Raske kombineeritud immuunpuudulikkus lastel: võimalikud põhjused, sümptomid ja ravi. Raske kombineeritud immuunpuudulikkus. X-seotud tüüp

Rasked kombineeritud immuunpuudulikkused (SCID, SCID) - primaarsete immuunpuudulikkuste rühm. SCID puhul on ühe või teise geneetilise häire tagajärjel nii B-lümfotsüütide kui ka T-lümfotsüütide tootmine ja/või funktsioneerimine tõsiselt häiritud. Sellest tulenevalt on õõnestatud mõlemad peamised immuunsuse tüübid: nii antikehade tootmine, mille eest "vastutavad" B-lümfotsüüdid, kui ka rakuline immuunsus, milles võtmeroll mängivad T-lümfotsüüdid. Sünnist saati on patsiendid infektsioonide vastu praktiliselt kaitsetud ja kuni viimase ajani oli ainus viis nende eluea pikendamiseks hoida neid täiesti steriilses keskkonnas.

SCID-d on mitut tüüpi.
* X-seotud raske kombineeritud immuunpuudulikkus(X-SCID) – kõige levinum SCID (umbes 50% kõigist juhtudest). Organism toodab B-lümfotsüüte, mis ei suuda normaalselt funktsioneerida; T-lümfotsüütide arv on aga väga väike.
* Adenosiindeaminaasi puudulikkus(umbes 15% SCID juhtudest) on tõsine immuunsüsteemi häire. Selle haigusega koguneb aineid, mis põhjustavad lümfotsüütide hävitamist; Veres esineb küpsete B- ja T-lümfotsüütide, eriti viimaste defitsiit.
* Omenni sündroom- haigus, mille puhul B-lümfotsüütide tase on järsult vähenenud ja T-lümfotsüüdid funktsioneerivad ebanormaalselt, põhjustades autoimmuunhaigusele või transplantaat-peremeeshaigusele sarnaseid sümptomeid.
*Teada on ka teisi SCID tüüpe, sealhulgas retikulaarne düsgenees(veres on mitte ainult lümfotsüütide, vaid ka teiste leukotsüütide - monotsüütide ja neutrofiilide - puudus), palja lümfotsüütide sündroom ja jne.

Esinemissagedus ja riskitegurid

SCID-i üldine esinemissagedus on umbes 1-2 juhtu 100 tuhande vastsündinu kohta. See võib olla kõrgem kogukondades, kus sugulusabielud on tavalised.

Kõik SCID-d on pärilikud haigused. Nagu nimigi ütleb, on X-seotud SCID pärand X-seotud retsessiivne. See tähendab, et haigus esineb ainult poistel, kuid on päritud emalt, kes on kliiniliselt terve, kuid on "defektse" geeni kandja. Sellise kandja naise poegadel on haiguse tõenäosus 50%. Ülejäänud SCID pärand on autosoomne retsessiivne, see tähendab, et laps (poiss või tüdruk) võib sündida haigena ainult siis, kui nii isa kui ka ema on geneetilise defekti kandjad; haige lapse saamise tõenäosus on 25%.

Peredele, kellel on juba SCID-ga lapsi olnud, on soovitatav konsulteerida geneetikuga.

Märgid ja sümptomid

SCID ilminguid seostatakse peamiselt immuunhäiretega. Lapsed kogevad pidevalt raskeid infektsioone esimestest elukuudest alates: krooniline kõhulahtisus, kopsupõletik (algloomade põhjustatud kopsupõletik - eriti tüüpiline on pneumotsüstiit), rasked seeninfektsioonid (naha ja limaskestade, eriti suuõõne kandidoos), kõrvapõletik, herpese ilmingud jne. Lapsed kasvavad aeglaselt ja võtavad kaalus halvasti; nende isu väheneb ja temperatuur on sageli kõrgem.

Teatud tüüpi SCID jaoks, näiteks Omenni sündroom, võivad esineda ka siiriku-peremehe vastu haigusele (GVHD) sarnased sümptomid, nagu lööve, punetus ja naha koorumine.

Diagnostika

Kui laps kogeb esimestest elukuudest alates pidevalt raskeid infektsioone, mis ohustavad tema elu ja takistavad tal kasvada ja areneda, on see põhjus kaasasündinud immuunpuudulikkuse, sealhulgas SCID-i eeldamiseks. Eriti tüüpilised SCID-le on pneumotsüstiidist põhjustatud kopsupõletik. Pneumocystis jiroveci) ja limaskestade rasked seeninfektsioonid – kandidoos (soor, moniliaas).

SCID laboratoorne diagnoos hõlmab erinevate lümfotsüütide ja antikehade taseme mõõtmist veres. Molekulaargeneetilist testimist saab kasutada konkreetse geneetilise defekti tuvastamiseks. Samuti tehakse muid uuringuid.

Kuna SCID-ga laste ravi on soovitatav alustada võimalikult varakult, arutatakse USA-s kõikidele vastsündinutele mõeldud sõeluuringuprogrammide juurutamist. Spetsiifiliste ainete (T-lümfotsüütide küpsemise kõrvalsaadused – nn TREC) olemasolu tuvastamiseks on olemas suhteliselt lihtne test, mille abil saab paljudel juhtudel eristada terveid vastsündinuid ja SCID-ga lapsi. Seda tehnikat pole aga veel täielikult välja töötatud.

Ravi

Kui lapsel on diagnoositud SCID, tuleb ravi alustada kohe. Patsientidele manustatakse intravenoosselt immunoglobuliini ja ravimeid kasutatakse infektsioonide raviks ja ennetamiseks. Lisaks hoitakse patsienti isoleeritud steriilses karbis, et vältida nakkushaigustega nakatumist.

Kuid need on kõik vaid ajutised meetmed, mis võimaldavad mõnda aega vältida patsiendi seisundi järsku halvenemist. Enamiku SCID vormide, sealhulgas X-seotud vormi, Omenni sündroomi jne puhul on peamine ravimeetod luuüdi siirdamine ja seda on soovitatav teha võimalikult varakult. Doonori luuüdi taastab normaalse vereloome ja verre ilmuvad funktsionaalsed lümfotsüüdid. Kui B-lümfotsüütide antikehade tootmine on ebapiisav isegi pärast siirdamist, võib kasutada immunoglobuliini intravenoosset infusiooni.

SCID-i siirdamisel saab suhteliselt sageli üks vanematest luuüdi doonoriks (haploidentiline siirdamine). Konditsioneerimise tüüp sõltub haigusest; mõne SCID vormi puhul on siirdamine võimalik ilma intensiivse eelneva keemiaravita, kuna patsiendi organism ei ole võimeline siirdamist tagasi lükkama oma väga madala immuunsuse tõttu.

Mõnevõrra erineb see SCID vorm, näiteks adenosiindeaminaasi puudulikkus: Siin on peamine ravivorm asendusravi selle ensüümiga. Võimalik on ka luuüdi siirdamine. On näiteid geeniteraapia edukast kasutamisest. Käimas on ka geeniteraapia kliinilised uuringud. X-seotud SCID.

Tuleb meeles pidada, et SCID-ga patsientidel on vaktsineerimine elusvaktsiinidega vastunäidustatud: näiteks sünnitusmajas manustatud BCG vaktsineerimine võib põhjustada raske süsteemse haiguse.

Prognoos

Ilma ravita surevad ühe või teise SCID-ga sündinud lapsed tavaliselt esimese 1-2 eluaasta jooksul (teatud haigusvormide puhul esimeste kuude jooksul). Edu korral viib luuüdi siirdamine aga taastumiseni. Edukate siirdamiste osakaal on nendel patsientidel üsna kõrge, eriti kui nende üldine seisund enne siirdamist oli üsna ohutu: kuni 80% lastest paraneb. Kui B-lümfotsüütide funktsioon (antikehade tootmine) jääb pärast siirdamist ebapiisavaks, võib manustada intravenoosseid immunoglobuliine.

Konkreetne defekt. Tüvirakkude diferentseerumine B- ja T-lümfotsüütideks. Autosoomne retsessiivne tüüp. Konkreetne defekt. Türosiinkinaasi geeni ZAP-70 mutatsioon, T-lümfotsüütide signaalimuundur, mis on vajalik nende proliferatsiooniks. CD8+ rakkude iseloomulik puudumine perifeerses veres. Kliinilised tunnused. Korduvad nakkushaigused, kõhnumine, arengupeetus. Iseloomulikud on tüümuse lümfopeenia ja hüpoplaasia. T-lümfotsüütide arv ja funktsioon vähenevad. Hüpogammaglobulineemia, B-lümfotsüütide taseme langus. Nahatestid ja antikehade tootmine vähenevad. Patsiendid surevad esimese 1-2 eluaasta jooksul viirusliku, bakteriaalse, algloomse infektsiooni või mükoosi tõttu.

Louis-Bari sündroom, ataksia - autosomaalse retsessiivse pärilikkusega telangiektaasia.Konkreetne defekt. T- ja B-lümfotsüütide düsfunktsioon. Ig A, Ig E ja IgG tase väheneb. Harknääre, põrna, lümfisõlmede, mandlite hüpoplaasia. Kliinilised tunnused. Naha ja silmade telangiektaasia; progresseeruv väikeaju ataksia; viirusliku ja bakteriaalse iseloomuga ninakõrvalkoobaste ja kopsude korduv infektsioon; bronhektaasia; suurenenud alfa-fetoproteiini tase. Pikas perspektiivis - närvi-, endokriin-, vaskulaarsüsteemide kahjustus, pahaloomulised kasvajad. Kõige sagedamini diagnoositakse haigust 5-7-aastaselt, võrdselt sageli poistel ja tüdrukutel. Pooltel patsientidest on vaimne alaareng, adünaamia ja piiratud huvid. Mõned patsiendid elavad kuni 20 või isegi 40 aastat.

