Erinevus gangreeni ja kopsuabstsessi vahel. Kopsu hävitamine - äge abstsess ja kopsu gangreen. Täiendavad uurimismeetodid

• Milliste arstide poole tuleks pöörduda ägeda abstsessi ja kopsugangreeni korral

Mis on kopsude äge abstsess ja gangreen

Abstsess nimetatakse enam-vähem piiritletud õõnsust, mis tekib kopsu parenhüümi mädase sulandumise tulemusena.

Kopsu gangreen on palju raskem patoloogiline seisund, mida iseloomustab kahjustatud kopsukoe ulatuslik nekroos ja mädane lagunemine, mis ei ole altid selgeks piiritlemiseks ja kiireks mädaseks sulandumiseks.

Samuti on kopsude nakkusliku hävimise vahepealne vorm, mille puhul on harvem nekroos ja mädane-kooriline lagunemine ning selle piiritlemise käigus moodustub õõnsus, mis sisaldab kopsukoe aeglaselt sulavaid ja hülgavaid sekvestreid. Seda turse vormi nimetatakse gangreenne abs kopsuprotsess . Nende kolme kopsude nakkusliku hävitamise vormi vahele ei ole alati lihtne tõmmata selget piiri.

Terapeutilises kliinikus kasutatakse seda terminit ka laialdaselt. "abstsessi kopsupõletik" mis rangelt võttes ei ole iseseisev diagnoos, vaid tähistab ainult teatud perioodi haiguse dünaamikas, mil kliiniliselt ja radiograafiliselt määratud kopsupõletiku infiltratsiooni taustal ilmnevad esimesed nakkusliku hävitamise tunnused (mädane või ihalne röga, valgustumine homogeense varjundi taustal jne).

Mõned autorid peavad kopsuabstsessiks tinglikult vaid mädaseid õõnsusi, mille läbimõõt ületab 2 cm. Tavaliselt lahkamisel leitud väiksemate, sageli mitmekordsete hävimiskoldete moodustumine kopsuinfiltratsiooni taustal on morfoloogilises diagnoosis tavaliselt kaasatud samamoodi nagu abstsessiivne kopsupõletik. Kliinilise diagnoosi osana on seda terminit parem mitte kasutada.

Mis provotseerib ägedat abstsessi ja gangreeni kopsudes

Nakkusliku kopsude hävitamise peamised vormid üldiselt ei erine etioloogilise spetsiifilisuse poolest. Viimastel aastatel on arvamustes abstsesside ja kopsugangreeni etioloogia kohta toimunud olulisi muutusi. Kui lähiminevikus peeti püogeenseid kokke ja eeskätt Staphylococcus aureust kõige levinumaks nakkusliku hävitamise patogeeniks, siis nüüd, tänu inokulatsioonimaterjali võtmise täiustatud meetoditele, mis välistab selle saastumise ülemiste hingamisteede ja suuõõne mikroflooraga, ning üsna keerukatele kohaletoimetamis- ja kultiveerimismeetoditele leiti selle materjali põhjustaja ja kultiveerimine. kopsugangreeni on minevikus sageli vähe uuritud.mitteklostriidi tüüpi anaeroobsed mikroorganismid. Nende hulka kuuluvad Bacteroides melanmogenicus, Bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Peptostreptococcus ja mõned teised. Vastavalt. S. Finegold [Raamatus. Fishman A., 1980], aspiratsiooniga seotud kopsuabstsessidega isoleeritakse anaeroobne floora 90% patsientidest ja 50-60% juhtudest leitakse ainult anaeroobset mikrofloorat. Stafülokokk on hävitamise põhjustaja peamiselt abstsessides, mis raskendavad epideemilist grippi. Harvemini on niinimetatud "stafülokoki hävitamise" põhjused

Patogenees (mis juhtub?) ägeda abstsessi ja kopsugangreeni ajal

Enamikul juhtudel sisenevad kopsude nakkusliku hävitamise põhjustajad mikroorganismid kopsu parenhüümi hingamisteede kaudu, palju harvemini - hematogeenselt. Mädanemine on võimalik ka kopsu otsese nakatumise tagajärjel haavatava mürsuga või muude läbistavate vigastustega. Erakordselt harva levib mädanemine kopsu naaberorganitest ja -kudedest kontinuiteemi kaupa, samuti lümfogeenselt.

Kõige tüüpilisemaga transbronhiaalne infektsioonmikrofloora allikas on tavaliselt suuõõne ja ninaneelu, eelkõige protsessid, mida sageli kohtab ja mis on seotud anaeroobse mikroflooraga, nagu parodontiit, igemepõletik ja hambakaaries. Ninaneelus on ka selliste mikroorganismide nagu Staphylococcus aureus ja mõnede teiste aeroobide püsimise koht. Patogeenide tungimiseks kopsu parenhüümi ja selles nakkuslik-destruktiivse protsessi esinemiseks on reeglina vajalik patsiendi lokaalse ja üldise vastupanuvõime rikkumine, samuti mõnede eelsoodumusega olukordade esinemine. Kõige olulisem neist on aspiratsioon (mikroaspiratsioon) sissenakatunud lima ja sülg ninaneelust ja mao sisu, täheldatud seisundite korral, mis on seotud teadvuse häirega (alkoholimürgitus, traumaatiline ajukahjustus, anesteesia) või neurogeense või muu päritoluga düsfaagiaga. Just aspiratsioon on väljaspool gripiepideemiaperioode täiskasvanutel kopsude nakkusliku hävimise peamine põhjus. Nakkusliku hävingu aspiratsioonimehhanismi kaudne kinnitus on nende kopsusegmentide kõige sagedasem kahjustus, kuhu raskusjõu mõjul siseneb aspiraat, kui patsient on horisontaalses asendis (Ci, Cvi, Cx), aspiratsiooniga mitteseotud kopsupõletike korral on aga sagedamini kahjustatud kopsu muud osad.

Patogeneetiline tähtsus aspiratsiooni ajal ei ole mitte ainult mikroorganismide tungimine bronhipuu väikestesse okstesse, vaid ka nende okste ummistumine nakatunud materjaliga, rikkudes nende äravoolufunktsiooni ja atelektaasi arengut, aidates kaasa nakkus-nekrootilise protsessi ilmnemisele. Happelise maosisu massilise aspiratsiooni ja nn Mendelssohni sündroomi tekkega on eelsoodumusteks ka teised aeroobsed mikroorganismid: streptokokk, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa jt. Paljudel patsientidel ei ole nii anaeroobse kui ka aeroobse rolli kombinatsiooni tuvastamine lihtne ning nende etioloogiat ei ole lihtne kindlaks teha.

PATOLOOGILINE ANATOOMIA

Nagu eespool mainitud, eelneb igasugusele nakkuslikule hävingule peaaegu alati kopsukoe põletikulise infiltratsiooni faas, mille kestus võib olla väga erinev: 2-3 päevast isegi vähem kuni mitme nädalani. Morfoloogilised muutused sellel perioodil vastavad vastava etioloogiaga kopsupõletiku pildile. Edasine dünaamika sõltub sellest, milline kolmest põhitüübist hävitav protsess areneb. Moodustades mädane abstsess põletikulise infiltraadi keskosas areneb sissetunginud koe progresseeruv mädane sulandumine ja õõnsus omandab sfäärilisele läheneva kuju. Teatud hetk tuleb mädapuhangõõnsusest läbi üks bronhidest. Hea mäda äravoolu korral läbi bronhipuu kaob järk-järgult infiltratsioon õõnsuse ümbermõõdus, õõnsus ise väheneb järk-järgult, on seestpoolt vooderdatud granulatsioonikoega ja seda saab täielikult kustutada, jättes maha väikese pneumoskleroosi ala, mille tulemuseks on taastumine. Hästi suur äravooluõõnsus saab granulatsioone katva bronhide epiteeli tõttu seestpoolt stabiliseerida ja epiteliseerida. Sellist õõnsust nimetatakse mõnikord tsüstitaoliseks õõnsuseks ja seda peetakse taastumise erivormiks. Kell ebapiisav äravool mädanelosti, infektsiooni kõrge virulentsus, organismi vastupanuvõime langus või ebapiisav ravi, mädanik jääb abstsessiõõnde, ümbritseva kopsu parenhüümi infiltratsioon ei kipu vähenema või progresseerub, suureneb kopsukoe mädane sulandumine, mille tagajärjel komplikatsioonid: püopkeumotooraks, kopsuverejooks, sepsis. Kui terapeutiliste meetmete tulemusena on võimalik ägedat põletikku peatada, siis sagedamini võib tekkida ebakorrapärase kujuga õõnsus, mille seestpoolt on vooderdatud granulatsioonidega tsikatritiaalsed seinad, milles krooniline perioodiliselt ägenenud mädane protsess voolab lõputult. (kroonilineabstsess).

Kell kopsu gangreen pärast lühiajalist põletikulist infiltratsiooni, mis on põhjustatud kokkupuutest mikroorganismide jääkproduktidega ja võimalik, et veresoonte tromboos ulatuslik nekroos kopsukude, millel ei ole selgeid piire ja mis mõnikord ulatub kogu elundini. Ekrotiseerunud hallis või pruunikas kopsukoes moodustuvad mitmekordsed, kohati väikesed ja vormitud ichoroosi lagunemiskolded, mille sisu nõrgeneb osaliselt läbi bronhide. Protsess levib välimusega kiiresti pleurale ichoroosne empüeem. Nekrootilise substraadi sulamine ja tagasilükkamine toimub reeglina,

Kopsu ägeda abstsessi ja gangreeni sümptomid

Etioloogia järgi kopsude infektsioosne hävitamine tuleks jaotada sõltuvalt mikroobse patogeeni tüübist.

Kõrval patogenees need tuleks jagada: a) bronhogeenseteks (sealhulgas aspiratsiooniga), b) hematogeenseteks (sh emboolilisteks), c) traumaatiliseks ja d) lümfogeenseks. Isoleerimine selles nn postpüumooniliste abstsesside seerias näib olevat vale, kuna igasuguse nakkusliku hävimise esialgne (mõnikord väga lühike) faas on kopsukoe põletik, st kopsupõletik, ja väga olulisel osal kopsupõletikest, sealhulgas neil, mida abstsess ei komplitseerita, on aspiratsioonigenees.

Patoloogilise protsessi tüübi järgi nakkuslikud hävingud, nagu juba mainitud, jagunevad: a) mädane abstsess, b) gangrenoosne abstsess ja c) kopsu gangreen.

