Еритремия (верна полицитемия): образователно и практическо ръководство. Полицитемия - етапи и симптоми на заболяването, апаратна диагностика и методи на лечение

8.5.2. ПОЛИЦИТЕМИЯ ИСТИНСКА.

Полицитемия вера е хронично клонално миелопролиферативно заболяване, характеризиращо се с увеличаване на абсолютния брой на червените кръвни клетки, а често и на левкоцитите и тромбоцитите, и спленомегалия. Полицитемия вера се характеризира с изразена пролиферация на еритроидни и в по-малка степен миелоидни и мегакариоцитни линии на костния мозък, със запазена способност за клетъчна диференциация и узряване.

От други онкохематологични заболявания полицитемия верахарактеризиращ се с хронично, относително доброкачествено протичане и дълга преживяемост.

Епидемиология.

Полицитемия вера е рядко заболяване: честотата в Западна Европа и Съединените щати е 5-17 случая на 1 милион население годишно. Ниски нива на заболеваемост се наблюдават в Япония и Русия (съответно 2 и 0,4 случая на 1 милион население годишно).

Мъжете боледуват малко по-често от жените (съотношение 1,2:1). Средна възраст, при които е установено заболяването – 60г. Преди 30-годишна възраст истинската полицитемия е изключително рядка.

Етиология и патогенеза.

Етиологичните фактори на полицитемия вера включват излагане на йонизиращо лъчение и химически мутагени. Това се потвърждава от увеличаването на заболеваемостта сред жителите на Япония след атомните бомбардировки, както и сред работниците в химически заводи и бензиностанции.

В основата на патогенезата на полицитемия вера е клоналната пролиферация на неопластично трансформирани стволови клетки. Увеличаването на броя на червените кръвни клетки се дължи на увеличаване на производството им в костния мозък, т.е. има туморен характер. Увеличаването на еритроцитозата се улеснява и от неконтролирана секреция на еритропоетин от тумора.

С напредването на заболяването се появяват левкоцитоза и тромбоцитоза, придружени от развитие на качествени тромбоцитни нарушения. Нарушенията на микроциркулацията, които възникват на този фон, допринасят за развитието на тромбоза, която е обща каузасмъртни случаи при пациенти с истинска полицитемия. Промените в броя на тромбоцитите и нарушенията в тяхната функция (недостатъчна агрегация, мембранни дефекти и др.) допринасят за развитието на животозастрашаващи хеморагични усложнения.

В резултат на заболяването може да настъпи трансформацията му от еритремична фаза в постеритремична миелофиброза (постеремична миелоидна метаплазия). Вторичната миелофиброза при пациенти с полицитемия вера има реактивен характер и се развива на фона на туморен процес. Патогенезата на фибробластната пролиферация при полицитемия, както и при други миелопролиферативни заболявания, е свързана предимно с освобождаването на тромбоцитен растежен фактор от мегакариоцитите или тромбоцитите. В допълнение, средно всеки трети пациент с полицитемия вера в терминалния стадий развива вторично остра левкемия.

Клинична картина.

Верната полицитемия се развива постепенно, незабележимо и има хроничен ход. Основните клинични прояви на заболяването са следствие от туморна пролиферация на клетки от еритроидни, гранулоцитни и мегакариоцитни серии, което води до хиперволемия, повишен вискозитет, нарушения на микроциркулацията и прояви на хиперметаболизъм.

Пациентите с полицитемия вера имат множество неспецифични оплаквания (тежест в главата, главоболие, замаяност, слабост, сърбеж, зрителни нарушения, парестезия, болки в ставите).

В началните етапи на заболяването основните му прояви са причинени от свръхпроизводство на червени кръвни клетки (плеторичен синдром). При преглед се обръща внимание на цианотично-червеното оцветяване на кожата на лицето, особено на бузите, върха на носа, ушите и ръцете. Устните и другите видими лигавици са тъмно черешови или тъмно червени на цвят и се различават от цианотичния тъмносин цвят, наблюдаван при пациенти с хипоксия от друг произход. Конюнктивите и склерите са хиперемирани, съдовата им мрежа е разширена и кръвоснабдена ("заешки очи"). При изследване на устната кухина се отбелязва червено-цианотичен цвят на езика, лигавиците и мекото небце. Обективното изследване на органи и системи ни позволява да идентифицираме артериална хипертония, хепато- и спленомегалия при повечето пациенти.

Генерализиран сърбеж, влошен от измиване или вземане на вана, се среща в 50% от случаите на полицитемия вера. Няма връзка между тежестта на сърбежа и тежестта на заболяването (около 20% от пациентите продължават да изпитват сърбеж след нормализиране на броя на червените кръвни клетки). Причината за сърбеж при истинска полицитемия не е окончателно установена.

Тромбоза с различна локализация (дълбока венозна тромбоза долните крайници, тромбоемболия на клонове белодробна артерия, инсулти, инфаркт на миокарда и други вътрешни органи) са причина за смърт при 30-40% от пациентите. Особено сериозно тромботично усложнение при истинската полицитемия е синдромът на Budd-Chiari, който се развива в резултат на тромбоза или обструкция на чернодробната или долната празна вена и се характеризира с коремна болка, хепатоспленомегалия, асцит, оток на долните крайници, жълтеница, дилатация на повърхностните вени на предната коремна стена (с развитие на портална хипертония) и въпреки лечението води до смърт при повечето пациенти.

Неврологични нарушения, причинени от повишен вискозитет на кръвта и нарушения на микроциркулацията в съдовете на мозъка, се срещат при 60-80% от нелекуваните пациенти с полицитемия вера. Тези промени в леки случаи се проявяват с намалена памет, замаяност; освен това могат да се развият зрителни увреждания, динамични мозъчно-съдови инциденти, мозъчни инфаркти, мозъчни кръвоизливи и деменция.

Полицитемия вера често се проявява със симптоми на увреждане на периферните съдове (интензивно зачервяване или цианоза на пръстите, еритромелалгия, тромбофлебит). Еритромелалгията се характеризира с пареща болкав пръстите (намалява с охлаждане) и повишаване на локалната температура. Полицитемия вера е най-честата причина за еритромелалгия и една от редки заболявания, при което настъпва исхемия на пръстите (в някои случаи с улцерации) със запазена пулсация. При някои пациенти болката и разязвяването на пръстите на краката и ръцете са първите симптоми на полицитемия вера. Патогенезата на еритромелалгията е свързана с нарушения в метаболизма на арахидоновата киселина в тромбоцитите. Основният метод на лечение е предписването на антиагреганти.

30-40% от пациентите с полицитемия вера имат прояви на хеморагичен синдром, които варират от незначителни (кървене от носа, венците) до директно животозастрашаващи (стомашно-чревни и други абдоминални кръвоизливи). Основната причина за развитието на хеморагичен синдром е тромбоцитозата и качествените промени в тромбоцитите; Използването на противовъзпалителни лекарства, които инхибират функцията на тромбоцитите, също е важно. При 5-10% от пациентите с полицитемия вера хеморагичните усложнения причиняват смърт. Най-честият източник на фатално кървене е стомашно-чревният тракт (пептични язви или варици на хранопровода поради портална хипертония).

Във фазата на хематологични резултати от полицитемия вера се развива постеритремична миелофиброза или вторична остра левкемия. Постеритремичната миелофиброза се среща при 10-20% от пациентите с истинска полицитемия. Този стадий на заболяването се развива средно 10-15 години след диагностицирането на полицитемия вера и се характеризира с: 1) нарастваща спленомегалия; 2) нормален или намален брой червени кръвни клетки; 3) левкоеритробластна кръвна картина и дакриоцитоза (капковидни еритроцити); 4) изразена фиброза костен мозък.

Спленомегалията е придружена от коремна болка поради повтарящи се инфаркти на далака и компресия на горната част на стомашно-чревния тракт. Анемията, характерна за терминалния стадий на заболяването, се причинява от неефективна еритропоеза и екстрамозъчно производство на червени кръвни клетки с намалена продължителност на живота. В някои случаи увеличаването на анемията се дължи и на дефицит на фолат или желязо.

При 20-40% от пациентите във фазата на хематологичния изход на заболяването се развива вторична остра левкемия, устойчива на терапия. Други причини за смърт с полицитемия вера са инфекциозни усложнения, дисфункция на вътрешните органи (циркулаторна недостатъчност, чернодробна недостатъчност).

Лабораторни данни.

