Respiratoorse distressi sündroom lastel. Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom (RDS)

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom (RDS)

ICD 10: P22.0

Kinnitamise aasta (ülevaatamise sagedus): 2016 (vaadatakse üle iga 3 aasta järel)

ID: KR340

Erialaliidud:

• Venemaa perinataalmeditsiini spetsialistide ühendus
• Venemaa neonatoloogide selts

Kinnitatud

Vene ühing perinataalmeditsiini spetsialistid __ __________201_

Nõus

Venemaa Neonatoloogide Selts __ __________201_ Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi teadusnõukogu ______ __________201_

Märksõnad

• respiratoorse distressi sündroom
• respiratoorse distressi sündroom
• enneaegsus
• pindaktiivset ainet
• kunstlik kopsuventilatsioon (ALV)
• mitteinvasiivne kunstlik ventilatsioon
• pikendatud hingeõhk

Lühendite loetelu

BPD - bronhopulmonaalne düsplaasia

IVH - intraventrikulaarne hemorraagia

IVL - kopsude kunstlik ventilatsioon

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium – Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium

mg/kg – ravimi kogus milligrammides vastsündinu kehakaalu kilogrammi kohta

VLBW – väga madal kehakaal

NICU – vastsündinute intensiivravi osakond

RDS - respiratoorse distressi sündroom

RCT – randomiseeritud kontrollitud uuring

RDS – respiratoorse distressi sündroom

lööki/min – löökide arv ühes minutis

HR – pulss

ELBM – ülimadal kehakaal

EET – endotrahheaalne toru

CO 2 – süsihappegaasi osapinge

Sissehingatavas gaasisegus sisalduva hapniku fifraktsioon

Peep – maksimaalne väljahingamise lõpprõhk

Pip – sissehingamise tipprõhk

SpO 2 – küllastus, vere küllastus hapnikuga, mõõdetakse pulssoksümeetriaga

CPAP – pidev positiivne hingamisteede rõhk / hingamisteraapia meetod – pidev positiivne rõhk hingamisteedes

Tingimused ja määratlused

Respiratoorse distressi sündroom või "respiratoorse distressi sündroom" (RDS) vastsündinu - hingamisraskused lastel esimestel elupäevadel, mis on põhjustatud pindaktiivse aine esmasest puudusest ja kopsude ebaküpsusest.

Surfacta?nt(inglise keelest tõlgitud - surfactant) - pindaktiivsete ainete segu, mis vooderdab kopsualveoole seestpoolt (st asub õhu-vedeliku liideses).

CPAP – teraapia inglise keelest Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) on meetod pideva positiivse rõhu tekitamiseks hingamisteedes.

Pikendatud sissehingamise manööver- pikendatud kunstlik inspiratsioon, mis viiakse läbi esmaste meetmete lõpus, spontaanse hingamise puudumisel, ebaregulaarse hingamise korral või hingamisel nagu "hingamine" rõhuga 20 cm H 2 O 15-20 sekundi jooksul. kopsude jääkmahtuvuse tõhus moodustamine enneaegsetel imikutel.

KINDLUSTADA – sisse tuubimine- sur faktiline- uh kstubatsioon on pindaktiivse aine kiire manustamise meetod mitteinvasiivsele hingamistoele koos lühiajalise hingetoru intubatsiooniga, mis vähendab vajadust invasiivse mehaanilise ventilatsiooni järele

Minimaalselt invasiivne pindaktiivse aine manustamine – meetod pindaktiivse aine manustamiseks mitteinvasiivsel hingamistoel olevale patsiendile ilma hingetoru intubatsioonita endotrahheaalse toruga. Pindaktiivset ainet manustatakse õhukese kateetri kaudu, mis on sisestatud hingetorusse, samal ajal kui patsient hingab spontaanselt pideva positiivse rõhu all. Võimaldab oluliselt vähendada vajadust invasiivse ventilatsiooni järele.

1. Lühiteave

1.1 Määratlus

Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom ehk respiratoorse distressi sündroom (RDS) on esimestel elupäevadel esinev laste hingamishäire, mis on põhjustatud esmasest pindaktiivse aine puudusest ja ebaküpsetest kopsudest.

RDS on vastsündinute varase neonataalse perioodi kõige levinum hingamispuudulikkuse põhjus. Seda suurem on selle esinemissagedus, mida väiksem on lapse rasedusaeg ja kehakaal sündimisel.

1.2 Etioloogia ja patogenees

RDS-i arengu peamised põhjused vastsündinutel on järgmised:

• pindaktiivse aine sünteesi ja eritumise katkestamine II tüüpi alveolotsüütide poolt, mis on seotud kopsukoe funktsionaalse ja struktuurse ebaküpsusega;
• kaasasündinud kvalitatiivne defekt pindaktiivse aine struktuuris, mis on äärmiselt haruldane põhjus.

1.3 Epidemioloogia

1.4 ICD kood - 10

P22.0 – respiratoorse distressi sündroom vastsündinul.

1.5 Klassifikatsioon

1.6 Kliiniline pilt

• Õhupuudus, mis tekib esimestel minutitel - esimestel elutundidel;
• Väljahingamise müra (“oigav hingamine”), mis on põhjustatud häälenäärme kompenseerivate spasmide tekkest väljahingamisel;
• Rindkere tagasitõmbumine inspiratsiooni ajal (rindkere, epigastimaalse piirkonna, roietevahede, supraklavikulaarsete lohkude tagasitõmbumine) koos nina tiibade pingete ilmnemisega, põskede turse ("trompeti" hingamine);
• Tsüanoos õhu sissehingamisel;
• Vähenenud hingamine kopsudes, auskultatsioonil tekkiv vilistav hingamine.
• Kasvav vajadus täiendava hapnikuga varustamise järele pärast sündi.

2. Diagnostika

2.1 Kaebused ja anamnees

Riskitegurid

RDS-i arengut soodustavad tegurid, mida saab tuvastada enne lapse sündi või esimestel eluminutitel, on:

• RDS areng õdedel-vendadel;
• Rasedusdiabeet ja 1. tüüpi diabeet emal;
• loote hemolüütiline haigus;
• Platsenta enneaegne eraldumine;
• Enneaegne sünnitus;
• Loote meessugu enneaegse sünnituse korral;
• keisrilõige enne sünnituse algust;
• Vastsündinu asfüksia.

2.2 Füüsiline läbivaatus

• Soovitatav on hinnata hingamispuudulikkust skaalade abil.

Kommentaarid:Kliiniline hinnang Hingamishäirete raskusastet Silvermani skaala järgi (lisa D1) ei tehta niivõrd diagnostiline eesmärk, kui palju hinnata hingamisteraapia efektiivsust või näidustusena selle alustamiseks. Koos vastsündinu täiendava hapnikuga varustamise vajaduse hindamisega võib see olla kriteeriumiks ühelt hingamistoetuse tasemelt teisele üleminekul.

2.3 Laboratoorsed diagnostikad

• Soovitatav on kõigile esimestel elutundidel hingamishäiretega vastsündinutele koos rutiinsete vereanalüüsidega happe-aluse seisundi, gaasi koostise ja glükoosisisalduse osas, samuti on soovitatav teha nakkusprotsessi markerite analüüsid, et välistada hingamisteede häirete nakkuslik genees.
• kliiniline vereanalüüs koos neutrofiilide indeksi arvutamisega;
• C-reaktiivse valgu taseme määramine veres;
• mikrobioloogiline vere külv (tulemust hinnatakse mitte varem kui 48 tunni pärast).

Kommentaarid : Raske varajase vastsündinu sepsise diferentsiaaldiagnostika läbiviimisel patsientidel, kes vajavad ranget invasiivset kunstlikku ventilatsiooni, mille lühiajaline toime eksogeense pindaktiivse aine korduval manustamisel, on soovitatav määrata prokaltsitoniini tase veres. C-reaktiivse valgu taseme määramist ja kliinilist vereanalüüsi on soovitatav korrata 48 tunni pärast, kui lapse esimesel elupäeval on RDS-i diagnoosimine keeruline. RDS-i iseloomustavad negatiivsed põletikumarkerid ja negatiivne mikrobioloogilise vereanalüüsi tulemus.

2.4 Instrumentaalne diagnostika

• Röntgeniuuring on soovitatav kõikidele vastsündinutele, kellel on esimesel elupäeval hingamishäired.

Kommentaarid : RDS-i röntgenipilt sõltub haiguse tõsidusest - pneumatisatsiooni kergest vähenemisest kuni "valgete kopsudeni". Iseloomulikud märgid on: kopsuväljade läbipaistvuse hajus vähenemine, retikulogranulaarne muster ja lagendiku triibud piirkonnas. kopsujuur(õhu bronhogramm). Need muutused on aga mittespetsiifilised ja neid saab tuvastada varajase vastsündinu sepsise ja kaasasündinud kopsupõletiku korral.

2.5 Muu diagnostika

Diferentsiaaldiagnoos

• vastsündinute mööduv tahhüpnoe;
• Varajane vastsündinu sepsis, kaasasündinud kopsupõletik;
• Mekooniumi aspiratsiooni sündroom;
• Õhulekke sündroom, pneumotooraks;
• Vastsündinute püsiv pulmonaalne hüpertensioon;
• Kopsude aplaasia/hüpoplaasia;
• Kaasasündinud diafragmaalne song.

3. Ravi

3.1 Konservatiivne ravi

3.1.1 Hüpotermia ennetamine sünnitustoas enneaegsetel imikutel

• Enneaegsetel vastsündinutel on soovitatav vältida hüpotermia teket sünnitustoas.

Kommentaarid: Peamised meetmed termilise kaitse tagamiseks viiakse läbi esimese 30 elusekundi jooksul vastsündinu esmase esmaabi meetmete raames. Hüpotermia ennetamise meetmete ulatus on üle 1000 g kaaluvatel enneaegsetel imikutel (rasedusaeg 28 nädalat või rohkem) ja alla 1000 g kaaluvatel lastel (alla 28 nädala rasedusaeg) erinev.

3.1.2 Viivitatud juhtme kinnitus ja lõikamine ning nööri väljapressimine

• Soovitatav on nabanööri kinnitamine ja lõikamine viivitusega.

Kommentaarid: Nabanööri kinnitumine ja ristumine 60 sekundit pärast sündi VLBW ja ELBW enneaegsetel vastsündinutel vähendab oluliselt nekrotiseeriva enterokoliidi, IVH ja sepsise esinemissagedust ja vähendab vereülekannete vajadust. Otsuse selle manipulatsiooni läbiviimiseks teevad sünnitusarstid-günekoloogid ja neonatoloogid ühiselt. Vaginaalsel sünnitusel asetatakse vastsündinu ema kõhule või ema kõrvale soojadele mähkmetele. Kui nabanööri pulsatsioon püsib ja emale kiiret abi ei ole vaja (otsustab sünnitusarstid), viiakse see läbi. viivitatud nabanööri kinnitumine, säilitades samal ajal termoahela. Keisrilõikega sünnitades teevad esimesena otsuse sünnitusabi-günekoloogid, kes hindavad naise seisundit, olukorda operatsioonihaavas ning verejooksu olemasolu või puudumist. Kui pole vaja pakkuda hädaabi ema, nabanööri pidev pulsatsioon, asetatakse laps spetsiaalselt soojendatud steriilsesse mähe naise jalgade juurde ja kaetakse sellega, et vältida liigset soojuskadu. Sünniaeg on selles olukorras lapse täielik eraldamine emast, olenemata nabanööri ristumisajast, seetõttu lülitatakse Apgari taimer sisse kohe pärast lapse eemaldamist emakaõõnest keisrilõike ajal. lõigust või sünnituskanalist tupesünnituse ajal. Alternatiiviks nabanööri viivitatud kinnitamisele ja läbilõikamisele võib olla nabanööri väljapressimine juhtudel, kui viivitatud kinnitamine ei ole ema või lapse seisundi tõttu võimalik.

3.1.3 Mitteinvasiivne hingamisteraapia sünnitustoas

• Mitteinvasiivse hingamisteraapiaga on soovitatav alustada sünnitustoas.

Kommentaarid: Enneaegsete imikute puhul, kes on sündinud 32. rasedusnädalal või vähem spontaanse hingamisega, sealhulgas hingamishäirete korral, eelistatakse esialgset CPAP-ravi rõhuga 6–8 cm H2O. Üle 32. rasedusnädalal sündinud enneaegsed lapsed peaksid saama hingamisprobleemide korral CPAP-i.

Pikendatud sissehingamist saab kasutada ainult siis, kui hingamine puudub või hingamine on ebaregulaarne või kui hingamine on ebaregulaarne. Kui laps on sünnist saati karjunud või hingab regulaarselt, siis isegi hingamishäirete korral ei tohi pikemat sissehingamist teha. Pikaajalise inhalatsiooni kasutamine terve spontaanse hingamisega enneaegsetel imikutel võib kaasa tuua negatiivseid tagajärgi, mis on seotud hingamisraskuste kahjustusega. kopsud liigse rõhu eest. Kopsude laiendatud sissehingamise manöövri sooritamise eelduseks on pulsisageduse (HR) ja SpO2 registreerimine pulssoksümeetria abil, mis võimaldab hinnata manöövri efektiivsust ja ennustada edasisi toiminguid.

Täiendav traditsiooniline taktika, mida on kirjeldatud Venemaa tervishoiuministeeriumi metoodilises kirjas, näeb ette kunstliku kopsuventilatsiooni (ALV) alustamise maskiga, kui lapsel puudub spontaanne hingamine ja/või püsiv bradükardia, millele järgneb üleminek CPAP-le, kui hingamine/südame löögisagedus taastub, või intubatsioonile hingamise ja/või püsiva bradükardia puudumisel. Samal ajal võib pikendatud sissehingamise lõpetamisel soovitada metoodilises kirjas erinevat toimingute jada, mis on toodud lisas B (patsiendihaldusalgoritm)

CPAP-i sünnitustoas saab läbi viia CPAP-funktsiooniga ventilaatori, T-pistikuga manuaalse ventilaatori või erinevate CPAP-süsteemidega. CPAP-tehnikat saab teha näomaski, ninaneelutoru, endotrahheaalse toru (kasutatakse ninaneelu toruna) ja binasaalsete kanüülide abil. Sünnitustoa etapis ei ole CPAP meetod oluline.

CPAP-i kasutamine sünnitustoas on lastele vastunäidustatud: koanaalne atresia või muud näo-lõualuu piirkonna kaasasündinud väärarengud, mis takistavad ninakanüülide, maskide, nina-neelu torude õiget paigaldamist; diagnoositud pneumotooraksiga; kaasasündinud diafragmaatilise songaga; eluga kokkusobimatute kaasasündinud väärarengutega (anentsefaalia jne); verejooksuga (kopsu-, mao-, nahaverejooks).

3.1.4 Invasiivne hingamisteraapia sünnitustoas.

• Hingetoru intubatsioon ja mehaaniline ventilatsioon on soovitatav, kui CPAP ja maski ventilatsioon on ebaefektiivne.

Kommentaarid: Enneaegsete imikute kopsude kunstlik ventilatsioon viiakse läbi bradükardia püsimisel CPAP taustal ja/või spontaanse hingamise puudumisel pikka aega (üle 5 minuti). Väga enneaegsete vastsündinute tõhusaks mehaaniliseks ventilatsiooniks vajalikud tingimused on: rõhu kontroll hingamisteedes; Reer +5-6 cm H 2 O kohustuslik hooldus; hapniku kontsentratsiooni sujuva reguleerimise võimalus 21-100%; pidev pulsisageduse ja SpO 2 jälgimine.

Mehaanilise ventilatsiooni lähteparameetrid: Pip – 20-22 cm H2O, Peep – 5 cm H2O, sagedus 40-60 hingetõmmet minutis. Mehaanilise ventilatsiooni efektiivsuse peamine näitaja on südame löögisageduse tõus>100 lööki/min.

