Съвременни проблеми на науката и образованието. Обосновка на клиничната диагноза

Отводняване коремна кухина- това е специално хирургична процедураизвършва се с цел отстраняване на гнойно съдържание. Благодарение на това се създават добри условияЗа нормална операциявсички коремни органи след хирургични операции. Какви са характеристиките на такава процедура, нейната цел и основните рискове?

Цел на дренажа на коремната кухина

Всякакви хирургични операциив коремната кухина са свързани с риск от инфекция. И за да се избегнат опасни последици за хората, се предписва дренаж. Това е основното лекарство следоперативна рехабилитацияпациент след перитонит или апендицит. Процедурата често се използва при за превантивни целиза да не предизвика усложнения.

При възпалителни процеси на органите на коремната кухина се образува голям бройизлив. Съдържа не само токсични вещества, но и голяма сумамикроорганизми. Ако не окажете помощ на такъв пациент, тогава възпалителен процессамо ще се увеличи.

В повечето случаи се използва хирургичен методизмиване на коремната кухина. В този случай в кухината се въвеждат малки тръби, които осигуряват измиването на необходимите органи и отстраняването на течността навън. Практиката показва, че санирането и дренажът на коремната кухина са показани не само при коремни интервенции, но и при лапароскопия.

Принципи на дренажа

По време на изплакването се използва система от тръби, които проникват в кухината и осигуряват отстраняването на течността. Дренажната система включва следните елементи:

• гумени, стъклени или пластмасови тръби;
• дипломирани гумени ръкавици;
• катетри;
• сонди;
• памучни и марлени кърпички, тампони.

Всички тези предмети трябва да бъдат изключително стерилни: това е единственият начин да се премахнат бактериалните огнища в коремната кухина. Ако не се поддържа стерилност, значи има висок рисквъвеждане на бактериална инфекция в кухината.

При гнойна инфекцияизползването на гумени тръби е непрактично. Факт е, че те лесно и бързо се запушват с гнойно съдържание. В този случай лекарят използва силиконова тръба.

Обикновено пациентът има сонда, монтирана под долната стена на диафрагмата или на предната стена на стомаха. Мястото, където ще бъде поставена такава тръба, се третира с дезинфекционен разтвор. Това е много важен момент: недостатъчното лечение може да увеличи риска от навлизане на инфекция в коремната кухина.

Скобата трябва да пасва много добре. На следващо място, най-много ефективно изплакванекоремна кухина. По време на процедурата от него се отстранява биологична течност.

Как протича процедурата?

Кожата в местата на поставяне на дренажа се разрязва на 3-5 cm в зависимост от това колко е развита подкожната тъкан. мастна тъкан. На това място се въвежда дренажна система по специална технология. Потапя се между червата и третирания орган. Червата не могат да обгърнат дренажа, тъй като това води до интензивен адхезивен процес.

Всички дренажни тръби за отстраняване на течността се фиксират с шев. Ако това не е направено, тогава той може за кратко да влезе в кухината или, обратно, да бъде отстранен по време на превръзката.

Периодът на изплакване на кухината варира от 2 до 7 дни. Само в екстремни случаиима възможност за инсталиране на системата за повече дълго време. Тръбата се замърсява много бързо и нейната пропускливост намалява. В резултат на продължителен контакт с червата може да се образува рана от залежаване, така че лекарят предпочита да я премахне възможно най-рано. Дренажът на ръкавицата може да бъде отстранен на 6-ия, максимум - на 7-ия ден.

Дренаж при апендицит

Показанието за дренаж е образуването на гноен ексудат, особено ако пациентът е развил подкожна мастна тъкан. Ако след отстраняване вермиформен придатъктой само се развива локално възпалениеперитонеум, тогава е достатъчно да се използва само дренаж от силиконова тръба-ръкавица. Вкарва се през разреза, направен по време на апендектомията.