Клиничен кръвен тест.Всички пациенти с полицитемия вера имат повишени нива на хематокрит, хемоглобин и червени кръвни клетки. Характерни са анизо- и пойкилоцитоза на еритроцитите, често се наблюдават хипохромия, микроцитоза и полихроматофилия. При 75% от пациентите се открива левкоцитоза с изместване наляво към миелоцитите, повишаване на нивото на еозинофилите и базофилите. Тромбоцитозата се открива в 50% от случаите; в намазка периферна кръвЧесто се срещат гигантски форми на тромбоцити (с размерите на червени кръвни клетки). Характерно е и намаляване на СУЕ (до 0-1 mm/час) при постеритремична миелофиброза, характеризираща се с появата на дакриоцитоза (капковидни еритроцити) и левкоеритробластна картина на кръвта (наличие на незрели неутрофилни клетки). и нормоцити в периферната кръв). С развитието на вторична остра левкемия се отбелязва бластемия. Цитохимично изследване показва повишаване на активността алкална фосфатазанеутрофили при 70% от пациентите.

Биохимични изследвания.Повечето пациенти изпитват повишени нива пикочна киселина. Често се наблюдават и промени в тромбоцитната агрегация и увеличаване на продължителността на кървенето.

Таблица 8.5.2.1.

Лабораторни признаци на истинска полицитемия.

1) повишаване на нивото на хемоглобина над 175 g/l при възрастни мъже и 155 g/l при жени, обикновено в комбинация с увеличаване на броя на червените кръвни клетки (над 6,0 x 10 12 / l при мъжете и 5,5 x 10 12 / l при жени) и хематокрит (над 55% при мъжете и 47% при жените);

2) неутрофилна левкоцитоза;

3) повишаване нивото на циркулиращите базофили;

4) повишен брой на тромбоцитите;

5) нивото на неутрофилната алкална фосфатаза обикновено е повишено;

6) хиперцелуларен костен мозък, мегакариоцитната линия е особено разширена (трефинбиопсията е най-показателна);

7) повишен вискозитет на кръвта;

8) циркулиращите еритроцитни прекурсори (CFU-E, BFU-E) растат и узряват in vitro независимо от добавянето на еритропоетин.

Костен мозък.При изследване на миелограмата при пациенти с полицитемия вера се открива повишен брой миелокариоцити, дразнене на еритроидния зародиш и мегакариоцитоза.

Основният метод за диагностициране на истинската полицитемия е трепанобиопсия. Проба от трефинова биопсия разкрива хиперцелуларен костен мозък (клетъчност от 60 до 100%), хиперплазия на еритроидния ред, увеличение на броя на еозинофилите, базофилите и особено мегакариоцитите; Гигантските полиплоидни мегакариоцити са често срещани. Комбинацията от прекомерен брой уголемени мегакариоцити с изразена еритроидна хиперплазия е характерна особеностистинска полицитемия. Морфологичното изследване също разкрива липса на железни резерви. Прогресията на заболяването се характеризира с развитие на ретикуларна или колагенова миелофиброза.

Цитогенетично изследване. Хромозомни аномалии се откриват при 15-20% от пациентите по време на диагнозата, 30-50% по време на лечението и в повече от 80% от случаите по време на развитието на вторична остра левкемия. IN начална фазаполицитемия вера най-често се определя от тризомия 8 и 9 хромозоми, делеция дълго рамоХромозома 20 (20q-); с напредване на заболяването се откриват 13q-, 12q- и 1q-.

Поради необходимостта от диференциална диагноза с вторични (симптоматични) еритроцитози, планът за изследване на пациент със съмнение за полицитемия трябва да включва също определяне на кислородната сатурация на хемоглобина, рентгенография на sela turcica, пикочни пътища, дълги кости, определяне на нивото на еритропоетин и способността на костния мозък да образува еритроидни колонии в отсъствието на екзогенен еритропоетин. По показания се извършват и други изследвания (дихателни функционални тестове, ехокардиография и др.).

Класификация.

За да се определи етапът на истинската полицитемия, се използва класификация въз основа на резултатите от клинични, лабораторни и инструментални изследвания.

Стадиите на заболяването и тяхната характеристика са представени в таблица 8.5.2.2.

Таблица 8.5.2.2.

Етапи на развитие на истинската полицитемия.

Диагностика и диференциална диагноза.

В таблица 8.5.2.3. Представени са диагностичните критерии за полицитемия вера, разработени в САЩ и станали общоприети.

Таблица 8.3.2.3.

Критерии за диагностициране на истинска полицитемия.

1. Увеличаване на масата на еритроцитите над 36 ml/kg при мъжете и над 32 ml/kg при жените.

2. Нормална сатурация на артериалната кръв с кислород - над 92% (при наличие на еритроцитоза, дефинирана в първия критерий).

3. Спленомегалия.

4. Тромбоцитоза (брой на тромбоцитите над 400x10 9 /l) и левкоцитоза над 12x10 9 /l.

5. Хиперцелуларност на костния мозък в комбинация с мегакариоцитна хиперплазия и липса на железни резерви.

6. Ниски нива на серумен еритропоетин (< 30 мЕД/мл) (при наличии эритроцитоза, определенного в первом критерии).

7. Анормален пролиферативен капацитет на костния мозък, който се проявява чрез образуване на еритроидни колонии при липса на екзогенен еритропоетин.

Забележка. За да се постави диагноза полицитемия вера, трябва да бъдат изпълнени 4 критерия.

Трябва да се помни, че дори в типичните случаи диагнозата полицитемия вера не винаги е проста. В началния етап е необходимо да се изключи първичната еритроцитоза (фамилна, вродена, доброкачествена полицитемия) - хронично заболяване с фамилен или спорадичен характер, характеризиращо се с относително доброкачествено протичане с реактивно повишаване на еритропоезата при липса на признаци на миелопролиферация . Често това заболяване се открива в детска възраст и очевидно се причинява от вродена хиперпродукция на еритропоетин или промяна в чувствителността на рецепторите към еритропоетин. Освен това е необходимо да се извърши диференциална диагноза с Голям бройвторична (симптоматична) еритроцитоза.

Основните причини за еритроцитоза са дадени в таблица 8.5.2.4.

Таблица 8.5.2.4.

Основните варианти на еритроцитоза.

ПЪРВИЧЕН.

1) истинска полицитемия;

2) първична еритроцитоза (фамилна наследствена еритроцитоза).

ВТОРИ.

I. Причинява се от компенсаторно повишаване на нивата на еритропоетин

(намалена оксигенация на тъканите):

1) намиране на голяма надморска височина;

2) хронични респираторни заболявания с алвеоларна хиповентилация;

3) сърдечно-съдови заболявания, особено с вродени "сини" сърдечни дефекти, сърдечно-съдов шънт от дясно на ляво;

4) хемоглобинопатия с висок кислороден афинитет;

5) карбоксихемоглобинемия ("еритроцитоза на пушачи");

6) вродено намаляване на еритроцитите на 2,3-дифосфоглицерат.

II. Причинява се от прекомерно производство на еритропоетин

(нормална тъканна оксигенация):

1. Тумори, произвеждащи еритропоетин или стимуланти на еритропоезата:

а) рак на бъбреците;

б) хепатоцелуларен рак;

в) церебеларен хемангиобластом;

г) лейомиома на матката;

д) рак на яйчниците;

д) феохромоцитом.

2. Бъбречни заболявания (поликистоза, хидронефроза).

3. Кортикална хиперсекреция на адреналин

4. Експозиция на екзогенни андрогени, еритропоетин, кобалт

5. Необяснимо („съществено“).

ОТНОСИТЕЛНА ЕРИТРОЦИТОЗА.

1. Центрогенна (стресова еритроцитоза), развиваща се в резултат на контузии, органични заболявания на централната нервна система, хипертония и др.;

2. Причинени от дехидратация (повръщане, изгаряния, ентеропатия и др.).

След изключване на симптоматична еритроцитоза е необходимо да се направи диференциална диагноза между полицитемия вера и други миелопролиферативни заболявания (хронична миелоидна левкемия, сублевкемична миелоза, есенциална тромбоцитемия).

За хронична миелоидна левкемия, в допълнение към характерните клинични и лабораторни данни, е типично наличието на специфични цитогенетични (филаделфийска хромозома) и молекулярно-генетични аномалии (химерен bcr-abl ген) и намаляване на нивото на неутрофилната алкална фосфатаза.