Seoses kopsu anatoomiliste elementidega eristada: a) perifeerset ja b) tsentraalset abstsessi ning sõltuvalt sellest kahjustuse levimus: a) segmendi haaratus, b) lobe haaratus ja c) rohkem kui ühe sagara või kogu kopsu haaratus.

Lisaks on abstsessid: a) ühekordsed, b) mitmekordsed; a) ühepoolne ja b) kahepoolne.

Abstsessi ja kopsugangreeniga patsientide hulgas domineerisidkeskealised mehed. See on tingitud asjaolust, et meeste seas on oluliselt rohkem alkoholismi põdejaid, suitsetajaid, kroonilise bronhiidiga patsiente. Lisaks seostatakse meeste elukutseid sagedamini kokkupuutega kahjulike tootmisteguritega (ebasoodsad temperatuuritingimused, töökohtade tolmu- ja gaasisaaste jne).

"Klassika" kliinilises pildis äge mädaneabstsess Tavaliselt eristatakse kahte perioodi: a) kujunemisperiood abstsess kuni mäda murdub läbi bronhipuu n b) periood pärast abstsessi läbimurret bronhis.

Mädase abstsessiga patsientide ajalugu paljastab sageli olukordi, mis loovad võimaluse aspiratsiooniks, epideemilist grippi koos iseloomuliku kliinikuga, samuti haigusi ja seisundeid, mis aitavad kaasa abstsessi tekkele.

Esimene periood kõige sagedamini algab äge, millega kaasneb temperatuuri tõus kõrgele arvule, külmavärinad, tugev higistamine, kuiv köha, valu rinnus kahjustuse küljel; Füüsiliselt ja radioloogiliselt tuvastatakse sel perioodil kopsukoe massiivne kopsuinfiltratsioon, mis tavaliselt paikneb tagumistes segmentides (C, Cvi, Cx) sagedamini kui paremas kopsus.

Vereanalüüs näitas märkimisväärset leukotsütoosi koos valemi nihkega vasakule. Esimene menstruatsioon kestab mitu päeva kuni 2-3 nädalat (keskmiselt umbes 7-10 päeva).

Teisel perioodil peale abstsessi läbi bronhipuu tühjenemise algust muutub pilt konkreetsemaks. Esiteks tekib patsiendil eritis mädaNoa, mõnikord koos ebameeldiv mädane röga lõhn, mõnikord kohe äärmiselt rikkalik ("täis suu").Teistel juhtudel suureneb rögaeritus järk-järgult, ulatudes päevase koguseni 500 ml või rohkem. röntgen infiltratsiooni taustal ilmneb vedela horisontaalse tasemega valgustumine, mis enamikul juhtudel omandab ümara kuju. Mõnel juhul, eriti anaeroobse infektsiooni korral, võib bakterite ainevahetusega seotud gaaside moodustumise tõttu tekkida puhastus ja horisontaalne tase enne hingamisteedega suhtlemist.

Seejärel patsientidel, kellel hea looduslik dreniabstsessi moodustumine ja soodne kulg (enamik neist patsientidest ei satu spetsialiseeritud kirurgiaosakondadesse), tervislik seisund paraneb, temperatuur langeb, röga hulk kipub vähenema. Verepilt normaliseerub. röntgen abstsessi õõnsuse ümber väheneb infiltratsioonitsoon, õõnsuses kaob vedeliku tase ning õõnsus ise hakkab deformeeruma ja mahult vähenema. Õõnsuse täielik elimineerimine võib toimuda 6–8 nädala jooksul, kuid mõnikord kulub selleks mitu kuud. Muudel juhtudel moodustub õhukese seinaga õõnsus ilma patoloogiliste ilminguteta.

Kell õõnsuse halb loomulik äravool, patsiendi patoloogilise reaktsioonivõime või ebaõige ravi korral ei kipu seisund paranema või isegi süveneb. Palavik jätkub kurnavate külmavärinate ja higistamisega. Mädase röga kogus püsib ohtralt. Patsient on järk-järgult kurnatud, kaotab kaalu. Nahk omandab maalähedase kollaka varjundi. Mõne nädala jooksul omandavad sõrmed trummipulkadele iseloomuliku kuju ja küüned võtavad kella prillid. Düspnoe edeneb. Söögiisu kaob. Veres tuvastatakse aneemia, leukotsütoos, hüpoproteineemia. Valgu kogus uriinis suureneb, ilmuvad silindrid. Radioloogiliselt hoitakse vedeliku taset õõnsuses. Kopsukoe infiltratsioon ei kipu vähenema ja mõnikord suureneb. Ilmuvad tüsistused: püopneumotooraks, hemoptüüs, verejooks, mis võib lõpuks viia ebasoodsa tulemuseni.

Kui tänu intensiivsele ravile õnnestub äge protsess peatada, muutub selline abstsess sageli krooniliseks koos korduvate ägenemistega.

gangrenoosne abstsess ja eriti kopsu gangreen kliiniliselt erinevad mädased abstsessid keskmiselt raskema kulgemise ja ebasoodsamate tulemuste poolest. Samal ajal erinevad teatud tüüpi anaeroobse mikrofloora põhjustatud gangreensed protsessid, aga ka mädased abstsessid sageli suhteliselt tormilise kulgemise ja suhteliselt kustutatud kliiniliste ilmingute poolest, mille tulemusena kulgeb haigus esimestel päevadel ja mõnikord isegi nädalatel kerget viiruslikku hingamisteede haigust meenutava pildiga. Patsiendid kaotavad mõõdukalt kaalu, ilmneb aneemia ja ainult röntgenuuring näitab suhteliselt tagasihoidlike sümptomite ja kopsude massilise hävimise vahelist märkimisväärset lahknevust.

Enamasti muutub temperatuur vahetult pärast kännu tekkimist oma olemuselt kirglikuks, joove suureneb kiiresti. Reeglina väljenduvad valud rinnus kahjustuse küljel, mida süvendab köha. Stetoskoobiga mölfetzerile vajutades stimuleeritakse selles piirkonnas köharefleksi (Kisslingi sümptom - A. Kis-sling), mis viitab varajasele pleura haaratusele. Löökpillipilt muutub sageli kiiresti. Tuhmustsoon Suureneb, selle taustal võib nekrootilise koe kiire lagunemise tõttu esineda kõrgema heliga alasid. Luskultatiivne hingamine nõrgeneb või muutub bronhiaalseks. Leukotsütoos on tavaliselt kõrge, kuid sageli puudub leukotsütoos või isegi leukopeenia koos valemi nihkega noortele vormidele. Aneemia ja hüpoproteineemia arenevad kiiresti. Uriinianalüüs näitab toksilise nefriidi esinemist. röntgen ilmneb massiivne ilma selgete piirideta infiltratsioon, mis hõivab ühe või kaks loba ja mõnikord kogu kopsu.

Pärast läbimurre lagunevad kopsulõigud bronhipuus, ilmub ohtralt (kuni 1 liiter või rohkem päevas) määrdunudhalli värvi ja tavaliselt hapu lõhnaga röga, mis settimisel jaguneb kolmeks tüüpiliseks kihiks: ülemine on vedel, vahune, valkja värvusega, keskmine on seroosne ja alumine deteroosne koest, mis koosneb meletus- ja pursudest.

röntgen sel perioodil määratakse tohutu varjundi taustal mitu, sageli väikest, ebakorrapärase kujuga valgustust, mõnikord ka vedelate tasemetega. Protsessi piiritlemisel ja gangrenoosse abstsessi moodustumisel moodustub järk-järgult suur ebakorrapärase kujuga õõnsus, mis sisaldab parietaalseid või vabalt asetsevaid vormituid sekvestreid, mida iseloomustab kõrge röntgenkontrastsus. Nendes paiknevad õõnsused ja sekvestrid on paremini tuvastatavad tomogrammidel. Soodsa kulgemise korral võib infiltratsioon gangrenoosse abstsessi ümber järk-järgult väheneda ja õõnsused sekvestritest puhastada.

Sageli esineb nii laialt levinud gangreen kui ka gangrenoosne abstsess keeruline empüeemiga. Vedeliku tasemega pleuraeksudaadi ja selle kohal oleva gaasi ilmnemine ei näita alati empüeemi õõnsuse sidet bronhipuuga, kuna gaas võib olla anaeroobsete mikroorganismide elulise aktiivsuse tagajärg.

Esinemise korral püopneumotooraks, mis tahes kujul nakkusliku hävitamise korral halveneb patsiendi seisund järsult, ilmneb tugev õhupuudus, tsüanoos ja külm higi. Tekib ja areneb kiiresti nahaalunelihastevaheline emfüseem, ja mediastiinumi emfüseem. Füüsiliselt ja radiograafiliselt ilmneb täielikult või osaliselt. noe kopsu kollaps ja mediastiinumi nihkumine vastupidises suunas, samuti emfüseem rindkere seina pehmetes kudedes, kaelal, näol.

verejooks sageli eelneb hemoptüüs. Enne massiivset verejooksu tunneb patsient tavaliselt kahjustuse küljelt sooja- ja täiskõhutunnet, misjärel hakkab "täis suuga" rögaeritama punakaspunast vahutavat verd. Samal ajal suurenevad ägeda aneemia ja hingamispuudulikkuse sümptomid, kuna veri siseneb kopsude kahjustatud osade bronhidesse "Vastavalt voolu raskusaste nakkuslikud hävingud jagunevad: a) kergeteks, b) mõõdukateks ja c) rasketeks.

Sõltuvalt sellest, tüsistuste puudumine või olemasolu need võivad olla: a) tüsistusteta, b) komplitseeritud, sealhulgas: püopneumotooraks, pleura empüeem, kopsuverejooks, sepsis.

