатория
. Неврология
. Неврохирургия
. Нефрология
. Онкология
. Отделение по автоимунни заболявания и системен лупус еритематозус
. Отделение по трансплантация на костен мозък
. Катедра по чернодробни заболявания
. Ортопедия
. Оториноларингология
. Офталмология
. Пластична операция
. Пулмология
. радиология
. Ревматология
. Съдова хирургия
. Урология
. Ендокринология
Отделение по ревматология
Ръководител на катедрата - проф. Алън Рубинов

Професор Алън Рубинов

Професор Алън Рубинов е роден в Йоханесбург, Южна Африка. Получава медицинска степен от Медицинския факултет на Йерусалимския университет. След като се квалифицира като общопрактикуващ лекар, той специализира ревматология и алергология в катедрата по артрит в Бостънския университет по медицина, Бостън, Масачузетс. Тя е американски сертифициран практикуващ ревматолог. Професор Рубинов е председател на Израелското дружество по ревматология. Той е гост-професор в Медицинския факултет на университета в Индиана. Професор Рубинов е автор на над 100 публикации и глави в книги. В момента неговите научни интереси са насочени към иновативни лечения за остеоартрит. Той е член на борда на директорите на Международното общество за изследване на остеоартрит (OARSI).
Отделението разполага с имунологичен център, който извършва лабораторна диагностика на ревматологични заболявания. В отделението се извършват консултации, амбулаторен прием и стационарно лечение на пациенти с ревматологични заболявания. Отделението по ревматология се занимава с клинични изследвания и лечение на следните заболявания:

1. Остеоартрит
2. Фибромиалгия
3. Ревматичен артрит

Медицински център Соура (Тел Авив)

Медицински център Тел Авив Сура е една от най-големите болници в страната. Медицинският център в Тел Авив включва три болници и също така е учебен и изследователски център на Факултета по медицина. Медицинският център разполага с 1100 болнични легла, 60 отделения, 150 амбулаторни кабинета. Институтът за специални медицински изследвания ("Малрам"), който включва 30 клиники, предлага уникални процедури. Медицинският център в Тел Авив функционира като болница в Тел Авив, но е и национален център за специализирана медицина.

Институт по ревматология

Режисьор професор Дан Каспи
Институтът по ревматология към медицинския център в Тел Авив е най-големият в страната. Институтът провежда амбулаторен прием, има дневна болница, диагностична лаборатория и болница. Институтът лекува целия спектър от ревматологични заболявания:
- анкилозиращ спондилит
- анкилозиращ спондилит
- подагра
- лупус еритематозус
- артрит
- Синдром на Райтер
- васкулит
- ревматизъм
- остра ревматична треска
- Синдром на Такаясу
- системна склеродермия
-профилактика и лечение на съпътстващи заболявания.

Клиника Елиша, Хайфа, Израел
Клиниката Елисей е основана в средата на 30-те години на миналия век от специалисти от Европа, които от първите дни се фокусираха върху най-доброто и най-модерното в медицината. Година след година болницата се развива, преустройва, трансформира. Днес "Елисей" е най-голямата частна клиника в северната част на страната, предназначена за 150 легла в болница. Клиниката разполага със собствен, най-големият в страната международен отдел. По данни за 2005 г. годишно в клиниката амбулаторно са лекувани 12 000 души, а 8 000 пациенти идват тук специално за операция. И това не е случайно - тук работят не само най-добрите хирурзи, но и най-модерното медицинско оборудване. Шест действащи клиники са оборудвани по най-висок стандарт. Успешната комбинация от "златни ръце" на човек и напреднали технологии позволяват успешното извършване на операции и манипулации в много области. Ръководството на клиниката обръща специално внимание на подбора на персонал, не е лесно да се стигне до тук: критериите и изискванията са много високи. Лекарите, които работят тук, са професионалисти от най-висок клас. Освен 350 щатни служители, в амбулаторията на болницата приемат над 200 топ професори, началници на отделения в общински клиники. Много от тях са автори на уникални методи и пионери на най-новите технологии в медицината. Клиника Елиша има дългогодишен опит и подходяща квалификация за предоставяне на медицински услуги на чуждестранни пациенти. Нашето професионално отношение към всеки пациент, дошъл да получи медицинска помощ в "Елисей", ни позволи да спечелим репутацията на една от най-добрите лечебни заведения в Израел, предоставящи медицински услуги на чуждестранни граждани.

Отделение за хоспитализация на крал Давид
В допълнение към обичайните болнични стаи със 150 легла, клиника "Елиша" разполага с отделение "Цар Давид". Това са 14 VIP стаи - 10 за един човек и 4 за двама. Всяка стая разполага с душ кабина, кабелна телевизия (включително програми на руски), удобни мебели и хладилник. Прозорците на стаите предлагат красива гледка към морето или планината Кармел.
Хотелски комплекс Elisha Clinic
Има и хотел, в който могат да отседнат придружаващите пациенти или самият пациент. Хотелските стаи по никакъв начин не отстъпват на луксозните хотели по отношение на комфорт и декорация, стаите разполагат с малка, но напълно оборудвана кухня. Отделна спалня, санитарен възел.
Ресторант Elisha Clinic
На партерния етаж на хотелския комплекс има уютен ресторант. Не просто ресторант, а истински, с изискана обстановка, сервитьори и богато обедно меню. Е, който иска да обядва на открито, може да седне на маса в сенчеста зелена градина.
Фитнес зала и басейн на Elisha Clinic
Фитнес зала, сауна, джакузи, басейн със стъклен плъзгащ се купол, където можете да се подложите на рехабилитация или просто да плувате през цялата година. Всеки може да използва услугите на треньор или да практикува сам. Има и детски басейн за възстановяване на деца с увреждания. мускулно-скелетна система.
Отделение по ревматология в Elisha Clinic

Отделението по ревматология на клиника Elisha предоставя пълен набор от диагностични и лечебни услуги за възрастни и деца с мултисистемен артрит, заболявания на съединителната тъкан, подагра, фибромиалгия, остеопороза и други често срещани заболявания на опорно-двигателния апарат.
За хора, страдащи от хронични ревматоидни заболявания, получаването на правилното лечение е разликата между това да живееш в постоянна болка и да живееш със способността да изпълняваш ежедневните задачи безпрепятствено. В Elisha Clinic се гордеем с постиженията си в подобряването на качеството на живот.

Глава 24. БОЛЕСТИ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН

Глава 24. БОЛЕСТИ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН

Дифузните заболявания на съединителната тъкан включват ревматоиден артрит, ювенилен артрит, системен лупус еритематозус, склеродермия, дерматомиозит, синдром на Sjögren. Най-често срещаните са ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус, чиято етиология е неизвестна.

24.1. РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ

Ревматоидният артрит се счита за често срещан хроничен полиартрит 1 с неспецифично възпаление на периферните стави, обикновено симетрично. Често, заедно със ставния синдром, се отбелязват системни прояви.

Епидемиология.Разпространението е около 1%. Жените боледуват 2-3 пъти по-често от мъжете.

Патогенеза.При ревматоиден артрит в ставите се развиват два взаимносвързани процеса: активиране и пролиферация на 2 имунокомпетентни клетки (лимфоцити, макрофаги) с производството на автоантитела и освобождаване на възпалителни медиатори, както и пролиферация на клетки от синовиалната мембрана 3, които образуват агресивна гранулационна тъкан - панус, която прораства в ставата и разрушава хрущяла и субхондралната кост. Активирането на имунната система се счита за първичен процес, който задейства пролиферацията на синовиалните клетки.

При ревматоиден артрит капилярите растат в хрущяла, насърчавайки проникването и разрушаването на пануса. Pannus клетките се размножават, носят много адхезионни молекули на повърхността си, секретират протеолитични ензими и унищожават близките

1 Артрит - възпаление на ставата, полиартрит - възпаление на няколко стави.

2 Пролиферация - пролиферация на тъкан чрез образуване на нови клетки.

3 Синовиалната мембрана е мембрана на съединителната тъкан, която покрива външната страна на ставата.

тъкани - хрущял и субхондрална кост. Разрушаването на хрущяла и субхондралната кост води до образуване на ерозии на ставните повърхности, деформации на ставите със сублуксации и след това до анкилозиране на 1 става.

Симптомокомплекс на ревматоиден артрит.Заболяването може да започне остро, с едновременно засягане на много стави, или (по-често) да прогресира постепенно.

Възпалението в ставата причинява болка, подуване и ограничаване на движението. Сковаността и болката в малките стави на ръцете и краката се засилват сутрин след дълъг престой в едно положение и изчезват при движения. Заедно с това се появяват нарушения на съня, неразположение, слабост през деня, повишена умора и загуба на тегло.

ставни прояви.Ставите се деформират, особено забележима е деформацията на интерфалангеалните стави, те стават вретеновидни. Характерно за ревматоидния артрит е отклонението на пръстите към лакътната страна (лакътна девиация) и едновременното изплъзване на екстензорните сухожилия от метакарпофалангеалните стави.

до системни проявиревматоидният артрит включва подкожни ревматоидни възли (плътни подкожни възли в областта на костните изпъкналости, близо до ставите и по екстензорните повърхности), васкулит 2, плеврален или перикарден излив, синдром на Sjögren (сухота на лигавицата на устата, очите и др. лигавици).

Протичането и тежестта на заболяването.Протичането на заболяването е хронично, ревматоидният артрит може да започне на всяка възраст (обикновено на 25-50 години). Заболяването може да доведе до прогресивно разрушаване както на ставни, така и на извънставни структури.

Диагноза и методи на изследване.Диагнозата се поставя въз основа на оплакванията на пациента (болки в ставите и сутрешна скованост). От голямо значение е изследването на засегнатите стави (симетрична лезия и лакътна девиация).

Основният серологичен признак на ревматоиден артрит е ревматоидният фактор, който се открива при 80-90% от пациентите (серопозитивен ревматоиден артрит) (Таблица 24-1).

1 Анкилоза - неподвижност на ставата, дължаща се на развитие на фиброзни, хрущялни или костни сраствания между ставните повърхности на ставните кости.

2 Васкулит - възпаление на кръвоносните съдове.

Типични рентгенологични признаци на ревматоиден артрит:

Симетрично увеличаване на обема на периартикуларните меки тъкани;

Периартикуларна остеопороза 1 ;

стесняване на ставната междина;

Маргинална ерозия на ставите;

Липса на изразени костни израстъци 2 . Американската ревматологична асоциация предложи ясни диагностични критерии за ревматоиден артрит. Диагнозата ревматоиден артрит се счита за правилна само когато пациентът има поне 4 критерия. Продължителността на съществуването на 1-4 критерия трябва да бъде най-малко 6 седмици.

Диагностични критерии за ревматоиден артрит (Американската ревматологична асоциация, ревизия от 1987 г.):

Сутрешна скованост с продължителност поне 1 час;

Артрит в поне три стави;

Артрит на ставите на ръката (китка, метакарпофалангеални или проксимални интерфалангеални);

Артритна симетрия;

Ревматоидни възли;

Откриване на ревматоиден фактор в кръвния серум по метод, който дава не повече от 5% положителни резултати в контролната група;

Рентгенови промени (промени в ръката - ерозия или явна периартикуларна остеопороза).

24.2. ЮВЕНИЛЕН РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ

Ювенилният ревматоиден артрит се развива преди 16-годишна възраст и е подобен в много отношения на ревматоидния артрит при възрастни. При ювенилен ревматоиден артрит увреждането на една или повече стави продължава 3 месеца или повече. По-често се срещат олигоартрит (50%) и полиартрит (40%). При малките деца заболяването протича в тежка форма (синдром на Still), предимно със системни прояви.

1 Остеопорозата е намаляване на костната минерална плътност.

2 Маргиналните костни израстъци - остеофити са характерни за друго често срещано ставно заболяване - остеоартрит.

Епидемиология.Разпространението е 1 случай на 1000 деца.

Симптомокомплекс на ювенилен ревматоиден артрит. Основната проява (70%) е ставният синдром. Но за разлика от ревматоидния артрит при възрастни, в патологичния процес най-често се включват големите стави – коленни, тазобедрени, глезенни, киткови, лакътни. При децата в патологичния процес се включват шийните прешлени и височно-слепоочните стави, в резултат на което се развива микрогнатия, която е патогномонична за децата - "птича челюст" с ограничено отваряне на устата. Участието на тазобедрените стави в процеса се отразява в позата на детето (лордозата се увеличава), походката става "патешка".

Едновременно със ставния синдром се развива мускулна атрофия, главно в близост до засегнатата става. При някои деца с тежък ход на заболяването (до 30%) могат да се появят извънставни прояви: продължителна (седмици, месеци) фебрилна температура, предимно сутрин, кожни обриви, подути лимфни възли, спленомегалия, сърдечно увреждане ( миокардит, перикардит), увреждане на белите дробове (пневмонит), увреждане на очите с прогресивно намаляване на зрителната острота до пълна слепота.