Пациентите с постеритремична миелофиброза практически не се различават от пациентите със сублевкемична миелоза. Анамнезата за полицитемия вера помага да се установи правилната диагноза.

При диференциалната диагноза на есенциална тромбоцитемия и полицитемия вера, придружена от тромбоцитоза, значителна помощ оказва по-високото ниво на тромбоцитите при тромбоцитемия (често над 1000x10 9 / l), както и определяне на общата маса на еритроцитите (увеличена при полицитемия вера).

Лечение.

Използването на съвременни методи за лечение на полицитемия вера допринася за значително увеличаване на продължителността на живота на пациентите: при нелекувана полицитемия средната преживяемост е 18 месеца, с оптимално лечение- 10-15 години.

Общи принципи на лечение.

1. Терапията трябва да бъде индивидуализирана.

2. Необходимо е възможно най-бързо да се намали обемът на кръвта. Основният метод е флеботомия (противопоказания – хеморагичен синдроми тромбоза) Обемът на хемоексфузия по време на флеботомия зависи от общо състояниепациент и средно 250–500 ml през ден. При пациенти в напреднала възраст със съпътстващи сърдечно-съдови и белодробни патологии флеботомията се извършва два пъти седмично (или се намалява обемът на отстранената кръв).

3. Основната цел на лечението е да се поддържа хематокрит на 42-45%, а броят на тромбоцитите под 400x10 9 /l.

4. Да се ​​избягват големи дози цитостатици. За да се избегне значителна токсичност, препоръчително е да се използва поддържаща флеботомия, а не потенциално токсични химиотерапевтични лекарства.

5. При хиперурикемия се използва алопуринол в доза 100–300 mg/ден.

6. За лечение на кожен сърбеж се използват H1 или H2 хистаминови антагонисти (ципрохептадин в доза от 4-16 mg на ден, циметидин - 900 mg на ден, ранитидин - 300 mg на ден). При липса на ефект се използват аспирин и миелосупресивни лекарства, при отрицателен резултат от това лечение - PUVA в комбинация с псорален или холестерол.

7. Планиран хирургични интервенциии стоматологичното лечение трябва да се отложи, докато броят на червените кръвни клетки и тромбоцитите се нормализира за поне 2 месеца. Ако е необходимо да се извършат спешни хирургични операции, първо се извършват флеботомия и еритроцитефереза ​​до нормализиране на нивото на хематокрита.

8. Жените и мъжете, които планират да имат деца, трябва да бъдат лекувани с флеботомия, за да се обърнат тератогенните ефекти на радиацията и химиотерапията. По време на бременност обикновено не се изисква флеботомия, ако е необходимо.

В таблица 8.5.2.5. Даден е алгоритъм за лечение на пациенти с истинска полицитемия.

Таблица 8.5.2.5.

Алгоритъм за лечение на истинска полицитемия.

Прогноза.

Прогнозата за истинска полицитемия зависи от естеството и тежестта на усложненията, които се развиват, продължителността на еритремичния стадий и времето преди трансформацията в пост-еритремична миелофиброза или развитието на вторична остра левкемия. Преживяемостта също се влияе от адекватността на лечението в еритремичен стадий.

________________________________________________________________

Полицитемия вера е хронично клонално миелопролиферативно заболяване, характеризиращо се с увеличаване на абсолютния брой на червените кръвни клетки, а често и на левкоцитите и тромбоцитите, и спленомегалия.

Клинични и лабораторни данни.

плеторичен синдром;

Сърбеж по кожата, влошаващ се след измиване;

Сплено- и хепатомегалия;

Артериална хипертония, пептична язва, хиперурикемия;

Миелофиброза или вторична остра левкемия в крайния стадий;

В периферната кръв в началния етап - еритроцитоза, след това - левко- и тромбоцитоза; анемия или панцитопения във фазата на хематологичния резултат;

С трепанобиопсия - панхиперплазия на миелоидна тъкан, в крайната фаза - постеритремична миелофиброза.

флеботомия;

Цитостатична терапия (хидроксиурея, бусулфан);

Може да се развие и хепатоспленомегалия. Диагнозата се поставя въз основа на общ анализкръв, изследване за наличие на мутации на гена 1AK2 и клинични критерии. Лечението включва употребата ниски дозиаспирин при всички пациенти и миелосупресивни лекарства при високорискови пациенти. Кръвопускането е било стандарт за лечение, но сега ролята му е спорна.

Какво е полицитемия вера

Полицитемия вера е най-честата миелопролиферативна болест. Честотата му в САЩ е 1,9/100 000, като рискът нараства с възрастта. IP се среща малко по-често при мъжете. IP е много рядко при деца.

Патофизиология на истинската полицитемия

При IP има увеличена пролиферация на всички клетъчни линии. В тази връзка PV понякога се нарича панмиелоза поради увеличаването на представителите на всичките 3 линии на периферни кръвни клетки. Повишеното производство на една еритроцитна линия се нарича еритроцитоза. Изолирана тромбоцитоза може да се наблюдава при PV, но по-често се появява по други причини (вторична еритроцитоза).

Извънмозъчната хематопоеза може да възникне в далака, черния дроб и други органи, които могат да служат като място за образуване на кръвни клетки. Обменът на периферните кръвни клетки се увеличава. В крайна сметка заболяването може да навлезе във фаза на изтощение, чиито прояви са неразличими от първичната миелофиброза. Трансформацията в остра левкемия е рядка, но рискът се увеличава с употребата на алкилиращи агенти и радиоактивен фосфор. Последният трябва да се използва само в в редки случаиили изобщо да не го използвате.

Усложнения. При IP обемът на циркулиращата кръв се увеличава и нейният вискозитет се увеличава. Пациентите са предразположени към развитие на тромбоза. Тромбоза може да възникне в повечето съдове, водеща до инсулти, преходни исхемични атаки или синдром на Budd-Chiari. В миналото експертите смятаха, че повишеният вискозитет на кръвта е рисков фактор за тромбоза. Последни изследванияпоказват, че рискът от тромбоза може да зависи основно от тежестта на левкоцитозата. Въпреки това, тази хипотеза остава да бъде тествана в проспективни проучвания, специално предназначени за тази цел.

Функцията на тромбоцитите може да бъде нарушена, което увеличава риска от кървене. Повишеният обмен на клетките може да доведе до повишаване на концентрациите на пикочна киселина, като по този начин увеличава риска от развитие на подагра и камъни в бъбреците.

Генетични фактори. Клоналната хематопоеза е отличителна черта IP. Това показва, че причината за пролиферацията е мутация в хематопоетичните стволови клетки. Мутацията JAK2 V617F (или една от няколко други по-редки генни мутации JAK2) се открива при почти всички пациенти с PV. С почти пълна сигурност обаче може да се каже, че има и други мутации, които са в основата на заболяването. Те поддържат JAK2 протеина в състояние на постоянна активност, което води до прекомерна клетъчна пролиферация, независимо от концентрацията на еритропоетин.

Признаци и симптоми на полицитемия вера

Открито е или случайно висок хемоглобинили чрез симптоми на повишен вискозитет, като умора, загуба на концентрация, главоболие, световъртеж, потъмняване, сърбеж по кожата, кървене от носа. Понякога се проявява като заболявания на периферните артерии или увреждане на кръвоносните съдове на мозъка. Пациентите често са плеторни и повечето имат осезаемо увеличен далак. Възможно е да възникнат тромбози и често пептични язви, понякога усложнени от кървене.

Истинската полицитемия често протича безсимптомно. Понякога увеличаването на броя на циркулиращите червени кръвни клетки и повишаването на вискозитета са придружени от слабост, замаяност, замъглено зрение, умора и недостиг на въздух. Често срещан симптомима сърбеж, особено след душ. Може да има зачервяване на лицето и разширени вени на ретината, както и зачервяване и чувствителност на дланите и ходилата, понякога в комбинация с дигитална исхемия (еритромелалгия). Често се наблюдава хепатомегалия, спленомегалия (понякога изразена) се среща при 75% от пациентите.

Тромбозата може да причини симптоми в засегнатата област (напр. неврологична патологияс инсулт или преходна исхемична атака, болка в краката, подуване на краката или и двете с тромбоза на съдовете на долните крайници, едностранна загуба на зрение с тромбоза на съдовете на ретината).

При 10% от пациентите се наблюдава кървене.

Ускореният метаболизъм може да причини субфебрилна температураи водят до загуба на тегло, което показва прехода на болестта към фазата на изтощение. Последната е клинично неразличима от първичната миелофиброза.

