Заболяването е перитонит. перитонит. Класификация на перитонит. Анатомични особености на структурата на перитонеума. Клиника за перитонит. Етапи на перитонит. Лечение на перитонит. Причинители на бактериален перитонит

Перитонитът е остро или хронично възпаление на перитонеума, придружено от локални и общи симптоми на заболяването с дисфункция на органи и системи на тялото (Kuzin M.I., 1982).

Перитонитът е едно от най-тежките усложнения на различни заболявания и наранявания на коремните органи. Прогресивното развитие на гноен процес в затворена, анатомично сложна коремна кухина, бързото нарастване на интоксикацията и произтичащите от това сериозни хемодинамични и респираторни нарушения, силно нарушена обмяна на веществата изключително усложняват лечението на гнойния перитонит. Оттук и високата смъртност. Според M.I. Kuzin (1982) смъртността варира от 25-90%, други автори посочват граница от 50 - 60% (Savchuk B.D., 1979; Shalimov A.N., 1981; Savelyev V.S. et al., 1986). Според Ш.И. Каримов, смъртността е била 13–60%.

Домашното училище на хирурзите също има значителен принос в изучаването и разработването на методи за лечение на пациенти с перитонит. През 1881 г. A.I. Шмид извършва първата в света лапаратомия, а през 1924 г. С.И. Spasokukotsky беше първият, който заши здраво рана от лапаротомия. Повече от сто години перитонитът привлича вниманието на хирурзите, но дори и днес, според израза на A.N. Бакулева – „Перитонитът си остава неотстаряващ проблем.“

Епидемиология, класификация и етиологична структура на перитонита

Честотата на перитонит е 3-4,5% от броя на пациентите с хирургични заболявания. Според данните от аутопсията тази цифра е по-висока и възлиза на 11–13%. Острите хирургични заболявания на коремните органи в 80% от случаите са причина за перитонит, 4-6% са затворени коремни травми и в 12% от случаите перитонитът възниква като усложнение след операция. Смъртността от дифузни форми на перитонит в Русия е повече от 33%.

Съвременната класификация на перитонита е предложена от V.S. Savelyev et al (2002):

Класификация на перитонит

1. Първичен перитонит

А. Спонтанен перитонит при деца

Б. Спонтанен перитонит при възрастни

В. Перитонит при пациенти на продължителна перитонеална диализа

D. Туберкулозен перитонит

2.Вторичен перитонит

А. Причинява се от перфорация и деструкция на коремни органи

Б. Следоперативен перитонит

В. Посттравматичен перитонит

D. Перитонит поради изтичане на анастомоза

3. Третичен перитонит

А. Перитонит без идентифициране на патогена

B. Перитонит, причинен от гъбична инфекция

В. Перитонит, причинен от микроорганизми с ниска патогенност

4. Интраабдоминални абсцеси

А. Свързано с първичен перитонит

Б. Свързано с вторичен перитонит

В. Свързано с третичен перитонит

Първичният перитонит е изключително рядка форма на перитонит с хематогенен произход с инфекция на перитонеума от екстраперитонеален източник. Най-често се среща при пациенти с цироза на черния дроб, както и при жени с генитална патология. Много често патогенът не е проверен. При деца първичният перитонит възниква или в неонаталния период, или на 4-5-годишна възраст на фона на системни заболявания (системен лупус еритематозус). Най-честите патогени са стрептококи и пневмококи.

Вторичният перитонит е най-честата форма на коремна инфекция. В 80% от случаите възниква поради деструкция на коремните органи и 20% се дължи на следоперативен перитонит.

Терминът третичен перитонит е въведен от O.D. Потщайн, J.L. Meakius (1990) за характеризиране на широко разпространено увреждане на перитонеума в случаите, когато не е възможно ясно да се локализира източникът и флората, нетипична за перитонит, устойчива на много антибиотици, се засява от перитонеалната течност. Почти 100% смъртност.

Доскоро в нашата работа използвахме класификацията на Б.Д. Савчук, който е даден по-долу.

Етапи на гноен перитонит

1. Реактивен (първите 24 часа, за перфорирани форми до 6 часа)

2. Токсичен (24-72 часа, за перфорирани форми 6 - 24 часа)

3. Терминал (повече от 72 часа за перфорирани форми повече от 24 часа)

Според тази класификация локалният ограничен перитонит има ясна интраперитонеална локализация в една или няколко области на коремната кухина, локалният неограничен перитонит заема не повече от две анатомични области на коремната кухина. При дифузен перитонит патологичният процес заема 2-5 области, а при дифузно възпаление се разпространява в повече от 5 области на коремната кухина.

Според естеството на ексудата се разграничават:

серозен;

Серозно-фибринозен;

Серозно-хеморагичен

ензимен;
Химичен перитонит.

Последните 4 форми се класифицират като абактериални.

Има и специални форми на перитонит: карциноматозен и фибропластичен (ятрогенен).

Въз основа на естеството на флората, посята от коремната кухина, перитонитът се причинява от:

Патогенна флора. Освен това по-често това е смесена аеробно-анаеробна флора. При всички видове перитонит доминира грам-отрицателната флора (Enterobacteriacaeas), обикновено в комбинация с анаероби (Bacteriodes spp., Clostridium spp. и др.), По-рядко се изолират стафилококи и ентерококи.

2. Туберкулозна инфекция, гонококи, пневмококи

Причини за перитонит:

1. Деструктивен апендицит - 15 – 60%;

2. Деструктивен холецистит - 3,7 – 10%;

3. Перфорирани гастродуоденални язви - 7 - 24%;

4. Травми на коремни органи - 8 - 10%;

5. Чревна перфорация - 3%;

6. О. панкреатит - 3 - 5%;

7. ОКН - 13 %;

8. Мезентериална тромбоза - 2%;

9. Гинекологичен перитонит - 3%

Перитонит се нарича възпаление на перитонеума. Това състояние е изключително опасно за организма, тъй като нарушава функционирането на всички жизненоважни органи. Острият перитонит изисква спешна медицинска помощ, в противен случай може да доведе до смърт за кратко време.

Перитонитът се причинява от инфекция или чуждо вещество (панкреатични ензими, жлъчка и др.), което е навлязло в коремната кухина. Основната причина, поради която инфекцията прониква в перитонеума, е гнойно разтопяване на коремния орган, травма на кухите органи на коремната кухина, травма, включително оперативна, в областта на коремните органи.

Най-честите инфекциозни агенти, които причиняват перитонит, са стрептококи, стафилококи, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, гонококи, пневмококи, mycobacterium tuberculosis и анаеробни микроорганизми.

Основната причина за инфекциозен перитонит е остър гноен апендицит, малко по-рядко перфорация на язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър гноен холецистит, остър панкреатит, остро гнойно възпаление на тазовите органи, разкъсвания на стомаха, червата и пикочния мехур в резултат на това наранявания или напреднал туморен процес.

Видове перитонит

Перитонитът може да бъде първичен или вторичен.

