Признаци на хипера след пункция. Ембриотрансфер за овариална хиперстимулация. Предотвратяване на хиперстимулация на яйчниците. Потенциални усложнения. Лечение на умерени и тежки форми на OHSS

Всяка жена се стреми да стане майка с всички сили на природата си и когато не може да забременее по естествен път, е готова да опитва отново и отново с помощта на медицината. За процедурата ин витро оплождане се чува отдавна, защото благодарение на нея мечтата за майчинство става реалност. При обсъждане на особеностите и нюансите на метода с пациента, лекарят е длъжен да я информира за възможните рискове. Най-тежкият и непредсказуем "обрат" на IVF се счита за синдром на овариална хиперстимулация (OHSS). Ще го обсъдим в нашата статия.

Това заболяване е ятрогенно. Това е името на негативно състояние, причинено от нахлуването на лекари в човешкото тяло. OHSS е реакция на високи дози хормонални лекарства, чрез които се възстановява нормалната функционалност на яйчниците по време на IVF процедурата. Първата смърт на жена от хиперстимулация е регистрирана през 1951 г. Оттогава патологията е под внимателното внимание на учени и лекари, тъй като определена степен на заболяването се проявява при почти всички жени, които използват IVF, за да забременеят.

Характеристики на IVF

Ин витро оплождането е спомагателна технология на репродуктивната медицина, която се осъществява на няколко етапа. Нека ги разгледаме накратко.

1. Първият етап е използването на хормони за въздействие върху яйчниците за постигане на суперовулация. Това е името на явлението, когато на фона на въздействието на стимулиращи лекарства във фоликулите се образуват много повече яйца, отколкото е планирано от природата. В резултат на медицинска намеса в яйчника се образуват 10-12 фоликула, което естествено прави зачеването съвсем реално. В същото време производството на хормона естрадиол също се увеличава, което със сигурност се отразява на здравето на жената.
2. Вторият етап е извличане на готови за оплождане яйцеклетки от фоликулите.
3. Третият етап - от тялото на жената сферата на дейност на специалиста се прехвърля в епруветка, където зрелите яйцеклетки се оплождат изкуствено със сперма. Ако операцията е успешна, в рамките на 4 до 5 дни се образуват ембриони, един или два от които се имплантират в матката на пациентката. Останалият биоматериал е замразен: тези ембриони ще са необходими, ако първите не се вкоренят.

При по-внимателно разглеждане технологията за IVF не може да се нарече много сложна. Някои може дори да си помислят, че жените, които не могат да забременеят по естествен път, са разстроени напразно, когато има такава прекрасна репродуктивна технология като IVF. В повечето случаи тази процедура наистина ви позволява да постигнете отличен резултат, но не трябва да забравяме за възможните неприятни усложнения, последиците от които всяка жена, която се съгласи на ин витро оплождане, трябва да изпита до известна степен.

Овариална хиперстимулация по време на IVF

Синдромът на овариална хиперстимулация се признава като страничен ефект от хормоналните лекарства, използвани за постигане на суперовулация. Изразява се индивидуално за всеки. Случаи, които са изключително трудни за коригиране, се наблюдават при пациенти с поликистозни яйчници. Ако медицинската история на пациента включва тази диагноза, дозировката на лекарствата се изчислява, като се вземе предвид този фактор (обикновено количеството хормони се намалява).

Патологията се развива още по време на периода на стимулиране на овулацията, но нейните симптоми се усещат едва след като ембрионът е фиксиран в матката. Ако при наличие на синдром на овариална хиперстимулация процедурата по изкуствено осеменяване е успешна и настъпи бременност, поради естествени хормонални промени пациентката става още по-зле. Болезнените признаци на болезнено състояние на яйчниците могат да продължат 9 - 12 седмици. Като правило, колкото по-рано се прояви този синдром, толкова повече усложнения се развиват впоследствие.

Значението на хиперстимулацията за успеха на IVF

Когато репродуктивната система на жената претърпи някаква патологична метаморфоза, процесът на образуване на яйцеклетки в яйчниковите фоликули се преустановява. За да се появят отново и узреят яйцеклетки там, тялото получава тласък с помощта на хормонална терапия. Благодарение на стимулация с големи дози от тези биологично активни вещества, един цикъл донесе около 20 яйца. Такива условия значително увеличават шансовете на жената да забременее чрез ин витро оплождане.
Другата страна на монетата на тази асистирана репродуктивна технология е повишаването поради хиперстимулация на естрадиола в кръвната плазма, в резултат на което кръвта се сгъстява и съдовата пропускливост се влошава. Това състояние на нещата причинява концентрацията на излишната течност в естествените кухини на тялото и силното подуване. Това състояние прави бременността изключително трудна.

Как се развива синдромът на овариална хиперстимулация?

Природата предвижда, че по време на един месечен цикъл в яйчника на жената се появява само една яйцеклетка. Но когато се стимулира от хормони, много повече яйцеклетки узряват във фоликулите наведнъж - само в този случай може да се разчита на успешно оплождане в резултат на асистираната репродуктивна технология.

Успоредно с увеличаването на плодовитостта в организма се повишава нивото на хормона естрадиол, което засяга пропускливостта на стените на кръвоносните съдове (тя се увеличава рязко), в резултат на което течната плазма напуска кръвния поток и тъканите на различни органите и системите в тялото се подуват силно. На тази основа се развива:

• асцит - в този случай течността изпълва коремната кухина;
• хидроторакс - гръдната кухина е пълна с течност;
• хидроперикард - течност изпълва пространството около сърдечния мускул (т.нар. перикарден сак).

Когато хиперстимулацията е сложна, яйчниците се увеличават значително, така че мембраната, която ги предпазва, изпитва значително разтягане и се появява болка с различна интензивност в долната част на корема.

В хода на изследването беше установено, че в зависимост от тежестта на синдрома яйчниците се увеличават в диаметър до следните размери:

• начален етап - от 5,5 до 10 см;
• среден стадий – от 7 до 11,5 см;
• последният етап е от 12,5 до 25 cm.

Ранната проява на синдрома на овариална хиперстимулация има необещаваща прогноза за неговия ход и лечение.

Шансовете да станат майки за жени, предразположени към тази патология, са 1,5 - 2 пъти по-малко, отколкото за тези, които не са засегнати от усложнението. Ако оплоденото яйце не се вкорени в матката, тогава всички признаци на хиперстимулация напълно изчезват с началото на нов менструален цикъл. Ако бременността се развие, благосъстоянието на жената се влошава още повече.

OHSS и неговите симптоми

Симптомите на овариална хиперстимулация варират в зависимост от интензивността на заболяването. Патологията на първоначалната тежест се проявява:

• не твърде изразен дискомфорт в долната част на корема, засилва дискомфорта;
• усещане за скованост и пълнота в коремната кухина;
• лек оток на долните крайници;
• влошаване на общото здраве.

Средната тежест на заболяването се изразява:

• ясно видима болка в долната част на корема, която се влошава от резки движения и се разпространява към сакрума и слабините;
• усещане за пълнота и силно подуване на корема;
• замаяност, зрителни смущения под формата на "плавки" пред очите;
• намаляване на дневния обем на урината и намаляване на честотата на желанието да отидете до тоалетната;
• дисбактериоза;
• видимо подуване на ръцете и краката;
• подуване на външните гениталии;
• излишни килограми.

Синдромът на овариална хиперстимулация на последния, най-опасен етап е придружен от:

• силна умора, главоболие, зрителни смущения;
• непоносима болка в корема, която сякаш избухва отвътре и става по-силна, ако промените позицията на тялото, и се разпространява към опашната кост, слабините и сакрума;
• силно подут корем поради асцит;
• намаляване на дневния обем на урината;
• висока телесна температура;
• често повръщане;
• хипотония;
• затруднено вдишване и издишване;
• силно подуване на цялото тяло;
• нарушение на сърдечния ритъм;
• хидроторакс.

Синдромът на хиперстимулация се появява 3-4 дни след началото на хормоналната терапия, която стимулира суперовулацията в тялото на жената.

Форми на синдром на овариална хиперстимулация

Патологията може да има ранна и късна форма.

Смята се, че ранна форма на заболяването възниква, когато здравето на жената се влоши по време на лутеалната фаза на месечния цикъл. Започва след приключване на овулацията, когато яйцеклетката се освободи от спукания фоликул. Ако ембрионът не се прикрепи към маточната кухина, всички прояви на патологичния синдром изчезват.

Синдромът на късна хиперстимулация се проявява на 5-12 седмици от „интересното“ положение. Състоянието на бременната е изключително тежко.

OHSS и рискови фактори

В резултат на дългогодишна практика са идентифицирани фактори, които повишават риска от развитие на тази патология. Изброяваме основните:

• висока чувствителност на яйчниците към активните съставки на хормоналните лекарства, които стимулират овулацията;
• грешки при определяне на индивидуалната дозировка за конкретен пациент;
• ниско телесно тегло на жена, астенична форма на тялото;
• възраст до 35 години;
• повишено ниво на естрадиол в кръвта на пациента;
• склонност на жената към алергична реакция;
• пациентът има анамнеза за синдром на поликистозни яйчници;
• случаи на OHSS в миналото.

Диагностика на синдром на овариална хиперстимулация

По време на диагностичен преглед лекарят първо анализира оплакванията на пациента: лошо здраве, болка в долната част на корема, гадене, подуване. След това специалистът изучава историята на заболяването и историята на живота на пациента: какви заболявания е имала преди, какви лоши навици има, наследствени фактори, дали е имало подобни случаи, ако това не е първото й IVF.

Следващият етап от изследването е гинекологичен преглед и палпация на корема, по време на който специалист може да открие подуване и дори да палпира яйчниците, ако са силно увеличени.

Ултразвуковата процедура ви позволява да дадете по-разумна оценка на текущата ситуация: преценете колко са увеличени яйчниците, потвърдете или отречете бременността, вижте дали има излишна течност в коремната кухина.

В резултат на лабораторен анализ се открива висока концентрация на полови хормони в кръвта и се записва общо сгъстяване на кръвта на фона на намаляване на обема на нейната течна част. При изследване на урината се открива нейната висока плътност и протеин в нейния състав.

Електрокардиографията и ехокардиографията помагат да се анализира естеството на сърцето.