Invasiivse mehaanilise ventilatsiooni läbiviimine sünnitustoas hingamismahu kontrolli all väga enneaegsetel patsientidel on paljulubav tehnoloogia, mis võimaldab minimeerida mehaanilise ventilatsiooniga seotud kopsukahjustusi. Endotrahheaalse toru asukoha kontrollimine auskultatsiooni teel äärmiselt väikese kehakaaluga lastel võib hingamishelide vähese intensiivsuse ja nende olulise kiiritamise tõttu tekitada teatud raskusi. Seadmete kasutamine väljahingatavas õhus CO2 määramiseks võimaldab teistest meetoditest kiiremini ja usaldusväärsemalt kinnitada endotrahheaalse toru õiget asetust.

3.1.5 Hapnikravi ja pulssoksümeetria

• Enneaegsetele vastsündinutele esmase ja elustamisabi osutamisel pulssoksümeetria abil on soovitatav jälgida südame löögisagedust ja SpO2 parameetreid sünnitustoas.

Kommentaarid: Südame löögisageduse ja SpO2 registreerimine pulssoksümeetria abil algab elu esimesest minutist. Pulssoksümeetria andur paigaldatakse esmaste mõõtmiste ajal lapse parema käe randmesse või käsivarre (“preduktaalne”). Sünnitustoa pulssoksümeetril on 3 peamist rakenduspunkti: pidev pulsi jälgimine, alates esimestest eluminutitest; hüperoksia vältimine (SpO2 mitte rohkem kui 95% protseduuri mis tahes etapis elustamismeetmed, kui laps saab lisahapnikku) hüpoksia ennetamine (SpO2 on 5. eluminutiks mitte alla 80% ja 10. eluminutiks mitte alla 85%). 28-nädalase või lühema tiinuse perioodil sündinud laste esmane hingamisteraapia peaks toimuma FiO2 = 0,3 juures. Suurema gestatsioonieaga laste hingamisteraapiat tehakse õhuga.

Alates 1. eluminuti lõpust peaksite keskenduma pulssoksümeetri näitudele (vt lisa D2) ja järgima allpool kirjeldatud hapnikukontsentratsiooni muutmise algoritmi. Kui lapsel määratud näitajad on väljaspool etteantud väärtusi, tuleks täiendava O2 kontsentratsiooni muuta (suurendada/vähendada) 10-20% kaupa igal järgneval minutil kuni sihtnäitajate saavutamiseni. Erandiks on lapsed, kes vajavad mehaanilise ventilatsiooni ajal rindkere surumist. Nendel juhtudel tuleks samaaegselt rinnale surumise algusega tõsta O2 kontsentratsiooni 100%-ni.

Täiendavat hapnikuga varustamist saavate enneaegsete vastsündinute edasise ravi ajal peab SpO2 tase jääma 90–94% vahele.

3.1.6 Pindaktiivsete ainete ravi.

• RDS-iga enneaegsetele imikutele on soovitatav manustada pindaktiivset ainet vastavalt näidustustele, olenemata sünnikaalust.

Kommentaarid: Profülaktiliselt esimese 20 eluminuti jooksul kõigile lastele, kes on sündinud 26-nädalase või lühema gestatsioonieas, välja arvatud juhul, kui nende emad on läbinud täieliku sünnituseelse steroidprofülaktika kuuri. Kõik rasedusaegsed lapsed? 30 nädalat, mis vajab hingetoru intubatsiooni sünnitustoas. Enamik efektiivne aeg manustamist esimese 20 eluminuti jooksul.

Üle 30-nädalased enneaegsed imikud, kes vajasid hingetoru intubatsiooni sünnitustoas ja kes sõltusid FiO2-st > 0,3-04. Kõige tõhusam manustamisaeg on kaks esimest elutundi.

Enneaegsed lapsed, kes saavad esmast hingamisravi CPAP-meetodil sünnitustoas, kui nad vajavad FiO2? 0,5 või rohkem, et saavutada SpO2 = 85% 10 minuti jooksul ja hingamishäirete taandumise puudumine, samuti hapnikuga varustamise paranemine järgmise 10–15 minuti jooksul.

20-25 minuti pärast tuleb otsustada, kas manustada pindaktiivset ainet või valmistuda lapse transportimiseks CPAP-ga NICU-sse.

28. rasedusnädalal sündinud lastele võib esmasel CPAP-meetodil ravimisel sünnitustoas näidustuste olemasolul surfaktanti manustada minimaalselt invasiivsel meetodil. Suurema gestatsiooniealistele lastele esmasel ravil CPAP meetod, kui sünnitustoas on näidustusi, saab pindaktiivset ainet sisestada traditsioonilisel meetodil.

Kas ennetähtaegselt sündinud laste intensiivravi osakonnas? 35 nädalat, hingamisravi kasutades CPAP/mitteinvasiivset mehaanilist ventilatsiooni Silvermani skooriga >3 punkti esimesel elupäeval ja/või FiO2 vajadus kuni 0,35 patsientidel<1000 г и до 0,4 у детей >1000 g pindaktiivset ainet saab manustada nii minimaalselt invasiivsel meetodil kui ka KINDLUSTUSmeetodil.

Pindaktiivse aine korduv manustamine on soovitatav: gestatsiooniealistele lastele? 35 nädalat CPAP-ravi saavatel lastel, kes on juba saanud esimese pindaktiivse aine annuse, kui nad viiakse üle mehaanilisele ventilatsioonile hingamishäirete sagenemise tõttu (patsientidel FiO2 kuni 0,3).<1000г и до 0,4 у детей >1000g) esimesel elupäeval; gestatsiooniealised lapsed? 35 nädalat mehaanilisel ventilatsioonil, kes on juba saanud esimese annuse pindaktiivset ainet, karmistavate ventilatsiooniparameetritega: MAP kuni 7 cm H 2 O ja FiO2 kuni 0,3 patsientidel<1000 г и до 0,4 у детей >1000g esimesel elupäeval. Korduv manustamine on soovitatav alles pärast rindkere röntgenuuringut. Raske RDS-iga ventileeritavatele lastele võib olla näidustatud kolmas manustamine. Süstete vaheline intervall on 6 tundi. Intervall võib aga lüheneda, kui laste FiO2 vajadus suureneb 0,4-ni. Pindaktiivset ainet saab uuesti kasutusele võtta nii minimaalselt invasiivsel meetodil kui ka KINDLUSTUSmeetodil.

Praegu on Vene Föderatsiooni farmaatsiakomitee heaks kiitnud meie riigis kasutamiseks. järgmised ravimid looduslikud pindaktiivsed ained: Poractant alfa, Bovaactant, Beractant, Surfactant BL. Kirjanduse andmetel ei ole pindaktiivsete ainete preparaadid oma efektiivsuselt identsed. Kõige tõhusam on poraktant alfa algannusega 200 mg/kg. See poraktant alfa annus on efektiivsem kui 100 mg/kg ja põhjustab parimad tulemused enneaegsete imikute ravi RDS-iga võrreldes beraktandi ja bovaktindiga. Kirjanduses ei ole Surfactant-BL efektiivsuse kohta suuri randomiseeritud võrdlevaid uuringuid. Pindaktiivset ainet võib kasutada kaasasündinud kopsupõletiku raviks enneaegsetel vastsündinutel

3.1.7 Mitteinvasiivne hingamisteede ravi NICU-s

• Hingamishäiretega enneaegsetel imikutel on soovitatav teostada mitteinvasiivset hingamisteraapiat koos pindaktiivsete ainetega.

Kommentaarid: Mitteinvasiivne hingamisteraapia hõlmab CPAP-i, erinevat tüüpi mitteinvasiivne ventilatsioon ninakanüülide või maski kaudu, suure vooluga kanüülid. Praegu kasutatakse mitteinvasiivse hingamise toetamise optimaalse lähtemeetodina mitteinvasiivset ventilatsiooni ninakanüülide või ninamaski kaudu, eriti pärast pindaktiivse aine manustamist ja/või pärast ekstubatsiooni. Mitteinvasiivse mehaanilise ventilatsiooni kasutamine pärast ekstubatsiooni võrreldes CPAP-ga, samuti pärast pindaktiivse aine manustamist, vähendab reintubatsiooni vajadust ja vähendab apnoe esinemissagedust.

Näidustused: Alustuseks hingamisteraapiaks pärast profülaktilist minimaalselt invasiivset pindaktiivse aine manustamist ilma intubatsioonita; respiratoorse ravina enneaegsetel imikutel pärast ekstubatsiooni (sh pärast KINDLUSTUSmeetodi kasutamist); CPAP-i ja kofeiinravi suhtes resistentse apnoe esinemine; hingamisteede häirete suurenemine 3 või enama punktini Silvermani skaalal ja/või Fio2 vajaduse suurenemine > 0,4 ​​enneaegsetel imikutel CPAP-ga.

Vastunäidustused: Šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom, Avatud vooluahela seadmete käivitusparameetrid (muutuva vooluga süsteemid): Pip 8-10cm H2O; Peep 5-6 cm H2O; Sagedus 20-30 minutis; Sissehingamise aeg 0,7-1,0 sekundit;

Poolsuletud ahelaga seadmete (konstantse vooluga süsteemid) käivitusparameetrid: Pip 12-18 cm H2O; Peep 5 cm H2O; Sagedus 40-60 minutis; Sissehingamise aeg 0,3-0,5 sekundit;

Parameetrite vähendamine: mitteinvasiivse ventilatsiooni kasutamisel apnoe raviks väheneb kunstliku hingamise sagedus. Hingamishäirete korrigeerimiseks mitteinvasiivse ventilatsiooni kasutamisel väheneb Pip.

Mõlemal juhul tehakse üleminek mitteinvasiivselt ventilatsioonilt CPAP-le ja edasine üleminek hingamisele ilma hingamistoetuseta.

Näidustused mitteinvasiivselt mehaaniliselt ventilatsioonilt traditsioonilisele mehaanilisele ventilatsioonile üleminekuks:

PaCO2 > 60 mmHg

FiO2? 0.4

Silvermani skaala skoor 3 või enam punkti.

Apnoe, mis kordub tunni jooksul rohkem kui 4 korda.

Õhulekke sündroom, krambid, šokk, kopsuverejooks.

Kas mitteinvasiivse hingamisaparaadi puudumisel haiglas mitteinvasiivse hingamisteede ravi alustamise meetodina? Toetuseks eelistatakse spontaanse hingamise meetodit pideva positiivse rõhu all hingamisteedes läbi ninakanüülide. Väga enneaegsetel imikutel on muutuva vooluga CPAP-seadmete kasutamisel konstantse vooluga süsteemide ees teatud eelised, kuna need tagavad sellistel patsientidel kõige vähem hingamist. CPAP-i kanüülid peaksid olema võimalikult laiad ja lühikesed.

Näidustused spontaanse hingamise toetamiseks nasaalse CPAP-ga RDS-iga vastsündinutel:

Profülaktiliselt sünnitustoas enneaegsetele imikutele, kelle rasedusaeg on 32 nädalat või vähem.

Silvermani skoor rohkem kui 3 punkti spontaanse hingamisega üle 32-nädalaste gestatsiooniealiste laste puhul.

Vastunäidustused hõlmavad järgmist:

Šokk, krambid, kopsuverejooks, õhulekke sündroom.

CPAP-i lähteparameetrid: 5-6 cm. H2O, FiO2 0,21-0,3. FiO2 vajaduse suurenemine üle 0,3 alla 1000 g kaaluvatel lastel ja üle 0,35-0,4 üle 1000 g kaaluvatel lastel esimesel elupäeval on näidustus pindaktiivse aine manustamiseks INSURE meetodil või minimaalselt invasiivne meetod. CPAP katkestatakse, kui rõhk hingamisteedes langeb 2 cmH2O-ni või alla selle ja puudub vajadus täiendava hapnikuga varustamise järele.

Hingamisteraapiast võõrutamisel võib mõnel lapsel soovitada alternatiivina CPAP-meetodile kasutada suure vooluga kanüüle Kasutatakse voolukiirust 4-8 l/min.

3.1.8 Mehaaniline ventilatsioon RDS-iga enneaegsetel imikutel

• Soovitatav on teha mehaaniline ventilatsioon läbi endotrahheaalsondi nendel patsientidel, kellel teised hingamise toetamise meetodid on olnud ebaefektiivsed.

Kommentaarid: Näidustused RDS-iga laste kunstlikule ventilatsioonile üleviimiseks on mitteinvasiivsete hingamisteede toetamise meetodite ebaefektiivsus, samuti rasked kaasnevad seisundid: šokk, kramplik seisund, kopsuverejooks. RDS-iga laste mehaanilise ventilatsiooni kestus peaks olema minimaalne. Võimalusel tuleks teha mehaaniline ventilatsioon koos loodete mahu reguleerimisega, mis lühendab selle kestust ja minimeerib tüsistuste, nagu BPD ja IVH, esinemissagedust.

Hüpokarbiat ja rasket hüperkarbiat tuleks vältida kui ajukahjustust soodustavaid tegureid. Respiraatorist võõrutamisel on mõõdukas hüperkarbia vastuvõetav, hoides arteriaalse vere pH taset üle 7,22. Kofeiini tuleks kasutada mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamise ajal. Kofeiini tuleks alates sünnist määrata kõigile alla 1500 g kaaluvatele lastele, kes vajavad BPD esinemissageduse vähendamiseks tõestatud vahendina respiratoorset ravi.

Kui patsient vajab mehaanilist ventilatsiooni ka pärast 1–2 elunädalat, võib mehaanilisest ventilatsioonist võõrutamise hõlbustamiseks määrata väikese annuse deksametasooni lühikese kuuri.

Vastsündinute mehaanilise ventilatsiooni läbiviimise tehnikat kirjeldatakse vastavates meditsiinilistes juhistes. Seda tüüpi hingamisteraapia eduka kasutamise eelduseks vastsündinutel on võimalus regulaarselt jälgida vere gaasi koostist. Rutiinset sedatsiooni ja analgeesiat ei soovitata kõikidele ventileeritavatele lastele.

Täiendava hapnikuga varustamise vajadus kuni 45-50%, samuti kõrge rõhk sissehingamise lõpus kuni 25 cm H2O ja kõrgem enneaegsetel vastsündinutel on näidustus üleminekuks kõrgsageduslikule ostsillatoorsele (HFO) mehaanilisele ventilatsioonile.

Kõrgsagedusliku ventilatsiooni korral väheneb alveoolide mahu stabiliseerumise tõttu atelektaas, suureneb gaasivahetuspiirkond ja paraneb kopsuverevool. Õigesti manustatud ravi tulemusena saavutatakse ventilatsiooni-perfusiooni suhte vähenemine, kopsusisese šundi vähenemine ja kokkupuute vähenemine kõrge hapnikukontsentratsiooniga. Samal ajal väheneb hingamismaht, väheneb kopsude ülevenitus, väheneb baro- ja volutrauma risk.

3.1.9 Antibakteriaalne ravi

• RDS-iga vastsündinutele ei soovitata antibakteriaalset ravi.

Kommentaarid: Perioodil diferentsiaaldiagnostika RDS koos kaasasündinud kopsupõletik või varajase vastsündinu sepsise korral, mis on tehtud esimese 48–72 elutunni jooksul, on soovitatav välja kirjutada antibakteriaalne ravi järgneb selle kiire tühistamine negatiivsete põletikumarkerite ja negatiivne tulemus mikrobioloogiline vereanalüüs. Antibakteriaalse ravi määramine diferentsiaaldiagnostika perioodil võib olla näidustatud alla 1500 g kaaluvatele lastele, invasiivse mehaanilise ventilatsiooniga lastele, samuti lastele, kelle esimestel elutundidel saadud põletikumarkerite tulemused on küsitavad. Valitud ravimid võivad olla penitsilliini antibiootikumide ja aminoglükosiidide kombinatsioon või üks antibiootikum lai valik kaitstud penitsilliinide rühmast.

• Amoksitsilliini + klavuloonhapet ei soovitata välja kirjutada klavuloonhappe võimaliku ebasoodsa toime tõttu enneaegsetel imikutel sooleseinale.

3.2 Kirurgiline ravi

Kirurgiline ravi puudub.

