Veterinaarravi keskus "Elitvet. Addisoni tõbi on noorte koerte seas üks levinumaid endokriinsüsteemi patoloogiaid.

Addisoni tõbi koertel ei ole nii haruldane, kuid pigem mitte nii levinud kui teised haigused ja on noorte koerte üks levinumaid patoloogiaid. Paljudel juhtudel tõlgendatakse sümptomeid lihtsalt, kuid täpne diagnoos ei saa paigutada. Loom kannatab piinava valu all kehas. Seda saab isegi ravida kaua aega, aga kui diagnoos on vale, siis kõik ravimid lihtsalt mürgitavad organismi.

Mis see haigus on

See on tööst kõrvalekaldumine. endokriinsüsteem, mis tekib hormoonide sünteesi protsessi rikkumise tõttu. See on üks haiguse põhjusi, kuid see pole ainus. Patoloogia arengu teine ​​põhjus võib olla glükokortikoidravimite pikaajaline kasutamine. Selle haiguse sümptomid on väga hägused ja seetõttu raskesti tuvastatavad. See viib sageli vale diagnoosini. Haigus on kaasasündinud, seega haigestuvad sellesse noored koerad, õigemini avaldub see kuni 1-aastastel noortel koertel.

Tõenäoliselt kui loomaarst hakkab mäletama mõningaid neerupealiste haiguse sümptomeid, saab ta aru, et diagnoosid võivad olla valed ja üksikjuhtudel oli võimalik diagnoosida Addisoni tõbi. See haigus on üsna salajane ja sarnaneb paljude teistega. Seetõttu on selle diagnoosimine üsna keeruline ja nõuab suur hulk täpsed analüüsid.

Mis on lõpuks hüpoadrenokortikismi klassikalised tunnused? Kui hakkame mõistma haiguse tüüpilist vormi, siis suure tõenäosusega puutume kokku noore koeraga, kes võib perioodiliselt pikka aega häiret kogeda. seedetrakti. Koos sellega on koer loid ja jääb keha kasvust ja arengust maha.

Haiguse käigu esimesel etapil on näha koera tervise halvenemist. Kell edasijõudnud staadium Ilmub Addisoni tõbi ohtlikud sümptomid. Nii esimesel kui ka teisel juhul peate koera kiiresti viima veterinaarkliinik ja kontrollige koos asjatundlik arst. See haigus ei talu aeglust ja edasilükkamist homsesse.

Addisoni tõve sümptomid koertel

Addisoni tõve klassikalised tunnused varajased staadiumid selle areng:

• kõhulahtisus ja oksendamine
• depressioon ja halb isu
• sage urineerimine janu ja kiire langus kaal.

Haiguse aktiivne areng põhjustab järgmisi sümptomeid:

• vaevumärgatav pulss ja õhupuudus, madal temperatuur keha ja kiilaspäisus, valu kõhus ja veri väljaheites.

Haigus ei talu pikka mõtlemist ja võib lõppeda surmaga.Arst määrab kindlasti vajalikud testid ja läbi viia läbivaatus. Kui veterinaararst mitte ainult ei tuvasta Addisoni tõve sümptomeid koertel, vaid kinnitab seda ka testidega, määratakse talle viivitamatult nõutav kursus ravi. Diagnoosi õigsuses veendumiseks peab arst loomalt analüüsiks verd võtma. See analüüs on üks elementaarsemaid ja seda tehakse regulaarselt kõikides ravietappides.

Addisoni tõbi koertel mõjutab iga tõu keha erineval viisil. Mõnel areneb see välja üks kord sajast koerast ja teistel tõugudel igal neljandal patsiendil. Tõu koerad on sellise patoloogia tekkele väga altid:

• puudel,
• erinevat tüüpi terjerid,
• rottweiler,
• mastifid,
• habekollid.

Haiguse arengu täpsed põhjused pole veel kindlaks tehtud. Teadlased üle maailma püüavad selle patoloogia kohta võimalikult palju teada saada, kuid keegi pole veel konkreetset vastust andnud. Neerude ja neerupealiste haigused toovad suurt kahju looma keha ja äge valu millega koer ise hakkama ei saa. Peamisi on mitu võimalikud põhjused haigused:

• neerude ja neerupealiste kasvajad ja neoplasmid, mis annavad metastaase;
• ACTH ebapiisav tootmine;
• hormonaalsete ravimite võtmine ilma biokeemilise vereanalüüsita.

Addisoni tõve diagnoosimine koertel

Koerte hüpoadrenokortikismi sümptomid on üsna erinevad. Need tekivad ja siis mõneks ajaks kaovad. Sellises olukorras võib seda kergesti segi ajada mõne teise haigusega ja just Addisoni tõbi tuvastatakse liiga hilja, kui see on pöördumatu. patoloogilised muutused. Mõnikord esineb ka haiguse ägenemisi.

Kell edukas ravi veterinaarkliinikus haigus taandus ja koer oli täiesti terve. Kuid ta naaseb probleemideta, kui on soodsad tingimused. Sageli, kui haigus naaseb, teeb see seda suurema jõuga ja raskemal kujul. Relapsi ajal näitab vereanalüüs täpselt neeruhaigust ja aneemiat.Röntgeni abil saab haigust diagnoosida, kuid röntgeni järeldus ei ole 100% tulemus. Pildil on südame ja maksa suuruse vähenemine, mis on tingitud pikaajalisest dehüdratsioonist.

Seda saab diagnoosida ka röntgenikiirte abil. neoplastilised haigused või muud neerupealiste patoloogiad. Teine kohustuslik analüüs selle haiguse tuvastamiseks on olemas täielik üksikasjalik biokeemiline analüüs veri. See näitab eosinofiilide, lümfotsüütide ja kaaliumi taset veres. Suurendab diagnoosi täpsust, kontrollides kortisooli taset. Koerale manustamisel peaks ACTH suurendama hormoonide taset neerupealistes. Kui seda ei juhtu, siis on koeral kindlasti Addisoni tõbi.

Addisoni tõve ravivõimalused

Veterinaarmeditsiini valdkonna spetsialistid töötavad pidevalt välja selle haiguse raviskeeme. Haigete loomade arv kasvab omanike lubamatu koerte pidamise või sümptomite ebaühtluse tõttu. Arstid koostavad konkreetsed ravimeetodid haiguse kulgu iga üksiku faasi jaoks.