Първичният, известен още като идиопатичен или вирусен перитонит, възниква изключително рядко, в резултат на първично инфекциозно увреждане на коремните органи и перитонеума. При вирусен перитонит инфекцията прониква през перитонеума по хематогенен път или през лимфните съдове, а понякога и през фалопиевите тръби. Вирусният перитонит представлява не повече от 1% от всички случаи на заболяването.

В зависимост от причината има:

Инфекциозен перитонит;
Перфориран перитонит;
Травматичен перитонит:
Следоперативен перитонит.

Според естеството на възпалителния ексудат:

серозен перитонит;
Гноен перитонит;
Хеморагичен перитонит;
Фибринозен перитонит;
Гангренозен перитонит.

По степен на разпространение:

Локален перитонит;
Генерализиран перитонит;
Общ (тотален) перитонит.

По локализация:

Ограничен (затворен) перитонит;
Дифузен перитонит.

По травматичен фактор:

Острият перитонит има няколко фази на развитие:

Реактивната фаза продължава от 12 до 24 часа;
Токсична фаза, продължителност от 12 до 72 часа;
Терминалната фаза настъпва след интервал от 24 до 72 часа от началото на заболяването и продължава няколко часа.

Така острият перитонит може да бъде фатален в рамките на 24 часа от началото на заболяването.

Симптомите на перитонит в началната, реактивна фаза първоначално съвпадат със симптомите на основното заболяване, които стават по-остри и по-ярки. Обикновено началото на остър перитонит се характеризира с повишена болка, разпространяваща се в целия корем, пикът на болката се отбелязва в областта на първичния фокус. Коремът става напрегнат и дъскообразен. Симптомите на перитонеално дразнене са рязко положителни, най-известният от които е симптомът на Shchetkin-Blumberg: при палпиране на корема с бързо отдръпване на ръцете се появява остра болка. Пациентът се опитва да лежи настрани с крака, притиснати към корема („поза на плода“), всеки опит за промяна на позицията увеличава болката. Говорът е тих, стенанията са слаби. Телесната температура се повишава.

Симптомите на перитонит в токсичен стадий могат да бъдат подвеждащи, тъй като има видимо подобрение. Болката отшумява, коремът престава да бъде напрегнат и пациентът навлиза в състояние на летаргия или еуфория. Чертите на лицето му се изострят, появява се бледност, възможни са гадене и повръщане. Понякога повръщането придобива болезнен, изтощителен характер. Отделянето на урина и чревната подвижност намаляват и дори при слушане не се чуват обичайните чревни звуци (симптом на „оглушителна тишина“). Лигавиците на устната кухина са сухи, но приемането на течности е затруднено поради летаргия или повръщане. Около 20% от пациентите умират на този етап.

Симптомите на перитонит в терминалния стадий показват дълбока дисфункция на всички системи на тялото и началото на фаза на декомпенсация, когато защитните сили на тялото са изчерпани. Пациентът е в прострация, безразличен към случващото се, понякога на този етап възниква интоксикационно психично разстройство. Лицето придобива землист оттенък, очите и бузите стават хлътнали (така наречената „хипократова маска”), появява се студена пот. Възможно повръщане на гнилостно съдържание на тънките черва. Развиват се задух и тахикардия, телесната температура, преди това повишена, спада. Коремът е подут и болезнен, но няма защитно мускулно напрежение. Симптомът на Shchetkin-Blumberg става лек. Около 90% от пациентите умират на този етап.

Диагностика на перитонит

Диагнозата се поставя въз основа на характерните симптоми на перитонит и кръвни изследвания. В кръвния тест се наблюдава гнойно-токсична промяна в левкоцитната формула. Използват се рентгенова диагностика и ултразвуково изследване на коремните органи, а в съмнителни случаи и лапароскопия.

Трябва да се каже, че диагнозата перитонит трябва да бъде възможно най-спешна, тъй като състоянието изисква спешно лечение.

Лечение на перитонит

Перитонитът се лекува в спешното хирургично отделение. Ако подозирате остър перитонит, не трябва да приемате храна, вода или болкоуспокояващи, да използвате нагреватели или да си правите клизми, пациентът трябва да поддържа легнало положение. Лечението на перитонит, с изключение на редки случаи (ограничен перитонит, състояние на агония и др.), е хирургично.

Преди операцията се извършва подготовка, насочена към поне частично стабилизиране на състоянието на пациента. Подготовката се състои в попълване на баланса на течности, облекчаване на болковия шок и нормализиране на кръвното налягане.

Хирургическата интервенция за лечение на перитонит се извършва под обща анестезия. По време на операцията първичният инфекциозен фокус се елиминира, възпалителният излив се отстранява, коремната кухина се измива с антисептици и се инсталира дренаж. След това се възстановява чревната обструкция, развила се в резултат на сепсис, и се елиминира компресията на червата. След операцията е време за медикаментозно лечение на перитонит, за което се използва активна антибактериална терапия, както и терапия, насочена към поддържане на жизнените функции на тялото.

Видео от YouTube по темата на статията:

Актуализация: октомври 2018 г

В известната комедия от съветската епоха „Pokrovsky Gate“ има прекрасен епизод, в който Римма Маркова (хирург), пушейки цигара на клип, отговаря на приятеля си по телефона, че трябва да реже, без да чака перитонит (говорихме за апендицит). Всъщност това състояние представлява сериозна заплаха за живота на пациента и забавянето на операцията е буквално като смърт.

Според статистиката заболяването се диагностицира при 15-20% от пациентите с "остър корем", а при 11-43% причинява спешна лапаротомия (ревизия на коремните органи). Въпреки значителния напредък в медицината, смъртността от тази патология е доста висока и варира от 5 до 60 процента или повече. Широкият диапазон от цифри се обяснява с много фактори: причината и стадия на процеса, неговото разпространение, възрастта на пациента, съпътстващата патология и др.

Перитонит: определение

Перитонитът се нарича асептично възпаление или бактериална инфекция на перитонеума и съответно се развива в коремната кухина. Този процес е сериозно усложнение на възпалителни заболявания на коремните органи и е включен в групата на остри хирургични патологии, наречени "остър корем". Според статистиката това заболяване се развива в 15-20% от случаите при пациенти с остри хирургични заболявания, а необходимостта от спешна лапаротомия по тази причина достига 43%. Смъртността с такова усложнение се наблюдава в 4,5-58% от случаите. Огромният диапазон от цифри се обяснява с много фактори (причината и стадия на процеса, разпространението му, възрастта на пациента и други).

Високата смъртност при това състояние се обяснява с два фактора:

несвоевременното търсене на специализирана помощ от пациентите;
увеличаване на броя на пациентите в напреднала възраст (процесът не е толкова остър, което води до късна консултация с лекар);
увеличаване на броя на пациентите с рак;
грешки и трудности при диагностицирането на процеса, неподходящо лечение;
тежко протичане на процеса, ако се разпространи (разпространен перитонит).

Малко анатомия

Коремната кухина е облицована отвътре със серозна мембрана, наречена перитонеум. Площта на тази черупка достига 210 метра и е равна на площта на кожата. Перитонеумът има 2 слоя: париетален и висцерален. Висцералният перитонеум покрива вътрешните органи на корема и таза и е техният трети слой, например в матката има ендометриум (вътрешен слой), миометриум и сероза.

