Platseeboefekt – mis see lihtsate sõnadega on? Ravimite toimepõhimõte ja liigid. Poliitikast tõenduspõhise meditsiinini

Platseebo on teeseldud või muu meditsiiniliselt ebaefektiivne ravi haiguse või muu haigusseisundi vastu, mille eesmärk on saaja petmine. Mõnikord kogevad seda saanud patsiendid oma tervisliku seisundi tajutavat või tegelikku paranemist – nähtust, mida tavaliselt nimetatakse platseeboefektiks või platseebo vastuseks. Platseeboefekt koosneb mitmest erinevast kombineeritud efektist ja manustamisviis võib olla sama oluline kui manustamine ise.

IN meditsiinilised uuringud platseebot manustatakse kontrollravina ja need sõltuvad hinnangulise oletuse kasutamisest. Levinud ravimannekeenid hõlmavad inertseid tablette, lahustikandjaid, fiktiivseid operatsioone ja muid valeandmetel põhinevaid protseduure. Siiski võib see avaldada positiivset mõju patsiendi subjektiivsele kogemusele, kes teab, et ravi ei sisalda aktiivset ravimit, võrreldes kontrollrühmaga, kes teadlikult ei saa platseebot. Lisaks on tõestatud, et selliste ravimeetodite kasutamine, millest patsiendid ei ole teadlikud, on vähem tõhus kui selliste ravimeetodite kasutamine, millest patsiente teavitatakse.

Platseeboefektid on teema teaduslikud uuringud, mille eesmärk on mõista valu, immunosupressiooni, Parkinsoni tõve ja depressiooni leevendamise aluseks olevaid neurobioloogilisi toimemehhanisme. Emeran Mayeri, Johanna Jarko ja Matt Liebermani aju pildistamise tehnikad on näidanud, et platseebotel võib olla tõeline ja mõõdetav mõju füsioloogilised muutused ajus. Teatatud on mõningatest objektiivsetest füsioloogilistest muutustest, mis ulatuvad muutustest südame löögisageduses ja vererõhus kuni keemilise aktiivsuseni ajus valu, depressiooni, ärevuse, väsimuse ja Parkinsoni tõve mõnede sümptomitega seotud juhtudel, kuid muudel juhtudel, nagu astma, mõju oli puhtalt subjektiivne, kui patsient teatas paranemisest, hoolimata objektiivsete muutuste puudumisest põhiseisundis.

Platseebot kasutatakse laialdaselt meditsiiniuuringutes ja meditsiinis ning nende toime on levinud. Tõepoolest, see on osa vastusest mis tahes aktiivsele meditsiinilisele sekkumisele.

Platseeboefekt räägib taju tähtsusest ja aju rollist füüsilises tervises. Kasutades aga ravimeetodina lutti sisse kliiniline meditsiin(erinevalt laboriuuringutest) on eetiliselt problemaatiline, kuna lisab arsti ja patsiendi suhetesse pettust ja ebaausust.

Pärast Henry C. Beecheri teose "The Powerful Placebo" avaldamist 1955. aastal tunnistati, et sellel nähtusel on kliiniliselt oluline mõju. See seisukoht oli eriti vaidlustatud, kui 2001. aastal tehtud kliiniliste uuringute süstemaatilisel ülevaatel jõuti järeldusele, et kliiniliselt oluliste mõjude kohta pole tõendeid, välja arvatud võib-olla valu leevendamine ja pidevad subjektiivsed tulemused. Artikkel pälvis kriitikat, kuid autorid avaldasid hiljem sarnaste järeldustega Cochrane'i ülevaate (täiustatud 2010). Enamik uuringuid ei selgita erinevust uuringu algusest lõpuni, kuid retsensentid analüüsisid platseebo- ja mitteravirühmadega uuringuid, et eristada platseeboefekti haiguse loomulikust progresseerumisest.

Definitsioonid, mõjud ja eetika

Platseebot defineeritakse kui ainet või protseduuri, millel ei ole objektiivselt kindlat mõju ravitavale seisundile. Selle määratluse kohaselt võivad paljud asjad seda efekti avaldada. See toime võib olla farmakoloogilise ravi osa: valu- ja ärevust leevendavad ravimid, mida manustatakse patsiendi teadmata salaja, on vähem tõhusad kui siis, kui patsient teab, et ta neid saab. Samuti on Parkinsoni tõvega patsientide ajju implanteeritud elektroodide stimuleerimise mõju suurem, kui patsiendid on stimulatsioonist teadlikud. Mõnikord segatakse platseebo manustamine või väljakirjutamine võltsitud ravimiga.

Platseeboefekti defineeritakse mõnikord kui näivravimi põhjustatud füsioloogilist toimet, kuid Moerman ja Jonas märkisid, et see näib olevat vastuoluline, kuna see on sisuliselt inertne aine, mis ei põhjusta otseselt midagi. Selle asemel võtsid nad kasutusele termini "tähenduslik reaktsioon" kontseptsioonile, mida aju seostab platseeboga, mille tulemuseks on selle füsioloogiline mõju. Nad väitsid, et platseebot, mis võib olla ebaeetiline, saab täielikult vältida, kui arstid oma patsiente rahustavad ja nende tervist turgutavad. Ernst ja Resch püüdsid ka eristada "tõelist" ja "tajutavat" platseeboefekti, kuna nad väitsid, et mõned sellele mõjule omistatud mõjud võivad olla tingitud muudest teguritest.

Platseeboefekt on läbi ajaloo olnud vastuoluline. Seda toetasid silmapaistvad meditsiiniorganisatsioonid, kuid 1903. aastal jõudis Richard Cabot järeldusele, et seda tuleks vältida, kuna see oli petlik. Newman rääkis "platseebo paradoksist", mis tähendab, et selle kasutamine võib olla ebaeetiline, kuid samuti on ebaeetiline mitte kasutada midagi, mis ravib. Tema lahendus sellele dilemmale on korrelatsioon märkimisväärne reaktsioon ravimile, mis kasutab ära platseeboefekti seni, kuni seda manustaja on aus, avatud ja usub selle potentsiaalsesse tervendavasse jõusse.

Video platseebost

Platseeboefekti mehhanism

Arvestades, et platseebo vastus on lihtsalt patsiendi reaktsioon, mida ei saa seostada uuritava sekkumisega, koosneb mõõdetud toime paljudest võimalikest komponentidest. Nende komponentide tähtsus sõltub uuringu ülesehitusest ja vaatluste tüüpidest. Kuigi on mõningaid tõendeid selle kohta, et platseebo sekkumised võivad muuta hormoonide, endokannabinoidide või endogeensete opioidide taset, hõlmavad muud märkimisväärsed komponendid eeldatavat mõju, taandumist keskmisele ja vigaseid uurimismetoodikaid.

Ootused ja psühholoogiline konditsioneerimine

Platseeboefekt on seotud patsiendi ootuste ja arusaamadega. Kui ainet peetakse kasulikuks, võib see paraneda, aga kui seda peetakse kahjulikuks, võib see põhjustada Negatiivsed tagajärjed mida tuntakse notsebo efektina. 1985. aastal pakkus Irving Kirsch välja, et platseeboefektid tekivad isetäituvate reaktsioonide kestuse mõjude kaudu, mille puhul usk, et inimene tunneb end teisiti, paneb teda tegelikult tundma teisiti. Selle teooria kohaselt võib usk, et inimene on saanud aktiivset ravi, tekitada subjektiivseid muutusi, mida arvatakse tekitavat tegelik ravimeetod. Platseebo võib toimida sarnaselt klassikalise konditsioneerimise kaudu, mille puhul tegelikku stiimulit ja näivat ravimit ei kasutata samaaegselt seni, kuni see on seotud tegeliku stiimuli mõjuga. Tingimused ja ootused mängivad platseeboefektis olulist rolli ja aitavad kaasa erineval viisil. Psühholoogilise konditsioneerimise mõju on pikem ja see võib mõjutada rohkem varajased staadiumid informatsiooni töötlemine. Nõelravi uuringu kohaselt on neil, kes usuvad, et ravi toimib, platseeboefekt tugevam kui neil, kes seda ei tee.

Stimulandina esitletud platseebol on selline mõju südame löögisagedusele ja vererõhule, kuid depressantina manustatuna on sellel vastupidine mõju. Ergogeensete abivahenditena tajutuna võivad need suurendada vastupidavust, kiirust ja tõstevõimet, mis toob kaasa küsimuse, kas platseebot tuleks sportlikus võistluses lubada.

Kuna platseebod sõltuvad arusaamadest ja ootustest, erinevaid tegureid, taju muutmine võib suurendada sellele reageerimise ulatust. Näiteks on uuringud näidanud, et pillide värvus ja suurus on olulised, sooja värvi pillid toimivad paremini stimulantidena, samas kui külmad tabletid mõjuvad paremini depressantidena. Tundub, et kapslid on tõhusamad kui tabletid, samuti on oluline suurus. Üks teadlane leidis selle suured tabletid mõju tugevneb, samas kui teine ​​väidab, et isegi kultuuriline taust mõjutab mõju.

Motivatsioon võib kaasa aidata platseeboefektile. Inimese aktiivsed eesmärgid muudavad somaatilist kogemust, muutes ühtsete sümptomite tuvastamist ja ootuste tõlgendamist ning muutes indiviidi käitumisstrateegiaid. Motivatsiooni saab seostada tähendusega, mille kaudu inimesed haigust ja ravi tajuvad. See tähendus tuleneb kultuurist, milles nad elavad ja mis annab neile teavet haiguse olemuse ja selle ravile reageerimise kohta. Uuringud mao ja kaksteistsõrmiksool platseebod näitavad ühiskonnas olulisi kõikumisi. Platseeboefekt maohaavandite ravis on madal Brasiilias, kõrgem Põhja-Euroopas (Taanis, Hollandis) ja väga kõrge Saksamaal. Platseeboefekt Saksamaal hüpertensiooni ravis on aga madalam kui teistes riikides.

Platseeboefekt ja aju

Platseebovalu leevendamise funktsionaalne pildistamine näitab, et see on seotud aktivatsiooni ja suurenenud funktsionaalse korrelatsiooniga selle aktivatsiooni vahel eesmises tsingulaarses ajukoores, prefrontaalses, orbitofrontaalses ja isolaarses ajukoores, tuum akumbensis, mandelkehas, periakveduktaalses hallaines ja seljaajus.

Kõrgem aju töötab subkortikaalsete protsesside reguleerimise teel. Kõrgeid platseebo vastuseid seostatakse dopamiini ja mü-opioidi aktiivsuse suurenemisega premeerimisreaktsioonis ja tuuma accumbensi motiveeritud käitumisahelas ning vastupidi, valuvaigistavaid notsebo vastuseid on selles osas seostatud dopamiini ja opioidide vabanemise seiskumisega. ajust. Alates 1978. aastast on teada, et platseebo analgeesia sõltub endogeensete opioidide vabanemisest ajus. Selline analgeetikumi aktiveerimine platseebo poolt muudab aju allavoolu, suurendades aju periakveduktaalse halli aine kaudu laskumise pärssimist seljaaju notsitseptiivsetel refleksidel. , samas kui antinotsebo valuvaigistite ootused toimivad vastupidises suunas, et seda blokeerida.

Aju osaleb ka platseebo mittevaluvaigistava toime vähem uuritud viisides:

• Parkinsoni tõbi: platseebo leevendamine, mis on seotud dopamiini vabanemisega ajus
• Depressioon: depressiooni vähendavad platseebod mõjutavad paljusid samu piirkondi, mida aktiveerivad antidepressandid, millele on lisatud prefrontaalne ajukoor.
• Kofeiin: kohv koos platseebo kofeiiniga suurendab kahepoolset dopamiini vabanemist talamuses.
• Glükoos: Intravenoosse glükoosisüsti ootamine suurendab dopamiini vabanemist meeste (kuid mitte naiste) basaalganglionides.

Metüülfenidaat: selle ravimi intravenoosse manustamise ootus kogenematutele uimastitarbijatele suurendab dopamiini vabanemist ventraalses tsingulaarses ajukoores ja nucleus accumbensis.

Funktsionaalsete kujutiste üldistused platseebo analgeesia kohta on näidanud, et platseebo vastust vahendavad ülalt-alla protsessid, mis sõltuvad eesmistest kortikaalsetest piirkondadest, mis tekitavad ja säilitavad kognitiivseid ootusi. Nende ootuste aluseks võivad olla dopamiinergilised tasustamisviisid. Haiguste puhul, millel puudub oluline ülalt-alla või kortikaalne regulatsioon, võib platseeboga seotud paranemise tõenäosus olla väiksem.

Aju ja keha

Ajul on kontroll keha protsesside üle, mida platseebo mõjutavad.

Psühholoogilises konditsioneerimises lisatakse joogile neutraalset stiimulit sahhariini koos ravimiga, mis tekitab tingimusteta reaktsiooni. Näiteks võib see ravim olla tsüklofosfamiid, mis põhjustab immunosupressiooni. Selle kombinatsiooniga kokkupuutunud inimesel võib sahhariini maitse ise põhjustada immunosupressiooni, nagu uus konditsioneeritud refleks ülalt-alla neuraalse kontrolli kaudu. On leitud, et selline konditsioneerimine mõjutab mitmesuguseid immuunsüsteemi põhilisi füsioloogilisi protsesse, vaid ka selliseid protsesse nagu tasemed. seerumi raud, oksüdatiivse DNA kahjustuse ja insuliini sekretsiooni tase. Hiljutised ülevaated väidavad, et platseeboefekt on tingitud immuunsuse ja valu ülalt-alla ajukontrollist. Pacheco-Lopez ja tema kolleegid tõstatasid võimaluse, et neokortikaalne-sümpaatiline-immuunne telg pakub neuroanatoomilisi substraate, mis võivad seletada seost platseebo/konditsioneerimise ja platseebo/ootusreaktsioonide vahel.

Hiljutine fMRI uuring näitas, et platseebo võib vähendada seljaaju närvitegevusega seotud valu, mis viitab sellele, et platseebo toime võib ulatuda ajust kaugemale.

Dopamiinergilised rajad on seotud platseebo vastustega valu ja depressiooni korral.

Töötatud välja terviseregulatsioon

Evolutsiooniline meditsiin tuvastab paljud sümptomid, nagu palavik, valu ja haigusnähud, kui õpitud vastused, et kaitsta või kiirendada taastumist infektsioonist ja vigastustest. Näiteks palavik on välja töötatud iseravimise meetod, mis eemaldab kõrge kehatemperatuuri kaudu bakterid või viirused. Nendel väljakujunenud reaktsioonidel on aga ka oma hind, mis olenevalt asjaoludest võib nendest saadava kasu üles kaaluda (sellega seoses on näiteks alatoitlusest tingitud palaviku langus või hiljem Rasedus). Nicholas Humphrey tervisejuhtimissüsteemi teooria kohaselt valiti aju selleks, et tagada õpitud reaktsioonide rakendamine ainult siis, kui kulud ja tõhusus on bioloogiliselt kasulikud. Sel eesmärgil lisatakse aju erinevatesse teabeallikatesse, sealhulgas tõenäosus, mis tuleneb usust, et keha taastub ilma kulukaid õpitud vastuseid kasutamata. Üheks selliseks teabeallikaks on teadmised selle kohta, kuidas pakkuda kehale hooldust ja ravi. Selles vaates ilmneb platseeboefekt siis, kui valeinformatsioon ravimite kohta eksitab tervisejuhtimissüsteemi paranemise tõenäosuse osas, nii et see otsustab mitte tegeleda iseravimisega.