Wiskott-Aldrichi sündroom ( SVO, ID on seotud X-kromosoomiga ) - X-seotud tüüpi primaarne immuunpuudulikkuse seisund, mis väljendub sümptomite triaadis, mis määratakse poistel varasest east alates: 1) suurenenud vastuvõtlikkus nakkushaigustele (sagedased ägedad hingamisteede infektsioonid, bronhopulmonaalsed infektsioonid, ENT organite infektsioonid, nahk, limaskestad, kuseteede ja seedetrakt); 2) trombotsütopeeniast põhjustatud hemorraagiline sündroom; 3). atoopiline dermatiit ja ekseem. Konkreetne defekt. CD4+ ja CD8+ rakkude aktiveerimine on häiritud. IgM-i tootmise halvenemine kapslibakteritele (pneumokokkidele). IgG tase on normaalne. IgA ja IgE tase suureneb. Isohemaglutiniinid on vähenenud või puuduvad. B-lümfotsüütide arv on tavaliselt normaalne. Kliinilised tunnused. Esimesed ilmingud on võimalikud 2–5 kuu vanuselt, täheldatakse triaadi - ekseem, trombotsütopeenia, sagedased püogeensed nakkushaigused. Seejärel arendada autoimmuunhaigused, pahaloomulised kasvajad, hemorraagiline sündroom (melena, purpur, ninaverejooks). Vanusega võib seisund stabiliseeruda.

Nymegeni sündroom on Ukrainas endeemiline kombineeritud immuunpuudulikkuse vorm. Iseloomulik on autosoom-retsessiivne pärilikkuse tüüp - 8. kromosoomis paikneva geeni mutatsioon. Kahjustatud parandamine põhjustab DNA kahjustuste kogunemist. Nymegeni sündroomiga lapsed on sageli slaavi päritolu. Kliiniline pilt: mikrotsefaalia, mis progresseerub vanusega. Ajukahjustused: subarahnoidsed tsüstid, corpus callosum agenees, vesipea; "Linnutaoline" nägu - madal laup, silmatorkavad põsesarnad, suur nina, suhteliselt suured ja düsplastilised kõrvad. Kehalise arengu hilinemine, sekundaarsete seksuaaltunnuste kujunemise hilinemine, vaimne alaareng. Pigmentatsiooni rikkumine “café au lait” laikude näol. Mõnikord telengektaasia, pigmenteerunud nevi, kapillaar- või kavernoossed hemangioomid. Enneaegsed hallid juuksed. Anomaaliad teiste süsteemide arengus. Korduvad infektsioonid hingamisteed, bronhoektaasi tekkest. Surma põhjuseks olid pahaloomulised kasvajad: lümfoom, äge lümfoblastne leukeemia, lümfogranulomatoos. primaarse immuunpuudulikkuse geneetiline komplement

Immuunpuudulikkus koos immunoglobuliini M (X-seotud) taseme tõusuga. X-seotud immuunpuudulikkuse vorm koos CD40 ligandi kõrvalekallete ja hüperimmunoglobulineemiaga M on kombineeritud primaarne immuunpuudulikkus. Konkreetne defekt. CD40 ligandi puudumine T-abistajarakkudel. Interaktsioon T- ja B-lümfotsüüdid CD40 ligandi ja CD40 molekulide kokkupuute tõttu on see kriitiline sündmus, mis on vajalik B-rakkude üleminekuks IgM sünteesilt teiste isotüüpide immunoglobuliinide sünteesile ja sobiva spetsiifilisusega plasmarakkude kloonide moodustamiseks. Madalad tasemed IgG, Ho ja E. Kliinilised tunnused. Poisid on haiged. Iseloomulikud korduvad bakteriaalsed infektsioonid, oportunistlike infektsioonide sagenemine, eriti Pneumocystis carinii põhjustatud.

Goodi sündroom on raske kombineeritud immuunpuudulikkuse häire. Pärimise tüüp ei ole kindlaks tehtud. Histoloogiliselt - tüümuse hiline areng. Kliiniline pilt: korduvad bakteriaalsed, viirus- ja seeninfektsioonid; kalduvus pahaloomulistele kasvajatele.

Metafüüsi kondrodüsplaasia McC-Uzik (lühiajalise kääbuse sündroom, kõhre-karvalise hüpoplaasia sündroom).Lühijajalise kääbuse sündroomiga immuunpuudulikkust iseloomustab autosoomne retsessiivne pärilikkus. Kliinilised tunnused: ebaproportsionaalne kehaehitus alates sünnihetkest, jäsemed on lühikesed ja paksud, lühikest kasvu, väljendunud kaela ja jäsemete ümber nahavoldid, väikesed hambad, ebakorrapärane kuju, lülikehade lamenemine, nimmepiirkonna lordoos, lamenemine rind, alumiste ribide kumerus väljapoole, kumerus alajäsemed, liigeste hüpermobiilsus, millega kaasneb liikumisulatuse suurenemine, karvade moodustumise defektid. Soole malabsorptsiooni sündroom, tsöliaakia, korduvad nakkushaigused.

Chediak-Steinbrink-Higashi sündroom. Konkreetne defekt. Neutrofiilid kaotavad võime vabastada lüsosomaalseid ensüüme, säilitades samal ajal fagosoomide ja lüsosoomide liitmise võime. Kemotaksise rikkumine. Kliinilised tunnused. Seda iseloomustab albinism, naha valgustundlikkus ja rasked korduvad püogeensed infektsioonid, mida põhjustavad peamiselt streptokokid ja stafülokokid. Sellistel patsientidel sisaldavad neutrofiilid hiiglaslikke lüsosoome, mis säilitavad võime sulanduda fagosoomidega, kuid kaotavad võime vabastada neis sisalduvaid ensüüme. Selle tagajärjel areneb mikroorganismide seedimisvõime rikkumine.

Hüperimmunoglobulineemia E sündroom (Jobi sündroom). Konkreetne defekt. 1. tüüpi T-abistaja poolt vähenenud gamma-interferooni tootmine. Suurenenud IgE tootmine >1000 RÜ/ML anamneesis dermatiidi ja korduvate sügavate mädasete infektsioonide olemasolul külmetushaigusega; vabaneb histamiin, mis häirib neutrofiilide kemotaksist. Kliinilised tunnused. Seda iseloomustavad korduvad, nn külmad naha ja nahaaluskoe, lümfisõlmede abstsessid, korduv külmetusega kulgev mädane keskkõrvapõletik ja krooniline ekseem. Normaalse põletikulise vastuse puudumise tõttu nimetatakse abstsessi külmadeks abstsessideks. Eriti ohtlikud on rasked episoodid äge kopsupõletik, sh. hävitav (50%), mille tulemuseks on pneumotseel (50%), maksa abstsessid. Iseloomulikud somaatilised nähud on ebatüüpilised. atoopiline dermatiit”, düsplastilised näojooned, toruluude spontaansed murrud (tabel 8).

Primaarse immuunpuudulikkusega patsientide ravi kogemused on võimaldanud tuvastada teatud seoseid immuunpuudulikkuse tüübi, patogeeni ja kliiniliste ilmingute vahel. Humoraalse ja fagotsüütilise immuunsüsteemi puudulikkust iseloomustab rakuvälise immuunsüsteemi olemasolu bakteriaalne infektsioon ja rakulise immuunsuse puudulikkuse korral - rakusisene bakteriaalne infektsioon, samuti viirus, algloomade infektsioon ja mükoos.

Varajase lapsepõlve füsioloogiline immuunpuudulikkus Laste immuunsüsteemi ebatäiuslikkus esimestel eluaastatel (eriti esimestel kuudel) on saanud põhjuseks füsioloogilise immuunpuudulikkuse tuvastamisel varases lapsepõlves, mis mõjutab ühel või teisel määral kõiki immuunsüsteemi osi.

On kindlaks tehtud, et ema alatoitumise ajal emakasisene areng loode põhjustab immuunsüsteemi arengu häireid (peamiselt kajastub see harknääre suuruses ja funktsioonides), mis võib pärast sündi ja täiskasvanueas põhjustada inimesele negatiivseid tagajärgi.

Loote arengu perioodil, mis ületab 22 rasedusnädalat, võib ema toiduallergeenide mõjul embrüol tekkida sensibilisatsioon, mis võib tulevikus osutuda atoopilisteks reaktsioonideks sellele konkreetsele allergeenile.

Varajase sünnitusjärgse küpsemise perioodil on lapse immuunsüsteem kasuliku mõju all rinnapiim, mis sisaldab lisaks olulistele toitainetele erinevaid tsütokiine ja hormoone, mis kontrollivad vastsündinu immuunsüsteemi õiget arengut. Nende hulka kuuluvad eelkõige prolaktiin. Vitamiinide, mineraalsoolade, mikroelementide ja antioksüdantide puudumine ema toidus sel perioodil võib põhjustada vastsündinu immuunsüsteemi puudulikkuse.

Võõrutamisjärgsel perioodil toimub toiduainete mõjul 1. ja 2. tüüpi T-abistaja funktsioonide polariseerumine, areneb taluvus toiduainete suhtes ja pannakse alus atoopia ilmingutele.

Komplemendisüsteemi komponentide puudulikkus. Komplemendisüsteemi komponentide primaarne puudulikkus on vähem levinud kui teised primaarsed immuunpuudulikkused: nende esinemissagedus on vaid 1% primaarsete immuunpuudulikkuste koguarvust. Enamiku komplemendi komponentide puhul on kirjeldatud geneetilisi defekte – Clq, Clr, Cls, C2, C4, C3, C5, C6, C7, C8 ja C9. Kõik need on päritud autosoomselt retsessiivselt; heterosügoote saab tuvastada laboriuuringu käigus: nende defektse komplemendi valgu tase väheneb poole võrra võrreldes normiga. Kõige tavalisem inimpopulatsiooni puudus on C2: ligikaudu üks inimene 100-st on selle valgu defekti suhtes heterosügootne. Clq puudulikkus on kõige levinum jaapanlaste seas, kusjuures ligikaudu üks viiekümnest on heterosügootne. Kõige tavalisem kliiniline sümptom, mis on seotud komplemendi varajaste komponentide defektidega (C1, C2, C4), on immuunkomplekshaigus. Hilise komplemendi komponentide (C5 kuni C8) kaasasündinud defektid on seotud korduva gonokoki infektsiooniga. SZ puudulikkus näib kliiniliselt olevat korduv püogeenne infektsioon. Seega kinnitavad leitud kliinilised ja immunoloogilised seosed komplemendisüsteemi tähtsust: 1) immuunkomplekside elimineerimisel ja/või solubiliseerimisel (hävitamisel); 2) antibakteriaalses kaitses; 3) opsoniseerimise mehhanismides. Kliiniliselt olulised on ka komplemendisüsteemi inhibiitorite: C1-inhibiitori ja C3b-inaktivaatori (faktor I) kaasasündinud defektid. C1 inhibiitori puudulikkus näib kliiniliselt olevat kaasasündinud angioödeem. Päritakse autosomaalselt domineerival viisil. Sellised patsiendid on altid korduvatele nahaaluse turse rünnakutele, mis võivad paikneda mis tahes kehaosas. Tabelis 5 on näidatud erinevate komplemendi komponentide puudulikkusega seotud kliinilised ilmingud.