Kui koeral juba on äge vorm hüpokortisismi kulg, seejärel teadvusekaotus ja šokiseisund. Väga sageli võite täheldada hüpotermia märke. Selliseid loomi ravitakse kohe suurte deksametasooni annuste ja pideva kuumusega. Mõnikord on vaja insuliini manustada. IN üksikjuhtudel võib manustada deksametasooni süsti koos dekstroosiga. Täiendav ravi sümptomid ägedas faasis haiguse kulgu ei ole vajalik.

Kui koer krooniline faas Addisoni tõbi ja täheldatud madal tase kortisool, on vaja "Prednisooni" suukaudselt võtta väikeses, kuid püsivas koguses. Kell krooniline haigus aja jooksul on vaja annust suurendada. Samamoodi, kui loom on sees stressirohke olukord, tuleb ka annust üks kord suurendada.

Kortisooli taseme kontrollimiseks looma kehas võetakse iga kuue kuu tagant analüüsimiseks verd. Samuti kontrolliti ravimite võtmise kõrvaltoimeid. Enamasti nad puuduvad, kuid siiski on ravimeetodid väga individuaalsed ja nõuavad spetsialistide ranget kontrolli. Lemmiklooma ravi ajal peate selgelt mõistma, et isegi kõrvalmõjud ravist on palju vähem ohtlikud kui selle haiguse sümptomid.

Ükskõik kui kohutavalt see ka ei kõlaks, aga haige koer jääb igaveseks külge püsiv vastuvõtt hormonaalsed ravimid. Täielik ravi Addisoni tõvest on võimatu. Kaasaegne teraapia leevendab sümptomeid ja valu koera jaoks. Ravimite tarbimist tuleb rangelt kontrollida ja mitte vahele jätta. Kui on vaja muuta ravimi tootjat, tuleb seda eelnevalt arutada raviarstiga. Iseseisev tegevus muidu täiesti keelatud surma vältimatu.

Esimesel ravikuul tuleb regulaarselt külastada veterinaarkliinikut rangelt kindlaksmääratud ajal. Koer võtab pidevalt verd biokeemiliseks analüüsiks, et vajadusel ravikuuri korrigeerida. Tavaliselt hormonaalsed preparaadid manustatakse kord kuus, kuid vajaduse korral võib ravimit manustada kord kolme nädala jooksul.

Vereanalüüsi käigus kontrollitakse tingimata kaaliumi, magneesiumi ja kaltsiumi taset veres. Peate ise aru saama peamisest, et millal õige ravi ja koera eest hoolitsedes on võimalus kõrge vanuseni ellu jääda väga suur. Kuid kõik sõltub looma omanikust. Range püsiv ravirežiim nõuab palju aega, raha ja inimlikku pingutust. Ainult inimese täieliku vastutuse korral on võimalus koer päästa. Igasugune ravi katkestamine või paus põhjustab kohe haiguse retsidiivi.

Koera ravi regulaarsel jälgimisel kontrollitakse neerupealise koore atroofia progresseerumist. Kui atroofia progresseerub, vähendab see mõnikord koera ravi efektiivsust. Kui haige looma seisund järsult halveneb, tuleb koer kliinikusse ravile viia. Samuti on võimalikud mõned vere või selle üksikute komponentide ülekanded.

Addisoni tõbi ise on oma ravimatuse tõttu väga ohtlik ja kohutav. Isegi kõige õigema ravi korral, kui loomal pole soovi elada, siis ta ei ela. Kuid suure ellujäämissoovi ja inimeste korraliku kohtlemise korral suudab koer täielikult elada täisväärtuslikku elu, kuigi regulaarne tarbimine hormonaalsed ravimid.

Millega eelistate oma lemmikloomi toita?

Küsitluse valikud on piiratud, kuna JavaScript on teie brauseris keelatud.

Addisoni tõbi koertel on haigus, mida iseloomustab õige toimimine neerupealised.

Vaatleme üksikasjalikult haiguse esinemist. Millised on selle haiguse sümptomid. Kuidas seda haigust ravitakse?

neerupealiste funktsioon

Paaritud näärmed, endokriinsed. Need asuvad neerude endi peal. Tänu neile säilib koera organismis optimaalne hormoonide tase.

Kõik haigused, mis neid näärmeid mõjutavad, võivad mõjutada kogu koera keha. Addisoni tõve korral toodavad neerupealised ebapiisavalt steroidhormoone.

Näiteks kortisool mõjutab otseselt rasvade, valkude, süsivesikute ainevahetust. Järelikult edasi normaalne tasakaal vere glükoosisisaldus. Samuti mängivad neerupealiste steroidid rolli epiteelirakkude ioonide vahetamisel.

Kaalium võib kehas kaduda, naatrium võib jääda. Addisoni tõbi koertel mõjutab otseselt vere keemiat. Pealegi ei ole temaga kaasnevad sümptomid temale omased.

märgid

Mida võib koeral haiguse ajal näha:

• söömisest keeldumine;
• kaal on kadunud;
• Sopor;
• janu;

Nagu näete, on need märgid iseloomulikud teistele haigustele. Sel põhjusel ei ole alati võimalik Addisoni tõbe avastada.

Peamiselt ilmnevad sellised haigusnähud selgelt erinevate pingete korral või perioodiliselt. Haigus sõltub otseselt selles toimuvatest protsessidest immuunsussüsteem, neerupealiste kuded hävivad.

Addisoni tõve ägedaid rünnakuid iseloomustavad:

• nõrkus;
• arütmia;
• südame löögisageduse langus.

Kui need sümptomid avastatakse, on vaja viivitamatult ühendust võtta veterinaarkliinikuga õigeaegne ravi.

Diagnostika

Sugu, tõug ei oma tähtsust, noored emased on kõige vastuvõtlikumad. Mõnel tõul on geneetiline eelsoodumus. Loovutage verd biokeemia jaoks, et mõõta kortisooli taset veres.

Tehke test spetsiaalsete hormoonide olemasolu kohta. Võetakse esimene vereproov, süstitakse hormooni. Mõne aja pärast tehakse teine ​​tara. Mõõtke kortisooli taset mõlemas taras. Tulemusi võrreldakse.

Addisoni tõve esinemise korral on kortisool analüüsides madal. Ravis kasutatakse spetsiaalseid steroide, mida manustatakse suu kaudu. Mõnel juhul intramuskulaarselt.

