Разлика между гангрена и белодробен абсцес. Белодробна деструкция - остър абсцес и гангрена на белия дроб. Допълнителни методи за изследване

• Към кои лекари трябва да се обърнете, ако имате остър абсцес и гангрена на белите дробове?

Какво е остър абсцес и гангрена на белите дробове

Абсцесе повече или по-малко ограничена кухина, образувана в резултат на гнойно разтопяване на белодробния паренхим.

Белодробна гангрена е много по-тежко патологично състояние, характеризиращо се с обширна некроза и ихорозно разпадане на засегнатата белодробна тъкан, несклонна към ясно демаркиране и бързо гнойно разтопяване.

Съществува и междинна форма на инфекциозно разрушаване на белите дробове, при която некрозата и гнойно-ихорният разпад са по-рядко срещани, а в процеса на нейното разграничаване се образува кухина, съдържаща бавно топене и откъсване на секвестрация на белодробна тъкан. Тази форма на нагнояване се нарича гангренозен коремни мускули белодробен процес . Не винаги е лесно да се направи ясна граница между тези три форми на инфекциозно белодробно разрушаване.

В терапевтичните клиники терминът също се използва широко "абсцесна пневмония"което, строго погледнато, не е самостоятелна диагноза, а обозначава само определен период от динамиката на заболяването, когато на фона на клинично и рентгенологично определена пневмонична инфилтрация се появяват първите признаци на инфекциозна деструкция (гнойни или ихорозни храчки, изчистване на фона на хомогенно засенчване и др.) .

Някои автори условно считат, че белодробните абсцеси са само гнойни кухини, чийто диаметър надвишава 2 cm, на фона на пневмонична инфилтрация, обикновено се откриват при аутопсията на по-малки огнища на разрушаване. по същия начин като абсцесната пневмония. По-добре е този термин да не се използва като част от клинична диагноза.

Какво причинява остър абсцес и гангрена на белите дробове

Основните форми на инфекциозно разрушаване на белите дробове като цяло не се различават по етиологична специфика. През последните години се наблюдават значителни промени във възгледите за етиологията на абсцесите и гангрената на белите дробове. Ако в близкото минало най-честите причинители на инфекциозна деструкция се считаха за пиогенни коки и предимно Staphylococcus aureus, сега, благодарение на подобрените методи за вземане на материал за инокулация, което изключва замърсяването му от микрофлората на горните дихателни пътища и устната кухина, както и доста сложни методи за доставяне и култивиране с помощта на този материал при анаеробни условия, беше установено, че причинителите на абсцес и гангрена на белите дробове често са малко проучени анаеробни микроорганизми от неклостридиален тип в миналото. Те включват Bacteroides melanmogenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus и някои други. Според. S. Finegold [В кн. Fishman A., 1980], с белодробни абсцеси, свързани с аспирация, анаеробната флора се изолира при 90% от пациентите, а в 50-60% от случаите се открива изключително анаеробна микрофлора. Стафилококът е причинителят на разрушаването главно на абсцеси, които усложняват епидемичния грип. По-рядко причините за така нареченото "стафилококово разрушаване" са

Патогенеза (какво се случва?) по време на остър абсцес и гангрена на белите дробове

В по-голямата част от случаите микроорганизмите, които са причинители на инфекциозно разрушаване на белите дробове, навлизат в белодробния паренхим през дихателните пътища и много по-рядко - хематогенно. Нагнояване е възможно и в резултат на директна инфекция на белия дроб от раняващ снаряд или други проникващи наранявания. Изключително рядко е нагнояването да се разпространи в белите дробове от съседни органи и тъкани per continuitatem, както и по лимфогенен път.

При най-типичните трансбронхиална инфекция -източник на микрофлора,обикновено са устната кухина и назофаринкса,по-специално, такива често срещани процеси, свързани с анаеробна микрофлора, като пародонтоза, гингивит и зъбен кариес. Назофаринксът също е място на персистиране на микроорганизми като Staphylococcus aureus и някои други аероби. За да може патогенът да проникне в белодробния паренхим и да предизвика инфекциозно-деструктивен процес в него, като правило е необходимо да се наруши местната и обща резистентност на пациента, както и появата на определени предразполагащи ситуации. Най-важното от тях е аспирация (микроаспирация) взамръзнала слуз и слюнкаот назофаринкса, както и стомашно съдържимо,наблюдавани при състояния, свързани с нарушено съзнание (алкохолна интоксикация, черепно-мозъчна травма, анестезия) или с дисфагия от неврологичен или друг произход. Именно аспирацията е основната причина за инфекциозно разрушаване на белите дробове при възрастни извън периоди на грипни епидемии. Косвено потвърждение на аспирационния механизъм на инфекциозно разрушаване е най-честата лезия на тези белодробни сегменти, където поради гравитацията аспиратът пада, когато пациентът е в хоризонтално положение (Ci, Cvi, Cx), докато при пневмония, която не е свързана с аспирация, други части на белите дробове са по-често засегнати.

Патогенетичното значение по време на аспирацията е не само фактът на проникване на микроорганизми в малките клони на бронхиалното дърво, но и запушването на тези клони от инфектиран материал с нарушаване на тяхната дренажна функция и развитие на ателектаза, допринасяща за появата на инфекциозно-некротичен процес. При масивна аспирация на кисело стомашно съдържимо и развитие на т.нар. синдром на Менделсон са предразположени други аеробни микроорганизми: стрептококи, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa и др. При редица пациенти се наблюдава комбинация от някои анаеробни и аеробни микроби. е установено и в същото време установете етиологичната роля. Не е лесно за нито един от тях.

ПАТОЛОГИЧНА АНАТОМИЯ

Както бе споменато по-горе, всяка форма на инфекциозно разрушаване почти винаги се предхожда от фаза на възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан, чиято продължителност може да бъде много различна: от 2-3 дни, дори по-малко, до няколко седмици. Морфологичните промени през този период съответстват на картината на пневмония със съответната етиология. По-нататъшната динамика зависи от това кой от трите основни типа се развива деструктивният процес. При формиране гноен абсцесв центъра на възпалителния инфилтрат се развива прогресивно гнойно разтопяване на инфилтрираната тъкан и кухината придобива форма, близка до сферична. В един момент идва пробив на гнойот кухината през един от бронхите.При добър дренаж на гной през бронхиалното дърво, инфилтрацията в обиколката на кухината постепенно изчезва, самата кухина прогресивно намалява по размер, облицована е отвътре с гранулационна тъкан и може да бъде напълно заличена, оставяйки след себе си малка площ от пневмосклероза, което води до възстановяване. Глоба голяма дренажна кухинамогат да бъдат стабилизирани и епителизирани отвътре поради покриващата гранулация на бронхиалния епител. Такава кухина понякога се нарича подобна на киста и се счита за специална форма на възстановяване. При недостатъчен дренаж на гноензагуба,висока вирулентност на инфекцията, намалена устойчивост на тялото или неадекватно лечение, гной се задържа в кухината на абсцеса, инфилтрацията на околния белодробен паренхим няма тенденция да намалява или прогресира, гнойното разтопяване на белодробната тъкан се увеличава, което може да доведе до усложнения:пиопкевмоторакс, белодробен кръвоизлив, сепсис. Ако в резултат на терапевтичните мерки е възможно да се спре острото възпаление, тогава може да се образува кухина с често неправилна форма със стени на белег, облицовани с гранули отвътре, в която хроничен, периодично влошен гноен процес продължава за неопределено време. (хрониченабсцес).

При белодробна гангренаслед кратък период на възпалителна инфилтрация, дължаща се на излагане на отпадъчни продукти от микроорганизми и, вероятно, възниква съдова тромбоза обширна некрозабелодробна тъкан, която няма ясни граници и понякога се простира до целия орган. В ерозираната сива или кафеникава белодробна тъкан се образуват множество, понякога малки и безформени огнища на остър кариес, чието съдържание частично се дренира през бронхите. Процесът бързо се разпространява в плеврата с появата ихорозен емпием.Топенето и отхвърлянето на некротичния субстрат се случва, като правило, поради

Симптоми на остър абсцес и гангрена на белите дробове

По етиологияИнфекциозното разрушаване на белите дробове трябва да бъде разделено в зависимост от вида на микробния патоген.

от патогенезате трябва да бъдат разделени на: а) бронхогенни (включително аспирационни), б) хематогенни (включително емболични), в) травматични и г) лимфогенни. Идентифицирането на така наречените пост-пиемонични абсцеси в тази серия изглежда неправилно, тъй като началната (понякога много кратка) фаза на всяка инфекциозна деструкция е възпаление на белодробната тъкан, т.е. пневмония, и много значителна част от пневмониите, включително тези, които не са усложнени от абсцес, имат аспирационен произход.

Според вида на патологичния процесинфекциозната деструкция, както вече беше споменато, се разделя на: а) гноен абсцес, б) гангренозен абсцес и в) гангрена на белия дроб.

