Видове чревни фистули. Класификация: видове и видове

Чревните фистули са хирургична патология, чиято честота на диагностика постепенно нараства, тъй като чревните заболявания все повече се развиват възпалителен характер. Същността на проблема е, че при възрастни или деца се образуват неестествени свързващи проходи между червата и други органи, както и кожата.

Причината за появата на заболяването е само една - некроза на чревната стена, но голям брой предразполагащи фактори могат да доведат до това състояние.

Симптомите на чревните фистули ще зависят от тяхното местоположение, морфологична структура и периода от време, изминал от тяхното образуване.

Диагнозата може да бъде потвърдена само с помощта на различни методи инструментално изследванетърпелив. Патологията се лекува с хирургични методи, но в допълнение ще се използва консервативна терапия.

Етиология

Чревната фистула е неестествен кух фистулен тракт, който свързва лумена на чревната тръба с други кухини човешкото тяло, близки органии кожата.

Основната причина за патологията е некрозата на стените на този орган, която възниква поради локално спиране на кръвоснабдяването. Експертите обаче идентифицират голям брой предразполагащи фактори, които могат да доведат до такъв процес. По този начин фистулите в червата могат да се образуват на фона на:

остро възпалениев вермиформения апендикс;
чревна туберкулоза;
дивертикул на червата;
удушена херния;
различни промени в кръвоносните съдове на мезентериума;
проникваща или тъпа травма на корема, водеща до нарушаване на целостта на стомаха или червата;
усложнения след хирургическа интервенция, сред които си струва да се подчертае - чревна обструкция, образуване на абсцеси на вътрешните контури, неуспех на шевовете, задържащи раната;
актиномикоза;
лъчева терапия, насочена към лечение на рак;
продължителна употреба на дренажни системи;
Синдром на Crohn;
лекарска грешка по време на хирургична терапиядруги заболявания.

Класификация

Има голям брой подразделения на това заболяване. Първата класификация предвижда няколко вида заболявания, в зависимост от етиологичен фактор. От това следва, че чревните фистули са:

вродени - в по-голямата част от случаите те са резултат от аномалии в развитието на чревната тръба или чревния пъпен канал. Такива патологични канали могат да свързват червата с органи като скротума, пикочния мехур и вагината;
придобити - половината от тях се дължат на постоперативни фистули, а втората половина са причинени от други етиологични фактори;
изкуствени - това означава, че са създадени специално, за да осигурят на пациент със сериозно заболяване адекватно хранене чрез сонда, както и за декомпресия на червата.

Според местоположението си фистулните пътища са:

висока - аномалията е локализирана в близост до дуоденалния процес или в мезентериалната зона на засегнатия орган;
средно аритметично;
ниско - каналът се намира близо до крайната част на тънките черва.

Според морфологичните характеристики има:

външни чревни фистули - делят се на усложнени и неусложнени;
вътрешни - свързват се с анатомично близки органи, което често води до образуване на чревно-вагинална фистула, везико-чревна фистула и други видове;
смесени - в този случай се образуват проходи както между органите, така и с кожата.

Според степента на формиране патологията се разделя на:

образувани фистули – имат ясно очертан фистулен тракт. Този тип се нарича още тръбна фистула;
неоформени или лабиформени фистули.

Въз основа на преминаването на стомашно-чревното съдържание, неоплазмите се разделят на:

пълен - съдържанието на червата е напълно изхвърлено;
непълно - съдържанието излиза частично.

Следното може да излезе от фистулния канал:

слуз;
изпражнения;
гной;
смесено течение.

Симптоми

Клиничните признаци на такова заболяване се характеризират с няколко фактора - време на възникване, място на образуване и структура:

образувани фистули – изразяващи се в пълно отсъствиесимптоми, докато неоформените канали показват признаци на тежка интоксикация и имат по-малко благоприятна прогноза;
вътрешните междучревни фистули също често се формират безсимптомно;
високите фистули се характеризират с профузна диария и прогресивна загуба на телесно тегло;
Външните чревни фистули имат необичайни отвори в кожата, от които големи количествасъдържанието на червата изтича. Това води до образуване на дерматит и мацерация за кратък период от време. Значителната загуба на течности води до симптоми на дехидратация, силно изтощение и множествена органна недостатъчност. На този фон се наблюдава понижаване на кръвното налягане, повишен сърдечен ритъм, намалено дневно отделяне на урина и суха кожа;
ректалната фистула се характеризира с проява на психоза, нарушения на съня, повишена възбуда, депресия и раздразнителност;
фистулите с ниска форма не водят до загуба на голямо количество течност, поради което не са толкова остри;
следоперативната чревна фистула се характеризира със силна болка и обилно отделянечревно съдържание и панкреатичен сок.

Диагностика

Слагам правилна диагнозае възможно само въз основа на данни от инструментални изследвания, но са необходими лабораторни изследвания и обективен преглед.

На първо място, лекарят трябва:

запознайте се с медицинската история и историята на живота на пациента, което е необходимо за идентифициране на етиологичния фактор;
Извършете задълбочен физически преглед на отвора на фистулата и преглед на пръститефистулен канал;
интервюирайте пациента по отношение на първата поява и тежестта на симптомите на заболяването.

За да се изясни местоположението на образуването на канала, е необходимо лабораторно изследване на изхвърлянето, за да се установи наличието в него на:

билирубин;
панкреатични сокове;
жлъчни киселини.

Задължително е да се направят и тестове с багрило - това вещество се приема през устата или се прилага чрез клизма. В зависимост от това колко време е минало между приложението на метиленово синьо и излизането му от фистулния канал, се уточнява местоположението на патологичната формация.

Основата на диагностиката, насочена към изясняване на локализацията, както и идентифициране на вътрешните фистулни пътища, може да изисква:

Ултразвук на коремна кухина;
FEGDS;
рентгенография на перитонеума, която се извършва с и без контрастно вещество;
спирала CT;
иригоскопия;
фистулография;
фиброколоноскопия.

Лечение

Елиминирането на такова нарушение винаги започва с назначаването на консервативни методи, които включват:

попълване на дефицит на течности;
нормализиране на електролитния баланс;
елиминиране на източника на инфекция - при наличие на гнойна рана или кожен дерматит;
детоксикация;
извършване на превръзки с помощта на хипертонични разтвори, както и антисептични мехлеми;
приемане на лекарства за намаляване на симптомите;
образуване на бариера между кожата и отделянето на канала - това се постига с помощта на пасти, лепило или полимерни филми. Те също покриват фистулата с напоени салфетки яйчен белтъкили мляко. Механична защита се постига чрез използване на аспиратори и обтуратори, които предотвратяват изтичането на секрети;
установяване на хранене, както ентерално, така и парентерално.

Такива терапевтични методисъщо се използва за подготовка на пациента за операция. Хирургичното лечение на чревни фистули включва изрязване на техния тракт едновременно със засегнатата област на този орган и прилагане на анастомоза.

След операцията трябва да следвате горните препоръки.

Профилактика и прогноза

Единственият начин да се избегне появата на чревни фистули е да се извърши навременна диагностика и да се елиминират тези заболявания, които могат да причинят развитието на патология. За да направите това, трябва да се подлагате на пълен медицински преглед всяка година.

Ранното откриване на фистулния тракт в 40% от случаите дава възможност за самостоятелно затваряне на тракта при използване на консервативни методи на лечение.

Смъртоносен изход след хирургично лечениеЗаболяването се наблюдава при 2-10% от всички случаи на чревни фистули. Основните фактори за смъртта на пациентите са полиорганна недостатъчност, отравяне на кръвта, перитонит и остра бъбречна недостатъчност.

Подобни материали

Ректалната фистула (син. ректална фистула, парапроктит, ректална фистула) е патологична фистула, която нормално липсва при хората. Заболяването има само хроничен ход, поради което се характеризира с редуване на фази на обостряне и ремисия. Може да се развие при хора от всякакъв пол и възраст.