Наличието на излишна течност в гръдната кухина и кухината около сърцето може да бъде потвърдено по време на рентгенова процедура.

В края на прегледа жената се консултира от специалист по фертилитет.

Характеристики на лечението на синдрома на овариална хиперстимулация

Леките форми на патология се лекуват амбулаторно. На пациентката се препоръчва продължителна почивка и почивка на легло, обилно и често пиене и задължително наблюдение от гинеколог.

В повечето случаи признаците на неусложнен OHSS могат да бъдат елиминирани чрез спазване на редица прости правила относно начина на живот на пациента:

• яж здравословна и разнообразна храна. Диетата трябва да включва постно месо, нискомаслени млечни продукти, различни зърнени храни, сурови зеленчуци и плодове;
• пийте много вода, избягвайте газираните напитки и алкохола;
• откажете се от интимния живот за известно време;
• не се претоварвайте по време на работа;
• контрол на теглото;
• следете качеството и обема на диурезата.

Умерените и тежките форми на заболяването подлежат на корекция в болнични условия. Комплексната терапия включва следните дейности:

• прилагане на големи количества водно-солеви разтвори (венозно);
• приемане на лекарства, които правят стените на кръвоносните съдове по-плътни;
• прилагане на лекарства, които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци (тромби);
• приемане на антибактериални лекарства, за да се избегне допълнително инфекциозно възпаление по време на големи усложнения;
• приемане на лекарства на базата на протеини;
• избавяне на пациента от излишната течност в коремната кухина. За да направите това, се извършва лапароцентеза: по време на операцията коремната стена се пробива, за да се осигури изтичане на течност;
• торакоцентеза. Тази операция премахва излишната течност от гръдния кош чрез пункция в гръдната стена;
• прибягват до хемодиализа в случай на тежка бъбречна дисфункция.

Прогноза за лечение на OHSS

Елиминирането или облекчаването на симптомите на синдрома на хиперстимулация на яйчниците, разбира се, отнема известно време. Дори лечението на лека патология отнема няколко дни или дори седмици. Въпреки това, опитни специалисти могат, за щастие, да предвидят характеристиките на хода на заболяването и да се намесят навреме, ако се отклони от планирания „сценарий“.

Последици от синдрома на овариална хиперстимулация

Ако мерките за премахване на патологията не бъдат взети навреме, здравето на пациента е изложено на голям риск. Нека да разгледаме най-сериозните усложнения:

1. Асцит (в корема могат да се натрупат до 25 литра течност).
2. Разкъсване на яйчника с поява на силно кървене.
3. Усложнена дихателна недостатъчност (излишната течност, натрупана в гръдната кухина, предотвратява свободното движение на белите дробове).
4. Тежка сърдечна недостатъчност (поради хидроперикард сърдечният мускул не може да работи пълноценно).
5. Сериозна бъбречна дисфункция поради сгъстяване на кръвта.
6. Развитие на извънматочна бременност.
7. Усукване на яйчника, в резултат на което съдовете, доставящи органа с необходимите хранителни вещества, се притискат и яйчникът умира.
8. Ускорено стареене на яйчниците - въпреки възрастта на жената, подходяща за майчинство, тя не може да забременее поради факта, че овулаторният механизъм на тялото й е нарушен и хормоналният фон на репродуктивната система е безвъзвратно нарушен.

Как да избегнем OHSS

От 100 случая на IVF само 10-15 случая завършват със сериозна патология на яйчниците в резултат на изкуствено осеменяване. Смъртните изходи като усложнение на ин витро процедурата са изключително редки и се дължат главно на мозъчен инфаркт и остра чернодробна или бъбречна недостатъчност. За да се предпазите от възможното развитие на патология, трябва преди всичко внимателно да следвате всички препоръки на лекаря, когато извършвате процедурата за IVF. Също така не забравяйте за следните правила:

1. Откажете се от храни с подчертан вкус (пикантни, солени, пържени храни), дайте предпочитание на храни с високо съдържание на протеини, пийте много вода и напитки.
2. Откажете се от интензивна физическа активност, избягвайте ситуации, потенциално опасни за вашето психическо състояние.
3. Планирайте бременността си предварително и избягвайте задължителен преглед преди стимулиране на суперовулация.

Лекарят от своя страна е длъжен да избере правилно хормоналното лекарство за стимулация, правилно да изчисли минималната, но ефективна индивидуална доза за пациента въз основа на нейната възраст, тегло и акушерска и гинекологична история.

Как да определим индивидуалното предразположение към OHSS. Видео

КОД по МКБ-10 N98.1 Овариална хиперстимулация.

Синдром на овариална хиперстимулация (OHSS)- ятрогенно усложнение, което се основава на хиперергичен неконтролиран отговор на яйчниците към прилагането на гонадотропини в цикли за стимулиране на овулацията и програми за АРТ. В някои случаи синдромът може да се прояви след индукция на овулация с кломифен или по време на бременност в спонтанен цикъл.

Синдромът на овариална хиперстимулация (OHSS) е следствие от хормонална стимулация на яйчниците.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Честотата на OHSS варира от 0,5% до 14% при различни схеми за стимулиране на овулацията и няма тенденция да намалява. Тежките форми на синдрома, които изискват хоспитализация, се диагностицират в 0,2-10% от случаите. Според руския национален регистър, когато се използват методи на АРТ, честотата на тежкия OHSS през 2004 г. е 5,6%. Заболяването протича с различна степен на тежест и може да бъде фатално поради развитието на тромбоемболични усложнения или RDS при възрастни. Очакваната смъртност е 1 на 450-500 хиляди жени. С развитието на OHSS, което представлява заплаха за живота на жената, се провежда набор от терапевтични мерки, които трябва да се извършват бързо и с минимални грешки, в съответствие с приетия в момента алгоритъм. Освен това трябва да се има предвид, че най-тежките форми на OHSS възникват по време на бременност.

ПРЕВЕНЦИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

*♦ внимателен подбор на пациентки за индуциране на овулация, като се вземат предвид началното ниво на естроген и размера на яйчниците;
♦ използване на индивидуални дози гонадотропини, като се започне от минимални;
♦ съкращаване на периода на хиперстимулация чрез по-ранно приложение на hCG;
♦ намаляване на овулаторната доза на hCG или отказ от прилагането му; използване на GnRH агонисти и кломифен цитрат вместо hCG;
♦ ежедневно проследяване на общото състояние на пациентите, размера на яйчниците по време на лечението и 2-3 седмици след прекратяването му;
♦ контрол на нивото на естроген в кръвната плазма и размера на яйчниците и фоликулите.

Повече информация:

• Идентифициране на високорискови групи за развитие на СОХС преди овариална стимулация. Клинично надежден:
  ♦млада възраст съчетана с нисък индекс на телесна маса (<25);
  ♦СПКЯ;
  ♦мултифоликуларни яйчници (наличие на повече от 10–12 антрални фоликула с диаметър 2–5 mm);
  ♦голям обем на яйчниците;
  ♦базално ниво на Е2 над 400 pmol/l;
  ♦високи дози гонадотропини;
  ♦наличие на СОХС в анамнезата.
• Превантивни мерки преди началото на овариалната стимулация (предимен избор на рекомбинантни FSH лекарства и прилагането им в ниски дози).
• Определяне на рисковите фактори по време на периода на стимулиране на суперовулацията:
  ♦развитие на повече от 20 фоликула с размери >12 mm;
  ♦бърз растеж на фоликулите;
  ♦E2 над 10 000 pmol/ml.
• Превантивни мерки по време на периода на стимулиране на суперовулацията със заплахата от развитие на OHSS:
  ♦използвайте ежедневно GnRH агонисти в доза 0,1 mg като тригер за овулация, ако стимулацията се провежда по протокол с антагонисти;
  ♦ранна аспирация на фоликули в единия яйчник;
  ♦аспирация на всички фоликули при пункция;
  ♦забавено прилагане на овулаторната доза на hCG;
  ♦отказ от прилагане на овулаторна доза hCG;
  ♦отказ от поддържане на лутеалната фаза с hCG лекарства.

Едно от алтернативните решения за пациенти с програма за IVF и PE с висок риск от развитие на умерен и тежък OHSS като ранна превантивна мярка и повишаване на ефективността на програмата за IVF: анулиране на PE, криоконсервация на всички ембриони с „добро“ качество и последващ трансфер в стимулиран или естествен менструален цикъл.

Процентът на бременност по време на трансфер на ембриони, размразени след криоконсервация, е 29,5% и не зависи от подготовката на ендометриума на пациента за трансфер, но наличието на овулация е оптималното условие за бременност.

Кумулативният процент на бременност на пациент, когато трансферът в стимулирания цикъл е отменен, всички ембриони са замразени и след това трансферирани, е 37,1% и не се различава значително от същия показател при трансфер на „местни“ ембриони (47,5%). Все пак трябва да се отбележи, че при наличие на рискови фактори за развитие на OHSS, изборът на протоколи за стимулиране на суперовулацията (с агонисти или антагонисти на GnRH), както и началните и курсовите дози на използваните гонадотропинови препарати не се считат за решаващи .

Използването на модифицирани схеми за стимулиране на функцията на яйчниците, състоящи се от забавено въвеждане на тригера за овулация или заместването му с GnRH агонисти, не е препоръчително, тъй като тяхното използване не намалява риска от развитие на OHSS и ефективността на цикъла на лечение е значително намалена.

За пациенти с риск от развитие на OHSS, схемите за стимулиране на функцията на яйчниците с наличието на „малки“ дози hCG (250 IU на ден) на етапа на окончателно узряване на фоликулите (след като доминантните фоликули достигнат диаметър 14-16 mm) могат да се считат за обещаващи и е препоръчително да спрете прилагането на hCG след прилагането на FSH. При този режим на лечение ефективността може да достигне 36%, а честотата на OHSS може да бъде 4%. В случай на комбинирано приложение на FSH и hCG, рискът от развитие на този синдром и многоплодна бременност се увеличава.

ПРОЖИВКА

Не се извършва скрининг.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Няма единна класификация на OHSS. Въз основа на клиничните и лабораторни симптоми се разграничават 4 степени на тежест на синдрома (Таблица 19-2).