4. Taastusravi

5. Ennetamine ja kliiniline vaatlus

• Enneaegse sünnituse ohu korral on soovitatav transportida rasedad II-III astme sünnitushaiglatesse, kus on vastsündinute intensiivravi osakonnad. Kui esineb enneaegse sünnituse oht 32. rasedusnädalal või vähem, soovitatakse rasedad transportida III astme haiglasse (perinataalkeskusesse).

Kommentaarid:Piirkondades, kus perinataalkeskused asuvad kaugemal ja naiste transportimine III astme asutustesse on raskendatud, on soovitatav kiiresti korraldada tingimused enneaegsete vastsündinute hooldamiseks neis raviasutustes, kus toimub enneaegseid sünnitusi.

• Rasedatele naistele 23–34 rasedusnädalal, kellel on enneaegse sünnituse oht, on soovitatav läbida kortikosteroidide kuur, et vältida enneaegsete RDS-i ja vähendada võimalike kõrvaltoimete, nagu IVH ja NEC, riski.

• RDS-i sünnieelseks ennetamiseks on soovitatav kasutada kahte alternatiivset režiimi:
• Betametasoon – 12 mg intramuskulaarselt iga 24 tunni järel, ainult 2 annust kuuri kohta;
• Deksametasoon – 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel, kokku 4 annust kuuri kohta.

Kommentaarid:Teraapia maksimaalne toime avaldub 24 tundi pärast ravi algust ja kestab nädal. Teise nädala lõpuks väheneb steroidravi mõju oluliselt.

• RDS-i profülaktika teist kuuri soovitatakse teha alles 2–3 nädalat pärast esimest korduva enneaegse sünnituse riski korral alla 33-nädalase rasedusperioodi jooksul.

• Soovitatav on määrata kortikosteroidravi naistele, kelle gestatsioonivanus on 35-36 nädalat plaanilisel korral. keisrilõige kui naine ei sünnita.

Kommentaarid: Kortikosteroidhormoonide (beetametasoon, deksametasoon) kuuri määramine sellesse kategooriasse kuuluvatele naistele ei mõjuta vastsündinute tulemusi, kuid vähendab laste hingamishäirete tekkeriski ja selle tulemusena vastsündinute intensiivravi osakonda sattumist.

• Kui varases staadiumis on enneaegse sünnituse oht, on soovitatav läbi viia lühike tokolüütikumide kuur, et viivitada sünnituse algust, et transportida rasedad naised perinataalsesse keskusesse, samuti lõpetada RDS-i sünnituseelse profülaktika kogu kuur. koos kortikosteroididega ja täieliku ravitoime ilmnemine.

• Antibakteriaalne ravi on soovitatav naistele, kellel on enneaegne membraanide rebend (enneaegne rebend lootevesi), kuna see vähendab enneaegse sünnituse riski.

Arstiabi kvaliteedi hindamise kriteeriumid

Grupi nimi: RDS

ICD koodid: R 22,0

Arstiabi liik: spetsialiseerunud, sealhulgas kõrgtehnoloogia

Vanuserühm: lapsed

Arstiabi osutamise tingimused: paigal

Arstiabi vorm: hädaolukord

Kvaliteedikriteeriumid

Tõendite tase

Hingamishäirete raskusastet hinnati Silvermani skaala abil

Pulssoksümeetria viidi läbi südame löögisageduse jälgimisega hiljemalt 1 minuti jooksul alates hingamishäirete tuvastamisest

Anti õhu-hapniku segu ja/või mitteinvasiivse kunstliku ventilatsiooni ja/või mehaanilise ventilatsiooni toetus (olenevalt meditsiinilistest näidustustest)

Elutähtsate funktsioonide jälgimine (hingamine, vere hapnikuga küllastatuse tase, pulss, vererõhk)

Manustati poraktant alfat (kui on näidustatud ja ilma meditsiiniliste vastunäidustusteta)

Vere happe-aluse oleku uuring (pH, PaCO 2, PaO 2, BE, laktaat) viidi läbi hiljemalt 3 tundi alates hingamishäirete tuvastamise hetkest.

Üldine (kliiniline) vereanalüüs, CRP ja mikrobioloogiline vereanalüüs tehti hiljemalt 24 tunni jooksul alates hingamishäirete avastamisest

Rindkere röntgenuuring tehti hiljemalt 24 tunni jooksul alates hingamishäirete avastamisest

Bibliograafia

1. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Sekkumised enneaegsete ja/või väikese sünnikaaluga imikute sünnijärgse hüpotermia vältimiseks. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD004210.

2. Ameerika sünnitusarstide ja günekoloogide kolledž sünnitusabi praktika komitee: komitee arvamus nr. 543. Nabanööri kinnitamise ajastus pärast sündi. Obstet Gynecol 2012; 120:1522–1526.

3. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Nabaväädi kinnitamise ajastuse ja muude strateegiate mõju platsenta transfusiooni mõjutamiseks enneaegse sünnituse ajal emade ja imikute tulemustele. Cochrane Database System Rev 2012: CD003248.

4. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Alveolaarsete värbamine sünnitustoas. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (lisa 1): 39–40.

5. Venemaa Tervishoiuministeeriumi metoodiline kiri “Vastsündinute esmane ja elustamine” 21. aprill 2010 N 15-4/10/2-3204.

6. Soll R, Ozek E: Profülaktiline valguvaba sünteetiline pindaktiivne aine enneaegsete imikute haigestumuse ja suremuse ärahoidmiseks. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD001079.

7. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Pinnavärvi kineetika vastsündinute hingamisteede haiguste korral. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16 (lisa 2):21–24.

8. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP: sea pindaktiivse aine doseerimine: mõju kineetikale ja gaasivahetusele respiratoorse distressi sündroomi korral. Pediaatria 2009; 124:e950–957.

9. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX Loomsete pindaktiivsete ainete võrdlus respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks ja raviks enneaegsetel imikutel Cochrane Database Syst Rev. 2015, 21. detsember;(12):CD010249.

10. Speer CP, Gefeller O, Groneck P, Laufk?tter E, Roll C, Hanssler L, Harms K, Herting E, Boenisch H, Windeler J jt: randomiseeritud kliiniline uuring kahe looduslike pindaktiivsete preparaatide ravirežiimi kohta vastsündinutel respiratoorse distressi sündroom. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F8–F13.

11. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, CURPAP uuringurühm: profülaktiline või varajane selektiivne pindaktiivne aine kombineerituna nCPAP-ga väga enneaegsetel imikutel. Pediaatria 2010;125:e1402-e1409.

12. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Pindaktiivse aine profülaktiline ja selektiivne kasutamine enneaegsete imikute haigestumuse ja suremuse ärahoidmiseks. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD000510.

13. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, Eunice Kennedy tugi- ja üldise andmebaasi allkomiteed Shriveri riiklik laste tervise ja inimarengu instituut Vastsündinute uurimisvõrgustik: väga madala sünnikaaluga imikute registreerimine kliinilises uuringus ei pruugi olla tüüpiline. Pediaatria 2012;129:480–484.

14. Prof Wolfgang G?pel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Mehaanilise ventilatsiooni vältimine spontaanselt hingavate enneaegsete imikute pindaktiivse töötlemise abil (AMV): avatud, randomiseeritud, kontrollitud uuring. THE LANCET, 378. köide, number 9803, 5.–11. november 2011, lk 1627–1634.

15. Egbert Herting Less Invassive Surfactant Administration (LISA) – pindaktiivse aine manustamise viisid spontaanselt hingavatele imikutele. Varajane inimareng, 89. köide, 11. number, november 2013, lk 875–880.

16. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: pindaktiivse aine varajane manustamine lühikese ventilatsiooniga vs. selektiivne surfaktant ja pidev mehaaniline ventilatsioon enneaegsetele imikutele, kellel on respiratoorse distressi sündroomi või selle tekke oht. Cochrane Database System Rev 2007: CD003063.

17. Rautava L, Eskelinen J, H?kkinen U, Lehtonen L, PERFECT Preterm Infant Study Group: 5-year morbidity among very preterm infants in relation to level of Hospital care. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167:40–46.

18. Roberts D, Dalziel S: Antenataalsed kortikosteroidid loote kopsude küpsemise kiirendamiseks naistele, kellel on enneaegse sünnituse oht. Cochrane Database System Rev 2006: CD004454.

19. Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: Kortikosteroidid vastsündinute hingamisteede haigestumuse ennetamiseks pärast plaanilist keisrilõiget. Cochrane Database System Rev 2009: CD006614.

20. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiootikumid membraanide enneaegseks rebenemiseks. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD001058.

21 Neetu Singh, Kristy L. Hawley ja Kristin Viswanathan Sigade ja veiste pindaktiivsete ainete tõhusus respiratoorse distressi sündroomiga enneaegsetel vastsündinutel: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs Pediaatria 2011;128;e1588

22 Tan K, Lai NM, Sharma A: Pindaktiivne aine bakteriaalse kopsupõletiku jaoks hilistel enneaegsetel ja tähtaegsetel imikutel. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD008155

23 Bancalari E, Claure N: Tõendid mitteinvasiivse ventilatsiooni kohta enneaegsetel imikutel. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98–F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Seadmed ja rõhuallikad nasaalse pideva positiivse hingamisteede rõhu (NCPAP) manustamiseks enneaegsetel vastsündinutel. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002977.

25. Reynolds P, Leontiadi S, Lawson T, Otunla T, Ejiwumi O, Holland N: Enneaegsete imikute stabiliseerimine sünnitustoas suure ninavooluga. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F284–F287.

26. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: Suure vooluga ninakanüül hingamise toetamiseks enneaegsetel imikutel. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD006405.

27. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hüpokarbia ventileeritud enneaegsetel imikutel ja selle mõju intraventrikulaarsele hemorraagiale ja bronhopulmonaarsele düsplaasiale. J Paediatr Child Health 2002; 38:560–562.

28. Ambalavanan N, Carlo WA, Wrage LA, Das A, Laughon M, Cotten CM jt; NICHD vastsündinute uurimisvõrgustiku SUPPORT uuringurühm: Pa CO 2 pindaktiivse aine, positiivse rõhu ja hapnikuga varustamise randomiseeritud uuringus (SUPPORT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F145–F149

29. Woodgate PG, Davies MW: Lubav hüperkapnia haigestumuse ja suremuse ennetamiseks mehaaniliselt ventileeritud vastsündinutel. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD002061

30. Dobson NR, Patel RM, Smith PB, KuehnDR, Clark J, Vyas-Read S jt: Kliinilise kasutamise suundumused ja seos kliiniliste tulemuste ja ravi ajastuse vahel väga väikese sünnikaaluga imikute puhul. J Pediatr 2014; 164:992–998.

31. Taha D, Kirkby S, Nawab U, Dysart KC, Genen L, Greenspan JS, Aghai ZH: varajane kofeiiniravi bronhopulmonaarse düsplaasia ennetamiseks enneaegsetel imikutel. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27:1698–1702.

32. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; Kanada vastsündinute võrgustik: varajase kofeiini manustamise ja vastsündinute tulemuste seos väga enneaegsetel vastsündinutel. JAMA Pediatr 2015; 169: 33–38.

33. Jefferies AL: sünnijärgsed kortikosteroidid kroonilise kopsuhaiguse raviks või ennetamiseks enneaegsetel imikutel. Paediatr Child Health 2012; 17:573–574

34. Kelluke? R, de Waal K, Zanini R: Opioidid mehaanilist ventilatsiooni saavate vastsündinute jaoks: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241–F251.

Lisa A1. Töörühma koosseis

Averin Andrei Petrovitš- linnaeelarvelise tervishoiuasutuse "City" vastsündinute ja enneaegsete imikute intensiivravi osakonna vanem elanik kliiniline haigla nr 8", Tšeljabinsk

Antonov Albert Grigorjevitš– meditsiiniteaduste doktor, professor, austatud teadlane, föderaalse riigieelarvelise asutuse "V. I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna elustamise ja intensiivravi osakonna juhtivteadur. Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, FSBEI HE Permi Riikliku Meditsiiniülikooli neonatoloogia osakonna professor. M.I. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Baibarina Jelena Nikolaevna- meditsiiniteaduste doktor, professor, Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" juhtivteadur, Moskva

Grebennikov Vladimir Aleksejevitš– meditsiiniteaduste doktor, professor, nimelise Venemaa Riikliku Teadusliku Meditsiiniülikooli Föderaalse Kõrgkooli pediaatrilise anestesioloogia ja intensiivravi osakonna professor. N.I. Pirogov, Moskva

Degtyarev Dmitri Nikolajevitš- Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi meditsiiniteaduste doktor, professor, föderaalse riigieelarvelise asutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" direktori asetäitja, liiduriigi neonatoloogia osakonna juhataja Eelarveline kõrgharidusasutus Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool sai nime. M.I. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Degtyareva Marina Vasilievna- Meditsiiniteaduste doktor, professor, nimelise Venemaa riikliku teadusuuringute meditsiiniülikooli föderaalse kraadiõppe teaduskonna neonatoloogia osakonna juhataja. N.I. Pirogov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Ivanov Dmitri Olegovitš- meditsiiniteaduste doktor, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi peaneonatoloog, kohusetäitja. Peterburi Riikliku Pediaatriaülikooli rektor, Peterburi

Ionov Oleg Vadimovitš- meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna juhataja Föderatsioon, föderaalse riigieelarvelise kõrgkooli neonatoloogia osakonna dotsent Esimene Moskva Riiklik Meditsiiniülikool. NEED. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Kirtbaja Anna Revazievna- meditsiiniteaduste kandidaat, Tervishoiuministeeriumi Föderaalse eelarveasutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna kliinilise töö juhataja Vene Föderatsiooni liidumaa riigieelarvelise kõrgharidusasutuse neonatoloogia osakonna dotsent Perinataalse Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli nimega. NEED. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Lenjuškina Anna Alekseevna- meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse eelarveasutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna kliinilise töö juht Föderatsioon, Moskva

Mostovoi Aleksei Valerijevitš- meditsiiniteaduste kandidaat, Kaluga piirkondliku kliinilise haigla NICU juhataja, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi neonatoloog Põhja-Kaukaasia föderaalringkonnas, Kaluga

Mukhametšin Farid Galimovitš- Meditsiiniteaduste kandidaat, Kliinilise Kollektiivse Haigla nr 1 riigieelarvelise tervishoiuasutuse NICU ja ND nr 2 juhataja, USMU pedagoogilise koolituse teaduskonna anestesioloogia ja reanimatoloogia osakonna assistent ja PP , Roszdravnadzori ekspert erialal “Neonatoloogia”, Jekaterinburg

Pankratov Leonid Gennadievitš– arstiteaduste kandidaat, lastelinnahaigla nr 1 elustamis- ja intensiivravi keskuse elustamisarst-neonatoloog, Peterburi Riikliku Pediaatria Akadeemia koolitusteaduskonna neonatoloogia ja vastsündinute reanimatoloogia osakonna assistent, Peterburi

Petrenko Juri Valentinovitš- Ph.D., näitlemine Peterburi Riikliku Pediaatriaülikooli meditsiinitöö prorektor, Peterburi

Prutkin Mark Jevgenievitš- Jekaterinburgi CSTO nr 1 riigieelarvelise tervishoiuasutuse AR ja ITN ja ND nr 1 osakonna juhataja

Romanenko Konstantin Vladislavovitš- meditsiiniteaduste kandidaat, NICU ja ND laste linna kliinilise haigla nr 8 juhataja, Tšeljabinski oblasti neonatoloog, Tšeljabinsk

Ryndin Andrei Jurjevitš– Meditsiiniteaduste kandidaat, tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "V.I. Kulakovi nimeline sünnitusabi, günekoloogia ja perinatoloogia teaduskeskus" neonatoloogia ja pediaatria osakonna reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna vanemteadur. Venemaa Föderatsioon, Moskva, riigieelarvelise föderaalse õppeasutuse neonatoloogia osakonna dotsent PMSMU im. NEED. Sechenov Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium, Moskva

Soldatova Irina Gennadievna- meditsiiniteaduste doktor, professor, asetäitja Moskva piirkonna tervishoiuminister, Moskva

Peaosas:

