Имуноглобулинови дефекти. Толерантността и способността да се прави разлика между "свое" и "чуждо" са жизненоважни условия за предотвратяване на реакции, насочени срещу собствените клетки и тъкани, като същевременно се поддържа разнообразието от антигенни рецептори на лимфоцитите, специални

Съдържанието на статията

Патогенеза на селективен дефицит на имуноглобулин А

Клиника на селективен дефицит на имуноглобулин А

Лечение на селективен дефицит на имуноглобулин А

Има случаи, когато на пациентите се дава направление за изследване, значението на което те често не знаят. Например, какво представляват имуноглобулините от клас А? Насочване за анализ имуноглобулин IgAможе да се получи от лекар както от деца, така и от възрастни. И така, какво може да каже този индикатор на лекаря?

Какво е имуноглобулин А?

Имуноглобулин А е ясен индикатор за състоянието хуморален имунитет. Този протеин може да се съдържа в тялото в серумни и секреторни фракции (както в кръвта, така и в секретите на жлезите). Суроватъчната фракция осигурява локален имунитети се произвежда в увеличени количествав отговор на възпалителни процеси. Секреторната фракция се съдържа в телесните секрети - слюнка, кърма, секреторна течност в червата или бронхите, в сълзи.

Функцията на имуноглобулин А е да се свързва с вредните микроорганизми и по този начин да предотвратява увреждането на клетките. Определено количество IgA постоянно се съдържа в кръвта и секретите на жлезите. Намаляването на имуноглобулин А означава дефицит имунна система. Увеличаване на имуноглобулин А се наблюдава или при сенсибилизация на имунната система поради системни заболявания, или (най-често) – при възпалителни процеси.

След като стана ясно какво представлява - имуноглобулин А, възниква следващият въпрос - с каква цел се изследва? Обичайните индикации за такъв анализ са цялостен прегледс чести инфекциозни заболявания - например, когато децата често боледуват настинкиили чревни инфекции. В този случай имуноглобулин А на детето или ще бъде намален, което е индикатор за имунна недостатъчност, или ще бъде нормален и тогава причината трябва да се търси в други фактори, или повишен, което ще демонстрира текущото остро възпалителен процес.

В други случаи анализът за имуноглобулин клас А се извършва при съмнение за имунодефицит и при проследяване на състоянието на пациенти с диагностицирани имунодефицити, при откриване на неоплазми, при диагностициране автоимунни патологиии за тестване на ефективността на лечението на мултиплен миелом.

По този начин IgA е отговорен за показателите на имунитета и е необходим за диагностициране на причините за различни повтарящи се заболявания, както и за наблюдение на имунната система при различни системни заболявания.

Как се взема кръв за анализ?

За изследване на имуноглобулин А е необходима проба. венозна кръв. Тъй като антителата са много специфична структура, която се различава от основните биохимични елементи на кръвта, правилата за подготовка за анализ за тях се различават от обичайните. Например, няма ограничение за хранене в рамките на 8-12 часа. Не можете да ядете 3 часа преди теста за имуноглобулин. Можете да пиете още чиста вода.

Половин час преди анализа не трябва да сте много нервни и изложени на физическа дейност. Следователно, ако дете дарява кръв, задачата на родителите е да се уверят, че в рамките на определеното време то се държи спокойно и не се притеснява от кръводаряването. Трябва със спокоен гласобяснете, че процедурата се извършва бързо и безболезнено, разсейвайте детето за някаква дейност.

Не е препоръчително да пиете алкохол в деня преди изследването. Пушенето трябва да се избягва поне 3 часа преди процедурата. Поради факта, че имуноглобулин А се произвежда, наред с други неща, като имунен отговор на бронхиално дразнене, пушенето (включително вейпинг) може отрицателенповлияе на резултатите от теста.

Какви други фактори могат да изкривят резултата?

В допълнение към горното, има някои други фактори, които могат да повлияят на резултата. Те трябва да бъдат взети под внимание от лекуващия лекар, който ще оцени резултата от теста. Тези фактори включват на първо място бременността, която обикновено води до ниска ниво на имуноглобулин. В допълнение, обширните изгаряния могат да намалят концентрацията на IgA, бъбречна недостатъчност, лекарства, които понижават имунитета и различни видовеоблъчване.

Сред факторите, които повишават съдържанието на имуноглобулин А, трябва да се отбележат някои лекарства(основно антипсихотици, антиконвулсанти, антидепресанти и орални контрацептиви), ваксинации, поставени преди по-малко от 6 месеца, както и прекомерен физически, психически и емоционален стрес непосредствено преди кръводаряване.

В някои случаи дефицитът на имуноглобулин А се свързва с специфична особеносттялото на пациента - произвежда антитела срещу собствения си IgA протеин. Такива пациенти са податливи висок рискувреждане на автоимунни заболявания и инфекции. Освен това съществува риск от развитие на анафилактична реакция по време на кръвопреливане или трансплантация на органи.

Норми за съдържание на имуноглобулин А

Поради факта, че от раждането нашата имунна система е несъвършена, при кърмачетата за известно време собственият им IgA не се произвежда от тялото, а идва с майчиното мляко (това е една от причините кърменетолкова важно на ранни стадии). Норма на имуноглобулин А при деца на по-малко от годинае 0,83 g/l.

