Наранявания след раждане: разкъсвания на перинеума, разкъсване на шийката на матката. Причините за следродилни наранявания могат да бъдат различни. Как да шиете вътрешни и външни разкъсвания

Първо, нека дефинираме термините.

Родовата травма на майката включва:

• разкъсване на вулвата, вагиналните стени, перинеума;
• увреждане на шийката на матката и тялото на матката (руптура на шийката на матката, тялото на матката, обръщане на матката);
• дивергенция и разкъсване на пубисната симфиза;
• следродилни фистули.

Причините за следродилни наранявания могат да бъдат различни:

• раждане на голям, гигантски или преносен плод, което води до преразтягане на меките тъкани на родовия канал, дивергенция на симфизата (кости на пубисната симфиза);
• бързо и бързо раждане;
• продължителен курсраждане, защото поради дългото стоене на главата на плода в една равнина на таза се появява подуване на тъканите, притиснати от главата, нарушаване на тяхното кръвоснабдяване и хранене, което води до нарушена разтегливост и некроза на тези тъкани;
• белези, възпалителни промени или ригидност на тъканите на шийката на матката, вагината, перинеума, което също влияе върху тяхната разтегливост;
• тесен таз;
• седалищно предлежание на плода (тазовият край на плода се движи първо по родовия канал, чийто диаметър е по-малък от диаметъра на главата, поради което родовият канал не е достатъчно подготвен за внимателно преминаване раменния пояси глави);
• прилагане на акушерски форцепс;
• лоша защита на перинеума медицински персоналвъв втория етап на раждането (по време на периода на изгонване).

Разкъсване на вулвата

Вулвата е външният полов орган на жената, който включва пубиса, големите и малките срамни устни, клитора и преддверието на влагалището, където се отваря външният отвор на уретрата. Разкъсванията на вулвата най-често засягат малките срамни устни, клитора и имат вид на разкъсвания или пукнатини. Тъй като зоната на клитора и малките срамни устни е много добре кръвоснабдена, кървенето може да бъде доста значително.

Лечение.При проверка и откриване на разкъсвания те се зашиват под локална анестезия. Ако клиторът е повреден, зашиването на разкъсването е възможно при интравенозна анестезия ( наркотично веществоинжектиран във вена), тъй като това е много чувствителна и болезнена област. IN следродилен периодРедовно, след всяко уриниране и дефекация, е необходимо да се измиват външните полови органи. Шевовете не могат да бъдат премахнати, защото... използват се резорбируеми конци.

Вагинални наранявания

Вагината в средната трета е силно разтеглива, така че е по-малко вероятно да бъде наранена. В горната трета вагиналната руптура може да се простира до влагалищния свод и да се комбинира с руптура на шийката на матката. В долната трета влагалищните разкъсвания много често се комбинират с разкъсвания на перинеума.

Ако вагиналната стена е увредена, възниква кървене, което лесно се диагностицира чрез изследване на родовия канал в спекулум; Такъв преглед се извършва на всички родилки веднага след раждането на плацентата. Понякога вагиналната лигавица, която покрива мускулния слой, остава непокътната, но съдът отдолу е повреден, което води до натрупване на кръв, която няма изход и образуването на хематом - "натъртване".

Лечение.Ако се открие хематом, кървящият съд се зашива заедно с подлежащите тъкани, ако има просто разкъсване на вагиналната стена, мястото на нараняване се зашива. Конците не се премахват.

Ако вагиналната руптура в горната трета се простира до влагалищния свод, ръчно изследванематката, за да се избегне разкъсване в долния сегмент. За това се извършва и интравенозна анестезия, акушер-гинекологът вкарва ръката си в матката и опипва стените й, за да предотврати разкъсване на матката.

Възможни усложнения.Ако хематомът остане незабелязан от лекар веднага след раждането, той може да се увеличи по размер поради продължаващо кървене под лигавицата. В този случай жената може да почувства болка в перинеума, усещане за пълнота. Тези симптоми не могат да бъдат пренебрегнати, определено трябва да кажете на лекаря за това, тъй като увеличаването на хематома може да нагнои.