При катарален апендицит в коремната кухина се натрупва голямо количество серозен инфилтрат. Необходимо е въвеждане на микроиригатор и осигуряване на приложение на антибиотици. Тампон от марля се поставя в следните случаи:

• ако се отвори абсцес;
• ако капилярното кървене не може да бъде елиминирано;
• когато върхът на апендикса се отдели;
• ако мезентериумът на апендикса не е достатъчно лигиран.

Отстраняването на тампона става на 4-5-ия ден, най-добре на етапи. Важно е да се спазват всички асептични и антисептични мерки, за да се предотврати вторична инфекция.

Изплакване при възпаление на жлъчния мехур и панкреаса и дренаж при перитонит

Дренирането на пространството под черния дроб е необходимо след холецистектомия и други операции, свързани с възпаление на жлъчния мехур. За това най-често се използва методът Спасокукоцки. Дренирането на коремната кухина се извършва с помощта на дълга тръба с дължина около 20 см и странични отвори.

Също така е необходимо да се изплакне субхепаталното пространство след наранявания на черния дроб и панкреаса. Стомашно-хепаталният лигамент се отваря в редки случаи. Отварянето му е допустимо при некроза отделни зоничерен дроб и панкреас.

Измиването на коремната кухина в тези случаи позволява да се подобри хода на следоперативния период при пациенти след холецистектомия и да се предотврати развитието на перитонит и заболявания на далака.

Препоръчително е да започнете дренаж в коремната кухина по време на операцията. Необходимо е да се избере система, която да осигури максимално ефективно отстраняванегной и серозен излив.

Дифузният перитонит изисква предварителна изолация на незасегнатите области на коремната кухина с помощта на стерилни марлеви кърпи и салфетки. Във всеки случай еднократната санитарна обработка няма да е достатъчна за това и процедурата по измиване ще трябва да се повтори.

Дренажът при общ (разпространен) перитонит е много по-труден. Отводняването се извършва от 4 точки. Използват се силикон, тръба-ръкавица дренажни системи. Микроиригатори могат да се прилагат при дифузно възпаление на перитонеума, което не обхваща горния му етаж.

Ако пациентът изпитва перитонит, ограничен до тазовата област, системите му се въвеждат през илиачните контрапертури. При жените те могат да се прилагат чрез методи на задна колпотомия; при мъжете това се прави през ректума.

Течност за лаваж и изплакване на ретроперитонеална тъкан

В случай на замърсяване на перитонеума, гноен перитонит и в други случаи се извършва дренаж с помощта на изотоничен разтвор на натриев хлорид (или фурацилин). Необходимо е да изплакнете, докато от тръбата излезе чиста вода.

От 0,5 до 1 литър разтвор се инжектира в коремната кухина за измиване на коремните органи. Тази течност се отстранява с помощта на електрическо засмукване. Дясното и лявото субдиафрагмално пространство се измиват особено старателно с тази течност. Това се дължи на факта, че в тези области натрупването на гной може да не се забележи.

Промиването е показано при увреждане на ретроперитонеалните органи. За целта се използват само силиконови тръби. Диаметърът им трябва да бъде около 12 мм. Подготовката на системата и начинът на нейното въвеждане са подобни на други случаи. Измиването се извършва от коремната кухина.

Особено внимание се обръща на измиване на влакното наоколо Пикочен мехур. Тя трябва да се извършва при спазване на всички антисептични изисквания. Зашиването на перитонеума се извършва с помощта на кетгутови нишки с непрекъснат шев.

допълнителни бележки

На практика няма противопоказания за такава процедура. Резултатът зависи от това колко добре са спазени правилата за хигиена и асептика. Всички периферни части на системата трябва да се сменят поне два пъти на ден. Оттичането на течността трябва да се извършва през цялото време на инсталиране на дренажната система.

Преди зашиване разкъсване на интраабдоминалната част на пикочния мехурНеобходимо е внимателно да се изследва стената на пикочния мехур отвътре, за да се изключи увреждане на други части от него. Разкъсванията на екстраперитонеалната част на пикочния мехур обикновено имат надлъжна посока и следователно увреждането на стената трябва да се търси чрез разбутване на плътните гънки на контрахирания мехур. За да направите това, в кухината му се вкарва пръст, който се плъзга по задната стена и с помощта на който се определя местоположението и размерът на дефекта.