Във връзка с анатомичните елементи на белия дробразграничават: а) периферни и б) централни абсцеси и в зависимост от разпространение на лезията:а) с увреждане на сегмент, б) с увреждане на лоб и в) с увреждане на повече от един лоб или целия бял дроб.

В допълнение, абсцесите могат да бъдат: а) единични, б) множествени; а) едностранно и б) двустранно.

Сред пациентите с абсцес и гангрена на белите дробове преобладаватмъже на средна възраст.Това се дължи на факта, че сред мъжете има значително повече алкохолици, пушачи и болни от хроничен бронхит. Освен това мъжките професии по-често се свързват с излагане на вредни производствени фактори (неблагоприятни температурни условия, замърсяване с прах и газ на работните места и др.).

В клиничната картина на "класическия" остър гноенабсцесОбикновено се разграничават два периода: а) период на формиранеабсцес, докато гнойта пробие бронхиалното дърво n b) периодът след пробив на абсцеса в бронха.

Анамнезата на пациенти с гноен абсцес често разкрива ситуации, които създават възможност за аспирация, епидемичен грип с характерната клинична картина, както и заболявания и състояния, които допринасят за развитието на абсцес.

Първи периоднай-често има остро начало с повишаване на температурата до високи стойности, втрисане, силно изпотяване, поява на суха кашлица, болка в гърдите от засегнатата страна; Физикално и рентгенологично през този период се установява масивна пневмонична инфилтрация на белодробната тъкан, обикновено локализирана в задните сегменти (Cc, Cvi, Cx) най-често на десния бял дроб.

Кръвният тест разкрива значителна левкоцитоза с изместване вляво. Първата менструация продължава от няколко дни до 2-3 седмици (средно около 7-10 дни).

Във втория период,след като абсцесът започне да се изпразва през бронхиалното дърво, картината става по-специфична. На първо място, пациентът започва да се чувства уморен гнойНоа,понякога с неприятна гниеща миризма на храчки,понякога веднага изключително обилно („пълна уста“), В други случаи отделянето на храчки се увеличава постепенно, достигайки дневно количество от 500 ml или повече. Рентгеновна фона на инфилтрацията се разкрива пролука с хоризонтално ниво на течност, в повечето случаи придобиваща кръгла форма. В някои случаи, особено при анаеробна инфекция, може да настъпи изчистване и хоризонтално ниво, преди да се появи комуникация с дихателните пътища поради образуването на газ, свързано с бактериалния метаболизъм.

Впоследствие при пациенти с добър естествен дренажизкопаване на абсцеси благоприятен курс (повечето от тези пациенти не попадат в специализирани хирургични отделения), тяхното здраве се подобрява, температурата им намалява и количеството на храчките има тенденция да намалява. Кръвната картина се нормализира. Рентгеновима намаляване на зоната на инфилтрация около абсцесната кухина, нивото на течността в кухината изчезва и самата кухина започва да се деформира и намалява по обем. Пълното премахване на кухината може да настъпи в рамките на 6 до 8 седмици, но понякога отнема няколко месеца. В други случаи се образува тънкостенна кухина без никакви патологични прояви.

При лош естествен дренаж на кухината,поради патологична реактивност на пациента или неправилно лечение, състоянието няма тенденция да се подобрява или дори продължава да се влошава. Треската продължава с изтощителни студени тръпки и изпотяване. Количеството гнойни храчки остава изобилно. Пациентът постепенно се изтощава и отслабва. Кожата придобива земно-жълтеникав оттенък. В рамките на няколко седмици пръстите придобиват характерната форма на барабанни пръчици, а ноктите - на часовникови стъкла. Задухът прогресира. Апетитът изчезва. В кръвта се откриват анемия, левкоцитоза и хипопротеинемия. Количеството протеин в урината се увеличава и се появяват отливки. Рентгеново нивото на течността в кухината се поддържа. Инфилтрацията на белодробната тъкан няма тенденция да намалява, но понякога се увеличава. Появяват се усложнения: пиопневмоторакс, хемоптиза, кървене, което в крайна сметка може да доведе до неблагоприятен изход.

Ако, благодарение на интензивното лечение, острият процес може да бъде спрян, такъв абсцес често става хроничен с повтарящи се екзацербации.

Гангренозен абсцес и най-вече гангрена на белия дроб клинично се различават от гнойните абсцеси по средно по-тежко протичане и по-неблагоприятни резултати. В същото време гангренозните процеси, причинени от определени видове анаеробна микрофлора, както и гнойни абсцеси, често се отличават с относително торпиден ход и относително леки клинични прояви, в резултат на което първите дни и понякога дори седмици на заболяването протича с картина, напомняща лека респираторна вирусна инфекция. Пациентите губят умерено тегло, появява се анемия и само рентгеновото изследване разкрива поразително несъответствие между относително умерените симптоми и масивната деструкция в белите дробове.

В повечето случаи, скоро след като пънът започне да се разболява, температурата придобива забързан характер и интоксикацията бързо се увеличава. Като правило има силна гръдна болка от засегнатата страна, утежнена от кашлица. При натискане със стетоскоп върху мелфецера в тази област се стимулира кашличният рефлекс (симптом на Kissling - A. Kissling), което показва ранно засягане на плеврата. Перкусионната картина често се променя бързо. Тъпата зона се увеличава; на фона й могат да се появят области с по-висок звук поради бързото разпадане на некротичната тъкан. Сладкото дишане е отслабено или става бронхиално. Левкоцитозата обикновено е висока, но често се наблюдава липса на левкоцитоза или дори левкопения с изместване на формулата към ювенилни форми. Анемията и хипопротеинемията прогресират бързо. Анализът на урината показва появата на токсичен нефрит. Рентгеновоткрива се масивна инфилтрация без ясни граници, заемаща един или два лоба, а понякога и целия бял дроб.

След пробивразпадащи се области на белия дроб в бронхиалното дърво, появява се обилна (до 1 литър или повече на ден) храчка с мръсносив цвят и обикновено зловонен мирис, който, когато се утаи, се разделя на три типични слоя: горната - течност, пенеста, белезникава на цвят, средната - серозна и долната, състояща се от гноен детрит и остатъци от топяща се белодробна тъкан.

РентгеновПрез този период на фона на масивно засенчване се определят множество, често малки просеки с неправилна форма, понякога с течни нива. С тенденция към очертаване на процеса и образуване на гангренозен абсцес, постепенно се образува голяма кухина с неправилна форма, съдържаща париетални или свободно разположени безформени секвестри, характеризиращи се с висок рентгеноконтраст. Разположените в тях кухини и секвестри се идентифицират по-добре на томограмите. При благоприятен курс, инфилтрацията в обиколката на гангренозен абсцес може постепенно да намалее и кухините могат да бъдат изчистени от секвестри.

Често както широко разпространена гангрена, така и гангренозен абсцес усложнена от емпием.Появата на плеврален ексудат с ниво на течност и газ над него не винаги показва връзка между кухината на емпиемата и бронхиалното дърво, тъй като газът може да бъде резултат от жизнената активност на анаеробни микроорганизми.

В случай на пиопневмоторакс,характерно за всяка форма на инфекциозно разрушаване, състоянието на пациента рязко се влошава, появява се тежък задух, цианоза и студена пот. Възниква и прогресира бързо подкожномеждумускулен емфизем,и медиастинален емфизем.Физически и радиографски се откриват пълни или частични. значителен колапс на белия дроб и изместване на медиастинума към противоположната страна, както и емфизем в меките тъкани на гръдната стена, шията и лицето.

кървенечесто предшества хемоптиза.Преди масивно кървене пациентът обикновено усеща усещане за топлина и пълнота от засегнатата страна, след което започва да се изкашля алена пенеста кръв с „пълна уста“, докато симптомите на остра анемия и дихателна недостатъчност се увеличават поради навлизането на кръв в бронхите на незасегнатите части на белите дробове.” тежестИнфекциозните деструкции се делят на: а) леки, б) умерени и в) тежки.

Зависи от липса или наличие на усложненияте могат да бъдат: а) неусложнени, б) усложнени, включително: пиопневмоторакс, плеврален емпием, белодробен кръвоизлив, сепсис.