Babak Olga Alekseevna– meditsiiniteaduste kandidaat, Moskva linna kliinilise haigla nr 24 "Perinataalne keskus" intensiivraviosakonna 2 juhataja

Vereštšinski Andrei Mironovitš- Hantõ-Mansiiski autonoomse oblasti-Jugra “Nižnevartovski rajooni kliinilise perinataalkeskuse” elustamis- ja intensiivravi osakonna juhataja, Nižnevartovsk

Vorontsova Julia Nikolajevna- arstiteaduste kandidaat, Moskva rasedus- ja elustamiskeskuse vastsündinute ja enneaegsete vastsündinute intensiivravi osakonna anestesioloog-reanimaator

Gorelik Konstantin Davidovitš- anestesioloog-resuscitator, NICU, laste linnahaigla nr 1, Peterburi

Efimov Mihhail Sergejevitš– meditsiiniteaduste doktor, professor, Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi riikliku eelarvelise täiendõppeasutuse RMPO neonatoloogia osakonna juhataja, Moskva

Ivanov Sergei Lvovitš- Peterburi vastsündinute lastehaigla nr 1 intensiivravi osakonna arst anestesioloog-reanimaator, Peterburi Riikliku Lastearstide Akadeemia pediaatria- ja pediaatriateaduskonna anestesioloogia, elustamise ja erakorralise pediaatria osakonna assistent, Peterburi

Karpova Anna Lvovna- meditsiiniteaduste kandidaat, Kaluga piirkondliku kliinilise haigla perinataalkeskuse laste peaarsti asetäitja, Kaluga piirkonna neonatoloog

Ljubimenko Vjatšeslav Andrejevitš- meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent, Vene Föderatsiooni austatud doktor, asetäitja. Ch. elustamis- ja anestesioloogiaarst, laste linnahaigla nr 1, Peterburi

Obeltšak Jelena Vadimovna- vastsündinute reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna juhataja filiaal nr 1 Sünnitusmaja linna kliiniline haigla nr 64, Moskva

Pankratieva Ljudmila Leonidovna- Meditsiiniteaduste kandidaat, neonatoloog, föderaalne riigieelarveline institutsioon, föderaalne lasteortopeedia-ortopeedia teaduskeskus. Dmitri Rogatšov, Moskva

Romanenko Vladislav Aleksandrovitš- meditsiiniteaduste doktor, professor, Venemaa Föderatsiooni austatud doktor, Lõuna-Uurali riigieelarvelise kutsekõrgkooli erakorralise pediaatria ja neonatoloogia, füsioteraapia ja täiendõppe osakonna juhataja meditsiiniülikool» Venemaa tervishoiuministeerium, Tšeljabinsk

Rusanov Sergei Jurjevitš- meditsiiniteaduste kandidaat, Venemaa tervishoiuministeeriumi föderaalse riigieelarvelise asutuse "Uurali emade ja imikute hooldamise uurimisinstituut" vastsündinute reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna juhataja, Jekaterinburg

Švedov Konstantin Stanislavovitš- Tjumeni piirkonna riigieelarvelise tervishoiuasutuse “Perinataalne keskus” vastsündinute reanimatsiooni ja intensiivravi osakonna nr 1 juhataja, Tjumen

Everstova Tatjana Nikolaevna– Meditsiiniteaduste kandidaat, nimelise Lastelinna kliinilise haigla nr 13 elustamis- ja intensiivravi osakonna juhataja. N.F. Filatova, Moskva

Huvide konflikt: Kõik liikmed Töögrupp on kinnitanud, et neil ei ole rahalist toetust/huvide konflikti, millest teatada.

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatavad meetodid:

otsing elektroonilistes andmebaasides, raamatukogu ressurssides.

Tõendite kogumiseks/valimiseks kasutatud meetodite kirjeldus: tõendusbaas Soovitusteks on väljaanded Cochrane'i raamatukogu, EMBASE ja MEDLINE andmebaasides, samuti monograafiad ja artiklid juhtivates spetsialiseeritud eelretsenseeritavates kodumaistes meditsiiniajakirjades sellel teemal. Otsingu sügavus oli 10 aastat.

Tõendite kvaliteedi ja tugevuse hindamiseks kasutatavad meetodid: ekspertide konsensus, olulisuse hindamine vastavalt reitinguskeemile.

1. Neonatoloogia;
2. Pediaatria;
3. Sünnitusabi ja günekoloogia.

Tabel A.1

Tõendite tasemed vastavalt rahvusvahelistele kriteeriumidele

Tabel A.2 – Soovituse tugevuse tasemed

Kliiniliste soovituste ajakohastamise mehhanism näeb ette nende süstemaatilist ajakohastamist - vähemalt kord kolme aasta jooksul või siis, kui saadakse uut teavet selle haigusega patsientide ravi taktika kohta. Ajakohastamise otsuse teeb Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium meditsiiniliste mittetulunduslike kutseorganisatsioonide esitatud ettepanekute alusel. Koostatud ettepanekud peavad tulemusi arvesse võtma terviklik hindamine ravimid, meditsiiniseadmed, samuti kliiniliste testide tulemused.

Lisa A3. Seotud dokumendid

1. Vene Föderatsiooni Tervise- ja Sotsiaalarengu Ministeeriumi 21. aprilli 2010. aasta metoodiline kiri N 15-4/10/2-3204 “Vastsündinud laste esmane abi ja elustamine”.
2. Arstiabi osutamise kord valdkonnas "Sünnitusabi ja günekoloogia (välja arvatud kunstliku viljastamise tehnoloogiate kasutamine)" (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 1. novembri 2012. a korraldus nr 572n).
3. Arstiabi osutamise kord erialal "neonatoloogia" (Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi 15. novembri 2012. aasta korraldus N 921n).

1. Tervist mõjutavate haiguste, vigastuste ja seisundite rahvusvaheline klassifikatsioon, 10. redaktsioon (ICD-10) (Maailma Terviseorganisatsioon) 1994. a.
2. 21. novembri 2011. aasta föderaalseadus "Vene Föderatsiooni kodanike tervise kaitse aluste kohta" nr 323 F3.
3. 2016. aasta elutähtsate ja oluliste ravimite loetelu (Vene Föderatsiooni valitsuse 26. detsembri 2015 korraldus nr 2724-r.
4. nomenklatuur meditsiiniteenused(Vene Föderatsiooni tervishoiu ja sotsiaalarengu ministeerium) 2011. a.

Lisa B. Patsiendihaldusalgoritmid

Lisa B: Patsiendi teave

Pindaktiivse aine ebapiisav kogus enneaegse lapse kopsudes viib selleni, et väljahingamisel kopsud justkui vajuvad kinni (kokku kukkuvad) ja laps peab neid iga hingetõmbega uuesti täis pumbama. See nõuab palju energiat, mistõttu vastsündinu jõud kahaneb ja tekib raske hingamispuudulikkus. 1959. aastal leidsid Ameerika teadlased M.E. Avery ja J. Mead avastasid respiratoorse distressi sündroomi all kannatavatel enneaegsetel vastsündinutel kopsude pindaktiivse aine puuduse, mis tegi kindlaks RDS-i peamise põhjuse. RDS-i arengu sagedus on seda suurem, mida lühem on periood, mil laps sündis. Seega mõjutab see keskmiselt 60 protsenti lastest, kes on sündinud alla 28-nädalase gestatsiooniperioodi jooksul, 15-20 protsenti - 32-36 nädala jooksul ja ainult 5 protsenti - 37-nädalase või pikema perioodi jooksul. Raske on ennustada, kas antud inimene areneb konkreetne laps RDS või mitte, aga teadlased suutsid kindlaks teha teatud riskirühma. Sündroomi väljakujunemist soodustavad suhkurtõbi, infektsioonid ja ema suitsetamine raseduse ajal, keisrilõikega sünnitus, teise kaksiku sünd, asfüksia sünnituse ajal. Lisaks on leitud, et poisid põevad RDS-i sagedamini kui tüdrukud. RDS-i arengu ennetamine taandub enneaegse sünnituse ennetamisele.

Lisa D

Märge:

• Hinne 0 punkti näitab respiratoorse distressi sündroomi (RDS) puudumist;
• Skoor 1 kuni 3 punkti - esialgsed märgid PALJU ÕNNE SÜNNIPÄEVAKS;
• Hind 4-5 punkti - SDR-i mõõdukas raskusaste (näidus üleminekuks järgmisele hingamistoetuse tasemele)
• Kui koguskoor on 6 punkti või rohkem, diagnoositakse vastsündinutel tõsine RDS.

Hingamishäiretega laste ravi kontseptsiooni muutuste tõttu ei hinnata vastsündinute hingamishäirete raskusastet Silvermani skaalade abil mitte niivõrd diagnostilistel eesmärkidel, vaid selleks, et määrata kindlaks näidustused. varajane algus hingamisteraapiat, samuti selle efektiivsuse hindamist

Hinne 1-3 punkti näitab lapse kompenseeritud seisundit käimasolevate ravimeetmete taustal. Hinne 4 või enam punkti näitab hingamistoetuse ebaefektiivsust ja nõuab hingamisteraapia intensiivsuse suurendamist (üleminek suure vooluga kanüülidelt CPAP-ile, CPAP-lt mitteinvasiivsele mehaanilisele ventilatsioonile ja kui mitteinvasiivne mehaaniline ventilatsioon ei ole piisavalt tõhus , üleminek traditsioonilisele mehaanilisele ventilatsioonile). Lisaks võib pindaktiivse aine asendusravi näidustuseks olla hingamishäirete raskuse suurenemine, mida hinnatakse Silvermani skaala järgi, koos lapse täiendava hapnikuvajaduse suurenemisega.

Raseduse katkemine ja enneaegne sünnitus on praeguses staadiumis pakiline sotsiaalne probleem, kuna see on otseselt seotud rahvatervise tasemega.

Raseduse katkemine on raseduse iseeneslik katkemine raseduse erinevates etappides kuni 38 nädalat. Tavaline raseduse katkemine- raseduse katkemine kaks või enam korda. Enneaegsus on raseduse katkemine 28–37 nädala jooksul (vähem kui 259 päeva).

Vaatamata kaasaegsetele edusammudele sünnitusabis ja farmakoteraapias jääb enneaegsete sünnituste esinemissagedus kirjanduse andmetel vahemikku 6–15% ega ole viimase 5 aasta jooksul näidanud langustrendi. Enneaegsete sünnituste sagedus Vene Föderatsioonis on endiselt märkimisväärne, ulatudes keskmiselt 14% -ni ja see määrab peamiselt perinataalse haigestumuse ja suremuse kõrge taseme. Moskva Tervishoiukomitee 2000.–2001. aasta statistika kohaselt olid 6,9% enneaegsuse määraga üle 70% perinataalsete põhjuste tõttu surnud lastest enneaegsed lapsed. Suurim suremus on alla 32-nädalase gestatsiooniiga ja alla 1500 g kehakaaluga väga enneaegsete imikute seas, kelle peamiseks surmapõhjuseks on respiratoorse distressi sündroom.

Seetõttu on sünnitusabi peamine ülesanne koos raseduse pikendamisega vähendada respiratoorse distressi sündroomi rolli suremuse struktuuris. Sellel ülesandel on kaks suunda: raseduse maksimaalne pikendamine ja respiratoorse distressi sündroomi ennetamine.

Enneaegne sünnitus - raseduse katkemine 22-37 nädalal. Seoses sünnitusabi taktika ja laste põetamise iseärasustega on soovitatav eristada järgmisi rasedusintervalle:

Enneaegne sünnitus 22-27 nädalal;

Enneaegne sünnitus 28-33 nädalal;

Enneaegne sünnitus 34-37 nädalal.

Enneaegse sünnituse riskifaktorid

Enneaegse sünnituse põhjuste hulgas on umbes 28% juhtudest indutseeritud sünnitus, mis on tingitud rasketest gestoosivormidest, loote hüpoksiast, platsenta irdusest ja sünnieelsest loote surmast.

72% on spontaanne enneaegne sünnitus, millest umbes 40% on põhjustatud membraanide enneaegsest purunemisest.

Enneaegset sünnitust soodustavad tegurid

Sotsiaalne ja käitumuslik: ema madal sotsiaal-majanduslik staatus, alatoitumus, suitsetamine, esmasünnitaja vanus alla 16 või üle 30 aasta, psühhosotsiaalne stress.

Raseduse patoloogia: platsenta irdumus ja previa, antifosfolipiidide sündroom, istmiline-emakakaela puudulikkus, lootevee infektsioon ja koorioamniaalne infektsioon, membraanide enneaegne rebend, preeklampsia, emaka arenguhäired, emakafibroidid, mitmikrasedused,.

Geneetilised tegurid: pereliikmed ja enneaegse sünnituse ajalugu.

Ekstragenitaalsed haigused: arteriaalne hüpertensioon, bronhiaalastma, hüpertüreoidism, narkomaania, suhkurtõbi, Rh-isoimmuniseerimine.

Enneaegse sünnituse kulgemise ja tüsistuste tunnused.

Lootevee enneaegne rebend.

Loote vale asend ja esitus.

Sünnituse anomaaliad.

Platsenta eraldumine.

Verejooks sünnitusjärgsel ja varasel sünnitusjärgsel perioodil.

Nakkuslikud tüsistused sünnituse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil.

Loote hüpoksia.

Vastsündinu respiratoorse distressi sündroom.

Enneaegse sünnituse ravi kõrge ebaefektiivsuse tase on ühelt poolt seotud nende polügeense olemusega ja etioloogiliste tegurite ja spetsiifilise ravi õigeaegse tuvastamise sagedase võimatusega; ja teisest küljest tokolüütilise ravi ebaefektiivsusega, mis on reeglina tingitud ebapiisavast manustamisrežiimi valikust.

Ohustatud enneaegse sünnituse kliiniline pilt.

Valu alaseljas ja alakõhus.

Emaka erutuvus ja toonus on suurenenud.

Emakakael on säilinud, selle välimine os on suletud.

Kliiniline pilt enneaegse sünnituse algusest.

Regulaarne tööjõud.

Emakakaela laienemise dünaamika (üle 2-4 cm).

Tänapäeval on meie riigis peamine ametlik juhend, mis reguleerib ähvardava enneaegse sünnituse juhtimist, lisa? 1 Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korraldusele? 4. detsembri 1992. a määrus nr 318

Enneaegsete vastsündinute haigestumuse struktuur.

Kaasasündinud infektsioon.

Pneumopaatia.

Sünnitusvigastus.

Arengu defektid.

Respiratoorse distressi sündroom

See sündroom on arenenud riikides enneaegsete imikute peamine surmapõhjus.

Loote kopsud on täidetud vedelikuga, mida eritab potentsiaalsete õhuruumide epiteel. Esimestel minutitel pärast sündi toimub selle vedeliku imendumine, mida tõenäoliselt stimuleerib katehhoolamiinide suurenenud kontsentratsioon loote vereringes, ja kopsud puhastatakse tavaliselt vedelikust kiiresti. Kopsupindaktiivne aine moodustab alveoolides õhu-vedeliku piirpinnal lahustumatu kile, tõrjudes välja veemolekulid pinnakihis ja vähendades pindpinevust. Pindaktiivse aine põhikomponent on fosfolipiiddipalmitoüülfosfatidüülkoliin.

Fosfatidüülkoliini sünteesi soodustavad kilpnäärmehormoonid, östrogeenid, prolaktiin, epidermise kasvufaktor ning pindaktiivsete fosfolipiidide sekretsiooni 2. tüüpi alveolotsüütidest stimuleerivad oluliselt kortikosteroidid. Üldiselt suurendavad adrenergilised agonistid pindaktiivse aine sekretsiooni võimalikesse õhuruumidesse ja emade ravi β -adrenergilised ained võivad vastsündinutel vähendada respiratoorse distressi sündroomi raskust.

nogo. Siiski on ka võimalik, et kui pindaktiivsete ainete sünteesi kiirus on madal, võib suurte annuste või pikkade adrenergiliste agonistide kuuride manustamine viia intratsellulaarsete pindaktiivsete ainete varude ammendumiseni.