Само при повреда ретроперитонеална част на пикочния мехуртрябва да се отвори в областта на предната стена между двата предварително поставени държача (този разрез след това се използва за поставяне на епицистостомия). По-удобно е ревизията да се извърши отвътре, тъй като перивезикалната тъкан от страната на руптурата е рязко инфилтрирана. След това перивезикалната тъкан се отваря широко в областта на руптурата, некротичната тъкан се отстранява и върху дефекта на пикочния мехур се прилага двуредов шев без зашиване на лигавицата. Разкъсванията, разположени ниско (в основата на пикочния мехур), също са по-удобни за зашиване отвътре.

При зашиване на разкъсвания на пикочния мехуризползвайте двуредов конец, като вътрешният ред конци се прилага без да се захваща лигавицата, за да се избегне кристализация пикочни камънив сайтовете материал за зашиванеразположени в лумена на пикочния мехур.

При мъжете операцията завършва с нанасяне епицистостомия. За жените можете да се ограничите до пози постоянен катетър. Дренирането на перивезикалната тъкан в случай на ретроперитонеални руптури се извършва чрез отстраняване на дренажната тръба през контрапертурата на предната коремна стена, ако може да се установи постоянна аспирация. Ако това не е възможно, перивезикалната тъкан трябва да се дренира отдолу през обтураторния отвор (по Buyalsky-McWhorter). Ако предната стена на пикочния мехур е увредена, е показан дренаж на превезикалната тъкан.

Саниране и дренаж на коремната кухина

След завършване на интервенцията върху увредените органи е необходимо бързо и атравматично отстраняване на всички съсиреци и остатъци от кръв от коремната кухина, чревно съдържание и урина. За да направите това, последователно изследвайте дясното и лявото поддиафрагмално пространство, двата странични канала, тазовата кухина и накрая двата мезентериални синуса (от двете страни на мезентериалния корен тънко черво). Течното съдържание се отстранява с електрическо изсмукване, а съсиреците с туфери. Фиксираните съсиреци и фибринът се отмиват чрез изливане на топла вода в коремната кухина. изотоничен разтворнатриев хлорид или антисептичен разтвор и след това отстраняване на този разтвор с електрическо изсмукване. Температурата на разтвора не трябва да надвишава 37-38 °C.

За по-ефективна хигиенаедин асистент повдига ръбовете на лапаротомната рана, вторият излива 1,5-2 литра разтвор в коремната кухина наведнъж и хирургът "изплаква" чревните бримки за 1-2 минути и голям семерингв това решение. Процедурата се повтаря, докато измиващата течност стане прозрачна.

Приложение за дрениране на коремната кухинасамо марлени тампони и салфетки са гаф, тъй като това причинява нараняване на перитонеума, което води до развитие адхезивен процес, увреждане и инфекция на перитонеума.

При дрениране на коремната кухинатрябва да се вземе предвид разпределението на заразената течност и възможното й натрупване и да се ръководи от анатомичната топография на перитонеума. По този начин, в случай на травма на коремните органи, която не е усложнена от перитонит, един дренаж се довежда до областта на зашитата травма или зоната на резекция, вторият се вкарва в съответния страничен канал или в малкия таз.

При перитонит се отцеждатазовата кухина, страничните канали и поддиафрагмалното пространство отдясно и/или отляво.