Дивертикулите на хранопровода са патологичен процес, който се характеризира с деформация на стената на хранопровода и изпъкване на всичките му слоеве под формата на торбичка към медиастинума. В медицинската литература езофагеалният дивертикул има и друго име - дивертикул на хранопровода. В гастроентерологията тази конкретна локализация на сакуларната издатина представлява около четиридесет процента от случаите. Най-често патологията се диагностицира при мъже, които са преминали границата от петдесет години. Но също така си струва да се отбележи, че обикновено такива индивиди имат един или повече предразполагащи фактори - пептична язвастомаха, холецистит и др. Код по МКБ 10 – придобит тип K22.5, дивертикул на хранопровода – Q39.6.

Дисталният езофагит е патологично състояние, което се характеризира с прогресиране на възпалителния процес в долна частезофагеална тръба (разположена по-близо до стомаха). Това заболяване може да възникне както в остър, така и в хронична форма, и често не е основното, а съпътстващо патологично състояние. Остър или хроничен дистален езофагит може да се развие при всяко лице - нито възрастовата категория, нито полът играят роля. Медицинската статистика е такава, че патологията най-често прогресира при хора в трудоспособна възраст, както и при възрастни хора.

Кандидозният езофагит е патологично състояние, при което има увреждане на стените на този орган от гъбички от рода Candida. Най-често те засягат първо устната лигавица (началната част храносмилателната система), след което те проникват в хранопровода, където започват активно да се размножават, като по този начин провокират проявата на характерна клинична картина. Нито полът, нито възрастовата категория влияят върху развитието на патологичното състояние. Симптомите на кандидозен езофагит могат да се появят както при малки деца, така и при възрастни от средна и по-голяма възрастова група.

Чревната фистула е патологична комуникация на червата с повърхността на кожата или вътрешния орган.

Историческа справка. Първата резекция на червата с отваряне на коремната кухина за затваряне на външната фекална фистула е извършена от Roux (1828). През 1928г К. П. Сапожков предложи най-простият начинхирургично затваряне на външна фекална фистула чрез зашиване на дефекта в чревната стена с портмоне и серомускулни конци. А. В. Мелников (1932) разработи метод за екстраперитонеално затваряне на фистули.

Патогенеза. Чревните фистули се образуват в резултат на нарушаване на целостта на чревната стена с последващо освобождаване на съдържанието му върху повърхността на тялото и в други кухи органи. При лица с външни (особено високи) тънкочревни фистули това води до тежки нарушенияв организма, което се дължи на действието на редица фактори: 1) загуба на чревно съдържимо; 2) хранителни разстройства; 3) интоксикация на тялото поради наличието на гнойно-възпалителен процес в тъканите около фистулата.

Водещ фактор за развитие на патофизиологични промени е загубата на чревния химус с всичките му съставки. При високи тънкочревни фистули могат да се отделят до 6-10 литра храносмилателни сокове. При пациентите бързо прогресира дехидратация, загуба на протеини, ензими, електролити (калий, натрий, хлор, цинк, желязо и др.), жлъчка, стомашен и панкреатичен сок. В резултат това води до дехидратация на тялото, главно поради течността в извънклетъчното пространство, и повишаване на хематокрита.

Намаляването на обема на циркулиращата течност и последващото спадане на систоличното налягане са придружени от намаляване на гломерулната филтрация и диурезата. За да се поддържа на достатъчно ниво, се увеличава производството на алдостерон, под влиянието на което натрият и хлорът се задържат в тялото, но се увеличава освобождаването на калий, което постепенно води до хипокалиемия. Храносмилането и абсорбцията са нарушени в червата. Първоначално това се компенсира от мобилизирането на запасите от гликоген от черния дроб и мускулите, а след разграждането му - протеини и мазнини.

Разграждането на клетъчната маса е придружено от освобождаване на калий от клетките. Поради съществуваща олигурия кисели храниметаболизмът се забавя в тялото, измествайки кръвната реакция към метаболитна ацидоза. Повишава се съдържанието на калий в кръвната плазма. Постепенно настъпват дълбоки нарушения на киселинно-алкалния баланс и почти всички видове метаболизъм, общия и локален имунитет, репаративните възможности на организма са рязко намалени. Заедно със съществуващата интоксикация на раната, особено при пациенти с образувани фистули, това допринася за развитието на изтощение, бъбречно-чернодробна и съдова недостатъчност с фатален изход в 6-40% от случаите.

По-благоприятно протичане се наблюдава при ниско оформени тънко- и дебелочревни фистули. Последните не са придружени от дехидратация, дълбоки метаболитни нарушения или изтощение на пациентите. Дългосрочното съществуване на пълни фистули води до дълбоки атрофични променив лигавицата на изходното черво, което доста често причинява тежко протичане на следоперативния период след хирургично лечение на фистули.

Класификация

Чревните фистули се разделят според етиологията, морфологичен признак, функции, съществуващи усложнения.

Според етиологията се разграничават вродени и придобити фистули. Вродените фистули съставляват 1,5-2,5% от общия им брой и съществуват в два варианта. Първият вариант се характеризира с недоразвитие на крайната част на червата и се отваря директно на повърхността на тялото. Във втория вариант една от бримките на тънките черва комуникира с външната среда чрез дивертикул. По-често такива фистули се отварят в областта на пъпа и са резултат от несвързан вителинов канал. Придобитите фистули могат да бъдат травматични, следоперативни или възпалителни. Травматичните фистули се образуват след проникващи пробождания, огнестрелни раникоремна кухина, ретроперитонеално пространство, затворена коремна травма. Следоперативните фистули представляват повече от 50% от всички придобити фистули. Те са причинени от недиагностицирани наранявания на стената на кух орган (натъртване, дезероза, хематом, разкъсване), неуспех на шевовете на образуваните анастомози, зашити рани на червата, дуоденално пънче, резецирани тънки и дебели черва; напускане в коремната кухина чужди тела (марлени кърпички, метални фрагменти и др.). Специална групаследоперативните фистули са изкуствени фистули. Те се формират под формата на: 1) ентеростомия за хранене на пациенти (терапевтични фистули) и чревна декомпресия по време на остър чревна непроходимост, перитонит; 2) неестествено ануспри лица с тумори на дебелото черво (отходни фистули).

Появата на възпалителни фистули е свързана с: 1) прогресия или поява след възпалително-деструктивен процес в коремната кухина (перитонит, апендицит, гинекологични заболявания, дивертикулоза на дебелото черво, ретроперитонеален флегмон, туберкулоза, актиномикоза); 2) със спонтанно отваряне на параапендикулярния абсцес навън, саморазтваряне на удушената херния; 3) с покълване злокачествен туморчервата на коремната стена.

Според морфологичните характеристики фистулите се разделят: по естеството на съществуващото съобщение, по степента на образуване, по структурата на фистулата, по броя на наличните съобщения, по локализация.

Според характера на съществуващата комуникация се разграничават вътрешни, външни и смесени фистули. Между кухите органи на коремната кухина се образуват вътрешни чревни фистули. Външните фистули са връзка между кухите органи и повърхността на коремната стена.

Според степента на образуване се разграничават неоформени и оформени фистули. Неоформените фистули включват тези, характеризиращи се с директно отваряне на чревния лумен в гнойна или гранулираща рана, гнойна кухина, фистули, чиято лигавица е плътно слята с кожата. Образуваните фистули имат ясна връзка с външната среда.

Въз основа на структурата си те се различават на тръбести и лабиформени. Тубуларната фистула е изолиран канал, облицован с гранулационна белезна тъкан или покривен епител, свързващ чревния лумен с кожата. Размерът и формата му са променливи. Фистулният тракт може да бъде къс или дълъг, извит или прав и да има много вътрешни и външни отвори. В някои случаи по пътя му има гнойна кухина. Външният диаметър на тръбната чревна фистула е значително по-малък от този на лабиформната фистула. Основният симптом на лабиформна фистула е директното сливане на чревната лигавица по протежение на ръба на дефекта в стената му с кожата.

