Кървене от разширени вени. Кървене от варици на хранопровода при синдром на портална хипертония

Кървенето от тези вени обикновено е скрито, трудно се спира и обикновено се появява на фона на коагулопатия, тромбоцитопения и сепсис.

Лекарства, които причиняват мукозни ерозии, като салицилати и други НСПВС, също могат да причинят кървене. Разширените вени в други области стават източник на кървене относително рядко.

Кървене от варици на хранопровода: диагноза

Снемане на анамнеза и общ прегледни позволяват да подозираме разширени вени като причина стомашно-чревно кървене. При 30% от пациентите с чернодробна цироза се установява друг източник на кървене. При съмнение за заболяване е необходимо да се извърши фиброгастродуоденоскопия възможно най-рано. Наред с разкъсването на разширени вени на стомаха и хранопровода, причината за кървене в в редки случаие хипертонична гастропатия.

Кървене от варици на хранопровода: консервативна терапия

Преливане на кръв, прясно замразена плазма и тромбоцити в зависимост от хематологичните параметри. Витамин К се прилага в доза от 10 mg интравенозно еднократно, за да се изключи неговият дефицит. Избягвайте излишното кръвопреливане.

Метоклопрамид 20 mg се прилага интравенозно. Това лекарствопозволява краткотрайно повишаване на кръвното налягане долна частхранопровода и по този начин намалява притока на кръв във v. ази-гос.

Антибактериална терапия. Взема се проба от кръв, урина и асцитна течност за култура и микроскопия. Няколко проучвания са открили връзка със сепсиса. Предписват се антибиотици. Продължителност антибактериална терапиятрябва да е 5 дни.

Терлипресинът предизвиква вазоспазъм в ствола на целиакия, като по този начин спира кървенето от езофагеалните варици на хранопровода (намалявайки смъртността с приблизително 34%). Сериозни нежелани реакции се появяват в 4% от случаите и включват миокардна исхемия, спазъм периферни съдове, което може да бъде придружено от сериозни артериална хипертония, кожна исхемия и нарушения на кръвообращението вътрешни органи. Нитратите могат да обърнат периферните ефекти на вазопресин, но обикновено не се предписват за лечение на страничните ефекти на терлипресин. Октреотид - синтетичен аналогсоматостатин. Няма странични ефекти върху сърцето, поради което не се налага прилагането на нитрати по време на приема му. Според най-новите изследванияот Cochrane Database, octreotide не повлиява смъртността от заболяване и има минимален ефект върху нуждата от трансфузионна терапия.

Ендоскопското въвеждане на скерозни вещества в цервикалните вени и околните тъкани прави възможно спирането на острото кървене. Странични ефекти(сериозни - в 7%) включват появата на болка в гърдите и треска веднага след инжектирането, образуване на язви по лигавицата, късна стриктура на хранопровода. В бъдеще прилагането на склерозиращи вещества трябва да продължи до пълното заличаване на вените. Най-големите трудности възникват при инжектиране на стомашни варици в такъв случайтрябва да се използва тромбин.

Често се използва лигиране на разширени вени.

Балонна тампонада със сонда Sengstaken-Blakemore или Linton. Обикновено само това е достатъчно, за да спре кървенето. Сондата не трябва да се използва повече от 12 часа поради риск от исхемия, рискът от която се увеличава при едновременно приложение на терлипресин.

Лечение чернодробна недостатъчност: за предотвратяване на енцефалопатия трябва да се предписва лактулоза перорално или чрез сонда, 10-15 ml на всеки 8 часа, както и тиамин и мултивитамини. На пациенти с тежка енцефалопатия се предписват клизми с магнезиев сулфат и фосфат.

При остро кървене от разширени вени на хранопровода корекцията на хемодинамичните нарушения (вливане на кръвни и плазмени продукти) е от изключителна важност, тъй като при състояния хеморагичен шоккръвният поток в черния дроб намалява, което води до по-нататъшно влошаване на неговите функции. Дори при пациенти с потвърдени разширени венивени на хранопровода, е необходимо да се установи локализацията на кървенето с помощта на FEGDS, тъй като при 20% от пациентите се идентифицират други източници на кървене.

