Приложение. Приложение. Топография на апендикса. Позиция на апендикса. Атипични форми на остър апендицит: тазов остър апендицит

ИСТОРИЧЕСКА СПРАВКА

Абсцесите в дясната илиачна област са били известни в древен Египет, но работата, свързваща ги с болестта на апендикса, се появява едва през втората половина на 19 век. Първото описание на апендикса принадлежи на италианския лекар Да Карпи (1521 г.). Изображения на апендикса се намират в анатомичните рисунки на Леонардо да Винчи, направени през 1492 г., както и в работата на А. Везалий (1543 г.).

Първата надеждно известна апендектомия е извършена през 1735 г. от основателя на болницата "Св. Георги" в Лондон, Клавдий Амянд.

Терминът "апендицит" е предложен от американския хирург Р. Фиц на конгреса на Американската медицинска асоциация през 1886 г. Фиц подчертава, че основната причина за язви в дясната илиачна ямка е апендиксът и ясно описва клиничната картина на заболяването. През 1889 г. A.A. Бобров отстранява част от апендикса от апендикуларния инфилтрат, а през 1890 г. A.A. Троянов извършва първата апендектомия в Обуховската болница (Санкт Петербург). Впоследствие бяха предложени няколко хирургични подхода, от които косият променлив разрез на McBarney (1894) се оказа най-успешен. По-късно същият достъп е предложен независимо от Н.М. Волкович и П.И. Дяконов.

Първоначално, по време на апендектомия, апендиксът просто се лигира в основата. През 1895 г. R. Dawbarn предлага прилагането на кисетичен шев. Понастоящем лигатурният метод за лечение на пънчето на апендикса се използва главно при деца и по време на лапароскопски операции, но има много от неговите поддръжници за конвенционалната апендектомия.

През 1933 г. се провежда Всеруската конференция по остър апендицит, по време на която се решава пациентите с остър апендицит да бъдат хоспитализирани в хирургичния отдел възможно най-рано и спешно оперирани по всяко време от началото на заболяването. Единственото противопоказание е образуваният апендициален инфилтрат без признаци на абсцесиране. Решение IIIВсесъюзната конференция на хирурзите и ортопедите-травматолози (1967) посочва следното: „Когато се постави диагноза остър апендицит, е показана спешна операция, независимо от формата на острия апендицит, възрастта на пациента и времето, изминало от началото на болестта."

Особено място в диференциалната диагноза на острия апендицит заема лапароскопията. За първи път изследване на коремната кухина чрез разрез в задния вагинален свод с помощта на огледала и рефлектор за глава е извършено през 1901 г. от акушер-гинеколог D.O. От. Лапароскопската апендектомия е извършена за първи път през 1982 г. от К.

Анатомия и физиология на апендикса

Според някои данни апендиксът се е развивал най-малко 80 милиона години. Вермиформният апендикс възниква от постеромедиалната стена на сляпото черво при конвергенцията на трите тенаи и обикновено е насочен надолу и медиално. Най-често има дължина 7–12 cm и диаметър 5–7 mm, намира се интраперитонеално, има собствен мезентериум, в който има съдове, нерви и мастна тъкан. Стената на процеса е представена от серозни, мускулни, субмукозни и лигавични мембрани. Мускулната обвивка на апендикса се състои от два слоя - надлъжен и циркулярен. В субмукозата има голям бройлимфни фоликули и съдове. Лигавицата е облицована с колонен епител и образува дълбоки крипти. Процесът се свързва със сляпото черво чрез тесен отвор, чиято лигавица в някои случаи има полулунни гънки - клапаните на Герлах. Сляпото черво в свито състояние лежи в дълбините на дясната илиачна област, покрита с бримки тънко червои голям печат. Подутото сляпо черво обикновено се намира на предната коремна стена. Апендиксът може да заема различни позиции по отношение на сляпото черво: медиално, странично (в десния страничен канал), възходящо, низходящо. Понякога достига до пикочния мехур, ректума, яйчниците, фалопиевите тръби. В 5-7% от случаите апендиксът е разположен ретроцекално, а в 2% - частично или напълно ретроперитонеално. В последния случай процесът може да достигне десния уретер или много по-рядко десния бъбрек. При непълна ротация на червата, в зависимост от степента му, сляпото черво с апендикса се намира над илиачната ямка - в мезогастриума, десния хипохондриум, по-рядко в епигастриума. При обратното разположение на органите, цекументът и апендиксът се намират в лявата илиачна ямка. Като цяло атипичното местоположение се среща в 10–17% от случаите. Изключително рядко е да има дупликация на апендикса или неговото интрамурално (вътрестенно) разположение.

Вермиформният апендикс се кръвоснабдява от a. appendicularis, който е клон на a. ileocolica superior. Изтичането на кръв от апендикса преминава през вените със същото име. При жените лигаментът Clado, съдържащ съдове, може да се простира от основата на процеса до десния широк лигамент на матката.

Лимфният дренаж се осъществява чрез интраорганни лимфни съдове, образуващи мрежа във всички слоеве на процеса и вливащи се в илеоколичните лимфни възли по протежение на a.ileocolica, а след това в лимфните възли по протежение на горната и долната мезентериална артерия и в пара- аортни лимфни възли.

Вермиформеният апендикс има симпатикова инервация от горния мезентериален и целиакичен плексус и парасимпатикова инервация от влакната на блуждаещия нерв.

Има много противоречива информация относно значението на апендикса. Редица автори смятат, че той е важен като лимфоиден, секреторен и ендокринен орган и има отношение към чревната микрофлора и мотилитета на дебелото черво.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОЛОГИЧНА КАРТИНА НА ОСТРИЯ АПЕНДИЦИТ

Острият апендицит е едно от най-честите хирургични заболявания. Честотата на острия апендицит е 4-5 души на 1000 души от населението. Острият апендицит се среща най-често на възраст между 20 и 40 години; жените боледуват 1,5–2 пъти по-често от мъжете. В спешната хирургия до 30-40% от всички операции са за остър апендицит. Средно всяка пета апендектомия се извършва с непроменен апендикс. Следоперативните усложнения с неперфориран апендицит се срещат в 1-2%, с ограничен перитонит в 5-9%, с разпространен перитонит те достигат 20%. Следоперативната смъртност е 0,1-0,3%. За сравнение, смъртността в консервативно лечениев началото на 20 век е 7–10%.

Известни са няколко теории за появата на остър апендицит: теорията на Дюлафой (обтурация), теорията на Греков (рефлекс), теорията на Рикар (ангиоспазъм), теорията на Ашоф (инфекциозна), теорията на Рейндорф (хелминтична), теорията на Давидовски (лимфоидната тъкан на апендикса) , теория на Шамов-Елански (алергична), теория на Вишневски-Русанов (неврорефлексна). В патогенезата на апендицита основно значение има обструкцията на лумена на апендикса. Фекални камъни, чужди тела, подуване в резултат на възпаление, хиперплазия на лимфоидни фоликули, сраствания, водещи до прегъвания, и тумори могат да допринесат за запушване. Запушването поради продължаваща секреция на слуз води до повишаване на налягането в лумена на апендикса и допринася за нарушаване на интрамуралната микроциркулация. В същото време се създават условия за пролиферация на микроорганизми, които отделят токсини, възникват язви на лигавицата и прогресират деструктивните процеси. Появява се серозен излив, който впоследствие се инфектира. В крайна сметка се развива некроза и перфорация на апендикса, което води до периапендиксален абсцес или перитонит. При благоприятен ход на заболяването, фибринът, който изпада от ексудата, залепва чревните бримки и големия оментум около огнището на възпаление - развива се апендициален инфилтрат. В някои случаи, главно при пациенти в напреднала възраст, на фона на широко разпространена атеросклероза или нарушена реология на кръвта, възниква тромбоемболия на апендикулариса с образуването на първичен гангренозен апендицит.

Има прост (повърхностен), флегмонозен и гангренозен апендицит. Простият апендицит се нарича още катарален. Този термин не е съвсем точен, но е общоприет и широко използван. Катарът е възпаление на лигавицата, а при апендицит възпалението никога не започва от лигавицата. При прост апендицит апендиксът е донякъде напрегнат, удебелен и серозната мембрана е хиперемирана. Лигавицата е едематозна, отпусната. Интрамурално може да се открие локално огнище на деструкция в стената на процеса.

Остър апендицит с типични

местоположението на процеса

Най-последователният симптом на острия апендицит е болката. Болката се появява внезапно, постоянна е, понякога се усилва спазмообразно, не е интензивна, ирадиацията не е типична. В същото време, с емпием на апендикса, болката може да бъде изразена. В началото на пристъп на остър апендицит се усеща болка в епигастричния или мезогастралния регион - в проекцията слънчев сплит(висцерална болка, появява се при дразнене на вегетативните окончания на апендикса) и след няколко часа (обикновено 2-4) се преместват в дясната илиачна област (соматична болка, появява се при дразнене на излива на париеталния перитонеум). Този симптом на движение на болка се нарича симптом на Кохер-Волкович и е един от най-важните симптоми на острия апендицит. Локализацията на болката обикновено съответства на местоположението на възпаления процес. Понякога от самото начало на заболяването болката се локализира в дясната илиачна област. С напредването на възпалителния процес и развитието на перитонит зоната на болката се увеличава. С развитието на гангрена и смърт нервни окончанияболката отшумява. Когато апендиксът е перфориран, се наблюдава внезапно усилване на болката.

Скоро след началото на болката може да се появи гадене, еднократно повръщане. Характеризира се със слабост, неразположение, загуба на апетит, ниска телесна температура и задържане на изпражненията. С развитието на перитонит тези признаци прогресират, температурата се повишава. Все пак трябва да се има предвид, че някои пациенти нямат други прояви освен болка. Обективно може да има умерена тахикардия. Езикът е мокър и обложен. Коремът не е подут и участва в дишането. С развитието на перитонит езикът става сух, по време на дишане дясната половина на корема изостава от лявата, а при перфориран апендицит може да не участва в дишането. Повърхностното палпиране може да разкрие област на болка, хиперестезия на кожата и мускулно напрежение.

Най-важните симптоми за диагностика са следните:

1. Симптом на Ситковски. При завъртане от гърба на лявата страна болката в дясната илиачна област се увеличава.

2. Симптом на Barthomier-Mikhelson. При палпиране при положение на пациента от лявата страна, болката в дясната илиачна област се увеличава.

3. Симптом на Rovsing. Повишена болка в дясната илиачна област с рязка палпация в лявата илиачна област. В този случай е необходимо да натиснете сигмоидното дебело черво с другата ръка към крилото на левия илиум.

4. Симптом на Раздолски. Болка при перкусия в дясната илиачна област. Това е перитонеален симптом.

5. Симптом на Воскресенски (симптом на "риза", симптом на плъзгане). Повишена болка при движение на ръката отгоре надолу от мечовиден процескъм илиачните области отляво и отдясно. Това е перитонеален симптом.

6. Симптом на Шчеткин-Блумберг. Повишена болка, когато ръката внезапно се отдръпне след прилагане на натиск. Това е перитонеален симптом.

По този начин, с цялото разнообразие от симптоми, основните признаци на остър апендицит са локална болка и мускулно напрежение в дясната илиачна област.

В много страни точковата система на Алварадо (A. Alvarado, 1986), известна още като скала MANTRELS (съкращение за: миграция на болка, анорексия, гадене, повръщане, болка в десния долен квадрант, болка при отстраняване на ръката, повишена температура, левкоцитоза, изместване наляво).

Според различни данни чувствителността на скалата на Алварадо при 7 точки и над средната стойност е 94% за възрастни мъже, 83% за жени, 85% за деца и 82% за възрастни пациенти.

Общият кръвен тест показва левкоцитоза, обикновено не по-висока от 13 - 15x10 9 / l, въпреки че при деструктивни форми и перитонит може да достигне 18 - 20x10 9 / l и се наблюдава изместване на левкоцитната формула вляво. От особено значение е динамичният контрол на левкоцитозата при наблюдение на пациент с неясна диагноза. IN биохимичен анализобщият анализ на кръвта и урината обикновено не показва промени.

Рентгеновите методи на изследване при диагностицирането на остър апендицит са неинформативни и се използват само за диференциална диагноза.