Nõuetekohase ravi korral kaovad kõik haiguse tunnused lühikese aja pärast. Iga koera jaoks, mille nad määravad individuaalne kursus ravi.

Kas olete kunagi kokku puutunud Addisoni tõvega koertel? Milliseid meetmeid võeti?

hüpoadrenokortisism - endokriinne haigus, mida iseloomustab neerupealiste kahjustus, elutähtsate hormoonide (glükokortikoidid, mineralokortikoidid) defitsiit.

Neerupealised – paaris endokriinsed näärmed asub neerude kõrval. Iga nääre koosneb kahest kihist - kortikaalsest (välimine) ja medullast (sisemine kiht). Neerupealised toodavad 2 elutähtsat oluline hormoon, mis reguleerivad ainevahetuse sisemisi protsesse ja tagavad organismi kui terviku normaalse toimimise. Niisiis, väliskihis moodustub hormoon kortisool (stresshormoon), ajus - aldosteroon.

Kortisool on glükokortikosteroidide klassi põhihormoon, see toimib peaaegu igale kehakoele, reguleerib glükoosi metabolismi, valkude, lipoproteiinide metabolismi, stimuleerib punaste vereliblede moodustumist, reguleerib vererõhku, tõrjudes stressi ja pärsib põletikulisi reaktsioone.

Aldosteroon - mineraalsete kortikosteroidide klassi peamine hormoon, reguleerib kaaliumi, naatriumi, kontrolli vee tasakaal organismis.

Addisoni tõve puhul on enamikul juhtudel mõlema hormooni tootmine häiritud, samas on loomi, kellel on kas mineralokortikoidide või glükokortikoidide puudus. Samuti vastutavad neerupealised androgeenide ja östrogeenide (suguhormoonide) tootmise eest, kuid nende defitsiit selle haiguse korral ei oma kliinilist tähtsust.

Põhjused

Enamikul juhtudel areneb patoloogia näärmerakkude autoimmuunse kahjustuse, kudede raske hävimise taustal. Kliiniliselt avaldub hormooni tootmise puudumine siis, kui üle 90% elundist on juba hävinud. Vähem levinud põhjusteks on trauma, neerupealiste infektsioon.

Kõige tüüpilisemad sümptomid:

• kõhulahtisus;
• letargia, depressioon, vähenenud koormustaluvus;
• kaalukaotus;
• üldine nõrkus.

Koera seisund võib haiguse edenedes ajutiselt halveneda või paraneda. Sümptomite suurenemine on tüüpiline patsiendi stressi korral.

Tuleb meeles pidada, et haigus võib muutuda Addisoni kriisiks - eluohtlikuks seisundiks, millega kaasneb kukkumine vererõhk, rikkumine südamerütm märgatav elektrolüütide tasakaaluhäire. Ravi on võimalik ainult haiglatingimustes. Näidatud intravenoosne infusioon, elutähtsate näitajate jälgimine.

Diagnostika

Arst viib läbi füüsilise läbivaatuse, patsiendi üksikasjaliku läbivaatuse. Laboratoorsed diagnostikad sisaldab kliinilisi ja biokeemilisi vereanalüüse. Hormoonide taseme määramine veres ja lõplik diagnoos tehakse ACTH stimuleerimise testi käigus. Arst mõõdab kortisooli taset enne ja pärast adrenokortikotroopse hormooni (ACTH) manustamist. Samuti on võimalik mõõta aldosterooni taset veres.

Ravi

Autorid): ON. IGNATENKO, veterinaariateaduste kandidaat, Euroopa Dermatoloogide Seltsi liige, Euroopa Endokrinoloogide Seltsi liige, Kiiev
Ajakiri: №2 -2017

UDK: 619:616.45:636.7

Hüpoadrenokortisism on koertel harvaesinev endokriinne haigus. Põhjuseks on enamikul juhtudel neerupealiste koore idiopaatiline atroofia. Kliinilised nähud on erinevad, kuid mitte iseloomulikud ja hõlmavad anoreksiat, letargiat, oksendamist, kõhulahtisust, kollapsit ja enamikul juhtudel elektrolüütide tasakaaluhäireid. Diagnoos on võimalik ainult stimulatsioonitesti läbiviimisel adrenokortikotroopse hormooniga (ACTH). Ravi peaks hõlmama glükokortikoide ja mineralokortikoide. Addisoni kriis on eluohtlik seisund, mis nõuab intensiivravi. Pikaajaline ravi on edukas, prognoos on soodne.

Hüpoadrenokortikism on koertel harva esinevad endokriinsed häired. Enamikul juhtudel on põhjuseks neerupealiste koore idiopaatiline atroofia. Kliinilised sümptomid on erinevad, kuid mitte tüüpilised, sealhulgas anoreksia, letargia, oksendamine, kõhulahtisus, kollaps ja enamikul juhtudel elektrolüütide tasakaaluhäired. Diagnoos saab läbi viia ainult stimulatsioonitesti ACTH-ga. Ravi peaks hõlmama glükoosi ja mineralokortikoide. Addisonkriis on eluohtlik seisund, mis nõuab intensiivravi. Pikaajaline ravi haigus on edukas, prognoos on soodne.

Sissejuhatus

Hüpoadrenokortikism on koerte puhul aeg-ajalt esinev haigus ja see on äärmiselt ohtlik haruldane haigus kassidel. Tema kliiniline areng tekib siis, kui hävib üle 80% kortikaalsest koest ning esineb glüko- ja mineralokortikoidide defitsiit. Kliiniline pilt on mittespetsiifiline, mistõttu on seda haigusseisundit koertel raske ära tunda, diagnoosida ja ravida.

Etioloogilised tegurid

Hüpoadrenokortikism võib olla primaarne, sekundaarne ja väga harva tertsiaarne. Primaarse hüpoadrenokortikismi korral on põhjus peidetud neerupealiste häiretes. Sõltuvalt neerupealiste düsfunktsiooni astmest võib see olla tüüpiline ja ebatüüpiline. Sekundaarse hüpoadrenokortikismi korral on häiritud kas AKTH-d tootva hüpofüüsi töö või rikuvad tööd iatrogeensed tegurid. Tertsiaarse hüpoadrenokortikismi korral tekivad häired hüpotalamuse-hüpofüüsi telje tasemel.