Локално лечение

За да спрете кървенето от разширени вени на хранопровода, използвайте ендоскопски техники, балонна тампонада и отворена дисекция на хранопровода.

Лигиране на езофагеална вена и склеротерапия

Това са най-често използваните начални методилечение. Лигиране - повече сложна процедураотколкото склеротерапията. Ако има активно кървене, ендоскопски процедуриможе да е трудно. В такива случаи трябва да се направи балонна тампонада.

Балонна тампонада

Използва се сонда Sengstaken-Blakemore с 2 тампонадни балона. Има модифицирани версии на сондата (например тръба Минесота), които позволяват аспирация на съдържанието на стомаха и хранопровода. Сондата се вкарва през устата, проникването й в стомаха се контролира чрез аускултация епигастрална областпо време на надуване на балона или радиографски. Необходима е лека тракция, за да се осигури компресия на разширените вени. Първата стъпка е да напълните само стомашния балон с въздух (200-250 ml) - тази мярка обикновено е достатъчна, за да спре кървенето. Пълненето на стомашния балон трябва да се спре, ако пациентът изпитва болка, тъй като ако балонът е неправилно поставен в хранопровода, може да настъпи разкъсване на последния, когато се напълни. Ако стомашната тампонада не е достатъчна за спиране на кървенето и се налага да се прибегне до тампонада на хранопровода, езофагеалният балон трябва да се изпуска за 10 минути на всеки 3 часа. Налягането в езофагеалния балон се следи с помощта на сфигмоманометър. Специално вниманиеПри поставяне на сонда трябва да се внимава за предотвратяване на аспирация на стомашно съдържимо (при необходимост пациентът се интубира).

Езофагеална дисекция

Лигирането на разширени вени може да се извърши с помощта на телбод, въпреки че съществува риск от по-нататъшно развитие на стеноза на хранопровода; операцията обикновено се комбинира със спленектомия. Тази процедураобикновено се използва, ако няма ефект от всички други методи на терапия, изброени по-горе, и е невъзможно да се извърши трансюгуларно интрахепатално портакавално шунтиране. Операциите са свързани с чести усложненияи висока смъртност.

Методи за рентгенова съдова терапия

IN специализирани центровевъзможно е трансвенозно интрахепатално портосистемно шунтиране. Достъп през югуларната или феморална венаизвършване на катетеризация на чернодробните вени и между тях (система ниско налягане) и портал венозна система (високо налягане) е поставен разширяем стент. Налягането в порталната вена трябва да намалее до 12 mm или по-ниско.

хирургия

Спешното портакавално шунтиране позволява спиране на кървенето в повече от 95% от случаите, но се характеризира с висока (>50%) интраоперативна смъртност и не засяга дългосрочната преживяемост. В момента този метод на лечение се използва само в отделни случаи.

Прогноза за разширени вени на хранопровода

Общата смъртност е 30%. Тя е по-висока при пациенти с тежко чернодробно заболяване.

Ефективността на терапията, насочена към спиране на кървенето от вариците на хранопровода

Инжектиране на склерозиращи лекарства или лигиране на вени - 70-85%.

Балонна тампонада - 80%.

Терлипресин - 70%.

Октреотид - 70%.

Вазопресин и нитрати - 65%.

Кървене от разширени вени (наричани по-нататък разширени вени) на хранопровода. Дългосрочна терапия

Инжектиране на скерозно лекарство в обем от 0,5-1 ml в тъканта около цервикалната вена или 1-5 ml в разширени венивсяка седмица до пълното заличаване на вените; след това на интервали от 3-6 месеца.

Лигирането се извършва по същата схема като склеротерапията, като заличаването на разширените вени става по-бързо (39 дни срещу 72 дни).

Приложението на пропранолол намалява честотата на рецидивите. Не е отбелязано намаляване на смъртността.

Трансвенозният интрахепатален портосистемен шънт и други процедури за шънт се считат за по-надеждни за предотвратяване на повторно кървене, което може да възникне само ако шънтът е блокиран. Въпреки това, когато се извършват, честотата на хроничната чернодробна енцефалопатия се увеличава.

