Скелетна тяга при фрактура на бедрото като метод на лечение. Скелетна тяга

инструменти:

Бормашина, ръчна или електрическа

Киршнер телбод или CITO

Комплект игли за плетене

Гаечен ключ

Ключ за опъване на спици

В момента най-разпространената тяга е с помощта на тел Киршнер, опъната в специална скоба. Телта Kirschner е изработена от специална неръждаема стомана, има дължина 310 mm и диаметър 2 mm. Опъващата скоба е изработена от стоманена плоча, която осигурява силно пружинно действие, което помага да се поддържа напрежението върху спиците, фиксирани със скоби в краищата на скобата. Скобата CITO е най-простата по дизайн и най-удобна (фиг. 1, а).

Ориз. 1. Инструменти за прилагане на скелетна тяга

a - скоба CITO с тел Kirschner; b - ключ за затягане и опъване на спиците; c - ръчна бормашина за държане на игла за плетене; d - електрическа верига за извършване на спиците

С помощта на специална ръчна или електрическа бормашина през костта се прекарва тел на Киршнер. За да се предотврати изместването на проводника в медиална или латерална посока, се използва специална CITO скоба за проводника. По време на скелетната тракция щифтът може да бъде прекаран през различни сегменти на крайниците, в зависимост от показанията.

Прилагане на скелетна тяга за големия трохантер. След палпиране на големия трохантер, изберете точка в основата му, разположена в posterosuperiorната част, през която се прокарва игла под ъгъл 135 ° спрямо дългата ос на бедрената кост. Това наклонена позицияигли за плетене и арки са създадени така, че арката да не се придържа към леглото. Посоката на теглителната сила е перпендикулярна на оста на тялото. Силата на теглене (големината на натоварването) се изчислява от рентгеново изображение, върху което се построява успоредник на силите.

Прекарване на телта за скелетна тяга над бедрените кондили.В този случай трябва да се вземе предвид близостта на капсулата на колянната става, местоположението на невроваскуларния сноп и зоната на растеж бедрена кост. Точката на въвеждане на иглата трябва да бъде разположена по дължината на костта на 1,5-2 cm над горния ръб на пателата, а в дълбочина - на границата на предната и средната трета на цялата дебелина на бедрото (фиг. 2, а). При пациент под 18-годишна възраст позицията трябва да бъде на 2 cm проксимално от това ниво, тъй като епифизният хрущял е разположен по-дистално. При ниски фрактури телта може да се прекара през бедрените кондили. Трябва да се извършва отвътре навън, за да не се повреди бедрената артерия.

Ориз. 2. Изчисляване на точките на теловете за прилагане на скелетна тяга.
а - зад дисталния край на бедрото; б - през туберозата на пищяла; c - през супраскапуларната област

Провеждане на тел за скелетна тяга на подбедрицата. Щифтът се прекарва през основата на пищяла или над глезените на пищяла и фибулата (фиг. 2, b). Когато се приложи тракция към израстъка, жицата се вкарва под върха на израстъка на тибията. Поставянето на щифта трябва да се извършва само от външната страна на крака, за да се избегне увреждане на перонеалния нерв.

Трябва да се помни, че при деца жицата може да пререже тибиалната грудка, да я откъсне и да я счупи. Поради това те пренасят проводника отзад от грудката през метафизата на пищяла.

Въвеждането на иглата в областта на глезена трябва да се извърши от страната на вътрешния глезен 1-1,5 cm проксимално до най-изпъкналата му част или 2-2,5 cm проксимално от изпъкналостта външен глезен(фиг. 2, в). Във всички случаи телта се вкарва перпендикулярно на оста на крака.

Скелетна тягаза туберозата на тибията се прилага при фрактури на бедрената кост в долната трета и вътреставни фрактури, а в областта на глезена при фрактури на пищяла в горната и средната трета.

Прекарване на тел за скелетна тяга през костта на петата.Щифтът се прекарва през центъра на тялото на калканеуса. Проекцията на вмъкването на иглата се определя, както следва: мислено продължете оста на фибулата от глезена през стъпалото до подметката (AB), в края на глезена възстановете перпендикуляра към оста на фибулата (AO) и конструирайте квадрат (ABSO). Пресечната точка на диагоналите AC и BO ще бъде желаното място за поставяне на иглата за плетене (фиг. 33, а). Можете да намерите точката на въвеждане на иглата, като използвате друг метод. За да направите това, поставете крака под прав ъгъл спрямо пищяла, начертайте права линия зад външния глезен до подметката и разделете сегмента на тази линия от нивото на горната част на глезена до подметката наполовина. Точката на разделяне ще определи мястото на въвеждане на иглата (фиг. 3, b)

а___________________________б

Ориз. 3. Изчисляване на точки за извършване на спиците през петна кост

Скелетната тракция на костта на петата се използва при фрактури на костите на подбедрицата на всяко ниво, включително вътреставни фрактури и напречни фрактури на калтенеуса.

В случай на фрактура на петната кост, посоката на тягата трябва да бъде по оста на петната кост, т.е. под ъгъл от 45 ° спрямо осите на подбедрицата и стъпалото, стъпалото.

Техника на скелетна тяга

В операционната зала се прилага скелетна тяга при спазване на всички асептични правила. Крайникът се поставя върху функционална шина. Оперативното поле се подготвя и изолира със стерилно бельо. Определят се местата на въвеждане и излизане на иглата, които се анестезират с 1% новокаин (10-15 ml от всяка страна). Първо кожата се анестезира, след това меки тъкании последната част от анестетика се инжектира субпериостално. Асистентът на хирурга фиксира крайника, а хирургът използва бормашина, за да прекара телта през костта. В края на операцията изходите на иглата през кожата се изолират стерилни кърпички, залепени с клеол върху кожата около иглата, или със стерилна превръзка. Скобата е симетрично фиксирана върху иглата за плетене и иглата за плетене е опъната. За да се предотврати движението на иглата в костта в областта, където жицата излиза от кожата, към нея са прикрепени CITO скоби.