Диагностика на истинска полицитемия

• Общ кръвен анализ.
• Тестване за JAK2 генни мутации.
• В някои случаи изследване на костен мозък и определяне на плазмената концентрация на еритропоетин.
• Прилагане на критериите на СЗО.

Съмнението за PV често възниква още на етапа на пълна кръвна картина, но трябва да възникне и при наличие на съответни симптоми, по-специално синдром на Budd-Chiari (заслужава да се отбележи обаче, че при някои пациенти се развива синдром на Budd-Chiari преди хематокритът да се повиши). Неутрофилната левкоцитоза и тромбоцитозата са чести, но не задължителни прояви. Пациенти с изолирано повишаване на хемоглобина или еритроцитоза също могат да имат PV, но в такива случаи първо трябва да се изключи вторична еритроцитоза. PV може също да се подозира при някои пациенти с нормално нивохемоглобин, но с микроцитоза и признаци на железен дефицит. Тази комбинация от характеристики може да възникне, когато хематопоезата се извършва в присъствието на ограничени запаси от желязо, което е отличителен белег на някои случаи на PV.

СЗО разработи нови диагностични критерии. Следователно пациентите, за които се подозира, че имат PV, обикновено трябва да бъдат тествани за JAK2 генни мутации.

Тестването на проба от костен мозък не винаги е необходимо.

В случаите, когато се извършва, панмиелозата, големият размер и струпването на мегакариоцити обикновено привличат вниманието в костния мозък. В някои случаи се откриват ретикулинови влакна. Въпреки това, никакви промени в костния мозък не ни позволяват да различим IP от другите с абсолютна сигурност. патологични състояния(например вродена фамилна полицитемия), придружена от еритроцитоза.

Плазмените концентрации на еритропоетин при пациенти с PV обикновено са ниски или при долна границанорми. Повишена концентрацияпоказва вторичния характер на еритроцитозата.

В някои случаи ендогенно in vitro образуване на колонии от еритроидни клетки (прекурсори на червени кръвни клетки, взети от периферната кръв или костен мозък на пациенти с PV, за разлика от тези на здрави хорамогат да образуват еритроидни клетки в култура без добавяне на еритропоетин).

Определянето на общата маса на еритроцитите с помощта на белязани с хром еритроцити може да помогне за разграничаване на полицитемия вера от относителна полицитемия и също така за разграничаване на полицитемия от миелопролиферативни заболявания. Техниката за извършване на този тест обаче е сложна. Обикновено не се извършва предвид ограничената му наличност и факта, че е стандартизиран за използване само на морското равнище.

До неспецифични отклонения лабораторни параметрикоито могат да се наблюдават при PV, включват повишаване на концентрацията на витамин B 12 и увеличаване на капацитета за свързване на B 12, както и хиперурикемия и хиперурикозурия (присъстващи при > 30% от пациентите), повишена експресия на гена PRV-1 в левкоцити, намалена експресия на C-mpl гена (тромбопоетинов рецептор) в мегакариоцитите и тромбоцитите. Тези изследвания не са необходими за поставяне на диагноза.

Диагнозата на полицитемия се обсъжда в подраздела „Повишени нива на хемоглобин“. За диагностика е важно увеличението на еритроцитната маса при липса на причини за вторична еритроцитоза и спленомегалия. Броят на неутрофилите и тромбоцитите често се увеличава, анормален кариотип може да бъде открит в костния мозък и in vitro културата на костен мозък показва автономен растеж при липса на добавка на растежен фактор.

Прогноза за истинска полицитемия

Като цяло PV се свързва с намалена продължителност на живота. Средната преживяемост за всички пациенти е 8 до 15 години, въпреки че много живеят много по-дълго. Честа причина за смърт е тромбозата. Следващите по честота усложнения са миелофиброзата и развитието на левкемия.

Средната преживяемост след диагностициране на пациентите, получаващи лечение, надхвърля 10 години. Някои пациенти живеят повече от 20 години; обаче мозъчно-съдови и коронарни усложнениясе срещат при 60% от пациентите. Заболяването може да прогресира до друго миелопролиферативно заболяване; миелофиброза се развива при 15% от пациентите. Острата левкемия се появява главно при пациенти, лекувани с радиоактивен фосфор.

Лечение на истинска полицитемия

• Лечение с аспирин,
• Възможно кървене
• Възможна миелосупресивна терапия.

Терапията трябва да се избира индивидуално, като се вземат предвид възрастта, пола, здравословното състояние, клинични проявленияи резултати от хематологични изследвания. Пациентите са разделени на група с висок риск и група с нисък риск. Групата с висок риск включва пациенти на възраст над 60 години с анамнеза за тромбоза или преходна исхемична атака, или и двете.

Аспирин. Аспиринът намалява риска от тромбоза. Поради това пациентите, подложени на флеботомия или само флеботомия, трябва да получават аспирин. По-високите дози аспирин носят неприемливо висок риск от кървене.

кървене. Флеботомията е основният метод на лечение за пациенти както в групите с висок, така и в нискорисковите групи, тъй като експертите смятат, че намалява вероятността от тромбоза. Обосновката за флеботомия в момента е противоречива, тъй като нови изследвания показват, че нивата на хемоглобина може да не корелират с риска от тромбоза. Някои клиницисти вече не се придържат към строгите указания относно флеботомията. Флеботомията все още е една от възможните алтернативи за всеки пациент. При малка част от пациентите с кожна хиперемия и повишен вискозитеткръвопускането може да намали симптомите. Стандартният праг на хематокрит, над който се извършва флеботомия, е >45% при мъжете и >42% при жените. След като стойността на хематокрита падне под прага, тя се проверява ежемесечно и се поддържа на същото ниво чрез допълнителни флеботомии, които се извършват при необходимост. Ако е необходимо, интраваскуларният обем се попълва с кристалоидни или колоидни разтвори.

Миелосупресивната терапия е показана при пациенти с висок риск.

Радиоактивен фосфор (32P) за дълго времее използван за лечение на PV. Ефективността на лечението варира от 80 до 90%. Радиоактивният фосфор се понася добре и изисква по-малко посещения в офиса, след като се постигне контрол на заболяването. Използването на радиоактивен фосфор обаче е свързано с повишен риск от развитие на остра левкемия. Левкемията, възникваща след такава терапия, често е резистентна към индукционната терапия и винаги е нелечима. По този начин употребата на радиофосфор изисква внимателен подбор на пациентите (например, лекарството трябва да се предписва само на тези пациенти, чиято продължителност на живота се дължи на съпътстваща патологияне надвишава 5 години). Трябва да се предписва само в редки случаи. Много лекари изобщо не го използват.

Хидроксиуреята инхибира ензима рибонуклеозид дифосфат редуктаза. Използва се и за потискане на активността на костния мозък. Няма ясни данни за способността на хидроксиуреята да провокира левкемия. Възможността за трансформация в левкемия обаче съществува, макар и малка. Пациентите се подлагат на седмични кръвни изследвания. След достигане на равновесно състояние интервалите между кръвните изследвания се увеличават на 2 седмици и след това на 4 седмици. Ако броят на белите Ви кръвни клетки спадне<4000/мкл или уровень тромбоцитов падает <100 000/мкл, лечение приостанавливают, а когда упомянутые показатели приходят в норму, возобновляют в дозе на 50% меньше исходной. Дозу гидроксимочевины рационально титровать до достижения практически нормальной величины гематокрита, однако данные в пользу такого титрования отсутствуют. Нормализация уровня лейкоцитов, вероятно, более важна, но как и в предыдущем случае, эта гипотеза не была подтверждена проспективными исследованиями. Подтверждения тому, что нормализация уровня тромбоцитов необходима, нет, и некоторые врачи не увеличивают дозу гидроксимочевины до тех пор, пока число тромбоцитов остается <1,5 млн/мкл. Острая токсичность - нередкое явление. В некоторых случаях у пациентов возникает сыпь, лихорадка, изменения внешнего вида ногтей, кожные язвы.

Интерферон алфа-2b се използва в случаите, когато хидроксиуреята не може да поддържа необходимото ниво на кръвни клетки или когато последният е неефективен. Струва си да се отбележи, че пегилираният интерферон алфа-2b обикновено се понася добре. Това лекарство е насочено към заболяването на молекулярно ниво и има относително ниска токсичност.

Алкилиращите лекарства могат да провокират развитието на левкемия, така че трябва да се избягват.