Ехографияв някои случаи може да помогне при диагностицирането на остър апендицит. Трябва да се отбележи, че надеждността на ултразвука при остър апендицит не надвишава 50-60%. В някои случаи е възможно да се идентифицират следните признаци:

1. Увеличаване на размера на процеса.

2. Удебеляване на стената на процеса (с емпием е възможно изтъняване).

3. Нарушена диференциация на слоевете на процеса (по време на разрушаването).

4. Ригидност на апендикса при дозирана компресия от сензора.

5. Наличие на излив в илиачната ямка и таза.

6. Появата на допълнително ехо пространство между матката и страничната повърхност на париеталния перитонеум (по време на бременност).

Лапароскопията има най-голяма надеждност при диагностицирането на остър апендицит. Могат да бъдат открити следните признаци:

1. Ригидност на апендикса.

2. Хиперемия на серозната мембрана.

3. Фибринови отлагания върху процеса или париеталния перитонеум.

4. Инфилтрация на мезентериума на процеса.

5. Инфилтрация на купола на цекума.

6. Излив в латералния канал и таза.

7. Оток на ретроперитонеалната тъкан по десния страничен канал.

8. Хиперемия на париеталния перитонеум на илиачната ямка.

ЕМПИЕМ НА ГЛИЗНИЯ АПЕЛ

Емпием на апендикса се среща в 1-2% от случаите на остър апендицит. Клинично тази форма има характеристики, различни от флегмонозния апендицит. Емпиемата не се характеризира със знака на Кохер-Волкович. Коремната болка започва директно в дясната илиачна област и обикновено се развива бавно. Общото състояние на пациента в началния период страда слабо. Към 3-5-ия ден от заболяването болката става силна, може да придобие пулсиращ характер, повръщане се наблюдава веднъж или два пъти, телесната температура се повишава до 38-39 ° C. Интоксикацията е изразена. Симптомите на Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Rovzing обикновено са положителни. При дълбоко палпиране на дясната илиачна област се определя силна болка. Характерна особеносте липсата на напрежение в коремната стена и перитонеални симптоми. В някои случаи е възможно да се палпира рязко разширен, болезнен апендикс. Лабораторните показатели се характеризират с висока левкоцитоза (17–20x10 9 /l) с изместване на формулата наляво.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ С РЕТРОЦЕАЛНО И РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНО МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА АПЕНДИКА

Местоположението на процеса зад цекума се среща средно при 5-7% от пациентите, ретроперитонеално - при 2%.

Началото на острия апендицит е най-често типично. Болката се появява в епигастриума или в целия корем, като впоследствие се локализира в областта на десния страничен канал или вдясно лумбална област, въпреки че болката може да е типична, в дясната илиачна област. Гадене и повръщане се наблюдават по-рядко, докато температурата е по-честа. Може да има 2-3 кашави изпражнения. Ако вермиформният апендикс в ретроперитонеалното пространство е в контакт с уретера или бъбрека, тогава могат да се появят дизурични явления. В този случай червените кръвни клетки се появяват в общ анализ на урината. При ретроперитонеалното местоположение на апендикса неговото унищожаване става по-бързо. В този случай се развива ретроперитонеален флегмон, придружен от тежка интоксикация, хектична температура и висока левкоцитоза. Болката може да се излъчва към дясното бедро; в някои случаи се развива болезнена контрактура на дясната тазобедрена става (контрактура на Арапов). При палпация болката се локализира над гребена на дясната илиачна кост или в областта на десния страничен канал. Възможна е палпаторна болка в дясната лумбална област. Напрежението на мускулите на коремната стена в дясната илиачна област и симптомите на перитонеално дразнене често са леки или липсват. Може да се отбележи напрежение на мускулите на задно-страничната коремна стена вдясно.

Симптоми, характерни за ретроперитонеалното местоположение на процеса:

1. Симптом на Образцов. В легнало положение пациентът повдига разширения десен крак, и болката се появява в лумбалната или илиачната област.

2. Симптом на Островски. В легнало положение пациентът повдига изпънатия десен крак нагоре. Лекарят бързо спуска крака на пациента, причинявайки болка в лумбалната или илиачната област.

3. Симптом на Яуре-Розанов. Болка при палпация в областта на десния петитов триъгълник.

4. Симптом на Gabay. Появата или засилването на болката при изваждане на ръката след натискане в областта на десния триъгълник на Petit.

5. Симптом на Варламов. Повишена болка в дясната илиачна област при потупване на гърба на XII ребро.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ С ТАЗА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСА

Тазовата локализация на апендикса се среща при жените в 20-30%, при мъжете в 10-15% от случаите. Началото е най-често типично, болката започва в епигастриума или мезогастриума и след няколко часа се локализира над утробата или вдясно. областта на слабините. Гадене, повръщане и треска са по-редки. Възможни са дизурични явления, тенезми, пастообразни изпражнения със слуз. Симптомите на Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Rovzing обикновено са съмнителни или отрицателни. Палпацията разкрива област на болка над пубиса. Мускулното напрежение е слабо или липсва. Това се дължи на факта, че париеталният перитонеум на таза няма соматична инервация и възпалителните процеси в таза бързо се ограничават. IN в някои случаивъзможно е да се идентифицира симптомът на Cope - появата на болка в дълбините на таза по време на въртене навън на десния долен крайник, огънат в колянната става (болезнено напрежение на десния обтураторен интернус мускул). Стойността на този симптом е намалена поради факта, че той може да бъде положителен не само при остър апендицит, но и при някои гинекологични заболявания. От първостепенно значение при диагностицирането са ректалните и вагиналните изследвания, които разкриват остра болка в областта на Дъгласовата торбичка, а също така е възможно да се идентифицира възпалителен инфилтрат. При лабораторни изследвания, ако апендиксът е разположен в таза, са възможни промени в урината - поява на червени кръвни клетки, белтък, левкоцити, отливки. Левкоцитозата обикновено е умерено изразена, изместването на формулата вляво е по-малко характерно, отколкото при типичното местоположение.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ В СУБХЕПАТА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСА

Честотата на субхепаталната локализация на процеса е под 1%. Най-често това местоположение е придружено от непълна чревна ротация, т.е. в десния хипохондриум има и сляпо черво. По-рядко, субхепатална локализация се среща с caecum mobile. Основната характеристика на тази клинична форма на остър апендицит е болката в десния хипохондриум, но областта на болката се определя странично и под проекцията на жлъчния мехур. Началото на заболяването е типично и може да се идентифицира симптом на болка, движеща се от епигастриума или мезогастриума към десния хипохондриум. Гадене и еднократно рефлексно повръщане, субфебрилитет се появяват със същата честота, както при типичната локализация. Симптомите на Rovzing, Sitkovsky, Bartomier - Michelson могат да бъдат положителни. Няма симптоми на остър холецистит. Също така, болката при субхепатален апендицит не е придружена от облъчване в дясното рамо и горната част на ръката, което е възможно при остър холецистит.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ С ЛЯВА СТРАНА

МЕСТОПОЛОЖЕНИЕ НА ПРОЦЕСА

Много рядко се среща в клиничната практика. Причини: обратна позиция на вътрешните органи, непълна ротация на червата, подвижно цекум. При обратното подреждане на вътрешните органи клиничната картина е типична, с изключение на болката, която се открива в лявата илиачна област. В случай на непълна ротация на червата може да се открие болка в левия хипохондриум; в случай на caecum mobile локализацията на болката може да варира по целия ляв хълбок.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ И БРЕМЕННОСТ

Честотата на острия апендицит при бременни жени варира от 0,05–0,13% до 3–5% според различни литературни данни. Най-често по време на бременност се среща през първия и втория триместър (съответно 19–36% и 27–60%), по-рядко през третия триместър (15–33%). В този случай смъртността е 1,0–1,1%, докато при небременни жени обикновено не надвишава 0,1–0,3%. Колкото по-дълъг е периодът на бременност, толкова по-висока е смъртността. Това се дължи на трудната диагностика и като следствие – увеличаване на честотата на усложненията и забавено оперативно лечение. Смъртността при късна бременност с дифузен перитонит е до 20–50% за майката и до 40–90% за плода. Честотата на перфорираните форми при бременни е по-висока – 30–40% (в общата популация 5–10%). Честотата на ненужните апендектомии при бременни жени също е по-висока. Има доказателства, че необоснованата апендектомия увеличава риска от спонтанен аборт 2-2,5 пъти. Рискът от загуба на плода през втората половина на бременността е 5 пъти по-висок, отколкото през първата.

Изместването на сляпото черво зависи от позицията на пациента, времето на бременността, тонуса на предната коремна стена и формата на корема. През първата половина на бременността сляпото черво е 5–7 cm под нивото на илиачния гребен, през втората половина - на нивото на илиачния гребен или 3–5 cm под него и също се движи назад. В същото време има доказателства, че бременността не води до изместване на цекума с апендикса. Това се обяснява с факта, че честотата на атипичното местоположение на апендикса при жени извън бременността не се различава от тази по време на бременност.

По време на бременност червата стават толерантни към простагландини, серотонин, ацетилхолин и други биологично активни вещества поради повишаване на прага на чувствителност на специфични хеморецептори. Чревната хипотония също се поддържа от високи нива на прогестерон. Намаляването на тонуса на гладката мускулатура на червата и компресията от матката, прегъванията на апендикса водят до нарушена евакуация от него и интрамурална исхемия, което допринася за развитието на възпаление. Факторите, които усложняват диагнозата, включват също релаксация на коремните мускули, физиологична левкоцитоза на бременни жени, наличие на различни диспептични разстройства и намаляване на системния имунен отговор. Поради изместването на големия оментум нагоре, процесът е по-малко ограничен, а при дълги периоди на бременност, поради затварянето на матката на входа на малкия таз, изливът се разпространява предимно нагоре, образувайки дифузен перитонит и субдиафрагмални абсцеси. . Също така диагнозата се усложнява от заплахата от спонтанен аборт, пиелонефрит при бременни жени и преждевременно отлепване на плацентата, които често симулират остър апендицит.

Протичането на апендицит през първата половина на бременността почти не се различава от протичането на остър апендицит извън бременността. През втората половина ходът на острия апендицит се влияе от горните фактори. В този случай синдромът на болката може да не бъде изразен, в резултат на което пациентите не обръщат внимание на това. Повръщането е често срещано явление по време на бременност и няма диагностична стойност. Температурната реакция е по-слабо изразена, отколкото при апендицит извън бременността. Трябва също така да се има предвид, че левкоцитозата до 12x10 9 /l при бременни жени е физиологично явление. В някои случаи локалната болка няма да се открие в дясната илиачна област, а малко по-високо и странично. Поради разтягане на предната коремна стена, локалното мускулно напрежение е слабо изразено, а в по-късните етапи може да липсва поради факта, че сляпото черво е покрито от матката. По същата причина може да има негативни симптомиперитонеално дразнене. Основното значение е положителен знак на Michelson (повишена болка в позиция от дясната страна) и повишена болка при изместване на матката отляво надясно.

Използването на диагностична лапароскопия по време на напреднала бременност е ограничено висок рискувреждане на матката и други органи, както и трудността при визуализиране на всички части на коремната кухина. При необходимост лапароскопът се поставя по „отворен” метод, като за по-добра визуализация на десния латерален канал пациентката се поставя на лявата страна. През първия триместър диагностичната лапароскопия е по-безопасна и не създава особени затруднения.

При диагностициране на остър апендицит е показано спешно хирургично лечение. В същото време никаква форма на апендицит не е индикация за прекъсване на бременността, което се извършва възможно най-консервативно. Използват се токолитични, спазмолитични, седативни лекарства. През първия и втория триместър се използва методът на Волкович-Дяконов, по-рядко на Ленандер; в третия триместър се използва подходът на Волкович-Дяконов, но се извършва над илиачния гребен или средна лапаротомия. Ако раждането се развие след апендектомия в края на бременността, раждането се извършва по естествен път родовия канал. Цезаровото сечение се извършва само при строги показания.

В случай на дифузен апендициален перитонит при бременни жени, под ендотрахеална анестезия се извършва средна лапаротомия, апендектомия, саниране и дренаж на коремната кухина, раната на коремната стена се зашива плътно.