Изчисляване на натоварванията по време на скелетна тяга.При изчисляване на натоварването, необходимо за скелетна тяга на долен крайник, можете да вземете предвид масата на целия крак, която средно е около 15%, или телесното тегло. Товар, равен на тази маса, се окачва, когато бедрената кост е счупена. При фрактури на костите на краката вземете половината от това количество, тоест 1/14 от телесното тегло. Въпреки съществуващите инструкции за избор на необходимата маса за сцепление (717 телесно тегло, като се вземе предвид масата на целия крайник - долен 11,6 kg, горен 5 kg и т.н.), опитът от дългосрочното използване на скелетна тяга доказа че масата на товара при фрактури на бедрената кост със скелетна тяга варира между 6-12 kg, с фрактури на тибията - 4-7 kg, фрактури на диафизата

Когато се приложи натоварване върху дисталния сегмент от мястото на фрактурата (например при фрактура на бедрената кост - зад тибиалната туберкулоза), размерът на натоварването се увеличава значително; увеличава се и теглото на товарите (до 15-20 кг), използвани при хронични луксации и фрактури.

При избора на натоварване е необходимо да се вземе предвид, че по време на скелетна тяга силата, действаща върху костта, винаги е

по-малко натоварване, тъй като в такъв случайзависи от блока и окачването. По този начин при скелетна тяга на окачвания от памучен шнур, стоманен трал и превръзка се получава загуба на маса до 60% от приложената маса на товара. Интересно е, че теглителната сила се доближава до размера на товара в системи със сачмени лагери и найлоново окачване на въдица, където загубата му е не повече от 5% от масата. Масата на използвания товар зависи от следните показатели: а) степента на изместване на фрагментите по дължината; б) възрастта на счупването; в) възрастта на пациента и развитието на неговата мускулатура.

Препоръчителните стойности не са абсолютни, но ще бъдат първоначалните във всеки конкретен случай на изчисляване на натоварването по време на скелетна тяга. При изчисляване на натоварването за скелетна тяга при възрастни хора, деца и хора с много отпусната мускулатура, натоварването се намалява съответно до половината от изчисленото. Натоварването се увеличава със силно развита мускулатура.

Не можете да спрете цялото проектирано натоварване наведнъж, тъй като свръхстимулацията на мускулите чрез внезапно разтягане може да причини тяхното постоянно свиване. Първо окачете 1/3-1/2 от прогнозния товар и след това на всеки 1-2 часа добавете 1 кг към необходимата стойност. Само с постепенно натоварване може да се постигне добро разтягане на мускулите и съответно репозиция. Те използват и други изчисления на натоварванията, необходими за прилагане на сцепление, но това, което дадохме, е най-простото.

Показания за скелетна тяга:

1. Закрити и отворени фрактури на диафизата на бедрената кост.

2. Странични фрактурибедрена шийка.

3. Т- и U-образни фрактури на кондилите на бедрената кост и тибията.

4. Диафизарни фрактури на костите на тибията.

5. Вътреставни фрактури на дисталната метаепифиза на тибията.

6. Фрактури на глезените, фрактури на Дюпюитрен и Десто, съчетани със сублуксация и луксация на ходилото.

7. Фрактури на петната кост.

8. Фрактури на тазовия пръстен с вертикално изместване.

9. Фрактури и фрактурни луксации шийни прешленигръбначен стълб.

10. Счупвания на анатомични и хирургическа шийка на маткатараменна кост.

11. Затворени диафизарни фрактури раменна кост.

12. Супра- и транскондиларни фрактури на раменната кост.

13. Вътреставни Т- и U-образни фрактури на кондилите на раменната кост.

14. Фрактури на метатарзалните и метакарпалните кости, фаланги на пръстите.

15. Подготовка за препозициониране на остарели (на 2-3 седмици) травматични изкълчваниябедрата и раменете.

Показания за скелетна тяга като помощен методлечение в предоперативния и следоперативния период:

1. Фрактури на шийката на медиалната бедрена кост (предоперативна репозиция).

2. Стари травматични, патологични и вродени луксациибедрата преди операция за намаляване или реконструкция.

3. Несъединени фрактури с разместване по дължина.

4. Дефекти по дължината на костта преди реконструктивна хирургия.

5. Състояние след сегментна остеотомия на бедрена кост или тибия за удължаване и коригиране на деформацията.

6. Състояние след ендопротезиране с цел възстановяване и създаване на диастаза между новообразуваните ставни повърхности.

Скелетна тяга– традиционен консервативен методлечение на фрактури в травматологията. Може да се използва като основен метод за фиксиране преди образуването на първичен калус или да се използва за кратко време на етапа предоперативна подготовка. Прилага се при фрактури на големи кости на долните крайници (тазобедрена става, тибия), луксации на тазобедрена става, фрактури на таза, рамото, малкия тръбести костистъпала и ръце, множество фрактури на ребра и наранявания на шийни прешлени. Осигурява корекция на позицията и задържане на фрагменти. Средно се прилага за период от 4 до 7 седмици. След образуването на първичния калус, той се заменя с гипсова или пластмасова превръзка до пълното зарастване на фрактурата.