Разкъсване на перинеума

Разтегливостта на тъканите има своите граници. Предлежащата част на плода, движейки се по родовия канал и достигайки до тазовото дъно, оказва силен натиск върху перинеума, разтягайки тъканта. Ако тъканите не са еластични, възпалени или с белези (има белези от предишни раждания), често се получава разкъсване на перинеума. Понякога това се случва, когато акушерката не защити правилно перинеума.

Акушерска полза при цефалично предлежание на плода, т.нар. „перинеална защита“ се състои от следните точки:

Акушерката предотвратява преждевременното удължаване на главата на плода. Обикновено главата трябва да преминава през вулварния пръстен в огънато състояние, при което по-малко наляганена чатала. За целта акушерката лява ръкаПоставя се върху пубисната симфиза на родилката и изригващата глава. Така акушерката забавя удължаването на главата.

Перинеална защита по време на раждане

Едновременно дясна ръкаакушерката намалява напрежението в тъканите на перинеума: тя поставя дясната си ръка с палмарната повърхност върху перинеума, така че четирите пръста да прилягат плътно към областта на лявата срамна устна и палец- към областта вдясно. Внимателно натискане меки тъканипо протежение на големите срамни устни, акушерката ги спуска до перинеума, намалявайки напрежението му, т.е. постепенно измества кожата от главата на бебето.

Акушерката регулира усилията, като ги „изключва“ или отслабва, ако е необходимо. Родилката участва активно в този процес, тя трябва да се вслушва в инструкциите на акушерката и да отговаря на всички нейни искания навреме. Когато главата е разположена с париеталните туберкули в гениталната фисура и субокципиталната ямка е разположена под пубисната симфиза, жената се съветва да спре да натиска: за да направи това, тя диша дълбоко и често през устата си, а акушерката използва двете ръце, за да забавите напредването на главата до края на тласъка. След края на избутването акушерката с дясната си ръка с плъзгащи движения отстранява тъкан от лицето на плода, а с лявата ръка бавно повдига главата, изправяйки я. При необходимост родилката натиска със сила, достатъчна за пълното изваждане на главичката от гениталния прорез.

След раждането на главичката, ако раменете не се раждат сами, акушерката използва дланите си, за да хване главичката за темпоробукалните области и я издърпва назад, докато една трета от предното раменце се появи под пубисната симфиза. Когато рамото е поставено под утробата, хванете главата с лявата си ръка, повдигнете я, а с дясната ръка изместете тъканта на перинеума от задното рамо, изваждайки я навън.

Когато на лекаря стане ясно, че има признаци на заплаха от разкъсване, се прави разрез на перинеума. Изглежда, каква е разликата, порязване или разкъсване, ако в крайна сметка все още има нужда от конци? Факт е, че гладки ръбовепри рязане е по-лесно да се сравнява и заздравяването на конците протича по-добре, с по-малко усложнения. Смачканите, неравни ръбове на разкъсването са по-трудни за съпоставяне; шевовете са по-склонни да се разпаднат и да се разпаднат.
Ако разрезът на перинеума не бъде направен навреме, полученото разкъсване се диагностицира лесно.

Има три степени на разкъсване на перинеума:

I степен- малки разкъсвания на кожата на перинеума;
II степен- разкъсванията на кожата на перинеума се комбинират с разкъсвания на мускулите на тазовото дъно (главно мускула, който притиска анус);
III степен- в процеса участват ректалния сфинктер (кръговият мускул, който затваря ректума) и ректума.

Перинеалната руптура трета степен е тежък вид акушерска травма.

Лечение.Ръбовете на раната се сравняват и зашиват на слоеве. По време на постоперативен периодне можете да седнете в продължение на 3 седмици; Не се препоръчва да се натиска. След разрязване или разкъсване шевовете се третират ежедневно с брилянтно зелено или разтвор на калиев перманганат (това се прави от акушерка); препоръчително е да се измиете след всяко посещение на тоалетната. Ако са поставени конци от кетгут, те не се отстраняват; ако са копринени, те се отстраняват на четвъртия или петия ден.

Възможни усложнения:

Некомпетентност на мускулите на тазовото дъно, което може да доведе до пролапс на вагиналните стени с годините, пролапс на стените Пикочен мехур, ректум, пролапс на матката.