Както се вижда от стандартите, възрастен не само има най-високата горна граница допустима норма, но и най-голяма вариабилност на показателите. Те могат да бъдат свързани и с двете индивидуални характеристикитялото, както и с действието на всякакви дразнители и варират леко дори в рамките на един ден.

Ако имуноглобулин А е повишен

Ако съдържанието на имуноглобулин А е над горната граница, т.е. имуноглобулин А е повишен - какво означава това? Много заболявания могат да повишат нивата на IgA. Сред основните причинители са инфекциите, които засягат кожата, бронхите, белите дробове, червата, гениталиите и пикочните органи. Освен това, обща каузаповишенията на имуноглобулин А са различни неоплазми, включително злокачествени.

Висока концентрация IgA може да се появи при кистозна фиброза, чернодробни заболявания и системни автоимунни заболявания. Продължителността на живота на имуноглобулините от този клас е приблизително 6-7 дни и откриване повишена концентрация IgA в кръвта означава, че възпалителният процес или съществува в тялото по време на анализа, или е присъствал не по-рано от преди седмица. Ако показателите за анализ са гранични, след седмица се провежда повторен тест, като се елиминират възможните фактори, които изкривяват резултатите.

Ако имуноглобулин А е намален

Имуноглобулин А е нисък, ако имунната система на тялото е неправилно функционираща и не произвежда достатъчно протеини, за да се защити. Тази ситуация възниква при ХИВ, отстраняване на далака,... Други заболявания, които могат да причинят намаляване на IgA -, хронични болести дихателната система, дебелото черво, бъбреците. В допълнение, намаляването на имуноглобулин А може да се обясни с вродени характеристики на тялото, които вече бяха споменати по-рано в текста.

Селективният имунен дефицит на имуноглобулин А се среща сред населението по-често от другите видове имунодефицити. Сама по себе си тя често е безсимптомна, оставяйки само косвени намеци под формата на често повтарящи се инфекциозни заболяванияили алергични реакции. Заболяването може внезапно да се прояви в ситуация на стрес за тялото - промяна климатични условия, диета, по време на бременност и раждане, хормонален дисбаланс, силен емоционален стрес.

Пациентите, които нямат достатъчно имуноглобулин А, могат да получат различни алергични реакции или да развият астма. Най-честите симптоми, изпитвани от човек със селективен дефицит на имуноглобулин А са анафилактичен шокпри контакт с преди това безопасни дразнители, повишена чувствителностдихателна система, както и нарушения на уринирането. По-рядко срещани чревни разстройства, възпаление на конюнктивата на окото и заболявания на белите дробове и бронхите.

Точната причина за дефицит на селективен имуноглобулин А не е известна. Излагат се различни хипотези, в т.ч вродени особености(получени по наследство или в резултат на случайна мутация), продължителен стрес, лошо социални условия(по-специално недохранване), отравяне опасни субстанциии рак.

Оценка на получените резултати

Кръвният тест за имуноглобулин А отнема средно 2-3 дни от датата на изследването. Тестът е евтин, около 200 рубли (цените могат да варират в зависимост от конкретната лаборатория). За адекватно и пълно представянеза състоянието на пациента, в допълнение към анализа за имуноглобулин А, се извършват тестове и за други имуноглобулини: E, G, M.

В допълнение към определянето на съдържанието на имуноглобулини, за пълна картина на състоянието на имунната система, пациентът трябва да премине тестове за обща формулакръв, левкоцити, ESR, протеинови фракциив серум. Ако лекуващият лекар има причина да подозира конкретно заболяване, тогава други се предписват по негова преценка. допълнителни тестове. С други думи, самият анализ на съдържанието на IgA не е много информативен, той има стойност само когато е включен в пълно изследване.

Определяне на селективен дефицит на имуноглобулин А (IgA).

Вродените и придобитите дисфункции на Т- и В-лимфоцитите са свързани с техния количествен дефицит или функционална недостатъчност. Причините за тези отклонения могат да бъдат свързани с генетични или метаболитни нарушения, както и с излагане на различни инфекциозни агенти и увреждащи фактори върху тялото. Закупени имунодефицитиможе да е следствие от различни незаразни заболявания(тумори) и медицински ефекти(спленектомия, плазмафереза, цитотоксична терапия и др.).

Нарушения Б-системиимунитетът се открива чрез изследване на съдържанието на В-лимфоцити в кръвта, общи имуноглобулинии имуноглобулини от класовете IgM, IgG, IgA и IgE. Наличието на изохемаглутинини и антитела към предварително приложени ваксини в кръвта на субектите също косвено показва състоянието на В-клетъчния имунитет.