Таблица 19-2. Класификация на OHSS

* Размерът на яйчниците може да не корелира с тежестта на OHSS в циклите на ART поради фоликуларна пункция.

Има ранен и късен OHSS. Ако OHSS се развие в лутеалната фаза и не настъпи имплантация, синдромът изчезва спонтанно с началото на менструацията, като рядко достига тежка форма. Ако настъпи имплантиране, най-често се наблюдава влошаване на състоянието на пациента, което продължава до 12 седмици от бременността. Късният OHSS се причинява от значително повишаване на hCG в кръвната плазма и се свързва с имплантация и ранна бременност. Спонтанното развитие на OHSS винаги е свързано с бременност. Синдромът се развива по време на бременност 5-12 седмици. Тежестта на OHSS може да се оцени като умерена до тежка.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Патофизиологията на синдрома на овариална хиперстимулация е обект на научни изследвания, чиято основна цел е да се подобри тактиката за управление на тази група пациенти. Синдромът на овариална хиперстимулация се развива на фона на необичайно високи концентрации на полови стероидни хормони в кръвната плазма, които влияят негативно на функциите на различни системи на тялото. Провокиращият фактор за развитието на синдрома е прилагането на овулаторна доза hCG. Развитието на синдрома се основава на феномена "повишена съдова пропускливост", водещ до масивно освобождаване на богата на протеини течност в "третото пространство" - интерстициума и образуването на асцит, хидроторакс и анасарка. Въпреки това, „факторът X“, водещ до трансудация на течности, остава неизвестен. Синдромът на овариална хиперстимулация се характеризира с развитие на хипердинамичен тип хемодинамика, проявяваща се с артериална хипотония, повишен сърдечен дебит, намалено периферно съдово съпротивление, повишена активност на ренинангиотензиналдостероновата система и симпатиковата нервна система. Подобен тип нарушение на кръвообращението възниква при други патологични състояния, придружени от оток (сърдечна недостатъчност с висока фракция на изтласкване, чернодробна цироза).

Патофизиологията на синдрома се изучава в три посоки: ролята на активирането на ренинангиотензиновата система, връзката между имунната система и яйчниците и ролята на съдовия ендотелен растежен фактор. Понастоящем синдромът на хиперстимулация на яйчниците се разглежда от гледна точка на синдром на системен възпалителен отговор, на фона на който възниква масивно увреждане на съдовия ендотел. При пациенти с OHSS са установени високи концентрации на IL1, IL2, IL6, IL8, фактор на туморна некроза α и β в перитонеалния трансудат. Под въздействието на провъзпалителните цитокини настъпва системно активиране на коагулационните процеси. Тежката хиперкоагулация е неразделна част от патогенезата на синдрома на системния възпалителен отговор.

Обсъжда се ролята на микробния фактор при OHSS и приноса му за развитието на синдром на системен възпалителен отговор. Предполага се, че микроорганизмите, които колонизират червата и пикочно-половия тракт, могат да проникнат извън местообитанието си и да имат ефект върху тялото, подобен на този на сепсиса. Патофизиологията на OHSS, който възниква спонтанно по време на бременност, както и фамилните повтарящи се епизоди на този синдром при последващи бременности, които не са свързани с използването на методи на АРТ и индукция на овулация, е свързана с мутация в FSH рецепторите.

*Етиология на синдрома на овариална хиперстимулация: когато овулацията се стимулира от кломифен, OHSS се появява 4 пъти по-рядко и е по-леко, отколкото при използване на гонадотропни лекарства.

*Патогенеза на синдрома на овариална хиперстимулация: след стимулиране на овулацията количеството фоликуларна течност, съдържаща вазоактивни вещества (естрадиол, прогестерон, простагландини, цитокини, хистамин, метаболитни продукти) се увеличава значително. Именно тези вещества играят водеща роля в развитието на асцит, хидроторакс и анасарка.
Под влияние на естрогените се променя пропускливостта на съдовата стена на яйчниковите вени, перитонеалните съдове, оментума и плеврата. Бързото филтриране на течната част на кръвта в коремната и/или плевралната кухина и перикарда води до хиповолемия и хемоконцентрация. Хиповолемията причинява намаляване на бъбречната перфузия с развитие на олигурия, електролитен дисбаланс, хиперкалиемия и азотемия; Появяват се хипотония, тахикардия, повишен хематокрит и хиперкоагулация. Ангиотензините активират вазоконстрикцията, биосинтезата на алдостерон, простагландини, повишават съдовата пропускливост и неоваскуларизацията.
Ролята на имунната система на яйчниците в индуцирането на OHSS е много голяма: във фоликулната течност има макрофаги, които са източник на цитокини, които играят роля в стероидогенезата, лутеинизацията на гранулозните клетки и неоваскуларизацията на развиващите се фоликули.

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

*Както бе споменато по-горе, има 3 степени на тежест на синдрома на овариална хиперстимулация:
1. Лека: усещане за тежест, напрежение, подуване на корема, тягостна болка в корема. Общото състояние е задоволително. Диаметърът на яйчниците е 5-10 см, нивото на естрадиол в кръвта е под 4000 pg/ml. Ехография на яйчници: множество фоликули и лутеални кисти.
2. Средно: общото състояние е леко увредено. Гадене, повръщане и/или диария, дискомфорт и подуване на корема. Има увеличение на телесното тегло. Диаметърът на яйчниците е 8-12 см, в коремната кухина се открива асцитна течност. Нивото на естрадиол е над 4000 pg/ml.
3. Тежка: общото състояние е средно тежко или тежко. Появяват се задух, тахикардия и хипотония. Коремът е напрегнат и уголемен (асцит). В плевралната и перикардната кухини може да се появи течност и да се развие анасарка. Възможно подуване на външните гениталии. Диаметърът на яйчниците е повече от 12 см, те се палпират през коремната стена.

OHSS се характеризира с широк спектър от клинични и лабораторни прояви:

• увеличаване на размера на яйчниците, понякога до 20-25 cm в диаметър, с образуването на фоликуларни и лутеални кисти в тях на фона на изразен стромален оток;
• повишаване на съдовата пропускливост, което води до масивно освобождаване на течност в "третото пространство" и отлагането му с развитието на хиповолемия, със или без признаци на хиповолемичен шок, хемоконцентрация, олигурия, хипопротеинемия, електролитен дисбаланс;
• повишена активност на чернодробните ензими;
• образуване на полисерозити.

В тежки случаи се развива анасарка, остра бъбречна недостатъчност, тромбоемболични усложнения и RDS при възрастни.

Няма ясни критерии за разграничаване между умерен и тежък OHSS. При умерен и тежък OHSS общото състояние се оценява като умерено до тежко. Тежестта на синдрома е пряко свързана с тежестта на хемодинамичните нарушения, които определят клиничната картина. Началото на развитието на синдрома може да бъде или постепенно с увеличаване на симптомите, или внезапно - „остро“, при което в рамките на няколко часа има рязко преразпределение на течността в тялото с образуването на полисерозит. Когато синдромът се прояви:

• слабост, замайване, главоболие;
• мигащи "мухи" пред очите;
• респираторни нарушения;
• суха кашлица, влошаваща се в легнало положение;
• сухота в устата, гадене, повръщане, диария;
• подуване, усещане за пълнота, напрежение, коремна болка, често без ясна локализация;
• рядко уриниране;
• повишена телесна температура;
• подуване на външните гениталии и долните крайници.

Яйчниците са уголемени и лесно се палпират през коремната стена. По време на проявата на OHSS, по-голямата част от пациентите проявяват симптоми на перитонеално дразнене. Дихателна недостатъчност при пациенти с OHSS обикновено възниква в резултат на ограничена респираторна подвижност на белите дробове поради:

• асцит;
• увеличени яйчници;
• наличието на излив в плевралната или перикардната кухина.

В стадия на проявление тежкият OHSS може да бъде усложнен от остър хидроторакс, RDS при възрастни, белодробна емболия, белодробен оток, ателектаза, както и интраалвеоларен кръвоизлив. Излив в плевралната кухина се диагностицира при приблизително 70% от жените с умерен и тежък OHSS, като изливът може да бъде едностранен или двустранен и да се появи на фона на асцит. В някои случаи синдромът се проявява само с признаци на едностранен хидроторакс, най-често дясностранен. Асцитната течност може да проникне в плевралната кухина по протежение на гръдния лимфен канал, който следва в медиастинума през аортната фисура на диафрагмата. Описваме клиничен случай на развитие на шок при пациент с OHSS и масивен десен плеврален излив, който причинява изместване и компресия на медиастиналните органи, както и фатален изход при жена с OHSS и хидроторакс поради белодробен оток, масивен кръвоизлив в лумена на алвеолите при липса на белодробна емболия.

Треската придружава хода на OHSS при 80% от пациентите с тежка форма на синдрома, докато повишаването на температурата се случва на фона на:

• инфекции на пикочните пътища (20%);
• пневмония (3,8%);
• инфекции на горните дихателни пътища (3,3%);
• флебит на мястото на поставяне на катетъра (2,0%);
• възпаление на подкожната мастна тъкан на мястото на пункция на коремната стена за лапароцентеза (1,0%);
• следоперативни инфекции на рани (1,0%);
• абсцес на седалището на мястото на интрамускулни инжекции на прогестерон (0,5%).

Треска с неинфекциозен произход при всеки втори пациент с OHSS вероятно е свързана с ендогенни пирогенни механизми. Описани са изолирани случаи на сепсис при тежък OHSS. На фона на развитието на синдрома се влошават латентните хронични соматични заболявания. Клиничните прояви на спонтанен OHSS се развиват през първия триместър на бременността при гестационен период от 5 до 12 седмици и се характеризират с постепенно увеличаване на симптомите. Първият клиничен признак, който ви принуждава да обърнете голямо внимание на пациента, е полисерозитът, придружен от слабост и коремен дискомфорт.