Kopsude ägeda abstsessi ja gangreeni diagnoosimine

Nakkusliku hävitamise diferentseerimine tüübi järgiärataja Antibakteriaalsete ainete ratsionaalse väljakirjutamise seisukohast väga soovitav, on palju keerulisem ülesanne, kui varem tundus. Röga külvamine tavalisele kandjale ei ole reeglina väga informatiivne. Bronhoskoobiga saadud määrded on tavaliselt ülemiste hingamisteede mikrobiotaga saastunud ja võivad seetõttu jätta ka vale mulje. Kasvatamiseks mõeldud materjal tuleb võtta otse abstsessiõõnsusest või empüeemiõõnest, kasutades transtorakaalset punktsiooni, või aspireerida otse hingetorust, torgates selle läbi nõela õhukese kateetriga kaelale. Kuna väga olulise osa destruktiivsetest protsessidest põhjustavad mitteklostriidilised anaeroobid, tuleks viimaste kasvatamiseks kasutada keerulist tehnikat materjali võtmiseks, inertgaasiga täidetud anumas võimalikult lühikese aja jooksul laborisse toimetamiseks ja anaeroobsetes tingimustes spetsiaalsel söötmel nakatamisel. See tehnika pole veel saadaval. Umbes anaaeroobne iseloom hävingut saab kaudselt hinnata anamneesis oleva usaldusväärse või kahtlustatava aspiratsiooni, kahjustuse valdavalt gangrenoosse olemuse, röga või pleura mäda tuima lõhna ja hallika värvuse järgi, abstsessi õõnsuses gaaside ilmnemise või empüeemi järgi, mis ei suhtle hariliku tiivaga, lõpuks kogutud bronhide puule, materjali puudumisel ja kasvumeetodil. Väärtuslikku teavet annab materjali uurimiseks saadud tavaline bakterioskoopia.

Kopsude nakkavaid kahjustusi (peamiselt abstsesse) tuleb mõnikord eristada tuberkuloossetest koobastest, mädanevatest tsüstidest, bronhektaasiast ja vähivormidest.

Vajadus eristada abstsessi ja tuberkametsaõõnsus esineb tavaliselt abstsessi mõnikord täheldatud tormilise algkäiguga, samuti viimase kroonilises staadiumis. Diagnoosi aitavad selgitada muude tuberkuloosile iseloomulike muutuste olemasolu või puudumine, mükobakterite rögauuringu andmed ja immunoloogilised meetodid. Erinevalt tuberkuloosist on abstsessile iseloomulik enamikul juhtudel kõrge palavik ja tugev röga eraldumine haiguse alguses.

Mädanevad tsüstid mida iseloomustab kerge üldine reaktsioon, selged õhukesed seinad ja õõnsuste õige kuju ilma infiltratsioonita ümbermõõdus. Röha väljutamine on napp ja peaaegu mitte kunagi solvav.

Sest bronhoektaasia mida iseloomustab pikk ajalugu, mis algab sageli lapsepõlvest, tüüpiline lokaliseerimine valdavalt alumistes sagarates, suurte õõnsuste puudumine ja kopsukoe infiltratsioon, tavalise radiograafia ja bronhograafilise uuringu tüüpilised leiud.

Patsientidel vähi õõnsusvorm tavaliselt ei esine väljendunud mädast mürgistust ja temperatuuri. Rögaeritus on napp ja lõhnatu. röntgen kasvaja õõnsuse vormis täheldatakse suhteliselt paksu seinaga ümardatud õõnsust ilma vedeliku tasemeta ja infiltratsioonita ringis, mille seinte sisemised kontuurid on ebaühtlased. Atelektaatilise kopsukoe mädanemine bronhi obturaator-cnn-st distaalses tsentraalse kasvaja poolt põhjustab sageli kõrge palaviku ja väljendunud üldise reaktsiooni. Röga kogus on aga tavaliselt väike ning diferentsiaaldiagnostika aluseks on suurt bronhi ummistava hilar-varju tuvastamine, mis on paremini tuvastatav tomograafia, aga ka diagnostilise bronhoskoopia abil.

Kopsu ägeda abstsessi ja gangreeni ravi

Konservatiivne ravi kopsude äge nakkuslik hävitamine sisaldab kolme kohustuslikku komponenti: I) meetmed, mille eesmärk on tugevdada patsiendi jõudu ja taastada häiritud homöostaas; 2) mädaõõne (õõnsuste) optimaalsele äravoolule suunatud meetmed ja nende aktiivne kanalisatsioon; 3) meetmed, mis on otseselt suunatud patogeense mikrofloora pärssimisele.

Patsiendi jõu tugevdamise ja homöostaasi taastamise meetmed hõlmavad tähelepanelikku hooldust, kõrge kalorsusega toitumist, mis täiendab suuri valgukadusid ja on üsna vitamiinirikas, ning vitamiinipreparaatide kompleksi määramist. Aneemia vastu võitlemiseks kasutatakse 250–500 ml värsket verd 1–2 korda nädalas. Gnoproteeemia korral on soovitatav toiduga manustatavaid valke täiendada albumiini, aminovere, aminopeptiidi ja kuiva plasma intravenoosse infusiooniga. Hingamispuudulikkusega patsientidel on hapnikravi kasutamine kohustuslik.

Mädase fookuse optimaalseks äravooluks suunatud meetmed hõlmavad nii ravimeid kui ka aktiivseid endoskoopilisi ja kirurgilisi manipulatsioone. Ainult ravimitega (närimis-, bronhodilataatorid, mukolüütilised ravimid, mida kasutatakse nii suukaudselt kui ka inhalatsioonina) saab piirata ainult soodsalt voolavate mädaste abstsessidega. Ebapiisava loodusliku äravooluga patsientidel, kes on raskes joobeseisundis, samuti mis tahes gangrenoossete protsesside korral, on reeglina vaja kasutada aktiivsemaid meetodeid. Nende hulka kuuluvad esiteks korduv terapeutiline bronhoskoopia koos mäda aktiivse aspiratsiooniga bronhist, abstsessi äravool ja õõnsuse pesemine antiseptikumide, muko- ja fibrinolüütikumide lahustega, mis aitavad kaasa nekrootilise substraadi lahustumisele ja evakueerimisele. Abstsessiõõne korduvaks pesemiseks päevasel ajal läbi dreneeriva bronhi kasutatakse pikaajalist endoskoopilist kateteriseerimist polüetüleentoruga, mis eemaldatakse kaelal oleva hingetoru perkutaanse punktsiooniga.

Suured perifeersed abstsessid on soovitatav desinfitseerida korduvate punktsioonide või perkutaanse mikrodrenaaži abil Monaldi järgi. Esinemise korral pleura empüeem viimane dreneeritakse läbi roietevahelise ruumi troakaari abil paigutatud dreeniga, millele järgneb aktiivne aspiratsioon õõnsusest. Kui kopsu sirgendamine suure bronhopleuraalse kommunikatsiooni tõttu ei ole võimalik, on viimastel aastatel kasutatud sünteetilisest käsnast korgiga drenaažiprossi ajutise bronhoskoopilise oklusiooni meetodit, mis võimaldab tagada hermeetilisuse, saavutada kopsu sirgendamine selle puutumatute osade tõttu ning elimineerida nii väljavoolu, kaadri- kui ka pulssisiseseid emptilisi. 13, 14, 15).

Vastavalt sellele koosneb antibakteriaalne ravi antibiootikumravist ja spetsiifilise immuunsuse suurendamiseks mõeldud bioloogiliste preparaatide kasutamisest. Antibiootikumide valimine vastavalt mikroobsete patogeenide tundlikkusele nende suhtes ei ole kaugeltki alati teostatav, kuna ülalmainitud raskused nakkusliku hävingu etioloogilises diagnoosimises, millest väga olulise osa põhjustavad raskesti kasvatatavad mitteklostriidilised anaeroobid. Kui kahtlustatakse kliiniliste andmete põhjal või on kontrollitud anaeroobne infektsioontsioone tuleks juhinduda asjaolust, et peaaegu kõik asjakohased patogeenid on penitsilliini suhtes üsna tundlikud ja resistentsed selle antibiootikumi Bact suhtes. fragilis on vastuvõtlik klevomütsetiinile ja linkomütsiale, samas kui aminoglükosiidide rühma antibiootikumid (nt streptomütsiin, kajamütsiin) on sel juhul vastunäidustatud, kuna need halvendavad protsessi kulgu. Juhtudel, kui on võimalik isoleerida usaldusväärne hävitamise põhjustaja (kasutades meetodeid, mis välistavad suu ja ülemiste hingamisteede mikrofloora sattumise külvimaterjali), tuleks loomulikult juhinduda selle tundlikkusest teatud antibiootikumide suhtes.

Kõige laialdasemalt kasutatav intravenoosne meetod antibakteriaalsete ainete manustamiseks kas fraktsionaalselt perifeerse veeni kaudu või tilguti kaudu ülemisse õõnesveeni sisestatud püsiva kateetri kaudu. Viimast meetodit eelistatakse raskelt haigetel patsientidel, kuna see võimaldab säilitada püsivamat ravimi kontsentratsiooni veres ja samaaegselt infundeerida elektrolüütide lahuseid, valgupreparaate, verd jne. Antibiootikumide otse kopsu- või bronhiaalarteritesse manustamise meetodeid ei kasutata laialdaselt keerukuse ja kliinilise kasulikkuse puudumise tõttu. Infusaadi valmistamise alusena kasutatakse ühte liitrit soolalahust, milles lahustatakse päevane annus ühte järgmistest ravimitest: penitsilliin (10–100 miljonit ühikut), morfotsükliin (kuni 1 miljon ühikut), sigmamütsiin (1,5–2 g), tseporiin (1000 C-vitamiini lahus, 1000 ühikut 1000 ühikut) jne. 000 mg), hüdrokortisoon (25-50 mg) ja mõned teised ravimid.

Bioloogilistest antibakteriaalsetest ravimitest kasutatakse hüperimmuunset antistafülokoki plasmat, antistafülokoki seerumi polüglobuliini ja stafülokoki bakteriofaagi, millel on ilmselt koos spetsiifilistega ka mittespetsiifiline stimuleeriv toime.

Ägeda nakkusliku kopsukahjustuse mittekirurgiline ravi on efektiivne enamikul piiratud vormidega (mädane ja gangrenoosne abstsess) patsientidel. pärastcal operatsioonägedas faasis on see nendes vormides näidustatud ainult protsessi tüsistuste korral verejooksuga või intensiivse konservatiivse ravi täieliku ebaefektiivsuse korral. Laialt levinud gangreen harva alluvad konservatiivsele ravile ja sel juhul Yu. F. Isakovi, I. S. Kolesnikovi, B. A. Korolevi, M. I. Perelmani, V. I. Struchkovi ja teiste Üleliidulise Kirurgide Teadusliku Seltsi juhatuse XVIII pleenumil osalejate sõnul (1980), radikaalne operatsioon ägeda protsessi ja raske joobeseisundi tingimustes on sageli riskantne, kuid ainus viis patsiendi päästmiseks. Sekkumine nakkusliku hävitamise ägedas faasis tuleb otsustada õigeaegselt, võimaluse korral viimata patsienti mädase joobeseisundi, kurnatuse või hingamispuudulikkuse äärmisesse staadiumisse, kuna niinimetatud "meeleheite operatsioonid" on vähetõotavad ja annavad tohutu surma.