Клинично B клетка дефицитинай-често се проявява като рецидивиращ бактериални инфекции, особено често причинени от стафилококи, стрептококи, Haemophilus influenzae и други патогени на така наречените пиогенни инфекции, както и опортюнистични микроби - причинители на опортюнистични инфекции. В-клетъчната недостатъчност често е придружена от развитие автоимунни процеси. Най-често срещаният вроден имунен дефицит е селективният дефицит на IgA. Според различни автори честотата на този тип имунна недостатъчност варира между 1: 400-1: 800. Причината за това заболяване е неизвестна. При селективен дефицит на IgA в кръвта пациентите имат В-лимфоцити, носещи mlgM, но В-клетките имат нарушена способност да се диференцират в IgA-секретиращи плазмени клетки. Клинично дефицитът на IgA може дълго времене се проявяват по никакъв начин, но сред хората с такъв дефицит, алергични ( бронхиална астма) И автоимунни заболявания(системен лупус еритематозус, ревматоиден артрити др.), както и тимоми и тумори на хранопровода и белите дробове. Недостигът често се открива при преглед на пациенти, страдащи от инфекции на синусите и белите дробове. За хората с дефицит на IgA опасността е възможно развитиепосттрансфузионни имунопатологични реакции, включително венозно приложениеимуноглобулини, съдържащи Ig A. Тези реакции се дължат на натрупването на IgG антитела срещу lgA имуноглобулини при такива пациенти. Вместо секретиран IgA, slgM се открива в секретите на пациенти с IgA дефицит.

Сред известните имунодефицитни състоянияСелективният дефицит на имуноглобулин А (IgA) е най-често срещан в популацията. В Европа честотата му е 1/400-1/600 души; в Азия и Африка честотата на поява е малко по-ниска. За селективен дефицит се счита състояние, при което нивото на серумния IgA е под 0,05 g/l при нормални количествени показатели на други звена на имунната система.

Селективен дефицит IgA. IN до известна степенИзненадващо е, че при скрининг на нормални серуми с определена честота (0,03-0,97%) може да се открие дефицит на IgA (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA. Данные о наследовании дефицита IgA противоречивы. В большинстве сообщений отсутствуют указания на возможность генетически обусловленного дефекта, частота его в семьях свидетельствует как об аутосомно-доминантном, так и рецессивном типах наследования. Наиболее часто обнаруживают аномалии хромосомы 18, в частности делецию ее длинного плеча и другие нарушения. Частота соответствия дефекта у детей и родителей свидетельствует о возможной патогенетической роли трансплацентарного переноса антител класса IgA. Дефицит секреторного IgA может быть обусловлен нарушением синтеза секреторного компонента, к тому же получены данные о нарушении процесса миграции IgA-секретирующих В-клеток в слизистой оболочке. В этих случаях концентрация сывороточного IgA поддерживается на нормальном уровне.

Селективен дефицит имуноглобулини при имунодефицитНаред с хипогамаглобулинемията, която може да се прояви под формата на имунна недостатъчност на трите основни класа Ig, са описани състояния, свързани със селективен дефицит на един от класовете Ig или с комбиниран дефицит. Както показват наблюденията, променливият дефицит на Ig може да бъде открит при 0,5% от пациентите, прегледани в клиниката. Много често това състояние се нарича дисгамаглобулинемияВъпреки това, терминът се използва и за описание на други форми на Ig дефицит.

В съответствие със съществуващата концепция за нормална онтогенеза са възможни следните ситуации:

• а) пълна липса на типични В-клетки или загуба или „маскиране“ на В-клетъчния маркер (около 25% от всички случаи);
• б) В клетките присъстват, но не се трансформират в Ig-продуциращи клетки с очевиден дефицит на Т клетки (поликлоналните активатори са неефективни - ендогенен дефект);
• в) В клетките могат дори да произвеждат Ig, но не и да ги секретират (дефект на гликозилиране). В клетките липсва EBV рецептор;
• г) нарушена диференциация на В клетки in vivo; Поликлоналните активатори са ефективни in vitro. В някои случаи се откриват циркулиращи инхибитори;
• д) ID на хуморалната връзка, медиирана от нарушена активност на Т-супресорите (около 20%). Преходни форми към нарушенията, посочени в буква "г".

В експериментален модел е показано, че масивната супресорна активност може да доведе до В-клетъчен дефицит като вторичен ефект. По всяка вероятност говорим за хипогамаглобулинемия като вторичен феномен. Направен е опит за използване на високи дози преднизолон (над 100 mg на ден) за лечение на пациенти с хипогамаглобулинемия с висока супресорна клетъчна активност. В някои случаи се получава клиничен ефект. Т-клетъчната супресорна активност може да възникне на различни етапи от съзряването на В-клетките (диференциация на пре-В-клетка през Fc фаза в mlg-позитивна В-клетка, диференциация на В-клетка в плазмена клетка) и, вероятно, при действие върху плазмената клетка.

Експериментален изследванияи клинични наблюдения по време на селективен недостиг IgAпоказват, че супресорните клетки могат да се различават по способността си да причиняват дефицит на определен Ig клас (специфични Т супресорни клетки). Подобряването на нашите знания ще позволи в бъдеще да се разработи патогенетична класификация на тези състояния.