Kliiniline kasulikkus

Hrobjartson ja Goetzsch avaldasid 2001. aastal uuringu ja 2004. aastal järeluuringu, milles seati kahtluse alla näiva toote toime olemus. Uuringud viidi läbi kahes metaanalüüsis. Nad leidsid, et binaarse tulemusega uuringutes, mis tähendab, et patsiendid klassifitseeriti paranenud või mitte, ei näidanud platseeborühmas statistiliselt olulist paranemist võrreldes ravita rühmaga. Lisaks ei ilmnenud olulist platseeboefekti uuringutes, mille objektiivseid tulemusi (nt vererõhku) mõõdeti sõltumatu vaatleja poolt. Platseeboefekti saab dokumenteerida ainult uuringutes, mille tulemusi (paranemine või paranemise ebaõnnestumine) katsealused ise ei teatanud. Autorid jõudsid järeldusele, et platseeboefektil ei olnud "võimast kliinilist mõju" (objektiivsed mõjud) ja patsientide teatatud valu paranemine (subjektiivsed mõjud) oli väike ja seda ei saanud selgelt eraldada eelarvamusest teatamisest. Teised teadlased (Wampold et al.) analüüsisid uuesti samu andmeid 2001. aasta metaanalüüsist ja jõudsid järeldusele, et platseeboefektid objektiivsete sümptomite mõõtmisel olid võrreldavad subjektiivsete sümptomitega. Lisaks võib see toime ületada aktiivse ravi mõju nende 20% häirete puhul, mis reageerivad platseebole. Teine teadlaste rühm märkis nende kahe autorirühma vahel täiesti erinevaid järeldusi peaaegu identsete metaanalüütiliste tulemustega ja väitis, et platseeboefektid on tõepoolest olulised, kuid väikese ulatusega.

Hrobjartsoni ja Goetzschi järeldust on kritiseeritud mitmel põhjusel. Nende metaanalüüs hõlmas uuringuid väga segaste tingimuste rühmas. On teatatud, et perifeersete organite hindamisel näib platseeboefekt olevat tõhusam füüsiliste parameetrite paranemisel (nt hüpertensiooni vähenemine, astmahaigetel FEV1 tõus või eesnäärme hüperplaasia või pärakulõhe vähenemine) võrreldes paranemisega. biokeemilistes parameetrites (kolesterooli või kortisooli tase). ) mitmesuguste seisundite puhul, nagu venoossed haavandid, Crohni tõbi, infektsioonid kuseteede ja krooniline südamepuudulikkus. Lisaks toimivad platseebod erinevalt kliinilistest uuringutest, kuna katsealused ei tea, kas nad saavad tegelikku ravi või fiktiivset ravi. Platseeboefekt ilmneb uuringutes, kus inimesed arvavad, et saavad inertset ravimit, et nad saavad tõelist ravi (mitte lihtsalt võimalust). Teised autorid väidavad, et seda mõju saab sobivates tingimustes usaldusväärselt näidata.

Teine Hrobjartsoni ja Goetzschi värskendus, mis avaldati 2010. aasta Cochrane'i süstemaatilises ülevaates ja mis kinnitab ja muudab nende varasemat tööd, hõlmas enam kui 200 uuringut 60 kliinilised seisundid. Jällegi ei leitud, et platseebo sekkumistel oleks üldiselt olulisi kliinilisi mõjusid, kuid need suutsid teatud olukordades mõjutada patsientide teatatud tulemusi, eriti valu ja iiveldust, kuigi patsientide teatatud mõjusid oli raske ravivastuse kallutatusest eristada. Platseebo puhul arvutatud suhteline risk oli 0,93 (ainult 7%), kuid see oli siiski märkimisväärne. Mõju leiti ka foobia ja astma puhul, kuid teadlased ei ole selle tõttu kindlad kõrge riskiga eelarvamus. Teistes kolme või enama uuringuga haigusseisundite puhul ei leitud hoolimata laiadest usaldusvahemikest statistiliselt olulist mõju suitsetamise, depressiooni, dementsuse, hüpertensiooni, rasvumise, ärevuse ja unetuse suhtes. Mitmed kliinilised (füüsilised platseebod, patsientidega seotud tulemused, patsientidele saadetud vale teave näiva ravi puudumisest) ja metoodilised (väike valimi suurus, selge kavatsus uurida mõju) tegurid olid seotud suurenenud platseeboefektiga. Arvestades üldist madalat mõju ja eelarvamuste riski, tunnistasid autorid, et teatud olukordades on platseebo sekkumise suur mõju võimalik.

2013. aastal kasutasid Jeremy Howick ja tema kolleegid Hrobjartsoni ja Goetzschi andmeid, et võrrelda platseeboefektide ulatust ravi mõjude ulatusega. Nad leidsid binaarsete tulemustega uuringutes statistiliselt olulise erinevuse platseebo ja raviefekti suuruste vahel, kuid mitte subjektiivsete näitajatega uuringutes.

Negatiivsed mõjud

Sarnaselt platseeboefektile võivad inertsed ained põhjustada negatiivseid mõjusid"notsebo efekti" kaudu (ladina "nocebo" = "ma tekitan kahju"). Sellega seoses on inertse aine kasutuselevõtul negatiivsed tagajärjed.

Teine negatiivne tagajärg on see, et näiv toode võib põhjustada kõrvalmõjud seotud tegeliku raviga. Näitena võib tuua olukorra inimestega, kes on juba opiaati võtnud ja kellel võib tekkida hingamisdepressioon, neile on võimalik seda platseebo vormis uuesti tutvustada.

Võõrutusnähud võivad ilmneda ka pärast platseeboravi. Näiteks juhtus see pärast Initiative'i uurimistöö lõpetamist naiste tervis menopausi hormoonasendusraviga. Naised said platseebot keskmiselt 5,7 aastat. Mõõdukatest või rasketest võõrutusnähtudest teatas 4,8% platseeborühmas osalenutest, võrreldes 21,3%-ga hormoonasendusravi saanud patsientidest.

Platseebo kasutamine ravimeetodina praktikas on sageli ka eetiliselt keeruline.

Arsti ja patsiendi suhe

Taani arstide uuringus üldpraktika tõestati, et 48%-le neist oli viimase aasta jooksul vähemalt 10 korda määratud platseebot. Kõige sagedamini välja kirjutatud näivtooted olid antibiootikumid viirusnakkuste vastu ja vitamiinid väsimuse vastu. Spetsialistid ja haiglaarstid teatasid selliste toodete palju väiksemast kasutamisest. Ajakirjas British Medical Journal avaldatud 2004. aasta uuringust selgus, et 60% Iisraeli arstidest kasutas neid oma arstipraksises, enamasti selleks, et "heidutada" ebamõistlik kohtumine ravimeid või rahustada patsienti. Kaasnev juhtkiri jõudis järeldusele: "Me ei saa endale lubada ilma mõne toimiva ravita hakkama saada, isegi kui me pole kindlad, kuidas see toimib." Teised teadlased väidavad, et avalikult pakkudes platseebot ADHD ravi lastel võib olla tõhus laste ADHD säilitamine madalad annused stimulandid lühiajaliselt.

Selle praktika kriitikud väidavad, et mittetoimiva ravi määramine on ebaeetiline ja et arst, kes ütleb patsiendile (erinevalt katsealusele), et platseebo on tõeline ravim, petab ja kahjustab suhteid patsiendiga pikema aja jooksul. jooksma. Kriitikud väidavad ka, et luti kasutamine võib tootmist edasi lükata. õige diagnoos ja raskete haiguste ravi.

Platseeboga seotud puudused on järgmised:

• Ligikaudu vaid 30% elanikkonnast on selle mõjudele vastuvõtlikud ja on võimatu ette kindlaks teha, kas see toimib või mitte. Küll aga platseeboefekt võrdne nulliga veremürgistuse uuringutes ja kuni 80% kaksteistsõrmiksoole haavade uuringutes.
• Patsiendid soovivad õigustatult oma haiguse või sümptomite kohest leevendust või paranemist. Mitteplatseebo suudab seda, mida platseebo ei suuda.
• Õiguspärased arstid ja apteekrid võivad avada end pettusesüüdistustele, sest suhkrutabletid maksavad sente pudeli kohta, kuid "päris" ravimi hind tuleb küsida, et patsient ei muutuks kahtlustavaks.

Umbes 25% Taani ja Iisraeli uuringutes osalenud arstidest kasutas platseebot diagnostikavahendina, et teha kindlaks, kas patsiendi sümptomid olid tõelised või kas patsient teeskles neid. Platseebo meditsiinilise kasutamise kriitikud ja pooldajad nõustusid, et see on ebaeetiline. Ajakirja British Medical Journal juhtkirjas öeldakse: "See, et patsient kogeb platseeboga valu leevendust, ei tähenda, et valu poleks olnud tõeline või orgaaniline... platseebo kasutamine "diagnoosida", kas valu on tõeline või mitte. tutvustab eksitavat."

Platseebo manustamine võib olla kasulik ravivõimalus mõnel konkreetsel juhul, kui soovitatud ravimeid ei saa kasutada. Näiteks ei tohiks sageli hingamisprobleemidega põlenud patsientidele manustada opioide (morfiini) ega opioidi derivaate (petidiini), kuna need võivad põhjustada täiendavat hingamisdepressiooni. Sellistel juhtudel on platseebo süstid (tavaline soolalahus jne) kasulikud tegeliku valu leevendamiseks mittedeliirsete põletushaigete puhul, kui neile öeldakse, et nad saavad tugevas annuses valuvaigistit.

Konkreetselt homöopaatia osas ütles Ühendkuningriigi alamkoja teaduse ja tehnoloogia komitee, et homöopaatia on loll ravimeetod ja valitsusel peaks olema platseebo väljakirjutamise poliitika. Briti valitsus ei ole soovinud kaaluda patsientidele platseebode väljakirjutamise asjakohasust ja eetikat, mis tavaliselt tugineb patsiendi teatud määral petmisele. Selline retseptide väljakirjutamine ei ole kooskõlas teadliku patsiendi valikuga, mis on valitsuse sõnul oluline, kuna see tähendab, et patsiendid ei saa täit kasu. vajalikku teavet teha sisukaid valikuid.

Kui jätta kõrvale eetilised küsimused ja arsti-patsiendi suhte ausus, siis puhta platseebo väljakirjutamine on halb ravim. Nende tegevus on ebausaldusväärne ja ettearvamatu ning ei saa olla tervishoiusüsteemis ühegi ravi aluseks.

Depressioon

2008. aastal jõudis psühholoog Irving Kirsch FDA andmete vastuolulise metaanalüüsi käigus järeldusele, et 82% reaktsioonidest antidepressantidele oli tingitud platseebost. Küll aga valmistab tõsist muret kasutatud meetodid ja tulemuste tõlgendamine, eelkõige 0,5 kasutamine mõju suuruse protsendilävena. FDA samade andmete põhjal tehtud ümberarvutuse täielik uuesti analüüs näitas, et Kirschi uuringus esines arvutustes olulisi vigu. Autorid järeldasid, et kuigi enamik vastuseid platseebole oli tingitud ootusest, ei kehtinud see aktiivse ravimi puhul. Lisaks ravimi efektiivsuse kinnitamisele leidsid nad, et ravimi toime ei olnud seotud depressiooni raskusastmega.

Teises metaanalüüsis leiti, et 79% platseeboga ravitud depressiooniga patsientidest püsis heaolu(12 nädala jooksul pärast edukat esialgset 6-8-nädalast ravi) võrreldes 93%-ga antidepressante saanud patsientidest. Siiski esines ravi jätkamise faasis platseebot saanud patsientidel ägenemine oluliselt sagedamini kui antidepressante saanud patsientidel. 2009. aasta metaanalüüs teatas, et 2005. aastal oli 68% antidepressantidest tingitud platseeboefektist, mis on rohkem kui kaks korda suurem kui platseebo reaktsioonide määr 1980. aastal.

Kui mõned väidavad, et täielik nõusolek või isegi nõusolek eelnevalt antud patsiendi täpsustamata raviga on eetiline, siis teised väidavad, et patsiendid peaksid alati saama konkreetset teavet manustatava ravimi nimetuse, selle kõrvaltoimete ja muu ravi kohta. valikuid. Võib juhtuda, et patsiendid ei soovi saada teavet, kuid tervishoiutöötajad on eetiliselt kohustatud andma õiget teavet see ravi. Platseebode kasutamise üle on vaidlusi, sest kuigi neid kasutatakse paljude inimeste huvides, et tagada ravimite toimimine, väidavad mõned, et üksikute patsientide võtmine tõhusatest ravimitest on ebaeetiline.

Kroonilise väsimuse sündroom

Varem on väidetud, et platseebo vastused kroonilise väsimussündroomi (CFS) patsientidel on ebatavaliselt kõrged, vähemalt 30–50%, tulenevalt subjektiivsest sümptomitest teatamisest ja haigusseisundi kõikumisest. Metaanalüüsi kohaselt ja vastupidiselt levinud arvamusele oli kombineeritud ravivastuse määr platseeborühmas 19,6%, mis on isegi madalam kui mõne muu haigusseisundi puhul. Autorid pakkusid välja nende tulemuste võimalikud seletused: on üldiselt aktsepteeritud, et rahutustega CFS on ravitav, mis võib vähendada paranemise ootusi. Arvestades andmeid, mis viitavad sellele, et platseebol ei ole tugevat kliinilist toimet võrreldes ravi puudumisega, võib CFS-i madal spontaanse remissiooni määr kaasa aidata inertses rühmas paranemise vähenemisele. Sekkumise tüüp aitab kaasa ka vastuse heterogeensusele. Patsientide ja arstide madalad ootused füsioloogilisele ravile võivad seletada madalaid vastuseid näilisele ravile eelkõige psühhiaatrilises ravis.

Tervislike seisundite loetelu

Platseeboravi (inertne tablett, kui pole öeldud teisiti) efektiivsust uuriti järgmiste haigusseisundite puhul. Suur osa sellest on seotud uuringutega, mis näitavad, et aktiivravi on tõhus, kuid on ka platseeboefekte.