Париеталният слой покрива коремните стени отвътре. И двата слоя на перитонеума са представени от една непрекъсната мембрана и са съседни по цялата площ, но образуват затворен сак - коремна кухина, която съдържа около 20 ml асептична течност. Ако при мъжете коремната кухина е затворена, то при жените тя комуникира с външните гениталии през фалопиевите тръби. Визуално перитонеума изглежда като лъскава и гладка мембрана.

Перитонеумът изпълнява редица важни функции. Благодарение на секреторно-резорбтивните и абсорбционните функции, серозната мембрана произвежда и абсорбира до 70 литра течност. Защитната функция се осигурява от съдържанието на лизозим, имуноглобулини и други имунни фактори в коремната течност, което осигурява елиминирането на микроорганизмите от коремната кухина. В допълнение, перитонеумът образува връзки и гънки, които осигуряват органите. Благодарение на пластичната функция на перитонеума, фокусът на възпалението е ограничен, което предотвратява по-нататъшното разпространение на възпалителния процес.

Причини за заболяването

Основната причина за това усложнение са бактериите, които проникват в коремната кухина. В зависимост от пътя на навлизане на микроорганизмите има 3 вида възпаление на перитонеума:

Първичен перитонит

Възпалителният процес в този случай възниква на фона на запазена цялост на вътрешните органи на корема и е следствие от спонтанно кръвно разпространение на бактерии в перитонеума. Първичното възпаление на перитонеума от своя страна се разделя на:

спонтанен перитонит при деца;
спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни;
туберкулозно възпаление на перитонеума.

Патогенните патогени представляват един вид инфекция или моноинфекция. Най-често срещаният тип е Streptococcus pneumoniae. При сексуално активни жени възпалението на перитонеума обикновено се причинява от гонококи и хламидии. В случай на перитонеална диализа се откриват грам-положителни бактерии (еубактерии, пептококи и клостридии).

При деца спонтанното възпаление на перитонеума, като правило, се проявява в неонаталния период или на 4-5 години. На възраст от четири до пет години системните заболявания (склеродермия, лупус еритематозус) или увреждане на бъбреците с нефротичен синдром са рисков фактор за развитието на това усложнение.

Спонтанно възпаление на перитонеума при възрастни често се случва след изпразване (дренаж) на асцит, което е причинено от цироза на черния дроб или след продължителна перитонеална диализа.

Туберкулозното увреждане на перитонеума възниква при туберкулозно увреждане на червата, фалопиевите тръби (салпингит) и бъбреците (нефрит). Mycobacterium tuberculosis навлиза в серозната тъкан на коремната кухина чрез кръвния поток от първичния източник на инфекция.

Вторичен перитонит

Вторичното възпаление на перитонеума е най-често срещаният тип описано усложнение и включва няколко разновидности:

възпаление на перитонеума, причинено от нарушена цялост на вътрешните органи (в резултат на тяхната перфорация или разрушаване);
постоперативна;
посттравматично възпаление на перитонеума в резултат на тъпа травма на коремната област или проникващо нараняване на коремната кухина.

Причините за първата група възпаление на перитонеума са следните видове патологии:

възпаление на апендикса (апендицит), включително перфорация на апендикса (гангренозен и перфориран апендицит);
възпаление на вътрешните генитални органи при жените (салпингит и оофорит, ендометрит), както и разкъсвания на киста на яйчника или фалопиева тръба по време на извънматочна бременност или в случай на пиосалпинкс;
чревна патология (чревна обструкция, чревни дивертикули, болест на Crohn с перфорация на язви, перфорация на дуоденални язви, перфорация на чревни язви с друга етиология: туберкулоза, сифилис и др., злокачествени чревни тумори и тяхната перфорация);
заболявания на черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища (гангренозен холецистит с перфорация на жлъчния мехур, нагнояване и руптура на различни чернодробни и панкреатични кисти, руптура на парапанкреатични кисти, холелитиаза).

Перитонитът след операция се класифицира като отделна група, въпреки факта, че този вид заболяване се причинява от коремна травма. Но трябва да се има предвид, че травмата, причинена от операцията, се нанася на пациента при определени условия, при спазване на правилата на асептиката, а отрицателната реакция на тялото към хирургичното увреждане е свързана със сложно анестетично лечение.

Посттравматичното възпаление на перитонеума възниква в резултат на затворено коремно нараняване или поради проникващо нараняване на корема. Проникващите рани могат да бъдат причинени от огнестрелна рана, прободни предмети (нож, заточване) или поради ятрогенни фактори (ендоскопски процедури, придружени от увреждане на вътрешни органи, аборт, кюретаж на матката, хистероскопия).

Третичен перитонит

Този вид възпаление на перитонеума е най-трудно за диагностициране и лечение. По същество това е рецидив на предишно възпаление на перитонеума и, като правило, се появява след операция при пациенти, които са преживели спешни ситуации, в резултат на което защитните сили на тялото им са значително потиснати. Протичането на този процес се характеризира с изтрита клинична картина, с развитие на полиорганна недостатъчност и значителна интоксикация. Рисковите фактори за третично перитонеално възпаление включват:

значително изтощение на пациента;
рязко намаляване на плазмените нива на албумин;
идентифициране на микроорганизми, резистентни към множество антибиотици;
прогресивна полиорганна недостатъчност.

Третичното възпаление на перитонеума често е фатално.

Механизъм на развитие

Колко бързо ще се развие това усложнение и колко тежко ще бъде до голяма степен се определя от състоянието на тялото, вирулентността на микроорганизмите и наличието на провокиращи фактори. Механизмът на развитие на перитонеално възпаление включва следните точки:

чревна пареза (липса на перисталтика), което води до нарушаване на абсорбционната функция на перитонеума, в резултат на което тялото се дехидратира и губи електролити;
дехидратацията води до понижаване на кръвното налягане, което води до ускорен пулс и недостиг на въздух;
скоростта на развитие на възпалителния процес и неговото разпространение са пряко пропорционални на броя на патогенните микроби и тежестта на интоксикацията;
микробната интоксикация се допълва от автоинтоксикация.

Класификация

Има много класификации на възпалението на перитонеума. Днес се използва класификацията, препоръчана от СЗО:

В зависимост от тока:

остър перитонит;
хронично възпаление на перитонеума.

В зависимост от етиологичния фактор:

асептично възпаление на перитонеума;
микробен (инфекциозен) перитонит.

Произход на усложнението:

възпалителен;
перфориран (перфорация на вътрешни органи);
травматичен;
след операция;
хематогенен;
лимфогенен;
криптогенен.

В зависимост от ексудата:

серозен перитонит;
хеморагичен;
фибринозен;
гноен перитонит;
гнилост или ихорозен.