В зависимост от броя на наличните доклади, фистулите могат да бъдат единични или множествени (на една бримка, на различни бримки на една и съща или различни части на червата).

Според локализацията фистулите се различават в тънките черва (дванадесетопръстника, йеюнума (високо), илеума (ниско) черва) и в дебелото черво (цекум, възходящо дебело черво, чернодробна флексура, напречна дебело черво, флексура на далака, низходяща, сигмоидна, ректум).

По функция се разграничават пълни и непълни чревни фистули. При пълните фистули цялото чревно съдържимо изтича, определена част от него преминава в еферентната бримка на червата. В някои случаи образуването на шпора води до образуването на цели лабиални фистули. Това е издатина под формата на джъмпер задна стеначервата. Има фалшиви и истински шпори. Фалшивите шпори са подвижни, независимо или под външно въздействие те се редуцират в дълбините на коремната кухина. Истинските шпори са здраво фиксирани. Именно при ясно изразена шпора чревното съдържимо не навлиза в изходния контур на червата, а се излива.

Усложнените фистули могат да имат: 1) локални усложнения (гнойни течове, абсцеси, флегмон, кървене от фистулата); 2) общи усложнения(нарушен водно-солев и протеинов метаболизъм, бъбречна недостатъчност, изтощение).

Симптоми на чревни фистули

Вътрешните чревни фистули, като правило, не се проявяват по никакъв начин. Въпреки това, при висока анастомоза с малки колики може да се наблюдава прогресивна загуба на тегло и диария. Основният симптом на външните чревни фистули е наличието на дупки в кожата, през които се освобождава чревното съдържимо. При високи чревни фистули е течен, жълто-зелен, пенест, с остатъци несмляна храна. Съдържанието на ниските тънкочревни фистули е по-вискозно, докато това на дебелото черво е по-формирано. Наред с отделянето на изпражнения се наблюдават газове при пациенти с фистули на дебелото черво. Кожата около външния отвор на фистулата е мацерирана и разязвена. Пациентите с високи, отдавна съществуващи чревни фистули са дехидратирани и изтощени. Някои от тях губят до 25-50% от телесното си тегло. Постоянно се притесняват от жажда.

Отбелязват се промени в нервно-психическата сфера (възбуда, раздразнителност или, обратно, депресия, адинамия, интоксикационни психози). Кожата и видимите лигавици на болните са сухи. Кръвното налягане се понижава. Пулсът се ускори дневна диурезанамалена. В кръвта, повишаване на хематокрита, хипо- и диспротеинемия, намаляване на общото количество електролити, повишаване на уреята, остатъчен азот, индиректен билирубин.

Образуваните фистули на дебелото черво не са придружени от толкова изразени симптоми. Основните им признаци са отделяне на изпражнения и възпалителни промени в околната кожа. Клинични проявлениявъншните чревни фистули стават по-изразени в случай на различни усложнения: евагинация на аферентната бримка през фистулата с нейното удушаване; кървене от фистулата; отхвърляне на червата с фистула от коремната стена с развитие на перитонит или гнойни фекални течове.

Диагностика на чревни фистули. Прегледът на пациенти с чревни фистули включва визуален преглед на раната с фистулата, използване на багрила, лабораторни, рентгенови и ендоскопски методиизследвания.

Проверката на външния отвор на фистулата и нейното изпускане, дигиталното изследване на фистулния тракт дава първата представа за локализацията и морфологични характеристикифистула

Местоположението на фистулата и нейната функция могат да бъдат оценени въз основа на тестове за багрило. Най-често на пациента се дава да пие метиленово синьо или се прави клизма с него. Нивото на наличие на чревната фистула се съди по времето на появата на багрилото. B. До известна степен това се подпомага чрез определяне на съдържанието на билирубин, панкреатични ензими и урея в секрета от фистулата.

Видът и размерът на фистулата, състоянието на лигавицата на еферентните сегменти на червата се установяват с ендоскопски методи - фиброколоноскопия, фиброгастроскопия и др., както и рентгеново изследване. Включва обзорно полипозиционно изследване на коремната кухина, контрастни методи: фистулография, преминаване на барий през тънките черва, иригоскопия, компютърна томографияи др. Често тези методи за диагностициране на чревни фистули се комбинират.

Лечение на чревни фистули

По правило на пациентите с чревни фистули се предписва консервативно лечение, което позволява излекуване на 40-50% от непълните тубулни и незрели лабиформни фистули. В същото време това е подготовка за операция при пациенти с образувани лабиформени фистули.

Комплексната консервативна терапия включва: предписване на висококалорично хранене, регулиране на секреторните и двигателните функции на стомашно-чревния тракт, отстраняване на съществуващите в организма нарушения на хомеостазата (протеинови, въглехидратни, метаболизма на мазнините, водно-електролитен баланс и др.), симптоматична терапия, локално лечение. Последното включва спиране на гнойно-възпалителния процес в тъканите около фистулата; предпазвайки ги от въздействието на чревния секрет; намаляване или спиране на загубата на чревно съдържание.

За защита на кожата от действието на чревните секрети се използват физични, биохимични и механични методи. Физическите методи се основават на използването на паста Lassar, лепило BF-2, BF-6, силиконова паста и полимеризиращ филм, който се нанася върху кожата около външния отвор на фистулата. Основата на биохимичните методи за защита е неутрализирането на храносмилателните сокове: 1) тампони, навлажнени с яйчен белтък, които се поставят директно върху фистулата; 2) постоянно напояване на раната с разтвор на млечна киселина (1 литър изотоничен разтвор на натриев хлорид + 4,7 литра разтвор на млечна киселина) и др.

Механичните методи са насочени към намаляване или спиране на отделянето от фистулата чрез блокиране на външния й отвор с различни обтуратори, пелоти, оклузивни клапи и превръзки, специални устройства. Според срока на използване преградите се делят на временни и постоянни. Извършва се временна обтурация за определен период от време ограничен период, постоянен - до живот. Последният метод се използва най-често при пациенти със сигмостоми, когато обтураторът се отстранява само за отстраняване на изпражненията и газовете от червата.

Хирургическата интервенция се извършва за затваряне на незарастващи тубулни и почти всички лабиформени фистули на фона на консервативно лечение. Планираните операции се извършват не по-рано от 2-3 месеца. след излекуване на перитонит.

Сред всички методи за хирургично лечение на чревни фистули най-известни са четири вида операции. Две от тях са с историческо значение и се използват изключително рядко. По този начин операцията за кюретаж на фистула се извършва при пациенти с малки тубулни фистули. Кюретажът се извършва само в устието на фистулата и външната й част. Операцията за имплантиране на устието и канала на фистулата в периферното черво намира още по-малко привърженици и понякога се извършва за фистули дванадесетопръстника. .

Най-разпространени са различни модификации на операции за резекция на чревния участък, носещ фистулата (париетална, циркулярна).

В случаите на сложни чревни фистули е по-подходящо да се използва операцията за изключване (пълни и непълни) фистули. Същността на операцията за непълно изключване е да се създаде анастомоза между частта на червата, водеща до фистулата, и частта на червата, отклоняваща се от фистулата. При пълно изключване аферентната и еферентната бримки на червата се зашиват между анастомозата и фистулата и след това изключената част на червото заедно с фистулата се отстранява. Най-често този вид операция се използва при множество фистули и при високи фистули при пациенти с бързо влошаващо се състояние.

Като хирургични възможности за малки непълни тубуларни и лабиформени фистули се използват екстраперитонеални методи за затварянето им, а за останалите - интраперитонеални методи. Същността на екстраперитонеалните методи на лечение е изолирането на стената на фистулата в областта на фистулния тракт и зашиването на дефекта с двуредов шев.