Няколко инхибитори на JAK2 пътя в момента са в процес на клинично развитие. Те се изследват главно при пациенти с късни стадии на миелофиброза.

Лечение на усложнения. Хиперурикемията се коригира с алопуринол, ако повишените концентрации на пикочна киселина са придружени от симптоми или ако пациентите получават съпътстваща миелосупресивна терапия. Можете да опитате да контролирате сърбежа с антихистамини, но понякога това е трудно постижимо. Миелосупресията често е най-ефективният метод. Примери за потенциално ефективна терапия включват холестирамин, ципрохептадин, циметедин или пароксетин.

Кръвопускането бързо облекчава симптомите на хипервискозитет. Отстраняват се 400-500 ml кръв - и венесекцията се повтаря на всеки 5-7 дни, докато хематокритът спадне с 45%, като при всяка процедура се отделят 400-500 ml кръв (по-малко, ако пациентът е в напреднала възраст). По-рядко, но редовно кръвопускане поддържа това ниво, докато хемоглобинът стане по-нисък поради дефицит на желязо. Подлежащата миелопролиферация се потиска с хидроксикарбамид или интерферон. Лечението с радиоактивен фосфор (5 mCi 32P интравенозно) е запазено за по-възрастни пациенти, тъй като увеличава риска от трансформация в остра левкемия 6-10 пъти. Лечението на пролиферация на костен мозък може да намали риска от съдова оклузия, да контролира размера на далака и да намали трансформацията в миелофиброза. Аспиринът намалява риска от тромбоза.

19.10.2017

Болестта на Vaquez, иначе наричана полицитемия вера, е хронична доброкачествена патология. Характеристика на формата е увеличаването на броя на червените кръвни клетки, вискозитета и хематокрита на кръвта.

Лекарят може да разпознае еритроцитозата при пациент чрез външен преглед - лицето придобива богат червен нюанс, равномерно разпределен по цялата повърхност на кожата. Състоянието не изчезва от само себе си (както при емоционален стрес, горещи вълни при менопауза или излагане на топлина), а изисква лечение.

Причини за полицитемия

Лечението на еритроцитозата е задължително, тъй като в противен случай състоянието води до тромбоза и тежки състояния. Заболяването често се открива при мъже над 60-годишна възраст. Патологията не се счита за често срещана, среща се при 1 на 25 хиляди души.
Точната причина за патологията все още не е установена, има предположение, че са виновни генетични аномалии. Към момента причината за проблема не е установена.

Провокиращите фактори, които благоприятстват развитието на първична полицитемия, включват:

• йонизиращо, рентгеново облъчване;
• продължителна употреба на определени лекарства;
• контакт с бои и други токсични вещества;
• хирургични операции;
• стрес;
• туберкулоза, както и чревни и вирусни инфекции.

Вторичната полицитемия се развива под влияние на следните причини:

• редукция на 2,3-дифосфоглицерат;
• повишен афинитет на хемоглобина към кислорода;
• автономен синтез на еритропоетин;
• при тютюнопушене, белодробни заболявания, сърдечни пороци и др.;
• хидронефроза, киста, артериална стеноза и други бъбречни заболявания;
• фиброма на матката, бронхиален карцином, церебеларен хемангиобластом и други тумори;
• ендокринни патологии;
• хепатит, цироза и други чернодробни заболявания.

Симптоми на еритроцитоза

Ако се подозира полицитемия, симптомите и лечението се определят от лекаря въз основа на оплакванията на пациента и диагностичните резултати. Патологията се проявява чрез заболявания:

• влошаване на слуха и зрението;
• нарушение на паметта;
• повишено изпотяване;
• постоянно чувство на слабост;
• ниска производителност;
• световъртеж и главоболие.

Докато се развива, полицитемия вера причинява болка в пръстите поради запушване на малки съдове, болка в крайниците, сърбеж по цялото тяло поради, а понякога и обрив по кожата поради нарушено кръвообращение. В бъдеще симптомите на полицитемия показват следното:

• капилярите се разширяват, лигавиците стават червени;
• има усещане за ангина пекторис;
• тромбоцитите се натрупват в увеличения далак, възниква дискомфорт под реброто;
• увеличеният черен дроб може да боли;
• уринирането причинява болка в лумбалната област;
• пролиферацията на костния мозък води до болка в ставите и костите;
• появява се кървене от венците и носа;
• имунитетът намалява, в резултат на което се развиват инфекциозни и възпалителни процеси;
• нарушения във функционирането на централната нервна система - безсъние, проблеми с паметта, под формата на мозъчни кръвоизливи.

Етапи на полицитемия

Истинската полицитемия не възниква веднага; заболяването се развива постепенно, като признаците се появяват прогресивно. Лекарите разграничават три етапа на патология:

1. Продължава 5 или повече години. Размерът на далака е в нормални граници, CBC разкрива леко увеличение на броя на червените кръвни клетки. Костният мозък произвежда повече червени кръвни клетки и други клетки, но не и лимфоцити. В началния етап практически няма усложнения.
2. Разделя се на 2 подстадия: първият се нарича полицитемичен и се изписва II A, вторият се нарича полицитемичен с миелоидна метаплазия в далака и се изписва II B.

Първата от тези форми продължава 5-15 години. Характерни прояви ще бъдат: увеличен далак и черен дроб, тромбоза и кървене, плеторичен синдром. В същото време туморният растеж не се открива в далака. Кръвният тест разкрива липса на желязо, което се обяснява с честото кървене. В CBC има увеличение на броя на всички видове кръвни клетки, а в костния мозък има цикатрициални нарушения.

Втората форма се характеризира с увеличен обем на черния дроб и далака и патологичното състояние прогресира. В далака се забелязва туморен процес, пациентът се диагностицира с изтощение на тялото, тромбоза, кървене.

Резултатите от CBC показват увеличение на кръвните клетки, но не и на лимфоцитите. Червените кръвни клетки се различават по размер и форма и има много незрели кръвни клетки. Цикатричните промени в костния мозък се увеличават.

1. Крайният стадий или анемичен стадий се развива приблизително 15-20 години от началото на заболяването и се характеризира със значително увеличаване на размера на далака и черния дроб. Откриват се глобални цикатрициални промени в костния мозък, има нарушения на кръвообращението, броят на левкоцитите, еритроцитите и тромбоцитите намалява. На този етап на развитие заболяването може да се трансформира в хронична / остра форма на левкемия.

Въпреки тежкото си протичане, истинската полицитемия няма лоша прогноза. Човек с такава диагноза може да живее няколко десетилетия и като се има предвид диагнозата на заболяването след 60 години, това е нормален период. Важен фактор, влияещ върху продължителността на живота, е формата на левкемия, в която се трансформира полицитемия вера.

Диагностика на еритроцитоза

Лекарят поставя точна диагноза въз основа на резултатите от лабораторните изследвания. При общ анализ патологията се идентифицира по следните показатели:

• ниво на хемоглобина – около 180 g/l;
• нормата на червените кръвни клетки е превишена;
• съотношението на червената кръв към плазмата надвишава нормалната стойност;
• размерът на левкоцитите и тромбоцитите се увеличава, както и техният брой;
• ESR е под нормата или равна на нула.

Истинската полицитемия не винаги е придружена от промяна във формата на червените кръвни клетки, в някои случаи те не се отклоняват от нормата, но могат да бъдат открити кръвни клетки с различни размери. Тежестта на патологията и приблизителната прогноза могат да бъдат оценени от тромбоцитите. Голям брой от тях показват тежък ход на заболяването.

В допълнение към общия лабораторен кръвен тест, трябва да се подложите на следните изследвания:

• радиологични. Позволява ви да оцените броя на циркулиращите червени кръвни клетки в кръвта;
• биохимични изследвания. Позволява ви да откриете нивото на алкалната фосфатаза и пикочната киселина. По правило количеството урея в кръвта е много по-високо от нормалното по време на полицитемия. Това показва, че патологията е довела до усложнение като подагра;
• трепанобиопсия. Ще ви е необходим биоматериал от илиума, който се изпраща за хистологично изследване. Благодарение на анализа е възможно точно да се диагностицира полицитемия;
• стернална пункция. Ще ви трябва костен мозък, взет от гръдната кост. Изпраща се за цитологично изследване;
• Ехография на органи в коремната кухина. Ултразвуковото изследване може да разкрие аномалии в състоянието на черния дроб и далака, увеличаване на техния размер и др.