Коремни дренажитрябва да се отстранява само чрез отделни пробиви коремна стена. Правят го по следния начин. Въз основа на очакваното положение на дренажа (уверете се, че дренажът не се огъва рязко, когато преминава през коремната стена), хирургът пробива кожата с остър скалпел и след това, заменяйки скалпела с хемостатична скоба, пробива цялата дебелина на коремната стена със скоба отвън навътре и наклонено по посока на дренажа. В същото време друга ръка, вкарана в коремната кухина до мястото на пункцията, хирургът предпазва чревните бримки от увреждане на. скоба. Наклонено отрязаният външен край на дренажа се хваща със скоба от страната на коремната кухина и се отстранява по необходимата дължина, като се контролира положението на дренажа и страничните му отвори с ръка в коремната кухина. Всяка дренажна тръба трябва да бъде надеждно фиксирана със здрава лигатура към предната коремна стена, тъй като случайно и преждевременна загубадренажът може да причини сериозни проблеми V по-нататъшно лечениежертвата.

дренаж, отделя от коремната кухина, не може да бъде оставен отворен, ако дължината му не позволява външният край на тръбата да бъде незабавно спуснат под нивото на тялото. Ако дренажната тръба е къса, тогава на всяка дихателно движениеколона от течност, разположена в лумена на дренажа, се движи от коремната кухина и в коремната кухина, създавайки всички условия за нейната инфекция. Поради това луменът на късите дренажи е временно блокиран със скоби или лигатури; такива дренажи се удължават възможно най-скоро.

За създаване ефективна системадренажвъншният край на дренажа трябва да е на 30-40 см под нивото на най-ниската точка на коремната кухина.

Назоинтестинална интубация.

Лапаростомия, програмна лапарозация.

№ 57. Пациент е приет в хирургична клиника с диагноза перфориран апендицит, усложнен от разпространен перитонит.

1. Какъв достъп ще използвате? средно-долна средна лапаротомия

2. Как се лекува пънчето на придатъка при тифлит? Като правило, когато стената на цекума е инфилтрирана, прилагането на традиционни перитонични конци става не само неприложимо, но и опасно. Повечето автори в такива ситуации препоръчват лигатурния метод за лечение на пънчето на апендикса или перитонизация с отделни прекъснати конци без предварително лигиране на пънчето на апендикса.

3. Какви са методите за саниране на коремната кухина при перитонит?

Метод за интраоперативна проточна санация на коремната кухина за дифузен перитонит, който се състои в инсталиране на дренажи след елиминиране на източника на перитонит, но преди измиване на коремната кухина.

Метод за интраоперативна санация на коремната кухина при перитонит с физиологичен разтвор, перфузиран с озон с концентрация на озон 1,2 μg/ml. Използвайте равномерно пръскане под налягане 60-65 atm. поток с висока пара от озониран физиологичен разтвор.

Метод за комбинирана санация на коремната кухина с дифузен перитонит с използване на хипо- и хипертермични озонирани разтвори, които се редуват 2-3 пъти по време на операцията.

Метод за интраоперативна хардуерна санация на коремната кухина за дифузен перитонит с помощта на апарата Geyser и хиперосмоларни полийонни разтвори.

5. метод за постоперативна санация на коремната кухина с помощта на дренажи, монтирани в горния и долния етаж на коремната кухина, както и пет многоперфорирани иригационни тръби: в десния и левия страничен канал, както мезентериалните синуси, така и зигзагообразно по протежение на тънко черво. 3-4 часа след операцията под налягане се инжектира в коремната кухина. антисептичен разтвор, наситен въглероден двуокис. Отстраняването му от коремната кухина става чрез гравитация, под налягането на въздушната възглавница, образувана след барботиране на CO 2, след което антихипоксичният разтвор "Mafusol" се инжектира в коремната кухина.

Метод за саниране на коремната кухина при лечение на гноен перитонит чрез перитонеосорбция с сорбент, наситен с антибиотик; като сорбент се използва лекарството Algipor. Терапевтичните превръзки Алгипор се поставят в левия латерален канал, лявото субдиафрагмално пространство и обгръщат областта на анастомозата.