Диагностика на остър абсцес и гангрена на белия дроб

Разграничаване на инфекциозната деструкция прилича на количкасъбуждане по телефонасилно желателно от гледна точка на рационалното предписване на антибактериални средства, е много по-трудна задача, отколкото се е представяло в миналото. Културата на храчките върху конвенционалните среди обикновено не е много информативна. Натривките, получени чрез бронхоскоп, обикновено са замърсени с микрофлора на горните дихателни пътища и следователно също могат да дадат погрешно впечатление. Материалът за култивиране трябва да се вземе директно от абсцесната кухина или от емпиемната кухина с помощта на трансторакална пункция или да се аспирира директно от трахеята чрез пробиване в шията и въвеждане на тънък катетър през игла. Тъй като много значителна част от разрушителните процеси се причиняват от неклостридиални анаероби, за култивирането на последните трябва да се използва сложна техника за вземане на материала, доставяне възможно най-скоро в лабораторията в съд, пълен с инертен газ , и го инокулирайте при анаеробни условия върху специална среда. Тази техника все още не е широко разпространена. относно анааеробна природаразрушаването може да бъде косвено оценено по анамнеза за надеждна или подозирана аспирация, по преобладаващо гангренозния характер на лезията, по зловонния мирис и сивкавия цвят на храчките или плевралната гной, по появата на газ в кухината на абсцеса или емпием не комуникация с бронхиалното дърво и, накрая, от липсата на растеж върху конвенционалните среди при засяване на методично правилно събран материал. Ценна информация предоставя конвенционалната бактериоскопия на намазки от материала, получен за изследване.

Инфекциозното разрушаване на белите дробове (главно абсцеси) понякога трябва да се диференцира от туберкулозни кухини, гнойни кисти, бронхиектазии и кавитарни форми на рак.

Необходимостта от разграничаване на абсцес и туберкаплесенна пещераобикновено се появява по време на понякога наблюдавания торпиден начален ход на абсцеса, както и в хроничния стадий на последния. Наличието или отсъствието на други промени, характерни за туберкулоза, данни от изследване на храчки за микобактерии, както и имунологични методи помагат за изясняване на диагнозата. Абсцесът, за разлика от туберкулозата, в повечето случаи се характеризира с висока температура и обилно отделяне на храчки с неприятна миризма в началото на заболяването.

Гнойни кистихарактеризиращ се с незначителна обща реакция, ясни тънки стени и правилна форма на кухините без инфилтрация в обиколката. Храчките не са обилни и почти никога не миришат.

За бронхиектазиихарактеризиращ се с дълга история, често започваща в детството, типична локализация предимно в долните лобове, липса на големи кухини и инфилтрация на белодробна тъкан, типични данни от обикновена рентгенография и бронхографско изследване.

При пациенти кухина форма на ракОбикновено няма изразена гнойна интоксикация и температура. Храчките са оскъдни и без мирис. Рентгеновс кухината на тумора има сравнително дебелостенна кръгла кухина без ниво на течност и инфилтрация в кръг с неравномерни вътрешни контури на стените. Нагнояването в ателектатична белодробна тъкан, дистално от централния обтурален бронх от централния тумор, често води до висока температура и изразена обща реакция. Въпреки това, количеството на храчките обикновено е малко и диференциалната диагноза се основава на откриването на хиларна сянка, запушваща голям бронх, която се идентифицира по-добре чрез томография, както и чрез диагностична бронхоскопия.

Лечение на остър абсцес и гангрена на белия дроб

Консервативно лечениеострата инфекциозна деструкция на белите дробове включва три задължителни компонента: I) мерки, насочени към укрепване на силата на пациента и възстановяване на нарушената хомеостаза; 2) мерки, насочени към оптимален дренаж на гнойната кухина (кухини) и тяхното активно саниране; 3) мерки, насочени директно към потискане на патогенната микрофлора.

Мерките за укрепване на силата на пациента и възстановяване на хомеостазата включват внимателна грижа, висококалорично хранене, което попълва големи загуби на протеини и е достатъчно богато на витамини, както и предписването на комплекс от витаминни препарати. За борба с анемията се използват пресни кръвопреливания от 250-500 ml 1-2 пъти седмично. В случай на gnpoproteiemia е препоръчително протеините, приети с храната, да се допълват с интравенозни инфузии на албумин, аминокровин, аминопептид и суха плазма. При пациенти с дихателна недостатъчност кислородната терапия е задължителна.

Мерките, насочени към оптимално дрениране на гноен фокус, включват както медикаменти, така и активни ендоскопски и хирургични манипулации. Изключително лекарства (отхрачващи, бронходилататори, муколитични лекарства, използвани както перорално, така и под формата на инхалации) могат да бъдат ограничени само до благоприятни гнойни абсцеси. При пациенти с неадекватен естествен дренаж, в състояние на тежка интоксикация, както и при всякакви гангренозни процеси, като правило е необходимо да се използват по-активни методи. Те включват, на първо място, повтаряща се терапевтична бронхоскопия с активна аспирация на гной от бронха, дрениращ абсцеса, и измиване на кухината с разтвори на антисептици, муко- и фибринолитици, насърчаващи разтварянето и евакуацията на некротичния субстрат. За многократно измиване на абсцесната кухина през дрениращия бронх през деня се използва дългосрочна ендоскопска катетеризация с помощта на полиетиленова тръба, отстранена чрез перкутанна пункция на трахеята в шията.

Препоръчително е големите периферно разположени абсцеси да се санират чрез многократни пункции или перкутанен микродренаж по Monaldi. В случай на плеврален емпиемпоследният се дренира през интеркосталното пространство чрез дренаж, монтиран с помощта на троакар, последвано от активна аспирация от кухината. Ако е невъзможно да се разшири белия дроб поради голяма бронхоплеврална връзка, през последните години се използва методът за временно бронхоскопско запушване на дрениращата бронхиална тръба със запушалка от синтетична гъба, което позволява да се осигури уплътнение, да се постигне разширение на белия дроб поради незасегнатите му части и да се дренира добре навън както от емпиема, така и от вътребелодробната кухина, постигайки тяхното елиминиране (фиг. 13, 14, 15).

Съответно, антибактериалното лечение се състои от антибиотична терапия и използване на биологични лекарства, насочени към повишаване на специфичния имунитет. Изборът на антибиотици в съответствие с чувствителността на микробните патогени към тях не винаги е осъществим поради трудностите, споменати по-горе, в етиологичната диагноза на инфекциозното разрушаване, много значителна част от което се причинява от трудни за култивиране неклостридиални анаероби . Ако се подозира въз основа на клинични данни или е потвърдено анаеробна инфекцияциитрябва да се ръководи от факта, че почти всички съответни патогени са доста чувствителни към пеницилин и Bact, резистентни към този антибиотик. fragilis е чувствителен към clevomycetin и lincomycium y, докато антибиотиците от групата на аминоглюкозидите (например стрептомицин, кайамицин) са противопоказани в този случай, тъй като те влошават хода на процеса. В случаите, когато е възможно да се изолира надежден причинител на унищожаване (използвайки методи, които изключват микрофлората на устата и горните дихателни пътища от навлизане в материала за инокулация), трябва, разбира се, да се ръководи от неговата чувствителност към определени антибиотици .

Най-разпространеният е интравенозният метод за приложение на антибактериални средства или частично през периферна вена, или капково през постоянен катетър, поставен в горната празна вена. Последният метод е за предпочитане при тежко болни пациенти, тъй като позволява поддържането на по-постоянна концентрация на лекарството в кръвта и едновременното вливане на разтвори на електролити, протеинови лекарства, кръв и др. Методите за прилагане на антибиотици директно в белодробните или бронхиалните артерии са не е широко разпространено поради сложност и липса на ясни доказателства за клинична полза. Като основа за приготвяне на инфузата се използва 1 литър физиологичен разтвор, в който се разтваря дневната доза от едно от следните лекарства: пеницилин (от 10 до 100 милиона единици), морфоциклин (до 1 милион единици) , сигмамицин (1,5-2 g), цепорин (1000 mg) и др., хепарин от 5 до 10 хиляди единици, витамин С (1000 mg), хидрокортизон (25-50 mg) и някои други средства се добавят към разтвора.

Сред биологичните антибактериални лекарства се използват хиперимунна антистафилококова плазма, антистафилококов серумен полиглобулин и стафилококов бактериофаг, които очевидно, заедно със специфичните, също имат неспецифичен стимулиращ ефект.

Неоперативното лечение на остра инфекциозна деструкция на белите дробове е ефективно при повечето пациенти с ограничени форми (гноен и гангренозен абсцес). В името накал хирургияв острата фаза е показан за тези форми само при усложнения на процеса с кървене или когато интензивното консервативно лечение е напълно неефективно. Генерализирана гангренарядко се повлиява от консервативна терапия и в този случай, според Ю. Ф. Исаков, И. С. Колесников, Б. А. Королев, М. И. Перелман, В. И. Стручков и други участници в XVIII пленум на борда на Всесъюзното научно дружество на хирурзите (1980 г. ), радикалната операция в условията на остър процес и тежка интоксикация често е рискована, но единственият начин за спасяване на пациента.Решението за намеса в острата фаза на инфекциозната деструкция трябва да се вземе своевременно, ако е възможно, без да се довежда пациента до краен стадий на гнойна интоксикация, изтощение или дихателна недостатъчност, тъй като така наречените „операции на отчаянието“ са безперспективни и имат огромна смъртност.