Лечение на полицитемия

При форма на еритроцитоза като полицитемия, лечението се провежда с помощта на миелосупресивна терапия. Като се има предвид ефектът на лекарствата върху тялото, те се предписват след диагностициране. Лекарят ще вземе предвид възрастта на пациента и наличието на други заболявания, хематологичните показатели и наличието на определени симптоми.

Можете да изберете лечение на полицитемия, ако е възможно, нежно. Силни лекарства се предписват само в случаи на тежък стадий на заболяването.

Флеботомията (кръвопускане) понякога е единствената възможност за облекчаване на състоянието на болен човек. Процедурата се извършва само при лица под 40 години. В началото на такава терапия от пациента се вземат 500 ml кръв през ден. В екстремни случаи може да се подложи на процедурата възрастен пациент, тогава се взема наполовина по-малко кръв, само 2 пъти седмично.

Кръвопускането продължава, докато тестовете потвърдят намаляване на броя на червените кръвни клетки. В края на процедурата веднъж месечно се прави изследване на хематокрита, а ако възникне такава необходимост, отново се използва флеботомия. Друга индикация за процедурата ще бъде операцията.

Миелосупресивната терапия е лечението на полицитемия вера с лекарства. Терапията е показана при тромбоза, неконтролиран сърбеж и метаболитен синдром. Индикация може да бъде напреднала възраст и лошо здраве след флеботомия.

Лекарствата за миелосупресивна терапия са:

• Анагрелид. Сравнително модерно лекарство, чиито свойства все още не са напълно проучени. При стабилен ход на патологията лекарството се понася добре. Смята се, че може да се приема продължително, тъй като не провокира левкемия. Между странични ефектиОт приема на лекарството пациентите по-често съобщават за главоболие, тахикардия и задържане на течности в тялото. За да се елиминира рискът от странични ефекти, лечението започва с минимални дози, като постепенно ги увеличава;
• Радиоактивен фосфор. Предписва се в повечето случаи. Дава стабилна ремисия за шест месеца или повече. Приемът на лекарството увеличава риска от развитие на левкемия, която не може да бъде лекувана с химиотерапия. Лекарите предпочитат да предписват радиоактивен фосфор на пациенти с лоша прогноза - по-точно тези, които могат да умрат след няколко години;
• Интерферон се предписва подкожно 3 пъти седмично вместо хидроксиурея;
• Хидроксиуреята се използва за лечение от дълго време, но свойствата на лекарството не са напълно проучени. Преди да предпишат това лекарство, лекарите извършват кръвопускане на пациента. Лекарството се прилага веднъж дневно, като ежеседмично трябва да се вземат кръвни изследвания.

Когато състоянието на човек се подобри по време на терапията, тестовете не трябва да се вземат толкова често - първо ги вземат след 2 седмици, след това след 4. След нормализиране на броя на тромбоцитите и левкоцитите в кръвта, хидроксиуреята се прекратява.

След почивката лечението се възобновява, като дозата се намалява в необходимите граници. В случай на тежка патология и необходимост от често кръвопускане, дозата на лекарството се увеличава всеки месец с няколко mg. Обикновено страничните ефекти се откриват рядко. Това може да бъде кожен обрив, неизправност на стомашно-чревния тракт, язви по кожата, треска или влошаване на ноктите. Ако има нежелани реакции, лечението с лекарството се спира.

Някои лекарства, които се предписват по време на миелосупресивна терапия, могат да провокират развитието на левкемия, поради което е най-добре да се избягва употребата им, ако е възможно.

Използването на еритроцитафереза ​​в лечението

При предписване на лекарства за миелосупресивна терапия и по време на кръвопускане е препоръчително да приемате ацетилсалицилова киселина ежедневно, за да намалите риска от сгъстяване на кръвта и кръвни съсиреци. Преди да приемете, трябва да се уверите, че няма противопоказания.

Еритроцитеферезата е процедура, при която от пациента се вземат 1-1,5 литра кръв, след което с помощта на специално оборудване от нея се отделят червени кръвни клетки. Получената плазма се разрежда с физиологичен разтвор, за да се върне към първоначалния си обем и след това се връща на пациента. Тази процедура е алтернатива на кръвопускането и се извършва веднъж на няколко години.

По време на лечението на полицитемия вера се предписват лекарства, насочени към елиминиране и предотвратяване на възможни усложнения. Това са лекарствата:

• Алопуринол е лекарство, което ще намали количеството на пикочната киселина в кръвта;
• антихистамини за сърбеж по кожата. Като се има предвид, че такива лекарства не помагат във всеки случай, миелосупресивната терапия остава единствената възможност. След водни хигиенни процедури пациентите със сърбеж се съветват да се избърсват възможно най-внимателно, без да дразнят кожата;
• Аспиринът се предписва при силно разширение на малките кръвоносни съдове на крайниците, което е съпроводено с болка.

Едва след като броят на тромбоцитите в кръвта намалее, се предписва операция, ако лекарят види необходимост.

Лечебно хранене

В допълнение към лекарствата, лекарят дава предписания за коригиране на диетата и начина на живот на пациента. Изборът на диета зависи от етапа на патологията:

• в първия етап на полицитемия са разрешени всички продукти, с изключение на тези, които подобряват хемопоезата;
• на втория етап месото и рибата, киселецът и бобовите растения са ограничени или напълно изоставени. И след като пациентът бъде изписан от болничния дом, трябва да следвате препоръките, получени от лекаря, и редовно да идвате на прегледи.

Феновете на традиционната медицина няма какво да угодят - няма да е възможно да се лекуват кръвни заболявания с билки. Да, има растения, които повишават нивото на хемоглобина и разреждат кръвта, но няма такива, които могат да помогнат за справяне с еритроцитозата. Затова е по-добре да не се опитвате да се лекувате, за да не влошите нещата. Важно условие за поддържане на здравето е навременната консултация с лекар и компетентната терапия. От това зависи бъдещата прогноза.

Хората с тази диагноза трябва да наблюдават здравето си не само когато се чувстват по-зле, но постоянно, дори когато изглежда, че всичко е наред. Здравният контрол включва редовни тестове и прегледи.

Като такава, няма превенция срещу полицитемия, тъй като медицината все още не е разработила методи за предотвратяване на генна мутация. Но това не е причина да откажете да поддържате собственото си здраве в най-добрия му вид.

Полицитемия вера (първична полицитемия) е идиопатично хронично миелопролиферативно заболяване, което се характеризира с увеличаване на броя на червените кръвни клетки (еритроцитоза), повишаване на хематокрита и вискозитета на кръвта, което може да доведе до развитие на тромбоза. При това заболяване може да се развие хепатоспленомегалия. За да се установи диагнозата, е необходимо да се определи броят на червените кръвни клетки и да се изключат други причини за еритроцитоза. Лечението се състои в периодично кръвопускане, а в някои случаи се използват миелосупресивни лекарства.

Код по МКБ-10

D45 Истинска полицитемия

Епидемиология

Полицитемия вера (PV) е по-честа от други миелопролиферативни заболявания; заболеваемостта е 5 случая на 1 000 000 души, по-често боледуват мъжете (съотношение около 1,4:1). Средната възраст на пациентите по време на диагнозата е 60 години (от 15 до 90 години; това заболяване е рядко при деца); към момента на поява на заболяването 5% от пациентите са на възраст под 40 години.

Причини за истинска полицитемия

Патогенеза

Полицитемия вера се характеризира с повишена пролиферация на всички клетъчни линии, включително еритроцити, левкоцити и тромбоцити. Изолирано увеличение на пролиферацията на еритроцитите се нарича "първична еритроцитоза". При истинска полицитемия повишеното производство на червени кръвни клетки се появява независимо от еритропоетина (ЕРО). Екстрамедуларна хематопоеза се наблюдава в далака, черния дроб и други места с потенциал за хемопоеза. Жизненият цикъл на клетките на периферната кръв се съкращава. В по-късните стадии на заболяването приблизително 25% от пациентите имат намалена продължителност на живота на еритроцитите и неадекватна хематопоеза. Може да се развие анемия, тромбоцитопения и миелофиброза; прекурсорите на еритроцитите и левкоцитите могат да навлязат в системното кръвообращение. В зависимост от лечението, честотата на трансформация на заболяването в остра левкемия варира от 1,5 до 10%.

При истинска полицитемия обемът и вискозитетът на кръвта се увеличават, което създава предразположение към тромбоза. Тъй като функцията на тромбоцитите е нарушена, рискът от кървене се увеличава. Възможно е рязко засилване на метаболизма. Съкратеният клетъчен жизнен цикъл води до хиперурикемия.