Pindaktiivse aine keemiline koostis

fosfolipiidid 80%

fosfatidüülkoliin 65%

fosfatidüülglütserool 5%

fosfatidüületanoolamiin 5%

sfingomüeliin 3%

muud komponendid 2%

Neutraalsed lipiidid 10%

Valgud 10%

Sünnieelne diagnoos

Loote kopsuküpsuse hindamine lootevee analüüsiga

Clementsi etanoolivahu test.

Lootevedeliku optilise tiheduse määramine spektrofotomeetri või fotoelektrilise kalorimeetri abil (lainepikkus 650 nm).

Letsitiini/sfingomüeliini kontsentratsiooni suhe (L/S >2,0).

Fosfatidüülglütserooli olemasolu (>2 µg/ml).

Lamellkehade arvu määramine: lamellkehade fosfolipiidide suhe üldfosfolipiididesse >0,35.

On teada, et loote küpsust on soovitav määrata järgmiste parameetrite summaga: raseduse kalendrikuupäevad, ultraheli andmed, lootevee biokeemilised parameetrid. Kõige lihtsamad testid loote kopsuküpsuse hindamiseks on loetletud allpool.

1. Clementsi etanooli “vahu” test.

3-5 ml lootevedelikule, mis on saadud amniotsenteesil, lisage 1 ml 95% etüülalkoholi lahust. Katseklaasi loksutatakse kaks korda 15 s intervalliga 5 min. Test loetakse positiivseks, kui vedeliku pinda katavad mullid, küsitavaks, kui toru ümbermõõdul on mullid, negatiivseks, kui mullid puuduvad.

2. Vee optilise tiheduse määramine spektrofotomeetri või fotokalorimeetriga (lainepikkusel 650 nm pärast tsentrifuugimist 10 minutit kiirusel 2000 p/min).

3. Pindaktiivsete ainete süsteemi sünteesi ja sekretsiooni levinumad ja diagnostiliselt väärtuslikumad kriteeriumid saadakse lootevee lipiidkomponendi määramisel.

Üldlipiidide tase lootevees on üsna märkimisväärne ja keskmiselt 0,5 g/l. Erilist rolli mängivad fosfolipiidid, mille sisalduse väljaselgitamine on esmase diagnostilise tähtsusega loote kopsude küpsuse hindamisel.

Raseduse kolmanda trimestri lõpuks esindavad fosfolipiide kõige rohkem fosfatidüülkoliin (sünonüüm: letsitiin) ja sfingomüeliin; väiksemateks fraktsioonideks on fosfatidüülseriin ja fosfatidüülinositool.

Fosfolipiidide hulga suurenemine raseduse ajal toimub peamiselt letsitiini kontsentratsiooni suurenemise tõttu. Ajavahemikul 24 kuni 40 rasedusnädalat täheldatakse selle taseme 6-kordset tõusu (0,62±0,05-lt 3,84±0,17 mg%) ja osatähtsus fosfolipiidide kogufraktsioonis suureneb 43,9-lt 71,2% -ni. .

Samal ajal sfingomüeliini sisaldus, mis ületab letsitiini 22-24 nädala jooksul, vastupidi, raseduse ajal väheneb ja 35 nädala pärast muutub letsitiini tasemest oluliselt madalamaks.

Neid muutusi fosfolipiidide koostises peegeldab letsitiini/sfingomüeliini (L/S) kontsentratsiooni suhe, mida kasutatakse laialdaselt loote kopsude küpsusastme määramiseks, kuna see peegeldab kopsude pindaktiivse aine olemasolu amnionivedelikus 1 .

Raseduse teisel trimestril on see näitaja ligikaudu 1,5; 35-36 nädalat - 1,8-2,0; 37-38 nädalal - 2,5-2,7. Kui L/S on 2 või rohkem, märgitakse reeglina loote kopsude küpsus ja vastsündinute SDR-i tekke oht on minimaalne.

Teiseks loote kopsuküpsuse kriteeriumiks on fosfatidüülglütserooli kontsentratsioon.

Loote arengu algperioodil on peamiseks pindaktiivseks aineks fosfolipiid fosfatidüülinositool (sfingomüeliin) ja fosfatidüülglütserooli tase jääb madalaks. Kõrge tase sfingomüeelia-

1 Uurides nende fosfolipiidide sisalduse seost lootevees ja loote uriinis, jõuti järeldusele, et uriin ei saa olla oluline fosfolipiidide allikas amniootilises vedelikus ja seega kopsude pindaktiivse aine tähtsus amnioni fosfatidüülkoliini moodustumisel ja domineerib sfingomüeliin.

Loote veres väheneb raseduse lõpu lähedasel perioodil ja selle kontsentratsiooni vähenemisel suureneb fosfatidüülglütserooli tootmine, mis on aluseks selle taseme kliinilisele kasutamisele lootevees loote kopsuküpsuse näitajana. Fosfatidüülglütserooli esinemine amniootilises vedelikus on usaldusväärne märk pindaktiivsete ainete süsteemi küpsusest.

Fosfatidüülglütserool tuvastatakse amnionivedelikus 35-36 rasedusnädalal. Kopsu küpsuse kriteeriumiks peetakse taset 2 μg/ml või rohkem.

4. Loote kopsuküpsuse järgmine diagnostiline kriteerium määratakse lamellkehade hindamisega.

Nagu juba mainitud, sünteesib pindaktiivset ainet 2. tüüpi alveolaarne epiteel. Selle epiteeli lamellkehad toimivad kopsu pindaktiivse aine kogunemiskohana ja lamellkehade põhikomponendid on osa pindaktiivsete ainete süsteemist.

Tuleb rõhutada, et lamellkehade fosfolipiidide sisaldus korreleerub üldfosfolipiidide tasemega ning esimese ja teise suhe, mis võrdub 0,35, võrdub L/S suhtega 2.

Ohustatud enneaegse sünnituse ravi.

Voodipuhkus.

Mittemeditsiinilised vahendid:

Psühhoteraapia;

Emaka elektrorelaksatsioon;

Nõelravi;

elektroanalgeesia;

Magneesiumi elektroforees.

Narkootikumide ravi:

Rahustav (emajuure, palderjani tinktuurid);

Tokolüütiline ravi;

Loote SDD ennetamine;

Etioloogilised: hormoonravi, antibiootikumravi.

Respiratoorse distressi sündroomi ennetamine

Glükokortikoidid suurendavad pindaktiivse aine sekretsiooni teist järku alveolotsüütide poolt.

Vastunäidustused: bakteriaalne, viirusinfektsioon, tuberkuloos, vöötohatis.

Kõrvaltoimed: hüperglükeemia, leukotsütoos, immunosupressioon, vedelikupeetus - kopsuturse, IVH, enterokoliit.

Loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamise skeem

Deksametasoon - kuuri annus 20 mg, 4 mg intramuskulaarselt iga 6 tunni järel (? 5).

Betametasoon - kuuri annus 24 mg, 12 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel (? 2).

Hüdrokortisoon 500 mg intramuskulaarselt? 6 tunni pärast 4. Koguannus = 2 g.

Tavaliselt ilmneb toime 24-48 tunni jooksul.

Narkootikumide ravi

Raseduse enneaegse katkestamise sageduse analüüs viimase 10 aasta jooksul ei näita olulist vähenemist. Enneaegse sünnituse mahasurumiseks kasutatakse suurt hulka ravimeid ja muid sekkumisi, kuid kahjuks ei ole ükski meetod 100% efektiivne (ACOG, 1995). Praegu kasutatakse ohustatud sünnituse raviks ja sünnituse peatamiseks erineva toimemehhanismiga tokolüütilisi ravimeid - β 2-adrenergilised agonistid, magneesiumsulfaat, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, kaltsiumikanali blokaatorid, kaks uut rühma tokolüütilisi aineid – lämmastikoksiidi doonorid, nagu nitroglütseriin ja glütserüültrinitraat, ning konkureerivad oksütotsiini agonistid – ravim atosibaan.

1. β 2-adrenergilised agonistid

Selle rühma toimemehhanismiks on emaka silelihaste retseptorite stimuleerimine ja cAMP sünteesi suurendamine, mis mängib olulist rolli emaka kontraktsioonide pärssimisel.

Adrenergilised retseptorid võivad katehhoolamiinidega seondudes stimuleerida või inhibeerida adenülaattsüklaasi ning viimane omakorda mõjutab cAMP taset rakus. Normaalse raseduse ajal, alates 28. nädalast, suureneb cAMP tase järk-järgult. Enne sünnitust selle kontsentratsioon väheneb. CAMP tase normaalse raseduse ajal on: 28-30 nädalat - 15,79 nmol/l; 31-36 nädalal - 18,59 nmol/l; 37-38 nädalal - 17,16 nmol/l; 40-41 nädalal - 13,28 nmol/l. Emaka kontraktiilset aktiivsust saab suurendada

Vereplasmas väheneb cAMP sisaldus normaalsega võrreldes 1,5-2 korda.

Meie riigis on enimkasutatud ravimid fenoterool (partusisten), terbutaliin (brikaniil), ginipral (heksoprenaliin) ja uus kodumaine. β 2-adrenergiline agonist - salgim. Ravim on salbutamoolhemisuktsinaadi ja merevaikhappe derivaat, mis osaleb Krebsi tsüklis ja annab antihüpoksilise toime.

Partusisten. Massiivne tokolüüs: intravenoosne tilgutamine 1 mg/päevas (2 ampulli 500 mcg) 400 ml füsioloogilise lahuse kohta kiirusega 3-4 mcg/min (25-30 tilka minutis) Säilitusannus: enteraalselt 2-3 mg (4 -6 tabletti) päevas.

Ginipral(heksoprenaliin) - väga selektiivne β 2-adrenergiline agonist, mis toimib selektiivselt müomeetriumile (selektiivsuse indeks 5:1). Massiivne tokolüüs: intravenoosne tilgutamine 100-150 mcg (4-5 ampulli 25 mcg) 400 ml füsioloogilise lahuse kohta kiirusega 0,3 mcg/min (15-20 tilka 1 min kohta). Säilitustokolüüs: intravenoosne tilgutamine kiirusega 0,075 mcg/min (8-10 tilka 1 min kohta), enteraalselt 2-3 mg (4-6 tabletti) päevas.

Salgim. Massiivne tokolüüs: intravenoosne tilgutamine 10 mg (2 ampulli 5 mg) 400 ml füsioloogilise lahuse kohta kiirusega 20–25 mcg/min (15–20 tilka 1 minuti kohta). Säilitustokolüüs: enteraalselt 16-24 mg (4-6 tabletti) päevas. Kasutamise vastunäidustused β 2-adrenomimeetikumid: palavik, ema ja loote nakkushaigused, hüpokaleemia, südame-veresoonkonna haigused: auto-

diomüopaatia, juhtivuse ja südame rütmihäired; türeotoksikoos, glaukoom, verejooks raseduse ajal, diabeet.

Võimalikud tüsistused, mis on põhjustatud β 2-adrenergilised agonistid: hüperglükeemia; hüpotensioon; hüpokaleemia; kopsuturse; arütmia; müokardi isheemia.

2. Magneesiumsulfaat

Magneesiumsulfaadi toime on seotud magneesiumioonide konkureeriva interaktsiooni ja rakkude kaltsiumikanalite blokeerimisega, mis omakorda vähendab rakusisest kaltsiumivarusid ja müosiini kerge ahela kinaaside aktiivsust.

Magneesiumioonid võivad suurtes kontsentratsioonides pärssida müomeetriumi kontraktiilsust nagu in vitro, nii ja in vivo konkurentsi tõttu vabade kaltsiumiioonidega. Magneesiumi tokolüüs võib olla efektiivne ravimi terapeutilise seerumikontsentratsiooni korral vähemalt 6 mEq/l (5,5-7,5 mg%). Laialdased välis- ja oma kogemused näitavad, et tõhusa magneesiumi tokolüüsi tagab järgmine manustamisrežiim - 6 g kuivainet 1 tund ja 3 g tunnis ööpäevases annuses 24 g.

Kirjanduse andmed magneesiumsulfaadi tokolüütilise efektiivsuse kohta on vastuolulised. Semchyshyn (1983) teatas, et 17,3 g magneesiumsulfaadi tahtmatu (juhuslik) manustamine 45 minuti jooksul ei peatanud emaka kontraktiilsust. Kuid enamik autoreid märgib magneesiumsulfaadi madalamat efektiivsust võrreldes sellega β 2-adrenergilised agonistid. Meie andmetel oli tokolüüsi efektiivsus ähvardava enneaegse sünnituse korral võrreldav ginipraali ja magneesiumsulfaadi kasutamisel ning oli vastavalt 94,7 ja 90%. Sünnituse esimese etapi varjatud faasis oli giniprali efektiivsus 83,3% ja magneesiumsulfaadi efektiivsus 30%.

Magneesiumsulfaadi mõju

Muidugi on hüpermagneseemial oma negatiivsed tagajärjed. Kõrvaltoimed hüpotensiooni, kuumuse, näo hüperemia kujul esinevad peaaegu pooltel juhtudel magneesiumi massilise tokolüüsiga. Magneesiumsulfaadi suurte annuste curare-laadse toime tõttu, kui selle tase seerumis ületab 10 mEq/L (120 g/l), täheldatakse refleksi aktiivsuse, sealhulgas põlvereflekside pärssimist. Kontsentratsioonis üle 10 meq/l on magneesiumil toksiline toime, üle 12 meq/l põhjustab hingamislihaste halvatust. Magneesiumsulfaat toksilistes kontsentratsioonides põhjustab tüsistusi: kopsuturse, hingamisdepressioon, südameseiskus, süvalihaste halvatus, hüpotensioon.

Seetõttu tuleks magneesiumi tokolüüsi läbi viia, võttes arvesse võimalikke tüsistusi diureesi (vähemalt 30 ml/h), põlverefleksi aktiivsuse või seerumi magneesiumikontsentratsiooni range jälgimise all.

Tokolüütikumide mõju loote südame löögisagedusele vastavalt CTG andmetele

Magneesiumsulfaat

Vähendatud varieeruvus.

Ei mõjuta basaalsagedust.

Ginipral

Tahhükardia.

Kiirenduste arvu vähendamine.

Vähendatud varieeruvus.

Siiski on näidatud, et magneesiumsulfaadi manustamine annuses 4,5 g tunnis annab parthusisteni, terbutaliini ja isadriini toimega samaväärse toime. Pealegi on magneesiumsulfaat enneaegse sünnituse ja platsenta irdumise kombinatsiooni korral ainus tokolüüsi valikravim, mis eristab seda rühma ravimitest soodsalt. β 2-adrenergilised agonistid.

3. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid Selle rühma kõige levinum ravim on indometatsiin, prostaglandiini süntetaasi inhibiitor. Ettevaatlik on siiski andmete põhjal, mis kinnitavad ravimi kasutamise (eriti enne 32. rasedusnädalat) seost arterioosjuha enneaegse sulgumise, IVH ja nekrotiseeriva enterokoliidiga. Indometatsiini pikaajalise kasutamise võimalikud tüsistused hõlmavad

ravimitest põhjustatud hepatiit, neerupuudulikkus, seedetrakti verejooks. Indometatsiini infusioon põhjustab ajuvereringe hemodünaamilisi häireid, nimelt: keskmise verevoolu kiiruse, süstoolse ja lõppdiastoolse verevoolu tippkiiruse oluline vähenemine eesmises ja keskmises ajuarteris.

Indometatsiin on ette nähtud 50-100 mg iga 8 tunni järel 2-3 päeva jooksul. Selle väljakirjutamine polühüdramnioni jaoks on õigustatud, kuna see vähendab loote uriini tootmist.

Kaltsiumi antagonistid vähendada müomeetriumi kontraktiilset aktiivsust, kahjustades kaltsiumiioonide tungimist silelihasrakku. Enamik uuringuid on näidanud selle ravimirühma madalat tokolüütilist efektiivsust. Kõrvalmõjud ei väljendata. Nifedipiini kasutamisega seotud võimalikud tüsistused on järgmised: mööduv hüpotensioon, tahhükardia, arütmia.