• ärevushäired;
• autism: kõne- ja käitumisprobleemid;
• astma;
• eesnäärme healoomuline suurenemine;
• kompulsiivne ahnus;
• bipolaarne maania;
• põleva suu sündroom;
• köha;
• depressioon;
• Crohni tõbi;
• düspepsia ja mao motoorika;
• toiduallergia: võime võtta haigusi põhjustavaid toite;
• peavalu;
• südamepuudulikkuse;
• mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid;
• vaimne kahjustus;
• ärritunud soole sündroom;
• alumiste kuseteede sümptomid;
• migreeni ennetamine;
• mao aktiivsusest tingitud iiveldus;
• operatsioonijärgne iiveldus ja oksendamine (nõelravi simulatsioon);
• artroos;
• keemiaravist tingitud iiveldus;
• hulgiskleroos;
• hüperaktiivne põis;
• valu;
• paanikahäired;
• Parkinsoni tõbi;
• refluksösofagiit;
• psoriaatiline artriit;
• rahutute jalgade sündroom;
• reumaatilised haigused;
• seksuaalne düsfunktsioon naistel;
• sotsiaalne foobia;
• haavandiline jämesoolepõletik.

Ajalugu ja uurimistöö

Sõna "platseebo" tähendab ladina keeles "teeb ​​naudingut" ja ulatub tagasi Püha Hieronymuse ladinakeelse Piibli tõlke juurde. Aastal 1811 määratles Hooper's Quincy's Lexicon-Medicum platseebot kui "mis tahes ravimit, mis pakub patsiendile rohkem naudingut kui kasu".

John Haygarth oli 18. sajandil esimene, kes uuris platseeboefekti efektiivsust. Ta katsetas tollal populaarset ravimeetodit nimega "Perkinsi tõmbeseadmed" ja jõudis järeldusele, et ravim oli ebatõhus, näidates, et näivravimi tulemused olid sama kasulikud kui väidetavalt "aktiivse" vahendi tulemused.

Prantsuse proviisor Emile Couet, kes töötas aastatel 1882–1910 apteekrina Troyes’is, propageeris samuti "platseeboefekti" tõhusust. Ta sai kuulsaks sellega, et rahustas oma kliente, kiites iga ravimi tõhusust ja jättes iga väljastatava ravimi juurde väikseid positiivseid märkmeid. Tema raamat Self-Control through Conscious Self-Hypnosis ilmus Inglismaal (1920) ja USA-s (1922).

Platseebot oli meditsiinis laialt levinud kuni 20. sajandini ja mõnikord on see heaks kiidetud kui vajalik pettus. 1903. aastal ütles Richard Cabot, et teda kasvatati platseebot kasutama, kuid lõpuks jõudis ta järeldusele, et pole veel leidnud ühtki olukorda, kus valetamisest oleks rohkem kasu kui kahju.

Tänapäeval on T.K. Graves defineeris platseeboefekti esmakordselt 1920. aastal ajakirjas The Lancet avaldatud artiklis. Ta rääkis "ravimite platseeboefektist", mis ilmneb siis, kui näib olevat tekitatud tõeline psühhoterapeutiline toime. 1961. aastal jõudis Henry C. Beecher järeldusele, et tema entusiastlikeks kirurgideks klassifitseeritud kirurgid suudavad paremini lahendada patsientide rinna- ja südamevaluprobleeme kui skeptilised kirurgid. Alates 1960. aastatest sai platseeboefekt laialdaselt aktsepteerituks ja platseebokontrollitud uuringud muutusid uute ravimite heakskiitmise normiks.

Platseebokontrolliga uuringud

Platseeboefekt raskendab uute ravimeetodite hindamist. Kliinilistes uuringutes jälgitakse seda toimet, kaasates katsealuste rühma, kes saavad näivat ravi. Sellistes uuringutes osalenud isikud ei tea, kas nad saavad ravi või platseebot. Kui inimesele antakse ühe nime all platseebot ja ta reageerib sellele, reageerib ta sellele samamoodi ka rohkemal hiline staadium sama nime all, aga mitte teise nime all. Kliinilised uuringud on sageli topeltpimedad, mistõttu teadlased ei tea ka, millised katsealused saavad aktiivset ravi või platseebot. Platseeboefekt on sellistes kliinilistes uuringutes nõrgem kui tavapärase ravi korral, kuna katsealused ei ole kindlad, kas neile saadav ravi on aktiivne.

Platseebo tahtlik manustamine, kui see on saadaval tõhus ravi on bioeetilisest seisukohast keeruline küsimus. Kuigi platseebokontrollitud uuringud võivad anda teavet ravi efektiivsuse kohta, eitavad need, et mõnedel patsientidel võib olla parim saadaolev (kui see pole tõestatud) ravi. Et uuringuid peetaks eetiliseks, on üldiselt nõutav teadlik nõusolek, sealhulgas fakti avalikustamine, et mõned katsealused saavad platseebot.

Platseebokontrolliga uuringute eetikat arutati Helsingi deklaratsiooni läbivaatamise käigus. Eriti murettekitavad olid erinevused uuringute vahel, milles võrreldi inertset platseebot eksperimentaalse raviga võrreldes parima võimaliku raviga ja eksperimentaalse raviga, samuti erinevused sponsori arenenud riikides tehtud uuringutes võrreldes uuringu sihtrühma arengumaadega.

Nocebo

Vastupidisena võib patsient, kes ei usu ravisse, kogeda sümptomite halvenemist. Seda efekti, mida nüüd nimetatakse analoogia põhjal noceboks (ladina keeles "kahju tekitama"), saab mõõta samal viisil kui platseeboefekti, näiteks kui kontrollrühmas osalejad, kellele manustati inertset ainet, teatavad sümptomite halvenemisest. Inertse aine saajad võivad kavandatud platseeboefekti tühistada lihtsalt oma negatiivse suhtumise tõttu ettenähtud aine efektiivsusesse, mille tulemuseks on sageli notseboefekt, mida ei põhjusta aine, vaid muud tegurid, näiteks patsiendi mentaliteet ravimi suhtes. taastumisvõime või isegi puhtjuhuslik sümptomite halvenemine.

Platseebo koostisained

Mõnel juhul on kliinilistes uuringutes kasutatud platseebodel olnud soovimatud tagajärjed. Ajakirjas Annals of Internal Medicine avaldatud raportis, milles vaadeldi 150 kliinilise uuringu üksikasju, leiti, et mõned uuringutes kasutatud platseebod mõjutasid tulemusi. Näiteks ühes kolesteroolitaset langetavate ravimite uuringus kasutati oliiviõli ja maisiõli näivtablettides. Aruande kohaselt võib see aga viia ravimite kasulikkuse alahindamiseni: nende platseeboravimite mono- ja polüküllastumata rasvhapped ning nende antioksüdantsed ja põletikuvastased toimed võivad vähendada lipiidide taset ja südamehaigusi. Teine näide, mille teadlased oma töös nimetasid, oli anoreksia all kannatavate vähipatsientide uue ravi kliiniline uuring. Kasutatud platseebo sisaldas laktoosi. Kuna aga sellistel patsientidel on kõige sagedamini suurenenud risk laktoositalumatuse tekkeks, võisid pillid tegelikult põhjustada ootamatuid kõrvalmõjusid, mis muutsid katseravimi võrdluses paremaks.

Platseebo (ladinakeelsest sõnast platseebo, "meeldida, palun", sõnast placeō, "rõõmu pakkuma") on meditsiiniliselt ebaefektiivne meetod haiguse raviks. Platseebot saav patsient usub selle tõhususse. Sellise ebaefektiivse raviga inimene kogeb sageli oma seisundi subjektiivselt tajutavat või tegelikku paranemist. Seda nähtust nimetatakse tavaliselt platseeboefektiks või platseebo vastuseks. Platseeboefektile aitavad kaasa mitmed erinevad elemendid ja platseebo manustamine võib olla sama oluline kui selle manustamine.

Platseebod on meditsiiniuuringutes oluline metoodiline vahend. Platseebode hulka kuuluvad sageli inertsed pillid (nt suhkrupillid), mitteaktiivsete koostisosade infusioonid, fiktiivsed operatsioonid ja muud valeandmetel põhinevad protseduurid. 2010. aasta uuringus näitasid patsiendid, kes teadsid, et saavad platseebot, aga paremat paranemist võrreldes nendega, kes ei teadnud, et saavad platseebot. Lisaks on näidatud, et selliste ravimeetodite kasutamine, millest patsiendid ei tea, on vähem efektiivne kui selliste ravimeetodite kasutamine, millest patsiente teavitatakse. Platseeboefekt on teaduslike uuringute objekt, mille eesmärk on mõista valu, immuunsupressiooni, Parkinsoni tõve ja depressiooni leevendamise aluseks olevaid neurobioloogilisi mehhanisme. Emeran Mayeri, Joanna Jarko ja Matt Liebermani aju pildistamise tehnikad on näidanud, et platseebotel võib olla reaalne ja mõõdetav mõju aju füsioloogilistele muutustele. Platseebo võib tekitada mõningaid objektiivseid füsioloogilisi muutusi, nagu muutused südame löögisageduses, vererõhus ja aju keemilises aktiivsuses, juhtudel, mis on seotud valu, depressiooni, ärevuse, väsimuse ja mõnede Parkinsoni tõve sümptomitega. Muudel juhtudel, näiteks astma puhul, on mõju puhtalt subjektiivne ja patsient teatab paranemisest hoolimata põhiseisundi objektiivsetest muutustest. Platseeboefekt on väga levinud. Tegelikult on see osa vastusest mis tahes aktiivsele meditsiinilisele sekkumisele. Platseeboefekt viitab taju tähtsusele ja aju mõjule füüsilisele tervisele. Platseebo kasutamine ravimeetodina kliinilises meditsiinis (erinevalt laboriuuringutest) on eetiliselt problemaatiline, kuna sellega kaasneb patsiendi tahtlik eksitamine. Ühendkuningriigi parlamendi teaduse ja tehnoloogia komitee teatas, et "platseebode määramine... hõlmab tavaliselt patsiendi teatud määral petmist" ja "puhta platseebo väljakirjutamine on halb tava. Mõju on ebausaldusväärne ja ettearvamatu ning ei saa olla ainsaks ravi aluseks Riiklik süsteem tervishoid." 1955. aastal pakkus Henry C. Beecher, et platseebo kasutamisel võib olla kliiniliselt oluline mõju. Seda seisukohta vaidlustas eriti 2001. aasta süstemaatiline ülevaade kliinilised uuringud järeldas, et platseebol ei ilmnenud kliiniliselt olulisi toimeid, välja arvatud valu vaigistamine ja tõhusus subjektiivsete ravitulemuste jälgimisel. Artiklit tabas kriitikatulva, kuid autorid avaldasid hiljem sarnaste leidudega Cochrane Collaborationi ülevaate (värskendatud 2010. aasta seisuga). Enamikus uuringutes omistati erinevus algtasemest uuringu lõpuni platseeboefektile, kuid arvustajad uurisid uuringuid, mis hõlmasid nii platseebot kui ka ravimata rühma, et eraldada platseeboefekt haiguse loomulikust progresseerumisest.

Platseebo tüübid

Platseebot defineeritakse kui "aineid või protseduure... mis objektiivselt ei oma ravitavale seisundile konkreetset mõju". Selle määratluse järgi võib platseeboks nimetada väga erinevaid asju ja paljudel asjadel võib olla platseeboefekt. Platseeboefekt võib aga olla osa tõelisest farmakoloogilisest teraapiast: valuvaigistite ja ärevusevastaste ravimite infusioonid salaja, ilma patsiendi teadmata, on vähem tõhusad kui siis, kui patsient teab, et ta neid saab. Lisaks on Parkinsoni tõvega patsientide ajus implanteeritud elektroodide stimuleerimise mõju tugevam, kui patsiendid teavad, et nad saavad seda stimulatsiooni. Mõnikord muutub platseebo manustamine või väljakirjutamine meditsiiniliseks pettuseks. Tavaliselt kasutatakse platseebona "suhkrutablette" või süste. füsioloogiline soolalahus. Mõnikord tehakse ka võltsitud tehinguid. Näiteks võib tuua ajakirjas New England Journal of Medicine avaldatud Finish Meniscal Legion Study Groupi uuringu, mis leidis, et võltsmeniski operatsioon oli sama tõhus kui tegelik protseduur. Kuigi platseeboravi näiteid võib leida, on platseebo kontseptsiooni määratlus endiselt ebatäpne.

Efektid

Platseeboefekti määratletakse mõnikord kui platseebo põhjustatud füsioloogilist toimet, kuid Morman ja Jonas märgivad, et see tundub olevat vastuoluline, kuna platseebo on inertne aine, mis ei põhjusta otseselt mingeid mõjusid. Selle asemel võtsid nad kasutusele termini "tähenduslik reaktsioon" - reaktsioon, mida aju seostab platseeboga, mis põhjustab füsioloogilist platseeboefekti. Nad väitsid, et platseebo kasutamist, mis võib olla ebaeetiline, saaks täielikult vältida, kui arstid oma patsiente rohkem toetaksid ja julgustaksid. Ernst ja Resch püüdsid ka eristada "tõelist" ja "tajutavat" platseeboefekti, kuna nad väitsid, et mõned platseeboefektile omistatavad mõjud võivad olla tingitud muudest teguritest. Uuringud on näidanud, et psühholoogilistel põhjustel on mõned platseebot tõhusamad kui teised. Suured tabletid on tõhusamad kui väikesed tabletid, värvilised tabletid on tõhusamad kui valged tabletid, süstid on tõhusamad kui tabletid ja kirurgiline sekkumine annab tugevama platseeboefekti kui süstid.

Eetika

Platseeboefekti on alati arvestatud vastuoluline küsimus. Teatud meditsiiniorganisatsioonid kiitis heaks platseebo kasutamise, kuid 1903. aastal teatas Richard Cabot, et platseebo kasutamist meditsiinis tuleks vältida, sest meetod hõlmab pettust. Newman juhib tähelepanu "platseebo paradoksile": võib olla ebaeetiline kasutada platseebot, kuid samuti on ebaeetiline "mitte kasutada midagi, mis ravib". Ta pakub sellele dilemmale lahenduse, võttes kasutusele "tähendusliku efekti" kontseptsiooni, see tähendab platseeboefekti mõistlikku kasutamist seni, kuni "patsient... võtab platseebot ausalt, avalikult vastu ja usub selle potentsiaali tervendav jõud."

Platseebo toimemehhanism

Kuna platseebo vastus on lihtsalt patsiendi reaktsioon, mida ei saa pillidega seletada, on mõõdetud platseeboefektil palju võimalikke komponente. Nendel komponentidel on erinev tähtsus sõltuvalt uuringu tüübist ja vaatluste tüüpidest. Kuigi on tõendeid selle kohta, et platseebod võivad muuta hormoonide, endokannabinoidide või endogeensete opioidide taset, hõlmavad platseeboefekti mõõtmise muud teadaolevad komponendid kokkupuute keskmist kestust, keskmisele taandarengut ja vigaseid uuringumetoodikaid.