Симптоми на истинска полицитемия

Истинската полицитемия често протича безсимптомно. Понякога увеличеният обем и вискозитет на кръвта се придружава от слабост, главоболие, замаяност, зрителни нарушения, умора и задух. Сърбежът е често срещан, особено след горещ душ/вана. Може да се наблюдава лицева хиперемия и конгестия на вените на ретината. Долните крайници могат да бъдат хиперемирани, горещи на допир и болезнени, понякога се наблюдава дигитална исхемия (еритромелалгия). Увеличен черен дроб е характерен; в допълнение, 75% от пациентите също проявяват спленомегалия, която може да бъде много изразена.

Тромбоза може да възникне в различни съдове, което води до възможни инсулти, преходни исхемични атаки, дълбока венозна тромбоза, инфаркт на миокарда, оклузии на ретинална артерия или вена, инфаркт на далака или синдром на Budd-Chiari.

Кървене (обикновено в стомашно-чревния тракт) се наблюдава при 10-20% от пациентите.

Усложнения и последствия

Усложненията на хиперурикемията (напр. подагра, камъни в бъбреците) обикновено възникват в по-късните етапи на истинската полицитемия. Хиперметаболизмът може да причини субфебрилна температура и загуба на тегло.

Диагностика на истинска полицитемия

IP трябва да се изключи при пациенти с характерни симптоми (особено при наличие на синдром на Budd-Chiari), но първото подозрение за това заболяване често възниква, когато се открият аномалии в общия кръвен тест (например с Ht> 54% при мъжете и > 49% при жените). Броят на неутрофилите и тромбоцитите може да се увеличи и морфологичната структура на тези клетки може да бъде нарушена. Тъй като PV е панмиелоза, диагнозата не подлежи на съмнение в случай на пролиферация на всичките 3 линии на периферна кръв в комбинация със спленомегалия при липса на причини за вторична еритроцитоза. Всички горепосочени промени обаче не винаги са налице. При наличие на миелофиброза може да се развие анемия и тромбоцитопения, както и масивна спленомегалия. В периферната кръв се откриват предшественици на левкоцити и еритроцити, наблюдават се изразена анизоцитоза и пойкилоцитоза, микроцити, елиптоцити и капковидни клетки. Обикновено се извършва изследване на костен мозък, което разкрива панмиелоза, уголемени и агрегирани мегакариоцити и (понякога) ретикулинови влакна. Цитогенетичният анализ на костния мозък понякога разкрива анормален клон, характерен за миелопролиферативния синдром.

Тъй като Ht отразява съотношението на червените кръвни клетки на единица обем цяла кръв, повишаването на нивото на Ht може да бъде причинено и от намаляване на плазмения обем (относителна или фалшива еритроцитоза, наричана също стресова полицитемия или синдром на Gaisbeck). Като един от първите тестове, които помагат да се разграничи истинската полицитемия от повишения хематокрит поради хиповолемия, беше предложено да се определи броят на червените кръвни клетки. Трябва да се има предвид, че при истинска полицитемия плазменият обем също може да бъде увеличен, особено при наличие на спленомегалия, което прави Ht фалшиво нормален въпреки наличието на еритроцитоза. По този начин, за диагностицирането на истинска еритроцитоза е необходимо увеличаване на еритроцитната маса. При определяне на масата на еритроцитите с еритроцити, маркирани с радиоактивен хром (51 Cr), масата на еритроцитите е повече от 36 ml / kg при мъжете (норма 28,3 ± 2,8 ml / kg) и повече от 32 ml / kg при жените (норма 25. 4 + 2,6 ml/kg) се счита за патология. За съжаление много лаборатории не извършват тестове за кръвен обем.

Диагностични критерии за истинска полицитемия

Еритроцитоза, липса на вторична полицитемия и характерни промени в костния мозък (панмиелоза, увеличени мегакариоцити с наличие на агрегати) S комбинирано снякой от следните фактори:

• Спленомегалия.
• Плазмено ниво на еритропоетин
• Брой на тромбоцитите > 400 000/µl.
• Положителни ендогенни колонии.
• Брой на неутрофилите > 10 000/µl при липса на инфекция.
• Клонални цитогенетични аномалии в костния мозък

Необходимо е да се мисли за причините за еритроцитоза (от които има доста). Най-честата вторична еритроцитоза, дължаща се на хипоксия (концентрация на HbO 2 в артериалната кръв

Нивото на серумния EPO при пациенти с полицитемия вера обикновено е намалено или нормално, при еритроцитоза, причинена от хипоксия - повишена, при свързана с тумор еритроцитоза - нормална или повишена. Пациенти със повишено ниво EPO или микрохематурия трябва да се изследват с помощта на КТ за търсене бъбречна патологияили други тумори, които секретират EPO, което води до развитие на вторична еритроцитоза. За разлика от костния мозък от здрави индивиди, култивираният костен мозък от пациенти с полицитемия вера може да образува колонии от червени кръвни клетки без добавяне на ЕРО (т.е. положителни ендогенни колонии).

Въпреки че с полицитемия вера може да има различни аномалии в други лабораторни изследвания, повечето от тях не са необходими: нивата на витамин B12 и B12-свързващият капацитет често са повишени, но тези тестове не са икономически осъществими. Биопсия на костен мозък също обикновено не е необходима: когато се извършва, тя обикновено разкрива хиперплазия на всички кръвни линии, натрупвания на мегакариоцити, намалени запаси от желязо (най-добре оценени в аспират от костен мозък) и повишено съдържаниеретикулин. Хиперурикемия и хиперурикозурия се срещат при повече от 30% от пациентите. Наскоро бяха предложени нови диагностични тестове: определяне на повишена експресия на PRV-1 гена в левкоцитите и намалена експресия на C-Mpl (рецептор за тромбопоетин) върху мегакариоцити и тромбоцити.

Лечение на истинска полицитемия

Тъй като истинската полицитемия е единствената форма на еритроцитоза, за която може да бъде показана миелосупресивна терапия, много е важно да точна диагноза. Терапията трябва да се провежда индивидуално, като се вземат предвид възрастта, пола, общото състояние на пациента, клиничните прояви на заболяването и хематологичните параметри.

Флеботомия. Флеботомията намалява риска от тромбоза, подобрява симптомите и може да бъде единственият метод на лечение. Флеботомията е лечението на избор при жените детеродна възрасти пациенти под 40 години, тъй като няма мутагенен ефект. Обикновено индикацията за флеботомия е ниво на Ht над 45% при мъжете и над 42% при жените. В началото на терапията през ден се отделят 300-500 ml кръв. По-малък обем ексфузии (200-300 ml два пъти седмично) се извършват при пациенти в напреднала възраст, както и при пациенти със съпътстваща сърдечна и мозъчно-съдова патология. След като хематокритът е намален под праговата стойност, той трябва да се определя веднъж месечно и да се поддържа на това ниво с допълнително кръвопускане (ако е необходимо). Преди извършване на планираното хирургични интервенцииброят на червените кръвни клетки трябва да се намали чрез флеботомия. Ако е необходимо, интраваскуларният обем може да се поддържа чрез инфузии на кристалоидни или колоидни разтвори.

Аспиринът (в доза от 81-100 mg перорално 1 път на ден) намалява честотата на тромботични усложнения. Пациенти, подложени само на флеботомия или флеботомия в комбинация с миелосупресивна терапия, трябва да приемат аспирин, освен ако няма противопоказания.

Миелосупресивна терапия. Миелосупресивната терапия може да бъде показана при пациенти с брой на тромбоцитите над 1/μl, с чувство на дискомфорт поради уголемяване на висцералните органи, с наличие на тромбоза въпреки Ht под 45%, симптоми на хиперметаболизъм или неконтролиран сърбеж, както и като пациенти на възраст над 60 години или пациенти със сърдечно-съдови заболявания, които не понасят добре кръвопускането.

Радиоактивният фосфор (32 P) е ефективен в 80-90% от случаите. Продължителността на ремисията варира от 6 месеца до няколко години. P се понася добре и ако заболяването е стабилно, броят на последващите посещения в клиниката може да бъде намален. Въпреки това, P терапията е свързана с повишена скорост на левкемична трансформация и когато левкемията се развие след лечение с фосфор, тя често е резистентна към индукционна химиотерапия. По този начин P терапията изисква внимателен подбор на пациенти (например, провежда се само при пациенти с голяма вероятностсмърт поради други заболявания в рамките на 5 години).