Oksütotsiini retseptori antagonistid (atosibaan)

Oksütotsiini retseptori antagonistide efektiivsust on näidatud intravenoossel või pikaajalisel subkutaansel manustamisel pärast 28. rasedusnädalat tervete membraanidega.

Ravim atosibaan on oksütotsiini valguvaba analoog, mis võib pärssida oksütotsiini poolt põhjustatud müomeetriumi kokkutõmbeid. Ravimi kasutamine sünnituse peatamiseks on USA-s heaks kiidetud. Siiski ei ole atosibaani kliinilise kasutamise kohta piisavalt andmeid selle efektiivsuse ja ohutuse täpseks hindamiseks.

Vaatamata tänapäevaste tokolüütiliste ainete suurele arsenalile ei ole aga enneaegse sünnituse esinemissagedusel olulist langustrendi. Selle põhjuseks on eelkõige hiline algus ravi, ebapiisav ravimi valik, selle annus ja manustamisviis.

Järgmine tokolüütilise ravi aspekt, mis väärib erilist tähelepanu, on selle kasutamine rasedate naiste ravis, kellel on sünnieelne veerebend. Sünnitusabi enneaegse veerebendi (vähemalt 40% enneaegsete sünnituste põhjus) sünnitustaktika on kõige raskem ja täielikult lahendamata sünnitusprobleem.

Praegu, kui vesi katkeb enne 34 rasedusnädalat, on lapseootel ravi ametlikult vastu võetud ja tokolüüsi kestus on piiratud loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamise ajaga - s.o 2 päeva. Kas selline lähenemine on määruses reguleeritud? 318 Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium.

Kuid neonatoloogide märkimisväärsed edusammud väga enneaegsete vastsündinute eest hoolitsemisel nõuavad sünnituseelse veerebendi ajal sünnitustaktika ülevaatamist raseduse maksimaalse pikendamise suunas.

Pärast 28 rasedusnädalat suureneb vastsündinute elulemus järk-järgult ja puude protsent väheneb. See tähendab, et raseduse maksimaalne pikendamine nendel perioodidel peaks olema perinatoloogia strateegiline eesmärk.

Kahjuks teeb ema kõrge mäda-septiliste tüsistuste risk meid äärmiselt ettevaatlikuks raseduse pikenemise suhtes sünnieelse veerebendi ajal. Kuid ennetusmeetmete range rakendamine ja paljude kaasaegsete kättesaadavus antimikroobsed ained võib oluliselt vähendada mädaste-septiliste tüsistuste protsenti ja pakkuda võimalust pikaajaliseks tokolüüsiks sünnieelse veerebendi ajal.

Profülaktilised antibiootikumide režiimid sünnituseelse veerebendi korral

1. Antibakteriaalse ravi empiiriline määramine kohe pärast materjali võtmist külvi jaoks.

2. Antibakteriaalse ravi läbiviimine pärast laboratoorsete analüüside tulemuste saamist (mikroskoopia/lootevee külv, külv emakakaela kanalist).

3. Antibakteriaalse ravi läbiviimine koorioamnioniidi kliiniliste tunnuste ilmnemisel.

Levinuim skeem on antibiootikumravi empiiriline määramine ja kuna B-rühma streptokokk on bakteriaalsete patogeenide hulgas esmatähtis loote infektsioossete kahjustuste tekkes, on antibiootikumideks eelistatud poolsünteetilised penitsilliinid (ampitsilliin).

Sellega seoses on paljutõotav läbi viia pikaajaline tokolüütiline ravi kuni 32-34 rasedusnädalani vastavalt vastsündinute teenistuse varustuse ja kvalifikatsiooni tasemele ning loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamise taustal, võttes võtta arvesse selgelt piiratud vastunäidustusi.

Enneaegse raseduse (kuni 34 nädalat) juhtimise taktika koos lootevee enneaegse rebendiga.

1. Nakatumise ennetamine: hügieenipõhimõtete ja -standardite järgimine;

Vaginaalsete uuringute välistamine;

Dünaamiline laborianalüüs mikrofloorat.

2. Ema seisundi jälgimine:

Termomeetria;

Kliiniline laboratoorne vereanalüüs;

Suguelundite eritumise (vee) visuaalne hindamine.

3. Loote jälgimine:

Lootevee mahu dünaamiline hindamine (amnionivedeliku indeks).

4. Loote respiratoorse distressi sündroomi ennetamine.

5. Tokolüütiline ravi.

6. Antibiootikumravi.

Vastunäidustused tokolüütilisele ravile membraanide enneaegse rebenemise korral

1. Gestatsiooniperiood on üle 34 nädala.

2. Süsteemse põletiku tunnuste ilmnemine (palavik, leukotsütoos koos leukotsüütide valemi nihkega).

3. Koorioamnioniidi ja/või endometriidi kliiniliste tunnuste ilmnemine.

4. Emakasisesed kannatused ja loote surm.

5. Raseduse tüsistused ja muud patoloogiad, mille puhul on näidustatud raseduse katkestamine, olenemata lootekoti olemasolust.

Loengus käsitletakse respiratoorse distressi sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliinilise pildi, diagnoosimise, teraapia ja ennetamise põhiaspekte.

Respiratoorse distressi sündroomi enneaegsed imikud: kaasaegne taktikateraapia ja ennetamine

Loengus käsitletakse respiratoorse distressi sündroomi etioloogia, patogeneesi, kliiniliste ilmingute, diagnoosimise, ravi ja ennetamise põhiaspekte.

Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom (RDS) on iseseisev nosoloogiline vorm (ICD-X kood - R 22.0), mis on kliiniliselt väljendunud hingamispuudulikkuse kujul primaarse atelektaaside, interstitsiaalse kopsuturse ja hüaliinmembraanide tekke tagajärjel. millest põhineb pindaktiivse aine puudusel, mis väljendub hapniku ja energia homöostaasi tasakaalutuse tingimustes.

Respiratoorse distressi sündroom (sünonüümid: hüaliinmembraani haigus, respiratoorse distressi sündroom) on kõige sagedasem hingamispuudulikkuse põhjus varajases neonataalses perioodis. Seda suurem on selle esinemissagedus, mida madalam on rasedusaeg ja sünnikaal. RDS on üks levinumaid ja raskemaid haigusi varajases vastsündinud enneaegsetel imikutel ning see moodustab ligikaudu 25% kõigist surmajuhtumitest ning 26-28 rasedusnädalal sündinud laste puhul ulatub see arv 80% -ni.

Etioloogia ja patogenees. Arusaam, et vastsündinute RDS-i väljatöötamise aluseks on kopsude ja pindaktiivsete ainete süsteemi struktuurne ja funktsionaalne ebaküpsus, on praegu endiselt juhtiv ning selle positsioon tugevnes pärast andmete ilmumist eksogeense pindaktiivse aine eduka kasutamise kohta.

Pindaktiivne aine on alveoolide ja õhu vahelisel piiril olev monomolekulaarne kiht, mille põhiülesanne on vähendada alveoolide pindpinevust. Pindaktiivset ainet sünteesivad II tüüpi alveotsüüdid. Inimese pindaktiivne aine koosneb ligikaudu 90% lipiididest ja 5-10% valkudest. Peamist funktsiooni – pindpinevuse vähendamist ja alveoolide kokkuvarisemise vältimist väljahingamisel – täidavad pindaktiivsed fosfolipiidid. Lisaks kaitseb pindaktiivne aine alveoolide epiteeli kahjustuste eest ja soodustab mukotsiliaarset kliirensit, omab bakteritsiidset toimet grampositiivsete mikroorganismide vastu ja stimuleerib makrofaagide reaktsiooni kopsudes, osaleb kopsude mikrotsirkulatsiooni ja alveoolide seinte läbilaskvuse reguleerimises ning takistab kopsuturse teket.

II tüüpi alveotsüüdid hakkavad lootel tootma pindaktiivset ainet emakasisese arengu 20.–24. nädalal. Pindaktiivse aine eriti intensiivne vabanemine alveoolide pinnale toimub sünni ajal, mis aitab kaasa kopsude esmasele laienemisele. Pindaktiivsete ainete süsteem küpseb emakasisese arengu 35-36 nädalaks.

Primaarse pindaktiivse aine puuduse põhjuseks võib olla sünteesiensüümide madal aktiivsus, energiapuudus või suurenenud lagunemine. II tüüpi alveolotsüütide küpsemine hilineb loote hüperinsulineemia korral ja kiireneb kroonilise emakasisese hüpoksia mõjul, mis on põhjustatud sellistest teguritest nagu raseduse hüpertensioon ja emakasisene kasvupeetus. Pindaktiivsete ainete sünteesi stimuleerivad glükokortikoidid, kilpnäärmehormoonid, östrogeenid, adrenaliin ja norepinefriin.

Pindaktiivse aine defitsiidi või vähenenud aktiivsuse korral suureneb alveoolide ja kapillaaride membraanide läbilaskvus, tekib vere stagnatsioon kapillaarides, difuusne interstitsiaalne turse ja lümfisoonte ülevenitamine; alveoolide kollaps ja atelektaasid. Selle tulemusena väheneb kopsude funktsionaalne jääkmaht, hingamismaht ja elutähtis võime kopsud. Selle tulemusena suureneb hingamistöö, tekib vere intrapulmonaarne šunteerimine ja suureneb kopsude hüpoventilatsioon. See protsess viib hüpokseemia, hüperkapnia ja atsidoosi tekkeni.

Progresseeruva hingamispuudulikkuse taustal tekivad südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired: sekundaarne pulmonaalne hüpertensioon paremalt vasakule šundiga funktsioneeriva loote side kaudu, parema ja/või vasaku vatsakese mööduv müokardi düsfunktsioon, süsteemne hüpotensioon.

Surmajärgsel läbivaatusel selgus, et kopsud olid õhutud ja vajusid vette. Mikroskoopia abil tuvastatakse alveolaarsete epiteelirakkude difuusne atelektaas ja nekroos. Paljud laienenud terminaalsed bronhioolid ja alveolaarjuhad sisaldavad fibriinipõhiseid eosinofiilseid membraane. Vastsündinutel, kes surid RDS-i esimestel elutundidel, leitakse hüaliinmembraane harva.

Kliinilised nähud ja sümptomid. RDS areneb kõige sagedamini enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on alla 34 nädala. RDS-i tekke riskitegurid hiljem ja täisealistel vastsündinutel on ema suhkurtõbi, mitmikrasedus, ema ja loote vere isoseroloogiline kokkusobimatus, emakasisesed infektsioonid, verejooks, mis on tingitud eraldumisest või platsenta previast, keisrilõige enne sünnituse algust, loote ja vastsündinu asfüksia.

RDS-i klassikalist pilti iseloomustab kliiniliste ja radioloogiliste sümptomite järkjärguline areng, mis ilmnevad 2-8 tundi pärast sündi: hingamise järkjärguline suurenemine, nina tiibade laienemine, "trompeti hingamine", kõlava oigamise ilmnemine. väljahingamine, rinnaku tagasitõmbumine, tsüanoos, kesknärvisüsteemi depressioon. Laps oigab, et pikendada väljahingamist, tänu millele on alveoolide ventilatsioon tõeline paranemine. Ebapiisava ravi korral langeb vererõhk ja kehatemperatuur, suureneb lihaste hüpotensioon, tsüanoos ja naha kahvatus ning tekib rindkere jäikus. Pöördumatute muutuste tekkega kopsudes võib ilmneda ja suureneda üldine turse ja oliguuria. Auskultatsioonil on kopsudes kuulda nõrgenenud hingamist ja krepiteerivaid räigeid. Reeglina täheldatakse kardiovaskulaarse puudulikkuse märke.

Sõltuvalt lapse morfofunktsionaalsest küpsusest ja hingamishäirete raskusastmest võivad hingamishäirete kliinilised tunnused esineda erinevates kombinatsioonides ja olla erineva raskusastmega. RDS-i kliinilistel ilmingutel enneaegsetel imikutel, kelle kehakaal on alla 1500 g ja rasedusaeg on alla 32 nädala, on oma eripärad: hingamispuudulikkuse sümptomid arenevad pikema aja jooksul, omapärane sümptomite jada. Varasemateks nähtudeks on hajus tsüanoos purpursel taustal, seejärel rindkere turse eesmises ülemises osas, hiljem - alumiste roietevahede tagasitõmbumine ja rinnaku tagasitõmbumine. Hingamisrütmi häired avalduvad kõige sagedamini kui apnoe rünnakud, sageli täheldatakse kramplikku ja paradoksaalset hingamist. Äärmiselt väikese kehakaaluga lastele ei ole sellised nähud nagu nina tiibade laienemine, kõlav väljahingamine, "trompeti hingamine" ja tugev õhupuudus iseloomulikud.

Hingamishäirete raskusastme kliiniline hindamine toimub Silvermani ja Downesi skaalade abil. Vastavalt hinnangule jaguneb RDS haiguse kergeks vormiks (2-3 punkti), mõõdukaks (4-6 punkti) ja raskeks (üle 6 punkti).

Rindkere organite röntgenuuring paljastab iseloomuliku märkide kolmiku: kopsuväljade läbipaistvuse hajus vähenemine, südame piirid ei eristu ja "õhk" bronhogramm.

RDS-i tüsistustena on võimalik välja arendada kopsudest õhulekke sündroomid, nagu pneumotooraks, pneumomediastinum, pneumoperikardi ja interstitsiaalne kopsuemfüseem. Hüaliinmembraanihaiguse kroonilised haigused ja hilised tüsistused hõlmavad bronhopulmonaalset düsplaasiat ja hingetoru stenoosi.

RDS-ravi põhimõtted. RDS-iga enneaegsete imikute ravi kohustuslik tingimus on kaitserežiimi loomine ja säilitamine: valguse, heli ja puutetundlikkuse vähendamine lapsele, lokaalne ja üldanesteesia enne valulike manipulatsioonide tegemist. Suur tähtsus omab optimaalse temperatuurirežiimi loomist, alustades esma- ja elustamisabi osutamisest sünnitustoas. Alla 28-nädalase gestatsiooniiga enneaegsetele imikutele elustamisabi osutamisel on soovitav lisaks kasutada steriilset kilekotti, millel on pilu pea jaoks, või ühekordset polüetüleenil põhinevat mähet, mis hoiab ära liigse soojakadu. Esma- ja elustamismeetmete kompleksi lõppedes viiakse laps sünnitustoast intensiivravipostile, kus ta paigutatakse inkubaatorisse või kiirgava soojusallika alla.

Antibakteriaalne ravi on ette nähtud kõigile RDS-i põdevatele lastele. Infusioonravi viiakse läbi diureesi kontrolli all. Lastel esineb reeglina vedelikupeetus esimese 24-48 elutunni jooksul, mis nõuab infusioonravi mahu piiramist. Hüpoglükeemia ennetamine on oluline.

Raske RDS-i ja suure hapnikusõltuvuse korral on näidustatud parenteraalne toitmine. Kuna seisund stabiliseerub 2-3. päeval pärast vee proovi manustamist sondi kaudu, tuleks järk-järgult lisada enteraalne toitmine rinnapiima või imiku piimaseguga, mis vähendab nekrotiseeriva enterokoliidi riski.

RDS-i hingamisteraapia. Hapnikravi kasutatakse RDS-i kergete vormide korral, kasutades maski, hapniku telki, ninakateetreid.

CPAP- pidev positiivne hingamisteede rõhk - konstantne (s.t. pidevalt säilitatav) positiivne rõhk hingamisteedes hoiab ära alveoolide kokkuvarisemise ja atelektaaside tekke. Pidev positiivne rõhk suurendab funktsionaalset jääkvõimsust (FRC), vähendab hingamisteede takistust, parandab kopsukoe vastavust ning soodustab endogeense pindaktiivse aine stabiliseerumist ja sünteesi. Eelistatakse binasaalsete kanüülide ja muutuva vooluga seadmete (NCPAP) kasutamist.

CPAP-i profülaktilist või varajast (esimese 30 eluminuti jooksul) manustamist kasutatakse kõigi 27–32-nädalaste rasedusnädalate vastsündinute puhul, kes hingavad spontaanselt. Spontaanse hingamise puudumisel enneaegsel imikul on soovitatav maskventilatsioon; Pärast spontaanse hingamise taastumist alustatakse CPAP-ga.