Показания и противопоказания

Скелетната тракция се използва като основен метод на лечение или на етапа на подготовка за операция за множествени фрактури на ребрата (плаващи фрактури), фрактури на шийните прешлени, раменната кост, фалангите на пръстите, метакарпалните кости, бедрената кост, тибията, таза кости, метатарзални кости и калканеус, с централна дислокация на тазобедрената става и фрактурни дислокации глезенна става. Техниката може да се използва както при затворени, така и при отворени фрактури и е една от най-малко травматичните интервенции, когато е необходима фиксация при пациенти с множество наранявания, придружени от травматичен шок или заплаха от мастна емболия, както и при всякакви други състояния, които изключват възможност за операция.

Този метод на лечение не може да се използва до края на антишоковата и мерки за реанимация. Техниката е противопоказана при възпаление или обширно увреждане на меките тъкани на мястото на телта или в областта на фрактурата. Този метод на фиксиране не се използва при заболявания, придружени от нарушен мускулен тонус (парализа, пареза, миопатия, конвулсии), мастна емболия и подозрение за анаеробна инфекция. Психични заболявания и състояния, придружени от некритично поведение (психоза, сенилна деменцияи т.н.).

Методика

Има стандартни точки за задържане на иглите за плетене. Изборът на тези точки се определя от максималния ефект при разтягане на определен сегмент от крайника. Местата за поставяне на щифтовете са избрани така, че да се избегне увреждане на кръвоносните съдове или нервите. Положението на крайника по време на лечението се определя по такъв начин, че мускулите да са в състояние на най-голяма релаксация (абсолютен физиологичен покой). При всяко нараняване се постига максимална мускулна релаксация, когато всички стави са поставени в полусвито положение и цялата повърхност на крайника е поставена върху шина, за да се елиминира влиянието на гравитацията.

Фази на лечение

Има три фази на лечение:

1. Репозиционен. Продължава от няколко часа до 3 дни. На този етап се елиминира изместването на фрагментите, коригира се размерът на товарите и посоката на сцепление. Ако е необходимо, приложете допълнителна тяга. За потвърждаване на задоволителното сравнение на фрагментите се правят рентгенографии в две проекции.
2. Задържане (етап на задържане на фрагменти). Издържа 2-3 седмици. Осигурява се максимален покой на увредения крайник (по възможност се избягват всякакви движения, транспортиране и репозициониране). Две седмици след прилагането на скелетна тракция се прави контролна рентгенография в две проекции.
3. Репарация (етап на консолидация на фрактурата). Започва, когато се появят първите признаци на сливане. Продължава 2-4 седмици. След достатъчно образование калус(клинично - когато пациентът има възможност да повдигне счупения крайник), тягата се премахва. Обикновено след това се налага гипсова превръзка, докато фрагментите заздравеят напълно.

Продължителността на всяка фаза на лечение и общият период на скелетна тяга зависи от вида на фрактурата, състоянието и репаративните способности костна тъкан, възраст на пациента и други фактори. Средна продължителносттракцията като основен метод на лечение варира от 4 до 7 седмици. При подготовката за операция времето за използване на техниката се определя от общото състояние на пациента, броя на допълнителните инструментални и лабораторни изследвания, наличие или липса на щети кожатав зоната на операцията.

В момента на нараняване, поради мигновено мускулно свиване, възниква изместване костни фрагментиот нормалното положение на костната ос. Нарича се първична и зависи от силата, причинила увреждането. Вторичното изместване на фрагментите възниква поради сцеплението на спастично свити мускули, както и силата на действие и гравитацията периферни частикрайници. В тази връзка, за да се сравнят костните фрагменти и да се задържат в това положение, докато се образува костен калус, се използва сцепление на крайниците, по време на което настъпва постепенно отпускане на мускулите.

В травматологичната практика се използва постоянна лейкопласт и по-често скелетна тяга. В първия случай тракцията се извършва с лепилни ленти, прикрепени към кожата (кожна тракция), и се използва, когато задържането на фрагменти не изисква много усилия, най-често при отслабени пациенти и деца. Скелетната тяга се счита за по-надеждна, при която товарът е прикрепен към метална конструкция, състояща се от скоба и игла за плетене, преминала през костта. Когато се използва пружинно-амортисьорна система (оттук и името амортизирана скелетна тяга), този метод за лечение на фрактури става по-функционален.

Постоянно е посочено сцеплениекогато не стабилни фрактурирамо, подбедрица и бедро, когато след едноетапна репозиция гипсовата превръзка не осигурява необходимата фиксация на фрагментите. При стабилни фрактури скелетната тракция е показана в случаи на тежък или нарастващ локален оток.

Скелетен тягата е противопоказанас голяма площ от увреждане на меките тъкани, с възпаление в областта на фрактурата и на мястото на проводниците, с некритично поведение на пациента поради интоксикация, психоза или други разстройства.

Тракционното лечение се извършва с помощта на специални терапевтични шини, монтирани на леглото с щит (шина на Böhler за крака) или фиксирани към торса на пациента (шина за отвличане на ръката). Крайникът се поставя върху шина в средно физиологично състояние, осигуряващо едновременно максимално отпускане на мускулите антагонисти.

Прилагането на системата за скелетна тракция се извършва в операционната зала под местна анестезия при спазване на всички асептични правила. С помощта на бормашина игла се прокарва през костта. Фиксира се в скоба, към която чрез въдица и блок е окачен товар, който упражнява тяга по надлъжната ос на счупената кост. За да се елиминира изместването на фрагменти под ъгъл и ширина, се използва странично скелетно сцепление.