Диференциална диагноза на абсцес и гангрена на белия дроб се извършва с рак на белия дроб, туберкулоза, киста, ехинокок, ограничен плеврален емпием.

Рак на белия дробчесто протича с изразени клинични и рентгенологични признаци на остра белодробна супурация. Такива симптоми са характерни за дезинтегриращи централни или периферни ракови тумори, при които често се откриват кавитарни форми, наподобяващи абсцес. Ендоскопските и рентгенологичните методи са от решаващо значение в диференциалната диагноза на туморни и гнойни белодробни заболявания. При централно разположените ракови заболявания диагнозата се поставя чрез диагностична бронхоскопия и директна биопсия на патологично променена белодробна тъкан. При периферни форми на рак се извършва пункционна биопсия на патологичния участък в белия дроб. При диагностично неясни случаи може да се извърши диагностична торакотомия.

Белодробна туберкулоза.Особени трудности представлява диференциалната диагноза на остър абсцес и гангрена на белите дробове с кавернозна форма на туберкулоза. Клиничните прояви на тези заболявания са до голяма степен сходни. Диференциалната диагноза се основава главно на данни за динамиката на патологичния процес в белите дробове и откриването на Mycobacterium tuberculosis в храчките. Тяхната идентификация разрешава всички съмнения.

Гнойна белодробна киста.Инфекцията на кистата най-често става по бронхогенен път. Водещото място в диференциалната диагноза на кисти и абсцеси на белия дроб принадлежи на рентгеновото изследване. За разлика от абсцеса, кухината на гнойната киста на рентгенографията има сферична и овална форма с тънки, равномерни стени. В същото време белодробният паренхим около кистата в ранните периоди от началото на нагнояването не се променя.

Ограничен емпием.Най-често само задълбочен анализ на рентгенологичните данни може да направи разлика между пиопневмоторакс и белодробен абсцес. Пиопневмотораксът се поддържа от много широко хоризонтално ниво (до 10 см), което задължително достига вътрешната повърхност на гръдния кош.

Основният метод за лечение на остри възпалителни белодробни заболявания е консервативната терапия. При неефективност или развитие на остри усложнения (белодробен кръвоизлив) се извършва хирургична интервенция.

Терапията за остра белодробна супурация трябва да бъде изчерпателна и да се основава на следните основни направления:

1. Максимално пълен и по възможност траен дренаж на гнойното огнище в белия дроб.

2. Рационална антибактериална терапия.

3. Стимулиране на защитните сили на организма.

В началните стадии на заболяването се използва саниране на трахеобронхиалното дърво и абсцес в белия дроб с помощта на постурален дренаж (дренаж по позиция), инхалации и интратрахеални инфузии на антисептици, ензими и антибиотици. Подобряването на условията за дрениране на гнойната кухина се улеснява от използването на комплекс от физиотерапия и масаж на гръдния кош.

Ако такава терапия се окаже неефективна в рамките на 5-7 дни, се използват по-активни инструментални методи за саниране на абсцеса в белите дробове. Фиброоптичен бронхоскоп или контролиран рентгеноконтрастен катетър се вкарва в сегментния бронх, дрениращ абсцеса, или директно в кухината на абсцеса. Гнойното съдържание се аспирира, абсцесната кухина се промива с антисептици и завършва с въвеждането на антибиотици и протеолитични ензими. Многократното провеждане на такава санация също ви позволява да наблюдавате тежестта на възпалителните промени и ефективността на лечението.

При периферно разположени белодробни абсцеси в първата фаза на тяхното протичане, когато гнойно-некротичните маси все още не са пробили в лумена на бронхиалното дърво, дренажът на абсцеса се извършва през гръдния кош чрез пункция или поставяне на постоянен катетър. по време на торакоцентеза в кухината на абсцеса. Съдържанието се евакуира през катетъра и се прилагат лекарства.

Антибиотиците се предписват, като се вземат предвид естеството и чувствителността на микрофлората на абсцеса. За постигане на желания ефект и постигане на висока концентрация на антибиотици в областта на абсцеса е необходимо да се предпишат два или три антибиотика с различен спектър на действие в техните максимални концентрации. За да се постигне това, за предпочитане е да се комбинира прилагането на лекарства по различни начини: директно в кухината на абсцеса, ендобронхиално и парентерално. Интерстициалната електрофореза включва въвеждането на предписан антибиотик според принципа на електроелиминиране - движението на антибиотиците, прилагани интравенозно, в белодробната тъкан чрез излагане на гърдите на пациента в областта на абсцеса на поле с постоянен електрически ток. Ендолимфатичният път на приложение на антибиотици също е много ефективен.

За коригиране на метаболитни нарушения, пациент с абсцес и гангрена на белия дроб се нуждае от рационална, питателна диета с достатъчно количество протеини и витамини, парентерално приложение на протеинови препарати (плазма, албумин, протеин), йонни разтвори и глюкоза. Предписват се анаболни стероиди (Nerobol, Retabolil), пиримидинови производни (калиев оротат, метилурацил). Имунотерапията включва прилагане на антистафилококов токсоид, хиперимунна антистафилококова плазма, гама-глобулин и др. Според показанията се предписват сърдечни лекарства, болкоуспокояващи и друга симптоматична терапия.

Напоследък хипербарната оксигенация (HBO) се използва широко за елиминиране на хипоксия от различен произход при пациенти с абсцеси и гангрена на белия дроб. Използването му променя метаболитния фон, на който протича гнойният процес в белите дробове, стабилизира жизнените функции и повишава възможностите на естествените механизми за детоксикация на организма.

Методите за хирургично лечение на белодробни абсцеси се разделят на две групи: дренажни операции и белодробни резекции. В допълнение към инсталирането на дренажна тръба с помощта на торакоцентеза, дренажът на абсцеса се извършва и чрез торакотомия и пневмотомия. Дренажните операции са по-кратки и много по-малко травматични от резекциите, но ефектът от тях не винаги е изразен.

При остри белодробни абсцеси необходимостта от големи хирургични интервенции е относително рядка - при тежко белодробно кървене или при прогресиране на гнойния процес на фона на интензивно лечение. Най-подходящите операции в този случай са лобектомия или пневмонектомия. При наличие на големи секвестри на белодробна тъкан, пневмотомията запазва своето значение, въпреки че след нея често се образуват устойчиви остатъчни кухини и бронхиални фистули, чието елиминиране изисква повторна интервенция под формата на торакопластика и мускулна пластика.

Хроничният белодробен абсцес, като правило, изисква само радикална операция за пълно излекуване. Препоръчително е да се извършва по време на ремисия. В зависимост от обема на лезията се извършват атипична белодробна резекция, сегментектомия, лобектомия и пневмонектомия.

Бронхиектазии

Бронхиектазията или бронхиектазията е постоянно патологично разширяване на лумена на средните и малките бронхи с нарушена евакуация на бронхиалния секрет и развитие на възпаление в стените на бронха и околните тъкани.

Заболяването се среща най-често в млада възраст (10-30 години). Жените и мъжете боледуват еднакво често.

Класификация на бронхиектазията.

I. По произход: а) първичен (вроден, придобит; б) вторичен.

II. По разпространение: а) едностранни; б) двустранно (посочва сегмента, лоба, страната на лезията.

III. Според морфологичните признаци: а) цилиндрични; б) торбовидна; в) смесени.

IV. Според наличието или липсата на ателектаза: а) ателектатична; б) без ателектаза.

V. По стадии на заболяването: I, IIa, IIb, IIIa, IIIb.

Трансплантация.

В днешно време пациенти с краен стадий на саркоидоза, които са се провалили от лекарствената терапия, се подлагат на белодробна трансплантация, както и на сърце и бял дроб, черен дроб и бъбреци. Имуносупресивната терапия, проведена в този случай, също е лечение на саркоидоза. Тригодишната преживяемост е 70%, петгодишната преживяемост е 56%. Възможен е обаче рецидив на заболяването в трансплантирания бял дроб.

Прогноза отАркоидозата е много променлива и зависи по-специално от стадия на заболяването.

Клиничен преглед.Необходимо е постоянно наблюдение от пулмолог (посещения поне веднъж на 6 месеца).

Абсцесът и гангрената на белия дроб, обединени от термините "остра белодробна супурация", "остра инфекциозна деструкция на белите дробове", "деструктивен пневмонит" и др., По правило са тежки, често животозастрашаващи патологични състояния на пациент, характеризиращ се с доста масивна некроза и последващо гнойно или гнилостно разпадане (разрушаване) на белодробната тъкан в резултат на излагане на определени инфекциозни патогени.