В случай на доносена бременност поради предстоящото раждане, операцията на фона на перитонит започва с цезарово сечение, след което след зашиване и перитонизация на раната на матката се извършва апендектомия, саниране и дренаж на коремната кухина. В съвременни условия, с наличието на мощен антибактериални средствае възможно да се избегне ампутацията на матката, която в близкото минало беше задължителна при подобни ситуации. Ако остър апендицит се развие по време на нормално раждане, е необходимо ранно раждане по естествен път и след това се извършва апендектомия. С развитието на остър апендицит при патологично раждане, едновременно Цезарово сечениеи апендектомия.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ ПРИ ДЕЦА

Общата честота на остър апендицит е 0,5-0,8 случая на 1000 деца. По-голямата част от случаите са на възраст над 5 години. Заболеваемостта се увеличава с възрастта и достига най-висока стойност към 9-10 години.

Остър апендицит при деца протича по-бурно, отколкото при възрастни. Това се дължи на недостатъчно развити пластични свойства и устойчивост на перитонеума в детска възраст, недостатъчно развитие на големия оментум, който е разположен високо и не може да участва в ограничаването на възпалителния процес. Имунитетът при децата е несъвършен, преобладават хиперергичните реакции. При децата чревната лигавица е по-пропусклива за микроорганизми, а нервната система на апендикса и илеоцекалната област е незряла, което заедно допринася за бързото развитие на деструктивни промени.

Рядкостта на острия апендицит при малки деца се обяснява с малкия брой лимфоидни фоликули в апендикса, неговата фуниевидна форма, която допринася за липсата на стагнация на чревното съдържание и естеството на храненето на тази възраст. Най-трудната диагноза на апендицит е при деца в първите години от живота. Клиничната картина се характеризира с преобладаване на общи симптоми, което се обяснява с генерализирана реакция тялото на дететокъм възпалителния процес. Най-честите симптоми включват болка, треска, повръщане, а при деца от първите години от живота наличието на болка трябва да се съди по косвени признаци. Най-важните сред тях са промени в поведението на детето, отказ от хранене и нарушения на съня. Децата, като правило, не могат точно да локализират болката. Болката в корема обикновено е постоянна, но може да има спазми. Повръщането се среща при 75%, а през първите години от живота често се повтаря. Изпражненията се забавят при 35%, а при малките деца са по-чести и при 15% могат да бъдат течни. Температурата от началото на заболяването е по-изразена, отколкото при възрастните и се повишава до 38°C. С развитието на сложни форми температурата достига 39°C и по-висока. В същото време около 15% от децата имат нормална температура. Детето обикновено лежи на дясната страна или на гърба, привеждайки бедрата към корема, поставяйки ръка върху дясната илиачна област. Палпацията може да разкрие локална болезненост (симптом на Филатов) и мускулно напрежение, а в някои случаи и хиперестезия. От особено значение за идентифициране на мускулното напрежение е сравнителната палпация на дясната и лявата илиачна област. Още в първите часове на заболяването могат да се изразят симптоми на Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Razdolsky. Ако детето проявява неспокойно поведение, се провежда изследване по време на медикаментозен сън. За да направите това, 3% разтвор на хлоралхидрат се прилага ректално със скорост от 10 ml на година от живота. Клиничните прояви при деца след 7-годишна възраст се доближават до типичната клинична картина на заболяването при възрастни. Левкоцитозата при деца обикновено не надвишава 15–17x10 9 /l и липсва при 20–25%.

Тактиките за лечение на остър апендицит при деца не се различават от възрастните. Показано е спешно хирургично лечение. Апендицитната инфилтрация при деца също е индикация за спешно хирургично лечение. При неясна диагноза се провежда динамично наблюдение в продължение на 6 часа. Операцията се извършва под анестезия. Апендектомията се извършва чрез лигатурен метод, без потапяне на пънчето на апендикса в конци с форма на портмоне и Z, което намалява риска от перфорация на цекума. Това също елиминира деформацията на баугиновата клапа, която при децата е разположена доста близо до основата на процеса.

Средната смъртност е 0,2–0,3%, но при деца под 3-годишна възраст достига 3–5%.

ОСТЪР АПЕНДИЦИТ ПРИ ВЪЗРАСТНИ ХОРА

Възрастни хора и старостсъставляват по-малко от 10% от общия брой пациенти с остър апендицит. В тази възраст преобладават деструктивните и усложнени форми на апендицит. При пациенти в напреднала възраст в повечето случаи има атеросклеротично увреждане на илеоколните и апендикуларните артерии, което допринася за бързото развитие на гангрена на апендикса. Намалена реактивност на тялото, инволюция на лимфоидния апарат, физиологично повишаване на прага на чувствителност към болка, психология, свързана с възрасттаболен. Пациентите в напреднала възраст, като правило, не обръщат внимание на епигастралната фаза на коремна болка в началото на заболяването, объркват медицинската история и често започват самолечение, което допринася за късното търсене на медицинска помощ. Наличието на съпътстващи заболявания също усложнява диагнозата. Болката обикновено е умерена и често неясна. Обикновено няма температурна реакция. Гаденето и повръщането са по-чести, отколкото при хората на средна възраст. Може да има малко или никакво напрежение в мускулите на коремната стена поради мускулна атрофия. Симптомите на Shchetkin-Blumberg и Voskresensky обикновено са добре изразени. Симптомите на Sitkovsky, Bartomier-Mikhelson, Rovzing често са положителни. Инфилтрацията на апендикса при пациенти в напреднала възраст се развива по-често, отколкото при хора на средна възраст и се характеризира с бавно развитие. Левкоцитозата може да бъде ниска, в диапазона 10–12x10 9 /l, или да липсва. Неутрофилното изместване обикновено не е изразено.

Поради тромбоза или емболия на апендиксната артерия при по-възрастни пациенти може да се развие първичен гангренозен апендицит. Клиниката се характеризира с остра болка (исхемичен произход) в дясната илиачна област. Поради смъртта на нервните окончания, острата болка скоро отшумява и клиниката на развиващия се перитонит излиза на преден план.

Смъртността при пациенти в напреднала и сенилна възраст варира от 3-5 до 15%, според различни източници.

ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

Установената диагноза остър апендицит е индикация за спешна операцияв рамките на 2 часа от приемането на пациента в болницата. Единственото противопоказание за интервенция е инфилтрацията на апендицита. Ако диагнозата е неясна, се провежда динамично наблюдение за не повече от 6 часа. След определеното време диагнозата остър апендицит трябва да бъде потвърдена или отхвърлена. По време на периода на динамично наблюдение се извършват повторни прегледи, динамично проследяване на левкоцитоза и, ако е необходимо, инструментални методидиагностика, включително диагностична лапароскопия. Ако е невъзможно да се изключи остър апендицит по време на проследяването, е показана спешна апендектомия.

Ако не е възможна спешна операция, е показана консервативна терапия с трето или четвърто поколение цефалоспорини или флуорохинолони в комбинация с метронидазол или клиндамицин. При лечението могат да се използват и глюкокортикоиди (те намаляват хиперплазията на лимфоидната тъкан на апендикса).

По време на апендектомия се използва ендотрахеална или интравенозна анестезия, а в някои случаи и спинална анестезия. Основният достъп е достъпът с изкривена променлива на Волкович–Дяконов. Подходите на Lennander и Kolesov се използват по-рядко. При дифузен перитонит се използва долномедианна лапаротомия. Апендектомията се извършва антеградно, от върха към основата на апендикса, като постепенно се мобилизира мезентериумът му. Ретроградна апендектомия се използва в някои случаи на ретроперитонеално местоположение, когато върхът на апендикса е недостъпен. Основата на процеса се завързва с кетгут и се потапя в кисетичен и Z-образен конец. Коремната кухина се санира. При перитонит се извършва дренаж на коремната кухина. Показания за поставяне на тампон в коремната кухина са невъзможността за пълно отстраняване на апендикса, дифузно кървене на леглото му, абсцес на апендикса и откриване на плътен апендиксен инфилтрат. В следоперативния период са показани ненаркотични аналгетици и широкоспектърни антибиотици.

УСЛОЖНЕНИЯ НА ОСТЪР АПЕНДИЦИТ

Усложненията на острия апендицит са инфилтрат и абсцес на апендикса, коремни абсцеси с различна локализация, дифузен перитонит, ретроперитонеален флегмон, пилефлебит.

Апендиксният инфилтрат се развива при 2–6% от пациентите с остър апендицит и представлява възпалителен конгломерат. Инфилтрацията възниква около деструктивно променения вермиформен апендикс при добра реактивност на организма. Големият оментум, цекумът, париеталният перитонеум на илиачната ямка и бримките на тънките черва участват в неговото образуване. Типичната клинична картина се развива 3-5 дни след началото на заболяването. В този случай болката в дясната илиачна област намалява или изчезва, състоянието и общото здраве се подобряват, но субфебрилната температура остава. При обективно изследване на корема се установява плътно, слабо болезнено, неактивно тумороподобно образувание в дясната илиачна област. Няма мускулно напрежение. Симптомите на перитонеално дразнене са отрицателни. Обикновено няма симптоми на остър апендицит. Левкоцитозата често е незначителна, промяната в левкоцитната формула не е типична. Резултатът от апендиксния инфилтрат може да бъде резорбция или образуване на абсцес. За диференциална диагноза на инфилтрат с рак на сляпо и възходящо дебело червоизползва се иригоскопия. Тактиката за лечение на инфилтрат без признаци на образуване на абсцес е консервативна: в първите дни антибактериална терапия, локално приложение на студ. След 4-5 дни, когато острите явления отшумят, се използва физиотерапевтично лечение (ултразвук върху инфилтрираната област). Инфилтратът вече не може да бъде открит чрез палпация след 8-12 дни, но пълната резорбция настъпва 3-5 седмици след началото на заболяването. След курс на консервативна терапия (7-14 дни) пациентът се изписва у дома. След 2 месеца е показана планирана апендектомия. Има данни, че след лечение нормалната структура на процеса се възстановява в 90% от случаите. Рецидивът на острия апендицит след лекувана инфилтрация на апендицита обикновено е по-лек и настъпва средно след 6-8 месеца при 5-10% от пациентите.

Когато инфилтратът абсцесира (среща се в 1-2% от случаите), болката в дясната илиачна област се засилва, появяват се симптоми на интоксикация, отбелязва се хектична температура и могат да се появят неизразени симптоми на перитонеално дразнене. В някои случаи може да се определи омекване в центъра на инфилтрата. За да направите това, използвайте бимануална палпация - през коремната стена и в същото време ректално или вагинално. В кръвта се открива висока левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула наляво. Апендикуларен абсцес е индикация за спешна операция. Извършва се екстраперитонеално отваряне на абсцеса по метода на Пирогов (успоредно и над дясната ингвинална гънка). Абсцесната кухина се санира и дренира с тампон с ръкавица. В случай на спонтанно отваряне на апендикуларен абсцес в свободната коремна кухина се извършва средна лапаротомия, апендектомия, саниране и дренаж на коремната кухина.

Други абсцеси - торбички на Дъглас, междучревни, париетални, субдиафрагмални - също са показания за спешна операция. Абсцесите се отварят и дренират според местоположението им.

Широко разпространеният перитонит се развива в резултат на липсата на граници на възпалителния процес или отварянето на периапендикулярния абсцес в свободната коремна кухина. Клиничната картина на апендициалния перитонит е неспецифична и е подобна на проявите на перитонит от друг произход. В същото време състоянието на пациентите се влошава рязко. Наблюдава се засилване на коремната болка, многократно повръщане, тежка тахикардия и сух език. Коремът е симетрично подут, не участва в акта на дишане, напрегнат и силно болезнен във всички части. Липсва перисталтика. Определят се положителни симптоми на Шчеткин - Блумберг, Воскресенски, Мендел. Трябва да се помни, че в крайната фаза на перитонит няма мускулно напрежение. При общ кръвен тест се наблюдава висока левкоцитоза с изразено изместване на левкоцитната формула вляво.