CPAP-i kasutamine sünnitustoas on vastunäidustatud, hoolimata spontaanse hingamise olemasolust lastel: koanaalse atreesia või muude näo-lõualuu piirkonna kaasasündinud väärarengute korral, diagnoositud pneumotooraks, kaasasündinud diafragmaalsongaga, eluga mitteühilduvate kaasasündinud väärarengute, verejooksuga ( kopsu-, mao-, veritseva nahaga), šoki tunnustega.

CPAP-i terapeutiline kasutamine. Näidustatud kõigil juhtudel, kui lapsel tekivad esimesed hingamishäirete tunnused ja ta muutub üha enam hapnikust sõltuvaks. Lisaks kasutatakse CPAP-i hingamise toetamise meetodina pärast ekstubatsiooni mis tahes gestatsioonieas vastsündinutel.

Mehaaniline ventilatsioon on RDS-iga vastsündinute raske hingamispuudulikkuse peamine ravimeetod. Tuleb meeles pidada, et mehaanilise ventilatsiooni teostamine isegi kõige arenenumate seadmetega põhjustab paratamatult kopsukahjustusi. Seetõttu peaksid peamised jõupingutused olema suunatud raske hingamispuudulikkuse tekke ärahoidmisele. Surfaktantidega asendusravi juurutamine ja CPAP varajane kasutuselevõtt aitab vähendada mehaanilise ventilatsiooni osakaalu RDS-iga vastsündinute intensiivravis.

Kaasaegses neonatoloogias üsna palju suur hulk mehaanilise ventilatsiooni meetodid ja režiimid. Kõigil juhtudel, kui RDS-iga laps ei ole kriitilises seisundis, on parem alustada abistatud sünkroniseeritud (käivitus) ventilatsioonirežiimidega. See võimaldab lapsel aktiivselt osaleda vajaliku minutiventilatsiooni mahu säilitamisel ning aitab vähendada mehaanilise ventilatsiooni tüsistuste kestust ja sagedust. Kui traditsiooniline mehaaniline ventilatsioon on ebaefektiivne, kasutatakse kõrgsagedusliku mehaanilise ventilatsiooni meetodit. Konkreetse režiimi valik sõltub patsiendi hingamisraskuste raskusastmest, arsti kogemusest ja kasutatava ventilaatori võimalustest.

Tõhusa ja ohutu mehaanilise ventilatsiooni vajalik tingimus on lapse keha elutähtsate funktsioonide, veregaaside koostise ja hingamisparameetrite jälgimine.

Pindaktiivsete ainete asendusravi. Pindaktiivsete ainete asendusravi on patogeneetiline meetod RDS-i raviks. See teraapia on suunatud pindaktiivse aine puuduse kompenseerimisele ja selle tõhusust on tõestatud arvukate randomiseeritud kontrollitud uuringute käigus. See võimaldab vältida kõrget rõhku ja hapniku kontsentratsiooni mehaanilise ventilatsiooni ajal, mis aitab oluliselt vähendada barotrauma riski ja hapniku toksilist toimet kopsudele, vähendab bronhopulmonaarse düsplaasia esinemissagedust ja suurendab enneaegsete imikute elulemust.

Meie riigis registreeritud pindaktiivsetest ainetest on valikravimiks Kurosurf, sealiha päritolu looduslik pindaktiivne aine. Saadaval suspensioonina 1,5 ml pudelites fosfolipiidide kontsentratsiooniga 80 mg/ml. Ravim süstitakse joana või aeglaselt joana endotrahheaalsesse torusse (viimane on võimalik ainult siis, kui kasutatakse spetsiaalseid kahe valendikuga endotrahheaalseid torusid). Kurosurf tuleb enne kasutamist soojendada temperatuurini 35-37ºC. Ravimi joamanustamine soodustab pindaktiivse aine homogeenset jaotumist kopsudes ja tagab optimaalse kliinilise toime. Eksogeensed pindaktiivsed ained on ette nähtud nii vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi ennetamiseks kui ka raviks.

Ennetav Arvatakse, et pindaktiivse aine kasutamine enne respiratoorse distressi sündroomi kliiniliste sümptomite tekkimist vastsündinutel, kellel on suurim risk RDS-i tekkeks: rasedusaeg alla 27 nädala, sünnituseelse steroidravi kuuri puudumine 27-aastaselt sündinud enneaegsetel imikutel. 29 rasedusnädalat. Curosurfi soovitatav annus profülaktiliseks manustamiseks on 100-200 mg/kg.

Varajane terapeutiline kasutamine nimetatakse pindaktiivse aine kasutamiseks lastel, kellel on suurenenud hingamispuudulikkuse tõttu risk RDS-i tekkeks.

Enneaegsetel imikutel, kellel on regulaarne spontaanne hingamine CPAP-i varase kasutamise taustal, on soovitatav pindaktiivset ainet manustada ainult siis, kui RDS-i kliinilised nähud suurenevad. Lastele, kes on sündinud alla 32-nädalase gestatsioonieas ja vajavad ebatõhusa spontaanse hingamise tõttu sünnitustoas mehaaniliseks ventilatsiooniks hingetoru intubatsiooni, on pindaktiivse aine manustamine näidustatud järgmise 15-20 minuti jooksul pärast sündi. Kurosurfi soovitatav annus varajaseks terapeutiliseks manustamiseks on vähemalt 180 mg/kg (optimaalselt 200 mg/kg).

Pindaktiivsete ainete hilinenud terapeutiline kasutamine. Kui vastsündinule ei manustatud pindaktiivset ainet profülaktilistel või varajasel ravieesmärkidel, tuleks pärast RDS-iga lapse üleviimist mehaanilisele ventilatsioonile võimalikult varakult läbi viia asendusravi pindaktiivse ainega. Pindaktiivse aine hilise terapeutilise kasutamise efektiivsus on oluliselt madalam kui ennetav ja varane ravi. Kui esimesest annusest alates toime puudub või see on ebapiisav, lisatakse pindaktiivset ainet uuesti. Tavaliselt manustatakse pindaktiivset ainet uuesti 6-12 tundi pärast eelmist annust.

Pindaktiivse aine kasutamine terapeutiliseks raviks on vastunäidustatud kopsuverejooksu, kopsuturse, hüpotermia, dekompenseeritud atsidoosi, arteriaalse hüpotensiooni ja šoki korral. Enne pindaktiivse aine manustamist tuleb patsiendi seisund stabiliseerida. RDS-i tüsistuste korral kopsuverejooksuga võib pindaktiivset ainet kasutada mitte varem kui 6-8 tundi pärast verejooksu peatumist.

RDS-i ennetamine. Järgmised sekkumised võivad parandada RDS-i tekkeriskiga vastsündinute ellujäämist:

1. Sünnituseelne ultrahelidiagnostika rasedusaja täpsemaks määramiseks ja loote seisundi hindamiseks.

2. Loote pidev jälgimine, et kinnitada loote rahuldavat seisundit sünnituse ajal või tuvastada loote distressi koos hilisemate muudatustega töökorralduses.

3. Loote kopsuküpsuse hindamine enne sündi - letsitiini/sfingomüeliini suhe, fosfatidüülglütserooli sisaldus lootevees.

4. Enneaegse sünnituse ennetamine tokolüütikumide abil.

5. Antenataalne kortikosteroidravi (ACT).

Kortikosteroidid stimuleerivad paljude rakkude, sealhulgas II tüüpi alveolotsüütide rakkude diferentseerumisprotsesse, suurendavad pindaktiivse aine tootmist ja kopsukoe elastsust ning vähendavad valkude vabanemist kopsuveresoontest õhuruumi. Kortikosteroidide sünnituseelne kasutamine naistel, kellel on enneaegse sünnituse oht 28–34 nädala jooksul, vähendab oluliselt RDS-i, vastsündinute suremuse ja intraventrikulaarse hemorraagia (IVH) esinemissagedust.

Kortikosteroidravi on näidustatud järgmistel juhtudel:

— lootevee enneaegne rebend;

- enneaegse sünnituse alguse kliinilised tunnused (regulaarne sünnitus, emakakaela järsk lühenemine/silestumine, avanemine kuni 3-4 cm);

- verejooks raseduse ajal;

- rasedusaegsed tüsistused (sealhulgas preeklampsia, emakasisene kasvupiirang, platsenta previa), mille puhul raseduse varajane katkestamine toimub plaanilisel või erakorralisel alusel.

Ema suhkurtõbi, preeklampsia, profülaktiliselt ravitud koorioamnioniit, ravitud tuberkuloos ei ole ACT kasutamise vastunäidustused. Nendel juhtudel viiakse läbi range glükeemiline kontroll ja vererõhu jälgimine. Kortikosteroidravi on ette nähtud diabeedivastaste ravimite, antihüpertensiivse või antibakteriaalse ravi varjus.

Kortikosteroidravi on vastunäidustatud süsteemsete nakkushaiguste (tuberkuloosi) korral. Koorioamnioniidi kahtluse korral tuleb järgida ettevaatusabinõusid (ravi viiakse läbi antibiootikumide varjus).

Optimaalne intervall kortikosteroidravi ja sünnituse vahel on 24 tundi kuni 7 päeva alates ravi algusest.

RDS-i ennetamiseks kasutatavad ravimid:

beetametasoon- 2 annust 12 mg intramuskulaarselt iga 24 tunni järel.

Deksametasoon- 6 mg intramuskulaarselt iga 12 tunni järel 2 päeva jooksul. Kuna meie riigis jagatakse ravimit deksametasoon 4 mg ampullides, on soovitatav manustada intramuskulaarselt 4 mg 3 korda päevas 2 päeva jooksul.

Enneaegse sünnituse ohu korral on eelistatav beetametasooni sünnituseelne manustamine. Nagu uuringud on näidanud, stimuleerib see kiiresti kopsude küpsemist, aitab vähendada IVH ja periventrikulaarse leukomalaatsia esinemissagedust enneaegsetel imikutel, kelle rasedusaeg on üle 28 nädala, mis vähendab oluliselt perinataalset haigestumust ja suremust.

Mitmikraseduse ajal kortikosteroidide annused ei suurene.

ACT korduskuur viiakse läbi mitte varem kui 7 päeva pärast volikogu otsust.

Respiratoorne distressi sündroom (RDS) on jätkuvalt üks levinumaid ja raskemaid haigusi varajases vastsündinu perioodis enneaegsetel vastsündinutel. Sünnituseelne ennetus ja RDS-i piisav ravi võivad vähendada selle haiguse suremust ja tüsistuste esinemissagedust.

O.A. Stepanova

Kaasani Riiklik Meditsiiniakadeemia

Olga Aleksandrovna Stepanova – meditsiiniteaduste kandidaat, pediaatria ja neonatoloogia osakonna dotsent

Kirjandus:

1. Grebennikov V.A., Milenin O.B., Rjumina I.I. Respiratoorse distressi sündroom vastsündinutel. - M., 1995. - 136 lk.

2. Enneaegsus: Per. inglise keelest / toim. V.H.Yu. Victor, E.K. Vuda-M.: Meditsiin, 1995. - 368 lk.

3. Neonatoloogia: riiklik juhend / toim. N.N. Volodina. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 848 lk.

4. Neonatoloogia: Tõlk. inglise keelest / toim. T.L. Gomella, M.D. Cunnigum. - M., 1995. - 640 lk.

5. Enneaegse sünnituse perinataalne audit / V.I. Kulakov, E.M. Vikhljajeva, E.N. Baibarina, Z.S. Khodzhaeva ja teised // Moskva, 2005. - 224 lk.

6. Respiratoorse distressi sündroomiga vastsündinute ravi põhimõtted / Juhised toimetanud N.N. Volodina. - M., 2009. - 32 lk.

7. Šabalov N.P. Neonatoloogia. - 2 köites. - M.: MEDpress-inform, 2006.

8. Emmanouilidis G.K., Baylen B.G. Kardiopulmonaalne distress vastsündinutel / Trans. inglise keelest - M., Meditsiin, 1994. - 400 lk.

9. Crowley P., Chalmers I., Keirse M. Kortikosteroidide manustamise mõju enne enneaegset sünnitust: ülevaade kontrollitud uuringute tõenditest // BJOG. - 1990. - Vol. 97. - Lk 11-25.

10. Yost C.C., Soll R.F. Vastsündinute respiratoorse distressi sündroomi varajane ja hiline selektiivne pindaktiivsete ainete ravi // Cochrane'i raamatukogu number 4, 2004.

Respiratoorse distressi sündroom (RDS)– üks tõsistest probleemidest, millega enneaegseid lapsi hooldavad arstid peavad silmitsi seisma. RDS on vastsündinute haigus, mis väljendub hingamispuudulikkuse tekkes kohe või mõne tunni jooksul pärast sündi. Haigus süveneb järk-järgult. Tavaliselt määratakse selle tulemus 2-4 elupäevaks: järkjärguline taastumine või lapse surm.

Miks lapse kopsud keelduvad oma funktsioone täitmast? Proovime uurida selle elutähtsa organi sügavaid sügavusi ja aru saada, mis on mis.

Pindaktiivne aine

Meie kopsud koosnevad tohutu hulk väikesed kotid - alveoolid. Nende kogupind on võrreldav jalgpalliväljaku pindalaga. Võite ette kujutada, kui tihedalt see kõik rinnus on pakitud. Kuid selleks, et alveoolid saaksid täita oma põhifunktsiooni - gaasivahetust - peavad need olema sirgendatud olekus. Spetsiaalne "määrdeaine" takistab alveoolide kokkuvarisemist - pindaktiivset ainet. Unikaalse aine nimi pärineb ingliskeelsetest sõnadest pinnale- pinna- ja aktiivne- aktiivne, see tähendab pindaktiivne. See vähendab alveoolide sisemise, õhu poole suunatud pinna pindpinevust, vältides nende kokkuvarisemist väljahingamisel.

Pindaktiivne aine on ainulaadne kompleks, mis koosneb valkudest, süsivesikutest ja fosfolipiididest. Selle aine sünteesi viivad läbi alveoole vooderdavad epiteelirakud - alveotsüüdid. Lisaks on sellel "määrdeainel" mitmeid tähelepanuväärseid omadusi - see osaleb gaaside ja vedelike vahetuses läbi kopsubarjääri, võõrosakeste eemaldamises alveoolide pinnalt, kaitstes alveoolide seina oksüdeerijate ja peroksiidide eest. ja teatud määral mehaaniliste kahjustuste tõttu.

Sel ajal, kui loode on emakas, tema kopsud ei tööta, kuid sellest hoolimata valmistuvad nad aeglaselt tulevaseks iseseisvaks hingamiseks - 23. arengunädalal hakkavad alveotsüüdid pindaktiivset ainet sünteesima. Selle optimaalne kogus on umbes 50 kuupmillimeetrit ruutmeeter kopsude pind – koguneb alles 36. nädalaks. Kuid mitte kõik imikud ei jää selle kuupäevani ellu ja erinevatel põhjustel ilmuma valge valgus oodatust varem 38-42 nädalat. Ja siit algavad probleemid.

Mis toimub?

Pindaktiivse aine ebapiisav kogus enneaegse lapse kopsudes viib selleni, et väljahingamisel vajuvad kopsud justkui kinni (kokkukukkumist) ja laps peab neid iga hingetõmbega uuesti täis pumbama. See nõuab palju energiat, mistõttu vastsündinu jõud kahaneb ja tekib raske hingamispuudulikkus. 1959. aastal leidsid Ameerika teadlased M.E. Avery ja J. Mead avastasid respiratoorse distressi sündroomi all kannatavatel enneaegsetel vastsündinutel kopsude pindaktiivse aine puuduse, mis tegi kindlaks RDS-i peamise põhjuse. RDS-i arengu sagedus on seda suurem, mida lühem on periood, mil laps sündis. Seega mõjutab see keskmiselt 60 protsenti lastest, kes on sündinud alla 28-nädalase gestatsiooniperioodi jooksul, 15-20 protsenti - 32-36 nädala jooksul ja ainult 5 protsenti - 37-nädalase või pikema perioodi jooksul.