Ootus ja tingimuslik refleks

Platseeboefekt on seotud patsiendi arusaamade ja ootustega; kui ainet peetakse kasulikuks, võib sellel olla terapeutiline toime; kui seda peetakse kahjulikuks, võib see põhjustada negatiivseid mõjusid, mida nimetatakse "notsebo efektiks". 1985. aastal püstitas Irving Kirsch hüpoteesi, et platseeboefektid tekivad isetäituvate reaktsiooni oodatava mõju tõttu, mille puhul patsiendi usk, et ta tunneb end erinevalt, paneb inimese end tegelikult teisiti tundma. Selle teooria kohaselt võib arvamus, et patsient on saanud aktiivset ravimit, põhjustada tema tervislikus seisundis subjektiivseid muutusi. Platseebo võib toimida sarnaselt klassikalise konditsioneerimisega, kus platseebot ja tegelikku stiimulit kasutatakse samaaegselt, kuni platseebot seostatakse tegeliku stiimuli mõjuga. Platseeboefektis mängivad rolli nii konditsioneerimine kui ka ootus. Konditsioneeritud refleksil on pikemaajaline toime ja see võib mõjutada rohkem varajased staadiumid informatsiooni töötlemine. Patsiendid, kes on kindlad, et ravi toimib, näitavad tugevamat platseeboefekti kui patsiendid, kes ei usu, et ravi toimib, nagu on näidatud nõelravi kasutavates uuringutes. Stimulandiks maskeeritud platseebol on ergutav toime südame löögisagedusele ja vererõhule, kuid depressantina manustatuna avaldab see vastupidist mõju. Kui inimene usub, et ta võtab ergogeenset ravimit, võib ta kogeda suurenenud vastupidavust, kiirust ja tõstmisvõimet. rasked raskused. Kõik see viib küsimuseni, kas platseebo kasutamine peaks olema spordivõistlustel lubatud. Kuna platseebod sõltuvad tajumisest ja ootusest, võivad mitmed tajumist muutvad tegurid suurendada platseebovastust. Näiteks on uuringud näidanud, et platseebopillide värv ja suurus mõjutavad. "Soojade" värvidega tabletid toimivad tugevamalt stimulantidena, "lahedate" värvide tabletid aga depressantidena. Kapslid on tõhusamad kui tabletid. Suurus võib samuti olla oluline. Üks teadlastest leidis, et suuremad tabletid suurendasid mõju, teine ​​aga väitis, et mõju oleneb patsiendi kultuurilisest taustast. Motivatsioon võib kaasa aidata platseeboefektile. Indiviidi aktiivsed eesmärgid muudavad tema somaatilist kogemust, muutes ootustega kooskõlas olevate sümptomite tuvastamist ja tõlgendamist, samuti muutes inimese käitumisstrateegiat. Motivatsioon võib olla seotud sellega, kuidas inimesed kogevad haigusi ja ravi. See tähendus tuleneb kultuurist, milles inimene elab ja mis annab talle teada haiguse olemusest ja sellest, kuidas see ravile reageerib. Uuringud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite ravi kohta platseeboga näitavad, et mõju on erinevates ühiskondades väga erinev. Platseeboefekt maohaavandite ravis on madal Brasiilias, kõrgem Põhja-Euroopas (Taanis, Hollandis) ja äärmiselt kõrge Saksamaal. Platseeboefekt hüpertensiooni ravis on aga Saksamaal madalam kui teistes riikides. Kuigi platseeboefekti seostatakse tavaliselt positiivsete ootustega seotud pettusega, on Harvardi meditsiinikooli läbi viidud uuringud näidanud, et platseebo võib toimida ka ilma pettusteta. Püüdes platseebot õiglaselt kasutada, jagati 80 IBS-i (ärritatud soole sündroomi) all kannatavat patsienti kahte rühma, millest üks ei saanud ravi, teisele anti platseebot. Kuigi patsientidele öeldi, et tabletid ei sisaldanud toimeainet, teatasid patsiendid sümptomite leevenemisest. Teises sarnases uuringus, kus migreeni põdevatele patsientidele manustati "platseeboga" märgistatud tablette, leiti, et patsiendid teatasid sümptomite paranemisest.

Platseeboefekt ja aju

Platseebo analgeesia funktsionaalne pildistamine näitab, et see on seotud aktivatsiooni ja suurenenud funktsionaalse korrelatsiooniga selle aktivatsiooni vahel eesmises tsingulaarses ajukoores, prefrontaalses, orbitofrontaalses ja isolaarses ajukoores, tuum akumbensis, mandelkehas, tsentraalses hallis aines ja seljaajus. Kõrgem ajukeskus reguleerib subkortikaalseid protsesse. Kõrgeid platseebo vastuseid seostatakse suurenenud dopamiini ja mü-opioidi aktiivsusega reaktsioonide ajal premeerimisele ja motiveeritud käitumisele nucleus accumbensis ning vastupidiselt valuvaigistavatele reaktsioonidele notsebole on seostatud dopamiini ja opioidide vabanemise deaktiveerimisega selles piirkonnas. aju. (Alates 1978. aastast on teada, et platseebo valu leevendamine sõltub endogeensete opioidide vabanemisest ajus). See platseebo analgeesia muudab aju allavoolu toimuvat teabetöötlust, suurendades aju periakveduktaalse halli aine kaudu spinaalsete notsitseptiivsete reflekside inhibeerimist, samal ajal kui valuvaigistavad notsebo ootused toimivad vastupidises suunas. Aju on vähem uuritud viisil seotud ka platseebo mittevaluvaigistava toimega: Parkinsoni tõbi: platseebo leevendust seostatakse dopamiini vabanemisega ajus. Depressioon: depressiooni vähendavad platseebod mõjutavad paljusid samu piirkondi, mida aktiveerivad antidepressandid, millele on lisatud prefrontaalne ajukoor. Kofeiin: kofeiinivaba kohv, kui kasutajad ei ole selle kofeiinisisaldusest teadlikud, suurendab kahepoolset dopamiini vabanemist talamuses. Glükoos: Intravenoosse glükoosi ootus suurendab dopamiini vabanemist basaalganglionides meestel (kuid mitte naistel). Metüülfenidaat: selle ravimi intravenoosse manustamise ootamine kogenematutele kasutajatele suurendab dopamiini vabanemist ventraalses tsingulaarses ajukoores ja nucleus accumbensis, kusjuures see toime on suurim patsientidel, kellel puudub eelnev ravimi kasutamise kogemus. Funktsionaalne pildistamine platseeboga näitab, et platseebo vastust "vahendavad ülalt-alla protsessid, mis sõltuvad eesmistest kortikaalsetest piirkondadest, mis loovad ja säilitavad kognitiivseid ootusi. Need ootused võivad põhineda dopamiinergilistel tasustamisviisidel. "Haigused, millel puudub ülalt-alla või kortikaalne regulatsioon, võivad olla vähem seotud platseeboga paranemisega."

Aju ja keha

Aju kontrollib keha protsesse, mida platseebo mõjutavad. Konditsioneeritud vastuse loomisel viiakse neutraalse stiimuli sahhariini joogi sisse koos ainega, mis tekitab tingimusteta reaktsiooni. Näiteks võib selleks aineks olla tsüklofosfamiid, mis põhjustab immunosupressiooni. Pärast seda põhjustab sahhariini maitse ise immuunsupressiooni kui uue konditsioneeritud refleksi ülalt-alla neuraalse kontrolli kaudu. See konditsioneeritud refleks mõjutab lai valik mitte ainult immuunsüsteemi põhilisi füsioloogilisi protsesse, vaid ka selliseid protsesse nagu rauasisaldus seerumis, oksüdatiivse DNA kahjustuse tase ja insuliini sekretsioon. Hiljutised ülevaated väidavad, et platseeboefekt on seotud immuunsuse ja valu ülalt-alla kontrolliga. Pacheco-Lopez ja tema kolleegid tõstatasid võimaluse, et "neokorteksi-sümpaatiline immuuntelg pakub neuroanatoomilisi substraate, mis võivad selgitada platseebo / konditsioneeritud reflekside ja platseebo / ootuse reaktsioonide vahelist seost". Hiljutine MRI uuring näitas, et platseebo võib vähendada seljaaju närvitegevusega seotud valu, mis viitab sellele, et platseebo toime võib ulatuda ajust kaugemale. Dopamiinergilised rajad osalevad platseebo vastuses valu ja depressiooni korral.

Tervise evolutsiooniline regulatsioon

Evolutsiooniline meditsiin tuvastab paljud sümptomid, nagu palavik, valu ja haiguskäitumine, väljakujunenud reaktsioonidena, et kaitsta või kiirendada taastumist nakkusest ja vigastustest. Näiteks palavik on arenenud iseravim, mis tapab baktereid või viirusi kõrge kehatemperatuuri kaudu. Nendel arenenud reaktsioonidel on aga ka oma hind, mis võib olenevalt asjaoludest kaaluda üles kasu (nt temperatuuri languse tõttu alatoitumise ajal või raseduse lõpus). Nicholas Humphrey tervishoiusüsteemi juhtimise teooria kohaselt annab aju vastuseid ainult siis, kui kulude-tulude suhe on bioloogiliselt kasulik. Selleks kasutavad ajutegurid erinevaid teabeallikaid, sealhulgas, kuid mitte ainult, tõenäosusi, mis tulenevad usust, et keha taastub ilma kulukaid evolutsioonireaktsioone rakendamata. Üks selline teabeallikas on teadmine, et keha saab hooldust ja ravi. Platseeboefekt ilmneb selles vaates, kui ravimite kohta käiv valeinformatsioon eksitab tervisejuhtimissüsteemi paranemise tõenäosuse osas, nii et keha otsustab mitte kasutada evolutsioonilist eneseravi.

Kliiniline kasulikkus

Kliiniline tähtsus

Asbjørn Hróbjartsson ja Peter Gotzsche avaldasid 2001. aastal uuringu ja 2004. aastal järeluuringu, milles seati kahtluse alla platseeboefekti olemus. Uuringud viidi läbi kahes metaanalüüsis. Nad leidsid, et binaarse tulemusega uuringutes, st kus tulemus klassifitseeriti paranemisena või paranemise puudumisena, ei näidanud platseeborühmas statistiliselt olulist paranemist võrreldes ravita rühmaga. Samuti ei täheldatud olulist platseeboefekti uuringutes, mille objektiivseid andmeid (nt vererõhku) mõõdeti sõltumatu vaatleja poolt. Platseeboefekti saab dokumenteerida ainult uuringutes, mille tulemused (paranemine või mitteparanemine) olid katsealused ise teatanud. Autorid jõudsid järeldusele, et platseeboefektil ei olnud "võimast kliinilist mõju" (objektiivsed mõjud) ja et patsientide teatatud valu paranemine (subjektiivsed mõjud) oli väike ja seda ei olnud võimalik selgelt eristada eelarvamusest teatamisest. Teised teadlased (Wampold et al.) analüüsisid uuesti 2001. aasta metaanalüüsi andmeid ja jõudsid järeldusele, et platseeboefekt objektiivsetele sümptomite mõõtmisele on võrreldav platseeboefektiga subjektiivsetele mõõtmistele ja platseeboefekt võib 20 aasta võrra ületada aktiivse ravi mõju. % platseeboefektile vastuvõtlike haiguste puhul. Teine rühm teadlasi märkis kahe autorirühma vahel hämmastavalt erinevaid järeldusi, hoolimata peaaegu identsetest metaanalüüsi tulemustest, ja viitas sellele, et platseeboefekt oli tõepoolest märkimisväärne, kuid väikese ulatusega. Hróbjartssoni ja Gotzsche järeldust on kritiseeritud mitmel põhjusel. Nende metaanalüüs hõlmas uuringuid väga segaste tingimuste rühmas. On teatatud, et perifeersete organite mõõtmisel näib platseeboefekt olevat tõhusam füüsiliste parameetrite paranemisel (nagu hüpertensiooni vähenemine, FEV1 paranemine bronhiaalastmaga patsientidel või eesnäärme hüperplaasia või anaallõhe) kui biokeemiliste parameetrite (nagu kolesterool või kortisool) parandamisel erinevate haiguste, näiteks veenihaavandite korral. alajäsemed, Crohni tõbi, kuseteede infektsioonid ja krooniline südamepuudulikkus. Platseebo ei toimi ka kliinilistes uuringutes nii hästi, sest patsiendid ei tea, kas nad saavad tõelist või näivat ravi. Kui viiakse läbi platseebouuringud, mille käigus inimesed arvavad, et saavad tegelikku ravi (mitte ainult selle võimalust), täheldatakse platseeboefekti. Teised autorid väidavad, et platseeboefekti saab sobivates tingimustes usaldusväärselt tõestada. Teine Hróbjartssoni ja Gotzsche väljaanne, mis avaldati 2010. aastal Cochrane Collaborationi süstemaatilise ülevaatena, kinnitab ja muudab nende varasemat tööd. Metaanalüüs hõlmas enam kui 200 uuringut, milles uuriti 60 kliinilist seisundit. Platseebo sekkumised ei näidanud üldiselt olulisi kliinilisi toimeid, kuid võisid mõnes olukorras mõjutada patsientide teatatud tulemusi, eriti valu ja iiveldust, kuigi oli "raske eristada patsiendi teatatud platseeboefekte vastuse kallutatusest". Platseebo puhul arvutatud suhteline risk oli 0,93 (ainult 7% mõju), kuid oluline. Mõju leiti ka foobia ja astma puhul, kuid need olid ebatäpsed suure eelarvamuste riski tõttu. Teiste haigusseisundite puhul, mis hõlmasid kolme või enamat uuringut, ei leitud statistiliselt olulist mõju suitsetamise, dementsuse, depressiooni, rasvumise, hüpertensiooni, unetuse ja ärevuse korral, kuigi usaldusvahemikud olid laiad. Mitmed kliinilised (füüsilised platseebod, patsientide tulemused, patsientidele valeinformatsioon, et platseebot ei olnud) ja metoodilised (väike valimi suurus, platseeboefekti uurimise selge eesmärk) olid seotud kõrgema platseeboefektiga. Vaatamata üldisele madalale mõjule ja eelarvamuste riskile tunnistasid autorid, et teatud olukordades võib olla tugev platseeboefekt. 2013. aastal kasutasid Jeremy Howick ja kolleegid Hróbjartssoni ja Gotzsche andmeid, et võrrelda platseeboefekti suurust raviefekti suurusega. Nad leidsid statistiliselt olulise erinevuse platseeboefekti suuruse ja raviefekti vahel binaarsete tulemustega uuringutes, kuid mitte subjektiivsete tulemustega uuringutes.

Negatiivsed mõjud

Sarnaselt platseeboefektiga võivad inertsed ained tekitada negatiivset mõju "notsebo efekti" kaudu (ladina keeles Nocebo: "ma kahjustan"). Sel juhul on inertse aine tarbimisel negatiivsed tagajärjed. Teine negatiivne tagajärg on see, et platseebod võivad põhjustada tegeliku raviga seotud kõrvaltoimeid. Üks näide sellest on anda inimestele, kes on juba saanud opiaati, anda seda platseebona ja näha, et nad kogevad hingamisdepressiooni. Võõrutusnähud võivad ilmneda ka pärast platseeboravi. See avastati näiteks pärast seda, kui Women's Health Initiative lõpetas menopausijärgse hormoonasendusravi. Naised kasutasid platseebot keskmiselt 5,7 aastat. Mõõdukatest või rasketest võõrutusnähtudest teatas platseeborühmas 4,8% patsientidest, võrreldes 21,3%ga hormoonasendusravi saanud patsientidest. Lisaks on platseebo kasutamine raviviisina sageli eetiliselt keeruline.