В зависимост от разпространението на възпалението:

ограничени (апендикуларни, субфренични, субхепатални и други);
често срещани:
- дифузно - увреждане на перитонеума, обхващащо 2 етажа на коремната кухина;
- дифузен - възпаление на перитонеума в повече от две области на коремната кухина;
- общо - възпалителният процес е широко разпространен по цялата площ на перитонеума.

Вирусният перитонит не се развива при хора, той се диагностицира само при животни (котки, кучета).

Симптоми

При перитонит симптомите са много разнообразни, но имат редица подобни признаци. Клиничната картина на това заболяване зависи от неговия стадий и първична патология, възрастта на пациента, предишното лечение и наличието на тежки съпътстващи процеси. Пациентите в напреднала възраст, при които възпалението на перитонеума е леко и нетипично, изискват специално внимание. Признаците на перитонит се комбинират в редица характерни синдроми.

Болков синдром

Този синдром е присъщ на всяка форма на възпаление на перитонеума. Локализацията на болката, нейното облъчване и характер зависят от основното заболяване. Например, ако язвата на стомаха или дванадесетопръстника е перфорирана, възниква много остра болка, като пробождане с нож (болка от кама) и пациентът може да загуби съзнание. В този случай синдромът на болката е локализиран в епигастричния регион. В случай на перфорация на апендикса, пациентът посочва локализацията на болката в илиачната област вдясно.

По правило внезапна остра болка и бързо развитие на заболяването до състояние, подобно на шок, се наблюдават при такива остри хирургични патологии като странгулационна чревна непроходимост, панкреатична некроза, перфорация на чревния тумор, тромбоза на мезентериалните вени. В случай на възпалително заболяване, клиничната картина се увеличава постепенно. Интензивността на болката зависи от продължителността на перитонита.

Максималната тежест на синдрома на болката е в началото на заболяването и болката се засилва при най-малкото движение на пациента, промяна на позицията на тялото, кихане или кашляне и дори при дишане. Болният заема принудително положение (на болната страна или на гърба), с крака, прибрани към стомаха и свити в коленете, опитва се да не се движи, кашля и задържа дъха си. Ако първичният фокус е разположен в горната част на корема, болката се излъчва към лопатката или гърба, супраклавикуларната област или зад гръдната кост.

Диспептичен синдром

При перитонит, чревни и стомашни разстройства се проявяват под формата на гадене и повръщане, задържане на изпражнения и газове, загуба на апетит, фалшиво желание за дефекация (тенезми) и диария. В началото на заболяването гаденето и повръщането се появяват рефлекторно, поради дразнене на перитонеума.

С по-нататъшното прогресиране на възпалението на перитонеума се увеличава чревната недостатъчност, което води до нарушаване на моторно-евакуационната функция (отслабване и след това пълна липса на перисталтика) и се проявява чрез задържане на изпражнения и газове. Ако възпалителният фокус е локализиран в таза, се появяват тенезми, повтарящи се редки изпражнения и нарушения на уринирането. Подобни симптоми са характерни за ретроцекален флегмонозен или гангренозен апендицит.

Казус

През нощта (както обикновено) млада жена на 30 години беше докарана с линейка. Оплаквания от много силна болка в долната част на корема в продължение на 5 - 6 часа. Болката става по-интензивна с времето, дърпаща, понякога режеща. Температурата е 38 градуса, има гадене, повръщане на няколко пъти, често и болезнено уриниране. Първо извикаха дежурния гинеколог. При изследване коремът е напрегнат, болезнен в долните части, знакът на Shchetkin-Blumberg е положителен, повече в илиачната област вдясно. По време на гинекологичен преглед матката не е увеличена, еластична, изместването зад шийката на матката е рязко болезнено. Областта на придатъците е силно болезнена, не е възможно да се палпират възможни възпалителни образувания. Задният форникс е изпъкнал, рязко болезнен при палпация. При извършване на пункция през задния вагинален форникс се получава голямо количество мътна перитонеална течност (повече от 50 ml). Предварителна диагноза: Пелвиоперитонит (възпаление на перитонеума в малкия таз) Остър десностранен аднексит? Обадих се на хирург за консултация. Хирургът е много опитен, опипа корема и с думите: „Не е мое“ се оттегли в стаята си. Пациентът получава инфузионна терапия в продължение на два часа. След 2 часа състоянието на пациента не се подобрява, синдромът на болката продължава. Реши експлоративна лапаротомия. Хирургът отказа помощ. След дисекция на коремната стена и преглед на придатъците (лека хиперемия на фалопиевата тръба вдясно - лек салпингит), в операционната се появява хирург (очевидно нещо подсказва, че може би „това е негово“) и застава на масата. Той инспектира червата, предимно цекума, и открива гангренозен ретроцекален апендицит. Извършва се апендектомия и се дренира коремната кухина. Следоперативният период протича безпроблемно.

Дадох този случай като пример: лесно е да пропуснете перитонит дори при такова банално заболяване като апендицит. Вермиформният апендикс не винаги е разположен по типичен начин; не без причина хирурзите казват, че апендицитът е маймуната на всички болести.

Интоксикационно-възпалителен синдром

Типичните признаци на този синдром са повишаване на температурата до 38 градуса и повече, треска, редуваща се с втрисане, повишаване на левкоцитите в периферната кръв и ускоряване на ESR. Дишането става по-често, честотата му надвишава 20 дихателни движения в минута, пулсът се увеличава (ускорява) до 120-140 в минута. Характерно е, че сърдечната честота не съответства на повишаването на температурата (пулсът изпреварва температурата).

Перитонеален синдром

Този синдром се причинява от много признаци, открити по време на преглед на пациента, палпация и аускултация на корема, определяне на пулса, кръвното налягане и честотата на дишане:

Лицето на Хипократ

Хипократ е първият, който описва страдащо лице, характерно за широко разпространено възпаление на перитонеума. Чертите на лицето на пациента се изострят поради дехидратация (дехидратация) и има болезнено изражение на лицето. Кожата е бледа, понякога със землист или сив нюанс, сухи лигавици, жълтеникавост на склерата. С напредването на заболяването се появява цианотичен цвят на кожата. По челото се появяват капки пот, особено след всяка болезнена атака.

Изследване на корема

Подвижността на коремната стена по време на дишане се оценява чрез изследване на корема. Коремът или участва в дишането ограничено, или изобщо не участва. Може да има промяна във формата на корема (асиметрия или ретракция - напрежение в коремните мускули).

Аускултация и перкусия

При слушане на червата се определя отслабена перисталтика или пълно отсъствие (оглушителна тишина) и появата на патологични чревни звуци. Перкусия (перкусия на коремната кухина): чернодробната тъпота изчезва, тимпанитът (барабанен звук) се открива във всички области на корема. В някои случаи е възможно да се идентифицира натрупаната течност.

палпация

При палпиране на предната стена на корема се определя болката, обикновено остра, коремът е напрегнат - с форма на дъска в случай на перфорация на кух орган, симптомът на Шчеткин-Блумберг (признак на дразнене на перитонеума) е определен. Може да има липса на напрежение на коремните мускули, което се наблюдава при пациенти в напреднала възраст, с изтощение, в случай на тежка интоксикация или ретроперитонеално или тазово местоположение на първичния фокус.