При наличие на пълни външни фистули също е разработен метод за лечение чрез създаване на байпасни анастомози с помощта на постоянни магнити. Устройствата с постоянен магнит се вкарват в еферентните и аферентните участъци на чревната бримка, носеща фистулата, под обща анестезияръчно или инструментално и се сравняват. Това води до притискане на свързаните участъци на чревната стена. До 5-7-ия ден компресираните тъкани се отхвърлят и се образува безшевна анастомоза по периферията на зоната на компресия. След отшумяване на острото възпаление както в коремната кухина, така и в тъканите около външния отвор на фистулата и общото състояние на пациентите се нормализира, се извършва радикална операция за затваряне на фистулата.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Основните оплаквания на пациентите са отделяне на гной от фистулните отвори по кожата или с изпражнения по време на дефекация, дразнене и сърбеж на кожата на перинеума, замърсено бельо и обостряне на болката по време на временно затваряне на фистулата. От анамнезата е възможно да се определи произходът на фистулата и естеството на нейното лечение.

Диагностика на чревни фистули

При преглед можете да определите местоположението и броя на външните фистулни отвори, естеството на изхвърлянето и състоянието на кожата на перинеума. С ректално изследване е възможно да се определи местоположението на фистулния тракт и вътрешния отвор.

Преминаването на бутонна сонда позволява да се идентифицира връзката с чревния лумен и да се определи местоположението на фистулата по отношение на сфинктера. Ако фистулата е разположена на 2 см по-високо от ануса, тогава, като правило, фистулата е екстрасфинктерна. За да се идентифицира естеството на фистулата, се използва ректоскопия. Ако вътрешният отвор не може да бъде идентифициран, се използва въвеждане във фистулата. метиленово синьои по оцветяването на предварително поставения в ректума тампон се преценява местоположението и естеството на фистулата.

Най-точните данни се осигуряват чрез фистулография след инжектиране на йодолипол или друго контрастно средство в лумена на фистулата.

Причини за фистули

Чревните фистули се образуват в резултат на нарушаване на целостта на чревната стена с последващо освобождаване на съдържанието му върху повърхността на тялото и в други кухи органи.

При лица с външни (особено високи) тънкочревни фистули това води до тежки нарушения в организма, което се дължи на редица фактори:

загуба на чревно съдържание;
хранителни разстройства;
интоксикация на тялото поради наличието на гнойно-възпалителен процес в тъканите около фистулата.

Разграждането на клетъчната маса е придружено от освобождаване на калий от клетките. Поради съществуващата олигурия, киселинните метаболитни продукти се задържат в тялото, измествайки кръвната реакция към метаболитна ацидоза. Повишава се съдържанието на калий в кръвната плазма. Постепенно настъпват дълбоки нарушения на киселинно-алкалния баланс и почти всички видове метаболизъм, общият и локалният имунитет страдат, репаративните способности на организма рязко намаляват. Заедно със съществуващата интоксикация на раната, особено при пациенти с образувани фистули, това допринася за развитието на изтощение, бъбречно-чернодробна и съдова недостатъчност с фатален изход в 6-40% от случаите.

По-благоприятно протичане се наблюдава при ниско оформени тънко- и дебелочревни фистули. Последните не са придружени от дехидратация, дълбоки метаболитни нарушения или изтощение на пациентите. Дългосрочното съществуване на пълни фистули води до дълбоки атрофични промени в лигавицата на изхода на червата, което често причинява тежко протичане на следоперативния период след хирургично лечение на фистули.

Класификация

Чревните фистули се разделят според етиологията, морфологичните характеристики, функцията и съществуващите усложнения.

Според етиологията се разграничават вродени и придобити фистули. Вродените фистули съставляват 1,5-2,5% от общия им брой и съществуват в два варианта. Първият вариант се характеризира с недоразвитие на крайната част на червата и се отваря директно на повърхността на тялото. Във втория вариант една от бримките на тънките черва комуникира с външната среда чрез дивертикул. По-често такива фистули се отварят в областта на пъпа и са резултат от несвързан вителинов канал. Придобитите фистули могат да бъдат травматични, следоперативни или възпалителни. Травматичните фистули се образуват след проникващи ножови или огнестрелни рани на коремната кухина, ретроперитонеалното пространство или затворена коремна травма. Следоперативните фистули представляват повече от 50% от всички придобити фистули. Те са причинени от недиагностицирани наранявания на стената на кух орган (натъртване, дезероза, хематом, разкъсване), неуспех на шевовете на образуваните анастомози, зашити рани на червата, дуоденално пънче, резецирани тънки и дебели черва; оставяне на чужди тела в коремната кухина (марлени тампони, метални фрагменти и др.).

Специална група следоперативни фистулипредставляват изкуствени фистули. Те се формират във формата:

ентеростоми за хранене на пациенти (терапевтични фистули) и чревна декомпресия
с остра чревна непроходимост, перитонит;
неестествен анус при лица с тумори на дебелото черво (отходни фистули).

Появата на възпалителни фистули е свързана с:

с прогресиране или възникване след операция на възпалително-деструктивен процес в коремната кухина (перитонит, апендицит, гинекологични заболявания, язвен колит, дивертикулоза на дебелото черво, ретроперитонеален флегмон, туберкулоза, актиномикоза);
със спонтанно отваряне на периапендикуларния абсцес навън, саморазтваряне на удушената херния;
с покълване на злокачествен тумор на червата на коремната стена.

Въз основа на тяхната структура се разграничават тубуларни и лабиформени фистули. Тубуларната фистула е изолиран канал, облицован с гранулационна белезна тъкан или покривен епител, свързващ чревния лумен с кожата. Размерът и формата му са променливи. Фистулният тракт може да бъде къс или дълъг, извит или прав и да има много вътрешни и външни отвори. В някои случаи по пътя му има гнойна кухина. Външният диаметър на тръбната чревна фистула е значително по-малък от този на лабиформната фистула. Основният симптом на лабиформна фистула е директното сливане на чревната лигавица по протежение на ръба на дефекта в стената му с кожата.

Според локализацията фистулите се разграничават в тънките черва (дванадесетопръстника, йеюнума (високо), илеума (ниско) и в дебелото черво (цекум, възходящо дебело черво, чернодробна флексура, напречно дебело черво, далачна флексура, низходяща, сигмоидна, ректума).

По функция се разграничават пълни и непълни чревни фистули. При пълните фистули цялото чревно съдържимо изтича, определена част от него преминава в еферентната бримка на червата. В някои случаи образуването на шпора води до образуването на цели лабиални фистули. Това е издатина под формата на джъмпер от задната стена на червата. Има фалшиви и истински шпори. Фалшивите шпори са подвижни, самостоятелно или под външно въздействие се прибират дълбоко в коремната кухина. Истинските шпори са здраво фиксирани. Именно при ясно изразена шпора чревното съдържимо не навлиза в изходния контур на червата, а се излива.

Усложнените фистули могат да имат:

локални усложнения (гнойни течове, абсцеси, флегмон, кървене от фистулата);
общи усложнения (нарушен водно-солев и протеинов метаболизъм, бъбречна недостатъчност, изтощение).

Симптоми на чревни фистули

Вътрешните чревни фистули, като правило, не се проявяват по никакъв начин. Въпреки това, при висока анастомоза с малки колики може да се наблюдава прогресивна загуба на тегло и диария. Основният симптом на външните чревни фистули е наличието на дупки в кожата, през които се освобождава чревното съдържимо. При високи чревни фистули е течен, жълто-зелен, пенещ се, с остатъци от несмляна храна. Съдържанието на ниските тънкочревни фистули е по-вискозно, докато това на дебелото черво е по-формирано. Наред с отделянето на изпражнения се наблюдават газове при пациенти с фистули на дебелото черво. Кожата около външния отвор на фистулата е мацерирана и разязвена. Пациентите с високи, дълго съществуващи тънкочревни фистули са дехидратирани и изтощени. Някои от тях губят до 25-50% от телесното си тегло. Постоянно се притесняват от жажда.

Има промени в нервно-психическата сфера (безсъние, възбуда, раздразнителност или, обратно, депресия, адинамия, интоксикационни психози). Кожата и видимите лигавици на болните са сухи. Кръвното налягане се понижава. Пулсът се ускорява, дневната диуреза намалява. В кръвта се определят повишаване на хематокрита, хипо- и диспротеинемия, намаляване на общото количество електролити, повишаване на уреята, остатъчен азот и индиректен билирубин.