Ретроперитонеалният флегмон се появява главно в случай на ретроперитонеално местоположение на апендикса, въпреки че може да се развие и с типично местоположение. В този случай входната врата на инфекцията в ретроперитонеалната тъкан е мезентерията на апендикса. Клиниката се развива постепенно с повишаване на температурата, засилване на болката в лумбалната област и увеличаване на левкоцитозата. В някои случаи е възможна флексионна контрактура на дясното бедро. При диагностициране на ретроперитонеален флегмон е показано спешно хирургично лечение. Извършва се апендектомия, отваряне и дренаж на флегмона, за което се използва както стандартен достъп, така и достъп на Пирогов и лумботомия.

Пилефлебитът е гноен тромбофлебит на порталната вена и нейните клонове. Често води до чернодробни абсцеси и сепсис и следователно има висока смъртност. Среща се доста рядко, в 1-2% от случаите на перфориран апендицит. В клиниката на пилефлебита преобладават тежка интоксикация, хектична температура, жълтеница и хепатомегалия. Възможен асцит. Лечението е комплексно, включващо апендектомия, детоксикационна терапия, включително екстракорпорални методи и масивна антибиотична терапия. В някои случаи антибиотиците се прилагат интрапортално през реканализираната пъпна вена. Когато се развият чернодробни абсцеси, те се отварят и дренират.

Усложнения след апендектомия

Усложненията на раната се появяват най-често след апендектомия (според различни източници тяхната честота варира от 1 до 10%). Те включват инфилтрат, абсцес, серома, хематом, лигатурна фистула на следоперативна рана. Инфилтратът на раната се лекува консервативно, абсцесът трябва да се отвори и дренира чрез отстраняване на няколко кожни конци. Серома и хематом могат да бъдат лекувани както с пункция, така и със стандартен дренаж. При лигатурни фистули, ако няма ефект от превръзките, е показано тяхното изрязване.

Тежко усложнение на раната е евентрацията. Обикновено се среща при отслабени пациенти с напреднал перитонит. В този случай се получава разминаване на всички слоеве на коремната стена с изхода на нишките на оментума или чревните бримки извън коремната кухина. В някои случаи се развива подкожна евентрация, която се диагностицира чрез обилно накисване на превръзките със серозно-хеморагичен ексудат. Евентрирането подлежи на спешно оперативно лечение - зашиване, най-често с стъпкови конци.

Рядко, но животозастрашаващо усложнение на раната е епифасциалният целулит. Среща се и при отслабени пациенти с висока вирулентност на микрофлората. Освен това, на фона на образуването на абсцес, процесът излиза извън постоперативната рана, бързо се разпространява навсякъде подкожна тъкан. Епифасциалният флегмон може да се разпространи до цялата коремна стена, гръден кош, долната част на гърба, дясното бедро. IN кратко времесе развива сепсис. Пациентите са показани за спешно оперативно лечение с широко отваряне и дрениране на всички течове, като се използват и разширени разрези. Провежда се комплексно антибактериално и детоксикиращо лечение.

Интраабдоминалните усложнения включват инфилтрати и абсцеси на коремната кухина, кървене в коремната кухина, неуспех на шевовете на пънчето на апендикса с перитонит, чревна обструкция и чревни фистули.

Възможни са и общи соматични усложнения - тромбофлебит, тромбоемболия, пневмония, дихателна и сърдечна недостатъчност, стресови язви и др.

Инфилтрати и абсцеси на коремната кухина се появяват по-често поради широко разпространен перитонит. Абсцес на тазовата кухина (абсцес на Дъглас) след апендектомия се среща при 0,1–0,5% от пациентите. В някои случаи тези абсцеси се разтварят спонтанно, отваряйки се в чревния лумен, но могат да се отворят и в пикочния мехур или свободната коремна кухина. От особено значение при диагностицирането е дигиталното ректално и вагинално изследване, при което се определят инфилтрацията, надвисването и болезнеността на предната стена на ректума и задния вагинален форникс. IN диагностични целиВъзможно е да се извърши пункция на предната стена на ректума или задния форникс. Лечението включва отваряне и дренаж през предната стена на ректума при мъже и деца или задна колпотомия при жени.

Лекарите диагностицират атипични форми на апендицит и техните прояви при 20-30% от пациентите: възрастни и деца. Атипията се обяснява с факта, че вермиформеният апендикс може да бъде разположен по различен начин в корема. Отрицателните последици зависят от здравословното състояние, възрастта и пациента. Протичането на заболяването зависи от цялостната реакция на целия организъм към локалното възпаление.

Симптоми на атипичен апендицит

Възпаленият процес се намира до пикочния мехур и ректума. При постоянно дразнене могат да се появят чести, средно плътни или много редки изпражнения. Ако е със слуз, това е тенезъм. В такива случаи уринирането е болезнено (дизурия) и доста често.

Когато лекарят прегледа корема на възрастни и деца, той вижда, че той е с нормална форма и се движи в ритъм на дишането. Симптомите на Shchetkin-Blumberg, когато очевидно напрежение в перитонеалните стени може да отсъства. Допълнително се извършва ректална диагностика, тъй като много бързо, в рамките на няколко часа, пациентът вече ще има болка в дясната и предната стена на ректума. Това е симптом на Kulenkampff.

При деца често се наблюдава инфилтрация и подуване на стените на ректума. Протичането на заболяването е сложно. Реакция на левкоцитите и температура при тазов апендицитможе да е леко повишена. Когато местоположението на апендицита е типично, тестовете ще покажат забележима патология.

Процесът се поставя медиално при 8 до 10% от пациентите. Тук процесът се придвижва към средата и расте до тънките черва, неговия мезентериален корен. Ако това е средното местоположение на апендицит при възрастен или дете, симптомите на заболяването ще се проявят бурно.

Ретроцекален апендицит

Среща се при 50-60% от пациентите. Процесът в този случай е представен много отблизо десен бъбрек. Тук е уретера и мускулите на лумбалната област. Човек чувства остра болка вдясно в корема или епигастриума. Болката не е силна, а постоянна. Когато човек ходи, се влошава и особено боли в тазобедрената става вдясно.

Понякога човекът отдясно има забележимо накуцване. Повръщането с гадене като симптоми се появява по-рядко, отколкото при типичното разположение на апендикса. Сляпото черво, неговият купол, се дразни и се появяват кашави или много редки изпражнения (2-3 пъти). Дизурия възниква, когато има дразнене в стената на уретера или бъбрека. Когато лекарят преглежда възрастни или деца, той забелязва, че няма типичен симптом - предната стена на перитонеума няма повишен тонус. Повечето силна болкаусеща се вдясно в корема или в илиачния гребен.

Добре известният симптом на Шчеткин-Блумберг в предната част на перитонеалната стена е малко вероятен. Може да се появи от дясната страна на лумбалния триъгълник (Petit). При апендицит ретроцекалната палпация разкрива болка от дясната страна на долната част на гърба и добре познатия симптом на Образцов. Те правят изследване на урината и обръщат внимание на нивото на излужени и свежи червени кръвни клетки и колко бели кръвни клетки?

Придатъкът не се изпразва достатъчно добре, тъй като е деформиран и огънат. Местоположението на апендикса е твърде близо до ретроперитонеалната тъкан. Мезентериумът е къс, кръвоснабдяването е нарушено. Всичко това допринася за развитието на усложнения при апендицит.

Медиално разположение на процеса

Този тип локализация на апендицит се среща при 8 до 10% от пациентите. Процесът е разположен близо до средата и е разположен до корена на мезентериума (тънкото черво). Тук симптомите се проявяват бурно.
Първо, човек усеща болка, разпространяваща се в стомаха. Боли навсякъде и никъде конкретно. След това най-често се усеща болка в пъпа или отдясно в самата долна част на корема. Пациентът има треска и повръща много.
Мускулите на корема са напрегнати, усеща се остра болка. Вдясно от пъпа и непосредствено до него има изразена болка. Така и със симптома на Шчеткин-Блумберг. Коренът на мезентериума често се дразни неволно и коремът бързо се издува - това е пареза на червата. Дехидратацията се увеличава и се появява треска.

Процесът се намира в таза

При 15 до 20% от пациентите процесът е разположен близо до таза, доста ниско. Това се наблюдава няколко пъти по-често при жените и по-рядко при мъжете. Случва се процесът да се намира на дъното на маточната кухина, в малкия таз (в кухината) или над входа на таза. Тогава болката се усеща в целия корем. Болката ще се усети в един случай отдясно в илиачната област, или над пубиса, или ингвиналната гънка. В случай 2 - в областта на матката, в слабините вляво, по-рядко.

Апендиксът е разположен доста близо до ректума. Това провокира разстройство (тенезъм). Изпражненията са разхлабени и се вижда слуз. Появяват се чести позиви. Уринирането също е често и болезнено.
Такива редки и чести изпражнения се дължат на тежка интоксикация от възпаления апендикс. Там има гной и слуз.

Когато лекарят прегледа корема, това е нормално. Напрежението на перитонеалните мускули и симптомите на Shchetkin-Blumberg не се наблюдават, което затруднява правилната диагноза. Извършва се прецизен ректален преглед и се поставя правилната диагноза. Още в първите часове има симптом на Kulenkampff, когато се усеща остра болка в дясната и предната стена на ректума. При деца се наблюдава инфилтрация с подуване на стените. Температурата и левкоцитната реакция при този апендицит са по-слабо изразени, отколкото при типичния апендицит.

Остър субхепатален апендицит

Този тип възпаление се среща при 2 до 5% от пациентите. Лекарите подозират холецистит или колики в черния дроб. Болката първо се появява в епигастричния регион, след това се премества в хипохондриума (вдясно). Боли и в областта на жлъчния мехур.

Лекарят извършва палпация и открива, че коремът (латисните мускули) боли. Поради дразнене на постоянния перитонеум, болката отива в епигастричния регион на тялото. Сложен ход на заболяването.
Наблюдават се следните симптоми: Razdolsky със Sitkovsky и Rovsing.

Можете да видите, че куполът на цекума е високо разположен чрез флуороскопия. Ултразвукът ще предостави допълнителна информация. Диагностицирането на субхепаталната локализация на апендицит е трудно, тъй като случаите на такова разположение са редки. Поради това има тежки усложнения; повече пациенти (25 пъти) умират от този апендицит, отколкото от други видове.

Левичар

Този тип апендицит се среща изключително рядко при хората. Тази форма възниква, когато вътрешните органи на пациента не са разположени по типичен начин, а в обратна посока. Или дебелото черво вдясно е твърде подвижно. Пациентът изпитва болка отляво в илиачната област. Диагнозата на такъв атипичен остър апендицит е по-лесна, ако лекарят бързо опипа черния дроб отляво.

Остър с хипертермия

Когато човек развие остър апендицит, температурата най-често се повишава до 38°C. По-късно ще бъде по-високо. Това означава, че са възникнали усложнения:

• перфорация в процеса;
• периапендикуларен абсцес;
• перитонитът е често срещан.

Има моменти, когато температурата е непосредствено под 40°C или по-висока и човек има втрисане. Понякога възниква гнойна интоксикация. Нейните признаци:

• тахикардия;
• езикът е сух и обложен.

Лекарите смятат, че това са симптоми на пневмония или пиелит и продължават да наблюдават пациента, да провеждат прегледи и да вземат тестове. В този случай не може да се изключи диагнозата остър апендицит.

При деца

Апендицитът при деца под 3-годишна възраст има свои собствени характеристики. Големият оментум все още не е нараснал до апендикса, имунната система все още не е напълно оформена. Децата често изпитват усложнения.

Усложнения

Нека да разгледаме някои усложнения на острия апендицит:

1. Апендикуларен инфилтрат;
2. перитонит;
3. Тромбофлебит на порталната вена с разклонения;
4. Абсцеси или гной в перитонеума (субфреничен, тазов с интеринтестинален);
5. Септичен пилефлебит.

Абсцеси се появяват около вермиформения апендикс, но не само. Те се появяват на различни места на перитонеума, поради хематоми, когато се появи нагнояване на зашития пън. Следователно абсцесите могат да бъдат тазови, субдиафрагмални или междучревни. За своевременно откриване и отстраняване на огнища на нагнояване се използва ултразвук. Абсцес в таза се определя чрез вагинален преглед.

Лечение

Основният метод, който насърчава пълно излекуванеза абсцес - това означава дренаж, а след това подходяща антибиотична терапия. Прави се дренаж хирургична интервенцияили минимално инвазивен метод под ултразвуков контрол. Операцията се извършва под обща анестезия. Пациентът не изпитва болка.