Enamik ühine põhjus Addisoni tõve tekkimine koertel ja kassidel, nagu ka inimestel, on neerupealiste koore kõigi kolme kihi autoimmuunne hävimine või nende idiopaatiline atroofia. IN harvad juhud haigus võib olla seotud vigastuse tagajärgedega või süsteemsed haigused, nagu koagulopaatia, amüloidoos, süsteemsed mükoosid (krüptokokoos, histoplasmoos, blastomükoos). Inimestel on tuberkuloos samuti tavaline hüpoadrenokortikismi põhjus, mis põhjustab granulomatoosset põletikku ja neerupealiste kudede hävimist.

Kirjeldatud koertel kliiniline juhtum hüpoadrenokortikismi esinemine lümfoomirakkude poolt neerupealiste infiltratsiooni taustal.

Inimestel on sageli mitme kombinatsioon endokriinsed patoloogiad: rohkem kui 50% Addisoni tõbe põdevatest inimestest on täiendav endokriinne patoloogia. Kõige tavalisem on hüpoadrenokortikismi, hüpotüreoidismi ja suhkurtõve kombinatsioon. Koertel esineb ka hüpoadrenokortikismi ja hüpotüreoidismi kombinatsiooni ehk Schmidti sündroomi, kuid palju harvemini kui inimestel, umbes 4% juhtudest. Seda tuleks kahtlustada Addisoni tõvega koertel, kellel on tõsine kolesterooli tõus, bradükardia ja sümmeetriline mittepõletikuline alopeetsia. Kõik need tunnused ei ole hüpoadrenokortikismile iseloomulikud.

Primaarse tüüpilise hüpoadrenokortikismi korral väljenduvad elektrolüütide tasakaaluhäired.

Primaarse atüüpilise hüpoadrenokortikismi korral elektrolüütide tasakaalu häireid diagnoosimise ajal ei tuvastata. "Ebatüüpiline Addison" ilma elektrolüütide tasakaaluhäired esineb 10% primaarse hüpoadrenokortikismiga patsientidest. Kuid aja jooksul (mõnikord mitme aasta jooksul) võivad neil patsientidel tekkida mineralokortikoidide puudulikkuse sümptomid.

Iatrogeenne primaarne hüpoadrenokortikism võib tekkida neerupealiste koorele mõjuvate ravimite – mitotaani ja trilostaani – kasutamisel, millel on sellele tsoonile selektiivne tsütotoksiline toime. Mitotaani (trilostaan) mõjule vastuvõtlikum on neerupealiste fascikulaarne tsoon, kuid mõnel juhul mõjutab nende ravimite kasutamine oluliselt glomerulaartsooni, mis põhjustab mineralokortikoidide puudust - Addisoni sümptomid. Kui tekib neerupealiste koore kõigi kolme kihi nekroos, vajavad loomad elukestvat ravi nii glükokortikoidide kui ka mineralokortikoididega. Vetoril on neerupealise koore jaoks selektiivsem aine, kuid selle kasutamine võib põhjustada neerupealise koore nekroosi (see võib olla pöörduv ja pöördumatu) ja eluaegset. asendusravi glüko- ja mineralokortikoidid.

Sekundaarne hüpoadrenokortikism tekib ACTH ebapiisava sekretsiooni tagajärjel. See põhjustab zona fasciculata ja zona reticularis'e atroofiat ning glükokortikoidide sekretsiooni puudumist, zona glomeruli (ja mineralokortikoidi sekretsioon) jääb puutumatuks. Põhjuseks võib olla trauma, hüpofüüsi neoplasmid, sekundaarne hävimine põletikulise protsessi tõttu.

Sekundaarse iatrogeense hüpoadrenokortikismi põhjuseks võib olla steroidide äkilise ärajätmise sündroom nende kasutamise ajal. pikaajaline kasutamine või suurtes annustes glükokortikoidravi.

Väga harvadel juhtudel idiopaatiline isoleeritud defekt ACTH sekretsioon. Nendel juhtudel elektrolüütide häireid ei täheldata, kuna aldosterooni sekretsioon jääb normaalseks.

Hüpotalamuse kortikotropiini vabastava hormooni CRH sekretsiooni katkemisest põhjustatud tertsiaarset hüpoadrenokortikismi on inimestel teatatud üliharva. Koertel põhjustab CRH puudumine ACTH puudumist ja kutsub esile sekundaarse hüpoadrenokortikismi. Ainult aldosterooni isoleeritud puudulikkus on inimestel aeg-ajalt ja siiani on teatatud ainult ühest juhtumist ühel koeral.

Kliiniline pilt

Hüpoadrenokortikismi võib esineda igas vanuses ja soost koertel, kuid sellele on rohkem eelsoodumus noored ja keskealised loomad, sagedamini emased (enamiku teadlaste hinnangul 69% juhtudest). Kõige sagedamini mõjutab hüpoadrenokortiks 4–6-aastaseid loomi, kuid haigus võib esineda nii noortel üheaastastel loomadel (hüpoadrenokortikismi on kirjeldatud 2-kuuse kutsika puhul) kui ka vanematel koertel, kes on vanemad kui 10 aastat. Enim eelsoodumusega tõud on kollid, dogid, puudlid, läänesaare terjerid, borderkollid, rottweilerid ja bassetid. geneetiline eelsoodumus tõestatud tavalistel puudlitel, leonbergeritel ja borderkollidel. Ilmselgelt ei ole tõu suuruse ja haiguse esinemissageduse vahel mingit seost.

Selle haiguse kliinilised tunnused ei ole iseloomulikud, need võivad esineda paljudes teistes patoloogiates, mis väga sageli eksitab arsti. üldpraktika ei ravita rutiinselt endokriinseid patsiente. Patsiendid mööduvad nagu loomad, kes kannatavad seedetrakti häirete või neerupuudulikkus. Veel üks punkt, mis erineb enamikest tavalistest endokriinsetest patoloogiatest, mille puhul haigus kipub pidevalt progresseeruma (hüperadrenokorticism, hüpotüreoidism, diabeet jne), – 25-43% juhtudest on haigus katkendlik. Kliinilised nähud ilmnevad, kaovad, ilmuvad mõne aja pärast uuesti, eksitades jällegi loomaarsti krooniline infektsioon seedetrakti või neeruhaigus. Äkiline ilming kliinilised tunnused ja ka lekke raskusaste on patsienditi erinev.