Между положителни страни постоянен сцеплениеТрябва да се отбележи: 1) лекота на прилагане на метода, лекота на обучение и техническо оборудване; 2) възможността за визуално наблюдение на зоната на фрактурата и крайника като цяло; 3) наличие на изпит с използване специални методи, например радиография; 4) възможността за ранно функционално лечение и физиотерапия.

Недостатъкпостоянен сцеплениее инфекция на тъканта на мястото на въвеждане на телта и появата на тел остеомиелит. За предотвратяването му е изключително важно да се спазват правилата за асептика при прилагане на системата. IN постоперативен периоднаблюдавайте чистотата на топките, които са прикрепени към иглата в точката, където тя преминава през меката тъкан, и незабавно ги сменете.

Скелетната тяга е свързана с дълъг престой на пациента в принудителна нефизиологична позиция. Това е рисков фактор за развитието пневмония, което в повечето случаи причинява смърт.

Смята се, че появата на пневмония се улеснява от хипотермия на пациента по време на вътреболничен транспорт и в отделението. Други фактори включват намалена вентилация поради повдигнатия крачен край на леглото.

Така че след операцията трябва да използвате рационален режим на лечение на болката, като използвате наркотични и ненаркотични аналгетици. За да се избегне хипотермия, е необходимо пациентът да се транспортира върху метална количка с матрак и да се увие не само тялото, но и увреденият крайник, като се използват поне две одеяла. При амортизирана скелетна тяга няма нужда да повдигате крака на леглото, тъй като инсталирането на кутия за поддържане на здравия крак и триенето на тялото на пациента върху леглото осигуряват достатъчна сила на противодействие.

Във връзка с профилактиката на белодробните усложнения е необходимо поставянето на надлеглова метална (балканска) или дървена рамка, както и специални скоби, които дават възможност за активиране на пациента и улесняване на грижите му по време на физиологични функции, смяна на леглото и др. манипулации, е от изключително значение. Най-после адекватно физиотерапияИ дихателни упражнениянормализира вентилацията на белите дробове, предотвратявайки развитието на пневмония.

Дълъг престойпациенти в една и съща позиция допринася за появата рани от залежаване. За профилактиката им се използват традиционни средстваи методи.

Относно лична хигиена, след което измиват пациента в отделението. За да направите това, покрийте цялото легло, поставете кърпа под него, измийте главата си над мивка, след това измийте торса, здравата ръка и крака с кърпа. След подсушаване на пациента със сух чаршаф или кърпа, кърпата се отстранява.

Преди изпълнение на физиологични функциипациентът огъва здравия си крак, повдига се на лакти и по това време под него се поставя легло. След като завършите естествената нужда, измийте перинеума и извадете съда, като извършите всички движения в обратен ред.

Фокална остеосинтеза включва сравняване и задържане на костни фрагменти по хирургичен път с помощта на метален прът, щифт или тел, които се вкарват в канала на костния мозък (вътрекостна остеосинтеза), както и винтове, пластини, „серклаж“ (задържащи) конци, прикрепени върху костта (екстраосална остеосинтеза).

Недостатък на извънкостната фокална остеосинтезае трудността да се създаде достатъчна фиксация на фрагменти, т.к Поради физическата активност с течение на времето костта около винтовете се разтваря. Следователно, при всякакви извънкостни структури се прилага гипсова отливка, която определя спецификата на усложненията и грижите за пациента.

Екстрафокална компресионно-дистракционна остеосинтеза включва фиксиране на костни фрагменти с помощта на специални устройстватип дизайн от G.A. Ilizarov. Това осигурява здрав контакт и неподвижност на фрагментите, както и възможност за ранно функционално натоварванекрайници. Методът е показан за лечение на фрактури, фалшиви стави и остеомиелит, за развитие на контрактури и за растеж на костите. Между най-важните условияефективността на метода показва необходимостта постоянно наблюдениедобро напрежение на спиците, като по този начин се постига структурна здравина и адекватно задържане на костни фрагменти.

Рехабилитационна терапия . Комплексно лечениепо време на рехабилитационния период включва развитието на ставите, използването на масаж, механотерапия, физиотерапия и упражнения терапия за възстановяване на функцията на крайниците. Още от първите дни на лечението се провежда ранна функционална терапия, която се състои в активно свиване на мускулите на счупения крайник с помощта на внимателна обща физикална терапия.

Хигиенна гимнастика насочени към повишаване на общия тонус на пациента. Това подобрява кръвообращението на работещите мускули, правилно дишанестимулира белодробната циркулация, увеличавайки консумацията и отделянето на кислород въглероден двуокис. Гимнастическите движения се подобряват общо здравословно състояниена пациента и рефлексивно стимулиране на местните репаративни процеси. Обикновено гимнастиката се прави сутрин след сън. Предварително проветрете помещението. Упражненията започват с движения на крайниците, като постепенно се включват всички мускулни групи на здрави и по възможност болни ръце и крака. Комплексът включва движения, придружени от равномерно и дълбоко дишане. Упражненията се изпълняват енергично и в същото време в спокойно темпо с достатъчно интервали за почивка и свободно дишане.

Приблизителен набор от упражнения изглежда така (според E.F. Dreving).

1. Начална позиция: едната ръка на гърдите, другата на диафрагмата. Свободно вдишване и издишване.

2. Начална позиция: ръцете покрай тялото. Разтворете ръцете си встрани (вдишайте), повдигнете ги и ги спуснете надолу покрай тялото (издишайте).