Ултразвукът разкрива уголемени яйчници с множество кисти и нормална, прогресираща бременност. OHSS може да възникне с развитието на тромбоемболични усложнения. Причината за тромбоза при OHSS остава неизвестна, но основната роля в патогенезата на това състояние се приписва на високите концентрации на естроген, хемоконцентрацията и намаляването на обема на циркулиращата плазма. Дълги периоди на хоспитализация, ограничена физическа активност, намалено венозно връщане поради уголемяване на яйчниците, повишена активност на коагулационните фактори, инхибиторите на фибринолизата и тромбоцитите допълнително допринасят за високия риск от тромботични усложнения, дължащи се на OHSS. Показано е, че при жени с тромбоемболични усложнения, възникнали след стимулиране на суперовулация, индукция на овулация и в програми за АРТ, тяхното развитие в 84% е настъпило по време на бременност. В 75% от случаите се наблюдава образуване на тромби във венозното легло с преобладаваща локализация в съдовете на горния крайник, шията и главата (60%), но при редица пациенти спонтанна артериална тромбоза с локализация в съдовете на мозъкът е диагностициран. По-рядко се отбелязва образуването на кръвни съсиреци в феморопоплитеалните, каротидните, субклавиалните, илиачните, улнарните, мезентериалните артерии и аортата. В литературата е описан случай на жена с OHSS, развиваща оклузия на централната артерия на ретината със загуба на зрение, която впоследствие не е възстановена. Честотата на белодробна емболия при пациенти с OHSS и дълбока венозна тромбоза на долните крайници е 29%, докато при жени с OHSS и дълбока венозна тромбоза на горните крайници и артериална тромбоза рискът от това усложнение е много по-нисък и е 4% и съответно 8%.

Усложнения: интраабдоминално кървене поради разкъсване на кисти на яйчниците, усукване на маточните придатъци, съпътстваща извънматочна бременност. Развитието на OHSS често е придружено от обостряне на хронични соматични заболявания.

ДИАГНОСТИКА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Диагнозата СОХС се поставя въз основа на анамнеза, цялостно клинично лабораторно и инструментално изследване, разкриващи увеличени яйчници с множество кисти, изразена хемоконцентрация и хиперкоагулация при пациентка, използвала методи на АРТ или контролирана индукция на овулация в този цикъл за постигане на бременност. Типичните грешки при диагностицирането на OHSS водят до спешна операция за злокачествени тумори на яйчниците, придружени от асцит или перитонит с обхвата на операцията: двустранна овариектомия или двустранна резекция на яйчниците и саниране на тазовата и коремната кухина.

АНАМНЕЗА

Използването на АРТ методи или контролирана индукция на овулация в този цикъл за постигане на бременност при безплодие.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

• Общото състояние на пациента е средно тежко или тежко. Кожата е бледа, възможна е акроцианоза. В някои случаи се открива иктер на склерата и субиктер на кожата. Лигавиците са чисти и сухи. Може да се развие подуване на предната коремна стена, външните полови органи, горните и долните крайници, а в особено тежки случаи - анасарка. Обърнете специално внимание на състоянието на крайниците, главата и шията, за да изключите дълбока венозна тромбоза.
• При изследване на сърдечно-съдовата система се откриват тахикардия, хипотония и сърдечните звуци са заглушени.
• При изследване на дихателната система: тахипнея по време на физическо натоварване или в покой. При перкусия: притъпяване на белодробния звук в проекцията на долните части на белите дробове от едната или от двете страни поради плеврален излив. При аускултация има отслабване на дихателните звуци в областта на притъпяването на белодробния звук с изразен хидроторакс, дихателните звуци не се чуват.
• Изследване на коремни органи: коремът е подут, често напрегнат поради образуване на асцит, болезнен във всички части, но по-често в долните части в областта на проекцията на яйчниците. Стомахът участва в акта на дишане или изостава малко. По време на проявата на OHSS могат да бъдат открити слабо положителни симптоми на перитонеално дразнене. Яйчниците лесно се палпират през предната коремна стена, размерът им е увеличен. Черният дроб може да излиза от ръба на ребрената дъга.
• Пикочна система: задържане на урина, дневна диуреза<1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
• ЦНС: пациентът е в съзнание, комуникативен, адекватен. Появата на неврологични симптоми показва тромбоза на мозъчните съдове.
• Гинекологичен преглед: бимануалният гинекологичен преглед трябва да се избягва поради високия риск от апоплексия на уголемени яйчници и интраабдоминално кървене. Размерът и състоянието на матката и нейните придатъци трябва да бъдат оценени с помощта на ултразвукови данни.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

• Клинично кръвно изследване: хемоконцентрация (хематокрит >40%, хемоглобин >14 g/l); хематокрит >55% показва потенциална заплаха за живота; левкоцитозата отразява тежестта на системната възпалителна реакция: в някои случаи достига 50x109 / l без изместване наляво, тромбоцитоза до 500-600x106 / l.
• Биохимичен кръвен тест: електролитен дисбаланс, включително хиперкалиемия и хипонатриемия, водещи до намаляване на плазмения осмоларитет. Хипопротеинемия, хипоалбуминемия, високи нива на CRP, повишена активност на AST и ALT, в някои случаи - γглутамин трансфераза или алкална фосфатаза, при някои пациенти - повишен креатинин и урея.
• Хемостазиограма: повишаване на концентрацията на фибриноген до 8 g/l, фактор на von Willebrand до 200–400%, намаляване на концентрацията на антитромбин III под 80%, увеличение на Ddimer с повече от 10 пъти. Нормални стойности на APTT, протромбинов индекс, INR.
• Имуноглобулини в кръвта: намалени концентрации на имуноглобулини IgG и IgA в кръвната плазма.
• Общ анализ на урината: протеинурия.
• Анализ на състава на асцитната течност: високо съдържание на протеин и албумин, нисък брой левкоцити, относително висок брой еритроцити, високи концентрации на всички провъзпалителни цитокини, реактивен протеин, глобулинова фракция на протеини.
• Туморни маркери в кръвната плазма: концентрацията на CA 125 достига максимални стойности до 5125 U/ml до втората седмица от развитието на OHSS, когато двата яйчника са най-увеличени. Повишените нива на туморни маркери продължават до 15-23 седмици след появата на признаци на OHSS, въпреки лечението.
• Прокалцитонинът в кръвния серум се определя при 50% от пациентите в диапазона от 0,5-2,0 ng / ml, което се счита за умерена системна възпалителна реакция.
• Микробиологичното изследване на урината, отделена от влагалището и цервикалния канал, разкрива атипични патогени при 30% от жените: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

• Ехография на тазови органи: увеличени яйчници от 6 до 25 см в диаметър с множество кисти, матка с нормален размер или увеличена, свободна течност в тазовата кухина и нормално протичаща едноплодна или многоплодна бременност.
• Ултразвук на коремни органи: наличие на свободна течност в коремната кухина в количество от 1 до 5-6 литра. Нормален размер и структура на черния дроб или хепатомегалия. Ехо признаци на жлъчна дискинезия. При изследване на бъбреците pyelocaliceal комплекс не е променен.
• Ултразвук на плевралните кухини: свободна течност от едната или от двете страни.
• Ехокардиография: на фона на хемодинамични нарушения - намалена фракция на изтласкване, намален краен диастолен обем, намалено венозно връщане, в някои случаи - свободна течност в перикардната кухина.
• Електрокардиография: сърдечна аритмия като камерна екстрасистола, тахикардия; дифузни промени в миокарда от метаболитен и електролитен характер.
• Рентгенография на гръдните органи (извършва се при съмнение за RDS и тромбоемболия при възрастни): инфилтрати.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциална диагноза се извършва с рак на яйчниците. Използват се следните подходи:

• Заедно с гинекологичния онколог проучете медицинската история, резултатите от изследването на пациента по време на включването й в програмата за IVF, както и текущата клинична картина на заболяването, тъй като асцитът при рак на яйчниците е последният стадий на заболяването. . При пациенти с признаци на OHSS, преди началото на стимулацията на суперовулацията, се отбелязват нормални размери на яйчниците според ултразвука, липсата на асцит и концентрацията на CA 125 не надвишава 35 U / ml.
• Динамичен ултразвук с помощта на трансвагинални и трансабдоминални сензори (с OHSS се отбелязва постепенна регресия на всички симптоми и нормализиране на размера на яйчниците; това не се случва при рак на яйчниците).
• OHSS винаги е хормонално зависимо състояние. В кръвната плазма има високи концентрации на естрадиол и прогестерон. Ако има бременност, има високо ниво на βhCG. При рак на яйчниците концентрациите на естрадиол, прогестерон и βhCG са нормални (при рак на яйчниците и бременност βhCG е повишен).
• Важно диагностично значимо събитие е цитологично изследване на аспирирана течност по време на парацентеза и торакоцентеза. Пациентите с OHSS нямат цитологични промени, характерни за рак на яйчниците.
• Като се има предвид, че клиничната картина на OHSS е подобна по редица начини на клиничната картина на рак на яйчниците в терминален стадий, когато има множество метастатични лезии на стомашно-чревния тракт и други системи на тялото, ултразвукът е необходим за откриване на метастатични тумори. По показания - КТ и ЯМР.
• Определяне на динамиката на концентрацията на CA 125, карциноембрионален Ag и други туморни маркери в кръвната плазма: при OHSS техните концентрации постепенно се нормализират; с рак на яйчниците - те се увеличават. Туморните маркери обаче не са специфични за рака на яйчниците. Високите им концентрации се наблюдават при възпалителни процеси на половите органи, ММ, ендометриоза, пренатална оклузия и в ранна бременност.
• Диагностичната лапароскопия с биопсия на перитонеума и големия оментум е последният етап в диференциалната диагноза на СОХС и рак на яйчниците. Както беше отбелязано, хеморагичният асцит в комбинация с уголемени яйчници е последният стадий на рак на яйчниците. По време на лапароскопия при такива пациенти се откриват подобни на просо обриви по перитонеума и големия оментум и увеличени лимфни възли на големия оментум. Биопсията на тези образувания и лимфните възли на големия оментум е критерий за диагностициране на рак на яйчниците. При пациенти с OHSS асцитната течност обикновено е прозрачна; перитонеумът и големият оментум не са визуално променени от увеличени яйчници със синкаво-пурпурен цвят с множество хеморагични кисти и кисти с прозрачно съдържание. При тежки стадии на OHSS яйчниците се простират отвъд таза и могат да достигнат ръба на черния дроб и стомаха. По-добре е да се въздържате от биопсия на яйчниците, тъй като съществува много висок риск от кървене дори при целенасочена биопсия, което може да доведе до трагични последици.
• По време на наблюдението на пациента е необходим динамичен ултразвук и хормонален мониторинг. Ако няма регресия на описаните симптоми на OHSS и кисти на яйчниците в рамките на 8-12 седмици, трябва да се извърши повторно цялостно изследване на пациента с консултация със специалисти, за да се изключи диагнозата рак на яйчниците.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ ПО СОХС

• Поради включването на всички органи и системи в патологичния процес, прегледът от терапевт е задължителен.
• Ако има съмнение за тромботични усложнения, консултирайте се със съдов хирург.
• При тежък хидроторакс се консултирайте с торакален хирург, за да решите дали да извършите пункция на плевралната кухина.
• Консултация с анестезиолог и реаниматор при тежки и критични СОХС.