За да се стигне до абсцеса, анусът се разширява. Правят се пунктирани линии с игла по предната стена на ректума на меко място, след което се отварят. Дупката се разширява специално с помощта на форцепс. На мястото на абсцеса се поставя дренажна тръба. Антибиотичната терапия включва широкоспектърни лекарства. Микрофлора: аеробна, анаеробна се потискат успешно.

Атипичните форми на остър апендицит не се срещат често при пациентите. Основното е да потърсите медицинска помощ навреме. В болницата е много важно лекарят правилно да диагностицира такъв атипичен апендицит и да го отстрани. Много е лошо, когато пациентът не се обади навреме за линейка и бъде докаран с перитонит и други усложнения - абсцеси и т.н. Не се шегувайте с това, с перитонит има заплаха за живота. Ако имате силна коремна болка, незабавно посетете Вашия лекар. семеен докторили се обадете на линейка.

Апендиците възпаление на апендикса, който се нарича още вермиформен апендикс на сляпото черво под формата на анатомично образувание с дължина от 4 до 10 cm и диаметър 4-6 mm. Апендиксът произхожда от края на сляпото черво. Апендиксът има тръбна структура, а краят му завършва сляпо. Най-често има остър апендицит и много по-рядко - хроничен.

Признаци (симптоми) на апендицит.

• Болката в коремната област е спазматична или болезнена по природа и става по-силна с времето. В началото болката често започва с горна зонакорем (епигастрална - 1, 2, 3 области на фиг. 1). Понякога болката може да се излъчва към лумбалната област или гениталиите. Малко по-късно болката спада по-надолу и вдясно (зона 7 на фиг. 1) или се разпространява в цялата коремна област. Още по-късно болката започва да отшумява и настъпва период на фалшиво благополучие. Болката отшумява поради тъканна некроза.
• Повишаване на телесната температура до 37-38 градуса, често с втрисане и изпотяване. Този симптом не е характерен признак, показващ апендицит.
• Ректалната температура е с повече от един градус по-висока от телесната (симптом на Ленандер).
• Повръщането обикновено е еднократно, което не носи облекчение. Според статистиката повръщането се среща при 2-4 пациенти от 10. Това се случва в началото на заболяването след появата на болка.
• Слабост и неразположение.
• С напредване на заболяването се появява обложен език, след което езикът става по-обложен и сух. В началото на заболяването езикът често е нормален.
• Пулсът може да бъде ускорен до 90 удара в минута или повече.
• В някои случаи могат да възникнат проблеми с уринирането.
• Може да се развие запек, който е придружен от подуване на корема.
• Може да има едно разхлабено изпражнение, след което може да има болезнено фалшиво желание за дефекация с почти пълна липса на изпражнения. Този симптом е по-характерен за децата.
• Ректалното изследване разкрива чувствителност на предната стена на ректума.
• Анализ на кръвта.Левкоцитите се увеличават поради увеличаване на броя на неутрофилите, изместване на левкоцитната формула вляво и появата на ювенилни форми. Индикаторът ESR (скорост на утаяване на еритроцитите) се увеличава.

Симптоми на апендицит в медицинската диагностика.

На какво обръща внимание лекарят, когато преглежда пациент?

• Лекарят моли пациента да легне на лявата си страна, с болка дясна илиачна област (Фиг. 1)засилва се (симптом на Ситковски).
• Ако пациентът изпъкне стомаха си и след това рязко го придърпа, болката се засилва.
• В легнало положение пациентът повдига десния си крак, без да го огъва в коляното (крак изправен), докато болката в дясната илиачна област се засилва (симптом на Образцов).
• Лекарят кара пациента да кашля и болката се засилва (симптом на кашлица).
• При леко потупване с ръба на дланта по корема болката се засилва (симптом на Раздолски).
• Лекарят внимателно и не дълбоко притиска дясната илиачна област с пръсти (болката става по-малка) и след 3 секунди рязко отстранява ръката си. След това болката се засилва (симптом на Шчеткин-Блумберг).
• Лекарят палпира низходящата част на дебелото черво (съответстваща на 6-та и 9-та област на корема), докато болката в дясната илиачна област се засилва (симптом на Rovsing).

Ако всички симптоми или повечето от тях съвпадат по време на диагнозата, тогава лекарят може да диагностицира остър апендицит. Такива симптоми на апендицит са най-характерни за възрастните.Но признаците на апендицит не винаги могат да бъдат типични. И това също до голяма степен се дължи на факта, че апендиксът може да бъде разположен по различен начин при различните хора. Освен това симптомите на апендицит при деца, бременни жени и възрастни хора имат своя специфика.

Местоположение на апендикса.

Низходящо (тазово) положение.Апендиксът се спуска надолу в тазовата кухина. Когато се възпали, образува множество сраствания, които обхващат ректума. Пикочният мехур и, при жените, вътрешните гениталии също могат да бъдат засегнати. Тази позиция на апендикса е най-типичната. Показано на фиг. 2.
Медиална позиция.Апендиксът е разположен по медиалната стена на цекума. Когато е възпален, болката може да се появи почти навсякъде в дясната половина на корема.
Предна позиция.Апендиксът се намира пред сляпото черво.
Ретроцекална позиция.Процесът се намира зад цекума, по протежение на задната му повърхност. Това разположение често се комбинира с късо и фиксирано сляпо черво. Има болка в дясната илиачна област, без мускулно напрежение, без болка при кашлица, без признак на Шчеткин-Блумберг. Възможни са дизурични явления.

Ретроперитонеално (ретроперитонеално, странично) положение.Вермиформният апендикс е насочен към страничната външна страна на тялото. Намира се отстрани на червата, без да докосва коремните органи. При това местоположение на апендикса, началото на заболяването често започва остро, но болката се локализира не в корема, а в дясната лумбална област, напомняща на бъбречна колика. Коремът е мек, има лека чувствителност в дясната илиачна област.
Възходящо (субхепатално, високо) положение.Вермиформеният апендикс е насочен нагоре с върха си и ако е достатъчно дълъг може да се намира под черния дроб. При възпаление може да се слее с капсулата си. При тази позиция на апендикса болката и мускулна трескасе появяват в десния хипохондриум, наподобяващи остър холецистит.
Местоположението на апендикса е отляво.Има местоположение на апендикса в лявата половина на корема. Това е възможно, ако органите са разположени обратно или ако цекументът има дълъг мезентериум.
Много рядко има аномалии на апендикса, които могат да бъдат под формата на две отделно разположени части или евентуално наличие на два апендикса.

важно!
Докато лекарят не изключи апендицит, не трябва да се прилагат топли нагревателни възглавници върху стомаха. Топлината ускорява развитието на апендицита и преминаването му в по-тежки стадии, при които животът на пациента е застрашен!
Също така не трябва да приемате лаксативи за стимулиране на чревната подвижност.

Лечение на остър апендицит.
Какви са методите за лечение на остър апендицит? За съжаление, традиционната медицина все още има само един надежден начин за лечение на апендицит - апендектомия (отстраняване на апендикса).
Има ли някакви алтернативни методилечение на остър апендицит, за да се избегне отстраняването на апендикса. Да, имам.
Докато апендицитът е в начален (катарален) стадий, той може успешно да се лекува със су-джок терапия, акупунктура (акупунктура). Ето защо, ако познавате лекар, който практикува един от тези методи на лечение и му имате доверие, можете да му се обадите и да обсъдите възможността за решаване на проблема ви.
Но този проблем трябва да бъде решен много бързо, тъй като острият апендицит бързо преминава в други етапи и това може да представлява заплаха за живота на пациента! След лечението пациентът трябва да остане под лекарско наблюдение известно време.

- неприятен симптом, който освен това може да бъде много опасен. Едно от най-опасните състояния е апендицитът, който често води до животозастрашаващи усложнения. От коя страна се намира апендиксът и какви са симптомите на апендицит?

Апендикс и неговите функции

Апендиксът е придатък на цекума, простиращ се от задната му стена, имащ цилиндрична форма и дължина от 2 до 13 cm с диаметър 5-8 mm.

Функциите на апендикса или целиакия на апендикса са:

1. участие в много процеси на имунната система, което е възможно поради наличието на много лимфни съдове в нея. Именно в тези съдове се намират клетки, които осигуряват защита на тялото от въздействието на вируси и бактерии;
2. запазване на полезната микрофлора, необходима за нормалното функциониране храносмилателната система. Апендиксът съхранява голям брой бактерии, които са в състояние да възстановят загубената полезна микрофлора по време на чревна дисбиоза (например след продължителна употребаантибиотици).

Къде се намира апендиксът

Апендиксът на целиакия обикновено се намира леко в долната част на корема вдясно от линиятапъпа Тази точка има свое медицинско наименование - точка на Макбърни. Случва се, че апендиксът се намира на известно разстояние от обичайното си място, а също и от лявата страна на пъпа.

Лявото разположение обикновено се наблюдава при хора с транспозиция, тоест с огледално разположение на всички вътрешни органи.

Апендиксът е низходящ орган, който се спуска в тазовата кухина. Това местоположение е характерно за почти половината от населението на планетата.

Нетипично местоположение на апендикса е:

• възходящ, при който апендиксът е прикрепен към перитонеума (среща се в 13-14% от случаите);
• медиален, с кортикален апендикс, разположен близо до бялата линия на корема (почти 20% от случаите);
• латерална, при която процесът се намира на страничната стена на перитонеума (15%)

Има редки случаи на целиакичен апендикс, разположен под черния дроб и в лявата илиачна област.

Апендицит

Възпалението на апендикса е хирургична патология, наречена апендицит.И мъжете, и жените на възраст под 65 години са податливи на възпаление.

Интересно: апендицит рядко се наблюдава при деца в предучилищна възраст поради анатомични особеностии при лица над 65 години поради инволюция на лимфоидната тъкан.

Видео - Апендицит при деца

Класификация на апендицит

Апендицитът се среща в остра и хронична форма. Хроничен е рядко състояниеи не изисква оперативно лечение, докато острата форма изисква спешна операция.

В зависимост от сложността и дълбочината на възпалителния процес Има 4 вида остър апендицит:

1. Катарална. Първият етап, който се характеризира с възпаление на лигавицата на апендикса и леки симптоми;
2. Повърхност. Този вид апендицит се характеризира с възпаление не само на лигавицата, но и на тъканите под нея и нарушено кръво- и лимфообращение. Симптомите стават по-ярки, появяват се признаци на интоксикация.
3. флегмозен. Тежка форма на патология, характеризираща се с дифузно възпаление на всички слоеве на тъканта на апендикса, което е изпълнено с гной, стените му стават язви. Симптомите са изразени.
4. Гангренозен. Най-тежката форма на заболяването, която се развива при липса на навременно лечение, е флегмозен апендицит. Характеризира се със смъртта на всички клетки на апендикса, в резултат на което болката изчезва, което дава основание погрешно да се смята за благоприятен изход. Всъщност възпалителният процес продължава, като се разпространява в цялата коремна кухина. Общото състояние на пациента рязко се влошава. Гангренозният апендицит е началният стадий на перитонит, който често води до смърт.

Причини за възпаление на апендикса

Основната причина за развитието на патологията е запушването на лумена на апендикса поради неговото огъване или механично запушване, когато чужди тела и фекални камъни навлизат в лумена.

Развитието на заболяването се дължи и на язви по лигавицата на апендикса след прекарани вирусни инфекции.

Признаци на остър апендицит

Знаци остра формапатологии се появяват внезапно, но на фона общо здравословно състояниечовек. Симптомите на остър апендицит включват:

• остра, дифузна болка в корема, особено отстрани (вдясно или вляво, в зависимост от това къде се намира апендиксът), около пъпа и епигастриума, която може да продължи от 2 до 4 часа, след което се локализира в точка, където се намира апендиксът;
• повишена болка при прогресиране на възпалението;
• повишена болка при кашляне, кихане, движения;
• разстройство на изпражненията, обикновено затруднено изхождане, по-рядко диария;
• рефлекторно напрежение на мускулите в корема поради дразнене на нервните рецептори;
• намален апетит;
• усещане за гадене с единично (понякога двойно) повръщане;
• повишаване на температурата до 38 ° С.