Образуваните фистули на дебелото черво не са придружени от толкова тежки симптоми. Основните им признаци са отделяне на изпражнения и възпалителни промени в околната кожа. Клиничните прояви на външните чревни фистули стават по-изразени в случай на различни усложнения: евагинация на аферентната бримка през фистулата с нейното удушаване; кървене от фистулата; отхвърляне на червата с фистула от коремната стена с развитие на перитонит или гнойни фекални течове.

Лечение на чревни фистули

Използва се консервативно и хирургично лечение на фистули на ректума и ануса. Консервативните методи се състоят в каутеризация на фистулните канали и въвеждане на дезинфектанти в тях. За каутеризация се използват сребърен нитрат и йодна тинктура. Краят на бутонната сонда се нагрява и се потапя в кристали или върху пръчка от сребърен нитрат. В края на сондата се образува капка, охлажда се и се втвърдява. След това върхът на сондата се вкарва в тракта на фистулата и сондата се прекарва напред-назад. Лаписът разтваря и каутеризира стената на фистулния тракт. Йодна тинктура в количество от 0,5 ml се инжектира със спринцовка без игла във външния отвор на фистулата веднъж на всеки 7 дни в продължение на един месец. някои най-добри резултатинаблюдава се при комбинация от измиване на фистулата с антибиотици и каутеризация. Подобно лечение е показано при пресни фистули или при наличие на абсолютни противопоказанияза хирургично лечение на фистула. При хроничните фистули консервативното лечение не води до излекуване.

Хирургично лечение на ректални фистули е възможно в клиниката и в болницата. Амбулаторните операции са допустими само при прости фистули, които имат прав курс и са разположени вътре в сфинктера.

При локална анестезия фистулата се дисектира с помощта на предварително поставена копчеобразна сонда. Раната се напълва с мехлем Вишневски и се прилага Т-образна превръзка. Болният се прибира с линейка и му се предписва тинктура от опиум за 5-6 дни. След 2-3 дни превръзката се извършва у дома или в клиниката. Ако тампонът падне от раната, краищата му се разделят и между тях се поставя марля с мехлем Вишневски. В бъдеще превръзките се извършват след топла седяща вана с разтвор калиев перманганат. Тази операция дава около 70% възстановяване. Неизправности възникват, когато ръбовете на раната се запечатат рано. За да се предотврати този неблагоприятен момент се прави операция Габриел. Кожното ламбо се изрязва под формата на равнобедрен триъгълник, разположен с основата си навън.

Чревната фистула е връзка между чревния лумен и повърхността на тялото или лумена на друг кух орган. В повечето случаи чревните фистули (FI) се отварят в свободната коремна кухина (29-32%), през кухината на абсцеса се отварят в 24,3% от случаите, през рана - 9,3%.Смъртност при развитие на ТС в ранен постоперативен периоде 16,5-57,5%, а в остър период(неоформени чревни фистули) - 20.0-80.0%, с висок ТС - 82-90%. С развитието на фистули върху чревни бримки смъртността достига 100%, с установени фистули - 4%, с неуспешни - 71,7%.

Основни причини за смърт: прогресиращ перитонит, сепсис, интоксикация.

При ТС се формират 2 опасни патогенетични направления: перитонит, сепсис, които изискват максимална мобилизация на ресурсите на организма и фистула, която не само причинява бърза загубазащитни ресурси, но и прави невъзможно адекватното им попълване поради нарушено ентерално хранене.

Един от резултатите от ненавременното лечение на абсцес е пробивът на последния както в червата, така и навън, което води до образуване на фистула; развитие на фиксирана евентрация: високи, неоформени TS се образуват върху чревни бримки, прикрепени към ръбовете на лапаротомната рана с фиксирана евентрация. Те често са свързани с гнойни кухини и се намират в чревния конгломерат. Последният факт води до нарушаване на пасажа в конгломерата, което поддържа съществуването на фистулата и от своя страна води до значителни загуби на химус. В резултат на това се развива дехидратация, изтощение и интоксикация, което изисква спешно затваряне на фистулата; поетапното лечение на развит перитонит, от една страна, създава условия за своевременен контрол и корекция на развитието на усложненията, от друга страна, повишава риска от развитие на фистули; други (травма, остър апендицит, удушена херния, перфорация на кухи органи, акушерска и гинекологична патология) (32%).

Симптоми на чревна фистула

Болните бързо губят тегло и развиват септична треска. Допълнително Отрицателно влияниевъвежда абсорбция на разпадни продукти на тъканите на пациента, в резултат на разяждащото действие на чревните секрети, освободени от фистулата. Друг механизъм на патологични нарушения на етапа на развитие на фистулата (10-14 дни) са нарушенията, свързани с наличието на перитонит. По правило всички пациенти развиват синдром на хипервискозитет на кръвта. Един от важните механизми на разстройства метаболитни процесие липсата или недостатъчната абсорбция на хранителни вещества в резултат на частично и особено пълно изключване на дисталните части на чревната тръба от пасажа.

Предиктори за образуването на чревни фистули са следните симптоми: повишаване на температурата, отказ от ентерално хранене, тревожност, нелокализирана коремна болка при липса на промени в други органи. На 2-3 ден в раната се появява чревно съдържимо, смесено с гной.

Диагностика на чревна фистула

Директната диагностика на фистула не е трудна: появата на чревни секрети в рана или през дренаж е недвусмислен критерий за диагностициране на чревна фистула. Естеството на изхвърлянето зависи от нивото на фистулата. Следователно определянето на естеството на изхвърлянето от фистулата ни позволява да получим предварителни познания за степента на местоположението на фистулата.

Диагнозата е по-трудна в случаите, когато отделянето от раната няма характер на чревен химус, но има промяна в цвета на ексудата до жълтеникав или има персистиране на ограничено гнойно огнище в коремната кухина без склонност към регресия. Ако естеството на ексудата се промени, се използва тактика на изчакване и вижте с динамично наблюдение на пациента. Динамиката на общото състояние (температурна реакция, поява на симптоми на интоксикация) и локални прояви(поява на инфилтрат, промяна външен видрани). Като правило, в рамките на 2-3 дни клиничната картина става по-ясна. При персистиращи язви се извършва фистулография, която позволява да се установи правилната диагноза.

Изследването с багрила не само ви позволява да диагностицирате фистула, но и да определите дължината на аферентната верига. Най-популярно е изследването с метиленово синьо, приемано per os. Необходими са 3-4 минути, за да се евакуира метиленово синьо от стомаха до дванадесетопръстника. Впоследствие скоростта на движение на багрилото през червата е 10 cm/min. Трябва да се отбележи, че определянето на дължината на аферентната верига според времето, което изтича от момента на консумиране на багрилото до момента на освобождаването му от фистулата, е неточен метод, тъй като различните патологични процеси имат различен ефект върху чревната подвижност. Поради това са разработени други методи за определяне на дължината на задвижващата верига: конец се завързва към метална топка, която е прикрепена към макара. Пациентът поглъща топката. Докато последният преминава през червата, нишката се развива. След като топката излезе от фистулата, измерете дължината на конеца, който е излязъл, и дължината на конеца, останал върху макарата. Дължината на аферентната верига се определя, като от общата дължина на нишката се извади сумата от дължините на нишките, разположени извън стомашно-чревния тракт и стомаха.

С TS контрастно веществоприлага се през устата и се изследва пасажът. При фистули на дебелото черво се извършва иригоскопия с фистулография, като контрастът се инжектира директно в фистулния тракт.

При обикновена рентгенографияобърнете внимание на състоянието на пневматизираните зони на стомашно-чревния тракт, особено в областта, където се намира фистулният тракт.

Фистулографията е следващата и важна стъпка в рентгеновото изследване. Фистулографията се извършва възможно най-рано, но не по-рано от 5-6 дни след операцията.