Kaasasündinud angioödeemÜks komplemendisüsteemi esmase defekti kliiniline näide on kaasasündinud angioödeem, mis on põhjustatud komplemendi esimese komponendi, C1-inhibiitori (C1-ing) inhibiitori puudulikkusest. See haigus on päritud autosomaalselt domineerivalt. Haiguse peamine kliiniline sümptom on naha ja limaskestade korduv turse ilma põletikunähtudeta. Turse kõige levinum lokaliseerimine: jäsemed, nägu, suuõõne limaskest, magu ja sooled. neelu (neelu), kõri. Kliinilised tunnused kaasasündinud angioödeemi vorm, mis eristab seda sellise turse allergilisest vormist: 1) piiratud ala; 2) tihe konsistents; 3) valge värv; 4) suhteline valutus, kui see lokaliseerub nahas; valu, iiveldus ja kõhulahtisus, mis on tingitud mao ja soolte limaskesta tursest; 5) sügeluse puudumine; 6) harva esinev makulopapulaarne ja erütematoosne lööve, mis ei sügele; 7) seose puudumine urtikaariaga.

Soolestiku limaskesta turse võib põhjustada obstruktsiooni, ülemiste hingamisteede limaskesta turse aga lämbumist.

Turse teket provotseerivad tegurid on: 1) traumad: a) hammastega manipuleerimine; b) tonsillektoomia; c) endotrahheaalsed manipulatsioonid; d) juhuslik vigastus; 2) füüsiline stress; 3) menstruatsioon; 4) rasedus; 5) emotsionaalne šokk; 6) ärevus, stress. 1/3 juhtudest põhjuslikud tegurid turse teket ei ole kindlaks tehtud. Üsna sageli märgivad patsiendid, et mitu tundi enne turse tekkimist selles kohas tunnevad nad torkivat või survetunnet.

Angioödeemi kestus on tavaliselt 24-72 tundi. Seda funktsiooni saab kasutada ka diferentsiaaldiagnostika allergilise angioödeemiga, mida iseloomustab kiirem kadumine.

Turse esinemissagedus on patsientidel erinev. Mõnel patsiendil ei esine turset mitu aastat, kuid pärast seda võivad nad seda lühiajaliselt korduvalt kogeda. Teistel areneb turse pidevalt. Huvitav on see, et angioödeem ei arene raseduse kahel viimasel trimestril ja sünnituse ajal.

Raske kombineeritud immuunpuudulikkus

Raske kombineeritud immuunpuudulikkus (SCID), (tuntud ka kui alümfotsütoos, Glyantsman-Rinikeri sündroom, raske kombineeritud immuunpuudulikkuse sündroom ja tüümuse alümfoplaasia) on geneetiline haigus, mille puhul on kahjustatud adaptiivse immuunsüsteemi mõlemat tüüpi "relvad" (B-lümfotsüüdid ja T-lümfotsüüdid). ühe defekti tulemus mitmest võimalikust geenist. SCID on päriliku immuunpuudulikkuse raske vorm. SCID on tuntud ka kui poiss mulli sündroomis, kuna patsiendid on nakkushaiguste suhtes äärmiselt haavatavad ja on sunnitud viibima steriilses keskkonnas. Üks neist patsientidest oli David Vetter. SCID on sellise immuunsüsteemi kahjustuse tagajärg, et seda peetakse praktiliselt olematuks.

SCID sümptomiteks võivad olla krooniline kõhulahtisus, kõrvapõletikud, korduv pneumotsüstoos, rohke suuõõne kandidoos. Ilma ravita, välja arvatud juhul, kui on tehtud edukat vereloome tüvirakkude siirdamist, surevad SCID-ga lapsed tavaliselt esimese eluaasta jooksul raskete korduvate infektsioonide tõttu.

Levimus

Kõige sagedamini viidatud SCID esinemissagedus on ligikaudu 1 juhtum 100 000 sünni kohta, kuigi mõned peavad seda tegeliku levimuse alahindamiseks. Austraalias teatatakse esinemissagedusest 1-l 65 000-st sünnist.

Hiljutised uuringud on näidanud, et navaho populatsioonis pärib 1 laps 2500-st raske kombineeritud immuunpuudulikkuse. See on selle rahvuse laste haigestumuse ja suremuse olulise protsendi põhjuseks. Praegused uuringud on näidanud sarnast mustrit apatšide hõimude seas.

Tüübid

Märkamine

Mitmed USA osariigid viivad läbi pilootuuringuid, et diagnoosida SCID-d vastsündinutel, kasutades rekombinantset T-lümfotsüütide ekstsisiooni. Alates 1. veebruarist 2009 viiakse Wisconsinis ja Massachusettsis läbi vastsündinu SCID skriining. SCID sõeluuring algas Michiganis 2011. aasta oktoobris. SCID standardiseeritud testimine ei ole aga vastsündinute geneetilise defekti mitmekesisuse tõttu praegu saadaval. Mõnda SCID-i vorme saab tuvastada loote DNA sekveneerimisega, kui haigusseisundit kahtlustatakse. Vastasel juhul diagnoositakse SCID alles umbes 6 kuu pärast. Reeglina võivad selle olemasolule viidata korduvad infektsioonid. SCID tuvastamise viivitus on tingitud asjaolust, et vastsündinutel esinevad ema antikehad esimestel elunädalatel ja SCID-ga lapsed näivad tervena.

Ravi

Kõige tavalisem SCID-i ravimeetod on vereloome tüvirakkude siirdamine, mis on edukas kas sõltumatu doonori või poolsobiva doonori puhul, kelleks võib olla üks vanematest. Viimast tüüpi siirdamist nimetatakse "haploidentiliseks" ja seda täiustati Memorial vähi keskus neid. Sloan-Ketteringis New Yorgis, samuti Duke'i ülikooli meditsiinikeskuses, kus suurim arv sarnased siirdamised. Haploidentse luuüdi siirdamise korral on kõigi küpsete T-rakkude kasutamisel homoloogse reaktsiooni vältimiseks vajalik doonori luuüdi. Järelikult võtab luuüdi saavatel patsientidel immuunsüsteemi funktsionaalsuse arenemine kauem aega. David Vetter, üks esimesi, kellele selline operatsioon tehti, suri lõpuks Epstein-Barri viirusesse, mis nakatas tema õelt siirdatud luuüdi. Tänapäeval on lapse esimesel kolmel elukuul tehtud siirdamiste edukus kõrge. Arstid on edukalt läbi viinud ka enne lapse sündi emakasiseseid siirdamisi, kasutades tüvirakkuderikast nabaväädiverd. Emakasisene siirdamine võimaldab loote immuunsüsteemil areneda emaka steriilses keskkonnas. Sellist tüsistust nagu homoloogne haigus on aga üsna raske avastada. Viimasel ajal on pakutud geeniteraapiat alternatiivina luuüdi siirdamisele. 1990. aastal sai 4-aastasest Ashanti de Silvast esimene patsient, kes läbis edukalt geeniteraapia. Teadlased kogusid Ashanti vereproove, eraldasid mõned valged verelibled ja kasutasid seejärel viirust, et sisestada neisse terved adenosiini deaminaasid (ADA). Need rakud viidi seejärel uuesti sisse ja hakkasid tootma normaalset ensüümi. ADA puudulikkust kompenseeriti täiendavate iganädalaste süstidega. Katsed aga peatati. 2000. aastal avastati, et 2-l 10-st geeniteraapiaga patsiendist tekkis leukeemia retroviirust kandva geeni sisestamise tagajärjel onkogeeni lähedale. 2007. aastal diagnoositi 4 patsiendil 10-st ka leukeemia. Praegu on geeniteraapia valdkonna töö suunatud viirusvektori muutmisele, et vähendada tuumorigeneesi tõenäosust.

SCID jaoks on olemas ka mõned mittemeditsiinilised ravimeetodid. Vastupidine isoleerimine hõlmab laminaarse õhuvoolu ja mehaaniliste tõkete kasutamist (vältimaks füüsilist kontakti teiste inimestega), et isoleerida patsient kahjulikest mõjudest. patogeensed mikroorganismid, kohal väliskeskkond.

Märkmed

1. Rapini, Ronald P.; Bolognia, Jean L.; Jorizzo, Joseph L. (2007). Dermatoloogia: 2-köiteline komplekt. St. Louis: Mosby. ISBN 1-4160-2999-0
2. VASTASÜNDINUD SÕELINGUD ESMANE IMMUUNDEFITSITSUSHAIGUS
3. Yee A, De Ravin SS, Elliott E, Ziegler JB (2008). "Raske kombineeritud immuunpuudulikkus: riiklik seireuuring". Pediatr Allergy Immunol, 19(4):298–302. doi:10.1111/j.1399-3038.2007.00646.x. PMID 18221464
4. a b "Uudised India riigist – haruldane ja kunagine hämmingus haigus sunnib navaho vanemaid toime tulema". Vaadatud 2008-03-01
5. a b Li L, Moshous D, Zhou Y et al. (2002). "Artemise, SNM1-sarnase valgu asutajamutatsioon põhjustab SCID-i athabascani keelt kõnelevatel põlisameeriklastel." J. Immunol. 168(12):6323–9. PMID 12055248
6. Haq IJ, Steinberg LJ, Hoenig M jt. (2007). "GvHD-ga seotud tsütokiinide polümorfismid ei seostu RAG-geenide defektidega patsientidel pigem Omenni sündroomiga kui T-B-SCID-ga." Clin. Immunol. 124(2):165–9. doi:10.1016/j.clim.2007.04.013. PMID 17572155
7. Pesu M, Candotti F, Husa M, Hofmann SR, Notarangelo LD, O"Shea JJ (2005). "Jak3, raske kombineeritud immuunpuudulikkus ja uus immunosupressiivsete ravimite klass." Immunol. Rev. 203: 127–42. doi :10.1111/j.0105-2896.2005.00220.x PMID 15661026
8. Wisconsini esimene osariik, kes kontrollib kõiki vastsündinuid raske kombineeritud immuunpuudulikkuse (SCID) või mullipoisi haiguse suhtes.
9. "VASTSÜNDINUD SÕELING ESMASE IMMUUNDEFITSITSUSHAIGUSE VÕTTA"
10. "MDCH lisab vastsündinu sõeluuringule raske kombineeritud immuunpuudulikkuse (SCID)"
11. "Raske kombineeritud immuunpuudulikkus (SCID): immuunpuudulikkuse häired: Merck Manual Professional." Vaadatud 2008-03-01
12. a b Chinen J, Buckley RH (2010). "Transplantatsiooni immunoloogia: tahke elund ja luuüdi". J. Allergy Clin. Immunol. 125 (2 lisa 2): S324-35
13. Vickers, Peter S. (2009). Raske kombineeritud immuunpuudulikkus: varajane haiglaravi ja isoleerimine. Hoboken NJ: John Wiley & Sons, 29-47. ISBN 978-0-470-74557-1
14. Buckley RH (2004). "Inimese raske kombineeritud immuunpuudulikkuse molekulaarsed defektid ja lähenemisviisid immuunsüsteemi taastamisele." Annu. Rev. Immunol. 22(1):625-655