Важно: при възпаление на апендикса при дете или възрастен човек се отбелязва промяна в характера на болката. На преден план по отношение на симптомите излизат диспепсичните разстройства.

Симптоми на хроничен апендицит

• тъпа болка в илиачната област от страната на апендикса, утежнена от физическа активност;
• излъчване на болка в ректалната област при мъжете и към придатъците и влагалището при жените;
• често уриниране, причиняващо дискомфорт;
• чувство на тежест в стомаха, повишено образуване на газове, киселини, чувство на гадене;
• повишаване на температурата вечер;
• периодична поява на симптоми на остър апендицит.

Диагностика

Най-често апендицитът не създава затруднения при диагностицирането, което се извършва въз основа на признаци, характерни за състоянието. Можете да разберете за възпалението, като използвате следните тестове:

• повишена болка в корема при палпация;
• повишена болка в илиачната област с потупване;
• повишена интензивност на болката, когато ръката се отстрани внезапно след натискане на предната стена на перитонеума;
• остра болка при човек, лежащ на лявата му страна;
• повишена болка при повдигане на прав крак (от страната на апендикса), докато лежите по гръб;
• появата на болка в илиачната област от страната на целиакия при натискане на пръстите в обратна посока.

В случай на нетипична локализация, диагностиката се извършва с помощта на ултразвук.

Лечение на апендикса

Лечението е изключително хирургично.Ако има съмнение за патология, пациентът трябва да остане в покой до пристигането на спешна помощ. Пациентът може да се транспортира само в легнало положение.

На човек с апендицит е строго забранено да прави почистващи клизми, да приема болкоуспокояващи, храна и вода, тъй като тези действия могат впоследствие да попречат на диагнозата.

Операцията се извършва по спешностза да се избегне разкъсване на апендикса и развитие на перитонит.

Преди хирургична интервенцияНа пациента се дават антибиотици, което намалява риска от инфекция по време на апендектомията. Антибактериалните средства се предписват за употреба след операция за курс от най-малко 3 дни.

Апендектомията се извършва под обща анестезия, но в някои случаи е допустима локална анестезия.

Катаралният апендицит се изрязва лапароскопски, а при по-тежките форми се извършва коремна хирургия.

Последици от липса на лечение

Липсата на лечение, както и ненавременната операция, води до това сериозни последствия , като:

• остър, което води до спиране на мускулната работа на червата;
• перфорация на апендикса, при която коремната кухина бързо се инфектира и се развива перитонит;
• сепсис, който в повечето случаи води до смъртта на пациента.

апендицит - опасна патология, често водещи до смъртта на човек. Ако се появят признаци на възпаление, е необходима спешна хоспитализация.

Навременният контакт със специалисти ще помогне не само да се избегнат негативни усложнения, но и за спасяване на човешки живот.

Видео - Апендицит: какви са симптомите на апендицит?

Ниско или тазово разположение на апендикса се среща в 15-20%

атипични форми, като при жените 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. Процес

може да се намира над входа на малкия таз или в долната част на ректума

кистозна (маточна) кухина, директно в кухината на малкия

таза При тези състояния болката често започва в целия корем и след това

локализиран в първия случай - в срамната област, по-рядко - в лявата ингвинална;

във втория - над утробата или в дясната илиачна област, директно

над ингвиналната гънка.

Тазовият и ретроцекален апендицит протичат най-тежко, гангренозните и перфоративните форми са много по-чести и се характеризират със значително по-висока смъртност. Това не се случва, защото аномално местоположениевермиформен апендикс предразполага към по-тежко протичане на възпалителния процес, но само защото тазовият и ретроцекален апендицит често се разпознават късно - още при появата на тежки усложнения (перитонит, ретроперитонеален флегмон).

Характерна особеност на тазовия апендицит е появата на дизурични разстройства (често, болезнено уриниране), чести разхлабени изпражнения, понякога с тенезми. Тези симптоми са причинени от прехода на възпалителния процес от апендикса, висящ надолу в малкия таз към стената на пикочния мехур или ректума. Те са причина за чести диагностични грешки, когато вместо остър апендицит се предполага гинекологична патология, цистит и най-често хранителна токсична инфекция. Трудностите при диагностицирането се утежняват от много по-слабо изразената и понякога напълно липсваща мускулна протекция на предната коремна стена при тазовия апендицит. В тези случаи ректалният, а при жените вагинален преглед често играе решаваща роля, което позволява да се забележи силна болка. тазовия перитонеум, което не е характерно за посочените заболявания, а в по-късни стадии може да се открие и инфилтрат около възпаления апендикс.

Близостта на възпаления придатък до ректума и пикочен мехурчесто

причинява наложителни, чести, редки изпражнения със слуз (тенезми),

както и увеличени болезнено уриниране(дизурия). Корем с оса

motre с правилна форма, участва в акта на дишане. Трудност при диагностициране

е, че напрежението на коремните мускули и симптомът на Shchetkin-Blumberg

може да липсва. В някои случаи се оказва положителен симптом Cope - болезнено напрежение на обтураторния интернус мускул. Извиква се по следния начин: пациентът лежи по гръб, сгънете десния крак в коляното и завъртете бедрото навън. В този случай пациентът чувства болка в дълбините на таза отдясно. Диагнозата се изяснява по време на ректален преглед, тъй като още в първите часове се появява остра болка в предната част

и десните стени на ректума (симптом на Куленкампф). Децата могат

В същото време се появява подуване и инфилтрация на стените му.

Поради честото ранно отграничаване на възпалителния процес, температурата и левкоцитните реакции при тазовия апендицит са изразени

по-слаб, отколкото при типична локализация на процеса.

Усложнения - мезентериолит (възпаление на мезентериума на апендикса), инфилтрат (може да се развие на 3-4-ия ден от заболяването, когато възпалителният процес е ограничен), абсцес (проявява се с увеличаване на размера на инфилтрата и появата на хектичен треска), перитонит (развива се веднага след болезнена атака или на 3-4-ия ден поради гангрена или перфорация на апендикса), сепсис.

Белодробен кръвоизлив.

Освобождаване през дихателните пътища на съсиреци и течна кръв, изтичаща от съдовете на белодробната тъкан, трахеята и бронхите. Хемоптиза, хемофтиза - отделяне на храчки с кръв. Кървенето е животозастрашаващо усложнение на различни заболявания и наранявания, които протичат с разрушаване на белодробния паренхим, увреждане на съдовете на белодробната или системната циркулация и разпадане на туморна тъкан. Белодробно кървене се наблюдава при 3-5% от пациентите с остър гноен абсцес и при 20% с гангренозна деструкция. Дългосрочен курс на хроничен абсцес, бронхиектазия, хроничен деформиращ бронхит, метапневмонична фиброза, единични бронхогенни кисти и поликистоза, усложнена от нагнояване, е придружена от аневризмални дилатации на бронхиалните артерии, склонни към разкъсване с тежко кървене

Може да се развие белодробен кръвоизлив поради затворен и открита травмабял дроб, трахея и бронхи, аспирирани чуждо тяло, както и гнойно-некротични постоперативни усложнения в бронхиалния пън.

Според клиниката болнична хирургия SSMU, структурата на причините за белодробен кръвоизлив е следната: остра инфекциозна деструкция - 45,5%, хронични неспецифични заболявания - 24,5%, туберкулоза

12,0%, рак - 8,5%, белодробни увреждания - 7,0%, други заболявания - 2,5%. Кървене II и III степен.

[Според класификацията на V.I. Стручкова и Л.М. Недвецкая (1982), разгранич три стъпкиняма белодробни кръвоизливи.

I степен- изкашляне на до 100 ml кръв едновременно или в продължение на няколко часа.

IIстъпка n, - обемът на загубата на кръв от респираторен трактнадвишава 100 мл и
може да достигне 500 мл.

Ш степен- изтичане на повече от 500 ml кръв; обилното кървене често води до смърт от кръвна асфиксия Ю. 1

/КрКръвоизливът възниква внезапно, обикновено по време на кашлица, и може да бъде предшестван от хемоптиза. Първо се изкашля течна червена кръв с въздушни мехурчета. Внезапното спиране на кървенето възниква в резултат на коагулация на кръвта и образуване на оклузивен съсирек. Симптоми на остра кръвозагуба: адинамия на пациента поради замаяност, шум в ушите, диплопия, силна бледност на кожата, студени цианотични ръце и крака. Тахикардия, ниско кръвно налягане, задух.

Съществуващото кървене влияе неблагоприятно на хода на разрушителния процес. Кръвните съсиреци в кухината служат като стимулатор за увеличаване на зоната на унищожаване. Пневмонията се развива в лоба на белия дроб, който е затворен от обструктивен кръвен съсирек.

0 белодробен кръвоизлив се показва от белодробна анамнеза: дискомфорт, болка, усещане за топлина и бълбукащи звуци в гърдите от страната на кървенето. Кръвта се отделя по време на атака в пенлива слюнка или изтича от устата на струя.

При кървене от първа степен кръвта се смесва с храчки. Повръщане "утайка от кафе" се наблюдава много рядко след белодробен кръвоизлив при пациент, който е погълнал кръв и храчки.

Перкусията и аускултацията не са много информативни при диагностициране на източника на белодробен кръвоизлив. Обикновената рентгенография на гръдния кош в повечето случаи позволява да се получат по-точни данни1 Рентгеновата картина зависи от нозологичната форма: обструктивна ателектаза и неструктурен корен на белия дроб с централен рак, разрушаване на фона на възпалителна инфилтрация при остър абсцес, гангрена и инфилтративна туберкулоза с разпад, кухина неправилна формас фиброзни стени при хроничен абсцес и фиброзно-кавернозна туберкулоза. В случай на изтичане, аспирация на кръв в здрави бронхи и развитие на пневмония, рентгеновите снимки, направени няколко дни след белодробния кръвоизлив, показват широкофокална конфлуентна и полисегментна инфилтрация.

Диагностичната бронхоскопия се извършва в разгара на кървенето и след неговото спиране. При слабо кървене се определя лобарен, зонален или сегментен бронх, от който тече кръвта. Ако по време на бронхоскопията кървенето е спряло, се открива хлабав червен или плътен кръвен съсирек, който запушва бронха или бронхите. Понякога се наблюдава кървене изпод свободен съсирек. При обилно кървене, при което тръбата на бронхоскопа моментално се напълва с кръв, е трудно да се определи само страната на кървенето - освобождаването на кръв от десния или левия главен бронх. EnПрескопското изследване на височината на кървене и след кървене от II, III степен трябва да се извърши с твърд бронхоскоп Friedel. под обща анестезия, тъй като по време на бронхоскопия е необходимо да се прибегне до бронхиална оклузия с цел хемостаза.

При изследване на ангиограми на бронхите. Артерии: директни признаци - екстравазация, изтичане на кръв извън лумена на съда и тромбоза на клоните на бронхиалната артерия. Индиректен признак е симптом на периартериална дифузия.

Лечението на белодробен кръвоизлив е предизвикателство. За да се спре или намали интензивността на кървенето и да се предотвратят негативните му последици, е необходимо да се намали налягането в съдовете на белодробната циркулация и кръвното налягане до безопасно ниво, да се увеличат коагулантните свойства на кръвта, да се възстанови проходимостта на долните дихателни пътища. тракт и прилагане на терапевтични мерки за предотвратяване на повторна поява на кървене и аз.

При липса на хеморагичен шок оптималната позиция е пациентът да седи полуседнал, наклонен към белия дроб, от който се очаква кървене, със спуснати крака. За да се намали венозното връщане към дясната страна на сърцето, е показано прилагането на венозни турникети към средната третина на бедрата за 30-50 минути.

Контролирано понижаване на систоличното кръвно налягане до 110-100 mm Hg. Изкуство. Особено показан е при хора с пневмофиброзни процеси и аневризмални заболявания на бронхиалните артерии. Намаляване на белодробната хипертония, постигнато чрез интравенозно приложение аминофилина, нитроглицерин (nitroject, perlinganct). Предписвам като хемостатични средства Tаскорбинова киселина киселина(500 mg), дицинон (250-500 mg), P инхибитори ротея z ( контрикал 1 0 000, g ордокс 100 000 единици всяка) и фибринолиза (5% разтвор на аминокапронова киселина), калциев хлорид под контрола на тромбоеластограма и коагулограма. От кръвни продукти: прясно замразена плазма с всички коагулационни фактори. Интензивна кашлица - алкалоиди на опиум и други средства против кашлица. Бронхоспазъм - 0,1% атропин 1 ml, инхалация на бета-адренергични агонисти (solbutamol, Berotec).