Препоръчително е да се разграничат не две, а три основни клинични и морфологични форми на инфекциозно-деструктивни процеси в белодробната тъкан: абсцес, гангренозен абсцес и белодробна гангрена. Под белодробен абсцесразбират образуването на повече или по-малко ограничена кухина в белодробната тъкан в резултат на нейната некроза и гнойно сливане Белодробна гангрена- много по-тежко патологично състояние с масивна некроза и ихорозен разпад, бързо гнойно разтопяване и отхвърляне на белодробната тъкан без тенденция за ясно отграничаване от жизнеспособната й част. Гангренозен абсцес, като правило, е по-малко обширен и по-склонен към демаркация, отколкото при широко разпространена гангрена, некроза на белодробната тъкан, в процеса на демаркация на която се образува кухина с париетална или свободно разположена секвестрация на белодробната тъкан и склонност към постоянно почистване.

Разпространение.Белодробните абсцеси са 3-5 пъти по-чести, отколкото в общата популация при мъже на възраст 20-50 години. През последните 40 години честотата на белодробните абсцеси е намаляла 10 пъти, а смъртността сред засегнатите е намаляла само с 5-10% и е 4-7%. При аспириране на течности, съдържащи грам-отрицателна микрофлора, смъртността може да достигне 20% или повече, особено ако течността е кисела.

Най-честите фатални изходи от белодробен абсцес са свързани с инокулацията на Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae.

Класификация на инфекциозната белодробна деструкция (N.V. Putov, 1984)

I. По етиология (в зависимост от вида на микробния патоген).

II. По патогенеза:

1. Бронхогенни (включително аспирация).

2. Хематогенен (включително емболичен).

3. Травматични.

4. Лимфогенен

III. Според вида на патологичния процес:

1. Гноен абсцес.

2. Гангренозен абсцес.

3. Гангрена на белия дроб.

IV. Във връзка с анатомичните елементи на белия дроб:

1. Периферен.

2. Централна.

V. По степента на лезията:

1. С увреждане на сегмента

2. С увреждане на дела

3. С увреждане на повече от един лоб или на целия бял дроб

4. Неженен

5. Множество

6. Едностранчив

7. Двустранно

VI. Според тежестта:
1. Бели дробове

2. Средно тегло

3. Тежки

VII. В зависимост от липсата или наличието на усложнения; 1. Неусложнена

2. Усложнени, включително пиопневмоторакс, плеврален емпием, белодробен кръвоизлив, сепсис.

Етиология.Причината за развитието на инфекциозно разрушаване на белите дробове може да бъде почти всички микроорганизми или техните асоциации.

Анаероби.Сред анаеробната микрофлора типични видове са Peptostreptococcus (анаеробни грам-отрицателни коки), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, видове Porphyromonas и Prcvotella melaninogcnica (официално принадлежащи към рода Bacteriodes).

Аероби.Сред аеробите най-честите причинители на белодробен абсцес са Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Haemophilus influenzae (особено тип B), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, видове Actinomyces и рядко ly пневмококи.

Протозои.Разрушаването и образуването на абсцес може да бъде причинено от протозоите Paragonimus nestermani и Entamoeba histolytica, както и от микобактериите.

Рискови фактори. За развитието на деструктивен пневмонит са необходими фактори, които намаляват защитните сили на човешкото тяло и създават условия за навлизане на патогенна микрофлора в дихателните пътища или аспирация. Такива фактори включват алкохолизъм, предозиране на лекарства, хирургични интервенции с обща анестезия, продължително повръщане, неврологични разстройства (мозъчно-съдови нарушения, миастения гравис, амиотрофична латерална склероза и др.), епилепсия, тумори в белите дробове, чужди тела в дихателните пътища, захарен диабет , имунодефицитни състояния.

Патогенеза.Причинителите на инфекциозно увреждане на белите дробове проникват в белодробния паренхим през дихателните пътища, по-рядко хематогенно, лимфогенно, чрез разпространение от съседни органи и тъкани. При трансбронхиална инфекция източникът на микрофлора е устната кухина и назофаринкса. Аспирацията (микроаспирацията) на инфектирана слуз и слюнка от назофаринкса играе важна роля и Същостомашно съдържимо. В допълнение, белодробни абсцеси могат да възникнат при затворени наранявания (натъртвания, компресия, сътресения) и проникващи рани на гръдния кош. При абсцес първоначално се наблюдава ограничена възпалителна инфилтрация с гнойно разтопяване на белодробната тъкан и образуване на разпадна кухина, заобиколена от гранулиращ вал.

Впоследствие (след 2-3 седмици) настъпва пробив на гнойното огнище в бронха; при добър дренаж, стените на кухината се срутват с образуването на белег или зона на пневмосклероза.

В случай на гангрена на белия дроб след кратък период на възпалителна инфилтрация поради излагане на отпадъчни продукти на микрофлората приСъдовата тромбоза развива обширна некроза на белодробната тъкан без ясни граници. В некротичната тъкан се образуват много огнища на гниене, които често се дренират през бронхите. Най-важният патогенетичен фактор също е намаляването на функцията на общия имунитет и локалната бронхопулмонална защита.

Клиника.Процесът на образуване на абсцес продължава до 10-12 дни, през които клиничната картина на заболяването най-често се свързва с протичането на пневмония. В началния стадий на заболяването пациентите отбелязват общо неразположение, слабост, втрисане, кашлица с оскъдна храчка, а понякога и хемоптиза и болка в гърдите. Телесната температура обикновено е висока. Дори при незначителни процеси се наблюдава задух поради интоксикация. При гангрена на белите дробове тези признаци са по-изразени. Внезапното отделяне на голямо количество (залък) храчки с неприятна миризма е признак на абсцес, проникнал в бронха. Състоянието на пациента се подобрява, телесната температура намалява. При гангрена на белия дроб храчките са гнилостни. Средното дневно количество храчки с абсцес е 200-500 ml, но може да се увеличи до 1000 ml или повече с гангрена.

Обективно изследване.Преди абсцесът да се разкъса, може да се открие лека цианоза на лицето и крайниците. При обширно увреждане и участие на плеврата в процеса визуално се определя изоставането на засегнатата половина на гръдния кош в акта на дишане. Пациентът заема принудително положение на болната страна. При хроничен абсцес пръстите придобиват формата на "барабани" и се образуват признаци на деснокамерна недостатъчност. Характерни са тахипнея и тахикардия. Продължителността на първия период е от 4 до 12 дни. Преходът към втория период - началото на изпразване на кухините на разрушаване - в типичните случаи е придружен от подобрение на състоянието на пациента.

палпациядава възможност да се открие чувствителност по протежение на междуребрените пространства от възпалената страна, което показва засягането на плеврата и междуребрения васкуло-нервен сноп. При субплеврално местоположение на абсцеса се увеличава вокалното треперене. Когато голям абсцес се изпразни, той може да отслабне.

Перкусии.В началната фаза от засегнатата страна перкуторният звук може да бъде леко съкратен. Ако абсцесът е дълбок, перкуторният звук не се променя. В първия стадий на хода на деструктивния пневмонит физикалната картина е подобна на тази при конфлуентна пневмония. На втория етап интензивността и зоната на съкращаване на перкусионния звук намаляват. Повърхностно разположените големи изпразнени абсцеси са придружени от тимпаничен перкусионен звук.

Аускултацияв първия период на абсцеса разкрива рязко дишане, понякога бронхиално и отслабено дишане, на фона на което са възможни сухи или влажни хрипове. В някои случаи може да няма хрипове. Ако преобладава картината на пневмония, се чува крепитус. След отваряне на абсцеса можете да чуете влажни хрипове от различен калибър, бронхиално и много рядко амфорично дишане.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Белодробен абсцес- гноен или гнилостен разпад на некротични области на белодробната тъкан, често в рамките на сегмент с наличие на една или няколко кухини на разрушаване, пълни с гъста или течна гной и заобиколени от перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан.

Белодробна гангрена– това е гнойно-гнилостна некроза на значителна част от белодробната тъкан, обикновено лоб, 2 лоба или целия бял дроб, без ясни признаци на демаркация, която има тенденция към по-нататъшно разпространение и се проявява с изключително тежко общо състояние на търпелив. За разлика от абсцеса, кухината с белодробна гангрена съдържа секвестрация на белодробна тъкан.

Също така се отличава гангренозен абсцес– по-малко обширни и по-склонни към демаркация, отколкото при широко разпространена гангрена, некроза на белодробната тъкан, в процеса на демаркация на която се образува кухина с париетална или свободно разположена секвестрация на белодробната тъкан и тенденция към постепенно изчистване.

Всички тези състояния са обединени от редица термини - инфекциозна или бактериална деструкция на белите дробове, деструктивен пневмонит, белодробна супурация.

РЕЛЕВАНТНОСТ.