Kopsuabstsessi ja gangreeni diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi kopsuvähi, tuberkuloosi, tsüsti, ehhinokoki, piiritletud pleura empüeemiga.

Kopsuvähk esineb sageli ägeda kopsupõletiku raskete kliiniliste ja radioloogiliste tunnustega. Sellised sümptomid on iseloomulikud lagunevatele tsentraalsetele või perifeersetele vähkkasvajatele, mille puhul avastatakse sageli abstsessi meenutavaid õõnsusi. Kopsu kasvajate ja mädasete haiguste diferentsiaaldiagnostikas on määrav roll endoskoopilistel ja radioloogilistel meetoditel. Tsentraalselt paiknevate vähkkasvajate korral tehakse diagnoos diagnostilise bronhoskoopia ja patoloogiliselt muutunud kopsukoe otsese biopsia abil. Vähi perifeersete vormide korral tehakse kopsu patoloogilise tsooni punktsioonibiopsia. Diagnostiliselt ebaselgetel juhtudel võib teha diagnostilise torakotoomia.

Kopsutuberkuloos. Eriti keeruline on ägeda abstsessi ja kopsugangreeni diferentsiaaldiagnoosimine tuberkuloosi koopalise vormiga. Nende haiguste kliinilised ilmingud on suures osas sarnased. Diferentsiaaldiagnostika põhineb peamiselt kopsude patoloogilise protsessi dünaamika andmetel ja Mycobacterium tuberculosis'e tuvastamisel rögas. Nende tuvastamine lahendab kõik kahtlused.

Kopsu mädane tsüst. Tsüsti nakatumine toimub kõige sagedamini bronhogeensel teel. Juhtiv koht tsüstide ja kopsuabstsesside diferentsiaaldiagnostikas kuulub röntgenuuringule. Erinevalt abstsessist on röntgenülesvõtetel mädaneva tsüsti õõnsus sfäärilise ja ovaalse kujuga õhukeste ühtlaste seintega. Samal ajal ei muutunud tsüsti ümbritsev kopsuparenhüüm varajases perioodis alates mädanemise algusest.

Piiratud empüeem. Püopneumotoraksi ja kopsuabstsessi eristamine võimaldab sageli ainult röntgeniandmete põhjalikku analüüsi. Püopneumotoraksi kasuks annab tunnistust väga lai horisontaaltase (kuni 10 cm), mis ulatub tingimata rindkere sisepinnani.

Kopsu ägedate põletikuliste haiguste peamine ravimeetod on konservatiivne ravi. Selle ebaefektiivsuse või ägedate tüsistuste (kopsuverejooks) tekkega viiakse läbi kirurgiline sekkumine.

Ägeda kopsupõletiku ravi peaks olema kõikehõlmav ja põhinema järgmistel põhivaldkondadel:

1. Kopsu mädase fookuse kõige täielikum ja võimalusel püsiv äravool.

2. Ratsionaalne antibiootikumravi.

3. Organismi kaitsevõime stimuleerimine.

Haiguse algstaadiumis kasutatakse trahheobronhiaalse puu ja kopsu abstsessi kanalisatsiooni posturaalse drenaaži (asendi järgi äravoolu), antiseptikumide, ensüümide, antibiootikumide inhalatsioonide ja intratrahheaalsete infusioonide abil. Mädase õõnsuse äravoolu tingimuste parandamist hõlbustab füsioteraapia harjutuste kompleksi, rindkere massaaži kasutamine.

Kui selline ravi on 5-7 päeva ebaefektiivne, kasutatakse kopsude abstsessi puhastamiseks aktiivsemaid instrumentaalseid meetodeid. Fibrobronhoskoop või juhitav radiopaakne kateeter sisestatakse segmentaalsesse bronhi, dreneerivasse abstsessi või otse abstsessiõõnde. Mädane sisu aspireeritakse, abstsessi õõnsus pestakse antiseptikumidega ja lõpetatakse antibiootikumide ja proteolüütiliste ensüümide sisseviimisega. Sellise kanalisatsiooni korduv läbiviimine võimaldab teil kontrollida ka põletikuliste muutuste tõsidust ja ravi efektiivsust.

Perifeerselt paiknevate kopsuabstsesside puhul nende kulgemise esimeses faasis, kui mädane-nekrootiliste masside läbimurret bronhipuu luumenisse pole veel toimunud, tühjendatakse abstsess läbi rindkere punktsiooni või torakotsenteesi käigus püsiva kateetri sisestamise teel abstsessiõõnde. Sisu evakueeritakse läbi kateetri ja manustatakse ravimeid.

Antibiootikumid määratakse, võttes arvesse abstsessi mikrofloora olemust ja tundlikkust. Õige toime saavutamiseks ja antibiootikumide kõrge kontsentratsiooni saavutamiseks abstsessi piirkonnas on vaja välja kirjutada kaks või kolm erineva toimespektriga antibiootikumi nende maksimaalsetes kontsentratsioonides. Selle saavutamiseks on eelistatav kombineerida ravimite manustamist mitmel viisil: otse abstsessi õõnsusse, endobronhiaalselt ja parenteraalselt. Interstitsiaalne elektroforees hõlmab ettenähtud antibiootikumi sisseviimist vastavalt elektroeliminatsiooni põhimõttele - antibiootikumide liikumine kopsukoesse, mis manustatakse intravenoosselt, avaldades patsiendi rindkere abstsessi piirkonnas alalisvooluväljale. Väga tõhus on ka antibiootikumide endolümfaatiline manustamisviis.

Ainevahetushäirete korrigeerimiseks vajab kopsuabstsessi ja gangreeniga patsient ratsionaalset täisväärtuslikku dieeti piisava koguse valkude ja vitamiinidega, valgupreparaatide (plasma, albumiin, valk), ioonlahuste, glükoosi parenteraalset manustamist. Määratakse anaboolsed steroidid (nerobool, retaboliil), pürimidiini derivaadid (kaaliumorotaat, metüüluratsiil). Immunoteraapia hõlmab antistafülokoki toksoidi, hüperimmuunse antistafülokoki plasma, gammaglobuliini jne sisseviimist. Näidustuste kohaselt on ette nähtud südameravimid, valuvaigistid ja muu sümptomaatiline ravi.

Hiljuti on hüperbaarset hapnikteraapiat (HBO) laialdaselt kasutatud erineva päritoluga hüpoksia kõrvaldamiseks patsientidel, kellel on abstsessid ja kopsugangreen. Selle kasutamine muudab metaboolset tausta, mille taustal kopsudes mädanemine kulgeb, stabiliseerib elutähtsaid funktsioone ja suurendab organismi loomulike võõrutusmehhanismide võimalusi.

Kopsuabstsesside kirurgilise ravi meetodid jagunevad kahte rühma: drenaažioperatsioonid ja kopsuresektsioonid. Lisaks drenaažitoru rajamisele torakotsenteesi abil viiakse abstsessi äravool läbi ka torakotoomia ja pneumotoomiaga. Drenaažioperatsioonid on lühemad ja palju vähem traumaatilised kui resektsioonid, kuid nende mõju ei ole alati väljendunud.

Ägedate kopsuabstsesside korral on suurte kirurgiliste sekkumiste vajadus suhteliselt haruldane - raske kopsuverejooksu või mädase protsessi progresseerumisega intensiivse ravi taustal. Sel juhul on kõige vastuvõetavamad operatsioonid lobektoomia või pneumonektoomia. Kopsukoe suurte sekvestrite olemasolul säilitab pneumotoomia oma tähtsuse, kuigi pärast seda tekivad sageli püsivad jääkõõnsused ja bronhide fistulid, mille kõrvaldamine nõuab korduvat sekkumist torakoplastika ja lihasplastika näol.

Krooniline kopsuabstsess nõuab reeglina täielikuks paranemiseks ainult radikaalset operatsiooni. Soovitav on seda läbi viia remissiooni ajal. Sõltuvalt kahjustuse mahust tehakse atüüpiline kopsuresektsioon, segmentektoomia, lobektoomia ja pulmonektoomia.

bronhoektaasia

Bronhektaasia või bronhektaasia - keskmiste ja väikeste bronhide valendiku püsiv patoloogiline laienemine koos bronhide sekretsiooni evakueerimise rikkumisega ja põletiku tekkega bronhide ja ümbritsevate kudede seintes.

Haigus esineb kõige sagedamini noores eas (10-30 aastat). Naised ja mehed haigestuvad võrdselt sageli.

Bronhoektaasi klassifikatsioon.

I. Päritolu järgi: a) esmane (kaasasündinud, omandatud; b) sekundaarne.

II. Jaotus: a) ühepoolne; b) kahepoolne (näitab kahjustuse segmenti, osa, külge).

III. Morfoloogiliste tunnuste järgi: a) silindriline; b) sakkulaarne; c) segatud.

IV. Atelektaasi olemasolu või puudumise järgi: a) atelektaatiline; b) ilma atelektaasiata.

V. Vastavalt haiguse staadiumidele: I, IIa, IIb, IIIa, IIIb.

Siirdamine.

Tänapäeval tehakse patsientidele, kes põevad lõppstaadiumis sarkoidoosi, mille puhul medikamentoosne ravi on ebatõhusad, kopsusiirdamist, samuti südame- ja kopsu-, maksa- ja neerusiirdamist. Samal ajal läbiviidav immunosupressiivne ravi on ka sarkoidoosi ravi. Kolmeaastane elulemus on 70%, viieaastane - 56%. Siiski on haiguse kordumine siirdatud kopsus võimalik.

Prognoos alates arkoidoos on väga varieeruv ja sõltub eelkõige haiguse staadiumist.

Arstlik läbivaatus. Vajalik on pidevalt jälgida pulmonoloogi (visiidid vähemalt 1 kord 6 kuu jooksul).

Kopsu abstsess ja gangreen, mida ühendavad terminid "äge pulmonaalne mädanemine", "äge infektsioosne kopsude kahjustus", "desstruktiivne pneumoniit" jne, on reeglina patsiendi rasked, sageli eluohtlikud patoloogilised seisundid, mida iseloomustab üsna ulatuslik nekroos ja sellele järgnev mädane või mädane koe kokkupuude patogeense destruktsiooniga. .