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

Безплодие I. 11-ти ден след ПЕ в маточната кухина. Тежък OHSS в програма за IVF. Асцит. Десен хидроторакс. DIC синдром.

*Диагнозата СОХС се поставя въз основа на клинични данни и ултразвуково изследване (стромална хиперплазия, повече от 10 малки фоликула с диаметър 5-10 mm по периферията на яйчниците) и лапароскопия.

Лабораторно изследване: хиповолемия, хемоконцентрация, хематокрит > 45%, левкоцити > 15x109/l, повишени нива на AST, ALT, билирубин, алкална фосфатаза, понижена концентрация на албумин. Олигурия, креатининов клирънс< 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ >2 в средата на фоликулната фаза.

ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Липсата на ясна концепция за патофизиологията на СОХС прави невъзможно провеждането на ефективно, патогенетично базирано лечение, което може ефективно и бързо да спре развитието на синдрома и множество органни нарушения, които съпътстват тежките форми на СОХС.

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Предотвратяване на развитието на многоорганна дисфункция чрез възстановяване на централната нервна система, елиминиране на хемоконцентрацията, електролитен дисбаланс, предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност, RDS при възрастни и тромбоемболични усложнения. Лечението се провежда до спонтанна регресия на синдрома, тъй като концентрацията на hCG в кръвната плазма намалява за 7 дни в цикли, когато не е настъпила бременност, или 10-20 дни при успешна бременност. Амбулаторно лечение на лек OHSS: ежедневна оценка на теглото и диурезата, ограничаване на прекомерната физическа активност и сексуалната активност, пиене на много течности с добавяне на разтвори, богати на електролити.

Тактика за лечение на синдром на овариална хиперстимулация

*1. Лека форма: почивка на легло; пиене на много минерална вода; наблюдение на състоянието на пациента.
2. Умерени и тежки форми (само в болнични условия):
проследяване на функцията на сърдечно-съдовата система, дихателната система, черния дроб, бъбреците, електролитния и водния баланс (диуреза, динамика на теглото, промени в коремната обиколка);
контрол на нивото на хематокрита;
кристалоидни разтвори интравенозно (за възстановяване и поддържане на bcc);
IV капково колоидни разтвори 1,5-3 l/ден (при поддържане на хемоконцентрация) и персистираща олигурия;
хемодиализа (с развитие на бъбречна недостатъчност);
кортикостероиди, антипростагландини, антихистамини (за намаляване на пропускливостта на капилярите);
за тромбоемболия - хепарини с ниско молекулно тегло (фраксипарин, клексан);
плазмафереза ​​- 1-4 сесии с интервал от 1-2 дни (подобряване на реологичните свойства на кръвта, нормализиране на CBS и газовия състав на кръвта, намаляване на размера на яйчниците); парацентеза и трансвагинална пункция на коремната кухина при асцит.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Хоспитализацията е необходима при умерен до тежък OHSS.

ТАКТИКА НА УПРАВЛЕНИЕ ПРИ ПРИЕМАНЕ В БОЛНИЦАТА

Първият етап: при приемане на пациента в болницата е необходимо правилно да се събере анамнеза, която ни позволява да приемем развитието на OHSS, да проведем пълен клиничен лабораторен и инструментален преглед, въз основа на който да оценим:

• параметри на хемодинамиката, дишането, уринирането;
• наличие и характер на електролитни нарушения;
• чернодробна функция;
• концентрация на плазмен протеин;
• коагулационен потенциал на кръвта;
• наличие на полисерозити; изключва интраабдоминално кървене и усукване на маточните придатъци.

За да се определи степента на увеличаване на размера на яйчниците и наличието на асцит, се извършва ултразвук на коремната кухина и таза. Използването на КТ не винаги е препоръчително, тъй като изисква допълнително транспортиране на пациента и увеличава риска от неблагоприятни резултати. При извършване на рентгенография на гръдния кош или компютърна томография при пациенти с OHSS е необходимо да се помни възможността за бременност и да се извършват тези изследвания според строги показания (подозрение за RSDS, тромбоемболизъм).

Втори етап: поставяне на периферен венозен катетър. Използването на централен венозен катетър се решава индивидуално. Катетеризацията на субклавиалната вена е най-подходяща, тъй като рискът от тромбоза в този случай е най-нисък. Едно от предимствата на инсталирането на централен катетър е възможността за наблюдение на централното венозно налягане и регулиране на обема на инфузионната терапия. Може да се постави катетър в пикочния мехур за оценка на отделянето на урина, но като се има предвид свързаният риск от възходяща уринарна инфекция, необходимостта от катетеризация на пикочния мехур трябва да се решава на индивидуална ежедневна база.

Трети етап: медикаментозното лечение на пациенти с OHSS трябва да бъде насочено към поддържане на хемодинамиката и мобилизиране на течността, съдържаща се в коремната кухина, чрез създаване на отрицателен баланс на натрий и вода. Основната задача на този етап е компенсирането на BCC с цел:

• намаляване на хемоконцентрацията;
• нормализиране на бъбречната филтрация;
• поддържане на адекватна системна перфузия.

След прилагане на първоначалната доза кристалоидни и след това колоидни разтвори, обемът на по-нататъшната инфузионна терапия зависи от:

• ехокардиографски данни;
• наличие на уриниране;
• стойности на кръвното налягане;
• хематокритни стойности;
• CVP стойности.

Когато тези параметри се нормализират, инфузионната терапия се спира. Неспазването на този подход води до развитие на хемодилуция, което провокира бързо нарастване на полисерозита и влошаване на състоянието на пациента.

НЕЛЕКАМЕНТНО И МЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

• Изборът на кристалоиден разтвор зависи от степента на електролитен дисбаланс. Най-често се използва 0,9% разтвор на натриев хлорид с или без добавка на глюкоза. Трябва да се внимава при използване на разтвори, съдържащи калий, поради риск от развитие на хиперкалиемия. При определяне на количеството на приложените кристалоиди е необходимо да се има предвид, че при условия на генерализирано ендотелно увреждане обемът на тези разтвори трябва да бъде 2-3 пъти по-малък от обема на колоидни разтвори, тъй като преобладаването на кристалоиди утежнява развитието на полисерозит и в някои случаи води до развитие на анасарка. Инфузионната терапия започва с прилагане на 500-1000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид за 1 час, последвано от приложение на колоиди.
• При избора на колоиден разтвор е необходимо да се ръководи от идеята, че OHSS е ятрогенно състояние, характеризиращо се с генерализирано ендотелно увреждане на фона на системен възпалителен отговор. В тази връзка основата на основната инфузионна терапия трябва да бъде решение, което може да работи най-ефективно при тези условия. Най-пълно отговаря на тези изисквания разтвор на HES с ниско молекулно тегло 130 000 D и степен на заместване 0,4.

Разтвор на HES 6% (молекулно тегло 130/0,4) се използва в дневен обем от 25-30 ml на килограм телесно тегло. Положителните свойства на HES, които оправдават неговата преференциална употреба при пациенти с OHSS, включват способността да:

• бързо попълване и поддържане на централната нервна система в условия на генерализирано ендотелно увреждане;
• остават в кръвта за дълго време;
• ефективно повишава колоидно-осмотичното налягане;
• нямат отрицателен ефект върху съдовия ендотел;
• инхибират освобождаването на фактора на фон Вилебранд от ендотелните клетки;
• подобряване на реологичните свойства на кръвта, микроциркулацията;
• намаляване на отока на тъканите;
• лесно се метаболизира и отделя от бъбреците;
• не предизвикват алергични реакции.

Разтвор на HES 6–10% (200/0,5) в дневен обем от 20 ml на килограм телесно тегло може да се използва и в базисната терапия на OHSS. Въпреки това, свойството, което ограничава употребата на този разтвор при лечението на OHSS, е способността му да се натрупва в тялото при продължителна употреба (повече от 7 дни), да причини чернодробна дисфункция и да повиши активността на AST и ALT до 800 U/l .

Разтвори на HES 6% (450/0,7) не е препоръчително да се използват при тази група пациенти поради негативния ефект върху бъбречната и чернодробната функция и влошаване на показателите на хемокоагулацията.

Разтворите на декстран не могат да се използват в комплексната терапия на OHSS, тъй като те:

• увеличаване на освобождаването на фактора на von Willebrand;
• индуциране на провъзпалителна каскада;
• не подобряват реологичните свойства на кръвта в използваните дози;
• повишават риска от алергични реакции.

Инфузията на декстрани при условия на повишена капилярна пропускливост може да доведе до развитие на така наречения декстранов синдром, придружен от белодробен оток, нарушена чернодробна и бъбречна функция и развитие на коагулопатия.

Страничните ефекти на желатиновите разтвори са сравними с тези при използване на декстранови разтвори, което също ограничава употребата им при OHSS.

Индикацията за приложение на разтвори на албумин при състояния на генерализирано ендотелно увреждане при OHSS е хипоалбуминемия (серумен албумин под 25 g/l или протеин под 47 g/l). Използва се 20% разтвор в дневен обем от 3 ml на килограм телесно тегло, последвано от прилагане на фуроземид, чиято употреба е оправдана от идеята, че в условията на "ендотелиоза" протеинът лесно прониква през порите на ендотел и „издърпва“ вода в интерстициума, увеличавайки риска от развитие на интерстициален белодробен оток.

FFP се използва в комплексната терапия на OHSS само в случаи на потвърден дефицит на фактори на кръвосъсирването.