Абсцесът и гангрената на белите дробове са идентифицирани като отделни нозологични форми от Laennec през 1819 г. Sauerbruch предложи да се комбинират тези заболявания под общото наименование "белодробна супурация". С въвеждането на антибиотици в клиничната практика, разпространението на тази патология не е намаляло, но резултатите от лечението и прогнозата са се подобрили. Въпреки това, при широко разпространено унищожаване, причинено от асоциации на микроорганизми, все още съществуват незадоволителни резултати от лечението и висока смъртност.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА БЕЛОДРОБНИ НАГНОЯВАНИЯ

1. По етиология:

пост-травматичен,

хематогенен (включително емболичен),

бронхогенни (включително аспирация),

постпневмоничен,

лимфогенен.

2. По клинико-морфологична характеристика.

1) Остър абсцес:

мерна единица,

множествени (едностранни или двустранни).

2) Гангрена на белия дроб:

ограничен (гангренозен абсцес),

широко разпространен.

3. За усложнения:

блокиран абсцес,

емпием на плеврата:

с бронхоплеврална комуникация,

без бронхоплеврална комуникация,

белодробен кръвоизлив,

белодробен сепсис.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА.

Няма специфични патогени за инфекциозно разрушаване на белите дробове. Причината може да бъде почти всички микроорганизми или техните асоциации. Сред анаеробната микрофлора, Peptostreptococcus (анаеробни грам-отрицателни коки), Fusobacterium necrophorum, Бактероиди spp. Сред аеробите абсцесите най-често се причиняват от: Pseudomonas аеругиноза, клебсиела pneumoniae, Протей mirabilis, Стафилококи ауреус, Стрептокок pyogenes, Стрептокок вириданс, Ентерококи фециум, Ентерококи фекалий, Acinetobacter spp, гъби от род Кандида spp. Вирусните инфекции, особено грипните вируси, могат да нахлуят и унищожат цилиарните клетки на бронхиалния тракт и да нарушат бактерицидната активност на фагоцитите, като по този начин допринасят за развитието на поствирусна пиогенна пневмония.

Предразполагащи фактори за развитие на белодробна супурация включват: безсъзнание, алкохолизъм, наркомания, епилепсия, черепно-мозъчна травма, мозъчно-съдови нарушения, кома, предозиране на седативи, обща анестезия; стенозиращи заболявания на хранопровода, възпалителни пародонтални заболявания. Най-важната връзка в патогенезата е намаляването на функцията на общия имунитет и локалната бронхопулмонална защита. Белодробната супурация се развива по-често при мъжете. Анализът показва, че повече от 2/3 от пациентите са с несигурен социален статус: без постоянна работа, злоупотребяващи с алкохол.

Патогените проникват в белодробния паренхим през дихателните пътища, по-рядко хематогенно, лимфогенно и контактно - когато инфекциозният процес се разпространява от съседни органи и тъкани или по време на нараняване (натъртвания, компресия, сътресение или проникващи рани на гръдния кош). При трансбронхиална инфекция източникът на микрофлора е устната кухина и назофаринкса. Важна роля играе аспирацията (микроаспирацията) на инфектирана слуз и слюнка от назофаринкса, както и стомашно съдържимо.

При абсцес първоначално се наблюдава ограничена възпалителна инфилтрация с гнойно разтопяване на белодробната тъкан и образуване на разпадна кухина, заобиколена от гранулиращ вал. Впоследствие (средно след 2 седмици) настъпва пробив на гнойния фокус в бронха. При добър дренаж стените на кухината се срутват с образуването на белег или зона на пневмосклероза.

При гангрена на белия дроб, след кратък период на възпалителна инфилтрация поради влиянието на отпадъчните продукти на микрофлората и съдовата тромбоза, се развива обширна некроза на белодробната тъкан без ясни граници. В некротичната тъкан се образуват много огнища на гниене, които частично се дренират през бронхите.

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ.

Началният период (образуване на абсцес) се характеризира с висока температура, втрисане, силно изпотяване, суха кашлица или оскъдна храчка и болка в гърдите от засегнатата страна. При гангрена на белия дроб тези признаци са по-изразени. Внезапното изкашляне на голямо количество („запълване на устата“) гнойни храчки с неприятна миризма е признак за проникване на абсцес в бронха. Този период, с добър дренаж на абсцеса, се характеризира с подобряване на благосъстоянието на пациента и намаляване на телесната температура. Дневното количество храчки с абсцес е 200-500 ml с гангрена, количеството на храчките, което е гнило, може да се увеличи до 1000 ml.

При лош дренаж телесната температура остава висока, втрисане, изпотяване, кашлица с трудноотделящи се храчки с неприятна миризма, задух, симптоми на интоксикация, загуба на апетит. Продължителността на клиничните симптоми за повече от 2 месеца предполага възможността за образуване хроничен абсцес(до 10-15% от пациентите с остър абсцес), се появява удебеляване на крайните фаланги под формата на „барабанни пръчици“ и нокти под формата на „часовникови очила“, образуват се признаци на деснокамерна недостатъчност.

Все пак трябва да се отбележи, че при възрастни хора и пациенти, страдащи от имунна недостатъчност, признаците на възпалителния процес в белите дробове могат да бъдат маскирани.

ОБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД.

Преди разкъсването на абсцеса може да се наблюдава лека цианоза на лицето и крайниците. При обширно увреждане и участие на плеврата в процеса се определя изоставане на засегнатата страна в акта на дишане. Характерни са задух и тахикардия.

палпацияви позволява да откриете болка в междуребрените пространства от възпалената страна. При субплеврално местоположение на абсцеса се увеличава вокалното треперене. Когато голям абсцес се изпразни, гласовият тремор може да отслабне.

Перкусии.В началната фаза на абсцес от засегнатата страна перкуторният звук може да бъде малко съкратен. При гангрена - тъп звук и болка при перкусия над засегнатата област (симптом на Крюков-Зауербах). След разкъсване, повърхностно разположените големи абсцеси могат да бъдат придружени от тимпаничен перкуторен звук.

Аускултация.По време на периода на образуване на абсцес дишането може да бъде отслабено с остър нюанс, понякога бронхиален. Може да има сухи и влажни фини мехурчета. След отваряне на абсцеса се появяват влажни хрипове с различна големина, бронхиално и много рядко амфорично дишане. При гангрена се отбелязва допълнително положителен симптом на Кислинг - натискането с фонендоскоп върху междуребрието в засегнатата област предизвиква кашлица.

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ.

Белодробният абсцес е кухина в белия дроб, пълна с гной и ограничена от околната тъкан чрез пиогенна мембрана, образувана от гранулационна тъкан и слой фиброзни влакна.

Белодробната гангрена е много по-тежко патологично състояние с масивна некроза и гнилостен разпад, бързо гнойно разтопяване и отхвърляне на белодробната тъкан без тенденция за ясно отграничаване от жизнеспособната й част.

Има и гангренозен абсцес - по-малко екстензивен и по-склонен към демаркация, отколкото при широко разпространена гангрена, процес на некроза на белодробна тъкан, в процеса на демаркация на който се образува кухина с париетални или свободно разположени секвестри от белодробна тъкан и склонност към постепенно прочистване. Всички тези три състояния се комбинират с термина "деструктивен пневмонит".

Белодробните абсцеси при мъже на възраст 20-50 години се наблюдават 3-5 пъти по-често, отколкото в общата популация. През последните 40 години честотата на белодробните абсцеси е намаляла 10 пъти, а смъртността сред засегнатите е намаляла само с 5-10% и е 4-7%. Ако аспирационната течност съдържа грам-отрицателна микрофлора, смъртността на пациентите може да достигне 20% или повече, особено ако реакцията на течността е кисела. Най-честите причини за смърт от белодробен абсцес са следните микроорганизми: Pseudomonas Аеругиноза, Стафилококус ауреусИ клебсиела pneumoniae.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Деструктивният пневмонит се разделя според клинико-морфологичната форма и патогенезата.

Според клиничната и морфологичната същност те се разграничават:

◊ гнойни абсцеси;

◊ гангренозни абсцеси;

◊ гангрена на белия дроб.

Трябва да се отбележи, че в динамика тези процеси могат да се трансформират един в друг.

Според патогенезата деструктивният пневмонит се разделя на четири групи:

◊ бронхогенни (аспирационни, постпневмонични, обструктивни);

◊ хематогенен;

◊ травматичен;

◊ други, свързани, например, с прехвърляне на нагнояване от съседни органи и тъкани.

Отделно е необходимо да се разгледа класификацията на белодробните абсцеси. Те се делят на:

Хроничен (продължителност повече от 2-3 месеца).

Повечето абсцеси са първични, т.е. се образуват по време на некроза на белодробна тъкан по време на увреждане на белодробния паренхим (обикновено пневмония). Ако абсцесът се появи в резултат на септична емболия или разкъсване на извънбелодробен абсцес в белия дроб (с емпием), тогава той се нарича вторичен. Освен това е обичайно да се разграничават единични и множествени, едностранни и двустранни белодробни абсцеси. В зависимост от местоположението в лоба или целия бял дроб е обичайно да се разделят периферни (кортикални, субкортикални) и централни (хилусни абсцеси). Трябва да се отбележи, че това разделение не е приложимо за гигантски абсцеси.