Селективният дефицит на IgG е относително рядък. Проявява се под формата на дефицит на един или повече подкласове IgG. Понастоящем известните дефекти съответстват на определени генетични нарушения, по-специално те могат да бъдат резултат от генно пренареждане. В този случай гените, които контролират синтеза на Ig подкласове, са локализирани на хромозома 14. Най-често се определя дефицит на IgG2 + IgG4 (частично в комбинация с IgA). Описан е и дефицит под формата на IgGi,2,4 + IgA1. При селективен дефицит на IgG4 се отбелязват повтарящи се инфекции на горните дихателни пътища, но както при селективен дефицит на IgG3, IgG1 и IgG2, клиничните симптоми може да не се появят. Дефицит на IgG2 се наблюдава при пациенти в комбинация с атаксия-телеангиектазия и сърповидноклетъчна анемия. Тези дефекти обикновено се пропускат по време на диагнозата, тъй като концентрацията на общия IgG е нормална.

Първичните дефицити на IgG не са необичайни, поради недостатъчна степен на хетерогенност на молекулите на IgG (дисгамаглобулинемия).

Дефицит на IgG с едновременно високи нива на IgM. При някои пациенти с дефицит на IgG се установява значително повишаване на нивата на IgM, в някои случаи до 10 g/l. В този случай концентрацията на IgA може да бъде намалена или да съответства на нормата. При всички пациенти устойчивостта към инфекциозни заболявания намалява, по-специално това се проявява под формата на рецидивиращ бронхит и пневмония. Дефектът може да бъде вроден (свързан с пола имунен дефицит с хипер-IgM) или придобит. Това състояние е описано предимно при момчета. семейство анамнезапоказват, че намаляването на производството на Ig може да бъде наследствена черта. Освен това в някои случаи дефицит IgGможе да е резултат от инфекция на плода с вируса на рубеола.

Хистологични проучванепоказва доста разнородна картина. Наред с нормалните морфологични данни, при някои пациенти се установява намаляване на броя на плазмените клетки и редица други нарушения. Плазмените клетки са PAS-положителни, което се обяснява с високото съдържание на въглехидратния компонент на фона на значително количество IgM молекули. В някои случаи се откриват зародишни центрове, но може да липсват, особено при вродени форми. При някои пациенти се наблюдава инфилтрация на плазмените клетки на чревната стена, жлъчния мехур, черния дроб и други органи. Понякога хиперплазията на лимфоидните елементи е най-изразеният симптом. По-често, отколкото при други хуморални форми на ID, възникват автоимунни нарушения. Анализирайки получените данни, някои автори посочват дефект в централните органи, други - частично нарушение на синтеза на Ig молекули. Когато се обсъжда въпросът за комбинирането на дефицит на IgG с високи нива на IgM, повечето изследователи смятат, че в този случай механизмът на обратна връзка между синтеза на IgM и IgG е нарушен. Заместителната терапия с глобулин в някои случаи доведе до нормализиране на нивата на IgM. Експериментален модел на това състояние е възпроизведен при пилета, подложени на бурсектомия след излюпване. Такива пилета често развиват IgG дефицит с излишно производство на IgM. Комбинацията от дефицит на IgG и IgA с високи нива на IgM е описана като наследствен, рецесивен синдром. Често дефектът в синтеза на Ig е придружен от хемолитична или апластична анемия, тромбопения и левкопения. Индикация за дефект на хемопоетични стволови клетки. Лимфните възли показват разрушаване на структурата на В-клетъчната, тимус-независима зона. EBV-стимулираните клетъчни линии експресират само mlgM и mlgD. В някои случаи се секретира IgM мономер. При някои пациенти се установява ограничен дефект в Т-зависимата зона.

Селективен дефицит на IgA. Донякъде е изненадващо, че при скрининг на нормални серуми с определена честота (0,03-0,97%) може да се открие дефицит на IgA (<50 мг/л) у клинически здоровых лиц. Очевидно, этот дефект может быть компенсирован при иммунном ответе как за счет локального синтеза Ig другого класса, так и посредством транссудации секреторного IgA через слизистые оболочки. Детальные исследования показали отсутствие IgG2 и увеличение мономерного IgM. Частота инфекционных осложнений составляет примерно 15%. У части больных обнаруживают энтеропатию. Сторонники одной теории предполагают ассоциацию данного дефекта с нарушением защитных свойств слизистой оболочки, согласно другой - определенную роль играет процесс беспрепятственного всасывания ряда антигенов, к примеру лекарственных препаратов, что приводит к интрамуральным реакциям иммунных комплексов, в частности при толерантности к глутенину. При биопсии слизистой оболочки кишечника на фоне нормальных морфологических данных было обнаружено значительное количество IgM-продуцирующих плазматических клеток при ограниченном числе плазматических клеток, секретирующих IgA. Были описаны сопутствующие заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и гемосидероз легких, однако без указания на возможные причины этих нарушений. При анализе 150 клинических случаев селективного дефицита IgA было установлено, что в 18% случаев встречался ревматоидный артрит, в 7 - СКВ, в 6 - тиреоидит, в 4 - пернициозная анемия, в 3 - хронически прогрессирующая форма гепатита. Половине обследованных больных был поставлен диагноз аутоиммунного заболевания. Довольно часто выявляют преципитирующие антитела к белкам, содержащимся в сыворотке и молоке жвачных животных. С помощью специфической козьей сыворотки к IgA человека можно распознать замаскированный IgA или убедиться в его отсутствии. Примерно у 40% больных были обнаружены циркулирующие антитела анти-IgA, что можно объяснить анафилактической реакцией больного на переливание крови или плазмы. По этой причине необходимо использовать для гемотрансфузии многократно отмытые эритроциты. Большинство авторов отводят анти-IgA значительную роль в патогенезе (угнетение продукции IgA). Приблизительно в 35% случаев выявляют анти-IgG, в отдельных случаях - анти-IgM. Содержание mIgA-несущих клеток в периферической крови в целом незначительно отличается от нормы; очевидно, нарушается процесс преобразования В-клетки в IgA-продуцирующую клетку, что может ассоциировать с активацией "классоспецифичных" клеток-супрессоров. Поскольку В-клетки обнаруживаются в периферической крови больных с дефицитом IgA, то можно предположить, что признаком нарушения зрелых В-клеток служит одновременное присутствие на них а-цепей, что несовместимо с нормальной характеристикой зрелой В-клетки. Известны данные о присутствии в цитоплазме а-цепей. В некоторых случаях с помощью стимуляции лимфоидных клеток митогеном лаконоса in vitro удается вызвать продукцию и секрецию IgA.