Диагнозаювенилен ревматоиден артрит се определя въз основа на критериите, изброени по-долу.

Диагностични критерии за ювенилен ревматоиден артрит (Американската ревматологична асоциация, ревизия от 1987 г.):

Началото на заболяването преди 16-годишна възраст;

Засягане на една или повече стави с подуване/излив или две от следните: ограничена функция, болезненост, повишена локална температура;

Продължителността на ставните промени е най-малко 6 седмици;

Изключване на всички други ревматични заболявания.

24.3. системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус е най-честото дифузно заболяване на съединителната тъкан при възрастни. Основните клинични прояви се дължат на васкулит с преобладаваща лезия на малките съдове. До 90% от пациентите със системен лупус еритематозус

Прилагат се при ставни прояви от преходна артралгия до остър полиартрит, понякога възникващи няколко години преди появата на други симптоми.

Епидемиология.Разпространението е 1 случай на 1000 души от населението. Заболяването е по-често при млади жени (90%) и деца.

Патогенеза.Патологичният процес се развива главно в основното вещество на съединителната тъкан с увреждане на базалната мембрана на гломерулите на бъбреците, кожата, кръвоносните съдове, плеврата, перикарда и ендокарда.

Под влияние на редица фактори (повишена инсолация, фокална инфекция, лекарства, генетични фактори) има дефицит на Т-супресори и компенсаторно увеличение на броя на В-лимфоцитите. В кръвта на пациента се образуват автоантигени към собствената им ДНК. В резултат на реакцията на автоантигена (собствена ДНК) с автоантитела се образуват циркулиращи имунни комплекси, които се фиксират върху различни органи и тъкани на тялото, причинявайки имунно възпаление (повишаване на концентрацията на простагландини, левкотриени, комплемент) . Автоимунни механизмидопринасят за самоподдържането и непрекъснатото прогресиране на патологичния процес.

Образуването на имунни комплекси, отлагането им върху базалната мембрана на кръвоносните съдове води до широко разпространен васкулит и нарушена микроциркулация в различни органи и системи. В резултат на отлагане на фибрин и микротромбоза на капиляри, артериоли и венули се развива ДИК, което води до исхемия и кръвоизливи в органите. Морфологично това се проявява с дезорганизация на съединителната тъкан и васкулит. Засегнати са почти всички органи и тъкани.

Симптомокомплекс.Заболяването може да започне внезапно с треска, която имитира остра инфекция, или постепенно в продължение на месеци или години с епизоди на треска и общо неразположение. Възможни са промени във всякакви органи и системи.

Най-честият симптом на системен лупус еритематозус е артрит (90%) със симетрични лезии на малки и средни стави. Разрушаването на костите обикновено не се случва. При дълъг курс на артрит са възможни сухожилни контрактури с вторична деформация на ставите.

На кожата в областта на скулите се появява еритема под формата на "пеперуда".

Възможни са също дисковидни кожни промени и еритематозни 1, плътни макулопапулозни 2 обриви по откритите области на шията, горната част на гърдите и лактите, язви по лигавиците. Често се отбелязва рецидивиращ плеврит (сух или ексудативен), перикардит. При деца и млади пациенти често се развива генерализирана лимфаденопатия (увеличени лимфни възли), възможна е спленомегалия (увеличен далак) (10% от случаите).

При преобладаваща лезияЦентралната нервна система е доминирана от главоболие, промени в личността, психози, епилептични конвулсии. Увреждането на бъбреците може да бъде незначително или, обратно, да прогресира стабилно (лупусен нефрит), което води до смърт. Най-честата е протеинурията.

Методи за изследване и диагностика. Въз основа на оплаквания и данни от общ преглед може да се подозира системен лупус еритематозус. За системен лупус еритематозус антителата срещу ДНК са специфични. Откриването на LE клетки в кръвта е по-малко специфичен признак на заболяването (виж Таблица 24-1). От голямо значение са кръвните показатели, отразяващи системния възпалителен отговор - СУЕ и С-реактивен протеин. Тези показатели обаче са неспецифични, те не са включени в диагностичните критерии, техните показатели могат да се повишат при всеки възпалителен процес.

При рентгеново изследване при пациенти със системен лупус еритематозус не се установяват признаци на ставна ерозия.

Понастоящем критериите, представени по-долу, се използват при диагностицирането на системен лупус еритематозус. Диагнозата е допустима, ако е налице някой от четирите критерия.

Диагностични критерии за системен лупус еритематозус (Американска ревматологична асоциация, ревизия от 1987 г.):

Обрив в областта на зигоматичните дъги;

дискоиден обрив;

Повишена фоточувствителност на кожата;

Язви в устата;

артрит;

серозит;

Бъбречно увреждане;

Левкопения под 440 9 /l;

1 Еритема - зачервяване на кожата.

2 Папула - гъст възел с различни размери, извисяващ се над кожата.

Хемолитична анемия и/или тромбоцитопения 10040 9 /l;

неврологични разстройства;

Антитела срещу ДНК или Le-клетки;

Повишен титър на антинуклеарни антитела.

24.4. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧНИ ПОДХОДИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ДИФУЗНИТЕ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СЪЕДИНИТЕЛНАТА ТЪКАН

Основата за лечение на ревматоиден артрит и системен лупус еритематозус е комбинираното приложение на бързодействащи противовъзпалителни средства (по-често НСПВС, по-рядко глюкокортикоиди) и едно от дългодействащите (основни) лекарства.

Противовъзпалителните лекарства имат не само симптоматичен, но и частично патогенетичен ефект. Ефективността на противовъзпалителните лекарства се проявява в рамките на 1 ден след приложението, но почти толкова бързо спира след оттегляне.

Основните препарати, в сравнение с противовъзпалителните лекарства, потискат по-дълбоко възпалителния процес чрез инхибиране на имунните реакции и забавят деструктивните промени в ставите. Въпреки това, терапевтичният ефект се развива бавно, в продължение на няколко седмици или месеци.

Основните цели на лечението на ревматоиден артрит:

Потискат възпалението на ставите и други тъкани;

Поправете значителни увреждания на ставите, за да намалите болката и да подобрите функцията.

В острия период на заболяването, когато болката е значителна, се препоръчва почивка на легло за кратко време. При леки случаи е достатъчна периодична почивка на легло. Подвижните шини осигуряват локална почивка на ставата. Като правило се препоръчва нормално пълноценно хранене.

Традиционната основа на медицинското лечение на ревматоиден артрит са НСПВС.

При пациенти със силна болка в първия ден от лечението НСПВС могат да се прилагат парентерално и след това да се приемат през устата. Широко използвани НСПВС за локално приложение под формата на мехлеми и гелове (индометацин, кетопрофен, дикло-

fenac) при лечението на ревматоиден артрит имат само спомагателно значение.

Глюкокортикоидите имат мощен и бърз противовъзпалителен ефект. В допълнение, те имат изразена имуномодулираща активност. При продължително лечение ефективността на глюкокортикоидите намалява, освен това те не са в състояние да предотвратят прогресивното разрушаване на ставите и при отмяна при пациенти с активен ревматоиден артрит настъпва изразено обостряне. NLR глюкокортикоидите с продължителна употреба са принудени да ги предписват само при липса на терапевтичен ефект на НСПВС и при пациенти със системни прояви на ревматоиден артрит.

Ревматоидните възли и леките сензорни невропатии сами по себе си не са индикация за глюкокортикоиди. По-възрастните пациенти (75-80 години) с ревматоиден артрит са склонни да понасят ниски дози преднизолон по-добре от НСПВС, които на тази възраст са по-склонни да причинят стомашни и дуоденални язви.

Глюкокортикоидите са противопоказани при:

свръхчувствителност;

Тежки инфекции (с изключение на септичен шок и туберкулозен менингит);

Имунизация с живи ваксини;

Варицела.

Относителни противопоказания за назначаването на глюкокортикоиди: пептична язва, хипертония, диабет, глаукома. При продължителна употреба на ниски дози глюкокортикоиди сериозни усложнениясе срещат рядко и са добре податливи на корекция дори при продължителна употреба на лекарства (калциеви препарати за остеопороза, омепразол или ранитидин за ерозивни и язвени лезии на стомаха и дванадесетопръстника).

При лечението на ревматоиден артрит широко се използва интраартикуларното приложение на глюкокортикоиди, което избягва системното им приложение. Продължителността на локалния терапевтичен ефект на тези лекарства зависи от вида на лекарството. Най-продължително действие имат триамцинолон и бетаметазон, метилпреднизолон, хидрокортизон, които се прилагат през 7-14 дни. В много случаи лечебен ефектможе да зависи от индивидуалния отговор на пациента и да продължи до няколко месеца.

При деца с ювенилен ревматоиден артрит, след въвеждането на лекарства в колянната става, ефектът в 40% от случаите продължава 2 години или повече.

Дозите на лекарствата зависят от размера на засегнатите стави.

Повторните инжекции, ако е необходимо, се правят на интервали от няколко седмици до 3-4 месеца, в зависимост от степента и продължителността на терапевтичния ефект.

Ако след две инжекции в една и съща става няма подобрение, следващите инжекции не са показани.

Противопоказания за вътреставно приложение на глюкокортикоиди: инфекциозен артрит, тежка ставна деструкция, значителна остеопороза.

Поносимостта на интраартикуларното приложение на глюкокортикоиди обикновено е добра. Нежелани реакции: болка, преходно възпаление, инфекция, особено при пациенти, получаващи имуносупресивна терапия, локална атрофия и депигментация на кожата, дегенеративни променив ставата, образуване на фистулни проходи, разкъсвания на сухожилия, системни ефекти.

Обемът на глюкокортикоидите, инжектирани в голяма става, не трябва да надвишава 2 ml, в средна става - 1 ml, в малка става - 0,5 ml. След въвеждането е необходимо да се осигури обездвижване на ставата за 1-2 дни. Глюкокортикоидите могат да се прилагат едновременно в не повече от 3 стави. Интервалите между инжекциите в една и съща става трябва да бъдат възможно най-дълги. Не се препоръчва да се инжектират глюкокортикоиди в ставите, които са основна опора на тялото, повече от 3 пъти годишно. Не инжектирайте глюкокортикоиди директно в сухожилията.

основно лечение.Бавнодействащите лекарства, за разлика от бързодействащите НСПВС, забавят разрушаването на ставите, засягат имунните процеси, периодите на ремисия и поради кумулативните свойства запазват ефекта си няколко месеца след оттеглянето. Те включват метотрексат, златни съединения, пенициламин, хидроксихлорохин, сулфасалазин. По правило те се предписват с недостатъчна ефективност на НСПВС след 3 или 4 месеца лечение. С бързото прогресиране на заболяването тези лекарства се предписват на по-ранна дата.

Златни съединенияобикновено се предписват в допълнение към НСПВС, ако те не потискат значително ставното възпаление. Действието им се развива след 3-4 месеца от началото на лечението. Когато се постигне максимално подобрение, дозата постепенно се намалява. Ако с настъпването на ремисия лекарството бъде отменено, тогава обикновено след 3-6 месеца отново се развива обостряне. Ако продължите да въвеждате поддържащи дози, постигнатото подобрение може да се запази няколко години.

Ефективността на лечението на ревматоиден артрит със златни препарати е сравнима с тази на метотрексат. Предимство е липсата на значителна имуносупресия и развитие на интеркурентни инфекции. Златните препарати обаче причиняват много NLRs, които изискват спиране на лекарството.

Златните препарати са противопоказани при тежки нарушения на функциите на черния дроб, бъбреците, бременност, както и при хематологични нарушения.

В процеса на лечение със златни препарати е необходимо да се направят изследвания на урина и кръв (концентрация на хемоглобин, брой левкоцити, левкоцитна формула и брой тромбоцити). Изследванията се повтарят през първия месец преди всяко инжектиране на лекарството и след това на всеки 1-2 седмици.

В момента активно се развива ново направление в лечението на ревматоиден артрит, така наречената биологична терапия, при която се използват антитела, цитокинови рецептори и други имунологично активни лекарства. Сред тях най-обещаващите методи са свързани с блокиране на активността на възпалителните цитокини на фактора на туморната некроза (TNF) и интерлевкин-1 (IL-1) чрез въвеждане на моноклонални антитела, цитокинови антагонисти или антагонисти на цитокинов рецептор. Те включват лефлуномид, етанерцепт и инфликсимаб.

Има различни схеми за лечение на ревматоиден артрит. Според най-старата схема лечението започва с почивка и назначаване на НСПВС, при липса на подобрение се добавят аминохинолинови лекарства, след това производни на 5-аминосалицилова киселина или златни препарати и по-късно глюкокортикоиди, цитостатици. Въпреки това, когато се използва такава схема, пациентите започват да получават ефективни основни лекарства късно.