Предотвратяване на повторно кървене

По време на ендоскопското лигиране разширените вени се аспирират в лумена на специален ендоскопски инструмент и се завързват с помощта на еластични гумени ленти. Впоследствие лигираната вена се заличава. Процедурата се повтаря през 1-2 седмици до заличаване на вените. В бъдеще е необходимо редовно ендоскопско наблюдение за своевременно лечениерецидив на разширени вени. Ендоскопското лигиране обикновено е по-ефективно от склеротерапията. За предотвратяване на вторично кървене поради язви, предизвикани от лигатури, се предписва антисекреторна терапия с инхибитори на Na +, K + -ATPase (протонна помпа).

Склерозираща терапия

Склеротерапията е въвеждането на склерозиращи агенти в разширени вени. След въвеждането на ендоскопско лигиране този методизползвани сравнително рядко. Склерозиращата терапия не е лишена от недостатъци, тъй като може да бъде придружена от преходна болка, треска, временна дисфагия и понякога перфорация на хранопровода. Възможно е също да се развият езофагеални стриктури.

Трансюгуларен интрахепатален портакавален шънт

Операцията се състои в инсталиране на интрахепатален стент между порталната и чернодробната вена, който осигурява портакавално шунтиране и намалява налягането. Процедурата се извършва под рентгенов контрол. Проходимостта трябва да бъде потвърдена преди операцията портална венаангиография и предписват профилактична антибиотична терапия. Появата на повторно кървене обикновено е свързана със стеснение или оклузия на шунта (необходими са подходящи прегледи и лечение, като ангиопластика). Трансюгуларният интрахепатален портакавален шунт може да провокира развитието на чернодробна енцефалопатия, за да се облекчи, е необходимо да се намали диаметърът на шунта.

Операции на портокавален шънт

Операциите на портокавалния шънт помагат за предотвратяване на повторно кървене. Прилагането на неселективни портакавални шънтове води до прекомерно намаляване на притока на портална кръв към черния дроб. Като се има предвид това, бяха разработени селективни байпасни операции, при които рискът от развитие на постоперативни чернодробна енцефалопатияПо-долу. Въпреки това, с течение на времето чернодробният портален кръвоток намалява.

Р-адренергични рецепторни антагонисти (р-блокери)

Пропранолол или надолол намаляват кръвното налягане. Те могат да се използват за предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи. Въпреки това, за вторична профилактикаβ-блокерите се използват рядко. Спазването на лечението с тези лекарства може да е ниско.

Синдром на Малори-Вайс

Разкъсване на лигавицата в областта на езофагогастралната анастомоза, което възниква в резултат на силни движения на повръщане и особено често се наблюдава при прекомерна консумация на алкохол. Първоначално повърнатото е с нормален цвят, а след това в него се появява кръв.

Лечение

• В повечето случаи кървенето спира спонтанно. Може да се наложи тампонада със сонда Sengsteken-Blakemore.
• В някои случаи е необходимо да се извърши операциясъс зашиване на кървящ съд или селективна ангиография с емболизация на захранващата артерия.
• Резултатът по Child може ефективно да определи тежестта на чернодробното заболяване при пациент с цироза. Не трябва да се използва при пациенти с първична билиарна цироза или сперсозиращ холангит.
• Група А<6 баллов.