Характерен признак на перитонеално дразнене е симптомът на Shchetkin-Blumberg. При палпиране на корема пациентът изпитва болка, а след натиск в мястото на най-силна болка и рязко отдръпване на ръката от страна на лекаря, болката се усилва значително.

При извършване на ректален и вагинален преглед можете да палпирате инфилтрат, абсцес (абсцес) или натрупване на възпалителна течност в таза. При жените се определя болка, сплескване или изпъкналост на задния вагинален форникс.

Диагностика

Диагностиката на абдоминалния перитонит включва задълбочено събиране на анамнеза и оценка на оплакванията на пациента. Изясняват се хроничната патология на храносмилателните органи, как започва заболяването, неговият ход, тежестта на болката и синдромите на интоксикация, продължителността на заболяването (до 24 часа, два дни или 72 часа или повече). По време на клиничен преглед се оценяват пулсът (до 120), кръвното налягане (отбелязва се понижение), дихателната честота и корема. Коремната стена се палпира, коремната кухина се аускултира и се определят признаци на перитонеално дразнене. Използват се лабораторни методи за изследване:

общ кръвен тест (увеличаване на левкоцитите до 12 000 и повече или намаляване на левкоцитите до 4000 и по-ниски, изместване на формулата наляво, ускоряване на ESR);
биохимичен кръвен тест (албумин, чернодробни ензими, захар, панкреатични ензими и др.);
общ анализ на урината;
се определя киселинно-алкалното състояние.

Инструментални методи за изследване:

Ехография на коремни органи (при показания и таз);
Рентгенография на коремна кухина (при перфорация на язва - наличие на свободен газ, при чревна непроходимост - вендузи на Клойбер);
лапароцентеза (пункция на коремната кухина - получаване на масивен излив);
пункция през задния влагалищен форникс (при тазови възпалителни процеси);
диагностична лапароскопия.

Лечение

Лечението на това усложнение изисква незабавна хоспитализация и, като правило, спешна операция. При никакви обстоятелства заболяването не трябва да се лекува амбулаторно, тъй като ходът на това заболяване е непредсказуем и в допълнение към хирургическата интервенция изисква наблюдение на пациента както преди, така и след операцията.

Лечението на перитонит трябва да бъде навременно и изчерпателно и се състои от няколко етапа:

предоперативна подготовка;
хирургическа интервенция;
интензивно лечение и наблюдение след операция.

Предоперативна подготовка

Подготовката за операция трябва да бъде пълна и да продължи не повече от 2, максимум 3 часа. Предоперативната подготовка включва:

катетеризация на централната вена (инсталиране на субклавиален катетър);
катетеризация на урината;
изпразване на стомаха (отстраняване на стомашно съдържимо с помощта на стомашна сонда);
масивна инфузионна терапия на колоиди и кристалоиди от най-малко 1,5 литра (заместване на обема на циркулиращата кръв, нормализиране на нарушенията на микроциркулацията, борба с метаболитната ацидоза);
подготовка за анестезия (премедикация);
прилагане на антибиотици (лекарствата се избират емпирично преди операцията);
антиензимна терапия;
нормализиране на сърдечно-съдовата система;
поддържане на функцията на черния дроб и бъбреците.

хирургия

Хирургическата интервенция има следните цели:

премахване на първичния фокус, който е причинил възпаление на перитонеума;
почистване на коремната кухина;
чревна декомпресия;
ефективен дренаж на коремната кухина.

Етапи на работа:

анестезия

Анестезията за операция се извършва на няколко етапа. За предпочитане е ендотрахеалната анестезия; в екстремни случаи се извършва спинална анестезия (SMA). При извършване на SMA в субдуралното пространство се поставя катетър, през който се прилагат локални анестетици (лидокаин) в следоперативния период, което намалява необходимостта от употреба на наркотични вещества.

Достъп

При възпаление на перитонеума се извършва средна лапаротомия (разрез от пубиса до пъпа и отгоре до гръдната кост), което осигурява добър достъп до всички етажи на коремната кухина.

Елиминиране на източника на усложнението

След разрез на предната коремна стена се извършва оглед на коремните органи и се установява първоизточникът на заболяването. Допълнителна хирургична интервенция се извършва в зависимост от ситуацията. При перфорация или разкъсване на орган раната се зашива, при възпаление (апендицит, пиовар и др.) органът се отстранява. При чревна непроходимост се извършва чревна резекция с анастомоза, а при гнойно възпаление на перитонеума се оформят ентеростоми.

Саниране на коремната кухина

Изливът се отстранява от коремната кухина, след отстраняването му коремната кухина се промива многократно с антисептични разтвори (хлорхексидин, диоксидин, фурацилин) и се изсушава.

Декомпресия на червата

В тънките черва се вкарва тръба с множество странични отвори. Приложението се извършва през носа, ректума или ентеростома (необходими за отстраняване на газовете от червата).

Отводняване

Дренирането на коремната кухина се извършва със силиконови или гумени тръби (излизащи на предната коремна стена), които трябва да осигурят отстраняването на излива от всички части на корема.

Зашиване на раната

Операцията завършва със зашиване на следоперативната рана или прилагане на лапаростомия. По време на лапаростомия коремната стена не се зашива; само ръбовете на раната се сближават със специални конци.

Следоперативна терапия

Управлението на следоперативния период трябва да се извършва под наблюдение, да бъде пълно и адекватно, с бърза промяна на предписанията и тактиката при липса на положителна динамика.

Следоперативното лечение на пациента включва:

адекватно облекчаване на болката;
провеждане на интензивна инфузионна терапия (до 10 литра на ден);
провеждане на детоксикационна терапия (хемодиализа и лимфосорбция, прилагане на диуретици, хемосорбция, промиване на коремната кухина чрез дренажи или саниране чрез лапаростомия);
предписване на антибиотици в максимални дози, интравенозно приложение (комбинация на цефалоспорини с аминогликозиди и метронидазол);
имунокорективна терапия;
предотвратяване на чревна пареза (прилагане на прозерин) и синдром на чревна недостатъчност (прилагане на атропин, калиеви препарати);
нормализиране на функционирането на всички органи и системи;
предотвратяване на усложнения.

Грижи и наблюдение на пациента след операция

Грижите за пациента започват веднага след приключване на операцията и трябва да продължат, докато пациентът стане работоспособен. В тази връзка в следоперативния период има 3 фази (условно):

ранен - продължава от 3 до 5 дни;
късни – първите 2 – 3 седмици (болничен престой до изписване);
дистанционно – докато се върнете на работа или станете инвалид.

Следоперативни грижи в ранна фаза

Пациентът се транспортира на количка до интензивното отделение, където внимателно се премества на специално функционално легло с чисто бельо. На пациента се осигурява топлина и комфорт. Поставя се в краката, върху одеяло и върху следоперативната рана (не повече от половин час), което ще предотврати кървенето от раната и донякъде ще намали болката.