ЕТИОЛОГИЯ

Причината за развитието на инфекциозно разрушаване на белите дробове може да бъде почти всички микроорганизми или техните асоциации.

Сред анаеробната микрофлора са характерни следните видове: Пептострептокок(анаеробни грам-отрицателни коки), Fusobacterium нуклеатум, Fusobacterium некрофорум, видове PorphyromonasИ Превотела melaninogenica(официално свързани с рода Бактериоди).

Сред аеробите белодробният абсцес най-често се причинява от Стафилоко° Сcus ауреус, Ешерихия коли, клебсиела pneumoniae, Pseudomonas Аеругиноза, Стафилококи pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Хемофилус инфлуенца(особено тип b), Легионела пневмофила, нокардия астероиди, видове Актиномицетии рядко пневмококи.

Разрушаването и образуването на абсцес може да бъде причинено от протозои Парагонимус westermaniИ Ентамеба histolytica, както и микобактерии.

РИСКОВИ ФАКТОРИ

За развитието на деструктивен пневмонит са необходими фактори, които намаляват защитните сили на човешкото тяло и създават условия за навлизане на патогенна микрофлора в дихателните пътища или аспирация. Такива фактори включват алкохолизъм, предозиране на лекарства, хирургични интервенции с обща анестезия, продължително повръщане, неврологични нарушения (мозъчно-съдови нарушения, миастения гравис, амиотрофична латерална склероза и др.), епилепсия, новообразувания в белите дробове, чужди тела в дихателните пътища, стомашно-чревния тракт . езофагеален рефлукс, операции на хранопровода и стомаха, захарен диабет, имунодефицитни състояния.

ПАТОГЕНЕЗА

Водещият механизъм за развитие на белодробен абсцес е аспирацията. Освен това е възможен бронхогенен произход, който не е свързан с аспирация, както и развитието на абсцес като усложнение на пневмония от всякаква етиология, обикновено стафилококова и стрептококова. Когато възникне връзка между абсцесната кухина и бронха, разтопената гнойно-некротична маса излиза през дихателните пътища (дренажни бронхи) - абсцесът се изпразва. Бронхогенният белодробен абсцес се развива, когато стената на бронхиектазите е разрушена. В този случай възпалението преминава от бронхоетазата към съседната белодробна тъкан с образуването на абсцес. Инфекцията може да се разпространи и чрез контакт с плеврален емпием и субфреничен абсцес.

Белодробната гангрена се характеризира със слаба експресия на процесите на разграничаване на некротичната белодробна тъкан от здравата и голям прием на токсични продукти в съдовото легло. Също така, патогенетична роля в образуването на инфекциозна деструкция може да играе белодробен инфаркт, септикопиемия (септична емболия, която навлиза хематогенно от огнища на остеомиелит, отит, простатит), лимфогенна инфекция с циреи на горната устна, флегмон на пода на устата и разпадането на раков тумор в белия дроб. При хора над 45-годишна възраст развитието на абсцес в почти всеки трети случай е свързано с наличието на тумор.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

В началния стадий на развитие на белодробен абсцес морфологичните промени се характеризират с уплътняване на белодробната тъкан поради възпалителна инфилтрация. По-късно в центъра на инфилтрата се появява гнойно разтопяване с образуване на кухина, ограничена от околната тъкан. Стената на абсцеса съдържа възпалителни клетъчни елементи, фиброзна и гранулационна тъкан с добра васкуларизация. Остър абсцес с перифокална възпалителна инфилтрация на белодробната тъкан може да стане хроничен с образуване на плътна пиогенна мембрана (образуване на абсцесна капсула). Абсцесната кухина съдържа течна или пастообразна гной. Стената на хроничния абсцес се състои от белег, вътрешната му повърхност е гладка. След 2 месеца или повече е възможна частична епителизация на вътрешната стена с образуването на така наречената цистоподобна кухина, която рядко се разпада.

Гангрената се характеризира с масивна некроза, без ясни граници, преминаваща в околната едематозна и уплътнена белодробна тъкан. На фона на масивна некроза се образуват множество кухини с неправилна форма, които постепенно се увеличават и сливат; в същото време се образува секвестрация на белодробната тъкан. Ако на този етап пациентът не умре, тогава некрозата може да се отдели от останалата белодробна тъкан и процесът придобива характеристиките на гноен абсцес.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

ОПЛАКВАНИЯ И АНАМНЕЗА

Процесът на образуване на абсцес продължава 10-12 дни, през които клиничната картина на заболяването често се причинява от пневмония. В началния стадий на заболяването пациентите отбелязват общо неразположение, слабост, втрисане, кашлица с оскъдна храчка, а понякога и хемоптиза и болка в гърдите. Телесната температура обикновено е висока. Дори при малки абсцеси се наблюдава задух поради интоксикация. При гангрена на белите дробове тези признаци са по-изразени. Внезапното отделяне на голямо количество (залък) храчки с неприятна миризма е признак на проникване на абсцес в бронха, след което състоянието на пациента се подобрява и телесната температура намалява. При гангрена на белите дробове храчките са гнилостни. Средното дневно количество храчки с абсцес е 200-500 ml, но може да се увеличи до 1 литър или повече с гангрена. При събиране на анамнеза е важно да се идентифицират рисковите фактори.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

Следните промени се определят с помощта на обективни методи.

При външен преглед, преди абсцесът да се разкъса, може да се открие лека цианоза на лицето и крайниците. При обширно увреждане и участие на плеврата в процеса визуално се определя изоставането на засегнатата половина на гръдния кош в акта на дишане. Пациентът заема принудително положение на болната страна. При хроничен абсцес пръстите придобиват формата на тъпанчета и се образуват признаци на деснокамерна недостатъчност. Характерни са тахипнея и тахикардия. Продължителността на първия период е от 4 до 12 дни. Преходът към втория период - началото на изпразване на кухините на разрушаване - в типичните случаи е придружен от подобрение на състоянието на пациента.

Палпацията разкрива чувствителност в междуребрените пространства от засегнатата страна, което показва засягане на плеврата и интеркосталния невроваскуларен сноп. При субплеврално местоположение на абсцеса се увеличава вокалното треперене. Когато голям абсцес се изпразни, той може да отслабне.

При перкусия в началната фаза на засегнатата страна звукът може да бъде малко съкратен. Ако абсцесът е дълбок, перкуторният звук не се променя. В първия стадий на хода на деструктивния пневмонит физикалната картина е подобна на тази при конфлуентна пневмония. На втория етап интензивността и зоната на съкращаване на перкусионния звук намаляват. Повърхностно разположените големи изпразнени абсцеси са придружени от тимпаничен перкусионен звук.

Аускултацията в първия период на абсцеса разкрива затруднено дишане, понякога бронхиално и отслабено дишане, на фона на което са възможни сухи или влажни хрипове. В някои случаи може да няма хрипове. Когато преобладава картината на пневмония, се чува крепитус. След отваряне на абсцеса можете да чуете влажни хрипове от различен калибър, бронхиално и много рядко амфорично дишане.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

За диагностика се използват следните инструментални методи.

Рентгеновото изследване на гръдните органи в директна и странична проекция е задължителен компонент в диагностиката на белодробен абсцес, който най-често се локализира в задния сегмент на горния лоб (II) и горния сегмент на долния лоб (VI ), както и в сегменти VIII, IX и X. В първата фаза на заболяването при рентгеново изследване се открива интензивно инфилтративно засенчване в различна степен (от няколко сегмента до лоб или повече). Интерлобарните граници на засенчване често имат изпъкнала форма. Във втората фаза, на фона на намаляващата инфилтрация, може да се идентифицира кухина с кръгла форма с доста равен вътрешен контур и хоризонтално ниво на течността. Понякога има няколко от тези кухини (виж Фиг. 24-1, 24-2). При добър дренаж нивото се наблюдава само на дъното на кухината и след това изчезва напълно. Наличието на излив в плевралната кухина показва ангажиране на плеврата в процеса. При хроничен абсцес кухината има плътни стени и е заобиколена от зона на инфилтрация; в кухината се виждат секвестри.

В случай на гангрена на белия дроб след пробив на некротични маси в бронхите, на фона на масивно потъмняване се определят множество просвети с неправилна форма (понякога с нива на течност).

КТ ви позволява точно да определите местоположението на кухината, наличието дори на малко количество течност в нея, секвестри и да оцените участието на плеврата. На фиг. 24-3 можете да видите голяма кухина, разположена близо до стената в левия бял дроб. За гангрена на белия дроб КТ предоставя по-надеждна информация за секвестрацията.