Halb isu, aeg-ajalt oksendamine, regurgitatsioon, letargia, apaatia, kaalulangus, värisemine, polüdipsia-polüuuria (PD-PU) sümptomid, valulikkus kõhu seina palpatsioonil on need hüpoadrenokortikismi tunnused. Nad ei pruugi kogu aeg kohal olla, mööduvad taustal sümptomaatiline ravi ja tule uuesti tagasi. Mõnedel patsientidel võib haigus progresseeruda. Kõik need ilmingud on iseloomulikud ka ebatüüpilisele hüpoadrenokortikismile, mis esineb ilma elektrolüütide tasakaalu häireteta, ja seda on veelgi raskem tuvastada. Elustiilimuutus, kolimine, koertenäitus, koertekool või isegi veterinaararsti külastus on kõik sündmused tekitades stressi võib esile kutsuda haiguse ilminguid. Hemorraagiline gastroenteriit, šokk ja kollaptoidne seisund, krampe kirjeldatakse ka hüpoadrenokortikismiga patsientidel. Šoki sümptomitega patsiendi bradükardia on põhjus kahtlustada hüperkaleemiat ja vastavalt Addisoni kriisi.

Teadlased võrdlesid "tüüpilise" hüpoadrenokortikismiga patsiente elektrolüütide häiretega (mineralokortikoidide puudulikkus) patsientidega, kellel oli "ebatüüpiline" hüpoadrenokortisism (glükokortikoidide puudulikkus) ilma elektrolüütide häireteta ega märganud erinevust haiguse esitusviisis ega kliiniliste tunnuste sageduses. Kuid glükokortikoidi puudulikkusega patsiendid olid keskmiselt vanemad kui mineralokortikoidi puudulikkusega patsiendid.

Hüpotensiooni, mis on iseloomulik 90% Addisoni tõbe põdevatest inimestest, täheldatakse koertel väga harva, sagedamini esinevad tõsise šoki sümptomid. Kuid, täiendavad uuringud hüpoadrenokortikismiga patsiendid.

Tabelis 1 on loetletud hüpoadrenokortikismiga patsientidel esinevad sümptomid manifestatsioonide sageduse kahanevas järjekorras.

Tabelist nähtub, et kõik need märgid ei ole selle haiguse jaoks ainulaadsed, pealegi esinevad need sagedamini seedetrakti häired- oksendamine ja kõhulahtisus, südame- ja neeruhaigused, hepatiidi ja pankreatiidi korral.

TABEL 1. Kliinilised ilmingud

hüpoadrenokortikism koertel

esinemissageduse järjekorras

Tabel 1. Hüpoadrenokortikismi kliinilised ilmingud koertel esinemissageduse järjekorras Kirki järgi

Laboratoorsed kõrvalekalded

Enne alustamist on väga oluline uuringu jaoks verd võtta infusioonravi, ja veelgi enam enne steroidide kasutamist.

Hüpoadrenokortikismiga patsientide laboratoorsed kõrvalekalded on näidatud tabelis 2.

Tabel 2. Laboratoorsed kõrvalekalded hüpoadrenokortikismiga patsientidel Kirki järgi

Hüpoadrenokortikismile iseloomulikud "klassikalised" laboratoorsed kõrvalekalded on hüperkaleemia ja hüponatreemia. Nende elektrolüütide Na:K suhe<27 наблюдается более чем у 80% пациентов с болезнью Аддисона. Электролитные нарушения, такие, как гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкальциемия могут наблюдаться независимо друг от друга. При первичном гипоадренокортицизме гипонатриемия и гиперкалиемия прежде всего, объясняются дефицитом альдостерона, что вызывает нарушение работы почек, пытающихся сохранить натрий и вывести калий. При вторичном гипоадренокортицизме гипонатриемия является следствием потерь в организме, возникающих из-за анорексии и нарушений работы желудочно-кишечного тракта. Наиболее опасными для жизни последствиями гиперкалиемии являются изменения в миокарде, связанные со снижением возбудимости, уменьшением проводимости миокарда, которые могут привести к остановке сердца. Соотношение уровней натрия и калия может не совпадать в различных лабораториях, поэтому желательно вывести это соотношение в каждой лаборатории, занимающейся исследованиями электролитов. Следует также помнить, что эритроциты собак некоторых японских пород (акита ину, шиба ину) содержат большое количество калия, гемолиз сыворотки и разрушение эритроцитов может вызвать гиперкалиемию in vitro, не in vivo, псевдогиперкалиемию. Гиперкалиемия может также наблюдаться у животных, принимающих в качестве терапии гепарин. Также любые метаболические нарушения, ассоциированные с ацидозом, лейкоцитозом, тромбоцитозом, могут быть ассоциированы с гиперкалиемией.

Üksikasjad haiguste kohta, mis võivad põhjustada hüperkaleemiat ja/või hüponatreemiat, on esitatud tabelis 3.

Tabel 3. Hüperkaleemia ja (või) hüponatreemia diferentsiaaldiagnostika

(Üldse Feldmen)

Enamikul hüpoadrenokortikismiga patsientidel on naatriumisisaldus alla 135 mmol/l ja kaaliumisisaldus üle 5 mmol/l. Na:K suhted<25, <24, <23 являются «подозрительными» на предмет гипоадренокортицизма. В одном исследовании только у 25% собак с соотношением Na: K <25 был в действительности гипоадренокортицизм. У других исследователей две трети пациентов с соотношением Na: K <20 были больны гипоадренокортицизмом. У пациентов с болезнью Аддисона может не быть электролитных нарушений, если:

Haigus avastatakse varases staadiumis;

Tekkis neerupealiste koore glomerulaarvööndi mööduv düsfunktsioon;

Nendel koertel on sageli "pikk haiguslugu", nad on vanemad, raske hüpokolesteroleemia ja hüpoalbumineemiaga.

Kaltsiumitaseme tõus on tavaliselt tihedalt seotud kaaliumitaseme tõusuga. Suureneb nii üld- kui ioniseeritud kaltsiumisisaldus. Kuid juhtudel, kui hüpoadrenokortikismi seostatakse hüpoalbumineemiaga, võib üldkaltsiumi tase väheneda ja ioniseeritud kaltsium jääb normaalseks.