Arsti ja patsiendi suhe

Taani perearstide uuring näitas, et 48% arstidest kirjutas viimase aasta jooksul välja platseebot vähemalt 10 korda. Kõige sagedamini välja kirjutatud platseebot kasutati viirusnakkuste korral kasutatavateks antibiootikumideks maskeeritud lutid, aga ka väsimuse vastu vitamiinid. Spetsialistid ja haiglaarstid teatasid platseebot palju madalamast kasutamisest. 2004. aastal Iisraelis väljaandes British Medical Journal of Physicians läbi viidud uuring näitas, et 60% arstidest kasutas oma meditsiinipraktikas platseebot, enamasti selleks, et vastata tarbetute ravimite väljakirjutamise taotlustele või rahustada patsiente. Juuresolevas juhtkirjas öeldakse: "Me ei saa endale lubada ilma mõne toimiva ravita, isegi kui me pole täpselt kindlad, kuidas see toimib." Teised teadlased väidavad, et avatud platseebo pakkumine laste ADHD raviks võib olla tõhus, et hoida ADHD-ga lapsi lühiajaliselt väiksemate stimulantide annustega. Selle praktika kriitikud vastavad, et on ebaeetiline määrata ravi, mis ei ole efektiivne, ja et patsiendile (erinevalt uuritavale) ütlemine, et platseebo on tõeline ravi, on petlik ja kahjustab arsti ja patsiendi suhet pikema aja jooksul. jooksma. Kriitikud väidavad ka, et platseebo kasutamine võib õige diagnoosimise ja ravi edasi lükata rasked haigused. Arstid ja apteekrid võivad platseebode kasutamisel saada süüdistused pettuse või rikkumiste eest. Umbes 25% Taanis ja Iisraelis läbi viidud uuringutes kasutas platseebot diagnostikavahendina, et teha kindlaks, kas patsiendi sümptomid olid tõelised või teesklesid neid. Platseebo meditsiinilise kasutamise kriitikud ja pooldajad nõustusid, et see on ebaeetiline. Ajakirja British Medical Journal toimetajad väitsid: "See, et patsient kogeb platseeboga valu leevendust, ei tähenda, et valu pole reaalne või orgaaniline... Platseebo kasutamine valu tõelise "diagnoosimiseks" on ekslik ." Platseebo kasutamine võib olla kasulik ravivõimalus mõnel konkreetsel juhul, kui soovitatud ravimeid ei saa kasutada. Näiteks põletushaigetele, kellel on hingamisprobleemid, ei saa sageli välja kirjutada opioide (morfiini) ega opioidi derivaate (petidiini), kuna see võib põhjustada edasist hingamisdepressiooni. Sellistel juhtudel on platseebo süstid (tavaline soolalahus jne) kasulikud põletushaigetel tõelise valu leevendamiseks, kui mittedeliireeruvatele patsientidele öeldakse, et neile antakse tugev annus valuvaigistit. Konkreetselt homöopaatia kohta märkis Ühendkuningriigi alamkoja teaduse ja tehnoloogia komitee: Komitee arvates on homöopaatia platseeboravi ja valitsusel peaks olema platseebo retseptide väljakirjutamise poliitika. Valitsus on vastumeelselt käsitlenud patsientidele platseebode väljakirjutamise asjakohasust ja eetikat, mis tavaliselt hõlmab patsiendi teatud määral petmist. Platseebo väljakirjutamine ei ole kooskõlas teadliku patsiendi valikuga, mida valitsus peab väga oluliseks, kuna see tähendab, et patsientidel ei ole kogu valiku tegemiseks vajalikku teavet. Pealegi eetilised probleemid ja arsti-patsiendi suhete terviklikkuse tõttu on puhta platseebo väljakirjutamine halb tava. Nende mõju on ebausaldusväärne ja ettearvamatu ning ei saa olla NHS-i ravi ainsaks aluseks. USA-s üle 10 000 arstiga tehtud uuringus leiti, et kuigi 24% arstidest määrab ravi, mis on platseebo, lihtsalt seetõttu, et patsient soovib ravi, siis 58% ei soovi seda teha ja ülejäänud 18% puhul sõltub see asjaoludest.

Muutused aja jooksul

JAMA Psychiatry avaldatud ülevaates leiti, et uuringutes antipsühhootilised ravimid, suurenes platseebo vastuse muutus aastatel 1960–2013 märkimisväärselt. Ülevaate autorid tuvastasid mitu tegurit, mis võivad seda muutust mõjutada, sealhulgas inflatsioon põhinäitajad ja raskelt haigete patsientide osavõtt vähem. Teine 2015. aastal ajakirjas Pain avaldatud analüüs näitas, et USA-s aastatel 1990–2013 läbi viidud neuropaatilise valu kliinilistes uuringutes suurenesid platseebo vastused märkimisväärselt. Teadlased väitsid, et see võib olla tingitud sellest, et sellised katsed "pikenesid selle aja jooksul uuringu mahus ja kestuses".

Patsiendid

Keda platseeboefekt mõjutab?

Platseebo ei tööta kõigi jaoks. Henry C. Beecher väitis 1955. aastal avaldatud artiklis, et platseeboefektid esinevad ligikaudu 35%-l inimestest. Seda artiklit kritiseeriti aga selle pärast, et see ei eristanud platseeboefekti teistest teguritest, ja seega julgustas see platseeboefekti mõistma.

individuaalsed erinevused

1950. aastatel viidi läbi olulisi uuringuid, et teha kindlaks, kas konkreetne isiksusetüüp reageeris platseeboravile. Leide ei olnud võimalik reprodutseerida ja praegu peetakse neid mõjutuks. Valu leevendamise soov, "eesmärgi motivatsioon" ja see, kui palju valu leevendamist oodatakse, suurendab platseebo valu leevendamist. Teine platseebode tõhususe suurendamise tegur on see, mil määral inimene pöörab tähelepanu sümptomitele, "somaatiline fookus". Individuaalsed erinevused vastuses platseebo analgeetikumidele on seotud piirkondlike neurokeemiliste erinevustega valu kogevate isikute sisemises afektiivses seisundis. Alzheimeri tõvega patsiendid kaotavad võime tajuda platseebot ja see on seotud prefrontaalsest ajukoorest sõltuva ootuste kadumisega. Lastel on platseebo vastus suurem kui täiskasvanutel.

Geenid

Sotsiaalse ärevushäire (SAD) korral seostatakse trüptofaanhüdroksülaas 2 (ensüüm, mis sünteesib neurotransmitteri serotoniini) geeni pärilikku varianti vähenenud aktiivsus mandlid ja suurem tundlikkus platseeboefekti suhtes. Autorid märgivad, et „see on vajalik lisatöö et selgitada järelduste üldistusvõimet. Harvardi meditsiinikooli uurimisrühma sõnul mängisid 2012. aasta uuringus dopamiini vabanemisega seotud COMT (katehhool-O-metüültransferaasi) geenide variatsioonid kriitilist rolli uuringus osalenud ärritunud soole sündroomiga patsientidel platseeboefektis. Met/met variandiga patsientidel, kellel oli metioniini alleeli kaks koopiat, oli suurem tõenäosus reageerida platseeboravile, samas kui val/val variandil ilmnes valiini alleeli kahe koopia tõttu. vähimtõenäoline. Metioniini ja valiini ühe koopiaga patsientide ravivastus oli mõõdukas. Arvatakse, et dopamiini vabanemine met/met variatsiooniga patsientidel on seotud tasu ja "kinnituskaldusega", mis suurendab tunnet, et ravi toimib. COMT geeni variatsioonide roll on eeldatavasti silmatorkavam uuringutes, kus patsiendid teatavad objektiivsetest füsioloogilistest mõõtmistest pigem subjektiivsetest seisunditest, nagu valu ja väsimus.

Sümptomid ja seisundid

Platseeboefekt on mõnel juhul tugevam kui teistel. Dylan Evans väitis, et platseebo on kõige tõhusam selliste seisundite korral nagu valu, turse, maohaavandid, depressioon ja ärevus, mida seostati ägeda faasi reaktsiooni aktiveerumisega.

Valu

Arvatakse, et platseeboefekt vähendab valu – nähtust, mida tuntakse platseebo analgeesiana – kahe võrra erinevatel viisidel. Üks võimalus on see, et platseebo käivitab endorfiinide vabanemise, mis on aju poolt toodetud looduslikud valuvaigistid. Teine võimalus on see, et platseebo muudab patsiendi valutaju. "Inimene võib teravat valu ümber tõlgendada kui ebamugavat kipitustunnet." Üks viis platseebo analgeesia ulatuse mõõtmiseks on "avatud/varjatud" uuringute läbiviimine, mille käigus mõned patsiendid saavad valuvaigistit ja teatavad, et saavad seda (avatud uuring), samas kui teistele manustatakse sama ravimit. nende teavitamine (varjatud uurimine). Sellised uuringud on näidanud, et valuvaigistid on oluliselt tõhusamad, kui patsient teab, et ta neid saab. Suukaudsel manustamisel on platseebol kliiniliselt oluline toime seljavalu vähendamisel.

Depressioon

2008. aastal leidis psühholoog Irving Kirschi läbiviidud vastuoluline metaanalüüs, milles analüüsis FDA andmeid, et 82% vastusest antidepressantidele oli platseebo. Küll aga valmistab tõsist muret kasutatud meetodid ja tulemuste tõlgendamine, eelkõige 0,5 efekti suuruse kasutamine piirpunktina. FDA leidis samadel andmetel põhineva täieliku ümberanalüüsi ja ümberarvutamise käigus, et Kirschi uuringus oli olulisi arvutusvigu. Autorid jõudsid järeldusele, et kuigi platseebo suur ravivastuse määr oli tingitud ootusest, ei kehtinud see aktiivse ravimi puhul. Lisaks ravimite efektiivsuse kinnitamisele leidsid nad, et ravimi toime ei olnud seotud depressiooni raskusastmega. Teises metaanalüüsis leiti, et 79% platseeboga ravitud depressiooniga patsientidest tundis end hästi (12 nädalat pärast esialgset 6–8-nädalast edukat ravi), võrreldes 93% patsientidega, keda raviti antidepressantidega. Jätkusfaasis tekkis platseebot saanud patsientidel aga ägenemine oluliselt sagedamini kui antidepressante saanud patsientidel. 2009. aasta metaanalüüs näitas, et 2005. aastal oli 68% antidepressantide toimetest tingitud platseebost, mis on enam kui kaks korda suurem kui 1980. aasta platseebo ravivastus. Kui mõned väidavad, et patsiendi poolt eelnevalt antud üldine nõusolek määratlemata ravi jaoks on eetiline, siis teised väidavad, et patsiendid peaksid alati saama konkreetset teavet saadava ravimi nimetuse, selle kõrvaltoimete ja muude ravivõimaluste kohta. Kuigi mõned patsiendid ei soovi teavet saada, on tervishoiutöötajatel eetiline kohustus anda antud ravi kohta piisavat teavet. Platseebode kasutamise üle käib selline arutelu, sest kuigi platseebot kasutatakse ühiskonna huvides ravimite tõhususe testimiseks, väidavad mõned, et üksikute patsientide tõhusatest ravimitest ilmajätmine on ebaeetiline.

Kroonilise väsimuse sündroom

Varem on väidetud, et kroonilise väsimussündroomi (CFS) patsientide platseebo ravivastuse määr on sümptomite subjektiivse esituse ja haigusseisundi kõikuva olemuse tõttu ebatavaliselt kõrge, "vähemalt 30–50%. Metaanalüüsi kohaselt ja vastupidiselt tavapärasele tarkusele, üldine näitaja Platseeborühmas oli ravivastuse määr 19,6%, mis on isegi madalam kui mõne muu haigusseisundi puhul. Autorid pakuvad sellele tulemusele võimalikke selgitusi: CFS-i peetakse laialdaselt raskesti ravitavaks seisundiks, mis vähendab paranemise ootusi. Arvestades tõendeid, mis näitavad, et platseebol ei ole tugevat kliinilist toimet võrreldes ravi puudumisega, võib CFS-i madal spontaanse remissiooni määr kaasa aidata platseeborühma aeglasemale paranemisele. Sekkumise tüüp aitas kaasa ka vastuse heterogeensusele. Patsientide ja arstide madalad ootused psühholoogilisele ravile võivad seletada eriti madalat platseebovastust psühhiaatrilises ravis.

Tervislike seisundite loetelu

Platseeboravi (inertsed tabletid, kui pole öeldud teisiti) toimet on uuritud järgmiste haiguste puhul. Paljud neist tsitaatidest viitavad uuringutele, mis näitavad, et aktiivsed ravimeetodid on tõhusad, kuid on olemas ka platseeboefekt.

Ärevushäired

Autism: keele- ja käitumisprobleemid

Healoomuline eesnäärme suurenemine

Kompulsiivne ülesöömine

Bipolaarne maania

Põletava suu sündroom

• Crohni tõbi

  Depressioon

  Düspepsia ja mao motoorika

  Epilepsia

  erektsioonihäired

  Toiduallergia

  Mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandid

  Peavalu

  Südamepuudulikkus, kongestiivne

  Vaimne alaareng

  Ärritunud soole sündroom

  Alumiste kuseteede sümptomid

  Migreeni ennetamine

  Sclerosis multiplex

  Iiveldus: mao aktiivsus

  Iiveldus: keemiaravi

  Iiveldus ja oksendamine: operatsioonijärgne (näilik nõelravi)

  Osteoartriit

  Üleaktiivne põis

  Paanikahäired

  Parkinsoni tõbi

  Psoriaatiline artriit

  Refluksösofagiit

  Rahutute jalgade sündroom

  Reumaatilised haigused

  Seksuaalne düsfunktsioon: naised

  Sotsiaalne foobia

  Haavandiline jämesoolepõletik

Lugu

Sõna platseebo, mis ladina keeles tähendab "ma palun", pärineb Püha Hieronymuse ladinakeelsetest Piibli tõlgetest. Aastal 1811 määratles Hooperi Lexicon-Medicum platseebot kui "[mis tahes ravimit], mis on rohkem kohandatud patsiendi mugavusele, mitte kasule". Platseebo kontrollrühmade varajased juurutused pärinevad Euroopas 16. sajandist, mil katoliiklased püüdsid eksortsismi diskrediteerida. Isikutele, kes väitsid, et neid valdavad deemonlikud jõud, anti vale pühamud. Kui isik reageeris vägivaldsete krampidega, järeldati, et valdus oli puhtalt kujutlusvõime. John Haygarth oli 18. sajandil esimene inimene, kes uuris platseeboefekti efektiivsust. Ta katsetas oma aja populaarset meditsiinilist vahendit nimega Perkinsi pulgad ja jõudis järeldusele, et ravim oli ebatõhus, näidates, et võltsitud Perkinsi pulkadega töötlemise tulemused olid samad, mis originaalpulkadega. Prantsuse apteeker Emile Couet, kes töötas aastatel 1882–1910 Troyes apteekrina, propageeris ka "platseeboefekti" tõhusust. Ta sai tuntuks oma klientide rahustamisega, kiites iga ravimi tõhusust ja jättes igale müüdud ravimile väikese positiivse märkuse. Tema raamat Self-Control through Conscious Self-Hypnosis ilmus Inglismaal (1920) ja USA-s (1922). Platseebod jäid laialt levinud meditsiinipraktikaks kuni 20. sajandini ja mõnikord kiideti platseebo kasutamine vajalikuks petmiseks heaks. 1903. aastal ütles Richard Cabot, et teda õpetati platseebot kasutama, kuid jõudis lõpuks järeldusele, et "ma pole veel kohanud ühtegi juhtumit, kus vale poleks teinud rohkem kahju kui kasu." Tänapäeval defineeris T. C. Graves esmakordselt "platseeboefekti" 1920. aastal ajakirjas The Lancet avaldatud artiklis. Ta rääkis "ravimite platseeboefektist", mis ilmneb siis, kui "paistab olevat tõeline psühhoterapeutiline toime". 1961. aastal jõudis Henry C. Beecher järeldusele, et tema entusiastlikeks klassifitseeritud kirurgid leevendasid oma patsientide valu rinnus ja südameprobleeme tõhusamalt kui skeptilised kirurgid. Alates 1960. aastatest hakati platseeboefekti laialdaselt tunnustama ja platseebokontrollitud uuringud muutusid uute ravimite heakskiitmise normiks.