При съмнение за високи фистули се извършва рентгеново изследване на пасаж от контраст, взет per os. Интервалите за повторни рентгенови снимки зависят от скоростта на преминаване на контраста и местоположението на фистулата. Като правило, колкото по-високо е разположена фистулата, толкова по-кратки трябва да бъдат интервалите. Средният интервал между повторните рентгенографии е 20-30 минути. Важен моментРентгеновата диагностика, която е важна както за прогнозиране на възможността за самозатваряне на фистулата, така и за избор на хирургическа тактика, определя проходимостта на дисталните части на тънките черва.

Консервативно лечение на чревна фистула

Инфузионна терапия. Корекцията на EBV може да изисква поддържане на инфузия в дневен обем от 4-7 литра. Инфузията включва колоидни препарати, протеинови препарати, антикоагуланти. Ефективност инфузионна терапияоценява се въз основа на подобряване на общото състояние на пациентите и подобряване на реологичните параметри: вискозитет на кръвта, нейните граници на течливост, коефициент на агрегация на еритроцитите.

Лекарствена терапия. При високи и дуоденални фистули се използва сандостатин за лечение, който намалява отделянето от фистулите.

Осигуряване на пълното преминаване през стомашно-чревния тракт. При пълна фистула основната задача е да се възстанови чревния пасаж. Специални устройства се използват за улавяне на химус от аферентната верига и подаване в изходната верига. Вторият метод е използването на хранене чрез сонда.

Основният принцип е сухото хранене и частичните хранения. Протеиновата храна се предписва с ограничение на количеството приета течност до 400-500 ml / ден (метод на сухо хранене), тъй като такова хранене е придружено от слаб ефект на сок. Тази диета също така намалява чревната подвижност. От хранителните продукти се елиминират растителните храни, които са богати на токсини, ускоряват чревната подвижност и стимулират секрецията. Течните и гъстите храни се консумират отделно, храненето се извършва на части. Парентерално храненевключва витаминотерапия, анаболни хормони, малки дози инсулин. Важен момент е, ако е възможно, въвеждането на събрания секрет в изходния контур през катетър. Сред хранителните смеси неконтролирани проучвания показват, че елементарните смеси са по-ефективни от полимерните.

За избор на метод на лечение има значение видът на фистулата, по-специално - оформена или неоформена. Консервативната терапия или хирургичното лечение на установени фистули дава добри резултати. Използването на активна хирургична тактика при неуспешни фистули се основава на следните принципи: след 2 седмици регресират признаците на перитонит, регресират признаците на синдрома на общ възпалителен отговор и местни знацивъзпаление, появяват се гранули. Такива резултати позволяват зашиване на червата.

Хирургична тактика при чревна фистула

Има 2 хирургични тактики за неуспешни тънкочревни фистули (FIF): едноетапни и двуетапни. Смъртността при използване на едноетапна тактика е 65%, при използване на двуетапна тактика - 33%. Основните причини за смъртта са синдром на множествена органна дисфункция (MODS) и сепсис.

Аспирациите се използват широко в чужбина, което позволява най-пълното изсмукване на чревното съдържание от аферентния контур с последващото му въвеждане в изходния контур. В същото време се извършва ясно отчитане на отстранената и върната течност. Използването на устройството позволява да се постигне пълно затваряне на фистулата при някои пациенти с образуван TS и да подготви други пациенти за планова хирургия. Днес се предлага обтурационно-аспирационно устройство за временно затваряне на фистулата: устройството се състои от гъба от порест каучук и няколко медицински тръбички, прекарани през нея и вкарани в кухината на фистулата. Чрез тръбите се извършва активна аспирация на чревно съдържание и промивни разтвори.

Ранното хирургично лечение е едно от най спорни въпроси хирургическа корекция TS. От една страна, персистирането на възпалителни промени в перитонеума като следствие от перитонит и неуспехът на опитите за зашиване на чревни дефекти е мощен възпиращ фактор за прилагането на ранна хирургична корекция. От друга страна, бързо изтощение на пациента поради прекомерни загуби чревен соки липсата на адекватен пасаж изисква от хирурга да извърши адекватни коригиращи интервенции, насочени към елиминиране на основната причина за водно-електролитни и метаболитни нарушения.

Прегледите относно времето на операциите при такива пациенти са двусмислени: някои учени смятат, че хирургичното лечение на неуспешен дуоденален и висок TS, възникнал на фона на перитонит, трябва да се извърши възможно най-рано, преди развитието на необратими метаболитни и морфологични промени. Други са на мнение, че трябва да се избягва ранното хирургично лечение на чревни фистули. Ранното хирургично лечение трябва да се ограничи само до спешна намеса при образуване на интраабдоминални абсцеси, развитие на кървене или перитонит. Не се препоръчва хирургично затваряне на фистулата по време на спешни операции. Въпреки това, този подход не намалява загубата на чревен химус и не възстановява адекватното преминаване. Затова трябва да се извършва ранна хирургична корекция, но по строго проверени показания. Следните фактори влияят върху установяването на индикации за ранна хирургична корекция:

Локализация на фистулата: колкото по-проксимално е фистулата, толкова по-често има нужда от ранна хирургична корекция;

Скоростта на потока на загубите през фистулата: колкото по-голяма е скоростта на потока, толкова по-често има нужда от ранна хирургична корекция.

Увеличаващите се загуби на химус, нарушенията на всички видове метаболизъм и прогресивното изтощение на тялото при пациенти с високи чревни фистули не оставят място за тактика на изчакване и вижте и изискват спешна хирургична корекция. Една от индикациите за ранна операция е невъзможността да се осигури изкуствена непрекъснатост на чревния пасаж по време на образуването на изкуствена пълна фистула.

Срокове за отложени операции. Среден срокизпълнението на операциите варира от 1-1,5 до 4-5 месеца. от момента на образуване на фистула. Според други специалисти използването на програмирана санация позволява премахването на перитонит в рамките на 7-28 дни. Операцията за затваряне на фистулата се извършва в рамките на 1-12 дни от затихването на перитонита, фистулите на дванадесетопръстника и гладните черва се елиминират 4-12 дни след затихването на перитонита, фистулите илеум- на 1-12 дни (при такива пациенти е извършена резекция на тънките черва с илеостомия).

Оперативен достъп. Въз основа на естеството на достъпа всички методи на лечение, които са насочени към затваряне на фистулата, се разделят на екстраперитонеални и интраперитонеални. Повечето ретроперитонеални методи не се използват днес и представляват исторически интерес. Основното предимство на ретроперитонеалните методи е, че те са по-малко травматични.

Важен момент при извършване на операцията е адхезиотомията. По време на операцията е необходимо да се дисектират всички сраствания, да се елиминират деформациите, двуцевните пушки. Само след възстановяване на чревната проходимост те започват да елиминират самата фистула.

Първо се елиминират срастванията дистално от фистулата - това намалява травматичния характер на операцията и риска от усложнения, свързани с адхезиотомията с адекватно възстановяване на проходимостта. Проксималните сраствания се разделят само когато строги показания(необходимост от чревна интубация, очевидни признаци на обструкция).

Хирургическата тактика при напреднал перитонит в резултат на некомпетентни конци зависи от няколко фактора:

Локализация на фистулата;

Време за диагностициране на перитонит (стадий на перитонит).

Основната задача при лечението на перитонит в резултат на неуспех на конците е радикалното елиминиране на източника на перитонит. Дефектът се запечатва чрез многократно зашиване след изрязване на ръбовете на дефекта.

Ако е невъзможно радикално да се елиминира източникът на перитонит (невъзможно е да се зашие червата поради изразени възпалителни промени - като правило, с късна (72 часа или повече) диагноза на перитонит), се използва минимално количество операция - определяне на източника на неуспех чрез тампониране (9,7% от случаите) или отстраняване на йеюностома (29,1%).