Данните за унаследяването на дефицита на IgA са противоречиви. Повечето доклади не показват възможността за генетично обусловен дефект; честотата му в семействата показва както автозомно-доминантно, така и рецесивно наследяване. Най-често откриваните аномалии са хромозома 18, по-специално делеция на дългото й рамо и други нарушения. Честотата на съответствието на дефекта при деца и родители показва възможна патогенетична роля на трансплацентарния трансфер на антитела от клас IgA.

Дефицитът на секреторен IgA може да се дължи на нарушение на синтеза на секреторния компонент, освен това са получени данни за нарушаване на процеса на миграция на IgA-секретиращи В-клетки в лигавицата. В тези случаи концентрацията на серумния IgA се поддържа на нормални нива.

Пълна или почти пълна (< 10 мг%) отсутствие IgAв серума и секрецията му от В-лимфоцитите е най-честото нарушение на хуморалния имунитет. Честотата на този имунодефицит, дори сред практически здрави донори, според някои данни е 0,33%.

Генетика и патогенеза дефицит на имуноглобулин А(IgA). Молекулярната основа на дефицита остава неизвестна. Както при OVGG, броят и фенотипът на кръвните В лимфоцити са нормални. Понякога дефицитът на IgA отзвучава спонтанно или след спиране на фенитоин. Анализът на родословията показва автозомно доминантно унаследяване на този синдром и различна експресивност на същия ген.

Изолиран IgA дефицитчесто се наблюдава в семейства на пациенти с OVGG. Нещо повече, този синдром може да прогресира до OVHGG и откриването на редки алели и делеции на HLA клас III гени и при двете състояния показва, че общият за тях дефектен ген е локализиран точно в тази област на хромозома 6. IgA дефицит се наблюдава при пациенти, получаващи същите лекарства, които провокират развитието на OVGG (фенитоин, пенициламин, злато и сулфасалазин), което показва ролята на външни фактори в патогенезата на този синдром.

Клинични проявления дефицит на имуноглобулин А(IgA). Инфекциите засягат предимно дихателната, храносмилателната и пикочно-половата система. Причинителите са същите бактерии, както и при други нарушения на хуморалния имунитет. При интраназално приложение на инактивирана полиомиелитна ваксина се наблюдава локално производство на антитела от класове IgM и IgG. Концентрацията на имуноглобулини в серума, с изключение на IgA, обикновено е нормална, въпреки че са описани случаи на дефицит на IgG2 (и други подкласове IgG) и наличието на мономерни IgM, общото ниво на които обикновено е повишено.

Пациентите често намират антителакъм краве мляко и суроватъчни протеини от преживни животни. Следователно определянето на IgA с кози (но не и заешки) антисерум може да даде фалшиво положителни резултати. Възрастните с този синдром понякога имат целиакия, която не винаги изчезва, когато глутенът се елиминира от диетата. Често се откриват автоантитела и автоимунни заболявания; Увеличава се и разпространението на злокачествените тумори.

Почти 44% от пациентите имат антитела срещу IgA. Ако принадлежат към клас IgE, могат да настъпят тежки и дори фатални анафилактични реакции след интравенозно приложение на кръвни продукти, съдържащи IgA. Следователно такива препарати трябва да се измият 5 пъти (в обем от 200 ml). Интравенозното приложение на имуноглобулин (повече от 99%, състоящ се от IgG) не е показано, тъй като при повечето пациенти производството на IgG антитела е запазено. В допълнение, много интравенозни имуноглобулинови препарати съдържат IgA и могат да причинят анафилактични реакции.

1. Общи събития

А.Избягвайте приложението на живи антивирусни ваксини, особено ако се подозира клетъчно медииран имунен дефицит или Х-свързана агамаглобулинемия.

b.Кръвопреливането при липса на клетъчен имунитет може да причини фатално усложнение - реакция на присадката срещу приемника. За да се избегне това, замразени и промити червени кръвни клетки, тромбоцити и плазма се облъчват (50 Gy).