Нагнояване на шевовете.

В случай на трета степен на перинеална руптура, останала след раждането, пациентите се оплакват от газова инконтиненция (ако има разкъсване на аналния сфинктер); течни или твърди изпражнения (с разкъсвания на ректума в по-малка или по-голяма степен).

Стари разкъсвания на перинеума, които по една или друга причина са останали несанирани, се оперират: при първа степен се зашиват при зейване на гениталната цепка, при втора степен се зашиват като пресни разкъсвания с изрязване на съединителна тъкан; когато вагиналните стени пролабират, се извършва пластика на стената.

Старите разкъсвания от трета степен се зашиват, за да се възстанови целостта на сфинктера и ректума.

Разкъсване на шийката на матката

Шийката на матката е кух мускулен цилиндър, съдържащ цервикалния канал. В първия етап на раждането този „цилиндър“ постепенно се скъсява, дължината му изчезва, образува се маточна ос (кръг), която започва да се разширява в диаметър, достигайки 10-12 см. Във втория етап на раждането започва плодът да се движи от матката през маточната кухина по родовия канал. Разкъсванията на шийката на матката най-често се появяват при голям плод, бързо раждане, цикатрична деформация на шийката на матката, цервицит (възпаление на шийката на матката), с ранни опити, когато маточната кухина не е достатъчно отворена и жената започва да напъва. Затова, когато започнете да напъвате, непременно трябва да кажете на лекаря си за това, за да прецени дали можете да напъвате.

Степени на руптура на шийката на матката:

I степен- дължина на празнината до 2 см;
II степен- дължината на разкъсването е повече от 2 см, но празнината не достига вагиналния свод;
III степен- празнината достига до вагиналния свод или се простира до него.

III степен на руптура на шийката на матката се отнася до тежък тип акушерска травма по време на раждане. Не може да се изключи преходът на цервикална руптура към долния сегмент на матката, поради което се извършва мануално изследване на маточната кухина.

Лечение.За диагностициране на руптура на шийката на матката, по време на преглед със спекулум на шийката на матката, който се извършва при всички жени след раждане, цялата маточна шийка се оглежда внимателно в кръг. Всички разкъсвания с дължина над 1 см се зашиват. Конците не се премахват.

Възможни усложнения:

• Ектропионът е обръщане на шийката на матката, ако руптурата остане незашита.
• Деформация на белегматочна шийка.
• Истмико-цервикална недостатъчност по време на последваща бременност, която води до спонтанни аборти, преждевременно ражданепоради факта, че увредената шийка на матката не задържа яйцеклеткав маточната кухина.

Предотвратяване:

• използването на спазмолитични лекарства по време на раждане (NO-SPA), които насърчават разширяването на шийката на матката;
• избягване на преждевременни опити в края на първия етап на раждане, когато маточната ос все още не е достатъчно разширена;
• навременна диагнозацервикална странгулация;
• обезболяване по време на раждане при необходимост и др.

Старите разкъсвания на шийката на матката и ентропиона се лекуват оперативно (цервикална хирургия) или с лазер при малък ентропион.

Разкъсване на матката

За щастие разкъсването на матката е доста рядко - 1 случай на 3-5 хиляди раждания. Основните причини, водещи до това усложнение:

• механични пречки за раждането на плода (в 10% от случаите на всички руптури на матката) с несъответствие между размерите на главата на плода и таза на майката (голям плод, хидроцефалия, клинично тесен таз, екстензорно предлежание, при навлизане на главата родилния канал не с тила, а с челото или лицето, - това значително увеличава размера на главата, докато се движи през родилния канал);
• тумори на таза и др.;
• промени в структурата на маточния мускул (миометриума) като резултат чести кюретаж, аборти, хроничен ендомиометрит - възпаление на матката, чести раждания. Тази група включва разкъсване на матката по стар белег след предишно раждане (цезарово сечение), консервативна миомектомия (отстраняване на миомни възли със запазване на матката) и др. Среща се при 90% от всички руптури на матката;
• факторът на насилие е изключително рядък, главно при използване на акушерски форцепс.

Ако има заплаха от руптура на матката или е настъпила руптура на матката, Цезарово сечение, екстракция на плода и плацентата, зашиване на разкъсването. Ако увреждането на матката е значително и не е възможно да се затвори стената, матката се отстранява.