Модерна схема спускащ се моствключва комбинирано назначаване на метотрексат, златен препарат, аминохинолин препарат (хидроксихлорохин), глюкокортикоиди и цитостатици от първите дни. След достигане на ефекта лекарствата постепенно се отменят.

Тактиката на лечение на системен лупус еритематозус зависи от локализацията и тежестта на патологичния процес.

При умерен или вълнообразен процес с висока температура, артрит, плеврит, перикардит, главоболие или обрив, основната терапия трябва да бъде минимална, а понякога изобщо не се изисква. Например, артралгията се повлиява добре от лечението с НСПВС. Можете да използвате ацетилсалицилова киселина, особено с тенденция към развитие на тромбоза, но големи дози от това лекарство при системен лупус еритематозус могат да причинят токсично увреждане на черния дроб.

При тежък системен лупус еритематозус се използват глюкокортикоиди. Началната доза на преднизолон е: с хемолитична анемия - 60 mg / ден, с тромбоцитопенична пурпура - 40-60 mg / ден, с тежък полисерозит - 20-60 mg / ден, с бъбречно увреждане - 20-60 mg / ден (в комбинация с имуносупресори).

Подобрението обикновено не настъпва до 4-12 седмици от лечението и може да не се подобри, докато дозата на глюкокортикоида не бъде намалена.

При активен системен лупус еритематозус или лупусен нефрит е показано комбинирано лечение (глюкокортикоиди + имуносупресори). Най-често използваните лекарства са азатиоприн в доза 2,5 mg/kg на ден или циклофосфамид в доза 2,5 mg/kg на ден. Възможна е периодична употреба на имуносупресори: например, интравенозен циклофосфамид (500 mg) се прилага на интервали в зависимост от данните от кръвния тест.

При остър васкулит и тежки лупусни лезии на централната нервна система и бъбреците (лупусен нефрит, невролупус, ревматоиден васкулит, системен некротизиращ васкулит) често се използва пулсова терапия с глюкокортикоиди (метилпреднизолон в доза от 1000 mg интравенозно за 1 час) често се използва ежедневно за 3 дни подред. В същото време циклофосфамид се прилага интравенозно. Това лечение може да се комбинира с плазмафереза.

При системен лупус еритематозус от всякаква тежест, когато е възможно да се потисне възпалителният процес, се избират минималните поддържащи дози глюкокортикоиди или други лекарства, като се намалява дозата с не повече от 10%. Интервалите между намаляване на дозата зависят от това колко бързо е постигнато първоначалното клинично подобрение. Резултатите от лечението се оценяват по динамиката на клиничните симптоми и лабораторните показатели.

Глюкокортикоидът за външна употреба се избира, като се вземат предвид местоположението и естеството на лезията, формата на дозиране също има значение. При системен лупус еритематозус се предпочитат

мехлеми със средна активност и леко, щадящо локално действие, които практически не причиняват системни НЛР (хидрокортизон 17-бутират *, предникарбат * 3, мометазон фуроат *).

Пулсова терапия

При дифузни заболявания на съединителната тъкан, по-специално ревматоиден артрит, се използва пулсова терапия. Показания за прилагането му се считат за висока, рефрактерна към конвенционалните методи на лечение активност на заболяването и изразени системни прояви (тежък кожен васкулит).

Пулсовата терапия се състои в предписване на свръхвисоки дози глюкокортикоиди за кратък период от време. По-често се използва метилпреднизолон, който се прилага под формата на сукцинат в доза от 1-2 g интравенозно за 30-60 минути веднъж дневно в продължение на 3-5 дни. Максималната концентрация на лекарството в кръвта се развива след 1 час, последвано от намаляване в рамките на 6-7 часа, но в резултат на негеномен 1 механизъм на действие, ефектът се отбелязва след кратък период от време (няколко минути). Метилпреднизолон се натрупва в различни тъкани, повече във възпалените, отколкото в нормалните тъкани, както и в еритроцитите. Импулсната терапия ви позволява да постигнете бърз ефект и да намалите поддържащите дози глюкокортикоиди за перорално приложение.

Класическата импулсна терапия при ревматоиден артрит се използва рядко, по-често се прилагат интравенозно големи дози метилпреднизолон (250-1000 mg) в комбинация с цитостатици - метотрексат в доза 20 mg или циклофосфамид в доза 400-1000 mg.

При системен лупус еритематозус, заедно с класическата схема на пулсова терапия при пациенти в напреднала възраст, особено с тенденция към хипертония и увреждане на миокарда, могат да се използват модифицирани схеми (250-500 mg за 4-12 дни).

При пациенти с най-тежки форми на ревматични заболявания (лупусен нефрит, лупусна лезия на централната нервна система, ревматоиден васкулит, системен некротизиращ васкулит) пулсовата терапия трябва да се комбинира с употребата на цитостатици.

1 Основният механизъм на действие на глюкокортикоидите е да стимулират транскрипцията на определени гени и неговото изпълнение изисква най-малко 6-24 часа.В момента така наречените негеномни ефекти на тези лекарства, които не са свързани с ефекта върху четенето на генетичната информация на клетките, са изследвани.

24.5. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА НЕСТЕРОИДНИ ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ СРЕДСТВА

ФИНАНСОВИ СРЕДСТВА

НСПВС се използват широко в клинична практика.

Голямата популярност на НСПВС се обяснява с факта, че те, като осигуряват противовъзпалителни, аналгетични и антипиретични ефекти, облекчават пациенти със симптоми (възпаление, болка, треска), които се появяват при много заболявания.

НСПВС се класифицират в зависимост от тежестта на противовъзпалителната активност и химичната структура (Таблица 24-2). Група 1 включва лекарства с изразен противовъзпалителен ефект. НСПВС от 2-ра група, които дават слаб, практически без клинично значение, противовъзпалителен ефект, често се наричат ​​​​"ненаркотични аналгетици" или "антипиретични аналгетици".

Таблица 24-2.Класификация на НСПВС

От практическа гледна точка е важно лекарствата от една и съща група и дори подобни по химична структура да се различават донякъде както по отношение на силата на ефекта, така и по отношение на честотата на развитие и естеството на NLR. Клинична ефективностлекарството може да зависи от вида и характеристиките на хода на заболяването при конкретен пациент, както и от неговата индивидуална реакция.

Фармакокинетика

Всички НСПВС се абсорбират добре в стомашно-чревния тракт. До голяма степен (повече от 90%) се свързва с плазмения албумин, като измества някои други лекарства и засилва техните ефекти. Много НСПВС проникват добре в синовиалната течност. НСПВС претърпяват биотрансформация в черния дроб, метаболитите се екскретират чрез бъбреците.

Фармакодинамика

Основният и общ елемент от механизма на действие на НСПВС е инхибирането на синтеза на простагландини от арахидонова киселина чрез инхибиране на ензима циклооксигеназа (фиг. 24-1).

Ориз. 24-1.Метаболизъм на арахидоновата киселина

Простагландините имат разнообразна биологична активност: те действат като медиатори на възпалението, сенсибилизират рецепторите към медиатори на болката (хистамин, брадикинин) и механични ефекти, понижават прага на чувствителност към болка, повишават чувствителността на центровете за терморегулация на хипоталамуса към действието на ендогенни пирогени (IL -1), образуването на които предизвикват микроорганизми и токсини.

Понастоящем са изолирани два циклооксигеназни изоензима, които инхибират НСПВС. Първият (COX-1) контролира производството на простагландини, които регулират целостта на стомашно-чревната лигавица, функцията на тромбоцитите и бъбречния кръвен поток. Вторият (COX-2), който участва в синтеза на простагландини по време на възпаление, се образува интензивно под въздействието на редица тъканни фактори, които инициират възпалителен отговор (цитокини). Смята се, че противовъзпалителният ефект на НСПВС се дължи на инхибиране на COX-2, а техните нежелани реакции - инхибиране на COX-1, а лекарствата се различават по селективност към различни форми на циклооксигеназа, което позволява да се прецени тяхната сравнителна активност и токсичност.

По този начин изразената селективност за COX-1 е характерна за ацетилсалициловата киселина, индометацин, кетопрофен, пироксикам, сулиндак®. Умерена селективност за COX-1 показват диклофенак, ибупрофен, напроксен, лорноксикам, умерена селективност за COX-2 - етодолак®, мелоксикам, нимезулид, набуметон®, изразена селективност за COX-2 - целекоксиб.

Противовъзпалителният ефект на НСПВС може да бъде свързан със стабилизиране на лизозомните мембрани, инхибиране на активирането на неутрофилите и нарушено освобождаване на възпалителни медиатори от тях. При осъществяването на аналгетичния ефект е важно нарушаването на проводимостта на болковите импулси на нивото на гръбначния мозък (метамизол натрий) и активирането на опиоидните рецептори (лорноксикам).

НСПВС потискат предимно фазата на ексудация. По отношение на противовъзпалителната активност всички НСПВС са по-ниски от глюкокортикоидите, които чрез инхибиране на ензима фосфолипаза инхибират метаболизма на фосфолипидите и нарушават образуването на простагландини и левкотриени, които също са най-важните медиатори на възпалението.

Развитието на противовъзпалителния ефект изостава от аналгетичния ефект. Болката отшумява в първите часове, а противовъзпалителният ефект настъпва след 10-14 дни редовен прием, а при назначаване на напроксен или оксикам дори по-късно - след 2-4 седмици.

Аналгетичен ефект на НСПВСсе проявява в по-голяма степен с болка с ниска и умерена интензивност в мускулите, ставите, сухожилията, нервните стволове, с главоболие или зъбобол. При силна висцерална болка повечето НСПВС са по-малко ефективни от наркотичните аналгетици (морфинова група). За разлика от наркотичните аналгетици, НСПВС не потискат дихателния център и не предизвикват лекарствена зависимост.

Антипиретичен ефект.НСПВС могат само да намалят повишената телесна температура и не повлияват нормалната. Пациентите трябва да бъдат предупредени, че НСПВС са само симптоматични и нямат нито антибактериална, нито антивирусна активност. Ако температурата, болката, влошаването на общото състояние продължават, пациентите трябва да се консултират с лекар.

антиагрегационен ефект.В резултат на инхибирането на COX-1 в тромбоцитите се потиска синтезата на ендогенния проагрегант тромбоксан. Най-изразена антиагрегационна активност има ацетилсалициловата киселина, която се предписва в ниска дневна доза (75-250 mg). Селективните COX-2 инхибитори не повлияват агрегацията на тромбоцитите.

Показания за употреба на нестероидни противовъзпалителни средства

Ревматични заболявания. Ревматизъм (ревматична треска), ревматоиден, подагрозен и псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит (болест на Бехтерев), синдром на Райтер.

Неревматични заболявания на опорно-двигателния апарат. Остеоартрит, миозит, тендовагинит, травма (битова, спортна).

неврологични заболявания. Невралгия, ишиас, ишиас, лумбаго.

Бъбречни, чернодробни колики.

Главоболие и зъбобол, следоперативна болка.

Треска (обикновено при телесна температура над 38,5 ° C).

Предотвратяване на артериална тромбоза.

Дисменорея (облекчаване на болката, свързано с повишаване на тонуса на матката с хиперпродукция на простагландин F2a; в допълнение към аналгетичния ефект намалява загубата на кръв).

Основното отрицателно свойство на НСПВС е високият риск от развитие на нежелани реакции от стомашно-чревния тракт. При 30-40% от пациентите, приемащи НСПВС, се наблюдават диспептични разстройства (коремна болка, гадене, повръщане), при 10-20% - ерозия и язви на стомаха и дванадесетопръстника, при 2-5% - кървене и перфорация.

Улцерогенният ефект е отчасти свързан с локалния увреждащ ефект на НСПВС и се дължи главно на инхибирането на COX-1 в резултат на системно действие. Клиничните прояви липсват при почти 60% от пациентите, особено при възрастните хора, като диагнозата в много случаи се установява чрез ендоскопия. Леко, но постоянно кървящи ерозии и язви могат да доведат до системна загуба на кръв в изпражненията (2-5 ml / ден) и развитие на желязодефицитна анемия. Малко по-малка гастротоксичност имат лекарствени форми с ентерично покритие.

Рискови фактори за гастротоксичност: женски пол, възраст над 60 години, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, фамилна анамнеза за язвена болест, съпътстващо тежко сърдечно-съдово заболяване, употреба на глюкокортикоиди, имуносупресори, антикоагуланти, продължително лечение с НСПВС, високи дози или едновременен прием на две или повече НСПВС. Най-голяма гастротоксичност имат ацетилсалициловата киселина, индометацинът и пироксикамът.

Методи за подобряване на поносимостта на нестероидни противовъзпалителни средства

Едновременно приложение на лекарства, които предпазват стомашно-чревната лигавица. Според контролирани клинични проучвания, синтетичният аналог на простагландин Е2, мизопростол, е много ефективен за предотвратяване на развитието на язва както в стомаха, така и в дванадесетопръстника. Инхибиторът на протонната помпа омепразол е приблизително толкова ефективен, колкото мизопростол, но се понася по-добре.