Разнообразието на морфологията на чревните фистули и клиничните и морфологични ситуации, които са в основата на появата на фистули, правят невъзможно въвеждането на ясни стандарти за лечение на пациенти с чревни фистули. Въпреки това прилагането и стриктното спазване на основните принципи както на консервативното, така и на хирургичното лечение на ТС значително ще увеличи шансовете на пациента за положителен резултат. Основният критерий при избора между консервативно и хирургично лечение на фистула е ранни стадиие да се предскаже скоростта на отрицателните метаболитни нарушения при пациента и възможността за тяхното коригиране. Ако контролът на фистулата е успешен и метаболитните нарушения се коригират адекватно, тогава времето на хирургическата интервенция се определя от локалните морфологични промени, главно от тежестта на възпалителните промени в перитонеума, които могат да повлияят на развитието на некомпетентни чревни конци по време на повтарящи се интервенция. Ако не може да се постигне адекватен контрол върху фистулата, тогава рискът от необратими метаболитни нарушения при такива пациенти ще бъде по-висок от риска от хирургична корекция, насочена или към възстановяване на адекватен чревен пасаж, или към образуване на контролирана чревна фистула. Третият важен критерий е локализацията на фистулата: колкото по-дистално е локализирана фистулата, толкова по-висока е ефективността на образуването на обструктивни изкуствени чревни фистули. Проксималната локализация на фистулите изисква преди всичко да се осигури непрекъснатост на чревния пасаж и да се сведе до минимум загубата на чревно съдържание. Специално място заемат фистулите на дванадесетопръстника, тъй като в такива случаи операциите за заобикаляне на чревния пасаж чрез образуване на гастроентероанастомоза с едновременно изключване на дванадесетопръстника от прохода са доста ефективни.

Като цяло, сложността на проблема с лечението на неуспешни тънкочревни фистули изисква колективен подход при организирането лечебен процескогато се вземат основни решения чрез комисионни проверки с развитие терапевтична тактикав зависимост от конкретната клинична ситуация.

Анализът на резултатите ни позволява да направим следните заключения: същата смъртност в ранните (3-17 дни) етапи на лечение на фистули при използване на консервативни и хирургични подходи показва адекватността на избора на тактика на лечение. На първия етап важноима прогноза за вероятността от спонтанно затваряне на фистулата на фона на консервативната терапия. В същото време при забавени (след 4-6 седмици) операции се наблюдава доста висока следоперативна смъртност (71,5%). Очевидно операциите на този етап са извършени принудително, когато не е възможно да се осигури хранителна подкрепа и да се поддържат жизнените функции на тялото на необходимото ниво.

През първите 2 седмици от съществуването на фистулата следните въпроси са най-важни за определяне на хирургическата тактика: 1) шансовете за елиминиране на фистулата с консервативно лечение; 2) какви са шансовете за поддържане на жизнените функции на тялото на правилното ниво за дълго време, за да се извърши операцията в късния (след 1,5-6 месеца) период.

Положителната прогноза за спонтанно затваряне на фистулата без развитие на тежки късни и хранителни разстройства по време на периода на лечение е най-благоприятната ситуация. При такива пациенти е показана консервативна терапия. Ако шансовете за самозатваряне на фистулата са незначителни, следната тактика се счита за рационална: при пациенти, при които прогнозата за адекватна хранителна поддръжка и дългосрочно консервативно лечение е положителна, консервативната терапия се провежда до признаците на остра възпалението се елиминира максимално и се коригират EBV и белтъчните нарушения. Операциите за премахване на фистулата при такива пациенти се извършват в късния (след 2-6 месеца) период. Ако не е възможна адекватна хранителна подкрепа и рискът от развитие на тежки водно-електролитни и органни нарушения, причинени както от фистулата, така и от главния патологичен процес, високо, тогава такива пациенти са показани за ранна (през първите 3-17 дни) хирургична корекция.

Чревната фистула е патологичен отвор в стената, който се свързва с кух орган или повърхност на тялото. Чревните фистули могат да бъдат вътрешни и външни. В първия случай те рядко се проявяват характерни симптоми. Що се отнася до външните, те се диагностицират, ако върху кожата има канал, през който преминават изпражненията и газовете. В допълнение, пациентът рязко губи тегло и има синдром на полиорганна недостатъчност. За постановка окончателна диагнозаПредписват се рентгенови, ендоскопски и лабораторни изследвания. Нехирургични методитерапията е подходяща при тубуларни фистули, както и по време на подготвителния етап за операции при спонгиозни фистули.

Повече за болестта

Чревната фистула е патология, която бързо прогресира поради увеличаване на броя възпалителни процесив червата. Последните най-често водят до образуването на неестествени комуникации. Това заболяване може да бъде вродено, придобито или изкуствена форма. Първата хирургична интервенция при чревна фистула е извършена през 18 век. В съвременната медицина се използват различни методихирургично лечение на такава патология.

причини

Най-основните причини за узряването на фистула включват усложнения, които се появяват след операцията. Нечеста причина за тази патология са нарушенията на ембрионалния растеж. Фистулни пътища, които се появяват между червата и други органи, включват сериозни нарушенияв организма. Патогенетичен механизъмРазвитието на синдрома на множествена органна недостатъчност (MODS) е свързано със загуба на стомашно или чревно съдържание, проблеми, свързани с усвояването на хранителни вещества и интоксикация, която възниква поради възпаление в областта на фистулата.

Фистули тънко червосе считат за най-опасни, тъй като през тях могат да изтекат до 10 литра течност на ден, което води до дехидратация на тялото и загуба на храносмилателни сокове и ензими. Поради дехидратация има загуба на кръв, която преминава през бъбречните канали. Производството на алдостерон се увеличава, в резултат на което калият се измива активно. В допълнение, процесът на абсорбция на биологично значими елементи в червата е нарушен.

Първоначално енергийните ресурси на тялото се покриват от разграждането на запасите от гликоген в черния дроб и мускулите, след което се стартират катаболни процеси, които включват изразходване на запаси от протеини и мазнини. На фона на прекомерната дисимилация се наблюдава разпадане на клетките, което води до натрупване на калий, токсичен метаболитен отпадък. В резултат на такива явления бъбреците са подложени на специален стрес. Развиват се изтощение и MODS, което води до смърт в 40% от случаите.

Фистула в дебелото черво и тази, която се образува в тънък участък, често не водят до очевидни дистрофични разстройства. В горната част се абсорбира голям обем хранителни вещества и течности, поради което загубата на течност на нивото на дисталните части на храносмилателната тръба не води до сериозна дехидратация, липса на хранителни вещества и изтощение на тялото на пациента. Сериозен проблем при ниските чревни фистули е патологично състояние, при което страда лигавицата на чревния изход.

Видове чревни фистули

Чревните фистули се делят на вродени и придобити. Първият вариант е изключително рядък. По правило тази патология се причинява от недостатъчно развитие на чревната тръба или цепнатина на ентеровезикалния канал. Що се отнася до придобитата форма, почти половината от всички известни случаи медицинска практика, се свързва с усложнения, появили се след операция. Придобитите видове също включват фистули, които са създадени изкуствено. Такива дупки се правят с цел ентерално хранене, разтоварване на органа по време на перитонит, туморни образувания и чревна обструкция.

По вид фистулите се разделят на:

външен;
вътрешни;
смесен.

Вътрешните фистули свързват чревната кухина с органи като матката и пикочния мехур. Те могат да се прикрепят и към други части на червата. Външният тип се характеризира с отвор на повърхността на кожата. Фистулни пътища смесена формаимат достъп до други органи и кожата. В допълнение, чревните фистули могат да бъдат оформени или неоформени. Първият вариант включва проходи, които имат отвор в рана на коремната стена или гнойна кухина, както и такива, които нямат фистулен проход поради факта, че са прикрепени към чревната лигавица и към кожата.

Формираните дупки се характеризират с наличието на фистулен тракт, който е облицован с тъкан, покриваща повърхността на телесната кухина. Този тип фистула може да има различни проходи, които се различават по дължина, ширина и форма. Фистулите също могат да бъдат единични или множествени. В зависимост от съдържанието се делят на пълни и непълни. В първия случай течността напуска червата по такъв начин, че да не запълва еферентния контур. При такива фистули се наблюдава чревен шпор, който може да бъде истински или фалшив. Що се отнася до непълните фистули, с тази патология съдържанието на органа не излиза напълно.