Метод за саниране на коремната кухина в случай на генерализиран перитонит, който се състои в подаване на кислород през иригаторни тръби, инсталирани в десния и левия мезентериален синус, дясното и лявото субдиафрагмално пространство, отстранени чрез лапаротомия. Лапаростомата се захранва в обратна посока физиологичен разтвор, чието изхвърляне се осъществява чрез дренажни тръби, монтирани в тазовата кухина, десния и левия страничен канал.

8. методи за саниране на коремната кухина под формата на релапаротомия "по програма" и "при поискване". Релапаротомия "при поискване" се извършва, когато процесът прогресира, възникват усложнения на перитонита: кървене от стомашно-чревния тракт, перфорация на кух орган, образуване на абдоминални абсцеси и др. Програмирана санация на коремната кухина заедно с присъствие положителни точки- Това постоянен контролза състоянието на коремната кухина, имат редица недостатъци. Те включват образуването чревни фистули, рецидиви на интраабдоминална и стомашно-чревно кървене, продължителна интубация на кухи органи и катетеризация страхотни съдове, което увеличава риска от назокомиални усложнения, зарастване на рани чрез вторично намерение с последващо образуване на вентрални хернии. При използване на горните методи продължителността на престоя на пациентите в болницата варира от 20 до 50 дни.

9. метод за саниране на коремната кухина, включващ измиване на коремната кухина, инсталиране на дренажи и сондиране със средна (300 kHz) и ниска честота (14,7 kHz) ултразвук. Озвучаването се извършва както по време на операцията, така и по време на нея постоперативен периодпрез контрапертурни отвори в коремната стена. Коремната кухина се измива с антисептичен разтвор. Излагането на ултразвук се извършва в следоперативния период. В този случай ултразвуковите излъчватели се поставят в дренажни тръби само за времетраенето на едновременната сонификация и последващото им отстраняване.

4. Как ще завършите операцията?

Рационално завършване на операцията (определяне на индикации за дренаж или опаковане на коремната кухина; осигуряване на ревизии и саниране на коремната кухина по метода на отворени „интервенции“ или лапароскопски метод.

№ 58. 12 часа по-късно постъпи пациент на 37 години с многократно повръщане на жлъчка и остри поясни болки в горната част на корема. Заболяването е свързано с прием на алкохол и Вредни храни. При преглед: състоянието е тежко, бледност на кожата, акроцианоза, коремът е подут, ограничено участие в дишането, напрежение и остра болка в епигастрална област. Перкусия - съкращаване на звука в наклонени области на корема. Положителни симптомиБлумберг-Шчеткин и Мейо-Робсън. Пулс - 96 в минута, слабо изпълване. Артериалното налягане е 95/60 mm Hg, телесната температура е -37,2 °C. Кръвни левкоцити - 17,0х109/л.

Абсцес- кухина, пълна с гной, образувана при възпалително разтопяване на тъкан. Най-често се образува в подкожна тъкани повърхностни меки тъкани. Този процес може да се появи независимо или да бъде следствие от заболяване. Това развитие на събитията се дължи на навлизането на пиогенни микроби през повредени кожата, лигавиците или други локализации на язви. Възпалената област е ограничена до капсулата, вътре защитна функциятяло.

Най-често причинителят е смесена флорасъс стрептококи, стафилококи и други бацили. Понякога процесът е придружен от бързо увеличаване на количеството гной, което от своя страна води до разкъсване на капсулата и освобождаване на съдържанието навън или стопяване на подлежащите слоеве тъкан. Затова отварянето на абсцесите е задължително. Основен медицинско правилов този случай: където има гной, има разрез.

Отваряне и саниране на язви

Има няколко известни метода за отваряне на язви, разположени в повърхностни слоеве. Преди началото хирургична интервенцияповърхностен меки тъканиса покрити марлени салфетки. Това се прави, за да се избегне инфекция на здрава тъкан. При отворен методКухината е широко отворена и дренирана. При провеждане частен методПрави се малък разрез, след което се извършва щателен кюретаж (остъргване) на вътрешните стени. На следващия етап почистената и дезинфекцирана кухина се дренира с двулуменна тръба и се измива старателно.