Промяна на тактиката за използване на НСПВС:

Намаляване на дозата;

Преминаване към парентерално, ректално или локално приложение;

Предназначение на ентералните лекарствени форми; отрицателният ефект върху стомашно-чревния тракт е не толкова локална, колкото системна реакция.

Употребата на НСПВС, които показват селективност към COX-2, особено при рискови пациенти.

Развитието на стомашна язва при пациент изисква премахване на НСПВС и специфично лечение. Продължителната употреба на НСПВС, например при ревматоиден артрит, е възможна само при назначаване на мизопростол или омепразол и редовно ендоскопско наблюдение.

Идентифицирани са два основни механизма на отрицателния ефект на НСПВС върху бъбреците:

Като блокират синтеза на простагландини в бъбреците, НСПВС предизвикват вазоконстрикция и влошаване на бъбречния кръвоток; това води до развитие на исхемични промени в бъбреците и нарушаване на тяхната функция; в резултат на това има оток, хипернатриемия, хиперкалиемия, повишена концентрация на серумния креатинин, кръвно налягане; най-силно повлияват бъбречния кръвоток индометацин и фенилбутазон;

Директен ефект върху бъбречния паренхим с развитие на интерстициален нефрит (т.нар. аналгетична нефропатия) и тежка бъбречна недостатъчност;

Рискови фактори за нефротоксичност: възраст над 65 години, цироза на черния дроб, предишна бъбречна патология, намален BCC, продължителна употреба на НСПВС, едновременна употреба на диуретици.

Хематотоксичността е най-типична за НСПВС от групата на пиразолидините и пиразолоните, особено за фенилбутазона. Най-опасните усложнения при употребата им са апластична анемия и агранулоцитоза. Фенилбутазон трябва да се прилага само като резервно лекарство и възможно най-кратък курс.

Хепатотоксичността се състои главно в промени в активността на трансаминазите и други ензими. В тежки случаи се развива жълтеница, лекарствен хепатит.

Реакции на свръхчувствителност - обрив, оток на Quincke, анафилактичен шок, бронхоспазъм. Описана е аспиринова триада: комбинация от полипоза на носа и/или параназалните синуси, астма и пълна непоносимостацетилсалицилова киселина. Препоръчително е да се избягва предписването на това лекарство на пациенти с бронхиална астма.

Невротоксичността се проявява с главоболие, световъртеж, нарушени рефлексни реакции, най-характерни за индометацин.

Синдромът на Reye се развива, когато ацетилсалициловата киселина се предписва на деца с вирусни инфекции (грип, варицела). Проявява се с тежка енцефалопатия, мозъчен оток и чернодробно увреждане без жълтеница, но с висока концентрация на холестерол и повишена активност на чернодробните ензими. Смъртността е много висока (до 80%). Не използвайте ацетилсалицилова киселина при вирусни инфекции при деца под 12-годишна възраст.

Противопоказания за употребата на нестероидни противовъзпалителни средства

НСПВС са противопоказани при ерозивни и язвени лезии на стомашно-чревния тракт, особено в острия стадий, тежки нарушения на черния дроб и бъбреците, цитопении, индивидуална непоносимост, бременност. Ако е необходимо, най-безопасното използване (но не преди раждането!) Малки дози ацетилсалицилова киселина.

Правила за възлагане

За всеки пациент трябва да се избере най-ефективното лекарство с най-добра поносимост. Чувствителността на пациентите към НСПВС дори една химическа групаможе да варира значително и неефективността на едно от лекарствата не означава неефективността на групата като цяло.

Лечението трябва да започне с най-ниската доза, при добра поносимост след 2-3 дни тя може да бъде увеличена. През последните години се наблюдава тенденция към увеличаване на единичните и дневните дози на добре поносими лекарства (ибупрофен), като същевременно се запазват ограниченията за максималните дози ацетилсалицилова киселина, индометацин, пироксикам. Трябва да се има предвид, че противовъзпалителният ефект на ацетилсалициловата киселина се проявява само в дози над 4 g / ден.

При продължително лечение НСПВС трябва да се приемат след хранене. За да се постигне бърз аналгетичен или антипиретичен ефект, за предпочитане е да се предписват лекарства на празен стомах и да се изпие чаша вода. НСПВС се абсорбират най-бързо в стомашно-чревния тракт и следователно дават по-бърз ефект [напроксен, диклофенак, водоразтворими (ефервесцентни) форми на ацетилсалицилова киселина и парацетамол]. За бързо облекчаване на болката могат да се предписват и парентерални лекарствени форми на НСПВС (диклофенак, кеторолак).

Моментът на приемане на НСПВС може да се определи от максималната тежест на симптомите на заболяването (болка, скованост в ставите). Можете да се отклоните от общоприетите схеми (рецепция 2-3 пъти на ден), което обикновено ви позволява да постигнете по-голям терапевтичен ефект с по-ниска дневна доза.

Едновременната употреба на две или повече НСПВС е непрактична, тъй като ефективността на такива комбинации не е обективно доказана (изключение може да бъде назначаването на парацетамол в комбинация

с всяко друго НСПВС за засилване на аналгетичния ефект) и рискът от нежелани реакции се увеличава.

Взаимодействие с други лекарства

С едновременното назначаване на НСПВС може да засили ефекта на индиректни антикоагуланти и хипогликемични средства. Те обаче отслабват ефекта на антихипертензивните лекарства, повишават токсичността на аминогликозидите, дигоксина и някои други лекарства, което има значително клинично значение(Таблица 24-3).

Много лекарства, предписани едновременно с НСПВС, от своя страна могат да повлияят на тяхната фармакокинетика и фармакодинамика:

Алуминий-съдържащите антиациди (almagel*, maalox*) и cole-styramine ® намаляват абсорбцията на НСПВС в стомашно-чревния тракт;

Глюкокортикоидите и бавнодействащите (основни) противовъзпалителни средства (златни препарати) засилват противовъзпалителния ефект на НСПВС;

Наркотичните аналгетици и седативите засилват аналгетичния ефект на НСПВС.

Ацетилсалицилова киселина (аспирин)

Ацетилсалициловата киселина е първото НСПВС. При провеждане клинични изпитванияобикновено служи като стандарт, с който другите сравняват ефикасността и поносимостта.

НСПВС.

Фармакодинамика

Фармакодинамиката на ацетилсалициловата киселина зависи от дневната доза: малки дози - 30-325 mg - предизвикват инхибиране на тромбоцитната агрегация; средни дози (0,5-2 g) имат аналгетичен и антипиретичен ефект; големи дози (4-6 g) имат противовъзпалителен ефект. Във високи дози (повече от 4 g) стимулира отделянето на пикочна киселина, нарушавайки нейната реабсорбция в бъбречните тубули.

Фармакокинетика

Добре се абсорбира в стомашно-чревния тракт. Полуживотът на ацетилсалициловата киселина е само 15-20 минути. Под действието на естеразите на стомашната лигавица, черния дроб и кръвта от аце-

тилсалицилова киселина, салицилатът се отцепва, който има основната фармакологична активност. Максималната концентрация на салицилат в кръвта се развива 2 часа след приема на ацетилсалицилова киселина, полуживотът му е 4-6 часа. Метаболизира се в черния дроб, екскретира се с урината и с повишаване на pH на урината (например в случай на назначаване на антиациди), екскрецията се увеличава. Когато се използват големи дози ацетилсалицилова киселина, е възможно да се наситят метаболизиращите ензими и да се увеличи полуживотът на салицилата до 15-30 часа.

Взаимодействия

Глюкокортикоидите ускоряват метаболизма и екскрецията на ацетилсалициловата киселина. Абсорбцията на ацетилсалициловата киселина в стомашно-чревния тракт се подобрява от кофеин и метоклопрамид. Ацетилсалициловата киселина инхибира стомашната алкохолна дехидрогеназа, което води до повишаване на нивото на етанол в организма.

NLR

Ацетилсалициловата киселина може да причини увреждане на стомашната лигавица и да доведе до развитие на ерозии и/или язви, които често се усложняват от появата на кървене, дори когато се използва в ниски дози - 75-300 mg / ден (като антитромбоцитно средство) . Рискът от кървене зависи от дозата. Повишено кървене се развива поради нарушение на агрегацията на тромбоцитите и инхибиране на синтеза на протромбин в черния дроб (последното - с доза аспирин над 5 g / ден).

При приемане на ацетилсалицилова киселина са възможни реакции на свръхчувствителност: кожен обрив, бронхоспазъм. Специална нозологична форма се откроява - синдромът на Фернан-Видал („аспиринова триада“): комбинация от назална полипоза и / или параназални синуси, бронхиална астма и пълна непоносимост към ацетилсалицилова киселина. Поради това ацетилсалициловата киселина и други НСПВС се препоръчват да се използват с голямо внимание при пациенти с бронхиална астма.

Синдромът на Reye се развива, когато ацетилсалициловата киселина се предписва на деца с вирусни инфекции (грип, варицела). Проявява се с тежка енцефалопатия, мозъчен оток и чернодробно увреждане, което протича без жълтеница, но с високо нивохолестерол и чернодробни ензими. Дава много висока смъртност (до 80%). Поради това ацетилсалициловата киселина не трябва да се използва при остри респираторни вирусни инфекции при деца от първите 12 години от живота.

Предозирането или отравянето в леки случаи се проявява със симптоми на "салицилизъм": шум в ушите (признак на "насищане" със салицилат), глухота, загуба на слуха, главоболие, зрителни нарушения, понякога гадене и повръщане. При тежка интоксикация се развиват нарушения на централната нервна система и водно-електролитния метаболизъм. Има задух (в резултат на стимулиране на дихателния център), киселинно-алкални нарушения (първо респираторна алкалоза поради загуба на въглероден диоксид, след това метаболитна ацидоза поради инхибиране на тъканния метаболизъм), полиурия, хипертермия, дехидратация. Консумацията на кислород от миокарда се увеличава, може да се развие сърдечна недостатъчност, белодробен оток. Най-чувствителни към токсичния ефект на салицилата са децата под 5-годишна възраст, при които, както при възрастните, той се проявява с тежки нарушения на киселинно-алкалното състояние и неврологични симптоми.

Показания

Ацетилсалициловата киселина се използва като аналгетик, антипиретик и антитромбоцитно средство. Ацетилсалициловата киселина се предписва незабавно при съмнение за миокарден инфаркт или исхемичен инсулт. В същото време ацетилсалициловата киселина има малък ефект върху тромбозата във вените, така че лекарството не трябва да се използва за предотвратяване на постоперативна тромбоза в хирургия, където хепаринът е лекарството по избор. Ацетилсалициловата киселина е едно от лекарствата на избор за лечение на ревматоиден артрит, включително ювенилен артрит.

Диклофенак

Диклофенак е едно от широко използваните НСПВС в света. Диклофенак съчетава висока противовъзпалителна активност с добра дългосрочна поносимост и намира широко приложение в ревматологията. Има силен и бърз аналгетичен ефект.

Фармакокинетика

Диклофенак се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт. Бионаличността е 50-60% поради ефекта на "първото преминаване". Максималната концентрация в кръвта се развива 0,5-2 часа след поглъщане и 10-30 минути след интрамускулно инжектиране. Полуживотът е 1,5-2 часа.

NLR

Диклофенак обикновено се понася добре. При продължителна употреба лекарството може да има отрицателен ефект върху стомашно-чревния тракт и особено върху черния дроб, така че е необходимо клинично и лабораторно наблюдение.

Мелоксикам

Мелоксикамът е представител на ново поколение НСПВС - селективни COX-2 инхибитори. Благодарение на това свойство мелоксикамът селективно инхибира образуването на простагландини, участващи в образуването на възпаление. В същото време инхибира COX-1 много по-слабо, следователно има по-слаб ефект върху синтеза на простагландини, които регулират бъбречния кръвен поток, производството на защитна слуз в стомаха и агрегацията на тромбоцитите. Лекарството често се предписва на пациенти с ревматоиден артрит и остеоартрит.

Фармакокинетика

Бионаличността при перорален прием е 89% и не зависи от приема на храна. Максималната концентрация в кръвта се развива след 5-6 часа. Равновесната концентрация се създава за 3-5 дни. Полуживотът е 20 часа, което ви позволява да предписвате лекарството 1 път на ден.

Ибупрофен

Ибупрофен, заедно с парацетамол, е един от най-безопасните НСПВС, препоръчван за употреба, включително и при деца. Лекарството се характеризира с добър аналгетичен и антипиретичен ефект, противовъзпалителната активност на лекарството е ниска. Използва се по-често като аналгетик, както и при леки случаи на ревматоиден артрит и остеоартрит.