Soovitatav on eristada mitte kahte, vaid kolme peamist kopsukoe nakkuslik-destruktiivsete protsesside kliinilist ja morfoloogilist vormi: abstsess, gangrenoosne abstsess ja kopsu gangreen. Under kopsu abstsess mõista enam-vähem piiratud õõnsuse teket kopsukoes selle nekroosi ja mädase sulandumise tagajärjel Kopsu gangreen- palju raskem patoloogiline seisund, millega kaasneb massiivne nekroos ja koore lagunemine, kopsukoe kiire mädane sulandumine ja tagasilükkamine, ilma kalduvuseta selle elujõulisest osast selgelt piiritleda. Gangrenoosne abstsess on reeglina vähem ulatuslik ja piiritlemisele kalduvam kui laialt levinud gangreeni, kopsukoe nekroosi korral, mille piiritlemisel moodustub õõnsus kopsukoe parietaalsete või vabalt asetsevate sekvestritega ja kalduvus pidevale kliirensile.

Levimus. Kopsuabstsessid on 20-50-aastastel meestel 3-5 korda tavalisemad kui üldpopulatsioonis. Viimase 40 aasta jooksul on kopsuabstsesside esinemissagedus vähenenud 10 korda, samas kui haigete suremus on vähenenud vaid 5-10% ja on 4-7%. Gramnegatiivset mikrofloorat sisaldavate vedelike aspireerimisel võib suremus ulatuda 20% -ni või rohkem, eriti kui vedeliku reaktsioon on happeline.

Kõige sagedamini on kopsuabstsessi surmavad tagajärjed seotud Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureuse ja Klebsiella pneumoniae inokuleerimisega.

Nakkusliku kopsude hävimise klassifikatsioon (N.V. Putov, 1984)

I. Etioloogia järgi (olenevalt mikroobse patogeeni tüübist).

II. Patogeneesi järgi:

1. Bronhogeenne (sh aspiratsioon).

2. Hematogeenne (sh emboolia).

3. Traumaatiline.

4. Lümfogeenne

III. Patoloogilise protsessi tüübi järgi:

1. Mädane mädanik.

2. Gangrenoosne abstsess.

3. Kopsu gangreen.

IV. Seoses kopsu anatoomiliste elementidega:

1. Välisseade.

2. Kesk.

V. Vastavalt kahjustuse levimusele:

1. Segmendi lüüasaamisega

2. Aktsia lüüasaamisega

3. Rohkem kui ühe sagara või kogu kopsu kahjustusega

4. Vallaline

5. Mitu

6. Ühepoolne

7. Kahepoolne

VI. Vastavalt voolu raskusastmele:
1. Valgus

2. Mõõdukas

3. Raske

VII. Sõltuvalt komplikatsioonide puudumisest või olemasolust; 1. Tüsistusteta

2. Tüsistunud, sealhulgas püopneumotooraks, pleura empüeem, kopsuverejooks, sepsis.

Etioloogia. Kopsude nakkusliku hävitamise põhjus võib olla peaaegu kõik mikroorganismid või nende ühendused.

Anaeroobid. Anaeroobsest mikrofloorast on iseloomulikud Peptostrepto-coccus (anaeroobsed gramnegatiivsed kokid), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Porphyromonas liigid ja Prcvotella melaninogcnica (kuulub ametlikult perekonda Bacteriodes).

Aeroobid. Aeroobidest on levinumad kopsuabstsessi põhjused Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Haemophilus influenzae (eriti B-tüüpi), Legionella Actino pneumophices, haruldased pneumoasteroidid. i.

Algloomad. Hävitamist ja abstsessi teket võivad põhjustada algloomad Paragonimus nestermani ja Entamoeba histolytica, aga ka mükobakterid.

Riskitegurid. Destruktiivse pneumoniidi tekkeks on vajalikud tegurid, mis vähendavad inimkeha kaitsevõimet ja loovad tingimused patogeense mikrofloora sisenemiseks hingamisteedesse või aspiratsiooni. Nende tegurite hulka kuuluvad alkoholism, ravimite üleannustamine, kirurgilised sekkumised üldnarkoosiga, pikaajaline oksendamine, neuroloogilised häired (tserebrovaskulaarne õnnetus, myasthenia gravis, amüotroofiline lateraalskleroos jne), epilepsia, kopsukasvajad, võõrkehad hingamisteedes, suhkurtõbi, immuunpuudulikkus.

Patogenees. Kopsude nakkusliku hävitamise tekitajad tungivad kopsu parenhüümi läbi hingamisteede, harvem hematogeenselt, lümfogeenselt, levides naaberorganitest ja -kudedest. Transbronhiaalse infektsiooni korral on mikrofloora allikaks suuõõne ja ninaneelu. Olulist rolli mängib nakatunud lima ja sülje aspiratsioon (mikroaspiratsioon) ninaneelust ja Samuti mao sisu. Lisaks võivad kopsuabstsessid tekkida suletud vigastuste (verevalumid, kompressioon, põrutused) ja läbistavate rindkere haavade korral. Abstsessi korral esineb esialgu piiratud põletikuline infiltratsioon koos kopsukoe mädase sulandumisega ja granuleerimisvõlliga ümbritsetud lagunemisõõne moodustumisega.

Seejärel (2-3 nädala pärast) murdub bronhi mädane fookus; hea drenaaži korral taanduvad õõnsuse seinad armi või pneumoskleroosi piirkonna moodustumisega.

Kopsu gangreeniga pärast lühiajalist põletikulist infiltratsiooni, mis on tingitud kokkupuutest mikrofloora jääkainetega juures veresoonte tromboos arendab ulatuslikku nekroos kopsukoe ilma selgete piirideta. Nekrootilises koes moodustub palju lagunemiskoldeid, mis sageli voolavad läbi bronhi. Kõige olulisem patogeneetiline tegur on ka üldise immuunsuse ja lokaalse bronhopulmonaarse kaitse funktsiooni vähenemine.

Kliinik. Abstsessi moodustumise protsess kestab kuni 10-12 päeva, mille jooksul on haiguse kliiniline pilt kõige sagedamini seotud kopsupõletiku kulgemisega. Haiguse algperioodil märgivad patsiendid üldist halb enesetunne, nõrkus, külmavärinad, vähese rögaga köha, mõnikord hemoptüüsi ja valu rinnus. Kehatemperatuur on tavaliselt kõrge. Isegi väikeste protsesside korral täheldatakse joobeseisundist tingitud õhupuudust. Kopsu gangreeni korral on need märgid rohkem väljendunud. Suure koguse (täis suuga) röga äkiline eraldumine on märk abstsessi läbimurdest bronhis. Iseloomustab patsiendi seisundi paranemine, kehatemperatuuri langus. Kopsu gangreeni korral on röga mädane. Ööpäevane röga kogus keskmiselt abstsessi korral on 200-500 ml, kuid gangreeni korral võib see tõusta 1000 ml-ni või rohkemgi.

Objektiivne uurimine. Enne abstsessi rebenemist on võimalik tuvastada näo ja jäsemete kerge tsüanoos. Ulatusliku kahjustuse ja pleura protsessis osalemise korral määratakse visuaalselt kindlaks kahjustatud rindkere poole mahajäämus hingamistegevuses. Patsient võtab kahjustatud poolel sundasendi. Kroonilise abstsessi korral on sõrmed "trummipulgad", moodustuvad parema vatsakese puudulikkuse nähud. Iseloomulikud on tahhüpnoe ja tahhükardia. Esimese menstruatsiooni kestus on 4 kuni 12 päeva. Üleminek teisele perioodile - hävitamise õõnsuste tühjenemise algus - kaasneb tüüpilistel juhtudel patsiendi seisundi paranemisega.

Palpatsioon võimaldab tuvastada valu piki roietevahelist ruumi haige poolel, mis viitab rinnakelme ja roietevahelise veresoone-närvi kimbu haaratusele. Abstsessi subpleuraalse asukoha korral suureneb hääle värisemine. Kui suur abstsess on tühjendatud, võib see lahti tulla.

Löökpillid. Algfaasis kahjustuse küljel võib löökpillide heli mõnevõrra lüheneda. Abstsessi sügava asukoha korral löökpillide heli ei muutu. Destruktiivse pneumoniidi kulgemise esimesel etapil on füüsiline pilt sarnane konfluentse kopsupõletiku omaga. Teises etapis löökpilliheli lühenemise intensiivsus ja pindala vähenevad. Pealiskaudselt paiknevaid suuri tühjenenud abstsesse saadab trummi löökpillide heli.

Auskultatsioon abstsessi esimesel perioodil ilmneb raske hingamine, mõnikord bronhiaalne ja nõrgenenud hingamine, mille vastu on võimalikud kuivad või märjad räiged. Mõnel juhul ei pruugi vilistav hingamine olla. Kopsupõletiku pildi ülekaaluga on kuulda krepitust. Pärast abstsessi avamist on kuulda erineva kaliibriga niisket räiget, bronhiaalset ja üsna harva ka amfoorset hingamist.

MÄÄRATLUS.

kopsu abstsess- kopsukoe nekrootiliste piirkondade mädane või mädane lagunemine, sagedamini segmendi sees, kus esineb üks või mitu hävitavat õõnsust, mis on täidetud paksu või vedela mädaga ja mida ümbritseb kopsukoe perifokaalne põletikuline infiltratsioon.

Kopsu gangreen- see on kopsukoe olulise piirkonna, sageli sagara, 2 laba või kogu kopsu mädane-mädane nekroos, ilma selgete piiritlemise tunnusteta, mis kipub edasi levima ja väljendub patsiendi äärmiselt raskes üldises seisundis. Erinevalt abstsessist sisaldab kopsu gangreeniga õõnsus kopsukoe sekvestreid.

Eralda ka gangrenoosne abstsess- vähem ulatuslik ja kalduvus piiritlemisele kui laialt levinud gangreen, kopsukoe nekroos, mille piiritlemise protsessis moodustub õõnsus kopsukoe parietaalsete või vabalt asetsevate sekvestritega ja kalduvus järkjärgulisele kliirensile.

Kõik need seisundid on kombineeritud mitme terminiga - kopsude nakkuslik või bakteriaalne hävitamine, hävitav pneumoniit, kopsupõletik.

ASJAKOHASUS.