• Респираторни нарушения: ако се развие задух, е необходимо да се определи насищането с O2 с помощта на пулсова оксиметрия и да се изследват кръвните газове. Ако параметрите на дишането се влошат или се развие дихателна недостатъчност, се извършва трахеална интубация и преминаване към механична вентилация.
• При пациенти с хидроторакс на фона на OHSS е оправдано изчаквателно лечение. Когато се развие хидроторакс, пункцията на плевралната кухина се извършва само в случай на тежка дихателна недостатъчност. С развитието на RDS при възрастни и необходимостта от преминаване към механична вентилация се използват щадящи режими, което намалява вероятността от смърт и съкращава времето, прекарано на механична вентилация. Поради високия риск от развитие на инфекциозни усложнения при OHSS, инфекциозната етиология на RDS при възрастни е изключена.
• Диуретиците са неефективни за евакуация на течност от третото пространство и са противопоказани при хиповолемия и хемоконцентрация поради още по-голямо намаляване на обема на вътресъдовата течност. Тяхната ограничена употреба е оправдана, когато стойностите на хематокрита достигнат 36-38%, внимателно проследяване на хемодинамиката, на фона на персистираща олигурия и периферен оток.
• Има доказателства за ефективността и безопасността на употребата на ниски дози допамин при лечението на пациенти с тежък OHSS за увеличаване на бъбречния кръвен поток и гломерулна филтрация. В същото време многоцентрово плацебо-контролирано проучване на 328 критично болни пациенти с клинични признаци на ранна бъбречна недостатъчност не открива защитен ефект от продължителната интравенозна инфузия на ниски дози допамин.
• Облекчаване на болката: парацетамол, спазмолитици. НСПВС не трябва да се използват поради възможни негативни ефекти върху плода в ранна бременност.
• Основата за предотвратяване на тромботични усложнения при OHSS е елиминирането на хемоконцентрацията. Антитромботичната терапия е показана, когато се появят лабораторни признаци на хиперкоагулация. Използвани лекарства: NG и LMWH. Необходимо условие за предписване на НГ е нормална стойност на антитромбин III. Дневната доза е 10-20 хиляди единици подкожно. Лабораторен контрол - APTT, определяне на броя на тромбоцитите на 7-ия ден от лечението. НМХ: надропарин калций (дневна доза 100 antiXa IU/kg 2 пъти подкожно), далтепарин натрий (100–150 antiXa IU/kg 2 пъти подкожно), еноксапарин натрий (1 ml/kg на ден 1–2 пъти подкожно). Лабораторен контрол - определяне на плазмената анти-Xa активност 3 часа след прилагане на LMWH позволява поддържане на ефективната доза на лекарството в рамките на безопасния терапевтичен диапазон и по този начин минимизиране на вероятността от кървене. Предписването на антитромботични лекарства продължава до нормализиране на параметрите на кръвосъсирването. Тромбинемията се проследява чрез определяне на концентрацията на Ddimer в кръвната плазма с помощта на количествен метод. Продължителността на приема на НМХ се определя индивидуално, при необходимост може да надвишава 30 дни.
• В литературата продължава да се обсъжда целесъобразността на парентералното приложение на глюкокортикоиди, антихистамини, НСПВС и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, но няма надеждни резултати, потвърждаващи ефективността на употребата на тези лекарства. Употребата на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим е ограничена при бременни жени поради техния тератогенен ефект върху плода.
• Като се има предвид положителният ефект от предписването на имуноглобулинови препарати за предотвратяване на вторични инфекции при други заболявания, придружени от загуба на протеин, например нефротичен синдром, можем да разчитаме на ефективността на тази терапия при пациенти с OHSS. Но за окончателното потвърждаване или отхвърляне на тази хипотеза от гледна точка на основаната на доказателства медицина са необходими изследвания.
• Индикацията за емпирична антибиотична терапия е рискът от вторична инфекция при пациенти в критично състояние или с нестабилна хемодинамика. Емпирично избраното лекарство се променя въз основа на резултатите от бактериологично изследване. При предписване на емпирична антибактериална терапия е необходимо да се ръководи от информация за тежестта на заболяването, рисковите фактори за инфекция и характеристиките на антибиотичната резистентност в този отдел. За да се намали рискът от инфекциозни усложнения при тези пациенти, инвазивните процедури, по-специално абдоминална парацентеза, торакоцентеза, лапароскопия, лапаротомия, трябва да се извършват само според стриктни показания.
• Хранителна подкрепа с протеинови препарати за перорално приложение се осигурява на всички пациенти с OHSS, които са в болница.
• Показания за лапароцентеза при жени с OHSS:
  ♦прогресиращ напрегнат асцит;
  ♦олигурия;
  ♦повишено съдържание на креатинин или намален клирънс;
  ♦хемоконцентрация, която не подлежи на медикаментозна корекция.

Намаляването на интраабдоминалното налягане след отстраняване на асцитната течност води до повишен кръвен поток в бъбречните вени, повишено венозно връщане и сърдечен дебит. За лапароцентеза може да се избере трансабоминален или трансвагинален подход. Увеличените яйчници създават техническа трудност, поради което използването на ултразвуков контрол е задължително. Продължителното дрениране на коремната кухина за 14–30 дни с отделяне на части от перитонеалния трансудат с помощта на апирогенен катетър Cystofix има предимства, тъй като позволява:

• избягвайте едновременната евакуация на голям обем перитонеален трансудат и по този начин елиминирайте резките колебания в вътреабдоминалното налягане, които причиняват хемодинамични нарушения;
• стабилизиране на състоянието на пациента;
• избягвайте повтарящи се пункции на коремната кухина за отстраняване на асцитна течност при тази категория пациенти.

Незабавният обем на евакуираната течност е около 3,5 литра, определя се индивидуално за всеки пациент. Общият обем на евакуираната асцитна течност по време на периода на лечение на тежък OHSS може да варира от 30 до 90 литра. TVP е възможна само в специализирани болнични клиники за ин витро оплождане под ултразвуков контрол от медицински специалист, обучен в тази манипулация, поради високия риск от увреждане на яйчниците и развитие на интраабдоминално кървене.

Биохимичният състав на перитонеалната течност е подобен на кръвната плазма на конкретен пациент и е трансудат с високо съдържание на протеин. Цветът на перитонеалната течност може да варира от кехлибареножълт до хеморагичен. Хеморагичният характер се причинява от "изпотяването" на червените кръвни клетки в третото пространство при тежки форми на OHSS или примес на кръв. За да се изключи интраабдоминално кървене, е необходимо да се определи хематокрит и червени кръвни клетки в перитонеалната течност.

Отказът от автотрансфузия на асцитна течност се дължи на високото съдържание на противовъзпалителни цитокини в него, чието многократно въвеждане в кръвния поток от коремната кухина влошава хода на OHSS, увеличавайки синдрома на системния възпалителен отговор. При липса на показания за лапароцентеза, асцитът постепенно регресира спонтанно след постигане на отрицателен натриев баланс чрез ограничаване на приема на сол и/или прилагане на диуретици.

Динамичното наблюдение на пациенти с тежък OHSS включва:

• ежедневна оценка на баланса на течности в тялото;
• ежедневно изследване на параметрите на клиничния кръвен тест, електролити в кръвната плазма, креатинин, протеин, албумин, активност на чернодробните ензими, параметри на коагулограмата.

Изследването на протромбиновия индекс, INR и APTT не дава информация за оценка на риска от тромботични усложнения.

Типична грешка при лечението на жени с OHSS е неразумното удължаване на инфузионната терапия при липса на хемодинамични нарушения и опит за пълно спиране на развитието на OHSS като ятрогенно състояние.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Хирургичното лечение на OHSS е оправдано само при наличие на остри гинекологични заболявания: усукване на придатъка, руптура на киста на яйчника, кървене от киста на яйчника. Признак на кървене при пациенти с OHSS е рязък спад на хематокрита без подобрение на уринирането, което отразява степента на загуба на кръв, а не намаляване на хемоконцентрацията. Торзията на придатъка се проявява с остра болка в долната част на корема и повръщане. Най-ефективната операция в този случай е лапароскопското отвиване на яйчниците, а ранната диагностика и адекватното хирургично лечение определят благоприятната прогноза. Късната диагноза води до необходимостта от отстраняване на некротичния яйчник чрез лапаротомия. За съжаление, в Русия стратегията за лечение на пациенти с неусложнен OHSS в общи гинекологични болници се състои от спешна операция и резекция на около 30-50% от яйчниковата тъкан или двустранна овариектомия във връзка с предполагаема диагноза „рак на яйчниците“ и/или „ развил перитонит." Подобни тактики се считат в целия свят за лекарска грешка със съответните правни последици.

В изключително редки случаи, когато тежестта на OHSS се увеличи и състоянието на пациента се влоши, въпреки предприетите пълни адекватни терапевтични мерки, се поставя въпросът за прекъсване на бременността, което намалява концентрацията на hCG в кръвната плазма и води до постепенно регресия на OHSS.

*Усложнения на OHSS:

1. Тромбоемболизъм, коагулопатии.
2. Остра бъбречна недостатъчност поради недостатъчна бъбречна перфузия.
3. Синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS).

ПРИБЛИЗИТЕЛНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТТА

Ако не сте бременна: 7–14 дни. При бременност - от 14 дни до 2-3 месеца. Дългият период на инвалидност се дължи на периода от време, необходим за спонтанна регресия на синдрома, който продължава до 8-12 седмици от бременността, както и на сложния ход на първия триместър на бременността, често многократен.

ПОСЛЕДВАНЕ

• Динамично наблюдение по време на бременност.
• Контрол на тромбинемията според данните от коагулограмата. Приемът на LMWH се спира при достигане на нормативните стойности на Ddimer.
• Динамична оценка на чернодробната функция.

ПРОГНОЗА

Когато настъпи бременност, протичането й е сложно поради заплахата от спонтанен аборт през първия и втория триместър и развитието на фетоплацентарна недостатъчност и риска от преждевременно раждане през третия триместър. В наличната литература няма данни за качеството на живот на жени, които са претърпели тежък OHSS и техния риск от развитие на рак.

Когато една жена не може да зачене по естествен път, тя решава да се подложи на инвитро оплождане. Един от етапите на протоколите е стимулирането на фоликулите да произвеждат яйцеклетки, което в някои случаи има негативни последици. За да се подготвите психологически за процедурата за IVF, трябва да знаете какво е хиперстимулация на яйчниците и защо е опасна.