Catad_tema Immuunsüsteemi patoloogia – artiklid

Raske kombineeritud immuunpuudulikkus lastel

ICD 10: D81

Kinnitamise aasta (ülevaatamise sagedus): 2016 (vaadatakse üle iga 3 aasta järel)

ID: KR335

Erialaliidud:

• Riiklik Pediaatrilise Hematoloogia ja Onkoloogia Selts
• Primaarsete immuunpuudulikkuste ekspertide selts

Kinnitatud

Riiklik pediaatriliste hematoloogide ja onkoloogide selts

Nõus

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi teadusnõukogu__ __________201_

Raske kombineeritud immuunpuudulikkus

Pneumocystis kopsupõletik

Ema kimäärsus

Sünnieelne diagnoos

Hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine

Intravenoosne immunoglobuliin

Lühendite loetelu

ADA - adenosiini deaminaas

ADP - adenosiindifosfaat

ALT - alaniinaminotransferaas

AR - autosoomne retsessiivne pärilikkuse tüüp

AST - aspartaataminotransferaas

ATG - antitümotsüütide globuliin

ACD - krooniliste haiguste aneemia

BCG - Calmette-Guerini batsill

IVIG - intravenoossed immunoglobuliinid

GCS - glükokortikosteroidid

G-CSF – granulotsüütide kolooniaid stimuleeriv faktor

DNA - desoksüribonukleiinhape

Seedetrakt - seedetrakt

IG - immunoglobuliin

CIN - kombineeritud immuunpuudulikkus

BM - luuüdi

CT - kompuutertomograafia

Tervishoiuasutus - ravi- ja ennetusasutus

MOH – tervishoiuministeerium

RHK-10 - Rahvusvaheline klassifikatsioon haigused 10. redaktsioon

MRI - magnetresonantstomograafia

PNP - puriinnukleosiidfosforülaas

PCR - polümeraasi ahelreaktsioon

RCT – randomiseeritud kontrollitud uuringud

RNA - ribonukleiinhape

GVHD – transplantaat peremeesorganismi vastu

RF - Vene Föderatsioon

DDS - DiGeorge'i sündroom

USA – Ameerika Ühendriigid

HSCT – vereloome tüvirakkude siirdamine

SCID - raske kombineeritud immuunpuudulikkus

Ultraheli - ultraheliuuring

FSCC DGOI – föderaalne teaduslik ja kliiniline keskus laste hematoloogia, onkoloogia ja immunoloogia

XС - X-seotud pärandi tüüp

CVC - tsentraalne veeni kateeter

KNS - kesknärvisüsteem

EKG - elektrokardiograafia

ADA - adenosiini deaminaas

CD - diferentseerumise klaster

CRP – C-reaktiivne valk

eADA – erütrotsüütide adenosiini deaminaas

EBV - Epstein-Barre viirus - Epstein-Barri viirus

GPP – heade tavade punktid

HLA – inimese leukotsüütide antigeenid – inimese histo-sobivuse antigeenid

IL - interleukiin

IUIS – International Union of Immunological Societies – International Union

immunoloogiaühingud

NGS – järgmise põlvkonna sekveneerimine – järgmise põlvkonna sekveneerimine

PNP – puriinnukleosiidfosforülaas – puriinnukleosiidfosforülaas

SIGN 50 – Šoti kolledžitevaheliste juhiste võrgustik

TAP – transporteriga seotud valk

WHN - tiivuline helix alasti С

ZAP – zetaga seotud valk

Tingimused ja määratlused

Intravenoossed immunoglobuliinid - preparaadid, mis sisaldavad valdavalt normaalset inimese IgG-d. Need on valmistatud tuhandete tervete doonorite ühendatud plasmast, kasutades spetsiaalseid puhastus- ja viiruse inaktiveerimismeetodeid.

Polümeraasi ahelreaktsioon- molekulaarbioloogia meetod, mis võimaldab amplifitseerida (korrutada) teatud DNA osa

Järjestus DNA - selle nukleotiidjärjestuse määramine. Sekveneerimise tulemusena saadakse lineaarse DNA primaarstruktuuri kirjeldus nukleotiidjärjestuse kujul teksti kujul.

Hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine - mõnede pärilike ja omandatud hematoloogiliste, onkoloogiliste ja immuunhaiguste ravimeetod, mis põhineb patsiendi enda patoloogilise vereloome asendamisel doonori normaalse vereloomega.

Autosoomne retsessiivne pärilikkuse tüüp - geenimutatsioonide pärand, kui haiguse avaldumiseks peab autosoomis lokaliseeritud geeni mutatsioon olema päritud mõlemalt vanemalt. Mutatsioon ilmneb ainult homosügootses olekus, st kui mõlemad homoloogsetel autosoomidel paiknevad geenikoopiad on kahjustatud. Kui mutatsioon on heterosügootses olekus ja mutantse alleeliga kaasneb normaalne funktsionaalne alleel, siis autosoomne retsessiivne mutatsioon ei avaldu (kandmine).

X-seotud pärandi tüüp– X-kromosoomis paiknevate geenide mutatsioonide pärand. Sel juhul on emased tavaliselt asümptomaatilised kandjad ja ainult isased kannatavad selle haiguse all.

TREC– tsirkulaarsed DNA fragmendid, mis tekivad T-lümfotsüütide arenemisel tüümuses, eriti T-raku retseptori moodustumise ajal. Nende kontsentratsioon veres peegeldab tümopoeesi efektiivsust. Kasutatakse T-rakkude immuunpuudulikkuse skriinimiseks.

1. Lühiteave

1.1 Määratlus

Raske kombineeritud immuunpuudulikkus (SCID) on geneetiliselt määratud (primaarne) immuunpuudulikkus, mida iseloomustab küpsete T-lümfotsüütide peaaegu täielik puudumine B- ja NK-lümfotsüütide olemasolul või puudumisel, mis põhjustab varajasi, väga raskeid viirusinfektsioone, bakteriaalne ja oportunistlik iseloom ning patogeneetilise ravi puudumisel surm esimesel kahel eluaastal.

1.2 Etioloogia ja patogenees

SCID on põhjustatud mutatsioonidest erinevates geenides, mis vastutavad peamiselt T-lümfotsüütide ja mõnel juhul ka teiste lümfotsüütide alampopulatsioonide küpsemise ja funktsioneerimise eest. Praegu on teada enam kui 15 SCID vormi geneetiline olemus (tabel 3), mõned patsiendid pole ikka veel kontrollinud. geneetilised defektid. Haigus võib olla pärilik kas X-seotud (umbes veerandil juhtudest) või autosoomselt retsessiivselt. Teatud geneetiliste defektide hinnanguline sagedus, mis on arvutatud Ameerika Ühendriikides SCID perinataalse sõeluuringu andmete põhjal, on esitatud joonisel fig. 1.

Joonis 1. Erinevate defektide tuvastamise sagedus SCID-s.

Nagu teada, on T-lümfotsüüdid peamised efektor- ja regulaatorrakud spetsiifiline immuunsus. Nende puudumisel kannatavad antimikroobse ja viirusevastase immuunsuse funktsioonid ning iseseisvuse kujunemine on häiritud. Isegi juhtudel, kui patsientidel esinevad B-lümfotsüüdid, kannatab oluliselt ka spetsiifiliste antikehade moodustumise funktsioon, kuna selle rakendamine nõuab T- ja B-lümfotsüütide vastastikmõju.

1.3 Epidemioloogia

SCID-ga patsientide sündimuskordaja on 1:58 000 vastsündinut (1:46 000-1:80 000), patsientide hulgas on ülekaalus mehed.

1.4 Kodeerimine vastavalt RHK-10-le

Kombineeritud immuunpuudulikkus(D81):

D81.0 – raske kombineeritud immuunpuudulikkus retikulaarse düsgeneesiga;

D81.1 – raske kombineeritud immuunpuudulikkus koos madala T- ja B-rakkude tasemega;

D81.2 – raske kombineeritud immuunpuudulikkus madala või normaalse B-rakkude arvuga;

D81.3 - adenosiindeaminaasi puudulikkus;

D81.4 - Nezeloffi sündroom;

D81.5 – puriinnukleosiidfosforülaasi puudulikkus;

D81.6 – peamise histo-sobivuse kompleksi I klassi molekulide puudulikkus;

D81.7 – peamise histo-sobivuse kompleksi II klassi molekulide puudulikkus;

D81.8 - muud kombineeritud immuunpuudulikkused;

D81.9 – Kombineeritud immuunpuudulikkus, täpsustamata.

1.5 Klassifikatsioon

Vastavalt 2015. aasta PIDS-i klassifikatsioonile, mille on heaks kiitnud Rahvusvaheline Immunoloogiaühingute Liit (IUIS), on 2 SCID rühma, olenevalt B-lümfotsüütide olemasolust või puudumisest: T-B- ja T-B+. Need kaks suurt rühma võib NK-rakkude olemasolu või puudumise järgi jagada ka alarühmadeks: T-B-NK+, T-B-NK-, T-B+NK+, T-B+NK- (tabel 1).