Следродилни фистули

Фистули(проходи между органи - матката и пикочен мехурили матка и ректум) са сред най-тежките видове родови травми. Те биват пикочно-полови (между органите на пикочните и репродуктивните пътища) и чревно-вагинални (между ректума и влагалището). В резултат на това се образуват следродилни фистули продължителна компресияи некроза на меките тъкани, която е по-честа при клинично тесни тазове, когато главата на плода стои в една равнина за дълго време и няма движение напред по родовия канал. Средно една седмица след раждането мъртвата тъкан се отхвърля, образувайки проход, комуникации между различни органи, в резултат на което изпражненията или урината започват да преминават през влагалището.

Диагностиката на фистулите не е трудна, т.к самата пациентка забелязва преминаването на изпражнения или урина през влагалището. При изследване в спекулума се открива дефект във вагиналната стена или шийката на матката, простиращ се към пикочния мехур или ректума.

Лечение. 3-4 месеца след раждането се извършва операция. Превенцията е за предотвратяване дългогодишенглавата на плода в една равнина.

Дивергенция и разкъсване на пубисната симфиза

Пубисната симфиза е връзката на две тазови костив пубисната област. Обикновено по време на бременност има омекване на ставите на таза, особено пубисната, но понякога може да има прекомерна дивергенция (повече от 0,5 cm).

Основните причини, водещи до това усложнение:

• тесен таз;
• големи плодове;
• хирургични интервенции (акушерски клещи, екстракция на плода от тазовия край) при жени с тесен таз. Жена се оплаква от болка в пубисната област, която се засилва при движение. При преглед се открива болезнена вдлъбнатина между срамните кости. С ултразвук или рентгеново изследванеразстоянието между срамните кости е повече от 0,5 cm.

Лечение.На пациента се препоръчва щадящ режим (на легло, в легнало положение) за 3-5 седмици; използват се калциеви добавки и витамини. При следващи бременности се препоръчва раждане чрез секцио.

Мишена:спиране на кървенето, възстановяване на целостта на родовия канал.

Показания:разкъсвания на шийката на матката, вагината, перинеума.

Оборудване: -дезинфекционен разтвор за обработка на ръце;

Алкохолен разтворхлорхексидин за обработка на перинеума, ръкавици, топки от марля;;

Анестетик за инфилтративна или пудендална анестезия, спринцовка;

Широки дълги огледала и повдигачи за оглед на мекия родов канал;

-стерилен комплект за зашиване: хирургическа игла, иглодържател, пинсети, скоби за прозорци;

Материал за зашиване: викрил, коприна, кетгут.

Техника:

Разкъсвания на шийката на матката:

Възстановяването на целостта на шийката на матката при разкъсване на I и II степен обикновено се извършва без анестезия. При руптура трета степен е показана анестезия (извиква се анестезиолог).

2. Разкрийте вагиналната част на шийката на матката със спекулум и внимателно хванете предните и задните устни на матката с фенестрирани скоби.

3. Поставете временна лигатура малко над мястото на разкъсване.

4. Поставят се отделни кетгутови конци от горния ръб на разкъсването към външния фаринкс, като иглата се вкарва директно в ръба на разкъсването и се убожда на разстояние 0,5 cm от него, като се придвижва към противоположния ръб на разкъсването. иглата се вкарва на разстояние 0,5 cm и се убожда директно в ръба.

5. При руптура на маточната шийка трета степен допълнително се извършва контролен мануален преглед на долен маточен сегмент за изясняване на неговата цялост.

6. Обработка с антисептичен разтвор.

Вагинални разкъсвания:

1. Третирайте ръцете си с дезинфекционен разтвор и сложете ръкавици.

2. Оголете стените на влагалището с огледала (функция на асистент);

3. Ако се открият кървящи съдове, те се лигират или се прилагат Z-образни или 8-образни кетгутови конци.

4. Налагат се отделни конци от кетгут за подравняване на краищата на разкъсването.

5. Обработка на вагината с антисептичен разтвор.