3. Начална позиция: ръце, свити в лакътя, предмишниците са насочени вертикално нагоре, ръцете са свити в юмруци. Пълно сгъване и разгъване на ръцете навътре лакътни ставис едновременна дорзална флексия на стъпалата в глезенните стави.

5. Начална позиция: ръце на бедрата. Повдигане на здравия крак, сгъване в коляното, изправяне и спускане.

6. Начална позиция: ръце на лакти, ръце свити. Извиване на гърдите нагоре.

7. Начална позиция: ръце на бедрата. Повдигнете крака си нагоре, преместете го настрани и го спуснете надолу.

8. Начална позиция: ръце в лактите, ръце свити, здрав крак, сгънат в коляното. Повдигане на таза с опора на лактите, раменете и краката.

9. Повдигане и спускане на изправения крак.

Такъв комплекс включва изпълнение на всяко упражнение 5-6 пъти с обща продължителност на урока 12-15 минути.

Балансирана диета пациентът активно насърчава консолидацията на фрактурата. Предписвайте висококалорични храни богати на протеини(130-140 g, 60% животински произход), витамин D, калциеви соли (1-1,5 g), фосфор (1,5-2,2 g). В тази връзка млечните продукти (извара, сирене), яйцата, рибата, рибена мазнина, месо. За балансиране на диетата се увеличава съдържанието на витамини С, А и група В. Диета N 11 отговаря на тези изисквания. Храната се приема 3-4 пъти на ден в съответствие с графика лечебно заведение. Храната трябва да има апетитен вид и аромат. Ако пациентът няма апетит, трябва да покажете умение и търпение, за да го убедите да приеме храна.

Студентите трябва да знаят, че методът на имобилизация с гипсови превръзки не винаги е приложим, тъй като костните фрагменти не винаги могат да бъдат сравнени с ръчно или апаратно намаляване или се очаква вторично изместване на фрагменти, например при коси фрактури на бедрената кост, рамото и кости на краката. В тези случаи е за предпочитане да се проведе функционално лечение по тракционния метод, при който може да се използва странична тракция. Този метод се използва за съчетаване на едновременното възстановяване както на анатомичната цялост на костта, така и на функцията на увредения крайник.

Лечението на фрактури с помощта на тракционни методи вече е споменато в писанията на Хипократ.

Лепилна тяга

Тракцията с лейкопласт е предложена за първи път от Cheseldenin през 1740 г. и е използвана за лечение на плоскостъпие, но става безвредна едва с използването на американската гумена мазилка на Джеймс през 1839 г. Основна роля в историята на лечението на фрактури чрез тракция изигра Bandengeyer, който въз основа на много голям клиничен материал разработи подробно техниката на тракция за почти всички видове фрактури. В Русия този метод беше широко използван и популяризиран от К. Ф. Вегнер, който работи в Харковския медико-механичен институт.

Показания за лечение на фрактури с лейкопласт или клеол тракция

1. Фрактури, които не могат да бъдат намалени с ръчна едноетапна или апаратна репозиция.

2. Лечение на фрактури при малки деца (лечение на бедрена фрактура по Shede).

3. Противопоказания за поставяне на гипсова превръзка.

Техника за поставяне на лейкопласт или клеол тракция

След анестезиране на зоната на фрактурата върху кожата, предварително намазана с клеол, се нанасят ленти от лейкопласт или парчета фланел. Лентите се нанасят над счупването, а в областта на ставата се прехвърлят в противоположната страна на сегмента на крайника, за да образуват примка, в която се вкарва шперплатов дистанционер, зад който се засилва тягата и се извършва тяга . Допълнително поставените преди това ленти лейкопласт се закрепват с по-тесни ленти лейкопласт, които се поставят напречно или се подсилват с кръгови движения на мека превръзка.

Крайникът трябва да бъде поставен върху шина за сцепление. За горен крайникизползват CITO абдукционна шина за долен крайник - шини на Л. Белер, Ф. Р. Богданов, Л. И. Шулутко и др.

Шините първо се облицоват с памучна вата и се увиват с бинт. Фрагментите се издърпват с помощта на шнур, прикрепен към дъската с помощта на висящи тежести или пружини, винтове и гумени тръби. За странични измествания се използват подобни ленти от лейкопласт с контратракция.

При разтягане на крайник е възможно да се следи състоянието му и с помощта на рентгенов контрол - позицията на фрагментите.

Адхезивната тракция трябва да се поддържа до образуването на първичен калус (което също се определя чрез рентгенов контрол), след което може да се замени с гипсова превръзка, задържана до пълното консолидиране на фрактурата.

Скелетна тяга

С обичайната система за теглене от кожата с клеол или адхезивни тракционни тракции, приложени към сегментите на крайниците, в повечето случаи не може да се разчита не само на повторно позициониране на изместен периферен фрагмент, но дори и на задържането му в позицията на постигнатото подравняване, ако това беше възможно в една стъпка. При cleol traction силата на теглене се поема от кожата, подкожната тъкан и мускулите, поради което този вид тяга не дава желания ефект. Най-добрата и най-малко болезнена тракция е тази, която се прилага директно върху костта. При значително изместване на фрагменти е по-препоръчително да се използва скелетна тяга, предложена през 1903 г. от Codivilla. Това беше метод за лечение на фрактури на бедрената кост и тибията чрез издърпване на пирон, пробит напречно през костта на петата. Този метод по-късно е разработен в детайли от Щайнман през 1907 г. През 1931 г. Кирхнер и Бек заменят гвоздеите с игли за плетене от неръждаема стомана, фиксирани в различни дъги и скоби (Кирхнер, CITO, Климов, Маркс и др.) През 1931 г. Павлович предлага терминал по своя дизайн, който се забива в костта с остри челюсти.