Механизъм на овулация

За да настъпи зачеването, спермата трябва да се срещне със зряла яйцеклетка. Фоликулът е отговорен за производството му, но той е активен само в определени дни от менструалния цикъл. При здрава жена механизмът функционира ясно, както е програмиран от природата.

След като системата се провали, фоликулите рязко намаляват производството на яйцеклетки или произвеждат слаб (незрял) материал. Започват проблеми със зачеването. В тази ситуация на жената се предписват стимулиращи лекарства (например Dostinex), които трябва да подобрят качеството на овулацията. В резултат на това фоликулите просто започват да „бликат“ с биологичен материал.

Синдромът на хиперстимулация на яйчниците по време на бременност е реакцията на организма към намеса в естествените процеси.

Хиперовулацията е явление, при което в един цикъл започва производството на много повече яйцеклетки, отколкото е предвидено от природата. Това увеличава шансовете за зачеване. Не е трудно да се идентифицират симптомите на хиперовулация - появява се болка в долната част на корема и либидото се повишава.

Повишава се базалната температура, която пациентът трябва да следи ежедневно. Консистенцията на слузта, отделяна от шийката на матката, се променя. Потвърждаването на подозирана овулация ще бъде специален тест и ултразвукова диагностика.

Степени на държавния симпозиум

Хиперактивността на яйчниците не изчезва без следа за пациента, защото е имало насилствена инвазия в системата. Тя трябва да разбере, че излагането на хормонални лекарства по време на IVF дава тласък не само на производството на яйца. Има и страничен ефект - производството на естрадиол. Този хормон влияе негативно на здравето на пациента, провокирайки развитието на хиперстимулация.

Под въздействието на лекарствата ще се развие голям брой яйцеклетки, но влиянието на хормоналната терапия ще засегне и други аспекти, влошавайки благосъстоянието на жената.

Изследванията показват, че хипера по време на IVF е придружена от сгъстяване на кръвта, изтъняване на кръвоносните съдове и лошо отстраняване на течността от тялото. Това състояние се счита за патологично, но при всяка жена се проявява по различен начин. В този случай е важна степента на тежест и етапът, на който се е проявил синдромът.

Видове патология

Рано се наблюдава веднага след овулацията. Ако не настъпи бременност, менструацията ще започне навреме и синдромът ще отшуми. Късно се появява 2-3 месеца след бременност настъпва след хиперстимулация на яйчниците. Проявява се тежко и трудно се лекува.

Овариалната хиперстимулация по време на бременност след IVF има 3 степени на тежест и всяка от тях може да причини усложнения.

Тежест на HOC.В лека форма влошаването на благосъстоянието не винаги е забележимо - само леко подуване на корема и известен дискомфорт. Средната степен се проявява като силна коремна болка и голямо подуване поради течност, натрупана в перитонеума. Състоянието на бременната се влошава, появяват се гадене и повръщане. В тежки случаи болката в корема става доста силна. Появяват се слабост, задух и кръвното налягане спада (дори ако жената преди това е имала хипертония).

Може да се наблюдава както след извличане на яйцеклетка, така и след ембриотрансфер. Следователно, една жена на всички етапи от IVF трябва да следи състоянието си.

Етапи на IVF

След постигане на повишена овулация с помощта на стимуланти, зрелите яйцеклетки се събират с помощта на пункция на яйчниците. В този случай се правят пробиви във вагиналните стени. Броят им зависи от броя на зрелите фоликули, от които се взема материалът. Всичко това води до увреждане на кръвоносните съдове, образуване на хематоми и кръвни съсиреци.

Признаците на овариална хиперстимулация след пункция се проявяват чрез кърваво изпускане, натрупване на течност в перитонеума, спазми в долната част на корема или пронизваща болка. Пункцията на асцитна течност по време на хиперстимулация на яйчниците може да причини подуване на корема, което не само причинява дискомфорт, но и има сериозни последствия в случай на ненавременна помощ.

В такава ситуация не е позволено да се извършва трансфер на ембриони, без да се отстрани проблемът. Ако на този етап жената се чувства относително нормално, протоколът продължава. Но овариална хиперстимулация може да се развие след ембриотрансфер, когато жената вече е бременна.

Какво е хипера след презасаждане?При някои жени усложненията при IVF започват след ембриотрансфера, което им пречи да се имплантират нормално в матката. Дори ако е настъпила бременност, скоро ще се появят симптоми на хиперстимулация на яйчниците след ембриотрансфер.

Степента на тежест ще зависи от индивидуалните характеристики на тялото на жената (с други думи, от реакцията на нейната система). Но дори леката форма понякога има сериозни последици от хиперстимулацията на яйчниците по време на IVF.

Каква е опасността от хиперстимулация на яйчниците по време на IVF?В коремната кухина могат да се натрупат до 20 литра течност, което ще предизвика развитието на асцит. Понякога течността прониква в гръдната кухина, затруднявайки дишането. Поради сгъстяване на кръвта се развива бъбречна дисфункция. Уголемените яйчници могат да се спукат. GOS често причинява извънматочна бременност.

Дори при млада жена свръховулацията води до преждевременно стареене на яйчниците, като по този начин необратимо нарушава хормоналния баланс. В същото време хиперстимулацията може не само да усложни хода на бременността, но и да причини спонтанни аборти и развитие на патологии при бебето. Майките, които са имали хиперстимулация, по-трудно се приспособяват след раждането и дори могат да имат проблеми с лактацията.

Лечение

Не трябва да оставяте лечението на синдрома на овариална хиперстимулация по време на IVF за по-късно, като предприемете действия при първите признаци, тъй като процесът се развива доста бързо.

Как да се лекува хиперстимулация на яйчниците?Умерените и тежките форми се лекуват най-добре в болница под постоянно медицинско наблюдение. Ще ви трябват капкомери с въвеждането на различни лекарства, които осигуряват нормалното функциониране на всички органи, изключват развитието на тромбоемболия и намаляват съдовата пропускливост. Така че "Voluven" може да капе няколко седмици.

При тежко подуване клиничните препоръки се фокусират върху отстраняване на течност от коремната кухина чрез операция. Ако има проблеми с яйчниците, те могат да бъдат отстранени. В особено тежки случаи ще трябва да прибягвате до хемодиализа и антибиотици.

В лека форма хиперстимулацията на яйчниците може да се лекува у дома. Тук препоръките се свеждат до поддържане на нормален ритъм на живот. При хиперстимулация на яйчниците се въвежда специална диета и приемът на течности е изключително по график.

В повечето случаи прогнозата за HS е утешителна, ако лечението започне своевременно. Но е по-добре да знаете как да избегнете хиперстимулация на яйчниците по време на IVF, така че да няма нежелани последствия.

Предотвратяване. Намалете или преустановете овулаторната доза на определени лекарства. Не бързайте с ембриотрансфера, премествайки протокола към следващия менструален цикъл. Избягвайте образуването на кисти по време на овулация. Всички други действия ще зависят от самата жена, нейния начин на живот и здраве.

Овариалната хиперстимулация по време на IVF е сериозен проблем, който може да се превърне в пречка за носенето на бебе. Но въпреки това HOS не е причина да откажете възможността да станете майка. Ако възникне хиперстимулация, тя трябва да бъде елиминирана навреме.

Овариалната хиперстимулация (синдром на овариална хиперстимулация) е гинекологично заболяване, възникването на което се причинява от прекомерен прием на хормонални лекарства, за да се стимулира овулацията за зачеване на дете.

Синдромът на овариална хиперстимулация по време на IVF е доста опасен патологичен процес, тъй като се характеризира с повишено съсирване на кръвта, прекомерно производство на хормони и увеличени яйчници. Трябва да се отбележи, че овариалната хиперстимулация може да се развие веднага след процедурата IVF или вече по време на бременност.

Клиничната картина се характеризира с общо влошаване на здравето, болка в долната част на корема, а в някои случаи е налице. Диагнозата се извършва чрез провеждане на физически преглед със събиране на лична история, лабораторни и инструментални методи на изследване.

Лечението се извършва с консервативни методи, както и с минимално инвазивни хирургични интервенции. Трябва да се отбележи, че овариалната хиперстимулация по време на бременност е опасно заболяване, тъй като съществува висок риск от смърт.

Прогнозата е изцяло индивидуална, тъй като всичко ще зависи от тежестта на патологичния процес и общите здравословни показатели на пациента.

Етиология

Причините за развитието на това заболяване са прекомерните количества хормонални стероидни лекарства, които се използват за стимулиране на яйчниците.

Рисковата група включва жени, за които са верни следните показатели:

• възраст под 36 години;
• в анамнезата;
• предишна хиперстимулация на яйчниците по време на IVF;
• ниско телесно тегло, астеничен тип тяло;
• ако след процедурата броят на фоликулите е по-малък от 35;
• използване на гонадотропини в урината;
• високи дози гонадотропни хормони;
• използване на прогестерон в лутеалната фаза;
• развитие на цикъл на безплодна бременност;
• лична анамнеза за ендокринни заболявания или хормонален дисбаланс.

Малко по-малко, но все пак съществува риск от развитие на такъв патологичен процес, ако:

• образуват се единични зрели фоликули;
• има слаб отговор на яйчниците към стимулация;
• наднормено телесно тегло;
• няма лична история на бременност.

Можете да избегнете хиперстимулация на яйчниците по време на IVF, ако извършите процедурата правилно и следвате всички препоръки на лекаря.

Класификация

В зависимост от тежестта се разграничават следните форми на патологичния процес:

• Лека - тази форма почти винаги присъства след пункция и общото състояние на жената се характеризира като задоволително.
• Средна - клиничната картина е по-изразена; ултразвуковото изследване може да разкрие течност в коремната кухина. Най-често това състояние на жената се класифицира като умерено, а клиничната картина продължава около 10 дни.
• Тежка - образува се увеличение на яйчниците в диаметър до 25 сантиметра, общото състояние се характеризира като тежко. Има изразена клинична картина.

Критичният етап се разглежда отделно, когато практически няма диуреза, общото състояние на пациента се характеризира като изключително животозастрашаващо. В този случай съществува висок риск от смърт.

Симптоми

Характерът на клиничната картина ще зависи от етапа на развитие на патологичния процес.