1. Болести на черния дроб и жлъчните пътища: Ръководство за лекари. Изд. В.Т. Ивашкина. 2-ро изд. М: ООО "Издателство "М-Вести" 2005; 536.
2. Гарбузенко Д.В. Патофизиологични механизми и нови насоки в лечението на порталната хипертония при чернодробна цироза. Клинични перспективи Gastroenterol Hepatol 2010; 6: 11-20.
3. Затевахин И.И., Шиповски В.Н., Монахов Д.В., Шагинян А.К. TIPS е нов метод за лечение на усложненията на порталната хипертония. Annals hir 2008; 2: 43-46.
4. Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е. Чернодробна недостатъчност: съвременни методи на лечение. M: OOO "MIA" 2009; 240.
5. Радченко В.Г., Шабров А.В., Зиновиева Е.Н. Основи на клиничната хепатология. Заболявания на черния дроб и жлъчната система. Санкт Петербург: Диалект; М: БИНОМ 2005; 864.
6. Федосина Е.А., Майевская М.В., Ивашкин В.Т. Принципи на лечение на портална хипертония при пациенти с цироза на черния дроб. Ros journal gastroenterol hepatol 2012; 5: 46-55.
7. Хендерсън Дж.М. Патофизиология на храносмилателните органи. M: LLC "BINOM-Press", 3-то изд. 2005 г.; 272.
8. Шерлок С., Дули Дж. Заболявания на черния дроб и жлъчните пътища. M: GEOTAR-MED 2002; 864.
9. Бейкън Б.Р., Камара Д.С., Дъфи М.С. Тежка язва и забавена перфорация на хранопровода след ендоскопска варикозна склеротерапия. Gastrointest Endosc 1987; 33: 311-315.
10. Bosch J., Garcia-Pagan J.C. Предотвратяване на варикозно кървене. Lancet 2003; 361:952-954.
11. Bosch J., Abraldes J.G., Groszmann R. Текущо лечение на портална хипертония. J Hepatol 2003; 38: Допълнение 1: 54-68.
12. Бъроуз А.К.Естествената история на вариците. J Hepatol 1993; 17: Допълнение 2: 10-13.
13. Cerqueira R., Andrade L., Correia M. et al. Рискови фактори за вътреболнична смъртност при пациенти с цироза с кървене от варици на хранопровода. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012; 24: 551-557.
14. Escorsell A., Bandi J.C., Moitinho E. et al. Времеви профил на хемодинамичните ефекти на терлипресин при портална хипертония. J Hepatol 1997; 26: 621-627.
15. Escorsell A., Bandi J.C., Andreu V. et al. Десенсибилизация към ефектите на интравенозен октреотид при пациенти с цироза и портална хипертония. Гастроентерология 2001; 120: 161-169.
16. Франчис Р.Преразглеждане на консенсуса при портална хипертония: Доклад от семинара за консенсус Baveno V относно методологията на диагностиката и терапията при портална хипертония. J Hepatol 2010; 53: 762-768.
17. Гарсия-Цао Г., Бош Дж. Лечение на варици и варициален кръвоизлив при цироза. Нова Англия J Med 2010; 362:823-832.
18. Глууд Л.Л., Клингенберг С., Николова Д., Глууд С. Лигиране на ленти срещу бета-блокери като първична профилактика при варици на хранопровода: систематичен преглед на рандомизирани проучвания. Am J Gastroenterol 2007; 102:2842-2848.
19. Ioannou G.N., Doust J., Rockey D.C. Терлипресин за остър езофагеален варицеален кръвоизлив: систематичен преглед и мета-анализ. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:53-64.
20. Лебрек Д.Първична профилактика на кървене от варици. Какво ново? Hepatol 2001;
21. Nevens F., Van Steenbergen W., Yap S.H., Fevery J. Оценка на варикозното налягане чрез продължителна неинвазивна ендоскопска регистрация: плацебо контролирана оценка на ефекта на терлипресин и октреотид. Gut 1996; 38: 129-134.
22. Нозое Т., Мацумата Т., Сугимачи К. Дисфагия след профилактична ендоскопска инжекционна склеротерапия за варици на хранопровода: не фатално, но тревожно усложнение. J Gastroenterol Hepatol 2000; 15: 320-323.
23. Паге К.-Ж., Кун Р.Профилактична ендоскопска склеротерапия при пациенти с чернодробна цироза, портална хипертония и варици на хранопровода. Hepato-Gastroenterol 1997; 44: 625-636.
24. Sarin S.K., Govil A., Jain A.K. et al. Проспективно рандомизирано проучване на ендоскопска склеротерапия срещу варикозно лентово лигиране за варици на хранопровода: влияние върху гастропатия, стомашни варици и рецидив на варици. J Hepatol 1997; 26: 826-832.
25. Walker S., Kreichgauer H.-P., Bode J.C. Терлипресин (GLYPRESSIN) срещу соматостатин при лечението на кървящи варици на хранопровода - окончателен доклад от плацебо контролирано, двойно-сляпо проучване. Z Gastroenterol 1996; 34: 692-698.
26. Villanueva C., Planella M., Aracil C. et al. Хемодинамични ефекти на терлипресин и висока доза соматостатин по време на остро варикозно кървене при неотговорили на обичайната доза соматостатин. Am J Gastroenterol 2005; 100: 624-630.