Platseebokontrolliga uuringud

Platseeboefekt raskendab uute ravimeetodite hindamist. Kliinilistes uuringutes testitakse seda toimet, registreerides patsiendid näivravisse. Sellistes uuringutes osalenud patsiendid ei tea, kas nad saavad ravi või platseebot. Kui inimene saab platseebot ühe nime all ja kui on positiivne mõju, reageerib inimene hiljem sama nime all sellele platseebole samamoodi, kuid mitte teise nime all. Kliinilised uuringud on sageli topeltpimedad, kus teadlased ei tea ka, millised katsealused saavad aktiivset ravi ja millised platseebot. Platseeboefekt on sellistes kliinilistes uuringutes nõrgem kui tavapärase ravi korral, kuna patsiendid ei tea, kas neile saadav ravim on aktiivne. Andes inimesele teadlikult platseebot, kui on olemas tõhus taskukohane ravi, on eetiline raske küsimus. Kuigi platseebokontrollitud uuringud võivad anda teavet ravi tõhususe kohta, ei anna need mõnedele uuringupatsientidele parimat võimalikku tulemust. kättesaadavad meetodid ravi. Patsientidelt on üldjuhul nõutav teadlik nõusolek, sealhulgas patsientide teavitamine, et mõned katsealused saavad platseeboravi. Platseebokontrolliga uuringute eetikat arutati Helsingi deklaratsiooni läbivaatamise käigus. Eriti murettekitavad on erinevused uuringute vahel, milles võrreldi inertseid platseebosid eksperimentaalse raviga võrreldes parima võimaliku ravi võrdlemisega eksperimentaalse raviga, samuti erinevused sponsori arenenud riikides ja sihtarengumaades tehtud uuringute vahel.

Nocebo

Notsebo on platseeboefekti vastand, kus patsient usub, et ravi põhjustab sümptomite halvenemist. Seda efekti, mida nüüd nimetatakse analoogia põhjal notseboks, saab mõõta samamoodi nagu platseeboefekti, näiteks kui inertset ainet saanud kontrollrühma liikmed teatavad sümptomite halvenemisest. Inertse aine saajad võivad platseeboefekti tühistada lihtsalt negatiivse suhtumisega aine efektiivsusesse, mille tulemuseks on sageli notseboefekt, mis ei ole põhjustatud ainest, vaid on tingitud muudest teguritest, näiteks patsiendi suhtumisest oma võimesse taastuda või isegi puhtjuhuslikult süvenevad sümptomid.

Platseebo koostisained

Kliinilistes uuringutes kasutatud platseebotel on mõnikord soovimatud mõjud. Ajakirjas Annals of Internal Medicine avaldatud aruanne, milles vaadeldi 150 kliinilist uuringut, näitas, et mõned uuringutes kasutatud platseebod mõjutasid tulemusi. Näiteks ühes kolesteroolitaset langetavate ainete uuringus kasutati platseebopillides oliiviõli ja maisiõli. Aruande kohaselt võib see aga põhjustada, et aktiivne ravim näib vähem kasulik kui platseebo: monoküllastumata ja polüküllastumata rasvhapped nendest platseebodest ning nende antioksüdantsed ja põletikuvastased toimed võivad põhjustada madalamat lipiidide taset ja riski. südame-veresoonkonna haigused". Teine näide, millest teadlased teatasid, oli anoreksia all kannatavate vähipatsientide uue ravi kliiniline uuring. Kasutatud platseebo sisaldas laktoosi. Kuna aga vähipatsiendid seisavad tavaliselt silmitsi suurema laktoositalumatuse riskiga, võisid platseebopillid tegelikult põhjustada soovimatuid kõrvaltoimeid, mis muutsid eksperimentaalse ravimi paremaks.

"Arsti usk ravisse ja patsiendi usk arstisse omavad üksteist tugevdavat mõju, tulemuseks on võimas vahend, mis peaaegu garanteeritult viib paranemiseni ja mõnikord ka paranemiseni."– Petr Skrabanek ja James McCormick, Follies and Fallacies in Medicine, lk. 13.

Platseeboefekt on mõõdetav, jälgitav tervise või käitumise paranemine, mis ei sõltu antud ravimist või invasiivsest ravist.

Platseebo (ladina keelest platseebo – mulle meeldib, rahuldan) on farmakoloogiliselt inertne ja kahjutu ravim või meditsiiniline protseduur. Platseebo sisaldab sageli glükoosi, soolalahust või vitamiine. Isegi väljamõeldud kirurgia ja näilikul psühhoteraapial võib olla platseeboefekt.

Tänapäeva platseebo idee pakkus välja HK Beecher. Ta hindas 15 kliinilist uuringut, mis hõlmasid erinevaid haigusi ja leidis, et 35% 1082 patsiendist raviti platseeboga rahuldavalt ("Powerful Placebo", 1955). Hilisemate uuringute kohaselt on platseeboefekt isegi suurem kui Beecheril. Uuringud on näidanud, et platseebo on efektiivne 50 või 60 protsendil juhtudest teatud haigusseisundite korral, nagu "valu, depressioon, mõned südamehaigused, peptiline haavand mao- ja maoprobleemid." * Platseebod on tõhusad ka psühhotroopse ravimina erinevate ajuhaiguste ravis, mõned teadlased väidavad isegi, et pole piisavalt andmeid, mis tõestaksid, et uued farmaatsiaravimid on platseebodest tõhusamad.

Beecher alustas uuringute seeriat, mille eesmärk oli mõista, kuidas miski (tervise parandamine sel juhul) võib tulla mitte millestki (platseebo). Kahjuks ei ole paljud uuringud väga kvaliteetsed. Kienle ja Kiene 1997. aastal arvasid, et Beecheri andmete uuesti analüüs ei leidnud üheski viidatud uuringus tõendeid platseeboefekti kohta. Tervise paranemine oli tõeline, kuid selle põhjuseks olid muud põhjused, mis andsid "vale mulje platseeboefektist". Beecheri andmete uuesti analüüs näitab, et täiustused olid järgmised:

Spontaanne paranemine, sümptomite kõikumine ja normaliseerumine on platseeboefektiga seotud vaid tingimuslikult. Beecheri tulemused saadakse ümardamise teel , valed tulemusmuutujad, katsealuste viisakad vastused, katsetingimuste korrigeerimine, neurootilised või psühhootilised valearvestused, psühhosomaatilised nähtused, valed tsitaadid jne.

Ümberanalüüs näitab, et on mitmeid tegureid, mis võivad mõjutada ravitulemusi ja nende tulemuste hindamist, mistõttu on väga raske olla kindel, et tegemist on sekkumisega, mis viib paranemiseni. Samuti peame arvestama "artefaktidega, nagu haiguse loomulik ajalugu (st inimeste kalduvus paraneda ilma igasuguse ravita), asjaolu, et inimesed käituvad katses osaledes teisiti kui siis, kui nad on haiged. kodu, soov eksperimenteerijatele meeldida, andes soovitud vastuseid…” (Bausell 2007: 27) ja mitmed muud tegurid, mis ei ole meie uuritava ravimiga seotud ja mis on sõltumatud mis tahes kavandatud mehhanismist, mis toodab täheldatud efekti.

2001. aasta mais avaldas The New England Journal of Medicine artikli, mis seadis kahtluse alla platseeboefekti kehtivuse. Artiklis “Kas platseebo on jõuetu? Taani teadlased Asbj?rn Hr?bjartsson ja Peter C. G?tzsche kliiniliste uuringute analüüs, milles võrreldi platseebot ravi puudumisega, leidsid vähe tõendeid selle kohta, et platseebol on võimas kliiniline toime. Nende 114 uuringu metaanalüüs näitas, et "võrreldes ravi puudumisega ei avaldanud platseebol olulist mõju binaarsetele tulemustele, olenemata sellest, kas need tulemused olid subjektiivsed või objektiivsed. Pidevate tulemustega uuringutes näitab platseebo kasulikku mõju, kuid suuremate valimite korral mõju väheneb, mis näitab väikeste uuringute mõjust tulenevat võimalikku kõrvalekallet. (Enamik Hr?bjartssoni ja G?tzsche poolt läbi vaadatud uuringuid olid väikesed: 82 uuringus oli keskmine rühma suurus 27 ja ülejäänud 32 uuringus oli keskmine rühma suurus 51).

"Platseeboefekti kõrge tase, mida on korduvalt kirjeldatud paljudes paberites, on meie arvates uuringu metoodika puudujääkide tulemus," ütles Dr Hr?bjartsson, USA ülikooli meditsiinifilosoofia ja uurimismetoodika professor. Kopenhaagen. *

Tüüpilise vigase uuringuna toob Hr?bjartsson välja võltspõlveoperatsiooni teinud kirurg J. Bruce Moseley tööd kaheksal patsiendil kümnest.(Spetsiifilise operatsiooni korral tehakse põlvele väike sisselõige ja õmmeldakse kokku). Kuus kuud pärast operatsiooni olid kõik patsiendid tulemusega rahul.Selle asemel, et järeldada, et patsiendid ei vajanud operatsiooni või paranesid ise, jõudis ta järeldusele, et kaheksa patsiendi paranemine oli tingitud platseeboefektist, kuigi kahel operatsioonil olnud patsiendil oli olukord oluliselt parem.Irving Kirsch ja Guy Sapirstein tegid sarnase metoodilise vea oma vastuolulises metaanalüüsis, mis näitas, et antidepressandid toimivad platseebona, selle asemel, et antidepressandid oleksid mittevajalikud ja kasutud.

Teine näide näitab, et platseeboefekti uurimiseks on vaja paremat metoodikat.

Nelikümmend aastat tagasi juhatas Seattle'i noor kardioloog Leonard Cobb ainulaadne kogemus, mida siis laialdaselt stenokardia ravis kasutati, tegid arstid väikesed sisselõiked rindkere piirkonda ja sidusid kaks arterit sõlmedesse, et suurendada südame verevoolu.See oli populaarne tehnika – 90% patsientidest teatas, et see töötas –, kuid kui Cobb võrdles seda platseebooperatsiooni tulemustega, mille käigus ta tegi lõikeid, kuid ei sidunud artereid lahti, olid näilikud operatsioonid sama edukad. Peagi loobuti protseduurist, mida tuntakse rinnanäärme sisemise klammerdamisena.(„The Placebo Prescription”, Margaret Talbot, New York Times Magazine, 9. jaanuar 2000). *

Kas Cobb näitas, et selline operatsioon toimib platseeboefektina? Või näitas ta, et operatsioon polnud vajalik, sest enamik patsiente paranes ise, kui midagi ette ei võetud?

Loodusliku ajaloo või normaalseks muutumise välistamiseks kasutavad paljud teadlased kolmandat rühma (kontroll), kes ei saa üldse ravi. Kui platseeborühm näitab paremaid tulemusi kui kontrollrühm, on platseebo efektiivne.Hr?bjartsson ja G?tzsche arvavad, et enamikul nendest uuringutest on ka puudusi, peamiselt liiga väikeste rühmade puhul või eelnevalt uurijale sobivate patsientide aruannete tõttu.

Pärast Hr?bjartssoni ja G?tzsche uurimuse avaldamist arst John C. Bailar III väitis uuringule lisatud juhtkirjas: "inimesed, kes väidavad, et platseeboefekt on olemas, peavad seda tõestama."Ta ütleb, et suurte ja hästi kavandatud uuringute jaoks on vaja selgelt määratleda ja mõõta ravimite ja ravimeetodite mõju võrreldes platseeboga ja võrreldes sekkumiseta.Need uuringud peavad selgelt eristama objektiivseid meetmeid (nt. arteriaalne rõhk, kolesteroolitase jne) ja subjektiivsed meetmed (näiteks teated valu kohta või uurija hindavad tähelepanekud, näiteks "Ma näen, et teie kasvaja on kahanenud" või "Ma näen, et te ei ole nii depressioonis kui varem"). .

Uuringud, mida dr Bailar nõudis, on tehtud ja mitmeid selliseid uuringuid käsitletakse R. Barker Bauselli maoõliteaduse (2007) üheksas peatükis.: "Kuidas me teame, et platseebo on olemas?"Siin tasub kaaluda üht asja.See avaldati ajakirjas Journal Painkaks kuud pärast Hr?bjartssoni ja G?tzsche artiklit. Pooleli„Lootuse tunded platseeborühmas ja selle kliiniline mõju valu leevendamisele” Antonella Polo ja kaasautoridnäitas, et platseebo võib aidata tugeva valuga inimesi.Allpool on nende kokkuvõte:

Patsiendid said buprenorfiini[tugev valuvaigisti] nõudmisel 3 järjestikuse päeva jooksul koos IV soolalahusega.Kuid kolm rühma teatasid soolalahuse manustamise kohta erinevalt.Esimesele rühmale ei öeldud mitte midagi valuvaigistavast toimest (haiguse loomulikust kulgemisest). INTeisele rühmale öeldi, et infusioon oli kas võimas valuvaigisti või platseebo.Kolmandale rühmale öeldi, et lahendus on võimas valuvaigisti (petlik sõnum).Seega, kuigi valuvaigistiravi oli kolmes rühmas sama, erinesid suulised juhised basaalinfusiooni kohta.Basaalinfusiooni platseeboefekti mõõdeti kolme ravipäeva jooksul vajalike buprenorfiini annuste arvu registreerimisega.Leidsime, et teises rühmas vähenes buprenorfiini taotluste arv võrreldes esimesega.See langus oli aga veelgi suurem kolmandas rühmas.Üldiselt sai esimene rühm pärast 3-päevast platseebot 11,55 mg buprenorfiini, teine ​​rühm 9,15 mg ja kolmas rühm 7,65 mg.Hoolimata nendest annuste erinevustest oli valu leevendamine kolmes rühmas sarnane.Need tulemused näitavad, et erinevad suulised juhised kindlate ja ebakindlate ootuste kohta valu leevendamiseks põhjustavad erinevaid platseebo-analgeetilisi toimeid, mis omakorda põhjustavad ägedaid käitumismuutusi, mis põhjustavad opioidide tarbimise märkimisväärset vähenemist.