Фармакокинетика

Максималната концентрация в кръвта се развива 1-2 часа след приема. Бързо се метаболизира и отделя от тялото. Полуживотът е 1,5-2,5 часа, поради което аналгетичните и антипиретичните ефекти се поддържат до 8 часа. Предимството на лекарството е добра поносимост, рядко развитие на нежелани реакции. Той има най-малко увреждащ ефект върху стомашната лигавица сред

други НСПВС.

метамизол

В Русия и някои развиващи се страни широко се използват метамизол (аналгин) и метамизол-съдържащи средства. В Обединеното кралство, Швеция, Норвегия, Саудитска Арабия, ОАЕ, САЩ, Австралия, Израел, Дания, Холандия, Ирландия, Германия, Сингапур и други страни метамизолът е забранен за употреба поради голям брой нежелани лекарствени реакции, като напр. потискане на костния мозък, агранулоцитоза, апластична анемия, развитие на усложнения от бъбреците (интерстициален нефрит), черния дроб (хепатит), белите дробове (алвеолит), синдроми на Lyell, синдроми на Stevens-Johnson.

Парацетамол (ацетаминофен)

Парацетамолът инхибира синтеза на простагландини в централната нервна система повече, отколкото в периферните тъкани. Поради това той има предимно "централен" аналгетичен и антипиретичен ефект и има много слаба "периферна" противовъзпалителна активност.

Фармакокинетика

Парацетамолът се абсорбира добре при орално и ректално приложение. Максималната концентрация в кръвта се развива 0,5-2 часа след поглъщане. Лекарството се метаболизира в черния дроб на 2 етапа: първо, под действието на цитохром Р-450, се образуват междинни хепатотоксични метаболити, които след това се конюгират с глутатион. 3% от приетия парацетамол се екскретира непроменен през бъбреците. Времето на полуживот е 2-2,5 часа. Продължителност на действие - 3-4 часа.

Нежелани реакции

Парацетамолът се счита за един от най-безопасните НСПВС. Въпреки това, при продължителна употреба на парацетамол, рискът от развитие на тежка нефропатия, водеща до терминална бъбречна недостатъчност, се увеличава. Основава се на нефротоксичния ефект на метаболитите на парацетамол, особено пара-аминофенола. Трябва да се има предвид и хепатотоксичността на парацетамола, когато се приема в много високи дози. Едновременното му приложение в доза над 10 g при възрастни или над 140 mg / kg при деца води до отравяне, придружено от тежко увреждане на черния дроб. Причината е изчерпването на запасите от глутатион и натрупването на междинни продукти от метаболизма на парацетамола, които имат хепатотоксичен ефект.

Трябва да се има предвид, че принудителната диуреза при отравяне с парацетамол е неефективна и дори опасна, перитонеалната диализа и хемодиализата са неефективни. Ефективен прием на сорбенти, донатори на глутатион (ацетилцистеин), преливане на плазма.

Взаимодействия

Абсорбцията на парацетамол в стомашно-чревния тракт се подобрява от метоклопрамид и кофеин.

Индукторите на чернодробните ензими (фенитоин, барбитурати, рифампицин, фенилбутазон, трициклични антидепресанти, етанол и някои други) ускоряват разграждането на парацетамол до хепатотоксични метаболити и увеличават риска от увреждане на черния дроб.

Нимезулид

Нимезулид - селективен инхибитор COX-2. В тази връзка той селективно нарушава образуването на простагландини, участващи в образуването на възпалителна реакция, и не засяга производството на простагландини, които регулират бъбречния кръвен поток и целостта на стомашно-чревната лигавица. Не нарушава синтеза на тромбоксан, следователно не влияе върху агрегацията на тромбоцитите.

NLR

При използване на нимезулид рискът от развитие на повишена активност на чернодробните трансаминази, хепатит, остра чернодробна недостатъчност, изискваща чернодробна трансплантация, е доста висок. При приемане на нимезулид са възможни алергични реакции, включително синдром на Stevens-Johnson, синдром на Lyell. Употребата на нимезулид може да повлияе неблагоприятно на женския фертилитет. В редица страни продажбата на нимезулид е забранена. Европейската медицинска агенция (EMEA) въведе редица ограничения: режимът не трябва да надвишава 200 mg на ден; курсът на прием не трябва да надвишава 15 дни.

24.6. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА ГЛЮКОКОРТИКОИДИТЕ

Глюкокортикоидите са хормони, произвеждани от надбъбречната кора. Терминът се отнася и за полусинтетични лекарства като преднизолон, дексаметазон и други лекарства, които са производни на хидрокортизона, най-активният естествен глюкокортикоид.

В надбъбречната кора се синтезират два глюкокортикоида: кортизон и хидрокортизон (кортизол). Кортизонът е биологично неактивно съединение, което се превръща в хидрокортизон в черния дроб. И двата естествени глюкокортикоида имат минералкортикоидна активност, но по-слаба от истинските минералкортикоиди.

Производството на глюкокортикоиди се контролира от хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Ключовият орган, регулиращ синтеза на глюкокортикоиди, е хипоталамусът, който реагира на концентрацията на хидрокортизон в плазмата в кръвта и стреса. При ниска концентрация на глюкокортикоиди в кръвта или стрес (травма, инфекция, физически стрес) хипоталамусът произвежда кортикотропин-освобождаващ фактор (кортиколиберин), който стимулира освобождаването на адренокортикотропен хормон (ACTH) от хипофизната жлеза. Под действието на ACTH в надбъбречните жлези се синтезират глюкокортикоиди и минералкортикоиди. При излишък на глюкокортикоиди в кръвта, хипоталамусът престава да произвежда кортикотропин-освобождаващ фактор. Така хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система функционира по механизма на отрицателната обратна връзка (фиг. 24-2).

Ориз. 24-2.Регулиране на функцията на хипоталамо-хипофизо-надбъбречната система

Освобождаването на глюкокортикоиди от надбъбречните жлези в кръвта през деня не се извършва равномерно, а под формата на 8-12 импулса, които се подчиняват на циркадния ритъм. Максималната секреция на хидрокортизон настъпва в ранните часове (6-8 часа) и рязко намалява вечер и през нощта.

Фармакокинетика

Глюкокортикоидите се абсорбират добре в стомашно-чревния тракт. Максималната концентрация в кръвта се наблюдава след 0,5-1,5 ч. Храната до известна степен забавя скоростта на абсорбция, но не намалява нейната степен.

Глюкокортикоидите за инжекции се предлагат под формата на различни естери. Сукцинатите, хемисукцинатите и фосфатите са водоразтворими, имат бърз и сравнително краткотраен ефект. При спешни случаи това са лекарствата на избор, прилагат се интравенозно. При интрамускулно приложение максималният ефект се развива след 1-2 ч. Ацетатите и ацетонидите са финокристални, неразтворими във вода суспензии, чието действие се развива бавно (няколко часа) и продължава дълго (няколко седмици). Предназначени са за интра- и периартикуларно приложение. При интрамускулно приложение те се абсорбират бавно с началото на действие след 1-2 дни, с максимум след 4-8 дни и продължават до 4 седмици. Те не могат да се прилагат интравенозно.

Метаболизъм.Глюкокортикоидите претърпяват биотрансформация в черния дроб с образуването на неактивни метаболити, а естествените метаболити са по-бързи от полусинтетичните. Кортизонът и преднизонът първо претърпяват метаболизъм при първо преминаване до техните активни форми, съответно хидрокортизон и преднизон. Флуорираните глюкокортикоиди (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) се биотрансформират по-бавно от всички останали.

В кръвната плазма глюкокортикоидите се свързват с протеини (транс-кортин, албумини) и естествени с 90%, и полусинтетични - с 40-60%. Това се дължи на по-високата концентрация в тъканите на полусинтетичните глюкокортикоиди и тяхната по-висока активност.

Екскрецията на неактивните метаболити на глюкокортикоидите се извършва от бъбреците. Естествените глюкокортикоиди имат най-кратък T 1 / 2, флуорираните лекарства - най-дълъг. При бъбречна недостатъчност този параметър не се променя и не е необходимо коригиране на дозата.

Фармакодинамика

След преминаване през клетъчната мембрана глюкокортикоидите в цитоплазмата се свързват със специфичен стероиден рецептор. Активираният глюкокортикоид-рецепторен комплекс прониква в клетъчното ядро, свързва се с ДНК и стимулира образуването на информационна РНК. В резултат на транслацията на РНК върху рибозомите се синтезират различни регулаторни протеини. Един от най-важните е липокортинът, който инхибира ензима фосфолипаза А 2 и по този начин инхибира синтеза на простагландини и левкотриени, които са от голямо значение за развитието на възпалителния отговор.

Съществува и теория за негеномното действие на глюкокортикоидите, според която ефектите се осъществяват не само чрез ядрото, но и чрез мембранните и цитоплазмените рецептори. Поради това някои глюкокортикоидни ефекти могат да се развият по-бързо, особено когато се прилагат високи дози интравенозно. Въпреки това, максималната фармакологична активност на глюкокортикоидите пада върху периода, когато пиковите им концентрации в кръвта вече са зад гърба.

Водно-електролитен баланс.Лекарствата от тази група забавят екскрецията на натрий и вода от тялото в резултат на повишена реабсорбция в дисталните бъбречни тубули, повишават екскрецията на калий (минералокортикоидна активност). Тези ефекти са по-характерни за естествените глюкокортикостероиди (кортизон и хидрокортизон), по-малко за полусинтетичните (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон). Флуорираните лекарства триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон нямат минералкортикоидна активност.

въглехидратния метаболизъм.Увеличаване на концентрацията на глюкоза в кръвта поради стимулиране на глюконеогенезата в черния дроб, намаляване на пропускливостта на мембраните за глюкоза. Може да се развие глюкозурия и стероиден диабет.

Протеинов обмен.Инхибиране на синтеза и повишени процеси на разграждане на протеини, особено в кожата, мускулите и костните тъкани. Това се проявява чрез загуба на тегло, мускулна слабост, атрофия на кожата и мускулите, стрии, кръвоизливи и забавено зарастване на рани.

Обмяна на мазнини.Преразпределение на подкожната мастна тъкан според кушингоидния тип (синдром на Иценко-Кушинг: лице с форма на луна, затлъстяване от хипофизен тип, хирзутизъм, повишено кръвно налягане, дисменорея, стрии). Това се дължи на факта, че липолизата преобладава в тъканите на крайниците, а липогенезата преобладава в тъканите на гърдите, шията, лицето и раменния пояс.

калциев обмен.Глюкокортикоидите намаляват абсорбцията на калций в червата, насърчават освобождаването му от костната тъкан и увеличават екскрецията с урината. В резултат на това може да се развие остеопороза, хипокалцемия и хиперкалциурия.

Сърдечно-съдовата система.Глюкокортикоидите повишават чувствителността на адренорецепторите към катехоламини, засилват пресорния ефект на ангиотензин II. Те намаляват пропускливостта на капилярите, поддържат нормалния тонус на артериолите и контрактилитета на миокарда. При надбъбречна недостатъчност сърдечният дебит намалява, артериолите се разширяват и реакцията към адреналин е отслабена. Заедно с хиповолемията, причинена от минералкортикоиден дефицит, тези промени могат да доведат до съдов колапс.

Противовъзпалително действие.Глюкокортикоидите инхибират всички фази на възпалението. В тяхното противовъзпалително действие са важни много фактори: инхибиране на фосфолипаза А и свързаното с това нарушаване на образуването на простагландини и левкотриени, стабилизиране на лизозомните мембрани, намаляване на пропускливостта на капилярите, инхибиране на миграцията на неутрофили и макрофаги към мястото на възпаление, инхибиране на пролиферацията на фибробластите и синтеза на колаген, потискане на образуването на цитокини от лимфоцити и макрофаги.

Имуномодулиращо и антиалергично действие.Глюкокортикоидите инхибират пролиферацията на лимфоидната тъкан и клетъчния имунитет, което е в основата на тяхното използване при трансплантация на органи и тъкани. Тези лекарства инхибират образуването и нарушават кинетиката на Т-лимфоцитите, намаляват тяхната цитотоксична активност, предотвратяват взаимодействието на имуноглобулините с мастоцитите, макрофагите, инхибирайки освобождаването на биологично активни вещества от тях.

Кръв.Глюкокортикоидите причиняват лимфоцитопения, моноцитопения и еозинопения, но стимулират образуването на червени кръвни клетки и тромбоцити.

След приемане дори на 1 доза глюкокортикоиди, броят на лимфоцитите, моноцитите, еозинофилите, базофилите намалява с едновременното развитие на неутрофилна левкоцитоза. Максималните промени в кръвта се отбелязват след 4-6 часа, първоначалното състояние се възстановява след 24 часа След завършване на дълъг курс на глюкокортикоиди промените в кръвта могат да продължат 1-4 седмици.

Ендокринна система.Въвеждането на глюкокортикоиди е придружено от инхибиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, което се дължи на отрицателни обратна връзка. Инхибирането е по-изразено при продължителна употреба на глюкокортикоиди и / или назначаване на лекарства с продължително действие.