Haiguse kliiniline pilt ei sõltu praktiliselt SCID geneetilisest vormist.

Tabel 1. Pärilikkuse tüüp ja immunoloogilised häired raske kombineeritud immuunpuudulikkuse peamistes vormides

2. Diagnostika

Euroopa immuunpuudulikkuse ühingu (ESID) konsensuse kohaselt on SCID diagnoosi kinnitamiseks vajalik järgmiste tunnuste kombinatsioon:

• üks järgmistest: invasiivsed bakteriaalsed, viiruslikud, seen- või oportunistlikud infektsioonid; pikaajaline kõhulahtisus kehalise arengu mahajäämusega; SCID perekonna ajalugu;
• sümptomite ilmnemine 1 eluaastal;
• HIV-nakkuse välistamine;
• kaks järgmistest kriteeriumidest: oluliselt vähenenud/puuduvad CD3+ või CD4+ või CD8+ lümfotsüüdid; naiivsete CD4+ ja/või CD8+ lümfotsüütide vähenemine; suurenenud g/d T-lümfotsüüdid; oluliselt vähenenud / puuduv proliferatsioon vastuseks mitogeenidele või TCR-i stimulatsioonile.

2.1 Kaebused ja anamnees

Patsiendi vanemad kaebavad tavaliselt esimestel elukuudel tekkinud lahtise väljaheite üle, kehakaalu tõusu puudumise üle, mida on raske ravida. mähkmete dermatiit ja soor suus. Mõnikord teatavad vanemad ühest või mitmest raskest infektsioonist (kopsupõletik, sepsis), kuid sageli on esimene hingamisteede infektsioon nii tõsine, et viitab immunoloogilisele puudulikkusele.

Perekonnaajaloo kogumisel tuleks tähelepanu pöörata korduvatele rasketele infektsioonidele ja laste surmajuhtumitele varajane iga kliinikuga nakkushaigused. Poiste surm perekonnas mitme põlvkonna jooksul viitab haiguse X-seotud olemusele. Vanemate vaheline sugulusabielu suurendab autosoomse retsessiivse patoloogia tõenäosust.

Vanemate küsitlemisel on vaja selgitada lapse füüsilise arengu tunnuseid, kehakaalu tõusu, nakkushaiguste (kõhulahtisus, naha ja limaskestade seeninfektsioonid, kopsupõletik ja muu lokalisatsiooniga infektsioonid) esinemise ajastust, esinemissagedust ja raskusastet. Samuti on vaja välja selgitada, kas BCG vaktsineerimine viidi läbi sünnitusmajas, kas 3-4 kuud pärast vaktsineerimist täheldati muutusi BCG vaktsineerimise kohas ja piirkondlikes lümfisõlmedes.

2.2 Füüsiline läbivaatus

SCID-ga patsiendid kaotavad tavaliselt kaalu esimestest elukuudest alates. SCID-ga patsiendid kogevad esinemise ajal sageli "motiveerimata" madalat palavikku ja palavikku ilma ilmse nakkusallikata. Sageli tekib aga vastupidine olukord - temperatuurireaktsiooni puudumine raske, üldistatud infektsiooni korral.

Oluline on pöörata tähelepanu naha ja limaskestade kandidoosi esinemisele, perianaalse piirkonna leotamise esinemisele (kroonilise kõhulahtisuse tõttu). Kiiritamata punaste vereliblede eelneval ülekandmisel patsientidele või ema lümfotsüütide siirdamise ajal (ema kimäärsus) on võimalik makulopapulaarne polümorfne lööve, mis viitab transplantaat-peremehe vastu haigusele. Vajab ülevaatust vasak õlg BCG vaktsineerimise kohas, et välistada kohalik BCGitis ja ülejäänud nahk infiltratiivsete polümorfsete elementide (generaliseeritud BCGitis) suhtes.

Üldiselt iseloomustab SCID-ga patsiente perifeerse lümfoidkoe hüpoplaasia, kuid BCGiidi korral võib täheldada vasaku aksillaarse lümfadenopaatiat.

SCID-i kopsupõletikul on sageli P.carinii etioloogia. Nagu teada, kaasneb sellise kopsupõletikuga progresseeruv hingamispuudulikkus, millega kaasneb tahhüpnoe, hapniku küllastatuse vähenemine ja sagedane vilistav hingamine.

Maksa suurenemist täheldatakse sageli mürgise hepatiidi ilminguna, mis on tingitud puriinide metabolismi häiretest, maksa vorm GVHD.

2.3 Laboratoorsed diagnostikad

Kommentaarid:SCID-ga patsientidel on sageli lümfopeenia ja neil võib tekkida kroonilise põletiku aneemia.

Soovitatav on määrata vere biokeemilised parameetrid (uurea, kreatiniin, bilirubiini fraktsioonid, aspartaataminotransferaas, alaniinaminotransferaas, laktaatdehüdrogenaas, aluseline fosfataas), samuti hapniku osarõhk (pO2).

Kommentaarid:Otsustanud hinnata elundikahjustusi.

• Soovitatav on seerumi immunoglobuliinide taseme uuring.

Kommentaarid: Enamikul juhtudel tuvastatakse hüpogammaglobulineemia SCID-ga patsientidel alates esimestest elukuudest. Arvestades esimese eluaasta laste madalaid vanusenorme, ei ole immunoglobuliinide taseme hindamine SCID diagnoosimisel sageli informatiivne. Ärge unustage ka seda kõrgel tasemel IgG esimestel elukuudel on tingitud transplatsentaalselt saadud ema immunoglobuliini püsivusest ja võib esineda SCID-ga imikutel. Isegi normaalsete immunoglobuliinide kontsentratsioonide korral SCID-s kannatab nende spetsiifilisus märkimisväärselt, mida saab määrata vaktsineerimisjärgsete antikehade madala tiitri järgi laste vaktsineerimisel.

• Soovitatav on määrata lümfotsüütide alampopulatsioonide fenotüüp.

Kommentaarid:Fenotüpiseerimise ajal toimub T-lümfotsüütide oluline vähenemine kõigis SCID vormides, kuid B-lümfotsüütide ja NK-rakkude arv sõltub SCID-i aluseks olevast geneetilisest defektist.

Samuti täheldatakse ema kimäärsuse korral normaalset või normaalsele lähedast T-lümfotsüütide arvu. Nendel lümfotsüütidel on mälurakkude fenotüüp CD3+CD4+CD45RO+.

Kõiki SCID variante iseloomustab lümfotsüütide proliferatiivse aktiivsuse märkimisväärne vähenemine.

• Soovitatav on TREC uuring (T-rakkude ekstsisiooniringid).

Kommentaarid:TREC on T-lümfotsüütide tootmise efektiivsuse mõõt harknääres. TREC kontsentratsioonid on märkimisväärselt vähenenud kõigi SCID tüüpide korral, sõltumata geneetilisest defektist.

• Soovitatav on asjakohaste geenide molekulaargeneetiline uuring.

Kommentaarid:Kliiniline ja laboratoorne pilt on tavaliselt piisav SCID diagnoosi kinnitamiseks. Kuna SCID-s on vaja viivitamatut tüvirakkude siirdamist, ei ole selle rakendamiseks vajalik diagnoosi geneetiline kinnitamine, kuid see on vajalik perenõustamiseks. Põhjustavate geenimutatsioonide tuvastamiseks kasutatakse polümeraasi ahelreaktsiooni ja sellele järgnevat saadud produktide sekveneerimist või järgmise põlvkonna sekveneerimismeetodeid (NGS), millele järgneb defekti kinnitamine PCR abil. Tavaliselt alustatakse IL2RG geeni uuringuga meestel, kui selle järjestus on normaalne ja/või naiste väli patsient - kõik muud geenid sõltuvalt patsiendi immunofenotüübist ja defekti esinemise sagedusest (võimalik on kasutada NGS-paneele).

Kahtlaste sümptomite korral on vaja välistada 22. kromosoomi lühikese õla (DiGeorge'i sündroom) deletsioon FISH-meetodi abil.

• Soovitatavad on mikrobioloogilised ja viroloogilised uuringud.

Kommentaarid: SCID-ga patsientide seroloogilised testid ei ole informatiivsed ja neid ei tohiks kasutada. Patsiendi viroloogilist seisundit iseloomustab viiruste kvantitatiivne (eelistatavalt) või kvalitatiivne määramine polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) meetodil veres, väljaheites, tserebrospinaalvedelikus, bronhoalveolaarses loputuses ja biopsia materjalis. Tuleb meeles pidada, et vireemia puudumine ei viita negatiivsele viroloogilisele seisundile, teatud elundite kahjustuse korral (kuni biopsia) on vaja uurida sobivat söödet. Biomaterjalide kultuurid (floora ja seente jaoks) antibiootikumitundlikkuse määramiseks limaskestadelt, infektsioonikolletest (sealhulgas vastavate sümptomitega vere- ja uriinikultuurid), samuti väljaheite kultuurid, bronhoalveolaarne loputus, tserebrospinaalvedelik ja biopsiamaterjal tuleb alati läbi viia nakkuskollete juuresolekul.

• Soovitatav on HLA tüpiseerimine

Kommentaarid:Kuna kiire vereloome tüvirakkude siirdamine (HSCT) SCID jaoks on ainus tingimus nende patsientide elu säilitamiseks, tuleks HLA tüpiseerimine õdede-vendade, vanematega (õdede-vendade puudumisel) või tüpiseerimine sõltumatu doonori leidmiseks läbi viia kohe pärast seda. SCID diagnoos.

2.4 Instrumentaalne diagnostika

Selle organi kahjustuse hindamiseks on vajalik kopsude kompuutertomograafia. SCID-le iseloomulikke interstitsiaalseid kopsukahjustusi ei saa rindkere röntgenograafiaga täielikult hinnata, seetõttu tuleks teha kopsude CT-uuring isegi siis, kui röntgenülesvõte on normaalne.

Ultraheliuuring on soovitatav kõigile patsientidele kõhuõõnde ja retroperitoneaalne ruum, et hinnata siseorganite kaasatust.

Asjakohaste kliiniliste näidustuste olemasolul viiakse läbi muud instrumentaalsed uuringud.