Хидроксиуреята е инхибитор на ензима рибонуклеозид дифосфат редуктаза - дълго времее използван за миелосупресия, неговият левкемичен потенциал продължава да се изследва. Ht се намалява до по-малко от 45% чрез флеботомия, след което пациентите получават хидроксиурея в доза от 20-30 mg/kg перорално веднъж дневно. Пациентите се проследяват всяка седмица с пълна кръвна картина. При постигане на стабилно състояние интервалът между контролните кръвни изследвания се удължава до 2 седмици, а след това до 4 седмици. Когато нивото на левкоцитите спадне под 4000/μl или тромбоцитите под 100 000/μl, хидроксиуреята се спира, а когато нивата се нормализират, се възобновява в доза, намалена с 50%. При пациенти с незадоволителен контрол на заболяването, изискващи чести флеботомии или пациенти с тромбоцитоза (ниво на тромбоцитите > 600 000/μl), дозата на лекарството може да се увеличи с 5 mg/kg месечно. Острата токсичност е рядка и понякога могат да се появят обрив, стомашно-чревни симптоми, треска, промени в ноктите и кожни язви и може да наложи спиране на хидроксиуреята.

Интерферон a2b се използва в случаите, когато нивата на кръвните клетки не могат да бъдат контролирани с хидроксиурея или когато лекарството се понася лошо. Обичайната начална доза е 3 единици подкожно 3 пъти седмично.

Anagrelide е ново лекарство, което има по-специфичен ефект върху пролиферацията на мегакариоцитите в сравнение с други лекарства и се използва за намаляване на нивата на тромбоцитите при пациенти с миелопролиферативни заболявания. Безопасността на това лекарство при продължителна употреба в момента се проучва, но според наличните данни не допринася за прогресирането на заболяването до остра левкемия. При употреба на лекарството може да се развие вазодилатация с главоболие, сърцебиене и задържане на течности. За да се сведат до минимум тези нежелани реакции, лекарството започва с начална доза от 0,5 mg два пъти дневно, след което дозата се увеличава всяка седмица с 0,5 mg, докато броят на тромбоцитите намалее до по-малко от 450 000/μl или докато дозата стане 5 mg два пъти дневно. Средната доза на лекарството е 2 mg / ден.

Повечето алкилиращи агенти и в по-малка степен радиофосфорът (преди използван за миелосупресия) имат левкемоидни ефекти и трябва да се избягват.

Лечение на усложнения на полицитемия вера

При хиперурикемия, ако е придружена от симптоми или ако пациентът едновременно получава миелосупресивна терапия, е необходимо да се приема алопуринол 300 mg перорално веднъж дневно. Сърбежът може да се подобри след прием на антихистамини, но това не винаги се случва; повечето ефективно лечениеМиелосупресивната терапия често е усложнение на това усложнение. За облекчаване на сърбежа могат също да се използват холестирамин 4 g перорално три пъти дневно, ципрохептадин 4 mg перорално 3-4 пъти дневно, циметидин 300 mg перорално 4 пъти дневно, пароксетин 20-40 mg перорално веднъж дневно. След баня кожататрябва да се избърше внимателно. Аспиринът облекчава симптомите на еритромелалгия. Елективните хирургични интервенции за полицитемия вера трябва да се извършват само след като нивото на Ht е намаляло

Прогноза

Без лечение 50% от пациентите със симптоми умират в рамките на 18 месеца след поставяне на диагнозата. При лечение средната преживяемост надхвърля 10 години, а младите пациенти могат да живеят няколко десетилетия. Най-честата причина за смърт при пациентите е тромбозата, следващите най-чести причини за смърт са усложненията на миелоидната метаплазия и прехода на заболяването към левкемия.

Има много видове рак на кръвта, които имат различна етиология и изискват различно лечение. Едно от доста редките патологични състояния от този тип се счита за истинска полицитемия. Същността на това заболяванее, че костният мозък на пациента синтезира прекомерно количество червени кръвни клетки, както и малко повече други кръвни елементи. На фона на такива патологични процесиКръвта на пациента става прекомерно гъста и общият й обем също се увеличава. Нека се опитаме да разберем проявите на истинската полицитемия, както и методите за нейната корекция малко по-подробно.

Как се проявява истинската полицитемия? Симптоми на състоянието

Това заболяване може да продължи доста дълго време, без изобщо да се почувства. Полицитемия вера често се диагностицира напълно случайно въз основа на лабораторни изследваниякръвни изследвания, които са направени по някаква друга причина.

Класическият симптом на това заболяване се счита за появата на кожен сърбеж, който притеснява пациента главно след излагане на топла вода, например след плуване, което е свързано с активното освобождаване на хистамин, както и на простагландин. Това явление тревожи около четиридесет процента от пациентите. Вторият най-често срещан симптом се счита за подагрозен артрит, което се регистрира при една пета от пациентите.

Често се развиват пациенти с полицитемия вера язвени лезиистомаха, което може да се обясни с активното производство на хистамин, както и свръхчувствителносткъм инфекции.

Понякога заболяването се усеща със симптом като еритромелалгия. Това е невроваскуларно разстройство, което причинява периодично блокиране на ръцете и краката. Крайниците стават червеникави или синкави, възпаляват се, има и болка във върховете на пръстите.

Други симптоми на полицитемия вера са свързани с повишен вискозитет на кръвта. Така че в този случай органите нямат кислород, което може да се прояви като главоболие, шум в ушите и проблеми със зрението. Много пациенти съобщават за задух, умора и липса на концентрация.

Склонността към образуване на кръвен съсирек може да провокира сърдечен удар, инсулт и дълбока венозна тромбоза. Кожата на пациента става червено-вишнева, цветът на небцето, както и конюнктивата на очите се променят.

Как възниква истинската полицитемия? Етапи на състоянието

Истинската полицитемия има три етапа на развитие, в зависимост от активността на патологичните процеси. Така че първият от тях се нарича етап на височина. В същото време пациентът започва да изпитва първите промени в костния мозък и се образуват променени хемопоетични зони. Този стадий почти никога не се открива клинично, диагностицира се случайно.

Последен етапсе нарича анемична, в този случай проявите остават същите, но към тях се присъединяват диагностичен симптомпод формата на опустошение на костния мозък поради постоянна хиперплазия.

Как се коригира истинската полицитемия? Лечение на състоянието

За съжаление, това заболяване не може да бъде напълно излекувано. Терапията помага за намаляване на симптомите и предотвратяване на усложнения. Един от основните методи за лечение на полицитемия вера се счита за кръвопускане, което се комбинира с други методи на въздействие. Елиминирането на част от кръвта на пациента помага за намаляване на нейния обем и намалява вероятността от образуване на кръвни съсиреци. Кръвопускането има положителен ефект и върху когнитивните функции.

На пациентите с тази диагноза обикновено се предписва аспирин, тъй като разрежда кръвта и намалява вероятността от образуване на кръвни съсиреци.

С повишена тромбоцитоза или особено силен сърбежМоже да е необходима химиотерапия за поддържане на оптимален хематокрит.

Отлична алтернатива на кръвопускането е еритроцитеферезата, която ефективно премахва повече от хиляда червени кръвни клетки от тялото на пациента. В този случай плазмата със специален разтвор се връща в кръвния поток; за разлика от кръвопускането, тази техника не води до хипопротеинемия, не намалява обема на циркулиращата кръв и не предизвиква хиперкоагулация.

Цитостатиците обикновено се използват в напреднал стадий на заболяването. Myelosan често се превръща в лекарство по избор; той трябва да се консумира перорално в количество от четири до шест грама на ден. Лекарството се преустановява след значително намаляване на броя на левкоцитите, общата продължителност на такова лечение е около два месеца. IN определени случаиПриемането на такова лекарство може да се комбинира с кръвопускане или еритроцитефереза.

В някои случаи лекарят може да предпише на пациента инжекции с интерферон. Трансплантация на костен мозък за истински типполицитемията почти никога няма смисъл, тъй като болестта не е фатална.

Какви са опасностите от полицитемия вера? Държавна прогноза

При липса на адекватна терапия и навременна диагнозаболестта може и да провокира смърт. Въпреки това, използването на модерни лечебни съставии технологията прави възможно постигането на доста значителни нива на преживяемост при пациентите.

Ако се появят тревожни симптоми, трябва незабавно да се консултирате с лекар, за да установите причините за появата им, както и да изберете правилното лечение.