Има и друг метод - пункция. Този метод се използва с многократна аспирация, т.е. създава се намалено налягане, поради което се получава ефект на засмукване. Това действие се извършва с помощта на игла - спринцовка. Кухината трябва да се измие с антисептици и да се прилагат антибиотици. Първо, абсцесът се пробива и след това се дисектира с помощта на игла. Ако абсцесът не е почистен достатъчно, се прави допълнителен през основния разрез.

Какво е дренаж

Дренажът е отстраняване на нежелани и патологични течности, както и гной, с помощта на катетри, дренажни тръби, чинии, марлени салфетки и турунди. Тази процедура се използва отдавна, още от времето на Гален и Хипократ. Този метод ви позволява да почистите по-добре вътрешните и отворените кухини, което от своя страна намалява времето за зарастване на раната и предотвратява усложненията и рецидивите на образуването на гнойни огнища.

Възможни усложнения на дренажа

• Миграция на дренажа.
• Изтичане на патологично съдържание по пункционния канал.
• кървене.

Какво е рехабилитация

Санацията (лат. sanatio - лечение) е система от мерки, насочени към унищожаване и очистване на абсцеса от патогенни агенти, в т.ч. в такъв случай- пиогенни бактерии. Тази процедура се извършва чрез ревизия, отстраняване и изплакване на кухината антибактериални лекарства. Цялата същност на процедурата е насочена към елиминиране на усложнения и рецидиви, както и към бързо възстановяване на тъканите на мястото на увреждане.

Цялото лечение на абсцесите се извършва под анестезия чрез отваряне, саниране и дренаж на абсцесната кухина. Процедурата се извършва само квалифициран специалиств лечебно заведение.

Новокаинова блокада на рефлексогенни зони.

Онлайн достъп

Оптимален достъп до всички части на коремната кухина се осигурява чрез средна лапаротомия, тъй като в зависимост от местоположението на лезията раната на коремната стена може да се разшири нагоре или надолу. Ако се открие разпространен перитонит по време на операция, извършена от различен разрез, тогава трябва да преминете към средна лапаротомия.

Прилага се до 100,0 ml 0,5%. разтвор на новокаинв областта на целиакия ствол, коренът на напречния мезентериум, тънък и сигмоидно дебело червоТова осигурява намаляване на необходимостта от наркотични аналгетици, елиминира рефлекторния съдов спазъм, като по този начин създава условия за по-ранно възстановяване на перисталтиката.

3. Елиминиране или надеждно изолиране на източника на перитонит

В реактивната фаза е възможно да се извърши радикални операции(стомашна резекция, хемиколектомия), тъй като вероятността от неуспех на анастомозата е незначителна.

При токсични и терминални случаи обхватът на операцията трябва да бъде минимален - апендектомия, зашиване на перфорацията, резекция на некротичната област на стомашно-чревния тракт с прилагане на ентеро- или колостомия или ограничаване на лезията от свободния абдоминал кухина. Всички реконструктивни операции се прехвърлят на втория етап и се извършват при по-благоприятни условия за пациента.

Измиването намалява съдържанието на микроорганизми в ексудата под критично ниво (10 5 микробни тела в 1 ml), като по този начин създава благоприятни условияза премахване на инфекцията. Плътно фиксираните фибринови отлагания не се отстраняват поради риск от десероза. Отстраняване на ексудат чрез изтриване с марля поради травма серозанеприемливо.

Течността за измиване трябва да е изотонична. Използването на антибиотици няма смисъл, тъй като краткотрайният контакт с перитонеума не може да има желания ефект върху перитонеалната флора.

Повечето антисептици имат цитотоксичен ефект, което ограничава употребата им. Електрохимично активиран разтвор на натриев хлорид (0,05% натриев хипохлорит) няма този недостатък, той съдържа активен хлор и кислород, поради което е особено показан при наличие на анаеробна флора. Някои клиники използват озонирани разтвори.