2.5 Muu diagnostika

SCID-ga patsientide sagedaste viiruslike silmainfektsioonide tõttu on vajalik silmaarsti läbivaatus, sealhulgas pilulambiga. Kopsude kahjustuse korral tehakse bronho-alveolaarne loputus, kesknärvisüsteemi kahjustuse korral lumbaalpunktsioon, millele järgneb söötme mikrobioloogiline ja viroloogiline uuring.

Diferentsiaaldiagnostika tuleks teha peamiselt:

? HIV-nakkuse ilmingud;

? muud (sündroomsed) kombineeritud immuunpuudulikkused, peamiselt DiGeorge'i sündroom (mida iseloomustab kombinatsioon erineval määral sümptomite raskus: näo skeleti struktuursed iseärasused, kõrvade morfoloogia, kõva- ja pehmesuulae eraldumine, kõrvalkilpnäärmete hüpotroofiast tingitud hüpokaltseemia, südame konotrunkaalsed väärarengud, muud arengudefektid, vaimne alaareng);

? septiline seisund, mille puhul sageli täheldatakse mööduvat sügavat lümfopeeniat;

? lümfisoonte defektid, eeskätt soole lümfangiektsia, mille puhul lümfopeeniat, hüpogammaglobulineemiat ja hüpoalbumineemiat sageli eiratakse.

3. Ravi

3.1 Konservatiivne ravi

Ravi eesmärk: seisundi stabiliseerimine ja uute nakkusepisoodide ennetamine HSCT-ks valmistumise perioodil.

• Vahetult pärast SCID diagnoosimist on soovitatav last hoida gnotobioloogilistes tingimustes (steriilses kastis).

Kommentaarid:SCID on laste hädaolukord.

• Imetamise jätkamine ei ole soovitatav nakkusohu, eeskätt CMV, ja ka suurenenud kõhulahtisuse tõttu laktoosi sisaldavate toodete kasutamisel. Soovitatav kunstlik söötmine, mis põhineb hüdrolüüsitud segudel, piimavabadel teraviljadel ja muudel eakohastel toodetel, mis on põhjalikult läbinud kuumtöötlus.

• Nakkuskollete puudumisel on soovitatav pidev ennetav antimikroobne ravi laia toimespektriga ravimiga, seenevastane ravi flukonasooliga (kultuuride saamisel - vastavalt tundlikkusele), Pneumocystis'e infektsiooni ennetamine kotrimoksasooliga (profülaktiline annus 5 mg/kg, terapeutiline annus 20 mg/kg ko-trimoksasooli intravenoosselt), CMV-nakkuse ennetamine gantsükloviiriga.

Kommentaarid:Kuna Venemaal tehakse BCG-ga vaktsineerimist esimestel elupäevadel, nakatuvad SCID-ga lapsed enamikul juhtudel ja neil tekib erineva raskusastmega BCG-iit (lokaalsest kuni üldise infektsioonini). BCG infektsioon nõuab pikaajalist ravi intensiivravi mitte vähem kui 3 antimükobakteriaalset ravimit. Infektsiooni korral intensiivne antimikroobne, viirusevastane ja seenevastane ravi tundlikkuse järgi.

• GVHD ja/või elundite immuunkahjustuse sümptomite korral on soovitatav immunosupressiivne ravi glükokortikosteroidide ja teiste immunosupressiivsete ravimitega – individuaalselt.

• Kui on vajalik verekomponentide (erütrotsüütide mass, trombotsüütide kontsentraat) ülekandmine, on soovitatav kasutada ainult kiiritatud ja filtreeritud ravimeid. Kiiritamata erütrotsüütide ja trombotsüütide ülekande korral tekib vereülekandejärgne GVHD.

• Elundite ulatusliku immuunkahjustuse tõttu on kuni HSCT-ni soovitatav immunosupressiivne ravi glükokortikosteroidide (GCS) kujul 1–1,5 g/kg kehakaalu kohta. GCS-ravi mittetäieliku toime ja/või oluliste kõrvaltoimete tekkimisel on soovitatav ravi tümotsüütide vastase immunoglobliiniga annuses 10 mg/kg 3 päeva jooksul.

• Soovitatav ennetav ravi kasutades intravenoosset immunoglobuliinide transfusiooni (IVIG) alates diagnoosimise hetkest kuni immuunfunktsiooni taastamiseni pärast HSCT-d, kuna kõigil OM-ga patsientidel, olenemata seerumi immunoglobuliinide tasemest, on antikehade tootmine häiritud.

Kommentaarid: OM-ga patsientidel viiakse ravi läbi kord nädalas annusega 400–600 mg/kg. Raskete infektsioonide raviks kasutatakse IVIG-i annuses 1 g/kg, septiliste seisundite raviks - IgM-ga (normaalne inimese immunoglobuliin) rikastatud IVIG-d annuses 3 ml/kg päevas 2-5 süstiks. .

3.2 Hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine

Ravi eesmärk on päästa patsiendi elu.

• HSCT on soovitatav kõigile SCID-ga patsientidele

Kommentaarid: Kui SCID diagnoositakse esimesel elukuul, enne nakkuslike tüsistuste tekkimist, tagab adekvaatne ravi ja allogeense HLA identsete või haploidentsete tüvirakkude siirdamine (HSCT) ellujäämise enam kui 90% patsientidest, sõltumata immuunpuudulikkuse vormist. Hilisema diagnoosi korral tekivad rasked infektsioonid, mida on raske ravida ja patsientide elulemus langeb järsult - 40-50%. Igal juhul on HSCT ainus ravimeetod SCID-ga patsientidele, ilma HSCTta on suremus 100% esimese 12–18 elukuu jooksul.

See viiakse läbi seotud ühilduvalt, mitteseotud ühilduvalt või haploidentiliselt doonorilt vastavalt konkreetses keskuses kasutatavatele meetoditele. Sõltuvalt infektsiooni staatusest ja tekkinud tüsistustest määratakse konditsioneerimise olemasolu ja intensiivsus. Sobiva doonori puudumisel on haplotransplantatsiooni tulemused võrreldavad täielikult ühilduvalt doonorilt saadud sõltumatu siirdamise tulemustega, kuid haplotransplantatsioon on võimalik niipea kui võimalik Seega, kui patsiendi seisund on ebastabiilne, on eelistatav siirdamine vanematelt.

3.3 Kirurgiline ravi

See viiakse läbi vastavalt näidustustele, sõltuvalt tüsistustest.

3.4 Geeniteraapia

Hetkel aktiivne kliinilised uuringud, mis võimaldab rutiinselt kasutada geeniteraapiat teatud SCID vormide puhul.

4. Taastusravi

Diagnoosimise hetkest kuni immuunfunktsiooni taastamise alguseni pärast HSCT-d peab patsient olema SCID-ga patsientide ravile spetsialiseerunud haiglas.

5. Ennetamine ja kliiniline vaatlus

Ennetavad meetmed hõlmavad perede meditsiinilist geneetilist nõustamist ja sünnieelset diagnoosimist, mille läbiviimisel kasutatakse koorionihaigete proovide võtmise molekulaargeneetilist uuringut, et tuvastada vastava geeni mutatsioonid, mis aitab vältida teiste seda haigust põdevate patsientide sündi SCID perekondades.

Nõutud sünnieelne diagnoos ema kõigi järgnevate raseduste puhul selles abielus ja teistes X-seotud päranditüübiga abieludes. X-seotud päranditüübi korral on mutatsiooni kandmise testimine vajalik patsiendi õdede ja kõigi ema õdede jaoks fertiilses eas, tunnistuse järgi - teised naissoost sugulased.

Sünnieelne diagnoos on näidustatud ainult sugulusabielude korral. Muudel juhtudel on haige laste haigestumise risk alla 0,1%. Kõik autosoom-retsessiivset tüüpi pärandiga patsiendi lapsed ja X-seotud päranditüübiga patsiendi kõik tütred on muteerunud geeni kandjad, nad vajavad perenõustamist.

6. Täiendav teave, mis mõjutab haiguse kulgu ja tulemust

Eduka HSCT korral on kvaliteedi ja oodatava eluea prognoos üldiselt soodne, selle määrab suuresti siirdamise ajal tekkinud krooniliste infektsioonikollete ja elundikahjustuste raskusaste. Keskmine kestus Ilma HSCT-ta SCID-ga patsientide eeldatav eluiga on praegu 7 kuud.

Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Bibliograafia

1. Lapsepõlve immunoloogia. Lastehaiguste praktiline juhend Toim. A.Yu. Shcherbina ja E.D. Pašanov. M.: Medpraktika-M; 2006.
2. Štšerbina A. Yu. Primaarsete immuunpuudulikkuse seisundite maskid: diagnoosimise ja ravi probleemid. Venemaa laste hematoloogia ja onkoloogia ajakiri (RZHDGiO). 2016;3(1):52-58.
3. Van der Burg M, Gennery AR. Hariduspaber. Raske kombineeritud immuunpuudulikkuse kliinilise ja immunoloogilise spektri laienemine. Eur J Pediatr. 2011; 170(5):561–71
4. Kwan A, Abraham RS, Currier R, Brower A jt. Raske kombineeritud immuunpuudulikkuse vastsündinud sõeluuring 11 sõeluuringuprogrammis Ameerika Ühendriikides. JAMA. 2014, 20;312(7):729–38.
5. Bousfiha A, Jeddane L, Al-Herz W, Ailal F et al. The 2015 IUIS Phenotypic Classification for Primary Immunodeficiencies J Clin Immunol 2015, 35(8): 727–738
6. http://esid.org/Working-Parties/Registry/Diagnosis-criteria
7. Ryser O, Morell A, Hitzig WH. Primaarsed immuunpuudulikkused Šveitsis: riikliku registri esimene aruanne täiskasvanutel ja lastel. J Clin Immunol. 1988;8(6):479-485.
8. Marciano BE, Huang CY, Joshi G, Rezaei N, Carvalho BC, Allwood Z, Ikinciogullari A, Reda SM, Gennery A, Thon V, Espinosa-Rosales F, Al-Herz W, Porras O, Shcherbina A jt BCG vaktsineerimine raske kombineeritud immuunpuudulikkusega patsiendid: tüsistused, riskid ja vaktsineerimispoliitika. J Allergy Clin Immunol. 2014;133(4):1134-41.
9. Müller SM, Ege M, Pottharst A, Schulz AS, Schwarz K, Friedrich W. Transplatsentaalselt omandatud ema T-lümfotsüüdid raske kombineeritud immuunpuudulikkuse korral: uuring 121 patsiendiga.2001;98(6):1847-51.
10. Gruber TA, Shah AJ, Hernandez M, Crooks GM, Abdel-Azim H, Gupta S, McKnight S, White D, Kapoor N, Kohn DB.Omeni sündroomi kliiniline ja geneetiline heterogeensus ja raske kombineeritud immuunpuudulikkus. Laste siirdamine. 2009;13(2):244-50.
11. Dvorak CC, Cowan MJ, Logan BR, Notarangelo LD, Griffith LM, Puck JM, Kohn DB, Shearer WT, O"Reilly RJ, Fleisher TA, Pai SY, Hanson IC, Pulsipher MA, Fuleihan R, Filipovich A, Goldman F, Kapoor N, Small T, Smith A, Chan KW, Cuvelier G, Heimall J, Knutsen A, Loechelt B, Moore T, Buckley RH. Raske kombineeritud immuunpuudulikkusega laste loomulik ajalugu: esmase 50 esimese patsiendi põhijooned immuunpuudulikkuse ravi konsortsiumi prospektiivne uuring 6901. J Clin Immunol. 2013;33(7):1156-64
12. Lehman H, Hernandez-Trujillo V, Ballow M. Primaarse immuunpuudulikkuse diagnoosimine: praktiline lähenemine mitteimmunoloogile. Curr Med Res Arvamus. 2015 aprill;31(4):697-706
13. Rivers L, Gaspar HB. Raske kombineeritud immuunpuudulikkus: hiljutised arengud ja juhised kliinilise juhtimise kohta. Arch Dis Child. 2015; 100 (7): 667–72
14. Antoine C, Müller S, Cant A jt. Hemopoeetiliste tüvirakkude pikaajaline ellujäämine ja siirdamine immuunpuudulikkuse korral: Euroopa kogemuste aruanne 1968–1999. Lancet 2003; 361:553.
15. Buckley RH. Hematopoeetiliste tüvirakkude siirdamine inimese raske kombineeritud immuunpuudulikkuse korral: pikaajalised tulemused. Immunol Res 2011; 49:25-28.
16. Cicalese MP, Ferrua F, Castagnaro L, Pajno R, Barzaghi F, Giannelli S, Dionisio F, Brigida I, Bonopane M, Casiraghi M, Tabucchi A, Carlucci F, Grunebaum E, Adeli M, Bredius RG, Puck JM, Stepensky P , Tezcan I, Rolfe K, De Boever E, Reinhardt RR, Appleby J, Ciceri F, Roncarolo MG, Aiuti A. Update on the safety and efficacy of retroviral gene therapy for immunodeficiency due to adenosine deaminase deficiency.2016 Apr 29. pii: veri-2016-01-688226.
17. De Ravin SS, Wu X, Moir S, Anaya-O"Brien S, Kwatemaa N, Littel P, Theobald N, Choi U, Su L, Marquesen M, Hilligoss D, Lee J, Buckner CM, Zarember KA, O"Connor G, McVicar D, Kuhns D, Throm RE, Zhou S, Notarangelo LD, Hanson IC, Cowan MJ, Kang E, Hadigan C, Meagher M, Grey JT, Sorrentino BP, Malech HL. Lentiviiruse hematopoeetiliste tüvirakkude geeniteraapia X-seotud raske kombineeritud immuunpuudulikkuse korral. Sci Transl Med. 2016, 20. aprill;8(335):335ra57
18. Primary Immune Deficiency Treatment Consortium (PIDTC) aruanne. Griffith L.M., Cowan M.J., Notarangelo L.D. et al; töötoas osalejad J Allerg Clin Immunol. 2014. 133(2):335–334.
19. Kuzmenko N.B., Varlamova T.V., Mersiyanova I.V., Raikina E.V., Bobrnina V.O., Shcherbina A.Yu. Primaarsete immuunpuudulikkuse seisundite molekulaargeneetiline diagnoos. Hematoloogia/onkoloogia ja immunopatoloogia probleemid pediaatrias. 2016; 15(1):10-16

Lisa A1. Töörühma koosseis

Balašov Dmitri Nikolajevitš- meditsiiniteaduste doktor, riikliku primaarsete immuunpuudulikkuste valdkonna ekspertide ühingu liige, riikliku laste hematoloogide ja onkoloogide ühingu liige, Euroopa immuunpuudulikkuse ühingu liige

Rumjantsev Aleksander Grigorjevitš - Meditsiiniteaduste doktor, professor, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia akadeemik, riikliku primaarsete immuunpuudulikkuste valdkonna ekspertide ühingu president, riikliku laste hematoloogide ja onkoloogide ühingu liige, Euroopa hematoloogide ühingu liige

Štšerbina Anna Jurievna- meditsiiniteaduste doktor, riikliku primaarsete immuunpuudulikkuste valdkonna ekspertide ühingu tegevdirektor, riikliku laste hematoloogide ja onkoloogide ühingu liige, Euroopa immuunpuudulikkuse ühingu liige

Huvide konflikt: Sherbina A.Yu. Viimase 5 aasta jooksul on ta pidanud loenguid ettevõtete CSL Behring, Kedrion, Biotest, RFarm toel, mis on intravenoossete immunoglobuliinipreparaatide tootjad/turustajad.

Hematoloogid 14.01.21;

Immunoloogid 14.03.2009;

Lastearstid 14.01.2008;

Perearstid 31.08.54.

Tabel P1– Tõendite tasemed

Tabel P2– Soovitatavad tugevustasemed

Lisa B: Patsiendi teave

Raske kombineeritud immuunpuudulikkus (SCID) on geneetiliselt määratud haigus, mis põhineb immuunsüsteemi tõsisel defektil. Seda haigust iseloomustavad rasked viirus- ja bakteriaalsed infektsioonid ning tüvirakkude siirdamise puudumisel surm kahel esimesel eluaastal.

SCID on põhjustatud defektidest (mutatsioonidest) mitmesugustes geenides, mis vastutavad peamiselt T-lümfotsüütide ja mõnel juhul ka muude lümfotsüütide alampopulatsioonide küpsemise ja funktsioneerimise eest. Praegu on teada enam kui 15 SCID vormi geneetiline olemus; mõnel patsiendil on geneetilised defektid, mida pole veel kontrollitud. SCID-ga patsiente iseloomustavad haiguse varajane (esimestel elunädalatel või -kuudel) kliiniliste ilmingute ilmnemine lahtise väljaheite, püsiva soori, mähkmedermatiidi ja raskete infektsioonide kujul. Kui laps vaktsineeritakse BCG-ga sünnitusmajas või hiljem, on tüüpiline piirkondliku ja/või generaliseerunud BCG-nakkuse areng.

Raskete infektsioonide taustal on füüsilise ja motoorse arengu mahajäämus. Tuleb meeles pidada, et isegi SCID korral ei teki imikutel kohe kõiki ülaltoodud sümptomeid ning nad võivad mõne kuu jooksul normaalselt kasvada ja areneda. Ema lümfotsüütide transplatsentaarne ülekanne võib põhjustada siiriku-peremeeshaiguse (GVHD) sümptomeid, mida nimetatakse ema-loote GVHD-ks. See väljendub peamiselt nahalööbe ja/või maksa- ja sooltekahjustusena.

HSCT on ainus viis patsiendi elu päästmiseks. HSCT tehakse ühilduvalt vennalt/õelt või nende puudumisel mitteseotud ühilduvalt doonorilt või vanematelt. HSCT tulemused sõltuvad suuresti olemasolevast nakkusseisundist, elundite ja süsteemide kahjustustest.

Risk saada selles peres teisi SCID-ga lapsi on ligikaudu 25%. Soovitatav on läbi viia perenõustamine ja sünnieelne/implantatsioonidiagnostika, et välistada teiste selle haigusega laste sünd.

Fenotüüp: omandatud immuunsus puudub; algeline harknääre; vähe tümotsüüte ja Hasselli kehasid.

Kliinilised ilmingud: nahainfektsioonid, sepsis, kopsupõletik ja kõhulahtisus alates 3 kuu vanusest; kasvupeetus; rasked oportunistlikud infektsioonid (nt Pneumocystis, Candida); lümfoidkoe hüpoplaasia; kondrodüsplaasia; surm on tõenäoline 2-aastaselt (ilma ravita).

immuunpuudulikkuse haigus

Osalised kombineeritud immuunpuudulikkused

Wiskott-Aldrichi sündroom

Fenotüüp: kõigi Ig-de kiirendatud süntees ja katabolism; kaasasündinud trombotsüütide defekt.

Kliinilised ilmingud: ekseem; trombotsütopeenia; korduvad infektsioonid; Pneumotsüst ja herpeetiline infektsioon noorukieas; pahaloomulised kasvajad 10-12% juhtudest.

Ataksia-telangiektaasia (Liu-Bari sündroom).

Fenotüüp: tüümuse hüpoplaasia; vähesed Hasselli surnukehad; T- ja B-lümfotsüütide kaasasündinud defektid.

Kliinilised ilmingud: Progresseeruv väikeaju ataksia; telangiektaasia; korduvad infektsioonid; pahaloomulised kasvajad on tavalised.

Mononukleaarsete fagotsüütide ja granulotsüütide süsteemi defektid.

Antigeensete ainete esitlemist lümfotsüütidele võib häirida A-abirakkude - makrofaagide ja bioloogilise - ebapiisav aktiivsus. toimeaineid, kus komplement on esmatähtis.

Mononukleaarse fagotsüütsüsteemi puudulikkuse määrab häire abirakkude võimes lüüsida baktereid, töödelda ja esitada antigeene T- ja B-lümfotsüütidele. Ühte fagotsüütide süsteemi puudulikkuse vormi kirjeldatakse kui Chediak-Higashi sündroomi. See väljendub lüsosoomide struktuuri defektides, fagolüsosoomide moodustumise hilinemises ja bakterite ebaefektiivses lüüsis. Haigetel inimestel täheldatakse krooniliste bakteriaalsete infektsioonide teket, võrkkesta ja naha pigmendirakkude defektidest tingitud albinismi ja fotofoobiat. Varasel postnataalsel perioodil on suremus kõrge.