Перинеални разкъсвания:

Пудендална или инфилтративна анестезия на перинеалната област се извършва при разкъсвания от I и II степен: Локална инфилтративна анестезия се извършва с 0,25-0,5% разтвор на новокаин или 2% разтвор на лидокаин, който се инжектира в тъканите на перинеума и вагина отвън родова травма, а иглата се инжектира от страната на повърхността на раната по посока на неувредената тъкан.

Ако се използва регионална анестезияпо време на раждане, продължава се по време на зашиване.

В случай на руптура трета степен, обща анестезия(кани се анестезиолог).

Третирайте ръцете си с дезинфекционен разтвор и носете ръкавици.

Третирайте външните гениталии с антисептичен разтвор.

Разкрийте повърхността на раната с огледала или пръстите на лявата си ръка.

Поставете първия шев върху горния ръб на влагалищната руптура, след това последователно отгоре надолу, отделете възли от кетгут върху влагалищната стена, като отстъпите 1 -1,5 cm до образуване на задна адхезия.

Във втора степенпреди (или когато) задната стена на вагината бъде зашита, зашийте заедно краищата на разкъсаните мускули на тазовото дъно с отделни потопени кетгут конци.

След образуването на задната комисура върху кожата на перинеума се поставят викрилни конци (отделно, според Донати, според Шута).

NB! При налагането на конци се прихващат подлежащите тъкани, за да не останат джобове под конците. Отделни силно кървящи съдове се превързват с кетгут. Некротичната тъкан предварително се отрязва с ножица.

Изсушете линията на шева с марля и третирайте с антисептичен разтвор.

За трета степен разкъсванетретирайте откритата област на ректума с антисептик, след като отстраните всички останали изпражнения с марлев тампон.

Нанесете отделни конци на стената на ректума (викрил, коприна) през цялата дебелина на стената и завържете от страната на чревната лигавица.

Не режете лигатурите и отстранете краищата през ануса (отстранете 9-10 дни след операцията).

Сменете ръкавиците и инструментите.

Свържете външния анален сфинктер с помощта на възел.

След това продължете операцията като при разкъсване втора степен.

Защо ме болят шевовете след раждане?

Нека да разберем какви видове зашиване има, как се прилагат и как впоследствие се лекува жената.

Вътрешни - прилагат се при разкъсвания на шийката на матката и влагалището, обикновено не болят и не изискват специални грижи. Нанасят се от резорбируеми материали, няма нужда да ги премахвате, няма нужда да ги обработвате по какъвто и да е начин, няма нужда от мазане или обливане, просто трябва да осигурите пълен полов покой поне 2 месеца, т.к. тук те са в далеч от идеалните условия.

За да заздравее раната добре, тя се нуждае от почивка и асептика. Нито едното, нито другото могат да бъдат напълно осигурени; майката все пак ще трябва да се издигне до детето, ще трябва да ходи. Невъзможно е да се приложи каквато и да е превръзка в тази област и следродилно изпусканесъздават среда за размножаване на микроби, поради което доста често се случва ситуацията, че зашитите области се разминават.

Можете да зашиете перинеума, като използвате различни методии материали, обаче, това са почти винаги сменяеми опции (ще трябва да бъдат елиминирани в рамките на 5-7 дни). Най-често, ако всичко върви добре, те се отстраняват в родилния дом, преди изписване.

Обработката на зашити зони в родилния дом се извършва от акушерка. Това може да стане както на стола за преглед, така и направо в отделението. Обикновено се третира с брилянтно зелено 2 пъти на ден. През първите две седмици болката е силно изразена, трудно е да се ходи, а седенето е забранено; майките се хранят в легнало положение, ядат изправени или легнали.

След отстраняване на хирургическите конци и изписване от родилния дом, жената няма да може да сяда нормално още близо месец. Отначало можете да седнете само странично върху нещо твърдо, а дори от родилния дом ще трябва да се върнете легнали, на задната седалка на колата.

Колко време отнема зарастването на шевовете след раждане?

Грижа за шевове след раждане

Изискват се външни резби внимателна грижа. Полагането им най-често се извършва на слоеве, като се използва подвижна материя.

След като ги нанесете, ще трябва да се миете след всяко посещение на тоалетната. чиста водас добавяне на калиев перманганат и старателно изсушете перинеума с чиста кърпа.