Показания за скелетна тяга

1. Затворени и отворени (след PSO) фрактури на бедрената диафиза.

2. Странични фрактури на шийката на бедрената кост.

3. Т- и U-образни фрактури на кондилите на бедрената кост и тибията.

4. Диафизарни фрактури на подбедрицата и фрактури на глезена.

5. Фрактури и фрактурно-изкълчвания на шийните прешлени.

6. Фрактури на раменната кост на всички нива.

7. Препарат за отстраняване на стари луксации на тазобедрената става.

Техника на скелетна тяга

В операционната зала се прилага скелетна тяга при спазване на всички асептични правила. След поставяне на крайника върху функционална шина в среднофизиологично положение се обработва хирургичното поле, след което зоната на фрактурата се анестезира по горния начин. На мястото, където се държи иглата за плетене локална анестезия 0,5% разтвор на новокаин. Асистент фиксира крайника, а хирургът използва бормашина, за да насочи иглата през костта. В края на операцията местата, където щифтовете излизат от кожата, се изолират със стерилни салфетки, залепени с клеол върху кожата около щифтовете.

На иглата за плетене са поставени ограничители от двете страни, за да се предотврати преместването на иглата за плетене в костта. Иглата за плетене е закрепена в скоба в напрегнато положение. Сцеплението се осъществява от скобата с връзки, хвърлени върху блоковете на гумата.

Има специфични места в костта, през които да преминават жиците, в зависимост от приложението на тягата. При тракция на бедрото от епикондилите трябва да се вземе предвид близостта на капсулата на колянната става и местоположението на невроваскуларния сноп. Върхът на иглата трябва да бъде разположен на нивото на горния ръб на пателата, а в дълбочина - на границата на предната и средната трета на цялата дебелина на бедрото. Иглата се прекарва отвътре навън.

В долната част на крака, щифт за скелетна тяга се прекарва през основата на тибалната грудка или през глезените на пищяла и фибулата. Въвеждането на щифта през тибиалната туберкулоза трябва да се извършва само отвън, за да се избегне нараняване на перонеалния нерв. Вкарването на щифта в областта на глезена трябва да се извърши от страната на вътрешния глезен, 1-1,5 cm проксимално от най-изпъкналата му част или 2-2,5 cm проксимално от изпъкналостта на външния глезен. Във всички случаи телта се вкарва перпендикулярно на оста на крака.

Скелетна тяга за тибалната бугра се прилага при фрактури на бедрената кост в долната трета и вътреставни травми на колянната става, а в областта на глезена при фрактури на пищяла на всички нива.

Когато се прилага тракция към петата, иглата се прекарва през центъра на тялото на петата отвътре навън. Скелетната тракция на костта на петата се използва при фрактури на тибията на всяко ниво, както и при вътреставни фрактури на глезенната става.

За да се извърши скелетна тяга за фрактури на раменната кост, щифт се вкарва през процеса на олекранона отвътре, за да се избегне нараняване на радиалния нерв и само в специални случаи- през кондилите на раменната кост. При задържане на иглата в областта олекраноннеобходимо е да огънете предмишницата под прав ъгъл в лакътната става, да палпирате върха на процеса на олекранона и да се преместите на 2-3 cm дистално от върха му.

Размерът на натоварванията за тракция се избира индивидуално в зависимост от възрастта, теглото на пациента и степента на изместване на фрагментите. За долен крайник - от 4 до 15 кг; за горен крайник - от 4 до 6 кг. При деца и възрастни хора тези натоварвания са значително намалени.

При лечение на фрактури по метода на скелетната тяга е необходимо периодично да се правят контролни рентгенови лъчи, които позволяват да се прецени състоянието на фрагментите. Когато фрагментите са разтегнати, може да настъпи забавено заздравяване или несрастване на фрактурата.

Сред усложненията, свързани със скелетната тяга, трябва да се отбележи нагнояване на меките тъкани, което може да възникне, ако не се спазват правилата за асептика и антисептика. Нагнояването на меките тъкани може да доведе до остеомиелит, а в напреднали случаи до сепсис и смърт.

Студентите овладяват техниката за прилагане на скелетна тяга върху костите на скелета.

Има два вида постоянна тяга: скелетна и кожна.

Скелетна тяга. Периодът след Втората световна война се характеризира с бързо развитие на старите и появата на нови, предимно хирургични, както и компресионно-дистракционни методи за лечение на фрактури.

В тази връзка възникна мнението, че класическият метод за лечение на фрактури - скелетната тракция - е отживял времето си и е загубил своето значение. Реалността обаче е, че дори и сега показанията за използване на скелетна тяга са доста широки.

Скелетната тракция позволява успешно да се изпълнят основните изисквания на лечението на фрактурата - да се постигне репозиция на фрагментите в първите дни и да се създаде имобилизация в комбинация с функционално лечение! Тук имаме предвид значителен брой пациенти със затворени диафизарни фрактури на бедрената кост, тибията и рамото с наклонена или спираловидна фрактурна линия или раздробени фрактури.

Скелетната тракция е особено показана при трудни за лечение раздробени фрактури на големи кости. Редукцията на такива фрактури е особено трудна, когато те са локализирани периартикуларно. Известно е, че хирургичното лечение или репозицията на такива фрактури с помощта на компресионно-дистракционни устройства често е свързано с големи технически трудности и е изпълнено с усложнения. Поради принудителната екстензивна скелетонизация на костта по време на отворена репозиция на раздробени фрактури, за заздравяването са необходими много месеци гипсова имобилизация. Обратно, умело извършената скелетна тяга често осигурява пълна редукция на всички сегментни фрактури и сливането се извършва за по-кратко време.