Транспортирането на кратки разстояния се извършва на носилка. С транспорт. По време на транспортирането пациентът трябва да лежи боленстрана, преди транспортиране на значително разстояние с всякакъв вид транспорт, е необходимо да се извърши терапевтична и диагностична бронхоскопия, временно запушване на кървящия бронх със стерилна дунапренова гъба или балон-оклудер (може да се използва сонда на Fogarty) (фиг. 111). Това лечебна мяркапредотвратява животозастрашаващо кървене по пътя.

В случай на асфиксия с кръв е показана спешна трахеална интубация и аспирация на трахеалното съдържание бронхиално дървои изкуствена вентилация. Ако белодробният кръвоизлив продължи, е необходима отделна интубация на главните бронхи с двулуменна тръба или временна бронхиална оклузия. Въпросът за продължаване на механичната вентилация след бронхиална оклузия се решава в зависимост от конкретната клинична ситуация. IN специализиран отделвъзможно: балонна оклузия и иригация на лигавицата на запушения бронх през катетър, преминаващ в балон с разтвор на адреналин: емболизациякро тук-общи бронхиални артерии, ендобронхиална лазерна фотокоагулация на неоперабилен рак на бронхите. За белодробен кръвоизлив, причинен от гноен възпалителен процес, използвайте емболизация на бронхиални артерии с албуминови макроагрегати; кървенето се повтаря в 26,5%; върхът на катетъра не може да бъде надеждно фиксиран в устието на бронхиалната артерия и се инжектират 5-10 ml 10% разтвор калциев хлорпрочетете Лекарството предизвиква спазъм и има дразнещ ефект върху интимата на бронхиалната артерия с последваща тромбоза. Въпреки това, повтарящи се кръвоизливи се срещат при 40,7% от пациентите. | Повече ▼ надежден начинхемостаза - оклузия на бронхиални артерии с полиуретанови емболи. При комбинирани източници на белодробен кръвоизлив се извършва синхронна оклузия на бронхиалните артерии и клонове белодробна артерияСпирали Gianturco! Незабавен положителен ефект се постига при 90,4% от пациентите. Метод на избор при операбилни пациенти

е радикална операция: лобектомия, билобектомия и пневмонектомия. Пневмоперитонеумът, изкуственият пневмоторакс и торакопластиката имат ограничена употреба ка.

070. Показания за хирургично лечениеЖАБЖ и ДПЦ. Усложнения.

Показанията за хирургично лечение се делят на абсолютни и относителни. Абсолютните показания включват перфорация на язвата, обилна

ново или повтарящо се гастродуоденално кървене, пилородуоденално

нална стеноза и тежки цикатрициални деформации на стомаха, придружени от

нарушения на неговата евакуационна функция.

Относителна индикация за операция е неуспехът на пълен мащаб

консервативно лечение:

1) често повтарящи се язви, които не се повлияват добре от повтарящи се курсове

консервативна терапия;

2) дълго време не се лекува въпреки консервативното лечение (устойчиви)

язви, придружени от тежки клинични симптоми

(болка, повръщане, скрито кървене);

3) анамнеза за повтарящи се кръвоизливи, въпреки адекватното лечение;

4) калозни и пенетриращи стомашни язви, които не остават белези с адекватни

консервативно лечение за 4-6 месеца;

5) рецидив на язва след предварително извършено зашиване на перфорирана

6) множество язви с висока киселинностстомашен сок;

7) социални показания (няма средства за редовно пълноценно лечение с лекарства) или желанието на пациента да се отърве от пептична язва

хирургично;

8) непоносимост към компонентите на лекарствената терапия.

Класификация на усложненията на пептична язва

Язвено-разрушителен характер:

кървене

Перфорация

Проникване

Язвено-белезна природа:

Стесняване на входа или изхода на стомаха

Деформация на стомаха

Стеснение на дванадесетопръстника

Възпалителен характер:

Дуоденит

перигастрит

Перидуоденит

Злокачествено заболяване

Комбинирани усложнения.

071. Хроничен белодробен абсцес.

Хроничните абсцеси включват белодробни абсцеси, при които патологичните

процесът не е завършен в рамките на 2 месеца, което със съвр

комплексното лечение е относително рядко.

Етиология и патогенеза.Причини за преминаването на острия абсцес в хроничен

могат да бъдат разделени на две групи.

1. Поради характеристиките на потока патологичен процес:

а) диаметърът на кухината в белия дроб е повече от 6 cm;

б) наличието на секвестри в кухината;

V) лоши условияза дренаж (тесен, извит дренаж

г) локализиране на абсцеса в долния лоб;

г) бавен отговор на тялото към възпалителния процес.

2. Причинени от грешки в лечението на пациента:

а) късно започната и неадекватна антибактериална терапия;

б) недостатъчен дренаж на абсцеса;

в) недостатъчно използване на възстановителни лекарства.

Хроничен ходхарактерни за абсцеси с бавно образуване

абсцес, особено при възрастни и възрастни хора, при пациенти с диабет

диабет.

Патологична картина.Хроничният абсцес е продължение

остър гнойно-деструктивен процес. Периодично възникващи

екзацербациите водят до участие във възпалителния процес

нови области на белия дроб, пролиферация съединителната тъканоколо абсцеса

и по протежение на бронхите, съдова тромбоза. Възникват условия за развитие

нови абсцеси, разпространен бронхит. Така че веригата

патологични промени при хронични абсцеси (единични

или множество) изключва възможността пълно възстановяване

болен.

Клинична картина и диагноза.Има две основни форми (или

тип) протичане на хронични абсцеси.

При първия тип острия стадий завършва с клинично възстановяване

или значително подобрение. Пациентът е изписан от болницата

с нормална телесна температура. Промените в белия дроб се интерпретират като ограничени

пневмосклероза, понякога със "суха" кухина. Състояние след изписване

пациентът остава задоволителен известно време и той често

започва работа. След известно време обаче се издига отново

телесна температура, кашлицата се засилва. След 7-12 дни настъпва изпразване

абсцес, телесната температура се нормализира. Последващи екзацербации

стават по-дълги и по-чести. Развиват се феномени

гноен бронхит, интоксикация и свързаната с нея дистрофия

промени във вътрешните органи.

При втория тип преминава острия период на заболяването без изразена ремисия

в хроничен стадий. Заболяването протича с хектична температура

тела. Пациентите отделят до 500 ml на ден (а понякога и повече)

гнойни храчки, който при престояване се разделя на три слоя. Бърз

Развива се и нараства тежка интоксикация, изтощение и дегенерация на паренхимни органи. По-често този тип курс се наблюдава при множество белодробни абсцеси. Болните имат характерен вид: те

бледа, бледа кожа, лигавици цианотични. В началото

се забелязва подпухналост на лицето, след това се появява подуване на краката и

долната част на гърба, което е свързано с протеинов глад и нарушена бъбречна функция. Декомпенсацията на белодробното сърце бързо нараства, от което пациентите

При хроничен абсцес могат да се развият същите усложнения като

в острия период.

Диагнозата на хроничния абсцес се основава на медицинска история и

също и резултатите от рентгеново изследване, което позволява

идентифициране на инфилтрация на белодробната тъкан около абсцесната кухина, наличие

съдържание в него.

Лечение.Консервативното лечение на хроничните белодробни абсцеси е неефективно.

Използване на антибиотици, подобряване на дренажните условия

допринасят за стихването на възпалителния процес, но останалите

морфологичните промени предотвратяват пълното излекуване. Следователно при липса

противопоказания поради съпътстващи заболявания

или напреднала възраст на пациентите, което поставя под съмнение възможността

успешен хирургично лечение, е показано хирургично лечение.

Абсолютна индикацияпреди операцията има повтарящи се белодробни кръвоизливи,

бързо нарастваща интоксикация.

При хронични абсцеси само радикалната хирургия е ефективна -

отстраняване на дял или на целия бял дроб (фиг. 6.9). Пневмотомията не е оправдана

тъй като плътната капсула на хроничен абсцес и възпалителна инфилтрация

белодробната тъкан около него ще предотврати елиминирането

Подготовката за операция трябва да се извърши по същата схема като за

остри белодробни абсцеси. Необходимо е да се постигне слягане преди операцията

възпалителни явления, намаляване на количеството на храчките, коригиране

премахване на нарушенията на протеиновия метаболизъм, нарушения на хидройона, подобряване

сърдечна дейност, повишаване на функционалността на системата

Следоперативната смъртност достига 4-5%. При повечето пациенти,

които са претърпели лобектомия, работоспособността им се възстановява след

3-4 месеца след операцията. След пневмонектомия през първата половина на годината

необходимо е пациентите да се прехвърлят на инвалидност, след което да се използват

при лека работа, в топло помещение без вредни производствени фактори.

072. Кървене от разширени вени на хранопровода.

Разширени вени на хранопровода - патологична промянавени на хранопровода, характеризиращи се с неравномерно увеличаване на техния лумен с изпъкналост на стената, развитие на нодуларна извивка на съдовете.

Епидемиология

Заболяването е сравнително често, но истинската честота е неизвестна.

Етиология и патогенеза

Разширените вени на хранопровода възникват поради:

а) повишен приток на кръв в тях чрез анастомози в областта на кардията с v. v. gastricae при портална хипертонияпри пациенти с цироза на черния дроб, неговите тумори, с тромбофлебит на чернодробните вени (синдром на Киари), аномалии и компресия на порталната вена и др.;

б) компресия на горната празна вена;

V) общо увеличениеналягане в системното кръвообращение при сърдечна недостатъчност.

Патологичното изследване разкрива разширени извити вени на хранопровода и често сърдечната част на стомаха. Лигавицата над вените често е изтънена и може да бъде възпалена или ерозирана. След тежко кървене вените колабират, в резултат на което перфорацията, от която е излязло кървенето, е невидима.

Клинична картина, предварителна диагноза

Обикновено разширените вени на хранопровода, преди да настъпи кървене, протичат безсимптомно или с незначителни симптоми (лека дисфагия, киселини и др.), Които отстъпват на заден план преди признаците на основното заболяване (цироза на черния дроб, рак, сърдечна недостатъчност и т.н.). Разширените вени на хранопровода могат да бъдат открити по време на рентгеново изследване: характерни изпъкнали назъбени контури на хранопровода, груби извити гънки на лигавицата, малки кръгли или надлъжни дефекти на пълнене, змиевидни области с намалена плътност на сенките. По-достоверни данни обаче се получават при езофагоскопия, която трябва да се извършва внимателно поради опасност от кървене при нараняване на стената на вената. Косвено може да се направи заключение за възможността за разширени вени на хранопровода, ако пациентът има други признаци на портална хипертония.

Усложнения: хроничен езофагит, кървене от хранопровода. Последното често е внезапно и обилно, в 25-50% от случаите е причина за смъртта на пациента. Езофагеалното кървене се проявява чрез повръщане на тъмна непроменена кръв, с по-малко силно кървенеи натрупване на кръв в стомаха - "утайка от кафе". След това се присъединява Мелена.

Когато формулирате диагнозата, първо посочете основното заболяване, което е причинило този синдром, след това - разширени вени на хранопровода и усложнения (ако има такива).

Диференциална диагноза, проверка на диагнозата

Рентгеновото изследване може да доведе до диференциално диагностични затруднения с езофагит и тумор на хранопровода. Езофагеалното кървене, дори при наличие на разширени вени, може да бъде причинено от пептична язва на хранопровода, разпадащ се тумор, синдром на Mallory-Weiss (който се характеризира с внезапно разкъсване на лигавицата в областта на кардията, обикновено придружено от повръщане) и други причини. Окончателната диагноза на разширените вени на хранопровода се установява въз основа на данни от контрастна флуороскопия (или радиография) и езофагоскопия.

1. Студ, глад, мир.

2. Интравенозно: калциев хлорид, EACC, Vicasol, фибриноген, плазма (за предпочитане прясно замразена), глюкоза с витамини.