2. Недостатъчност на хуморалния имунитет

А.Диагностика

1) Х-свързана агамаглобулинемия.Заболяването се проявява при момчета приблизително между 6 и 12 месеца от живота с повторна бактериална пневмония. Пациентите имат рязко намалени нива на IgG (под 150 mg%), IgM и IgA. В периферната кръв липсват В-лимфоцити, което се дължи на дефект или липса на необходимата за съзряването им тирозин киназа. Диагнозата Х-свързана агамаглобулинемия може да бъде установена при раждането чрез отсъствието на В лимфоцити в кръвта от пъпната връв. Възможни са неутропения, тромбоцитопения и хемолитична анемия. Пациентите са особено податливи на ентеровирусни инфекции (полиомиелит). Прилагането на живи антивирусни ваксини е противопоказано.

2) Терминът „некласифициран имунен дефицит“ се отнася до липсата на производство на специфични антитела, което не се дължи на Х-свързана агамаглобулинемия. В-лимфоцитите не са способни да синтезират и секретират нормални имуноглобулини. Заболяването засяга както момчета, така и момичета.

3) При дефицит на IgA нивото на IgA в кръвта е по-малко от 5 mg%. Нивата на IgG, IgM и производството на антитела са нормални. Секреторният IgA е основният имуноглобулин в секретите на горните дихателни пътища и стомашно-чревния тракт, както и в кърмата. Дефицитът на секреторната форма на IgA може да бъде придружен от синузит, пневмония, диария и синдром на малабсорбция, въпреки че в повечето случаи няма клинични прояви. При наличие на симптоми трябва да се изключи дефицит на IgG 2, който може да се комбинира с дефицит на IgA.

4) Преходна хипогамаглобулинемия при кърмачета.Понякога началото на синтеза на имуноглобулин при дете се забавя. В този случай спадът на нивата на IgG (до 300 mg%), обикновено наблюдаван на възраст 3-4 месеца, продължава. Нивото на IgG остава ниско (често под 200 mg%), а концентрациите на IgM и IgA са в нормални граници или намалени. Поради дефицит на антитела, такива деца са податливи на повторна бактериална пневмония в периода между изчезването на майчиния IgG (на възраст от 6 месеца) и началото на неговия синтез (18-24 месеца). При преходна хипогамаглобулинемия инфекциите протичат по-леко, отколкото при пациенти, които не могат да произвеждат специфични антитела през целия си живот. Нивото на специфични антитела при имунизация с тетаничен токсоид и други протеинови антигени обикновено е нормално. Клиничните прояви на преходната хипогамаглобулинемия са бронхоспазъм, пневмония и диария.

5) Дефицит на отделни подкласове IgG.Има 4 подкласа на IgG. Може да има забележимо понижение на нивата на IgG 2 и IgG 3 в серума на фона на нормалните нива на общия IgG. Както при пълната липса на IgG, пациентите са податливи на повтарящи се инфекции. Често не се произвеждат антитела срещу полизахаридни антигени (компоненти на клетъчната стена на пневмококи, Haemophilus influenzae тип B). При изолиран дефицит на IgG 2 имунният отговор към протеиновите антигени, както и към конюгираната ваксина срещу Haemophilus influenzae, е нормален. При здрави деца под 2-годишна възраст нивото на IgG 2 е намалено, така че определянето на отделни подкласове на IgG е препоръчително само в по-късна възраст.

b.Лечение

1) Профилактичната антибиотична терапия намалява честотата на рецидивиращи бактериални инфекции. Антибиотиците се предписват за дълго време или само в периоди на повишен риск от инфекциозни заболявания. Странични ефекти - алергични реакции, диария, псевдомембранозен колит, лекарствена резистентност.

2) В случай на инфекция е показана спешна антимикробна терапия. При бронхиектазии се предписват масаж, постурален дренаж и антибиотици; при синдром на малабсорбция и диария е необходима диета.

3) Децата с рецидивиращ среден отит се нуждаят от изследване на слуха, за да се предотврати увреждане на говора.

4) Имуноглобулинова заместителна терапия- високоефективно средство за борба с чести инфекции с недостатъчен хуморален имунитет. Пациенти с Х-свързана агамаглобулинемия и некласифициран имунен дефицит се нуждаят от интравенозен имуноглобулин през целия живот. По-рядко, интравенозен имуноглобулин се използва за други форми на дефицит на антитела.

а)Имуноглобулин за интравенозно приложениепредписва се, когато е необходимо да се прилагат големи дози IgG (400-500 mg/kg на всеки 3-4 седмици). Плазменото ниво на IgG трябва да бъде по-високо от 600 mg%. Понякога е показано увеличаване на дозата и по-честа употреба на лекарството за предотвратяване на инфекции. Ако се появят нежелани реакции (треска, втрисане, гадене), честотата на приложение се намалява и след това се предписват парацетамол или аспирин и дифенхидрамин.

б)При дефицит на IgA са възможни анафилактични реакции към имуноглобулин. В такива случаи по-безопасно е лекарство, което не съдържа IgA (Gammagard).

V)Имуноглобулин за интрамускулно приложение. Насищащата доза е 1,8 ml/kg, след това 0,6 ml/kg (100 mg/kg) на всеки 3-4 седмици. Използва се рядко, тъй като интравенозното приложение осигурява по-висока концентрация на IgG и е по-малко болезнено.

5) Роднините на пациента се изследват за идентифициране на имунодефицит.