Ние, както и някои други автори, смятаме, че редукцията със скелетна тяга трябва да се постигне през първите 3-5_ дни. При продължителна репозиция със скелетна тяга рядко е възможно да се постигне сравнение на фрагменти. В такива случаи е по-добре незабавно да спрете скелетната тяга и да използвате един от видовете остеосинтеза.

При повечето пациенти при правилно прилагане на скелетна тяга е възможно да се получи добри резултати. Понякога се използва скелетна тяга като подготвителен методпреди необходимата оперативна интервенция – когато медиални фрактурии фалшиви стави на шийката на бедрената кост, неправилно слети фундафизарни фрактури със значително изместване на фрагменти, пресни и стари луксации на тазобедрената става. При всички тези състояния предварително приложената скелетна тракция позволява операцията да се извърши при значително по-благоприятни анатомични условия.

Временна скелетна тракция се използва и при пациенти със затворени диафизарни фрактури, ако има показания за оперативно лечение, но с увредена кожав района предстояща операция. При такива обстоятелства тягата служи като удобен метод за временно фиксиране, докато кожните рани и ожулвания заздравеят напълно.

Скелетната тяга при някои пациенти е единственият приемлив метод за временно обездвижване. Това е заза лица с множество или комбинирани наранявания, особено в държавата: травматичен шок. При тази група пациенти скелетната тракция е много по-малко травматична от гипсовата имобилизация, особено при фрактури на бедрото или таза. Това включва и пациенти с отворени фрактури и голяма площ от увреждане на меките тъкани, когато гипсовата превръзка предотвратява лечението на голяма рана. В тази връзка можем да споменем и използването на скелетна тяга при пациенти, чиято фрактура е съчетана с изгаряне на този сегмент на крайника.

Показания за скелетна тяга често възникват, когато други методи за лечение на фрактури са се провалили, например при вторично изместване на фрагменти в гипсова превръзка и наличие на противопоказания за хирургично лечение. При редица пациенти този метод е най-подходящ или единствен възможни методилечение.

Тракцията по време на скелетната тяга се извършва директно върху костта с помощта на игла за плетене, скоба или пирон.

Най-нежният метод е издърпване с помощта на игла за плетене от неръждаема стомана. Игла, преминала през костта, се опъва в специална дъга. Иглата се вкарва с помощта на ръчна или електрическа бормашина, както и с телескопичен направляващ апарат на нашия дизайн (A. V. Kaplan, 1935). А. И. Трубников (1956) използва цилиндрична тръба с дължина 10-12 см вместо направляващ апарат. Диаметърът на канала й съответства на дебелината на спицата. В арката CITO опъването на иглата се извършва с помощта на специален винт, монтиран в арката.

Поставяне на иглата в костта - хирургична интервенция, изискваща строга асептика. Преди въвеждането на иглата зоната на фрактурата се анестезира с 20-30 ml 1-2% разтвор на новокаин. След това кракът се поставя върху шина. Водещият апарат, заедно с поставената в него игла за плетене, се стерилизират чрез кипене. Кожата на мястото на въвеждане на иглата е предварително смазана с йод. Мястото на въвеждане и излизане на иглата от двете страни на костта се анестезира с 20 ml 0,25-0,5% разтвор на новокаин. След въвеждане на иглата кожата на входа и изхода се покрива с малки марлени лепенки. За да се предотврати движението на иглата за плетене, върху нея се поставят специални скоби от двете страни. Въртенето на крайниците се елиминира чрез издърпване нагоре на съответната страна на арката.

Скелетната тракция обикновено се извършва върху тибалната грудка, кондила на бедрената кост (за фрактури на таза и бедрената кост), надмалеоларната област и калканеуса (за фрактури на пищяла), супракондиларната област или основата на олекранона (за фрактури на рамо). Тракцията на големия трохантер се използва при някои фрактури на таза с централна дислокация на бедрото.

Точката, в която иглата преминава през големия трохантер, се определя по следния начин: с два пръста (I и II) се сондира големият трохантер; на предната повърхност, по-близо до основата му, се избира точка и през нея се вкарва игла перпендикулярно на дългата ос на бедрената кост или под ъгъл от 120-140 ° (отпред и отдолу, отзад и нагоре). Върху него се поставя дъга малки размериза да не почива на леглото; завършва; иглите за плетене се захапват. Недостатъкът на тази тяга е, че дъгата лежи върху леглото и телта често наранява меките тъкани. В това; Във връзка с това е по-препоръчително да се установи странично скелетно сцепление с помощта на кука с тирбушон, вкарана отвън в големия трохантер, или игла за плетене с платформа за натиск, вкарана в субтрохантерната област.

Местоположението на иглата в областта на бедрените кондили се определя, както следва: епикондилите на бедрената кост се сондират с I и II пръсти; малко по-високо, на нивото на горния ръб на пателата и средата на предно-задния диаметър на диафизата на бедрената кост, се прекарва тел отвън навътре или обратно.

Въз основа на тези съображения ние сравнително рядко използваме тракция на бедрените кондили.

По-безопасно и по-лесно е да преминете иглата на нивото на 2 cm от полето в основата на тибиалната туберкулоза, тъй като на това ниво няма ставна капсула, а съдовете и нервите са разположени по-дълбоко. От външната повърхност на тибията лесно се идентифицира малка област, разположена на 1-1,5 cm отзад от най-високата точка на туберкулозата; през; Тук трябва да се държи иглата за плетене.