Изследването на FVD се счита за задължителен компонент на изследването само при подготовката на пациента за операция и други инвазивни интервенции, както и когато е необходимо да се проведе медицински и социален преглед след възстановяване. При пациенти с белодробен абсцес се откриват смесени или рестриктивни вентилационни нарушения. Съпътстващи заболявания, особено хроничен обструктивен бронхит и емфизем, значително променят състоянието на дихателната система. Изследването на дихателната функция при гангрена може да бъде трудно поради тежестта на състоянието на пациента. Хемоптизата е противопоказание за FVD изследване.

Бронхоскопията има диагностичен и терапевтичен характер. Аспирацията на гной облекчава състоянието на пациента и позволява да се получи материал за определяне на микрофлората и нейната чувствителност към антибиотици.

ЛАБОРАТОРНА ДИАГНОСТИКА

Общият кръвен тест разкрива неутрофилна левкоцитоза с изместване на левкоцитната формула вляво и повишаване на ESR. В тежки случаи биохимичните кръвни изследвания разкриват желязодефицитна анемия, хипоалбуминемия и умерена албуминурия.

В урината могат да се появят левкоцити.

Микроскопията на храчките разкрива неутрофили и различни видове бактерии. Когато стои, храчките са стратифицирани: горният слой е пенеста серозна течност, средният слой е течен, съдържа много левкоцити, еритроцити, бактерии (най-значимите по обем), долният слой е гноен.

УСЛОЖНЕНИЯ

Най-характерното усложнение на деструктивния пневмонит е разпространението на гнойно-деструктивен процес в плевралната кухина с образуването на плеврален емпием или пиопневмоторакс. Pyopneumotrax усложнява хода на заболяването в 9,1-38,5% от случаите. Следващото по честота усложнение е хемоптиза и дори белодробен кръвоизлив, който от своя страна може да доведе до остра анемия и хиповолемичен шок.

Бактериемията често придружава инфекциозни деструктивни процеси в белите дробове и сама по себе си не може да се счита за усложнение. Независимо от това, патологичният процес с деструктивен пневмонит може да се разпространи, което води до мозъчен абсцес и менингит. Масовото едновременно навлизане на микроорганизми и техните токсини в кръвта може да причини бактериемичен шок, който въпреки лечението често завършва със смърт.

Усложненията на тежките форми на деструктивен пневмонит включват тежък респираторен дистрес синдром при възрастни (вижте Глава 28 „Остра дихателна недостатъчност”).

При диференциална диагностика на белодробен абсцес с туберкулозни кухини (виж Фиг. 24-4) се взема предвид наличието на контакт с бацилоотделители. Туберкулозните кухини най-често се намират в I, II и VI сегменти, в тях рядко се наблюдава хоризонтално ниво на течност. Появата на скринингови лезии в белите дробове се счита за типична за туберкулозата. Деструктивните форми на туберкулоза обикновено са придружени от освобождаване на бактерии, открити чрез микроскопия на цитонамазка, оцветена по Ziehl-Neelsen, бактериологично изследване и във високоспециализирани институции - чрез PCR. В съмнителни случаи трябва да се направи бронхоскопия и бактериологично изследване на съдържанието на бронхите.

Париеталният абсцес се диференцира от плевралния емпием. Провеждането на CT ви позволява точно да определите топографията на образуването на кухина, принадлежността му към паренхима на белите дробове или плевралната кухина.

Диференциалната диагноза на абсцес с кавитарна форма на периферен рак на белия дроб е от практическо значение. Туморът се подкрепя от възрастта на пациента (над 50 години), липсата на остър период на заболяването, недостигът на храчки и, ако има, липсата на миризма. При лъчево изследване туморът се характеризира с наличието на ясен външен контур с неравен контур. Вътрешният контур на кухината, за разлика от абсцеса, е неясен; Вътре в кухината има малко течност и по-често тя отсъства. Цитологичното изследване на храчки или бронхиално съдържимо или в биопсичен материал разкрива туморни клетки.

Гнойни вродени белодробни кисти се наблюдават доста рядко. Нагнояването в кистата обикновено се случва без висока телесна температура и интоксикация, има малко храчки, има мукопурулен характер. На рентгенова снимка гнойната киста изглежда като кръгла, тънкостенна или овална формация с хоризонтално ниво на течността без перифокална инфилтрация.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентите с белодробен абсцес изискват интензивно лечение в болнични условия. На пациентите се осигурява диета с енергийна стойност до 3000 kcal/ден, високо съдържание на протеини (110-120 g/ден) и умерено ограничаване на мазнините (80-90 g/ден). Увеличете количеството храни, богати на витамини А, С, група В (отвари от пшенични трици, шипки, черен дроб, мая, пресни плодове и зеленчуци, сокове), калциеви соли, фосфор, мед, цинк. Ограничете консумацията на трапезна сол до 6-8 g/ден, течност.

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ

Консервативната терапия на белодробен абсцес се основава на употребата на антибактериални средства до клинично и радиологично възстановяване (често 6-8 седмици). Изборът на лекарството се определя от резултатите от бактериологичното изследване на храчки, кръв и определяне на чувствителността на микроорганизмите към антибиотици. Антибактериалните лекарства се прилагат интравенозно, а ако състоянието се подобри, те се прилагат през устата. Към днешна дата високите дози IV пеницилин са ефективни в 95% от случаите. Прилагайте бензатин бензилпеницилин 1-2 милиона единици интравенозно на всеки 4 часа, докато състоянието на пациента се подобри, след това феноксиметилпеницилин 500-750 mg 4 пъти на ден в продължение на 3-4 седмици. Поради увеличаването на резистентните към пеницилин щамове на патогени, се препоръчва да се предписва клиндамицин 600 mg IV на всеки 6-8 часа, след това 300 mg перорално на всеки 6 часа в продължение на 4 седмици. Хлорамфеникол, карбапенеми, нови макролиди (азитромицин и кларитромицин), β-лактамни антибиотици с β-лактамазни инхибитори и респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) също са ефективни при белодробен абсцес.

Емпиричният избор на антибиотик за белодробен абсцес се основава на познаването на най-честите патогени (анаероби Бактероиди, Пептострептококи др., често в комбинация с ентеробактерии или Стафилококи ауреус).

Лекарствата на избор са: амоксицилин + клавуланова киселина, ампицилин + сулбактам, тикарцилин + клавуланова киселина, цефоперазон + сулбактам.

Алтернативните лекарства включват линкозамиди в комбинация с аминогликозиди или цефалоспорини от III-IV поколения, флуорохинолони в комбинация с метронидазол и монотерапия с карбапенеми.

При микробиологична идентификация на патогена е необходима корекция на етиотропната терапия в съответствие с идентифицирания патоген и неговата чувствителност (Таблица 24-1).

Таблица 24-1. Назначаване на антибиотик след микробиологично идентифициране на патогена

Заедно с етиотропната терапия се извършва детоксикация и симптоматична терапия (виж Глава 22 "Пневмония"), трансбронхиален дренаж по време на бронхоскопия и, ако е необходимо, перкутанна пункция и дренаж на абсцесната кухина под ултразвуков или флуороскопски контрол.

Физическите методи за лечение на деструктивен пневмонит включват мерки, насочени към подобряване на дренажната функция на бронхите (вибрационен масаж, постурален дренаж).

ХИРУРГИЯ

Хирургичното лечение е показано в приблизително 10% от случаите, когато антибиотичната терапия е неефективна, белодробни кръвоизливи, невъзможно е да се изключи рак на белия дроб, когато размерът на абсцеса е повече от 6 cm, когато абсцесът проникне в плевралната кухина с развитието на емпием , както и при хронични абсцеси. Обхватът на операцията се избира индивидуално. Това могат да бъдат различни варианти за белодробна резекция, лобектомия, пневмонектомия и плевропулмонектомия. В постоперативния период е показана антибактериална терапия въз основа на данни от бактериологично изследване на съдържанието на гнойната кухина. С развитието на усложнение като пиопневмоторакс е необходимо да се дренира плевралната кухина, редовно да се измива дълго време, последвано от прилагане на антибактериални лекарства. При тежки хронични случаи може да бъде показана плевректомия.

ПРОСЛЕДВАНЕ СЛЕД ИЗПИСАНЕ ОТ БОЛНИЦАТА

Наблюдението след изписване от болницата се извършва от пулмолог по местоживеене. 3 месеца след клинично възстановяване е необходимо контролно рентгеново изследване.

Прогноза

Прогнозата за остър белодробен абсцес обикновено е благоприятна: в повечето случаи настъпва заличаване на абсцесната кухина и възстановяване. Въпреки това големият размер на кухината и нейната локализация в долния лоб на десния бял дроб са придружени от по-висока смъртност. При деструктивен пневмонит пълно възстановяване се наблюдава при 25-40% от пациентите (почти изключително с гнойни абсцеси), клинично възстановяване - при 35-50% (главно с гангренозни абсцеси), преход към хронична форма - 15-20% и смърт - в 5 -10% от случаите. При широко разпространена гангрена на белите дробове смъртността е 40% или повече.