Глюкокортикоидите намаляват производството на полови хормони в резултат на директно потискане на техния синтез и намаляване на производството на лутеинизиращ хормон от хипофизната жлеза.

Нежелани лекарствени реакции

При системно приложение на глюкокортикоиди могат да се развият голямо разнообразие от НЛР (Таблица 24-4). Рискът от тяхното възникване, като правило, се увеличава с увеличаване на дозите и продължителността на приема на лекарството.

Имунитет _аз Активиране на туберкулоза и други инфекции

Съвременните методи за използване на глюкокортикоиди (например алтернативна терапия), инхалация и вътреставно приложение могат не само да намалят честотата на НЛР, но и да повишат ефективността на лечението. Въпреки това, при всяко лечение е необходимо да се контролира развитието на NLR (наблюдение на телесното тегло, кръвното налягане, електролитния състав на кръвта, състоянието на стомашно-чревния тракт, мускулно-скелетна системаоргани на зрението, определяне на концентрацията на глюкоза в кръвта и урината, контрол на развитието на инфекциозни усложнения).

Най-често възникват бактериални инфекции (обикновено под формата на пневмония или септицемия). Основните патогени са стафилококи и грам-отрицателни бактерии от чревната група, които трябва да се вземат предвид при избора на емпирична антибиотична терапия.

Туберкулоза.Пациенти с положителни туберкулинови тестовеса изложени на риск от развитие на тежка туберкулоза и трябва да бъдат лекувани профилактично с изониазид по време на продължително лечение с глюкокортикоиди.

Вирусни инфекции.Употребата на глюкокортикоиди повишава риска от разпространение на вирусни инфекции. При контакт с пациент с варицела или херпес зостер, пациент, който преди това не е бил болен, трябва да получи специфичен имуноглобулин в рамките на 48 часа. Ако курсът на глюкокортикоиди надвишава 2 седмици, тогава не се препоръчва използването на живи вирусни ваксини.

Вторична надбъбречна недостатъчност.Най-тежките усложнения от приема на глюкокортикоиди, потенциално животозастрашаващи, включват вторична надбъбречна недостатъчност - следствие от инхибиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система при продължителна употреба на глюкокортикоиди.

Рискови фактори за потисничество

хипоталамо-хипофизо-надбъбречна система

Доза.При приемане на глюкокортикоиди във физиологични дози (за възрастен, 2,5-5 mg / ден преднизолон или 10-30 mg / ден хидрокортизон), инхибиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната жлеза

система не възниква. При по-високи дози, вече след 1-2 седмици, се отбелязва нарушение на функцията на надбъбречната кора и в бъдеще може да се развие неговата атрофия.

Продължителността на курса на лечение.При курс до 10 дни (при доза не повече от 40 mg / ден преднизолон) няма опасност от значително инхибиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система; ако се приема в продължение на няколко седмици, атрофия на надбъбречната жлеза кора е възможно.

Време на получаване.Необходимо е да се вземе предвид циркадният ритъм на производство на глюкокортикоиди (по-опасно е да се приемат 5 mg преднизолон вечер, отколкото 20 mg сутрин).

Видът на лекарството.Инхибирането на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система е по-изразено при приемане на флуорирани глюкокортикоиди - триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон с най-продължително действие.

Клиничен синдром на отнемане.Тежестта на синдрома на отнемане зависи от запазването на функцията на надбъбречната кора. В леки случаи има обща слабост, умора, загуба на апетит, мускулни болки, обостряне на основното заболяване, треска. В тежки случаи (особено при силен стрес) може да се развие класическа адисонова криза с повръщане, колапс и конвулсии. Без въвеждането на глюкокортикоиди пациентите бързо умират от остра сърдечно-съдова недостатъчност.

Мерки за предотвратяване на вторична надбъбречна недостатъчност:

С изключение на спешни състояния и специални показания, се препоръчва да се предписват глюкокортикоиди в съответствие с циркадния ритъм;

Алтернативната терапия трябва да се използва възможно най-широко;

При курс на лечение за повече от 10 дни глюкокортикоидите се отменят с постепенно намаляване на дозата им; режимът на анулиране зависи от продължителността на приема; с курс от няколко седмици до няколко месеца е приемливо намаляване на дозата с 2,5-5 mg преднизолон (или еквивалентно количество друго лекарство) на всеки 3-5 дни. При продължителна употреба е необходимо дозата да се понижава по-бавно - с 2,5 mg на всеки 1-3 седмици;

След премахването на глюкокортикоидите, взети в продължение на 2 седмици или повече, наблюдавайте състоянието на пациента в стресови ситуации в продължение на 1,5-2 години. Ако е необходимо, провеждайте защитна терапия с глюкокортикоиди.

Взаимодействия с други лекарства

Ефектът на глюкокортикоидите се засилва от едновременната употреба на еритромицин (забавя метаболизма на глюкокортикоидите в черния дроб), салицилати (увеличаване на фракцията на глюкокортикоидите, които не са свързани с протеини), естрогени.

Действието на глюкокортикоидите се отслабва от индуктори на микрозомални чернодробни ензими - фенобарбитал, фенитоин, рифампицин.

Глюкокортикоидите отслабват ефекта на антикоагуланти, антидиабетни и антихипертензивни лекарства.

Глюкокортикоидите засилват ефекта на теофилин, симпатикомиметици, имуносупресори, НСПВС.

Показания за назначаване на глюкокортикоиди

Има три принципно различни схеми за предписване на глюкокортикоиди.

заместителна терапия.Използването на глюкокортикоиди във физиологични дози за надбъбречна недостатъчност от всякаква етиология. Прилага се кортизон или хидрокортизон, съобразен с денонощния ритъм - 2/3 от дозата сутрин и 1/3 вечер. Други лекарства се предписват 1 път на ден сутрин.

супресивна терапия.Употребата на глюкокортикоиди при адреногенитален 1 синдром във фармакологични (надвишаващи физиологичните) дози, което води до потискане на секрецията на ACTH и последващо намаляване на хиперсекрецията на андроген от надбъбречната кора; 1/3 от дневната доза кортизон или хидрокортизон обикновено се дава сутрин и 2/3 от дозата вечер.

фармакодинамична терапия.Най-честата употреба на глюкокортикоиди се разделя на системни и локални. При системна терапия глюкокортикоидите се предписват въз основа на техните противовъзпалителни, антиалергични, имуносупресивни и противошокови ефекти. При системна фармакодинамична терапия можете да използвате различни начинирежими на приложение и дозиране на лекарства в зависимост от тежестта на състоянието на пациента (Таблица 24-5). Най-предпочитаните лекарства със средна продължителност на действие са преднизон, преднизолон, метилпреднизолон (Таблица 24-6).

1 Адреногениталния синдром е свързан с хиперсекреция на надбъбречните жлези и половите хормони.

Таблица 24-6.Сравнителна активност на глюкокортикоидите

Лекарствата с продължително действие трябва да се предписват в кратък курс. Дексаметазон има някои специални показания за употреба: бактериален менингит, мозъчен оток, профилактика на респираторен дистрес синдром при недоносени новородени (дексаметазон стимулира синтеза на сърфактант в алвеолите на белите дробове), левкемия (замяната на преднизолон с дексаметазон при остра лимфобластна левкемия значително намалява честотата на увреждане на ЦНС).

Принципи на дългосрочно лечение

За предпочитане е използването на глюкокортикоиди с междинно действие.

Необходим е индивидуален избор на доза, по-скоро в зависимост от естеството на заболяването, отговора на пациента към лечението, отколкото от възрастта или телесното тегло.

Дозата се намалява постепенно, до минимум, осигуряващ клинична стабилност след постигане на желания ефект.

Като се има предвид физиологичният циркаден ритъм на освобождаване на глюкокортикоиди: в повечето случаи лекарствата трябва да се предписват като еднократна сутрешна доза, възможно е да се предписват 2/3-3/4 дози сутрин, а останалите - около обяд. Такъв режим намалява риска от депресия на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, тъй като сутрин тази система е най-малко чувствителна към потискащия ефект на екзогенните глюкокортикоиди.

Прехвърлянето на пациента на алтернативна терапия е възможно само когато състоянието се стабилизира.

Алтернативна терапия

Алтернативната терапия се състои в предписване на глюкокортикоид през ден под формата на 1 доза, която трябва да бъде 2 пъти повече от приложената преди преминаване към алтернативна терапия.

Основното предимство на този метод е по-малкото потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система и следователно намален риск от развитие на надбъбречна недостатъчност.

Пациентът се прехвърля към алтернативна терапия постепенно и едва след стабилизиране на състоянието. За този режим са подходящи само глюкокортикоиди със средна продължителност на действие (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), след приемане на 1 доза от които хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система се потиска за 12-36 часа, както и при тяхното назначаване, дори всеки друг ден, рискът от инхибиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система не намалява.

Алтернативната терапия не е достатъчно ефективна при лечението на хематологични заболявания, язвен колит, злокачествени тумори, при тежки състояния.

Пулсова терапия

Пулсовата терапия се състои в краткотрайно приложение на свръхвисоки дози глюкокортикоиди. Минималният минералкортикоиден ефект на метилпреднизолона, който е по-слаб от този на преднизолона, има ефект върху стомашно-чревния тракт и централната нервна система, което го прави предпочитано лекарство за пулсова терапия. Обикновено метилпреднизолон се прилага в доза от 1-2 g / ден интравенозно, 1 път на ден в продължение на 3-5 дни.

Показания за пулсова терапия са тежки и животозастрашаващи заболявания, предимно системни колагенози (системни

лупус еритематозус, васкулит, тежък ревматоиден артрит с висцерални лезии, тежък анкилозиращ спондилит). Пулсовата терапия се използва и при тромбоцитопенична пурпура, остра травмагръбначен мозък, множествена склероза.

При пациенти с най-тежки форми на ревматични заболявания (лупусен нефрит, лупусна лезия на централната нервна система, ревматоиден васкулит, системен некротизиращ васкулит) пулсовата терапия трябва да се комбинира с употребата на цитостатици (циклофосфамид).

Противопоказанията за назначаване на глюкокортикоиди са относителни, те трябва да се вземат предвид при планиране на дългосрочно лечение:

SD (флуорираните глюкокортикоиди са особено опасни);

Психични заболявания, епилепсия;

Пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;

Тежка остеопороза;

Тежка АГ.

В спешни случаи се прилагат глюкокортикоиди, без да се вземат предвид противопоказанията.

Глюкокортикоидите преминават добре през плацентата. Естествените и нефлуорираните полусинтетични лекарства като цяло са безопасни за плода, не водят до вътрематочно развитие на синдрома на Кушинг и инхибиране на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система. Флуорираните глюкокортикоиди при продължителна употреба могат да причинят нежелани реакции, включително деформации.

Глюкокортикоидите се използват за предотвратяване на респираторен дистрес синдром при недоносени бебета. По правило се предписват лекарства с продължително действие, по-често дексаметазон. Прилага се интрамускулно на майката в гестационна възраст до 34 седмици 24-48 часа преди очакваното раждане.

Жена, която е приемала глюкокортикоиди през последните 1,5-2 години, трябва допълнително да инжектира хидрокортизон хемисукцинат * 100 mg на всеки 6 часа, за да предотврати остра надбъбречна недостатъчност.

При кърмене ниските дози глюкокортикоиди, еквивалентни на 5 mg преднизолон, не представляват опасност за детето, поради лошото проникване в кърмата. По-високите дози лекарства и тяхната продължителна употреба могат да причинят забавяне на растежа и депресия на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система на детето.

Локално приложение на глюкокортикоиди

Локалното приложение на глюкокортикоиди позволява да се създаде висока концентрация на лекарството в патологичния фокус и значително да се намали рискът от развитие на нежелани системни реакции. Опции за локално приложение:

Вдишване (в белите дробове или носната кухина);

Вътреставни, периартикуларни;

Интрадермално (при белези);

епидурална;

Интракавитарна (интраперикардна, интраплеврална);

ректално;

Външни (кожа, очи, уши).

Вътреставно приложение.За интра- и периартикуларно приложение се използват водонеразтворими инжекционни препарати. Това създава висока концентрация на глюкокортикоиди в синовиалната мембрана и синовиалната течност, осигурява максимален локален противовъзпалителен ефект с минимална вероятност от системни ефекти.

Показания за вътреставно приложение.Ревматоиден артрит, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит, болест на Reiter. Вътреставно приложение се използва при моно- или олигоартрит, а при полиартрит - при тежко възпаление на една или повече стави.

Продължителността на ефекта зависи от вида на използваното лекарство и варира от 1 до 3 седмици. В много случаи терапевтичният ефект може да зависи от индивидуалния отговор на пациента и да продължи до няколко месеца.

Противопоказания.Инфекциозен артрит, тежко разрушаване на ставите, значителна остеопороза, вътреставни фрактури, периартикуларен целулит, остеомиелит, бактериален ендокардит, сепсис, патология на кръвосъсирването.