Прогнозиране на празнината

В рамките на 2 години след диагностицирането на чернодробна цироза, кървене от разширени вени на хранопровода се появява при 35% от пациентите; първият епизод на кървене убива 50% от пациентите.

Има ясна връзка между размера на разширените вени, видими по време на ендоскопия, и вероятността от кървене. Налягането вътре в разширените вени не е толкова важно, въпреки че е известно, че за образуването на разширени вени и последващото кървене налягането в порталната вена трябва да бъде над 12 mm Hg. .

Ориз. 10-50.Частична нодуларна трансформация на черния дроб. Схематично е показан участък от черния дроб в порталната област, където се виждат възли, компресиращи порталната вена. Останалата част от черния дроб изглежда нормална.

Важен фактор, който показва по-голяма вероятност от кървене, са червените петна, които могат да се видят по време на ендоскопия.

За да оцените функцията на хепатоцитите при цироза, използвайте Критериална система на детето, която включва 3 групи – А, В, С (табл. 10-4). В зависимост от степента на дисфункция на хепатоцитите пациентите се класифицират в една от групите. Групата Child е най-важният показател за оценка на вероятността от кървене. В допълнение, тази група корелира с размера на разширените вени, наличието на червени петна при ендоскопия и ефективността на лечението.

Три показателя - размерът на разширените вени, наличието на червени петна и хепатоцелуларната функция - позволяват най-надеждно да се прогнозира кървенето (фиг. 10-51).

При алкохолната цироза рискът от кървене е най-висок.

Вероятността от кървене може да се предскаже с помощта на доплер ултразвук. В същото време се оценява скоростта на кръвния поток през порталната вена, нейният диаметър, размерът на далака и наличието на колатерали. При високи стойности индекс на стагнация(съотношението на площта на порталната вена към обема на кръвния поток в нея) има голяма вероятност от ранно развитие на кървене.

Предотвратяване на кървене

Необходимо е да се стремите към подобряване на чернодробната функция, например чрез въздържане от алкохол. Аспиринът и НСПВС трябва да се избягват. Диетичните ограничения, като избягване на подправки или приемане на H2-блокери с продължително действие, не предотвратяват развитието на кома.

пропранолол -неселективен b-блокер, който намалява порталното налягане чрез свиване на съдовете на вътрешните органи и, в по-малка степен, намаляване на сърдечния дебит. Освен това намалява притока на кръв през чернодробната артерия. Лекарството се предписва в доза, която намалява сърдечната честота в покой с 25% 12 часа след приложението. Степента на намаляване на налягането в порталната вена варира при различните пациенти. Приемането дори на високи дози в 20-50% от случаите не дава очаквания ефект, особено при напреднала цироза. Налягането в порталната вена трябва да се поддържа на ниво не по-високо от 12 mm Hg. . Желателно е мониториране на налягането на клин на чернодробната вена и порталното налягане, определени ендоскопски.

Таблица 10-4.Класификация на хепатоцелуларната функция при цироза по Child

Ориз. 10-51. Значимостта на увеличаването на размера на разширените вени (малки (M), средни (S) и големи (K)) в комбинация с появата на червени петна (RS) по повърхността им (липсват, единични, много) и групата на детето (A, B, C), за да се определи вероятността от кървене за 1 година.

Пропранолол не трябва да се предписва при обструктивни белодробни заболявания. Това може да затрудни усилията за реанимация, ако възникне кървене. В допълнение, той допринася за развитието на енцефалопатия. Пропранолол има значително изразен ефект на "първо преминаване", така че в случаите на напреднала цироза, при която елиминирането на лекарството от черния дроб е бавно, са възможни непредсказуеми реакции. По-специално, пропранололът до известна степен потиска умствената дейност.