При токсични и крайни етапиперитонит, когато парезата на червата става независима клинично значениеизвършва назогастроинтестинална интубация на тънките черва с винилхлоридна сонда.

Дължина на интубация - 70-90см дистално от лигаментаТрейц. При необходимост дебелото черво се дренира през ануса.

В редки случаи се прилага гастро-, йеюно- или апендикостомия за въвеждане на сондата.

В следоперативния период се извършва сондова корекция на ентералната среда, включително декомпресия, чревна промивка, ентеросорбция и ранно ентерално хранене. Това намалява пропускливостта на чревната бариера за микрофлора и токсини, което води до ранно възстановяване на функционалната активност на стомашно-чревния тракт.

6. Дренирането на коремната кухина се извършва с помощта на винилхлоридни или гумени тръби, които се довеждат до гнойния фокус и се извеждат по най-краткия път.

На фиг. Възможност за дренаж на коремната кухина при деструктивен апендицит, неограничен локален перитовит. Възможности за дренаж на коремната кухина при разпространен и общ перитонит [от. VC. Гостищев “Оперативна гнойна хирургия”, М. Медицина, 1996], за лаваж.

7. Лапаротомната рана се зашива, като се оставя дренаж в подкожната мастна тъкан.

Лечението на остатъчната инфекция зависи от техниката, използвана за завършване на операцията. Това различни начиниборба с остатъчната (остатъчна) инфекция, свързана с методите за дрениране на коремната кухина или по-точно с методите за отстраняване на ексудат и друго инфектирано и токсично съдържание от коремната кухина.

1. Зашиване на раната плътно без дренаж, надявайки се, че самият перитонеум ще се справи с останалата инфекция. може да се използва само за локален, неограничен серозен перитонит с некритично ниво на бактериално замърсяване, при липса на риск от образуване на абсцеси и инфилтрати. При тези условия организмът сам може да потисне инфекцията или с помощта на антибиотична терапия.

2. зашиване на раната с пасивен дренаж. Дренажите се използват и за локално приложение на антибиотици.

3. зашиване с дренаж за лаваж (проточен и фракционен). Методът практически не се използва поради сложността на коригирането на протеина и електролитни нарушенияи намаляване на ефективността след 12-24 часа употреба.

4. сближаване на краищата на раната (полузатворен метод) с инсталиране на дренаж задна стенабр.пол., за дорсовентрален лаваж с аспирация на течаща течност през средната рана.

5. приближаване на краищата на раната с помощта на различни устройства с многократни ревизии и саниране. Използваме термина планиран лапароскопски дебридман. Показанието за употреба е наличието на изразен адхезивен процес в тежки формигнойно-фибринозен перитонит със суб- и декомпенсация на жизнените функции важни органи. Броят на ревизиите е от 2-3 до 7-8. Интервал от 12 до 48 часа.

6. отворен метод (лапаростомия според N.S. Makokha или Steinberg-Mikulich) за дренаж на ексудат през раната, покрита с тампони с мехлем. При смяна на тампони е възможно да се следи състоянието на чревните бримки, съседни на раната. Трябва да се използва при наличие на множество неоформени чревни фистули, обширно нагнояване на раната или флегмон на коремната стена.

ОБЩО ЛЕЧЕНИЕ.

Антибактериална терапия

Най-адекватният режим на емпирична антибактериална терапия (преди микробиологична проверка на патогена и определяне на неговата чувствителност към антибиотици) е комбинация от синтетични пеницилини (ампицилин) или цефалоспорини с аминогликозид (гентамицин или ванкоцин) и метронидазол. Тази комбинация действа върху почти целия спектър от възможни патогени на перитонит.

След получаване на бактериологичен анализ се предписва подходяща комбинация от антибиотици

Пътища на приложение:

1) локално (интраабдоминално) - чрез иригатори, дренажи (дренаж с двойно предназначение).

а) Интравенозно

б) Вътреартериални (вътреаортни, в целиакия ствол, в мезентериалните или оменталните артерии)

в) мускулно (само след възстановяване на микроциркулацията)

г) Интрапортален - през реканализираната пъпна вена в кръглата връзка на черния дроб.