Периартикуларно приложение на глюкокортикоидиза предпочитане при персистиращи, нелечими възпалителни заболявания на периартикуларните тъкани с болка и дисфункция на ставите.

Показания.Капсулит, тендовагинит, бурсит, епикондилит, плантарен фасциит, синдром на предмишницата.

За периартикуларно приложение е желателно да се използва хидрокортизон ацетат * (5-25 mg), тъй като действието му е по-кратко и неутрализира

Положителният ефект върху метаболизма на съединителната тъкан (нарушен протеинов синтез) е по-слабо изразен от този на други лекарства.

NLR.Болка, временно обостряне на възпалителния процес, инфекция, локална атрофия и депигментация на кожата, дегенеративни промени в ставата, асептична костна некроза, образуване на фистулни пасажи (ако кристалите на лекарството останат по дължината на иглата), увреждане на сухожилията или нервните стволове .

Превенция на NLR.Стриктно спазване на асептика и антисептика, използване на тънка игла, локални анестетици, почивка на ставата 1-2 дни след процедурата, едновременно инжектиране в не повече от 3 стави, възможно най-големи интервали между инжекциите в една и съща става.

кортизон- препарат от естествен глюкокортикоид, биологично неактивен. Той се активира в черния дроб, превръщайки се в хидрокортизон. Притежава краткотрайно действие. Използва се главно за заместителна терапиянадбъбречна недостатъчност при пациенти с нормална функциячерен дроб.

ПреднизолонСинтетичен глюкокортикоид, най-често използван в клиничната практика и считан за стандартно лекарство. Отнася се за глюкокортикоиди със средна продължителност на действие.

Метилпреднизолонв сравнение с преднизолон, той има малко по-висока (20%) глюкокортикоидна активност, минимален минералкортикоиден ефект, рядко причинява нежелани реакции (особено промени в психиката, апетита, улцерогенен ефект). Идеален за пулсова терапия.

Дексаметазоне флуориран хомолог на хидрокортизон. Един от най-мощните глюкокортикоиди: 7 пъти по-силен от преднизолона по отношение на глюкокортикоидната активност. Няма минералкортикоидна активност. Предизвиква силно потискане на хипоталамо-хипофизно-надбъбречната система, изразени нарушения на въглехидратния, мастния, калциевия метаболизъм, психостимулиращ ефект, така че не се препоръчва да се предписва дълго време. Лекарството има някои специални показания за употреба: бактериален менингит; подуване на мозъка; в офталмологията (кератит, увеит и други); профилактика и лечение на гадене и повръщане по време на химиотерапия; лечение на тежки симптоми на отнемане при алкохолизъм; предотвратяване на респираторен дистрес синдром при недоносени бебета (дексаметазон стимулира синтеза на сърфактант в алвеолите на белите дробове); левкемия (замяна на преднизолон с дексаметазон в случай на

остра лимфобластна левкемия значително намалява честотата на увреждане на централната нервна система).

24.7. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА ЛЕКАРСТВАТА ЗА БАЗИЧНА ТЕРАПИЯ НА РЕВМАТОИДЕН АРТРИТ

Златни съединения

Златните съединения обикновено се предписват в допълнение към НСПВС, ако те не потискат значително ставното възпаление. Ауротиомалат* 3 натрий и ауротиоглюкоза* 3 се прилагат парентерално.

Златните препарати действат върху Т-лимфоцитите, нарушавайки тяхното активиране и развитието на автоимунна реакция, те се прилагат интрамускулно веднъж седмично.

Ефективността на лечението на ревматоиден артрит със златни препарати е сравнима с тази на метотрексат. Предимството е липсата на значителна имуносупресия и по-нисък риск от развитие на интеркурентни инфекции. Златните препарати обаче причиняват много нежелани лекарствени реакции, които налагат тяхното изтегляне.

Златните препарати са противопоказани при тежки нарушения на черния дроб, бъбреците, бременност, хематологични заболявания.

В процеса на лечение със златни препарати е необходимо да се контролира състава на урината, концентрацията на хемоглобина, броя на левкоцитите, левкоцитната формула и броя на тромбоцитите. Тези изследвания се повтарят за един месец преди всяко инжектиране на лекарството и след това на всеки 1-2 седмици.

NLR.Сърбеж, дерматит, стоматит, протеинурия, агранулоцитоза, тромбоцитопения, апластична анемия, диария, хепатит, пневмонит.

При развитие на някоя НЛР лечението със златни препарати се прекъсва. Ако проявите на NLR са леко изразени (лек сърбеж или единични кожни обриви), след 2 седмици лечението може внимателно да се възобнови.

В случай на значителни усложнения, димеркапрол (златосвързващо лекарство) се използва в доза от 2,5 mg / kg интрамускулно до 4-6 пъти на ден през първите 2 дни, а след това 2 пъти на ден в продължение на 5-7 дни .

При прием на ауротиомалат * 3, особено ако се съхранява на светло, е възможна краткотрайна реакция: прилив на кръв към лицето, тахикардия, припадък няколко минути след приема. В такива случаи

необходимо е да се премине към употребата на друго златно съединение - ауротиоглюкоза *, което не предизвиква подобни реакции. Златният препарат за перорално приложение е auranofin®.

Пенициламин

При лоша поносимост или недостатъчна ефективност на златните препарати се предписва пенициламин, който е значително по-нисък от тях по отношение на ефективност и поносимост.

НЛР (до 40%), налагащи прекратяване на лечението с пенициламин, се отбелязват по-често, отколкото при лечение със злато. Пенициламинът може да инхибира хематопоезата на костния мозък и да причини протеинурия, нефротичен синдром, холестатична жълтеница и други сериозни усложнения (миастения гравис, пемфигус, синдром на Goodpasture, полимиозит, лупус-подобен синдром), както и кожни обриви и нарушения на вкуса. Появата на първите признаци на тези усложнения изисква прекратяване на лечението. Изключение се счита за нарушение на вкуса, което може да премине спонтанно. Преди да започнете лечението и на всеки 2-4 седмици по време на приема на лекарството, трябва да направите тест за урина и кръвен тест с броя на тромбоцитите.

При деца, поради значителни нежелани реакции, златните препарати и пенициламинът не се използват широко.

Производни на 5-аминосалициловата киселина

Лекарства от групата на сулфонамидите (сулфасалазин, месалазин), които се използват при лечението на некротизиращ улцерозен ентероколит, се предписват и при заболявания на съединителната тъкан (ревматоиден артрит). По отношение на ефективността те не са по-ниски от пенициламина, но го превъзхождат по поносимост.

Действието на лекарствата е свързано с антагонизъм срещу фолиева киселина и антицитокиново действие, подобно на метотрексат.

NLR.Гадене, повръщане, неутропения, хемолиза, хепатит и кожни обриви.

Няма значителни разлики между сулфасалазин и месалазин по отношение на ефикасност и поносимост. Някои пациенти обаче понасят едно от тези лекарства по-добре от другото.

Аминохинолинови лекарства

Често се използват антималарийни лекарства (хлорохин, хидроксихлорохин) поради добрата им поносимост, но на практика

Реално това са най-слабите сред основните средства за лечение на системни заболявания на съединителната тъкан.

Действието на лекарствата се дължи на слабо цитотоксично свойство и инхибиране на функцията на макрофагите. Те могат да се използват при пациенти с минимални прояви на ставен синдром, тъй като ефектът се развива бавно, след 3-6 месеца непрекъсната употреба.

НЛР са незначителни и редки: дерматит, миопатия и помътняване на роговицата обикновено са обратими. При първите оплаквания от зрението лекарството се отменя. Поносимостта на хидроксихлорохина е по-добра.

24.8. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ

ЦИТОСТАТИЦИ И ИМУНОСУПРЕСИВНИ ЛЕКАРСТВА

Много лекарства, използвани за химиотерапия на злокачествени новообразувания, имат имуносупресивен ефект и могат да се използват в трансплантологията и лечението на автоимунни заболявания. Цитостатиците съчетават подобен механизъм на действие и способността да блокират както В-, така и Т-клетъчното клонално активиране. Най-широко използвани са азатиоприн, микофенолат мофетил, циклофосфамид, метотрексат. Други противотуморни цитостатици, като хлорамбуцил, винкристин, винбластин, дактиномицин, не се предписват като имуносупресори.

За по-старите цитостатици (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат) ефектът върху клетките на много тъкани и органи е характерен, новите лекарства (мизорибин *, микофенолат мофетил, бреквинар натрий *) по-селективно засягат имунокомпетентните клетки.

Циклоспоринактивира Т-лимфоцитите. В момента това лекарство е най-често срещано в трансплантологията и при лечението на някои автоимунни заболявания.

Фармакокинетика.Бионаличността на циклоспорин при перорално приложение е 20-50%. Мазна хрананамалява бионаличността, ако лекарството се приема в меки желатинови капсули и не влияе върху абсорбцията на циклоспорин, използван под формата на микроемулсия. Пикова концентрация се достига 1,3-4 часа след приема. Поради добрата си разтворимост в мазнини, циклоспоринът се разпределя равномерно в тялото (обем на разпределение -

13 l/kg), особено в черния дроб, белите дробове, бъбреците, панкреаса, далака, мастната тъкан, лимфни възликъдето концентрацията на лекарството надвишава плазмената. Циклоспоринът прониква слабо през кръвно-мозъчната бариера и в кърмата, въпреки че преминава през плацентарната бариера и се открива в околоплодната течност. 50-60% от лекарството се натрупва в еритроцитите, 10-20% - в левкоцитите, останалата част се свързва с плазмените липопротеини и в по-малка степен с албумина. T 1 / 2 -6 ч. Лекарството претърпява биотрансформация в черния дроб с образуването на повече от 30 метаболита, които се екскретират главно в жлъчката. Елиминирането е намалено при нарушена чернодробна функция и при пациенти в напреднала възраст.

Фармакодинамика.Циклоспоринът селективно инхибира активността на CD4 Т-лимфоцитите, инхибира ранните фази на клетъчния отговор към антигени и регулаторни стимули чрез нарушаване на функцията на протеини, участващи в активирането на Т-лимфоцитите и експресията на гени, кодиращи синтеза на цитокини (IL -2, IL-3, IL-4, TNF). Циклоспорин също инхибира хемотаксиса на мононуклеарните фагоцити, експресията на антигени от клас II на главния комплекс за хистосъвместимост върху мембраните на антиген-представящите клетки.

Показания.Циклоспоринът остава основното лекарство за предотвратяване на отхвърляне на трансплантант (при трансплантация на бъбреци, сърце, черен дроб и други органи) като монотерапия или в комбинация с глюкокортикоиди. Предписва се и при автоимунни заболявания: синдром на Бехчет, ендогенен увеит, псориазис, атопичен дерматит, ревматоиден артрит, болест на Crohn (вид улцерозен колит).

NLR.Циклоспоринът има нефротоксичен ефект, което често води до спиране на лекарството. По-рядко се развиват хипертония, хепатотоксичност, невротоксичност, хирзутизъм, гингивална хиперплазия и диспептични явления.

Взаимодействие с други лекарства.Циклоспоринът взаимодейства с много лекарства, като повлиява цитохром Р-450. Концентрацията на циклоспорин се намалява от барбитурати, карбамазепин, рифампицин, сулфонамиди, фенитоин. Концентрацията на циклоспорин се повишава при едновременното приложение на амфотерицин В, еритромицин, кетоконазол, глюкокортикоиди, някои калциеви антагонисти (верапамил, дилтиазем), доксициклин. Метоклопрамид повишава абсорбцията на циклоспорин.

Азатиоприн

Синтетично производно на 6-меркаптопурин. Имуносупресивният ефект на азатиоприн е по-силен от цитотоксичния му ефект.

Фармакокинетика.Бионаличността при перорален прием е около 20%. Максималната концентрация на лекарството се достига след 1-2 ч. Най-високите концентрации се създават в тъканите на черния дроб, червата, както и в бъбреците, белите дробове, далака, мускулите. Лекарството се биотрансформира бързо и има много променлив полуживот (средно около 5 часа). Азатиопринът и неговите метаболити се екскретират чрез бъбреците.

Фармакодинамика.Азатиопринът инхибира пролиферацията на всички бързо делящи се клетки и Т-лимфоцитите в по-голяма степен от В-лимфоцитите, в резултат на нарушен синтез на ДНК. Азатиопринът има увреждащ ефект върху клетките по време на митоза, така че е ефективен както преди, така и след инжектиране на антиген.

Показания.При трансплантация на органи (предимно бъбреци) за предотвратяване на отхвърляне на трансплантант в комбинация с циклоспорин или глюкокортикоиди или като монотерапия. Азатиопринът се счита за резервно лекарство за някои автоимунни заболявания (тежък, рефрактерен на глюкокортикоиди ревматоиден артрит).