Sündroomi kliiniline pilt avaldub ennekõike hingamispuudulikkuse sümptomites, mis arenevad reeglina sündides või 2-8 tundi pärast sündi - suurenenud hingamine, nina tiibade laienemine, nina tiibade tagasitõmbumine. roietevahelised ruumid, abihingamislihaste osalemine hingamistegevuses, tsüanoosi (tsüanoosi) teke. Kopsude ebapiisava ventilatsiooni tõttu tekib sageli sekundaarne infektsioon ja selliste imikute kopsupõletik pole sugugi haruldane. Loomulik paranemisprotsess algab 48-72 elutunni möödudes, kuid kõigil lastel ei toimu see protsess piisavalt kiiresti – juba mainitud nakkuslike tüsistuste tekke tõttu.

Ratsionaalse hoolduse ja RDS-i põdevate laste raviprotokollide hoolika järgimisega jääb ellu kuni 90 protsenti väikestest patsientidest. Tulevikus kannatav respiratoorse distressi sündroom ei mõjuta praktiliselt laste tervist.

Riskitegurid

Raske on ennustada, kas antud lapsel tekib RDS või mitte, kuid teadlased on suutnud kindlaks teha kindla riskirühma. Sündroomi väljakujunemist soodustavad suhkurtõbi, infektsioonid ja ema suitsetamine raseduse ajal, keisrilõikega sünnitus, teise kaksiku sünd, asfüksia sünnituse ajal. Lisaks on leitud, et poisid põevad RDS-i sagedamini kui tüdrukud. RDS-i arengu ennetamine taandub enneaegse sünnituse ennetamisele.

Ravi

Respiratoorse distressi sündroomi diagnoosimine toimub sünnitusmajas.

RDS-i põdevate laste ravi aluseks on "minimaalse puudutuse" tehnika, lapsele tuleb teha ainult hädavajalikud protseduurid ja manipulatsioonid. Üks sündroomi ravimeetodeid on intensiivne respiratoorne ravi, erinevat tüüpi kunstlik kopsuventilatsioon (ALV).

Loogiline oleks eeldada, et kuna RDS on põhjustatud pindaktiivse aine puudumisest, siis tuleks sündroomi ravida selle aine sissetoomisega väljastpoolt. Kuid see on seotud nii paljude piirangute ja raskustega, et kunstlike pindaktiivsete ainete preparaatide aktiivne kasutamine algas alles 80ndate lõpus - eelmise sajandi 90ndate alguses. Pindaktiivse teraapia abil saate lapse seisundit palju kiiremini parandada. Need ravimid on aga väga kallid, nende efektiivsus on kõrge ainult siis, kui neid kasutatakse esimestel tundidel pärast sündi ning nende kasutamine nõuab kaasaegseid seadmeid ja kvalifitseeritud meditsiinipersonal, kuna on suur oht raskete tüsistuste tekkeks.

Hingamisteede funktsioon on eluliselt tähtis, nii et sünnihetkel hinnatakse seda Apgari skoori ja muude oluliste näitajate abil. Hingamisprobleemid toovad mõnikord kaasa tõsiseid tüsistusi, mille tagajärjel tuleb teatud olukordades sõna otseses mõttes elu eest võidelda.

Üks neist tõsistest patoloogiatest on vastsündinute respiratoorse distressi sündroom, seisund, mille korral hingamispuudulikkus tekib esimestel tundidel või isegi minutitel pärast sündi. Enamasti tekivad enneaegsetel imikutel hingamisprobleemid.

On selline muster: mida lühem on rasedusaeg (täisnädalate arv viljastumisest sünnini) ja vastsündinu kaal, seda suurem on respiratoorse distressi sündroomi (RDS) tekke tõenäosus. Aga miks see juhtub?

Esinemise põhjused ja arengumehhanism

Tänapäeva meditsiin usub, et hingamispuudulikkuse kujunemise peamiseks põhjuseks on endiselt kopsude ebaküpsus ja pindaktiivse aine endiselt ebatäiuslik toimimine.

Võib juhtuda, et pindaktiivset ainet on piisavalt, kuid selle struktuuris on defekt (tavaliselt koosneb see 90% rasvast ja ülejäänu on valk), mistõttu see ei tule oma otstarbega toime.

Järgmised tegurid võivad suurendada teie riski haigestuda RDS-i:

• Sügav enneaegsus, eriti enne 28. nädalat sündinud lastel.
• Kui rasedus on mitmekordne. Risk on olemas kaksikute teise lapse ning kolmikute teise ja kolmanda lapse puhul.
• Kohaletoimetamine keisrilõikega.
• Suur verekaotus sünnituse ajal.
• Ema tõsised haigused, näiteks diabeet.
• Emakasisene hüpoksia, asfüksia sünnituse ajal, infektsioonid (emakasisene ja mitte ainult), näiteks streptokokk, mis aitab kaasa kopsupõletiku, sepsise jne arengule.
• Mekooniumi aspiratsioon (seisund, kui laps neelab mekooniumiga lootevett).

Pindaktiivse aine oluline roll

Pindaktiivne aine on pindaktiivsete ainete segu, mis paikneb kopsualveoolidel ühtlase kihina. See mängib hingamisprotsessis asendamatut rolli, vähendades pindpinevust. Selleks, et alveoolid töötaksid sujuvalt ega vajuks väljahingamisel kokku, vajavad need määrimist. IN muidu Iga hingetõmbega peab laps kopsude sirgendamiseks palju vaeva nägema.

Pindaktiivne aine on normaalse hingamise säilitamiseks eluliselt tähtis

Ema kõhus olles “hingab” laps läbi nabanööri, kuid juba 22-23 nädalal hakkavad kopsud valmistuma täistööks: algab pindaktiivse aine tootmisprotsess ja räägitakse nn küpsemisest. kopsud. Seda toodetakse aga piisavalt alles 35-36 rasedusnädalaks. Enne seda perioodi sündinud lastel on oht RDS-i tekkeks.

Tüübid ja levimus

Ligikaudu 6% lastest on hädas hingamishäiretega. RDS-i täheldatakse ligikaudu 30–33% enneaegsetel imikutel, 20–23% hilja sündinutel ja ainult 4% juhtudest täisaegsetel imikutel.

Seal on:

• Primaarne RDS esineb enneaegsetel imikutel pindaktiivse aine puudulikkuse tõttu.
• Sekundaarne RDS - areneb teiste patoloogiate esinemise või infektsioonide lisandumise tõttu.

Sümptomid

Kliiniline pilt avaneb kohe pärast sündi, mõne minuti või tunni jooksul. Kõik sümptomid viitavad ägedale hingamispuudulikkusele:

• Tahhüapnoe - hingamine sagedusega üle 60 hingetõmbe minutis, perioodiliste peatustega.
• Nina tiibade täispuhumine (vähenenud aerodünaamilise takistuse tõttu), samuti sissehingamisel roietevaheliste ruumide ja rindkere tagasitõmbumine.
• Naha sinakas, nasolabiaalse kolmnurga sinakas.
• Hingamine on raske ja väljahingamisel on kuulda nurinat.

Sümptomite raskuse hindamiseks kasutatakse tabeleid, näiteks Downi skaalat:

Skoor kuni 3 punkti viitab kergele hingamisraskusele; kui skoor on > 6, siis me räägime raskes seisundis mis nõuavad viivitamatuid elustamismeetmeid

Diagnostika

Võib öelda, et vastsündinute respiratoorse distressi sündroom on sümptom. Et ravi oleks efektiivne, on vaja kehtestada tegelik põhjus sarnane seisund. Esiteks kontrollivad nad kopsude võimaliku ebaküpsuse, pindaktiivse aine puudumise "versiooni" ja otsivad ka kaasasündinud infektsioone. Kui need diagnoosid ei leia kinnitust, uuritakse neid teiste haiguste esinemise suhtes.

Õige diagnoosi tegemiseks kaaluge järgmist teavet:

• Raseduse ajalugu ja ema üldine seisund. Pöörake tähelepanu sünnitava naise vanusele, kas tal on kroonilised haigused(eelkõige diabeet), nakkushaigused, raseduse kulg, selle kestus, ultraheli ja rasedustestide tulemused, milliseid ravimeid ema võttis. Kas on polühüdramnion (või oligohüdramnion), mis rasedusega on tegemist, kuidas eelmised kulgesid ja lõppesid.
• Sünnitus toimus spontaanselt või keisrilõike teel, loote esitus, lootevee omadused, veevaba intervalli aeg, lapse südame löögisagedus, kas emal oli palavik, verejooks, kas talle tehti anesteesia.
• Vastsündinu seisund. Hinnatakse enneaegsuse astet, suure fontaneli seisundit, kuulatakse kopse ja südant ning hinnatakse Apgari skoori.

Diagnoosimisel kasutatakse ka järgmisi näitajaid:

• Väga informatiivne on kopsude röntgenuuring. Pildil on varjud, tavaliselt on need sümmeetrilised. Kopsude maht on vähenenud.
• Letsitiini ja sfingomüeliini koefitsiendi määramine lootevees. Arvatakse, et kui see on väiksem kui 1, on RDS-i tekke tõenäosus väga suur.
• Küllastunud fosfatidüülkoliini ja fosfatidüülglütserooli taseme mõõtmine. Kui nende kogust järsult vähendatakse või aineid üldse pole, on suur oht RDS-i tekkeks.

Ravi

Valik terapeutilised tegevused oleneb olukorrast. Vastsündinute respiratoorse distressi sündroom on seisund, mis nõuab elustamismeetmeid, sealhulgas hingamisteede läbilaskvuse tagamist ja normaalse hingamise taastamist.

Pindaktiivsete ainete teraapia

Üks tõhusaid ravimeetodeid on pindaktiivse aine manustamine. enneaegne laps hingetorusse esimesel nn kuldsel elutunnil. Näiteks kasutavad nad ravimit Kurosurf, mis on seakopsudest saadud looduslik pindaktiivne aine.

Manipuleerimise olemus on järgmine. Enne manustamist kuumutatakse ainega pudel 37 kraadini ja keeratakse tagurpidi, jälgides, et seda ei loksutaks. See suspensioon tõmmatakse nõelaga süstla abil ja süstitakse alumine sektsioon hingetoru läbi endotrahheaalse toru. Pärast protseduuri tehakse käsitsi ventilatsioon 1-2 minuti jooksul. Kui toime on ebapiisav või puudub, manustatakse teine ​​annus 6-12 tunni pärast.

Seda tüüpi ravi annab häid tulemusi. See suurendab vastsündinute ellujäämise määra. Kuid protseduuril on vastunäidustused:

• arteriaalne hüpotensioon;
• šokiseisund;
• kopsuturse;
• kopsuverejooks;
• madal temperatuur;
• dekompenseeritud atsidoos.

Üks pindaktiivsetest preparaatidest

Sellised kriitilised olukorrad Kõigepealt on vaja stabiliseerida beebi seisund ja seejärel alustada ravi. Väärib märkimist, et pindaktiivsete ainete ravi annab kõige tõhusamad tulemused esimestel elutundidel. Teine puudus on ravimi kõrge hind.

CPAP-ravi

See on meetod pideva positiivse rõhu tekitamiseks hingamisteedes. Seda kasutatakse RDS-i kergete vormide korral, kui tekivad alles esimesed hingamispuudulikkuse (RF) nähud.

mehaaniline ventilatsioon

Kui CPAP-ravi on ebaefektiivne, viiakse laps üle mehaanilisele ventilatsioonile (kopsu kunstlik ventilatsioon). Mõned mehaanilise ventilatsiooni näidustused:

• apnoe hoogude suurenemine;
• konvulsiivne sündroom;
• skoor rohkem kui 5 punkti vastavalt Silvermanile.

Tuleb arvestada, et mehaanilise ventilatsiooni kasutamine laste ravis toob paratamatult kaasa kopsukahjustusi ja tüsistusi nagu kopsupõletik. Mehaanilise ventilatsiooni läbiviimisel on vaja jälgida beebi keha elulisi näitajaid ja talitlust.

Teraapia üldpõhimõtted

• Temperatuuri režiim. Äärmiselt oluline on vältida RDS-i põdeva lapse soojuskadu, kuna jahutamine võib vähendada pindaktiivsete ainete tootmist ja suurendada uneapnoe sagedust. Pärast sündi mähitakse laps sooja steriilsesse mähkmesse, nahale jäänud lootevesi kuivatatakse ja asetatakse kiirgava soojusallika alla, misjärel transporditakse see inkubaatorisse. Kindlasti tuleb pähe panna kork, kuna sellest kehaosast kaob suur soojus- ja veekadu. Inkubaatoris last uurides tuleks vältida järske temperatuurimuutusi, mistõttu peaks uuring olema võimalikult lühike, minimaalse puudutamisega.
• Ruumis piisav niiskus. Laps kaotab niiskuse kopsude ja naha kaudu ning kui ta sünnib väikese kaaluga (
• Veregaasi parameetrite normaliseerimine. Selleks kasutatakse hapnikumaske, ventilaatorit ja muid hingamise säilitamise võimalusi.
• Õige söötmine. RDS-i raskete vormide korral "toidetakse" vastsündinu esimesel päeval parenteraalsete infusioonilahuste (näiteks glükoosilahuse) manustamisega. Kogust manustatakse väga väikeste portsjonitena, kuna vedelikupeetust täheldatakse sünnihetkel. Rinnapiim või kohandatud piimasegud lisatakse dieeti, keskendudes lapse seisundile: kui hästi on arenenud tema imemisrefleks, kas esineb pikaajalist apnoed, regurgitatsiooni.
• Hormoonravi. Glükokortikoidravimeid kasutatakse kopsude küpsemise kiirendamiseks ja nende enda pindaktiivse aine tootmise kiirendamiseks. Tänapäeval aga loobutakse sellisest ravist paljude kõrvalmõjude tõttu.
• Antibiootikumravi. Kõigile RDS-iga lastele määratakse antibiootikumravi kuur. See on tingitud asjaolust, et RDS-i kliiniline pilt on väga sarnane streptokoki kopsupõletiku sümptomitega, samuti ventilaatori kasutamine ravis, mille kasutamisega kaasneb sageli infektsioon.
• Vitamiinide kasutamine. E-vitamiin on ette nähtud retinopaatia (võrkkesta veresoonte häirete) tekke riski vähendamiseks. A-vitamiini manustamine aitab vältida nekrotiseeriva enterokoliidi teket. Riboksiini ja inositooli manustamine aitab vähendada bronhopulmonaarse düsplaasia riski.

Lapse inkubaatorisse paigutamine ja tema eest hoolikas hooldamine on enneaegsete imikute imetamise üks põhiprintsiipe.

Ärahoidmine

Naistele, kellel on raseduse katkemise oht 28-34 nädala jooksul, määratakse hormoonravi (tavaliselt deksametasoon või beetametasoon vastavalt skeemile). Samuti on vajalik raseda naise olemasolevate krooniliste ja nakkushaiguste õigeaegne ravi.

Kui arstid pakuvad konserveerimist, ei tohiks te keelduda. Lõppude lõpuks võimaldab rasedusaja tõstmine ja enneaegse sünnituse vältimine teil aega võita ja vähendada respiratoorse distressi sündroomi riski sündimisel.

Prognoos

Enamikul juhtudel on prognoos soodne ja järkjärgulist taastumist täheldatakse 2-4 elupäeva jooksul. Sünnitus aga lühikeses gestatsioonieas, alla 1000 g kaaluvate imikute sünd, kaasnevad patoloogiad(entsefalopaatia, sepsis) muudavad prognoosi vähem roosiliseks. Õigeaegse arstiabi puudumisel või loetletud tegurite olemasolul võib laps surra. Surm on ligikaudu 1%.

Seda silmas pidades peaks rase naine suhtuma lapse kandmisse ja sünnitamisse vastutustundlikult, mitte jätma tähelepanuta uurimist, jälgimist sünnituseelses kliinikus ja saama koheselt nakkushaiguste ravi.