Подложките ще трябва да се сменят много често, тъй като раната трябва да е суха. Докато сте в родилния дом, акушерката ще извърши лечението.

Премахването на нишките е леко болезнена процедура, която значително облекчава дискомфорта.

В първите дни ще бъде необходимо да се забави първото движение на червата, доколкото е възможно, особено при разкъсвания от степен 3, в бъдеще ще се индуцира с помощта на супозитории.

Ще бъде необходимо да се въздържате известно време от зърнени храни и хляб, зеленчуци и други храни, стимулиращи изпражненията. Това обикновено не причинява големи проблемитъй като преди раждането се извършва почистваща клизма, която сама по себе си може да забави изпражненията.

Дехисценцията на конците най-често настъпва в първите дни или веднага след отстраняването им, рядко по-късно. Причината може да е ранното сядане, внезапни движения, както и такова усложнение като нагнояване. Това не е често срещано усложнение, което възниква при сериозни прекъсванияперинеум, 2-3 градуса.

Ако възпаление, зачервяване, остри болкив перинеума, преждевременното отстраняване на материала, възпиращ разкъсването на перинеума, преди раната да е зараснала напълно, не е добро, защото това е как груб белег. Вашият гинеколог ще ви каже как да лекувате раната.

Ако ранен периодмина добре, изцеление протича без усложнения, след изписване от болницата ще трябва само хигиенни мерки. Може да се препоръча Bepanten или друг омекотяващ и лечебен мехлем.

Кога конците заздравяват напълно след раждането?

Изборът на най-безболезнената позиция, която е различна за всяка двойка, и използването на мехлеми срещу белези, например контрактубекс, най-вероятно ще ви помогнат да се справите с това.

Странни усещания във вагиналната област могат да ви притесняват доста дълго време, до шест месеца. По-късно обаче те напълно се разрешават.

Когато трябва да подозирате, че нещо не е наред:

Ако вътрешните зашити рани болят. Обикновено след зашиване на вагинални разкъсвания може да има лека болка за 1-2 дни, но тя бързо преминава. Усещане за тежест, пълнота или болка в перинеума може да означава натрупване на хематом (кръв) в областта на нараняване. Обикновено това се случва през първите три дни след раждането, все още ще сте в родилния дом, кажете на Вашия лекар за това усещане.

Понякога конците нагнояват след изписване от болницата. В този случай се усеща болезнено подуване в областта на раната, кожата тук е гореща и може да се повиши висока температура.

Във всички тези случаи не трябва да мислите сами какво да нанесете върху раната, трябва спешно да се консултирате с гинеколог.

Лечение на перинеални разкъсваниятрябва да се състои от незабавно зашиване. Незашитите разкъсвания отнемат много време, за да заздравеят поради вторично натягане, разкъсаните тъкани се инфектират и отворена ранаслужи като входна точка за инфекция, водеща до появата на следродилни заболявания.

В бъдеще неушитите разкъсвания на перинеума влияят неблагоприятно на здравето на жената, придружени от функционална недостатъчност на тазовото дъно и могат да доведат до пролапс и пролапс на вътрешните полови органи. Зейнала генитална цепка допринася за появата на различни възпалителни заболяваниявагината и шийката на матката, появата на ерозии. Разкъсванията от трета степен, придружени от инконтиненция на газове и изпражнения, правят жената неработоспособна и непоносима към другите. Следователно всички открити разкъсвания трябва да бъдат зашити. И колкото по-рано това се направи след раждането, толкова най-добри резултати.

Подготовка хирургично полепри зашиване на перинеални разкъсвания- общи за акушерските операции. Ако разкъсване се зашива със значително кървене, тогава голям тампон от стерилна памучна вата или марля трябва да се постави дълбоко във влагалището, което ще абсорбира кръвта по време на зашиването. Тампонът се отстранява веднага от вагината след зашиване на разкъсаното място.

Когато прилагате конци върху разкъсване на перинеума, трябва да се внимава да се гарантира, че раневи повърхностиплътно прилепнали един към друг, това насърчава доброто заздравяване.