По този начин лекият стадий на OHSS се характеризира, както следва:

• палпацията на долната част на корема може да разкрие яйчниците;
• умерено повишена жажда;
• дърпаща болка в долната част на корема;
• дискомфорт и тежест в корема;
• подуване на корема, леко напрежение.

Симптомите на синдрома на овариална хиперстимулация с умерена тежест на патологичния процес са както следва:

• болката в корема може да се излъчва в областта на слабините и да стане по-изразена;
• уголемяване на корема, което ще бъде причинено от голямо количество ексудат в коремната кухина;
• увеличаване на обиколката на корема, индексът на телесна маса може да се увеличи;
• гадене, което често е придружено от повръщане;
• диария;
• замаяност, слабост, нарастващо неразположение;
• общо влошаване на здравето.

Диагностично ще се установи, че хематокритът е почти два пъти по-висок.

Тежкият стадий на патологията ще се характеризира със следната клинична картина:

• гореописаната клинична картина ще се появи в по-изразена форма;
• понижаване на кръвното налягане;
• повишена телесна температура;
• повишено изпотяване;
• чувство на страх, състояние, близко до припадък, загуба на съзнание;
• една жена е принудена да заеме неудобна позиция поради;
• диаметър на яйчника 12-25 сантиметра;
• подуване на външните гениталии;
• критично намаляване на дневното отделяне на урина.

Критичният етап на развитие на патологичния процес ще има същите симптоми, както е описано по-горе, но в по-тежка форма.

В допълнение, симптомите ще бъдат допълнени от следните клинични признаци:

• увеличен размер на черния дроб;
• натрупване на течност в коремната кухина - до 5-6 литра;
• ниско кръвно налягане;
• задух, повърхностно дишане;
• повишен сърдечен ритъм, повишено студено изпотяване;
• изразени симптоми на остри респираторни и.

Това състояние на жената е изключително опасно за живота й, така че трябва спешно да се осигури медицинска помощ.

Диагностика

Диагностичната програма включва следните лабораторни и инструментални диагностични методи:

• общ и подробен биохимичен кръвен тест;
• общ анализ на урината;
• радиография на OGK.

Въз основа на резултатите от диагностичните мерки, както и като вземе предвид текущата клинична картина, лекарят определя по-нататъшни терапевтични мерки.

Лечение

Лечението ще зависи от тежестта на OHSS. Така че при лека форма не се изискват специфични терапевтични мерки, достатъчно е да следвате общите препоръки на лекаря, да се храните правилно и да спазвате почивка в леглото.

Във всички останали случаи хоспитализацията на пациента е задължителна.

Лечението обикновено се основава на следните мерки:

• възстановяване на водно-електролитния баланс;
• прилагане на плазмени препарати, албумин;
• елиминиране чрез приемане на болкоуспокояващи;
• премахване на гадене и повръщане.

Фраксипарин се прилага и за предотвратяване на тромбоза. Лекарят определя терапевтичните мерки на индивидуална основа.

Усложнения

Последиците от овариалната хиперстимулация могат да се изразят в следните усложнения:

• овариална некроза;
• разкъсване на киста;
• лошо имплантиране на яйчниците по време на IVF;

При тежки и критични стадии на развитие на СОХС съществува висок риск от смърт. Профилактиката се състои в контролирано приложение на хормонални лекарства и наблюдение на състоянието на пациента.

Всичко правилно ли е в статията от медицинска гледна точка?

Отговаряйте само ако имате доказани медицински познания

Заболявания с подобни симптоми:

Не е тайна, че в тялото на всеки човек микроорганизмите участват в различни процеси, включително храносмилането на храната. Дисбактериозата е заболяване, при което се нарушава съотношението и състава на микроорганизмите, обитаващи червата. Това може да доведе до сериозни проблеми с функционирането на стомаха и червата.

) включва няколко последователни етапа. Първият етап е стимулиране на суперовулацията, така че фоликулите на жената да произвеждат много повече яйца от обикновено. Узряването на няколко фоликула в яйчника се постига чрез приемане на специални лекарства. Обикновено след приемането им се образуват от 10 до 12 фоликула. Естествено, увеличеният брой едновременно зрели фоликули значително увеличава шансовете за зачеване, но също така увеличава производството, което води до определени последствия. Следващият етап е пункция на фоликул и събиране на яйцеклетки. По време на третия етап лекарят ги опложда със сперма „ин витро“. Ако всичко е наред, на около 3-5 дни се избира един (максимум два) от вече образуваните ембриони, които се трансплантират в матката на жената. Останалите ембриони се замразяват, за да се използват, ако този път не настъпи бременност.

Изглежда, че механизмът е ясен и на пръв поглед не толкова сложен. Изглежда, добре, една жена не може да забременее, тя ще направи IVF и това е! В повечето случаи това е вярно. Но, както при всеки проблем, има и друга страна на монетата. За съжаление не много приятно.

Какво е хиперстимулация по време на IVF?

Оказва се, че при някои жени лекарствата, които се използват за стимулиране на суперовулацията, провокират синдром на хиперстимулация. Всяка жена преживява това състояние по различен начин. Има и много трудни случаи. Особено често се записват при жени, диагностицирани със синдром на поликистозни яйчници (PCOS). Ако една жена е диагностицирана с PCOS, тя трябва да намали дозата на лекарството.

Синдромът на овариална хиперстимулация е най-сериозното и много опасно усложнение, което може да възникне при ин витро оплождане. Хиперстимулацията се развива още на етапа на суперовулация, но като правило се проявява малко по-късно - след като навлезе в маточната кухина на жената.

Ако жена с хиперстимулация на яйчниците забременее в резултат на IVF, тогава състоянието на бременната жена се влошава допълнително поради физиологични хормонални промени. В някои случаи симптомите на хиперстимулация продължават 10 или дори 12 седмици. Между другото, установено е, че колкото по-рано се прояви хиперстимулацията, толкова по-трудно ще бъде.

Кой може да получи хиперстимулация по време на IVF?

Въпреки че синдромът на хиперстимулация е заболяване, което се причинява от медицинска намеса, никой лекар не може да отговори на пациент със 100% точност дали тя е изложена на риск от синдром на хиперстимулация. Съществуват обаче определени фактори, които могат да допринесат за появата на хиперстимулация на яйчниците. Сред тях: генетично предразположение на жени под 35 години (светлокоси и не склонни към затлъстяване), синдром на поликистозни яйчници, повишено количество естрадиол в кръвта, алергични реакции, използване на GnRH a- с цел суперстимулация, подкрепа на лутеалната фаза с лекарства.

Симптоми на хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

Развитието на хиперстимулация може да бъде показано от няколко симптома, които зависят от тежестта на заболяването.

Лека степен: леко подуване, увеличен обем на корема, чувство на тежест, болка, както по време на менструация, често уриниране. Диаметърът на яйчниците се увеличава до 5-10 cm.

Средна степен:добавят се гадене, повръщане, загуба на апетит, диария, подуване на корема и наддаване на тегло. Яйчниците се увеличават до 8-12 см.

Тежки:задух, нарушения на сърдечния ритъм, високо кръвно налягане, много силно увеличаване на обема на корема. Яйчниците стават повече от 12 см в диаметър, в някои случаи достигат 20-25 см в диаметър.

Усложненията на овариалната хиперстимулация включват извънматочна бременност, руптура на кисти на яйчниците и усукване на маточните придатъци. Торзията на яйчниците може да се случи, защото увеличените яйчници стават много подвижни. Торзията води до лоша циркулация, последвана от некроза (яйчникът умира). При усукване жената усеща остра болка, която не отшумява, а напротив, засилва се. В този случай жената се нуждае от спешна операция. Ако вече са настъпили необратими процеси, трябва да се отстрани целият яйчник или част от него.

Най-честите усложнения на овариалната хиперстимулация са асцит (натрупване на течност в корема) и хидроторакс (натрупване на течност в гръдния кош). Това се случва, защото течността от кръвния поток не се отделя през бъбреците или чрез дишане, а се изпотява в кухината. Има и други усложнения: образуване на кръвни съсиреци (до тромбоемболизъм), нарушена чернодробна и (или) бъбречна функция.

Лечение на овариална хиперстимулация по време на ин витро оплождане

Повечето лекари са запознати с този проблем само на практика. Понякога един лекар никога не се сблъсква с нещо подобно в цялата си практика.

Към днешна дата механизмът на развитие на хиперстимулация е неизвестен, така че няма специално специфично лечение. Единственият сигурен начин за излекуване е премахването на бременността. Но това едва ли е правилното решение, тъй като в името на бременността е извършено ин витро оплождане, което провокира синдрома на хиперстимулация на яйчниците. Следователно в болнични условия всички действия се свеждат до облекчаване на състоянието на жената и поддържане на бременността.

При леки форми на синдром на хиперстимулация не се използват лекарства. На жената е предписана почивка и правилно хранене, което включва пиене на много течности и питателна и балансирана диета. Жената трябва да следи теглото си и дневното отделяне на урина.

В случай на умерени и тежки форми на синдром на хиперстимулация на яйчниците, домашното лечение няма да работи. Жената е настанена в болница. В болницата се следи дишането й, работата на сърдечно-съдовата система, черния дроб и бъбреците. Проследява се електролитния баланс (размер на корема, тегло, диуреза,). За лечение на OHSS се използват лекарства, които намаляват пропускливостта на капилярите, както и тези, използвани за предотвратяване на тромбоемболия.

В тежки случаи, с разкъсани кисти и вътрешно кървене, жената ще бъде подложена на коремна пункция и операция.

След последния етап на IVF - ембриотрансфер - е необходимо внимателно да се следи състоянието на жената. Предписана й е почивка и сексуалните отношения със съпруга й са забранени. Понякога след ембриотрансфер жената може да развие възпалителен процес.

Всяка семейна двойка, която мечтае за дете, но среща различни трудности по пътя към мечтата си, изпитва силен емоционален стрес. Ако се наблюдават сериозни усложнения, е възможен психологически стрес. Някои жени се страхуват например, че употребата на стимуланти ще причини рак на яйчниците. Но всъщност проучванията доказват, че няма връзка между приемането на такива лекарства и рака на яйчниците (както и на други органи).

Особено заОлга Ризак