Kopsuabstsessi ja gangreeni kui eraldi nosoloogiliste vormide tuvastas Laennec 1819. aastal. Sauerbruch tegi ettepaneku ühendada need haigused üldnimetuse "kopsu mädanemine" alla. Antibiootikumide kasutuselevõtuga kliinilisse praktikasse ei ole selle patoloogia levimus vähenenud, küll aga on paranenud ravi tulemused ja prognoos. Samal ajal on mikroorganismide koosluste põhjustatud laialdase hävitamise tõttu endiselt ebarahuldavad ravitulemused ja kõrge suremus.

KOPSUSUPRESSIOONIDE KLASSIFIKATSIOON

1. Etioloogia järgi:

posttraumaatiline,

hematogeenne (sh emboolia),

bronhogeenne (sealhulgas aspiratsioon),

post-pneumoonia,

lümfogeenne.

2. Vastavalt kliinilistele ja morfoloogilistele tunnustele.

1) Äge abstsess:

üksus,

mitu (ühe- või kahepoolne).

2) Kopsu gangreen:

piiratud (gangrenoosne abstsess),

levinud.

3. Tüsistuste järgi:

blokeeritud abstsess,

pleura empüeem:

bronhopleuraalse suhtlusega,

ilma bronhopleuraalse suhtluseta,

kopsuverejooks,

kopsu sepsis.

ETIOLOOGIA JA PATOGENEES.

Puuduvad spetsiifilised kopsude nakkusliku hävitamise põhjustajad. Põhjuseks võivad olla peaaegu kõik mikroorganismid või nende ühendused. Anaeroobse mikrofloora hulka kuuluvad Peptostreptococcus (anaeroobsed gramnegatiivsed kokid), Fusobacterium necrophorum, Bacteroides spp. Aeroobide seas on kõige levinumad abstsessid põhjustatud: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Stafülokokk aureus, Streptokokk püogeenid, Streptokokk viridans, Enterokokk faecium, Enterokokk fekaalid, Acinetobacter spp, perekonna seened Candida spp. Viirusnakkus, eriti gripiviirused, võib tungida ja hävitada bronhide tsiliaarrakud ning häirida fagotsüütide bakteritsiidset toimet, aidates seega kaasa viirusejärgse püogeense kopsupõletiku tekkele.

Kopsupõletiku teket soodustavad tegurid on: teadvusetus, alkoholism, narkomaania, epilepsia, traumaatiline ajukahjustus, tserebrovaskulaarsed häired, kooma, rahustite üleannustamine, üldanesteesia; söögitoru stenoseerivad haigused, parodondi põletikulised haigused. Patogeneesi kõige olulisem lüli on üldise immuunsuse ja lokaalse bronhopulmonaarse kaitse funktsiooni vähenemine. Meestel tekivad sageli kopsupõletikud. Analüüs näitab, et enam kui 2/3 patsientidest on määramata sotsiaalse staatusega: ilma püsiva töökohata, alkoholi kuritarvitajad.

Patogeenid tungivad kopsu parenhüümi läbi hingamisteede, harvemini hematogeensete, lümfogeensete ja kontaktteede kaudu – nakkusprotsessi levimisel naaberorganitest ja -kudedest või traumade (verevalumid, kompressioon, põrutused või rindkere läbistavad haavad) ajal. Transbronhiaalse infektsiooni korral on mikrofloora allikaks suuõõne ja ninaneelu. Olulist rolli mängib nakatunud lima ja sülje aspiratsioon (mikroaspiratsioon) ninaneelust, samuti maosisu.

Abstsessi korral esineb esialgu piiratud põletikuline infiltratsioon koos kopsukoe mädase sulandumisega ja granuleerimisvõlliga ümbritsetud lagunemisõõne moodustumisega. Seejärel (keskmiselt 2 nädala pärast) murdub bronhi mädane fookus. Hea drenaaži korral taanduvad õõnsuse seinad armi või pneumoskleroosi piirkonna moodustumisega.

Kopsu gangreeniga areneb pärast lühiajalist põletikulist infiltratsiooni mikrofloora jääkainete ja veresoonte tromboosi tõttu kopsukoe ulatuslik nekroos ilma selgete piirideta. Nekrootilises koes moodustub palju lagunemiskoldeid, mis osaliselt voolavad läbi bronhi.

KLIINILISED AVALDUSED.

Esialgsel perioodil (abstsessi teke) on iseloomulik kõrge palavik, külmavärinad, tugev higistamine, kuiv köha või vähese rögaga, valud rinnus kahjustuse küljel. Kopsu gangreeni korral on need märgid rohkem väljendunud. Mädase röga äkiline eraldumine koos köhaga (“täis suu”) on märk abstsessi läbimurdest bronhidesse. Selle perioodi jaoks on abstsessi hea äravoolu korral iseloomulik patsiendi heaolu paranemine ja kehatemperatuuri langus. Päevane röga kogus abstsessiga on 200-500 ml, gangreeniga võib mädaneva iseloomuga röga kogus tõusta 1000 ml-ni.

Halva äravoolu korral püsib kehatemperatuur kõrge, külmavärinad, higistamine, köha koos raskesti eemaldatava rögaga, õhupuudus, mürgistusnähud, isutus. Kliiniliste sümptomite säilimine rohkem kui 2 kuud viitab moodustumise võimalusele krooniline abstsess(kuni 10-15% ägeda abstsessiga patsientidest), on terminaalsete falangide paksenemine "trummipulkade" ja küünte "kellaprillide" kujul, moodustuvad parema vatsakese puudulikkuse nähud.

Siiski tuleb märkida, et eakatel ja immuunpuudulikkusega patsientidel võivad kopsude põletikulise protsessi tunnused olla varjatud.

OBJEKTIIVNE KONTROLL.

Enne abstsessi rebenemist võib täheldada näo ja jäsemete kerget tsüanoosi. Ulatusliku kahjustuse ja pleura protsessis osalemise korral määratakse kahjustatud poole mahajäämus hingamistegevuses. Iseloomustab õhupuudus ja tahhükardia.

Palpatsioon võimaldab tuvastada valu piki interkostaalset ruumi kahjustatud poolel. Abstsessi subpleuraalse asukoha korral suureneb hääle värisemine. Suure abstsessi tühjendamisel võib hääle värisemine nõrgeneda.

Löökpillid. Kahjustuse küljel oleva abstsessi algfaasis võib löökpillide heli mõnevõrra lüheneda. Gangreeniga - tuim heli ja valulikkus löökpillidel kahjustatud piirkonna kohal (Kryukov-Sauerbachi sümptom). Pärast läbimurret võib pindmiste suurte abstsessidega kaasneda trummi löökpillide heli.

Auskultatsioon. Abstsessi moodustumise ajal võib hingamine nõrgeneda kõva, mõnikord bronhiaalse tooniga. Võib-olla kuivade ja märgade peenete mullitavate räikude olemasolu. Pärast abstsessi avamist - erineva kaliibriga niisked räiged, bronhiaalne ja üsna harva - amfoorne hingamine. Gangreeni puhul täheldatakse lisaks positiivset Kisslingi sümptomit - fonendoskoobiga surve all roietevahelisele ruumile kahjustatud piirkonnas põhjustab köha.

KOHUSTUSLIKUD LABORI- JA INSTRUMENTAALÕPPED.

Kopsuabstsess - õõnsus kopsus, mis on täidetud mädaga ja on piiritletud ümbritsevatest kudedest püogeense membraaniga, mis moodustub granulatsioonikoest ja kiuliste kiudude kihist.

Kopsugangreen on palju raskem patoloogiline seisund, millega kaasneb massiivne nekroos ja mädanemine, kiire mädane sulandumine ja kopsukoe tagasilükkamine, ilma kalduvuseta selle elujõulisest osast selgelt eraldada.

Samuti on gangrenoosne abstsess - vähem ulatuslik ja piiritlemisele kalduvam kui laialt levinud gangreeniga, kopsukoe nekroosi protsess, mille piiritlemise käigus moodustub õõnsus kopsukoe parietaalsete või vabalt asetsevate sekvestritega ja kalduvus järkjärgulisele puhastamisele. Kõiki neid kolme haigusseisundit ühendab termin "desstruktiivne pneumoniit".

20-50-aastastel meestel täheldatakse kopsuabstsessi 3-5 korda sagedamini kui üldpopulatsioonis. Viimase 40 aasta jooksul on kopsuabstsesside esinemissagedus vähenenud 10 korda, haigete suremus aga vaid 5-10% ja on 4-7%. Kui aspiratsioonivedelik sisaldab gramnegatiivset mikrofloorat, võib patsientide suremus ulatuda 20% või rohkem, eriti kui vedeliku reaktsioon on happeline. Kõige sagedamini põhjustavad kopsuabstsessi surmavad tagajärjed järgmised mikroorganismid: Pseudomonas Aeruginosa, Staphylococcus aureus Ja Klebsiella pneumoniae.

KLASSIFIKATSIOON

Destruktiivne pneumoniit jaguneb kliinilise ja morfoloogilise vormi ja patogeneesi järgi.

Vastavalt kliinilisele ja morfoloogilisele olemusele on olemas:

◊ mädased abstsessid;

◊ gangrenoossed abstsessid;

◊ kopsu gangreen.

Tuleb märkida, et dünaamikas võivad need protsessid üksteisest üle minna.

Patogeneesi järgi jaguneb destruktiivne pneumoniit nelja rühma:

◊ bronhogeenne (aspiratsioon, postpneumooniline, obstruktiivne);

◊ hematogeenne;

◊ traumaatiline;

◊ teised, mis on seotud näiteks naaberorganitest ja -kudedest mädanemise üleminekuga.

Eraldi on vaja kaaluda kopsuabstsesside klassifikatsiooni. Need jagunevad:

Krooniline (kestus üle 2-3 kuu).

Enamik abstsessid on primaarsed, st. moodustuvad kopsukoe nekroosi ajal kopsu parenhüümi kahjustuse (tavaliselt kopsupõletik) ajal. Kui abstsess tekib septilise emboolia või kopsuvälise abstsessi läbimurde tagajärjel kopsu (koos empüeemiga), nimetatakse seda sekundaarseks. Lisaks on tavaks eristada ühe- ja mitmepoolseid, ühe- ja kahepoolseid kopsuabstsesse. Sõltuvalt lokalisatsioonist lobe või kogu kopsu sees on tavaks jagada perifeersed (kortikaalsed, subkortikaalsed) ja tsentraalsed (radikaalsed abstsessid). Tuleb märkida, et see jaotus ei kehti hiiglaslike abstsesside puhul.