Täiendage süsteemi defekte

On kirjeldatud geneetilisi defekte peaaegu kõigis 9 komplemendisüsteemi komponendis ja 5 inhibiitoris. Kõige tavalisem pärilik komplemendi defekt on C1-inhibiitori puudulikkus, mis pärineb autosomaalselt domineerival viisil. Seda puudust seostatakse angioödeemi ehk Quincke tõve tekkega.

Komplemendisüsteemi üksikute komponentide puudulikkus põhjustab selle peamiste bioloogiliste mõjude kadumise või nõrgenemise:

immuunvastuse reguleerimine ja esilekutsumine;

neutrofiilide kemotaksise stimuleerimine;

immuunadhesioon - esialgne fagotsütoos;

immuuntsütolüüs;

bakterite opsoniseerimine;

konglutinatsioonireaktsioonid;

kiniini hüübimissüsteemi aktiveerimine;

Primaarsete immuunpuudulikkuste diagnoosimine

Kuna immuunpuudulikkused on sageli pärilikud, on oluline tuvastada teiste sarnaste haigustega laste perekonna ajalugu ja teha kindlaks, kas vanemad on omavahel seotud, kuna paljud neist haigustest kanduvad edasi retsessiivne tunnus. Immuunpuudulikkuse spetsiifilise diagnoosi määrab selle olemus, st milline immuunsüsteemi osa on kahjustatud: T-, B-lümfotsüütide süsteem, makrofaagid, teised immuunsüsteemi rakud või antikehade biosüntees.

Sel eesmärgil viiakse läbi järgmised uuringud:

• 1. Täielik analüüs veri koos lümfotsüütide koguarvu loendamisega. Kui 1 ml-s on vähem kui 2000, siis võime eeldada immuunpuudulikkuse olemasolu. Samuti on oluline paigaldada kokku eraldi B- ja T-lümfotsüüdid ja kvaliteetne koostis viimane. Trombotsüütide arvu abil saab tuvastada trombotsütopeeniat, mida nende haiguste puhul sageli täheldatakse.
• 2. Immunoglobuliinide üldtaseme ja nende kvantitatiivse ja kvalitatiivse suhte määramine vereseerumis. Immunoglobuliinide sisaldus alla 400 mg% või IgG alla 200 mg% 100 ml veres annab alust kahtlustada immuunpuudulikkust.
• 3. Ninaneelu ja kaela röntgenuuring külgprojektsioonis. Harknääre ja lümfoidkoe varju puudumine näitab rakulist immuunpuudulikkust.
• 4. Hilise tüüpi ülitundlikkuse test. Selle puudumine viitab defektile T-lümfotsüütide arvus või funktsioonides.
• 5. Fütohemaglutiniini mitogeense toime määramine lümfotsüütidele või blasttransformatsiooni mõju määramine. Nende puudumine või nõrk ilming viitab ka T-rakkude puudulikkusele.
• 6. Fagotsüütilise aktiivsuse ja komplemendisüsteemi aktiivsuse määramine katsetes elusate bakteritega. Primaarse immuunpuudulikkuse all kannatavatel patsientidel on nende süsteemide funktsioonid sageli alla surutud, mistõttu nad on vastuvõtlikud erinevatele nakkusprotsessidele.
• 7. Immuunseisundi uurimiseks kasutatavate muude spetsiifilisemate testide kasutamine.

Primaarse immuunpuudulikkuse ravi

Sõltuvalt immuunpuudulikkuse raskusastmest ja selle tüübist võib ravil olla oma eripära.

Olulised punktid on elusvaktsiinide kasutamise otstarbekuse hindamine, suitsetamisest ja alkoholi tarvitamisest loobumine, laia toimespektriga antibiootikumide määramine bakteriaalsete infektsioonide korral või kaasaegne viirusevastased ravimid viiruste põhjustatud haiguste puhul.

Immunokorrektsioon on võimalik:

kasutades luuüdi siirdamist ( oluline keha immuunsussüsteem);

immuunsüsteemi üksikute elementide, näiteks immunoglobuliinide, täiendamine;

Teisene (omandatud). Need on immuunregulatsiooni kahjustuse tagajärg, mis on seotud vigastuste, infektsioonide, ravitoimete ja muude põhjustega.

Sekundaarsed immuunpuudulikkused on immuunsüsteemi omandatud haigused, samuti esmased immuunpuudulikkused, mis on seotud nõrgenenud immuunsuse ja nakkushaiguste esinemissageduse suurenemisega. Võib-olla on kõige tuntum sekundaarne immuunpuudulikkus HIV-nakkusest tulenev AIDS.

Sekundaarsed immuunpuudulikkused võivad olla seotud infektsioonidega (HIV, rasked mädased infektsioonid...), ravimid(prednisoloon, tsütostaatikumid), kiiritus, mõned kroonilised haigused(diabeet).

See tähendab, et igasugune meie immuunsüsteemi nõrgenemisele suunatud tegevus võib põhjustada sekundaarset immuunpuudulikkust. Immuunpuudulikkuse arengu kiirus ja selle paratamatus võivad aga vägagi varieeruda, näiteks HIV-nakkuse korral on immuunpuudulikkuse teke paratamatu, samas kui mitte kõik inimesed, kes seda haigust põevad. suhkurtõbi, võib esineda immuunpuudulikkuse seisund isegi aastaid pärast haiguse algust.

HIV-ga seotud sekundaarsed immuunpuudulikkused.

AIDS - on teada, et selle põhjustaja HIV suudab selektiivselt nakatada ja invaliidistada ainult ühte T-lümfotsüütide alampopulatsioonide loendist, nimelt T-abistajaid. Kuid isegi sellise selektiivse defekti korral täheldatakse muutusi nii keha humoraalsetes kui ka rakulistes kaitsemehhanismides, kuna T-abistajad kuuluvad T-lümfotsüütide immunoregulatoorsetesse alampopulatsioonidesse. Tavaliselt surevad patsiendid rasked infektsioonid mida põhjustavad mitmesugused patogeensed ja oportunistlikud mikroorganismid.

Antibiootikumraviga seotud sekundaarsed immuunpuudulikkused.

Seda tuleb meeles pidada immuunhäired võib tekkida pärast mis tahes, isegi mõistlikku antibiootikumravi. Seda patsientide rühma iseloomustab suur risk haigestuda infektsioonidesse, mida põhjustavad nii patogeensed kui ka oportunistlikud mikroorganismid. keskkond või osa elaniku mikrofloorast.

Põletuste ja kasvajatega seotud sekundaarsed immuunpuudulikkused.

Nahapõletused põhjustavad mikroorganismide vaba tungimist kehasse ning häirivad ka vee- ja elektrolüütide tasakaalu. Teise ja kolmanda astme põletused vähendavad oluliselt rakuliste reaktsioonide raskust. Põletuste korral, mis katavad üle 20% kehapinnast, väheneb sageli fagotsüütide võime kemotaksist. Raskete põletuste ja sepsisega patsiente iseloomustab perifeerses veres T-supressorrakkude arvu suurenemine. Põrna funktsiooni häired või splenektoomia põhjustavad IgM sünteesi vähenemist.

Märkimisväärne osa IgM-st moodustub põrna lümfoidkoes; Selle klassi AT põhifunktsioon on kapsliga mikroorganismide opsoniseerimine. Patsientidel on suurem risk kopsupõletiku, baktereemia ja meningiidi tekkeks. Vereloomehäiretega kaasneb tsirkuleerivate segmenteeritud neutrofiilide arvu kiire vähenemine, millel on lühike eluiga. Leukopeenia võib areneda seni, kuni veres on segmenteeritud neutrofiilid täielikult kadunud (agranulotsütoos). Patsiendid on vastuvõtlikud mitmesugustele infektsioonidele – kõige levinumad on kopsupõletik, baktereemia ja kuseteede infektsioonid. Pahaloomulised kasvajad mis tahes tüüpi haigustega kaasnevad patsiendi immuunseisundi häired. Soliidsete epiteeli kasvajate ja krooniliste lümfoproliferatiivsete haigustega patsientidel täheldatakse rakulise immuunvastuse allasurumist. See immuunpuudulikkuse seisundite süstematiseerimise põhimõte põhineb nende esinemise vahetute põhjuste analüüsil. Geneetiliselt määratud immuunpuudulikkuse seisundid avastatakse peamiselt lastel nende esimestel elukuudel ja sellised lapsed ei jää ellu, enamasti kuni ühe aastani, välja arvatud juhul, kui rakendatakse aktiivset ravi, eelkõige avastatud defektide asendamist.

Sekundaarsete immuunpuudulikkuste diagnoosimine.

Immuunpuudulikkuse tuvastamise eelduseks on krooniline (sageli korduv) infektsioon.

Enamikul juhtudel võivad kõige lihtsamad testid tuvastada tõsiseid immuunsüsteemi kahjustusi: leukotsüütide koguarvu (absoluutne) ning nende neutrofiilide, lümfotsüütide ja monotsüütide alatüüpe, seerumi immunoglobuliinide IgG, IgA, IgM taset, vereanalüüsi. inimese immuunpuudulikkuse viirus (HIV).

Märksa harvem on vajadus diagnoosida immuunsüsteemi peenemaid elemente: makrofaagide fagotsüütiline aktiivsus, B- ja T-lümfotsüütide alatüübid (nn CD-markerite määramine) ja nende jagunemisvõime, põletikufaktorite (tsütokiinide) tootmine. ), komplemendisüsteemi elementide määramine jne.

Sekundaarse immuunpuudulikkuse ravi

Sekundaarse immuunpuudulikkuse ravi põhineb järgmistel üldpõhimõtetel:

nakkuse kontroll;

vaktsineerimine (kui on näidustatud);

asendusravi, näiteks immunoglobuliinidega;

immunomodulaatorite kasutamine.

Immuunpuudulikkuse ennetamine

Primaarsete immuunpuudulikkuste päriliku olemuse tõttu ei ole selle haiguste rühma jaoks ennetav.

Sekundaarsete immuunpuudulikkuste ennetamine taandub peamiselt HIV-nakkuse vältimisele (kaitstud seks, steriilsete meditsiiniinstrumentide kasutamine jne).