Ориз. 85. Зашиване на вагинална руптура. Чрез разпръскване на поставените пръсти се разкрива раната в дълбините на влагалището.

За да се осигури добра експозиция на раната по цялата й дължина, влагалището се отваря с помощта на повдигач и влагалищен спекулум. При липса на асистент можете да използвате два разтворени пръста (индекс и среден) на лявата си ръка в стерилна гумена ръкавица, за да раздвижите входа на влагалището и да отворите раната (фиг. 85). Докато раната в дълбините на влагалището се зашива, пръстите постепенно се отстраняват и се раздалечават
ръбовете на раната в областта на задната комисура и перинеума. Зашиването на перинеални и вагинални разкъсвания се извършва под анестезия (фиг. 86). Упойката не само освобождава жената от болката, но и позволява раната да се отвори добре по цялата й дължина и точно да се определи размерът и посоката на разкъсването. При липса на тези условия кожата на перинеума и вагиналната лигавица може да бъде зашита, а увредените мускули на перинеума и тазовото дъно ще останат невъзстановени (фиг. 87). Операцията ще има козметичен характер (фиг. 88). Особено сериозно трябва да приемете зашиването на разкъсвания от трета степен (фиг. 89). Ако при зашиване на такава празнина краищата на увредения анален сфинктер не са свързани, резултатът от операцията ще бъде незадоволителен. Различните краища на сфинктера, свиващи се, са скрити в дълбините на раната дори без внимателно внимателно изследване и познаването на топографските връзки не е лесно да се открие, особено при лоша анестезия. Следователно, при липса на квалифициран специалист, е по-препоръчително да се отложи зашиването на перинеална руптура от трета степен до сутринта, отколкото да се получи неблагоприятен резултат, ако такава руптура е лошо зашита.

Ориз. 86. Откриване на рана в долната част на влагалището.

Ориз. 87. Горе - неправилно поставени конци; по-долу са правилно нанесени шевове.

Ориз. 88. Зашиване задна стенавагина(и); към перинеума (b).

Ориз. 89. Разкъсване на перинеума III степен. 1 - предна стена на влагалището; 2 - горен край на празнината; 3 - задна комисура; 4 - ректална лигавица, 5 - финктер; 6 - анус.

Зашиване на разкъсване на перинеума от първа степензапочнете отгоре, като направите първия прекъснат кетгутов шев в ъгъла на вагиналната рана. Инжектирането и пункцията се извършват на разстояние 0,5-1 cm от ръба на разкъсването. Тъканта, разположена дълбоко в раната, се захваща с игла. Кожата на перинеума се зашива с коприна. Ръбовете на кожната рана също могат да бъдат свързани с метални скоби.

За перинеални разкъсвания от втора степен(фиг. 90) е необходимо да се намери горният ъгъл на празнината. Най-често се намира отляво или отдясно на columnae rugarum. В перинеума такава празнина често достига почти до ануса и достига дълбоко в мускулите на тазовото дъно (m. levator ani). В резултат на разминаването на увредените мускули се образуват кухини в дълбините на разкъсването и се пълнят с кръв. Кървящите съдове се превързват с помощта на лигатури от кетгут и след това раната във влагалището започва да се зашива. Ако има две странични разкъсвания, те се зашиват последователно. С помощта на потопяеми кетгутови конци или един непрекъснат конец раневите повърхности се свързват в дълбочина с разкъсания перинеум и след това ръбовете на перинеалната кожна рана се свързват с прекъснати копринени конци (фиг. 91).

За трета степен сълзинарушава се целостта на сфинктера на ануса (sphincter ani) и стената на ректума. В този случай разкъсването често е придружено от значително увреждане на паравагиналната и параректалната тъкан. Затова е необходимо да се познава добре техниката на тази операция, да има асистент, добро осветление и анестезия.

На първо място, е необходимо внимателно да се свържат ръбовете на раната в стената на ректума и разкъсания кръгъл сфинктерен мускул, чиито краища, поради прибиране, навлизат дълбоко в раната.

Ориз. 90. I. Перинеална руптура първа степен. 1- предна вагинална стена; 2 - Columna rugarum стълб; 3 - задно разцепване; 4-перинеална кожа. II. Перинеална руптура втора степен: 1- Columna rugarum anterior; 2- ръб на празнината; 3 - Columna rugarum posterior; 4- задна комисура; 5 - набраздена кожа на перинеума.