ETIOLOOGIA

Kopsude nakkusliku hävitamise põhjus võib olla peaaegu kõik mikroorganismid või nende ühendused.

Anaeroobse mikrofloora hulgas on iseloomulikud sordid Peptostreptokokk(anaeroobsed gramnegatiivsed kokid), Fusobakter nucleatum, Fusobakter necrophorum, liigid Porphyromonas Ja Prevotella melaninogeenne(kuulub ametlikult perekonda Bakterioodid).

Aeroobide seas on kõige levinumad kopsuabstsessid põhjustatud Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, Stafülokokk püogeenid, Pseudomonas pseudomallei, Hemofiilus gripp(eriti tüüp b), Legionella pneumofiilia, Nokardia asteroidid, liigid Actinomyces ja harva pneumokokid.

Hävitamist ja abstsessi teket võivad põhjustada algloomad Paragonimus westermani Ja Entamoeba histolytica samuti mükobakterid.

RISKITEGURID

Destruktiivse pneumoniidi tekkeks on vajalikud tegurid, mis vähendavad inimkeha kaitsevõimet ja loovad tingimused patogeense mikrofloora sisenemiseks hingamisteedesse või aspiratsiooni. Nende tegurite hulka kuuluvad alkoholism, ravimite üleannustamine, kirurgilised sekkumised üldnarkoosiga, pikaajaline oksendamine, neuroloogilised häired (tserebrovaskulaarsed häired, myasthenia gravis, amüotroofne lateraalskleroos jne), epilepsia, kopsukasvajad, võõrkehad hingamisteedes, suhkurtõbi ja mao-reflukshaigus, immuunpuudulikkus s.

PATOGENEES

Kopsuabstsessi arengu juhtiv mehhanism on aspiratsioon. Lisaks on võimalik bronhogeenne päritolu, mis ei ole seotud aspiratsiooniga, samuti abstsessi teke mis tahes etioloogiaga, tavaliselt stafülokoki ja streptokoki kopsupõletiku tüsistusena. Kui abstsessi õõnsus suhtleb bronhiga, väljub sula mädane-nekrootiline mass hingamisteede kaudu (drenaažibronhid) - mädanik tühjendatakse. Bronhogeense kopsu abstsess areneb, kui bronhektaasi sein on hävinud. Põletik läheb sel juhul bronhoetaasilt külgnevasse kopsukoesse koos abstsessi moodustumisega. Nakkus võib levida ka kokkupuutel pleura empüeemi ja subdiafragmaatilise abstsessiga.

Kopsu gangreeni iseloomustab nekrootilise kopsukoe piiritlemise protsesside nõrk väljendus tervetest ja suur mürgiste toodete tarbimine veresoonte voodisse. Samuti võivad nakkusliku hävimise kujunemisel patogeneetilised rollid olla kopsuinfarkt, septikopeemia (septilised emboolid, mis sisenevad hematogeenselt osteomüeliidi, keskkõrvapõletiku, prostatiidi fookustest), lümfogeenne infektsioon ülahuule furunkulitega, suupõhja flegmon, vähkkasvaja lagunemine. Üle 45-aastastel inimestel on abstsessi teke peaaegu igal kolmandal juhul seotud kasvaja esinemisega.

PATOMORFOLOOGIA

Kopsuabstsessi arengu algfaasis iseloomustab morfoloogilisi muutusi kopsukoe tihenemine põletikulise infiltratsiooni tõttu. Hiljem ilmub infiltraadi keskele mädane fusioon koos ümbritsevast koest piiritletud õõnsusega. Abstsessi sein sisaldab põletiku rakulisi elemente, kiud- ja granulatsioonikudet, millel on hea vaskularisatsioon. Äge abstsess koos kopsukoe perifokaalse põletikulise infiltratsiooniga võib muutuda krooniliseks koos tiheda püogeense membraani moodustumisega (abstsessikapsli moodustumine). Abstsessi õõnes on vedel või pastakujuline mäda. Kroonilise abstsessi sein koosneb armkoest, selle sisepind on sile. Pärast 2 kuud või rohkem on võimalik siseseina osaline epitelisatsioon nn tsüstitaolise õõnsusega, mis harva taandub.

Gangreeni iseloomustab massiivne, ilma selgete piirideta nekroos, mis läheb ümbritsevasse tursesse ja tihendatud kopsukoesse. Massiivse nekroosi taustal moodustuvad mitmed ebakorrapärase kujuga õõnsused, mis järk-järgult suurenevad, ühinevad; samal ajal moodustuvad kopsukoe sekvestrid. Kui selles etapis patsient ei sure, saab nekroosi ülejäänud kopsukoest eraldada ja protsess omandab mädase abstsessi tunnused.

KLIINILINE PILT JA DIAGNOOS

KAEBUSED JA AJALUGU

Abstsessi moodustumise protsess kestab 10-12 päeva, mille jooksul haiguse kliiniline pilt on sageli põhjustatud kopsupõletikust. Haiguse algperioodil märgivad patsiendid üldist halb enesetunne, nõrkus, külmavärinad, vähese rögaga köha, mõnikord hemoptüüsi ja valu rinnus. Kehatemperatuur on tavaliselt kõrge. Isegi väikeste abstsesside korral täheldatakse joobeseisundist tingitud õhupuudust. Kopsu gangreeni korral on need märgid rohkem väljendunud. Suure koguse (täis suuga) röga äkiline eraldumine on märk abstsessi läbimurdest bronhi, mille järel patsiendi seisund paraneb, kehatemperatuur langeb. Kopsu gangreeni korral on röga olemuselt mädane. Ööpäevane röga kogus abstsessi korral on keskmiselt 200-500 ml, kuid gangreeni korral võib see tõusta 1 liitrini või rohkemgi. Anamneesi kogumisel on oluline välja selgitada riskitegurid.

FÜÜSILINE LÄBIVAATUS

Järgmised muudatused määratakse objektiivsete meetoditega.

Väline läbivaatus enne abstsessi läbimurret võib paljastada näo ja jäsemete kerge tsüanoosi. Ulatusliku kahjustuse ja pleura protsessis osalemise korral määratakse visuaalselt kindlaks kahjustatud rindkere poole mahajäämus hingamistegevuses. Patsient võtab kahjustatud poolel sundasendi. Kroonilise abstsessi korral on sõrmed trummipulkade kujul, moodustuvad parema vatsakese puudulikkuse tunnused. Iseloomulikud on tahhüpnoe ja tahhükardia. Esimese menstruatsiooni kestus on 4 kuni 12 päeva. Üleminek teisele perioodile - hävitamise õõnsuste tühjenemise algus - kaasneb tüüpilistel juhtudel patsiendi seisundi paranemisega.

Palpeerimisel avastatakse haige poolel roietevahelistes ruumides valu, mis viitab pleura ja roietevahelise neurovaskulaarse kimbu haaratusele. Abstsessi subpleuraalse asukoha korral suureneb hääle värisemine. Kui suur abstsess on tühjendatud, võib see lahti tulla.

Löökpillid algfaasis kahjustuse küljel, heli saab mõnevõrra lühendada. Abstsessi sügava asukoha korral löökpillide heli ei muutu. Destruktiivse pneumoniidi kulgemise esimesel etapil on füüsiline pilt sarnane konfluentse kopsupõletiku omaga. Teises etapis löökpilliheli lühenemise intensiivsus ja pindala vähenevad. Pealiskaudselt paiknevaid suuri tühjenenud abstsesse saadab trummi löökpillide heli.

Auskultatsiooni käigus abstsessi kulgemise esimesel perioodil tuvastatakse raske hingamine, mõnikord bronhiaalne ja nõrgenenud hingamine, mille vastu on võimalikud kuivad või niisked räiged. Mõnel juhul ei pruugi vilistav hingamine olla. Kopsupõletiku pildi ülekaaluga on kuulda krepitust. Pärast abstsessi avamist on kuulda erineva kaliibriga niisket räiget, bronhiaalset ja üsna harva ka amfoorset hingamist.

INSTRUMENTAALSED UURIMISMEETODID

Diagnoosimiseks kasutatakse järgmisi instrumentaalseid meetodeid.

Rindkere organite röntgenuuring otse- ja külgprojektsioonis on kohustuslik komponent kopsuabstsessi diagnoosimisel, mis sagedamini lokaliseerub ülemise sagara tagumises segmendis (II) ja alasagara ülemises segmendis (VI), samuti segmentides VIII, IX ja X. Haiguse esimeses faasis leitakse mitmesuguse pikkusega segmente (röntgeniuuringu käigus ilmnevad mitmed ägenevad infiltratiivsed varjundid, varjestus). rohkem). Interlobar varjutusäärised on sageli kumera kujuga. Teises faasis on infiltratsiooni vähenemise taustal võimalik määrata ümara kujuga süvend, millel on üsna ühtlane sisekontuur ja horisontaalne vedelikutase. Mõnikord on neid õõnsusi mitu (vt joon. 24-1, 24-2). Hea drenaaži korral täheldatakse taset ainult õõnsuse põhjas ja seejärel kaob see täielikult. Efusiooni olemasolu pleuraõõnes näitab pleura kaasatust protsessi. Kroonilise abstsessi korral on õõnsusel tihedad seinad, ümbritsetud infiltratsioonitsooniga; õõnsuses on näha sekvestreid.

Kopsu gangreeniga pärast nekrootiliste masside läbimurret bronhis määratakse massilise tumenemise taustal mitu ebakorrapärase kujuga valgustust (mõnikord vedeliku tasemega).

CT võimaldab täpselt määrata õõnsuse lokaliseerimist, isegi väikese koguse vedeliku olemasolu selles, sekvestreid ja hinnata pleura haaratust. Joonisel fig. 24-3 näete vasakus kopsus suurt parietaalset õõnsust. Kopsu gangreeni korral annab CT usaldusväärsemat teavet sekvestratsiooni kohta.

Hingamisfunktsiooni uuringut peetakse läbivaatuse kohustuslikuks komponendiks ainult patsiendi ettevalmistamisel operatsiooniks ja muudeks invasiivseteks sekkumisteks, samuti juhul, kui pärast taastumist on vaja läbi viia arstlik ja sotsiaalne läbivaatus. Kopsuabstsessiga patsientidel tuvastatakse segatüüpi või piiravad ventilatsioonihäired. Samaaegsed haigused, eriti krooniline obstruktiivne bronhiit ja emfüseem, muudavad oluliselt hingamisaparaadi seisundit. Hingamisfunktsiooni uurimine gangreeni korral võib patsiendi seisundi tõsiduse tõttu olla keeruline. Hemoptüüs on hingamisfunktsiooni uurimise vastunäidustus.