Hüpoadrenokortikismi korral võib täheldada ALAT, ASAT ja asoteemia tõusu, mis on samuti levinud leid paljudes nakkusprotsessides, nagu leptospiroos. Samuti võib esineda maksa suuruse vähenemine, hüpoalbumineemia, harva - astsiit. Transaminaaside tõusu täpne põhjus pole teada, eeldatakse, et tegemist on kudede perfusiooni rikkumisega. Selliseid muutusi võivad põhjustada hüpotensioon, müokardi kontraktiilsuse ja juhtivuse halvenemine. Samuti võivad autoimmuunsed maksahaigused põhjustada selliseid kõrvalekaldeid, eriti stressileukogrammi puudumisel.

Prerenaalne asoteemia on tavaline leid ja seda põhjustavad peamiselt dehüdratsioon, hüpovoleemia ja kudede vähenenud perfusioon. Sel juhul täheldame uurea oluliselt suuremat tõusu kui kreatiniini. Seedetrakti verejooks suurendab ka uurea taset. Naatriumi kadu põhjustab uriini erikaalu vähenemist. Vaatamata kõige raskematele dehüdratsiooniastmetele hüpoadrenokortikismiga patsientidel, ei tõuse uriini erikaal sageli üle 1010–1025.

CBC hemogrammis, nagu naatriumi ja kaaliumi vähendatud suhe, on klassikalisteks sümptomiteks lümfotsütoos ja eosinofiilia. Nende kõrvalekallete tuvastamine annab spetsialistile alust kahtlustada neerupealiste koore puudulikkust, kuid seda võib täheldada ka ainult 20% Addisoni tõvega patsientidest.

Muude rasket eosinofiiliat põhjustavate haiguste loetelu on esitatud tabelis 4.

dirofilariaas;

4. Mastotsütoomid, samuti muud kasvajad.

5. Hüpoadrenokortikism (Addisoni tõbi).

6. Eosinofiilne müosiit.

7. Eosinofiilne riniit/konjunktiviit/pneumoniit.

8. Eosinofiilne enterokoliit (allergiline koliit).

9. Eosinofiilne leukeemia.

10. Kasside eosinofiilne granuloomikompleks.

11. Eosinofiilne vaskuliit.

12. Ravimi reaktsioon.

Luuüdi ebapiisav stimuleerimine steroididega võib viia normotsüütilise normokroomse mitteregeneratiivse aneemia tekkeni, mida võib "maskeerida" keha dehüdratsioon ja selle tulemusena hemokontsentratsioon. Aneemiat võib täheldada ka seedetrakti verejooksuga. Raskesti haige looma stressileukogrammi puudumine peaks tekitama muret ka veterinaararsti jaoks ja andma alust edasisteks uuringuteks, et välistada hüpoadrenokortikismi.

Hüpoglükeemia on samuti harvaesinev, kuid võimalik leid, mis on otseselt seotud steroidide ebapiisava tasemega organismis.

Visuaalsed diagnostikameetodid

Visuaalsed diagnostikameetodid ei ole hüpoadrenokortikismi tuvastamisel määravad. Rindkere röntgenpildil võib tuvastada mikrokardiat, maksa suuruse vähenemist, mis on tingitud ringleva vedeliku mahu vähenemisest. Söögitoru dilatatsiooni ja megaesophagus on kirjeldatud vähesel arvul hüpoadrenokortikismiga loomadel, selle täpne mehhanism ei ole teada ja kahtlustatakse hüperkaleemia mõju, mis põhjustab neuromuskulaarse funktsiooni kahjustust.

Kõhuõõne ultraheliuuringul suudab kogenud pildiarst tuvastada neerupealiste suuruse vähenemise.

Diagnostika

Hüpoadrenokortikismi tuvastamiseks ei piisa ainult kortisooli baastaseme määramisest. Madal basaalkortisooli tase võib esineda loomadel, kes põevad mis tahes rasket süsteemset haigust. Siiski võib see olla hea välistamistest: basaalkortisooli tase üle 2 mg/dl (57 mmol/L) välistab suure tõenäosusega hüpoadrenokortikismi. Kui basaalkortisooli tase on 2 mg / dl või madalam, on diagnoosimise "kuldstandardiks" stimulatsioonitest ACTH-ga, hoolimata asjaolust, et ainult basaalkortisooli määramine on oluliselt odavam. Varasemad soovitused olid mõõta basaalkortisooli, millele järgnes 250 µg (ja alla 5 kg kaaluvatele loomadele 125 µg) sünteetilist ACTH-d (IV või IM) ja korrata kortisooli testimist 1–2 tundi pärast stimulatsiooni. On täheldatud, et sünteetilise ACTH väiksemad annused tekitavad sarnase hormonaalse stimulatsiooni. Seetõttu manustatakse sünakteeni sagedamini annuses 5 μg / kg, maksimaalselt 250 μg looma kohta. ACTH sünteetilisi preparaate on erinevaid: sünakteen - kosinotropiini lahus, sünakteengeel ja ka sünakteeni depoo. Sünakteen-geeli annus on 2,2 ühikut / kg. Mõned autorid soovitavad geeli või depooravimi kasutamisel teha teine ​​kortisooli test 2 tundi pärast manustamist. Siiski ei ole läbi viidud uuringuid, mis võrdleksid kortisooli taset erinevate ACTH preparaatidega. Synactheni võib manustada nii intravenoosselt kui ka intramuskulaarselt, kuid selle imendumine intramuskulaarsel manustamisel võib dehüdratsiooni tõttu kriisiseisundisse sattunud loomadel viibida. Sel juhul oleks parim valik intravenoosne manustamine. Kuid tuleb meeles pidada, et depoopreparaate ja sünakteeni geeli saab manustada ainult intramuskulaarselt.

Pärast ampulli avamist järelejäänud kosinotropiini võib hoida külmkapis kuni kolm nädalat ilma selle aktiivsust vähendamata. -20 kraadini külmunult säilib kuni 6 kuud ilma aktiivsust kaotamata.

Enne ravi alustamist, ideaaljuhul nii infusioonravi kui ka steroidravi, tuleb teha ACTH test. Kui looma seisund seda ei võimalda, tuleks säilitusraviks kasutada deksametasooni, kuna see pärsib neerupealiste reaktsiooni ACTH-le vähem kui teised steroidid (prednisoloon, metüülprednisoloon, kortisoon, hüdrokortisoon jne). Kirjeldatakse, et deksametasoon AKTH testis pärsib sekretsiooni mitte rohkem kui 35%, mis võimaldab siiski diagnoosida hüpoadrenokortikismi. Kui steroidravi alustati šokivastase ravina, enne diagnoosi panemist, siis sellisel juhul tuleb oodata (aeg sõltub steroidist, millega aktiivsust kasutati) ja alles siis teha test.