За лечение на фрактури на бедрената кост със скелетна тракция може да се прекара щифт през кондилите на бедрената кост или тибиалната грудка.

При тракция на кондила на бедрената кост тя се прилага директно към дисталната част на счупената кост; колянна ставаостанки; свободно, което позволява ранни движения в ставата и; предотвратява разтягането на връзките на колянната става.

Въпреки това, сцеплението върху тибиалната грудка има редица. горните предимства пред тракцията от бедрените кондили. За да поставите фрагментите, трябва да разтегнете мускулите на бедрата. включително тези, прикрепени към подбедрицата. При разтягане лигаментният апарат е труден за разтягане, тъй като тягата действа предимно върху свитите мускули. Освен това тягата с големи натоварвания се извършва само в първите дни, преди да се намалят фрагментите, а по-късно натоварването се намалява.

При лечение на фрактури на пищяла тракционният щифт се прекарва през супрамалеоларната област или калканеуса. Щифтът се поставя в супрамалеоларната област 2-3 cm над най-изпъкналата точка на вътрешния малеол и 1-2 cm отзад от предния ръб на тибията.

Когато прекарвате щифта през костта на петата, трябва да се внимава той да не проникне в калканеално-таларната става и да повреди сухожилията и задната тибиална артерия. Мястото на забождане на иглата в петната кост се определя по следния начин: 3-4 см отзад и под най-изпъкналата точка на вътрешния глезен се определя малък участък, през който се забива иглата отвътре навън.

При лечение на фрактури на раменната кост телта се прекарва през супракондиларната област или олекранона. Когато преминавате иглата през супракондиларната област, трябва да вземете предвид топографското местоположение на съдовете и нервите и да се опитате да не повредите улнарните, радиалните и средните нерви и брахиалните съдове.

Мястото, където се вкарва иглата в областта на олекранона, лежи на 2-3 cm дистално от върха му и на 1 cm дълбочина от ръба на костта.

Размерът на натоварването, необходимо за намаляване, зависи от местоположението на фрактурата, нейния вид, естеството на изместването на фрагментите, мускулната сила и продължителността на нараняването. Скелетната тяга с помощта на игла за плетене може да се извърши доста дълго време - до 80 дни, а понякога и повече. През този период е необходимо внимателно да се следи тягата. Започващото възпаление и болка в областта на телта са симптоми на развиващо се усложнение и индикация за отстраняване на телта.

За да се елиминира възможността от инфекция на костта при отстраняване на иглата за плетене, тя се отхапва от едната страна близо до кожата и се дезинфекцира старателно с бензин, алкохол и йод. В присъствието на възпалителни явленияиглата се отстранява, като се движи в посоката, където възпалението е по-изразено. След изваждане на иглата за плетене дупката се намазва с йод и се запечатва. Обикновено кожната рана зараства след няколко дни. Що се отнася до костта, рентгенографията показва дълго времеСлед отстраняване на иглата и особено на нокътя се определя канала.

За да бъде по-ефективно скелетното сцепление, I. I. Dzhanelidze (1937) препоръчва замяна на ролкови блокове на гуми, при които теглителната сила е 25% по-малка от окачения товар, със сачмени лагери. Н. К. Митюнин (1964) предложи и впоследствие, заедно с В. В. Ключевски (1969), разработи подробно система за амортизация на скелетната тяга. Пружина, вкарана между конзолата и блока, намалява (амортисьорите) колебанията в теглителната сила. Това осигурява спокойствие на зоната на фрактурата и разтегнатите мускули.

За да се елиминират изместванията по ширина при лечение на фрактури със скелетна тяга, обикновено се използват странична тяга и контратракция с помощта на редукционни контури и специални пелоти. За същата цел О. Борхдревинк (1925) използва тел, прекарана през два разреза около костта: през нея се извършва странично скелетно сцепление. A. Schweizer (1932) прекарва проводник на Kirschner напречно през проксималния фрагмент, като огъна края му в примка. След това иглата беше прекарана през кожния разрез, докато примката опря в костта. Странично сцепление беше приложено към изпъкналата част на спицата. Телът на Kirschner също е огънат по байонетния начин; такъв завой преминава свободно през меките тъкани без допълнителен разрез. Бяха предложени и спици с упори; те се прекарват през дълбок разрез и се изтеглят в дъга на Кирхнер или специална скоба (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевски, 1974).

Сцепление на кожата. Кожната (адхезивна и адхезивна мазилка) тяга се състои в това, че тягата се извършва не директно върху костта, а върху кожата. Ефектът на кожната тракция е много по-слаб от скелетната. Разтягането на лепилото може да издържи само на малки натоварвания - до 3-5 кг; при големи натоварвания превръзката се изплъзва. Използването на лепило понякога води до образуване на мехури и дерматит. Стягането на кожата може да причини притискане на меките тъкани, нарушена циркулация на кръвта и лимфата. При съдова недостатъчност, съдова склероза, особено при възрастни хора, сцеплението на кожата може да доведе до по-тежки нарушения, включително некроза. Поради тези причини трябва да се избягва тегленето на кожата в напреднала възраст; V необходими случаитой трябва да предпочете скелетната тяга. Лепилната тяга се използва при фрактури на долния крайник без изместване, когато тракцията служи предимно за обездвижването му. за фрактури на рамото, когато репозицията на фрагментите не изисква много сила; в по-късните етапи на лечение вместо отстранена скелетна тяга, както и за фрактури при малки деца.

За тракция на кожата обикновено се използват лейкопластири, клеоли и цинк-желатинови превръзки.