В леглото пациентът се поставя в поза на Фаулер - главата е повдигната на 45 градуса, а краката са леко свити в коленните и тазобедрените стави. Ако пациентът е в безсъзнание (под анестезия), той се поставя хоризонтално, като се отстранява възглавницата изпод главата му. За да се избегне ретракцията на езика, главата се накланя леко назад и долната челюст се изнася навън. През първите 2-3 дни след операцията на пациента се предписва гладуване и строг режим на легло. Ако е необходимо, изкуствената вентилация на белите дробове продължава и ако състоянието на пациента е задоволително, периодично му се правят инхалации с овлажнен кислород.

Първата смяна на превръзката се извършва на 2-ия ден под наблюдението на лекар. Ако превръзката се разхлаби или кървенето от раната се увеличи, превръзката трябва да се направи по-рано. Пчелен мед. Сестрата следи не само пулса, дихателната честота, кръвното налягане (на всеки час) и температурата, но също така контролира отделянето на урина (уринарният катетър се оставя на място още 2 до 3 дни след операцията), както и количеството и естеството на отделянето през канализацията. Дренажите се измиват периодично, а превръзките на дренажите се сменят от лекар.

Храненето на пациента след операцията започва на 2-ия ден и парентерално (инфузионна терапия). Основно парентералното хранене включва прилагане на 10% глюкоза и соли на аминокиселини. Обемът на инфузията се изчислява по формулата: 50-60 ml/kg телесно тегло на пациента.

В първия ден след операцията на пациента не се дава нищо за пиене, а за облекчаване на жаждата устните се избърсват с влажна кърпа. Веднага след като се установи перисталтиката (обикновено на 2-ия ден), пациентът се оставя да пие (1 чаена лъжичка вода на всеки час) и се преминава към ентерално хранене (прилагане на течна храна и смеси през назогастрална сонда).

Не е желателно пациентът да остане дълго време в леглото (липса на физическа активност провокира следоперативни усложнения). Като се има предвид състоянието на пациента, се започва ранно активиране.

До края на първия ден пациентът трябва да започне активно да се държи в леглото (преобръщане, огъване, изправяне на крайниците). На 2-3-ия ден след операцията пациентът първо сяда в леглото, след което след няколко дълбоки вдишвания и издишвания и прочистване на гърлото трябва да стане и да се разхожда из стаята, след което пациентът се поставя в леглото. Медът помага да се повдигне болният. сестра. С подобряване на състоянието и намаляване на болката пациентът разширява режима според указанията на лекаря.

Късна фаза

Веднага след като пациентът установи постоянна перисталтика, се установи преминаването на газове и се появи изпражненията, той се прехвърля на самостоятелно хранене. Храната се приема при стайна температура, на малки порции, до 6 пъти на ден.

През първата седмица храната трябва да е течна (бульони: водата след кипене се източва и се заменя с нова, рохко сварени яйца, желе и желе, пюрирани зеленчуци с малко масло).
На 3-4 дни менюто на пациента включва пасирана извара, варено говеждо, агнешко, пилешко и рибно пюре, мазни каши и супи (ориз, овесени ядки). Изключват се грубите фибри и храните, които са трудно смилаеми и дразнят храносмилателния тракт (бобови растения, зеле, репички и репички, жилаво месо, кожа и хрущяли на птици и риби, студени напитки). Приемът на мазнини трябва да идва от растителни масла, заквасена сметана и сметана и малко количество масло. Ограничават се лесноусвоимите въглехидрати (мармалад и мед, конфитюр, блатове, шоколад и др.). Сух хляб или вчерашен хляб се включва в менюто за 5-7 дни.
Свободният режим (разходки из отделението и на територията на болницата) се предписва за 6-7 дни. Ако следоперативният период е благоприятен, конците се отстраняват на 8-9 ден, а дренажите се отстраняват на 3-4 дни. Пациентът обикновено се изписва в деня на отстраняването на конците.

Далечна фаза

След изписване пациентът трябва да спазва редица медицински препоръки:

ограничаване на вдигане на тежести (не повече от 3 кг) и тежка физическа активност за 3 месеца;
сексуална почивка до 1,5 месеца;
извършване на терапевтични упражнения (обучение на дихателната и сърдечно-съдовата система, укрепване на коремните мускули и предотвратяване на развитието на херния, възстановяване на работоспособността).

Рехабилитацията на пациента се улеснява от каране на ски, туризъм, туризъм и плуване. На пациента се препоръчва и санаториално лечение.

Болният трябва да се храни умерено (до 5 пъти на ден), да не преяжда, но и да не гладува. Препоръчва се храната да се вари, готви на пара, задушава или пече (без коричка). Ограничете консумацията на храни, които дразнят стомашно-чревния тракт (подправки, чушки, маринати и кисели краставички, горчиви и кисели зеленчуци: киселец, репички, чесън, лук, репички). Трябва да избягвате огнеупорни мазнини (маргарин, свинска мас, пушени храни) и да ограничите консумацията на захар (бонбони, конфитюр) и печени изделия.

Последици и усложнения

Ранните усложнения на перитонита, които могат да възникнат в острия период при липса на навременно лечение, включват животозастрашаващи състояния:

инфекциозно-токсичен шок;
остра съдова недостатъчност и колапс;
кървене;
развитие на сепсис;
остра бъбречна недостатъчност;
чревна гангрена;
церебрален оток;
дехидратация;
белодробен оток;
DIC синдром;
смърт на пациента.

Дългосрочни последици от перитонит (след хирургично лечение):

образуване на интраабдоминални сраствания;
безплодие (при жени);
междучревен абсцес;
чревна евентрация;
вентрална херния;
чревна пареза и обструкция.

Прогноза

Прогнозата след перитонит до голяма степен зависи от продължителността на клиничната картина преди медицинската помощ, степента на увреждане на перитонеума, възрастта на пациента и съпътстващата патология. Смъртността от това усложнение все още остава на високо ниво, например при дифузно възпаление на перитонеума достига 40%. Но при навременна и адекватна терапия, ранна хирургична интервенция при спазване на всички изисквания за извършване на операция за това усложнение, благоприятен изход се наблюдава в 90% от случаите или повече.

В хода си перитонитът може да бъде остър (причинен от пиогенна, предимно смесена инфекция) или хроничен (причинен в повечето случаи от туберкулозен бацил).

Остър гноен перитонит причини:

1. Възпалително заболяване на някой от коремните органи (остър апендицит, холецистит, удушена херния, възпаление на вътрешните полови органи при жените и др.), При което инфекцията се разпространява от основното огнище към перитонеума.

2. Перфорация на коремните органи (перфорирана стомашна язва, перфорация на коремен тиф на тънките черва и др.), в резултат на което инфектираното съдържимо излива в коремната кухина и предизвиква перитонит.

3. Наранявания на коремните органи, които включват не само проникващи рани на коремната стена и коремните органи, но и някои тъпи (закрити) наранявания на тези органи, като например червата. И в двата случая пиогенните микроби проникват в коремната кухина и предизвикват развитието на остър гноен възпалителен процес в нея.