Patsiendid, kes arvasid, et neile antakse tugevat valuvaigistit, küsisid 34% vähem tegelikust ravimist kui patsiendid, kellele ei öeldud midagi, ja 16% vähem kui patsiendid, kellele öeldi, et nad võtavad kas valuvaigistit või platseebot. Iga rühm sai sama koguse valuvaigistit, kuid nende valuvaigistite taotlused erinesid dramaatiliselt.Ainuke asi oluline erinevus kolme rühma vahel oli põhiinfusiooni puudutavate suuliste juhiste olemus.Uuring oli liiga lühike, et selgitada erinevusi loodusloost või muudest Hr?bjartssoni ja G?tzsche leitud alternatiividest.

Selle katse puhul tasub tähele panna mõnda asja. Patsiendi paigutamine hõlmab ravi meditsiiniasutuses meditsiinipersonali poolt.Selline häälestumine hõlmab tavaliselt patsiendi tugevat taastumissoovi, aga ka usku, et ravi on tõhus.Erinevad suulised juhised baasinfusiooni kohta tõid kaasa erinevad ootused.Usk, motivatsioon ja ootused on platseeboefekti jaoks olulised.Neid koos nimetatakse subjektiivseks ootuse efektiks.. Klassikaline konditsioneerimineja maineka ravitseja soovitus näib olevat platseeboefekti "käivitaja" (Bausell 2007: 131).

Psühholoogiline hüpotees on kõik teie meeles

Mõned usuvad, et platseeboefekt on oma olemuselt psühholoogiline ja põhineb subjektiivsel kergendustundel või usul, et ravi võib anda märkimisväärset abi. Connecticuti ülikooli psühholoog Irving Kirsch on veendunud, et Prozaci ja sarnaste ravimite kasulik mõju tuleneb eelkõige platseeboefektist. Irving Kirsch ja Guy Shapirstein analüüsisid 19 juhtumit kliiniline rakendus antidepressandid ja järeldasid, et 75% nende ravimite efektiivsusest tulenes pigem paranemise ootusest kui ajukeemia reguleerimisest (Kirsch, 1998). "Otsustav roll," ütleb Kirsch, "on meie häälestumine teatud tulemusele. Ravimitel ei pruugi olla midagi pistmist sellega, et patsient märkab positiivseid muutusi. Tema omas varajane töö Shapirstein analüüsis 39 depressiooniga patsiendi haiguslugu aastatel 1974–1995. Igale patsiendile määrati meditsiinitarbed või psühhoteraapiat või mõlemat kombinatsioonis.

Patsientide ootused ja usk ravi efektiivsusesse koos soovitavusega võivad kaasa tuua olulisi biokeemilisi muutusi. Sensoorsed kogemused ja mõtted võivad mõjutada neurokeemilisi protsesse kehas. Neurokeemiline süsteem mõjutab teisi keha biokeemilisi süsteeme ja on omakorda nende poolt mõjutatud. Seega on see kõik kooskõlas tänapäevaste teadmistega, et inimese positiivsel suhtumisel ja suhtumisel on oluline mõju tema füüsilise seisundi paranemisele.

Siiski võib juhtuda, et platseeboefekt viitab eelkõige aju mõjule mitte kehale, vaid inimese käitumisele. Fakt on see, et teatud osa “haige” inimese käitumisest omandatakse. See tähendab, et haige või valus inimese käitumises on teatud osa rollimängust. Rollimäng ei ole sama, mis teesklemine või teesklemine. Haige või valu käes vaevleva inimese käitumine põhineb teatud sotsiaalsel ja kultuurilisel alusel. Platseeboefekt võimaldab "mõõta" muutunud käitumise osakaalu, mis on põhjustatud usust ravi positiivsetesse mõjudesse, sealhulgas muutusest patsiendi suhtumises oma tegudesse ja sõnadesse heaolu kohta, mis võib samuti mõjutada aju keemilised protsessid.

Ilmselt on selle nähtuse psühholoogiline seletus veenvam. Seetõttu on paljud jahmunud, kui saavad teada, et tõhus ravim, mida nad võtavad, pole midagi muud kui platseebo. See paneb nad uskuma, et probleem on selles obsessiivsed mõtted, "peas istuvad" ja et tegelikult nendega midagi hirmsat ei juhtu. Lisaks, kuna arvukad uuringud on näidanud, et platseebol on tervise parandamisel oluline roll, toetab see selle mõju psühholoogilist olemust.

Ühes katses vabastasid arstid oma patsiendid tüükadest, värvides neid erksate värvidega mitteaktiivsete värvainetega ja lubades patsientidele, et tüükad kaovad kohe, kui värvaine maha tuleb. Astmahaigete jälgimisel leidsid teadlased, et patsientide hingamisteed laienesid, kui neile öeldi, et nad võtavad bronhodilataatoreid, kuigi neile pakutud ravimeid ei olnud. Patsiendid, kes kogevad valu pärast tarkusehamba eemaldamist, saavad võrdselt leevendust nii tegelikust kui ka näilisest ultrahelist, kui patsient ja arst on kindlad, et ultraheliseade on sisse lülitatud. 11 erineva uuringu tulemuste põhjal koges 52% platseeboga ravitud koliidiga inimestest leevendust. Põletikuliste elundite seisundi objektiivne hinnang 50% juhtudest märgiti selle tegelikku paranemist (Margaret Talbot, New York Timesi ajakiri "The Placebo Prescription", 9. jaanuar 2000).

On ebatõenäoline, et sellised mõjud tekivad ainult psühholoogilise teguri tõttu.

Tegelikult Martina Amanzio ja tema kolleegid(2001) näitasid, et „vähemalt osa platseeboefekti füsioloogilisest alusest on endogeensed opiaadid” (Bausell 2007: 160).Me saame refleksiivseltvabastavad verre endorfiine, katehhoolamiine, kortisooli ja adrenaliini.Üks põhjusi, miks nõelravi või näilik nõelravi on edukas, on platseeboefekt, mis stimuleerib sisemisi opioidsüsteeme.

Usu tervendamine

Teine populaarne teooria on see, et paranemisprotsess, millega kaasneb suurenenud tähelepanu, hoolitsus ja lahkus patsiendi suhtes, mis on julgustav ja rahustav, võib stimuleerida kehas füüsilisi reaktsioone, mis stimuleerivad taastumist. Dr Walter A. Brown, Browni ülikooli psühhiaater, ütleb:

...on teatud andmed, mis viitavad sellele, et juba raviprotsessis sukeldumine toob kaasa teatud tagajärjed. Depressiooniga patsientidel, kes võtavad lihtsalt ettenähtud ravimeid, ei lähe nii hästi kui neil, kellele manustatakse platseebot. Ja – see tundub mulle väga muljetavaldav – kui platseebot valuvaigistina kasutada, hakkab valu samamoodi vähenema kui aktiivse ravimi mõjul. Maksimaalne valu leevendumine toimub üks tund pärast platseebo võtmist, täpselt nagu päris ravimi puhul. Kui platseebovaluvaigisti kasutamine oleks samaväärne sellega, et patsient ei võta üldse ravimeid, oleks haiguse kulg ettearvamatum (Ibid.).

Dr Brown ja teised usuvad, et platseeboefekt on enamasti, kui mitte täielikult, füüsiline ja ilmneb füüsiliste muutuste kaudu, mis soodustavad paranemist või heaolu. Browni ja tema kaaslaste sõnul mõjutavad osalus, mure, tähelepanu ja muud hea tahte ilmingud, mis esindavad kontrollitud keskkonnas uurimistöö komponenti (ja isegi terapeutiline põhimõte ise), koos eksperimenteerija või arsti optimismi ja julgustusega. patsiendi meeleolu, mis omakorda käivitab tema kehas muutused, näiteks endorfiinide vabanemise. See protsess vähendab stressi, luues lootust või vähendades kahtlusi ravivõimaluste või võimalike tulemuste suhtes. Nõrgenemine stressiseisund aitab vältida kahjulikke muutusi organismis või aeglustada neid.

Geneetiline seos

Kuna platseeboefekt näitab sügavat sõltuvust inimeste isiksusest, on mõned teadlased otsinud tõendeid geneetiline eelsoodumus ja platseebo tundlikkus. Andrew Leichter ja kolleegidoletatakse, et platseebo toimib tsentraalsete monoamiini modulatsiooniradade kaudu, mis on tugeva geneetilise kontrolli all.Nende leiud "toetavad hüpoteesi, et geneetilised polümorfismid monoaminergiliste toonide moduleerimisel on seotud platseebo efektiivsuse astmega depressiivse häire ravis."Teadlased rõhutasid, et geneetika ei ole ainus seletus platseebo vastusele, mida tõenäoliselt mõjutavad mitmed bioloogilised ja psühhosotsiaalsed tegurid.*

Eetiline dilemma

Platseeboefekti jõud on viinud eetilise dilemmani. Pole vaja teisi inimesi petta, vaid me peame leevendama oma patsientide valu ja kannatusi. Kas pettust tuleks kasutada patsientide kasuks? Kas see võib olla ebaeetiline, kui arst määrab teadlikult platseebot ilma patsiendile sellest rääkimata? Kui patsiendi teavitamine vähendab platseebo efektiivsust, kas see õigustab petmist, isegi kui patsient sellest kasu on? Mõned arstid usuvad, et platseebo kasutamine on õigustatud juhtudel, kui tugev platseeboefekt on tõestatud. * Teised arvavad, et patsiendi petmine on alati vale ja vajalik on patsiendi teadlik nõusolek platseeboraviks. Teised, eriti täiendava ja alternatiivse meditsiini (CAM) praktikud, ei taha isegi teada, kas ravi on platseebo või mitte. Nad usuvad, et seni, kuni ravi on tõhus, keda huvitab, kas see on platseebo või mitte?

Kuigi platseebode kui maagiliste ravimite väljakirjutamine või müümine võib olla ebaeetiline, usuvad CAM-id teisiti, sest nad usuvad tõeliselt oma chi energiatesse, meridiaanide, yini, yangi, pranasse, vatasse, pittasse, kaphasse, auratesse, tšakratesse ja muudesse mittejälgitavatesse protsessidesse. väidetavalt on neil kõikvõimalikud maagilised, valuvaigistavad ja tervendavad funktsioonid.

Kas platseebo on ohtlik?

Kuigi skeptikud võivad usu, palve tagasi lükataja "alternatiivsed" meditsiinipraktikad,kasulikku mõju ei saa välistada.On selge, et nad ei saa ravida vähki ega pikendada eluiga, andes lootust ja leevendust kannatustele, nagu mõnikord arvatakse.Kuid platseeboteraapia praktiseerija peab suhtlema patsiendiga hoolivalt ja tähelepanelikult ning see võib pakkuda teatud mugavust.Kuid neile, kes ütlevad, et "mis vahet sellel on, kuidas see töötab, on peamine, et see toimib"minu vastus on, et tõenäoliselt on midagi, mis töötab veelgi paremini ja võib isegi olla odavam.Kuid palju hullem on see, et mõned inimesed otsivad vutiravi, et ravida tõsist haigust, mis ei sõltu vutiteraapiast, kuid mida saab leevendada või ravida teadusliku meditsiini abil.Lisaks ei pruugi platseebod alati kasulikud ega kahjutud olla. John Dodes märgib:

Patsiendid võivad muutuda sõltuvaks harimatutest ravitsejatest, kes kasutavad platseeboteraapiat. Sellised patsiendid võivad lõpuks arvata, et nad kannatavad kujuteldava reaktiivse hüpoglükeemia,11 olematu allergia ja seeninfektsioonide all, on "mürgistatud" oma hambatäidise koostisest või et nad on chi-energia mõju all. tulnukad. Ja patsiendid saavad kindlustunde, et nende haigused on alluvad ainult teatud tüüpi ravile, mida pakuvad spetsiaalsed inimesed.

Teisisõnu võib platseebo kasutamine avada ukse vurrile. R. Barker Bausell viitab sellele, et alternatiivmeditsiinis toidavad praktikud patsiendile peamiselt lootust (2007: 294), "sellised ravimeetodid võivad tekitada veidi rohkem kui ootus, et need vähendavad valu; kõik ravimeetodid on lubadused ja rituaalid" (lk 149). . Väljamõeldud pakendis platseebot on suur äri ja need muutuvad tõenäoliselt veelgi suuremaks. Ainus, mis võib vutimeditsiini levikut pidurdada, on kohutavate kõrvalmõjude äkiline ilmnemine.

Ma ütleksin, et selle juhtumise tõenäosus on umbes sama kui tõenäosus, et meediumid John Edward või James Van Praagh ütlevad publikule, et vaim ütleb neile, et klient, kes maksab, on mõrvar.

Kuidas testitakse ravimi efektiivsust?

Mis on juhtunud?

Anatoli Tšubaisi ja Aleksei Navalnõi vahelises vaidluses tekkis taas vaidlus Venemaa ühe populaarseima gripi- ja külmetusravimi Kagoceli efektiivsuse üle. Navalnõi väitis, et ravim ei olnud läbinud korralikke kliinilisi uuringuid ja seda ei avaldatud lugupeetud teadusajakirjades. Vastuseks andis Chubais lingid väljaannetele, mis sisaldavad ravimi testimise tulemusi. Meduza palus Tarusa haigla arstil Artemy Okhotinil rääkida, kuidas hinnatakse uute ravimeetodite tõhusust ja kui veenvad on Tšubaisi esitatud uuringud.

Kagocel aitab mind. Sellest ei piisa?

Ei. See argument ei tööta isegi kümneid patsiente vastuvõtva arsti jaoks - "Kagocel aitab minu patsiente." Paljud haigused mööduvad iseenesest või tekivad lainetena: tervislik seisund kas paraneb või halveneb. Sellistel juhtudel aitab iga ravim, isegi platseebo (näiv), eriti kui patsient sellesse ravimisse usub. Seda nimetatakse platseeboefektiks.

Kuidas siis hinnata, kas ravim aitab?

Platseeboefekti ja muude subjektiivsete tegurite välistamiseks on välja töötatud meetodid, mida ühendab "tõenduspõhise meditsiini" kontseptsioon. Hindamise standard on topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrolliga uuring. Tegemist on uuringuga, kus ravimit võrreldakse platseeboga ning ei arst ega patsient ei tea, kes täpselt uuritavat ravimit saab ja kes pealtnäha eristamatut mannekeeni.

Niisiis, kas kõiki ravimeetodeid testitakse sel viisil?