Bronhoskoopia on nii diagnostiline kui ka terapeutiline. Mäda aspiratsioon hõlbustab patsiendi seisundit, võimaldab teil saada materjali mikrofloora ja selle tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes.

LABORATOORNE DIAGNOOS

Üldine vereanalüüs näitab neutrofiilset leukotsütoosi koos leukotsüütide valemi nihkega vasakule, ESR-i suurenemisega. Rasketel juhtudel näitab biokeemiline vereanalüüs rauavaegusaneemiat, hüpoalbumineemiat ja mõõdukat albuminuuriat.

Valged verelibled võivad ilmneda uriinis.

Rögamikroskoopia abil tuvastatakse neutrofiilid, erinevat tüüpi bakterid. Röga koorub seistes: ülemine kiht on vahune seroosne vedelik, keskmine kiht on vedel, sisaldab palju leukotsüüte, erütrotsüüte, baktereid (mahu poolest kõige märkimisväärsem), alumine kiht on mädane.

TÜSISTUSED

Destruktiivse pneumoniidi kõige iseloomulikum tüsistus on mäda-destruktiivse protsessi levik pleuraõõnde koos pleura empüeemi või püopneumotoraksi moodustumisega. Püopneumotraks raskendab haiguse kulgu 9,1-38,5% juhtudest. Järgmine kõige levinum tüsistus on hemoptüüs ja isegi kopsuverejooks, mis omakorda võib põhjustada ägedat aneemiat ja hüpovoleemilist šokki.

Baktereemia kaasneb üsna sageli nakkuslike hävitavate protsessidega kopsudes ja iseenesest ei saa seda pidada tüsistusteks. Sellegipoolest võib destruktiivse pneumoniidi patoloogiline protsess levida, põhjustades aju abstsessi, meningiiti. Mikroorganismide ja nende toksiinide massiline samaaegne sattumine verre võib põhjustada baktereemiat, mis hoolimata ravist lõpeb sageli surmaga.

Destruktiivse pneumoniidi raskete vormide tüsistuste hulka kuulub täiskasvanute raske respiratoorse distressi sündroom (vt 28. peatükk "Äge hingamispuudulikkus").

Tuberkuloossete koobastega kopsuabstsessi diferentsiaaldiagnostikas (vt joonis 24-4) võetakse arvesse batsillide eritajatega kokkupuute olemasolu. Tuberkuloossed õõnsused paiknevad sagedamini I, II ja VI segmentides, nad jälgivad harva vedeliku horisontaalset taset. Tuberkuloosi puhul peetakse tüüpiliseks sõeluuringute tekkimist kopsudes. Tuberkuloosi hävitavate vormidega kaasneb tavaliselt bakterite vabanemine, mis tuvastatakse Ziehl-Neelseni poolt värvitud määrdumise mikroskoopia, bakterioloogilise uuringu ja kõrgelt spetsialiseerunud asutustes PCR-i abil. Kahtlastel juhtudel tuleb teha bronhoskoopia ja bronhide sisu bakterioloogiline uuring.

Parietaalne abstsess eristub pleura empüeemist. CT läbiviimine võimaldab täpselt määrata õõnsuse moodustumise topograafiat, selle kuuluvust kopsu parenhüümi või pleuraõõnde.

Praktilise tähtsusega on perifeerse kopsuvähi õõnsusvormiga abstsessi diferentsiaaldiagnoos. Kasvaja kasuks annavad tunnistust patsiendi vanus (üle 50 aasta), haiguse ägeda perioodi puudumine, röga vähesus ja selle olemasolul lõhna puudumine. Kasvaja radioloogilist uurimist iseloomustab konarlike kontuuridega selge väliskontuur. Süvendi sisemine kontuur, erinevalt abstsessist, on ebaselge; õõnsuses on vähe vedelikku ja sagedamini see puudub. Röga või bronhide sisu tsütoloogilisel uurimisel või biopsia materjalis tuvastatakse kasvajarakud.

Kaasasündinud kopsutsüstide mädanemist täheldatakse üsna harva. Mädanemine tsüstis kulgeb tavaliselt ilma kõrge kehatemperatuuri ja joobeseisundita, röga on vähe, see on olemuselt limaskestade mädane. Röntgenülesvõttel näeb mädane tsüst välja nagu ümmargune õhukeseseinaline või ovaalne moodustis horisontaalse vedelikutasemega ilma perifokaalse infiltratsioonita.

RAVI

Kopsuabstsessiga patsiendid vajavad intensiivset ravi haiglas. Patsientidele tagatakse kuni 3000 kcal/päevas energiasisaldusega, kõrge valgusisaldusega (110-120 g/ööpäevas) ja mõõduka rasvapiiranguga (80-90 g/päevas) dieet. Suurendage A-, C-, B-rühma vitamiinide (nisukliide, kibuvitsamarjade, maksa, pärmi, värskete puu- ja köögiviljade, mahlade), kaltsiumi, fosfori, vase, tsingisoolade rikaste toitude hulka. Piirata soola tarbimist 6-8 g/päevas, vedel.

MEDITSIINILINE TERAAPIA

Kopsuabstsessi konservatiivne ravi põhineb antibakteriaalsete ainete kasutamisel kuni kliinilise ja radioloogilise taastumiseni (sageli 6-8 nädalat). Ravimi valiku määravad röga, vere bakterioloogilise uuringu tulemused ja mikroorganismide tundlikkuse määramine antibiootikumide suhtes. Antibakteriaalseid ravimeid manustatakse intravenoosselt, seisundi paranemisel suukaudselt. Seni on intravenoosse penitsilliini suured annused olnud efektiivsed 95% juhtudest. Manustada bensatiinbensüülpenitsilliini 1-2 miljonit RÜ IV iga 4 tunni järel, kuni patsiendi seisund paraneb, seejärel fenoksümetüülpenitsilliini 500-750 mg 4 korda päevas 3-4 nädala jooksul. Seoses penitsilliiniresistentsete patogeenide tüvede kasvuga on soovitatav määrata klindamütsiini 600 mg IV iga 6-8 tunni järel, seejärel 300 mg suukaudselt iga 6 tunni järel 4 nädala jooksul. Kopsuabstsessi korral on efektiivsed ka klooramfenikool, karbapeneemid, uued makroliidid (asitromütsiin ja klaritromütsiin), β-laktaamantibiootikumid koos β-laktamaasi inhibiitoritega, respiratoorsed fluorokinoloonid (levofloksatsiin, moksifloksatsiin).

Kopsuabstsessi antibiootikumi empiiriline valik põhineb teadmistel kõige levinumate patogeenide (anaeroobide) kohta Bacteroides, Peptostreptokokk jne, sageli koos enterobakteritega või Stafülokokk aureus).

Valitud ravimid on: amoksitsilliin + klavulaanhape, ampitsilliin + sulbaktaam, tikartsilliin + klavulaanhape, tsefoperasoon + sulbaktaam.

Alternatiivsed ravimid hõlmavad linkosamiide ​​kombinatsioonis aminoglükosiidide või III-IV põlvkonna tsefalosporiinidega, fluorokinoloone kombinatsioonis metronidasooliga ja karbapeneemi monoteraapiat.

Patogeeni mikrobioloogilise identifitseerimisega on vajalik etiotroopse ravi korrigeerimine vastavalt tuvastatud patogeenile ja selle tundlikkusele (tabel 24-1).

Tabel 24-1. Antibiootikumi määramine pärast patogeeni mikrobioloogilist tuvastamist

Koos etiotroopse, võõrutus- ja sümptomaatiline ravi viiakse läbi (vt ptk 22 "Pneumoonia"), transbronhiaalne drenaaž bronhoskoopia ajal, vajadusel perkutaanne punktsioon ja abstsessi õõnsuse drenaaž ultraheli või fluoroskoopia kontrolli all.

Destruktiivse pneumoniidi füüsiline ravi hõlmab meetmeid, mille eesmärk on parandada bronhide äravoolufunktsiooni (vibratsioonimassaaž, posturaalne drenaaž).

KIRURGIA

Kirurgiline ravi on näidustatud umbes 10% juhtudest antibiootikumiravi ebaefektiivsuse, kopsuverejooksu, kopsuvähi välistamise võimetuse korral, kui abstsessi suurus on üle 6 cm, abstsessi rebendiga pleuraõõnde koos empüeemi tekkega, samuti krooniliste abstsessidega. Operatsiooni maht valitakse individuaalselt. Need võivad olla erinevad kopsuresektsiooni, lobektoomia, pulmonektoomia ja pleuropulmonektoomia võimalused. Operatsioonijärgsel perioodil on näidustatud antibiootikumravi, mis põhineb mädase õõnsuse sisu bakterioloogilisel uuringul. Sellise tüsistuse, nagu püopneumotooraks, tekkega on vaja pleuraõõnde tühjendada, selle korrapärane pesemine pikka aega, millele järgneb antibakteriaalsete ravimite kasutuselevõtt. Rasketel kroonilistel juhtudel võib olla näidustatud pleurektoomia.

JÄLGIMINE PÄRAST HAIGAST VÄLJA VÄLJA VÄLJA VÄLJA VÄLJAVÕTMIST

Järelkontrolli pärast haiglast väljakirjutamist viib läbi elukohajärgne pulmonoloog. 3 kuud pärast kliinilist paranemist on vajalik järelkontroll röntgenuuring.

Prognoos

Ägeda kopsuabstsessi prognoos on tavaliselt soodne: enamikul juhtudel toimub abstsessiõõne obliteratsioon ja taastumine. Sellegipoolest kaasneb õõnsuse suurte mõõtmetega, selle lokaliseerimisega parema kopsu alumises lobus, suurem suremus. Destruktiivse pneumoniidi korral täheldatakse täielikku taastumist 25–40% patsientidest (peaaegu eranditult mädaste abstsessidega), kliinilist paranemist - 35–50% (peamiselt gangrenoossete abstsessidega), üleminekut kroonilisele vormile - 15–20% ja surma - 5–10% juhtudest. Laialt levinud kopsugangreeni korral on suremus 40% või rohkem.