4. Хематогенно (т.е. чрез кръвния поток) разпространение на инфекция в перитонеума от някакъв отдалечен възпалителен фокус, например с тонзилит, остеомиелит, сепсис, което обаче е много рядко.

По този начин перитонитът винаги е вторично заболяване, което най-често възниква като усложнение на възпалителен процес, перфорация или увреждане на коремната кухина. Ето защо при възпаление на перитонеума човек не може да се ограничи до диагнозата "перитонит", но е необходимо да се установи неговият първичен източник, който всъщност е основното заболяване, а перитонитът е само неговото усложнение. Вярно е, че това често е възможно само в началния стадий на перитонит или по време на операция.

Първоначално острият гноен перитонит възниква като локален възпалителен процес. Ярък пример за такъв локален перитонит е локалното възпаление на перитонеума при остър апендицит. При локален перитонит възпалителният процес много често се ограничава от фибринозни сраствания от останалата здрава или свободна коремна кухина. В такива случаи се говори за ограничен перитонит.

Ако такива сраствания ограничават гноен излив, тогава такъв локален процес се нарича оцистен перитонит (например абсцеси на апендикса и др.). Въпреки това, в някои случаи, когато инфекцията се разпространява, целият перитонеум или значителна част от него може бързо да се включи във възпалителния процес. Това е общ или дифузен перитонит.

Признаци и симптоми на перитонит. Между непосредствената причина за гноен перитонит (възпаление, травма) и появата на първите му признаци обикновено минават няколко часа. Клиничната картина на перитонит се състои от редица общи и локални признаци, които обаче не остават непроменени, а варират в зависимост от степента и етапа на развитие на инфекциозно-възпалителния процес в коремната кухина.

Необходимо е да се подчертае особеното значение на началните или ранните симптоми на гноен перитонит, появяващи се в първите часове от началото на развитието на възпалителния процес. Именно в този начален период на развитие на перитонита подходящото лечение (хирургия и др.) дава най-голям успех. В по-късните стадии на перитонит, когато се появят много от "класическите" симптоми на това сериозно и опасно заболяване, шансовете за спасяване на пациента са рязко намалени. Ето защо ранната диагностика на перитонит е толкова важна.

В началния стадий на развитие на перитонит се появяват основните симптоми на перитонеално дразнене: локална болка, защитно напрежение на коремните мускули и симптом на Shchetkin-Blumberg.

Първоначалната болка и мястото на най-голяма чувствителност при перитонит обикновено съответстват на мястото на нейния източник. Например, при перфорирана стомашна язва се усеща болка в епигастричния регион, при остър апендицит - главно в дясната илиачна област. С развитието на възпалителния процес болката се разпространява в целия корем. В някои случаи силното дразнене на перитонеума може дори да доведе до шок.

Трябва да се има предвид, че при особено тежки форми на перитонит (септичен перитонит) болката може почти да липсва поради притъпяване на чувствителността на пациента поради тежка интоксикация на тялото. При палпиране на корема болката, свързана с перитонит, се засилва.

Болковият симптом на Shchetkin-Blumberg е много характерен както за началния стадий на развитие на перитонит, така и за последващия му курс. Този ценен признак на дразнене или възпаление на перитонеума е, че ако постепенно и бавно натиснете коремната стена в областта на възпалителния фокус с пръст или пръсти и след това незабавно отстранете пръстите си, пациентът ще почувствате остра болка.

Най-важният и характерен признак на възпаление на перитонеума е напрежението на коремните мускули - вид защитен рефлекс, чиято начална точка е възпалената област на перитонеума. Напрежението на коремните мускули е особено изразено в случаите, когато възпалението засяга частта от париеталния перитонеум, който покрива антеролатералната стена на корема отвътре.

Понякога напрежението в коремната стена е толкова силно изразено, че в тези случаи казват: „Стомахът е като дъска“. Въпреки че този признак е един от най-постоянните при локален и общ перитонит, в някои случаи той може да бъде лек или дори напълно отсъстващ, например в някои случаи на перитонит от гинекологичен произход, септичен перитонит и др.

Напрежението на коремните мускули може да липсва и в случаите, когато възпалението засяга задните участъци на париеталния перитонеум (т.е. покрива задната стена на коремната кухина), както се случва, например, при ретроцекален апендицит да бъде лек или дори липсващ при възрастни хора, при хора с отпусната коремна стена (например при многораждали жени), при много тежко болни пациенти, в шок, както и в късните стадии на развитие на перитонит.

Първоначалните признаци на перитонит са придружени от други симптоми: липса на апетит, гадене, повръщане, оригване, треска, промяна в пулса, промяна в кръвта (левкоцитоза, промяна във формулата, ускоряване на ROE).

При перитонит често се наблюдава повишаване на температурата (до 38 ° и повече), но това не е постоянен признак, тъй като понякога перитонитът може да се развие при нормални температури. Важно е да се отбележи, че при перитонит температурата в ректума е по-висока, отколкото в подмишницата (поне с 1°).

Много по-постоянен и характерен признак на перитонит е нарастващото увеличаване на сърдечната честота с прогресивно намаляване на сърдечната дейност. Вярно е, че в началния стадий на развитие на перитонит пулсът може дори да е бавен, но този етап е много кратък (до 6-8 часа) и бързо се заменя с характерно увеличение на пулса (до 120 -150 удара в минута) и постепенно отслабване на пълненето му.

Също така е много характерно, че пулсът често "изпреварва" температурата на пациента. Както знаете, когато температурата се повиши с 1°, пулсът обикновено се увеличава с 8-10 удара в минута. При перитонит това съотношение се нарушава и пулсът като правило е по-чест, отколкото би се очаквало при температурата на пациента. Следователно, при всяка остра болка в корема, пулсът, който „изпреварва“ температурата, винаги поражда подозрение за перитонит. Трябва обаче да се помни, че в началния стадий на развитие на перитонит пулсът, както вече беше споменато, може да бъде бавен и да се ускори едва по-късно.

С разпространението на възпалителния процес и увеличаването на интоксикацията на тялото на пациента, първоначалните признаци на перитонит се появяват по-рязко и се присъединяват към нови и нови, което показва прогресията на процеса и тежестта на състоянието на пациента. Тези признаци са характерни не за началния, а за късния стадий или фаза на развитие на прогресиращ перитонит.

Външният вид и позицията на пациент с такъв прогресиращ перитонит е много характерен. Чертите на лицето на пациента се изострят, устните са синкави, очите стават тъпи, склерите се жълтеничат, очните ябълки хлътват, около тях се появява синьо, лицето придобива бледосивкав, синкав или жълтеникав оттенък с болезнено изражение. Този тип лице, характерно за късните етапи на развитие на перитонит, получи специално име - лицето на Хипократ.

Пациент с дифузен перитонит обикновено лежи по гръб със свити крака. При локален перитонит пациентите предпочитат да лежат на страната, където се намира засегнатият орган, например при апендицит - от дясната страна и т.н. В напреднал стадий на перитонит пациентът страда от жажда, неконтролируемо повръщане и хълцане. Поради обилното и често повръщане настъпва дехидратация (сухота на устните, езика, дрезгав глас, намалено количество на урината).