3. Питуитрин (вазопресин) предизвиква спазъм на стомашно-чревните артерии.

20 единици на 200 ml 5% разтвор на глюкоза се прилагат интравенозно за 20 минути. 40-60 минути след приложението е допустимо повторно интравенозно инжектиране на 5-10 единици. Лекарството може да се прилага 2 пъти на ден. Ефективността е приблизително 75%. Възможно е интраоперативно приложение (фармакологична портална декомпресия).

Противопоказания: хипертония, обща атеросклероза, тиреотоксикоза, бронхиална астма, алергична реакция към лекарството. М. Д. Пациора \"74).

4. Сонда Blackmore-Sentstaken.

5. Гастротомична операция със зашиване на вените на стомаха и хранопровода (M.D. Patsiora \"74).

След лапаротомия стомахът се отваря на 10-12 cm от дъното до малката кривина и се изпразва от течна кръв и съсиреци.

Огледало се вкарва в стомаха, повдигайки предната му стена с пръсти на лявата ръка, изправената стомашна лигавица се извежда в раната, което позволява да се открие разширението на вените с малка кривина във формата рязко удебелени гънки на лигавицата, които не променят формата си, понякога с кървящи дефекти;

Удебелените гънки на лигавицата по малката кривина, където основно преминават разширените коронарни вени, се зашиват с отделни прекъснати шевове в шахматен ред; чрез затягане на лигатурите и притискане на лигавицата на малката кривина, изпъкналите стъбла на вените на долната част на хранопровода се зашиват;

След зашиване на вените и спиране на кървенето стомашната рана се зашива на два реда; ако състоянието на пациента позволява, лявата стомашна и далачна артерия се лигират преди гастротомия.

6. Операция Танер-Петров (в класическа версия- трансторакален достъп вляво) и операцията на Phemister и Humphrey (1947) - резекция на абдоминалния хранопровод и кардията на стомаха с гастроезофагеална анастомоза.

7. При кървене от сливането на къси съдове на стомаха (съгл по-голяма кривинав областта на дъното и тялото) - спленектомия с допълнително зашиване на съдове в стената на стомаха.

073. Дивертикул на Ценкер

Дивертикул на хранопровода– ограничена изпъкналост на стената на хранопровода. Има пулсационни и тракционни дивертикули. Пулсионните дивертикули се образуват поради изпъкналост на стената на хранопровода под въздействието на високо вътреезофагеално налягане, което възниква по време на нейното свиване. Развитието на тракционни дивертикули е свързано с възпалителен процес в околните тъкани и образуване на белези, които изтеглят стената на хранопровода към засегнатия орган (медиастинален лимфаденит, хроничен медиастинит, плеврит). Дивертикулите се делят в зависимост от местоположението си на фарингоезофагеални (Ценкер), епибронхиални (бифуркационни, мидезофагеални), епифренални (супрафренни) Различават се истински дивертикули, чиято стена съдържа всички слоеве на стената на хранопровода, и фалшиви дивертикули в стената. от които няма мускулен слой. По-голямата част от дивертикулите са придобити. Вродените дивертикули са изключително редки. Дивертикулите се наблюдават рядко преди 30 години и често след 50 години; Сред заболелите преобладават мъжете. Най-често дивертикулите се появяват в гръдна областхранопровод.

Основната роля в образуването на дивертикулите на Zenker е ахалазията на крикофарингеалните мускули (нарушено отваряне на горния езофагеален сфинктер в отговор на преглъщане). Дивертикулите се спускат надолу между задната стена на хранопровода и гръбначния стълб и могат да бъдат изместени под страничните мускули на шията. Размерът им варира, имат широка уста. Стената на дивертикула не съдържа мускулни влакна, обикновено не е слята с околните тъкани, вътрешната му повърхност е покрита с лигавицата на фаринкса и може да има повърхностни ерозии или белези.

Клиника и диагностика:малък фарингоезофагеален дивертикул се проявява с усещане за болка, драскане в гърлото, суха кашлица, усещане за чуждо тяло в гърлото, повишено слюноотделяне, понякога спастична дисфагия. Тъй като дивертикулът се увеличава, изпълването му с храна може да бъде придружено от бълбукане при преглъщане, което води до развитие на дисфагия с различна тежест и появата на изпъкналост на шията при издърпване на главата назад. Изпъкналостта има мека консистенция, намалява с натиск, след пиене на вода може да се открие шум от пръскане върху него. Възможна спонтанна регургитация (рефлукс) на несмляна храна от лумена на дивертикула в определено положение на пациента, затруднено дишане поради компресия на трахеята и поява на дрезгав глас поради компресия на рецидивиращия нерв. При хранене пациентите могат да развият "феномен на блокада", проявяващ се със зачервяване на лицето, усещане за липса на въздух, замаяност, припадък, който изчезва след повръщане, когато храната се задържа дълго време в дивертикула, гниеща миризма се появява от устата. Повечето пациенти имат недохранване, което ги води до изтощение. Протичането на заболяването е бавно, без значителна прогресия.

Дивертикулите на Zenker могат да бъдат усложнени от развитието на дивертикулит, който от своя страна може да причини флегмон на шията, медиастинит, развитие на езофагеална фистула и сепсис. Регургитацията и аспирацията на съдържанието на дивертикула води до хроничен бронхит, повтаряща се пневмония, белодробни абсцеси са възможни кървене от ерозираната лигавица на дивертикула, развитие на полипи в него и малигнизация (злокачествено заболяване) на стената му.

Хроничният дивертикулит предразполага към рак. Фарингеално-езофагеалните дивертикули понякога могат да бъдат открити чрез инспекция и палпация на шията. Основният метод за диагностициране на дивертикулите на хранопровода е контрастно рентгеново изследване, което установява наличието на дивертикул, ширината на шията, продължителността на задържане на барий в него, степента на обструкция на хранопровода, признаци на развитие на полип и рак в дивертикула, образуване на езофагеално-бронхиални и езофагеално-медиастинални фистули. Ендоскопско изследванедава възможност да се установи наличието на дивертикул, да се открие язва на неговата лигавица, наличие на кървене и да се диагностицира полип или рак в дивертикула.

Елиминирането на дивертикула е възможно само хирургично. Показания за хирургично лечение на дивертикули на хранопровода: усложнения (перфорация, проникване, кървене, стеноза на хранопровода, рак, развитие на фистули), големи дивертикули, усложнени от поне краткосрочно задържане на храна. маси в тях, продължително задържане на храна в дивертикула, независимо от неговия размер. Същността на хирургичното лечение е пълното отстраняване на дивертикула - дивертикулектомия: дивертикулът се изолира от околните тъкани до шията, извършва се миотомия, изрязва се и дупката в стената на хранопровода се зашива. С малки дивертикули, без усложнения, абсолютни противопоказаниясе подложи на хирургично лечение консервативна терапия, насочени към предотвратяване на задържането на хранителни маси в дивертикула и намаляване на възможността за развитие на дивертикулит.

074. Причини и методи за предоперативна диагностика на субхепатална, обструктивна жълтеница

075. Класификация на кървене от язва Forrest

Интензивността на кървенето почти навсякъде по света се определя според критериите, предложени от J. Forrest.

Класификация на интензивността на кървене от язва (J. Forrest, 1985-1995)

според ендоскопските признаци.

Продължаващо кървене

Форест Ia - Артериално кървене

Forrest Ib - Венозно, паренхимно кървене

Съществуващо кървене

Forrest IIa - Няма активно кървене; видим тромбиран съд на дъното на язвата

Forrest IIb - Без активно кървене; плътно фиксиран кръвен съсирек в дъното на язвата

Forrest IIc - Без активно кървене; солна киселина хематин на дъното на язвата

Не са открити признаци на кървене

Forrest III - Язва с чисто бяло дъно

076. Септичен белодробен абсцес

БЕЛОДробният абсцес е ограничено гнойно-некротично увреждане на белодробната тъкан с наличие на една или повече кухини. Белодробният абсцес понякога може да се развие в гангрена. От своя страна гангрената, при благоприятно протичане, може да доведе до образуване на един или множество абсцеси.

В етиологията белодробен абсцесОт първостепенно значение са патогенните патогени, нарушената бронхиална обструкция, нарушенията на кръвообращението и лимфната циркулация, инервацията в засегнатата област. въпреки това главната роляпринадлежи към реактивността на тялото, тъй като само с намаляване на имунитета тези фактори могат да причинят възпалително-разрушителен процес в белия дроб.

Няма специфичен патоген за белодробен абсцес.

Бактериалната флора често е полиморфна. В лезията, бял и златист хемолитичен стафилокок, вириданс и хемолитичен стрептокок, фузоспирохетозна флора, коли, анаеробни микроби, бацил на Friedlander. Вирусите, по-специално грипът, също играят важна роля. По този начин бактериалната флора може да се характеризира като микробно-вирусна.

Белодробният абсцес най-често има постпневмоничен или аспирационен, по-рядко хематогенно-емболичен, травматичен, лимфогенен произход. Много голяма е ролята на грипната пневмония, при която бързо се развиват деструктивни промени в стените на бронхите, нарушава се дренажната им функция и възниква тромбоза на малките белодробни съдове.

Отсъствието на пневмония обикновено се проявява по един от трите начина. При първия вариант, 12-20 дни след началото на пневмонията, след отшумяване на острите симптоми и видимо възстановяване, настъпва значително влошаване: температурата се повишава, болката отстрани се появява отново и започва да се отделя обилна гнойна храчка с кашлица .

Вторият вариант: пневмонията има продължителен характер и 20-30 дни след началото на заболяването, на фона на повишаване на температурата, количеството на гнойни храчки се увеличава и рентгенологично се появява кухина в областта на възпалителния фокус. В третия вариант, на фона на 1-2 седмици заболяване, субфебрилна температура, болка в гърдите, температурата се повишава до високи цифри и след 2-3 дни пациентът започва да кашля храчки. В такива случаи понякога се говори за първичен белодробен абсцес.

Значителна роля в патогенезата на белодробния абсцес след остра пневмонияиграе все по-голям брой пациенти с резистентна към антибиотици микробна флора.

Аспирираният път на развитие на белодробен абсцес е свързан с огнище на инфекция в лоб или сегмент от белия дроб поради навлизане на чуждо тяло, повърнато вещество, кръв или стомашно съдържимо в съответния бронх. Този път често възниква поради алкохолна интоксикация, диабетна кома, епилепсия, различни наранявания и хирургични операции, особено по главата и шията.

Много по-рядък начин за развитие на белодробен абсцес е хематогенно-емболичният. В този случай септична емболия, навлизайки в един от клоновете на белодробната артерия с кръвния поток, води до развитие на инфектиран белодробен инфаркт. В тази зона гнойното топене се случва доста бързо. Емболичните процеси се развиват с тромбофлебит на дълбоките вени на краката и таза, септичен ендокардит, остеомиелит, следродилен сепсис. Отделянето на кръвен съсирек и въвеждането му в съдовете на белите дробове може да бъде улеснено чрез операция върху инфектирани тъкани.

Различават се остър гноен, гангренозен и хроничен белодробен абсцес. Заболяването се среща по-често при мъже на възраст 30-50 години, т.е. при хора, които по-често пушат, пият алкохолни напитки и са изложени на хипотермия.

Острият гноен белодробен абсцес в 75-80% от случаите е единичен и локализиран в сегменти на десния бял дроб. Големите абсцеси включват няколко сегмента от един лоб или различни лобове на белия дроб.

По време на белодробен абсцес се разграничават две фази. Първата фаза се характеризира с остро гнойно възпаление и разрушаване на белодробната тъкан без пробив на гнойно-некротични маси в лумена на бронхиалното дърво. Пациентите се оплакват от болка в гърдите, кашлица, обща слабост, изпотяване, втрисане, липса на апетит, жажда. Температурата достига високи стойности. Наличност плеврален излив. ESR се увеличава, нивото на хемоглобина в кръвта намалява, типична е левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво. Рентгенографията разкрива груби инфилтративни промени.

Втората фаза на хода на острия белодробен абсцес започва след като съдържанието му проникне в лумена на бронха (на 2-3 седмица от началото на заболяването). Температурата и други симптоми на интоксикация намаляват, левкоцитозата намалява и ESR се забавя. Стартиране