Симптоми

Симптомите на чревната фистула зависят от тяхното местоположение, характеристики и период на възникване. Протичането на заболяването с образувани фистули се счита за по-леко. Този вид не се характеризира с тежки симптоми. При неоформени фистули се наблюдава интоксикация, която се причинява от възпаление в областта на устието на фистулния тракт.

Снимки на чревна фистула могат лесно да бъдат намерени в специализирана медицинска литература. В случай на такава патология е необходимо да се консултирате с лекар.

Ако говорим за вътрешни междучревни фистули, те може да не се усещат дълго време. На фона на ентеро-маточни и ентеро-везикални фистули изтичането на изпражненията се открива и в урината по време на изпразване на пикочния мехур. При фистула в дебелото черво се наблюдават следните симптоми:

тежка диария;
значителна загуба на тегло.

Външните фистули се характеризират с определени клинични характеристики, които зависят от местоположението им. При високи чревни фистули се появява дефект на кожата, през който изтича жълто чревно съдържимо, включително стомашно-чревни сокове, жлъчка и хранителен химус. Около кухината често се развива дерматит. Загубата на течности чрез висока фистула на тънките черва води до развитие на MODS и значително влошаване на състоянието на пациента. То може да загуби 50% от теглото си и с течение на времето ще развие силно изтощение и депресия.

Що се отнася до ниските фистули, които се развиват, те не се характеризират с големи обеми загуба на течност. Ако вземем предвид факта, че изпражненията в тази област вече са се образували, следва заключението, че няма да се развие нарушение на целостта на епидермиса и дерматит. Честите усложнения на фистулите в областта на червата включват водно-електролитен дисбаланс, кървене, изтощение и др.

Диагностика

Ако се подозира такава патология, ще е необходимо посещение при гастроентеролог и хирург. Лекарите ще проведат визуален преглед и палпация на фистулата. След прегледа специалистът ще може да потвърди наличието или отсъствието на фистулен тракт и да определи неговата форма. В бъдеще на пациента ще бъдат предписани други диагностични мерки. За да разберете къде се намира патологичната дупка, течността от фистулния тракт се взема като материал за анализ. Това се прави, за да се идентифицират билирубин, жлъчни киселини и ензими, произведени от панкреаса.

Освен това се провеждат тестове с багрила. Ако има съмнение за фистула на тънките черва, пациентът приема метиленово синьо през устата. Ако се открие фистула в дебелото черво, лекарството се прилага чрез клизма. В зависимост от периода на поява на багрилото в течността, освободена от отвора, се определя точното му местоположение. За да разберете в какво състояние са вътрешни органии дали са свързани с фистулния канал, на пациента се предписва ултразвук на коремните органи, радиография и томография на тази област.

В допълнение, лекарят може да реши да изпрати пациента на иригоскопия или фистулография, ендоскопия. Тези диагностични методи ви позволяват да извършите пълен преглед на вътрешната уста на фистулата, да разберете дали чревната лигавица е увредена и дали има истинска или фалшива шпора.

Лечение

Лечението на фистули в червата се извършва в болнични условия. Ако се открият високи тънкочревни фистули, пациентът се настанява в интензивно лечение или в хирургичния отдел. Пациентите с асимптоматични фистули на дебелото черво се насочват към гастроентеролог или предписват терапия у дома. На начална фазалечение се извършват консервативни манипулации, които включват попълване на липсата на течност и нормализиране на йоно-електролитното състояние.

При откриване на рана с гнойно съдържимо, абсцес или дерматит в областта на фистулния тракт, пациентът се подлага на ликвидиране на зоната на инфекция и процедури за детоксикация. Локална терапиясе основава на използването на превръзки, напоени с хипертоничен или ензимен разтвор. Върху патологичните зони се прилагат мехлеми и пасти с антисептичен ефект. Кожата също е защитена от течности, изхвърляни от червата. Принципът на физическата защита е да се създаде бариера между кожата и органните секрети. За тази цел се използва паста, лепило BF 1, BF 2 и полимерни фолиа.

Биохимичната защита се състои в покриване на устието на фистулния тракт със салфетки, напоени с мляко, млечна киселина или суров яйчен белтък. За извършване на механична блокада се използват устройства под формата на аспиратор и обтуратор, които предотвратяват освобождаването на чревното съдържание. За неутрализиране на панкреаса и стомашен сок, могат да бъдат включени блокери на хистаминовите рецептори и протеази.

По време на консервативната терапия е изключително важно да се спазва определени правилахранене. С помощта на консервативни методи на лечение образуваната фистула се лекува след 1-2 месеца редовно извършване на всички процедури.

Хирургично отстраняване

Хирургия за чревна фистула се предписва, когато терапията е неефективна. Хирургическата интервенция се използва и при фистули на низходящия клон на дванадесетопръстника, причинени от неизправност на билиодигестивната анастомоза или наранявания, които се характеризират с голяма загуба на жлъчка и чревно съдържание.

ДА СЕ хирургичен методОтстраняването на лабиформните чревни фистули се прибягва в случаите, когато те не зарастват дълго време. За фистули, които са непълно тубуларни или лабиформени, екстраперитонеалните методи за затваряне са подходящи. За да се елиминират всички други видове фистули, се предписва лапаротомия.

Ако са диагностицирани лабиформни фистули на дебелото черво, може да се предпише операция, чийто метод зависи от вида на фистулата (пълна или непълна). За непълни лабиформени фистули, които имат малки размери, прибягват до извънкоремни варианти за затварянето им. Този метод включва изолиране на чревната стена в областта на фистулата и зашиване на отвора с двуредов шев.

При големи непълни и пълни фистули с форма на устна се предписва използването на методи за интраабдоминално отстраняване. За да направите това, червата се изолират по целия периметър на патологичния отвор, изваждат се в раната и фистулата се зашива, ако е непълна. Ако фистулата е пълна, се извършва анастомоза. Ако са открити фистули в голям брой, които са разположени на една чревна бримка, тя се резецира и се прави анастомоза.

Народни средства

Ако се открие фистула на тънките черва, народното лекарство може да бъде включено в цялостен режим на лечение. Те имат терапевтичен ефект и помагат за премахване на възпалението. При ректални фистули можете да използвате една от следните рецепти:

Комбинирайте водка и зехтин в равни пропорции. Избършете болното място със състава няколко пъти на ден. След процедурата приложете зелев лист върху фистулата.
Смесете мумио и сок от листа от алое в съотношение 1:1. Накиснете превръзка в течността и нанесете превръзката върху болното място.
Поставете в съд 2 с.л. л. сух жълт кантарион, залейте с 400 мл вода. Оставете сместа да заври. Охладете получения бульон и след това прецедете. Поставете превръзка, напоена с билкова инфузия.
Вземете дъбова кора, трева от воден пипер, цветя от лен в равни пропорции, залейте суровината с разтопена свинска мас и я загрейте. В състава навлажнете памучен тампони нанесете върху областта с фистулата.

Прогноза и профилактика

Смъртният изход след операция на чревна фистула е 2-10%. Всичко зависи от формата на самата фистула, както и от състоянието на пациента преди операцията. Обикновено смъртните случаи са свързани със сепсис и бъбречна недостатъчност. Ако фистулният тракт бъде открит навреме, чрез компетентно лечение е възможно да се повлияе на спонтанното му затягане. Що се отнася до превантивните мерки, те се състоят от навременна диагноза и терапия фонови заболявания, което води до образуването на фистулни трактове.

Заключение

По-лесно е да се отървете от фистула ранни стадиивъншния му вид. Самостоятелното лечение на фистула на тънките черва е изключително опасно, тъй като тази патология може да доведе до сериозни последици. За да се осигури благоприятен изход, е изключително важно да се консултирате с лекар навреме.