3. Недостатъчност на клетъчния имунитет

А.Патофизиология.Периферните Т-лимфоцити се образуват в резултат на диференциация и узряване на лимфоидни стволови клетки под влияние на тимуса. Т-лимфоцитите са отговорни за защитата срещу вирусни и гъбични инфекции и регулират синтеза на имуноглобулини.

b.Диагностика

1) Синдром на DiGeorge(вродена аплазия на тимуса) възниква поради дефект в развитието на трета и четвърта фарингеална торбичка, което води до липса на тимус и паращитовидни жлези, сърдечни дефекти и характерен тип на лицето. Заболяването може да се подозира въз основа на неонатална тетания, сърдечни шумове и липса на сянка на тимуса на рентгеновата снимка. Броят на Т-лимфоцитите е намален, тяхната пролиферативна реакция е отслабена.

2) Кандидоза на кожата и лигавиците. Candida albicans причинява повтарящи се лезии на ноктите на ръцете, краката, устата и вагината. При такива пациенти се наблюдават нарушения на хуморалния имунитет и автоимунни заболявания с увреждане на надбъбречните жлези и щитовидната жлеза, което води до първична надбъбречна недостатъчност и хипотиреоидизъм.

3) Други нарушения.Изтощението, имуносупресорите и лимфопенията също водят до нарушаване на клетъчния имунитет.

V.Лечение

1) Синдром на DiGeorge.Аплазията на тимуса в повечето случаи не е пълна и функцията на Т-лимфоцитите постепенно се възстановява без лечение. Трансплантацията на фетален тимус е ефективна, но рядко се използва. До нормализиране на клетъчния имунитет е необходимо да се облъчват кръвни продукти за трансфузия и да се избягва прилагането на живи антивирусни ваксини.

2) Кандидоза на кожата и лигавиците.Лекарството на избор е профилактичното перорално приложение на кетоконазол.

3) Свързани ендокринни нарушенияизискват лечение.

4. Комбиниран дефицит на клетъчен и хуморален имунитет

А.Диагностика

1) Тежък комбиниран имунен дефицит- наследствено Х-свързано или автозомно рецесивно заболяване. В последния случай липсва аденозин деаминаза или нуклеозид фосфорилаза. При пациентите диференциацията на лимфоидните стволови клетки е нарушена и следователно клетъчният и хуморален имунитет е непълен. Често през първите 2-3 месеца от живота заболяването не се проявява клинично и след това се развива характерна триада - кандидоза, диария и пневмонит. Момчетата боледуват 3 пъти по-често от момичетата.

а)Диагнозадиагностицирани въз основа на ниски нива на имуноглобулини, липса на производство на специфични антитела, намаляване на броя на Т-лимфоцитите в периферната кръв и кръвта на пъпната връв и нарушение на тяхната пролиферативна реакция. Оценява се активността на еритроцитната аденозиндеаминаза. Ако имунодефицитът е придружен от дефицит на аденозин деаминаза, пренаталната диагноза е възможна чрез липсата на ензимна активност във фибробластната култура от околоплодната течност.

б)При дефицит на аденозин деаминаза промените в костите се виждат на рентгенови снимки на гръдния кош, таза и гръбначния стълб.

V)В случай на кръвопреливане на майката и плода или случайно преливане на необлъчена кръв на дете, заболяването се усложнява от реакцията на присадката срещу гостоприемника, проявяваща се с обрив, диария, хепатоспленомегалия и забавено физическо развитие.

2) Синдром на Wiskott-Aldrich- наследствено Х-свързано заболяване. Характеризира се с екзема. Установява се намаляване на броя на Т-лимфоцитите, намаляване на тяхната пролиферативна реакция и липса на производство на антитела срещу въглехидратни антигени. Отбелязват се също тромбоцитопения, намаляване на размера и функционална непълноценност на тромбоцитите. Основните причини за смърт са кървене и повтарящи се вирусни, гъбични и бактериални инфекции.

3) Диагностични признаци на атаксия-телеангиектазия- атаксия, хореоатетоза, дизартрия, телеангиектазия, синузит, пневмония. Често се открива дефицит на IgA и дисфункция на Т-лимфоцитите. Нивата на алфа-фетопротеин често са повишени.

4) Синдром на хиперпродукция на IgEхарактеризиращ се с повтарящи се гнойни инфекции, предимно кожни абсцеси, причинени от Staphylococcus aureus. Серумните нива на IgE са високи. При някои деца се откриват антистафилококови антитела от клас IgE. Взаимодействието на тези антитела със стафилококите нарушава опсонизацията на последния IgG, което прави невъзможно улавянето и унищожаването на бактериите от фагоцитите. Лабораторните изследвания също често разкриват ниско производство на специфични антитела и отслабен пролиферативен отговор на Т-лимфоцитите в отговор на антиген.

5) Синдром на Омен- вид тежък комбиниран имунодефицит - проявява се с рецидивиращи тежки бактериални и гъбични инфекции, дифузна еритродермия, хронична диария, хепатоспленомегалия и забавено физическо развитие. Кръвните изследвания разкриват еозинофилия; общият брой на лимфоцитите е нормален, но броят на клонингите намалява.

b.Лечение

1) При тежки имунодефицити (тежки комбинирани имунодефицити, синдроми на Ohman и Wiskott-Aldrich) е необходима трансплантация на костен мозък. Донорът трябва да е HLA съвместим. За да се осигури присаждането, частично запазената функция на имунната система се потиска преди трансплантацията. Усложненията на трансплантацията на костен мозък включват реакция присадка срещу приемник и инфекции.