Ориз. 91. Зашиване на разкъсване втора степен (a). Зашиване на вагинални и перинеални разкъсвания. Прилага се непрекъснат шев; бяха извършени повърхностни завързани лигатури (b).

За свързване на ръбовете на чревната рана се използват тънки лигатури, изработени от коприна или по-рядко кетгут, така че иглата да не пробие лигавицата, а само да премине през субмукозата (фиг. 92, а). За тази цел се прави пункция от лявата страна на раната, а от дясната страна се инжектира по самата граница на лигавицата.

I. L. Braude посочва и друг по-прост метод за зашиване на ректална рана, особено при по-неблагоприятни условия за операция, който е по-лесен за изпълнение. Зашиването също започва от ъгъла на разкъсването на червата и се извършва с тънка коприна. Лигатурата се прекарва през чревната лигавица, така че след завързване възелът да лежи върху лигавицата в лумена на чревната тръба. За да направите това, вкарваме иглата от едната страна на разкъсването, например отдясно, от страната на лигавицата и я извеждаме под лигавицата; от другата страна вкарваме иглата от субмукозната страна и я изваждаме откъм лигавицата. Оставяме лигатурата дълго в чревния лумен. В този случай, когато извършвате следващата лигатура, не е необходимо да я издърпвате нагоре, както обикновено се прави, а напротив, оставете я да виси в лумена на червата (фиг. 92, b).

Ориз. 92. Зашиване на руптура трета степен: а - зашиване на руптура на ректума. Шевовете, изтеглени през чревната стена, не ангажират лигавицата й: б - тънки копринени конци се нанасят върху чревната рана, така че след завързване на лигатурите възлите лежат отстрани на ректалната лигавица.

След зашиване на червата от страната на лигавицата по цялата му дължина, върху краищата на сфинктера на ануса се поставя шев, който улавя краищата на пръстеновидния мускул, който след разкъсването се прибира и изчезва в дълбочина. Тези краища се отстраняват с помощта на малка, рязко извита игла, която се вкарва от едната страна и се пробива в ръба на раната от същата страна; направете същото от другата страна (фиг. 93). Краищата на сфинктера могат да бъдат свързани с лигатура, изтеглена от кожата на перинеума (фиг. 94). След зашиване на ректума най-дълбокият слой на раната се зашива с потопяеми тънки кетгутови конци, като леко се улавя мускулния слой на червата с околната тъкан. След това разкъсването от трета степен се превръща в дълбоко разкъсване от втора степен, което се зашива по обичайния начин(фиг. 95).

Ориз. 93. Имерсионен шев, свързващ ръбовете на разкъсания мускул на сфинктера.

Ориз. 94. Зашиване на сфинктера. Краищата на разкъсания сфинктер са свързани с лигатура, изтеглена от кожата на перинеума.

Ориз. 95. Зашиване на пълно разкъсване на перинеума. След зашиване на руптурата на ректума и сфинктера, руптурата премина в 2-ра степен

Копринени лигатури, приложени към раната на ректума, лежат в лумена на чревната тръба и в края на операцията висят под формата на сноп от ануса.

В следоперативния период те постепенно избухват и излизат.

Този метод на работа е по-прост и дава добри резултати (I. L. Braude). Кожната рана се смазва с йодна тинктура и цялата вулва, перинеума, пубиса и ингвинални гънки- стерилизирани Вазелиново масло, което предотвратява мацерацията на кожата и лигавицата на вагиналния отвор.

Препоръчително е да поставите стерилни марлени тампони върху перинеума, като ги сменяте няколко пъти на ден. Външните полови органи се измиват 2-3 пъти на ден и след дефекация. слабо решениекалиев перманганат.

Клизми не се използват след зашиване на дълбоки разкъсвания, а ако няма изпражнения, на 2-3-ия ден се прилага леко слабително; Ако следоперативният период е гладък, кожните конци се отстраняват на 5-6-ия ден. Конците от перинеума се отстраняват на 5-6-ия ден.

Спешна помощ в акушерството и гинекологията, L.S. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983 г