Първоначалната локална болка и локално напрежение в коремните мускули стават все по-разпространени и могат да се разпространят в целия корем, въпреки че интензивността на болката и мускулното напрежение понякога дори намалява.

Признаците на чревна парализа се увеличават. Повръщането зачестява и придобива фекален характер, коремът се подува (метеоризъм), което затруднява сърдечната дейност и дишането, участието на коремната стена в дихателните движения отслабва или липсва напълно.

При потупване по корема се чува тимпаничен звук (звук на барабан), а при аускултация не се чуват обичайните чревни звуци, причинени от перисталтиката, и в коремната кухина цари така наречената „смъртоносна тишина“. В коремната кухина възпалителен излив (ексудат) се натрупва в нарастващи количества, което се определя чрез потупване в наклонени области на корема под формата на тъпота, която се движи или изчезва, когато пациентът промени позицията си.

В някои случаи ценни данни за преценка на естеството на процеса се получават чрез изследване на тазовите органи през влагалището или ректума (например натрупване на гной в торбичката на Дъглас, силна болка при палпация, наличие на гинекологични заболявания и др. .).

С напредването на перитонита и увеличаването на интоксикацията състоянието на пациента бързо се влошава, дишането става бързо, повърхностно, гръдно; сърдечните звуци са заглушени, кръвното налягане постепенно пада, крайниците стават студени, в урината се появяват белтък, гипс, индикан и др. Съзнанието на пациента остава до края на живота му, въпреки че става безразличен към заобикалящата го среда, настъпва терминално състояние. и смъртта обикновено настъпва на 5-7-ия ден.

Току-що описаните признаци са характерни за напреднал период на перитонит, този етап, когато обичайното лечение на пациента вече не може да го спаси. Ето защо е практически много важно да се разпознае остър гноен перитонит в началните етапи на неговото развитие, когато навременното и правилно лечение може, както е посочено, да спаси живота на пациента.

Най-важните признаци на перитонит в началния стадий на неговото развитие са: коремна болка, усилваща се при палпация, локално защитно мускулно напрежение, симптом на Shchetkin-Blumberg и промени в пулса. Всички други признаци се присъединяват към тези основни само с развитието на възпалителния процес.

Като цяло разпознаването на остър гноен перитонит в повечето случаи не създава особени затруднения. Много по-трудно и трудно е да се определи източникът (първичен фокус) на перитонит.

Трябва обаче да се има предвид, че описаната по-горе клинична картина на общия перитонит и тежестта на неговите симптоми могат да бъдат по-слабо изразени в случаите, когато началото на перитонит е предшествано от антибиотично лечение за първичен възпалителен процес в коремната кухина. Освен това, в зависимост от причината за перитонит, могат да се наблюдават някои характерни симптоми. По този начин в клиничната картина на перфориран перитонит, т.е. в резултат на перфорация на кух орган, може да има период на субективно подобрение (стадий на еуфория), когато благосъстоянието на пациента се подобрява за известно време, болката намалява, повръщането често спира , напрежението на коремната мускулатура намалява, въпреки че обективно общото състояние на пациента остава тежко (вижте „Перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника“ При отслабени пациенти с тежко общо състояние перитонитът възниква на фона на обща липса на реакция). тялото, в резултат на което цялата клинична картина се „изтрива“. Някои клинични прояви се наблюдават при жлъчен, коремен тиф, стрептококов и пневмококов перитонит.

Остър гноен перитониттрябва да се разграничава от някои други заболявания на коремната кухина (остра чревна непроходимост, перфорирана стомашна язва и др.). Трябва обаче да се има предвид, че при липса на подходящо лечение (най-често хирургично), всички тези заболявания неизбежно водят до развитие на перитонит. По този начин е възможно да се разграничат от перитонит само в ранните етапи. Някои заболявания до известна степен могат да наподобяват картината на „остър корем“, например бъбречна колика, а понякога и хранително отравяне. Въпреки това, анамнезата и задълбоченият преглед на пациента позволяват в повечето случаи да се направи правилна диагноза.

При локален (ограничен) остър гноен перитонит, всички гореописани признаци на общ (разпространен) перитонит, разбира се, са по-слабо изразени. По-специално, важни признаци като коремна болка и напрежение на коремните мускули се отбелязват само в засегнатата област на перитонеума. При локален перитонит полученият възпалителен инфилтрат или постепенно се разтваря, или се нагноява и води до образуване на интраперитонеален абсцес.

Първа помощ при перитонит. Веднага щом се подозира някакво заболяване, което може да доведе до развитие на перитонит, или се открие наличието на симптоми на вече започващ перитонит или остър корем, е необходимо спешно да се изпрати пациентът в най-близката болница, тъй като единственият начин да спасяването на живота му в повечето случаи е спешна операция и най-строгото болнично лечение - постелен режим.

Тук е уместно да припомним едно много важно правило: при най-малкото съмнение за общ или локален перитонит или при точно установена диагноза на това заболяване, употребата на различни болкоуспокояващи от фелдшер - морфин, пантопон и др. - е строго забранена, тъй като намалявайки болката и някои други признаци на перитонит, те само помрачават картината му и по този начин затрудняват навременното му разпознаване и лечение.

Също така е забранено използването на лаксативи и клизми, които чрез засилване на чревната подвижност предотвратяват ограничаването на възпалителния процес и, напротив, допринасят за неговото влошаване, причинявайки например перфорация на апендикса при остър апендицит и др.

При намалена сърдечна дейност се използват сърдечни лекарства (камфорово масло, кофеин, кардиазол, кордиамин); при цианоза вдишайте кислород.

Когато транспортирате пациент, трябва да му осигурите максимален комфорт и спокойствие.

Ако има забавяне на хоспитализацията, на пациента се предписва строг режим на легло в полуседнало положение със свити крака, студ на стомаха, пиенето е ограничено и яденето на всякаква храна е забранено. Използват се антибиотици (пеницилин със стрептомицин, синтомицин, колимицин и др.), Интравенозно приложение на физиологичен разтвор или разтвор на глюкоза, капкова клизма от физиологичен разтвор с 5% разтвор на глюкоза (до 2-4 литра на ден); при силна болка - инжекции с аналгетици (морфин или други). Ако стомашна перфорация или увреждане на стомашно-чревния тракт е абсолютно изключена като причина за перитонит, тогава е препоръчително да се извърши стомашен лаваж или да се постави постоянна сонда в стомаха.

Профилактика на перитонит. Профилактиката на острия гноен перитонит се състои в навременно и правилно лечение на онези заболявания и наранявания, които най-често причиняват перитонит, а именно всички остри заболявания на коремните органи (остър апендицит, перфорирана стомашна язва, остра чревна непроходимост, удушена херния и др.). Същата превантивна стойност има навременната първа и спешна хирургична помощ (включително употребата на антибиотици) при проникващи коремни рани. За предотвратяване на следоперативен перитонит е необходимо стриктно спазване на правилата за асептика и употребата на антибиотици по време на хирургични операции.