ACTH test on kiire, lihtsalt teostatav, ei nõua palju aega ja võimaldab panna õige diagnoosi. Kortisool on stabiilne hormoon, mida saab säilitada ja mõlemat proovi saab üheaegselt transportida. Siiski tuleb alati järgida mõõtmisi teostava labori nõudeid. Kui on soovitusi spetsiaalsete katseklaaside kasutamise, tarnetingimuste, säilitusaegade kohta, tuleb neid järgida.

Stimulatsioonijärgne kortisooli tase hüpoadrenokortikismiga koertel ei ületa 2 µg/dl, kuid enamik neist ei ületa 1 µg/dl.

Diferentsiaaldiagnoos

Seedetrakti häirete ning oksendamise ja kõhulahtisuse sümptomitega noorloomade diferentsiaaldiagnostikas tuleb ennekõike välistada võõrkehade obstruktsioon, toitumishäired, alatoitumus, tänavalt korjamine, toidutalumatus, nakkuslikud (viiruslikud, bakteriaalsed, seened, algloomad jne) ained, mis võivad põhjustada gastroenteriidi teket. Idiopaatilise põletikulise soole sündroomiga kaasnevad sarnased seedetrakti ilmingud. Sarnased kliinilised ilmingud võivad olla ka seedetrakti keemilised ärritused, obstruktsioon, kõhukinnisus. Põletikuga seotud mitte-seedetrakti häiretega, nagu pankreatiit, peritoniit, kolangiohepatiit, püelonefriit, püometra või põrna volvulus, võivad kaasneda oksendamine ja kõhulahtisus. Teised metaboolsed ja endokriinsed põhjused, sealhulgas ureemiline neerupuudulikkus, maksapuudulikkus, diabeetiline ketoatsidoos, hüperkaleemia, võivad põhjustada oksendamist ja kõhulahtisust. Intrakraniaalsed kasvajad, ajuturse, vesipea ja entsefaliit võivad harvadel juhtudel esile kutsuda oksendamist kraniotserebraalse rõhu suurenemise tõttu. Keskkõrvapõletiku ja liikumishaigusega kaasneb ka oksendamine.
Kõhuvalu, mis väljendub valuna kõhuseina palpeerimisel, võib olla põhjustatud emotsionaalsest stressist, mao ja soolte põletikulistest protsessidest, mehaanilisest obstruktsioonist, urolitiaasist või elundite vistseraalsest laienemisest – mao ägedast laienemisest ja volvulusest.

PD-PU diferentsiaaldiagnostikas on vaja välistada primaarse polüuuria põhjused, mis on seotud antidiureetilise hormooni tootmise või reaktsiooniga; näiteks põhjustatud E. coli toksiinist, hüperkaltseemiast, hüperadrenokortismist, tsentraalsest diabeedist, maksapuudulikkusest; või obstruktiivse diureesi või diureesi stimuleerivate ravimitega - diureetikumid, mannitool, glükoos. Primaarne polüuuria on palju harvem, polüuuria on sagedamini vedelikukaotusest tingitud kompenseeriv protsess. Krooniline ja äge neerupuudulikkus võib olla polüdipsia - polüuuria - arengu põhjused. Primaarset polüdipsiat võib põhjustada hüpertüreoidism, neerupuudulikkus, ajukahjustus, entsefaliit või psühhogeenne polüdipsia.

Teraapia

Ravi lähenemisviise tuleb eristada Addisoni kriisiga koertel ja hüpoadrenokortikismiga stabiilsetel patsientidel.

Addisoni kriis on äge eluohtlik seisund, patsiendid surevad hüpovoleemilise šoki, elektrolüütide tasakaaluhäirete ja hüpotensiooni tõttu. Seetõttu on kriisiteraapia eesmärgiks hüpovoleemia, elektrolüütide häirete, eriti hüperkaleemia korrigeerimine, hüpoglükeemia (olemasolul), happe-aluse tasakaalu häirete ning mineralokortikoidide ja glükokortikoidide puudulikkuse kõrvaldamine.

Kohe looma vastuvõtmise ajal on vaja seadistada intravenoosne kateeter (testide valik, ACTH sisseviimine), elektrolüütide lahuste (füsioloogiline naatriumkloriidi lahus ja ringer) sisseviimine. Hüpovoleemilise seisundi stabiliseerimiseks manustatakse esimese tunni jooksul lahuseid kiirusega kuni 90 ml/kg/tunnis ning järgneva 24–48 tunni jooksul jätkub lahuste manustamine kiirusega 40–80 ml/kg/ h. Loom vajab glükoosilahuseid harva. Diureesi ja südametegevuse kontroll on kohustuslik, eriti patsientidel, kellel juba esineb raske asoteemia.

Tavaliselt piisab hüperkaleemia kontrolli all hoidmiseks intensiivsest vedelikravist, glükoosi boolusmanustamine koos insuliiniga kaaliumi rakkude translokatsiooniks ei ole enamikul juhtudel vajalik.

Happe-aluse tasakaalu stabiliseerumine toimub reeglina ka soolalahuse või Ringeri lahusega infusioonravi taustal. Kirjeldatud bikarbonaadi kasutuselevõtt ketoatsidoosi vastu võitlemiseks ei ole reeglina vajalik.

Raske hüperkaleemia kõrvaldamiseks võib kasutada ka 10% kaltsiumglükonaadi aeglast (üle 20 minuti) intravenoosset manustamist annuses 0,5–1 mg/kg. Selliste patsientide EKG jälgimine on oluline ja vähimagi arütmia tunnuse ilmnemisel tuleb kaltsiumi manustamine katkestada. Kuid enamikul juhtudel piisab intensiivsest infusioonravist ilma täiendava kaltsiumi manustamiseta.

Täpsemalt kirjutasime hüperkaleemia ravimeetoditest oma ajakirja varasemates numbrites (nr 4, 2014).

Kortikosteroidide - deksametasooni (olenevalt looma seisundist) kasutuselevõtt 0,1 kuni 2 mg / kg. Parim on alustada väikeste annustega, vajadusel suurendada annust ja korrata iga 8 tunni järel.

Prednisooni võib kasutada annuses 0,1–0,2 (kuni 0,4) mg/kg.