д) Ендолимфатичен. Антероградно - чрез микрохирургично катетеризирана периферна лимфен съдна дорзума на стъпалото или без пулпа ингвинална лимфен възел. Ретрограден - през гърдите лимфен канал. Лимфотропен интерстициален - през лимфната мрежа на подбедрицата, ретроперитонеалното пространство.

Имунна терапия.

Сред лекарствата, които подобряват имунореактивните свойства на тялото, се използват имуноглобулин, антистафилококов g-глобулин, левкоцитна маса, антистафилококова плазма, левкинферон - комплекс от човешки интерферони и цитокини.

Използването на пирогенал, декарис (левамизол), продигиозан, тималин и други „лекарства, които стимулират отслабения имунитет“ при пациенти с недохранване, според много автори, е противопоказано.

Коригираща терапия в следоперативния период

Адекватно облекчаване на болката.

Заедно с традиционни начинилечение синдром на болкас помощта на наркотични аналгетици се използва продължителна епидурална аналгезия локални анестетици, акупунктура, електроаналгезия.

Балансирана инфузионна терапия.

Обща суматечността, приложена на пациента през деня, се състои от физиологични дневни нужди (1500 ml/m2), воден дефицит към момента на изчисляване и необичайни загуби поради повръщане, дренаж, повишено изпотяване и хипервентилация.

Профилактика и лечение на синдром на полиорганна недостатъчност

Патогенетичната основа за развитието на синдрома на MOF е хипоксия и клетъчна хипотрофия поради нарушено дишане, макро- и микрохемодинамика.

Мерките за профилактика и лечение на MODS са:

· Елиминиране на инфекциозно-токсичен източник.

· Отстраняване на токсините чрез еферентни хирургични методи.

· Осигуряване на адекватни белодробна вентилацияи обмен на газ (често дългосрочна механична вентилация).

· Стабилизиране на кръвообращението с възстановяване на кръвния обем, подобряване и поддържане на сърдечната дейност. Нормализиране на микроциркулацията в органите и тъканите.

· Корекция на протеиновия, електролитния, киселинно-алкалния състав на кръвта.

· Парентерално хранене.

Възстановяване на стомашно-чревната функция

Повечето ефективен начинвъзстановяването на стомашно-чревния мотилитет е декомпресия на червата с трансназална сонда, последвана от изплакване.

Нормализация нервна регулацияи възстановяването на чревния мускулен тонус се постига чрез попълване на протеиновия и електролитния дисбаланс. След което е възможно да се използват антихолинестеразни лекарства (прозерин, убретид), ганглийни блокери (димеколин, бензохексоний).

За MOF е показано използването на принудителна диуреза, хемодиализа, плазмафереза, хемофилтрация през органите на свинете (черен дроб, далак, бели дробове), механична вентилация и HBO.

HBOT е в състояние да спре всички видове хипоксия, които се развиват по време на перитонит, спомага за ускоряване на намаляването на бактериалното замърсяване на перитонеума и подобрява моторно-евакуационната функция на червата.

Хемосорбцията, лимфосорбцията, плазмаферезата и други методи за детоксикация не могат да се считат за независими методи за лечение на перитонит, които осигуряват значителни предимства.

Необходимо е да се постави акцент върху превенцията на ендотоксемия, като се използват методи за борба с остатъчната инфекция ( хирургични методии антибактериална терапия).

Повечето ниски показателисмъртността се постига при използване на планирана лапаросанация (20%).

Според инст. тях. Вишневски при лечението на хомогенна група пациенти с перитонит от апендикуларен произход със затворен дренаж години = 24%, с поетапен лаваж 12%. Честотата на абсцесите по време на диализа и дренаж = 27 и 26,6%, с поетапно измиване - 4%. Честотата на сепсис по време на поетапна промивка е 12,2%, при дренаж и промивка еднакви - 31%.