Kahjuks ei. Varem peeti täiesti vastuvõetavaks viia läbi uuring, mille käigus kõik patsiendid said uut ravimit. Sellise uurimistöö vigase loogika annab hästi edasi Galenusele (2. sajand pKr) omistatud tsitaat: „Kõik haiged, kes seda ravimit võtsid, paranesid peagi, välja arvatud need, keda see ei aidanud – nad surid. Seetõttu on ilmne, et see abinõu aitab kõigil juhtudel, välja arvatud lootusetutel juhtudel. Arusaam, kuidas ohtlikud väärarusaamad tekivad pelgalt uimastite mõju jälgimisest, saadi 1960. ja 1970. aastatel. Kui ravimite hindamiseks hakati kasutama platseebokontrolli, selgus, et paljud tavaravimid mitte ainult ei aita, vaid põhjustavad ka kahju. Näiteks näitas CAST-uuring, et müokardiinfarkti korral südamerütmi stabiliseerimiseks kasutatavad ravimid küll stabiliseerivad rütmi, kuid suurendavad suremust.

Miks on vaja topeltpimedust ja randomiseerimist?

Välistada platseeboefekt ja arsti sekkumine ravimit või platseebot saavate rühmade moodustamisel. Kui arstil on uue ravimi suhtes kahtlusi, võib ta alateadlikult suunata leebemad patsiendid ravimigruppi. Arsti ja patsiendi suhtumine ravimisse mõjutab ka selle efektiivsuse hindamist, eriti kui hinnata selliseid mitteametlikke näitajaid nagu üldine heaolu või köha raskusaste. Seetõttu ei tohiks arst ega patsient teada, kes võtab ravimit ja kes platseebot. See võimaldab arstil hinnata seisundit, teadmata, kas patsient sai ravimit.

Kui uuring viiakse läbi kõigi reeglite kohaselt ja avaldatakse, kas ravimit võib pidada tõhusaks?

Ei, avaldamine tähendab andmete esitamist professionaalsele ringkonnale hinnangu andmiseks. Tulemusi arutatakse, kontrollitakse uuesti ja kritiseeritakse. Kliiniliste uuringute analüüs ja kriitika moodustavad olulise osa heades meditsiiniajakirjades avaldatud publikatsioonidest. Tõenduspõhise meditsiini põhimõtted arenevad, see, mida oleme nimetanud, on põhitõed, ilma milleta teost ei loeta ega võeta korralikku ajakirja. Kuid oluline pole mitte ainult uurimismetoodika, vaid ka selle statistiline olulisus, mis välistab tulemuste juhuslikkuse.

Kuidas saavad tulemused olla juhuslikud?

Väga lihtne. Oletame, et mõtlesime välja viisi, kuidas peade või sabade mängus ainult sabasid voltida. Kui teeme kolm viset ja saame kolm korda pead, on tõenäosus, et meil lihtsalt vedas, 1/8. Sellist tulemust meditsiiniajakirjas ei aktsepteerita, juhtumi tõenäosus on liiga suur. Kui me viskame münti kuus korda ja saame iga kord pead, on juhuslikkuse tõenäosus vaid 1/64 – see on juba avaldamiseks sobiv. Kuid ravi annab harva soovitud efekti 100% ajast, seega on statistiliselt oluliste tulemuste saamiseks vaja suuri proove. Näiteks selleks, et näidata, et oseltamiviir (Tamiflu) kiirendab gripist paranemist päeva võrra, nõudis uuring enam kui 700 patsiendi värbamist.

Ja kui uuringu tulemused näitavad, et ravim on ebaefektiivne, kas me saame sellest teada?

Me ei pruugi teada, kui autorid oma tulemusi ei avalda. Seda probleemi nimetatakse avaldamise selektiivsuseks. Kui kordame mündiga katsete seeriat mitu korda, saame varem või hiljem kuus pead järjest ja saame selle tulemuse avaldada. Keegi ei saa teada ebaõnnestunud katsetest, mis loovad vale mulje, et meetod on tõhus. Avaldamise selektiivsuse vastu võitlemiseks leiutati kliiniliste uuringute eelregistreerimine, mis nõudis tulemuste avaldamist. Huvitav on see, et negatiivsete tulemustega uuringuid avaldatakse sageli ingliskeelsetes ajakirjades, venekeelsetes väljaannetes seda aga ei aktsepteerita, mis õõnestab oluliselt nende usaldusväärsust.

Mõnikord on need uuringud sama huvitavad kui positiivsete tulemustega uuringud. Viimaste aastate kõrgeima profiiliga väljaannete hulgas on COURAGE uuring, mis avaldati mainekas ajakirjas New England Journal of Medicine. See näitas, et koronaarangioplastika - südamearterite verevoolu taastamise protseduur - ei vähenda stabiilsete patsientide südameinfarkti ja surma ohtu, neid saab ravida pillidega. Uuringust sai paljudeks aastateks suur kardioloogiauudis.

Kes kontrollib, kui hästi uuringud läbi viiakse ja kas vead on võimalikud?

Kontrollimisel on mitu taset. Statistikud peaksid osalema publikatsioonide koostamises. Enne avaldamist vaatab artikkel läbi ajakirja toimetajate poolt (sellisi ajakirju nimetatakse eelretsenseeritavateks). Siiski on võimalik avaldada ekslikud või ebatäpsed tulemused. Seetõttu pälvivad erialaringkonnad meditsiiniväljaanded üsna karmi kriitika osaliseks. Kui kriitika on piisavalt tugev, võidakse teadlastelt nõuda esmaste andmete esitamist. Teine kontrollitase on valitsuse järelevalveorganid (Venemaa tervishoiuministeerium, Ameerika Ühendriikides FDA), kuid nad kipuvad oma leidude puhul tuginema samale professionaalsele kogukonnale.

Kas tõesti peab arst tõhusa ravi määramiseks teadma kõiki uuringuid?

Meditsiinilise teabe maht on tohutu ja kasvab pidevalt. Parimal juhul saate jälgida oma kitsast eriala. Kuid kutseorganisatsioonid tulevad appi, uurides olemasolevaid andmeid, hinnates nende usaldusväärsust ja avaldades praktilisi soovitusi. Need näitavad konkreetse soovituse kehtivuse astet.

Tuleb välja, et tõenduspõhine meditsiin muudab ravikunsti juhiste järgi tööks?

Ei, see on väga pealiskaudne vaade. Soovitused kirjeldavad standardseid olukordi, kus saate tegelikult juhiste järgi tegutseda. Kuid selleks, et mõista, milliste juhiste järgi praegu tegutseda, on vaja kogemusi ja teadmisi. Lisaks ei sobi kõik patsiendid standardisse. Sageli peab arst ise avaldatud andmeid analüüsima, et mõista, mis patsienti aitab. Andmetega töötamise oskus on arsti jaoks sama oluline oskus kui patsiendiga rääkimine, sümptomite äratundmine või raviprotseduuride läbiviimine.

Kuid kas kõik uuringud ja ajakirjad pole farmaatsiamaffia ostetud?

Ei. Kuid ravimitootjad püüavad mõnikord uurimistulemusi mõjutada. Seetõttu usaldatakse tootjate rahastatud uuringuid vähem. Sellise mõju ilmnemisel järgneb skandaal, millest kannatab mitte ainult ettevõte, vaid ka uuringute autorid. Nii oli Mercki valuvaigisti Rofecoxib puhul. Uuringud on näidanud, et ravim suurendab veidi südameinfarkti riski, kuid autorid esitasid need andmed väga süütus valguses. Kui selgus, et seda tehti tahtlikult ning osa andmeid varjasid ka teadlased, pidi ettevõte maksma mitu miljardit dollarit ja lõpetama populaarse ravimi müügi. See tähendab, et kõike pole ostetud: seal, kus on kohtusüsteem ja professionaalne meditsiiniringkond, saab võidelda farmakoloogilise maffiaga – nagu iga kuritegevusega.

Kuidas on lood Kagoceliga, kas see aitab või mitte?

See on teadmata. Siiani pole lugupeetud meditsiinilistes väljaannetes ilmunud ühtegi väljaannet, mis kinnitaks või lükkaks ümber Kagoceli efektiivsuse. Kõigis suuremates biomeditsiinilistes ajakirjades avaldatud publikatsioonide andmebaasis Medline ei ole ühtegi linki ravimi kliiniliste uuringute kohta. Anatoli Tšubaisi viidatud uurimused avaldati üsna marginaalsetes väljaannetes. Enamiku artiklite kirjutasid samad autorid, osa uuringuid ei olnud kättesaadavad ning kättesaadavad publikatsioonid olid väikese valimiga ja mis kõige tähtsam, ei näidatud kasutatud statistilisi meetodeid. Usaldusväärsust ei paranda ka see, et nende uuringute tulemusi ei analüüsinud kriitiliselt välised autorid. Olukord aga paljude käsimüügis viirusevastased ravimid mitte parem. Arsti jaoks, kes on harjunud oma praktikas keskenduma tõenduspõhise meditsiini põhimõtetele, Kagoceli lihtsalt veel ei eksisteeri.

Kuidas aitab ravi suhkru, tärklise ja soolalahusega ning miks isegi arstid kasutavad platseebot?

Kuidas see töötab

Näivravimid sisaldavad aineid, mis näiliselt ei tohiks põhjustada terapeutilised toimed: suhkur, tärklis, vesi, soolalahus.

Paljud uuringud on aga näidanud, et. Need ravimid aitavad toime tulla krooniline valu, köha, ärevushäired, sümptomid, erektsioonihäired, parandada epilepsiaga patsientide seisundit.

Saladus on lihtne. Kui inimene võtab ravimeid, loodab ta end paremini tunda. See põhjustab muutusi hormoonide tasemes ja jõudluses närvisüsteem- "peajuht", kes juhib kõiki kehas toimuvaid protsesse. Ajus aktiveeruvad refleksiivselt alad, mis vastutavad motivatsiooni ja tasu eest.

Platseebo toime põhineb suurel määral konditsioneeritud refleksidel. Patsienti võib võrrelda Pavlovi koeraga, kes hakkab signaali peale sülg jooksma.

Millisteks konditsioneeritud refleksideks on aju võimeline? Näiteks võib see aktiveerida, "välja lülitada" palaviku. Ja palju muud.

2012. aastal tehtud katsed näitasid, et võltsitud pillid toimivad teadvusest mööda. Sageli pole meil isegi aega teadlikult uskuda platseebo tõhususse, kuid see toimib juba alateadvuse jõul.

Platseebo "tõhususele" on ka teisi selgitusi. Mõned haigused on nii kerged, et taanduvad ilma ravita, kuid inimene usub, et "võlupill" kindlasti aitas. Vahel hakatakse lutti võtma, kui kõik muud võimalused on ammendunud ning haigus on vahepeal oma kõrgperioodi läbinud ja taanduma hakanud. On haigusi, mis esinevad tsükliliselt ja platseebo võtmise algus võib tulla järgmise ägenemise lõpus.

Platseebo ja lapsed

2014. aastal leidsid Penn State College of Medicine teadlased, et platseebo aitas vähendada köhimist väikelastel (alla 4-aastastel).

Platseeboteraapiat peetakse paremaks lahenduseks kui oodatavat ravi. See kehtib eriti siis, kui arvestada asjaolu, et paljud köha- ja külmetusravimid on noores eas vastunäidustatud.

Platseeboravi kasutavad edukalt ka paljud emad. Väikesed lapsed teavad, et selleks, et torgatud sõrm ei valutaks, tuleb seda suudelda.

Kumb platseebo "aitab" paremini?

Sama tärklisega pille saab värvida erinevates värvides - igaüks neist "ravib" omal moel. Teadlased on selle leidnud kollased pillid Need aitavad kõige paremini depressiooni korral, punased on tugevalt ergutavad, rohelised lõõgastavad ja rahustavad, valged vähendavad gastriidi ja haavandite sümptomeid (eriti kui tabletil on kirjas “antatsiid”).

Mille poolest erineb "puhas" platseebo "ebapuhast" platseebost?

Tavalise arusaama kohaselt on platseebo näiv, st ravim, mis ei sisalda toimeaineid. Näiteks suhkrutablett või soolasüst ei ravi midagi, mõjuvad ainult psühholoogiliselt. Seda tüüpi platseebot nimetatakse puhtaks platseeboks.

"Ebapuhas" platseebo sisaldab toimeaineid, kuid nende tõhusust ei ole tõestatud. Näiteks viirusinfektsiooni antibiootikum ja vähivastased vitamiinid on "roojased" platseebot.

Kui sageli määravad arstid platseebot?

2013. aastal otsustasid Oxfordi ja Southamptoni teadlased küsida 783 arstilt, kuidas nad platseebosse suhtuvad. Küsitluse tulemused näitasid, et 97% arstidest määras oma praktikas vähemalt korra lutiravi ja kirjutas teadlikult välja ravimi, mis oli ilmselgelt ebaefektiivne.

Arstid ei määra patsientide petmiseks platseeboteraapiat. Nad loodavad, et näiv pill on kasulik psühhoterapeutilise ainena ja aitab patsienti rahustada, kui ta nõuab, et talle vähemalt midagi välja kirjutataks.

Varem, 2008. aastal, leidsid Ameerika teadlased, et USA terapeudid ja reumatoloogid kasutavad sageli platseebot. Meditsiinitöötajad alates erinevad riigid usun, et platseebodest on kasu psühholoogiliste mõjude kaudu ja selliste ravimite väljakirjutamisel teatud olukordades pole midagi halba. Küsimusel on aga ka teine ​​– eetiline – pool. Kas patsiendi suhtes on õiglane määrata mannekeeni varjus tõhus ravim, mille eest peab inimene maksma?
Ühendkuningriigi meditsiininõukogu (GMC General Medical Council) eksperdid kutsuvad arste üles ausalt teavitama patsiente retseptidest.

Platseebo vastand: notsebo

Inimese aju võib tekitada mitte ainult terapeutilisi, vaid ka platseebo kõrvaltoimeid. Arst võib patsiendile öelda, et suhkru- või tärklisetükk paraneb peavalu, kuid põhjustab sageli pearinglust ja iiveldust. Paljud patsiendid teatavad, et pärast luti võtmist tunnevad pearinglust ja mõned isegi oksendavad.

Seda efekti – kui negatiivseid mõjusid ei ole, kuid inimene usub neisse ja kogeb neid – nimetatakse notseboks. Arstidel ja teadlastel on selle suhtes vastakad tunded. Mõned eksperdid peavad mõistet "notsebo" valeks, kuna see on sisuliselt sama mis platseebo. Näiteks võib immuunsupressioon olla kasulik (platseebo) autoimmuunhaigustega patsientidele, kuid kahjulik (notsebo) infektsioonidele. Mõlemat mõju võivad põhjustada samad ravimid ja need realiseeritakse sarnaste mehhanismide abil. Erinevus on ainult subjektiivses tajus.

Igapäevaelus on levinud sellised nocebose sordid nagu usk "", "kurja silma". On veel üks põhjus mõelda: kas mõned "haavandid" on põhjustatud sellistest "mannekeenidest"?