Hüdrokortisooni, tugeva naatriumiretentsioonivõimega kortikosteroidi, võib kasutada ka Addisoni kriisi ravis. Annus koertele 1,25 mg/kg IV - esimene süst, seejärel 0,5-1 mg/kg iga 6 tunni järel esimesel päeval. Teisel päeval vähendatakse annust 0,1-0,25 mg / kg iga 6 tunni järel.Kuna stabiliseerimine viiakse üle suukaudsele manustamisele annuses 0,1-0,25 mg / kg kaks korda päevas, paralleelselt mineralokortikoidraviga.

Fludrokortisoonatsetaat on kortikosteroid, mis on saadaval ainult tablettidena, mistõttu seda tavaliselt kriisiseisundis patsientide raviks ei kasutata. Säilitusraviks võib seda kasutada annuses 0,01-0,02 mg / kg päevas, jagatuna kaheks annuseks. Sellel kortikosteroidil on ka väljendunud mineralokortikoidne aktiivsus, seda kasutatakse esmavaliku ravimina inimestel hüpoadrenokortikismi ravis, koertel imendub see palju aeglasemalt kui inimestel.

Ravis kasutatakse ainult ühte valitud glükokortikoididest.

Addisoni kriisiga patsientidel on elektrolüütide jälgimine ülioluline, vähemalt kaks korda päevas, ideaaljuhul iga 6–8 tunni järel.Kohustuslik on ka veregaaside ja glükoositaseme jälgimine.

Erinevate autorite arvamused lähevad lahku, kuid enamik kolleege kipub tänapäeval mineralokortikoidraviga alustama pärast üldseisundi stabiliseerumist, kui kriis on möödas (1–3 päeva pärast), olenevalt seisundi tõsidusest. Selleks sobib optimaalselt deoksükortooni (deoksükortikosterooni) pivalaat. Tootjate soovitatud annus on 2,2 mg/kg, manustatuna üks kord iga 28 päeva järel. Kuid ka deoksükortooni annuse valik on individuaalne, nagu ka paljude endokriinsete patsientide raviks kasutatavate ravimite valik alates vetorilist kuni insuliinini. Võite alustada väiksema deoksükortooni annusega - 1,5 mg / kg, kohustusliku esmase kontrolliga pärast 10-14-päevast elektrolüütide taset. Pidevalt kõrgenenud kaaliumisisalduse või vähenenud naatriumisisalduse korral tuleb annust suurendada 20%. Regulaarne elektrolüütide taseme jälgimine on väga oluline patsientidel, kes saavad elukestvat ravi ja vähendavad annust kaaliumisisalduse vähenemise korral. Säilitusperioodil määratakse paralleelselt ka prednisolooni annuses 0,1–0,2 mg/kg päevas. Basaalkortisooli määramist steroidide annuse kohandamiseks ei tohiks hiljem teha, annust vähendatakse, pigem siis, kui ilmnevad hüperadrenokortikismi sarnased sümptomid: polüdipsia-polüuuria, polüfaagia, alopeetsia.

Patsiendi üleviimisel fludrokortisoonilt deoksükortikoonile tuleb meeles pidada, et esimesel ravimil on glükokortikoidne ja mineralokortikoidne aktiivsus, deoksükortikoonil on ainult mineralokortikoidne toime ja see nõuab prednisolooni lisamist. Fludrokortisooni manustatakse iga päev, deoksükortooni - üks kord 25-28 päeva jooksul.

Kui Addisoni kriisiga vastuvõetud patsiendil oli asoteemia, transaminaaside taseme tõus, siis pärast haiglast lahkumist on mineralokortikoidide edasise ravi ja annuse kohandamisega kohustuslik ka nende kontroll.

Kokkuvõtteks tahaksin märkida, et enamikul juhtudel seisame silmitsi primaarse hüpoadrenokortikismiga, mis nõuab nii glükokortikoidide kui ka mineralokortikoidide asendusravi. Harva esineva ebatüüpilise Addisoni sündroomi puhul, kui elektrolüütide tasakaaluhäireid ei täheldata, lähevad endokrinoloogide arvamused lahku: mitmed kolleegid leiavad, et mineralokortikoidravi ei ole näidustatud, kui puudub mineralokortikoidi puudulikkus ja elektrolüütide tasakaaluhäired. Teine arvamus on, et mineralokortikoidide asendusravi tuleks siiski läbi viia, kuna enamikul atüüpilise hüpoadrenokortikismiga patsientidel tekib aja jooksul ka mineralokortikoidi puudulikkus. Samuti tuleb märkida, et Addisoni kriis on äge seisund, mis nõuab kohest intensiivravi. Hüpoadrenokortikism on haigus, mis vajab elukestvat asendusravi ja piisavat regulaarset jälgimist.

Prognoos

Soodne. Patsiendid, kes saavad piisavat mineralokortikoid- ja glükokortikoidravi koos regulaarse elektrolüütide taseme jälgimisega, säilitavad tervete loomadega võrreldava elukvaliteedi ja kestuse.

Kirjandus

1. Feldman EC, Nelson RW l Koerte ja kasside endokrinoloogia. Elsevier Saunders. Neljas trükk, 2015

2. Ettinger SJ, Feldman EC (2017) Veterinaar-sisehaiguste õpik: koera ja kassi haigused. Elsevier Saunders

3. Kintzer PP, Peterson ME. Koerte primaarne ja sekundaarne hüpoadrenokortikism. Vet Clin North Am Small Anim Pract 1997a; 27:349-57.

4. Kintzer PP, Peterson ME. 205 hüpoadrenokortikismiga koera ravi ja pikaajaline jälgimine. J Vet Intern Med 1997b; 11:43-9.

5. Klein SC, Peterson ME. Koerte hüpoadrenokorticism: I osa. Can Vet J 2010a; 51:63-9.

6. Klein SC, Peterson ME. Koerte hüpoadrenokorticism: II osa. Can Vet J 2010b; 51:179-84.

7. Seth M, Drobatz KJ, Church DB, Hess RS. Valgevereliblede arv ja naatriumi ja kaaliumi suhe koerte hüpoadrenokortikismi skriinimiseks. J Vet Intern Med 2011; 25:1351-6.

8. Lathan P, Moore GE, Zambon S, Lowßdose ACTZ stimulatsioonitesti kasutamine hzpoadrenokortikismi indogide diagnoosimiseks. J Vet Intern Med. 2008;22:1070–1073.