NLR.Потискане на костния мозък (левкопения, тромбоцитопения), стомашно-чревни реакции, хепатотоксичност, алопеция, повишена чувствителност към инфекции, мутагенност, канцерогенност.

Взаимодействие с други лекарства.При едновременно назначаване с алопуринол се увеличава токсичността на азатиоприн. Ако е необходимо, едновременното назначаване на тези лекарства трябва да намали дозата на азатиоприн с 25-35%.

Циклофосфамид

Фармакокинетика.Добре се абсорбира при перорален прием, бионаличност над 75%. Свързването с плазмените протеини е ниско и се метаболизира в черния дроб. Пиковата концентрация се достига след 2-3 ч. T 1 / 2 3-12 ч. Екскретира се от бъбреците главно като метаболити, 5-25% непроменени.

Фармакодинамика.Циклофосфамидът инхибира синтеза на ДНК както на пролифериращите, така и на клетките в покой, инхибира активността на В- и Т-лимфоцитите. В по-голяма степен засяга В-лимфоцитите и съответно активността на генеза на антителата.

Показания.Трансплантация на костен мозък. В ниски дози циклофосфамид се използва при лечението на автоимунни заболявания, като напр

като системен лупус еритематозус, грануломатоза на Wegener, идиопатична тромбоцитопенична пурпура, ревматоиден артрит, дерматомиозит.

NLR.При предписване на големи дози е възможно развитие на хеморагичен цистит, кардиотоксичност, тежка панцитопения, инфекции и токсично увреждане на бъбреците. Рядко се развива анемия, тромбоцитопения. Изключително рядко има анафилактични реакции, хеморагичен колит, хепатит, стоматит.

Взаимодействие с други лекарства.Циклофосфамидът потенцира потискането на костния мозък от други миелотоксични лекарства. Възможна е повишена кардиотоксичност при употребата на циклофосфамид с доксорубицин и повишена хепатотоксичност при едновременна употреба с азатиоприн, хлорамбуцил, глюкокортикоиди, циклоспорин.

Метотрексат

Фармакокинетика.Максималната концентрация в кръвта се достига 1-4 часа след поглъщане и 40 минути след интравенозно приложение. Бионаличността е 60-70%. T 1 / 2 -10 ч. Екскретира се главно от бъбреците. Част от лекарството се свързва с протеини и може да остане в тъканите до 1 месец.

Фармакодинамика.Употребата на метотрексат във високи дози води до потискане на фолат-зависимите ензими, синтеза на пурини и съответно до смъртта на пролифериращите клетки - развива се предимно цитотоксичен ефект.

Когато се предписва в малки и средни дози, имуносупресивният ефект на лекарството преобладава в резултат на потискане на синтеза на провъзпалителни цитокини, индуциране на апоптоза на активирани Т-лимфоцити и инхибиране на подвижността на неутрофилите. Метотрексатът също така потиска хуморалната връзка на имунната система и намалява концентрацията на имуноглобулини от класове G, M и A.

Показания.Лекарство от втора линия за лечение на ревматоиден артрит. Присвояване при лечение на псориазис, рефрактерен на стандартна терапия, псориатичен артрит, дерматомиозит.

NLR.Гадене, повръщане, загуба на апетит, диария, повишена активност на трансаминазите. При продължителна употреба на метотрексат 40% от пациентите имат дозозависима хепатотоксичност с възможно развитие на фиброза и цироза на черния дроб. Възможни са потискане на костния мозък, пневмонит, анафилаксия. Има тератогенен и канцерогенен ефект.

Взаимодействие с други лекарства. Метотрексат повишава хепатотоксичността на други лекарства. Когато се комбинира с фенилбутазон, рискът от потискане на костния мозък се увеличава. Пеницилините и пробеницидът* повишават, а фенитоинът намалява плазмената концентрация на метотрексат. Едновременното приложение на пириметамин, триамтерен, триметоприм може да доведе до увеличаване на токсичните ефекти на метотрексат.

24.9. КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ НА ПРЕПАРАТИ С МОНОКЛОНАЛНИ АНТИТЕЛА

Традиционното лечение с НСПВС, глюкокортикоиди, класически имуносупресори е неефективно при 25-50% от пациентите с ревматоиден артрит, не намалява активността на заболяването и не предотвратява прогресирането на остеохондралната деструкция и увреждането на пациентите. Ключовият цитокин в развитието на заболяването е тумор некротизиращ фактор-алфа, който се произвежда от моноцити, макрофаги, фибробласти и Ti B-лимфоцити. Той причинява развитие на хронично възпаление, разрушаване на хрущял и кост, загуба на костна маса, медиира възпалителния отговор и участва в модулирането на имунната система. TNF-α е важен за развитието на автоимунни и възпалителни заболявания. TNF-α блокерите (инфликсимаб, адалимумаб) се използват като лекарства за лечение на ревматоиден, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит и болест на Crohn.

Инфликсимаб (Remicade*) е химерно IgG1 моноклонално антитяло, съставено от 75% човешки протеин и 25% миши протеин. Имуносупресивен агент, има висок афинитет към TNF-α.

Лекарството бързо се свързва и образува стабилно съединение с разтворими и трансмембранни форми на човешки TNF-α, намалявайки неговата функционална активност. Специфичността на инфликсимаб по отношение на TNF-α се потвърждава от неговата неспособност да неутрализира цитотоксичния ефект на лимфотоксин-цитокин, използвайки същите рецептори като TNF-α.

Фармакокинетика

Фармакокинетичните параметри (Cmax, обем на разпределение, AUC) са дозозависими. Cmax след еднократна интравенозна инфузия

zii при доза от 5 mg / kg е 118 mcg / ml, обемът на разпределение е 3 литра. Краен T 1 / 2 -9,5 дни. Освободен в рамките на 6 месеца.

Показания за употреба

Ревматоиден артрит (с неефективност на предишно лечение, включително метотрексат). Болест на Crohn (тежък курс, с неефективност на стандартното лечение, включително глюкокортикоиди и / или имуносупресори).

NLR

Алергични реакции (забавен тип): миалгия и / или артралгия с треска, уртикария, сърбеж, подуване на лицето, устните, ръцете, дисфагия. Употребата на лекарството 2-4 години след последната доза при повечето пациенти е придружена от развитие алергични реакции. NLR на други органи и системи: световъртеж, припадък, "приливи" на кръв към кожата на лицето, повишено или понижено кръвно налягане, гадене, диария, диспепсия, анемия, левкопения, лимфаденопатия.

Взаимодействие с други лекарства

Метотрексатът намалява образуването на антитела срещу инфликсимаб и повишава неговата плазмена концентрация.

Адалимумаб. Селективно се свързва с TNF, той блокира взаимодействието му с повърхностните клетъчни p55- и p75-рецептори и неутрализира функциите на TNF. Промени в биологичните реакции, които се контролират от TNF, включително промени в адхезионните молекули, които причиняват миграция на левкоцити. Намалява концентрацията на С- реактивен протеинСУЕ, серумни цитокини

(IL-6).

Фармакокинетика

Абсорбира се бавно. Бионаличността при еднократно подкожно инжектиране на 40 mg е 64%. TC max - 5 дни. Обемът на разпределение при интравенозно приложение е 4,7-6 литра. Концентрация в синовиалната течност - 31-96% серум. Излиза бавно. Клирънс - 12 ml / h; зависи от телесното тегло и наличието на антитела срещу адалимумаб. Клирънсът и T 1 / 2 не се променят значително при доза от 0,25-10 mg / kg. Възрастта има минимален ефект върху клирънса. T 1/2 при интравенозно и подкожно приложение - 2 седмици

(10-20 дни).

Показания за употреба

Екзацербация на умерен и тежък ревматоиден артрит, псориатичен артрит, анкилозиращ спондилит.

NLR.Главоболие, замаяност, парестезия, повишено кръвно налягане, гадене, коремна болка, диария, диспепсия, анемия, лимфопения. Местни реакции: болка, подуване, зачервяване, сърбеж на мястото на инжектиране.

Противопоказания

Свръхчувствителност (включително към латекс), инфекциозни заболявания (туберкулоза), възраст до 18 години, бременност, кърмене.

Взаимодействие

Еднократната и многократна употреба с метотрексат намалява клирънса на адалимумаб съответно с 29% и 44%, но това не изисква коригиране на дозата на метотрексат и адалимумаб.

Клинична фармакология и фармакотерапия: учебник. - 3-то изд., преработено. и допълнителни / изд. В. Г. Кукес, А. К. Стародубцев. - 2012. - 840 с.: ил.

Основните симптоми при заболявания на съединителната тъкан

Основните признаци на заболявания на съединителната тъкан са свързани с наличието на симптоми на увреждане на вътрешните органи и кръвоносните съдове, повтарящият се характер на техния курс.

Възможно е увреждане на ставите, което се проявява с полиартрит. Появата на болка в ставите може да бъде асиметрична, различна интензивностсъчетано с болки в мускулите и костите. Флексионните болкови контрактури се развиват в големи и особено малки интерфалангеални стави. Появява се подуване и зачервяване (хиперемия) на засегнатите стави. При заболявания на ставите с времето настъпва тяхната деформация и ограничаване на движенията. Забелязват се кожни лезии, изразяващи се в образуването на възли върху различни областитяло. Еритема може да се появи на носа и бузите (горещи точки на зачервяване с правилна форма), еритематозно-сквамозни области (горещи точки на зачервяване с пилинг) с ясни граници. Често има трофични нарушения под формата на косопад, чупливи нокти, рани от залежаване. Има загуба на телесно тегло, понякога значителна, липса на апетит (анорексия), повишена телесна температура. Засягат се вътрешните органи, което се проявява със съответните симптоми, характерни за всеки орган. Възможни са увреждания на белите дробове, сърцето, бъбреците, черния дроб, нервната система.

Сестрински грижи за пациенти със заболявания на съединителната тъкан

Режимът се предписва, като се вземе предвид заболяването и в зависимост от тежестта на процеса при пациентите.

Диета: на пациентите трябва да бъде осигурено физиологично пълноценно хранене, назначена е таблица номер 15, която се използва при заболявания, които не изискват специално терапевтични диети, т.е. без нарушаване на държавата храносмилателната система. Енергийната стойност и съдържанието на протеини, мазнини и въглехидрати почти напълно съответстват на хранителните стандарти за здрав човек, който не се занимава с физически труд. Добавят се витамини към увеличено количество. Храната се приема топла. От диетата се изключват най-несмилаемите и пикантни храни. Количеството трапезна сол е 15 г, свободната течност - 1,5-2 литра. Енергийната стойност е 2800-2900 kcal, диетата е 4 пъти на ден.

Сестрата помага на пациента в самообслужването: държи тоалетната,

с тежък ставен синдром - приемане удобна позиция, при оказване на помощ при придвижване и др.

Системният лупус еритематозус е хронично полисиндромно заболяване. Засегнати са предимно млади жени и момичета поради изразена предразположеност към тази болест. При остро протичане се отбелязва остро начало. Развитието на полисиндромността настъпва в рамките на 3-6 месеца. При подостро протичане началото е постепенно, появяват се артралгии, неспецифични кожни лезии. Болестта протича вълнообразно. Полисиндромността се формира в рамките на 2-3 години. При хронично протичане се наблюдават рецидиви на отделни синдроми за дълго време. Полисиндромността се развива на 5-10-та година, деформиращият полиартрит - на 10-15-та година от заболяването. За системен лупус еритематозус са характерни кризи, при които има обостряне на всички симптоми на заболяването, често с образуването на трофични разстройства.

Полиартериит нодоза е системен некротизиращ васкулит на артериите със среден и малък калибър с образуване на съдови аневризми и вторична лезияоргани и системи. Засегнати са предимно мъжете. Отбелязва се увреждане на бъбреците с артериална хипертония. Развива се типичен абдоминален синдром, съчетан с диспептични разстройства, пневмонит или бронхиална астма с висока еозинофилия, сърдечен синдром под формата на коронарит, полиневрит.

Лечение. При системен лупус еритематозус се предписват глюкокортикоиди (преднизолон). Хормоналната терапия се провежда по класическата схема, но пулсовата терапия се използва и като допълнение към обичайната схема. Имуносупресори (азатиоприн, 6-меркаптопурин, левкеран), 4-аминохинолинови лекарства (хлорохин, делагил, плаквенил) - от няколко години, нестероидни противовъзпалителни средства (индометацин и др.), антикоагуланти (хепарин), антиагреганти (курантил) . Възможно е да се използва плазмафереза, хемосорбция (до 5-6 сесии). Прогнозата често е неблагоприятна. При нодозен полиартериит се предписва хормонална терапия (преднизолон). За подобряване на реологичните параметри на кръвта се използват хепарин, трентал, камбани. Назначете плазмафереза ​​или хемосорбция до 5-6 сесии. Физиотерапевтичните процедури са противопоказани. Прогнозата е неблагоприятна.