Мета-анализ на 6 проучвания предполага значително намаляване на честотата на кървене, но не и на смъртността (фиг. 10-52). Последващ мета-анализ на 9 рандомизирани проучвания установи значително намаляване на честотата на кървене при лечение с пропранолол. Не е лесно да се изберат пациенти, за които е показано това лечение, тъй като 70% от пациентите с варици на хранопровода не кървят. Пропранололът се препоръчва при значителни разширени вени и при откриване на червени петна по време на ендоскопия. При градиент на венозното налягане над 12 mm Hg, пациентите трябва да бъдат лекувани независимо от степента на венозна дилатация. Подобни резултати са получени при предписване Писна ми от това.Подобни проценти на преживяемост и предотвратяване на първия епизод на кървене са получени при лечение изосорбид-5-мононитрат [аз]. Това лекарство може да увреди чернодробната функция и не трябва да се използва при напреднала цироза с асцит.

Мета-анализ на проучвания върху превантивна склеротерапия показа като цяло незадоволителни резултати. Няма доказателства, че склеротерапията е ефективна за предотвратяване на първия епизод на кървене или подобряване на преживяемостта. Не се препоръчва профилактична склеротерапия.

Диагностика на кървене

IN клинична картина на кървене от разширени вени на хранопровода, в допълнение към симптомите, наблюдавани при други източници на стомашно-чревно кървене, се отбелязват симптоми на портална хипертония.

Кървенето може да не е тежко и може да изглежда като мелена, а не като кърваво повръщане. Червата може да се напълнят с кръв преди кървенето да бъде разпознато и може да продължи няколко дни.

Кървенето от разширени вени при цироза влияе неблагоприятно на хепатоцитите. Това може да се дължи на намалено доставяне на кислород поради анемия или повишени метаболитни нужди поради разграждане на протеин след кървене. Намаляването на кръвното налягане намалява притока на кръв в чернодробната артерия, която доставя кръв към регенеративните възли, в резултат на което е възможна тяхната некроза. Повишената абсорбция на азот от червата често води до развитие на чернодробна кома (виж Глава 7). Влошаването на функцията на хепатоцитите може да провокира жълтеница или асцит.

Често се наблюдава и кървене, което не е свързано с разширени вени: от дуоденални язви, стомашни ерозии или синдром на Mallory-Weiss.

Във всички случаи трябва да се извърши ендоскопско изследване за идентифициране на източника на кървене (фиг. 10-53). Необходим е и ултразвук за определяне на лумена на порталната и чернодробната вена и за изключване на заемаща пространство лезия, като HCC.

Ориз. 10-52.Мета-анализ на 6 проучвания на профилактичен пропранолол (бета блокер). Данните за смъртността са ненадеждни поради несравнимостта на изследваните групи. Открито е обаче незначително (ND) намаление на честотата на кървене.

Ориз. 10-53. Лечение на кървене от разширени вени на хранопровода.

Въз основа на биохимичен кръвен тест е невъзможно да се разграничи кървенето от разширени вени от язвено кървене.

Прогноза

При цироза смъртността от варикозно кървене е около 40% на епизод. При 60% от пациентите кървенето се повтаря преди изписване от болницата; Смъртността в рамките на 2 години е 60%.

Прогнозата се определя от тежестта на чернодробната клетъчна недостатъчност. Триадата от неблагоприятни признаци - жълтеница, асцит и енцефалопатия - е придружена от 80% смъртност. Едногодишната преживяемост при нисък риск (групи A и B по Child) е около 70%, а при висок риск (група C по Child) - около 30% (Таблица 10-5). Определянето на преживяемостта се основава на наличието на енцефалопатия, протромбиновото време и броя на единиците кръв, преляти през предходните 72 часа. В долната част на хранопровода се вкарва конвенционален гастроскоп с краен изглед и под негов контрол се вкарва допълнителна сонда. След това гастроскопът се отстранява и към края му се фиксира лигиращо устройство. След това гастроскопът се вкарва отново в дисталния хранопровод, варикозната вена се идентифицира и аспирира в лумена на лигиращото устройство. След това чрез натискане на теления лост, прикрепен към него, върху вената се поставя еластичен пръстен. Процесът се повтаря, докато всички разширени вени бъдат лигирани. На всеки от тях се поставят от 1 до 3 пръстена.

Таблица 10-7.Склеротерапия за разширени вени

Методът е прост и има по-малко усложнения от склеротерапията, въпреки че лигирането на разширени вени изисква повече сесии)