2) За синдрома на Wiskott-Aldrichсе извършва спленектомия. За предотвратяване на бактериален сепсис преди операцията се предписва TMP/SMC или ампицилин. Лекувайте екзема. Единственото радикално лечение е трансплантацията на костен мозък.

3) Необходима е активна антимикробна терапия. Причинителите на инфекциите могат да бъдат различни микроорганизми. При Pneumocystis pneumonia се използват TMP/SMC и пентамидин.

4) Поради липсата на хуморален имунитет, на всички пациенти се предписва интравенозен имуноглобулин.

5) Братята и сестрите на деца с тежък комбиниран имунен дефицит трябва да бъдат изолирани от раждането и да бъдат изследвани за тази патология.

5. Нарушения на фагоцитозата и дефицит на компонент на комплемента

А.Неутрофилна дисфункция.

b.Дефицит на компонент на комплемента

1) Дефицитът на С1 се наблюдава при лупусен синдром и се проявява с чести бактериални инфекции.

2) Дефицит на С2 се наблюдава при хеморагичен васкулит и СЛЕ.

3) Дефицитът на C3 и C3b инхибитор води до чести гнойни инфекции. Дефицитът може да е вроден. Наблюдава се и при нефрит и болести, губещи C3 (SLE).

4) Дефицит на С4 се наблюдава при СЛЕ.

5) Дефицит на C5 се наблюдава при SLE и е свързан с чести инфекции, причинени от Neisseria spp.

6) Дефицит на C7 се наблюдава при синдрома на Raynaud и се проявява чрез инфекции, причинени от Neisseria spp.

7) Дефицитът на C7 и C8 води до чести инфекции, причинени от Neisseria spp.

8) Повтарящите се инфекции се лекуват с антибиотици.

V.Дисфункция на далака.Далакът играе важна роля във фагоцитната система. При отслабване на функцията му често възникват тежки бактериални инфекции, предимно пневмония.

1) Патофизиология

а)Аспления (вродена липса на далака, предишна спленектомия) или функционален аспленизъм (хипофункция на далака, например при сърповидноклетъчна анемия).

б)При пациенти, претърпели спленектомия преди навършване на 2 години, обработката на полизахаридни антигени (антигени на капсулата на пневмококи или Haemophilus influenzae) е нарушена.

2) Лечение

а)При инфекция е показана антибиотична терапия. В случай на аспления или функционален аспленизъм, рискът от сепсис е повишен, така че интравенозните антибиотици започват, без да се чакат резултатите от културата.

б)Предотвратяване на инфекции

и)Профилактично се предписва феноксиметилпеницилин, 125 mg перорално 2 пъти на ден, или ампицилин, 250 mg перорално 2 пъти на ден.

ii)Необходимо е родителите да бъдат предупредени, че всяка инфекция при детето е опасна и че при първите признаци трябва незабавно да се консултират с лекар. Ако не е възможно незабавно медицинско обслужване, родителите получават перорални антибиотици, които трябва да се дават на детето, ако се появят симптоми на инфекция.

iii)Показана е ранна имунизация с всички бактериални субединични и конюгатни ваксини.

6. Наследствен ангиоедеме автозомно доминантно разстройство, при което дисфункция или дефицит на С1 инхибитора води до неконтролирано активиране на С1, консумация на С4 и С2 и освобождаване на вазоактивен пептид, който причинява оток. След най-малко нараняване или емоционален стрес или дори без видима причина се появява преходен оток на лицето и крайниците, който не е придружен от сърбеж. Възможен е оток на лигавицата на горните дихателни пътища, което води до запушване на ларинкса и асфиксия. Болка в корема, повръщане и диария, произтичащи от подуване на чревната стена, могат да се наблюдават без кожни прояви. Уртикарията не е характерна за това заболяване.

А.Диагностика.В повечето случаи нивото на C1-естеразния инхибитор е намалено, но при приблизително 15% от пациентите нивото на неактивния ензим е нормално. И двата варианта се характеризират с ниско ниво C4, който намалява още повече по време на обостряне.

b.Лечение

1) Най-опасното усложнение на пристъпа е подуване на ларинкса, така че болните деца и техните родители са информирани за необходимостта незабавно да потърсят медицинска помощ, ако получат дрезгав глас, промени в гласа или затруднено дишане или преглъщане. При обструкция на ларинкса е необходима трахеотомия. При наследствен ангиоедем, за разлика от анафилактичния шок, адреналинът и хидрокортизонът обикновено са неефективни.

2) По време на атаки е ефективен пречистен С1-естеразен инхибитор.

3) Доказано е, че андрогените стимулират синтеза на С1-естераза. Редовният прием на даназол (50-600 mg/ден) или станозолол (2 mg/ден) значително намалява честотата и силата на пристъпите.

Ж. Греф (ред.) "Педиатрия", Москва, "Практика", 1997 г